Stare rezistentă. Depresie și rezistență: cum să ajute mintea care suferă? Problema rezistenței în tratamentul depresiei

În cazul unei combinații de factori adversi, există riscul apariției depresiei rezistente.

Ce este depresia rezistentă

Formele cronice prelungite și depresia rezistentă nu pot fi identificate. 6-10 săptămâni este perioada în care medicamentele trebuie să fie eficiente cu cel puțin 50%.

1. Gravitatea bolii... Nivelul de rezistență crește caracterul prelungit al bolii. În forma cronică a depresiei, poate apărea un „stil de viață depresiv” - o scădere a potențialului energetic, slăbiciune a corpului, modificări ale personalității.
2. Diagnostic incorect. În caz de diagnostic greșit, nu toate simptomele sunt luate în considerare și interpretate corect. Stabilitatea semnelor heterocromice ale bolii face dificilă stabilirea unui diagnostic adevărat și începerea tratamentului la timp. Este posibil ca metodele terapeutice prescrise inadecvat să nu fie eficiente.
3. Boală paralelă. Cursul depresiei poate fi însoțit de alte boli care slăbesc corpul și reduc eficacitatea tratamentului. În prezența bolilor cardiovasculare, mentale, endocrine, rezistența este una dintre formele reacției de apărare a organismului. Trăsăturile de personalitate isterice, paranoide, schizoide cresc imunitatea la tratament.
4. Factori externi... Prezența unui mediu social nefavorabil poate spori sau forma rezistență. Experții au stabilit că dezvoltarea societății și a civilizației a influențat patomorfoza bolii. Studiile au arătat că eficacitatea medicamentelor care au fost utilizate cu succes în urmă cu 50 de ani a scăzut semnificativ. Acest lucru necesită căutarea de noi tratamente. Schimbările în cursul depresiei au coincis cu dezvoltarea culturii de masă - acest factor nu poate fi ignorat. Se acceptă în general că depresia este o boală postmodernă. Factorii culturali sunt considerați importanți în incurabilitatea unei tulburări mentale.
5. Rezistența se poate dezvolta la nivel genetic - Acest lucru se manifestă prin toleranța organismului la efectele medicamentelor utilizate în mod tradițional pentru tratarea depresiei.

Opțiuni de rezistență

6. Secundar - este o reacție la anumite medicamente pe care pacientul le-a luat deja. Se manifestă ca dependență de medicament - acest lucru este asociat cu o scădere a eficacității sale.
7. Pseudo-rezistență - o reacție la medicamente prescrise inadecvat poate fi o manifestare a unui tratament insuficient sau a unui diagnostic incorect.
8. Negativ este rar. Este o consecință a intoleranței și a sensibilității la medicament - în acest caz, corpul este protejat de efectele secundare ale medicamentului.



Există mai multe domenii ale psihoterapiei:

9. descărcare și dietă;
10. extracorporeal;
11. biologic;
12. cuptor cu microunde;
13. medicament;
14. electroconvulsiv;

În absența eficacității fiecărei metode separat, se utilizează combinații. Combinarea mai multor metode de tratare a depresiei arată rezultate excelente, chiar și în cazuri dificile.

Cea mai populară metodă de tratament este medicația. După diagnostic, medicul curant trebuie să determine eficacitatea medicamentului. Medicația antidepresivă ar trebui să fie benefică.

În absența unui rezultat pozitiv, se recomandă un tratament combinat - aceasta este utilizarea unei combinații de diferite medicamente. Al doilea medicament poate fi un antidepresiv sau medicamente cu litiu. O opțiune de terapie combinată este un antidepresiv și ketiapină.

Ce trebuie făcut dacă nu există rezultate. Alternativă

Treptat, medicamentele sunt introduse în cursul tratamentului sau mai multe metode sunt combinate între ele în absența unui efect pozitiv.

15. Metoda de stimulare electrică se află în stadiul cercetării experimentale. Experții notează eficacitatea acestuia, dar toate consecințele posibile nu au fost încă studiate.

La prescrierea tratamentului, este necesar să se ia în considerare caracteristicile personalității pacientului, prezența contraindicațiilor și a altor boli. Acest lucru este valabil mai ales pentru bolile și patologiile cardiovasculare.

Video: Stima de sine și tulburarea depresivă

Spune-le prietenilor tai! Distribuiți acest articol prietenilor dvs. de pe rețeaua de socializare preferată folosind butoanele din panoul din stânga. Mulțumesc!

Depresie rezistentă

Depresia rezistentă este un termen tehnic folosit pentru a descrie lipsa efectului terapeutic în tratamentul tulburării depresive majore. Aceasta presupune că au fost efectuate cel puțin două cure de tratament antidepresiv adecvat. Și asta înseamnă deja că schema a fost selectată luând în considerare caracteristicile individuale ale pacientului și natura simptomelor acestuia.

Statisticile medicale generale arată că problema devine din ce în ce mai urgentă. Problema a fost observată pentru prima dată în a doua jumătate a anilor 70 ai secolului XX. Înainte de aceasta, medicamentele au dat un rezultat pozitiv și a existat o remisie stabilă la 50% dintre pacienți. Începând cu aproximativ 1975, numărul pacienților care nu au fost ajutați de mai multe cursuri de antidepresive a început să crească. Aproximativ o treime din tulburările depresive sunt acum rezistente.



Revizuirea terapiei

În acest caz, recurg la o reevaluare complet logică a terapiei efectuate anterior și la o analiză cuprinzătoare a situației. Ce o poate cauza?

16. Diagnosticul nu a fost corect. Pacientul este tratat pentru depresie, dar de fapt are tulburare bipolară, schizofrenie sau ceva similar.
17. Metabolismul este perturbat, ceea ce nu dă concentrația necesară a anumitor substanțe.
18. Există o predispoziție genetică la un răspuns atipic la antidepresive.
19. Există unele efecte secundare care reduc eficacitatea antidepresivelor.
20. Ele sunt în general alese incorect.
21. Tratamentul se efectuează fără psihoterapie complexă.
22. Unii stimul activ persistă. Pot fi sărăcie, datorii, probleme în viața personală și altele asemenea.



Aceasta nu este o listă completă de lucruri de luat în considerare atunci când depresia este refractară la tratament.

Să fim atenți la un fapt important. Rezistența este adesea asociată cu trecerea tulburării într-o formă cronică.

Pacientul părăsește clinica într-o formă ușor îmbunătățită. De exemplu, senzația de depresie a dispărut, dar anxietatea a persistat, pot fi prezente elemente ale altor tulburări emoționale.

Cu toate acestea, după ceva timp, pacientul se întoarce din nou la instituția medicală, iar istoria se repetă. În afara zidurilor spitalului, el se confruntă cu complexul obișnuit de probleme pentru sine și se găsește în același mediu, ceea ce face ca depresia să fie aproape incurabilă.



Farmacologice și alte metode

Desigur, analiza situației duce la faptul că medicamentele și chiar metoda de utilizare a acestora se schimbă. Cu toate acestea, de multe ori acest lucru începe doar un nou cerc și apoi simptomele devin aceleași.

Acesta din urmă este împărțit în diferite tipuri de influențe, care sunt mai apropiate de nivelul fizic și psihoterapie în înțelegerea psihanalizei, a terapiei gestalt și altele asemenea. Nu toate procedurile fizice și similare utilizate au un nivel ridicat de probabilitate științifică a justificării lor.



Acestea sunt privarea de somn, iradierea cu sânge cu laser, utilizarea lămpilor speciale de lumină, efectele electroconvulsive și altele asemenea.

Depresia este considerată una dintre cele mai periculoase afecțiuni ale secolului XXI. Se recomandă tratarea multor forme ale bolii cu metode adecvate. Diagnosticul corect și prescrierea adecvată a medicamentelor sunt principalul lucru în tratament.

Depresia rezistentă este depresia care nu răspunde la tratamentul convențional. Experții notează că lipsa eficienței tratamentului sau eșecul acestuia în timpul a două cursuri succesive sunt principalele semne de rezistență.

23. Schema de administrare a medicamentelor.La 11-18% dintre pacienți se observă rezistență la efectele anumitor medicamente. Pur și simplu, un medicament nu funcționează asupra unei persoane sau nu are nivelul de eficacitate necesar.
24. Concurența medicamentelor poate reduce eficacitatea tratamentului sau o scădere reciprocă a eficacității acestora.Cursul tratamentului este afectat negativ de nerespectarea regimului de administrare a medicamentelor de către pacient. La jumătate dintre pacienții cu manifestare de rezistență, medicamentul a fost prescris incorect, astfel încât cursul tratamentului nu a adus rezultatele dorite.

Care sunt premisele depresiei suicidare? Citește articolul.

25. Primar sau absolut - forma care apare în raport cu toate drogurile. Acesta este mecanismul de bază al corpului, care lucrează la nivel genetic. Forma primară este determinată de tabloul clinic al bolii.

Metode de psihoterapie

26. terapia cu raze X;
27. psihoterapeutice.

În caz de eficiență scăzută sau absența acestuia, trebuie prescris un alt medicament. O condiție importantă pentru tratament este respectarea regimului lor.



Psihoterapia este un tratament popular. Există două forme - comportamentale și raționale. Experții recomandă începerea cursului tratamentului cu această metodă.

Care este pericolul depresiei recurente? Citește articolul.

Care este diagnosticul afecțiunilor depresive? Răspunsul este aici.

28. Metoda electroșocului - este extrem de eficient, de aceea este folosit de mai mulți ani.
29. Utilizare antipsihotică... Această metodă de tratament este modernă și eficientă. Eficacitatea este remarcată de cercetările oamenilor de știință din industrie.

Cheia vindecării depresiei este diagnosticarea corectă și îngrijirea în timp util a pacientului.

Ce este depresia rezistentă?

Rezistența la tratament este o definiție care indică faptul că depresia nu răspunde în mod adecvat la tratamentul cu cel puțin două antidepresive standard.

Cu toate acestea, chiar și o astfel de definiție destul de simplă creează mai multe probleme, deoarece nu există un punct de vedere unic asupra întrebării ce se înțelege prin tratament efectuat în mod adecvat? În ceea ce privește durata sau dozarea antidepresivelor? Mai mult, în partea definiției „nu răspunde”, există și variații.

Există un singur criteriu utilizat în mod constant - o reducere de peste 50% a simptomatologiei depresiei din Inventarul Depresiunii Hamilton - văzut ca un răspuns suficient la tratament la pacienții cu depresie severă.

Timpul necesar pentru un răspuns adecvat la tratament este în intervalul de 6 până la 10 săptămâni, întrucât multe studii au constatat un nivel ridicat de modificare a răspunsului la tratament doar la 2 luni de tratament.

Conceptul de „doză adecvată” a unui antidepresiv nu are prea mult sens după introducerea în practică a unor noi medicamente, al căror nivel în plasmă nu poate fi determinat sau definiția acestuia nu poate fi interpretată. De exemplu, atunci când diferiți pacienți primesc aceeași doză de antidepresive triciclice (TCA), diferențele individuale ale nivelului de medicament din plasma sanguină pot ajunge de 10-40 de ori, astfel încât mulți medici sunt obligați să se gândească la determinarea nivelului de TCA în plasmă atunci când se confruntă cu cazuri de rezistență la tratament.

În ce diferă pacienții cu depresie rezistentă la tratament față de ceilalți pacienți cu depresie?

Pacienții cu depresie rezistentă suferă de depresie mai des de o dată în viață sau au depresie cronică.

Depresia este, de asemenea, mai probabil să apară la bătrânețe. La pacienții vârstnici, tomografia computerizată arată o scădere a volumului cortexului și o expansiune a ventriculilor creierului. Acestea prezintă adesea un test de dexametazonă pozitiv (DP). Adesea au patologie mentală și somatică concomitentă.

Ce tulburări comorbide se găsesc în depresia rezistentă?

Abuzul de substanțe (alcool, droguri), tulburarea de panică, tulburările de alimentație (anorexie, bulimie) și tulburările de personalitate (psihopatii) sunt în mod clar asociate cu depresia rezistentă.

Consumatorii de substanțe sunt mai puțin receptivi pentru tratamentul depresiei, sunt mai predispuși să-și recidiveze depresia și să aibă o rată mai mare de sinucidere.

Pacienții cu tulburare de panică sunt mai predispuși să aibă depresie mai severă și, de asemenea, răspund prost la tratamentul standard.

Tulburările de personalitate comorbide (concomitente) sunt observate la 40-60% din depresiile rezistente. Acești pacienți se caracterizează, de obicei, prin debutul precoce al depresiei (la o vârstă fragedă), un număr mare de episoade depresive de-a lungul vieții, tendințe mai adesea suicidare și un răspuns redus la tratamentul antidepresiv.

Ce boli somatice afectează depresia rezistentă?

Bolile fizice pot provoca, agrava sau pot complica cursul depresiei. Unele boli, cum ar fi hipotiroidismul nediagnosticat (funcția tiroidiană scăzută), pot fi cauza așa-numitei depresii refractare (refractare) la tratament.

Alte afecțiuni, cum ar fi durerea cronică, pot acționa reciproc reciproc: o îmbunătățire sau agravarea uneia duce la o îmbunătățire paralelă sau agravarea celeilalte. O serie de alte boli, cum ar fi bolile de inimă, pot limita alegerea antidepresivelor. Prin urmare, psihiatrul ar trebui să caute și să trateze afecțiuni medicale la pacienții considerați rezistenți la tratament.

Care este cea mai frecventă cauză a așa-numitei depresii refractare la tratament?

Tratamentul inadecvat este poate cea mai frecventă cauză de cronicitate și recurență a depresiei. Aproximativ 2/3 dintre pacienții aflați în tratament ambulatoriu primesc terapie inadecvată ca durată și doză (de exemplu, numai timp de 4-6 săptămâni).

Cât de importante sunt subtipurile tulburărilor depresive?

Depresia psihotică, atipică, bipolară și geriatrică (depresia la vârstnici) sunt subtipuri importante de afecțiuni depresive, deoarece fiecare dintre ele poate necesita strategii terapeutice specifice.

Nerecunoscut depresie psihotică Este o cauză frecventă a rezistenței la tratament. Adesea, simptomele psihotice sunt subtile și pot fi detectate numai cu întrebări atente. Pacienții cu depresie psihotică nu răspund bine la antidepresive și la medicamentele antipsihotice atunci când sunt folosiți izolat. Cu toate acestea, combinația acestor medicamente poate fi foarte eficientă sau acești pacienți răspund bine la terapia electroconvulsivă (ECT).

Depresie atipică caracterizată prin mobilitatea dispoziției (starea de spirit se modifică în funcție de relațiile cu ceilalți), oboseala de plumb (pacientul își simte mâinile și picioarele ca fiind extrem de grele), sensibilitatea la respingere (pacientul este sensibil chiar și la critici ușoare) și somnolență constantă și apetit crescut.

Acești pacienți răspund slab la antidepresivele triciclice (TCA) și semnificativ mai bine la inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) și inhibitorilor monoaminooxidazei (IMAO). Acești pacienți pot beneficia de antidepresive mai noi, cum ar fi venlafaxina, mirtazamina și altele. Eșecul unui psihiatru de a recunoaște depresia bipolară poate duce la modificări ale ciclului, manie sau condiții mixte.

Alegerea medicamentelor greșite poate fi ineficientă în tratarea acestei tulburări și poate fi în detrimentul evoluției pe termen lung a bolii.

Pacienții cu depresie geriatrică mai des susceptibile la forma sa mascată și au simptome de anxietate, tulburări de memorie și plângeri somatice.

Depresia tardivă, care, prin definiție, apare după vârsta de 65 de ani, este mai asociată cu boli care duc la demență, tulburări de percepție și boli somatice care complică cursul acesteia.

„Visele noastre sunt o reflectare a noastră”



Depresia este o boală periculoasă și insidioasă. Baza tratamentului său este diagnosticul corect și terapia corectă. Cu toate acestea, uneori, chiar și după acordarea pacientului cu asistență calificată, utilizarea drogurilor, depresia nu se retrage. Persoana continuă să experimenteze simptome caracteristice stării sale anterioare. Această boală, care nu răspunde la tratament, se numește de obicei depresie rezistentă.

De ce apare depresia rezistentă?

Există mai multe motive pentru dezvoltarea depresiei rezistente:

30. Diagnosticat greșitcând specialistul care efectuează tratamentul i-a prescris pacientului medicamente greșite, deoarece nu a văzut întreaga imagine a bolii, unele dintre simptome au fost ignorate sau interpretate incorect.
31. În timpul tratamentului pentru depresie, pacientul nu a luat medicamente, pe care i l-a prescris medicul, care nu numai că nu i-a ameliorat starea, dar nici nu a eliminat complet problema.
32. Persoana suferea inițial de depresie severă, în care există o scădere a energiei vitale și o slăbire a corpului, cu cât durează mai mult, cu atât este mai dificil de tratat.
33. Pe lângă depresie, pacientul suferă de alte boli și dependențeși reducerea eficacității tratamentului.
34. Eficacitatea tratamentului anterior a fost redusă datorită imunității pacientului la unele medicamente.
35. Pacientul este puternic influențat de mediul social, care nu este propice vindecării, el experimentează stres constant și anxietate din cauza circumstanțelor dificile din viață.
36. Pacientul lua alte medicamente în timpul tratamentuluicare a redus eficacitatea terapiei.

Toți acești factori sunt în felul lor nefavorabili pentru pacient, dar cresc și riscul de a dezvolta depresie rezistentă.

Simptomele depresiei rezistente

La pacienții cu depresie rezistentă prelungită, medicii declară modificări persistente ale psihicului. Devin retrași, posomorâți, evită comunicarea chiar și cu oamenii apropiați. Au o stimă de sine scăzută. Anxietatea se manifestă adesea din orice motiv, chiar și cel mai mic. Cei care suferă de această formă de depresie sunt întotdeauna nemulțumiți de ei înșiși, singuri, încercând să nu fie în companii și în locuri aglomerate. Adesea abuzează de alcool și consumă droguri.

Depresia rezistentă se caracterizează prin scăderi bruște ale poftei de mâncare sau, dimpotrivă, încercări de calmare a nervilor prin supraalimentare. Pacienții simt în mod constant oboseală și slăbiciune, chiar de dimineață, când se ridică din pat. Adesea au probleme cu odihna de noapte, precum și cu insomnia, rutina zilnică este întreruptă și mutată în direcția opusă. Cu această formă de depresie, sunt frecvente încercările de sinucidere, precum și tulburările de panică, care sunt dificil de tratat cu metode standard.

Pacienții renunță adesea la administrarea de medicamente singuri și nu își informează medicul despre aceasta. Cursul depresiei agravează foarte mult boala glandei tiroide și a sistemului cardiovascular.



Tratamentul depresiei rezistente

Depresia rezistentă este foarte dificil de tratat. Pentru a scoate pacienții din această stare, se folosesc diverse tehnici. Cea mai eficientă este utilizarea medicamentelor. Ele sunt selectate individual pentru fiecare pacient. Nu a fost găsit niciun tratament unic pentru această formă de depresie. Cel mai probabil, pacientul va trebui să încerce mai multe opțiuni simultan. După punerea diagnosticului, medicul va prescrie antidepresive, dar acestea ar trebui să fie eficiente.

Dacă nu există, vor fi selectate alte combinații și combinații de medicamente pentru tratamentul depresiei, prelungirea aportului de antidepresive, înlocuirea unui medicament cu altul și întărirea acțiunii antidepresivelor cu alte medicamente.

În plus, o varietate de practici psihoterapeutice sunt utilizate pe scară largă în tratamentul depresiei rezistente. Terapia pe termen scurt este potrivită pentru a elimina problemele specifice. Terapia comportamentală, terapia de familie, terapia de grup și terapia cognitivă ajută, de asemenea, la tratarea depresiei. Aceste practici ajută la reducerea la minimum a simptomelor reziduale după ce pacienții au fost tratați cu medicamente și le permit, de asemenea, să revină rapid la viața normală. Cele mai mari rezultate în tratamentul pacienților pot fi obținute datorită combinației de metode de tratament medicamentoase și psihoterapeutice decât fiecare dintre ele în mod individual.

Dacă opțiunile tradiționale de tratament pentru depresia rezistentă sunt ineficiente, există posibilitatea pacienților de a utiliza alte metode. Puteți încerca un tratament care constă în utilizarea:

• Terapie electroconvulsiva. Când tratamentul depresiei se efectuează datorită faptului că pacientul este expus la un curent de pe capul creierului pentru a provoca convulsii. Ajută la ameliorarea rapidă a simptomelor depresiei.
• Stimularea nervului vag. Când depresia este tratată cu un generator de impulsuri special care este conectat prin nervul vag cervical pentru a afecta creierul pacientului.
• Stimulare profundă a creierului. Când depresia este tratată prin expunerea directă a creierului uman la un curent electric furnizat prin electrozi.
• Stimulare magnetică transcraniană. Când depresia este tratată cu o bobină electromagnetică, care creează un câmp magnetic și stimulează substanța cenușie a creierului.

Exercițiile fizice și mersul pe jos au un efect bun asupra sănătății pacienților cu depresie rezistentă. Acestea au un efect de întărire asupra corpului și ridică starea de spirit a pacienților.

La prescrierea tratamentului, se iau în considerare caracteristicile personalității pacientului, precum și posibilele boli concomitente. Toate programările sunt făcute de un psihiatru sau un psihoterapeut, sunt posibile consultații și tratament de către un cardiolog, endocrinolog etc. În caz de depresie rezistentă, poate fi necesar să se observe doi specialiști simultan - un psihiatru și un psihoterapeut pentru a evalua corect situația.

În ciuda apariției din ce în ce mai multe antidepresive, la o parte semnificativă a pacienților cu depresie (25 ... 30% conform diferiților cercetători), tratamentul este ineficient sau insuficient de eficient. Unii psihiatri atribuie terapia nereușită rezistenței antidepresive. O literatură extinsă este dedicată acestei probleme, deși însăși conceptul de rezistență terapeutică nu este clar definit și este înțeles diferit de către autori individuali. Nu ne oprim asupra acestei chestiuni, deoarece este tratată în opera lui R. Ya. Bovin și I. O. Aksenova (1982). Experiența clinică de zi cu zi arată că majoritatea eșecurilor se datorează nu rezistenței terapeutice a afecțiunilor depresive, ci tratamentului inadecvat. N. Lehmann (1977) și mulți alți cercetători aderă la acest punct de vedere.

Din punct de vedere schematic, motivele terapiei nereușite pot fi împărțite în 5 grupuri: 1) dificultăți în recunoașterea și calificarea stării depresive (de exemplu, așa-numita depresie „mască”) și, ca urmare, alegerea greșită a medicamentului; 2) metoda de tratament greșită; 3) inerent acestui sindrom psihopatologic, vindecare scăzută (sindrom depresiv-depersonalizat); 4) lungă durată spontană a fazei depresive; 5) adevărata rezistență la toate sau la tipurile individuale de terapie inerente acestui pacient, indiferent de caracteristicile psihopatologice ale stării depresive.

Deoarece secțiunile anterioare ale acestui capitol au discutat criteriile psihopatologice pentru alegerea antidepresivelor, nu ne oprim asupra lor în detaliu. Utilizarea medicamentului în afara zonei indicațiilor sale (vezi Fig. 1) reduce eficacitatea terapiei și crește efectul secundar: dacă un antidepresiv este utilizat în dreapta zonei sale (de exemplu, noveril sau imipramină pentru sindromul anxietate-depresiv), acest lucru poate exacerba anxietatea dacă este la stânga (de exemplu , amitriptilină cu depresie anergică) - efectul antidepresiv scade, tratamentul este întârziat și dacă este încă posibil să se obțină remisiunea medicamentului, atunci se dovedește a fi incomplet.

Dar chiar și cu alegerea corectă a medicamentului, rezultatele terapiei depind în mare măsură de doza medicamentului, de distribuția acestuia pe parcursul zilei și de modul de administrare. Se crede că, pentru a obține un efect terapeutic, este necesar ca concentrația de antidepresiv din sânge să fie menținută în mod constant peste un anumit nivel minim. Pentru aceasta, cantitatea de medicament care intră în organism trebuie să-și completeze complet pierderea, care apare datorită distrugerii sale, în principal în ficat, legare și excreție. Rata de distrugere a antidepresivelor depinde de activitatea anumitor enzime, care este determinată genetic și, în plus, poate crește sub influența administrării anumitor medicamente: barbiturice, o serie de alte anticonvulsivante, precum și antidepresive triciclice în sine. De aceea, pacienții la care distrugerea și eliminarea antidepresivelor are loc prea repede au nevoie de doze mari și de doze mai frecvente, precum și de calea de administrare parenterală, ocolind cercul portal și ficatul.

De fapt, efectul terapeutic al antidepresivelor depinde și de o serie de factori: de ce parte a medicamentului din sânge pătrunde în acele structuri ale creierului în care se realizează acțiunea sa, de sensibilitatea receptorilor și densitatea locurilor sale de legare în zona terminațiilor nervoase etc. De aceea, începutul tratamentul cu doze mici și creșterea lentă a acestora poate contribui la apariția rezistenței la acest grup de antidepresive, întrucât, cu o astfel de tactică, activarea sistemelor de eliminare a antidepresivelor va crește în paralel cu creșterea dozei.

Astfel, se pot distinge două forme de rezistență: congenitală și dobândită. Cu toate acestea, granița dintre aceste forme este relativă, deoarece în al doilea caz, inducerea sistemelor enzimatice se manifestă într-o măsură mai mare la acei pacienți care au deja o activitate crescută determinată genetic a acestor enzime. Rata de dezvoltare și amploarea rezistenței dobândite sunt rezultatul a două variabile: durata expunerii la medicament și predispoziția ereditară. Prin urmare, rezistența terapeutică la antidepresive apare în timpul fazelor prelungite și este, de asemenea, adesea observată în tratamentul depresiei la pacienții cu epilepsie care iau barbiturice de mult timp.

Timp de mulți ani de tratament al pacienților cu depresie, nu am întâlnit niciodată rezistență absolută la toate tipurile de terapie antidepresivă, cu excepția pacienților cu sindrom de depersonalizare depresivă severă și pe termen lung, iar existența sa ni se pare puțin probabilă, deși este uneori menționată în literatura de specialitate.

Sindromul depresiv-depersonalizat nu poate fi considerat doar ca una dintre formele depresiei endogene, deoarece depersonalizarea este un registru diferit și nu doar unul dintre simptomele fazei depresive. În cazurile în care este posibil să se realizeze o reducere a depersonalizării, simptomele depresive răspund bine la terapie. În prezența unei depersonalizări severe, eficacitatea terapiei pentru alte boli mintale este redusă brusc.

Uneori, pacienții cu depresie reactivă (nevrotică) prelungită se încadrează în categoria de rezistență terapeutică, dar cu depresie nevrotică (și nu endogenă provocată de reactivitate), nu se poate aștepta un efect terapeutic bun de la antidepresive, deoarece acțiunea lor este direcționată doar către mecanismele patogenetice ale depresiei endogene. De asemenea, se remarcă faptul că adesea rezistența terapeutică la antidepresive apare în stările depresiv-fobice [Bovin R. Ya., Aksenova I.O., 1982 etc.], cu toate acestea, într-o parte semnificativă a cazurilor, acest sindrom se bazează pe anxietate și nu pe un mecanism. depresie endogenă și, prin urmare, antidepresivele ar trebui să fie ineficiente.

Astfel, motivele eșecului tratamentului la astfel de pacienți nu se datorează rezistenței terapeutice, ci tratamentului inadecvat. Cu toate acestea, la nivelul cunoștințelor noastre, motivele rezistenței nu sunt bine cunoscute și nu se poate exclude faptul că eficiența scăzută a diferitelor medicamente, a cărei acțiune se realizează prin intermediul sistemelor monoaminergice, se datorează unor particularități ale răspunsului la nivelul receptorilor.

Literatura de specialitate descrie multe modalități de combatere a rezistenței terapeutice, dar abundența lor indică eficacitatea lor scăzută. Într-o măsură mai mare, lupta împotriva rezistenței terapeutice se reduce la metodele de tratare a afecțiunilor depresive prelungite. În cazurile în care efectul oricărui grup de antidepresive, de obicei triciclice, a fost, în ciuda dozelor mari, administrarea parenterală și justificarea numirii lor, de la bun început, insuficient de eficient sau scăzut treptat în cursul tratamentului, primul pas este schimbarea medicamentelor, iar noul antidepresiv trebuie să aparțină unui alt grup. Astfel, antidepresivele triciclice sunt înlocuite cu inhibitori MAO, antidepresive „atipice” sau (dacă sunt insuficient de eficiente), ECT. Adesea această înlocuire duce la îmbunătățiri semnificative care continuă până la remisiunea completă. Cu toate acestea, cu faze depresive deosebit de lungi, îmbunătățirea debutului scade treptat din nou, ca urmare a căruia trebuie prescris din nou un nou medicament.

În astfel de cazuri, se confirmă presupunerea că antidepresivele nu întrerup cursul spontan al fazei depresive, ci ameliorează doar simptomele în timpul perioadei de tratament. Întreruperea prematură a terapiei, chiar și cu o regresie completă a manifestărilor depresiei, duce la recăderea acesteia și se pare că depresia reînnoită este mai puțin receptivă la tratament. Pentru a evita posibilitatea recidivelor, este necesară o analiză atentă a stării pacientului, deoarece în astfel de cazuri se pot găsi deseori semne reziduale de depresie: modificări zilnice ușoare ale dispoziției, lipsă de senzație de prospețime, „somnolență” la trezire, constipație, trezire timpurie etc. Antidepresive trebuie retras încet. O metodă suplimentară pentru evaluarea oportunității anulării este testul dexametazonei: dacă indicatorii săi nu au revenit la normal, există un risc ridicat de recidivă.

Cu toate acestea, o astfel de dependență neechivocă de cursul fazei depresive doar de ritmurile endogene nu există în toate cazurile: adesea 1-2 ședințe ECT sau administrarea de pirroxan duc la apariția pauzei. Aceste observații și alte observații similare sugerează că menținerea stării depresive este realizată de mai multe sisteme biologice patologice și, în ciuda normalizării spontane a unuia dintre ele (probabil cel de conducere), altele continuă să dețină procesul patologic prelungit. Această presupunere este susținută de faptul că efectul de oprire rapidă a dozelor unice de blocante adrenergice, triptofan și ECT este de obicei observat în a doua jumătate a fazei depresive.

În orice caz, adăugarea de pirroxan sau fentolamină la antidepresivele triciclice conform metodei descrise anterior dă adesea un efect pozitiv. Metodele care cresc sensibilitatea terapeutică includ o combinație de antidepresive triciclice tradiționale cu cloracizină, în timp ce cursurile săptămânale de cloracizină (60 ... 90 mg pe zi) alternează cu cursurile săptămânale de melipramină administrată parenteral; adăugarea de metilfenidat (centedrină); metoda pauzelor, care a fost recent descrisă în detaliu de G. Ya. Avrutskiy și AA Neduva (1981). Cu toate acestea, principala modalitate de a reduce depresia rezistentă la tratament este prin alegerea tratamentului potrivit.

Principalul criteriu pentru alegerea terapiei antidepresive în practica clinică de zi cu zi sunt simptomele psihopatologice care reflectă structura sindromului. S-au încercat să se utilizeze metode matematice, în special analiza discriminantă, pentru a evidenția simptomele prognostic semnificative și s-au dezvăluit semne prognostice mai nefavorabile [Zaitsev SG și colab., 1983].

În ultimii ani, testele farmacologice și testele biologice au devenit mai utilizate pe scară largă pentru a selecta și prezice eficacitatea terapiei medicamentoase pentru depresie. S-au folosit injecții unice de imipramină pentru a prezice rezultatele tratamentului ulterior cu acest medicament. În ciuda publicațiilor individuale privind rezultatele pozitive, studii suplimentare au arătat un conținut informațional redus al eșantionului. Acest lucru este de așteptat, având în vedere diferențele dintre efectul unei administrări unice și sistemice de antidepresive.

SI Pavlovsky (1984) a folosit o singură încărcare de triptofan și DOPA pentru a prezice eficacitatea imipraminei și amitriptilinei: cu o reacție pozitivă la triptofan, cele mai bune rezultate au fost obținute cu tratamentul cu amitriptilină. Îmbunătățirea stării după administrarea DOPA și amfetamine a indicat eficacitatea utilizării ulterioare a imipraminei.

Pentru a selecta terapia, în special la pacienții cu depresie de anxietate, folosim pe scară largă testele cu diazepam și dexametazona. O variantă alarmantă a testului diazepam indică necesitatea unui tratament anxiolitic. Cu celelalte două opțiuni, gradul de reducere a simptomelor face posibilă evaluarea proporției anxietății în structura sindromului și, în consecință, alegerea între antidepresive individuale: cu o îmbunătățire semnificativă a procesului de administrare a diazepamului, ar trebui să se utilizeze amitriptilina sau combinația sa cu fenazepam sau alt anxiolitic; imipramina sau alt antidepresiv care nu are o componentă puternică de acțiune tranchilizantă.

Un avantaj semnificativ al testului diazepam este simplitatea sa, care permite efectuarea acestuia în orice condiții și faptul că rezultatele pot fi obținute în 10 ... 20 de minute. Testul de dexametazona necesită un laborator de biochimie care poate măsura cortizolul sau 11-OCS și durează mai mult. Prin urmare, este mai puțin potrivit pentru diagnosticarea expresă. Cu toate acestea, valoarea sa este mare în cazurile în care diagnosticul diferențiat între depresia endogenă și nevrotică sau între depresie și anxietate este dificil. Deoarece în aceste cazuri diagnosticul predetermină și terapia, datele patologice ale testului cu dexametazonă indică necesitatea utilizării antidepresivelor, nu a stimulentelor sau tranchilizantelor.

Pentru majoritatea oamenilor, depresia dispare după tratament și se întorc la viața lor obișnuită plină de evenimente plăcute. Cu toate acestea, la unii pacienți, tratamentul tradițional pentru depresie nu dă efectul dorit. Chiar și după tratament, aceștia nu rămân cu un sentiment de deznădejde, interesul pentru activități nu apare și unii continuă să fie bântuiți de gânduri suicidare.

Dacă ați fost deja tratat pentru depresie, dar nu ați observat o îmbunătățire semnificativă a stării de bine, atunci aveți depresie netratabilă. Această depresie se numește depresie cronică sau rezistentă. Acest articol vă va ajuta să înțelegeți motivele eșecului tratamentului și să aflați despre posibilitățile pe care le are medicina modernă.

Ce este depresia rezistentă?

Depresia rezistentă este definită ca depresia ale cărei simptome persistă după tratamentul cu cel puțin trei medicamente diferite. Cu alte cuvinte, de multe luni sau chiar de ani, dumneavoastră și medicul dumneavoastră luptați împotriva depresiei, dar toate încercările duc la reapariția simptomelor bolii. Acest tip de depresie cronică și distimie sunt boli diferite. Spre deosebire de depresia cronică, simptomele distimiei sunt mai puțin severe și, deși este, de asemenea, dificil de tratat, simptomele sale rareori fac o persoană incapacitată și nu afectează semnificativ viața de zi cu zi.

De ce este uneori dificilă tratarea depresiei?

Este posibil ca depresia să nu răspundă la tratament din cauza mai multor factori.

• Severitatea depresiei... Cu cât simptomele depresiei sunt mai severe și cu cât durează mai mult, cu atât este mai dificil de tratat, devenind depresie cronică. Ce sa fac? Aruncați o privire atentă asupra istoricului depresiei împreună cu medicul dumneavoastră. Doar cunoscând durata exactă și intensitatea simptomelor, medicul dumneavoastră vă poate prescrie cel mai eficient tratament.
• Diagnostic incorect... Atunci când un pacient are o tulburare emoțională, uneori poate fi dificil să puneți un diagnostic precis. De exemplu, depresia este adesea diagnosticată greșit în tulburarea bipolară, deoarece faza maniacală poate fi mult mai puțin severă decât faza depresivă, iar boala seamănă mai mult cu depresia decât tulburarea bipolară clasică. Ce sa fac? Reconsiderați diagnosticul. Verificați dacă există rude de sânge care au tulburare bipolară. Invitați un prieten de încredere sau un membru al familiei să discute cu furnizorul dvs. de servicii medicale. Poate că îi va spune despre simptomele pe care nu le observați și acest lucru vă va ajuta să faceți diagnosticul corect.
• Alte boli... Unele afecțiuni medicale pot imita sau exacerba simptomele depresiei. Aceste condiții includ boli tiroidiene, dureri cronice, anemie, boli cardiovasculare, tulburări de anxietate, alcool, tutun sau dependență de droguri. Ce sa fac? Testează-te pentru alte afecțiuni medicale. Informați-vă sincer furnizorul de servicii medicale despre consumul de alcool, țigări sau droguri.
• Factori externi... Dacă sunteți stresat constant sau anxietate din cauza circumstanțelor vieții, este posibil ca medicamentele să nu vă ajute. Astfel de situații stresante prelungite pot fi relații tensionate cu o persoană dragă, situație financiară instabilă, condiții de viață precare. Mai mult, o copilărie dificilă, când copilul este adesea pedepsit sau neglijat, poate duce la probleme psihologice grave la vârsta adultă și poate provoca depresie. Ce sa fac? Spuneți medicului dumneavoastră despre problemele din viața dumneavoastră care vă afectează în fiecare zi, astfel încât acesta să înțeleagă cu ce trebuie să vă confruntați. Dacă nu ați încercat până acum psihoterapie, atunci este exact ceea ce aveți nevoie. Un psihoterapeut vă va învăța comportamentul corect în situații stresante, care vă vor permite să vă controlați starea de spirit.
• Schema de administrare a medicamentelor... Mulți pacienți nu respectă schema de medicamente prescrisă, ceea ce le poate reduce eficacitatea. Aceștia pot opri administrarea medicamentului, își pot reduce în mod deliberat doza, pot reduce numărul de doze sau pur și simplu uită să ia medicamentul în mod regulat. Dar, cel mai rău dintre toate, astfel de pacienți rareori raportează acest lucru medicului lor. Ce sa fac? Dacă sunteți unul dintre acești pacienți, atunci cel puțin nu ezitați să vă informați medicul despre aceasta. Dacă vă este greu să vă amintiți prescripțiile medicului, obțineți o cutie de pastile cu celule pentru fiecare la farmacie. Aceste cutii sunt umplute cu tablete o dată pe săptămână, în conformitate cu schema de tratament elaborată de medic și sunt întotdeauna purtate cu ele. Modelele moderne mai scumpe de astfel de cutii conțin un cronometru care informează despre timpul de administrare a medicamentului cu un semnal sonor.

Dacă dvs. și furnizorul dvs. de asistență medicală puteți identifica cel puțin unul dintre factorii de mai sus, atunci acest lucru vă va oferi șansa de a dezvolta o strategie de tratament mai eficientă.

Ce trebuie făcut dacă nu este posibil să se identifice factorii care interferează cu procesul de tratament?

Nu se știe întotdeauna ce factori cauzează sau complică evoluția depresiei. De exemplu, în cazul dumneavoastră, se poate pune diagnosticul corect și nu există o boală concomitentă. Atunci nu trebuie să încetați să căutați un regim de tratament eficient. Mergeți la o consultație cu un alt specialist, încercați acele metode și medicamente care nu au fost utilizate anterior pentru tratamentul dumneavoastră. Dacă acest lucru nu funcționează, uitați-vă la medicina alternativă și la tratamentele experimentale pentru depresie.

Care specialist ar trebui să trateze depresia refractară?

Cel mai bine este să vedeți un medic specializat în tratarea bolilor mintale, cum ar fi un psihiatru sau un psihoterapeut. Dacă sunt depistate boli concomitente, pot fi necesari specialiști specializați - un endocrinolog, un neurolog, un cardiolog etc. În unele cazuri, poate fi necesar să monitorizați simultan un psihiatru și un psiholog, astfel încât aceștia să vă poată evalua în mod adecvat starea și să urmeze cursul procesului de tratament.

Care este scopul tratamentului depresiei rezistente?

Se știe că unii medici și, în consecință, pacienții lor nu sunt suficient de motivați pentru a trata depresia. Cu toate acestea, scopul tratamentului pentru depresie ar trebui să fie dispariția completă a tuturor simptomelor bolii. Studiile arată că pacienții care obțin remisiunea completă au mult mai puține șanse de recidivă decât cei care nu obțin remisiunea completă. De aceea este important să maximizați eficacitatea tratamentului. Îmbunătățirile parțiale nu ar trebui să fie un motiv pentru a crede că s-a găsit un tratament eficient.

Ce psihoterapii se utilizează pentru tratarea depresiei rezistente?

Multe metode de psihoterapie pot fi utilizate pentru a trata depresia refractară. În zilele noastre se folosește adesea psihoterapie pe termen scurt, orientată spre rezultate, care ajută la rezolvarea unei probleme specifice. În majoritatea cazurilor, aceasta este terapia comportamentală cognitivă. Dacă depresia dvs. nu răspunde la tratament și încă nu ați încercat psihoterapia pentru a o trata, faceți-o cât mai curând posibil, dacă este posibil.

Dacă ați trecut deja prin psihoterapie și nu a funcționat pentru dvs., încercați următoarele.

• Terapeutul schimbării.
• Încercați o altă metodă de psihoterapie, cum ar fi terapia de grup, terapia de familie sau terapia comportamentală dialectică. Ultimul tip de psihoterapie este o formă de terapie cognitiv-comportamentală care învață abilități comportamentale pentru a face față în mod eficient stresului, a regla emoțiile și a îmbunătăți relațiile cu ceilalți.
• Oferiți o altă șansă pentru psihoterapie, deoarece atitudinea dvs. față de acest tip de tratament se poate schimba în bine.

Ce medicamente se utilizează pentru tratarea depresiei rezistente?

Dacă ați încercat deja mai multe antidepresive și alte medicamente prescrise pentru a trata depresia, dar niciunul dintre ele nu a funcționat pentru dvs., nu renunțați la speranță. Poate că nu ai găsit încă medicamentul potrivit pentru tine. Din păcate, selectarea medicamentelor este încă un proces creativ care se desfășoară prin încercări și erori.

Chiar dacă ați încercat mai multe medicamente, există încă mai multe modalități de a găsi un medicament eficient.

Teste de sensibilitate antidepresive... Există teste genetice speciale care pot determina modul în care corpul va reacționa la un anumit antidepresiv: dacă va fi eficient, dacă vor apărea efecte secundare. Astfel, puteți reduce semnificativ timpul de căutare pentru un medicament eficient. Mai mult, există teste pentru identificarea anumitor gene care sunt responsabile pentru transferul serotoninei între neuroni. Acestea vă permit să determinați dacă antidepresivele din clasa inhibitorilor de serotonină vor fi eficiente și în ce moment sunt cele mai bine utilizate.

Consolidarea acțiunii antidepresivelor... Unele medicamente psihiatrice care nu sunt utilizate în mod obișnuit pentru tratarea depresiei pot spori efectul antidepresivelor. Efectul îmbunătățit este obținut datorită faptului că aceste medicamente acționează asupra neurotransmițătorilor diferiți de cei pe care acționează antidepresivele. Antidepresivele pot fi, de asemenea, îmbunătățite cu medicamente anti-anxietate. Dezavantajul acestui tratament este necesitatea monitorizării periodice a numărului de sânge și a efectelor secundare crescute. Trebuie remarcat faptul că selecția unui medicament „de îmbunătățire” poate fi efectuată și prin încercări și erori, înainte de a găsi o combinație cu adevărat reușită. Acest lucru se datorează faptului că anticonvulsivantele, stabilizatorii stării de spirit, beta-blocantele, medicamentele antipsihotice și stimulante pot fi „potențatori”.

Combinație de antidepresive... Pentru a spori efectul, pot fi prescrise simultan două antidepresive din clase diferite. De exemplu, vi se poate prescrie un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI) și un inhibitor selectiv al recaptării noradrenalinei și dopaminei (SSRI) sau un antidepresiv triciclic și un SSRI. Semnificația combinației de medicamente este efectul simultan asupra diferitelor substanțe - serotonină, norepinefrină și dopamină. În acest caz, poate dura mai mult de o încercare pentru a identifica cea mai reușită combinație, iar utilizarea simultană a două antidepresive poate crește efectele secundare.

Trecerea la un nou antidepresiv... Trecerea la un nou antidepresiv este o tehnică obișnuită atunci când antidepresivul prescris nu funcționează suficient de bine. Vi se poate prescrie un alt antidepresiv din aceeași clasă, cum ar fi sertralina, dacă citalopramul este ineficient (ambele medicamente sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) sau un medicament dintr-o clasă diferită de antidepresive, cum ar fi un inhibitor selectiv al recaptării noradrenalinei serotoninei (SSRI). Noul medicament poate fi mai eficient.

Prelungirea aportului de antidepresive... Antidepresivele și alte medicamente pentru sănătatea mintală sunt pe deplin eficiente la 4 până la 6 săptămâni după ce au început. Același timp este necesar pentru a slăbi efectele secundare. Orientările de bază privind antidepresivele vă recomandă să luați aceste medicamente timp de cel puțin 6 săptămâni și abia apoi să vă schimbați antidepresivul dacă este ineficient. Nu toți pacienții supraviețuiesc acestei perioade. Unele studii ample arată că antidepresivele pot fi eficiente la 12-14 săptămâni după ce au început. Prin urmare, nu vă grăbiți să schimbați medicamentul dacă vi se pare ineficient. Adresați-vă medicului dumneavoastră și încercați să prelungiți consumul de medicament pentru o perioadă.

Tratamente alternative pentru depresia rezistentă

Dacă tratamentele tradiționale pentru depresie - medicamente și psihoterapie - nu au reușit, este posibil să fiți tentați să utilizați tratamente alternative. Ce metode sunt metodele neuroterapeutice de tratament?

• Terapia electroconvulsivă (ECT)... Terapia electroconvulsivă se bazează pe provocarea de convulsii la pacienți prin stimularea creierului cu un curent electric. Mulți oameni și-au exprimat mari îndoieli cu privire la siguranța acestei terapii, deși este un mod rapid și eficient de a ameliora simptomele depresiei.
• Stimularea nervului vag... Acest tip de terapie funcționează pe nervii din creier. Electrodul este înfășurat în jurul nervului vag în gât și apoi conectat la un generator de impulsuri implantat în peretele toracic. Mașina este programată pentru a oferi stimulare electrică creierului.
• Stimularea cerebrală magnetică transcraniană... O bobină electromagnetică este poziționată lângă capul pacientului. Apoi, un câmp magnetic puternic și care se schimbă rapid pătrunde adânc la câțiva centimetri în substanța cenușie a creierului, generând în el un curent electric alternativ.
• Stimulare profundă a creierului (DBS)... Acest tip de terapie implică injectarea de fire în creier prin craniu și conectate la o sursă de curent. Apoi, semnale electrice de înaltă frecvență sunt trimise către țesutul cerebral. ...

Articole

Jurnal medical rusesc

Alekseev V.V.

Consilium Medicum

IN SI. Maximov

Consilium Medicum

R.V. Akhapkin

Consilium Medicum

V.E. Medvedev, F.Yu. Kopylov, E.A. Makukh

Consilium Medicum

I.Yu.Dorozhenok, E.I. Voronova

Consilium Medicum

Filatova E.G.

Jurnal medical rusesc

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

UDC 616.89-008.454: 616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbaciov, N. N. Petrova

DEPRESIE REZISTENTĂ TERAPEUTICĂ:

ABORDĂRI MODERNE ALE DIAGNOSTICULUI ȘI TRATAMENTULUI

Universitatea de Stat din Sankt Petersburg, Facultatea de Medicină

Problema depresiei rezistente terapeutic (TRD) rămâne relevantă de la apariția primului antidepresiv și până în prezent la toate nivelurile de îngrijire a sănătății mintale. Depresia rezistentă apare în practica medicală mai des decât arată datele din studiile clinice, conform cărora limita eficacității monoterapiei antidepresive este limitată și nu depășește 70%. 20-30% dintre pacienții cu depresie majoră nu răspund la tratamentul cu un antidepresiv singur, prescris într-o doză adecvată pentru o perioadă suficientă pentru a obține un efect terapeutic. La aproximativ jumătate dintre acești pacienți, este posibilă o reacție favorabilă la un alt antidepresiv. Potrivit altor surse, doar 40 până la 50% dintre pacienții deprimați care primesc antidepresive rămân la această terapie și sunt sensibili la aceasta după 4-6 săptămâni de tratament. În plus, unele studii susțin că până la 60% dintre pacienți nu realizează reducerea completă a simptomelor depresive în timpul terapiei antidepresive, iar la 20% dintre pacienți simptomele depresive persistă după 2 ani de terapie. 30-60% dintre pacienții cu patologie legată de tulburări ale spectrului depresiv sunt rezistenți la terapia timoanaleptică.

Diferențele în evaluarea înregistrării rezistenței terapeutice sunt cel mai probabil asociate cu lipsa unei abordări unice pentru diagnosticarea acestei afecțiuni.

Definiția depresiei rezistente terapeutic. Definiția rezistenței terapeutice s-a schimbat odată cu dezvoltarea terapiilor pentru depresie. Numai în perioada 1973-1983, au fost propuse 15 definiții diferite ale TRD, care este cel mai probabil asociată cu diferite abordări metodologice ale acestui fenomen clinic. Deci, în anii '70. depresiile rezistente terapeutic au fost definite ca stări depresive, a căror durată nu poate fi scurtată prin toate metodele cunoscute sau ca stări depresive, a căror durată nedeterminată nu dă efect chiar și cu „terapia suficient de activă”. Principalele etape în dezvoltarea conceptului de rezistență terapeutică au fost: izolarea rezistenței primare (genetice) și secundare (apărute sub influența diferiților factori); separarea depresiei cronice rezistente terapeutic și cronice; izolarea rezistenței absolute și relative; definirea pseudo-rezistenței ca răspuns la un tratament insuficient intens sau la prescrierea inadecvată a terapiei; izolarea rezistenței negative - imposibilitatea de a prescrie doze adecvate de medicamente din cauza efectelor secundare.

© G. E. Mazo, S. E. Gorbaciov, N. N. Petrova, 2008

Sistematica modernă a rezistenței terapeutice prezentată în diagramă face posibilă împărțirea absenței efectului clinic al psihofarmacoterapiei în rezistență primară (adevărată), rezistență secundară, pseudo-rezistență și rezistență negativă.

Rezistența primară este asociată în primul rând cu rata preconizată de fumat slabă a afecțiunii sau cu un curs nefavorabil al bolii. Absența unui efect datorat altor factori biologici, inclusiv determinați genetic, atunci când pacienții nu răspund la anumite grupuri de medicamente psihotrope, datorită sensibilității reduse a anumitor neuroreceptoare, poate fi, de asemenea, atribuită aceleiași categorii.

Rezistența secundară nu este rezistența în sine, ci este lipsa de efect din tratamentul utilizat, care se dezvoltă pe măsură ce durata acestuia crește și este asociată cu fenomenul de adaptare la psihofarmacoterapie, mai ales atunci când este utilizat de rutină.

Pseudo-rezistența, căreia îi aparțin majoritatea cazurilor de rezistență, este asociată cu o terapie inadecvată. Potrivit S.N. Mosolov, proporția pacienților la care ineficiența tratamentului este determinată de pseudo-rezistență ajunge la 50-60%. În aceste cazuri, lipsa efectului poate fi explicată nu numai prin inexactitatea alegerii medicamentului, dozarea insuficientă sau nerespectarea duratei cursului terapiei, ci și prin alți factori (somatogen, farmacocinetic etc.). În astfel de cazuri, de exemplu, în cazul bolilor de stomac, când procesul de absorbție a medicamentului este întrerupt, pentru a obține un răspuns pozitiv la tratament, este suficientă o simplă schimbare de la calea de administrare orală la cea parenterală.

Cu rezistență negativă sau intoleranță la terapie, vorbim despre o sensibilitate crescută la dezvoltarea efectelor secundare (extrapiramidale, somatice, neurointoxicare), a căror severitate depășește principalul psihotrop

acțiunea drogurilor. Consecința este imposibilitatea utilizării dozelor adecvate și imposibilitatea consecventă a realizării efectului terapeutic dorit.

Toate formele de rezistență interacționează. Deci, într-o situație în care pacienții cu rezistență primară sau adevărată au reușit încă să obțină un anumit efect pozitiv, rezultatele tratamentului se pot dovedi nesatisfăcătoare datorită adăugării fenomenelor de adaptare la medicament sau intoleranței datorate dezvoltării semnelor de alergizare a corpului.

Evoluția înțelegerii clinice a depresiilor rezistente terapeutic a făcut posibilă definirea principalelor concepte cheie care trebuie luate în considerare la înregistrarea condițiilor depresive rezistente terapeutic. În primul rând, aceasta este o prescripție adecvată a antidepresivelor, care ar trebui să se bazeze pe diferențele farmacologice ale medicamentelor timanoaleptice moderne. În plus, este necesar să se analizeze cu atenție utilitatea cursului terapeutic și să se evalueze eficacitatea terapiei antidepresive. Conform conceptelor moderne, depresia este considerată rezistentă dacă, în timpul a două cure consecutive (3-4 săptămâni fiecare) de monoterapie adecvată cu diferite medicamente farmacologice, există o absență sau insuficiență a efectului clinic (reducerea simptomelor în conformitate cu scala Hamilton sau Montgomery este mai mică de 50%). Evaluarea eficacității terapiei antidepresive presupune următoarele criterii: o scădere a severității simptomelor depresive în conformitate cu scara Montgomery cu 50% corespunde unui efect suficient, cu 21-40% - cu un efect moderat și mai puțin de 21% - cu un efect nesemnificativ. O doză echivalentă cu 200 mg de imipramină sau 200 până la 300 mg de amitriptilină este considerată a fi o doză adecvată de antidepresiv.

Clasificările moderne prevăd, de asemenea, separarea etapelor de rezistență terapeutică, în funcție de efectele terapeutice care au fost ineficiente. Pentru prima dată această abordare a fost propusă de Rusch (1997), după ce și-a dezvoltat propria clasificare a motoarelor cu turboreactoare pe etape.

Izolarea etapelor de rezistență terapeutică are o importanță importantă nu numai teoretică, ci și practică, deoarece permite medicilor să-i orienteze pe medici către influențele terapeutice ulterioare atunci când anumite metode de terapie sunt ineficiente. Cu toate acestea, literatura științifică a criticat această abordare a tratamentului rezistenței terapeutice. Acest lucru se datorează în primul rând lipsei instrucțiunilor privind dozele necesare și durata terapiei în fiecare etapă a rezistenței. În plus, această abordare declară un nivel mai ridicat de rezistență la înlocuirea unui antidepresiv cu un antidepresiv dintr-o clasă diferită decât atunci când se înlocuiește un antidepresiv din aceeași clasă. Autorul susține îndoielile acestei evaluări și se referă la studiile reprezentative realizate de Thase și colab. (2001), demonstrând absența diferențelor în eficacitatea anti-rezistență a acestor abordări. În plus, evaluarea tradițională a inhibitorilor MAO ca medicamente cu mai mult

Etapa 1 Eșecul a cel puțin un tratament antidepresiv adecvat într-un grup principal

Etapa 2 Etapa 1 plus eșecul tratamentului adecvat cu un alt grup antidepresiv

Etapa 3 Etapa 2 plus eșecul tratamentului cu suplimentarea cu litiu

Etapa 4 Etapa 3 plus eșecul tratamentului cu inhibitor de monoamină xidază

Etapa 5 Etapa 4 plus eșecul terapiei electroconvulsive

efect anti-rezistent pronunțat, care nu este susținut nici de rezultatele unei meta-analize, nici de un studiu randomizat controlat. Astfel, abordarea pe niveluri a evaluării rezistenței terapeutice nu oferă o oportunitate de a răspunde la întrebarea: care pacient este mai rezistent.

Evaluând critic abordarea pe mai multe niveluri de evaluare a rezistenței, M. Fava în 2003, împreună cu un grup de oameni de știință de la Massachusetts General Hospital (MGH), au propus o altă abordare a clasificării TRD, care se bazează pe scorul fiecărui pacient, în timp ce lipsa răspunsului la un curs adecvat pentru fiecare antidepresiv se estimează la 1 punct, optimizarea terapiei (creșterea dozei, creșterea duratei cursului, utilizarea strategiilor de terapie combinată) crește punctul total cu 5 puncte, iar utilizarea terapiei electroconvulsive (ECT) crește punctul total cu 3 puncte. Această abordare face posibilă evaluarea tuturor măsurilor anti-rezistență adecvate, reducând în același timp ideile despre diferite activități anti-rezistente ale anumitor antidepresive, care nu sunt întotdeauna justificate din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi.

Este recomandabil să se facă distincția între rezistența terapeutică și evoluția prelungită a tulburării. Astfel, rezistența se referă la reactivitatea organismului. Aceasta este o caracteristică biologică fundamentală a unui organism viu, care este înțeleasă ca totalitatea tuturor modurilor posibile inerente corpului de a răspunde schimbărilor în condițiile mediului extern sau intern. Rezistența este un caz special al reactivității organismului și este înțeleasă ca gradul de rezistență al organismului la unul sau alt factor patogen (condițional patogen). Reflectă alegerea individuală a uneia sau altei căi de reacții adaptative, un răspuns protector-adaptiv specific al corpului, în timp ce un curs prelungit reflectă tipul cursului celui mai dureros proces.

Predictori ai depresiei rezistente terapeutic. S-au încercat identificarea predictorilor rezistenței terapeutice. Deci, conform diferiților autori, factorii prognostici nefavorabili sunt: \u200b\u200bdepresia melancolică, depresia psihotică, tulburările mentale comorbide în structura depresiei, bolile somatice comorbide, structura atipică a depresiei. Majoritatea studiilor pentru izolarea predictorilor de rezistență terapeutică se bazează pe evaluarea răspunsului la primul antidepresiv prescris și doar un număr foarte mic de studii încearcă să izoleze predictorii rezistenței la tratamentul suplimentar la pacienții deja evaluați ca rezistenți la terapia anterioară. În același timp, este de înțeles atitudinea sceptică față de identificarea predictorilor rezistenței terapeutice în depresie, deoarece starea depresivă a oricărei structuri poate fi rezistentă terapeutic.

Strategiile terapeutice pentru rezistența terapeutică. În timpul studiului problemei rezistenței, au fost propuse un număr mare de strategii diferite pentru apariția rezistenței terapeutice, care este cel mai probabil asociată cu eterogenitatea patogenetică a depresiei rezistente terapeutic. Rapoartele privind eficacitatea majorității metodelor se bazează pe rezultatele unui mic eșantion de studii sau pe descrierile cazurilor clinice individuale și nu sunt confirmate din punctul de vedere modern al medicinei bazate pe dovezi.

Principalele strategii pentru depășirea rezistenței terapeutice cu agenți farmacologici sunt: \u200b\u200bînlocuirea unui antidepresiv ineficient cu un alt antidepresiv, terapia combinată, ceea ce înseamnă utilizarea simultană a două antidepresive și strategii de augmentare, adică

terapie antidepresivă cu un medicament suplimentar non-antidepresiv. Trebuie remarcat faptul că în literatura științifică de limbă rusă termenul „augmentare” nu este răspândit și conceptele de „potențare a acțiunii antidepresivelor” sau „tactici de stratificare” sunt utilizate în principal.

Înlocuirea antidepresivului. Strategia de înlocuire a unui antidepresiv ineficient cu un altul este cea mai frecvent utilizată în clinică și la nivel ambulatoriu. Întrebarea principală este: la ce antidepresiv ar trebui transferat pacientul dacă tratamentul este ineficient - de aceeași clasă sau de altă clasă? Majoritatea recomandărilor vorbesc despre necesitatea prescrierii unui antidepresiv de altă clasă, de exemplu, înlocuirea TCA cu SSRI. Înlocuirea unui antidepresiv dintr-un grup cu un antidepresiv în alt grup poate beneficia de aproape 50% dintre pacienții care nu răspund la primul medicament.

Cu toate acestea, există dovezi că substituirea cu un antidepresiv din aceeași clasă poate fi eficientă, ceea ce a fost confirmat pentru inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Succesul unei astfel de înlocuiri se datorează faptului că, pe lângă acțiunea principală, ISRS moderne au o gamă întreagă de efecte farmacologice diferite caracteristice reprezentanților individuali. În plus, o astfel de abordare este recomandabilă, în primul rând, la înregistrarea rezistenței negative (imposibilitatea de a prescrie doze terapeutice adecvate din cauza intoleranței), deoarece efectele farmacologice suplimentare determină în primul rând spectrul efectelor secundare.

Cea mai dovedită eficacitate a substituției pentru medicamente care determină o potențare mai puternică atât a serotoninei, cât și a norepinefrinei, cum ar fi amitriptilina, clomipramina, venlafaxina.

Avantajul tacticii de înlocuire a antidepresivelor este justificat de faptul că utilizarea unui singur medicament elimină riscul interacțiunilor medicamentoase și al efectelor secundare asociate.

Terapie combinată. Terapia combinată se referă la utilizarea combinată a două antidepresive. Această strategie este o practică clinică obișnuită. Aproximativ 25% dintre pacienții cu depresie care sunt externi din spital primesc mai mult de un antidepresiv.

Rațiunea farmacologică a tratamentului cu o combinație de medicamente este că utilizarea a două medicamente determină un spectru mai larg de activitate a căilor monoamine decât oricare dintre ele în monoterapie. Prin urmare, cea mai frecventă abordare terapeutică este combinația de antidepresive cu activitate predominant serotoninergică și noradrenergică.

Trebuie reamintit faptul că, în cazul prescrierii a două antidepresive, riscul de efecte secundare crește de obicei, sunt posibile interacțiuni nedorite - inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei fluoxetină, fluvoxamină și paroxetină pot crește concentrația altor medicamente psihotrope prin suprimarea sistemului citocrom P450 hepatic, prin urmare, utilizarea lor în combinație cu antidepresivele triciclice cardiotoxice necesită o îngrijire specială. Din aceste motive, al doilea antidepresiv trebuie adăugat cu precauție la o doză mică, crescând treptat în funcție de toleranță.

Separat, trebuie remarcată posibilitatea utilizării inhibitorilor MAO în terapia combinată. Combinația de antidepresive triciclice și inhibitori MAO a fost utilizată încă din anii 1960, când William Sargent a demonstrat în mod convingător eficacitatea acestei metode, care a fost confirmată în continuare de alți cercetători. Cel mai bun lucru

începeți tratamentul cu administrarea simultană a unui inhibitor MAO și a unui antidepresiv triciclic într-o doză mică sau adăugați cu atenție primul medicament la doza adecvată deja realizată a celui de-al doilea. Cu toate acestea, în practica clinică, o astfel de combinație este rareori prescrisă din cauza riscului ridicat de efecte secundare.

Strategii de mărire. Augmentarea se referă la adăugarea unei alte substanțe, care în sine nu este utilizată ca medicament specific pentru tratamentul depresiei, dar poate spori răspunsul la un antidepresiv luat. S-a propus utilizarea unei varietăți de medicamente din diferite clase ca agenți de augmentare, dar doar câteva s-au răspândit în practica clinică.

Mărirea litiului. Utilizarea litiului în depresia monopolară a fost descrisă pentru prima dată de De Montigny în 1981. În prezent, mărirea litiului este metoda cea mai frecvent utilizată și are cea mai largă bază științifică. Efectele litiului în combinație cu antidepresive au fost studiate în detaliu în experimente pe animale și în studii clinice. S-a constatat că adăugarea de litiu crește semnificativ neurotransmisia serotoninergică. În plus, a fost dezvăluit un efect semnificativ al litiului asupra sistemului hipotalamo-hipofizar-adrenocortical, constând într-o creștere a producției de cortizol și ACTH. Mecanismele subtile ale acestor efecte au fost studiate mult în ultima vreme. Se presupune că litiul afectează neurotransmisia la diferite niveluri, în special acționează la nivelul receptorului, la nivelul sistemului de mesagerie secundar, prin sistemul protein kinazei C și, de asemenea, direct asupra expresiei genelor. Una dintre cele mai recente descoperiri este o creștere pronunțată a nivelului de proteine \u200b\u200bneuroprotectoare sub influența litiului, care determină protecția neuronilor împotriva stimulilor pro-apoptotici.

S-a dovedit că mărirea litiului este eficientă cu o gamă largă de antidepresive, inclusiv TCA și SSRI.

Autorii studiilor necontrolate au raportat că un număr destul de mare de indivizi (60-70%) după adăugarea de litiu au arătat rapid un efect antidepresiv (în 48 de ore). Datele din studiile dublu-orb, controlate cu placebo, confirmă eficacitatea litiului, dar la aproximativ 40-50% dintre pacienții cu depresie, debutul acțiunii sale este mai gradual, timp de 2-3 săptămâni.

Concentrația de litiu din plasma sanguină necesară pentru obținerea unui efect antidepresiv la pacienții rezistenți terapeutic nu a fost stabilită cu precizie, dar, de regulă, concentrațiile de 0,5-0,8 mmol / L sunt considerate adecvate. De obicei, tratamentul cu litiu este cel mai bine început cu o doză mică, de exemplu 200-400 mg pe zi, mai ales dacă pacienții iau antidepresive serotoninergice, de exemplu, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitori MAO.

Principalele probleme cu mărirea litiului sunt asociate cu efectele sale secundare, care pot limita utilizarea acestei metode de terapie antidrog.

Mărirea hormonului tiroidian. A doua metodă principală de augmentare este adăugarea unuia dintre hormonii tiroidieni, T3 sau T4, la antidepresiv.

Mecanismul potențial de acțiune al hormonilor tiroidieni în depresia rezistentă rămâne prost înțeles. Există dovezi, confirmate în experimente pe animale, că utilizarea hormonilor tiroidieni ajută la reducerea activității receptorilor autoinhibitori 5-HT1A și, în consecință, la creșterea eliberării de serotonină în structurile corticale. În plus, hormonii tiroidieni par să joace un rol important în reglarea activității sistemului noradrenergic central, iar efectul acestuia asupra acestui sistem poate crește, de asemenea,

efectul accelerării răspunsului la tratamentul antidepresiv. De asemenea, se presupune că triiodotironina poate acționa ca un cotransmițător de norepinefrină în structurile adrenergice ale sistemului nervos.

Rezultatele primului studiu privind eficacitatea triiodotironinei au fost publicate de Prange în 1969. De atunci, au existat numeroase rapoarte despre eficacitatea triiodotironinei atunci când s-a adăugat la antidepresivele triciclice. Există date din 13 studii prospective (9 studii deschise și 4 studii dublu-orb controlate), care confirmă eficacitatea triiodotironinei (T3) în doze de 25-35,5 mcg / zi. Nu sunt disponibile încă date convingătoare despre eficacitatea T3 în combinație cu antidepresive mai noi.

Rezultatele T4 sunt mai puțin clare. Majoritatea rapoartelor au menționat că atunci când se utilizează T4 la o doză de 100 μg / zi, adică la o doză echivalentă cu 25-35 μg / zi de T3, nu s-a obținut niciun efect semnificativ. De asemenea, a fost descrisă utilizarea dozelor mai mari de T4: de exemplu, potrivit lui Bauer (1998), utilizarea dozelor mari de T4 (doza medie de T4 a fost de 482 μg / zi) a dat un efect terapeutic pronunțat în comparație cu placebo, dar această abordare ridică îngrijorări cu privire la siguranță. În general, utilizarea T4 este mult mai puțin studiată și pare a fi mai puțin promițătoare decât utilizarea T3.

Atunci când se analizează publicațiile privind mărirea hormonilor tiroidieni, acesta rămâne controversat, efectul pozitiv al acestei măriri este asociat tocmai cu potențarea acțiunii antidepresivelor sau cu compensarea hipotiroidismului latent. În plus, literatura de specialitate nu acordă suficientă atenție cât timp pacienții trebuie să ia antidepresive și hormoni tiroidieni.

Mărirea antipsihotică: utilizarea antipsihoticelor tipice în tratamentul depresiei este în prezent limitată în mare măsură la cazurile cu simptome psihotice severe, deși există dovezi că adăugarea de antipsihotice la antidepresivele triciclice le poate spori semnificativ efectul.

Ideea utilizării antipsihoticelor atipice pentru a depăși rezistența este mult mai optimistă. Accentul actual este pus pe utilizarea combinată a antipsihoticelor atipice și a antidepresivelor serotoninergice selective.

Mecanismele farmacologice de acțiune a antipsihoticelor atipice la pacienții rezistenți la inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei necesită investigații suplimentare. Se presupune că eficacitatea antipsihoticelor atipice în combinație cu ISRS se poate datora efectului farmacologic opus al medicamentelor din aceste clase asupra activității noradrenergice. Rolul principal este atribuit efectului antipsihoticelor atipice asupra receptorilor 5-HT2A / 2C. S-a dovedit că ISRS pot crește semnificativ transmisia serotoninergică în locus ceruleus, suprimând astfel activitatea noradrenergică în această zonă. La rândul lor, antipsihoticele, care acționează asupra receptorilor 5-HT2A / 2C, stimulează eliberarea de noradrenalină, eliminând astfel deficiența de noradrenalină, care este asociată cu dezvoltarea rezistenței. Un mecanism similar de acțiune a fost confirmat în lucrările experimentale pe șobolani folosind escitalopram și risperidonă.

În cazul antipsihoticelor atipice, doze mai mici decât cele prescrise în mod obișnuit în tratamentul schizofreniei pot fi eficiente pentru a spori acțiunea ISRS, deoarece blocarea receptorilor 5-HT2A / 2C este eficientă la doze mai mici decât blocarea receptorilor dopaminei D2.

S-au obținut date convingătoare până în prezent pentru combinația de olanzapină și fluoxetină și combinația de risperidonă cu un număr de ISRS.

Medicamentele precum seroquel, ziprasidona și aripiprazolul, care au cele mai mari efecte serotoninergice și noradrenergice în rândul antipsihoticelor atipice, sunt promițătoare în ceea ce privește eficacitatea depresiei rezistente terapeutic. În prezent sunt în curs studii clinice privind eficacitatea acestor medicamente în depresia rezistentă.

Cu toată promisiunea de a folosi antipsihotice atipice pentru augmentare, problemele legate de efectul specific al acestor medicamente asupra tulburărilor metabolice (hiperprolactinemie, disfuncție sexuală, sindrom metabolic) necesită studiu.

Alte mijloace utilizate pentru augmentare. Agenții potențiali de creștere includ buspironă, pindolol, acid gras omega-3, modafinil, psihostimulanți (metilfenidat), benzodiazepine, pergolidă, lamotrigină, S-adenozil-metionină (SAMe), zinc, melatonină, inozitol și mulți alții. ...

Astfel, pindololul, un antagonist al receptorilor b-andrenergici, are proprietățile unui antagonist al receptorului 5-HT1A. Ipoteza acțiunii sale este că îmbunătățește acțiunea ISRS prin blocarea acțiunii inhibitoare a autoreceptorilor HT1A în nucleul cusăturii creierului. Doza de pindolol (7,5 mg pe zi) utilizată în mod obișnuit în studiile de suplimentare este probabil prea mică pentru a asigura blocarea eficientă a receptorilor HT1A (Rabiner și colab., 2001). În prezent nu este clar dacă dozele mai mari pot fi mai eficiente.

Mărirea non-medicamentoasă: metodele de augmentare non-medicamentoasă includ ECT (50-65% din cazuri), plasmafereză (65% din cazuri), stimulare magnetică transcraniană (TMS), stimulare vagală (VNS), privare parțială de somn, oxigenare hipobarică, iradiere cu laser intravasculară a sângelui , acupunctura etc.

Cea mai obișnuită metodă - ECT - este recomandată pentru utilizare atunci când toate celelalte metode de depășire a rezistenței sunt ineficiente sau în cazul unor afecțiuni depresive severe, de nivel psihotic, cu tendințe suicidare. Datele anamnestice privind rezistența la medicamente pot fi un predictor al răspunsului terapeutic scăzut la ECT.

Tratamentul farmacologic adecvat (administrarea TCA la o doză de cel puțin 200 mg pe zi timp de cel puțin patru săptămâni) înainte de ECT (64%) este un predictor de 50% din rata răspunsului terapeutic la ECT. Dacă pacienții nu au primit terapie adecvată cu medicamente, rata de răspuns la ECT ajunge la 86%.

Dezvoltarea unei terapii farmacologice continue adecvate după ECT este urgentă, deoarece practica clinică tipică de a continua aceeași terapie medicamentoasă care a fost administrată pacientului înainte de ECT, de regulă, este ineficientă.

Discuţie. În prezent, nu există un algoritm standard pentru identificarea depresiei rezistente. Principala dificultate în compilarea unor astfel de algoritmi este lipsa de date fiabile privind eficacitatea comparativă a unei metode sau a alteia. În plus, este necesar să ne concentrăm din nou asupra complexității sarcinii, deoarece depresia rezistentă terapeutic este un grup eterogen, unit numai pe baza răspunsului la terapie și incluzând stări eterogene clinic și patogenetic.

Algoritmii propuși (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) recomandă în general utilizarea consecventă a diferitelor strategii pentru a crește eficacitatea terapiei antidepresive, variind de la optimizarea tratamentului curent până la utilizarea celor mai puternice metode de influență biologică generală. De interes sunt algoritmii care oferă o abordare diferențiată a tratamentului în funcție de natura răspunsului la un antidepresiv. În caz de ineficiență completă, se preferă înlocuirea antidepresivului, dacă există un răspuns parțial la terapie - este mai recomandabil să utilizați o combinație de antidepresive sau una dintre metodele de augmentare. Majoritatea autorilor consideră utilizarea litiului ca fiind primul pas în creștere.

Sunt necesare cercetări suplimentare cu privire la eficacitatea metodelor și remediilor pentru tratarea ADD, cum ar fi studiile în curs de tratament secvențial al depresiei (STAR \u200b\u200b* D; Rush și colab., 2004), finanțate de Institutul Național de Sănătate Mentală (SUA). Rezultatul acestor studii ar putea fi dezvoltarea unui algoritm mai diferențiat al acțiunilor pentru depresia terapeutică, luând în considerare atât caracteristicile răspunsului la anumite influențe terapeutice, cât și caracteristicile psihopatologice ale stărilor depresive.

Mazo G. E., Gorbachev S. E., Petrova N. N. Strategii moderne de diagnostic și management pentru non-răspuns antidepresiv.

Acest articol trece în revistă opțiunile de tratament (augmentare etc.) pentru pacienții deprimați cu răspunsuri clinice suboptime la un antidepresiv. Aproximativ o treime din pacienții deprimați tratați cu antidepresive prezintă răspuns clinic suboptim sau întârziat la aceste medicamente. În astfel de cazuri, opțiunile alternative includ trecerea la un alt antidepresiv sau adăugarea unui al doilea antidepresiv. Strategiile de creștere includ adăugarea de carbonat de litiu, antipsihotice atipice, psihostimulante, hormon tiroidian (triiodotironină), pindolol sau buspironă. În aproximativ jumătate din toate cazurile de tulburări depresive majore rezistente la antidepresive, studiile clinice controlate au indicat că mărirea cu litiu sau hormonul tiroidian este eficientă. Sa demonstrat că terapia cu pindolol accelerează răspunsul clinic în unele studii, dar nu în toate.

Cuvinte cheie: depresie, strategii olinice pentru non-răspuns antidepresiv.

Literatură

1. Cowen PJ. Managementul farmacologic al depresiei rezistente la tratament // Progrese în tratamentul psihiatric. 1998. Vol. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Când la început nu reușești, strategii secvențiale pentru antidepresive care nu răspund // J. Clin. Psihiatrie. 1997. Vol. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Definiția și epidemiologia depresiei rezistente la tratament // Psihiatrul. Clin. din New Amer. 1996. Vol. 19.N 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. Psihoze afective. L., 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Problema cronicității psihozei și depășirea rezistenței terapeutice (după modelul stărilor depresive) // Bazele farmacoterapeutice ale reabilitării bolnavilor mintali. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Utilizarea clinică a antidepresivelor moderne. SPb., 1995.

7. Etapa M.E. Alternativă terapeutică la depresia dificil de tratat: o analiză narativă a stării dovezilor // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. Droguri noi, probleme vechi. Revizitarea ... Managementul farmacologic al depresiei rezistente la tratament // Progrese în tratamentul psihiatric. 2005. Vol. unsprezece.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. și colab. Terapia de augmentare a litiului în depresia refractară: dovezi clinice și mecanisme neurobiologice // Can. J. Psihiatrie. 2003. Vol. 48. N 7.

10. Bauer M., Dopmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: Meta-analysis of placebocontrolled studies // J. Clin. Psihofarmacol. 1999. Vol. 19.N 5.

11. Joffe R., Singer W. O comparație a triiodotironinei și tiroxinei în potențarea antidepresivelor triciclice // Psychiatry Res. 1990. Vol. 32.

12. Joffe R. T Utilizarea suplimentelor tiroidiene pentru creșterea medicației antidepresive // \u200b\u200bJ. Clin. Psihiatrie. 1998. Vol. 59. Supliment. cinci.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. și colab. Efectul tratamentului acut și cronic cu triiodotironină asupra nivelurilor serotoninei și subtipurilor receptorilor serotoninergici în creierul șobolanului // Life Sci. 1996. Vol. 58. P. 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Dovezi că 3,3,5-triiodotironină este concentrată și livrată din locus coeruleus către țintele sale noradrenergice prin transport axonal anterograd // Neuroștiințe. 1999. Vol. 93. P. 943-954.

15. Blier P., Szabo S. T Mecanisme potențiale de acțiune ale medicamentelor antipsihotice atipice în depresia și anxietatea rezistente la tratament // J. Clin. Psihiatrie. 2005. Vol. 66. Supliment. 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Eficacitatea olanzapinei, risperidonei, quetiapinei și ziprasidonei ca agenți de augmentare în tulburarea depresivă majoră rezistentă la tratament // Ibid. 2004. Vol. 65. Nr. 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. și colab. Mărirea medicamentelor după eșecul ISRS pentru depresie // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. Nr. 12.

18. Trivedi M.H. Depresia rezistentă la tratament: noi terapii la orizont // Ann. Clin. Psihiatrie. 2003. Vol. 15.N 1.

Astăzi, tulburările depresive și de anxietate sunt una dintre principalele boli mintale. ... La începutul acestui secol, acestea reprezentau aproximativ 40% din numărul total al tulburărilor mintale înregistrate în lume. În același timp, se observă că rezistența (rezistența) depresiei la anumite medicamente este în creștere.

Ce este depresia

Depresia este o tulburare mentală care este însoțită de stări depresive, melancolice și depresive, combinate cu tulburări de gândire, mișcare și organe interne. Depresia aparține unui grup de tulburări afective, care se caracterizează prin modificări patologice ale dispoziției. Depresia apare în aproape toate bolile mintale, dar se manifestă în moduri diferite.

Depresia are tendința de a reapărea, prin urmare, afectează negativ calitatea vieții pacienților. Depresia se bazează pe o scădere a activității creierului datorată dezvoltării inhibiției transcendentale cu epuizarea extremă a subcortexului și inhibarea tuturor instinctelor.

Cum se manifestă depresia?

Formele simple de depresie se caracterizează prin următoarele simptome: starea de spirit scăzută, inhibarea motorie și mentală. Inițial, pacienții dezvoltă oboseală, tristețe, oboseală crescută și uneori anxietate sau o supărare răutăcioasă. Treptat, nemulțumirea față de sine și acțiunile proprii li se alătură. Pe ei „lenea se rostogolește”, ei „nu vor să miște nici un braț, nici un picior”. Pacienții se consideră „improprii pentru orice merită”, sunt abandonați de sentimentul de bucurie și fericire, se străduiesc spre singurătate. Somnul devine neliniștit, procesul de adormire este deranjat, pacienții nu mănâncă bine, sunt îngrijorați de constipație și dureri de cap constante.

Odată cu creșterea severității bolii, starea de spirit se înrăutățește și mai mult și se transformă în „melancolie neagră”. O trăsătură a acestei melancolii este senzația sa fizică în piept, în inimă, în cap sub forma „durerii de inimă” sau „piatră grea”.

În depresia severă, pacienții sunt imobili, deprimați și jelitori sau complet absenți. Ochii sunt triști, pleoapele sunt pe jumătate închise, vocea este joasă, monotonă, vorbesc în liniște, în monosilabe și, parcă, cu greu. Treptat, gândurile despre inferioritatea și păcătoșenia lor îi pot duce la gânduri de sinucidere. Aceste stări pot fi întrerupte brusc de o explozie de sentimente de disperare, lipsă de speranță cu gemete, auto-vătămare și tendințe de sinucidere. Pacienții pierd în greutate, au o scădere a tensiunii arteriale, dezechilibru hormonal (impotența la bărbați și încetarea funcției menstruale la femei) și așa mai departe.

Pe lângă depresia tipică, există și alte manifestări ale acesteia: „lacrimă”, „zâmbitoare”, depresie anxioasă și așa mai departe.

Tratamentul depresiei

Depresia este tratată cu medicamente numite antidepresive. Alegerea unui antidepresiv depinde foarte mult de forma depresiei. Există trei grupuri de antidepresive:

• cu efect predominant psihostimulator (incitant);
• cu un spectru larg de acțiune, dar cu o predominanță a efectului timoleptic (îmbunătățirea dispoziției);
• predominant cu efect sedativ-timoleptic sau sedativ (calmează și îmbunătățește starea de spirit sau pur și simplu calmează).

În funcție de prevalența anumitor semne în depresie, se selectează antidepresive cu un anumit efect.

Problema rezistenței în tratamentul depresiei

În timpul tratamentului depresiei, mulți pacienți prezintă rezistență (imunitate) la unul sau alt medicament și, uneori, la toate antidepresivele. O astfel de rezistență este destul de comună și uneori o problemă serioasă. În prezent, rezistența la antidepresive este bine înțeleasă și este împărțită în:

• pentru rezistența primară sau adevărată - despre imunitate, care este asociată cu caracteristicile genetice ale pacientului (de exemplu, cu sensibilitate redusă a terminațiilor nervoase la acestea) sau cu un curs sever al bolii;
• asupra rezistenței secundare - efectul dependenței (adaptarea corpului) la un anumit medicament cu utilizarea sa pe termen lung;
• pentru pseudo-rezistență, care este asociată cu inadecvarea tratamentului prescris pentru acest pacient (inexactitate în alegerea medicamentului, doza insuficientă a acestuia, doza calculată fără a lua în considerare alte boli, de exemplu, cele care afectează absorbția medicamentului);
• rezistență negativă - o sensibilitate crescută la dezvoltarea efectelor secundare atunci când se iau antidepresive, a căror severitate este atât de mare încât medicamentul trebuie anulat.

Toate tipurile de rezistență interacționează. De exemplu, chiar dacă s-a obținut un efect pozitiv la pacienții cu rezistență primară, acest efect poate scădea ulterior datorită adăugării de fenomene de rezistență negativă datorită dezvoltării alergiilor la acest medicament.