Jednostavan netoksičan gutljaj (eutikoid gutljaj). Difuzna toksična gužva difuzno gušavost 1 stupanj ICD 10

RCRZ (Republikanski centar za razvoj zdravlja MD RK)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2017

Thyrotoxicosis [hipertiroidizam] (E05), thirotoxicosis nesumnjeni (E05,9), kronični tiroiditis s prolaznim tirotoksikozom (E06.2)

Endokrinologija

opće informacije

Kratki opis

Odobren
Zajednička komisija za medicinske usluge
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstana
od "18" kolovoza 2017
Protokol br. 26.

Tirotoksiza (hipertireoza) - anti-silicij sindrom zbog viška hormona štitnjače (TG) u krvi i njihovom toksičnom učinku na razne organe i tkiva.

"Thyareotoxicosis s difuznom guđom (difuzna toksična gušavost, bolest Grobovi,Bastedova) "je autoimuna bolest koja se razvija zbog proizvodnje na RTTH, klinički se očituje po porazu praga s razvojem sindroma tirotoksiza u kombinaciji s ekstraktivnom patologijom (endokrinom opthalmopatijom (EU), prehrana mješavina, acopatija) , Istovremena kombinacija svih komponenti sustava autoimune sustava javlja se relativno to je rijetkost i nije obvezna za dijagnozu (razina a). U većini slučajeva, najviša klinička važnost za tirotoksiku s difuznom guđom ima poraz pin.
Tirotoksikoza u bolesnika s nodal / multiuzlov Guič proizlazi zbog razvoja funkcionalne autonomije pin čvora. Autonomija se može odrediti kao funkcioniranje folikularnih stanica praga u odsutnosti glavnog fiziološkog stimulatora - TSH hipofize. S funkcionalnom autonomijom, stanice praga su izvan kontrole hipofize i sintetiziraju TG u suvišnim količinama. Ako proizvodnja TG autonomnih formacija premašuje fiziološku potrebu, pacijent razvija tirotoksiku. Takav događaj se može pojaviti kao rezultat prirodnog tijeka Nodal Guitera ili nakon ulaska u tijelo dodatnih količina joda s jodnim aditivima ili kao dio farmakoloških agensa koji sadrže jod. Proces razvoja funkcionalne autonomije traje godinama i dovodi do kliničkih manifestacija funkcionalne autonomije, uglavnom u osoba starijih dobnih skupina (nakon 45 godina) (razina b).

Ulazni dio

Kod (e) μb-10:

MKB-10.
Kod	Ime
E05	Tirotoksikoza [hipertireoidizam]
E 05.0.	Tiretoksikoza s difuznom guđenjem
E 05.1.	Thyrotoxicosis s toksičnim jednobojnom guđom
E 05.2.	Tiretoksikoza s toksičnim multicolor gušavom
E 05.3.	Tirotoksikoza s tkivom tiroidnog tkiva ektopijom
E 05.4.	Thydoxicosis umjetno
E 05.5.	Crid ili Coma
E 05.8.	Drugi oblici tirotoksikoze
E 05.9	Neugodnoj tihotoksikozu
E 06.2.	Kronični tiroiditis s prolaznom tirotoksizom

Datum razvoja / revizije Protokola:2013. (revidiran 2017).

Kratice korištene u protokolu:

Ait	-	autimuni tiroiditis
Bg	-	greina bolest
Tg.	-	hormoni štitnjače
Ttg.	-	hormon stimulirajući štitnjače
Um	-	multi-nosni toksični gutljaj
Ta	-	thyareoxic adenom
T3.	-	triodhththinine
T4.	-	tyroxin
Schu	-	štitnjača
Tab	-	inkspektivna priključka biopsija
Pth	-	parartinygomon
HGH.	-	chorionski gonadotropin
U TPU	-	antitijela do diskoperoksidaze
U Tg.	-	antitijela na tiroglobulinu
U RTTH		antitijela na TTG receptor
I 131.	-	radioaktivni jod
EOP.	-	endokrine oftalmopatija

Korisnici protokola:muzej hitne medicinske skrbi, liječnika opće prakse, terapeuti, endokrinolozi.

Dokazana razina skale:

ALI	Visokokvalitetna meta-analiza, sustavan pregled RCA ili velikih RCC-a s vrlo niskom sustavnom pogreškom vjerojatnosti (++), čiji se rezultati mogu distribuirati na odgovarajuću populaciju.
U	Visokokvalitetan (++) sustavni pregled kohorte ili studija kontrole slučaja ili visokokvalitetne (++) kohorte ili studije kontrolu slučaja s vrlo niskim rizikom od sustavne pogreške ili stijene s niskim (+) rizikom od sustavne pogreške, rezultati koji se mogu distribuirati odgovarajućoj populaciji.
IZ	Kohorta ili studija kontrola slučaja ili kontrolirana studija bez randomizacije s niskim rizikom od sustavne pogreške (+), rezultati koji se mogu distribuirati odgovarajućoj populaciji ili stijeni s vrlo niskim ili niskim rizikom od sustavne pogreške (++ ili + ), rezultati koji se ne mogu izravno raspodijeliti na odgovarajuću populaciju.
D.	Opis niza slučajeva ili nekontrolirano istraživanje ili mišljenje stručnjaka.
GPP.	Najbolja klinička praksa. Preporučena prikladna klinička praksa temelji se na kliničkom izvoru članova radne skupine o razvoju KP-a

Klasifikacija

DOlassifikacija:
1) Thirotoxicosis Zbog povećanih hormona proizvoda:
· Graves bolesti (BG);
· Otrovni adenom (TA);
· Hipertireoidizam izazvanog joda;
· Hipertiroid faza autoimunktiida (AIT);
· TTG - zbog hipertireoze.
- TSH-proizvode hipofize adenoma;
- sindrom neadekvatnog izlučivanja TSH (otpor tirotrofija na hormone štitnjače).
· Tropropleple hipertireoidizam.

2) hipertireoza zbog proizvoda hormona štitnjače izvan mosta:
· Metastaze raka koje proizvode hormone štitnjače;
· Horinonepitheloma.

3) tirotoksiza koja nije povezana s hiperprodukcijom hormona:
· Medicinska tirotoksikoza (predoziranje pripravcima hormona lijeka);
· Thereatotoxicosis, kao stupanj subakutne štita de Kervene, postporođajnog tiroiditisa.

Tablica 2. Klasifikacija veličina guđenja :

Tablica 3. Klasifikacija i patogeneza tirotoksikoze:

Oblikujte tirotoksiku	Patogeneza tirotoksikoze
Greina bolest	Thyretimulating na.
PIN THYEREOXIC Adenoma	Autonomni izlučivanje hormona štitnjače
TSH-Secreting Adenoma Potton	Autonomno izlučivanje TSH
Tirotoksikoze izazvana jodom	Višak joda
AIT (Hasitoxicosis)	Thyretimulating na.
	Uništavanje folikula i pasivni prijem hormona štitnjače u krvi (CalloidodorRoragia)
Medicirani tirotoksiza	Predoziranje droge štitnjače
T4 i T3-izlučujući teratom jajnika	Autonomni izlučivanje hormona štitnjače s tumorskim stanicama
Tumori koji izlučuju HGH	TTG-poput akcije HGH
Mutacije TTG receptora
Sindrom mak kuuna-albright-Bruitseva	Autonomni izlučivanje hormona štitnjače štitnjače
Sindrom otpor hormonima	Stimulirajući učinak TSH na tiroizocita zbog nedostatka "obrnutog" komunikacije

Dijagnostika

Metode, pristupi i dijagnostički postupci

Dijagnostički kriteriji

Žalbe i povijest:
Pritužbe na:
· Nervozu;
· Znojenje;
· Heartbeat;
· Povećani umor;
· Povišeni apetit i, unatoč tome, gubitak težine;
· Opća slabost;
· Emocionalna sposobnost;
· Sadržaj;
· Sleep pauza, ponekad nesanica;
· Loša tolerancija povećane temperature okoline;
· Proljev;
· Nelagoda od oka - neugodan osjećaj u području očnih jabučica, drhtanje kapka;
· Povrede menstrualnog ciklusa.

U anamneza:
· Prisutnost rođaka koji pate od bolesti štitne žlijezde;
· Česte akutne respiratorne bolesti;
· Lokalni infektivni procesi (kronični tonzilitis).

Sistematski pregled:
· Povećanje veličina PIN-a;
· Srčane prekršaje (tahikardija, glasne srčane tonove, ponekad sistolički šum na vrhu, povećati sistolički i smanjeni dijastolički krvni tlak, napadi friccious aritmije);
· Povrede središnjeg i simpatičkog živčanog sustava (tremor prsti, jezik, svi torzo, znojenje, razdražljivost, osjećaj tjeskobe i straha, hiperrefleksije);
· Povrede metabolizma (toplinska netolerancija, gubitak težine, povišeni apetit, žeđ, ubrzanje rasta);
· Poremećaji iz gastrointestinalnog trakta (tekuće stolice, bol u trbuhu, ojačani peristalistički);
· Simptomi oka (široko otvaranje pukotina za oči, egzofthalm, uplašeni ili oprezni pogled, zamagljeni vid, kost, gornji kapak kašnjenje kada se gleda dolje i dno - kada gledate gore).

Oko 40-50% bolesnika s BG razvija EOP.koji je karakteriziran oštećenjem mekih tkiva orbite: retrobulbar vlakna, mišiće oka; Uz sudjelovanje optičkog živca i pomoćnog aparata oka (kapci, rožnice, suzitnici, suze). Pacijenti razvijaju spontane bolove u retrobulbar, bol s kretanjem oka, eritem očni kapku, edem ili oticanje kapka, hiperemija konjunktiva, kemoze, prohouze, ograničenje mobilnosti naočala. Najteže komplikacije EOP-a su: neuropatija optičkog živca, keratopatije s formiranjem Belma, perforacije rožnice, ophtalmoplegije, diplopije, iz mišićnog sustava (mišićne slabosti, atrofija, miastenija, periodična paraliza)).

Laboratorijska istraživanja:
Tablica 4. Laboratorijski pokazatelji za tirotoksiku:

Test*	Indikacije
Ttg.	Smanjena manje od 0,1 mmad / l
Besplatno T4.	Poboljšan
Besplatno t3.	Poboljšan
U TPO-u, u TG	Podignut
Na TTG receptoru	Podignut
Soje	Povećan subakutnim štitnjačem de cernom
Chorionski gonadotropin	Povećan u konfiokarcinom

* Koncentracija TSH s tirotoksikozom treba biti niska (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
Kod nekih pacijenata postoji smanjenje razine TSH bez istodobnog povećanja koncentracije hormona štitnjače u krvi (razina a). Takvo stanje se smatra podkliničkim tirotoksikozom, osim ako je zbog drugih razloga (liječenje lijeka, teške nelijevke). Normalna ili povišena razina TSG-a u odnosu na pozadinu visokih visokih pokazatelja SVT4 može ukazivati \u200b\u200bna adenom za hipofize koji proizvodi TTH, ili selektivnu otpornost na hipofizu na hormone štitnjače. Antitijela na RTTG detektiraju se u 99-100% bolesnika s autoimunom tirotoksikozom (razina B). U procesu liječenja ili spontane remisije antitijela, antitijelo se može smanjiti, nestati (razina a) ili promijeniti njegovu funkcionalnu aktivnost, stjecanje svojstava blokiranja (razina D).
Antitijela na TG i TPO se detektiraju u 40-60% bolesnika s autoimunom toksičnom guđenjem (razina B). S upalnim i destruktivnim procesima, antitijela mogu biti prisutna, ali u niskim vrijednostima (razina c).
Ne preporučuje se rutinska definicija razine antitijela na TPO i Tg za dijagnozu DTZ-a (razina B). Definicija antitijela do ptora i TG provodi se samo za diferencijalnu dijagnozu autoimune i neautimmune tirotoksikoze.

Alati:
Tablica 5. Instrumentalne studije s tirotoksikozom:

Način istraživanja	Bilješka	Ud
Ultrazvuk	Određuje se volumen i echostructure PIN. Kada BG: difuzno povećanje volumena thumbnails, ehogenicizam je ravnodušan, echostructure je homogena, opskrba krvi je ojačana. Na aitu: etogenost nehomogenosti. S Mutz: Obrazovanje u grafikonu. Kada rak jednostavno: Hypoegeogenske formacije s neravnim konturama čvora, rast čvora iza kapsule i kalcifikacije.	U
Schintigraphin Pin. Koristi se tehnologija izotopa 99mTc, i 123, manje često i 131	Na bg postoji povećanje i ujednačenost raspodjele izotopa. S funkcionalnom autonomijom, izotop akumulira aktivno funkcioniranje čvora, dok je okolna tkanina štitnjače u stanju suzbijanja. Uz destruktivnu formaciju (subakutni, postpadtum), snimanje radiofarmaceutika smanjuje se. Za to i Mutz, vrući čvorovi su karakteristični za rak - "hladne čvorove"	ALI
	Scintigrafija PIN-a prikazana je na MUMZ-u, ako je razina TWG ispod norme, ili u svrhu topikalne dijagnostike ektopiranog tkiva PIN ili Zuba	U
	U manjkom ioda manjče scintigrafije pin na Mutzpocaan, čak i ako se razina TSTG nalazi u donjem graničnom području	IZ
CT skeniranje	Ove metode pomažu u dijagnosticiranju gužve bez napretka, razjasnite lokaciju gušavog u odnosu na okolno tkivo, odredite premještanje ili stiskanje traheje i jednjaka	U
Magnetska rezonancija
X-Ray studija s kontrabom bariumika jednjaka
Tabi citološki pregled	Provedeno ako postoje čvorovi u igni. Kaznena biopsija prikazana je u svim opipljivim čvoranim formacijama; Rizik od raka je isti u Solilar Nodal Education i Multi-Zob. Pod tumorima igle detektiraju se stanice raka. S aitom -limphocitom infiltracijom.	U

Tablica 6. Dodatne dijagnostičke metode za tirotoksizu:

Vrsta istraživanja	Bilješka	Vjerojatnost imenovanja
EKG	Dijagnoza kršenja ritma	100%
Dnevni EKG monitor od strane Holtera	Dijagnoza poremećaja srca	70%
Radiografija / fluoroometar	Isključenje određenog procesa, s razvojem CHF	100%
Ultrazvuk trbuha	U prisutnosti HSN-a, toksične lezije jetre	50%
Echo kardiografija	U prisutnosti tahikardije	90%
Egds	U prisutnosti istodobne patologije	50%
Denzitometrija	Dijagnoza osteoporoze	50%

Tablica 7.produkcije za konzultacije stručnjaka:
· Konzultacije neuropatologa / epileptolog - Diferencijalna dijagnoza s epilepsijom;
· Konzultacije kardiologa - s razvojem "tirotoksičnog srca", HSN, aritmiju;
· Savjetovanje o oftalmologu - u kombinaciji s ESO-om za procjenu funkcije optičkog živca, procjenu stupnja egzoftalme, identificirajući povrede u radu izvannastalnih mišića;
· Konzultacije s kirurgom - za rješavanje problema kirurškog liječenja;
· Konzultacijski onkolog - s malignim procesom;
· Konzultacije alergičara - s razvojem nuspojava u obliku manifestacija kože prilikom uzimanja thireostatics;
· Konzultacije gastroenterolog - s razvojem nuspojava prilikom uzimanja thyareostatics, u prisutnosti pretekriven mješavine;
· Konzultacije opstetričar ginekologa - tijekom trudnoće;
· Konzultacije hematologa - s razvojem agranulocitoze.

Dijagnostički algoritam:

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza

Tablica 8. Diferencijalna dijagnoza tirotoksiza:

Dijagnoza	U korist dijagnoze
Greina bolest	Difuzne promjene u scintigramu, povišenoj razini od na TPO, prisutnost EOP-a i pretinjske mješavine
Multi-nosni toksični gutljaj	Heterogenost scintigrafske slike
Autonomni "vrući" čvorovi	"Vruće" fokus na skeniranju
Subakutni štita de Kervena	PIN se ne vizualizira na skeniranju, povišenim razinama SOE i tiroglobulina, sindrom boli
Yatrogeni tirotoksikoza, tirotoksikoze izazvana mirisom	Prijem interferona, lijekova litija ili lijekova koji sadrže veliku količinu joda (amiodara) u povijesti
TSH-proizvodnja hipofize adenoma	Povećana razina TSH, odsutnost TTG reakcije na stimulaciju tirolizira
Horikarcinoma	Podizanje razine ljudskog horionskog gonadotropina
Metastaza raka znanosti	U većini slučajeva došlo je do prethodne štitnjače
Podklinički tirotoksiza	Hvatanje jod pin može biti normalan
Rekurentna tirotoksiza	Nakon liječenja BG
Struma ovarii - Tematoma od jajnika, koji sadrži tkaninu štitnjače, popraćena hipertireozom	povišeno oduzimanje radiofarmaceutske pripreme u području malog zdjelice prilikom skeniranja cijelog tijela

Osim toga, diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima sličnim kliničkoj slici s tirotoksikozom i slučajevima suzbijanje TTG razine bez tirotoksikoze:
· Anksioznost;
· Feokromocitoma;
· Sindrom eutheroida patologije (suzbijanje TSH razini s teškom somatskom ne-Stud patologijom) ne dovodi do razvoja tirotoksikoze.

Liječenje u inozemstvu

Tretirajte tretman u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobiti savjet o liječničkom pregledu

Liječenje

Pripravci (aktivne tvari) korištene u liječenju

Skupine pripravaka prema ATX-u, korištene u liječenju

Liječenje (ambulantno)

Taktika liječenja na ambulantnoj osnovi: bolesnici s prethodno dijagnosticiranom bolu .

Liječenje bez droge:
· Način: Ovisi o težini stanja i dostupnosti komplikacija. Uklonite fizički napor, jer S tirotoksikozom, povećava se slabost i umor mišića, termoregulacija je poremećena, opterećenje na srce se povećava.
· Dijeta: Prije uspostavljanja eutheroida potrebno je ograničiti unos joda u tijelu s kontrastnim sredstvima, jer Jod u većini slučajeva doprinosi razvoju tirotoksikoze. Kofein treba eliminirati, jer Kofein može poboljšati simptome tirotoksikoze.

Liječenje:
Konzervativna thretostatička terapija:
Za potiskivanje proizvoda hormona štitnjače PIN-a, morate koristiti tiamazole., Tiamazol se koristi u dnevnoj dozi od 20-40 mg. U slučaju teške kliničke i biokemijske hipertireoze, doza se može povećati za 50-100%. Prijem - obično 2-3 puta dnevno, dopušteno je uzeti pripravak 1 vrijeme dnevno
Moguće nuspojave Thyaretičke terapije: alergijske reakcije, patologija jetre (1,3%), agranulocitoza (0,2 - 0,4%). U razvoju groznice, artralgij, na jeziku, ždrijelo, ili izraženoj slabosti, prijem tiharetike treba odmah prekinuti i produženo leinuklearne rakete. Trajanje konzervativnog liječenja Thyaretatius je 12-18 mjeseci.
* TSH u liječenju tirotoksikoze već dugo (do 6 mjeseci) ostaje potisnut. Stoga se ne koristi određivanje razine TSH za korekciju doze. Prva kontrola razine TSH provodi se prije 3 mjeseca nakon postizanja eutileoze.

Doza thyaretike treba ispraviti ovisno o razini slobodnog t4. Prva kontrola slobodnog T4 imenuje se nakon 3-4 tjedna nakon početka liječenja. Doza thyaretike je svedena na potporu (7,5-10 mg) nakon postizanja normalne razine slobodnog T4. Zatim se slobodan T4 praćenje provodi 1 vrijeme u 4-6 tjedana kada koristite "blok" shemu i 1 put u 2-3 mjeseca s "blok i zamjenski" dijagram (25-50 μg lijevo) "u odgovarajućim dozama.

Prije otkazivanja Thyaretičke terapije poželjno je definirati razinu antitijela na TTG receptorBudući da pomaže u predviđanju ishoda liječenja: pacijenti s niskom razinom at-rtth imaju više šanse za upornu remisiju.

Moraju se dodijeliti većini pacijenata s brzinom otkucaja srca, samo premašuju 100 snimaka u minuti ili s praznim bolestima kardiovaskularnog sustava. β-adrenoblays3-4 tjedna (anaprilin 40-120 mg / dan, atenolol 100 mg / dan, bisoprolol 2.5-10 mg / dan).

Kada se kombiniraju s EOPY, pribjegli su simptomi adrenalne insuficijencije terapija kortikosteroidima: Prednizolon 10-15 mg ili hidrokortizon 50-75 mg intramuskularno.

Liječenje tirotoksikoze tijekom trudnoće:
Kada je depresivna razina TSTH detektirana u prvom tromjesečju (manje od 0,1 meda / l), svi pacijenti moraju odrediti razine CH T4 i SV T3. Diferencijalna dijagnoza BG i gestacijskog tirotoksikoze temelji se na detekciji gušavog, antitijela na RTTG, EOP; Otkrivanje antitijela na TPO ne dopušta ovo (razina b). Provođenje scintigrafije PIN-a je apsolutno kontraindicirana. Metoda odabira liječenja tirotoksikoze tijekom trudnoće je lijekovi protiv rahta.

Ptu i tiamazol slobodno prodiru kroz placentnu barijeru, padnu u krv fetusa i mogu uzrokovati razvoj hipotiroidizma i gušavog i rođenja djeteta s smanjenom inteligencijom. Stoga se thyaretici propisuju u minimalno mogućim dozama dovoljnim za održavanje hormona štitnjače na razini koja premašuje 1,5 puta na razini ne-udaljenih žena i TG - ispod razine karakteristika trudnica. Doza tiamazola ne smije prelaziti 15 mg dnevno, doza propiltiltiltiolizala * - 200 mg dana.

SVT4 kontrola se provodi u 2-4 tjedna. Nakon postizanja ciljane razine SVT4, doza tiharetike se smanjuje na potporu (tiamazol na 5-7,5 mg, propil do 50-75 mg). Razina STT4 mora se pratiti mjesečno. Do kraja drugog i trećeg tromjesečja, imunološka remisija BG dolazi zbog poboljšanja imunosupresije, a većina trudnice se poništava.
Priprema izbora u prvom tromjesečju je strukovna školaU drugom i trećem - tiamazol (razina c). To je zbog činjenice da se usvojiamazol u izoliranim slučajevima može povezati s kongenitalnim anomalijama u razvoju tijekom organogeneze u prvom tromjesečju. Kako bi se nedostupnost i netolerancija na PTU može postaviti mazeamazol. U bolesnika koji su primali tiamazola, sa sumnjom u trudnoći, potrebno je što prije testirati trudnoću, a nakon njegovog pojavljivanja, prevesti ih na prijem PTU-a, a na početku drugog tromjesečja ponovno se vraća na recepciju tiamazole.
Ako je pacijent izvorno primio strukovne škole, slično je na početku drugog tromjesečja, preporučuje se prevesti Tiamazol.
Korištenje sheme "blok i zamjenu" kontraindicirano tijekom trudnoće (Razina a). Shema "Blok and zamjena" osigurava uporabu viših doza thyreostatics, koji mogu dovesti do razvoja hipotireoze i gušavog u fetusu.
U slučaju teške tirotoksikoze i potrebe za dobivanjem visokih doza antikoptičkih lijekova, kao i netoleranciju thyyretike (alergijske reakcije ili izgovorene leukopenije) ili odbijanje trudnoće da uzme thiaretics, prikazuje se hitno liječenjekoji se može provesti u drugom tromjesečju (razina c).

Tablica 9. Liječenje bolesti grobova kod trudnica:

Dijagnostičko vrijeme	Značajke situacije	Preporuke
BG dijagnosticiran tijekom trudnoće	BG dijagnosticiran u prvom tromjesečju	Početi primati propiltila *.
	BG je dijagnosticiran nakon prvog tromjesečja	Počnite Tiamazole. Izmjerite TITR na RTTG, ako se promovira - ponovite u razdoblju od 18-22 tjedna i 30-34 tjedana. Ako je potrebna tiroiditera - optimalni izraz je drugi tromjesečje.
BG dijagnosticiran prije trudnoće	Tyamazole uzima	Prevedi na propiltiocil * ili otkazati Thyaretics čim je potvrđen test trudnoće. Izmjerite TITR na RTTG, ako se promovira - ponovite u razdoblju od 18-22 tjedna i 30-34 tjedana.
	U remisiji nakon ukidanja thyareostatics.	Odredite funkciju slike za potvrdu euteoze. Tit na RTTG se ne mjeri.
	Primljena radioaktivna i tirosektomija	Izmjerite titar na RTTH u prvom tromjesečju, ako se promovira - ponovite u razdoblju od 18-22 tjedna

Nakon što se tiroidektomija ili ekstremna subtotalna resekcija PIN-a, nadomjesna terapija se propisuje s levotiroksinom brzinom od 2,3 ug / kg tjelesne težine.

Držanje radioidtepepijatrudna kontraindiciran, Ako sam 131 slučajno imenovala trudnicu, mora biti informirana o riziku od zračenja, uključujući rizik od uništenja u plodu PIN-a, ako je 131 usvojen nakon 12 tjedana trudnoće. Preporuke "za" ili "protiv" prekida trudnoće, za vrijeme kojih je žena primila 131 i, odsutna.

Uz prolazno smanjenje na razini TSH-a u ranom razdoblju trudnoće, thyaretics nije propisano.
Kada se u postpartumskom razdoblju otkrije žensko tirotoksikoza, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnostiku između BG i postprodovymotyroid. Žene s izraženim simptomima tirotoksične faze postpartum tiroiditisa mogu se preporučiti β-adrenoblaci.

Liječenje tirotoksikoze izazvane drogom:
Za liječenje manifesta jod izazvan Thyaretoxicosis koristi β-adrenoblaje u obliku monoterapije ili u kombinaciji s tiamazolom.
U bolesnika koji su razvili tirotoksiku na pozadini terapije interferon-α ili interleukin-2, Diferencijalna dijagnoza je neophodna između BG i thitopina induciranog citokina.

Protiv pozadine terapije amiodaron Procjena info funkcije preporučuje se prije, nakon 1 i 3 mjeseca nakon početka liječenja, zatim s intervalom od 3-6 mjeseci. Odluka o prestanku prihvaćanja amiodarona u pozadini cijenjenog tirotoksiza trebaju se pojedinačno, na temelju konzultacija kardiologa i prisutnosti ili odsutnosti alternativne učinkovite antiaritmičke terapije. Tiamazol se mora koristiti za liječenje 1 vrste thirotoxicosis inducirane amiokarde i glukokortikosteroida - za liječenje 2 vrste tirotoksikoze inducirane amiokarbom. S izraženim tirotocizmom izazvanom amiokarskom, koji ne reagira na monoterapiju, kao iu situacijama u kojima se vrsta bolesti ne može točno odrediti, prikazana je svrha kombinacije thyaretics i glukokortikoida. U bolesnika s amirotoksikozom induciranom amiokarbom u odsustvu učinka s agresivne kombinirane terapije s tiamazolom i prednizonom, treba provesti tiroidektomiju.

Pristupi liječenju BG u bolesnika s endokrinom oftalmopatijom:
Thyarostatic terapija u bolesnika s BG i EOP poželjna je provesti u skladu s shemom "blok i zamjena" (razina c). Preporučuje se operativno liječenje BG u kombinaciji s EUP-om u količini ukupne thiroiditet kako bi se spriječilo napredovanje EEO u postoperativnom razdoblju (razina b).

Svi pacijenti s BG i EOP moraju biti obvezni od 1 dan nakon operacije, medicinsku korekciju postoperativnog hipotiroidizma s naknadnom redovnom definicijom TSH razina najmanje jednom godišnje.

RadioidTepia se može preporučiti kao sigurna metoda za liječenje tirotoksikoze u BG u bolesnika s EOP, što ne dovodi do pogoršanja njegovog protoka, ovisno o postizanju trajnog eutridnog stanja u zahvaćenom razdoblju na pozadini supstitucije levotiroksina (razina c).

Prilikom planiranja operativnog liječenja ili RTIT BG mora se uzeti u obzir stupanj aktivnosti EOP-a, Pacijenti s neaktivnom fazom EOP (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение Ryt je kontraindiciran, Pacijenti s BG i EOP treba odbiti pušenje, kao i smanjenje tjelesne težine (razina B).

Popis bitnih lijekova (s 100% vjerojatnost uporabe):
Tablica 9. Pripravci koji se koriste za liječenje BG:

Farmakološka grupa	Međunarodno ime ne-pacijenta LS	Način primjene	Razina dokaza
Proturječnost	Tiamazole. H03BB02.	Tablete od 5 i 10 mg unutar, dnevne doze 10-40 mg (1-3 recepcija)	U
	Propintiuracil * H03BA02.	Tablete 50 mg unutar, dnevne doze 300-400 mg (3 recepcija)
β-adrenolokatori
Neselektivni (β1, β2)	Propranolol C07AA05	Oralno 10-40 mg 3-4 puta dnevno	U
Cardoselective (β1)	Atenolol C07ab03	Tablete unutar, 25-100 mg 1-2 puta dnevno	U

Popis dodatnih lijekova (manje od 100% vjerojatnosti primjene):
Tablica 10. Pripravci koji se koriste u adrenalnoj insuficijenciji:
* primijeniti nakon registracije na teritoriju Republike Kazahstana

Kirurška intervencija:ne.

Daljnje održavanje[4-6]:
· Praćenje pacijenata koji primaju Thyaretic terapiju provode se za rano otkrivanje nuspojava, kao što su osip, patologija jetre, agranulocitoza. Potrebno je proučiti razine CR T4 i TSH svakih 4 tjedna za rano otkrivanje hipotireoze i imenovanja supstitucijske terapije. Tijekom godine, nakon dostizanja eutileoze, laboratorijska procjena funkcije se pregledava 1 vrijeme u 3-6 mjeseci kasnije - svakih 6-12 mjeseci.
· U trudnica Uz BG potrebno je koristiti najniže doze thyareostatics, osiguravajući postizanje razine hormona štitnjače nešto više od referentnog raspona, s depresivnim TTG. Funkcija snimanja tijekom trudnoće mora se vrednovati mjesečno i promijeniti dozu thyaretike po potrebi.

Nakon terapije radioaktivnim jodomI. 131 postupno smanjuje funkciju PIN-a. TWG kontrola razine - svakih 3-6 mjeseci. Hipotireoza se obično razvija nakon 2-3 mjeseca nakon tretmana, a detekcija mora biti odmah postavljena lijekovima.

Nakon tiroidektomije Preporučuje se BG:
· Odustani prijem anti-rampi lijekova i ß-adrenobločica;
· Počnite primati levotiroksin u dnevnoj dozi koja odgovara masi pacijentovog tijela (1,6-1,8 ug / kg), 6-8 tjedana nakon početka recepcije levotiroksina, odrediti razinu TSH i, ako je potrebno, provesti dozu ispravak (recepcija levotiroksina je cjeloživotna nadomjesna terapija. Određivanje razine TTG treba provesti najmanje 2-3 puta godišnje);
· U prvim danima nakon operacije potrebno je odrediti razinu kalcija (poželjno slobodnog kalcija) i PTH i, ako je potrebno, dodijeliti kalcij i vitamin D pripravke.
· U hipopatiroidizmu, glavna metoda liječenja je hidroksiliran vitamin D (alfa cialcidol, kalcitriol). Jedinica doze je strogo pojedinačno na temelju razine kalcija u serumu, koja se određuje 1 vrijeme u 3 dana. Početna doza lijeka ovisi o razini slobodnog kalcija (manjoj od 8,8 mmol / l: 1-1,5 ug / dan; 0,8-1,0 mmol / l: 0,5-1 ug / dan).

Ograničenja minimalne ili maksimalne doze vitamina DNA postoji. Adekvatan kriterij doze - razina ioniziranog kalcija nije iznad 1,2 mmol / L tijekom 10 dana; Nakon odabira odgovarajuće doze, kontrola kalcija se trajno provodi 1 vrijeme u 2-4 tjedna, ako je potrebno, provodi se korekcija doze. Kalcijevi pripravci su propisani u dozi od 500-3000 mg / sutla kako bi se osiguralo dovoljan protok kalcija tijelu.

U budućnosti, promatrani od pacijenata koji su podvrgnuti tiroidektomiji i zamjenskoj terapiji zamjene levotiroksina trebaju biti na uobičajeni način kao i za pacijente s hipotireozom (hipoparathiidizam).
Nakon terapije i 131 ili kirurško liječenje treba promatrati za pacijente tijekom cijeli njegov život U vezi s razvojem hipotireoze.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
· Smanjenje ili likvidaciju simptoma tirotoksiza, omogućujući prevođenje pacijenta na ambulantno liječenje;
· Smanjenje veličina prodiranja;
· Smanjen za dozu thyaretike potrebne za održavanje eutileoze;
· Nestanak ili smanjenje sadržaja na TSH receptore.

Liječenje (bolnica)

Taktika liječenja na stacionarnoj razini: bolesnici s prvom identificiranom tirotoksikozom, za radioidrejpic i kirurško liječenje, kao iu stanju dekompenzacije i tirotoksične krize podliježu stacionarnom tretmanu .

Karta nadzora pacijenata, usmjeravanje pacijenta

Liječenje bez droge:vidi ambulantnu razinu.

Terapija s radioaktivnim jodom:
Indikacijena terapiju radioaktivnim jodom su:
· Postoperativno ponavljanje tirotoksikoze;
· Reakrent tirotoksikoza tijekom liječenja thyyretics;
· Infekcija thyaretics.

U bolesnika s BG-om, tko je nakon 1-2 godine nakon terapije, Tiamazol nije razvio bolest bolesti, potrebno je razmotriti liječenje radioaktivnim jodom ili tirosektomijom.
U osoba s izraženim tirotoksikozom, kada je razina ukupnog t4\u003e 20 μg / dl (260 nmol / l) ili razinu SVT4\u003e 5 ng / dl (60 pmol / l) prije izvođenja terapije I 131, potrebno je Koristite tiamazol i β-adrenoblasti za normalizaciju tih pokazatelja. Lijekovi liječenje s Thyaretikom obično se zaustavlja za 10 dana prije imenovanja I 131 (u slučajevima teške tirotoksikoze, moguće je prestati tretman 3-5 dana). Tyreostatics se ne otkazuje prije terapije radioaktivnim jodom u bolesnika s teškom tirotoksikozom i / ili velikim slojem za sprječavanje tirotoksične krize.

Liječenje:vidi ambulantnu razinu.

Tiretoksična kriza (TK)- rijetka bolest koju karakterizira oštećenje multisustava i smrtnost u 8% -25% slučajeva. Dijagnostički kriteriji za TK-ujedinjene dijagnostičke kriterije (BWPS skala).

Svi pacijenti s TC zahtijevaju promatranje u odjelu za oživljavanje, treba pratiti sve vitalne funkcije. Započnite liječenje treba odmah, bez čekanja rezultata hormonskog testa krvi.

Tablica 11. Liječenje tirotoksične krize:

Ls.

Doza

Međunarodna statistička klasifikacija zdravstvenih uvjeta i problema je dokument razvijen pod vodstvom o tome tko će osigurati jedan pristup metodama i načelima liječenja bolesti.

Jednom u 10 godina se revidira, izvršene su izmjene i dopune. Do danas postoji ICD-10 klasifikator, što omogućuje određivanje međunarodnog protokola za liječenje jedne ili druge bolesti.

Načela klasifikacije endokrinih bolesti

Klasa IV. E00 - E90. Bolesti endokrinog sustava, poremećaja prehrane i metaboličkih poremećaja, također uključuje bolesti i patološka stanja štitne žlijezde. Nonzološki kod prema ICD-10 - od E00 do E07.9.

• Kongenitalni sindrom nedostatka joda (E00 - E00.9)
• Zvučne bolesti povezane s nedostatkom joda i sličnim državama (E01 - E01,8).
• Subklinični hipotireoza zbog nedostatka joda (E02).
• Drugi oblici hipotireoze (E03 - E03,9).
• Drugi oblici netoksičnog guđa (E04 - E04,9).
• Tirotoksikoza (hipertireoza) (E05 - E05,9).
• Tireoiditis (E06 - E06,9).
• Druge bolesti štitne žlijezde (E07 - E07,9).

Sve ove nosološke jedinice nisu jedna bolest, već broj patoloških uvjeta koji imaju vlastite karakteristike - kako u uzrocima pojave i metodama dijagnoze. Prema tome, protokol liječenja određuje ukupnost svih čimbenika i uzimajući u obzir ozbiljnost države.

Bolesti, uzroci i klasični simptomi

U početku se sjećamo da štitnjača ima posebnu strukturu. Sastoji se od folikularnih stanica koje su mikroskopske kuglice ispunjene specifičnim tekućim - keloidom. Zbog patoloških procesa, ove kuglice počinju rasti u veličini. To je zbog toga što je karakter raste, bilo da ima utjecaj na proizvodnju hormona hormona, a ovisit će se o razvoju bolesti.

Unatoč činjenici da su bolesti štitne žlijezde raznoliki, često uzroci njihovog pojavljivanja sličnosti. U nekim slučajevima, to definitivno nije moguće uspostaviti, jer mehanizam djelovanja ove žlijezde još uvijek nije u potpunosti proučavano.

• Nasljednost se naziva temeljni čimbenik u razvoju patologija domaćeg izlučivanja.
• Utjecaj na okoliš je nepovoljna situacija u okolišu, radiološku pozadinu, nedostatak joda u vodi i prehrambenim proizvodima, kemiju hrane, aditiva i GMO-a.
• Bolesti imunološkog sustava, kršenje metaboličkih procesa.
• Naglašava, psiho-emocionalna nestabilnost, sindrom kroničnog umora.
• Dobne promjene povezane s hormonskim preraspodjelom tijela.

Često, simptomi bolesti štitnjače također imaju opći trend:

• osjećaj nelagode u vratu, komprimiranja, poteškoće u gutanju;
• gubitak težine bez promjene prehrane;
• povreda žlijezda znoje - može promatrati prekomjerno znojenje ili suhoću kože;
• oštra promjena raspoloženja, izloženosti depresije ili pretjerano nervoza;
• smanjenje ozbiljnosti razmišljanja, propadanja pamćenja;
• pritužbe radnog gastrointestinalnog trakta (zatvor, proljev);
• neuspjesi u radu kardiovaskularnog sustava - tahikardija, aritmija.

Svi ovi simptomi trebaju sugerirati da je potrebno konzultirati liječnika - barem parcela. A on je, nakon što je to potrebno, šaljet će se na endokrinolog.

Neke bolesti štitne žlijezde su manje česte zbog različitih objektivnih i subjektivnih razloga. Razmotrite one koje su najčešće prema statistici.

Vrste patologija štitnjače

Cista štitnjača

Malo veličine benigni tumor. Vjeruje se da se cijan može nazvati obrazovanje koje premašuje 15 mm. u promjeru. Sve to ispod ove granice je proširenje folikula.

Ovo je zrelo benigni tumor, koji su mnogi endokrinolozi klasificirani kao cista. No, razlika je u tome što je šupljina cistične formacije ispunjena keloidom, a adenom je epitelna stanice PIN.

Autummune tiroiditis (AIT)

Bolest štitnjače karakterizirana je upalom njezina tkiva uzrokovanom kršenjem rada imunološkog sustava. Zbog tog kvara, antitijela se proizvode, koji počinju "napada" vlastitih stanica štitnjače, zasićene leukocitima, što uzrokuje upalne procese. Tijekom vremena, vlastite stanice su uništene, prestaju proizvoditi željeni broj hormona i patološko stanje se javljaju, koji se nazivaju hipotireoza.

Euutherioza

To je praktički normalno stanje štitne žlijezde, u kojoj se ne povrijedi funkcija proizvodnje hormona (TSH, T3 i T4), ali već postoje promjene u morfološkom stanju organa. Vrlo često takva država može nastaviti asimptomatski i trajati cijeli svoj život, a osoba neće ni posumnjati na prisutnost bolesti. Specifični tretman Ova patologija ne zahtijeva i često otkriva slučajno.

Zb uzlovoy

Nodal Goiter kod na ICD 10 - E04.1 (s jednim čvorom) - neoplazmu u debljinu štitne žlijezde, koja može biti i oštra i epitelna. Jedinični čvor se rijetko formira i ukazuje na početak procesa neoplazmi u obliku više čvorova.

Gušavost multimoral

Multi-melanoma gušavost MKB 10 - E04.2 je neravnomjerno povećanje štitnjače sa formiranjem nekoliko čvorova koji mogu biti kao cistični, isti i epitelni. U pravilu, ova vrsta guzica karakterizira povećana aktivnost tijela unutarnjeg sekrecije.

Difuzno goob.

Odlikuje se jedinstvenim rastom štitne žlijezde, što utječe na smanjenje sekretorne funkcije organa.

Difuzno otrovna gušavost je autoimuna bolest za koju se difuzno povećanje u štitnjači i uporni patološki razvoj prekomjerne količine hormona štitnjače (tirotoksikoza).

To povećanje veličine štitne žlijezde, koja ne utječe na proizvodnju normalnog broja hormona štitnjače i nije posljedica upale ili neoplastičnih formacija.

Bolest bolesti štitnjače uzrokovana nedostatkom joda u tijelu. Postoje eutikoid (povećanje veličine organa bez utjecaja na hormonsku funkciju), hipotiroid (smanjenje hormonskih produkata), hipertireoidna (povećanje hormonskih proizvoda) endemske gušave.

Povećanje veličine organa, koji se može promatrati iu bolesnoj osobi i zdravim. Neoplazma je benigna i ne smatra se tumorom. Posebno liječenje ne zahtijeva da se trenutak ne promijeni u tijelu ili povećanju obrazovanja.

Zasebno, potrebno je spomenuti tako rijetku bolest kao hipoplaziju štitnjače. Ova urođena bolest, koja karakterizira nerazvijenost tijela. Ako se ova bolest dogodi tijekom života, naziva se atrofijom štitnjače štitne žlijezde.

Rak štitnjače

Jedna od nisko produljenih patologija, koja se otkriva samo kroz specifične dijagnostičke metode, jer je simptomati slično svim drugim bolestima praga.

Dijagnostičke metode

Gotovo svi patološki neoplazmi rijetko se odbacuju u maligni oblik (rak štitnjače), samo s vrlo velikim veličinama i kasno liječenjem.

Za dijagnostiku koristite takve metode:

• liječnički pregled, palpacija;
• analiza titra antitijela na tkivo tkivo
• ultrazvučno ispitivanje PIN-a;
• hormonska analiza;
• ako je potrebno, tanka biopsija igre.

U nekim slučajevima, liječenje se uopće ne može zahtijevati ako je veličina neoplazmi vrlo mala. Stručnjak je jednostavno promatranje stanja pacijenta. Ponekad se neoplazmi spontano riješe, a ponekad se brzo početi povećavati.

Najučinkovitiji načini liječenja

Liječenje može biti konzervativan, to jest, lijek. Pripravci su propisani strogom skladu s laboratorijskim studijama. Samo-tretman je neprihvatljiv, jer patološki proces zahtijeva kontrolu i ispravak stručnjaka.

Ako postoje jasne naznake, operativne mjere provode se kada se dio organa ukloni, koji je podložan patološkom procesu ili cijeli organ.

Liječenje autoimunih bolesti PIN-a ima nekoliko razlika:

• medicinski - ima za cilj uništenje viška hormona;
• liječenje radioaktivnim jodom ili radom - dovodi do uništenja žlijezde, što podrazumijeva hipotireozu;
• računalna refleksorapija je dizajnirana za vraćanje radova žlijezde.

Bolesti štitne žlijezde, osobito u suvremenom svijetu, fenomen je prilično čest. Ako se okrenete stručnjaku na vrijeme i provedete sve potrebne terapijske mjere, možete značajno poboljšati kvalitetu života, au nekim slučajevima u potpunosti se riješiti bolesti.

Koncept čvorove gužve u reviziji ICD 10

Ova nosološka jedinica odnosi se na razred bolesti endokrinog sustava, poremećaja prehrane i metaboličkih poremećaja (E00-E90), blok bolesti štitnjače (E00-E07).

Govoreći o čvoru Goiteru, važno je zapamtiti da ovaj koncept sažima ICD 10 različitih oblika bolesti štitnjače, razlikuje se u uzroku nastanka i morfoloških karakteristika. Drugim riječima, to su čvorovi ili neoplazmi u žlijezdu i imaju vlastitu kapsulu. Proces može biti jedan - ili višebojan ovisno o količini. U tom slučaju, ova bolest može uzrokovati vidljivu kozmetičku defekt, određenu palpacijom ili se općenito potvrđuje samo ultrazvučnom dijagnostikom. Dakle, razlikuju se sljedeće morfološke vrste gušavih:

• Nodularan
• Difuzan
• Difuzne čvorove

Klasifikacija

Međutim, revizija CCB 10 i dalje je stavila formiranje ne samo morfologije, već i uzroke pojave, dodjele:

• Endemska gušavost kao rezultat nedostatka joda
• Netoksična bacanja
• Thidoxicosis

Endemska gušavost s nedostatkom joda

Na ICD 10, ova nosološka jedinica pripada E01 kodu. Za ovu patologiju karakterizira hipertireoza. To jest, aktivnost štitne žlijezde bez kliničkih manifestacija toksičnog učinka hormona štitnjače. O sindromu tirotoksiza može se reći kada se pojavljuju izraženi simptomi opijenosti s hormonima štitne žlijezde.

Etiologija

Kao što je jasno iz imena uzrok ove bolesti je nedostatak joda u tijelu, s jedinom razlikom u kojoj fazi tijela nedostaje taj element. Ako je deficit posljedica kršenja apsorpcije joda u crijevima ili kongenitalnim patologijama štitne žlijezde, u kojoj je poremećen rudarstvo hormona je varijanta relativnog neuspjeha. Apsolutni nedostatak javlja se u endemskim područjima, gdje voda, tlo i prehrambeni proizvodi s kritičnim sadržajem joda.

Patogeneza

Uz nedostatak joda, sinteza hormona T3, T4 se smanjuje i proizvod povratnih informacija u hipofizi povećava produkt tirotropnog hormona, koji stimulira hiperplastičnu reakciju u tkivima štitne žlijezde. U budućnosti, proces može postati odvojen, tj. S formiranjem čvorove gužve ili difuzne. Međutim, mješoviti tip nije isključen.

Sporadični oblici

U ICD 10, Kodeks E04 raspravlja o netoksičnim oblicima gušavora. Znanstvenici još uvijek govore o konvencijama razdvajanja ovog pojma o konceptu endemskog i sporadičnog, kao patogeneza, a razlozi za potonje nisu u potpunosti razjašnjeni. U reviziji ICD 10, netoksični oblik podijeljen je u jedan član, više nominalne i difuzne.

Etiologija

Genetski čimbenici u razvoju sporadičnog oblika igraju ne potonju ulogu. Činjenica da ne svi stanovnici endemskih područja razvijaju hipertireozu, ali obitelj nastoji s kongenitalnim genetskim bolestima povezanim s defektom kromosoma X. Kao rezultat toga, promjena praga osjetljivosti na nedostatak joda je moguća u tijelo, kao i tirotropna stimulacija. Klasični razlozi uključuju nedostatak tirozinskih aminokiselina, što je potrebno za sintezu tiroksina. Recepcija lijekova u sastavu perklorata, soli litija, tioureline.

Pod kodom E05 u ICD 10 zasebno označen sindromom tirotoksiza. Ovaj klinički sindrom je zbog negativnog učinka viška TSH. Tiretoksikoza je posljedica bolesti štitnjače, naime:

• difuzna toksična zba
• autoimuni tireoiditis
• prekomjerno prijem u tijelo jodne droge ili hormona štitnjače
• toksični adenom
• adenoma hipofiza
• povećanje osjetljivosti na hormone štitnjače

Difuzno štitnjače: simptomi i manifestacije bolesti

Članak opisuje simptome difuzne toksične gužve, sve raznolikosti njegovih manifestacija, s obzirom na koncept oblika te teške patologije. Također navodi i opisuje stupanj razvoja bolesti s vizualnim fotografijama i video materijalima.

Teška kronična endokrina bolest, - difuzni jaram simptoma štitne žlijezde koji se ponašaju gotovo iz svih sustava ljudskog tijela, ima autoimunu prirodu. Njegov razvoj povezan je s dolaskom defekta imunološkog sustava, koji se manifestira u proizvodima antitijela, usmjerena protiv TSH receptora, stimulirajući rad štitnjače.

Posljedica toga je:

1. Jedinstveni rast tkiva štitnjače.
2. Hiperfunkcija žlijezde.
3. Povećanje koncentracije hormona koje proizvodi štitnjače je tiroksin (T4) i triodotironin (T3).

Hipertrofirana štitnjača ima svoje ime - gušavost.

Etiologija i patogeneza bolesti

Ova patologija najčešće upadajuće žene u dobnoj kategoriji 20 do 50 godina. U djece i starijih osoba, difuzna gušavost se javlja vrlo rijetko. Što se tiče uzroka bolesti i mehanizama koji pokreću autoimuni proces, oni trenutno ostaju za endokrinologiju zadatak koji se tek treba riješiti.

Iako možemo govoriti samo o nasljednom predispoziciji, proveden pod utjecajem kompleksa čimbenika, unutarnje i vanjske:

1. Mentalne ozljede.
2. Bolesti infektivne toksične prirode.
3. Organske lezije mozga struktura (ozljede, encefalitis).
4. Autoimune patologije.
5. Pušenje (vidi štitnu žlijezdu i pušenje: Opasnosti leže).
6. Endokrini poremećaji i tako dalje.

Zatim, proizvedeni sa značajnim viškom hormona štitnjače, ubrzajte reakcije razmjene, što dovodi do brzog iscrpljenosti energetskih resursa, i tkiva pojedinih organa i cjelokupnog ljudskog tijela općenito. Prije svega, strukturni elementi središnjih živčanih i kardiovaskularnih sustava pate. Detaljan opis svih faza razvoja patologije opisuje videozapis u ovom članku.

Klasifikacija

U takvoj bolesti, kao što je gušavost difuzna, simptomi su u velikoj mjeri ovisni o svom obliku i stupnju manifestacije. Patologija ima nekoliko klasifikacija.

Ovisno o povećanju štitnjače, slijedeći stupnjevi bolesti razlikuju:

1. Nula - gušavost nije.
2. Prva gušavost određuje Palparato, ali vizualno ne razlikovati. Veličina udjela ne prelazi duljinu distalnog phalanovog prsta.
3. Druga - gušavost definirana je i paličato i vizualno.

Goritelj, ovisno o obliku se događa:

1. Difuzno.
2. Čvor.
3. Difuzno-nodan (mješoviti).

Težinom toka procesa:

1. Lakog stupnja.
2. Prosjek.
3. Teška.

Ovisno o funkcionalnom stanju štita, gušavost može biti:

1. Euutheroida.
2. Hipoterioid.

Na lokalizaciji može biti:

1. Obični.
2. Djelomično napredovati.
3. Prsten.
4. Distopiranje iz oznaka za embriju.

Simptomi bolesti ovisi o svim karakteristikama navedenim u klasifikaciji.

Manifestacije bolesti, ovisno o težini patološkog procesa

Difuzno-toksični gutljaj, čiji su simptomi vrlo raznoliki, ovisno o ozbiljnosti procesa, ima sljedeće manifestacije:

1. S svjetlosnim oblikom dominiraju neurotične pritužbe. Tahikardija se promatra, ali CSS ne prelazi 100 UD / min, bez kršenja ritma. Druge žlijezde unutarnje sekrecije nisu uključene u patološki proces.
2. S srednjom težinom, difuzni simptomi štitne žlijezde ima nekoliko drugih, - u tahikardiju, preko 110 ° C / min, dodaje se gubitak težine, dosezanje 10 kg tijekom mjeseca.
3. Teški oblik karakterizira progresivni gubitak težine, do kaheksije. Osim toga, pojavljuju se prvi znakovi poremećenog funkcioniranja srca, kao i jetre i bubrega.

Dugo se može promatrati ozbiljan oblik razvoja bolesti u odsustvu liječenja difuzne toksične gužve, kao i kada se ljudi pokušavaju nositi s tom bolešću vlastitim rukama.

Značajke manifestacije eutheroidnog stanja

Budući da štitnjača funkcionira na eutheroidnom zObu, to je normalno, ali klinička slika je u potpunosti ovisna o stupnju povećanja žlijezde. Stupanj nule na pozadini očuvanja normalnog zdravlja organa apsolutno se ne manifestira. Kako se povećava veličina štitnjače, pojavljuje se njegov učinak na druge sustave tijela i postupno se povećava.

Na primjer, eutikoid gušavost difuznom 1 stupanj simptoma još nije vrlo očito:

1. Ukupna slabost.
2. Povećan umor.
3. Glavobolje.
4. Iza prsne kosti, u projekciji srca nalaze se neugodni osjećaji.

1. Teškoće u disanju.
2. Osjećaj kompresije u vratu.
3. Poteškoće s gutanjem.
4. Spresiranje traheasa, što dovodi do napada gušenja i suhog kašlja.

Kako biste spriječili pogoršanje države, trebali biste potražiti liječničku pomoć i ne upuštati se u samo-lijekove. Osim toga, treba pamtiti da je cijena liječenja veća da se bolest lansira.

Značajke manifestacija difuznog glavnog prolaznika

Osim difuzne gušave, tu su i miješani (difuzni i čvor) i nodalni oblik. Difuzno gušavost je jedinstven porast štitne žlijezde, podložan nedostatku lokalnih pečata u tkivima. U obliku čvora, patološke sklopove pojavljuju se u normalnim strukturama.

Mješovita gušavost je kompleks živih formacija i difuznog rasta. Potrebno je u strukturi patologija štitnjače jedno od prvih mjesta u učestalosti pojavljivanja.

Prve faze bolesti mogu dati oskudne simptome ili ne daju je uopće. No, daljnji napredak patološkog procesa čini manifestaciju bolesti svjetlije.

Razvoj difuznog čvorića nastaje u tri stupnja na međunarodnoj klasifikaciji tko ili pet do ruskog:

• Nula stupanj (ja na koga). Simptomi nemaju, ona se nalaze nasumično tijekom istraživanja drugih organa
• Prvi stupanj (ja na kojem). Manifestira se manjim rastom težine pacijenta, bez presedana smanjenja tjelesne temperature, kroničnog umora, hipotenzije.
• Drugi stupanj (II na koga). Manifestira probleme s gutanjem, bolnim senzacijama u glavi i vratu pri izvođenju padina tijela i glave. Budući da se difuzno čvorno gušavost, simptomi koji se postupno poboljšavaju, nastavlja rasti i povećati proizvode hormona, manifesta hipertireoze počinju se pridružiti, - diže krvni tlak, edem, edem, edefhalm, patološke psihomotorne reakcije. Također, zbog groba dušnika, tkiva štitne žlijezde razvija kratkoću daha.
• Treći stupanj (II na koga). U ovoj fazi razvoja, difuzno čvorno gušavosti štitnjače pokazuje još izraženije. Kardiovaskularni, endokrini i živčani sustavi pate. Oblik vrata se snažno mijenja. Koža je ili suha ili vez, zbog prekomjerne generacije hormona koji sadrže jod, čini se crvenkastom nijansom. Iz glave gastrointestinalnog trakta - proljeva se izmjenjuju s zatvor. Pacijent se bavi izraženim tremor, hipotenzija, bradikardije na 40 UD / min ili tahikardija više od 100 ° C / min. Unatoč povišenom apetitu, pacijenti gube na težini. Promjena položaja glave osjeća oštar napad gušenja. Oni su mučeni trajnim nedostatkom daha.
• Četvrti stupanj (tko je III). Razlikuje se od prethodne i veličine gušavog, potpuno mijenja konfiguraciju vrata.
• Peti stupanj (iii na koga). Karakterizira se ekstremna težina tijekom bolesti, u kojoj mnogi sustavi ljudskog tijela pate: endokrine, nervozne, probavne, kardiovaskularne. Ponekad je smrt moguća. Veličine guđe su ogromne, što chinno mijenja izgled pacijenta. Njegov glas postaje hrapav ili potpuno nestaje. Intelekt, memorija, reproduktivne funkcije su smanjene.

Liječnici koriste i sorte klasifikacije, ali ruski je vrijedniji, jer je sa svojom pomoći tijek guđenja opisana mnogo više.

Jedna od najmoćnijih manifestacija iscrpljenosti štitnjače je hipotiroidizam, koji se razvio u djetinjstvu, je kretinizam. Odlikuje se naglašeno zaostajanje fizičkog, mentalnog, mentalnog i intelektualnog razvoja, nižeg, kravata, sporog sazrijevanja kostiju, u nekim slučajevima gluhi i-taman.

Odvojeni sindromi svojstveni da difuzni guzitelj

Poraz svakog sustava tijela dovodi do pojave specifičnih pritužbi, osim toga, postoji niz pojedinačnih sindroma karakterističnih za ovu bolest u hipertireoza.

Kardiovaskularni sustav

Povreda normalnog srca i žila manifestira se:

1. Samo tahikardija (do 130 ° C / min), u kojoj se pulsiranje osjeća u različitim dijelovima tijela, kao što su ruke, trbuh, glava, prsa.
2. Rast sistoličkog krvnog tlaka i kap diastoličkog.
3. Izgovara miokardiodistrofija (osobito u starijih osoba).
4. Kardiooskleroza.

Povrede kardiovaskularnog sustava nose izravnu prijetnju životu pacijenta. Borba protiv njih treba provoditi zajedničkim naporima endokrinologa i kardiologa, a pacijenti bi trebali jasno slijediti upute za liječenje koje su razvili ovi stručnjaci.

Katabolički sindrom

Sljedeće manifestacije su karakteristične za to:

1. Oštra visina (do 15 kg) kada se apetit poveća.
2. Ukupna slabost.
3. Hiperhidroza.
4. Subfebrile u večernjim satima (pronađeno na ograničenom broju starijih bolesnika).
5. Regulacija temperature.

Posljednja manifestacija karakterizira konstantni osjećaj topline, zahvaljujući kojem pacijenti se ne namrštavaju čak i sa značajno niskom temperaturom okoline.

Aktivnosti

Tiretoksikoza dovodi do endokrine oftalmopatije, karakterizirane sljedećim simptomima:

1. Ekspanzija očiju.
2. Nepotpuno zatvaranje kapka koji vode do "pijeska u očima", suhoću sluznice, kronični konjuktivitis.
3. Puhoglazij.
4. Sjaj.
5. Periorbitalni edem u kombinaciji s rastom periorbitalnog tkiva.

Posljednji simptom je možda najupotečniji, jer dovodi do stiskanja oka živca i očne jabučice, povećanje intraokularnog tlaka, pojave boli u očima, pa čak i do pune sljepoće.

Živčani sustav

Thereatotoxicosis prvenstveno dovodi do mentalne nestabilnosti od lakog uzbuđenja i plastičnosti do agresivnosti i koncentracije poteškoća.

Bolest također dovodi do drugih povreda:

1. Depresija.
2. Poremećaji spavanja.
3. Tremora različite težine.
4. Slabost mišića s smanjenjem volumena mišića udova.
5. Povećati refleksi tetive.

S teškim oblicima tirotoksikoze, pacijenti mogu razviti održive poremećaje pacijentove psihe i njegove osobnosti.

Kostur

Trajan tečaj tirotoksikoze, s viškom tiroksina dovodi do pranja fosfornih iona i kalcija iz kostiju, što uzrokuje:

1. Uništavanje koštanog tkiva.
2. Smanjenje mase kostiju, kao i njihovu gustoću.
3. Bolovi kostiju.

Prsti u rukama postupno postaju slični "bubanj štapićima".

Gastrointestinalni

Poremećaji probave izraženi su u sindromu boli, nestabilnosti stolice do proljeva, ponekad mučnine i povraćanja. Teški oblik bolesti dovodi do tirotoksične gapatoze, distrofije jetre i ciroze.

Endokrine žlijezde

Budući da su sve komponente endokrinog sustava međusobno povezane, zatim poremećaji pogleda štitnjače dovode do kvarova funkcioniranja mnogih drugih žlijezda.

Nadbubrežne žlijezde mogu patiti od relativne tihogene insuficijencije, od kojih su simptomi:

1. Hiperpigmentacija kože (posebno u otvorenim prostorima).
2. Hipotenzija.

Poremećaj rada jajnika zbog tirotoksikoze je prilično rijedak fenomen u kojem se takve promjene događaju:

1. Frekvencija i intenzitet menstruacije se smanjuje.
2. Fibrozno-cistična mastopatija se razvija.

Umjerena tirotoksikoza ne može utjecati na reproduktivnu funkciju žene. Prijetnja ovdje u drugoj, - antitijela koja stimuliraju štitnu žlijezdu mogu proći transplacentnu barijeru, vodeći u nekim slučajevima na manifestaciju novorođenčeta netotalne tirotoksike.

Seksualni sektor muškaraca često pati i izražava se u ginekomastiji i erektilnoj disfunkciji.

Sistem

U bolesnika s tirotoksikozom, postoji povećanje disanja, kao i tendenciju razvoja upale pluća.

Pokrivači kože

Thyarotoxicosis utječe na stanje kože. Postaje mekana, topla i mokra. Ponekad se vitiligo razvija, kožni nabori potamni, što je posebno vidljivo u području laktova, vrata, slabišta. Kosa ispada, nokti su pod utjecajem onchomicosis i acopacia štitnjače.

Mali broj pacijenata pati od pretinjske mješavine, koji se izražava u oteklina, pečat, kao i erithene kože u stopama i nogama, koji su također svrbi.

Da bi difuzno gušavost ne dosegne svoje kasnijim fazama i nije počeo riskirati ne samo zdravlje, već i život pacijenta, kada se prvi znakovi bolesti odmah treba apelirati na terapeuta ili endokrinologa.

Etiologija i patogeneza

Hipertireoza - pretjerano izlučivanje hormona štitnjače, uzrokujući ubrzanje mnogih procesa u tijelu. Ovo je jedna od najčešćih hormonskih bolesti. Najčešće se događaju razvoj hipertireoze između dobi od 20 i 50 godina. Žene pate od hipertireoze. Ponekad se naslijedi predispozicija za hipertireozu. Način života nije važan.

Uz prekomjerno izlučivanje hormona štitnjače, mnogi procesi u tijelu primaju dodatnu stimulaciju, što dovodi do njihovog ubrzanja. Približno 3 od 4 slučaja, poremećaj nastaje zbog uzorka grobova - autoimunog poremećaja, u kojem imunološki sustav tijela proizvodi antitijela, oštećujući tkivnu tkaninu, što dovodi do povećanog izlučivanja svojih hormona. Tebina je naslijeđena, vjeruje se da možemo govoriti o njegovoj genetskoj osnovi. U rijetkim slučajevima, hipertireoza se može povezati s drugim autoimunim bolestima, posebno s kožnim bolestima i krvi (maligna anemija).

Simptomi

Za hipertireoidizam karakterizirani su sljedeći simptomi:

Mršavljenja, unatoč povišenom apetitu i povećanoj potrošnji hrane;

Brzo otkucaja srca, često praćena aritmijom;

Tremor (drhtanje) ruku;

Previše topla, mokra koža, kao posljedica povećanog znojenja;

Loša tolerancija topline;

Tjeskoba i nesanica;

Povećana crijevna aktivnost;

Formiranje tumora na vratu uzrokovano povećanjem štitne žlijezde;

Slabost mišića;

Poremećaj menstrualnog ciklusa.

U bolesnika s hipertireozom uzrokovanom greinom bolešću, također se može poštivati \u200b\u200bPuchglasie.

Dijagnoza i liječenje

U slučaju sumnje na razvoj hipertireoze, treba napraviti krvni test, što omogućuje određivanje povećane razine hormona štitnjače u krvi i prisutnosti antitijela koje oštećuju tkivo štitne žlijezde. Ako je tumor ukroćen u području štitne žlijezde, treba proći studij radionuklida kako bi se provjerila žlijezda za prisutnost čvorova.

Da biste smanjili razinu hormona štitnjače, postoje tri glavna tretmana. Najčešći od njih je koristiti. Ova metoda se koristi u liječenju hipertireoze uzrokovanog grobnicama. Metoda je usmjerena na suzbijanje izlučivanja hormona štitnjače. Liječenje radioaktivnim jodom je najučinkovitija metoda u formiranju nodula u štitnjači. Tečaj se sastoji od doza radioaktivnog joda koji se koristi od strane pacijenta u obliku otopine. Jod se nakuplja u štitnjači, uništavajući ga.

Mnogi pacijenti potpuno se oporavljaju liječenjem. Ipak, recidiv hipertireoze je moguća, posebno u bolesnika s grobnicama. Prilikom provođenja kirurškog liječenja ili liječenja radioaktivnim jodom, preostali dio štitne žlijezde ne može se nositi s razvojem dovoljnog broja hormona. Dakle, nakon liječenja, vrlo je važno redovito provjeriti razinu hormona.

Klasa IV. Bolesti endokrinog sustava, poremećaja prehrane i metaboličkih poremećaja (E00-E90)

Bilješka. Svi neoplazmi (i funkcionalno aktivni i neaktivni) uključeni su u klasu II. Relevantni kodovi u ovoj klasi (na primjer, E05.8, E07.0, E16-E31, E34. -) Ako je potrebno, može se koristiti kao dodatni kodovi za identificiranje funkcionalno aktivnih neoplazmi i ektopičnog endokrinog tkiva, kao i hiperfunkcije i hipofunkcije endokrinih žlijezda, povezanih s neoplazmima i drugim poremećajima razvrstanim u drugim kategorijama.
Isplate: komplikacije trudnoće, porođaj i postpartum razdoblju (o00-o99), simptomi, znakovi i odstupanja od norme identificirane tijekom kliničkih i laboratorijskih studija, ne razvrstanu u druge kategorije (R00-R99), prolazni endokrini poremećaji i metabolički poremećaji specifični za fetus i novorođenče (P70-P74)

Ovaj razred sadrži sljedeće blokove:
E00-E07 bolesti štitnjače
E10-E14 dijabetes šećera
E15-E16 Ostale povrede regulacije glukoze i unutarnjeg izlučivanja gušterače
E20-E35 povrede drugih endokrinih žlijezda
E40-E46 Neuspjeh napajanja
E50-E64 Ostale vrste nestanka struje
E65-E68 pretilost i druge vrste opskrbe
E70-E90 metabolički poremećaji

Zvjezdicom je označena sljedećim kategorijama:
E35 poremećaji endokrinih žlijezda kod bolesti razvrstanih u druge kategorije
E90 prehrani poremećaji i metabolički poremećaji u bolestima razvrstanim u drugim kategorijama

Bolesti štitnjače (E00-E07)

E00 sindrom kongenitalnog nedostatka joda

Uključeno: endemske države povezane s nedostatkom joda u okolišu kao izravno,
I kao rezultat nedostatka joda u majčinom tijelu. Neke od tih država ne mogu se smatrati istinskim hipotireozom, ali su posljedica neadekvatnog izlučivanja hormona štitnjače u razvoju fetusa; Može postojati povezanost s prirodnim zobogenim čimbenicima. Ako je potrebno, identificirati prateće mentalno kašnjenje u razvoju koristiti dodatni kod (F70-F79).
Isključeno: Subklinički hipotireoza zbog nedostatka joda (E02)

E00.0. Kongenitalni sindrom nedostatka joda, neurološki oblik. Endemični kretinizam, neurološki oblik
E00.1 Kongenitalni sindrom nedostatka joda, myxdematozni oblik.
Endemični kretinizam:
, Hipotiroid
, Mipleematozni oblik
E00.2 Kongenitalni sindrom nedostatka joda, mješoviti oblik.
Endemični kretinizam, mješoviti oblik
E00.9Sindrom kongenitalnog joda insuficijencije.
Kongenitalni hipotireoza nakon nedostatka joda BDU-a. Endemični kretinizam BDA

E01 bolesti štitnjače povezane s nedostatkom joda i sličnim državama

Isključeno: Sindrom kongenitalnog nedostatka joda (E00. -)
Subklinički hipotireoza zbog nedostatka joda (E02)

E01.0. Difuzno (endemično) gušavost povezano s nedostatkom joda
E01.1 Multi-nosa (endemična) gušavost povezana s nedostatkom joda. Nodal Guiter povezan s nedostatkom joda
E01.2 Gušavost (endemična) povezana s nedostatkom joda, neugodno. Endemska gušavost BDA
E01.8. Druge bolesti štitne žlijezde povezane s nedostatkom joda i sličnim državama.
Stečena hipotiza zbog nedostatka joda BD

E02 subklinički hipotireoza zbog nedostatka joda

E03 Ostali oblici hipotireoze

Isključeno: hipotireoza povezana s nedostatkom joda (E00-E02)
Hipotireoza nastala nakon medicinskih postupaka (E89.0)

E03.0. Kongenitalni hipotireoza s difuznom guđom.
Gušavost (netoksična) kongenitalna:
, Bda
, Parenhimato
E03.1 Kongenitalni hipotireoza bez gušavih. Aplasia štitnjača (s Mycom).
Kongenital:
, Atrofija bludne žlijezde
, Hipoterioza BDA
E03.2.Hipotireoza uzrokovana lijekovima i drugim egzogenim tvarima.
Ako je potrebno, potrebno je identificirati dodatni vanjski uzročni kod (klasa XX).
E03.3. Post-infektivni hipotireoza
E03.4.Atrofija štitne žlijezde (kupljena).
Excended: kongenitalna atrofija štitnjače (E03.1)
E03.5. Myxedematous coma
E03,8. Drugi profinjeni hipotireoza
E03,9 Hipotireoza je neodređena. Myxedema BDA

E04 Ostali oblici netoksičnog prolaznika

Isključeno: kongenitalna gušavost:
, Bda
, Difuzno) (E03.0)
, parenhimymal)
Nedostatak joda Guar (E00-E02)

E04.0. Netoksična difuzna gušavost.
Neto toksična gušavost:
, Difuzno (koloidni)
, običan
E04.1. Ne-toksični guzičje nos. Koloidni čvor (cistična) (štitnjača).
Netoksični mononodni goater.tireoid (cistički) čvor BDU
E04.2. Ne-toksični nadstrešnica za više nosa. Cistična gušavost BDU. Filotone (cistične) gušavosti BD
E04.8. Ostali rafinirani oblici netoksičnog prolaznika
E04.9. Netoksična gušavost je neodređena. Gušavost BDU. Nodal gutljaj (netoksično) BD

E05 tirotoksikoza [hipertireoidizam]

Izvrstan: kronični tiroiditis s prolaznim tirotoksikozom (E06.2)
Neonatalna tirotoksikoza (P72.1)

E05.0.Tirotoksikoza s difuznom guđom. Egzoftalmički ili toksični poziv BDU. Gušavost. Difuzna toksična gušavost
E05.1Thyrotoxicosis s toksičnom jednobojnom guđenjem. Tirotoksikoza s toksičnim mononodotskom guđećem
E05.2. Tirotoksikoza s toksičnim raznobojnim gušavim. Toksična čvorna gušavost BDA
E05.3. Tirotoksikoza s tkivom tiroidnog tkiva ektopijom
E05.4. Thyareotoxicosis umjetna
E05.5. Kriza štitnjače ili komi
E05,8. Druge oblike tirotoksikoze. Hipoteka hormona thiroiditera.

E05,9 Tiretoksikoza je neodređena. Hipertireoidizam BDU. Timetoksična bolest srca (i43,8)

E06 tireoiditis

Isključeno: postpartum tireoiditis (o90.5)

E06.0. Akutni tiroiditis. Apsces štitnjača.
Tireoiditis:
, Piogenski
, zrno
Ako je potrebno, identificirati zarazno sredstvo koristiti dodatni kod (B95-B97).
E06.1 Soted tiroiditis.
Tireoiditis:
, De kervena
, Giađlički
, Granulomatosny
, otpaljen
Isključeno: Autoimuni tiroiditis (E06.3)
E06.2. Kronični tiroiditis s prolaznim tirotoksikozom.
Isključeno: Autoimuni tiroiditis (E06.3)
E06.3.Aukoimuni tiroiditis. Care Hasimoto. Hasitoksikoza (prolazi). Limfovatozna gušavost.
Limfocitski tiroiditis. Limfomatalna oluja
E06.4. Medicinski tiroiditis
E06.5.Njega:
, kronični:
, Bda
, vlaknast
, rustikalan
, Zveka
E06.9.Tireoiditis je neodređen

E07 Ostale bolesti štitnjače

E07.0.Hipersecret kalcitonin. C-stanična hiperplazija štitne žlijezde.
Prekršaj tireokalcitonina
E07.1 Domoronalna gušavost. Simpial zasjenjena gušavost. Pendred sindrom.
Isključeno: tranzitna kongenitalna gušavost s normalnom funkcijom (P72.0)
E07,8. Druge rafinirane bolesti štitnjače. Defekt globulina koji veže tirozin.
Hemoragija)
Srčani udar) (c) žlijezda štitnjače (Y)
Sindrom eutiroze poremećaja
E07.9. Bolesti štitnjače neugodno

Šećer dijabetes (E10-E14)

Ako je potrebno, identificirati lijek koji je uzrokovan dijabetes koristi dodatni vanjski uzročni kod (klasa XX).

Sljedeći četvrti znakovi koriste se s E10-E14 naslovima:
.0 s komoya
Pelena:
, Koma s ketoacidozom (ketoacidotski) ili bez njega
, Hypersmolar coma
, Hyogolcemic coma
Hiperglicemijska koma BDA

1 s ketoacidozom
Dijabetičar:
, acidoza)
, ketoacidoza) bez spominjanja kome

2 s oštećenjem bubrega
Dijabetička nefropatija (n08.3)
Intrakapilarnu glomerulonefrozu (n08.3)
Kimmelistil-Wilson sindrom (n08.3)

3 s lezijama oka
Dijabetičar:
, Katarakt (H28.0)
, Retinopatija (h36.0)

4 s neurološkim komplikacijama
Dijabetičar:
, Amiotrofija (G73.0)
, Autonomna neuropatija (G99.0)
, Mononeuropatija (g59.0)
, Polednevopatija (G63.2)
, Autonomni (G99.0)

5 s perifernim cirkulacijskim poremećajima
Dijabetičar:
, gangrena
, Periferna angiopatija (i79,2)
, čir

6 s drugim profinjenim komplikacijama
Dijabetička artropatija (M14.2)
, Neuropatski (M14.6)

7 s više komplikacija

8 s neodređenim komplikacijama

9 bez komplikacija

E10 dijabetes ovisni o inzulinu

[cm. Gore navedene kategorije]
Uključeno: dijabetes (šećer):
, labilan
, S početkom mlade dobi
, s sklonošću ketoze
, Tip I.
Dijabetes šećera:
, Novorođenčad (P70.2)
Razdoblje (O24. -)
Glikozurija:
, BDA (R81)
, bubrega (E74.8)

Diabetes ovisni o inzulinu

Uključeno: dijabetes (šećer) (bez pretilosti) (s pretilosti):
, S početkom u odrasloj dobi
, bez tendencije ketoze
, stabilan
, Tip II.
Dijabetes šećera:
, Prehrana povezana s nedostatkom (E12. -)
, u novorođenčadi (P70.2)
, Tijekom trudnoće, tijekom poroda i postparta
Razdoblje (O24. -)
Glikozurija:
, BDA (R81)
, bubrega (E74.8)
Povreda tolerancije glukoze (R73.0)
Postoperativna hipoinzulamija (E89.1)

EQ dijabetes Mellitus povezan s neuspjehom snage

[cm. Gore spomenuti podnaslovi]
Uključeno: dijabetes melitus povezan s neuspjehom snage:
, Koji ovisi o inzulinu
, Koji ovisi o inzulinu
Isključeno: Dijabetes melitus tijekom poroda
iu postpartumskom razdoblju (O24. -)
Glikozurija:
, BDA (R81)
, bubrega (E74.8)
Povreda tolerancije glukoze (R73.0)
Dijabetes šećera novorođenčadi (P70.2)
Postoperativna hipoinzulamija (E89.1)

E13 Ostali profinjeni oblici dijabetesa

[cm. Gore spomenuti podnaslovi]
Dijabetes šećera:
, Ovisno o inzulinu (E10. -)
, Prehrana povezana s nedostatkom (E12. -)
, Neonatal (p70.2)
, Tijekom trudnoće, tijekom poroda i postparta
Razdoblje (O24. -)
Glikozurija:
, BDA (R81)
, bubrega (E74.8)
Povreda tolerancije glukoze (R73.0)
Postoperativna hipoinzulamija (E89.1)

E14 dijabetes neugodan

[cm. Gore spomenuti podnaslovi]
Uključeno: Dijabetes BD
Dijabetes šećera:
, Ovisno o inzulinu (E10. -)
, Prehrana povezana s nedostatkom (E12. -)
, Novorođenčad (P70.2)
, Ovisno o inzulinu (E11. -)
, Tijekom trudnoće, tijekom poroda i postparta
Razdoblje (O24. -)
Glikozurija:
, BDA (R81)
, bubrega (E74.8)
Povreda tolerancije glukoze (R73.0)
Postoperativna hipoinzulamija (E89.1)

Drugi poremećaji regulacije glukoze i unutarnjeg sekrecije

Gušterača (E15-E16)

E15 nediabetic hipoglikemijska koma. Nediabetic inzulin koma uzrokovana ljekovitim
sredstva. Hiperinzulinizam s hipoglikemijskom komi. Hipoglikemijska koma BDU.
Ako je potrebno, identificirati lijek koji je uzrokovao neabitske hipolitne domove za korištenje dodatnih vanjskih razloga (klasa XX).

E16 drugim poremećajima unutarnjeg izlučivanja gušterače

E16.0. Medicinska hipoglikemija bez kome.
Ako je potrebno, identificirati lijek Koristite dodatni ulazni kod razloga (klasa XX).
E16.1.Druge oblike hipoglikemije. Funkcionalna nehipherinalmička hipoglikemija.
Hiperinzulinizam:
, Bda
, funkcionalan
Hiperplazija gušterače otočića beta stanice BDU. Encefalopatija nakon hipoglikemijske kome
E16.2. Hipoglikemija neugodna
E16.3. Povećan glukagon izlučivanje.
Gyperplasia otočnih stanica gušterače s geucagonskim hiperselektom
E16,8. Druge rafinirane povrede unutarnjeg izlučivanja gušterače. Hipergastrin.
Hiperselekcija:
, Hormon hormon hormon hormon
, Polipeptid gušterače
, Somatostatin
, Vazoaktivni intenzivan polipeptid
Sindrom Zlingorov ellison
E16.9.Povreda unutarnjeg izlučivanja gušterače je neodređena. Hyperplasia otok stanice BDU.
Hyperplasia endokrine stanice pankreasne stanice BDU

Kršenje drugih endokrinih žlijezda (E20-E35)

Isplate: Galathery (N64.3)
Ginekomastija (n62)

E20 Hipoparathioza

Excelves: Georgov sindrom (D82.1)
Hipoparatyase uzrokovane nakon medicinskih postupaka (E89.2)
Tetania BDU (R29.0)
Prolazni hipoparaaritiroidizam novorođenčeta (P71.4)

E20.0. Idiopatski hipoparathiidizam
E20.1 Pseudogipoparatyoza
E20.8.Ostali oblici hipoparioze
E20.9 Hipoparatyoza je neodređena. Paratyiroid tetagia

E21 hiperparatiroidizam i druga kršenja palačinke [palačinke] žlijezda

Izvrstan: Osteming:
, u odraslih (M83. -)
, U dječjoj i mladoj dobi (E55.0)

E21.0. Primarni hiperparatiroidizam. Hiperplazija parazida.
Osteodistrofija fibroza generalizirana [bolest kostiju kostiju]
E21.1Sekundarni hiperparatiroidizam, ne klasificiran u druge kategorije.
Isključeno: sekundarni hiperparatiroidizam bubrežnog podrijetla (n25,8)
E21.2.Druge oblike hiperparatiroidizma.
Expended: obitelj hipokalciurična hiperkalcemija (E83.5)
E21.3. Hiperparatiroidizam je neodređen
E21.4. Ostale rafinirane povrede parahitoidne žlijezde
E21.5. Paratiroidna bolest neugodna

E22 hiperfunkcija Hypofiza

Isključeno: Sindrom Cushing (E24. -)
Nelson sindrom (E24.1)
Hiperselekcija:
, adrenokortikotropni hormon [acth], koji nije povezan
S Izsenkom Cushing sindromom (E27.0)
, Aktg hipofiza (E24.0)
, Hormon hormona štitnjače (E05,8)

E22.0.Akromegalija i hipofiza.
Artropatija povezana s akromegalijom (M14.5).
Prekršaj hormona rasta.
{!LANG-2119664265a42cc0a6c6ed94e9563638!}
{!LANG-7c017a1af5c6879f728233a50a6df620!}
{!LANG-3f95629b114d39ad937759783f17c481!}
{!LANG-f2cf2b4c27c98e4c825c48e615036939!}
{!LANG-2c339252603c0b090a9f6a9a7d7d9ed5!}{!LANG-d4b545fa8cf760762e8cc712d98572b1!}
{!LANG-7b30ad37c67ee9d565b9bcab16a17910!}{!LANG-d8fe78dd76c10b3d20faaafa9a47f8e1!}
{!LANG-4483d90e31182291a244850377ea9019!}{!LANG-ede109ed7583e85b8181dff116debb89!}
{!LANG-53a8044ade2a23254d7ea35f91369b36!}{!LANG-21e757b551678de9da8264dd053aef85!}

{!LANG-2fd809fbba06e083c2b34c8ac216d84c!}

{!LANG-054eb25a19e989be6161116a78191362!}
{!LANG-3ed81f086a4427feb0c041224a1f4ba3!}

{!LANG-942a8219c016b68b3113904a35c2b8db!}{!LANG-82818c45a45e9f75aab462589459e391!}
{!LANG-2aafb89a9269320ecffd9931ffbcd0cb!}
{!LANG-a6d6cf3ea31981cbe3aee26307ef9cd4!}
{!LANG-e8ccaae0e121b64c299db54a4e735978!}
{!LANG-f190f147ba8903dfe81f282202600d10!}
{!LANG-879e061bc4a6530fe342d00700f6196c!}
{!LANG-b5693f07ac0079ad5522af3dc35a75da!}
{!LANG-6fa5d78ab8c4ddadd1c0a6109f1c5461!}
{!LANG-daa3c21ad6298a801a93a96e401bb416!}
{!LANG-26e5301b26927ca869d3b9de80f521ec!}
{!LANG-15a716185bc8346a9b6a0b67bcb77535!}
{!LANG-8dd40efcd576cc3a78b875694580debc!}
{!LANG-8021d1bc794525aa5d92434fe457dc9c!}
{!LANG-7633dfaaaa7a4d7b28f5d2094b69778d!}
{!LANG-7b931846857d8143a780788e28165635!}
{!LANG-7452b7699f52e3b80da3b824992212ca!}{!LANG-245ad13211ac8e2bff0a5cdbd79a58b4!}
{!LANG-86e6ef3cc21ddfcc1407859d0db6f994!}{!LANG-5646be7396dd35e6b630c4058153ccd4!}
{!LANG-0bf223b1258da38f9490a10037659de3!}
{!LANG-e6ce78a6a9a0707360da383c57b3713a!}{!LANG-edf9264496855ad0dd84cf33100d45a3!}
{!LANG-29db0c93c247d67ffbba4a54e9df441d!}
{!LANG-57eb24a2c83d5edbddba4166e469933b!}{!LANG-491c4fe9d6baedfae659a6ec11ee702f!}
{!LANG-c240ac9babd546596c1fb82a490e36ad!}{!LANG-5d00593ad077a76d2eb5781dc2a6aacf!}

{!LANG-0853eaf8936ccff6e3eb73079c4c91b2!}

{!LANG-e6c310bc303a0ed3c8baf2826f6880bc!}{!LANG-1fb6b6de8f81bb48d5d28920681ba2a5!}
{!LANG-26b5e47ec195adacee53e1bedb4cddec!}
{!LANG-73042cf14dbeb28c2c7b15f113aaacf6!}{!LANG-5247d24ef080039b2ec59cd1725fca1a!}
{!LANG-cdb672df67773e23e991845bd05eb5f2!}{!LANG-9861c09297d3b10869e4340ae431a697!}
{!LANG-4a5e56d1c423fe53fe91cc551be0c71c!}
{!LANG-26698dd60de5bbcd88ff888c332ce2f7!}{!LANG-5ac46865ee70f0703b203f003a7ec260!}
{!LANG-1d45001a52b8d9c9df6729b9547143e2!}{!LANG-49288c8d1999846e18ca9a62d1ea902f!}
{!LANG-a08f24a0932fbff9e0fe59153b43ccb7!}{!LANG-367e8a8c526740ae738362fc3913a900!}
{!LANG-5702d0f6ce3a67fc8b06858daff0fbb2!}{!LANG-fd38267e75b8c29182254992c04bbf0a!}

{!LANG-e214d4128f216fe6b06c387d59848067!}

{!LANG-66f14d9b4ff110a81a97d0cab409bab1!}
{!LANG-6d56dc9af28c7e8eb65de717b887c39a!}
{!LANG-963d5d4610e585db3f903fc827df2858!}
{!LANG-dce69b02af5cdb2053df9fe2f6d67084!}
{!LANG-48bb67a3d7707e5a8654ee1446cefaf7!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-5a48dcc01151dae7f43bd01fdd3cc607!}
{!LANG-c35b1118f2dfaf804d35a4b757a15043!}
{!LANG-5e9bd3e842f928d09a5f4c408f30d5a3!}
{!LANG-ee61fb5bc8fca0894ab5f5a8acdd799c!}
{!LANG-14160dc23ffc0c66fe3847e1d6f66995!}
{!LANG-a9f193bd482a9baeb5c587b6ceeec133!}
{!LANG-aa916ea17ff06ee8cbb0ce0d0695eafd!}

{!LANG-cf6077a21ea37b435b8cd090ea559110!}{!LANG-af6915f9fec11e86db8807d6f8709f6b!}
{!LANG-e33916e56b60538d666ea8d54ba90d58!}{!LANG-460534d9fa2e7516d93d580337df18e4!}
{!LANG-527dac26eda9d42ce387adaf2782b330!}
{!LANG-f06956238228b3e74de0999382936f87!}{!LANG-9af95292290dd7d3a6b1114c14579c7a!}

{!LANG-8ba8b0f50ea391e46c3540f189016670!}

{!LANG-08670343030ab6de5ca007aafa40961f!}{!LANG-30d3633a509198432decb499c12b690a!}
{!LANG-bfa5535c47bf06b56e6ed73b52dce6af!}
{!LANG-b356847513aae785f67656003a110738!}{!LANG-3aa84aacdfc02da5e74903afb7f4da3d!}
{!LANG-00045083fe1881fe7dfdfb076d650e52!}{!LANG-03f9e8e5f1fee57e17da46226a7fe409!}
{!LANG-1702fc99664ae8bb71e8413cb8cffad9!}{!LANG-bf1dae9d2729f55c5a8817b37cfa504a!}

{!LANG-8b19b4db33d055cefd55b4aa8c6f85b0!}

{!LANG-932896bbfcc847735bb915d9cf9882b7!}{!LANG-a521c226612bc2ae50dd952c4d6869db!}
{!LANG-c82465f7187702ac1071c86fe9519f92!}
{!LANG-c21b30c5c8c340d6e748d630cff86ec9!}
{!LANG-7ea40a15a67675de5d7e97e7e01a8749!}{!LANG-52f844c0eaed48256953967ff0fe51fa!}
{!LANG-5b1702d1290b91968a81f7bd88de6d93!}
{!LANG-210d4bdf04fd0ba9aa15869194f3959e!}{!LANG-0bcb6d52e4e37491b792c298c18370f7!}
{!LANG-b3562df06fa7cf3b8403a5504a914ac5!}{!LANG-a51488be00ae34bfa5acb5b7c2c4188d!}
{!LANG-7715a24df198d36b2cd8d903c87e1627!}{!LANG-6bcb50daa7ccc0bd11e6ffce0e8808c1!}
{!LANG-ae667e2bca9948804dbc8fb3bad76120!}
{!LANG-4ab5174cbd49d177fa3c178b2e87b356!}
{!LANG-c46f6cac8c40846cce12244152c90bff!}
{!LANG-7eef60a0c23f72a68584e7986803656e!}
{!LANG-05a368884a0fcfc5db65d680beafed23!}
{!LANG-f7e3fd20554f204a18020e7acf5c8e0c!}{!LANG-3ae2c951ca5522d8d881bbc7abb602cd!}
{!LANG-2a3c2fcecd10ad9cb86237c964cca3ae!}
{!LANG-157953d6a939f04cbe5065af53777692!}{!LANG-2348ccb803ebba015c420632a4134ebd!}
{!LANG-a6eb935f896a156df8e8cb0cb8d45f67!}{!LANG-134d12a35f7c43956a27b55dfd345152!}

{!LANG-ad7b0305a969e8d34001092af26fd837!}

{!LANG-060d765ab85011af66c30b4de761ebdb!}
{!LANG-7d015b7f48d3c04723c51ed5df5684fb!}

{!LANG-12c7acb28bf4d223ccc6c139ebce6ac3!}{!LANG-7a7a21e268a3faf01706e716a266033e!}
{!LANG-734c8b441d78d697aab44406c5268256!}{!LANG-3d570b00f78fbbb19da708883bef606a!}
{!LANG-98f352e6446474666de962e05e38883e!}{!LANG-b87e56bce9de4b89014e59a5fb689ccb!}
{!LANG-b98d955f95c0faf4c744a65c68265d07!}{!LANG-fbe7f04ff0212a604b49ae5fa105455a!}
{!LANG-60a297d924e4ffc92b0cff1d79971de6!}
{!LANG-34c23a07d043d9aa76da93713ff74b2f!}
{!LANG-143ebbc21fe59d00a18a561a6e8dc986!}
{!LANG-13b79d2e0ff23fc5c73321a8a1988c18!}
{!LANG-1cc016958d67115b6f47f3587bcf123e!}{!LANG-41dd977a3c08c85f9d45692e2c391bda!}
{!LANG-c193d4f811f6dce44497fac44da172bd!}{!LANG-c6887b4e7c1548f66b140b414bb69905!}

{!LANG-d88840810163c671581d2757f46b077d!}

{!LANG-af17402ed7264903397858d454c6343b!}
{!LANG-a0e956a13c49246436a6c6be4ad1b8b0!}
{!LANG-b9216483c73eab2265fe886ee77eed53!}
{!LANG-9b390566c5e2c8650804b27880f22088!}
{!LANG-cfc785120e959e47b1b7d5cf3f230c78!}

{!LANG-8c7813a0ae7d79c7f26bceccb34c9c8b!}{!LANG-2015b135e7a9ef2d5192ef1d05bf9c22!}
{!LANG-8e71dc5526108c4c83757446c764f5af!}{!LANG-53799e40fc664e2af36e4b058062704e!}
{!LANG-9e26372998f8d7b697c59006fd83555c!}
{!LANG-39c149a90f2d40c328a382225b78ec47!}
{!LANG-0bcafc8606baf5cbfc5b0f12408e66b2!}
{!LANG-ea6b21a9f711fb20270a0d027511a76a!}{!LANG-62f579b573a75a9192d50d3722ae6005!}
{!LANG-aaad25d784fafb342dee6f09f553f0d1!}{!LANG-f07e40b7c4232f66f9964880abcff1ac!}

{!LANG-1734b3706e41a28a4f8c17bd31ed58a6!}

{!LANG-3420bcdc2e98c182b7707e360319bef5!}{!LANG-4c87f1873e09d42f061fba719b9891c8!}
{!LANG-18717120706278e73136f2c3f6969d89!}
{!LANG-b2a72b832b554880f3c8bf600d0e3ba8!}{!LANG-b39ffa5441cdde369863733147c9c151!}
{!LANG-40b1995e1ef49451cd9ccd1733d13adf!}
{!LANG-1dc73a99bf7f6f0f7fa9b484ada6b8cb!}
{!LANG-6ff37695d129419786a23c53198175fc!}
{!LANG-34418fb6c03df8225bd2d9202fc6b163!}
{!LANG-f247565fc3d98140a7ecdcdd695aff61!}{!LANG-bc156402c4190459c393f6cd31e08461!}
{!LANG-5f966613816dab77c78ad986fc63c8d5!}{!LANG-a542094956bf11562efd52be434b71ab!}

{!LANG-b34cfbec1ea45db741d03bc0a8834adb!}

{!LANG-93037e8d584a5a8b927b92f68a9945b8!}
{!LANG-d0d736f304c5b7aa5cdc69a5eccb85fe!}
{!LANG-7c49b1cc1cf85226a95b580c3e3ea88d!}

{!LANG-59b2e540ead00d3746bf2282d1f9c928!}{!LANG-e1083e8d23a1089eb5abf12647557872!}
{!LANG-f4164a1192d5bf1e06ded8a1fada2a6e!}{!LANG-d14de0df16225de3d8b9666eca8b4807!}
{!LANG-9ad38095fbabfe180de1ebbbae60b22c!}
{!LANG-4fddbb8b712dffc9059e2be38fca4807!}{!LANG-b83482100122986c251990de6b0fe557!}
{!LANG-e70aa785c4c92f2f84424f4ec22ee7e2!}{!LANG-859f9de2d0274be55f3fddaafb2f5f34!}

{!LANG-608660bbb7a3dec40052a807ab3741e9!}

{!LANG-80ea14c61a0a2539266a0126cf176f62!}

{!LANG-4e05025c600ed8ec33cdfecdf2ffdcd3!}{!LANG-d980ae33bcea5d77c4566d830461738f!}
{!LANG-3500988fd6ed560032564ddd6a57d711!}{!LANG-e2b02d99fd22f971661d1430644cedc5!}
{!LANG-1c586208995fdc8d1f869a417f1c7c12!}{!LANG-0f391bbdeb05a1aababc833b0a5fd263!}
{!LANG-3e0295086f2986662c529471177ff7b8!}{!LANG-7d67176873a03a3327fdc5e6842c3946!}

{!LANG-88e387e0d4c0b2e5f92fbdfb3b72eb87!}

{!LANG-d83e39c3264c639a84af0ad5cbae78f5!}

{!LANG-6c20ffeb997adbdecb74667c3a5a5cad!}{!LANG-c74437c3124009dd3a679be7feec8fe8!}
{!LANG-f2d36975ef387a6e279e01abfe7c820e!}
{!LANG-9ec58f13f69a42859bc88f68da413492!}{!LANG-71a9aad9422338645a28f406399f27c1!}
{!LANG-08c9a94454cea66553d7b8868d653a85!}{!LANG-a2245955c3245e28d305341994d9403c!}
{!LANG-4354b06bd69a0f1b65c8d629e481cfd5!}{!LANG-a827e5974a2c4eb517ddc321d854ec5d!}
{!LANG-c2e37a8c87a15f29f257c68ff0801e90!}
, Bda
{!LANG-8bb326ff83bf73c7e8821f48c68abcf9!}
{!LANG-f17c7f2d1b5f1f79b91e2832fe95fc61!}
{!LANG-82e14754380ec9b5c9e093e9bdaf7737!}
{!LANG-b9247e81df8f0ab5862c74d1c0fdf69b!}
{!LANG-9052621d6336d7a75e323ea93a88ddb6!}
{!LANG-3e72939726c67f493fbeb6f39719d0b4!}
{!LANG-094967c33b1bcba4f9ca1f4f100305d8!}
{!LANG-dde0ba3c4a8017ac15eb1033e94d6c5f!}
{!LANG-b02d7c38a63025e8e13aee0cf9229c59!}
{!LANG-f0a16eee18e534ec4c9c1634759aef65!}
{!LANG-471df88cc87017c2282ff24e3d3b604f!}
{!LANG-296a9f6763dc676ffafc67760c85d0a9!}
{!LANG-03cc3a9a32f95e5a460b0149f437b457!}
{!LANG-5e17f7305535eeb6cc8568238538beb6!}
{!LANG-721a9ff48d82aa478909ef31e6ecffcd!}{!LANG-75bded03f750f3da9dc562dea75bd7da!}
{!LANG-69dec69d53c7a32f998dea1b7b0d1bf8!}{!LANG-2af3e747118f49d522ea1b2e0e8f6ed7!}
{!LANG-e569f26ab978b9d68c44366a9275f4f6!}
{!LANG-98dc167c6277bac596bb3cda46d8599b!}{!LANG-d92dd1099ce23122fe5a4480b83f3d63!}
{!LANG-b228ee8b3e543f69596e9f3d22093e49!}{!LANG-fb7c54c7ce018e007d8cff3d073e2e5c!}
{!LANG-d440941757c15e643173f4a8d7b67543!}
{!LANG-6341dbc81a869f9eb29df4dc6a72a176!}
{!LANG-3a979823cae95686f14c3fcbc6ae59fe!}

{!LANG-7ff5ecdbdf8c6d59d624d91320f4d4b3!}

{!LANG-8bbcccadf046b30e4cab0a666db8b027!}{!LANG-6ed986f02ef4ed060560cfd4d67fc3c5!}
{!LANG-530ae5e25f2da627524ff9c31e4ef60f!}
{!LANG-882f82fe00786100e2a55f7356cf46e4!}{!LANG-e3ed8a6ad4bfb65f3dd486e93867cb3e!}
{!LANG-e02ae6d77a78f4d32b3d242549ac33d2!}
{!LANG-250e85f907cda4e26334fd2e0ebe55f3!}{!LANG-28d6b9830a00e052445a6b6e282eb3d3!}

{!LANG-4457e465a1d4499be9a52e1b1efbb0b5!}

{!LANG-8400e43a3aacb07591d2d7ddf8a52118!}
{!LANG-61240038a2ebdc1e706c0f34e94aa7cd!}

{!LANG-feb52bd40f54bafb3350ed959b991b2b!}
{!LANG-aa364877b70206e5ba9c690d46879401!}
{!LANG-552ad5e2bf66e32cf46ef935d5df4599!}
{!LANG-eee2bb2e720f7b824155848196dbabb7!}
{!LANG-e0b51d4d72f85f0dced685a7e0bac3bc!}

{!LANG-a2b922d8938dca479ff9fd7c35f03e0a!}

{!LANG-b64372566e14c740cdadb2de301b87c9!}

{!LANG-945d8a58f6ce66924be7fac67d6c2705!}

{!LANG-59972a603e7608d89b1cde5e13fa6227!}
{!LANG-46cec8ab32e2ae796775d92c6e81348e!}

{!LANG-d3e140d384e3505eee3d7ed9c1a61571!}

{!LANG-48fbf28200b5fe9da14813256aa9c6a3!}
{!LANG-26ef980f0bc054a5ae360d4ae4094125!}
{!LANG-18d34d6c1f9f8fc34476441137393f42!}

{!LANG-d991b6d48836464ea290e4167a2f43c5!}

{!LANG-602bc2dcb93b435d285b13ad0703c194!}

{!LANG-918d3c5a51a792c0a15766930c13d93d!}

{!LANG-d4374db5375f1e4e66216bcafb6106dd!}{!LANG-732d19e84c9292ef299d4200f279e8ca!}
{!LANG-8551726bceaa5387e57ec62a369f36d5!}
{!LANG-579efa7850b9f92dc245586c4ab6a7a4!}

{!LANG-3e02ad75ad3d2e54ad4aa764eed307e5!}{!LANG-8c96cf7a3a1020770c0a9aa4f2be5ac2!}
{!LANG-a1e57260335353b9cfe55c8b7cdf6024!}

{!LANG-d7d78c3143bc4680215d087c3fa943cd!}

{!LANG-bd5c5d653032f7b4d5e1389f7d31a089!}
{!LANG-115540260491767843c9b3b34af2e288!}
{!LANG-d9ffad579fc193ff5a9ed838fd86e64c!}
{!LANG-e721d959785b2b0c4a8de3a77ab207f2!}

{!LANG-0237e694afee0625fdb2551d8c6e75ce!}

{!LANG-589640167a51bb200450a50f2ce2c5d2!}
{!LANG-d7f7fe07ba1e734d2e8cdad487d04a84!}

{!LANG-f77e2f0415699bf7f9e054d13c47df43!}

{!LANG-c8ad945f6104a0a85fee1deef8bf0793!}

{!LANG-723e2451392b650136ae3c2296fb40fe!}

{!LANG-3411ebb0dbb04220116bb1df668bf3d5!}

{!LANG-cf402dd613600d17a0a5e2e42753d26b!}{!LANG-4cc7245807120a5ea74b197ab69101ba!}
{!LANG-0763b12ca1c1a0f1626467a11e424853!}{!LANG-e43962a84aea29c2447d8c7ea5f16a77!}
{!LANG-a8def624294453c7c5bc74aff474b2cb!}{!LANG-481636f335d41cd1855317b20ff40fcc!}
{!LANG-2bcccb8b9dbdfc20ce80a9d7f5af3f7b!}{!LANG-748dfb814a17335a653a129fecf56403!}
{!LANG-030af37cb91fee81894b8af5936cef1c!}{!LANG-07b76d5a77c83848b64b8781bd68bd36!}
{!LANG-b630219d11b5bde76eca0f98ec9e53c6!}{!LANG-91ee28a915387ee90f4ad85a01b380c2!}
{!LANG-6b06c94c46891665a37f2ba4dc600fc3!}{!LANG-69eeefde723a099f2c85dde3d966d0a3!}
{!LANG-c104ff07e4d09842745938db8d0c8eff!}{!LANG-3a1e3777fbe01a178e195043296abd8f!}
{!LANG-62b68d59072dac88879082fb519858f8!}{!LANG-b4fc5d3951d2ac3c1964a3d4477a1b30!}
{!LANG-b8dc224ec53405a9c743009de96bee34!}
{!LANG-ff6aa02073810d807220848233b59cc5!}
{!LANG-cbcf677f7c1ecc45a03b0100a5cf1bf1!}{!LANG-980c3db630b5aea933ac07433b623923!}

{!LANG-39df02bde8c4a4b1125fa692b6656680!}

{!LANG-6117f7995069baf2638dea150e316509!}

{!LANG-beb34e0601170c14c71b9ac33a094acf!}{!LANG-e61dbb9af9b94fed4117fdaf694ae0f9!}
{!LANG-27c00f6e87b48211f16ff2f22c8e52c0!}
{!LANG-8e14c03afce2dfe6e4958f1b024bb768!}
{!LANG-956a879f33646c2d52adb84a4560b893!}
{!LANG-385c7f833a389d9d61967a9ef4982cdb!}{!LANG-71e0c12214b0c4e9164287fb215fb16c!}
{!LANG-9778daa6d39b150bbc31a7304f58c503!}{!LANG-3c0e8de5a92037531f56c8387fcdaa0d!}
{!LANG-ab7b3e32d78d3536bd313ba4ebed3057!}{!LANG-a3a5d81a6fe8106ad4e2164683ac280c!}

{!LANG-972ab5a3924d3abb87f7a676a957af2b!}

{!LANG-3b54b918c6306253eac012f312594c4f!}
{!LANG-c8f4d876f35563772524be44ad66aa25!}
{!LANG-024b9188e1776d55e75ed59b336c1a10!}
{!LANG-6537b9022276cfef1c26610f0c560d19!}
{!LANG-e6a735f36b172284f8ee6d3a6c315dd5!}

{!LANG-cecbdf172337bf51c9b2f3692aedf004!}

{!LANG-d1accb24a2da93d97b28c009352dd542!}
{!LANG-1f7a9bd07a56df77b55f112b3e6711ef!}

{!LANG-4cc61e4243505394138defb613251504!}{!LANG-0305e9bb873760f0f9a358fdcb646c66!}
{!LANG-9830ebc7743d568993fce9a0b84a6b89!}{!LANG-7a62231c3fe03db4b3269404fa6ac72d!}
{!LANG-340644ed9282f8ec6e988ae97468d97c!}
{!LANG-c1ab92660767e43a87f61b6748fc91e1!}{!LANG-be9387e9dce82c1076cecb1003ba2dea!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-4f2b3e69a42da1dc27b32a3e298e32df!}
{!LANG-89f59f0652a3a8d7f5e71035bf954175!}
{!LANG-4d2dc7775c017c332655fa7fceaebe72!}
{!LANG-d16e093975917b8597a61037d20d9667!}
{!LANG-502cf1185d89bcdd542d9c532e606393!}
{!LANG-25204caf2e27a4dcbb8e3bbb1bab5d70!}
{!LANG-843a6fea809f4c7e19485ce7103a7816!}{!LANG-ceca84415a744094846f6656b11f8a96!}

{!LANG-b9ba5620ca2bc21d152d7b83d6ba1dcb!}

{!LANG-9ed8142ba69d2428a84bc8de0ae95952!}
{!LANG-d4b0a9093f9fffbbe45626644d6f344d!}
{!LANG-80841faee8913c0e604f1d170e83bc80!}

{!LANG-5bd02ea2187476f95ee9d4eacf12bb31!}

{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-8de8993ebbe10d6d0bf735526fcdcdeb!}

{!LANG-c3dfd1d5ca437c905ff37de5772bfdf3!}{!LANG-cfd3d01498f229e9029830531bc952d0!}
{!LANG-fadabcb822bd305a5da22ae327609285!}
{!LANG-da73a5aafb8d9617551404973285c18a!}
{!LANG-d0c5dbf895bba68aae5ec970f8a2876d!}
{!LANG-bb9e73218dda6f939ae883cbce7e28b4!}
{!LANG-a273e2ed8470f1f8062d8e677943f5bf!}
{!LANG-cd4c384a258b10a97ff0ad82e4ada344!}
{!LANG-3ac6dead3f1f4565841fffc5c83b4bd9!}
{!LANG-e041fb9a22d5422451d14ad9ccb94f67!}
{!LANG-5ec42efe364b3c8420ce6e5b3c2deef1!}
{!LANG-f948d3b5e34c3a6a7007f4fc1eb0d1b9!}{!LANG-76e40f15c53c76f3b27e519096f9f90c!}

{!LANG-abac0910ba329818faf72fffe9a80543!}

{!LANG-687c9c6c7040bbe2acdc315d056da8d6!}

{!LANG-f2e64b3c5f0ca6c7cc98233c7bd594ab!}{!LANG-ea8bc56f1395aea879796298e319f3c6!}
{!LANG-6a1670985d58be0f1a8be7feb535fa35!}{!LANG-745242ae16054a2795420fa7d705cf01!}
{!LANG-2386bb8bff5bb193c1c24ad219149280!}
{!LANG-771da13e1494ff84004fe1d65b69e555!}
{!LANG-80847ec4670b1817cdab41b7de0b4610!}{!LANG-fee0fa5ddb45137fd7a65f004b6ccc45!}
{!LANG-f5996de8fb491e5a8863f41620f58fd0!}{!LANG-e748eacf9037d39925ca051be65e0ebf!}

{!LANG-f920f3f47e05389d730a3fb182b13ff0!}

{!LANG-0489d7bb46846f405e90e677b459443d!}
{!LANG-6c3cd1c567995cfbecee015d2a91df7f!}

{!LANG-803c3e6c074f803c77f67f133e9cd7d3!}

{!LANG-c4ea49e4aa71a31b5c14aeabedee9b70!}
{!LANG-09b71c08f0569a4224c95a575358fcb1!}

{!LANG-f7aa22d2d3448d69570859b5852b68d2!}

{!LANG-e60fc5e37a75f215c1d676151653610c!}

{!LANG-9bb86f4238b9ba4ef1ecd452f8a14e66!}
{!LANG-0c325bcb0cf20fe71515eca838e43ec5!}
{!LANG-ffd2a4aceea4c9467baf7334c471cb1e!}

{!LANG-9339e6e8237a023b7f9384e6b0b45cd3!}{!LANG-c9baeab2cad72c13e7ac4086cdb0f216!}
{!LANG-dcb33c2b8e90e4cef588993d84096b5b!}{!LANG-55d300ffa92bc5b3518348dd36349c8e!}
{!LANG-4bfce8b346cefb153787c7910760b8aa!}
{!LANG-d6cf79846283d6a68dd81305c756c94e!}{!LANG-6b682cbed0e33c2da344052559ec53b8!}
{!LANG-6c4dc62a52c09f4629d62d1d33c1c75c!}{!LANG-531884f212ed2b2d2b1423be49c233ef!}
{!LANG-cd9adb5d20783543a2b417509eb92a4e!}{!LANG-1e4e8aba67cf1f9e05014f4fd23da935!}
{!LANG-b5431c6fa03ddf06bfc67b6559167f5e!}{!LANG-275bc2f51ff98e92a2f2ba09c36cb352!}
{!LANG-1114efe0799fc502f5c0254be599a6a6!}{!LANG-d6bc6fd16599379853f427e6a8d0703c!}
{!LANG-39681b4c0e38c471267499e5ce291068!}{!LANG-6ca22296710929f5de14b4f0665c3473!}
{!LANG-c988003135f8c100fbdba83bbf234148!}{!LANG-3c2cb10582a78612c5cbd274ccddc9b7!}
{!LANG-1ae7a863f4c55c9c1a1de2926497d5c0!}{!LANG-b669ded7b8fd8de811bbad6439f3dfec!}

{!LANG-997e142e0e12d5e324823fe5511be49c!}

{!LANG-54ac54e5de991c987f88d9eb0e2db819!}
{!LANG-e28ba1e9d0582f5b718f6316ba38e247!}
{!LANG-4aa4492004ae74902da9c68e5e396c3d!}
{!LANG-812bdbe7479dd2ebc7f79c2fb45461cc!}

{!LANG-c8135466a9f31e8dfd600e1c005a5989!}{!LANG-7a947690c6bc08e33b3daddc770300ef!}
{!LANG-d3d67df287435ae261d1b68a85d1e8f0!}{!LANG-bc5f265c69069d395d02668d77124405!}
{!LANG-482ca643759bf1df4afe53dc51fd0b44!}{!LANG-87cf899d295df6964b4ab6821eb73f3b!}
{!LANG-fccfd61a5815743aa85eaddf218aa3c3!}{!LANG-2932f114365f641421d006e559d9e118!}

{!LANG-db347cfa07ed6ea5b4dbfbe7d4072cea!}

{!LANG-d4a539970fa8c7e5fde1cdbc82d2f030!}{!LANG-09a612e5059743248f2804220f42333a!}
{!LANG-654a6deb2e8f6a68266c473c81a535e5!}
{!LANG-c8174b2404412d8808f64ade47cad878!}{!LANG-10efa34a632dd752571e1a8fe95c4f7b!}
{!LANG-54a61289439e3f2f3b128d67def44477!}{!LANG-70cfc56840c24bc7278452bf213ce0da!}
{!LANG-c6f087f7f0a0334971b885a1d32d74f9!}{!LANG-fe99017969ef4e5cc53c60a66afa6d3b!}
{!LANG-95160c46119edb5259e0da95a55570a7!}{!LANG-75b7d0c7780e0c3f4e7eb250ce68dc39!}
{!LANG-68946285e38cfade4b5428576af48b57!}{!LANG-1175d1573221525376df672030163b2c!}

{!LANG-e5dfcdc9623f49d4000d2e3ad4b06dd1!}

{!LANG-1a2b2e67b77331ceebbe43b087b3bfcb!}

{!LANG-cc20662a0bf0078351f4367907ddc874!}

{!LANG-4e345ad2f35f6428dcfe152eb42256ec!}

{!LANG-4a3c6f52ae2e2a3fa08354a557c95d7f!}
{!LANG-16379dd3c4207ec30b6ae86291dcfeaf!}
{!LANG-b74746938930156c5498b89b85b82a1e!}
{!LANG-2b84f9eed0b731f0534d3e290daab45d!}
{!LANG-bdf09ad55e422e30074aee1467515c7b!}

{!LANG-e9563fe4101554fd104a745940df83dd!}{!LANG-09af8368fca4926ed39eb98492ed7d33!}
{!LANG-77ba2b722db720715e430bb4e1fb67ec!}{!LANG-2a29c5e1a392df45f2a5d7ac8807b753!}
{!LANG-243f0d64558dc042412de4016d1e3440!}
{!LANG-f44a518ab5c3b31a489e683d0a676ea6!}{!LANG-ed8793dfa0fa4cae9715b15e0e7ba892!}
{!LANG-0f6f8568b1fc669509ac125b9a80d357!}{!LANG-4275b23adb57f02f3facc77e6f7cce43!}
{!LANG-1bd7598a2f10b93182de65c8c95135e1!}{!LANG-dc262728fb7d45a5e4639d2e49e9447c!}

{!LANG-c07ae1b3ccb114c516d5b842db313f85!}

{!LANG-ccee7ce80405b534543627ea830e6761!}
{!LANG-c4a1e5e86a6477320e2c141fdc44ead3!}

{!LANG-f3dd473be78d8a690917ffd86350d44c!}{!LANG-66b681c2c4586ba5a162806942de8b1d!}
{!LANG-2ca327978b4c76b11371c6b84a534063!}{!LANG-634aace52c338150711121419765f6a1!}
{!LANG-8512449c290efddb665c71958fd96086!}{!LANG-b27db806711ac3f414363ec1a1fcdee1!}
{!LANG-5790f719ee78bd9f386aa4394a2ff72a!}{!LANG-b5a9dd891b8dba560a8fa773d2b39df4!}
{!LANG-614cffd309193795eecfbf33f10215f0!}{!LANG-fd65e2d37102f58205d73dd6cbeca25b!}

{!LANG-d969429e46b9668faeec9caa0e58385c!}

{!LANG-64d3233384d9167b8d981526b32f92ff!}

{!LANG-1592a0253c7b8b804a158a6353653eef!}
{!LANG-83636a936d9074a5e525be57585f7ec3!}
{!LANG-034cdcd46983632fe6545d26c3cfbd1c!}
{!LANG-23b5b019177757a1c617b8d639f0b513!}
{!LANG-2ed8f24d710672ff2d947a8b82840eb6!}
{!LANG-e9af44b535c19f555d45ff0120635e4a!}

{!LANG-11ae7974299008fd8914cf9b75a4e125!}

{!LANG-8fd15932f2ff0d8851f760879e66df4b!}{!LANG-574cb8533246c701b9848086eb24edb6!}
{!LANG-cf526a0d4d7f3be10ca92c9a716e5fcd!}{!LANG-1ece03d3741814ec0432b6b6a2b09e21!}
{!LANG-def8d208f265a82b3912284879289ae1!}{!LANG-c1fc92dc02e2e5af81c027890711f97b!}
{!LANG-0a4362919d79320bf25ac0dd30d10d40!}{!LANG-8704d2534e2108250b0a48cd08ec80e2!}
{!LANG-a32e2fb0017de793612e4e7cbdfb34c1!}
{!LANG-fe989ace12d6c9ac82b715456257b2a6!}
{!LANG-46dba10ce8067b519903af2fea921c2c!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-e9f0719cda062549adfde473b07d2afc!}
{!LANG-f749c9af7f0dbd2ae127408effae0114!}
{!LANG-56d79ab6291d457476329eccc4b060c3!}
{!LANG-5f52e8f2886703ac3ee8553b3dc52db8!}{!LANG-75dc105883cf5a93848386587df2b3b9!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-440c7e6d2eea6afb73c9bbd2571d6197!}
{!LANG-e2f301d49852f3955db60d1ec716fc02!}
{!LANG-2c7ac0cf9b8ab092a96ae6ea3b5f549a!}{!LANG-cb34dc8b069e41a51f373478ecece728!}

{!LANG-d9bcee76f86bfb7303f76522b6ee9d74!}

{!LANG-afe142b25e2e4f5bf45beb3ce00ab92c!}{!LANG-999cb914a2a7f40f43fb184e7c79f8c6!}
{!LANG-0f6b176a48c637c706fbd82bd7063d47!}{!LANG-a6b7a09674a2e80772e63e59f6a6d6bb!}
{!LANG-87c20e33afacc628a1c1a912002a606f!}
{!LANG-2e4d24589256b59a0608e94a529146fb!}{!LANG-86627cc2f01b7b53bcc0e08112e9641e!}
{!LANG-6ef7d92f93afd460199068022103eff8!}{!LANG-80e2d5cdf24908a32f21eeeb77b92dca!}
{!LANG-ce93f68028b1002feb7e30889fb93b95!}
{!LANG-35569c8ed6929b7c82dc6ec6c571b297!}
{!LANG-1d90765568826f3fa0d47b513e000c13!}
{!LANG-bf637a02ddfebf7cf051edfefb1af39c!}

{!LANG-71bf04f8057a555252333e3b0adb86e0!}

{!LANG-3196c845043d7c820bd321b59f2955f5!}
{!LANG-107d494db10496089a17b46e01c16040!}
{!LANG-e32513323c87e34f2160613781a73967!}
{!LANG-1aea6a034f885888e38739a22abc2eb5!}
{!LANG-878e13ded3c16fc43d773685a1bc9978!}
{!LANG-c32f7fe7b0a543ad8c876304e4fd395c!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}

{!LANG-57d97b4417f04072f76834e13eabb60d!}{!LANG-c7f517d62ea2b41d54d3b36d9cdda9b5!}
{!LANG-0352b50551c0c4d0fb8e0810948c463e!}
{!LANG-612874e7c2c30243312d5023bd11530f!}
{!LANG-e2571878d21e4152f49ce8348fcef733!}{!LANG-6d2dbda3473a051acb04f932f2c3864b!}
{!LANG-4b78984863bd2fd09c8b447b40c51276!}
{!LANG-d248c69bea4bbd604547553b99b2fe2c!}
{!LANG-ab0a40785110361e01bcecbbe35ae898!}{!LANG-e06ab46bf34053f4eea25f35d2acf7e3!}
{!LANG-d65b72ce10aca258ea4bded3f5415577!}
{!LANG-ddb41f5aaabedac266ae9e66cbf7b9db!}{!LANG-76e94e7d6ba494ac10b834474a15af92!}
{!LANG-aa824c332ffc49c296e4d55a47ee575c!}{!LANG-9fdb6113c1e67781b06770bd12938cef!}
{!LANG-69043ff9bd3bc244a4b1e5558cb43b7c!}{!LANG-39cf16d54db9ea29d97f8b156e14f200!}
{!LANG-fec2a8b49bc2bfa5ca8b2c0bc5e75e74!}
{!LANG-6f2e3702a04eb9f13b3ea3bd4308c3de!}{!LANG-2efc85ba2b60e6b0560008334343d5bf!}
{!LANG-14384cbe4c0343a314e7314caf6874ee!}
{!LANG-5df57aa5679c3ffc159e2d780ae019a7!}
{!LANG-521effa78022b0b0c2cbc4581544546b!}
{!LANG-c77a9bbbcdddc450f9c93134a96dcd0d!}{!LANG-dc64f326a592183485d00eaf55d0926a!}

{!LANG-ad006bb5cab7944252fce0e2ba024bd1!}

{!LANG-4f26c0f8692f2a72df7bd30235d9cb6d!}{!LANG-ec042b6a883ce66348c69be29dc09e7f!}
{!LANG-ea4945445e9d49dd08d27d9f5e109774!}{!LANG-aaddd15e35637b9ef2e73710365a1d27!}
{!LANG-9cf391f901271ab78ec1ae96e4a07b42!}{!LANG-540557dae5912a9bcda8fca38075d475!}
{!LANG-f1311e95b8195910eb841116d8665001!}{!LANG-855d245dbcb937ced61399c7d01c0ffd!}

{!LANG-e4dc28f8e4d9576ff80e23d52ba11983!}

{!LANG-90c85776e5aea89d7d6314a60468a567!}
{!LANG-6bf348b7621a09ff290ca2efefbb6732!}
{!LANG-6326177992658031cc21923da396206d!}
{!LANG-e5ae3022b9c773c275fce2fc29bce02c!}

{!LANG-30a4d23e03da15ef19db4cc64816e645!}{!LANG-73662eea8e0af3b5659d68fe5a67f034!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-eb852618175e8c3d7ddbf4a22ea49257!}
{!LANG-4369e32d018ebcc1911a7545ab80853d!}
{!LANG-ed0abc8ed89911c4c73faf71d723d29e!}
{!LANG-46c3f5dcbbfad01d3f576ae452873046!}
{!LANG-246c24b30b9f74702e937a2f6bfd01ab!}
{!LANG-178ab1c64d0908865a5297a856d445df!}
{!LANG-63954915ce75475ce779008764a5f953!}
{!LANG-3a2ee5b670859d749c69c20991344c72!}
{!LANG-ec9425c6809f4da3d486ac047709b269!}
{!LANG-721dc3cb87d5cdbdce79ca454f7ddab3!}{!LANG-a6da0b0d4ba24ec9f4260f9f903a6381!}
{!LANG-a7e86271ddd3c0365af52a9c69f86e1e!}
{!LANG-1ec646577d57bb3585beca322e52227c!}{!LANG-0e30ebb57d5ed7470f0d0b1954a0b8c4!}
{!LANG-979df7a071a0715acd8853411b1d410f!}{!LANG-d57ddda7fb8821acd3446a38c7acd6dd!}
{!LANG-1359314662a05d23b2b2c8d772cc35f7!}
{!LANG-d820689fe37e05b74c2614a122ebd465!}
{!LANG-2dc41f81627563878e8dd297e0306a2e!}{!LANG-720cc3e31ec427bf4a26852bdce43cc9!}
{!LANG-01037795f3f16574f90bbd9fa4b3a018!}
{!LANG-37b6dda72bb01b97fe913b99e4ab91d7!}
{!LANG-28fb689f7ba9f10ff43aa29b4e1aefaf!}
{!LANG-c8ac396836c685ac04bd5f6d3a9d0a22!}
{!LANG-f68283c6d56ee96394992e056f189266!}
{!LANG-8c7a49614df806f65bee0a263d20b903!}
{!LANG-165d818a4148bb6db20d7326f9cf4c6f!}{!LANG-59d6997565d2b9962bc4c6ea11bb39f2!}
{!LANG-e8053224b0243a8a7de4ae2581aba74d!}
{!LANG-4f1080abd4ce39ac6ce9c46055717c4f!}{!LANG-123312c591497b7f3474aebb78f70ce5!}

{!LANG-582c89d495df041082358c51e25a696a!}

{!LANG-4ea4bfab1369bd21a49b4afb0bb4ee4b!}
{!LANG-de2f0b5afbb6a2df0f8721e9e7da47e6!}

{!LANG-9819724cf47974ed295f0b4d86738501!}{!LANG-f1305eec5bbad3e1af064a9e65984943!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-510440641d8e00aeca8cbfe850995ac0!}
{!LANG-fec588733b979ffa9dbc1385415e375e!}
{!LANG-e565ea7c0d03a58960eda10a2b7064a1!}
, Bda
{!LANG-8047cdc2713bb950656df3a3b6477f61!}
{!LANG-a487cd717c78175b7a2ce86d8ab7ab0b!}
{!LANG-65b921d7efc296afc5fff62a49ad7d0c!}{!LANG-b8ecc4467f09a133da9bb409d848f02f!}
{!LANG-284b20cd24ba90a5ec5e30987d948ab5!}
, Bda
{!LANG-51374be597767e19a64eae3075f73217!}
{!LANG-45dd63cd5abe9e162776ebffc8def7bc!}
{!LANG-9890994631ef4268c042d0d2e5b47fd5!}
{!LANG-f5cf50d7958eb0fde98f30e1e4bd7792!}{!LANG-2263f648f7bc13acab71d4a7de5ed1cd!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-bd5dcecd6ed9bd8f8d05dfd86ca55d27!}
{!LANG-17bbe7c6ebd02af5446f09171a3dcabd!}
{!LANG-6dde77d405c034dadfa73636f9fe7e93!}
{!LANG-46a21a1eb65a7ebbf109e1eb97571688!}
{!LANG-e0af726d49c888ab23635658b9101a3c!}
{!LANG-ea10c4c96ab7f4954cb2d5f6877ca4b2!}
{!LANG-b23765955c57f6083da543c6abd53c3b!}{!LANG-3783b73a4aa80a486930518f410232f2!}
{!LANG-fbcda97c68b8ea9a8985168e8a7728ae!}{!LANG-1188449944708a7a038685688c734429!}
{!LANG-3a51e12e0f615c0bbe3f6fcbdd85967c!}
{!LANG-d87bfe1cb02d749c3785789112740ca0!}
{!LANG-f48fbff48a0647114ed50ac14d1934bd!}
{!LANG-3d4e0c3c9c5fac36832590f2461bcef7!}
{!LANG-b776d800758578245658c410eb7e5897!}
{!LANG-1ce114d8a988392a3974228ba021fce1!}{!LANG-da885f9125c9bf949c5c72b222140572!}
{!LANG-dfb404b9b4565d753a054d203fdf0eb1!}{!LANG-1b5032dfcd6ae21a8492b0bf15bacdeb!}

{!LANG-c3debc1deb7e60b47ef327dbedf041ee!}

{!LANG-563038329287345707e0c2ea89f10c6a!}{!LANG-44496b266f8c4149dacd00462cef42dd!}
{!LANG-fbcb0af3eaf71c64f8bc5c3360ed617a!}
{!LANG-6b080768acb395a55805925e72c7966f!}
{!LANG-dbce8ea2429054e47dabe49661aef8b3!}
{!LANG-b1c64513e0e829f7b76a030daf6528b0!}
{!LANG-d4ff170cf1b60eb27cc79809ff823dc4!}{!LANG-73467f3245feebafcdff0c6ec66e3815!}
{!LANG-bc3f26f122a4553ff984a7f086fc81d6!}{!LANG-8a6ea1052cb4a53d420311a9a8bd8366!}
{!LANG-d86fdb9d80bb18501bd066fcbd54927d!}
{!LANG-2619f67cad1bdb014d35e4ea20771e8e!}
{!LANG-3fb0a67aab7be31158e9cc93d21b10b8!}
{!LANG-0650cf1ce602f9d40c9a32817a2cf221!}
{!LANG-9ad6bce6860d2a5e636511db3ff6cdec!}{!LANG-ceb770b842530e8edb0db83c1e41e9c7!}
{!LANG-2f2e5201de77b17f060a17fec5cb11c7!}{!LANG-2027e78964d0a2430d362c1666b33d49!}
{!LANG-2d9129ef575ec800c1f83466d9c62048!}{!LANG-27feca63b59846e2985ec1f90b52a86c!}

{!LANG-99782111d73e81260c5e9e512c5a76fd!}

{!LANG-bce246522998e650a02b3d940ba07d9c!}{!LANG-ca7aaf77da2a83dc8db424b2e7c22fab!}
{!LANG-7840316f3354d977879406317a281f72!}
{!LANG-bd6d3b353fd4fd492c5a20c83de64a26!}{!LANG-f42dd59d111ca754e8532b634a78ef18!}
{!LANG-c27f332eccfb8e1881aa8374ce8b0ce4!}{!LANG-f8e260fb6e0dd6310da1e2258ebc0076!}
{!LANG-8ac95c04803eca702e37bc78cc93128e!}{!LANG-d464cf286e6d6d341d966686e7ab4a59!}

{!LANG-183c1144ecfa0fe0e8e3bdd6ac9a10a9!}

{!LANG-6728ea9e2b422719ce675df16dce83b6!}
{!LANG-9797a7a3ecdd9ee306002ff849120565!}{!LANG-e5e1aade7e140df92268a9d71ae37ad4!}
{!LANG-e55770a81969de10fe5eff20294f6e68!}
{!LANG-2b29fc234c46a01ec5d8a93f44fdc699!}{!LANG-93929bbabc3fa4ac1f1da890d390d1fb!}
{!LANG-7009e0d19cce0f83e971812f441d15ea!}
{!LANG-156645fea3d579b8306a28861e68586d!}
{!LANG-398b3e4d4f1634ea1131b5afa23b4ac0!}{!LANG-24e6e42e47f3fbd4c231d1a836f4e986!}
{!LANG-1f54a5b64db99bbc1d1e25397d4a966e!}
{!LANG-a07bb49b372487908dcb77cd0800b522!}
{!LANG-4b85c57a11765c96eb3013528c613ecb!}
{!LANG-01bcbfd0ccb8f79c487010db1a6f032f!}
{!LANG-9e3f203e4dcecb4ef80ca01068f2f86a!}{!LANG-f4e925807fa2f46e7285f99de4733444!}
{!LANG-c66aad67f5d54d4051b315bdbd045331!}
{!LANG-7d1a1407be48b76260983d7d1a52927f!}{!LANG-a8ac63da5540ff8aca1014946e998675!}
{!LANG-c527b6ac679a6d072bd4bfe3862023a8!}{!LANG-0511ce6fb0ddef00cbcec62269c63b0e!}
{!LANG-364c6ad1159986cb4e5c8c37e6b24e4f!}{!LANG-20215f38d5fcd32dec48594d65272a88!}
{!LANG-58c047dcf3589935b8dbd61b0510582f!}
{!LANG-598e3a15ca87a72b241d6942099f61e7!}{!LANG-46a83af5af16394c1da95bbda508f255!}
{!LANG-ee9cd60bf88b622d0a9fc6a9c1eeebb2!}{!LANG-a1f9a3cb24845f4773646f259ff5c37c!}

{!LANG-7a4f4d16990e136613ef02e43be1c48c!}

{!LANG-3f98c93bb73ef8cd6fbf4c679fe9cf2f!}
{!LANG-aac9ef88d32c93f98bd91f21a78f0046!}
{!LANG-d6a88be8ffa714d1ccb9b01aa77acac7!}
{!LANG-8013d661c9d0ac9c250b1a822e50e279!}
{!LANG-07fd056a94255cb4e3b2aedc0ebe94df!}

{!LANG-737526334f41132e275d6bded37c7a40!}{!LANG-a531c38a9efd02a9bf706bedd90e2cf5!}
{!LANG-2609621826a84500b048e8b4375ad948!}{!LANG-49db8a2d1aee2f9ae6b03072a0f2d23e!}
{!LANG-dfb1f7afd5e41ff822183748d0198c36!}{!LANG-90663b62fc8b8de633115eb1e4166448!}
{!LANG-706d4c7971541ec6eed65e7142fd4f23!}{!LANG-77f7c17e4aaaba53736d3a25ee6c4a25!}

{!LANG-7060accf8e0f350fafd6da11264aec44!}

{!LANG-1d0e7c2e36852af7bb0203fa5a4d3cbb!}

{!LANG-41a88bd42846f05d9faebe228e1993c8!}{!LANG-61e004b7dad9a2d0cddb1f3440c0a942!}
{!LANG-b58e2f2d5e35c9c53220946ae474ebee!}
{!LANG-84359da32ef2fe3b68c2543278074961!}{!LANG-21a72bc19cc13e954d797d0b5626c619!}
{!LANG-02155e2636ae6230710ecb8a141d78f0!}{!LANG-b0a2101bbe27cb4fad6a69a8c6d2ba05!}
{!LANG-f9872d3e800df7268f3bc6e9a843ea90!}
, Bda
{!LANG-7a924a050b12ea28a6a0ff4828b58942!}
{!LANG-be139764cac01d902ea40ae3d8ba65ff!}
{!LANG-a624111d0290cf0ebecb6a51a8c4c0f9!}{!LANG-302fa5314909f2a8a71b9cd05fe944f4!}
{!LANG-eb3b790751181cc926234a390c17185b!}{!LANG-98ea6092a519459c25ec86c69c63fb6a!}
{!LANG-ecde92f422a8ff3b835834b65664dc13!}{!LANG-38a551d69fd5a82ed55c69d1c4a71bbe!}
{!LANG-578b86e76485daddf55f1b89b0b8f352!}{!LANG-9a3ef84d1268dbc0ad1adf6c661a50e9!}
{!LANG-842949d9f9bad2348b2dae7292e82781!}{!LANG-b3ce8f3ef10781b680a0c45e519673e6!}

{!LANG-0b4a28836f8f3e37a411090b87cd49c3!}

{!LANG-2bc7bc6193f8906f6c2d7e42457917ec!}
{!LANG-7b61b48bd809f7270637f8e942760662!}
{!LANG-0be4dd0eae1b1b56b31f8a14807e1a18!}

{!LANG-9d0e97d00f4cb3cec7a588929f99bbb9!}{!LANG-b8762ed82f1415bec42b68667b3b8c8b!}
{!LANG-3c2e7cf95770188d5d4c46b41e2538ad!}{!LANG-10591a4c96c98cabbe266ac03564064b!}
{!LANG-fe08c33fabf7d52a60a4a9ed51bc1612!}
{!LANG-1efb0deda0cf6eac7d1e7f2197c66c51!}
{!LANG-ed1119d591475fdff3147f7eb63a36d9!}
{!LANG-2371870ef2801119c1d9324c32fe5086!}{!LANG-f2d2164e4c268593449344a2f5fc15c4!}
{!LANG-8af0c7004860c3fbeed368c51d13ef74!}{!LANG-8cba13e636c83830a2d35e1309df6807!}
{!LANG-a02cb9d731678d413c5058a6bb214625!}
{!LANG-e3455a8f2f6ad7b556196e5b475f5349!}
{!LANG-0d2fbac85988c96c01852bf379a9ec03!}
{!LANG-9b425fb97b8235e39a00b0cf41c7f116!}
{!LANG-cb507dcf6e9f95630d7b03021bfba771!}
{!LANG-e8c14230c515ef392657dc22267ca8f1!}{!LANG-748bff8fb1c3c77d16bf6657d331be88!}
{!LANG-36fbd646cdebe47a4a14163d977de7d0!}{!LANG-f630dc922977fdf4eeecdab9cf335dd9!}
{!LANG-f768063c872dc715ddd1519f75050f4b!}
{!LANG-ee609be6aa70c9226d95001e3f0d0d93!}
{!LANG-a0d2dadf1c447b4047c15914e12e5fca!}{!LANG-26b027d7dce6774c8d1dfefd73503f82!}
{!LANG-3da57dddacaa1f2259f28f8833ac0573!}{!LANG-e0bc0cc4388be5730ae8e7d1fe845f68!}

{!LANG-a56db6c6aa767bd94bc76131905e81db!}

{!LANG-b6b9b48e0a5e00d52b093a49ae4cee8a!}

{!LANG-a506fada7b177aef1f61627f17be0640!}{!LANG-1e4706f9383472ba8a6eafb7e1f5cbc9!}
{!LANG-94430ee58b0788158e1a5f68d45d51aa!}{!LANG-fab1b477047502daaaa58e0396706475!}
{!LANG-76378172dc56d3e774a0279198e54560!}{!LANG-c7a46312b08d59c39699172af3b3f854!}
{!LANG-8cf7efa047efd9c6f293c642c16cc88d!}{!LANG-015f3ba049536ce70ee60aa8506d8f71!}

{!LANG-b6241d797054aa20ad81974d8d7e9dc4!}

{!LANG-0c46d3ac5c221e39d7c2a7e4f2826c68!}

{!LANG-614eb52a26be3bb87a6ac82bdd9a3fae!}{!LANG-83a24df4f4a51e368f87ba32d90170d9!}
{!LANG-4346fe742dd4f2b53d18667a5cb42775!}
{!LANG-d8a51b9ed3e07f0d1aa91703c2bd80a9!}{!LANG-c5ee7e6b748e735b76a57e36afc55c31!}
{!LANG-8f6784bf047b8b83a26e9c6e573860d6!}{!LANG-66ce03cadc80c0e052043fc708a04591!}
{!LANG-5a19f94f5e7a1bd1cc6f96140d54b2f3!}{!LANG-07a4e7b163fdcf493cbbe3f04ee50ae6!}
{!LANG-aa895227556f8b92ec71a11965100466!}{!LANG-b6ef4287e756f273f513f9824cdfc96f!}
{!LANG-0606d9eafff2a0e826d68ea559193de7!}{!LANG-de6afc26db0d6a847bc4bfb56fa1a69e!}
{!LANG-1f10c3479a589f8b03b2397456ea49a4!}{!LANG-9c46d48efacbb3fc62c8380333fc92a1!}

{!LANG-d1b3471c34912a4d58fec9f92250ec3c!}

{!LANG-8990e20a46a39364725c5d99505af3c8!}
{!LANG-b2720a1a6a737c6bcaa7512177763bed!}
{!LANG-a1225ffb63a6db47545794486d4681ef!}
{!LANG-4784743b41570c38c3b85aed71aa5cec!}
{!LANG-50a9d7e35530cee9c08ae294e354fea0!}
{!LANG-8ca9bf858f0041827105dd2f3f2cdbd5!}

{!LANG-ccaef9a64d8fd6e3792a32d055411e28!}

{!LANG-f7b3b5c3a8db67daeec760cb6f428524!}{!LANG-46570a639c431518ffd87a9f14f298aa!}
{!LANG-82bab15911ae9e5fe3d9ffa5d0d8dc2d!}{!LANG-b7dd97f7e46146402769dddc566ef3a4!}
{!LANG-3a0ab2eb9060ae50cd079f1206948b5a!}
{!LANG-3cebe0b165f8e8b8fbcc4a406701736d!}{!LANG-e192ce012e33bcc83cfc6692dd2bcd4a!}
{!LANG-a2f41ea8565de1b05e9e0049ecd71ca5!}
, Bda
{!LANG-32d722d4d0278674db6d66c3f9b7378d!}
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-8214da7961f05787255bfd22a4ad89fa!}
{!LANG-01baa3dc78ab0ed3af20493d691cac02!}{!LANG-499d66bb1b2f28c85e5bac480f95fc58!}
{!LANG-741b4927b051c1be72319549b462d628!}
, Bda
{!LANG-38429ec8330f8369ef99cad734b981da!}
{!LANG-d44674d98996ae04aff3de7583c0211b!}
{!LANG-5f23623b1e58ebc663a7d62d05770749!}{!LANG-a47e914c1329d0b9ba51954196785826!}
{!LANG-350d4a8c2236838c9fcbd708e9b43b9b!}{!LANG-aa2d38fdfa8116071cbdef2f5f116d5c!}
{!LANG-1aedeb01f8177f84aca415c762b80a6b!}{!LANG-5105b310840675627fba3f01fc139c1a!}
{!LANG-1fd80888b95af9164dff8d912a492593!}{!LANG-59ac1beb05b581244d17295df7a6dac5!}
{!LANG-00556dbfff6d031e40a1a9911761b674!}
{!LANG-df4cdbbb249f88f4db52304db2306a7b!}{!LANG-c02cba4039b44aecc422d8ef7c8a0ff4!}
{!LANG-f722ad3acb1649d8cfbb9dd71d12c3b8!}

{!LANG-ef8995c2aa0352d85711017bd94e60a9!}

{!LANG-f9dc891a2340c4deff9bacc8bf34268a!}
{!LANG-c6c08439c77184143e9a7f1a6388ff8f!}

{!LANG-c05cd73c17b030ba5b66f79619302968!}{!LANG-fe5e586d50170a45e26f9e2bd44cc1bf!}
{!LANG-d35079ac24b6ad7cd9f26971eeaf07e1!}
{!LANG-f162698c19b17de5f8884c6f735e87e9!}
{!LANG-e9d21ce7c5f9d6a4df1a7e98049ac7d7!}
{!LANG-0ca12e363c4176879671082647f09277!}
{!LANG-3fd5979ae7970fb0e8cbe91b4600f6ab!}
{!LANG-5311f65107b3578abb1ea246fa5de17f!}{!LANG-63866df8058352af447aacdba8ae9c6d!}
{!LANG-8e7ada00591052679d575e5f18488ca7!}
{!LANG-a0710603bf2e6cafda54c19509af53c1!}{!LANG-35e733198abae1f8d31a3766ea370071!}
{!LANG-248f0d20ccfe4bd88fea24ac0e168c08!}
, Bda
{!LANG-74ae50a4f3eb02ed2193b003306663ec!}
{!LANG-d671f8db2cfad78de9ce10c91cb53fbf!}{!LANG-67cb00d2bc2f3bd2fddd7c2c5d378263!}
{!LANG-cf6eea74f76f79764e33881443eddb2d!}{!LANG-bb71b0cc01a63e4c9da35a75ebee08e6!}

{!LANG-4da5435bd24c9e14640e1dbeecf2df09!}

{!LANG-cd3daeb7b6c13936f05cfd10eb50ef8b!}{!LANG-29ca42c141b5f60cdf36c34966b5d46e!}
{!LANG-f8849f1ca3006f65e78a8b79d2f3dffb!}
{!LANG-eba3ae2b71486f060d5af08455adc605!}{!LANG-cf992b8203893de903bac3e43c96cc9b!}
{!LANG-adc63d6c792be7c5cf57ce3b4eb485d5!}
{!LANG-8aa2315ecff0c3b4154a14e118f70192!}{!LANG-92d892bfc2c39f4d0e59400fd995b152!}
{!LANG-9b030c932b26cd98665c7a21a5344ccb!}{!LANG-42423c09afb2544073693c297757602c!}
{!LANG-2bc9e18259df49bbbcf108a6862d1ee0!}{!LANG-0d65bb32174002dc24067865271f4d94!}
{!LANG-ca026d7a429326b62aee3e6d77aac204!}{!LANG-48a1f8abd8b4c5f5f4833690dff703f0!}
{!LANG-0b16e25abf8773c47a848200f2630db0!}{!LANG-7fd3d8e2dfeb3dcbdee0d58f9c013415!}
{!LANG-b77f7e728c1907d94976eeb41939b1d7!}{!LANG-f8784b75cc64684d9f0610ef172b9933!}
{!LANG-c30b81c3c4728462fb1b563b4d04d9de!}{!LANG-cca01098819d0a573d32a4d806e63a8b!}

{!LANG-0e1cdc5127ba12c1cefdbacff8452520!}{!LANG-2fbc1bed789522e24bd5fa3de2c8b713!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

• {!LANG-193f79d5329c7cc69e5b5e106e9a34aa!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-30035861695c3c9b9cbf6cd004de25cf!}{!LANG-95c0ac6b99820ca0ff6aa37c6787be7d!}

{!LANG-4278bf0a75d892992988ec9f20b74172!}{!LANG-34519194471fbe2ec2099a05f5ddebad!}

Liječenje

{!LANG-a272004fabb5573e7ce7a2af1653f514!}{!LANG-2a2b149a943de5c05b729659fed79b3b!}

{!LANG-bce71de0ef6ba3392ac1804da40df8c7!}{!LANG-ae527608651bed075d10e3268e089d09!}

{!LANG-b578bd1d9fc17af73341f71392b67e77!}