Методические основы диагностики и коррекции речевых нарушений в работе логопеда со взрослыми

Часть 8. Восстановление голоса при экстирпации гортани

Составитель:
член ассоциации нейрореабилитологов России
логопед – афазиолог первой категории
отделения восстановительной медицины –
ранней нейрореабилитации
Республиканской Клинической Больницы имени Г.Г. Куватова г.Уфы
Фаткуллина Л.К.

Восстановление звучной речи у лиц, перенесших тотальную экстирпацию гортани, представляет собой сложный комплексный процесс. Речевое общение может быть восстановлено только посредством образования псевдоголоса. Для появления псевдоголоса необходимо создание нового физиологического образования в пищеводе - псевдоголосовой щели на уровне 5-6 шейных позвонков. В момент фонации, т. е. при произнесении слова, происходит смыкание передней, задней и боковых стенок пищевода, размыкаемых воздухом из нижележащих отделов. Наличие небольшого количества воздуха в пищеводе имеется у всех людей, а специальные тренировки помогают увеличить его объем.

Больные должны приступать к восстановительным занятиям вскоре после операции и завершения курса лучевой терапии. Начинать занятия в период лучевой терапии нельзя. Приступающие к курсу восстановления звучной речи больные должны представить заключение логопеду — афазиологу об отсутствии метастазов злокачественной опухоли и противопоказания для проведения обучения. Противопоказаниями будут резкое раздражение вокруг трахеостомы, ее сужение, гипертоническая болезнь II, III степени, недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Весь курс восстановления звучной речи делится на 4 этапа:

Первый этап – подготовительный — тренировка шейной мускулатуры, верхнего отдела пищевода и диафрагмы. Особое внимание следует обратить на занятия лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания (дыхание через трахеостому).

Второй этап - создание благоприятных условий для образования псевдоголосовой щели и вызывания псевдоголоса. Вновь образованный голос (псевдоголос) вводится в слоги, слова, короткие предложения.

Третий этап - начало общения псевдоголосом, работа над звучностью и внятностью речи больного.

Четвертый этап - расширение диапазона и работа над тембром псевдоголоса. Больной работает над увеличением силы звука, улучшением тембра и модуляций имеющегося псевдоголоса.

Приступая к проведению курса реабилитации восстановительного обучения, необходимо учитывать, что его эффективность зависит от состояния психики больных, так как все они тяжело травмированы наличием злокачественного новообразования, потерей звучной речи в послеоперационном периоде и угрозой социальной дезадаптации - нарушением трудоспособности.

Необходимо обращать внимание на состояние зубов у лиц, перенесших полное удаление гортани и лучевую терапию. Нарушения зубных рядов мешают обучению, поэтому нуждающихся следует направлять к стоматологу для заблаговременного протезирования во избежание удлинения курса восстановления звучной речи. Съемные зубные протезы, которые были удобны до операции, во время занятий по образованию псевдоголоса оказываются нередко плохо фиксированными, что также затрудняет обучение.

Упражнение 1 — Дуть в губную гармошку рекомендуется медленно, спокойно. Очень ослабленным больным в качестве предварительного упражнения предлагается дуть на вату, а затем при появлении воздушной струи, колеблющей кусочек ваты, дуть в губную гармошку по 0,5 минуты 10-12 раз в день, с интервалами по 20 минут.

Упражнение 2 — Стоя, слегка наклонив корпус вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание.

Упражнение 3 — Больной ложится на кушетку без подушки. Ему предлагается сначала отдохнуть и спокойно дышать 2-3 минуты, а затем уже приступать к выполнению упражнения: лежа, с открытым ртом втянуть живот, тем самым поднять диафрагму и попытаться сделать подобие рвотного движения, задержав дыхание.

Упражнение 4 — При появлении звука псевдоголоса больные произносят доступные слова:

Как, Катя, Капа, каток, какао.

Кот, ком, кок, Коля, кофе.

Там, так, ток, Толя, таз, Том.

Упражнение 5 — Кот катает, катает клубок. Ким кормит, кормит кур. Кот катает клубок. Ким кормит кур. Ким ел котлеты. Коля ел кисель. Катя была в кино. Капе купили куклу. Коле купили коньки. Кира купила какао. Коля купил кекс.

Упражнение 6 — Толя тянет, тянет Таню. Тимка тащит, тащит таз. Толя тянет Таню. Тимка тащит таз. Толя играет в теннис. Тося катает клубок. Толя читает толстый том. Там живет Таня.

Удаление гортани (ларингоэктомия или экстирпация) производится при диагнозе «рак». Люди, перенесшие такую операцию, полностью лишаются звучного голоса. Поскольку гортань удалена, дыхательный путь значительно укорачивается, дыхание осуществляется через специально сформированное отверстие в трахее (трахеостому). Артикуляционный аппарат и нейрофизиологические механизмы речи остаются сохранными.

Впервые операция по удалению гортани была сделана немецким хирургом Т. Бильротом (Т. Bilroth) в 1873 г., и сразу же встал вопрос о помощи таким больным, о поиске заместительного механизма голосообразования.

Клинические и инструментальные исследования показали, что функцию гортани может заменять верхний отдел пищевода. Его стенки эластичны и иннервируются веточками возвратного нерва, который является и двигательным нервом гортани. Сближающиеся стенки пищевода образуют сужение протяженностью до 3,5 см - новый компенсаторный механизм, так называемую псевдоголосовую щель (или неоглоттис). Для образования звука требуется еще воздух, который также может накапливаться в пищеводе ниже неоглоттиса. Звук, возникающий в результате размыкания воздухом стенок пищевода на уровне 4-6-го шейных позвонков, назван пищеводным (эзофагальным), или аларингеальным, голосом. С начала прошлого века феномен образования пищеводного голоса изучали многие специалисты (в частности, Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; и др.).

В России широкое распространение получила методика С. Л. Таптаповой (1963), представляющая собой разработку процесса создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе.

Обучение по данной методике рекомендуется начинать сразу же после заживления послеоперационной раны, т.е. приблизительно через месяц после операции. Противопоказаниями для восстановительного лечения могут служить рецидивы опухоли, послеоперационные свищи, лучевое лечение, тяжелая гипертоническая болезнь, снижение слуха.

Курс восстановления звучной речи состоит из четырех этапов:

1) подготовительного, в задачи которого входят тренировка верхнего отдела пищевода и занятия лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому;

2) упражнения для формирования так называемой псевдоголосовой щели (или неоглоттиса) и создания устойчивого пищеводного голоса на материале слогов, слов и коротких фраз;

4) тренировки, направленные на увеличение силы голоса, расширение его диапазона.

Удаление гортани создает тяжелую психотравмирующую ситуацию. Человек лишается основного средства коммуникации, у него возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и даже самой жизни. Операция и лучевое лечение вызывают соматическую ослабленность организма. Все это способствует формированию не только негативных реакций на болезнь, но и собственно психических нарушений, обусловленных онкологическим заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений у больных данного контингента очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1985) и, согласно ее данным, варьирует от астенических расстройств, неврозоподобных состояний до реактивно обусловленных депрессией с затяжным течением. По наблюдениям М. С. Поповой, почти у 40% ларингоэктомированных пациентов психические нарушения имеют стойкий характер и самостоятельно не проходят; эти люди нуждаются в консультациях и часто в лечении у психиатра.

Общим для всех больных с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, уродства, бесперспективности своего будущего и страха за дальнейшую жизнь. Они теряют и трудоспособность, и возможности свободного общения с окружающими, при этом нередко ухудшаются отношения в семье.

Занятия по восстановлению звучного голоса переключают человека на активную деятельность, мобилизуют его внутренние силы, вселяют надежду вернуться к общественно полезному труду. Создается достаточно значимая доминанта, которая отвлекает больных от мыслей об угрозе жизни.

В начале коррекционного обучения, на первом этапе занятий, больные нуждаются в постоянной психологической поддержке. Необходимо чутко и убедительно объяснить им возможности пищеводного голоса и механизмы его функционирования, привести примеры успешных результатов, а еще лучше познакомить их с людьми, которые уже овладели пищеводным голосом, свободно общаются с окружающими и даже работают. У больного должно возникнуть осознанное желание овладеть таким голосом и для этого активно включиться в восстановительный процесс. Положительное отношение к занятиям следует постоянно подкреплять до получения достаточно устойчивых результатов.

Наряду с психотерапевтическими беседами приступают к тренировкам шейной мускулатуры, верхнего и среднего отделов пищевода. Сначала требуется получить хоть самый короткий воздушный толчок изо рта. Для этого больному предлагается, задержав дыхание, попытаться дунуть. После нескольких таких попыток легкий предмет (полоска бумаги, комочек ваты) начинает колебаться, т. е. появляется слабая струя воздуха. Тогда можно переходить к основному упражнению этого этапа - дутью в губную гармошку. Методом проб больной определяет местоположение, в котором при дутье возникает звук. Сила звучания гармошки свидетельствует о силе воздушной струи. Дуть следует на одном месте(ноте), втягивая и выталкивая воздух в течение 30 с за прием 10-12 раз в день, по возможности равномерно распределяя интервалы между занятиями. Воздушная струя как бы массирует стенки пищевода, стимулирует их подвижность и подготавливает образование псевдоголосовой щели.

На первом этапе занятий больные приступают также и к занятиям лечебной физкультурой (см. комплекс упражнений, разработанный Э. Я. Золотаревой, в Приложении, с. 135, 136), которые продолжаются до конца восстановительного обучения.

На втором этапе занятий начинается формирование псевдоголосовой щели. Способствуют этому следующие специальные упражнения, усиливающие сужение пищевода на оптимальном уровне.

Упражнение «А». В положении стоя, со слегка наклоненным вперед корпусом и свободно опущенными вниз руками больной при достаточно широко открытом рте задерживает дыхание, втягивая живот. Этот прием имитирует рвотные движения. Повторить его следует 3-4 раза подряд. Пациентам, которые при этом сильно напрягают корпус и руки, рекомендуется другой вариант тренировок.

Упражнение «Б». Больной лежит на кушетке без подголовника, руки спокойно вытянуты вдоль корпуса. С открытым ртом задержать дыхание, втянуть живот, имитируя рвотное движение.

Любое из этих двух упражнений самостоятельно выполняется 3-4 раза в день. Иногда сразу же после упражнений, а чаще спустя 10-20 мин появляется звук пищеводного голоса. Важно «уловить» этот момент и успеть сказать какое-либо слово, так как поначалу звук возникает непроизвольно и лишь после упражнений. Наиболее легкими звуками для людей с удаленной гортанью являются взрывные глухие согласные [к], [т], [п]; первыми словами, доступными для овладения пищеводным голосом, будут: как, кот, Катя, Капа, каток, ком, там, как, Толя, Тоня и другие, подобные им. Лучше произносить по два слова подряд: как кот, там Катя. Это предотвратит скандированность речи в дальнейшем.

Если вначале больной вынужден «ловить» момент появления звука, то постепенно у него вырабатываются кинестетические ощущения и появляется возможность произвольного произнесения слов. В таком случае можно считать, что звук пищеводного голоса стойко образован и надо переходить к следующему этапу работы.

Цель третьего этапа - достижение внятности и звучности речи. На тренировках используются двух- и трехсловные предложения типа: как Катя; как кот; Кот катает клубок; Катя кормит кур; Коле купили коньки; Капе купили куклу. Важно следить за тем, чтобы речь не становилась скандированной. Слова в предложении нужно произносить слитно; если трудно сказать три слова сразу можно разделить фразу. Например: кот катает (пауза), катает клубок; Катя кормит (пауза), кормит кур и т.д.

По мере тренировок трех- и четырехсловные фразы становятся доступными.

Одновременно с работой над фразовой речью в обиходную речь вводятся слова - дайте, получите, возьмите, принесите. Это позволяет быстрее перейти на общение в быту с помощью пищеводного голоса. Улучшению внятности, четкости речи способствует чтение стихов с короткой строкой. (Иногда четырехсловная строка делится пополам.) Например:

Кушай, кошка, Но закрыла

вот картошка, кошка рот

вот мука, и картошки

а вот пшено, не берет,

вот морковка, не нужна

вот зерно. кошке мука,

кошка просит

Золотые листья Красная брусника

полетели вниз. бусами горит.

У рябины кисти «Наклонись, сорви-ка», -

соком налились. тихо говорит.

Каждая строчка произносится слитно, после нее делается короткая пауза. Для удлинения фразы можно выбрать другие стихи:

Вот моя деревня, А друзья мальчишки,

Вот мой дом родной, Стоя надо мной,

Вот качусь я в санках Весело хохочут

По горе крутой, Над моей бедой.

Вот свернули санки, Все лицо и руки

И я на бок хлоп, Залепил мне снег,

Кубарем качусь я Мне в сугробе горе,

Под гору в сугроб. А ребятам смех.

И. З. Суриков. Детство

Особенно трудны для пищеводного голоса гласные, но именно они во многом определяют мелодику речи. Здесь возможны тренировки в затягивании произносимого гласного типа: ка-а-ак, ко-о-ок, ку-у-ук, та-а-ат то-о-от, ту-у-ут, па-а-ап, по-о-оп, пу-у-уп и т.д.

Четвертый этап - закрепление пищеводного голоса, увеличение его силы, по возможности, расширение диапазона. Продолжается работа над произнесением гласных, вводится чтение более сложного речевого материала. С. А. Таптапова предлагает использовать на этом этапе вокальные упражнения в диапазоне терции и кварты (три и четыре тона) малой или первой октавы.

По своим качествам пищеводный голос отличается от нормального, но им можно свободно общаться с окружающими, говорить по телефону, а многие больные возвращаются к труду. По данным И. Максимова, пищеводный голос имеет частоту основного тона 20-30 Гц, иногда до 75 Гц, однако он всегда остается низким с модуляцией, равной терции.

Продолжительность курса овладения пищеводным голосом - 1,5-3 мес.

Ознакомимся с краткой выпиской из истории болезни.

В. А. С., 62 года, по профессии инженер. Операция по удалению гортани произведена 15.11.2000, лучевое лечение не проводилось.

К восстановительному обучению пациент приступил 30.03.2001. При первичном обращении говорил мало разборчивым шепотом, трахеотомическая трубка была удалена, дыхание через стому было шумным. Настроение у больного характеризовалось неустойчивостью, тревожностью, чувствовалось сильное внутреннее напряжение, человек мало надеялся на обретение звучного голоса.

После проведения беседы психотерапевтического характера он был направлен на занятия лечебной физкультурой. Приступил к упражнению «Дутье в губную гармошку» по 0,5 мин 10 раз в день.

Восстановительные занятия в последовательности всех описанных выше этапов проходили амбулаторно два раза в неделю при ежедневных самостоятельных тренировках. Через две недели (на 4-м занятии) появился устойчивый звук пищеводного голоса. Вскоре пациент полностью овладел пищеводным голосом достаточной силы. Речь стала разборчивой, хорошо понятной окружающим, больной мог разговаривать и по телефону. По мере овладения звучной речью его настроение улучшилось.

Полный курс логопедических занятий продолжался 3 мес.

Нам представляется интересным остановиться еще на одной методике образования пищеводного голоса после ларингоэктомии. Ее автор Г. П. Шимкус, литовский хирург Вильнюсского онкологического института, который сам выполнял операции по удалению гортани и обучал больных владению пищеводным голосом. В 1978 г. были опубликованы его методические рекомендации по восстановлению голоса после ларингоэктомии. Источником генерирования звука автор также считает сужение верхнего отдела пищевода. Его методика восстановления голоса основывается на создании условных рефлексов с учетом того, что слух регулирует фонаторную функцию по принципу обратной связи. Образование пищеводного голоса Шимкус признает условно-рефлекторным процессом, зависящим от слухового анализатора.

Суть обучения состоит в следующем. На грампластинке по определенной методике записываются голосовые упражнения - три цикла упражнений. Первый цикл начитывает диктор в медленном темпе нормальным голосом, т. е. дает образец голосовых упражнений. Затем те же упражнения последовательно проговаривают два разных диктора, владеющих пищеводным голосом. Пациенты, слушая запись, стараются подражать дикторам, повторяя за ними слоги и слова. Как мы уже сказали, Г. П. Шимкус в образовании новых рефлексов при пищеводном голосе большую роль отводит слуху. Больной сам контролирует качество звучания своего голоса и сам может его корректировать. Система тренировок включает три занятия по всем циклам упражнений, записанных на пластинке.

Первое занятие состоит из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [там], [ста], [ти], [ча].

Второе - из повторений слогов [ка], [те], [ся], [ка], [си], [ти], [ча], [тай], [кас], [тай], [ка], [тай], [кайп], [тай], [кек], [тай], [кокс], [тай], [кур], [кокс], [кур], [мис] и т.д.

Третье занятие - из повторений слогов [тай], [лям], [жас], [тай], [ка], [па], [ла], [кас], [кокс], [гас], [лан], [кай], [шас], [дас] и т.д. (Некоторые сочетания звуков соответствуют самостоятельным литовским словам 1 .)

В процессе тренировок из первичного шума образуются звуковые комплексы с дифференциацией их на гласные и согласные.

По мнению Г. П. Шимкуса, мышцы корня языка и глотки после ларингоэктомии напряжены до состояния спазма. Поскольку в спазмированной мышце не может проявиться условный рефлекс, необходимо проводить релаксирующий массаж. Перед началом занятий пальцем массируются дно полости рта, корень языка, боковые и передняя поверхности шеи, что должно способствовать образованию условных рефлексов.

Длительность ежедневных занятий 1-1,5 ч с небольшими перерывами для отдыха, а продолжительность всего курса 12-15 дней. Далее пациент может совершенствовать качество образованного пищеводного голоса самостоятельно. Противопоказания к обучению общеизвестные: наличие метастазов, фарингостомы (глоточные свищи), психические заболевания и значительное снижение слуха.

Эта методика известна нам не только по названной публикации, мы присутствовали и наблюдали занятия в самом институте. К сожалению, удалось увидеть только процесс тренировки достаточно хорошо говорящего человека. Для логопеда, занимающегося данной проблемой, интересен самый начальный этап работы, когда появляется первый звук пищеводного голоса, и то, насколько быстро он становиться устойчивым.

Нами была сделана попытка вызвать голос по этой методике у трех больных, которые не смогли овладеть пищеводным голосом по методике С. Л. Таптаповой. С больными занимались амбулаторно, пластинка давалась домой для самостоятельных тренировок. У всех троих пищеводного голоса образовать не удалось.

Поиски путей оказания помощи людям с удаленной гортанью начались давно и шли по разным направлениям. Инженеры предпринимали и предпринимают попытки создания голосовых протезов, с помощью которых можно было бы разговаривать звучным голосом. В настоящее время существует несколько модификаций таких устройств как в России, так и за рубежом. Нет необходимости останавливаться на их технических особенностях. Независимо от того, в какой стране и на какой фирме изготовлен протез, принцип действия у них общий. Чаще всего это трубка (чуть меньше длинного фонарика), которая прикладывается к шее больного, а он говорит беззвучно, только артикулируя слова. Это довольно трудно, что мы и испытали на себе и наблюдали у больных. При малейшем прорыве шепота (а у людей без гортани он также возможен) аппарат перестает продуцировать звук. Сам звук протеза имеет достаточную силу, речь получается разборчивой, но ее звучание очень неприятное, монотонное и воспринимается как голос робота.

Больные после удаления гортани часто спрашивают совета по использованию голосового протеза. Все логопеды, работающие с данным контингентом, единодушны в своем мнении: необходимо постараться овладеть пищеводным голосом, со временем его качество значительно улучшается. Многие наши пациенты продолжают работать в самых различных областях деятельности: есть два профессора, которые читали (с микрофоном) лекции в институте, были защиты диссертаций, некоторые работают в различных учреждениях и даже прорабами на стройках. Поэтому мы рекомендуем протезы только тем больным, которые не могут овладеть пищеводным голосом. По данным С. Л. Таптаповой, такие составляют 10% от общего числа обучающихся. Протезами приходится пользоваться людям, которые проживают в городах и местностях, где нет логопедов, работающих в данном направлении.

В нашей стране создана широкая сеть учреждений по оказанию логопедической помощи детям. К сожалению, взрослые с тяжелой голосовой и речевой патологией остаются вне поля зрения специалистов, и помощь им оказывается крайне ограниченно.

Контрольные вопросы и задания

1. При каком диагнозе производится полное удаление гортани?

2. Назовите врача, которым впервые была произведена операция по удалению гортани.

3. Кто в России разработал методику формирования пищеводного голоса?

4. Какой орган при удалении гортани выполняет компенсаторную функцию голосообразования?

5. Как влияет такая операция на психическое состояние человека?

6. Перечислите и опишите этапы занятий по образованию пищеводного голоса.

8. Сравните методики образования пищеводного голоса С. Л. Таптаповой и Г. П. Шимкуса. Что они имеют общего и в чем их различия?

Гортань имеет высокие компенсаторные возможности.
Формирование пищеводного голоса представляет собой комплекс процессов по созданию нового компенсаторного фонационного органа и изменения условно-рефлекторных связей в ЦНС, которые существовали до операции ларингэктомии. Пищеводная речь является альтернативой нормальной речи и позволяет вернуть онкологических больных после полной экстирпации гортани к нормальной жизни.Успешность реабилитационного обучения зависит от обширности произведенной операции ларингэктомии (без затрагивания сфинктера пищевода и нервов, иннервирующих моторную верхнюю часть пищевода). Желание пациента восстановить утраченную речь является дополнительным положительным фактором.

Восстановление звучной речи у пациентов, перенесших ларингэктомию или резекцию гортани, является совместной задачей специалистов из области онкологии, логопедии, психологии и лечебной физкультуры. Освоение навыков пищеводной речи после резекции гортани по разным источникам наблюдается в 60 - 88 % случаев.
Таким образом, реабилитационная программа ларингэтомированных пациентов сводится к нескольким составляющим:
1. Логовосстановительные занятия
2. Психотерапия. Зависит от состояния больного и заключается в создании положительного психологического настроя.
3. С близким окружением больного также проводятся психологические тренинги, направленные на выработку у них правильного отношения к заболеванию, к необходимости максимальной реабилитации, включая восстановление речи и возвращение в социум.
4. Рекомендации пациенту по правильному образу жизни, по режиму труда и отдыха.

ПИЩЕВОДНАЯ РЕЧЬ

Методика «Пищеводный голос».
Создание искусственного фонационного органа заключается в формировании в пищеводе пациента нового физиологического образования - псевдоголосовая щель. Чтобы производить звуки с помощью пищевода, необходимо, чтобы стенки пищевода могли смыкаться и размыкаться. Кроме того для произнесения речи нужно научиться задерживать в пищеводе большое количество воздуха.
После операции ларингэктомии всем больным предлагают пройти курсы логопедических занятий, где можно научиться данным навыкам и получить возможность управлять новым голосовым аппаратом.

Механизм пищеводного голоса состоит в намеренном заглатывании и отрыгивании воздуха.

Противопоказаниями к логопедическим занятиям являются метастазы онкологической опухоли, сильное раздражение или воспаление около трахеостомы, гипертония 2-3 степени, недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Как у любого метода, в обучении пищеводному голосу есть свои достоинства и недостатки. Достоинства заключаются в полной независимости от технических средств, таких как голосовые протезы и голосообразующие аппараты. С опытом можно добиться более-менее естественного голоса, и как следствие максимальной психологической реабилитации пациента, возвращения в социум и профессию. К недостаткам относится довольно длительное обучение - до нескольких месяцев, а также серьезная проблема развития рефлюкс-эзофагита и стеноза пищевода из-за возможного заброса содержимого желудка в пищевод.

По оценкам специалистов такая реабилитационная программа в любом случае дает положительный эффект.

ЭТАПЫ восстановления голоса по методу пищеводного голоса:

1. Этап подготовительный. Работа с психологом, направленная на положительный психологический настрой пациента. С логопедом - тренировка мышц пищевода и гортано-глотки, обучение навыкам глубокого и бесшумного дыхания через трахеостому. Полезное упражнение - игра на губной гармошке.

имитация рвотного движения с открытым ртом, в положении лёжа, несколько раз подряд.


из положения стоя наклониться вперед, руки свободно опустить и пытаться произнести звук «Ы»; при этом язык должен быть зажат между зубами, мышцы живота напряжены, диафрагма приподнята.

Первыми словами, которые больной сможет произнести, будут те, которые начинаются на согласные «Т», "П" или «К». Занятия длятся не больше 5 минут.

3. Автоматизм образования пищеводного голоса , улучшение внятности речи. Упражнения - произнесение очень коротких предложений, например: «Кате купили куклу», «Кот катает клубок» и т.д. Больной учится произносить слова и фразы, нужные в повседневном общении.

Вентрология, чревовещание не имеет отношения к пищеводной речи. Это умение разговаривать, не шевеля губами, основанное на высоком владении голосовыми связками и дыханием. Губы чревовещателя во время разговора не шевелятся, и, хотя он использует обычные органы речи, кажется, что звук идет из живота.

Упражнение 7.

«Соль» малой октавы |

«Си» » » | Терция

Упражнение 8. «До» первой октавы «Ми» » »

Терция

Упражнения 7 и 8 можно варьировать: начав с упражне­ния 8, перейти к упражнению 7. Вокальные упражнения не должны вызывать большого напряжения, т. е. из двух пред­ложенных следует выбирать сначала наиболее доступное для больного.

После того как эти два упражнения не будут вызывать затруднений, приступают к следующему.

Методика восстановления звучной речи после ларингэктомии

Упражнение 9.

«Соль» малой октавы А

«Си» » » У Трезвучие

«Ре» первой октавы )

«Ре» первой октавы А

«Си» малой » У Трезвучие

«Соль» » » )

Упражнение 9 следует выполнять предельно медленно, делая паузы через каждые 2-3 мин. В это же время реко­мендуется длительное пение одного звука в доступном диа­пазоне. При отсутствии затруднений при выполнении ука­занных упражнений переходят к исполнению знакомых мелодий в доступных диапазонах.

Пение музыкальных фраз из знакомых популярных пе­сен стимулирует плавность и появление модуляций в пище­водном голосе.

Упражнение 10. В. Соловьев-Седой, «Подмосковные вечера», первая фраза.

Упражнение 11. И. Дунаевский. «Широка страна моя родная», первая фраза.

Упражнения для женского пищеводного голоса. При ра­боте над женским пищеводным голосом возникают допол­нительные трудности. Отсутствие модуляций и низкий тон пищеводного голоса крайне травмируют женщин. Сначала применяются упражнения для увеличения модуляций, а затем для расширения диапазона.

Упражнение 12.

«До» \ «Соль» "I

«Mu» г первой октавы «Ми» г первой октавы

«До»)

«До» Л

«Ми» У первой октавы

«Соль» ;

С. Л. Таптапова

™ я?Г бХ ° ДИМО отметить > что для большей эффективности и стабильности тембра некоторым больным, у которых особен

с Н и О м Ч ост Т и УХУДШаетСЯ **™°» пищеводного rZ"a в зави­симости от их настроения и общего состояния, рекоменду­ется самостоятельно повторять необходимые упражнения длительное время, уже не посещая логопеда ражнения

Восстановление звучной речи у больных после резек­ции или удаления гортани. - М., 1985.

С.Л. Таптапова

Основы фонопедии

||, В современном обществе постоянно увеличивается чис-лиц голосоречевых профессий. Большие голосовые на-рузки предъявляют и повышенные требования к голосо->му аппарату, в связи с чем возникает «необходимость! разработке профилактических мер для сохранения здра-мч> голоса и поиске наиболее рациональных путей его вос-гановления в случаях нарушений. Педагогические приемы установления голоса были выделены в раздел логопе-га - фонопедию. Фонопедия - это педагогический про-основывающийся на физиологии голосообразования ■дидактических принципах. Изучение механизма голосо-5разования дало физиологическое обоснование фонопеди-ским приемам, подтвердило их ведущую роль в функци-1ьных тренировках голосового аппарата. Фонопедию >жно определить как воспитание навыков правильного элосоведения при минимальной нагрузке на голосовой шарат гортани и постепенной активизации мышечного шарата.

Фонопедия в конце XIX - начале XX вв. развивалась по направлениям. В Германии одним из основоположни-)в ее был Н. Gutzmann, во Франции - G. Taurneau. В Рос-[ фонопедия стала развиваться в начале XX в. В.Н. Ники-Шин и А.Ф. Иванов (1910), Е.Н. Малютин (1924) указывали необходимость проводить коррекцию голоса с помощью ^дагогических методов, а также предложили некоторые хемы для нормализации голосовой функции. После Вели-»й Октябрьской социалистической революции выходят Е.Н. Малютина (1924), Ф.Ф. Заседателева (1925), которых были описаны различные упражнения, предла­гаемые для постановки голоса. В работах немецких авторов, МВубликованных с конца XIX в. и до наших дней, большое шнимание уделяется артикуляционным упражнениям. Цшранцузские же и итальянские авторы делают акцент на жических упражнениях.

С. Л. Таптапова

Основы фонопедии

Сложны для выполнения. Естественно, что с больными, у которых голосовые нарушения сопровождаются нервно-психическими нарушениями, занятия по восстановлению голоса проводят на фоне медикаментозного лечения, назна­ченного психоневрологом или психиатром.

Все разработанные и описанные нами методики внедре­ны в практику отечественного здравоохранения, а некото­рые из них применяются и за рубежом.

Дмитриев Л.В., Телеляева Л.М.; Таптапова С.Л., Ермакова И.И. Фониатрия и фонопедия. - М., 1990. - С. 155-157.

С. Л. Таптапова

В 30-40-е годы в работах Ф.Ф. Заседателева(1935,1937), И.И. Левидова (1938), Е.М. Ворониной (1939) даны четкие указания на необходимость дифференцированного примене­ния фонопедических упражнений при различных заболева­ниях голосового аппарата, а также изложены научные осно­вы постановки голоса.

В период Великой Отечественной войны первостепенной задачей врачей и логопедов являлось восстановление голоса в связи с ранениями голосового аппарата. В монографии М.И. Фомичева «Основы фониатрии» (1942) много внима­ния уделяется фонопедическим упражнениям.

В 50-х годах в трудах отечественных ученых отводится зна­чительное место восстановлению голосовой функции после оперативных вмешательств по поводу новообразований гор­тани [Бокштейн Ф.С., 1954; Сендульский И.Я., 1954; Зимонт Д.И., 1958; Светлаков М.И., 1964]. В этот же период появля­ются работы, посвященные исследованию акустической структуры звуков русского языка [Варшавский Л.А., 1955; ЛитвакИ.И., 1959]. В монографии А.Т. Рябченко (1964) опи­сываются в сочетании дыхательные и фонопедические уп­ражнения, рекомендованные автором при функциональных нарушениях голоса. Исследования по акустической струк­туре вокальной речи, проведенные В.П. Морозовым (1967), впервые позволили на уровне современных научных знаний говорить о биофизических возможностях певческого голо­са. Изучение механизмов голосообразования, определение акустических параметров голоса, применение электронной ларингостробоскопии позволили логопедам дифференциро­ванно разрабатывать фонопедические методики.

Основой для фонопедических упражнений является кор­рекция фонационного дыхания, которое изменяется при большинстве голосовых нарушений. Комплексы целенап­равленных дифференцированных упражнений, простые для запоминания, разработаны Э.Я. Золотаревой (1984). Коррекцию дыхания проводят параллельно с фонопедичес-кими тренировками. Предлагаемые нами методики состав­лены с учетом физиологии голосообразования, акустичес­ких параметров голоса и соблюдением дидактических приемов. Больной должен выполнять только эффективные упражнения, которые обоснованы физиологически и не-

Рак гортани встречается очень часто среди всех онкологических опухолей. К сожалению, очень большая часть заболеваний раком гортани нуждается в радикальном хирургическом лечении удалении гортани. Дыхание больного в результате этой операции происходит через трахеостому, и больной навсегда лишается возможности говорить. Восстановление голоса после удаления гортани в современной медицине возможно.

Состояние размышления – это уже состояние почти противоестественное, а человек, который размышляет, – это животное извращенное.

1. Методика Пищеводный голос. Для того, чтобы больному воссоздать звучную речь, требуется создать искусственный фонационный орган, который будет компенсировать отсутствие гортани, а также перестроить условнорефлекторные связи центральной нервной системы на новые. Конечно, невозможно воссоздать тот голос человека, который был до операции. Но посредством реабилитационных мероприятий по созданию искусственного речевого голоса можно максимально помочь больному в социальной адаптации и общении с окружающими.

Совершенно невозможно написать произведение, которое удовлетворило бы всех читателей.

Для того, чтобы сделать больному псевдоголос, в его пищеводе делают новое физиологическое образование, напоминающее голосовую щель. Для того, чтобы были произнесены звуки, нужно, чтобы стенки пищевода смыкались и размыкались. В пищеводе у всех людей есть воздушная подушка, а у больного после такой операции нужно выработать механизм задержания в пищеводе большего количества воздуха для произнесения речи.

Есть только две формы жизни: гниение и горение.

После операции по удалению гортани, после радиолечения все больные проходят курсы логопедических корректирующих занятий для выработки умения управлять этим новым голосовым аппаратом.

Все больные с удалённой гортанью к началу занятий по голосовой реабилитации должны пройти обследование и взять заключение лоронколога, что у них отсутствуют метастазы онкологической опухоли, и нет других противопоказаний для занятий по голосовой реабилитации.

От лжесвидетельства к беллетристике – один шаг.

Если есть сильное раздражение или воспаление около трахеостомы, сужение, гипертония 2-3 степени, инфаркт миокарда в недавнем анамнезе, то это является также противопоказаниями к логопедическим занятиям.

По сути, пищеводный голос есть не что иное, как отрыгивание воздуха. У этого метода восстановления голосовой функции есть существенные недостатки: звучание голоса низкое, прерывистое, голос неразборчив, кроме того возникает серьёзная проблема заброса содержимого желудка в пищевод, что может вызвать рефлюкс-эзофагит и стеноз пищевода, что осложнит и без того тяжёлое положение больного.

Женятся на надеждах, выходят замуж за обещания.

Как показала практика, обучаемость больных с удалённой гортанью способности разговаривать при помощи пищевода далеко не стопроцентная: от силы 60% больных впоследствии могут пользоваться этим видом голосовой речи.

1. Этап подготовительный. Больше всего направлен на применение психотерапевтических методов коррекции больного. Упражнения игра на губной гармошке несколько раз в день, лечебная физкультура по формированию навыков дыхания через трахеостому.

Бог его обидел и поступил совершенно правильно.

2. Образование псевдоголосового механизма в пищеводе, навыки пищеводного произнесения. Упражнения: имитировать рвотное движение при открытом рте, в положении лёжа имитировать рвотное движение несколько раз подряд. Первыми больной сможет произнести слова, которые начинаются на согласные Т или К. Занятия не должны быть дольше, чем 5 минут.

3. Автоматизм образования пищеводного голоса. Больной пытается произнести очень короткие предложения Кате купили куклу, Кот катает клубок и другие. С помощью тренировок нужно добиваться внятности речи. Больной учится произносить слова и фразы, которые нужны ему ежедневно в повседневном общении.

Джеймс Рамсей Макдоналъд. Все мы знаем, что он обладал уникальным даром сочетать обилие слов с отсутствием мысли.

4. Расширение диапазона пищеводного голоса, улучшение тембра голоса. На этом этапе больной может пытаться петь, читать стихи.

2. Электрогортань. Применить этот метод помогает специально изобретённый инструмент, называемый электрогортанью. Генератор звука больной прикладывает к шее под челюстью в то время, когда хочет произнести слова. Больной должен обучиться особой артикуляции, при выполнении которой генератор звука начинает вибрировать, произнося звуки. Из минусов такой методики можно отметить то, что голос больного получается с металлическим звуком, произносится не чисто, существует большой уровень шумов и помех, голос больного больше похож на голос робота, без тональности и выражения.

Книга так захватила его, что он захватил книгу.

Практика показывает, что больные, даже приобретя этот аппарат, предпочитают им не пользоваться, находя невербальные пути общения.

3. Голосовое протезирование. В настоящее время этот метод является наиболее прогрессивным и эффективным. Для восстановления голосовой функции больному производят шунтирование трахеи и пищевода и протезирование клапана.

Метод заключается в том, что больному между трахеей и пищеводом делают соустье, в которое вшивают специальный силиконовый клапан так называемый, голосовой протез. Клапан работает таким образом, что пропускает воздух из трахеи в пищевод, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Больной, закрыв трахеостому, направляя воздух из трахеи в пищевод, произносит слова. Голос при этом образуется довольно звучный, понятный и ровный.

Религия есть не что иное, как искусство занимать ограниченный ум человека предметом, которого он не в состоянии понять.

Сегодня разработчики протезированного голоса пошли ещё дальше: они изобрели специальные фильтры для трахеостомы, которые не нужно закрывать рукой.

В настоящее время существует множество моделей от различных фирм, о выборе голосового протеза подскажет лечащий врач.

Для утонченной женщины ночь всегда новобрачная…

Протез нужно содержать в чистоте, выполнять его чистку, в соответствии с рекомендациями врача. Иногда нужно производить замену протеза на новый.

Детей иметь не следует, но внуков – непременно.

Будьте здоровы!

Статью подготовила Марина Баранова