Анизокорията е състояние, при което зениците на дясното и лявото око се различават по размер или диаметър. Зеницата е кръглата черна зона в центъра на ириса. В зависимост от осветлението може да има размери от 1мм до 6мм в диаметър.

При наличие на обща или очна патология анизокорията винаги се комбинира със следните прояви:

• ограничение на движението на очите или око с по-голяма зеница
• увисване на горния клепач (птоза)
• болка в очите
• треска или треска
• главоболие
• намалено зрение
• двойно виждане

Причини за анизокория

Има два вида анизокория:

• физиологични. Обикновено всеки пети човек има малка разлика в размера на зеницата.
• патологични. Очни заболявания, които могат да доведат до анизокрия: глаукома, възпалителни очни заболявания (ирит, увеит), очни тумори
• патологични в случай на общи човешки заболявания: вирусна инфекция, сифилис, мозъчни тумори, парализа на черепно-мозъчния нерв, синдром на Horner, мигрена, церебрална аневризма.

Кога трябва спешно да посетя лекар?

Анизокорията може да е признак на много сериозно медицинско състояние, което изисква спешна медицинска помощ.

Ето защо, посетете Вашия лекар, ако имате някой от следните симптоми:

• покачване на температурата
• силно главоболие
• гадене и световъртеж
• двойно виждане
• увисване и подуване на горния клепач

Ако имате нараняване на главата и зениците на очите са станали с различни размери, не забравяйте да се консултирате с лекар.

Как да се лекува анизокория

Физиологичната анизокория не засяга зрението и здравето на очите и следователно не се нуждае от лечение.

При патологична анизокория първо се установява причината за появата на различни ученици. След това се провежда лечение.

Например, мозъчна инфекция се лекува в специализирана болница. Предпишете курс на антибиотици и антивирусни лекарства.

Туморите на главата и аневризмите на главата изискват хирургично лечение.

При глаукома се провежда лечение, насочено към нормализиране на очното налягане и предотвратяване на развитието на атаки на глаукома.

При възпалителни заболявания на окото се провежда курс на антибиотично лечение.

При очни тумори е показано хирургично лечение.

Какво абсолютно не трябва да се прави с анизокория

Когато се появи симптом на различни ученици, не трябва:

• насаждайте капки сами, което може да повлияе на размера на зениците

Какво се случва, ако симптомът на анизокория не се лекува

В случай на физиологична анизокория не се изисква лечение на симптома.

Наличието на патологична анизокория показва сериозно състояние на очите или главата. Следователно, ако причината не бъде установена и лечението започне навреме, могат да се развият сериозни усложнения и развитие на състояния, които застрашават живота на пациента.

Профилактика на анизокория

Няма конкретни мерки за профилактика на анизокория. Можете обаче да намалите риска от развитие на това състояние, като използвате защитно оборудване, когато практикувате контактни спортове.

Процедура LASIK или Ласик (in situ лазерна кератомилеуза), обикновено наричана просто лазерна корекция на зрението, е вид рефрактивна хирургия за лечение на късогледство, далекогледство и астигматизъм. LASIK се извършва от офталмолог с помощта на лазер. Лазер се използва за преоформяне на роговицата за подобряване на зрителната острота (яснота и острота на видимото изображение). LASIK хирургията е подобна на други хирургични коригиращи процедури като Фоторефрактивна кератектомия (PRK) (наричана още UPA - Advanced Surficial Ablation). Страничните ефекти включват ореоли, изригвания, проблеми с шофирането през нощта и сухота в очите. LASIK и PRK са по-напреднали от радиалната кератотомия при хирургично лечение на рефракционна грешка на зрението. За пациенти с умерена до тежка късогледство или тънки роговици, които не могат да бъдат лекувани с LASIK, имплантацията на изкуствени лещи остава популярна алтернатива. Така за някои пациенти LASIK е алтернатива на очилата или.

История на LASIK лазерна корекция

Ранната работа на Баракър

През 50-те години на миналия век испанският офталмолог Хосе Баракър разработва в Богота, Колумбия, техниките за микрокератом и кератомилеуза. В болницата си той отряза тънките (една стотна от милиметъра дебели) клапи на роговицата, за да я прекрои. Barracker също изследва колко обем на роговицата трябва да остане непроменен за стабилни дългосрочни резултати. Тази работа беше последвана от работата на руския учен Святослав Федоров (1920-2000), който разработи радиална кератотомия (RC) през 70-те години и създаде първите имплантируеми контактни лещи за задната камера (имплантируема изкуствена леща) през 1980-те.

Медицински лазер

През 1968 г. в изследователския и технологичен център на Northrop Corporation в Калифорнийския университет, САЩ, Мани Лел Баумик разработва лазер с въглероден диоксид. Това беше началото на ексимерния лазер, основата на лазерната очна хирургия. През май 1973 г. в Денвър, Колорадо, САЩ се провежда среща на Денвърското оптично общество на Америка, където Баумик обявява успеха си с лазера. По-късно той патентова изобретението си.

Приложение на медицински лазер в рефрактивна хирургия

През 1980 г. Рангасвами Сринивасан открива в изследователска лаборатория на IBM, че ултравиолетовият ексимерен лазер може да ецва жива тъкан с точност и без термично увреждане на околното пространство. Той нарече това явление "аблативна фоторазграждане" (PRD). Пет години по-късно, през 1985 г., Стивън Трокел от Института за очи на Едуард С. Харкнес в Колумбийския университет в Ню Йорк публикува своята работа, използвайки ексимерен лазер в радиалната кератотомия. Той написа:

„Централното сплескване на роговицата, получено чрез радиални прорези с диамантени скалпели, е дублирано с радиални лазерни прорези в 18 човешки очи с енуклеация. Разрезите, направени с 193 nm далечна ултравиолетова светлина, излъчвана от ексимерен лазер, изравняват роговицата в диапазона от 0,12 до 5,35 диоптъра. И дълбочината на разрезите в роговицата, и степента на сплескване на роговицата са свързани с приложената лазерна енергия. Хистопатологията разкрива необичайно гладки ръбове на лазерните разрези. "

Заедно със своите колеги, Чарлз Маннерлин и Тери Клапхам, Трокел основава VISX USA inc. През 1989 г. д-р Маргарит Б. Макдоналд извършва първата рефрактивна операция на човешкото око на VISX.

Прилагане на процедура за корекция на зрението LASIK

Патент

На 20 юни 1989 г. Голем А. Пейман получава американски патент за операцията LASIK (US4840175). Беше така:

„Метод и апарат за промяна на кривината на живата роговица с помощта на ексимерен лазер. От живата роговица се отстранява тънък слой, след което се оставя откритата вътрешна повърхност. След това повърхността или тънкият слой се подлагат на обработка с лазерен лъч по предварително определена проба, за да се отстранят желаните части. След това тънкият слой се връща на повърхността. Срязването на централната повърхност или тънкия слой прави роговицата по-малко извита, докато премахването на пръстеновидната зона, простираща се от центъра на повърхността или слоя, увеличава кривината на роговицата. Желаният модел на целта се формира с помощта на регулируема диафрагма, въртящ се отвор с променлив размер, подвижно огледало или подвижен оптичен кабел, през който лазерният лъч е насочен към открита вътрешна повърхност или изрязан тънък слой. "

Екзекуция в САЩ

Техниката LASIK е внедрена в САЩ, след като е приложена успешно другаде. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) започна тестване на ексимерен лазер. Summit Technology беше първата компания, която получи одобрение за използването на ексимерен лазер за фоторефрактивна кератектомия. През 1992 г., под ръководството на FDA, Pallikaris въведе техниката LASIK в десет VISX центъра. През 1998 г. лазерът Kremer Excimer, сериен номер KEA 940202, е одобрен от FDA за ексклузивна употреба в LASIK хирургия. Впоследствие Summit Technology стана първата компания, която получи одобрение от FDA за масовото производство и разпространение на ексимерни лазери. Това беше последвано от VISX и други компании.

Паликарис предложи роговицата да се повдигне с микрокератом преди PRK с ексимерен лазер. Добавянето на капак към PRK стана известно като лазерна корекция на зрението LASIK.

По-нататъшно развитие на LASIK

От 1991 г. последват по-нататъшни разработки, като по-бързи лазери; по-големи контактни петна; няма изрязване на скалпел на клапата; интраоперативна пахиметрия на роговицата; методи "с оптимизация на вълновия фронт" и "с контрол на вълновия фронт". Използването на ексимерен лазер обаче носи риск от увреждане на ретината и зрителния нерв. Целта на рефрактивната хирургия е да се избегне трайно отслабване на роговицата от разрезите и по-малко енергия за околната тъкан.

Експериментални методи

• „Опростена“ LASIK операция: LASEK, Epi-LASIK;
• Bowman подслой кератомилеузис (LASIK с тънка клапа);
• PRK с управление на вълновия фронт;
• Разширени изкуствени лещи;
• Фемтосекундна лазерна интрастромална корекция на зрението: използвайки фемтосекундна корекция, например, екстракция на фемтосекундна леща, FLIVC или "IntraCOR");
• Keraflex: термобиохимичен разтвор с маркировка "CE" за рефракционна корекция, преминаващ през европейски клинични изпитвания за корекция на късогледство и кератоконус;
• Лазер Technolas FEMTEC: Аблация IntraCOR без разрези за старческа късогледство; се подлага на клинични изпитвания за коригиране на други състояния на късогледство.

Процедурен процес

Процедурата включва създаване на тънък клапан над окото, сгъване за реконструкция на тъканта отдолу с лазер и преместване на мястото му.

Предоперативни процедури

Контактни лещи

Пациентите, носещи меки контактни лещи, се приканват да спрат да ги носят 5-21 дни преди операцията. Една индустриална организация препоръчва пациентите, които носят твърди контактни лещи, да спрат да носят поне шест седмици, плюс още шест седмици на всеки три години, когато се носят твърди контактни лещи. Роговицата е лишена от кръвоносни съдове, защото трябва да е прозрачна, за да функционира правилно. Нейните клетки абсорбират кислород от слъзния филм. По този начин контактните лещи с ниска кислородна пропускливост намаляват абсорбцията на кислород от роговицата, което понякога води до образуването на нови кръвоносни съдове в роговицата.

Това причинява леко увеличаване на продължителността на възпалението и времето на заздравяване, както и известна болка по време на операция поради повече кървене. Въпреки че някои контактни лещи (особено съвременните твърдо газопропускливи и меки силиконови хидрогелни лещи) са направени от материали с по-голяма пропускливост на кислород, което помага да се намали рискът от образуване на нови роговични съдове. Пациентите, които обмислят операция LASIK, се предупреждават да избягват прекомерно носене на контактни лещи. Обикновено се препоръчва те да спрат да носят контактни лещи няколко дни или седмици преди LASIK лазерна корекция на зрението.

Предоперативен преглед и подготовка

В САЩ FDA одобри LASIK за възраст над 18 години. По-важното е, че предписването на очите на пациента не трябва да се променя поне една година преди операцията. Преди процедурата пациентът може да бъде прегледан с разширяване на зеницата и информиран. Преди операцията роговицата на пациента се изследва с пахиметър за определяне на дебелината и с топограф, машина за топография на роговицата за измерване на повърхностния контур. Използвайки лазери с малка мощност, топографът създава топографска карта на роговицата. Процедурата е противопоказана, ако топографът установи усложнения като кератоконус. В подготвителния процес също се диагностицират астигматизъм и други аномалии във формата на роговицата. Използвайки тази информация, хирургът изчислява обема и местоположението на роговичната тъкан, която трябва да бъде отстранена. На пациента предварително се предписва антибиотик за самостоятелно приложение, за да се сведе до минимум рискът от инфекция след процедурата, а понякога като лекарство се предлага краткодействащо устно успокоително. Преди процедурата се прилагат анестетични капки за очи.

Операция

Създаване на клапа

На окото се нанася мек пръстен за засмукване на роговицата, като държи окото на място. Тази стъпка в процедурата понякога може да разруши малки кръвоносни съдове, което води до кървене или субконюнктивален кръвоизлив в бялото (склерата) на окото. Този безопасен страничен ефект изчезва в рамките на няколко седмици. Повишената абсорбция причинява краткотрайно замъглено зрение в третираното око. Когато окото е обездвижено, се създава клапа. Този процес се осъществява с механичен микрокератом с помощта на метално острие или фемтосекунден лазер, който създава поредица от малки, плътно разположени везикули в роговицата. В единия край на клапата е оставен прът. Клапата се сгъва надолу, за да изложи стромата, средния слой на роговицата. Повдигането и сгъването на клапата понякога може да бъде неудобно.

Лазерна корекция

Вторият етап от процедурата използва ексимерен лазер (193 nm) за възстановяване на стромата на роговицата. Лазерът изпарява тъканта по прецизно контролиран начин, без да уврежда съседната строма. За аблация на тъканите не се изисква топлинно изгаряне или действително изрязване. Отстранените слоеве тъкан са с дебелина от една десета от микрометър. Извършването на лазерна аблация в по-дълбоката роговична строма осигурява по-бързо визуално възстановяване и по-малко болка в сравнение с по-ранната техника, фоторефрактивна кератектомия (PRK). По време на втория етап зрението на пациента става замъглено при повдигане на клапата. Пациентът може да види само бялата светлина около оранжевата лазерна светлина, което може да доведе до лека дезориентация. Ексимерният лазер използва система за проследяване на очите, която проследява позицията на окото на пациента до 4000 пъти в секунда, променяйки посоката на лазерните импулси в зоната на лечение. Типичният импулс е около 1 милиджаул (mJ) импулсна енергия за 10-20 наносекунди.

Преместване на клапата

След лазерно преоформяне на стромалния слой, капакът LASIK се премества внимателно върху зоната на лечение от хирурга и се проверява за въздушни мехурчета, чужди тела и правилно прилягане върху окото. Клапата остава на място чрез естествена адхезия, докато заздравяването завърши.

Следоперативни грижи

Обикновено на пациентите се предписва курс на антибиотични и противовъзпалителни капки за очи. Те продължават няколко седмици след операцията. На пациентите се препоръчва да си починат и им се дават чифт оцветени лепенки за очи, за да предпазят очите от ярка светлина и предпазни очила, за да се предотврати триенето на очите по време на сън и да се намали сухотата на очите. Те също така трябва да овлажняват очите си с изкуствени сълзи без консерванти и да следват инструкциите за прилагане на предписаните капки. Пациентите трябва да бъдат адекватно информирани от своя хирург за важността на правилната следоперативна грижа, за да се сведе до минимум рискът от усложнения.

LASIK с управление на фронта на вълната

LASIK, контролиран от вълновия фронт, е вариант на LASIK, при който, вместо да приложи проста корекция на силата на фокуса върху роговицата (както при традиционната процедура LASIK), офталмологът прилага пространствено променлива корекция, като насочва компютърно управляван ексимерен лазер с измервания от сензор на вълновия фронт. Целта е да се постигне по-идеално око оптически, въпреки че крайният резултат все още зависи от успеха на клинициста в прогнозирането на промените, които се случват по време на зарастването и други фактори, които могат да бъдат свързани с еднородността / неравномерността на роговицата и оста на остатъка астигматизъм. При по-възрастни пациенти разсейването от микроскопични частици (катаракта или започваща катаракта) може да играе роля, която надвишава ползите от корекцията на вълновия фронт. Следователно пациентите, които очакват така нареченото „супер зрение“ от подобни процедури, могат да бъдат разочаровани.

Австралийският офталмолог Ноел Елпинс, който разработи метод за векторен анализ за анализ на астигматизъм при хирургия на катаракта, рефракция и роговица, отдавна се застъпва за комбиниране на векторно планиране с LASIK, контролиран от вълновия фронт. Елпинс твърди, че чисто рефракционният подход, представен от анализа на вълновия фронт, противоречи на дългата история на хирургията на роговицата. Рефракционните хирурзи отдавна знаят, че еднородността на роговицата е основата за по-добри резултати в зрението. Тъй като рефракционният и роговичен топографски астигматизъм не винаги се подравняват, корекцията на вътрешни оптични грешки, изваяни в роговицата, може да увеличи неравномерността на роговицата.

Елпинс вярва, че пътят към „супер зрение“ изисква по-индивидуално намаляване на астигматизма на роговицата, отколкото обикновено се прави, и че всеки остатъчен астигматизъм трябва да бъде еднороден (за разлика от неравномерния). Това са основните принципи на планирането на вектори, които се пренебрегват в прост план за лечение, контролиран от вълната. Наблюдението на Elpins беше потвърдено в проспективно проучване на пациенти с LASIK, което установи по-голямо намаляване на астигматизма на роговицата и по-добри визуални резултати при условия на здрач, използвайки технология на вълновия фронт, комбинирана с векторен анализ (метод на Elpins), отколкото само използването на технология на вълновия фронт; бяха открити и еквивалентни отклонения от по-висок ред.

Не бяха открити добри данни за сравняване на процента на процедурите LASIK, които използват контрол на вълновия фронт, спрямо процента, който не се използва, и процента на рефракционните хирурзи, предпочитащи един или друг метод. Технологията Wavefront продължава да се разглежда като „прогресия“ в LASIK, с очаквани ползи; ясно е обаче, че не всички процедури на LASIK се извършват с контрол на вълновия фронт.

Хирурзите все още твърдят, че пациентите обикновено са по-доволни от тази техника, отколкото от предишни техники, особено по отношение на по-рядко срещаните ореоли, визуален артефакт, причинен от бисферично отклонение, което се е случило в окото с по-ранни техники. Въз основа на техния опит, американските военновъздушни сили описаха процедурата LASIK, контролирана от вълновия фронт, като осигуряване на „отлични резултати от зрението“.

Резултати от операцията LASIK

Планирането и анализът на техниките за преоформяне на роговицата, като LASIK, е стандартизиран от Американския национален институт по стандартизация, подход, основан на метода за анализ на астигматизма на Elpins. Уебсайтът на FDA посочва следното по отношение на LASIK:

Преди да се подложите на процедура за пречупване, трябва внимателно да претеглите рисковете и ползите спрямо собствената си ценностна система и да се опитате да избегнете влиянието на приятели, преминали през процедурата, или да ви насърчавате да го направите.

Удовлетвореност на пациента

Проучванията на LASIK разкриват 92-98% степен на удовлетвореност на пациентите. През март 2008 г. Американското дружество по хирургия на катаракта и рефрактивна хирургия публикува мета-анализ на удовлетвореността на пациентите въз основа на 3000 прегледани статии от международни клинични списания. Данните от предишните 10 години разкриват 95,4% ниво на удовлетвореност на пациентите сред пациентите с LASIK.

Разногласия относно безопасността и ефективността

Отчетените данни за безопасност и ефикасност са отворени за тълкуване. През 2003 г. Съюзът на медицинските работници (MDU), най-голямата застрахователна компания за лекари в Обединеното кралство, отчете 166% увеличение на исковете за лазерна операция на очите; обаче, MDU аргументира, че някои от тези твърдения са предимно резултат от нереалистични очаквания на пациентите с LASIK, а не от дефектна операция. В проучване от 2003 г., публикувано в медицинското списание „ Офталмология”, Установено е, че почти 18% от лекуваните пациенти и 12% от лекуваните очи се нуждаят от повторно лечение. Авторите стигат до заключението, че по-голямата първоначална корекция, астигматизмът и по-напредналата възраст са рискови фактори за лечението с LASIK. През 2004 г. Националният институт за здраве и качество на грижите на Националната здравна служба на Обединеното кралство (NICE) прегледа систематичен преглед на четири рандомизирани контролирани проучвания, преди да издаде препоръки за употребата на LASIK в Националната здравна служба на Обединеното кралство (NHS). По отношение на ефективността на процедурата NICE докладва:

Съвременните данни за процедурата LASIK за лечение на рефракционни грешки показват, че тя е ефективен метод за избрани пациенти с лека до умерена късогледство,

Данните сочат, че той е по-малко ефективен при тежка късогледство и далекогледство.

По отношение на безопасността на процедурата, NICE съветва, че:

Има опасения относно безопасността на процедурата в дългосрочен план и наличните данни не са достатъчни, за да подкрепят използването й в NHS без конкретни условия за съгласие, одит или проучване.

Няколко рефрактивни хирурзи в Обединеното кралство и Съединените щати, включително поне един автор на изследването, цитиран в доклада, предполагат, че NICE разчита на силно остаряла и слабо проучена информация. Ревизирани препоръки (IPG164) NICE, издадени през март 2006 г., в които се посочва, че:

Наличните данни сочат, че фоторефрактивната (лазерна) хирургия за коригиране на рефракционните грешки е безопасна и ефективна за използване при подходящо подбрани пациенти.

На 10 октомври 2006 г. уебсайтът на WebMD съобщи, че статистическият анализ установява, че рискът от инфекция за носителите на контактни лещи е по-висок от риска от инфекция от LASIK. Хората, които ежедневно носят контактни лещи, имат шанс 1 на 100 да развият сериозна инфекция на очите, свързана с контактни лещи, след 30 години употреба и шанс 1 на 2000 за значителна загуба на зрението в резултат на инфекция. Изследователите са изчислили, че рискът от значителна загуба на зрение от операция LASIK е приблизително 1 на 10 000 случая.

На 25 февруари 2010 г. Морис Уолкър, бивше одобрение от FDA за устройства за лазерна корекция на зрението (LASIK), изрази загриженост относно риска от сериозни странични ефекти от LASIK и оригиналния процес на одобрение от FDA. Неговите опасения относно безопасността на LASIK бяха обсъдени в интервю по програмата „ Добро утро америка". На 6 януари 2011 г. Уоклър поиска това

„Комисарят по храните и лекарствата оттегли одобрението на FDA (PMA) за всички устройства LASIK и издаде предупреждение за обществено здраве с доброволното изземване на устройства LASIK, за да спре епидемията от трайно увреждане на очите, причинено от лазери и микрокератоми, използвани за лазерна корекция на зрението LASIK. "

Уоклър спори:

FDA не беше напълно наясно с нараняванията на LASIK преди и по време на прегледите на документите на FDA, подадени в подкрепа на безопасността и ефикасността на устройствата LASIK под 21 CFR 812 и 21 CFR 814. Освен това производителите на LASIK и техните служители отказаха да предоставят информация за безопасност и ефективност от техните доклади на FDA за устройства, освободени от научни изследвания (IDE). Освен това те скриха нараняванията от операцията LASIK от FDA в контекста на мирно споразумение за безброй дела. Спонсорираните от IDE проучвания събират най-добрите данни, удържани и удържани от информацията на FDA, която ясно показва, че LASIK има прекомерен процент на нежелани събития (над 1%). Тези действия бяха усилия в цялата индустрия, организирани изцяло или отчасти от производителите и техните служители, за заобикаляне на законодателството и разпоредбите на FDA. Ще предоставя поверителна информация по тези въпроси отделно на Отдела за наказателни разследвания на FDA.

Недоволство на пациента

Някои пациенти с лоши резултати от хирургичните процедури LASIK съобщават за значително намалено качество на живот поради проблеми със зрението или физическа болка, свързани с операцията. Пациентите, засегнати от усложнения от LASIK, са създали уебсайтове и дискусионни форуми, където бъдещи и минали пациенти могат да обсъждат операция. През 1999 г. Рон Линк, пациент с РК в Ню Йорк, основава Surgical Eyes като ресурс за пациенти с усложнения от LASIK и други рефракционни операции. Оттогава Хирургичните очи се превърнаха в мрежата за рехабилитация на Vision Post Surgery (VSRN). Нито една организация за защита на пациентите не е променила официалната си позиция по отношение на рефрактивната хирургия, въпреки твърденията на д-р Морис Уоклър за престъпно поведение по време на процеса на одобрение. Между 1998 и 2006 г. FDA на САЩ получи 140 „отрицателни доклада на LASIK“.

Отклонения от по-висок ред

Терминът „аномалии от по-висок порядък“ се отнася до проблеми със зрението, които изискват специални диагностични тестове, които не могат да бъдат коригирани с обикновени очила. Сред такива отклонения са „светкавици“, „фантомни изображения“, „ореоли“ и др. Някои пациенти описват тези признаци след операция и ги свързват с техниката LASIK, включително образуване на клапи и аблация на тъканите.

Подобренията в технологията LASIK са намалили риска от клинично значимо зрително увреждане след операция. Съществува връзка между размера на зеницата и аномалии, които могат да възникнат в резултат на неравна тъкан на роговицата между непокътнатата част на роговицата и частта, която е била преработена. Дневното зрение след LASIK е оптимално, тъй като размерът на зеницата е по-малък от капака на LASIK. Нощем обаче зеницата може да се разширява, така че светлината да преминава през ръба на клапата LASIK, причинявайки отклонение. LASIK и PRK могат да причинят сферично отклонение, ако лазерът прави недостатъчна корекция, докато се движи навън от центъра на зоната за лечение, особено когато е направена по-голямата част от корекцията.

Други предполагат, че преди операцията са имали аномалии от по-висок ред. Те могат да бъдат измерени в микрометри, където най-малкият одобрен от FDA лазерен лъч е приблизително 1000 пъти по-голям от 0,65 mm. In situ кератомилеузис, извършен в по-напреднала възраст, увеличава честотата на аномалии на вълновия фронт на по-висок ред на роговицата. Тези фактори показват важността на внимателния подбор на пациента за лечение с LASIK.

Други странични ефекти

Групата за застъпничество на пациенти, USAeyes изброява най-често съобщаваните усложнения на LASIK:

· Сухота на очите от операция;

· Над или под корекция;

Недостиг на витамин D от чувствителност към слънцето и следователно избягване;

· Колебания в зрителната острота;

· Ореоли и изблици се появяват около ярка светлина през нощта. През нощта зеницата може да се разшири и да стане по-голяма от клапата, което води до промени в ръба на клапата или стромата, причинявайки зрителни изкривявания, които не се случват през деня, когато зеницата е по-малка. Очен преглед за големи зеници се прави преди операция, когато се оценява рискът от този симптом.

• Фантомни изображения или
• Двойно виждане;
• Чувствителност към светлина;
• Големи зеници;
• Дразнене на очите;
• Стрии (бръчки по клапата);
• Децентрализирана аблация;
• Чужди тела или растеж под клапата;
• Тънка или затворена клапа;
• Индуциран астигматизъм;
• Разтягане на роговицата
• Мухи в очите;
• Ерозия на епитела;
• Отдел на задното стъкловидно тяло;
• Забелязва се дупка с честота 0,3%;
• Светлинното замърсяване (отблясъци) е друго усложнение, което често се съобщава от пациентите на LASIK.

Сухи очи

Най-често пациентите след рефрактивна операция се оплакват от сухота в очите. Съобщава се от някои пациенти в периода непосредствено след операцията и в късния следоперативен период. През 2001 г. Финландия съобщава за 48% честота в рамките на 6 месеца от операцията LASIK. През 2006 г. САЩ отчитат 36% честота в рамките на 6 месеца. Леченията включват изкуствени сълзи, предварително заредени сълзи и запушване на пункция. Точната оклузия включва поставяне на колагенова запушалка в слъзния канал (естествен дренаж на окото).

Някои пациенти се оплакват от симптоми на сухота в очите, въпреки това лечение, сухота в очите може да бъде постоянна. Честотата на персистиращите сухи очи се оценява на 28% за азиатските очи и 5% за европейските очи. Приблизително 90% от сензорните нерви в роговицата са отделени в LASIK. Сензорните нервни влакна в роговицата са важни за стимулиране на образуването на сълзи. Една година след LASIK сноповете нервни влакна, разположени под базалната мембрана, са по-малко от половината от тяхната нормална плътност. Пет години след LASIK, нервите, разположени под базалната мембрана за първи път се връщат към плътност, която не се различава значително от плътността преди LASIK. Някои пациенти също изпитват отзивчиви лакримации, отчасти за да компенсират хронично намалената базална сълза.

Усложнения след лазерна корекция на зрението

Усложненията на процедурата LASIK се класифицират като предоперативни, интраоперативни, ранни следоперативни или късни следоперативни:

Интраоперационни усложнения с клапа

Честотата на усложненията на клапите се оценява на около 0,244%. Усложненията с клапа (като изместена клапа или гънки в клапата, изискващи изместване, дифузен ламеларен кератит и прирастване на епитела) са често срещани при ламеларните операции на роговицата, но рядко водят до трайна загуба на зрителната острота. Честотата на тези усложнения, свързани с микрокератома, намалява, тъй като опитът на лекуващия лекар се увеличава.

Подхлъзната клапа

"Приплъзващо се капаче" е клапи на роговицата, която се е отделила от останалата част на роговицата. Шансовете за това са най-големи след операция, така че пациентите обикновено се съветват да се приберат вкъщи и да спят, за да позволят на клапата да се слепи и да заздравее. Пациентите обикновено получават очила за сън или защитни подложки, които се носят в продължение на няколко нощи, за да се предотврати изместването на клапата по време на сън. Кратка операция може да намали шансовете за това усложнение, тъй като има по-малко време за изсушаване на клапата.

Частици вътре в клапата

Частиците от вътрешната повърхност на клапата "са с несигурно клинично значение. Частици с различни размери и отражателна способност са клинично видими при приблизително 38,7% от очите, изследвани при изследване на прозрачни среди на окото, и при 100% от очите, изследвани при конфокална микроскопия.

Ранни следоперативни усложнения

Дифузен ламеларен кератит (DLK)

DLK е възпалителен процес с натрупване на бели кръвни клетки във вътрешната повърхност между клапата ASIK и подлежащата строма на роговицата. Американската организация "USAeyes" съобщава за появата в 2,3% от случаите след операция LASIK. Най-често се лекува със стероидни капки за очи. Понякога очният хирург трябва да повдигне клапата и да отстрани ръчно натрупаните клетки.

Инфекция

Честотата на инфекциозните реакции при лечение се оценява на 0,4%.

Кератоконус

Кератоконусът е генетично състояние, което причинява изтъняване на роговицата след операция. Въпреки че се прави предоперативен скрининг за това състояние, възможно е в редки случаи (около 1 на 5000) да се появи по-късно с възрастта (след 40 години). Ако това се случи, пациентът може да се нуждае от твърди газопропускливи контактни лещи, интрастромални роговични пръстени и сегменти (Intacs), омрежване на роговичен колаген с рибофлавин или трансплантация на роговица.

Субконюнктивален кръвоизлив

Има съобщения за случаи на субконюнктивален кръвоизлив, който се оценява на 10,5%.

Късни следоперативни усложнения

Изобилието от данни за шансовете за дългосрочни усложнения все още не е доказано и може да се промени поради напредъка в опита, инструментите и техниките.

Прирастване на епитела

Честотата на нарастване на епитела се оценява на 0,1%.

Късно травматично изместване на клапата

Има съобщения за случаи на късно травматично изместване на клапата седем години след лазерна корекция на зрението LASIK.

Други

Образуване на микро гънки

Формирането на микрогънки се определя като „най-неизбежното усложнение на процедурата LASIK, чието клинично значение изглежда незначително“.

Диагностика на глаукома

След операцията LASIK може да бъде по-трудно да се измери вътреочното налягане (използва се за диагностициране и лечение на глаукома). Промените засягат и изчисленията, използвани за избор на правилната изкуствена леща за операция на катаракта. Това е известно като „пречупваща изненада“. Предоперативни, оперативни и следоперативни измервания могат да помогнат.

Редки случаи

• Отлепване на ретината: Честотата на отлепване на ретината се оценява на 0,36%;
• Образуване на нови съдове в хориоидеята: честотата на образуване на нови съдове в хориоидеята се оценява на 0,33%;
• Увеит: Честотата на увеит се оценява на 0,18%.

Катерачи

Въпреки че роговицата обикновено изтънява след операция LASIK поради отстраняване на част от стромата, рефракционните хирурзи се опитват да поддържат максимална дебелина, за да избегнат структурно отслабване на роговицата. По-ниското атмосферно налягане на по-голяма надморска височина изглежда не представлява излишна опасност за пациентите с LASIK. Някои алпинисти обаче изпитват късогледни промени на много голяма надморска височина.

Ефект върху левкоцитите и роговичните кератоцити

Има съобщения за намаляване на броя на кератоцитите (фибробластите) на роговицата след лазерна корекция на зрението LASIK.

Началото на старческа хиперметропия

Хората с късогледство (късогледство), които наближават определена възраст (след 40 години - по-близо до 50 години), когато се нуждаят от очила за четене или бифокали, могат да открият, че те все още се нуждаят от очила за четене, въпреки факта че са претърпели рефрактивна операция LASIK. Като цяло, късогледите хора се нуждаят от очила за четене или бифокали по-късно в живота от еметропните хора (които виждат без очила), но тази полза може да бъде загубена, ако се подлагат на LASIK. Това не е усложнение, а очаквания резултат от физическите закони на оптиката.

Въпреки че понастоящем не съществува метод за пълна елиминиране на необходимостта от очила за четене в тази група, той може да бъде сведен до минимум чрез извършване на вариант на процедурата LASIK, наречен „лека моновизия“. При тази процедура, извършена по абсолютно същия начин като LASIK корекция на зрението, доминиращото око се настройва за зрение от разстояние, а недоминиращото око за предписание на очилата за четене на пациента. Това позволява на пациента да постигне ефект, подобен на носенето на бифокали. Повечето пациенти понасят тази процедура много добре и не забелязват промени между близкото и далечното зрение, въпреки че малък процент от пациентите се затрудняват да се адаптират към ефекта на моновизия. Това може да се провери няколко дни преди операцията, като се носят контактни лещи, имитиращи ефекта на моновизия. Наскоро е разработен вариант на модела за лазерна аблация на PresbyLASIK, за да се намали или премахне зависимостта от очилата за четене, като същевременно се запази зрението от разстояние.

Възрастови съображения

Новият напредък в хирургията за корекция на зрението предоставя на пациентите по-голям избор. Хората на възраст между 40 и 50 години, които обмислят LASIK лазерна корекция на зрението за подобряване на зрението, също могат да обмислят оценка на имплантируеми лещи, особено ако има признаци на ранен стадий на катаракта.

Това е едновременно симптом на опасни състояния и просто козметичен дефект. Но дали това е недостатък? По-скоро обрат, макар че ако размерът на зениците е много различен, на пръв поглед изглежда доста страшно.

Повечето хора знаят, че зениците се разширяват и свиват под въздействието на светлината, улавяйки точно толкова, колкото е необходимо за повече или по-малко нормално зрение. Така че, когато видите нечии зеници с различни размери, особено ако разликата е незначителна, не бива да вдигате алармата - трябва да помолите човека да се обърне към светлината и да сравните отново размера на зениците, може би именно фактът, че различните очи са паднали различно количество Света.

Ако зениците с различни размери се различават значително по светлина и здрач, тоест разликата между тях значително се увеличава или намалява, това вече е причина да посетите лекари в близко бъдеще, дори ако зрението не страда.

Използването на специални офталмологични капки може също да разшири една зеница, което кара човек да изглежда смущаващ. В този случай зрението ще бъде замъглено, дори ако късогледство или далекогледство не са диагностицирани.Ефектът от капките обаче преминава доста бързо, така че това състояние не може да се нарече патологично.

Понякога, както казват лекарите, подобна реакция може да се наблюдава при някои ваксинални ваксини, което като цяло също е доста безвредно. От друга страна, симптом като зеници с различни размери, причините за които не са ясни, може да сочи сериозен

Болести на очите, мозъка и останалата част на нервната система.

Първото нещо, което трябва да направите в този случай е да попитате човека дали наскоро е претърпял травма на главата. Ако отговорът е положителен, по-добре е да играете на сигурно място и да отидете в болница, тъй като сериозните мозъчни увреждания могат да доведат до много, много тъжен резултат, докато навременната медицинска помощ може да спаси друг живот.

При деца могат да се наблюдават ученици с различни размери поради родова травма. Така че посещението при детски невролог по този въпрос е задължително.

Ако не е имало наранявания на главата, трябва незабавно да посетите офталмолог, както и невролог. В случай, че специалистите не открият болести и патологии в своята област на компетентност, можете да продължите да удивлявате хората с такъв необичаен външен вид. Например Дейвид Бауи живее с такъв обрат от юношеството, когато е претърпял травма на очите. Зрението му обаче остана същото, а странният му външен вид може би дори добави към популярността му.

Учениците също могат да останат различни за известно време след различни операции. Обикновено лекарите говорят за 1-3 месеца, но се случва, че пълната функция на мускула, отговорен за разширяване и стесняване на зеницата, не се възстановява.

Просто е: не е нужно да изпадате в паника, когато видите различни ученици, особено ако посещаващите лекари вече са ви дали увереност, че няма заболявания или наранявания. За съжаление козметичният дефект е почти невъзможно да бъде отстранен. И наистина ли е необходимо, особено ако няма неудобства?

Ученици с различни размери са доста редки, но и това се случва. За да разберете защо това се случва, трябва да се запознаете със структурата на зеницата. И така, зеницата е вид отвор, който се образува от свободните ръбове на ириса. Местоположението не е в центъра, а леко изместено навътре и надолу. Черният отвор означава мрежеста обвивка. Зеницата изпълнява основната функция - регулира количеството светлинни лъчи, предавани на ретината. Ако човек гледа ярка светлина, тогава зеницата е леко намалена в диаметър, поради което светлинните лъчи се отрязват.

Това води до яснота на изображението. На тъмно дупката, напротив, става по-широка. Констрикцията или дилатацията на зеницата се постига от мускул, който се инервира от симпатиковите нерви. Но сфинктерният мускул се контролира от парасимпатиковите нерви. По този начин, когато човек изпитва чувство на страх, силна уплаха, синдром на болка, симпатиковата нервна система се активира, поради което зеницата се разширява. Освен това зеницата може да се разшири в момента на завъртане на очната ябълка към носа и когато гледа от обект, който е близо до далечно изображение. Това се счита за норма. Ако учениците с различни размери не са отбелязани при такива обстоятелства, тогава трябва да говорим за патология, която се нарича анизокория.

Различните размери на зениците се разделят на два основни типа - физиологични и вродени. Физиологична анизокория се назначава, когато има разлика между размера на зениците, но не са установени заболявания. Това състояние може да се отдаде на индивидуалните характеристики на човешкото тяло. В допълнение, болестта се подразделя на подвидове, в зависимост от възрастта на човека, тъй като причините за появата са различни.

Новородени, деца

Ученици с различни размери при току-що родено дете показват вродена форма на патология. Това може да е и признак на друго заболяване или разстройство. Например, ако анизокорията възникне внезапно, тогава причината може да е мозъчно увреждане, наличие на неоплазма, аневризми на кръвоносната система в черепната кухина или енцефалит. Ако дете е родено с патология, тогава причината може да бъде недоразвитието на вегетативната НС или вродени заболявания на ириса. По правило се придружава от увисване на клепача или страбизъм. За по-голямата детска възрастова категория е характерна различна етиология. И така, различните по размер зеници при дете са причините:

1. Нараняване на която и да е част от мозъка или зрителния апарат.
2. Отложена операция на очите. Най-често в този случай се уврежда сфинксът или ирисът.
3. Енцефалит, менингит.
4. Възпалителни процеси в ириса и съдова аневризма.
5. Новообразувания в мозъка.
6. Интоксикация с отрови и предозиране при прием на лекарства.
7. Синдром на Adie.

Възрастно население

Причините за различните размери на учениците при възрастен:

1. Болести от офталмологичен характер. Те включват увеит, иридоциклит, ирит. Също така, последиците след операцията и наличието на имплант в кухината на зрителния апарат.
2. Неврологични причини с ярка проява в тъмното. Характеристика: зеницата, която е по-стеснена (по-малка по размер), се отнася до патологично отклонение. Това се случва със синдрома на Adie, Horner и увреждане на влакната на моторните нерви на окото, които не са исхемични. Синдромът на Horner заслужава специално внимание, тъй като се развива на фона на огромен брой патологии на мозъка, шийните прешлени и онкологичните заболявания. Този тип се характеризира със забавяне на разширяването на зеницата с рязка промяна в светлината. Например, когато човек се премести от осветена стая в напълно тъмна.
3. Неврологични заболявания, при които анизокорията е по-изразена при ярка светлина. При разширената зеница се отбелязва патологично разстройство. Тази форма възниква поради парализа на двигателните нерви на зрителния апарат, която се развива на фона на инсулти, аневризми, новообразувания и възпалителни процеси в мозъка.
4. Друга причина за учениците с различни размери може да бъде продължителната употреба на определени групи лекарства. Например антихолинергици или симпатомиметици. Доста често се появява анизокория с херпес зостер, който е локализиран в цилиарните ганглии.

Основни симптоми

1. Влошаване на зрителната острота и замъглено зрение.
2. Удвояване на обекти и загуба на зрение.
3. Страх от ярка светлина и главоболие.
4. Нарушено съзнание и болка в зрителния апарат.
5. Гадене и повръщане.
6. Повишена телесна температура.

Диагностика и лечение

За да се диагностицира заболяване, при което се отбелязват ученици с различни размери, е необходимо да се консултирате с офталмолог. След щателен преглед лекарят ще предпише подходящото лечение.

Диагностика

Диагнозата включва визуален преглед на зрителния апарат и инструментални методи за изследване. Това може да бъде офталмоскопия, ядрено-магнитен резонанс с помощта на контрастно вещество, ЕЕГ. В допълнение, офталмологът измерва вътреочното налягане, изследва цереброспиналната течност. Освен това може да се направи рентгенова снимка на белите дробове и доплер ултрасонография на кръвоносната система на мозъка.

Методи на лечение

Методът на лечение се предписва въз основа на етиологията и причините за ученици с различни размери. Така че, ако се диагностицира вродена или физиологична форма, лечението може изобщо да не бъде предписано, тъй като това не се счита за патологично отклонение. При възпалителни процеси се използва антибактериална терапия, при новообразувания - хирургическа интервенция. Ако се наблюдават енцефалит, менингит и други подобни, тогава се извършва само комплексно лечение. В случай, че заболяването не изисква лечение, но пациентът иска да коригира дефекта, може да се предпише операция. В много случаи може да се използва терапия с капки за очи. Често. Противовъзпалителни и кортикостероидни лекарства могат да бъдат предписани в зависимост от това защо са възникнали зениците с различни размери.

ВНИМАНИЕ! Категорично е забранено да се занимавате със самолечение и да използвате капки за очи. Не забравяйте, че лекарствената терапия може да бъде предписана от офталмолог само след задълбочен преглед.

Усложнения

Ако своевременно не обърнете внимание на ученици с различни размери, особено във формата, която изисква операция, могат да последват сериозни нарушения, които водят до развитие на заболявания на очите, кръвоносната система и мозъка. В някои случаи резултатът може да бъде фатален.

За лекарите

В тропическата джунгла тясната специализация става ключът към оцеляването. Има цветя, които получават храна само под формата на насекоми, уловени и убити от тях. И има насекоми, които ядат само своите събратя, уловени от тези цветя. И сега в медицината универсалните лекари биват измествани от свръх тесни специалисти, които са станали заложници на развитието на медицинската наука и технологии. Преди двадесет години офталмологът се смяташе за тесен специалист, след това се появиха офталмохирурзи и офталмотерапевти, след това невроофталмолози, офталмоендокринолози и рефракционни хирурзи. Все по-често има лекари на една операция, а във Федоровская "Ромашка" имаше дори лекари от същия етап на хирургията.

В чужбина те се опитват да спрат безкрайното стесняване на специализацията на лекарите, провокирано от краха на новите технически иновации, чрез създаване на обширен слой фелдшери, според нас парамедици, които изпълняват част от медицинските функции, свързани предимно с диагностични манипулации на полуавтоматично оборудване. Невъзможно е обаче да се победи стесняването на специализацията, инициирано от развитието на цивилизацията.

Тесната специализация води до факта, че в други, свързани, области на специализираните знания стават повърхностни. Тази книга ще даде възможност на окулистите в други области на офталмологията и други медицински специалности да разберат принципите на лазерната корекция. В крайна сметка лекарите - „неофталмолози“ имат роднини, познати и пациенти, които искат съвет за лазерна корекция. Винаги е приятно, когато мнението на някого е балансирано и аргументирано.

Третата част от книгата, надявам се, ще бъде интересна не само за любопитни читатели, бъдещи и бивши пациенти и лекари от различни специалности, но и за самите рефрактивни хирурзи. За начинаещи, така или иначе. Не защото тук ще бъдат представени някои уникални и авангардни данни за рефрактивната хирургия. Напротив, бих искал да подчертая тук практическата страна на лазерната корекция, която се споменава само между другото в научни монографии, статии и резюмета. Някои незначителни техники, използвани при диагностични и хирургични процедури. Характеристики на интерпретацията на данните за аберометрията. Иновации на рефракционната хирургия. Един начинаещ хирург трябва да получи всички тези знания не от научно-популярни книги, а чрез практическо обучение. Въпреки това, в Русия все още няма единен център за обучение на методи за ексимерна лазерна корекция на зрението.

И така, ето малко информация за ексимерната лазерна корекция на аметропия и други отклонения.

Поглед от другата страна или Отново за анкетата

Отново?

Тук искам да дам възможно най-много подробности, но в разумни граници, за да отговоря на въпроса: "Защо това е необходимо за лазерна корекция?" Като цяло информацията е на ниво „напреднал потребител“.

Аметропия

Нека започнем с класификацията на аметропия.

1. Силна (късогледство) и слаба (далекогледство) рефракция.

2. Условно сферични (без астигматизъм) и асферични (с астигматизъм).

3. Слаба (по-малко от 3 диоптъра), средна (от 3,25 до 6 диоптъра) и висока (повече от 6 диоптъра) аметропия.

4. Изометричен (разликата между очите е 1 диоптър или по-малко) и анизометопичен (разликата между очите е повече от 1 диоптър).

5. Вродени, рано придобити (придобити в предучилищна възраст), придобити в училищна възраст, късно придобити.

6. Първична и вторична (индуцирана).

7. Усложнена (с промени в анатомичното и функционалното състояние на окото) и неусложнена.

8. Стационарни и прогресивни.

Анкета

Първият е колко дълго пациентът е носил контактни лещи и колко отдавна ги е премахнал. Попитан това означава, че са попълнили 50% от анкетата.

Второ, кога се появи късогледството и напредва ли сега? Ако се появи след осемнадесет, тогава в най-лошия случай може да се подозира кератоконус, а в най-добрия случай е възможно прогресирането на късогледството след корекцията.

Третата е епидемиологичната анамнеза. Заедно с кръвните тестове за инфекции знаете за какво е предназначен, но за рефракционната офталмология това не е толкова важно. Просто трябва да принудите пациента да дари кръв за анализ.

Необходим е само за извършване на визометрия („измерване на зрението“ - тест за зрителна острота) с корекция. В същото време ARM предоставя много предварителна информация. Сфера, по-голяма от +5 диоптъра, е причина да се мисли за отказ от лазерна корекция и евентуално за аспирация на прозрачна леща (съответно трикратна ултразвукова биометрия за последващо изчисляване на оптичната сила на изкуствената леща).

Сфера, по-голяма от –6 диоптъра, налага предварително да се попита дали пациентът е претърпял профилактична лазерна коагулация на ретината. Днес подобно укрепване на ретината е противоречива процедура. С офталмоскопията обаче все пак ще трябва внимателно да търсите счупвания на ретината.

Данните за кератометрия по една от осите, по-големи от 46 диоптъра, и сложен миопичен астигматизъм с наклонени оси (около 45 ° или 135 °) може да са признаци на кератоконус. Има много други косвени признаци на кератоконус, които трябва да принудят пахиметрията и кератотопографията да се правят по-внимателно. Те включват:

остротата на зрението с корекция е по-малка от 0,8;

значително подобрение на зрителната острота без корекция на очила, но чрез диафрагмата (малка дупка с диаметър 1-3 mm);

изненадващо добро зрение без очила при висок диоптър;

забележими колебания в оптичната сила на астигматизма и неговите оси по време на многократни измервания (включително циклоплегия).

Струва си да се спомене, че ако данните за кератометрията са по-малко от 40 диоптъра, тогава, може би, пациентът вече е претърпял кераторефрактивна операция за късогледство.

И като цяло си струва да се има предвид съотношението на кератометричните данни и размера на предно-задния сегмент (PZO) на очната ябълка. Кератометрията е обратно пропорционална на PZO. Колкото повече кератометрия, толкова по-малко трябва да бъде PZO и, обратно, колкото по-малко кератометрия, толкова повече PZO трябва да бъде (до необходимостта от профилактична лазерна коагулация при ниска късогледство).

Например, обикновено:

с кератометрични данни от? 43.0 диоптъра, PZO трябва да бъде? 24.0 mm;

когато кератометричните данни са? 46,0 диоптъра, PZO трябва да бъде? 23,0 mm;

с данни за кератометрия от? 40.0 диоптъра, PZO трябва да бъде? 25.0 mm.

кератометрични данни - 43,0 и PZO - 26,0 mm, тогава това е слаба или умерена късогледство (при това съотношение може да се наложи да се извърши превантивна лазерна коагулация на ретината, въпреки ниската степен на късогледство);

кератометрични данни - 46,0 и PZO - 26,0 mm, тогава това е висока степен на късогледство;

кератометрични данни - 40,0 и PZO - 24,0 mm, тогава това е хиперметропия.

Всяко нарушение на съотношението на кератометрия и PZO, всъщност води до появата на късогледство или далекогледство. А лазерната корекция само връща нормалното съотношение на кератометрия и PZO, променяйки кривината на роговицата. Що се отнася до абсолютните стойности на кератометрията и PZO, които току-що дадох в примера, това са чисто приблизителни цифри, които само илюстрират принципа на редовността. Тези съотношения не отчитат индивидуалните параметри на лещата, които за някои могат да бъдат с дебелина 3 mm, а за някои - 5 mm (което може да се установи при извършване на ултразвукова биометрия едновременно с измерването на PZO).

Между другото, много параметри на изследването стават по-информативни и надеждни, когато постоянно се сравняват помежду си. И подобно жонглиране с цифри е задължително при преглед на всеки пациент.

Безконтактна тонометрия на вътреочното налягане (пневмотонометрия)

Повишеният офталмотонус при възбудими (нервни) млади пациенти е доста често срещан и глаукома не трябва да се подозира при всички. Възможно е обаче и в такива случаи да се пропусне „младата“ глаукома. Има смисъл при 2-3 "допълнителни" mm Hg. Изкуство. въпреки това се извършва медицинско разширяване на зеницата (мидриаза), което трябва да провокира повишаване на налягането при глаукома. И ако по време на мидриаза, вместо вдигане, налягането остава същото или дори намалява, това означава, че един вид стрес тест не е потвърдил глаукома. Ако вътреочното налягане от капките въпреки това се увеличи, ние незабавно предписваме диуретици (следователно, преди мидриаза, е по-добре да попитаме дали пациентът има аденом на простатата и ако е така, по-добре да не се капе). Ако има съмнение за глаукома, тогава не трябва да провеждате такава провокация с мидриатика. По-добре е да се подходи към разработването на алгоритъм за изследване по-консервативно: тонометрия на Маклаков, електротонография, периметрия. Докато не диагностицирате „глаукома“ или не я опровергаете, не препоръчвам да правите лазерна корекция. След корекция диагнозата ще бъде по-трудна.

При „офталмологична хипертония“ или симптоматична хипертония (тенденция към повишено вътреочно налягане) съществува риск от рефрактивна регресия на резултата от LASIK. Натискът от вътрешната страна на окото върху роговицата, която внезапно изтънява след LASIK, в първите месеци преди заздравяването се стабилизира, може леко да го „изпъкне“, 1-2 диоптъра могат да се върнат. В този случай допълнителната корекция ще помогне както обикновено, но пациентът трябва да бъде предупреден за това предварително. И за повишеното внимание към вашето вътреочно налягане след четиридесет години. И за предотвратяване на такава регресия има смисъл да се насаждат лекарства, които намаляват вътреочното налягане в рамките на един месец след операцията. Освен това е по-добре да се предписват лекарства, които не подобряват изтичането (арутимол), но намаляват обема на производството на сълзи (бетоптик).

И по-нататък. По време на предоперативния преглед лекарят трябва да обърне внимание на връзката между данните от тонометрията и данните за пахиметрията (дебелината на роговицата). Отново жонглиране с числа.

Зрителна острота

Необходимо е да се съсредоточи вниманието на пациента върху коя точно долна линия той чете с максимална корекция на очилата. Толкова ще види след лазерна корекция, но без очила.

Екскурзия в характеристиките на разделителната способност на окото

Еволюцията на предоперативната връзка между рефракционния хирург и пациента води до нарастваща информираност на последния за възможните усложнения и особености на състоянието на очите след LASIK. Разбира се, основният критерий за оценка на ефективността на рефрактивната хирургия е зрителната острота. Зрителната острота обаче е само една от съставните части на едно по-широко понятие - „разделителната способност на окото“. Именно резолюцията най-пълно характеризира качествените параметри на акта на зрението. Ето защо, когато се оценява ефективността на лазерната корекция, е необходимо да се имат предвид три основни компонента на разделителната способност на очите:

зрителна острота;

контрастна чувствителност;

устойчивост на отблясъци.

Зрителна острота

Следните рефракционни фактори влияят върху зрителната острота:

наличието на дифракционни, хроматични и монохроматични аберации;

разсейване на част от светлината, преминаваща през оптични среди (това разсейване се увеличава с възрастта);

поглъщане (абсорбиране) на част от светлинната енергия от оптични среди, които в действителност са само условно прозрачни (колкото по-къса е дължината на вълната, толкова по-малката част от нея достига до ретината);

размито приспособително фокусиране на изображението върху ретината поради липсата на рязко очертани „цели“ в зрителното поле.

Но основата за яснотата на възприятието на изображението все още е не само пречупващият механизъм, но и функционирането на ретината, зрителния път и мозъчната кора. Колкото по-малък е вроденият размер на пръчките и конусите, толкова по-висока е зрителната острота при хората. Зрителната острота зависи и от формирането на зрително усещане в мозъка. Има три етапа във формирането на зрителни усещания.

Способността да се забелязва присъствието на обект. Способността да забележите стимул с минимален размер, който нарушава непрекъснатостта на видимото хомогенно пространство, не е постоянна за всички видове визуални обекти. Например, черна коса с дебелина 0,12 мм може да се види на бял фон от разстояние около 12 м, но точка със същия диаметър се вижда само от разстояние 60 см. Тази способност се използва при тестване на контрастна чувствителност, което ще бъде разгледано по-долу.

Способността да се види структурата на обект в детайли.

Способността да разпознавате, идентифицирате визуален образ в съответствие с познатите досега идеи за обекти във външния свят. Дори ако човек не е в състояние да различи ясно структурата на обект в детайли (предишна способност), мозъкът е в състояние да отгатне кой обект се обсъжда въз основа на собствения си визуален опит. Така нареченият ефект на свръхвисока зрителна острота, който е тясно свързан не само с обема на получената преди това зрителна информация, но и с нивото на психическото развитие на човека. Разбира се, тук са възможни грешки. При проверка на зрителната острота според таблицата на Головин-Сивцев, човек, използващ способността си да се идентифицира, може да обърка буквите "k" и "b", "s" и "w", "i" и "n".

Комбинацията от някои рефракционни нарушения с формирането на зрителен образ понякога води до парадоксални явления. Един такъв случай е наблюдението на обект, който е извън разделителната способност на ретината. Тоест, изображението на черна коса на бял фон на разстояние 13 метра от окото се проектира върху ретината като обект, по-малък от диаметъра на конуса. Съответно, такъв малък обект не трябва да се вижда. Разсейването на малка част от светлинната енергия в оптичната среда на окото обаче води до замъгляване на образа на удължен визуален стимул (коса), до неговото увеличаване. И такъв „размазан“ обект става достъпен за визуализация поради пречупващото несъвършенство на оптичната среда на окото и въпреки разделителната способност на размерите на фоторецепторите на ретината.

Друг парадоксален феномен може да се счита за подобряване на зрителната острота след образуването на роговичен клапан, но без лазерна аблация. Появата на индуцирани от по-висок ред монохроматични аберации води до замъгляване на клиничния фокус на окото. От няколко изображения мозъкът, използвайки способността да идентифицира визуален образ, избира най-ясния и разпознаваем.

Следователно е невъзможно да се направи обективно и правилно сравнение на зрителната острота на двама души. Всички тези 1.0 и 0.1 зависят от твърде много причини, за да бъдат абсолютната истина при оценката на ефективността на лазерната корекция. Не случайно през последното десетилетие активно се изследват качествените характеристики на следоперативното зрение.

Контрастна чувствителност

Контрастната чувствителност е способността да се улавят минимални разлики в осветеността на две съседни области и да се диференцират по отношение на яркостта.

Зрителната острота отразява минималния размер на символите, различими от окото, които имат максимален контраст с фона. Липса на измерване на зрителната острота в нейната едномерност. Контрастната чувствителност ви позволява да оцените 2D и 3D обекти.

Контрастната чувствителност на визуалния анализатор позволява:

Информирайте за малки детайли на обекта.

Възприемайте цялостен образ на обект.

Анализирайте качествено контурите на обекта.

Устойчив на отблясъци

При подчертана яркост на фона и ниска яркост на обекта е трудно да се видят обекти, които се различават ясно в различно съотношение на яркостта. Подобно явление може да се наблюдава при надникване в далечно дърво на фона на покривка, искряща под слънцето. Също така е невъзможно да се види частично слънчево затъмнение без специален светлинен филтър. В ежедневието шофьорите често се сблъскват със заслепяване от фаровете на приближаващо превозно средство: пътните детайли вече не се виждат.

Слепотата или ефектът на отблясъци е усещане, причинено от светлина, която се появява в зрителното поле, по-силна от тази, към която е приспособено окото и изразяваща се в зрителен дискомфорт, намалена видимост или временна загуба на ефективността.

Катарактата, епителният оток и непрозрачността на роговичната строма водят до намаляване на устойчивостта на ослепителна светлина, в резултат на което при наличието на ослепяващ източник на светлина контрастната чувствителност намалява, тоест, зрителната острота намалява.

След лазерна корекция, особено с тънка роговица (и съответно стесняване на зоната на лазерна аблация), въпреки постигнатата максимално възможна зрителна острота, пациентите понякога се оплакват от зрителен дискомфорт при условия на слаба светлина. Такива оплаквания са свързани с леко намаляване на контрастната чувствителност и устойчивостта на отблясъци. Преди да извърши лазерна корекция, рефракционният хирург трябва да предупреди пациента за възможността от такива нарушения на разделителната способност на окото. Понякога лекарят изпитва големи трудности, когато се опитва да обясни същността на нарушенията, но пациентът трябва да вземе решение за такива разходи за следоперативното качество на зрението преди лазерната корекция.

Биомикроскопия

Наложително е да се огледа предната част на очната ябълка както с тесни, така и с широки зеници. При тясна зеница можете да видите признак на леко сублуксация на лещата - треперене на ириса (иридодонеза), при широка зеница - едноточкови непрозрачности с вроден характер по периферията на лещата. И двете са най-добре отбелязани на лист за преглед и уведомяват пациента. За да не се налага да се оправдава след LASIK пред пациент, който може да представи сублуксация и „първоначална“ катаракта като усложнение на лазерната корекция.

Биомикроскопията е съкровище от информация и доставчик на противопоказания. Безсмислено е да се изброяват всички тях. Само няколко изявления по най-популярните чувствителни въпроси.

Тежката склероза на лещата (факосклероза) не е противопоказание за лазерна корекция. Пациентът трябва да е наясно с възможността за развитие на катаракта. Операцията за отстраняване на лещата след лазерна корекция може да се направи не по-рано от 6 месеца по-късно и хирургът трябва да бъде предупреден за използвания метод на корекция.

Изтъняване или прекъсване на пигментната граница на ириса, ексфолиация, малка предна камера са признаци на глаукома.

Ако конюнктивата е предразположена към алергични реакции и като цяло, ако има тенденция към хронични прояви на алергии, е необходимо да се предписват антихистаминови таблетки (антиалергични) за първата следоперативна седмица. Това може да намали риска от дифузен ламеларен кератит.

Когато птеригоидният химен (птеригиум) изпъкне на повече от 1 mm в „територията“ на роговицата, птеригиумът трябва първо да бъде отстранен, а след това, не по-рано от 1-2 месеца, трябва да се извърши LASIK.

При много широка сенилна дъга (arcus sinilis) или други роговични дистрофии е по-добре да се наблюдава прогресията през цялата година. Сенилната дъга, разбира се, не е противопоказание за лазерна корекция, но друга нозология може да я имитира. Не всеки вид дистрофия на роговицата може да бъде диагностициран без динамично наблюдение и допълнителни изследвания (конфокална микроскопия, консултация с генетик и др.).

Предните и задните синехии („прирастване“ на част от ириса към роговицата или лещата поради възпаление или травма), ако е възможно, се отстраняват най-добре с подходящ лазер няколко дни преди изследването при циклоплегия. Изкривяването на формата на зеницата поради наличието на синехия по време на аберометрия може да повлияе неблагоприятно на надеждността на изследването и впоследствие върху резултатите от LASIK.

Периметрия

Изследването на зрителните полета, в този случай скрининг (бърз и масивен), позволява диагностициране на заболявания на ретината и зрителния нерв, както и неврологична патология (по-специално, поражението на хиазма при аденом на хипофизата и др.). Не всички от тях са противопоказания за LASIK. Загубата на половината от зрителното поле (омонимна или хетеронимна хемианопсия), ако болестта не прогресира и пациентът вижда много по-добре с корекция на очила, отколкото без нея, не е противопоказание за лазерна корекция. Доста често думата "лазер" има магически ефект върху хората и те се надяват да излекуват всички очни заболявания с негова помощ. Пациентът не трябва да крие фалшиви надежди и трябва да е наясно с риска от прогресия на неврологично заболяване в бъдеще.

Друго нещо е при постоянното прогресиране на заболяването, по-специално при тапеторетината абиотрофия (наследствено заболяване, поради което клетките на ретината постепенно, но необратимо умират), по принцип лазерната корекция е абсолютно противопоказана. По настояване на пациента може да има изключения. Но пациентът трябва да е наясно, че рано или късно ще стане с увредено зрение и задачата на лекарите е да го подготвят за това както емоционално, така и професионално, а не да му предлагат лазерна корекция.

Офталмоскопия

По-добре е да опишете състоянието на ретината подробно в доклада за консултация, така че по-късно да няма погрешни схващания като „миопичен конус се появи поради LASIK“. Предразсъдъците и страхът нарастват правопропорционално на вярата на хората в безграничните възможности на лазерите.

Други аспекти на диагностиката са стандартни и без коментари.

В офталмологията е широко разпространено мнението, че спазмът на акомодацията е възможен само в детството и юношеството. И ако човек е над четиридесет, тогава спазъм просто не може да бъде. Грешка. Провеждането на циклоплегия при пациенти със симптоми на пресбиопия в много значителен процент от случаите води до промяна в рефракцията. Следователно, независимо от възрастта на пациента, е необходимо да се изчислят параметрите на лазерната аблация САМО от данните, получени при циклоплегия. Знам, че има различни подходи по този въпрос, но няма да ги споменавам тук.

Визометрията с широка зеница не е диагноза, нито получава истински параметри. Само ред и навик. Диафрагмата, с която се проверява зрителната острота за широката зеница, неутрализира ефекта върху зрението на някои отклонения (главно астигматизъм) и зрителната острота без корекция се подобрява (явление, използвано в „перфорирани“ очила за лазерно зрение). Това „зрение с диафрагма“ няма нищо общо с реалния живот на пациента.

Кератотопография или аберометрия

Повече за това в следващата глава.

Ултразвукова диагностика

Ултразвукова биометрия, A- и B-сканиране.

Пахиметрия

Ултразвукова или оптична. Кардинален преглед. И последният. След това остава само разговорът с пациента.

Данните за пахиметрията в центъра са най-значими. И дори не в центъра, а в точката, където дебелината на роговицата е минимална. Ако тази точка не е близо до центъра, а по-близо до долната периферия на роговицата, това е косвен признак на кератоконус. Или увреждане на епител на роговицата по време на изследването (ултразвукова пахиметрия, A-сканиране). В крайна сметка епителът в края на краищата е с дебелина около 50 микрона и всяка негова депресия или микроерозия може значително да изкриви данните за пахиметрията.

При корекция на късогледство най-дълбоката точка на профила на лазерната аблация е в средата. И когато коригират хиперметропия, някои използват пахиметрия в областта на бъдещата бразда на роговицата, на 2,5–3 mm от центъра на роговицата. Към периферията роговицата е много по-дебела, отколкото в центъра. Възможно е, като, и дебелината на аблация може да бъде изчислена голяма. Не трябва да правите това. С лазерна корекция на далекогледството, ние създаваме роговичен профил на псевдокератоконус с локално „изпъкване“ и прекомерно намаляваме дебелината на роговицата по периферията. Рискът от превръщане на псевдокератоконуса в ятрогенен е твърде голям.

А сега за съотношението на дебелината на роговицата и вътреочното налягане. Отново жонглиране с числа.

Ако вътреочното налягане (ВОН) е 23 mm Hg. Изкуство. (при скорост до 21 mm Hg с пневмотонометрия) и дебелина на роговицата от 600 микрона е нормално. Тъй като няколко mm Hg. Изкуство. повишената "скованост" (биомеханични свойства) на дебелата роговица добавя към истинското налягане. Тоест реалният натиск на човек не е 23, а около 18 mm Hg. Изкуство.

Ако ВОН е 20 mm Hg. Изкуство. а дебелината на роговицата от 480 µm е повишеното вътреочно налягане. Тъй като тънката роговица е твърде мека и се противопоставя на въздушния удар, който получава по време на тонометрията, с по-малка сила от средното око, за което е проектирано всичко (дебелината на роговицата в оптичния център е средно 550 микрона).

Истинският ВОН помага да се определи наскоро появилия се офталмологичен апарат - анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

Диагностични любопитни факти

Често срещан с пациенти, работещи на тъмно или дори по-лошо, живеещи в полярна нощ, лекарят започва да обръща внимание на размера на зеницата в тъмното по време на прегледа. Ако диаметърът на зеницата в тъмното е значително по-голям от предвидената зона на лазерна аблация, тогава това може да доведе до значително намаляване на зрението на здрача и невъзможност за изпълнение на служебни задължения през нощта. И пациентът трябва да бъде предупреден за това преди лазерната корекция.

Вярно е, че съвременните алгоритми за лазерна аблация значително намаляват риска от подобни проблеми. При достатъчна дебелина е възможно да се образува много плитка преходна зона, т.е. много плавен преход между мястото, където се извършва изпаряване на роговичната строма, и периферията, която не е засегната от лазерно излагане.

Изследвайки човек с интелектуална работа или представител на "офис планктон", лекарят целенасочено започва да търси признаци на синдром на сухото око. Безценен диагностичен метод тук е тестът на Ширмер, предназначен да определи обема на образуване на сълзи. За това в долните клепачи се поставя филтърна индикаторна хартия и се иска да седи така със затворени очи в продължение на 5 минути. Ако разкъсването намокри 15 мм хартия или повече за 5 минути, резултатът от теста е добър и няма причина за безпокойство. Намокрянето на филтърната хартия от 0 mm, 5 mm и 10 mm показва различна тежест на симптома на сухота в очите.

За да се предскаже удовлетвореността на пациентите от резултатите от лазерната корекция, също е важно размерът на акомодацията при пациенти с висока степен на късогледство. Способността за приспособяване в такива случаи често е отслабена, което може да причини проблеми със зрението наблизо след корекция, дори в ранна възраст.

Няма смисъл да се изброяват всички подобни диагностични любопитни факти тук, има специализирана литература за това. Но не бива да забравяте и за тях.

Говорейки с лекар

Лев Толстой в последната част на романа „Война и мир“ има следните думи: „Докторе ... като лекари, той смяташе за свой дълг да има външен вид на човек, всяка минута от който е ценна за страданието на човечеството ...“ Така е. В наше време този вид лекар често не е фиктивна поза, а естествено състояние, свързано с непрекъснато нарастващия поток от пациенти и случаи. Особено в офталмологията, особено в рефрактивната хирургия.

Извършвайки операцията LASIK понякога за повече от тридесет пациенти на ден, лекарят започва да се чувства като конвейер. Да, всичко в този конвейер е прецизно настроено и не се проваля, но не остава време за разговор с всеки пациент (всъщност това беше един от мотивите за написването на тази книга). Трябва да формулирате основните точки на това, което конкретният пациент трябва да знае, в кратка реч и да го размажете с усукване на езика и след това да отговорите на възникващите въпроси. Ето няколко подобни речи, които предлагам на вашето внимание.

За пациент с лека до умерена късогледство

Вие имате тази степен на късогледство. Можете да направите лазерна корекция и да премахнете цялата късогледство, което имате. Няма трудности. Всеки от нас обаче има различен лечебен процес. И ако изцелението ви се случи извън кутията, тогава 15 процента от късогледството, което е сега, може да се върне. Ако това се случи и остатъчната късогледство ви притеснява, не по-рано от три месеца по-късно ще бъде възможно да се направи втори етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да се премахне тази остатъчна късогледство. Не от първия, а от втория път ще имате видението, което ви обещахме. Каква визия ви обещаваме? Броят на редовете, които сега виждате в очила, ще видите без очила. Това не е защото ще остане някакъв "минус", а защото за мозъка ви този брой линии е сто процента. Ще имате такава визия, при условие че спазвате всички ограничения, изброени в бележката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате, търкате очите и клепачите (по-правилно е да кажете да не търкате, а да „изтривате“, но това е по-ясно) По-добре е да не докосвате дори бузата до окото. И трябва да се съобразите с тези изисквания в рамките на един месец. Тогава каквото искате, но трябва да бъдете внимателни един месец.

Единствените очила, от които ще се нуждаете, са очила за четене след четиридесет. Не заради корекция, просто очилата за четене са възрастовата норма. Някакви въпроси?

За пациент с висока миопия (особено при миопия над 8-10 диоптъра или с дебелина на роговицата по-малка от 520 микрона)

Имате висока степен на късогледство. Можете да направите лазерна корекция и да премахнете цялата късогледство, което имате. Съществува обаче вероятност част от късогледството да се върне. Всеки от нас има различен лечебен процес. И ако изцелението ви е нестандартно, тогава 15-20 процента от късогледството, което е сега, може да се върне през първия месец след корекцията. Може също да има известно прогресиране на късогледството през целия живот. Ако остатъчната късогледство ви притеснява, не по-рано от три месеца ще бъде възможно да се направи втори етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да се премахне тази остатъчна късогледство. Но ако дебелината на роговицата (и тя не е много голяма за вас) не позволява да се премахнат всички остатъчни късогледства, тогава тя може частично да остане. Никога няма да имате висока степен на късогледство, но, да речем, може да остане –1,0. При такава късогледство не е нужно да носите очила през цялото време, но понякога може да се наложи да ги използвате (докато шофирате или гледате телевизия). Но след четиридесет години, когато всички носят очила за четене, остатъчната ви късогледство ще ви позволи да не носите такива очила.

Ако няма остатъчна късогледство, тогава със сигурност ще имате нужда от очила за четене след четиридесет години. Очилата за четене са възрастовата норма за всички.

Какво друго може да ви притеснява? Нарушение на тъмната адаптация. Мисля, че все още не ви е много удобно в сумрака и на тъмно? И след корекцията тези усещания ще се засилят. На тъмно може да имате дъгови кръгове около източниците на светлина, сливане на две съседни светлини, замъгляване, известно увреждане на периферното зрение. Тези дефекти постепенно ще намаляват, но остатъчните ефекти могат да продължат през целия живот. В обикновения живот такива дефекти не пречат, просто трябва да разберете за тях преди корекция. Трудно е да се каже обаче кога можете да шофирате на тъмно.

Напомням ви, че трябва да спазвате всички ограничения, изброени в бележката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате, търкате очите и клепачите. Дори бузата до окото е по-добре да не се докосва отново. И трябва да се съобразите с тези изисквания в рамките на един месец. Тогава каквото искате, но трябва да бъдете внимателни един месец. Някакви въпроси?

За пациент с високостепенен астигматизъм

Имате висока степен на астигматизъм. Астигматизмът е вродена нередност в роговицата (прозрачната повърхност на окото, през която виждаме). Тоест, хоризонтално, имате толкова много диоптри. И вертикално - толкова. Разликата между тях е толкова много диоптри. С помощта на лазерна корекция с "гаранция" можете да премахнете 4 диоптъра. Ще премахнем почти целия ви астигматизъм. Но тялото над ... години (възрастта на пациента) свикна с тази неравномерност и ще се опита да върне това, което имаше. По време на лечебния период той може частично да успее. Ако въпреки това настъпи частично връщане на астигматизма, не по-рано от три месеца ще бъде възможно да се направи втори етап на лазерна корекция (допълнителна корекция) и да се премахне този остатъчен астигматизъм. Въпреки това, дори след втория етап е възможен лек остатъчен астигматизъм. Това обаче няма да повлияе значително на зрителната острота.

В момента LASIK е най-безопасният от всички методи за хирургична корекция на астигматизъм.

Каква визия ви обещаваме? Оптималният резултат е броят на линиите, които виждате в очилата сега. След лазерна корекция ще ги видите без очила. Може би един или два реда по-малко или повече.

Какво друго може да ви притеснява? Нарушение на тъмната адаптация. На тъмно може да имате дъгови кръгове около източниците на светлина, сливане на две съседни светлини, замъгляване, известно увреждане на периферното зрение. Тези дефекти постепенно ще намаляват, но остатъчните ефекти могат да останат за цял живот. В обикновения живот такива дефекти не пречат, просто трябва да разберете за тях преди корекция. Кога обаче ще можете да се возите на тъмно, не мога да кажа.

Единствените очила, от които ще се нуждаете, са очила за четене след четиридесет. Не заради корекция, просто очилата за четене са възрастовата норма. Някакви въпроси?

За пациенти с хиперметропия повече от +3,0 диоптъра

Имате такава хиперметропия. Можете да направите лазерна корекция. Но основната трудност при лазерната корекция на далекогледството е частичното връщане на онези диоптри, които имате сега. Зрителната ви острота със сигурност ще се подобри, но е възможен остатъчен плюс. Не са ви необходими очила, за да ги носите през цялото време. Може би с течение на времето ще са необходими очила при шофиране на кола и със сигурност, рано или късно, ще са необходими очила за четене. Особено след четиридесет години, когато се появява и свързана с възрастта хиперметропия.

Ако остатъчната хиперметропия е достатъчно голяма, тогава с достатъчна дебелина на роговицата, не по-рано от три месеца по-късно, ще бъде възможно да се извърши вторият етап на лазерна корекция. Но дори след втория етап е възможна лека остатъчна хиперметропия.

Обикновено, когато коригира късогледството, на пациента може да се обещае добро зрение след няколко часа. С корекцията на далекогледството, особено доста високо, като вашето, зрителната острота ще се възстановява постепенно. Най-напред зрението ще се подобри. Тогава постепенно точката на ясното виждане ще започне да отстъпва.

Напомням ви, че трябва да спазвате всички ограничения, изброени в бележката. Основното ограничение е, че не можете да докосвате, търкате очите и клепачите. Дори бузата до окото е по-добре да не се докосва отново. И трябва да се съобразите с тези изисквания в рамките на един месец. Тогава каквото пожелаете, но трябва да внимавате един месец.

Въпроси на пациента при разговор с лекар

Тези няколко стереотипни кратки речи по-горе са много примерни и променливи. Те обаче съдържат основно резюме на информацията, която пациентът трябва да знае преди операцията. Разбира се, много хора започват да задават въпроси след толкова кратко съобщение. Най-разнообразни и неочаквани. Пациентът е в стресова ситуация, не се държи съвсем адекватно и задава подходящите въпроси. Известно объркване на съзнанието затруднява възприемането на пациента, следователно някои точки от съобщението са преувеличени, опростени, доколкото е възможно и частично повтаряни.

Следват отговори на най-често задаваните въпроси от пациентите. Другите лекари могат да имат различна реч и отговори на въпроси, но всеки лекар има своя собствена мотивация, не насочена към вредата на пациента.

Кога могат да се носят контактни лещи?

Не по-рано от една година. И ще ги издържите с по-голяма трудност, отколкото преди операцията. Контактните лещи ще трябва да се премахват по-често и изкуствените сълзи (Oftagel, Systane и др.) Да се \u200b\u200bнакапват на периодични курсове. Няма да е необходимо да носите лещи с рецепта (има изключения с много висока късогледство и далекогледство на фона на тънка роговица). Това са цветни контактни лещи за промяна на цвета на очите.

През първите три часа ще имате лакримация и фотофобия. Няма да имате време за визуален стрес. По-нататък по преносимостта: уморен - отпочинал. Вярно е, че колкото повече зрителни натоварвания има, толкова по-голяма е вероятността от временна сухота в очите, преходна мъгла, периодично намаляване на зрението. Въпреки че визуалният стрес не влияе на крайния резултат, периодът на заздравяване може да се забави (ще отнеме повече време, за да се накапят капки). Не трябва да се страхувате от това.

Кога мога да отида на работа?

Следващият ден. Но ако работата е свързана с шофиране на превозно средство или трудни условия на работа (прах във въздуха, вредни изпарения, риск от нараняване на окото и т.н.), тогава може да се наложи да бъдете освободени от работа (болнични "във връзка с условията на работа"). Трябва да оцените ситуацията сами, като вземете предвид всички ограничения. Трудно е да работите, не сте сигурни в собствената си визия - отивате в клиниката на работното си място (или по местоживеене) и „обвинявате“ цялата вина върху клиниката за лазерна корекция. Идеалната ситуация е, ако клиниката, в която сте оперирали, може да ви даде болничен. Мисля, че няколко дни болнични ще са напълно достатъчни.

Колко време трябва да носите слънчеви очила?

Обикновено първите три часа, докато има фотофобия. Очилата са само за ваше удобство. Има и друг начин да ги използвате. Препоръчително е да спите в тях няколко нощи. Те ще ви попречат неволно да триете очите си насън. В някои клиники за тази цел се използват оклудер и други устройства.

Но никакви домашни превръзки за очи! Самата превръзка може да премести клапичката на роговицата!

Колко струва вторият етап?

Най-често безплатни. Всяка клиника има свои правила.

Кога мога да спортувам?

За един месец трябва да се изключат механичните ефекти върху очите. Съответно изключете спортуването (можете да удряте топката в окото и т.н.) и бойните изкуства. Препоръчително е да не изпитвате максимални енергийни натоварвания за един месец. Например, когато правите пауърлифтинг, културизъм и вдигане на тежести, трябва да намалите теглото на уреда, да увеличите броя на подходите и повторенията, „да работите за издръжливост“.

Отивам да летя до морето. Мога?

Мога. Препоръчително е да носите слънчеви очила (с UV защита) на открито. Не можете да се гмуркате (налягането на водния стълб върху очите ви) и е по-добре изобщо да не плувате. За превантивни цели е по-добре да използвате препарати с изкуствени сълзи.

След корекцията тръгвам доста далеч.

Ако случайно потъркам окото си, какво да направя?

Ако след случайно разтриване на окото усетите рязко влошаване на зрението, усещане за чуждо тяло в окото, сълзене и фотофобия, веднага се свържете с най-близката клиника, която прави лазерна корекция, или се обадете на тази, в която е извършена операцията. Часовникът тиктака!

Какво трябва да направя, ако през първия месец получа нараняване на очите и усетя рязко влошаване на зрението, фотофобия, сълзене на очите, усещане за чуждо тяло в окото?

В продължение на отговора на предишния въпрос ще добавя следното. Професионална помощ за травматично разместване на роговицата трябва да бъде получена през следващите няколко часа или най-много през следващите няколко дни.

Самата медицинска манипулация е съвсем проста. Повдигнете капака, изплакнете и го поставете отново. За повече информация вижте главата за усложненията при лазерна корекция.

Безопасно ли е да се направи лазерна корекция за втори път?

Не. По време на първата корекция има резерв с дебелина на роговицата, така че не се очакват трудности. Просто трябва да спазвате ограниченията, точно както за първи път.

Ако имате много тънка роговица, втората стъпка не е възможна.

Кога ще виждам добре след лазерна корекция на късогледството ми?

Обичайният отговор на този въпрос е следният.

„През първите три часа ще имате сълзене и фотофобия, така че през този период няма време за зрителна острота. До вечерта вече ще имате 60 процента зрителна острота. На следващата сутрин около 80%. И до месец те трябва да получат сто процента. "

Това не е напълно вярно. За повечето пациенти нещата са много по-бързи и по-добри. За някои е по-дълго и по-лошо (тогава можем да говорим за втория етап). Но такъв отговор на въпроса, според мен, позволява на пациента да се настрои към правилното отношение към резултата от лазерната корекция.

Усложнения при лазерна корекция

Усложнения след лазерна корекция?

И те ми казаха ...

LASIK - лазер, повърхностен, амбулаторен, но хирургичен. И следователно тя, както всички операции, има усложнения.

LASIK е една от най-безопасните хирургични процедури в света.

По-голямата част от усложненията на LASIK могат да бъдат елиминирани. За някои от тях говорихме в предишната глава. Разбира се, пациентът трябва да бъде предупреден за това преди корекция. Защото всичко казано от лекаря след корекция се счита за оправдание за собствената му липса на професионализъм.

Но има по-сериозни усложнения на LASIK, които намаляват зрителната острота. Вероятността за появата им е в пъти по-малка от един процент, но те съществуват.

Тази ниска вероятност от усложнения е феноменална за операцията. Следователно не е обичайно пациентите да говорят за тези усложнения, което, разбира се, поставя голяма тежест на отговорността върху плещите на хирурга. По този въпрос има следните мнения.

В медицинската среда съществува мнение, че пациентът не трябва да знае всички нюанси на лечението, тъй като може да ги оцени неправилно и субективно. И той ще откаже лечение, обричайки се с много по-голяма вероятност на по-скръбна съдба. Да не говорим за необходимостта да се внушава оптимизъм на пациента, за да се създаде положителен емоционален фон за лечение. Законово това е много нестабилна позиция, тъй като според закона за защита на потребителите пациентът има право да знае всички нюанси.

От друга страна, здравноосигурителната система, която дойде при нас от Запада, принуждава лекаря да запознае пациента с възможните усложнения на хирургическата операция срещу подпис. Там лекарят не се бори толкова за здравето и живота на пациента с всички налични методи, а по-скоро следва алгоритъма, предписан му в този случай от застрахователните компании. Той се опитва само да защити себе си и застрахователната компания от законните претенции на пациента. Това е плащане за големите заплати на медицинските работници. Както и липсата на шедьоври е плащането за големите бюджети на холивудските филми. И така стигнахме до тази система. Засега само в ексимерния лазер и козметичната хирургия.

Рефракционните хирурзи не крият усложненията от лазерната корекция, но не ги афишират, опитвайки се да оправдаят обещанията за реклама с професионализма си. Сега обаче дори медицинското ръководство стига до необходимостта от по-широко покритие на тези проблеми. Защото отговорът на мълчанието беше разрастването на слуховете за опасността от LASIK. Че в интернет има само форуми за лазерна корекция. Смесица от невежество и предразсъдъци. Вярно е, че сега има няколко професионални уебсайта, които обясняват и отговарят на въпроси от бъдещи пациенти.

Общественото мнение е инертно и ако сега нарастващото недоверие към лазерната хирургия не бъде нарушено, тогава ще бъде трудно да се оправдаят по-късно. Надявам се, че тази книга ще помогне обективно да се оценят възможностите на ексимерната лазерна хирургия и да се определи нейното място в областта на медицинските услуги.

Усложнения на PRK

Има различни класификации на усложненията. По времето на възникване, по причина на възникване, по локализация. Очевидно в тази книга най-подходящата класификация е според степента на влияние върху резултата от лазерната корекция.

забавена реепителизация;

нишковидна епителиокератопатия;

оток на роговицата;

алергия към използваните лекарства;

сухо око (леко).

Усложнения, изискващи интензивно медикаментозно лечение за тяхното елиминиране и понякога многократна намеса за премахване на последиците:

обостряне на херпесен кератит;

синдром на сухото око (тежък);

непрозрачност на роговицата (с други думи, мъгла, субепителна фиброплазия или флер) (лека);

бактериален кератит.

непълно отстраняване на епитела;

децентрация на зоната на аблация;

недостатъчна корекция;

хиперкорекция на късогледство;

регресия на пречупващия ефект;

непрозрачност на роговицата (с други думи, мъгла, субепителна фиброплазия или флер) (изразена степен).

Усложнения на LASIK

Усложнения, които влошават (удължават, правят неудобни) периода на заздравяване, но не влияят на крайния резултат от корекцията:

увреждане на епител на роговицата с разширител на клепачите или при маркиране;

временна птоза (известно увисване на клепача);

токсичен ефект върху епитела на багрилото или оцветяването на подклапаното пространство след маркиране;

отломки (остатъци от тъкан, изпарена от лазера под клапата, невидима за пациента и абсорбирана с течение на времето);

врастване на епител под капака (не причинява намалено зрение и дискомфорт);

увреждане на епителния слой по време на образуването на клапи;

пределна или частична кератомалация (резорбция) на клапата;

синдром на сухото око (лек).

Усложненията, които изискват интензивно медикаментозно лечение за тяхното елиминиране и понякога многократна намеса за отстраняване на последствията, са кератит.

Усложнения, изискващи многократна намеса за тяхното елиминиране:

неправилно поставяне на клапата;

децентриране на оптичната зона на лазерна аблация;

недостатъчна корекция;

хиперкорекция;

прибиране на ръба на клапата;

изместване на клапата;

врастване на епител под капака (причинява намалено зрение и дискомфорт);

отломки (ако са разположени в центъра на оптичната зона и засягат зрителната острота).

Усложнения, при които се използват други методи на лечение:

некачествено изрязване на клапата (децентрализирано, непълно, тънко, дрипаво, малко, със стрии, пълно изрязване на клапата);

травматично увреждане на клапата (разкъсване или разкъсване на клапата);

синдром на сухото око (хронична форма).

Няколко думи за онези усложнения, елиминирането на които е възможно с помощта на многократна намеса.

Отломки и врастване на епитела под клапата

В процеса на лазерна аблация, т.е. изпаряване на роговичното вещество, се образуват мънички частици, повечето от които се освобождават във въздуха. Оттам идва миризмата на "изгаряне". Но малко количество от тези частици се отлага обратно върху роговицата. Разбира се, роговицата се измива, но някои лазерни аблационни продукти, заедно с отделящите се мейбомиеви жлези (жлези по краищата на клепачите), талк от ръкавиците на хирурга и др., Могат да останат под роговичния клапан. Този „боклук“ се нарича отломки. Най-често това по никакъв начин не засяга зрението и не притеснява пациента и постепенно се разтваря. Ако отломките са достатъчно големи, са в близост до центъра на оптичната зона на роговицата и пациентът го забелязва като петънце в зрителното поле, тогава подклапачното пространство се измива и клапата се поставя отново. Нищо специално. Същото се прави, когато епителът (повърхностният клетъчен слой на роговицата) расте под клапата.

Врастването се случва поради недостатъчно прилягане на роговицата, нейните неравни ръбове или поради проникването на клетки под клапата по време на операцията. Заклещените по време на операцията клетки се абсорбират сами. Епителът, който расте под ръба на роговицата, има връзка с основния слой и получава постоянно презареждане. Следователно може да расте доста далеч. Това причинява локално издигане на клапата, усещане за чуждо тяло у пациента, промяна в пречупването към нарастване на астигматизма. Няма нужда от допълнителна корекция на този астигматизъм. Чрез премахване на този растеж, по-голямата част от астигматизма ще изчезне. Но рецидив е напълно възможен. Факт е, че под операционен микроскоп епителът е предимно невидим. Следователно е доста трудно да се премахне всичко. Съществуват различни техники за изключване на рецидив, по-специално използването на багрила (оцветяване на цялото пространство на подклапата за дълго време), измиване на подклапаното пространство (интерфейс) със слаб разтвор на дексаметазон и цялостно почистване на мястото на врастване. На мястото на врастване на епитела е необходимо да се епителизира малка част от роговицата. Ръбът на клапата не трябва да бъде разкъсан, а плосък и следователно да приляга по-близо до леглото на роговицата.

Неправилно поставяне, прибиране на ръба или изместване на клапата

При недостатъчен опит на хирурга, клапата може да бъде поставена неправилно (неравномерно, неравномерно). Или пациентът може случайно да докосне клепача и да прибере ръба на роговичния клапан или да го измести. В такива случаи се извършва и повторно оформяне.

Лошо изрязване на клапата

Ако клапата е с лошо качество, се оценява възможността за лазерна аблация. Ако е изложена достатъчна площ на роговичното легло, тогава можете да продължите да правите всичко както обикновено. Ако няма достатъчно място, тогава клапата се поставя добре на мястото си (можете да поставите контактна леща отгоре за няколко дни за фиксиране) и след 3–6 месеца се прави нов разрез и нова корекция. Всичко това се отнася до децентрализираните, непълни, тънки, дрипави (отвор за ботон и други опции), малки клапи и пълно изрязване на клапата.

Стриест клапан е клапан, който има гънки. Гънките могат да се появят както поради нестандартната работа на микрокератома или особеностите на състоянието на роговицата, така и поради механичните ефекти върху окото през първите дни. Ако клапата е изместена, тогава, разбира се, тя трябва да бъде поставена отново, но останките от гънки (стрии) ще останат. Стриите могат да доведат до намаляване на качеството на зрението поради появата на аберации (повече за това в следващата глава). Вторият етап на лазерната корекция ще помогне за подобряване на позицията.

Децентрация на оптичната зона на лазерна аблация.

Подкорекция. Прекомерна корекция

Всички са чували за нанотехнологиите. Учените правят чудеса, като манипулират веществата на молекулярно ниво. Суперите са необходими, за да работят в такъв миниатюрен мащаб. Нанотехнологиите отварят пътя за човечеството към бъдещето.

Но при извършване на лазерна корекция е необходимо роговицата да се изпари с точност до 1000 нанометра. И за това се използва оборудване, което се доближава по сложност до космическите кораби. Ето защо точността на ексимерния лазер се проверява няколко пъти на ден - калибрирана.

И все пак тази прецизност не е достатъчна. Всеки човек е твърде индивидуален. Има няколко хипотези, обясняващи понякога малките несъответствия между планирания и получения резултат от лазерната корекция.

Например, хидратацията в човешките тъкани варира в сравнително широк коридор. Вие сами знаете за това. Някои хора могат да получат подуване след сън. Вечер краката могат да се подуят, особено за тези, които стоят на едно място по цял ден. Дори по-лошо. Единият човек е с разхлабена конституция, тъканите са наситени с вода, докато другият е сух, тънък и почти никога няма оток. А с роговицата всеки е различен. А водата абсорбира ултравиолетовата светлина, включително ултравиолетов ексимерен лазер. Следователно, при една и съща изчислена доза лазерно лъчение при човек с хлабава, водниста роговица, може да се получи подкорекция, тъй като водата ще "изяде" много. И човек с ниска плътност на водата в роговицата може да изпита хиперкорекция, да се изпари с дебелина повече от планираните микрометри.

Или има например научни трудове, доказващи на хистологично ниво разликата в реакцията на роговицата към LASIK. По време на образуването на роговичен клапан и изпаряване на роговичната тъкан се отстранява част от микрофибрите на съединителната тъкан - колагеновите фибрили (от които основно се състои роговицата). Някои от останалите фибрили, които са загубили едно от местата си на закрепване, се свиват и удебеляват. Този процес е от центробежен характер и може да доведе до леко (1-2 микрона дебело) удебеляване на периферията на роговицата, което почти няма ефект върху нейната кривина. Почти. Невъзможно е да се предвиди степента на това влияние и тежестта на този процес поотделно във всеки отделен случай.

Това са само няколко хипотези, които се опитват да обяснят вероятността от недокорекция или свръхкорекция. Има много повече такива хипотези.

На практика обаче подобни усложнения са изключително редки и ако възникнат, няма да съсипят живота ви до края на живота ви. След корекцията зрението ви във всеки случай ще се подобри. И вторият етап на лазерната корекция ще помогне да се постигне 100% резултат.

Що се отнася до децентрацията, много зависи от тънкостите на извършените диагностични манипулации и индивидуалните характеристики на местоположението на оптичната ос на окото. Появата в ексимерни лазери на системи за проследяване на положението на очната ябълка и нови аберометри с функцията за определяне не само на центъра на зеницата и центъра на роговицата, но и локализацията на оптичната ос, почти напълно елиминира възможността за децентрация.

Децентрацията се коригира най-добре с ексимерен лазер, способен да елиминира аберациите от по-висок ред.

Сухо око (хронично)

Изглежда дреболия. Но това малко нещо понякога създава много неприятности. Не напразно толкова много офталмолози търсят решение на този проблем през последните пет години.

Има много причини за синдрома на сухото око. Екология, въздух от климатици, стрес, повишена сухота на въздуха в помещенията, работа на компютър и, разбира се, повишен визуален стрес.

При продължителна зрителна концентрация, било то шофиране на кола или гледане на телевизия, човек наистина мига по-рядко. Така че е било положено от природата. И това състояние на "изсушаване" на окото и намаляване на производството на сълзи става хронично. И тогава има въздух. И тогава има и лазерна корекция, която донякъде нарушава нервната регулация на производството на сълзи. Временно. Но ако сте имали синдром на сухото око преди корекцията, той няма да изчезне никъде след това. И ще се засили за известно време.

Ще трябва да погребем изкуствени сълзотворни препарати, тъй като свикването с тях не се развива (и все пак се опитвайте да правите повече почивки, когато ги използвате).

Кератит

Кератитът е възпаление на роговицата, придружено от болка, намалено зрение, тежка фотофобия и сълзене. Кератитът може да бъде травматичен, бактериален, вирусен, невротрофичен и с неизвестна етиология (причина). Подобно на много други заболявания, никой не е имунизиран от кератит. Това може да се случи при тези:

кой носи контактни лещи;

кой има грип;

който издуха;

който е получил боклук в окото;

който има зъбобол;

който има синузит;

които са се намокрили в дъжда или са замръзнали в студа.

В академично отношение етиологичните фактори за развитието на кератит се разделят на общи и местни. Честите причини, които могат да причинят кератит, включват настинки (остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции), заболявания на параназалните синуси, кариес, туберкулоза, сифилис и др. Местни причини за кератит са конюнктивит, малки чужди тела на роговицата, неправилно използване на контактни лещи, травма и т.н.

След лазерна корекция на очите има слабо място и всяка инфекция в тялото може да провокира развитието на кератит. Основното нещо е да диагностицирате кератит навреме и да го лекувате добре. Следователно, преди корекцията е необходимо да се подложи на общ кръвен тест, RW, Hbs Ag, HIV. Препоръчително е да получите съвет от зъболекар, оториноларинголог и други. При наличие на мудни хронични заболявания (от хроничен пиелонефрит до стоматит), пациентът трябва да предупреди хирурга за тях и при необходимост да извърши превантивно лечение.

Кератитът, който възниква непосредствено след лазерна корекция, се лекува с капки и хапчета и няма последици за зрението. Обикновено. Но има и изключения.

Херпесът и гъбичният кератит са трудни за лечение. Ако преди сте имали херпесен кератит и сте решили да направите лазерна корекция, предупредете лекаря си и започнете превантивно лечение в навечерието на операцията. Херпесният вирус, веднъж заселен в тялото ни, почти никога не го напуска. В крайна сметка, настинката на устните само за първи път може да бъде инфекция, предадена от някого. А през втория и всички останали времена - по-често просто обостряне на заболяването поради намаляване на имунитета. Същото е и с окото - ултравиолетовата светлина на лазера може да активира херпесния вирус, който е бил в латентно състояние в миналото в роговицата. В такива случаи лазерната корекция трябва да се извършва под прикритието на подходящи лекарства (поне).

Що се отнася до лечението на гъбични инфекции, в допълнение към стандартното лечение не трябва да се пренебрегват съвременните лекарства с обща противогъбична терапия (например флукостат). Безценна помощ при ранната диагностика може да окаже самият пациент, който призна навреме наличието на хронични гъбични заболявания, които могат да бъдат локализирани във всяка част на тялото (отомикоза, микоза на краката и др.).

Усложнения на LASIK, които могат значително и необратимо да намалят зрението

Сега, по-подробно за онези усложнения на LASIK, които могат необратимо да намалят зрението. Вероятността всеки от тях да се случи се измерва в десети и стотни от процента, а вероятността от необратимо намаляване на зрението е още по-малка. Но тази възможност съществува.

Травматично нараняване на клапи

Сериозните травматични наранявания след LASIK са изключително редки. Първият месец след LASIK пациентите се опитват да се съобразят с ограниченията и да избягват дори светлина да докосва областта на очите. Като правило те успяват.

В световната офталмологична научна литература има описания на загубата на клапи на роговицата поради травма. Разбира се, спешна хоспитализация е показана за пациент, който е загубил роговичен клап. Такава обширна рана на роговицата зараства дълго и болезнено. След края на дълъг лечебен процес, такъв пациент има големи диоптрични "плюс", индуцирани или по-скоро ятрогенна хиперметропия. И сериозно намаляване на качеството на зрението. По-нататъшното лечение се състои в имплантиране на вътреочна леща (изкуствена леща, IOL) вместо (или заедно, т.е. факични IOL) на пациента. Вътреочната леща е избрана по такъв начин, че да покрие произтичащия дефицит на диоптри и да премахне ятрогенната хиперметропия. Подобна операция се извършва по време на хирургичното лечение на катаракта. Това, разбира се, е коремна операция. Но това е изход от ситуацията в случай на загуба на клапите на роговицата.

Дифузен ламеларен кератит (DLK)

Кератитът вече беше споменат по-горе, но DLK трябва да се разграничи в отделна група.

Дифузният ламеларен кератит (DLK) е коварен с това, че никой не знае надеждно причината за появата му и не може да го предвиди и предотврати. На 2-4-ия ден след LASIK се появява лек дискомфорт, придружен от леко намаляване на зрението и мъгла в едното око. След това започва постепенното прогресиране на тези симптоми.

Много пациенти идват да правят лазерна корекция от населени места, понякога далеч. Няма нужда да бързате да се връщате. Дори ако лекарят ви разреши. Стойте близо до клиниката, която ви е дала LASIK, за около седмица. А за всякакви неприятни симптоми се обърнете към Вашия лекар.

Ако DLK не започне навреме с интензивни курсове на хормонална терапия, тогава можете да загубите няколко линии на зрителна острота. Доста трудно е да се премахне развитата непрозрачност под роговичния клапан в оптичния център на роговицата без последствия.

При DLK е необходимо дексаметазон (за предпочитане офтан-дексаметазон) или 1% преднизолон ацетат да се вливат в окото 4–6 пъти на ден (понякога на всеки час). Същият дексаметазон трябва да се прилага под конюнктивата. Понякога е показана дори обща хормонална терапия. В специализирана клиника е възможна единична промивка с дексаметазон под роговичния клапан.

За профилактика на DLK все още има само един съвет - препоръчително е страдащите от алергии да приемат профилактични антихистамини (Kestin, Zyrtec, Erius, Claritin, Loratadin и др.) В навечерието на лазерната корекция и след това в продължение на 10-14 дни.

Има предположения, че отломки, микрокератомно смазване, талк от ръкавиците на хирурга, попаднали под клапата по време на LASIK, може да са причина за DLK, но не е открита пряка връзка с тези фактори. По-добре е обаче хирургът да играе безопасно и да не рискува.

Аберации и тяхната корекция

Аберации

Имаме представата за окото като перфектно оптично устройство още от училище, когато изучаваме раздела по физика „Оптика“. При изучаване на съответните науки във висши или средни специализирани образователни институции, подобна представа за окото се затвърждава, придобивайки допълнителна информация. Следователно, изявлението на С.Н. Федоров, че окото е несъвършено устройство и задачата на офталмолога за подобряването му е била възприемана от много лекари със скептицизъм дълго време.

А какво представлява лазерната корекция, ако не подобряването на грешките на природата? Грешките в природата тук включват късогледство, далекогледство и астигматизъм. И не само. Оптичните учени знаят това отдавна. Те знаеха, че когато проектирате дори най-простия телескоп, е необходимо не само да фокусирате оптичната система в една точка (за да се изключат късогледството, далекогледството и астигматизма на телескопа), но и да се гарантира качеството на полученото изображение. Лещите, от които е направен телескопът, трябва да бъдат от добро стъкло, почти перфектна форма и с добре обработена повърхност. В противен случай изображението ще бъде размито, изкривено и измито. Тогава започна проучването отклонения - най-малката грапавост и неравномерности на пречупване. И с появата на устройства за откриване и измерване на аберации на очите, в офталмологията навлезе ново измерение - аберометрия.

Аберациите могат да бъдат от различен ред. Най-простите и известни отклонения са същите късогледство, далекогледство и астигматизъм. Те се наричат \u200b\u200bдефокусиране или втори аберации от най-ниския ред. Аберациите от по-висок ред са самите неравности и нередности на пречупването, които вече бяха споменати по-горе.

Аберациите от по-висок ред също са разделени на няколко порядъка. Смята се, че качеството на зрението се влияе от отклонения главно до седмия ред. За по-лесно възприемане има набор от полиноми на Zernike, които показват типовете монохроматични аберации като триизмерен модел на пречупваща неравномерност. Набор от тези полиноми може повече или по-малко точно да покаже всяка нередност в пречупването на окото.

Откъде идват аберациите?

Всеки ги има. От тях се състои индивидуалната карта на пречупване на окото. Съвременните устройства откриват отклонения от по-висок порядък, които по някакъв начин влияят върху качеството на зрението, при 15% от хората. Но всеки има индивидуални характеристики на пречупване.

Доставчиците на аберации са роговицата и лещата.

Причините за отклоненията могат да бъдат:

вродена аномалия (много малка и слабо засягаща зрението, нередности, лентиконус);

нараняване на роговицата (белег на роговицата стяга околната тъкан, лишава роговицата от сферичност);

хирургия (радиална кератотомия, отстраняване на лещата през разрез на роговицата, лазерна корекция, термокератопластика и други операции на роговицата);

заболявания на роговицата (последици от кератит, шипове, кератоконус, кератоглобус).

Офталмологията е причината за вниманието на офталмолозите към аберациите. Не обръщайки внимание на аберациите и не вземайки предвид ефекта им върху качеството на зрението, офталмологията съществува от доста дълго време. Преди това само производителите на телескопи, телескопи и микроскопи са изучавали аберациите и са се борили срещу негативното им влияние.

Операциите на роговицата или лещата (което означава разрез на роговицата) увеличават аберациите от по-висок порядък с няколко порядъка, което понякога може да доведе до намаляване на следоперативната зрителна острота. Следователно, широкото въвеждане на имплантация на изкуствена леща, кератотомия и лазерна корекция в офталмологичната практика допринесе за развитието на диагностично оборудване: появиха се кератотопографи, които анализират рефракционната карта на роговицата, а сега и аберрометри, които анализират целия фронт на вълната от предната повърхност на роговицата до ретината.

LASIK аберации

Коригирайки дефокуса (късогледство, далекогледство), рефракционният хирург добавя аберации от висок порядък към пациента.

Образуването на клапи на роговицата от микрокератом води до увеличаване на аберациите от по-висок ред.

Усложненията по време на LASIK водят до увеличаване на аберациите от по-висок ред.

Процесът на оздравяване води до увеличаване на аберациите от по-висок ред.

Борба с LASIK-индуцираните отклонения

Не беше възможно да се премахнат микронеровностите и неравностите с помощта на цепнато захранващ лазер. Устройство с възможност за точкова аблация е изобретено и внедрено в производството, т.е. диаметърът на лазерния лъч при някои модели е по-малък от милиметър. С използването на полиноми на Zernike бяха въведени на практика компютърни програми, които позволяват автоматично преобразуване на индивидуална карта на пречупване, получена от аберометър в лазерна инсталация, в алгоритъм, който контролира лъча, който елиминира не само остатъчното разфокусиране, но и аберациите от по-висок ред. Полиномите на Zernike се превръщат в набор от инструменти, всеки от които е предназначен да премахне определен компонент в аберационен комплекс. Подобно на дърводелеца, самолетът е за изравняване, длето е за задълбочаване, трионът е за цепене, брадва е за цепене. Не е толкова просто, разбира се. Както можете да намерите не един, а десет начина за използване на брадвата, така и полиномът е проектиран да премахва пространствено доста сложни фигури. Но основният принцип е ясен.

Когато се извършва такава персонализирана лазерна аблация, роговицата трябва да се приближи по форма до нивото на оптически идеална сфера.

Надзор

След персонализирана лазерна корекция някои пациенти постигат зрителна острота над 1,0. Пациентите видяха не само десет реда, но и единадесет, и дванадесет, и дори повече. Това явление е наречено „надзор“.

В научните среди се разгоря дискусия почти за нарушаването на правата на човека. Колко правилно е да се даде на човек твърде добро зрение, защото той ще види недостатъци по лицата на близки, ще различава всеки пиксел на екраните на компютъра и телевизора и ще страда от излишък на визуална информация. Съвсем научен подход. Може би този спор ще остане актуален след няколко години.

Успоредно с този спор обаче се появиха и търговски предложения. Рекламите за клиники за ексимер обещават надзор на всички. Но надзорът не е предвидим! Някои от пациентите ще успеят, но десетки други няма. В крайна сметка способността за наблюдение се определя от размера на фотодетекторите на окото, същите конуси на ретината. Колкото по-малък е конусът и колкото по-голяма е плътността му в макулата, толкова по-малък е обектът, който човек може да види. Освен това ефектът на всеки тип аберация от по-висок ред върху зрението все още не е достатъчно проучен. Следователно търговското предложение за надзор под формата на superLASIK (виж по-горе) е неправилно. Можем да говорим само за персонализирана лазерна корекция.

Ефект на аберациите върху зрението

По време на Студената война между СССР и САЩ научният и военно-индустриалният шпионаж се превръщат в една от най-важните сфери на работа на специалните служби на двете страни. Когато новият съветски изтребител МиГ демонстрира в местните войни явно предимство на своите технически характеристики пред вражеските самолети, американското разузнаване направи всичко, за да се възползва от тайните разработки на конструкторското бюро „Артьом Микоян“. В крайна сметка те успяха да се доберат до почти цял МиГ.

Едно от предимствата на MiG пред американските му колеги беше неговата маневреност и скорост, поради изключително ниското въздушно съпротивление по време на полет по това време. Въздухът като че ли изобщо не се противопоставяше на тялото на самолета, плавно обтичайки контура му.

За да постигнат такъв ефект, американските самолетостроители се опитаха да направят повърхността на своя самолет идеално гладка, равна и рационализирана. Представете си тяхната изненада, когато видяха неравна, груба повърхност на МиГ с изпъкнали глави на „нитове и болтове“. Тайната на рационализирането на руския самолет се оказа проста и гениална. Всички тези грапавини по време на полета създават вид въздушна възглавница около корпуса на самолета, което позволява да се намали максимално въздушното съпротивление.

Може би това е мит или легенда за конструктори на самолети, но тази аналогия отлично илюстрира отношението на офталмолозите към аберациите от по-висок ред. Факт е, че възгледите на офталмолозите за ефекта на аберациите върху зрението през последните десет години са претърпели известна еволюция, подобна на еволюцията на американските дизайнери до характеристиките на повърхността на самолета.

Както бе споменато по-горе, офталмолозите обърнаха голямо внимание на проблема с аберациите главно поради влошаването на качеството на зрението след роговично-рефракционна хирургия. Пациентите видяха необходимия брой линии, но се оплакаха от намаляване на адаптацията към тъмнината, изкривяване и размиване на границите на видимите обекти. Имаше и такива, които с практически нулева рефракция (т.е. липса на късогледство и далекогледство), зрителната острота не достигаше 1-2 линии до нивото, което даваха в очилата преди корекция. Не е изненадващо, че отношението към отклоненията е чисто отрицателно по отношение на придобитата или вродена патология. Именно тази нагласа подтикна състезанието за перфектна сферичност на роговицата и супер зрение.

Сега мнението на офталмолозите се променя. Първата лястовица е легендарният офталмологичен хирург Паликарис (световноизвестен рефракционен хирург и един от основателите на лазерната корекция). През 2001 г. в Кан той предлага, че освен параметрите на окото, които се записват с помощта на съвременни устройства, всеки човек има и „динамичен визуален фактор“. Времето ще покаже до какво ще доведат по-нататъшните изследвания в тази област. Едно е сигурно: отклоненията могат както да намалят, така и да увеличат зрителната острота.

Може би по-нататъшното изследване на „динамичния визуален фактор“ ще се основава на следната хипотеза.

LASIK води до увеличаване на аберациите от по-висок ред. Може би стесняването на тези отклонения до седем порядъка от гледна точка на изследванията не е напълно правилно. Тук са важни разликата в оптичната плътност в областта на интерфейса (подклапано пространство) и грапавостта на получената повърхност на роговичното легло и лечебните процеси (ремодулация на формата на роговицата, сцепление на повредени фибрили, неравен епителен слой и др.). Всичко това, заедно с други отклонения, води до размиване на фокуса върху ретината, поява на няколко изображения. Използвайки механизма за настаняване, мозъкът избира най-ясния и задоволителен образ от всички представени изображения за даден период от време (принципът на мултифокалността). Именно индивидуалните характеристики на адаптацията на мозъка към променливостта на получения образ ще бъдат самият „динамичен визуален фактор“, от който зависи - дали този набор от отклонения ще подобри зрението на даден човек или ще намали качеството му. И това вече е свързано с баланса на съзнанието и подсъзнанието, психомоторните особености, интелигентността, психологическия статус ...

От джунглата на предположенията до конкретни въпроси. Какви са отклоненията?

Хроматичен, астигматизъм на наклонени лъчи, кома и др. Всички те заедно образуват изображение на околния свят на ретината, възприемането на което е строго индивидуално за всеки човек. Всеки от нас наистина вижда света само по свой начин. Само пълната слепота може да бъде еднаква за всички.

Има няколко вида отклонения от по-висок ред.

1. Сферична аберация. Светлината, преминаваща през периферията на двойноизпъкнала леща, се пречупва по-силно, отколкото в центъра. Основният "доставчик" на сферична аберация в окото е лещата и на второ място роговицата. Колкото по-широка е зеницата, т.е. по-голямата част от лещата участва във визуалния акт, толкова по-забележима е сферичната аберация. При рефракционната хирургия най-често предизвиква сферична аберация:

изкуствена леща;

лазерна термокератопластика.

2. Аберации на ъглите на наклон на оптичните лъчи. Асферичност на пречупващи повърхности. Той представлява несъответствието на центровете на изображенията на светещите точки, разположени извън оста на оптичната система. Разделено на аберации на големи ъгли на наклон (астигматизъм на наклонени греди) и малки ъгли на наклон (кома).

Кома няма нищо общо с добре познатата диагноза на реаниматорите. Аберрометричният му модел е подобен на кръг, разположен в оптичния център на роговицата и разделен с линия на две четни половини. Едната от половините има висока оптична сила, а другата има ниска оптична мощност. При такава аберация човек вижда светещата точка като запетая. Когато описват обекти, хората с такава аберация използват думите „опашка“, „сянка“, „допълнителен контур“, „двойно виждане“. Посоката на тези оптични ефекти (аберационен меридиан) може да бъде различна. Причината за кома може да бъде вроден или придобит дисбаланс на оптичната система на окото. Оптичната ос (върху която е разположен фокусът на лещата) на роговицата не съвпада с оста на лещата и цялата оптична система не е фокусирана в центъра на ретината, в макулата. Комата може да бъде, наред с други неща, един от компонентите на рефракционната грешка при кератоконус. По време на LASIK може да се появи кома в резултат на децентриране на зоната на лазерна аблация или особеностите на зарастването на роговицата по време на лазерна корекция на хиперметропия.

3. Изкривяване - нарушаване на геометрично сходство между обект и неговия образ - изкривяване. Точките на обекта на различни разстояния от оптичната ос са изобразени с различно увеличение.

Лазерната корекция не е монопол при корекция на аберации. Вече са разработени изкуствени лещи и контактни лещи, за да се компенсират някои видове аберации от по-висок ред.

Екскурзия в офталмологичната класификация на аберациите

Аберациите се класифицират в три основни групи:

дифракционен;

хроматичен;

едноцветен.

Дифракционенаберации се появяват, когато лъч светлина преминава близо до непрозрачен обект. Светлинна вълна се отклонява от посоката си, преминавайки близо до ясна граница между прозрачна среда (въздух) и непрозрачна среда. В окото такава непрозрачна среда е ирисът. Частта от светлинния лъч, която не преминава в центъра на зеницата, а в нейния ръб, се отклонява, което води до разсейване на светлината по периферията.

Хроматичен аберациите се дължат на следното оптично явление. Слънчевата светлина, както вече споменахме, се състои от светлинни вълни с много различна дължина. Видимата светлина варира от късовълново виолетово до дълго вълново червено. Помните ли малкото за запомняне на спектъра на видимата светлина - цветовете на дъгата?

« ДА СЕвсеки относноhotnik еиска снат, rде отходене еазан ".

ДА СЕчервен, относноранг, ежълто, сзелено, rсин, отвсеки, ейолетия.

Всеки от тези видове лъчи има свой собствен показател на пречупване. Всеки цвят се пречупва в роговицата и лещата по свой начин. Грубо казано, изображението на сините и зелените части на обекта е фокусирано върху еметрона от ретината и червените зад него. В резултат на това изображението на цветен обект върху ретината е по-размазано от черно-бялото. 3D ефектът се основава на ефекта, свързан с хроматичните аберации.

Едноцветен аберациите всъщност са основният предмет на изследване на рефракционните хирурзи. Именно монохроматичните аберации се подразделят на аберации от по-висок и по-нисък ред. Монохроматични отклонения от нисък ред: късогледство, далекогледство и астигматизъм. Монохроматични аберации от по-висок ред: сферична аберация, кома, астигматизъм на наклонени греди, кривина на полето, изкривяване, неправилни аберации.

За да се опише комплексът от монохроматични аберации от по-висок ред, се използват полиноми на математическия формализъм на Zernike (Zernike). Добре е, ако те са близки до нулата, а средното квадратно отклонение на RMS вълновия фронт е по-малко от 1/14 от дължината на вълната или равно на 0,038 μm (критерий на Марешал). Това обаче са тънкостите на рефрактивната хирургия.

Стандартната полиномна таблица на Zernike е вид набор от триизмерни илюстрации на аберации до седмия ред: дефокус, астигматизъм, астигматизъм на наклонени греди, кома, сферична аберация, трилистник, четириъгълник и т.н. ... "Трилистниците" са от три до осем еднородни сектора на кръг с увеличена оптична сила. Тяхното възникване може да бъде свързано с основните центростремителни посоки на стромалните фибрили, вид укрепващи елементи на роговицата.

Аберационният модел на окото е много динамичен. Монохроматичните аберации маскират хроматичните аберации. Когато зеницата се разшири в по-тъмна стая, сферичните аберации се увеличават, но дифракционните аберации намаляват и обратно. С намаляването на способността за приспособяване, свързано с възрастта, отклоненията от по-висок ред, които преди това са били стимул и са увеличили точността на приспособяване, започват да намаляват качеството на зрението. Следователно понастоящем е трудно да се определи значението на положителните и отрицателните ефекти на всеки тип отклонения върху зрението на всеки човек.

Ролята на аберрометрията (с кератотопографска функция) при предоперативно изследване

Всичко вече е казано за това. Въз основа на данните за аберометрията се съставя индивидуална карта на вълновия фронт, според параметрите на която се извършва персонализирана лазерна корекция. При повечето пациенти нивото на аберации от по-висок ред е, меко казано, много малко. И няма нужда да се използва персонализирана лазерна аблация. Данните за авторефрактокератометрия са достатъчни. Но това не означава, че не трябва да преследвате персонализирането. В крайна сметка, ако имате отклонения, те могат да бъдат открити само чрез аберометрия. А с корекцията е по-вероятно да получите по-висока зрителна острота, отколкото някога сте имали с очила или дори контактни лещи.

Фигура: 17.

Анализатор на фронта на очите (аберрометър с кератотопографска функция). Същността на кератотопографията е следната. Светещи концентрични кръгове (диск Placido) се проектират върху предната повърхност на роговицата б)и отражението им се снима от апарата а)... Въз основа на разликата между параметрите на проектираните и отразените кръгове, апаратът изчислява кривината на роговицата при 10 000 точки и образува „карта“ на пречупване

Персонализираната лазерна аблация се извършва и с допълнителна корекция, с корекция след други операции и с тънка роговица.

Що се отнася до диагнозата като такава, тоест търсенето на патология, основното тук е да не се пропуска кератоконус.

Отново Кератоконус

Доста лесно е за рефракционен хирург да идентифицира кератоконуса с подходящото оборудване. Но това не е проблемът. Проблемът е в отговорността. Както и сложността на работата на сапьора, не само в познаването на тънкостите на занаята. Трудността е, че сапьорът допуска грешки само веднъж. Не можете да сгрешите с кератоконуса. Никога. И за това трябва постоянно да имате предвид косвените му признаци:

миопичен астигматизъм често с наклонени оси;

оптична сила на роговицата повече от 46 диоптъра;

тънка роговица;

изненадващо добро зрение без очила и изненадващо лошо с очила при наличие на изразен астигматизъм;

прогресия на астигматизма;

локално изпъкване на роговицата, често в долния сектор.

Тази изпъкналост не може да бъде пропусната при кератотопография (или аберометрия). Изпъкналостта е придружена от увеличаване на оптичната сила. Общоприетият стандарт за цветна индикация в изображението на цветовете на вълновия фронт с по-ниска оптична сила (диоптър) в синьо, а в червено - с по-висока. Класическият кератоконус изглежда като червено петно \u200b\u200bв долната дясна или долната лява роговица.

Между другото, обикновеният висококачествен астигматизъм прилича на червена пеперуда. Понякога крилата на тази пеперуда губят своята симетрия. Едното крило става огромно, измества се надолу, а другото намалява. Подобно на пясък в пясъчен часовник, оптичната сила тече отгоре надолу. Това може вече да е проява на кератоконус. В този случай не можете да правите лазерна корекция (вижте глава 6).

Кой понася по-лошо отклоненията, придобити след LASIK?

Младежи с лабилна психика и широка зеница. Всеки от нас има различен размер на зеницата в светлината. Средно три милиметра, но някои имат няколко милиметра повече от раждането. И колкото по-голяма е зеницата, толкова по-голяма е площта на роговицата и лещата, които участват в акта на зрението. И колкото по-малка грапавост изкривява изображението. По правило мозъкът не обръща внимание на такива дребни неща. Точно както изключва плаващите непрозрачности в стъкловидното тяло от визуалната информация (повечето хора с късогледство ги имат), и човек им обръща внимание само понякога, гледайки ослепително бял сняг или, да речем, лек компютърния екран. Но при фините, креативни, нервни натури възприятието често се засилва и това може да допринесе за факта, че те постоянно обръщат внимание на подобни стимули. Това не е придирчиво, а особеност на нервната система, като индивидуалния праг на чувствителност към болка.

В такива случаи можете да опитате да развиете пристрастяване към отклонения в мозъка или по-скоро да отклоните вниманието му от този проблем, като накапвате капки, които свиват зеницата (пилокарпин) за един месец. Ако тази тактика се провали, ще е необходимо да се направят допълнителни корекции, за да се намалят отклоненията от по-висок ред.

Къде в ежедневната практика може да се срещне окулист с отклонения от по-висок ред?

При кератоконус зрителната острота с пълна корекция на очилата често не достига 1,0. Когато се изследва зрението през диафрагма от три милиметра или по-малко, зрителната острота се подобрява значително (вж. По-горе). И в двата случая причината за случващото се е в отклоненията.

След отстраняване на катаракта с имплантиране на изкуствена леща, пациентът често, дори и с пълна корекция на очила, не вижда 1.0. Не във всички случаи е свързано със заболявания на ретината, амблиопия или вторична катаракта.

Изкуствена леща с по-малък диаметър от естествената. Понякога изкуствената леща може да е неравна. По време на операцията, роговичен разрез променя сферичната форма на роговицата. Всички тези причини причиняват отклонения от по-висок ред. В екстремни случаи те могат да бъдат намалени чрез извършване на персонализирана лазерна корекция (повече за биоптиката в следващата глава).

Има смисъл да се извършва аберометрия при така наречената нощна слепота, която се проявява с влошаване на зрителната острота по здрач, но не придружена от признаци на сериозни заболявания на ретината (тапеторетинална абиотрофия и др.).

Има много примери. Ако има съмнения за отклонения, пациентът може да бъде насочен за преглед в център за рефрактивна хирургия.

Хирургични нюанси

Различни аспекти на лазерната корекция се обсъждат в научни трудове, в речи на конференции и в други видове професионална комуникация на офталмолозите по света помежду си. Подобна комуникация е изключително информативна и има голямо влияние върху растежа на качеството на предоставяните медицински услуги. Но има една област, която почти изобщо не е засегната по време на такава комуникация - практическите характеристики на LASIK. Такива характеристики обикновено се предават от учител на ученик по време на обучението по професията, която вече е на работното място. Крайният резултат от лазерната корекция най-често не зависи от тях, но именно те създават индивидуалния подпис на всеки хирург, всяка клиника. Натрупването на малки части от практически знания с течение на времето води до появата на нови методи, инструменти и начини за развитие. Количеството се превръща в качество.

За съжаление в Русия няма нито един учебен център за лазерна корекция, който да натрупва такива нюанси от практическата работа на рефракционните хирурзи в своята работа.

В тази екскурзия са представени няколко функции на LASIK, използващи стандартната техника.

Изчисляване на параметрите на лазерната аблация

1. Когато от производителя се закупи ексимерна лазерна система в комбинация с оборудването, като правило се предоставят компютърни програми, които автоматично преобразуват данните за аберометрията на всеки пациент в пространствен алгоритъм за лазерна аблация. Този алгоритъм включва три етапа:

елиминиране на сферичната аметропия;

елиминиране на цилиндрична аметропия - астигматизъм;

премахване на неправилния компонент на пречупване - монохроматични аберации от по-висок порядък.

При повечето пациенти третият етап или отсъства, или отнема изключително незначителна част от общата планирана дълбочина на лазерната аблация. С малка предполагаема дълбочина на лазерната аблация в третия етап (да речем, по-малко от 3 μm), препоръчително е да не се изключва прилагането му по време на LASIK. Леката нередност не само няма значителен ефект върху следоперативната зрителна острота, но като цяло може да бъде грешка в аберрометрията, свързана с преразпределението на сълзите.

Факт е, че разпределението на сълзите по повърхността на роговицата по време на офталмологичен преглед има доста значителен отрицателен ефект. Вдишването на капки, които разширяват зеницата, дразни лигавицата на окото и допринася за промяна в нормалното производство на сълзи. Особено при тези пациенти, които имат дълъг опит в носенето на контактни лещи. Освен това, по време на аберометрията, лекарят моли пациента да не мига за няколко секунди. На фона на вливане на капки, няколко секунди често са напълно достатъчни за непредсказуемо и неравномерно преразпределение на сълзите по повърхността на роговицата, до появата на "сухи петна" - зони на пълно изсъхване на слъзния филм върху роговицата. При такива условия повишаването на надеждността на аберометрията може да бъде постигнато чрез задължителна молба към пациента да мига няколко пъти непосредствено преди изследването. Също така е желателно да се извършва аберометрия поне два пъти във всяко око. При изчисляване на параметрите на лазерната аблация, сравнение на стойностите и контурите на третия етап, изчислени въз основа на две или повече проучвания, ще позволи да се оцени надеждността и стойността на получените измервания на монохроматични аберации от по-висок ред.

2. Между стойностите на аметропия, получени чрез авторефратокератометрия и аберрометрия, непременно ще има малка разлика. Разликата в параметрите е свързана предимно с диаметъра на изследваната зона. В авторефрактометъра изследваната площ е предимно 3 мм, а в аберометъра е много по-голяма. Ето защо да се оцени пречупващият резултат на LASIK според данните за аберометрия и според данните от авторефрактометрията са „две големи разлики“. И кой от тях е по-правилен, ще определи само зрителната острота и качество на пациента.

3. Преди това само един параметър се считаше за гаранция за отсъствието на хало ефекти - диаметърът на оптичната зона на лазерната аблация. Колкото по-голяма е оптичната зона, т.е. колкото по-голяма е зоната на корекция на индекса на пречупване на роговицата, толкова по-малко са шансовете за отрицателни промени в качеството на зрението в условия на широка зеница (здрач, непълна тъмнина). Сега приоритет се дава на друг параметър - постепенното преминаване от оптичната зона към повърхността на роговицата, която не е била изложена на лазерно въздействие (преходна зона). Профилът на преходната зона в съвременните ексимерни лазери може да има повече от седем градации - от остър преход, към който трябва да се прибегне с тънка роговица с висока степен на аметропия, до много плавен преход, което значително намалява вероятността от нежелани светлинни ефекти. За да се получи благоприятен профил на транзитната зона, е необходимо да се увеличи нейната продължителност. Увеличаването на продължителността на преходната зона води до намаляване на оптичната зона. Препоръчителното съотношение на диаметрите на оптичните и преходните зони е 5,5 mm, 7,5 mm и повече. Но с принудителния избор на рязък преход от оптичната към преходната зона, има смисъл да се увеличи размерът на оптичната зона и да се намали размерът на преходната зона. Това е изборът на хирурга.

4. Размерът на преходната зона трябва да се изчисли, като се вземе предвид планираният размер на клапите на роговицата. При малък диаметър на роговицата и нейната висока кривина, по време на операцията се образува клапа с по-малък диаметър.

Например, ако диаметърът на клапата е планиран да бъде 8,5 mm, тогава размерът на преходната зона трябва да бъде не повече от 7,5 mm. И като се има предвид възможността за леко децентриране на клапата или несъответствие на действителния му диаметър с планирания, е желателно да се намали размерът на транзитната зона до 7 мм.

LASIK етапи

1. След поставяне на пациента на операционната маса, на пръста му обикновено се поставя сензор за пулсов оксиметър, който позволява проследяване в реално време на пулса на пациента и нивото на кислород в кръвта. Повишаването на сърдечната честота до 100 удара в минута или повече може да се счита за естествена реакция на човек в стресова ситуация. Но ако пулсът е по-малък от 60 удара в минута, това трябва да предупреди лекаря. А честотата на пулса по-малка от 50 може да се счита за относително противопоказание за лазерна корекция. Най-честите две причини за рядък пулс (брадикардия): хипертрофия на лявата камера на сърцето при хора, които преди това са се занимавали активно със спорт (лека атлетика, бягане, ски и др.), И склонност към припадане (колаптоидно състояние) на фона на стрес. Ако брадикардията с хипертрофия на лявата камера може да бъде приравнена на нормалния вариант, то брадикардията като предвестник на припадък (колапс) по време на лазерна корекция е нежелано явление.

Ето защо, когато сърдечната честота намалява, лекарят се съветва да започне разговор с пациента, по време на който той трябва да се опита да го успокои. Речта на лекаря трябва да бъде спокойна, уверена и неприбързана. Тембърът на гласа е възможно най-нисък. Трябва да съпреживеете пациента. Струва си да изразим съжаление, че е толкова притеснен и не обещава болка. Можете да сложите ръка на челото му или върху темпоралните зони (чрез стерилна тъкан, разбира се). Ако по време на това лечение в рамките на 5-10 секунди пулсът се увеличи до 70-80 удара в минута, можете да започнете да оперирате. По време на операцията трябва да се следи и сърдечната честота. Най-важният в този смисъл е моментът на прилагане на вакуумния пръстен. Ако налагането му провокира повишаване на сърдечната честота, това е благоприятна реакция на тялото. Въпреки това, понякога (изключително рядко) повишаването на вътреочното налягане на фона на налагането на вакуумен пръстен може да доведе до спад в честотата на пулса. Такава реакция може да бъде причинена, например, от наличието на патологичен окулокардиален рефлекс у пациента. Окулокардиалният рефлекс е нетипична реакция на нервната система на натиск върху очните ябълки, проявяваща се в забавяне на сърдечната честота. При такава реакция и други състояния на припадък е по-добре временно да прекъснете лазерната корекция, за да успокоите пациента. При първоначално рядък пулс (по-малък от 50), за предотвратяване на синкоп, може да е препоръчително да се предпише предоперативно подкожно или интравенозно приложение на атропин 0,1% около 0,5 ml или друга лекарствена поддръжка, като се започне с тинктура от валериана или майчинство.

Като се има предвид, че причината за рядък пулс може да бъде начален лек епилептичен припадък, състояние след инфаркт и недиагностицирано преди това нарушение на сърдечния ритъм, е желателно да има анестезиолог в операционната единица. Не всички пациенти понасят лесно стреса, свързан с изчакването на операцията, а анестезиологът ще им помогне да се справят с различни негативни реакции на нервната система.

2. Нанасяне на разширител на клепачите (блефаростат). Първата среща на пациента с инструментите. Желателно е тази среща да се проведе „на приятелски начала“. Болезненото усещане в началото на LASIK ще допринесе за неволното притискане на клепачите през цялата операция, тоест постоянна болка. Това не само ще намали способността на пациента да контролира фиксирането на собствения си поглед, но също така ще стесни до известна степен пулпарната цепнатина, като по този начин ще усложни останалите манипулации. Болезнените усещания по време на приложението на дилататора на клепачите се улесняват от допира на роговицата до клона и рефлекторния спазъм на клепачите.

Докосването на роговицата до клона на блефаростата е възможно, ако пациентът не е напълно самоконтролиран. При такъв пациент, когато лекарят докосне горния клепач, очите започват да „бягат“ в различни посоки с тенденция да се навиват. Можете допълнително да капете анестетични капки в очите и да се опитате да успокоите пациента. Спокойната, уверена и неприбързана реч на лекаря може и тук да „направи чудо“.

След въвеждането на клона на долния клепач често следва рефлексен спазъм. Невъзможността да се затворят клепачите на едното око може дори да предизвика паника при някои пациенти, предизвиквайки порочен кръг на вълнение: паника? повишен спазъм на клепачите? увеличаване на болката? паника. За да се избегне такъв цикъл, се препоръчва разширяването на палпебралната пукнатина постепенно и между пристъпите на компресия на клепачите. Когато използвате пружинен блефаростат, доведете постепенно до максималното му налягане и с винтов блефаростат постигнете необходимата ширина на панцебралната цепнатина на три до четири стъпки. Ако се случи затворен цикъл на възбуждане, можете да освободите натиска на челюстите върху клепачите и да успокоите пациента. В този момент не можете да капете анестетични капки. Рефлекторната защитна реакция на течността, попадаща в окото, само ще увеличи спазма на клепачите.

3. Необходимо е да се приложи вакуумен пръстен на микрокератом, като се вземе предвид разположението на зрителната ос. За това пациентът трябва да погледне точката за фиксиране на погледа. Въпреки това, с малък диаметър на роговицата, такова местоположение на пръстена по време на среза може да доведе до едностранно увреждане на перикорнеалните съдове. С малка роговица е по-добре да приложите пръстена на еднакво разстояние от лимба.

4. Преди рязане, повърхността на роговицата трябва да се навлажни, тъй като в зоните на изсушаване може да възникне локална деепителизация или дори перфорация на клапата.

По време на формирането на роговичния клапан е препоръчително да не се разчита напълно на автоматичната запушалка на движението на главата, а да се контролира степента на рязане с един поглед. За съжаление това не е възможно при всички модели микрокератоми. Визуалният контрол ви позволява да спрете движението на главата на микрокератома, ако съществува риск от цялостно изрязване на клапата. В ротационните микрокератоми има повече възможност да се забележи рискът от пълно изрязване във времето, отколкото при линейните, тъй като запушалката обикаля кръг, центриран върху оптичната ос на окото и пътят му е по-дълъг (половината обиколка е по-голяма от диаметъра му, което дава на хирурга повече време да реагира на външния вид пълен риск).

Предимствата на автоматичните микрокератоми пред ръчните са също толкова значителни, колкото и предимствата на ръчните пред автоматичните.

Някои модели микрокератоми имат намалено ниво на вакуум, което се използва за ръчно центриране и задържане на очната ябълка в позиция по време на лазерна аблация. Вакуумният пръстен и дръжката му обаче могат да попречат на системата за автоматично проследяване на очите (автоматично проследяване). И окото на пациента е егоцентрирано много по-точно (само като погледнете фиксиращия знак), отколкото с пръстен. Така че сега намаленото ниво на вакуум се използва много по-рядко. Например, ако пациентът има вроден нистагъм (неволни ритмични движения на очите).

5. Фиксирането на погледа на пациента върху желаната марка е от решаващо значение при извършване на лазерна аблация. Ако пациентът фиксира погледа си неправилно, това ще доведе до децентриране на зоната на аблация и необходимост от втори етап на корекция.

За илюстрация можем да дадем възможен алгоритъм за комуникация с пациент в ситуация, когато е необходимо да фиксираме погледа на пациента върху червена маркировка, тоест върху лъча на насочващ лазер (диод или хелий-неон).

Лекар:

Пациент: Това не е въпросът.

Лекар: Да. Това е по-скоро червено петно. Можеш ли да го видиш?

Пациент: Да.

Лекар:

Такъв диалог е най-благоприятен. Той доказва, че пациентът е достатъчно адекватен и вижда марката, която трябва да се погледне. Лекарят знае, че зрението на пациента е много замъглено, когато роговичната клапа е сгъната назад. Той вижда червената точка като голямо, неравномерно, размазано петно. Лекарят умишлено провокира пациента на въображаем спор за липсата на точка, като проверява адекватността и вниманието. Но е възможен и друг обрат на диалога.

Лекар: Моля, вижте червената точка.

Пациентът мълчи.

Лекар: Виждате ли червената точка?

Пациент: Да. Това не е въпросът.

С подобно развитие на диалога възникват съмнения относно достатъчното ниво на грижи за пациентите. Но отговорът „Това не е въпросът“ показва връщане на вниманието.

Лекар: Моля, вижте червената точка.

Пациентът мълчи.

Лекар: Виждате ли червената точка?

Пациент: Да.

Лекар: По-скоро не е точка, а червено петно. Да?

Пациент: Да.

Лекар: Погледнете само центъра на червеното петно. Не шофирайте с очите си. Сега ще има пукане. Не се тревожете. Това е просто груб звук.

Тук лекарят има съмнения относно способността на пациента да следва ясно инструкциите. Повишава се рискът окото да се отдалечи от желаното положение по време на лазерната аблация. Лекарят трябва да бъде нащрек и, може би, да инструктира отново пациента, като го предупреди за необходимостта да не отклонява поглед от червената марка.

Ако пациентът не отговори на въпросите на лекаря, лазерната корекция не може да бъде продължена.

6. Ориентирите за центриране на зоната на лазерна аблация могат да бъдат различни. По принцип центърът на зоната на аблация трябва да бъде разположен в точката, в която роговицата пресича оптичната ос на окото. Понякога обаче е трудно да се определи тази точка по време на лазерна корекция, дори ако основното условие се спазва стриктно - фиксиране на погледа на пациента върху светлинния знак. Точката на пресичане на роговицата с оптичната ос на роговицата не съвпада с анатомичния център на роговицата и зеницата, поради което такива ориентири могат да се използват само за приблизително центриране.

Има и друг начин за грубо определяне на центъра на зоната на аблация. Червеният лъч на насочващия лазер, когато съвпада с оптичната ос на окото, се отразява от макулата, строго перпендикулярна на него, което води до появата на отражение, петно \u200b\u200bи ореол около лъча. Такова отражение обаче може да се появи, когато лъчът се отразява не само от макулата, но и от парамакуларната област на ретината.

В съвременните компютърни програми за изчисляване на параметрите на лазерната експозиция според данните на аберометрията има специална функция, която ви позволява да определите местоположението на точката на пресичане на роговицата с оптичната ос на окото спрямо анатомичния център на роговицата. Но този метод има само консултативен характер, тъй като е невъзможно да се повтори напълно позицията на главата на пациента както по време на аберометрия, така и по време на лазерна корекция. И локализацията на анатомичния център на роговицата не винаги е надеждна.

Определянето на центъра на зоната на лазерна аблация често е показателно. Когато обаче се коригира късогледството и миопичният астигматизъм, това не е от основно значение. Зоната, в която рефракционните промени след миопична аблация са еднакво задоволителни, има диаметър от един милиметър или повече (в зависимост от степента на късогледство). Следователно грешка в центрирането на зоната на аблация от няколко десети от милиметъра няма да доведе до значителни последици за следоперативната зрителна острота.

Друго нещо е лазерната корекция на далекогледството. В идеалния случай върхът на конусовидната издатина на повърхността на роговицата, образуван от ексимерния лазер, трябва да съвпада с оптичната ос на окото. Дори лекото децентриране на зоната на аблация може да доведе до остатъчен сложен хиперопен и неправилен астигматизъм. Това е един от многото недостатъци на ексимерната лазерна корекция на далекогледство и хиперопичен астигматизъм.

7. Преди да извършите лазерна аблация, има смисъл да обърнете внимание на параметрите на оформеното роговично легло. В оптиката на операционния микроскоп, вграден в ексимерния лазер, има маркировки, които позволяват приблизително (!) Да се \u200b\u200bизчисли размерът на планираната зона за лазерна аблация и нейното местоположение. Ако поради известна децентрация на роговичния клапан (и съответно на роговичното легло) или неговия недостатъчен размер, границата на планираната аблация се доближава до ръба на леглото и дори излиза извън него, тогава е необходимо да се променят настройките на ексимерния лазер и да се намалят преходните и оптичните зони. Неспазването на това условие вероятно ще доведе до недостатъчна корекция и рефрактивна регресия.

8. Нежелателно е да се прекъсва лазерната аблация. Причината за временното прекъсване на аблация е или несъосност, или появата на препятствие, което пречи на подаването на лазерния лъч на повърхността на роговичното легло.

Несъвместимостта в съвременните лазери възниква главно, когато системата за автоматично проследяване - системата за автоматично проследяване на позицията на очната ябълка - откаже. Такава система е не само способна да движи главата на ексимерния лазер с достатъчна скорост, следвайки малки движения на окото, но в същото време тя сама може да идентифицира центъра на роговицата и да установи зоната на предложената аблация спрямо нея. Хирургът обаче не бива да разчита напълно на това позициониране на лъча. Позицията на ориентирите, а оттам и параметрите, въз основа на които работи системата за автоматично проследяване, може да изкриви или напълно да скрие следните фактори.

Прекалено широка зеница. В повечето случаи този проблем може лесно да бъде решен чрез увеличаване на яркостта на осветлението на работното поле. Дори при остатъчна лекарствена мидриаза зеницата реагира на светлина, като леко намалява в диаметър. При пълна медицинска мидриаза е по-добре да отложите лазерната корекция.

Попадане в „зрителното поле“ на системата за автоматично проследяване на чужд обект - тампон, салфетка или дори нос на пациент и т. Н. Необходимо е да се отстранят пречещите предмети. При носа е препоръчително леко да обърнете главата на пациента настрани, като по този начин измествате задната част на носа от операционното поле.

Изразена грапавост на повърхността на роговичното легло след изсъхване. Препоръчва се лазерът да се центрира ръчно. Най-често, след като са извършени 3–8 лазерни импулса (сканирания), грапавата повърхност престава да „отблясъци“ и автоматично проследяване вече е в състояние да работи (по време на лазерна аблация се извършват няколко десетки сканирания, понякога повече от сто). Обаче се случва и обратната ситуация - децентрацията на лазерния лъч по време на аблация поради грешно прецентриране на автоматично проследяване под въздействието на външна светлинна светлина. Навременното идентифициране и коригиране на такава повреда позволява постоянен визуален контрол на автоматичното проследяване от хирурга.

Дори при липса на изброените причини, които нарушават работата на автоматичното проследяване, трябва да контролирате неговата работа. Възможно е да се появят смущения в операцията за автоматично проследяване, които абсолютно не са свързани с факторите, изброени по-горе. Като се започне от различни конструктивни характеристики на системните или софтуерни откази, завършващи с дефекти в правилата за работа с устройството.

Има се предвид появата на препятствие, което пречи на подаването на лазерния лъч на повърхността на роговичното легло и принуждава прекъсването на лазерната аблация:

Попадане в зоната на аблация на туфер. Това може не само да наруши работата на автоматично проследяване, но и да доведе до нередовен следоперативен астигматизъм. И въпросът не е толкова в случайния и мимолетен удар на тупфера в центъра на операционното поле, а в умишлената и дългосрочна манипулация за принудителното трайно дрениране на роговичното легло.

Внезапно движение на главата на пациента в отговор на силен звук.

Появата на ръцете на пациента в областта на операционното поле. Подобна извънредна ситуация принуждава не само да прекъсне аблацията, но и да повтори отново всички асептични и антисептични мерки, включително лечение на операционното поле и ръцете на хирурга, подмяна на инструменти и т.н.

Освобождаването на клепачите на пациента от челюстите на дилататора на клепачите, придружено от мигащи движения.

Спонтанно падане на недостатъчно фиксирана роговична клапа върху роговичното легло.

Проникване на течност върху повърхността на роговичното легло, подложено на аблация.

9. Дори когато работи автоматично проследяване, е необходим постоянен визуален контрол върху процеса на лазерна аблация. Целта на такъв контрол е преди всичко ранно фиксиране на момента, когато на повърхността на роговичното легло се появи слой течност. Течността на повърхността на роговичното легло се образува от:

остатъци от лекарства, вкарани в конюнктивалната кухина и на повърхността на роговицата;

изтичане на кръв от повредената перикорнеална мрежа;

течност, отделена от роговицата по време на аблация.

От конюнктивалната кухина течността навлиза в повърхността на роговичното легло най-често от страната на крака на клапата. В този момент гънката на клапите на роговицата образува вид капиляр, в който течността навлиза през процепа, образуван от предната повърхност на роговицата и конюнктивата. Понякога се налага редовно или непрекъснато източване на тази капиляра със сух тампон, дори по време на аблация. Същите мерки трябва да се вземат, когато кръвта се просмуква от повредената перикорнеална мрежа. Увреждането на перикорнеалната мрежа се случва доста рядко и се дължи на:

много малък диаметър на роговицата;

изразена разлика между вертикалния и хоризонталния диаметър на роговицата;

покълване на кръвоносни съдове в роговицата при продължително носене на контактни лещи.

Не е трудно да се забележи появата на слой течност. По време на аблация хирургът вижда блестящо синьо петно \u200b\u200bна повърхността на роговичното легло. Появата на слой течност се визуализира като неочаквана и центростремително разпространяваща се „локва“ в областта на трептящото петно. Промените в яркостта и еднородността на петно, както и силата на съпътстващия звук (пращене) са допълнителни признаци за появата на течност.

Ако на повърхността на роговичното легло се появи слой течност, е необходимо незабавно да се спре лазерната аблация и да се отстрани със сух тампон. Течността поглъща по-голямата част от енергията от ексимерния лазерен лъч, което може да доведе до остатъчна аметропия и неправилен астигматизъм.

Следоперативно управление на пациента

1. През първите дни след корекцията на далекогледството рефракцията на пациента обикновено е „минус“. Следоперативната миопия или лекият миопичен астигматизъм е не само прогностично благоприятна рефракция, но дори желателна. Рефракционната регресия след корекция на каквато и да е степен на далекогледство се наблюдава в преобладаващото мнозинство от случаите. И ранната миопична рефракция позволява крайният, отдалечен, стабилизиран, дълготраен резултат от лазерната корекция на далекогледството да се доближи до еметропията.

2. Слабата миопична рефракция след лазерна корекция на миопията се понася най-удобно от пациента. Всичко обаче е свързано с количеството остатъчна аметропия. Понякога дори остатъчната късогледство от –0,75 диоптъра намалява зрителната острота на пациента с 0,1–0,3. Следователно дори супер слабата късогледство през първия ден след лазерна корекция заслужава внимание.

Алгоритъмът на поведението на лекаря е както следва. Първо, погледнете степента на спазъм на акомодацията по време на предоперативния офталмологичен преглед (т.е. разликата между рефракцията без циклоплегия и с циклоплегия). Приблизителното съвпадение на размера на спазма на акомодацията с постоперативната рефракция ще бъде допълнителен аргумент при оценката на резултатите от корекцията като задоволителни. Особено с висока зрителна острота без корекция на очила.

Но ако зрителната острота без корекция на очила е малко по-ниска от планираната, пречупването е 1,0 диоптъра или повече (с лек спазъм на акомодация според данните от предоперативния преглед) и в същото време се открива астигматизъм, тогава говорим за недостатъчна корекция, най-вероятно поради децентрация на лазерната зона. аблация. Възможно е да се установят по-надеждно признаци на децентрация с помощта на аберометрия. Във всеки случай, в случай на истинска остатъчна късогледство, се препоръчва да се предпише вливането на лекарства, които намаляват нивото на вътреочното налягане за период от 1-2 месеца. Същата рецепта трябва да се дава, ако има повишен риск от рефрактивна регресия, свързана с тънки роговици или висока късогледство.

Предписването на такива лекарства не само намалява степента на възможните странични ефекти на глюкокортикоидите, но също така намалява натиска върху роговицата от вътрешността на окото. Това не е често срещана цел. Няма доказателства, че IOP допринася за ремодулация на роговицата, водеща до рефрактивна регресия. По-скоро, напротив, има повече доказателства, че трайното увеличаване на клетъчните слоеве на епитела в местата на следоперативно „вдлъбване“ на външната повърхност на роговицата е по-виновна за рефракционната регресия. Но лекарите стигнаха до назначаването на такива лекарства емпирично и във всеки случай няма вреда от тях.

Между другото, за да се намали нормалното ниво на вътреочното налягане, е по-добре да се използват не лекарства, които подобряват изтичането (арутимол и др.), А лекарства, които намаляват производството на вътреочна течност, или комбинирани лекарства (бетоптик и др.).

3. Рефракционният хирург не трябва да разглежда допълнителната корекция като най-добрия начин да задоволи твърденията на пациент, който е недоволен от резултата от лазерната корекция. Особено при хиперметропия. Въпреки дебелата роговица и малката дълбочина на лазерната аблация, всяка допълнителна корекция за далекогледство увеличава риска от развитие на ятрогенен кератоконус. И изчисленията нямат нищо общо с това. Тази информация е получена от лекарите благодарение на засегнатите пациенти и не може да бъде пренебрегвана. Качеството на зрението след ексимерна лазерна корекция на далекогледството не е достатъчно задоволително, но допълнителната корекция не винаги помага в това. Това е друг аргумент срещу корекцията на хиперметропията, не само висока, но понякога и умерена.

Има много хирургически нюанси (някои от които са изброени в тази глава). Някои от тях подобряват качеството на резултатите от лазерната корекция, други са само характеристики на индивидуалния почерк на лекаря, а трети с течение на времето може да се окажат пристрастия, които нямат значение. Но такива малки неща заслужават внимание, макар и само защото могат да служат като малки стъпки за подобряване на уменията на хирурга.

Иновации на рефракционната хирургия

Всяка година в офталмологията се появяват множество нови методи за диагностика и лечение. След няколко години всичко, посочено в тази глава, може да се превърне в общо място, неразделна част от работата на повечето офталмологични клиники. А някои нововъведения ще бъдат признати за ненужни в клиничната практика и ще бъдат използвани само в изследователска дейност.

Диагностично оборудване

Кератотопограф с функция на триизмерно изображение на предния сегмент на очната ябълка (Pentacam)... Той позволява не само да се изследва пречупването на предната и задната повърхност на роговицата, но също така да се извърши безконтактна пахиметрия (определяне на дебелината на роговицата), да се определи оптичната плътност на лещата, да се измери ъгълът на предната камера и обикновено дава триизмерно изображение на предната камера. Апаратът не предоставя никакви нови характеристики за рефрактивна хирургия. Същата кератотопография, както обикновено. Диагнозата на кератоконус е може би по-показателна. Не само локално усилване на пречупването, но и мястото на изпъкване на роговицата в сагиталната равнина, т.е. в профил, и пахиметрия на върха на кератоконуса. В същото време по-подробна диагностика на ириса и лещата по време на предоперативния преглед.

Оптични скенери... Има много много от тях. Ето само няколко:

лазерно сканиране на конфокален офталмоскоп (ретинотомограф ХЗТ);

оптичен кохерентен томограф (Stratus OCT);

сканиращ лазерен поляриметър (GDx VCC);

анализатор на дебелината на ретината (RTA).

Основната им цел е дигитален анализ на състоянието на ретината. След лазерна корекция дебелината на роговицата намалява, което затруднява определянето на истинското вътреочно налягане. В такава ситуация може да не забележите развитието на глаукома. Скенерите могат да диагностицират глаукома, независимо от измерването на налягането (т.е. глаукома и ниско кръвно налягане). Те разкриват най-малките промени в главата на зрителния нерв, огъване под действието на повишено вътреочно налягане при глаукома или съответни промени в дебелината на ретината.

Освен това първите два скенера имат модификации, които позволяват изследване на роговицата. Офталмоскопът за лазерно сканиране HRT има роговичен модул, който позволява конфокална микроскопия на роговицата. А оптичният кохерентен томограф има модели, които ви позволяват да правите снимки на роговицата в сагиталната равнина. Това дава възможност да се измери не само дебелината на роговицата, но също така, например, дебелината на роговичния клапан или да се оцени дълбочината на левкорея и др. Такова устройство може да се използва не само за предоперативно изследване, но и за следоперативно динамично наблюдение на състоянието на роговицата след рефракционна операция на роговицата (включително LASIK) ...

Конфокален микроскоп... Такъв микроскоп може да бъде или самостоятелно устройство (Confoscan), или модул за лазерен скенер (модул на ретинотомограф Rostock HRT). Неговата функция е интравиталната хистология на роговицата и други тъкани на предния сегмент на очната ябълка. Устройството практически не докосва окото, но роговицата на клетъчно ниво става видима на монитора на компютъра. Можете да определите плътността на клетките на епитела, стромата или ендотела на роговицата (ХЗТ) или да измервате дебелината на същия клапи на роговицата. И още много.

ХЗТ се е доказала добре в следоперативното проследяване на LASIK, в диференциалната диагноза на наследствени дистрофии на роговицата, в определянето на индикациите за фототерапевтично лечение на левкорея. А що се отнася до диагнозата глаукома с ниско налягане, тя обикновено се нарича "златен стандарт". Всъщност обаче спектърът на клиничното му приложение все още не е напълно определен и е в етап на развитие (виж книгата „Лазерна томография на окото: преден и заден сегмент“. Азнабаев Б. М. и др.).

Анализатор на биомеханични свойства на роговицата.Ако рефрактивна клиника няма оптичен скенер за диагностика на глаукома, тогава клиниката трябва да разполага с анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

Ще минат няколко години и хората, които са се подлагали на лазерна корекция на зрението, в по-голямата си част ще достигнат четиридесетгодишна възраст. След четиридесет години всички хора са изложени на риск от развитие на катаракта и глаукома. За да се открие глаукома навреме, всеки на тази възраст трябва да измерва вътреочното налягане поне веднъж годишно. Тези, които са направили лазерна корекция, трябва да измерват налягането си в рефракционни клиники. Единственото устройство, което ще покаже истинското налягане при хора с тънка роговица (и между другото твърде дебела) е анализатор на биомеханичните свойства на роговицата.

Ново в лазерната корекция

Ексимерните лазерни системи непрекъснато се усъвършенстват, но почти няма революционни иновации. Разбира се, ако го считаме за не нова, а съвсем стандартна, персонализирана лазерна корекция, автоматична система за проследяване на очите, точкова доставка на лазерен лъч и вентилационна система на работното поле (евакуация на продуктите за аблация от структура, подобна на микропрахосмукачка). Основните нововъведения в момента са фемтосекундната лазерна, епимикрокератомна и ексимерна лазерна корекция на пресбиопия. Тези новости не се появиха миналата или предходната година, но въвеждането им в клиничната практика започва едва сега.

Фемтосекунден лазер

Фемтосекундният лазер позволява образуването на роговичен клапан без използване на микрокератом, както и интракорнеални канали за имплантиране на интракорнеални пръстени.

Предимството пред микрокератома е ПОЧТИ безконтактна манипулация, няма нужда да се създава вакуум, който увеличава вътреочното налягане до 50 mm Hg. Чл., И засилен контрол върху образуването на роговичната клапа.

Недостатъкът е много високата цена на устройството, сравнима с цената на ексимерния лазер, продължителността на процедурата и по-малко гладката повърхност на роговичното легло. Последните два фактора са технически отстраними в процеса на подобряване на устройството, но цената му няма да намалее значително в близко бъдеще. Преди три години се смяташе, че фемтосекундният лазер никога няма да влезе в широко разпространената клинична практика. Сега обаче доста рефракционни клиники в САЩ са придобили устройството и са го превърнали в един от основните аргументи в състезанието. В Русия фемтосекундните лазери се появиха в Москва и Чебоксари.

Въпреки минималните предимства на фемтосекундния лазер пред микрокератом, засилената конкуренция на пазара на услуги за пречупване може да доведе до широкото въвеждане на устройствата в практиката у нас. Вярно е, че производителите на микрокератоми също не се отказват, като постоянно подобряват своите продукти. Фемтосекундният лазер все още няма основно предимство пред микрокератома.

Епимикрокератоми

Имената на тези устройства може да са различни, но същността е една и съща. Доста голям брой пациенти с противопоказания за LASIK (най-често това е тънка роговица) остава „непокрит“ от съвременната рефракционна хирургия. Това се превърна в основна мотивация в търсенето на метод, който съчетава предимствата на PRK и LASIK и няма техните недостатъци. Компромис може да се счита за микрокератом, способен да образува роговичен клапан с дебелина около 50 μm, състоящ се само от епителния слой на роговицата. Методът се нарича EpiLASIK. Показанията за него все още нарастват, но доколко ще бъде облекчен от недостатъците на PRK (изразена регресия на рефракционния резултат със средна и висока аметропия, мъгла - непрозрачност на роговицата), времето ще покаже. Неговите две категорични предимства пред PRK са намаляването на периода на дискомфорт след операцията (първоначално не без помощта на контактна леща) и лечебния процес. А предимството пред LASIK е възможността за извършване на корекция дори с ултратънка роговица (но не и с висока аметропия).

Ексимерна лазерна корекция на пресбиопия

Пресбиопията е свързана с възрастта далекогледство (вж. Глава 1). Има много опити за хирургична корекция на пресбиопия. Но всички се натъкнаха на две трудности. Първо, трудно е да се подобри зрението в близост, без да се наруши зрението от разстояние. Второто е, че пресбиопията винаги напредва, добавяйки диоптър с всяко изминало десетилетие и по този начин изравнявайки ефекта от всяка корекция.

Сега, използвайки точков лазерен лъч, те се опитват да превърнат роговицата в мултифокална леща, тоест леща с няколко фокуса. На ретината има и няколко изображения и мозъкът избира от тях изображението, което е по-ясно в момента. Трябва да погледнете нещо отблизо - мозъкът избира фокус, който дава по-ясно изображение отблизо. Трябва да погледнете в далечината - мозъкът избира друго изображение, което е по-подходящо за тази цел.

Това се постига чрез различни алгоритми за персонализирана лазерна аблация. Има идеи за стъпаловидна роговица и дозирана децентрация на зоната на аблация. И още много. По-нататъшните изследвания ще покажат колко ефективно и дългосрочно ще бъде това.

Алтернативи на LASIK. Нови методи за хирургична корекция на късогледство, далекогледство и астигматизъм

Сега въпросът за алтернатива на LASIK възниква главно, когато има противопоказания за лазерна корекция. Други методи са или по-рискови, или резултатът им е по-малко предвидим, по-малко точен.

Прозрачна аспирация на лещата (APC). Факични и мултифокални ВОЛ. Биоптични операции

При много висока късогледство или далекогледство е безсмислено да се прави LASIK. Диоптрите ще намалят, но ще ги има доста и пациентът няма да може без очила, въпреки че оптичната им сила значително ще намалее.

Тъй като няма начин да смените роговицата, тогава си струва да помислите за смяна на лещата. Не е възможно просто да намалите или увеличите оптичната сила на обектива. При всяко увреждане на външната капсула лещата се помътнява - развива се травматична катаракта. Следователно има два изхода: или да премахнете прозрачната си леща и да имплантирате изкуствена леща на нейно място (вътреочна леща - IOL), или да поставите факичен IOL до вашата леща. Операции, подобни на първата, се извършват при отстраняване на катаракта. Но тук е отстранен, аспириран (изсмукан през микротубула) не мътна, а прозрачна леща.

Терминологията е следната.

Afakia - око без леща (това се правеше и преди, сега само в тежки случаи).

Артифакия - око без собствена леща, но с изкуствена.

Phakic IOL е изкуствена леща, която се вкарва в окото, без да се отстранява лещата му.

Предимствата на тези техники са, че почти всяка степен на късогледство или далекогледство може да бъде премахната, а при наличие на торични ВОЛ - астигматизъм.

Недостатъкът, както всяка друга коремна операция, е възможността от сериозни усложнения. Разбира се, всяка клиника се опитва да намали риска до нула и почти успява. Рискът от загуба на око е минимален. Основните възможни усложнения са инфекция (ендофталмит), кръвоизлив (експулсивен кръвоизлив, хемофталм) и дистрофия (епително-ендотелна дистрофия на роговицата).

Дори при липса на усложнения при инсталиране на факичен ВОЛ, неговата леща често се помътнява с течение на времето (факичният ВОЛ докосва капсулата на естествената леща и хроничната микротравматизация води до катаракта).

С пълна подмяна на лещата, способността за приспособяване изчезва, тоест пациентът вижда добре или в далечината, или в близост. Решението е да се имплантират мултифокални ВОЛ с множество огнища, така че мозъкът сам да избере фокуса, който отговаря на дадения момент. Но всеки път е невъзможно точно да се изчисли оптичната мощност на ВОЛ и да се настрои перфектно. Често след такива операции остава малък „плюс“, „минус“ или астигматизъм, да не говорим за аберации от по-висок ред. Повторната операция драстично увеличава риска от усложнения и точен пречупващ удар не може да бъде гарантиран за втори път. Следователно, наскоро, със значителни грешки в оптичната мощност след имплантация на IOL, беше извършен LASIK. Тази комбинация се наричаше биоптика.

Биоптика („би“, „оптика“) - промяна в две оптични среди - роговицата и лещата. Биоптичната хирургия вече включва различни комбинации от операции: PRK + факична имплантация на IOL, тангенциална кератотомия + факоемулсификация на катаракта, аспирация на LASIK + прозрачна леща с мултифокална имплантация на IOL. Много различни операции в различни комбинации.

Предложени са много методи за LASIK + аспирация на прозрачната леща (или факоемулсификация на катаракта). Например, беше предложено първо да се оформи роговичен клап, след няколко дни да се аспирира лещата с ИОЛ имплантация, а след това месец по-късно да се направи лазерна аблация за отстраняване на остатъчния астигматизъм. Този подход намалява риска от изместване на ВОЛ по време на лазерна корекция (а именно, по време на прилагането на вакуумен пръстен) и в същото време премахва не само вродения, но и остатъчен (в резултат на неточен избор на якост на ВОЛ и т.н.) астигматизъм. Ако обаче ВОЛ не „виси” в рамките на 3–6 месеца след имплантацията (няма рефракционни и аберометрични вибрации), тогава е невъзможно да се премести с вакуумен пръстен. Следователно извършването на LASIK шест месеца след имплантацията на IOL също е оправдано и безопасно.

Извършването на биоптична операция или просто аспирация на прозрачна леща по време на хирургична корекция на висока късогледство има един неприятен нюанс. Високият риск от отлепване на ретината в око с тежка късогледство след коремна операция се увеличава многократно, дори въпреки превантивната лазерна коагулация на ретината. Ако има противопоказания за лазерна корекция и риск от усложнения по време на коремни операции, тогава можете да продължите да използвате очила или контактни лещи. Освен коремните операции обаче има и друга алтернатива на LASIK.

Интракорнеални (интракорнеални) лещи и пръстени

Вместо да имплантирате леща в окото с тънка роговица, можете да я инсталирате в дебелината на роговицата. Строго погледнато, същият LASIK, но след образуването на роговичната клапа, не е необходимо да се прави лазерна аблация, а просто да се поставят специални микролещи под клапата. ( Всъщност не се изрязва клапа, а специален джоб в дебелината на роговицата. Операцията е преувеличена за по-лесно разбиране.) Това е с хиперметропия. При коригиране на късогледството е невъзможно да се постави отрицателна леща вместо положителна. Покриващият я роговичен капак елиминира целия й негатив.

Следователно, когато се коригира късогледството, лещата не се имплантира, а се поставя пръстен по периферията на роговицата. Повдигнатата от пръстена периферия на роговицата трансформира предната повърхност от изпъкнала положителна леща в отрицателна.

Недостатъците на този метод са не много високата точност на пречупващия ефект и невъзможността за премахване на астигматизма и аберациите от по-висок ред. Но по отношение на безопасността той е почти толкова добър, колкото LASIK. В последните научни трудове на чуждестранни автори, фемтосекундният лазер се използва за оформяне на роговичен тунел за интракорнеални пръстени. Такива проучвания дават надежда, че с течение на времето този метод ще се превърне в реален конкурент на LASIK в корекцията на късогледство и далекогледство при пациенти с тънка роговица.

Екскурзия до офталмологична имплантология

Въз основа на материали от уебсайта на Московския държавен институт по радиотехника, електроника и автоматика www.fcyb.mirea.ru (Импланти в офталмологията. Бабушкина Н.А.)

Офталмологичните импланти се използват главно за следните цели.

1. За коригиране на нарушения при рефракционни заболявания (късогледство, далекогледство, пресбиопия, астигматизъм). Рефрактивни лещи Phakic, прозрачна подмяна на лещи, интракорнеални импланти и склерални импланти.

2. За хирургично лечение на катаракта. Различни видове лещи за подмяна на вътреочни лещи.

3. Лезии на ретината (пигментоза на ретинит, дегенерация на макулата, тапеторетинална абиотрофия, тежки лезии на ретината при усложнена миопия с висока степен и др.). Техники за електрическа стимулация.

Имплантация при рефрактивна хирургия.

Първите опити за коригиране на рефракционните грешки са направени преди повече от 200 години. Тези процедури, извършени от Tadini (1790) и Casannatta (1790), са насочени към прекрояване на лещата и намаляване на предно-задния размер на окото. След 100 години В. Фукала показа, че отстраняването на прозрачната леща при висока късогледство води до положителен резултат. Но разпространението на тази рефракционна хирургия беше затруднено от честите усложнения - гнойна инфекция и отлепване на ретината. Според мнозинството от изследващите историята на този въпрос, именно кератотомията за астигматизъм, извършена през 1885 г. от норвежкия офталмолог Л. Шиоц, е първата рефрактивна операция.

Всички импланти за коригиране на рефракцията на очите могат да бъдат разделени на следните групи.

Phakic лещи (PRL, Phakic Refractive Lens) - са инсталирани успоредно на живата леща.

IOL, който замества живата леща.

Склерални импланти (SEBs, Scleral Expansion Bands).

Вътрекорнеални пръстени (ICR, Intra Corneal Ring).

Днес има около 1500 IOL модела, произведени от повече от 30 компании по целия свят.

При лечението на пресбиопия водещи са две технологии - допълнителни склерални сегменти или склерални импланти (SEBs, Scleral Expansion Bands) и факични пресбиопични ВОЛ.

Вътрекорнеални пръстени (виж по-горе). Основната разлика на тази операция, замислена от авторите, е обратимостта на метода. Имплантът може да бъде отстранен, ако се налага корекция на зрението или има недоволство от роговичните пръстени.

Телескопични ВОЛ. Има заболяване на ретината - свързана с възрастта дегенерация на макулата (AMD), което води до загуба на централното зрение и изкривяване на геометрията на възприеманото изображение, както и пълна загуба на зрение. За да коригирате изображението, използвайте специални телескопични очила, лупи и видео уголемители на текстове.

Фигура: осемнадесет.

Някои модели вътреочни лещи (IOL) и различни хаптични форми

- хаптична (стойка), - оптична част (леща). A- факична леща на предната камера; B, C, G- лещи за подмяна на кристалната леща (поставени в капсулата на лещата); B, D, E- факични лещи на задната камера; F- леща за закрепване към ириса.

Използване на приспособими IOL. Фронталната оптична част на Synchrony IOL, която има по-голяма оптична сила, е способна на триизмерно движение - по-интензивно в предно-задната посока и по-малко - под ъгъл, допирателен към оптичната ос на окото. Аксиалното движение е основата за рефракционните промени, но тангенциалното движение на предната леща може да промени градиента на пречупване на оптиката, което увеличава дълбочината на фокусиране и подобрява зрението в близост.

IOL перспективи. В бъдеще броят на различните модели IOL само ще се увеличава. Вече има лещи с хромофорно вещество, действащо като жълт светлинен филтър. Това е необходимо, за да се защити ретината от вредното ултравиолетово лъчение, което в здраво око частично задържа живата леща. Микросензорите също се въвеждат в IOL за наблюдение на вътреочното налягане. Но основните усилия ще бъдат насочени към елиминиране на основните недостатъци на ВОЛ: ефект на блясъка, оптични отклонения, загуба на приспособление и поява на светещи ореоли около ярки светлинни източници. Оптичната аберация е пропорционална на дебелината на лещата, така че бъдещите ВОЛ ще бъдат много тънки.

Medennium наскоро изобрети Smart Lens. Този ВОЛ е в състояние да промени формата си при телесна температура от твърда пръчка до сферична гелообразна приспособителна леща, която напълно запълва капсулната торбичка. В момента това устройство е най-близко по свойства до естествената леща. Те могат да бъдат направени по поръчка, използвайки MRI данни за точния размер на капсулната торбичка и имплантирани през разрез с размер до 1,0 mm.

В бъдеще също така ще бъде възможно да се симулира оптичната сила на лещата в следоперативния период.

Благодарение на прекалено оптимистичното медийно отразяване, най-голям брой митове обграждат работата на учените върху разработването на електрически импланти. Това не е изненадващо. Днес електрическите импланти са най-обещаващото средство за лечение на необратима слепота. Увреждането на ретината и зрителния нерв сега се разглежда като присъда - човечеството все още не е научило как да възстанови такъв брой мъртви нервни клетки. И разработването на електрически импланти предлага надежда за преодоляване на слепотата.

Днес по света има около 15 групи учени, ангажирани в практическите изследвания и разработване на изкуствени ретини.

Схемата на работа на електрически импланти на изкуствена ретина е следната.

Фотодетекторът преобразува светлината в електрически сигнал. Преобразувател (микропроцесор) преобразува получения електрически сигнал в последователност от импулси, които могат да се възприемат от невроните. Електродите, получили сигнал от преобразувателя, стимулират невроните, като по този начин предизвикват потенциали за действие и по-нататъшно предаване на информация до нервните центрове.

Чрез разположението се отличават фотодетекторите:

вътрешен (матрица от фотодетектори, инсталирани на очното дъно);

външен (камера, монтирана в специални очила).

Физически преобразувателят е микропроцесор, така че трябва да се захранва. Няма достатъчно светлинна енергия за захранване на датчика и електродите, така че трябва да има външен източник на възобновяема енергия. Такъв източник се намира извън човешкото тяло и се захранва от батерии. Предаването на енергия се осъществява безжично на базата на електромагнитна индукция: за това предаваща намотка се поставя върху "ушите" на специални очила, а приемащата намотка се имплантира в склерата на окото, свързана с микросхеми и електроди. Това не се отнася за технологията ArtificalSilicon Retina (ASR), където изобщо няма преобразувател, а стимулацията от електродите се произвежда от светлинна енергия. Изкуствената силициева ретина е силициев чип с диаметър 2 мм и дебелина 25 микрона, върху който са поставени 5000 електрода. Към всеки електрод е свързан фотодиод, който преобразува светлината в електрически импулси, които след това се предават на клетките на ретината. Чипът се захранва само от светлинна енергия и не изисква външни източници на енергия. Предклиничните тестове показват наличие на електроретинограми (ERG) сигнали и понякога визуално предизвикани потенциали (VEP) в мозъка.

Според местоположението на електродите има:

епиретинална технология (EPI-RET). В епиретиналната технология електродите се поставят над ретината и стимулират нейните ганглиозни клетки;

субретинална технология (SUB-RET). Субретиналната технология включва поставяне на електроди между пигментния слой и рецепторите на ретината;

поставяне на импланти в зрителния нерв. Група учени в рамките на европейския проект MIVIP (Microsystems Based Visual Prosthesis) изучава стимулацията на зрителния нерв директно от електроди. Протезата включва външна камера, невростимулатор в титанов корпус със спирални електроди под формата на маншет и интерфейс за предаване на информация и енергия чрез радиовълни. Електродът се имплантира зад очната ябълка в свободно пространство, където зрителният нерв не е покрит с менинги, което би отслабило стимулацията;

поставяне на импланти в зрителните зони на мозъчната кора. Изследвания за въвеждането на системи за изкуствено зрение в зрителната кора на мозъчните полукълба се провеждат от 60-те години на миналия век. Цялата протезна система е външна камера, датчик, набор от електроди и интерфейс за безжично предаване на информация и енергия. Невростимулаторът е матрица от иглени електроди, изработени от биосъвместими материали: Si или IrOx. За предпочитане е силиций, тъй като в него могат да бъдат вградени микропроцесорни елементи. Мозъкът е вискоеластичен материал, така че поставянето на електродите трябва да бъде много бързо (1 m / s). В противен случай възникват съдови увреждания и деформация на кортикалната повърхност. Електродите се поставят в първичната зрителна кора (зона V1, или 17-то поле според Brodmann).

Офталмологията не стои на едно място. Всяка година се появяват нови решения. Развитието на химията, електрониката и компютърните технологии позволява днес използването на висококачествени импланти за премахване на последиците от различни очни заболявания. Въпреки психологическата бариера, която човек трябва да премине, за да даде съгласието си за операцията по имплантиране, както и многобройните възможни усложнения, за много хора имплантацията е единственият шанс за възстановяване на зрението и подобряване на качеството на живот.