لاپاروسکوپی کودکان. لاپاروسکوپی در کودکان - فواید جراحی لاپاروسکوپی برای نوزادان و کودکان بالای سن

پیلوپلاستی لاپاروسکوپی در کودکان: تجربه 250 بیمار.

زاخاروف A.I. 1 ، Kovarskiy S.L2 ، Tekotov A.N.² ، Sklyarova T.A1 ، Sottaeva Z.Z. 2 ، Petrukhina Yu.V. 2 ، Struyansky K.A. 2

1 DGKB № 13 نامگذاری شده است. N.F. فیلاتوف مسکو ، 2 دانشگاه ملی علوم تحقیقات ملی روسیه به نام وی نامگذاری شد N.I. پیروگوف مسکو

در مورد انسداد قطعه پیرو اورتال ، یک جایگزین واقعی برای عملیات باز در سالهای اخیر پیروپلاستی جدا نشده لاپاروسکوپی بوده است ، در حالی که اصول اساسی اصلاح جراحی - برداشتن قسمتی از مجرای ادرار در یک منطقه سالم با تحمیل مجرای ادراری - بدون تغییر باقی می ماند.
روشها: از سال 2008 تا 2014. به طور کلی ، در بخش ارولوژی بیمارستان کودکان Filatov ، 256 عمل جراحی برای هیدرونفروز ساده در 250 کودک (69 دختر ، 181 پسر) در سنین 2 ماه تا 18 سال (میانگین سنی 2.8 سال) با استفاده از فناوری های آندوسکوپی انجام شد. 77 نفر از آنها کمتر از 12 ماه سن داشتند.

علائم مربوط به جراحی محافظت از پستان براساس نتایج سونوگرافی با سونوگرافی داپلر رگ ها ، داده های مربوط به روش های اشعه ایکس و رونوگرافی استاتیک انجام شد. اگر لگن بزرگ (بیش از 30 میلی متر) باشد ، به طور مقدماتی (به مدت 3 - 6 ماه) با استفاده از پیلوستومی سوراخ شده تحت کنترل سونوگرافی (در کار ما - 18 بیمار) با پیروپلاستی لاپاروسکوپی با تاخیر تخلیه می شود. بقیه كودكان تحت عمل پیلاوپلاستی لاپاروسكوپی اولیه با دسترسی transperitoneal یا retroperitoneal قرار گرفتند. پس از قرار دادن 3 تروکار - اپتیک 5 میلی متری و دو دستگیرنده 3 میلی متر ، قطعه پیرلوئورال بسیج شد و برداشتن جزئی لگن با برش طولی از مجرای ادرار انجام شد (اصل آندرسون-هینز). آناستوموز پیریلورال با استفاده از بخیه مداوم با بخیه PDS 5-0 یا 6-0 انجام شد. زهکشی با قرار دادن یک استنت JJ داخلی (antegrade یا رتروگراد) انجام شد. مدت زمان عمل 40 120 120 دقیقه بود.

نتایج. همه عملیات کاملاً لاپاروسکوپی بود ، هیچگونه تبدیل به آن صورت نگرفت. هیچ عارضه عفونی تب وجود ندارد. بيماران در 3 تا 7 روز بعد از عمل تحت نظر سرپايي يك متخصص اورولوژی قرار گرفتند. استنت مجرای ادرار بعد از 6 هفته در عمل جراحی اولیه برای هیدرونفروز مکرر در 12 هفته پس از عمل برداشته شد. در 240 مورد (96٪) كاهش در اندازه PCS ، عدم وجود عفونت ادراری ، بهبود جریان خون داخل رحم مطابق داده های تصویربرداری داپلر (در 1.6 ، 12 و 24 ماه پس از عمل) در 6 بیمار (4 نفر پس از تخلیه اولیه لگن) ، پیكلكتازی در آن باقی ماند. در 4 کودک ، عود بيماري تشخيص داده شد که به عنوان علائم پيوپلاستي لاپاروسکوپي مکرر عمل مي کند.

نتیجه. نتایج حاصل از درمان هیدرونفروز مادرزادی در کودکان با استفاده از پیروپلاستی لاپاروسکوپی قابل مقایسه با نتایج عملیات باز است ، اما تهاجم پایین آن ، احتمال کم عوارض عفونی و احتمال فعال شدن زود هنگام بیماران ، این روش درمانی را بهینه ترین می کند.

7166 0

در همه موارد ، این مطالعه در اتاق عمل تحت بیهوشی عمومی با تهویه مصنوعی انجام می شود ، زیرا پنوموپریتونوم می تواند حرکت دیافراگم را به ویژه در کودکان خردسال به طور قابل توجهی محدود کند.

قبل از شروع دستکاری ، در همه موارد ، یک لمس عمیق و عمیق از حفره شکمی تحت بیهوشی انجام می شود ، که اغلب این امکان را فراهم می کند که به طور واضح تر مشخص شود که وجود و مکان حلقه های متورم روده ، سازندهای تومور مانند ، نفوذ التهاب ، احتقان و غیره را نشان می دهد .علاوه بر این ، در هنگام لمس ، کف خالی شدن معده کنترل می شود و مثانه

برای ورود اولیه به حفره شکمی ، ما به طور گسترده ای از یک روش خاص از سوراخ مستقیم با یک تروکار تار و باریک استفاده می کنیم. برش پوستی با طول کمی کمتر از قطر تروکار ساخته می شود ، که قرار است در این مکان درج شود (معمولاً 5.5 میلی متر ، با حضور پریتونیت - 11 میلی متر) - بیشتر در ناحیه حلقه ناف در امتداد لبه فوقانی آن (شکل 7a). سپس جراح در کودکان خردسال با دست چپ خود دیواره قدامی شکم را بالا می برد. در این برش ، گیره ای از نوع "پشه" تیز قرار داده شده است که با استفاده از آن ، فاسیا و آپونوروز بدون باز کردن حفره شکمی طبقه بندی می شوند (شکل 7b). در همان موقعیت ، اما با کمک یک گیره با سطح صاف (نوع "بیلبور") ، صفاقی باز می شود (شکل 7c).

شکل 7. مراحل ورود پریاکال به داخل حفره شکمی به روش سوراخ شدن راست با یک تروکار قطعه ای بلانت در کودکان خردسال

لحظه ورود به داخل حفره شکمی معمولاً توسط جراح احساس می شود. در این حالت ، تقریباً همیشه می توانید صدای ویژگی هوای "مکیدن" هوا را به داخل حفره شکم توجه کنید. بدون تغییر موقعیت دست چپ ، که دیواره قدامی شکم را بالا می برد ، یک قطعه قطعه شکاف با شکاف از طریق برش وارد می شود (شکل 7d). در کودکان بزرگتر ، به ویژه با چربی زیرپوستی تلفظ شده ، دستیار جراح همچنین در بالا بردن دیواره قدامی شکم کمک می کند (شکل 8).

شکل 8: مرحله ورود اولیه به حفره شکم در کودکان بزرگتر

موقعیت صحیح تروکار همیشه با استفاده از یک تلسکوپ 5 میلی متر با زاویه دید 30 درجه با یک دوربین فیلمبرداری مینیاتوری که در آن قرار گرفته است ، کنترل می شود. رعایت دقیق تمام قوانین ذکر شده برای اولین سوراخ شکم شکم به شما امکان می دهد از عوارض جدی جلوگیری کنید - خونریزی یا تروما به اندام های داخلی. هنگامی که تروکار در موقعیت صحیح قرار دارد ، انسداد CO 2 با یک مجهز به الکترونیکی آغاز می شود. حجم گاز مورد استفاده در این حالت در کودکان خردسال 1 تا 5 لیتر است ، در بزرگسالان تا 5/5 لیتر است. سطح فشار داخل شکمی 5-8 میلی متر جیوه است. هنر در نوزادان و نوزادان تا 10-14 میلی متر جیوه. هنر در سنین بالاتر

تروکار دوم (5/5 میلی متر) در ناحیه ایلیاک سمت چپ تحت کنترل سیستم اندو ویدئو قرار می گیرد. با استفاده از لاپاروسکوپ ویدئویی و یک پروب پالپاتیر (یا گیره آتروماتیک) که از طریق آستین تروکار در ناحیه ایلیاک سمت چپ درج شده است (شکل 9) ، حفره شکمی تجدید نظر می شود. اول از همه ، محل ورود به حفره شکمی مانیلاتور مورد بررسی قرار می گیرد که در صورت لزوم از رشته های امنتوم رها می شود. سپس یک بررسی پانوراما از کل حفره شکمی انجام می شود که در طی آن ، وجود افیوژن ، وضعیت حلقه های روده و صفاق ارزیابی می شود.

شکل 9. رویکردهای جراحی برای لاپاروسکوپی تشخیصی. سایت های درج Trocar:
تروکار 1 - 5/5 میلی متر (برای پالپاتور)؛ 2- تروکار 5.5 میلی متر (برای لاپاروسکوپ 5 میلی متر ، 30 درجه)

ممیزی با جستجوی گنبد سکوم آغاز می شود. در كودكان كوچك ، گنبد معمولاً در مجرای جانبی سمت راست ، گاهی اوقات در زیر لوب راست كبد قرار دارد. همچنین افزایش تحرک سکوم وجود دارد - در این موارد ، گنبد آن می تواند از نظر پزشکی ، در بین حلقه های روده کوچک در طبقه میانی حفره شکمی پیدا شود. غالباً یک سکوم طولانی با محلی سازی گنبدی در ناحیه لگن یافت می شود ، بنابراین اگر سکوم در فسیل ایلیاک راست وجود نداشته باشد و در تشخیص آن مشکلاتی وجود داشته باشد ، توصیه می شود معاینه را با روده بزرگ انجام دهید.

با حرکت پی در پی لاپاروسکوپ در امتداد سایه به سمت زاویه ایلئوسکال ، با استفاده از مانیتور و تغییر موقعیت بدن بیمار ، محلی سازی گنبد سکوم مشخص می شود. برداشتن ضمایم در زمینه مشاهده با استفاده از یک دستگیرنده کار دشواری نیست. برخی از عوارض با چسبندگی مادرزادی در ناحیه ایلئوسکال ممکن است بوجود آید این رباط لاین است که حلقه دیستال ایلئوم را به عضله الیوپوسا لنگر می زند. در این حالت ، آپاندیس ممکن است در پشت ایلئوم قرار داشته باشد. بازرسی همچنین توسط غشای جکسون پیچیده است ، که یک بند ناف فلزی است که باعث می شود سکوم و روده های صعود کننده به قسمت خلفی مجاری کانال جانبی راست برطرف شود. با شدت این چسبندگی ها در ناحیه گنبد سکوم ، می توان آپاندیس را در یک جیب باریک و باریک قرار داد.

در صورت بروز مشکلاتی از این نوع ، لازم است که بیمار را به سمت چپ برگردانید ، پایه آپاندیس را بیابید و ، با استفاده از مانیلاتور (یا گرفتن آن با گیره نرم) ، آن را با دقت کنجکاو کنید. معمولاً در این موقعیت می توان آن را وارد میدان دید کرد.

پس از یافتن پیوست ، بررسی می شود. آپاندیس نرمال موبایل است ، توسط manipulator به راحتی جابجا می شود ، غشای سروز آن براق است ، رنگ صورتی کمرنگ است (شکل 10). وجود یا عدم وجود التهاب در آن با علائم مستقیم و غیرمستقیم ارزیابی می شود. با علائم غیرمستقیم ، ما وجود نزدیکی توربین در مجاورت فوری فرآیند ، واکنش پریتون به صورت هیپرمی ، ناپدید شدن درخشش طبیعی آن ، وجود رسوبات فیبرین را شامل می شود.

شکل 10. نمای آندوسکوپی از ضمایم بدون تغییر

علائم مستقیم با معاینه مستقیم ضمایم مشاهده می شود. این موارد شامل تزریق سروز ، افت فشار خون آن ، از بین رفتن درخشش طبیعی سروز ، تغییر رنگ طبیعی آن در مناطق مختلف و به طور کلی ، نفوذ هر دو دیواره آپاندیس و مزانشیمی آن ، وجود رسوبات فیبرین است. بنابراین می توان "لمس" تنش زائده و رعایت سفتی آن (شکل 11). تغییرات التهابی بیشتر در قسمت دیستال فرآیند بیان می شود. علاوه بر این ، اغلب می توان وجود چسبندگی سست بین فرآیند و بافتهای اطراف را پیدا کرد. در برخی موارد ، در صورت ایجاد تغییرات گنگورن در دیواره آپاندیس ، سوراخ سوراخ شده پیدا می شود.

شکل 11 تصویر آندوسکوپی از آپاندیس تغییر یافته خلط

بیشترین مشکلات در تشخیص افتراقی مراحل اولیه التهاب مخرب و التهاب سطحی آپاندیس وجود دارد. در این حالت ، از بین تمام علائم توصیف شده ، فقط می توان به کمبود خفیف سروز ، تزریق آن توسط عروق اشاره کرد. تنها ویژگی تشخیصی افتراقی که به ما امکان تشخیص مرحله اولیه التهاب مخرب در آپاندیس از یک واکنش التهابی سطحی را می دهد ، استحکام آن است.

با کمک این علامت ، می توان التهاب مخرب در آپاندیس را حتی در مراحل اولیه آن تشخیص داد. این ویژگی به شرح زیر تعریف می شود: آپاندیس توسط دستگیرنده ای که در زیر آن قرار گرفته است در وسط سوم برداشته می شود اگر در عین حال ضمائم آویزان باشد ، گویی در حال سقوط از دستگیرنده است ، این ویژگی منفی تلقی می شود (شکل 10) اگر شکل میله را یا تمام یا جداگانه نگه دارد. سایت ، این علامت مثبت تلقی می شود (شکل 11).

لازم به ذکر است که این علامت قابل اطمینان ترین از همه موجود است و توسط ما به عنوان یک علامت آندوسکوپی پاتوگومونیک مورد استفاده قرار می گیرد.

مشکلات قابل توجهی در تشخیص افتراقی تغییرات ثانویه تلفظ شده در آپاندیس از تغییرات واقعاً مخرب در آن بوجود می آید. بنابراین ، با وجود pelvioperitonitis اولیه ، تلفظ آدنیت مزانتر یا منبع دیگر التهاب حفره شکمی ، تغییرات ثانویه در آپاندیس پیدا می شود.

ادم غشای سروز ذکر شده است ، رگهای آن پر خون ، گشاد شده و به صورت شبکه ای هستند که روند را تحت پوشش قرار می دهند. بر خلاف التهاب اولیه ، هیچ سفتی وجود ندارد (لایه های عمیق در این فرآیند دخیل نیستند) ، همچنین هیپرمی و یکپارچه سازی فرایند نیز وجود ندارد. بنابراین ، تغییرات ثانویه قابل مشاهده در آپاندیس سرویسیت بوده و نتیجه تماس با افیوژن التهابی است.

در صورت عدم وجود التهاب مخرب در آپاندیس ، تجدید نظر دقیق در مورد اندامهای شکمی با استفاده از روش زیر انجام می شود.

از آنجایی که بیمار هنگام معاینه آپاندیس در وضعیت Trendelenburg با چرخش به سمت چپ قرار دارد ، اول از همه راحت است که زاویه ileocecal و مزانشیمی این روده را بررسی کنید (شکل 12). در کودکی ، لنفادنیت حاد مزانتر یکی از دلایل عمده درد شکم است. در مهار زاویه ileocecal ، در جریان روده کوچک ، بزرگ شده ، ادماتی و غدد لنفاوی hyperemic نشان داده می شود.

شکل 12. موقعیت بیمار در هنگام معاینه زاویه ایلئوسکال و آپاندیس

بعضی اوقات بسته های بزرگ گره های لنفاوی شبیه "دسته انگور" هستند. سپس ایلئوم با فاصله حداقل 60-80 سانتی متر از زاویه ileocecal به صورت رتروگراد بررسی می شود. در این حالت ، از پروب پالپشن استفاده می کنیم و حلقه را با حلقه روده کوچک بررسی می کنیم. این به شما امکان می دهد تا متنوع ترین آسیب شناسی را تشخیص دهید: دیورتیکولوم مکه. آنژیوماتوز بیماریهای التهابی ، نئوپلاسم ها و غیره

با افزایش زاویه شیب جدول در موقعیت Trendelenburg. اندام های لگن بررسی می شود ، جایی که دختران با زائده ها به رحم توجه می کنند. ابتدا زائده راست بررسی می شود ، سپس با تنظیم شیب جانبی میز ، اما با نگه داشتن موقعیت ترندلنبورگ ، زائده سمت چپ بررسی می شود.

در همان موقعیت ، حلقه های داخلی کانال های تحتانی راست و چپ بررسی می شوند. توجه به قوام آنها جلب شده است ، علاوه بر این ، در پسران در این مناطق ، گاهی اوقات یک بیضه پیدا می شود که نشانگر وجود شکمی از رمزنگاری است. در اینجا مجاری منی و رگهای بیضه بررسی می شود.

سپس به بیمار موقعیت Fowler با چرخش به سمت چپ داده می شود که در آن لوب راست کبد ، کیسه صفرا ، ناحیه لیگامان کبدی ، معده پیلوریک ، لامپ دوازدهه و محورهای قطب تحتانی کلیه راست بررسی می شود. از بین بردن چرخش جانبی جدول ، اما نگه داشتن موقعیت Fowler ، لوب سمت چپ کبد ، رباط های گرد و داسی کبد ، دیواره قدامی معده ، ناحیه omentum کمتر و رباط معده-روده را بررسی کنید.

بررسی طحال ، که در زیر دیافراگم قرار دارد ، پوشانده از امنتوم ، و در کودکان خردسال - همچنین توسط لوب چپ کبد ، دشوارتر است. بیمار باید به سمت راست برگردانده شود و انتهای سر میز بلند شود. با جابجایی حلقه های امنتوم و روده به وسیله منیفولاتور ، طحال وارد میدان دید می شود. تحرک آن به شدت دستگاه رباط بستگی دارد ، با این وجود معمولاً می توان به وضوح انتهای قدامی ، لبه فوقانی ، سطح دیافراگم و ناحیه دروازه را به وضوح مشاهده کرد. به طور معمول ، ناحیه کلیه چپ قابل مشاهده نیست. بازنگری در طبقات فوقانی و میانی حفره شکمی با بررسی حلقه های روده کوچک انجام می شود. با استفاده از manipulator می توانید کل روده ، مزنتری آن ، قسمت شکمی آئورت ، محل شکفت آن را بطور روشنی بررسی کنید.

روش ملایم لاپاروسکوپی با در نظر گرفتن ویژگی های سنی کودکان ، استفاده از مدل های مدرن کودکان لاپاروسکوپی ، یک رویکرد اساساً جدید را برای تشخیص آپاندیسیت امکان پذیر می کند. استفاده از لاپاراسکوپی سوراخ با نتایج مشکوک سایر روشهای تحقیق اجازه می دهد تا نه تنها به طور دقیق وجود و یا عدم وجود التهاب در آپاندیس مشخص شود ، بلکه در صورت عدم تشخیص آپاندیسیت حاد نیز حذف شده است ، برای انجام یک تجدید نظر پرهیز از اندام های شکمی و در بیش از 1/3 از بیماران علت واقعی سندرم درد شکم را مشخص کنیم. بیشتر اوقات ، آدنیت مزانتر غیر اختصاصی ، بیماری های زنان و زایمان در دختران ، لگنوپریتونیت کریپتوژنیک ، بیماری های سیستم مجاری صفراوی و زاویه ایلئوسکال مشاهده می شود.

با تجزیه و تحلیل داده های به دست آمده از لاپاروسکوپی تشخیصی ، می توان گزینه های زیر را برای تاکتیک های بیشتر تشخیص داد:

1. مطالعه در مرحله تشخیصی به پایان می رسد ، در حالی که هیچ آسیب شناسی تشخیص داده نمی شود.

2. مطالعه در مرحله تشخیصی به پایان می رسد ، در حالی که آسیب شناسی اندام های شکمی آشکار می شود و نیاز به درمان محافظه کارانه دارد.

3. در نتیجه مرحله تشخیصی مداخله لاپاروسکوپی ، بیماری های اندام های حفره شکمی آشکار می شود ، که درمان با استفاده از مداخلات لاپاروسکوپی می تواند انجام شود.

4- در مرحله تشخيصي مداخله لاپاروسكوپي ، بيماري هايي تشخيص داده مي شوند كه به صورت لاپاروسكوپي قابل درمان نيست. این بیماران تحت لاپاراتومی قرار می گیرند.

D.G. Krieger ، A. V. Fedorov، P. K. Voskresensky، A. F. Dronov

امروزه لاپاراسكوپي در كودكان به دليل مزيت هاي بي ترديد آن در مقايسه با مداخله معمول يكي از روش هاي برتر درمان است. عملیات با استفاده از سوراخ ها ، با وارد کردن ابزار به داخل حفره ، حتی امکان انجام عملیات پیچیده را نیز با حداقل ضربه به بافت و ریزش خون انجام می دهد. امروزه ، لاپاروسکوپی در از بین بردن بیشتر ناهنجاری ها و آسیب شناسی جراحی حاد در کودکان در هر سنی ، از نوزادان تا نوجوانان کمک می کند. اما ، این شاخه از جراحی هنوز پابرجا نیست ، تکنیک های جدید و جدیدتری در حال توسعه هستند ، روش های ایمن تر و بخیه زدن و قطع خونریزی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.

امروزه ، بیشتر و بیشتر جراحان هنگام درمان پاتولوژی های جراحی در کودکان ، لاپاروسکوپی را ترجیح می دهند. این تکنیک ها در طی عمل جراحی بر روی روده ها و مجاری صفراوی ، خود را در عمل زنان و زایمان و ارولوژی ثابت کرده اند. علاوه بر این ، عمل لاپاروسکوپی در رفع بسیاری از ناهنجاری ها در نوزادان کمک می کند ، ضمن اینکه آسیب کمی به بافت وارد می کند و به بچه ها اجازه می دهد که به سرعت و به طور فعال بعد از مداخله بهبود یابند. با این حال ، هنگامی که این سوال برای درمان برخی بیماری ها با کمک یک عمل جراحی ایجاد می شود ، والدین همیشه نگران هستند - آیا این مداخله به طور کامل می تواند بیماری را از بین ببرد ، آیا چنین مداخلی خطرناک است؟

عمل لاپاروسکوپی در دوران کودکی فقط تحت بیهوشی عمومی انجام می شود ، اما مدت زمان عمل معمولاً در مقایسه با روش سنتی (برش با پوست سر) به طور متوسط \u200b\u200bاز نیم ساعت تا چند ساعت بسیار کوتاه تر است. مدت زمان تا حد زیادی بستگی به آسیب شناسی و دامنه عملیات و همچنین اینکه آیا این یک عملیات برنامه ریزی شده یا اضطراری است بستگی دارد. کاهش مدت زمان مداخله خطرات ناشی از اثرات منفی بیهوشی و عوارض بعد از عمل را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد.

مداخله با حداقل آسیب بافتی انجام می شود. برای این عمل با استفاده از لاپاروسکوپی ، چندین برش کوچک در ناحیه دیواره قدامی شکم برای معرفی ابزارها ساخته می شود. معمولاً این 2-3 سوراخ تا اندازه 5 تا 5 میلی متر است. از طریق آنها ، جراحان برای کشش حفره شکمی و تسهیل دسترسی به اندام های آسیب دیده ، دوربین ، ابزار و تأمین هوا را معرفی می کنند. داده های دوربین به مانیتور منتقل می شود ، که بر روی آن پزشک تمام دستکاری ها را در داخل شکم کنترل می کند و عمل را انجام می دهد.

بسته به میزان مداخله ، کودکان پس از عمل می توانند از چند ساعت تا 2-3 روز در بیمارستان بمانند.

اشتباه است که بگوییم این عمل کاملاً بی خون و بدون درد است. اگرچه برش ها و سوراخ ها کوچک هستند ، اما هنوز بخیه ها بعد از لاپاروسکوپی استفاده می شوند. اول از همه ، اینها درزهای داخلی بعد از لاپاروسکوپی هستند ، که هنگام بخیه زدن اندامها یا در هنگام دستکاری انجام می شود. آنها با مواد مخصوص ساخته شده اند که باعث عدم پذیرش ، التهاب و سایر واکنش های بدن می شوند. بخیه ها با بهبودی بافت ها به تدریج حل می شوند ، نیازی به حذف آنها نیست. برای هر نوع مداخله ، جراحان انواع مواد و روش های بخیه را انتخاب می کنند. علاوه بر این ، پس از جدا کردن وسایل از حفره شکمی ، بخیه هایی نیز در ناحیه برش های پوستی بعد از لاپاروسکوپی اعمال می شود. آنها به درمان مناسب نیاز دارند و معمولاً بعد از چند روز هنگام مراجعه به جراح برداشته می شوند.

همچنین ارزش صحبت کردن در مورد درد بعد از لاپاروسکوپی به طور جداگانه ارزش دارد. طبیعتاً هر عمل جراحی حتی با حداقل برشها و بخیه ها منجر به آسیب بافت و عصب می شود و این باعث درد بعد از لاپاروسکوپی می شود. اما در مقایسه با عمل نوارها ، دوره درد و شدت احساسات بسیار پایین تر است. برای کاهش وضعیت کودکان پس از عمل ، از داروهای تسکین دهنده درد استفاده می شود و دردها بعد از فروکش کردن لاپاروسکوپی بعد از 2-3 روز ، درد خود را نشان می دهد و فقط درد و ناراحتی ناچیزی در ناحیه بهبود زخم ها ایجاد می کند. با توجه به این ویژگی ها ، کودکان چنین عملیاتی را بسیار آسان تر تحمل می کنند.

همه کودکان ، بدون استثنا ، فقط در طی مداخلات لاپاروسکوپی تحت بیهوشی عمومی عمل می کنند. این معمولاً بیهوشی درون تراشه است. استفاده از روش های دیگر بیهوشی در این حالت امکان پذیر نیست ، زیرا در طی عمل گاز به داخل حفره شکمی تزریق می شود که دیافراگم را از زیر فشار می دهد و از جمله موارد دیگر ، تنفس خود به خود ریوی را غیرممکن می کند. تکنیک کاملاً مشابه بیهوشی اساساً با عملکردهای معمولی و شکمی تفاوت ندارد. کودکان برای انجام جراحی و بیهوشی به همان روش مداخلات طبیعی آماده می شوند - بعد از ساعت 6 بعد از ظهر (اگر عمل صبح است) ، غذا ممنوع است ، و قبل از عمل ، بعد از بیدار شدن در صبح ، شما حتی نمی توانید آب بنوشید. در صورت وجود نشانه هایی برای جراحی اورژانس ، آماده سازی حداقل است ، اما خطر عوارض بیشتر است ، زیرا پزشکان از وضعیت بیماران جوان اطلاع دارند و نظارت دارند.

امروزه کودکان با استفاده از ایمن ترین و بالاترین کیفیت داروها برای بیهوشی عمل می کنند که خطر بروز واکنش منفی بر روی آنها را کاهش می دهد. بهبودی زودرس از بیهوشی بعد از عمل ، با احتمال کمی از عوارض جانبی مانند سرگیجه با حالت تهوع یا استفراغ تأمین می شود.

در صورت عدم وجود منع مصرف ، پزشکان همیشه مداخلات لاپاروسکوپی را ترجیح می دهند. کودکان چنین عملیاتی را بسیار آسان تر تحمل می کنند ، اثرات آرایشی خوبی دارند ، به بافت های کمی آسیب می رسانند و در طی آنها خون کمتری از دست می رود. عوارض لاپاراسکوپی نسبت به جراحی شکم بسیار کمتر است و خطر عود نیز به حداقل می رسد. با این وجود ، شرایط و شرایط بالینی خاصی وجود دارد که مداخله لاپاروسکوپی ممکن است منع مصرف داشته باشد. سپس یک عمل جراحی سنتی با استفاده از پوست سر انجام می شود. اما ، تصمیم نهایی در مورد روش درمان جراحی یک بیمار کوچک توسط پزشک به همراه والدین و با در نظر گرفتن تمام استدلال ها برای و مخالف گرفته می شود.

در توسعه آن ، جراحی با حداقل تهاجمی در کودکان از انطباق با عمل کودکان با چنین عملیاتی گسترده در بزرگسالان ، مانند استفاده از لاپاراسکوپی و برای انجام کارهایی که فقط در جراحی کودکان یافت می شود ، به عنوان مثال ، بازسازی آترزی مری و فیستول تراشه-مری است. در این مقاله به گزینه های کودکان برای جراحی هایی که معمولاً در بزرگسالان انجام می شود ، و همچنین برخی از جراحی های نوزادی که توسط جراحان عمومی کودکان انجام می شود ، می پردازیم.

کودکان دارای ویژگیهای آناتومیکی و فیزیولوژیکی خاصی هستند که لازم است هنگام انجام عملیات لاپاروسکوپی به خاطر داشته باشید. در نوزادان و خردسالان ، دیواره شکم الاستیک است و نوک مثانه به صورت داخل صفاقی قرار دارد ، که باعث می شود قرار دادن تروکار به طور بالقوه خطرناک باشد. بیشتر نوزادان و بسیاری از کودکان دارای فتق ناف هستند که می تواند مکانی مناسب برای دسترسی به حفره شکم باشد و پس از عمل می توان ترمیم فتق را انجام داد. کبد یک نوزاد متولد شده معمولاً بزرگ است و حتی صدمات جزئی نیز می تواند منجر به خونریزی گسترده شود که جلوگیری از آن دشوار است. کلیه درگاه های لاپاروسکوپی در نوزادان باید کاملاً در زیر طاق هزینه قرار بگیرند ، و هنگام جمع کردن کبد باید از مراقبت ویژه ای استفاده شود.

پورت های کوتاه آندوسکوپی با قطر 3.4 و 5 میلی متر برای استفاده ، یکبار مصرف و قابل استفاده مجدد در دسترس هستند. در كودكان ، اغلب لازم است بنادر را در فاصله ای از یكدیگر و در نقاطی كه با نقاط درج تروكارها در حین انجام عمل در بزرگسالان هماهنگ نیست ، نصب كنید تا از "دوئل" سازها در قسمت كوچك كودك خودداری شود. بسیاری از نوزادان به جز درگاه های دوربین یا وسایل بزرگ ، از طریق برش های شکمی به جای درگاه ها ، عمل می کنند. طیف گسترده ای از عملیات روی دستگاه گوارش ، مجاری صفراوی ، غدد فوق کلیوی ، طحال و اندام های دستگاه تناسلی را می توان با اطمینان و بدون استفاده از درگاه ها انجام داد و این باعث صرفه جویی در هزینه می شود. دوربین های لاپاروسکوپی و منبع تغذیه برای جراحی های الکترونیکی دارای قطر 3 تا 5 میلی متر هستند ، اما منعقد کننده های اولتراسونیک معمولاً حداقل 5 میلی متر قطر دارند و یک استاپلر آندوسکوپی به پورت 10 میلی متر نیاز دارد. اندازه این ابزارها گاهی اوقات حداقل تهاجمی را که می توان در نوزادان بدست آورد محدود می کند.

در کودکان معمولاً اثرات مکانیکی و فیزیولوژیکی ذات الریه ، انسداد حفره پلور و تهویه یک ریه افزایش می یابد. در حالت پنوموپرتونیوم ، کودکان نسبتاً نسبت به بزرگسالان دی اکسید کربن نسبتاً بیشتری جذب می کنند و جذب و دفع دی اکسید کربن به سن بستگی دارد. با تزریق برای عمل های لاپاروسکوپی در نوزادان ، کاهش فشار خون سیستمیک وجود دارد که معمولاً با افزایش تزریق مایعات قابل اصلاح است ، اما افزایش حداکثر غلظت CO 2 در انتهای یک خاتمه آرام ، غالباً با استفاده از افزایش تهویه ، بازگشت به حالت عادی غیر ممکن است ، بنابراین تا زمان اتمام عمل حفظ می شود. نوزادانی که نارسایی و اختلال عملکرد قلبی عروقی دارند به ویژه در طی یک دوره طولانی از انسداد در معرض عوارض جانبی هستند و نظارت دقیق در دوره بعد از عمل ضروری است. ذات الریه پنوموپریتونیوم باعث ایجاد آنوری تقریبا برگشت پذیر در تقریباً کلیه نوزادان و الیگوری در بسیاری از کودکان می شود و این تغییرات در خروج ادرار مستقل از حجم تزریق حین عمل است. بنابراين ، تزريق درماني در كودكان هنگام نگهداري پنوموپرايوتونوم ، نبايد به شدت بر حجم دفع ادرار متمركز شود. خوشبختانه دیواره الاستیک شکم اجازه می دهد تا بسیاری از جراحی های شکمی با فشار انسداد 5-10 میلی متر جیوه انجام شود و بسیاری از جراحی های قفسه سینه به هیچ وجه نیازی به انسداد ندارند. در کلیه موارد ، فشار انسداد باید محدود باشد و حداکثر فشار آن 12 میلی متر جیوه است. در نوزادان با وزن کمتر از 5 کیلوگرم.

بسیاری از جراحی های باز مدرن با نتایج قابل قبول و زیبایی و عملکرد عالی مشخص می شوند. مزایای جراحی های لاپاروسکوپی و توراکوسکوپی در نوزادان و کودکان باید با معیارهای مدرن ارزیابی شود و مضرات جراحی های لاپاروسکوپی را در نظر بگیریم ، که می تواند طولانی تر ، گران تر باشد و منجر به اثرات فیزیولوژیکی نامطلوب شود. با پیشرفت تکنولوژی بیشتر و تجربه جراحان در انجام عمل های لاپاروسکوپی رشد می کند ، بسیاری از روش های لاپاروسکوپی و توراکوسکوپی ممکن است در جراحی کودکان روتین شوند.

مقاله توسط: جراح تهیه و ویرایش شده است

عمل جراحی لاپاروسکوپی در کودکان به طور فزاینده ای انجام می شود: لیست آنها شامل آپاندکتومی ، ترمیم فتق برای فتق اینگوینال ، فوندوپلاستی ، اسپلنکتومی و کلکتومی است. در مقایسه با لاپاراتومی ، جراحی لاپاروسکوپی کمتر آسیب زا است و برای بهبودی زمان کمتری می گیرد. با این حال ، عملیات می تواند طولانی باشد.

قرار دادن صحیح بیمار بر روی میز عمل بسیار مهم است. معمولاً بیماران در وضعیت خوابیده به پشت خوابیده می شوند. مهم است که پیشاپیش با جراح که در آن قرار خواهد گرفت و نحوه قرارگیری مانیتورها به توافق برسند ، مهم باشد.
پر کردن حفره شکمی با گاز (به عنوان مثال CO2) و انتهای سر پایین تحرک دیافراگم را محدود می کند ، تبادل گاز را مختل می کند و ممکن است بازده وریدی را کاهش دهد.
اکسید نیتروژن استفاده نمی شود.

عوارض: جذب CO2 به جریان خون ، تزریق غیر عمدی CO2 در زیر پوست یا خارج از رحم ، تروما به اندام ها و بافت های مجاور با تروکارس و لاپاروسکوپ ، خونریزی نهفته.
برای تسکین درد بعد از عمل ، محلول های بی حسی موضعی به مناطق تزریق تروکار نفوذ می کنند ، از NSAID ها ، پاراستامول و گاهی تزریق مورفین استفاده می کنند.
نظارت بر دمای بدن ضروری است ، زیرا ممکن است گاهی اوقات هیپرترمی در طول جراحی طولانی مدت ایجاد شود.

جراحی فتق اینگوینال ، هیدروسل و پیچ خوردگی بیضه در کودکان

اینها متداول است عملیات با یک استراتژی بیهوشی مشابه آنها از طریق یک برش کوچک در قسمت تحتانی شکم انجام می شوند. در صورت عدم وجود بیماری های همزمان ، این مداخلات در یک بیمارستان روزانه انجام می شود.

دارند تازه متولد شدهبه خصوص در نوزادان نارس ، فتق بسیار شایع است. مداخلات فتق در نوزادان در بیمارستان روز انجام نمی شود. فتق اینگوینال معمولاً بدون درد است و به راحتی ترمیم می شود. فتق کنترل نشده مملو از گرفتگی روده است که ممکن است نیاز به مداخله اضطراری داشته باشد.

ارکیپسی نشان می دهد که بیضه ها در حفره شکمی یا در قسمت بالای بیضه قرار دارند ، زیرا رمزنگاری واقعی باعث افزایش خطر ابتلا به تومورهای بدخیم بیضه می شود.
استنشاق یا بی حسی القایی داخل وریدی.
اطمینان از باز بودن راه هوایی با ماسک صورت یا ماسک حنجره.
کودکان خردسال ممکن است نیاز به لوله گذاری تراشه و تهویه مکانیکی داشته باشند.
قبل از عمل (در بخش یا بعد از القای بیهوشی) به منظور تسکین درد پیشگیرانه ، توصیه می شود NSAID یا پاراستامول تجویز کنید.
بی حسی موضعی: بلوک عصبی الیو-اینگوژینال ، بلوک ساکرال یا بی حسی نفوذی.

اگر برنامه ریزی مداخله دو جانبه انجام شود ، بلوک ساکرال ترجیح داده می شود: انجام آن آسان است و به خوبی کنترل می شود.
در طول orchiopexy ، کشش از صفاق می تواند باعث ایجاد برادی کاردی رفلکس شود.
با وجود orchiopexy ، بلوک ilio-inguinal ممکن است برای بی حس کردن پوست مضارب کافی نباشد ، بنابراین برش باید با محلول بی حسی موضعی نفوذ کند.
هنگامی که بیضه در حفره شکمی قرار دارد ، عمل در دو مرحله انجام می شود. در مرحله اول ، بیضه به حلقه کشاله ران کاهش می یابد ، و دفعه دیگر در داخل بیضه فرو می رود.
عملیات لاپاروسکوپی به طور فزاینده ای بر روی کودکان در تمام گروه های سنی انجام می شود. ویژگی های بیهوشی در طول عمل های لاپاراسکوپی در بالا توضیح داده شده است.

پیچ خوردگی بیضه گاهی اوقات در نوزادان مشاهده می شود اما بیشتر در کودکان بزرگتر دیده می شود. پیچ خوردگی با صدمه غیر قابل برگشت به بیضه خطرناک است و عمل به صورت اورژانسی انجام می شود.
باید فرض کرد که تخلیه محتویات معده کند شده است (معده پر است).
القای پی در پی سریع بیهوشی انجام می شود.
نای داخل لوله قرار گرفته و تهویه مکانیکی انجام می شود.
بیهوشی به همان روشی که برای orchiopexy انجام می شود انجام می شود.