Colecistectomia: tipi, tecnica e complicanze. Operazioni sul fegato: approcci chirurgici, i loro vantaggi e svantaggi Quali sono le complicazioni dopo la colecistectomia?

Indice del soggetto "Operazioni sullo stomaco. Operazioni sul fegato.":

Un'incisione obliqua della parete addominale viene eseguita 2 cm più in basso e parallela all'arco costale destro (secondo Riedel-Kokher o secondo Fedorov).

Colecistectomia dal collo o colecistectomia retrograda.

Fegato viene sollevato, il duodeno viene rimosso, la cistifellea viene liberata dalle aderenze. Nel legamento epato-duodenale, i dotti biliari cistici, epatici e comuni sono isolati. Nel triangolo di Calo, l'arteria cistica viene trovata e legata.

Due legature sono portate sotto il dotto cistico e prima sono legate da un lato cistifellea... Se necessario, la colangiografia viene eseguita attraverso la parte non legata del dotto introducendo un catetere attraverso il dotto cistico nel dotto biliare comune. Successivamente, la parte terminale del dotto cistico viene ligata, ritirandosi di 0,5 cm dal punto della sua confluenza nel dotto biliare comune. Il dotto cistico è incrociato tra le legature. La cistifellea viene isolata, incitando il peritoneo lungo le sue superfici laterali e separandolo dai tessuti sottostanti in modo schietto e nitido. La bolla viene rimossa.

Produrre peritonizzazione del letto vescicale e legamento epato-duodenale. È importante coprire il moncone del dotto cistico con il peritoneo.

Colecistectomia dal basso o colecistectomia antegrado.

La colecistectomia inizia con l'isolamento della cistifellea dal suo letto dal basso. Quindi l'arteria cistica viene ligata, il punto in cui il dotto cistico confluisce nel dotto biliare comune e il dotto cistico viene legato con due legature - dal lato del collo vescicale e 0,5 cm di distanza dal punto in cui il dotto cistico confluisce nel dotto biliare comune. La vescica viene rimossa, il suo letto è peritonizzato.

Attualmente, nelle cliniche che dispongono di apparecchiature video endoscopiche, vengono eseguite quasi tutte le operazioni sulla cistifellea laparoscopia, a partire più spesso dal collo. Solo in rari casi di varianti topografiche e anatomiche molto complesse del decorso dei dotti biliari o dei vasi nel legamento epatico-duodenale, l'operazione viene completata dal normale accesso laparotomico.

Video di anatomia della colecistectomia laparoscopica

Visita la sezione degli altri.

OPERAZIONI SUGLI ORGANI PARENCHIMATICI

Anatomia topografica della milza

La milza è un organo linfoide spaiato, in cui si distinguono le superfici diaframmatica e viscerale, le estremità anteriore e posteriore (poli) e la porta.

Gruppi:

gastro-splenica–Dalla maggiore curvatura dello stomaco all'ilo della milza (contiene i vasi gastroepiploici sinistri e le arterie e le vene gastriche corte);

milza-renale–Dalla parte lombare del diaframma del rene ileale all'ilo della milza (contiene vasi splenici).

Holotopy:ipocondrio sinistro.

Skeletotopy:tra le costole IX e XI dalla linea paravertebrale a quella medio-ascellare.

Atteggiamento verso il peritoneo:organo intraperitoneale. Riserva di sanguefornito dall'arteria splenica

dal tronco celiaco. La vena splenica ha un diametro 2 volte più grande dell'arteria e si trova sotto di essa.

innervationeffettuare plessi celiaci, diaframmatici di sinistra, nervi surrenali di sinistra. I rami derivanti da queste fonti formano un plesso splenico attorno all'arteria con lo stesso nome.

Drenaggio linfaticosi verifica nei linfonodi regionali del primo ordine, situati alla porta della milza. I nodi del secondo ordine sono i linfonodi celiaci.

Lungo il bordo dell'arco costiero:

l accesso a Courvoisier-Kocher -dalla cima dello xifoide

processare due dita sotto l'arco costale e parallelamente ad esso (accesso alla cistifellea);

l accesso di Fedorov -dal processo xifoideo lungo la linea bianca per 5 cm, trasformandosi in un'incisione obliqua parallela all'arco costale destro (accesso alla cistifellea e alla superficie viscerale del fegato);

l accedi a Rio Branco -consiste di due parti: la parte verticale è disegnata lungo la linea bianca, non raggiungendo due dita trasversali verso l'ombelico, e l'obliquo è attorcigliato ad angolo e va fino alla fine della costola X (ampio accesso al fegato).

Sezioni longitudinali:

l laparotomia della linea mediana superiore(accesso alla lolepina sinistra).

Incisioni combinate- apertura simultanea delle cavità pleuriche e addominali:

l accedi a Quino -incisione lungo l'ottavo spazio intercostale dall'angolo inferiore della scapola destra all'ombelico.

o Sezioni trasversali.

I metodi per fermare il sanguinamento dagli organi parenchimali sono divisi nei seguenti gruppi:

meccanico (suture emostatiche); fisico (elettrocoagulazione, radiazione laser);

prodotto chimico (preparati di Ca, acido alfa-aminocaproico);

biologico (prodotti sanguigni, spugna emostatica, film di fibrina, tamponamento con un omento).

Al fine di interrompere temporaneamente l'emorragia in caso di danno epatico, è possibile eseguire il bloccaggio delle dita del legamento epato-duodenale insieme ai vasi in esso contenuti per 10-12 minuti.

Per l'arresto finale dell'emorragia nella chirurgia del fegato, sono stati proposti vari metodi di sutura emostatica (MM Kuznetsov, Yu.S. Pensky, Giordano, Varlamov, ecc.), Il cui miglioramento viene portato avanti fino ad oggi. Tutti i metodi si basano su un principio: spremere i bordi della ferita sanguinante e legare i grandi vasi. L'imposizione di una sutura lineare su una ferita del fegato è possibile solo con piccole lesioni marginali.

Per evitare l'eruzione della sutura, in alcuni casi vengono utilizzate piastre della fascia, legamento a falce, nastri sintetici, che vengono applicati lungo il perimetro della ferita e quindi cuciti insieme al tessuto epatico. Per sigillare le ferite del fegato, l'omento viene suturato o il moncone del fegato è coperto da un lembo di legamento a falce (a volte raggiungono

sigillare le cuciture di una ferita lineare del fegato con uno strato aggiuntivo di colla cianoacrilata).

Resezione epatica:

1. Resezione atipica - rimozione di una parte di un organo all'interno di tessuti sani senza tener conto della struttura interna.

tipi:

resezione del cuneo -viene eseguito ai margini del fegato o sulla sua superficie diaframmatica al di fuori del sito di proiezione delle principali gambe vascolari-secretorie;

resezione marginale -è usato per l'ubicazione regionale di una formazione patologica;

resezione planare -viene utilizzato quando la formazione patologica si trova sulla superficie diaframmatica del fegato;

resezione trasversale -effettuare nelle parti laterali della metà sinistra del fegato.

Le resezioni atipiche sono economiche in termini di quantità di tessuto sano rimosso, semplici e veloci da eseguire, tuttavia sono accompagnate da sanguinamento pericoloso, possibile necrosi dovuta alla legatura dei vasi e dei dotti biliari, restanti segmenti sani, possibilità di embolia aerea attraverso i monconi spalancati delle vene epatiche transitate ...

Nelle resezioni atipiche, il punto principale è la sutura del fegato, che viene applicata parallelamente all'incisione del fegato, allontanandosi di 1 cm dalla parte da rimuovere (con applicazione preliminare di suture emostatiche o dopo resezione).

2. Resezione anatomica (tipica) - viene effettuato tenendo conto della struttura interna dell'organo lungo le linee degli spazi a bassa vascolarizzazione.

tipi:

emiepatecto- lato destro o sinistro-

mia -resezione delle metà del fegato destro o sinistro; lobectomia–Rezione del lobo epatico; segmentectomia -resezione del segmento epatico.

Punti salienti della resezione anatomica del fegato:

1) isolamento e bendaggio degli elementi del gambo glisson della parte rimossa del fegato;

2) legatura delle vene epatiche nella porta cavale;

3) dissezione del fegato lungo l'intercapedine interlobare;

4) coprendo la superficie della ferita.

Sono stati proposti oltre 30 approcci chirurgici per esporre fegato, cistifellea e dotti biliari. Questi approcci possono essere divisi in tre gruppi: anteriore, posteriore e superiore.

Gli approcci anteriori sono i più numerosi; possono essere suddivisi in obliqui, verticali e angolari

Alle incisioni oblique della parete addominale anteriore comprendono: le sezioni Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel e altre. Le sezioni Kocher e S.P.Fedorov sono particolarmente diffuse, poiché creano il percorso più diretto e il migliore accesso alla cistifellea, ai dotti biliari e alla superficie inferiore del fegato.

Taglio Kocher iniziare dalla linea mediana ed eseguire 3-4 cm più in basso e parallelamente all'arco costale; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Sezione S.P. Fedorov iniziare dal processo xifoideo ed eseguire prima verso il basso lungo la linea mediana per 3-4 cm, quindi parallelamente all'arco costale destro; la sua lunghezza è di 15-20 cm.

Alle incisioni verticali della parete addominale anteriore comprendono: mediana superiore, pararettale e transrettale.

Di questo sottogruppo, il più comunemente usato è un'incisione sulla linea mediana fatta tra il processo xifoideo e l'ombelico. Se questo accesso è insufficiente, può essere ampliato praticando un'incisione trasversale destra aggiuntiva.

L'incisione pararettale di Lawson Tatee incisione transrettale di O.E. Hagen-Thorn usato raramente, anche se alcune cliniche danno loro la preferenza (V.A. Zhmur).

Tagli angolari e ondulati - Rio Branco, Cherni, VR Braitseva, Mayo-Robson, A. M. Kalinovsky e altri - danno libero accesso ai dotti biliari e al fegato e sono ampiamente utilizzati.

Di questo sottogruppo di tagli, taglio di Rio Branco, che viene eseguito lungo la linea mediana dal processo xifoideo verso il basso e, non raggiungendo due dita trasversali verso l'ombelico, gira a destra e fino all'estremità della costola X.

Fornisce un'ampia esposizione del fegato approcci toraco-addominali F.G. Uglov, Kirchner, Brunschwig, Raiferscheid, ecc.

Approcci posteriori (lombari) di A.T.Bogaevsky, N.P. Trinkler utilizzato principalmente per lesioni, cisti o ascessi della superficie posteriore del fegato.

Approcci superiori: extrapleural A. V. Melnikov e transpleural Volkman-Israeleusato per esporre la parte superiore-posteriore della superficie diaframmatica del fegato. Questi accessi vengono utilizzati per operazioni su ascessi, cisti e fegato danneggiato.

Accesso chirurgico al fegato

1. Lungo il bordo dell'arco costiero:

* Accesso Courvoisier-Kocher - dall'apice del processo xifoideo due dita sotto l'arco costale e parallele ad esso (accesso alla cistifellea);

* Accesso Fedorov - dal processo xifoideo lungo la linea bianca per 5 cm, trasformandosi in un'incisione obliqua parallela all'arco costale destro (accesso alla cistifellea e alla superficie viscerale del fegato);

* Accesso a Rio Branco - è costituito da due parti: la parte verticale è disegnata lungo la linea bianca, non raggiungendo due dita trasversali verso l'ombelico, e l'obliquo è avvolto ad angolo e va fino alla fine della costola X (ampio accesso al fegato).

14198 0

Accessi operativi.Per interventi chirurgici sulla cistifellea e sul dotto biliare, vengono utilizzate incisioni longitudinali, oblique o combinate (Figura 6). La lalarotomia mediana superiore è ampiamente utilizzata. Crea un accesso sufficiente alla cistifellea e alle formazioni situate nello spessore del legamento epatoduodenale. Questa incisione viene utilizzata con successo in qualsiasi operazione eseguita sul sistema biliare, in tutti i pazienti con costituzione astenica e normastenica.

Figura 6. Accesso online:
a - sezione lungo Brunschwig - Tom That Tungu; b - sezione lungo il Rio Branco; c - sezione arcuata; d - sezione lungo la joint venture. Fedorov; e - sezione lungo S.P. Fedorov, ha continuato a sinistra; f - sezione Longmeier-Prikel, g - sezione Sprengel; h - sezione secondo B.V. Petrovsky - E. A. Pochechuev

A partire dall'arco costale, un'incisione pararettale di 10-12 cm sul lato destro consente anche di eseguire operazioni sulla cistifellea e sui dotti biliari, specialmente negli uomini obesi. Il miglior accesso al tratto biliare e la capacità di eseguire qualsiasi intervento chirurgico danno incisioni oblique secondo Kocher, De Ruben, Braitsev e un'incisione combinata secondo Fedorov. Oltre alle operazioni, creano la possibilità di drenare la cavità addominale. Si ritiene che queste incisioni siano consigliate nelle malattie acute del tratto biliare, specialmente nei casi in cui sono previsti gravi cambiamenti infiammatori infiltrativi, quando la diagnosi non è chiara, quando il fisico è iperstenico, ecc. Quando si utilizza un'incisione obliqua, non è necessario sezionare il tessuto vicino all'arco costale, il sanguinamento dalla ferita diminuisce, ecc. L'incisione inizia sulla linea mediana, quindi attraversa il retto destro e gli obliqui esterni. Utilizzato in alcuni casi, piccole incisioni, in cui solo una parte del muscolo retto, o non lo attraversano affatto, non può fornire un accesso sufficiente al tratto biliare.

Per operazioni ripetute e ricostruttive, l'incisione viene solitamente eseguita nella direzione della cicatrice. Ci sono eccezioni e casi in cui è stata praticata un'incisione atipica durante l'operazione primaria o quando vi è una ferita o una fistola purulenta nell'area della cicatrice postoperatoria. Dopo aver aperto la cavità addominale, ulteriori passaggi mirano a creare l'accesso al tratto biliare, sezionando le aderenze esistenti nell'area del fondo della cistifellea tra i tessuti e gli organi circostanti.

Prima della rimozione della cistifellea, è necessario esporre la parete anteriore dell'epaticoholedochus mediante una sezione trasversale del peritoneo di quest'area. Se è necessario eseguire manipolazioni sui dotti biliari e OBD, è necessario mobilitare il duodeno. La palpazione dei dotti biliari e l'esame con una sonda vengono eseguiti prima di utilizzare metodi di ricerca speciali (colangiomanometria, debitoometria, colangiografia). Se è necessario eseguire operazioni ripetute e ricostruttive per creare l'accesso al legamento epatoduodenale, la superficie superiore del fegato viene prima isolata, separando le aderenze e le aderenze tra esso e il diaframma, quindi gli organi che sono fusi sulla sua superficie inferiore vengono separati.

Colecistostomia. Questa operazione, di regola, non è particolarmente difficile. È prodotto dall'accesso laparotomico. Al fine di evitare danni alle navi del letto GB, viene svuotato dalla puntura. Nella parte inferiore del GB, viene praticata una piccola incisione e un catetere di gomma con fori laterali viene inserito nel lume GB. Il catetere Petzer è considerato più conveniente, che, dopo l'inserimento nella cistifellea, viene fissato con una legatura di catgut. Intorno al catetere, vengono applicate due suture a corda per fissare la cistifellea al peritoneo parietale. Il catetere per colecistostomia viene messo in evidenza con un'incisione aggiuntiva nella parete addominale (Figura 7). Se è impossibile e difficile orlare il GB alla parete addominale, la colecistostomia viene applicata "a distanza". Un'incisione nella parete della cistifellea con due punti di sutura della borsa è fissata attorno al catetere. Quest'ultimo viene rimosso da un'incisione separata e fissato alla parete addominale con diverse suture.

Figura 7. Tecnica di colecistostomia:
a - puntura della cistifellea; b, c - l'imposizione di una sutura a cordoncino e l'introduzione del drenaggio; d - suturare la cistifellea al peritoneo parietale e all'aponeurosi

Negli ultimi anni è stata eseguita la colecistostomia laparoscopica, che viene eseguita in anestesia locale durante la laparoscopia. Usando una puntura, la cistifellea viene svuotata e il suo fondo viene rimosso attraverso una piccola incisione nella parete addominale. La cistifellea viene drenata con un catetere sottile e fissata alla pelle con diverse suture.

Colecistectomia. L'operazione viene generalmente eseguita dopo la puntura e la rimozione del suo contenuto. Ciò facilita la differenziazione e l'isolamento degli elementi anatomici della regione del collo della cistifellea. Le aderenze tra la cistifellea e gli organi adiacenti, il peritoneo che passa dalla cistifellea al legamento epatoduodenale vengono sezionate e l'AR e l'arteria vengono isolate. Possono essere attraversati solo in condizioni di buona visibilità della cistifellea e delle pareti dell'epaticoholedochus. La PA viene ligata due volte e incrociata, lasciando un moncone lungo non più di 3-4 mm. Se necessario, una cannula o un tubo di plastica per colangiografia viene inserito nel moncone del PN. La cistifellea viene rimossa dalla cervice. Il sanguinamento dal letto viene interrotto dall'elettrocoagulazione dei vasi sanguigni, dalle suture interrotte a forma di U o da una sutura continua. Per evitare danni ai dotti biliari intraepatici, il tessuto epatico non è profondamente perforato. Dopo aver operato la colangiografia, la cannula o il tubo viene rimosso dalla PN. Quest'ultimo è legato due volte, una delle cuciture è cucita (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].

Figura 8. Tecnica di colecistectomia:
a, b, c - stadi di separazione delle bolle; d, e - rimozione della cistifellea e legatura del dotto cistico; e - peritonizzazione del letto vescicale

Se è tecnicamente difficile o impossibile rimuovere il GB dal collo, viene rimosso dal fondo. A tal fine, la novocaina viene iniettata in modo subdolo, dopo di che il peritoneo viene sezionato sopra il GB, a una distanza di 1,5-2 cm dal fegato. La cistifellea è separata dal fegato, i vasi sanguinanti sono ligati o elettrocoagulati. Avvicinandosi alla zona della cistifellea, è necessario differenziare i dotti biliari cistici, epatici e comuni. Se è difficile orientarsi in queste e altre strutture anatomiche, la cistifellea viene rimossa dopo averla aperta nella zona inferiore, svuotandola dalla bile, dal pus e rimuovendo le pietre. La successiva separazione della cistifellea viene eseguita sopra il dito inserito nella sua cavità. È considerato più conveniente e sicuro rimuovere la cistifellea "dal basso".

Anastomosi di colecistodigestione. Si sovrappongono in caso di tumore e ostruzione cicatriziale della sezione terminale del CBD. La fattibilità dell'imposizione di un'anastomosi colepistodigestiva è determinata in base ai dati di uno studio intraoperatorio. È tecnicamente più semplice eseguire colecistogastrostomia o colecistoduodenostomia. Da un punto di vista funzionale, la colecistojejunostomia è considerata preferibile. Per quest'ultimo, prendi la sezione iniziale del TC, a una distanza di 50-60 cm dal legamento di Treitz e separalo a una certa distanza. Un'anastomosi interintestinale larga 4-5 cm viene applicata 20 cm più lontano dal CIBO, lateralmente. Per escludere il reflusso digestivo, si consiglia di realizzare un'anastomosi con un anello intestinale a forma di Y (secondo Roux), il diametro BDA è di 3-4 cm.È formato da suture a due piani, il pavimento esterno è nodulare, il piano interno è una sutura continua, sottile calotta cromata.

Coledocotomia sopraroduodenale. Per eseguire questa operazione, le pareti anteriore e destra dell'epaticoholedochus sono separate. Viene scelto il luogo di apertura del suo lume (di solito nella parte centrale). L'incisione viene eseguita nella direzione longitudinale. La sua lunghezza può variare da 0,5 a 3 cm.L'incisione viene proseguita nella parte orizzontale superiore del duodeno. Il lume del condotto viene aperto e le pietre esistenti in esso vengono rimosse. Dopo aver eseguito manipolazioni diagnostiche e terapeutiche, il CBD viene suturato con suture interrotte, senza coinvolgere la CO nelle suture. Con pareti sottili e delicate del condotto, è suturato con una sutura continua. Di norma, una sutura a un piano viene utilizzata con catgut cromato o fili sintetici su un ago atraumatico. Il drenaggio dell'area della coledocotomia è considerato obbligatorio (Figura 9).

Figura 9. Il GB viene rimosso, il GB viene aperto. una pietra è visibile in essa (secondo Keru)

Drenaggio esterno dei dotti biliari. Viene effettuato attraverso la ferita da holsdochotomy, un'apertura separata dell'epaticocholedochus, il moncone del PP o attraverso il parenchima epatico (via transepatica). A tale scopo viene spesso utilizzato un tubo di drenaggio a forma di T. Quest'ultimo non interferisce con il deflusso della bile in modo naturale, non deforma il CBD e viene facilmente rimosso. Intorno al drenaggio, la parete del condotto viene accuratamente suturata con suture interrotte o continue. Di solito vengono utilizzati fili di catgut o lavsan. La tenuta delle cuciture e la posizione del drenaggio vengono monitorate mediante colangiografia e un fluido iniettato sotto pressione nel drenaggio.

Coledocoduodenoanastomosi (CDA). L'anastomosi viene applicata con un ago atraumatico. La formazione di CDA inizia dalla parete posteriore. Dopo aver suturato la parete posteriore imponendo 3-4 suture rigorosamente in sequenza e alternativamente, le suture vengono applicate ai semicerchi destro e sinistro della futura anastomosi, spostandosi gradualmente dal basso verso l'alto. Le suture vengono applicate attraverso tutti gli strati dell'intestino e del condotto, in modo che si trovino sulla parete duodenale dall'esterno all'interno e sulla parete del CBD dall'interno verso l'esterno. La particolarità della sutura con una tale tecnica è che le suture non sono immediatamente legate, ma prese sui supporti, in modo da legare contemporaneamente le navi incrociate. Sorseggiando queste cuciture, viene praticata un'incisione longitudinale lunga 3 cm nel dotto biliare comune, non raggiungendo la parete intestinale. Questo intervento viene eseguito dopo la mobilizzazione del duodeno secondo Kocher, senza separare la parte retroduodenale del dotto biliare comune. L'OCV si interseca nel suo punto più basso. Completando le manipolazioni diagnostiche e terapeutiche (sondaggio dell'OBD, rimozione di calcoli), il lume di duodeno viene aperto nella direzione trasversale con una piccola incisione. La direzione di quest'ultimo è in realtà una continuazione del taglio del dotto biliare comune.

Il CDA laterale laterale suproduodenale laterale è più comunemente usato. Questo metodo è tecnicamente disponibile e più efficace, fornisce risultati stabili immediati ea lungo termine. Sono proposti più metodi (Finsterer, Jurash, Flerken, ecc.) Di HDA. Lo scopo di tutte queste opzioni è assicurare l'affidabilità delle suture anastomotiche, migliorare i risultati funzionali dell'intervento chirurgico, prevenire il reflusso digesto-biliare e, se possibile, ridurre l'inevitabile formazione di un "sacco cieco" sulla parte spenta del dotto biliare comune (Figura 10). È molto importante abbinare correttamente i bordi dell'anastomosi ed escluderne la deformazione e il restringimento [V.V. Vinogradov, 1977]. Per garantire la tenuta, l'area di sutura è inoltre coperta dal peritoneo del legamento epatoduodenale. Per prevenire lo sviluppo dell'insufficienza delle suture di anastomosi, viene utilizzata la colla MK-2. In tutti i casi, una condizione importante è l'imposizione di un'anastomosi con una larghezza di almeno 3-4 cm, poiché nei primi mesi si restringe. Inoltre, un'anastomosi abbastanza ampia previene il ristagno della bile e lo sviluppo della colangite [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani et al, 1999; Rathke, 1995].

Figura 10. Metodi di coledocoduodenostomia:
a - Finsterer; b - Flerken; c - Yurasha

Sfinteroplastica transduodenale. L'introduzione del metodo della papillosfincterotomia endoscopica ha cambiato la tattica e la tecnica delle operazioni sul tratto biliare e sulla papilla di Vater. Tuttavia, questo metodo prezioso e attraente è disponibile solo per una ristretta cerchia di specialisti, è tecnicamente difficile e non è privo del rischio di sviluppare gravi complicanze. A causa di questa circostanza, la papillosfincterotomia endoscopica non può ancora servire come alternativa ai metodi tradizionali di trattamento chirurgico per coledocolitiasi e restringimento della porzione terminale del dotto biliare comune.

Drenaggio percutaneo-transepatico del tratto biliare. Negli ultimi anni, il metodo del drenaggio percutaneo-transepatico e della decompressione del tratto biliare è stato utilizzato nella pratica clinica nel carcinoma mammario. Se necessario, viene eseguita anche l'endoprotesi del tratto biliare. Queste operazioni sono usate come palliative. Il drenaggio transepatico consiste in tre fasi sequenziali:
1) colangioscopia;
2) colangiografia;
3) drenaggio esterno, esterno-interno o interno.

Papillosfinterotomia.È prodotto con restringimento cicatriziale-sclerotico dell'OBD per ripristinare il normale deflusso della bile. Dopo la mobilizzazione del duodeno, la sua grande papilla viene trovata e sezionata sopra la testa della sonda sulla parete anteriore. La lunghezza dell'incisione è in media 15-20 mm (Figura 11).

Figura 11. Papillosfincterotomy e papillosphincteroplasty:
a - coledocotomia, introduzione della sonda nella vena ostruttiva; c - la parete anteriore del duodeno è sezionata, sopra la papilla maggiore; c - dissezione della parete superiore della papilla duodenale; d - cuciture della mucosa del CBD e del duodeno

Senza violare l'integrità dell'apertura del dotto pancreatico principale, viene eseguita la papillosfincteroplastica, con un ago atraumatico sottile la sutura della mucosa del dotto biliare comune e il duodeno vengono suturati lungo la lunghezza dell'incisione. La ferita duodenotomica viene suturata con suture a due piani, il dotto biliare comune viene drenato. Verificare l'integrità della parete posteriore del duodeno e della parte retroduodenale del dotto biliare comune. Negli ultimi anni è stata utilizzata la papillosfincterotomia endoscopica. Le indicazioni per questo sono coledocolitiasi, accompagnata da ittero, un rischio estremamente elevato di chirurgia, calcoli spinti nella papilla del Vater, stenosi benigna e ristenosi (dopo chirurgia primaria) OBD, CP, causati da restringimento dell'uscita del dotto pancreatico, calcoli residui, restringimento del CDA [V.S. Saveliev et al., 1985; E.I. Halperin et al, 1988; AL. Shestakov et al, 1999; Ahaulli, 1981].

Sutura circolare del dotto biliare comune. Viene applicato in caso di danni accidentali al condotto o dopo l'asportazione della sezione ristretta della cicatrice. L'anastomosi viene applicata con suture a forma di U e continue, abbinando accuratamente la CO del condotto. Per prevenire la tensione delle estremità cucite, il duodeno di Kocher viene mobilizzato.

Attraverso l'apertura del condotto, viene introdotto un drenaggio a forma di T o a un lume nel suo lume, che funge da cornice per la formazione dell'area anastomotica. In caso di danno o ostruzione cicatriziale del dotto epatico prossimale, viene eseguita un'operazione riparativa (ricostruttiva). Epaticojejunoanastomosis più spesso usato, relativamente raramente epaticoduodenoanastomosis.

Metodi di completamento dell'operazione. Dopo il completamento dell'operazione, la cavità addominale viene suturata saldamente o drenata. Il primo metodo è considerato accettabile per colecistectomia per XX, così come quando una fistola viene imposta su una cistifellea non infiammata. Per la sutura stretta, una condizione necessaria è la completa assenza di sanguinamento e perdita di bile nella cavità addominale. In tutti gli altri casi, è dimostrato che scarica la cavità addominale con un tubo di silicone da 0,6-0,8 cm di diametro. Il tubo di drenaggio viene portato nel foro di avvolgimento a una profondità ridotta. L'estremità esterna viene messa in evidenza attraverso un'incisione aggiuntiva nell'ipocondrio destro.

La necessità di comprimere la cavità addominale è rara: con sanguinamento capillare continuo dal letto della cistifellea, deflusso della bile e, infine, dopo l'apertura degli ascessi paravesici. I tamponi vengono estratti attraverso l'angolo inferiore della ferita chirurgica.

Tutti i materiali sul sito sono stati preparati da specialisti nel campo della chirurgia, anatomia e discipline specializzate.
Tutte le raccomandazioni sono indicative e non possono essere applicate senza consultare il medico.

La rimozione della cistifellea è considerata una delle operazioni più comuni. esso indicato per colelitiasi, colecistite acuta e cronica, polipi e neoplasie. L'operazione viene eseguita con accesso aperto, minimamente invasivo e laparoscopico.

La cistifellea è un importante organo digestivo che funge da serbatoio della bile per la digestione del cibo. Tuttavia, crea spesso problemi significativi. La presenza di calcoli, infiammazione provoca dolore, disagio nell'ipocondrio, dispepsia. Spesso, la sindrome del dolore è così pronunciata che i pazienti sono pronti a sbarazzarsi della vescica una volta per tutte, solo per non provare più dolore.

Oltre ai sintomi soggettivi, il danno a questo organo può causare gravi complicazioni, in particolare peritonite, colangite, colica biliare, ittero e quindi non c'è scelta: l'operazione è vitale.

Di seguito proveremo a capire quando è necessario rimuovere la cistifellea, come prepararsi all'operazione, quali tipi di intervento sono possibili e come dovresti cambiare la tua vita dopo il trattamento.

Quando è necessario un intervento chirurgico?

Indipendentemente dal tipo di intervento pianificato, che si tratti di laparoscopia o rimozione della cistifellea addominale, testimonianza per il trattamento chirurgico sono:

• Colelitiasi.
• Infiammazione della vescica acuta e cronica.
• Colesterosi con compromissione della funzione biliare.
• Poliposi.
• Alcuni disturbi funzionali

colelitiasi

colelitiasi di solito è la causa principale della maggior parte delle colecistectomie. Ciò è dovuto al fatto che la presenza di calcoli nella cistifellea causa spesso attacchi di colica biliare, che ricorre in oltre il 70% dei pazienti. Inoltre, i calcoli contribuiscono allo sviluppo di altre complicazioni pericolose (perforazione, peritonite).

In alcuni casi, la malattia procede senza sintomi acuti, ma con gravità nell'ipocondrio, disturbi dispeptici. Questi pazienti hanno anche bisogno di un intervento chirurgico, che viene eseguito di routine, e il suo obiettivo principale è prevenire le complicanze.

Calcoli biliari può essere trovato nei dotti (coledocolitiasi), che è pericoloso a causa di un possibile ittero ostruttivo, infiammazione dei dotti, pancreatite. L'operazione è sempre integrata dal drenaggio dei condotti.

Il decorso asintomatico della colelitiasi non esclude la possibilità di un intervento chirurgico, che diventa necessario con lo sviluppo dell'anemia emolitica, quando la dimensione dei calcoli supera 2,5-3 cm a causa della possibilità di piaghe da decubito, con un alto rischio di complicanze nei giovani pazienti.

colecistite

colecistite È un'infiammazione della parete della cistifellea, acuta o cronica, con ricadute e miglioramenti, che si sostituiscono a vicenda. La colecistite acuta con calcoli è la ragione per un intervento chirurgico urgente. Il decorso cronico della malattia consente di eseguirlo come previsto, possibilmente laparoscopicamente.

cholesterosis È asintomatico da molto tempo e può essere rilevato per caso e diventa un'indicazione per colecistectomia quando provoca sintomi di danno alla cistifellea e una violazione della sua funzione (dolore, ittero, dispepsia). In presenza di calcoli, anche la colesterosi asintomatica è la ragione della rimozione dell'organo. Se si è verificata calcificazione nella cistifellea, quando i sali di calcio si depositano nel muro, l'operazione viene eseguita senza fallo.

La presenza di polipi è irto di malignità, pertanto è necessaria la rimozione della cistifellea con polipi se superano i 10 mm, hanno una gamba sottile e sono combinati con la malattia del calcoli biliari.

Disturbi funzionali L'escrezione biliare di solito serve come pretesto per il trattamento conservativo, ma all'estero, tali pazienti sono ancora operati a causa della sindrome del dolore, della riduzione del rilascio di bile nell'intestino e dei disturbi dispeptici.

Ci sono controindicazioni al funzionamento della colecistectomia, che può essere generale e locale. Naturalmente, se è necessario un trattamento chirurgico urgente a causa della minaccia alla vita del paziente, alcuni di essi sono considerati relativi, poiché i benefici del trattamento sono sproporzionatamente superiori ai possibili rischi.

PER controindicazioni generali comprendono condizioni terminali, grave patologia scompensata degli organi interni, disturbi metabolici che possono complicare l'operazione, ma il chirurgo "chiuderà gli occhi" se il paziente ha bisogno di salvarsi la vita.

Controindicazioni generali per laparoscopia considerare le malattie degli organi interni nella fase di scompenso, peritonite, gravidanza a lungo termine, patologia dell'emostasi.

Restrizioni locali sono relativi e la possibilità di un'operazione laparoscopica è determinata dall'esperienza e dalle qualifiche del medico, dalla disponibilità di attrezzature adeguate, dalla volontà non solo del chirurgo, ma anche del paziente di assumersi un certo rischio. Questi includono malattia adesiva, calcificazione della parete della cistifellea, colecistite acuta, se sono trascorsi più di tre giorni dall'esordio della malattia, gravidanza nel primo e terzo trimestre, grandi ernie. Se è impossibile continuare l'operazione laparoscopicamente, il medico dovrà passare all'intervento addominale.

Tipi e caratteristiche delle operazioni per rimuovere la cistifellea

Chirurgia per rimuovere la cistifellea può essere eseguito sia in modo classico, aperto, sia con il coinvolgimento di tecniche minimamente invasive (laparoscopicamente, da un mini-accesso). La scelta del metodo determina le condizioni del paziente, la natura della patologia, la discrezione del medico e l'attrezzatura dell'istituzione medica. Tutti gli interventi richiedono l'anestesia generale.

a sinistra: colecistectomia laparoscopica, a destra: chirurgia a cielo aperto

Operazione aperta

La rimozione addominale della cistifellea comporta una laparotomia della linea mediana (accesso lungo la linea mediana dell'addome) o incisioni oblique sotto l'arco costale. Allo stesso tempo, il chirurgo ha un buon accesso alla cistifellea e ai dotti, la capacità di esaminarli, misurare, sondare ed esaminarli usando agenti di contrasto.

La chirurgia a cielo aperto è indicata per l'infiammazione acuta con peritonite, lesioni complesse del tratto biliare. Tra gli svantaggi della colecistectomia con questo metodo, si può indicare un grande trauma chirurgico, scarso risultato cosmetico, complicanze (rottura dell'intestino e altri organi interni).

Il corso di un'operazione aperta include:

1. Incisione della parete addominale anteriore, revisione della zona interessata;
2. Isolamento e legatura (o ritaglio) del dotto cistico e dell'arteria che alimenta la cistifellea;
3. Separazione ed estrazione della vescica, trattamento del letto d'organo;
4. L'imposizione di scarichi (secondo le indicazioni), sutura della ferita chirurgica.

Colecistectomia laparoscopica

La chirurgia laparoscopica è riconosciuta come il "gold standard" del trattamento per la colecistite cronica e la malattia del calcoli biliari ed è il metodo di scelta per i processi infiammatori acuti. L'indubbio vantaggio del metodo è considerato un trauma chirurgico minore, un breve periodo di recupero e una leggera sindrome del dolore. La laparoscopia consente al paziente di lasciare l'ospedale già 2-3 giorni dopo il trattamento e tornare rapidamente alla normale vita.

Le fasi della chirurgia laparoscopica includono:

• Punture della parete addominale attraverso cui sono inseriti gli strumenti (trocar, videocamera, manipolatori);
• Iniezione di anidride carbonica nell'addome per visibilità;
• Ritaglio e taglio del dotto cistico e dell'arteria;
• Rimozione della cistifellea dalla cavità addominale, strumenti e sutura dei fori.

L'operazione dura non più di un'ora, ma è possibile più a lungo (fino a 2 ore) con difficoltà di accesso all'area interessata, caratteristiche anatomiche, ecc. Se ci sono calcoli nella cistifellea, vengono frantumati in frammenti più piccoli prima che l'organo venga rimosso. In alcuni casi, al termine dell'operazione, il chirurgo installa un drenaggio nello spazio subepatico per garantire il deflusso di fluido che può formarsi a seguito di un trauma chirurgico.

Video: colecistectomia laparoscopica, il corso dell'operazione

Colecistectomia a mini accesso

È chiaro che la maggior parte dei pazienti preferirebbe la chirurgia laparoscopica, ma può essere controindicata in una serie di condizioni. In tale situazione, gli specialisti ricorrono a tecniche minimamente invasive. La colecistectomia a mini accesso è un incrocio tra chirurgia addominale e laparoscopica.

Il corso dell'intervento comprende le stesse fasi di altri tipi di colecistectomia:formazione dell'accesso, legatura e transezione del dotto e dell'arteria, seguita dalla rimozione della vescica e la differenza è che per queste manipolazioni, il medico usa una piccola incisione (3-7 cm) sotto l'arco costale destro.

fasi di rimozione della cistifellea

L'incisione minima, da un lato, non è accompagnata da un grande trauma ai tessuti addominali, dall'altro fornisce una panoramica sufficiente per il chirurgo per valutare lo stato degli organi. Tale operazione è particolarmente indicata per i pazienti con un forte processo adesivo, infiltrazione di tessuto infiammatorio, quando l'introduzione di anidride carbonica è difficile e, di conseguenza, la laparoscopia è impossibile.

Dopo la rimozione minimamente invasiva della cistifellea, il paziente trascorre 3-5 giorni in ospedale, cioè più a lungo rispetto alla laparoscopia, ma meno rispetto al caso di chirurgia a cielo aperto. Il periodo postoperatorio è più facile che dopo la colecistectomia della cavità e il paziente torna a casa prima nella sua solita attività.

Ogni paziente che soffre di una o l'altra malattia della cistifellea e dei dotti è più interessato a come esattamente l'operazione verrà eseguita, desiderando che sia il meno traumatico. In questo caso, non può esserci una risposta definitiva, perché la scelta dipende dalla natura della malattia e da molte altre ragioni. Quindi, con peritonite, infiammazione acuta e gravi forme di patologia, è probabile che il medico sia costretto a sottoporsi alla chirurgia traumatica più aperta. Nel processo adesivo, è preferibile la colecistectomia mini-invasiva e, se non vi sono controindicazioni alla laparoscopia, la tecnica laparoscopica, rispettivamente.

Preparazione preoperatoria

Per il miglior risultato terapeutico, è importante condurre un'adeguata preparazione preoperatoria ed esame del paziente.

A tal fine, eseguire:

1. Esami del sangue generali e biochimici, esami delle urine, test di sifilide, epatite B e C;
2. Coagulogram;
3. Chiarimento del gruppo sanguigno e del fattore Rh;
4. Ultrasuoni della cistifellea, del tratto biliare, degli organi addominali;
5. Radiografia (fluorografia) dei polmoni;
6. Secondo le indicazioni: fibrogastroscopia, colonscopia.

Alcuni pazienti hanno bisogno della consultazione di specialisti ristretti (gastroenterologo, cardiologo, endocrinologo), tutti - un terapista. Per chiarire lo stato del tratto biliare, vengono condotti ulteriori studi utilizzando ultrasuoni e tecniche radiopache. Le patologie gravi degli organi interni devono essere compensate il più possibile, la pressione deve essere normalizzata e i livelli di zucchero nel sangue devono essere monitorati nei diabetici.

La preparazione all'intervento chirurgico dal momento del ricovero comprende un pasto leggero il giorno prima, un completo rifiuto di cibo e acqua dalle 18 alle 19 prima dell'intervento e la sera e la mattina prima dell'intervento, al paziente viene somministrato un clistere purificante. Al mattino, fai una doccia e cambia in abiti puliti.

Se è necessario eseguire un'operazione urgente, il tempo per gli esami e la preparazione è molto inferiore, quindi il medico è costretto a limitarsi agli esami clinici generali, agli ultrasuoni, assegnando non più di due ore per tutte le procedure.

Dopo l'operazione ...

Il tempo trascorso in ospedale dipende dal tipo di intervento chirurgico eseguito. Con la colecistectomia aperta, i punti vengono rimossi dopo circa una settimana e la degenza in ospedale è di circa due settimane. In caso di laparoscopia, il paziente viene dimesso dopo 2-4 giorni. La capacità di lavorare viene ripristinata nel primo caso entro uno o due mesi, nel secondo - fino a 20 giorni dopo l'operazione. Il congedo per malattia è rilasciato per l'intero periodo di ricovero e tre giorni dopo la dimissione, quindi - a discrezione del medico del policlinico.

Il giorno successivo all'operazione, il drenaggio viene rimosso, se installato. Questa procedura è indolore. Prima di rimuovere i punti, vengono trattati quotidianamente con soluzioni antisettiche.

Le prime 4-6 ore dopo la rimozione della vescica, è necessario astenersi dal mangiare e dal bere, non alzarsi dal letto. Dopo questo tempo, puoi provare ad alzarti, ma con attenzione, perché dopo l'anestesia, sono possibili vertigini e svenimenti.

Quasi ogni paziente può avvertire dolore dopo l'intervento chirurgico, ma l'intensità varia a seconda dei diversi approcci terapeutici. Naturalmente, non ci si può aspettare una guarigione indolore di una grande ferita dopo un intervento chirurgico aperto e il dolore in questa situazione è una componente naturale dello stato postoperatorio. Per eliminarlo, vengono prescritti analgesici. Dopo la colecistectomia laparoscopica, il dolore è meno e abbastanza tollerabile e la maggior parte dei pazienti non ha bisogno di antidolorifici.

Un giorno dopo l'operazione, è permesso alzarsi, camminare per il reparto, prendere cibo e acqua.Di particolare importanza è la dieta dopo la rimozione della cistifellea. Nei primi giorni puoi mangiare porridge, zuppe leggere, latticini, banane, puree di verdure, carne magra bollita. Sono severamente vietati caffè, tè forte, alcool, dolciumi, cibi fritti e piccanti.

Poiché dopo la colecistectomia, il paziente perde un organo importante che accumula e secerne la secrezione biliare, dovrà adattarsi alle mutate condizioni della digestione. La dieta dopo la rimozione della cistifellea corrisponde alla tabella numero 5 (fegato). Non è possibile mangiare cibi fritti e grassi, carni affumicate e molte spezie che richiedono una maggiore secrezione di secrezioni digestive, cibi in scatola, sottaceti, uova, alcool, caffè, dolci, creme grasse e burro sono vietati.

Primo mese dopo l'intervento devi aderire a 5-6 pasti al giorno, prendendo cibo in piccole porzioni, devi bere fino a un litro e mezzo di acqua al giorno. È consentito mangiare pane bianco, carne e pesce bolliti, cereali, gelatina, latticini, verdure in umido o al vapore.

In generale, la vita dopo la rimozione della cistifellea non ha restrizioni significative; 2-3 settimane dopo il trattamento, è possibile tornare al normale modo di vivere e lavorare. La dieta viene mostrata nel primo mese, quindi la dieta viene gradualmente espansa. In linea di principio, sarà possibile mangiare tutto, ma non dovresti lasciarti trasportare dagli alimenti che richiedono una maggiore secrezione biliare (cibi grassi, fritti).

Nel primo mese dopo l'operazione, sarà necessario limitare in qualche modo l'attività fisica, non sollevare più di 2-3 kg e non eseguire esercizi che richiedono tensione dei muscoli addominali. Durante questo periodo, si forma una cicatrice, a cui sono associate le restrizioni.

Video: riabilitazione dopo colecistectomia

Possibili complicazioni

Di solito, la colecistectomia procede abbastanza bene, ma sono ancora possibili alcune complicazioni, specialmente nei pazienti anziani, in presenza di patologie concomitanti gravi, con forme complesse di danno al tratto biliare.

Tra le conseguenze ci sono:

• Suppurazione della sutura postoperatoria;
• Sanguinamento e ascessi nell'addome (molto raro);
• Flusso biliare;
• Danni ai dotti biliari durante l'intervento chirurgico;
• Reazioni allergiche;
• Complicanze tromboemboliche;
• Esacerbazione di altra patologia cronica.

Un processo di adesione diventa spesso una possibile conseguenza di interventi aperti, in particolare con forme comuni di infiammazione, colecistite acuta e colangite.