L'anisocoria è una condizione in cui le pupille degli occhi destro e sinistro differiscono per dimensioni o diametro. La pupilla è l'area nera circolare al centro dell'iride. A seconda dell'illuminazione può avere dimensioni da 1mm a 6mm di diametro.

In presenza di patologia generale o oculare, l'anisocoria è sempre associata alle seguenti manifestazioni:

• limitazione del movimento degli occhi o un occhio con una pupilla più grande
• abbassamento della palpebra superiore (ptosi)
• dolore agli occhi
• febbre o febbre
• mal di testa
• diminuzione della vista
• visione doppia

Cause di anisocoria

Esistono due tipi di anisocoria:

• fisiologico. Normalmente, una persona su cinque ha una leggera differenza nella dimensione della pupilla.
• patologico. Malattie degli occhi che possono portare all'anisocria: glaucoma, malattie infiammatorie degli occhi (irite, uveite), tumori agli occhi
• patologico in caso di malattie umane generali: infezione virale, sifilide, tumori cerebrali, paralisi del nervo cranico, sindrome di Horner, emicrania, aneurisma cerebrale.

Quando vedere urgentemente un medico?

L'anisocoria può essere un segno di condizioni mediche molto gravi che richiedono cure mediche urgenti.

Pertanto, consultare il medico se si dispone di uno dei seguenti sintomi:

• aumento della temperatura
• forte mal di testa
• nausea e vertigini
• visione doppia
• abbassamento e gonfiore della palpebra superiore

Se hai una ferita alla testa e le pupille degli occhi sono diventate di dimensioni diverse, assicurati di consultare un medico.

Come trattare l'anisocoria

L'anisocoria fisiologica non influisce sulla vista e sulla salute degli occhi e quindi non necessita di trattamento.

Con l'anisocoria patologica, viene prima identificata la causa della comparsa di diverse pupille. Quindi viene eseguito il trattamento.

Ad esempio, un'infezione cerebrale viene trattata in un ospedale specializzato. Prescrivere un ciclo di antibiotici e farmaci antivirali.

I tumori della testa e gli aneurismi della testa richiedono un trattamento chirurgico.

Con il glaucoma, il trattamento viene effettuato mirato a normalizzare la pressione oculare e prevenire lo sviluppo di attacchi di glaucoma.

Per le malattie infiammatorie dell'occhio, viene eseguito un ciclo di trattamento antibiotico.

Per i tumori oculari è indicato il trattamento chirurgico.

Cosa assolutamente non si dovrebbe fare con l'anisocoria

Quando appare un sintomo di pupille diverse, non dovresti:

• instilla le gocce da solo, che possono influenzare le dimensioni delle pupille

Cosa succede se il sintomo dell'anisocoria non viene trattato

In caso di anisocoria fisiologica non è richiesto il trattamento del sintomo.

La presenza di anisocoria patologica indica una grave condizione degli occhi o della testa. Pertanto, se la causa non viene identificata e il trattamento viene avviato in tempo, possono svilupparsi gravi complicazioni e lo sviluppo di condizioni che minacciano la vita del paziente.

Prevenzione dell'anisocoria

Non esistono misure specifiche per la prevenzione dell'anisocoria. Tuttavia, puoi ridurre il rischio di sviluppare questa condizione utilizzando dispositivi di protezione quando pratichi sport di contatto.

Procedura LASIK o Lasik (cheratomileusi laser in situ), comunemente indicato semplicemente come correzione della visione laser, è un tipo di chirurgia refrattiva per il trattamento di miopia, ipermetropia e astigmatismo. LASIK viene eseguito da un oftalmologo utilizzando un laser. Un laser viene utilizzato per rimodellare la cornea per migliorare l'acuità visiva (chiarezza e nitidezza dell'immagine visibile). La chirurgia LASIK è simile ad altre procedure correttive chirurgiche come la cheratectomia fotorefrattiva (PRK) (chiamata anche UPA - Advanced Superficial Ablation). Gli effetti collaterali includono aloni, razzi, problemi di guida notturna e secchezza degli occhi. LASIK e PRK sono più avanzati della cheratotomia radiale nel trattamento chirurgico dell'errore di rifrazione della vista. Per i pazienti con miopia da moderata a grave o cornee sottili che non possono essere trattati con LASIK, l'impianto di lenti artificiali rimane un'alternativa popolare. Pertanto, per alcuni pazienti, LASIK è un'alternativa agli occhiali o.

Storia della correzione laser LASIK

I primi lavori di Barracker

Negli anni '50, l'oftalmologo spagnolo José Barraquer sviluppò a Bogotá, in Colombia, le tecniche del microcheratomo e della cheratomileusi. Nel suo ospedale, ha tagliato i lembi sottili (spessi un centesimo di millimetro) della cornea per rimodellarla. Barracker ha anche studiato la quantità di volume corneale da lasciare invariato per ottenere risultati stabili a lungo termine. Questo lavoro è stato seguito dal lavoro dello scienziato russo Svyatoslav Fedorov (1920-2000), che ha sviluppato la cheratotomia radiale (RC) negli anni '70 e ha creato le prime lenti a contatto impiantabili per la camera posteriore (lente artificiale impiantabile) negli anni '80.

Laser medico

Nel 1968, presso il Northrop Corporation Research and Technology Center dell'Università della California, USA, Mani Lel Bhaumik ha sviluppato un laser ad anidride carbonica. Questo fu l'inizio del laser ad eccimeri, la pietra angolare della chirurgia laser dell'occhio. Nel maggio 1973 si tenne a Denver, Colorado, USA, una riunione della Denver Optical Society of America, dove Bhaumik annunciò il suo successo con il laser. Successivamente ha brevettato la sua invenzione.

Applicazione laser medica nella chirurgia refrattiva

Nel 1980, Rangaswami Srinivasan in un laboratorio di ricerca IBM scoprì che un laser a eccimeri ultravioletti poteva incidere i tessuti viventi con precisione e senza danni termici allo spazio circostante. Ha chiamato questo fenomeno "fotodegradazione ablativa" (PRD). Cinque anni dopo, nel 1985, Stephen Trockel dell'Edward S. Harkness Eye Institute della Columbia University di New York pubblicò il suo lavoro utilizzando un laser ad eccimeri nella cheratotomia radiale. Scrisse:

“L'appiattimento centrale della cornea, ottenuto tramite tagli radiali con bisturi diamantati, è stato duplicato con tagli laser radiali in 18 occhi umani enucleati. Le incisioni effettuate con 193 nm di luce ultravioletta emessa da un laser ad eccimeri hanno appiattito la cornea nell'intervallo da 0,12 a 5,35 diottrie. Sia la profondità delle incisioni nella cornea che il grado di appiattimento della cornea sono correlati all'energia laser applicata. L'istopatologia ha rivelato bordi insolitamente lisci delle incisioni laser ".

Insieme ai suoi colleghi, Charles Mannerlin e Terry Clapham, Trockel ha fondato VISX USA inc. Nel 1989, il MD Marguerite B. McDonald ha eseguito il primo intervento chirurgico refrattivo all'occhio umano VISX.

Attuazione della procedura di correzione della vista LASIK

Brevetto

Il 20 giugno 1989 Golem A. Payman ha ricevuto un brevetto statunitense per l'operazione LASIK (US4840175). Era così:

“Metodo e apparato per modificare la curvatura della cornea vivente utilizzando un laser ad eccimeri. Uno strato sottile viene rimosso dalla cornea vivente, dopo di che viene lasciata la superficie interna esposta. Quindi la superficie o strato sottile viene sottoposto a un trattamento con raggio laser lungo un campione predeterminato per rimuovere le parti desiderate. Lo strato sottile viene quindi riportato in superficie. Tagliare la superficie centrale o lo strato sottile rende la cornea meno curva, mentre la rimozione dell'area anulare che si estende dal centro della superficie o dello strato aumenta la curvatura della cornea. La configurazione target desiderata viene formata utilizzando un diaframma regolabile, un'apertura rotante di dimensione variabile, uno specchio mobile o un cavo in fibra ottica mobile attraverso il quale il raggio laser è diretto verso una superficie interna esposta o uno strato sottile ritagliato.

Esecuzione negli USA

La tecnica LASIK è stata implementata negli Stati Uniti dopo essere stata applicata con successo altrove. La Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha iniziato a testare un laser ad eccimeri. Summit Technology è stata la prima azienda a ricevere l'approvazione per l'uso di un laser ad eccimeri per la cheratectomia fotorefrattiva. Nel 1992, sotto la direzione della FDA, Pallikaris ha introdotto la tecnica LASIK in dieci centri VISX. Nel 1998, il laser ad eccimeri Kremer, numero di serie KEA 940202, è stato approvato dalla FDA per l'uso esclusivo nella chirurgia LASIK. Successivamente Summit Technology è diventata la prima azienda a ricevere l'approvazione della FDA per la produzione e la distribuzione di massa di laser ad eccimeri. Questo è stato seguito da VISX e altre società.

Pallikaris ha proposto che il lembo corneale potesse essere sollevato con un microcheratomo prima della PRK con un laser ad eccimeri. L'aggiunta di un lembo a PRK è diventata nota come correzione della visione laser LASIK.

Ulteriori sviluppi di LASIK

Dal 1991 sono seguiti ulteriori sviluppi, come i laser più veloci; punti di contatto più grandi; nessuna escissione del lembo del bisturi; pachimetria corneale intraoperatoria; metodi "con ottimizzazione del fronte d'onda" e "con controllo del fronte d'onda". Tuttavia, l'uso di un laser ad eccimeri comporta il rischio di danni alla retina e al nervo ottico. L'obiettivo della chirurgia refrattiva è evitare l'indebolimento permanente della cornea da parte delle incisioni e una minore energia al tessuto circostante.

Metodi sperimentali

• Operazione LASIK "semplice": LASEK, Epi-LASIK;
• Keratomileusis del sublayer di Bowman (LASIK con un lembo sottile);
• PRK con controllo del fronte d'onda;
• Lente artificiale avanzata;
• Correzione della visione intrastromale laser a femtosecondi: utilizzando la correzione a femtosecondi, ad esempio, estrazione della lente a femtosecondi, FLIVC o "IntraCOR");
• Keraflex: una soluzione termobiochimica marcata "CE" per la correzione refrattiva, in fase di sperimentazione clinica europea per la correzione della miopia e del cheratocono;
• Laser Technolas FEMTEC: ablazione IntraCOR senza incisioni per miopia senile; viene sottoposto a studi clinici per correggere altre condizioni di miopia.

Processo di procedura

La procedura prevede la creazione di un lembo sottile sull'occhio, piegandolo per ricostruire il tessuto sottostante con un laser e spostandolo in posizione.

Procedure preoperatorie

Lenti a contatto

Ai pazienti che indossano lenti a contatto morbide viene chiesto di smettere di indossarle 5-21 giorni prima dell'intervento. Un'organizzazione del settore consiglia ai pazienti che indossano lenti a contatto dure di smettere di indossarle almeno sei settimane, più altre sei settimane ogni tre anni in cui vengono indossate lenti a contatto dure. La cornea è priva di vasi sanguigni perché deve essere trasparente per funzionare correttamente. Le sue cellule assorbono l'ossigeno dal film lacrimale. Pertanto, le lenti a contatto con bassa permeabilità all'ossigeno riducono l'assorbimento di ossigeno da parte della cornea, che a volte porta alla formazione di nuovi vasi sanguigni nella cornea.

Ciò provoca un leggero aumento della durata dell'infiammazione e del tempo di guarigione, nonché un po 'di dolore durante l'intervento chirurgico a causa di un maggiore sanguinamento. Sebbene alcune lenti a contatto (in particolare le moderne lenti rigide permeabili ai gas e morbide in silicone idrogel) siano realizzate con materiali con una maggiore permeabilità all'ossigeno, il che aiuta a ridurre il rischio di formazione di nuovi vasi corneali. I pazienti che considerano la chirurgia LASIK sono avvertiti di evitare l'uso eccessivo di lenti a contatto. In genere si consiglia di smettere di indossare le lenti a contatto alcuni giorni o settimane prima della correzione della visione laser LASIK.

Esame e preparazione preoperatori

Negli Stati Uniti, la FDA ha approvato LASIK dai 18 anni in su. Ancora più importante, la prescrizione oculare del paziente non deve essere modificata per almeno un anno prima dell'intervento. Prima della procedura, il paziente può essere esaminato con la dilatazione della pupilla e informato. Prima dell'operazione, la cornea del paziente viene esaminata con un pachimetro per determinare lo spessore e con un topografo, una macchina per topografia corneale per misurare il contorno della superficie. Utilizzando laser a bassa potenza, il topografo crea una mappa topografica della cornea. La procedura è controindicata se il topografo riscontra complicazioni come il cheratocono. Nel processo preparatorio vengono diagnosticati anche astigmatismo e altre anomalie nella forma della cornea. Utilizzando queste informazioni, il chirurgo calcola il volume e la posizione del tessuto corneale da rimuovere. Al paziente viene prescritto un antibiotico in anticipo per l'autosomministrazione per ridurre al minimo il rischio di infezione dopo la procedura e talvolta viene offerto un sedativo orale a breve durata d'azione come farmaco. Prima della procedura vengono somministrati colliri anestetici.

Operazione

Creazione di flap

Un morbido anello di aspirazione corneale viene applicato all'occhio, mantenendo l'occhio in posizione. Questa fase della procedura a volte può rompere i piccoli vasi sanguigni, con conseguente sanguinamento o emorragia subcongiuntivale nel bianco (sclera) dell'occhio. Questo effetto collaterale sicuro scompare entro poche settimane. L'aumentato assorbimento causa visione offuscata a breve termine nell'occhio trattato. Quando l'occhio è immobilizzato, viene creato un lembo. Questo processo viene eseguito con un microcheratomo meccanico utilizzando una lama di metallo o un laser a femtosecondi che crea una serie di minuscole vescicole ravvicinate nella cornea. Un'asta è lasciata a un'estremità del lembo. Il lembo si piega verso il basso per esporre lo stroma, lo strato intermedio della cornea. Sollevare e piegare il lembo a volte può essere scomodo.

Correzione laser

La seconda fase della procedura utilizza un laser ad eccimeri (193 nm) per ricostruire lo stroma corneale. Il laser vaporizza il tessuto in modo controllato con precisione senza danneggiare lo stroma adiacente. Per l'ablazione dei tessuti non è necessario alcun surriscaldamento o clipping effettivo. Gli strati di tessuto rimossi hanno uno spessore di un decimo di micrometro. L'esecuzione dell'ablazione laser nello stroma corneale più profondo fornisce un recupero della vista più rapido e meno dolore rispetto alla tecnica precedente, la cheratectomia fotorefrattiva (PRK). Durante la seconda fase, la vista del paziente diventa sfocata quando il lembo viene sollevato. Il paziente può vedere solo la luce bianca che circonda la luce laser arancione, che può portare a un lieve disorientamento. Il laser ad eccimeri utilizza un sistema di tracciamento oculare che segue la posizione dell'occhio del paziente fino a 4000 volte al secondo, modificando la direzione degli impulsi laser nell'area da trattare. Un impulso tipico è di circa 1 millijoule (mJ) di energia di impulso a 10-20 nanosecondi.

Spostando l'aletta

Dopo il rimodellamento laser dello strato stromale, il lembo LASIK viene spostato con cura dal chirurgo sull'area di trattamento e controllato per verificare la presenza di bolle d'aria, corpi estranei e il corretto adattamento sull'occhio. Il lembo rimane in posizione per adesione naturale fino al completamento della guarigione.

Assistenza post-operatoria

Ai pazienti viene solitamente prescritto un ciclo di colliri antibiotici e antinfiammatori. Continuano a essere presi per diverse settimane dopo l'operazione. Si consiglia ai pazienti di riposare e ricevono un paio di bende colorate per proteggere gli occhi dalla luce intensa e occhiali di sicurezza per evitare lo sfregamento degli occhi durante il sonno e ridurre la secchezza degli occhi. Sono inoltre tenuti a idratare gli occhi con lacrime artificiali senza conservanti e seguire le istruzioni per la somministrazione delle gocce prescritte. I pazienti devono essere adeguatamente informati dal loro chirurgo sull'importanza di un'adeguata assistenza postoperatoria per ridurre al minimo il rischio di complicanze.

LASIK con controllo del fronte d'onda

Il LASIK controllato dal fronte d'onda è una variazione di LASIK in cui, invece di applicare una semplice correzione della forza di messa a fuoco alla cornea (come nella procedura LASIK tradizionale), l'oftalmologo applica una correzione spazialmente variabile dirigendo un laser ad eccimeri controllato da computer con misurazioni da un sensore del fronte d'onda. L'obiettivo è quello di ottenere un occhio più ideale otticamente, sebbene il risultato finale dipenda ancora dal successo del medico nel prevedere i cambiamenti che si verificano durante la guarigione e da altri fattori che possono essere correlati all'uniformità / irregolarità della cornea e dell'asse di qualsiasi residuo astigmatismo. Nei pazienti più anziani, la dispersione da particelle microscopiche (cataratta o cataratta incipiente) può svolgere un ruolo che supera qualsiasi beneficio dalla correzione del fronte d'onda. Pertanto, i pazienti che si aspettano la cosiddetta "super visione" da tali procedure possono rimanere delusi.

L'oftalmologo australiano Noel Elpins, che ha sviluppato un metodo di analisi vettoriale per analizzare l'astigmatismo nella chirurgia della cataratta, della rifrazione e della cornea, ha a lungo sostenuto la combinazione della pianificazione vettoriale con la LASIK controllata dal fronte d'onda. Elpins ha sostenuto che l'approccio puramente rifrattivo presentato dall'analisi del fronte d'onda contraddiceva la lunga storia della chirurgia corneale. I chirurghi refrattivi sanno da tempo che l'uniformità corneale è la base per risultati di visione superiori. Poiché l'astigmatismo topografico refrattivo e corneale non si allineano sempre, la correzione degli errori ottici interni scolpiti chirurgicamente nella cornea può aumentare l'irregolarità corneale.

Elpins ritiene che il percorso verso la "super visione" richieda una riduzione individuale dell'astigmatismo corneale più di quanto si faccia normalmente, e che qualsiasi astigmatismo residuo dovrebbe essere uniforme (invece che irregolare). Questi sono i principi di base della pianificazione vettoriale che vengono trascurati in un semplice piano di trattamento controllato dal fronte d'onda. L'osservazione di Elpins è stata confermata in uno studio prospettico su pazienti LASIK, che ha riscontrato maggiori riduzioni dell'astigmatismo corneale e migliori risultati visivi in \u200b\u200bcondizioni di crepuscolo utilizzando la tecnologia del fronte d'onda combinata con l'analisi vettoriale (metodo Elpins) rispetto all'utilizzo della sola tecnologia del fronte d'onda; Sono state trovate anche deviazioni equivalenti di ordine superiore.

Non sono stati trovati dati validi per confrontare la percentuale di procedure LASIK che utilizzano il controllo del fronte d'onda con quelle che non lo fanno e la percentuale di chirurghi refrattivi che preferiscono un metodo o un altro. La tecnologia Wavefront continua ad essere considerata un "progresso" in LASIK con benefici percepiti; tuttavia, è chiaro che non tutte le procedure LASIK vengono eseguite con il controllo del fronte d'onda.

I chirurghi affermano ancora che i pazienti sono generalmente più soddisfatti di questa tecnica rispetto alle tecniche precedenti, soprattutto per quanto riguarda gli aloni meno comuni, un artefatto visivo causato da una deviazione bisferica che si è verificata nell'occhio con tecniche precedenti. Sulla base della loro esperienza, l'Aeronautica Militare americana ha descritto la procedura LASIK controllata dal fronte d'onda come "risultati di visione superiori".

Risultati della chirurgia LASIK

La pianificazione e l'analisi delle tecniche di rimodellamento corneale come LASIK è stata standardizzata dall'American National Standards Institute, un approccio basato sul metodo di analisi dell'astigmatismo Elpins. Il sito web della FDA afferma quanto segue in relazione a LASIK:

Prima di sottoporsi a una procedura di rifrazione, dovresti valutare attentamente i rischi e i benefici rispetto al tuo sistema di valori e cercare di evitare di essere influenzato dagli amici che si sono sottoposti alla procedura o che ti incoraggiano a farlo.

Soddisfazione del paziente

I sondaggi LASIK rivelano un tasso di soddisfazione dei pazienti del 92-98%. Nel marzo 2008, l'American Society for Cataract and Refractive Surgery ha pubblicato una meta-analisi della soddisfazione dei pazienti basata su 3.000 articoli recensiti da riviste cliniche internazionali. I dati dei 10 anni precedenti hanno rivelato un livello di soddisfazione del paziente del 95,4% tra i pazienti LASIK.

Disaccordi su sicurezza ed efficacia

I dati di sicurezza ed efficacia riportati possono essere interpretati. Nel 2003, la Medical Workers 'Protection Union (MDU), la più grande compagnia di assicurazioni mediche del Regno Unito, ha registrato un aumento del 166% delle richieste di risarcimento per chirurgia oculare laser; Tuttavia, l'MDU ha sostenuto che alcune di queste affermazioni sono principalmente il risultato di aspettative non realistiche dei pazienti LASIK, piuttosto che un intervento chirurgico difettoso. In uno studio del 2003 pubblicato sulla rivista medica " Oftalmologia", Si è riscontrato che quasi il 18% dei pazienti trattati e il 12% degli occhi trattati hanno richiesto un nuovo trattamento. Gli autori hanno concluso che una maggiore correzione iniziale, astigmatismo ed età avanzata sono fattori di rischio per il ritrattamento LASIK. Nel 2004, l'Istituto nazionale per la salute e la qualità dell'assistenza del Servizio sanitario nazionale del Regno Unito (NICE) ha riesaminato una revisione sistematica di quattro studi randomizzati controllati prima di emettere raccomandazioni per l'uso di LASIK da parte del Servizio sanitario nazionale (NHS) del Regno Unito. Per quanto riguarda l'efficacia della procedura, NICE ha riferito:

I dati attuali sulla procedura LASIK per il trattamento degli errori di rifrazione indicano che si tratta di un metodo efficace per pazienti selezionati con miopia da lieve a moderata,

Le prove suggeriscono che è meno efficace nella miopia grave e nell'ipermetropia.

Per quanto riguarda la sicurezza della procedura, NICE ha informato che:

Vi sono preoccupazioni circa la sicurezza della procedura a lungo termine e le prove disponibili non sono sufficienti per supportarne l'uso nel NHS senza condizioni specifiche per il consenso, l'audit o la ricerca.

Diversi chirurghi refrattivi nel Regno Unito e negli Stati Uniti, compreso almeno un autore dello studio citato nel rapporto, hanno suggerito che il NICE si basava su informazioni altamente obsolete e scarsamente ricercate. Le raccomandazioni riviste (IPG164) sono state emesse dal NICE nel marzo 2006, affermando che:

Le prove disponibili suggeriscono che la chirurgia fotorefrattiva (laser) per correggere gli errori di rifrazione è sicura ed efficace per l'uso in pazienti adeguatamente selezionati.

Il 10 ottobre 2006, il sito Web WebMD ha riportato che l'analisi statistica ha rilevato che il rischio di infezione per i portatori di lenti a contatto è superiore al rischio di infezione da LASIK. Le persone che indossano lenti a contatto quotidianamente hanno una possibilità su 100 di sviluppare una grave infezione oculare correlata alle lenti a contatto dopo 30 anni di utilizzo e una possibilità su 2000 di una significativa perdita della vista a causa dell'infezione. I ricercatori hanno calcolato che il rischio di una significativa perdita della vista dalla chirurgia LASIK è di circa 1 su 10.000 casi.

Il 25 febbraio 2010, Morris Walkler, ex approvazione della FDA per i dispositivi di correzione della vista laser (LASIK), ha sollevato preoccupazioni sul rischio di gravi effetti collaterali da LASIK e sul processo di approvazione della FDA originale. Le sue preoccupazioni sulla sicurezza LASIK sono state discusse in un'intervista sul programma " Buon giorno America". Il 6 gennaio 2011, Walkler lo ha richiesto

"Il commissario della Food and Drug Administration ha ritirato l'approvazione della FDA (PMA) per tutti i dispositivi LASIK e ha emesso un avviso di salute pubblica con il richiamo volontario dei dispositivi LASIK per fermare un'epidemia di danni permanenti agli occhi causati da laser e microcheratomi utilizzati per la correzione della visione laser LASIK. "

Walkler ha sostenuto:

La FDA non era pienamente a conoscenza delle lesioni LASIK prima e durante le revisioni dei documenti FDA depositati a sostegno della sicurezza e dell'efficacia dei dispositivi LASIK sotto 21 CFR 812 e 21 CFR 814. Inoltre, i produttori LASIK ei loro dipendenti si sono rifiutati di rilasciare informazioni sulla sicurezza e efficacia dai loro rapporti FDA sui dispositivi esenti dalla ricerca (IDE). Inoltre, hanno nascosto le lesioni LASIK dalla FDA nel contesto dell'accordo amichevole di innumerevoli cause legali. Gli studi sponsorizzati dall'IDE hanno selezionato i dati migliori, trattenuti e nascosti dalle informazioni della FDA che indicavano chiaramente che LASIK aveva un tasso di eventi avversi eccessivo (superiore all'1%). Queste azioni sono state uno sforzo a livello di settore, orchestrato in tutto o in parte dai produttori e dai loro dipendenti, per eludere le leggi e le normative della FDA. Fornirò informazioni riservate su queste questioni separatamente al Dipartimento per le indagini penali della FDA.

Insoddisfazione del paziente

Alcuni pazienti con scarsi risultati dalle procedure chirurgiche LASIK riportano una qualità della vita significativamente ridotta a causa di problemi di vista o dolore fisico associato all'operazione. I pazienti affetti da complicazioni da LASIK hanno creato siti Web e forum di discussione in cui i pazienti futuri e passati possono discutere di interventi chirurgici. Nel 1999, Ron Link, un paziente RK a New York, ha fondato Surgical Eyes come risorsa per i pazienti con complicazioni da LASIK e altri interventi di chirurgia refrattiva. Da allora, Surgical Eyes si è evoluto nel Vision Post Surgery Rehabilitation Network (VSRN). Nessuna organizzazione per la protezione dei pazienti ha cambiato la sua posizione ufficiale sulla chirurgia refrattiva, nonostante le affermazioni di Morris Walkler, Ph.D., di comportamenti criminali durante il processo di approvazione. Tra il 1998 e il 2006, la FDA statunitense ha ricevuto 140 "segnalazioni LASIK negative".

Deviazioni di ordine superiore

Il termine "anomalie di ordine superiore" si riferisce a problemi di vista che richiedono test diagnostici speciali che non possono essere corretti con occhiali normali. Tra queste deviazioni ci sono "lampi", "immagini fantasma", "aloni", ecc. Alcuni pazienti descrivono questi segni dopo l'intervento chirurgico e li associano alla tecnica LASIK, inclusa la formazione di lembo e l'ablazione dei tessuti.

I miglioramenti nella tecnologia LASIK hanno ridotto il rischio di danni alla vista clinicamente significativi dopo l'intervento chirurgico. Esiste una relazione tra le dimensioni della pupilla e le anomalie che possono derivare da un tessuto corneale irregolare tra la porzione intatta della cornea e la porzione che è stata rimodellata. La visione diurna dopo LASIK è ottimale perché la dimensione della pupilla è inferiore al lembo LASIK. Tuttavia, di notte, la pupilla può dilatarsi in modo che la luce passi oltre il bordo del lembo LASIK, provocando la deflessione. LASIK e PRK possono causare una deflessione sferica se il laser esegue una correzione insufficiente mentre si sposta verso l'esterno dal centro dell'area da trattare, soprattutto quando è stata eseguita la maggior parte della correzione.

Altri suggeriscono che prima dell'intervento fossero presenti anomalie di ordine superiore. Possono essere misurati in micrometri, dove il più piccolo raggio laser approvato dalla FDA è circa 1000 volte 0,65 mm. La cheratomileusi in situ, eseguita in età avanzata, aumenta l'incidenza di anomalie del fronte d'onda corneale di ordine superiore. Questi fattori dimostrano l'importanza di un'attenta selezione dei pazienti per il trattamento LASIK.

Altri effetti collaterali

Il Patient Advocacy Group, USAeyes elenca le complicanze più comunemente riportate di LASIK:

· Secchezza degli occhi da intervento chirurgico;

· Sopra o sotto correzione;

· Carenza di vitamina D da sensibilità al sole e quindi evitamento;

· Fluttuazioni nell'acuità visiva;

· Aloni e bagliori si verificano intorno a una luce intensa durante la notte. Di notte, la pupilla può dilatarsi e diventare più grande del lembo, il che porta a cambiamenti nel bordo del lembo o dello stroma, causando distorsioni visive che non si verificano durante il giorno quando la pupilla è più piccola. Un esame della vista per pupille grandi viene eseguito prima dell'intervento chirurgico quando viene valutato il rischio di questo sintomo.

• Immagini fantasma o
• Visione doppia;
• Sensibilità alla luce;
• Alunni grandi;
• Irritazione delle palpebre;
• Smagliature (rughe sul lembo);
• Ablazione decentralizzata;
• Corpi estranei o crescita sotto il lembo;
• Patta sottile o ad anello;
• Astigmatismo indotto;
• Allungamento della cornea;
• Mosche negli occhi;
• Erosione dell'epitelio;
• Reparto del corpo vitreo posteriore;
• Si verifica un foro maculato con una frequenza dello 0,3%;
• La contaminazione da luce (abbagliamento) è un'altra complicanza comunemente segnalata dai pazienti LASIK.

Occhi asciutti

Molto spesso, i pazienti dopo la chirurgia refrattiva si lamentano di secchezza oculare. Viene segnalato da alcuni pazienti nel periodo immediatamente successivo all'intervento e nel tardo periodo postoperatorio. Nel 2001, la Finlandia ha riportato un'incidenza del 48% entro 6 mesi dalla chirurgia LASIK. Nel 2006, gli Stati Uniti hanno riportato un'incidenza del 36% entro 6 mesi. Il trattamento comprende lacrime artificiali, lacrime da prescrizione e occlusione della puntura. L'occlusione puntuale prevede l'inserimento di un tappo di collagene nel canale lacrimale (drenaggio naturale dell'occhio).

Alcuni pazienti lamentano sintomi di secchezza oculare, nonostante questo trattamento, gli occhi asciutti possono essere permanenti. Si stima che l'incidenza della secchezza oculare persistente sia del 28% per gli occhi asiatici e del 5% per gli occhi europei. Circa il 90% dei nervi sensoriali nella cornea sono separati in LASIK. Le fibre nervose sensoriali nella cornea sono importanti per stimolare la formazione di lacrime. Un anno dopo LASIK, i fasci di fibre nervose situati sotto la membrana basale sono meno della metà della loro normale densità. Cinque anni dopo LASIK, i nervi situati sotto la membrana basale per la prima volta tornano a una densità che non differisce in modo significativo dalla densità prima di LASIK. Alcuni pazienti sperimentano anche una lacrimazione reattiva, in parte per compensare la produzione lacrimale basale cronicamente ridotta.

Complicazioni dopo la correzione della visione laser

Le complicanze della procedura LASIK sono classificate come preoperatorie, intraoperatorie, postoperatorie precoci o postoperatorie tardive:

Complicazioni intraoperatorie con un lembo

L'incidenza delle complicanze del lembo è stimata intorno allo 0,244%. Le complicazioni con un lembo (come un lembo spostato o pieghe nel lembo che richiedono spostamento, cheratite lamellare diffusa e crescita epiteliale interna) sono comuni per gli interventi chirurgici corneali lamellari, ma raramente provocano una perdita permanente dell'acuità visiva. L'incidenza di queste complicanze legate al microcheratomo diminuisce con l'aumentare dell'esperienza dei medici curanti.

Patta scivolata

Un "lembo antiscivolo" è un lembo corneale che si è staccato dal resto della cornea. Le probabilità che ciò avvenga sono maggiori dopo l'intervento chirurgico, quindi di solito si consiglia ai pazienti di andare a casa e dormire per consentire al lembo di aderire e guarire. Ai pazienti vengono solitamente forniti occhiali per dormire o cuscinetti protettivi che vengono indossati per diverse notti per evitare che il lembo si sposti durante il sonno. Una breve operazione può ridurre le possibilità di questa complicazione, poiché c'è meno tempo per l'asciugatura del lembo.

Particelle all'interno del lembo

Le particelle della superficie interna del lembo "hanno un significato clinico incerto. Particelle di diverse dimensioni e riflessi sono clinicamente visibili in circa il 38,7% degli occhi esaminati nello studio dei mezzi trasparenti dell'occhio e nel 100% degli occhi esaminati al microscopio confocale.

Complicazioni postoperatorie precoci

Diffondere cheratite lamellare (DLK)

DLK è un processo infiammatorio con accumulo di globuli bianchi nella superficie interna tra il lembo ASIK e lo stroma corneale sottostante. L'organizzazione americana "USAeyes" segnala il verificarsi nel 2,3% dei casi dopo la chirurgia LASIK. Viene spesso trattato con colliri steroidei. A volte il chirurgo oculista deve sollevare il lembo e rimuovere manualmente le cellule accumulate.

Infezione

L'incidenza delle reazioni infettive al trattamento è stimata allo 0,4%.

Cheratocono

Il cheratocono è una condizione genetica che causa l'assottigliamento della cornea dopo l'intervento chirurgico. Sebbene lo screening preoperatorio venga eseguito per questa condizione, è possibile che in rari casi (circa 1 su 5000) compaia più tardi con l'età (dopo 40 anni). In tal caso, il paziente può richiedere lenti a contatto rigide permeabili ai gas, anelli e segmenti corneali intrastromali (Intacs), reticolazione del collagene corneale con riboflavina o trapianto di cornea.

Emorragia sottocongiuntivale

Sono stati segnalati casi di emorragia subcongiuntivale, stimati al 10,5%.

Complicazioni postoperatorie tardive

I dati abbondanti sulle possibilità di complicanze a lungo termine non sono ancora provati e possono cambiare a causa dei progressi nell'esperienza, negli strumenti e nelle tecniche.

Crescita dell'epitelio

L'incidenza della crescita epiteliale interna è stimata allo 0,1%.

Spostamento traumatico tardivo del lembo

Ci sono segnalazioni di casi di spostamento traumatico tardivo del lembo sette anni dopo la correzione della visione laser LASIK.

Altro

Formazione di micro pieghe

La formazione di micro-pieghe è definita come "la complicanza più inevitabile della procedura LASIK, il cui significato clinico sembra insignificante".

Diagnostica del glaucoma

Dopo l'intervento chirurgico LASIK, può essere più difficile misurare la pressione intraoculare (utilizzata per diagnosticare e trattare il glaucoma). Le modifiche influiscono anche sui calcoli utilizzati per selezionare la lente artificiale corretta per la chirurgia della cataratta. Questo è noto come "sorpresa refrattiva". Le misurazioni preoperatorie, operative e postoperatorie possono aiutare.

Casi rari

• Distacco di retina: l'incidenza del distacco di retina è stimata allo 0,36%;
• Formazione di nuovi vasi nella coroide: l'incidenza della formazione di nuovi vasi nella coroide è stimata allo 0,33%;
• Uveite: l'incidenza dell'uveite è stimata allo 0,18%.

Scalatori

Sebbene la cornea di solito diventi più sottile dopo l'intervento LASIK a causa della rimozione di una parte dello stroma, i chirurghi refrattivi cercano di mantenere il massimo spessore per evitare l'indebolimento strutturale della cornea. La diminuzione della pressione atmosferica ad altitudini più elevate non sembra rappresentare un rischio eccessivo per i pazienti LASIK. Tuttavia, alcuni alpinisti sperimentano cambiamenti miopi ad altitudini molto elevate.

Effetto sui leucociti e sui cheratociti corneali

Ci sono segnalazioni di una diminuzione del numero di cheratociti (fibroblasti) della cornea dopo la correzione della visione laser LASIK.

L'inizio dell'ipermetropia senile

Le persone con miopia (miopia) che si avvicinano a una certa età (dopo i 40 - più vicino ai 50) quando hanno bisogno di occhiali da lettura o lenti bifocali possono scoprire di aver ancora bisogno di occhiali da lettura, nonostante che avevano subito un intervento chirurgico LASIK refrattivo. In generale, le persone miopi hanno bisogno di occhiali da lettura o lenti bifocali più tardi nella vita rispetto alle persone emmetropiche (che vedono senza occhiali), ma questo beneficio può essere perso se si sottopongono a LASIK. Questa non è una complicazione, ma il risultato atteso delle leggi fisiche dell'ottica.

Anche se attualmente non esiste un metodo per eliminare completamente la necessità di occhiali da lettura in questo gruppo, può essere ridotto al minimo eseguendo una variante della procedura LASIK chiamata "monovisione leggera". In questa procedura, eseguita esattamente allo stesso modo della correzione della vista LASIK, l'occhio dominante viene regolato per la visione a distanza e l'occhio non dominante per la prescrizione degli occhiali da lettura del paziente. Ciò consente al paziente di ottenere un effetto simile all'utilizzo di lenti bifocali. La maggior parte dei pazienti tollera molto bene questa procedura e non nota alcun cambiamento tra visione da vicino e da lontano, sebbene una piccola percentuale di pazienti abbia difficoltà ad adattarsi all'effetto della monovisione. Questo può essere controllato per alcuni giorni prima dell'intervento chirurgico indossando lenti a contatto che imitano l'effetto della monovisione. Recentemente è stata sviluppata una variante del modello di ablazione laser chiamata PresbyLASIK per ridurre o eliminare la dipendenza dagli occhiali da lettura mantenendo la visione a distanza.

Considerazioni sull'età

I nuovi progressi nella chirurgia di correzione della vista offrono ai pazienti una scelta più ampia. Le persone tra i 40 ei 50 anni che stanno prendendo in considerazione la correzione della vista laser LASIK per migliorare la vista possono anche prendere in considerazione la valutazione di lenti impiantabili, soprattutto se ci sono segni di una cataratta in stadio iniziale.

È sia un sintomo di condizioni pericolose che solo un difetto estetico. Ma è uno svantaggio? Piuttosto un punto culminante, anche se la dimensione delle pupille è molto diversa, a prima vista sembra piuttosto intimidatoria.

La maggior parte delle persone sa che le pupille si dilatano e si contraggono sotto l'influenza della luce, catturando quanto necessario per una visione più o meno normale. Quindi, quando vedi le pupille di qualcuno di dimensioni diverse, soprattutto se la differenza è insignificante, non dovresti dare l'allarme - devi chiedere alla persona di voltarsi verso la luce e confrontare nuovamente le dimensioni delle pupille, forse era proprio il fatto che una quantità diversa è caduta su occhi diversi Sveta.

Se gli alunni di diverse dimensioni differiscono in modo significativo nella luce e al crepuscolo, cioè la differenza tra loro aumenta o diminuisce notevolmente, questo è già un motivo per visitare i medici nel prossimo futuro, anche se la vista non ne risente.

L'uso di speciali gocce oftalmiche può anche dilatare una pupilla, facendo sembrare una persona intimidatoria. In questo caso la visione sarà sfocata, anche se non vengono diagnosticate miopia o ipermetropia, tuttavia l'azione delle gocce passa piuttosto rapidamente, quindi questa condizione non può essere definita patologica.

A volte, come dicono i medici, una tale reazione può essere osservata su alcuni vaccini vaccinali, che, in generale, sono anche abbastanza innocui. D'altra parte, un sintomo come pupille di diverse dimensioni, i cui motivi non sono chiari, può indicare gravi

Malattie degli occhi, del cervello e del resto del sistema nervoso.

La prima cosa da fare in questo caso è chiedere alla persona se ha avuto recentemente un trauma cranico. Se la risposta è sì, è meglio andare sul sicuro e andare in ospedale, poiché un grave danno cerebrale può portare a un esito molto, molto triste, mentre un'assistenza medica tempestiva può salvare un'altra vita.

Nei bambini si possono osservare alunni di diverse dimensioni a causa di traumi alla nascita. Quindi una visita a un neurologo pediatrico su questo tema è obbligatoria.

Se non ci sono state ferite alla testa, dovresti visitare immediatamente un oftalmologo e un neurologo. Nel caso in cui gli specialisti non trovassero malattie e patologie nella loro area di competenza, puoi continuare a stupire le persone con un aspetto così insolito. Ad esempio, David Bowie ha vissuto con una tale svolta sin dall'adolescenza, quando ha subito una lesione agli occhi. Tuttavia, la sua vista rimase la stessa e il suo strano aspetto, forse, aumentò persino la sua popolarità.

Gli alunni possono anche rimanere diversi per qualche tempo dopo varie operazioni. Di solito i medici parlano di 1-3 mesi, ma succede che la piena funzione del muscolo responsabile dell'espansione e del restringimento della pupilla non viene ripristinata.

È semplice: non devi farti prendere dal panico quando vedi studenti diversi, soprattutto se i medici in visita ti hanno già dato la certezza che non ci sono malattie o lesioni. Sfortunatamente, il difetto estetico è quasi impossibile da rimuovere. Ed è davvero necessario, soprattutto se non ci sono inconvenienti?

Gli alunni di diverse dimensioni sono piuttosto rari, ma succede anche questo. Per capire perché ciò accade, è necessario familiarizzare con la struttura dell'allievo. Quindi, la pupilla è una sorta di apertura che è formata dai bordi liberi dell'iride. La posizione non è al centro, ma leggermente spostata verso l'interno e verso il basso. L'apertura nera significa guscio reticolato. La funzione primaria della pupilla è quella di regolare la quantità di raggi luminosi trasmessi alla retina. Se una persona guarda una luce intensa, la pupilla ha un diametro leggermente ridotto, a causa della quale i raggi luminosi vengono tagliati.

Ciò si traduce in chiarezza dell'immagine. Al buio, il buco, al contrario, si allarga. La costrizione o la dilatazione della pupilla è ottenuta da un muscolo innervato dai nervi simpatici. Ma il muscolo sfintere è controllato dai nervi parasimpatici. Pertanto, quando una persona avverte una sensazione di paura, paura grave, sindrome del dolore, viene attivato il sistema nervoso simpatico, a causa del quale la pupilla si espande. Inoltre, la pupilla può espandersi nel momento in cui si gira il bulbo oculare verso il naso e quando si guarda da un oggetto vicino a un'immagine distante. Questa è considerata la norma. Se non si notano alunni di dimensioni diverse in tali circostanze, allora dovremmo parlare di una patologia chiamata anisocoria.

Diverse dimensioni della pupilla sono divise in due tipi principali: fisiologico e congenito. L'anisocoria fisiologica viene assegnata quando c'è una differenza tra le dimensioni delle pupille, ma non sono state identificate malattie. Questa condizione può essere attribuita alle caratteristiche individuali del corpo umano. Inoltre, la malattia è suddivisa in sottospecie, a seconda dell'età della persona, poiché le cause sono diverse.

Neonati, bambini

Alunni di diverse dimensioni in un bambino appena nato indicano una forma congenita di patologia. Potrebbe anche essere un segno di un'altra malattia o disturbo. Ad esempio, se l'anisocoria si verifica improvvisamente, la causa potrebbe essere una lesione cerebrale, la presenza di una neoplasia, aneurismi del sistema circolatorio nella cavità cranica o encefalite. Se un bambino è nato con una patologia, la causa potrebbe essere il sottosviluppo del NS autonomo o delle malattie congenite dell'iride. Di regola, è accompagnato da abbassamento della palpebra o strabismo. Per la categoria di età dei bambini più grandi, è caratteristica un'eziologia diversa. Quindi, le diverse dimensioni degli alunni in un bambino sono le ragioni:

1. Lesioni a qualsiasi parte del cervello o dell'apparato visivo.
2. Intervento chirurgico agli occhi posticipato. Molto spesso in questo caso, la sfinge o l'iride sono danneggiate.
3. Encefalite, meningite.
4. Processi infiammatori nell'iride e aneurisma vascolare.
5. Neoplasie nel cervello.
6. Intossicazione da veleni e sovradosaggio durante l'assunzione di farmaci.
7. La sindrome di Adie.

Popolazione adulta

Le ragioni delle diverse dimensioni degli alunni in un adulto:

1. Malattie di natura oftalmica. Questi includono uveite, iridociclite, irite. Inoltre, le conseguenze dopo l'intervento chirurgico e la presenza di un impianto nella cavità dell'apparato visivo.
2. Ragioni neurologiche con una manifestazione luminosa nell'oscurità. Caratteristica: la pupilla, che è più ristretta (di dimensioni inferiori), si riferisce a una deviazione patologica. Ciò accade con la sindrome di Adie, Horner e danni alle fibre dei nervi motori dell'occhio che non sono ischemici. La sindrome di Horner merita un'attenzione particolare, poiché si sviluppa sullo sfondo di un numero enorme di patologie del cervello, del rachide cervicale e delle malattie oncologiche. Questo tipo è caratterizzato da un ritardo nell'espansione della pupilla con un brusco cambiamento di luce. Ad esempio, quando una persona passa da una stanza illuminata a una completamente buia.
3. Malattie neurologiche in cui l'anisocoria è più pronunciata in piena luce. Si nota un disturbo patologico nella pupilla dilatata. Questa forma si verifica a causa della paralisi dei nervi motori dell'apparato visivo, che si sviluppa sullo sfondo di ictus, aneurismi, neoplasie e processi infiammatori nel cervello.
4. Un altro motivo per gli alunni di diverse dimensioni può essere l'uso a lungo termine di determinati gruppi di farmaci. Ad esempio, anticolinergici o simpaticomimetici. Abbastanza spesso, l'anisocoria si verifica con l'herpes zoster, che è localizzato nei gangli ciliari.

Principali sintomi

1. Deterioramento dell'acuità visiva e visione offuscata.
2. Raddoppio di oggetti e perdita della vista.
3. Paura di luci intense e mal di testa.
4. Compromissione della coscienza e dolore all'apparato visivo.
5. Nausea e vomito.
6. Aumento della temperatura corporea.

Diagnostica e trattamento

Per diagnosticare una malattia in cui si notano alunni di diverse dimensioni, è necessario consultare un oftalmologo. Dopo un esame approfondito, il medico prescriverà il trattamento appropriato.

Diagnostica

La diagnosi comprende un esame visivo dell'apparato visivo e metodi di ricerca strumentale. Questo può essere oftalmoscopia, risonanza magnetica utilizzando un mezzo di contrasto, EEG. Inoltre, l'oftalmologo misura la pressione intraoculare, esamina il liquido cerebrospinale. Inoltre, è possibile eseguire la radiografia dei polmoni e l'ecografia Doppler del sistema circolatorio del cervello.

Metodi di trattamento

Il metodo di trattamento è prescritto in base all'eziologia e alle cause di alunni di diverse dimensioni. Quindi, se viene diagnosticata una forma congenita o fisiologica, il trattamento potrebbe non essere affatto prescritto, poiché questa non è considerata una deviazione patologica. Per i processi infiammatori viene utilizzata la terapia antibatterica, per le neoplasie - intervento chirurgico. Se si osservano encefalite, meningite e simili, viene eseguito solo un trattamento complesso. Nel caso in cui la malattia non richieda trattamento, ma il paziente desideri correggere il difetto, può essere prescritta un'operazione. In molti casi, è possibile utilizzare la terapia con collirio. Più spesso. Possono essere prescritti farmaci anti-infiammatori e corticosteroidi a seconda del motivo per cui sono sorte pupille di diverse dimensioni.

ATTENZIONE! È severamente vietato praticare l'auto-trattamento e usare colliri. Ricorda, la terapia farmacologica può essere prescritta da un oftalmologo solo dopo un esame approfondito.

Complicazioni

Se non si presta tempestivamente attenzione a pupille di diverse dimensioni, soprattutto nella forma che richiede un intervento chirurgico, possono seguire gravi disturbi che portano allo sviluppo di malattie degli occhi, del sistema circolatorio e del cervello. In alcuni casi, il risultato può essere fatale.

Per i medici

Nella giungla tropicale, una specializzazione ristretta diventa la chiave per la sopravvivenza. Ci sono fiori che ricevono cibo solo sotto forma di insetti catturati e uccisi da loro. E ci sono insetti che mangiano solo i loro simili catturati da questi fiori. E ora, in medicina, i medici universali vengono estromessi da specialisti super ristretti che sono diventati ostaggi dello sviluppo della scienza e della tecnologia medica. Vent'anni fa, un oftalmologo era considerato uno specialista ristretto, poi apparvero chirurghi oftalmici e oftalmoterapisti, poi neuro-oftalmologi, oftalmendocrinologi e chirurghi refrattivi. Sempre più spesso ci sono dottori di un'operazione, e in Fedorovskaya "Romashka" c'erano perfino dottori dello stesso stadio di chirurgia.

All'estero si sta cercando di fermare l'infinito restringimento della specializzazione dei medici, provocato dal crollo di nuove innovazioni tecniche, creando un ampio strato di paramedici, a nostro avviso, paramedici che svolgono parte delle funzioni mediche, principalmente legate alle manipolazioni diagnostiche su apparecchiature semiautomatiche. Tuttavia, è impossibile sconfiggere il restringimento della specializzazione avviato dallo sviluppo della civiltà.

La specializzazione ristretta porta al fatto che in altre aree correlate di conoscenza specialistica diventano superficiali. Questo libro consentirà agli oculisti di altre aree dell'oftalmologia e di altre specialità mediche di comprendere i principi della correzione laser. Dopotutto, i medici - i "neoftalmologi" hanno parenti, conoscenti e pazienti che chiedono consigli sulla correzione laser. È sempre bello quando l'opinione di qualcuno è equilibrata e ragionata.

La terza parte del libro, spero, interesserà non solo i lettori curiosi, i futuri ed ex pazienti e medici di varie specialità, ma anche gli stessi chirurghi refrattivi. Per i principianti, comunque. Non perché qui verranno presentati alcuni dati unici e all'avanguardia sulla chirurgia refrattiva. Al contrario, vorrei evidenziare qui il lato pratico della correzione laser, che viene menzionato solo di sfuggita in monografie scientifiche, articoli e abstract. Alcune tecniche minori utilizzate nelle procedure diagnostiche e chirurgiche. Caratteristiche dell'interpretazione dei dati aberrometrici. Innovazioni nella chirurgia refrattiva. Un chirurgo alle prime armi dovrebbe ricevere tutta questa conoscenza non dai libri di scienze popolari, ma attraverso una formazione pratica. Tuttavia, in Russia non esiste ancora un unico centro di formazione per insegnare metodi di correzione della vista laser ad eccimeri.

Quindi, ecco alcune informazioni sulla correzione laser ad eccimeri dell'ametropia e altre aberrazioni.

Uno sguardo dall'altro lato, o ancora sul sondaggio

Ancora?

Qui voglio fornire quanti più dettagli possibili, ma entro limiti ragionevoli, per rispondere alla domanda: "Perché è necessario per la correzione laser?" In generale, le informazioni sono a livello di "utente avanzato".

Ametropia

Cominciamo con la classificazione dell'ametropia.

1. Rifrazione forte (miopia) e debole (ipermetropia).

2. Condizionalmente sferico (senza astigmatismo) e asferico (con astigmatismo).

3. Ametropia debole (meno di 3 diottrie), media (da 3,25 a 6 diottrie) e alta (più di 6 diottrie).

4. Isometropico (la differenza tra gli occhi è di 1 diottrie o meno) e anisometopico (la differenza tra gli occhi è più di 1 diottrie).

5. Congenito, acquisito precocemente (acquisito in età prescolare), acquisito in età scolare, acquisito in ritardo.

6. Primario e secondario (indotto).

7. Complicato (con cambiamenti nello stato anatomico e funzionale dell'occhio) e non complicato.

8. Stazionario e progressivo.

Sondaggio

Il primo è per quanto tempo il paziente ha indossato le lenti a contatto e quanto tempo fa le hanno rimosse l'ultima volta. Chiesto significa che hanno completato il 50% del sondaggio.

In secondo luogo, quando è comparsa la miopia e sta progredendo ora? Se compare dopo i diciotto anni, nel peggiore dei casi si può sospettare il cheratocono e, nella migliore delle ipotesi, è possibile la progressione della miopia dopo la correzione.

Il terzo è un'anamnesi epidemiologica. Insieme agli esami del sangue per le infezioni, sai a cosa serve, ma per l'oftalmologia refrattiva questo non è così importante. Hai solo bisogno di costringere il paziente a donare il sangue per l'analisi.

È necessario solo per eseguire la visometria ("misurazione della vista" - test dell'acuità visiva) con correzione. Detto questo, ARM fornisce un sacco di informazioni preliminari. Una sfera più grande di +5 diottrie è un motivo per pensare di rifiutare la correzione laser e, eventualmente, l'aspirazione di una lente trasparente (rispettivamente, biometria ultrasonica triplice per il successivo calcolo della potenza ottica della lente artificiale).

Una sfera più grande di –6 diottrie ci obbliga a chiederci in anticipo se il paziente sia stato sottoposto a coagulazione laser profilattica della retina. Oggi, un tale rafforzamento della retina è una procedura controversa. Tuttavia, con l'oftalmoscopia, sarà comunque necessario cercare da vicino le rotture retiniche.

I dati cheratometrici su uno degli assi maggiori di 46 diottrie e l'astigmatismo miope complesso con assi obliqui (circa 45 ° o 135 °) possono essere segni di cheratocono. Ci sono molti altri segni indiretti di cheratocono, che dovrebbero costringere la pachimetria e la cheratotopografia a essere eseguite con maggiore attenzione. Questi includono:

l'acuità visiva con correzione è inferiore a 0,8;

miglioramento significativo dell'acuità visiva senza correzione degli occhiali, ma attraverso il diaframma (un piccolo foro con un diametro di 1-3 mm);

visione sorprendentemente buona senza occhiali ad alte diottrie;

notevoli fluttuazioni della potenza ottica dell'astigmatismo e dei suoi assi durante misurazioni ripetute (inclusa cicloplegia).

Vale la pena ricordare che se i dati della cheratometria sono inferiori a 40 diottrie, allora, forse, il paziente è già stato sottoposto a chirurgia cheratorefrattiva per miopia.

E in generale vale la pena tenere a mente il rapporto tra i dati della cheratometria e la dimensione del segmento antero-posteriore (PZO) del bulbo oculare. La cheratometria è inversamente proporzionale a PZO. Maggiore è la cheratometria, minore dovrebbe essere il PZO e, al contrario, minore sarà la cheratometria, maggiore sarà il PZO (fino alla necessità di coagulazione laser profilattica per la miopia bassa).

Ad esempio, normalmente:

con dati cheratometrici di? 43,0 diottrie, il PZO dovrebbe essere di? 24,0 mm;

quando i dati della cheratometria sono ± 46,0 diottrie, il PZO dovrebbe essere ± 23,0 mm;

con dati cheratometrici di? 40,0 diottrie, PZO dovrebbe essere? 25,0 mm.

dati cheratometrici - 43,0 e PZO - 26,0 mm, quindi questa è miopia debole o moderata (è con questo rapporto che potrebbe essere necessario eseguire la coagulazione laser preventiva della retina, nonostante il basso grado di miopia);

dati cheratometrici - 46,0 e PZO - 26,0 mm, quindi questo è un alto grado di miopia;

dati cheratometrici - 40,0 e PZO - 24,0 mm, quindi questa è ipermetropia.

Qualsiasi violazione del rapporto tra cheratometria e PZO, infatti, porta alla comparsa di miopia o ipermetropia. E la correzione laser riporta solo il rapporto tra cheratometria e PZO alla normalità, cambiando la curvatura della cornea. Per quanto riguarda i valori assoluti di cheratometria e PZO, che ho appena citato nell'esempio, si tratta di cifre puramente approssimative, che illustrano solo il principio di regolarità. Questi rapporti non tengono conto dei parametri individuali della lente, che per alcuni può avere uno spessore di 3 mm, e per alcuni - 5 mm (che può essere rilevato quando la biometria ecografica viene eseguita contemporaneamente alla misurazione PZO).

A proposito, molti parametri dell'indagine diventano più informativi e affidabili se confrontati costantemente tra loro. E tale giocoleria con i numeri è un must quando si esamina ogni paziente.

Tonometria senza contatto della pressione intraoculare (pneumotonometria)

L'aumento dell'oftalmotono nei giovani pazienti eccitabili (nervosi) è abbastanza comune e il glaucoma non dovrebbe essere sospettato in tutti. Tuttavia, in questi casi è anche possibile perdere il glaucoma "giovane". Ha senso con 2-3 mm Hg "extra". Arte. tuttavia, eseguire un'espansione medica della pupilla (midriasi), che dovrebbe provocare un aumento della pressione nel glaucoma. E se durante la midriasi, invece di sollevare, la pressione rimane la stessa o addirittura diminuisce, significa che una sorta di stress test non ha confermato il glaucoma. Se tuttavia la pressione intraoculare delle gocce aumenta, prescriviamo immediatamente diuretici (quindi, prima della midriasi, è meglio chiedere se il paziente ha un adenoma prostatico e in tal caso è meglio non gocciolare). Se c'è il sospetto di glaucoma, non dovresti eseguire una tale provocazione con i midriatici. È meglio affrontare lo sviluppo di un algoritmo di esame in modo più conservativo: tonometria di Maklakov, elettrotonografia, perimetria. Fino a quando non diagnostichi il "glaucoma" o lo rifiuti, non consiglio di eseguire la correzione laser. Dopo la correzione, la diagnosi sarà più difficile.

Con "ipertensione oftalmica" o ipertensione sintomatica (una tendenza all'aumento della pressione intraoculare) esiste il rischio di regressione refrattiva del risultato LASIK. La pressione che preme dall'interno dell'occhio sulla cornea che improvvisamente si assottiglia dopo LASIK, nei primi mesi prima che la guarigione si stabilizzi, può "sporgere" leggermente, possono ritornare 1-2 diottrie. In questo caso, una correzione aggiuntiva aiuterà come al solito, ma il paziente deve essere avvertito in anticipo. E anche della maggiore attenzione alla pressione intraoculare dopo quarant'anni. E per prevenire tale regressione, ha senso instillare farmaci che riducono la pressione intraoculare entro un mese dall'operazione. Inoltre, è meglio prescrivere farmaci che non migliorano il deflusso (arutimolo), ma riducono il volume della produzione lacrimale (betottico).

E inoltre. Durante l'esame preoperatorio, il medico deve prestare attenzione alla relazione tra i dati di tonometria e i dati di pachimetria (spessore corneale). Ancora una volta i numeri.

Acuità visiva

È necessario focalizzare l'attenzione del paziente su quale linea di fondo legge con la massima correzione degli occhiali. Questo è quanto vedrà dopo la correzione laser, ma senza occhiali.

Un'escursione nelle caratteristiche della risoluzione dell'occhio

L'evoluzione della relazione preoperatoria tra il chirurgo refrattivo e il paziente sta portando ad una crescente consapevolezza di quest'ultimo sulle possibili complicazioni e caratteristiche della condizione dell'occhio dopo LASIK. Naturalmente, il criterio principale per valutare l'efficacia della chirurgia refrattiva è l'acuità visiva. Tuttavia, l'acuità visiva è solo una delle parti costitutive di un concetto più ampio: "la risoluzione dell'occhio". È la risoluzione che più pienamente caratterizza i parametri qualitativi dell'atto visivo. Pertanto, quando si valuta l'efficacia della correzione laser, è necessario tenere presente tre componenti principali della risoluzione dell'occhio:

acuità visiva;

sensibilità al contrasto;

resistenza all'abbagliamento.

Acuità visiva

I seguenti fattori di rifrazione influenzano l'acuità visiva:

la presenza di aberrazioni diffrattive, cromatiche e monocromatiche;

diffusione di una parte della luce che passa attraverso il supporto ottico (questa diffusione aumenta con l'età);

assorbimento (assorbimento) di una parte dell'energia luminosa da parte dei mezzi ottici, che in realtà sono solo condizionatamente trasparenti (minore è la lunghezza d'onda, minore è la sua parte che raggiunge la retina);

messa a fuoco accomodante sfocata dell'immagine sulla retina a causa dell'assenza di "bersagli" ben delineati nel campo visivo.

Ma la base per la chiarezza della percezione dell'immagine non è ancora solo il meccanismo di rifrazione, ma anche il funzionamento della retina, del percorso visivo e della corteccia cerebrale. Minore è la dimensione congenita dei bastoncelli e dei coni, maggiore è l'acuità visiva nell'uomo. L'acuità visiva dipende anche dalla formazione della sensazione visiva nel cervello. Ci sono tre fasi nella formazione della sensazione visiva.

La capacità di notare la presenza di un oggetto. La capacità di notare uno stimolo di dimensioni minime che interrompe la continuità dello spazio omogeneo visibile non è costante per tutti i tipi di oggetti visivi. Ad esempio, i capelli neri di 0,12 mm di spessore possono essere visti su uno sfondo bianco da una distanza di circa 12 m, ma un punto dello stesso diametro è visibile solo da una distanza di 60 cm. Questa capacità viene utilizzata nel test di sensibilità al contrasto, che verrà discusso di seguito.

La capacità di vedere la struttura di un oggetto in dettaglio.

La capacità di riconoscere, identificare un'immagine visiva in conformità con idee precedentemente note sugli oggetti nel mondo esterno. Anche se una persona non è in grado di discernere abbastanza chiaramente la struttura di un oggetto in dettaglio (abilità precedente), il cervello è in grado di indovinare quale oggetto viene discusso in base alla propria esperienza visiva. Il cosiddetto effetto dell'acuità visiva ultraelevata, che è strettamente correlato non solo al volume delle informazioni visive ottenute in precedenza, ma anche al livello di sviluppo mentale umano. Ovviamente qui sono possibili errori. Quando si controlla l'acuità visiva secondo la tabella Golovin-Sivtsev, una persona che usa la sua capacità di identificazione può confondere le lettere "k" e "b", "s" e "w", "i" e "n".

La combinazione di alcuni disturbi refrattivi con la formazione di un'immagine visiva a volte porta a fenomeni paradossali. Uno di questi casi è l'osservazione di un oggetto oltre la risoluzione della retina. Cioè, l'immagine di un capello nero su uno sfondo bianco a una distanza di 13 metri dall'occhio viene proiettata sulla retina come un oggetto più piccolo del diametro del cono. Di conseguenza, un oggetto così piccolo non dovrebbe essere visibile. Tuttavia, la dispersione di una piccola parte dell'energia luminosa nel supporto ottico dell'occhio porta all'offuscamento dell'immagine di uno stimolo visivo esteso (capelli), al suo aumento. E un tale oggetto "sfocato" diventa disponibile per la visualizzazione a causa dell'imperfezione di rifrazione del supporto ottico dell'occhio e nonostante il potere risolutivo delle dimensioni dei fotorecettori retinici.

Un altro fenomeno paradossale è il miglioramento dell'acuità visiva dopo la formazione di un lembo corneale, ma senza ablazione laser. La comparsa di aberrazioni monocromatiche indotte di ordine superiore porta all'offuscamento del focus clinico dell'occhio. Da diverse immagini, il cervello, utilizzando la capacità di identificare un'immagine visiva, seleziona quella più chiara e riconoscibile.

Pertanto, è impossibile effettuare un confronto obiettivo e corretto dell'acuità visiva di due persone. Tutti questi 1.0 e 0.1 dipendono da troppe ragioni per essere la verità assoluta nel valutare l'efficacia della correzione laser. Non è un caso che le caratteristiche qualitative della visione postoperatoria siano state attivamente studiate nell'ultimo decennio.

Sensibilità al contrasto

Sensibilità al contrasto: la capacità di catturare differenze minime nell'illuminazione di due aree adiacenti e differenziarle in termini di luminosità.

L'acuità visiva riflette la dimensione minima dei caratteri distinguibili dall'occhio che hanno il massimo contrasto con lo sfondo. Mancanza di misurazione dell'acuità visiva nella sua unidimensionalità. La sensibilità al contrasto consente di valutare oggetti 2D e 3D.

La sensibilità al contrasto dell'analizzatore visivo consente:

Informare su piccoli dettagli dell'oggetto.

Percepisci un'immagine olistica di un oggetto.

Analizza qualitativamente i contorni dell'oggetto.

Resistente all'abbagliamento

Con una forte luminosità dello sfondo e una bassa luminosità degli oggetti, è difficile vedere oggetti chiaramente distinguibili in un diverso rapporto di luminosità. Un tale fenomeno può essere osservato osservando un albero lontano sullo sfondo di una copertura scintillante sotto il sole. È anche impossibile vedere un'eclissi solare parziale senza uno speciale filtro luminoso. Nella vita di tutti i giorni, i conducenti spesso incontrano abbagliamento - accecamento dai fari di un'auto in arrivo: i dettagli della strada non sono più visibili.

La cecità, o effetto abbagliamento, è una sensazione causata da una luce che appare nel campo visivo, più forte di quella a cui l'occhio è adattato, ed espressa in disagio visivo, diminuzione della visibilità o perdita temporanea delle prestazioni.

Cataratta, edema epiteliale e opacità stromale corneale portano a una diminuzione della resistenza alla luce accecante, per cui, in presenza di una fonte di luce accecante, la sensibilità al contrasto diminuisce, cioè l'acuità visiva diminuisce.

Dopo la correzione laser, soprattutto con una cornea sottile (e, di conseguenza, il restringimento della zona di ablazione laser), nonostante la massima acuità visiva possibile raggiunta, i pazienti a volte lamentano disagio visivo in condizioni di scarsa illuminazione. Tali reclami sono associati a una leggera diminuzione della sensibilità al contrasto e della resistenza all'abbagliamento. Prima di eseguire la correzione laser, un chirurgo refrattivo deve avvertire il paziente della possibilità di tali violazioni della risoluzione dell'occhio. A volte il medico incontra grandi difficoltà quando cerca di spiegare l'essenza delle violazioni, ma il paziente deve decidere su tali costi della qualità della vista postoperatoria prima della correzione laser.

Biomicroscopia

È imperativo ispezionare la parte anteriore del bulbo oculare con pupille sia strette che larghe. Con una pupilla stretta, puoi vedere un segno di una leggera sublussazione del cristallino - tremore dell'iride (iridodonesi), con una pupilla ampia - opacità a punto singolo di natura congenita lungo la periferia del cristallino. Entrambi sono meglio annotati sul foglio dell'esame e avvisano il paziente. Per non dover scusare dopo LASIK di fronte a un paziente che può presentare sublussazione e cataratta "iniziale" come complicanza della correzione laser.

La biomicroscopia è un tesoro di informazioni e un fornitore di controindicazioni. È inutile elencarli tutti. Solo alcune affermazioni sulle questioni sensibili più popolari.

La grave sclerosi del cristallino (fachosclerosi) non è una controindicazione alla correzione laser. Il paziente deve essere consapevole della possibilità di sviluppare la cataratta. L'operazione per rimuovere la lente dopo la correzione laser può essere eseguita non prima di 6 mesi dopo e il chirurgo deve essere avvertito del metodo di correzione utilizzato.

Assottigliamento o discontinuità del bordo del pigmento dell'iride, esfoliazione, piccola camera anteriore sono segni di glaucoma.

Se la congiuntiva è soggetta a reazioni allergiche e, in generale, con tendenza a manifestazioni croniche di allergie, per la prima settimana postoperatoria devono essere prescritte compresse antistaminiche (antiallergiche). Ciò può ridurre il rischio di cheratite lamellare diffusa.

Quando l'imene pterigoide (pterigio) sporge di più di 1 mm nel "territorio" della cornea, lo pterigio deve essere rimosso prima e poi, non prima di 1-2 mesi, deve essere eseguita la LASIK.

Con un arco senile molto ampio (arcus sinilis) o altre distrofie corneali, è meglio osservare la progressione durante tutto l'anno. L'arco senile, ovviamente, non è una controindicazione alla correzione laser, ma un'altra nosologia può imitarlo. Non tutti i tipi di distrofia corneale possono essere diagnosticati senza l'osservazione dinamica e ulteriori esami (microscopia confocale, consultazione di un genetista, ecc.).

Le sinechie anteriori e posteriori (“accrescimento” di una parte dell'iride alla cornea o al cristallino a causa di infiammazione o trauma), se possibile, è meglio rimuoverle con un laser appropriato pochi giorni prima dell'esame sotto cicloplegia. La distorsione della forma della pupilla dovuta alla presenza di sinechia durante l'aberrometria può influire negativamente sull'affidabilità dell'esame e successivamente sui risultati LASIK.

Perimetria

L'esame dei campi visivi, in questo caso lo screening (veloce e massivo), consente di diagnosticare patologie della retina e del nervo ottico, nonché patologie neurologiche (in particolare, la sconfitta del chiasma nell'adenoma ipofisario, ecc.). Non tutti sono controindicazioni a LASIK. La perdita della metà del campo visivo (emianopsia omonima o eteronima), se la malattia non progredisce e il paziente vede molto meglio con la correzione degli occhiali che senza di essa, non è una controindicazione alla correzione laser. Molto spesso la parola "laser" ha un effetto magico sulle persone e sperano di curare tutte le malattie degli occhi con il suo aiuto. Il paziente non dovrebbe nutrire false speranze e dovrebbe essere consapevole del rischio di progressione della malattia neurologica in futuro.

Un'altra cosa è con la progressione costante della malattia, in particolare con l'abiotrofia tapetoretinica (una malattia ereditaria, a causa della quale le cellule retiniche muoiono gradualmente ma irreversibilmente), in linea di principio, la correzione laser è assolutamente controindicata. Su insistenza del paziente, possono esserci delle eccezioni. Ma il paziente deve essere consapevole che prima o poi diventerà ipovedente e il compito dei medici è quello di prepararlo a questo sia emotivamente che professionalmente, e non offrirgli la correzione laser.

Oftalmoscopia

È meglio descrivere lo stato della retina in dettaglio nel rapporto di consultazione, in modo che in seguito non ci siano idee sbagliate come "il cono miope è apparso a causa di LASIK". Il pregiudizio e la paura crescono in proporzione diretta alla fede delle persone nelle possibilità illimitate dei laser.

Altri aspetti della diagnostica sono standard e non ci sono commenti.

In oftalmologia, è opinione diffusa che lo spasmo di accomodamento sia possibile solo nell'infanzia e nell'adolescenza. E se una persona ha più di quarant'anni, uno spasmo semplicemente non può esserlo. Sbaglio. Condurre cicloplegia in pazienti con sintomi di presbiopia in una percentuale molto significativa di casi porta a un cambiamento nella rifrazione. Pertanto, indipendentemente dall'età del paziente, è necessario calcolare i parametri di ablazione laser SOLO dai dati ottenuti in cicloplegia. So che ci sono diversi approcci a questo problema, ma non li menzionerò qui.

La visometria con una pupilla ampia non è una diagnosi, né sta ottenendo veri parametri. Solo ordine e abitudine. Il diaframma, con il quale viene controllata l'acuità visiva per la pupilla ampia, neutralizza l'effetto sulla visione di alcune aberrazioni (principalmente astigmatismo) e migliora l'acuità visiva senza correzione (fenomeno utilizzato negli occhiali per visione laser "perforati"). Questa "visione con un diaframma" non ha nulla a che fare con la vita reale del paziente.

Cheratotopografia o aberrometria

Maggiori informazioni su questo nel prossimo capitolo.

Diagnostica ecografica

Biometria a ultrasuoni, scansione A e B.

Pachimetria

Ultrasuoni o ottici. Esame cardinale. E l'ultimo. Dopodiché, rimane solo la conversazione con il paziente.

I dati di pachimetria al centro sono i più significativi. E nemmeno al centro, ma nel punto in cui lo spessore della cornea è minimo. Se questo punto non è vicino al centro, ma più vicino alla periferia inferiore della cornea, allora questo è un segno indiretto di cheratocono. O danni all'epitelio corneale durante l'esame (pachimetria ecografica, A-scan). Dopotutto, l'epitelio, dopotutto, ha uno spessore di circa 50 micron e qualsiasi rientranza o microerosione può distorcere significativamente i dati di pachimetria.

Nella correzione della miopia, il punto più profondo del profilo di ablazione laser è nel mezzo. E quando si corregge l'ipermetropia, alcune persone usano la pachimetria nell'area del futuro solco corneale, a 2,5-3 mm dal centro della cornea. La cornea è molto più spessa verso la periferia che al centro. È possibile, come, e lo spessore dell'ablazione è calcolato in grande. Non dovrebbe farlo. Con la correzione laser dell'ipermetropia, creiamo un profilo corneale di uno pseudokeratocono con un "rigonfiamento" locale e riduciamo eccessivamente lo spessore della cornea lungo la periferia. Il rischio di convertire lo pseudo-cheratocono in iatrogeno è troppo alto.

E ora sul rapporto tra spessore corneale e pressione intraoculare. Ancora una volta i numeri.

Se la pressione intraoculare (IOP) è di 23 mm Hg. Arte. (a una velocità fino a 21 mm Hg con pneumotonometria) e uno spessore corneale di 600 micron è normale. Perché diversi mm Hg. Arte. la maggiore “rigidità” (proprietà biomeccaniche) della cornea spessa si aggiunge alla vera pressione. Cioè, la vera pressione di una persona non è 23, ma circa 18 mm Hg. Arte.

Se l'IOP è di 20 mm Hg. Arte. e lo spessore corneale di 480 µm è la maggiore pressione intraoculare. Perché una cornea sottile è troppo morbida e resiste allo scossone d'aria che riceve durante la tonometria con meno forza dell'occhio medio per cui tutto è progettato (lo spessore della cornea nel centro ottico è in media di 550 μm).

La vera IOP aiuta a determinare l'apparato oftalmico apparso di recente, un analizzatore delle proprietà biomeccaniche della cornea.

Curiosità diagnostica

Spesso di fronte a pazienti che lavorano al buio o peggio ancora, che vivono nella notte polare, il medico inizia a prestare attenzione alle dimensioni della pupilla al buio durante l'esame. Se il diametro della pupilla al buio è significativamente più grande dell'area prevista per l'ablazione laser, ciò può portare a una significativa diminuzione della visione crepuscolare e all'incapacità di svolgere compiti ufficiali di notte. E il paziente deve essere avvertito di questo prima della correzione laser.

I veri algoritmi moderni per l'ablazione laser hanno ridotto significativamente il rischio di tali problemi. Con uno spessore sufficiente, è possibile formare una zona di transizione molto superficiale, cioè una transizione molto graduale tra il punto in cui è stata effettuata l'evaporazione dello stroma corneale e la periferia non interessata dall'esposizione laser.

Esaminando una persona di lavoro intellettuale o un rappresentante di "plancton da ufficio", il dottore inizia intenzionalmente a cercare segni di sindrome dell'occhio secco. Un metodo diagnostico inestimabile qui è il test di Schirmer, progettato per determinare il volume della produzione lacrimale. Per questo, la carta indicatore del filtro viene posizionata nelle palpebre inferiori e viene chiesto di sedersi in questo modo con gli occhi chiusi per 5 minuti. Se uno strappo bagna 15 mm o più di carta in 5 minuti, il risultato del test è buono e non c'è motivo di preoccupazione. La bagnatura lacrimale di 0 mm, 5 mm e 10 mm della carta da filtro indica una diversa gravità del sintomo dell'occhio secco.

Per prevedere la soddisfazione del paziente per i risultati della correzione laser, è importante anche la quantità di sistemazione nei pazienti con un alto grado di miopia. La capacità di adattarsi in questi casi è spesso indebolita, il che può causare problemi alla visione da vicino dopo la correzione, anche in giovane età.

Non ha senso elencare qui tutte queste curiosità diagnostiche, esiste una letteratura specializzata per questo. Ma non dovresti nemmeno dimenticarti di loro.

Parlare con un dottore

Leo Tolstoj nell'ultima parte del romanzo "Guerra e pace" ha le seguenti parole: "Dottore ... come medici, considerava suo dovere avere le sembianze di un uomo, ogni minuto del quale è prezioso per l'umanità sofferente ..." Così è. Ai nostri giorni, questo tipo di medico spesso non è una postura finta, ma uno stato naturale associato a un flusso sempre crescente di pazienti e casi. Soprattutto in oftalmologia, soprattutto nella chirurgia refrattiva.

Eseguendo l'operazione LASIK a volte per più di trenta pazienti al giorno, il medico inizia a sentirsi come un trasportatore. Sì, tutto in questo trasportatore è messo a punto e non fallisce, ma non c'è tempo per una conversazione con ogni paziente (in effetti, questo è stato uno dei motivi per scrivere questo libro). Devi formulare i punti principali di ciò che un determinato paziente dovrebbe sapere in un breve discorso e sfocarlo con uno scioglilingua, quindi rispondere alle domande che sorgono. Ecco alcuni di questi discorsi che porto alla tua attenzione.

Per un paziente con miopia da lieve a moderata

Hai questo grado di miopia. Puoi eseguire la correzione laser ed eliminare tutta la miopia che hai. Non ci sono difficoltà. Tuttavia, ognuno di noi ha un diverso processo di guarigione. E se la tua guarigione avviene fuori dagli schemi, allora il 15 percento della miopia, che è ora, potrebbe tornare. Se ciò accade e la miopia residua ti dà fastidio, non prima di tre mesi dopo sarà possibile eseguire la seconda fase della correzione laser (correzione aggiuntiva) e rimuovere questa miopia residua. Non dalla prima, ma dalla seconda volta avrai la visione che ti abbiamo promesso. Che tipo di visione ti promettiamo? Il numero di linee che ora vedi negli occhiali, lo vedrai senza occhiali. Questo non perché rimarrà un po 'di "meno", ma perché per il tuo cervello questo numero di linee è del cento per cento. Avrai tale visione, a condizione che tu rispetti tutte le restrizioni elencate nel memo. Il limite principale è che non puoi toccare, strofinare gli occhi e le palpebre (è più corretto dire di non strofinare, ma di "asciugare", ma questo è più chiaro). È meglio non toccare nemmeno la guancia vicino all'occhio. E devi soddisfare questi requisiti entro un mese. Quindi quello che vuoi, ma devi stare attento per un mese.

Gli unici occhiali di cui avrai bisogno sono gli occhiali da lettura dopo i quaranta. Non a causa della correzione, solo gli occhiali da lettura sono la norma di età. Qualsiasi domanda?

Per un paziente con miopia elevata (specialmente con miopia superiore a 8-10 diottrie o con spessore corneale inferiore a 520 micron)

Hai un alto grado di miopia. Puoi eseguire la correzione laser ed eliminare tutta la miopia che hai. Tuttavia, c'è la possibilità che parte della miopia possa tornare. Ognuno di noi ha un diverso processo di guarigione. E se la tua guarigione avviene fuori dagli schemi, allora il 15-20 percento della miopia che è ora, può tornare nel primo mese dopo la correzione. Potrebbe anche esserci una progressione della miopia nel corso della vita. Se la miopia residua ti dà fastidio, non prima di tre mesi dopo sarà possibile eseguire la seconda fase della correzione laser (correzione aggiuntiva) e rimuovere questa miopia residua. Ma se lo spessore della cornea (e non è molto grande per te) non consente di rimuovere tutta la miopia residua, allora potrebbe rimanere parzialmente. Non avrai mai un alto grado di miopia, ma, diciamo, –1,0 potrebbe rimanere. Con una tale miopia, non è necessario indossare sempre gli occhiali, ma a volte potrebbe essere necessario usarli (mentre si guida o si guarda la TV). Ma dopo quarant'anni, quando tutti indossano occhiali da lettura, la tua miopia residua ti permetterà di non indossare tali occhiali.

Se non c'è miopia residua, allora avrai sicuramente bisogno di occhiali da lettura dopo quarant'anni. Gli occhiali da lettura sono la norma di età per tutti.

Cos'altro potrebbe disturbarti? Violazione dell'adattamento oscuro. Penso che tu non sia ancora molto a tuo agio al crepuscolo e al buio? E dopo la correzione, queste sensazioni si intensificheranno. Al buio, potresti avere cerchi arcobaleno attorno a sorgenti luminose, fusione di due luci adiacenti, sfocatura, qualche danno alla visione periferica. Questi difetti diminuiranno gradualmente, ma gli effetti residui possono persistere per tutta la vita. Nella vita ordinaria, tali difetti non interferiscono, devi solo scoprirli prima della correzione. Tuttavia, quando puoi guidare al buio è difficile da dire.

Ti ricordo che devi rispettare tutte le restrizioni elencate nel promemoria. Il limite principale è che non puoi toccare, strofinare gli occhi e le palpebre. Anche la guancia vicino all'occhio è meglio non toccarla più. E devi soddisfare questi requisiti entro un mese. Quindi quello che vuoi, ma devi stare attento per un mese. Qualsiasi domanda?

Per un paziente con astigmatismo di alto grado

Hai un alto grado di astigmatismo. L'astigmatismo è un'irregolarità congenita della cornea (la superficie trasparente dell'occhio attraverso la quale vediamo). Cioè, in orizzontale, hai così tante diottrie. E verticalmente - così tanto. La differenza tra loro è così tante diottrie. Con l'aiuto della correzione laser con una "garanzia", \u200b\u200bè possibile rimuovere 4 diottrie. Elimineremo quasi tutto il tuo astigmatismo. Ma il corpo nel corso di ... anni (l'età del paziente) si è abituato a questa irregolarità e cercherà di restituire ciò che aveva. Durante il periodo di guarigione, potrebbe parzialmente riuscire. Se tuttavia si verifica un ritorno parziale dell'astigmatismo, non prima di tre mesi sarà possibile eseguire la seconda fase della correzione laser (correzione aggiuntiva) e rimuovere questo astigmatismo residuo. Tuttavia, anche dopo la seconda fase, è possibile un leggero astigmatismo residuo. Tuttavia, non influenzerà in modo significativo l'acuità visiva.

Attualmente, LASIK è il più sicuro di tutti i metodi di correzione chirurgica dell'astigmatismo.

Che tipo di visione ti promettiamo? Il risultato ottimale è il numero di linee che vedi ora negli occhiali. Dopo la correzione laser, li vedrai senza occhiali. Forse una o due righe in meno o più.

Cos'altro potrebbe disturbarti? Violazione dell'adattamento al buio. Al buio, potresti avere cerchi arcobaleno attorno a fonti di luce, fusione di due luci adiacenti, sfocatura, qualche danno alla visione periferica. Questi difetti diminuiranno gradualmente, ma gli effetti residui possono rimanere per tutta la vita. Nella vita ordinaria, tali difetti non interferiscono, devi solo scoprirli prima della correzione. Tuttavia, quando sarai in grado di guidare al buio, non posso dire.

Gli unici occhiali di cui avrai bisogno sono gli occhiali da lettura dopo i quaranta. Non a causa della correzione, solo gli occhiali da lettura sono la norma di età. Qualsiasi domanda?

Per i pazienti con ipermetropia superiore a +3,0 diottrie

Hai una tale ipermetropia. È possibile eseguire la correzione laser. Ma la principale difficoltà nella correzione laser dell'ipermetropia è un parziale ritorno di quelle diottrie che hai ora. La tua acuità visiva migliorerà sicuramente, ma è possibile un vantaggio residuo. Non hai bisogno di occhiali per indossarli tutto il tempo. Forse, nel tempo, gli occhiali saranno necessari quando si guida un'auto e sicuramente, prima o poi, saranno necessari occhiali da lettura. Soprattutto dopo i quarant'anni, quando compare anche l'ipermetropia legata all'età.

Se l'ipermetropia residua è abbastanza grande, quindi con uno spessore sufficiente della cornea, non prima di tre mesi dopo, sarà possibile eseguire la seconda fase della correzione laser. Ma anche dopo la seconda fase, è possibile una leggera ipermetropia residua.

Di solito, quando si corregge la miopia, al paziente può essere promessa una buona visione in poche ore. Con la correzione dell'ipermetropia, soprattutto piuttosto elevata, come la tua, l'acuità visiva verrà ripristinata gradualmente. La visione da vicino migliorerà prima. Poi gradualmente il punto di visione chiara inizierà a diminuire.

Ti ricordo che devi rispettare tutte le restrizioni elencate nel promemoria. Il limite principale è che non puoi toccare, strofinare gli occhi e le palpebre. Anche la guancia vicino all'occhio è meglio non toccarla più. E devi soddisfare questi requisiti entro un mese. Quindi quello che vuoi, ma devi stare attento per un mese.

Domande del paziente quando si parla con un medico

Quei pochi brevi discorsi stereotipati sopra sono molto esemplari e variabili. Tuttavia, contengono il riepilogo principale delle informazioni che il paziente dovrebbe conoscere prima dell'operazione. Naturalmente, molte persone iniziano a fare domande dopo un messaggio così breve. Il più vario e inaspettato. Il paziente si trova in una situazione stressante, non si comporta in modo abbastanza adeguato e pone le domande appropriate. Una certa confusione di coscienza rende difficile al paziente la percezione, quindi, alcuni punti del messaggio sono esagerati, semplificati il \u200b\u200bpiù possibile e parzialmente ripetuti.

Di seguito sono riportate le risposte alle domande più frequenti dei pazienti. Altri medici possono avere discorsi e risposte diverse alle domande, ma ogni medico ha la propria motivazione, non mirata al danno del paziente.

Quando si possono indossare le lenti a contatto?

Non prima di un anno. E li sopporterai con maggiore difficoltà rispetto a prima dell'operazione. Le lenti a contatto dovranno essere rimosse più spesso e le lacrime artificiali (Oftagel, Systain, ecc.) Dovrebbero essere instillate nei corsi. Non sarà necessario indossare lenti da vista (ci sono eccezioni con miopia molto alta e ipermetropia sullo sfondo di una cornea sottile). Queste sono lenti a contatto colorate per cambiare il colore degli occhi.

Per le prime tre ore, avrai gli occhi acquosi e la fotofobia. Non avrai tempo per lo stress visivo. Più lontano su imbarcazioni: stanco - riposato. È vero, più carichi visivi ci sono, maggiore è la probabilità di secchezza temporanea negli occhi, nebbia transitoria, diminuzione periodica della vista. Sebbene lo stress visivo non influenzi il risultato finale, il periodo di guarigione può essere ritardato (ci vorrà più tempo per instillare le gocce). Non dovresti aver paura di questo.

Quando posso andare a lavorare?

Il giorno successivo. Ma se il lavoro è associato alla guida di un veicolo o condizioni di lavoro difficili (polvere nell'aria, fumi nocivi, rischio di lesioni alla zona degli occhi, ecc.), Potrebbe essere necessario essere dimessi dal lavoro (congedo per malattia "in relazione alle condizioni di lavoro"). Devi valutare tu stesso la situazione, tenendo conto di tutte le restrizioni. È difficile lavorare, non sei sicuro della tua visione - vai in clinica nel tuo posto di lavoro (o nel tuo luogo di residenza) e "incolpi" tutta la colpa sulla clinica di correzione laser. La situazione ideale è se la clinica in cui hai operato ti può dare un congedo per malattia. Diversi giorni di congedo per malattia, credo, saranno abbastanza.

Quanto tempo hai bisogno di indossare gli occhiali da sole?

Di solito le prime tre ore mentre c'è fotofobia. Gli occhiali sono solo per tua comodità. C'è un altro modo per usarli. Si consiglia di dormirci per diverse notti. Ti impediranno di strofinarti gli occhi inavvertitamente in un sogno. In alcune cliniche, a questo scopo vengono utilizzati un occlusore e altri dispositivi.

Ma niente bende fatte in casa! La medicazione stessa può muovere il lembo corneale!

Quanto costa la seconda fase?

Molto spesso gratuito. Ogni clinica ha le sue regole.

Quando posso fare sport?

Per un mese si devono escludere effetti meccanici sugli occhi. Di conseguenza, escludi lo sport (puoi colpire la palla negli occhi, ecc.) E le arti marziali. Si consiglia di non sperimentare carichi di potenza massimi per un mese. Ad esempio, quando si fa powerlifting, bodybuilding e sollevamento pesi, è necessario ridurre il peso dell'attrezzo, aumentare il numero di approcci e ripetizioni, "lavorare per la resistenza".

Vado al mare. Può?

Può. Si consiglia di indossare occhiali da sole (con protezione UV) all'aperto. Non puoi immergerti (la pressione della colonna d'acqua sugli occhi) ed è meglio non nuotare affatto. A scopo preventivo, è meglio usare preparati per lacrime artificiali.

Dopo la correzione, parto abbastanza lontano.

Se mi strofino accidentalmente l'occhio, cosa devo fare?

Se, dopo aver sfregato accidentalmente l'occhio, senti un netto deterioramento della vista, una sensazione di un corpo estraneo nell'occhio, lacrimazione e fotofobia, contatta urgentemente la clinica più vicina che effettua la correzione laser o chiama quella in cui è stata eseguita l'operazione. L'orologio sta ticchettando!

Cosa devo fare se nel primo mese ricevo una lesione agli occhi e avverto un netto deterioramento della vista, fotofobia, lacrimazione, sensazione di un corpo estraneo negli occhi?

In seguito alla risposta alla domanda precedente, aggiungerò quanto segue. Un aiuto professionale per la dislocazione traumatica del lembo corneale dovrebbe essere ottenuto nelle prossime ore, in casi estremi, nei prossimi giorni.

La stessa manipolazione medica è abbastanza semplice. Sollevare il lembo, sciacquarlo e rimontarlo. Per maggiori dettagli, vedere il capitolo sulle complicazioni della correzione laser.

È sicuro eseguire la correzione laser per la seconda volta?

No. Quando si esegue la prima correzione, c'è una riserva di spessore corneale, quindi non sono previste difficoltà. Hai solo bisogno di osservare le restrizioni, proprio come la prima volta.

Se hai una cornea molto sottile, il secondo passaggio non è possibile.

Quando vedrò bene dopo la correzione laser della miopia?

La solita risposta a questa domanda è la seguente.

“Nelle prime tre ore avrai lacrimazione e fotofobia, quindi durante questo periodo non c'è tempo per l'acuità visiva. Entro la sera, avrai già il 60 percento dell'acuità visiva. La mattina dopo circa l'80%. E entro un mese dovrebbero ottenere il tuo cento per cento ".

Questo non è del tutto vero. Per la maggior parte dei pazienti, le cose sono molto più veloci e migliori. Per alcuni è più lungo e peggiore (quindi possiamo parlare della seconda fase). Ma una tale risposta alla domanda, secondo me, consente al paziente di sintonizzarsi sull'atteggiamento corretto nei confronti del risultato della correzione laser.

Complicazioni della correzione laser

Complicazioni dopo la correzione laser?

E mi hanno detto ...

LASIK - laser, superficiale, ambulatoriale, ma chirurgico. E quindi, lei, come tutte le operazioni, ha delle complicazioni.

LASIK è una delle procedure chirurgiche più sicure al mondo.

La stragrande maggioranza delle complicazioni LASIK può essere eliminata. Ne abbiamo parlato di alcuni nel capitolo precedente. Naturalmente, il paziente deve essere avvertito di questo prima della correzione. Perché tutto ciò che ha detto il medico dopo la correzione è considerato come una scusa per la sua mancanza di professionalità.

Ma ci sono complicazioni più gravi di LASIK che riducono l'acuità visiva. La probabilità che si verifichino è molte volte inferiore all'uno percento, ma esistono.

Questa bassa probabilità di complicanze è fenomenale per la chirurgia. Pertanto, non è consuetudine che i pazienti parlino di queste complicazioni, il che, ovviamente, pone un grande onere di responsabilità sulle spalle del chirurgo. Ci sono le seguenti opinioni su questa domanda.

Nell'ambiente medico, c'è un'opinione secondo cui il paziente non ha bisogno di conoscere tutte le sfumature del trattamento, poiché può valutarle in modo errato e soggettivo. E rifiuterà il trattamento, condannandosi con una probabilità molto maggiore a un destino più doloroso. Per non parlare della necessità di instillare ottimismo nel paziente per creare un background emotivo positivo per il trattamento. Legalmente, questa è una posizione molto traballante, poiché secondo la legge sulla protezione dei consumatori, il paziente ha il diritto di conoscere tutte le sfumature.

D'altra parte il sistema di assicurazione sanitaria, giunto a noi dall'Occidente, costringe il medico a familiarizzare il paziente con le possibili complicazioni dell'operazione chirurgica contro firma. Lì, il medico non si batte tanto per la salute e la vita del paziente con tutti i metodi disponibili, ma piuttosto segue l'algoritmo prescritto per lui in questo caso dalle compagnie di assicurazione. Sta solo cercando di proteggere se stesso e la compagnia di assicurazioni dalle pretese legali del paziente. Questo è un pagamento per gli alti stipendi degli operatori sanitari. Così come la mancanza di capolavori è il pagamento per i grandi budget dei film di Hollywood. Quindi siamo arrivati \u200b\u200ba questo sistema. Finora solo nel laser ad eccimeri e nella chirurgia estetica.

I chirurghi refrattivi non hanno nascosto le complicazioni della correzione laser, ma non le hanno pubblicizzate, cercando di giustificare le promesse della pubblicità con la loro professionalità. Tuttavia, ora anche la gestione medica sta arrivando alla necessità di una copertura più ampia di questi problemi. Perché la risposta al silenzio è stata la crescita sfrenata di voci sul pericolo di LASIK. Che ci sono solo forum su Internet sulla correzione laser. Un misto di ignoranza e pregiudizio. È vero, ora ci sono diversi siti web professionali che spiegano e rispondono alle domande dei futuri pazienti.

L'opinione pubblica è inerte, e se ora la crescita della sfiducia nella chirurgia laser non verrà interrotta, sarà difficile trovare scuse in seguito. Spero che questo libro aiuti a valutare oggettivamente le possibilità della chirurgia laser ad eccimeri ea determinarne il ruolo nel campo dei servizi medici.

Complicazioni di PRK

Esistono diverse classificazioni delle complicanze. Dal momento in cui si verifica, in base all'evento, in base alla localizzazione. Apparentemente, in questo libro la classificazione più appropriata è in base al grado di influenza sul risultato della correzione laser.

riepitelizzazione ritardata;

epiteliocheratopatia filamentosa;

edema corneale;

allergia ai farmaci utilizzati;

occhio secco (lieve).

Complicazioni che richiedono un trattamento farmacologico intensivo per eliminarle e talvolta interventi ripetuti per eliminare le conseguenze:

esacerbazione della cheratite erpetica;

sindrome dell'occhio secco (grave);

opacità corneale (in altre parole, foschia, fibroplasia subepiteliale o fleur) (lieve);

cheratite batterica.

rimozione incompleta dell'epitelio;

decentramento della zona di ablazione;

sottocorrezione;

ipercorrezione della miopia;

regressione dell'effetto rifrattivo;

opacità della cornea (in altre parole, foschia, fibroplasia subepiteliale o fleur) (grado pronunciato).

Complicazioni di LASIK

Complicazioni che peggiorano (allungano, mettono a disagio) il periodo di guarigione, ma non influiscono sul risultato finale della correzione:

danno all'epitelio corneale con un espansore palpebrale o durante la marcatura;

ptosi temporanea (un certo abbassamento della palpebra);

effetto tossico sull'epitelio del colorante o colorazione dello spazio sub-lembo dopo la marcatura;

detriti (resti di tessuto evaporati dal laser sotto il lembo, invisibili al paziente e assorbiti nel tempo);

crescita interna dell'epitelio sotto il lembo (che non causa diminuzione della vista e disagio);

danno allo strato epiteliale durante la formazione del lembo;

cheratomalacia marginale o parziale (riassorbimento) del lembo;

sindrome dell'occhio secco (lieve).

Le complicanze che richiedono un trattamento farmacologico intensivo per la loro eliminazione e talvolta un intervento ripetuto per eliminare le conseguenze sono la cheratite.

Complicazioni che richiedono un intervento ripetuto per la loro eliminazione:

posizionamento improprio del lembo;

decentramento della zona ottica di ablazione laser;

sottocorrezione;

ipercorrezione;

piegare il bordo del lembo;

spostamento del lembo;

crescita interna dell'epitelio sotto il lembo (che causa diminuzione della vista e disagio);

detriti (se si trovano al centro della zona ottica e influiscono sull'acuità visiva).

Complicazioni per le quali vengono utilizzati altri metodi di trattamento:

sezione del lembo di scarsa qualità (decentralizzata, incompleta, sottile, frastagliata, piccola, con strie, sezione completa del lembo);

danno traumatico al lembo (strappo o lacerazione del lembo);

sindrome dell'occhio secco (forma cronica).

Qualche parola su quelle complicazioni, la cui eliminazione è possibile con l'aiuto di interventi ripetuti.

Detriti e crescita interna dell'epitelio sotto il lembo

Nel processo di ablazione laser, cioè evaporazione della sostanza corneale, si formano minuscole particelle, la maggior parte delle quali viene rilasciata nell'aria. Ecco da dove viene l'odore di "bruciato". Ma una piccola quantità di queste particelle viene depositata nuovamente sulla cornea. Naturalmente, la cornea viene lavata, ma alcuni prodotti di ablazione laser, insieme alle ghiandole di Meibomio staccabili (ghiandole ai bordi delle palpebre), borotalco dai guanti del chirurgo, ecc., Possono rimanere sotto il lembo corneale. Questa "spazzatura" si chiama detriti. Molto spesso, non influisce in alcun modo sulla visione e non disturba il paziente e si dissolve gradualmente. Se i detriti sono abbastanza grandi, sono vicini al centro della zona ottica della cornea e il paziente li nota come un puntino nel campo visivo, lo spazio del sottoaletta viene lavato e il lembo viene riposizionato. Niente di speciale. Lo stesso avviene quando l'epitelio (strato cellulare superficiale della cornea) cresce sotto il lembo.

La crescita si verifica a causa di un adattamento insufficiente del lembo corneale, dei suoi bordi irregolari o dell'ingresso di cellule sotto il lembo durante l'intervento chirurgico. Le cellule intrappolate durante l'operazione vengono assorbite da sole. L'epitelio, che cresce sotto il bordo della cornea, ha una connessione con lo strato principale e riceve una ricarica costante. Pertanto, può crescere abbastanza lontano. Ciò provoca un sollevamento locale del lembo, una sensazione di corpo estraneo nel paziente, un cambiamento nella rifrazione verso la crescita dell'astigmatismo. Non è necessaria una correzione aggiuntiva di questo astigmatismo. Rimuovendo questa crescita interna, la maggior parte dell'astigmatismo andrà via. Ma una ricaduta è del tutto possibile. Il fatto è che al microscopio operatorio, l'epitelio è per lo più invisibile. Pertanto, è abbastanza difficile rimuovere tutto. Esistono diverse tecniche per escludere le recidive, in particolare l'uso di coloranti (macchiando a lungo l'intero spazio del lembo secondario), il lavaggio dello spazio del lembo (interfaccia) con una soluzione debole di desametasone e la pulizia accurata del sito di crescita. Nel sito di crescita interna dell'epitelio, è necessario disepitelizzare una piccola area della cornea. Il bordo del lembo non deve essere strappato, ma piatto e, quindi, adattarsi più strettamente al letto corneale.

Posizionamento errato, piegatura del bordo o spostamento del lembo

Con un'esperienza insufficiente del chirurgo, il lembo può essere posizionato in modo errato (in modo non uniforme, non uniforme). Oppure il paziente può toccare accidentalmente la palpebra e piegare il bordo del lembo corneale o rimuoverlo. In questi casi, viene eseguito anche il re-styling.

Scarso taglio del lembo

In caso di lembo di scarsa qualità, viene valutata la possibilità di ablazione laser. Se è esposta un'area sufficiente del letto corneale, puoi continuare a fare tutto come al solito. Se lo spazio non è sufficiente, il lembo viene posizionato ordinatamente (è possibile applicare una lente a contatto sopra per un paio di giorni per il fissaggio) e dopo 3-6 mesi vengono effettuati un nuovo taglio e una nuova correzione. Tutto questo vale per il taglio decentralizzato, incompleto, sottile, irregolare (foro inferiore e altre opzioni), lembi piccoli e il taglio completo.

Un lembo strie è un lembo che ha pieghe. Le pieghe possono apparire sia a causa del lavoro non standard del microcheratomo o delle peculiarità dello stato della cornea, sia a causa di effetti meccanici sull'occhio nei primi giorni. Se il lembo è stato spostato, ovviamente deve essere riposizionato, ma i resti delle pieghe (strie) rimarranno. Le strie possono portare a una diminuzione della qualità della vista a causa del verificarsi di aberrazioni (ne parleremo nel prossimo capitolo). La seconda fase della correzione laser aiuterà a migliorare la posizione.

Decentramento della zona ottica dell'ablazione laser.

Undercorrezione. Correzione eccessiva

Tutti hanno sentito parlare di nanotecnologia. Gli scienziati fanno miracoli manipolando sostanze a livello molecolare. I super sono tenuti a operare su una scala così piccola. La nanotecnologia apre la strada all'umanità verso il futuro.

Ma quando si esegue la correzione laser, è necessario far evaporare la cornea con una precisione di 1000 nanometri. E per questo, viene utilizzata l'attrezzatura, che è vicina per complessità ai veicoli spaziali. Ecco perché la precisione del laser ad eccimeri viene controllata più volte al giorno - calibrata.

Eppure, questa precisione non è sufficiente. Ogni persona è troppo individuale. Ci sono diverse ipotesi che spiegano le discrepanze a volte piccole tra il risultato pianificato e ottenuto della correzione laser.

Ad esempio, l'idratazione nei tessuti umani varia in un corridoio abbastanza ampio. Lo sai tu stesso. Alcune persone potrebbero provare gonfiore dopo aver dormito. La sera, le gambe possono gonfiarsi, specialmente in coloro che stanno in un posto tutto il giorno. Persino peggio. Una persona ha una costituzione sciolta, i tessuti sono saturi d'acqua, mentre l'altra è secca, sottile e non ha quasi mai l'edema. E con la cornea, ognuno è diverso. E l'acqua assorbe la luce ultravioletta, compreso un laser a eccimeri ultravioletti. Pertanto, con un dosaggio ugualmente calcolato di radiazioni laser in una persona con una cornea allentata e acquosa, potrebbe risultare una sottocorrezione, poiché l'acqua "mangerà" molto. E una persona con una bassa densità di acqua nella cornea può sperimentare ipercorrezione, evaporare più dei micrometri di spessore pianificati.

Oppure ci sono, ad esempio, articoli scientifici che dimostrano a livello istologico la differenza nella reazione della cornea al LASIK. Durante la formazione di un lembo corneale e l'evaporazione del tessuto corneale, viene rimossa parte delle microfibre del tessuto connettivo - fibrille di collagene (di cui è composta principalmente la cornea). Alcune delle fibrille rimanenti che hanno perso uno dei loro siti di attacco si restringono e si ispessiscono. Questo processo è di natura centrifuga e può portare a un leggero ispessimento (1-2 micron) della periferia corneale, che non ha quasi alcun effetto sulla sua curvatura. Quasi. È impossibile prevedere il grado di questa influenza e la gravità di questo processo individualmente in ogni caso.

Queste sono solo un paio di ipotesi che cercano di spiegare la probabilità di una sottocorrezione o di un'eccessiva correzione. Ci sono molte altre ipotesi simili.

Tuttavia, in pratica, tali complicazioni sono estremamente rare e, se si presentano, non ti rovineranno la vita per il resto della tua vita. Dopo la correzione, la tua vista migliorerà in ogni caso. E la seconda fase della correzione laser aiuterà a ottenere il risultato al cento per cento.

Per quanto riguarda il decentramento, molto dipende dalle sottigliezze delle manipolazioni diagnostiche eseguite e dalle caratteristiche individuali della posizione dell'asse ottico dell'occhio. La comparsa nei laser ad eccimeri di sistemi per il tracciamento della posizione del bulbo oculare e di nuovi aberrometri con la funzione di determinare non solo il centro della pupilla e il centro della cornea, ma anche la localizzazione dell'asse ottico, ha quasi del tutto eliminato la possibilità di decentramento.

Il decentramento viene corretto al meglio con un laser ad eccimeri in grado di eliminare aberrazioni di ordine superiore.

Occhio secco (cronico)

Sembrerebbe una sciocchezza. Ma questa piccola cosa a volte causa molti problemi. Non è un caso che così tanti oftalmologi abbiano cercato una soluzione a questo problema negli ultimi cinque anni.

Ci sono molte ragioni per la sindrome dell'occhio secco. Ecologia, aria dai condizionatori d'aria, stress, aumento della secchezza dell'aria interna, lavoro al computer e, naturalmente, aumento dello stress visivo.

Con una concentrazione visiva prolungata, che si tratti di guidare un'auto o guardare la TV, una persona sbatte le palpebre meno spesso. Quindi è stato posto dalla natura. E questo stato di "secchezza" dell'occhio e una diminuzione della produzione di lacrime diventa cronico. E poi c'è l'aria. E poi c'è anche la correzione laser, che interrompe in qualche modo la regolazione nervosa della produzione lacrimale. Temporaneamente. Ma se hai avuto la sindrome dell'occhio secco prima della correzione, non scomparirà da nessuna parte dopo. E si intensificherà per un po '.

Dovremo seppellire i preparati per lacrime artificiali, poiché abituarci a loro non si sviluppa (e cerchiamo comunque di fare più pause quando li usi).

Cheratite

La cheratite è un'infiammazione della cornea, accompagnata da dolore, riduzione della vista, grave fotofobia e lacrimazione. La cheratite può essere traumatica, batterica, virale, neurotrofica e di eziologia (causa) sconosciuta. Come molte altre malattie, nessuno è immune dalla cheratite. Può verificarsi in quelli:

chi porta lenti a contatto;

chi ha l'influenza;

chi è saltato fuori;

chi ha la spazzatura negli occhi;

chi ha mal di denti;

chi ha la sinusite;

che si sono bagnati sotto la pioggia o congelati al freddo.

In termini accademici, i fattori eziologici nello sviluppo della cheratite sono suddivisi in generali e locali. Le cause comuni che possono causare cheratite includono raffreddore (infezioni respiratorie acute, infezioni virali respiratorie acute), malattie dei seni paranasali, carie, tubercolosi, sifilide, ecc. Le cause locali della cheratite sono congiuntivite, piccoli corpi estranei corneali, uso improprio di lenti a contatto, traumi e così via.

Dopo la correzione laser degli occhi, c'è un punto debole e qualsiasi infezione nel corpo può provocare lo sviluppo di cheratite. La cosa principale è diagnosticare la cheratite in tempo e trattarla bene. Pertanto, prima della correzione, è necessario sottoporsi a un esame del sangue generale, RW, Hbs Ag, HIV. Si consiglia di chiedere consiglio a un dentista, otorinolaringoiatra e altri. In presenza di malattie croniche indolenti (dalla pielonefrite cronica alla stomatite), il paziente deve avvertirne il chirurgo e, se necessario, eseguire un trattamento preventivo.

La cheratite che si verifica immediatamente dopo la correzione laser viene trattata con gocce e pillole e non ha conseguenze per la vista. Generalmente. Ma ci sono anche delle eccezioni.

L'herpes e la cheratite fungina sono difficili da trattare. Se hai già sofferto di cheratite erpetica e hai deciso di eseguire la correzione laser, avvisa il medico e inizia il trattamento preventivo alla vigilia dell'operazione. Il virus dell'herpes, una volta insediato nel nostro corpo, non lo lascia quasi mai. Dopotutto, un raffreddore sulle labbra solo per la prima volta può essere un'infezione trasmessa da qualcuno. E nel secondo e in tutti gli altri tempi - più spesso solo un'esacerbazione della malattia a causa di una diminuzione dell'immunità. Lo stesso vale per gli occhi: la luce ultravioletta del laser può attivare il virus dell'herpes che era dormiente in passato nella cornea. In tali casi, la correzione laser dovrebbe essere eseguita sotto la copertura di farmaci appropriati (almeno).

Per quanto riguarda il trattamento delle infezioni fungine, oltre al trattamento standard, non devono essere trascurati i moderni farmaci della terapia antifungina generale (ad esempio il flucostat). Preziosa assistenza nella diagnosi precoce può essere fornita dal paziente stesso, che ha ammesso per tempo la presenza di malattie fungine croniche localizzabili in qualsiasi parte del corpo (otomicosi, micosi dei piedi, ecc.).

Complicazioni di LASIK, che possono ridurre in modo significativo e irreversibile la vista

Ora più in dettaglio sulle complicazioni di LASIK, che può ridurre in modo permanente la vista. La probabilità che ciascuno di essi si verifichi è misurata in decimi e centesimi di percento e la probabilità di una diminuzione irreversibile della vista è ancora inferiore. Ma questa possibilità esiste.

Lesione traumatica del lembo

Le lesioni traumatiche gravi dopo LASIK sono estremamente rare. Per il primo mese dopo LASIK, i pazienti cercano di rispettare le restrizioni ed evitare anche un leggero contatto con la zona degli occhi. Di regola, ci riescono.

Nella letteratura scientifica oftalmica mondiale, ci sono descrizioni della perdita di un lembo corneale a causa di un trauma. Naturalmente, un ricovero d'urgenza è indicato per un paziente che ha perso un lembo corneale. Una ferita così estesa della cornea guarisce a lungo e dolorosamente. Dopo la fine di un lungo processo di guarigione, un tale paziente presenta grandi diottrie "più" - ipermetropia iatrogena indotta, o meglio. E una grave diminuzione della qualità della vista. Un ulteriore trattamento consiste nell'impiantare una lente intraoculare (lente artificiale, IOL) invece di (o insieme, cioè, IOL fachiche) al paziente. La lente intraoculare è selezionata in modo da coprire la conseguente carenza di diottrie e rimuovere l'ipermetropia iatrogena. Un'operazione simile viene eseguita durante il trattamento chirurgico della cataratta. Questa, ovviamente, è un'operazione addominale. Ma questa è una via d'uscita dalla situazione in caso di perdita del lembo corneale.

Cheratite lamellare diffusa (DLK)

La cheratite è già stata discussa sopra, ma la DLK dovrebbe essere distinta in un gruppo separato.

La cheratite lamellare diffusa (DLK) è insidiosa in quanto nessuno conosce in modo affidabile la causa della sua comparsa e non può prevederla e prevenirla. Il 2-4 ° giorno dopo LASIK, appare un leggero disagio, accompagnato da una leggera diminuzione della vista e nebbia in un occhio. Quindi inizia la progressione graduale di questi sintomi.

Molti pazienti vengono a fare la correzione laser da insediamenti, a volte lontani. Non c'è bisogno di affrettarsi per tornare indietro. Anche se il dottore te lo permette. Resta vicino alla clinica che ti ha dato LASIK per circa una settimana. E per eventuali sintomi spiacevoli, consultare il medico.

Se DLK non viene trattato in tempo con corsi intensivi di terapia ormonale, puoi perdere diverse linee di acutezza visiva. È piuttosto difficile rimuovere l'opacità sviluppata sotto il lembo corneale nel centro ottico della cornea senza conseguenze.

Con DLK, il desametasone (preferibilmente oftano-desametasone) o l'1% di prednisolone acetato deve essere instillato negli occhi 4-6 volte al giorno (a volte ogni ora). Lo stesso desametasone deve essere somministrato sotto la congiuntiva. A volte è indicata anche la terapia ormonale generale. In una clinica specializzata è possibile un singolo lavaggio con desametasone sotto il lembo corneale.

Per la prevenzione della DLK, c'è ancora un solo consiglio: è consigliabile che chi soffre di allergie prenda antistaminici profilattici (Kestin, Zyrtec, Erius, Claritin, Loratadin, ecc.) Alla vigilia della correzione laser e dopo per 10-14 giorni.

Ci sono suggerimenti che la causa della DLK potrebbe essere detriti, lubrificazione microcheratomo, talco dai guanti del chirurgo, che è entrato sotto il lembo durante LASIK, ma non è stata trovata alcuna relazione diretta con questi fattori. Tuttavia, è meglio per il chirurgo giocare sul sicuro e non rischiare.

Aberrazioni e loro correzione

Aberrazioni

Abbiamo l'idea dell'occhio come un dispositivo ottico perfetto sin dalla scuola quando studiamo la sezione di fisica "Ottica". Quando si studiano le scienze pertinenti in istituti di istruzione specialistica superiore o secondaria, tale idea dell'occhio viene consolidata, acquisendo informazioni aggiuntive. Pertanto, la dichiarazione di S.N. Fedorov che l'occhio è un dispositivo imperfetto e il compito di un oftalmologo nel migliorarlo è stato a lungo percepito da molti medici con scetticismo.

E cos'è la correzione laser se non il miglioramento degli errori della natura? Gli errori della natura qui includono miopia, ipermetropia e astigmatismo. E non solo. Gli scienziati ottici lo sanno da molto tempo. Sapevano che quando si progettava anche il telescopio più semplice, era necessario non solo mettere a fuoco il sistema ottico in un punto (per escludere miopia, ipermetropia e astigmatismo del telescopio), ma anche garantire la qualità dell'immagine risultante. Le lenti con cui è realizzato il telescopio devono essere di buon vetro, quasi perfette nella forma e con una superficie ben lavorata. In caso contrario, l'immagine sarà sfocata, distorta e sbiadita. Fu allora che iniziò lo studio aberrazioni - la più piccola rugosità e irregolarità di rifrazione. E con l'avvento dei dispositivi per rilevare e misurare le aberrazioni oculari, è entrata in oftalmologia una nuova dimensione: l'aberrometria.

Le aberrazioni possono essere di ordine diverso. Le aberrazioni più semplici e famose sono la stessa miopia, ipermetropia e astigmatismo. Si chiamano defocus o aberrazioni di secondo ordine più basso. Le aberrazioni di ordine superiore sono le stesse rugosità e irregolarità della rifrazione che sono state già menzionate sopra.

Anche le aberrazioni di ordine superiore sono suddivise in diversi ordini di grandezza. Si ritiene che la qualità della visione sia influenzata dalle aberrazioni principalmente fino al settimo ordine. Per facilità di percezione, esiste una serie di polinomi di Zernike che mostrano i tipi di aberrazioni monocromatiche come un modello tridimensionale di irregolarità refrattiva. Un insieme di questi polinomi può visualizzare più o meno accuratamente qualsiasi irregolarità nella rifrazione dell'occhio.

Da dove vengono le aberrazioni?

Tutti li hanno. Una mappa di rifrazione dell'occhio individuale è costituita da loro. I dispositivi moderni rilevano aberrazioni di ordine superiore, influenzando in qualche modo la qualità della vista, nel 15% delle persone. Ma ognuno ha caratteristiche individuali di rifrazione.

I fornitori di aberrazioni sono la cornea e il cristallino.

Le cause delle aberrazioni possono essere:

anomalia congenita (visione molto piccola e debolmente compromessa, irregolarità, lenticono);

lesione corneale (la cicatrice corneale stringe il tessuto circostante, privando la cornea di sfericità);

chirurgia (cheratotomia radiale, rimozione della lente attraverso un'incisione corneale, correzione laser, termocheratoplastica e altre operazioni sulla cornea);

malattie della cornea (conseguenze di cheratite, spine, cheratocono, cheratoglobus).

La chirurgia oftalmica è la ragione dell'attenzione degli oftalmologi alle aberrazioni. Non prestando attenzione alle aberrazioni e non tenendo conto del loro effetto sulla qualità della vista, l'oftalmologia esiste da parecchio tempo. In precedenza, solo i produttori di telescopi, telescopi e microscopi studiavano le aberrazioni e combattevano contro la loro influenza negativa.

Gli interventi sulla cornea o sul cristallino (ovvero un'incisione corneale) aumentano le aberrazioni di ordine superiore di diversi ordini di grandezza, il che a volte può portare a una diminuzione dell'acuità visiva postoperatoria. Pertanto, l'introduzione diffusa dell'impianto di lenti artificiali, cheratotomia e correzione laser nella pratica oftalmologica ha contribuito allo sviluppo di apparecchiature diagnostiche: sono comparsi cheratotopografi, analizzando la mappa rifrattiva della cornea, e ora anche aberrometri, che analizzano l'intero fronte d'onda dalla superficie anteriore della cornea alla retina.

Aberrazioni LASIK

Correggendo la sfocatura (miopia, ipermetropia), il chirurgo refrattivo aggiunge aberrazioni di alto livello al paziente.

La formazione di un lembo corneale da parte di un microcheratomo porta ad un aumento delle aberrazioni di ordine superiore.

Le complicazioni durante LASIK portano ad un aumento delle aberrazioni di ordine superiore.

Il processo di guarigione porta ad un aumento delle aberrazioni di ordine superiore.

Combattere le aberrazioni indotte da LASIK

Non è stato possibile rimuovere micro rugosità e irregolarità utilizzando un laser ad eccimeri alimentato a fessura. È stato inventato e introdotto in produzione un dispositivo con la possibilità di ablazione puntiforme, ovvero il diametro del raggio laser in alcuni modelli è inferiore a un millimetro. Con l'utilizzo dei polinomi di Zernike, sono stati introdotti nella pratica programmi informatici che consentono di convertire automaticamente una singola mappa di rifrazione ottenuta da un aberrometro in un'installazione laser in un algoritmo che controlla il raggio, eliminando non solo la sfocatura residua, ma anche aberrazioni di ordine superiore. I polinomi di Zernike diventano un insieme di strumenti, ognuno dei quali è progettato per rimuovere un componente specifico in un complesso di aberrazioni. Come un falegname, un aereo serve per livellare, uno scalpello per approfondire, una sega per spaccare, un'ascia per spaccare. Non è così semplice, ovviamente. Proprio come puoi trovare non uno, ma dieci usi per un'ascia, così il polinomio è progettato per rimuovere forme spazialmente piuttosto complesse. Ma il principio di base è chiaro.

Quando si esegue tale ablazione laser personalizzata, la forma della cornea dovrebbe essere vicina al livello di una sfera otticamente ideale.

Supervisione

Dopo la correzione laser personalizzata, alcuni pazienti hanno raggiunto un'acuità visiva superiore a 1,0. I pazienti hanno visto non solo dieci linee, ma anche undici, dodici e anche di più. Questo fenomeno è stato chiamato "supervisione".

Negli ambienti scientifici è divampata una discussione quasi sulla violazione dei diritti umani. Quanto è corretto dare a una persona una vista troppo buona, perché vedrà difetti sui volti dei propri cari, distinguerà ogni pixel sugli schermi del computer e della TV e soffrirà di un eccesso di informazioni visive. Piuttosto un approccio scientifico. Forse questa controversia rimarrà rilevante tra qualche anno.

Tuttavia, parallelamente a questa controversia, sono apparse proposte commerciali. Gli annunci di cliniche a eccimeri promettevano a tutti la supervisione. Ma la supervisione non è prevedibile! Alcuni pazienti avranno successo, ma dozzine di altri no. Dopotutto, la capacità di supervisione è determinata dalle dimensioni dei fotorilevatori dell'occhio, gli stessi coni sulla retina. Più piccolo è il cono e maggiore è la sua densità nella macula, più piccolo è l'oggetto che una persona può vedere. Inoltre, l'effetto di ogni tipo di aberrazione di ordine superiore sulla visione non è stato ancora sufficientemente studiato. Pertanto, un'offerta commerciale di supervisione sotto forma di superLASIK (vedi sopra) non è corretta. Possiamo solo parlare di correzione laser personalizzata.

Effetto delle aberrazioni sulla visione

Durante la Guerra Fredda tra URSS e Stati Uniti, lo spionaggio scientifico e militare-industriale divenne una delle aree di lavoro più importanti dei servizi speciali dei due paesi. Quando il nuovo caccia MiG sovietico ha dimostrato nelle guerre locali un chiaro vantaggio delle sue caratteristiche tecniche sugli aerei nemici, l'intelligence americana ha fatto di tutto per cogliere gli sviluppi segreti dell'ufficio di progettazione di Artyom Mikoyan. Alla fine, sono riusciti a impossessarsi di quasi un intero MiG.

Uno dei vantaggi del MiG rispetto ai suoi omologhi americani era la sua manovrabilità e velocità, a causa della resistenza dell'aria estremamente bassa durante il volo in quel momento. L'aria sembrava non resistere affatto al corpo dell'aereo, scorrendo dolcemente attorno al suo contorno.

Per ottenere un tale effetto, i progettisti di aeromobili americani hanno cercato di rendere la superficie del loro aereo idealmente liscia, piatta e aerodinamica. Immaginate la loro sorpresa quando hanno visto la superficie irregolare e ruvida del MiG con teste sporgenti di "rivetti e bulloni". Il segreto dell'ottimizzazione dell'aereo russo si è rivelato semplice e ingegnoso. Tutte queste asperità durante il volo hanno creato una sorta di cuscino d'aria attorno al corpo dell'aeromobile, che consente di ridurre il più possibile la resistenza dell'aria.

Forse questo è un mito o una leggenda dei progettisti di aerei, ma una simile analogia illustra perfettamente l'atteggiamento degli oftalmologi nei confronti delle aberrazioni di ordine superiore. Il fatto è che le opinioni degli oftalmologi sugli effetti delle aberrazioni sulla vista negli ultimi dieci anni hanno subito una certa evoluzione, simile all'evoluzione dei progettisti americani alle caratteristiche della superficie di un aereo.

Come accennato in precedenza, gli oftalmologi hanno prestato molta attenzione al problema delle aberrazioni principalmente a causa del deterioramento della qualità della vista dopo la chirurgia corneorefrattiva. I pazienti hanno visto il numero richiesto di linee, ma si sono lamentati di una diminuzione dell'adattamento al buio, della distorsione e dell'offuscamento dei confini degli oggetti visibili. C'erano quelli che, con rifrazione praticamente zero (cioè assenza di miopia e ipermetropia), l'acuità visiva non raggiungeva 1-2 linee al livello che davano negli occhiali prima della correzione. Non sorprende che l'atteggiamento nei confronti delle aberrazioni fosse puramente negativo, quanto alla patologia acquisita o congenita. È questo atteggiamento che ha spinto la corsa alla perfetta sfericità corneale e alla super visione.

Ora l'opinione degli oftalmologi sta cambiando. Il primo segno è stato il leggendario chirurgo oftalmico Pallikaris (un chirurgo refrattivo di fama mondiale e uno dei fondatori della correzione laser). Nel 2001 a Cannes, ha suggerito che oltre ai parametri dell'occhio, che vengono registrati con l'aiuto di dispositivi moderni, ogni persona ha anche un "fattore visivo dinamico". Il tempo dirà a cosa porteranno ulteriori ricerche in questo settore. Una cosa è certa: le aberrazioni possono ridurre e aumentare l'acuità visiva.

Forse un ulteriore studio del "fattore visivo dinamico" sarà basato sulla seguente ipotesi.

LASIK porta ad un aumento delle aberrazioni di ordine superiore. Forse restringere queste aberrazioni a sette ordini di grandezza dal punto di vista della ricerca non è del tutto corretto. Qui sono importanti la differenza di densità ottica nell'area dell'interfaccia (spazio del lembo) e la rugosità della superficie risultante del letto corneale e i processi di guarigione (rimodulazione della forma corneale, trazione delle fibrille danneggiate, strato epiteliale irregolare, ecc.). Tutto ciò, insieme ad altre aberrazioni, porta all'offuscamento della messa a fuoco sulla retina, alla comparsa di diverse immagini. Utilizzando il meccanismo di accomodazione, il cervello sceglie quella più chiara e soddisfacente in un dato periodo di tempo tra tutte le immagini presentate (il principio di multifocalità). Sono le caratteristiche individuali dell'adattamento del cervello alla variabilità dell'immagine risultante che sarà il vero "fattore visivo dinamico" da cui dipende: questo insieme di aberrazioni migliorerà la visione di una data persona o ne ridurrà la qualità. E questo è già associato all'equilibrio tra coscienza e subcoscienza, peculiarità psicomotorie, intelligenza, stato psicologico ...

Dalla giungla di supposizioni a domande specifiche. Quali sono le aberrazioni?

Cromatismo, astigmatismo di raggi obliqui, coma, ecc. Tutti insieme formano un'immagine del mondo circostante sulla retina, la cui percezione è strettamente individuale per ogni persona. Ognuno di noi vede davvero il mondo solo a modo suo. Solo la cecità completa può essere la stessa per tutti.

Esistono diversi tipi di aberrazioni di ordine superiore.

1. Aberrazione sferica. La luce che passa attraverso la periferia di una lente biconvessa viene rifratta più fortemente che al centro. Il principale "fornitore" di aberrazione sferica nell'occhio è il cristallino e, secondariamente, la cornea. Più ampia è la pupilla, cioè, più grande è la parte della lente che prende parte all'atto visivo, più evidente è l'aberrazione sferica. Nella chirurgia refrattiva, il più delle volte induce aberrazione sferica:

lente artificiale;

termocheratoplastica laser.

2. Aberrazioni degli angoli di inclinazione dei fasci ottici. Asfericità delle superfici rifrangenti. Rappresenta il disadattamento dei centri delle immagini dei punti luminosi posti all'esterno dell'asse del sistema ottico. Suddiviso in aberrazioni di grandi angoli di inclinazione (astigmatismo di raggi obliqui) e piccoli angoli di inclinazione (coma).

Il coma non ha nulla a che fare con la ben nota diagnosi di rianimatori. Il suo schema aberrometrico è simile a un cerchio situato nel centro ottico della cornea e diviso da una linea in due metà pari. Una delle metà ha un alto potere di rifrazione, mentre l'altra ha un basso indice di rifrazione. Con una tale aberrazione, una persona vede un punto luminoso come una virgola. Quando descrivono gli oggetti, le persone con tale aberrazione usano le parole "coda", "ombra", "contorno aggiuntivo", "visione doppia". La direzione di questi effetti ottici (meridiano di aberrazione) può essere diversa. La causa del coma può essere uno squilibrio congenito o acquisito del sistema ottico dell'occhio. L'asse ottico (sul quale si trova il fuoco della lente) della cornea non coincide con l'asse del cristallino e l'intero sistema ottico non è focalizzato al centro della retina, nella macula. Il coma può essere, tra le altre cose, una delle componenti dell'errore di rifrazione nel cheratocono. Durante la LASIK, può comparire un coma a seguito del decentramento della zona di ablazione laser o delle peculiarità della guarigione corneale durante la correzione laser dell'ipermetropia.

3. Distorsione - violazione della somiglianza geometrica tra un oggetto e la sua immagine - distorsione. I punti dell'oggetto a distanze diverse dall'asse ottico vengono rappresentati con diversi ingrandimenti.

La correzione laser non è un monopolio nella correzione dell'aberrazione. Lenti artificiali e lenti a contatto sono già state sviluppate per compensare alcuni tipi di aberrazioni di ordine superiore.

Un'escursione nella classificazione oftalmica delle aberrazioni

Le aberrazioni sono classificate in tre gruppi principali:

diffrattivo;

cromatico;

monocromatico.

Diffrattivole aberrazioni compaiono quando un raggio di luce passa vicino a un oggetto opaco. Un'onda luminosa devia dalla sua direzione, passando vicino a un confine netto tra un mezzo trasparente (aria) e un mezzo opaco. Negli occhi, un mezzo così opaco è l'iride. Quella parte del raggio di luce che non passa al centro della pupilla, ma al suo bordo, viene deviata, il che porta alla diffusione della luce lungo la periferia.

Cromatico le aberrazioni sono dovute al seguente fenomeno ottico. La luce solare, come già accennato, è costituita da onde luminose di lunghezze molto diverse. La luce visibile varia dal viola a onde corte al rosso a onde lunghe. Ricordi un po 'per memorizzare lo spettro della luce visibile: i colori dell'arcobaleno?

« PERogni dihotnik fvuole snat, rde a partire dala passeggio fazan ".

PERrosso, dirango, fgiallo, sverde, rblu, a partire dalaltro, fiolety.

Ciascuno di questi tipi di raggi ha il proprio indice di rifrazione. Ogni colore viene rifratto nella cornea e nel cristallino a modo suo. In parole povere, l'immagine delle parti blu e verde dell'oggetto è focalizzata sull'emetron dalla retina e su quelle rosse dietro di essa. Di conseguenza, l'immagine di un oggetto colorato sulla retina è più sfocata del bianco e nero. È sull'effetto associato all'aberrazione cromatica che si basa il video 3D.

Monocromatico le aberrazioni, infatti, sono il principale oggetto di studio dei chirurghi refrattivi. Si tratta di aberrazioni monocromatiche che sono suddivise in aberrazioni di ordine superiore e inferiore. Aberrazioni monocromatiche di basso ordine: miopia, ipermetropia e astigmatismo. Aberrazioni monocromatiche di ordine superiore: aberrazione sferica, coma, astigmatismo dei raggi obliqui, curvatura di campo, distorsione, aberrazioni irregolari.

Per descrivere il complesso di aberrazioni monocromatiche di ordine superiore, vengono utilizzati i polinomi del formalismo matematico di Zernike (Zernike). Va bene se sono vicini allo zero e la deviazione quadratica media radice del fronte d'onda RMS è inferiore a 1/14 della lunghezza d'onda o uguale a 0,038 micron (criterio di Marechal). Tuttavia, queste sono le sottigliezze della chirurgia refrattiva.

La tabella polinomiale standard di Zernike è una sorta di serie di illustrazioni tridimensionali di aberrazioni fino al settimo ordine: sfocatura, astigmatismo, astigmatismo di raggi obliqui, coma, aberrazione sferica, trifoglio, quadrifoglio e così via, fino a otto foglie (esagono, tetrafoil, pentailfo) ... ... I "trifogli" sono da tre a otto settori uniformi di un cerchio con maggiore potenza ottica. La loro comparsa può essere associata alle principali direzioni centripete delle fibrille stromali, una sorta di irrigidimenti corneali.

Il modello di aberrazione dell'occhio è molto dinamico. Le aberrazioni monocromatiche mascherano le aberrazioni cromatiche. Quando la pupilla si espande in una stanza più buia, le aberrazioni sferiche aumentano, ma le aberrazioni di diffrazione diminuiscono e viceversa. Con il declino correlato all'età nella capacità di adattarsi, le aberrazioni di ordine superiore, che in precedenza erano uno stimolo e aumentavano l'accuratezza della sistemazione, iniziano a ridurre la qualità della vista. Pertanto, al momento è difficile determinare il significato degli effetti positivi e negativi di ciascun tipo di aberrazione sulla visione di ogni persona.

Il ruolo dell'aberrometria (con funzione cheratotopografica) nell'esame preoperatorio

Tutto è già stato detto su questo. In base ai dati di aberrometria, viene compilata una mappa individuale del fronte d'onda, in base ai parametri di cui viene eseguita la correzione laser personalizzata. Nella maggior parte dei pazienti, il livello di aberrazioni di ordine superiore è, per usare un eufemismo, molto piccolo. E non è necessario utilizzare l'ablazione laser personalizzata. I dati di autorefrattocheratometria sono sufficienti. Ma questo non significa che non dovresti inseguire la personalizzazione. Dopotutto, se hai aberrazioni, possono essere rilevate solo dall'aberrometria. E con la correzione, è più probabile che tu ottenga un'acuità visiva maggiore di quella che hai mai avuto con gli occhiali o persino le lenti a contatto.

Figura: 17.

Analizzatore del fronte d'onda dell'occhio (aberrometro con funzione cheratotopografica). L'essenza della cheratotopografia è la seguente. Cerchi concentrici luminosi (disco di Placido) sono proiettati sulla superficie anteriore della cornea (b)e il loro riflesso è fotografato dall'apparato (e)... In base alla differenza tra i parametri dei cerchi proiettati e riflessi, l'apparato calcola la curvatura della cornea in 10.000 punti e forma una "mappa" di rifrazione

L'ablazione laser personalizzata viene eseguita anche con correzione aggiuntiva, con correzione dopo altre operazioni e con una cornea sottile.

Per quanto riguarda la diagnosi in quanto tale, cioè la ricerca della patologia, la cosa principale qui è non perdere il cheratocono.

Di nuovo cheratocono

È abbastanza facile per un chirurgo refrattivo identificare il cheratocono con l'attrezzatura appropriata. Ma non è questo il problema. Il problema è la responsabilità. Così come la complessità del lavoro dello zappatore, non solo nella conoscenza delle complessità del mestiere. La difficoltà è che il geniere commette errori solo una volta. Non puoi sbagliarti con il cheratocono. Mai. E per questo è necessario tenere costantemente presenti i suoi segni indiretti:

astigmatismo miope spesso con assi obliqui;

potenza ottica della cornea superiore a 46 diottrie;

cornea sottile;

vista sorprendentemente buona senza occhiali e sorprendentemente scarsa con occhiali in presenza di astigmatismo pronunciato;

progressione dell'astigmatismo;

protrusione locale della cornea, spesso nel settore inferiore.

Questa protrusione non può essere persa in cheratotopografia (o aberrometria). La sporgenza è accompagnata da un aumento della potenza ottica. Lo standard generalmente accettato dei colori di indicazione del colore nell'immagine delle aree blu del fronte d'onda con una potenza ottica inferiore (diottria) e rosso - con una maggiore. Il cheratocono classico si presenta come una macchia rossa nella cornea in basso a destra o in basso a sinistra.

A proposito, l'astigmatismo ordinario di alto grado sembra una farfalla rossa. A volte le ali di questa farfalla perdono la loro simmetria. Un'ala diventa enorme, si sposta verso il basso e l'altra diminuisce. Come la sabbia in una clessidra, la potenza ottica scorre dall'alto verso il basso. Questa potrebbe già essere una manifestazione del cheratocono. In questo caso, la correzione laser non può essere eseguita (vedere il capitolo 6).

Chi tollera le aberrazioni acquisite dopo LASIK peggio?

Giovani con una psiche labile e una pupilla ampia. Ognuno di noi ha una dimensione della pupilla diversa alla luce. In media tre millimetri, ma alcuni hanno un paio di millimetri in più dalla nascita. E più grande è la pupilla, maggiore è l'area della cornea e del cristallino che prende parte all'atto visivo. E la rugosità più piccola distorce l'immagine. Di regola, il cervello non presta attenzione a queste piccole cose. Proprio come esclude le opacità fluttuanti nel corpo vitreo dalle informazioni visive (la maggior parte delle persone miopi le possiede), e una persona presta loro attenzione solo a volte, guardando la neve bianca accecante o, diciamo, lo schermo di un computer leggero. Ma nelle nature sottili, creative e nervose, la percezione è spesso intensificata e questo può contribuire al fatto che prestano costantemente attenzione a tali stimoli. Questo non è schizzinoso, ma una caratteristica del sistema nervoso, come la soglia individuale di sensibilità al dolore.

In questi casi si può provare a sviluppare una dipendenza da aberrazioni cerebrali, o meglio, a distogliere la sua attenzione da questo problema instillando gocce che restringono la pupilla (pilocarpina) per un mese. Se questa tattica fallisce, sarà necessario apportare ulteriori correzioni per ridurre le aberrazioni di ordine superiore.

Dove nella pratica quotidiana un optometrista può incontrare aberrazioni di ordine superiore?

Nel cheratocono, l'acuità visiva con correzione completa degli occhiali spesso è inferiore a 1,0. Quando si esamina la vista attraverso un diaframma di tre millimetri o meno, l'acuità visiva è notevolmente migliorata (vedi sopra). In entrambi i casi, la ragione di ciò che sta accadendo è nelle aberrazioni.

Dopo la rimozione della cataratta con l'impianto di una lente artificiale, il paziente spesso, anche con la correzione completa degli occhiali, non vede 1.0. Non in tutti i casi è associato a malattie della retina, ambliopia o cataratta secondaria.

Lente artificiale con un diametro inferiore a quella naturale. A volte la lente artificiale può essere irregolare. Durante l'operazione, un'incisione corneale modifica la forma sferica della cornea. Tutti questi motivi causano aberrazioni di ordine superiore. In casi estremi, possono essere ridotti eseguendo una correzione laser personalizzata (maggiori informazioni sui bioptici nel prossimo capitolo).

Ha senso eseguire aberrometria e con la cosiddetta cecità notturna, manifestata dal deterioramento dell'acuità visiva al crepuscolo, ma non accompagnata da segni di gravi malattie retiniche (abiotrofia tapetoretinica, ecc.).

Ci sono molti esempi. Se si sospettano aberrazioni, il paziente può essere indirizzato a un centro di chirurgia refrattiva.

Sfumature chirurgiche

Vari aspetti della correzione laser sono discussi in articoli scientifici, in discorsi a conferenze e in altri tipi di comunicazione professionale tra gli oftalmologi del mondo. Tale comunicazione è estremamente informativa e ha una grande influenza sulla crescita della qualità dei servizi medici forniti. Ma c'è un'area che non viene quasi affatto toccata durante tale comunicazione: le caratteristiche pratiche di LASIK. Tali caratteristiche vengono solitamente trasmesse da insegnante ad allievo durante la formazione della professione già sul posto di lavoro. Il risultato finale della correzione laser molto spesso non dipende da loro, ma sono loro che creano la firma individuale di ogni chirurgo, di ogni clinica. L'accumulo di piccoli pezzi di conoscenza pratica nel tempo porta all'emergere di nuovi metodi, strumenti e modalità di sviluppo. La quantità si trasforma in qualità.

Sfortunatamente, in Russia non esiste un unico centro di formazione sulla correzione laser che accumuli tali sfumature del lavoro pratico dei chirurghi refrattivi nel suo lavoro.

Diverse caratteristiche di LASIK secondo il metodo standard sono presentate in questa escursione.

Calcolo dei parametri di ablazione laser

1. Quando un sistema laser ad eccimeri viene acquistato dal produttore, in combinazione con l'apparecchiatura, di regola, vengono forniti programmi per computer che convertono automaticamente i dati di aberrometria di ciascun paziente in un algoritmo spaziale per l'ablazione laser. Questo algoritmo comprende tre fasi:

eliminazione dell'ametropia sferica;

eliminazione dell'ametropia cilindrica - astigmatismo;

eliminazione della componente irregolare della rifrazione - aberrazioni monocromatiche di ordine superiore.

Nella maggior parte dei pazienti, il terzo stadio è assente o richiede una frazione estremamente insignificante della profondità totale pianificata dell'ablazione laser. Se la profondità stimata dell'ablazione laser nella terza fase è piccola (diciamo, meno di 3 μm), è consigliabile non escluderla durante LASIK. Una leggera irregolarità non solo non influisce in modo significativo sull'acuità visiva postoperatoria, ma in generale può essere un errore nell'aberrometria associata alla ridistribuzione lacrimale.

Il fatto è che la distribuzione delle lacrime sulla superficie della cornea durante un esame oftalmologico ha un effetto negativo piuttosto significativo. L'instillazione di gocce che dilatano la pupilla irrita la mucosa dell'occhio e aiuta a modificare la normale produzione di lacrime. Soprattutto in quei pazienti che hanno una lunga esperienza nell'uso di lenti a contatto. Inoltre, durante l'aberrometria, il medico chiede al paziente di non sbattere le palpebre per un paio di secondi. Sullo sfondo dell'instillazione delle gocce, un paio di secondi è spesso sufficiente per una ridistribuzione imprevedibile e irregolare delle lacrime sulla superficie della cornea, fino alla comparsa di "punti secchi" - zone di completa asciugatura del film lacrimale sulla cornea. In tali condizioni, un aumento dell'affidabilità dell'aberrometria può essere ottenuto richiedendo obbligatoriamente al paziente di sbattere le palpebre più volte prima dello studio. È anche desiderabile eseguire l'aberrometria almeno due volte in ciascun occhio. Nel calcolare i parametri dell'ablazione laser, un confronto dei valori e dei contorni del terzo stadio, calcolato sulla base di due o più studi, consentirà di valutare l'affidabilità e il valore delle misurazioni ottenute di aberrazioni monocromatiche di ordine superiore.

2. Ci sarà sicuramente una leggera differenza tra i valori di ametropia ottenuti dall'autorefrattocheratometria e dall'aberrometria. La differenza nei parametri è principalmente associata al diametro della zona investigata. In un autorefrattometro, l'area di studio è principalmente di 3 mm e in un aberrometro è molto più grande. Ecco perché valutare il risultato refrattivo di LASIK in base ai dati di aberrometria e secondo i dati di autorefrattometria sono "due grandi differenze". E quale è più corretto determinerà solo l'acuità visiva e la qualità del paziente.

3. In precedenza, solo un parametro era considerato la garanzia dell'assenza di effetti di alone: \u200b\u200bil diametro della zona ottica dell'ablazione laser. Maggiore è la zona ottica, cioè maggiore è la zona di correzione dell'indice di rifrazione sulla cornea, minori sono le possibilità di cambiamenti negativi nella qualità della visione in condizioni di una pupilla ampia (crepuscolo, oscurità incompleta). Ora viene data priorità a un altro parametro: il passaggio graduale dalla zona ottica alla superficie della cornea che non è stata esposta all'esposizione laser (zona transitoria). Il profilo della zona transitoria nei moderni laser ad eccimeri può avere più di sette gradazioni: da una transizione netta, a cui si deve ricorrere con una cornea sottile con un alto grado di ametropia, a una transizione molto dolce, che riduce significativamente la probabilità di effetti di luce indesiderati. Tuttavia, per ottenere un profilo favorevole della zona di transito, è necessario aumentarne la durata. Un aumento della durata della zona transitoria porta ad una diminuzione della zona ottica. Il rapporto consigliato tra i diametri delle zone ottiche e transitorie è di 5,5 mm, 7,5 mm e più. Ma con la scelta forzata di una transizione netta dalla zona ottica a quella transitoria, ha senso aumentare la dimensione della zona ottica e ridurre il valore della zona transitoria. Questa è la scelta del chirurgo.

4. La dimensione della zona transitoria deve essere calcolata tenendo conto delle dimensioni pianificate del lembo corneale. Con un piccolo diametro della cornea e la sua alta curvatura, durante l'operazione si forma un lembo di diametro inferiore.

Ad esempio, se si prevede che il diametro del lembo sia 8,5 mm, la dimensione della zona transitoria non dovrebbe essere superiore a 7,5 mm. E data la possibilità di un leggero decentramento del lembo o di incoerenza del suo diametro effettivo con quello previsto, è opportuno ridurre la dimensione della zona di transito a 7 mm.

Fasi LASIK

1. Dopo aver posizionato il paziente sul tavolo operatorio, di solito viene messo al dito un sensore del pulsossimetro, che consente il monitoraggio in tempo reale della frequenza cardiaca del paziente e del livello di ossigeno nel sangue. Aumentare la frequenza cardiaca fino a 100 battiti al minuto o più può essere considerato una reazione naturale di una persona in una situazione di stress. Ma se il polso è inferiore a 60 battiti al minuto, questo dovrebbe avvisare il medico. Una frequenza cardiaca inferiore a 50 può essere considerata una controindicazione relativa alla correzione laser. Le due cause più comuni di un polso raro (bradicardia): ipertrofia ventricolare sinistra del cuore in persone che in precedenza praticavano sport (atletica, corsa, sci, ecc.) E tendenza a svenire (stato colloptoideo) in un contesto di stress. Se la bradicardia con ipertrofia ventricolare sinistra può essere equiparata alla variante normale, la bradicardia come presagio di svenimento (collasso) durante la correzione laser è un fenomeno indesiderabile.

Pertanto, quando la frequenza cardiaca diminuisce, si consiglia al medico di iniziare una conversazione con il paziente, durante la quale dovrebbe cercare di calmarlo. Il discorso del medico dovrebbe essere calmo, sicuro e senza fretta. Il timbro della voce è il più basso possibile. Devi entrare in empatia con il paziente. Vale la pena esprimere rammarico per essere così preoccupato e non promettere dolore. Puoi mettere la mano sulla sua fronte o sulle aree temporali (attraverso il tessuto sterile, ovviamente). Se durante questo trattamento entro 5-10 secondi il polso è aumentato a 70-80 battiti al minuto, puoi iniziare a operare. Durante l'operazione è necessario monitorare anche la frequenza cardiaca. Il più importante in questo senso è il momento di applicare l'anello del vuoto. Se la sua imposizione ha provocato un aumento della frequenza cardiaca, questa è una reazione favorevole del corpo. Tuttavia, a volte (estremamente raramente) un aumento della pressione intraoculare sullo sfondo dell'imposizione di un anello del vuoto può portare a una diminuzione della frequenza cardiaca. Tale reazione può essere causata, ad esempio, dalla presenza di un riflesso oculocardico patologico nel paziente. Il riflesso oculocardico è una reazione atipica del sistema nervoso alla pressione sui bulbi oculari, manifestata in un rallentamento della frequenza cardiaca. Con una tale reazione e altre condizioni di svenimento, è meglio interrompere temporaneamente la correzione laser per calmare il paziente. Con un polso inizialmente raro (inferiore a 50), per la prevenzione della sincope, può essere consigliabile prescrivere una somministrazione sottocutanea o endovenosa preoperatoria di atropina 0,1% circa 0,5 ml o altro supporto medicinale, iniziando con tintura di valeriana o motherwort.

Considerando che la causa di un polso raro può essere un attacco epilettico minore incipiente, uno stato post-infarto e un disturbo del ritmo cardiaco non diagnosticato in precedenza, è auspicabile avere un anestesista nell'unità operativa. Non tutti i pazienti sopportano facilmente lo stress associato all'attesa dell'operazione e l'anestesista li aiuterà a far fronte a varie reazioni negative del sistema nervoso.

2. Applicazione di un dilatatore palpebrale (blefarostato). Il primo incontro del paziente con gli strumenti. È auspicabile che questo incontro si svolga "su un piano amichevole". La sensazione dolorosa all'inizio di LASIK contribuirà alla compressione involontaria delle palpebre durante l'intera operazione, cioè il dolore costante. Ciò non solo ridurrà la capacità del paziente di controllare la fissazione del proprio sguardo, ma restringerà anche un po 'la fessura palpebrale, complicando così il resto delle manipolazioni. Le sensazioni dolorose durante l'applicazione del dilatatore palpebrale sono facilitate dal tocco della cornea al ramo e dallo spasmo riflesso delle palpebre.

È possibile toccare la cornea con il ramo del blefarostato se il paziente non è completamente autocontrollato. In un tale paziente, quando il medico tocca la palpebra superiore, gli occhi iniziano a "correre" in direzioni diverse con la tendenza a rotolare verso l'alto. Puoi anche gocciolare gocce anestetiche negli occhi e cercare di calmare il paziente. Il discorso calmo, fiducioso e senza fretta del dottore può "fare un miracolo" anche qui.

Dopo l'inserimento della mascella sulla palpebra inferiore, spesso segue uno spasmo riflesso. La mancata chiusura delle palpebre di un occhio può persino scatenare il panico in alcuni pazienti, innescando un circolo vizioso di eccitazione: panico? aumento dello spasmo delle palpebre? un aumento del dolore? panico. Per evitare un tale ciclo, si consiglia di allargare gradualmente la fessura palpebrale e tra attacchi di compressione palpebrale. Quando si utilizza un blefarostato a molla, portare alla sua pressione massima gradualmente e con un blefarostato a vite - raggiungere la larghezza richiesta della fessura palpebrale in tre o quattro passaggi. Se si verifica un ciclo chiuso di eccitazione, è possibile rilasciare la pressione delle mascelle sulle palpebre e calmare il paziente. Non puoi gocciolare gocce anestetiche in questo momento. Una reazione di difesa riflessa al liquido che entra nell'occhio non farà che aumentare lo spasmo palpebrale.

3. È necessario applicare un anello a vuoto del microcheratomo tenendo conto della posizione dell'asse visivo. Per questo, il paziente deve guardare il punto di fissazione dello sguardo. Tuttavia, con un piccolo diametro della cornea, una tale posizione dell'anello durante il taglio può portare a danni unilaterali ai vasi pericorneali. Con una piccola cornea, è meglio applicare l'anello a uguale distanza dal limbus.

4. Prima del taglio, la superficie della cornea deve essere inumidita, poiché nelle aree di essiccazione può verificarsi una disepitelizzazione locale o addirittura una perforazione del lembo.

Durante la formazione del lembo corneale si consiglia di non affidarsi interamente all'arresto automatico del movimento della testa, ma di controllare con uno sguardo il grado di taglio. Sfortunatamente, questo non è possibile in tutti i modelli di microcheratomo. Il controllo visivo consente di fermare il movimento della testa del microcheratomo se c'è il rischio di un taglio completo del lembo. Nei microcheratomi rotazionali, c'è più possibilità di notare il rischio di un taglio completo nel tempo rispetto a quelli lineari, poiché il tappo gira attorno a un cerchio centrato sull'asse ottico dell'occhio e il suo percorso è più lungo (metà della circonferenza è maggiore del suo diametro, il che dà al chirurgo più tempo per reagire all'aspetto rischio di taglio completo).

I vantaggi dei microcheratomi automatici rispetto a quelli manuali sono significativi quanto i vantaggi di quelli manuali rispetto a quelli automatici.

Alcuni modelli di microcheratomo hanno un livello di vuoto ridotto che viene utilizzato per centrare manualmente e mantenere il bulbo oculare in posizione durante l'ablazione laser. Tuttavia, l'anello del vuoto e la sua maniglia possono interferire con il sistema di tracciamento automatico degli occhi (tracciamento automatico). E l'occhio del paziente è egocentrico in modo molto più accurato (semplicemente guardando il segno di fissazione) che con un anello. Quindi ora il livello di vuoto ridotto viene utilizzato molto meno spesso. Ad esempio, se il paziente ha nistagmo congenito (movimenti oculari ritmici involontari).

5. Fissare lo sguardo del paziente sul segno desiderato è fondamentale quando si esegue l'ablazione laser. Se il paziente fissa lo sguardo in modo errato, ciò porterà al decentramento della zona di ablazione e alla necessità di una seconda fase di correzione.

A titolo illustrativo, possiamo fornire un possibile algoritmo per comunicare con un paziente in una situazione in cui è necessario fissare lo sguardo del paziente su un segno rosso, cioè sul raggio di un laser direzionale (diodo o elio-neon).

Medico:

Un paziente: Questo non è il punto.

Medico: Sì. È piuttosto una macchia rossa. Puoi vederlo?

Un paziente: Sì.

Medico:

Un tale dialogo è molto favorevole. Dimostra che il paziente è sufficientemente adeguato e vede il segno che deve essere esaminato. Il medico sa che la vista del paziente è molto sfocata quando il lembo corneale viene piegato all'indietro. Vede il punto rosso come un punto grande, irregolare e sfocato. Il medico provoca deliberatamente il paziente in una discussione immaginaria sull'assenza di un punto, verificandone l'adeguatezza e l'attenzione. Ma è anche possibile un'altra svolta del dialogo.

Medico: Per favore guarda il punto rosso.

Il paziente tace.

Medico: Vedi il punto rosso?

Un paziente: Sì. Questo non è il punto.

Con un tale sviluppo del dialogo, sorgono dubbi sul livello sufficiente di cura del paziente. Ma la risposta "Non è questo il punto" indica un ritorno di attenzione.

Medico: Per favore guarda il punto rosso.

Il paziente tace.

Medico: Vedi il punto rosso?

Un paziente: Sì.

Medico: È più probabile che non sia un punto, ma un punto rosso. Sì?

Un paziente: Sì.

Medico: Guarda solo al centro della macchia rossa. Non guidare con gli occhi. Ora ci sarà un crepitio. Non allarmarti. È solo un suono aspro.

Qui, il medico ha dubbi sulla capacità del paziente di seguire chiaramente le istruzioni. Il rischio che l'occhio si allontani dalla posizione desiderata durante l'ablazione laser aumenta. Il medico dovrebbe essere attento e, forse, istruire nuovamente il paziente, avvertendolo della necessità di non distogliere lo sguardo dal segno rosso.

Se il paziente non risponde alle domande del medico, la correzione laser non può essere continuata.

6. I punti di riferimento per centrare la zona di ablazione laser possono essere diversi. In linea di principio, il centro della zona di ablazione dovrebbe essere situato nel punto in cui la cornea attraversa l'asse ottico dell'occhio. Tuttavia, a volte è abbastanza difficile determinare questo punto durante la correzione laser anche se la condizione principale è rigorosamente osservata: fissare lo sguardo del paziente sul segno luminoso. Il punto di intersezione della cornea con l'asse ottico della cornea non coincide con il centro anatomico della cornea e della pupilla, pertanto tali punti di riferimento possono essere utilizzati solo per un centraggio approssimativo.

C'è un altro modo per determinare approssimativamente il centro della zona di ablazione. Il raggio rosso del laser di puntamento, quando coincide con l'asse ottico dell'occhio, viene riflesso dalla macula strettamente perpendicolare ad esso, il che porta alla comparsa di riflesso, macchiolina e un alone attorno al raggio. Tuttavia, un tale riflesso può apparire quando il raggio viene riflesso non solo dalla macula, ma anche dalla regione paramacolare della retina.

Nei moderni programmi per computer per il calcolo dei parametri dell'esposizione laser in base ai dati di aberrometria, esiste una funzione speciale che consente di determinare la posizione del punto di intersezione della cornea con l'asse ottico dell'occhio rispetto al centro anatomico della cornea. Ma questo metodo è solo di natura consultiva, poiché è impossibile ripetere completamente la posizione della testa del paziente sia durante l'aberrometria che durante la correzione laser. E la localizzazione del centro anatomico della cornea non è sempre affidabile.

La determinazione del centro della zona di ablazione laser è spesso indicativa. Tuttavia, quando si corregge la miopia e l'astigmatismo miopico, questo non è di fondamentale importanza. La zona in cui i cambiamenti refrattivi dopo l'ablazione miopica sono ugualmente soddisfacenti ha un diametro di un millimetro o più (a seconda del grado di miopia). Pertanto, un errore nel centraggio della zona di ablazione di pochi decimi di millimetro non porterà a conseguenze significative per l'acuità visiva postoperatoria.

Un'altra cosa è la correzione laser dell'ipermetropia. Idealmente, la punta della sporgenza a forma di cono della superficie corneale formata dal laser ad eccimeri dovrebbe coincidere con l'asse ottico dell'occhio. Anche un leggero decentramento della zona di ablazione può portare a residuo complesso ipermetrope e astigmatismo irregolare. Questo è uno dei tanti svantaggi della correzione laser ad eccimeri dell'ipermetropia e dell'astigmatismo ipermetrope.

7. Prima di eseguire l'ablazione laser, è opportuno prestare attenzione ai parametri del letto corneale formato. Nell'ottica del microscopio operatorio integrato nel laser ad eccimeri sono presenti segni che consentono di stimare approssimativamente (!) Le dimensioni della zona di ablazione laser pianificata e la sua posizione. Se, a causa di un decentramento del lembo corneale (e, di conseguenza, del letto corneale) o della sua dimensione insufficiente, il bordo dell'ablazione pianificata si avvicina al bordo del letto e sporge addirittura oltre, allora è necessario modificare le impostazioni del laser ad eccimeri e ridurre le zone transitorie e ottiche. Il mancato rispetto di questa condizione rischia di provocare una sottocorrezione e una regressione refrattiva.

8. Non è desiderabile interrompere l'ablazione laser. Il motivo dell'interruzione temporanea dell'ablazione è o il disallineamento o la comparsa di un ostacolo che impedisce il rilascio del raggio laser sulla superficie del letto corneale.

Il disallineamento nei laser moderni si verifica principalmente quando il sistema di tracciamento automatico, il sistema per il tracciamento automatico della posizione del bulbo oculare, fallisce. Un tale sistema non solo è in grado di muovere la testa del laser ad eccimeri con sufficiente velocità seguendo piccoli movimenti dell'occhio, ma allo stesso tempo può esso stesso identificare il centro della cornea e stabilire la zona dell'ablazione proposta rispetto ad esso. Tuttavia, il chirurgo non dovrebbe affidarsi completamente a questo posizionamento del raggio. La posizione dei punti di riferimento, e quindi i parametri in base ai quali funziona il sistema di auto-tracking, possono distorcere o nascondere completamente i seguenti fattori.

Pupilla eccessivamente ampia. Nella maggior parte dei casi, questo problema può essere facilmente risolto aumentando la luminosità dell'illuminazione del campo operatorio. Anche con midriasi residua da farmaco, la pupilla reagisce alla luce, diminuendo leggermente di diametro. Con la midriasi medica completa, è meglio posticipare la correzione laser.

Entrare nel "campo visivo" del sistema di rilevamento automatico di un oggetto estraneo - un tampone, un tovagliolo o perfino il naso di un paziente, eccetera. È necessario rimuovere oggetti interferenti. Nel caso del naso, è consigliabile ruotare leggermente la testa del paziente di lato, spostando così la parte posteriore del naso lontano dal campo operatorio.

Spiccata rugosità della superficie del letto corneale dopo l'asciugatura. Si consiglia di centrare manualmente il laser. Molto spesso, dopo aver eseguito 3-8 impulsi laser (scansioni), la superficie ruvida smette di "abbagliare" e l'autotracking è già in grado di funzionare (durante l'ablazione laser vengono eseguite diverse dozzine di scansioni, a volte più di cento). Tuttavia, c'è anche la situazione opposta: decentramento del raggio laser durante l'ablazione a causa di un errato ricentramento dell'auto-tracking sotto l'influenza di un bagliore di luce estraneo. L'identificazione e la correzione tempestive di un tale guasto consente un controllo visivo costante dell'auto-tracking da parte del chirurgo.

Anche in assenza dei motivi elencati che interrompono il funzionamento del tracciamento automatico, è necessario controllarne il funzionamento. Potrebbero verificarsi interruzioni all'operazione di tracciamento automatico che non sono assolutamente correlate ai fattori sopra elencati. A partire da varie caratteristiche di progettazione del sistema o errori del software, per finire con difetti nelle regole per il funzionamento del dispositivo.

La comparsa di un ostacolo che interferisce con l'erogazione del raggio laser alla superficie del letto corneale e forza l'interruzione dell'ablazione laser si intende:

Entrare nell'area di ablazione del tupfer. Questo non solo può interrompere l'operazione di autotracking, ma anche portare a un astigmatismo postoperatorio irregolare. E il punto qui non è tanto nel colpo accidentale e fugace del tupfer al centro del campo operatorio, quanto nella manipolazione deliberata ea lungo termine per il drenaggio permanente forzato del letto corneale.

Un movimento improvviso della testa del paziente in risposta a un suono forte.

L'aspetto delle mani del paziente nell'area del campo operatorio. Una tale situazione di emergenza costringe non solo a interrompere l'ablazione, ma anche a ripetere tutte le misure asettiche e antisettiche, compreso il trattamento del campo operatorio e delle mani del chirurgo, la sostituzione degli strumenti, ecc.

Il rilascio delle palpebre del paziente dalle mascelle del dilatatore palpebrale, accompagnato da movimenti lampeggianti.

Caduta spontanea di un lembo corneale non sufficientemente fissato sul letto corneale.

Penetrazione di fluido sulla superficie del letto corneale sottoposto ad ablazione.

9. Anche quando l'auto-tracking funziona, è necessario un controllo visivo costante sul processo di ablazione laser. Lo scopo di tale controllo è, prima di tutto, la fissazione precoce del momento in cui uno strato di fluido appare sulla superficie del letto corneale. Il fluido sulla superficie del letto corneale è formato da:

residui di farmaci instillati nella cavità congiuntivale e sulla superficie della cornea;

fuoriuscita di sangue dalla rete pericorneale danneggiata;

liquido rilasciato dalla cornea durante l'ablazione.

Dalla cavità congiuntivale, il fluido entra nella superficie del letto corneale più spesso dal lato della gamba del lembo. A questo punto, la piega del lembo corneale forma una sorta di capillare, in cui il fluido penetra attraverso lo spazio formato dalla superficie anteriore della cornea e dalla congiuntiva. A volte è necessario drenare regolarmente o continuamente questo capillare con un tampone asciutto, anche durante l'ablazione. Le stesse misure devono essere prese quando il sangue fuoriesce dalla rete pericorneale danneggiata. Il danno alla rete pericorneale si verifica abbastanza raramente ed è dovuto a:

diametro molto piccolo della cornea;

pronunciata differenza tra il diametro verticale e orizzontale della cornea;

germinazione dei vasi sanguigni nella cornea con l'uso prolungato di lenti a contatto.

Non è difficile notare l'aspetto di uno strato di liquido. Durante l'ablazione, il chirurgo vede una macchia blu scintillante sulla superficie del letto corneale. L'aspetto di uno strato di liquido viene visualizzato come una "pozzanghera" inattesa e centripeta nell'area del punto tremolante. I cambiamenti nella luminosità e nell'uniformità del punto, così come il volume del suono di accompagnamento (crepitio) sono ulteriori segni dell'aspetto del liquido.

Se uno strato di liquido appare sulla superficie del letto corneale, è necessario interrompere immediatamente l'ablazione laser e rimuoverlo con un tampone asciutto. Il liquido assorbe la maggior parte dell'energia dal raggio laser ad eccimeri, che può portare ad ametropia residua e astigmatismo irregolare.

Gestione del paziente postoperatorio

1. Nei primi giorni dopo la correzione dell'ipermetropia, la rifrazione del paziente è solitamente "meno". La miopia postoperatoria o un lieve astigmatismo miopico non è solo una rifrazione prognosticamente favorevole, ma anche desiderabile. La regressione refrattiva dopo la correzione di qualsiasi grado di ipermetropia si verifica nella stragrande maggioranza dei casi. E la rifrazione miope precoce consente al risultato finale, distante, stabilizzato e duraturo della correzione laser dell'ipermetropia di avvicinarsi all'emmetropia.

2. La debole rifrazione miopica dopo la correzione laser della miopia è più comodamente tollerata dal paziente. Tuttavia, è tutta una questione di quantità di ametropia residua. A volte anche una miopia residua di –0,75 diottrie riduce l'acuità visiva del paziente di 0,1–0,3. Pertanto, anche la miopia super debole il primo giorno dopo la correzione laser merita attenzione.

L'algoritmo di comportamento del medico è il seguente. Innanzitutto, guarda il grado di spasmo dell'accomodazione durante l'esame oftalmologico preoperatorio (cioè la differenza tra la rifrazione senza cicloplegia e con cicloplegia). La coincidenza approssimativa della dimensione dello spasmo di accomodamento con la rifrazione postoperatoria costituirà un ulteriore argomento per valutare i risultati della correzione come soddisfacenti. Soprattutto con un'acuità visiva elevata senza correzione degli occhiali.

Ma se l'acuità visiva senza correzione degli occhiali è leggermente inferiore al previsto, la rifrazione è di 1,0 diottrie o più (con un leggero spasmo di accomodamento secondo i dati dell'esame preoperatorio) e allo stesso tempo viene rilevato l'astigmatismo, allora stiamo parlando di sottocorrezione, molto probabilmente a causa del decentramento della zona laser. ablazione. È possibile stabilire in modo più affidabile segni di decentramento utilizzando l'aberrometria. In ogni caso, in caso di vera miopia residua, si consiglia di prescrivere l'instillazione di farmaci che riducano il livello di pressione intraoculare per un periodo di 1-2 mesi. La stessa prescrizione dovrebbe essere data se vi è un aumento del rischio di regressione refrattiva associata a cornee sottili o miopia elevata.

La prescrizione di tali farmaci non solo riduce il grado di possibili effetti collaterali dei glucocorticoidi, ma riduce anche la pressione sulla cornea dall'interno dell'occhio. Questo non è uno scopo comune. Non ci sono prove che la IOP contribuisca alla rimodulazione corneale che porta alla regressione refrattiva. Piuttosto, al contrario, ci sono più prove che un aumento persistente degli strati cellulari dell'epitelio nei luoghi di "depressione" postoperatoria della superficie esterna della cornea è più responsabile della regressione refrattiva. Ma i medici sono venuti alla nomina di tali farmaci empiricamente e, in ogni caso, non c'è nulla di male da parte loro.

A proposito, per ridurre il normale livello di pressione intraoculare, è meglio usare non farmaci che migliorano il deflusso (arutimolo, ecc.), Ma farmaci che riducono la produzione di fluido intraoculare o farmaci combinati (betottico, ecc.).

3. Un chirurgo refrattivo non dovrebbe considerare una correzione aggiuntiva come il modo migliore per soddisfare le affermazioni di un paziente che non è soddisfatto del risultato della correzione laser. Soprattutto con l'ipermetropia. Nonostante la cornea spessa e la profondità ridotta dell'ablazione laser, ogni correzione aggiuntiva per l'ipermetropia aumenta il rischio di cheratocono iatrogeno. E i calcoli non hanno niente a che fare con questo. Queste informazioni sono state ottenute dai medici grazie ai pazienti feriti e non possono essere trascurate. La qualità della visione dopo la correzione dell'ipermetropia con laser ad eccimeri non è abbastanza soddisfacente, ma una correzione aggiuntiva non sempre aiuta in questo. Questo è un altro argomento contro la correzione dell'ipermetropia, non solo elevata, ma a volte anche moderata.

Ci sono molte sfumature chirurgiche (alcune delle quali sono elencate in questo capitolo). Alcuni di essi migliorano la qualità dei risultati della correzione laser, altri sono solo caratteristiche della grafia individuale del medico e altri ancora, nel tempo, possono rivelarsi pregiudizi che non contano. Ma queste piccole cose meritano attenzione, se non altro perché possono servire come piccoli passi per migliorare le capacità di un chirurgo.

Innovazioni nella chirurgia refrattiva

Ogni anno in oftalmologia compaiono numerosi nuovi metodi diagnostici e di trattamento. In pochi anni tutto quanto affermato in questo capitolo potrebbe diventare un luogo comune, parte integrante del lavoro della maggior parte delle cliniche oftalmologiche. E alcune innovazioni saranno riconosciute come non necessarie nella pratica clinica e verranno utilizzate solo nelle attività di ricerca.

Apparecchiature diagnostiche

Cheratotopografo con funzione di immagine tridimensionale del segmento anteriore del bulbo oculare (Pentacam)... Permette non solo di studiare la rifrazione delle superfici anteriore e posteriore della cornea, ma anche di eseguire la pachimetria senza contatto (determinazione dello spessore della cornea), di determinare la densità ottica della lente, di misurare l'angolo della camera anteriore e generalmente fornisce un'immagine tridimensionale della camera anteriore. L'apparecchio non fornisce nuove caratteristiche per la chirurgia refrattiva. La stessa cheratotopografia del solito. La diagnosi di cheratocono è forse più indicativa. Non solo il miglioramento locale della rifrazione, ma anche il luogo della protrusione corneale nel piano sagittale, cioè di profilo, e la pachimetria all'apice del cheratocono. Allo stesso tempo, diagnostica più dettagliata dell'iride e della lente durante l'esame preoperatorio.

Scanner ottici... Ce ne sono moltissimi. Qui ci sono solo alcuni:

oftalmoscopio confocale a scansione laser (retinotomografo HRT);

tomografo a coerenza ottica (Stratus OCT);

polarimetro laser a scansione (GDx VCC);

analizzatore di spessore retinico (RTA).

Il loro scopo principale è l'analisi digitale dello stato della retina. Dopo la correzione laser, lo spessore della cornea diminuisce, il che rende difficile determinare la vera pressione intraoculare. In una situazione del genere, potresti non notare lo sviluppo del glaucoma. Gli scanner possono diagnosticare il glaucoma indipendentemente dalla misurazione della pressione (cioè glaucoma e bassa pressione). Rivelano i più piccoli cambiamenti nella testa del nervo ottico, piegandosi sotto l'azione dell'aumentata pressione intraoculare nel glaucoma o corrispondenti cambiamenti nello spessore della retina.

Inoltre, i primi due scanner hanno modifiche che consentono di esaminare la cornea. L'oftalmoscopio a scansione laser HRT ha un modulo corneale che consente la microscopia confocale della cornea. E il tomografo a coerenza ottica ha modelli che consentono di scattare foto della cornea sul piano sagittale. Ciò consente di misurare non solo lo spessore della cornea, ma anche, ad esempio, lo spessore del lembo corneale o di stimare la profondità della leucorrea, ecc. Tale dispositivo può essere utilizzato non solo per l'esame preoperatorio, ma anche per il monitoraggio dinamico postoperatorio dello stato della cornea dopo chirurgia refrattiva corneale (compreso LASIK) ...

Microscopio confocale... Un tale microscopio può essere un dispositivo autonomo (Confoscan) o un modulo scanner laser (modulo retinotomografo Rostock HRT). La sua funzione è l'istologia intravitale della cornea e di altri tessuti del segmento anteriore del bulbo oculare. Il dispositivo praticamente non tocca l'occhio, ma la cornea a livello cellulare diventa visibile sul monitor del computer. È possibile determinare la densità delle cellule dell'epitelio, dello stroma o dell'endotelio corneale (HRT) oppure misurare lo spessore dello stesso lembo corneale. E altro ancora.

La terapia ormonale sostitutiva si è dimostrata efficace nell'osservazione dinamica postoperatoria della LASIK, nella diagnosi delle distrofie corneali ereditarie, nella determinazione delle indicazioni per il trattamento fototerapico della leucorrea. E per quanto riguarda la diagnosi di glaucoma a bassa pressione, è generalmente chiamato il "gold standard". Tuttavia, in effetti, lo spettro della sua applicazione clinica non è stato ancora completamente determinato ed è in fase di sviluppo (vedi il libro "Tomografia laser dell'occhio: segmento anteriore e posteriore". Aznabaev BM e altri).

Analizzatore delle proprietà biomeccaniche della cornea.Se una clinica refrattiva non dispone di uno scanner ottico per la diagnosi del glaucoma, la clinica deve disporre di un analizzatore delle proprietà biomeccaniche della cornea.

Passeranno diversi anni e le persone che hanno subito la correzione della visione laser, per la maggior parte, raggiungeranno i quarant'anni. Dopo quarant'anni, tutte le persone sono a rischio di sviluppare cataratta e glaucoma. Per rilevare il glaucoma in tempo, tutti a questa età devono misurare la pressione intraoculare almeno una volta all'anno. Coloro che hanno eseguito la correzione laser dovrebbero farsi misurare la pressione sanguigna presso le cliniche refrattive. L'unico dispositivo che mostrerà la vera pressione nelle persone con una cornea sottile (e anche troppo spessa, tra l'altro) è un analizzatore delle proprietà biomeccaniche della cornea.

Novità nella correzione laser

I sistemi laser ad eccimeri vengono costantemente migliorati, ma non ci sono quasi innovazioni rivoluzionarie. Certo, se lo consideriamo non nuovo, ma abbastanza standard, una correzione laser personalizzata, un sistema di eye tracking automatico, un erogatore puntuale di un raggio laser e un sistema di ventilazione del campo operatorio (evacuazione di prodotti di ablazione con struttura simile a un micro aspirapolvere). Le principali innovazioni al momento sono il laser a femtosecondi, l'epimicrocheratomo e la correzione laser ad eccimeri della presbiopia. Queste novità non sono apparse lo scorso anno o l'anno prima dello scorso, ma la loro introduzione nella pratica clinica è solo all'inizio.

Laser a femtosecondi

Il laser a femtosecondi consente la formazione di un lembo corneale senza l'utilizzo di un microcheratomo, nonché di canali intracorneali per l'impianto di anelli intracorneali.

Il vantaggio rispetto a un microcheratomo è QUASI la manipolazione senza contatto, non è necessario creare un vuoto, che aumenta la pressione intraoculare fino a 50 mm Hg. Art., E un maggiore controllo sulla formazione del lembo corneale.

Lo svantaggio è il prezzo molto alto del dispositivo, paragonabile al costo di un laser ad eccimeri, la durata della procedura e una superficie meno liscia del letto corneale. Gli ultimi due fattori sono tecnicamente rimovibili nel processo di miglioramento del dispositivo, ma il suo costo non diminuirà in modo significativo nel prossimo futuro. Tre anni fa, si credeva che il laser a femtosecondi non sarebbe mai entrato nella pratica clinica diffusa. Tuttavia, ora alcune cliniche refrattive negli Stati Uniti hanno acquisito il dispositivo e ne hanno fatto uno degli argomenti principali del concorso. In Russia, i laser a femtosecondi sono apparsi a Mosca e Cheboksary.

Nonostante i vantaggi minimi di un laser a femtosecondi rispetto a un microcheratomo, l'aumento della concorrenza nel mercato dei servizi di rifrazione può portare alla diffusa introduzione di dispositivi nella pratica nel nostro paese. È vero, anche i produttori di microcheratomi non si arrendono, migliorando costantemente i loro prodotti. Il laser a femtosecondi non ha ancora un vantaggio fondamentale sul microcheratomo.

Epimicrocheratomi

I nomi di questi dispositivi possono essere diversi, ma l'essenza è la stessa. Un numero abbastanza elevato di pazienti con controindicazioni alla LASIK (il più delle volte si tratta di una cornea sottile) rimane "scoperto" dalla moderna chirurgia refrattiva. Questa è diventata la motivazione principale nella ricerca di un metodo che combini i vantaggi di PRK e LASIK e non abbia i loro svantaggi. Un compromesso può essere considerato un microcheratomo in grado di formare un lembo corneale di circa 50 μm di spessore, costituito solo dallo strato epiteliale della cornea. Il metodo si chiama EpiLASIK. Le indicazioni per esso stanno crescendo solo fino ad ora, ma il tempo dirà quanto gli verranno risparmiati gli svantaggi della PRK (pronunciata regressione del risultato refrattivo con ametropia media e alta, foschia - opacità corneale). I suoi due vantaggi decisivi rispetto alla PRK sono la riduzione del periodo di disagio dopo l'intervento chirurgico (non senza l'aiuto di una lente a contatto all'inizio) e il processo di guarigione. E il vantaggio rispetto a LASIK è la capacità di eseguire la correzione anche con una cornea ultrasottile (ma non con un'ametropia elevata).

Correzione laser ad eccimeri della presbiopia

La presbiopia è l'ipermetropia legata all'età (vedi Capitolo 1). Ci sono stati molti tentativi di correzione chirurgica della presbiopia. Ma tutti hanno incontrato due difficoltà. In primo luogo, è difficile migliorare la visione da vicino senza compromettere la visione da lontano. Il secondo è che la presbiopia progredisce sempre, aggiungendo diottrie ad ogni decennio che passa e quindi livellando l'effetto di qualsiasi correzione.

Ora, usando un raggio laser alimentato per punti, stanno cercando di trasformare la cornea in una lente multifocale, cioè una lente con diversi fuochi. Diverse immagini si formano anche sulla retina e il cervello seleziona da esse l'immagine che è più chiara al momento. Devi guardare qualcosa da vicino: il cervello sceglie una messa a fuoco che dia un'immagine più chiara da vicino. Devi guardare in lontananza: il cervello sceglie un'altra immagine più adatta a questo obiettivo.

Ciò è ottenuto da vari algoritmi per l'ablazione laser personalizzata. Ci sono idee su una cornea a gradini e un decentramento dosato della zona di ablazione. E altro ancora. Ulteriori ricerche mostreranno quanto sarà efficace ea lungo termine.

Alternative a LASIK. Nuovi metodi di correzione chirurgica di miopia, ipermetropia e astigmatismo

Ora la questione di un'alternativa a LASIK si pone principalmente quando ci sono controindicazioni alla correzione laser. Altri metodi sono più rischiosi o il loro risultato è meno prevedibile, meno accurato.

Aspirazione della lente trasparente (APC). IOL fachiche e multifocali. Interventi bioptici

Con miopia o ipermetropia molto alta, è inutile fare LASIK. Le diottrie diminuiranno, ma ce ne saranno molte e il paziente non potrà fare a meno degli occhiali, sebbene la loro potenza ottica diminuirà in modo significativo.

Poiché non è possibile modificare la cornea, vale la pena considerare di cambiare l'obiettivo. Non è possibile semplicemente diminuire o aumentare la potenza ottica dell'obiettivo. Con qualsiasi danno alla capsula esterna, la lente diventa opaca - si sviluppa una cataratta traumatica. Pertanto, ci sono due vie d'uscita: rimuovere la lente trasparente e impiantare una lente artificiale al suo posto (lente intraoculare - IOL) o posizionare una IOL fachica accanto alla lente. Operazioni simili alla prima vengono eseguite quando si rimuove una cataratta. Ma qui viene rimosso, aspirato (aspirato attraverso un microtubulo) non una lente torbida, ma trasparente.

La terminologia è la seguente.

Afakia - un occhio senza lente (questo è stato fatto prima, ora solo nei casi più gravi).

Artifakia: un occhio senza il proprio obiettivo, ma con uno artificiale.

Una lente intraoculare fachica è una lente artificiale che viene inserita nell'occhio senza rimuovere la lente.

I vantaggi di queste tecniche sono che è possibile rimuovere quasi ogni grado di miopia o ipermetropia e, in presenza di IOL toriche, l'astigmatismo.

Lo svantaggio, come qualsiasi altro intervento chirurgico addominale, è la possibilità di gravi complicazioni. Naturalmente, ogni clinica cerca di ridurre il rischio a zero e ci riesce quasi. Il rischio di perdere un occhio è minimo. Le principali complicanze possibili sono l'infezione (endoftalmite), l'emorragia (emorragia espulsiva, emoftalmo) e la distrofia (distrofia corneale epiteliale-endoteliale).

Anche in assenza di complicazioni durante l'installazione di una lente intraoculare fachica, la sua lente diventa spesso opaca nel tempo (la lente intraoculare fachica tocca la capsula della lente naturale e la microtraumatizzazione cronica porta alla cataratta).

Con una sostituzione completa della lente, la capacità di adattamento scompare, cioè il paziente vede bene sia da lontano che da vicino. La soluzione è impiantare lenti intraoculari multifocali con focolai multipli, in modo che il cervello stesso scelga il focus che si adatta al momento dato. Ma ogni volta è impossibile calcolare con precisione la potenza ottica della IOL e impostarla perfettamente. Spesso, dopo tali operazioni, rimane un piccolo "più", "meno" o astigmatismo, per non parlare delle aberrazioni di ordine superiore. Il nuovo intervento aumenta notevolmente il rischio di complicanze e non è possibile garantire una seconda volta un colpo refrattivo accurato. Pertanto, negli ultimi anni, con errori significativi nella potenza ottica dopo l'impianto di IOL, è stato eseguito LASIK. Questa combinazione è stata chiamata bioptica.

Bioptica ("bi", "ottica") - un cambiamento in due mezzi ottici - la cornea e la lente. La chirurgia bioptica ora include varie combinazioni di operazioni: PRK + impianto di IOL fachica, cheratotomia tangenziale + facoemulsificazione della cataratta, aspirazione LASIK + lente trasparente con impianto di IOL multifocale. Molte operazioni diverse in varie combinazioni.

Sono stati proposti molti metodi per l'aspirazione LASIK + della lente trasparente (o facoemulsificazione della cataratta). Ad esempio, è stato proposto di formare prima un lembo corneale, dopo alcuni giorni per aspirare la lente con impianto di IOL, e poi un mese dopo eseguire l'ablazione laser per rimuovere l'astigmatismo residuo. Questo approccio riduce il rischio di spostare la IOL durante la correzione laser (ovvero durante l'applicazione di un anello a vuoto) e allo stesso tempo rimuove non solo l'astigmatismo congenito, ma anche residuo (derivante da una selezione imprecisa della forza della IOL, ecc.). Tuttavia, se la lente intraoculare non "penzola" entro 3-6 mesi dall'impianto (non ci sono vibrazioni rifrangenti e aberrometriche), è impossibile spostarla con un anello a vuoto. Pertanto, anche l'esecuzione di LASIK sei mesi dopo l'impianto della IOL è giustificata e sicura.

L'esecuzione di un'operazione bioptical o solo l'aspirazione di una lente trasparente durante correzione chirurgica di miopia alta ha una sfumatura sgradevole. L'alto rischio di distacco di retina in un occhio con grave miopia dopo un intervento chirurgico addominale aumenta molte volte, anche nonostante la coagulazione laser preventiva della retina. Se ci sono controindicazioni alla correzione laser e al rischio di complicazioni durante le operazioni addominali, è possibile continuare a utilizzare occhiali o lenti a contatto. Tuttavia, oltre agli interventi chirurgici addominali, esiste un'altra alternativa a LASIK.

Lenti e anelli intracorneali (intracorneali)

Invece di impiantare una lente all'interno dell'occhio con una cornea sottile, puoi installarla nello spessore della cornea. A rigor di termini, la stessa LASIK, ma dopo la formazione del lembo corneale, non è necessario eseguire l'ablazione laser, ma semplicemente mettere una speciale microlente sotto il lembo. ( In effetti, non è un lembo che viene ritagliato, ma una tasca speciale nello spessore della cornea. L'operazione è esagerata per facilità di comprensione.) Questo è con l'ipermetropia. Quando si corregge la miopia, è impossibile mettere una lente negativa invece di una positiva. Il lembo corneale che la copre elimina tutta la sua negatività.

Pertanto, quando si corregge la miopia, una lente non viene impiantata, ma un anello viene inserito lungo la periferia della cornea. La periferia corneale sollevata dall'anello trasforma la superficie anteriore da lente convessa e positiva a lente negativa.

Gli svantaggi di questo metodo sono la scarsa precisione dell'effetto rifrattivo e l'impossibilità di eliminare l'astigmatismo e le aberrazioni di ordine superiore. Ma in termini di sicurezza, è quasi buono come LASIK. Negli ultimi lavori scientifici di autori stranieri, un laser a femtosecondi viene utilizzato per formare un tunnel corneale per anelli intracorneali. Tali studi fanno sperare che nel tempo questo metodo diventi un vero concorrente di LASIK nella correzione della miopia e dell'ipermetropia nei pazienti con cornea sottile.

Escursione all'implantologia oftalmica

Sulla base dei materiali dal sito web dell'Istituto statale di ingegneria radio, elettronica e automazione di Mosca www.fcyb.mirea.ru (Impianti in oftalmologia. Babushkina N.A.)

Gli impianti oftalmici vengono utilizzati principalmente per i seguenti scopi.

1. Per correggere le violazioni nelle malattie refrattive (miopia, ipermetropia, presbiopia, astigmatismo). Lenti rifrattive fachiche, sostituzione di lenti trasparenti, impianti intracorneali e impianti sclerali.

2. Per il trattamento chirurgico della cataratta. Vari tipi di lenti intraoculari per la sostituzione della lente.

3. Lesioni retiniche (retinite pigmentosa, degenerazione maculare, abiotrofia tapetoretinica, gravi lesioni retiniche nella miopia complicata di alto grado, ecc.). Tecniche di stimolazione elettrica.

Impianto in chirurgia refrattiva.

I primi tentativi di correggere gli errori di rifrazione sono stati effettuati oltre 200 anni fa. Queste procedure, eseguite da Tadini (1790) e Casannatta (1790), avevano lo scopo di rimodellare il cristallino e ridurre la dimensione antero-posteriore dell'occhio. Dopo 100 anni, V. Fukala ha dimostrato che la rimozione della lente trasparente in caso di miopia elevata porta a un risultato positivo. Ma la diffusione di questa chirurgia refrattiva è stata ostacolata da frequenti complicazioni: infezioni purulente e distacco di retina. Secondo la maggior parte di coloro che studiano la storia di questo problema, è la cheratotomia per astigmatismo, eseguita nel 1885 dall'oftalmologo norvegese L. Schiotz, che è la prima operazione di rifrazione.

Tutti gli impianti per la correzione della rifrazione oculare possono essere suddivisi nei seguenti gruppi.

Le lenti fachiche (PRL, Phakic Refractive Lens) - sono installate parallelamente alla lente vivente.

IOL che sostituisce la lente vivente.

Impianti sclerali (SEB, bande di espansione sclerali).

Anelli intracorneali (ICR, Intra Corneal Ring).

Oggi ci sono circa 1.500 modelli di IOL prodotti da più di 30 aziende in tutto il mondo.

Nel trattamento della presbiopia, due tecnologie sono all'avanguardia: segmenti sclerali aggiuntivi o impianti sclerali (SEB, bande di espansione sclerali) e IOL presbite fachiche.

Anelli intracorneali (vedi sopra). La principale differenza di questa operazione, secondo l'intenzione degli autori, è la reversibilità del metodo. L'impianto può essere rimosso se è necessaria una correzione della vista o se c'è un'insoddisfazione per gli anelli corneali.

IOL telescopici. C'è una malattia della retina - degenerazione maculare legata all'età (AMD), che porta alla perdita della visione centrale e alla distorsione della geometria dell'immagine percepita, nonché alla completa perdita della vista. Per correggere l'immagine, utilizzare speciali occhiali telescopici, lenti di ingrandimento e ingranditori video di testi.

Figura: 18.

Alcuni modelli di lenti intraoculari (IOL) e varie forme tattili

- tattile (attacco), - parte ottica (lente). E- lente fachica della camera anteriore; B, C, G- lenti per la sostituzione del cristallino (posto nella capsula del cristallino); B, D, E- lenti fachiche in camera posteriore; F- lente per il fissaggio all'iride.

Utilizzo di IOL accomodanti. La parte ottica frontale della IOL di sincronia, che ha una potenza ottica superiore, è in grado di compiere movimenti tridimensionali - più intensi in direzione antero-posteriore e meno - ad un angolo tangente all'asse ottico dell'occhio. Il movimento assiale è la base per i cambiamenti di rifrazione, ma il movimento tangenziale della lente frontale può modificare il gradiente di rifrazione dell'ottica, il che aumenta la profondità di fuoco e migliora la visione da vicino.

Prospettive IOL. In futuro, il numero di diversi modelli di IOL aumenterà solo. Esistono già lenti con una sostanza cromoforo che agisce come un filtro giallo. Ciò è necessario per proteggere la retina dalle dannose radiazioni ultraviolette, che in un occhio sano trattiene parzialmente il cristallino vivente. I microsensori vengono anche introdotti nella IOL per monitorare la pressione intraoculare. Ma gli sforzi principali saranno mirati ad eliminare i principali svantaggi della lente intraoculare: effetto glair, aberrazioni ottiche, perdita di accomodamento e comparsa di aloni luminosi attorno a sorgenti luminose intense. Le aberrazioni ottiche sono proporzionali allo spessore della lente, quindi le future IOL saranno molto sottili.

Medennium ha recentemente inventato lo Smart Lens. Questa lente intraoculare è in grado di cambiare la sua forma a temperatura corporea da una barra solida a una lente sferica simile a un gel che riempie completamente la sacca capsulare. Al momento, questo dispositivo è il più vicino alle proprietà della lente naturale. Possono essere realizzati su misura utilizzando i dati MRI sulle dimensioni esatte della sacca capsulare e impiantati attraverso un'incisione di appena 1,0 mm.

In futuro sarà anche possibile simulare la potenza ottica della lente nel periodo postoperatorio.

Grazie a una copertura mediatica eccessivamente ottimistica, il maggior numero di miti circonda il lavoro degli scienziati sullo sviluppo di impianti elettrici. Questo non è sorprendente. Oggi gli impianti elettrici sono la via più promettente per il trattamento della cecità irreversibile. I danni alla retina e al nervo ottico sono ora visti come una frase: l'umanità non ha ancora imparato come ripristinare un tale numero di cellule nervose morte. E lo sviluppo di impianti elettrici offre speranza per superare la cecità.

Oggi ci sono circa 15 gruppi di scienziati in tutto il mondo impegnati nella ricerca pratica e nello sviluppo di retine artificiali.

Lo schema di operazione di innesti elettrici di una retina artificiale è come segue.

Un fotorilevatore converte la luce in un segnale elettrico. Un trasduttore (microprocessore) converte il segnale elettrico ricevuto in una sequenza di impulsi che possono essere percepiti dai neuroni. Gli elettrodi, avendo ricevuto un segnale dal trasduttore, stimolano i neuroni, provocando così potenziali d'azione e ulteriore trasmissione di informazioni ai centri nervosi.

Per posizionamento, i fotorilevatori si distinguono:

interno (una matrice di fotorilevatori installati sul fondo oculare);

esterno (telecamera installata in vetri speciali).

Fisicamente, il convertitore è un microprocessore, quindi deve essere alimentato. Non c'è abbastanza energia luminosa per alimentare il trasduttore e gli elettrodi, quindi deve esserci una fonte di energia rinnovabile esterna. Tale sorgente si trova all'esterno del corpo umano ed è alimentata da batterie. La trasmissione dell'energia avviene in modalità wireless sulla base dell'induzione elettromagnetica: per questo, una bobina di trasmissione viene posta sulle "orecchie" di speciali occhiali, e una bobina di ricezione viene impiantata nella sclera dell'occhio, collegata a microcircuiti ed elettrodi. Questo non si applica alla tecnologia ArtificalSilicon Retina (ASR), dove non è presente alcun trasduttore e la stimolazione degli elettrodi è prodotta dall'energia luminosa. Artifical Silicon Retina è un chip di silicio con un diametro di 2 mm e uno spessore di 25 micron, sul quale sono posizionati 5000 elettrodi. Ad ogni elettrodo è collegato un fotodiodo, che converte la luce in impulsi elettrici, che vengono poi trasmessi alle cellule della retina. Il chip è alimentato solo da energia luminosa e non necessita di fonti di alimentazione esterne. I test preclinici hanno mostrato la presenza di segnali di elettroretinogramma (ERG) e talvolta di potenziali evocati visivi (PEV) nel cervello.

In base alla posizione degli elettrodi, ci sono:

tecnologia epiretinica (EPI-RET). Nella tecnologia epiretinica, gli elettrodi vengono posizionati sulla retina e stimolano le sue cellule gangliari;

tecnologia sottoretinica (SUB-RET). La tecnologia sottoretinica prevede il posizionamento di elettrodi tra lo strato di pigmento e i recettori retinici;

posizionamento di impianti sul nervo ottico. Un gruppo di scienziati nell'ambito del progetto europeo MIVIP (Microsystems Based Visual Prosthesis) sta studiando la stimolazione del nervo ottico direttamente dagli elettrodi. La protesi comprende una camera esterna, un neurostimolatore in una custodia in titanio con elettrodi a spirale a forma di bracciale e un'interfaccia per la trasmissione di informazioni ed energia tramite onde radio. L'elettrodo viene impiantato dietro il bulbo oculare in un punto libero dove il nervo ottico non è coperto da meningi, che indebolirebbero la stimolazione;

posizionamento di impianti nelle aree visive della corteccia cerebrale. La ricerca sull'introduzione di sistemi di visione artificiale nella corteccia visiva degli emisferi cerebrali è stata condotta dagli anni '60. L'intero sistema protesico è una telecamera esterna, un trasduttore, un set di elettrodi e un'interfaccia per la trasmissione wireless di informazioni ed energia. Il neurostimolatore è una matrice di elettrodi ad ago realizzati con materiali biocompatibili: Si o IrOx. Il silicio è preferibile, poiché gli elementi del microprocessore possono essere incorporati in esso. Il cervello è un materiale viscoelastico, quindi l'inserimento degli elettrodi deve essere molto veloce (1 m / s). In caso contrario, si verificano danni vascolari e deformazione della superficie corticale. Gli elettrodi vengono inseriti nella corteccia visiva primaria (zona V1, o 17 ° campo secondo Brodmann).

L'oftalmologia non si ferma. Nuove soluzioni compaiono ogni anno. Lo sviluppo della chimica, dell'elettronica e della tecnologia informatica consente oggi l'uso di impianti di alta qualità per eliminare gli effetti di varie malattie degli occhi. Nonostante la barriera psicologica che una persona deve attraversare per acconsentire all'intervento di impianto, oltre alle numerose possibili complicazioni, per molte persone l'impianto è l'unica possibilità per ripristinare la vista e migliorare la propria qualità di vita.