Se la terapia farmacologica nel trattamento dell'organo femminile principale si è prosciugata e il risultato è zero, il medico consiglia di eseguire un'amputazione sopravaginale dell'utero. L'isterectomia totale e subtotale, viene eseguita dopo un'accurata diagnosi della donna, in sala operatoria e alla presenza di vari specialisti.

Crollo

Cos'è?

Tale intervento chirurgico viene eseguito per le donne che hanno l'opportunità di salvare la cervice e rimuovere solo il corpo stesso. I medici controllano tutti gli organi per assicurarsi che siano privi di neoplasie maligne.

I vantaggi di tale operazione sono che:

• gli organi riproduttivi non perdono le loro capacità fisiologiche;
• non c'è pericolo di prolasso in futuro;
• le complicazioni sono ridotte al minimo.

Quando viene eseguita l'operazione?

La chirurgia sopravaginale dell'utero è indicata per malattie che non possono essere trattate in modo conservativo e in assenza di patologia cervicale. A volte tale estirpazione è urgentemente necessaria se si è verificata una complicanza durante un'altra operazione negli organi pelvici o durante il parto. Ciò è dovuto a un errore medico dovuto alla mancanza di qualifiche ed esperienza. L'indicazione principale è la presenza di un tumore maligno nell'utero.

Quindi, l'amputazione uterina sopravaginale viene utilizzata per:

• nodi miomatosi;
• neoplasie maligne nell'area delle ovaie, dell'utero;
• grave prolasso o prolasso dell'organo;
• mioma, che non è il canale cervicale o l'organo stesso;
• processi infiammatori purulenti nelle donne mature (nella categoria di età dopo i 50 anni);
• grave danno alle ovaie o all'utero con varie formazioni, se la terapia farmacologica non aiuta;
• endometriosi e sanguinamento, che si verificano a causa di cambiamenti patologici;
• erosioni croniche sulle pareti uterine;
• rotture delle pareti dell'organo e loro perforazioni;
• riassegnazione di genere.

Se una malattia infettiva o infiammatoria degli organi riproduttivi è in pieno svolgimento, è necessario prima eliminarla e solo successivamente pianificare l'operazione.

Come prepararsi per l'amputazione uterina sopravaginale?

Affinché l'amputazione di un organo dia risultati positivi, prima di essa deve essere eseguita una preparazione speciale. La donna è obbligata a sottoporsi a diagnosi. Necessario:

• esami generali (sangue e urine);
• strisci citologici (dalla cervice e dalla vagina);
• esami del sangue (per rhesus e gruppo).

Inoltre, il medico indirizza il paziente a:

• colposcopia;
• procedura ecografica;
• superare i test per malattie sessualmente trasmissibili e HIV;
• un elettrocardiogramma (questo è necessario per scoprire lo stato del cuore, poiché verrà utilizzata l'anestesia generale - questo è un grande carico).

Preparare in anticipo 500 ml di sangue in caso di trasfusione di emergenza. Se necessario, prescrivi un ciclo di antibiotici e farmaci che influenzano il tono delle vene e la coagulazione del sangue.

Due settimane prima dell'operazione, il medico disinfetta la vagina. Raccomanda di non mangiare cibi che aumentano la produzione di gas. Il menu dovrebbe consistere in pasti leggeri.

Un paio di giorni prima dell'intervento programmato sull'utero, il paziente viene ricoverato in ospedale. Ha già i risultati dei test e tutto ciò di cui ha bisogno.

7-9 ore prima dell'isterectomia, non dovresti mangiare nulla e, se possibile, dovresti bere di meno. La sera viene fatto un clistere per mantenere pulito l'intestino. I capelli sui genitali sono rasati. Prima di dormire, la donna beve un sedativo.

Sul tavolo operatorio, una donna viene cateterizzata, l'urina viene rimossa. Con vene varicose o tromboflebiti, è necessario indossare indumenti compressivi sulle gambe.

Tipi e tecnica di direzione

L'operazione viene eseguita in diversi modi:

• laparotomica (addominale, quando viene praticata un'incisione nel peritoneo);
• laparoscopica (vengono praticate punture o piccole incisioni nel peritoneo);
• vaginale (transvaginale, il chirurgo esegue un'incisione nel fornice vaginale).

In ogni caso, è indicata l'anestesia generale, quindi è necessario prima un colloquio con un anestesista per selezionare l'anestesia appropriata. Durante l'amputazione dell'organo, l'anestesista è sempre presente.

Spesso i medici combinano le tecniche, il che consente di eseguire un'operazione, rimuovere l'area interessata e non ferire gravemente il paziente.

L'utero può essere amputato con e senza appendici.

L'amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici con il metodo addominale viene eseguita sezionando il peritoneo. Può essere mediano (partendo dalla zona epigastrica e terminando in prossimità della parte pubica) oppure viene praticata un'incisione sulla regione pubica. A seconda di cosa verrà rimosso, viene selezionata la tecnica operativa. Le tube di Falloppio, i legamenti, le arterie sono fissate con due morsetti. Per tagliare correttamente l'organo, viene portato dall'altra parte, rimosso in una forma conica. Con l'aiuto del catgut, tutti i vasi vengono suturati. Dopodiché tutto viene elaborato con iodio.

Per non danneggiare l'intestino, viene delicatamente spinto di lato.

Tale isterectomia dura circa un'ora, a volte di più.

L'amputazione sopravaginale dell'utero con appendici è simile alla tecnica sopra, ma ci sono alcune aggiunte. Le appendici si distinguono con forbici e tupfer. Dopo questo, l'utero viene ritirato a sinistra. L'ovaia, che si trova a destra, insieme all'estremità ampollare del tubo, viene afferrata con le dita o una pinzetta, sollevata e tirata, il cui campo viene pizzicato da due morsetti e tagliato. Tutti i bordi sono legati con catgut. In futuro, tutte le azioni coincidono con quanto sopra.

È importante che il chirurgo non danneggi l'uretere, che si trova nelle vicinanze. Per escludere traumi, le estremità dei morsetti devono essere dirette non all'interno del bacino.

Dopo tutte le manipolazioni per rimuovere l'utero, il medico drena il peritoneo ed esamina il tutto, alla fine sutura le pareti a strati.

La durata dell'operazione, in cui viene rimosso l'utero con appendici, è di 2-3 ore.

Dovresti essere consapevole che il metodo laparoscopico è più fedele, poiché il traumatismo è minimo e il periodo di recupero è breve. Dopo tale operazione, aderenze e altre complicazioni non compaiono così spesso. Se la procedura viene eseguita da uno specialista esperto, non ci sarà nemmeno molta perdita di sangue. L'unico avvertimento è che una tale isterectomia non è consentita a tutti, specialmente a coloro che hanno un grande utero, enormi cisti nelle ovaie o un grave prolasso. Non ci sono grosse cicatrici poiché qui vengono praticate solo 4 forature.

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Periodo di recupero

Dopo l'intervento chirurgico, la donna si trova in un centro medico, in un ospedale. 3-5 giorni i suoi arti inferiori vengono avvolti con bende elastiche per prevenire la trombosi.

Necessariamente la nomina di fondi che promuovono la rigenerazione dei tessuti, gli anticoagulanti e il trattamento per infusione. Ogni giorno, il personale medico elabora le cuciture con un verde brillante.

• Dopo che la donna è stata autorizzata a tornare a casa, è necessario indossare calze o collant compressivi per circa altri due mesi. 2-3 mesi dopo l'operazione, gli esami sulla sedia ginecologica non vengono superati, il rapporto sessuale è inaccettabile.
• Hai bisogno di mangiare bene. Prodotti contenenti cioccolato, dolciumi e prodotti a base di cagliata, il caffè avrà un effetto negativo: irritano la mucosa. Devi mangiare un po ', ma spesso.
• Non puoi sollevare pesi e impegnarti in lavori massacranti per i primi mesi, in modo che le cuciture non divergano.
• Se una donna ha notato una perdita di sangue abbondante e prolungata, vomito e nausea, odore di pus dal tratto genitale o una ferita sull'addome, incontinenza urinaria, è necessario affrettarsi ogni minuto per consultare un medico.

In generale, la riabilitazione dura tre mesi.

Gravidanza dopo l'intervento chirurgico, è possibile e quando?

L'isterectomia subtotale non impedirà a una donna di avere una vita sessuale attiva, ma non sarà mai in grado di rimanere incinta. L'utero rimosso è l'organo principale, senza il quale non funzionerà per sopportare il bambino. In una situazione del genere, viene offerta la maternità surrogata.

Vita sessuale dopo l'intervento chirurgico, quando puoi?

È possibile che una donna faccia sesso dopo aver rimosso l'utero dopo che tutte le suture sono guarite e il corpo si è ripreso. Ci vorranno circa tre mesi. Prima del rapporto sessuale programmato, si consiglia di consultare ed essere esaminato da un medico.

Alcune donne provano dolore durante il contatto con un partner. Ma soprattutto quelle donne che hanno rimosso parzialmente la vagina provano disagio.

Potenziali conseguenze e complicazioni

La principale complicanza è il verificarsi di sanguinamento. Possono verificarsi a causa di sutura impropria, lesioni vascolari durante l'intervento chirurgico.

Inoltre, c'è:

• violazione della microflora vaginale, a seguito della scarica;
• infiammazione purulenta nell'area della cucitura;
• formazione di trombi sulle gambe;
• prolasso della vagina, dovuto al fatto che il tessuto muscolare è danneggiato;
• incontinenza fecale e urinaria perché i nervi sono stati danneggiati;
• malattie dei linfonodi di natura infettiva e infiammatoria;
• cambiamento nella posizione dell'intestino o della vescica;
• ritenzione di urina, feci.

Al fine di prevenire quanto sopra, una donna dovrebbe considerare attentamente la scelta di un medico e la clinica stessa, dopo l'intervento sull'utero, seguire tutte le esigenze del medico.

Il costo

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Produzione

Un'operazione in cui viene eseguita un'amputazione sopravaginale dell'utero non impedisce a una donna di godersi ulteriormente o fare sesso. Ma questa manipolazione non le permetterà mai più di sopportare e dare alla luce un bambino. Viene eseguito solo in casi estremi: con cancro uterino o terapia inefficace a lungo termine delle malattie associate all'organo femminile.

Fasi dell'amputazione uterina sopravaginale:

1.ispezione e legatura dei legamenti rotondi;

2. mobilizzazione o rimozione delle appendici (resezione e legatura dell'estremità uterina del tubo, del legamento dell'ovaio o del legamento dell'imbuto)

3. dissezione della plica vesicouterina e moderata mobilizzazione (spostamento) della vescica. Quando si esegue l'amputazione sopravaginale dell'utero, non spostare la vescica più del necessario per rimuovere il corpo dell'utero;

4. transezione del fascio vascolare. La transezione e la legatura del fascio vascolare durante un'operazione tipica di amputazione sopravaginale dell'utero vengono eseguite in corrispondenza o leggermente al di sopra del sistema operativo interno, ad es. solo i rami ascendenti delle arterie uterine sono incrociati. Allo stesso tempo, a differenza dell'estirpazione dell'utero, i vasi vengono incrociati solo per rimuovere l'utero e non vengono successivamente tagliati dalla cervice. Per un'applicazione ottimale dei morsetti sui fasci vascolari in corrispondenza o leggermente al di sopra del sistema operativo interno, le foglie posteriori dei legamenti larghi vengono pre-sezionate alle costole dell'utero. I morsetti di Mikulich vengono applicati perpendicolarmente alla cervice in modo che il bordo del morsetto afferri il tessuto cervicale e, per così dire, “scivoli via” da esso, compreso l'intero fascio vascolare (questo è particolarmente importante in presenza di vene varicose in quest'area). I vasi uterini sono attraversati fino al bordo della cervice, lasciando il moncone dei vasi uterini sopra il morsetto di lunghezza sufficiente (almeno 1 cm);

5. tagliare la cervice. Il corpo dell'utero viene tagliato dalla cervice con un bisturi. Per un migliore confronto successivo, la cervice viene asportata a forma di cuneo (con un cuneo diretto verso la faringe interna). Nel processo di taglio del corpo dell'utero, per comodità, le labbra anteriore e posteriore vengono fissate con morsetti (Kocher o Mikulich), dopo aver tagliato l'utero, l'area del canale cervicale viene trattata con una soluzione alcolica di iodio o alcol etilico;

6. imporre una sutura al centro del moncone cervicale, che viene successivamente utilizzato come supporto. Materiale di sutura - vicryl (non è possibile utilizzare suture non assorbibili). Inoltre, viene eseguita la legatura dei vasi uterini con vicryl o materiale di sutura non assorbibile, mentre, a differenza dell'estirpazione dell'utero (quando durante l'operazione, il moncone vascolare viene "asportato" dalla cervice quando i legamenti cardinali sono incrociati), durante l'operazione di amputazione sopravaginale della cervice per ottenere una migliore emostasi vascolare cucito (correzione) alla cervice. Per fare ciò, il tessuto denso della cervice viene cucito direttamente sul naso del morsetto applicato ai vasi uterini e la legatura viene legata dietro il morsetto. In futuro, è logico imporre una sutura duplicata (di sicurezza), quando, confrontando (cucendo) le labbra anteriore e posteriore della cervice nell'area degli angoli (superfici laterali), i vasi uterini vengono nuovamente fissati al moncone cervicale;

7. la formazione finale del moncone cervicale viene eseguita imponendo suture catgut o meglio vicryl separate, avvicinando le labbra anteriore e posteriore della cervice (se il moncone cervicale è asportato a forma di cuneo, questo non è difficile). Si consiglia di utilizzare aghi da taglio, poiché il tessuto cervicale è denso e di cucire entrambe le labbra della cervice al di sotto del livello di amputazione, quindi legare in modo affidabile (i fili vengono tagliati);

8. la peritonizzazione viene eseguita con una sutura continua di catgut o vicryl: in primo luogo, viene applicata una sutura con cordino di borsa al parametro sinistro: viene cucita la foglia posteriore del legamento largo - il moncone delle appendici uterine (o il moncone del legamento dell'imbuto) - il moncone del legamento rotondo - la foglia anteriore del legamento largo. La sutura è legata in modo tale che i suddetti monconi siano immersi nel parametrio, quindi la sutura viene continuata in una lineare - la piega vesicouterina "copre" il moncone cervicale per effetto della cucitura con le foglie posteriori degli ampi legamenti dell'utero e la superficie posteriore della cervice. Quindi la sutura viene continuata nella sutura della corda della borsa a destra: viene cucita la foglia posteriore del legamento largo - il moncone delle appendici uterine (o il moncone del legamento a imbuto) - il moncone del legamento rotondo - la foglia anteriore del legamento largo. La cucitura è anche legata in modo tale che tutti i monconi siano immersi nel parametrio;

9. Controllare e drenare la cavità addominale, cucire la parete addominale anteriore. L'operazione di amputazione sopravaginale alta dell'utero (quando il corpo dell'utero è tagliato significativamente al di sopra del sistema operativo interno, il che consente di preservare parte dell'endometrio), l'operazione di defondamento dell'utero, nonché vari tipi di amputazioni sopraravaginali asimmetriche dell'utero con la formazione di cavità endometriali non sono attualmente praticamente utilizzate. Il posto di queste operazioni è stato meritatamente preso da miomectomia conservativa.

COMPLICAZIONI DI AMPUTAZIONE UTERINA SOPRVAGINALE

Complicazioni intraoperatorie:

Danni alla vescica, ureteri - casi di exvisit durante l'amputazione sopravaginale dell'utero, tuttavia, il decorso degli ureteri deve essere monitorato prima dell'intersezione dei legamenti voronici e dei vasi uterini.

Il sanguinamento, la formazione di ematomi è una complicanza più pericolosa con l'amputazione sopravaginale dell'utero rispetto, ad esempio, con l'estirpazione dell'utero (il sanguinamento è intra-addominale, non esterno), pertanto, la completezza dell'emostasi quando si esegue l'amputazione sopravaginale dell'utero dovrebbe ricevere un'attenzione particolare. Il sanguinamento dopo l'intervento chirurgico per l'amputazione sopravaginale dell'utero è più difficile da diagnosticare ed eliminare, poiché si verifica in una cavità chiusa - il parametrium e quindi nella cavità addominale o direttamente nella cavità addominale. A questo proposito, nella fase di peritonizzazione, il moncone di tutti i legamenti e i vasi deve essere nuovamente esaminato e, se necessario, ulteriormente fasciato (specialmente in presenza di vasi varicosi, legature massicce). Se è necessario controllare l'emostasi, è necessario drenare la cavità addominale o espandere il volume dell'operazione prima dell'estirpazione dell'utero.

Complicazioni postoperatorie:

sanguinamento;

la formazione di ematomi.

Se tali complicazioni si verificano dopo l'operazione di amputazione sopravaginale dell'utero, è indicata la recidiva. Con diagnosi tardiva, suppurazione degli ematomi - recidiva, estirpazione del moncone cervicale, igiene e drenaggio della piccola pelvi.

Complicazioni postoperatorie infettive:

infezione della ferita;

peritonite e sepsi;

complicanze tromboemboliche (descritte nelle sezioni pertinenti del manuale).

In assenza di controindicazioni (intolleranza agli antibiotici o presenza di allergie polivalenti), è necessaria la profilassi antibiotica delle complicanze postoperatorie infettive. Si consiglia di utilizzare penicilline protette, ad esempio amoxicillina + acido clavulanico alla dose di 1,2 g per via endovenosa durante l'induzione dell'anestesia. Opzioni: cefuroxima 1,5 g per via endovenosa durante un'incisione cutanea in combinazione con metronidazolo 0,5 g per flebo endovenoso.

In presenza di significativi fattori di rischio aggiuntivi (diabete mellito, alterato metabolismo dei grassi, anemia), si consiglia di utilizzare antibiotici tre volte nel periodo perioperatorio. Ad esempio, l'introduzione di 1,2 g di amoxicillina + acido clavulanico per via endovenosa durante un'incisione cutanea e di ulteriori 1,2 g per via endovenosa ogni 8 e 16 ore.

Opzioni: cefuroxima 1,5 g per via endovenosa durante un'incisione cutanea in combinazione con metronidazolo 0,5 g per flebo endovenoso, quindi cefuroxima 0,75 g per via intramuscolare in combinazione con metronidazolo 0,5 g flebo endovenoso dopo 8 e 16 ore.

CARATTERISTICHE DELLA GESTIONE DEL PERIODO POSTOPERATORIO

La gestione del periodo postoperatorio è la stessa che dopo l'estirpazione dell'utero (vedere il capitolo "Estirpazione dell'utero"). Caratteristiche: non è necessario lavare la vagina, è possibile una scarica precoce (il 5-6 ° giorno).

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

Indossare bende e indumenti compressivi per almeno 2 mesi dopo l'intervento.

Esclusione del rapporto sessuale entro 6 settimane.

In presenza di eventuali complicazioni di amputazione sopravaginale dell'utero, una visita immediata all'ospedale dove è stata eseguita l'operazione, se impossibile, a qualsiasi altro ospedale ginecologico.

Capitolo 22. TECNICA DI OPERAZIONI TIPICHE SUGLI ORGANI GENITALI INTERNI

Capitolo 22. TECNICA DI OPERAZIONI TIPICHE SUGLI ORGANI GENITALI INTERNI

Gli interventi chirurgici sugli organi genitali interni possono essere eseguiti sia per laparotomia che per accesso laparoscopico.

Prima dell'operazione, il campo operatorio (l'intera parete addominale anteriore) viene trattato con soluzioni antisettiche. Il campo operatorio è limitato con fogli, lasciando un sito di incisione libero.

Con l'accesso laparotomico per l'intervento chirurgico sugli organi pelvici, è necessario aprire la parete addominale anteriore. I più accettabili in ginecologia sono i tagli gastrointestinali mediani e una sezione trasversale secondo Pfannenstiel. Con un'incisione sulla linea mediana, la parete addominale anteriore viene aperta a strati dal seno (bordo superiore) all'ombelico.

Quando si taglia lungo il Pfannenstiel, la pelle, il tessuto sottocutaneo viene sezionato con un'incisione trasversale parallela al seno e 3-4 cm sopra di essa La lunghezza dell'incisione è solitamente di 10-12 cm L'aponeurosi è aperta sotto forma di un ferro di cavallo, i bordi superiori delle incisioni su entrambi i lati dovrebbero essere a livello dell'ombelico ... La fascia intermuscolare (tra i muscoli retti dell'addome) viene aperta in modo acuto in ogni incisione. Quando si apre il peritoneo, è importante sollevarlo con una pinzetta morbida e sezionarlo accuratamente (al centro tra il seno e l'ombelico) in modo da non danneggiare le anse intestinali e la vescica sotto il seno. Il peritoneo è fissato con morsetti ai tovaglioli, che sono posizionati lungo l'incisione su entrambi i lati. La parete addominale anteriore può essere dissezionata sia con un bisturi che con un coltello elettrico con coagulazione o legatura dei vasi con materiale di sutura (seta, catgut, vicryl).

Dopo la dissezione della parete addominale anteriore, è necessario visivamente e palpare con una mano inserita nella cavità addominale per rivedere gli organi addominali. Il dilatatore viene quindi inserito e le anse intestinali vengono spinte delicatamente indietro con un tovagliolo nella parte superiore dell'addome, fornendo così visibilità e accessibilità agli organi pelvici.

Quando si rimuove un organo o una parte di un organo, prima di tutto, i vasi vengono bloccati, quindi vengono incrociati, seguiti dalla legatura. Usa le forbici per tagliare il tessuto. Seta, catgut, vicryl, ecc. Sono usati per suturare l'apparato legamentoso, i vasi, i monconi cervicali e le pareti vaginali.

Tecnica di rimozione delle tube di Falloppio.Per rimuovere la tuba di Falloppio, indipendentemente dalla forma nosologica della malattia sul mesosalpinge e sull'istmo della tuba di Falloppio, in cui i rami dell'ovaio e dell'utero

arterie e vene, applicare una pinza (Kocher). Il tubo viene tagliato sopra i morsetti e rimosso dalla cavità addominale (il materiale viene inviato per l'esame istologico). Il mesosalpinx viene cucito sotto il morsetto e la legatura viene legata, rimuovendo con cura il morsetto Kocher. Dopo aver tagliato l'istmo del tubo, vengono applicate 1-2 suture separate all'angolo dell'utero.

La peritonizzazione può essere eseguita con una sutura continua, collegando i fogli peritoneali dell'ampio legamento uterino. L'area dell'istmo del tubo, di regola, è peritonizzata dal legamento uterino rotondo.

Tecnica per rimuovere le appendici uterine.I morsetti operatori (Kocher) vengono applicati al legamento dell'imbuto, in cui passa l'arteria ovarica; mesosalpinx; proprio legamento dell'ovaio con i rami dei vasi ovarici e uterini che lo attraversano; istmo del tubo. Le appendici uterine sono tagliate sopra i morsetti. I monconi sono legati con punti di sutura separati. La peritonizzazione viene eseguita dai fogli del peritoneo dei legamenti uterini larghi e del legamento uterino rotondo. Dopo l'escissione, le appendici uterine vengono rimosse dalla cavità addominale e inviate per l'esame istologico (Fig. 22.1, a, b).

Amputazione sopravaginale dell'utero (subtotale, sopravaginale) senza appendici.I morsetti chirurgici (Kocher) vengono posizionati alternativamente su entrambi i lati della costola uterina. Il bordo inferiore del morsetto dovrebbe essere in linea con la gola interna. In questo caso, il morsetto contiene la tuba di Falloppio (istmo), il legamento uterino rotondo, il legamento dell'ovaio. A 0,5-1 cm lateralmente al morsetto precedente, viene applicato un morsetto separato al legamento uterino rotondo e un morsetto alla tuba di Falloppio e al legamento ovarico. I "nasi" dei morsetti laterali dovrebbero essere allo stesso livello. I legamenti sono incrociati tra i morsetti. Con le forbici davanti, viene aperta una foglia del peritoneo della piega vescicouterina e la vescica viene abbassata verso il basso. La foglia posteriore del legamento uterino largo viene aperta da dietro in direzione dei legamenti sacro-uterini (per evitare la legatura e la lesione degli ureteri). I legamenti rotondi e i monconi delle appendici uterine vengono cuciti e legati separatamente. I morsetti vascolari vengono applicati perpendicolarmente ai vasi uterini a livello del sistema operativo uterino interno su entrambi i lati. I vasi vengono sezionati e suturati con legature separate. Il corpo dell'utero viene tagliato a livello del sistema operativo interno sopra le legature dei vasi uterini e rimosso dalla cavità addominale. Legature separate vengono applicate al moncone cervicale. La peritonizzazione dei monconi delle appendici uterine e della sua cervice viene eseguita con una sutura continua dovuta alle foglie degli ampi legamenti uterini e alle foglie della piega vescicouterina (Fig. 22.2, a-g).

L'amputazione sopravaginale dell'utero con appendici su un lato, su entrambi i lati, con una tuba di Falloppio su un lato e su entrambi i lati viene eseguita per analogia con le operazioni di cui sopra.

Estirpazione dell'utero (isterectomia totale)può essere senza appendici, con la rimozione delle appendici uterine su un lato, su entrambi i lati, con le tube di Falloppio, con la rimozione della tuba di Falloppio su un lato. In questa operazione vengono rimossi sia il corpo che la cervice. Prima della fase di taglio del corpo dell'utero e applicazione di morsetti ai vasi uterini, l'operazione viene eseguita allo stesso modo dell'amputazione sopravaginale dell'utero. Prima di applicare l'emostatico

Figura: 22.1.Annessectomia. Laparotomia: a - i morsetti vengono applicati al legamento dell'imbuto, al legamento dell'ovaio e all'istmo della tuba di Falloppio (a destra, vista posteriore); b - dopo aver tagliato le appendici uterine, legatura (lato destro, vista laterale)

morsetti sui vasi, è necessario aprire il peritoneo della piega vescicouterina e separare la vescica sotto la cervice. Dietro l'utero, la foglia posteriore dell'ampio legamento uterino è aperta a livello del sistema operativo esterno della cervice. I morsetti emostatici vengono posizionati sui vasi uterini parallelamente e vicino alla costola uterina. I vasi si incrociano

Figura: 22.2.Fasi di amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici. Laparotomia (a-g): a - I morsetti di Kocher vengono applicati al legamento rotondo e proprio dell'ovaio e all'istmo della tuba di Falloppio (vista posteriore). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuazione.b - il legamento rotondo e proprio dell'ovaio e la tuba di Falloppio (vista posteriore) sono incrociati tra i morsetti. Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuazione.c - apertura della piega vescicouterina (vista frontale). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuazione.d - i morsetti vascolari vengono applicati ai vasi uterini a livello del sistema operativo interno (vista posteriore). Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuazione.e - tagliare il corpo dell'utero a livello del sistema operativo interno (vista frontale). Sutura del moncone cervicale. Artista A.V. Evseev

Figura: 22.2.Continuazione.f - moncone cervicale dopo la sutura (vista sinistra)

Figura: 22.2.Continuazione.g - peritonizzazione. Artista A.V. Evseev

e cuciture. Dopo aver applicato i morsetti, i legamenti sacro-uterini vengono ligati e incrociati, la piega utero-rettale del peritoneo viene aperta tra di loro, che dovrebbe anche essere abbassata sotto la cervice.

Dopo la mobilizzazione della cervice, la vagina viene aperta, preferibilmente davanti, sotto la cervice, controllando la localizzazione della vescica e degli ureteri (devono essere sgonfiati). La cervice viene tagliata dalle volte vaginali con le forbici, le pareti della vagina vengono fissate con morsetti e viene eseguita un'emostasi aggiuntiva, se necessario. L'utero viene rimosso dalla cavità addominale, le pareti della vagina (anteriore e posteriore) vengono cucite insieme con suture separate. La peritonizzazione viene eseguita con una sutura continua dovuta al peritoneo degli ampi legamenti uterini, la piega vescicouterina. Controllare l'emostasi. La cavità addominale viene suturata strettamente a strati: una sutura continua catgut o vicryl viene applicata al peritoneo e ai muscoli, legature separate di seta o vicryl vengono applicate all'aponeurosi, graffette di tantalio o singole suture di seta o una sutura cosmetica sottocutanea vengono applicate sulla pelle (a seconda dell'incisione).

22.1. Tecnica operativa di alcune operazioni laparoscopiche

Gli interventi chirurgici mediante accesso laparoscopico sui genitali differiscono dalla chirurgia celiaca.

Il paziente viene posto sul tavolo operatorio con reggigambe rinforzati (Fig. 22.3). Le gambe dovrebbero essere a circa 90 ° l'una dall'altra. È importante che le cosce siano a filo con il corpo senza interferire con il movimento delle parti esterne degli strumenti nei trocar laterali. Pro-

Figura: 22.3.Posizione del paziente sul tavolo operatorio durante la laparoscopia

Figura: 22.4.Sonda uterina Cohendurante la laparoscopia

lo spazio interstiziale dovrebbe essere dietro il bordo del tavolo (è meglio se il tavolo ha una cavità per la manipolazione vaginale). Ciò consente di spostare attivamente la sonda uterina (Cohen)(Fig. 22.4), inserito nell'utero e fissato con una pinza a proiettile. Per l'estirpazione dell'utero è più adatto il manipolatore uterino Clermont, con il quale è possibile dare all'utero una posizione comoda per tagliare le volte vaginali.

Il campo operatorio viene trattato con una soluzione antisettica dal bordo dell'arco costale al centro delle cosce, con particolare attenzione: il perineo e la vagina. Il campo operatorio è delimitato con teli sterili a sinistra ea destra, fissati con uno spillo nel processo xifoideo. A livello del seno, la pelle è ricoperta da un film fissato ai fogli. Pertanto, il campo operatorio ha la forma di un triangolo. Un film sterile viene posizionato sotto l'area perineale. Ciò consente all'assistente di manipolare la sonda uterina senza disturbare l'asepsi.

Le operazioni vengono eseguite in anestesia endotracheale.

L'ubicazione del team operativo.Il chirurgo è alla sinistra del paziente, il 1 ° assistente è a destra, il 2 ° assistente è tra le gambe divaricate. Il chirurgo esegue le principali manipolazioni con la mano sinistra, tenendo la telecamera con la mano destra. La funzione degli assistenti è quella di creare l'interposizione e la tensione ottimali dei tessuti durante l'operazione.

Trocar e strumenti.Il set minimo di strumenti per tutte le fasi dell'operazione: trocar per un telescopio da 10 mm; 2 trocar 5 mm; pinza con cricchetti di fissaggio 5 mm, preferibilmente uno degli strumenti con ganasce traumatiche a presa larga; dissettore 5 mm; forbici 5 mm; pinze bipolari; aspiratore-irrigatore 5 mm; pinze 10 mm; sonda uterina Cohen;morcellatore; un ago per suturare l'aponeurosi (Fig. 22.5).

Attrezzature.Le operazioni vengono eseguite utilizzando un supporto endoscopico con apparecchiature convenzionali. È necessaria un'unità elettrochirurgica con una potenza di almeno 300 W.

Fasi della laparoscopia

Primo passo -imposizione di pneumoperitoneo e introduzione del primo trequarti. L'ago di Veress (per creare un pneumoperitoneo) e il 1 ° trocar vengono inseriti lungo il bordo dell'anello ombelicale secondo la tecnica tradizionale. Il luogo di scelta è l'area 2 cm a sinistra sopra l'ombelico. Nei pazienti sottoposti a laparotomia con un'incisione mediana inferiore e un'incisione di Pfan

Figura: 22.5.Strumenti per laparoscopia (a, b)

nestilyu, mioma uterino di grandi dimensioni, nei pazienti obesi, il punto di inserimento dell'ago di Veress e del 1 ° trocar, di regola, è determinato individualmente. L'introduzione del 1 ° trocar in pazienti precedentemente operati nel luogo tradizionale (lungo il bordo dell'anello ombelicale) è impraticabile. Nei pazienti che hanno subito interventi sugli organi addominali, è preferibile inserire il 1 ° trocar a sinistra sopra l'ombelico. Ciò garantisce che l'obiettivo del telescopio si trovi nella cavità addominale al di fuori delle aderenze.

Seconda fase -introduzione di trocar aggiuntivi. Per comodità del chirurgo durante le manipolazioni, di regola, sono necessarie tre contro-aperture: 1a e 2a - a destra e sinistra nella zona avascolare mediale alla colonna iliaca antero-superiore, 3a - al centro della linea mediana sotto il seno (Fig. 22.6).

Figura: 22.6.Vista del campo operatorio durante la laparoscopia

Dopo l'introduzione del telescopio e degli strumenti, vengono rivisti gli organi addominali e pelvici. Il tavolo operatorio viene trasformato per dare al paziente una posizione Trendelenburg. Ciò consente di spostare le anse intestinali e l'omento nella cavità addominale superiore, creando le condizioni per la manipolazione degli organi pelvici.

Tubectomia laparoscopica

Dopo aver tirato con una pinza, la tuba di Falloppio viene bloccata con le mascelle del dissettore e viene alimentata corrente mono o bipolare in modalità di coagulazione. In questo caso, il tubo viene tagliato lungo il bordo superiore del mesosalpinx con emostasi simultanea. Il tubo viene rimosso dalla cavità addominale con un morsetto morbido attraverso la contropertura estesa a sinistra (Fig. 22.7, a, b).

Annessectomia laparoscopica

La tuba di Falloppio viene rimossa nel modo sopra indicato. Il tessuto ovarico viene afferrato con una pinza vicino al proprio legamento, coagulato e sezionato. Quindi, il tessuto ovarico viene afferrato con una pinza vicino al legamento dell'imbuto e, quando viene tirato, l'ovaia viene tagliata dalla mesoovaia con un coagulatore monopolare. Quando si utilizza la pinza bipolare, la separazione dei tessuti dopo la coagulazione viene eseguita utilizzando forbici endoscopiche. L'ovaia e il tubo vengono rimossi attraverso una contro-apertura estesa. La cavità addominale viene lavata con una soluzione isotonica di cloruro di sodio (Fig. 22.8, a-d).

Figura: 22.7.Fasi (a, b) della tubectomia (vista posteriore, a sinistra). Laparoscopia

Figura: 22.8.Fasi di annessectomia. Laparoscopia: a - l'intersezione del proprio legamento dell'ovaio (vista posteriore, a sinistra)

Figura: 22.8.Continuazione.b - il proprio legamento dell'ovaio e l'istmo della tuba di Falloppio sono incrociati (vista posteriore, a sinistra); c - l'intersezione del legamento dell'imbuto (vista posteriore, a sinistra); d - vista del moncone dopo aver tagliato le appendici uterine (vista posteriore)

Amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici

Dopo la revisione degli organi pelvici e della cavità addominale, una sonda uterina (Cohen) viene inserita nella cavità uterina. Con un coagulatore bipolare e forbici o un coagulatore monopolare con emostasi simultanea, i legamenti uterini rotondi, le tube di Falloppio e i propri legamenti delle ovaie vengono alternativamente incrociati su entrambi i lati. La piega vescicouterina del peritoneo viene aperta e separata dall'alto verso il basso insieme alla vescica. Vicino alla costola dell'utero, la foglia posteriore del legamento uterino largo è aperta verso il legamento sacro-uterino. I vasi uterini possono essere coagulati e sezionati mediante coagulazione mono e bipolare, oppure suturati e legati con suture in vicryl. Il corpo dell'utero viene sezionato dalla cervice a livello del sistema operativo interno mediante coagulazione monopolare. Il corpo dell'utero viene rimosso dalla cavità addominale utilizzando un morceller (un dispositivo per macinare il tessuto) o attraverso l'apertura della colpotomia. La parete vaginale nell'area dell'apertura della colpotomia viene ripristinata mediante sutura laparoscopica o attraverso la vagina. Le appendici dell'utero, le tube di Falloppio (se necessario) vengono rimosse secondo il metodo sopra descritto. Dopo aver rimosso il corpo dell'utero, la cavità addominale viene disinfettata e viene eseguita un'emostasi aggiuntiva (se necessario). La peritonizzazione del moncone uterino non viene eseguita (Fig. 22.9, ae; 22.10).

Estirpazione dell'utero senza appendici

Fino al momento di tagliare il corpo dell'utero dal fornice della vagina, l'operazione viene eseguita allo stesso modo dell'amputazione sopraravaginale dell'utero sopra descritta. Una delle fasi tecnicamente più critiche dell'estirpazione uterina è il taglio della cervice dalle volte vaginali. In questa fase è necessario utilizzare il manipolatore uterino Clermont. La sonda viene inserita nella cavità uterina attraverso il canale cervicale. La vescica e la foglia posteriore dell'ampio legamento uterino sono separate sotto la cervice. Quest'ultimo è tagliato fuori dalle volte da un coagulatore monopolare con emostasi simultanea. L'utero viene rimosso attraverso la vagina. Per creare la tenuta della cavità addominale dopo aver rimosso l'utero (per completare l'operazione), viene inserito nella vagina un guanto di gomma medica sterile con una garza all'interno.

Al termine dell'operazione l'emostasi viene controllata con attenzione. A tale scopo, una soluzione isotonica di cloruro di sodio viene iniettata nella cavità pelvica e aspirata fino a renderla completamente trasparente. Il fluido iniettato consente di vedere chiaramente anche i più piccoli vasi sanguinanti, che vengono mirati a coagulare con i rami del dissettore. La vagina viene suturata dal lato addominale utilizzando la tecnica della sutura extracorporea. Al termine dell'operazione si applica una sutura all'aponeurosi dopo la morcellazione, anche con fori di piccole dimensioni (15-20 mm).

Figura: 22.9.Fasi dell'amputazione sopravaginale dell'utero. Laparoscopia: a - l'intersezione della tuba di Falloppio nell'istmo (vista laterale, a destra); b - l'intersezione del proprio legamento dell'ovaio (vista posteriore); c - apertura del parametro (vista posteriore)

Ginecologia: libro di testo / BI Baisov et al .; ed. G.M.Savelyeva, V.G.Breusenko. - 4a ed., Rev. e aggiungi. - 2011 .-- 432 p. : malato.

L'isterectomia subtotale (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) è un'operazione volta a rimuovere il corpo dell'utero preservandone la cervice. Sono possibili le seguenti opzioni per questa operazione:

Amputazione tipica senza appendici (Fig. 59-60);

Tipica amputazione dell'utero con appendici (Fig. 60, 6);

Varianti atipiche dell'amputazione sopravaginale dell'utero.

Tipica amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per addome). Questa operazione viene eseguita più spesso nelle giovani donne in assenza di patologia dal lato delle appendici uterine.

Tecnica di esecuzione. La cavità addominale viene aperta con un'incisione mediana o trasversale inferiore. La mano destra viene utilizzata per controllare gli organi pelvici (utero e appendici). L'utero viene portato all'incisione e fissato con la pinza di Musot. Le pinze vengono applicate nella parte inferiore dell'utero, simmetricamente tra i suoi angoli, l'area di scarico dei tubi. Se possibile, l'utero viene rimosso a mano dalla cavità addominale e quindi fissato con una pinza Musot. Uno specchio viene inserito nell'angolo inferiore della ferita e con il suo aiuto viene esposto lo spazio di Douglas anteriore, il bordo inferiore della ferita e la vescica vengono spostati verso il basso. I tovaglioli vengono inseriti posteriormente all'utero, con l'aiuto del quale viene recintata la cavità addominale e viene esposta la superficie posteriore dell'utero.

Dopo un esame approfondito e una valutazione della situazione, l'utero viene retratto a sinistra con una pinza Musot e lo specchio inferiore si sposta a destra e la metà destra della superficie dell'utero con le appendici e il legamento rotondo dell'utero è esposto. I morsetti (morsetti) vengono applicati al legamento rotondo dell'utero, all'estremità uterina del tubo e al proprio legamento dell'ovaio in una direzione perpendicolare all'utero a una distanza di 3-4 cm da esso, in modo che una duplicazione del peritoneo (senza vasi) sia visibile alle estremità dei morsetti. Tirando i morsetti, l'ansa del legamento rotondo e le appendici uterine vengono ritratte a destra di esso e più vicine all'utero, viene applicato un morsetto comune (contro morsetto) al legamento rotondo, all'estremità uterina del tubo e al legamento dell'ovaio già in direzione verticale, parallelamente alla costola dell'utero in modo che all'estremità del morsetto, che dovrebbe essere sopra la piega vescicouterina, era visibile anche una duplicazione del peritoneo (senza vasi).

Figura: 59.

: 1 - l'applicazione di un morsetto sul legamento rotondo dell'utero, il proprio legamento dell'ovaio e l'estremità uterina del tubo; 2 - tagliare l'utero dalle appendici e sezionare il legamento rotondo; 3 - desquamazione del peritoneo tra i legamenti rotondi; 4 - dissezione della piega vescicouterina della brychina; 5 - dissezione del peritoneo lungo la superficie posteriore dell'utero; 6 - schiarimento di navi uterine.

Figura: 60.

: 1 - tagliare l'utero dalla cervice lungo la superficie posteriore; 2 - tagliare l'utero dalla cervice lungo la superficie anteriore; 3 - i monconi dei fasci vascolari sono legati con legature aggiuntive al moncone della cervice; 4 - suturare il moncone cervicale; 5 - peritonizzazione; 6 - l'imposizione di morsetti sul legamento imbuto-pelvico (appeso all'ovaio) durante l'amputazione sopravaginale dell'utero con appendici.

In uno stato di leggera tensione dei tessuti tra l'utero con la pinza di Musot e le pinze tra queste ultime, vengono sezionati i legamenti rotondi dell'utero, il tubo e il legamento dell'ovaio (Fig. 59.2). La loro dissezione viene eseguita lungo il bordo inferiore del morsetto comune, imposto più vicino all'utero. Successivamente, il peritoneo viene dissezionato di fronte nell'area della piega vescicouterina (Fig. 59,3,4) e la vescica viene abbassata bruscamente e bruscamente leggermente verso il basso. Il lembo posteriore dell'ampio legamento dell'utero viene sezionato posteriormente (Fig. 59.5), quindi nella direzione trasversale il peritoneo viene inciso sopra la proiezione del sistema operativo interno dell'utero alla linea mediana ed è anche leggermente smussato e bruscamente liberato verso il basso. Dopo la separazione del legamento rotondo dell'utero e delle sue appendici a destra, la metà destra della parte inferiore dell'utero viene esposta con un fascio uterino vascolare traslucido. Il moncone del legamento rotondo dell'utero è legato, la sua legatura è trattenuta da un morsetto. La legatura del moncone annodato delle appendici viene tagliata e quest'ultima viene immersa nella cavità addominale per evitare tensioni e slittamenti della legatura dal moncone. Quindi l'utero gira sul lato destro, lo specchio viene trasferito a sinistra della linea mediana e il legamento rotondo, l'estremità uterina del tubo e il legamento dell'ovaio a sinistra vengono bloccati e sezionati allo stesso modo. Il peritoneo a sinistra viene sezionato anteriormente nella regione della piega vescicouterina in direzione orizzontale ea livello della faringe interna da dietro fino a collegarsi con le sue incisioni a destra. L'utero viene sollevato con una pinza Musot, lo specchietto anteriore è posto al centro, la vescica viene abbassata e catturata dallo specchio. Sui fasci uterini vascolari esposti, alternativamente a destra ea sinistra a livello del sistema operativo uterino interno, i morsetti vengono applicati in direzione orizzontale, in modo che le loro estremità catturino parzialmente i tessuti della cervice (Fig. 59.6). I morsetti di controllo vengono applicati 2 cm più in alto con un angolo, già un po 'verticalmente. I fasci vascolari vengono attraversati sul bordo inferiore dei morsetti superiori e legati sotto i morsetti inferiori. L'utero viene tagliato sopra le legature sui fasci vascolari: prima vengono praticate piccole incisioni sull'utero su entrambi i lati, quindi da una direzione obliqua del bisturi (dall'alto verso l'esterno dall'alto verso il basso) davanti e dietro, il tessuto viene sezionato in modo che l'utero tagliato sotto assomigli a un piccolo cono e la parte superiore del moncone cervicale utero - depressione a forma di barca (Fig. 60,1,2).

La direzione dell'incisione obliqua quando si taglia l'utero dovrebbe essere tale che il suo bordo interno inferiore cada sopra il moncone dei fasci vascolari legati dell'utero a destra ea sinistra.

Quando si taglia il corpo dell'utero dalla cervice, i monconi vengono applicati sulla parte anteriore e posteriore del moncone per trattenere i morsetti Kocher.

Successivamente, il moncone della cervice viene suturato (Fig. 60.4). Le legature separate vengono applicate in modo tale che l'ago venga punto dall'interno al bordo della mucosa e della ferita e all'esterno di 1,5-2 cm dall'alto verso il basso della ferita. Di solito sono sufficienti 3-4 di tali legature. Per loro, il moncone della cervice viene sollevato verso l'alto e i monconi dei fasci uterini vascolari sono legati ad esso con legature aggiuntive (Fig. 60.3), quindi il moncone dei legamenti rotondi dell'utero. Se necessario, i monconi delle appendici dell'utero vengono ulteriormente legati e per queste legature vengono tenuti per comodità durante la successiva peritonizzazione. In futuro, i monconi delle appendici uterine dovrebbero essere attaccati al moncone dell'utero. La peritonizzazione viene eseguita collegando il bordo libero del peritoneo, separato dalla superficie inferiore dell'utero nell'area della piega vesicouterina, con il bordo del peritoneo lungo la superficie posteriore del moncone cervicale (Fig. 60.5). La connessione di questi bordi del peritoneo è fatta in modo tale che al centro siano collegati sopra il moncone della cervice e siano fissati ad esso, e lungo i bordi - sotto forma di suture a corda. Lo facciamo, iniziando con una sutura con cordino di borsa sul lato destro, poi al centro e terminando con una sutura con cordino di borsa a sinistra. Di conseguenza, il moncone cervicale si presenta come un "piccolo utero", a cui sono attaccati i monconi dei legamenti rotondi e il moncone delle appendici uterine. Nel processo di peritonizzazione, se necessario, per comodità di lavoro, uno specchio diretto viene inserito nello spazio Douglas posteriore, che contiene le anse intestinali. Prima della peritonizzazione, l'emostasi è controllata: i fogli peritoneali vengono sollevati davanti e dietro con morsetti, le legature dei monconi dei legamenti rotondi e delle appendici uterine alternativamente a destra ea sinistra, e il moncone cervicale è trattenuto dalle legature - mentre le superfici della ferita sono chiaramente definite sotto forma di un triangolo su entrambi i lati: un angolo - morsetti sui fogli del peritoneo insieme alle legature sul moncone cervicale, il secondo angolo è il moncone del legamento rotondo e il terzo angolo è il moncone delle appendici uterine. Quindi il moncone della cervice è fissato al moncone dei legamenti rotondi delle appendici uterine.

Dopo la peritonizzazione, viene eseguita una revisione della cavità addominale: reni, fegato, omento, stomaco, intestino.

La sutura della cavità addominale viene eseguita a strati: il peritoneo - con una sutura continua, dopo averlo fissato sul fondo, i bordi dei muscoli della parete addominale sono collegati; l'aponeurosi viene suturata con suture di seta separate con una sezione longitudinale della parete addominale e una sutura continua con la sua sezione trasversale; il tessuto adiposo sottocutaneo è collegato da suture continue o separate. I bordi della pelle dell'incisione sono collegati con vari metodi: sutura cosmetica, suture separate, ecc. Medicazione asettica. Procedure di controllo: asciugare la vagina con tamponi di garza, rimuovere l'urina dalla vescica con un catetere. Estubazione.

Breve descrizione dell'operazione nella storia della malattia Laparotomia (mediana inferiore, secondo Pfannenstil). Trovato: l'utero è ingrandito a causa di formazioni tumorali fino a 14-15 settimane di gestazione, fissato con pinze di Musot e rimosso dalla cavità addominale. Le appendici dell'utero erano normali. In alternativa, a destra ea sinistra, vengono imposti morsetti e contro-morsetti sui legamenti rotondi dell'utero, le estremità uterine dei tubi e i propri legamenti delle ovaie, i tessuti tra i morsetti vengono sezionati e questi ultimi vengono sostituiti con legature. I fogli del peritoneo vengono sezionati davanti e dietro, la vescica viene abbassata verso il basso. I fasci uterini vascolari sono esposti, clemmati, sezionati e legati; a livello del sistema operativo interno, il corpo dell'utero è tagliato fuori dalla cervice. Il moncone di quest'ultimo viene suturato con tre suture separate. I monconi dei fasci vascolari vengono fissati con suture aggiuntive alla cervice. Controllo per l'emostasi. Peritonizzazione. Revisione degli organi addominali, il suo bagno. La cavità addominale è suturata strettamente a strati. Medicazione asettica. Urina escreta da un catetere, 200 ml, leggera. Estubazione.

L'amputazione sopravaginale dell'utero con appendici (amputatio uteri cum adnexis per addome) è una delle operazioni più comuni nella pratica ginecologica.

Tecnica di esecuzione. Quando si rimuovono le appendici, contemporaneamente all'amputazione dell'utero, vengono applicati dei morsetti (Fig. 60.6) al legamento imbuto-pelvico (su uno o entrambi i lati).

Accanto ad esso, l'uretere scorre lungo la foglia posteriore del legamento largo, che richiede una cura speciale quando si applicano i morsetti. Prima di questo, la tuba di Falloppio e l'ovaia vengono sollevate e ritratte lateralmente in modo che il legamento sia ben visibile. Il morsetto viene applicato in modo che la sua estremità non raggiunga il bordo dell'utero di 2-3 cm, passando leggermente sopra la base del legamento largo. Il legamento imbuto-pelvico viene sezionato tra i morsetti e legato, la legatura sul moncone viene tagliata e quest'ultimo viene immerso nella cavità addominale. Il legamento rotondo dell'utero è stato pre-schiarito, sezionato e legato, come nell'amputazione dell'utero senza appendici. Entrambi i fogli del legamento largo vengono sezionati più vicino all'ovaio, in direzione orizzontale, all'angolo dell'utero, dove è attaccato il legamento dell'ovaio, in modo da non danneggiare l'uretere, che corre alla base del legamento largo. Allo stesso modo, le azioni vengono eseguite sull'altro lato quando vengono rimosse entrambe le appendici uterine.

È possibile l'amputazione dell'utero con tubi (senza ovaie). In questo caso, i morsetti vengono applicati al legamento ovarico e al mesentere della tuba di Falloppio, i tessuti tra di loro vengono sezionati e legati. Se necessario, questo viene fatto su entrambi i lati. Successivamente, l'operazione viene eseguita come quando si rimuove l'utero senza appendici.

Una breve descrizione dell'operazione nella storia medica Laparotomia mediana inferiore (o secondo Pfannenstiel). Revisione degli organi pelvici: l'utero è ingrandito fino a 14-15 settimane di gravidanza con molti nodi miomatosi. Le ovaie sono ingrandite (fino a 6x7 cm) a causa delle formazioni cistiche. I legamenti rotondi, le estremità uterine dei tubi e i legamenti dell'ovaio sono stati liberati, sezionati e legati alternativamente a destra ea sinistra. I fogli anteriore e posteriore del peritoneo vengono sezionati anteriormente nella regione della piega vescicouterina e posteriormente sopra i legamenti sacro-uterini. La vescica è leggermente sgonfia. I fasci uterini vascolari a livello della faringe interna vengono esposti, clemmati, sezionati e ligati, con il sequestro del tessuto cervicale alternativamente a destra ea sinistra. Il corpo dell'utero è stato tagliato a livello del sistema operativo interno dalla cervice. Il suo moncone viene suturato con suture separate. Controllo per l'emostasi. Peritonizzazione. Toilette addominale, revisione degli organi. L'incisione della parete addominale viene suturata strettamente a strati. Bendare. Urina escreta da un catetere - leggera, 100 ml. Estubazione. Preparazioni macro (descrizione).

La rimozione dell'utero è un'operazione difficile e paralizzante. Le conseguenze della rimozione dell'utero per una donna sono irreversibili e portano all'incapacità di avere figli. Pertanto, questo intervento chirurgico viene eseguito solo quando una donna è minacciata di morte senza un'operazione. Con lo sviluppo della medicina, questo intervento chirurgico viene eseguito sempre meno, ma ci sono situazioni in cui non ci sono alternative. Inoltre, non esiste un'età specifica in cui è meglio sottoporsi a un intervento chirurgico per rimuovere l'utero. L'intervento è prescritto per motivi di salute e può essere eseguito su una donna di qualsiasi fascia di età.

Può essere fatto in tre modi:

1. Amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici. Viene eseguito in caso di fibromi uterini, endometriosi, che porta a sanguinamento persistente prolungato, le fasi iniziali del cancro uterino. Un prerequisito per l'operazione è la presenza di una cervice invariata. Questa operazione ha la minima invasività.
2. Amputazione sopravaginale dell'utero con appendici. L'indicazione alla chirurgia è una neoplasia delle ovaie, che si combina con la patologia dell'apparato accessorio e dell'utero stesso. Inoltre, per un'operazione di successo, la cervice deve essere invariata.
3. Estirpazione dell'utero con appendici, periodo postoperatorio e le cui conseguenze sono le più gravi. Differisce dall'amputazione in quanto durante l'estirpazione, la cervice viene rimossa insieme al suo corpo. Le indicazioni per la chirurgia sono malattie dell'utero, che sono combinate con la patologia ovarica (combinazione di fibromi uterini con endometriosi ovarica), cancro uterino. Viene eseguito anche se una donna decide di cambiare sesso.

A seconda dell'accesso che viene eseguito per rimuovere l'utero, si distinguono le seguenti operazioni:

• Aperto o laparotomia;
• Rimozione laparoscopica dell'utero, che viene eseguita utilizzando strumenti inseriti in piccole incisioni;
• Laparoscopica, condotta dal robot da Vinci;
• Rimozione dell'utero attraverso la vagina;
• Accesso transvaginale, che è combinato con laparotomia.

L'operazione inizia con l'introduzione del paziente in anestesia. Quale anestesia è migliore per rimuovere l'utero è sempre deciso dall'anestesista, a seconda di una serie di fattori:

1. Il peso corporeo del paziente;
2. Età della donna;
3. Le condizioni generali del paziente e la presenza di malattie concomitanti;
4. Durata e volume dell'intervento.

Dato che la rimozione dell'utero è un'operazione a lungo termine, che consiste in molte fasi, e il campo chirurgico ha una vasta area, a tutti i pazienti viene somministrata l'anestesia generale. Se l'operazione viene eseguita con il metodo della laparoscopia, in cui vi è un trauma minimo alla pelle, la donna deve anche essere iniettata in anestesia generale per ottenere il massimo rilassamento dei muscoli della parete addominale anteriore.

Viene utilizzata l'anestesia endotracheale, ma può essere utilizzata l'anestesia epidurale o spinale, che fornisce anche un sufficiente rilassamento dei muscoli addominali.

Tecnica di amputazione sopravaginale dell'utero senza appendici

Il chirurgo, dopo aver tagliato a strati la parete addominale anteriore, esamina e palpa la cavità pelvica. Una volta che l'utero è stato trovato, deve essere rimosso dalla ferita per facilità di manipolazione. Se compaiono aderenze, vengono sezionate.

Con l'aiuto di due morsetti applicati alle tube di Falloppio e all'apparato legamentoso, le appendici vengono legate. La piega vescicouterina del peritoneo è attraversata.

Per escludere il trauma della vescica, viene portato di lato insieme alla sua foglia peritoneale. I morsetti vengono applicati al fascio vascolare rilasciato per attraversarlo. I vasi sono tagliati allo strato muscolare della cervice. Per una corretta transezione, l'utero viene tirato nella direzione opposta. La sutura dei vasi tagliati viene eseguita con catgut.

L'utero dalla cervice viene tagliato con un bisturi 1 cm sopra il fascio vascolare tagliato. La rimozione dell'utero viene eseguita sotto forma di un cono. Dopo che l'utero è stato rimosso, il moncone cervicale viene cucito con catgut e l'intero canale cervicale viene lubrificato con soluzione di iodio.

Prima della sutura strato per strato della ferita operatoria, è necessario condurre un audit, valutando i seguenti indicatori:

• Densità dei punti sul moncone cervicale;
• Nessun sanguinamento interno;
• Affidabilità delle legature sovrapposte.

La durata totale dell'operazione è 1 -1,5 ore.

Tecnica di amputazione sopravaginale dell'utero con appendici

L'esecuzione dell'amputazione sopravaginale dell'utero con appendici differisce dalla stessa operazione senza rimuovere le appendici con alcune aggiunte:

1. Dopo aver applicato due morsetti su entrambi i lati del legamento di supporto, viene incrociato, dopodiché il moncone viene cucito e i morsetti vengono rimossi;
2. Dopo aver tagliato la foglia posteriore dell'ampio legamento dell'utero, deve essere spinto verso il basso;
3. Vengono sezionati il \u200b\u200blegamento rotondo dell'utero e la piega vescicouterina del peritoneo;
4. Il fascio vascolare viene bloccato, i vasi vengono incrociati, dopodiché vengono cuciti;
5. Assegna l'utero insieme alle appendici;
6. Il moncone cervicale è cucito.

Lo strato posteriore del peritoneo e lo strato anteriore del legamento largo dell'utero devono essere cuciti con una sutura continua. La parete addominale anteriore viene suturata a strati. La durata di questa operazione è mediamente di circa 1,5 ore.

Estirpazione dell'utero con appendici: il corso dell'operazione

Se a una donna viene mostrata l'estirpazione dell'utero, il corso dell'operazione consiste in diverse fasi:

• L'inizio dell'operazione coincide con l'inizio dell'amputazione sopraravaginale dell'utero con le appendici fino alla separazione della vescica;
• Lungo l'intera lunghezza della cervice, la vescica viene separata, dopo di che viene spinta verso il basso;
• Dopo la rimozione dell'utero, il moncone della cervice viene legato e cucito;
• Viene eseguita la dissezione dell'ampio legamento dell'utero (il suo lembo posteriore), ma questa fase è pericolosa, poiché esiste la possibilità di lesioni all'uretere;
• I vasi vengono incrociati tra i morsetti posti sui fasci vascolari, dopodiché vengono suturati.

Ulteriori azioni vengono eseguite attraverso la vagina, sulla parete anteriore di cui viene praticata un'incisione. Quindi la parte vaginale della cervice viene fatta uscire attraverso la ferita. La vagina viene sezionata intorno al collo. L'utero e le sue appendici vengono rimossi dalla piccola pelvi. La vagina viene suturata con catgut. L'operazione si conclude con l'imposizione di suture strato per strato sui legamenti e sulla parete addominale anteriore.

L'estirpazione dell'utero con appendici è l'operazione più traumatica e più lunga. La durata va da 2 a 3 ore. Le complicanze dopo la rimozione dell'utero mediante estirpazione sono le più comuni.

Gestione del primo periodo postin vigore

Dopo la fine dell'operazione, la donna viene trasferita nell'unità di terapia intensiva, dove viene effettuato il monitoraggio 24 ore su 24 delle condizioni del paziente e il personale medico è in servizio con le competenze per fornire il primo soccorso nello sviluppo delle complicanze postoperatorie. Il reparto in cui si trova la donna dopo l'operazione deve contenere:

1. Sistema di alimentazione dell'ossigeno;
2. Kit di rianimazione;
3. Un set di medicinali in caso di emergenza.

Entro 6 ore dal completamento dell'operazione, la donna viene costantemente misurata la pressione sanguigna, il polso e la frequenza respiratoria. È anche necessario mettere un oggetto pesante sulla ferita postin vigore entro 3 ore. Questo viene fatto per ripristinare la circolazione sanguigna nella piccola pelvi il prima possibile. Per prevenire il sanguinamento, viene applicato un impacco di ghiaccio sull'addome.

Dopo l'operazione, la donna ha sindrome del dolore... Per la sua rimozione vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (baralgin, promedolo) e, se sono inefficaci, analgesici narcotici. Se necessario, le iniezioni possono essere ripetute ad intervalli di 4-6 ore. 9 ore dopo l'operazione, la vescica viene completamente svuotata tramite catetere o naturalmente.

Durante il primo giorno, il medico dovrebbe valutare regolarmente le condizioni della donna, palpare l'addome e controllare il sintomo di Shchetkin-Blumberg, che non dovrebbe essere normale.

Dieta dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'utero

La dieta viene seguita dai primi minuti dopo la fine dell'operazione. Nelle prime ore è vietato anche bere acqua, e se una donna ha sete, si disseta bagnandosi le labbra con una garza bagnata. Puoi bere solo 12 ore dopo l'intervento. Tutta la perdita di liquidi viene sostituita dall'infusione di soluzioni per infusione.

La nutrizione dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'utero è consentita solo dopo due giorni. Una donna può mangiare brodo magro, uova di gallina, tè, cracker. A partire dal terzo giorno, il menu comprende kefir, pollo bollito e zuppa liquida. Una settimana dopo l'operazione, puoi tornare alla tua dieta normale.

Gestione del periodo postin vigore tardo

Nel tardo periodo postoperatorio è necessario un monitoraggio regolare della sutura sulla parete addominale anteriore.

Una donna dovrebbe monitorare attentamente lo stato del suo sistema riproduttivo e, in caso di violazioni minori, consultare un medico. Dopo la rimozione dell'utero, tutti i pazienti sono soggetti all'osservazione del dispensario e devono visitare regolarmente un ginecologo.

La nomina degli ormoni dopo la rimozione dell'utero e delle ovaie è un passaggio obbligatorio, poiché quando l'utero viene rimosso, l'equilibrio ormonale nel corpo della donna viene disturbato. Vengono utilizzati ormoni sessuali femminili (estrogeni, progesterone). La terapia ormonale dopo la rimozione dell'utero e delle ovaie è prescritta dal ginecologo nel luogo di residenza dopo che la donna è stata dimessa dall'ospedale.

Se l'operazione è stata eseguita per una neoplasia maligna, l'oncologo prescrive la radioterapia alla donna dopo la rimozione dell'utero, che ha lo scopo di prevenire la recidiva del cancro. È anche possibile sottoporsi a un ciclo di chemioterapia se la malattia era al terzo stadio.

La riabilitazione dopo la rimozione dell'utero deve essere eseguita da un ginecologo in collaborazione con uno psicologo. La riabilitazione sessuale è un elemento separato, poiché una donna può provare disagio sia fisico che emotivo durante il rapporto sessuale dopo la completa rimozione dell'utero. La riabilitazione del lavoro consiste nella scelta di un nuovo campo professionale che non sia associato a rischi chimici o sforzi fisici pesanti.

Complicazioni

La principale complicanza è il sanguinamento dopo la rimozione dell'utero e delle ovaie, la cui causa è la perdita di sutura dei vasi durante l'intersezione del fascio vascolare o lesioni ad altri vasi se non si segue la tecnica operativa. Altre complicazioni sono:

• Scarica dopo la rimozione dell'utero e delle ovaie, che derivano da una violazione della microflora degli organi genitali;
• Suppurazione delle cuciture dovuta all'ingresso di un agente infettivo in esse;
• Trombosi venosa degli arti inferiori, soprattutto nelle donne sopra i 50 anni;
• Prolasso vaginale dovuto a lesioni ai muscoli che supportano i genitali
• Incontinenza di urina e feci a causa di danni ai nervi del bacino;
• Malattie infettive e infiammatorie dei linfonodi dovute al mancato rispetto delle condizioni di sterilità in sala operatoria.

Se l'utero e la cervice vengono rimossi, le conseguenze possono essere più gravi rispetto alla rimozione del solo corpo dell'utero. Sono associati al fatto che l'intestino e la vescica cambiano la loro posizione, di conseguenza, c'è una violazione della minzione e dell'atto di defecazione. Queste anomalie portano alla ritenzione di urina e feci, che sono la causa dell'intossicazione del corpo, lo sviluppo di malattie infettive e infiammatorie del sistema genito-urinario. La ginnastica dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'utero () e lo sport aiuta a prevenire queste complicazioni.