Скрининг нарушений слуха и зрения у детей. Швец евгения николаевна Почему же так важен офтальмологический скрининг в грудном возрасте

02.04.2020

В некоторых странах, в том числе в России, делают скрининг новорожденных. Это важное диагностическое мероприятие проводится в первые дни жизни, чаще всего еще в роддоме, и позволяет вовремя выявить различные заболевания у малышей.

Что это такое?

«Скрининг» в переводе с английского языка означает «сортировка», но в медицинской практике это слово употребляется в значении «обследование». Скринингом, например, называют УЗИ во втором триместре беременности, во время которого врач замеряет большое количество параметров развития плода.

Скрининг новорожденных также включает проверку работы нескольких систем организма, в том числе слуха, органов зрения, неврологических реакций, анатомического строения, УЗИ внутренних органов и анализ крови на генетические заболевания.

Осматривая ребенка в течение первых суток после появления на свет, врач оценивает состояние кожных покровов: ровные и чистые ли, какого они цвета, нет ли синюшности; затем позу ребенка, которая свидетельствует о мышечном тонусе. В норме малыш сам принимает позу лягушки .

Далее врач осматривает и осторожно ощупывает головку, есть ли небольшие припухлости, синяки (часто они появляются во время родов). Уделяется внимание состоянию родничков – их у малыша два. Обязательно замеряется окружность головы и сравнивается с длиной тела и весом, эти показатели всегда соотносятся между собой.

Следующий этап – осмотр носовых проходов. Врач должен убедиться, что они чистые и ничто не мешает дыханию, и достаточно широкие, чтобы пропускать необходимое количество воздуха. Ротовая полость также становится объектом внимания, в том числе оценивается степень формирования неба, наличие или отсутствие укороченной уздечки.

Врач проверит шею ребенка, прощупает ее на наличие выпуклостей, уплотнений, осмотрит ключицы, перелом которых – довольно частое явление во время родов из-за физиологических особенностей рождения малыша.

Обязательно прослушивается сердце ребенка , его ритм, нет ли шумов. При помощи стетоскопа врач послушает и легкие на предмет хрипов, которые могут свидетельствовать о наличии в них жидкости.

Прощупывая живот, врач определит расположение внутренних органов, их размеры, форму, и перейдёт к половым органам. Сначала врач делает визуальный осмотр, оценивая их развитость.

У девочек бывают небольшие выделения из вагинального отверстия, это считается нормой. У мальчиков врач обращает внимание на то, опущены ли оба яичка в мошонку, нет ли паховых грыж.

При первом осмотре врач проверяет также, нет ли у ребенка вывиха головки бедра, строение рук и ног, в том числе ступней, их симметрию и правильное положение.

Для малыша все эти осмотры и манипуляции безвредны, но позволяют врачам еще в первые дни, а иногда и часы жизни убедиться в том, что ребенок родился здоровым и его жизни ничего не угрожает. Даже если скрининг выявил какие-либо отклонения от нормы, то будет назначено более тщательное и глубокое обследование . В случае подтверждения диагноза врачи сразу же приступят к лечению, не давая болезни развиться.

Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендовала проводить также неонатальный скрининг новорожденных, позволяющий установить наличие или отсутствие у появившегося на свет ребенка генетических заболеваний.

Виды

Различают несколько видов скрининга новорожденных в зависимости от того, на что именно обращает внимание врач в перинатальном центре при проведении осмотра: аудиологический, кардиологический, офтальмологический, а также генетический.

Аудиологический тест направлен на проверку слуха малыша. Для его проведения используется специальный прибор – аудиометр. Принцип его работы основан на том, что уже на следующий день после рождения особые клетки в слуховом аппарате ребенка способны не только улавливать, но и отвечать на звуковой сигнал. Аудиометр сначала посылает такой сигнал в слуховой канал каждого уха малыша, а затем «слышит» ответ.

Для проведения нейроаудиоскрина достаточно просто поднести прибор, внешне напоминающий мобильный телефон, к уху ребенка и одновременно вставить в него тонкий зонд. В целях профилактики инфекций, к которым новорожденные очень уязвимы, на зонд надевается насадка. Сам зонд вводят не глубоко, только в самое начало слухового канала.

Результат аудиоскрининга ждать не придется, результаты сканирования сразу появляются на экране прибора, и врач или медсестра, проводящие тест, записывают его показания: «+» или «-». Первое означает, что со слухом у малыша все хорошо, второе – что ребенок этим ухом не слышит. Впрочем, это вовсе не означает глухоту. При отрицательном результате теста его повторяют в возрасте 1 месяц. Чаще всего к этому времени результат сменяется на положительный . Иногда помехи создают первородная смазка или слизь, скопившаяся в слуховом проходе.

Проведение ауодискрининга в России стало обязательным с 2008 года. Накопленная за этот период статистика показывает, что на этом этапе проблемы со слухом выявляются только у одного из 650 новорожденных.

Кроме наличия или отсутствия слуха, прибор также показывает, одинаково ли слышит малыш. Если на экране появилась надпись «AD = AS», это означает, что сигнал в правом и левом ухе ребенка одинаков.

Проверяя слух ребенка, врач осматривает также слуховые проходы, правильность их формирования. А форма ушной раковины на слух не влияет. У новорожденных уши могут быть плотно прижаты к черепу, но через несколько дней расправляются, иногда оттопыриваясь довольно сильно.

Развитие ушной раковины продолжается, пока малышу не исполнится два года, а до тех пор ее форма может меняться.

Офтальмологический скрининг обычно делают во время первого осмотра ребенка в течение 24 часов после рождения. Специальный фонарик помогает врачу установить, нет ли у ребенка повреждения глаз, недоразвития, помутнения хрусталика. Иногда осмотр затрудняют отекшие веки или лопнувшие сосуды, в этом случае скрининг повторяют через несколько дней.

Офтальмологическому скринингу недоношенных детей уделяется еще больше внимания, поскольку у детей, родившихся раньше срока, может обнаружиться недоразвитие сетчатки – ретиноппатия. Эта патология встречается только у детей, весивших при рождении менее 1500 гр. Но не обязательно недоношенный ребенок имеет проблемы со зрением.

В любом случае, в 3–4 месяца каждому ребенку назначается повторное офтальмологическое обследование, которое проводится в детской поликлинике и включает проверку глазного дна. Малыш может быть недоволен осмотром, но он не испытывает при этом болезненных ощущений.

В некоторых клиниках используют специальное оборудование, позволяющее за 30 секунд снять все необходимые показатели состояния глаз . Затем прибор интерпретирует их, а врач, сравнив с показателями нормы, может сделать вывод о здоровье органов зрения.

Еще один вид неонатального скрининга также называют пяточным тестом, поскольку для его проведения нужна периферийная кровь, а пяточка малыша – самое подходящее место для забора крови.

По рекомендации ВОЗ кровь исследуется на самые распространенные генетические заболевания. В России неонатальный скрининг новорожденных проводится уже 15 лет. При подозрении на наличии у ребенка заболеваний, в том числе инфекционных, врач назначает биохимическое исследование крови. У новорожденных кровь на биохимию берется также из пятки.

Кроме того, если во время проведения УЗИ во втором и третьем триместрах беременности у плода были выявлены патологии развития, то ему назначают УЗИ-скрининг новорожденного. Это исследование показывает наличие дисплазии тазобедренного сустава и врожденного подвывиха бедренной кости, которые легко корректируются своевременным лечением. Также через открытые роднички новорожденному проводится ультразвуковое исследование головного мозга.

Эта процедура позволяет получить информацию о неврологических патологиях или их отсутствии.

Что можно выявить?

В России неонатальный скрининг, или пяточный тест используют для выявления 5 генетических, т. е. наследственных заболеваний.

Безусловно, болезней у новорожденных может быть значительно больше. Но из них выбраны наиболее распространенные, сложные, а также поддающиеся диагностике и лечению. Это фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, врожденный гипотиреоз.

Фенилкетонурией, сокращенно ФКУ, называется наследственный дефицит фермента, отвечающего в организме за расщепление аминокислоты фенилаланина. Эта аминокислота встречается во многих продуктах, что делает необходимым соблюдение специальной диеты.

Если болезнь не была выявлена в раннем возрасте или родители отказались от ее соблюдения по каким-либо, например, религиозным соображениям, то в результате распада аминокислоты в организме будут накапливаться ацетоновые тела.

Интоксикация приведет к появлению у ребенка таких симптомов, как отставание в умственном развитии, судорог и других признаков поражения центральной нервной системы. Это довольно редкое заболевание встречается у одного ребенка из 15 тысяч.

Муковисцидоз – также генетическое заболевание, заключающееся в неправильной работе органов, которые вырабатывают эндокринный секрет. Это потовые железы, а также особые клетки в бронхах, кишечнике и поджелудочной железе. Отделяемое этих клеток густеет, превращаясь в подобие слизи, нарушающей работу внутренних органов. Особенно часто проявляются симптомы в дыхательной и пищеварительной системах.

Часто на фоне нарушения функционирования органов присоединяются инфекции, вызывающие пневмонии, бронхиты и другие тяжелые болезни. Также муковисцидоз приводит к образованию кист и рубцовой ткани в поджелудочной железе. Наследственный муковисцидоз выявляется у 1 новорожденного из 2 тысяч.

Адреногенитальный синдром (АГС) – неправильная работа надпочечников. Эти железы вырабатывают гормоны кортизол и альдостерон. Если их количество не соответствует норме, возникают такие патологии, как раннее половое развитие, впоследствии – бесплодие, а также различные заболевания почек.

Врожденный гипотиреоз связан с неправильной работой щитовидной железы. Корректировать болезнь помогает гормональная терапия, причем на врожденный гипотериоз вполне можно воздействовать и даже излечить полностью, конечно, если меры приняты вовремя.

В противном случае снижение выработки гормонов щитовидной железы приводит к нарушениям работы сердца, психического и физического развития.

Галактоземия – это заболевание, связанное с непереносимостью галактозы и других углеводов молока, в том числе грудного.

Если не соблюдать специальную диету и уже в раннем возрасте отказаться от грудного вскармливания, то со временем возникают болезни печени, органов зрения, ребенок начинает отставать в умственном развитии. Однако применение безлактозных смесей и соответствующий режим питания позволяют избежать всех этих неприятных последствий.

Несмотря на то, что это наследственные заболевания, если во время провести обследование на наличие их у ребенка и сразу начать адекватное лечение, можно существенно снизить вероятность их развития, а также степень тяжести болезни. Родителям также важно знать о патологиях, чтобы соблюдать диету и баланс физических, эмоциональных и умственных нагрузок для обеспечения оптимальных условий развития ребенка .

Неонатальный скрининг врожденных пороков сердца проводится малышам с цианозом кожи и слизистых оболочек, признаками дыхательной и сердечной недостаточности, которые проявляются после рождения ребенка.

При осмотре в первые минуты жизни врач всегда прослушивает сердце, чтобы исключить вероятность врожденных пороков сердца – ВПС. Для этого определяют интенсивность пульсации периферийных артерий, делают пульсоксиметрию, обязательно проводят тест с вдыханием 100-процентного кислорода.

Повторный осмотр проходит на 3–4 день , чаще всего перед выпиской мамы с младенцем из перинатального центра домой. Врач снова делает пульсоксиметрию, замеряет артериальное давление на руке и ноге, подсчитывает частоту дыхания. Малышу проводят ЭКГ, чтобы исключить аритмию.

По данным статистики, 2–3% новорожденных рождаются с пороками сердца. Кардиологический скрининг новорожденных очень важен, потому что врожденные пороки сердца, в том числе критические, требующие немедленного вмешательства , возможно, хирургического, развиваются в первые дни и даже часы жизни. Так время не будет упущено.

Кардиологический скрининг не является инвазивным, не приносит малышу беспокойства или неудобств, но дает достоверную информацию о здоровье ребенка.

Сроки и место проведения

Неонатальный скрининг новорожденных в России проводится в обязательном порядке. Время взятия крови на исследование у доношенных детей – 2–4 сутки после рождения ребенка, а у недоношенных – на 7 день. Для получения более точного анализа рекомендуют забирать кровь на анализ в возрасте не меньше трех суток, раньше показатели могут быть смазаны.

При этом делают его не позже, чем до 10-дневного возраста.

До готовности анализа крови пройдет некоторое время, поэтому его результаты получит уже педиатр, который будет вести ребенка по месту жительства.

Таким образом, тест можно сделать как в роддоме, так и позже – в детской поликлинике. Если в роддоме пяточный тест не был сделан, в выписных документах делается соответствующая пометка.

В некоторых случаях, например, во время эпидемий гриппа и ОРВИ, тест проводится на дому, чтобы не подвергать новорожденного ребенка риску инфицирования .

УЗИ новорожденным делают в возрасте 1 месяца, а при необходимости повторяют в 3 или 5. Это особенно важно для исследования головного мозга, поскольку примерно к 6 месяцам у ребенка родничок закрывается, что делает исследование невозможным.

Как подготовиться к анализу?

Неонатальный скрининг не требует специальной подготовки. Но перед его проведением ребенка 3 часа не прикладывают к груди. Это может исказить результаты.

Техника проведения его следующая: из пятки новорожденного берется небольшое количество крови и сразу наносится на специальный бланк. На нем отмечены кружками места, куда необходимо капнуть кровь ребенка. После высыхания крови на открытом воздухе в бланк заносится фамилия, имя, отчество ребенка, данные о его дате и времени рождения, делаются отметки о состоянии здоровья по результатам осмотра врачом. В роддоме забор крови на анализ часто делают без присутствия мамы.

Каждый бланк помещается в отдельный конверт и отправляется на проведение анализа в медико-генетический центр, который есть в каждом регионе. Анализ проводится бесплатно. Результаты будут готовы в срок от 10 дней до 3 недель.

Если хотя бы на одно заболевание получен положительный результат, эти данные передаются в детскую поликлинику врачу-педиатру. Ребенку назначается осмотр генетика, который чаще всего назначает повторный тест и дополнительные обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

Расшифровка

Как правило, родители не получают на руки результаты неонатального скрининга. Чаще врач-генетик знакомит их с результатами повторного анализа. Чтобы понять, нормальное ли значение показателей в крови у ребенка, существуют значения нормы.

Так, при анализе на ФКУ содержание ФА в крови ребенка в возрасте до 1 года в норме должна составлять 2–4 мг/%, допустимым является значение до 8 мг/%. Как правило, такой показатель фиксируется во время лечения.

В анализе на врожденный гипотиреоз уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл является вариантом нормы . Все образцы с концентрацией гормона выше 20 мкЕд/мл проверяются. Концентрация выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить заболевание, и только если уровень ТТГ в крови новорожденного выше 100%, вероятность болезни оценивается как высокая.

Оценка результатов неонатального скрининга на галактоземию проводится следующим образом. При показателе уровня тотальной галактозы в сыворотке крови менее 7,2мг/дл – отрицательный, от 7,2 до 10 – пограничный, свыше 10 – положительный.

Скрининг на АДГ основан на выявлении специфичного и чувствительного маркера гормональной диагностики – высокого уровня 17оксипрогестерона – 17-ОНП. У доношенных детей, родившихся позже 37 недели беременности с массой тела более 2 кг, показатель в норме составляет до 30 г/моль . При результате от 30 до 90 г/моль результат считается сомнительным, более 90 г/моль говорит о наличии заболевания у ребенка. Для недоношенных детей нормальным считается результат 60 /г/моль , до 100 г/моль – сомнительным, свыше этого показателя – положительным. Однако у детей с глубокой недоношенностью в норме показатель еще выше, а положительным считается результат более 150 г/моль.

Муковисцидоз определяется по уровню фермента иммунореактивного трипсина. Отрицательный результат – если количество ИРТ не превышает 65–70 нг/мл. Положительным считается анализ, в котором ИРТ в 5–10 раз выше.

Бывают ли ложные результаты?

Как и при любом анализе, результаты неонатального теста могут быть не верными.

Показатели и скрин ошибочно отразят наличие заболевания, если ребенка кормили менее чем за три часа до забора крови, взяли анализ ранее, чем на 4 сутки после рождения.

Не исключен и человеческий фактор, хотя протокол забора крови, и последующих действий медперсонала четко прописан, поэтому вероятность ошибки минимальна.

По статистике, чаще всего ложноположительные результаты могут быть на муковисцидоз. В редких случаях встречаются и ложноотрицательные результаты, но врач может поставить предварительный диагноз и по другим симптомам, а ребенка направить на дополнительные обследования.

а) Почему скрининговое исследование необходимо в детской офтальмологии? Маленькие дети не могут достоверно сообщить об изменениях зрения одного или обоих глаз. Только ограниченный круг специалистов способны выполнить обследование глаз у детей, и их число неуклонно снижается. По этим причинам многие заболевания глаз у детей выявляются при позднем обращении. Необходимость скрининга стала очевидной после появления данных о выявлении более 50% детских офтальмологических состояний, влияющих на зрение ребенка, как правило, педиатрами или семейными врачами при скрининговой диагностике.

б) Что такое скрининг? «Скрининг - это систематическое тестирование или опрос на предмет выявления лиц с обоснованным риском определенного расстройства с целью повышения эффективности дальнейшего обследования или непосредственных превентивных мер среди пациентов, не обращавшихся за медицинской помощью при симптомах этого расстройства». С помощью скрининга в популяции выявляются субъекты, страдающие тем или иным заболеванием, прежде чем разовьются его симптомы. Кроме того, скрининг может быть использован для обнаружения фактора риска будущего заболевания или его бессимптомного течения.

в) Когда уместно скрининговое исследование? Критерии значимости и целесообразности скрининговых программ разработаны Всемирной организацией здравоохранения. Они делятся на группы:

Действительно ли скрининг выполним и приемлем для тех, кто участвует в исследовании? (критерии 4, 5, 6). Необходимы тесты, выполняемые до развития симптомов болезни, которые помогли бы установить факторы риска заболевания или диагноз на бессимптомной стадии болезни. Такие тесты должны обладать достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы быть полезными, достоверными и безопасными.

Распознано ли заболевание, возможно ли лечение, достигнут ли консенсус кого лечить и как, и хватит ли технических средств для обследования и лечения? (2,3,7,8) Понимание и единодушное мнение в отношении естественного течения заболевания необходимы для оценки вероятности прогрессирования его бессимптомной формы, выявленной при скрининге, в симптоматическую. Лечение должно быть приемлемым, доступным и хорошо согласованным. Скрининг неизлечимого заболевания, особенно у детей, слишком маленьких, чтобы дать согласие, несет риск значительного вреда.

Существует ли программа для повсеместной и непрерывной реализации скрининга? (1) Скрининговое исследование - комплексное, что дает надежду на его пригодность. Различная доступность приводит к исключению из скрининга тех, кому он с наибольшей вероятностью был бы полезен.

Какова полезность затрат программы в целом, включая последующие исследования и процедуры, и как это соотносится с ресурсами, доступными при других заболеваниях? (1,9) Необходим анализ полезности затрат («затраты-польза»). Сопоставление издержек и выгоды (анализ «затраты-выгоды») должно свидетельствовать о превосходстве скрининга над альтернативами - просвещением общественности посредством информационных кампаний, медицинским наблюдением с целью раннего выявления симптомов заболевания или увеличение ресурсов на лечение.

г) Виды скрининга :

1. Первичный скрининг . Опросам, осмотру или тестированию подвергается популяция в целом. Это происходит единовременно или через регулярные промежутки времени. Как правило, проводится в той или иной возрастной группе.
Пример : оценка красного зрачкового рефлекса у новорожденных.

2. Однопрофильный (целевой) скрининг . Тест или исследование предлагается категории лиц с повышенным риском заболевания или осложнений.
Пример : скрининг диабетической ретинопатии.

3. Конъюнктурный скрининг . Тест или исследование предлагается пациенту, посещающему медицинское учреждение по другой причине.
Пример : оценка остроты зрения или исследование сетчатки в ходе оценки врожденной непроходимости носослезного протока.

4. Каскадный скрининг . Тестирование родственников больного, подверженных высокому риску данного заболевания; является основной формой скрининга в клинической генетике.

Значение каскадного скрининга особенно велико для единокровных семей. В других семьях польза скрининга быстро уменьшается по мере удаления тестируемого от пробанда, когда он составляет лишь незначительный процент от общего числа носителей в широкой популяции.
Пример 1 : скрининг мутации у родственников пробанда с ретинобластомой.
Пример 2 : клиническое обследование родственников лица с синдром Марфана на предмет выявления основных и второстепенных клинических симптомов.

д) Скрининг vs активного наблюдения . Когда распространенность основного заболевания при первичном скрининге низка (например, необходимо выполнить сотни исследований красного зрачкового рефлекса у новорожденных, чтобы диагностировать аномалию), рекомендации ВОЗ должны оправдать скрининг. Если вероятность положительных результатов исследования в определенной группе населения высока, вместо скрининга применяется активное наблюдение.

Существует непрерывный спектр от первичного скрининга до клинической помощи отдельному пациенту.
Поскольку у каждой категории медицинского обслуживания свои задачи, необходимо четко представлять, какая из них необходима пациенту.

е) Генетический скрининг . Специфический и изменчивый характер генетического скрининга признан в критериях оценки программы. Как только расходы сокращаются, возникает давление со стороны отдельных лиц, семей, групп поддержки пациентов и коммерческая заинтересованность в тестах для выявления специфических генных нарушений или комплексных признаков генетических маркеров.

Критерии ВОЗ одинаково действительны для генетического скрининга, но они были расширены, чтобы учесть специфические особенности, такие как интересы других членов семьи, которые могут быть носителями генетической аномалии, случайно выявленной во время каскадного скрининга, гарантии полной осведомленности участников об ограничениях анализа и эффектах генетических изменений, а также принять во внимание психологическое воздействие.

ж) Анализ скрининг-теста . Для эффективного скрининга необходим тест, который точно определяет фактор риска или пресимптомный признак, что в свою очередь является предиктором последующего развития заболевания. Тест должен заслуживать доверие экспертов и быть достоверным с течением времени. Оптимальный порог между положительными и отрицательными результатами количественного теста (например, остроты зрения) варьируется от условий; например, высокая чувствительность требуется при скрининге ретинопатии недоношенных ввиду тяжелых последствий каждого ложноотрицательного случая.

В принятии этих решений могут помочь методы описательной статистики, такие как ROC-кривая, позволяющая выяснить оптимальное соотношение чувствительности и специфичности. Анализ предшествующих исследований является необходимым условием до начала программы с последующим ее уточнением при постоянном контроле качества.

з) Подготовка скринингового обследования . Правительственная инициатива в здравоохранении обеспечит финансирование и равный доступ. Ключ к успеху - сложная и тщательная подготовка.

1. Определение целей. Их несколько:
а. Улучшение исходов заболевания.
б. Ограничение вредных последствий скрининга.
в. Расширение внедрения.
д. Информирование участников о реалистичных ожиданиях от скрининга.
е. Ограничение затрат.

2. Расчет необходимых ресурсов. Количественная оценка документируется, охватывая все аспекты скринингового процесса, включая изучение случаев с сомнительными результатами и лечение в случае выявления заболевания.
3. Определение рабочей стратегии. Создаются протоколы, обеспечивающие интегрированное функционирование программы, распределение обязанностей и методов документации.
4. Разработка компьютеризированной системы для идентификации и привлечения пациентов/участников, которая интегрируется с системами, используемыми для управления отбором и обращением. Объясняется, что повлечет за собой приглашение, а также формируется реалистичное представление о возможных результатах, в том числе - ложно отрицательных результатах скрининга.
5. Обеспечение скринингового теста. Определяется способ и место проведения исследования.

6. Обеспечение проведения мероприятий. Клинические ресурсы должны быть доступны до начала выполнения программы, чтобы обеспечить немедленное направление к специалисту и лечение выявленного заболевания.
7. Минимизация сомнительных результатов скрининга. Пациенты с неясными результатами скрининга нуждаются в дальнейшем лечении, нередко поглощающем значительные ресурсы. Правильный выбор скрининг-теста позволяет снизить количество сомнительных результатов.
8. Для проведения скрининговой программы необходимо руководство персоналом, обучением, коммуникация, координация и управление качеством, включая аудит, научные исследования и разработки.

и) Обоснование скрининга . Для оценки достоверности требуется большое число пациентов и строгое соблюдение протокола. Демонстрация пользы скрининга с помощью рандомизированных контролируемых исследований - важная часть подготовки к созданию скрининговой программы.

Польза от программы активного скрининга оценивается с помощью анализа тенденции развития (тренда) временного ряда, в идеальном случае со сбором данных, продолжающимся до начала скрининга. Кроме того, сравнение может проводиться одновременно в группе населения, не подлежащей скринингу, например между странами.

1. Предвзятые результаты . Скрининговые исследования склонны к предвзятости из-за отбора пациентов. Пристрастное отношение к результатам проявляется в поддержке лучших результатов.

Предвзятость самоотбора : лица, принимающие приглашение на скрининг, отличаются от уклоняющихся от него; полностью устранить проблему поможет только рандомизированный контроль.

Предвзятость времени выполнения : раннее выявление случаев путем скрининга создает ложное впечатление более длительного выживания или медленного развития заболевания.

Предвзятость длительности течения : при скрининге с большей вероятностью выявляется медленно прогрессирующее или статическое заболевание, чем быстро прогрессирующие случаи.

Выявление клинически незначимых случаев : не во всех случаях патологические изменения продолжат свое развитие до клинически значимого заболевания и при отсутствии скрининга остаются недиагностированными. Такие случаи могут создать впечатление успешно проведенного лечения.

Неспособность контролировать эти влияния подозревается при недостаточном улучшении популяционных показателей успешности лечения, установленных при анализе тренда временного ряда, несмотря на кажущееся выздоровление пациента на основе результатов скрининга.

2. Варьирование скриниговой практики . Оптимальная скрининговая практика изменяется в зависимости от места и времени. Возраст и вес при рождении у детей, страдающих ретинопатией недоношенных, варьируют между странами и с течением времени, поэтому оптимальные клинические критерии различны для популяций, намеченных для скрининга. Отличия скрининговой политики также связаны с различными убеждениями и ценностями.

к) Скрининг в развивающихся странах . Системы здравоохранения развивающихся стран часто испытывают недостаток в ресурсах, предъявляя завышенные требования к нагрузке персонала, особенно в сельских районах. Семьи, особенно матери, стеснены в вопросах благосостояния и образования и нередко поражены в правах. Голод, засуха, гражданские беспорядки или война могут разрушить систему оказания помощи. Однако адекватный скрининг полезен, если ориентирован на заболевания с высокой распространенностью с низкими затратами на скрининг и недорогим лечением (очки, витамины, основные антибиотики), которое можно начать немедленно.

Когда ресурсы сильно ограничены, анализ полезности затрат облегчит выбор между скринингом и его альтернативами, такими как просвещение, информационные кампании, услуга наблюдения за ребенком, массовая вакцинация (например, против краснухи) или профилактика заболеваний (например оксиметрия для недоношенных детей).

л) Ожидаемый результат . В идеале, в целях достижения наибольшей выгоды скрининговые программы должны использовать объективные доказательства пользы и установления приоритетов ресурсов. Другие факторы, влияющие на скрининговую стратегию, приведены на рисунке ниже. Убеждение в пользе досимптомной диагностики заболевания привела к поддержке со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов некоторых скрининговых программ, не подкрепленных доказательствами.

На приоритетность поддержки скрининговых программ, связанных с эмотивными заболеваниями, со стороны СМИ, общественности, групп поддержки и специалистов оказывают влияние социальные ценности. Коммерческие интересы затрагивают скрининговую политику на различных уровнях.

м) Правовые последствия . Скрининг позволяет выявить только определенный процент случаев. Когда ребенок заболевает, несмотря на предыдущий скрининг, возникает ощутимое недовольство семьи и беспокойство специалистов, даже если не сделано никакой ошибки. В этом видна разница между скринингом и индивидуальным подходом к пациенту; чувствительность любого оптимального скринингового теста меньше чем 100%, что позволяет избежать крайне низкой специфичности, причиняющей вред ненужными исследованиями и лечением.

Устранение подобных проблем начинается перед проведением самого скрининга путем гарантии полной информированности лиц, приглашенных на скрининг, включая тот факт, что выявляется только часть лиц, нуждающихся в дообследовании, и почему это необходимо. В этом случае субъект способен принять осознанное решение, хочет ли он участвовать в программе. Необходимо быть готовым показать ретроспективно, что имело место информированное согласие. Скрининговый сервис должен продемонстрировать контроль качества и результаты, сопоставимые с поставленными задачами и эквивалентными программами.

н) Скрининг зрения у детей . Основной целью большинства скрининговых оценок зрения у детей в развитых странах является выявление амблиопии. Установленный порядок значительно различается, включая три этапа:

Скрининг зрения у дошкольников . Преимущество ранней диагностики амблиопии или факторов риска, которые могут привести к амблиопии, уравновешено относительно низким участием, отсутствием идеального теста, неопределенностью амблиогенных факторов риска и их естественного развития. Скрининг зрения у дошкольников в настоящее время не является общепризнанным, но продолжается изучение критериев, методов и инструментов, которые могут сделать это возможным.

Скрининг зрения в школьном возрасте имеет преимущества расширенного набора и разумного согласия на тестирование и лечение. Видение себя является основным результатом теста, а не обследование на возможные факторы риска. Есть основания полагать, что амблиопия, диагностированная в возрасте около пяти лет, полностью излечима. Однако высказывается предположение, что анизометропическая амблиопия и косоглазие, помутнение мидии и другие причины амблиопии, могли бы выявляться ранее.

Скрининг зрения у школьников наиболее вероятно позволит выявить некорригированные аметропии и может быть оправданным в развивающихся странах, где это служит основной причиной ухудшения зрения. После того как ребенок пошел в школу дальнейший скрининг амблиопии становится неэффективным, поскольку новые случаи амблиопии не развиваются, а состояние становится неизлечимым.

о) Заключение . Скрининг - ценный инструмент для выявления некоторых детских болезней глаз на стадии, когда лечение еще возможно. Однако скрининг представляет собой комплекс противоречивых аспектов. Важно выполнить высококачественные исследования до внедрения скрининговой программы. Нецелесообразность выполнения неподходящего скрининга в интересах пациента и популяции в целом. В нескольких странах созданы Национальные органы с целью оптимизации оптимизировать скрининговую политику в области общественного здравоохранения.

Ретинобластома, диагностированная при скрининге зрения.
В некоторых случаях при скрининге выявляется медленно прогрессирующее или клинически незначимое заболевание, что приводит к появлению необъективных результатов.
Наличие хориоретинальной атрофии и внутриолухолевые кистозные полости предполагают многолетний статический размер или раннюю спонтанную регрессию.
Образование наблюдалось без лечения, и в течение последующих 24 месяцев отмечалась его медленная регрессия.

Блок-схема планирования скрининг-теста.
Скрининг-схема является стандартным средством, с помощью которого планируются ресурсы и протоколы для предполагаемых или действующих программ.
Рассматриваются все возможные пути развития событий наряду с расчетным или фактическим количеством пациентов после каждого этапа.

Отличия в весе при рождении и гестационном возрасте у детей с тяжелой ретинопатией недоношенных в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода.
Горизонтальные и вертикальные линии представляют собой обычные критерии для скрининга ретинопатии недоношенных.
Можно заметить, что многие пациенты в странах со средним и низким уровнем дохода не подпадают под эти критерии.

Факторы, влияющие на стратегию скрининга.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Росмедтехнологии», г Калуга

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Использование мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения.

Ключевые слова: офтальмологический скрининг, мобильная ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam Shuttle»

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) относится к группе заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике. Это обусловлено высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним возникновением (первые недели жизни недоношенного ребенка) и стремительным течением .

Стандартным способом диагностики РН считаются скрининговые осмотры недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа . Основными недостатками этого подхода являются субъективность и спорность трактовки результатов исследований.

В 1999 году появилось первое сообщение об использовании ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «ИеЮат» для скрининга недоношенных младенцев . В настоящее время офтальмологическая помощь недоношенным за рубежом организована таким образом, что при выявлении с помощью «ИеЮат» рети-носкопических признаков, свидетельствующих о тяжести РН, дети переводятся из отделения выхаживания в специализированный офтальмологический центр для проведения соответствующего лечения .

В Российской Федерации общегосударственные скрининговые программы по РН отсутствуют, что приводит к серьезным недостаткам в выявлении данной патологии и увеличению количества детей с тяжелыми и далекоза-шедшими формами заболевания.

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была создана межрегиональная служба, объединяющая в единую централизованную систе-

му мероприятия по раннему скринингу, диспансерному наблюдению и лечению детей с РН , основанные на внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебных методик .

Цель исследования

Оценка возможностей мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в улучшении качества скри-нинговых осмотров детей в отделениях выхаживания недоношенных.

Материал и методы

Скрининговые осмотры недоношенных младенцев осуществляли в отделениях выхаживания недоношенных детских больниц г. Калуги, Брянска, Орла и Тулы с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа и «RetCam Shuttle».

Всего было осмотрено первично 259 детей, повторно - 141. Процент использования «RetCam Shuttle» при первичном осмотре составил 35,8% (93 ребенка), при повторных осмотрах - 54,3% (77 детей).

Частота осмотров детей в каждом из отделений составляла один раз в 1-2 недели. За один осмотр обследовали от 20 до 50 младенцев. Скрининг проводили, начиная со второй недели жизни младенцев, причем особое внимание уделяли детям со сроком гестации менее 30 недель и массой тела при рождении менее 1500 граммов. Обследование осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза (двукратные инсталляции атропина сульфата 0,1%).

Первым этапом проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию, при выявлении характерных для неблагоприятного течения РН офтальмоскопических критериев - цифровую

XX Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»

ретиноскопию с использованием «RetCam Shuttle». К офтальмоскопическим критериям, требующим проведения ретиноскопии, мы отнесли следующие:

1) демаркационная линия, вал, экстраре-тинальная пролиферация в любой зоне глазного дна;

2) резкое сужение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-й и задней части 2-й зоны;

3) резкое расширение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-3-й зонах глазного дна;

4) расширение и повышенная извитость сосудов, расположенных на границе с аваску-лярной сетчаткой.

Исследование на «RetCam Shuttle» осуществляли под местной анестезией (инсталляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Регистрировали 7 полей-окружностей глазного дна: центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва с сосудистыми аркадами, назальное, верхненазальное, нижненазальное, темпоральное, верхнетемпоральное, нижнетемпоральное.

Интерпретацию результатов цифровой ретиноскопии проводили на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН , отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки (с высоким или низким риском прогрессирования) и позволяющей определить особенности мониторинга при различном течении заболевания, а также на основе единой международной классификации РН, пересмотренной в 2005 году .

В зависимости от полученных результатов определяли тактику дальнейшего мониторинга и лечения. При выявлении 2-й и 3-й стадий РН с высоким риском прогрессирования, а также задней агрессивной РН, по согласованию с неона-тологами, дети переводились в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Результаты и обсуждение

Преретинопатия первично была зарегистрирована у 84 детей (32,4%), причем с высоким риском дальнейшего прогрессирования -у 46 детей (17,8%) (из них у 11 (23,9%) с риском развития задней агрессивной РН), 1-я стадия

заболевания зарегистрирована у 63 младенцев (24,3%), 2-я стадия - у 28 (10,8%), 3-я стадия -10 (3,9%), задняя агрессивная РН - у троих детей (1,2%).

При повторном обследовании детей через 2 недели распределение по стадиям процесса изменилось: преретинопатия регистрировалась у 44 (31,2%) детей (с риском развития задней агрессивной РН и васкуляризацией только 1-й зоны глазного дна - у 5 (11,4%)), развитие 1-й активной стадии РН из преретинопатии произошло у 17 детей (20,2%), из 1-й стадии во 2-ю заболевание перешло у 15 детей (23,8%), из 2-й стадии в 3-ю - у 11 детей (39,3%). Переход пре-ретинопатии в заднюю агрессивную РН с начальными клиническими проявлениями был отмечен у 4 детей (4,8%).

В результате изменилось представление о сроках возникновения и длительности течения стадий заболевания. Так, у детей со сроком геста-ции 26-28 недель преретинопатия регистрировалась уже на 2-й неделе жизни. У детей со сроком гестации 30 и более недель 1 -я стадия РН выявлялась на 2 -й неделе жизни (рис. 1 а, б, цветная вкладка), а прогрессирование до 2-й стадии происходило в течение 1-1,5 недели. При этом демаркационная линия отмечалась первоначально не в темпоральном сегменте, а в верхнем и нижнем сегментах (рис. 2, цветная вкладка), в то время как в височном сегменте визуализировался лишь обрыв сосудов и повышенная извитость концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной. Особый интерес вызвал факт развития задней агрессивной РН из преретинопатии в течение 2-х недель (у детей в среднем на 4-5-й неделе жизни и с локализацией процесса внутри 1 -й зоны глазного дна) (рис. 3 а-г, 4 а-в, цветная вкладка).

Полученные данные привели нас к необходимости пересмотра сроков проведения лазер-коагуляции сетчатки (ЛКС). Так, у 5 детей со 2-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС была проведена в среднем на 3,7 недели жизни, у 12 детей с 3-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС - на 4,8 недели жизни, у 3-х детей с задней агрессивной РН ЛКС - на 5,6 недели жизни. Ранее эти сроки составляли в среднем 5,1, 6,3, 7,1 недели соответственно.

Сроки регресса заболевания также сдвинулись в сторону уменьшения: на 2-й стадии полный регресс наблюдался в среднем на 5,8 недели жизни, на 3-й - на 6,3 недели. У 3-х детей

Терещенко А.В. и др.

Инновационный подход к офтальмологическому скринингу..

(6 глаз) с задней агрессивной РН признаки стабилизации процесса выявлялись в среднем на 7-й неделе, на 9,2 недели жизни на 5 глазах (83%) произошел полный регресс РН (рис. 4 г) (при стандартных сроках проведения ЛКС регресс наблюдается в 66%), в одном случае потребовалось проведение ранней витреальной хирургии.

В технологическом аспекте при сравнении методов бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии выявлено следующее. На осмотр одного ребенка при помощи непрямого бинокулярного офтальмоскопа затрачивается в среднем 4-5 минут. При этом удается обследовать не все зоны глазного дна: крайне затруднительной является визуализация периферии сетчатки в верхнем и нижнем сегментах. Кроме того, граница васкуляризированной и аваску-лярной сетчатки при ранних проявлениях заболевания визуализируется нечетко.

Использование «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения. В среднем на осмотр затрачивается до 5-6 минут, причем половина времени - это введение сведений о ребенке в базу данных прибора. Осмотр возможен как на пеле-нальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Визуализация глазного дна происходит в режиме реального времени, мамы могут наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчает понимание ими патологии и ориентацию их на необходимость лечения.

По сравнению с непрямой бинокулярной офтальмоскопией «RetCam Shuttle» позволяет точнее локализовать процесс соответственно зонам глазного дна и получить более информативные результаты обследования.

Заключение

В ходе проведенных исследований выявлено, что два метода - непрямая бинокулярная офтальмоскопия и фоторегистрация с использованием «RetCam Shuttle» - дополняют и расширяют друг друга.

Пересмотрены сроки возникновения и длительности течения РН в зависимости от гестаци-онного возраста ребенка, а на основании этого -сроки проведения лазеркоагуляции сетчатки.

В условиях созданной в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, при массовых скрининговых осмотрах удобным и эффективным является использование непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Применение «RetCam Shuttle» также необходимо для углубленной диагностики сложных случаев в условиях выездной работы с возможностью более точного прогнозирования течения заболевания.

Наиболее целесообразным представляется повсеместное оснащение отделений выхаживания недоношенных ретинальными видеосистемами «RetCam» и обучение специалистов работе с ними. Применение инновационных цифровых технологий будет способствовать раннему выявлению, своевременному лечению и снижению заболеваемости ретинопатией недоношенных.

Список использованной литературы:

1. Терещенко А.В. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифа-ненкова И.Г.; Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 с.

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2004. - N»4. - С. 27-31.

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация и значение межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - N5. - С. 52.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - N1. - С. 32-34.

5. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity as a cause of blindness in chidren: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. International committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol. 2005; 123 (7): 991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad Heals Technol Inform. - 1999. - Vol. 64. - Р. 155-163.

10. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-4.

Стоимость "Тест скрининг Plusoptix" - 150 грн.-без осмотра врача

Стоимость "Тест скрининг Plusoptix" - 175 грн с проф.осмотром врача

Все родители желают своим детям здоровья . Как известно, предупредить развитие заболевания намного проще, чем лечить его. Избавить малышей и их родителей от неприятностей со здоровьем поможет комплексное профилактическое обследование. Именно с этой целью, за первый год жизни ребенка , один раз в месяц необходимо посещать определенных специалистов. И не случайно, ведь первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. В нашей государственной системе здравоохранения врач педиатр ежемесячно осматривая ребенка, только при подозрении на какую-либо патологию отправляет на консультацию к профильным специалистам. Но всегда ли можно увидеть проблему «невооруженным глазом»?

Как оказалось не всегда! Речь идёт о развитии и становлении зрительной системы ребенка. В стенах нашей клиники мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда услышав тот или иной офтальмологический диагноз, родители задают вопрос:«Как давно у нас образовалась эта проблема?», и очень удивляются, когда слышат в ответ: «Этой проблеме не три недели, и даже не несколько месяцев, это врожденная патология». И зачастую мы наблюдаем изумленный и растерянный вид пап и мам. А когда начинаем расспрашивать когда же они посещали офтальмолога , получаем множество вариантов ответа, таких как:

-«А зачем это делать до школы?»
-«Мы были – нам сказали с возрастом все пройдет.»
-«Нас уверили, что до 3х лет ребенка невозможно обследовать», и так далее.

Как же проверить зрение ребенку первого года жизни?

Теперь в нашем центре в Харькове, благодаря аппарату "Plusoptix, Gemany" мы можем с высокой точностью проверить зрение (остроту зрения) ребенку до года.

Так происходит процедура проверки остроты зрения:

Врач в течении 15-30 сек производит замер аппаратом "Plusoptix"
Далее, в зависимости от результата обследования, врач дает дальнейшие рекомендации и выдает пациенту результат обследования .

Почему же так важно пройти консультацию детского офтальмолога в грудном возрасте?

Особенность заболеваний глазок такова, что они не сопровождаются болезненными ощущениями (кроме травм), поэтому ребенок не в состоянии осознать, что он плохо видит и не может сообщить об этом родителям.

Первый визит к офтальмологу необходимо планировать в 3-4 месяца . Именно в этом возрасте устанавливается правильное положение глаз и уже видны возможные патологии. Врач оценивает состояние зрительного нерва и сосудов сетчатки, которые являются показателем тонуса сосудов головного мозга. В этом возрасте видны признаки таких серьезных заболеваний как:

врожденная глаукома (повышение внутриглазного давления),
катаракта (помутнение хрусталика),
птозы (опущение верхнего века),
злокачественные новообразования , требующие срочного оперативного вмешательства.

Если еще добавить паралитическое косоглазие и некоторые аномалии развития рефракции , которые уже можно не только диагностировать, но и достаточно успешно корректировать в возрасте до года, становится очевидно, насколько важен ранний осмотр детского офтальмолога .

Нет сомнений в том, что профилактический осмотр необходим всем малышам. Но существует определенная группа риска, которой показано посещение офтальмолога практически в неотложном порядке.
В каких же случаях визит к окулисту так необходим:

беременность проходила на фоне гестоза любой степени тяжести (преэклампсия, эклампсия)
случае внутриутробной хронической гипоксии
при стремительных или наоборот затяжных родах с длительным безводным периодом
кесарево сечение
обвитие пуповиной
родовые травмы
преждевременные роды до 38 недели гестации
преждевременная отслойка плаценты
оценка по шкале Апгар менее 7-8 балов
ЗВУР (задержка внутриутробного развития)
TORCH – инфекция (врожденная краснуха, хламидиоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция)
отягощенный семейный анамнез по офтальмологи: -миопия (близорукость) -гиперметропия (дальнозоркость) -астигматизм -косоглазие -случаи врожденной катаракты, глаукомы, атрофии зрительного нерва.

Подведем итоги:
1) Когда необходим первый визит к офтальмологу? - В 3-4 месяца
2) Что для этого необходимо? - Ребенок должен быть сыт и не хотеть спать
3) Насколько это сложное обследование? - При отсутствии патологии не требует ни дорогой аппаратуры, ни много времени
4) Какая информативность? - 100%, поскольку в 3 месяца ребенок еще не боится врача, хорошо следит за игрушкой и спокоен в течении всего осмотра
5) Что нам это даст в случае обнаружения патологи? - Своевременное выявление проблемы открывает возможность раннего консервативного лечения.
6) Как грудной ребенок сможет носить очки? - Уверяем вас, что дети даже в таком возрасте смогут носить очки, и чем раньше начать решать эту проблему, тем больше шансов, что в школу ребенок пойдет с полностью здоровой и подготовленной к нагрузке зрительной системой.

Вздрагивал ли Ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 нед. жизни?
Появляется ли замирание ребенка на голос при звуке чьих-либо голосов? в возрасте 2-3 нед.?
Оборачивается ли ребенок в возрасте 1 мес. на звук голоса позади него?
Поворачивает ли голову ребенок в возрасте 4 мес. в сторону звучащей игрушки или голоса?
Оживляется ли ребенок в возрасте 4 мес. при звуках голоса матери?
Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес. криком или широко открывая глаза на резкие звуки?
Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 мес.?
Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 мес.?
Замечаете ли Вы у ребенка появление нового (эмоционального) лепета как реакцию на появление родителей?
Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах?
Замечаете ли Вы у ребенка в возрасте 8-10 мес. появление новых звуков, и каких?

Применение таких анкет позволяет более точно определить патологию слуха в раннем детском возрасте или даже в период новорожденности, а значит, наметить превентивные мероприятия.

Скрининг слуха

Своевременное выявление аудиологических проблем позволяет рано начать вмешательства, нацеленные на увеличение коммуникативных, социальных и образовательных навыков у этих детей. В течение многих лет ведутся дискуссии о ценности избирательного скрининга слуха и о всеобщем аудиологическом скрининге в период новорожденности.

К сожалению, только половина новорожденных со значительным нарушением слуха идентифицируются с использованием селективной скрининговой стратегии, основанной на присутствии или отсутствии факторов риска нарушений слуха: семейный анамнез нарушения слуха в детстве, наличие в анамнезе врожденных инфекций, анатомических пороков развития головы, шеи или ушей, вес при рождении менее 1500 г, наличие в анамнезе гипербилирубинемии, превышающей критический уровень, тяжелой асфиксии при рождении, бактериального менингита; истории использования ототоксических препаратов; длительная механическая вентиляция; присутствие врожденного/наследственного синдрома или его стигм, ассоциированного с нейросенсорной потерей слуха.

Средний возраст, в котором ребенок со значительными проблемами нарушения слуха идентифицируется, например, в США - 14 мес. Ограничения в технологиях скрининга, которые ведут к противоречиям в толковании теста и высокой частоте ложноположительных результатов, проблемы логистики, связанные с доступностью и выполнением, закончились в США в 1999 году подтверждением политики всеобщего скрининга слуха в период новорожденности с целью выявления новорожденных со значительным нарушением слуха к трехмесячному возрасту так, чтобы начать вмешательство к шестимесячному возрасту. В идеале первый скрининг должен проводиться до выписки из роддома. Новорожденные до 6 мес. традиционно исследуются с использованием тестирования реакции ствола мозга.

Более новая физиологическая методика - тестирование отоакустической эмиссии или вызванных потенциалов мозга - является многообещающей как простая скрининговая методика. Однако проблемы со специфичностью и логистические проблемы с последовательным использованием и интерпретацией этого теста поднимают вопрос относительно введения этого метода для всеобщего скрининга.

Некоторые педиатры являются сторонниками двухшаговой скрининговой стратегии, посредством которой детей, имеющих недостаточность при тестировании отоакустической эмиссии, направляют для скрининга с помощью исследования реакции ствола мозга. Пока оптимальный скрининговый метод не появится, специфическая методология скрининга слуха у новорожденных ограничена этими тестами.

Детей старше 6 мес. можно исследовать с использованием поведенческих, слуховых реакций ствола мозга или тестирования отоакустической эмиссии. Независимо от используемой методики скрининговые программы должны быть способны определять потерю слуха в 30 децибел или более в 500-4000 Гц области (речевая частота) - уровень дефицита, при котором нормальное развитие речи может нарушаться. Если дефицит слуха идентифицируется, ребенка следует своевременно направить для дальнейшего обследования и ранней помощи в виде направленного образования и социализации.

Вдобавок к выполнению грубой оценки слуха и опросу родителей относительно слуховых проблем при каждом диспансерном визите должен проводиться формальный скрининг слуха у всех детей. Факторы риска, обуславливающие необходимость формального скрининга вне периода новорожденности, таковы: беспокойство родителей относительно нарушения слуха и/или задержки развития речи; наличие бактериального менингита в анамнезе; неонатальные факторы риска, ассоциированные с потерей слуха; травма головы в анамнезе, особенно с вовлечением в процесс переломов височных костей; наличие синдромов, ассоциированных с нейросенсорной потерей слуха; частое применение ототоксических препаратов; нейродегенеративные заболевания и инфекционные заболевания типа паротита и кори, которые ассоциированы с потерей слуха.

Нарушения зрения

Наиболее частым видом расстройства зрения у детей является нарушение рефракции. При помощи тщательного сбора анамнеза, обследования и тестирования зрительных функций нарушения зрения могут быть рано выявлены, а их проявления уменьшены или полностью устранены.

Факторы риска развития патологии глаз включают:

недоношенность, низкий вес при рождении, наследственные заболевания в семье;
BHV-инфекцию, краснуху, герпес и заболевания, передающиеся половым путем у матери во время беременности;
диатез, рахит, диабет, заболевания почек, туберкулез у ребенка; офтальмологические заболевания в семейном анамнезе (амблиопия, гиперметропия, страбизм, миопия, катаракта, глаукома, дистрофии сетчатки);
заболевания в семейном анамнезе, которые могут повлиять на зрение (диабет, рассеянный склероз, коллагенозы);
использование медикаментов, которые могут повлиять на зрение или вызвать задержку в развитии зрения (стероидная терапия, стрептомицин, этамбутол и др.);
вирусные инфекции, краснуха, герпес у ребенка.

Скрининг зрения

Рутинный скрининг зрения - эффективный путь идентификации иначе не проявляющихся проблем, которые подлежат коррекции. Так как нормальное развитие зрения зависит от получения головным мозгом ясной бинокулярной зрительной стимуляции, а пластичность развивающейся системы зрения ограничена во времени (первые 6 лет жизни), то раннее определение и терапия различных проблем, нарушающих зрение, необходимы для предотвращения постоянного и необратимого дефицита зрения.

Рутинная возрастная оценка зрения должна проводиться при каждом диспансерном визите врача-педиатра первичного звена, начиная с исследования новорожденных, и в любом возрасте включать обзор адекватной анамнестической информации относительно зрительных проблем и семейного анамнеза, грубую проверку глаз и окружающих структур, наблюдение симметрии зрачков и их реактивности, оценку движений глаз, выявление «красного рефлекса» (для обнаружения помутнения и асимметрии зрительной оси) и возрастные методы оценки предпочтения глаз, регулировки и остроты зрения. Специальные офтальмоскопические исследования проводятся в 1, 3, 5, 6, 7, 10, 12 и 14 лет, далее ежегодно до 18 лет в рамках ежегодной диспансеризации детей или по направлению педиатра.

У новорожденных состояние глаз, регулировка и острота зрения могут быть грубо оценены путем наблюдения за способностью ребенка визуально следить за объектом. При этом замечаются любые поведенческие признаки предпочтения глаз путем попеременного закрытия каждого глаза при показе интересующего объекта и наблюдения позиции симметрии света, отраженного от роговиц, когда источник света удерживается в нескольких сантиметрах перед глазами (роговичный световой рефлекс). Зрительная регулировка (взгляд обоими глазами) должна постоянно присутствовать к 4 мес. жизни. Особенно важно оценить «красный рефлекс» в период новорожденности. Идентификация отсутствия дефектов или асимметрии «красного рефлекса» являются ключом к своевременной идентификации и лечению помутнений зрительной оси и многих аномалий задней части глаза.

У грудных детей и дошкольников зрительное предпочтение и регулировка также могут быть оценены путем проведения более сложного теста закрытия одного глаза. Он вовлекает закрытие и открытие каждого глаза в то время, как ребенок смотрит прямо перед собой на объект, находящийся приблизительно в трех метрах. Наблюдение любых движений незакрытого глаза, когда противоположный закрыт, или закрытого глаза, когда окклюзор удаляется, свидетельствует о потенциальном нарушении регулировки глаз (косоглазие) и требует обсуждения с офтальмологом плана дальнейшего обследования. Независимо от этиологии косоглазие, которое остается нелеченным, в конечном счете приводит к корковой супрессии зрительных импульсов от недоминантного глаза и отсутствию пространственного зрения, делая раннюю диагностику и терапию критически важными.

К 3-5 годам жизни стереоскопическое зрение может быть оценено при помощи стереотеста или стереоскопических скрининговых аппаратов. Формальное тестирование остроты зрения должно начинаться в трехлетнем возрасте с методик, соответствующих возрасту. Приблизительно 20-25 % детей имеют идентифицируемые нарушения рефракции, обычно предмиопию или миопию (близорукость) к моменту достижения взрослого возраста. Использование картиночных тестов, типа LH-теста, и карточек с картинками Аллена является наиболее эффективным при скрининге дошкольников. К 5 годам жизни большинство детей можно успешно скринировать с использованием стандартных алфавитных карточек, теста с перевертышами.

У школьников, включая подростков, должны проводиться ежегодные проверки остроты зрения. Обследование дошкольников должно продолжаться, если острота зрения любого глаза снижена. У детей 5-6 лет при невозможности прочесть большинство строк необходимо дальнейшее обследование. В любом возрасте различие в измерении остроты зрения между глазами более чем в одну строку требует дальнейшей оценки.

Периодические осмотры органа зрения и проверка зрительных функций должны проводиться семейными врачами с определенной периодичностью: при выписке из роддома; в возрасте 2-4 мес.; в возрасте 1 года; в возрасте 3-4 лет; в возрасте 7 лет; в школе - 1 раз в 2 года. Детей, включенных в группы риска развития патологии глаз, следует осматривать ежегодно. Новорожденных и грудных детей из групп риска осматривают ежеквартально на протяжении двух первых лет жизни.