Efficacia del trattamento antibiotico empirico per la sepsi grave. Terapia antibiotica Terapia antibiotica empirica iniziale per la sepsi

Il trattamento dei pazienti settici deve essere effettuato sotto costante controllo clinico e di laboratorio, compresa una valutazione delle condizioni generali, polso, pressione sanguigna e CVP, produzione oraria di urina, temperatura corporea, frequenza respiratoria, ECG, pulsossimetria. Dovrebbe essere obbligatorio studiare esami generali del sangue e delle urine, indicatori di stato acido-base, metabolismo degli elettroliti, azoto residuo nel sangue, urea, creatinina, zucchero, coagulogramma (tempo di coagulazione, contenuto di fibrinogeno, piastrine, ecc.). Tutti questi studi devono essere effettuati almeno una o due volte al giorno per poter apportare tempestivi aggiustamenti alla terapia.

Trattamento complesso della sepsi è uno dei compiti più difficili. Di solito si compone di due aree principali:

1. Trattamento chirurgico attivo dei focolai purulenti primari e metastatici.

2. Trattamento intensivo generale di un paziente settico, il cui scopo è correggere rapidamente l'omeostasi.

Trattamento chirurgico della sepsi

Il trattamento chirurgico è mirato rimozione del fuoco settico e viene eseguita in qualsiasi condizione del paziente, spesso per motivi di salute. L'operazione dovrebbe essere estremamente poco traumatica, il più radicale possibile, e la preparazione dovrebbe essere estremamente breve, utilizzando un intervallo di luce per l'intervento. Il metodo di anestesia è delicato. Le migliori condizioni per la revisione del focus sono fornite con l'anestesia per intubazione (induzione - seduxen, ketamina; anestesia principale - NLA, GHB, ecc.).

Il trattamento chirurgico di un focus purulento deve essere effettuato con l'osservanza obbligatoria di una serie di requisiti:

I. In caso di lesioni multiple, è necessario sforzarsi di eseguire l'operazione contemporaneamente.

2. L'intervento viene eseguito in base al tipo di trattamento chirurgico del focolaio piemico e consiste nell'asportazione completa di tutti i tessuti non vitali con un'incisione sufficiente ad aprire le sacche e le perdite esistenti. La cavità della ferita trattata viene inoltre trattata con un flusso pulsante di liquido antibatterico, raggi laser, ultrasuoni, crioterapia o evacuazione.

3. Il trattamento chirurgico di un focus purulento viene completato in vari modi:

Sutura in condizioni di drenaggio attivo della ferita con il suo metodo di lavaggio e sottovuoto o "flusso";

Trattamento di una ferita sotto una benda con unguenti idrofili multicomponenti o assorbenti di drenaggio;

Suturare saldamente la ferita (per indicazioni limitate);

Sutura in condizioni di dialisi della ferita transmembrana.

4. In tutti i casi, dopo il trattamento chirurgico, è necessario creare condizioni di riposo nell'area della ferita mediante immobilizzazione per eliminare impulsi dolorosi, influenze neuro-trofiche negative, traumi tissutali.

Quando si combina la cucitura di una ferita purulenta con un drenaggio antibatterico attivo, il lavaggio della cavità della ferita con soluzioni antisettiche viene eseguito per 7-10 giorni al giorno per 6-12 ore, a seconda delle condizioni della ferita. Il metodo di drenaggio mediante aspirazione a flusso fornisce la pulizia meccanica del fuoco purulento dalla deutrite necrotica e ha un effetto antimicrobico diretto sulla microflora della ferita. Il lavaggio richiede solitamente 1-2 litri di soluzione (soluzione di diossidina allo 0,1%, soluzione di furagina allo 0,1%, soluzione di acido borico al 3%, soluzione di furacilina allo 0,02%, ecc.). Nel trattamento dei processi purulenti causati dalla microflora Clostridial, per il lavaggio vengono utilizzate soluzioni di perossido di idrogeno, permanganato di potassio, metrogil. Il metodo di lavaggio è disponibile, tecnicamente semplice e applicabile in qualsiasi condizione. Va notato che il drenaggio del lavaggio con infezione anaerobica è meno efficace rispetto all'infezione purulenta, poiché non porta a una rapida diminuzione dell'edema tissutale in eccesso.

I moderni metodi di esposizione attiva a una ferita purulenta mirano a una forte riduzione nella prima e nella seconda fase del processo iniziale. I compiti principali del trattamento delle ferite nella prima fase (purulento-necrotica) del processo della ferita sono la soppressione dell'infezione, l'eliminazione dell'iperosmia, l'acidosi, l'attivazione del processo di rigetto dei tessuti necrotici, l'adsorbimento della scarica tossica della ferita. Pertanto, i farmaci per la chemioterapia di una ferita devono avere un effetto multidirezionale simultaneo su una ferita purulenta: antimicrobico, antinfiammatorio, necrolitico e analgesico.

Gli unguenti su base idrofila (idrosolubile) sono ora diventati i farmaci di scelta nel trattamento delle ferite purulente; Qualsiasi soluzione ipertonica ha un effetto estremamente a breve termine su una ferita purulenta (non più di 2-8 ore), poiché vengono rapidamente diluite con secrezioni della ferita e perdono la loro attività osmotica. Inoltre, queste soluzioni (antisettici, antibiotici) hanno un certo effetto dannoso sui tessuti e sulle cellule del macroorganismo.

Sono stati sviluppati unguenti multicomponenti (levosin, levomikol, levonorsin, sulfamilon, dioxycol, sulfamekol), che includono agenti antimicrobici (cloramfenicolo, norsulfazolo, sulfadimetossina, diossidina), un attivatore dei processi metabolici dei tessuti (metiluracile), un agente anestetico locale unguento (ossido di polietilene), fornisce il suo effetto disidratante in una ferita purulenta. A causa dei legami idrogeno, l'ossido di polietilene (PEO) forma composti complessi con l'acqua e il legame dell'acqua con il polimero non è rigido: prendendo l'acqua dai tessuti, PEO la conferisce relativamente facilmente a una benda di garza. L'unguento riduce l'ipertensione interstiziale, è in grado di sopprimere la microflora della ferita dopo 3-5 giorni. L'unguento dura 16-18 ore, la medicazione viene solitamente cambiata ogni giorno.

Negli ultimi anni, assorbenti drenanti che assorbono acqua come "Sorbilex", "Debrisan" (Svezia), "Galevin" (RF), adsorbenti al carbonio di struttura granulare e fibrosa hanno trovato ampia applicazione per influenzare il focolaio dell'infezione purulenta. L'applicazione locale di assorbenti drenanti ha un efficace effetto antinfiammatorio, accelera i processi di guarigione delle ferite e abbrevia i tempi di trattamento. Le medicazioni vengono preparate quotidianamente, gli assorbenti sulla medicazione vengono rimossi con perossido di idrogeno e un flusso di antisettico. La disintossicazione regionale parziale (adsorbimento di sostanze tossiche da parte degli assorbenti) è ottenuta anche dall'assorbente.

Dialisi delle ferite - un metodo di drenaggio della ferita transmembrana osmoattivo sviluppato nella nostra accademia, che combina effetti di disidratazione continua con chemioterapia controllata in un focus purulento-settico (E.A. Selezov, 1991). Questo è un nuovo metodo originale altamente efficace per drenare ferite e focolai purulento-settici. Il metodo è fornito da un drenaggio a membrana di dialisi, nella cui cavità viene scambiato un gel polimerico osmoattivo come soluzione di dialisi. Tale drenaggio fornisce la disidratazione dei tessuti infiammatori edematosi e l'eliminazione del ristagno dell'essudato della ferita, ha la capacità di assorbimento transmembrana dalla ferita di sostanze tossiche (mediatori vasoattivi, metaboliti tossici e polipeptidi), crea le condizioni per la disintossicazione regionale. Allo stesso tempo, l'introduzione di farmaci antibatterici nel dializzato garantisce la loro assunzione e diffusione uniforme dal drenaggio nel tessuto del fuoco piomico per sopprimere la microflora patogena. Il metodo ha contemporaneamente effetto antimicrobico, antinfiammatorio, antiischemico, disintossicante e crea condizioni ottimali per i processi rigenerativi nel fuoco della ferita.

Il drenaggio per dialisi a membrana funziona come un rene artificiale in miniaturae la dialisi delle ferite è essenzialmente un metodo di disintossicazione regionale intracorporea, che previene l'intossicazione associata a un focolaio settico. È apparsa una reale opportunità per cambiare il normale percorso di riassorbimento delle sostanze tossiche dal fuoco piomico al flusso sanguigno generale nella direzione opposta - dai tessuti del fuoco settico alla cavità del drenaggio della membrana dializzante.

Con ascessi di fegato, reni, milza, polmoni, individuati utilizzando le più recenti metodologie di esame (tomografia computerizzata, diagnostica ecografica), si ricorre a tattiche chirurgiche attive, fino alla rimozione del focus. Il drenaggio precoce di ascessi e flemmoni retroperitoneali riduce anche la mortalità nella sepsi.

Riduce notevolmente i tempi e migliora i risultati del trattamento in antibatterico gestito ambiente e ossibaroterapia, normalizzare l'equilibrio dell'ossigeno del corpo e avere un effetto inibitorio sugli anaerobi.

Terapia intensiva per sepsi e shock settico

Sulla base dei dati della letteratura e della nostra esperienza, le seguenti aree possono essere riconosciute come le principali aree di terapia intensiva per sepsi e shock settico:

1) Diagnosi precoce e igiene del focolaio settico;

3) Inibizione della reazione iperergica del corpo all'aggressione;

4) Correzione dell'emodinamica tenendo conto dello stadio dello shock settico;

5) Supporto respiratorio precoce, nonché diagnosi e trattamento della RDS;

6) decontaminazione intestinale;

7) Lotta contro endotossicosi e prevenzione del PON;

8) Correzione dei disturbi della coagulazione del sangue;

9) Soppressione dell'attività dei mediatori;

10) Immunoterapia;

11) Terapia ormonale;

12) Supporto nutrizionale

13) Assistenza generale a un paziente settico;

14) Terapia sintomatica.

Terapia antibatterica. Quando si utilizzano agenti antibatterici, si presume che i batteri patogeni siano la causa di questo caso, ma non deve essere trascurata la possibilità di un altro agente infettivo associato a funghi e virus. Nella maggior parte degli ospedali vengono registrati casi di sepsi associati a batteri Gy e Gy +, che fanno parte della normale microflora del corpo.

Diagnostica microbiologica la sepsi è decisiva nella scelta di regimi terapeutici antibiotici efficaci. Se vengono soddisfatti i requisiti per il corretto campionamento del materiale, l'emicultura positiva nella sepsi viene rilevata nell'80-90% dei casi. I moderni metodi di ricerca sull'emocoltura consentono di registrare la crescita dei microrganismi entro 6-8 ore e in altre 24-48 ore per ottenere un'accurata identificazione dell'agente patogeno.

Per un'adeguata diagnosi microbiologica della sepsi, è necessario osservare le seguenti regole.

1 ... Il sangue per la ricerca deve essere raccolto prima di iniziare la terapia antibiotica. Nei casi in cui il paziente ha già ricevuto antibiotici e non possono essere cancellati, il sangue viene prelevato immediatamente prima della successiva somministrazione del farmaco (alla concentrazione minima dell'antibiotico nel sangue).

2 ... Il sangue per la ricerca viene prelevato da una vena periferica. Il prelievo di sangue dal catetere non è consentito, a meno che non si sospetti una sepsi associata al catetere.

3 ... Il minimo richiesto per il campionamento è di due campioni prelevati dalle vene di diverse braccia con un intervallo di 30 minuti.

4 ... È più ottimale utilizzare fiale commerciali standard con terreni di coltura già pronti, piuttosto che fiale chiuse con tappi di garza di cotone preparati in laboratorio.

5 ... Il prelievo di sangue da una vena periferica deve essere eseguito con attenta asepsi.

Il trattamento antibiotico precoce inizia prima dell'isolamento e dell'identificazione della coltura,che è estremamente importante per la sua efficacia. Più di 20 anni fa è stato dimostrato (B. Kreger et al, 1980) che un'adeguata terapia antibiotica per la sepsi al primo stadio riduce il rischio di morte del 50%. Recenti studi (Carlos M. Luna, 2000), pubblicati al 10 ° Congresso Europeo di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive, hanno confermato la validità di questa posizione nella polmonite associata al ventilatore. Questa circostanza è di particolare importanza nei pazienti immunocompromessi, dove un ritardo di più di 24 ore nel trattamento può portare rapidamente a un esito sfavorevole. Si raccomandano antibiotici ad ampio spettro per via parenterale empirica immediata ogni volta che si sospetta un'infezione e sepsi.

La scelta iniziale di iniziare una terapia adeguata imperiale è uno dei fattori più significativi che determinano l'esito clinico della malattia. Qualsiasi ritardo nell'inizio di un'adeguata terapia antibiotica aumenta il rischio di complicanze e decessi. Ciò è particolarmente vero per la sepsi grave. È stato dimostrato che i risultati del trattamento con farmaci antibatterici per la sepsi grave con insufficienza multiorgano (MOF) sono significativamente peggiori rispetto alla sepsi senza MOF. A questo proposito, l'uso del regime massimo di terapia antibiotica nei pazienti con sepsi grave dovrebbe essere effettuato nella prima fase del trattamento (J. Cohen, W. Lynn. Sepsis, 1998; 2: 101)

Nella prima fase del trattamento scelta dell'antibiotico basato su varianti note di sensibilità batterica e ipotesi situazionali di infezione (schemi di terapia empirica). Come accennato in precedenza, i ceppi di microrganismi nella sepsi sono spesso associati a infezioni nosocomiali.

La scelta corretta degli agenti antimicrobici è solitamente determinata dai seguenti fattori: e) probabile patogeno e sua sensibilità agli antibiotici , b) la malattia sottostante e lo stato immunitario del paziente, nel) farmacocinetica degli antibiotici , g) la gravità della malattia, e) valutazione del rapporto costo / efficacia.

Nella maggior parte degli ospedali l'uso di antibiotici ad ampio spettro e combinazioni di antibiotici è considerato la regola, che garantisce la loro elevata attività contro un'ampia gamma di microrganismi prima che i risultati della ricerca microbiologica diventino noti (Tabella 1). L'ampio spettro di soppressione dell'infezione garantito è la ragione principale di tale terapia antibiotica. Un altro argomento a favore dell'utilizzo di una combinazione di diversi tipi di antibiotici è la ridotta probabilità di sviluppare resistenza agli antibiotici durante il trattamento e la presenza di sinergia, che consente una rapida soppressione della flora. L'uso simultaneo di diversi antibiotici in pazienti con minaccia di sepsi è giustificato da molti risultati clinici. Quando si sceglie un regime di trattamento adeguato, si dovrebbe tener conto non solo della copertura di tutti i potenziali patogeni, ma anche della possibilità di ceppi ospedalieri multiresistenti di microrganismi che partecipano al processo settico.

Tabella 1

Terapia empirica per la sepsi

Caratteristiche della sepsi	Sepsi senza PON	Sepsi grave con PON
Con un obiettivo primario non identificato In reparti chirurgici Nel reparto R&IT Con neutropenia	Cefotaxime 2 g 3-4 volte al giorno (ceftriaxone 2 g una volta al giorno) +/- aminoglicoside (gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina) Ticarcillina / clavulanato 3,2 g 3-4 volte al giorno + aminoglicoside Ceftazidima 2 g 3 volte al giorno +/- amikacina 1 g al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno +/- amikacin 1 g al giorno Ciprofloxacina 0,4 g 2-3 volte al giorno +/- amikacina 1 g al giorno Ceftazidima 2 g 3 volte al giorno +/- amikacina 1 g al giorno +/- vancomicina 1 g 2 volte al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno +/- amikacina 1 g al giorno +/- vancomicina 1 g 2 volte al giorno	Amikacin 1 g al giorno Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno Imipenem 0,5-1 g 3 volte al giorno Meropenem 0,5-1 g 3 volte al giorno Imipenem 1 g 3 volte al giorno +/- vancomicina 1 g 3 volte al giorno * Meropenem 1 g 3 volte al giorno +/- vancomicina 1 g 2 volte al giorno *
Con un obiettivo primario stabilito Addominale Dopo splenectomia Urosepsis Angiogenico (catetere)	Lincomicina 0,6 g 3 volte al giorno + aminiglicoside Cefalosporina di 3a generazione (cefotaxime, cefoperazone, ceftazidime, ceftriaxone) + lincomicina (o metronidazolo) Ticarcillina / clavulanato 3,2 g 3-4 volte al giorno + aminoglicoside Cefuroxime 1,5 g 3 volte al giorno Cefotaxime 2 g 3 volte al giorno Ceftriaxone 2 g una volta al giorno Fluorochinolone +/- aminoglicoside Cefepime 2 g 2 volte al giorno Vancomicina 1 g 2 volte al giorno Rifampicina 0,3 g 2 volte al giorno	Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno + metronidazolo 0,5 g 3 volte al giorno +/- aminoglicoside Ciprofloxacina 0,42 g 2 volte al giorno + metronidazolo 0,5 g 3 volte al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno Imipenem 0,5 3 volte al giorno Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno Vancomicina 1 g 2 volte al giorno +/- gentamicina Rifampicina 0,45 g 2 volte al giorno + ciprofloxacina 0,4 g 2 volte al giorno

*) Nota. La vancomicina viene aggiunta nella seconda fase della terapia (dopo 48-72 ore) se il regime iniziale è inefficace; con conseguente inefficacia, nella terza fase viene aggiunto un farmaco antifungino (amfotericina B o fluconazolo).

Vengono spesso utilizzate combinazioni di cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone) con aminoglicosidi (gentamicina o amikacina). Anche altre cefalosporine come cefotaxime e ceftazidime sono ampiamente utilizzate. Hanno tutti una buona efficacia contro molti microrganismi nella sepsi in assenza di neutropenia. Ceftriaxone ha una lunga emivita, quindi può essere usato una volta al giorno. Gli antibiotici che hanno una breve emivita dovrebbero essere usati a dosi giornaliere elevate. Nei pazienti neutropenici, le penicilline (mezlocillina) con maggiore attività contro Pseudomonas aeruginosa in combinazione con aminoglicosidi quando somministrate più volte al giorno sono un agente efficace contro le infezioni nosocomiali. Usato con successo per trattare la sepsi imipenem e carbapenem.

La determinazione del regime antibiotico ottimale per i pazienti con sepsi richiede studi su ampie popolazioni di pazienti. La vancomicina viene spesso utilizzata quando si sospetta un'infezione da Gy +. Quando si determina la sensibilità degli antibiotici, la terapia può essere modificata.

Le opere moderne si concentrano sull'uso singolo di aminoglicosidi una volta al giorno per ridurne la tossicità, ad esempio ceftriaxone in combinazione con metilomicina o amikacina e ceftriaxone una volta al giorno. Dosi singole giornaliere di aminoglicosidi in combinazione con cefalosporine a lunga durata d'azione hanno un effetto sufficiente e sono sicure nel trattamento di infezioni batteriche gravi.

Ci sono una serie di ragioni per scegliere la monoterapia. Il suo costo, così come la frequenza delle reazioni avverse, è inferiore. Un'alternativa alla terapia di combinazione può essere la monoterapia con farmaci come carbapenem, imipenem, cilastatina, fluorochinoloni... È ben tollerato e altamente efficace. Allo stato attuale, si può riconoscere che la modalità più ottimale di terapia empirica per la sepsi grave con PON sono i carbopenemi (imipenem, meropenem) come farmaci con il più ampio spettro di attività, a cui si nota il più basso livello di resistenza dei ceppi di batteri gram-negativi nosocomiali. In alcuni casi, cefepime e ciprofloxacina sono alternative adeguate ai carbopenemi. Nel caso della sepsi da catetere, la cui eziologia è dominata dagli stafilococchi, si possono ottenere risultati affidabili dall'uso di glicopeptidi (vancomicina). I farmaci di una nuova classe di ossazolidinoni (linezolid) non hanno un'attività inferiore alla vancomecina nei confronti dei microrganismi Gr + e hanno un'efficacia clinica simile.

Nei casi in cui è stato possibile identificare la microflora, la scelta del farmaco antimicrobico diventa diretta (Tavolo 2). È possibile utilizzare la monoterapia con antibiotici con uno spettro d'azione ristretto, che aumenta la percentuale di trattamento di successo.

Tavolo 2

Terapia etiotropica per la sepsi

Microrganismi	1a riga significa	Rimedi alternativi
Gram positivo Staphylococcus aureus MS	Oxacillina 2 g 6 volte al giorno Cefazolina 2 g 3 volte al giorno	Lincomicina 0,6 g 3 volte al giorno Amoxicillina / clavulanato 1,2 g 3 volte al giorno
Staphylococcus aureus MR Staphylococcus epidermidis	Vancomicina 1 g 2 volte al giorno	Rifampicina 0,3-0,45 g 2 volte al giorno + cotrimossazolo 0,96 g 2 volte al giorno (ciprofloxacina 0,4 g 2 volte al giorno)
Staphylococcus viridans	Benzilpenicillina 3 milioni di unità 6 volte al giorno	Ampicillina 2 g 4 volte al giorno Cefotaxime 2 g 3 volte al giorno Ceftriaxone 2 g una volta al giorno
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxime 2 g 3 volte al giorno Ceftriaxone 2 g una volta al giorno	Cefepime 2 g 2 volte al giorno Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno
Enterococcus faecalis	Ampicillina 2 g 4 volte al giorno + gentamicina 0,24 g al giorno	Vancomicina 1 g 2 volte al giorno +/- gentamicina 0,24 g al giorno Linezolid 0,6 g 2 volte al giorno
Gram-negativi E.coli, P.mirabilis, H.influenzae	Cefotaxime 2 g 3 volte al giorno Ceftriaxone 2 g una volta al giorno	Fluorochinolone
	Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno	Ciprofloxacina 0,4 g 2 volte al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno
Enterobacter spp., Citrobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno	Ciprofloxacina 0,4 g 2 volte al giorno
P.vulgaris, Serratia spp.	Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno Cefepime 2 g 2 volte al giorno	Amikacin 1 g al giorno
Acinetobacter spp.	Imipenem 0,5 g 3 volte al giorno Meropenem 0,5 g 3 volte al giorno	Cefepime 2 g 2 volte al giorno Ciprofloxacina 0,4 g 2 volte al giorno
	Ceftazidima 2 g 3 volte al giorno + amikacina 1 g al giorno Ciprofloxacina 0,4 g 2-3 volte al giorno + amikacina 1 g al giorno	Imipnem 1 g 3 volte al giorno + amikacin 1 g al giorno Meropinem 1 g 3 volte al giorno + amikacin 1 g al giorno Cefepime 2 g 3 volte al giorno + amikacin 1 g giorno
	Amfotericina B 0,6-1 mg / kg al giorno	Fluconazolo 0,4 g una volta al giorno

Nella maggior parte dei pazienti, è consigliabile utilizzare vena succlavia (soprattutto con polmonite settica). Con una lesione focalizzata sugli arti inferiori, nei reni, dà buoni risultati infusione arteriosa a lungo termineantibiotici.

I farmaci devono essere prescritti in cicli di 2-3 settimane a dosi medie e massime, utilizzando contemporaneamente 2-3 farmaci somministrati per vie diverse (per via orale, endovenosa, intraarteriosa). Al paziente non deve essere somministrato lo stesso antibiotico che è già stato utilizzato nelle ultime due settimane. Per mantenere la concentrazione richiesta del farmaco nel corpo, viene solitamente somministrato più volte al giorno (4-8 volte). Se i polmoni sono colpiti, è consigliabile somministrare antibiotici per via intratracheale attraverso un broncoscopio o un catetere.

Prescrivere antibiotici per lo shock settico la preferenza dovrebbe essere data ai farmaci battericidi. In condizioni di forte indebolimento delle difese dell'organismo, gli agenti batteriostatici (tetraciclina, cloramfenicolo, oleandomicina, ecc.) Non saranno efficaci.

Ha funzionato bene per il trattamento della sepsi sulfonamide droghe. Si consiglia di utilizzare etazolo sale sodico (1-2 g 2 volte al giorno sotto forma di una soluzione al 10% per via intramuscolare o sotto forma di una soluzione al 3% di 300 ml in vena per flebo). Tuttavia, sono noti anche i loro effetti collaterali e tossici. A questo proposito, in presenza di moderni antibiotici altamente efficaci, i sulfamidici stanno gradualmente perdendo la loro importanza. Nel trattamento della sepsi vengono utilizzati farmaci serie di nitrofurano - furodonina, furozolidone e diossidina antisettica 1,0-2,0 g / giorno. Metronidazolo possiede un ampio spettro di azione contro le spore e gli anaerobi non sporigeni, nonché i protozoi. Tuttavia, si dovrebbe considerare la sua epatotossicità. Prescrivilo gocciolare per via endovenosa di 0,5 g ogni 6-8 ore.

Quando si esegue una terapia antibiotica a lungo termine, è necessario tenerne conto effetti negativi - attivazione del sistema chininico, alterata coagulazione del sangue (dovuta alla formazione di anticorpi contro i fattori della coagulazione) e immunosoppressione (dovuta all'inibizione della fagocitosi), comparsa di superinfezione. Pertanto, la terapia dovrebbe includere farmaci antikinin (contrikal, trasilol, 10-20 mila unità per via endovenosa 2-3 volte al giorno).

Per prevenzione della superinfezione (candidosi , enterocolite) deve essere applicata antimicotico agenti (nistatina, levorin, diflucan), eubiotici (mexase, mexaform). La distruzione della normale microflora intestinale sotto l'influenza di antibiotici può portare a carenza di vitamine. i batteri intestinali sono produttori di vitamine del gruppo "B" e in parte del gruppo "K". Pertanto, contemporaneamente agli antibiotici, devono essere prescritti vitamine.

Con la terapia antibiotica, è necessario ricordare una possibile complicazione come reazione di esacerbazione, che è associato ad una maggiore degradazione dei corpi microbici e al rilascio di endotossine microbiche. Clinicamente, è caratterizzato da agitazione, a volte delirio, febbre. Pertanto, il trattamento antibiotico non deve essere iniziato con le cosiddette dosi shock. La combinazione di antibiotici con sulfonamidi, che assorbono bene le tossine microbiche, è di grande importanza per prevenire queste reazioni. Nei casi gravi di endotossiemia, è necessario ricorrere alla disintossicazione extracorporea (fuori dal corpo del paziente).

Terapia di disintossicazione (disintossicazione)

Il progressivo sviluppo dell'infezione chirurgica da un punto di vista clinico è, prima di tutto, la crescente intossicazione del corpo, che si basa sullo sviluppo di grave tossiemia microbica.

Sotto intossicazione endogena significa il ricevimento dalla messa a fuoco e l'accumulo nel corpo di varie sostanze tossiche, la cui natura e carattere sono determinati dal processo. Si tratta di prodotti intermedi e finali del normale metabolismo, ma in concentrazioni aumentate (lattato, piruvato, urea, creatinina, bilirubina), prodotti di proteolisi illimitata, idrolisi delle glicoproteine, lipoproteine, fosfolipidi, enzimi della coagulazione, fibrinolitici, callicriinkinine, sistema infiammatorio, anticorpi, mediatori ammine, prodotti di scarto e decadimento della microflora normale, opportunistica e patogena.

Dal focus patologico, queste sostanze entrano nel sangue, nella linfa, nel liquido interstiziale e diffondono la loro influenza su tutti gli organi e tessuti del corpo. L'endotossicosi è particolarmente difficile con l'insufficienza settica di più organi. nella fase di scompenso dei meccanismi di disintossicazione interna delle difese dell'organismo. La disfunzione del fegato è associata al fallimento dei meccanismi naturali di disintossicazione interna, l'insufficienza renale implica il fallimento del sistema escretore, ecc.

Non c'è dubbio che la misura primaria nel trattamento dell'endotossicosi dovrebbe essere l'igiene della fonte e la prevenzione delle tossine dall'influenza primaria. L'intossicazione diminuisce a seguito dell'apertura e del drenaggio di un fuoco purulento, a causa della rimozione di pus insieme a tossine microbiche, enzimi, prodotti di decomposizione dei tessuti, composti chimici biologicamente attivi.

Tuttavia, la pratica lo dimostra per eudotossicosi grave, l'eliminazione del fattore eziologico non risolve il problema, poiché i processi autocatalitici, compresi i circoli sempre più viziosi, contribuiscono alla progressione dell'intossicazione endogena, anche con una fonte primaria completamente eliminata. Allo stesso tempo, i metodi di trattamento tradizionali (di routine) non sono in grado di rompere i legami patogenetici dell'endotossicosi grave. I metodi più patogeneticamente giustificati in una tale situazione sono i metodi di influenza mirati eliminazione delle tossine dal corpo, che dovrebbe essere utilizzato sullo sfondo di una gamma completa di terapie tradizionali volte a correggere tutti i disturbi rilevati.

Un approccio completo al trattamento di forme gravi di infezione chirurgica include metodi di disintossicazione chirurgica conservativi e attivi. Grado di endotossiemiaviene determinato, compreso il quadro clinico, monitorando i cambiamenti nel metabolismo: il contenuto di elettroliti nel sangue, azoto residuo, urea, creatinina, bilirubina e sue frazioni, enzimi. La tossiemia è solitamente caratterizzata da: iperazotemia, ipercreatinemia, bilirubinemia, iperkaliemia, iperenzimemia, acidemia, insufficienza renale.

Metodi di disintossicazione completi per la sepsi

Nel primo periodo di tossiemia, con diuresi conservata, vengono utilizzati metodi conservativi di disintossicazione, tra cui emodiluizione, correzione dell'equilibrio acido-base, metabolismo idrico-elettrolitico e diuresi forzata.

Emodiluizioneeffettuato per infusione di soluzione di albumina al 10% 3 ml / kg, proteine \u200b\u200b5-6 ml / kg , reopoliglucina o neoemodesi 6-8 ml / kg, nonché soluzioni di cristalloidi e glucosio 5-10-20% - 10-15 ml / kg con l'inclusione di agenti antipiastrinici che migliorano contemporaneamente la microcircolazione riducendo la resistenza vascolare periferica (eparina, curantile, trental). L'emodiluizione dovrebbe essere considerata sicura per un ematocrito del 27-28%.

Va notato che una diminuzione della concentrazione e della funzione escretoria dei reni limita le possibilità di metodi di disintossicazione conservativi, perché con diuresi inadeguata può verificarsi iperidratazione. L'emodiluizione viene solitamente eseguita nella fase oligurica.

Sullo sfondo dell'emodiluizione, per migliorare l'efficacia della disintossicazione del sangue del paziente, diuresi forzata. La stimolazione della diuresi viene effettuata utilizzando un carico di acqua utilizzando soluzioni di glucosio al 10-20%, alcalinizzando il sangue introducendo 200-300 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 4% e lasix fino a 200-300 mg al giorno. Con diuresi conservata, vengono utilizzati manitolo 1 g / kg, soluzione al 2,4% di eufilina fino a 20 ml, dalargin fino a 2-4 ml. Al fine di ridurre la coagulazione del sangue, aumentare il flusso sanguigno epatico e prevenire l'aggregazione piastrinica, ai pazienti vengono prescritti papaverina, trental, instenon, courantil, no-shpu, acido nicotinico; per la prevenzione e l'eliminazione dei disturbi della permeabilità capillare - acido ascorbico, difenidramina.

Durante il giorno, ai pazienti vengono solitamente iniettati 2000-2500 ml di varie soluzioni. Il numero di soluzioni somministrate per via endovenosa ed enterale è strettamente controllato tenendo conto di diuresi, perdita di liquidi durante vomito, diarrea, sudorazione e indicatori di idratazione (auscultazione e radiografia dei polmoni, ematocrito, CVP, BCC).

Enterosorbimento

Basato su un dosaggio orale del sorbente, 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno. I mezzi più attivi di enterosorbimento includono enterodesi, enterosorb e varie marche di carbone. Il loro utilizzo con funzione intestinale preservata fornisce un potenziamento artificiale dei processi di eliminazione delle sostanze a basso e medio peso molecolare dal sangue circolante, che aiuta a neutralizzare e ridurre l'assorbimento delle tossine dal tratto gastrointestinale. Il massimo effetto disintossicante si ottiene con l'uso combinato di enterodesi e neoemodesi endovenosa.

Di grande importanza per ridurre la tossicosi è il rafforzamento della distruzione delle tossine nel corpo, che si ottiene mediante l'attivazione di processi ossidativi (ossigenoterapia, ossigenazione iperbarica). L'ipotermia locale indebolisce in modo significativo il riassorbimento delle tossine dal fuoco piomico.

Ossigenazione iperbarica

Un metodo efficace per combattere l'ipossia locale e generale nell'endotossicosi è l'uso dell'ossigenazione iperbarica (HBO), che migliora la microcircolazione negli organi e nei tessuti, nonché l'emodinamica centrale e degli organi. L'effetto terapeutico dell'HBO si basa su un aumento significativo della capacità di ossigeno dei fluidi corporei, che consente di aumentare rapidamente il contenuto di ossigeno nelle cellule che soffrono di ipossia a causa di grave endotossicosi. HBO aumenta gli indici dei fattori umorali di difesa aspecifica, stimola un aumento del numero di linfociti T e B, mentre aumenta significativamente il contenuto di immunoglobuline.

PER metodi di disintossicazione chirurgicadovrebbe includere tutti i metodi moderni di dialisi-filtrazione, assorbimento e plasmaferesi di emocorrezione extracorporea nell'endotossicosi. Tutti questi metodi si basano sulla rimozione di tossine e metaboliti di varie masse e proprietà direttamente dal sangue e consentono di ridurre l'intossicazione endogena. Le tecniche di disintossicazione chirurgica includono:

1. Emodialisi, ultraemofiltrazione, emodiafiltrazione.
2. Emisorbimento, linfosorbimento; immunosorbimento.
3. Plasmaferesi terapeutica.
4. Xenosplenoperfusion.
5. Xenoepatoperfusione.
6. Irradiazione ultravioletta fluente del sangue autologo.
7. Emossigenazione extracorporea.
8. Irradiazione laser di sangue autologo.
9. Dialisi peritoneale.

L'indicazione principale per l'uso di metodi chirurgici di disintossicazione è determinare il grado di tossicità del sangue, della linfa e delle urine con un alto livello di sostanze a peso molecolare medio (oltre 0,800 unità convenzionali), nonché il livello di urea fino a 27,6 nmol / l, creatinina fino a 232,4 nmol / l, un forte aumento del contenuto di enzimi del sangue (ALT, AST, lattato deidrogenasi, colinesterasi, fosfatasi alcalina, aldolasi), acidosi metabolica o mista, oligoanuria o anuria.

Quando si pianifica l'emocorrezione extracorporea per l'endotossicosi, è necessario tenere conto del fatto che diversi metodi di disintossicazione extracorporea hanno direzioni di azione diverse. Questa è la base per il loro uso combinato, quando le capacità di uno di essi sono insufficienti per ottenere un rapido effetto terapeutico. L'emodialisi rimuove gli elettroliti e le sostanze a basso peso molecolare. I metodi di ultrafiltrazione rimuovono anche le tossine fluide e di medio peso molecolare. La non dializzabilità di sostanze tossiche attraverso membrane semipermeabili funge da base per l'uso di metodi di assorbimento di disintossicazione, volti a rimuovere principalmente sostanze a medio e alto peso molecolare. Con un'elevata tossicità del plasma sanguigno, la combinazione di metodi di emodiafiltrazione e assorbimento con plasmaferesi terapeutica sembra essere la più ragionevole.

Emodialisi (HD)

L'emodialisi viene eseguita utilizzando un apparato renale artificiale. La dialisi è un processo in cui le sostanze in soluzione vengono separate a causa di velocità di diffusione disuguali attraverso la membrana, poiché le membrane hanno permeabilità diverse per sostanze con pesi molecolari diversi (semipermeabilità delle membrane, dializzabilità delle sostanze).

In ogni caso il "rene artificiale" comprende i seguenti elementi: una membrana semipermeabile, su un lato della quale scorre il sangue del paziente, e dall'altro una soluzione salina per dialisi. Il cuore del "rene artificiale" è un "dializzatore, in cui una membrana semipermeabile svolge il ruolo di" setaccio molecolare "che separa le sostanze a seconda della loro dimensione molecolare. Le membrane utilizzate per la dialisi hanno praticamente la stessa dimensione dei pori 5-10 nm e quindi solo piccole molecole non associate a proteine. Per prevenire la coagulazione del sangue nell'apparato, vengono utilizzati anticoagulanti. In questo caso, a causa dei processi di diffusione transmembrana, la concentrazione di composti a basso peso molecolare (ioni, urea, creatinina, glucosio e altre sostanze con un piccolo peso molecolare) nel sangue viene equalizzata e dializzato, che fornisce la pulizia extrarenale del sangue.Con un aumento del diametro dei pori della membrana semipermeabile, si verifica il movimento di sostanze con un peso molecolare più elevato.Con l'aiuto dell'emodialisi, è possibile eliminare l'iperkaliemia, l'azotemia e l'acidosi.

L'operazione di emodialisi è molto complessa, richiede apparecchiature costose e complesse, un numero sufficiente di personale medico qualificato e la presenza di appositi "centri renali".

Va tenuto presente che in pratica, nell'endotossicosi, la situazione si sviluppa spesso in modo tale che le tossine e i prodotti di degradazione cellulare si legano principalmente alle proteine, formando un forte complesso chimico difficile da rimuovere. L'emodialisi da sola in questi casi, di regola, non può risolvere tutti i problemi.

Ultrafiltrazione (UV)

È un processo di separazione e frazionamento di soluzioni, in cui le macromolecole vengono separate dalla soluzione e dai composti a basso peso molecolare mediante filtrazione attraverso membrane. La filtrazione del sangue, eseguita come misura di emergenza per l'edema polmonare e cerebrale, consente di rimuovere rapidamente fino a 2000-2500 ml di liquido dal corpo. Con gli UV, il fluido viene rimosso dal sangue creando una pressione idrostatica positiva nel dializzatore mediante bloccaggio parziale della linea venosa o creando una pressione negativa sulla superficie esterna della membrana nel dializzatore. Il processo di filtrazione sotto pressione idrostatica aumentata del sangue imita il processo naturale di filtrazione glomerulare, poiché i glomeruli renali funzionano come un ultrafiltro elementare del sangue.

Emofiltrazione (HF)

Viene eseguito sullo sfondo della somministrazione endovenosa di varie soluzioni per 3-5 ore. In un breve periodo di tempo (fino a 60 minuti), è possibile disidratare attivamente il corpo delle vie di escrezione fino a 2500 ml di ultrafiltrato. L'ultrafiltrato risultante viene sostituito dalla soluzione di Ringer, dal glucosio e dalle soluzioni di sostituzione del plasma.

Le indicazioni per la GF sono intossicazione uremica, emodinamica instabile, grave iperidratazione. Per motivi di salute (collasso, anuria), la GF a volte viene eseguita ininterrottamente per 48 ore o più con un deficit di liquidi fino a 1-2 litri. Nel processo di GF continuo a lungo termine, l'attività del flusso sanguigno attraverso l'emofiltro varia da 50 a 100 ml / min. La velocità di filtrazione e spostamento del sangue varia da 500 a 2000 ml all'ora.

I metodi UV e GF sono più spesso utilizzati come misure di rianimazione in pazienti con shock endotossico in uno stato di grave iperidratazione.

Emodiafiltrazione / HDF /

Con una migliore disintossicazione, disidratazione e correzione dell'omeostasi, viene utilizzata l'emodiafiltrazione, che combina sia l'emodialisi che l'emofiltrazione. La diluizione del sangue con soluzione isotonica di glucosio-salina, seguita dalla riconcentrazione dell'ultrafiltrazione allo stesso volume, consente di ridurre la concentrazione delle impurità plasmatiche, indipendentemente dalle dimensioni molecolari. La clearance per urea, creatinina e molecole medie è massima con questo metodo di disintossicazione. L'effetto clinico consiste nella disintossicazione e disidratazione più pronunciate del corpo, correzione della composizione elettrolitica dell'acqua del sangue, equilibrio acido-base, normalizzazione dello scambio gassoso, sistema di regolazione dello stato aggregato del sangue, indicatori dell'emodinamica centrale e periferica e del sistema nervoso centrale.

"Dialisi secca"

In questo caso, l'emodialisi di solito inizia con l'aumento della pressione transmembrana nel dializzatore senza circolazione di liquido dializzato. Dopo che la quantità di liquido richiesta è stata rimossa dal paziente, la pressione transmembrana viene ridotta al minimo e viene attivata l'alimentazione del dializzato. Nel tempo rimanente, quindi, i metaboliti vengono escreti dal corpo senza rimuovere l'acqua. L'ultrafiltrazione isolata può essere eseguita anche alla fine della dialisi oa metà trattamento, ma la prima è più efficace. Con questo metodo di emodialisi, di solito è possibile disidratare completamente il paziente, ridurre la pressione sanguigna ed evitare collassi o crisi ipertensive al termine della dialisi.

"Placenta artificiale"

Questo è un metodo di emodialisi in cui il sangue di un paziente scorre su un lato della membrana, mentre un altro paziente invia il suo sangue alla stessa membrana, solo dal lato opposto. Eventuali tossine o metaboliti a basso peso molecolare possono essere trasferiti tra soggetti, uno dei quali è un paziente, senza attraversare gli elementi del sistema immunochimico di ciascun paziente. In questo modo, un paziente con insufficienza acuta reversibile può essere supportato durante il periodo critico da sangue di dialisi da un donatore sano con meccanismi naturali ben funzionanti di disintossicazione interna (ad esempio, una madre sana può sostenere il suo bambino).

Emosorbimento

L'emoperfusione tramite carbone attivo (emocarboperfusione) è un metodo efficace di disintossicazione del corpo, imitando la funzione antitossica del fegato.

La perfusione sanguigna viene solitamente eseguita utilizzando una pompa a rullo attraverso una colonna (dispositivi UAG-01, AGUP-1M, ecc.) Riempita con un assorbente sterile. Per questo vengono utilizzati carboni attivi non rivestiti dei marchi IGI, ADB; BAU, AR-3, GSU, SKN, SKN-1K, SKN-2K, SKN-4M; assorbenti con rivestimento sintetico SUTS, SKN-90, SKT-6, FAS, assorbente fibroso "Aktilen" e altri.

Gli emosorbenti hanno un'elevata capacità di assorbimento per un'ampia gamma di prodotti tossici. Assorbono e rimuovono selettivamente dall'organismo bilirubina, azoto residuo, acido urico, ammoniaca, acidi biliari, fenoli, creatinina, potassio e ammonio. Il rivestimento degli assorbenti di carbonio con materiali compatibili con il sangue riduce notevolmente il trauma degli elementi formati e riduce l'assorbimento delle proteine \u200b\u200bdel sangue.

La colonna con l'assorbente è collegata al sistema circolatorio del paziente tramite uno shunt artero-venoso. Per lo shunt esterno si utilizzano solitamente l'arteria radiale e il ramo più sviluppato delle vene safene laterale e mediale nel terzo inferiore dell'avambraccio.

L'eparinizzazione viene eseguita alla velocità di 500 UI di eparina per 1 kg di peso del paziente con neutralizzazione dell'eparina residua con solfato di protamina.

Una sessione di emosorbimento di solito dura da 45 minuti a due ore. La velocità di emoperfusione attraverso una colonna con un assorbente (volume 250 ml) è 80-100 ml / min, il volume di sangue perfuso è 1-2 BCC (10-12 litri) per 30-40 minuti. L'intervallo tra le sessioni di emosorbimento è di 7 giorni o più.

Vengono assorbiti anche acidi biliari, fonoli, amminoacidi ed enzimi. Il livello di potassio durante 45 minuti di emocarboperfusione diminuisce da 8 a 5 meq / l, il che riduce significativamente il rischio dell'effetto tossico dell'iperkaliemia sul cuore e previene il blocco intraventricolare, arresto cardiaco in fase diastolica.

Va tenuto presente che l'emosorbimento è accompagnato da un trauma alle cellule del sangue: il numero di eritrociti, leucociti e soprattutto piastrine diminuisce. Sono possibili anche altre complicazioni dell'emosorbimento. Per i pazienti in condizioni critiche, questa è una procedura rischiosa.

Linfosorbimento

Il dotto linfatico toracico viene drenato (drenaggio linfatico). La linfa viene raccolta in una fiala sterile e restituita al flusso sanguigno per gravità, passando attraverso una colonna con un assorbente (volume di carbone "SKN" 400 ml), o utilizzando una pompa di perfusione a rulli dell'apparato "UAG-01". L'utilizzo del dispositivo consente in breve tempo di eseguire una perfusione 2-3 volte della linfa attraverso un assorbente a circuito chiuso e aumentare così l'effetto disintossicante del linfosorbimento. Di solito vengono eseguite 2-3 sedute di linfosorbimento.

Immunosorbimento

L'immunosorbimento si riferisce a metodi extracorporei di immunocorrezione e disintossicazione.

Stiamo parlando di assorbenti di una nuova generazione, il cui sviluppo è appena iniziato, ma le loro capacità sono estremamente ampie. Con questo tipo di emosorbimento, il sangue viene purificato dalle proteine \u200b\u200bpatologiche in un circuito extracorporeo contenente un immunosorbente (assorbimento selettivo). Carbone attivo, silici porose, vetro e altri polimeri macroporosi granulari sono usati come veicoli per legare sostanze biologicamente attive.

Gli immunosorbenti sono antigeni (AG) o anticorpi (AB) fissati su una matrice insolubile come ligando di affinità. A contatto con il sangue, AG fissato su assorbenti lega l'AT corrispondente in esso; nel caso della fissazione AT, si verifica il legame di AG complementari. La specificità dell'interazione tra AG e AT è estremamente elevata e si realizza a livello della corrispondenza dei frammenti attivi della molecola AG con una certa parte della macromolecola AT, che in essa è inclusa come una chiave in una serratura. Si forma uno specifico complesso AG-AT.

La tecnologia moderna consente di ottenere anticorpi contro praticamente qualsiasi composto che deve essere estratto da terreni biologici. Allo stesso tempo, le sostanze a basso peso molecolare che non possiedono proprietà antigeniche non fanno eccezione.

Gli immunosorbenti anticorpali sono utilizzati per l'estrazione selettiva di tossine microbiche dal sangue. È probabile che il costo estremamente elevato degli immunosorbenti limiti l'applicazione pratica dell'immunosorbimento.

Plasmaferesi terapeutica (PF)

Il termine "aferesi" (greco) significa rimozione, rimozione, presa. La plasmaferesi garantisce la separazione del plasma dai corpuscoli senza danno a questi ultimi ed è attualmente il metodo di disintossicazione più promettente nel trattamento delle condizioni critiche. Il metodo rimuove gli agenti patogeni e le tossine dal sangue, che sono macromolecole proteiche, così come altri composti tossici disciolti nel plasma sanguigno. La plasmaferesi consente di sottoporre solo il plasma sanguigno a trattamenti di disintossicazione (assorbimento, UFO, ILBI, sedimentazione), restituendo al paziente i globuli formati.

Più comunemente usato discreto (frazionario)plasmaferesi centrifuga. In questo caso, il sangue viene esfuso dalla vena succlavia in un contenitore polimerico "Gemakon-500" con un conservante. Il sangue prelevato viene centrifugato a 2000 rpm in una centrifuga K-70 o TsL-4000 per 10 minuti. Il plasma viene rimosso dal contenitore. Gli eritrociti vengono lavati due volte in una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in una centrifuga per 5 minuti a 2000 rpm. Gli eritrociti lavati ritornano nel flusso sanguigno del paziente. La sostituzione del plasma viene eseguita da hemodez, reopoliglucina, plasma a gruppo singolo da donatore nativo e altri mezzi di infusione.

Durante la procedura, vengono rimossi fino a 1200-2000 ml di plasma in 2-2,5 ore, ad es. 0,7-1,0 BCC. Il volume del plasma sostituito deve essere maggiore di quello del plasma rimosso. Il plasma fresco congelato è in grado di ripristinare rapidamente BCC e pressione oncotica. È un fornitore di vari fattori di coagulazione del sangue, immunoglobuline, ed è riconosciuto come il prodotto fisiologico più prezioso. Solitamente il paziente viene sottoposto a 3-4 operazioni di PF con un intervallo di giorni alterni, con sostituzione non con soluzione fisiologica, ma con plasma donatore appena congelato.

L'effetto clinico della PF consiste in un effetto disintossicante: metaboliti tossici, tossine molecolari medie e grandi, corpi microbici, creatinina, urea e altri vengono eliminati dal corpo (escreti, estratti).

Plasmaferesi mediante separatori di sangue

La plasmaferesi viene eseguita sull'apparecchio "Amnico" (USA) o altro apparecchio simile per 2-3 ore. Il sangue viene prelevato dalla vena succlavia. La velocità di prelievo ottimale del sangue è di 50-70 ml / min. Velocità di centrifugazione 800-900 rpm. In una procedura, vengono rimossi 500-2000 ml di plasma. Il plasma isolato viene sostituito con una soluzione di albumina al 10-20% nella quantità di 100-400 ml, 400 ml di soluzione di reopoliglucina, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 400-1200. Con un buon modellamento delle vene periferiche, la vena cubitale viene perforata e il sangue viene restituito ad essa.

Plasmaferesi sacculare

Viene prodotto utilizzando contenitori "Gemakon-500/300". Il sangue viene prelevato dalla vena cubitale in un contenitore di plastica con un volume di 530-560 ml. La centrifugazione del sangue viene eseguita a 2000 rpm per 30 minuti. Quindi il plasma viene rimosso e 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio con 5000 U di eparina vengono aggiunti alla sospensione cellulare e il paziente viene iniettato con un getto. Durante la procedura, dal paziente vengono rimossi 900-1500 ml di plasma, che viene sostituito in modo frazionato al momento della centrifugazione del sangue con una soluzione di albumina al 10-20% in una quantità di 100-300 ml, 400 ml di soluzione di reopoliglucina , Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 400-1200 ml.

Crioplasmaferesi sacculare

Il plasma viene raccolto in sacche sterili da 300 ml. 50 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio vengono aggiunti alla sospensione cellulare rimanente e iniettati nel paziente in un flusso.

Il plasma separato viene conservato alla temperatura di 4 ° C per 24 ore, quindi le crioproteine \u200b\u200b(criogel) in esso formate in presenza di eparina e con una diminuzione della temperatura vengono precipitate a 3000 rpm per 20 minuti anche alla temperatura di 4 ° C. Il plasma viene preso in fiale sterili e congelato a -18 ° C fino alla procedura successiva, quando verrà restituito al paziente senza crioproteine \u200b\u200be altri prodotti patologici (fibronectina, crioprecipitine, fibrinogeno, immunocomplessi, ecc.). In una procedura, vengono rimossi 900-1500 ml di plasma, che viene sostituito con plasma congelato del paziente, raccolto nella procedura precedente.

Assorbimento del crioplasma

Procedura di crioplasmaferesi, in cui il plasma isolato, raffreddato a 4 ° C, viene fatto passare attraverso 2-3 colonne con emosorbente del volume di 150-200 ml ciascuna, quindi riscaldato a 3 ° C e restituito al paziente. Le crioproteine \u200b\u200be altri materiali adsorbiti sul carbone attivo vengono rimossi. In totale, 2000-3500 ml di plasma vengono fatti passare attraverso l'emosorbente durante la procedura.

Gli svantaggi della plasmaferesi sono ben noti. Insieme al plasma vengono somministrate immunoglobuline, ormoni e altri composti biologicamente attivi necessari per il corpo. Questo deve essere preso in considerazione nei pazienti con diagnosi di sepsi. Ma di solito 2-4 sedute di plasmaferesi portano a un costante miglioramento delle condizioni del paziente.

Plasmaferesi a membrana

Richiede un'attenta selezione della membrana di dialisi dell'emofiltro, ovvero la dimensione dei pori. Tutti i composti tossici hanno pesi molecolari diversi e richiedono una dimensione dei pori sufficiente nella membrana per la loro eliminazione. Le membrane per plasmaferesi hanno pori da 0,2 a 0,65 μm , che assicura il passaggio dell'acqua, degli elettroliti e di tutte le proteine \u200b\u200bplasmatiche e allo stesso tempo impedisce il passaggio degli elementi cellulari. L'uso di membrane con pori di 0,07 micron consente all'organismo di preservare l'albumina e le immunoglobuline durante la plasmaferesi.

Xenosplenoperfusion

Si riferisce a metodi extracorporei di immunocorrezione e disintossicazione. Nella letteratura scientifica, il metodo ha vari nomi: connessione extracorporea di donatore / suino / milza (ECPDS), biosorbimento, xenosorbimento, splenosorbimento. emosorbimento sulla milza, terapia disintossicante da parte della xenosepleen e altri.

Questo è un metodo prioritario per il trattamento della sepsi acuta e cronica che utilizza una connessione extracorporea a breve termine dello xenospleen ai vasi sanguigni del paziente. Di solito, in caso di sepsi, la disintossicazione complessa (dopo sessioni di emosorbimento con ossigenazione di membrana, sangue autologo UV, ILBI, plasmaferesi) per la correzione dell'immunodeficienza grave in 4-6 giorni include EKPDS.

La milza del maiale ha trovato applicazione come potente organo di protezione immunologica. Sterile, lavato dal sangue dell'animale con una soluzione salina, non solo assorbe attivamente microbi e tossine, ma getta anche sostanze biologicamente attive nel sangue del paziente per essere purificate, stimolando i meccanismi di difesa immunitaria.

Il sangue del paziente viene pompato da una pompa di perfusione attraverso i vasi dello xenospleen per 40 minuti attraverso lo shunt veno-venoso (vena succlavia - vena ulnare). La velocità di emoperfusione attraverso un filtro biologico è solitamente di 30-40 ml / min. Un buon effetto dell'uso di xenospleen è fornito solo in combinazione con la terapia intensiva convenzionale.

Perfusione extracorporea di fette di xenospleen

Per evitare alcune complicazioni durante l'emoperfusione attraverso l'organo (stravaso, perdita di sangue, ecc.), Ricorrono a questo metodo di immunocorrezione e disintossicazione. La milza viene prelevata da suini sani di razza in uno stabilimento di lavorazione della carne. In sala operatoria, in condizioni sterili, vengono realizzate sezioni con uno spessore di 2-4 mm, seguite dal lavaggio del sangue in 1,5-2 litri di soluzione salina alla temperatura di 18-20 ° C. Le sezioni vengono poste in una bottiglia con due contagocce per il lavaggio a ricircolo in 400 ml di soluzione salina con l'aggiunta di 2000 U di eparina. Quindi il sistema di perfusione è collegato ai vasi del paziente. Lo shunt è solitamente veno-venoso. La velocità del flusso sanguigno attraverso il biosorbente è 80-100 ml / min per 0,5-1 ore.

Xenoepatoperfusione

Il metodo è indicato per l'insufficienza epatica acuta per mantenere la funzionalità epatica disturbata e disintossicare il corpo.

Un sistema di perfusione extracorporeo viene utilizzato utilizzando epatociti vivi isolati in un apparato di fegato ausiliario (AVP). Gli epatociti vitali isolati sono ottenuti con il metodo enzimatico-meccanico dal fegato di suini sani con un peso corporeo di 18-20 kg in una quantità fino a 400 ml di una sospensione densa.

L'AVP è collegato alle vene succlavia cateterizzate. Il rotore PF-0,5 separa il sangue intero in plasma e frazione cellulare. Il plasma entra nell'ossigenatore-scambiatore di calore, dove viene saturato di ossigeno e riscaldato fino a 37 ° C; quindi il plasma entra in contatto con gli epatociti. Dopo il contatto con epatociti isolati, il plasma si combina con la frazione cellulare del sangue e ritorna nel corpo del paziente. La velocità di perfusione attraverso l'AVP per il sangue è di 30-40 ml / min, per il plasma 15-20 ml / min. Tempo di profumazione da 5 a 7,5 ore.

Gli epatociti nei sistemi di supporto della perfusione artificiale extracorporea svolgono tutte le funzioni epatiche, sono funzionalmente attivi verso metaboliti noti: ammoniaca, urea, glucosio, bilirubina, "tossina epatica".

Irradiazione ultravioletta fluente del sangue autologo

Un'efficace operazione trasfusionale (autotrasfusione di sangue fotomodificato - AUFOK) viene utilizzata per ridurre l'endotossicosi e stimolare le forze protettive del corpo.

Con l'aiuto degli apparati "Isolde", FMK-1, FMR-10. ВМР-120 per 5 minuti a una velocità di flusso sanguigno di 100-150 ml / min irradiare il sangue del paziente con luce UV in uno strato sottile e condizioni sterili. Il sangue viene irradiato in un volume di 1-2 ml / kg. Tipicamente, il corso del trattamento comprende 3-5 sessioni, a seconda della gravità delle condizioni del paziente e della gravità dell'effetto terapeutico. Nelle condizioni FMK-1, una sessione è sufficiente.

La reinfusione di sangue fotomodificato è un potente fattore che influenza il corpo e la sua omeostasi immunitaria. L'effetto dell'autoblood irradiato con luce UV sul corpo viene studiato intensamente. L'esperienza già disponibile ha dimostrato che l'irradiazione ultravioletta del sangue autologo aiuta ad aumentare il numero di linfociti, attiva processi redox, reazioni immunitarie cellulari e di difesa umorale; possiede effetti battericidi, disintossicanti e antinfiammatori. È l'effetto positivo sugli indicatori dell'immunità cellulare che determina l'inclusione del metodo di irradiazione ultravioletta del sangue autologo nel complesso trattamento della sepsi.

Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO)

È un metodo di ossigenazione assistita basato sulla sostituzione parziale della funzione polmonare naturale. Viene utilizzato come metodo di trattamento intensivo dell'insufficienza respiratoria acuta (ARF), con ipercapnia in condizioni di ventilazione meccanica intensiva e con insufficienza multiorgano.

Vengono utilizzati vari ossigenatori stazionari a membrana ("membrane lung"), che sono collegati alla linea arteriosa di una macchina cuore-polmone per l'ossigenazione ausiliaria a lungo termine.

Il principio del dispositivo ossigenatore a membrana (MO) si basa sulla diffusione dell'ossigeno attraverso la membrana permeabile ai gas nel sangue del paziente. Il sangue viene perfuso attraverso tubi a membrana a pareti sottili, fissati in cilindri di plastica, che vengono soffiati con ossigeno secondo il principio del controcorrente.

Le indicazioni per l'inizio dell'ECMO sono una diminuzione degli indicatori RaO 2 al di sotto di 50 mm Hg. Arte. in pazienti con ARF di genesi polietiologica e come misura di rianimazione nel trattamento dei disturbi respiratori e circolatori terminali in coma ipossico (PaO 2 inferiore a 33 mm Hg). In tutti i pazienti, grazie all'ECMO, è possibile aumentare significativamente la PaO 2.

Ossigenazione del sangue a membrana a basso flusso (MO)

Attualmente, oltre al trattamento della ARF, si sta formando il campo di applicazione dell'ossigenazione del sangue con piccoli volumi in altre situazioni molto diverse. La perfusione a breve termine con un volume sanguigno basso MO può essere utilizzata:

1.come metodo indipendente per migliorare le caratteristiche reologiche del sangue, attivare la fagocitosi, la disintossicazione, l'immunocorrezione, la stimolazione aspecifica del corpo;

2. in combinazione con altri metodi di perfusione - miglioramento del trasporto di ossigeno durante l'emosorbimento, ossigenazione degli eritrociti e miglioramento delle loro proprietà reologiche durante la plasmaferesi, ossigenazione di plasma, linfa ed epatociti nell'apparato "fegato ausiliario"; ossigenazione del sangue e del plasma collegando organi donatori isolati, ad esempio xenospleen, attivazione dell'irradiazione ultravioletta del sangue, ecc.;

3. IMO regionale - perfusione polmonare in ARF, perfusione epatica in insufficienza epatica acuta (ARF).

In clinica, l'MMO viene utilizzato con successo per combattere l'endotossicosi. È noto che l'ipossia altera la circolazione epatica e diminuisce la funzione disintossicante del fegato. Con una pressione sanguigna non superiore a 80 mm Hg. Art., La necrosi degli epatociti si verifica dopo 3 ore. In questa situazione, l'ossigenazione extracorporea del sistema portale del fegato è molto promettente.

Per l'ossigenazione del sangue in questo caso, viene utilizzato un emodializzatore capillare di un rene artificiale. Nella colonna viene introdotto ossigeno gassoso invece del liquido di dialisi. Il sistema di perfusione con un dializzatore è collegato ai vasi del paziente secondo lo schema: vena cava superiore - vena porta. La velocità del flusso sanguigno volumetrico nel sistema viene mantenuta entro l'intervallo di 100-200 ml / min. Il livello di pO 2 all'uscita dell'ossigenatore è in media di 300 mm Hg, Art. Il metodo consente di mantenere e ripristinare la funzionalità epatica disturbata.

Irradiazione laser intravascolare del sangue autologo (ILBI)

Ai fini dell'immunostimolazione aspecifica, viene eseguita l'irradiazione laser del sangue del paziente (HNL - laser elio-neon). Per ILBI, viene utilizzato un dispositivo laser fisioterapico ULF-01, che ha un elemento attivo GL-109 e un attacco ottico con una guida di luce monofilamento sottile inserita nel catetere succlavia o attraverso un ago per iniezione dopo la venipuntura. La durata della prima e dell'ultima sessione è di 30 minuti, il resto di 45 minuti (di solito 5-10 sessioni per ciclo di trattamento).

ILBI favorisce l'attivazione della risposta immunitaria, conferisce un marcato effetto analgesico, antinfiammatorio e ipocoagulante, aumenta l'attività fagocitica dei leucociti.

Pertanto, i metodi esistenti di emocorrezione extracorporea sono in grado di sostituire temporaneamente le funzioni dei più importanti sistemi corporei: respiratorio (ossigenazione), escretore (dialisi, filtrazione), disintossicazione (assorbimento, aferesi, xenoepatoperfusione), immunocompetente (xenosplenoperfusione). macrofago mononucleare (immunosorbimento).

Considerando la natura multicomponente dell'endotossicosi grave, con sepsi grave generalizzata e, soprattutto, con shock settico, solo l'uso combinato dei metodi di disintossicazione esistenti può essere il più patogeneticamente giustificato.

Va ricordato che i metodi di dialisi, assorbimento, plasmaferesi di disintossicazione extracorporea influenzano solo uno dei componenti dell'endotossicosi - la tossiemia, e con la centralizzazione della circolazione sanguigna limitato alla correzione del sangue circolante, ma non depositato e sequestrato... Quest'ultimo problema è parzialmente risolto eseguendo prima dell'emocorrezione disintossicante decentralizzazione farmacologica della circolazione sanguigna o uso sequenziale di ILBI, UFO sangue autologo e metodi di disintossicazione extracorporea (vedi la conferenza "Trauma termico", nel volume 1 di questa monografia).

Dialisi peritoneale (PD)

Questo è un metodo di disintossicazione accelerata del corpo. La presenza di membrane naturali semipermeabili nel corpo, come il peritoneo, la pleura, il pericardio, la vescica, la membrana basale dei glomeruli dei reni e persino l'utero, ha da tempo sollevato la questione della possibilità e dell'opportunità del loro uso per la pulizia extrarenale del corpo. Anche vari metodi di pulizia del corpo mediante lavaggio dello stomaco e dell'intestino si basano sul principio della dialisi e sono ben noti.

Naturalmente, molti dei metodi sopra elencati (pleurodialisi, dialisi uterina, ecc.) Sono solo di interesse storico, ma l'uso della dialisi peritoneale, la cosiddetta dialisi peritoneale, si sta sviluppando con successo al momento attuale, a volte competendo in una serie di parametri con l'emodialisi o eccedendo scorso.

Tuttavia, anche questo metodo non è privo di inconvenienti significativi (prima di tutto, la possibilità di sviluppare peritonite). La dialisi peritoneale è più economica dell'emodialisi e di molti altri metodi di disintossicazione. Lo scambio attraverso il peritoneo è più efficace nel senso di rimuovere una gamma più ampia di metaboliti dal corpo del paziente rispetto ad altri metodi di pulizia extrarenale. Il peritoneo è in grado di rimuovere sostanze tossiche nocive (prodotti di azoto privo di proteine, urea, potassio, fosforo, ecc.) Dal corpo nel liquido di dialisi iniettato nella cavità addominale. La dipalisi peritoneale consente anche di immettere le soluzioni saline e le sostanze medicinali necessarie nel corpo.

Negli ultimi anni, la dialisi peritoneale è stata ampiamente utilizzata nella pratica chirurgica nel trattamento della peritonite purulenta diffusa, ad es. dialisi locale direttamente nel fuoco settico. Il metodo di dialisi addominale diretta consente di correggere le violazioni del metabolismo del sale marino, di ridurre drasticamente l'intossicazione rimuovendo le tossine dalla cavità addominale, lavando i batteri, rimuovendo gli enzimi batterici e rimuovendo l'essudato.

Esistono due tipi di PD:

I / PD continua (a flusso), eseguita attraverso 2-4 tubi di gomma introdotti nella cavità addominale. Il liquido di dialisi sterile viene perfuso continuamente attraverso la cavità addominale a una portata di 1–2 L / h;

2 / PD frazionale (intermittente) - introduzione di una porzione di liquido di dialisi nella cavità addominale con una variazione dopo 45-60 minuti.

Come soluzione per dialisi vengono utilizzate soluzioni saline isotoniche, bilanciate nel plasma sanguigno, con antibiotici e novocaina. Per prevenire la deposizione di fibrina, vengono aggiunte 1000 U di eparina. La possibilità di iperidratazione con sovraccarico del cuore ed edema polmonare dovuto all'assorbimento di acqua nel sangue è pericolosa. Abbiamo bisogno di un controllo rigoroso sulla quantità di fluido iniettato e rimosso.

Il dializzato include bicarbonato di sodio o acetato di sodio, caratterizzati da proprietà tampone, e che consentono di mantenere il pH entro l'intervallo richiesto durante tutta la dialisi, garantendo la regolazione dell'equilibrio acido-base. L'aggiunta di 20-50 g di glucosio con insulina alla soluzione consente di effettuare la disidratazione. È possibile prelevare fino a 1-1,5 litri di liquido riassorbito. Tuttavia, questo rimuove solo il 12-15% delle sostanze tossiche.

L'uso dell'albumina nel dializzato aumenta significativamente l'efficienza della PD. Viene attivato il processo di assorbimento aspecifico di sostanze tossiche sulla macromolecola proteica, che consente di mantenere un gradiente di concentrazione significativo tra il plasma e la soluzione dialitica fino a saturazione completa della superficie adsorbente ("dialisi proteica").

Di grande importanza per il buon esito della PD è la metosmolarità del liquido dializzante. La pressione osmotica del fluido extracellulare e del plasma sanguigno è di 290-310 mosm / l, quindi la pressione osmotica del dializzato dovrebbe essere almeno di 370-410 mosm / l. La temperatura del dializzato dovrebbe essere di 37 -38 ° C. In ogni litro di soluzione vengono iniettate 5.000 U di eparina, per prevenire l'infezione, nella soluzione vengono iniettati fino a 10 milioni di U di penicillina o altri agenti antibatterici.

L'uso di metodi di disintossicazione extracorporea è mostrato sullo sfondo della stabilizzazione dell'emodinamica. Nelle prime fasi dello shock settico è possibile l'emosorbimento o l'emofiltrazione prolungata a basso flusso; in futuro è possibile utilizzare la plasmaferesi in combinazione con altri metodi di fisioterapia (ILBI).

L'obiettivo principale nel trattamento della SIRS è controllo della risposta infiammatoria... Quasi 100 anni fa, i medici hanno scoperto che era possibile indebolire la risposta del corpo a determinate sostanze estranee reintroducendole. Sulla base di ciò, sono state utilizzate iniezioni di batteri uccisi come vaccini con vari tipi di febbre. Apparentemente, questa tecnica può essere utilizzata per la profilassi nei pazienti a rischio di sviluppare SIRS. Ad esempio, ci sono raccomandazioni per utilizzare iniezioni di monofosforil lipide-A (MPL), un derivato della Gr-endotossina, come uno dei metodi di prevenzione. Quando si utilizza questa tecnica in un esperimento su animali, è stata notata una diminuzione degli effetti emodinamici in risposta all'introduzione di endotossina.

Un tempo è stato suggerito che l'uso di corticosteroidi dovrebbero essere utili nella sepsi, poiché possono ridurre la risposta infiammatoria nei casi di SIRS, che può migliorare l'esito. Tuttavia, queste speranze non si sono concretizzate. In attenti test clinici in due grandi centri, non sono stati riscontrati gli effetti benefici degli steroidi nello shock settico. Questo problema è molto controverso. Possiamo dire che con il nostro attuale stato di fornitura di farmaci, semplicemente non abbiamo altri farmaci per stabilizzare e ridurre la permeabilità della membrana. Gli antagonisti del TNF, gli anticorpi monoclonali, gli antagonisti dei recettori IL-1, ecc. Sono in fase di sperimentazione e introdotti nella pratica Tuttavia, il controllo dell'attività dei mediatori è probabilmente una questione di futuro. C'è ancora molto da imparare e da mettere in pratica.

Tenendo conto della reazione iperergica del sistema simpatico-surrenale e delle ghiandole surrenali, la violazione dell'equilibrio delle citochine del corpo con un potente rilascio di un gran numero di mediatori in risposta all'aggressività e, di conseguenza, lo squilibrio di tutti i collegamenti dell'omeostasi, è necessario utilizzare metodi che consentano di bloccare o compensare i processi di cui sopra. Uno di questi metodi è terapia antistress (AST).

È di fondamentale importanza iniziare a utilizzare l'AST nei pazienti settici il prima possibile, prima dello sviluppo di reazioni a cascata di citochine e ipotensione refrattaria, quindi queste manifestazioni estreme della reazione del corpo all'aggressione possono essere prevenute. Il metodo AST da noi sviluppato prevede l'uso combinato di un agonista dei recettori A 2 -adrenorecettori clonidina,neuropeptide dalargin e un calcio antagonista isoptine... L'uso di AST è consigliabile in pazienti la cui gravità della condizione è superiore a 11 punti secondo ARASNA II, così come con lesioni ulcerative concomitanti del tratto gastrointestinale, gastrite iperacida, sanificazione ripetuta della cavità addominale (non sostituisce antibatterico, immunocorrettivo, disintossicazione e altre terapie; tuttavia, sullo sfondo, esse aumenta l'efficienza).

Dovrebbe essere iniziato il prima possibile: con premedicazione intramuscolare, se il paziente entra in sala operatoria, o con l'inizio della terapia intensiva in reparto. Il paziente viene iniettato sequenzialmente con A 2 -adrenomimetico clonidina - 150-300 mcg / giorno, o pentamina bloccante ganglio - 100 mg / giorno, il neurotrasmettitore dalargin - 4 mg / giorno, calcio antagonista - isoptina (nimotop, dilzem) - 15 mg / giorno ...

Una componente integrante della terapia intensiva per la sepsi è terapia di mantenimento circolatorio, soprattutto con lo sviluppo della sindrome da shock settico. La patogenesi dell'ipotensione arteriosa nello shock settico continua a essere studiata. Innanzitutto, è associato allo sviluppo del fenomeno della perfusione e dell'accumulo del tessuto a mosaico in vari organi e tessuti vasocostrittori (trombossano A2, leucotrieni, catecolamine, angiotensina II , endotelina), o vasodilatatori (Fattore NO-rilassante, citochinine, prostaglandine, fattore di attivazione piastrinica, fibronectine, enzimi lisosomiali, serotonina, istamina).

Prime fasi di sviluppo shock settico (stadio iperdinamico), prevalgono gli effetti dei vasodilatatori nei vasi della pelle e nei muscoli scheletrici, che si manifesta con un'elevata gittata cardiaca, ridotta resistenza vascolare, ipotensione con pelle calda. Tuttavia, già in questa situazione, inizia a svilupparsi la vasocostrizione delle zone epatico-renale e splenica. Lo stadio ipodinamico dello shock settico è associato alla prevalenza della vasocostrizione in tutte le zone vascolari, che porta ad un forte aumento della resistenza vascolare, una diminuzione della gittata cardiaca, una diminuzione totale della perfusione tissutale, ipotensione persistente e MOF.

Devono essere tentati di correggere i disturbi circolatori il prima possibile sotto stretto controllo per i parametri di emodinamica centrale, periferica e volemia.

Il primo rimedio in questa situazione è di solito rifornimento di volume... Se la pressione continua ad essere bassa dopo il ripristino del volume, dopamina o dobutamina. Se l'ipotensione persiste, è possibile effettuare la correzione adrenalina. Una diminuzione della sensibilità dei recettori adrenergici si verifica in varie forme di shock, pertanto è necessario utilizzare dosi ottimali di simpaticomimetici. Come risultato della stimolazione dei recettori alfa e beta-adrenergici e dopaminergici, si verifica un aumento della gittata cardiaca (effetto beta-adrenergico), un aumento della resistenza vascolare (effetto alfa-adrenergico) e del flusso sanguigno ai reni (effetto dopaminergico). L'effetto vasopressore adrenergico dell'adrenalina può essere richiesto nei pazienti con ipotensione persistente con l'uso di dopamina o in quelli che rispondono solo a dosi elevate. Con l'ipotensione refrattaria, è possibile utilizzare antagonisti del fattore NO. Il blu di metilene (3-4 mg / kg) ha questo effetto.

Va notato che il regime di trattamento di cui sopra per lo shock settico non è sempre efficace. In questo caso, è necessario valutare attentamente gli indicatori oggettivi di emodinamica evolemia (gittata cardiaca, SV, CVP, PSS, BCC, pressione sanguigna, frequenza cardiaca), per navigare con precisione nei disturbi emodinamici esistenti (insufficienza cardiaca, vascolare, ipo o ipervolemia, disturbi combinati) e per correggere la terapia intensiva in un particolare paziente in un determinato periodo di tempo (farmaci inotropi, vasoplegici, vasopressori, mezzi di infusione, ecc.). Considera sempre sindrome da riperfusioneche si verificano nel processo di trattamento di un paziente settico ed è imperativo utilizzare inibitori di sostanze biologicamente attive (BAS) e metodi di neutralizzazione o rimozione di endotossine (bicarbonato di sodio, inibitori della proteolisi, metodi di disintossicazione extracorporea, ecc.).

In molti casi, un'ulteriore cautela contribuisce al successo del recupero dei pazienti dallo shock settico. uso di piccole dosi di gangliolitici. Quindi, di solito la pentamina frazionaria (2,2-5 mg) o gocciolante in una dose di 25-30 mg nella prima ora migliora significativamente l'emodinamica periferica e centrale, elimina l'ipotensione. Questi effetti positivi della terapia aggiuntiva con gangliolitici sono associati ad un aumento della sensibilità dei recettori adrenergici alle catecolamine endogene ed esogene e agli agonisti adrenergici, un miglioramento della microcircolazione, l'inclusione di sangue precedentemente depositato nel flusso sanguigno attivo, una diminuzione della resistenza della gittata cardiaca, un aumento della SV cardiaca e del BCC. Allo stesso tempo, si dovrebbe tener conto della possibilità di aumentare la concentrazione di sostanze biologicamente attive, tossine e prodotti metabolici nel sangue man mano che la microcircolazione si normalizza, soprattutto se i suoi disturbi sono stati prolungati. Per quanto riguarda, parallelamente, è necessario effettuare la terapia attiva della sindrome da riperfusione.L'attenta aderenza a queste regole negli ultimi 20 anni ci ha permesso di affrontare meglio lo shock settico nelle diverse fasi del suo sviluppo. Risultati simili in pazienti con sepsi ostetrico-ginecologica sono stati ottenuti dal Dr. N.I. Terekhov.

Terapia infusionale trasfusionale per la sepsi

La terapia infusionale ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici e circolatori, ripristinando i normali indicatori di omeostasi. Viene eseguito in tutti i pazienti con sepsi, tenendo conto della gravità dell'intossicazione, del grado di disturbi volemici, delle violazioni di proteine, elettroliti e altri tipi di metabolismo, dello stato del sistema immunitario.

I compiti principali terapia infusionale sono:

1 ... Disintossicazione del corpo con il metodo della diuresi forzata e dell'emodiluizione. A tale scopo, 3000-4000 ml di soluzione di Ringer polionica e glucosio al 5% vengono iniettati per via endovenosa alla velocità di 50-70 ml / kg al giorno. La produzione giornaliera di urina viene mantenuta entro 3-4 litri. In questo caso, è necessario controllare il CVP, la pressione sanguigna, la diuresi.

2 ... Mantenimento dello stato elettrolitico e acido-base del sangue. Con la sepsi, l'ipopotassiemia si nota solitamente a causa della perdita di potassio attraverso la superficie della ferita e con le urine (la perdita giornaliera di potassio raggiunge 60-80 mmol). Lo stato acido-base può cambiare, sia verso l'alcalosi che l'acidosi. La correzione viene eseguita secondo il metodo generalmente accettato (soluzione di cloruro di potassio all'1% per alcalosi o soluzione di bicarbonato di sodio al 4% per acidosi).

3 ... Mantenimento del volume sanguigno circolante (BCC).

4 ... Correzione di ipoproteinemia e anemia. A causa dell'aumento del consumo di massa e dell'intossicazione, il contenuto proteico nei pazienti con sepsi è spesso ridotto a 30-40 g / l, il numero di eritrociti a 2,0-2,5 x 10 12 / l, con un livello di HB inferiore a 40-50 g / l ... È richiesta la trasfusione giornaliera di preparati proteici completi (plasma nativo e secco, albumina, proteine, amminoacidi), sangue fresco eparinizzato, eritromassaggio, eritrociti lavati.

5 ... Miglioramento della circolazione sanguigna periferica, parametri reologici del sangue e prevenzione dell'aggregazione piastrinica nei capillari. A tale scopo, si consiglia di infondere per via endovenosa reopoliglucina, hemodez, prescrivere eparina a 2500-5000 UI 4-6 volte al giorno; per via orale nominare come disaggregante - acido acetilsalicilico (1-2 g al giorno) insieme a vicalin o quamatel sotto il controllo di un coagulogramma, il numero di piastrine e la loro capacità di aggregazione.

La terapia infusionale intensiva deve essere eseguita a lungo fino a quando tutti gli indicatori di omeostasi non sono stabili. La terapia richiede il cateterismo della vena succlavia. È conveniente, poiché consente non solo di somministrare farmaci, ma anche di prelevare ripetutamente campioni di sangue, misurare CVP e monitorare l'adeguatezza del trattamento.

Uno schema approssimativo di terapia trasfusionale per infusione in pazienti con sepsi (volume di ITT - 3,5-5 l / giorno):

I. Soluzioni colloidali:

1) poliglucina 400,0

2) hemodez 200,0 x 2 volte al giorno

3) reopoliglucina 400,0

B. Soluzioni cristalloidi:

4) glucosio 5% - 500,0 "

5) glucosio 10-20% -500,0 x 2 volte al giorno con insulina, KC1-1,5 g, NaC1- 1,0 g

6) Soluzione di Ringer 500.0

7) Reambirin 400.0

II. Preparazioni proteiche:

8) soluzioni di amminoacidi (alvezina, aminone, ecc.) - 500,0

9) proteina 250,0

10) sangue fresco citrato, sospensione eritroplastica - 250-500,0 a giorni alterni

III. Soluzioni che correggono l'equilibrio acido-base e i disturbi dell'equilibrio elettrolitico:

11) KC1 soluzione 1% - 300,0-450,0

12) soluzione di bicarbonato di sodio al 4% (calcolo per deficit di base).

1U. Se necessario, farmaci per la nutrizione parenterale (1500-2000 calorie), emulsioni di grassi (intralipide, lipofundina, ecc.) In combinazione con soluzioni di amminoacidi (aminone, aminosolo), nonché somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio concentrate (20-50%) con insulina e soluzione di cloruro di potassio all'1%.

quando anemia è necessario effettuare trasfusioni regolari di sangue appena conservato, eritro-sospensione. L'uso di destrani sullo sfondo dell'oliguria dovrebbe essere limitato a causa del rischio di sviluppare nefrosi osmotica. Grandi dosi di destrano aumentano i disturbi emorragici.

Utilizzando supporto respiratorio può essere richiesto nei pazienti con SIRS o MOF. Il supporto respiratorio allevia lo stress sul sistema di erogazione dell'ossigeno e abbassa il prezzo dell'ossigeno della respirazione. Lo scambio di gas è migliorato da una migliore ossigenazione del sangue.

Nutrizione enterale dovrebbe essere prescritto il prima possibile (ancora recupero aggiuntivo della peristalsi), in piccole porzioni (da 25-30 ml) o formula per neonati umanizzata bilanciata a goccia, o una miscela di Spasokukotsky o speciali miscele nutrizionali bilanciate (Nutrizon, Nutridrink, ecc.). Se è impossibile deglutire, iniettare la miscela attraverso un sondino nasogastrico, incl. attraverso NITK. Ciò può essere giustificato da: a) il cibo, essendo uno stimolo fisiologico, innesca la peristalsi; b) la piena compensazione parenterale è impossibile in linea di principio; c) avviando la peristalsi, riduciamo la possibilità di traslocazione batterica intestinale.

La somministrazione orale o la somministrazione in provetta deve essere effettuata dopo 2-3 ore. Con un aumento della scarica attraverso la sonda o la comparsa di eruttazione, una sensazione di scoppio -1-2, saltare l'iniezione; in assenza - aumentare il volume fino a 50-100 ml. È meglio iniettare miscele di nutrienti attraverso un tubo a goccia, che consente di aumentare l'efficacia del supporto nutrizionale e di evitare queste complicazioni.

L'equilibrio e l'apporto calorico totale dovrebbero essere controllati giornalmente; dal 3 ° giorno dopo l'operazione dovrebbe essere di almeno 2500 kcal. La carenza di composizione e calorie dovrebbe essere compensata dalla somministrazione endovenosa di soluzioni di glucosio, albumina, emulsioni di grassi. L'introduzione di alcol al 33% è possibile, se non ci sono controindicazioni: edema cerebrale, ipertensione intracranica, acidosi metabolica pronunciata. Correggere la composizione "minerale" del siero, introdurre un set completo di vitamine (indipendentemente dalla nutrizione orale " Con "non meno di 1 g / giorno e tutto il gruppo" B ") In presenza di una fistola intestinale formata, è opportuno raccogliere e restituire lo scarico attraverso un sondino nasogastrico o nell'intestino abduttore.

Le controindicazioni all'alimentazione orale o tramite sondino sono: pancreatite acuta, secrezione dal sondino nasogastrico\u003e 500 ml, secrezione NITC\u003e 1000 ml.

Metodi di correzione dell'immunità

Un posto importante nel trattamento dei pazienti con sepsi è occupato dall'immunizzazione passiva e attiva. Deve essere utilizzata sia l'immunoterapia aspecifica che quella specifica.

Nella sepsi acuta è indicata l'immunizzazione passiva. L'immunoterapia specifica dovrebbe includere l'introduzione di immunoglobuline (gamma globuline 4 dosi 6 volte a giorni alterni), plasma iperimmune (antistaphylococcal, antiseudomonal, anticolibacillary), sangue intero o sue frazioni (plasma, siero o sospensione di leucociti) da 100 donatori immunizzati -200ml).

Una diminuzione del numero di linfociti T responsabili dell'immunità cellulare indica la necessità di ricostituire la massa leucocitaria o sangue fresco da un donatore immunizzato o riconvalescente. La diminuzione dei linfociti B indica un'insufficienza dell'immunità umorale. In questo caso, è consigliabile trasfondere immunoglobuline o plasma immunitario.

L'esecuzione di un'immunizzazione specifica attiva (tossoide) nel periodo acuto di sepsi dovrebbe essere considerata poco promettente, poiché richiede molto tempo (20-30 giorni) per produrre anticorpi. Inoltre, va tenuto presente che il processo settico si sviluppa sullo sfondo di un'immunità estremamente tesa o già esaurita.

Nella sepsi cronica o durante il periodo di recupero nella sepsi acuta, è indicata la nomina di agenti di immunizzazione attivi - tossoidi, autovaccini. Il tossoide viene iniettato a 0,5-1,0 ml con un intervallo di tre giorni.

Per aumentare l'immunità e aumentare le capacità adattive del corpo, vengono utilizzati immunocorrettori e immunostimolanti: poliossidonio, timazina, timalina, T-activin, immunofan, I ml 1 volta per 2-5 giorni (aumentare il contenuto di linfociti T e B, migliorare l'attività funzionale dei linfociti) , lisozima, prodigiosan, pentossil, levamisolo e altri farmaci.

Nella sepsi è richiesto un approccio differenziato alla correzione dell'immunodeficienza, a seconda della gravità dei disturbi dell'immunità e della SIRS. L'immunoterapia è necessaria per i pazienti in cui è sorta la necessità di una terapia intensiva sullo sfondo di un processo infiammatorio cronico, con una storia di tendenza a varie malattie infiammatorie (è probabile l'immunodeficienza cronica) e con SIRS grave.

Indipendentemente dalla gravità della condizione, vengono mostrati stimolanti biogenici non specifici: metacile, mildronato o mummia. L'immunofarmacoterapia extracorporea con immunofano normalizza il rapporto tra le cellule delle principali classi di sottopopolazioni di linfociti T, attiva le prime fasi dell'antitelogenesi e promuove la maturazione e la differenziazione delle cellule immunocompetenti. L'uso dell'IL-2 ricombinante (roncoleukin) è promettente.

Considerando che uno dei punti di partenza nello sviluppo dell'immunodeficienza secondaria è una reazione iperergica allo stress, l'uso della terapia protettiva dallo stress consente di correggere l'immunità in una data precedente. L'uso combinato di terapia antistress, terapia adattativa e metodi efferenti di disintossicazione è il seguente. Dopo l'ammissione dei pazienti al reparto di terapia intensiva con l'inizio della terapia infusionale, il neuropeptide dalargin 30 μg / kg / giorno o 2 ml / giorno instenon viene iniettato per via endovenosa.

Quando si raggiungono numeri positivi di CVP, al fine di ridurre la reazione iperergica allo stress, stabilizzare l'emodinamica e correggere il metabolismo, la clonidina viene inclusa in terapia intensiva alla dose di 1,5 μg / kg (0,36 μg / kg / ora) gocciolamento endovenoso una volta al giorno, in parallelo continuazione della terapia infusionale. Dopo che i pazienti sono usciti dallo shock settico, la pentamina viene iniettata per via intramuscolare alla dose di 1,5 mg / kg / giorno, 4 volte al giorno durante la fase catabolica della sepsi, per continuare la protezione neurovegetativa. Bioprotector Mildronate è prescritto per via endovenosa da 1 a 14 giorni alla dose di 7 mg / kg / giorno 1 volta al giorno; Actovegin - flebo endovenoso, 1 volta al giorno, 15-20 mg / kg / giorno.

Sessioni ILBI (0,71-0,633 micron, potenza all'uscita della guida di luce 2 mW, esposizione 30 minuti) viene eseguita dal primo giorno (6 ore dopo l'inizio dell'ITT), 5-7 sedute entro 10 giorni. La plasmaferesi viene avviata nei pazienti con sepsi grave dopo stabilizzazione emodinamica; in altri casi, in presenza di endotossicosi di grado II-III.

La procedura per la plasmaferesi programmata viene eseguita come segue. 4 ore prima del PF, la pentamina 5% - 0,5 ml viene iniettata per via intramuscolare. La sessione ILBI (secondo il metodo sopra descritto) si svolge in 30 minuti. prima della plasmaferesi (PF). Il precarico viene effettuato mediante infusione di reopolyglucin (5-6 ml / kg) con trental (1,5 mg / kg). Dopo il precarico, 5 mg di pentamina vengono somministrati per via endovenosa ogni 3-5 minuti in una dose totale di 25-30 mg. Il prelievo di sangue viene effettuato in fiale con citrato di sodio alla velocità di 1/5 del BCC, dopodiché viene avviata l'infusione della soluzione di glucosio al 5% (5-7 ml / kg) con inibitori della proteasi (controbilancia 150-300 U / kg). Durante l'infusione di glucosio, somministrato per via endovenosa: soluzione di CaCl 2 - 15 mg / kg, difenidramina - 0,15 mg / kg, soluzione di piridossina cloridrato (vitamina B 6) - 1,5 mg / kg.

Dopo il prelievo di sangue, l'ipoclorito di sodio viene iniettato nelle fiale ad una concentrazione di 600 mg / l, il rapporto ipoclorito di sodio / sangue è 1,0-0,5 ml / 10 ml. Il sangue viene centrifugato per 15 minuti. ad una velocità di 2000 rpm. Successivamente, il plasma viene esfuso in una fiala sterile e gli eritrociti, dopo diluizione con una soluzione di Disol 1: 1, vengono restituiti al paziente.

Invece del plasma rimosso, il plasma del donatore (70% del volume) e l'albumina (proteine) - il 30% del volume vengono iniettati nella stessa quantità.

L'ipoclorito di sodio viene iniettato nel plasma esfuso a una concentrazione di 600 mg / l, il rapporto ipoclorito di sodio / sangue è 2,0-1,0 ml / 10 ml (193). Successivamente, il plasma viene raffreddato a +4, +6 0 С in un frigorifero domestico con un tempo di esposizione di 2-16 ore. Il plasma viene quindi centrifugato per 15 minuti. ad una velocità di 2000 rpm. Il criogel precipitato viene rimosso, il plasma viene congelato in un congelatore a una temperatura di -14 ° C. Il giorno dopo, al paziente viene somministrata la successiva sessione di PF: il plasma esfuso viene sostituito con autoplasma scongelato. Il numero di sessioni di PF è determinato da indicatori clinici e di laboratorio di tossiemia e varia da 1 a 5. In presenza di emocolture positive, è meglio non restituire il plasma esfuso al paziente.

Al fine di correggere l'immunodeficienza secondaria, prevenire complicazioni batteriche e settiche, spettacoli ad alta efficienza metodo di elaborazione extracorporea dei leucociti immunofan... Il metodo di trattamento extracorporeo dei leucociti con immunofan è il seguente.

Il sangue donato viene prelevato attraverso il raccoglitore venoso centrale al mattino nella quantità di 200-400 ml. Come anticoagulante, l'eparina viene utilizzata alla velocità di 25 U / ml di sangue. Dopo la raccolta, le fiale con sangue esfuso ed eparinizzato vengono centrifugate per 15 minuti a una velocità di 1500 rpm, dopodiché il plasma viene esfuso. Un buffy coat viene raccolto in una bottiglia sterile e diluito con una soluzione di NaCl 0,9% - 200-250 ml e "Environment 199" 50-100 ml. A questo punto, gli eritrociti sono tornati al paziente (schema n. 1).

Immunofan 75-125 μg per 1x10 9 leucociti viene aggiunto a una fiala con una sospensione di leucociti. La soluzione risultante viene incubata per 90 minuti a t 0 \u003d 37 ° C in un termostato, quindi ri-centrifugata per 15 minuti a 1500 rpm. Dopo la centrifugazione, la soluzione viene rimossa dalla fiala su un buffy coat, i leucociti vengono lavati 3 volte con una soluzione salina sterile di 200-300 ml, i leucociti lavati vengono diluiti con 0,9% di NaCl 50-100 ml e infusi per via endovenosa nel paziente.

Forniamo anche informazioni più dettagliate sulla correzione dell'immunità e su nuove tecniche efficaci in altre sezioni della monografia.

Trattamento extracorporeo dei leucociti con immunofan

Terapia ormonale

I corticosteroidi vengono solitamente prescritti quando è a rischio lo shock settico. In questi casi, il prednisone 30-40 mg deve essere prescritto 4-6 volte al giorno. Quando si ottiene l'effetto clinico, la dose del farmaco viene gradualmente ridotta.

In caso di shock settico, il prednisone deve essere somministrato alla dose di 1000-1500 mg al giorno (1-2 giorni), quindi, quando l'effetto è raggiunto, si passa alle dosi di mantenimento (200-300 mg) per 2-3 giorni. Efficace nella sepsi il progesterone, che scarica le RES, aumenta la funzione renale.

L'introduzione di ormoni anabolizzanti dovrebbe essere considerata indicata, a condizione che vi sia un sufficiente apporto di energia e materie plastiche nel corpo. Il più utile è il retabolil (1 ml per via intramuscolare I-2 volte a settimana).

Terapia sintomatica per la sepsi

Il trattamento sintomatico comprende l'uso di farmaci cardiaci, vascolari, analgesici, narcotici, anticoagulanti.

Considerando l'alto livello di cininogeni nella sepsi e il ruolo delle chinine nei disturbi del microcircolo, il complesso trattamento della sepsi include inibitori della proteolisi: gordox 300-500 mila unità, counterkal 150 mila unità al giorno, trasilol 200-250 mila unità, pantrikin 240-320 unità (le dosi di mantenimento sono 2-3 volte inferiori).

Per il dolore - farmaci, per l'insonnia o l'agitazione - sonniferi e lenitivi.

Con la sepsi, si possono osservare bruschi cambiamenti nel sistema emostatico (emocoagulazione): iper- e ipocoagulazione, fibrinolisi, coagulazione intravascolare disseminata (DIC), coagulopatia da consumo. Quando vengono rilevati segni di aumento della coagulazione del sangue intravascolare, è consigliabile utilizzare eparina in una dose giornaliera di 30-60 mila unità per via endovenosa, fraxiparina 0,3-0,6 ml 2 volte al giorno, acido acetilsalicilico 1-2 g come disaggregante.

Se ci sono segni di attivazione del sistema fibrinolitico anticoagulante, è indicato l'uso di inibitori della proteasi (contrycal, trasilol, gordox). Contrikal viene somministrato per via endovenosa sotto il controllo di un coagulogramma all'inizio di 40 mila unità al giorno, quindi ogni giorno a 20 mila unità, il corso del trattamento dura 5 giorni. Trasilol viene somministrato per via endovenosa in 500 ml di soluzione isotonica a 10-20 mila unità al giorno. Dentro nominano amben 0,26 g 2-4 volte al giorno o per via intramuscolare 0,1 una volta al giorno. L'acido aminocaproico viene utilizzato sotto forma di una soluzione al 5% in una soluzione isotonica di cloruro di sodio fino a 100 ml. Altre informazioni sulla correzione dell'emostasi sono presentate nella conferenza "Emostasi. Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata" (v.2).

Per mantenere l'attività cardiaca (deterioramento della circolazione coronarica e nutrizione del miocardio, nonché nelle lesioni settiche dell'endo- e del miocardio), cocarbossilasi, ribossina, mildronato, preduttale, ATP, isoptina, glicosidi cardiaci (strophanthin 0,05% - 1,0 ml , korglikon 0,06% -2,0 ml al giorno), grandi dosi di vitamine (Vit. C 1000 mg al giorno, Vit. B 12 500 mcg 2 volte al giorno).

In caso di ventilazione polmonare insufficiente (ARV), l'inalazione di ossigeno viene utilizzata attraverso cateteri rinofaringei e l'albero tracheobronchiale viene disinfettato. Si stanno prendendo misure per aumentare l'ariosità del tessuto polmonare e l'attività del tensioattivo: respirare ad alta pressione con una miscela di O 2 + aria + fitancidi, mucolitici. Massaggio a vibrazione mostrato.

Se i fenomeni di ARF persistono, il paziente viene trasferito alla ventilazione meccanica (con VC 15 ml / kg, PO 2 70 mm Hg, PCO 2 50 mm Hg). Per sincronizzare la respirazione, è possibile utilizzare farmaci (fino a 60 mg di morfina). Viene utilizzata la ventilazione con pressione espiratoria positiva, ma prima di passare ad essa è imperativo compensare il deficit di BCC, perché il ritorno venoso alterato riduce la gittata cardiaca.

Una seria attenzione nella sepsi merita la prevenzione e il trattamento della paresi intestinale, che si ottiene normalizzando l'equilibrio idro-elettrolitico, le proprietà reologiche del sangue, nonché l'uso della stimolazione farmacologica dell'intestino (farmaci anticolinesterasici, adrenogangliolitici, cloruro di potassio, ecc.). Efficace l'infuso di soluzione di sorbitolo al 30% che, oltre all'effetto stimolante sulla peristalsi intestinale, aumenta il BCC, ha un effetto diuretico e vitaminico. Si consiglia di introdurre 2 ml di cerucal 1-3 volte al giorno per via intramuscolare o endovenosa.

Come hanno dimostrato i nostri studi, un trattamento efficace per la paresi intestinale è il blocco gangliare prolungato con normotonia (pentamina 5% -0,5 ml per via intramuscolare 3-4 volte al giorno per 5-10 giorni). I simpaticolitici (ornid, britilium tosylate) e gli alfa-adrenolitici (pirrossano, butirossano, fentolamina) hanno un effetto simile.

Assistenza generale ai pazienti per la sepsi

Il trattamento dei pazienti con sepsi viene effettuato in reparti di terapia intensiva speciali dotati di apparecchiature di rianimazione o in unità di terapia intensiva. Il dottore non "conduce" un paziente con sepsi, ma, di regola, se ne prende cura. Vengono eseguiti un'accurata cura della pelle e della cavità orale, prevenzione delle ulcere da pressione, esercizi di respirazione quotidiani.

Una persona con sepsi dovrebbe ricevere cibo ogni 2-3 ore. Il cibo dovrebbe essere ipercalorico, facilmente digeribile, vario, gustoso e ricco di vitamine.

La dieta comprende latte, così come i suoi vari prodotti (ricotta fresca, panna acida, kefir, yogurt), uova, carne bollita, pesce fresco, pane bianco, ecc.

Per combattere la disidratazione e l'intossicazione, i pazienti settici dovrebbero ricevere una grande quantità di liquidi (fino a 2-3 litri) in qualsiasi forma: tè, latte, bevanda alla frutta, caffè, succhi di verdura e di frutta, acqua minerale (narzan, borjomi). La nutrizione enterale dovrebbe essere preferita se il tratto gastrointestinale funziona normalmente.

Vengono introdotte attivamente nella pratica e dovrebbero essere utilizzate più ampiamente una scala per valutare la gravità delle condizioni del paziente... Ai fini della prognosi nel trattamento della sepsi e dello shock settico, a nostro avviso, la scala ARACNE II può essere considerata la più conveniente per l'uso pratico. Pertanto, se valutato sulla scala ARASNE II - 22 punti, il tasso di mortalità nello shock settico è del 50% e sullo sfondo di ARASNE II - 35 è del 93%.

In una breve conferenza, non è possibile presentare tutte le domande di un argomento così capiente come la sepsi. Alcuni aspetti di questo problema vengono forniti anche in altre lezioni sopra menzionate. Lì il lettore troverà anche alcune fonti di letteratura su questo argomento.

Letteratura principale:

1. ACCP /SCCM.Consensus Conference sulle definizioni di sepsi e MOF. Chicago, 1991.

2. Yudina S.M. Gapanov A.M. e altri // Vestn. Intensivo Ter. - 1995.-N 5.-P. 23.

3. Anderson B. O., Bensard D. D., Harken A.N. // Surg. Ginec. Obstet - 1991. - Vol. 172.- P. 415-424.

4. Zilber A. P. Medicina di condizioni critiche .- 1995.- Petrozavodsk, 1995.-359C.

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6. Ficher E. et al. // Amer. J. Physiol, 1991. Vol. 261.- P. 442-452.

7. Butler R. R. Jr. Et. Al. // Advans. Shock Res. - 1982. - Vol. 7.- P. 133-145.

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11. Brigham K. L. // Base fisiologica dell'endotelio vascolare dei problemi clinici // Ed. J. D. Catrovas, 1991. P. 3-11.

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14. Nazarov I.P., Protopopov B, V. et al. // Anest. e reanimatol. - 1999.-N 1.-S. 63-68.

15. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I., Ermakov E.I. e altri Shock settico: aspetti di patogenesi, diagnosi e terapia intensiva // Problemi reali di sepsi.- Krasnoyarsk.-1997.

16. Knauss W. A. \u200b\u200bet. al., 1991.

17. Yakovlev S.V. Problemi di ottimizzazione della terapia antibiotica della sepsi nosocomiale //Consilium

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Giustificazione dei regimi di terapia antimicrobica empirica per la sepsi

La scelta empirica dei farmaci antibatterici impone la necessità di utilizzare antibiotici con uno spettro di attività abbastanza ampio già nella prima fase del trattamento, a volte in combinazione, dato il vasto elenco di potenziali patogeni con sensibilità variabile. Quando si localizza l'obiettivo principale nella cavità addominale e nell'orofaringe, si dovrebbe anche implicare la partecipazione di microrganismi anaerobici al processo infettivo. Un giudizio più preciso sull'eziologia della sepsi è possibile nei casi di batteriemia dopo splenectomia e batteriemia associata a catetere.

Un altro parametro importante che determina il programma di terapia empirica iniziale per la sepsi è la gravità della malattia. La sepsi grave, caratterizzata dalla presenza di insufficienza multiorgano (MOF), ha un tasso di mortalità più elevato e più spesso porta allo sviluppo di shock settico terminale. I risultati della terapia antibiotica per la sepsi grave con PON sono significativamente peggiori rispetto alla sepsi senza PON; pertanto, l'uso del regime massimo di terapia antibiotica nei pazienti con sepsi grave deve essere effettuato nella prima fase del trattamento (categoria di evidenza C).

Poiché il primo utilizzo possibile di un'adeguata terapia antibiotica riduce il rischio di morte, il fattore di efficacia dovrebbe quindi prevalere sul fattore di costo.

§ lo spettro dei sospetti patogeni a seconda della localizzazione del focus primario (vedi Tabella 7 a pag. 50);

§ il livello di resistenza dei patogeni nosocomiali in base ai dati di monitoraggio microbiologico1;

§ condizioni per l'insorgenza della sepsi - acquisita in comunità o nosocomiale;

§ la gravità dell'infezione, valutata in base alla presenza di insufficienza multiorgano o scala APACHE II.

Nei programmi di trattamento seguenti, i farmaci antibatterici sono classificati in due livelli: 1a riga (ottimale) e farmaci alternativi.

I mezzi della prima fila sono i regimi di terapia antibiotica, il cui utilizzo, dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza e secondo gli esperti, consente ai più probabili di ottenere un effetto clinico. Ciò ha anche tenuto conto del principio di ragionevole sufficienza, ad es. quando possibile, sono stati consigliati antibiotici con uno spettro più ristretto di attività antimicrobica come mezzo di scelta.

Gli antibatterici sono classificati come alternative, di cui è stata accertata l'efficacia anche in questa patologia, ma sono consigliati in secondo luogo per vari motivi (costo, tolleranza, livello di resistenza) e vengono prescritti se gli agenti di 1a linea sono indisponibili o intolleranti.

Sepsi con focolaio di infezione non identificato

La scelta razionale del regime di terapia antibiotica per la sepsi è determinata non solo dalla localizzazione della fonte (focalizzazione) dell'infezione, ma anche dalle condizioni di infezione (acquisita in comunità o nosocomiale). Se c'è motivo di presumere la natura extraospedaliera dell'infezione, i farmaci di scelta possono essere cefalosporine di terza generazione (cefotaxime, ceftriaxone) o fluorochinoloni. Tra questi ultimi, hanno un vantaggio i farmaci di nuova generazione (levofloxacina, moxifloxacina), che hanno una maggiore attività contro i batteri gram-positivi. È accettabile anche l'uso di cefalosporine di seconda generazione o aminopenicilline protette (amoxicillina / clavulanato, ampicillina / sulbactam) in combinazione con aminoglicosidi (gentamicina, netilmicina). Data l'elevata probabilità di fonti di infezione addominale, è consigliabile combinare cefalosporine e levofloxacina con metronidazolo. Nella sepsi grave acquisita in comunità con PON e nelle condizioni critiche del paziente (APACHE II superiore a 15 punti), il regime terapeutico più efficace sarà con il massimo ampio spettro: carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) o cefalosporina cefalosporina di IV generazione in combinazione con metronidazolo o fluorochinoloni l'ultima generazione (levofloxacina + metronidazolo o moxifloxacina).

Quando si sceglie un regime di trattamento adeguato per la sepsi nosocomiale, è necessario pianificare non solo la copertura di tutti i potenziali patogeni, ma anche la possibilità di partecipazione al processo infettivo di ceppi ospedalieri multi-resistenti di microrganismi. È necessario tenere conto dell'ampia distribuzione nelle istituzioni mediche del nostro paese (soprattutto negli ospedali multidisciplinari per ambulanze, ICU) di stafilococchi meticillino-resistenti, alcuni enterobatteri (Klebsiella spp., E. colt) - produttori di p-lattamasi a spettro esteso (che è accompagnato da una diminuzione dell'efficacia delle cefalosporine e spesso delle aminogli e fluorochinoloni), Pseudomonas aeruginosa, resistente alla gentamicina, ciprofloxacina, penicilline protette da inibitori. Allo stato attuale, dobbiamo ammettere che i carbapenemi (imipenem, meropenem) sono la modalità ottimale di terapia empirica per la sepsi nosocomiale grave con MOI come farmaci con il più ampio spettro di attività, a cui si nota il più basso livello di resistenza tra i ceppi nosocomiali di batteri gram-negativi. In alcune situazioni, cefepime, antipseudomonadia protetta | 3-lattamici (cefoperazone / sulbactam, piperacillina / tazobactam) e ciprofloxacina in dosi adeguate sono una valida alternativa ai carbapenemi. In caso di inefficacia di questi regimi di terapia, deve essere valutata l'opportunità di una somministrazione aggiuntiva di vancomicina o linezolid, nonché di antimicotici sistemici (fluconazolo, am-fotericina B).

1 Nella sepsi grave con PON o in una condizione critica del paziente, si prevede il massimo effetto clinico con la nomina di carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem) o cefepime con metronidazolo o nuovi fluorochinoloni (levofloxacina, moxifloxacina).

2 Se il rischio di MRSA è alto, si deve discutere l'opportunità di aggiungere vancomicina o linezolid a qualsiasi regime.

Sepsi con un obiettivo primario stabilito di infezione

sepsi terapia antibiotica cefalosporina

I programmi di terapia antibiotica empirica per la sepsi non differiscono in modo significativo dagli approcci al trattamento delle infezioni della localizzazione in cui viene determinato l'obiettivo primario dell'infezione generalizzata (Tabella 2). Allo stesso tempo, nella sepsi grave con PON, per terapia antibiotica adeguata si intende l'utilizzo dell'antibiotico più efficace già al primo stadio della terapia empirica, data la prognosi estremamente sfavorevole e la possibilità di una rapida progressione del processo a shock settico.

Nel caso della sepsi angiogenica (catetere), la cui eziologia è dominata dagli stafilococchi, vancomicina e linezolid sono i regimi terapeutici più affidabili.

Tabella 4

Dosi di antibiotici per via endovenosa per il trattamento empirico della sepsi

Penicilline

Benzilpenicillina 1-2 milioni di unità 6 volte al giorno

(infezioni da streptococco) Ampicillina 4 milioni di unità 6-8 volte al giorno

(gangrena gassosa, meningite)

Oxacillina 2 g 4-6 volte al giorno

Cefalosporine di I-III generazione senza attività anti-pseudomonas

Cefazolina 2 g 2-3 volte al giorno

Cefotaxime 2 g 3-4 volte al giorno1

Ceftriaxone 2 g una volta al giorno 1

Cefuroxime 1,5 g 3 volte al giorno

Cefalosporine di III-IV generazione con attività antiseudomonas

Cefepime 2 g 2 volte al giorno

Ceftazidime 2 g 3 volte al giorno

Cefoperazone 2-3 g 3 volte al giorno

Carbapenemi
Imipenem 0,5 g 4 volte al giorno o 1 g 3 volte al giorno

Meropenem 0,5 g 4 volte al giorno o 1 g 3 volte al giorno

Ertapenem 1 g una volta al giorno

Associazioni di p-lattamici con inibitorib- lattamasi

Amoxicillina / clavulanato 1,2 g 3-4 volte al giorno

Ampicillina / sulbactam 1,5 g 3-4 volte al giorno

Ticarcillina / clavulanato 3,2 g 3-4 volte al giorno

Cefoperazone / sulbactam 4 g 2 volte al giorno

Aminoglicosidi

Amikacin 15 mg / kg al giorno 2

Gentamicina 5 mg / kg al giorno 2

Netilmicin 4-6 mg / kg al giorno 2

Fluorochinoloni

Levofloxacina 500-1000 mg una volta al giorno

Moxifloxacina 400 mg una volta al giorno

Ofloxacin 400 mg 2 volte al giorno

Pefloxacina 400 mg 2 volte al giorno

Ciprofloxacina 400-600 mg 2 volte al giorno

Preparati con attività antistafilococcica

Vancomicina 1 g 2 volte al giorno

Linezolid 600 mg 2 volte al giorno

Rifampicina 300-450 mg 2 volte al giorno

Acido fusidico 500 mg 4 volte al giorno

Preparati con attività anti-anaerobica

Clindamicina 600-900 mg 3 volte al giorno

Lincomicina 600 mg 3 volte al giorno

Metronidazolo 500 mg 3-4 volte al giorno

Farmaci antifungini

Fluconazolo 6-12 mg / kg / die - infusione endovenosa a una velocità non superiore a 10 ml / min

Amfotericina B 0,6-1,0 mg / kg / die - infusione endovenosa in 400 ml di soluzione di glucosio al 5% a una velocità di 0,2-0,4 mg / kg / h

Amfotericina B liposomiale 3 mg / kg 1 volta al giorno

Caspofungin il primo giorno - 70 mg una volta al giorno, poi - 50 mg una volta al giorno

1 Per le infezioni del SNC, la dose giornaliera deve essere raddoppiata

2 La dose giornaliera può essere somministrata in una o 2-3 somministrazioni

Via di somministrazione degli agenti antimicrobici

Nella sepsi, sono preferiti agenti antibatterici per via endovenosa. Non ci sono prove convincenti a favore della somministrazione intra-arteriosa o endolinfatica di antibiotici.

Uso combinato di farmaci antibatterici

Non ci sono prove convincenti per la somministrazione di routine di combinazioni di farmaci antibatterici. L'ultima meta-analisi pubblicata mostra che nella sepsi, la combinazione di (3-lattamici con aminoglicosidi non ha vantaggi rispetto alla monoterapia (5-lattamici in termini di efficacia clinica e sviluppo di resistenza. La stessa efficacia clinica della monoterapia e della terapia di associazione è dimostrata per sepsi causata da Enterobacteriaceae e P. aeruginosa.

Durata della terapia antibiotica

La terapia antibiotica per la sepsi viene eseguita fino al raggiungimento di una dinamica positiva stabile delle condizioni del paziente e alla scomparsa dei principali sintomi dell'infezione. A causa dell'assenza di segni patognomonici di infezione batterica, è difficile stabilire criteri assoluti per interrompere la terapia antibiotica. Di solito, la questione dell'interruzione della terapia antibiotica viene decisa individualmente sulla base di una valutazione completa delle dinamiche delle condizioni del paziente. In termini generali, i criteri per l'adeguatezza della terapia antibiotica per la sepsi possono essere presentati come segue:

§ dinamica positiva dei principali sintomi di infezione;

§ assenza di segni di una reazione infiammatoria sistemica;

§ normalizzazione della funzione del tratto gastrointestinale;

§ normalizzazione del numero di leucociti nel sangue e nella formula dei leucociti;

§ emocoltura negativa.

La persistenza di un solo segno di infezione batterica (febbre o leucocitosi) non è un'indicazione assoluta per la continuazione della terapia antibiotica. La febbre subfebrile isolata (temperatura corporea massima diurna entro 37,9 ° C) senza brividi e alterazioni nel sangue periferico può essere una manifestazione di astenia post-infettiva o infiammazione non batterica dopo l'intervento chirurgico e non richiede la continuazione della terapia antibiotica, così come la persistenza di leucocitosi moderata (9 - 12x10 ^ / l) in assenza di spostamento a sinistra e altri segni di infezione batterica.

I termini usuali della terapia antibiotica per infezioni chirurgiche di varia localizzazione (pelle e tessuti molli, peritonite, NPIVL) vanno da 5 a 10 giorni. Una terapia antibiotica più lunga non è desiderabile a causa dello sviluppo di possibili complicanze del trattamento, del rischio di selezione di ceppi resistenti e dello sviluppo di superinfezioni. I risultati pubblicati di recente di uno studio controllato in doppio cieco hanno mostrato la stessa efficacia clinica e batteriologica della terapia NSIVL di 8 e 15 giorni, mentre il rischio di selezione di ceppi resistenti era più alto con un ciclo di trattamento più lungo.

In assenza di una risposta clinica e di laboratorio persistente a un'adeguata terapia antibiotica entro 5-7 giorni, è necessario un esame aggiuntivo (ecografia, tomografia computerizzata, ecc.) Per identificare complicanze o focolai di infezione di un'altra localizzazione.

In alcune situazioni cliniche sono necessari regimi più lunghi di terapia antibiotica. Questo di solito è raccomandato per infezioni localizzate a organi e tessuti in cui le concentrazioni terapeutiche di antibiotici sono difficili da raggiungere, quindi, c'è un rischio maggiore di persistenza di agenti patogeni e recidiva dell'infezione. Ciò si applica principalmente all'osteomielite, all'endocardite infettiva e alla meningite purulenta secondaria. Inoltre, per le infezioni da S. aureus, sono generalmente raccomandati anche cicli più lunghi di terapia antibiotica, 2-3 settimane. Le raccomandazioni sviluppate per la terapia antibiotica della sepsi sono tra le più tipiche e comuni nella pratica chirurgica delle infezioni batteriche nosocomiali e acquisite in comunità. Tuttavia, alcune situazioni cliniche complesse non sono considerate in queste linee guida, poiché sono difficili da standardizzare. In questo caso, la questione delle tattiche di trattamento dovrebbe essere decisa in collaborazione con uno specialista in chemioterapia antimicrobica.

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La causa della sepsi	Microbi dominanti	AB della prima riga	Alternativa AB
Intra-addominale	Enterobacter, Enterococci, Anaerobes	Imipinem IV 1 g 3 r / do piperacillina	Penicilline antipseudomonali (ASP): piperacillina i.v., 3 g ogni 6 h, carbecillina o azlocillina i.v., 50 mg / kg ogni 4 h)
Urosepsi (tratto urinario)	Bastoncini Gr (¾), Enterobacter	Ciprofloxacina IV, 0,4 g 2 r / d	Cefalosporine di 3a generazione (ceftriaxone, cefotaxina) o ASP con aminoglicosidi (AMG) (gentamicina e.v. a 1,5 mg / kg dopo 8 ore o amikacina a 5 mg / kg dopo 8 ore)
Odontogeno	Streptococchi, stafilococchi, anaerobi del cavo orale	Clindamicina IV, 0,6 g ogni 8 ore	Vancomicina (in una dose giornaliera di 2 g) o cefalosporine di prima generazione (cefazolina), unazina, amoxiclav con metronidazolo

Tabella 11

Fine del lavoro -

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La clinica della glomerulonefrite (sinonimo: nefrite), come lesione infiammatoria dei glomeruli, fu descritta in dettaglio nel 1827 dal medico inglese Bright. La glomerulonefrite (GN) è aspecifica

La patogenesi dell'opgn
Una caratteristica importante dell'OPGN è la presenza di un periodo di latenza tra le manifestazioni dell'infezione e la successiva comparsa di sintomi di nefrite. Quindi, con l'infezione della faringe, il periodo di latenza è 7-10

Clinica OPGN
Il numero di casi di decorso asintomatico di OPGN è 3-4 volte superiore al numero di casi di OPGN con sintomi clinici evidenti. L'OPGN può verificarsi sotto forma di focolai endemici o sotto forma di casi sporadici

Clinica HGN
Il CGN è caratterizzato da una varietà di sintomi e procede con periodi di esacerbazioni e remissioni. Spesso, il CGN viene rilevato solo dal rilevamento accidentale di anomalie nei test delle urine o ipertensione durante diverse osservazioni

Terapia non farmacologica del CGN
Rispetto di un rigoroso riposo a letto (per 2-4 settimane, a volte fino a 2-3 mesi), specialmente con forme ipertensive o miste di epatite cronica. La FN può aumentare l'ischemia renale, l'ematuria e la proteinuria.

Pielonefrite cronica e insufficienza renale cronica
La pielonefrite cronica (nefrite batterica tubulo-interstiziale cronica) è un processo infettivo e infiammatorio aspecifico nella mucosa delle vie urinarie (bacino,

Clinica HP
Un decorso latente (con un numero minimo di sintomi) si verifica in ogni quinto paziente con PC. La maggior parte di questi pazienti non ha sintomi soggettivi: nessun reclamo (e se l'UE

Prognosi e risultati della CP
La CP accompagna una persona per tutta la vita: di solito inizia durante l'infanzia, quindi si verificano ricadute di esacerbazioni, che alla fine portano a insufficienza renale cronica. Negli anziani la prognosi della PC è sempre grave a causa di atipica

L'uso di AB a seconda del tipo di microbo
Microbe AB fondi di riserva di prima linea E. coli Ampicillina, amoxiclav, unazina, cefalosporine di 1a e 2a generazione

Trattamento CRF
La prevenzione secondaria dell'insufficienza renale cronica è importante, ottenuta con una dieta razionale, un trattamento adeguato della malattia renale con correzione dell'ipertensione, delle infezioni renali e delle vie urinarie e della loro ostruzione (ICD, IPB). Trattamento dell'insufficienza renale cronica pato

Elenco delle abbreviazioni
AB ¾ antibiotici AB В ipertensione atrioventricolare ¾ ipertensione arteriosa

36240 0

La sepsi viene trattata in un'unità di terapia intensiva. Comprende trattamento chirurgico, terapia antibatterica, terapia disintossicante e immunoterapia, eliminazione di disturbi elettrolitici e proteici, ripristino delle funzioni disturbate di organi e sistemi, nutrizione ipercalorica bilanciata, trattamento sintomatico.

Un approccio integrato al trattamento della sepsi implica non solo una combinazione di mezzi e metodi, ma anche il loro uso parallelo e simultaneo. I cambiamenti multifattoriali nel corpo con sepsi, le caratteristiche del focus primario dell'infezione, lo stato iniziale del corpo, le malattie concomitanti determinano un approccio individuale al trattamento di un paziente con sepsi.

Chirurgia

La terapia patogenetica ed etiotropica per la sepsi prevede l'eliminazione della fonte di infezione e l'uso di farmaci antibatterici.

L'intervento chirurgico viene eseguito in caso di emergenza o urgente. Dopo la stabilizzazione delle funzioni di base del corpo, principalmente l'emodinamica. La terapia intensiva in questi casi dovrebbe essere a breve termine ed efficace e l'operazione viene eseguita il più rapidamente possibile con un adeguato sollievo dal dolore.

L'intervento chirurgico può essere primario quando viene eseguito con la minaccia di generalizzazione dell'infezione o con sepsi, che ha complicato il decorso di malattie purulente. Gli interventi chirurgici ripetuti vengono eseguiti quando la sepsi si sviluppa nel periodo postoperatorio o l'operazione primaria non ha portato a un miglioramento delle condizioni del paziente con sepsi.

Durante l'intervento chirurgico, la fonte dell'infezione viene rimossa, se lo stato del focus lo consente con un processo purulento limitato (ascesso mammario, ascesso post-iniezione) o un organo con ascesso (piosalpinge, endometrite purulenta, ascesso della milza, carbonchio renale). Più spesso, il trattamento chirurgico consiste nell'apertura di un ascesso, flemmone, rimozione di tessuti non vitali, apertura di strisce purulente, tasche e drenaggio.

Con la peritonite purulenta, il compito del trattamento chirurgico è quello di eliminare la causa, un'adeguata igienizzazione della cavità addominale (se indicata, ripetute igienizzazioni); con osteomielite - apertura di ascessi intraossei e drenaggio.

Gli interventi chirurgici ripetuti vengono eseguiti non solo con lo sviluppo di complicanze nel periodo postoperatorio, la comparsa di metastasi purulente e la suppurazione delle ferite. Le operazioni comprendono l'apertura e il drenaggio di strisce purulente, tasche, cambio di drenaggi, fuochi purulenti eccessivi, cavità, necrectomia ripetuta, trattamento chirurgico secondario di ferite purulente, apertura e drenaggio di focolai metastatici purulenti.

La sanificazione dei fuochi purulenti con metodi chiusi (puntura, drenaggio) viene eseguita con ascessi formati. Si tratta di ascessi intra-addominali e intraepatici, cisti pancreatiche suppuranti, ascessi polmonari non drenanti, empiema pleurico, artrite purulenta.

Gli impianti infetti, corpi estranei che hanno causato la generalizzazione dell'infezione, devono essere rimossi (strutture metalliche durante l'osteosintesi, protesi vascolari e articolari, valvole cardiache, impianti a rete per chirurgia plastica dei difetti della parete addominale e toracica). Anche i cateteri venosi infetti devono essere rimossi.

Terapia antibatterica

L'importanza della terapia etiotropica per la sepsi è innegabile, va iniziata il prima possibile. La lotta contro la microflora viene eseguita come al centro dell'infezione - terapia antibatterica locale - drenaggio adeguato, necrectomia a fasi, drenaggio del flusso, uso di antisettici: ipoclorito di sodio, clorexidina, diossidina, cavitazione ultrasonica, ecc.

Gli antibiotici sono la base della terapia antibiotica generale. La terapia antibiotica può essere in due versioni: la scelta primaria dei farmaci o un cambiamento nel regime di terapia antibiotica. Molto spesso, con la sepsi, la terapia antibiotica è empirica: i farmaci vengono scelti tenendo conto del presunto patogeno e in base alla fonte primaria. Ad esempio, la sepsi della ferita ha più spesso una natura stafilococcica, la sepsi addominale è mista, principalmente gram-negativa, inclusa quella anaerobica.

L'alto rischio di gravi complicazioni e morte, quando un ritardo nell'efficace terapia antibiotica, anche per un giorno, è irto di conseguenze imprevedibili, fa iniziare il trattamento con la terapia di combinazione e, nella sepsi grave, con antibiotici di riserva.

I farmaci di scelta per la terapia empirica della sepsi grave sono cefalosporine di terza e quarta generazione, fluorochinoloni in combinazione con clindomicina o diossidina o metrojil e carbopenemi per la monoterapia.

Nelle condizioni moderne, il ruolo dell'infezione nosocomiale nello sviluppo della sepsi è estremamente alto e con lo sviluppo dell'insufficienza multiorgano (MOF), la scelta di un antibiotico per la terapia empirica è importante, se non decisiva. In tali condizioni, i carbopenemi (imipenem, meropenem) svolgono un ruolo primario.

Il vantaggio di questi farmaci è un ampio spettro di azione sulla flora aerobica e anaerobica (il farmaco viene utilizzato in una variante monovariant). La microflora è altamente sensibile agli antibiotici di questo gruppo. I farmaci sono caratterizzati da un elevato trofismo per diversi tessuti e il trofismo per il peritoneo è superiore a quello di tutti gli altri antibiotici.

Quando si sceglie un antibiotico per la terapia empirica, è importante stabilire non solo l'agente eziologico presunto dell'infezione, ma anche la fonte primaria (pelle e tessuto sottocutaneo, ossa e articolazioni, pancreas, peritonite con perforazione del colon o appendicite). La selezione degli antibiotici, tenendo conto della loro organotropia, è una delle componenti più importanti della terapia antibiotica razionale. Viene presa in considerazione anche l'organotossicità dei farmaci, soprattutto nelle condizioni di MOF.

Quando si esegue la terapia antibiotica, si dovrebbe tener conto della possibilità di un rilascio massiccio di endotossine batteriche durante l'azione battericida dei farmaci. Quando il guscio dei batteri gram-negativi viene distrutto, viene rilasciato un polisaccaride (endotossina), batteri gram-positivi - acido teicoico con lo sviluppo della sindrome di Yarish-Herxheimer. L'effetto tossico di queste sostanze sul sistema cardiovascolare è particolarmente pronunciato.

Dopo aver isolato l'agente patogeno dal fuoco e dal sangue, la terapia antibiotica viene regolata.

Per la sepsi da stafilococco causata da stafilococco sensibile alla meticillina, viene utilizzata l'oxacillina, per i focolai di infezione intraossea - in combinazione con la gentamicina.

Se la sepsi è causata da ceppi di stafilococco resistenti alla meticillina, è indicata la vancomicina o la rifampicina. Quest'ultimo sta sviluppando rapidamente la resistenza della microflora, che determina la necessità di combinarlo con la ciprofloxacina.

Nella sepsi streptococcica, gli antibiotici di scelta, tenuto conto della sensibilità della flora microbica, sono ampicillina, cefotossina, vancomicina, imipenem, meropenem.

La sepsi pneumococcica determina l'uso di cefalosporine di terza e quarta generazione, carbopenemi, vancomicina.

Tra la flora gram-negativa, predominano gli enterobatteri, multi-resistenti agli antibiotici: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs. Spp., Citrobacterfreundis. I principali antibiotici nel trattamento delle malattie causate da questi microrganismi sono i carbopenemi. Quando si isolano Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Che, di regola, sono multiresistenti, i carbopenemi o la ceftazidina in combinazione con l'amikacina sono gli antibiotici di scelta.

La sepsi addominale causata da agenti patogeni anaerobici (batterioidi) o sepsi clostridiale della ferita determinano la necessità di una terapia di combinazione (cefalosporine, fluorochinoloni in combinazione con clindamicina, diossidina, metronidazolo) e con sepsi addominale - carbopenemi.

Con la sepsi fungina (candidosa), la terapia antibiotica include caspofungin, amfotericina B, fluconazolo.

I principi di base della terapia antibiotica per la sepsi sono i seguenti.

La terapia empirica inizia con l'utilizzo delle dosi terapeutiche massime di cefalosporine di terza-quarta generazione, aminoglicosidi semisintetici; se inefficaci, passano rapidamente ai fluorochinoloni o carbopenemi. La correzione della terapia antibiotica viene effettuata in base ai risultati di studi batteriologici sul contenuto di un fuoco purulento, sangue. Se i farmaci sono efficaci, il trattamento viene continuato.

Se necessario, viene utilizzata una combinazione di due antibiotici con uno spettro d'azione diverso o un antibiotico con uno degli antisettici chimici (nitrofurani, diossidina, metronidazolo).

I farmaci antibatterici vengono somministrati in vari modi. Gli antisettici vengono utilizzati localmente (per via intrapleurica, endotracheale, intraossea nella cavità articolare, ecc., A seconda della localizzazione del fuoco) e gli antibiotici vengono somministrati per via intramuscolare, endovenosa, intraarteriosa.

La durata del ciclo di terapia antibiotica è individuale e dipende dalle condizioni del paziente (il trattamento viene continuato fino all'eliminazione dei segni di SSVR: normalizzazione della temperatura corporea o diminuzione del numero di subfebrili, normalizzazione del numero di leucociti o leucocitosi moderata con un normale emocromo).

Con osteomielite, cavità rimanente nel fegato, polmone dopo sanificazione di un ascesso, cavità pleurica residua con empiema, con sepsi causata da S. aureus, la terapia antibiotica viene continuata per 1-2 settimane dopo il recupero clinico e due emocolture negative.

La risposta a un'adeguata terapia antibiotica compare entro 4-6 giorni. La mancanza di effetto determina la ricerca di complicazioni: la formazione di focolai metastatici, striature purulente, la comparsa di focolai di necrosi.

L'ipovolemia in stato di shock, soprattutto infettivo-tossico, è sempre presente ed è determinata non solo dalla perdita di liquidi, ma anche dalla sua ridistribuzione nell'organismo (intravascolare, interstiziale, intracellulare). Le violazioni del BCC sono dovute sia alla sepsi sviluppata che al livello iniziale di cambiamenti nell'equilibrio idrico-elettrolitico associato alla malattia sottostante (ascesso, flemmone, empiema pleurico, ferita infetta, ustioni, peritonite, osteomielite, ecc.).

Il desiderio di riportare il BCC alla normovolemia è dovuto alla necessità di stabilizzare l'emodinamica, il microcircolo, la pressione arteriosa oncotica e osmotica e normalizzare tutti e tre i bacini idrici.

Il ripristino dell'equilibrio elettrolitico dell'acqua è una questione di fondamentale importanza e viene fornito con soluzioni colloidali e cristalloidi. Dalle soluzioni colloidali, la preferenza è data ai destrani e all'amido idrossietilato. Per ripristinare le proprietà oncotiche del sangue, per correggere l'ipoalbuminemia (ipoproteinemia) in una situazione acuta, l'albumina in soluzioni concentrate, il plasma donatore nativo e appena congelato rimangono mezzi ideali.

Per correggere le violazioni dello stato acido-base, viene utilizzata una soluzione all'1% di cloruro di potassio per alcalosi o una soluzione al 5% di bicarbonato di sodio per acidosi. Per ripristinare l'equilibrio proteico, vengono iniettate miscele di aminoacidi (aminone, aminosol, alvezin), proteine, albumina, plasma secco e nativo del sangue del donatore. Per combattere l'anemia, vengono mostrate trasfusioni regolari di sangue appena conservato, massa di eritrociti. La concentrazione minima di emoglobina nella sepsi è 80-90 g / l.

Terapia di disintossicazione

La terapia di disintossicazione viene eseguita secondo principi generali, include l'uso di mezzi di infusione, soluzioni saline e diuresi forzata. La quantità di liquido iniettato (soluzioni poliioniche, soluzione di glucosio al 5%, poliglucina) è 50-60 ml (kg / giorno) con l'aggiunta di 400 ml di emodesi. Dovrebbero essere rilasciati circa 3 litri di urina al giorno. Per migliorare la minzione, usa lasix, mannitolo. In caso di insufficienza multiorgano con predominanza di insufficienza renale, vengono utilizzati metodi di disintossicazione extracorporea: plasmaferesi, emofiltrazione, emosorbimento.

Nell'insufficienza renale acuta e cronica viene utilizzata l'emodialisi, che consente di rimuovere solo il fluido in eccesso e le sostanze tossiche a basso peso molecolare. L'emofiltrazione espande la gamma di sostanze tossiche rimosse: prodotti di metabolismo alterato, infiammazione, carie tissutale, tossine batteriche. La plasmaferesi è efficace per rimuovere le sostanze tossiche disciolte nel plasma, nei microrganismi e nelle tossine. Il plasma rimosso viene reintegrato con plasma fresco congelato del donatore, albumina in combinazione con soluzioni colloidali e cristalloidi.

Nella sepsi grave, il livello di IgY, IgM, IgA diminuisce in modo particolare.Una marcata diminuzione dei linfociti T e B riflette una progressiva insufficienza dell'immunità, quando il processo infettivo non si risolve. Gli indicatori di violazione (perversione) della risposta immunitaria del corpo si manifestano con un aumento del livello di CEC nel sangue. Un alto livello di CEC indica anche una violazione della fagocitosi.

Tra i mezzi di esposizione specifica, viene mostrato l'uso di plasma antistafilococco e anticolibacillare, gamma globulina antistafilococcica, poliglobulina, gabriglobina, sandobulina, pentaglobina. Con la soppressione dell'immunità cellulare (una diminuzione del contenuto assoluto di linfociti T), viene mostrata la violazione della reazione fagocitica, la trasfusione di massa leucocitaria, anche da donatori immunizzati, sangue appena preparato, la nomina di preparati di timo - timalina, taktivina.

L'immunizzazione passiva (terapia sostitutiva) viene effettuata durante il periodo di sviluppo, al culmine della malattia, mentre durante il periodo di recupero vengono mostrati mezzi di immunizzazione attiva: tossoide, autovaccini. L'immunoterapia aspecifica comprende lisozima, prodigiosan, timalina. Tenendo conto del ruolo delle citochine nello sviluppo della sepsi, l'interleuchina-2 (roncoleukina) viene utilizzata con una forte diminuzione del livello dei linfociti T.

I corticosteroidi sono indicati come terapia sostitutiva dopo aver determinato i livelli ormonali. Solo se la sepsi è complicata da shock tossico batterico, viene prescritto prednisolone (il 1 ° giorno fino a 500-800 mg, quindi 150-250 mg / giorno) per un breve periodo (2-3 giorni). I corticosteroidi alle dosi terapeutiche usuali (100-200 mg / die) vengono utilizzati in caso di reazioni allergiche.

A causa dell'alto livello di chininogeni nella sepsi e del ruolo delle chinine nella microcircolazione compromessa, gli inibitori della proteolisi sono inclusi nella complessa terapia della sepsi (gordox 200.000 - 300.000 U / giorno o counterkal 40.000 - 60.000 U / giorno).

Il trattamento sintomatico prevede l'uso di farmaci cardiaci, vascolari, analgesici, anticoagulanti, farmaci che riducono la permeabilità vascolare, ecc.

La terapia intensiva per la sepsi viene eseguita a lungo, fino a un miglioramento stabile delle condizioni del paziente e al ripristino dell'omeostasi.

La dieta dei pazienti con sepsi deve essere varia ed equilibrata, ricca di calorie, con sufficienti proteine \u200b\u200be vitamine. Assicurati di includere frutta e verdura fresca nella dieta quotidiana. Nella normale attività del tratto gastrointestinale, la preferenza dovrebbe essere data alla nutrizione enterale, altrimenti è necessaria una nutrizione parenterale completa o complementare.

Un alto grado di processi catabolici nella sepsi è determinato da SNP ed è accompagnato dal consumo di proteine \u200b\u200btissutali a seguito della distruzione delle proprie strutture cellulari.

Il valore energetico specifico della razione giornaliera dovrebbe essere 30-40 kcal / kg, assunzione di proteine \u200b\u200b1,3-2,0-1 kg o 0,25-0,35 g di azoto / kg, grassi - 0,5-1 g / kg. Vitamine, oligoelementi ed elettroliti - nella quantità di fabbisogno giornaliero.

Una dieta equilibrata viene avviata il prima possibile, senza attendere cambiamenti catabolici nel corpo.

Per l'alimentazione enterale vengono utilizzati prodotti alimentari ordinari; per l'alimentazione mediante sondino vengono fornite miscele nutrizionali bilanciate con l'aggiunta di determinati ingredienti. La nutrizione parenterale è fornita con soluzioni di glucosio, aminoacidi, emulsioni di grassi, soluzioni elettrolitiche. È possibile combinare nutrizione tubulare e parenterale, nutrizione enterale e parenterale.

Tipi specifici di sepsi

La sepsi può svilupparsi quando alcuni patogeni specifici entrano nel flusso sanguigno, ad esempio con actinomicosi, tubercolosi, ecc.

La sepsi actinomicotica complica l'actinomicosi viscerale. La diffusione nell'actinomicosi può portare a una lesione isolata con metastasi di un organo o allo sviluppo di metastasi in più organi contemporaneamente.

Clinicamente, la piemia actinomicotica è accompagnata da una significativa esacerbazione del processo actinomicotico, un aumento della temperatura a 38-39 ° C, la formazione di nuovi infiltrati actinomicotici, focolai purulenti in varie aree del corpo e degli organi, forte dolore, esaurimento e una grave condizione generale del paziente.

Per il trattamento della sepsi actinomicotica, oltre ai mezzi e ai metodi utilizzati per la sepsi batterica, sono importanti dosi speciali di antibiotici, actinolisati e trasfusioni di sangue.
La sepsi anaerobica può svilupparsi con cancrena anaerobica causata da Clostridia. La sepsi può anche essere causata da altri microrganismi anaerobici, sebbene questo sia molto meno comune.

La sepsi anaerobica di solito si sviluppa in ferite gravi, in feriti indeboliti e senza sangue. C'è un rapido sviluppo di cancrena anaerobica con una temperatura corporea elevata (40-40,5 ° C), polso frequente e basso, condizioni estremamente gravi, confusione o perdita di coscienza (a volte si conserva, ma si nota eccitazione, euforia). In condizioni di tempo di pace, la sepsi anaerobica non si verifica quasi mai.

Al metodo di trattamento della sepsi in forma anaerobica devono essere aggiunti gocciolamento intramuscolare ed endovenoso di grandi dosi di siero antigangreno (10-20 dosi profilattiche al giorno), flebo endovenoso e somministrazione intramuscolare di una miscela di fagi antigangreni.

La sepsi dei neonati è più spesso associata all'introduzione di infezioni (principalmente stafilococco) attraverso la ferita ombelicale, abrasioni, ecc. Salti di temperatura, letargia, eruzioni cutanee, ittero, diarrea e vomito, emorragie della pelle e delle mucose costituiscono il quadro clinico della sepsi nei bambini. I brividi sono rari e la milza si ingrossa presto.

Focolai polmonari, pleurite purulenta, ascessi polmonari e pericardite, che si verificano nella sepsi e vengono presi per la malattia sottostante, portano a errori diagnostici. A volte la sepsi si verifica con il pretesto di intossicazione alimentare.

VK. Gostishchev

Diagnosi microbiologica della sepsi.

Basato su un esame microbiologico (batteriologico) del sangue periferico e del materiale dal presunto focolaio dell'infezione. Quando si isolano i tipici patogeni (Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, funghi), un risultato positivo è sufficiente per fare una diagnosi; se vengono isolati MB che sono saprofiti della pelle e possono contaminare il campione (Staphylococcus epidermidis, altri stafilococchi coagulasi negativi, difteroidi), sono necessarie due emocolture positive per confermare la vera batteriemia.

La diagnosi di sepsi deve essere considerata provata se lo stesso microrganismo viene rilasciato dal presunto focolaio dell'infezione e dal sangue periferico e vi sono segni di SIRS. Se un microrganismo viene secreto dal sangue, ma non ci sono segni di SIRS, la batteriemia è transitoria e la sepsi no.

Requisiti di base per gli esami del sangue microbiologici:

1. Il sangue per la ricerca deve essere prelevato prima della nomina di AB; se il paziente sta già ricevendo ABT, il sangue deve essere raccolto immediatamente prima della successiva somministrazione del farmaco

2. Lo standard delle analisi del sangue per la sterilità - campionamento di materiale da due vene periferiche con un intervallo fino a 30 minuti, mentre il sangue deve essere prelevato da ciascuna vena in due fiale (con terreno per l'isolamento di aerobi e anaerobi); se c'è il sospetto di un'eziologia fungina, è necessario utilizzare mezzi speciali per l'isolamento dei funghi.

3. Il sangue per la ricerca deve essere prelevato da una vena periferica. Il prelievo di sangue dal catetere non è consentito (tranne nei casi di sospetta sepsi associata a catetere).

4. Il prelievo di sangue dalla vena periferica deve essere eseguito con attenta osservanza dell'asepsi: la pelle nel sito di prelievo venoso viene trattata due volte con una soluzione di iodio o povidone-iodio con movimenti concentrici dal centro verso la periferia per almeno 1 minuto, immediatamente prima del prelievo la pelle viene trattata con alcol al 70%. Durante la venipuntura, l'operatore utilizza guanti sterili e una siringa asciutta sterile. Ogni campione (circa 10 ml di sangue o nel volume raccomandato dalle istruzioni del produttore per le fiale) viene prelevato in una siringa separata. Il tappo di ciascuna fiala con il terreno viene trattato con alcol prima di essere perforato con un ago per inoculare il sangue da una siringa.

NB! L'assenza di batteriemia non esclude la sepsida Anche con la più scrupolosa aderenza alla tecnica del prelievo di sangue e l'utilizzo delle moderne tecnologie microbiologiche nei pazienti più gravi, la frequenza di rilevazione della batteriemia non supera il 45%.

Per fare una diagnosi di sepsi, è necessario condurre anche gli studi di laboratorio e strumentali necessari per valutare lo stato di un numero di organi e sistemi (secondo la classificazione della sepsi - vedere domanda 223), valutare la gravità complessiva delle condizioni del paziente secondo le scale A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II.

Principi di base della terapia della sepsi:

1. Completare lo sbrigliamento chirurgico del sito di infezione - senza eliminare il fulcro dell'infezione, le misure intensive non portano a un miglioramento significativo delle condizioni del paziente; quando viene trovata una fonte di infezione, dovrebbe essere drenata il più possibile, secondo le indicazioni, eseguire una necrectomia, rimuovere le fonti interne di contaminazione, eliminare le perforazioni degli organi cavi, ecc.

2. Terapia antibiotica razionale - può essere empirico ed etiotropico; in caso di focolaio di infezione non identificato, AB dovrebbe essere utilizzato con il più ampio spettro di azione possibile.

Principi della terapia antibiotica:

L'ABT per la sepsi deve essere prescritto urgentemente dopo che la diagnosi nosologica è stata chiarita e prima che si ottengano i risultati della ricerca batteriologica (terapia empirica); dopo aver ricevuto i risultati della ricerca batteriologica, la modalità ABT può essere modificata tenendo conto della microflora isolata e della sua sensibilità agli antibiotici (terapia etiotropica)

Nello stadio di ABT empirico è necessario usare AB con un ampio spettro di attività e, se necessario, combinarli; la scelta di uno specifico ABT empirico si basa su:

a) lo spettro dei presunti patogeni, a seconda della localizzazione del focus primario

b) il livello di resistenza dei patogeni nosocomiali secondo i dati del monitoraggio microbiologico

c) condizioni per l'insorgenza di sepsi - acquisita in comunità o nosocomiale

d) la gravità dell'infezione, valutata dalla presenza di insufficienza multiorgano o dalla scala APACHE II

Per la sepsi acquisita in comunità, i farmaci di scelta sono cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftriaxone) o fluorochinoloni di IV generazione (levofloxacina, moxifloxacina) + metronidazolo, per la sepsi nosocomiale, i farmaci di scelta sono carbapenemi (imipenem, molidenemicina) + vaneseropenemico oreseropenemico

Quando un microrganismo eziologicamente significativo è isolato dal sangue o un focolaio primario di infezione, è necessario eseguire l'ABT etiotropico (stafilococco sensibile alla meticillina - oxacillina o oxacillina + gentamicina, stafilococco resistente alla meticillina - vancomicina e / o linezolid, pneumocospace-III - ecc., anaerobi - metronidazolo o lincosamidi: clindamicina, lincomicina, candida - amfotericina B, fluconazolo, caspofungin)

L'ABT della sepsi viene eseguito fino al raggiungimento di una dinamica positiva stabile delle condizioni del paziente, i principali sintomi di infezione scompaiono e l'emocoltura negativa

3. Terapia patogenetica della sepsi complicata:

a) supporto emodinamico:

Il monitoraggio emodinamico viene eseguito in modo invasivo utilizzando un catetere galleggiante Swan-Ganz, che viene inserito nell'arteria polmonare e consente una valutazione completa dello stato della circolazione sanguigna al letto del paziente

Terapia infusionale con soluzioni cristalloidi e colloidali per ripristinare la perfusione tissutale e normalizzare il metabolismo cellulare, correggere i disturbi dell'emostasi, ridurre i mediatori della cascata settica e il livello dei metaboliti tossici nel sangue

Entro le 6 ore successive, è necessario ottenere quanto segue valori target: CVP 8-12 mm Hg, ABP\u003e 65 mm Hg, produzione di urina 0,5 ml / kg / h, ematocrito\u003e 30%, saturazione sanguigna nella vena cava superiore 70%.

Il volume della terapia infusionale viene selezionato rigorosamente individualmente, tenendo conto delle condizioni del paziente. Si consiglia nei primi 30 minuti di terapia infusionale di introdurre 500-1000 ml di cristalloidi (soluzione fisica, soluzione di Ringer, soluzione di Normosol, ecc.) O 300-500 ml di colloidi (Destran, albumina, soluzioni di gelatinolo , amidi idrossietilici), valutare i risultati (in termini di aumento della pressione sanguigna e della gittata cardiaca) e la tolleranza all'infusione, quindi ripetere l'infusione in un volume individuale.

L'introduzione di farmaci che correggono lo stato del sangue: infusione di crioplasma con coagulopatia da consumo, trasfusione di massa eritrocitaria del donatore con diminuzione dei livelli di emoglobina inferiore a 90-100 g / l

Applicazione secondo le indicazioni di vasopressori e agenti con effetto inotropo positivo - indicato se il corrispondente carico di liquidi non è in grado di ripristinare un'adeguata pressione sanguigna e perfusione d'organo, che dovrebbe essere controllata non solo dal livello di pressione sistemica, ma anche dalla presenza nel sangue di prodotti metabolici anaerobici come il lattato, ecc. .d. Farmaci di scelta per correggere l'ipotensione nello shock settico - noradrenalina e dopamina / dopamina 5-10 mcg / kg / min tramite catetere centrale, farmaco di prima linea per aumentare la gittata cardiaca - dobutamina 15-20 mcg / kg / min EV

b) correzione dell'insufficienza respiratoria acuta (ARDS): supporto respiratorio (ALV) con parametri che assicurano un'adeguata ventilazione dei polmoni (PaO 2\u003e 60 mm Hg, PvO 2 35-45 mm Hg, SaO 2\u003e 93%, SvO 2\u003e 55%)

c) adeguato supporto nutrizionale - necessario, perché La PON nella sepsi è accompagnata da ipermetabolismo, in cui il corpo copre i propri costi energetici digerendo le proprie strutture cellulari, che porta all'endotossicosi e potenzia l'insufficienza multiorgano.

Prima si avvia il supporto nutrizionale, migliori sono i risultati, la modalità di nutrizione è determinata dalla capacità funzionale del tratto gastrointestinale e dal grado di carenza nutrizionale.

Valore energetico - 25-35 kcal / kg / giorno nella fase acuta e 35-50 kcal / kg / giorno nella fase di ipermetabolismo stabile

Glucosio< 6 г/кг/сут, липиды 0,5 - 1 г/кг/сут, белки 1,2 – 2,0 г/кг/сут

Vitamine - assunzione giornaliera standard + vitamina K (10 mg / giorno) + vit B1 e B6 (100 mg / giorno) + vit A, C, E

Oligoelementi - assunzione giornaliera standard + Zn (15-20 mg / die + 10 mg / l in presenza di feci molli)

Elettroliti - Na +, K +, Ca2 + secondo i calcoli dell'equilibrio e la concentrazione plasmatica

d) idrocortisone a piccole dosi 240-300 mg / giorno per 5-7 giorni - accelera la stabilizzazione dell'emodinamica e consente di annullare rapidamente il supporto vascolare, è indicato in presenza di segni di shock settico o insufficienza surrenalica

e) terapia anticoagulante: la proteina attivata C / zigris / drotrecogin-alfa - un anticoagulante indiretto, ha anche effetti antinfiammatori, antipiastrinici e profibrinolitici; l'uso della proteina C attivata alla dose di 24 μg / kg / ora nelle prime 96 ore di sepsi riduce il rischio di morte di circa il 20%

f) immunoterapia: pentaglobina (IgG + IgM) alla dose di 3-5 ml / kg / giorno per 3 giorni - limita l'effetto dannoso delle citochine proinfiammatorie, aumenta la clearance delle endotossine, elimina l'anergia, potenzia gli effetti dei beta-lattamici. La somministrazione endovenosa di immunoglobuline è l'unico metodo realmente provato di immunocorrezione nella sepsi che aumenta la sopravvivenza.

g) prevenzione della trombosi venosa profonda in pazienti a lungo termine: eparina 5000 U 2-3 volte / giorno n / a 7-10 giorni sotto controllo obbligatorio di aPTT o eparine a basso peso molecolare

h) prevenzione delle ulcere da stress gastrointestinale: famotidina / kvamatel 50 mg 3-4 volte / die iv, omeprazolo 20 mg 2 volte / die iv

i) disintossicazione extracorporea (emodialisi, emofiltrazione, plasmaferesi)