Диария, свързана с антибиотици. Лечение на диария, свързана с антибиотици

Възстановяването на антибиотици настъпи, когато започна ерата на широко приложение на антибиотици. Антибиотиците не само спасиха живота на милиони хора, но и започнаха да имат нежелани странични ефекти като диария (диария) и колит (възпаление на червата), свързани с промени в чревната микрофлора.

Фиг. 1. Общата площ на червата (нейната вътрешна повърхност) при възрастни е приблизително 200 m 2.

Диария и колит след антибиотици

При лечение с антибиотици броят на чувствителните към тях микроби намалява и нормалният растеж се инхибира. Резистентните на антибиотици щамове са във възход. Условно патогенните бактерии се размножават интензивно и започват да придобиват свойства, увреждащи макроорганизма.

Клостридиите, стафилококите, протеусите, ентерококите, клебсиелата и гъбичките, подобни на дрожди, са най-известните представители на патогенната чревна флора. В повечето случаи диария след антибиотици, клостридии ( Clostridium difficile). Честотата на тяхното поражение е:

• от 15 до 30% от случаите с диария, асоциирана с антибиотици (AAD);
• от 50 до 75% от случаите с колит, асоцииран с антибиотици;
• до 90% от случаите с псевдомембранозен колит.

Фиг. 2. На снимката на Clostridium dificile под микроскоп.

Фиг. 3. На снимката на колонията Clostridium dificile.

Причината за диария (диария) и колит е нарушение на чревната микробиоценоза (чревна дисбиоза). Растежът на патогенни бактерии води до увреждане на чревната стена и повишена секреция на електролити и вода.

Чревната микрофлора участва в използването на фибри. В резултат на този процес се образуват късоверижни мастни киселини - източник на енергия за чревната лигавица.

При недостатъчно количество фибри в човешката диета се нарушава трофизмът (храненето) на чревните тъкани, което води до повишена пропускливост на чревната бариера за токсини и патогенна микробна флора.

Ензимите, произвеждани от чревната микрофлора, участват в разграждането на жлъчните киселини. След като се отделят в стомашно-чревния тракт, вторичните жлъчни киселини се реабсорбират и малко количество (5-15%) се екскретира в изпражненията, участвайки в образуването и развитието на изпражненията и предотвратява тяхното обезводняване.

Ако в червата има твърде много бактерии, тогава жлъчните киселини започват да се разграждат преждевременно, което води до секреторна диария (диария) и стеаторея (секреция на повишено количество мазнини).

Всички горепосочени фактори формират:

• диарията, свързана с антибиотици, е най-честото усложнение на антибактериалното лечение при възрастни. Честотата на такова усложнение варира от 5 до 25% при хора, приемащи антибиотици;
• развитието на колит е малко по-рядко;
• рядко, но грозно заболяване, което се развива след антибиотици, е псевдомембранозен колит.

Фиг. 4. Снимката показва нормална чревна стена (хистологичен образец).

Антибиотици, които причиняват диария

Пеницилини

Пеницилини от по-ранни поколения (ампицилин, бензилпеницилин) по-често засягат чревната микрофлора. Използването на съвременни пеницилини не води до развитие на клостридии - основните виновници на псевдомембранозния колит.

Цефалоспорини

Повечето цефалоспорини насърчават растежа на ентеробактериите и клостридиите. Цефаклор и цефрадин не влияят на чревната биоценоза.

Еритромицин

М-клетките на епитела на тънките черва произвеждат хормона мотилин, който влияе на чревната подвижност, насърчавайки движението на храната през храносмилателния тракт. Еритромицинът стимулира производството на мотилин, като по този начин ускорява изпразването на стомаха и червата, което се проявява с диария (диария).

Клавуланова киселина

Клавулановата киселина, която се намира в много антибиотици (амоксиклав, амоксицилин / клавуланат), също стимулира чревната подвижност.

Тетрациклинът и неомицинът влияят негативно на чревния епител, осигурявайки директни токсични ефекти.

Флуорохинолоните

Антибиотиците от тази група инхибират растежа на нормалната чревна микрофлора, но не насърчават растежа на Clostridia.

линкомицин

Ако пациентът има свободни изпражнения в продължение на 2 дни подред, два дни след началото на приема на антибиотици и до 2 месеца след спирането им, възниква диария, свързана с антибиотици (AAD). Това състояние означава, че пациентът е имал патологични промени в състава на чревната микрофлора (чревна дисбиоза). Честотата му варира от 5 до 25% сред пациентите, лекувани с антибиотици.

Ако диарията се прояви със симптоми на интоксикация и висока левкоцитоза, тогава причината трябва да се счита за клостридия.

Фиг. 5. По-голямата част от чревната микрофлора е концентрирана в париеталната зона на червата.

При риск от развитие на диария, свързана с антибиотици, са:

• деца на възраст от 2 месеца. до 2 години и възрастни над 65 години,
• пациенти със заболявания на стомаха и червата,
• пациенти, които са лекувани с антибиотици повече от 3 дни,
• използване при лечението на голям брой антибиотици,
• тежък имунодефицит.

Безконтролната употреба на антибиотици допринася за развитието на дисбиоза и повишава алергизацията на организма. Рискът от диария след антибиотици не се влияе от начина на приложение на антибиотиците и дозировката им. Описани са случаи, когато диарията се е развила дори след еднократна доза.

Симптоми на диария и колит, свързани с антибиотици

Клиничната картина на дисбиозата след антибиотици има широк спектър от прояви - от минимални до животозастрашаващи. При 70% от пациентите симптомите на заболяването се появяват по време на лечението. При 30% от пациентите - след края на лечението.

• Първоначално разхлабени изпражнения (диария) без примеси. Често отминава от само себе си след 3 до 4 дни. Понякога пациентът се притеснява от спазматични болки в корема. Общото състояние на пациента е напълно задоволително. Ендоскопска картина при AAD без патология. С развитието на колит се отбелязва възпаление на чревната стена (оток и хиперемия).
• При отрицателно развитие на болестта тежестта на процеса се увеличава, появяват се симптоми като треска, изпражненията стават по-чести, нивото на левкоцитите в кръвта се повишава, левкоцитите се появяват в изпражненията и постепенно се развива псевдомембранозен колит, който се причинява от клостридии.

Безсимптомно протичане на дисбиоза → асоциирана с антибиотици (диария или диария) → колит → псевдомембранозен колит.

Псевдомембранозният колит е крайно проявление на Clostridium инфекция.

Псевдомембранозен колит след антибиотици

Псевдомембранозният колит често се развива на фона на лечение с антибиотици, по-рядко - 7 до 10 дни след отмяната им. Тя се основава на активирането на патогенната флора и на първо място на клостридиите ( Clostridium difficile). Описани са случаи на развитие на колит в резултат на размножаването на стафилококи, клебсиела, салмонела и гъби от рода Candida. Сред всички псевдомембранозни колити, причиненият от антибиотици колит е от 60 до 85% при възрастни.

Клостридиите произвеждат токсини, които водят до възпаление на чревната лигавица. Контактите между клетките (ентероцитите) се нарушават, което води до увеличаване на пропускливостта на чревната стена с последващо развитие на симптоми като диария, треска, гърчове. Възпалителният процес се локализира по-често в дебелото черво, по-рядко в тънките черва.

Фиг. 6. Снимката показва класическа лекция „вулкан“ при псевдомембранозен колит (хистологична картина). Процесът на ексудация надхвърли язвата на лигавицата, започва процесът на образуване на фиброзни филми. Симптомите на заболяването се увеличават бързо през този период.

Признаци и симптоми на псевдомембранозен колит

Заболяването се характеризира с тънки, оскъдни воднисти изпражнения с честота от 10 до 30 пъти на ден, коремна болка и треска. Диарията продължава 8 до 10 седмици. Постоянната диария води до загуба на електролити и вода. Обемът на циркулиращата кръв намалява, кръвното налягане намалява. Развива се тежката дехидратация. Намаляването на нивото на албумин в кръвта води до развитие на периферен оток.

Левкоцитозата в кръвта достига 15 · 10 9 / l. В някои случаи се отбелязват по-високи проценти. Намаление на броя на левкоцитите се регистрира при пациенти, които са получили химиотерапия за онкологични заболявания. Дебелото черво е увредено, разширено (токсично разширение) и перфорирано. Ако не бъде оказана навременна и адекватна помощ, заболяването често завършва със смъртта на пациента.

Ендоскопична картина

При диария, причинена от употреба на антибиотици, ендоскопията не разкрива промени. С развитието на колит първо се появява катаралното възпаление. Освен това на фона на хиперемия и оток на чревната стена се появява ерозия.

По време на ендоскопията с псевдомембранозен колит се наблюдават фибринозни филми (псеомембрани) върху чревната лигавица, които се образуват в области на некроза на лигавицата. Фибринозните филми имат бледо жълтеникав цвят, често наподобяващ лента. Размерът им варира от 0,5 до 2 см в диаметър. Чревният епител на места отсъства. С развитието на болестта голите зони и области, покрити с филми, се разширяват и заемат голяма площ на червата.

Фиг. 7. На снимката псевдомембранозен колит. Види се влакнести филми с жълтеникав цвят (псевдомембрани).

CT сканиране

Компютърната томография разкрива удебелена стена на дебелото черво.

Усложнения

Инфекциозният токсичен шок, перфорацията на дебелото черво и перитонитът са сериозни усложнения на псевдомембранозния колит при възрастни. С развитието си конвенционалната терапия е безсилна. Премахването на част от червата е единственото лечение.

Фулминантната форма на заболяването е фатална в половината от случаите.

Диагностика на заболяването

Диагнозата на заболяването се основава на определянето на ентеротоксините А и В в изпражненията на Clostridium difficile.

Тестът за латексна аглутинация е качествен метод за диагностициране на псевдомембранозен колит. Тя ви позволява да откриете наличието на ентеротоксин А в изпражненията в рамките на един час. Неговата чувствителност и специфичност е висока и е повече от 80%.

Фиг. 8. Снимката показва оглед на червата с псевдомембранозен колит. Виждат се псеомембрани с форма на лента, обхващаща голяма област на червата (макропрепарат).

Лечение на псевдомембранозен колит

Антимикробните лекарства ванкомицин и метронидазол са избор на лекарства за лечение на псевдомембранозен колит при възрастни.

заключения

Чревната дисбиоза е фоново състояние, което се проявява по различни причини. Почти всички през живота си са изправени пред дисбиоза. В повечето случаи това състояние протича без видими симптоми и преминава без следа без лечение, без да се нарушава общото благосъстояние. При негативно развитие на ситуацията се появяват симптоми, основната от които е диария (диария). Една от причините за развитието на дисбиоза е приемането на антибиотици.

Антибиотиците се предписват само от лекар, именно той ще избере правилната еднократна дневна и курсова доза на лекарството. Прочетете внимателно инструкциите, преди да приемете лекарството.

Колко често сте приемали антибиотици без лекарско предписание? Имало ли е разстройство на изпражненията (диария) след прием на антибиотици?

Статии от раздела "Дисбактериоза"Най - известен

• Неформирано (течно) изпражнение три или повече пъти за най-малко два дни, докато приемате антибиотици или в рамките на два месеца след него:
  • изпражненията могат да бъдат от 3-5 до 20-30 пъти на ден в тежки случаи;
  • изпражненията обикновено са воднисти, понякога се смесват с кръв и слуз;
  • при някои пациенти може да има редуване на изпражнения с нормална форма с течност, при други - постоянно, което продължава до няколко седмици или дори месеци.
• Коремен дискомфорт.
• Болки в корема без ясна локализация (локация).
• Възможно е повишаване на телесната температура до субфебрилни числа (37–37,5 ° C), при продължително тежко протичане на заболяването телесната температура се повишава до 40 ° C.

Форми

В зависимост от тежестта на курса се разграничават няколко форми на заболяването.

• Лека форма. Има малки болки и дискомфорт в корема, честотата на изпражненията не надвишава 3-5 пъти на ден. Отмяната на антибиотичната терапия (употреба на антибактериални лекарства) обикновено води до изчезването на симптомите (множество отпуснати изпражнения). Клиничната форма се нарича "лекота" (леко неразположение).
• Умерена форма. Изпражнението е често, до 10-15 пъти на ден, смесено със слуз и кръв, има повишаване на телесната температура, коремна болка, утежнена от палпация (усещане). Отмяната на антибиотиците не води до пълно изчезване на симптомите. Като правило, с тази форма се развива сегментарен хеморагичен колит (възпаление на лигавицата на дебелото черво в отделна област, придружено от кървене).
• Тежка форма. Състоянието на пациентите е много сериозно, телесната температура се повишава до 39 ° C повече, честотата на изпражненията достига 20-30 пъти на ден, често се развиват усложнения (например чревна перфорация (разкъсване), дехидратация (дехидратация) и др.). Проявява се чрез псевдомембранозен колит (остро възпалително заболяване на червата, причинено от микроорганизъм Clostridiumdifficile).
• Фулминантна форма (мълниеносно). Тази форма се характеризира с много бързо прогресиране на симптомите на заболяването: рязко повишаване на телесната температура до 40 ° C, много остра и силна болка в корема (снимка на "остър корем"), честите хлабави изпражнения бързо се заменят от запек и чревна непроходимост (нарушено движение на храна и фекалии) червата). Тази форма на заболяването често се развива при изтощени пациенти, които например получават лечение на злокачествени тумори (рак, неконтролирана пролиферация на клетки и тъкани, което води до дисфункция на органите).

Причините

• Антибиотична терапия (употреба на антибактериални лекарства). Най-често диарията, свързана с антибиотици, се развива след приема:
  • пеницилини (група антибиотици, произведени (произведени) от гъби от рода Penicillium; първите антибактериални лекарства в света);
  • антибиотици от цефалоспориновия клас (бактерицидни (убиващи бактерии) широкоспектърни антибиотици, включително срещу микроби, резистентни към пеницилини) - често от второ или трето поколение;
  • макролиди - ефективни естествени антибактериални лекарства от последно поколение (диарията се развива сравнително рядко) и някои други.

Вероятността от развитие на диария, свързана с антибиотици, се увеличава:

• докато приемате няколко антибактериални лекарства;
• при използване на химиотерапия, антинеопластични лекарства (за лечение на тумори), имуносупресивна терапия (потискаща активността и активността на имунната система);
• когато приемате златни препарати, нестероидни противовъзпалителни средства (нехормонални противовъзпалителни средства);
• когато приемате антидиарейни лекарства (за лечение);
• при прием на невролептици (психотропни лекарства - за лечение на психични разстройства).

Освен това наличието на съпътстващи заболявания, тежестта им, общото състояние на пациента е от голямо значение. Например, рискът от развитие на тежка диария, свързана с антибиотици, се увеличава:

• с хронично заболяване на червата (например хроничен колит (възпаление на червата));
• със злокачествени (онкологични) чревни тумори;
• при;
• след операции върху коремните органи;
• след прием на цитостатици (лекарства, които спират клетъчното делене);
• с дълъг престой в болницата (с добавяне на съпътстващи заболявания);
• след чести диагностични манипулации върху червата (например колоноскопия и сигмоидоскопия - диагностични процедури, по време на които лекарят изследва и оценява състоянието на вътрешната повърхност на дебелото черво с помощта на специален оптичен инструмент (ендоскоп)).

Диагностика

• Анализ на оплаквания и анамнеза на заболяването: кога (колко отдавна) се е появила, колко пъти на ден, какви лекарства е приемал пациентът и с какъв резултат, се изяснява дали антибиотичната терапия се провежда през последните два месеца, с какви лекарства.
• Анализ на историята на живота: уточнява се наличието на всякакви хронични заболявания, особено на стомашно-чревния тракт (например), независимо дали някога преди това е била провеждана антибиотична терапия и с какви последствия.
• Преглед: лекарят обръща внимание на възможното наличие на признаци на дехидратация (обща слабост на пациента, суха отпусната кожа, сух език и т.н.), палпира (палпира) корема (болката се засилва), слуша перисталтиката (вълнообразно свиване на чревните стени, насърчаване на хранителния болус) ... С фулминантно (светкавично) протичане на заболяването състоянието на пациента е много сериозно, има картина на "остър корем":
  • силна коремна болка;
  • понижаване на кръвното налягане;
  • рязко повишаване на телесната температура, пулса и дишането.
• Лабораторни методи за изследване.
  • Пълна кръвна картина: открива признаци на възпаление в организма (повишаване нивото на левкоцитите (белите кръвни клетки), повишаване на нивото на СУЕ (еритроцит (червени кръвни клетки) скорост на утаяване, неспецифичен признак на възпаление)).
  • Общ анализ на урината: ви позволява да идентифицирате повишено ниво на протеин, левкоцити, еритроцити.
  • Биохимичен кръвен тест: открива се увеличение на протеините в остра фаза (кръвни протеини, които се произвеждат в черния дроб в отговор на развитието на възпалителен процес в организма), хипоалбуминизъм (съдържанието на албумин (основният протеин в кръвта) в кръвта е под 35 грама / литър).
  • Анализ на изпражненията: открива се повишено съдържание на левкоцити (обикновено могат да се открият само единични клетки), което показва наличието на възпаление в организма.
  • Бактериологичен метод за диагностика - засяване на изпражнения върху специални хранителни среди с цел отглеждане на култура (колония) от микроорганизми, съдържащи се в него (например бактерии Clostridiumdifficile) и да се определи тяхната чувствителност към антибиотици. Също така в рамките на този метод се провежда изследване на цитопатичния (токсичен (токсичен) за клетките) ефект в културата на микроорганизми: изолираните микроби в различни количества се засаждат в колониите на живи клетки, което позволява да се идентифицира минималната концентрация на токсин (токсично вещество, произведено от микроорганизми).
  • Полимеразната верижна реакция (метод на PCR диагностика) е високо прецизен диагностичен метод, който ви позволява да откриете ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина - структура, която осигурява съхранение, предаване от поколение на поколение и осъществяване на генетичната програма на жив организъм) на патогена в тестовата проба и работа с голямо разнообразие от микроорганизми, които не могат да бъдат умножени по една или друга причина в лабораторни условия.
  • Ензимно свързаният имуносорбентен анализ (ELISA) е сложна техника, която ви позволява да идентифицирате специфични токсини Clostridiumdifficile А и В (подвид на токсични вещества, произвеждани от микроба).
• Инструментални методи на изследване.
  • Ендоскопски методи (изследване на вътрешната повърхност на дебелото черво с помощта на специален оптичен инструмент - ендоскоп), чревно изследване:
    • колоноскопия - изследване с дълъг гъвкав ендоскоп,
    • сигмоидоскопия - изследване с ректоскоп - твърда метална тръба, която се вкарва в ректума и ви позволява да оцените състоянието на лигавицата в рамките на 25-30 см от ануса.
• Чревна биопсия (вземане на малко парче тъкан от изследвания орган със специална дълга игла за допълнително изследване под микроскоп).
• Компютърна томография (КТ) с контраст - вид рентгеново изследване с въвеждането на контраст в тялото (специално вещество, видимо на рентгенови лъчи), което ви позволява да получите слой от слой слой на органи на компютър. Изображенията показват: удебеляване на стената на дебелото черво, симптомът „акордеон“ (различно натрупване на контраст в чревния лумен и върху увредената чревна лигавица), „целевият“ симптом - намаляване на натрупването (усвояването на контраста от клетките) на инжектирания контраст.
• Консултации.

Лечение на диария, свързана с антибиотици

• Спрете приема на антибиотици.
• Диетична маса № 4 от Pevzner. Яденето на храни, които помагат за намаляване: ориз, банани, печени картофи, тост, желе. Изключване от диетата на мазни, пържени, пикантни и млечни храни. Храненията са чести, на малки порции.
• Адекватен прием на течности, тъй като често се появява дехидратация поради постоянна диария.
• Когато се идентифицира специфичен патоген (например клостридии - бактерии Clostridiumdifficile) се провежда специфична (насочена срещу специфичен микроорганизъм) терапия с антиклостридиални средства.
• Детоксикационна терапия (елиминиране на действието на токсините - токсични вещества, отделяни от микроорганизмите).
• Елиминиране на дехидратацията (лечение на дехидратация):
  • перорален прием през устата на физиологични разтвори,
  • венозно приложение на физиологични разтвори.
• Възстановяване на нормалната чревна микрофлора - приемане на пробиотици (препарати, съдържащи микроорганизми, характерни за нормалната чревна микрофлора на човека: някои видове лактобацили, бифидобактерии, ентерококи, както и лечебни дрожди - захаромицети). Прилага се само след извършване на всички горепосочени методи.
• Хирургично лечение: при тежък и фулминантен (фулминантен) ход на заболяването е необходимо да се отстрани засегнатата част на червата.

Усложнения и последствия

• Дехидратация на организма, метаболитни нарушения.
• Понижаване на кръвното налягане.
• Токсичен мегаколон (разширяване на дебелото черво, загуба на контрактилитет, което води до продължително задържане на изпражнения в червата и причинява интоксикация (отравяне на организма)).
• Суперинфекции (повторно развитие на инфекциозно заболяване, ако първоначално не е било лекувано правилно)
• Намалено качество на живота на пациента.

Предотвратяване на асоциирана с антибиотици диария

• Рационалното използване на антибиотици е строго според предписанието на лекаря.

Yu.O. Shulpekova
ВМА, кръстен на И.М. Сеченов

Съвременната медицина е немислима без използването на различни антибактериални средства. Въпреки това, предписването на антибиотици трябва да се подхожда нарочно, като се има предвид възможността за развитие на множество нежелани реакции, една от които е диария, свързана с антибиотици.

Още през 50-те години на ХХ век, с началото на широкото използване на антибиотици, се установява причинно-следствена връзка между употребата на антибактериални средства и развитието на диария. И днес чревното увреждане се счита за един от най-честите нежелани ефекти от антибиотичната терапия, който най-често се развива при инвалидизирани пациенти.

Концепцията за асоциирана с антибиотици диария включва случаи на поява на хлабави изпражнения в периода след започване на антибиотичната терапия и до 4 седмици след изтеглянето на антибиотика (в случаите, когато са изключени други причини за неговото развитие). В чуждестранната литература понятията "нозокомиален колит" и "антибиотично-асоцииран колит" също се използват като синоними.

• 10-25% - при предписване на амоксицилин / клавуланат;
• 15-20% - при предписване на цефиксим;
• 5-10% - с назначаването на ампицилин или клиндамицин;
• 2-5% - при предписване на цефалоспорини (с изключение на цефиксим) или макролиди (еритромицин, кларитромицин), тетрациклини;
• 1-2% - при предписване на флуорохинолони;
• по-малко от 1% - с назначаването на триметоприм - сулфаметоксазол.

Тъй като причините за развитието на асоциирана с антибиотици диария в развитите страни са водещи производни на пеницилин и цефалоспорини, което се дължи на широкото им използване. По-вероятно е диарията да се появи при перорални антибиотици, но нейното развитие е възможно при парентерална и дори трансвагинална употреба.

Патогенеза

Антибактериалните лекарства са в състояние да потиснат растежа не само на патогенни микроорганизми, но и на симбиотична микрофлора, обитаваща стомашно-чревния тракт.

Симбиотичната микрофлора, която обитава лумена на стомашно-чревния тракт, произвежда вещества с антибактериална активност (в частност, бактериоцини и късоверижни мастни киселини - млечна, оцетна, маслена), които предотвратяват въвеждането на патогенни микроорганизми и свръхрастеж, развитието на опортюнистична флора. Най-силно изразените антагонистични свойства притежават бифидобактериите и лактобацилите, ентерококите, ешерихията коли. В случай на нарушение на естествената защита на червата, възникват условия за възпроизводството на условно патогенна флора.

По отношение на асоциираната с антибиотици диария от практическа гледна точка е важно да се разграничи нейният идиопатичен вариант и диарията поради микроорганизма Clostridium difficile.

Идиопатична диария, свързана с антибиотици. Патогенетичните механизми на развитието на идиопатична диария, свързана с антибиотици, остават слабо разбрани. Предполага се, че в неговото развитие участват различни фактори.

Когато се предписват антибиотици, съдържащи клавуланова киселина, диарията може да се развие поради стимулиране на чревната двигателна активност (тоест в такива случаи диарията има хиперкинетичен характер).

С назначаването на цефоперазон и цефиксим, развитието на диария, която има хиперосмоларен характер, вероятно се дължи на непълно усвояване на тези антибиотици от чревния лумен.

И все пак най-вероятният универсален патогенетичен механизъм за развитие на диария, свързана с идиопатична антибиотик, е отрицателният ефект на антибактериалните агенти върху микрофлората, обитаваща лумена на стомашно-чревния тракт. Нарушаването на състава на чревната микрофлора е придружено от верига от патогенетични събития, водещи до нарушена чревна функция. Името „идиопатично“ подчертава, че при това състояние в повечето случаи не е възможно да се идентифицира конкретният патоген, който причинява развитието на диария. Clostridium perfrigens, бактерии от рода Salmonella, които могат да бъдат изолирани в 2-3% от случаите, стафилокок, протеус, ентерокок и мая се считат за възможни етиологични фактори. Патогенната роля на гъбичките обаче при диария, свързана с антибиотици, остава въпрос на дискусия.

Друго важно следствие от нарушаването на състава на чревната микрофлора е промяна в ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. Обикновено първичните (конюгирани) жлъчни киселини навлизат в лумена на тънките черва, където претърпяват прекомерна деконюгация под влияние на променена микрофлора. Повишено количество деконгирани жлъчни киселини навлиза в лумена на дебелото черво и стимулира секрецията на хлориди и вода (развива се секреторна диария).

Клинична картина

Рискът от развитие на идиопатична диария, свързана с антибиотици, зависи от дозата на използваното лекарство. Симптомите нямат специфични характеристики. По правило има леко разхлабване на изпражненията.

Заболяването, като правило, протича без повишаване на телесната температура и левкоцитоза в кръвта и не е придружено от появата на патологични примеси в изпражненията (кръв и левкоцити). При ендоскопско изследване не се откриват възпалителни промени в лигавицата на дебелото черво. По правило идиопатичната диария, свързана с антибиотици, не води до усложнения.

лечение

Основният принцип на лечение на идиопатична диария, свързана с антибиотици, е премахването на антибактериалното лекарство или намаляването на дозата му (ако е необходимо да се продължи лечението). Ако е необходимо, се предписват антидиарейни средства (лоперамид, диосмектит, съдържащи алуминий антиациди), както и средства за коригиране на дехидратацията.

Препоръчително е да се предписват пробиотични лекарства, които помагат за възстановяване на нормалната чревна микрофлора (вижте по-долу).

Диария поради Clostridium difficile

Изолирането на тази форма на диария, свързана с антибиотици, е оправдано от нейното специално клинично значение.

Най-тежкото остро възпалително заболяване на червата, причинено от микроорганизма Clostridium difficile и, като правило, свързано с употребата на антибиотици, се нарича „псевдомембранозен колит“. В почти 100% от случаите причината за псевдомембранозен колит е инфекцията Clostridium difficile.

Clostridium difficile е облигационно-анаеробна грам-положителна спорообразуваща бактерия, която е естествено устойчива на повечето антибиотици. Clostridium difficile е в състояние да се запази в околната среда дълго време. Спорите му са устойчиви на топлинна обработка. Този микроорганизъм е описан за пръв път през 1935 г. от американските микробиолози Хол и О'Тул при изследване на чревната микрофлора на новородените и първоначално не е разглеждан като патогенен микроорганизъм. Конкретното наименование „difficile“ („трудно“) подчертава трудността при изолирането на този микроорганизъм от културата.

През 1977 г. Larson et al. изолиран от изпражненията на пациенти с тежка диария, свързана с антибиотици - псевдомембранозен колит - токсин с цитопатичен ефект в тъканната култура. Малко по-късно е установен патогенът, който произвежда този токсин: оказа се Clostridium difficile.

Честотата на безсимптомното пренасяне на Clostridium difficile при новородени е 50%, сред възрастното население - 3-15%, докато популацията му в нормалната чревна микрофлора на здрав възрастен не надвишава 0,01-0,001%. Той се увеличава значително (до 15–40%) при прием на антибиотици, които инхибират растежа на щамовете на чревната флора, които нормално инхибират жизнената активност на Clostridium difficile (предимно клиндамицин, ампицилин, цефалоспорини).

Clostridium difficile произвежда 4 токсина в чревния лумен. Не се наблюдава инвазия на микроорганизма в чревната лигавица.

Ентеротоксините А и В играят основна роля в развитието на чревни промени. Токсин А има про-секреторен и провъзпалителен ефект; той е в състояние да активира клетките - участници на възпалението, да предизвика освобождаването на възпалителни медиатори и вещество Р, дегранулация на мастоцитите, стимулира хемотаксиса на полиморфонуклеарните левкоцити. Токсин В проявява свойствата на цитотоксина и има вредно въздействие върху колоноцитите и мезенхимните клетки. Това е придружено от деагрегация на актина и прекъсване на междуклетъчните контакти.

Провъзпалителният и дезагрегиращ ефект на токсините А и В води до значително увеличаване на пропускливостта на чревната лигавица.

Интересното е, че тежестта на инфекцията не е пряко свързана с токсигенността на различни щамове на патогена. При носители на C. difficile могат да бъдат открити значителни количества токсини в изпражненията без развитие на клинични симптоми. Някои антибиотици, особено линкомицин, клиндамицин, ампицилин, в безсимптомни носители на C. difficile стимулират производството на токсини А и В, без да увеличават общата популация на микроорганизма.

За развитието на диария поради инфекция с C. difficile е необходимо наличието на така наречените предразполагащи или задействащи фактори. Този фактор в по-голямата част от случаите са антибиотици (предимно линкомицин и клиндамицин). Ролята на антибиотиците в патогенезата на диарията се свежда до потискане на нормалната чревна микрофлора, по-специално рязко намаляване на броя на нетоксигенните клостридии и създаване на условия за възпроизводството на опортюнистичния микроорганизъм Clostridium difficile. Съобщава се, че дори една доза антибиотик може да предизвика развитието на това заболяване.

Въпреки това диарията, причинена от инфекция с C. difficile, може да се развие при липса на антибиотична терапия, при други условия, при които има нарушение на нормалната микробна биоценоза на червата:

• в напреднала възраст;
• с уремия;
• с вродени и придобити имунодефицити (включително на фона на хематологични заболявания, използването на цитостатични лекарства и имуносупресори);
• с чревна непроходимост;
• на фона на хронични възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон);
• на фона на исхемичен колит;
• на фона на сърдечна недостатъчност, с нарушения на кръвоснабдяването на червата (включително при шокови състояния);
• на фона на стафилококова инфекция.

Заплахата от развитие на псевдомембранозен колит след операции върху коремните органи е особено голяма. Съобщава се за развитието на псевдомембранозен колит на фона на активна употреба на лаксативи.

Мястото на предразполагащи фактори в патогенезата на C. difficile инфекция, очевидно, може да се определи, както следва: "ефектът от предразполагащи фактори → потискане на нормалната микрофлора → растеж на популацията на C. difficile → производство на токсини А и В → увреждане на лигавицата на дебелото черво".

По-голямата част от диарията, свързана с C. difficile, е нозокомиална диария. Допълнителни фактори за нозокомиално разпространение на инфекцията с C. difficile са фекално-орална инфекция (трансфер от медицински персонал или чрез контакт между пациентите). Възможно е също така замърсяване чрез ендоскопско изследване.

Проявите на C. difficile инфекция варират от асимптоматичен превоз до тежък ентероколит, който се нарича псевдомембранозен колит. Разпространението на инфекцията с C. difficile според различни автори сред болничните пациенти е от 2,7 до 10% (в зависимост от естеството на фоновите заболявания).

При 35% от пациентите с псевдомембранозен колит локализацията на възпалителните промени е ограничена до дебелото черво, в други случаи тънкото черво също участва в патологичния процес. Преобладаващата лезия на дебелото черво, очевидно, може да се обясни с факта, че това е преобладаващото местообитание на анаеробната Clostridia.

Клиничните прояви могат да се развият както на фона на приемането на антибиотик (по-често от 4-ти до 9-ия ден, минималният период е след няколко часа), така и след значителен период (до 6-10 седмици) след спирането му. За разлика от идиопатичната диария, свързана с антибиотиците, рискът от развитие на псевдомембранозен колит не зависи от дозата на антибиотика.

Появата на псевдомембранозен колит се характеризира с развитието на обилна водниста диария (с честота на изпражненията до 15-30 пъти на ден), често смесена с кръв, слуз, гной. По правило има треска (достигаща до 38,5-40 ° C), умерена или интензивна болка в корема с спазъм или постоянен характер. В кръвта се наблюдава неутрофилна левкоцитоза (10–20 x 10 9 / l), в някои случаи се наблюдава левкемоидна реакция. При силна ексудация и значителна загуба на протеин в изпражненията се развиват хипоалбуминемия и оток.

Описани са случаи на развитие на реактивен полиартрит с участието на големи стави.

Усложненията при псевдомембранозен колит включват: дехидратация и електролитни нарушения, развитие на хиповолемичен шок, токсичен мегаколон, хипоалбуминемия и оток до анасарка. Редки усложнения включват перфорация на дебелото черво, чревно кървене, развитие на перитонит, сепсис. За диагностицирането на сепсис предпоставка е идентифицирането на стабилна бактериемия при наличие на клинични признаци на системна възпалителна реакция: телесна температура над 38 ° C или под 36 ° C; сърдечна честота над 90 удара. за минута; дихателна честота над 20 в минута или PaCO 2 под 32 mm Hg; броят на левкоцитите в кръвта е над 12x10 9 / l или по-малко от 4x10 9 / l, или броят на незрелите форми надвишава 10%. Изключително рядко се наблюдава пълен курс на псевдомембранозен колит, наподобяващ холера, в тези случаи се развива тежка дехидратация в рамките на няколко часа.

При липса на лечение смъртността при псевдомембранозен колит достига 15-30%.

При пациенти, които трябва да продължат антибиотичната терапия за лечение на основното заболяване, рецидиви на диария се наблюдават в 5–50% от случаите, а при многократна употреба на „виновен” антибиотик, честотата на повторните атаки нараства до 80%.

Диагностика на псевдомембранозен колит въз основа на 4 основни характеристики:

• появата на диария след прием на антибиотици;
• идентифициране на характерни макроскопични промени в дебелото черво;
• един вид микроскопична картина;
• доказателство за етиологичната роля на C. difficile.

Техниките за изобразяване включват колоноскопия и компютърна томография. Колоноскопията разкрива доста специфични макроскопични промени в дебелото черво (предимно ректума и сигмоида): наличието на псевдомембрани, състоящи се от некротичен епител, импрегниран с фибрин. Псевдомембраните по чревната лигавица се срещат при умерени и тежки форми на псевдомембранозен колит и приличат на жълтеникаво-зеленикави плаки, меки, но плътно свързани с подлежащите тъкани, с диаметър от няколко мм до няколко см, върху леко повдигната основа. Язви могат да бъдат намерени на мястото на отхвърлените мембрани. Лигавицата между мембраните изглежда непроменена. Образуването на такива псевдомембрани е доста специфичен признак на псевдомембранозен колит и може да служи като диференциална диагностична разлика от улцерозен колит, болест на Крон, исхемичен колит.

Микроскопското изследване определя, че псевдомембраната съдържа некротичен епител, обилна клетъчна инфилтрация и слуз. Микроорганизмите се размножават в мембраната. В подлежащата непокътната лигавица и подмукоза се виждат пълнокръвни съдове.

При по-леките форми на заболяването промените в лигавицата могат да бъдат ограничени само от развитието на катарални промени под формата на изобилие и оток на лигавицата, нейната гранулиране.

Компютърната томография може да покаже удебеляване на стената на дебелото черво и наличие на възпалителен излив в коремната кухина.

Използването на методи за доказване на етиологичната роля на C. difficile изглежда е най-строгият и точен подход при диагностицирането на диария, свързана с антибиотици, причинена от този микроорганизъм.

Бактериологичното изследване на анаеробна част от фекални микроорганизми е недостъпно, скъпо и не отговаря на клиничните изисквания, тъй като отнема няколко дни. В допълнение, специфичността на културния метод е ниска поради широкото разпространение на асимптоматичното пренасяне на този микроорганизъм сред болничните пациенти и пациентите, приемащи антибиотици.

Следователно откриването на токсини, произведени от C. difficile в изпражненията на пациентите, беше признато като метод за избор. Предложен е силно чувствителен и специфичен метод за откриване на токсин В с помощта на тъканна култура. В този случай е възможно количествено да се оцени цитотоксичният ефект на фекалния филтрат на пациента върху тъканната култура. Използването на този метод обаче е икономически неизгодно, използва се само в няколко лаборатории.

Реакцията на латексна аглутинация за откриване на C. difficile токсин А позволява да се установи наличието на токсин А в изпражненията за по-малко от 1 час. Чувствителността на метода е около 80%, специфичността е повече от 86%.

От началото на 90-те години на XX век повечето лаборатории използват ензимен имуноанализ за откриване на токсин А или токсини А и В, което увеличава информационното съдържание на диагнозата. Предимствата на метода са простотата и бързината на изпълнение. Чувствителността е 63-89%, специфичността е 95-100%.

Лечение на асоциирана с антибиотици диария поради инфекция Clostridium difficile

Тъй като асоциираната с антибиотици диария, причинена от C. difficile, може да бъде класифицирана като инфекциозна диария, при установяване на тази диагноза е препоръчително да се изолира пациентът, за да се предотврати заразяване на околните хора.

Предпоставка е премахването на антибактериалния агент, който е причинил диарията. В много случаи тази мярка сама води до облекчаване на симптомите на заболяването.

При липса на ефект и при наличие на тежък курс на клостридиален колит се изискват тактики на активно лечение.

Антибактериални лекарства (ванкомицин или метронидазол) се предписват за потискане на растежа на популацията на C. difficile.

Ванкомицинът се абсорбира слабо от чревния лумен и тук антибактериалното му действие се осъществява с максимална ефективност. Лекарството се предписва по 0,125-0,5 g 4 пъти на ден. Лечението продължава 7-14 дни. Ефективността на ванкомицин е 95-100%: в повечето случаи на инфекция с C. difficile, когато се прилага ванкомицин, треската изчезва след 24-48 часа, диарията спира до края на 4-5 дни. Ако ванкомицинът е неефективен, трябва да помислите за друга възможна причина за диария, по-специално за появата на улцерозен колит.

Алтернатива на ванкомицин може да бъде метронидазол, който има ефективност, сравнима с ванкомицин. Предимствата на метронидазол са значително по-ниска цена, няма риск от подбор на ентерококи, резистентни на ванкомицин. Метронидазол се предписва през устата по 0,25 g 4 пъти на ден или 0,5 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.

Друг антибиотик, който е ефективен при псевдомембранозен колит, е бацитрацинът, който принадлежи към класа на полипептидните антибиотици. Предписва му се 25 000 IU през устата 4 пъти на ден. Бацитрацин практически не се абсорбира от стомашно-чревния тракт и поради това се създава висока концентрация на лекарството в дебелото черво. Високата цена на това лекарство и честотата на страничните ефекти ограничават употребата му.

Ако е невъзможно да се прилагат тези антибактериални средства орално (с изключително сериозно състояние на пациента, динамична чревна непроходимост), метронидазол се прилага интравенозно, 500 mg на всеки 6 часа; ванкомицин се прилага до 2 g на ден през ентерична или ректална епруветка.

Ако има признаци на дехидратация, се предписва инфузионна терапия за коригиране на водно-електролитния баланс.

За целите на сорбцията и отстраняването на Clostridial токсините и микробните тела от чревния лумен се препоръчва да се предписват ентеросорбенти и лекарства, които намаляват адхезията на микроорганизмите върху колоноцитите (диосмектит).

Назначаването на антидиарейни средства и спазмолитици е противопоказано поради риск от развитие на страхотно усложнение - токсичен мегаколон.

При 0,4% от пациентите с най-тежки форми на псевдомембранозен колит, въпреки продължаващата етиотропна и патогенетична терапия, състоянието прогресивно се влошава и има нужда от колектомия.

Лечението на рецидивите на Clostridium difficile инфекция се провежда по схемата на ванкомицин или метронидазол per os за 10-14 дни, след това: холестирамин 4 g 3 пъти на ден в комбинация с лактобактерин 1 g 4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. и ванкомицин 125 mg всеки друг ден в продължение на 3 седмици.

За предотвратяване на рецидиви е посочено назначаването на лекарствената мая Saccharomyces boulardii, 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 4 седмици.

Сравнителни характеристики на клиничните характеристики на идиопатичната диария, асоциирана с антибиотици и антибиотичната диария, свързана с инфекция с C. difficile, и подходите за лечение са представени в таблица 1.

Маса 1.
Сравнителна характеристика на идиопатична антибиотична асоциирана диария и диария, свързана с инфекция C. difficile

Характеристика	Диария, свързана с инфекция с C. difficile	Идиопатична диария, свързана с антибиотици
Най-често срещаните виновни антибиотици	Клиндамицин, цефалоспорини, ампицилин	Амоксицилин / клавуланат, цефиксим, цефоперазон
Вероятност за развитие в зависимост от дозата антибиотик	слаб	силен
Отмяна на лекарството	Диарията често е постоянна	Обикновено води до разрешаване на диария
Левкоцити в изпражненията	Открити в 50-80%	Не е открит
колоноскопия	Признаци на колит в 50%	Без патология
CT сканиране	Признаци на колит при 50% от пациентите	Без патология
Усложнения	Токсичен мегаколон, хипоалбуминемия, дехидратация	Рядко
епидемиология	Придобити в болница епидемични огнища, хроничен превоз	Спорадични случаи
лечение	Ванкомицин или метронидазол, лекарствена мая	Отмяна на лекарството, антидиарейни пробиотици

Възможност за използване на пробиотици за профилактика и лечение на диария, свързана с антибиотици

Понастоящем се обръща много внимание на изследването на ефективността на различни лекарства от класа пробиотици, които включват представители на основната чревна микрофлора.

Терапевтичният ефект на пробиотиците се обяснява с факта, че микроорганизмите, които ги съставят, заменят функциите на собствената си нормална чревна микрофлора в червата:

• създават неблагоприятни условия за възпроизводството и жизнената активност на патогенните микроорганизми, дължащи се на производството на млечна киселина, бактериоцини;
• участват в синтеза на витамини В 1, В 2, В 3, В 6, В 12, Н (биотин), РР, фолиева киселина, витамини К и Е, аскорбинова киселина;
• създайте благоприятни условия за усвояването на желязо, калций, витамин D (поради производството на млечна киселина и понижаване на рН);
• лактобацилите и ентерококите в тънките черва извършват ензимно разграждане на протеини, мазнини и сложни въглехидрати (включително с недостиг на лактаза);
• отделят ензими, които улесняват храносмилането на протеини при кърмачета (фосфопротеин-фосфатазата на бифидобактериите участва в метаболизма на млечния казеин);
• бифидум-бактериите в дебелото черво разграждат неусвоените хранителни компоненти (въглехидрати и протеини);
• участват в метаболизма на билирубин и жлъчни киселини (образуването на стеркобилин, копростерин, дезоксихолова и литохолова киселина; насърчават реабсорбцията на жлъчните киселини).

Сложността на организацията на оценката на ефекта и сравнението на действията на различни пробиотици се състои във факта, че понастоящем няма фармакокинетични модели за изследване на сложни биологични вещества при хора, състоящи се от компоненти с различно молекулно тегло и не влизащи в системната циркулация.

Въпреки това, по отношение на някои терапевтични микроорганизми са получени убедителни данни относно превенцията и лечението на диария, свързана с антибиотици.

1. Saccharomyces boulardii в доза 1 g / ден. предотвратява развитието на асоциирана с антибиотици диария при пациенти на изкуствено хранене чрез катетър; те също така предотвратяват рецидивите на Clostridium difficile инфекция.
2. Прилагането на Lactobacillus GG води до значително намаляване на тежестта на диарията.
3. Saccharomyces boulardii в комбинация с Enterococcus faecium или Enterococcus faecium SF68 са ефективни агенти за предотвратяване на диария, свързана с антибиотици.
4. Enterococcus faecium (10 9 CFU / ден) намалява честотата на диария, свързана с антибиотици, от 27% на 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 CFU / ден) предотвратява свързаните с еритромицин дисфункции на стомашно-чревния тракт.
6. В сравнителна оценка на ефективността на Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: всички пробиотици са били по-ефективни от плацебо при предотвратяване на асоциирана с антибиотици диария.

Като пробиотик за предотвратяване развитието на асоциирана с антибиотици диария и възстановяване на функцията на червата след премахването на антибактериалния агент може да се препоръча Linex. Препаратът съдържа комбинация от жива лиофилизирана млечнокисела бактерия - представители на естествена микрофлора от различни части на червата: Bifidobacterium infantis v. либерорум, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. За включване в състава на лекарството, избрани щамове, характеризиращи се с резистентност към повечето антибиотици и химиотерапевтични средства и способни за по-нататъшно размножаване в продължение на няколко поколения, дори при условия на антибактериална терапия. В специални проучвания е показано, че пренасянето на резистентност от тези микроби към други чревни обитатели не се случва. Съставът на Линекс може да се характеризира като "физиологичен", тъй като комбинацията включва видове микроби, принадлежащи към класовете на основните обитатели на червата и играещи най-важната роля в производството на късоверижни мастни киселини, осигурявайки трофизма на епитела, антагонизъм по отношение на опортюнистичната и патогенната микрофлора. Поради включването на млечнокисела стрептокока (Enterococcus faecium), която има висока ензимна активност, в състава на Linex, действието на лекарството се разпростира и върху горните черва.

Linex се предлага под формата на капсули, съдържащи най-малко 1,2x10 7 CFU живи лиофилизирани бактерии. И трите щама на бактериите Linex са устойчиви на агресивната среда на стомаха, което им позволява лесно да достигнат до всички части на червата, без да губят биологичната си активност. Когато се използва при малки деца, съдържанието на капсулата може да се разрежда в малко количество мляко или друга течност.

Противопоказание за назначаването на Linex е свръхчувствителност към компонентите на лекарството. Няма съобщения за предозиране на Linex. Не са съобщени странични ефекти. Проучванията показват липсата на тератогенен ефект на лиофилизирани бактерии. Няма съобщения за странични ефекти от употребата на Linex по време на бременност и кърмене.

Няма нежелани лекарствени взаимодействия с Linex. Лекарството може да се използва едновременно с антибиотици и химиотерапевтични средства.

Можете да намерите списъка с препоръки на уебсайта rmj.ru

Диарията, свързана с антибиотиците, е често срещан проблем в популацията. Същността на този патологичен процес е появата на хлабави изпражнения в продължение на няколко дни, докато приемате антибактериални лекарства. Това разстройство може да продължи до четири седмици, дори след като е било оттеглено. Често това заболяване има лек ход и всички клинични прояви отминават самостоятелно след премахването на антибиотичната терапия. Въпреки това, понякога това състояние в тежък курс може да доведе до развитието на много сериозни усложнения не само от стомашно-чревния тракт, но и от целия организъм.

Антибиотичната асоциирана диария се нарича още нозокомиален колит. Според различни източници честотата на този патологичен процес сред хората, приемащи антибиотици, е от пет до тридесет процента. Трябва да се отбележи, че не може да се проследи зависимост от възраст или пол. Това предполага, че дори децата могат да се сблъскат с такава болест.

Най-често антибактериалните средства, принадлежащи към групите на пеницилин и тетрациклин, както и цефалоспорини, играят роля за появата на това заболяване. Важното е, че начинът, по който антибиотиците се въвеждат в организма, е практически без значение. Трябва да се каже обаче, че в случай на перорално приложение водещата роля в патогенезата се отдава на увреждащия ефект върху лигавицата на стомашно-чревния тракт и потискането на нормалната чревна микрофлора.

Класификацията на асоциирана с антибиотици диария включва два основни варианта й: идиопатична и клостридиева. Същността на идиопатичния вариант е, че антибактериалните лекарства потискат нормалната микрофлора на стомашно-чревния тракт, поради което има активен растеж на опортюнистична и патогенна флора. В този случай стафилококи, стрептококи, протеини, гъбички, подобни на дрожди и т.н., могат да действат като патогени. Свързаният с клостридиум вариант е представен от същия механизъм, но стомашно-чревният тракт е предимно колонизиран от опортюнистични бактерии, наречени Clostridium difficile. Тази опция, като правило, е придружена от по-тежък курс и чести усложнения. Често, с дълъг курс, това води до образуването на мегаколон и експресията на лигавиците. В най-тежките случаи това може да бъде дори фатално.

Има много фактори, които увеличават вероятността от развитие на това заболяване. На първо място, това е прекомерно дългосрочен прием на антибактериални лекарства, както и превишаване на препоръчителната доза. Намаление на нивото на имунната защита, тежки съпътстващи заболявания, хронични възпалителни патологии от стомашно-чревния тракт, хирургични интервенции върху коремните органи - всичко това увеличава риска от този патологичен процес.

Отделно трябва да се каже, че диарията, свързана с антибиотици, далеч не винаги е инфекциозна. В някои случаи антибактериалните лекарства и техните метаболитни продукти имат пряк ефект върху органите на храносмилателната система, което води до появата на различни функционални нарушения. В този случай могат да се появят хиперкинетични или хиперосмоларни нарушения. Също така понякога чревната лигавица се уврежда от пеницилин и тетрациклинови метаболити, което води до токсични разстройства.

Що се отнася до клостридиума, той е разделен на четири форми, разграничени въз основа на тежестта на възникналите нарушения. Най-трудната е фулминантната форма, при която буквално след няколко часа се развиват изразена лезия на стомашно-чревния тракт и септични разстройства.

Храносмилателното разстройство може да провокира не само инфекции или нездравословна диета. Някои хора често развиват асоциирана с антибиотици диария, чревен дистрес, който възниква по време на приема на антибактериални лекарства. Лечението на такова заболяване зависи от вида на диарията, характеристиките на протичането му и общото състояние на пациента.

Причини за диария, свързана с антибиотици

Основната причина за развитието на диария, свързана с антибиотици (AAD), е използването на антибактериални лекарства. Методът на приложение може да не е от особено значение; чревното неразположение се развива както при перорално приложение на лекарството, така и при инвазивно приложение на лекарства.

Гастроентеролозите определят и следните рискови фактори, които увеличават вероятността от развитие на болестта:

• Едновременната употреба на няколко вида антибиотици наведнъж.
• Лоши навици: тютюнопушене, прием на антибактериални лекарства заедно с алкохол.
• Хронични заболявания на храносмилателната система: болест на Крон, улцерозен колит.
• Дългосрочна антибиотична терапия.
• Продължителни метаболитни нарушения, причинени от хормонални нарушения, недостиг на витамини.

Изброените по-горе фактори вече са причина за дисбаланс в чревната микрофлора. Вероятността AAD да се появи с комбинация от отрицателни фактори значително нараства.

Патогенеза

При използване на антибактериални средства от широк спектър в човешкото черво, качественият и количествен състав на сапрофитната флора се променя значително. Това води до нарушаване на метаболизма на организма, което от своя страна провокира растежа и доминирането на патогенната флора: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C. Difficile, както и потискане на нормалната чревна микрофлора. Постепенно пациентите, приемащи антибиотици, развиват дисбиоза.

Вероятността от развитие на синдром на диария се увеличава, ако:

• Възрастта на пациента е над 70 или по-малко от 5 години.
• Пациентът има повишена чувствителност към компонентите на антибактериалното лекарство.
• Пациентът приема антиациди за дълго време.
• Човек има такива заболявания: захарен диабет, ракови тумори, хронична бъбречна недостатъчност, възпалителни заболявания на чревната лигавица.
• Пациентът е подложен на хранене с епруветка и ендоскопски прегледи.
• Пациентът е в болница от дълго време.

Най-негативните ефекти върху стомашно-чревната лигавица са цефалоспорините, клиндамицинът и широкоспектърните пеницилини. Само 10% от пациентите се оплакват от появата на диариен синдром с употребата на Ампицилин, 2-5% - с лечението с Тетрациклин, Макролид, Нитрофурантоин.

класификация

В зависимост от естеството на възникване от гастроентеролозите, AAD се разделя на следните видове:

• Неинфекциозен... Такова неразположение при пациентите се развива доста често. Причината за хранително разстройство е ефектът на антибиотик върху подвижността на чревния тракт, токсичен ефект върху лигавицата, възможно присъствие на компонент с слабително действие в лекарството.
• инфекциозен... Характеризира се с промяна в състава на ендогенната флора на стомашно-чревния тракт. При това заболяване 2-3 дни след приема на антибиотика се развива колонизация на чревната лигавица с опортюнистични бактерии Clostridium difficili.

Въпреки, че инфекциозната антибиотична диария се среща само в 20% от случаите, това неразположение е много по-трудно да се понася от пациентите, отколкото заболяване, което има неинфекциозен характер. Инфекцията с патогенни бактерии се случва в болнична обстановка. Микроорганизмите навлизат в човешкото тяло от ръцете на медицински персонал, медицински инструменти, повърхности на масата, под.

Бактерията Clostridium произвежда два токсина, които причиняват увреждане и възпаление на чревната лигавица, което допълнително води до силно храносмилателно разстройство.

Симптоми на диария, свързана с антибиотици

Според класификацията по тежест, диарията, свързана с антибиотици, се разделя на следните клинични форми:

• лесно... Разхлабените изпражнения се наблюдават 3-5 пъти на ден. Изпражненията са воднисти, без кръв и слуз. С премахването на антибиотика състоянието на пациента се стабилизира.
• среда... С тази форма на заболяването пациентът може да развие сегментарен хеморагичен колит, който се проявява чрез хлабави изпражнения. Пациентът има до 15 движения на червата на ден. В изпражненията се появява кръв, слуз. Човек може да се оплаче от слабост, треска, коремна болка, които се влошават при палпация. Отстраняването на антибактериалното средство частично помага да се отървете от неприятните симптоми, но не във всички ситуации.
• тежък... При тази форма на неразположение се появява диария от 20 до 30 пъти на ден. В изпражненията има кръв и слуз. Телесната температура достига 39ºC. Има очевидни признаци на интоксикация: остра болка в корема, главоболие, виене на свят, сухота в устата. Тъй като токсините стимулират отделянето на вода в чревния лумен, човек развива бързо дехидратация. С премахването на антибиотика състоянието на пациента се подобрява леко.

Най-често се наблюдава тежък ход на заболяването с инфекциозния характер на AAD. Също така гастроентеролозите разграничават фулминантна форма на заболяването, която се характеризира с прогресивно бързо увеличаване на симптомите: тежка диария, остра коремна болка, значително повишаване на телесната температура. Тази форма на диария, свързана с антибиотици, може да се развие при малки деца, инвалидизирани пациенти с рак, пациенти, лежащи на легло в напреднала възраст.

Усложнения

Само по себе си развитието на синдром на диария води до усложнения под формата на дехидратация. В бъдеще пациентът страда от сърдечно-съдовата система, мозъка. Но диарията, свързана с антибиотици, е опасна не само поради липсата на течности и соли в тъканите. Тъй като червата се обитават от патогенна флора, която е анаеробна бацила, продуцираща токсини, постепенно се развива интоксикация на организма.

В бъдеще пациентите с AAD имат следните усложнения:

• Фокална хиперемия и улцерация на лигавицата на дебелото черво.
• Ацидоза.
• Развитието на чревна непроходимост поради атония на дебелото черво.
• Перитонит на дебелото черво.
• Перфорация на дебелото черво.
• Септичен шок.

По време на образуването на мегаколон в дебелото черво патогенните бактерии от лумена на стомашно-чревния тракт навлизат в системното кръвообращение. Пациентът чувства силна болка, която се разпространява в цялата коремна кухина. Симптомите на сепсис се засилват: висока температура, объркване, спиране на уринирането, повишено кръвно налягане.

Антибиотично лечение за свързана диария

Гастроентеролозите винаги започват лечение на диария, свързана с антибиотици, с диагностични мерки и впоследствие заместват или напълно отменят антибактериалното средство.

Диагностика

Най-често на фона на бактериална инфекция пациентът развива псевдомембранозен колит. За да се потвърди диагнозата, на пациента се назначава абдоминален ултразвук или компютърна томография с контраст, което позволява да се види изразено удебеляване на дебелото черво. Извършват се и рентгенови лъчи и колоноскопия. По-информативна за диарията, свързана с антибиотиците, не е ректосигмоидоскопията, а фиброколоноскопията, която позволява откриване на псевдомембрани върху чревната лигавица.

В допълнение към изследването на червата се извършват специални тестове:

• Анализ на изпражненията за определяне на съдържанието на токсини.
• Свързан имуносорбентен анализ.
• Бактериална фекална култура.
• Кръвен тест (ви позволява да откриете левкоцитоза, увеличение на креатинина).

Без КТ, радиография или ултразвук тестовете не са информативни. Задължително е да се изясни диагнозата с задълбочен преглед.

Лечение с лекарства

След като установи, че причината за чревното неразположение е приемът на антибиотици, гастроентерологът може да избере друго антибактериално лекарство, което е по-безопасно или напълно да отмени употребата на лекарства. В бъдеще антидиарейната терапия се основава на прием на пробиотици и лекарства за детоксикация.

За лека до умерена диария пациентите трябва да приемат:

• Рехидратиращи лекарства... Практикуват се едновременно перорално приложение на Regidron, Normohydron и капково вливане на разтвор на Ringer, Acesol, Disol. За да компенсира липсата на хранителни вещества, на пациента се прилага и капкова инфузия на глюкозен разтвор.
• Enterosorbents... Всяко чревно разстройство провокира интоксикация на организма. Но при диария, свързана с инфекциозни антибиотици, огромно количество токсични вещества влизат в кръвта на пациента. Следователно, не може да се направи без използването на адсорбенти. Обикновено в болнична обстановка пациентите се съветват да приемат активен въглен. Но и други ентеросорбенти също се справят доста успешно с премахването на интоксикацията: Полисорб, Смекта, Ентеросгел.
• Пробиотиците... Основният акцент в AAD от всяка степен е пробиотичната терапия. На пациентите се предписват Linex, Bifiform, Bifidumbacterin. Обемът на ентеробиотиците се изчислява в зависимост от теглото на пациента и характеристиките на хода на чревно неразположение. Трябва да пиете пробиотици дълго време, поне месец.

Ако се открие тежко храносмилателно разстройство, допълнително се изискват специални лекарства: Метронидазол или Ванкомицин. Лекарствата се приемат 4 пъти на ден, Метранидазол за възрастен пациент се предписва в единична доза от 250 mg, Ванкомицин - 125 mg. В случай на леко до умерено тежко заболяване трябва да се предпочита Метронидазол. Ванкомицин се предписва за развитие на тежка форма на ААД и в случаите, когато пациентът е алергичен към Метронидазол.

В ситуации, когато е невъзможно да се отмени антибиотичната терапия, експертите се придържат към принципите на антидиарейната терапия, възможно най-близки до тези, които се провеждат при тежка диария, свързана с антибиотици. Препоръчително е също да спрете приема на антиацидни лекарства, което може да влоши състоянието на пациента.

Важно! С AAD с всякаква тежест, на пациентите не трябва да се предписват лекарства, които инхибират перисталтиката (Loperamide, Imodium). Използването им може да доведе до образуване на мегаколон, сепсис, токсичен шок.

Предотвратяване

Основната роля в превенцията на диарията, свързана с антибиотиците, играят пробиотиците. Пациентите в риск (деца и възрастни хора) трябва да приемат еубиотици заедно с антибактериални лекарства. Тези лекарства насърчават колонизацията на червата с полезни бактерии, които предотвратяват размножаването на патогени.

За предотвратяване на инфекциозни AAD трябва да се спазват дезинфекционни мерки. Медицинските специалисти и пациентите трябва редовно да мият ръцете си със сапун и вода. В болничните отделения задължително се извършва цялостна дезинфекция на всички повърхности.

Пациентите трябва да спазват правилата за приемане на антибактериални лекарства. В никакъв случай без доказателства не можете самостоятелно да започнете антибиотично лечение на каквато и да е болест. Използването на антибактериални лекарства е възможно само под наблюдението на лекар.