Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti. Gastroezofagealna refluksna bolest u praksi liječnika primarne zdravstvene zaštite Ograničavanje unosa lijekova

Česta žgaravica može ukazivati \u200b\u200bna prisutnost GERB-a. Gastroezofagealna refluksna bolest vrsta je neispravnosti probavnog sustava kronične rekurentne prirode, kod koje se želučani sok i / ili žuč redovito bacaju u jednjak.

Takva kršenja često uzrokuju komplikacije u obliku kemijskih i enzimskih opeklina, erozije, čir na želucu, Barrettov jednjak, rak.

Znakovi bolesti su simptomi koji se dijele u dvije kategorije: ezofagealni i ekstraezofagealni. Prva vrsta uključuje manifestacije poput žgaravice, popraćene osjećajem žarenja, podrigivanja, gorkog ili kiselog okusa u ustima. Rjeđe su mučnina i težina u želucu, bolovi nakon gutanja hrane (odonofagija). Druga kategorija uključuje takve bolne manifestacije kao što su recidivni bronhitis i upala pluća (bronhopulmonalna), kronična upala grkljana i ždrijela (otolaringološka), karijes (zubni), bolovi u srcu (srčani), vrste autonomnih poremećaja (neurološke), promjene u sastavu krvi (anemično).

DODATNE INFORMACIJE! Gastroezofagealni refluks, ili skraćeno GER, nije uvijek patologija. U mnogim se slučajevima žgaravica javlja kod zdravih ljudi.

Ako se simptom rijetko pojavljuje i brzo prolazi, onda ne trebate brinuti, jer se smatra fizičkom normom.

Čimbenici koji utječu na pojavu žgaravice i nelagode

Mnogo je razloga zbog kojih probavni sustav kvari. To uključuje:

• kronični stres, depresija;
• prisutnost loših navika (pušenje, pijenje puno alkohola, prejedanje);
• višak tjelesne težine, uključujući razdoblje trudnoće (posebno u posljednjim fazama);
• nepravilna prehrana, gdje se prednost u hrani daje masnim, začinjenim i dimljenim proizvodima;
• pretjerana konzumacija određenih proizvoda: kava, jaki čaj, crni kruh, svježa peciva, rajčica i jela s uključenim rajčicama, čokoladom, mentom, gaziranim pićima;
• povećana kiselost u želucu;
• prolaziti tečaj liječenja određenim lijekovima koji daju sličnu nuspojavu;
• odmor, koji se sastoji u laganju odmah nakon jela;
• postoperativne posljedice;
• stalni rad, u kojem se često izvode nagibi;
• neugodna uska odjeća (remeni, steznici).

Već dugi niz godina liječnici pokušavaju dati preciznu definiciju ove bolesti. To je težak zadatak, jer se žgaravica očituje i kod zdravih ljudi, bez izazivanja nelagode i bez nuspojava na rad tijela.

Klasifikacija GERB-a

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija, pa liječnici iz različitih zemalja koriste prikladniju za njih.

Klasifikacija GERB-a prema težini (ICD-10)

Najjednostavnije se smatra prema ICD-10 (međunarodna klasifikacija bolesti desete revizije), gdje je GERB podijeljen u dvije kategorije:

• bez ezofagitisa (tijekom pregleda ne nalaze se upalni procesi u sluznici jednjaka, javlja se u 70% slučajeva);
• s ezofagitisom (Sluznica s upalom, koja je jasno vidljiva tijekom endoskopije, javlja se u 30% slučajeva).

Endoskopska klasifikacija GERB-a (Savary-Millerova klasifikacija)

1978. godine Savary i Miller predložili su ovu vrstu klasifikacije koja uključuje 4 faze, ovisno o manifestaciji komplikacija koje nastaju.

• 1. faza. Praktički bez komplikacija. Ponekad postoje pojedinačne erozije i područja s crvenilom. No prilikom ispitivanja najčešće se ne opažaju promjene na sluznici jednjaka, a liječnik postavlja dijagnozu i propisuje režim liječenja, usredotočujući se na simptome koji se pojavljuju.
• 2. faza. Ova faza govori o kroničnom tijeku žgaravice. Pojavljuju se erozije ili eksudativne lezije koje zauzimaju od 10 do 50% jednjaka. Ne zauzimaju čitav opseg ovog područja, ali se mogu stopiti međusobno.
• 3. faza. Bolni proces karakteriziraju erozivne ili eksudativne lezije koje zauzimaju čitav opseg jednjaka. Pored standardnih manifestacija žgaravice, mogu se pojaviti i bolovi u prsima. Noćni napadi nisu rijetkost.
• 4. faza. U ovoj se fazi razvijaju teške komplikacije. Kronični čir koji krvari zahvaća duboke slojeve tkiva. Područja sluznice jednjaka zamjenjuje se crijevnim epitelom (Barrettov jednjak).

Po prisutnosti komplikacija - klasifikacija u Los Angelesu

Ova je klasifikacija nastala 1994. godine. Temelji se na točnom opisu vidljivih lezija i njihovoj raspodjeli u sluznici jednjaka, što pomaže praktičarima da brzo dijagnosticiraju i prepišu liječenje. Prema klasifikaciji u Los Angelesu postoje četiri stupnja GERB-a:

1. Stupanj A. Sveobuhvatnim pregledom otkrivaju se jedna ili više erozija, čira dužine do 5 mm, koje utječu na sluznicu jednjaka. Svaka od ovih grešaka utječe na najviše dva nabora sluznice.
2. Ocjena B. U ovoj se fazi uočavaju jedna ili brojne lezije sluznice jednjaka u obliku erozija ili ulceroznih manifestacija, čija je duljina veća od 5 mm. Svaki se nedostatak proteže na 2 nabora sluznice.
3. Stupanj C. U ovoj se fazi opaža oštećenje sluznice jednjaka u obliku jedne ili niza erozija ili čira, čija duljina prelazi 5 mm. Svaki se nedostatak nalazi na dva ili više nabora sluznice. Lezije pokrivaju manje od 75% opsega jednjaka.
4. Stupanj D. U ovoj se fazi uočavaju brojne ozbiljne lezije sluznice jednjaka u obliku erozija ili ulceroznih manifestacija. Opseg jednjaka oštećen je najmanje 75%.

Klasifikacija Savary-Viku

Ova klasifikacija daje opću ideju o fazama razvoja bolesti, ali se također koristi u medicinskoj praksi.

• Faza 0. Unutarnji slojevi jednjaka nisu oštećeni. Bolest karakteriziraju samo simptomatske manifestacije.
• Faza 1. Endoskopskim pregledom otkriva se ozbiljno crvenilo uslijed širenja kapilara (eritema) i edema tkiva jednjaka.
• Faza 2. Karakterizira ga stvaranje malih i plitkih defekata u obliku erozije i čira.
• Faza 3. Endoskopskim pregledom utvrđuju se duboke lezije tkiva u obliku erozivnih promjena u okruglom obliku. Reljef sluznice može se promijeniti zbog ove greške i postati sličan girusu.
• Faza 4. Karakteriziraju je ozbiljne površinske lezije u obliku čira i erozije, koje nose ozbiljne komplikacije.

Komplikacije GERB-a

VAŽNO! Zanemarivanje simptoma i nedostatak pravodobnog liječenja GERB-a čine ga kroničnom bolešću koja može dovesti do ozbiljnih posljedica.

To uključuje:

• peptični čir jednjaka;
• striktura jednjaka;
• barrettov jednjak;
• karcinom jednjaka.

Prema statistikama, ozbiljne komplikacije bolesti bilježe se u 30 - 40% slučajeva.

Čir na jednjaku (peptični).Redovitim izlaganjem želučanom soku na sluznici nastaju opekline. Početni površinski nedostaci su erozija. Ako se negativni učinak na sluznicu jednjaka nastavi, tada se promjene tkiva javljaju na dubljoj razini. Najčešće je zahvaćena donja trećina organa.

Suženje jednjaka.Ako nema liječenja ili je GERB dovoljno agresivan, mogu se razviti komplikacije poput suženja jednjaka. To je posljedica zamjene mišićnog tkiva vezivnim tkivom i ožiljaka. S takvom anomalnom strukturom, lumen organa značajno se smanjuje u promjeru. Fiziološka norma takvog zazora je 2-3 cm (3-4 cm može doseći rastezanjem).

Barrettov jednjak ili Barrettova metaplazija.Ovo je naziv prekanceroznog stanja povezanog s nadomještanjem ravnog sloja površinske sluznice jednjaka (epitela), što je norma za zdravu osobu, cilindričnog, karakterističnijeg za crijeva.

Metaplazija je proces u kojem je površinski sloj sluznice organa u potpunosti zamijenjen drugim. To je prethodno stanje displazije, koje karakteriziraju strukturne promjene u stanicama.

Ova bolest nema specifične simptome. Manifestacije su iste kao kod gastroezofagealne refluksne bolesti.

Barrettov jednjak zahtijeva pažljivo praćenje jer je prekancerozno stanje. Karakterizira ga tendencija razvoja zloćudnog i brzo napredujućeg tumora. Ova je bolest tipična za muškarce starije od 45 godina. Rijetko je - 1% stanovništva.

Karcinom jednjaka.Ovu bolest karakteriziraju maligne novotvorine jednjaka. Prema općim statistikama, rak jednjaka zauzima 6. mjesto među onkološkim bolestima.

U ranim fazama razvoja, simptomi su identični gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti, stoga se bolest obično dijagnosticira već u 2. - 3. fazi raka jednjaka. U tom je razdoblju najčešća manifestacija disfagija. Izražava se u početnoj fazi grebanjem iza prsne kosti. Također se često osjeća kao da se hrana lijepi za zidove jednjaka. Prohodnost jednjaka periodično zakaže u ljudskom tijelu, pa nije rijetkost da u procesu gutanja hrane doživite osjećaj nespretnosti.

Postoje četiri stupnja disfagije:

• 1. stupanj. U ovoj fazi čvrsta hrana osobe (meso, kruh) teško prolazi kroz jednjak.
• 2. stupanj. Jednjak loše obavlja transport laganije hrane u obliku žitarica i pire krumpira.
• 3. stupanj. Tekućina ne prolazi dobro kroz jednjak.
• 4. stupanj. Jednjak nije u stanju izvršavati svoju funkciju, postoji potpuna opstrukcija.

Sljedeći simptom koji se očituje u kasnijim fazama bolesti je bol. Oni su trajni ili periodični. lik. A također ih se može podijeliti na neovisne ili koje proizlaze iz procesa prehrane.

Gastroezofagealna refluksna bolest (refluksni ezofagitis)

Trenutno bi pojam "gastroezofagealna refluksna bolest" (GERB) trebao značiti razvoj karakterističnih simptoma i (ili) upalne lezije distalnog jednjaka uslijed ponovljenog refluksa u jednjak želučanog i (ili) duodenalnog sadržaja. Postoje takvi koncepti kao što su "endoskopski pozitivna gastroezofagealna refluksna bolest" i "endoskopski negativna gastroezofagealna refluksna bolest". U prvom se slučaju događa refluksni ezofagitis, a u drugom su odsutne endoskopske manifestacije ezofagitisa. S endoskopski negativnom gastroezofagealnom refluksnom bolešću dijagnoza se uspostavlja na temelju tipične kliničke slike, uzimajući u obzir podatke dobivene drugim metodama istraživanja (RTG, pH-metrička i manometrijska).

Jedna od komplikacija GERB-a je "Barrettov jednjak" - pojava tankog crijevnog metaplastičnog epitela u sluznici distalnog jednjaka - potencijalno prekancerozno stanje.

Prevalencija GERB-a među odraslom populacijom iznosi do 40%.

U zapadnoj Europi i Sjedinjenim Državama opsežne epidemiološke studije pokazuju da 40% ljudi neprestano (s različitom učestalošću) ima žgaravicu - glavni simptom GERB-a. Među osobama koje su podvrgnute endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta, ezofagitis različite težine otkriva se u 12-16% slučajeva. "Barrettov jednjak" razvija se u 15-20% bolesnika s ezofagitisom.

Uzroci refluksnog ezofagitisa

Gastroezofagealna refluksna bolest smatra se u okviru tradicionalnih koncepata sastavnim dijelom skupine kiselinom ovisnih bolesti, jer je želučana solna kiselina glavni patogenetski čimbenik u razvoju simptoma i morfoloških manifestacija GERB-a. Svaka epizoda refluksa manifestacija je neuspjeha donjeg ezofagealnog sfinktera.

Čimbenici predisponirani za GERB uključuju slabljenje pokretljivosti želuca do gastropareze, smanjenje stvaranja sline (Sjogrenova bolest) i kršenje holinergičke inervacije jednjaka. Određena uloga u razvoju GERB-a dodjeljuje se mikroorganizmima Helicobacter pylori, čija prisutnost u sluznici srčanog želuca negativno utječe na tijek refluksnog ezofagitisa.

Čest uzrok GERB-a je hernija dijafragme, peptični čir na želucu i dvanaesniku, želučana funkcionalna dispepsija (čir-slična i ne-ulkusna dispepsija). Pića koja sadrže kofein, agrumi, alkohol, mlijeko, rajčice, proizvodi od njih, hren, luk, češnjak, paprika i drugi začini povećavaju proizvodnju kiseline i želuca, nadražujući njegovu sluznicu, te smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka.

Glavni čimbenici rizika za GERB uključuju: stres, držanje tijela (produljeno savijanje trupa), pretilost, trudnoća, pušenje, kila dijafragme, lijekovi: antagonisti kalcija, beta-blokatori, antiholinergici.

Patogeneza gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Gastroezofagealna refluksna bolest razvija se zbog:

1) smanjenje funkcije antirefluksne barijere, koje se može dogoditi na razne načine:

Primarno snižavanje tlaka u donjem ezofagealnom sfinkteru (LES)

Povećanje broja epizoda spontanog opuštanja LPS-a. Mehanizmi nastanka spontanog (ili prolaznog) opuštanja LPS-a još nisu u potpunosti razjašnjeni. Uloga ovih opuštanja u fiziološkim uvjetima je jasna - oslobađanje želuca iz progutanog zraka. Možda to ovisi o kršenju holinergičkog učinka ili o pojačanju inhibicijskog učinka dušikovog oksida;

Potpuno ili djelomično njegovo uništavanje, na primjer, s hernijom jednjačnog otvora dijafragme;

2) smanjenje klirensa jednjaka:

Kemijska - zbog smanjenja neutralizirajućeg učinka sline i bikarbonata sluzi jednjaka

Volumetrijski - zbog inhibicije sekundarne peristaltike i smanjenja tona stijenke torakalnog jednjaka.

Navedene povrede smanjenja klirensa jednjaka stvaraju uvjete za dulji kontakt klorovodične kiseline i pepsina, a ponekad i žučnih kiselina sa sluznicom jednjaka.

3) štetna svojstva refluktata (klorovodična kiselina, pepsin, žučne kiseline);

4) nesposobnost sluznice jednjaka da se odupre štetnom učinku.

Ozbiljnost bolesti ovisit će o štetnim svojstvima refluktata i karakteristikama sluznice jednjaka, koje se sastoje u nemogućnosti odoljenja tom štetnom učinku. Pre-epitelna razina zaštite sluznice može biti narušena zbog smanjenja sadržaja ugljikovodika u slini.

5) kršenje pražnjenja želuca;

6) povećani intraabdominalni tlak.

Ostali uzroci insuficijencije donjeg sfinktera jednjaka uključuju sklerodermiju, trudnoću, pušenje, upotrebu lijekova koji smanjuju tonus glatkih mišića (nitrati, blokatori kalcijevih kanala, beta-adrenergični lijekovi, aminofilin), kirurški zahvat i slično.

Dakle, s patofiziološkog gledišta, GERB je bolest ovisna o kiselini koja se razvija u pozadini primarnog oštećenja motoričke funkcije gornjeg probavnog trakta.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Karakteristični simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti - žgaravica, podrigivanje, regurgitacija, bolan i otežan prolaz hrane - bolni su za pacijente, značajno narušavaju kvalitetu njihova života i smanjuju učinkovite performanse. Kvaliteta života bolesnika s GERB-om s noćnim simptomima posebno je značajno smanjena.

Žgaravica - osjećaj pečenja iza prsne kosti uzduž jednjaka, koji se proteže do vrata, najkarakterističniji je simptom, javlja se u 83% bolesnika i pojavljuje se kao rezultat dugotrajnog kontakta kiselog (pH vrijednosti manje od 4) želučanog sadržaja sa sluznicom jednjaka. Karakteristika ovog simptoma je njegovo pojačavanje pogreškama u prehrani, unosu alkohola, gaziranih pića, fizičkom naporu, savijanju i u vodoravnom položaju.

Podrigivanje kao jedan od vodećih simptoma GERB-a javlja se prilično često i nalazi se u 52% bolesnika. Pacijenti se mogu žaliti na podrigivanje pojedene hrane, kiseline, moguće gorčinu i neugodan miris stajaćeg sadržaja. Te se pojave, u pravilu, pojačavaju nakon jedenja, pijenja gaziranih pića.

Regurgitacija hrane primijećena u nekih bolesnika s GERB-om pogoršava se naporima i položajem koji potiče regurgitaciju.

Zajedno s žgaravicom, podrigivanjem i regurgitacijom hrane, pacijenti se žale na bol i otežano gutanje koje se javljaju kada hrana prolazi kroz jednjak (odinofagija - bolno gutanje, disfagija - otežano gutanje). Karakteristična značajka ovih simptoma je njihova povremena priroda. Osnova disfagije je hipermotorna diskinezija jednjaka koja narušava njegovu peristaltičku funkciju. Pojava upornije disfagije i istodobno smanjenje žgaravice mogu ukazivati \u200b\u200bna stvaranje strikture jednjaka.

Često se bilježe pojave kao što su pojačana salivacija - obrambena reakcija tijekom refluksa, neugodan okus u ustima - osjećaj kiseline (metalni okus) ili gorčine.

Jedan od najkarakterističnijih simptoma GERB-a je epigastrična bol, koja se pojavljuje u projekciji xiphoidnog procesa nedugo nakon jela i pogoršava se nagnutim pokretima.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a uključuju bolove u prsima, slične angini pektoris i bronhopulmonalne komplikacije.

Bolovi u prsima nekoronarnog podrijetla u većini su slučajeva povezani s patologijom jednjaka. Studije su pokazale da među pacijentima koji se žale na bol u prsima, 70% ispitanih nema koronarnu patologiju, a bolovi u prsima povezani su s ezofagospazmom ili refluksnim ezofagitisom.

Bronhopulmonalne manifestacije GERB-a uključuju kronični kašalj, bronhijalnu opstrukciju, upalu pluća i disfoniju. Gastroezofagealni refluks otkriva se u 30-90% bolesnika s bronhijalnom astmom, što predisponira na teži tijek bronhijalne astme. Općepoznati razlozi za razvoj bronhijalne opstrukcije kod GERB-a su: 1) refleksni mehanizam; 2) mikroaspiracija. Bronhopulmonalne manifestacije mogu djelovati kao jedini klinički znak gastroezofagealnog refluksa i uzrokovati nedovoljnu učinkovitost liječenja bronhijalne astme.

Podaci objektivnog pregleda vrlo su oskudni: pronađena je suhoća usne šupljine (kserotomija), često hipertrofirane gljive papile jezika kao rezultat hipersekrecije želuca, rjeđe simptom lijevog ili desnog frenikusa, izražen u laringitisu i u kombinaciji s promuklošću.

U slučaju ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a u obliku kroničnog bronhitisa, u plućima se čuju recidivirajuća upala pluća, bronhospazam, suhi, hripavi pisci, vlažni srednje i fino mjehurići, alveolarni krepitus i produljeni izdah. U prisutnosti retrosternalne boli, nema kršenja učestalosti i ritma srčane aktivnosti kada nema kardiovaskularne patologije.

Komplikacija GERB-a su suženja jednjaka, krvarenje iz čira na jednjaku. Najznačajnija komplikacija GERB-a je Barrettov jednjak, koji uključuje pojavu metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici jednjaka. Barrettov jednjak je prekancerozno stanje.

Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati \u200b\u200bna razvoj adenokarcinoma, ali ti se simptomi javljaju samo u kasnijim fazama bolesti, pa se klinička dijagnoza raka jednjaka obično odgađa.

Dijagnostika refluksnog ezofagitisa

Glavne metode instrumentalne dijagnostike uključuju: endoskopski pregled, svakodnevno praćenje intraezofagealnog pH, rentgenski pregled, ispitivanje motoričke funkcije jednjaka.

Endoskopski pregled. U bolesnika koji se žale na žgaravicu, najčešći endoskopski pregled otkriva znakove refluksnog ezofagitisa različite težine. Otkrivena hiperemija i labavost sluznice (kataralni ezofagitis), erozija i čirevi (erozivni ezofagitis različite težine - od 1 do 4 faze - ovisno o području lezije), prisutnost eksudata, fibrina ili znakovi krvarenja. Postoje 4 faze Savary-Millerovog ezofagitisa:

1) eritem distalnog jednjaka i neka nerastopljena erozija;

2) spajanje, ali ne zahvatanje cijele površine erozije sluznice;

3) ulcerativna lezija donje trećine jednjaka i prstenasta lezija;

4) kronični čir jednjaka, stenoza, Barrettov jednjak - cilindrična metaplazija sluznice jednjaka.

Uz to, može doći do prolapsa želučane sluznice u jednjak, posebno tijekom povraćanja, istinskog skraćivanja jednjaka s mjestom spoja ezofageal-želudac znatno većeg od dijafragme, te refluksa želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak. Prilično je teško procijeniti funkciju zatvaranja kardije tijekom ezofagoskopije, jer se ona može refleksno otvoriti kao odgovor na uvođenje endoskopa i zračne insuficijencije.

U mnogim slučajevima klinički simptomi i morfološke promjene na staničnoj razini nisu popraćeni prisutnošću ezofagitisa (endoskopski negativan GERB).

Manometrija. Proučavanje motoričke funkcije jednjaka omogućuje nam proučavanje pokazatelja kretanja stijenke jednjaka i aktivnosti njegovih sfinktera. U GERD-u manometrijska studija otkriva smanjenje pritiska donjeg sfinktera jednjaka, prisutnost hijatalne kile, povećanje broja prolaznog opuštanja sfinktera i smanjenje amplitude peristaltičkih kontrakcija zida jednjaka.

PH-metrički pregled jednjaka. Glavna metoda za dijagnosticiranje GERB-a je mjerenje pH. Studija se može provoditi i ambulantno i u stacionaru. Za dijagnozu GERB-a, rezultati pHmetrije procjenjuju se ukupnim vremenom tijekom kojeg pH uzima vrijednosti manje od 4 jedinice, ukupni broj refluksa dnevno; broj refluksa u trajanju duljem od 5 minuta; trajanjem najdužeg refluksa.

24-satno mjerenje pH ima najveću osjetljivost (88-95%) u otkrivanju GERB-a i individualnom odabiru lijekova.

RTG pregled. Rentgenski pregled jednjaka može ukazati na prisutnost hijatalne hernije, strikture jednjaka, difuznog ezofagospazma i otkriti refluks kao takav. Ovaj test koristi se za utvrđivanje GERB-a.

U dijagnozi GERB-a mogu se koristiti metode poput bilimetrije, scintigrafije, Bernsteinovog testa. Bilimetrija vam omogućuje provjeru alkalnih (žučnih) refluksa, scintigrafija otkriva kršenja motoričke evakuacijske funkcije jednjaka. Te se tehnike koriste u visoko specijaliziranim institucijama. Bernsteinov test sastoji se od infuzije 0,1 N otopine HC1 u jednjak, što kod refluksne bolesti dovodi do pojave tipičnih simptoma. Ovaj test može biti koristan u dijagnosticiranju endoskopski negativne gastroezofagealne refluksne bolesti.

Uvođenjem kromoendoskopije mogu se otkriti metaplastične i displastične promjene u epitelu jednjaka primjenom tvari na sluznicu koje na različite načine mrlje zdrava i bolesna tkiva.

Endoskopski ultrazvučni pregled jednjaka glavna je tehnika za otkrivanje endofitskih tumora koji rastu.

Diferencijalna dijagnoza

Bolovi u prsima mogu se pojaviti kod različitih bolesti kardiovaskularnog sustava, medijastinuma, respiratornih organa, probave, rebara, prsne kosti i dr. Diferencijalna dijagnoza boli u jednjaku temelji se na karakteristikama i mehanizmima njihovog nastanka, što ih omogućava razlikovati od bolova drugog podrijetla, u prvom redu red s anginom pektoris.

Glavnu ulogu u nastanku boli igraju poremećaji pokretljivosti jednjaka. Diskinezije jednjaka, posebno njegov difuzni grč, hipertenzija donjeg ezofagealnog sfinktera, nepulzivne kaotične kontrakcije donje trećine jednjaka, takozvani „Orašarov jednjak“, mogu biti popraćeni pojavom jakih bolova spastične prirode. Sličan mehanizam uzrokuje pojavu sindroma boli u ahalaziji kardija: prepreka u obliku neotvorenog srčanog sfinktera na putu bolusa s hranom uzrokuje povećanu kontrakciju jednjaka, popraćenu pojavom boli.

Drugi čimbenik mehanizma boli je gastroeufagealni refluks (GER), u kojem je važna peptička agresija želučanog soka, a ponekad i sadržaja dvanaesnika, ako je uz GER prisutna i duodenogastrični refluks. Rezultirajući refluksni ezofagitis može biti popraćen bolovima u prsima.

Uz to, kod GER-a se stjenke jednjaka protežu, što također uzrokuje bol. Glavna stvar je da je GER često uzrok hipermotorne diskinezije i pridružene boli spastične prirode. Ovaj mehanizam boli opaža se u 60% bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB).

Ezofagitis bilo koje etiologije - peptički, kandidni, herpetični, stagnirajući (kršeći transezofagealni prolaz bolesnika s ahalazijom kardie, strikturama, tumorima jednjaka) - također može uzrokovati bol u prsima. Ovisno o mehanizmu nastanka, priroda boli je različita.

Spastični bolovi u diskineziji jednjaka paroksizmalne su prirode. Mogu biti peckanje, pritiskanje, suzenje, lokalizirani iza prsne kosti, ponekad zračeći prema vratu, čeljusti, leđima, rukama, posebno lijevo, popraćeni vegetativnim manifestacijama (osjećaj vrućine, znojenje, drhtanje u tijelu). Ti se bolovi pojavljuju bez jasne veze s unosom hrane, mogu se javiti nakon jela, a noću u mirovanju i tijekom uzbuđenja zaustavljaju nitroglicerin, gutljaj vode, prokinetika i analgetici.

Kod GERB-a uočavaju se i drugi bolovi - nedostupni, pojačani u vodoravnom položaju i kad se tijelo nagne prema naprijed, zaustavljeni promjenom položaja tijela i uzimanjem antacida.

Bol u jednjaku može biti stalna, tupa ili pekuća. Slični bolovi u prsima opažaju se kod ezofagitisa bilo koje etiologije (peptički, herpetični, kandidozni), čira na jednjaku, produljene stagnacije u jednjaku kršenja transezofagealnog prolaza kod bolesnika s ahalazijom kardie, s tumorom ili suženjem jednjaka, divertikulitisom. Ponekad se kod ezofagitisa i čira na jednjaku bol javlja samo tijekom gutanja (pojedinačna fagija), što ovisi o prirodi hrane i pojačava se prilikom uzimanja kisele, začinjene, vrlo vruće ili vrlo hladne hrane.

Osobita bol u prsima, u kombinaciji s osjećajem natezanja u epigastrijumu i nedostatka zraka, opaža se kod aerofagije. Ova bol prolazi nakon podrigivanja.

U kliničkoj se praksi bol, uzrokovana patologijom jednjaka, mora razlikovati od boli različitog podrijetla - s infarktom miokarda, disekcijom aneurizme aorte, plućnom embolijom, spontanim pneumotoraksom.

Odsutnost znakova prijetnje za život pacijenta retrosternalnom boli ne isključuje potrebu za otkrivanjem njezina izvora. Osobito velike poteškoće nastaju u diferencijalnoj dijagnozi boli u jednjaku s anginom pektoris.

Pseudo-koronarna (angina slična) bol u bolestima jednjaka opaža se u 20-60% bolesnika, što često dovodi do pogrešne dijagnoze. Koronarna angiografija provedena za bolove u prsima u 30% slučajeva ne otkriva promjene na koronarnim arterijama. S druge strane, u starijih bolesnika često se kombiniraju GERB i koronarna bolest srca (CHD). U tom slučaju bol može biti koronarna i pseudokoronarna.

S patologijom jednjaka, bol ovisi ne samo o količini pojedene hrane, već i o njezinoj prirodi (začinjena, vrlo hladna ili vruća). Mogu trajati duže od napada angine pektoris, mogu se zaustaviti promjenom položaja tijela, gutljajem vode, antacidima. Kod angine pektoris zbog viscero-visceralnih refleksa mogu se primijetiti podrigivanje i mučnina, kao i kod bolova u jednjaku, ali kod angine pektoris postoji depresivno mentalno stanje (strah od predstojeće smrti), otežano disanje, slabost, što nije tipično za bolesti jednjaka.

Ako na temelju kliničkih znakova nije moguće razjasniti prirodu boli, pacijent prije svega mora isključiti IHD. Da biste to učinili, saznajte prisutnost čimbenika rizika za bolest koronarnih arterija (dob, spol, nasljednost, arterijska hipertenzija, hiperlipidemija itd.), Otkrijte znakove oštećenja kardiovaskularnog sustava (hipertrofija lijeve klijetke, promjene u zvukovima srca, šum). Koriste se instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija: svakodnevno praćenje EKG-a, veloergometrija, ehokardiografija (u mirovanju i tijekom vježbanja), radionuklidne studije (scintigrafija miokardne perfuzije), a ako ove metode nisu informativne, koronarna angiografija.

Izuzimanje teške koronarne patologije omogućuje temeljitiji pregled jednjaka.

Pristupačna i pouzdana metoda diferencijalne dijagnoze, koja se nedavno pojavila, je test na rabeprazol - nestanak odgovarajućih simptoma (bol u prsima ili bronhopulmonalne manifestacije) u roku od jednog dana nakon početka uzimanja 20 mg rabeprazola. Ova se metoda temelji na jedinstvenoj sposobnosti rabeprazola, za razliku od ostalih inhibitora protonske pumpe, da ublaži simptome GERB-a u roku od 24 sata.

Klasifikacija. Prema klasifikaciji u Los Angelesu, koju je odobrila Svjetska organizacija gastroenterologa 1994. godine, ezofagitis se odnosi samo na one promjene u jednjaku kod kojih dolazi do oštećenja cjelovitosti sluznice u obliku erozije ili čira. Edemi, povećani vaskularni uzorak ne pružaju osnovu za dijagnozu ezofagitisa. U skladu s tim, prema podacima endoskopskih studija, predložena je nova klasifikacija koja uključuje još jedan oblik bolesti - neerozivnu refluksnu bolest:

1. Neerozivna refluksna bolest (endoskopski negativan GERB).

2. Erozivna refluksna bolest (endoskopski pozitivna GERB):

Izolirana erozija promjera manjeg od 5 mm;

Izolirana erozija promjera većeg od 5 mm;

Sliv erozije između dva nabora sluznice;

Erozija oko cijelog opsega sluznice; 3. Komplikacije - čir, striktura, "Barrettov jednjak".

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti (refluksni ezofagitis)

Liječenje bi se trebalo usredotočiti na smanjenje refluksa, smanjenje štetnih svojstava refluktata, poboljšanje klirensa jednjaka i zaštitu sluznice jednjaka.

Trenutno su glavna načela liječenja GERB-a sljedeća. Liječenje GERB-a zahtijeva velike doze lijekova ili njihove kombinacije. Ako pacijentu nije propisano suportivno liječenje, tada je vjerojatnost ponovnog nastanka erozivnog ezofagitisa u roku od godinu dana 90%. To podrazumijeva obveznu potrebu za suportivnim liječenjem. Termini za učinkovito liječenje erozivnog ezofagitisa su 8-12 tjedana. Odnosno, osnovni tijek liječenja trebao bi biti najmanje mjesec dana, a zatim bi u roku od 6-12 mjeseci pacijent trebao dobiti podržavajuće liječenje.

Promjene u načinu života osnova su za učinkovito antirefluksno liječenje kod većine pacijenata. Prije svega, potrebno je isključiti pušenje i normalizirati tjelesnu težinu, izbjegavati upotrebu kiselih voćnih sokova, hrane koja pojačava stvaranje plinova, kao i masti, čokolade, kave, češnjaka, luka, paprike, isključiti alkohol, vrlo začinjenu, vruću ili hladnu hranu i gazirane pića.

Pacijenti trebaju izbjegavati prejedanje i ne smiju jesti prije spavanja.

Podizanje čeonog kraja kreveta pomoću nosača značajno smanjuje intenzitet refluksa. Pacijente treba upozoriti na nepoželjnost uzimanja lijekova koji smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera (teofilin, progesteron, antidepresivi, nitrati, antagonisti kalcija, enzimski pripravci koji sadrže žuč), a mogu i sami izazvati upalu (nesteroidni protuupalni lijekovi, doksiciklin, kinidin) ...

Potrebno je izbjegavati stres na trbušne mišiće, raditi u nagibu, nositi uske pojaseve, pojaseve itd.

Liječenje lijekovima uključuje poznate skupine lijekova.

1. Antacidi i alginati učinkoviti su u liječenju umjerenih i rijetkih simptoma, posebno onih koji su se pojavili kršenjem preporuka o načinu života. Koriste se neapsorbirajući antacidi tri generacije: 1. generacija - fosfolugel, 2. generacija - aluminij-magnezijevi antacidi (maalox, melantha, megalac, almagel), 3. generacija - aluminij-magnezijevi antacidi u kombinaciji s alginskom kiselinom (topapkan-topoaal ). Alginati, stvarajući gustu pjenu na površini želučanog sadržaja, vraćaju se u jednjak sa svakom epizodom refluksa, pružajući terapeutski učinak. Prvo, zbog sadržaja antacida djeluju kiselinski neutralizirajući, a drugo, pri ulasku u jednjak stvaraju zaštitni film koji stvara gradijent pH između sluznice i lumena jednjaka i štiti sluznicu od agresivnih učinaka želučanog soka.

Antacide treba uzimati često 1-2 tablete ili 1-2 dozirane vrećice dnevno, obično 1,5-2 sata nakon obroka, 30-40 minuta kasnije i noću, ovisno o težini simptoma. Najučinkovitiji u liječenju GERB-a su neapsorbirajući antacidi aluminija i magnezija 2. generacije.

2. Prokinetika dovodi do obnavljanja normalnog fiziološkog stanja jednjaka, učinkovito povećava tonus donjeg ezofagealnog sfinktera, povećava peristaltiku jednjaka i poboljšava klirens jednjaka. Prokinetički lijekovi motilium i koordinaks (cisaprid, prepulsid) sredstva su za patogenetski tretman GERB-a, normalizirajući motoričku funkciju gornjeg probavnog trakta. Motilium također dovodi do obnavljanja normalnog fiziološkog stanja želuca, obnavljajući njegovu aktivnu peristaltiku i poboljšavajući antroduodenalnu koordinaciju.

U liječenju endoskopski negativnog GERB-a u prisutnosti kataralnog ezofagitisa, motilium se propisuje u dozi od 10 mg 4 puta dnevno, Coordinate - 10 mg 2 puta dnevno. Koriste se u složenoj terapiji erozivnog ezofagitisa zajedno s inhibitorima protonske pumpe.

Stoga bi se prokinetika, kao sredstvo patogenetskog liječenja gastroezofagealnog refluksa, trebala koristiti u liječenju umjereno teških simptoma u pozadini endoskopski negativnog GERB-a i kataralnog ezofagitisa kao monoterapija i kao dio složene terapije zajedno s inhibitorima protonske pumpe.

3. U prisutnosti erozivnog ezofagitisa, treba propisati inhibitore protonske pumpe. Inhibitori protonske pumpe vrlo učinkovito kontroliraju razinu pH u donjoj trećini jednjaka. Zbog smanjenja vremena kontakta kiseline sa sluznicom jednjaka, simptomi bolesti opadaju u intenzitetu i brzo (u prva 2 dana) nestaju. Ovo snažno suzbijanje stvaranja kiseline ujedno je glavni čimbenik za zacjeljivanje erozivnih i ulcerativnih lezija sluznice jednjaka u bolesnika s GERB-om. Propisivanje inhibitora protonske pumpe trebalo bi biti liječenje za ozbiljan ezofagitis i trebalo bi se liječiti najmanje 8 tjedana.

Omeprazol, pariet (rabeprazol) daje se u dozi od 20 mg jednom dnevno tijekom osam uzastopnih tjedana.

Apsolutna indikacija za terapiju održavanja tijekom 6-12 mjeseci je refluksni ezofagitis 3. i 4. stupnja prema SavaryMilleru, razvoj peptičnih čireva, suženja jednjaka i Barrettovog jednjaka.

4. Kirurško liječenje. S nedjelotvornošću konzervativnog liječenja GERB-a posljednjih se godina koristi laparoskopska Nissenova fundoplastika, koja daje niže stope postoperativne smrtnosti, bržu rehabilitaciju u usporedbi s tradicionalnom otvorenom (transtorakalnom) fundoplastikom, a u 90% slučajeva i dobre dugoročne rezultate.

Savjetovanje o liječenju tradicionalnim metodama orijentalne medicine (akupresura, ručna terapija, akupunktura, biljni lijekovi, taoistička psihoterapija i druge nemedicinske metode liječenja) održava se u središnjem okrugu Sankt Peterburga (7-10 minuta hoda od stanice metroa Vladimirskaya / Dostoevskaya), iz 9.00 do 21.00, bez ručka i slobodnih dana.

Odavno je poznato da se najbolji učinak u liječenju bolesti postiže kombiniranom primjenom "zapadnog" i "istočnog" pristupa. Trajanje liječenja značajno se smanjuje, smanjuje se vjerojatnost ponovnog pojavljivanja bolesti... Budući da "orijentalni" pristup, pored tehnika usmjerenih na liječenje osnovne bolesti, veliku pažnju posvećuje i "čišćenju" krvi, limfe, krvnih žila, probavnog trakta, misli itd. - često je to čak i nužan uvjet.

Savjetovanje je besplatno i ni na što vas ne veže. Na tome svi podaci vaših laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja vrlo su poželjni tijekom posljednjih 3-5 godina. Trošeći samo 30-40 minuta svog vremena naučit ćete o alternativnim metodama liječenja, učiti kako možete povećati učinkovitost već propisane terapije, i, što je najvažnije, kako se sami možete boriti protiv bolesti. Možda ćete se iznenaditi - kako će sve biti logično izgrađeno i razumijevanje suštine i razloga - prvi korak do uspješnog rješavanja problema!

RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2017

Gastroezofagealni refluks (K21), Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa (K21.9), Gastroezofagealni refluks s ezofagitisom (K21.0)

Gastroenterologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
od 29. lipnja 2017
Protokol br. 24

Gastroezofagealna refluksna bolestje kronična rekurentna bolest uzrokovana kršenjem funkcije motoričke evakuacije organa gastroezofagealne zone i karakterizirana spontanim ili redovitim ponavljanjem bacanja želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do razvoja upalnih promjena u distalnom dijelu jednjaka i / ili karakterističnih kliničkih simptoma.

UVODNI DIO

ICD-10 kodovi:

Datum izrade / revizije protokola:2013/ revizija 2017

Kratice korištene u protokolu:

Klasifikacija

Klasifikacija GERB-a:

prema kliničkim oblicima:
Neerozivna refluksna bolest (NERD) (60-65% slučajeva);
Erozivni (refluksni ezofagitis) (30-35% slučajeva);
Barrettov jednjak (5%).

za procjenu ozbiljnosti:
klinički kriteriji:
Blaga - žgaravica manje od 2 puta tjedno;
· Prosječno - žgaravica 2 puta tjedno ili više, ali ne svakodnevno;
· Teška - svakodnevna žgaravica.

endoskopski kriteriji:
Trenutno se koristi modificirana Savary-Millera klasifikacija ili Los Angeles klasifikacija ezofagitisa, 1994. (Stol 1).

stol 1... Savary-Miller modificirana klasifikacija ezofagitisa

Dijagnostika

METODE, PRISTUPI I POSTUPCI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Dijagnostički kriteriji:prikupljanje prigovora prema tablici 3.

Tablica 3.Kliničke manifestacije GERB-a

Diferencijalna dijagnoza

Liječenje u inozemstvu

Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Potražite savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Pripravci (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKA LIJEČENJA NA AMBULATORNOJ RAZINI:
Taktika liječenja uključuje metode bez lijekova i farmakoterapiju.

Liječenje bez lijekova:
Liječenje bez lijekova sastoji se u poštivanju preporuka za promjenu načina života i prehrane (mjere protiv refluksa), čijoj provedbi treba dati posebnu važnost u liječenju GERB-a (tablica 5).

Liječenje (bolnica)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONARNOJ RAZINI

Liječenje bez lijekova:vidi tablicu 5 ambulantna razina.

Ciljevi, taktike liječenja, ostale metode liječenja, kriteriji za učinkovitost liječenja:pazi na ambulantnoj razini.

Kirurška intervencija:
Kirurško liječenje GERB-a jednako je učinkovita alternativa liječenju lijekovima i treba ga ponuditi pacijentima s indikacijom (stupanj A).

Indikacije:
Uz razjašnjenu dijagnozu GERB-a, indikacije za kirurško (operativno) liječenje su:
Neučinkovito liječenje lijekovima (neadekvatna kontrola simptoma, teška regurgitacija, nekontrolirana supresija kiseline i nuspojave od lijekova);
• izbor pacijenta unatoč uspješnom liječenju lijekovima (iz razloga kvalitete života na koji utječe potreba za uzimanjem lijekova tijekom cijelog života, visoka cijena lijekova itd.) (Stupanj A);
· Prisutnost komplikacija GERB-a (na primjer, Barrettov jednjak, peptične strikture itd.);
· Prisutnost ekstraezofagealnih manifestacija (bronhijalna astma, promuklost, kašalj, bol u prsima, aspiracija).

Preoperativni pregled:
Svrha je predoperacijskog pregleda odabir pogodnih refluksnih bolesnika za kirurško liječenje.

Pristupi u vezi s opsegom i redoslijedom preoperativnih pregleda:
· EGDS s biopsijom - potvrđuje dijagnozu GERB-a, a također identificira i druge uzroke poremećaja ezofagogastrične sluznice i omogućuje vam uzimanje biopsije;
· PH-metrija;
Manometrija jednjaka - češće se izvodi prije kirurškog zahvata i omogućuje vam utvrđivanje stanja koja mogu biti kontraindikacije za fundoplikaciju (poput ahalazije jednjaka) ili promjenu vrste fundoplikacije, prema individualnom pristupu koji se temelji na pokretljivosti jednjaka;
· Ispitivanje s suspenzijom barija - za pacijente s velikom hiatalnom hernijom, koji imaju skraćeni jednjak.

Pacijenti koji se podvrgavaju laparoskopskoj antirefluksnoj operaciji trebaju se prije operacije obavijestiti o mogućnosti ponovnog pojave simptoma i povratka lijekovima za snižavanje kiseline (stupanj A).

Identifikacija Barrettovog jednjaka s adenokarcinomom koji uključuje submukozni sloj ili dublje isključuje pacijenta iz planirane antirefluksne kirurgije i zahtijeva potpunu onkoterapiju (ezofagektomija, kemoterapija i / ili terapija zračenjem) koja odgovara fazi procesa.

Preventivne akcije:
· Antireflux mjere;
· Antisekretorna terapija;
· Obvezna suportivna terapija;
· Dinamičko promatranje pacijenta radi praćenja (endoskopsko s biopsijom prema indikacijama) komplikacija (identifikacija Barrettovog jednjaka).

Daljnje upravljanje:
Daljnje praćenje komplikacija, prepoznavanje Barrettovog jednjaka i medicinsko upravljanje simptomima. Metaplazija crijevnog epitela morfološki je supstrat Barrettovog jednjaka. Čimbenici rizika su: žgaravica češće 2 puta tjedno, trajanje simptoma je više od 5 godina.
S utvrđenom dijagnozom Barrettovog jednjaka, radi otkrivanja displazije i adenokarcinoma jednjaka, kontrolne endoskopske i histološke studije trebaju se provoditi 3, 6 mjeseci, a zatim svake godine u pozadini terapije održavanja PPI. S visokim napredovanjem displazije, odlučuje se o pitanju kirurškog liječenja (endoskopskog ili kirurškog) u specijaliziranoj instituciji na republičkoj razini.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostike i metoda liječenja:
· Ublažavanje kliničkih simptoma;
· Zacjeljivanje erozije;
· Prevencija ili uklanjanje komplikacija;
· Poboljšanje kvalitete života.

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU (UDA)

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Krvarenje iz čira na jednjaku;
· Suženja jednjaka.

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Neučinkovitost liječenja lijekovima (neadekvatna kontrola simptoma, teška regurgitacija, nekontrolirano suzbijanje kiselosti i / ili nuspojave liječenja lijekovima);
· Komplikacije GERB-a (Barrettov jednjak, peptične strikture);
Ako postoje ekstraezofagealne manifestacije (astma, promuklost, kašalj, bol u prsima, aspiracija).

Informacija

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničkog povjerenstva za kvalitetu medicinskih usluga Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2017
   1. 1) Gastroenterologija. Nacionalno vodstvo / uredio V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M. GEOTAR-Media, 2012., - 480 str. 2) Dijagnoza i liječenje bolesti povezanih s kiselinom H. pylori. Ed. R.R.Bektaeva, R.T.Agzamova, Astana, 2005. - 80 str. 3) S. P. L. Travis. Gastroenterologija: per. s engleskog. / Ed. S.P.L. Travis i suradnici - M.: Med lit., 2002. - 640 str. 4) Priručnik za gastroenterologiju: dijagnostika i terapija. Četvrto izdanje. / CananAvunduk - 4. izd., 2008. - 515 str. 5) Praktični priručnik za gastroezofgealnu refluksnu bolest / Ed. Marcelo F. Vela, Joel E. Richter i Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Prevencija i liječenje kroničnih bolesti gornjeg dijela probavnog trakta / ur. B T. Ivashkina.-3. Izdanje, revidirano. i dodatni - MEDpress-inform, 2014.-176 str. 7) Dispepsija i gastroezofagealna refluksna bolest: ispitivanje i liječenje dispepsije, simptomi koji ukazuju na gastroezofagealnu refluksnu bolest ili oboje Kliničke smjernice (ažuriranje) Metode, dokazi i preporuke rujan 2014. https://www.nice.org.uk/guidance / cg184 / poglavlje / 1-preporuke 2. Gastroenterologija i hepatologija temeljeni na dokazima, treće izdanje John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan i M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Dijagnoza ekstraezofagealnih manifestacija gastroezofagealne refluksne bolesti / N. A. Kovaleva [i sur.] // Rosmed. zhurn. - 2004. - broj 3. - S. 15-19. 9) Dijagnoza i liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti: vodič za liječnike / VT Ivashkin [i drugi]. - M., 2005. - 30 str. 10) Montrealna definicija i klasifikacija gastroezofagealne refluksne bolesti: globalni konsenzus zasnovan na dokazima / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - sv. 101. - P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Poboljšanje upravljanja GERB-om. Terapijske strategije utemeljene na dokazima / W.L. Peterson; Američko gastroenterološko udruženje. - 2002. - Način pristupa: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Gastroezofagealna refluksna bolest: vodič za proučavanje. dodatak / I.V. Maev [i drugi]; izd. I.V. Maeva. - M .: VUNMTs MH RF, 2000. - 52 str. 13) LI Aruin VA Isakov. Gastroezofagealna refluksna bolest i Helicobacterpylori. Klinasta medicina 2000 № 10 S 62 - 68. 14) VT Ivashkin AS Trukhmanov Bolesti jednjaka Patološka fiziologija klinika dijagnostika liječenje. M: "Triada - X" 2000 178 str 15) Kononov AV Gastroezofagealna refluksna bolest: morfološki pogled na problem. Ros Zhurn iz gastroenterologije, hepatologije i koloproktologije 2004. - T 14 br. 1 C 71 - 77. 16) Mayev IV, ES Vyuchnova EG Lebedeva Gastroezofagealna refluksna bolest: nastavno sredstvo. M: VUNMTSMZRF 2000 52 s 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Je li eradikacija Helicobacter pylori povezana s gastroezofagealnom refluksnom bolešću? Am. J. Gastroenterol. 2000. sv. 95. P. 914 - 920,18) Bordin D.S. Novi pristup povećanju učinkovitosti inhibitora protonske pumpe u bolesnika s gastroezofagealnom refluksnom bolešću. Polaznik liječnika. 2015.- broj 2. S. 17-22. 19) 19.Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. i dr. Čimbenici koji utječu na učinkovitost liječenja GERB-a inhibitorima protonske pumpe // Ter.archiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Baza podataka o lijekovima, podržana od strane FDA (SAD) 21) Upute za upotrebu baze podataka o lijekovima Nacionalnog centra za stručnost lijekova i Medicinskog Ministarstva Republike Kazahstan (www.dari.kz) 22) Gastroezofagealni refluksni tretman i liječenje (www.http: //emedicine.medscape.com/article/176595-treatment? src \u003d refgatesrc1 # d11) 23) Gastroezofagealna refluksna bolest (GERD) / Zdravstveni sustav Sveučilišta u Michiganu (UMHS) i Nacionalna klirinška kuća sa smjernicama (NGC) / Agencija za zdravstvenu zaštitu i kvalitet (AHRQ) / SAD 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. Kriteriji STOPP / START za potencijalno neprimjereno propisivanje kod starijih osoba: inačica 2 // Dob i starenje. 2014. DOI: 10.1093 / starenje / afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Usporedna učinkovitost pantoprazola i omeprazola u bolesnika s umjerenim do teškim refluksnim ezofagitisom. Rezultati multinacionalne studije / Probava. 2003; 67 (1-2): 6-13.

Informacija

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Popis programera protokola s kvalifikacijskim podacima:
1) Bektaeva Roza Rakhimovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, voditeljica Odjela za gastroenterologiju i zarazne bolesti Medicinskog sveučilišta Astana. Predsjednik Nacionalnog udruženja gastroenterologa Republike Kazahstan.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - doktor medicinskih znanosti, profesor, voditelj Odjela za unutarnje bolesti br. 2 s tečajevima srodnih disciplina Kazahstanskog nacionalnog medicinskog sveučilišta pod nazivom S. D. Asfendiyarov, glavni slobodni gastroenterolog Zdravstvenog odjela Almaty, zamjenik predsjednika Nacionalnog udruženja gastroenterologa Republike Kazahstan.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - kandidatkinja medicinskih znanosti, izvanredna profesorica Odjela za kliničku farmakologiju pripravništva, JSC "Astana Medical University", Astana.

Nema izjave o sukobu interesa:ne.

Recenzenti:
1) Vadim Petrovič Šipulin - doktor medicinskih znanosti, profesor, šef Odjela za internu medicinu br. 1 Nacionalnog medicinskog sveučilišta imena A. A. Bogomoleca. Ukrajina. Kijev.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, voditeljica Odjela za prvostupničku terapiju Južnokazahstanske farmaceutske akademije. Republika Kazahstan. Shymkent.

Uvjeti revizije protokola:revizija protokola 5 godina nakon objave od datuma stupanja na snagu ili u prisutnosti novih metoda dijagnostike i liječenja s razinom dokaza.

dodatak 1

ALGORITAM DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA NA FAZI HITNE NEGE:

Dijagnostika i liječenje u fazi hitne hitne pomoći:
· Prikupljanje pritužbi, povijest bolesti i život;
· Sistematski pregled.

Dijagnostički kriteriji (UD - D):
Prigovori i anamneza:

Prigovori:
Žgaravica (trajna, bolna) i nakon jela i natašte;
· Bolovi u prsima (pekući karakter), pojačani fizičkim naporima i savijanjem;
• osjećaj nelagode u području prsa;
· gubitak težine;
· Smanjen apetit;
· Kašalj i napadi gušenja noću;
Promuklost glasa ujutro;
Povraćanje krvi.

Anamneza:
· Stalni unos lijekova za smanjenje kiseline i antacida;
· Moguće je da pacijent ima Barrettov jednjak.

Priložene datoteke

Pažnja!

• Samo-lijekovi mogu nanijeti nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
• Podaci objavljeni na web mjestu MedElement i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" ne mogu i ne smiju zamijeniti osobno savjetovanje s liječnikom. Obavezno kontaktirajte liječnika ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
• Internetska stranica i mobilne aplikacije MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: vodič za terapeuta" isključivo su informativni i referentni izvori. Podaci objavljeni na ovom mjestu ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene liječničkog recepta.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu koja je posljedica korištenja ove stranice.

Gastroezofagealna refluksna bolestb (GERB) - razvoj upalnih promjena u distalnom jednjaku i / ili karakterističnih simptoma uslijed redovitog ponavljanja refluksa želučanog i / ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

ICD-10
K21.0 Gastroezofagealni refluks s ezofagitisom
K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa.

PRIMJER OBLIKOVANJA DIJAGNOZE

EPIDEMIOLOGIJA
Prava prevalencija bolesti nije poznata zbog velike varijabilnosti kliničkih simptoma. Simptomi GERB-a nalaze se u 20-50% odrasle populacije pažljivim ispitivanjem, a endoskopski znakovi nalaze se u više od 7-10% populacije. U Sjedinjenim Državama žgaravicu, glavni simptom GERB-a, svaki tjedan doživi 10–20% odraslih. U Rusiji ne postoji sveobuhvatna epidemiološka slika.
Stvarna prevalencija GERB-a znatno je veća od statističkih podataka, dijelom i zato što samo manje od 1/3 pacijenata s GERB-om odlazi liječniku.
Žene i muškarci jednako često obolijevaju.

KLASIFIKACIJA
Trenutno postoje dva oblika GERB-a.
■ Endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest - 60–65% slučajeva.
■ Refluksni ezofagitis - 30–35% bolesnika.
■ Komplikacije GERB-a: peptična striktura, jednjačko krvarenje, Berrettov jednjak, adenokarcinom jednjaka.
Za refluksni ezofagitis preporučuje se uporaba klasifikacije usvojene na X Svjetskom kongresu gastroenterologa (Los Angeles, 1994.) (Tablica 4-2).
Tablica 4-2. Los Angeles klasifikacija refluksnog ezofagitisa

DIJAGNOSTIKA
Dijagnozu GERB-a treba pretpostaviti ako pacijent ima karakteristične simptome B: žgaravica, podrigivanje, regurgitacija; u nekim se slučajevima opažaju ekstraezofagealni simptomi B.
ANAMNEZA I FIZIČKI PREGLED
GERB karakterizira odsutnost ovisnosti ozbiljnosti kliničkih simptoma (žgaravica, bol, regurgitacija) o ozbiljnosti promjena na sluznici jednjaka. Simptomi bolesti ne razlikuju neerozivnu refluksnu bolest od refluksnog ezofagitisa.
Intenzitet kliničkih manifestacija GERB-a ovisi o koncentraciji klorovodične kiseline u refluktatu, učestalosti i trajanju njezina kontakta sa sluznicom jednjaka i preosjetljivosti jednjaka.

Ezofagealni simptomi GERB-a
■ Žgaravica se podrazumijeva kao osjećaj pečenja različitog intenziteta koji se javlja iza prsne kosti (u donjoj trećini jednjaka) i / ili u nadželudnoj regiji. Žgaravica se javlja u najmanje 75% bolesnika, javlja se zbog dugotrajnog kontakta kiselog sadržaja želuca (pH manji od 4) sa sluznicom jednjaka. Ozbiljnost žgaravice nije u korelaciji s ozbiljnošću ezofagitisa. Karakterizira ga pojačavanje nakon jela, uzimanja gaziranih pića, alkohola, uz fizički napor, savijanje i u vodoravnom položaju.
■ Kiselo podrigivanje u pravilu se pojačava nakon jela, uzimanja gaziranih pića. Regurgitacija hrane, uočena kod nekih pacijenata, povećava se s fizičkim naporima i položajem koji pospješuje regurgitaciju.
■ Disfagija i odonofagija (bol pri gutanju) rjeđi su. Pojava trajne disfagije ukazuje na razvoj strikture jednjaka. Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati \u200b\u200bna razvoj adenokarcinoma.
■ Bolovi iza prsne kosti mogu zračiti u interskapularno područje, vrat, donju čeljust, lijevu stranu prsnog koša; često oponašaju anginu pektoris. Ezofagealnu bol karakterizira veza s unosom hrane, položajem tijela i zaustavljanjem uzimanja alkalnih mineralnih voda i antacida.

EKSTRAESOFATSKI SIMPTOMI GERDA:
■ bronhopulmonalni - kašalj, napadi astme;
■ otolaringološki - promuklost, suhoća grla, sinusitis;
■ zubni - karijes, erozija zubne cakline.

INSTRUMENTALNE STUDIJE
OBAVEZNE METODE ISPITIVANJA
JEDNOKRATNE STUDIJE
■ FEGDS: omogućuje razlikovanje neerozivne refluksne bolesti i refluksnog ezofagitisa radi utvrđivanja prisutnosti komplikacija A.
■ Biopsija sluznice jednjaka s kompliciranim tijekom GERB-a: čirevi, strikture, Berrettov jednjak C.
■ Rentgenski pregled jednjaka i želuca: u slučaju sumnje na hijatalnu herniju, strikturu, adenokarcinom jednjaka.
ISTRAŽIVANJE U DINAMICI
■ FEGDS: nije potrebno ponavljati ga u slučaju neerozivne refluksne bolesti.
■ Biopsija sluznice jednjaka s kompliciranim tijekom GERB-a: čirevi, strikture, Berrettov jednjak.
DODATNE METODE ISPITIVANJA
JEDNOKRATNE STUDIJE
■ 24-satna intraoezofagealna pH-metrija: povećanje ukupnog vremena refluksa (pH manji od 4,0 više od 5% tijekom dana) i trajanje epizode refluksa (više od 5 minuta). Metoda vam omogućuje procjenu pH u jednjaku i želucu, učinkovitost lijekova; vrijednost metode je posebno velika u prisutnosti ekstraezofagealnih manifestacija i odsutnosti učinka terapije.
■ Intraezofagealna manometrija: provodi se radi procjene funkcioniranja donjeg ezofagealnog sfinktera, motoričke funkcije jednjaka.
■ Ultrazvuk trbušnih organa: s GERB-om bez promjena izvodi se radi otkrivanja popratne patologije trbušnih organa.
■ EKG, biciklistička ergometrija: koristi se za diferencijalnu dijagnozu ishemijske bolesti srca, s GERB-om, promjene nisu otkrivene.
■ Test s inhibitorom protonske pumpe B: ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tijekom uzimanja inhibitora protonske pumpe.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
S tipičnom kliničkom slikom bolesti, diferencijalna dijagnoza obično nije teška. U prisutnosti ekstraezofagealnih simptoma, treba je razlikovati od ishemijske bolesti srca, bronhopulmonalne patologije (bronhijalna astma, itd.). Za diferencijalnu dijagnozu GERB-a s ezofagitisom različite etiologije provodi se histološki pregled biopsija.

INDIKACIJE ZA SAVJETOVANJE S OSTALIM SPECIJALISTIMA
Pacijenta treba uputiti na konzultacije sa stručnjacima ako je dijagnoza neizvjesna, postoje li atipični ili ekstraezofagealni simptomi ili ako se sumnja na komplikacije. Možda će biti potrebno konzultirati kardiologa, pulmologa, otorinolaringologa (na primjer, kardiologa - u prisutnosti retrosternalne boli koja ne prestaje tijekom uzimanja inhibitora protonske pumpe).

LIJEČENJE
CILJEVI TERAPIJE
■ Ublažavanje kliničkih simptoma.
■ Ljekovita erozija.
■ Poboljšanje kvalitete života.
■ Sprečavanje ili uklanjanje komplikacija.
■ Prevencija recidiva.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU
■ Provođenje antirefluksnog liječenja u slučaju kompliciranog tijeka bolesti, kao i u slučaju neučinkovitosti odgovarajuće terapije lijekovima.
■ Provođenje operacije (fundoplikacija A) u slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima i endoskopskih ili kirurških intervencija u prisutnosti komplikacija ezofagitisa: striktura, Berrettov jednjak, krvarenje.

NEMEDICINSKI LIJEK
■ Preporuke za promjene načina života i prehrane, čija primjena ima ograničeni učinak u liječenju GERB-a.
✧ Izbjegavajte jesti velike količine hrane.
✧ Ograničite konzumaciju hrane koja smanjuje pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera i nadražuje sluznicu jednjaka: hrana bogata masnoćama (punomasno mlijeko, vrhnje, kolači, peciva), masna riba i meso (guska, patka, kao i svinjetina, janjetina, masnoće govedina), alkohol, pića koja sadrže kofein (kava, kola, jaki čaj, čokolada), agrumi, rajčica, luk, češnjak, pržena hrana, suzdržite se od gaziranih pića.
✧Nakon jela izbjegavajte naginjanje prema naprijed i vodoravni položaj; zadnji obrok - najkasnije 3 sata prije spavanja.
✧ Spavajte s podignutim glavnim dijelom kreveta.
Inate Uklonite opterećenja koja povećavaju intraabdominalni pritisak: nemojte nositi usku odjeću i uske pojaseve, steznike, nemojte dizati utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte fizički napor povezan s pretjeranim naprezanjem trbušnog tiska.
It Prestanite pušiti.
Održavajte normalnu tjelesnu težinu.
■ Ne uzimajte lijekove koji uzrokuju refluks B (sedativi i sredstva za smirenje, inhibitori kalcijevih kanala, β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

TERAPIJA LIJEKIMA
Trajanje liječenja GERB-a: 4-6 tjedana za neerozivnu refluksnu bolest i najmanje 8-12 tjedana za refluksni ezofagitis, nakon čega slijedi terapija održavanja tijekom 26-52 tjedna.
Terapija lijekovima uključuje imenovanje prokinetika, antacida i antisekretornih sredstava.
■ Prokinetika: domperidon 10 mg 4 puta dnevno.
■ Cilj antisekretorne terapije za GERB je smanjiti štetni učinak kiselog želučanog sadržaja na sluznicu jednjaka tijekom gastroezofagealnog refluksa. Lijekovi odabira su inhibitori protonske pumpe A (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
ERGERD s ezofagitisom (8-12 tjedana):
–Omeprazol 20 mg 2 puta dnevno, ili
- lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno, ili
–Esomeprazol 40 mg / dan, ili
–Rabeprazol 20 mg / dan.
Kriterij za učinkovitost liječenja je ublažavanje simptoma i zacjeljivanje erozija. Ako je standardna doza inhibitora protonske pumpe neučinkovita, dozu treba udvostručiti.
✧ Neerozivna refluksna bolest (4-6 tjedana):
–Omeprazol 20 mg / dan, ili
- lansoprazol 30 mg / dan, ili
–Esomeprazol 20 mg / dan, ili
–Rabeprazol 10–20 mg / dan.
Kriterij za učinkovitost liječenja je ustrajno uklanjanje simptoma.
■ Blokatore histaminskih H2 receptora moguće je uzimati kao antisekretorne lijekove, ali njihov je učinak niži od učinka inhibitora protonske pumpe.
■ Antacidi se mogu koristiti kao simptomatsko liječenje rijetke žgaravice B, međutim, u ovom slučaju prednost treba dati uzimanju inhibitora protonske pumpe "na zahtjev". Antacidi se obično propisuju 3 puta dnevno, 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javljaju žgaravica i bolovi u prsima, kao i noću.
■ U slučaju refluksnog ezofagitisa uzrokovanog ispuštanjem sadržaja dvanaesnika (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično opaža kod žučnih kamenaca, dobar se učinak postiže uzimanjem ursodeoksiholne kiseline u dozi od 250–350 mg / dan. U ovom je slučaju poželjno kombinirati ursodeoksiholnu kiselinu s prokinetikom u uobičajenoj dozi.
Suportivna terapija A obično se daje s inhibitorima protonske pumpe prema jednom od sljedećih režima.
■ Kontinuirana primjena inhibitora protonske pumpe u standardnoj ili polovici doze (omeprazol, esomeprazol - 10 ili 20 mg / dan, rabeprazol - 10 mg / dan).
■ Terapija na zahtjev - uzimanje inhibitora protonske pumpe kada se pojave simptomi (u prosjeku jednom u 3 dana) za endoskopski negativnu refluksnu bolest.

OPERACIJA
Svrha operacija usmjerenih na uklanjanje refluksa (fundoplikacija, uključujući endoskopske) je obnavljanje normalne funkcije kardija.
Indikacije za kirurško liječenje:
■ neučinkovitost odgovarajuće terapije lijekovima;
■ komplikacije GERB-a (strikture jednjaka, ponovljena krvarenja);
■ Berrettov jednjak s visokokvalitetnom epitelnom displazijom zbog rizika od maligne bolesti.

PRIBLIŽNI UVJETI PRIVREMENE INVALIDNOSTI
Utvrđeno ublažavanjem kliničkih simptoma i zacjeljivanjem erozija tijekom kontrolnog FEGDS-a.

DALJE UPRAVLJANJE BOLESNIKOM
U slučaju neerozivne refluksne bolesti s potpunim ublažavanjem kliničkih simptoma, kontrolni FEGDS nije potreban. Remisiju refluksnog ezofagitisa treba potvrditi endoskopski. Kada se klinička slika promijeni, u nekim se slučajevima provodi FEGDS.
Terapija održavanja je obavezna, jer se bez nje bolest ponavlja u 90% bolesnika u roku od 6 mjeseci (vidjeti odjeljak "Terapija lijekovima").
Dinamičko promatranje pacijenta provodi se radi praćenja komplikacija, utvrđivanja Berrettovog jednjaka i kontrole lijekova simptoma bolesti.
Treba nadzirati simptome koji ukazuju na komplikacije:
■ disfagija i pojedinačna fagija;
■ krvarenje;
■ mršavljenje;
■ rani osjećaji sitosti;
■ bolovi u prsima;
■ često povraćanje.
U prisutnosti svih ovih znakova prikazane su konzultacije stručnjaka i daljnji dijagnostički pregled.
Crijevna metaplazija epitela služi kao morfološki supstrat za asimptomatski Berrettov jednjak. Čimbenici rizika za Berrettov jednjak:
■ žgaravica češće nego 2 puta tjedno;
■ muški spol;
■ trajanje simptoma je više od 5 godina.
Kada se utvrdi dijagnoza Berrettovog jednjaka, endoskopski pregledi s biopsijom trebaju se provoditi svake godine uz kontinuiranu terapiju održavanja s punom dozom inhibitora protonske pumpe. Ako se otkrije displazija niskog stupnja, ponovljeni FEGDS s biopsijom i histološki pregled biopsije provodi se nakon 6 mjeseci. Ako se displazija niskog stupnja nastavi, preporučuje se ponovljeni histološki pregled nakon 6 mjeseci. Ako se displazija niskog stupnja nastavi, ponavljaju se histološki pregledi godišnje. U slučaju displazije visokog stupnja, rezultat histološkog pregleda neovisno procjenjuju dva morfologa. Kada se dijagnoza potvrdi, odlučuje se o pitanju endoskopskog ili kirurškog liječenja Berrettovog jednjaka.

NASTAVA BOLESNIKA
Pacijentu treba objasniti da je GERB kronično stanje koje obično zahtijeva dugotrajnu terapiju održavanja inhibitorima protonske pumpe kako bi se spriječile komplikacije.
Pacijent mora slijediti preporuke za promjenu načina života (vidjeti odjeljak "Liječenje bez lijekova").
Pacijenta treba obavijestiti o mogućim komplikacijama GERB-a i savjetovati mu se da se posavjetuje s liječnikom ako se pojave simptomi komplikacija (vidjeti odjeljak "Daljnje upravljanje pacijentom").
Pacijentima s dugotrajnim nekontroliranim simptomima refluksa treba objasniti potrebu za endoskopskim pregledom radi otkrivanja komplikacija (poput Berrettovog jednjaka), a u prisutnosti komplikacija i potrebu za periodičnim FEGDS s biopsijom.

PROGNOZA
S neerozivnom refluksnom bolešću i blagim refluksnim ezofagitisom, prognoza je općenito povoljna. Pacijenti ostaju dugo sposobni za rad. Bolest ne utječe na očekivano trajanje života, ali značajno smanjuje njegovu kvalitetu tijekom pogoršanja. Rano dijagnosticiranje i pravovremeno liječenje sprečavaju razvoj komplikacija i čuvaju radnu sposobnost. Prognoza se pogoršava s dugom poviješću bolesti u kombinaciji s čestim dugotrajnim recidivima, s kompliciranim oblicima GERB-a, posebno s razvojem Berrettovog jednjaka, zbog povećanog rizika od razvoja adenokarcinoma jednjaka.

Gastroezofagealna refluksna bolest (skraćeno GERD) je bolest kod koje se želučani sadržaj često vraća u jednjak, što rezultira upalom zidova jednjaka.

U nekim slučajevima refluks, t.j. kretanje hrane i želučanog soka kroz donji ezofagealni sfinkter u jednjak, povremeno se događa kod zdravih ljudi, na primjer, s jednim prejedanjem. Ako takvih lijevanja ima prilično, a prate ih neugodni simptomi, onda je ovo stanje bolest.

Postoje dva glavna oblika gastroezofagealne refluksne bolesti:

• neerozivna (endoskopski negativna) refluksna bolest (NERD) - javlja se u 70% slučajeva;
• refluksni ezofagitis (RE) - učestalost pojave je oko 30% od ukupnog broja dijagnosticiranih GERB-a.

Stanje sluznice jednjaka procjenjuje se etapno prema Savary-Millerovoj klasifikaciji ili prema stupnjevima klasifikacije u Los Angelesu.

Razlikuju se sljedeći stupnjevi GERB-a:

• nula - simptomi refluksnog ezofagitisa nisu dijagnosticirani;
• prvi - postoje područja koja se ne spajaju, erozija, postoji hiperemija sluznice;
• ukupna površina erozivnih područja zauzima manje od 10% cijele površine distalnog jednjaka;
• drugi - područje erozije je od 10 do 50% ukupne površine sluznice;
• treće - postoje višestruke erozivne i ulcerozne lezije koje se nalaze na cijeloj površini jednjaka;
• četvrto - javljaju se duboki čirevi, dijagnosticira se Barrettov jednjak.

Klasifikacija u Los Angelesu odnosi se samo na erozivne sorte bolesti:

• stupanj A - nema više od nekoliko oštećenja sluznice do 5 mm duljine, od kojih se svaka proteže na najviše dva nabora;
• stupanj B - duljina nedostataka prelazi 5 mm, niti jedan se ne proteže na više od dva nabora sluznice;
• stupanj C - defekti su rašireni na više od dva nabora, njihova ukupna površina je manja od 75% opsega otvora jednjaka;
• stupanj D - površina defekata premašuje 75% opsega jednjaka.

Što je gastroezofagealni refluks?

Gastroezofagealni (gastroezofagealni) refluks je ispuštanje želučanog sadržaja u jednjak. Izraz "refluks" znači smjer kretanja u suprotnom, nefiziološkom smjeru.

Uz refluks, prehrambena kaša s želučanim sokom može se kretati iz želuca prema jednjaku. Ovaj je postupak sasvim prihvatljiv fenomen ako se ponavlja samo povremeno, na primjer, nakon što jedete bogat obrok, s oštrim zavojima tijela nakon večere.

U nedostatku patologija, periodični gastroezofagealni refluks ne dovodi do pojave nikakvih štetnih posljedica, jer je površina sluznice jednjaka u velikoj mjeri zaštićena od oštećenja kiselim okolišem želučanog soka.

U zdrave osobe, epizode refluksa ne bi se trebale događati više od jednom na sat. Nakon toga, odmah dolazi do čišćenja (čišćenja) zidova jednjaka premještanjem prehrambene kaše u želudac. To u velikoj mjeri olakšava slina koja neprestano teče jednjakom. Sadržani bikarbonati neutraliziraju razarajući učinak želučanog soka na sluznicu jednjaka.

Uzroci nastanka GERB-a

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju gastroezofagealne refluksne bolesti:

• smanjeni tonus donjeg sfinktera jednjaka;
• smanjena sposobnost zidova jednjaka da se očiste;
• kršenje kiselosti želučanog soka;
• pretilost;
• trudnoća, u kojoj se želudac i drugi organi probavnog sustava komprimiraju povećanjem maternice;
• česti unos masne, začinjene hrane, alkohola, kave;
• pušenje;
• prisutnost kile otvora jednjaka dijafragme;
• prejedanje ili prebrza apsorpcija hrane, uslijed čega se proguta značajna količina zraka;
• zlouporaba hrane koja se dugo probavlja u želucu;
• povećani intraabdominalni tlak zbog čestog savijanja tijekom rada, izvođenja nekih fizičkih vježbi, nošenja uske odjeće itd.

Dijagnostičke metode

Za dijagnozu gastroezofagealnog refluksa koriste se sljedeće metode:

• endoskopski pregled jednjaka koji otkriva upalne promjene, eroziju, čireve i druge patologije;
• 24-satno praćenje kiselosti (pH) u donjem dijelu jednjaka. Normalno, razina pH trebala bi biti u rasponu od 4 do 7, promjena stvarnih podataka može ukazivati \u200b\u200bna uzrok razvoja bolesti;
• rTG jednjaka - omogućuje vam otkrivanje kila jednjačnog otvora dijafragme, čira, erozije itd .;
• manometrijski pregled sfinktera jednjaka - izveden za procjenu njihovog tona;
• scintigrafija jednjaka uz uporabu radioaktivnih tvari - izvedena za procjenu klirensa jednjaka;
• biopsija jednjaka - provodi se ako postoji sumnja na Barrettov jednjak.

Tijekom provođenja ankete, GERB treba razlikovati od ulceroznog, ezofagitisa i drugih bolesti probavnog sustava.

Simptomi

Gastroezofagealna refluksna bolest u odraslih bolesnika popraćena je sljedećim simptomima:

• žgaravica je glavni simptom ove bolesti. U pravilu se javlja u roku od 1 - 1,5 sata nakon jela, a također i noću. Osjećaj nelagode može se pojačati nakon uzimanja gaziranih pića, kave, nakon intenzivne tjelesne aktivnosti ili prejedanja;
• bolovi u predjelu prsnog koša, koji u nekim slučajevima mogu biti slični bolovima kod angine pektoris;
• podrigivanje želučanog sadržaja ili zraka. Nastaje kao rezultat ulaska želučanog sadržaja u jednjak, a zatim u usnu šupljinu;
• kiselkast okus u ustima - pojavljuje se kao rezultat podrigivanja;
• disfagija (poteškoće u gutanju hrane) - pojavljuje se kao rezultat dugotrajne upale zidova jednjaka i iritacije grkljana;
• mučnina;
• povraćanje - u kompliciranim slučajevima;
• štucanje - pojavljuje se zbog iritacije freničnog živca i naknadnog stezanja dijafragme;
• grlobolja;
• promjena glasa (disfonija): promuklost, poteškoće u pokušaju glasnog govora;
• zubni poremećaji: parodontitis, gingivitis itd .;
• respiratorne manifestacije: otežano disanje, kašalj, posebno u ležećem položaju.

U male djece fiziološki gastroezofagealni refluks javlja se mnogo češće nego kod odraslih, što je zbog osobitosti aparata sfinktera i malog volumena želuca. U beba u prva tri mjeseca života često se opažaju povraćanje ili povraćanje, koje ne predstavljaju ozbiljnu opasnost. S naknadnim uspostavljanjem antirefluksne barijere, ove manifestacije postupno nestaju.

Međutim, u nekim se slučajevima gastroezofagealna refluksna bolest razvija kod djece u vrijeme kada su simptomi regurgitacije ili podrigivanja već odavno trebali prestati. U tom se slučaju djeca mogu žaliti na bol prilikom gutanja hrane, osjećaj kome u prsima.

Jedan od karakterističnih znakova GERB-a kod djece je bijela mrlja na jastuku nakon spavanja, što ukazuje na često podrigivanje tijekom noćnog odmora.

Ostatak simptoma gastroezofagealnog refluksa u djece obično je isti kao u odraslih.

Liječenje

Liječenje gastroezofagealnog refluksa uključuje tri opće skupine metoda: promjene načina života, lijekove i kirurške zahvate.

Promjena životnog stila sastoji se od obavljanja sljedećih aktivnosti:

• normalizacija tjelesne težine;
• isključenje iz prehrane kave, jakog čaja, masne, začinjene i pržene hrane, gaziranih pića, luka, češnjaka, agruma;
• pridržavanje prehrane;
• odbijanje nošenja uske odjeće i pribora (pojasevi, remeni) koji čvrsto stežu područje prsa i struka;
• izbjegavanje čestih savijanja tijela, odbijanje teškog fizičkog rada;
• noćni san u blago podignutom položaju glave kreveta (15 - 20 cm).

Terapija lijekovima uključuje upotrebu sljedećih sredstava:

• imenovanje inhibitora protonske pumpe (omeprazol, rabeprazol) i drugih antisekretornih sredstava;
• uzimanje prokinetike za poboljšanje peristaltike želuca i crijeva (cerucal, motilium);
• imenovanje antacida (maalox, fosfalugel, itd.);
• uzimanje vitaminskih pripravaka, uključujući vitamine B5 i U, kako bi se obnovila sluznica jednjaka i općenito ojačalo tijelo.

Kirurško liječenje izvodi se u prisutnosti ozbiljnih komplikacija, poput lezija jednjaka trećeg ili četvrtog stupnja, Barrettovog jednjaka itd.

Trenutno je najčešći tip kirurške intervencije u liječenju GERB-a fundoplikacija izvedena laparoskopskom metodom. Tijekom operacije kirurg oblikuje poseban nabor oko donjeg dijela jednjaka iz dijela želuca koji se naziva dno, odnosno stvara umjetni zalistak. Učinkovitost ovog postupka prilično je visoka: oko 80% pacijenata ne žali se na refluks tijekom sljedećih 10 godina, ostali su prisiljeni uzimati lijekove zbog postojanosti nekih simptoma bolesti.

Narodni lijekovi

• izvarak lanenih sjemenki: žličica sirovina prelije se s jednom čašom kipuće vode, drži se 5 minuta na prilično laganoj vatri, nakon čega se ulijeva pola sata, filtrira. Nakon toga uzimajte tri puta dnevno u prosjeku po trećinu čaše u toplom obliku;
• ulje čičak ili šipka: uzimati jednu žličicu do tri puta dnevno;
• zbirka od začinskog bilja: gospina trava (4 dijela), neven, trputac, korijen sladića, kalamus (2 dijela), cvjetovi tansije i peperminta (1 dio), prelijte čašom kipuće vode, nakon pola sata filtrirajte. Nakon toga uzimajte tri puta dnevno, ne više od trećine čaše, zagrijane na toplo stanje.

Moguće komplikacije

Jedna od najozbiljnijih komplikacija GERB-a je razvoj Barrettovog jednjaka, koji je karakteriziran patološkim promjenama u epitelu. Ovo je stanje jedna od prekanceroznih bolesti, stoga zahtijeva učinkovito liječenje, u nekim slučajevima - kirurško.

Druga ozbiljna komplikacija je pojava krvarenja zbog razvoja čira na jednjaku.

Kao rezultat dugotrajnih erozivnih i ulceroznih lezija, naknadno se mogu pojaviti ožiljci, što dovodi do pojave striktura - patološkog suženja lumena jednjaka.

Dijeta

Dijeta za GERB uključuje poštivanje sljedećih preporuka:

• izbjegavanje prejedanja; jesti hranu u malim obrocima u određenim intervalima;
• odbijanje jesti kasno navečer i noću;
• isključenje iz prehrane ili smanjenje udjela sljedećih proizvoda u njoj: masno meso, kava, čaj, mlijeko, vrhnje, gazirana pića, naranče, limuni, rajčica, čokolada, češnjak, luk;
• smanjenje sadržaja kalorija u prehrani radi normalizacije tjelesne težine.

Značajke GERB-a u djece i novorođenčadi

U novorođenčadi jednjak je u obliku lijevka, sužava se na vratu. Suženje dijafragme prije navršene godine dana slabo je izraženo, stoga se kod djece često opaža regurgitacija hrane.

Razvoj razvijene muskulature jednjaka nastavlja se do 10. godine.

Incidencija patološkog refluksa u dojenčadi je 8-10%. Preuranjena djeca, kao i djeca koja pate od alergija ili nedostatka laktoze, predisponirana su ovom kršenju.

GERB se u djece može manifestirati izraženim simptomima: povraćanje u fontani, ponekad pomiješano s krvlju ili žuči, respiratorni problemi, uključujući kašalj.

U male djece plač može karakterizirati promuklost, promjena tona. Starija djeca često imaju respiratorne bolesti poput upale srednjeg uha i bronhitisa, koje se razvijaju kao rezultat unošenja želučanog sadržaja kroz grkljan u šupljinu ENT organa.

Treba imati na umu da ako je dijete prve godine života imalo otitis media, upalu pluća i istodobno se opaža trajna regurgitacija, onda to najvjerojatnije ukazuje na prisutnost refluksne bolesti. Kada se pojave ti znakovi, potrebno je hitno se obratiti liječniku i podvrgnuti propisanom pregledu.

Prevencija

Da biste spriječili pojavu refluksnih poremećaja, preporučljivo je slijediti ove preporuke:

• normalizirati tjelesnu težinu;
• odustati od zlouporabe alkohola i pušenja;
• nemojte se prejesti;
• promatrati pravilnost unosa hrane;
• nemojte jesti nakon 18 - 19 sati;
• smanjiti udio masne, začinjene hrane u prehrani;
• ne zloupotrebljavajte kavu i jaki čaj;
• promatrati racionalnu prehranu kako bi se normalizirao proces probave;
• nosite udobnu odjeću i pribor koji ne ograničavaju kretanje. Odbijte nositi uske traperice, remene, steznike, oblikovanje donjeg rublja i ostale uske predmete garderobe;
• nemojte ići na počinak odmah nakon jela;
• odbiti gazirana pića.

Pod uvjetom da su ti zahtjevi zadovoljeni, rizik od razvoja GERB-a bit će minimaliziran.