Antibiotici macrolidi: nomi, applicazione, indicazioni per l'uso. Macrolidi nella moderna terapia delle infezioni batteriche

Per citazione:Klyuchnikov S.O., Boldyrev V.B. L'uso dei macrolidi nei bambini in condizioni moderne // RMZh. 2007. No. 21. S. 1552

Nella moderna chemioterapia delle infezioni batteriche nei bambini, gli antibiotici, i loro analoghi semisintetici e sintetici, occupano il posto principale. Ad oggi sono stati descritti più di 6.000 antibiotici, di cui circa 50 hanno trovato applicazione in medicina. I più utilizzati sono b-lattamici (penicilline e cefalosporine), macrolidi (eritromicina, azitromicina, ecc.), Aminoglicosidi (streptomicina, kanamicina, gentamicina e altri), tetracicline, polipeptidi (bacitracina, polimixine, ecc.), Polieni (nistatina, amfotericina B, ecc.), Steroidi (fuzidina), ecc.

Per mezzo della trasformazione chimica e microbiologica sono stati creati i cosiddetti antibiotici semisintetici, che hanno nuove proprietà preziose per la medicina: resistenza agli acidi e agli enzimi, un ampio spettro di azione antimicrobica, migliore distribuzione nei tessuti e nei fluidi corporei, e meno effetti collaterali.
In base al tipo di azione antimicrobica, gli antibiotici sono suddivisi in batteriostatici e battericidi, il che è di importanza pratica nella scelta della terapia più efficace.
L'analisi comparativa degli antibiotici si basa su indicatori della loro efficacia e innocuità, determinata dalla gravità dell'azione antimicrobica nel corpo, dal tasso di sviluppo della resistenza dei microrganismi durante il trattamento, dall'assenza di resistenza crociata in relazione ad altri farmaci chemioterapici, grado di penetrazione nelle lesioni, la creazione di concentrazioni terapeutiche nei tessuti e nei fluidi del paziente e la durata del loro mantenimento, la conservazione dell'azione nelle varie condizioni ambientali. Proprietà importanti sono anche stabilità allo stoccaggio, facilità d'uso con diversi metodi di somministrazione, alto indice chemioterapico, assenza o bassa gravità di effetti collaterali tossici, nonché allergia del paziente.
Una discussione sul ruolo degli antibiotici nel trattamento delle infezioni batteriche infantili non può essere completa senza affrontare la questione della resistenza antimicrobica. A causa della prescrizione ripetuta e spesso non necessaria di antibiotici, l'incidenza di infezioni causate da microrganismi diventati insensibili agli antibiotici utilizzati è in aumento in tutto il mondo. Un aumento del numero di pazienti con immunodeficienza, l'introduzione di nuove tecniche mediche invasive, mutazioni dei microrganismi stessi e alcuni altri svolgono anche un ruolo nella formazione della resistenza.
La resistenza agli antibiotici sta attualmente determinando un aumento dei costi di morbilità, mortalità e assistenza sanitaria in tutto il mondo. A causa del rapido aumento della resistenza, i problemi sono particolarmente acuti nel trattamento delle infezioni batteriche nell'infanzia. Di particolare importanza è la resistenza alla penicillina e alla cefalosporina Strepto-coccus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae multi-resistenza (insensibile all'ampicillina, al cloramfenicolo, alla tetraciclina e al trimetoprim), la rapida diffusione della Neisseria meningitidis resistente alla penicillina. Si riscontrano sempre più ceppi di Staphylococcus aureus resistenti alla meticiclina; in tutto il mondo, i medici devono affrontare la multiresistenza di Enterobacteriaceae (ad esempio, è in aumento il numero di colture isolate di specie Klebsiella ed Enterobacter, insensibili alle cefalosporine di terza generazione). La resistenza delle specie Salmonella e Shigella si sviluppa, in particolare, al trimetoprim e alle cefalosporine, agli enterococchi alla vancomicina, agli streptococchi di gruppo A all'eritromicina.
Mentre l'emergere della resistenza agli antibiotici può essere un risultato inevitabile del loro uso diffuso, in pratica è senza dubbio possibile ridurre il problema della resistenza. Ad esempio, nei Paesi Bassi, l'uso di antibiotici sistemici è limitato dal programma governativo e il problema della resistenza non è così acuto.
Negli ultimi anni sono stati introdotti nella pratica medica molti nuovi antibiotici di vari gruppi farmacologici. Tuttavia, il gruppo dei macrolidi sta attualmente attirando la massima attenzione dei medici. Ciò è facilitato da un aumento della frequenza dell'allergia ai farmaci alle penicilline e alle cefalosporine nella popolazione pediatrica, nonché dall'inefficacia dei b-lattamici nelle infezioni causate da patogeni intracellulari.
I macrolidi sono oggi una delle classi di antibiotici in più rapido sviluppo grazie alla loro elevata efficienza e relativa sicurezza. Hanno un ampio spettro di attività antimicrobica e proprietà farmacocinetiche favorevoli, combinando un'elevata efficienza nel trattamento delle infezioni e una buona tolleranza del paziente.
Il primo antibiotico macrolidico sintetizzato nel 1952 fu l'eritromicina, ottenuta da Vak-s-man dal fungo del suolo Streptomyces erythreus.
Tre anni dopo apparvero altri due farmaci macrolidi: spiramicina e oleandomicina. Per molto tempo l'eritromicina è rimasta l'unica alternativa nel trattamento di molte infezioni batteriche nei bambini allergici ai b-lattamici. Negli ultimi anni è avvenuta una vera svolta scientifica: sono stati creati diversi farmaci, in un certo senso, unici nelle loro qualità, che mantengono la "barra alta" fino ad oggi: azitromicina (zitrocina, ecc.), Roxitromicina, claritromicina, spiramicina, ecc.
I macrolidi hanno preso il nome dalla presenza di un nucleo di lattone macrociclico. A seconda del numero di atomi di carbonio nell'anello lattonico, i macrolidi sono suddivisi in 3 sottogruppi:
... 14 membri (eritromicina, oleandomicina, roxitromicina, claritromicina);
... 15 membri (azitromicina);
... 16 membri (spiramicina, josamicina, midecamicina).
Una delle proprietà generali dei macrolidi è un effetto batteriostatico, dovuto a una violazione della sintesi proteica in una cellula microbica mediante legame reversibile alla subunità 50S del ribosoma. L'effetto batteriostatico in questo caso ha le sue caratteristiche. Da un lato, l'agente microbico non viene completamente distrutto, ma dall'altro non vi è alcun effetto di ulteriore intossicazione del corpo a causa dell'azione delle tossine rilasciate dalla cellula microbica distrutta. Con l'accumulo di alte concentrazioni dell'antibiotico al centro dell'infezione, i macrolidi hanno un cosiddetto effetto post-antibiotico, il che significa la soppressione dell'attività vitale dei batteri quando l'azione del farmaco è teoricamente cessata. Il meccanismo di questo effetto non è completamente compreso.
I macrolidi sono basi deboli, la loro attività antimicrobica aumenta in un ambiente alcalino. A pH 5,5-8,5, penetrano più facilmente nella cellula microbica e sono meno ionizzati. I macrolidi vengono metabolizzati nel fegato e, di regola, si formano metaboliti più attivi. La principale via di escrezione è attraverso il tratto gastrointestinale (circa 2/3 del farmaco), il resto viene escreto attraverso i reni e i polmoni, pertanto è necessario un aggiustamento della dose di macrolidi solo in caso di grave insufficienza epatica.
I macrolidi a 14 membri hanno un'importante proprietà aggiuntiva: esibiscono un effetto antinfiammatorio aumentando la produzione di glucocorticoidi endogeni e alterando il profilo delle citochine per l'attivazione del sistema ipotalamo-ipofisario-sopra-checnico. Inoltre, è stato stabilito l'effetto stimolante dei macrolidi sulla fagocitosi neutrofila e sull'uccisione.
Il cibo ha un effetto multidirezionale sulla biodisponibilità dei macrolidi: non influenza l'assorbimento di telitromicina, claritromicina, josamicina e midecamicina acetato; riduce leggermente la biodisponibilità di midecamicina, azitromicina e significativamente - eritromicina e spiramicina. L'assunzione simultanea di cibo saturo di lipidi aumenta la biodisponibilità della compressa di azitromicina. La farmacocinetica dei macrolidi è caratterizzata da una forte dipendenza dal pH del mezzo, con una diminuzione in cui aumenta la ionizzazione al centro dell'infiammazione e parte del farmaco si trasforma in forme inattive. L'effetto ottimale di eritromicina, claritromicina e soprattutto azitromicina si verifica a pH\u003e 7,5.
I macrolidi penetrano bene nelle cellule del corpo umano, dove creano alte concentrazioni, fondamentale per il trattamento delle malattie infettive causate da patogeni intracellulari (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Campylobacter spp.). Ad eccezione della roxitromicina, il contenuto di macrolidi in monociti, macrofagi, fibroblasti e leucociti polimorfonucleati è di decine e per l'azitromicina centinaia di volte superiore alla loro concentrazione sierica. Una caratteristica importante dei macrolidi è la loro capacità di accumularsi nei fagociti con successivo rilascio al centro dell'infezione sotto l'influenza di stimoli batterici e la cattura attiva inversa del farmaco "non utilizzato" dai microrganismi. Il massimo accumulo di macrolidi si osserva nel tessuto polmonare, fluido che riveste la mucosa dei bronchi e degli alveoli, secrezioni bronchiali, saliva, tonsille, orecchio medio, seni, mucosa del tratto gastrointestinale, ghiandola prostatica, congiuntiva e tessuti oculari, pelle, bile , uretra, utero, appendici e placenta. Il meta-bolismo delle macrocondure viene effettuato nel fegato dagli enzimi del sistema del citocromo P450.
A seconda del grado di affinità per gli enzimi, tutti i macrolidi possono essere suddivisi in tre gruppi: a) oleandomicina ed eritromicina hanno la maggiore affinità; b) claritromicina, midecamicina, josamicina e roxitromicina sono caratterizzate da una debole affinità; c) quando si utilizzano azitromicina, diritromicina e spiramicina, non vi è alcun legame competitivo con gli enzimi.
L'emivita (T1 / 2) differisce in diversi macrolidi e può dipendere dalla dose: il più alto T1 / 2 ha azitromicina - fino a 96 ore, il più piccolo - eritromicina e josamicina - 1,5 ore (Tabella 1). I macrolidi vengono escreti dal corpo principalmente nella bile, subendo il ricircolo enteroepatico.
Oltre all'azione antimicrobica diretta sulla cellula, alcuni macrolidi possiedono proprietà che ne potenziano l'efficacia nelle condizioni di un macroorganismo. Tra loro:
—Effetto postantibiotico, manifestato in assenza dell'effetto di ripresa della crescita dei batteri, nonostante la rimozione dell'antibiotico dal corpo.
L'effetto subinibitorio, tuttavia, è difficile da utilizzare nei regimi terapeutici, poiché l'uso di antibiotici in concentrazioni subinibitorie può causare un aumento della resistenza ad esso. Viene utilizzato come test per valutare la distribuzione della popolazione batterica in base al grado di sensibilità agli antibiotici e alla proporzione di individui resistenti in essa, un numero elevato dei quali può indicare segni di formazione di resistenza.
I macrolidi sono un'alternativa indiscutibile in caso di allergia ai b-lattamici nel trattamento di tonsilliti, sinusiti, otiti media, bronchiti, polmoniti, infezioni della pelle e dei tessuti molli (Tabella 1). Considerando che i macrolidi agiscono ugualmente bene sui patogeni sia extracellulari che intracellulari, sono diventati antibiotici di prima linea nel trattamento di molte infezioni urogenitali e delle cosiddette infezioni broncopolmonari atipiche causate da clamidia, micoplasma, ecc. I macrolidi sono utilizzati anche in gastroenterologia e sono sempre più inclusi nel trattamento della gastroduodenite cronica associata a H. pylori (ad esempio, claritromicina). I macrolidi sono antibiotici di prima linea nel trattamento della pertosse nei bambini (moderata e grave), sono inclusi nel complesso delle misure terapeutiche per la difterite faringea.
La resistenza ai macrolidi non è ancora un problema serio nella maggior parte delle regioni della Russia, come evidenziato dai risultati dello studio multicentrico PeGAS-I. Secondo i dati presentati, la prevalenza di ceppi clinici resistenti di S. pneumoniae è entro il 4%.
I macrolidi moderni hanno comode forme di rilascio: da compresse con dosaggi diversi a sospensioni e sciroppi, che possono essere prescritti ai bambini anche in tenera età. Alcuni macrolidi sono disponibili sotto forma di unguenti per uso esterno (eritromicina) e hanno anche forme per la somministrazione parenterale (eritromicina, claritromicina, azitromicina), che consente di utilizzarli in situazioni di emergenza.
Tutti i nuovi macrolidi nelle loro proprietà farmacologiche sono significativamente più avanti sia dell'eritromicina che della midecamicina, avendo un'azione più prolungata, sono progettati per essere presi 1-2 volte al giorno e hanno un numero significativamente inferiore di effetti collaterali. Ma in altre qualità, questi farmaci hanno differenze, a volte significative. L'assorbimento dell'azitromicina dipende dall'orario del pasto. La più alta biodisponibilità è considerata in roxitromicina (72-85%) e claritromicina (52-55%) rispetto a azitromicina (37%), spiramicina (35%), ecc.
Dagli anni '50 del secolo scorso ad oggi, i macrolidi sono stati utilizzati con elevata efficacia, soprattutto nella patologia delle prime vie respiratorie. In termini di frequenza di utilizzo, i macrolidi sono al terzo posto tra tutte le classi di antibiotici e nel trattamento della tonsillite competono con le penicilline.
Secondo T.I. Garashchenko e M.R. Bogomilsky, ciò è dovuto a una serie di motivi:
1. Un alto grado di accumulo di macrolidi nel tessuto linfoide.
2. Efficienza (fino al 90%) nei pazienti con tonsillofaringite.
3. Aumento della frequenza di escrezione dalle tonsille (soprattutto con tonsillofaringite ricorrente) di microrganismi che producono b-lattamasi in grado di distruggere penicilline, cefalosporine di 1a generazione (M. catarrhalis, St. aureus) ed elevata attività dei macrolidi in relazione a questi agenti patogeni.
4. Aumento della frequenza dei patogeni atipici (M. pneumoniae, CI. Pneumoniae) nell'eziologia di tonsillofaringiti acute e ricorrenti, adenoidi (fino al 43%), inaccessibili alle penicilline (comprese quelle protette), cefalosporine, aminoglicosidi, lincosamidi.
5. Pochi effetti collaterali rispetto ad altri antibiotici.
6. Assenza di influenza sulla microflora intestinale e faringea, moderato effetto antifungino.
7. Elevato intervallo di sicurezza, che consente di raddoppiare la dose di macrolide (azitromicina) per ottenere un effetto battericida.
8. Elevata compliance dovuta a brevi cicli di trattamento (3-5 giorni per l'azitromicina) e facilità di somministrazione (una volta al giorno per l'azitromicina).
9. L'attività di alcuni macrolidi contro H. influenzae (azitromicina).
10. Mancanza di interazioni concorrenti in azalidi con antimicotici, antistaminici, che consente la terapia combinata nei bambini con manifestazioni allergiche, micosi.
11. Alta attività dei macrolidi non solo contro agenti causali aspecifici di malattie della faringe (GABHS, St. aureus, Str. Polmonite), ma anche specifici - N. meningitides, N. gonorrhoeas, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes , Corynebacterium diphtheriae, attività contro gli anaerobi - gli agenti causali della paratonsillite.
12. Effetto immunomodulatorio.
Nonostante il gran numero di criteri positivi, negli ultimi anni c'è stata una certa cautela riguardo all'uso di antibiotici macrolidi a causa di segnalazioni di un aumento della resistenza ad essi in vitro in un certo numero di paesi (Francia, Italia, Spagna), che, tuttavia, non è accompagnata da segnalazioni di corrispondente aumento dell'inefficacia clinica degli antibiotici macrolidi. Inoltre, l'elevata sicurezza degli antibiotici del gruppo dei macrolidi, e primo fra tutti l'azitromicina, consente l'utilizzo di nuovi regimi di dosaggio (trattamento dell'otite media acuta con una singola dose) e il loro miglioramento per ottenere un migliore effetto battericida nei pazienti con un sfondo premorboso. Quindi, R. Cohen [cit. secondo 4], analizzando l'efficacia clinica e batteriologica del trattamento della tonsillite cronica con azitromicina alla dose di 30 e 60 mg / kg, assunta per 3 giorni, rileva che viene registrata l'efficacia batteriologica alla dose di 30 mg / kg solo nel 58% dei casi, mentre 60 mg / kg - hanno raggiunto il 100% di eradicazione batteriologica del patogeno, paragonabile a un ciclo di penicillina di 10 giorni (95%).
Il costo dei macrolidi nel moderno mercato farmaceutico varia in un'ampia gamma: da costosi farmaci originali, senza dubbio, di migliore qualità, a generici più convenienti, alcuni dei quali sono anche di buona qualità (zitrocina, clerimed, roxyhexal, ecc.), Che assicura la disponibilità di farmaci di questo gruppo a tutti i segmenti della popolazione.
Ma il medico dovrebbe essere guidato non solo dal prezzo del farmaco quando prescrive il trattamento per il bambino. Un'analisi dell'efficacia clinica di vari rappresentanti dei macrolidi mostra che la prescrizione irragionevole e frequente di un farmaco popolare in una regione durante l'anno può annullare l'effetto antimicrobico, poiché in queste condizioni si formano rapidamente protoplasti e forme L.
I macrolidi sono ben tollerati e possono essere utilizzati con successo nei bambini dalla nascita. Tuttavia, questo non si applica alla sospensione di claritromicina e azitromicina, la cui sicurezza ed efficacia non sono state studiate nei bambini di età inferiore a 6 mesi. Le dosi di macrolidi utilizzati nei bambini sono presentate nella Tabella 2.
Reazioni avverse che richiedono l'interruzione del farmaco: reazioni allergiche - anafilassi ed edema di Quincke (estremamente raro); epatite colestatica acuta; effetto cardiotossico (prolungamento dell'intervallo QT, aritmie); colite pseudomembranosa; nefrite interstiziale acuta; perdita dell'udito reversibile.
Reazioni avverse che richiedono attenzione se persistono a lungo e / o sono scarsamente tollerate: reazioni allergiche (orticaria, prurito della pelle); dolore al sito di iniezione; reazioni dal tratto gastrointestinale (nausea, vomito, alterazione del gusto, dolore e fastidio all'addome, diarrea); vertigini e mal di testa (estremamente rari).
Le reazioni avverse più comuni provengono dal tratto gastrointestinale. Nel caso dell'uso di azitromicina e claritromicina, la loro frequenza raggiunge raramente il 12%, ma quando si utilizza l'eritromicina, la base può aumentare fino al 32%. Con l'uso di josamicina, claritromicina, spiramicina e alte dosi di eritromicina (? 4 mg / die), può svilupparsi epatite colestatica acuta. Con la nomina di alte dosi di eritromicina nel periodo da 36 ore a 8 giorni, è possibile una perdita dell'udito reversibile. Dosi elevate di eritromicina, telitromicina e spiramicina possono causare un prolungamento dell'intervallo QT e l'insorgenza di tachicardia ventricolare di tipo "torsione di punta". Le reazioni allergiche crociate a tutti i macrolidi sono estremamente rare. Sebbene i macrolidi possano contribuire a un cambiamento nella biocenosi intestinale, tuttavia, acquisisce significato clinico in casi molto rari con lo sviluppo di colite pseudomembranosa associata a Clostridium dificille, diarrea, candidosi vaginale o orale.
Tra i farmaci macrolidi, un posto speciale è occupato dall'azitromicina, ottenuta e introdotta nella pratica clinica all'inizio degli anni '90 del XX secolo. Questo è il primo rappresentante di un nuovo sottogruppo di antibiotici: azalidi, la cui struttura dell'anello lattonico contiene un atomo di azoto. Questa ristrutturazione della molecola di eritromicina ha conferito al composto risultante nuove proprietà, tra cui l'espansione dello spettro di azione antimicrobica, la creazione di livelli elevati nei tessuti e nelle cellule, superando significativamente la concentrazione nel sangue (farmacocinetica diretta ai tessuti) e altre proprietà che lo distinguono in modo significativo dagli antibiotici del gruppo dei macrolidi.
Insieme alla conservazione dell'attività contro i cocchi Gram-positivi, l'azitromicina (Zitrocina e altri) supera in attività l'eritromicina contro Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Campylobacler jejuni, Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi. È attivo anche contro alcuni enterobatteri: il valore della sua MIC90 rispetto a Salmonella, Shigella, E. coli è compreso tra 4-16 mg / l. L'azitromicina (zitrocina e altri) è attiva contro alcuni microrganismi "atipici", nonché contro i patogeni intracellulari - Chlamydia spp., Mycoplasma spp. e così via.
L'azitromicina è più stabile a diversi valori di pH rispetto all'eritromicina. Dopo aver assunto una singola dose, più del 37% dell'azitromicina viene assorbito nello stomaco rispetto al 25% dell'eritromicina. Il cibo o l'uso simultaneo di antiacidi riduce la biodisponibilità dell'azitromicina e pertanto deve essere assunto almeno 1 ora prima o 2 ore dopo un pasto.
La concentrazione di azitromicina nei tessuti e nelle cellule supera quella trovata nel sangue di 10-100 volte; concentrato intracellulare nei lisosomi. Il valore medio T1 / 2 dell'azitromicina è di 2-4 giorni. Con i regimi di trattamento raccomandati (3 e 5 giorni), il farmaco in concentrazioni efficaci viene mantenuto per 7 o più giorni. Quando si decide di cicli ripetuti di terapia antibiotica, è necessario tenere conto delle proprietà dell'azitromicina di accumularsi nei tessuti del corpo, il che consente di abbreviare la durata del ciclo di trattamento con azitromicina e fornisce un effetto postantibiotico.
L'azitromicina viene rapidamente incorporata nei globuli bianchi (cellule polinucleari, monociti, linfociti), in alte concentrazioni, e si trova a lungo nei macrofagi alveolari e nei fibroblasti. Quando migrano al centro dell'infezione, le cellule polinucleari svolgono un ruolo di trasporto, fornendo un livello elevato e duraturo di antibiotico nei tessuti e nelle cellule. Anche se somministrata alle dosi massime, l'azitromicina crea basse concentrazioni nel sangue, ma ha un'elevata penetrazione nelle cellule polinucleate (fagociti), responsabili dell'eliminazione dei patogeni dal fuoco dell'infezione e dal flusso sanguigno.
Il farmaco non viene metabolizzato nel corpo del paziente, non sopprime gli isoenzimi del sistema del citocromo P450. Viene escreto dal corpo del paziente principalmente con le feci e parzialmente (~ 20%) con l'urina.
Pertanto, i moderni macrolidi sintetici (azitromicina, claritromicina, roxitromicina) sono caratterizzati da un ampio spettro d'azione: sono attivi contro la maggior parte dei microrganismi gram-positivi, molti batteri gram-negativi, patogeni intracellulari "atipici" delle infezioni respiratorie; il loro spettro d'azione comprende anche micobatteri atipici, agenti causali di numerose malattie infettive pericolose (rickettsia, brucella, borrelia, ecc.) e alcuni protozoi. Superano i macrolidi naturali non solo per l'ampiezza dello spettro e il grado di attività antibatterica, ma anche per il loro effetto battericida su molti patogeni.
I nuovi macrolidi (soprattutto azitromicina) hanno proprietà farmacocinetiche migliorate: farmacocinetica prolungata (T1 / 2 dell'azitromicina, a seconda della dose, è di 48-60 ore), capacità di accumularsi e persistere a lungo nelle cellule immunocompetenti per 8-12 giorni dopo il completamento di cicli di 3-5 giorni di somministrazione orale in una dose standard.
L'interesse dei pediatri per l'azitromicina è dovuto al suo alto grado di accumulo nel tessuto linfoide e alle concentrazioni a lungo termine del farmaco, fornendo un effetto battericida, nonché rari effetti collaterali, mancanza di effetto sulla normale microflora del cavo orale e intestino e una bassa probabilità di interazione farmacologica.
Cinetica tissutale e cellulare, azione prolungata di nuovi macrolidi, possibilità di un loro efficace impiego in cicli brevi senza il rischio di sviluppare reazioni avverse gravi, determinano una bassa incidenza di resistenza agli antibiotici.

Tutti i rappresentanti dell'elenco dei farmaci macrolidi sono farmaci antibatterici. La loro struttura chimica è basata su un anello di lattone macrociclico. Da qui il nome del gruppo. Sono usati per combattere vari tipi di batteri. E poiché questi fondi sono abbastanza efficaci, la medicina li usa molto attivamente.

In quali casi vengono prescritti farmaci del gruppo dei macrolidi?

Il grande vantaggio dei macrolidi è che sono attivi contro i cocchi gram-positivi dannosi. Gli antibiotici di questo gruppo possono facilmente far fronte a pneumococchi, streptococchi piogeni, micobatteri atipici. Tra le altre cose, distruggono:

• legionella;
• spirochete;
• clamidia;
• anaerobi (praticamente tutti, tranne B. fragilis);
• listeria;
• micoplasma;
• ureaplasma;
• campylobacter e alcuni altri microrganismi dannosi.

Sulla base di questo elenco sono state anche compilate le principali indicazioni per l'uso dei preparati macrolidi. Prescrivere medicinali per:

• tonsilofaringite streptococcica;
• pertosse;
• esacerbazioni di bronchite cronica;
• polmonite acquisita in comunità (inclusa quella atipica);
• difterite;
• periostite;
• sifilide;
• clamidia;
• micobatteriosi;
• toxoplasmosi;
• linfogranulomi extra-laterali;
• acne grave;
• parodontite.

In alcuni casi, i macrolidi vengono utilizzati non solo per il trattamento, ma anche per la profilassi. Ad esempio, un ciclo di questi farmaci antibatterici aiuterà a prevenire la pertosse in coloro che hanno avuto contatti con persone infette. Gli antibiotici di questo gruppo sono anche prescritti per la riabilitazione di pazienti portatori di meningococco. E possono anche essere una buona prevenzione di reumatismi o endocarditi.

I nomi dei farmaci antibiotici del gruppo dei macrolidi

A seconda di quanti atomi di carbonio si trovano sull'anello lattonico, i farmaci sono divisi in gruppi di 14, 15 o 16 membri. Oltre al fatto che questi farmaci antibatterici distruggono i patogeni, aiutano anche a rafforzare il sistema immunitario e possono eliminare processi infiammatori progressivi non troppo attivamente.

I principali antibiotici macrolidi includono i seguenti farmaci:

1. Eritromicina si consiglia di assumere prima dei pasti. In caso contrario, la sua biodisponibilità sarà notevolmente ridotta. Nonostante si tratti di un potente farmaco antibatterico, in caso di urgente necessità di berlo è consentito anche durante la gravidanza e l'allattamento.
2. Spiramicina attivo anche contro i batteri che si adattano ai macrolidi a 14 e 15 membri. La sua concentrazione nei tessuti è molto alta.
3. Un farmaco macrolidico denominato Claritromicina, combatte H. pylori e micobatteri atipici.
4. Terapia Roxithromycin abbastanza ben tollerato dai pazienti.
5. Azitromicina così forte che dovrebbe essere preso una volta al giorno.
6. Popolarità Josamicina per la sua attività contro le specie più resistenti di streptococchi e stafilococchi.

Quasi tutti i macrolidi di questo elenco di farmaci possono essere prescritti per la bronchite. Oltre a loro, possono essere usati per combattere i batteri.

Sicuramente ogni persona almeno una volta nella vita si è imbattuta in una malattia infettiva, il cui trattamento non può fare a meno dell'assunzione di antibiotici, e molti hanno almeno un'idea generale delle proprietà di questi farmaci e delle peculiarità del loro utilizzo. Gli antibiotici sono divisi in gruppi, le cui differenze risiedono principalmente nella composizione chimica, nel meccanismo d'azione e nello spettro di attività.

Inoltre, i farmaci di diverse generazioni sono classificati in ciascun gruppo di antibiotici: antibiotici di prima, seconda generazione, ecc. L'ultima, nuova generazione di antibiotici si differenzia dalle precedenti per il minor numero di effetti collaterali, maggiore efficienza e facilità di somministrazione. In questo articolo considereremo quali farmaci di ultima generazione sono inclusi nell'elenco degli antibiotici del gruppo dei macrolidi e quali sono le loro caratteristiche.

Caratteristiche e applicazione dei macrolidi

Gli antibiotici appartenenti al gruppo farmacologico dei macrolidi sono considerati uno dei meno tossici per il corpo umano. Questi sono composti complessi di origine naturale e semisintetica. Sono ben tollerati dalla maggior parte dei pazienti e non provocano reazioni indesiderabili caratteristiche di altri gruppi di antibiotici. Una caratteristica distintiva dei macrolidi è la capacità di penetrare nelle cellule, creando in esse alte concentrazioni, rapidamente e ben distribuite nei tessuti e negli organi infiammati.

I macrolidi hanno il seguente effetto:

• batteriostatico;
• antinfiammatorio;
• immunomodulante.

Le principali indicazioni per l'assunzione di antibiotici macrolidi sono:

• infezioni delle vie respiratorie e del cavo orale (, otite media, sinusite, tonsillite, bronchite, polmonite, difterite, tubercolosi, ecc.);
• malattie delle vie biliari;
• malattie infettive degli occhi (congiuntivite, tracoma, ecc.);
• ulcera peptica;
• infezioni della pelle e dei tessuti molli (acne grave, erisipela, mastite, ecc.);
• infezioni urogenitali, ecc.

Macrolidi moderni

Il primo farmaco nel gruppo dei macrolidi era l'eritromicina. Va notato che questo farmaco è utilizzato nella pratica medica fino ad oggi e il suo uso mostra buoni risultati. Tuttavia, i preparati macrolidi inventati successivamente, per il fatto che hanno parametri farmacocinetici e microbiologici migliorati, sono più preferibili.

Una nuova generazione di antibiotici macrolidi è una sostanza del gruppo delle azalidi - azitromicina (nomi commerciali: Summamed, Azithromax, Zatrin, Zomax, ecc.). Questo farmaco è un derivato dell'eritromicina contenente un atomo di azoto aggiuntivo. I vantaggi di questo farmaco sono:

• alto tasso di assorbimento;
• lunga emivita;
• stabilità acida
• la capacità di essere trasportati dai leucociti al centro dell'infiammazione;
• la possibilità di ridurre la durata della terapia e la frequenza di assunzione del farmaco (una volta al giorno per 3-5 giorni).

L'azitromicina è attiva contro:

• stafilococchi;
• streptococchi;
• clamidia;
• pertosse;
• gardnerellam;
• micoplasma;
• micobatteri;
• agenti causali della sifilide e di alcuni altri batteri.

In misura maggiore, si osserva l'accumulo del farmaco nei polmoni, nelle secrezioni bronchiali, nei seni nasali, nelle tonsille, nei reni.

Macrolidi di ultima generazione per la bronchite

I farmaci a base di azitromicina sono caratterizzati dallo spettro più ottimale di attività antimicrobica in relazione ai patogeni tipici e atipici della bronchite. Penetrano facilmente nelle secrezioni bronchiali e nel catarro, bloccano la sintesi proteica nelle cellule batteriche, impedendo così ai batteri di moltiplicarsi. I macrolidi possono essere utilizzati sia per la bronchite batterica acuta che per l'esacerbazione della bronchite cronica.

I macrolidi sono una classe di antibiotici la cui struttura chimica è basata su un anello lattonico macrociclico. A seconda del numero di atomi di carbonio nell'anello, i macrolidi sono suddivisi in 14 membri (eritromicina, roxitromicina, claritromicina), 15 membri (azitromicina) e 16 membri (midecamicina, spiramicina, josamicina). Il principale significato clinico è l'attività dei macrolidi contro i cocchi gram-positivi e gli agenti patogeni intracellulari (micoplasma, clamidia, campylobacter, legionella). I macrolidi sono tra gli antibiotici meno tossici.

Classificazione dei macrolidi

Meccanismo di azione

L'effetto antimicrobico è dovuto a una violazione della sintesi proteica sui ribosomi della cellula microbica. Di regola, i macrolidi hanno un effetto batteriostatico, ma ad alte concentrazioni possono agire come battericida sui patogeni GABHS, pneumococco, pertosse e difterite. I macrolidi mostrano PAE contro i cocchi gram-positivi. Oltre all'azione antibatterica, i macrolidi hanno un'attività immunomodulante e una moderata attività antinfiammatoria.

Spettro di attività

I macrolidi sono attivi contro i cocchi gram-positivi come S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus (ad eccezione di MRSA). Negli ultimi anni è stato notato un aumento della resistenza, ma allo stesso tempo i macrolidi a 16 membri in alcuni casi possono rimanere attivi contro gli pneumococchi e gli streptococchi piogeni resistenti ai farmaci a 14 e 15 membri.

I macrolidi agiscono sugli agenti causali di pertosse e difterite, moraxella, legionella, campylobacter, listeria, spirochete, clamidia, micoplasma, ureaplasma, anaerobi (esclusi B.fragilis).

L'azitromicina è superiore ad altri macrolidi in attività contro H.influenzaee claritromicina contro H. pylori e micobatteri atipici ( M.avium e così via.). L'effetto della claritromicina su H.influenzae e una serie di altri agenti patogeni aumenta il suo metabolita attivo - la 14-idrossiclaritromicina. La spiramicina, l'azitromicina e la roxitromicina sono attive contro alcuni protozoi ( T.gondii, Cryptosporidium spp.).

Microrganismi della famiglia Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. hanno una naturale resistenza a tutti i macrolidi.

Farmacocinetica

L'assorbimento dei macrolidi nel tratto gastrointestinale dipende dal tipo di farmaco, dalla forma di dosaggio e dalla presenza di cibo. Il cibo riduce significativamente la biodisponibilità dell'eritromicina, in misura minore - roxitromicina, azitromicina e midecamicina, praticamente non influenza la biodisponibilità di claritromicina, spiramicina e josamicina.

I macrolidi appartengono agli antibiotici tissutali, poiché le loro concentrazioni sieriche sono molto inferiori rispetto agli antibiotici tissutali e variano tra i farmaci. Le concentrazioni sieriche più elevate si trovano nella roxitromicina, le più basse nell'azitromicina.

I macrolidi si legano alle proteine \u200b\u200bdel plasma sanguigno a vari livelli. Il più alto legame con le proteine \u200b\u200bplasmatiche si osserva nella roxitromicina (più del 90%), il più basso nella spiramicina (meno del 20%). Sono ben distribuiti nel corpo, creando alte concentrazioni in vari tessuti e organi (inclusa la ghiandola prostatica), soprattutto durante l'infiammazione. In questo caso, i macrolidi penetrano nelle cellule e creano alte concentrazioni intracellulari. Scarso passaggio attraverso il BBB e la barriera emato-oftalmica. Passa attraverso la placenta e passa nel latte materno.

I macrolidi vengono metabolizzati nel fegato con la partecipazione del sistema microsomiale del citocromo P-450, i metaboliti vengono escreti principalmente nella bile. Uno dei metaboliti della claritromicina ha attività antimicrobica. I metaboliti sono escreti principalmente nella bile, l'escrezione renale è del 5-10%. L'emivita dei farmaci varia da 1 ora (midecamicina) a 55 ore (azitromicina). In caso di insufficienza renale, la maggior parte dei macrolidi (ad eccezione di claritromicina e roxitromicina) non modifica questo parametro. Con la cirrosi epatica, è possibile un aumento significativo dell'emivita di eritromicina e josamicina.

Reazioni avverse

I macrolidi sono uno dei gruppi AMP più sicuri. Gli HP sono generalmente rari.

Tratto gastrointestinale: dolore o fastidio all'addome, nausea, vomito, diarrea (il più delle volte sono causati da eritromicina, che ha un effetto procinetico, meno spesso - spiramicina e josamicina).

Fegato: un aumento transitorio dell'attività delle transaminasi, epatite colestatica, che può manifestarsi come ittero, febbre, malessere generale, debolezza, dolore addominale, nausea, vomito (più spesso quando si usano eritromicina e claritromicina, molto raramente quando si usano spiramicina e josamicina).

CNS: mal di testa, vertigini, compromissione dell'udito (raramente con somministrazione endovenosa di grandi dosi di eritromicina o claritromicina).

Cuore: allungamento dell'intervallo QT sull'elettrocardiogramma (raro).

Reazioni locali: flebite e tromboflebite con somministrazione endovenosa, causate da un effetto irritante locale (i macrolidi non possono essere somministrati in forma concentrata e getto, vengono somministrati solo per infusione lenta).

Reazioni allergiche (eruzione cutanea, orticaria, ecc.) sono molto rari.

Indicazioni

IST: clamidia, sifilide (eccetto neurosifilide), cancro, linfogranuloma venereo.

Infezioni orali: parodontite, periostite.

Acne grave (eritromicina, azitromicina).

Gastroenterite da Campylobacter (eritromicina).

Eradicazione H. pylori con ulcera gastrica e duodenale (claritromicina in combinazione con amoxicillina, metronidazolo e farmaci antisecretori).

Toxoplasmosi (solitamente spiramicina).

Criptosporidiosi (spiramicina, roxitromicina).

Prevenzione e trattamento della micobatteriosi causata da M.avium nei pazienti con AIDS (claritromicina, azitromicina).

Uso preventivo:

prevenzione della pertosse nelle persone a contatto con i pazienti (eritromicina);

debridement dei portatori di meningococco (spiramicina);

prevenzione per tutto l'anno dei reumatismi in caso di allergia alla penicillina (eritromicina);

prevenzione dell'endocardite in odontoiatria (azitromicina, claritromicina);

decontaminazione intestinale prima della chirurgia del colon (eritromicina in combinazione con kanamicina).

Controindicazioni

Reazione allergica ai macrolidi.

Gravidanza (claritromicina, midecamicina, roxitromicina).

Allattamento al seno (josamicina, claritromicina, midecamicina, roxitromicina, spiramicina).

Avvertenze

Gravidanza. Esistono prove di effetti indesiderati della claritromicina sul feto. Non ci sono informazioni per dimostrare la sicurezza della roxitromicina e della midecamicina per il feto, quindi non dovrebbero essere prescritte durante la gravidanza. L'eritromicina, la josamicina e la spiramicina non hanno effetti negativi sul feto e possono essere somministrate a donne in gravidanza. L'azitromicina viene utilizzata durante la gravidanza in caso di emergenza.

Allattamento. La maggior parte dei macrolidi passa nel latte materno (nessun dato per l'azitromicina). Le informazioni sulla sicurezza per un bambino allattato al seno sono disponibili solo per l'eritromicina. L'uso di altri macrolidi nelle donne che allattano deve essere evitato quando possibile.

Pediatria. La sicurezza della claritromicina nei bambini di età inferiore a 6 mesi non è stata stabilita. L'emivita della roxitromicina nei bambini può aumentare fino a 20 ore.

Geriatria. Non ci sono restrizioni per l'uso dei macrolidi nelle persone anziane, tuttavia, è necessario tenere in considerazione i possibili cambiamenti nella funzionalità epatica legati all'età, nonché un aumento del rischio di danni all'udito quando si utilizza l'eritromicina.

Funzionalità renale compromessa. Con una diminuzione della clearance della creatinina inferiore a 30 ml / min, l'emivita della claritromicina può aumentare fino a 20 ore e il suo metabolita attivo - fino a 40 ore. L'emivita della roxitromicina può aumentare a 15 ore con una diminuzione clearance della creatinina a 10 ml / min. In tali situazioni, potrebbe essere necessario modificare il regime posologico di questi macrolidi.

Disfunzione epatica. In una grave malattia del fegato, i macrolidi devono essere usati con cautela, poiché l'emivita può aumentare e il rischio di epatotossicità può aumentare, in particolare farmaci come l'eritromicina e la josamicina.

Cardiopatia. Usare con cautela quando si prolunga l'intervallo QT sull'elettrocardiogramma.

Interazioni farmacologiche

La maggior parte delle interazioni farmacologiche dei macrolidi si basa sulla loro inibizione del citocromo P-450 nel fegato. A seconda della gravità della sua inibizione, i macrolidi possono essere distribuiti nel seguente ordine: claritromicina\u003e eritromicina\u003e josamicina \u003d midecamicina\u003e roxitromicina\u003e azitromicina\u003e spiramicina. I macrolidi inibiscono il metabolismo e aumentano la concentrazione ematica di anticoagulanti indiretti, teofillina, carbamazepina, acido valproico, disopiramide, preparati dell'ergot, ciclosporina, il che aumenta il rischio di sviluppare HP, caratteristico di questi farmaci, e può richiedere la correzione del loro regime posologico. Non è consigliabile combinare macrolidi (diversi dalla spiramicina) con terfenadina, astemizolo e cisapride a causa del rischio di sviluppare gravi aritmie cardiache causate da un intervallo QT prolungato.

I macrolidi possono aumentare la biodisponibilità della digossina se assunti per via orale indebolendone l'inattivazione da parte della microflora intestinale.

Gli antiacidi riducono l'assorbimento dei macrolidi, in particolare l'azitromicina, nel tratto gastrointestinale.

La rifampicina aumenta il metabolismo dei macrolidi nel fegato e riduce la loro concentrazione nel sangue.

I macrolidi non devono essere combinati con lincosamidi a causa di un meccanismo d'azione simile e di una possibile concorrenza.

L'eritromicina, soprattutto se somministrata per via endovenosa, è in grado di potenziare l'assorbimento di alcol nel tratto gastrointestinale e aumentarne la concentrazione nel sangue.

Informazioni per il paziente

La maggior parte dei macrolidi deve essere assunta per via orale 1 ora prima o 2 ore dopo un pasto e solo claritromicina, spiramicina e josamicina possono essere assunte con o senza cibo.

L'eritromicina deve essere assunta per via orale con un bicchiere pieno d'acqua.

Preparare e assumere forme di dosaggio liquide per somministrazione orale secondo le istruzioni allegate.

Attenersi rigorosamente al regime e al regime di trattamento durante l'intero corso della terapia, non saltare la dose e assumerla a intervalli regolari. Se si dimentica una dose, la prenda il prima possibile; non prenda se è quasi l'ora della dose successiva; non raddoppiare la dose. Mantenere la durata della terapia, soprattutto con le infezioni da streptococco.

Non utilizzare farmaci con una data scaduta.

Consultare un medico se non ci sono miglioramenti entro pochi giorni o se compaiono nuovi sintomi.

Non prenda macrolidi con antiacidi.

Non bere alcolici durante il trattamento con eritromicina.

Tavolo. Preparazioni del gruppo macrolidico.
Caratteristiche principali e funzionalità dell'applicazione

LOCANDA	Lecform LS	F (dentro),%	T ½, h *	Regime di dosaggio	Caratteristiche dei farmaci
Eritromicina	Tab. 0,1 g; 0,2 g; 0,25 ge 0,5 g Nonna. d / sospensione. 0,125 g / 5 ml; 0,2 g / 5 ml; 0,4 g / 5 ml Candele, 0,05 ge 0,1 g (per bambini) Susp. d / ingestione 0,125 g / 5 ml; 0,25 g / 5 ml Por. d / a. 0,05 g; 0,1 g; 0,2 g per bottiglia.	30-65	1,5-2,5	Dentro (1 ora prima dei pasti) Adulti: 0,25-0,5 g ogni 6 ore; con tonsillofaringite streptococcica - 0,25 g ogni 8-12 ore; per la prevenzione dei reumatismi - 0,25 g ogni 12 ore Bambini: fino a 1 mese: vedere la sezione "Utilizzo di AMP nei bambini"; oltre 1 mese: 40-50 mg / kg / die in 3-4 dosi (può essere usato per via rettale) I / O Adulti: 0,5-1,0 g ogni 6 ore Bambini: 30 mg / kg / giorno in 2-4 introduzioni Prima della somministrazione endovenosa, una singola dose viene diluita in almeno 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, iniettata entro 45-60 minuti	Il cibo riduce significativamente la biodisponibilità orale. Sviluppo frequente di HP dal tratto gastrointestinale. Interazione clinicamente significativa con altri farmaci (teofillina, carbamazepina, terfenadina, cisapride, disopiramide, ciclosporina, ecc.). Può essere utilizzato durante la gravidanza e l'allattamento
Claritromicina	Tab. 0,25 ge 0,5 g Tab. rallentato vysv. 0,5 g Por. d / sospensione. 0,125 g / 5 ml Por. d / a. 0,5 g per bottiglia.	50-55	3-7	Adulti: 0,25-0,5 g ogni 12 ore; per la prevenzione dell'endocardite - 0,5 g 1 ora prima della procedura Bambini sopra i 6 mesi: 15 mg / kg / giorno in 2 dosi divise; per la prevenzione dell'endocardite - 15 mg / kg 1 ora prima della procedura I / O Adulti: 0,5 g ogni 12 ore Prima della somministrazione endovenosa, una singola dose viene diluita in almeno 250 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, somministrata entro 45-60 minuti	Differenze dall'eritromicina: - maggiore attività in relazione H. pylori e micobatteri atipici; - migliore biodisponibilità orale; - la presenza di un metabolita attivo; - in caso di insufficienza renale è possibile un aumento di T ½; - non utilizzato nei bambini di età inferiore a 6 mesi, durante la gravidanza e l'allattamento
Roxithromycin	Tab. 0,05 g; 0,1 g; 0,15 g; 0,3 g	50	10-12	Dentro (1 ora prima dei pasti) Adulti: 0,3 g / giorno in 1 o 2 dosi Bambini: 5-8 mg / kg / die in 2 dosi separate	Differenze dall'eritromicina: - maggiore biodisponibilità; - concentrazioni più elevate nel sangue e nei tessuti; - il cibo non influenza l'assorbimento; - in caso di grave insufficienza renale, è possibile un aumento di T ½; - meglio tollerato;
Azitromicina	Caps. 0,25 g Tab. 0,125 g; 0,5 g Por. d / sospensione. 0,2 g / 5 ml per bottiglia. 15 ml e 30 ml ciascuno; 0,1 g / 5 ml in una bottiglia. 20 ml ciascuno Sciroppo 100 mg / 5 ml; 200 mg / 5 ml	37	35-55	Dentro (1 ora prima dei pasti) Adulti: 0,5 g / giorno per 3 giorni o il 1 ° giorno 0,5 g, 2-5 giorni - 0,25 g ciascuno, in una volta; con uretrite e cervicite da clamidia acuta - 1,0 g una volta Bambini: 10 mg / kg / giorno per 3 giorni o il 1o giorno - 10 mg / kg, 2-5 giorni - 5 mg / kg, in una dose; a RSD - 30 mg / kg una volta o 10 mg / kg / giorno per 3 giorni	Differenze dall'eritromicina: - più attivo in relazione a H.influenzae; - agisce su alcuni enterobatteri; - la biodisponibilità è meno dipendente dall'assunzione di cibo, ma è consigliabile assumerlo a stomaco vuoto; - le concentrazioni più elevate tra i macrolidi nei tessuti, ma basse nel sangue; - meglio tollerato; - preso una volta al giorno; - sono possibili corsi brevi (3-5 giorni); - nella clamidia urogenitale acuta e CCA nei bambini, può essere utilizzato una sola volta
Spiramicina	Tab. 1,5 milioni di UI e 3 milioni di UI Nonna. d / sospensione. 1,5 milioni di UI; 375 mila UI; 750 mila IU per confezione. Por. liof. d / a. 1,5 milioni di UI	10-60	6-12	Dentro (indipendentemente dall'assunzione di cibo) Adulti: 6-9 milioni UI / giorno in 2-3 dosi Bambini: peso corporeo fino a 10 kg - 2-4 pacchi. 375 mila UI al giorno in 2 dosi; 10-20 kg - 2-4 conf. 750 mila UI al giorno in 2 dosi; più di 20 kg - 1,5 milioni UI / 10 kg / giorno in 2 dosi I / O Adulti: 4,5-9 milioni UI / giorno in 3 dosi Prima della somministrazione endovenosa, una singola dose viene sciolta in 4 ml di acqua per preparazioni iniettabili, quindi vengono aggiunti 100 ml di soluzione di glucosio al 5%; introdurre entro 1 ora	Differenze dall'eritromicina: - attivo contro alcuni streptococchi resistenti ai macrolidi a 14 e 15 membri; - crea concentrazioni più elevate nei tessuti; - meglio tollerato; - non sono state stabilite interazioni farmacologiche clinicamente significative; - utilizzato per la toxoplasmosi e la criptosporidiosi; - i bambini sono prescritti solo all'interno;
Josamicina	Tab. 0,5 g di sospensione. 0,15 g / 5 ml per bottiglia. 100 ml e 0,3 g / 5 ml per bottiglia. 100 ml ciascuno	ND	1,5-2,5	Dentro Adulti: 0,5 g ogni 8 ore Con la clamidia nelle donne in gravidanza - 0,75 mg ogni 8 ore per 7 giorni Bambini: 30-50 mg / kg / die in 3 dosi divise	Differenze dall'eritromicina: - attivo contro alcuni ceppi di streptococchi e stafilococchi resistenti all'eritromicina; - il cibo non influisce sulla biodisponibilità; - meglio tollerato; - le interazioni farmacologiche sono meno probabili; - non applicabile per l'allattamento al seno
Midecamicina	Tab. 0,4 g	ND	1,0-1,5	Dentro (1 ora prima dei pasti) Adulti e bambini sopra i 12 anni: 0,4 g ogni 8 ore	Differenze dall'eritromicina: - la biodisponibilità dipende meno dal cibo, ma si consiglia di assumere 1 ora prima dei pasti; - concentrazioni più elevate nei tessuti; - meglio tollerato; - le interazioni farmacologiche sono meno probabili; - non si applica durante la gravidanza e l'allattamento
Midecamicina acetato	Por. d / sospensione. per somministrazione orale 0,175 g / 5 ml in una bottiglia. 115 ml ciascuno	ND	1,0-1,5	Dentro (1 ora prima dei pasti) Bambini sotto i 12 anni: 30-50 mg / kg / giorno in 2-3 dosi	Differenze dalla midecamicina: - più attivo in vitro; - meglio assorbito nel tratto digerente; - crea concentrazioni più elevate nel sangue e nei tessuti

* Con normale funzione renale

Una droga	Nomi commerciali	Vie di somministrazione e dosi
ERITROMICINA	GRUNAMICINA	Inattivato in un ambiente acido, il cibo riduce significativamente la biodisponibilità, inibisce il citocromo P-450 durante la gravidanza e l'allattamento possono essere prescritti preparati a base di fegato ed eritromicina (ad eccezione dell'estolato)
CLARITRO- MITSIN *	CLUBAX, CLACID, FROMILID	Ha un effetto pronunciato su Helicobacter pylori e micobatteri atipici, resistenti in ambiente acido, subiscono eliminazione presistemica, formano un metabolita attivo, sono escreti nelle urine, controindicati nei bambini sotto i 6 mesi di età, durante la gravidanza e l'allattamento
ROSKISTRO-MITSIN	RULID	Sopprime i protozoi, è stabile in un ambiente acido, non influisce sull'attività del citocromo P-450
AZITROMICINA	SOMMATO	Più di altri macrolidi inibisce il bacillo emofilico, è attivo contro i protozoi e alcuni enterobatteri (Shigella, Salmonella, Vibrio cholerae), è stabile in ambiente acido, subisce l'eliminazione presistemica, crea le concentrazioni più elevate nelle cellule, ha un lungo periodo di semieliminazione
JOSAMYCINE	VILPRAFEN	Sopprime alcuni ceppi di streptococchi e stafilococchi resistenti all'eritromicina, non influenza l'attività del citocromo P-450, controindicato in gravidanza e allattamento

Fine della tabella 6

* Clatritromicina Mercoledì(klacid Mercoledì) è disponibile in compresse a matrice a rilascio prolungato dell'antibiotico, prescritto 1 volta al giorno.

I macrolidi, a seconda del tipo di microrganismi e della dose, hanno un effetto batteriostatico o battericida. Sopprimono i batteri gram-positivi che producono β-lattamasi, nonché i microrganismi localizzati intracellulari: listeria, campylobacter, micobatteri atipici, legionella, spirochete, micoplasmi, ureaplasmi. La claritromicina è superiore ad altri macrolidi in attività contro Helicobacter pylori e micobatteri atipici, l'azitromicina ha un effetto più forte sull'Haemophilus influenzae. La roxitromicina, l'azitromicina e la spiromicina sopprimono i protozoi: Toxoplasma e Cryptosporidium.

Spettro antimicrobico dei macrolidi: Staphylococcus aureus (sensibile alla meticillina), streptococchi emolitici, pneumococchi, streptococco verde, meningococchi, gonococchi, moraxella, corynebacterium difterite, listeria, clostridi di gangrena gassosa, gangrena influenzale Helicobacter pylori, agente eziologico della pertosse, microbatteri atipici (eccetto Mycobacterium fortuitum), batterioidi ( Bacteroides melaninogenicus, B. oralis), legionella, micoplasma, ureaplasma, clamidia, spirocheta.

La resistenza naturale ai macrolidi è caratteristica degli enterococchi, della microflora intestinale, dello Pseudomonas aeruginosa, di una serie di agenti patogeni anaerobici che causano gravi processi infiammatori purulenti. I macrolidi, senza disturbare l'attività di colonizzazione dei batteri intestinali, non portano allo sviluppo della disbiosi.

La resistenza secondaria dei microrganismi ai macrolidi si sviluppa rapidamente, quindi il corso del trattamento deve essere breve (fino a 7 giorni), altrimenti devono essere combinati con altri antibiotici. Va sottolineato che in caso di resistenza secondaria a uno dei macrolidi, si applica a tutti gli altri antibiotici di questo gruppo e anche ai farmaci di altri gruppi: lincomicina e penicilline.

Farmacocinetica.Alcuni macrolidi possono essere somministrati per via endovenosa (eritromicina fosfato, spiramicina). Le vie sottocutanee e intramuscolari non vengono utilizzate, poiché le iniezioni sono dolorose e si nota un danno ai tessuti locali.

Tutti i macrolidi possono essere somministrati per via orale. L'oleandomicina e gli antibiotici della II e III generazione sono più resistenti agli acidi, quindi possono essere assunti indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Indipendentemente dall'azione antimicrobica, i macrolidi hanno i seguenti effetti:

Previene l'ipersecrezione del muco bronchiale, esercitando un effetto mucoregolatorio (con una tosse secca e improduttiva, si consiglia di assumere anche agenti mucolitici);

Indebolire la reazione infiammatoria a seguito dell'effetto antiossidante e dell'inibizione della sintesi di prostaglandine, leucotrieni e interleuchine (usati per trattare la panbronchite e l'asma bronchiale steroide-dipendente);

Mostra proprietà immunomodulatorie.

Una caratteristica unica della claritromicina è il suo effetto antitumorale.

I macrolidi vengono assorbiti nel flusso sanguigno dal duodeno. La base dell'eritromicina viene in gran parte distrutta dal succo gastrico, quindi viene utilizzata sotto forma di esteri, nonché compresse e capsule con rivestimento enterico. I nuovi macrolidi sono resistenti a un ambiente acido, vengono assorbiti rapidamente e completamente, sebbene molti farmaci subiscano l'eliminazione di primo passaggio. Il cibo riduce la biodisponibilità dei macrolidi del 40-50% (ad eccezione della josamicina e della spiramicina).

La connessione dei macrolidi con le proteine \u200b\u200bdel sangue varia dal 7 al 95%. Penetrano male nelle barriere emato-encefaliche e sangue-oftalmiche, si accumulano nella secrezione della ghiandola prostatica (40% della concentrazione nel sangue), essudato dell'orecchio medio (50%), tonsille, polmoni, milza, fegato, reni, ossa, superare la barriera placentare (5-20%) entrare nel latte materno (50%). Il contenuto di antibiotici è molto più alto all'interno delle cellule che nel sangue. I neutrofili arricchiti con macrolidi rilasciano questi antibiotici ai focolai di infezione.

I macrolidi sono usati per le infezioni delle vie respiratorie, della pelle e dei tessuti molli, del cavo orale, del sistema genito-urinario causate da patogeni intracellulari e batteri gram-positivi resistenti alle penicilline e alle cefalosporine. Le principali indicazioni per la loro nomina sono le seguenti:

Infezioni del tratto respiratorio superiore - tonsillofaringite streptococcica, sinusite acuta;

Infezioni del tratto respiratorio inferiore - esacerbazione di bronchite cronica, polmonite acquisita in comunità, inclusa polmonite atipica (nel 20-25% dei pazienti, la polmonite è causata da micoplasma o infezione da clamidia);

Difterite (eritromicina in combinazione con siero antidifterico);

Infezioni della pelle e dei tessuti molli;

Infezioni orali - parodontite, periostite;

Gastroenterite da Campylobacter (eritromicina);

Eradicazione Helicobacter pylori con ulcera peptica (claritromicina, azitromicina);

Tracoma (azitromicina);

Infezioni sessualmente trasmissibili - clamidia, linfogranuloma venereo, sifilide senza lesioni del sistema nervoso, cancro;

Malattia di Lyme (azitromicina);

Infezioni causate da microbatteri atipici in pazienti affetti da AIDS (claritromicina, azitromicina);

Prevenzione della pertosse nelle persone a contatto con i pazienti (eritromicina);

Riabilitazione dei portatori di meningococco (spiramicina);

Prevenzione dei reumatismi per tutto l'anno in caso di allergia alla benzilpenicillina (eritromicina);

Prevenzione dell'endocardite in odontoiatria (claritromicina, azitromicina).

In futuro, i macrolidi troveranno applicazione nella terapia dell'aterosclerosi, poiché il fattore eziologico di questa malattia nel 55% dei casi è Chlamidia pneumonae.

I macrolidi sono classificati come agenti antimicrobici a bassa tossicità. Occasionalmente provocano reazioni allergiche sotto forma di febbre, eruzione cutanea codificata, orticaria, eosinofilia.

L'eritromicina e, in misura minore, la josamicina e la spiramicina causano disturbi dispeptici. Dopo 10-20 giorni di trattamento con eritromicina e claritromicina, si può sviluppare epatite colestatica con nausea, vomito, dolore addominale spastico, febbre, ittero e aumento dell'attività delle aminotransferasi nel sangue. La biopsia epatica rivela colestasi, necrosi parenchimale, infiltrazione delle cellule periportali. Con l'infusione endovenosa di macrolidi, può verificarsi tromboflebite, compromissione dell'udito reversibile, allungamento dell'intervallo Q - T e altre forme di aritmie.

Eritromicina e claritromicina inibendo il citocromo P-450 fegato, prolungare e potenziare l'effetto dei farmaci con clearance metabolica (tranquillanti, carbamazepina, valproato, teofillina, disopiramide, ergometrina, corticosteroidi, astemizolo, terfenadina, ciclosporina). I nuovi macrolidi alterano solo leggermente il metabolismo degli xenobiotici.

I macrolidi sono controindicati in caso di ipersensibilità, gravidanza e allattamento. Nei pazienti con insufficienza renale, la dose di claritromicina viene ridotta in accordo con la clearance della creatinina. In caso di grave malattia epatica, è necessario un aggiustamento della dose di tutti i macrolidi. Al momento della terapia antibiotica, dovresti smettere di bere bevande alcoliche.

AMINOGLICOSIDI

Gli antibiotici aminoglicosidici sono ammino zuccheri legati da un legame glicosidico all'esoso (anello amminociclitolico). Sono usati solo per via parenterale, penetrano male nelle cellule e nel liquido cerebrospinale e vengono escreti immodificati dai reni. Gli aminoglicosidi sono considerati i farmaci di scelta per le infezioni causate da batteri gram-negativi anaerobici (tubercolosi, infezioni ospedaliere, endocardite settica). Il loro uso diffuso è ostacolato da una pronunciata oto-, vestibolo- e nefrotossicità.

La storia dell'uso clinico degli aminoglicosidi risale a circa 60 anni fa. All'inizio degli anni Quaranta, il microbiologo americano, futuro premio Nobel Zelman Waxman, colpito dalla scoperta della benzilpenicillina, che sopprime la microflora piogenica, decise di creare un antibiotico efficace per la tubercolosi. Per questo, ha studiato l'effetto antimicrobico di un gran numero di funghi del suolo. Nel 1943, dalla cultura fluida Streptomyces griseus È stata isolata la streptomicina, che ha un effetto dannoso sui batteri della tubercolosi, su molti batteri gram-positivi e gram-negativi anaerobici. Dal 1946, la streptomicina è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica.

Nel 1949 Z. Waxman ei suoi collaboratori ottennero la neomicina dalla cultura Streptomyces fradie... Nel 1957, gli scienziati del Japan National Health Center isolarono la kanamicina da Streptomyces kanamyceticus.

La gentamicina (descritta nel 1963) e la netilmicina sono prodotte dagli actinomiceti Microspora.

La tobramicina e l'amikacina sono note dall'inizio degli anni '70. La tobramicina fa parte della nebramicina aminoglicoside prodotta da Streptomyces tenebrarius... L'amikacina è un derivato acilato semisintetico della kanamicina. La ricerca di nuovi antibiotici aminoglicosidici è stata sospesa a causa della comparsa di β-lattamici e fluorochinoloni meno tossici con la stessa attività antimicrobica degli aminoglicosidi.

Esistono 3 generazioni di antibiotici aminoglicosidici:

I generazione: streptomicina, kanamicina, neomicina (usata solo per l'azione locale);

II generazione: gentamicina, tobramicina, amikacina;

III generazione - netilmicina (ha meno oto- e vestibolotossicità).

La streptomicina e la kanamicina sopprimono il micobatterio tubercolosi, la streptomicina è attiva contro la brucella, gli agenti causali della peste e della tularemia. I più sensibili alla neomicina sono le specie Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus ed Enterobacter. Gli antibiotici di II-III generazione sono tossici per E. coli, Klebsiella, Serration, Pseudomonas aeruginosa, specie Proteus, Enterobacter e Acinetobacter. Tutti gli aminoglicosidi inibiscono il 90% dei ceppi di Staphylococcus aureus. La resistenza agli aminoglicosidi è caratteristica dei batteri anaerobici, degli streptococchi emolitici e degli pneumococchi.

L'effetto battericida degli aminoglicosidi è dovuto alla formazione di proteine \u200b\u200banomale e ad un effetto detergente sulla membrana citoplasmatica delle lipoproteine \u200b\u200bdei microrganismi.

Gli antibiotici del gruppo β-lattamico, inibendo la sintesi della parete cellulare, potenziano l'effetto antimicrobico degli aminoglicosidi. Al contrario, il cloramfenicolo, bloccando i sistemi di trasporto nella membrana citoplasmatica, ne indebolisce l'effetto.

I meccanismi di resistenza acquisita dei microrganismi agli aminoglicosidi sono i seguenti:

Vengono sintetizzati enzimi che inattivano gli antibiotici;

La permeabilità dei canali porinici della parete cellulare dei batteri gram-negativi diminuisce;

Il legame degli aminoglicosidi ai ribosomi è alterato;

Il rilascio di aminoglicosidi dalla cellula batterica viene accelerato.

La streptomicina e la gentamicina perdono attività sotto l'influenza di vari enzimi, pertanto i ceppi di microrganismi resistenti alla streptomicina possono reagire alla gentamicina. Kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina e netilmicina sono inattivate dagli enzimi polifunzionali e, di conseguenza, si forma una resistenza crociata tra di loro.

L'1% della dose di aminoglicoside viene assorbita dall'intestino, il resto viene escreto immodificato nelle feci. L'assorbimento della gentamicina è aumentato nell'ulcera peptica e nella colite ulcerosa. Gli aminoglicosidi possono creare concentrazioni tossiche nel sangue se assunti a lungo sullo sfondo dell'insufficienza renale, iniettati nella cavità corporea, applicati a ustioni e ferite estese. Quando vengono iniettati nei muscoli, hanno un'elevata biodisponibilità, creando un livello sanguigno massimo in 60-90 minuti.

Gli aminoglicosidi sono distribuiti nel liquido extracellulare, in piccola misura (10%) si legano all'albumina del sangue, penetrano scarsamente nelle cellule, nel liquido cerebrospinale, nell'ambiente dell'occhio, nella mucosa delle vie respiratorie, entrano lentamente nei fluidi pleurici e sinoviali , si accumulano nello strato corticale dei reni, endolinfa e perilinfa dell'orecchio interno. Con la meningite e nei neonati, il livello di aminoglicosidi nel cervello raggiunge il 25% del contenuto nel sangue (normalmente il 10%). La loro concentrazione nella bile è il 30% della concentrazione nel sangue. Ciò è dovuto alla secrezione attiva di antibiotici nei dotti biliari del fegato.

L'assunzione di aminoglicosidi da parte delle donne nella tarda gravidanza è accompagnata da un'assunzione intensiva del farmaco nel sangue fetale, che può causare la perdita dell'udito neurosensoriale in un bambino. Gli aminoglicosidi passano nel latte materno.

Gli aminoglicosidi vengono escreti immodificati mediante filtrazione nei glomeruli dei reni, creando un'alta concentrazione nelle urine (con iperosmoticità delle urine, l'attività antimicrobica viene persa).

La farmacocinetica degli aminoglicosidi cambia in condizioni patologiche. In caso di insufficienza renale, l'emivita di eliminazione è da 20 a 40 volte più lunga. Al contrario, con la fibrosi della vescica, l'eliminazione è accelerata. Gli aminoglicosidi vengono rapidamente rimossi dall'organismo mediante emodialisi.

Attualmente, si raccomanda di somministrare antibiotici aminoglicosidici una volta al giorno a una dose calcolata per chilogrammo di peso corporeo. La prescrizione di farmaci una volta al giorno, senza influire sull'efficacia terapeutica, può ridurre significativamente la nefrotossicità. Per la meningite, la sepsi, la polmonite e altre infezioni gravi, sono prescritte le dosi massime, per le malattie delle vie urinarie - medie o minime. Nei pazienti con insufficienza renale, la dose di aminoglicosidi viene ridotta e gli intervalli tra le loro somministrazioni vengono allungati.

Le principali vie di somministrazione: per via intramuscolare, se il paziente non presenta gravi disturbi emodinamici; per via endovenosa lentamente o gocciolare; per via topica (sotto forma di unguenti e linimento); instillazioni endotracheali e all'interno.

I farmaci non penetrano nelle cellule. Passa facilmente attraverso la placenta, entra nei tessuti dell'orecchio interno e della corteccia renale.

Gli aminoglicosidi non sono biotrasformati e sono quasi completamente escreti invariati dai reni. Efficace in ambienti alcalini.

Il principale svantaggio Questo gruppo è caratterizzato da una tossicità piuttosto elevata, il loro effetto neurotossico, principalmente ototossico, manifestato nello sviluppo della neurite del nervo uditivo, nonché nello squilibrio, è particolarmente pronunciato. Gravi disturbi dell'udito e dell'equilibrio spesso portano alla completa disabilità e i bambini piccoli, avendo perso l'udito, spesso dimenticano la parola e diventano sordi e muti. Gli antibiotici-aminoglicosidi possono anche avere effetti nefrotossici. In questo caso, la necrosi si sviluppa nell'epitelio dei tubuli renali, terminando con la morte del paziente.

Quando questi antibiotici vengono assunti per via orale, i disturbi dispeptici sono comuni. Lo shock anafilattico è causato principalmente dalla streptomicina solfato, che a questo proposito è al secondo posto dopo i preparati di penicillina.

Gli aminoglicosidi possono disturbare l'udito, l'equilibrio (nel 10-25% dei pazienti), la funzione renale e causare blocco neuromuscolare. All'inizio della terapia con aminoglicosidi compare l'acufene, la percezione dei suoni alti al di fuori della frequenza del parlato peggiora, man mano che la lesione progredisce dal ricciolo basale della coclea, dove si percepiscono i suoni ad alta frequenza, alla parte apicale, che risponde a suoni bassi. Gli aminoglicosidi si accumulano in misura maggiore nella base ben vascolarizzata della coclea. Nei casi più gravi, l'intelligibilità del parlato è compromessa, specialmente i sussurri ad alta frequenza.

I disturbi vestibolari sono preceduti da un mal di testa per 1 o 2 giorni. Nella fase acuta si verificano nausea, vomito, vertigini, nistagmo, instabilità della postura. Dopo 1 - 2 settimane. lo stadio acuto si trasforma in una labirintite cronica (andatura traballante, difficoltà nell'esecuzione del lavoro). Dopo altri 2 mesi. inizia la fase della compensazione. Le funzioni dell'analizzatore vestibolare danneggiato sono assorbite dalla vista e dalla profonda sensibilità propriocettiva. I disturbi nella sfera motoria si verificano solo con gli occhi chiusi.

Di conseguenza, gli aminoglicosidi causano la degenerazione del nervo uditivo, la morte delle cellule ciliate nell'organo a spirale (Corti) della coclea e l'ampolla dei canali semicircolari. I disturbi uditivi e vestibolari nelle fasi successive sono irreversibili, poiché le cellule sensibili dell'orecchio interno non si rigenerano.

L'effetto tossico degli aminoglicosidi sull'orecchio interno è più pronunciato negli anziani, potenziato dai diuretici - acido etacrinico e furosemide. La streptomicina e la gentamicina causano più spesso disturbi vestibolari, la neomicina, la kanamicina e l'amikacina compromettono principalmente l'udito (nel 25% dei pazienti). La tobramicina danneggia allo stesso modo gli analizzatori uditivi e vestibolari. La netilmicina è meno pericolosa, causando complicanze ototossiche solo nel 10% dei pazienti.

Nell'8-26% dei pazienti, gli aminoglicosidi causano una lieve disfunzione renale dopo pochi giorni di terapia. Quando gli antibiotici si accumulano nello strato corticale dei reni, la filtrazione e il riassorbimento si deteriorano, si verifica proteinuria e nelle urine compaiono gli enzimi del bordo della spazzola. Raramente si sviluppa necrosi tubulare renale acuta. Il danno renale può essere reversibile, poiché i nefroni sono in grado di rigenerarsi.

È meno pericoloso somministrare antibiotici una volta al giorno con un corso intermittente. La neomicina ha un'elevata nefrotossicità (viene utilizzata esclusivamente localmente), in ordine decrescente di effetto patogeno sui reni, seguita da tobramicina, gentamicina e streptomicina. La nefrotossicità degli aminoglicosidi è aumentata dall'indebolimento di amfotericina B, vancomicina, ciclosporina, cisplatino, potenti diuretici e ioni calcio. Sullo sfondo del danno renale, l'escrezione di aminoglicosidi diminuisce, il che potenzia la loro oto- e vestibolotossicità.

Sullo sfondo dell'anestesia con l'uso di miorilassanti antidepolarizzanti, gli aminoglicosidi, che causano indipendentemente un blocco neuromuscolare, possono prolungare la paralisi dei muscoli respiratori. Le più pericolose a questo proposito sono le iniezioni di antibiotici nelle cavità pleuriche e peritoneali, sebbene la complicazione si sviluppi anche quando iniettata nella vena e nei muscoli. La neomicina causa un blocco neuromuscolare pronunciato, la kanamicina, l'amikacina, la gentamicina, la tobramicina e la streptomicina sono meno tossiche. Il gruppo a rischio sono i pazienti con miastenia grave e parkinsonismo.

Nelle sinapsi neuromuscolari, gli aminoglicosidi indeboliscono l'effetto stimolante degli ioni calcio sul rilascio di acetilcolina attraverso la membrana presinaptica, riducono la sensibilità dei recettori colinergici sensibili alla nicotina della membrana postsinaptica. Come antagonisti, il cloruro di calcio e gli agenti anticolinesterasici vengono iniettati nella vena.

La streptomicina può danneggiare il nervo ottico e restringere i campi visivi, oltre a causare parestesie e neuriti periferiche. Gli aminoglicosidi hanno una bassa allergenicità, solo occasionalmente quando vengono somministrati, si sviluppano febbre, eosinofilia, eruzione cutanea, angioedema, dermatite esfoliativa, stomatite, shock anafilattico.

Gli aminoglicosidi sono controindicati in ipersensibilità, botulismo, miastenia grave, morbo di Parkinson, parkinsonismo da farmaci, disturbi dell'udito e dell'equilibrio, malattia renale grave. Il loro utilizzo durante la gravidanza è consentito solo per motivi di salute. Durante il trattamento, l'allattamento al seno viene interrotto.