Diaree asociată cu antibiotice. Tratamentul diareei asociate antibioticelor

Recuperarea antibioticelor a avut loc atunci când a început era utilizării pe scară largă a antibioticelor. Antibioticele nu numai că au salvat viețile a milioane de oameni, dar au început să aibă efecte secundare nedorite, cum ar fi diareea (diareea) și colita (inflamația intestinelor) asociate cu modificări ale microflorei intestinale.

Figura: 1. Suprafața totală a intestinului (suprafața sa interioară) la adulți este de aproximativ 200 m 2.

Diaree și colită după antibiotice

Când este tratat cu antibiotice, numărul de microbi sensibili la acestea scade și creșterea normală este inhibată. Tulpinile rezistente la antibiotice sunt în creștere. Bacteriile patogene condiționate se înmulțesc intens și încep să dobândească proprietăți care dăunează macroorganismului.

Clostridia, stafilococii, proteii, enterococii, klebsiella și ciupercile asemănătoare drojdiilor sunt cei mai renumiți reprezentanți ai florei intestinale patogene. În majoritatea cazurilor de diaree după antibiotice, clostridia ( Clostridium difficile). Frecvența înfrângerii lor este:

• de la 15 la 30% din cazurile cu diaree asociată cu antibiotice (AAD);
• de la 50 la 75% din cazurile cu colită asociată cu antibiotice;
• până la 90% din cazurile cu colită pseudomembranoasă.

Figura: 2. În fotografia lui Clostridia dificile la microscop.

Figura: 3. În fotografia coloniei Clostridium dificile

Cauza diareei (diareei) și a colitei este o încălcare a microbiocenozei intestinale (disbioză intestinală). Creșterea bacteriilor patogene duce la deteriorarea peretelui intestinal și la secreția crescută de electroliți și apă.

Microflora intestinală este implicată în utilizarea fibrelor. Ca urmare a acestui proces, se formează acizi grași cu lanț scurt - o sursă de energie pentru mucoasa intestinală.

Cu o cantitate insuficientă de fibre în dieta umană, trofismul (nutriția) țesuturilor intestinale este perturbat, ceea ce duce la o permeabilitate crescută a barierei intestinale pentru toxine și flora microbiană patogenă.

Enzimele produse de microflora intestinală participă la descompunerea acizilor biliari. După ce sunt eliberați în tractul gastro-intestinal, acizii biliari secundari sunt reabsorbiți și o cantitate mică (5-15%) este excretată în fecale, participând la formarea și avansarea maselor fecale, prevenind deshidratarea acestora.

Dacă există prea multe bacterii în intestin, atunci acizii biliari încep să se descompună prematur, ceea ce duce la diaree secretorie (diaree) și steatoree (secreția unei cantități crescute de grăsimi).

Toți factorii de mai sus se formează:

• diareea asociată cu antibiotice este cea mai frecventă complicație a tratamentului antibacterian la adulți. Incidența unei astfel de complicații variază de la 5 la 25% la persoanele care iau antibiotice;
• dezvoltarea colitei este oarecum mai puțin frecventă;
• o boală rară, dar formidabilă, care se dezvoltă după antibiotice este colita pseudomembranoasă.

Figura: 4. Fotografia arată un perete intestinal normal (specimen histologic).

Antibiotice care cauzează diaree

Peniciline

Penicilinele din generațiile anterioare (ampicilina, benzilpenicilina) afectează mai des microflora intestinală. Utilizarea penicilinelor moderne nu duce la dezvoltarea clostridiei - principalii vinovați ai colitei pseudomembranoase.

Cefalosporine

Majoritatea cefalosporinelor favorizează creșterea enterobacteriacelor și a clostridiilor. Cefaclor și cefradina nu afectează biocenoza intestinală.

Eritromicina

Celulele M ale epiteliului intestinului subțire produc hormonul motilin, care afectează motilitatea intestinală, promovând mișcarea alimentelor prin tractul digestiv. Eritromicina stimulează producția de motilină, accelerând astfel golirea stomacului și a intestinelor, care se manifestă prin diaree (diaree).

Acid clavulanic

Acidul clavulanic, care se găsește în multe antibiotice (amoxiclav, amoxicilină / clavulanat), stimulează, de asemenea, motilitatea intestinală.

Tetraciclina și neomicina afectează negativ epiteliul intestinal, oferind efecte toxice directe.

Fluorochinolonele

Antibioticele acestui grup inhibă creșterea microflorei intestinale normale, dar nu favorizează creșterea Clostridiei.

Lincomicină

Dacă un pacient are scaune libere timp de 2 zile la rând, la două zile după începerea antibioticelor și până la 2 luni după oprirea lor, apare diareea asociată cu antibiotice (AAD). Această afecțiune înseamnă că pacientul a suferit modificări patologice în compoziția microflorei intestinale (disbioză intestinală). Incidența sa variază între 5 și 25% în rândul pacienților tratați cu antibiotice.

Dacă diareea apare cu simptome de intoxicație și leucocitoză ridicată, atunci clostridia ar trebui considerată cauza.

Figura: 5. Cea mai mare parte a microflorei intestinale este concentrată în zona parietală a intestinului.

Cu risc de apariție a diareei asociate cu antibiotice sunt:

• copii cu vârsta de 2 luni. până la 2 ani și adulți peste 65 de ani,
• pacienți cu boli ale stomacului și intestinelor,
• pacienți care au fost tratați cu antibiotice de mai mult de 3 zile,
• utilizarea în tratamentul unui număr mare de antibiotice,
• imunodeficiență severă.

Utilizarea necontrolată a antibioticelor contribuie la dezvoltarea disbiozei și crește alergia organismului. Riscul de diaree după antibiotice nu este afectat de calea de administrare a antibioticelor și de dozarea acestora. Există cazuri când diareea s-a dezvoltat chiar și după o singură doză.

Simptome ale diareei și colitei asociate antibioticelor

Tabloul clinic al disbiozei după antibiotice are o gamă largă de manifestări - de la minimă la viață. La 70% dintre pacienți, simptomele bolii apar în timpul tratamentului. La 30% dintre pacienți - după terminarea tratamentului.

• Inițial, scaune libere (diaree) fără impurități. De multe ori dispare de la sine după 3 până la 4 zile. Uneori, pacientul este îngrijorat de durerile de crampe din abdomen. Starea generală a pacientului este destul de satisfăcătoare. Imagine endoscopică în AAD fără patologie. Odată cu dezvoltarea colitei, se constată inflamația peretelui intestinal (edem și hiperemie).
• Cu o dezvoltare negativă a bolii, severitatea procesului crește, apar simptome precum febra, scaunele devin mai frecvente, nivelul leucocitelor din sânge crește, leucocitele apar în fecale și se dezvoltă treptat colita pseudomembranoasă, care este cauzată de clostridii.

Cursul asimptomatic de disbioză → asociat cu antibiotice (diaree sau diaree) → colită → colită pseudomembranoasă.

Colita pseudomembranoasă este o manifestare extremă a infecției cu Clostridium.

Colită pseudomembranoasă după antibiotice

Colita pseudomembranoasă se dezvoltă adesea pe fondul tratamentului cu antibiotice, mai rar - 7 până la 10 zile după anularea lor. Se bazează pe activarea florei patogene și, în primul rând, a clostridiei ( Clostridium difficile). Au fost descrise cazuri de dezvoltare a colitei ca urmare a multiplicării stafilococilor, Klebsiella, Salmonella și ciupercilor Candida. Dintre toate colitele pseudomembranoase, colita indusă de antibiotice reprezintă 60 până la 85% la adulți.

Clostridia produce toxine care provoacă inflamația mucoasei intestinale. Contactele dintre celule (enterocite) sunt perturbate, ceea ce duce la o creștere a permeabilității peretelui intestinal odată cu dezvoltarea ulterioară a simptomelor precum diaree, febră, convulsii. Procesul inflamator este localizat mai des în intestinul gros, mai rar în intestinul subțire.

Figura: 6. Fotografia prezintă o leziune clasică „vulcanică” cu colită pseudomembranoasă (imagine histologică). Procesul de exudație a depășit ulcerul mucos, începe procesul de formare a filmelor fibroase. Simptomele bolii cresc rapid în această perioadă.

Semne și simptome ale colitei pseudomembranoase

Boala se caracterizează prin scaune subțiri, apoase, cu o frecvență de 10 până la 30 de ori pe zi, dureri abdominale și febră. Diareea persistă timp de 8 până la 10 săptămâni. Diareea persistentă duce la pierderea de electroliți și apă. Volumul de sânge circulant scade, tensiunea arterială scade. Se dezvoltă o deshidratare severă. O scădere a nivelului de albumină din sânge duce la dezvoltarea edemului periferic.

Leucocitoza din sânge atinge 15 · 10 9 / l. În unele cazuri, se observă rate mai mari. O scădere a numărului de leucocite este înregistrată la pacienții care au primit chimioterapie pentru boli oncologice. Intestinul gros este deteriorat, extins (expansiune toxică) și perforat. Dacă nu se acordă asistență adecvată în timp util, boala se termină adesea cu moartea pacientului.

Imagine endoscopică

Pentru diareea cauzată de administrarea de antibiotice, endoscopia nu relevă nicio modificare. Odată cu dezvoltarea colitei, apare mai întâi inflamația catarală. Mai mult, pe fondul hiperemiei și edemului peretelui intestinal, apare eroziunea.

În timpul endoscopiei cu colită pseudomembranoasă, pe mucoasa intestinală se observă pelicule fibrinoase (pseudomembrane) care se formează în zone de necroză mucoasă. Filmele fibroase au o culoare gălbuie palidă, adesea asemănătoare unei panglici. Dimensiunea lor variază de la 0,5 la 2 cm în diametru. Epiteliul intestinal este absent pe alocuri. Odată cu dezvoltarea bolii, zonele expuse și zonele acoperite cu filme se extind și ocupă o zonă mare a intestinului.

Figura: 7. În fotografie colita pseudomembranoasă. Sunt vizibile pelicule fibroase de culoare gălbuie (pseudomembrane).

Scanare CT

Tomografia computerizată relevă un perete îngroșat al intestinului gros.

Complicații

Șocul toxic infecțios, perforația intestinului gros și peritonita sunt complicații grave ale colitei pseudomembranoase la adulți. Odată cu dezvoltarea lor, terapia convențională este neputincioasă. Îndepărtarea unei părți a intestinului este singurul tratament.

Forma fulminantă a bolii în jumătate din cazuri este fatală.

Diagnosticul bolii

Diagnosticul bolii se bazează pe determinarea enterotoxinelor A și B în fecalele Clostridium difficile.

Testul de aglutinare cu latex este o metodă calitativă pentru diagnosticarea colitei pseudomembranoase. Vă permite să detectați prezența enterotoxinei A în fecale în decurs de o oră. Sensibilitatea și specificitatea sa sunt ridicate și depășesc 80%.

Figura: 8. Fotografia arată o vedere a intestinului cu colită pseudomembranoasă. Pseomembranele cu o formă asemănătoare panglicii sunt vizibile, acoperind o zonă mare a intestinului (macro-pregătire).

Tratamentul colitei pseudomembranoase

Antimicrobienele vancomicină și metronidazol sunt medicamentele la alegere pentru tratarea colitei pseudomembranoase la adulți.

concluzii

Disbioza intestinală este o afecțiune de fond care apare dintr-o varietate de motive. Aproape toată lumea în timpul vieții se confruntă cu disbioză. În majoritatea cazurilor, această afecțiune continuă fără simptome vizibile și trece fără urmă fără tratament, fără a perturba bunăstarea generală. Cu o evoluție negativă a situației, apar simptome, dintre care principalele sunt diareea (diareea). Unul dintre motivele dezvoltării disbiozei este utilizarea antibioticelor.

Antibioticele sunt prescrise numai de către un medic, acesta va alege doza zilnică corectă și doza corectă a medicamentului. Citiți cu atenție instrucțiunile înainte de a lua medicamentul.

Cât de des ați luat antibiotice fără prescripția medicului? A existat o tulburare a scaunului (diaree) după administrarea antibioticelor?

Articole din secțiunea „Disbacterioză”Cel mai popular

• Scaun neformat (lichid) de trei sau mai multe ori timp de cel puțin două zile în timp ce luați antibiotice sau în termen de două luni după acesta:
  • scaunul poate fi de 3-5 până la 20-30 de ori pe zi în cazurile severe;
  • scaunele sunt de obicei apoase, uneori amestecate cu sânge și mucus;
  • la unii pacienți, poate exista o alternanță a scaunului în formă normală cu lichid, la alții, constantă, care durează până la câteva săptămâni sau chiar luni.
• Disconfort abdominal.
• Durere abdominală fără localizare (localizare) clară.
• Este posibilă o creștere a temperaturii corpului până la numere subfebrile (37-37,5 ° C), cu o evoluție severă prelungită a bolii, temperatura corpului crește la 40 ° C.

Formulare

În funcție de severitatea cursului, se disting mai multe forme ale bolii.

• Formă ușoară. Există dureri minore și disconfort în abdomen, frecvența scaunului nu depășește de 3-5 ori pe zi. Anularea tratamentului cu antibiotice (utilizarea medicamentelor antibacteriene), de regulă, duce la dispariția simptomelor (scaune multiple libere). Forma clinică se numește „ușoare” (stare de rău moderată).
• Formă moderată. Scaunul este frecvent, de până la 10-15 ori pe zi, amestecat cu mucus și sânge, există o creștere a temperaturii corpului, durere în abdomen, agravată de palpare (senzație). Anularea antibioticelor nu duce la dispariția completă a simptomelor. De regulă, cu această formă, se dezvoltă colită hemoragică segmentară (inflamația membranei mucoase a colonului într-o zonă separată, însoțită de sângerare).
• Formă severă. Starea pacientului este foarte gravă, temperatura corpului crește la 39 ° C mai mult, frecvența scaunelor ajunge de 20-30 de ori pe zi, se dezvoltă adesea complicații (de exemplu, perforație intestinală (ruptură), deshidratare (deshidratare) etc.). Se manifestă prin colită pseudomembranoasă (boală inflamatorie intestinală acută cauzată de un microorganism Clostridiu dificil).
• Formă fulminantă (fulger). Această formă se caracterizează printr-o progresie foarte rapidă a simptomelor bolii: o creștere bruscă a temperaturii corpului la 40 ° C, durere foarte ascuțită și severă în abdomen (o imagine a „abdomenului acut”), scaunele frecvente în vrac sunt înlocuite rapid de constipație și obstrucție intestinală (afectarea mișcării alimentelor și a fecalelor) intestinele). Această formă a bolii se dezvoltă adesea la pacienții debilitați care, de exemplu, primesc tratament pentru tumorile maligne (cancer, o proliferare necontrolată a celulelor și a țesuturilor, ducând la disfuncții ale organelor).

Cauze

• Terapia cu antibiotice (utilizarea medicamentelor antibacteriene). Cel mai adesea, diareea asociată cu antibiotice se dezvoltă după administrarea:
  • peniciline (un grup de antibiotice produse (produse) de ciuperci din genul Penicillium; primele medicamente antibacteriene din lume);
  • antibiotice din clasa cefalosporinei (antibiotice bactericide (bacterii ucidente) cu spectru larg, inclusiv împotriva microbilor rezistenți la peniciline) - adesea din a doua sau a treia generație;
  • macrolide - medicamente antibacteriene naturale eficiente din ultima generație (diareea se dezvoltă relativ rar) și unele altele.

Probabilitatea de a dezvolta diaree asociată cu antibiotice crește:

• în timp ce luați mai multe medicamente antibacteriene;
• atunci când se utilizează chimioterapie, medicamente antineoplazice (pentru tratarea tumorilor), terapie imunosupresivă (suprimarea activității și activității sistemului imunitar);
• atunci când luați preparate din aur, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (antiinflamatoare non-hormonale);
• atunci când luați medicamente antidiareice (pentru tratament);
• atunci când se iau neuroleptice (medicamente psihotrope - pentru tratamentul tulburărilor psihice).

În plus, prezența bolilor concomitente, severitatea acestora, starea generală a pacientului este de o mare importanță. De exemplu, riscul de a dezvolta diaree severă asociată cu antibiotice crește:

• cu boală cronică a intestinului (de exemplu, colită cronică (inflamație a intestinelor));
• cu tumori intestinale maligne (oncologice);
• la;
• după operații pe organele abdominale;
• după administrarea de citostatice (medicamente care opresc diviziunea celulară);
• cu o lungă ședere în spital (cu adăugarea de boli concomitente);
• după frecvente manipulări diagnostice la nivelul intestinului (de exemplu, colonoscopie și sigmoidoscopie - proceduri de diagnostic în timpul cărora medicul examinează și evaluează starea suprafeței interioare a colonului folosind un instrument optic special (endoscop)).

Diagnostic

• Analiza plângerilor și anamnezei bolii: când (cu cât timp în urmă) a apărut, de câte ori pe zi, ce medicamente a luat pacientul și cu ce rezultat, se specifică dacă terapia cu antibiotice a fost efectuată în ultimele două luni, cu ce medicamente.
• Analiza istoriei vieții: se specifică prezența oricăror boli cronice, în special a tractului gastrointestinal (de exemplu), dacă terapia cu antibiotice a fost vreodată efectuată înainte și cu ce consecințe.
• Examinare: medicul acordă atenție prezenței posibile a semnelor de deshidratare (slăbiciune generală a pacientului, piele uscată flască, limbă uscată și așa mai departe), palpează (palpează) abdomenul (durerea se intensifică), ascultă peristaltismul (contracția ondulantă a pereților intestinali, promovând bolusul alimentar) ... Cu evoluția fulminantă (fulminantă) a bolii, starea pacientului este foarte gravă, există o imagine a „abdomenului acut”:
  • dureri abdominale severe;
  • scăderea tensiunii arteriale;
  • o creștere accentuată a temperaturii corpului, a pulsului și a respirației.
• Metode de examinare de laborator.
  • Număr total de sânge: detectează semne de inflamație în organism (o creștere a nivelului de leucocite (globule albe din sânge), o creștere a vitezei de sedimentare ESR (eritrocite (globule roșii), semn nespecific de inflamație))
  • Analiza generală a urinei: vă permite să identificați un nivel crescut de proteine, leucocite, eritrocite.
  • Test biochimic de sânge: se detectează o creștere a proteinelor de fază acută (proteine \u200b\u200bdin sânge care sunt produse în ficat ca răspuns la dezvoltarea unui proces inflamator în organism), hipoalbuminism (conținutul de albumină (principala proteină din sânge) în sânge este sub 35 grame / litru).
  • Analiza scaunului: este detectat un conținut crescut de leucocite (în mod normal pot fi detectate numai celule unice), ceea ce indică prezența inflamației în organism.
  • Metoda de diagnostic bacteriologic - însămânțarea fecalelor pe medii nutritive speciale pentru a crește o cultură (colonie) de microorganisme conținute în ea (de exemplu, bacterii Clostridiu dificil), și să determine sensibilitatea lor la antibiotice. De asemenea, în cadrul acestei metode, se efectuează un studiu al efectului citopatic (toxic (toxic) pentru celule) în cultura microorganismelor: microbii izolați în cantități diferite sunt plantați în coloniile celulelor vii, ceea ce face posibilă identificarea concentrației minime de toxină (o substanță toxică produsă de microorganisme).
  • Reacția în lanț a polimerazei (metoda de diagnostic PCR) este o metodă de diagnostic de înaltă precizie care vă permite să detectați ADN-ul (acidul dezoxiribonucleic - o structură care asigură stocarea, transmiterea din generație în generație și implementarea programului genetic al unui organism viu) al agentului patogen în proba de testare și lucrul cu o mare varietate de microorganisme, care nu pot fi propagate dintr-un motiv sau altul în condiții de laborator.
  • Testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) este o tehnică complexă care vă permite să identificați toxine specifice Clostridiu dificil A și B (subspecii de substanțe toxice produse de microb).
• Metode instrumentale de cercetare.
  • Metode endoscopice (examinarea suprafeței interioare a intestinului gros cu ajutorul unui instrument optic special - un endoscop), examinarea intestinală:
    • colonoscopie - examinare cu un endoscop flexibil lung,
    • sigmoidoscopie - examinare cu un rectoscop - un tub metalic rigid care este introdus în rect și vă permite să evaluați starea membranei mucoase la 25-30 cm de anus.
• Biopsie intestinală (preluarea unei mici bucăți de țesut din organul examinat cu un ac lung special pentru examinarea ulterioară la microscop).
• Tomografie computerizată (CT) cu contrast - un tip de examinare cu raze X cu introducerea contrastului în corp (o substanță specială vizibilă pe raze X), care vă permite să obțineți o imagine strat cu strat a organelor pe un computer. Imaginile arată: îngroșarea peretelui colonului, simptomul „acordeonului” (acumulare diferită de contrast în lumenul intestinal și pe mucoasa intestinală deteriorată), simptomul „țintă” - o scădere a acumulării (absorbția contrastului de către celule) a contrastului injectat.
• Consultare.

Tratamentul diareei asociate cu antibiotice

• Nu mai luați antibiotice.
• Tabelul dietetic nr. 4 de Pevzner. Consumul de alimente care contribuie la reducerea: orez, banane, cartofi la cuptor, pâine prăjită, jeleu. Excluderea din dieta alimentelor grase, prăjite, condimentate și lactate. Mesele sunt frecvente, în porții mici.
• Aport adecvat de lichide, deoarece deshidratarea apare adesea din cauza diareei persistente.
• Când se identifică un agent patogen specific (de exemplu, clostridia - bacterii Clostridiu dificil) se efectuează terapie specifică (îndreptată împotriva unui microorganism specific) cu agenți anticlostridiali.
• Terapia de detoxifiere (eliminarea acțiunii toxinelor - substanțe toxice eliberate de microorganisme).
• Eliminarea deshidratării (tratament de deshidratare):
  • aport oral (pe cale orală) de soluții saline,
  • administrarea intravenoasă de soluții saline.
• Restaurarea microflorei intestinale normale - administrarea de probiotice (preparate care conțin microorganisme caracteristice microflorei intestinale umane normale: anumite tipuri de lactobacili, bifidobacterii, enterococi, precum și drojdii medicinale - zaharomicete). Se aplică numai după efectuarea tuturor metodelor de mai sus.
• Tratament chirurgical: în cazul bolii severe și fulminante (fulminante), este necesară îndepărtarea părții afectate a intestinului.

Complicații și consecințe

• Deshidratarea corpului, tulburări metabolice.
• Scăderea tensiunii arteriale.
• Megacolon toxic (expansiunea intestinului gros, pierderea contractilității, care duce la retenția prelungită a fecalelor în intestin și provoacă intoxicație (otrăvirea corpului)).
• Superinfectii (re-dezvoltare a unei boli infectioase daca initial nu a fost tratata corespunzator)
• Scăderea calității vieții pacientului.

Prevenirea diareei asociate antibioticelor

• Utilizarea rațională a antibioticelor este strict conform prescripției medicului.

Yu.O. Shulpekova
MMA numită după I.M. Sechenov

Medicina modernă este de neconceput fără utilizarea diferiților agenți antibacterieni. Cu toate acestea, prescrierea antibioticelor trebuie abordată în mod deliberat, ținând cont de posibilitatea dezvoltării a numeroase reacții adverse, dintre care una este diareea asociată antibioticelor.

Deja în anii 50 ai secolului XX, odată cu începutul utilizării pe scară largă a antibioticelor, s-a stabilit o relație de cauzalitate între utilizarea agenților antibacterieni și dezvoltarea diareei. Și astăzi, leziunile intestinale sunt considerate unul dintre cele mai frecvente efecte nedorite ale terapiei cu antibiotice, care se dezvoltă cel mai adesea la pacienții debilitați.

Conceptul de diaree asociată cu antibiotice include cazuri de apariție a scaunelor libere în perioada de după începerea terapiei cu antibiotice și până la 4 săptămâni după retragerea antibioticului (în cazurile în care sunt excluse alte motive pentru dezvoltarea acestuia). În literatura străină, termenii „colită nosocomială” și „colită asociată cu antibiotice” sunt de asemenea folosiți ca sinonime.

• 10-25% - la prescrierea amoxicilinei / clavulanatului;
• 15-20% - la prescrierea cefiximei;
• 5-10% - cu numirea ampicilinei sau clindamicinei;
• 2-5% - cu numirea cefalosporinelor (cu excepția cefiximei) sau a macrolidelor (eritromicină, claritromicină), tetraciclinelor;
• 1-2% - la prescrierea fluorochinolonelor;
• mai puțin de 1% - cu numirea trimetoprimului - sulfametoxazolului.

Ca motive pentru dezvoltarea diareei asociate antibioticelor în țările dezvoltate, derivații penicilinei și cefalosporinelor sunt lideri, datorită utilizării lor pe scară largă. Diareea apare cel mai adesea cu antibiotice orale, dar dezvoltarea sa este posibilă cu utilizarea parenterală și chiar transvaginală.

Patogenie

Medicamentele antibacteriene sunt capabile să suprime creșterea nu numai a microorganismelor patogene, ci și a microflorei simbiotice care locuiește în tractul gastro-intestinal.

Microflora simbiotică care locuiește în lumenul tractului gastrointestinal produce substanțe cu activitate antibacteriană (în special bacteriocine și acizi grași cu lanț scurt - lactice, acetice, butirice), care împiedică introducerea microorganismelor patogene și creșterea excesivă, dezvoltarea florei oportuniste. Cele mai pronunțate proprietăți antagoniste sunt deținute de bifidobacterii și lactobacili, enterococi, Escherichia coli. Când apărarea naturală a intestinului este perturbată, apar condiții pentru reproducerea florei patogene condiționate.

În ceea ce privește diareea asociată cu antibiotice, din punct de vedere practic, este important să se facă distincția între varianta sa idiopatică și diareea datorată microorganismului Clostridium difficile.

Diareea idiopatică asociată cu antibiotice. Mecanismele patogenetice ale dezvoltării diareei idiopatice asociate cu antibiotice rămân slab înțelese. Se presupune că în dezvoltarea acestuia sunt implicați diferiți factori.

Atunci când sunt prescrise antibiotice care conțin acid clavulanic, diareea se poate dezvolta datorită stimulării activității motorii intestinale (adică, în astfel de cazuri, diareea are o natură hiperkinetică).

Odată cu numirea cefoperazonei și cefiximei, este probabil să se dezvolte diaree, care are un caracter hiperosmolar, datorită absorbției incomplete a acestor antibiotice din lumenul intestinal.

Cu toate acestea, cel mai probabil mecanism universal patogenetic pentru dezvoltarea diareei idiopatice asociate cu antibiotice este efectul negativ al agenților antibacterieni asupra microflorei care locuiește în lumenul tractului gastro-intestinal. Încălcarea compoziției microflorei intestinale este însoțită de un lanț de evenimente patogenetice care duc la disfuncția intestinului. Denumirea „idiopatică” subliniază faptul că, în această afecțiune, în majoritatea cazurilor, nu este posibil să se identifice agentul patogen specific care provoacă dezvoltarea diareei. Clostridium perfrigens, bacterii din genul Salmonella, care pot fi izolate în 2-3% din cazuri, stafilococ, proteus, enterococ și drojdie sunt considerați posibili factori etiologici. Cu toate acestea, rolul patogen al ciupercilor în diareea asociată cu antibiotice rămâne un subiect de dezbatere.

O altă consecință importantă a încălcării compoziției microflorei intestinale este o modificare a circulației enterohepatice a acizilor biliari. În mod normal, acizii biliari primari (conjugați) intră în lumenul intestinului subțire, unde suferă o deconjugare excesivă sub influența microflorei modificate. O cantitate crescută de acizi biliari deconjugați intră în lumenul colonului și stimulează secreția de cloruri și apă (se dezvoltă diaree secretorie).

Tablou clinic

Riscul de a dezvolta diaree asociată cu antibiotice idiopatice depinde de doza de medicament utilizată. Simptomele nu au caracteristici specifice. De regulă, există o slăbire ușoară a scaunului.

Boala, de regulă, se desfășoară fără o creștere a temperaturii corpului și a leucocitozei în sânge și nu este însoțită de apariția impurităților patologice în fecale (sânge și leucocite). La examenul endoscopic, modificările inflamatorii la nivelul mucoasei colonului nu sunt detectate. De regulă, diareea idiopatică asociată cu antibiotice nu duce la complicații.

Tratament

Principiul principal al tratamentului diareei asociate cu antibiotice idiopatice este abolirea medicamentului antibacterian sau reducerea dozei acestuia (dacă este necesar să continuați tratamentul). Dacă este necesar, prescrieți agenți antidiareici (loperamidă, diosmectită, antiacide care conțin aluminiu), precum și agenți pentru corectarea deshidratării.

Este recomandabil să se prescrie medicamente probiotice care ajută la restabilirea microflorei intestinale normale (vezi mai jos).

Diaree datorată Clostridium difficile

Izolarea acestei forme de diaree asociată cu antibiotice este justificată de semnificația sa clinică specială.

Cea mai severă boală inflamatorie acută a intestinului cauzată de microorganismul Clostridium difficile și asociată de obicei cu utilizarea antibioticelor se numește colită pseudomembranoasă. Cauza dezvoltării colitei pseudomembranoase în aproape 100% din cazuri este infecția cu Clostridium difficile.

Clostridium difficile este o bacterie gram-pozitivă anaerobă care formează spori, care este natural rezistentă la majoritatea antibioticelor. Clostridium difficile poate persista în mediu mult timp. Sporii săi sunt rezistenți la tratamentul termic. Acest microorganism a fost descris pentru prima dată în 1935 de microbiologii americani Hall și O'Tool în studiul microflorei intestinale a nou-născuților și nu a fost considerat inițial ca un microorganism patogen. Denumirea specifică „difficile” („dificil”) subliniază dificultatea de a izola acest microorganism prin cultură.

În 1977 Larson și colab. izolat din fecalele pacienților cu o formă severă de diaree asociată cu antibiotice - colită pseudomembranoasă - o toxină cu efect citopatic în cultura țesuturilor. Puțin mai târziu, a fost stabilit agentul patogen care produce această toxină: s-a dovedit a fi Clostridium difficile.

Frecvența transportului asimptomatic al Clostridium difficile la nou-născuți este de 50%, în rândul populației adulte - 3-15%, în timp ce populația sa din microflora intestinală normală a unui adult sănătos nu depășește 0,01-0,001%. Crește semnificativ (până la 15-40%) atunci când se iau antibiotice care inhibă creșterea tulpinilor de floră intestinală, care inhibă în mod normal activitatea vitală a Clostridium difficile (în principal clindamicină, ampicilină, cefalosporine).

Clostridium difficile produce 4 toxine în lumenul intestinal. Nu se observă invazia microorganismului în mucoasa intestinală.

Enterotoxinele A și B joacă un rol major în dezvoltarea modificărilor intestinale. Toxina A are un efect pro-secretor și pro-inflamator; este capabil să activeze celulele - participanți la inflamație, provoacă eliberarea mediatorilor inflamatori și a substanței P, degranularea mastocitelor, stimulează chimiotaxia leucocitelor polimorfonucleare. Toxina B prezintă proprietățile unei citotoxine și are un efect dăunător asupra colonocitelor și a celulelor mezenchimale. Aceasta este însoțită de dezagregarea actinei și întreruperea contactelor intercelulare.

Efectul pro-inflamator și de dezagregare a toxinelor A și B duce la o creștere semnificativă a permeabilității mucoasei intestinale.

Interesant este că severitatea infecției nu este direct legată de toxigenitatea diferitelor tulpini ale agentului patogen. La purtătorii de C. difficile, cantități semnificative de toxine în scaun pot fi detectate fără dezvoltarea simptomelor clinice. Unele antibiotice, în special lincomicina, clindamicina, ampicilina, în purtătorii asimptomatici de C. difficile stimulează producția de toxine A și B fără a crește populația generală a microorganismului.

Pentru dezvoltarea diareei cauzate de infecția cu C. difficile, este necesară prezența așa-numiților factori predispozanți sau declanșatori. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acest factor este antibioticele (în principal, lincomicina și clindamicina). Rolul antibioticelor în patogeneza diareei este redus la suprimarea microflorei intestinale normale, în special o scădere accentuată a numărului de Clostridii nontoxigene și crearea condițiilor pentru reproducerea microorganismului oportunist Clostridium difficile. S-a raportat că chiar și o singură doză de antibiotic poate declanșa dezvoltarea acestei boli.

Cu toate acestea, diareea cauzată de infecția cu C. difficile se poate dezvolta în absența terapiei cu antibiotice, în alte condiții în care există o încălcare a biocenozei microbiene normale a intestinului:

• la bătrânețe;
• cu uremie;
• cu imunodeficiențe congenitale și dobândite (inclusiv pe fondul bolilor hematologice, utilizarea medicamentelor citostatice și a imunosupresoarelor);
• cu obstrucție intestinală;
• pe fondul bolilor cronice inflamatorii intestinale (colită ulcerativă și boala Crohn);
• pe fondul colitei ischemice;
• pe fondul insuficienței cardiace, cu încălcări ale alimentării cu sânge a intestinelor (inclusiv în condiții de șoc);
• pe fondul infecției stafilococice.

Amenințarea dezvoltării colitei pseudomembranoase după operații pe organele abdominale este deosebit de mare. S-a raportat despre dezvoltarea colitei pseudomembranoase pe fondul utilizării active a laxativelor.

Locul factorilor predispozanți în patogeneza infecției cu C. difficile, aparent, poate fi determinat după cum urmează: „efectul factorilor predispozanți → suprimarea microflorei normale → creșterea populației de C. difficile → producerea de toxine A și B → deteriorarea membranei mucoase a intestinului gros”.

Cea mai mare parte a diareei legate de C. difficile este diareea nosocomială. Factorii suplimentari ai răspândirii nosocomiale a infecției cu C. difficile sunt infecția fecal-orală (purtată de personalul medical sau prin contactul dintre pacienți). Este posibilă și contaminarea prin examinare endoscopică.

Manifestările infecției cu C. difficile variază de la transportul asimptomatic la enterocolita severă, care se numește colită pseudomembranoasă. Prevalența infecției cu C. difficile, conform diferiților autori, este de la 2,7 până la 10% în rândul pacienților din spital. (în funcție de natura bolilor de fond).

La 35% dintre pacienții cu colită pseudomembranoasă, localizarea modificărilor inflamatorii este limitată la intestinul gros, în alte cazuri, intestinul subțire este implicat și în procesul patologic. Aparent, leziunea predominantă a colonului poate fi explicată prin faptul că acesta este habitatul predominant al Clostridiei anaerobe.

Manifestările clinice se pot dezvolta atât pe fundalul administrării unui antibiotic (mai des din a 4-a până în a 9-a zi, perioada minimă este după câteva ore), cât și după o perioadă considerabilă (până la 6-10 săptămâni) după oprirea acestuia. Spre deosebire de diareea idiopatică asociată cu antibiotice, riscul de a dezvolta colită pseudomembranoasă nu depinde de doza de antibiotic.

Debutul colitei pseudomembranoase se caracterizează prin dezvoltarea diareei apoase profunde (cu frecvență scaună de până la 15-30 de ori pe zi), adesea amestecată cu sânge, mucus și puroi. De regulă, există febră (ajungând până la 38,5-40 ° C), durere moderată sau intensă în abdomen de natură crampantă sau persistentă. În sânge se observă leucocitoză neutrofilă (10–20 x 10 9 / l), în unele cazuri se observă o reacție leucemoidă. Odată cu exudația severă și pierderea semnificativă de proteine \u200b\u200bîn fecale, se dezvoltă hipoalbuminemie și edem.

Sunt descrise cazurile de dezvoltare a poliartritei reactive cu afectarea articulațiilor mari.

Complicațiile colitei pseudomembranoase includ: deshidratare și tulburări electrolitice, dezvoltarea șocului hipovolemic, megacolon toxic, hipoalbuminemie și edem până în anasarcă. Complicațiile rare includ perforarea colonului, sângerări intestinale, dezvoltarea peritonitei, sepsis. Pentru diagnosticul sepsisului, o condiție prealabilă este identificarea bacteriemiei stabile în prezența semnelor clinice ale unei reacții inflamatorii sistemice: temperatura corpului peste 38 ° C sau sub 36 ° C; ritmul cardiac peste 90 de bătăi. pe minut; frecvența respiratorie peste 20 pe minut sau PaCO2 mai mic de 32 mm Hg; numărul de leucocite din sânge este peste 12x10 9 / l sau mai mic de 4x10 9 / l, sau numărul formelor imature depășește 10%. Este extrem de rar să se observe un curs fulminant de colită pseudomembranoasă asemănătoare holerei; în aceste cazuri, se dezvoltă deshidratare severă în câteva ore.

Dacă nu este tratată, rata mortalității în colita pseudomembranoasă ajunge la 15-30%.

La pacienții care trebuie să continue terapia cu antibiotice pentru tratamentul bolii de bază, se observă recidive de diaree în 5–50% din cazuri, iar cu utilizarea repetată a antibioticului „vinovat”, frecvența atacurilor repetate crește la 80%.

Diagnosticul colitei pseudomembranoase bazat pe 4 caracteristici principale:

• apariția diareei după administrarea antibioticelor;
• identificarea modificărilor macroscopice caracteristice ale colonului;
• un fel de imagine microscopică;
• dovada rolului etiologic al C. difficile.

Tehnicile imagistice includ colonoscopia și tomografia computerizată. Colonoscopia relevă modificări macroscopice destul de specifice în colon (în primul rând rectul și sigmoidul): prezența pseudomembranelor, constând din epiteliu necrotic impregnat cu fibrină. Pseudomembranele de pe mucoasa intestinală se găsesc în forme moderate și severe de colită pseudomembranoasă și au aspectul unor plăci gălbui-verzuie, moi, dar strâns legate de țesuturile subiacente, cu diametrul de câțiva mm până la câțiva cm, pe o bază ușor ridicată. Ulcerele pot fi găsite la locul membranelor respinse. Membrana mucoasă dintre membrane pare neschimbată. Formarea unor astfel de pseudomembrane este un semn destul de specific al colitei pseudomembranoase și poate servi ca diferență diferențială de diagnostic față de colita ulcerativă, boala Crohn, colita ischemică.

Examinarea microscopică determină faptul că pseudomembrana conține epiteliu necrotic, infiltrare celulară abundentă și mucus. Microorganismele se înmulțesc în membrană. În membrana mucoasă intactă și submucoasă, sunt vizibile vasele cu sânge complet.

În formele mai ușoare ale bolii, modificările membranei mucoase pot fi limitate numai prin dezvoltarea modificărilor catarale sub formă de pletora și edemul membranei mucoase, granularitatea acesteia.

Tomografia computerizată poate arăta o îngroșare a peretelui colonului și prezența unui revărsat inflamator în cavitatea abdominală.

Utilizarea metodelor pentru a dovedi rolul etiologic al C. difficile pare a fi cea mai riguroasă și mai precisă abordare în diagnosticul diareei asociate cu antibiotice cauzate de acest microorganism.

Examinarea bacteriologică a porțiunilor anaerobe de microorganisme din fecale este inaccesibilă, costisitoare și nu îndeplinește cerințele clinice, deoarece durează câteva zile. În plus, specificitatea metodei de cultură este scăzută datorită prevalenței pe scară largă a transportului asimptomatic al acestui microorganism în rândul pacienților din spital și al pacienților care iau antibiotice.

Prin urmare, detectarea toxinelor produse de C. difficile la fecalele pacienților a fost recunoscută ca metodă de alegere. A fost propusă o metodă foarte sensibilă și specifică pentru detectarea toxinei B folosind cultura de țesuturi. În acest caz, este posibil să se cuantifice efectul citotoxic al filtratului fecal al pacientului asupra culturii tisulare. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode este dezavantajoasă din punct de vedere economic, este utilizată doar în câteva laboratoare.

Reacția de aglutinare a latexului pentru detectarea toxinei C. difficile A face posibilă stabilirea prezenței toxinei A în fecale în mai puțin de 1 oră. Sensibilitatea metodei este de aproximativ 80%, specificitatea este mai mare de 86%.

De la începutul anilor 90 ai secolului XX, majoritatea laboratoarelor au folosit imunoanaliza enzimatică pentru a detecta toxina A sau toxinele A și B, ceea ce crește conținutul informațional al diagnosticului. Avantajele metodei sunt simplitatea și rapiditatea implementării. Sensibilitatea este de 63-89%, specificitatea este de 95-100%.

Tratamentul diareei asociate cu antibiotice datorată infecției Clostridium difficile

Deoarece diareea asociată cu antibiotice cauzată de C. difficile poate fi clasificată ca diaree infecțioasă, atunci când se stabilește acest diagnostic, se recomandă izolarea pacientului pentru a preveni infecția persoanelor din jur.

O condiție prealabilă este abolirea agentului antibacterian care a provocat diareea. În multe cazuri, numai această măsură duce la ameliorarea simptomelor bolii.

În absența efectului și în prezența unui curs sever de colită clostridială, sunt necesare tactici de tratament activ.

Medicamentele antibacteriene (vancomicină sau metronidazol) sunt prescrise pentru a suprima creșterea populației C. difficile.

Vancomicina este slab absorbită din lumenul intestinal, iar aici acțiunea sa antibacteriană se desfășoară cu eficiență maximă. Medicamentul este prescris la 0,125-0,5 g de 4 ori pe zi. Tratamentul continuă timp de 7-14 zile. Eficacitatea vancomicinei este de 95-100%: în majoritatea cazurilor de infecție cu C. difficile, când se administrează vancomicină, febra dispare după 24-48 de ore, până la sfârșitul a 4-5 zile diareea se oprește. Dacă vancomicina este ineficientă, ar trebui să ne gândim la o altă posibilă cauză a diareei, în special la apariția colitei ulcerative.

O alternativă la vancomicină poate fi metronidazolul, care are o eficacitate comparabilă cu vancomicina. Avantajele metronidazolului sunt costuri semnificativ mai mici, fără risc de selectare a enterococilor rezistenți la vancomicină. Metronidazolul se prescrie oral la 0,25 g de 4 ori pe zi sau 0,5 mg de 2-3 ori pe zi timp de 7-14 zile.

Un alt antibiotic eficient pentru colita pseudomembranoasă este bacitracina, care aparține clasei de antibiotice polipeptidice. I se prescrie 25.000 UI pe cale orală de 4 ori pe zi. Bacitracina nu este practic absorbită din tractul gastro-intestinal și, prin urmare, se creează o concentrație mare de medicament în intestinul gros. Costul ridicat al acestui medicament și incidența efectelor secundare limitează utilizarea acestuia.

Dacă este imposibil să se administreze aceste agenți antibacterieni pe cale orală (cu o afecțiune extrem de gravă a pacientului, obstrucție intestinală dinamică), metronidazolul se administrează intravenos la 500 mg la fiecare 6 ore; vancomicina se administrează până la 2 g pe zi printr-un intestin subțire sau tub rectal.

Dacă există semne de deshidratare, terapia cu perfuzie este prescrisă pentru a corecta echilibrul apă-electrolit.

În scopul absorbției și îndepărtării toxinelor clostridiene și a corpurilor microbiene din lumenul intestinal, se recomandă prescrierea de enterosorbanți și medicamente care reduc aderența microorganismelor pe colonocite (diosmectită).

Numirea agenților antidiareici și antispastice este contraindicată din cauza riscului de a dezvolta o complicație formidabilă - megacolonul toxic.

La 0,4% dintre pacienții cu cele mai severe forme de colită pseudomembranoasă, în ciuda terapiei etiotrope și patogenetice în curs, starea se agravează progresiv și este nevoie de colectomie.

Tratamentul recurențelor infecției cu Clostridium difficile se efectuează conform schemei de vancomicină sau metronidazol per os timp de 10-14 zile, apoi: colestiramină de 4 g de 3 ori pe zi în combinație cu lactobacterină de 1 g de 4 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni. și vancomicină 125 mg o dată la două zile timp de 3 săptămâni.

Pentru prevenirea recidivelor, este indicată numirea drojdiei medicinale Saccharomyces boulardii, 250 mg de 2 ori pe zi timp de 4 săptămâni.

Caracteristicile comparative ale caracteristicilor clinice ale diareei idiopatice asociate cu antibiotice și ale diareei asociate cu antibiotice cauzate de infecția cu C. difficile și abordările de tratament sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1.
Caracteristicile comparative ale diareei idiopatice asociate cu antibiotice și ale diareei asociate cu infecția C. difficile

Caracteristică	Diaree asociată cu infecția cu C. difficile	Diareea idiopatică asociată cu antibiotice
Cele mai comune antibiotice vinovate	Clindamicină, cefalosporine, ampicilină	Amoxicilină / clavulanat, cefiximă, cefoperazonă
Probabilitatea de dezvoltare în funcție de doza de antibiotic	Slab	Puternic
Anularea medicamentului	Diareea este adesea persistentă	De obicei duce la rezolvarea diareei
Leucocite în fecale	Dezvăluit în 50-80%	Nu a fost detectat
Colonoscopie	Semne de colită în 50%	Fără patologie
Scanare CT	Semne de colită la 50% dintre pacienți	Fără patologie
Complicații	Megacolon toxic, hipoalbuminemie, deshidratare	Rareori
Epidemiologie	Epidemiile dobândite de spital, transportul cronic	Cazuri sporadice
Tratament	Vancomicină sau metronidazol, drojdie medicinală	Anularea medicamentului, antidiareice, probiotice

Posibilitatea utilizării probioticelor în prevenirea și tratamentul diareei asociate cu antibiotice

În prezent, se acordă multă atenție studiului eficacității diferitelor medicamente din clasa probioticelor, care includ reprezentanți ai microflorei intestinale principale.

Efectul terapeutic al probioticelor se explică prin faptul că microorganismele care le compun înlocuiesc funcțiile propriei microflorei intestinale normale din intestin:

• creează condiții nefavorabile pentru reproducerea și activitatea vitală a microorganismelor patogene datorită producției de acid lactic, bacteriocine;
• participă la sinteza vitaminelor B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotină), PP, acid folic, vitaminelor K și E, acid ascorbic;
• creați condiții favorabile absorbției fierului, calciului, vitaminei D (datorită producției de acid lactic și scăderii pH-ului);
• lactobacilii și enterococul din intestinul subțire efectuează descompunerea enzimatică a proteinelor, grăsimilor și carbohidraților complecși (inclusiv cu deficit de lactază);
• secretă enzime care facilitează digestia proteinelor la sugari (fosfoproteina-fosfataza bifidobacteriilor este implicată în metabolismul cazeinei din lapte);
• bifidum-bacteriile din colon descompun componentele alimentare neabsorbite (carbohidrați și proteine);
• participă la metabolismul bilirubinei și al acizilor biliari (formarea stercobilinei, coprosterolului, acizilor deoxicolici și litocolici; favorizează reabsorbția acizilor biliari).

Complexitatea organizării evaluării efectului și comparării acțiunilor diferitelor probiotice constă în faptul că în prezent nu există modele farmacocinetice pentru studiul substanțelor biologice complexe la om, constând din componente cu greutăți moleculare diferite și care nu intră în circulația sistemică.

Cu toate acestea, în ceea ce privește unele microorganisme terapeutice, s-au obținut date convingătoare cu privire la prevenirea și tratamentul diareei asociate cu antibiotice.

1. Saccharomyces boulardii în doză de 1 g / zi. previne dezvoltarea diareei asociate antibioticelor la pacienții care se hrănesc artificial printr-un cateter; previn, de asemenea, recurența infecției cu Clostridium difficile.
2. Administrarea Lactobacillus GG are ca rezultat o reducere semnificativă a severității diareei.
3. Saccharomyces boulardii în combinație cu Enterococcus faecium sau Enterococcus faecium SF68 s-au dovedit a fi agenți eficienți în prevenirea diareei asociate antibioticelor.
4. Enterococcus faecium (10 9 UFC / zi) reduce incidența diareei asociate antibioticelor de la 27% la 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 CFU / zi) previne disfuncțiile tractului gastrointestinal asociate cu eritromicina.
6. Într-o evaluare comparativă a eficacității Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: toate probioticele au fost mai eficiente decât placebo în prevenirea diareei asociate cu antibiotice.

Ca probiotic pentru prevenirea dezvoltării diareei asociate cu antibiotice și restabilirea funcției intestinului după abolirea agentului antibacterian, Linex poate fi recomandat. Preparatul conține o combinație de bacterii lactice liofilizate vii - reprezentanți ai microflorei naturale din diferite părți ale intestinului: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Pentru includerea în compoziția medicamentului, tulpini selectate, caracterizate prin rezistență la majoritatea antibioticelor și agenților chimioterapeutici și capabili de multiplicare ulterioară pe parcursul mai multor generații, chiar și în condiții de terapie antibacteriană. În studii speciale, s-a demonstrat că nu are loc transferul rezistenței de la acești microbi la alți locuitori intestinali. Compoziția Linex poate fi caracterizată ca fiind „fiziologică”, întrucât combinația include specii microbiene aparținând claselor principalilor locuitori intestinali și care joacă cel mai important rol în producerea acizilor grași cu lanț scurt, asigurând trofismul epiteliului, antagonism în raport cu microflora oportunistă și patogenă. Datorită includerii streptococului acidului lactic (Enterococcus faecium), care are o activitate enzimatică ridicată, în compoziția Linex, efectul medicamentului se extinde și la nivelul intestinului superior.

Linex este disponibil sub formă de capsule care conțin cel puțin 1,2x107 CFU de bacterii liofilizate vii. Toate cele trei tulpini de bacterii Linex sunt rezistente la mediul agresiv al stomacului, ceea ce le permite să ajungă cu ușurință în toate părțile intestinului fără a-și pierde activitatea biologică. Când este utilizat la copii mici, conținutul capsulei poate fi diluat într-o cantitate mică de lapte sau alt lichid.

Contraindicația pentru numirea Linex este hipersensibilitatea la componentele medicamentului. Nu există rapoarte despre o supradoză de Linex. Nu au fost raportate efecte secundare. Studiile au arătat absența unui efect teratogen al bacteriilor liofilizate. Nu sunt raportate efecte secundare ale utilizării Linex în timpul sarcinii și alăptării.

Nu au existat interacțiuni medicamentoase adverse cu Linex. Medicamentul poate fi utilizat simultan cu antibiotice și agenți chimioterapeutici.

Lista de referințe o puteți găsi pe site-ul web rmj.ru

Diareea asociată cu antibiotice este o problemă frecventă în populație. Esența acestui proces patologic este apariția scaunelor libere timp de câteva zile în timp ce luați medicamente antibacteriene. Această tulburare poate dura până la patru săptămâni chiar și după ce a fost retrasă. Adesea această boală are o evoluție ușoară și toate manifestările clinice dispar de la sine după abolirea terapiei cu antibiotice. Cu toate acestea, uneori această afecțiune într-un curs sever poate duce la apariția multor complicații grave nu numai din tractul gastro-intestinal, ci și din întregul organism.

Diareea asociată cu antibiotice se mai numește și colită nosocomială. Potrivit diverselor surse, incidența acestui proces patologic în rândul persoanelor care iau antibiotice este de la cinci la treizeci la sută. Este demn de remarcat faptul că nu poate fi urmărită nicio dependență de vârstă sau sex. Acest lucru sugerează că și copiii se pot confrunta cu o astfel de boală.

Cel mai adesea, agenții antibacterieni aparținând grupurilor de penicilină și tetraciclină, precum și cefalosporinele, joacă un rol în debutul acestei boli. Un punct important este că modul în care antibioticele sunt introduse în organism practic nu contează. Cu toate acestea, trebuie spus că, în cazul administrării orale, rolul principal în patogeneză este atribuit efectului dăunător asupra membranei mucoase a tractului gastro-intestinal și suprimării microflorei intestinale normale.

Clasificarea diareei asociate cu antibiotice include două dintre principalele sale variante: idiopatică și asociată cu clostridiu. Esența variantei idiopatice este că medicamentele antibacteriene suprimă microflora normală a tractului gastro-intestinal, datorită căreia există o creștere activă a florei oportuniste și patogene. În acest caz, stafilococii, streptococii, proteele, ciupercile asemănătoare drojdiilor și așa mai departe pot acționa ca agenți patogeni. Varianta asociată cu Clostridium este reprezentată de același mecanism, cu toate acestea, tractul gastro-intestinal este predominant colonizat de bacterii oportuniste numite Clostridium difficile. Această opțiune, de regulă, este însoțită de un curs mai sever și de complicații frecvente. Adesea, cu un curs lung, duce la formarea unui megacolon și la exprimarea membranelor mucoase. În cele mai grave cazuri, poate fi chiar fatală.

Există un număr foarte mare de factori care cresc probabilitatea de a dezvolta această boală. În primul rând, este un aport pe termen lung de medicamente antibacteriene, precum și depășirea dozei recomandate. O scădere a nivelului de apărare imună, boli concomitente severe, patologii inflamatorii cronice din tractul gastrointestinal, intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale - toate acestea cresc riscul acestui proces patologic.

Separat, ar trebui spus că diareea asociată cu antibiotice nu este întotdeauna de natură infecțioasă. În unele cazuri, medicamentele antibacteriene și produsele lor metabolice au un efect direct asupra organelor sistemului digestiv, ducând la apariția diferitelor tulburări funcționale. În acest caz, pot apărea tulburări hiperkinetice sau hiperosmolare. De asemenea, uneori mucoasa intestinală este afectată de metaboliții penicilinei și tetraciclinelor, ceea ce duce la tulburări toxice.

În ceea ce privește clostridiul asociat, acesta este împărțit în patru forme, distinse pe baza gravității încălcărilor. Cea mai dificilă este forma fulminantă, în care, literalmente în câteva ore, se dezvoltă leziuni pronunțate ale tractului gastro-intestinal și se dezvoltă tulburări septice.

Tulburările digestive pot provoca mai mult decât infecții sau nutriție deficitară. Unii oameni dezvoltă adesea diaree asociată cu antibiotice, o stare de rău intestinal care apare în timpul tratamentului cu medicamente antibacteriene. Tratamentul unei astfel de boli depinde de tipul de diaree, de caracteristicile evoluției sale și de starea generală a pacientului.

Cauze ale diareei asociate cu antibiotice

Motivul principal pentru dezvoltarea diareei asociate cu antibiotice (AAD) este utilizarea medicamentelor antibacteriene. Este posibil ca metoda de administrare să nu aibă o importanță deosebită, starea de rău intestinal se dezvoltă atât cu administrarea orală a medicamentului, cât și cu administrarea invazivă a medicamentelor.

Gastroenterologii identifică, de asemenea, următorii factori de risc care cresc probabilitatea de a dezvolta boala:

• Utilizarea simultană a mai multor tipuri de antibiotice simultan.
• Obiceiuri proaste: fumatul, administrarea de medicamente antibacteriene împreună cu alcoolul.
• Boli cronice ale sistemului digestiv: boala Crohn, colită ulcerativă.
• Terapia cu antibiotice pe termen lung.
• Încălcarea pe termen lung a proceselor metabolice cauzate de întreruperea hormonală, deficitul de vitamine.

Factorii enumerați mai sus sunt deja cauza dezechilibrului în microflora intestinală. Probabilitatea apariției AAD cu o combinație de factori negativi crește semnificativ.

Patogenie

Atunci când se utilizează agenți antibacterieni cu un spectru larg în intestinul uman, compoziția calitativă și cantitativă a florei saprofite se modifică semnificativ. Acest lucru duce la întreruperea metabolismului organismului, care, la rândul său, provoacă creșterea și dominația florei patogene: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, precum și suprimarea microflorei intestinale normale. Treptat, pacienții care iau antibiotice dezvoltă disbioză.

Probabilitatea de a dezvolta sindrom diareic crește dacă:

• Pacientul are peste 70 de ani sau mai puțin de 5 ani.
• Pacientul are o hipersensibilitate la componentele medicamentului antibacterian.
• Pacientul ia antiacide pentru o lungă perioadă de timp.
• O persoană are astfel de boli: diabet zaharat, cancere, insuficiență renală cronică, boli inflamatorii ale mucoasei intestinale.
• Pacientul a fost supus hrănirii cu tub și examinări endoscopice.
• Pacientul se află de mult timp în spital.

Cel mai negativ efect asupra mucoasei gastrointestinale este exercitat de cefalosporine, clindamicină și peniciline cu spectru larg. Doar 10% dintre pacienți se plâng de apariția sindromului diareic atunci când se utilizează ampicilină, 2-5% - când sunt tratați cu tetraciclină, macrolidă, nitrofurantoină.

Clasificare

În funcție de natura apariției de către gastroenterologi, AAD se împarte în următoarele tipuri:

• Neinfecțioase... O astfel de stare de rău la pacienți se dezvoltă destul de des. Cauza unei tulburări alimentare este efectul unui antibiotic asupra motilității tractului intestinal, un efect toxic asupra membranei mucoase, prezența posibilă a unui component cu efect laxativ în medicament.
• Infecțios... Se caracterizează printr-o modificare a compoziției florei endogene a tractului gastro-intestinal. Cu această boală, la 2-3 zile după administrarea antibioticului, se dezvoltă colonizarea mucoasei intestinale cu bacterii patogene condiționate Clostridium difficili.

Deși diareea infecțioasă asociată cu antibiotice apare în doar 20% din cazuri, această stare de rău este mult mai dificil de tolerat pentru pacienți decât o boală de natură neinfecțioasă. Infecția cu bacterii patogene are loc într-un spital. Microorganismele intră în corpul uman din mâinile personalului medical, instrumentelor medicale, suprafețelor mesei, podelelor.

Bacteria Clostridium produce două toxine care provoacă leziuni și inflamații ale mucoasei intestinale, ceea ce duce în continuare la tulburări digestive severe.

Simptome ale diareei asociate cu antibiotice

Conform clasificării severității, diareea asociată cu antibiotice este împărțită în următoarele forme clinice:

• Uşor... Scaunele libere sunt observate de 3-5 ori pe zi. Fecalele sunt apoase, fără sânge și mucus. Când antibioticul este anulat, starea pacientului se stabilizează.
• Mediu... Cu această formă a bolii, pacientul poate dezvolta colită hemoragică segmentară, care se manifestă prin scaune libere. Pacientul are până la 15 mișcări intestinale pe zi. Sângele, mucusul apare în fecale. O persoană se poate plânge de slăbiciune, febră, dureri abdominale, care sunt agravate de palpare. Îndepărtarea parțială a agentului antibacterian ajută parțial să scape de simptomele neplăcute, dar nu în toate situațiile.
• Greu... Cu această formă de stare de rău, diareea apare de 20 până la 30 de ori pe zi. Există sânge și mucus în scaun. Temperatura corpului atinge 39ºC. Există semne evidente de intoxicație: dureri acute la nivelul abdomenului, cefalee, amețeli, gură uscată. Deoarece toxinele stimulează eliberarea apei în lumenul intestinal, o persoană dezvoltă rapid deshidratarea. Odată cu abolirea antibioticului, starea pacientului se îmbunătățește ușor.

Cel mai adesea, se observă un curs sever al bolii cu natura infecțioasă a AAD. De asemenea, gastroenterologii disting o formă fulminantă a bolii, care se caracterizează printr-o creștere rapidă progresivă a simptomelor: diaree severă, dureri abdominale acute, o creștere semnificativă a temperaturii corpului. Această formă de diaree asociată cu antibiotice se poate dezvolta la copiii mici, pacienții cu cancer slăbiți, pacienții vârstnici la pat.

Complicații

De la sine, dezvoltarea sindromului diareic duce la complicații sub formă de deshidratare. În viitor, pacientul suferă de sistemul cardiovascular, creierul. Dar diareea asociată cu antibiotice este periculoasă nu numai din cauza lipsei de lichide și săruri din țesuturi. Deoarece intestinele sunt locuite de flora patogenă, care este un bacil anaerob producător de toxine, se dezvoltă treptat o intoxicație extinsă a corpului.

În viitor, pacienții cu AAD au următoarele complicații:

• Hiperemia focală și ulcerația mucoasei colonului.
• Acidoza.
• Dezvoltarea obstrucției intestinale datorată atoniei colonului.
• Peritonită de colon.
• Perforarea colonului.
• Șoc septic.

În timpul formării unui megacolon în intestinul gros, bacteriile patogene din lumenul tractului gastro-intestinal intră în circulația sistemică. Pacientul simte dureri severe care se răspândesc în cavitatea abdominală. Simptomele sepsisului cresc: febră mare, confuzie, încetarea urinării, creșterea tensiunii arteriale.

Tratament antibiotic pentru diaree asociată

Gastroenterologii încep întotdeauna tratamentul cu o diaree asociată cu antibiotice cu măsuri de diagnostic și ulterior înlocuiesc sau anulează complet agentul antibacterian.

Diagnostic

Cel mai adesea, pe fondul unei infecții bacteriene, pacientul dezvoltă colită pseudomembranoasă. Pentru a confirma diagnosticul, pacientului i se administrează o ecografie abdominală sau o tomografie computerizată cu contrast, care permite observarea unei îngroșări pronunțate a colonului. Se efectuează și raze X și colonoscopie. Mai informativ pentru diareea asociată cu antibiotice nu este rectosigmoidoscopia, ci fibrocolonoscopia, care permite detectarea pseudomembranelor pe mucoasa intestinală.

Pe lângă examinarea intestinelor, se efectuează teste speciale:

• Analiza scaunului pentru a determina conținutul de toxine.
• Test imunosorbent legat.
• Cultura fecalelor bacteriene.
• Un test de sânge (vă permite să detectați leucocitoza, o creștere a creatininei).

Fără CT, raze X sau ultrasunete, testele nu sunt informative. Este imperativ să se clarifice diagnosticul cu o examinare aprofundată.

Tratament medicamentos

După ce a stabilit că cauza tulburărilor intestinale este aportul de antibiotice, gastroenterologul poate alege un alt medicament antibacterian mai sigur sau poate anula complet utilizarea medicamentelor. În viitor, terapia antidiareică se bazează pe aportul de probiotice și medicamente pentru detoxifiere.

Pentru diaree ușoară până la moderată, pacienții trebuie să ia:

• Medicamente de rehidratare... Se practică atât administrarea orală de Regidron, Normohydron, cât și infuzia prin picurare a soluției Ringer, Acesol, Disol. Pentru a compensa lipsa de substanțe nutritive, pacientului i se administrează, de asemenea, o perfuzie prin picurare a unei soluții de glucoză.
• Enterosorbanți... Orice tulburare intestinală provoacă intoxicație a corpului. Dar cu o diaree asociată cu antibiotice infecțioase, o cantitate imensă de substanțe toxice intră în sângele pacientului. Prin urmare, nu se poate face fără utilizarea adsorbanților. De obicei, într-un spital, pacienții sunt sfătuiți să ia cărbune activ. Dar și alți enterosorbanți se descurcă destul de bine cu eliminarea intoxicației: Polysorb, Smecta, Enterosgel.
• Probiotice... Accentul principal în AAD de orice grad este terapia probiotică. Pacienților li se prescriu Linex, Bifiform, Bifidumbacterin. Volumul de enterobiotice este calculat în funcție de greutatea pacientului și de caracteristicile evoluției bolii intestinale. Trebuie să beți probiotice mult timp, cel puțin o lună.

Dacă se detectează o tulburare digestivă severă, este necesar, de asemenea, să luați medicamente speciale: Metronidazol sau Vancomicină. Medicamentele se iau de 4 ori pe zi, Metranidazolul este prescris unui pacient adult într-o singură doză de 250 mg, Vancomicină - 125 mg fiecare. În cazul unei boli ușoare sau moderat severe, trebuie preferat metronidazolul. Vancomicina este prescrisă în dezvoltarea unei forme severe de AAD și în cazurile în care pacientul este alergic la Metronidazol.

În situațiile în care este imposibilă anularea terapiei cu antibiotice, specialiștii respectă principiile terapiei antidiareice, cât mai aproape posibil de cea care se efectuează cu diareea asociată cu antibiotice severe. De asemenea, este recomandabil să încetați să luați medicamente antiacide, care pot agrava starea pacientului.

Important! Cu AAD de orice severitate, pacienților nu trebuie să li se prescrie medicamente care inhibă peristaltismul (Loperamida, Imodium). Utilizarea lor poate duce la formarea de megacolon, sepsis, șoc toxic.

Prevenirea

Rolul principal în prevenirea diareei asociate antibioticelor îl joacă probioticele. Pacienții cu risc (copii și vârstnici) trebuie să ia eubiotice împreună cu medicamente antibacteriene. Aceste medicamente favorizează colonizarea intestinelor cu bacterii benefice care previn creșterea agenților patogeni.

Pentru prevenirea AAD infecțioase, trebuie urmate măsuri de dezinfecție. Profesioniștii din domeniul sănătății și pacienții trebuie să se spele în mod regulat pe mâini cu apă și săpun. În secțiile de spital este obligatorie dezinfectarea completă a tuturor suprafețelor.

Pacienții trebuie să respecte regulile de administrare a medicamentelor antibacteriene. În nici un caz, fără indicații, nu puteți începe în mod independent tratamentul antibiotic al oricărei boli. Utilizarea medicamentelor antibacteriene este posibilă numai sub supravegherea unui medic.