Trūce

Hroniskas sirds mazspējas ieteikumi. Sirds mazspējas klīniskās prakses vadlīnijas

18.08.2020

GBOU VPO "RNIMU tos. N.I. Pirogovs "Krievijas Federācijas Veselības ministrija

vispārējās medicīnas fakultātes Poliklīnikas terapijas nodaļa

galva katedra - prof. I.I. Čukaeva

SIRDSKAITE

d.m.s. Profesors

Larina Vera Nikolajevna

HCp: //eurheartj.oxfordjournals.org/content/ Early / 2016/05/19 / eurheartj.ehw128

Jauna terminoloģija pacientiem ar LVEF 40–49%

“Sirds mazspēja ar vidējas izmešanas frakciju - HFmrEF

samazināta, starpposma un konservēta LVEF

Jauns algoritms HF diagnosticēšanai neakūtiski sākušiem ambulatoriem pacientiem, pamatojoties uz iespējamo HF klātbūtni

Kombinēts diagnostikas un ārstēšanas algoritms akūta HF,

HF progresēšanas vai nāves novēršana, pirms parādās HF klīniskie simptomi

Norādes par iecelšanu amatā jauns kombinēts

zāles sacubitrils / valsartāns (sacubitrils / valsartāns),

pirmais angiotenzīna II receptoru inhibitoru klasē (1. tips) neprilizīna inhibitors

Kardioresinhronizācijas terapijas indikāciju maiņa

Adekvātas terapijas agrīnas iecelšanas koncepcija vienlaikus ar akūtas sirds mazspējas diagnozi, kas atbilst jēdzienam "laiks līdz terapijai", jau ir

pastāv akūta koronārā sindroma gadījumā

Galvenie punkti

Definīcija

Jauna CHF klasifikācija ar samazinātu LVEF (HFrEF) / CHF

ar konservētu LVEF (HFpEF)

HF diagnostika (kopumā)

Pamatojoties uz stagnācijas / hipoperfūzijas klātbūtni / neesamību

Sirds mazspējas definīcija

Sirdskaite -klīniskais sindroms,ko raksturotipiski simptomi(elpas trūkums, potīšu pietūkums, nogurums ...), ka var pavadīt

pazīmes (paaugstināts spiediens kakla vēnās, sēkšana plaušās,

perifēra tūska ...),ko izraisa strukturālas un / vai funkcionālas izmaiņas sirdī, izraisot:

ü Pašreizējā HF definīcija aprobežojas ar stadijām, kurās HF simptomi jau ir,

ü Pirms simptomu rašanās pacientam var būt strukturālas vai funkcionālas izmaiņas sirdī (sistoliskā vai diastoliskā LV disfunkcija) - sirds mazspējas “prekursori”.

ü "prekursori" ir saistīti ar sliktu prognozi

ü sirds izcelsmes cēloņa noteikšana - galvenais jautājums, diagnosticējot HF -būtiska terapijas izvēlei

Galvenie punkti

Definīcija

Jauna CHF klasifikācija ar samazinātu LVEF (HFrEF) / CHF

ar konservētu LVEF (HFpEF)

HF diagnostika (kopumā)

(NT-pro) BNP robeža

CHF diagnoze ar saglabātu LVEF

Diastoliskās disfunkcijas novērtējums

  Apvienots algoritms akūtas sirds mazspējas diagnosticēšanai un ārstēšanai,pamatojoties uz stagnācijas / hipoperfūzijas klātbūtni / neesamību

Jauna CHF klasifikācija ar samazinātu LVEF (HFrEF) / CHF ar konservētu LVEF (HFpEF)

Galvenā terminoloģija, ko lieto HF aprakstam, ir balstīta uz LVEF mērījumiem.

Pacientiem ar HF ir plašs LVEF diapazons:

Samazināts (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

Normāls (LVEF ≥50%, HF ar saglabātu LVEF - HFpEF

Pelēkā zona (LVEF no 40% līdz 49%)

HF pacientu atdalīšana ar EF- slimības pamatā ir dažādi etioloģiski faktori, pacienti atšķiras pēc demogrāfiskajiem rādītājiem, vienlaicīgas patoloģijas, reakcijas uz terapiju.

Jauna CHF klasifikācija ar samazinātu LVEF (HFrEF) / CHF ar konservētu LVEF (HFpEF)

HF diagnoze ar saglabātu LVEF ir grūtāka nekā ar samazinātu EF

pacientiem ar sirds mazspēju un saglabātu LVEF parasti ir:

Normāli LV izmēri;

LV sienas sabiezēšana un / vai LA palielināšanās kā paaugstināta spiediena pazīme (bieži sanāk);

Diastoliskā disfunkcija (lielākā daļa pacientu),kas šiem pacientiem tiek uzskatīta par vienu no HF cēloņiem.

Tomēr lielākajai daļai pacientu ar samazinātu LVEF (agrāk saukta par sistolisko sirds mazspēju)ir arī diastoliskā disfunkcija, savukārt dažiem pacientiem ar saglabātu LVEF ir viegla sistoliskā disfunkcija.

Federālās hroniskās sirds mazspējas klīniskās vadlīnijas satur aktuālu informāciju par šī sindroma etioloģiju, patoģenēzi, klīniku, klasifikāciju un diagnozi. Tiek parādīti vispārējie (stratēģiskie) nemedikamentozās, medikamentozās un ķirurģiskās ārstēšanas principi, ņemot vērā diferencētu pieeju terapijai. Ieteikumos ir apkopota Krievijas Federācijas vadošo speciālistu pieredze bērnu kardioloģijas jomā, ietverti zinātniski un praktiski dati, kas atbilst mūsdienu globālajām tendencēm hroniskas sirds mazspējas pacientu ārstēšanā.

Torasemīds: ieteikumi klīniskai lietošanai hroniskas sirds mazspējas un arteriālas hipertensijas gadījumā

Karpov Yu.A.

Diurētiskie līdzekļi ir vieni no visbiežāk izmantotajiem sirds un asinsvadu narkotikas. Šī popularitāte ir saistīta ar to augsto efektivitāti ārstēšanā artēriju hipertensija (AH) un tūskas sindroms, galvenokārt pacientiem ar hronisks sirsnīgs nepietiekamība (CHF). Visplašāk izmantotie tiazīdu (vai tiazīdiem līdzīgo) diurētiskie līdzekļi ir hidrohlortiazīds Eiropā un hlortalidons ASV, kurus hipertensijas ārstēšanā lieto kopš 1950. gadu beigām. pagājušā gadsimta, kā arī indapamīds, kas tiem pievienojies pēdējos gados. Saskaņā ar jauno ieteikumi Eiropas Hipertensijas biedrība / Eiropas Kardioloģijas biedrība 2013 kopā ar zālēm, kas bloķē renīna-angiotenzīna sistēmu (RAS), β-blokatorus (BAB) un kalcija kanālu blokatorus (CCB), diurētiskie līdzekļi ir pirmās izvēles zāles hipertensijas ārstēšanai.

60. gadu sākumā. pagājušajā gadsimtā klīniskā cilpas diurētiskie līdzekļi - furosemīds un pēc tam etakrīnskābe, kas savu nosaukumu ieguvusi no darbības vietas - gar Henles cilpas augšupejošā ceļa biezo daļu, ienāca praksē. Šajā Henles cilpas augšupejošā ceļa segmentā tiek absorbēts no 20 līdz 30% filtrētā nātrija hlorīda, kas ir 2-3 reizes vairāk nekā pēc tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu lietošanas. Šīs zāles ir atradušas plašu pieteikumu dažādu slimību, īpaši CHF, tūskas sindroma ārstēšanā. Furosemīds un etakrīnskābe izraisa izteiktāku diurētisko efektu nekā tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, taču šī iedarbība ir īslaicīgāka. Pēc šo cilpu diurētisko līdzekļu ieviešanas vai uzņemšanas (aptuveni 2-6 stundu laikā pēc vienas devas lietošanas) nātrija jonu izdalīšanās ar urīnu ievērojami palielinās, tomēr pēc zāļu diurētiskā efekta pārtraukšanas nātrija jonu izdalīšanās ātrums samazinās līdz līmenim, kas ir zemāks par sākotnējo līmeni. Aprakstīto "atsitiena fenomenu" izraisa vairāki intra- un extrarenal mehānismi ūdens un elektrolītu līdzsvara uzturēšanai apstākļos nepietiekams nātrija hlorīda uzņemšana organismā un vēl vairāk veicina RAS aktivāciju.

Izteikta nātrija jonu izdalīšanās (īslaicīgas darbības cilpas diurētisko līdzekļu diurētiskā iedarbība), kas notiek vairākas stundas dienā, tiek kompensēta ar ievērojamu nātrija jonu aizturi pēc to diurētiskās darbības beigām (t.i., dienas lielākajā daļā). "Atsitiena parādība" ir izskaidrojums tam, ka, lietojot 1 r / dienā, cilpu diurētiskie līdzekļi (furosemīds) parasti nepalielina nātrija jonu izdalīšanos dienā un tiem nav būtiskas antihipertensīvas iedarbības. Lai noņemtu liekos nātrija jonus no ķermeņa, cilpas diurētiskie līdzekļi jānosaka 2-3 r / dienā. Pētījumi ir parādījuši, ka furosemīds un bumetanīds parasti tiek lietoti vienu vai divas reizes dienā nepietiekami efektīvi kā antihipertensīvie līdzekļi. Asinsspiediena pazemināšanās, izrakstot furosemīdu 2 dienas dienā, ir mazāka nekā hidrohlortiazīds, lietojot 1 dienu dienā. Šie dati ir noveduši pie tā, ka īsas darbības cilpas diurētiskos līdzekļus nav ieteicams plaši lietot pacientiem ar hipertensiju, un to pieteikumu aprobežojas ar gadījumiem fonā hronisks nieru nepietiekamība .

80. gados. XX gadsimts iekšā klīniskā praksei ir jauns cilpas diurētiķis - torasemīds . Torasemīds ko raksturo augsta biopieejamība un ilgstošāka iedarbība, kas nosaka vairākas labvēlīgas zāļu farmakodinamiskās īpašības. Atšķirībā no furosemīda, īslaicīgas iedarbības diurētiķis torasemīds "atsitiena parādība" nav raksturīga, kas saistīta ne tikai ar ilgāku darbības ilgumu, bet arī ar tai raksturīgo antialdosterona aktivitāti (aldosterona receptoru bloķēšana uz nieru kanāliņu epitēlija šūnu membrānām) un aldosterona sekrēcijas samazināšanos virsnieru dziedzeros (eksperimentālie dati).

Tāpat kā citi cilpas diurētiskie līdzekļi, torasemīds iedarbojas uz Henles cilpas augšupejošā ceļa biezā segmenta iekšējo virsmu, kur tā kavē Na + / K + / 2Cl- transporta sistēmu. Zāles uzlabo nātrija, hlora un ūdens izdalīšanos, būtiski neietekmējot glomerulārās filtrācijas ātrumu, nieru asins plūsmu vai skābju un bāzes līdzsvaru. Ir noskaidrots, ka furosemīds papildus ietekmē nefrona proksimālās sagriezušās kanāliņus, kur lielākā daļa fosfātu un bikarbonātu tiek absorbēti atkārtoti. Torasemīds neietekmē proksimālās kanāliņus, mazāk samazina fosfātu un bikarbonātu, kā arī kālija daudzumu urīnā.

Pēc iekšķīgas lietošanas torasemīds ātri uzsūcas ar maksimālo koncentrāciju pēc 1 stundas.Zāles biopieejamība ir augstāka nekā furosemīda (80% pret 53%), un tā joprojām ir augsta blakus esošo slimību klātbūtnē, kā arī gados vecākiem un seniiliem cilvēkiem. Torasemīda pusperiods veseliem cilvēkiem ir 4 stundas; tas praktiski nemainās ar CHF un hronisks nieru nepietiekamība... Torasemīda nātrija un diurētiskais efekts, salīdzinot ar furosemīdu, rodas vēlāk un ilgst daudz ilgāk. Furosemīda diurētiskās darbības ilgums, ievadot intravenozi, ir vidēji 2-2,5 stundas un torasemīds - apmēram 6 stundas; iekšķīgi lietojot, furosemīda iedarbība ilgst apmēram 4-6 stundas, torasemīda iedarbība - vairāk nekā 12 stundas. Torasemīds tiek izvadīts no cirkulācijas, metabolizējoties aknās (apmēram 80% no kopējā daudzuma) un izdalās ar urīnu (aptuveni 20% no kopējā daudzuma pacientiem ar normālu stāvokli). nieru darbība).

Nesen klīniskā mūsu valstī parādījās sākotnējais aizkavētās atbrīvošanās torasemīds - Britomar. Ilgstoša torasemīda forma nodrošina aktīvās vielas pakāpenisku izdalīšanos, samazinot zāļu koncentrācijas svārstības asinīs, salīdzinot ar parasto zāļu izdalīšanās formu. Zāles tiek izlaistas uz ilgāku laiku, kuras dēļ diurēze sākas apmēram 1 stundu pēc zāļu lietošanas, maksimāli sasniedzot pēc 3-6 stundām, iedarbība ilgst no 8 līdz 10 stundām. Tas ļauj sasniegt papildu klīniskā ieguvumi ārstēšanā. Torasemīda ilgstoša atbrīvošanās ilgstoši pieteikumu neizraisa kālija līmeņa izmaiņas asinīs, manāmi neietekmē kalcija un magnija līmeni, glikēmiskā un lipīdu profila rādītājus. Ilgstošas \u200b\u200bdarbības zāles nav mijiedarbojas ar antikoagulantiem (varfarīns, fenprokumons), sirsnīgs glikozīdi vai organiskie nitrāti, BAB, AKE inhibitori (AKE inhibitori), angiotenzīna receptoru blokatori (ARB) II, CCB un spironolaktons. Jāatzīmē, ka vienlaikus pieteikumu ar diurētiskiem līdzekļiem AKE inhibitori un īpaši mineralokortikoīdu receptoru antagonisti (MCR) vairumā gadījumu novērš elektrolītu traucējumu attīstību.

Hronisks sirds neveiksme

Pašlaik diurētiskie līdzekļi ieņem vienu no vadošajām vietām CHF ārstēšanā. Neskatoties uz to, ka nav datu par to ietekmi uz prognozi pacientiem ar CHF, efektivitāti un klīniskā nepieciešamība pēc šīs klases medikamentiem, lai ārstētu pacientus ar dekompensāciju sirsnīgs darbības bez šaubām. Diurētiskie līdzekļi izraisa strauju CHF simptomu samazināšanos, kas saistīta ar šķidruma aizturi (perifēra tūska, elpas trūkums, plaušu sastrēgums), atšķirībā no citām CHF ārstēšanas metodēm. Saskaņā ar sistoliskā CHF ārstēšanas algoritmu ieteikumi Eiropas Kardioloģijas biedrības 2012 diurētiskie līdzekļi tiek nozīmēti neatkarīgi no funkcionālās klases visiem pacientiem ar esošu tūskas sindromu. Racionāls pieteikumu diurētiskie līdzekļi var uzlabot klīniskos simptomus un samazināt hospitalizāciju skaitu vai sasniegt divus no vissvarīgākajiem no sešiem mērķiem CHF ārstēšanā.

Tikai ar diurētisko līdzekļu palīdzību ūdens stāvokli var pienācīgi kontrolēt pacientiem ar CHF. Kontroles atbilstība lielā mērā nodrošina veiksmīgu terapiju ar BAB, AKE inhibitoriem, ARB un MCR antagonistiem. Relatīvās hipovolēmijas gadījumā ievērojami palielinās sirdsdarbības samazināšanās, hipotensijas un nieru funkcijas pasliktināšanās risks. CHF ārstēšanai diurētiskie līdzekļi jālieto tikai kombinācijā ar citām zālēm (BAB, RAS blokatori, MCR antagonisti). 1. tabulā parādīti diurētiskie līdzekļi un to devas CHF ārstēšanai.

Saskaņā ar pašreizējo klīnisko ieteikumi... torasemīda lietošanai salīdzinājumā ar citiem diurētiskiem līdzekļiem ir vairākas papildu priekšrocības. Jāatzīmē, ka torasemīds ir labāk drošs un panesams nekā furosemīds. Torasemīds ir pirmais cilpas diurētiskais līdzeklis, kas ietekmē sirds mazspējas progresēšanu un patoloģisko procesu gaitu miokardā. Eksperti identificē antialdosterona un antifibrozes iedarbību, kas pierādīta eksperimentālos un klīniskos pētījumos. B. Lopesa u.c. pētījumā. tika parādīts, ka torasemīds salīdzinājumā ar furosemīdu noved pie kolagēna tilpuma daļas samazināšanās un samazina fibrozes attīstību. Vienā no Krievijas pētījumiem tika pierādīta torasemīda ietekme uz kreisā kambara pārveidošanu un spēja normalizēt kolagēna sintēzes un sadalīšanās rādītāju attiecību.

TORIC pētījumā torasemīds parādīja spēju labāk ietekmēt CHF slimnieku prognozi. Šajā pētījumā tika analizēti 9 mēnešu salīdzinošās ārstēšanas ar torasemīdu ar dienas devu 10 mg un furosemīdu 40 mg rezultāti pacientiem ar CHF. Pacientu grupā, kuri saņem torasemīda terapiju, asinsrites mazspējas funkcionālā klase ievērojami uzlabojās, kardiovaskulārā un kopējā mirstība ievērojami samazinājās. Saskaņā ar pētījuma rezultātiem amerikāņu eksperti secināja, ka torasemīds ir izvēlēta zāle starp diurētiskiem līdzekļiem sastrēguma sirds mazspējas ārstēšanā. Krievijas daudzcentru pētījumā DUEL torasemīds, salīdzinot ar furosemīdu, izraisīja ātrāku kompensāciju, bija efektīvāks un izraisīja mazāk nevēlamu efektu (0,3% pret 4,2% furosemīda gadījumā), ieskaitot metaboliskos un elektrolītiskos.

Nesen I.V. Žirovs u.c. veica viena centra, randomizētu, atklātu pētījumu, lai noteiktu ilgstošas \u200b\u200bdarbības torasemīda un furosemīda salīdzinošo efektivitāti pacientiem ar CHF II-III FC, tūskas sindromu un paaugstinātu natriurētisko peptīdu (NP) līmeni uz NT-proBNP koncentrācijas samazināšanās pakāpi. Pētījumā bija iekļauti 40 pacienti ar išēmiskas etioloģijas CHF II-III FC ar LVEF mazāk nekā 40%, sadalot divās vienādās grupās pēc nejaušības principa aploksnēs. Pirmā grupa saņēma ilgstošas \u200b\u200bdarbības torasemīdu kā diurētisku līdzekli (Britomar, Takeda farmācijas uzņēmums), otrā - furosemīdu. Devas titrēšana tika veikta saskaņā ar standarta shēmu, atkarībā no tūskas sindroma smaguma pakāpes. Ārstēšana un novērošana ilga 3 mēnešus. vidējā ilgstošās darbības torasemīda deva bija 12,4 mg, furosemīda - 54,2 mg. Abās grupās ārstēšanas laikā tika novērots ievērojams fiziskās slodzes tolerances uzlabojums, pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanās, natriurētisko hormonu koncentrācijas samazināšanās. Ilgstošas \u200b\u200bdarbības torasemīda grupā bija tendence uz ievērojamāku dzīves kvalitātes uzlabošanos (p \u003d 0,052) un ievērojami izteiktāku NT-proBNP līmeņa pazemināšanos (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

Torasemīda lietošanas shēma CHF. Pacientiem ar CHF parastā zāļu sākuma deva ir 2,5-5 mg 1 r / dienā, kas, ja nepieciešams, tiek palielināta līdz 20-40 mg, līdz tiek sasniegta adekvāta diurētiskā atbildes reakcija.

Kā jau iepriekš minēts, hipertensijas pacientu ārstēšanā diurētiskie līdzekļi pieder pie antihipertensīvo zāļu grupu pirmās rindas. Saskaņā ar jauno amerikāņu ieteikumi... tie joprojām ir prioritāri medikamenti asinsspiediena kontrolei visiem pacientiem, ja pacientiem nav klīnisku situāciju vai apstākļu, lai preferenciāli ievadītu kādu no antihipertensīvo zāļu grupām. Tas viss norāda uz ievērojamu diurētisko līdzekļu stāvokli gan monoterapijā, gan īpaši kombinētās hipertensijas terapijā. Diurētiskie līdzekļi kā klase ir kļuvuši par gandrīz ideāliem līdzekļiem, kad nepieciešamas otrās zāles, jo tie pastiprina visu pārējo klašu zāļu darbību. Tomēr jāatzīmē, ka mēs galvenokārt runājam par tiazīdiem un tiazīdiem līdzīgiem diurētiskiem līdzekļiem (hidrohlortiazīds, bendroflumetiazīds, hlortalidons, indapamīds utt.). Šie diurētiskie līdzekļi tika pētīti liela mēroga ilgtermiņa klīniskos pētījumos, kas parādīja efektivitāti ne tikai kontrolējot asinsspiedienu, bet arī samazinot sirds un asinsvadu komplikāciju risku, lietojot lielāko daļu no tiem. Daudzos pēdējos gados veiktos pētījumos diurētisko līdzekļu efektivitāte tika salīdzināta ar jaunāku zāļu grupu - CCB (INSIGHT, STOP-2 pētījumi), AKE inhibitoru (CAPPP, STOP-2), CCB un AKE inhibitoru (ALLHAT) - efektivitāti. Tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu kritika galvenokārt saistīta ar negatīviem vielmaiņas traucējumiem (lipīdu un ogļhidrātu vielmaiņa), kas visspilgtāk izpaudās ASCOT pētījumā (pievienojoties BAB atenololam), kā arī iespējamiem elektrolītu metabolisma traucējumiem (hipokaliēmija).

Citus diurētiskos līdzekļus (cilpas diurētiskos līdzekļus) parasti izraksta tiazīdu vietā, ja hipertensijas slimnieka kreatinīna līmenis serumā sasniedz 1,5 mg / dl vai glomerulārās filtrācijas ātrums<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

Antihipertensīvā efektivitāte

un torasemīda drošība

Lielākā daļa pētījumu, kas novērtēja torasemīda efektivitāti, tika veikti 90. gados. XX gadsimts. 12 nedēļu dubultmaskētā pētījumā, kurā piedalījās 147 hipertensijas pacienti, torasemīds, lietojot 2,5-5 mg / dienā, antihipertensīvajā aktivitātē bija ievērojami pārāks par placebo. Diastoliskais asinsspiediens normalizējās 46-50% pacientu, kuri lietoja torasemīdu, un 28% pacientu placebo grupā. Zāles tika salīdzinātas ar dažādiem tiazīdiem un tiazīdiem līdzīgiem diurētiskiem līdzekļiem, tostarp dažādās kombinētās terapijas shēmās. Saskaņā ar vienu no pētījumiem torasemīda natriurētiskā, diurētiskā un antihipertensīvā iedarbība, lietojot dienas devās no 2,5 līdz 5 mg, ir salīdzināma ar 25 mg hidrohlortiazīda, 25 mg hlortalidona un 2,5 mg indapamīda iedarbību dienā un bija pārāka par furosemīda iedarbību, kas nozīmēta 40 devās. mg 2 rubļi / dienā Torasemīds samazināja kālija koncentrāciju serumā daudz mazākā mērā nekā hidrohlortiazīds un citi tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi un praktiski neizraisīja traucējumus ogļhidrātu un lipīdu metabolismā.

Citā placebo kontrolētā pētījumā 2,5 nedēļas torasemīda un 25 mg hlortalidona dienā, salīdzinot ar placebo 8 nedēļas. ārstēšana izraisīja tādu pašu sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena pazemināšanos. Torasemīdam nebija nozīmīgas ietekmes uz kālija, magnija, urīnskābes, glikozes un holesterīna koncentrāciju serumā. Šajā pētījumā hlortalidona grupā ievērojami samazinājās kālija līmenis asinīs un ievērojami palielinājās urīnskābes, glikozes un holesterīna līmenis.

12 nedēļu randomizētā, dubultmaskētā pētījumā 2,5 mg torasemīda un 2,5 mg indapamīda iedarbību salīdzināja 66 hipertensijas pacientiem ar 1. un 2. pakāpes BP paaugstināšanos. Zāļu devas tika dubultotas, ja pēc 4 nedēļām DBP palika virs 100 mm Hg. Art. Abi diurētiskie līdzekļi izraisīja vienādu un ievērojamu DBP samazināšanos, maksimālais samazinājums tika novērots pēc 8-12 nedēļām. pēc terapijas uzsākšanas. Diurētiskā līdzekļa devas dubultošana bija nepieciešama 9 (28%) no 32 pacientiem, kuri saņēma torasemīdu, un 10 (29%) no 32 pacientiem, kuri lietoja indapamīdu. DBP samazinājās<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

Tika veikti arī ilgāka termiņa torasemīda efektivitātes novērojumi. 24 nedēļu randomizētā pētījumā pēc 10 nedēļām tika pētīta 2,5 mg torasemīda un 25 mg hidrohlortiazīda kombinācijā ar 50 mg triamterēna divās devās ietekme. ar nepietiekamu DBP samazināšanos 81 pacientam ar hipertensiju. Abās grupās tika panākta vienāda un ievērojama asinsspiediena pazemināšanās, lai gan diurētisko līdzekļu kombinācijas antihipertensīvā iedarbība bija nedaudz izteiktāka. Līdzīgi rezultāti tika parādīti citā tāda paša ilguma pētījumā ar līdzīgu dizainu 143 pacientiem ar hipertensiju. Ar tādu pašu torasemīda antihipertensīvo efektivitāti un hidrohlortiazīda kombināciju ar triamterēnu (vai amilorīdu) abi terapijas veidi neizraisīja būtiskas izmaiņas ne elektrolītu koncentrācijā asins serumā, ne ogļhidrātu un lipīdu metabolisma rādītājos.

O.N. darbā Tkačeva un citi. pētīja 5-10 mg torasemīda kombinācijā ar 10 mg enalaprila un 12-25 mg hidrohlortiazīda kombinācijā ar 10 mg enalaprila ietekmi uz elektrolītu līdzsvaru, ogļhidrātu, lipīdu un purīnu metabolismu sievietēm ar nekontrolētu hipertensiju pēcmenopauzes periodā. Pēc 24 nedēļām ievērojami samazinājās kālija un magnija līmenis. hidrohlortiazīda terapiju attiecīgi par 11 un 24% (p<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

Līdz ar to torasemīds devās līdz 5 mg / dienā, ko lieto hipertensijas ārstēšanā, antihipertensīvā iedarbībā ir salīdzināms ar tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem (hidrohlortiazīds, hlortalidons un indapamīds), tomēr tas hipokaliēmiju izraisa daudz retāk. Atšķirībā no citiem cilpu un tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, ilgstošai terapijai ar torasemīdu nav nepieciešama kontrole pār elektrolītu, urīnskābes, glikozes un holesterīna saturu. Tādējādi torasemīds mazās devās ir efektīvs antihipertensīvais līdzeklis, kas, lietojot 1 r / dienā, ilgstoši un vienmērīgi pazemina asinsspiedienu visas dienas garumā. Atšķirībā no visiem citiem cilpu un tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem, torasemīds reti izraisa hipokaliēmiju un maz ietekmē purīna, ogļhidrātu un lipīdu metabolisma parametrus. Ārstējot ar torasemīdu, retāk ir nepieciešama atkārtota bioķīmisko parametru laboratoriskā uzraudzība, kas samazina kopējās hipertensijas ārstēšanas izmaksas.

Parastā torasemīda un zāļu formas ar ilgstošu zāļu izdalīšanos klīniskās iedarbības salīdzinājums parādīja, ka pēdējais ne mazāk ietekmēja DBP samazināšanos un SBP samazināšanās pakāpe abām zālēm bija līdzīga.

Torasemīda lietošanas shēma hipertensijas ārstēšanai. Zāles ieteicams ar sākuma devu 5 mg 1 dienā / dienā. Ja mērķa BP (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с ieteikumi ārsts var palielināt devu līdz 10 mg 1 p / dienā vai pievienot ārstēšanas shēmai citas grupas antihipertensīvos līdzekļus, vēlams no ASD bloķējošo zāļu grupas (AKE inhibitori vai ARB) vai CCB. Pagarinātās darbības tabletes lieto iekšķīgi 1 lpp., Dienā, parasti no rīta, neatkarīgi no ēdienreizes.

Pētījumos ar hipertensiju ilgstošas \u200b\u200bdarbības torasemīds nedaudz samazināja kālija līmeni pēc 12 nedēļām. ārstēšana. Zāles praktiski neietekmēja tādus bioķīmiskos parametrus kā urīnviela, kreatinīns un urīnskābe, un podagras biežums placebo grupā bija līdzīgs. Ilgtermiņa pētījumos ilgstošas \u200b\u200bdarbības torasemīda iecelšana 5 un 20 mg devās visa gada garumā neizraisīja būtiskas lipīdu līmeņa izmaiņas asinīs salīdzinājumā ar sākotnējām vērtībām.

Secinājums

Torasemīds ir cilpas diurētiķis, ko ieteicams lietot pacientiem ar CHF un hipertensiju. Ārstējot pacientus ar CHF, šīs zāles diurētiskās iedarbības ziņā nav zemākas par furosemīdu, turklāt tām piemīt antialdosterona un antifibrotiska iedarbība. Zāles var veiksmīgi lietot nieru darbības traucējumu un furosemīda absorbcijas traucējumu gadījumā pacientiem ar smagu sirds mazspēju. Hipertensijas gadījumā torasemīds samazina asinsspiedienu, lietojot 1 r / dienā 5-10 mg devā 4 nedēļas; ja nepieciešams, var lietot kopā ar zālēm, kas bloķē ASD. Ir pierādījumi par efektivitāti, ārstējot sievietes ar hipertensiju pēcmenopauzes periodā kombinācijā ar AKE inhibitoriem. Terapija ar torasemīdu ir labi panesama un reti izraisa vielmaiņas un elektrolītu traucējumus.

Literatūra

1.2013. Gada vadlīnijas arteriālās hipertensijas ārstēšanai: Eiropas hipertensijas biedrības (ESH) un Eiropas kardiologu biedrības (ESC) arteriālās hipertensijas vadības darba grupa // J. Hypertens. 2013. sēj. 31 (7). 1281-1357 lpp.

2. Puteņa V.I. Sirds un asinsvadu zāļu klīniskās farmakoloģijas rokasgrāmata, 3. ed. M. 2005.1527. Lpp.

3. ESK vadlīnijas akūtas un hroniskas sirds mazspējas diagnosticēšanai un ārstēšanai 2012. gadā // Eur. Sirds J. 2012. Sēj. 33. P. 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. Torasemīda, jauna cilpas diurētiķa klīniskā farmakoloģija // Clin. Pharmacol. Tur 1987. sēj. 42. P. 187-192.

5. Britomārs. Monogrāfija. Ferrer Internationale, 2011.26 lpp.

7. Lopesa B. Kverejeta R. Gonzales A. et al. Cilpas diurētisko līdzekļu ietekme uz miokarda fibrozi un I tipa kolāžu apriti hroniskas sirds mazspējas gadījumā // J. Am. Skr. Kardiols. 2004. sēj. 43 (11). P. 2028.-2035.

8. Agejevs F.T. Zhubrina E.S. Gilyarevsky S.R. etras. Torasemīda ilgstošas \u200b\u200blietošanas salīdzinošā efektivitāte un drošība pacientiem ar kompensētu sirds mazspēju. Ietekme uz miokarda fibrozes marķieriem // Sirds mazspēja. 2013. Nr. 14 (2). S. 55-62.

9. Cosin J. Diez J. TORIC izmeklētāji. Torasemīds hroniskas sirds mazspējas gadījumā: TORIC pētījuma rezultāti // Eur. J. Sirds mazspēja. 2002. Sēj. 4 (4). 507-513 lpp.

10. Marejevs V.Ju. Vygodin V.A. Belenkov Yu.N. Diurētiskā terapija Efektīvas perorālo diurētisko līdzekļu - torasemīda (diuvera) un furosemīda - devas pacientiem ar paasinājumu Hroniska Sirds mazspēja (DUEL-CHF) // Sirds mazspēja. 2011. Nr. 12 (3). S. 3-10.

11. Žirovs I.V. T. V. Goryunova Osmolovskaya Yu.F. et al., lēni atbrīvojoša torasemīda vieta CHF ārstēšanā // BC. 2013. gads.

12. Ej A.S. Bauman M.A. Sallyann M. et al. AHA / ACC / CDC zinātnes konsultācija Efektīva pieeja augsta asinsspiediena kontrolei // Hipertensija. 2013. nov. 21.

13. Achhammer I. Metz P. Zemu devu cilpas diurētiskie līdzekļi esenciālas hipertensijas gadījumā. Pieredze ar torasemīdu // Narkotikas. 1991. sēj. 41 (3. papildinājums). 80.-91.lpp.

14. Baumgart P. Torasemide hipertensijas ārstēšanā salīdzinājumā ar tiazīdiem // Sirds un asinsvadi. Narkotikas 1993. sēj. 7 (1. papildinājums). P. 63–68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. Salīdzinošs pētījums par torasemīda un indapamīda hipertensīvo efektivitāti pacientiem ar esenciālu hipertensiju // Narkotika. Res. 1988. sēj. 38. panta 1. punkts. P. 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. Seruma kālija līmeņa salīdzinājums ilgstošas \u200b\u200bhipertensijas slimnieku ārstēšanas laikā ar 2,5 mg torasemīda d.d. vai 50 mg triamterēna / 25 mg hidrohlortiazīda devas // Prog. Pharmacol. Klin. Pharmacol. 1990. sēj. 8.P 211-220.

17. Tkačeva O.N. Šaraškina N.V. Novikova I.M. cilpas diurētiskā torasemīda izmantošana kombinētā hipertensijas ārstēšanā sievietēm pēcmenopauzes periodā // Consilium Medicum. 2011. gada T. 13 (10). S. 54-59.

starptautiskajā klīniskās ķīmijas federācijā:

akūtu koronāro sindromu bioķīmisko marķieru noteikšanas analītiskās problēmas

“Šis dokuments ir tulkots ar Nacionālās klīniskās bioķīmijas akadēmijas atļauju Vašingtonā, DC, ASV.

W. G. Wilson Tung, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

NACB komitejas locekļi

Priekšsēdētājs... Roberts G. Kristensons

Freds S. Ābols, Kristofers P. Kanons un Gerijs Fransiss, Roberts L. Jess, Deivids A. Morū, L. Kristīne Ņūbija, Ians Raundilds, Alans B. Streims, W. G. Vilsons Tungs, Alans H. B. Vu

Pilnīgas Komitejas locekļu un nozares attiecības ir atrodamas vietnē http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/ LMPG / OnlineGuide / PublicGuidelines / ACSHeart / heartpdf.htm. Šīs publikācijas materiāli pauž komitejas autoru un locekļu viedokli un neatspoguļo Nacionālās klīniskās bioķīmijas akadēmijas (NACB) oficiālo nostāju. Nacionālā klīniskās bioķīmijas akadēmija ir Amerikas Klīniskās ķīmijas asociācijas akadēmija.

A. Nosacījumi sirds mazspējas marķieru noteikšanai.

B. Priekšvēsture un terminu definīcija.

B. Smadzeņu tipa natriuretiska peptīda (NPMT) un smadzeņu tipa natriuretiska peptīda (pro-NPMT) aminotermināla prekursora konvertēšana un noteikšana.

II. LABORATORIJAS MARĶĒJU LIETOŠANA

SIRDSVĒRTĪBAS PAMATVĒRTĒJUMAM

A. Sirds mazspējas diagnoze.

1. NPMT vai pro-NPMT akūtas dekompensētas sirds mazspējas diagnosticēšanā.

III. LABORATORIJAS MARĶĒJUMU LIETOŠANA SIRDŅU DARBĪBAS EKRĀNŠANĀ

A. NPMT vai pro-NPMT sirds mazspējas un sirds disfunkcijas skrīningā.

B. Pieejas sirds disfunkcijas skrīningam.

IV. LABORATORIJAS MARĶĒJUMU LIETOŠANA SIRDŅA KĻŪDAS APSTRĀDES KONTROLE

A. Terapeitiskā uzraudzība, kontrolējot NPMT vai pro-NPMT noteikšanas rezultātus.

Literatūra

I. Vispārējs analītisko problēmu pārskats sirds mazspējas laboratorisko marķieru noteikšanā

A. Nosacījumi laboratorijas marķieru noteikšanai sirds mazspējas gadījumā

Pēdējā desmitgadē ir notikusi revolūcija vairāku laboratorijas marķieru definīcijā un pieejā sirds mazspējas diagnosticēšanai un ārstēšanai. Mediķu kopiena cer, ka ievērojams progress izpratnē par šobrīd pieejamajiem sirds marķieriem uzlabos sirds mazspējas iespēju identificēšanu un šo slimību ārstēšanas individualizēšanu u. Tomēr, tāpat kā lielākajai daļai jauno diagnostikas metožu, neraugoties uz daudzsološajiem galveno pētījumu rezultātiem, klīniskajā vidē ir daudz problēmu.

Šajā vadlīnijā apskatītais materiāls attiecas uz NPMT, pro-NPMT un sirds troponīna definīciju saistībā ar sirds mazspējas identificēšanu, riska noslāņošanu un ārstēšanu, ieskaitot terapeitiskās indikācijas pieaugušajiem (vecākiem par 18 gadiem). Kopā ar pavaddokumentu " Nacionālās klīniskās bioķīmijas akadēmijas un Starptautiskās klīniskās ķīmijas federācijas sirds bojājumu marķieru standartizācijas komitejas praktiskās vadlīnijas: Bioķīmiskās sirds mazspējas noteikšanas analītiskās problēmas " Šie ieteikumi ir vērsti uz to, lai ārsti un laboratorijas darbinieki pareizi izmantotu šo testu rezultātus. Komiteja uzskata, ka šo vadlīniju izplatīšanai ārstiem un laboratorijas darbiniekiem jāuzlabo viņu izpratne un, galu galā, pacientu aprūpes un sirds mazspējas ārstēšanas rezultāti. Lai arī šādā situācijā ir grūti norādīt, rokasgrāmata ir paredzēta kā īsa rokasgrāmata, kas var būt noderīga īpašās situācijās. Komiteja uzskata, ka zināšanu iegūšana un izplatīšana par natriuretisko peptīdu noteikšanu ir liels izaicinājums, izmantojot šādu testu rezultātus. Šī iemesla dēļ ir plānots plaši izplatīt šīs pamatnostādnes. Komiteja uzskata, ka tas palīdzēs izglītot lietotājus par NPMT un pro-NPMT definēšanas priekšrocībām un trūkumiem. Piemēram, izmaksu izteiksmē NPMT vai pro-NPMT analīzes tiešās izmaksas ir aptuveni USD 50 (2007. gada maiņas kurss). Ir pierādījumi, kaut arī nedaudz pretrunīgi, ka NPMT definīcijas izmantošana parasti samazina sirds mazspējas ārstēšanas izmaksas, nepalielinot pacienta risku. Izstrādājot ieteikumus, komiteja ņēma vērā izmaksas, taču tās tiek uzskatītas par mērenām salīdzinājumā ar kopējām sirds mazspējas ārstēšanas izmaksām, un šis viedoklis ir labi dokumentēts.

Ir svarīgi uzsvērt, ka analīzes rezultātu vērtība ir tā, ka tie papildina klīniskos novērojumus par slimības gaitu. Tādējādi bioķīmisko marķieru (piemēram, NPMT vai pro-NPMT) identifikācija pati par sevi nav svarīga, un tā ir jāizmanto un jāinterpretē plašākā klīniskajā kontekstā, ņemot vērā pavadošos faktorus. Pareizi lietojot, testēšanas ieguvumi veselībai daudzkārt pārsniegs blakusparādības un riskus, kas saistīti ar informācijas iegūšanu par NPMT un pro-NPMT līmeni. Tiek apspriesta arī sirds troponīna rezultātu izmantošana saistībā ar populācijas balstītiem sirds mazspējas pētījumiem, galvenokārt saistībā ar to lomu riska stratifikācijā.

B. Priekšvēsture un terminu definīcija

Sirds mazspēja ir sarežģīts klīniskais sindroms, kas var rasties no jebkura strukturāla vai funkcionāla traucējuma sirdī, kā rezultātā tiek traucēta sirds kambaru spēja piepildīt vai izvadīt asinis. Šīs problēmas nozīme, kas skar 2–3% ASV iedzīvotāju, nepārtraukti pieaug, kā arī ar to saistītās izmaksas. Pēc dažu autoru domām, tikai 50% šādu pacientu dzīvo ilgāk par 4 gadiem. Pieaugošā sirds mazspējas izplatība ir sabiedrības novecošanās sekas, kā arī ievērojams to cilvēku skaita pieaugums, kuri pārdzīvojuši miokarda infarktu. Pēc konservatīvākajiem aprēķiniem 50% sirds mazspējas gadījumu ir išēmiskas izcelsmes, 75% gadījumu hipertensija ir galvenais etioloģiskais faktors. Tiek lēsts, ka sirds mazspējas izmaksas ir USD 100 miljardi Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs, 70% no izmaksām Amerikas Savienotajās Valstīs tiek hospitalizētas.

Sirds mazspējas diagnoze pacienta gultā tiek balstīta uz klīniskām pazīmēm un simptomiem, nevis uz jebkuru testa rezultātu. Tomēr ievērojama daļa pacientu vēršas pie kardiologa pēc tam, kad ģimenes ārsts kļūdaini izvirzījis citu diagnozi nekā sirds mazspēja. Šajā sakarā biomarķieru noteikšanai sirds mazspējas gadījumā ir trīs svarīgi mērķi: 1) noskaidrot iespējamos (un, iespējams, atgriezeniskos) sirds mazspējas cēloņus; 2) apstiprina sirds mazspējas sindroma esamību vai neesamību un 3) novērtē sirds mazspējas smagumu un tās progresēšanas risku.

Pēdējo desmit gadu laikā ir pierādīts, ka natriurētiskie peptīdi, īpaši NPMT un tā aminoterminālais propeptids pro-NPMT, ir ļoti informatīvi, apstiprinot vai atspēkojot sirds mazspējas diagnozi, kā arī nosakot novēloto risku. Turklāt literatūrā ir sākuši pieminēt vairākus jaunus sirds, iekaisuma un metabolisma biomarķierus, piemēram, C tipa natriurētisko peptīdu, endotelīnu-1, C-reaktīvo olbaltumvielu, sirds troponīnu, apelinu, miotrofīnu, urotenzīnu-II, adrenomedullinu un proadrenomedulīna vidējo fragmentu, kardiotropīnu. -1, urokortīns, šķīstošais ST2 receptors, mieloperoksidāze (MPO), kopeptīns, augšanas diferenciācijas faktors-15 (GDF-15), G-olbaltumvielu savienoto receptoru limfocītu kināzes (GRK-2), galektīns-3, vidējais fragments un citi cirkulējošie A tipa natriuretic propeptīda formas un daudzas citas. To klīniskā nozīme vēl ir jānoskaidro un jāapstiprina (3.1. Tabula).

3.1. Tabula. Vairāki šobrīd zināmi vai pētīti laboratorijas marķieri sirds mazspējas klīniskajai diagnostikai, ārstēšanai un riska stratifikācijai

Standarta laboratorijas marķieri

3,1,1 Galvenie pacienta ar hronisku sirds mazspēju ārstēšanas mērķi.

Ārstējot katru CHF pacientu, ir svarīgi panākt ne tikai CHF simptomu (elpas trūkuma, tūskas utt.) Novēršanu, bet arī samazināt hospitalizāciju skaitu un uzlabot prognozi. Mirstības samazināšana un hospitalizācija ir galvenie terapeitiskās iejaukšanās efektivitātes kritēriji. Parasti to pavada LV pārveidošanas apgriezieni un natriuretisko peptīdu (NP) koncentrācijas samazināšanās.
Jebkuram pacientam ir arī ārkārtīgi svarīgi, lai ārstēšana ļautu viņam sasniegt slimības simptomu novēršanu, uzlabotu dzīves kvalitāti un palielinātu viņa funkcionalitāti, ko tomēr ne vienmēr papildina pacienta ar CHF prognozes uzlabošanās. Neskatoties uz to, mūsdienu efektīvās farmakoterapijas pazīme ir visu norādīto ārstēšanas mērķu sasniegšana.

3,1,2 terapija, kas ieteicama visiem pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitorus, beta blokatorus (β-AB) un aldosterona antagonistus (mineralokortikoīdu receptoru antagonistus, AMCR) ieteicams lietot visiem pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju (FC II-IV) un samazinātu LV izgrūšanas frakciju.

Divi lieli randomizēti pētījumi (CONSENSUS un SOLVD-terapeitiskā filiāle), kā arī mazāku pētījumu metaanalīze ir pārliecinoši pierādījuši, ka AKE inhibitori palielina izdzīvošanu, samazina hospitalizāciju skaitu, uzlabo FC un slimnieku CHF dzīves kvalitāti neatkarīgi no slimības klīnisko izpausmju smaguma. Trīs citu lielu randomizētu pētījumu (SAVE, AIRE, TRACE) rezultāti parādīja AKE inhibitoru papildu efektivitāti un samazinātu mirstību pacientiem ar LV sistolisko disfunkciju / CHF simptomiem pēc akūta miokarda infarkta (AMI). Savukārt ATLAS pētījums parādīja, ka pacientu ārstēšanai ar lielām AKE inhibitoru devām ir priekšrocības salīdzinājumā ar mazu devu terapiju un tas samazina nāves / hospitalizācijas risku ilgstošas \u200b\u200blietošanas gadījumā pacientiem ar CHF. Turklāt klīniskajā pētījumā SOLVD-profilaktiskā filiāle tika parādīts, ka AKE inhibitori var aizkavēt vai novērst CHF simptomu attīstību pacientiem ar asimptomātisku LV disfunkciju.
AKE inhibitori papildus β-AB ir ieteicami visiem pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un samazinātu LV izmešanas frakciju, lai samazinātu hospitalizācijas risku sirds mazspējas un nāves dēļ.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Lai novērstu HF simptomu rašanos, pacientiem ar asimptomātisku LV sistolisko disfunkciju un anamnēzē miokarda infarktu ieteicams lietot AKE inhibitorus.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Lai novērstu HF simptomu rašanos, pacientiem ar asimptomātisku LV sistolisko disfunkciju bez anamnēzē esoša miokarda infarkta ieteicams lietot AKE inhibitorus.

Krievijā ir reģistrēti šādi AKE inhibitori: zofenoprils, kaptoprils **, hinaprils, lisinoprils **, perindoprils **, ramiprils, spiraprils, trandolaprils, fosinoprils, cilazaprils, enalaprils **.
Ieteicams lietot AKE inhibitorus, kuriem ir visnozīmīgākā pierādījumu bāze CHF.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.9. tabulā parādītas AKE inhibitoru devas, kurām ir visnozīmīgākā pierādījumu bāze CHF.
9. tabula.Ieteicamās zāles un devas.
AKE inhibitoru lietošanas praktiskie aspekti pacientiem ar CHF-sEFV ir aprakstīti D1 pielikumā.
Vairāku lielu randomizētu kontrolētu pētījumu (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) rezultāti pārliecinoši pierādīja, ka beta blokatori palielina izdzīvošanu, samazina hospitalizāciju skaitu, uzlabo CHF funkcionālo klasi un dzīves kvalitāti, pievienojot to standarta terapijai (diurētiskie līdzekļi, digoksīns **). un AKE inhibitori) pacientiem ar stabilu vieglu un mērenu CHF, kā arī pacientiem ar smagu CHF. Pētījumā SENIORS, kura dizains ievērojami atšķīrās no iepriekšminētajiem pētījumiem (gados vecākiem pacientiem, dažiem no tiem bija saglabājusies kreisā kambara sistoliskā funkcija, ilgāks novērošanas periods), nebivolola iedarbība bija nedaudz mazāk izteikta nekā iepriekšējos protokolos, tomēr tos nav iespējams tieši salīdzināt. Vēl viens plašs klīniskais pētījums, COMET, parādīja ievērojamu karvedilola ** priekšrocību salīdzinājumā ar īslaicīgas darbības metoprolola tartrātu **, samazinot nāves risku pacientiem ar CHF (MERIT-HF pētījumā tika izmantots ilgstošas \u200b\u200bdarbības metoprolola sukcināts ** ar ilgstošu zāļu izdalīšanos). ).
Beta blokatori papildus AKE inhibitoriem ir ieteicami visiem pacientiem ar stabilu simptomātisku sirds mazspēju un samazinātu KS izdalīšanās frakciju, lai samazinātu hospitalizācijas risku sirds mazspējas un nāves dēļ.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Mūsdienās ir vispārpieņemts, ka AKE inhibitori un β-AB, pateicoties to darbības mehānismam, papildina viens otra iedarbību, un terapija ar šīm zāļu grupām jāsāk pēc iespējas agrāk pacientiem ar CHF un samazinātu LVEF. Papildinot AKE inhibitoru pozitīvo iedarbību, β-AB daudz izteiktāk ietekmē LV rekonstruēšanu un LVEF. β-AB ir arī anti išēmiska iedarbība, tie ir efektīvāki pēkšņas nāves riska mazināšanā, un to lietošana jebkura iemesla dēļ strauji samazina mirstību pacientiem ar CHF.
β-AB ieteicams pacientiem pēc MI un ar LV sistolisko disfunkciju, lai samazinātu nāves risku un novērstu HF simptomu attīstību.
I ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Β-AB iecelšana nav ieteicama, ja ir dekompensācijas simptomi (pastāvīga šķidruma stagnācijas pazīme, paaugstināts spiediens jūga vēnā, ascīts, perifēra edēma). Ja β-AB ir parakstīti jau pirms dekompensācijas simptomu parādīšanās, ieteicams turpināt terapiju, ja nepieciešams, samazinātā devā.
IIA ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Smagas hipoperfūzijas simptomu klātbūtnē ir iespējams pilnībā atcelt β-AB terapiju, kam seko tās obligāta atsākšana, kad stāvoklis stabilizējas pirms izrakstīšanas no slimnīcas.
CHF ieteiktie beta blokatori un to devas ir parādītas 10. tabulā.
10. tabula.Preparāti un devas.
Beta blokatoru lietošanas praktiskie aspekti pacientiem ar CHF-CFV ir izklāstīti D2 pielikumā.
RALES pētījumi parādīja, ka spironolaktona ** lietošana standarta terapijā (AKE inhibitori, β-AB, diurētiskie līdzekļi, digoksīns **) samazina hospitalizāciju skaitu un uzlabo CHF (III-IV FC) pacientu klīnisko stāvokli, 2010. gadā EMPHASIS-HF pētījuma rezultāti ir pārliecinoši parādīja, ka eplerenona pievienošana standarta terapijai pacientiem ar CHF II un augstāku no jebkuras ģenēzes samazina hospitalizāciju skaitu, samazina kopējo mirstību un mirstību CHF dēļ. Iepriekš šo klīnisko pētījumu datus apstiprināja EPHESUS pētījuma rezultāti (eplerenons) pacientiem ar AMI, ko sarežģīja CHF un LV sistoliskās disfunkcijas attīstība.
AMCR ieteicams visiem pacientiem ar CHF II-IV FC un LVEF ≤ 35%, kuri joprojām ir sirds mazspējas simptomi, neskatoties uz ārstēšanu ar AKE inhibitoriem un beta blokatoriem, lai samazinātu hospitalizācijas risku sirds mazspējas un nāves dēļ.
I ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Ja AMKR lieto kombinācijā ar AKE inhibitoriem / ARB un beta blokatoriem, visbīstamākā attīstība ir smaga hiperkaliēmija ≥ 6,0 mmol / L, kas ikdienas klīniskajā praksē notiek daudz biežāk nekā veiktajos pētījumos.
AMKR jānozīmē gan stacionārās ārstēšanas laikā, gan ambulatori, ja tas iepriekš nav noteikts.
Ieteicamās devas:
Sākotnējā deva Mērķa deva.
Spironolaktons ** 25 mg vienreizēja deva 25-50 mg vienreizēja deva.
Eplerenons 25 mg vienreizēja deva 50 mg vienreizēja deva.
AMKR lietošanas praktiskie aspekti pacientiem ar CHF-sEFV ir aprakstīti D3 pielikumā.

3,1,3 ieteicama terapija atsevišķām pacientu grupām ar simptomātisku sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

Atšķirībā no citiem terapijas veidiem, diurētisko līdzekļu ietekme uz CHF slimnieku saslimstību un mirstību nav pētīta ilgtermiņa pētījumos. Neskatoties uz to, diurētisko līdzekļu lietošana noņem simptomus, kas saistīti ar šķidruma aizturi (perifēra edēma, aizdusa, plaušu pārslodze), kas attaisno to lietošanu pacientiem ar CHF neatkarīgi no LVEF.
Diurētiskie līdzekļi ir ieteicami, lai uzlabotu HF simptomus un palielinātu fizisko aktivitāti pacientiem ar šķidruma aiztures pazīmēm.

Lai samazinātu hospitalizācijas risku sirds mazspējas gadījumā pacientiem ar šķidruma aizturi, ieteicams lietot diurētiskos līdzekļus.

Komentāri.Diurētiskie līdzekļi izraisa ātru CHF simptomu uzlabošanos, atšķirībā no citiem CHF ārstēšanas veidiem.
Tikai diurētiskie līdzekļi spēj pienācīgi kontrolēt ūdens stāvokli pacientiem ar CHF. Kontroles atbilstība (optimālais pacienta "sausais" svars - euvolēmiskais stāvoklis) lielā mērā nodrošina veiksmīgu / neveiksmīgu terapiju ar β-AB, AKE inhibitoriem / ARB un AMKR. Relatīvas hipovolemijas gadījumā ievērojami palielinās sirdsdarbības samazināšanās, hipotensijas un nieru funkcijas pasliktināšanās risks.
Diurētisko līdzekļu optimālā deva ir mazākā deva, kas uztur pacientu euvolemijas stāvoklī utt. kad diurētisko līdzekļu ikdienas uzņemšana nodrošina līdzsvarotu diurēzi un nemainīgu ķermeņa svaru.
Pacientiem ar CHF diurētiskie līdzekļi jālieto tikai kombinācijā ar β-AB, AKE inhibitoriem / ARB, AMKR.
CHF ārstēšanai ieteiktie diurētiskie līdzekļi ir parādīti 11. tabulā.
11. tabula.Diurētisko līdzekļu devas, ko visbiežāk lieto CHF slimnieku ārstēšanai.

Diurētiķis	Sākotnējā deva		Parastā dienas deva
Cilpas diurētiskie līdzekļi
Furosemīds **	20–40 mg		40–240 mg
Torasemīds	5-10mg		10-20mg
Bumetanīds *	0,5-1mg		1-5mg
Etakrīnskābe	25-50mg		50–250 mg
Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi
Bendroflumetiazīds *	2,5 mg		2,5-10mg
Hidrohlortiazīds **	12,5-25mg		12,5-100mg
Metolazons *	2,5 mg		2,5-10mg
Indapamīds **	2,5 mg		2,5-5mg
Kālija aiztures diurētiskie līdzekļi
	+ ACE-I / ARB	- AKE inhibitori / ARB	+ ACE-I / ARB	- AKE inhibitori / ARB
Amilorīds *	2,5 mg	5 mg	5-10mg	10-20mg
Triamteren ^	25mg	50 mg	100mg	200mg

Piezīme: * - zāles nav reģistrētas un netiek izmantotas Krievijas Federācijā; ^ - lieto tikai kopā ar 12,5 mg hidrohlortiazīda.
Diurētisko līdzekļu lietošanas praktiskie aspekti pacientiem ar CHF-cEF ir izklāstīti D4 pielikumā.
Jauna terapeitisko līdzekļu klase, kas vienlaikus ietekmē RAAS aktivitāti un natriurētisko peptīdu (NP) sistēmas aktivitāti. Pirmās zāles šajā klasē bija LCZ696, kurā bija iespējams apvienot 2 apakšvienības, kas sastāv no valsartāna (angiotenzīna receptoru bloķētājs) un sacubitrila (neprilizīna inhibitora) molekulām. Attiecīgi angiotenzīna receptoru bloķēšana samazina RAS aktivitāti, un neprilizīna inhibēšana palēnina NP un bradikinīna sadalīšanos. Šī divkāršā darbības mehānisma rezultātā samazinās sistēmiskā vazokonstrikcija, samazinās sirds un asinsvadu fibroze un hipertrofija, palielinās urīna izdalīšanās un natriurēze, un dominē vazodilatējošie efekti, kas vērsti pret slikti adaptīvas LV pārveidošanas attīstību.
Līdz šim ir bijis viens liels randomizēts pētījums (PARADIGM-HF), kurā tika vērtēta sacubitrila / valsartāna un AKE inhibitora enalaprila ** ilgtermiņa ietekme uz ambulatoro pacientu ar simptomātisku HF (FC II-IV) saslimstību un mirstību un samazinātu LVEF ≤ 40% ( pētījuma laikā korekcija tika veikta līdz ≤35%), kuriem gada laikā sirds mazspējas dēļ bija paaugstināta NP koncentrācija un hospitalizācija. Svarīgs kritērijs iekļaušanai pētījumā bija ievadperiods, kurā tika pārbaudīta pacientu spēja panest nepieciešamās pētāmo zāļu devas (enalaprils ** 10 mg 2 reizes dienā, LCZ696 200 mg 2 reizes dienā). Pētījums tika pārtraukts agri (vidējais novērošanas periods bija 27 mēneši), un nāves riska samazināšanās CV cēloņu / hospitalizācijas dēļ sirds mazspējas dēļ (galvenā pētījuma beigu vērtība) bija 20% pacientu grupā, kuri lietoja sacubitrilu / valsartānu (97/103 mg 2 reizes / dienā), salīdzinot ar enalaprilu ** (10 mg 2 reizes / dienā), kas ļāva iekļaut šo zāļu pirmsproduktu grupu mūsdienīgos ieteikumos sirds mazspējas pacientu ārstēšanai ar samazinātu LVEF.
Neskatoties uz optimālu terapiju ar AKE inhibitoriem, beta blokatoriem un AMCR, lai mazinātu hospitalizācijas risku HF un nāves dēļ, ambulatorajiem pacientiem ar samazinātu LVEF un pastāvīgiem HF simptomiem AKS inhibitora vietā Valsartan + Sakubitril ieteicams lietot.
I ieteikuma stiprums (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.Neskatoties uz sacubitrila / valsartāna pārākumu salīdzinājumā ar enalaprilu ** PARADIGM-HF pētījumā, joprojām pastāv jautājumi par jaunās klases zāļu profilu, kas ir īpaši svarīgi to lietošanai klīniskajā praksē. Viens no vissvarīgākajiem ir hipotensijas risks ārstēšanas sākumā, īpaši gados vecākiem pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem (hipotensija sacubitrila / valsartāna grupā 18% salīdzinājumā ar 12% enalaprila grupā **), lai gan tas neizraisīja pacienta abstinences ātruma palielināšanos no izpēte. Angioneirotiskās tūskas attīstība bija reta (attiecīgi 0,4% un 0,2%), kas daļēji varētu būt saistīts ar ievadperiodu. Nav pilnībā atrisināts arī jautājums par Valsartan + Sakubitril ietekmi uz beta-amiloido sadalīšanos, kam nepieciešama ilgstoša uzraudzība un drošības novērtējums ilgā laika posmā.
Ieteicamā sākuma deva ir Valsartan + Sakubitril 49/51 mg 2 reizes dienā, mērķa deva ir 97/103 mg 2 reizes dienā.
Līdz šim ARB lietošana pacientiem ar CHF un samazinātu LVEF ≤ 40% ir ieteicama tikai AKE inhibitoru gadījumā (CHARM-Alternative, VAL-HeFT un VALIANT).
I ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Neskatoties uz ārstēšanu ar AKE inhibitoriem un β-AB, ARB nav ieteicamas pacientiem ar HF simptomiem (FC II-IV).

Komentāri.Šajā gadījumā papildus AKE inhibitoriem un β-AB ieteicams pievienot MCR antagonistu eplerenonu vai spironolaktonu. Šo zāļu izrakstīšanas algoritmu vada EMPHASIS-HF klīniskā pētījuma rezultāti, kas parādīja daudz lielāku saslimstības / mirstības samazināšanos ar eplerenonu, salīdzinot ar ARB līdzīgo efektu Val-HeFT un CHARM-Pievienotajos pētījumos, kā arī RALES un EMPHASIS-HF protokolos. , kurā abi AMCR jebkāda iemesla dēļ varēja samazināt mirstību pacientiem ar CHF, atšķirībā no ARB (pētījumi ar ARB pievienošanu "virs" AKE inhibitoriem un β-AB). Papildu ARB iecelšana ir iespējama tikai tad, ja pacientam ar CHF kāda iemesla dēļ ir AMCR nepanesamība un HF simptomi saglabājas uz izvēlētās terapijas ar AKE inhibitoriem un β-AB fona, kurai būs nepieciešama turpmāka stingra klīniska un laboratoriska kontrole.
ARB ir ieteicams samazināt HF hospitalizāciju un CV nāves risku simptomātiskiem HF pacientiem, kuri nespēj panest AKE inhibitorus (pacientiem jālieto arī beta blokatori un AMCR).
I ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.Zem "neiecietības" jāsaprot AKE inhibitori - individuālas neiecietības (alerģijas) klātbūtne, angioneirotiskās tūskas attīstība, klepus. Nieru disfunkcija, hiperkaliēmijas un hipotensijas attīstība AKE inhibitoru ārstēšanā nav iekļauta jēdzienā "neiecietība", un to var novērot pacientiem ar CHF ar tādu pašu biežumu gan lietojot AKE inhibitorus, gan ARB.
ARB ieteicams lietot izvēlētiem pacientiem ar HF, kuri lieto beta blokatorus un nespēj panest AMKR.
IIb ieteikuma stiprums (C pierādījumu līmenis).
RAAS (trīskārša) blokāde (AKE inhibitoru + MCR antagonistu + ARB kombinācija) nav ieteicama pacientiem ar CHF, jo pastāv augsts hiperkaliēmijas, nieru funkcijas pasliktināšanās un hipotensijas risks.

ARB, kas ieteikti lietošanai pacientiem ar CHF, ir parādīti tabulā. 12.
12. tabula.Angiotenzīna receptoru blokatori:
ARB lietošanas praktiskie aspekti pacientiem ar CHF-sEFV ir aprakstīti D5 pielikumā.
Ivabradīnu ** ieteicams lietot tikai pacientiem ar sinusa ritmu, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC simptomiem un sirdsdarbības ātrumu ≥ 70 minūtē. , obligāti atrodoties izvēlētajā terapijā ar ieteicamajām (vai maksimāli pieļaujamajām) β-AB, AKE inhibitoru / ARB un MCR antagonistu devām.
IIa ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.Ivabradīna ** darbības mehānisms ir samazināt sirdsdarbības ātrumu selektīvās jonu strāvas inhibīcijas dēļ sinusa mezgla If kanālos, neietekmējot sirds inotropo funkciju. Zāles darbojas tikai pacientiem ar sinusa ritmu. Tika parādīts, ka pacientiem ar sinusa ritmu, EF ≤ 35%, CHF II-IV FC simptomi un sirdsdarbības ātrums ≥ 70/1 min. neskatoties uz terapiju ar ieteicamajām (vai maksimāli pieļaujamajām) β-AB, AKE inhibitoru / ARB un MCR antagonistu devām, ievērošana ivabradīna ** terapijā samazina hospitalizāciju skaitu un mirstību CHF dēļ. Turklāt β-AB nepanesības gadījumā tajā pašā pacientu kategorijā ivabradīna ** lietošana kā standarta terapija samazina CHF izraisītu hospitalizācijas risku.
Ieteicams lietot ivabradīnu **, lai samazinātu hospitalizācijas risku HF un mirstības dēļ, ko izraisa CV cēloņi pacientiem ar HF un LVEF simptomiem ≤35%, sinusa ritmu, sirdsdarbības ātrumu miera stāvoklī ≥ 70 sitieni / min, kuri lieto AKE inhibitorus (ARB) un AMCR terapiju. kuri nespēj panest vai kuriem ir kontrindikācijas beta blokatoru iecelšanai 120].
IIa ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Komentāri.Ieteicamā ivabradīna ** sākotnējā deva ir 5 mg x 2 reizes dienā, un pēc tam to palielina 2 nedēļu laikā līdz 7,5 mg x 2 reizes dienā. Gados vecākiem pacientiem ivabradīna ** devu ir iespējams pielāgot tās samazināšanai.
Līdz šim sirds glikozīdu (CG) lietošana pacientiem ar CHF ir ierobežota. No esošajām zālēm ieteicams digoksīns **, citu SG (piemēram, digitoksīna **) CHF efektivitāte un drošība nav pietiekami pētīta. Digoksīna ** izrakstīšana pacientiem ar CHF neuzlabo viņu prognozi, bet samazina hospitalizāciju skaitu CHF dēļ, uzlabo CHF simptomus un dzīves kvalitāti [121–126]. Digoksīna ** lietošana dažos gadījumos var papildināt terapiju tikai ar β-AB, AKE inhibitoriem / ARB, MCR antagonistiem un diurētiskiem līdzekļiem.
Digoksīns ** ieteicams, lai ārstētu pacientus ar CHF II-IV FC un samazinātu LVEF ≤ 40% (DIG pētījums, metaanalīzes dati) ar sinusa ritmu, ar pastāvīgiem HF simptomiem, neskatoties uz terapiju ar AKE inhibitoriem, beta blokatoriem un AMCR, lai samazinātu hospitalizācijas risku CH dēļ un jebkura iemesla dēļ.

Komentāri.Šādiem pacientiem ir nepieciešams uzmanīgi pieiet pie tā iecelšanas, un to ieteicams lietot, ja pacientam ir smaga sirds mazspēja III-IV FC, zems LV EF (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Digoksīna ** lietošana sirdsdarbības kontrolei pacientiem ar CHF simptomiem un priekškambaru mirdzēšanas (AF) tahiformas klātbūtni (skatīt 3,1, 7,7. Nodaļu).
Omega-3 PUFA esteru lietošana ir ieteicama izraudzītajiem pacientiem ar CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, kuri regulāri ārstējas ar β-AB, AKE inhibitoriem / ARB, MCR antagonistiem un diurētiskiem līdzekļiem, lai samazinātu nāves risku un hospitalizāciju kardiovaskulāru iemeslu dēļ.
IIb ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.CHF pierādījumu bāze nav nozīmīga. Tika parādīts neliels omega-3 nepiesātināto taukskābju (PUFA) preparātu efekts, kas samazina nāves un hospitalizācijas risku sirds un asinsvadu (CV) cēloņiem pacientiem ar CHF II-IV FC, LVEF ≤ 40%, kuri izmanto standarta β-AB terapiju. , AKE inhibitori / ARB, MCR antagonisti un diurētiskie līdzekļi GISSI-HF pētījumā. Netika konstatēta CHF ietekme uz hospitalizāciju. Efektu apstiprināja GISSI-Prevenzione protokola rezultāti pacientiem pēc miokarda infarkta, bet ne dati no OMEGA klīniskā pētījuma.
Pierādījumu bāzes trūkuma dēļ perifērie vazodilatatori pašlaik nav indicēti CHF slimnieku ārstēšanai. Izņēmums ir nitrātu un hidralazīna kombinācija, kas var uzlabot prognozi, bet tikai tad, ja to lieto afroamerikāņiem (V-HeFT-I, V-HeFT-II un A-HeFT pētījumi).
Ārstēšana ar hidralazīnu un izosorbīdu dinitrātu ir ieteicama, lai samazinātu nāves un hospitalizācijas risku CHF dēļ Āfrikas amerikāņu pacientiem ar LVEF ≤35% vai LVEF ≤45% dilatētas LV un FC III-IV HF klātbūtnē, neskatoties uz terapiju ar AKE inhibitoriem, beta blokatoriem un AMCR. ...
IIa ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Terapija ar hidralazīnu un izorbīda dinitrātu reti tiek ieteikta, lai samazinātu nāves risku simptomātiskiem HF pacientiem ar samazinātu LVEF, kuri nespēj panest AKE inhibitoru vai ARB (vai ir kontrindicēti).
IIb ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).

3,1,4 Terapija, kas nav ieteicama (nav pierādīta pozitīva efekta) simptomātiskiem pacientiem ar sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

Statīnu terapija nav ieteicama pacientiem ar CHF.

Komentāri.Statīnu ieguvumi pacientiem ar CHF nav pierādīti. CORONA un GISSI-HF pētījumi, kuros pacienti ar CHF II-IV FC, išēmisku un išēmisku etioloģiju, ar LVEF ≤ 40%, kuri standarta terapijā bija ar β-AB, AKE inhibitoriem / ARB un MCR antagonistiem, neatklāja papildu rosuvastatīna ietekmi uz prognozi. ... Tajā pašā laikā CHF pacientiem ārstēšana ar rosuvastatīnu bija samērā droša. Tādēļ gadījumā, ja pirms CHF simptomu parādīšanās pacientam ar koronāro artēriju tika nozīmēta statīnu terapija, statīnu terapiju var turpināt.
Netiešus antikoagulantus nav ieteicams lietot pacientiem ar CHF un sinusa ritmu.

Komentāri.Saskaņā ar pētījuma rezultātiem netiešo antikoagulantu lietošana WARCEF neietekmē CHF slimnieku prognozi un saslimstību ar sinusa ritmu, salīdzinot ar placebo un aspirīnu, atšķirībā no pacientiem ar AF.
Neviena no CHF pacientu grupām nav ieteicami tiešie renīna inhibitori (kā papildu terapija AKE inhibitoriem / ARB, β-AB un MCR antagonistiem).
III ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.Pabeigto pētījumu ar aliskirēnu (ASTRONAUT - pacienti pēc CHF dekompensācijas, augsta riska pakāpe; ALTITUDE - pacienti ar cukura diabētu, agri apstājās) rezultāti norāda uz tiešu renīna inhibitoru papildu pozitīvas ietekmes neesamību uz CHF pacientu prognozēm un hospitalizāciju, kā arī hipotensijas riska palielināšanos. hiperkaliēmija un nieru disfunkcija, īpaši pacientiem ar cukura diabētu.

3,1,5 Terapija, kuras lietošana var būt bīstama, un nav ieteicama pacientiem ar II-IV funkcionālās klases hronisku sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju.

Tiazolidīndioni (glitazoni nav ieteicami pacientiem ar CHF), jo tie izraisa šķidruma aizturi un tādējādi palielina dekompensācijas risku.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Lielāko daļu BMCC (dilitiazēmu, verapamilu **, īslaicīgas darbības dihidropiridīnus) nav ieteicams lietot sirds mazspējas gadījumā, jo ir negatīva inotropiska iedarbība, kas veicina dekompensācijas attīstību pacientiem ar CHF.
III ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Komentāri.Izņēmumi ir felodipīns un amlodipīns **, kas neietekmē CHF pacientu prognozes (pētījumi PRAISE I un II; V - HeFT III).
NSAID un COX-2 inhibitoru lietošana nav ieteicama CHF, jo NPL un COX-2 inhibitori provocē nātrija un šķidruma aizturi, kas palielina dekompensācijas risku CHF pacientiem.
III ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
RAAS "trīskārša" blokāde jebkurā kombinācijā: AKE inhibitori + AMKR + ARB (vai tiešie renīna inhibitori) nav ieteicami, ārstējot pacientus ar CHF, jo pastāv augsts hiperkaliēmijas, nieru funkcijas pasliktināšanās un hipotensijas risks.
III ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
I klases antiaritmiski līdzekļi nav ieteicami pacientiem ar CHF, jo tie palielina pēkšņas nāves risku pacientiem ar LV sistolisko disfunkciju.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).

3,1,6 Pacientu ar hronisku sirds mazspēju un kambaru aritmiju ārstēšanas iezīmes.

Ieteicams labot ventrikulāras aritmijas provocējošus faktorus (elektrolītu traucējumu korekcija, tādu zāļu atcelšana, kas provocē ventrikulāras aritmijas, revaskularizācija ventrikulārā tahikardijā, ko izraisa išēmija).

Pacientiem ar CHF-sPV ieteicams optimizēt AKE inhibitoru (vai ARB), beta blokatoru, AMKR un Valsartan + Sakubitril devas.

ICD (implantējams kardiovertera defibrilators) vai CRT-D (sirds resinhronizācijas terapija - defibrilators) implantācija ir ieteicama konkrētai pacientu grupai ar CHF-sPF (skatīt 6. nodaļu).
I ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Lemjot par atkārtotu VA epizožu ārstēšanu pacientiem ar CDI (vai tiem, kuriem nevar veikt ICD implantāciju), ieteicams apsvērt vairākas iespējas, ieskaitot riska faktora korekciju, CHF terapijas optimizāciju, amiodaronu **, katetra ablāciju un CRT (sirds resinhronizācijas terapiju). ...
IIa ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Pacientiem ar CHF un asimptomātisku VA drošības apsvērumu dēļ (CHF dekompensācija, proaritmogēniska iedarbība vai nāve) nav ieteicams regulāri lietot antiaritmiskus līdzekļus.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Ventrikulārās tahikardijas paroksizmu profilaksei pacientiem ar sistolisko CHF nav ieteicams lietot antiaritmiskos līdzekļus IA, IC klases un dronedaronu.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Amiodaronu ** (parasti kombinācijā ar beta blokatoriem) var izmantot simptomātiskas VA novēršanai, taču jāpatur prātā, ka šādai terapijai var būt pretēja ietekme uz prognozi, īpaši smagiem CHF-CFE pacientiem.

3,1,7 Hroniskas sirds mazspējas un priekškambaru mirdzēšanas ārstēšanas īpatnības.

Neatkarīgi no LVEF visiem pacientiem ar CHF un priekškambaru mirdzēšanu (AF), īpaši nesen ziņotas AF vai paroksizmālas AF epizodes gadījumā, jāveic:
identificēt potenciāli labojamos cēloņus (hipo- vai hipertireoze, elektrolītu traucējumi, nekontrolēta hipertensija, mitrālā vārstuļa defekti) un provocējošos faktorus (ķirurģija, elpceļu infekcija, astmas / hroniskas obstruktīvas plaušu slimības saasināšanās, akūta miokarda išēmija, alkohola lietošana), kas nosaka galveno taktiku pacienta vadība;
novērtē insulta risku un antikoagulantu terapijas nepieciešamību;
novērtē kambaru kontrakciju biežumu un nepieciešamību tos kontrolēt;
novērtēt AF un CHF simptomus.
Lai iegūtu vairāk informācijas, skatiet Vadlīnijas pacientu ar AF ārstēšanai.
Ārstēšana ar AKE inhibitoriem, ARB, beta blokatoriem un MCR antagonistiem var samazināt AF sastopamību, atšķirībā no ivabradīna **. CRT nav būtiskas ietekmes uz AF sastopamību.
Amiodarons ** samazina AF sastopamību, tiek izmantots farmakoloģiskai kardioversijai, lielākajai daļai pacientu tas palīdz saglabāt sinusa ritmu pēc kardioversijas, un to var izmantot simptomu kontrolei pacientiem ar paroksizmālu AF, ja beta blokatoru terapija nav efektīva.
Ieteikumi sākotnējai ārstēšanai pacientiem ar hronisku sirds mazspēju un priekškambaru mirdzēšanu ar augstu sirds kambaru ātrumu akūtā vai hroniskā situācijā.
Avārijas elektriskā kardioversija ir ieteicama, ja AF ir izraisījusi hemodinamisko nestabilitāti, lai uzlabotu pacienta klīnisko stāvokli.
I ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Pacientiem ar CHF IV FC papildus AHF ārstēšanai lielākajai daļai pacientu ir ieteicama amiodarona ** vai digoksīna ** intravenoza bolus ievadīšana, lai samazinātu ventrikulāro ātrumu (VFR).

Pacientiem ar CHF I-III FC perorāla beta blokatoru lietošana ir droša un ir ieteicama kā pirmā terapijas līnija PSR kontrolei ar nosacījumu, ka pacients atrodas euvolemijas stāvoklī.
I ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Pacientiem ar CHF I-III FC klasi digoksīns ** ir ieteicams augsta RR gadījumā, neskatoties uz beta blokatoru lietošanu, vai gadījumos, kad beta blokatoru iecelšana nav iespējama vai ir kontrindicēta.
IIa ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
AV mezgla katetra ablācija ir ieteicama atsevišķos gadījumos, lai kontrolētu sirdsdarbības ātrumu un uzlabotu simptomus pacientiem ar refrakteru vai nereaģējošu uz intensīvu farmakoloģisko terapiju, lai kontrolētu ritmu vai sirdsdarbības ātrumu, ņemot vērā, ka šie pacienti kļūst atkarīgi no elektrokardiostimulatora.

Ārstēšana ar dronedaronu nav ieteicama, lai kontrolētu sirdsdarbības ātrumu pacientiem ar CHF. III ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Lai uzlabotu pacienta simptomus / klīnisko stāvokli, pacientiem ar pastāvīgiem CHF simptomiem, neraugoties uz optimālu ārstēšanu ar zālēm un atbilstošu sirdsdarbības ātrumu, ieteicams elektrisko kardioversiju vai zāļu izraisītu kardioversiju ar amiodaronu **.
IIb ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Lai uzlabotu simptomus / klīnisko stāvokli, ieteicams atjaunot radiofrekvenču AF ablāciju, lai atjaunotu sinusa ritmu un uzlabotu simptomus pacientiem ar pastāvīgiem CHF simptomiem un / vai CHF pazīmēm, neskatoties uz optimālu zāļu ārstēšanu un adekvātu sirdsdarbības kontroli.
IIb ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Amiodarons ** ir ieteicams pirms (un pēc) veiksmīgas elektriskās kardioversijas, lai uzturētu sinusa ritmu.
IIb ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Dronedarons nav ieteicams ritma kontrolei, jo tas palielina kardiovaskulāru hospitalizāciju un nāves risku pacientiem ar FC III-IV.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
I klases antiaritmiskās zāles nav ieteicamas pacientiem ar CHF, jo tie palielina nāves risku.
III ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).

3,1,8 trombembolisko komplikāciju profilakses un ārstēšanas iezīmes pacientiem ar sirds mazspēju.

CHF pacienta izmeklēšanā jāietver pasākumi, lai identificētu iespējamos avotus un riska faktorus trombembolisko komplikāciju (TEO) attīstībai. Obligāti ir arī jānovērtē nieru darbība (kreatinīna klīrenss vai glomerulārās filtrācijas ātrums), kuras pārkāpums ir papildu TEO riska faktors un prasa vairāku antitrombotisku zāļu devas pielāgošanu.
Pacientiem, kuri hospitalizēti ar akūtu sirds mazspēju vai smagu dekompensētu CHF (III vai IV FC), kā arī, ja CHF tiek kombinēts ar papildu riska faktoriem (sk. 13. tabulu), kuri nesaņem antikoagulantus citām indikācijām, ieteicams veikt venozo priekšizpēti.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Ja nav kontrindikāciju, izvēlētie līdzekļi ietver antikoagulantu subkutānu ievadīšanu - nefrakcionētu heparīnu (5000 U 2-3 reizes dienā; APTT kontrole nav nepieciešama), enoksaparīnu (40 mg 1 reizi dienā).
Venozās priekšizpētes medikamentu profilakses ilgumam jābūt no 6 līdz 21 dienai (līdz pilnīgai motora aktivitātei tiek atjaunota vai līdz izdalījumiem, atkarībā no tā, kurš notiek agrāk). Pacientiem ar asiņošanu, augstu asiņošanas risku vai citām kontrindikācijām antikoagulantu lietošanai jāizmanto venozās TEC novēršanas mehāniskās metodes (kompresijas zeķes vai apakšējo ekstremitāšu periodiska pneimatiska saspiešana). Nav ieteicams plaši izmantot objektīvās metodes dziļo vēnu trombozes diagnosticēšanai (apakšējo ekstremitāšu vēnu un citu kompresijas ultrasonogrāfija un citas) pacientiem bez vēnu priekšizpētes simptomiem.
13. tabula.Riska novērtēšana un indikāciju noteikšana vēnu priekšizpētes profilaksei hospitalizētiem pacientiem, kas nav ķirurģiski ķirurģiski - profilakse ir ieteicama ar rezultātu ≥4.

Riska faktors	Rezultāts
Aktīvs vēzis (metastāzes un / vai ķīmijterapija vai staru terapija< 6 месяцев назад)	3
Vēnu priekšizpētes vēsture (izņemot virspusējo vēnu trombozi)	3
Ierobežota mobilitāte (gultas režīms un došanās uz tualeti ≥ 3 dienas) pacienta ierobežojumu vai ārsta norādījumu dēļ	3
Zināma trombofīlija (antitrombīna, C vai S olbaltumvielu defekti, faktors V Leiden, protrombīna G20210A mutācija, antifosfolipīdu sindroms)	3
Trauma un / vai operācija pirms ≤ 1 mēnesi	2
Vecums ≥70 gadi	1
Sirds un / vai elpošanas mazspēja	1
Miokarda infarkts vai išēmisks insults	1
Akūta infekcija un / vai reimatoloģiska slimība	1
Aptaukošanās (ĶMI ≥30 kg / m2)	1
Turpinās lietot hormonu aizstājterapiju vai perorālos kontracepcijas līdzekļus	1

ĶMI - ķermeņa masas indekss.
Sirds vārstuļa protēzes.
Sirds vārstuļa mehāniskās protēzes klātbūtnē pacientam ar CHF ieteicams K vitamīna antagonistu lietot uz nenoteiktu laiku (visu mūžu) Starptautiskā normalizētā koeficienta (INR) kontrolē monoterapijas veidā vai kombinācijā ar mazām acetilsalicilskābes devām ** (75–100 mg / dienā). ...
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Mērķa INR ir atkarīgs no protēzes veida, tās stāvokļa, priekšizpētes papildu riska faktoru klātbūtnes un acetilsalicilskābes vienlaicīgas lietošanas. Bezgalīgi ilga (mūža garumā) K vitamīna antagonista lietošana INR kontrolē tiek parādīta arī sirds vārstuļu bioloģiskās protēzes klātbūtnē pacientiem ar samazinātu LVEF (.
Nav ieteicams lietot jaunus perorālos antikoagulantus (apiksabāns, rivaroksabāns **, dabigatrāns **, edoksabāns (nav reģistrēts un netiek izmantots Krievijas Federācijā)).

Sirds defekti.
Pacientiem ar hemodinamiski nozīmīgu mitrālā vārstuļa defektu un trombu klātbūtni kreisajā ātrijā pirms arteriālās priekšizpētes vai priekškambaru mirdzēšanas ieteicams uz nenoteiktu laiku (visu mūžu) saņemt K vitamīna antagonistu ar mērķa INR 2-3.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Līdzīgu pieeju var izmantot ar izteiktu kreisā ātrija diametra palielināšanos (55 mm).
Priekškambaru fibrilācija.
Pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu ar sirds vārstuļa aparāta reimatiskiem bojājumiem (galvenokārt mitrālā stenoze) ieteicams uz nenoteiktu laiku (visu mūžu) saņemt K vitamīna antagonistu ar mērķa INR 2-3.
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Nav ieteicams lietot jaunus perorālos antikoagulantus (apiksabāns, rivaroksabāns **, dabigatrāns **, edoksabāns (zāles nav reģistrētas un netiek izmantotas Krievijas Federācijā)) pacientiem ar vismaz mērenu mitrālā stenozi.
II I ieteikuma stiprums (B pierādījumu līmenis).
Lai noteiktu trombembolisko komplikāciju risku un hemorāģisko komplikāciju attīstības risku, ieteicams lietot attiecīgi CHA2DS2-VASc un HAS-BLED skalas.
I ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Komentāri.Nepieciešamība pēc insulta profilakses un artēriju priekšizpēte nevalvulāru priekškambaru mirdzēšanā tiek noteikta ar CHA2DS2-VASc punktu skaita summu.
Mērogs C H A 2 DS 2.VASc - sastrēguma sirds mazspēja, hipertensija, vecums (vecāki par 75 gadiem), cukura diabēts, insults (insulta vēsture / TIA / sistēmiska embolija), asinsvadu slimības ), Vecums (65–74 gadi), dzimuma kategorija - (sievietes).
Ir skala.BLED - hipertensija (arteriālā hipertensija), patoloģiska nieru-aknu funkcija (nieru un / vai aknu darbības traucējumi), insults (iepriekšējs insults), asiņošanas vēsture vai predispozīcija (asiņošana vai nosliece anamnēzē), labila starptautiskā normalizētā attiecība (labila INR ), Gados veci cilvēki (65 gadi) (vecāki par 65 gadiem), vienlaikus narkotikas vai alkohols (atkarība no noteiktām narkotikām vai alkohola).
Perorāla antikoagulanta terapija trombembolisko komplikāciju novēršanai ir ieteicama visiem pacientiem ar paroksismālu vai pastāvīgu / pastāvīgu AF, kuriem ir 2 vai vairāk punkti CHA2DS2-VASc skalā, ja nav kontrindikāciju un neatkarīgi no izvēlētās pacienta vadības stratēģijas (sirdsdarbības ātruma kontrole un ritma kontrole).
I ieteikuma spēks (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Tajā pašā laikā atkarībā no konkrētā pacienta īpašībām var izvēlēties pieejamību, K vitamīna antagonistus ar mērķa INR, kā arī nevalvulāru priekškambaru mirdzēšanas gadījumā, ja nav smagas nieru mazspējas un citu kontrindikāciju, jaunus perorālos antikoagulantus - apiksabānu devā 5 mg 2 reizes dienā (ja ir pieejami). vismaz divi no trim faktoriem - vecums 80 ≥ gadi, ķermeņa svars ≤ 60 kg, kreatinīns ≥ 133 μmol / l, kreatinīna klīrenss 15–29 ml / min - deva jāsamazina līdz 2,5 mg 2 reizes dienā; dabigatrāna eteksilāts ** [199] ar 110 vai 150 mg devu 2 reizes dienā (piesardzīgi, ja kreatinīna klīrenss ir 30-49 ml / min, kontrindicēts, ja kreatinīna klīrenss ir mazāks par 30 ml / min), vecums ≥80 gadi, mērena nieru funkcijas pasliktināšanās (CC 30-50 ml / min), vienlaicīga P-glikoproteīna inhibitoru lietošana vai norāde uz kuņģa-zarnu trakta asiņošanu anamnēzē var palielināt asiņošanas risku, tādēļ pacientiem ar vienu vai vairākiem no šiem riska faktoriem pēc ārsta ieskatiem var būt iespējama dienas devas samazināšana. līdz 110 mg 2 reizes dienā; rivaroksabāns ** [200] 20 mg devā 1 reizi dienā (ar kreatinīna klīrensu< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
Pacientiem ar CHF un nevalvulāru AF, kuriem ir indikācijas antikoagulantu terapijai, pamatojoties uz CHA2DS2-VASc skalu, ieteicams izrakstīt jaunus perorālos antikoagulantus, bet ne varfarīnu, jo ir mazāks insulta, hemorāģisku intrakraniālu komplikāciju un nāves risks, neskatoties uz lielāku risku kuņģa-zarnu trakta asiņošana.
Ieteikuma Ia stiprums (B pierādījumu līmenis).

3,1,9 Pacientu ar hronisku sirds mazspēju un vienlaicīgu patoloģiju ārstēšana.

Vienlaicīgas patoloģijas klātbūtne pacientam ar CHF var ietekmēt tās ārstēšanas iezīmes. Tas ir vairāku iemeslu dēļ. Pirmkārt, citu orgānu bojājumu klātbūtne pacientam ar CHF var būt ievērojams nelabvēlīgs prognostiskais faktors. Otrkārt, nepieciešamā zāļu terapija var nelabvēlīgi ietekmēt CHF gaitu vai blakusslimības. Visbeidzot, lietojot vairākas narkotiku grupas, var atklāt nopietnu zāļu mijiedarbību. Nopietns arguments ir arī fakts, ka ļoti bieži randomizētos klīniskajos pētījumos CHF un citu orgānu un sistēmu slimību kombinācija nav īpaši pētīta. Tas noved pie pierādījumos balstītas informācijas trūkuma par šādu pacientu vadību, un ļoti bieži ārstēšanas algoritmi balstās tikai uz ekspertu atzinumu šajā jautājumā. Jāatzīmē, ka, pārvaldot šādas pacientu grupas, tiek izmantotas visas vispārējās diagnozes un ārstēšanas metodes, izņemot īpašas situācijas, kas aprakstītas zemāk.
Arteriālā hipertensija.
Arteriālā hipertensija pašlaik ir viens no galvenajiem CHF etioloģiskajiem faktoriem. Ir pierādīts, ka antihipertensīvā terapija ievērojami uzlabo CHF iznākumu un simptomus.
AKE inhibitori (neiecietības gadījumā - ARB), beta blokatori vai AMKR (vai to kombinācija) ir ieteicami asinsspiediena pazemināšanai attiecīgi kā pirmā, otrā un trešā terapijas līnija, ņemot vērā to pierādīto efektivitāti pacientiem ar samazinātu LVEF (samazinot nāves un hospitalizācijas risku). CH dēļ).
I ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Komentāri.Šī terapija ir droša arī CHF pacientiem ar konservētu LVEF.
Tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi (vai cilpas diurētiskie līdzekļi, ja pacients jau lieto tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus) ir ieteicami, lai pastiprinātu antihipertensīvo terapiju ar nepietiekamu AKE inhibitoru (ARB, nevis AKE inhibitoru, bet ne kopā!), Beta blokatoru un AMCR antihipertensīvās terapijas, pacientiem ar CHF.
I ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Amlodipīna ** iecelšana ir ieteicama, lai pastiprinātu antihipertensīvo terapiju, ja nepietiekama AKE inhibitoru (ARB ir AKE inhibitoru vietā, bet ne kopā!), Beta blokatoru, AMCR un diurētisko līdzekļu antihipertensīvā iedarbība CHF pacientiem.
I ieteikuma stiprums (A pierādījumu līmenis).
Lai paaugstinātu antihipertensīvo terapiju, AKE inhibitoru (ARB, nevis AKE inhibitoru, bet ne kopā!), Beta blokatoru, AMCR un diurētisko līdzekļu pacientiem ar CHF pacientiem, antihipertensīvās terapijas efektivitātes uzlabošanai ir ieteicams iecelt felodipīnu.
IIa ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).
Lielākā daļa BMCC (dilitiazems, verapamils \u200b\u200b**, īslaicīgas darbības dihidropiridīni) nav ieteicami pacientiem ar CHF.
III ieteikuma spēks (C pierādījumu līmenis).
Komentāri.BMCC ir negatīva inotropiska iedarbība, kas veicina CHF dekompensācijas attīstību.
Moksonidīns nav ieteicams pacientiem ar CHF.
III ieteikuma spēks (B pierādījumu līmenis).

Jaunais raksts tika publicēts žurnālos European Heart Journal un European Journal of Heart Failure, kā arī tika prezentēts 2016. gada Eiropas sirds mazspējas kongresā un 3. pasaules kongresā par akūtu sirds mazspēju.

Sirds mazspēja ietekmē apmēram 1–2% pieaugušo iedzīvotāju attīstītajās valstīs.

Attiecībā uz pēdējo dokumenta autori saka, ka tas ir liels solis uz priekšu, ņemot vērā vairākas tradicionālās antidiabēta zāles, kas saistītas ar paaugstinātu sirds mazspējas pasliktināšanās risku. Turpretī šis SGLT2 inhibitors samazina hospitalizācijas risku sirds mazspējas gadījumā augsta riska pacientiem, kaut arī godīgi, jāatzīmē, ka vēl nav pētījumu, kas pārbaudītu SGLT2 inhibitorus pacientiem ar jau diagnosticētu sirds mazspēju.

Prof. Ponikovskis paziņojumu presei noslēdza ar šādu secinājumu: “Sirds mazspēja kļūst par slimību, kuru var novērst un ārstēt.