Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. Boala de reflux gastroesofagian în practica unui medic primar Restricționarea consumului de medicamente

Arsurile la stomac frecvente pot indica prezența GERD. Boala de reflux gastroesofagian este un tip de disfuncționalitate a sistemului digestiv de natură cronică recurentă, în care sucul de stomac și / sau bila sunt aruncate în mod regulat în esofag.

Astfel de încălcări provoacă adesea complicații sub formă de arsuri chimice și enzimatice, eroziune, ulcere peptice, esofag Barrett, cancer.

Semnele de boală sunt simptome care sunt împărțite în două categorii: esofagian și extraesofagian. Primul tip include manifestări precum arsuri la stomac, însoțite de senzație de arsură, eructații, gust amar sau acru în gură. Mai puțin frecvente sunt greața și greutatea la nivelul stomacului, durerea după înghițirea alimentelor (odonofagie). A doua categorie include manifestări dureroase precum bronșita recurentă și pneumonia (bronhopulmonară), inflamația cronică a laringelui și faringelui (otolaringologic), a cariilor (dentare), a durerilor cardiace (cardiace), a tipurilor de tulburări autonome (neurologice), a modificărilor compoziției sângelui (anemic).

INFORMATII SUPLIMENTARE! Refluxul gastroesofagian, sau GER pe scurt, nu este întotdeauna o patologie. În multe cazuri, arsurile la stomac apar la persoanele sănătoase.

Dacă simptomul apare rar și trece rapid, atunci nu trebuie să vă faceți griji, deoarece este considerat o normă fizică.

Factori care afectează apariția arsurilor la stomac și disconfort

Există multe motive pentru care sistemul digestiv funcționează defectuos. Acestea includ:

• stres cronic, depresie;
• prezența unor obiceiuri proaste (fumat, băut mult alcool, mâncare excesivă);
• excesul de greutate corporală, inclusiv perioada de sarcină (în special în ultimele etape);
• alimentație necorespunzătoare, în care preferința produselor alimentare este dată produselor grase, condimentate și afumate;
• consum excesiv de anumite produse: cafea, ceai tare, pâine neagră, produse de patiserie proaspete, roșii și feluri de mâncare cu includerea roșiilor, ciocolatei, mentei, băuturilor carbogazoase;
• aciditate gastrică crescută;
• urmând un curs de tratament cu anumite medicamente care dau un efect secundar similar;
• odihnă, constând în culcare imediat după ce ați mâncat;
• consecințe postoperatorii;
• muncă constantă, în care se efectuează deseori înclinări;
• îmbrăcăminte strâmtă inconfortabilă (curele, corsete).

De mulți ani, medicii încearcă să ofere o definiție precisă a acestei boli. Aceasta este o sarcină dificilă, deoarece arsurile la stomac se manifestă și la persoanele sănătoase, fără a provoca disconfort și fără efecte secundare asupra activității corpului.

Clasificarea GERD

Nu există o clasificare general acceptată, astfel încât medicii din diferite țări folosesc una mai convenabilă pentru ei.

Clasificarea GERD după severitate (ICD-10)

Cel mai simplu este luat în considerare conform ICD-10 (clasificarea internațională a bolii din cea de-a zecea revizuire), unde GERD este împărțit în două categorii:

• fără esofagită (în timpul examinării, nu se găsesc procese inflamatorii în membrana mucoasă a esofagului, apare în 70% din cazuri);
• cu esofagită (Membrana mucoasă cu inflamație, care este clar vizibilă în timpul endoscopiei, apare în 30% din cazuri).

Clasificarea endoscopică a GERD (clasificarea Savary-Miller)

În 1978, Savary și Miller au propus acest tip de clasificare, care include 4 etape, în funcție de manifestarea complicațiilor care apar.

• Etapa 1. Practic fără complicații. Uneori există eroziuni unice și zone cu roșeață. Dar la examinare, modificările mucoasei esofagiene nu sunt observate cel mai adesea, iar medicul pune un diagnostic și prescrie un regim de tratament, concentrându-se pe simptomele care apar.
• Etapa a 2-a. Această etapă vorbește despre un curs cronic de arsuri la stomac. Apar eroziuni sau leziuni exudative, care ocupă de la 10 la 50% din esofag. Nu ocupă întreaga circumferință a acestei zone, dar pot fuziona între ele.
• Etapa a 3-a. Procesul dureros este caracterizat prin leziuni erozive sau exudative care ocupă întreaga circumferință a esofagului. În plus față de manifestările standard ale arsurilor la stomac, pot apărea dureri în piept. Atacurile nocturne nu sunt neobișnuite.
• Etapa a 4-a. În acest stadiu, se dezvoltă complicații severe. Ulcerul de sângerare cronică afectează straturile de țesut adânc. Zonele mucoasei esofagiene sunt înlocuite de epiteliul intestinal (esofagul lui Barrett).

Prin prezența complicațiilor - clasificare Los Angeles

Această clasificare a apărut în 1994. Se bazează pe o descriere exactă a leziunilor vizibile și distribuția acestora în mucoasa esofagiană, care ajută practicienii să diagnosticheze și să prescrie rapid tratamentul. Există patru grade de GERD conform clasificării din Los Angeles:

1. Gradul A. O examinare cuprinzătoare relevă una sau mai multe eroziuni, ulcere de până la 5 mm lungime, care afectează membrana mucoasă a esofagului. Fiecare dintre aceste defecte nu afectează mai mult de două pliuri ale membranei mucoase.
2. Gradul B. În acest stadiu, una sau o serie de leziuni ale mucoasei esofagiene sunt observate sub formă de eroziuni sau manifestări ulcerative, a căror lungime este mai mare de 5 mm. Fiecare defect se extinde la 2 pliuri ale membranei mucoase.
3. Gradul C. În acest stadiu, se observă deteriorarea mucoasei esofagiene sub forma uneia sau a unei serii de eroziuni sau ulcere, a căror lungime depășește 5 mm. Fiecare defect este localizat pe două sau mai multe pliuri ale membranei mucoase. Leziunile acoperă mai puțin de 75% din circumferința esofagului.
4. Gradul D. În acest stadiu, se observă o serie de leziuni grave ale mucoasei esofagiene sub formă de eroziuni sau manifestări ulcerative. Circumferința esofagului este deteriorată cu cel puțin 75%.

Clasificare Savary-Viku

Această clasificare oferă o idee generală a etapelor de dezvoltare a bolii, dar este utilizată și în practica medicală.

• Etapa 0. Straturile interioare ale esofagului nu sunt deteriorate. Boala se caracterizează numai prin manifestări simptomatice.
• Etapa 1. Examenul endoscopic detectează roșeață severă datorată dilatației capilare (eritem) și edemului țesutului esofagian.
• Etapa 2. Se caracterizează prin formarea unor defecte mici și superficiale sub formă de eroziune și ulcere.
• Etapa 3. Examenul endoscopic determină leziuni tisulare profunde sub formă de modificări erozive într-o formă rotundă. Relieful membranei mucoase se poate modifica din cauza acestui defect și poate deveni similar cu girusul.
• Etapa 4. Se caracterizează prin leziuni severe de suprafață sub formă de ulcere și eroziuni, care prezintă complicații grave.

Complicațiile GERD

IMPORTANT! Ignorarea simptomelor și lipsa tratamentului în timp util pentru GERD fac din aceasta o boală cronică care poate duce la consecințe grave.

Acestea includ:

• ulcer peptic al esofagului;
• strictură esofagiană;
• esofagul lui Barrett;
• carcinom esofagian.

Conform statisticilor, complicațiile grave ale bolii sunt observate în 30 - 40% din cazuri.

Ulcer esofagian (peptic).Cu expunerea regulată la sucul gastric pe membrana mucoasă, se formează arsuri. Defectele inițiale ale suprafeței sunt eroziunea. Dacă efectul negativ asupra mucoasei esofagiene continuă, atunci modificările țesuturilor apar la un nivel mai profund. Cel mai adesea, este afectată treimea inferioară a organului.

Strictură esofagiană.Dacă nu există tratament sau GERD este suficient de agresiv, se poate dezvolta o complicație precum îngustarea esofagului. Acest lucru se datorează înlocuirii țesutului muscular cu țesut conjunctiv și cicatrici. Cu o structură atât de anormală, lumenul organului scade în diametru într-o măsură semnificativă. Norma fiziologică a unei astfel de degajări este de 2-3 cm (3-4 cm pot ajunge când sunt întinse).

Esofagul lui Barrett sau metaplazia Barrett.Acesta este numele unei afecțiuni precanceroase asociate cu înlocuirea stratului plat al membranei mucoase superficiale a esofagului (epiteliu), care este norma pentru o persoană sănătoasă, cu un strat cilindric mai caracteristic intestinului.

Metaplazia este un proces în care stratul superficial al membranei mucoase a unui organ este complet înlocuit cu altul. Este o stare anterioară de displazie, care se caracterizează prin modificări structurale ale celulelor.

Această boală nu are simptome specifice. Manifestările sunt aceleași ca și în boala de reflux gastroesofagian.

Esofagul Barrett necesită o monitorizare atentă, deoarece este o afecțiune precanceroasă. Se caracterizează printr-o tendință de dezvoltare a unei tumori maligne și cu progres rapid. Această boală este tipică pentru bărbații cu vârsta peste 45 de ani. Este rar - 1% din populație.

Carcinom esofagian.Această boală se caracterizează prin neoplasme maligne ale esofagului. Potrivit statisticilor generale, cancerul esofagian ocupă locul 6 printre bolile oncologice.

În stadiile incipiente de dezvoltare, simptomele sunt identice cu boala de reflux gastroesofagian, prin urmare, boala este de obicei diagnosticată încă din etapele 2 - 3 ale cancerului esofagian. În această perioadă, cea mai frecventă manifestare este disfagia. Se exprimă în stadiul inițial prin zgârierea în spatele sternului. Este, de asemenea, obișnuit să simțiți că alimentele se lipesc de pereții esofagului. Permeabilitatea esofagului eșuează periodic în corpul uman, prin urmare, nu este neobișnuit să experimentați o senzație de stângăcie în procesul de înghițire a alimentelor.

Există patru grade de disfagie:

• Gradul 1. În acest stadiu, hrana solidă a unei persoane (carne, pâine) este dificil de trecut în esofag.
• Gradul 2. Esofagul face o treabă slabă de a transporta alimente mai ușoare sub formă de cereale și piure de cartofi.
• Gradul III. Lichidul nu trece bine prin esofag.
• Gradul IV. Esofagul nu este capabil să-și îndeplinească funcția, există o obstrucție completă.

Un alt simptom care se manifestă în etapele ulterioare ale bolii este durerea. Sunt permanente sau periodice. caracter. Și, de asemenea, ele pot fi împărțite în independente sau rezultate din procesul de mâncare.

Boala de reflux gastroesofagian (esofagită de reflux)

În prezent, termenul „boală de reflux gastroesofagian” (GERD) ar trebui să însemne dezvoltarea simptomelor caracteristice și (sau) a leziunii inflamatorii ale esofagului distal datorită refluxului repetat în esofag al conținutului gastric și (sau) duodenal. Există concepte precum „boala de reflux gastroesofagian endoscopic pozitivă” și „boala de reflux gastroesofagian negativ endoscopic”. În primul caz, are loc esofagita de reflux, iar în al doilea, manifestările endoscopice ale esofagitei sunt absente. Cu boala de reflux gastroesofagian negativ endoscopic, diagnosticul se stabilește pe baza unui tablou clinic tipic, luând în considerare datele obținute cu alte metode de cercetare (raze X, pH-metrice și manometrice).

Una dintre complicațiile GERD este „esofagul Barrett” - apariția epiteliului metaplastic intestinal subțire în membrana mucoasă a esofagului distal - o afecțiune potențial precanceroasă.

Prevalența GERD în rândul populației adulte este de până la 40%.

În Europa de Vest și Statele Unite, studii epidemiologice ample indică faptul că 40% dintre oameni experimentează în mod constant (cu frecvență variabilă) arsuri la stomac - principalul simptom al GERD. Dintre persoanele supuse examinării endoscopice a tractului digestiv superior, esofagita de severitate diferită este detectată în 12-16% din cazuri. „Esofagul Barrett” se dezvoltă la 15-20% dintre pacienții cu esofagită.

Cauzele esofagitei de reflux

Boala de reflux gastroesofagian este considerată în cadrul conceptelor tradiționale ca parte integrantă a grupului de boli dependente de acid, deoarece acidul clorhidric gastric este principalul factor patogenetic în dezvoltarea simptomelor și a manifestărilor morfologice ale GERD. Fiecare episod de reflux este o manifestare a eșecului sfincterului esofagian inferior.

Factorii predispozanți la GERD includ o slăbire a motilității gastrice până la gastropareză, o scădere a producției de salivă (boala Sjogren) și o încălcare a inervației colinergice a esofagului. Un anumit rol în dezvoltarea GERD este atribuit microorganismelor Helicobacter pylori, a căror prezență în membrana mucoasă a stomacului cardiac afectează negativ cursul esofagitei de reflux.

O cauză frecventă a GERD este hernia diafragmatică, ulcerul peptic al stomacului și duodenului, dispepsie funcțională gastrică (dispepsie asemănătoare ulcerului și non-ulcerului). Băuturile care conțin cofeină, citrice, alcool, lapte, roșii, produse obținute din acestea, hrean, ceapă, usturoi, ardei și alte condimente măresc producția de acid și stomacul, iritând membrana mucoasă și reducând tonusul sfincterului esofagian inferior.

Principalii factori de risc pentru GERD includ: stres, postură (îndoire prelungită a trunchiului), obezitate, sarcină, fumat, hernie diafragmatică, medicamente: antagoniști ai calciului, beta-blocante, anticolinergice.

Patogenia bolii de reflux gastroesofagian (esofagită de reflux)

Boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă datorită:

1) o scădere a funcției barierei antireflux, care poate apărea în diferite moduri:

Scăderea primară a presiunii în sfincterul esofagian inferior (LES)

O creștere a numărului de episoade de relaxare spontană a LPS. Mecanismele declanșării relaxării spontane (sau trecătoare) a LPS nu sunt încă pe deplin înțelese. Rolul acestor relaxări în condiții fiziologice este clar - eliberarea stomacului din aerul înghițit. Poate că acest lucru depinde de încălcarea efectului colinergic sau de intensificarea efectului inhibitor al oxidului de azot;

Distrugerea totală sau parțială a acestuia, de exemplu, cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei;

2) scăderea clearance-ului esofagului:

Chimic - datorită scăderii efectului neutralizant al salivei și al bicarbonaților mucusului esofagian

Volumetric - datorită inhibării peristaltismului secundar și scăderii tonusului peretelui esofagului toracic.

Încălcările enumerate ale scăderii clearance-ului esofagului creează condiții pentru contactul prelungit al acidului clorhidric și al pepsinei și, uneori, al acizilor biliari cu mucoasa esofagiană.

3) proprietățile dăunătoare ale refluctatului (acid clorhidric, pepsină, acizi biliari);

4) incapacitatea membranei mucoase a esofagului de a rezista efectului dăunător.

Severitatea bolii va depinde de proprietățile dăunătoare ale refluctatului și de caracteristicile mucoasei esofagiene, care constă în incapacitatea de a rezista acestui efect dăunător. Nivelul pre-epitelial al protecției mucoasei poate fi afectat din cauza scăderii conținutului de hidrocarburi din salivă.

5) încălcarea golirii gastrice;

6) creșterea presiunii intraabdominale.

Alte cauze ale insuficienței sfincterului esofagian inferior includ sclerodermia, sarcina, fumatul, utilizarea medicamentelor care reduc tonusul muscular neted (nitrați, blocanți ai canalelor de calciu, medicamente beta-adrenergice, aminofilină), intervenții chirurgicale și altele asemenea.

Astfel, din punct de vedere fiziopatologic, GERD este o boală dependentă de acid care se dezvoltă pe fondul afectării primare a funcției motorii a tractului digestiv superior.

Simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (esofagită de reflux)

Simptomele caracteristice bolii de reflux gastroesofagian - arsuri la stomac, eructații, regurgitare, trecere dureroasă și dificilă a alimentelor - sunt dureroase pentru pacienți, le afectează semnificativ calitatea vieții și reduc performanța eficientă. Calitatea vieții pacienților cu GERD cu simptome nocturne este redusă în mod semnificativ.

Arsurile la stomac - o senzație de arsură în spatele sternului de-a lungul esofagului, care se extinde până la gât, este cel mai caracteristic simptom, apare la 83% dintre pacienți și apare ca urmare a contactului prelungit al conținutului gastric acid (pH mai mic de 4) cu mucoasa esofagiană. O caracteristică a acestui simptom este intensificarea acestuia cu erori în dietă, consumul de alcool, băuturi carbogazoase, efort fizic, îndoire și în poziție orizontală.

Eructarea ca unul dintre principalele simptome ale GERD apare destul de des și se găsește la 52% dintre pacienți. Pacienții se pot plânge de eructarea alimentelor consumate, acid, posibil cu amărăciune și miros neplăcut de conținut stagnant. Aceste fenomene, de regulă, se intensifică după ce am mâncat, am băut băuturi carbogazoase.

Regurgitarea alimentelor observate la unii pacienți cu GERD este exacerbată de efort și de o poziție care promovează regurgitarea.

Împreună cu arsurile la stomac, eructația și regurgitarea alimentelor, pacienții se plâng de durere și dificultăți la înghițire, care apar atunci când alimentele trec prin esofag (odinofagie - înghițire dureroasă, disfagie - dificultate la înghițire). O trăsătură caracteristică a acestor simptome este natura lor intermitentă. Baza disfagiei este diskinezia hipermotorie a esofagului, care îi perturbă funcția peristaltică. Apariția unei disfagii mai persistente și o scădere simultană a arsurilor la stomac poate indica formarea unei stricturi esofagiene.

Se observă adesea fenomene precum salivația crescută - o reacție defensivă în timpul refluxului, un gust neplăcut în gură - o senzație de acid (gust metalic) sau amărăciune.

Unul dintre cele mai caracteristice simptome ale GERD este durerea epigastrică, care apare în proiecția procesului xifoid la scurt timp după masă și se agravează cu mișcări înclinate.

Manifestările în afara esofagului ale GERD includ durerea toracică, similară cu angina pectorală și complicațiile bronhopulmonare.

Durerea toracică de origine non-coronariană în cele mai multe cazuri este asociată cu o patologie a esofagului. Studiile au arătat că printre pacienții care se plâng de dureri toracice, 70% dintre cei examinați nu au patologie coronariană, iar durerea toracică este asociată cu esofagospasm sau esofagită de reflux.

Manifestările bronhopulmonare ale GERD includ tuse cronică, obstrucție bronșică, pneumonie și disfonie. Refluxul gastroesofagian este detectat la 30-90% dintre pacienții cu astm bronșic, predispunând la un curs mai sever de astm bronșic. Motivele general recunoscute pentru dezvoltarea obstrucției bronșice în GERD sunt: \u200b\u200b1) mecanism reflex; 2) microaspiratia. Manifestările bronhopulmonare pot acționa ca singurul semn clinic de reflux gastroesofagian și pot provoca o eficiență insuficientă a tratamentului astmului bronșic.

Datele unei examinări obiective sunt foarte rare: se constată uscăciunea cavității bucale (xerotomie), papile hipertrofiate de ciuperci ale limbii ca urmare a hipersecreției gastrice, mai rar simptomul frenicului stâng sau drept, exprimat în laringită și combinat cu răgușeală.

În cazul manifestărilor extraesofagiene ale GERD sub formă de bronșită cronică, se aud în plămâni pneumonii recurente, bronhospasm, raze șuierătoare, medii umede și fine cu barbotare, crepitus alveolar și expirație prelungită. În prezența durerii retrosternale, nu există încălcări ale frecvenței și ritmului activității cardiace atunci când nu există o patologie cardiovasculară.

Complicațiile GERD sunt stricturi esofagiene, sângerări din ulcerele esofagiene. Cea mai semnificativă complicație a GERD este esofagul Barrett, care implică apariția epiteliului metaplastic intestinal subțire în mucoasa esofagului. Esofagul lui Barrett este o afecțiune precanceroasă.

Disfagia rapidă și pierderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului, dar aceste simptome apar doar în etapele ulterioare ale bolii, astfel încât diagnosticul clinic al cancerului esofagian este de obicei întârziat.

Diagnosticul esofagitei de reflux

Principalele metode de diagnostic instrumental includ: examinarea endoscopică, monitorizarea zilnică a pH-ului intraesofagian, examinarea cu raze X, examinarea funcției motorii a esofagului.

Examen endoscopic. La pacienții care se plâng de arsuri la stomac, cel mai frecvent examen endoscopic relevă semne de esofagită de reflux de severitate variabilă. Hiperemie și relaxare a membranei mucoase (esofagită catarală), eroziune și ulcere (esofagită erozivă de severitate variabilă - de la 1 la 4 etape - în funcție de zona leziunii), prezența exsudatului, fibrinei sau semne de sângerare. Există 4 etape ale esofagitei Savary-Miller:

1) eritemul esofagului distal și o eroziune ne-fuzionată;

2) fuzionarea, dar nu captarea întregii suprafețe a membranei mucoase a eroziunii;

3) leziune ulcerativă a treimii inferioare a esofagului și leziune inelară;

4) ulcer esofagian cronic, stenoză, esofag Barrett - metaplazie cilindrică a mucoasei esofagiene.

În plus, poate exista un prolaps al mucoasei gastrice în esofag, în special în timpul vărsăturilor, o adevărată scurtare a esofagului cu localizarea joncțiunii esofagiene-gastrice semnificativ mai mare decât diafragma și refluxul conținutului gastric sau duodenal în esofag. Este destul de dificil să se evalueze funcția de închidere a cardiei în timpul esofagoscopiei, deoarece poate fi deschisă reflex ca răspuns la introducerea endoscopului și insuflarea aerului.

În multe cazuri, simptomele clinice și modificările morfologice la nivel celular nu sunt însoțite de prezența esofagitei (GERD endoscopic negativ).

Manometrie. Studiul funcției motorii a esofagului vă permite să studiați indicatorii de mișcare a peretelui esofagian și activitatea sfincterelor sale. În GERD, un studiu manometric arată o scădere a presiunii sfincterului esofagian inferior, prezența unei hernii hiatale, o creștere a numărului de relaxare tranzitorie a sfincterului și o scădere a amplitudinii contracțiilor peristaltice ale peretelui esofagian.

Examenul PH-metric al esofagului. Principala metodă pentru diagnosticarea GERD este pH-metrul. Studiul poate fi realizat atât în \u200b\u200bregim ambulatoriu, cât și în regim internat. Pentru diagnosticul GERD, rezultatele pHmetriei sunt evaluate de timpul total în care pH-ul ia valori mai mici de 4 unități, numărul total de refluxuri pe zi; numărul de refluxuri care durează mai mult de 5 minute; de durata celui mai lung reflux.

Măsurarea pH-ului pe 24 de ore are cea mai mare sensibilitate (88-95%) în detectarea GERD și selecția individuală a medicamentelor.

Examinarea cu raze X. Examinarea cu raze X a esofagului poate indica prezența unei hernii hiatale, a stricturii esofagiene, a esofagospasmului difuz și poate dezvălui refluxul ca atare. Acest test este folosit pentru a detecta GERD.

În diagnosticul GERD, pot fi utilizate metode precum bilimetria, scintigrafia, testul Bernstein. Bilimetria vă permite să verificați refluxurile alcaline (biliare), scintigrafia relevă încălcări ale funcției de evacuare motorie a esofagului. Aceste tehnici sunt utilizate în instituții foarte specializate. Testul lui Bernstein constă în perfuzia de soluție HC1 0,1 N în esofag, care în boala de reflux duce la apariția simptomelor tipice. Acest test poate fi util în diagnosticarea bolii de reflux gastroesofagian negativ endoscopic.

Introducerea cromoendoscopiei poate dezvălui modificări metaplastice și displazice în epiteliul esofagului prin aplicarea unor substanțe pe membrana mucoasă care colorează țesuturile sănătoase și bolnave în diferite moduri.

Examinarea ecografică endoscopică a esofagului este principala tehnică de detectare a tumorilor endofitice în creștere.

Diagnostic diferentiat

Durerea în piept poate apărea în diferite boli ale sistemului cardiovascular, mediastin, organe respiratorii, digestie, coaste, stern, etc. Diagnosticul diferențial al durerii esofagiene se bazează pe caracteristicile și mecanismele apariției lor, ceea ce face posibilă deosebirea lor de durerile de altă origine, în prima coadă cu angină pectorală.

Rolul principal în originea durerii îl joacă tulburările motilității esofagiene. Dischinezii ale esofagului, în special spasmul difuz al acestuia, hipertensiunea sfincterului esofagian inferior, contracțiile haotice nepropulsive ale treimii inferioare a esofagului, așa-numitul „esofag al Spărgătorului de nuci”, pot fi însoțite de apariția durerii severe de natură spastică. Un mecanism similar determină apariția durerii în achalazia cardiacă: un obstacol sub forma unui sfincter cardiac care nu se deschide de-a lungul căii bolusului alimentar determină o contracție crescută a esofagului, însoțită de apariția durerii.

Al doilea factor al mecanismului durerii este refluxul gastro-eufagian (GER), în care este importantă agresiunea peptică a sucului gastric și, uneori, a conținutului duodenal, dacă este prezent refluxul duodenogastric alături de GER. Esofagita de reflux rezultată poate fi însoțită de dureri toracice.

În plus, cu GER, pereții esofagului sunt întinși, ceea ce provoacă și durere. Principalul lucru este că GER este adesea cauza diskineziei hipermotorii și a durerii asociate de natură spastică. Acest mecanism al durerii este observat la 60% dintre pacienții cu boală de reflux gastroesofagian (GERD).

Esofagita de orice etiologie - peptică, candidală, herpetică, stagnantă (care încalcă trecerea transesofagiană a pacienților cu acalazie cardiacă, stricturi, tumori ale esofagului) - poate provoca, de asemenea, dureri toracice. În funcție de mecanismul de apariție, natura durerii este diferită.

Durerile spastice din diskinezia esofagiană sunt de natură paroxistică. Acestea pot fi arzătoare, apăsătoare, rupătoare, localizate în spatele sternului, uneori iradiate spre gât, maxilar, spate, brațe, în special spre stânga, însoțite de manifestări vegetative (senzație de căldură, transpirație, tremurături în corp). Aceste dureri apar fără o legătură clară cu aportul de alimente, pot apărea după masă, iar noaptea în repaus și în timpul excitării, sunt oprite de nitroglicerină, o înghițitură de apă, procinetice și analgezice.

Cu GERD, se observă alte dureri - inabordabile, agravate în poziție orizontală și când corpul este înclinat înainte, oprit printr-o schimbare a poziției corpului și luând antiacide.

Durerea esofagiană poate fi constantă, plictisitoare sau arzătoare. Dureri toracice similare se observă cu esofagită de orice etiologie (peptică, herpetică, candidală), ulcere ale esofagului, stagnare prelungită în esofag, cu încălcarea pasajului transesofagian la pacienții cu acalazie cardiacă, cu o tumoare sau strictură a esofagului, diverticulită. Uneori, în cazul esofagitei și al ulcerului esofagului, durerea apare numai în timpul înghițirii (fagie unică), depinde de natura alimentelor și se intensifică atunci când se iau alimente acide, picante, foarte calde sau foarte reci.

O durere retrosternală particulară, combinată cu un sentiment de distensie în epigastru și lipsă de aer, se observă cu aerofagie. Această durere dispare după eructații.

În practica clinică, durerea cauzată de patologia esofagului trebuie diferențiată de durerea de altă origine - cu infarct miocardic, anevrism aortic disecant, embolie pulmonară, pneumotorax spontan.

Absența semnelor unei amenințări la adresa vieții pacientului cu durere retrosternală nu exclude necesitatea de a afla sursa acesteia. Dificultăți deosebit de mari apar în diagnosticul diferențial al durerii esofagiene cu angină pectorală.

Durerea pseudo-coronariană (asemănătoare anginei) în bolile esofagului este observată la 20-60% dintre pacienți, ceea ce duce adesea la un diagnostic eronat. Angiografia coronariană efectuată pentru durerea toracică în 30% din cazuri nu relevă modificări ale arterelor coronare. Pe de altă parte, la pacienții vârstnici, GERD și bolile coronariene (CHD) sunt adesea combinate. În acest caz, durerea poate fi de natură coronariană și pseudo-coronară.

Odată cu patologia esofagului, durerea depinde nu numai de volumul de alimente consumate, ci și de natura sa (picantă, foarte rece sau fierbinte). Ele pot dura mai mult decât un atac de angină pectorală, pot fi oprite printr-o schimbare a poziției corpului, o înghițitură de apă, antiacide. În cazul anginei pectorale datorate reflexelor viscero-viscerale, se pot observa eructații și greață, ca și în cazul durerii esofagiene, dar în cazul anginei pectorale, există o stare mentală deprimată (frică de moarte iminentă), dificultăți de respirație, slăbiciune, care nu este tipică pentru bolile esofagului.

Dacă, conform semnelor clinice, nu este posibil să se clarifice natura durerii, pacientul trebuie în primul rând să excludă IHD. Pentru a face acest lucru, aflați prezența factorilor de risc pentru boala coronariană (vârstă, sex, ereditate, hipertensiune arterială, hiperlipidemie etc.), relevă semne de deteriorare a sistemului cardiovascular (hipertrofie ventriculară stângă, modificări ale sunetelor inimii, murmururi). Aceștia folosesc metode instrumentale pentru diagnosticarea bolii coronariene: monitorizare zilnică a ECG, veloergometrie, ecocardiografie (în repaus și în timpul efortului), studii de radionuclizi (scintigrafie de perfuzie miocardică) și, dacă aceste metode nu sunt informative, angiografie coronariană.

Excluderea patologiei coronariene severe permite o examinare mai amănunțită a esofagului.

O metodă accesibilă și fiabilă de diagnostic diferențial, care a apărut recent, este testul rabeprazolului - dispariția simptomelor corespunzătoare (durere în piept sau manifestări bronhopulmonare) în decurs de o zi după ce ați început să luați 20 mg rabeprazol. Această metodă se bazează pe capacitatea unică a rabeprazolului, spre deosebire de alți inhibitori ai pompei de protoni, de a ameliora simptomele GERD în decurs de 24 de ore.

Clasificare. Conform clasificării Los Angeles, aprobată de Organizația Mondială a Gastroenterologilor în 1994, esofagita se referă doar la acele modificări ale esofagului în care există deteriorări ale integrității membranei mucoase sub formă de eroziuni sau ulcere. Edemul, modelul vascular crescut nu oferă o bază pentru diagnosticarea esofagitei. În conformitate cu aceasta, conform datelor studiilor endoscopice, a fost propusă o nouă clasificare, care include o altă formă a bolii - boala de reflux neeroziv:

1. Boala de reflux neeroziv (GERD negativ endoscopic).

2. Boala de reflux eroziv (GERD endoscopic pozitiv):

Eroziune izolată cu un diametru mai mic de 5 mm;

Eroziune izolată cu un diametru mai mare de 5 mm;

Eroziune confluentă între două pliuri ale membranei mucoase;

Eroziune în jurul întregii circumferințe a membranei mucoase; 3. Complicații - ulcer, strictură, „esofagul lui Barrett”.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian (esofagită de reflux)

Tratamentul trebuie să vizeze reducerea refluxului, reducerea proprietăților dăunătoare ale refluctatului, îmbunătățirea clearance-ului esofagian și protejarea mucoasei esofagiene.

În prezent, principiile principale ale tratamentului pentru GERD sunt următoarele. Tratamentul GERD necesită doze mari de medicamente sau combinații ale acestora. Dacă pacientului nu i se prescrie un tratament de susținere, atunci probabilitatea reapariției esofagitei erozive în decurs de un an este de 90%. Aceasta implică necesitatea obligatorie a unui tratament de susținere. Termenii pentru tratamentul eficient al esofagitei erozive sunt de 8-12 săptămâni. Adică, cursul de bază al tratamentului ar trebui să fie de cel puțin o lună, iar apoi pacientul ar trebui să primească tratament de susținere timp de 6-12 luni.

Modificările stilului de viață stau la baza tratamentului eficient antireflux la majoritatea pacienților. În primul rând, este necesar să se excludă fumatul și să se normalizeze greutatea corporală, să se evite utilizarea sucurilor de fructe acide, a alimentelor care cresc formarea gazelor, precum și a grăsimilor, a ciocolatei, a cafelei, a usturoiului, a cepei, a ardeiului, a se exclude utilizarea alcoolului, a alimentelor foarte condimentate, calde sau reci și a celor carbogazoase băuturi.

Pacienții trebuie să evite supraalimentarea și să nu mănânce înainte de culcare.

Ridicarea capătului patului folosind suporturile reduce semnificativ intensitatea refluxului. Pacienții trebuie avertizați cu privire la indezirabilitatea administrării de medicamente care reduc tonul sfincterului esofagian inferior (teofilină, progesteron, antidepresive, nitrați, antagoniști ai calciului, preparate enzimatice care conțin bilă) și pot provoca, de asemenea, inflamații (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, doxiciclină, chinidină) ...

Este necesar să se evite stresul asupra mușchilor abdominali, lucrul înclinat, purtarea centurilor strânse, centurilor etc.

Tratamentul medicamentos include grupuri cunoscute de medicamente.

1. Antiacidele și alginatele sunt eficiente în tratamentul simptomelor moderate și rare, în special a celor care au apărut atunci când recomandările privind stilul de viață sunt încălcate. Se utilizează antiacide neabsorbabile de trei generații: prima generație - fosfolugel, a doua generație - antiacide aluminiu-magneziu (maalox, melantha, megalac, almagel), a 3-a generație - antiacide aluminiu-magneziu în combinație cu acid alginic (topapkan-topoaal ). Alginatele, creând o spumă groasă pe suprafața conținutului stomacului, se întorc la esofag cu fiecare episod de reflux, oferind un efect terapeutic. În primul rând, datorită conținutului de antiacide, acestea au un efect de neutralizare a acidului și, în al doilea rând, la intrarea în esofag, formează un film protector care creează un gradient de pH între membrana mucoasă și lumenul esofagului și protejează mucoasa de efectele agresive ale sucului gastric.

Antiacidele trebuie luate adesea 1-2 comprimate sau 1-2 plicuri măsurate pe zi, de obicei la 1,5-2 ore după mese, 30-40 minute mai târziu și noaptea, în funcție de gravitatea simptomelor. Cele mai eficiente în tratamentul GERD sunt antiacidele neabsorbabile aluminiu-magneziu din a doua generație.

2. Procinetica duce la restabilirea stării fiziologice normale a esofagului, mărește efectiv tonusul sfincterului esofagian inferior, mărește peristaltismul esofagian și îmbunătățește clearance-ul esofagian. Medicamentele procinetice motilium și coordinax (cisapride, prepulside) sunt agenți pentru tratamentul patogenetic al GERD, normalizând funcția motorie a tractului digestiv superior. Motilium duce, de asemenea, la restabilirea stării fiziologice normale a stomacului, restabilind peristaltismul său activ și îmbunătățind coordonarea antroduodenală.

În tratamentul GERD negativ endoscopic în prezența esofagitei catarale, motiliul este prescris la o doză de 10 mg de 4 ori pe zi, coordonată - 10 mg de 2 ori pe zi. Acestea sunt utilizate în terapia complexă a esofagitei erozive împreună cu inhibitori ai pompei de protoni.

Astfel, procinetica, fiind un mijloc de tratament patogenetic al refluxului gastroesofagian, ar trebui utilizată în tratamentul simptomelor moderate pe fondul GERD negativ endoscopic și al esofagitei catarale ca monoterapie și ca parte a terapiei complexe împreună cu inhibitori ai pompei de protoni.

3. În prezența esofagitei erozive, trebuie prescriși inhibitori ai pompei de protoni. Inhibitorii pompei de protoni controlează foarte eficient nivelul pH-ului din treimea inferioară a esofagului. Datorită scăderii timpului de contact al acidului cu mucoasa esofagiană, simptomele bolii scad în intensitate și dispar rapid (în primele 2 zile). Această supresie puternică a producției de acid este, de asemenea, principalul factor pentru vindecarea leziunilor erozive și ulcerative ale mucoasei esofagiene la pacienții cu GERD. Prescrierea inhibitorilor pompei de protoni trebuie să fie tratamentul de alegere pentru esofagita severă și trebuie tratată cel puțin 8 săptămâni.

Omeprazol, pariet (rabeprazol) se administrează în doză de 20 mg o dată pe zi timp de opt săptămâni consecutive.

Indicația absolută pentru terapia de întreținere timp de 6-12 luni este esofagita de reflux de gradele 3 și 4 conform lui Savary Miller, dezvoltarea ulcerelor peptice, stricturile esofagului și esofagul Barrett.

4. Tratament chirurgical. Odată cu ineficiența tratamentului conservator al GERD, în ultimii ani a fost utilizată fundoplastia laparoscopică Nissen, care oferă rate mai mici de mortalitate postoperatorie, reabilitare mai rapidă în comparație cu fundoplastia tradițională deschisă (transtoracică) și, în 90% din cazuri, rezultate bune pe termen lung.

Consultarea cu privire la tratamentul cu metode tradiționale de medicină orientală (presopunctură, terapie manuală, acupunctură, medicament pe bază de plante, psihoterapie taoistă și alte metode non-medicamentoase de tratament) are loc în districtul central al Sankt-Petersburg (la 7-10 minute de mers pe jos de stația de metrou Vladimirskaya / Dostoevskaya), din 9.00 - 21.00, fără prânz și zile libere.

De mult timp se știe că cel mai bun efect în tratamentul bolilor se obține cu utilizarea combinată a abordărilor „occidentale” și „orientale”. Durata tratamentului este semnificativ redusă, probabilitatea reapariției bolii scade... Întrucât abordarea „orientală”, pe lângă tehnicile care vizează tratarea bolii subiacente, acordă o atenție deosebită „curățării” sângelui, a limfei, a vaselor de sânge, a tractului digestiv, a gândurilor etc. - adesea aceasta este chiar o condiție necesară.

Consultarea este gratuită și nu te obligă la nimic. Pe el toate datele laboratorului și metodele de cercetare instrumentală sunt extrem de dorite în ultimii 3-5 ani. Petrecând doar 30-40 de minute din timpul dvs. veți afla despre metode alternative de tratament, veți învăța cum puteți crește eficacitatea terapiei deja prescriseși, cel mai important, cum puteți lupta independent împotriva bolii. Ați putea fi surprins - cum totul va fi construit logic și înțelegerea esenței și a motivelor - primul pas către rezolvarea cu succes a problemelor!

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2017

Reflux gastroesofagian (K21), reflux gastroesofagian fără esofagită (K21.9), reflux gastroesofagian cu esofagită (K21.0)

Gastroenterologie

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 29 iunie 2017
Protocolul nr. 24

Boala de reflux gastroesofagianeste o boală cronică recurentă cauzată de o încălcare a funcției de evacuare motorie a organelor zonei gastroesofagiene și caracterizată prin aruncarea spontană sau recurentă în mod regulat a conținutului gastric sau duodenal în esofag, care duce la dezvoltarea modificărilor inflamatorii ale esofagului distal și / sau simptome clinice caracteristice.

PARTEA INTRODUCTIVĂ

Cod (uri) ICD-10:

Data elaborării / revizuirii protocolului:2013/ revizuire 2017

Abrevieri utilizate în protocol:

Clasificare

Clasificarea GERD:

după forme clinice:
Boala de reflux neeroziv (NERD) (60-65% din cazuri);
Eroziv (esofagită de reflux) (30-35% din cazuri);
Esofagul lui Barrett (5%).

pentru a evalua severitatea:
criterii clinice:
Ușoară - arsuri la stomac de mai puțin de 2 ori pe săptămână;
· Media - arsuri la stomac de 2 ori pe săptămână sau mai mult, dar nu zilnic;
· Sever - arsuri la stomac zilnice.

criterii endoscopice:
O clasificare modificată Savary-Millera sau clasificarea esofagitei din Los Angeles, 1994 este în prezent în uz. (Tabelul 1).

tabelul 1... Savary-Miller a modificat clasificarea esofagitei

Diagnostic

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Criterii de diagnostic:colectarea reclamațiilor conform Tabelului 3.

Tabelul 3.Manifestări clinice ale GERD

Diagnostic diferentiat

Tratament în străinătate

A urmat tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Preparate (ingrediente active) utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVELUL AMBULATOR:
Tacticile de tratament includ metode non-medicamentoase și farmacoterapie.

Tratament non-medicamentos:
Tratamentul non-medicamentos constă în respectarea recomandărilor pentru schimbarea stilului de viață și a dietei (măsuri antireflux), a căror implementare ar trebui să aibă o importanță deosebită în tratamentul GERD (Tabelul 5).

Tratament (spital)

TACTICA DE TRATAMENT LA NIVEL STAȚIONAR

Tratament non-medicamentos:vezi Tabelul 5 nivel ambulator.

Obiective, tactici de tratament, alte metode de tratament, criterii pentru eficacitatea tratamentului:urmăriți nivelul ambulatoriu.

Intervenție chirurgicală:
Tratamentul chirurgical pentru GERD este o alternativă la fel de eficientă la tratamentul medicamentos și ar trebui oferit pacienților cu indicație (gradul A).

Indicații:
Cu un diagnostic clarificat al GERD, indicațiile pentru tratamentul chirurgical (operator) sunt:
Tratament medicamentos ineficient (control inadecvat al simptomelor, insuficiență severă, supresie necontrolată a acidului și efecte secundare ale medicamentelor);
• alegerea pacientului în ciuda tratamentului medicamentos reușit (din motive de calitate a vieții, influențat de necesitatea de a lua medicamente pe tot parcursul vieții, de costul ridicat al medicamentelor etc.) (Clasa A);
· Prezența complicațiilor GERD (de exemplu, esofagul lui Barrett, stricturi peptice etc.);
· Prezența manifestărilor extraesofagiene (astm bronșic, răgușeală, tuse, dureri toracice, aspirație).

Examen preoperator:
Scopul examinării preoperatorii este de a selecta pacienții cu reflux corespunzători pentru tratament chirurgical.

Abordări privind volumul și ordinea examinărilor preoperatorii:
· EGD cu biopsie - confirmă diagnosticul de GERD și identifică și alte cauze ale tulburărilor mucoasei esofagogastrice și vă permite să faceți o biopsie;
· PH-metrie;
Manometria esofagiană - efectuată mai des înainte de intervenția chirurgicală și vă permite să determinați afecțiuni care pot fi contraindicații la fundoplicare (cum ar fi acalazia esofagiană) sau să schimbați tipul de fundoplicare, în conformitate cu o abordare individuală bazată pe motilitatea esofagiană;
· Studiu cu suspensie de bariu - pentru pacienții cu o hernie hiatală mare, care au un esofag scurtat.

Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice antireflux trebuie informați înainte de intervenția chirurgicală cu privire la potențialul de reapariție a simptomelor și la revenirea la medicamente care scad acidul (gradul A).

Identificarea esofagului Barrett cu adenocarcinom care implică stratul submucos sau mai profund exclude pacientul de la operația antireflux planificată și necesită oncoterapie completă (esofagectomie, chimioterapie și / sau radioterapie) corespunzătoare etapei procesului.

Acțiuni preventive:
· Măsuri antireflux;
· Terapie antisecretorie;
· Terapia de susținere obligatorie;
· Observarea dinamică a pacientului pentru monitorizarea (endoscopică cu biopsie conform indicațiilor) a complicațiilor (identificarea esofagului Barrett).

Management ulterior:
Urmăriți pentru a monitoriza complicațiile, a identifica esofagul lui Barrett și a gestiona din punct de vedere medical simptomele. Metaplazia epitelială intestinală este un substrat morfologic al esofagului Barrett. Factorii săi de risc sunt: \u200b\u200barsuri la stomac mai des de 2 ori pe săptămână, durata simptomelor este mai mare de 5 ani.
Cu un diagnostic stabilit al esofagului Barrett, pentru a detecta displazia și adenocarcinomul esofagului, ar trebui efectuate studii endoscopice și histologice de control 3, 6 luni și apoi anual pe fondul terapiei de întreținere a IPP. Odată cu progresul displaziei într-un grad înalt, se decide problema tratamentului chirurgical (endoscopic sau chirurgical) într-o instituție specializată de nivel republican.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament:
· Ameliorarea simptomelor clinice;
· Vindecarea eroziunii;
· Prevenirea sau eliminarea complicațiilor;
· Îmbunătățirea calității vieții.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE (UDA)

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
Sângerarea din ulcerele esofagiene;
· Stricturile esofagului.

Indicații pentru spitalizarea planificată:
Ineficiența tratamentului medicamentos (controlul inadecvat al simptomelor, insuficiență severă, suprimarea necontrolată a acidității și / sau efectele secundare ale tratamentului medicamentos);
· Complicații ale GERD (esofag Barrett, stricturi peptice);
Dacă există manifestări extraesofagiene (astm, răgușeală, tuse, dureri toracice, aspirație).

informație

Surse și literatură

1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan, 2017
   1. 1) Gastroenterologie. Conducere națională / editat de V.T. Ivashkina, T.L. Lapina - M. GEOTAR-Media, 2012, - 480 p. 2) Diagnosticul și tratamentul bolilor asociate cu acidul dependente de H. pylori. Ed. R.R.Bektaeva, R.T. Agzamova, Astana, 2005 - 80 p. 3) S. P. L. Travis. Gastroenterologie: per. din engleza. / Ed. S.P.L. Travis și colab. - M.: Med. Lit., 2002 - 640 p. 4) Manual de gastroenterologie: diagnostic și terapie. A patra editie. / CananAvunduk - ediția a IV-a, 2008 - 515 p. 5) Manualul practic al bolii de reflux gastroesofgian / Ed. De Marcelo F. Vela, Joel E. Richter și Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Prevenirea și tratamentul bolilor cronice ale tractului gastro-intestinal superior / editat de B Ivashkina T.-ediția a III-a, revizuită. și suplimentar - MEDpress-inform, 2014.-176 p. 7) Dispepsie și boală de reflux gastrooesofagian: investigarea și gestionarea dispepsiei, simptome sugestive ale bolii de reflux gastroesofagian sau ambele Ghid clinic (actualizare) Metode, dovezi și recomandări septembrie 2014 https://www.nice.org.uk/guidance / cg184 / capitol / 1-recomandări 2. Gastroenterologie și hepatologie bazate pe dovezi, ediția a treia John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan și M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8. Diagnosticul manifestărilor extraesofagiene ale bolii de reflux gastroesofagian / N.A. Kovaleva [et al.] // Rosmed. zhurn. - 2004. - Nr. 3. - S. 15-19. 9) Diagnosticul și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian: un ghid pentru medici / VT Ivashkin [și alții]. - M., 2005 .-- 30 p. 10) Definiția și clasificarea de la Montreal a bolii de reflux gastroesofagian: un consens global bazat pe dovezi / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Îmbunătățirea gestionării GERD. Strategii terapeutice bazate pe dovezi / W.L. Peterson; Asociația Gastroenterologică Americană. - 2002. - Modul de acces: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Boala de reflux gastroesofagian: ghid de studiu. indemnizație / I.V. Maev [și alții]; ed. I.V. Maeva. - M .: VUNMTs MH RF, 2000 .-- 52 p. 13) LI Aruin VA Isakov. Boala de reflux gastroesofagian și Helicobacterpylori. Medicină pană 2000 № 10 С 62 - 68. 14) VT Ivashkin AS Trukhmanov Boli ale esofagului Fiziologie patologică clinică tratament diagnostic. M: „Triada - X” 2000 178 p 15) Kononov AV Boala de reflux gastroesofagian: viziunea unui morfolog asupra problemei. Ros zhurn de gastroenterologie, hepatologie și coloproctologie 2004.- T 14 Nr. 1 C 71 - 77. 16) Mayev IV, ES Vyuchnova EG Lebedeva Boala de reflux gastroesofagian: un ajutor didactic. M: VUNMTSMZRF 2000 52 s 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Eradicarea Helicobacter pylori este asociată cu boala de reflux gastroesofagian? A.m. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 - 920.18) Bordin D.S. O nouă abordare pentru creșterea eficienței inhibitorilor pompei de protoni la un pacient cu boală de reflux gastroesofagian. Doctor asistent. 2015.- Nr. 2. S. 17-22. 19) 19. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Masharova A.A. et al. Factori care afectează eficacitatea tratamentului GERD cu inhibitori ai pompei de protoni // Ter.archiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com Baza de date cu medicamente, susținută de FDA (SUA) 21) Instrucțiuni pentru utilizarea bazei de date cu medicamente a Centrului Național pentru Expertiza Medicamentelor și a Ministerului Medical al Republicii Kazahstan (www.dari.kz) 22) Tratamentul și gestionarea bolilor refluxului gastroesofagian (www.http: //emedicine.medscape.com/article/176595-treatment? src \u003d refgatesrc1 # d11) 23) Boala de reflux gastroesofagian (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) și National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / SUA 24) O'Mahony D., O'Sullivan D., Byrne S. et. al. Criterii STOPP / START pentru prescrierea potențial neadecvată la persoanele în vârstă: versiunea 2 // Vârstă și îmbătrânire. 2014. DOI: 10.1093 / îmbătrânire / afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Eficacitate comparabilă a pantoprazolului și omeprazolului la pacienții cu esofagită de reflux moderată până la severă. Rezultatele unui studiu multinațional / digestie. 2003; 67 (1-2): 6-13.

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu \u200b\u200bdate de calificare:
1) Bektayeva Roza Rakhimovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de gastroenterologie și boli infecțioase, Universitatea de Medicină din Astana. Președinte al Asociației Naționale a Gastroenterologilor din Republica Kazahstan.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de boli interne nr. 2, cu cursuri în discipline conexe ale Universității Naționale de Medicină din Kazahia, numit după S.D. Asfendiyarov, gastroenterolog șef independent al Departamentului de Sănătate din Almaty, vicepreședinte al Asociației Naționale a Gastroenterologilor din Republica Kazahstan.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - Candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de farmacologie clinică de stagiu, SA „Universitatea Medicală Astana”, Astana.

Fără declarație de conflict de interese:nu.

Recenzori:
1) Vadim Petrovich Shipulin - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de medicină internă nr. 1 al Universității Naționale de Medicină numit după A.A. Bogomolets. Ucraina. Kiev.
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - doctor în științe medicale, profesor, șef al Departamentului de Terapie al Licenței al Academiei farmaceutice din sudul Kazahstanului. Republica Kazahstan. Shymkent.

Condiții de revizuire a protocolului:revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea sa de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor noi metode de diagnostic și tratament cu un nivel de dovezi.

Anexa 1

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT LA ETAPA ÎNGRIJIRII DE URGENȚĂ:

Diagnostic și tratament în stadiul îngrijirii de urgență de urgență:
· Colectarea reclamațiilor, istoricul medical și viața;
· Examinare fizică.

Criterii de diagnostic (UD - D):
Plângeri și anamneză:

Reclamații:
Arsuri la stomac (persistente, dureroase) atât după masă, cât și pe stomacul gol;
· Durere în piept (caracter arzător), agravată de efort fizic și îndoire;
• senzație de disconfort în zona pieptului;
· pierdere în greutate;
· Scăderea apetitului;
· Tuse și atacuri de sufocare noaptea;
Răgușeala vocii dimineața;
Vărsături de sânge.

Anamneză:
· Aportul constant de medicamente care scad acidul și antiacide;
· Este posibil ca pacientul să aibă esofagul lui Barrett.

Fișiere atașate

Atenţie!

• Automedicația poate provoca daune ireparabile sănătății dumneavoastră.
• Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu ar trebui să înlocuiască o consultație personală cu un medic. Asigurați-vă că contactați un furnizor de asistență medicală dacă aveți vreo boală sau simptome care vă deranjează.
• Alegerea medicamentelor și dozarea acestora trebuie discutate cu un specialist. Numai un medic poate prescrie medicamentul necesar și dozajul acestuia, luând în considerare boala și starea corpului pacientului.
• Site-ul MedElement și aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” sunt exclusiv informații și resurse de referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie utilizate pentru modificări neautorizate ale prescripției medicului.
• Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru orice daune aduse sănătății sau daunelor materiale rezultate din utilizarea acestui site.

Boala de reflux gastroesofagianb (GERD) - dezvoltarea modificărilor inflamatorii în esofagul distal și / sau simptome caracteristice datorate refluxului repetat în mod regulat al conținutului gastric și / sau duodenal în esofag.

ICD-10
K21.0 Reflux gastroesofagian cu esofagită
K21.9 Reflux gastroesofagian fără esofagită.

EXEMPLU DE FORMULARE A DIAGNOSTICULUI

EPIDEMIOLOGIE
Prevalența adevărată a bolii nu este cunoscută datorită variabilității mari a simptomelor clinice. Simptomele GERD se găsesc la 20-50% din populația adultă la o întrebare atentă, iar semnele endoscopice se găsesc la mai mult de 7-10% din populație. În Statele Unite, arsurile la stomac, principalul simptom al GERD, sunt experimentate de 10-20% din adulți în fiecare săptămână. Nu există o imagine epidemiologică cuprinzătoare în Rusia.
Prevalența reală a GERD este semnificativ mai mare decât datele statistice, în parte deoarece doar mai puțin de 1/3 din pacienții cu GERD merg la medic.
Femeile și bărbații se îmbolnăvesc la fel de des.

CLASIFICARE
În prezent, există două forme de GERD.
■ Boala de reflux endoscopic negativă sau boala de reflux neeroziv - 60-65% din cazuri.
■ Esofagita de reflux - 30-35% dintre pacienți.
■ Complicații ale GERD: strictură peptică, sângerări esofagiene, esofag Berrett, adenocarcinom esofagian.
Pentru esofagita de reflux, se recomandă utilizarea clasificării adoptate la X Congresul Mondial al Gastroenterologilor (Los Angeles, 1994) (Tabelul 4-2).
Tabelul 4-2. Clasificarea din Los Angeles a esofagitei de reflux

DIAGNOSTIC
Diagnosticul GERD trebuie presupus dacă pacientul prezintă simptome caracteristice B: arsuri la stomac, eructații, regurgitație; în unele cazuri, se observă simptome extraesofagiene B.
ANAMNEZĂ ȘI EXAMENARE FIZICĂ
GERD se caracterizează prin absența dependenței de severitatea simptomelor clinice (arsuri la stomac, durere, regurgitație) de gravitatea modificărilor mucoasei esofagiene. Simptomele nu diferențiază boala de reflux neeroziv de esofagita de reflux.
Intensitatea manifestărilor clinice ale GERD depinde de concentrația acidului clorhidric în refluctat, de frecvența și durata contactului acestuia cu mucoasa esofagiană și de hipersensibilitatea esofagiană.

Simptome esofagiene ale GERD
■ Arsurile la stomac sunt înțelese ca o senzație de arsură de intensitate variabilă care apare în spatele sternului (în treimea inferioară a esofagului) și / sau în regiunea epigastrică. Arsurile la stomac apar la cel puțin 75% dintre pacienți și se datorează contactului prelungit al conținutului acid al stomacului (pH mai mic de 4) cu mucoasa esofagiană. Severitatea arsurilor la stomac nu se corelează cu severitatea esofagitei. Se caracterizează prin intensificarea sa după masă, consumul de băuturi carbogazoase, alcool, cu efort fizic, îndoire și în poziție orizontală.
■ Eructul acru, de regulă, se intensifică după ce ați mâncat, ați băut băuturi carbogazoase. Regurgitarea alimentelor, observată la unii pacienți, crește odată cu efortul fizic și o poziție care promovează regurgitarea.
■ Disfagia și odonofagia (durere la înghițire) sunt mai puțin frecvente. Apariția disfagiei persistente indică dezvoltarea stricturii esofagiene. Disfagia rapidă și scăderea în greutate pot indica dezvoltarea adenocarcinomului.
■ Durerea în piept poate iradia către regiunea interscapulară, gât, maxilarul inferior, partea stângă a pieptului; imită adesea angina pectorală. Durerea esofagiană se caracterizează printr-o legătură cu aportul de alimente, poziția corpului și oprirea acestora prin administrarea de ape minerale alcaline și antiacide.

SIMPTOME EXTRAESOFATICE A GERD:
■ bronhopulmonar - tuse, atacuri de astm;
■ otorinolaringologic - răgușeală, gât uscat, sinuzită;
■ dentare - carii, eroziunea smalțului dinților.

STUDII INSTRUMENTALE
METODE DE EXAMEN OBLIGATORII
STUDII O singură dată
■ FEGDS: permite diferențierea bolii de reflux neerozive și a esofagitei de reflux, pentru a identifica prezența complicațiilor A.
■ Biopsia membranei mucoase a esofagului cu curs complicat de GERD: ulcere, stricturi, esofagul lui Berrett.
■ Examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului: în caz de suspiciune de hernie hiatală, strictură, adenocarcinom esofagian.
CERCETARE ÎN DINAMICĂ
■ FEGDS: nu este necesar să se repete în caz de boală de reflux neerozivă.
■ Biopsia membranei mucoase a esofagului în cursul complicat al GERD: ulcere, stricturi, esofagul lui Berrett.
METODE SUPLIMENTARE DE EXAMEN
STUDII O singură dată
■ Metrică intraoesofagiană de 24 de ore: creșterea timpului total de reflux (pH mai mic de 4,0 mai mult de 5% în timpul zilei) și durata episodului de reflux (mai mult de 5 minute). Metoda vă permite să evaluați pH-ul din esofag și stomac, eficacitatea medicamentelor; valoarea metodei este deosebit de mare în prezența manifestărilor extraesofagiene și a lipsei efectului terapiei.
■ Manometria intraesofagiană: efectuată pentru a evalua funcționarea sfincterului esofagian inferior, funcția motorie a esofagului.
■ Ecografia organelor abdominale: cu GERD fără modificări, se efectuează pentru a identifica patologia concomitentă a organelor abdominale.
■ ECG, ergometrie pe bicicletă: utilizat pentru diagnosticul diferențial cu boală cardiacă ischemică, cu GERD, nu sunt detectate modificări.
■ Testați cu un inhibitor al pompei de protoni B: ameliorarea simptomelor clinice (arsuri la stomac) în timp ce luați inhibitori ai pompei de protoni.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Cu un tablou clinic tipic al bolii, diagnosticul diferențial nu este de obicei dificil. În prezența simptomelor extraesofagiene, trebuie diferențiat de boala cardiacă ischemică, patologia bronhopulmonară (astm bronșic etc.). Pentru diagnosticul diferențial al GERD cu esofagită de etiologie diferită, se efectuează examinarea histologică a biopsiilor.

INDICAȚII PENTRU CONSULTAREA ALȚILOR SPECIALISTI
Pacientul trebuie trimis pentru consultare cu specialiștii dacă diagnosticul este incert, dacă există simptome atipice sau extraesofagiene sau dacă sunt suspectate complicații. Poate fi necesar să consultați un cardiolog, pneumolog, otorinolaringolog (de exemplu, un cardiolog - în prezența durerii retrosternale care nu se oprește cu utilizarea inhibitorilor pompei de protoni).

TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI
■ Ameliorarea simptomelor clinice.
■ Eroziune vindecătoare.
■ Îmbunătățirea calității vieții.
■ Prevenirea sau eliminarea complicațiilor.
■ Prevenirea recidivei.

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE
■ Efectuarea tratamentului antireflux în caz de evoluție complicată a bolii, precum și în cazul ineficienței unei terapii medicamentoase adecvate.
■ Efectuarea intervenției chirurgicale (fundoplicare A) în caz de ineficiență a terapiei medicamentoase și a intervențiilor endoscopice sau chirurgicale în prezența complicațiilor esofagitei: strictură, esofag Berrett, sângerare.

TRATAMENT NEMEDICINAL
■ Recomandări pentru stilul de viață și modificările dietetice, a căror implementare are un efect limitat în tratamentul GERD.
✧Evitați mesele mari.
✧ Limitați consumul de alimente care reduc presiunea sfincterului esofagian inferior și irită mucoasa esofagului: alimente bogate în grăsimi (lapte integral, smântână, prăjituri, produse de patiserie), pește și carne grasă (gâscă, rață, precum și porc, miel, gras carne de vită), alcool, băuturi care conțin cofeină (cafea, cola, ceai tare, ciocolată), citrice, roșii, ceapă, usturoi, alimente prăjite, se abțin de la băuturi carbogazoase.
✧După mâncare, evitați să vă aplecați înainte și poziția orizontală; ultima masă - cel târziu cu 3 ore înainte de culcare.
✧Adormiți cu capul patului ridicat.
✧ Eliminați încărcăturile care cresc presiunea intraabdominală: nu purtați îmbrăcăminte strânsă și curele strânse, corsete, nu ridicați greutăți de peste 8-10 kg pe ambele mâini, evitați efortul fizic asociat cu suprasolicitarea presei abdominale.
✧ Renunțați la fumat.
✧ Mențineți greutatea corporală.
■ Nu luați medicamente care provoacă reflux B (sedative și tranchilizante, inhibitori ai canalelor de calciu, β-blocante, teofilină, prostaglandine, nitrați).

TERAPIA CU DROGURI
Durata tratamentului pentru GERD: 4-6 săptămâni pentru boala de reflux neeroziv și cel puțin 8-12 săptămâni pentru esofagita de reflux, urmată de terapia de întreținere timp de 26-52 săptămâni.
Terapia medicamentoasă include numirea de procinetici, antiacide și agenți antisecretori.
■ Procinetică: domperidonă de 10 mg de 4 ori pe zi.
■ Scopul terapiei antisecretorii pentru GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagului în timpul refluxului gastroesofagian. Medicamentele la alegere sunt inhibitorii pompei de protoni A (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
✧GERD cu esofagită (8-12 săptămâni):
–Omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi sau
- lansoprazol 30 mg de 2 ori pe zi sau
–Esomeprazol 40 mg / zi sau
–Rabeprazol 20 mg / zi.
Criteriul pentru eficacitatea tratamentului este ameliorarea simptomelor și vindecarea eroziunilor. Dacă doza standard de inhibitori ai pompei de protoni este ineficientă, doza trebuie dublată.
DiseaseBoală de reflux neerozivă (4-6 săptămâni):
–Omeprazol 20 mg / zi sau
- lansoprazol 30 mg / zi sau
–Esomeprazol 20 mg / zi sau
–Rabeprazol 10–20 mg / zi.
Criteriul pentru eficacitatea tratamentului este eliminarea persistentă a simptomelor.
■ Este posibil să se ia blocanți ai receptorilor de histamină H2 ca medicamente antisecretorii, dar efectul lor este mai mic decât cel al inhibitorilor pompei de protoni.
■ Antiacidele pot fi utilizate ca tratament simptomatic pentru arsurile la stomac rare, cu toate acestea, în acest caz, ar trebui să se acorde preferință administrării inhibitorilor pompei de protoni „la cerere”. Antiacidele sunt prescrise de obicei de 3 ori pe zi, la 40-60 de minute după masă, când apar cel mai adesea arsuri la stomac și dureri toracice, precum și noaptea.
■ În caz de esofagită de reflux cauzată de descărcarea conținutului duodenal (în principal acizi biliari) în esofag, care se observă de obicei în boala biliară, se obține un efect bun prin administrarea acidului ursodeoxicolic în doză de 250-350 mg / zi. În acest caz, se recomandă combinarea acidului ursodeoxicolic cu procinetica în doza obișnuită.
Terapia de susținere A este administrată de obicei cu inhibitori ai pompei de protoni conform unuia dintre următoarele regimuri.
■ Utilizarea continuă a inhibitorilor pompei de protoni în doză standard sau jumătate (omeprazol, esomeprazol - 10 sau 20 mg / zi, rabeprazol - 10 mg / zi).
■ Terapie la cerere - administrarea de inhibitori ai pompei de protoni atunci când apar simptome (în medie, o dată la 3 zile) pentru boala de reflux endoscopic negativă.

INTERVENTIE CHIRURGICALA
Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului (fundoplicări, inclusiv cele endoscopice) este restabilirea funcției normale a cardia.
Indicații pentru tratamentul chirurgical:
■ ineficiența unei terapii medicamentoase adecvate;
■ complicații ale GERD (stricturi esofagiene, sângerări repetate);
■ Esofagul lui Berrett cu displazie epitelială de grad înalt datorită riscului de malignitate.

CONDIȚII APROXIMATE DE INCAPABILITATE TEMPORARĂ
Determinat prin ameliorarea simptomelor clinice și vindecarea eroziunilor în timpul FEGDS de control.

MANAGEMENTUL SUPLIMENTAR AL PACIENTULUI
În cazul bolii de reflux neerozive cu ameliorarea completă a simptomelor clinice, nu este necesară o FEGDS de control. Remisiunea esofagitei de reflux trebuie confirmată endoscopic. Când imaginea clinică se schimbă, în unele cazuri, se efectuează FEGDS.
Terapia de întreținere este obligatorie, deoarece fără aceasta, boala reapare la 90% dintre pacienți în decurs de 6 luni (vezi secțiunea „Terapia medicamentoasă”).
Observarea dinamică a pacientului se efectuează pentru a monitoriza complicațiile, pentru a identifica esofagul Berrett și pentru controlul medicamentelor asupra simptomelor bolii.
Simptomele care sugerează complicații trebuie monitorizate:
■ disfagie și fagie unică;
■ sângerare;
■ pierderea în greutate;
■ sentimentele timpurii de plenitudine;
■ dureri în piept;
■ vărsături frecvente.
În prezența tuturor acestor semne, sunt prezentate consultațiile specialiștilor și examinarea diagnosticului suplimentar.
Metaplazia intestinală a epiteliului servește ca substrat morfologic pentru esofagul asimptomatic Berrett. Factori de risc pentru esofagul lui Berrett:
■ arsuri la stomac mai des de 2 ori pe săptămână;
■ sexul masculin;
■ durata simptomelor este mai mare de 5 ani.
Când se stabilește diagnosticul esofagului Berrett, examinările endoscopice cu biopsie trebuie efectuate anual, cu terapie de întreținere continuă, cu o doză completă de inhibitori ai pompei de protoni. Dacă se detectează displazie de grad scăzut, se repetă FEGDS cu biopsie și examinarea histologică a biopsiei după 6 luni. Dacă displazia de grad scăzut persistă, se recomandă o examinare histologică repetată după 6 luni. Dacă displazia de grad scăzut persistă, se efectuează anual examinări histologice. În cazul displaziei de grad înalt, rezultatul examinării histologice este evaluat independent de doi morfologi. Când diagnosticul este confirmat, se decide problema tratamentului endoscopic sau chirurgical al esofagului Berrett.

PREDAREA PACIENTULUI
Pacientului trebuie să i se explice că GERD este o afecțiune cronică care necesită de obicei o terapie de întreținere pe termen lung cu inhibitori ai pompei de protoni pentru a preveni complicațiile.
Pacientul trebuie să respecte recomandările pentru schimbarea stilului de viață (vezi secțiunea „Tratamentul nemedicamentos”).
Pacientul trebuie informat cu privire la posibilele complicații ale GERD și trebuie sfătuit să consulte un medic dacă apar simptome de complicații (vezi secțiunea „Tratamentul suplimentar al pacientului”).
Pacienților cu simptome de reflux necontrolate pe termen lung trebuie să li se explice necesitatea examinării endoscopice pentru a detecta complicații (cum ar fi esofagul Berrett) și, în prezența complicațiilor, necesitatea FEGDS periodic cu biopsie.

PREVIZIUNE
Cu boala de reflux neerozivă și esofagita ușoară de reflux, prognosticul este în general favorabil. Pacienții rămân capabili să lucreze mult timp. Boala nu afectează speranța de viață, dar reduce semnificativ calitatea acesteia în timpul unei exacerbări. Diagnosticul precoce și tratamentul în timp util previn apariția complicațiilor și păstrează capacitatea de a lucra. Prognosticul se agravează cu o istorie lungă a bolii în combinație cu recidive frecvente pe termen lung, cu forme complicate de GERD, în special cu dezvoltarea esofagului Berrett, datorită unui risc crescut de a dezvolta adenocarcinom esofagian.

Boala de reflux gastroesofagian (prescurtată ca GERD) este o boală în care conținutul stomacului este adesea înapoi în esofag, ducând la inflamația pereților esofagieni.

În unele cazuri, refluxul, adică mișcarea alimentelor și a sucului gastric prin sfincterul esofagian inferior în esofag, apare ocazional la persoanele sănătoase, de exemplu, cu o singură supraalimentare. Dacă există destul de multe astfel de proiecții și sunt însoțite de simptome neplăcute, atunci această afecțiune este o boală.

Există două forme principale de boală de reflux gastroesofagian:

• boala de reflux neerozivă (endoscopic negativă) (NERD) - apare în 70% din cazuri;
• esofagită de reflux (RE) - frecvența apariției este de aproximativ 30% din numărul total de GERD diagnosticat.

Starea mucoasei esofagiene este evaluată pe etape conform clasificării Savary-Miller sau în funcție de gradele clasificării Los Angeles.

Se disting următoarele grade de GERD:

• zero - simptomele esofagitei de reflux nu sunt diagnosticate;
• primul - există zone de eroziune care nu fuzionează, există hiperemie a membranei mucoase;
• aria totală a zonelor erozive ocupă mai puțin de 10% din întreaga zonă a esofagului distal;
• al doilea - aria de eroziune este de la 10 la 50% din suprafața totală a membranei mucoase;
• în al treilea rând - există mai multe leziuni erozive și ulcerative care sunt situate pe întreaga suprafață a esofagului;
• al patrulea - apar ulcere profunde, este diagnosticat esofagul lui Barrett.

Clasificarea din Los Angeles se aplică numai soiurilor erozive ale bolii:

• gradul A - nu există mai mult de mai multe defecte ale mucoasei de până la 5 mm lungime, fiecare dintre acestea extinzându-se la cel mult două din pliurile sale;
• gradul B - lungimea defectelor depășește 5 mm, niciuna dintre ele nu se extinde la mai mult de două pliuri ale membranei mucoase;
• gradul C - defectele sunt răspândite pe mai mult de două ori, aria lor totală este mai mică de 75% din circumferința deschiderii esofagiene;
• gradul D - aria defectelor depășește 75% din circumferința esofagului.

Ce este refluxul gastroesofagian?

Refluxul gastroesofagian (gastroesofagian) este descărcarea conținutului gastric în esofag. Termenul „reflux” înseamnă direcția mișcării în direcția opusă, ne-fiziologică.

Cu reflux, gruelele alimentare cu suc gastric se pot deplasa din stomac către esofag. Acest proces este un fenomen perfect acceptabil dacă se repetă doar ocazional, de exemplu, după ce ați mâncat o masă bogată, cu îndoiri ascuțite ale corpului după cină.

În absența patologiilor, refluxul gastroesofagian periodic nu duce la apariția unor consecințe adverse, deoarece suprafața mucoasei esofagiene este în mare măsură protejată de deteriorarea mediului acid al sucului gastric.

La o persoană sănătoasă, episoadele de reflux nu trebuie să apară mai mult de o dată pe oră. După aceea, imediat există o purificare (degajare) a pereților esofagului prin re-mutarea grăsimii alimentare în stomac. În mare măsură, acest lucru este facilitat de saliva, care curge constant în esofag. Bicarbonatele conținute în acesta neutralizează efectul distructiv al sucului gastric asupra mucoasei esofagiene.

Cauzele formării GERD

Următorii factori contribuie la dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian:

• tonus scăzut al sfincterului esofagian inferior;
• capacitatea scăzută a pereților esofagului de a se curăța;
• încălcarea acidității sucului gastric;
• obezitate;
• sarcină, în care stomacul și alte organe ale sistemului digestiv sunt comprimate de uterul mărit;
• consumul frecvent de alimente grase, condimentate, alcool, cafea;
• fumat;
• prezența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei;
• supraalimentare sau absorbție prea rapidă a alimentelor, în urma căreia se înghite o cantitate semnificativă de aer;
• abuzul de alimente care sunt digerate în stomac pentru o lungă perioadă de timp;
• creșterea presiunii intraabdominale datorită îndoirii frecvente în timpul lucrului, efectuarea unor exerciții fizice, purtarea de haine strânse etc.

Metode de diagnostic

Pentru diagnosticarea refluxului gastroesofagian, se utilizează următoarele metode:

• examinarea endoscopică a esofagului, care relevă modificări inflamatorii, eroziune, ulcere și alte patologii;
• monitorizarea 24 de ore a acidității (pH) în esofagul inferior. În mod normal, nivelul pH-ului ar trebui să fie în intervalul de la 4 la 7, o modificare a datelor reale poate indica cauza dezvoltării bolii;
• radiografia esofagului - vă permite să detectați o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, ulcerelor, eroziunii etc .;
• examinarea manometrică a sfincterelor esofagiene - efectuată pentru evaluarea tonusului acestora;
• scintigrafia esofagului cu utilizarea substanțelor radioactive - efectuată pentru a evalua clearance-ul esofagian;
• biopsie esofagiană - efectuată dacă se suspectează esofagul lui Barrett.

Atunci când efectuați un sondaj, GERD trebuie diferențiat de ulcerative, esofagite și alte boli ale sistemului digestiv.

Simptome

Boala de reflux gastroesofagian la pacienții adulți este însoțită de următoarele simptome:

• arsurile la stomac sunt principalul simptom al acestei boli. De regulă, apare în decurs de 1 - 1,5 ore după masă și, de asemenea, noaptea. Senzația de disconfort poate crește după administrarea de băuturi carbogazoase, cafea, după o activitate fizică intensă sau supraalimentare;
• durere în regiunea toracică, care în unele cazuri poate fi similară durerii din angina pectorală;
• eructații ale conținutului stomacului sau ale aerului. Apare datorită intrării conținutului stomacului în esofag și apoi în cavitatea bucală;
• gust acru în gură - apare ca urmare a eructării;
• disfagie (dificultate la înghițirea alimentelor) - apare ca urmare a inflamației prelungite a pereților esofagului și a iritației laringelui;
• greaţă;
• vărsături - în cazuri complicate;
• sughiț - apare din cauza iritației nervului frenic și contracției ulterioare a diafragmei;
• o durere în gât;
• schimbarea vocii (disfonie): răgușeală, dificultate la încercarea de a vorbi tare;
• tulburări dentare: parodontită, gingivită etc .;
• manifestări respiratorii: dificultăți de respirație, tuse, mai ales la culcare.

La copiii mici, refluxul gastroesofagian fiziologic apare mult mai des decât la adulți, ceea ce se datorează particularităților aparatului sfincterian și volumului mic al stomacului. La bebelușii din primele trei luni de viață, se observă adesea insuficiență sau vărsături, care nu prezintă un pericol grav. Odată cu stabilirea ulterioară a barierei antireflux, aceste manifestări dispar treptat.

Cu toate acestea, în unele cazuri, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă la copii într-un moment în care simptomele de insuficiență sau eructație ar fi trebuit să se termine de mult. În acest caz, copiii se pot plânge de durere atunci când înghiți alimente, senzație de comă în piept.

Unul dintre semnele caracteristice ale GERD la copii este o pată albă pe pernă după somn, care indică eructații frecvente în timpul odihnei nopții.

Restul simptomelor de reflux gastroesofagian la copii sunt de obicei aceleași ca la adulți.

Tratament

Tratamentul pentru refluxul gastroesofagian include trei grupe generale de metode: modificări ale stilului de viață, medicamente și intervenții chirurgicale.

Schimbarea stilului de viață constă în efectuarea următoarelor activități:

• normalizarea greutății corporale;
• excluderea din alimentația cu cafea, ceai puternic, alimente grase, condimentate și prăjite, băuturi carbogazoase, ceapă, usturoi, citrice;
• respectarea dietei;
• refuzul de a purta haine strânse și accesorii (curele, curele) care comprimă strâns zona pieptului și taliei;
• evitarea îndoirii frecvente a corpului, refuzul muncii fizice grele;
• somn de noapte într-o poziție ușor ridicată a capului patului (15 - 20 cm).

Terapia medicamentoasă implică utilizarea următoarelor mijloace:

• numirea inhibitorilor pompei de protoni (omeprazol, rabeprazol) și a altor agenți antisecretori;
• luarea procineticii pentru a spori peristaltismul stomacului și intestinelor (cerucal, motilium);
• numirea antiacidelor (maalox, fosfalugel etc.);
• luarea de preparate cu vitamine, inclusiv vitaminele B5 și U, pentru a reface membrana mucoasă a esofagului și, în general, întări corpul.

Tratamentul chirurgical se efectuează în prezența unor complicații grave, cum ar fi afectarea esofagului de gradul III sau IV, esofagul Barrett etc.

În prezent, cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală în tratamentul GERD este fundoplicarea efectuată utilizând metoda laparoscopică. În timpul operației, chirurgul formează un pliu special în jurul părții inferioare a esofagului din partea stomacului numită fund, adică creează o supapă artificială. Eficacitatea acestei proceduri este destul de ridicată: aproximativ 80% dintre pacienți nu se plâng de reflux în următorii 10 ani, restul sunt obligați să ia medicamente datorită persistenței unor simptome ale bolii.

Remediile populare

• decoct de semințe de in: se toarnă o linguriță de materii prime cu un pahar de apă clocotită, păstrată 5 minute la foc destul de mic, după care se insistă o jumătate de oră, filtrată. Ulterior, luați în medie de trei ori pe zi pentru o treime dintr-un pahar într-o formă caldă;
• ulei de cătină sau măceșe: luați o linguriță de până la trei ori pe zi;
• colecție din ierburi: sunătoare (4 părți), calendula, pătlagină, rădăcini de lemn dulce, calamus (2 părți), flori de tansy și mentă (1 parte), se toarnă un pahar de apă clocotită, se filtrează după o jumătate de oră. Ulterior, luați de trei ori pe zi, nu mai mult de o treime din pahar, încălzit la o stare caldă.

Posibile complicații

Una dintre cele mai grave complicații ale GERD este dezvoltarea esofagului Barrett, care se caracterizează prin modificări patologice în epiteliu. Această afecțiune este una dintre bolile precanceroase, prin urmare, necesită un tratament eficient, în unele cazuri, chirurgical.

O altă complicație gravă este apariția sângerărilor cauzate de dezvoltarea ulcerelor esofagiene.

Ca urmare a unor leziuni erozive și ulcerative de lungă durată, pot apărea ulterior cicatrici, care duc la apariția stricturilor - îngustarea patologică a lumenului esofagian.

Cura de slabire

Dieta pentru GERD implică respectarea următoarelor recomandări:

• evitarea consumului excesiv; mâncarea în porții mici la intervale stabilite;
• refuzul de a mânca seara târziu și noaptea;
• excluderea din dietă sau reducerea ponderii următoarelor produse în ea: carne grasă, cafea, ceai, lapte, smântână, băuturi carbogazoase, portocale, lămâi, roșii, ciocolată, usturoi, ceapă;
• reducerea conținutului caloric al dietei pentru a normaliza greutatea corporală.

Caracteristicile GERD la copii și nou-născuți

La nou-născuți, esofagul este în formă de pâlnie, se micșorează la gât. Constricția diafragmatică înainte de vârsta de un an este slab exprimată, prin urmare, regurgitarea alimentelor este adesea observată la copii.

Dezvoltarea musculaturii dezvoltate a esofagului continuă până la vârsta de 10 ani.

Incidența refluxului patologic la sugari este de 8-10%. Copiii prematuri, precum și copiii care suferă de alergii sau deficit de lactoză, sunt predispuși la această încălcare.

GERD la copii se poate manifesta cu simptome pronunțate: vărsături într-o fântână, uneori amestecate cu sânge sau bilă, probleme respiratorii, inclusiv tuse.

La copiii mici, plânsul poate fi caracterizat prin răgușeală, o schimbare de ton. Copiii mai mari au adesea boli respiratorii, cum ar fi otita medie și bronșita, care se dezvoltă ca urmare a ingestiei conținutului gastric prin laringe în cavitatea organelor ORL.

Trebuie avut în vedere faptul că, dacă un copil din primul an de viață a avut otită medie, pneumonie și, în același timp, se observă regurgitare persistentă, atunci acest lucru indică cel mai probabil prezența bolii de reflux. Când apar aceste semne, este necesar să consultați de urgență un medic și să vă supuneți unui examen prescris.

Prevenirea

Pentru a preveni apariția tulburărilor de reflux, este recomandabil să urmați aceste recomandări:

• normaliza greutatea corporală;
• renunță la consumul de alcool și fumat;
• nu mâncați în exces;
• respectați regularitatea consumului de alimente;
• nu mâncați după 18 - 19 ore;
• reduce proporția de alimente grase, condimentate din dietă;
• nu abuzați de cafea și ceai tare;
• respectați o dietă rațională pentru a normaliza procesul de digestie;
• purtați îmbrăcăminte și accesorii confortabile care nu restricționează mișcarea. Refuzați să purtați blugi strâmți, curele, corsete, lenjerie intimă și alte articole de garderobă strânse;
• nu te duci să te odihnești imediat după ce ai mâncat;
• refuzați băuturile carbogazoase.

Cu condiția ca aceste cerințe să fie îndeplinite, riscul de GERD va fi minimizat.