Глубокое расположение печени в подребе­рье и особенности сложных топографоанатоми-ческих взаимоотношений её с крупными арте­риальными и венозными сосудами, диафрагмой и прилегающими органами брюшной полости в значительной степени затрудняют оператив­ный подход к ней. Эти трудности возрастают при анатомических резекциях, когда хирург должен свободно манипулировать при перевязке глиссоновых и кавальных ножек, а также при разъединении междолевой и межсегментных щелей. Анатомически обоснованный оператив­ный доступ обеспечивает оптимальные условия для обработки глиссоновой и кавальной ножек, отделения удаляемой доли по междолевой бо­розде и перитонизации культи оставшегося от­дела печени. Кроме того, оперативный доступ должен отвечать требованиям, необходимым для обследования печени, окружающих её органов и решения вопроса об объеме и характере хи­рургического вмешательства на этом органе.

Оперативные доступы к печени (по Петровс­кому и Почечуеву) По краю рёберной дуги (косопоперечные и

косопродольные).

Поперечные. Доступы вдоль края рёберной дуги и поперечные доступы используют до настоящего времени при выполнении не­больших атипичных резекций печени. Од­нако они малофизиологичны, поскольку при этих операциях пересекают межрёберные нервы и сосуды, что может приводить к па­раличу мышц ниже разреза и образованию послеоперационных грыж. Кроме того, из этих разрезов неудобно производить даже небольшие типичные резекции в области правой доли печени. Более рациональными считают продольные доступы.

Продольные. Следует отметить, что трансаб­доминальные доступы затрудняют подход к воротам печени и ограничивают манипуля­ции хирурга в области диафрагмальной по­верхности органа. Поэтому, например при анатомических резекциях печени, применя­ют комбинированные оперативные доступы.

Комбинированные (стерномедиастинолапаро-

томия и торакофреноабдоминальный доступ).

РАЗРЕЗЫ ПО КРАЮ РЁБЕРНОЙ ДУГИ

Наиболее часто при операциях на печени ис­пользуют косые разрезы вдоль рёберной дуги (см. рис. 12-8). Они удобны для хирурга, но при этом повреждаются прямая мышца живота и межрё­берные нервы. Повреждение межрёберных нер­вов приводит к атрофии мышц и апоневроза, в связи с чем образовавшиеся послеоперационные грыжи трудно поддаются лечению.

Доступ Курвуазье-Кохера

Применяется для обнажения правой доли печени, жёлчного пузыря и внепечёночных

220 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 12

жёлчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на два поперечных паль­ца ниже рёберной дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межрёберные нервы и сосуды (см. рис. 12-8, а).

Доступ Фёдорова

Начинается от мечевидного отростка, за­тем идёт по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой рёберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает до­статочный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию жёлчно­го пузыря с внепечёночными жёлчными пу­тями (см. рис. 12-8, б).

Доступ Рио-Бранко

Состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идёт к концу X рёб­ра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обес­печивает хороший доступ к нижней поверхно­сти печени (особенно к левой доле), жёлчно­му пузырю и внепечёночным жёлчным путям (см. рис. 12-8, д).

ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Если рёберный угол широк, а манипулиро­вать необходимо в нижних сегментах обеих долей печени, можно оперировать из попереч­ного разреза Шпренгеля в эпигастральной об­ласти (см. рис. 12-8, е).

ПРОДОЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Из большого количества применяемых трансабдоминальных доступов для резекции печени более рациональна верхнесрединная лапаротомия, которая используется при ати­пичных резекциях левой доли, резекции III сегмента и в ряде случаев для левосторонней кавальной лобэктомии (см. рис. 12-1). Преиму­щества верхнесрединной лапаротомии перед другими абдоминальными доступами при опе-

рации на печени заключаются в том, что этот разрез легко расширить за счет срединной стер-нотомии или дополнительной торакотомии.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАЗРЕЗЫ

В настоящее время анатомические долевые резекции печени стали выполнять преимуще­ственно из торакофреноабдоминальных досту­пов. При этих доступах вскрывают одновре­менно две полости: плевральную и брюшную. Разрез мягких тканей проводят по седьмому-восьмому межреберьям от задней или средней подмышечной линии до пупка с пересечением рёберной дуги на уровне соответствующего межреберья.

Доступ Куино

Проводится от нижнего угла правой лопат­ки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени (см. рис. 12-12).

Доступ Петровского-Почечуева

Проводится от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью к середине белой ли­нии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. С помощью этого до­ступа можно широко обнажить дорсальную по­верхность печени, ворота печени и примыкаю­щие к ним III, IV и V сегменты (см. рис. 12-13).

Доступ Лонгмайера-Брегадзе

Этот торакоабдоминальный доступ целесо­образно использовать при неясной локализа­ции очагового заболевания печени (рис. 12-221).

Техника. Параллельно левой рёберной дуге проводят разрез, который пересекает сначала белую линию живота на 2 см ниже мечевидно­го отростка, а затем грудную клетку. При пе­ресечении рёберной дуги вскрывают правую плевральную полость по шестому межреберью. Из этого доступа легче мобилизовать левую половину печени, так как левая треугольная и коронарная связки более доступны. Если по-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 221

Рис. 12-221. Торакоабдоминальный доступ Лонгмайера-Брааадзв.

ражение распространяется, как это нередко бывает, на выпуклую поверхность правой доли печени, разрез можно увеличить за счёт пере­сечения правой рёберной дуги.

559. Варианты соединения пузырного и общего желчных протоков.

560. Топографо-анатомическое деление общего желчного протока.

561. Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке. Стрелкой показан вход в bursae omentalis через сальниковое отверстие.

3. Физиология

4. Эпидемиология.

6. Патофизиология.

Стадии желчекаменной болезни

Химическая стадия желчекаменной болезни

Лечебно-профилактические мероприятия в химической стадии желчекаменной болезни

Вторая стадия желчекаменной болезни -- латентная, бессимптомная

Третья стадия желчекаменной болезни -- клиническая (калькулезный холецистит)

Основные группы желчных камней (камней в желчном пузыре)

Клиническая картина.

Диагностика

Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

563. Чресплевральный доступ к печени (Фолькман - Израэль).

564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).

Холецистостомия (cholecystostomia)

617. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Рассечение передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота.

618. Разрез передней брюшной стенки по Кохеру. Пересечение верхних надчревных сосудов между двумя зажимами.

619. Разрез передней брюшой стенки по Кохеру. Рассечение задней стенки влагалища правой прямой мышцы живота вместе с париетальной брюшиной.

620. Спайки желчного пузыря с сальником.

625. Свищ желчного пузыря. Фиксация резинового дренажа к стенке пузыря кисетным швом.

626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.

627. Наложение свища желчного пузыря на протяжении (схема).

Холецистодуоденостомия

635. Холецистодуоденостомия (схема).

Холецистоеюностомия

636. Холецистоеюностомия (схема).

Холецистэктомия (cholecystectomia)

Удаление желчного пузыря от дна к шейке

637. Холецистэктомия от дна к шейке. Выделение желчного пузыря из его ложа.

638. Холецистэктомия от дна к шейке. Перевязка пузырной артерии и вены.

639. Холецистэктомия от дна к шейке. Пересечение пузырного протока.

640. Холецистэктомия от дна к шейке. Перитонизация ложа желчного пузыря.

Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)

641. Холецистэктомия от шейки ко дну. Перевязка пузырной артерии и вены.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.

Особенности холецистэктомии при осложненных холециститах

Осложнения

Осложнения холецистэктомии

3. Хирургические доступы к печени, желчному пузырю и желчным протокам

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние.

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые (рис. 562 ).

562. Схема разрезов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях.

1 - косой разрез (Кохер); 2 - косой разрез (С. П. Федоров); 3 - углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 - волнообразный разрез (Кер); 5 - волнообразный разрез (Бивен); 6 - верхний срединный разрез; 7 - трансректальный разрез; 8 - параректальный разрез; 9 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 - торакоабдоминальный разрез (Ф. Г. Углов); 11 - торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 - лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 - углообразный разрез (Черни); 14 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15 - торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

К косым разрезам передней брюшной стенки относятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3-4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15-20 см.

Разрез по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3-4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15-20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный разрез Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный разрез О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные разрезы - Кера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branсо), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. - дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы: внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени (рис. 563 , 564 ). Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденний печени.

14198 0

Оперативные доступы. При оперативных вмешательствах на ЖП и желчеотводяших путях применяют продольный, косой или комбинированные разрезы (рисунок 6). Широко применяется верхнесрединная лаларотомия. Она создает достаточный доступ к ЖП и находящимся в толще гепатодуоденальной связки образованиям. Этот разрез успешно применяется при любой операции, производимой на желчной системе, у всех больных астенического и нормастенического телосложения.

Рисунок 6. Оперативные доступы:
а — разрез по Бруншвигу — Том Тхат Тунгу; б — разрез по Рио-Бранко; в — аркообразный разрез; г — разрез по СП. Федорову; д — разрез по С.П. Федорову, продолженный влево; е — разрез по Лонгмайеру—Прикелу, ж — разрез по Шпренгелю; з — разрез по Б.В. Петровскому—Е. А. Почечуеву

Начинающийся от реберной дуги правостороний длиной 10-12 см параректальный разрез также дает возможность выполнять операции на ЖП и желчных протоках, особенно у тучных мужчин. Лучший доступ к желчным путям и возможность выполнять любое оперативное вмешательство дают косые разрезы по Кохеру, Де-Рубену, Брайцеву и комбинированный разрез по Федорову. Помимо операций они создают возможность для дренирования брюшной полости. Эти разрезы считается целесообразным применять при острых заболеваниях желчных путей, особенно в тех случаях, когда ожидаются выраженные инфильтративные воспалительные изменения, когда диагноз не ясен, когда телосложение гиперстеничное и т.д. При применении косого разреза не возникает необходимости рассечь ткани около реберной дуги, уменьшается кровотечение из раны и тд. Разрез начинается со средней линии, затем пересекает правую прямую и наружные косые мышцы. Применяющиеся в некоторых случаях маленькие разрезы, при которых пересекают лишь часть прямой мышцы или совершенно не пересекают ее, не могут обеспечить достаточный доступ к желчным путям.

При повторных и реконструктивных операциях разрез, как правило, делается по направлению рубца. Составляют исключения и случаи, когда при первичной операции был произведен атипичный разрез или же когда в области послеоперационного рубца бывает гнойная рана или свищ. После вскрытия брюшной полости дальнейшие этапы направлены на создание доступа к желчным путям, рассечение спаек, существующих в области дна ЖП между окружающими тканями и органами.

До удаления ЖП необходимо обнажить переднюю стенку гепатикохоледоха путем поперечного сечения брюшины этой области. При необходимости производства манипуляции на желчных протоках и БДС необходимо мобилизовать ДПК. Пальпация желчных протоков и ревизия зондом производятся перед применением специальных методов исследования (холангиоманометрия, дебитометрия, холангиография). При необходимости выполнения повторных и реконструктивных операций для создания доступа к гепатодуоденальной связке вначале выделяют верхнюю поверхность печени, отделяя спайки и сращения между ней и диафрагмой, а затем отделяют органы, спаянные с его нижней поверхностью.

Холецистостомия. Эта операция, как правило, особой трудности не представляет. Ее производят лапаротомным доступом. Во избежание повреждения сосудов области ложа ЖП его опорожняют пункцией. На дне ЖП производят небольшой разрез и через него в просвет ЖП вводят резиновый катетер с боковыми отверстиями. Более удобным счиается катетер Петцера, который после введения в ЖП фиксируют кетгутовой лигатурой. Вокруг катетера накладывают два кисетных шва, которыми фиксируют ЖП к париетальной брюшине. Холецистостомический катетер выводят наружу дополнительным разрезом на брюшной стенке (рисунок 7). При невозможности и трудности подшить ЖП к брюшной стенке холецистостомию накладывают «на расстоянии». Разрез стенки ЖП двумя кисетными швами фиксируют вокруг катетера. Последний выводится отдельным разрезом и фиксируется к стенке живота несколькими швами.

Рисунок 7. Техника холецистостомии:
а — пункция ЖП; б, в — наложение кисетного шва и введение дренажа; г — подшивание ЖП к париетальной брюшине и апоневрозу

В последние годы стали выполнять лапароскопическую холецистостомию, которая производится под местным обезболиванием в процессе лапароскопии. С помощью пункции опорожняют ЖП и его дно выводят через небольшой разрез брюшной стенки. ЖП дренируют тонким катетером и несколькими швами фиксируют к коже.

Холецистэктомия. Операцию обычно производят после пункции и удаления его содержимого. Это облегчает дифференцирование и выделение анатомических элементов области шейки ЖП. Рассекают спайки между ЖП и соседними органами, брюшину, переходящую из ЖП на гепатодуоденальную связку, и выделяют ПП и артерию. Их можно пересечь лишь в условиях хорошей видимости ЖП и стенок гепатикохоледоха. ПА перевязывают двукратно и пересекают, оставляя культю длиной не более 3-4 мм. При необходимости в культю ПП вводят ка-нюлу или пластмассовую трубку для холангиографии. ЖП удаляют от шейки. Кровотечение из ложа останавливают электрокоагуляцией сосудов, П-образными узловыми швами или непрерывным швом. Во избежание повреждения внутрипеченочных желчных протоков печеночную ткань глубоко не прокалывают. После операционной холангиографии канюлу или трубку удаляют из ПП. Последний перевязывают двукратно, один из швов прошиванием (рисунок 8) [С.Л. Касумьян, ОД. Барчук, 1999].

Рисунок 8. Техника холецистэктомии:
а, б, в — этапы отделения пузыря; г, д — удаление ЖП и перевязка пузырного протока; е — перитонизация ложа пузыря

При технической трудности или невозможности удалить ЖП от шейки его удаляют от дна. С этой целью субсерозно вводят новокаин, после чего рассекают брюшину над ЖП, на расстоянии 1,5-2 см от печени. ЖП отделяют от печени, кровоточащие сосуды перевязывают или подвергают электрокоагуляции. Приближаясь к области ЖП, необходимо произвести дифференциацию пузырного, печеночного и общего желчных протоков. При трудном сориентировании в этих и других анатомических образованиях ЖП удаляют после вскрытия его в области дна, опорожнения от желчи, гноя и удаления камней. Последующее отделение ЖП производят над пальцем, введенным в его полость. Более целесообразным и безопасным считается удаление ЖП «от дна».

Холецистодигестионые анастомозы. Накладываются при опухолевой и рубцо-вой непроходимости терминального отдела ОЖП. Целесообразность наложения холепистодигестивного анастомоза определяется согласно данным интраоперационного исследования. Технически легче накладывать холецистогастростомию или холецистодуоденостомию. В функциональном отношении предпочтительным считается холецистоеюноанастомоз. Для последнего берут начальный отдел ТК, на расстоянии 50-60 см от связки Трейтца и отделяют ее на некотором расстоянии. На 20 см дальше от ЕДА накладывается межкишечный анастомоз шириной 4-5 см бок в бок. Для исключения дигестобилиарного рефлюкса считается целесообразным анастомоз нагадывать с У-образно выключенной петлей кишечника (по Ру), диаметр БДА составляет 3-4 см. Его формируют двухэтажными швами, наружный этаж — узловыми, внутренний — непрерывным швом, тонким хромированным кеттутом.

Супродуоденальная холедохотомия. Для выполнения этой операции отделяют переднюю и правостороннюю стенки гепатикохоледоха. Выбирают место вскрытия его просвета (обычно в средней части). Разрез делают в продольном направлении. Длина его может колебаться от 0,5 до 3 см. Разрез продолжают до верхнегоризонтальной части ДПК. Вскрывают просвет протока и удаляют существующие в нем камни. После выполнения диагностических и лечебных манипуляций ОЖП зашивают узловыми швами, без вовлечения в швы СО. При тонких и нежных стенках протока его зашивают непрерывным швом. Как правило, применяют одноэтажный шов хромированным кетгутом или синтетическими нитками на атравматнческой игле. Считается обязательным дренирование области холедохотомии (рисунок 9).

Рисунок 9. ЖП удален, вскрыт ОЖП. в нем виден камень (по Керу)

Наружное дренирование желчных протоков. Осуществляется через холсдохотомическую рану, отдельное отверстие гепатикохоледоха, культю ПП или через паренхиму печени (транспеченочным путем). С этой целью часто применяют Т-образную дренажную трубку. Последняя не препятствует оттоку желчи естественным путем, не деформирует ОЖП и легко удаляется. Вокруг дренажа стенка протока тщательно зашивается узловыми или непрерывными швами. Обычно применяется кетгут или лавсановые нитки. Герметичность швов и положение дренажа контролируются с помощью холангиографии и введенной под давлением в дренаж жидкости.

Холедоходуоденоанастомоз (ХДА). Анастомоз накладывается атравматической иглой. Формирование ХДА начинают с задней стенки. После зашивания задней стенки наложением 3-4 швов строго последовательно и поочередно накладывают швы на правую и левую полуокружности будущего анастомоза, постепенно двигаясь снизу вверх. Швы накладывают через все слои кишки и протока, так, чтобы они располагались на дуоденальной стенке снаружи во внутрь, а на стенке ОЖП изнутри наружу. Особенность наложения швов подобной техникой состоит в том, что швы сразу не завязывают, а берут на держалки, так, чтобы ими одновременно завязывались пересеченные сосуды. Потягивая эти швы, между ними на холедохе делают продольный разрез длиной 3 см, не доходя до стенки кишки. Это вмешательство производится после мобилизации ДПК по Кохеру, без отделения ретродуоденальной части холедоха. ОЖП пересекается в его самой нижней части. Завершая диагностические и лечебные манипуляции (зондирование БДС, удаление камней), в поперечном направлении небольшим разрезом вскрывают просвет ДПК. Направление последнего фактически составляет продолжение разреза холедоха.

Более часто применяется латеральный супродуоденальный латеролатеральный ХДА. Этот метод является технически доступным и более эффективным, он обеспечивает ближайшие и отдаленные стабильные результаты. Предложены множественные методы (Финстерер, Юраш, Флеркен и т.д.) ХДА. Цель всех этих вариантов — обеспечить надежность швов области анастомоза, улучшить функциональные результаты оперативного вмешательства, предотвратить дигесто-билиарный рефлюкс и по возможности уменьшить неизбежное образование «слепого мешка» на выключенной части холедоха (рисунок 10). Очень важно правильное сопоставление краев анастомоза и исключение его деформации и сужения [В.В. Виноградов, 1977]. Для обеспечения герметичности область швов дополнительно покрывают брюшиной гепатодуоденальной связки. Для профилактики развития недостаточности швов анастомоза применяют клей МК-2. Во всех случаях важным условием считается наложение анастомоза шириной не менее 3-4 см, так как в первые месяцы происходит его сужение. Кроме того, достаточно широкий анастомоз предотвращает застой желчи и развитие холангита [В.Н. Вечерко, 1995; СЛ. Дадвани и соавт, 1999; Rathke, 1995].

Рисунок 10. Способы холедоходуоденостомии:
а — Финстерера; б — Флеркена; в — Юраша

Трансдуоденальная сфинктеропластика. Внедрение метода эндоскопической папиллосфинктеротомии изменило тактику и технику операций на желчных путях и фатеровом сосочке. Однако этот ценный и привлекательный метод доступен лишь узкому кругу специалистов, сложен технически и не лишен опасности развития тяжелых осложнений. Из-за этого обстоятельства эндоскопическая папиллосфинктеротомия пока не может служить альтернативой традиционным методам оперативного лечения при холедохолитиазе и сужении терминального отдела холедоха.

Чрескожно-чреспеченочное дренирование желчных путей. В последние годы при МЖ в клинической практике стали применять метод чрескожно-чреспеченочного дренирования и декомпрессии желчных путей. При необходимости производят и эндопротезирование желчных путей. Эти операции используют как паллиативное средство. Чреспеченочное дренирование состоит из трех последовательно выполняемых этапов:
1) холангиоскопия;
2) холангиография;
3) наружное, наружно-внутреннее или внутреннее дренирование.

Папиллосфинктеротомия. Производится при рубцово-склеротическом сужении БДС для восстановления нормального оттока желчи. После мобилизации ДПК находят ее большой сосочек и рассекают его над головкой зонда на передней стенке. Длина разреза в среднем составляет 15-20 мм (рисунок 11).

Рисунок 11. Папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика:
а — холедохотомия, введение зонда в ОЖЛ; в — рассечена передняя стенка ДПК, над большим сосочком; в — рассечение верхней стенки дуоденального сосочка; г — сшивание слизистой оболочки ОЖП и ДПК

Не нарушая целостности отверстия главного панкреатического протока, производят папиллосфинктеропластику, тонкой атравматической иглой зашивают СО холедоха и ДПК по длине разреза. Дуоденотомическую рану зашивают двухэтажными швами, холедох дренируют. Проверяют целостность задней стенки ДПК и ретродуоденалъную часть холедоха. В последние годы применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Показаниями ее считают холедохолитиаз, сопровождающийся желтухой, чрезвычайно высокий риск оперативного вмешательства, вколоченные в фатеров сосочек камни, доброкачественный стеноз и рестеноз (после первичной операции) БДС, ХП, обусловленный сужением выходного отверстия панкреатического протока, резидуальные камни, сужение ХДА [В.С. Савельев и соавт., 1985; Э.И. Гальперин и соавт, 1988; АЛ. Шестаков и соавт, 1999;Ahaulli, 1981].

Циркулярный шов холедоха. Накладывается при случайном повреждении протока или после иссечения рубцово-суженного отдела. Анастомоз накладывается П-образньши и непрерывными швами, тщательно сопоставляя СО протока. Для предотвращения натянутости сшиваемых концов мобилизуют ДПК по Кохеру.

Через отверстие протока в его просвет вводят Т-образный или однопросветный дренаж, который служит каркасом для формирования области анастомоза. При повреждении или рубцовой непроходимости проксимального отдела печеночного протока производится восстановительная (реконструктивная) операция. Более часто применяется гепатикоеюноанастомоз, относительно редко гепатикодуоденоанастомоз.

Методы завершения операции. После завершения операции брюшную полость зашивают наглухо или дренируют. Первый метод считается допустимым при холецистэктомии по поводу XX, а также при наложении свища на невоспаленном ЖП. Для зашивания наглухо необходимым условием является полное отсутствие кровотечения и желчеистечения в брюшную полость. Во всех остальных случаях показано дренировать брюшную полость силиконовой диаметром 0,6-0,8 см трубкой. Дренажную трубку подводят к винсловому отверстию на небольшой глубине. Наружный конец выводят через дополнительный разрез в правую подреберную область.

Необходимость тампонирования брюшной полости возникает редко: при неостанавливающемся капиллярном кровотечении из ложа ЖП, истечении желчи и, наконец, после вскрытия парапузырных гнойников. Тампоны выводят наружу через нижний угол операционной раны.

Должна при необходимости сочетаться с дре­нирующими операциями, обеспечивающи­ми свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)

Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.

Оперативный доступ

Верхняя срединная лапаротомия.

Парамедианная лапаротомия.

Оперативный прием

Выделяют переднюю ветвь блуждающего не­
рва в обнаженном брюшном отделе пище­
вода, берут на держалки.

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

Выделяют заднюю ветвь блуждающего нерва
в обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.

Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

УШИВАНИЕ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Важным этапом операции резекции желуд­ка считают ушивание культи двенадцатипер­стной кишки. Чаще всего при ушивании куль­ти двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве пер­вого ряда используют различные виды сквоз-

ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возмож­ность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герме­тичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приво­дит к образованию прочного рубца.

СПОСОБ СЛОНИМА

При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний сте­жок располагался на 3-4 см ближе к основа­нию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и после­дний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по срав­нению с обычным кисетным швом: для погру­жения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.

СПОСОБ МЕЙО

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой ни­тью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцати­перстной кишки производят параллельно зажи­му с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго об­вивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.

СПОСОБ МОЙНИХАНА

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую обо­лочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ

Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.

Трансабдоминальные.

Трансплевральные.

Внеполостные.

Комбинированные.

Вид разреза зависит от предполагаемых по­вреждений. При проникающих и непроника­ющих ранениях брюшной полости с повреж­дениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных опе­рациях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петров­ ского-Почечуева).

Доступ Курвуазье-Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пу­зыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги

и параллельно ей. При этом пересекают пра­вую прямую и широкие мышцы живота, межре­берные нервы и сосуды.

Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает впра­во и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.

Доступ Ридель-Кохера проводят на 1-2 по­перечных пальца книзу и параллельно право­му краю реберной дуги.

Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.

Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой ли­нии живота, не доходя на два поперечных паль­ца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наруж­ной косой мышцы живота. Этот разрез мало­травматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к ле­вой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.

Доступ Куино проводят от нижнего угла пра­вой лопатки по восьмому межреберью до пуп­ка. При этом вскрывают плевральную, брюш­ную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю повер­хность печени.

ШОВ ПЕЧЕНИ

ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ

Шов необходимо накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он располагался по­
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее края.
В других случаях накладывают два ряда швов
по обе стороны раны, после чего нити, на­
ходящиеся с противоположных концов шва,
связывают.

Для остановки паренхиматозного кровотече-

ния целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.