Contraindicații pentru răni. Tratamentul chirurgical primar al unei plăgi - ce este, algoritm și principii
*
a) Definiție, etape
TRATAMENTUL RANULUI CHIRURGICAL PRIMAR este prima operație chirurgicală efectuată unui pacient cu plagă în condiții aseptice, cu anestezie și constă în executarea secvențială a următoarelor etape:
- Disecția plăgii.
- Revizuirea canalului plăgii.
- Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii.
- Hemostaza.
- Restabilirea integrității organelor și structurilor deteriorate
- Sutura plăgii, lăsând drenajul (dacă este indicat).
Disecția plăgii este necesară pentru o revizuire completă a zonei de distribuție a canalului plăgii și a naturii daunelor sub controlul ochiului.
Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii se efectuează pentru îndepărtarea țesutului necrotic, a corpurilor străine, precum și a întregii suprafețe a plăgii infectate în timpul rănirii. După finalizarea acestei etape, rana devine tăiată și sterilă. Alte manipulări trebuie efectuate numai după schimbarea instrumentelor și prelucrarea sau schimbarea mănușilor. De obicei, se recomandă disecarea marginilor, pereților și fundului plăgii într-un singur bloc de aproximativ 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). În acest caz, este necesar să se ia în considerare localizarea plăgii, adâncimea acesteia și tipul de țesut deteriorat. Pentru răni murdare, zdrobite, răni la extremitățile inferioare, excizia trebuie să fie suficient de largă. Cu răni pe față, numai țesuturile necrotice sunt îndepărtate, iar cu o rană tăiată, excizia marginilor nu se efectuează deloc. Pereții viabile și fundul plăgii nu pot fi excizate dacă sunt reprezentate de țesuturi ale organelor interne (creier, inimă, intestine etc.).
După excizie, se efectuează o hemostază aprofundată pentru a preveni hematomul și posibilele complicații infecțioase.
Etapa de recuperare (sutura nervilor, tendoanelor, vaselor de sânge, conexiunea oaselor etc.) este de dorit să fie efectuată imediat la PST, dacă calificarea chirurgului permite. Dacă nu, puteți efectua ulterior o a doua operație cu o sutură întârziată a tendonului sau nervului și efectuați o osteosinteză întârziată. Măsurile de restaurare în totalitate nu ar trebui efectuate la PWO în timp de război.
Suturarea plăgii este etapa finală a PHO. Următoarele opțiuni sunt disponibile pentru finalizarea acestei operațiuni.
- Închidere strat-cu-strat a plăgii
- Suturarea plăgii lăsând drenaj (uri)
dar este foarte mică, sau rana este localizată pe picior sau piciorul inferior, sau zona de afectare este mare sau PHO se efectuează la 6-12 ore după momentul rănirii sau pacientul are o patologie concomitentă care afectează negativ procesul plăgii etc.
- Rana nu este cusută
- pHO târziu,
- contaminarea abundentă a plăgii cu pământ,
- leziuni masive ale țesuturilor (rană zdrobită, vânătăi),
- boli concomitente (anemie, imunodeficiență, diabet zaharat),
- localizare pe picior sau pe picior,
- batranete a pacientului.
Suturarea strânsă a unei plăgi în prezența factorilor nefavorabili este un risc complet nejustificat și o greșeală tactică evidentă a unui chirurg!
b) Principalele tipuri
Cu cât este mai devreme din momentul rănirii, se realizează PST a plăgii, cu atât este mai mic riscul de complicații infecțioase.
În funcție de vârsta plăgii, se utilizează trei tipuri de PHO: timpuriu, întârziat și târziu.
PST precoce se efectuează în decurs de 24 de ore de la momentul rănirii, include toate etapele principale și se termină de obicei cu impunerea suturilor primare. Cu leziuni extinse ale țesutului subcutanat, incapacitatea de a opri complet sângerarea capilară în rană, drenajul este lăsat timp de 1-2 zile. În viitor, tratamentul se efectuează ca într-o plagă postoperatorie „curată”.
PCO întârziat se efectuează între 24 și 48 de ore după rănire. În această perioadă se dezvoltă inflamație, apare edem, exsudat. Diferența față de PCO timpurie este implementarea operației pe fondul introducerii antibioticelor și finalizarea intervenției prin lăsarea plăgii deschise (nu suturate) odată cu impunerea ulterioară a suturilor primare întârziate.
PCO târziu se efectuează mai târziu de 48 de ore, când inflamația este aproape de maxim și începe procesul infecțios. Chiar și după PHO, probabilitatea de supurație rămâne ridicată. În această situație, este necesar să lăsați rana deschisă (nu suturați) și să efectuați un curs de antibioterapie. Este posibil să se aplice suturi secundare timpurii în zilele 7-20, când rana este complet acoperită cu granulații și capătă o rezistență relativă la dezvoltarea infecției.
c) Indicații
O indicație pentru efectuarea unei plăgi PHO este prezența oricărei plăgi accidentale profunde în 48-72 de ore de la momentul aplicării.
PHO nu sunt supuse următoarelor tipuri de răni:
- răni superficiale, zgârieturi și abraziuni,
- răni mici cu o divergență a marginilor mai mică de 1 cm,
- mai multe răni mici fără deteriorarea țesuturilor mai adânci (plagă împușcată, de exemplu),
- răni prin puncție fără deteriorarea organelor interne, vaselor de sânge și nervilor,
- în unele cazuri, prin răni de glonț ale țesuturilor moi.
Există doar două contraindicații pentru efectuarea unei plăgi PHO:
- Semne de dezvoltare în rana unui proces purulent.
- Starea critică a pacientului (starea terminală, șocul
- grad).
- TIPURI DE CUSURI
Avantajele suturii:
- accelerarea vindecării,
- reducerea pierderilor prin suprafața plăgii,
- scăderea probabilității de supurație repetată a plăgii,
- creșterea efectului funcțional și cosmetic,
- facilitând tratamentul rănilor.
a) Cusături primare
Suturile primare sunt aplicate pe rană înainte de dezvoltarea granulațiilor, în timp ce rana se vindecă prin intenție primară.
Cel mai adesea, suturile primare sunt aplicate imediat după finalizarea operației sau PCO a plăgii, în absența unui risc ridicat de a dezvolta complicații purulente. Suturile primare sunt inadecvate pentru a fi utilizate pentru PHO târziu, PHO în timp de război, PHO pentru o plagă cu arma.
Îndepărtarea suturilor se efectuează după formarea aderențelor dense ale țesutului conjunctiv și epitelizarea la un anumit moment.
Suturile primare întârziate sunt, de asemenea, plasate pe rană înainte de dezvoltarea țesutului de granulație (rana se vindecă prin tensiune primară). Acestea sunt utilizate în cazurile în care există un anumit risc de infecție.
Tehnică: rana după intervenția chirurgicală (PCO) nu este suturată, procesul inflamator este controlat și atunci când aceasta dispare timp de 1-5 zile, se aplică suturi primare întârziate.
O varietate de suturi cu întârziere primară sunt provizorii: la sfârșitul operației, suturile sunt aplicate, dar firele nu sunt legate, marginile plăgii nu sunt reunite în acest fel. Firele sunt legate timp de 1-5 zile când procesul inflamator dispare. Diferența față de suturile primare întârziate convenționale este că nu este nevoie de anestezie repetată și cusături ale marginilor plăgii.
b) Cusături secundare
Suturile secundare se aplică rănilor granulare care se vindecă prin intenție secundară. Scopul utilizării suturilor secundare este reducerea (sau eliminarea) cavității plăgii. O scădere a volumului unui defect al plăgii duce la o scădere a numărului de granulații necesare pentru a o umple. Ca rezultat, timpul de vindecare este scurtat, iar conținutul de țesut conjunctiv din rana vindecată este mult mai mic decât în \u200b\u200brănile deschise. Acest lucru are un efect benefic asupra aspectului și caracteristicilor funcționale ale cicatricii, asupra dimensiunii, rezistenței și elasticității sale. Convergența marginilor plăgii reduce potențialul gateway pentru infecție.
Indicația impunerii de suturi secundare este o plagă granulantă după eliminarea procesului inflamator, fără dungi purulente și descărcare purulentă, fără zone de țesut necrotic. Pentru a obiectiviza calmarea inflamației, se poate folosi însămânțarea descărcării plăgii - în absența creșterii microflorei patologice, se pot aplica suturi secundare.
Alocați suturi secundare timpurii (se aplică în zilele 6-21) și suturi secundare tardive (se aplică după 21 de zile). Diferența fundamentală dintre ele este că la 3 săptămâni după operație, țesutul cicatricial se formează la marginile plăgii, ceea ce împiedică atât apropierea marginilor, cât și procesul de fuziune a acestora. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte de cicatrizarea marginilor), este suficient să cusem pur și simplu marginile plăgii și să le reunim prin legarea firelor. Atunci când se aplică suturi secundare tardive, este necesar să se excizeze marginile cicatriciale ale plăgii în condiții aseptice („reîmprospătați marginile”) și numai după aceea, sutura și legați firele.
Pentru a accelera vindecarea unei plăci de granulare, pe lângă suturare, puteți utiliza strângerea marginilor plăgii cu benzi de tencuială adezivă. Metoda nu elimină complet și în mod fiabil cavitatea plăgii, dar poate fi utilizată chiar înainte ca inflamația să dispară complet. Tragerea marginilor plăgii cu tencuială adezivă este utilizată pe scară largă pentru a accelera vindecarea rănilor purulente.
Debridarea chirurgicală poate fi primară sau secundară.
Scopul tratamentului chirurgical primar al unei plăgi este de a preveni dezvoltarea supurației, de a crea condiții favorabile pentru vindecarea rănilor și de a restabili funcția părții deteriorate a corpului cât mai curând posibil.
Tratamentul chirurgical secundar al plăgii este efectuat pentru a trata complicațiile infecțioase care s-au dezvoltat în ea.
Debridare chirurgicală primară
În timpul tratamentului chirurgical inițial al unei plăgi, se efectuează în total cinci sau mai multe tehnici chirurgicale.
Disecția plăgii.
Excizia țesutului mort și a țesutului cu viabilitate discutabilă.
Detectarea și îndepărtarea fragmentelor osoase mici de pe rană, lipsite de periost, corpuri străine, cheaguri de sânge.
Oprirea finală a sângerării, adică ligarea vaselor care sângerează, sutura vasculară sau protetica vaselor mari rănite.
În prezența condițiilor - diverse opțiuni pentru osteosinteză, sutura tendoanelor și a trunchiurilor nervoase.
Sutura primară a pielii sau tamponarea plăgii.
Detectarea în timpul tratamentului chirurgical al plăgii de penetrare a acesteia în cavitatea pleurală, abdominală sau în altă cavitate naturală a corpului servește drept indicație pentru schimbarea planului de intervenție chirurgicală. În funcție de situația clinică specifică, se efectuează sutura pneumotoraxului deschis, drenajul închis al cavității pleurale, sutura capsulei largi, articulare și alte intervenții chirurgicale.
Prevederile prezentate mai sus conving că debridarea chirurgicală a plăgii este în mare măsură diagnostică. Diagnosticarea completă și precisă a leziunilor, a corpurilor străine este una dintre cele mai importante condiții pentru o operație de succes și un curs necomplicat al perioadei postoperatorii.
Disecția fasciei este necesară pentru manipularea deplină în adâncimea plăgii. Fascia nedezvăluită împiedică răspândirea marginilor și examinarea fundului canalului plăgii.
Dacă bănuiți că rana a pătruns în cavitatea seroasă, lumenul unui organ gol și este imposibil să stabiliți acest lucru în mod fiabil prin inspecție, se arată vulneografia. Un cateter este introdus în canalul plăgii fără efort. Pacientului de pe masa de operație i se oferă o poziție în care zona de contrast este sub plagă. De la 10 la 40 ml de agent de contrast solubil în apă se injectează prin cateter și radiografia se efectuează în una sau două proiecții. Vulneografia facilitează foarte mult diagnosticul de canale profunde, tortuoase ale rănilor, care pătrund în cavitate.
În cazul rănilor multiple, în special împușcate în proiecția vaselor mari, există o indicație pentru efectuarea angiografiei intraoperatorii. Nerespectarea acestei reguli poate avea consecințe grave. Iată o observație clinică.
F., în vârstă de 26 de ani, rănit de la o distanță de 30 de metri, cu o acuzare de lovitură. Livrat la Spitalul raional central în 4 ore într-o stare de șoc hemoragic gradul III. Au existat 30 de răni împușcate pe peretele anterior al abdomenului, suprafața anterointernă a coapsei stângi. Nu exista puls în arterele piciorului stâng. Au existat simptome de peritonită generalizată și sângerări intraabdominale. După efectuarea măsurilor antisoc, s-a efectuat o laparotomie de urgență, au fost suturate 6 răni împușcate ale ileonului. Eliminarea cheagurilor de sânge din spațiul retroperitoneal, a suturat defectul marginal în peretele arterei iliace externe stângi. A apărut pulsația arterei femurale. Cu toate acestea, pulsul nu a fost detectat pe arterele piciorului stâng. neefectuată. Absența unui puls în arterele piciorului a fost explicată de spasmul arterial. Pacientul a fost transferat la 3 zile după operație într-o stare extrem de gravă cu ischemie a stadiului 3A al piciorului stâng. și anurie. Operația a relevat o rană a arterei femurale stângi de 1,5 × 0,5 cm, tromboză a arterei femurale și a venei. Nu a fost posibilă restabilirea fluxului principal de sânge în membră. Efectuat la nivelul treimii superioare a coapsei. Pacientul a murit de insuficiență renală acută.
Astfel, în timpul primei operații, rănirea unei artere mari în afara zonei de intervenție nu a fost recunoscută. Arteriografia după sutura unei plăgi a arterei iliace externe ar diagnostica o leziune a arterei femurale.
Plăgile înjunghiate ale peretelui toracic, situate pe suprafața frontală sub 4 coaste, pe lateral - sub 6 coaste și pe spate - sub 7 coaste, sunt supuse cercetării pedante. În aceste cazuri, există o mare probabilitate de rănire a diafragmei. Dacă pătrunderea plăgii în cavitatea pleurală este stabilită în timpul PCO, defectul în spațiul intercostal ar trebui extins prin disecția țesuturilor la 8-10 cm pentru a inspecta partea adiacentă a diafragmei. Diafragma elastică poate fi ușor deplasată cu tupere în direcții diferite și vizualizată pe o suprafață mare. Rare îndoieli cu privire la integritatea diafragmei pot fi rezolvate cu ajutorul laparoscopiei diagnostice.
Excizia țesutului neviabil este cea mai importantă etapă în tratamentul chirurgical al unei plăgi. Țesutul necrotic neeliminat provoacă un curs prelungit de supurație în rană, cu un posibil rezultat al epuizării plăgii și sepsisului. În timpul tratamentului în primele ore după leziune, țesuturile devitalizate sunt mai puțin vizibile, ceea ce face dificilă efectuarea unei necrectomii complete. Radicalismul nerezonabil duce la pierderea țesutului viabil. Necroza este recunoscută prin pierderea conexiunii anatomice cu corpul, distrugerea macroscopică a structurii, absența sângerărilor din incizie. Necroza cutanată primară la rănile învinețite prin împușcare, de obicei, nu se extinde mai mult de 0,5-1,5 cm de la marginea defectului. Țesutul adipos subcutanat absorbit de sânge, contaminat cu particule străine, lipsit de un aport fiabil de sânge este supus exciziei. Fascia neviabilă își pierde culoarea caracteristică și strălucește, devine anostă. Un mușchi neviabil își pierde culoarea roz naturală și elasticitatea, nu răspunde la intersecție. Linia de incizie nu sângerează. Fragmente osoase mici, libere, adesea numeroase, pot fi îndepărtate. O versiune scăzută a operației primare implică adesea necesitatea reprocesării unei plăgi împușcate, zdrobite după 2-3 zile în condiții de limite mai clar definite între structurile vii și cele moarte.
Debridare chirurgicală secundară
Odată cu dezvoltarea supurației, pe lângă simptomele generale ale unei infecții purulente, se observă hiperemie cutanată, febră locală, edem și infiltrare tisulară, descărcare purulentă, limfangită și limfadenită regională. În rană, sunt determinate zonele de necroză tisulară și depunerea fibrinei.
Infecția anaerobă care nu formează spori complică cursul unei plăgi la nivelul gâtului, pereților abdominali, pelvisului atunci când este contaminată cu conținutul cavității bucale, faringelui, esofagului și colonului. Acest proces infecțios apare de obicei sub formă de flegmon: celulită, fasciită, miozită. Câmpurile de necroză ale țesutului adipos subcutanat și fascia au o culoare gri-murdară. Țesăturile sunt saturate cu exsudat maro cu un miros neplăcut înțepător. Datorită trombozei vaselor de sânge, țesuturile afectate cu greu sângerează în timpul exciziei.
Cu infecția Clostridial, se observă o creștere semnificativă a țesuturilor. Țesuturile arată fără viață. Mușchii scheletici umflați sunt de culoare plictisitoare, lipsiți de fermitate, elasticitate și model natural. Atunci când sunt confiscate cu instrumente, fasciculele musculare se rup și nu sângerează. Nu există miros neplăcut, spre deosebire de o infecție care nu formează spori.
O operație de îndepărtare a substratului de supurație și asigurarea drenării complete a exsudatului purulent din plagă este un tratament chirurgical secundar, indiferent dacă tratamentul chirurgical primar al plăgii a fost precedat sau nu. Direcția inciziei este determinată de inspecția și palparea zonei deteriorate. Informațiile de diagnostic despre localizarea și dimensiunea dungilor purulenți sunt date de radiografie, fistulografie, CT etc.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgDin toată varietatea de operații chirurgicale, to-rymi la noi, chirurgia operativă are în prezent, două operații au o semnificație socială și pronunțată. Acestea sunt operațiuni:
Tratamentul chirurgical primar al unei plăgi;
Operație de amputare
Semnificația de stat și socială a operațiunilor notate se bazează pe două principii:
Reducerea timpului de tratament și a dizabilității;
Prevenirea invalidității profunde a răniților.
Debridare chirurgicală primară este o operație chirurgicală complexă efectuată în primele 24-48 de ore din momentul rănirii (înainte de dezvoltarea infecției) pentru a preveni complicațiile infecțioase ale plăgii și a preveni complicațiile severe asociate cu deteriorarea organelor și țesuturilor vitale. Operațiunea rezolvă următoarele sarcini :
Îndepărtați țesutul neviabil de pe rană, care este un bun teren de reproducere pentru microflora;
Îndepărtați corpurile străine;
Opriți sângerarea;
Găsiți daune organelor vitale, vaselor mari și, dacă este posibil, eliminați aceste daune.
Clasificarea operației debridării chirurgicale primare :
Devreme - până la 24 de ore; --- amânat - până la 48 de ore; --- târziu - peste 48 de ore.
Pe baza sarcinilor stabilite, operațiunea constă în etape strict definite, dezvoltate de-a lungul mai multor secole de războaie și care sunt în prezent obligatorii pentru implementare. Neglijarea acestor reguli duce la complicații severe în cursul procesului plăgii și invaliditatea victimei.
Când vine vorba de răni, în primul rând se referă întotdeauna la răni prin împușcaredeoarece complexitatea structurii lor, exprimată în modificări morfologice și funcționale, secara se răspândește cu mult dincolo de canalul plăgii, îngreunez tratamentul lor.
Etapele tratamentului chirurgical sunt asociate cu caracteristicile morfologiei rănilor prin împușcare. Este necesar să se acorde atenție faptului că, în cazul rănilor prin împușcare, un proiectil-glonț rănit, un fragment, care zboară cu viteză mare, are energie cinetică mare. Aceasta este trăsătura lor distinctivă de armele tăiate, o tăietură nu are o astfel de putere distructivă.
În momentul contactului cu corpul, energia cinetică a proiectilului rănit este transferată în țesuturi. Bucățile de îmbrăcăminte sunt rupte, apoi pielea, țesutul subcutanat, distrugerea fasciei, mușchilor, oaselor. O parte din energia cinetică este transferată către aceste particule și acestea încep să se comporte ca un proiectil rănit. În jurul glonțului se formează un flux de particule de țesut distruse. Acest flux este transportat în țesuturi cu viteza unui glonț, dar direcția mișcării sale este atât paralelă cu traiectoria glonțului, cât și în direcția radială. În același timp, aerul intră în canalul plăgii, pe care acționează energia cinetică a glonțului, iar bulele de gaz se formează din distrugerea țesuturilor. În procesul de rănire, se formează o cavitate pulsatorie temporară, care se prăbușește pe măsură ce trece proiectilul. Apoi este reformat într-un volum mai mic. Ambii factori descriși, care acționează în momentul rănirii (fluxul de particule, țesuturile distruse și o cavitate pulsatorie temporară), contribuie la distrugerea extinsă a țesuturilor, la penetrarea profundă a corpurilor străine și la dezvoltarea infecției în țesuturi.
Ca urmare a unei plăgi prin împușcare, se formează un canal al plăgii, umplut cu cheaguri de sânge, detritus al plăgii, corpuri străine, la care este prezentată direct zona de necroză primară. Acestea sunt țesuturi moarte distruse în momentul rănirii (zona de impact direct). Acestea sunt alăturate de țesuturi, ale căror modificări sunt mai puțin pronunțate (zona de impact lateral și zona de comotie moleculară și tulburări vasomotorii). Modificările din această zonă sunt reversibile, dar dacă operația nu este efectuată, această zonă extinsă de impact lateral devine o zonă de necroză secundară datorată comprimării mușchilor edematoși din tecile fasciale și întreruperea alimentării cu sânge a acestora datorită spasmului arterial prelungit (până la 24 de ore), contribuind la dezvoltarea infecției anaerobe. ... În acest fel, caracteristica rănilor prin împușcare constă într-o combinație a următoarelor puncte:
Formarea defectului tisular de-a lungul canalului plăgii;
Prezența unei zone de țesut mort în jurul canalului plăgii;
Dezvoltarea tulburărilor circulatorii și nutriționale în țesuturile limitrofe zonei vătămate;
Contaminarea plăgii cu diferite microorganisme și corpuri străine.
Toate cele de mai sus determină cursul operației tratamentului chirurgical primar al plăgii.
Etapele tratamentului chirurgical primar al unei plăgi:
Disecția plăgii.Începeți prin disecarea pielii, a țesutului gras subcutanat. Fascia și mușchii sunt apoi disecați. Pe membre, disecția se efectuează de-a lungul axei membrului, adică de-a lungul fasciculelor neurovasculare. Pentru executarea corectă a disecției plăgii, este necesar să se cunoască proiecțiile fasciculelor neurovasculare. În prima etapă, chirurgul rezolvă problema creării unui acces operațional larg optim pentru a rezolva calitativ principalele sarcini ale operației, adică pentru a efectua o tehnică operațională calitativ. În timpul tratamentului chirurgical primar (PCO) al rănilor de pe față, această etapă a operației nu se efectuează de obicei, sau dacă se face, atunci în prezența rănilor locale profunde și a buzunarelor mari, de regulă, în regiunea submandibulară.
Excizia țesutului neviabil... Excizia începe de la piele. Marginile plăgii sunt excizate cu ușurință în câțiva milimetri (2-3 mm). Rămâne pielea exfoliată, dar vitală. Pielea este îngrijită pentru a închide rana cât mai mult posibil la sfârșitul operației. Țesutul gras subcutanat este excizat mai larg. Țesutul gras poate fi îndepărtat mai mult - tot țesutul gras subcutanat, contaminat și îmbibat cu sânge, este excizat, deoarece este un mediu bun pentru infecția piogenă și putrefactivă. Fascia intrinsecă rareori trebuie excizată pe scară largă; numai fragmente sunt excizate din fascia. Trebuie remarcat faptul că leziunile fasciei sunt de obicei perforate, iar distrugerea musculară este semnificativă (zonă mare de impact lateral). Edemul traumatic în curs de dezvoltare duce la comprimarea mușchilor deteriorați în cazurile fasciale și la o deteriorare accentuată a alimentării cu sânge a țesuturilor din zona de impact lateral - se instalează rapid necroza secundară. Prin urmare, atunci când se tratează rănile extremităților, fascia intrinsecă este disecată cu o incizie longitudinală largă și completată cu crestături transversale în forma literei Z. Această tehnică chirurgicală se numește fasciotomie decompresivă.
Mai mult, mușchii sunt excizați pe scară largă. În același timp, încearcă să excizeze toți mușchii neviabili. Mușchii deteriorați și neviabili sunt roșii închis, saturați cu sânge și nu se contractă. Mușchii zdrobiți sunt un mediu excelent pentru microflora anaerobă, în special bine dezvoltat în cazuri fasciale închise pe membre. Stadiul exciziei musculare este deosebit de important pentru rănile prin împușcare ale extremităților, care este asociat cu caracteristicile morfologice ale plăgii prin împușcare enumerate mai sus și cu structura învelișului sistemului fascial pe extremități.
Apoi, mușchii sunt excizați cu atenție. Astfel, în a doua etapă, chirurgul trebuie să excizeze toate țesuturile neviabile și parțial țesuturile zonei de impact lateral, de preferință în țesuturile sănătoase. Excizia se efectuează la toată adâncimea canalului plăgii. Rezumând, trebuie remarcat faptul că excizia și disecția creează condiții favorabile vindecării.
În paralel cu excizia, chirurgul efectuează o revizuire a plăgii, determină adâncimea de penetrare a proiectilului plăgii, natura plăgii (orb, prin), direcția canalului plăgii, severitatea leziunilor organelor și țesuturilor. Dacă vasele mari sunt deteriorate, sângerarea este oprită. Când vasele principale sunt rănite, problema suturii vasculare, a protezelor vasculare sau a ligaturii vaselor este rezolvată. Etapa de revizuire a plăgii este deosebit de importantă pentru rănile localizate în proiecția capului, pieptului, abdomenului. În aceste zone, rănile pot pătrunde cu deteriorarea organelor interne și apariția complicațiilor care pun viața în pericol. Cu leziuni ale capului, complicațiile pot fi asociate cu hemoragii în cavitatea craniană și formarea de hematoame, afectarea substanței creierului. Cu răni toracice penetrante, se dezvoltă pneumotorax, hemotorax, leziuni ale organelor interne, plămânilor și inimii. Cu răni pătrunzătoare ale abdomenului, leziunile organelor goale ale abdomenului provoacă peritonită; cu leziuni ale ficatului, splinei, se formează hemoperitoneu. Dacă natura penetrantă a plăgii este dezvăluită în timpul PHO, se face un acces operativ larg, se găsește organul deteriorat și se realizează sutura sau rezecția sa, etapa de recuperare a operației.
Etapa finală a operației. Închiderea plăgii chirurgicale în PHO se realizează strict individual. Atunci când se decide asupra închiderii plăgii, ar trebui să se țină seama de natura plăgii, localizarea acesteia, momentul și calitatea PHO. Luând în considerare condițiile în care va avea loc tratamentul ulterior după PHO. Cu răni tăiate și tăiate în condiții de observare constantă a pacientului, se poate aplica o sutură primară pe rană.
Cu răni prin împușcare, rana rămâne deschisă. Tampoanele umezite cu fluide antiseptice, tuburile de irigare a plăgii și drenajul sunt introduse în plagă. În absența complicațiilor inflamatorii purulente între 4 și 7 zile după tratament, se aplică o sutură primară întârziată.
Clasificarea cusăturilor după PHO:
Cusătură primară;
Sutura întârziată primară (perioada de aplicare 5-7 zile);
Sutura timpurie secundară (perioada de aplicare 8-15 zile);
Sutura tardivă secundară (perioada de aplicare 20-30 de zile).
Prelegerea 15. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A ÎMBINĂRILOR MARI ALE MEMBRELOR, PRINCIPIILE OPERAȚIUNILOR ÎN COMUN.
Plan de curs:
Proiectarea generală a articulațiilor, importanță în patologie;
Structura articulațiilor mari ale membrului superior (umăr, cot);
Caracteristicile articulațiilor membrului inferior, structura articulațiilor genunchiului și șoldului;
Principii și tipuri de operații pe articulații (puncție, artrotomie, artrodeză, artrodeză, rezecție articulară, plastic articular).
Bolile și leziunile articulațiilor mari ale membrelor sunt foarte frecvente. Prin urmare, cunoașterea anatomiei topografice a articulațiilor mari este de mare interes pentru medicii de diferite specialități. În primul rând, bineînțeles, pentru traumatologi ortopedici, terapeuți-specialiști în boli articulare, precum și pentru pediatri, specialiști în boli infecțioase, dermatovenerologi. Cunoașterea anatomiei topografice a articulațiilor permite diagnosticarea corectă, diagnosticul diferențial al leziunilor articulare și periarticulare, iar pentru un ortoped, este posibilă efectuarea operațiilor corective asupra articulațiilor. În cadrul prelegerii, vom aborda anatomia topografică a articulațiilor mari: umăr, cot, șold, genunchi. Acest lucru se datorează faptului că sunt cel mai adesea afectați de leziuni și diverse boli, ducând uneori la dizabilități profunde ale pacientului.
Structura generală a articulațiilor membrelor include următoarele elemente:
Suprafețele articulare ale oaselor care definesc forma articulației și sunt acoperite cu cartilaj articular;
Capsula articulară, formată din stratul fibros și sinoviul;
Aparat ligamentos care întărește capsula articulară;
Implicațiile sinoviului;
Genti matasoase;
Formații intraarticulare.
ARTICOLUL UMERULUI
Articulația umărului se referă la articulațiile cu o gamă largă de mișcare, formate din cap și suprafața articulară a scapulei. Articulația aparține articulațiilor slab congruente, deoarece capul umărului este scufundat în suprafața articulară blândă a omoplatului doar cu 1/3. Astfel, suprafața articulară a scapulei este de 3 ori mai mică decât suprafața articulară a capului umărului. Articulația are cea mai mare cavitate articulară. Într-o oarecare măsură, această discrepanță între suprafețele articulare este compensată de buza cartilaginoasă de-a lungul marginii suprafeței articulare a scapulei. Deasupra, în față și parțial în spate, articulația este protejată de proeminențele osoase ale scapulei, umărului (acromion) și proceselor coracoide (processus coracoideus) și ligamentul coracohumeral (lig. Coracoacromiale) care le leagă, formând arcul umărului. Arcul umărului protejează articulația de sus și inhibă răpirea umărului și ridicarea brațului deasupra nivelului umărului. Capsula articulară este cea mai mare și mai spațioasă. Este întins ușor, ceea ce ajută la efectuarea unei game largi de mișcări în conformitate cu cartea. O mobilitate mai mare duce la pierderea stabilității articulațiilor. Stabilitatea depinde în principal de mușchii și ligamentele manșetei rotatorilor. Capsula este aproape lipsită de ligamente de întărire.
Ligamentele umărului:
Lig. glenohumerale superior, medius (front), inferior;
Lig. coracohumerale;
Lig. coracoacromeale.
Ultimul ligament și procesele scapulei formează arcada articulației, care inhibă ridicarea brațului în sus și răpirea umărului deasupra nivelului umărului. Mișcările de mai sus se datorează întregii centuri de umăr.
Capsula articulației este bine întărită de tendoanele mușchilor care formează manșeta rotatorie a umărului și asigură stabilitatea articulației umărului. Manșeta rotatorului este formată din mușchiul supraspinatus, mușchiul infraspinatus și mușchiul mic rotund, care se atașează la tuberculul mare al humerusului. Mușchiul subscapular se atașează de tuberculul inferior al humerusului. Partea inferioară a capsulei articulației umărului din fosa axilară nu este întărită de mușchi. Este un punct slab - aici se produc rupturi de capsule.
Suprafața interioară a articulației este căptușită cu o membrană sinovială, marginile merg dincolo de atașarea capsulei fibroase a articulației, formând răsuciri sau răsuciri ale membranei sinoviale. Acestea sunt un fel de buzunare care asigură redistribuirea fluidului intraarticular în timpul mișcărilor articulare în direcții diferite. Cu artrita, există o descoperire de infecție în zonele învecinate.
Întoarcerile membranei sinoviale a articulației umărului:
Volvulus intertubercular (recessus intertubercularis sau vagin sinovialis caput longum m. Biceps);
Volvulus subscapular (recessus subscapularis);
Volvulus axilar (axilare recesive).
Direcția de curgere în artrita purulentă a articulației umărului este determinată de poziția virajelor.
Prezența unei capsule largi la articulația umărului cu formarea unui volvulus axilar mare determină o frecvență ridicată a luxațiilor traumatice în zona articulației umărului (41,6% din luxațiile traumatice, conform Sinillo MI, 1979). Acest lucru este facilitat și de congruența slabă a suprafețelor articulare, de o capsulă subțire lipsită de ligamente puternice și de o gamă largă de mișcări în articulație. În luxațiile traumatice, capul umărului deplasat rupe cu ușurință capsula din partea inferioară și alunecă din suprafața articulară a scapulei.
Relații de proiecție în zona articulației umărului. Capul humerusului este proiectat din fața 1-1,5 cm spre exterior de marginea interioară a mușchiului deltoid; în spate - o linie trasă de la capătul acromial al claviculei în jos; de dedesubt - 6-7 cm a articulației acromioclaviculare.
În conformitate cu aceasta, accesul operator la cavitatea articulară - artrotomia este: anterior, extern și posterior. La puncția articulației, punctele de puncție sunt selectate în același mod: în față, în exterior sau în spate.
Dislocarea umărului poate fi însoțită de deteriorarea elementelor fasciculului neurovascular situate în fosa axilară. Mai des decât altele, între suprafețele articulare deplasate, nervul axilar (n. Axilare) este ciupit, ceea ce amenință cu paralizia și atrofia mușchiului deltoid, deoarece nervul se îndoaie în jurul gâtului chirurgical al umărului și inervează regiunea deltoidă. Mai rar, nervul radial (n. Radialis) și alți nervi ai plexului brahial sunt afectați. Prin urmare, după reducere, este necesar să se verifice sensibilitatea pielii în zonele de inervație a nervilor principali.
ARTICULAȚIA COTULUI
O altă articulație mare a membrului superior, care ocupă locul al doilea în frecvența luxațiilor traumatice, este articulația cotului (luxațiile traumatice ale antebrațului sunt de 13,4%). Articulația cotului este un exemplu de articulație complexă. Spre deosebire de articulația umărului, această articulație este mai complexă, deoarece este formată din 3 articulații într-o capsulă fibroasă și are o cavitate articulară comună.
Se compune din:
Articulația umărului; --- articulația brahioradială; --- articulația radioulnară
Amintiți-vă că suprafața articulară a epifizei distale a umărului are o configurație complexă și este reprezentată de un bloc pentru articularea cu ulna și eminența capitate pentru rază, adică suprafețele articulare sunt foarte congruente. Datorită suprafețelor articulare, forma articulației arată ca un bloc, în care sunt incluse articulațiile brahio-ulnare și brahioradiale (sferice). Îmbinarea radială este de formă cilindrică. Capsula fibroasă a articulației este subțire și destul de slab întinsă. Părțile anterioare și posterioare ale capsulei sunt lipsite de ligamente. Pe suprafețele laterale ale capsulei există ligamente puternice - ligamentele laterale, în jurul capului osului radial - ligamentul inelar ((lig.annulare radii). Datorită prezenței ligamentelor laterale puternice, a congruenței ridicate a suprafețelor articulare, mișcarea principală în articulație este flexia, iar mișcările laterale sunt complet Complexitatea anatomică a articulației cotului explică varietatea luxațiilor din zona articulației cotului. Luxațiile anterioare ale antebrațului sunt mai frecvente, mai puțin frecvente și luxațiile izolate ale capului radial la copii.
Elementele anatomiei orientaționale ajută la diagnosticarea luxațiilor și fracturilor. Proeminențele osoase din regiunea articulației cotului, epicondilul humerusului și olecranul formează un triunghi echilateral regulat cu vârful în jos (triunghiul lui Gunther). Dacă antebrațul nu este îndoit, atunci epicondilul și olecranul (olecranul) vor fi situate pe aceeași linie - linia Tiglio.
În cazul luxațiilor antebrațului, există pericolul de a ciupi nervii, deoarece nervul radial care se îndoaie în jurul capului razei și nervul ulnar din regiunea canelurii ulnare se află pe capsula articulară. Aceasta determină punctele de puncție ale articulației cotului și abordările chirurgicale. Puncția articulației se realizează din două puncte. În primul rând, din exterior, între epicondilul exterior și capul razei. În al doilea rând, dintr-un punct posterior deasupra vârfului olecranului.
ÎMBRĂCĂTURI INFERIOARE LA MEMBRU
Articulațiile membrului inferior au propriile caracteristici anatomice, to-secara sunt asociate cu caracteristicile funcționale ale membrului inferior - suport și amortizare. Picioarele umane susțin întreaga greutate corporală. Prin urmare, articulațiile extremităților inferioare experimentează un mare stres fizic de-a lungul axei. Din acest motiv, articulațiile membrului inferior sunt mai masive și au o serie de mecanisme adaptive comune care asigură o activitate fizică ridicată pe picioare.
Acestea includ:
Un puternic aparat ligamentar care întărește capsula fibroasă a articulațiilor;
Congruență ridicată a suprafețelor articulare și a dispozitivelor auxiliare speciale - cartilaj intraarticular;
Aparat ligamentar intraarticular;
Corpuri grase intraarticulare (amortizoare);
Datorită acestui fapt, articulațiile membrului inferior sunt caracterizate de o stabilitate ridicată.
ARTICULATIA SOLDULUI
Este una dintre cele mai mari articulații din corpul uman. În formă, este un fel de articulație sferică - nuci. Articulația este formată din suprafața articulară a capului femural și a acetabulului. Pe suprafața interioară inferioară a acetabulului, nu există cartilaj; aici se află un corp gras - o pernă.
Articulația șoldului este închisă într-o capsulă fibroasă foarte densă pe toate părțile. Capsula fibroasă începe de la marginea acetabulului și se atașează la capătul distal al gâtului femural, ceea ce este foarte important. În față, capsula este atașată la linia intertrochanterică. Și astfel, întregul gât femural se află în cavitatea articulară. Cavitatea articulară este împărțită în col uterin și acetabular. Prin urmare, fracturile gâtului femural, care sunt destul de frecvente în practica clinică la vârste înaintate și senile, sunt fracturi intraarticulare. Capsula fibroasă acoperă strâns gâtul și, în plus, congruența ridicată a suprafețelor articulare determină capacitatea redusă a articulației, doar 15-20 metri cubi. vezi și explică dureri severe de explozie chiar și cu hemoragie minoră în cavitatea articulară sau formarea exsudatului în timpul inflamației. Densitatea capsulei fibroase este completată de ligamente:
Lig. Iliofemorale (în formă de Y) - ligamentul lui Bertini; 1cm poate rezista la întinderi de până la 350 kg;
Lig. Pubofemorale;
Lig. Ishiofemorale;
Lig. Transversum;
Zona orbicularis Weberi;
Lig. Capitis femoris, un ligament intraarticular cu o lungime de 2 până la 4 cm, o grosime de până la 5 mm, poate rezista la o ruptură de până la 14 kg. Are o mare valoare de păstrare.
Cu toate acestea, capsula fibroasă a articulației șoldului are puncte slabe datorită naturii cursului fibrelor ligamentelor. Punctele slabe sunt situate între ligamente în:
Secțiunea anterioară-internă a capsulei, între ligamentul Bertini și ligamentul pubo-femural;
Partea inferioară a capsulei, între ligamentele pubo-femurale și ischio-femurale;
Posterior între ligamentul ilio-femural și ligamentul ischio-femural.
În aceste locuri, capsula fibroasă se rupe în timpul luxațiilor traumatice ale șoldului, până la secară apar mai rar decât luxațiile la nivelul membrului superior, dar în comparație cu luxațiile altor segmente ale membrului inferior, destul de des (de la 5 la 20% conform diferiților autori). Luxațiile șoldului pot depinde de direcția de deplasare a capului femural: posterioară, anterioară și iliacă.Întrucât articulația șoldului este înconjurată pe toate părțile de mușchi puternici, este bine protejată de influențele traumatice, prin urmare, sunt necesare forțe semnificative pentru dislocarea capului femural. De obicei este vorba de o vătămare gravă, rutieră sau motocicletă, care cade din vagon în mișcare și în alte situații.
Cu toate acestea, articulația șoldului se caracterizează printr-o gamă largă de mișcări cu stabilitate marcată. Stabilitatea articulațiilor este asigurată de:
Mușchi puternici;
Capsula fibroasa puternica, bine intarita cu ligamente;
Poziția profundă a capului femural în cavitatea glenoidă, buza cartilaginoasă adâncită.
Între m.iliopsoas și eminentis iliopectinea iliumului, există o pungă mucoasă (bursa iliopectinea). În plus, există o bursă trohanterică și o fesă bursă.
Artera femurală este prezentă aproape de suprafața anterioară a articulației șoldului. Prin urmare, unul dintre simptomele în caz de afectare a articulației șoldului este un simptom al pulsației crescute a arterei femurale (simptom Girgolava), de exemplu, cu luxații anterioare și fracturi ale gâtului femural. Invers, cu luxațiile posterioare ale șoldului, pulsația dispare. Trebuie remarcat faptul că capul femural este proiectat la aproximativ 1 cm în afară de punctul de pulsație arterială.
Nervul sciatic se află pe suprafața posterioară a capsulei articulației șoldului. Luxațiile articulației sunt uneori însoțite de leziuni ale nervului sciatic.
Corectitudinea relațiilor anatomice în zona articulației șoldului în timpul examinării pacienților este confirmată de o serie de linii de referință:
--- linia Roser-Nelaton - aceasta este o linie dreaptă care leagă trei puncte: coloana iliacă anterioară (spina iliacă anterioară superioară), trohanterul mai mare și tuberculul sciatic; la flexarea șoldului în articulația șoldului la 35 de grade;
--- linie Shemaker - aceasta este o linie dreaptă care leagă trei puncte: trohanterul mai mare, coloana iliacă anterioară și buricul;
--- triunghiul lui Briand , laturile to-rogo sunt: \u200b\u200baxa coapsei, care trece prin trohanterul mai mare, și linia trasată de la coloana superioară anterioară înapoi; unindu-se, formează un triunghi unghiular, ale cărui picioare sunt aproximativ egale.
Cu luxațiile șoldului, fracturile și alte patologii ale articulației șoldului, aceste repere anatomice sunt încălcate.
Decalajul articular este proiectat spre exterior din punctul de pulsație al arterei femurale. Puncție articularăprodus din două puncte. În primul rând, din punctul anterior, marginea se află în mijlocul liniei dintre mijlocul ligamentului inghinal și trohanterul mai mare. În al doilea rând, din punctul lateral deasupra trohanterului mai mare.
ARTICULATIA GENUNCHIULUI
Articulația genunchiului este cea mai mare articulație umană. Funcțional și în formă, această articulație este denumită bloc de rotație.
Este format din suprafețele articulare ale coapsei, condilii femuralului, rotula și condilii tibiei.
Congruența suprafețelor articulare ale tibiei este îmbunătățită de cartilajele interarticulare - meniscuri, care sunt situate pe condilii tibiei cu capetele anterioare și posterioare atașate eminenței intercondiliene. În față, meniscurile sunt conectate printr-un ligament transvers. Marginea exterioară a meniscurilor este fuzionată cu capsula articulară. Cu îndoiri ascuțite în articulație cu rotație simultană a piciorului inferior, pot apărea rupturi ale meniscurilor, mai des cea internă, deoarece are o margine liberă și un corn posterior. În acest caz, meniscurile se găsesc între cei doi condili ca într-o piatră de moară.
Articulația genunchiului are o capsulă fibroasă groasă, marginile sunt întărite cu numeroase ligamente. Ligamentele laterale, ligamentul rotular propriu-zis, dispozitivul de fixare a rotulei, ligamentul transvers se disting, în plus, pe suprafața posterioară a articulației - oblică și arcuată.
Ligamentele laterale împiedică mișcările laterale, prin urmare, dacă aceste ligamente sunt deteriorate, apar mișcări de legănare; spațiul comun de pe radiografii devine neuniform.
O trăsătură distinctivă a articulației este prezența ligamentelor încrucișate intraarticulare, anterioare și posterioare (lig. Cruciatumanteriusetposterius). Rolul principal al ligamentelor încrucișate este de a limita mișcarea înainte-înapoi a piciorului inferior. Lezarea ligamentelor încrucișate duce la instabilitate gravă a articulației. În caz de deteriorare, apare o mișcare a piciorului inferior față de coapsă înainte și înapoi, așa-numitul simptom al sertarului.
Sinoviul din fața articulației iese în cavitate sub forma a două pliuri pterigoide, care conțin un strat de grăsime, acestea sunt așa-numitele plicaalare sau corpuri grase.
Ligamentele încrucișate, meniscurile, corpurile grase formează un fel de sistem de amortizare a articulației genunchiului, un sistem tampon-frână, care are o mare importanță în funcționarea articulației.
Volumul cavității articulare este crescut datorită virajelor membranei sinoviale. Sunt 9. Cele mai mari volvulus - superior anterior, se formează datorită tranziției sinoviei de la femur la propriul ligament al rotulei. Restul sunt situate în jurul capacului cartilaginos al condililor femurali și tibiei. Serviți ca loc de acumulare a exsudatului și a sângelui. Puncție articularăprodus din punctele laterale, retrăgându-se posterior de rotulă și polul superior.
În zona articulației există saci mucoși. Cele mai importante sunt pungile din fața rotulei (prepatelare). Aici se poate forma bursita prepatelară.
OPERAȚII COMUNE
Principiile chirurgiei articulare:
Abordarea anatomică a cavității articulare, adică pentru a intra în cavitatea articulară prin locurile în care membranele articulare sunt cele mai apropiate de suprafața pielii; faceți incizii departe de ligamente importante sau paralele cu fibrele lor și departe de fasciculele neurovasculare;
Fiziologia acceselor; să nu deterioreze ligamentele și mușchii de la locul atașării fără a avea nevoie specială;
Atraumatic; economisiți sinoviul și cartilajul articular, nu lăsați drenaje grosiere în cavitate; restabiliți capsula articulară strict în straturi;
Hemostaza aprofundată; sângele rezidual din cavitatea articulară provoacă artroză, apariția osificărilor;
Echipament tehnic; prezența unei mese ortopedice, instrumente ortopedice speciale, o mașină mobilă de raze X, o sală de ipsos cu echipamente speciale, abilitatea operațiunilor comune.
Tipuri de intervenții chirurgicale articulare:
Puncția unei articulații este o manipulare chirurgicală utilizată în scopuri diagnostice sau terapeutice, atunci când o tăietură se face o puncție a capsulei articulare;
Artrotomia este o operație chirurgicală de deschidere a articulației și expunerea suprafețelor articulare în scopul accesului operativ la cavitatea articulației;
Rezecția articulațiilor - îndepărtarea chirurgicală a suprafețelor articulare și închiderea articulațiilor;
Chirurgie plastică articulară, artroliză - o operație de restabilire a mobilității articulațiilor prin refacerea suprafețelor articulare congruente (artroplastie);
Artrodeză - o operație de creare a unei anchiloze articulare artificiale;
Arthrorisis este o operație care creează o frână osoasă pentru a limita gama de mișcare într-o articulație;
Chirurgie endoscopică a articulațiilor.
Artrotomie, operație de autopsiesau expunerea articulației, se efectuează conform următoarelor indicații:
Accesul în cavitatea articulară în scopul îndepărtării corpurilor străine în caz de leziuni, pentru îndepărtarea meniscurilor, reducerea luxațiilor cronice, pentru leziuni și răni etc., pentru tumorile suprafețelor articulare;
În tratamentul artritei purulente pentru evacuarea puroiului.
Tipuri de artrotomie.
Pentru artrotomie, se alege un loc în care capsula articulară este mai aproape de piele pentru a perturba mai puțin aparatul ligamentar și luând în considerare poziția vaselor mari și a nervilor situate în apropierea articulației. În același timp, accesul ar trebui să fie suficient de larg pentru a examina cu atenție cavitatea articulară.
Artrotomia conform Langenbeck se face mai des pe articulația umărului. Incizia cutanată din procesul scapular în jos sau de-a lungul marginii interioare a mușchiului deltoid. Exfoliază fibrele musculare și deschide capsula. Accesul poate fi, de asemenea, posterior și extern. Metoda posterioară de artrotomie este mai puțin convenabilă, deoarece există riscul de deteriorare a nervului axilar.
Pentru artrotomia articulației cotului, se utilizează incizii verticale de-a lungul suprafeței laterale a articulației, paralel cu ligamentele, dar trebuie avut în vedere faptul că nervul ulnar rulează de-a lungul suprafeței interioare a articulației, iar ramurile nervului radial de-a lungul suprafeței exterioare.
Articulația șoldului poate fi abordată printr-o abordare anterolaterală sau o abordare laterală cu disecție musculară.
Pentru accesul la articulația genunchiului, de exemplu, pentru rezecția unui menisc rupt, se utilizează abordări laterale și posterioare: parapatelare, transversale, oblice. Dar, pentru a efectua o operație mare în cavitatea articulației genunchiului, articulația este deschisă de-a lungul Textorului cu o incizie arcuată sub rotula. În acest caz, ligamentele trebuie refăcute.
Rezecția articulară- funcționare, cu o tăietură, se îndepărtează suprafețele articulare. Poate fi economic atunci când numai cartilajul și o parte a epifizei sunt îndepărtate, rezecția completă cu îndepărtarea epimetafizei cu capsula articulară. Indicațiile sunt leziuni articulare în tuberculoză, osteomielită cu trecerea la articulație. Rezecția articulară, de regulă, se termină cu anchiloză articulară artificială, închidere articulară, artrodeză.
Indicații pentru artrodeză(funcționarea anchilozei artificiale a articulației) sunt o laxitate paralitică a articulației cu funcție afectată a membrelor. Operația se efectuează pentru tuberculoză, osteomielită. Articulația este fixată într-o poziție avantajoasă din punct de vedere funcțional și se efectuează artrodeză intraarticulară sau extraarticulară.
Arthrorisis- intervenție chirurgicală pentru a limita intervalul de mișcare în articulație (frână osoasă). Produs cu laxitate articulară paralitică în paralizia cerebrală infantilă, poliomielită, leziuni nervoase pentru a crește capacitatea de susținere a membrului. Arthrorisis se face mai des pe genunchi sau articulația gleznei.
Artroplastie- refacerea mobilității articulațiilor prin recrearea suprafețelor articulare congruente. Se utilizează pentru anchiloză de etiologie inflamatorie sau de altă natură, după rezecția articulațiilor. Tipuri de artroplastie:
Utilizarea materialelor autoplastice; reîmprospătarea suprafețelor articulare și acoperirea lor cu propriile țesuturi, de exemplu, fascia lată a coapsei; dezavantajul acestei metode este formarea aderențelor și apariția contracturilor;
Folosirea materialelor aloplastice (ceramică, proteze metalice); de exemplu, utilizarea protezelor acrilice, endoprotezelor conform Tsivyan, acoperiri metalice din vitalium, ceramică.
Transplant articular;
Proteze complete cu înlocuire articulară artificială.
Principiul operațiilor articulare atraumatice a făcut necesară dezvoltarea unei tehnologii complet noi de operații articulare folosind tehnici endoscopice, atunci când un chirurg-traumatolog-ortoped pătrunde în cavitatea articulară prin puncția capsulei cu un endoscop special de operare și efectuează proceduri chirurgicale prin endoscop, de exemplu, îndepărtând un menisc rupt. , corpuri străine intraarticulare etc.
Prelegerea 16. OPERAȚIUNI PE NAVE. JUSTIFICAREA TOPOGRAFICĂ A OPERAȚIUNILOR NAVEI. PRINCIPIILE CUSURII VASCULARE. TIPURI DE OPERAȚII ALE NAVEI.
Plan de curs:
Fundamentele anatomice ale chirurgiei vasculare; --- tipuri de operațiuni pe nave;
Principii și tipuri de sutură vasculară; --- tipuri de operații folosind o sutură vasculară;
Materiale plastice vasculare; --- tendințe moderne în dezvoltarea chirurgiei vasculare.
Bolile sistemului cardiovascular sunt una dintre principalele probleme ale medicinei moderne. Prevenirea și tratamentul bolilor vaselor de sânge se află în centrul medicilor de diferite profiluri: terapeuți, chirurgi. În ultimii 20-30 de ani, chirurgia vasculară s-a dezvoltat rapid în legătură cu introducerea de noi metode de diagnostic și tratament chirurgical în practica clinică. Cu toate acestea, trebuie reamintit faptul că baza chirurgiei chirurgicale vasculare este cunoașterea anatomiei topografice a sistemului vascular. Poate că în patologia vasculară și în chirurgia vasculară se manifestă mai acut importanța fundamentală a anatomiei pentru terapeut și chirurg! Trei întrebări fundamentale ale anatomiei topografice a sistemului vascular sunt de o mare importanță pentru practicant:
Doctrina legilor care guvernează construcția tecilor fasciale ale fasciculelor neurovasculare sau, cu alte cuvinte, doctrina structurilor de țesut conjunctiv paravazal;
Doctrina variabilității constituționale individuale a structurii sistemului vascular;
Teoria circulației colaterale.
Una dintre premisele importante pentru dezvoltarea intervenției chirurgicale a vaselor de sânge a fost doctrina Institutului de cercetare Pirogov privind modelele de localizare a vaselor membrelor în raport cu țesuturile înconjurătoare, o tăietură conturată în lucrarea clinică „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor și fasciei arteriale”, publicată în 1837. Cel mai mare merit al lui Pirogov este că el a fost primul care a formulat cele mai importante legi pentru construcția tecilor vasculare. Aceste legi rămân un ghid de acțiune în operațiunile pe marile nave ale extremităților.
Astăzi, complexul formațiunilor de țesut conjunctiv din jurul vasului este unit de un nume comun - structuri paravazale. Ei includ:
Vagin fibros comun al fasciculului neurovascular;
Proprie tecii fibroase ale arterei, venei și nervului;
Decalaj paravazal, umplut cu fibre libere;
Pinteni de țesut conjunctiv;
Nervii paravazali și căile vasculare.
Toate aceste elemente sunt de o mare importanță pentru funcționarea normală a vaselor de sânge, iar încălcarea lor în patologie este însoțită de o încălcare a funcției vasculare.
A doua întrebare fundamentală a anatomiei topografice este doctrina variabilității individuale a sistemului vascular-nervos, a cărei poziție principală este dependența structurii sistemului vascular-nervos de tipul corpului. Există două tipuri extreme - tipul de corp dolichomorf și brahimorf. Ele corespund celor două tipuri de structură a sistemului vascular-nervos - slab și principal. Aceasta are o anumită valoare în patologie și ar trebui să fie luată în considerare în timpul operațiilor.
A treia întrebare fundamentală a anatomiei topografice - teoria circulației colaterale face posibilă înțelegerea capacităților compensatorii ale sistemului vascular în caz de afectare a fluxului sanguin prin vasele principale (cu tromboză, embolie, compresie). În plus, ținând cont de circulația colaterală, se efectuează o ligatură vasculară forțată în caz de leziuni, intervenții chirurgicale plastice. Deci, știm deja că este mai bine să ligăm artera axilară sub descărcarea arterei subscapulare pentru a menține fluxul sanguin giratoriu de-a lungul cercului arterial scapular și pentru a preveni gangrena membrului inferior, ligarea arterei femurale se face sub descărcarea arterei profunde a coapsei. Să fim atenți la faptul că colateralele pot fi intrasistemice - acestea sunt ramuri ale aceleiași artere și pat vascular paravazal și intersistemice - anastomoze între vasele din diferite regiuni. Dacă colateralele naturale sunt insuficiente, ele se pot forma artificial. Pentru aceasta se poate utiliza un sigiliu. De asemenea, este posibilă stimularea deschiderii colaterale prin disecția nervilor simpatici care rulează în țesutul paravazal - simpatectomia periarterială.
Astfel, operațiunile pe nave se efectuează ținând seama de prevederile fundamentale menționate.
Toate tehnicile chirurgicale utilizate în operații pe vase pot fi împărțite în următoarele tipuri:
Ligatura vasculară; --- operații asupra sistemului nervos simpatic;
Operații folosind o sutură vasculară.
Cel mai vechi istoric tip de chirurgie vasculară - pansament a fost luat în considerare la clasele practice.
Luați în considerare operațiile pe vase folosind o sutură vasculară. Principiile și tehnica modernă a suturii vasculare au fost stabilite de Alexis Carrel. S-a născut în Franța în 1873. Acesta este un chirurg experimental remarcabil care a lucrat în SUA și a fost implicat în transplantul de rinichi. Pentru dezvoltarea tehnicii suturii vasculare și a lucrărilor la transplantul de rinichi la animale, a primit Premiul Nobel în 1912. Tehnica de cusătură pe care a folosit-o este următoarea. După prinderea temporară a navei cu cleme, capetele navei sunt reunite de trei suporturi de sutură, aplicate de-a lungul perimetrului navei la aceeași distanță una de cealaltă prin toate straturile peretelui navei. Vasul este întins de acești suporti, după care lumenul vasului ia forma unui triunghi echilateral. După aceea, toate cele trei laturi ale vasului sunt cusute împreună cu o cusătură continuă răsucită. Astăzi există multe modificări ale suturii vasculare.
Acestea pot fi împărțite în două grupe:
Cusături plăgite - Karrel, Morozova; --- cusături de eversiune.
Al doilea grup de suturi vasculare vă permite să vă potriviți mai strâns cu suprafețele interioare ale vaselor. Cele mai răspândite sunt cusătura lui Gorsley, cusătura lui Polyantsev (1945), cusătura lui Braitsev.
Indiferent de tipul de sutură vasculară, aceasta trebuie să îndeplinească următoarele principii:
Capetele vasului care trebuie cusut trebuie să atingă de-a lungul liniei de cusătură cu învelișul lor interior - de la intima la intima;
Atraumatic - manipularea atentă a intimei;
Materialul de sutură nu trebuie să iasă în lumenul vasului pentru a evita tromboza;
Etanşeitate;
Cusătura nu trebuie să restrângă lumenul vasului;
Tipuri de operații cu utilizarea unei suturi vasculare:
Sutura navei în caz de vătămare;
Chirurgie reconstructivă și plastică pe vase pentru boli vasculare;
Chirurgie vasculară reconstructivă pentru boli de organe (inimă, ficat, plămâni5);
Transplant de organe.
Odată cu îmbunătățirea tehnicii suturii vasculare, a devenit posibilă restabilirea leziunii vasculare traumatice, ceea ce a făcut posibilă evitarea amputării membrelor în mai multe cazuri și, în ultimii ani, a fost dezvoltată o tehnică pentru atașarea unui membru complet tăiat.
Dar cele mai multe operații cu utilizarea unei suturi vasculare nu sunt efectuate pentru leziuni, ci pentru boli cu permeabilitate a vaselor afectate de îngustarea sau ocluzia lumenului său printr-un proces patologic (de exemplu, ateroscleroză, aortoarterită nespecifică). Astfel de boli sunt alocate unui grup special - boli vasculare ocluzive.
Chirurgie reconstructivă și plastică pe vase folosind o sutură vasculară:
Embolectomie; --- intimendarterectomie; --- manevră de ocolire; - înlocuirea secțiunii navei.
Una dintre formidabilele complicații ale bolilor cardiovasculare este tromboembolismul marilor vase, atunci când o embolă vagă mare pătrunde într-o parte sau alta a vasului și îi perturbă permeabilitatea. În acest caz, se utilizează o operație - embolectomie utilizând o sondă cu balon Fogarty (embolectomie indirectă). Embolectomia directă este utilizată în zone anatomice ușor accesibile.
Adesea cu ateroscleroză, o placă aterosclerotică crescută îngustează lumenul unui vas de sânge și perturbă fluxul sanguin, ca în aortoarterita nespecifică. Apoi se folosește operația de trombointimectomie și endarterectomie. Stratul muscular și aventura rămân în timpul acestor operații.
Dacă vasul este afectat într-o măsură semnificativă, atunci se utilizează proteze (înlocuirea vasului) sau altoirea by-pass cu o proteză. Vase ale pacientului (de exemplu, autovein) sau proteze sintetice pot fi utilizate ca proteză.
Tipuri de proteze vasculare:
1. Biologic:
Autovena;
Homoproteze - vase cadaverice liofilizate, cordon ombilical;
Heteroproteze (xeno-) - vase tratate de animale [aortografe (SUA, somnoroase)
arterele vitelor), Solkograft (1986, Elveția, arterele carotide ale vițeilor)]
2. Sintetic:
Materialele sunt folosite din lavsan, nailon, teflon, fluorlon etc.
Proteze cu suprafață interioară de velur;
Proteze dentare cu cadru argintiu;
Proteze antitrombogene.
Materiale pentru vase de plastic:
Autovena (Carrel) - v. saphena magna; --- omogrefele (reținute);
Heterogrefe (reținute); --- proteze țesute sintetice - dacron, lavsan, fluorlon.
Sunt studiate posibilitățile de creare a protezelor cu suprafață antitrombogenă, introducerea de anticoagulante. Oferirea unui potențial electronegativ protezei - pentru a preveni formarea trombului. Au fost create proteze cu cadru argintiu. Au fost create proteze antimicrobiene.
Cerințe pentru proteze:
Nu trebuie să fie patogen; --- nu trebuie să fie alergenic;
Nu ar trebui să distrugă țesutul; --- nu trebuie să fie trombogen;
Nu trebuie să fie cancerigen; --- putere;
Elasticitate de flexibilitate; --- ușurința sterilizării;
Durabilitate (protezele moderne își pierd până la 60-80% din rezistența lor în 5 ani).
Din păcate, protezele care îndeplinesc pe deplin toate aceste criterii nu au fost încă create.
EXEMPLE DE OPERAȚII PRIVIND PROTETICA
Odată cu operațiile pentru bolile vasculare, odată cu dezvoltarea unei tehnici de sutură vasculară, a devenit posibilă tratarea unui număr de boli ale organelor interne folosind operații vasculare. De exemplu, cu defecte cardiace congenitale complexe, atunci când o operație radicală într-o etapă este periculoasă. La pacienții cu tetradă Fallot, se poate face o anastomoză între artera pulmonară și ramurile arcului aortic sau conexiunea aortei cu artera pulmonară folosind o proteză vasculară.
Odată cu ciroza ficatului, se dezvoltă sindromul de hipertensiune portală (creșterea presiunii în vena portă), pentru a fi periculos prin sângerarea din varicele esofagului. Pentru a reduce presiunea în vena portală și pentru a preveni sângerarea, operațiile sunt utilizate pentru a crea anastomoze portocaval folosind o sutură vasculară - vena portală este cusută în vena cavă.
Progresul chirurgiei vasculare continuă până în prezent. A apărut o nouă direcție în chirurgia vasculară - metode endovasculare cu raze X de tratament al bolilor vasculare. O serie de operații promițătoare au fost deja dezvoltate și introduse în practica clinică, al cărei principiu de bază este un mod de operare mai blând, cu traume minime pentru pacient și vasele de sânge.
Aici sunt câțiva dintre ei:
Umplerea endovasculară cu raze X a anevrismelor cerebrale.Dacă mai devreme, cu anevrisme ale vaselor cerebrale, craniotomia a fost efectuată odată cu oprirea vasului cu anevrismul sau plasticul acestuia, în prezent, sondarea vaselor cerebrale se efectuează prin artera carotidă comună sau artera femurală și umplerea sacului anevrismal cu plastic.
Dilatarea vasculară endovasculară.Un exemplu îl reprezintă arterele coronare, arterele iliace. Tehnica este după cum urmează. Artera femurală Seldinger este sondată sub anestezie locală. O sondă cu balon este introdusă în segmentul dorit al sistemului vascular și un agent de contrast este injectat în balon sub presiune până când vasul se extinde la diametrul dorit. După finalizarea procedurii, cutia este golită. Procedura se efectuează de mai multe ori până când se obține efectul dilatației.
Proteză vasculară endovasculară cu raze X.Recidiva poate apărea după simpla dilatare a balonului a vasului. Prin urmare, pentru a o preveni, în zona mărită (după dilatare) se introduce o spirală pliată sau un stent dintr-un aliaj special - nitinol (aliaj de nichel-titan) - un aliaj cu „memorie”. În vas, sub influența temperaturii corpului, spirala acestui aliaj se îndreaptă la lățimea planificată și această secțiune a vasului este menținută într-o stare dilatată, ceea ce îmbunătățește fluxul sanguin în acest segment al vasului.
Folosind un laser.Aceasta este chiar vârful de vârf al chirurgiei vasculare. În cadrul Centrului Științific Chimic All-Union (Moscova), în experiment, un laser a fost folosit cu succes pentru evaporarea plăcilor aterosclerotice în arterele coronare, renale și în alte artere. În acest caz, un ghidaj de lumină este introdus în lumenul vasului, care este furnizat plăcii și se aplică un impuls laser pentru evaporarea plăcii.
Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că chirurgia vasculară este zona cu cea mai rapidă dezvoltare a chirurgiei moderne - chirurgia viitorului.
Lectura 17. PREDAREA DESPRE AMPUȚII. REPLANTAREA MEMBRELOR.
Plan de curs:
Definiție și indicații pentru operație;
Tipuri de amputare după sincronizare și tehnică;
Principalele etape ale operației;
Caracteristicile amputărilor la copii;
Replantarea membrelor.
Amputarea este o operație, atunci când se efectuează o tăietură îndepărtarea părții periferice a membrului de-a lungul osului. Un tip de amputare este exarticularea - îndepărtarea la nivelul articulației.
Informațiile despre amputare datează din cele mai vechi timpuri. Probabil, indicațiile pentru amputare în acel moment erau în principal răni în timpul operațiunilor de vânătoare sau militare. În ciuda istoriei sale îndelungate, operația își păstrează semnificația practică până în prezent, iar tehnica sa continuă să se îmbunătățească.
Operațiunea are o mare importanță de stat și socială. În primul rând, datorită naturii sale paralizante, de regulă, duce la un handicap profund al pacientului. Prin urmare, conform decretului celui de-al 27-lea Congres al Chirurgilor din întreaga Uniune (1965), decizia privind amputarea este luată de un consiliu format din trei medici, iar pacientul este informat despre natura operației. În al doilea rând, operația are o natură restaurativă, scopul său este de a readuce pacientul la o viață activă. Prin urmare, calitatea operației contribuie la protezarea timpurie și la revenirea pacientului, cel puțin parțial, la muncă.
Indicațiile moderne pentru amputare pot fi împărțite în 5 grupe:
Primul grup de indicații - leziuni traumatice ale membrelor (42% în timp de pace):
Separarea traumatică a membrului;
Zdrobirea extinsă a țesuturilor membrelor cu ruperea principalelor pachete neurovasculare și pierderea țesuturilor moi cu mai mult de 2/3 din volum;
Deteriorarea fasciculelor neurovasculare, dacă o sutură vasculară este imposibilă;
Arsuri termice de gradul 4 (carbonizare);
Leziuni electrice;
Degerarea extremităților, dar nu mai devreme de 12-14 zile de la momentul degerăturilor - după formarea liniei de demarcație.
Primul grup de indicații pentru amputare poate fi numit primar. Amputările pentru acestea se efectuează în primele ore după leziune, înainte de apariția semnelor clinice de infecție în rană și, de regulă, sunt în natura tratamentului chirurgical primar al plăgii. Acest grup crește considerabil în timpul ostilităților. Conform experienței celui de-al doilea război mondial, amputarea a fost efectuată la 26% dintre răniți.
Al doilea grup de indicații este complicațiile purulente-septice severe ale rănilor membrelor și bolile infecțioase ale țesuturilor membrelor.
Infecție progresivă a gazelor anaerobe, care nu este supusă terapiei antibacteriene intensive, așa-numita formă fulminantă; conform experienței celui de-al doilea război mondial, amputarea pentru infecția cu gaze a fost de 14,4% din numărul total de amputări și a fost efectuată la 43,2% dintre pacienții cu gangrena gazoasă;
Infecție purulentă progresivă a rănilor, care nu este supusă terapiei intensive cu antibiotice și sepsisului amenințător;
(Aceste două indicații pot fi atribuite indicațiilor secundare; intervenția chirurgicală este precedată de o terapie conservatoare, iar tratamentul chirurgical este efectuat pentru a salva membrele și viața pacientului)
Osteomielita purulentă, amiloidoză amenințătoare a organelor interne;
Tuberculoza osteoarticulară cu amenințarea generalizării infecției și amiloidozei organelor interne;
(Ultimele două indicații pot fi numite târziu, deoarece boala poate fi cronică
pentru mult timp).
Al treilea grup de indicații îl reprezintă bolile vasculare ale extremităților cu tulburări trofice profunde în țesuturi (47,6% în timp de pace):
Tromboză și embolie a arterelor principale cu necroză tisulară, de obicei la 5-6 ore după embolie;
Ateroscleroza obliterantă a vaselor;
Endarterita obliterantă;
Gangrena diabetică;
Ulcere trofice pe termen lung cu degenerare în cancer.
Al patrulea grup - tumori maligne ale țesuturilor extremităților.
Al cincilea grup - amputări și reamputări ortopedice:
Malformații congenitale ale membrelor;
Defecte osoase mari datorate rănilor atunci când chirurgia plastică și protezele sunt imposibile;
Reoperări pentru butuci defecte.
Conform indicațiilor pentru amputare și timp de operație din momentul boliiNN Burdenko a împărțit amputările în:
Early: a) primar, b) secundar.
Târziu;
Repetat.
Conform metodei tehnice de efectuare a amputărilor, acestea sunt împărțite în:
Circular; --- patchwork; --- osteoplastic.
Metode de amputare circulareaparțin celor mai vechi metode de amputare și, prin urmare, în mare parte, nu mai sunt folosite din cauza imperfecțiunii. Cu metode circulare de amputare, țesutul membrului este trunchiat strict perpendicular pe axa membrului. În funcție de nivelul trunchierii țesuturilor, metodele circulare sunt împărțite în ghilotină, metode de unu, două, trei momente. Metoda ghilotinei își păstrează semnificația practică, cu care țesuturile sunt trunchiate la același nivel, deoarece acestea sunt tăiate de ghilotină (Ghilotina este un medic francez renumit pentru inventarea ghilotinei, secolul al XVIII-lea). Singura indicație pentru această metodă este infecția cu gaze anaerobe în etapele de evacuare, unde nu există îngrijiri chirurgicale specializate și monitorizarea continuă a răniților. Scopul metodei este de a opri progresia infecției.
Distribuție excelentă a primit metode de amputare patchwork, permițându-vă să închideți rana cu suturi primare și să începeți protezarea timpurie a amputatului. Metodele de patch-uri sunt împărțite în una și două piese. În funcție de compoziția țesuturilor incluse în lambouri, se disting metoda fascioplastică și metoda mioplastică.
Metode osteoplastice de amputareprovin din amputarea osteoplazică a piciorului inferior, dezvoltată de NI Pirogov în 1852. În amputările osteoplazice, pentru a crește capacitatea de susținere a buturugului, rumegușul este închis cu o grefă osoasă. Pentru prima dată, acest tip de altoire osoasă în timpul operației a fost realizat de NI Pirogov. El a propus să închidă butucul tibiei cu rumeguș al calcaneului la amputarea tibiei. Astfel, după operație, țesuturile zonei călcâiului, destinate naturii pentru sprijin, au fost păstrate. În plus, lungimea membrului a scăzut ușor, ceea ce a permis amputatului să se descurce fără o proteză. Mai târziu, ideea lui Pirogov a fost dezvoltată în continuare cu amputări în alte domenii. S-au dezvoltat metode pentru amputarea femurului cu închiderea butucului femurului cu rumegușul rotulei (metoda lui Gritti-Shimanovsky - 1857-1863, amputarea piciorului inferior conform Beer - 1892). închis cu un inel din segmentul îndepărtat al coapsei.
Indiferent de metoda amputării, operația constă în trei etape:
Decuparea unui lambou fascial; --- disecția periostului și tăierea osului;
Toaletă cu rănire cu butuc.
Tehnica etapelor individuale ale operației:
După introducerea pacientului în anestezie, pe rădăcina membrului se aplică un turnichet hemostatic sau bandaj elastic. Chirurgul planifică 1-2 clape, secara ar trebui să închidă butucul. În același timp, se adaugă rezerva de piele pentru contractilitate - pe coapsă este de 3-4 cm. Apoi clapetele sunt separate și trase la rădăcina membrului, iar mușchii sunt tăiați cu un cuțit de amputare. Acestea din urmă sunt trase înapoi cu un retractor. Periostul este trunchiat într-o mișcare circulară cu bisturiul, iar raspatorul este mutat în partea distală. Osul este tăiat cu un ferăstrău.
A treia etapă a amputării este cea mai importantă - toaleta plăgii cu butuc. Se compune din trei puncte:
Oprirea sângerării; începem cu confiscarea clemelor hemostatice și bandajul arterelor și venelor mari în rana buturugului, până la secară vedem pe secțiunea transversală a membrului; vasele mici care s-au contractat în țesut sunt cusute cu cusături în formă de Z; după care scoatem garoul și cusem în plus locurile de sângerare;
Al doilea punct este trunchierea nervului; producem anestezie a nervului prin introducerea soluției de novocaină 1% perineural, trăgând nervul în rană cu 3-4 cm și tăindu-l cu o lamă de ras (metoda Albrecht); trunchierea nervului împiedică pătrunderea butucului său în cicatricea țesuturilor moi și dezvoltarea cauzalgiei;
Etapa finală a operației este suturarea lamboului fascial al pielii cu instalarea drenajelor din cauciuc sub lambou pentru a scurge sângele rezidual și transudatul seros din rană. După suturarea plăgii pentru a preveni contracturile de flexie, butucul este imobilizat cu o tencuială longitudinală.
CARACTERISTICI DE AMPUTARE LA COPII
(pentru facultatea de pediatrie)
Economie strictă a lungimii segmentului eliminat;
Utilizarea altoirii pielii pentru amputări pentru leziuni;
Distingerea zonelor de creștere epifizară, conservarea articulațiilor;
Pentru cioturi vicioase, utilizarea chirurgiei plastice, nu a re-amputării;
Când piciorul inferior este amputat pentru a preveni formarea unui butuc conic, o trunchiere mai scurtă a fibulei se datorează creșterii sale avansate.
REPLANTAREA MEMBRULUI
Indiferent cât de economic a fost efectuată amputarea și oricât de convenabilă ar fi proteza, operația duce la dizabilitate și, prin urmare, chirurgii au dezvoltat modalități de restabilire a membrului tăiat. Odată cu dezvoltarea anesteziei și a tehnicii de sutură vasculară, a devenit posibilă refacerea unui membru pierdut, iar de la sfârșitul anilor 70, operația a fost utilizată pe scară largă în practica clinică.
Înlocuirea unui membru este o operație de restabilire anatomică a unui membru cu detașare completă sau incompletă.
Succesul operației depinde de calitatea și actualitatea în stadiul pre-spitalicesc, de măsurile anti-șoc eficiente la locul accidentării, de transportul corect al membrului tăiat la o instituție în care există condiții pentru replantare. În timpul transportului, membrul este conservat prin răcire externă folosind pachete de gheață. Segmente mici sunt transportate într-o pungă dublă de gheață. Se crede că, dacă membrul a fost imediat răcit, acesta poate fi replantat în următorii termeni: degete - în termen de 18-24 de ore; mână și picior - 10-12 ore; segmente mai mari - 5-6 ore.
Succesul replantării depinde de:
Starea generală a pacientului (șoc, pierderi de sânge);
Starea țesutului local al segmentului detașat; un membru zdrobit, zdrobit, cu contaminare severă nu este potrivit pentru replantare;
Suport tehnic al operației (prezența unei echipe de anestezici, două echipe special formate de chirurgi, suport instrumental și material de sutură, posibilitatea unui management postoperator calificat).
Operația de replantare constă din următoarele etape, cu condiția ca două echipe de chirurgi să lucreze simultan:
Tratamentul chirurgical primar al plăgii buturugului și al plăgii segmentului detașat cu marcarea structurilor anatomice;
Refacerea scheletului osos al unui membru folosind osteometalosinteza;
Refacerea circulației principale a sângelui la nivelul membrelor, refacerea venelor și arterelor, de regulă, folosind tehnici microchirurgicale;
Recuperarea mușchilor și tendoanelor;
Repararea nervului, de obicei o sutură nervoasă secundară;
Refacerea pielii folosind altoirea pielii.
Conform statisticilor, aproximativ 30% din membrele replantate nu prind rădăcini, deoarece este dificil să se îndeplinească toate condițiile care asigură greutatea segmentului de membru detașat. Prin urmare, în aceste condiții, este necesară o operație pentru a elimina segmentul nevindecat.
Lectura 18. OPERAȚII DE PLASTIC ȘI RESTAURARE.
Plan de curs:
Definiție; clasificarea și tipurile de plastic;
Materiale plastice pentru piele; fundamentele și principiile morfologice;
Tipuri, indicații și tehnici plastice;
Chirurgie restaurativă și plastică a oaselor (osteosinteză, altoire osoasă).
Operațiile plastice și reconstructive sunt operații chirurgicale care vizează refacerea formei și funcției normale a diferitelor părți și organe ale corpului uman, pierdute complet sau parțial din cauza leziunilor, bolilor, îndepărtării chirurgicale sau absente din cauza deformărilor congenitale.
Întreaga varietate de operații plastice și de restaurare pe diferite țesuturi și organe constituie o ramură separată a chirurgiei - chirurgia plastică. O serie de intervenții chirurgicale plastice pe sisteme individuale care necesită o abordare extrem de specializată sunt incluse în ramurile relevante ale chirurgiei: chirurgie vasculară, urologie, ginecologie, chirurgie endocrină, stomatologie etc.
În funcție de indicațiile pentru chirurgia plastică chirurgia plastica decideurmătoarele sarcini:
Operații cosmetice care vizează refacerea și schimbarea formelor externe: chirurgie plastică a nasului, buzelor, urechilor, glandelor mamare, eliminarea ridurilor de pe față, gât, îndepărtarea pielii și a pliurilor de grăsime, liposucție;
Operații care vizează refacerea funcțiilor pierdute, chirurgie plastică a organelor interne (chirurgie plastică a esofagului, chirurgie plastică a valvelor cardiace), sistem endocrin, transplant de măduvă osoasă;
Operații care restabilesc forma și funcția organelor pierdute (plastia cutanată, plastia osoasă, cheratoplastia);
Trebuie remarcat în special faptul că una dintre sarcinile pe care chirurgia plastică și chirurgicală reconstructivă le rezolvă este restabilirea echilibrului psihologic al individului și restituirea unui statut social deplin unei persoane.
Chirurgia plastică rezolvă sarcinile prezentate folosind diverse materiale plastice și metode plastice.
În funcție de materialul plastic utilizat, se disting următoarele tipuri de plastic:
--- autoplastie;în timpul autoplastiei, se utilizează țesuturile proprii ale unei persoane, se efectuează chirurgie plastică romilor; aceste țesuturi fie se deplasează complet, separându-se de mama sau donatorul de plastic fără suprafață, fie conexiunea cu suprafața donatorului este menținută prin tulpina de hrănire; în timpul autoplastiei, în funcție de indicații, pot fi utilizate toate țesuturile corpului: piele, țesut adipos, mușchi, tendoane, oase, cartilaj, vase de sânge, nervi;
--- homoplastie; în homoplastie, țesutul preluat de la un alt donator este utilizat ca material plastic. Acestea sunt denumite în mod obișnuit grefe. Donatorii pot servi ca oameni vii sau cadavre, în primele 6 ore după moarte. Datorită incompatibilității țesuturilor, aceste țesuturi uneori nu prind rădăcini, dar transplantul lor vă permite să obțineți o îmbunătățire temporară a stării pacientului și să vă pregătiți pentru un alt tip de chirurgie plastică. Dacă este necesară realizarea greutății, atunci se utilizează metode de imunosupresie, adică suprimarea sistemului imunitar atât al gazdei, cât și al materialului plastic – omogrefă. Homoplastia este utilizată pe scară largă în practica clinică. Se utilizează pielea, corneea ochiului (cheratoplastie), oase, articulații, vase de sânge, valve cardiace, material celular al organelor individuale (de exemplu, măduva osoasă);
--- heteroplastie; în heteroplastie, țesuturile luate de la animale servesc ca material plastic; astfel de țesuturi au incompatibilitate biologică completă cu corpul uman, prin urmare, necesită o prelucrare specială; de regulă, heterotesuturile transplantate în corpul uman sunt absorbite treptat și înlocuite de țesutul conjunctiv al destinatarului; cu toate acestea, heteroplastia este utilă pentru că umplerea defectelor tisulare, servește ca stimulent pentru regenerarea propriilor țesuturi ale unei persoane; cu heteroplastie, se pot folosi pielea tratată special, oasele, vasele de sânge, valvele cardiace (mai des valva aortică a unui porc);
--- aloplastie (xenoplastie);pentru aloplastie se utilizează implantarea de materiale artificiale; materialele sunt materiale plastice (AKR, polistiren, nailon, lavsan), cauciuc siliconic, metale (titan, tantal, aliajele lor - vitalium), ceramică; materialele plastice vă permit să corectați formele exterioare ale suprafeței corpului uman atunci când acestea sunt pierdute sau, dacă pacientul dorește, să-și îmbunătățească datele externe, de exemplu, plasticul pentru sân; materialele plastice și metalele înlocuiesc părțile scheletului osos după traume și îndepărtarea chirurgicală, de exemplu, materialele plastice ale unui defect al craniului după rezanare trepanare, refacerea maxilarului superior după rezecție pentru o tumoare; lentila ochiului, supapele cardiace, vasele (proteze sintetice țesute), ligamentele și articulațiile sunt realizate din materiale artificiale.
Când vine vorba de chirurgia plastică, ne gândim în primul rând la chirurgia plastică a pielii. Acest lucru se datorează probabil faptului că tegumentele corpului uman îi conferă un anumit aspect, iar defectele sale sunt vizibile și atrag atenția. Și, probabil, din același motiv, altoirea pielii este cel mai vechi tip de chirurgie plastică. În plus, altoirea pielii este unul dintre cele mai frecvente tipuri de chirurgie plastică.
Pentru a înțelege de ce este necesar să se facă altoirea pielii și diferențele tehnice dintre diferitele metode plastice, este necesar să reamintim pe scurt anatomia pielii și funcția acesteia.
Pielea este un organ complex care acoperă exteriorul corpului și constă din epidermă, derm și țesut subcutanat (hipoderm). Pe lângă protejarea corpului uman de influențe dăunătoare externe, pielea îndeplinește funcțiile de atingere, metabolism, în special, metabolismul hidro-electrolitic, respirația pielii, termoreglarea etc. În conformitate cu structura histologică, pielea are un strat exterior reprezentat de epidermă, care aparține unui plat multistrat. epiteliu. Stratul inferior al epidermei este stratul bazal, se mai numește și stratul germinal. Diviziunea celulară are loc în acest strat. Deasupra acestuia se află secvențial: un strat înțepător, granular, vitros. Stratul exterior al epidermei este stratul cornos. Grosimea epidermei variază de la 0,07 la 1,5 mm (pe palme și tălpi). Derma este formată din țesut conjunctiv dens, grosimea sa este de la 0,5 la 4 mm. Vasele și nervii pielii trec prin derm. Dermul conține glandele sebacee și sudoripare. Grosimea medie a pielii pe cea mai mare parte a suprafeței corpului uman este de 1 mm.
Operații de altoire a pielii:
Altoirea pielii (sau altoirea pielii, transplantul de piele) este o operație chirurgicală întreprinsă pentru a închide defectele pielii după răni, arsuri, degerături, operații extinse pentru boli oncologice, ulcere trofice, malformații congenitale.
Clasificarea metodelor de operații de altoire a pielii corespunde principiului general al chirurgiei plastice, în funcție de alegerea donatorului și a materialului plastic. Există autoplastie (pielea este luată de la pacientul însuși), homoplastie (de la o altă persoană), heteroplastie (utilizarea preparatelor pentru pielea animalelor).
Metodele de grefare a pielii autoplastice sunt împărțite în altoirea gratuită a pielii și altoirea ne-liberă a pielii. Cu altoirea gratuită a pielii, zona de piele transplantată - grefa este complet separată de suprafața maternă sau a donatorului. Principalele indicații pentru altoirea gratuită a pielii sunt arsurile termice extinse de gradul 3 și 4, precum și rănile mari granulate. Pentru altoirea gratuită a pielii, se utilizează orice zone sănătoase ale pielii umane, dar de cele mai multe ori se folosește pielea coapsei, feselor, pieptului și abdomenului (Ariev TYa, 1971). Acum este general acceptat faptul că o condiție prealabilă pentru gravare este includerea straturilor superficiale de derm în clapă, pe lângă epidermă.
Cele mai răspândite sunt următoarele metode gratuite de altoire a pielii:
Metoda lui Reverden (1869) - transplant de bucăți de epidermă de 0,3-0,4 mm grosime și o suprafață de 0,4 mp Cm. Metoda a fost îmbunătățită în 1869 de chirurgul rus S. Yanovich-Chainsky și, mai târziu, 44 de ani mai târziu, de americanul D. Davis. Aceștia au recomandat prelevarea de bucăți mai groase prin apucarea straturilor de suprafață ale dermei (materiale plastice epidermico-dermice). Pielea sitului donator este ridicată cu un ac sau cu o pensă și tăiată cu un aparat de ras sau bisturiu ascuțit și aceste piese sunt plasate pe suprafața de granulare.
Metoda Tirsch (1874) - transplantul de lambouri mari ale pielii (20-25 x 5-6 cm).
Metoda Krause este o altoire a pielii cu grosime completă fără țesut subcutanat. Când o suprafață mare este închisă, clapeta este perforată. VK Krasovitov a sugerat folosirea clapelor de piele rupte în timpul traumei pentru autoplastie.
Grefarea cutanată dermatomală a grefei a devenit posibilă după ce Paget și Hood au inventat dermatomul mecanic în 1939, un instrument pentru colectarea grefelor de piele. În 1946, M. Kolokoltsev a dezvoltat un dermatom adeziv în Rusia. Ulterior, au fost construiți electrodermatomi. Un dermatom este un instrument chirurgical complex, care permite tăierea lambourilor de piele cu o grosime dată de la 0,3 la 0,6 mm. În plus, dermatomul vă permite să tăiați clapete de până la 20-25 cm lățime și 50-60 cm lungime, în funcție de suprafața donatorului. Colectarea lambourilor epidermico-dermice cu conservarea parțială a stratului de creștere promovează epitelizarea spontană, rapidă a sitului donator, ceea ce face posibilă recolectarea grefelor de piele de la locul donatorului folosit după aproximativ 2-3 săptămâni.
Pentru a rezolva problema deficienței de țesut, metode de plasaregrefe de piele pe rană și suprafața arsurilor:
Metoda „timbrelor poștale” (Gabarro P., 1943). Folosind această metodă, este posibilă refacerea pielii pe o zonă semnificativ mai mare decât dimensiunea grefei de piele. Ideea metodei este că epitelizarea are loc de la marginile grefei, prin urmare, pot fi lăsate goluri destul de semnificative (1: 1,5 până la 1: 5) între bucăți individuale de piele. Metoda „timbru poștal” este una dintre cele mai eficiente metode de refacere a pielii pe suprafețe întinse.
--- „metoda benzii intermitente”, metoda „zebră” (Molem și Jackson, 1952). Cu această metodă, grefele de piele sunt aranjate sub formă de panglici. Este posibilă alternarea auto- și homogrefelor pielii.
Transplant de grefă autologă cu piele perforată pe scară largă. Pentru a crește suprafața închisă, clapeta dermatomului este perforată într-un dispozitiv special într-un model de șah. În acest caz, clapeta ia forma unei ochiuri, o tăietură acoperă suprafața arsului.
Metoda de utilizare a culturilor de celule. Acoperirea suprafeței arsurilor cu celule de piele umane cultivate și grefe de fibroblaste umane cultivate. Această din urmă metodă este utilizată în combinație cu clapete perforate, deoarece fibroblastele stimulează regenerarea.
Homoplastie cutanatăeste utilizat pentru arsuri termice extinse pentru a închide suprafața arsurilor pentru a combate șocurile arse și tulburările metabolismului apei-electrolit la pacienții arși, deoarece apa, proteinele, electroliții se pierd prin suprafața arsurii (plasmoree). După 2-3 săptămâni, mai rar până la 2 luni, homogrefa este absorbită sau respinsă, iar pacientul suferă autoplastie a pielii.
Heteroplastie cutanatăeste utilizat pentru tratarea arsurilor pentru aceleași indicații ca și homoplastia. Pielea Xeno este utilizată pe scară largă - este pielea de porc special prelucrată (liofilizată).
Plastic pentru piele neeliberat... Cu această metodă, clapeta donatoare își păstrează conexiunea cu suprafața mamei. Acest tip de plastie este împărțit în plastie cu țesuturi locale și plastie cu clape pentru picioare. Repararea locală a țesuturilor este utilizată pentru a închide defecte mici de țesut. Metoda se realizează prin deplasarea zonelor pielii cele mai apropiate de defect. În același timp, marginile pielii sunt separate și se fac incizii laxative.
Pentru a închide defecte mari ale pielii pe față cu restabilirea formei zonelor individuale ale feței, este necesar să se mute clapele pielii cu grosime completă și cu țesut subcutanat. Astfel de mișcări sunt posibile numai dacă pediculul de alimentare este ținut la nivelul clapetei pielii. Cea mai veche metodă a materialelor plastice este metoda indiană. În această metodă, clapeta pielii este mutată de pe frunte în nas. În Italia, la începutul secolului al XVI-lea, a fost dezvoltată o metodă pentru chirurgia plastică a nasului de pe pielea umărului. Faimos în special pentru aceste operațiuni, profesor al Universității din Bologna Gaspar Tagliacozzi. Metoda a fost denumită mase plastice italiene și a fost utilizată pentru mase plastice cu defecte ale pielii în alte zone ale corpului uman. Metoda permite transferul unui lambou de piele cu grosime totală din zone îndepărtate unele de altele. Ambele metode își păstrează semnificația până în prezent și sunt utilizate în practica clinică.
Dezvoltarea tehnologiei, inclusiv a tehnologiei militare, a condus la apariția leziunilor traumatice cu un volum semnificativ, cu pierderea completă a organelor și leziunile maxilo-faciale profunde, care necesită clapete de volum mare cu grosime completă în timpul restaurării materialelor plastice în mai multe etape. Această metodă a fost dezvoltată în 1916 de celebrul chirurg oftalmolog rus VP Filatov. Metoda s-a stabilit în chirurgia mondială sub numele - tulpină plastică migrativă rotundă, potrivit lui Filatov.
Trebuie reamintit faptul că o altă intervenție chirurgicală plastică este asociată cu numele de Filatov, care a primit, de asemenea, recunoaștere la nivel mondial - aceasta este o operație de keratoplastie - un transplant de cornee dintr-un cadavru. Aceasta este una dintre metodele de restabilire a vederii la pacienții cu spini.
Operația chirurgiei plastice cu o tulpină rotundă migratoare conform Filatov se efectuează în mai multe etape.
Primul pas.Două incizii paralele decupează banda de piele și o separă de fascia. Banda poate fi tăiată oriunde se adună pielea într-un pli. Dimensiunea clapetei variază în funcție de necesități, dar pentru a asigura viabilitatea acesteia, este necesar ca lungimea clapetei să nu depășească lățimea sa de mai mult de trei ori. Marginile benzii sunt cusute împreună astfel încât să se formeze o tijă rotundă. Rana locului donator este suturată strâns. După îndepărtarea cusăturilor, acestea încep să antreneze tulpina, realizând dezvoltarea unui aport bun de sânge de la un capăt al tulpinii. Pentru a face acest lucru, tija este trasă cu o bandă de cauciuc de la un capăt, care este planificată să fie traversată în viitor. Timpul de prindere este la primele 5 minute, apoi zilnic timpul suprapunerii tijei crește cu 5-10 minute. În cele din urmă, clapeta este menținută caldă și are o culoare normală timp de 1 oră. După aceea, treceți la a doua etapă.
A doua fază... Clapeta este tăiată și cusută în defect dacă se află în apropiere. Dacă tija este situată departe de defect, atunci clapeta este transferată pe o platformă intermediară, de exemplu, pe mână sau pe antebraț, iar antrenarea tijei se repetă. După antrenament, tulpina este din nou tăiată și deja transferată la defect. În funcție de nevoi, antrenamentul se repetă și după 10-15 zile clapa este tăiată și se începe utilizarea din plastic a tulpinii. Pe fața tulpinii, puteți modela nasul, buzele, obrazul. Plasticitatea lamboului vă permite să restaurați multe organe, de exemplu, glanda mamară, penisul, să închidă defecte mari în orice parte a corpului. Cu toate acestea, plastia cu mai multe etape, cu o tulpină migratoare, o face durabilă, operația poate dura câteva luni.
În ultimii ani, în legătură cu dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, a început să se utilizeze transplantul liber al unui lambou de piele cu grosime completă cu țesut subcutanat, cu izolarea și intersecția pachetului neurovascular de hrănire. Această clapă poate fi decupată în zona inghinală. Clapeta este transferată în zona defectului, iar pediculul său vascular este conectat la pachetul neurovascular din apropiere. Dacă plasticul se efectuează pe față, atunci cu artera facială sau carotidă. Chirurgia plastică utilizând tehnici microchirurgicale scurtează semnificativ timpul de chirurgie plastică.
CHIRURGIE OSSĂ (osteosinteză, altoire osoasă)
Chirurgia reconstructivă și plastică a scheletului uman este de obicei efectuată de un traumatolog-ortoped. Aceste operații sunt extrem de frecvente deoarece în secolul al XX-lea, traumatismul provocat de om a crescut semnificativ, până în prezent s-a răspândit. Toate acestea au necesitat dezvoltarea și utilizarea pe scară largă a metodelor chirurgicale pentru tratarea fracturilor osoase.
Operația chirurgicală efectuată cu fracturi osoase în scopul reducerii deschise și fixării fragmentelor osoase se numește osteosinteză.
Osteosinteza vă permite să obțineți un rezultat bun numai cu respectarea maximă a tuturor principiile tratamentului fracturilor:
Reducerea atentă a fracturii cu eliminarea interpunerii țesuturilor;
Contactul strâns al fragmentelor cu compresie;
Manevrarea ușoară și conservarea periostului;
Conservarea alimentării cu sânge a fragmentelor osoase.
Diverse metode de fixare a fragmentelor osoasepoate fi împărțit în mai multe grupuri astăzi:
--- fixare percutanatăfragmente cu sutură osoasă, ace de tricotat, șuruburi; această metodă de fixare este utilizată pentru a fixa fragmente osoase mici, de exemplu, fracturi ale olecranului, rotulei, fracturi ale gleznelor, condililor femurali și tibiali, claviculei etc.
--- osteosinteza extramedularăeste cea mai veche metodă de fixare a fragmentelor osoase și este legarea fragmentelor cu sârmă sau benzi metalice; o altă metodă de fixare extramedulară este fixarea cu plăci extramedulare; osteosinteza extramedulară utilizând plăci extramedulare este răspândită în practica clinică pentru fracturile oaselor tubulare lungi.
--- osteosinteza intramedulară- fixare cu tije intraoase, știfturi; osteosinteza intramedulară cu ajutorul lansetelor introduse în canalul măduvei osoase a fost dezvoltată pe scară largă în ajunul celui de-al doilea război mondial și este asociată cu numele chirurgului german Küncher (1940); în prezent există un număr mare de diferite modele de stâlpi metalici pentru osteosinteză;
--- osteosinteza de compresie extrafocală cu aparatul Ilizarov, Gudushauri și alții; la mijlocul anilor 50, traumatologul Kurgan GA Ilizarov a dezvoltat un aparat original pentru fixarea extrafocală a compresiei fracturilor; fixarea fragmentelor în afara zonei de fractură și crearea compresiei acestora permite accelerarea procesului de regenerare a țesutului osos; aparatul s-a dovedit a fi deosebit de util în tratamentul articulațiilor false și pentru altoirea oaselor.
Cu toate acestea, tratamentul fracturilor cu metode conservatoare sau metode chirurgicale se încheie adesea cu rezultate nesatisfăcătoare. În aceste cazuri, pot apărea deformări osoase cu funcție de sprijin afectată și defecte cosmetice. Defectele scheletice osoase pot apărea uneori ca urmare a unui traumatism extins. Întreruperea procesului de regenerare osoasă poate duce la apariția unei articulații false, atunci când la locul fracturii se formează doar o fuziune fragilă a țesutului conjunctiv fără a restabili structura completă a țesutului osos. Rezultatele nesatisfăcătoare necesită o a doua operație, marginile sunt deja numite altoire osoasă.
Altoirea oaselorse numește operație chirurgicală pentru altoirea oaselor pentru refacerea anatomică a structurilor osoase, precum și pentru stimularea proceselor regenerative și a formării osoase.
La fel ca în cazul altoirii pielii, ei disting următoarele tipuri de altoire osoasă:
Autoplastie; --- homoplastie; --- heteroplastie; --- aloplastie.
Cu autoplastiese folosește țesutul osos al pacientului. În acest caz, altoirea osoasă poate fi liberă atunci când grefa osoasă își pierde conexiunile cu locul donatorului. Grefarea osoasă poate fi, de asemenea, neliberată atunci când pediculul este păstrat. Un exemplu de altoire osoasă non-liberă poate fi operația de amputare osteoplazică a piciorului inferior conform lui Pirogov, atunci când o tăietură a rumegușului tibial este închisă cu rumegușul calcaneului, care este păstrat pe o clapă de țesut moale din regiunea calcaneală (1852). Un alt exemplu de altoire osoasă non-liberă poate fi închiderea unui defect al craniului în timpul trepanării osteoplazice conform Olivecron, care a fost descris în ultima prelegere. Pentru craniotomia de rezecție, de regulă, utilizați plastic aloplastic AKR.
De obicei, altoirea osoasă este combinată cu osteosinteză, cu ajutorul căreia sunt fixate atât o grefă osoasă, cât și fragmente osoase.
În autoplastia osoasă, grefele osoase sunt luate din aripa iliului. Fibula, coastele, placa corticală a tibiei pot servi și ca material plastic.
În tratamentul pseudoartrozei utilizând metoda grefei osoase placa osoasapoate:
Plastic parietal osos suplimentar;
Grefă culisantă conform lui Olbi-Khakhutov;
Plastie extra-osoasă combinată cu fixare intraosoasă cu tijă;
Chaklin a combinat plastia intra-extramedulară.
Pentru defecte osoase mari, de exemplu, tibia, acestea folosesc mișcarea fibulei în poziția tibială. În ultimii ani, tehnicile plastice au fost dezvoltate folosind tehnici microchirurgicale. În acest caz, lamboul periostal osos este transferat într-un pat nou, iar pediculul său vascular este conectat la artera mare din apropiere. Astfel, alimentarea cu sânge a țesutului osos este restabilită și procesele de regenerare sunt îmbunătățite.
În tratamentul articulațiilor false și scurtarea congenitală sau traumatică a membrelor, s-au obținut rezultate bune atunci când se utilizează osteosinteza de distragere prin compresie folosind aparatul Ilizirov și altele.
Homoplastia osoasă cu material obținut din cadavre umane este utilizată pentru a stimula procesul de osteogeneză cu consolidarea întârziată sau tratamentul chirurgical al articulațiilor false. Omogrefa este liofilizată (uscată în vid) sau congelată sau conservată în formalină. O omogrefă este utilizată pentru altoirea parietală extra-osoasă. Grefa este fixată de propriul os, de regulă, cu catgut. Omogrefa transplantată este absorbită treptat, stimulând creșterea propriului os.
Utilizarea heteroboniei de la animale nu s-a răspândit încă în practica clinică din cauza activității imune ridicate.
În ceea ce privește utilizarea materialelor plastice pentru altoirea oaselor, acestea sunt utilizate pe scară largă pentru a restabili suprafețele articulare ale oaselor deteriorate ca urmare a traumei sau după rezecția economică a articulațiilor.
Bolshakov OP și colab. Prelegeri despre chirurgia operativă și anatomia topografică. Sankt Petersburg, 2000.
Bolshakov OP și colab. Chirurgie operativă și anatomie topografică.-St.Petersburg, 2001.
MP Brown. Bazele generale ale tehnologiei operațiilor chirurgicale.-Moscova, Rostov-pe-Don, 1999.
Voilenko VN și colab. Atlas de operații pe peretele abdominal și organele cavității abdominale (editat de Ostroverkhov GE.-Moscova, 1965)
Voino-Yasenetsky VF. Eseuri de chirurgie purulentă. Medgiz, 1965.
Godunov SF. Metode și tehnică de amputare.-Leningrad, 1967.
Zolotareva TV și colab. Anatomia chirurgicală a capului. - Moscova, 1968.
Zolotko YL. Atlas de anatomie umană topografică. În trei volume. - Moscova, 1976.
Anatomie clinică și chirurgie operativă (sarcini și întrebări) (Editat de VK Tatyanchenko. - Rostov-on-Don, 2000.
Kovanov VV și colab. Anatomia chirurgicală a extremităților umane. - Moscova, 1983.
Kukudzhanov NI. Hernie inghinală. - Moscova, 1969.
Lopukhin YM. Prelegeri de anatomie topografică și chirurgie operatorie. - Moscova, 1994.
Lubotskiy DN. Fundamentele anatomiei topografice. - Moscova, 1953.
Mirsky MB Chirurgie din antichitate până în prezent - Moscova, „Știință”. 2000.
Nikitina TD și colab. Anatomia topografică a fasciei umane și a țesutului celular. - Novosibirsk, 2001.
Urologie operativă (Glukharev AG și colab. - Moscova, 1986).
Chirurgie operativă a copiilor. (Editat de EM Margorin. -Leningrad, 1967.
Chirurgie operativă cu anatomie topografică a copiilor (editat de Isakov YF și colab. - Moscova, 1989
Chirurgie operativă și anatomie topografică. (Editat de VV Kovanov. - Moscova, 1985.
Ostroverkhov GE. Prelegeri despre chirurgia operatorie. - Leningrad, 1976
Ostroverkhov GE și colab. Curs de chirurgie chirurgicală și anatomie topografică. Moscova, 1963.
Semyonov GM și alții.Sutura chirurgicală. - Sankt Petersburg, 2001
Sleptsov IV și colab. Noduri în chirurgie. - Sankt Petersburg, 2000.
Chirurgie cardiovasculară (editat de VI Burakovsky), - Moscova, 1989
Trăsături topografice și anatomice ale unui nou-născut (Ed. By EM Margorin), Leningrad. 1977
Anatomia chirurgicală a sânului (editat de AN Maksimenkov), Leningrad, 1955
Anatomia chirurgicală a abdomenului. (Editat de AN Maksimenkov), Leningrad, 1972
PHO este prima operație chirurgicală efectuată unui pacient cu plagă în condiții aseptice, cu anestezie și constă în executarea secvențială a următoarelor etape:
1) disecție;
2) audit;
3) excizia marginilor plăgii în țesuturile aparente sănătoase, pereții și fundul plăgii;
4) îndepărtarea hematoamelor și a corpurilor străine;
5) restaurarea structurilor deteriorate;
6) sutura, dacă este posibil.
Sunt posibile următoarele opțiuni pentru suturarea rănilor:
1) sutura strat cu strat a plăgii strâns (pentru răni mici, ușor contaminate, cu localizare pe față, gât, trunchi, cu o perioadă scurtă de la momentul rănirii);
2) suturarea plăgii, lăsând drenajul;
3) rana nu este suturată (acest lucru se face cu un risc ridicat de complicații infecțioase: PCO târziu, contaminare abundentă, leziuni masive ale țesuturilor, boli concomitente, bătrânețe, localizare pe picior sau jos)
Tipuri de PHO:
1) Early (până la 24 de ore de la momentul rănirii) include toate etapele și se termină de obicei cu impunerea suturilor primare.
2) Întârziat (de la 24 la 48 de ore). În această perioadă, se dezvoltă inflamația, apar edem și exsudat. Diferența față de PCO timpurie este implementarea operației pe fondul introducerii antibioticelor și finalizarea intervenției lăsând-o deschisă (nu suturată), urmată de impunerea suturilor primare întârziate.
3) Târziu (mai târziu de 48 de ore). Inflamația este aproape de maxim și începe procesul infecțios. În această situație, rana este lăsată deschisă și se administrează antibiotice. Poate impunerea de suturi secundare timpurii timp de 7-20 de zile.
PHO nu sunt supuse următoarelor tipuri de răni:
1) superficial, zgârieturi;
2) răni mici cu o divergență a marginilor mai mică de 1 cm;
3) mai multe răni mici fără deteriorarea țesuturilor mai adânci;
4) răni de puncție fără deteriorarea organelor;
5) în unele cazuri, prin răni de glonț ale țesuturilor moi.
Contraindicații pentru implementarea PHO:
1) semne de dezvoltare a unui proces purulent în rană;
2) starea critică a pacientului.
Tipuri de cusături:
Chirurgie primară.Aplicați pe rană înainte de dezvoltarea granulațiilor. Se impune imediat după finalizarea operației sau rana PHO. Nu este adecvat să se utilizeze în caz de PHO târziu, PHO în timp de război, PHO a unei răni prin împușcare.
Primar întârziat.Aplicați până când se dezvoltă granulații. Tehnică: rana după operație nu este suturată, procesul inflamator este controlat și atunci când dispare timp de 1-5 zile, se aplică această sutură.
Secundar devreme.Aplicați pe rănile granulare, vindecând prin intenție secundară. Impunerea se face în zilele 6-21. La 3 săptămâni după operație, țesutul cicatricial se formează la marginile plăgii, ceea ce împiedică atât apropierea marginilor, cât și procesul de fuziune. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte de cicatrizarea marginilor), este suficient să cusem pur și simplu marginile plăgii și să le reunim prin legarea firelor.
Secundar târziu.Aplicați după 21 de zile. Când se aplică, este necesar să se excizeze marginile cicatriciale ale plăgii în condiții aseptice și numai apoi sutura.
Răni la toaletă. Tratamentul chirurgical secundar al rănilor.
1) îndepărtarea exsudatului purulent;
2) îndepărtarea cheagurilor și hematoamelor;
3) curățarea suprafeței plăgii și a pielii.
Indicațiile pentru VHO sunt prezența unui focus purulent, lipsa unui drenaj adecvat din rană, formarea unor zone extinse de necroză și scurgeri purulente.
1) excizia țesuturilor neviabile;
2) îndepărtarea celor străine și a hematoamelor;
3) deschiderea buzunarelor și dungilor;
4) drenajul plăgii.
Diferențe între PHO și OMM:
| Semne | PHO | OMM |
| Termenele limită | În primele 48-74 de ore | După 3 zile sau mai mult |
| Scopul principal al operației | Prevenirea supurației | Tratarea unei infecții |
| Starea rănii | Nu granulează și nu conține puroi | Granulează și conține puroi |
| Starea țesutului excizat | Cu semne indirecte de necroză | Cu semne clare de necroză |
| Cauza sângerării | Autolesionarea și disecția țesuturilor în timpul intervenției chirurgicale | Arrosiunea unui vas într-un proces purulent și deteriorarea în timpul disecției tisulare |
| Natura cusăturii | Închidere cu o sutură primară | Ulterior, este posibil să se impună suturi secundare |
| Drenaj | Conform indicațiilor | Necesar |
Clasificarea în funcție de tipul de agent dăunător: mecanice, chimice, termice, radiații, arme de foc, combinate.
Tipuri de leziuni mecanice:
1 - Închis (pielea și membranele mucoase nu sunt deteriorate),
2 - Deschis (deteriorarea membranelor mucoase și a pielii; risc de infecție).
3 - Complicat; Complicațiile imediate apar în momentul rănirii sau în primele ore după aceasta: sângerare, șoc traumatic, încălcare a funcțiilor organelor vitale.
Complicații timpurii care se dezvoltă în primele zile după leziune: Complicații infecțioase (supurație a plăgii, pleurezie, peritonită, sepsis etc.), toxicoză traumatică.
Complicațiile tardive sunt detectate la un moment îndepărtat de leziuni: infecție purulentă cronică; încălcarea trofismului tisular (ulcere trofice, contractură etc.); defecte anatomice și funcționale ale organelor și țesuturilor deteriorate.
4 - Fără complicații.