Препоръките на Джина при бронхиална астма. Бронхиална астма

Смесена астма (J45.8)

Пулмология, детска пулмология

Главна информация

Кратко описание

Руско дихателно дружество

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиална астма (BA)- хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което участват много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление води до развитие на бронхиална хиперреактивност, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, задръствания в гърдите и кашлица, особено през нощта или в ранната сутрин. Тези епизоди са свързани с широко разпространена променлива обструкция на дихателните пътища в белите дробове, която често е обратима спонтанно или с лечение.

В същото време трябва да се подчертае, че диагнозата астма се поставя предимно въз основа на клиничната картина. Важна характеристика е липсата на стандартизирани характеристики на симптомите или лабораторни или инструментални изследвания, които биха помогнали за точното установяване на диагнозата бронхиална астма. В тази връзка е невъзможно да се разработят основани на доказателства препоръки за диагностициране на астма.

класификация

Определяне на тежестта на бронхиалната астма

Класификация на бронхиалната астма по тежест въз основа на клиничната картина преди началото на терапията (Таблица 6)

СТЪПКА 1: Прекъсваща бронхиална астма

Симптоми по-малко от 1 път седмично Кратки проблясъци Симптоми през нощта не повече от два пъти месечно Скатер PSV или FEV1< 20%

СТЪПКА 2: Лека персистираща бронхиална астма

Симптомите са по-често от 1 път седмично, но по-малко от 1 път на ден Възпроизвеждането може да влоши физическата активност и съня Нощни симптоми повече от два пъти месечно FEV1 или PSV ≥ 80% от дължимите · Разпространение на PSV или FEV1 20-30%

СТЪПКА 3: Умерена персистираща бронхиална астма

Ежедневни симптоми Обострянията могат да доведат до ограничена физическа активност и нарушение на съня Симптомите през нощта по-често от 1 път седмично Ежедневна употреба на инхалаторни β2-агонисти с кратко действие FEV1 или PSV 60-80% от дължимите Разпространение на PSV или FEV1\u003e 30%

СТЪПКА 4: Тежка персистираща бронхиална астма

Ежедневни симптоми Чести обостряния Чести нощни симптоми Ограничаване на физическата активност FEV1 или PSV ≤ 60% от дължимите Разпространение на PSV или FEV1\u003e 30%

Класификацията на тежестта на астмата при пациенти, получаващи лечение, се основава на най-малкия обем на терапията, необходим за поддържане на контрол върху хода на заболяването. Леката астма е астма, контролирането на която може да се постигне с малко количество терапия (ниски дози ICS, антилевкотриенови лекарства или кромони). Тежката астма е астма, която изисква голямо количество терапия за контрол (например етап 4 или 5, (фиг. 2)), или астма, която не може да бъде контролирана, въпреки голямото количество терапия.

2 При определяне на степента на тежест е достатъчно да има един от признаците на тежест: пациентът трябва да бъде причислен към най-тежката степен, при която се появява някакъв признак. Характеристиките, отбелязани в тази таблица, са общи и могат да се припокриват, тъй като курсът на AD е изключително променлив; освен това с течение на времето тежестта на конкретен пациент може да се промени.

3 Пациентите с всякаква тежест на астма могат да имат леки, умерени или тежки обостряния. Редица пациенти с прекъсната астма имат тежки и животозастрашаващи обостряния на фона на дълги асимптоматични периоди с нормална белодробна функция.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ ПРИНЦИПИ ВЪВ ВРЪЗКИ И ДЕТЕ

Диагностика:
Диагнозата БА е чисто клинична и се установява въз основа на оплаквания и анамнестични данни на пациента, клиничен и функционален преглед с оценка на обратимостта на бронхиална обструкция, специфично алергологично изследване (кожни тестове с алергени и / или специфичен IgE в серума) и изключване на други заболявания (GPP).
Най-важният диагностичен фактор е задълбочено вземане на анамнеза, което ще посочи причините за появата, продължителността и разрешаването на симптомите, наличието на алергични реакции при пациента и неговите кръвни роднини, причинителните особености на появата на признаци на заболяването и неговите обостряния.

Фактори, влияещи върху развитието и проявите на AD (таблица 3)

Фактори	описание
1. Вътрешни фактори	1. Генетично предразположение към атопия 2. Генетично предразположение към BHR (бронхиална хиперреактивност) 3. Пол (в детска възраст БА е по-често при момчета; в юношеска и зряла възраст - при жени) 4. прекалена пълнота
2. Фактори на околната среда	1. Алергените 1.1. На закрито: акари за домашен прах, коса и епидермис за домашни любимци, алергени за хлебарки, гъбични алергени. 1.2. На открито: растителен прашец, гъбични алергени. 2. Инфекциозни агенти (предимно вирусни) 3. Професионални фактори 4. Aeropollutants 4.1. Външни: озон, сяра и азотни диоксиди, продукти от изгарянето на дизелово гориво и др. 4.2. Вътре в дома: тютюнев дим (активно и пасивно пушене). 5. Диета (увеличен прием на силно преработени храни, увеличен прием на омега-6 полиненаситени мастни киселини и намален прием на антиоксиданти (под формата на плодове и зеленчуци) и омега-3 полиненаситени мастни киселини (в тлъста риба).

ДИАГНОЗА НА БА В ДЕЦА

Диагнозата на бронхиална астма при деца е клинична. Тя се основава на наблюдение на пациента и оценка на симптоми, като се изключват други причини за бронхиална обструкция

Диагностика в различни възрастови периоди

Клинично по време на обостряне бронхиална астма при деца се определя от обсесивна суха или непродуктивна кашлица (понякога до повръщане), експираторна диспнея, дифузно сухо хриптене в гърдите на фона на неравномерно отслабено дишане, подуване на гърдите, бокс тон на ударния звук. В далечината се чуват шумни хрипове. Симптомите могат да се влошат през нощта или в ранните часове на сутринта. Клиничните симптоми на бронхиална астма се променят през деня. Трябва да се обсъди целият набор от симптоми за последните 3-4 месеца, като се обърне особено внимание на тези, които са били тревожни през последните 2 седмици. Хрипове трябва да бъдат потвърдени от лекар, тъй като родителите могат неправилно да интерпретират звуците, които бебето издава при дишане.

Допълнителни методи за диагностика

Проучване на функцията на външното дишане:
. Върхова цветометрия (определяне на пиков дебит на издишване, PSV) - метод за диагностициране и наблюдение на хода на астмата при пациенти над 5 години. Измерват се сутрешните и вечерните стойности на PSV, дневната променливост на PSV. Дневната променливост на PSV се определя като амплитудата на PSV между максималните и минималните стойности през деня, изразена като процент от средния PSV на ден и осреднена за 2 седмици.

. Спирометрията. Оценката на функцията на външното дишане в условия на принудително изтичане може да се извърши при деца на възраст над 5-6 години. 6-минутен протокол за джогинг се използва за откриване на бронхоспазъм след натоварване (висока чувствителност, но ниска специфичност). Бронхоконстрикторните тестове имат диагностична стойност в някои съмнителни случаи през юношеството.

. В периода на ремисия на бронхиална астма (т.е. при деца с контролиран ход на заболяването) показателите на белодробната функция могат да бъдат леко намалени или да съответстват на нормалните параметри.

Алергичен преглед

. Кожни тестове(инжекционни тестове) може да се извършва на деца на всяка възраст. Тъй като кожните тестове при малки деца са по-малко чувствителни, внимателно събраната история е важна.
. Определяне на алерген-специфичен IgE полезен в случаите, когато не е възможно да се извършват кожни тестове (тежък атопичен дерматит / екзема или не можете да спрете приема на антихистамини, или има реална заплаха от анафилактична реакция на въвеждането на алерген)
. Инхалационни провокативни тестове салергените при деца те практически не се използват.

Други методи на изследване
. При деца под 5 години - компютърна бронхофонография

. Рентгенова снимка на гърдите (за да се изключи алтернативна диагноза)
. Пробно лечение (отговор на антиастматична терапия)
. Няма характерни промени в кръвните изследвания на БА. Често се открива еозинофилия, но не може да се счита за патогномоничен симптом
. В храчката на деца с бронхиална астма могат да се открият еозинофили, спирали на Куршман
. В диференциалната диагноза се използват следните методи: бронхоскопия, компютърна томография. Пациентът е насочен за специализирани консултации (оториноларинголог, гастроентеролог, дерматолог)

Алгоритъм за диагностициране на бронхиална астма при деца
Ако се подозира бронхиална астма при деца, акцентът е върху наличието на ключова информация в анамнезата и симптомите при изследване с внимателно изключване на алтернативни диагнози.

Голяма вероятност от астма

Обърнете се за консултация към специалист (пулмолог, алерголог) Започнете антиастматично лечение Преценете отговора на лечението Проследяване на неотговарящи пациенти

Малка вероятност от астма

Провеждане на по-подробно изследване

Междинна вероятност от астма и доказана обструкция на дихателните пътища

Извършете спирометрия Проведете тест с бронходилататор (FEV1 или PSV) и / или оценете отговора на пробно лечение за определения период: · Ако има значителна обратимост или лечението е ефективно, диагнозата на астма е вероятна. Необходимо е да продължите лечението на астма, но да се стремите към минималната ефективна доза лекарства. Следващите тактики са насочени към намаляване или отмяна на лечението. · Ако няма значителна обратимост и пробното лечение не успее, помислете за тестване, за да изключите алтернативни причини.

Междинна вероятност от астма без признаци на обструкция на дихателните пътища

Деца, които могат да имат спирометрия и нямат признаци на запушване на дихателните пътища: Планирайте тест за алергия Поръчайте тест за обратимост с бронходилататор и, ако е възможно, тестове за бронхиална хиперреактивност с метахолин, упражнения или манитол Изпратете за консултация със специалист

ДИАГНОЗА НА БА ВЪВ ВРЪЗКИ

Първоначален преглед:
Диагнозата на астма се основава на откриването на характеристики, симптоми и признаци при липса на алтернативно обяснение за тяхното възникване. Основното нещо е да се получи точна клинична картина (история).
Първоначалната диагноза се основава на внимателна оценка на симптомите и степента на запушване на дихателните пътища.
· При пациенти с голяма вероятност от астма, незабавно започнете пробно лечение. Осигурете допълнителни изследвания в случай на недостатъчен ефект.
· При пациенти с ниска вероятност от астма, за чиито симптоми може да се подозира, че са резултат от друга диагноза, оценете и лекувайте по подходящ начин. Преразгледайте диагнозата при онези пациенти, чието лечение не дава резултат.
· Предпочитаният подход за пациенти с умерена вероятност от астма е да продължат оценката, докато започват пробно лечение за период от време, докато диагнозата бъде потвърдена и се определи поддържащото лечение.

Клиничните признаци, които увеличават вероятността от астма, включват:
Повече от един от следните симптоми: хрипове, задушаване, задръствания в гърдите и кашлица, особено ако:
- влошаване на симптомите през нощта и рано сутринта;
- появата на симптоми по време на упражнения, излагане на алергени и студен въздух;
- Симптоми след прием на аспирин или бета блокери.
· История на атопичните заболявания;
· Наличие на астма и / или атопични заболявания при роднини;
· Широко разпространени сухи хрипове при слушане (аускултация) на гърдите;
Ниски скорости на пиков дебит на експиратор или принудителен обем на издишване за 1 секунда (ретроспективно или в серия от изследвания), необясними от други причини;
· Еозинофилия на периферна кръв, необяснима от други причини.

Клинични признаци, които намаляват вероятността да имате астма:
· Силно замайване, потъмняване на очите, парестезия;
Хронична продуктивна кашлица при липса на хрипове или задушаване;
· Непрекъснати нормални прегледи на гърдите със симптоми;
· Промяна на гласа;
· Появата на симптоми изключително на фона на настинки;
· Значителна история на тютюнопушенето (повече от 20 опаковки / години);
· Сърдечно заболяване;
Нормална пикова скорост на експираторен поток или спирометрия, когато е симптоматична (налице клинично).

СПИРОМЕТРИЯ И ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИЗПИТВАНИЯ

· Спирометрията може да потвърди диагнозата, когато се установи запушване на дихателните пътища. Нормалните показатели на спирометрията (или пиковата флуометрия) обаче не изключват диагнозата астма.
· Пациентите с нормална белодробна функция могат да имат извънлегочна причина за симптоми, но бронходилататорният тест може да разкрие латентна обратима бронхиална обструкция.
· Тестовете за откриване на бронхиална хиперреактивност (BHR), както и маркери за алергично възпаление, могат да помогнат при диагнозата.
· При възрастни и деца тестове за обструкция, бронхиална хиперреактивност и възпаление на дихателните пътища могат да потвърдят диагнозата AD. Нормалните стойности обаче, особено в момент, когато симптомите липсват, не изключват диагнозата астма.

Пациенти с бронхиална обструкция
Тестовете за изследване на променливостта на пиковия експираторен поток, обема на белите дробове, газовата дифузия, бронхиалната хиперреактивност и възпалението на дихателните пътища имат ограничени възможности при диференциалната диагноза на пациенти с бронхиална обструкция при астма и други белодробни заболявания. Пациентите могат да имат други основни условия на запушването, което прави теста трудно да се интерпретира. Астмата и ХОББ са особено чести.

Пациентите с бронхиална обструкция и умерена вероятност от астма трябва да преминат тест за обратимост и / или пробна терапия за определен период:
Ако тестът за обратимост е положителен или ако се постигне положителен ефект по време на терапевтичния тест, пациентът трябва да бъде допълнително третиран като пациент с астма
В случай на отрицателна обратимост и липса на положителен отговор по време на пробен курс на терапия, следва да се продължи по-нататъшното изследване за изясняване на диагнозата

Алгоритъм за изследване на пациент със съмнение за AD (фиг. 1).

Терапевтични изпитвания и тестове за обратимост:

Използването на FEV1 или PSV като основни методи за оценка на обратимостта или отговора към терапията се използва по-широко при пациенти с подлежаща бронхиална обструкция.

Пациенти без бронхиална обструкция:
При пациенти със стойности на спирометрия в нормалните граници трябва да се проведат допълнителни изследвания за откриване на бронхиална хиперреактивност и / или възпаление на дихателните пътища. Тези тестове са доста чувствителни, следователно нормалните резултати, получени по време на тяхното изпълнение, могат да послужат като потвърждение за отсъствието на AD.
Пациентите без признаци на бронхиална обструкция и с умерена вероятност от астма трябва да бъдат предписани допълнителни изследвания преди да предпишат терапия

Изследване на бронхиална хиперреактивност:
· Тестовете за бронхиална хиперреактивност (BHR) не се използват широко в клиничната практика. Обикновено откриването на GHR се основава на измерване на реакцията на индикатора FEV1 в отговор на вдишване на нарастващи концентрации на метахолин. Отговорът се изчислява като концентрацията (или дозата) на провокативния агент, предизвикващ 20% спад на FEV1 (PC20 или PD20), използвайки линейна интерполация на логаритъма на кривата концентрация доза-отговор.
· Разпределението на GHR показателите в популацията е нормално, 90-95% от здравата популация имат стойности на PK20\u003e 8 mg / ml (еквивалентно на PD20\u003e 4 микромоларни). Това ниво има индекс на чувствителност в диапазона от 60-100% за откриване на клинично диагностицирана астма.
· При пациенти с нормална белодробна функция, изследването на BGR има предимство пред други тестове при идентифициране на пациенти с астма (Таблица 4). За разлика от тях, BHR тестовете играят незначителна роля при пациенти с установена бронхиална обструкция, тъй като специфичността на теста е ниска.
· Другите бронхоконстрикторни тестове се използват с косвени провокиращи агенти (манитол, тест за упражнения). Положителен отговор на тези стимули (т.е. спад на FEV1 с повече от 15%) е специфичен показател за AD. Тези тестове обаче са по-малко специфични от проучванията с метахолин и хистамин, особено при пациенти, получаващи антиастматична терапия.

Методи за оценка на възпаление на дихателните пътища (Таблица 4)

Тест	норма	валидност
		чувствителност	специфичност
Метахолин PK20	\u003e 8 mg / ml	Високо	Средно аритметично
Косвена провокация *	Варира	Средно аритметично #	Високо
фено	<25 ppb	Високо #	Средно аритметично
Еозинофили в храчката	<2%	Високо #	Средно аритметично
Променливост на PSV (% от максимума)	<8** <20%***	ниско	Средно аритметично

PC20 \u003d провокативна концентрация на метахолин, предизвикваща 20% спад на FEV1; FENO \u003d концентрация при издишване на азотен оксид
*тези. провокация от физическа активност, вдишване на манитол;# при нелекувани пациенти ; ** ако се измерва два пъти през деня; *** с повече от четири измервания

Мониторинг на PSV:
· Най-добрият индикатор се записва след 3 опита за извършване на принудителна маневра с пауза, не по-голяма от 2 секунди след вдишване. Маневрата се извършва докато седите или стоите. Повече измервания се правят, ако разликата между двете максимални стойности на PSV надвишава 40 l / min.
· PSV се използва за оценка на променливостта на въздушния поток при множество измервания, направени в продължение на най-малко 2 седмици. Повишената променливост може да бъде регистрирана с две измервания през деня. По-честите измервания подобряват резултата. В този случай се постига повишаване на точността на измерване, особено при пациенти с намалено съответствие.
· Променливостта на PSV най-добре се изчислява като разликата между максималните и минималните стойности като процент от средния или максималния дневен PSV.
· Горната граница на нормалните стойности за променливост в% от максималния индикатор е около 20% при използване на 4 или повече измервания през деня. Въпреки това, тя може да бъде по-ниска при използване на двойни измервания. Епидемиологичните проучвания показват чувствителност между 19% и 33% за идентифициране на клинично диагностицирана астма.
· Променливостта на PSV може да се увеличи при заболявания, с които най-често се провежда диференциалната диагноза на астма. Следователно в клиничната практика има по-ниско ниво на специфичност на повишена променливост на PSV, отколкото в проучванията на популацията.
· Честата регистрация на PEF в и извън работа е важна, ако пациентът се подозира, че има професионална астма. Понастоящем съществуват компютърни програми за анализ на PSV измервания на и извън работното място, за автоматично изчисляване на ефектите от професионална експозиция.
· PEF стойностите трябва да се тълкуват с повишено внимание предвид клиничната ситуация. Изследването на PSV е по-полезно за наблюдение на пациенти с вече установена диагноза за астма, отколкото за първоначалната диагноза.

Професионалната астма е заболяване, характеризиращо се с наличието на обратима обструкция и / или хиперреактивност на дихателните пътища, които са причинени от възпаление, причинено единствено от фактори на работната среда и по никакъв начин не свързани с дразнители извън работното място.


Класификация на професионална астма:
1) имуноглобулин (Ig) Е-обусловен;
2) дразнеща астма, включително синдром на реактивна дисфункция на дихателните пътища, развита в резултат на контакт с изключително високи концентрации на токсични вещества (пари, газове, дим);
3) астма, причинена от неизвестни патогенетични механизми.

Съгласно Насоките на ERS (2012), свързаната с работата астма или астмата на работното място има следните фенотипи:


Фиг. 1. Клинични варианти на бронхиална астма, причинени от условия на работа
· Има няколкостотин вещества, които могат да причинят развитието на професионална астма.
· При вдишване във високи дози някои имунологично активни сенсибилизатори се държат като дразнители.
· За анхидриди, акрилати, циметидин, колофон, ензими, зелено кафе и прах от рицин, хлебни алергени, цветен прашец, морски дарове, изоцианати, лабораторни животински алергени, пиперазин, платинени соли, кедров дървесен прах, доказано е връзката доза-ефект. между честотата на професионалната астма и концентрацията на тези вещества на работното място.

Ориз

Чувствителност и специфичност на диагностичните тестове:

Въпросниците за диагностициране на професионална астма имат висока чувствителност, но ниска специфичност	1++
Мониторингът на пиковия експираторен дебит (PSV) има висока степен на чувствителност и специфичност за диагностициране на професионална астма, ако се извършва най-малко 4 пъти по време на работна смяна през 3-4 работни седмици с последващо сравнение на показателите през почивните дни и / или ваканционен период	1+++
Метахолиновият тест за откриване на NHRP се провежда по време на периоди на излагане и елиминиране на производствени агенти и като правило корелира с дозата инхалаторни вещества и влошаването на астма на работното място.	1+++
Отсъствието на NRHP не позволява да се изключи диагнозата професионална астма.	1+++
Кожните убодни тестове с индустриална хипертония и определяне на нивото на специфичен IgE имат висока степен на чувствителност за откриване на сенсибилизация, причинена от повечето агенти с VMM	1+++
Специфичният бронхопровокационен тест (SBPT) е „златният стандарт“ за определяне на причинителните фактори (индуктори и тригери) на професионална астма. Провежда се само в специализирани центрове, използващи експозиционни камери, когато е невъзможно да се потвърди диагнозата на ПА по други методи.	1+++
При наличието на други убедителни доказателства отрицателният резултат от PBPT е недостатъчен, за да се изключи професионална астма	1++
Увеличаването на нивото на еозинофилите в индуцираната храчка с повече от 1%, с намаляване на FEV1 с повече от 20% след SPBT (или отиване на работното място след уикенд) може да потвърди диагнозата професионална астма	1+
Издишаната фракция на азотен оксид корелира със степента на възпаление на дихателните пътища и дозата на вдишаните замърсители на работното място.	1++

Прогноза и рискови фактори (ендогенни и екзогенни) с неблагоприятен резултат:

Рискови фактори за неблагоприятен резултат при професионална астма по време на диагнозата: ниски белодробни обеми, висока степен на НХРД или статутна астма по време на SPBT	1++
По-нататъшното продължаване на работата в контакт с причинител на ПА може да доведе до неблагоприятен изход от заболяването (загуба на професионална и обща инвалидност)	1++
Прекратяването на тютюнопушенето е благоприятно за прогнозата на ПА	1++
Резултатът от професионалната астма не зависи от различията между половете	1+++
Наличието на съпътстваща ХОББ значително влошава прогнозата за ПА	1+++

Ролята на медицинските прегледи:

Предварителните (при наемане на работа) и периодичните медицински прегледи в рамките на заповед № 302-Н от 04.12.2011 г. на Министерството на здравеопазването и социалното развитие са ключово звено за предотвратяване на развитието на професионална астма, нейното навременно откриване и предотвратяване на увреждане при пациенти.	1+++
Използването на специализирани въпросници ви позволява да отделите работници с ниско ниво на професионален риск от тези, които се нуждаят от допълнителни изследвания и организационни мерки	1+
Работниците с предварително установена диагноза бронхиална астма имат повишен риск от влошаване на хода на заболяването при контакт с индустриални аерозоли (астма, влошена от условията на труд) до увреждане, за което трябва да се предупреждава при наемане.	1+++
Атопията в анамнеза не прогнозира бъдеща сенсибилизация към професионални алергени, професионални алергии или астма	1+++
Комбинацията от различни изследователски методи (скрининг на анкета, клинична и функционална диагностика, имунологични тестове и др.) Увеличава диагностичната стойност на превантивния преглед	1+++

Стъпка по стъпка алгоритъм за диагностициране на професионална астма:

Фигура 2. Алгоритъм за диагностика на професионална астма.

· Когато вземате анамнеза от служител с астма, е необходимо да разберете дали той има контакт с неблагоприятни фактори на работното място.
Симптомите на алергична астма, свързани с работата, могат да се подозират, когато е изпълнен поне един от следните критерии:
• засилване на симптомите на заболяването или тяхното проявление само на работното място;
Облекчаване на симптомите през почивните дни или по време на ваканционния период;
· Редовна проява на астматични реакции след работна смяна;
· Увеличаване на симптомите до края на работната седмица;
Подобряване на благосъстоянието, до пълно изчезване на симптомите, с промяна в характера на извършената работа (прекратяване на контакт с причинители).
За дразнещата форма на професионална астма е необходимо да се посочи анамнеза за новоразвити симптоми на астма в рамките на 24 часа след вдишване на дразнещи газове, пари, дим, аерозоли във високи концентрации с персистиране на симптомите от няколко дни до 3 месеца.
· Методите за диагностициране на професионална астма са подобни на тези за непрофесионална астма.

Управление на пациенти и профилактика на професионална астма:

Медицинското лечение на ПА не е в състояние да предотврати прогресирането му в случаи на продължителна работа в контакт с причинителя	1+
Навременното прехвърляне на работа без контакт с причинителния фактор гарантира облекчаване на симптомите на ПА.	1+++
Намаляването на концентрацията на агенти във въздуха на работната зона може да доведе до намаляване или облекчаване на симптомите на ПА. Този подход обаче е по-малко ефективен от напълно прекратяване на контакта с етиологичния фактор на астмата.	1++
Използването на лична защита на дихателните пътища от излагане на промишлени аерозоли може да доведе до подобряване на хода на астма, но не и до пълно изчезване на респираторните симптоми и запушване на дихателните пътища	1++

- Дефиницията, класификацията, основните понятия и отговорите на ключови въпроси относно препоръките за диагностициране на професионална астма, дадени в този раздел, бяха формулирани от работната група въз основа на съществуващите препоръки на Британската фондация за изследвания по професионална медицина (британски професионален Здраве изследване фундамент) , Американски колеж по белодробни изследвания (американски колеж на Гръден кош Лекарите), наръчнициАагенция за изследвания в областта на здравето и качеството (агенция за Здравеопазване изследване и качество). При описание на етиологичните фактори бе използван мета-анализ на 556 публикации за професионална астма отх. Baur (2013).

Предотвратяване

Превенция и рехабилитация на пациенти с астма

При значителна част от пациентите има идея, че многобройните фактори за околната среда, диетата и други фактори могат да бъдат задействащи астмата и избягването на тези фактори може да подобри хода на заболяването и да намали количеството на лекарствената терапия. Няма достатъчно доказателства, че е възможно да се повлияе на хода на бронхиална астма чрез нефармакологични методи и са необходими мащабни клинични изследвания.

Ключови точки:
1. Медицинското лечение на пациенти с потвърдена астма е високоефективен метод за овладяване на симптомите и подобряване на качеството на живот. Въпреки това, когато е възможно, е необходимо да се предприемат мерки за предотвратяване на развитието на астма, симптоми на астма или обостряне на астма чрез намаляване или премахване на въздействието на рисковите фактори.
2. В момента има само малък брой мерки, които могат да се препоръчат за превенция на AD, тъй като развитието на това заболяване включва сложни и не напълно разбрани механизми.
3. Обострянето на астмата може да бъде причинено от много рискови фактори, които понякога се наричат \u200b\u200bтригери; те включват алергени, вирусни инфекции, замърсители и лекарства.
4. Намаляването на експозицията на пациентите на определени категории рискови фактори позволява подобряване на контрола на AD и намаляване на нуждата от лекарства.
5. Ранното идентифициране на професионалните сенсибилизатори и предотвратяването на всяко последващо излагане на сенсибилизирани пациенти са важни компоненти на професионалното лечение на AD.

Перспективи за първична профилактика на бронхиална астма (табл. 10)

	Резултати от изследванията	Препоръки
Елиминиране на алергена	Данните за ефективността на въздействието на мерките за осигуряване на хипоалергенен режим вътре в дома по отношение на вероятността от развитие на AD са противоречиви.	Няма достатъчно доказателства, за да се направи препоръка. 1+
Кърмене	Има данни за защитен ефект върху ранното развитие на AD	Кърменето трябва да се насърчава поради многобройните му ползи. Той може да играе роля за предотвратяване на ранното развитие на AD при деца
Млечни смеси	Няма проучвания с достатъчна продължителност върху ефекта от използването на детска формула върху ранното развитие на AD	При липса на доказани ползи от бебешка формула, няма причина да се препоръчва употребата им като стратегия за предотвратяване на AD при деца. 1+
Хранителни добавки	Има много ограничени изследвания за потенциалните защитни ефекти на рибеното масло, селен и витамин Е, приети по време на бременност	Няма достатъчно доказателства, за да се препоръчат каквито и да било добавки към диетата на бременни жени като средство за предотвратяване на AD 1+
Имунотерапия (специфична имунотерапия)	Необходими са повече изследвания, за да се потвърди ролята на имунотерапията в превенцията на AD	Понастоящем няма основа за препоръка
Микроорганизмите	Ключова област за дългосрочните проучвания за установяване на ефикасността за превенция на AD	Няма достатъчно доказателства, че употребата на пробиотици от майка по време на бременност намалява риска от астма при дете.
Да се \u200b\u200bоткаже от тютюнопушенето	Изследванията намират асоциации между тютюнопушенето при майката и увеличения риск от заболяване на детето	Родителите и бъдещите майки трябва да бъдат информирани за неблагоприятните ефекти от тютюнопушенето върху детето, включително риска от развитие на AD (Ниво на доказателства С) 2+

	Резултати от изследванията	Препоръки
Храни и добавки	Сулфитите (консерванти, които често се намират в лекарства и хранителни продукти като картофен чипс, скариди, сушени плодове, бира и вино) често са замесени в развитието на тежки обостряния на AD	В случай на доказана алергия към храна или хранителна добавка, изключването на тази храна може да доведе до намаляване на честотата на обострянията на астмата. (Ниво на доказателствад)
прекалена пълнота	Изследванията показват връзката между наддаването на тегло и симптомите на AD	Загубата на тегло се препоръчва на пациенти с наднормено тегло, за да подобрят здравето си и астма курс. (Ниво на доказателстваB)

Перспективи за вторична профилактика на астма (Таблица 12)

	Резултати от изследванията	Препоръки
замърсители	Проучванията показват връзката между замърсяването на въздуха (увеличаване на концентрацията на озон, азотни окиси, киселинни аерозоли и прахови частици) и влошаващия се курс на БА.	При пациенти с контролирана астма обикновено няма нужда да се избягват неблагоприятни условия на околната среда. На пациентите с лошо контролирана астма се препоръчва да се въздържат от интензивна физическа активност в студено време, с ниска атмосферна влажност и високо ниво на замърсяване на въздуха.
Акари за домашен прах	Мерките за намаляване на концентрацията на акари от домашен прах спомагат за намаляване на броя на акарите, но няма доказателства за промяна в тежестта на AD, когато концентрацията им намалее	В активните семейства могат да бъдат полезни комплексни мерки за намаляване на концентрацията на акари от домашен прах.
домашни любимци	Няма добре контролирани проучвания за намаляване на тежестта на AD след отстраняване на домашни любимци. Ако обаче в семейството има пациент с БА, не си струва да имате домашен любимец	Няма причина да препоръчам
пушене	Активното и пасивно пушене оказва негативно влияние върху качеството на живот, белодробната функция, необходимостта от спешни лекарства и дългосрочен мониторинг с използването на инхалаторни стероиди	На пациентите и техните семейства трябва да се обяснят опасностите от тютюнопушенето за пациентите с БА и да им се осигури помощ при отказване от тютюнопушенето. (Ниво на доказателства С) 2+
Алерген-специфичен имунотерапия	Специфичната имунотерапия има положителен ефект върху хода на астмата.	Необходимостта от имунотерапия трябва да се има предвид при пациенти с AD, когато е невъзможно да се избегне излагането на клинично значим алерген. Необходимо е да се информира пациентът за възможността за сериозни алергични реакции към имунотерапията (Ниво на доказателствата B) 1 ++

Алтернативна и алтернативна медицина (Таблица 13)

	Резултати от изследванията	Препоръки
Акупунктура, китайска медицина, хомеопатия, хипноза, техники за релаксация, йонизатори на въздуха.	Няма данни за положителен клиничен ефект върху хода на астмата и подобряване на белодробната функция	Недостатъчно доказателства за отправяне на препоръка. Не се препоръчват йонизатори на въздух за лечение на AD (Ниво на доказателства А)	1++
Дишане по метода на Бутейко	Дихателна техника, насочена към контролиране на хипервентилацията. Проучванията показват възможността за известно намаляване на симптомите и вдишване на бронходилататори, но без да се засяга белодробната функция и възпалението	Може да се разглежда като помощно средство за намаляване на нивото на възприемане на симптомите (Ниво на доказателства Б)

Образование и обучение на пациенти с астма (Таблица 14)

	Резултати от изследванията	Препоръки
Образование на пациентите	Обучението се основава на представяне на необходимата информация за заболяването, изготвяне на индивидуален план за лечение на пациента и обучение в техниката на ръководено самоповедение.	Необходимо е да се обучават пациентите с БА в основни техники за наблюдение на състоянието им, спазване на индивидуален план за действие и да се провежда редовна оценка на състоянието от лекар. На всеки етап от лечението (хоспитализация, многократни консултации) планът за самоповедение на пациента се преразглежда. (Ниво на доказателства А) 1+
Физическа рехабилитация	Физическата рехабилитация подобрява кардиопулмоналната функция. В резултат на упражнения по време на физическа активност максималната консумация на кислород се увеличава и максималната вентилация на белите дробове се увеличава.	Няма достатъчно доказателствена база. Според наличните наблюдения използването на тренировки с аеробно натоварване, плуване, трениране на вдъхновяващи мускули с прагово дозиран товар подобрява хода на астмата.

Информация

Източници и литература

1. Клинични насоки на Руското дихателно дружество

Информация

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Научноизследователския институт по пулмология на FMBA, председател на Управителния съвет на Руското дихателно дружество, главен специалист-пулмолог на свободна практика към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки
Айсанов Заурбек Рамазанович	Ръководител на катедрата по клинична физиология и клинични изследвания, Научноизследователски институт по пулмология, FMBA, професор, доктор на медицинските науки
Белевски Андрей Станиславович	Професор на катедрата по пулмология, FUV RNIMU на името на Н. И. Пирогов, главен специалист-пулмолог на свободна практика в Московския департамент по здравеопазване, професор, доктор на медицинските науки
Бушманов Андрей Юриевич	доктор по медицински науки, професор, главен специалист по свободна практика, професионален патолог на Министерството на здравеопазването на Русия, ръководител на катедрата по хигиена и професионална патология на Института за следдипломно професионално образование на Федералната държавна бюджетна институция SSC FMBC име на А.С. Burnazyan FMBA на Русия
Василиева Олга Сергеевна	доктор по медицински науки, ръководител на лабораторията по екологично зависими и професионални белодробни заболявания на Федералната държавна бюджетна институция "Научноизследователски институт по пулмология" на ФМБА на Русия
Волков Игор Константинович	Професор на катедрата по детски болести на Факултет по обща медицина 1, Московски държавен медицински университет И.М.Сеченова, професор, доктор по медицински науки
Geppe Наталия Анатолиевна	Ръководител на катедрата по детски болести на Факултет по обща медицина 1, Московски държавен медицински университет. И.М.Сеченова, професор, доктор по медицински науки
Княз Надежда Павловна	Доцент от катедрата по пулмология, FUV Руски национален изследователски медицински университет на име Н. И. Пирогова, доцент, доктор на науките
Мазитова Найлия Найлевна	доктор на медицинските науки, професор на катедрата по професионална медицина, хигиена и професионална патология на Института за следдипломно професионално образование на Федералната държавна бюджетна институция Държавен изследователски център FMBC А.С. Burnazyan FMBA на Русия
Мещерякова Наталия Николаевна	Водещ изследовател, Лаборатория по рехабилитация, Научноизследователски институт по пулмология, FMBA, доктор.
Ненашева Наталия Михайловна	Професор на катедрата по клинична алергология на Руската медицинска академия за следдипломно образование, професор, доктор на медицинските науки
Ревякина Вера Афанасиевна	Ръководител на катедрата по алергология на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия по медицински науки, професор, доктор на медицинските науки
Шубин Игор Владимирович	Главен лекар на Военномедицинската дирекция на Главното командване на вътрешните войски на Министерството на вътрешните работи на Русия, д-р.

МЕТОДИКА

Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране / подбор на доказателства:
Доказателствената база за препоръките са публикациите, включени в базите данни Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
· Консенсус на експертите;
· Оценка на значимостта в съответствие със схемата за оценка (схемата е приложена).

Нива на доказателства	описание
1++	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани изпитвания (RCTs) или RCT с много нисък риск от пристрастия
1+	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
1-	Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от пристрастия
2++	Висококачествени систематични прегледи на проучвания за контрол на случаите или кохортни изследвания. Висококачествени прегледи на проучвания за контрол на случаи или кохортни изследвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и средна вероятност за причинно-следствена връзка
2+	Добре проведени изследвания за контрол на случаите или кохорта със среден риск от объркване или пристрастия и със средна вероятност за причинно-следствена връзка
2-	Случайни проверки или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и средна вероятност за причинно-следствена връзка
3	Неаналитични изследвания (например: доклади от случаи, серия от случаи)
4	Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателства:
· Рецензии на публикувани мета-анализи;
· Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Описание на методите, използвани за анализ на доказателствата:
При избора на публикации като потенциални източници на доказателства се изследва методологията, използвана във всяко изследване, за да се гарантира, че тя е валидна. Резултатът от проучването влияе върху нивото на доказателства, възложени на дадена публикация, което от своя страна се отразява на силата на препоръките, които произтичат от нея.
Процесът на оценка несъмнено може да бъде повлиян от субективния фактор. За да се сведат до минимум потенциалните грешки, всяко изследване се оценява независимо, т.е. най-малко двама независими членове на работната група. Всички разлики в оценките вече бяха обсъдени от цялата група като цяло. Ако беше невъзможно да се постигне консенсус, участва независим експерт.

Доказателствени таблици:
Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Методите, използвани за формулиране на препоръките:
Експертен консенсус.

мощност	описание
И	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1 ++, който е пряко приложим за целевата популация и демонстрира стабилност на резултатите или група доказателства, включващи резултати от изследвания с оценка 1+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират обща стабилност на резултатите
ПО	Съвкупност от доказателства, включваща резултати от проучване с оценка 2 ++, пряко приложими за целевата популация и демонстрираща обща стабилност на резултатите или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 1 ++ или 1+
ОТ	Съвкупност от доказателства, включваща резултати от изследвания с оценка 2+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират обща стабилност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2 ++
д	Ниво 3 или 4 доказателство; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2+

Показатели за добри практики (добре практика точки - GPPS):
Препоръчителната добра практика се основава на клиничния опит на членовете на Работната група за развитие на насоките.

Икономически анализ:
Не беше извършен анализ на разходите и публикуваните фармакоикономически публикации не бяха анализирани.

Описание на метода за валидиране на препоръките:
Тези насоки бяха подложени на проверка от партньорските рецензенти в проекти на версии, които бяха помолени да коментират предимно степента, в която тълкуването на доказателствата, залегнали в насоките, е разбираемо.
Бяха получени коментари от лекари от първичната медицинска помощ и окръжните терапевти относно яснотата на представянето на препоръките и тяхната оценка на значението на препоръките като работно средство в ежедневната практика.
Проектът беше изпратен и на немедицински рецензент за коментари от гледна точка на пациента.

Всеки пациент с диагноза бронхиална астма се регистрира в клиниката, където се води медицинската му документация, което позволява да се следи лечението на астматичните атаки и да се води статистика за промените в състоянието на пациента. Историята на бронхиалната астма е описана в специален дневник. Тя започва с паспортните данни на човека и съдържа информация за първоначалните прояви на диагнозата, оплакванията, честотата на пристъпите и диагнозата.

Всички медицински досиета се съхраняват в архива на болницата още 25 години след изписването. Затова всеки нов специалист може да види доклад за извършената работа от лекарите, които преди това са лекували пациента - терапевт, алерголог, пулмолог. При терапевтичните процедури първоначално се определя видът на астмата - алергична, неалергична или смесена и степента на нейната тежест.

Форми на бронхиална астма

• Алергична бронхиална астма. Историята на астма под тази форма често се развива от детството и се причинява от хода на заболявания като атопичен дерматит или алергичен ринит. Освен това наследствеността в този случай играе значителна роля - ако близки роднини страдат от астма, тогава рискът от развитие на болестта при дете се увеличава. Алергичната астма е най-лесна за разпознаване. Преди да започнете лечението, е необходимо да се изследва индуцираната храчка, за да се открие възпаление на дихателните пътища. Пациентите с този фенотип на заболяването имат добра реакция на инхалация с кортикостероиди.

• Неалергична бронхиална астма... Този фенотип може да бъде резултат от излагане на лекарства, както е при аспириновата астма. Също така, развитието на заболяването може да се случи на фона на хормонални промени в тялото на жените, например, по време на раждането на дете.

За да започнете адекватно лечение на смесена форма на заболяването, е необходимо да се проучат оплакванията на пациента, да се научат за времето и условията на първата атака. Необходимо е да разберете какви лекарства са били използвани за потискане на атаката и колко ефективно е било предписаното лечение.

Медицинска история на бронхиална астма, смесена форма, може да съдържа следната информация:

• Жалби: Остри пристъпи на задушаване, повтарящи се няколко пъти на ден. През нощта се наблюдава засилване на задух. Симптомите изчезват напълно след прием на бета-агонисти. След пристъп на задушаване започва краткотрайна кашлица с отделяне на храчки.
• Първична поява на симптоми: Първата атака се случи неочаквано, докато пътувахте в препълнен тролейбус. Пациентът не може напълно да вдишва въздух и започва недостиг на въздух. След като излезе навън, симптомите изчезнаха след 15 минути. Впоследствие симптомите започват да се повтарят 1-2 пъти месечно при различни условия. Пациентът не бързаше да посети лекар, защото вярваше, че причината за подобни симптоми е бронхит, и се лекуваше.
• Фактори, провокиращи появата на болестта: лоши навици, място на работа и степента на вредност на условията на труд, пристрастявания към храната, предишни заболявания, алергични реакции, наследственост.
• Общ преглед на пациента: физика на пациента, състояние на ноктите, косата, кожата, лигавиците. Отчита се състоянието на лимфните възли и сливиците. Изследва се мускулно-скелетната система: подвижност на ставите, проблеми с гръбначния стълб. Най-подробно проучваната е дихателната и сърдечно-съдовата система.

Интегрираният подход ще ви позволи да идентифицирате какво точно провокира дихателни проблеми и на тази основа да поставите правилната диагноза. Смесената форма на астма се характеризира с чести пристъпи на астма, задух с дрезгавост. По-често развитието на такова заболяване се улеснява от наследствен фактор.

Определяне на тежестта на бронхиалната астма

За успешната диагноза на заболяването се изготвя клинична картина с изследване на характеристики, симптоми и признаци, които не са характерни за други заболявания. Медицинската история за лечение на бронхиална астма започва с първоначалната диагноза, при която лекарят преценява степента на запушване на дихателните пътища. Ако вероятността от астма е висока, е необходимо незабавно да започнете пробно лечение и след това, при липса на ефекта от терапията, да предпишете допълнителни изследвания.

С ниска до умерена вероятност от астма, характерните симптоми могат да се дължат на различна диагноза.

Има 4 етапа в развитието на болестта:

1. Прекъсната астма - най-безопасният стадий на заболяването. Кратките атаки са рядкост, не повече от веднъж седмично. През нощта обострянията са още по-рядко срещани.
2. Лека персистираща астма - пристъпите се появяват по-често от веднъж седмично, но само веднъж на ден. През нощта се случват 2-3 атаки на месец. Наред с недостиг на въздух се появяват нарушения на съня и намалена физическа активност.
3. Умерена персистираща астма - болестта се усеща всеки ден с остри атаки. Нощните прояви също са по-чести и се появяват по-често от веднъж седмично.
4. Тежка персистираща астма... Пристъпите се повтарят всеки ден, през нощта той достига до няколко случая седмично. Проблеми със съня - пациентът се измъчва от безсъние, физическа активност. твърде трудно.

Пациент, независимо от тежестта на заболяването, може да получи леко, умерено и тежко обостряне. Дори пациент с прекъсната астма може да има животозастрашаващи атаки след дълго време без никакви симптоми.

Тежестта на състоянието на пациента не е статична и може да се промени през годините.

Лечение и клинични указания

След получаване на астматичен статус на пациента, клиничните препоръки за лечение се предписват от лекуващия лекар. В зависимост от формата и стадия на хода на заболяването могат да се използват следните методи:

• Лекарствена терапия, насочена към поддържане на работата на бронхите, предотвратяване на възпалението, лечение на симптоми, спиране на атаките на задушаване.
• Изолация на пациента от състояния, които причиняват влошаване (алергени, вредни условия на работа и др.).
• Диета, която изключва мазна, солена, нездравословна храна.
• Мерки за подобряване и укрепване на организма.

С лекарственото лечение на астма не трябва да се използват само симптоматични лекарства, тъй като тялото свиква с него и спира да реагира на активни съставки. По този начин на фона на развитието на патологични процеси в бронхите лечението спира да тече, което се отразява негативно на динамиката, отлагайки пълното възстановяване.

Има 3 основни групи лекарства, които се използват за лечение и облекчаване на астматични пристъпи:

• спешна помощ - те осигуряват бърза помощ в случай на задушаване;
• основни лекарства;
• контролни лекарства.

Цялото лечение е насочено към намаляване на честотата на атаките и минимизиране на възможните усложнения.

ГЛОБАЛНА СТРАТЕГИЯ ЗА

УПРАВЛЕНИЕ НА АСТМА и ПРЕВЕНТИРАНЕ

Глобална стратегия за управление и превенция на астмата Докладите на GINA са достъпни на www.ginasthma.org.

ГЛОБАЛНА БРОНХИАЛНА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ПРЕВЕНЦИОННА АСТМА

Ревизия 2014 г.

Превод от английски

Московско руско дихателно дружество

BBK 54.12 G52

UDC 616.23 + 616.24

D52 Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма (ревизия на 2014 г.) / Пер. от английски. изд. КАТО. Belevsky. - М .: Руско дихателно дружество, 2015. - 148 с., Ил.

Изданието е Доклад на Работната група на ГИНА (Глобална инициатива за астма) - ревизия на 2014 г. Новата версия на коренно преработения доклад е по-добре структурирана и по-удобна за практическо използване, като допринася за по-добра диагностика и по-ефективно лечение на бронхиална астма (БА). Дадено е ново определение на заболяването, разделът за диагнозата БА е значително актуализиран. Представени са подробни алгоритми за първична диагностика и предписване на начална терапия при пациенти с ново диагностицирана астма. Появиха се нови глави относно диференциалната диагноза на астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и синдром на припокриване на астма-ХОББ, както и диагнозата и лечението на пациенти с астма под 5 години.

За пулмолози, алерголози, терапевти, педиатри, общопрактикуващи лекари, здравни органи.

© Глобална инициатива за астма, всички права запазени. Използването е с изричен лиценз от собственика, 2014г

© Превод на руски език, Руско дихателно дружество, 2015 г.

Глобална стратегия за лечение и превенция на бронхиална астма (ревизирана 2014 г.)

ДЖИНА БОРД *

J. Mark FitzGerald, д-р, председател

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Ерик Д. Бейтман, д.м.

Кейптаун, Южна Африка

Луи-Филип Буле, д.м.

Université Laval

Québec, QC, Канада

Алваро А. Крус, д.м.

Федерален университет в Баия

Салвадор, BA, Бразилия

Тари Хаатела, д.м.

Централна болница на университета в Хелзинки

Хелзинки, Финландия

Марк Л. Леви, д.м.

Университетът в Единбург

Пол О'Бирн, д.м.

Макмастър университет

Хамилтън, Онтарио, Канада

Пиерлуиджи Паджаро, д.м.

Пизански университет

Сорен Ерик Педерсен, д.м.

Болница Колдинг

Колдинг, Дания

Мануел Сото-Кирос, д.м.

Болница Национал де Ниньос

Сан Хосе, Коста Рика

Хелън К. Реддел, доктор на MBBS

Сидни, Австралия

Гери У. Вонг, д.м.

Китайски университет в Хонконг

НАУЧЕН КОМИТЕТ GINA *

Helen K. Reddel, доктор на MBBS, катедра

Институт по медицински изследвания на Woolcock

Сидни, Австралия

Нийл Барнс, доктор на медицинските науки (до май 2013 г.)

Лондонска гръдна болница

Питър Дж. Барнс, доктор на медицинските науки (до декември 2012 г.)

Национален институт за сърцето и белите дробове

Ерик Д. Бейтман, д.м.

Lung Institute of Cape Town University

Кейптаун, Южна Африка

Алан Бекер, д.м.

Университет в Манитоба

Winnipeg, MB, Канада

Елизабет Бел, д.м. (до май 2013 г.)

Университет в Амстердам

Амстердам, Холандия

Йохан К. де Йонгсте, доктор на медицинските науки Университет Еразъм Медицински център Ротердам, Холандия

Джефри М. Дражен, д.м.

Медицинско училище в Харвард

J. Mark FitzGerald, д.м.

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Хиромаса Инуе, д.м.

Университет в Кагошима

Кагошима, Япония

Робърт Ф. Лемански, младши, д.м.

Университет на Уисконсин

Мадисън, WI, САЩ

Пол О'Бирн, д.м.

Макмастър университет

Хамилтън, Онтарио, Канада

Кен Оха, доктор на медицинските науки (до май 2012 г.)

Национална болнична организация Токио

Национална болница

Сорен Ерик Педерсен, д.м.

Болница Колдинг

Колдинг, Дания

Емилио Пицичини, д.м.

Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, SC, Бразилия

Стенли Дж. Сефлер, д.м.

Детска болница Колорадо

Сали Е. Венцел, д.м. (до май 2012 г.)

Университета в Питсбърг

Питсбърг, Пенсилвания, САЩ

Брайън Роу, доктор на медицинските науки (консултант на Комитета за наука)

Университет на Алберта Едмънтън, Алабама, Канада

ВЪНШНИ ПРЕГЛЕДИ

Мери Ip, MBBS MD

Университет на Хонконг Покфулам

Ричмънд Хил, Онтарио, Канада

Хуиб Керстенс, д.м.н.

Университета в Гронинген

Гронинген, Холандия

Майк Томас, доктор на MBBS

Университета на Саутхемптън

Thys van der Molen, MD

Университета в Гронинген

Гронинген, Холандия

Моника Федерико, д.м.

Детска болница Колорадо

Трябва да се позовете на тази публикация, както следва:

Глобална инициатива за бронхиална астма. Глобална стратегия за лечение и превенция на бронхиална астма (ревизирана 2014 г.).

Документът е достъпен на www.ginasthma.org.

* За повече информация относно членовете на борда и научния комитет на GINA, посетете www.ginasthma.com

ЧЛЕНИ НА СЪБИРАНЕТО НА ГИНА

	Ричард Бийзли, MBChB DSc	Патрик Манинг, д.м.
	Медицински изследователски институт на Ню	Св. Болницата на Джеймс
	Уелингтън, Нова Зеландия
		Д-р Юсер Мохамед
	Карлос Баена Каняни, д.м.	Медицинско училище в университета Тишрин
	Католически университет в Кордоба
	C`ordoba, Аржентина
		Уго Е. Нефен, д.м.
		Clinica Alergia E Immunologie
	Детска болница на столицата	Санта Фе, Аржентина
		Д-р Ева Низанковска-Могилничка
	Мая Готуа, доктор на науките	Университетско училище по медицина
	Център по алергия и имунология
	Република Грузия
	Карлос Адриан Хименес	Петър Похунек, д.м.н.
		Университетска болница Мотол
	Сан Луис Потоси, Мексико
		Густаво Родриго, д.м.
	Университетска болница в Гент	Болница Central de las Fuerzas
		Армадас, Монтевидео, Уругвай
	Азиз Колейлат, д.м.	Хоакин Састре, д.м.н.
	Болница Макасед	Universidad Autonoma de Madrid
	Le Thi Tuyet Lan, доктор по медицина	Ван-Ченг Тан, д.м.
	Университет по фармация и медицина	iCAPTURE Център за сърдечно-съдови
	Сити Хошимин, Виетнам	и белодробни изследвания
		Ванкувър, Британска Колумбия, Канада
	Йорг Д. Леупи, д.м.н.
	Университетска болница
	Базел, Швейцария
		ПРОГРАМА НА ГИНА
	Национална университетска болница	Сюзан Хърд, д-р
		Научен директор
	Ева Манцуранис, д.м.
	Университетска болница
	Ираклион, Крит, Гърция

ДРУГИ УЧАСТНИЦИ

Уилям Кели, PharmD

Университета на Ню Мексико

Албукерке, НМ, САЩ

Кристин Дженкинс, д.м.

Институтът Джордж

Сидни, Австралия

Стефан Лазар, д.м.

Калифорнийския университет в Сан Франциско

Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Доц. Д-р Грегори Моулек

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Мариел Пийненбург, д.м.н.

Erasmus MC-Sophia Детска болница

Ротердам, Холандия

Мохсен Садацафави, д.м.н.

Университет на Британска Колумбия

Ванкувър, Британска Колумбия, Канада

Д. Робин Тейлър, доктор на медицинските науки

Обща болница в Уишоу

Йохана ван Гаален, д-р на медицинския център на университета в Лайден Лайден, Холандия

ДРУГА ПОМОЩ

Beejal Viyas-Price

Предговор към руски превод

Скъпи колеги!

Ето превода на руски език на новата версия на Доклада на работната група на международната програма GINA - „Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма“ (ревизирана 2014 г.). Тази версия съдържа редица значителни промени и допълнения, които са изключително важни за обмисляне при управление на пациенти с бронхиална астма (БА). Докладът съдържа голям брой обобщени таблици и алгоритми за управление на пациенти с астма, което опростява изпълнението на препоръките, представени в клиничната практика.

Промените в отчета вече са видими от дефиницията на BA. Новата версия подчертава, че AD е хетерогенно заболяване, което идентифицира пет най-често срещани фенотипа на заболяването.

ПО в главата, посветена на диагнозата на AD, се появиха подробни алгоритми за първична диагноза, включително

при пациенти, които вече получават антиастматична терапия. В този раздел са ясно формулирани клинични и функционални критерии, които потвърждават диагнозата AD и намаляват вероятността от нея. Авторите на документа допълнително подчертаха диагностичните характеристики на БА при бременни жени, спортисти и хора със затлъстяване, представени в удобна форма информация за диференциална диагностика в различни възрастови групи. По този начин актуализираният раздел за BA диагностиката съдържа редица допълнения, в допълнение, той вече е по-добре структуриран и по-удобен за практическа употреба.

ПО новата версия на документа запазва концепцията за „БА контрол“ като контрол върху клиничните симптоми и риска от нежелани събития в бъдеще. Рискови фактори за развитие на обостряния, необратима бронхиална обструкция и странични ефекти от лекарствената терапия са описани по-подробно, както и ролята за оценка на функцията на външното дишане при лечението на пациенти с БА. Препоръките на GINA от 2014 г. подчертават необходимостта от непрекъснат мониторинг на хода на астмата и рискови фактори за прогресирането на болестта и нейните обостряния.

Неразделно условие за ефективно сътрудничество между лекар и пациент е изграждането на партньорства, провеждането на образователни програми и индивидуален подход към всеки пациент на БА. За да се подобри ефективността на инхалационната терапия, ръководството препоръчва да се вземат предвид начина на живот, възрастта, емоционалното състояние и предпочитанията на пациента. Изключително важно е да научите пациентите с БА на умения за самоуправление, да изготвят индивидуален план за действие за тях, включително в случай на обостряне, което започва.

ПО разделът за лечението на астма, в сравнение с други версии на GINA, обръща повече внимание на назначаването на терапия при пациенти с ново диагностицирана астма. Ръководството предоставя подробен алгоритъм за предписване на начална терапия при тези пациенти. Препоръчва се да се предписват инхалаторни глюкокортикостероиди още на първия етап от лечението при наличие на определени рискови фактори.

Значителна промяна е, че тази версия на доклада има нови глави, посветени на диференциалната диагноза на астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и синдром на припокриване на астма-ХОББ, както и на диагнозата и лечението на пациенти с астма под 5 години. Тези глави са изключително важни за клиничната практика и тяхното включване в един документ значително разширява обхвата на неговото използване.

По този начин новата версия на GINA съдържа редица значителни промени, насочени към подобряване на диагнозата и повишаване на ефективността на лечението на AD. Представената информация е добре структурирана и ясно илюстрирана, което опростява практическата й употреба.

КАТО. Белевски, професор

Превод редактор, член на борда на Руското дихателно дружество, R.N. N.I. Пирогов, Москва, Русия

предговор

Бронхиалната астма (БА) е сериозен глобален здравен проблем, който засяга всички възрастови групи. В много страни разпространението на AD се увеличава, особено сред децата. Въпреки че хоспитализациите и смъртността от AD намаляват в някои страни, болестта все още причинява неприемливо големи щети на здравната система и обществото чрез загуба на производителност на работното място и семейни бедствия (особено когато става въпрос за AD при деца).

През 1993 г. Националният институт за сърце, бели дробове и кръв (NIHLB, САЩ) съвместно със Световната здравна организация (СЗО) създаде работна група, резултатът от която беше докладът „Глобалната стратегия за лечение и превенция на бронхиална астма“. Това беше последвано от създаването на Глобалната инициатива за астма (GINA) - мрежова структура за взаимодействие на лекари, болници и правителствени агенции с цел разпространение на информация за подходите за лечение на пациенти с астма, както и за осигуряване на функционирането механизъм за въвеждане на научно доказани резултати от изследвания в подобрени стандарти за лечение на БА. По-късно е създадена Асамблеята на GINA, която включва специално привлечени експерти в лечението на AD от много страни. За да улесни международното сътрудничество и разпространението на информация за БА, Асамблеята работи с Научния комитет, членовете на Съвета и Комитета по разпространението и прилагането на препоръките на GINA. Докладът GINA (Глобална стратегия за лечение и превенция на бронхиална астма) се актуализира ежегодно от 2002 г. Публикациите въз основа на докладите на GINA са преведени на много езици. През 2001 г. GINA стартира ежегодния Световен ден на астмата, който има за цел да повиши осведомеността за щетите, причинени от астма, както и организиране на местни и национални събития, насочени към обучение на семействата на пациентите и доставчиците на здравни услуги за ефективни методи за контрол и лечение на БА.

Въпреки всички положени усилия, както и наличието на ефективни методи на лечение, данните от международни проучвания все още показват недостатъчно ниво на контрол на AD в много страни. Тъй като целта на препоръките в този доклад е да се подобри лечението на пациенти с БА, е необходимо да се направи всичко възможно, за да се гарантира, че организаторите на здравеопазването осигуряват наличността и наличността на лекарства и разработват методи за въвеждане на ефективни програми за лечение на БА и оценка на техните резултати.

До 2012 г. информираността на специалистите за хетерогенния характер на AD се увеличава, признава се наличието на спектър от хронични респираторни заболявания, разбирането на ключовата роля на придържането на пациентите към предписаното лечение и информираността им за здравословни проблеми, нараства и интересът към индивидуализацията на лечението на AD. Освен това се създаде солидна доказателствена база по отношение на ефективни методи за прилагане на клинични насоки. Тези аспекти подсказват, че просто изложение на основните принципи на лечение на AD не е достатъчно: препоръките трябва да бъдат комбинирани в стратегии, които биха били клинично значими и подходящи за прилагане в ежедневната клинична практика. За тази цел препоръките на доклада за GINA за 2014 г. са представени по удобен за потребителите начин, с широко използване на въртящи се таблици и фигури. Докладът включва също две нови глави, едната от които е посветена на лечението на астма при деца на възраст от 0 до 5 години (публикувани по-рано отделно), а втората съдържа информация по толкова важна тема като диагнозата BA - ХОББ синдром на припокриване (SPBAC). Последната от посочените глави се публикува във връзка с Глобалната стратегия за диагностика, управление и превенция на ХОББ, GOLD. За по-лесно справяне, в основния доклад на GINA са дадени насоки за клиничната практика, а приложения, съдържащи подкрепящи референтни материали, са достъпни онлайн (www.ginasthma.org).

За нас е голяма чест да признаем отличната работа на всички, които допринесоха за успешното завършване на програмата GINA, както и големия брой хора, участвали в този проект за актуализация на доклада. Тази работа, заедно с приходите на GINA от продажба на материали въз основа на доклада, беше подкрепена от неограничени образователни субсидии от различни компании (изброени в края на доклада). Въпреки това, отговорността за изявленията и заключенията, представени в тази публикация, е изцяло на членовете на комисиите на GINA. Те не получават никакви хонорари или възстановяване на разходите, направени в процеса на посещение на конференции за научни прегледи, провеждани два пъти годишно, както и за многото часове, прекарани в разглеждане на литературата и значителен принос за написването на доклада.

Надяваме се, че актуализираният Доклад ще ви служи като полезен източник на информация за методите на лечение на астма и че когато го използвате, ще осъзнаете необходимостта от прилагане на индивидуален подход към лечението на абсолютно всички пациенти с астма, които ще срещнете във вашата практика.

J. Mark FitzGerald, д.м.	Хелън К. Реддел, доктор на MBBS
Председател, Съвет на директорите на GINA	Председател, Комитет за наука на GINA

	Списък с фигури
Фигура: 1-1. Схема за първична диагностика на астма за клиничната практика ........................................... .................................................. ....................
Фигура: 2-1. Оценка на пациент с лош контрол на симптомите и / или обостряния въпреки лечението ..........................
Фигура: 3-1. Базов цикъл на лечение на БА ........................................... .................................................. ...............................................
Фигура: 3-2. Етапно подход за предписване на терапия за контрол на симптомите и минимизиране на бъдещия риск ...
Фигура: 4-1. Самоповедение по време на обостряне на БА при възрастни и юноши, използвайки писмен план за действие за БА .............................
Фигура: 4-2. Лечение на екзацербациите на БА в общата медицинска практика ........................................... .................................................. ...............................
Фигура: 4-3. Лечение на обостряния на астма в обстановката за спешна медицинска помощ, например в спешното отделение ..........
Фигура: 6-1. Вероятност за диагноза БА или отговор на терапия с БА при деца на 5 години и по-млади ……………………………. .................................................. ..
Фигура: 6-2. Етапно подход за дългосрочно лечение на астма при деца на възраст 5 години и по-млади… .....................................
Фигура: 8-1. Подход към прилагането на "Глобалната стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма" ...................................... .........................
	Списък на таблиците
Таблица 1-1.	Диагностични критерии за БА при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години… ...................................
Таблица 1-2.	Диференциална диагноза на астма при възрастни, юноши и деца на възраст 6–11 години… .........................
Таблица 1-3.	Потвърждение на диагнозата астма при пациент, който вече получава терапия, насочена към контрол на заболяването ......................
Таблица 1-4.	Как да се намали интензивността на терапията, насочена към овладяване на заболяването, ако е необходимо да се потвърди диагнозата AD ...
Таблица 2-1.	Оценка на БА при възрастни, юноши и деца на възраст от 6 до 11 години ... .................................................. ..............
Таблица 2-2.	Оценка на контрола на БА при възрастни, юноши и деца на възраст от 6 до 11 години, разработена от GINA ................................ ....................
Таблица 2-3.	Специални въпроси за оценка на БА при деца на възраст от 6 до 11 години ... .................................................. .........
Таблица 3-1.	Комуникационни стратегии за здравните специалисти ............................................. .................................................. ..........
Таблица 3-2.	Вземане на решение за лечение на БА на ниво популация спрямо индивидуално ниво ... ....
Таблица 3-3.
Таблица 3-4.	Ниски, средни и високи дневни дози ICS .......................................... .................................................. ...............................
Таблица 3-5.	Опции за намаляване на интензивността на терапията при добре контролиран БА .......................................... .....................................
Таблица 3-6.	Въздействие върху променящите се рискови фактори за намаляване на риска от обостряния …………………………………. .............................
Таблица 3-7.	Нефармакологични интервенции - преглед ............................................. .................................................. .....................
Таблица 3-8.	Показания за оценка на необходимостта от насочване към консултация със специалист, ако е възможно .....................
Таблица 3-9.	Стратегии за ефективно използване на инхалатори ............................................ ................................................
Таблица 3-10.	Незадоволително придържане към терапията при AD ............................................. .................................................. ................
Таблица 3-11.	Информация за БА ............................................... .................................................. .................................................. .......................
Таблица 3-12.	Преглед и лечение при тежка астма ............................................ .................................................. ........................................
Таблица 4-1.	Фактори, повишаващи риска от смърт, свързан с астма …………………………………. .................................................. .......
Таблица 4-2.	Организация на изписване след хоспитализация или лечение в спешното отделение за астма…
Таблица 5-1.	Текущи дефиниции на астма, ХОББ и клинично описание на SPBAC ......................................... .................................................. .......
Таблица 5-2а.	Признаци, характерни за астма, ХОББ и СПБАК ......................................... .................................................. ...................................
Таблица 5-2b.	Знаци, характерни за AD или ХОББ ........................................... .................................................. .........................................
Таблица 5-3.	Спирометрични индекси в BA, ХОББ и SPBAC …………………………………. .................................................. ..............................
Таблица 5-4.	Обобщение на синдромалния подход при хронични заболявания с ограничаване на въздушния поток ...
Таблица 5-5.	Специализирани методи за изследване, които могат да се използват за диференциална диагностика на астма и ХОББ ...
Таблица 6-1.	Характеристики за подозрение за БА при деца на възраст под 5 години и под ... ................................
Таблица 6-2.	Чести диференциални диагнози за AD при деца на възраст 5 години и по-млади ..................................... .................
Таблица 6-3.	Оценка на контрола на БА при деца на възраст 5 години и по-млади според GINA ..................................... .................................................. ...........
Таблица 6-4.	Ниски дневни дози ICS при деца на възраст под 5 години и под ... .................................................. .....
Таблица 6-5.	Избор на устройство за инхалация за деца на възраст под 5 години и под ....................................... .............................................
Таблица 6-6.	Първоначална оценка на обостряне на БА при деца на възраст 5 години и по-малки ........................................ .................................................. .........
Таблица 6-7.	Показания за незабавна хоспитализация при деца на възраст под 5 години и под ... ..................................
Таблица 6-8.	Първоначално лечение на обостряния на БА при деца на възраст 5 години и под ... ..................................................
Таблица 7-1.
Таблица 8-1.	Съществени елементи за прилагане на здравна стратегия …………………………………. ...............
Таблица 8-2.	Примери за пречки пред прилагането на препоръки, базирани на доказателства ……………………………………………. .................................................. ...

Бронхиалната астма (БА) е хронично белодробно заболяване с алергичен характер. В случай на бронхиална астма препоръките за лечение са необходими по същия начин като консултацията с алерголог. Пристъпите на задавяне възникват при стрес, възпаление или алергични агенти.

Причината за развитието на това заболяване все още не е изяснена, но е възможно да се контролира появата на припадъци. Следвайки препоръките на лекаря, ще поддържате активен начин на живот, дори такова сериозно заболяване като астмата е лечимо.

Целта на плодотворното лечение на пациенти с БА е:

• пълно премахване на припадъци и предотвратяване на прояви на болестта;
• подобряване на качеството на живот;
• намаляване на необходимостта от използване на β2 - агонисти;
• поддържане на нормална белодробна функция;
• предотвратяване на обостряния;
• намаляване на риска от странични ефекти от терапията.

Лекарствена терапия

Основата за поддържане на дълъг период без припадъци е приемането на лекарства.

Забележка: Задължителен Не можете сами да изберете лекарства, само лекар може да ги предпише!

Лекарствата са класифицирани в два вида:

• незабавно действие;
• продължително действие.

Първите се използват за бързо облекчаване на симптомите. Те включват спрейове и аерозоли, които достигат до бронхите възможно най-бързо и имат бронходилататорен ефект. Пулверизаторите могат да се използват за деца. Те имат по-фин спрей от инхалаторите и доставят лекарството в белите дробове много по-бързо.

Лекарствата със забавено освобождаване се приемат ежедневно при умерена и тежка астма. Терапията е разделена на етапи в зависимост от тежестта. Тежестта се измерва с броя на пристъпите през месеца, както и от наличието на нощни припадъци. Ако обострянията се появят най-малко 2 пъти през месец или 1 път през нощта, се препоръчва да се започне лечение с хормонални лекарства с ниски дози - глюкокортикоиди.

Ако терапията не даде значително намаляване на атаките, дозата на лекарствата се увеличава. Ежедневният прием не причинява пристрастяване към наркотиците.

Обратно към съдържанието

Елиминиране на провокиращи фактори

Много е важно да се идентифицира алергенът при лечението на бронхиална астма. Причината за пристъп е алергична реакция на организма към чужд агент. Медикаменти, вирусни и бактериални заболявания, битови и хранителни алергени могат да провокират атака.

Необходимо е да смените възглавниците в къщата, често да извършвате мокро почистване, избягвайте използването на химически почистващи препарати. Ако средствата позволяват, закупете въздушен овлажнител в дома си - той ще намали праха, ще пречисти въздуха и ще улесни дишането. Трябва да се предпазите не само от известни на вас фактори, но и от потенциално опасни.

Елиминирайте появата на домашни любимци в къщата, премахнете интериорните предмети, които са прахоуловители. Не пушете в къщата при никакви обстоятелства. По време на цъфтежа на растенията през пролетта и лятото, започнете предварително да приемате антиалергични лекарства.

Физическата активност може да започне само с разрешение на лекаря, ако прецени, че хода на заболяването е добре контролиран.

Обратно към съдържанието

Дихателна гимнастика и диета терапия

Специалните упражнения ще помогнат за облекчаване на състоянието и избягване на обостряния. Най-добре е да провеждате занятия на открито или в добре проветриви помещения.

Препоръката за пациенти с бронхиална астма е да не спортуват, ако:

• наскоро имаше обостряне;
• независимо дали се чувствате или сте болни.

Правилното дишане ще помогне не само като превантивна мярка, но и ще помогне за успокояване по време на атаки. Необходимо е да се редуват плитки вдишвания и принудителни издишвания.

Гимнастиката ще помогне за укрепване на дихателните мускули и диафрагмата, разширяване на лумена на белите дробове. Укрепва сърдечно-съдовата система и подобрява състоянието на пациента като цяло.

При липса на реакция към храната диетата трябва да бъде пълна и балансирана. За регулиране на метаболитните процеси в организма се препоръчва фракционно хранене. Силните бульони трябва да бъдат елиминирани и приемът на сол трябва да бъде намален.

Избягвайте храни, съдържащи оцветители и консерванти - те могат да причинят алергични реакции. Внимателно проучете състава на продуктите, преди да купите, много изкуствени добавки могат да провокират обостряне на заболяването.

Отстранете от диетата силно ухаещи подправки, лукът и чесънът трябва да бъдат термично обработени преди употреба.

Обратно към съдържанието

Надзор от лекуващия лекар

Дори при липса на обостряния е необходимо да посещавате алерголог поне 3 пъти годишно. Лекарят ще отговаря за целесъобразността на предписаното лечение и мониторинга на ефективността на терапията. Ако лекарят ви посъветва да увеличите броя на посещенията, следвайте неговите препоръки.

Посетете лекуващия ви алерголог, ако гърчовете ви са по-чести или не могат да контролират пристъпите с налични лекарства. Водете дневник, отбелязвайте всички обостряния в него и на фона на които те са възникнали. Това ще помогне на лекаря да се ориентира в естеството на хода на заболяването.

Задължително е да се обучи страдащият от астма относно моделите на поведение по време на атаки. Подобна работа с деца е особено важна: трябва да се свържете с психолог, който ще ви каже как да се държите правилно по време на атака, да не се страхувате от задушаване. Важно е също да влезете в навика да носите инхалатор със себе си, дори ако не е имало атаки от дълго време.

Информирайте близките си за заболяването си и какви лекарства трябва да давате при спешни случаи. Информирайте предварително вашия медицински специалист за непоносимост към лекарства.

Поведение по време на атака:

1. Спрете контакта с агента, причинил гърча.
2. Вземете предписаното бронходилататорно лекарство с незабавно действие. Спазвайте стриктно дозата, препоръчана от Вашия лекар.
3. Останете сами, легнете поне един час. Уверете се, че дишането ви е нормално.
4. Ако не можете сами да спрете атаката, спешно се обадете на линейка.

Често по време на задушаване се появяват панически атаки, опитайте се да контролирате емоциите и приведете всички методи за помощ до автоматизъм. Близките хора също трябва да знаят къде се намират нужните лекарства и телефонният номер на лекаря в случай на непредвидени ситуации.

Спешно трябва да посетите лекар, ако:

• броят на атаките се е увеличил;
• имаше нощни обостряния;
• здравословното състояние се е влошило;
• устните, нокътните плочи стават сини, сърдечната дейност се увеличава;
• предписаното лекарство не дава желания ефект при задушаване.