درمان بیماری ریفلاکس معده. بیماری ریفلاکس معده در معالجه پزشک مراقبت های اولیه محدود کردن مصرف دارو

سوزش سر دل مکرر ممکن است وجود GERD را نشان دهد. بیماری ریفلاکس معده نوعی سوunction عملکرد دستگاه گوارش است که از نوع عود مزمن است و در آن آب معده و / یا صفرا به طور منظم به مری ریخته می شود.

چنین تخلفاتی غالباً باعث ایجاد عارضه ای در اثر سوختگی های شیمیایی و آنزیمی ، فرسایش ، زخم معده ، مری بارت ، سرطان می شود.

علائم بیماری علائمی هستند که به دو دسته مری و خارج مری تقسیم می شوند. نوع اول شامل تظاهراتی مانند سوزش سر دل ، همراه با احساس سوزش ، آروغ زدن ، طعم تلخ یا ترش در دهان است. حالت تهوع و سنگینی در معده ، درد پس از بلعیدن غذا (ادونوفاژی) کمتر اتفاق می افتد. دسته دوم شامل تظاهرات دردناکی مانند برونشیت مکرر و ذات الریه (برونکوپلومونر) ، التهاب مزمن حنجره و حلق (گوش و حلق و بینی) ، پوسیدگی (دندان) ، درد قلبی (قلبی) ، انواع اختلالات خودمختار (عصبی) ، تغییرات در ترکیب خون است. (کم خونی)

اطلاعات اضافی! ریفلاکس معده یا به طور خلاصه GER ، همیشه یک آسیب شناسی نیست. در بسیاری از موارد ، دل درد در افراد سالم اتفاق می افتد.

اگر این علامت به ندرت ظاهر می شود و به سرعت منتقل می شود ، پس نگران نباشید ، زیرا این یک عادت جسمی محسوب می شود.

عوامل م affectثر در بروز سوزش معده و ناراحتی

دلایل زیادی وجود دارد که باعث اختلال در عملکرد سیستم گوارش می شود. این شامل:

• استرس مزمن ، افسردگی ؛
• وجود عادت های بد (سیگار کشیدن ، نوشیدن زیاد الکل ، پرخوری) ؛
• اضافه وزن بدن ، از جمله دوره بارداری (به ویژه در آخرین مراحل) ؛
• تغذیه نامناسب ، جایی که اولویت در غذا به محصولات چرب ، ادویه دار و دودی داده می شود.
• مصرف بیش از حد برخی محصولات خاص: قهوه ، چای غلیظ ، نان سیاه ، شیرینی های تازه ، گوجه فرنگی و غذاهای حاوی گوجه فرنگی ، شکلات ، نعناع ، نوشیدنی های گازدار.
• افزایش اسیدیته معده ؛
• تحت یک دوره درمان در مورد برخی از داروها که یک اثر جانبی مشابه ایجاد می کنند.
• استراحت ، شامل دروغ گفتن بلافاصله پس از غذا خوردن ؛
• عواقب پس از عمل
• کار مداوم ، که در آن اغلب شیب انجام می شود ؛
• لباس تنگ ناراحت کننده (کمربند ، کرست).

سالهاست که پزشکان در تلاشند تعریف دقیقی از این بیماری ارائه دهند. این یک کار دشوار است ، زیرا دل درد در افراد سالم نیز بروز می کند ، بدون ایجاد ناراحتی و بدون اثرات جانبی بر روی کار بدن.

طبقه بندی GERD

طبقه بندی عمومی پذیرفته شده ای وجود ندارد ، بنابراین پزشکان از کشورهای مختلف از یک طبقه راحت تر برای آنها استفاده می کنند.

طبقه بندی GERD بر اساس شدت (ICD-10)

با توجه به ICD-10 (طبقه بندی بین المللی بیماری ویرایش دهم) ، که GERD به دو دسته تقسیم می شود:

• بدون ازوفاژیت (هنگام معاینه ، هیچ فرآیند التهابی در غشای مخاطی مری یافت نمی شود ، در 70٪ موارد رخ می دهد) ؛
• با ازوفاژیت (غشای مخاطی همراه با التهاب ، که در حین آندوسکوپی به وضوح قابل مشاهده است ، در 30٪ موارد رخ می دهد).

طبقه بندی آندوسکوپیک GERD (طبقه بندی Savary-Miller)

در سال 1978 ، ساواری و میلر این نوع طبقه بندی را پیشنهاد کردند که شامل 4 مرحله است ، بسته به تظاهرات عوارضی که ایجاد می شود.

• مرحله 1 عملا هیچ عارضه ای ندارد. گاهی اوقات فرسایش منفرد و مناطقی با قرمزی وجود دارد. اما در حین معاینه ، اغلب تغییراتی در مخاط مری مشاهده نمی شود و پزشک با تمرکز بر علائمی که ظاهر می شود ، تشخیص می دهد و یک رژیم درمانی را تجویز می کند.
• مرحله 2 این مرحله از سیر مزمن دل درد صحبت می کند. ضایعات فرسایشی یا اگزوداتیو ظاهر می شود که از 10 تا 50 درصد مری را اشغال می کند. آنها کل محیط این منطقه را اشغال نمی کنند ، اما می توانند با یکدیگر ادغام شوند.
• مرحله 3 روند دردناک با ضایعات فرسایشی یا اگزوداتیو مشخص می شود که کل محیط مری را اشغال می کند. علاوه بر تظاهرات استاندارد دل درد ، درد قفسه سینه نیز ممکن است ایجاد شود. حملات شبانه غیر معمول نیست.
• مرحله 4 در این مرحله ، عوارض شدیدی ایجاد می شود. زخم خونریزی مزمن روی لایه های عمیق بافت تأثیر می گذارد. نواحی غشای مخاطی مری با اپیتلیوم روده (مری بارت) جایگزین می شود.

با وجود عوارض - طبقه بندی لس آنجلس

این طبقه بندی از سال 1994 آغاز شد. این بر اساس توصیف دقیق ضایعات قابل مشاهده و توزیع آنها در مخاط مری است ، که به پزشکان کمک می کند تا به سرعت تشخیص و تجویز درمان را انجام دهند. چهار طبقه GERD طبق طبقه بندی لس آنجلس وجود دارد:

1. درجه A یک معاینه جامع ، یک یا تعداد زیادی فرسایش ، زخم هایی به طول 5 میلی متر را نشان می دهد که بر غشای مخاطی مری تأثیر می گذارد. هر یک از این نقص ها بیش از دو برابر غشای مخاطی را تحت تأثیر قرار نمی دهد.
2. درجه B در این مرحله ، یک یا چند ضایعه از مخاط مری به صورت فرسایش یا تظاهرات زخم مشاهده می شود که طول آن بیش از 5 میلی متر است. هر نقص تا 2 برابر غشای مخاطی گسترش می یابد.
3. درجه C در این مرحله ، آسیب به مخاط مری به صورت یک یا یک سری فرسایش یا زخم مشاهده می شود ، طول آن بیش از 5 میلی متر است. هر نقص در دو یا چند چین غشای مخاطی قرار دارد. ضایعات کمتر از 75٪ از محیط مری را اشغال می کند.
4. درجه D. در این مرحله ، تعدادی از ضایعات جدی مخاط مری به صورت فرسایش یا تظاهرات زخم مشاهده می شود. محیط مری حداقل 75٪ آسیب دیده است.

طبقه بندی Savary-Viku

این طبقه بندی ایده کلی از مراحل پیشرفت بیماری را ارائه می دهد ، اما در عمل پزشکی نیز استفاده می شود.

• مرحله 0 لایه های داخلی مری دست نخورده است. این بیماری فقط با تظاهرات علامتی مشخص می شود.
• مرحله ی 1. معاینه آندوسکوپیک ، قرمزی شدید ناشی از اتساع مویرگی (اریتم) و ورم بافت مری را تشخیص می دهد.
• مرحله 2. این ویژگی با تشکیل نقص های کوچک و کم عمق به شکل فرسایش و زخم مشخص می شود.
• مرحله 3 معاینه آندوسکوپی ضایعات بافت عمیق را به شکل تغییرات فرسایشی به شکل گرد تعیین می کند. تسکین غشای مخاطی ممکن است به دلیل این نقص تغییر کرده و شبیه به شکنج شود.
• مرحله 4 مشخصه آن ضایعات سطحی شدید به صورت زخم و فرسایش است که عوارض جدی به همراه دارد.

عوارض GERD

مهم! نادیده گرفتن علائم و عدم درمان به موقع GERD ، آن را به یک بیماری مزمن تبدیل می کند که می تواند عواقب جدی را به دنبال داشته باشد.

این شامل:

• زخم معده مری ؛
• تنگی مری ؛
• مری بارت ؛
• سرطان مری.

طبق آمار ، در 30 تا 40 درصد موارد عوارض جدی بیماری مشاهده می شود.

زخم مری (معده).با قرار گرفتن منظم در معرض آب معده در غشای مخاطی ، سوختگی ایجاد می شود. نقص اولیه سطح فرسایش است. اگر تأثیر منفی روی غشای مخاطی مری ادامه داشته باشد ، تغییرات بافتی در سطح عمیق تری اتفاق می افتد. غالباً ، یک سوم تحتانی اندام تحت تأثیر قرار می گیرد.

تنگی مری.اگر درمانی وجود نداشته باشد ، یا GERD به اندازه کافی تهاجمی باشد ، ممکن است عارضه ای مانند باریک شدن مری ایجاد شود. این به دلیل جایگزینی بافت عضلانی با بافت همبند و جای زخم است. با چنین ساختار غیرطبیعی ، قطر لومن اندام تا حد قابل توجهی کاهش می یابد. هنجار فیزیولوژیکی چنین ترخیص 2-3 سانتی متر است (در صورت کشش 3-4 سانتی متر می تواند برسد).

مری بارت یا متاپلازی بارت.این نام یک بیماری پیش سرطانی است که همراه با جایگزینی یک لایه مسطح از غشای مخاطی سطحی مری (اپیتلیوم) است ، که برای یک فرد سالم یک عادت طبیعی است ، که دارای مشخصه روده ای استوانه ای است.

متاپلازی فرآیندی است که در آن لایه سطحی غشای مخاطی یک اندام کاملاً با جای دیگر جایگزین می شود. این حالت قبلی دیسپلازی است که با تغییرات ساختاری در سلول ها مشخص می شود.

این بیماری علائم خاصی ندارد. تظاهرات همان بیماری ریفلاکس معده و مری است.

مری بارت نیاز به نظارت دقیق دارد زیرا یک بیماری پیش سرطانی است. این ویژگی با گرایش به سمت توسعه تومور بدخیم و به سرعت در حال پیشرفت مشخص می شود. این بیماری برای مردان بالای 45 سال معمول است. نادر است - 1٪ از جمعیت.

سرطان مری.این بیماری با نئوپلاسم های بدخیم مری مشخص می شود. طبق آمار عمومی ، سرطان مری در بین بیماری های انکولوژیک رتبه 6 را دارد.

در مراحل اولیه رشد ، علائم با بیماری ریفلاکس معده و مری یکسان است ، بنابراین ، بیماری معمولاً در مراحل 2 تا 3 سرطان مری تشخیص داده می شود. در این دوره ، شایعترین تظاهرات دیسفاژی است. در مرحله اولیه با خراشیدن پشت جناغ بیان می شود. همچنین احساس اینکه انگار غذا به دیواره مری می چسبد نیز معمول است. میزان نفوذ مری به طور دوره ای در بدن انسان از بین می رود ، بنابراین تجربه احساس بی دستگی در روند بلع غذا غیر معمول نیست.

چهار درجه دیسفاژی وجود دارد:

• درجه 1 در این مرحله ، غذای جامد (گوشت ، نان) فرد به سختی در مری عبور می کند.
• درجه 2 مری در انتقال غذای سبک تر به صورت غلات و پوره سیب زمینی کار ضعیفی انجام می دهد.
• درجه 3 مایع به خوبی از مری عبور نمی کند.
• درجه 4 مری قادر به انجام عملکرد خود نیست ، انسداد کامل وجود دارد.

علامت دیگری که در مراحل بعدی بیماری خود را نشان می دهد ، درد است. آنها دائمی یا دوره ای هستند. شخصیت. و همچنین می توان آنها را به دو دسته مستقل یا ناشی از روند غذا خوردن تقسیم کرد.

بیماری ریفلاکس معده (ازوفاژیت ریفلاکس)

در حال حاضر ، اصطلاح "بیماری ریفلاکس معده" (GERD) باید به معنای ایجاد علائم مشخصه و (یا) ضایعه التهابی قسمت انتهایی مری به دلیل ریفلاکس مکرر محتوای معده و (یا) اثنی عشر در مری باشد. مفاهیمی از قبیل "بیماری ریفلاکس معده با آندوسکوپی مثبت" و "ریفلاکس معده با مری از نظر آندوسکوپی" وجود دارد. در حالت اول ، ازوفاژیت ریفلاکس اتفاق می افتد و در حالت دوم ، تظاهرات آندوسکوپی مری وجود ندارد. با بیماری رفلاکس معده از طریق آندوسکوپی منفی ، تشخیص با توجه به داده های به دست آمده با روش های تحقیق دیگر (اشعه ایکس ، pH متریک و مانومتریک) بر اساس یک تصویر بالینی معمول ایجاد می شود.

یکی از عوارض GERD "مری بارت" است - ظهور اپیتلیوم متاپلاستیک روده کوچک در غشای مخاطی مری دیستال - یک بیماری بالقوه پیش سرطانی.

شیوع GERD در میان بزرگسالان تا 40٪ است.

در اروپای غربی و ایالات متحده ، مطالعات گسترده اپیدمیولوژیک نشان می دهد که 40٪ از افراد به طور مداوم (با فرکانس های مختلف) دچار سوزش معده می شوند - این علامت اصلی GERD است. در بین افرادی که تحت معاینه آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار می گیرند ، ازوفاژیت با شدت متفاوت در 12-16 of موارد تشخیص داده می شود. "مری بارت" در 15-20٪ بیماران مبتلا به ازوفاژیت ایجاد می شود.

ریفلاکس ازوفاژیت علل

بیماری ریفلاکس معده در چارچوب مفاهیم سنتی به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از گروه بیماری های وابسته به اسید در نظر گرفته می شود ، زیرا اسید کلریدریک معده عامل اصلی بیماری زایی در ایجاد علائم و تظاهرات مورفولوژیکی GERD است. هر قسمت از ریفلاکس نمودی از شکست اسفنکتر مری تحتانی است.

عوامل مستعد ابتلا به GERD شامل تضعیف حرکت معده تا حد گاستروپارزی ، کاهش تولید بزاق (بیماری شوگرن) و نقض عصب کولینرژیک مری است. نقش خاصی در ایجاد GERD به میکروارگانیسم های هلیکوباکتر پیلوری اختصاص داده می شود ، وجود آن در غشای مخاطی معده قلب بر روند ریفلاکس مری تأثیر می گذارد.

یکی از دلایل عمده ریفلاکس ، فتق دیافراگم ، زخم معده و اثنی عشر ، سوpe هاضمه عملکردی معده (سوpe هاضمه مانند زخم و غیر زخم) است. نوشیدنی های حاوی کافئین ، مرکبات ، الکل ، شیر ، گوجه فرنگی ، غذاهای تهیه شده از آنها ، ترب کوهی ، پیاز ، سیر ، فلفل و سایر ادویه جات باعث افزایش تولید اسید و معده ، تحریک غشای مخاطی آن و کاهش تناسخ مری تحتانی می شود.

عوامل اصلی خطر برای GERD شامل: استرس ، وضعیت (خم شدن طولانی مدت تنه) ، چاقی ، بارداری ، استعمال دخانیات ، فتق دیافراگم ، داروها: آنتاگونیست های کلسیم ، بتا بلاکرها ، آنتی کولینرژیک ها.

پاتوژنز بیماری ریفلاکس معده (ازوفاژیت ریفلاکس)

بیماری ریفلاکس معده به دلیل:

1) کاهش عملکرد مانع ضد رفلاکس ، که می تواند به روش های مختلفی رخ دهد:

کاهش اولیه فشار در اسفنکتر تحتانی مری (LES)

افزایش تعداد قسمتهای شل شدن خود به خودی LPS. مکانیسم های شروع آرامش خود به خود (یا گذرا) LPS هنوز کاملاً شناخته نشده اند. نقش این آرامش ها در شرایط فیزیولوژیکی مشخص است - آزاد شدن معده از هوای بلعیده شده. شاید این به نقض اثر کولینرژیک یا افزایش اثر مهاری اکسید نیتریک بستگی داشته باشد.

تخریب کامل یا جزئی آن ، به عنوان مثال ، با فتق دهانه مری دیافراگم ؛

2) کاهش ترشحات مری:

شیمیایی - به دلیل کاهش اثر خنثی کننده بزاق و بی کربناتهای مخاط مری

حجمی - به دلیل مهار پریستالیست ثانویه و کاهش تن دیواره مری قفسه سینه.

موارد ذکر شده در مورد کاهش میزان ترشحات مری شرایطی را برای تماس طولانی مدت اسید کلریدریک و پپسین و گاهی اسیدهای صفراوی با غشای مخاطی مری ایجاد می کند.

3) خصوصیات آسیب رسان رفلاکت (اسید کلریدریک ، پپسین ، اسیدهای صفراوی) ؛

4) عدم توانایی غشای مخاطی مری در مقاومت در برابر اثر مخرب.

شدت بیماری به خصوصیات آسیب رسان refluctate و خصوصیات مخاط مری بستگی خواهد داشت که در ناتوانی در مقاومت در برابر این اثر مخرب وجود دارد. به دلیل کاهش محتوای هیدروکربن در بزاق ، سطح محافظت از مخاط قبل از اپیتلیال می تواند مختل شود.

5) نقض تخلیه معده ؛

6) افزایش فشار داخل شکمی.

سایر دلایل نارسایی اسفنکتر مری تحتانی عبارتند از: اسکلرودرمی ، بارداری ، استعمال دخانیات ، استفاده از داروهایی که باعث کاهش تون عضله صاف می شوند (نیترات ها ، مسدود کننده های کانال کلسیم ، داروهای بتا آدرنرژیک ، آمینوفیلین) ، جراحی و مواردی از این دست.

بنابراین ، از دیدگاه پاتوفیزیولوژیک ، GERD یک بیماری وابسته به اسید است که در برابر نقص اولیه عملکرد حرکتی دستگاه گوارش فوقانی ایجاد می شود.

علائم ریفلاکس معده (ازوفاژیت ریفلاکس)

علائم مشخصه بیماری ریفلاکس معده - سوزش معده ، آروغ زدن ، نارسایی مجدد ، عبور دردناک و دشوار غذا - برای بیماران دردناک است ، کیفیت زندگی آنها را به طور قابل توجهی مختل می کند و عملکرد موثر را کاهش می دهد. کیفیت زندگی بیماران مبتلا به GERD با علائم شبانه به طور قابل توجهی کاهش می یابد.

سوزش سر دل - احساس سوزش در پشت جناغ در امتداد مری ، گسترش یافته تا گردن ، مشخصه ترین علامت است ، در 83 of بیماران رخ می دهد و در نتیجه تماس طولانی مدت اسید (pH کمتر از 4) محتوای معده با مخاط مری ظاهر می شود. مشخصه این علامت ، تشدید آن با اشتباه در رژیم غذایی ، مصرف الکل ، نوشیدنی های گازدار ، اعمال بدنی ، خم شدن و در موقعیت افقی است.

آروغ زدن به عنوان یکی از علائم برجسته ریفلاکس ریفلاکس اغلب به وقوع می پیوندد و در 52٪ بیماران مشاهده می شود. بیماران ممکن است از آروغ زدن غذای خورده شده ، اسید ، احتمالاً تلخی و بوی نامطبوع محتوای راکد شکایت داشته باشند. این پدیده ها ، به عنوان یک قاعده ، پس از خوردن ، نوشیدن نوشیدنی های گازدار تشدید می شوند.

تجمع مجدد غذایی که در برخی از بیماران مبتلا به GERD دیده می شود ، با اعمال فشار و موقعیتی که منجر به عروق مجدد می شود ، تشدید می شود.

همراه با سوزش معده ، آروغ زدن و برگشت غذا ، بیماران از درد و مشکل در بلع شکایت دارند ، که این امر هنگام عبور غذا از مری اتفاق می افتد (odynophagia - بلع دردناک ، دیسفاژی - بلع سخت). ویژگی بارز این علائم ماهیت متناوب آنهاست. اساس دیسفاژی دیسکینزی حرکتی مری است که عملکرد پریستالتیک آن را مختل می کند. ظهور دیسفاژی مداوم و کاهش همزمان سوزش معده ممکن است تشکیل تنگی مری را نشان دهد.

چنین پدیده هایی مانند افزایش بزاق دهان - یک واکنش دفاعی در هنگام ریفلاکس ، یک طعم نامطبوع در دهان - احساس اسید (طعم فلزی) یا تلخی اغلب مشاهده می شود.

یکی از مشخص ترین علائم GERD درد اپی گاستریک است که اندکی پس از خوردن در فرافکنی پروفایل xiphoid ظاهر می شود و با حرکات کجی تشدید می شود.

تظاهرات خارج مری GERD شامل درد قفسه سینه ، شبیه به آنژین سینه و عوارض برونش ریوی است.

درد قفسه سینه با منشا غیر کرونری در بیشتر موارد با آسیب شناسی مری همراه است. مطالعات نشان داده است که در بین بیمارانی که از درد قفسه سینه شکایت دارند ، 70٪ از افراد مورد بررسی فاقد آسیب شناسی کرونر هستند و درد قفسه سینه با مری یا ریفلاکس مری همراه است.

تظاهرات برونش ریوی ریفلاکس شامل سرفه مزمن ، انسداد برونش ، پنومونی و دیسفونی است. ریفلاکس معده در 30-90 of بیماران مبتلا به آسم برونشیت تشخیص داده می شود ، که مستعد ابتلا به دوره شدیدتر آسم برونش است. دلایل عمومی شناخته شده برای ایجاد انسداد برونش در GERD عبارتند از: 1) مکانیسم رفلکس. 2) میکروعرق. تظاهرات برونکوپلوئمی می تواند به عنوان تنها علامت بالینی ریفلاکس معده و مری عمل کند و باعث عدم تأثیر کافی در درمان آسم برونش شود.

داده های یک معاینه عینی بسیار ناچیز است: خشکی حفره دهان (خشکی بینی) یافت می شود ، اغلب پاپیلاهای قارچ هیپرتروفی زبان در نتیجه افزایش بیش از حد ترشح معده ، کمتر علائم فرنیکوس چپ یا راست ، در لارنژیت بیان می شود و همراه با گرفتگی صدا است.

در مورد تظاهرات خارج مری GERD به صورت برونشیت مزمن ، ذات الریه مكرر ، برونكواسپاسم ، رال های خشك ، خس خس ، رل های حباب دار متوسط \u200b\u200bو مرطوب ، ترشح آلوئولار و انقضا طولانی مدت در ریه ها شنیده می شود. در صورت وجود درد رترواسترنال ، عدم وجود آسیب شناسی قلبی عروقی ، نقض فرکانس و ریتم فعالیت قلبی مشاهده نمی شود.

از عوارض GERD می توان به تنگی مری ، خونریزی از زخم مری اشاره کرد. مهمترین عارضه ریفلاکس مری بارت است که شامل ظهور اپیتلیوم متاپلاستیک روده کوچک در پوشش مری است. مری بارت یک بیماری پیش سرطانی است.

دیسفاژی به سرعت پیشرونده و کاهش وزن ممکن است نشان دهنده ایجاد آدنوکارسینوم باشد ، اما این علائم فقط در مراحل بعدی بیماری رخ می دهد ، بنابراین تشخیص بالینی سرطان مری معمولاً به تأخیر می افتد.

تشخیص ریفلاکس ازوفاژیت

روشهای اصلی تشخیص ابزاری عبارتند از: معاینه آندوسکوپی ، نظارت روزانه بر pH داخل مری ، معاینه اشعه ایکس ، بررسی عملکرد حرکتی مری.

معاینه آندوسکوپی. در بیمارانی که از سوزش معده شکایت دارند ، رایج ترین معاینه آندوسکوپی علائم ریفلاکس مری را با شدت متفاوت نشان می دهد. هایپرمی و شلی غشای مخاطی (ازوفاژیت کاتارال) ، فرسایش و زخم (ازوفاژیت فرسایشی با شدت متفاوت - از 1 تا 4 مرحله - بسته به ناحیه ضایعه) ، وجود ترشح ، فیبرین یا علائم خونریزی. 4 مرحله ازوفاژیت Savary-Miller وجود دارد:

1) اریتم مری دیستال و برخی از فرسایش های غیر ذوب شده ؛

2) ادغام ، اما گرفتن کل سطح غشای مخاطی فرسایش ؛

3) ضایعه اولسراتیو یک سوم پایینی مری و ضایعه حلقوی ؛

4) زخم مری مری ، تنگی ، مری بارت - متاپلازی استوانه ای مخاط مری.

علاوه بر این ، ممکن است افتادگی مخاط معده به مری وجود داشته باشد ، به خصوص در هنگام استفراغ ، کوتاه شدن واقعی مری با محل اتصال مری و معده به طور قابل توجهی بالاتر از دیافراگم و رفلاکس محتوای معده یا اثنی عشر در مری. ارزیابی عملکرد بسته شدن کاردیا در طی مری بسیار دشوار است ، زیرا می تواند در پاسخ به معرفی آندوسکوپ و نفوذ هوا به صورت انعکاسی باز شود.

در بسیاری از موارد ، علائم بالینی و تغییرات مورفولوژیکی در سطح سلولی با وجود ازوفاژیت (ریفلاکس منفی آندوسکوپیک) همراه نیست.

مانومتری مطالعه عملکرد حرکتی مری به شما امکان می دهد شاخص های حرکت دیواره مری و فعالیت اسفنکترهای آن را مطالعه کنید. در GERD ، معاینه مانومتریک نشان دهنده کاهش فشار اسفنکتر مری تحتانی ، وجود فتق هیاتال ، افزایش تعداد شل شدن اسفنکتر گذرا و کاهش دامنه انقباضات پریستالتیک دیواره مری است.

معاینه PH متریک مری. روش اصلی برای تشخیص GERD pH متر است. این مطالعه می تواند به صورت سرپایی و در یک محیط ثابت انجام شود. برای تشخیص GERD ، نتایج pHmetry با زمان کلی که pH مقادیر کمتر از 4 واحد ، تعداد کل رفلاکس در روز را می گیرد ، ارزیابی می شود. تعداد رفلاکس هایی که بیش از 5 دقیقه طول می کشد. با طولانی ترین ریفلاکس.

اندازه گیری pH 24 ساعته بیشترین حساسیت (95-88٪) را در تشخیص GERD و انتخاب فردی داروها دارد.

معاینه با اشعه ایکس. معاینه اشعه ایکس مری می تواند وجود فتق هیاتال ، تنگی مری ، مری منتشر و ریفلاکس را نشان دهد. این تست برای غربالگری GERD استفاده می شود.

در تشخیص GERD می توان از روش هایی مانند بیلی متری ، جراحی بینی ، آزمایش برنشتاین استفاده کرد. بیلی متری امکان تأیید رفلاکس های قلیایی (صفرا) را فراهم می کند ، با روش جراحی نقض عملکرد تخلیه حرکتی مری مشخص می شود. از این تکنیک ها در موسسات کاملاً تخصصی استفاده می شود. آزمایش برنشتاین شامل تزریق محلول HC1 0.1 N به مری است که در بیماری ریفلاکس منجر به بروز علائم معمولی می شود. این آزمایش ممکن است در تشخیص بیماری ریفلاکس معده از طریق آندوسکوپی منفی مفید باشد.

با استفاده از کروموآنندوسکوپی می توان تغییرات متاپلاستیک و دیسپلاستیک موجود در اپیتلیوم مری را با استفاده از موادی بر روی غشای مخاطی که بافت های سالم و آسیب دیده را به روش های مختلف لکه دار می کند ، آشکار کرد.

معاینه سونوگرافی آندوسکوپی مری اصلی ترین روش برای تشخیص تومورهای در حال رشد اندوفیت است.

تشخیص های افتراقی

درد در قفسه سینه می تواند در بیماری های مختلف سیستم قلبی عروقی ، مدیاستینوم ، اندام های تنفسی ، هضم ، دنده ها ، جناغ ، و غیره ایجاد شود. تشخیص افتراقی درد مری بر اساس ویژگی ها و مکانیسم های بروز آنها است ، که به آنها اجازه می دهد از دردهای دیگر منشا بگیرند صف با آنژین سینه ای.

نقش اصلی در منشأ درد ، اختلالات حرکتی مری است. دیسکینزی مری ، به ویژه اسپاسم منتشرشده ، فشار خون بالای اسفنکتر مری تحتانی ، انقباضات هرج و مرج غیر محرکه سوم پایینی مری ، به اصطلاح "مری فندق شکن" ، ممکن است همراه با بروز درد شدید از نوع اسپاستیک باشد. مکانیسم مشابه باعث شروع درد در آشالازی قلب می شود: مانعی به شکل اسفنکتر قلبی باز نشده در امتداد مسیر بولوس غذایی باعث افزایش انقباض مری می شود که همراه با ظاهر شدن درد است.

عامل دوم در مکانیسم درد ، ریفلاکس معده - مری (GER) است ، که در آن تهاجم پپتیک آب معده و گاهی اوقات محتوای اثنی عشر مهم است ، اگر همراه با GER ریفلاکس اثنی عشر نیز باشد. ازوفاژیت ریفلاکس حاصل ممکن است با درد قفسه سینه همراه باشد.

علاوه بر این ، با GER دیواره های مری کشیده می شوند ، که باعث درد نیز می شود. نکته اصلی این است که GER اغلب علت دیسکینزی hypermotor و درد همراه با طبیعت اسپاستیک است. این مکانیسم درد در 60٪ بیماران مبتلا به بیماری ریفلاکس معده (مری) (GERD) مشاهده می شود.

ازوفاژیت با هر علتی - پپتیک ، کاندیدال ، هرپسی ، راکد (با نقض عبور از مری بیماران مبتلا به آشالازی قلب ، سخت گیری ها ، تومورهای مری) - همچنین می تواند باعث درد قفسه سینه شود. بسته به مکانیسم وقوع ، طبیعت درد متفاوت است.

دردهای اسپاستیک در دیسکینزی مری پاروکسیسم است. آنها می توانند در حال سوختن ، فشار دادن ، پاره شدن ، موضعی در پشت جناغ قرار بگیرند ، گاهی اوقات به گردن ، فک ، پشت ، بازوها ، به ویژه به سمت چپ تابانده می شوند ، همراه با تظاهرات رویشی (احساس گرما ، تعریق ، لرزش در بدن). این دردها بدون ارتباط مشخصی با مصرف غذا ظاهر می شوند ، می توانند بعد از غذا خوردن اتفاق بیفتند ، و شب هنگام استراحت و هنگام هیجان توسط نیتروگلیسیرین ، جرعه آب ، پروكتیك و مسكن متوقف می شوند.

با GERD ، دردهای دیگری نیز مشاهده می شود - غیرقابل دسترسی ، در موقعیت افقی تشدید می شود و هنگامی که بدن به سمت جلو متمایل می شود ، با تغییر در موقعیت بدن و استفاده از داروهای ضد اسید متوقف می شود.

درد مری ممکن است دائمی ، کسل کننده یا سوزاننده باشد. دردهای مشابه قفسه سینه با ازوفاژیت با هر علت (معده ، هرپس ، کاندیدا) ، زخم مری ، ایستایی طولانی مدت در مری در نقض گذرگاه مری در بیماران مبتلا به آخالازی قلب ، با تومور یا انقباض مری ، دیورتیکولیت مشاهده می شود. گاهی اوقات ، همراه با ازوفاژیت و زخم مری ، درد فقط در هنگام بلعیدن (تک فاژیا) ایجاد می شود ، به ماهیت غذا بستگی دارد و هنگام مصرف غذای اسیدی ، تند ، بسیار گرم یا بسیار سرد شدت می یابد.

درد خاص قفسه سینه ، همراه با احساس اتساع در اپی گاستریوم و کمبود هوا ، همراه با آیروفاژی مشاهده می شود. این درد پس از آروغ زدن برطرف می شود.

در عمل بالینی ، درد ناشی از آسیب شناسی مری باید از دردی که منشا دیگری دارد - با سکته قلبی ، تشریح آنوریسم آئورت ، آمبولی ریوی ، پنوموتوراکس خودبخودی - متفاوت باشد.

عدم وجود نشانه هایی از تهدید برای زندگی بیمار همراه با درد رتروسترنال نیازی به کشف منبع آن نیست. به ویژه مشکلات بزرگی در تشخیص افتراقی درد مری با آنژین سینه ای ایجاد می شود.

دردهای شبه کرونری (آنژین مانند) در بیماری های مری در 60-20٪ بیماران مشاهده می شود که اغلب منجر به تشخیص اشتباه می شود. آنژیوگرافی کرونر در 30٪ موارد برای درد قفسه سینه ، تغییری در عروق کرونر نشان نمی دهد. از طرف دیگر ، در بیماران مسن ، GERD و بیماری عروق کرونر قلب (IHD) اغلب با هم ترکیب می شوند. در این حالت ، درد می تواند ماهیت کرونر و شبه کرونر داشته باشد.

با آسیب شناسی مری ، درد نه تنها به حجم غذای خورده بلکه به ماهیت آن بستگی دارد (تند ، بسیار سرد یا گرم). آنها می توانند طولانی تر از حمله آنژین سینه باشند ، می توانند با تغییر در وضعیت بدن ، جرعه آب ، ضد اسیدها متوقف شوند. با آنژین پکتوریس به دلیل رفلکس های احشایی- احشایی ، می توان آروغ و حالت تهوع را مشاهده کرد ، مانند درد مری ، اما با آنژین پکتوریس ، یک حالت روانی افسرده (ترس از مرگ قریب الوقوع) ، تنگی نفس و ضعف مشاهده می شود ، که برای بیماری های مری معمول نیست.

اگر براساس علائم بالینی ، مشخص شدن ماهیت درد امکان پذیر نباشد ، بیمار قبل از هر چیز باید IHD را کنار بگذارد. برای انجام این کار ، وجود فاکتورهای خطر برای بیماری عروق کرونر (سن ، جنس ، وراثت ، فشار خون شریانی ، چربی خون و غیره) را کشف کنید ، علائم آسیب به سیستم قلبی عروقی را نشان دهید (هیپرتروفی بطن چپ ، تغییر در صدای قلب ، سوفل). آنها از روشهای ابزاری برای تشخیص بیماری عروق کرونر استفاده می کنند: نظارت بر ECG روزانه ، veloergometry ، اکوکاردیوگرافی (در حالت استراحت و حین ورزش) ، مطالعات رادیونوکلئید (تصویربرداری پرفیوژن میوکارد) و اگر این روش ها اطلاع رسانی نکنند ، آنژیوگرافی کرونر.

حذف آسیب شناسی شدید کرونر امکان بررسی دقیق تری مری را فراهم می کند.

یک روش قابل دسترس و قابل اعتماد برای تشخیص افتراقی ، که اخیراً ظاهر شده است ، آزمایش رابپرازول است - از بین رفتن علائم مربوطه (درد در قفسه سینه یا تظاهرات برونش ریوی) ظرف یک روز پس از شروع مصرف 20 میلی گرم رابپرازول. این روش بر اساس توانایی منحصر به فرد رابپرازول است ، برخلاف سایر مهارکننده های پمپ پروتون ، برای از بین بردن علائم GERD در عرض 24 ساعت.

طبقه بندی. طبق طبقه بندی لس آنجلس ، تأیید شده توسط سازمان جهانی گوارش در سال 1994 ، مری فقط شامل آن تغییراتی در مری است که در آن آسیب به یکپارچگی غشای مخاطی به صورت فرسایش یا زخم وجود دارد. ادم ، افزایش الگوی عروقی ، زمینه ای برای تشخیص ازوفاژیت ایجاد نمی کند. مطابق با این ، با توجه به داده های مطالعات آندوسکوپی ، طبقه بندی جدیدی ارائه شده است که شامل شکل دیگری از بیماری است - بیماری رفلاکس غیر فرسایشی:

1. بیماری رفلاکس غیر فرسایشی (ریفلاکس منفی آندوسکوپی).

2. بیماری رفلاکس فرسایشی (ریفلاکس مثبت آندوسکوپی):

فرسایش جدا شده با قطر کمتر از 5 میلی متر

فرسایش جدا شده با قطر بیشتر از 5 میلی متر

فرسایش تلاقی بین دو برابر غشای مخاطی ؛

فرسایش در اطراف کل محیط غشای مخاطی ؛ 3. عوارض - زخم ، تنگی ، "مری بارت".

درمان بیماری ریفلاکس معده (ازوفاژیت ریفلاکس)

هدف از درمان باید کاهش ریفلاکس ، کاهش خصوصیات آسیب رسان ریفلاکت ، بهبود کلیرانس مری و محافظت از مخاط مری باشد.

در حال حاضر ، اصول اصلی درمان GERD به شرح زیر است. درمان GERD به دوزهای بالای دارو یا ترکیبات آن نیاز دارد. اگر برای بیمار درمان حمایتی تجویز نشود ، در این صورت احتمال عود ازوفاژیت فرسایشی طی یک سال 90 درصد است. این به معنای نیاز اجباری به درمان حمایتی است. شرایط مربوط به درمان مری مایع فرسایشی 8-12 هفته است. یعنی دوره اصلی درمان باید حداقل یک ماه باشد و پس از آن در طی 12-12 ماه بیمار باید درمان حمایتی را دریافت کند.

تغییر شیوه زندگی اساس درمان ضد رفلاکس موثر در بیشتر بیماران است. اول از همه ، لازم است سیگار را کنار بگذارید و وزن بدن را عادی کنید ، از استفاده از آب میوه های ترش ، غذاهایی که تشکیل گاز را افزایش می دهند ، همچنین چربی ها ، شکلات ، قهوه ، سیر ، پیاز ، فلفل ، استفاده از الکل ، غذاهای بسیار تند ، گرم یا سرد و گازدار خودداری کنید. نوشیدنی

بیماران باید از پرخوری پرهیز کنند و نباید قبل از خواب غذا بخورند.

بالا بردن انتهای سر تخت با استفاده از ساپورت ها شدت ریفلاکس را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد. به بیماران باید در مورد نامطلوب بودن مصرف داروهایی که تن اسفنکتر تحتانی مری را کاهش می دهند (تئوفیلین ، پروژسترون ، داروهای ضد افسردگی ، نیترات ها ، آنتاگونیست های کلسیم ، داروهای آنزیمی حاوی صفرا) هشدار داده می شود و همچنین می تواند خود باعث التهاب شود (داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ، داکسی سایکلین ، کینیدین) ...

اجتناب از استرس در عضلات شکم ، کار در حالت شیب دار ، بستن کمربندهای تنگ ، کمربند و غیره

درمان دارویی شامل گروه های شناخته شده ای از داروها است.

1. آنتی اسیدها و آلژینات ها در درمان علائم متوسط \u200b\u200bو نادر م ،ثر هستند ، خصوصاً علائمی که با نقض توصیه های سبک زندگی به وجود آمده اند. از آنتی اسیدهای غیر قابل جذب سه نسل استفاده می شود: نسل اول - فسفولوگل ، نسل 2 - آنتی اسیدهای آلومینیوم - منیزیم (maalox ، melantha ، megalac ، almagel) ، نسل 3 - آنتی اسیدهای آلومینیوم - منیزیم در ترکیب با اسید آلژنیک (topapkan - topoaal ) آلژینات ها ، ایجاد یک کف ضخیم در سطح محتوای معده ، با هر بار ریفلاکس به مری باز می گردند و یک اثر درمانی ایجاد می کنند. اولاً به دلیل محتوای آنتی اسیدها ، اثر خنثی کنندگی اسید دارند و ثانیا با ورود به مری ، یک فیلم محافظ تشکیل می دهند که یک گرادیان pH بین غشای مخاطی و لومن مری ایجاد می کند و از مخاط در برابر اثرات تهاجمی آب معده محافظت می کند.

آنتی اسیدها باید بسته به شدت علائم ، معمولاً 1-2 قرص یا 1-2 کیسه متری در روز مصرف شوند ، که معمولاً 5/1 ساعت بعد از غذا ، 40-30 دقیقه بعد و شبانه است. موثرترین در درمان GERD داروهای ضد اسید غیر قابل جذب آلومینیوم-منیزیم از نسل 2 هستند.

2. پروکینتیک منجر به ترمیم حالت طبیعی فیزیولوژیکی مری می شود ، به طور موثری تن اسفنکتر مری تحتانی را افزایش می دهد ، باعث افزایش مری در مری و بهبود ترخیص مری می شود. داروهای پروکینتیک موتیلیوم و کوردیناکس (سیساپرید ، پرپولس) عوامل درمان پاتوژنتیک GERD هستند و عملکرد حرکتی دستگاه گوارش فوقانی را عادی می کنند. Motilium همچنین منجر به ترمیم حالت فیزیولوژیکی طبیعی معده ، بازگرداندن حرکات مایع فعال آن و بهبود هماهنگی قبل از دوازدهه می شود.

در درمان ریفلاکس منفی آندوسکوپیکی در حضور ازوفاژیت کاتارال ، موتیلیوم با دوز 10 میلی گرم 4 بار در روز تجویز می شود ، مختصات - 10 میلی گرم 2 بار در روز. آنها در درمان پیچیده ازوفاژیت فرسایشی همراه با مهار کننده های پمپ پروتون استفاده می شوند.

بنابراین ، پروکینتیک ، به عنوان وسیله ای برای درمان پاتوژنتیک ریفلاکس معده ، باید در درمان علائم متوسط \u200b\u200bدر برابر پس زمینه ریفلاکس منفی با آندوسکوپیک و مری مایع به عنوان تک درمانی و به عنوان بخشی از درمان پیچیده همراه با مهار کننده های پمپ پروتون استفاده شود.

3. در صورت ازوفاژیت فرسایشی ، باید داروهای مهارکننده پمپ پروتون تجویز شود. مهارکننده های پمپ پروتون سطح PH در یک سوم پایینی مری را بسیار موثر کنترل می کنند. به دلیل کاهش زمان تماس اسید با مخاط مری ، علائم بیماری شدت می یابد و به سرعت (طی 2 روز اول) از بین می رود. این مهار قدرتمند تولید اسید عامل اصلی بهبودی ضایعات فرسایشی و زخمی مخاط مری در بیماران مبتلا به GERD است. تجویز بازدارنده های پمپ پروتون باید روش انتخابی ازوفاژیت شدید باشد و باید حداقل به مدت 8 هفته درمان شود.

امپرازول ، پاریت (رابپرازول) با دوز 20 میلی گرم یک بار در روز به مدت هشت هفته متوالی تجویز می شود.

نشانه مطلق برای درمان نگهدارنده به مدت 6-12 ماه ، ریفلاکس ازوفاژیت درجه 3 و 4 با توجه به Savary Miller ، ایجاد زخم معده ، تنگی های مری و مری بارت است.

4. درمان جراحی. با عدم کارآیی درمان محافظه کارانه ریفلاکس ، در سالهای اخیر از فوندوپلاستی لاپاراسکوپی نیسن استفاده شده است ، که نرخ پایین تری از مرگ و میر پس از عمل ، توانبخشی سریعتر در مقایسه با فوندوپلاستی باز باز (ترانسوراسیک) و در 90٪ موارد ، نتایج طولانی مدت دارد.

مشاوره در مورد درمان با طب سنتی شرقی (طب فشاری ، درمان دستی ، طب سوزنی ، داروهای گیاهی ، روان درمانی تائوئیستی و سایر روش های درمانی غیر دارویی) در منطقه مرکزی سن پترزبورگ برگزار می شود (7-10 دقیقه پیاده روی از ایستگاه مترو Vladimirskaya / Dostoevskaya) ، از جانب 9.00 تا 21.00 ، بدون ناهار و روزهای تعطیل.

مدت هاست که شناخته شده است که بهترین استفاده در درمان بیماری ها با استفاده ترکیبی از رویکردهای "غربی" و "شرقی" حاصل می شود. مدت زمان درمان به طور قابل توجهی کاهش می یابد ، احتمال عود بیماری... از آنجا که رویکرد "شرقی" علاوه بر تکنیک هایی که در جهت درمان بیماری زمینه ای است ، به "تمیز کردن" خون ، لنف ، رگ های خونی ، دستگاه های هضم ، افکار و غیره نیز توجه زیادی نشان می دهد - اغلب این حتی یک شرایط ضروری است.

مشاوره رایگان است و شما را به هیچ چیز ملزم نمی کند. بر روی آن تمام داده های آزمایشگاه و روش تحقیق ابزاری شما بسیار مطلوب است طی 3-5 سال گذشته صرف تنها 30-40 دقیقه از وقت خود را در مورد روشهای جایگزین درمان یاد خواهید گرفت ، یاد خواهید گرفت چگونه می توانید اثربخشی درمان تجویز شده را افزایش دهید، و از همه مهمتر ، چگونه می توانید خودتان با این بیماری مبارزه کنید. ممکن است تعجب کنید - چگونه همه چیز با منطق ساخته خواهد شد ، و درک ماهیت و دلایل آن - اولین قدم برای حل موفقیت آمیز مسئله!

RCHD (مرکز جمهوری خواه توسعه بهداشت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی MH RK - 2017

ریفلاکس معده (K21) ، ریفلاکس معده بدون مری (K21.9) ، ریفلاکس معده و مری با مری (K21.0)

دستگاه گوارش

اطلاعات کلی

توضیح کوتاه

تایید شده
کمیسیون مشترک کیفیت خدمات پزشکی
وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان
مورخ 29 ژوئن 2017
پروتکل شماره 24

بیماری بازگشت اسید به مرییک بیماری عود کننده مزمن است که به دلیل نقض عملکرد تخلیه حرکتی اعضای اندام معده ایجاد می شود و با ترشحات خود به خودی یا منظم تکراری محتوای معده یا اثنی عشر در مری مشخص می شود که منجر به ایجاد تغییرات التهابی در مری دیستال و / یا علائم بالینی مشخص می شود.

قسمت مقدمه

کد ICD-10:

تاریخ توسعه / تجدید نظر در پروتکل:2013/ بازنگری 2017

اختصارات استفاده شده در پروتکل:

طبقه بندی

طبقه بندی GERD:

توسط فرم های بالینی:
رفلاکس غیر فرسایشی (NERD) (60-65 of موارد).
فرسایشی (ازوفاژیت ریفلاکس) (30-35 of موارد) ؛
مری بارت (5٪).

برای ارزیابی شدت:
معیارهای بالینی:
خفیف - دل درد در هفته کمتر از 2 بار ؛
· متوسط \u200b\u200b- سوزش معده 2 بار در هفته یا بیشتر ، اما نه روزانه.
· شدید - دل درد روزانه.

معیارهای آندوسکوپی:
در حال حاضر ، از طبقه بندی اصلاح شده Savary-Millera یا طبقه بندی مری ، لس آنجلس ، 1994 استفاده می شود. (میز 1).

میز 1... Savary-Miller طبقه بندی شده ازوفاژیت را اصلاح کرد

عیب یابی

روش ها ، رویکردها و روش های تشخیص و درمان

معیارهای تشخیصی:مجموعه شکایات مطابق جدول 3.

جدول 3تظاهرات بالینی GERD

تشخیص های افتراقی

درمان در خارج از کشور

تحت درمان در کره ، اسرائیل ، آلمان ، ایالات متحده آمریکا

در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید

رفتار

آماده سازی (مواد فعال) که در درمان استفاده می شود

درمان (کلینیک سرپایی)

تاکتیک های درمان در سطح جنجالی:
روشهای درمانی شامل روشهای غیر دارویی و دارو درمانی است.

درمان غیر دارویی:
درمان غیر دارویی شامل پیروی از توصیه هایی برای تغییر شیوه زندگی و رژیم غذایی است (اقدامات ضد ریفلاکس) ، که به اجرای آن باید در درمان ریفلاکس ریفلاکس اهمیت ویژه ای داده شود (جدول 5).

درمان (بیمارستان)

تاکتیک های درمان در سطح ثابت

درمان غیر دارویی:به جدول 5 سطح سرپایی مراجعه کنید.

اهداف ، تاکتیک های درمانی ، سایر روش های درمان ، معیارهای اثربخشی درمان:سطح سرپایی تماشا کنید.

مداخله جراحی:
درمان جراحی GERD یک گزینه موثر برای درمان دارویی است و باید به بیمارانی که دارای نشان (A) هستند ارائه شود.

موارد مصرف:
با تشخیص تصفیه شده GERD ، علائم مربوط به درمان جراحی (جراحی) عبارتند از:
درمان دارویی بی اثر (کنترل ناکافی علائم ، نارسایی شدید ، سرکوب اسید کنترل نشده و عوارض جانبی ناشی از دارو) ؛
• انتخاب بیمار علیرغم موفقیت درمان دارویی (به دلایل کیفیت زندگی ، تحت تأثیر نیاز به مصرف دارو در طول زندگی ، هزینه بالای دارو و غیره) (درجه A) ؛
· وجود عوارض GERD (به عنوان مثال ، مری بارت ، تنگی های معده و غیره) ؛
وجود تظاهرات خارج مری (آسم برونش ، گرفتگی صدا ، سرفه ، درد قفسه سینه ، تنفس).

معاینه قبل از عمل:
هدف از معاینه قبل از عمل انتخاب بیماران مناسب رفلاکس برای درمان جراحی است.

رویکردهای مربوط به حجم و ترتیب معاینات قبل از عمل:
· EGDS با بیوپسی - تشخیص GERD را تأیید می کند ، و همچنین علل دیگر اختلالات مخاط مری و معده را مشخص می کند و به شما اجازه می دهد تا نمونه برداری کنید.
· PH-metry ؛
مانومتری مری - بیشتر اوقات قبل از جراحی انجام می شود و به شما امکان می دهد شرایطی را که ممکن است منع استفاده از فوندوپلیکاسیون باشد (مانند آخالازی مری) یا نوع تکثیر فونداسیون را با توجه به رویکرد فردی مبتنی بر تحرک مری تعیین کنید ؛
· مطالعه با سوسپانسیون باریم - برای بیماران مبتلا به فتق بزرگ هیاتال ، که مری کوتاه شده دارند.

بیمارانی که تحت عمل جراحی آنتی رفلاکس لاپاروسکوپی قرار دارند باید قبل از جراحی در مورد احتمال عود علائم و بازگشت به داروهای کاهنده اسید (درجه A) مطلع شوند.

شناسایی مری بارت با آدنوکارسینومای درگیر لایه زیر مخاط یا عمیق تر ، بیمار را از جراحی ضد ریفلاکس برنامه ریزی شده خارج می کند و نیاز به انکوتراپی کامل (مری ، شیمی درمانی و / یا پرتودرمانی) متناسب با مرحله فرآیند دارد.

اقدامات پیشگیرانه:
· اقدامات ضد انفجار
· درمان ضد ترشح
· درمان حمایتی اجباری.
· مشاهده پویا از بیمار برای کنترل (آندوسکوپی با نمونه برداری) با توجه به نشانه ها) عوارض (شناسایی مری بارت).

مدیریت بیشتر:
پیگیری برای کنترل عوارض ، شناسایی مری بارت و مدیریت علائم از نظر پزشکی. متاپلازی اپیتلیال روده یک بستر مورفولوژیکی مری بارت است. عوامل خطرساز آن: سوزش معده بیشتر 2 بار در هفته ، طول علائم بیش از 5 سال است.
با تشخیص ثابت مری بارت ، برای تشخیص دیسپلازی و آدنوکارسینومای مری ، مطالعات کنترل آندوسکوپی و بافت شناسی باید 3 ، 6 ماه انجام شود و سپس سالانه در برابر درمان نگهدارنده PPI انجام شود. با پیشرفت دیسپلازی تا یک درجه بالا ، موضوع درمان جراحی (آندوسکوپی یا جراحی) در یک موسسه تخصصی در سطح جمهوری تصمیم گیری می شود.

شاخص های اثربخشی درمان و ایمنی روش های تشخیصی و درمانی:
· تسکین علائم بالینی ؛
· بهبود فرسایش
· پیشگیری یا از بین بردن عوارض.
· بهبود کیفیت زندگی.

بستری شدن در بیمارستان

نشانه های بیمارستان (UDA)

علائم بستری در بیمارستان اضطراری:
خونریزی از زخم مری ؛
· تنگی های مری.

علائم بستری برنامه ریزی شده:
عدم اثربخشی درمان دارویی (کنترل ناکافی علائم ، نارسایی شدید ، سرکوب کنترل نشده اسیدیته و / یا عوارض جانبی درمان دارویی) ؛
· عوارض GERD (مری بارت ، تنگی های معده).
اگر تظاهرات خارج مری (آسم ، گرفتگی صدا ، سرفه ، درد قفسه سینه ، تنفس) وجود داشته باشد.

اطلاعات

منابع و ادبیات

1. صورتجلسات کمیسیون مشترک کیفیت خدمات پزشکی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان ، 2017
   1. 1) دستگاه گوارش. رهبری ملی / ویرایش شده توسط V.T. ایواشکینا ، تی. ال. لاپینا - M. GEOTAR-Media ، 2012 ، - 480 ص. 2) تشخیص و درمان بیماریهای وابسته به اسید H.pylori. اد R.R.Bektaeva ، R.T.Agzamova ، آستانه ، 2005 - 80 ص 3) S. P. L. تراویس. گوارش: در هر از انگلیسی. / ویرایش S.P.L. Travis و همکاران - م.: Med lit. ، 2002 - 640 p. 4) راهنمای گوارش: تشخیص و درمان. ویرایش چهارم. / CananAvunduk - چاپ چهارم ، 2008 - 515 ص. 5) کتابچه راهنمای عملی بیماری ریفلاکس معده / ویراستار مارسلو F. Vela ، Joel E. Richter و Jonh E. Pandolfino ، 2013 –RC 815.7.M368 6) پیشگیری و درمان بیماری های مزمن دستگاه گوارش فوقانی / ویرایش شده توسط B Ivashkina T. - ویرایش سوم ، تجدید نظر شده. و اضافی - MEDpress-inform ، 2014.-176 ص. 7) سوys هاضمه و ریفلاکس معده: بررسی و مدیریت سوpe هاضمه ، علائم ریفلاکس معده مری یا هر دو راهنمای بالینی (بروزرسانی) روش ها ، شواهد و توصیه ها سپتامبر 2014 https://www.nice.org.uk/guidance / cg184 / فصل / 1-توصیه ها 2. گوارش و کبد شناسی مبتنی بر شواهد ، چاپ سوم جان WD مک دونالد ، اندرو کی باروز ، برایان جی فیگان و م برایان فنرتی © 2010 انتشارات Blackwell Ltd. شابک: 978-1-405-18193-8 8) 8. تشخیص تظاهرات خارج مری بیماری ریفلاکس معده / مری کوالوا [و دیگران] // Rosmed. زورن - 2004. - شماره 3. - S. 15-19. 9) تشخیص و درمان بیماری ریفلاکس معده: یک راهنما برای پزشکان / VT Ivashkin [و دیگران]. - م. ، 2005. - 30 ص 10) تعریف و طبقه بندی مونترال از بیماری ریفلاکس معده: یک اجماع جهانی مبتنی بر شواهد / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - جلد 101. - ص 1900-2120. 11) پیترسون دبلیو. بهبود مدیریت GERD. استراتژی های درمانی مبتنی بر شواهد / W.L. پیترسون ؛ انجمن گوارشی آمریکا. - 2002. - حالت دسترسی: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) بیماری ریفلاکس معده: راهنمای مطالعه. کمک هزینه / I.V. مائف [و دیگران] ؛ ویرایش شده I.V. مائوا - م .: VUNMTs MH RF ، 2000. - 52 ص 13) LI Aruin VA Isakov. بیماری ریفلاکس معده و مری و هلیکوباکترپیلوری. پزشکی گوه 2000 № 10 С 62 - 68. 14) VT Ivashkin AS Trukhmanov بیماری های مری درمان تشخیصی کلینیک فیزیولوژی پاتولوژیک. م: "Triada - X" 2000 178 p 15) Kononov AV بیماری ریفلاکس معده: دیدگاه یک مورفولوژیست در مورد مشکل. Ros zhurn of gastroenterology، hepatology and coloproctology 2004. - T 14 No. 1 C 71 - 77. 16) Mayev IV، ES Vyuchnova EG Lebedeva بیماری ریفلاکس معده: کمک آموزشی. M: VUNMTSMZRF 2000 52 s 17) C.A. Fallone، A.N. بارکون ، جی فریدمن. آیا ریشه کنی هلیکوباکتر پیلوری با بیماری ریفلاکس معده و مری ارتباط دارد؟ صبح. J. Gastroenterol. 2000. جلد 95. ص. 914 - 920.18) بوردین د. اس. یک رویکرد جدید برای افزایش کارایی بازدارنده های پمپ پروتون در بیمار مبتلا به بیماری ریفلاکس معده. حضور در دکتر. 2015. - شماره 2 S. 17-22. 19) 19.Lazebnik L.B. ، Bordin D.S ، Masharova A.A. و دیگران عوامل م theثر در اثربخشی درمان GERD با مهارکننده های پمپ پروتون // Ter.archiv.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com پایگاه داده داروها ، پشتیبانی شده توسط FDA (ایالات متحده آمریکا) 21) دستورالعمل های استفاده از پایگاه داده داروها مرکز ملی تخصص داروها و وزارت پزشکی جمهوری قزاقستان (www.dari.kz) 22) درمان و مدیریت بیماری ریفلاکس معده (www.http: //emedicine.medscape.com/article/176595-treatment؟ src \u003d refgatesrc1 # d11) 23) بیماری ریفلاکس معده (GERD) / سیستم بهداشتی دانشگاه میشیگان (UMHS) و مرکز ملی رهنمود (NGC) / آژانس بهداشت و درمان و Qlity (AHRQ) / ایالات متحده آمریکا 24) O'Mahony D. ، O'Sullivan D. ، Byrne S. et. همکاران معیارهای STOPP / START برای تجویز بالقوه نامناسب در افراد مسن: نسخه 2 // سن و پیری. 2014. DOI: 10.1093 / پیر / afu145. 25) Körner T1، Schütze K، van Leendert RJ، Fumagalli I، Costa Neves B، Bohuschke M، Gatz G. / اثر مقایسه ای پنتوپرازول و امپرازول در بیمارانی که ازوفاژیت ریفلاکس متوسط \u200b\u200bتا شدید دارند. نتایج یک مطالعه چندملیتی / هضم. 2003 ؛ 67 (1-2): 6-13.

اطلاعات

جنبه های سازمانی پروتکل

لیست توسعه دهندگان پروتکل با داده های صلاحیت:
1) Bektaeva Roza Rakhimovna - دکتر علوم پزشکی ، استاد ، رئیس گروه گوارش و بیماری های عفونی ، دانشگاه پزشکی آستانه. رئیس انجمن ملی متخصصان گوارش جمهوری قزاقستان.
2) Iskakov Baurzhan Samikovich - دکترای علوم پزشکی ، پروفسور ، رئیس گروه بیماری های داخلی شماره 2 با دوره های رشته های مرتبط دانشگاه علوم پزشکی ملی قزاقستان به نام S.D. Asfendiyarov ، رئیس ارشد متخصص گوارش گروه بهداشت آلماتی ، معاون رئیس انجمن ملی متخصصان گوارش جمهوری قزاقستان.
3) Makalkina Larisa Gennadievna - نامزد علوم پزشکی ، دانشیار گروه دارویی بالینی کارآموزی ، JSC "دانشگاه پزشکی آستانه" ، آستانه.

بیانیه تعارض منافع:نه

بازرسان:
1) وادیم پتروویچ شیپولین - دکترای علوم پزشکی ، پروفسور ، رئیس گروه پزشکی داخلی شماره 1 دانشگاه ملی پزشکی به نام A.A. Bogomolets. اوکراین کیف
2) Bekmurzaeva Elmira Kuanyshevna - دکتر علوم پزشکی ، پروفسور ، رئیس گروه درمان لیسانس آکادمی دارویی قزاقستان جنوبی. جمهوری قزاقستان. شیمکنت

شرایط تجدید نظر در پروتکل:تجدید نظر در پروتکل 5 سال پس از انتشار از تاریخ لازم الاجرا شدن آن یا در حضور روشهای جدید تشخیصی و درمانی با سطحی از شواهد.

پیوست 1

الگوریتم تشخیص و درمان در مرحله مراقبت اضطراری:

تشخیص و درمان در مرحله مراقبت های اضطراری اضطراری:
· مجموعه شکایات ، سابقه پزشکی و زندگی ؛
· معاینهی جسمی.

معیارهای تشخیصی (UD - D):
شکایات و تجزیه و تحلیل:

شکایت:
سوزش معده (مداوم ، دردناک) هم بعد از غذا خوردن و هم با معده خالی.
· درد در قفسه سینه (شخصیت سوزاننده) ، که با اعمال جسمی و خم شدن تشدید می شود.
• احساس ناراحتی در ناحیه قفسه سینه ؛
· کاهش وزن؛
· کاهش اشتها ؛
· سرفه و حملات خفگی در شب ؛
خشونت صدا در صبح ؛
استفراغ خون

آنامنیز:
· مصرف مداوم داروهای کاهنده اسید و آنتی اسیدها.
· این احتمال وجود دارد که بیمار مری بارت داشته باشد.

فایل های پیوست شده

توجه!

• خوددرمانی می تواند صدمات جبران ناپذیری به سلامتی شما وارد کند.
• اطلاعات درج شده در وب سایت MedElement و در برنامه های تلفن همراه "MedElement" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Drugs: The Guide of Therapist" نمی توانند و نباید جایگزین مشاوره حضوری با پزشک شوند. اگر بیماری یا علائمی دارید که شما را آزار می دهد حتما با یک ارائه دهنده خدمات بهداشتی تماس بگیرید.
• انتخاب داروها و مقدار مصرف آنها باید با یک متخصص در میان گذاشته شود. فقط پزشک می تواند داروی لازم و دوز آن را با در نظر گرفتن بیماری و وضعیت بدن بیمار تجویز کند.
• وب سایت و برنامه های تلفن همراه MedElement "MedElement" ، "Lekar Pro" ، "Dariger Pro" ، "Diseases: راهنمای درمانگر" منحصراً منابع اطلاعاتی و مرجع هستند. از اطلاعات درج شده در این سایت نباید برای تغییرات غیر مجاز در نسخه پزشک استفاده شود.
• سردبیران MedElement هیچ گونه مسئولیتی در قبال صدمه به سلامتی و یا خسارات مادی ناشی از استفاده از این سایت ندارند.

بیماری بازگشت اسید به مریb (GERD) - ایجاد تغییرات التهابی در دیستال مری و / یا علائم مشخصه ناشی از ریفلاکس منظم محتویات معده و / یا اثنی عشر در مری.

ICD-10
K21.0 ریفلاکس معده همراه با ازوفاژیت
K21.9 ریفلاکس معده بدون ازوفاژیت.

نمونه ای از فرمولاسیون تشخیص

همهگیرشناسی
شیوع واقعی این بیماری به دلیل تنوع زیاد در علائم بالینی مشخص نیست. علائم GERD در 20-50٪ از جمعیت بزرگسال پس از س carefulال دقیق ، و علائم آندوسکوپی در بیش از 7-10٪ از جمعیت مشاهده می شود. در ایالات متحده ، هر هفته 10-20٪ از بزرگسالان سوزش معده ، علامت اصلی ریفلاکس ریفلاکس را تجربه می کنند. هیچ تصویر جامع اپیدمیولوژیکی در روسیه وجود ندارد.
شیوع واقعی GERD به طور قابل توجهی بالاتر از داده های آماری است ، تا حدی زیرا فقط کمتر از 1/3 بیماران GERD به پزشک مراجعه می کنند.
زنان و مردان اغلب به طور مساوی بیمار می شوند.

طبقه بندی
در حال حاضر ، دو نوع GERD وجود دارد.
disease بیماری ریفلاکس منفی آندوسکوپی ، یا ریفلاکس غیر فرسایشی - 60-65 of موارد.
es ازوفاژیت ریفلاکس - 30-35٪ بیماران.
■ عوارض GERD: تنگی معده ، خونریزی مری ، مری برت ، آدنوکارسینوم مری.
برای ازوفاژیت ریفلاکس ، توصیه می شود از طبقه بندی استفاده شده در کنگره جهانی X متخصص گوارش (لس آنجلس ، 1994) استفاده شود (جدول 4-2).
جدول 4-2. طبقه بندی مری ریفلاکس در لس آنجلس

عیب یابی
اگر بیمار علائم مشخصه B را داشته باشد: سوزش معده ، آروغ زدن ، نارسایی مجدد ، تشخیص GERD باید فرض شود. در برخی موارد ، علائم خارج از مری مشاهده می شود B
ANAMNESIS و معاینه فیزیکی
GERD با عدم وابستگی شدت علائم بالینی (سوزش سر دل ، درد ، نارسایی مجدد) به شدت تغییرات در مخاط مری مشخص می شود. علائم بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی را از مری از ریفلاکس متمایز نمی کند.
شدت تظاهرات بالینی GERD به غلظت اسید کلریدریک در محل انباشت ، تعداد و مدت تماس آن با مخاط مری و حساسیت مری بستگی دارد.

علائم GERD مری
b سوزش سر دل به عنوان یک احساس سوزش با شدت متفاوت قابل درک است که در پشت جناغ (در یک سوم پایینی مری) و / یا در ناحیه اپی گاستریک اتفاق می افتد. سوزش معده حداقل در 75٪ از بیماران اتفاق می افتد ، این به دلیل تماس طولانی مدت محتوای اسیدی معده (pH کمتر از 4) با مخاط مری رخ می دهد. شدت سوزش سر دل با شدت ازوفاژیت ارتباط ندارد. با تشدید آن پس از خوردن غذا ، مصرف نوشیدنی های گازدار ، الکل ، با اعمال جسمی ، خم شدن و در حالت افقی مشخص می شود.
bel آروغ ترش ، به عنوان یک قاعده ، پس از خوردن ، نوشیدن نوشیدنی های گازدار شدت می یابد. تنظیم مجدد غذا ، که در برخی بیماران مشاهده می شود ، با انجام اعمال جسمی و موقعیتی که منجر به نارسایی مجدد می شود ، افزایش می یابد.
■ دیسفاژی و ادونوفاژی (درد هنگام بلع) شایع نیست. ظاهر دیسفاژی مداوم نشان دهنده ایجاد تنگی مری است. دیسفاژی به سرعت پیشرونده و کاهش وزن ممکن است نشان دهنده ایجاد آدنوکارسینوم باشد.
■ درد پشت جناغ می تواند به ناحیه بین کپکولار ، گردن ، فک پایین ، سمت چپ قفسه سینه تابانده شود. اغلب از آنژین سینه ای تقلید می کنند. درد مری با ارتباط با مصرف غذا ، وضعیت بدن و متوقف کردن آنها با مصرف آبهای معدنی قلیایی و ضد اسید مشخص می شود.

علائم GRAD EXTRAESOPHATIC:
■ برونش ریوی - سرفه ، حملات آسم ؛
■ گوش و حلق و بینی - گرفتگی صدا ، خشکی گلو ، سینوزیت ؛
■ دندانپزشکی - پوسیدگی ، فرسایش مینای دندان.

مطالعات سازه ای
روشهای آزمون اجباری
مطالعات یکبار مصرف
EG FEGDS: امکان تشخیص بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی و مری از ریفلاکس را برای تشخیص وجود عوارض A فراهم می کند.
■ نمونه برداری از غشای مخاطی مری در دوره پیچیده GERD: زخم ، تنگی ، مری برت C
examination معاینه اشعه ایکس مری و معده: در صورت مشکوک به فتق هیاتال ، تنگی ، آدنوکارسینومای مری.
تحقیق در پویایی
■ FEGDS: تکرار آن در صورت بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی ضروری نیست.
■ نمونه برداری از غشای مخاطی مری در دوره پیچیده ریفلاکس ریفلاکس: زخم ، تنگی ، مری برت.
روشهای آزمون اضافی
مطالعات یکبار مصرف
pH pH-متری داخل مری 24 ساعته: افزایش زمان ریفلاکس کل (pH کمتر از 4.0 بیش از 5٪ در طول روز) و مدت زمان ریفلاکس (بیش از 5 دقیقه). این روش به شما امکان می دهد PH در مری و معده ، اثربخشی داروها را ارزیابی کنید. ارزش این روش به ویژه در حضور تظاهرات خارج ازوفاژ و عدم تأثیر درمان بسیار زیاد است.
man مانومتری داخل مری: برای ارزیابی عملکرد اسفنکتر مری تحتانی ، عملکرد حرکتی مری انجام می شود.
■ سونوگرافی اندام های شکمی: با GERD بدون تغییر ، برای شناسایی آسیب شناسی همزمان اندام های شکمی انجام می شود.
■ نوار قلب ، ارگومتری دوچرخه: برای تشخیص افتراقی با بیماری ایسکمیک قلب ، با GERD استفاده می شود ، هیچ تغییری تشخیص داده نمی شود.
■ آزمایش با مهار کننده پمپ پروتون B: تسکین علائم بالینی (سوزش معده) در حالی که از مهار کننده های پمپ پروتون استفاده می کنید.

تشخیص های مختلف
با یک تصویر بالینی معمولی از بیماری ، تشخیص افتراقی معمولاً دشوار نیست. در صورت وجود علائم خارج از مری ، باید این بیماری را از بیماری ایسکمیک قلب ، آسیب شناسی برونش ریوی (آسم برونش و غیره) متمایز کرد. برای تشخیص افتراقی GERD با ازوفاژیت با علل متفاوت ، بررسی بافت شناسی بیوپسی انجام می شود.

موارد مشاوره سایر متخصصان
در صورت عدم قطعیت در تشخیص ، در صورت وجود علائم غیرمعمول یا خارج مری ، یا در صورت وجود عوارض ، بیمار باید برای مشاوره با متخصصان ارجاع شود. ممکن است لازم باشد با یک متخصص قلب ، ریه ، متخصص گوش و حلق و بینی (به عنوان مثال ، یک متخصص قلب - در حضور درد رتروسترنال که هنگام مصرف مهارکننده های پمپ پروتون متوقف نمی شود) مشورت کنید.

رفتار
اهداف درمان
تسکین علائم بالینی.
■ فرسایش درمانی.
■ بهبود کیفیت زندگی.
■ پیشگیری یا از بین بردن عوارض.
جلوگیری از عود.

نشانه های بیمارستان
■ انجام درمان ضد رفلاکس در صورت سیر پیچیده بیماری و همچنین در صورت عدم اثربخشی درمان دارویی کافی.
surgery انجام جراحی (fundoplicationA) در صورت عدم اثربخشی درمان دارویی و مداخلات آندوسکوپی یا جراحی در حضور عوارض مری: تنگی ، مری برت ، خونریزی.

درمان غیر دارویی
■ توصیه هایی برای تغییر در سبک زندگی و تغییر در رژیم غذایی ، که اجرای آنها در درمان GERD تأثیر محدودی دارد.
از وعده های غذایی بزرگ پرهیز کنید.
✧ مصرف غذاهایی را که فشار اسفنکتر تحتانی مری را کاهش می دهند و مخاط مری را تحریک می کنند محدود کنید: غذاهای غنی از چربی (شیر کامل ، خامه ، کیک ، شیرینی) ، ماهی و گوشت چرب (غاز ، اردک ، و همچنین گوشت خوک ، بره ، چرب) گوشت گاو) ، الکل ، نوشیدنی های حاوی کافئین (قهوه ، کولا ، چای غلیظ ، شکلات) ، مرکبات ، گوجه فرنگی ، پیاز ، سیر ، غذاهای سرخ شده ، از نوشیدنی های گازدار خودداری کنید.
terپس از خوردن غذا ، از خم شدن به جلو و حالت افقی خودداری کنید. آخرین وعده غذایی - حداکثر 3 ساعت قبل از خواب.
withبا انتهای سر تخت خوابیده بخوابید.
load بارهایی را که فشار داخل شکمی را افزایش می دهند از بین ببرید: لباس تنگ و کمربند تنگ ، کرست نپوشید ، وزنه های بیش از 8-10 کیلوگرم را بر روی هر دو دست بلند نکنید ، از اعمال جسمی همراه با فشار بیش از حد فشار شکم جلوگیری کنید.
smoking سیگار را ترک کنید.
. وزن بدن را حفظ کنید.
drugs از داروهایی که باعث ریفلاکس B می شوند (داروهای آرام بخش و آرام بخش ، مهارکننده های کانال کلسیم ، بلاکرها ، تئوفیلین ، پروستاگلاندین ها ، نیترات ها) استفاده نکنید.

دارودرمانی
مدت زمان درمان GERD: 4-6 هفته برای بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی و حداقل 8-12 هفته برای ریفلاکس مری ، و به دنبال آن درمان نگهدارنده برای 26-52 هفته ادامه دارد.
دارو درمانی شامل تعیین داروهای پروکینتیک ، آنتی اسیدها و ضد ترشحات است.
■ پروکینتیک: دامپریدون 10 میلی گرم 4 بار در روز.
of هدف از درمان ضد ترشحی GERD کاهش اثر مخرب محتوای اسیدی معده بر پوشش مری در طی ریفلاکس معده است. داروهای انتخابی مهار کننده های پمپ پروتون A هستند (امپرازول ، لانزوپرازول ، پنتوپرازول ، رابپرازول ، esomeprazole).
ERGERD با ازوفاژیت (8-12 هفته):
- امپرازول 20 میلی گرم 2 بار در روز ، یا
- لانزوپرازول 30 میلی گرم 2 بار در روز ، یا
- اسومپرازول 40 میلی گرم در روز ، یا
- رابرازول 20 میلی گرم در روز.
معیار اثربخشی درمان تسکین علائم و بهبود فرسایش است. اگر دوز استاندارد مهار کننده های پمپ پروتون بی اثر باشد ، دوز باید دو برابر شود.
بیماری رفلاکس غیر فرسایشی (4-6 هفته):
- امپرازول 20 میلی گرم در روز ، یا
- لانزوپرازول 30 میلی گرم در روز ، یا
- استومپرازول 20 میلی گرم در روز ، یا
-رابپرازول 10-20 میلی گرم در روز.
ملاک اثربخشی درمان حذف مداوم علائم است.
to ممکن است از مسدودکننده های گیرنده های H2 هیستامین به عنوان داروهای ضد ترشح استفاده کنید ، اما اثر آنها کمتر از مهارکننده های پمپ پروتون است.
■ از آنتی اسیدها می توان به عنوان یک درمان علامتی برای سوزش معده نادر استفاده کرد. آنتی اسیدها معمولاً 3 بار در روز ، 40-60 دقیقه پس از غذا ، هنگامی که سوزش معده و درد قفسه سینه بیشتر رخ می دهد ، و همچنین در شب تجویز می شوند.
■ با ازوفاژیت ریفلاکس ناشی از ترشح محتوای اثنی عشر (در درجه اول اسیدهای صفراوی) به مری ، که معمولاً در بیماری سنگ صفرا مشاهده می شود ، با مصرف اسید اورسودئوکسی زولیک با دوز 250-350 میلی گرم در روز ، اثر خوبی حاصل می شود. در این حالت ، توصیه می شود اسید اورسودئوکسی سیلیک با پروکینتیک در دوز معمول ترکیب شود.
درمان حمایتی A معمولاً با توجه به یکی از رژیم های زیر با مهار کننده های پمپ پروتون انجام می شود.
use استفاده مداوم از مهارکننده های پمپ پروتون در یک دوز استاندارد یا نصف (امپرازول ، ایزومپرازول - 10 یا 20 میلی گرم در روز ، رابپرازول - 10 میلی گرم در روز).
■ درمان بر اساس تقاضا - مصرف مهارکننده های پمپ پروتون در صورت بروز علائم (به طور متوسط \u200b\u200bهر 3 روز یکبار) برای بیماری ریفلاکس آندوسکوپی منفی.

عمل جراحی
هدف از عمل با هدف از بین بردن ریفلاکس (عمل های بنیادی ، از جمله موارد آندوسکوپی) بازگرداندن عملکرد طبیعی قلب است.
علائم درمان جراحی:
■ بی اثر بودن درمان دارویی کافی ؛
■ عوارض GERD (تنگی مری ، خونریزی مکرر) ؛
es مری برت با دیسپلازی اپیتلیال درجه بالا به دلیل خطر بدخیمی.

شرایط تقریبی معلولیت موقت
با تسکین علائم بالینی و بهبود فرسایش در طی کنترل FEGDS تعیین می شود.

مدیریت بعدی بیمار
در مورد بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی با تسکین کامل علائم بالینی ، کنترل FEGDS لازم نیست. بهبود مری از ریفلاکس باید از نظر آندوسکوپی تایید شود. وقتی تصویر بالینی تغییر می کند ، در بعضی موارد FEGDS انجام می شود.
درمان نگهدارنده اجباری است ، زیرا بدون آن ، این بیماری در 90٪ بیماران در طی 6 ماه عود می کند (به بخش "دارودرمانی مراجعه کنید").
مشاهده پویا از بیمار برای نظارت بر عوارض ، شناسایی مری برت و کنترل دارویی علائم بیماری انجام می شود.
علائمی که بیانگر عوارض هستند باید کنترل شوند:
■ دیسفاژی و تک فاژیا ؛
■ خونریزی
loss کاهش وزن
feelings احساس اولیه سیری ؛
■ درد قفسه سینه
... استفراغ مکرر
در حضور تمام این علائم ، مشاوره با متخصصان و معاینه تشخیصی بیشتر نشان داده می شود.
متاپلازی روده ای اپیتلیوم به عنوان یک بستر مورفولوژیکی برای مری بدون علامت مریخ می شود. عوامل خطر مری برت:
b سوزش معده بیشتر از 2 بار در هفته ؛
gender جنسیت مرد ؛
■ مدت زمان علائم بیش از 5 سال است.
وقتی تشخیص مری برت مشخص شد ، معاینات آندوسکوپیک با بیوپسی باید سالانه با درمان نگهدارنده مداوم با دوز کامل مهار کننده های پمپ پروتون انجام شود. در صورت تشخیص دیسپلازی با درجه پایین ، FEGDS مکرر با بیوپسی و بررسی بافت شناسی بیوپسی پس از 6 ماه انجام می شود. اگر دیسپلازی با درجه پایین ادامه پیدا کند ، پس از 6 ماه معاینه بافت شناسی مکرر توصیه می شود. اگر دیسپلازی با درجه پایین ادامه پیدا کند ، معاینات بافت شناسی تکراری سالانه انجام می شود. در مورد دیسپلازی درجه بالا ، نتیجه معاینه بافت شناسی به طور مستقل توسط دو مورفولوژیست ارزیابی می شود. هنگامی که تشخیص تأیید می شود ، مسئله درمان آندوسکوپی یا جراحی مری برت تصمیم می گیرد.

آموزش بیمار
باید به بیمار توضیح داد که GERD یک بیماری مزمن است که برای جلوگیری از عوارض معمولاً به درمان نگهدارنده طولانی مدت با مهار کننده های پمپ پروتون نیاز دارد.
بیمار باید از توصیه های تغییر سبک زندگی پیروی کند (به بخش "درمان غیر دارویی" مراجعه کنید).
بیمار باید در مورد عوارض احتمالی GERD مطلع شود و در صورت بروز علائم عوارض باید به او مشاوره داد (به بخش "مدیریت بیشتر بیمار" مراجعه کنید).
در مورد بیماران با علائم ریفلاکس کنترل نشده طولانی مدت باید نیاز به معاینه آندوسکوپیک برای تشخیص عوارض (مانند مری برت) و در صورت وجود عوارض ، نیاز به FEGDS دوره ای با بیوپسی توضیح داده شود.

پیش بینی
با بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی و ازوفاژیت ریفلاکس خفیف ، پیش آگهی به طور کلی مطلوب است. بیماران برای مدت طولانی قادر به کار هستند. این بیماری بر امید به زندگی تأثیر نمی گذارد ، اما کیفیت آن را در طی تشدید به طور قابل توجهی کاهش می دهد. تشخیص به موقع و درمان به موقع از بروز عوارض جلوگیری کرده و توانایی کار را حفظ می کند. پیش آگهی با سابقه طولانی بیماری در ترکیب با عودهای مکرر طولانی مدت ، با اشکال پیچیده GERD ، به ویژه با توسعه مری برت ، بدتر می شود ، به دلیل افزایش خطر ابتلا به آدنوکارسینومای مری.

ریفلاکس معده (به اختصار GERD) بیماری است که در آن محتوای معده اغلب به داخل مری برمی گردد و در نتیجه باعث التهاب دیواره مری می شود.

در برخی موارد ، ریفلاکس ، یعنی حرکت غذا و آب معده از طریق اسفنکتر مری در مری ، گاهی اوقات در افراد سالم اتفاق می افتد ، به عنوان مثال ، با یک پرخوری منفرد. اگر تعداد کمی از چنین بازیگران وجود داشته باشد و با علائم ناخوشایند همراه باشد ، این شرایط یک بیماری است.

دو نوع اصلی بیماری ریفلاکس معده - مری وجود دارد:

• بیماری ریفلاکس غیر فرسایشی (از نظر آندوسکوپی منفی) (NERD) - در 70٪ موارد رخ می دهد.
• ازوفاژیت ریفلاکس (RE) - فراوانی وقوع حدود 30٪ از کل تعداد GERD تشخیص داده شده است.

وضعیت مخاط مری طبق مراحل طبق طبقه بندی Savary-Miller یا با توجه به درجات طبقه بندی لس آنجلس ارزیابی می شود.

درجات زیر GERD مشخص شده است:

• صفر - علائم مری از ریفلاکس تشخیص داده نمی شود.
• اولین - مناطق غیر ادغام فرسایش وجود دارد ، بیش از حد غشای مخاطی وجود دارد.
• مساحت کل مناطق فرسایشی کمتر از 10٪ از کل منطقه مری دیستال را اشغال می کند.
• دوم - منطقه فرسایش از 10 تا 50٪ از سطح کل غشای مخاطی است.
• سوم - چندین ضایعه فرسایشی و زخمی وجود دارد که در کل سطح مری واقع شده است.
• چهارم - زخم های عمیق رخ می دهد ، مری بارت تشخیص داده می شود.

طبقه بندی لس آنجلس فقط برای انواع فرسایشی این بیماری اعمال می شود:

• درجه A - بیش از چندین نقص مخاطی به طول 5 میلی متر وجود ندارد ، که هر کدام از آنها تا بیش از دو برابر آن گسترش نمی یابد.
• درجه B - طول نقص بیش از 5 میلی متر است ، هیچ یک از آنها به بیش از دو برابر غشای مخاطی گسترش نمی یابد.
• درجه C - نقص در بیش از دو برابر گسترش یافته است ، مساحت کل آنها کمتر از 75 of از محیط دهانه مری است.
• درجه D - منطقه نقص بیش از 75 of از محیط مری است.

ریفلاکس معده و مری چیست؟

ریفلاکس معده (مری) ، ترشح محتوای معده به مری است. اصطلاح "ریفلاکس" به معنای جهت حرکت در جهت مخالف و غیر فیزیولوژیکی است.

با ریفلاکس ، خوراک غذا با آب معده می تواند از معده به سمت مری حرکت کند. این روند اگر فقط گاهی ، مثلاً پس از خوردن یک وعده غذایی غنی ، با خمیدگی های شدید بدن بعد از شام ، تکرار شود ، یک پدیده کاملاً قابل قبول است.

در صورت عدم وجود آسیب شناسی ، ریفلاکس معده و مری به صورت دوره ای منجر به بروز عواقب نامطلوبی نمی شود ، زیرا سطح مخاط مری تا حد زیادی از آسیب محیط اسیدی آب معده محافظت می شود.

در یک فرد سالم ، دوره های ریفلاکس نباید بیش از یک بار در ساعت رخ دهد. پس از آن ، بلافاصله با انتقال مجدد خوراک مواد غذایی به معده ، پاک سازی (پاکسازی) دیواره مری وجود دارد. تا حد زیادی ، این امر با جریان بزاقی که دائماً به پایین مری جریان دارد ، تسهیل می شود. بی کربناتهای موجود در آن اثر مخرب آب معده بر مخاط مری را خنثی می کنند.

علل تشکیل GERD

عوامل زیر در ایجاد بیماری ریفلاکس معده مری نقش دارند:

• کاهش تن اسفنکتر مری تحتانی ؛
• توانایی پاک شدن دیواره های مری کاهش یافته است.
• نقض اسیدیته آب معده ؛
• چاقی
• بارداری ، که در آن معده و سایر اندام های دستگاه گوارش توسط بزرگ شدن رحم فشرده می شوند.
• مصرف مکرر غذاهای چرب ، ادویه دار ، الکل ، قهوه ؛
• سیگار کشیدن؛
• وجود فتق دهانه مری دیافراگم ؛
• پرخوری یا جذب سریع غذا ، در نتیجه آن مقدار قابل توجهی هوا بلعیده می شود.
• سو abuse استفاده از غذاهایی که برای مدت طولانی در معده هضم می شوند.
• افزایش فشار داخل شکمی به دلیل خم شدن مکرر در حین کار ، انجام برخی از تمرینات بدنی ، پوشیدن لباس تنگ و غیره

روشهای تشخیصی

برای تشخیص ریفلاکس معده ، از روش های زیر استفاده می شود:

• معاینه آندوسکوپی مری ، که تغییرات التهابی ، فرسایش ، زخم و سایر آسیب ها را نشان می دهد.
• نظارت 24 ساعته بر میزان اسیدیته (pH) در مری تحتانی. به طور معمول ، سطح pH باید در محدوده 4 تا 7 باشد ، تغییر در داده های واقعی ممکن است علت پیشرفت بیماری را نشان دهد.
• اشعه ایکس مری - به شما امکان می دهد فتق دهانه مری دیافراگم ، زخم ، فرسایش و غیره را تشخیص دهید.
• معاینه مانومتری اسفنکتر مری - برای ارزیابی لحن آنها انجام می شود.
• تصویربرداری مری با استفاده از مواد رادیواکتیو - انجام شده برای ارزیابی پاکسازی مری ؛
• نمونه برداری از مری - در صورت شک به مری بارت انجام می شود.

این معاینه باید GERD را از زخم معده ، ازوفاژیت و سایر بیماری های سیستم گوارش متمایز کند.

علائم

ریفلاکس معده در بیماران بزرگسال با علائم زیر همراه است:

• سوزش سر دل اصلی ترین علامت این بیماری است. به طور معمول ، در عرض 1 - 1.5 ساعت پس از غذا خوردن ، و همچنین در شب اتفاق می افتد. احساس ناراحتی ممکن است پس از مصرف نوشیدنی های گازدار ، قهوه ، بعد از فعالیت بدنی شدید یا پرخوری افزایش یابد.
• درد در ناحیه قفسه سینه ، که در برخی موارد ممکن است مشابه درد در آنژین سینه باشد.
• آروغ زدن محتوای معده یا هوا. به دلیل ورود محتوای معده به مری و سپس به حفره دهان رخ می دهد.
• طعم ترش در دهان - در نتیجه آروغ زدن ظاهر می شود.
• دیسفاژی (مشکل در بلع غذا) - در نتیجه التهاب طولانی مدت دیواره مری و تحریک حنجره ظاهر می شود.
• حالت تهوع؛
• استفراغ - در موارد پیچیده ؛
• سکسکه - به دلیل تحریک عصب فرنیک و انقباض بعدی دیافراگم ظاهر می شود.
• گلو درد؛
• تغییر در صدا (دیسفونی): گرفتگی صدا ، دشواری در تلاش برای بلند صحبت کردن.
• اختلالات دندانی: پریودنتیت ، التهاب لثه و غیره.
• تظاهرات تنفسی: تنگی نفس ، سرفه ، به خصوص هنگام خوابیدن.

در کودکان خردسال ریفلاکس معده و مری فیزیولوژیکی بسیار بیشتر از بزرگسالان اتفاق می افتد که این به دلیل ویژگی های دستگاه اسفنکتر و حجم کم معده است. در نوزادان در سه ماه اول زندگی ، غالباً عود یا استفراغ مشاهده می شود که خطر جدی ایجاد نمی کند. با استقرار بعدی سد ضد رفلاکس ، این تظاهرات به تدریج از بین می روند.

با این حال ، در برخی موارد ، بیماری ریفلاکس معده و مری در کودکان در زمانی ایجاد می شود که علائم نارسایی عروق یا آروغ زدن باید مدتها از بین رفته باشد. در این حالت ، کودکان ممکن است هنگام بلعیدن غذا ، احساس کما در قفسه سینه ، از درد شکایت کنند.

یکی از علائم مشخص GERD در کودکان لکه سفید روی بالش بعد از خواب است که نشان دهنده آروغ زدن مکرر در هنگام استراحت شب است.

بقیه علائم ریفلاکس معده در کودکان معمولاً مانند بزرگسالان است.

رفتار

درمان ریفلاکس معده شامل سه گروه کلی از روش ها است: تغییر سبک زندگی ، دارو و جراحی.

تغییر سبک زندگی شامل انجام فعالیت های زیر است:

• عادی سازی وزن بدن ؛
• حذف از رژیم غذایی قهوه ، چای غلیظ ، غذاهای چرب ، تند و سرخ شده ، نوشیدنی های گازدار ، پیاز ، سیر ، مرکبات ؛
• رعایت رژیم
• امتناع از پوشیدن لباس های تنگ و لوازم جانبی (کمربند ، کمربند) که محکم قفسه سینه و کمر را فشرده می کند.
• جلوگیری از خم شدن مکرر تنه ، امتناع از کار سنگین جسمی ؛
• شب را در موقعیت کمی بلند سر تخت بخوابید (15 - 20 سانتی متر).

درمان دارویی شامل استفاده از روش های زیر است:

• انتصاب بازدارنده های پمپ پروتون (امپرازول ، رابپرازول) و سایر عوامل ضد ترشحی.
• استفاده از پروکینتیک برای تقویت حالت معده و روده (سروکال ، موتیلیوم) ؛
• انتصاب آنتی اسیدها (maalox ، phosphalugel و غیره) ؛
• مصرف داروهای ویتامین ، از جمله ویتامین های B5 و U ، به منظور بازیابی غشای مخاطی مری و به طور کلی تقویت بدن.

درمان جراحی در صورت وجود عوارض جدی مانند آسیب مری درجه سه یا چهارم ، مری بارت و ... انجام می شود.

در حال حاضر ، متداول ترین نوع مداخله جراحی در درمان GERD ، تکثیر فوندومی است که با استفاده از روش لاپاراسکوپی انجام می شود. در حین عمل ، جراح از قسمت معده موسوم به پایین ، قسمت خاصی از مری یک چین خاص ایجاد می کند ، یعنی یک دریچه مصنوعی ایجاد می کند. اثربخشی این روش کاملاً زیاد است: حدود 80٪ بیماران از ریفلاکس طی 10 سال آینده شکایت ندارند ، بقیه به دلیل تداوم برخی علائم بیماری مجبور به مصرف دارو می شوند.

درمان های مردمی

• جوشانده دانه های کتان: یک قاشق چای خوری مواد اولیه با یک لیوان آب جوش ریخته ، به مدت 5 دقیقه با حرارت نسبتاً کم نگه داشته می شود ، پس از آن به مدت نیم ساعت دم کرده ، فیلتر می شود. متعاقباً ، روزانه سه بار به مدت یک سوم لیوان به شکل گرم میل کنید.
• روغن خولان یا گل محمدی: یک قاشق چای خوری تا سه بار در روز مصرف کنید.
• مجموعه ای از گیاهان: گیاه خار مریم (4 قسمت) ، گل همیشه بهار ، گیاه چنار ، ریشه شیرین بیان ، گیاه کالاموس (هر کدام 2 قسمت) ، گلهای نارنجی و نعناع فلفلی (هر کدام 1 قسمت) یک لیوان آب جوش ریخته ، بعد از نیم ساعت فیلتر کنید. پس از آن ، سه بار در روز مصرف کنید ، بیشتر از یک سوم لیوان ، آن را به حالت گرم گرم کنید.

عوارض احتمالی

یکی از جدی ترین عوارض GERD ایجاد مری بارت است که با تغییرات پاتولوژیک در اپیتلیوم مشخص می شود. این شرایط یکی از بیماری های پیش سرطانی است ، بنابراین ، در بعضی موارد - جراحی - به درمان موثر نیاز دارد.

یکی دیگر از عوارض جدی ، بروز خونریزی به دلیل ایجاد زخم مری است.

در نتیجه ضایعات فرسایشی و زخمی طولانی مدت ، ممکن است متعاقب آن زخم هایی ایجاد شود که منجر به ظهور تنگی ها - تنگی پاتولوژیک لومن مری می شود.

رژیم غذایی

رژیم غذایی برای GERD شامل رعایت توصیه های زیر است:

• پرهیز از پرخوری خوردن غذا در مقادیر کم در فواصل زمانی مشخص
• امتناع از غذا خوردن در اواخر شب و شب
• حذف از رژیم غذایی یا کاهش سهم محصولات زیر در آن: گوشت چرب ، قهوه ، چای ، شیر ، خامه ، نوشیدنی های گازدار ، پرتقال ، لیمو ، گوجه فرنگی ، شکلات ، سیر ، پیاز ؛
• کاهش کالری رژیم به منظور عادی سازی وزن بدن.

ویژگی های GERD در کودکان و نوزادان

در نوزادان تازه متولد شده ، مری بصورت قیف است و از گردن مختل می شود. انقباض دیافراگم قبل از سن یک سالگی ضعیف بیان شده است ، بنابراین ، بازگشت غذا اغلب در کودکان مشاهده می شود.

رشد عضله توسعه یافته مری تا 10 سالگی ادامه دارد.

بروز ریفلاکس پاتولوژیک در نوزادان 8-10 است. نوزادان نارس و همچنین نوزادانی که از آلرژی یا کمبود لاکتوز رنج می برند ، مستعد این نقض هستند.

GERD در کودکان می تواند با علائم مشخصی بروز کند: استفراغ در یک چشمه ، گاهی اوقات با خون یا صفرا مخلوط می شود ، مشکلات تنفسی ، از جمله سرفه.

در کودکان خردسال ، گریه می تواند با گرفتگی صدا ، تغییر در صدا مشخص شود. کودکان بزرگتر غالباً دارای بیماریهای تنفسی مانند اوتیت میانی و برونشیت هستند که در نتیجه بلع محتوای معده از طریق حنجره به حفره عضله گوش و حلق و بینی ایجاد می شود.

باید در نظر داشت که اگر کودکی در سال اول زندگی خود دچار اوتیت میانی ، ذات الریه و در همان زمان نارسایی مداوم مشاهده شده باشد ، این امر به احتمال زیاد نشان دهنده وجود بیماری ریفلاکس است. هنگامی که این علائم ظاهر می شود ، لازم است فوراً با یک پزشک مشورت کنید و یک معاینه تجویز شده انجام دهید.

جلوگیری

برای جلوگیری از بروز اختلالات ریفلاکس ، توصیه می شود این توصیه ها را دنبال کنید:

• وزن بدن را عادی کنید
• ترک سو abuse مصرف الکل و سیگار کشیدن
• پرخوری نکنید
• رعایت نظم در مصرف غذا ؛
• بعد از 18 - 19 ساعت غذا نخورید.
• نسبت غذاهای چرب و پرادویه را در رژیم غذایی کاهش دهید.
• از قهوه و چای غلیظ سو not استفاده نکنید.
• برای عادی سازی روند هضم ، یک رژیم غذایی منطقی را مشاهده کنید.
• لباس و لوازم راحتی بپوشید که حرکت را محدود نمی کند. از پوشیدن شلوار جین تنگ ، کمربند ، کرست ، فرم زیر لباس و سایر وسایل کمد تنگ خودداری کنید.
• بلافاصله بعد از غذا خوردن به استراحت نروید.
• از نوشیدنی های گازدار امتناع کنید.

به شرط برآورده شدن این الزامات ، خطر ابتلا به GERD به حداقل می رسد.