APF inhibitoru darbības mehānisms. AKE inhibitori: jaunās paaudzes zāles

Visizplatītākās pasaules iedzīvotāju vidū ir sirds un asinsvadu slimības, tāpēc diezgan liela daļa cilvēku lieto "sirds" zāles, un tas, kā likums, nav vienas, bet vairākas zāles. Šajā gadījumā rodas jautājums par to drošu kombināciju. Šajā rakstā mēs runāsim par bīstamām "sirds" zāļu kombinācijām.

Termins "sirds zāles" ir diezgan vispārināts un nespecifisks. Šim aprakstam ir piemērotas zāles arteriālās hipertensijas, stenokardijas, miokarda infarkta, kardiomiopātiju, sirds aritmiju un vadīšanas traucējumu ārstēšanai un daudzas citas. Lai padarītu zināmu skaidrību, ir nepieciešams veikt atrunu, kas rakstā mēs runāsim par visplašāk lietotajām zālēm, kas ietekmē sirds darbu, un par to iespējamām kombinācijām savā starpā.

Tiks ņemtas vērā šādas narkotiku grupas:

Piezīme: Visas zāles ir rakstītas ar starptautisko nepatentēto nosaukumu (INN).

I. Beta blokatori:

1. neselektīvs: propranolols, karvedilols, oksprenolols, pindolols, nadolols.
2. selektīvs: atenolols, metoprolols, bizoprolols, nebivolols, talinolols.

II... Kalcija kanālu blokatori (kalcija antagonisti):

1. nondihidropiridīns: verapamils, diltiazems;
2. dihidropiridīns: nifedipīns, amlodipīns, S-amlodipīns, lerkanidipīns.

III. AKE inhibitori:kaptoprils, perindoprils, enalaprils, ramiprils, zofenaprils, fosinoprils, lizinoprils.

IV. Angiotenzīna II receptoru blokatori: losartāns, valsartāns, kandesartāns, ibresartāns, telmisartāns.

V. Diurētiskie līdzekļi:

1. tiazīds: hidrohlortiazīds, hlortalidons.
2. tiazīdiem līdzīgs: indapamīds.
3. cilpas diurētiskie līdzekļi: furosemīds, torasemīds.
4. kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi: spironolaktons, eplerenons.

Piezīme: klasifikācija parāda slavenākos narkotiku pārstāvjus. Ja šeit neesat atradis savu narkotiku, varat uzzināt, kurai grupai tā pieder, apskatot norādījumus par to (atrodiet rindu "farmakoterapeitiskā grupa") vai zāļu atsauces grāmatās (Vidal, RLS, M.D.Mashkovsky uzziņu grāmata) ...

Ieteikumi arteriālās hipertensijas ārstēšanai no 2013. gada, ko izstrādājuši Eiropas Hipertensijas biedrība un Eiropas Kardioloģijas biedrība, izveidoja šādus neracionālas (t.i. bīstamas) kombinācijas "Sirds" zāles:

1. beta blokatori + nondihidropiridīna kalcija kanālu blokatori (verapamils, diltiazems).Šī kombinācija ir LIELA KĻŪDA no ārsta puses, jo abu grupu zāles izraisa sirdsdarbības ātruma samazināšanos. Ar kopīgu iecelšanu to kopējā ietekme uz sirdsdarbības ātrumu ir tik izteikta, ka var rasties dzīvībai bīstami apstākļi (līdz sirds ritma traucējumiem). Ja nejaušības dēļ pacientam var izrakstīt tikai beta blokatoru kombināciju ar kalcija kanālu blokatoriem, tad no pēdējo grupas priekšroku dod dihidropiridīna līdzekļiem (nifedipīns, amlodipīns, lerkanidipīns).

Piezīme: kambaru ritma kontrolei ilgstošas \u200b\u200bpriekškambaru mirdzēšanas gadījumā dažreiz tiek izmantota beta blokatoru un nondihidropiridīna kalcija antagonistu kombinācija. BET! Tikai šajā gadījumā!

2. AKE inhibitors + kāliju aizturošs diurētiķis. Kāliju aizturošie diurētiskie līdzekļi ir spironolaktons un eplerenons. Tāpat kā visi diurētiskie līdzekļi, arī kāliju aizturošo zāļu grupa noņem ķermeņa lieko šķidrumu, vienlaikus saglabājot kālija līmeni asinīs. AKE inhibitori veicina arī kālija uzkrāšanos organismā. Lietojot abu grupu zāles, var rasties sirdij bīstams stāvoklis - hiperkaliēmija, kas var izraisīt sirdsdarbības apstāšanos diastolā. Ja ārsts ir izrakstījis kādu no šīm grupām, periodiski jāpārbauda kālija līmenis (devas izvēles laikā reizi nedēļā, kad tiek izvēlēta optimālā zāļu deva - reizi mēnesī). Kālija norma asins plazmā pieaugušajiem ir 3,5-5,1 mmol / l.

3. Beta adrenoblokatori un centrālās darbības medikamenti.Pēdējā grupa ietver metildopu, klonidīnu, moksonidīnu, rilmenidīnu. Šīm grupām ir līdzīgi darbības mehānismi, klīniskā iedarbība un - pats galvenais - blakusparādības. Nevēlamo efektu savstarpējas pastiprināšanās dēļ šīs divas grupas netiek izmantotas kopā.

4. AKE inhibitors un angiotenzīna II receptoru blokators.Iepriekš šī zāļu kombinācija bija iespējama, taču kopš 2013. gada ir konstatēts, ka šo divu grupu kombinācija nelabvēlīgi ietekmē nieres, salīdzinoši īsā laikā izraisot nieru mazspēju.

Tie paši ieteikumi saka par iespējamās, bet mazāk pētītās zāļu kombinācijas ... Iespējams, ka kādreiz šīs kombinācijas pāries racionālu vai bīstamu grupā. Šīs kombinācijas ietver sekojošo:

1. AKE inhibitors + beta blokators;
2. Angiotenzīna II receptoru blokatori + beta blokatori;
3. Dihidropiridīna kalcija antagonisti + beta blokatori.

Racionāli un pēc iespējas drošāk ir šādas zāļu kombinācijas:

1. Diurētiķis (tiazīds) + angiotenzīna II receptoru blokators;
2. Diurētiķis (tiazīds) + kalcija antagonists;
3. Diurētiķis (tiazīds) + AKE inhibitors;
4. Angiotenzīna II receptoru blokatori + kalcija antagonisti;
5. AKE inhibitors + kalcija antagonists.

Šīs, iespējams, ir visas visbiežāk sastopamo "sirds" zāļu kombināciju iezīmes. Protams, katrā atsevišķā gadījumā attiecībā uz konkrētu narkotiku ir raksturīgas tikai tai raksturīgas īpašības. Bet vairāku "sirds" zāļu iecelšanas pamatnoteikumi ir iepriekš minētie.

• Zāļu darbības mehānisms
• Zāļu veidi
• Norādes par iecelšanu amatā
• Blakus efekti

AKE inhibitori (angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori) ir zāļu grupa, ko aktīvi lieto, lai apkarotu dažādas izcelsmes hipertensiju.

Bet šo līdzekļu darbības mehānisma īpatnības ļauj tos izmantot ne tikai tad, kad nepieciešams pazemināt asinsspiedienu, bet arī sirds un nieru funkcionālas nepietiekamības gadījumā.

Zāļu darbības mehānisms

Kā liecina šīs grupas zāļu nosaukums, tiem ir tieša ietekme uz angiotenzīna ķīmisko pārveidošanos. Tas ir hormons, kas spēj sašaurināt asinsvadu lūmenu, tādējādi palielinot asinsspiedienu, un no virsnieru garozas atbrīvot citu hormonu - aldosteronu.

Angiotenzīna veidošanās cikls sākas cilvēka nierēs. Adrenalīna ietekmē viņi sintezē specifisko fermentu renīnu, kas pēc iekļūšanas asinīs pārvēršas par angiotenzinogēnu vai angiotenzīnu 1. Pēc tam ķīmisko pārveidojumu virknes rezultātā no šīs vielas veidojas angiotenzīns vai angiotenzīns 2.

AKE inhibitori novērš angiotenzīna 1 pārveidošanos par angiotenzīnu 2, bloķējot šai reakcijai nepieciešamā enzīma darbību, tādējādi novēršot asinsspiediena paaugstināšanos. Asinsspiediena pazemināšanās, lietojot šīs zāles, ir vienmērīga, bez sirdsdarbības ātruma palielināšanās, kas rodas, lietojot zāles, kas tieši ietekmē asinsvadus un tos paplašina.

Ilgstoši lietojot AKE inhibitorus, samazinās kreisā kambara un artēriju trauku sienu kompensējošās (darba) hipertrofijas smagums. Nieru mazspējas progresēšana ir palēnināta. Sirds muskuļa asins apgāde tiek uzlabota ar vienlaicīgu koronāro sirds slimību.

Novēršot asinsvadu sašaurināšanos, šīs zāles pārtrauc sarežģītu ķēdes reakciju, kurā galvenā loma ir bradikinīnam - vielai, kas pēc nepieciešamības sadalās, lai paplašinātu artēriju un vēnu lūmenu. Novēršot apstākļu radīšanu, kas nepieciešami šī ķīmiskā savienojuma iznīcināšanai, angiotenzīna inhibitori tādējādi palielina tā koncentrāciju asins plazmā. Tajā pašā laikā tiek apturēti daudzi patoloģiski procesi nierēs, sirds muskuļos un asinsvadu sieniņās, jo bradikinīns ir sava veida patoloģisku reakciju bloķētājs, kas attīstās hroniskas sirds mazspējas gadījumā.

1/5 no visiem gadījumiem angiotenzīna veidošanās notiek ārpus noteiktā cikla (audu ķīmāzes integrācijas procesā). Tad ārstēšana ar angiotenzīna inhibitoriem ir neefektīva.

Atpakaļ pie satura rādītāja

Zāļu veidi

Mūsdienu farmācijas nozare piedāvā bagātīgu AKE inhibitoru sortimentu, kas ērtības labad tiek iedalīti vairākās grupās. Tātad, ir:

1. Dabiskas izcelsmes preparāti. Nelielos daudzumos tie atrodas hibiskā, ķiplokos un sūkalās.
2. Preparāti uz fosfonātu bāzes. Viņiem ir augsta spēja iekļūt audos ar augstu angiotenzīnu konvertējošā enzīma koncentrāciju, tāpēc tie ilgu laiku stabilizē spiedienu un aizsargā asinsrites sistēmas orgānus.
3. Preparāti, kuru pamatā ir dikarboksilāti. Efektīva cīņā pret arteriālu hipertensiju, ko papildina nieru patoloģijas, tostarp nieru darbības traucējumi cukura diabēta dēļ. Tie palīdz hipertensīvu krīžu ārstēšanā, jo salīdzinoši ātri samazina asinsspiediena līmeni. Dažas šīs grupas zāles ir iekļautas vitāli svarīgo farmakoloģisko zāļu sarakstā.
4. Preparāti, kuru pamatā ir sulfhidrilgrupas. Viņiem ir arī iespēja ietekmēt audu ķīmijas, kuru dēļ to efektivitāte nav atkarīga no renīna līmeņa asins plazmā.

Klīniskajā farmakoloģijā šī klasifikācija bieži tiek vienkāršota: visu veidu AKE inhibitori ir sadalīti divās galvenajās grupās, tas ir, grupā, kur galvenā aktīvā sastāvdaļa ir perindoprils, un zāļu grupā, kuras galvenā aktīvā sastāvdaļa ir enalaprila maleāts. Preparāti, kuru pamatā ir enalaprils, pārstāv pirmās paaudzes angiotenzīna inhibitorus, jo tieši šo aktīvo vielu vispirms atklāja farmakologi.

Atpakaļ pie satura rādītāja

Norādes par iecelšanu amatā

Angiotenzīna inhibitorus aktīvi lieto, ārstējot pacientus ar šādām problēmām:

1. Arteriālā hipertensija (ieskaitot simptomātisku).
2. Hroniska sirds mazspēja.
3. Atkārtota insulta novēršana pēc hemorāģiskā insulta vai pārejoša išēmiska lēkmes.
4. Išēmiska sirds slimība, koronārās išēmijas profilakse.

Šīs grupas zāļu lietošana ir īpaši noderīga vienlaicīgu hronisku nieru patoloģiju klātbūtnē.

Atpakaļ pie satura rādītāja

Papildu ietekme uz ķermeni

Tāpat kā daudzas citas zāles, ilgstoši sistemātiski lietojot, arī angiotenzīna inhibitoriem ir vispārēja dziedinoša iedarbība uz pacienta ķermeni.

Inhibitora darbība:

1. Aizsargājiet sirds, smadzeņu, nieru un tīklenes asinsvadus no deģeneratīvām izmaiņām. Svarīgu lomu šajā spēlē pietiekams bradikinīna daudzums asinīs. Samazina hroniskas nieru mazspējas attīstības risku.
2. Veiciniet paaugstinātu koronāro un nieru asinsriti, uzlabojot miokarda asins piegādi.
3. Palēniniet kreisā kambara dobuma kompensējošās paplašināšanās attīstību un tā muskuļu hipertrofiju.
4. Normalizē sirds darbību, palielinot kālija līmeni serumā un palīdzot uzturēt regulāru sirdsdarbības ātrumu.
5. Samazina proteīnūrijas smagumu (olbaltumvielu izvadīšana ar urīnu).
6. Tie palielina pacienta fizisko izturību, palielinot asins piegādi muskuļiem.

Prakse rāda, ka regulāra angiotenzīna inhibitoru (īpaši jaunākās paaudzes) lietošana ievērojami uzlabo pacienta dzīves kvalitāti.

AKE inhibitori vai angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori ir zāļu grupa, kas palīdz hipertensijas gadījumā. AKE ir viela, kas pirmās grupas angiotenzīnu pārveido par otro grupu. Savukārt angiotenzīns II spēj paaugstināt pacienta asinsspiedienu. Darbības mehānisms tiek veikts divos veidos, proti, sašaurinot asinsvadus vai ar virsnieru dziedzeru aldosteronu ražošanu. Šī viela spēj saglabāt sāli un ūdeni cilvēka ķermenī, kas pasliktina veselību un izraisa asinsspiediena paaugstināšanos.

Pateicoties AKE inhibitoriem, ir iespējams bloķēt fermenta ražošanu un turpmāko negatīvo ietekmi. Zāles izdodas izvairīties no II grupas angiotenzīna ražošanas. Bieži vien tos lieto ne tikai hipertensijas problēmas risināšanai, bet arī diurētisko līdzekļu efektivitātes paaugstināšanai. Kopā ar diurētiskiem līdzekļiem AKE inhibitori var ievērojami samazināt kaitīgo sāļu un šķidrumu daudzumu cilvēka ķermenī.

Parādīt visu

Šīs grupas zāles hipertensijas ārstēšanai

Šāda veida preparāti ir veiksmīgi izmantoti vairāk nekā divpadsmit gadus. Mūsu laikā zāļu saraksts ir ievērojami paplašinājies, un ārsti arvien vairāk sāka izrakstīt jaunās paaudzes zāles, kas ir vēl efektīvākas un kurām ir minimāls blakusparādību kopums.

Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus sāka lietot pirms 30 gadiem. Vienā laikā eksperti veica pētījumu, kurā piedalījās zāles Captopril. Tās iedarbība ir salīdzināta ar dažiem diurētiskiem līdzekļiem un beta blokatoriem. Visas zāles ir uzrādījušas labus rezultātus hipertensijas simptomu mazināšanā. Turklāt pacientiem, kuri cieta papildus cukura diabētam, AKE inhibitoru lietošana ievērojami uzlabojās un neradās komplikācijas. Vēlāk tika veikti vēl daudzi dažādi testi un pētījumi, kas parādīja šo zāļu efektivitāti cīņā pret hipertensiju.

Inhibitoru darbības mehānisms ir tāds, ka šīs zāles var ievērojami samazināt mirstības risku pacientiem ar augstu asinsspiedienu. Turklāt tie novērš insultu un sirdslēkmes attīstību, kā arī absolūti visas komplikācijas, kuras var izraisīt sirds un asinsvadu sistēmas darbības traucējumi. To visu apstiprina daudzi zinātnieku pētījumi. Sākumā ārsti nelika lielas cerības uz šādām zālēm. Tomēr to efektivitāte pārsniedza visas speciālistu cerības. Mūsdienās AKE inhibitori tiek uzlaboti, un tiek ražots ievērojams skaits jaunās paaudzes zāļu. Lielākajai daļai no tām nav daudz blakusparādību, un tās kļūst arvien drošākas. AKE inhibitori tagad ir visefektīvākais līdzeklis hipertensijas apkarošanai pacientiem ar cukura diabētu.

Inhibitori atšķiras pēc to ķīmiskā sastāva. Daži no viņiem strādā sarežģīti un spēj atrisināt problēmas gan ar ilgstošu hipertensiju, gan īslaicīgām tās izpausmēm, kuras var izraisīt stress vai spēcīgs emocionāls stress.

Hipertensijas gadījumā, kas saistīta ar paaugstinātu renīna aktivitāti asinīs, AKE inhibitori var izraisīt pēkšņus spiediena pieaugumus. Bet tas netiek uzskatīts par kritisku, tāpēc ārsti bieži izraksta šādu zāļu lietošanu bez iepriekšējas renīna aktivitātes analīzes.

AKE inhibitori var būt noderīgi tādām problēmām kā sirds mazspēja, asimptomātiska kreisā kambara disfunkcija, cukura diabēts, kreisā kambara hipertrofija, miokarda infarkts, nediabētiska nefropātija, priekškambaru mirdzēšana un metabolisks sindroms.



Eksperti ļoti labi runā par šāda veida narkotikām. Liels AKE inhibitoru pluss ir ne tikai to efektivitāte asinsspiediena pazemināšanā, bet arī pacienta iekšējo orgānu aizsardzība. Šie līdzekļi var būt noderīgi sirdij, nierēm un smadzenēm.



Sirds aizsardzības līdzekļi

Ar pastāvīgi paaugstinātu spiedienu rodas miokarda un artēriju sieniņu hipertrofija. Tieši šīs sekas ir visbīstamākās no visām, ko var izraisīt hipertensija. Savukārt hipertrofijas rezultātā rodas kreisā kambara disfunkcija gan diastoliskajā, gan sistoliskajā tipā. Turklāt šī patoloģija izraisa bīstamas aritmijas, koronārās aterosklerozes progresēšanu un sirds mazspēju.



No tā visa var izvairīties, lietojot zāles no AKE inhibitoru sērijas. Viņi spēj divreiz labāk sarauties kreisā kambara muskuļos nekā citas zāles hipertensijas ārstēšanai. Tas viss uzlabo sirds darbību un aizsargā to.

Otrā veida angiotenzīna hormona ietekmē tiek pastiprināta šūnu augšana. AKE inhibitori nomāc šo procesu, tādējādi novēršot miokarda un asinsvadu hipertrofiju.



Tabletes nieru darbības uzlabošanai

Daudzi pacienti pēc šāda veida zāļu izrakstīšanas ir noraizējušies par to, cik daudz AKE inhibitori ietekmē nieru darbību. Ārsti saka, ka starp visām zālēm, kas pašlaik ir pieejamas hipertensijas ārstēšanai, AKE inhibitori vislabāk spēj aizsargāt šo orgānu.

Statistika rāda, ka gandrīz 20% no visiem cilvēkiem ar hipertensiju mirst nieru problēmu dēļ. Šī orgāna neveiksme attīstās pastāvīgi paaugstināta spiediena fona apstākļos. Ja paskatās uz problēmu no otras puses, izrādās, ka daudziem pacientiem ar hroniskām patoloģiskām nieru slimībām pēc tam parādās hipertensijas pazīmes.



Tiek uzskatīts, ka AKE inhibitori spēj maksimāli aizsargāt nieres pacientiem, kuriem ir paaugstināts olbaltumvielu saturs urīnā. Turklāt pacientiem, kuri ilgstoši ārstēti ar šādām zālēm, ir hroniskas nieru mazspējas uzlabošanās pazīmes. Parasti tas tiek novērots gadījumos, kad cilvēkam nav strauja asinsspiediena pazemināšanās.

AKE inhibitori ir ļoti efektīvi šādai problēmai kā renovaskulāra hipertensija.

Ar šādu slimību rodas nieru trauku bojājumi. Kombinācijā ar diurētiskiem līdzekļiem inhibitori var efektīvi kontrolēt asinsspiediena līmeni lielākajai daļai pacientu. Neskatoties uz to, medicīnā jau ir bijuši gadījumi, kad šāda zāļu kombinācija deva arī pretēju efektu. Tas notika tikai tajās situācijās, kad pacientam darbojas tikai viena niere.





Zāles Cavinton - lietošanas instrukcijas

Kombinēta terapija

Šāda veida narkotikas, ja nepieciešams, var kombinēt ar dažām citām zālēm. Tas būs svarīgi gadījumos, kad ārsts uzskata par lietderīgu uzlabot vienas zāles efektivitāti uz citas rēķina. Piemēram, AKE inhibitori kopā ar diurētiskiem līdzekļiem bieži uzrāda lieliskus rezultātus un ātri samazina augstu asinsspiedienu. Bet šeit jums jābūt ļoti uzmanīgam, jo \u200b\u200bdiurētisko līdzekļu darbības mehānisms ir veidots tā, ka aprakstītās zāles var pārāk daudz samazināt sistēmisko asinsspiedienu un nieru asins piegādi. Ja līdzīgs efekts jau ir atzīmēts vienu reizi, tad viņi mēģina nenorādīt šo kombināciju pacientam, lai nepasliktinātu situāciju.



Ja cilvēkam ir kontrindikācijas diurētisko līdzekļu lietošanai, var ordinēt kalcija antagonistus. Pēdējie spēj izstiept lielas artērijas. Tas ir ļoti svarīgi pacientiem ar hipertensiju. Tas jo īpaši attiecas uz gados vecākiem pacientiem.

Kompleksā terapijā bieži lieto angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus. Tomēr jāatzīmē, ka šīm zālēm ir arī daudz pozitīvu atsauksmju, ārstējot paaugstinātu asinsspiedienu tikai ar to. Apmēram 50% pacientu ziņo par ievērojamu uzlabošanos tikai ar AKE inhibitoriem. Pārējiem šīs zāles jāapvieno ar diurētiskiem līdzekļiem un kalcija antagonistiem. Jāatzīmē, ka vismazākā jutība pret inhibitoriem tiek novērota gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar slimības hiporenīna formu. Viņiem jānosaka AKE inhibitori kopā ar diurētiskiem līdzekļiem, kalcija antagonistiem vai beta blokatoriem.

Piemēram, ja apvienojat iepriekš minēto Captopril ar diurētisku līdzekli, jūs varat ātri pazemināt asinsspiedienu un panākt tā normalizēšanos diezgan ilgu laiku. Ārsti atzīmē, ka šāda zāļu kombinācija ļauj efektīvi kontrolēt spiedienu pat smagi slimiem pacientiem. Aptuveni 80% pacientu ar hipertensiju smagās stadijās, lietojot Captopril kopā ar diurētiskiem vai kalcija antagonistiem, asinsspiediens pilnībā normalizējas.



Zāļu klasifikācija

Pirmkārt, šāda veida zāļu klasifikācija tiek veikta atbilstoši to iedarbības ilgumam uz pacienta ķermeni. Īsie AKE inhibitori ietver kaptoprilu. Tas ir tas, kurš tiek uzskatīts par spilgtāko sava tipa pārstāvi. Lai ārstētu hipertensiju un ilgstoši uzturētu asinsspiedienu normālā stāvoklī, šādas zāles jālieto pietiekami bieži, kas var būt problemātiska. Savukārt, kad pacientam ir krasi jāsamazina augsts asinsspiediens līdz normālam līmenim, labākais risinājums būs Captopril ar diurētisku līdzekli.

Īslaicīgu zāļu iedarbība parasti ir ierobežota līdz 5-6 stundu laika periodam. Tas ir, asinsspiediens var ievērojami svārstīties visas dienas garumā. Ja pacientam ir diagnosticēta hipertensija, īslaicīgas darbības inhibitori var būt ļoti neērti.

Starp vidējā ilguma zālēm ir vērts galvenokārt atzīmēt Enalaprilu. Viņš spēj pazemināt asinsspiedienu 12 stundas. Šī iemesla dēļ hipertensijas slimniekiem šāda veida zāles tiek izrakstītas divas reizes dienā.



Populāru ilgstošas \u200b\u200bdarbības zāļu saraksts ir daudz plašāks. Tas ir saistīts ar faktu, ka tie ir efektīvāki un ērtāki, tāpēc tos vairāk novērtē gan ārsti, gan pacienti. To skaitā ir Ramiprils, Lisinoprils, Perindoprils, Fosinoprils un Moeksiprils. Zāļu lietošana no šī saraksta ļauj kvalitatīvi kontrolēt asinsspiediena līmeni.

AKE inhibitori atšķiras arī ar tādu īpašību kā nepieciešamība pēc transformācijas aknās. Dažām zālēm to aktīvā viela nav jāpārvērš šajā orgānā. Tomēr tādas zāles kā Enalaprils un Lisinoprils sākotnējā formā nav aktīvas. Tie tiek aktivizēti tikai pēc iekļūšanas aknās.

AKE inhibitoru klasifikācija tiek veikta atbilstoši eliminācijas ceļiem. Šeit var iesaistīties nieres, kas notiek 80% gadījumu, vai žults. Dažas zāles vienlaikus izdalās no pacienta ķermeņa divos veidos. Pēdējie ietver Trandolaprilu un Moeskiprilu.



Klasifikācijai ir milzīga loma, izvēloties ārstam vispiemērotākās zāles konkrētam gadījumam. Piemēram, ja cilvēkam ir problēmas ar aknām, viņam labāk ir lietot hipertensijas zāles, kas neietekmēs šo orgānu. Tās var būt tās zāles, kuras izdalās bez žults līdzdalības.

Efektīvu zāļu saraksts

Mūsdienās ārsti visbiežāk izraksta jaunās paaudzes zāles. Ja pacientam ir nepieciešams ātri pazemināt asinsspiedienu, viņš var lietot Enalapril, kas ir līderis savā kategorijā. Tas izdalās caur nierēm un ilgst līdz 6 stundām.



Kaptoprils ir vēl viens populārs īslaicīgas darbības AKE inhibitors. Tas spēj labi stabilizēt asinsspiedienu, bet tas jālieto 3-4 reizes dienā ārsta noteiktajā devā.

Atšķirībā no abām iepriekšējām zālēm, Lisinoprilam ir ilgāks darbības ilgums. Šīs zāles darbojas atsevišķi, un tās nav jāmaina aknās. Lisinoprils tiek izvadīts caur nierēm. Šīs zāles ir piemērotas gandrīz visiem pacientiem, ieskaitot aptaukošanos un nieru mazspēju.

Populāras hipertensijas ārstēšanas metodes ir Moeskipril un Trandolapril. Tie ir kontrindicēti aknu mazspējas gadījumā, jo tie izdalās ar žulti.



Iespējamās blakusparādības

Šīs kategorijas narkotikas ir ļoti efektīvas, un tās gandrīz nav iespējams aizstāt. Tomēr daži no tiem ne tikai normalizē asinsspiedienu, bet arī tiem ir nevēlama ietekme. Tie ietver klepu, hiperkaliēmiju un hipotensiju.

Tāpat kā daudzu zāļu gadījumā, inhibitoru lietošana var izraisīt alerģiskas reakcijas. Ja pacientam šāda blakusparādība jau ir bijusi vienu reizi, turpmāka inhibitora lietošana nebūs iespējama.

Publicēts: Racionāla farmakoterapija kardioloģijā 2005; # 1; P.49-68 Eiropas Kardiologu biedrības AKE inhibitoru darba grupa

Darba grupas locekļi: priekšsēdētājs Hosē Lopess-Sendons * (Spānija), Karls Swedbergs (Zviedrija), Džons Makmarejs (Lielbritānija), Huans Tamargo (Spānija), Aldo P. Maggioni (Itālija), Henrijs Dargijs (Lielbritānija), Mišals Tendera ( Polija), Finn Waagstein (Zviedrija), Jan Kjekshus (Norvēģija), Philippe Lechat (Francija), Christian Torp-Pedersen (Dānija)

Eiropas Kardioloģijas biedrības prakses vadlīniju komiteja: Silvia G. Priori (priekšsēdētāja) (Itālija), Maria Angeles Alonso Garcia (Spānija), Jean-Jacques Blanc (Francija), Andrzej Budaj (Polija), Martin Cowie (Lielbritānija), Veronica Dean ( Francija), Jāps Dekerss (Nīderlande), Enrike Fernandess Burgoss (Spānija), Džons Lekakiss (Grieķija), Bertils Lindāls (Zviedrija), Džanfranko Mazzotta (Itālija), Kīts Makgregors (Francija), Žoao Morē (Portugāle), Ali Oto (Turcija) ), Oto A. Smisets (Norvēģija)

Recenzenti: Maria Angeles Alonso Garcia (koordinators) (Spānija), Diego Ardissino (Itālija), Cristina Aven-dano (Spānija), Carina Blomstrem-Lundqvist (Zviedrija), Denis Clement (Beļģija), Helmut Drexler (Vācija), Roberto Ferrari ( Itālija), Keith A. Fox (Lielbritānija), Desmond Julian (Lielbritānija), Peter Kearney (Īrija), Werner Klein (Austrija), Lars Kober (Dānija), Giuseppe Mancia (Itālija), Markku Nieminen (Somija), Witold Ruzyllo ( Polija), Maartens Simoons (Nīderlande), Kristians Tigesens (Dānija), Džanni Tognoni (Itālija), Izabella Tritto (Itālija), Larss Valentins (Zviedrija)

* Kontaktpersona: Hosē Lopess-Sendons, kardioloģija, apgabals 1 200, Universitario Gregorio Maranon slimnīca, ārsts Esquerdo 46, 28007 Madride, Spānija. Tālr .: + 34-91-586-8295; Fakss: + 34-91-586-6672. Epasta adrese: [e-pasts aizsargāts] (Dž. Lopess-Sendons).

Eiropas Kardioloģijas biedrības ekspertu sagatavotā atzinuma par AKE inhibitoru izmantošanu sirds un asinsvadu slimībās oriģinālteksts tika publicēts European Heart Jornal,

2004;25:1454-1470.

© 2004 Eiropas Kardiologu biedrība. Pielāgotais tulkojums no angļu valodas un kopēšana tika veikti ar Eiropas Kardiologu biedrības piekrišanu.

Preambula

Ekspertu ieteikumos un atzinumos tiek ņemti vērā visi pieejamie dati par konkrētu jautājumu, kas palīdz ārstam izsvērt konkrētās diagnostikas vai terapeitiskās iejaukšanās ieguvumus un riskus. Attiecīgi šādi dokumenti ārstam var būt noderīgi ikdienas praksē.

Pēdējos gados lielu skaitu ieteikumu un ekspertu atzinumu ir izdevusi Eiropas Kardioloģijas biedrība un citas organizācijas. Tas varētu ietekmēt publicēto dokumentu kvalitāti, ko var garantēt tikai tad, ja nevar apšaubīt to izstrādes procesu. Šī iemesla dēļ šīs organizācijas ir izveidojušas vadlīnijas ieteikumu un ekspertu atzinumu sagatavošanai. Lai gan augstas kvalitātes ieteikumu dokumentu sagatavošanai ir skaidri standarti, tomēr no 1985. līdz 1988. gadam recenzētos žurnālos publicēto ieteikumu analīzes rezultāti parādīja, ka metodoloģiskie standarti vairumā gadījumu nav izpildīti. Ir ļoti svarīgi, lai ieteikumu formāts nodrošinātu to vienkāršu interpretāciju. Pēc ieteikumu izlaišanas ir jāuzrauga to īstenošana. Eiropas Kardioloģijas biedrības prakses vadlīniju komiteja pārrauga un koordinē jaunu ieteikumu un ekspertu atzinumu sagatavošanu, ko veic darba un ekspertu grupas un konsultatīvās padomes. Šajā procesā iesaistītie eksperti tiek aicināti sniegt informāciju par iespējamiem interešu konfliktiem. Īpašas veidlapas glabā Eiropas Kardiologu biedrības galvenajā mītnē. Komiteja ir atbildīga arī par ieteikumu un ekspertu atzinumu apstiprināšanu. Darba grupa ierosināja ieteikumu klasifikāciju un uzsvēra pierādījumu līmeni.

Pierādījumu līmeņi

Ievads

Reninangiotenzīna sistēmai ir svarīga loma sirds un asinsvadu slimību attīstībā. Pēdējās desmitgades laikā ir veikti daudzi pētījumi, kuros dažādos klīniskos apstākļos ir pētīta angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru klīniskā efektivitāte. Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, tika ieteikts lietot šīs grupas zāles pacientiem ar sirds mazspēju, arteriālu hipertensiju, akūtu un iepriekšēju miokarda infarktu. Šajā dokumentā ir apspriesta AKE inhibitoru izrakstīšanas iespējamība pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām un sniegti klīniskie dati, kas pamato viņu ieguvumus.

Sirds un asinsvadu slimību AKE inhibitoru darba grupas locekļus iecēla Eiropas Kardiologu biedrības prakses vadlīniju komiteja. Sākotnējos rakstos tika meklēti recenzēti žurnāli, kas iekļauti Medline datu bāzē. Turklāt tika pārskatīti Eiropas Kardiologu biedrības un Amerikas Sirds asociācijas / Amerikas Kardioloģijas koledžas ieteikumi.

Ieteikumu gradācijas izcelšana vienkāršo to uztveri. Ieteikumu klase tiek noteikta, pamatojoties uz klīnisko pētījumu rezultātiem. Tie tiek veikti pacientiem ar atbilstību, kuri, iespējams, nepārstāv vispārējo paraugu. Piemēram, pacienti, kuriem ir kontrindikācijas ārstēšanai, tiek izslēgti no pētījumiem. Tomēr pierādījumu "stiprums" var atspoguļot dažādas klīniskās sekas (samazināta saslimstība un mirstība, samazināti simptomi un kombinēto mērķa punktu biežums, mazs, bet statistiski nozīmīgs efekts, ātri sasniegts efekts vai efekts, kas izpaužas tikai vairākus gadus pēc ārstēšanas uzsākšanas). Visbeidzot, īpašos gadījumos ieteicamās zāles var būt tikai viena no ārstēšanas iespējām, savukārt citas var būt vienādas vai pat pieņemamākas.

Darba grupas sagatavotais dokuments tika izplatīts Eiropas Kardioloģijas biedrības ieceltiem un Biedrības Prakses vadlīniju komitejas apstiprinātiem redakcijas locekļiem. Galīgais dokuments tika nosūtīts salīdzinošai pārskatīšanai uz European Heart Journal.

Šis atzinums atspoguļo Eiropas Kardiologu biedrības viedokli un ir sagatavots, pamatojoties uz pieejamo datu rūpīgu analīzi. Ārstiem, pieņemot lēmumus, jāņem vērā šie dati. Tomēr šis dokuments neaizstāj ārsta atbildību, kuram jāpieņem lēmums konkrētā situācijā pēc visu jautājumu apspriešanas ar pacientu un, ja nepieciešams, ar viņa radiniekiem vai aizbildņiem.

Farmakoloģija

Definīcija

AKE inhibitori konkurējoši inhibē angiotenzīnu konvertējošo enzīmu. ACE ir nespecifisks ferments, kas piedalās daudzu mazu peptīdu metabolismā, jo īpaši tas pārvērš neaktīvo oktapeptīdu angiotenzīnu I par angiotenzīnu II. Turklāt AKE inhibitori konkurējoši inhibē kinināzi - fermentu, kas katalizē bradikinīna un citu peptīdu ar spēcīgu vazodilatējošu īpašību noārdīšanos. Angiotenzīna II galvenie efekti parādīti tabulā. 1.

AKE inhibitoru klasifikācija

AKE inhibitori tiek iedalīti trīs kategorijās atkarībā no grupas veida, kas saistās ar cinka atomu ACE molekulā - sulfhidrilam, karboksilam vai fosfonilam (2. tabula).

Farmakokinētika

Dažādu AKE inhibitoru absorbcija ir mainīga (25-75%). Pārtikas uzņemšana neietekmē vai nesamazina absorbcijas ātrumu, bet nemaina absorbcijas ātrumu. Daži AKE inhibitori ir priekšzāles un tiek pārveidoti par aktīviem metabolītiem, hidrolizējot aknās vai kuņģa-zarnu traktā. Zāļu koncentrācija plazmā sasniedz maksimumu 1-4 stundas pēc ievadīšanas. Priekšzāles ir lipofilākas un labāk iekļūst mērķa audos pēc pārvēršanās aktīvajos metabolītos.

Lielākā daļa AKE inhibitoru un to metabolītu tiek izvadīti galvenokārt caur nierēm, savukārt fosinoprilam, zofenoprilam, trandolaprilam un spiraprilam ir divi izvadīšanas ceļi (aknas un nieres). Kaptoprils ātri izdalās no organisma, kas nosaka tā darbības īsu ilgumu (mazāk nekā 6 stundas). Tajā pašā laikā ramiprilāts (ramiprila aktīvais metabolīts) un īpaši trandolaprilāts tiek izvadīti lēnāk nekā citi AKE inhibitori (2. tabula).

Pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju samazināta absorbcija un biotransformācija var aizkavēt AKE inhibitoru darbības sākšanos. Nieru perfūzijas traucējumu dēļ nieru klīrenss var samazināties, kā rezultātā palielinās zāļu maksimālā koncentrācija plazmā un to darbības ilgums. Šajā sakarā nieru darbības traucējumu gadījumā (kreatinīna klīrenss ir mazāks par ≤30 ml / min) ir norādīta devas samazināšana. Fosinoprils, spiraprils, trandolaprils un zofenoprils tiek izvadīti gan ar urīnu, gan ar žulti, tāpēc to klīrenss būtiski nemainās, pasliktinoties nieru funkcijai (2. tabula).

Darbības mehānisms

AKE inhibitori konkurējoši bloķē angiotenzīna I pārveidošanos par angiotenzīnu II un samazina tā līmeni asinīs un audos. Turklāt tie samazina aldosterona un vazopresīna sekrēciju un simpātiskās nervu sistēmas aktivitāti, kā arī nomāc angiotenzīna II trofisko iedarbību. Tomēr šīs grupas narkotikas neaizkavē angiotenzīna II darbību, ko ietekmē AT1 un AT2 receptori, un tie tieši nesadarbojas ar citiem renīna-angiotenzīna sistēmas komponentiem. AKE inhibitori arī inhibē kinināzi II un palielina bradikinīna līmeni, kas stimulē B2 receptorus un izraisa slāpekļa oksīda (NO) un vazoaktīvo prostaglandīnu (prostaciklīna un prostaglandīna E2) izdalīšanos.

Ilgstoši ārstējot, šķiet, ka mazāka nozīme ir AKE līmeņa pazemināšanai plazmā. Šajā situācijā AKE inhibitoru farmakoloģiskā iedarbība vairāk ir saistīta ar AKE nomākšanu dažādos audos (traukos, nierēs, sirdī).

1. tabula. Angiotenzīna II ietekme

Kuģi	Vazokonstrikcija Stimulē norepinefrīna, aldosterona, vazopresīna un endotelīna-1 izdalīšanos
Sirds	Inotropā un hronotropā darbība Koronāro artēriju sašaurināšanās
Virsnieru dziedzeri	Aldosterona un adrenalīna sekrēcija
Smadzenes	Vasopresīna sekrēcija P, LHRH un ACTH sekrēcija Slāpju centra stimulēšana Simpātiskās nervu sistēmas aktivizēšana
Nieres	Vazokonstrikcija (galvenokārt eferentās arteriolas) Mesangiālo šūnu kontrakcija Palielināta nātrija reabsorbcija proksimālajās nieru kanāliņās Palielināta kalcija izdalīšanās distālajos nefronos Samazināta renīna sekrēcija
Trombocīti	Trombocītu adhēzijas un agregācijas stimulēšana
Endotēlija šūnas	NAV inaktivācija (endotēlija NO sintāzes nomākšana) Oksidēto ZBL endotēlija receptoru (LOX-1) ekspresija
Simpātiska aktivitāte	Impulsu pārraides uzlabošana perifērās noradrenerģiskās beigās Kateholamīnu izdalīšanās no virsnieru dziedzera
Fibrinolīze	Palielināta PAI-1 un 2 ekspresija
Iekaisums	Makrofāgu aktivizēšana un migrācija Paaugstināta saķeres molekulu (VCAM-1, ICAM-1, P-selektīna) ekspresija, ķīmijteraktiskās olbaltumvielas (MCP-1) un citokīni (IL-6)
Trofiskie efekti	Sirds miocītu hipertrofija Asinsvadu gludo muskuļu šūnu migrācijas, proliferācijas un hipertrofijas stimulēšana Protoonkogēnu (fos, myc, jun) un MAPK (ERKs, JNK) stimulēšana Palielināta augšanas faktoru ražošana (PDGF, bFGF, IGF-1, TGFb1) Palielināta ārpusšūnu matricas olbaltumvielu sintēze (fibronektīns, I un III tipa kolagēns, laminīns-b1 un b2) un metaloproteināzes
Ateroskleroze	NAD / NADP oksidāzes aktivitātes stimulēšana un superoksīda anjonu ražošana, lipīdu peroksidācija

AKTH: adrenokortikotropais hormons; bFGF: galvenais fibroblastu augšanas faktors; ERK: olbaltumvielu kināzes, ko regulē ārpusšūnu signāli; JNK: Jun N-termināla kināzes, LHRH: luteinizējošā hormona atbrīvojošais hormons, ICAM: intracelulārā adhēzijas molekula; IGF-1: insulīnam līdzīgs augšanas faktors, IL-6: interleikīns 6, LOX-1: lipoksigenāze-1; MCP-1: monocītu ķīmisko attraktantu proteīns -1; MAPK: ar mitogēnu aktivētas olbaltumvielu kināzes; PDGF: trombocītu augšanas faktors, NAD / NADP - nikotinamīda adenīna dinukleotīds / nikotinamīda adenīna dinukleotīda fosfāts; NO: slāpekļa oksīds, PAI: plazminogēna aktivatora inhibitors; TGF: pārveidojošs augšanas faktors; VCAM: asinsvadu šūnu adhēzijas molekula.

AKE inhibitoriem ir vienāds darbības mehānisms, tāpēc to ietekme ir kopīga visai šo zāļu klasei. Tomēr AKE inhibitori ievērojami atšķiras pēc afinitātes pret audu AKE un farmakokinētiskajām īpašībām, kas var noteikt būtiskas atšķirības to audu koncentrācijā un klīniskajā iedarbībā. Tomēr šo atšķirību klīniskā nozīme nav noteikta. Patiesībā mēs varam pieņemt, ka visiem mūsdienu AKE inhibitoriem ir vienāda antihipertensīvā iedarbība. Tādēļ zāļu un devu izvēlei jābūt balstītai uz klīnisko pētījumu rezultātiem, kuri ir parādījuši konkrēta AKE inhibitora priekšrocības.

2. tabula. Dažādu AKE inhibitoru farmakoloģiskās īpašības

Zāles	Periods Pus dzīve h)	Izdalīšanās caur nierēm (%)	Standarta dienas deva (mg)	Deva (mg) pie nieru mazspēja (kreatinīna klīrenss 10-30 ml / min)
Satur sulfhidrilgrupu
Benazeprils *	11	85	2,5-10 reizes divas reizes	2,5-10 reizes divas reizes
Kaptoprils	2	95	25-100 trīs reizes	6,25-1 2,5 reizes trīs reizes
Zofenoprils *	4,5	60**	7,5-30 reizes	7,5-30 reizes
Satur karboksilgrupu
Cilazaprils	10	80	1,5-2,5 vienreiz	0,5-2,5 vienu reizi
Enalaprils *	11	88	2,5-20 reizes divas reizes	2,5-20 reizes divas reizes
Lisinoprils *	12	70	2,5-10 vienreiz	2,5-5 vienreiz
Perindoprils *	>24	75	4-8 vienreiz	2 vienu reizi
Kvinaprils *	2-4	75	10-40 vienreiz	2,5-5 vienreiz
Ramiprils * Spiraprils	8-14 1,6	85 50**	2,5-10 reizi 3-6 vienreiz	1,25-5 reizi 3-6 vienreiz
Trandolaprils	16-24	15**	1 -1 vienreiz	0,5-1 vienreiz
Satur fosfinilgrupu
Fozinoprils *	12	50**	10-40 vienreiz	10-40 vienreiz

* Prodrug
** Lielākoties izdalās ar aknām

AKE inhibitoru ietekme

Hemodinamiskie efekti / p\u003e

AKE inhibitori samazina kopējo perifēro asinsvadu pretestību, palielina natriurēzi, bet izraisa nelielas sirdsdarbības izmaiņas. Šīs sekas daļēji ir saistītas ar audu AKE inhibīciju un angiotenzīna II ražošanas bloķēšanu noteiktos mērķaudos.

Pacientiem ar normālu un paaugstinātu asinsspiedienu, kuri necieš no sastrēguma sirds mazspējas, AKE inhibitori maz ietekmē sirds izvadi vai ķīļa spiedienu plaušu kapilāros. Tos lietojot, atšķirībā no citiem vazodilatatoriem, neveidojas refleksā tahikardija, kas var būt baroreceptoru jutīguma izmaiņu, klejotājnerva stimulēšanas un / vai simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes samazināšanās sekas. Pēc fiziskām aktivitātēm vai ķermeņa stāvokļa izmaiņām sirdsdarbība netiek traucēta. AKE inhibitori izraisa sirds hipertrofijas regresiju pacientiem ar arteriālu hipertensiju un samazina endotēlija disfunkciju pacientiem ar koronāro sirds slimību un normālu asinsspiedienu, arteriālu hipertensiju, 2. tipa cukura diabētu un sirds mazspēju. Endotēlija funkcijas uzlabošanās ir saistīta ar vazokonstrikcijas pavājināšanos un NO produkcijas palielināšanos, palielinoties bradikinīna līmenim.

Pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju AKE inhibitori paplašina vēnas un artērijas. Veicot venodilāciju, palielinās perifēro asinsvadu gultas kapacitāte, samazinās spiediens labajā ātrijā un plaušu artērijā, iestrēdzis spiediens plaušu kapilāros, kreisā kambara piepildīšanas tilpums un spiediens, kas strauji samazina asins sastrēgumu plaušās. Artēriju paplašināšanās rezultātā samazinās perifēro asinsvadu pretestība un palielinās sirdsdarbība. AKE inhibitori uzlabo sirds relaksāciju un mitrumu, un to ilgstoša lietošana noved pie kreisā kambara hipertrofijas un asinsspiediena pazemināšanās pacientiem ar arteriālu hipertensiju.

Neirohumorāla iedarbība

Īslaicīgu terapiju ar AKE inhibitoriem pavada angiotenzīna II un aldosterona līmeņa pazemināšanās un renīna ražošanas un angiotenzīna I koncentrācijas palielināšanās. Angiotenzīns II paaugstina simpātisko tonusu centrālajā nervu sistēmā un perifērijā un stimulē kateholamīnu sekrēciju virsnieru smadzenēs, tāpēc AKE inhibitori samazina adrenalīna, norepinefrīna un vazopresīna līmeni plazmā.

Turklāt angiotenzīna I līmeņa paaugstināšanās var izraisīt bradikinīna ražošanas palielināšanos, kurai ir vazodilatējošas īpašības, un palielināt angiotenzīna II sintēzi alternatīvu enzīmu, piemēram, himāzes, iedarbībā. Ilgstoši ārstējot, angiotenzīna II un aldosterona līmenis var atgriezties sākotnējā vērtībā alternatīvu ceļu aktivizēšanās dēļ (aldosterona bēgšanas parādība). Aldosterona sekrēciju uztur tādi steroīdi faktori kā hiperkaliēmija, hipermagnezēmija un adrenokortikotropais hormons. No otras puses, AKE inhibitori palielina kinīnu, prostaciklīna un NO līmeni, kas daļēji var izskaidrot to vazodilatējošo, antitrombotisko un antiproliferatīvo iedarbību.

Antiproliferatīvā iedarbība

AKE inhibitoriem ir arī antiproliferatīva iedarbība (samazina asinsvadu un miokarda sieniņu hipertrofiju un ārpusšūnu matricas proliferāciju) un nomāc kreisā kambara pārveidošanos pēc miokarda infarkta. Pēdējais efekts ir saistīts ar kambara priekšslodzes / pēc slodzes samazināšanos, angiotenzīna II proliferatīvās iedarbības bloķēšanu, simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes samazināšanos un aldosterona darbības kavēšanu, kas izraisa sirds hipertrofiju un intersticiālu un perivaskulāru fibrozi. Ar miokarda hipertrofiju AKE inhibitori izraisa sirds masas samazināšanos un uzlabo tā diastolisko funkciju. Šīs grupas zāles novērš sirds miocītu apoptozi, kad sirds ir pārslogota ar spiedienu.

Ietekme uz nierēm

AKE inhibitori samazina nieru asinsvadu pretestību, palielina nieru asinsriti un palielina nātrija un ūdens jonu izdalīšanos. Šajā gadījumā glomerulārās filtrācijas ātrums (GFR) nemainās vai nedaudz samazinās, tāpēc filtrācijas frakcija samazinās. Šis efekts ir saistīts ar dominējošo postglomerulāro efferento arteriolu paplašināšanos, kas noved pie hidrostatiskā spiediena samazināšanās glomerulu un GFR kapilāros. Natriurēzes palielināšanās ir saistīta ar uzlabotu nieru hemodinamiku, samazinātu aldosterona un bradikinīna sekrēciju, kam ir tieša ietekme uz kanāliņiem, un angiotenzīna II tiešās nieru ietekmes nomākšanu. AKE inhibitori novērš mikroalbuminūrijas augšanu un acīmredzamas proteīnūrijas parādīšanos, palēnina nieru mazspējas progresēšanu pacientiem ar dažādām nediabētiskām nefropātijām un novērš vai palēnina nefropātijas progresēšanu pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu.

Citi efekti

Reninangiotenzīna sistēmai ir svarīga loma aterosklerozes attīstībā un progresēšanā. Eksperimentos ar dzīvniekiem AKE inhibitori palēnināja ateroģenēzi. Šīs grupas zāļu antiaterogēnās īpašības var būt saistītas ar angiotenzīna II veidošanās bloķēšanu, bradikinīna un NO līmeņa paaugstināšanos, kas noved pie asinsvadu gludo muskuļu šūnu migrācijas un proliferācijas, taksometru un iekaisuma šūnu aktivācijas nomākšanas, oksidatīvā stresa samazināšanās un endotēlija funkcijas uzlabošanās. Pētījumos SAVE (Izdzīvošana un sirds kambaru palielināšanās) un SOLVD (Kreisā kambara disfunkcijas pētījumi), kā arī klīnisko pētījumu metaanalīzē tika parādīts, ka AKE inhibitori samazina nestabilas stenokardijas un atkārtota miokarda infarkta attīstības risku. ar kreisā kambara disfunkciju un sastrēguma sirds mazspēju. Sirds iznākumu profilakses novērtēšanas (HOPE) pētījumā ramiprila terapija izraisīja saslimstības un mirstības samazināšanos pacientiem ar aterotrombotisku kardiovaskulāru komplikāciju risku. HOPE SECURE pētījumā, izmantojot ultraskaņas tehniku, tika pārbaudīta ramiprila un vitamin vitamīna ietekme uz miega artēriju stāvokli. Ir pierādīts, ka ilgstoša terapija ar AKE inhibitoriem aizkavē miega aterosklerozes progresēšanu pacientiem ar asinsvadu slimībām vai cukura diabētu, kuriem nav sirds mazspējas vai kreisā kambara disfunkcijas.

Ietekme uz fibrinolītisko sistēmu

AKE inhibitoriem ir modulējoša ietekme uz fibrinolītiskās sistēmas līdzsvaru, samazinot angiotenzīna II veidošanos, kas stimulē 1. tipa plazminogēna aktivatora (PAM) inhibitora sintēzi, un palielinot bradikinīna līmeni, kas stimulē audu plazminogēna aktivatoru. Tādējādi AKE inhibitori samazina PAI-1 koncentrāciju un tā līmeņa molāro attiecību pret audu plazminogēna aktivatora saturu.

Turklāt AKE inhibitori bloķē angiotenzīna II izraisīto trombocītu agregāciju, jo tie palielina NO un prostaciklīna ražošanu.

Blakus efekti

AcE inhibitori vairumam pacientu ir labi panesami, kaut arī tie var izraisīt dažādas nevēlamas reakcijas.

Arteriālā hipotensija. Var attīstīties klīniski acīmredzama arteriāla hipotensija, kas saistīta ar angiotenzīna II vazokonstriktora efekta novēršanu, īpaši pēc pirmās AKE inhibitora devas lietošanas, īpaši pacientiem ar augstu renīna aktivitāti plazmā (piemēram, diurētisko līdzekļu lielas terapijas vai sastrēguma sirds mazspējas laikā).

Sauss klepus attīstās 5-10% pacientu. Ne vienmēr ir viegli to atšķirt no klepus, kas saistīts ar asins sastrēgumiem plaušās vai blakus slimībām, piemēram, elpošanas sistēmu. Klepus cēlonis ārstēšanas laikā ar AKE inhibitoriem nav noskaidrots, bet tas var būt saistīts ar paaugstinātu bradikinīna un / vai vielas levels līmeni plaušu audos. Klepus nav atkarīgs no devas, tas ir biežāk sastopams sievietēm un mongoloīdu rases pārstāvjiem, attīstās 1 nedēļas līdz vairāku mēnešu laikā pēc ārstēšanas sākuma un dažreiz liek terapijai apstāties. Daži pacienti panes ārstēšanu ar AKE inhibitoriem, kas atsākta pēc noteikta pārtraukuma. Pēc terapijas pārtraukšanas klepus parasti izzūd 3-5 dienu laikā. AKE inhibitori neatšķiras pēc spējām izraisīt klepu.

Pacientiem ar normālu nieru darbību hiperkaliēmija, kas saistīta ar aldosterona sekrēcijas samazināšanos, reti sastopama, bet bieži attīstās pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju un gados vecākiem cilvēkiem. Hiperkaliēmijas biežums palielinās pacientiem ar nieru mazspēju un cukura diabētu, pacientiem, kuri saņem kāliju vai kāliju aizturošus diurētiskos līdzekļus, heparīnu vai nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NPL).

Akūta nieru mazspēja. AKE inhibitori var palielināt urīnvielas slāpekļa un kreatinīna līmeni asinīs. Vairumam pacientu, turpinot terapiju, kreatinīna koncentrācija paliek stabila vai samazinās līdz sākotnējām vērtībām. Akūta nieru mazspēja, visticamāk, attīstīsies, lietojot diurētisko terapiju lielās devās, hiponatriēmiju, divpusēju nieru artēriju stenozi, dominējošās nieru artērijas, vienas nieres stenozi un pēc nieru transplantācijas. Šajos apstākļos paaugstinās renīna sekrēcija un angiotenzīna II līmenis, kas izraisa selektīvu glomerulu efferentās arteriola sašaurināšanos un uztur GFR. AKE inhibitori samazina angiotenzīna II līmeni, paplašina eferentās arteriolas un samazina glomerulāro filtrāciju, kas izraisa kreatinīna līmeņa paaugstināšanos. Akūtas nieru mazspējas risks, ārstējot ar AKE inhibitoriem, ir īpaši augsts gados vecākiem pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju. Pēc AKE inhibitoru atcelšanas praktiski visiem pacientiem tiek atjaunota nieru darbība.

Proteīnūrija. AKE inhibitori var izraisīt proteīnūriju. Tomēr tā klātbūtne nav kontrindikācija šīs grupas zāļu iecelšanai, jo tām bija nefroprotektīvs efekts nieru slimībām, ko papildina proteīnūrija (piemēram, diabētiskās nefropātijas gadījumā).

Angioneirotiskā tūska ir reta blakusparādība, taču tā var būt bīstama dzīvībai. Tās simptomi svārstās no viegliem kuņģa-zarnu trakta traucējumiem (slikta dūša, vemšana, caureja, kolikas) līdz smagam elpas trūkumam, kas saistīts ar balsenes tūsku un nāvi. Angioneirotiskā tūska biežāk rodas terapijas pirmajā mēnesī, kā arī afroamerikāņiem. Izpausmes izzūd dažu stundu laikā pēc AKE inhibitora atcelšanas. Angioneirotiskās tūskas cēlonis ir bradikinīna un tā metabolīta desarginīnbradikinīna uzkrāšanās un komplementa esterāzes-1 inaktivatora inhibīcija.

Teratogēna darbība. AKE inhibitoru lietošana grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī var izraisīt augļa defektu attīstību (oligohidroamnions, plaušu hipoplāzija, intrauterīnā augšanas aizture, nieru defekti, anūrija un jaundzimušo nāve).

Citas blakusparādības, kas nav saistītas ar AKE blokādi, ir trūkums un citi garšas traucējumi (īpaši gados vecākiem cilvēkiem), neitropēnija un makulopapulāri izsitumi. Neitropēnija ir reti sastopama. Tas ir biežāk sastopams pacientiem ar nieru slimībām un vaskulītu.

Kontrindikācijas

Angioneirotiskā tūska, alerģija un divpusēja nieru artēriju stenoze anamnēzē ir absolūtas kontrindikācijas AKE inhibitoru iecelšanai. Kaut arī šīs grupas narkotikas var lietot reproduktīvā vecumā, grūtniecības laikā, ieskaitot paredzamo grūtniecību, tās nekavējoties jāpārtrauc. Zems asinsspiediens (sistoliskais mazāks par 90 mm Hg) ar AKE inhibitoriem ir pieņemams, ja nav hipotensijas simptomu. AKE inhibitoru terapija jāpārtrauc, ja kālija līmenis paaugstinās virs 6,0 mmol / l vai kreatinīna līmenis pārsniedz 50% vai pārsniedz 3 mg / dL (256 mmol / L). Mēreni nieru darbības traucējumi (kreatinīna līmenis serumā ne vairāk kā 3 mg / dl vai 265 mmol / l), viegla hiperkaliēmija (<6.0 ммоль/л) и пониженное АД (снижение систолического АДдо 90 мм рт. ст.) не являются противопоказаниями к лечению ингибиторами АПФ, однако в таких случаях проводить его следует под контролем функции почек. Риск развития гипотонии и дисфункции почек повышается при увеличении дозы у пожилых больных и пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, при лечении диуретиками в высоких дозах, дисфункции почек или гипонатриемии. Ингибиторы АПФ, как и другие вазодилататоры, не следует назначать больным с динамической обструкцией выносящего тракта левого желудочка .

Mijiedarbība ar citām zālēm

Antacīdi samazina AKE inhibitoru biopieejamību. NPL var mazināt šīs grupas zāļu vazodilatējošo iedarbību. Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi, kālija piedevas un sāls aizstājēji ar augstu kālija saturu var veicināt hiperkaliēmijas attīstību, lietojot AKE inhibitorus, tāpēc jāizvairās no šādām kombinācijām. Tajā pašā laikā AKE inhibitora kombinācija ar spironolaktonu var būt izdevīga, lai gan tas jālieto stingrā uzraudzībā. Ja urīnvielas vai kreatinīna līmenis ievērojami palielinās, ieteicams pārtraukt nefrotoksisko zāļu (piemēram, NPL, ciklosporīna) lietošanu. AKE inhibitori var izraisīt paaugstinātu digoksīna un litija līmeni plazmā. Pacienti, kuri saņem diurētiskos līdzekļus, ir īpaši jutīgi pret AKE inhibitoru vazodilatējošo iedarbību. Dažos pētījumos vienlaicīga terapija ar salicilātiem samazināja AKE inhibitoru efektivitāti pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju. Tomēr vairāk nekā 20 000 pacientu ārstēšanas rezultātu meta-analīze neliecināja par AKE inhibitoru labvēlīgās iedarbības pavājināšanās pazīmēm, lietojot vienlaikus aspirīnu.

Dozēšana

AKE inhibitora deva tiek izvēlēta, ņemot vērā klīnisko situāciju un individuālo reakciju uz ārstēšanu. Tabula 2 parāda dažādu zāļu vidējās dienas devas un tabulā. 4 parāda sākuma un mērķa devas pacientiem ar hronisku sirds mazspēju.

Indikācijas AKE inhibitoru iecelšanai

• Visi pacienti ar sirds mazspēju un asimptomātisku kreisā kambara disfunkciju.
• Nav kontrindikāciju (angioneirotiskā tūska anamnēzē, grūtniecība, divpusēja nieru artērijas stenoze)
NO
• ievēro piesardzību
• Smagi nieru darbības traucējumi (kreatinīns\u003e 2,5 mg / dl vai\u003e 221 μmol / L)
• Hiperkaliēmija (K\u003e 5,0 mmol / L)
• Arteriālā hipotensija (sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās mazāk nekā 90 mm Hg), ko papildina simptomi
• Mijiedarbība ar citām zālēm: kālija preparāti, kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi (ieskaitot spironolaktonu), sāls aizstājēji ar augstu kālija saturu, NPL, angiotenzīna II receptoru blokatori

Ko apsolīt slimniekiem?

• Terapijas galvenais mērķis ir novērst nāvi un hospitalizāciju. Funkcionālā klase un fiziskās slodzes tolerance var neuzlaboties

Kad sākt ārstēšanu?

• Tūlīt pēc diagnozes noteikšanas un kontrindikāciju izslēgšanas

AKE inhibitoru devas

• Sāciet ārstēšanu ar mazu devu
• Deva tiek dubultota ik pēc 2 nedēļām (paātrināta devas titrēšana ir iespējama pacientiem ar asimptomātisku kreisā kambara disfunkciju, vieglu sirds mazspēju, arteriālu hipertensiju un hospitalizētiem pacientiem).
• Deva jāpalielina līdz mērķim vai maksimāli pieļaujama

Uzraudzība

• Klīniskais stāvoklis, BP regulāri titrēšanas laikā
• Nieru funkcija: kreatinīns un seruma kālijs
• Informējiet pacientu par ārstēšanas priekšrocībām
• Mudiniet viņu ziņot par nevēlamiem notikumiem (reibonis, hipotensijas simptomi, klepus)

Problēmu risināšana

Arteriālā hipotensija

• Lai novērtētu iespējamību turpināt lietot citas zāles, kas pazemina asinsspiedienu (nitrātus, kalcija antagonistus, citus vazodilatatorus)
• Ja nav šķidruma aiztures, apspriediet devas samazināšanu vai diurētisko līdzekļu atcelšanu
• Samaziniet devu

Klepus

• Novērst citus klepus cēloņus (plaušu un bronhu slimības, plaušu tūska)
• Ja klepus ir ļoti apgrūtinošs un atkal parādās pēc īslaicīgas AKE inhibitora lietošanas pārtraukšanas un atsākšanas, apspriediet iespēju izrakstīt angiotenzīna II receptoru blokatoru

Nieru funkcijas pasliktināšanās

• Ārstēšanas sākumā var būt nedaudz paaugstināts kreatinīna līmenis (robežās<3 мг/дл, или 266 мкмоль/л) и калия (<6 ммоль/л). Если эти изменения небольшие и не сопровождаются симптомами, то какиелибо действия не требуются. Продолжить наблюдение
• Apspriediet nefrotoksisko zāļu (NPL), kālija zāļu, kāliju aizturošo diurētisko līdzekļu atcelšanas iespēju. Ja nav asiņu sastinguma pazīmju, samaziniet diurētisko līdzekļu devu
• Ja kreatinīna / kālija līmenis joprojām ir augsts, samaziniet AKE inhibitora devu uz pusi. Atkārtoti izmēriet kreatinīna un kālija līmeni. Nosūtiet pacientu uz konsultāciju pie speciālista

NPL ir nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Ir norādītas tikai AKE inhibitoru devas, kas pētītas lielos ar placebo kontrolētos pētījumos pacientiem ar sirds mazspēju. Dažās Eiropas valstīs sirds mazspējas ārstēšanai tiek reģistrēti arī citi AKE inhibitori.

Klīniskā efektivitāte un praktiskā pielietošana

AKE inhibitori ir efektīvi daudzu sirds un asinsvadu slimību gadījumā, ieskaitot hronisku sirds mazspēju, asimptomātisku kreisā kambara disfunkciju, akūtu miokarda infarktu, arteriālu hipertensiju, kā arī pacientiem ar paaugstinātu sirds un asinsvadu risku. Terapija ir īpaši izdevīga šiem pacientiem cukura diabēta klātbūtnē. Terapija ar AKE inhibitoriem jāveic, kontrolējot asinsspiedienu, nieru darbību un kālija līmeni serumā, un jāsāk ar mazu devu, kam seko pakāpeniska paaugstināšana, īpaši pacientiem ar arteriālu hipotensiju vai sirds mazspēju.

Sirdskaite

Ja nav kontrindikāciju, AKE inhibitorus lieto kā pirmās izvēles līdzekļus pacientiem ar zemu kreisā kambara sistolisko funkciju (izgrūšanas frakcija ir mazāka par 40–45%), kombinēta vai nav kombinēta ar sirds mazspējas klīniskajām pazīmēm (I klase, A pierādījumu līmenis) (3. tabula). ). AKE inhibitoru labvēlīgā ietekme ir mirstības samazināšanās, atpakaļuzņemšanas rādītāji un sirds mazspējas progresēšana, kas novērota vīriešiem un sievietēm, melnajiem un baltajiem, kā arī pacientiem, kas nav diabētiķi un bez diabēta, lai gan ārstēšanas ieguvums sievietēm bija mazāks. AKE inhibitoru devas nedrīkst titrēt simptomātiskas iedarbības dēļ, bet tās jāpalielina līdz mērķa devām, kuras ir izrādījušās efektīvas lielos kontrolētos pētījumos pacientiem ar sirds mazspēju un kreisā kambara disfunkciju (I klase, pierādījumu līmenis A) (4. tabula). Lai gan sirds mazspējas efektivitāte ir raksturīga visai AKE inhibitoru klasei, tomēr ne visi no viņiem šajā stāvoklī ir pētīti, un ne visos gadījumos ir zināmas atbilstošas \u200b\u200bdevas.

Pētījumos CONSENSUS (kooperatīvs Ziemeļskandināvijas Enalapril Survival Study) un SOLVD pētījumos ir pierādīts, ka AKE inhibitori palielina izdzīvošanu pacientiem ar jebkādas smaguma pakāpes hronisku sirds mazspēju (NYHA funkcionālās I-IV klases). Pacientiem ar sirds mazspējas klīniskām pazīmēm samazinās gan pēkšņais mirstības līmenis, gan mirstība no progresējošas sirds mazspējas. CONSENSUS pētījumā pacienti ar IV funkcionālo klasi tika novēroti vidēji 188 dienas. Ārstējot ar AKE inhibitoriem (enalaprilu), mirstība pēc 6 mēnešiem tika ievērojami samazināta (26% pret 44%). SOLVD pētījumā pacienti ar II-III funkcionālo klasi tika novēroti vidēji 3,45 gadus. Kopējais mirstības līmenis placebo grupā bija 39,7% un galvenajā grupā - 35,2%. Mirstības samazinājums bija 45 gadījumi uz 1000 ārstētiem pacientiem, un to pacientu skaits, kuri bija jāārstē 1 gadu, lai novērstu vienu nāvi 3,5 gadu laikā (NNT), bija 22. Lielos pētījumos AKE inhibitori samazināja hospitalizācijas ātrumu (jebkuram (jo īpaši attiecībā uz sirds mazspējas progresēšanu). Piemēram, SOLVD pētījumā to pacientu skaits, kuri bija jāārstē, lai novērstu vienu hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ un jebkādu iemeslu dēļ 3,5 gados bija attiecīgi 4,5 un 3,0.

Pētījumā V-HeFT II (pētījums par asinsvadu paplašinātāja sirds mazspēju) salīdzināja enalaprila un hidralazīna kombinācijas ar izosorbīda dinitrātu kombināciju vīriešiem ar sirds mazspēju. Pēc 2 gadiem mirstība enalaprila grupā bija ievērojami zemāka nekā hidralazīna / izosorbīda dinitras grupā (attiecīgi 18% un 25%). Mirstības samazināšanās enalaprila grupā bija saistīta ar pēkšņas nāves gadījumu skaita samazināšanos. Šī labvēlīgā ietekme bija nozīmīgāka pacientiem ar mazāk izteiktiem simptomiem (I vai II funkcionālā klase). Tajā pašā laikā skābekļa patēriņš pie maksimālās slodzes palielinājās tikai ar hidralazīna un izosorbīda dinitrāta ārstēšanu.

AIRE (akūtas infarkta ramiprila efektivitātes) pētījumā tika pētīta ramiprila efektivitāte pacientiem ar sirds mazspēju pēc nesen notikuša miokarda infarkta (MI). Jau drīz pēc ārstēšanas sākuma tika konstatēts ievērojams mirstības samazinājums.

Kopumā ir pierādīts, ka AKE inhibitori palielina izdzīvošanu, novērš sirds mazspējas progresēšanu un uzlabo dzīves kvalitāti, lai gan visos pētījumos nav pierādīta funkcionālās klases samazināšanās. Lielākajā daļā placebo kontrolēto pētījumu terapiju ar AKE inhibitoriem papildināja fiziskās slodzes tolerances palielināšanās un sirds mazspējas simptomu samazināšanās, taču šī ietekme ne vienmēr tika novērota. Tas liek domāt, ka ilgstošas \u200b\u200bterapijas ar AKE inhibitoriem ieguvumi sirds mazspējas gadījumā var nebūt saistīti ar mehānismiem, kas kontrolē simptomus un palielina fiziskās slodzes toleranci.

Mērķa deva

Šajos pētījumos AKE inhibitori tika lietoti lielās devās (4. tabula), lai gan tie katram pacientam ievērojami atšķīrās. Jāuzsver, ka AKE inhibitoru lietošanas shēmai klīniskajā praksē jābūt saskaņotai ar lielo klīnisko pētījumu režīmu. Lielajā pētījumā ATLAS (ārstēšanas ar lisinoprilu un izdzīvošanu novērtējums) ārstēšanas ar AKE inhibitoru mazās un lielās devās rezultāti tika salīdzināti pacientiem ar II-IV funkcionālajām klasēm saskaņā ar NYHA. Kopējā mirstība grupās neatšķīrās, bet kombinētā mērķa (nāve jebkura iemesla dēļ un hospitalizācija no jebkura iemesla) sastopamība bija ievērojami mazāka pacientiem, kuri saņēma lielu zāļu devu, kā arī kopējais hospitalizāciju skaits (samazinājās par 24%). Šī iemesla dēļ parastajā klīniskajā praksē ir ieteicamas arī AKE inhibitoru lielās mērķa devas, kuras tiek izmantotas parastajos klīniskajos pētījumos, lai gan devas palielināšana no vidējas uz augstu, visticamāk, nenozīmē maz.

Randomizētā NETWORK pētījumā pacienti ar II-IV funkcionālās klases sirds mazspēju saņēma enalaprilu 2,5 mg divreiz dienā, 5 mg divas reizes dienā vai 10 mg divas reizes dienā. Pēc 24 nedēļām nebija saistības starp zāļu devu un ārstēšanas klīniskajiem rezultātiem. Mirstības rādītājs 3 grupās bija attiecīgi 4,2, 3,3 un 2,9% (atšķirība nav būtiska). Kombinētā mērķa (nāve, hospitalizācija sirds mazspējas vai tā progresēšanas gadījumā) sastopamība bija arī līdzīga (attiecīgi 1 2,3, 1 2,9 un 14,7%).

ATLAS un NETWORK pētījumos ārstēšanas ar AKE inhibitoriem, lietojot vidējas un lielas devas, galarezultātu biežumā nebija atšķirību. Tādējādi ārstiem jācenšas palielināt AKE inhibitoru devu līdz mērķa vērtībām, kuru efektivitāte ir pierādīta attiecīgajos klīniskajos pētījumos (ar nosacījumu, ka tā ir labi panesama). Praktiski ieteikumi par AKE inhibitoru lietošanu sirds mazspējas gadījumā sniegti tabulā. 4.

AKE inhibitoru salīdzinājums ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem

Vairākos pētījumos ir salīdzināta AKE inhibitoru un angiotenzīna II receptoru blokatoru klīniskā efektivitāte. Lielākajā daļā no tiem receptoru blokatoriem nebija priekšrocību salīdzinājumā ar AKE inhibitoriem. ELITE-2 pētījumā piedalījās 3152 pacienti ar hronisku sirds mazspēju. Vidēji 555 dienu laikā mirstība bija salīdzināma losartāna un kaptoprila grupās (attiecīgi 11,7% un 10,4%). OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) pētījumā 5447 pacienti ar sirds mazspēju pēc miokarda infarkta tika randomizēti, lai saņemtu vai nu losartānu, vai kaptoprilu. Mirstība pēc 2,7 gadu novērošanas abās grupās bija līdzīga (attiecīgi 18% un 16%). VALIANT pētījumā (Valsartāns akūtā miokarda infarktā) 15 703 pacienti ar miokarda infarktu, ko sarežģīja kreisā kambara sistoliskā disfunkcija un / vai sirds mazspēja, tika randomizēti, lai saņemtu kaptoprilu, valsartānu vai abu zāļu kombināciju. Pēc 24,7 mēnešiem mirstība vai citi rezultāti starp trim grupām nebija atšķirīgi. Turpretī CHARM pievienotā pētījumā (kandesartāns sirds mazspējas gadījumā: mirstības un saslimstības samazināšanās novērtējums) kandesartāna pievienošana AKE inhibitoram izraisīja klīniski nozīmīgu kardiovaskulāro rezultātu samazināšanos, lai gan mirstība nemainījās.

Ņemot vērā to, ka līdz šim pabeigtajos pētījumos nav atšķirības starp AKE inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru blokatoriem, pacientiem ar sirds mazspēju AKE inhibitoriem jāpaliek pirmās izvēles medikamentiem. Notiekošie klīniskie pētījumi dažādās pacientu apakšgrupās, kā arī pacientiem ar sirds mazspēju un neskartu sistolisko funkciju precizēs abu zāļu grupu salīdzinošo lomu sirds mazspējas ārstēšanā.

Lielā pētījumā OVERTURE (Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of Utility in Evidence Evidence) AKE inhibitora un omapatrilāta (AKE inhibitora un neitrālas endopeptidāzes) efektivitāti salīdzināja 5570 pacientiem ar hronisku sirds mazspēju. Pēc 14,5 mēnešiem abu grupu kombinētā primārā mērķa (nāve vai hospitalizācija sirds mazspējas gadījumā) sastopamības biežumā nebija atšķirības.

Asimptomātiska kreisā kambara sistoliskā disfunkcija

3. tabula. AKE inhibitoru lietošana sirds mazspējas gadījumā

Pacientiem ar asimptomātisku kreisā kambara sistolisko disfunkciju (izgrūšanas frakcija ir mazāka par 40-45%) jāsaņem AKE inhibitori, ja vien tas nav kontrindicēts (I klase, pierādījumu līmenis A) (3. tabula). Viens liels pētījums (SOLVD profilaktiskā daļa) randomizēja pacientus ar zemu kreisā kambara izsviedes frakciju (≤0,35), kuriem nebija sirds mazspējas klīnisko pazīmju. Viņiem tika ievadīts placebo vai enalaprils. Lielākā daļa pacientu cieta no koronārās sirds slimības un viņiem bija MI. Vidēji pēc 3,12 gadiem terapija ar AKE inhibitoriem samazināja nāves vai hospitalizācijas risku sākuma vai progresējošas sirds mazspējas gadījumā no 24,5 līdz 20,6%. Sirds mazspējas progresēšanas hospitalizāciju skaita samazinājums bija aptuveni 70 gadījumi uz 1000 ārstētiem pacientiem (NNT 3 gadus bija 14). Sirds mazspējas attīstības risks samazinājās no 38,6% līdz 29,8%, un vidējais laiks līdz sirds mazspējas simptomiem pieauga no 8,3 mēnešiem placebo grupā līdz 22,3 mēnešiem galvenajā grupā. Ārstējot AKE inhibitorus, nekādu iemeslu dēļ nav ziņots par vispārējās mirstības vai hospitalizācijas samazināšanos. Tomēr nesen Jong et al. kuri turpināja SOLVD-P pētījumu, ziņoja par būtisku mirstības samazināšanos (50,9% pret 56,4%) galvenās grupas pacientiem 11,3 gadu laikā. Interesanti ir fakts, ka enalaprils ievērojami samazināja cukura diabēta sastopamību pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju, īpaši traucētu glikēmijas laikā tukšā dūšā.

AKE inhibitoru efektivitāte pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju pēc miokarda infarkta ir pētīta divos lielos pētījumos - SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) un TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation). Ārstēšana ar kaptoprilu un trandolaprilu samazināja mirstību un atpakaļuzņemšanas līmeni.

Diastoliskā sirds mazspēja

Diastoliskās sirds mazspējas ārstēšanas problēma joprojām ir pretrunīga, galvenokārt pētījumu trūkuma dēļ. AKE inhibitori var uzlabot sirds relaksāciju un atbilstību, kā arī nomākt neirohumorālo aktivāciju un regresēt kreisā kambara hipertrofiju, ilgstoši ārstējot. Attiecīgi AKE inhibitorus ieteicams lietot sirds mazspējas gadījumā pacientiem ar neskartu kreisā kambara sistolisko funkciju (PA klase, C pierādījumu līmenis) (3. tabula).

Iespējams, ka alternatīva būs angiotenzīna II receptoru blokatori, par ko liecina kandezartāna efektivitāte šajā paraugā, kas pierādīta CHARM saglabātajā pētījumā. Jebkurā gadījumā ir jāpapildina dažādu diastoliskās sirds mazspējas ārstēšanas veidu nozīme.

Akūts miokarda infarkts

Perorālie AKE inhibitori 36 stundu laikā pēc akūtas MI ir izdevīgi (H klase, A pierādījumu līmenis), īpaši kreisā kambara priekšējās sienas infarkta, samazinātas izsviedes frakcijas un vieglas līdz vidēji smagas sirds mazspējas klātbūtnē (I klase, A pierādījumu līmenis) (5. tabula). Pēc akūta miokarda infarkta pacientiem ar sirds mazspējas vai asimptomātiskas kreisā kambara disfunkcijas klīniskām pazīmēm ilgstoši jāsaņem terapija ar AKE inhibitoriem (I klase, pierādījumu līmenis A). Terapija ir indicēta arī augsta riska pacientiem un pacientiem ar cukura diabētu (I klase, A pierādījumu līmenis) (5. tabula). AKE inhibitoru ieguvumi pēc akūtas MI šķiet visbūtiskākie diabēta slimniekiem.

5. tabula. AKE inhibitoru lietošana miokarda infarktā

Lielus izmēģinājumus var iedalīt 2 grupās (agrīna un novēlota iejaukšanās), atkarībā no AKE inhibitoru lietošanas laika pēc akūtas MI. Vairāki īstermiņa pētījumi, kas liecina par agrīnu AKE inhibitoru izrakstīšanu, ietvēra visus pacientus ar akūtu MI: CONSENSUS-2 (2nd Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study), ISIS 4 (4. starptautiskais infarkta izdzīvošanas pētījums), GISSI-3 (3. pētījums par Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravivenza), CCS-1 (1. ķīniešu sirds pētījums). Un otrādi, citos randomizētos pētījumos tika iekļauti augsta riska pacienti, kuri sāka ārstēšanu vēlāk un turpinājās ilgāku laika periodu: SAVE (izdzīvošana un sirds kambaru palielināšanās), AIRE (akūtas infarkta Ramiprila efektivitāte) un TRACE (Trandolaprila sirds novērtēšana). Šajos pētījumos piedalījās pacienti ar sirds mazspējas (AIRE) vai kreisā kambara sistoliskās disfunkcijas (SAVE, TRACE) klīniskām pazīmēm. Abu veidu pētījumi parādīja, ka AKE inhibitori samazina mirstību pēc akūtas MI.

AKE inhibitoru iecelšana agrīnā stadijā pēc MI (<24-36 ч) оказывало небольшое влияние на смертность, что, вероятно, отражало более низкий сердечно-сосудистый риску пациентов, включенных в эти исследования, и короткую продолжительность лечения. Клиническая значимость достигнутого эффекта была спорной, что позволяет подвергнуть сомнению целесообразность применения ингибиторов АПФ у пациентов группы низкого риска.

ISIS 4 pētījumā 58 050 pacientiem vidēji 8 stundas pēc akūtas MI simptomu parādīšanās tika nozīmēts kaptoprils vai placebo. 5 nedēļu laikā mirstība kaptoprila grupā bija nedaudz, bet ievērojami zemāka (attiecīgi 7,2 un 7,7%). Absolūtā atšķirība bija 4,9 nāves gadījumi uz 1000 pacientiem 1 mēneša laikā. Zāles labvēlīgā ietekme saglabājās vismaz 1 gadu (atšķirība 5,4 nāves gadījumi uz 1000 pacientiem). Pēc 1 mēneša atšķirība bija maza un statistiski nenozīmīga. Ārstēšanas absolūtais ieguvums bija izteiktāks noteiktās augsta riska apakšgrupās, piemēram, pacientiem ar anamnēzē miokarda infarktu (18 nāves gadījumu atšķirība uz 1000 pacientiem), pacientiem ar sirds mazspējas klīniskām pazīmēm (14 nāves gadījumu atšķirība uz 1000 pacientiem) un priekšējās sienas infarkta kreisā kambara. Turpretī pacientiem ar citu infarkta lokalizāciju terapijas ar kaptoprilu ieguvumi netika atrasti. Atkārtota miokarda infarkta, postinfarkta stenokardijas, kardiogēnā šoka un insulta biežums abās grupās bija līdzīgs. Terapiju ar kaptoprilu pavadīja arteriālās hipotensijas biežuma palielināšanās, kas prasīja terapijas pārtraukšanu (attiecīgi 10,3 un 4,8%).

GISSI-3 pētījumā piedalījās 19 394 pacienti, kuri saņēma lizinoprilu vai placebo. Pēc 6 nedēļām mirstība bija mazāka lizinoprila grupā (attiecīgi 6,3 un 7,1%). Šī atšķirība saglabājās pēc 6 mēnešiem. Atkārtotas MI, postinfarkta stenokardijas, kardiogēnā šoka un insulta biežums lizinoprila un placebo grupās neatšķīrās.

CCS-1 pētījumā randomizēti 13 634 akūtas MI pacienti saņēma kaptoprilu vai placebo. Galvenajā grupā bija vērojama mirstības samazināšanās tendence pēc 35 dienām (attiecīgi 9,1% un 9,6%; atšķirība ir nenozīmīga).

Pētījumā CONSENSUS-2 6090 randomizēti pacienti 24 stundu laikā pēc akūtas MI saņēma enalaprilu vai placebo. Terapija tika uzsākta ar intravenozu enalaprila infūziju, pēc kuras pacienti turpināja lietot zāles iekšā. Pēc 1 un 6 mēnešiem mirstība abās grupās būtiski neatšķīrās (attiecīgi 6,3 un 10,2% placebo grupā un 7,2 un 11,0% enalaprila grupā). Arteriālā hipotensija agrīnā stadijā tika novērota 12% pacientu enalaprila grupā un 3% pacientu placebo grupā. Tika secināts, ka terapija ar enalaprilu, kas sākta 24 stundu laikā pēc akūta miokarda infarkta sākuma, neuzlabo pacientu izdzīvošanu nākamajās 180 dienās.

Visbeidzot, miokarda infarkta ilgtermiņa novērtēšanas (SMILE) izdzīvošanas pētījumā 24 stundu laikā pēc akūtas MI simptomu parādīšanās tika iekļauti 1556 pacienti (viņiem netika veikta trombolīze). Pacientiem tika nozīmēts zofenoprils vai placebo. Nāves vai smagas sirds mazspējas biežums pēc 6. nedēļas zofenoprila grupā bija ievērojami mazāks (attiecīgi 7,1% un 10,6%). Tika atzīmēts arī nenozīmīgs mirstības samazinājums, bet pēc 1 gada tas bija ievērojami mazāks zofenoprila grupā (10,0 un 14,1%).

Meta-analīze par ārstēšanas ar AKE inhibitoriem rezultātiem vairāk nekā 100 000 pacientiem ar miokarda infarktu atklāja mirstības samazināšanos 30 dienu laikā no 7,6% placebo grupā līdz 7,1%. Atšķirība starp grupām bija 5 gadījumi uz 1000 pacientiem, kuri 4-6 nedēļas saņēma AKE inhibitoru (NNT \u003d 200). Labvēlīgā ietekme bija izteiktāka (līdz 10 uz 1000) augsta riska grupās, piemēram, pacientiem ar sirds mazspēju vai kreisā kambara priekšējās sienas miokarda infarktu. Turpretī pacientiem ar zemu risku, tostarp tiem, kuriem ir MI mazāka siena un kuriem nebija sirds mazspējas, nebija nekādas ietekmes. Pacientiem ar cukura diabētu atklājās tikai tendence uz mirstības samazināšanos. AKE inhibitori arī samazināja nemirstīgas sirds mazspējas biežumu (attiecīgi 14,6% un 15,2%), bet neietekmēja atkārtotas MI vai insulta risku. Terapiju ar šīs grupas zālēm papildināja pastāvīgas hipotensijas (17,6 un 9,3%) un nieru disfunkcijas (1,3 un 0,6%) biežuma palielināšanās.

Analīzes rezultāti parādīja, ka labvēlīgā ietekme izpaudās galvenokārt pirmās nedēļas laikā: agrīna AKE inhibitoru lietošana izglāba 239 pacientu dzīvības, tostarp 200 pacientus pirmajā nedēļā pēc MI. Šie dati norāda, ka AKE inhibitorus var lietot MI akūtā fāzē, bet tikai augsta riska pacientiem. Lietojot tos, jāizvairās no enalaprila intravenozas ievadīšanas un ārstēšana jāsāk ar mazu devu, ko pakāpeniski palielina 48 stundu laikā, kontrolējot asinsspiedienu un nieru darbību.

Novēlota iejaukšanās. Šie pētījumi parādīja nozīmīgāku AKE inhibitoru terapijas ieguvumu, kas tika nozīmēts atbilstoša riska pacientiem vēlāk (vairāk nekā 48 stundas) pēc MI un turpinājās ilgu laiku.

SAVE pētījumā piedalījās 2230 pacienti, kuriem kreisā kambara izsviedes frakcija bija mazāka par 40%. Viņi tika randomizēti 3-16 dienas pēc MI un deva kaptoprilu vai placebo. Pēc 42 mēnešiem mirstība kaptoprila grupā bija mazāka (attiecīgi 20% un 25%). Turklāt ārstēšana ar kaptoprilu samazināja letālu un nemirstīgu kardiovaskulāru komplikāciju, tostarp sirds mazspējas, hospitalizācijas un atkārtotas MI, biežumu. Labvēlīgā ietekme nebija atkarīga no trombolītiskās terapijas un ārstēšanas ar aspirīnu vai β-blokatoriem.

TRACE pētījumā tika iekļauti 1749 pacienti ar kreisā kambara sistolisko disfunkciju (izgrūšanas frakcija mazāka par 35%) ar atklātu sirds mazspēju un bez tās, kuriem 3–7 dienas pēc MI tika nozīmēts trandolaprils vai placebo. 24-50 mēnešu laikā mirstība bija mazāka trandolaprila grupā (attiecīgi 34,7 un 42,3%; p<0,001). Терапия трандолаприлом привела также к снижению риска развития внезапной смерти и тяжелой сердечной недостаточности, но не влияла на риск повторного ИМ. Проанализированы отдаленные результаты лечения спустя 6 лет после его начала . Ожидаемая продолжительность жизни составила 4,6 года в группе плацебо и 6,2 года в группе трандолаприла. Таким образом, медиана продолжительности жизни у больных, получавших трандолаприл во время исследования, увеличилась на 15,3 мес (27%) Следовательно, лечение ингибитором АПФ в критический период ассоциируется с улучшением отдаленного прогноза.

1986. gada AIRE pētījumā pacienti ar sirds mazspējas klīniskām pazīmēm pēc akūtas MI tika randomizēti 2 grupās, lai saņemtu ramiprilu vai placebo, kas tika nozīmēts 3-10 dienas pēc MI. Pacienti tika novēroti vismaz 6 mēnešus (vidēji 15). Mirstība ievērojami samazinājās ramiprila grupā (attiecīgi 17% un 23%). Kombinētā mērķa (nāves, smagas / refrakteriskas sirds mazspējas, MI vai insulta) biežuma samazināšanās bija arī statistiski nozīmīga. Labvēlīgā ietekme izpaudās jau pirmajās 30 dienās un bija salīdzināma dažādos pacientu paraugos.

Pētījumu metaanalīzē, kas liecina par vēlāku AKE inhibitoru iecelšanu, vidēji 2,6 gadus mirstība samazinājās no 29,1% līdz 23,4%. Atšķirība starp grupām bija 57 nāves gadījumi uz 1000 ārstētiem pacientiem (NNT 18). Pētījumi arī parādīja, ka AKE inhibitori samazina sirds mazspējas risku un sirds mazspējas hospitalizācijas ātrumu. Ārstējot ar AKE inhibitoriem, atkārtotas MI risks samazinājās no 13,2% līdz 10,8%, bet sirds mazspējas hospitalizācijas risks - no 1,55% līdz 11,9%.

Pētījuma rezultāti ir izraisījuši diskusijas par to, kā AKE inhibitori jālieto pacientiem ar MI. Daži autori ieteica izrakstīt ārstēšanu visiem pacientiem un turpināt to tikai sirds mazspējas vai kreisā kambara sistoliskās disfunkcijas klīnisko pazīmju klātbūtnē. Pēc citu ekspertu domām, agrīnās terapijas nelielais ieguvums faktiski tika novērots tikai augsta riska pacientiem; attiecīgi viņiem vajadzētu izrakstīt AKE inhibitorus. Šajā gadījumā terapija jāturpina bezgalīgi. HOPE (sirds iznākumu aizsardzības novērtējums) un EUROPA (Eiropas mēroga pētījums par sirdsdarbības traucējumu samazināšanu ar Perindopril stabilā koronāro artēriju artēriju slimībā) pētījumi, kas parādīja AKE inhibitoru priekšrocības pacientiem ar koronāro aterosklerozi (vai augsta riska pacientiem ) (skatīt sekundāro profilaksi).

Arteriālā hipertensija

AKE inhibitori ir paredzēti hipertensijas ārstēšanai (I klase, A pierādījumu līmenis) (6. tabula). Pašreizējās vadlīnijas iesaka pazemināt BP līdz dažādām vērtībām atkarībā no riska profila (jo lielāks risks, jo zemāks ir mērķa BP). Hipertensijas slimniekiem galvenais ārstēšanas mērķis ir asinsspiediena kontrole, ko var panākt ar dažādām zālēm, kas samazina kardiovaskulāro komplikāciju risku, lietojot ilgstošu terapiju, ieskaitot diurētiskos līdzekļus, β-blokatorus, AKE inhibitorus, kalcija antagonistus un angiotenzīna II receptoru blokatorus. ... Pienācīgu asinsspiediena pazemināšanos var panākt tikai ar antihipertensīvu zāļu kombināciju. Vairāki lieli, ilgstoši salīdzinoši pētījumi nav parādījuši neviena konkrēta ārstēšanas režīma priekšrocības. Šo pētījumu rezultāti jāinterpretē piesardzīgi, jo dažiem no tiem nebija pietiekamas statistikas spējas. Turklāt nelielām asinsspiediena atšķirībām randomizācijas laikā varētu būt būtiska ietekme uz ilgtermiņa rezultātiem, un antihipertensīvās terapijas režīms ilgstoši mainās. Ņemot vērā šo pētījumu rezultātus, kā arī informāciju, kas iegūta no citiem avotiem (piemēram, pacientiem ar sirds mazspēju, MI utt.), Konkrētas zāles jāizvēlas individuāli. Tādējādi AKE inhibitorus var uzskatīt par pirmās izvēles līdzekļiem pacientiem ar sirds mazspēju, kreisā kambara sistolisko disfunkciju vai cukura diabētu, MI vai insultu, kā arī pacientiem ar augstu koronāro sirds slimību risku, jo šīs grupas zāļu efektivitāte šajos paraugos bija apstiprināts īpašos pētījumos (6. tabula).

6. tabula. AKE inhibitoru lietošana arteriālās hipertensijas gadījumā

STOP-2 (Zviedrijas izmēģinājums veciem pacientiem ar hipertensiju) pētījumā 6614 pacienti vecumā no 70 līdz 84 gadiem ar arteriālu hipertensiju tika randomizēti divās grupās un saņēma terapiju ar standarta antihipertensīviem līdzekļiem (atenololu, metoprololu, pindololu vai hidrohlortiazīdu) vai jaunām zālēm (enalaprilu). (lizinoprils, felodipīns vai izradipīns). Asinsspiediena pazemināšanās visās grupās bija līdzīga. Primārā kombinētā mērķa (letāls insults un MI un citas kardiovaskulāras komplikācijas) biežums salīdzināmās grupās bija salīdzināms. Cita kombinētā mērķa (letāls un nemirstīgs insults, letāls un nemirstīgs MI, nāve no citām kardiovaskulārām komplikācijām) sastopamības biežumā nebija atšķirību.

Viens no ABCD (atbilstoša asinsspiediena kontroles diabēta) pētījuma sekundārajiem mērķiem bija 470 pacientiem salīdzināt nisoldipīna un enalaprila efektivitāti, novēršot diabēta komplikāciju attīstību un progresēšanu 5 gadu laikā. Izmantojot daudzkārtēju regresijas analīzi, tika parādīts, ka nisoldipīna terapija ir saistīta ar lielāku letālu un nemirstīgu MI biežumu nekā ārstēšana ar enalaprilu, taču šādu rezultātu skaits bija pārāk mazs, lai izdarītu secinājumus. Mirstības rādītāji abās grupās bija līdzīgi.

CAPPP pētījumā (The Captopril Prevention Project) tika salīdzināta AKE inhibitoru un standarta terapijas (diurētisko līdzekļu, β-blokatoru) ietekme uz sirds un asinsvadu saslimstību un mirstību 10 985 pacientiem ar arteriālu hipertensiju. Abas shēmas neatšķīrās pēc to ietekmes uz sirds un asinsvadu komplikāciju risku (MI, insulta un sirds un asinsvadu nāves kombinācija), bet insultu biežums bija lielāks kaptoprila grupā. Tajā pašā laikā diabēta sastopamība samazinājās, ārstējot kaptoprilu. Pacientu ar cukura diabētu apakšgrupā AKE inhibitoriem bija priekšrocības attiecībā uz efektivitāti kardiovaskulāro komplikāciju novēršanā.

UKPDS (Lielbritānijas perspektīvā diabēta pētījums) randomizētā kontrolētā pētījumā salīdzināja AKE inhibitora (kaptoprila) un β-blokatora (atenolola) efektivitāti pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu. Kaptoprils un atenolols vienlīdz efektīvi samazināja asinsspiedienu un makrovaskulāro komplikāciju risku, ieskaitot mirstību, taču, visticamāk, pētījums nebija statistiski spēcīgs. Retinopātijas progresēšana laikā

9 gadus vecs un albuminūrijas attīstība tika novērota vienādam pacientu skaitam abās grupās. Hipoglikēmisko reakciju biežums dažādās grupās neatšķīrās. Tika secināts, ka antihipertensīvā terapija ar kaptoprilu un atenololu ir vienlīdz efektīva diabēta komplikāciju novēršanā. Šis pētījums neapstiprināja nevienas zāles priekšrocības vai trūkumus. Var pieņemt, ka asinsspiediena pazemināšanās pati par sevi ir svarīgāka par konkrētu antihipertensīvu zāļu izvēli.

Pētījumā PROGRESS (pētījums par perindoprila aizsardzību pret atkārtotu insultu) 6105 pacienti ar un bez arteriālās hipertensijas un ar insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi tika randomizēti divās grupās un saņēma aktīvo terapiju (perindoprilu, kam nepieciešamības gadījumā pievienoja indapamīdu) vai placebo. Jebkurš insults bija galvenais galarezultāts. 4 gadu laikā aktīvā terapija samazināja insulta biežumu (attiecīgi 10 un 14%) un jebkādu asinsvadu komplikāciju risku. Insulta riska samazināšanās bija līdzīga pacientiem ar augstu un normālu asinsspiedienu. Kombinētā terapija ar perindoprilu un indapamīdu izraisīja izteiktāku asinsspiediena un kardiovaskulārā riska samazināšanos (43%) nekā monoterapija ar perindoprilu. Tomēr pēdējam bija pievienots arī klīniski nozīmīgs insulta riska samazinājums.

4 placebo kontrolētu AKE inhibitoru pētījumu metaanalīze (12 124 pacienti, galvenokārt ar koronāro sirds slimību) parādīja insulta riska samazināšanos par 30%, koronāro sirds slimību samazinājumu par 20% un galveno kardiovaskulāro iznākumu - par 21%. Dažādas intensitātes antihipertensīvās terapijas rezultāti un dažādu klašu antihipertensīvo zāļu lietošana ir mazāk pārliecinoši. Salīdzinot terapijas shēmas ar AKE inhibitoriem vai diurētiskiem līdzekļiem / β-blokatoriem, galarezultātu biežumā nebija atšķirību. Tikai 2 pētījumos tieši salīdzināja AKE inhibitoru un kalcija antagonistu terapiju (STOP-2 pret ABCD). Apkopojot pētījuma rezultātus, pacientiem, kas ārstēti ar AKE inhibitoriem, samazinājās koronāro sirds slimību risks, bet insulta biežums, sirds un asinsvadu mirstība un kopējā mirstība salīdzinošās grupās būtiski neatšķīrās. Analizējot sirds mazspējas biežumu, tika konstatēta tendence uz tās attīstības riska samazināšanos, lietojot AKE inhibitorus.

Citā metaanalīzē tika iekļauti 9 randomizēti pētījumi, kuros 62 605 hipertensijas pacientiem salīdzināja "vecos" medikamentus (diurētiskos un β blokatorus), kalcija antagonistus un AKE inhibitorus. Rezultātu rādītāji dažādās grupās neatšķīrās.

Austrālijas nacionālajā asinsspiediena pētījumā (ANBP-2) tika pārbaudīti ārstēšanas rezultāti 6083 pacientiem ar hipertensiju, kuri saņēma AKE inhibitoru (enalaprilu) vai diurētisku līdzekli (hidrohlortiazīdu). Pēc nepieciešamības abās grupās ārstēšanai tika pievienoti Β-blokatori, kalcija antagonisti un a-blokatori. Asinsspiediena pazemināšanās abās grupās bija salīdzināma, taču pēc 4,1 gada kumulatīvais nāves un kardiovaskulāro komplikāciju biežums bija mazāks to pacientu grupā, kuriem tika nozīmēti AKE inhibitori (56,1 un 59,8 uz 1000 cilvēku gadiem), galvenokārt samazinot MI biežumu, bet insulta biežums abās grupās bija salīdzināms.

Dažādi rezultāti tika iegūti ALLHAT (antihipertensīvā un lipīdu līmeni pazeminošā terapija, lai novērstu sirdslēkmes izmēģinājumu) pētījumā, kurā piedalījās 33 357 pacienti ar arteriālu hipertensiju, kuriem bija vismaz vēl viens kardiovaskulārs riska faktors. Pacienti tika sadalīti 3 grupās, un viņiem tika piešķirts hlortalidons, amlodipīns vai lizinoprils. Primārais rezultāts bija nāve no sirds un asinsvadu cēloņiem un ne-letāla MI. Sekundārie galarezultāti ietvēra visu cēloņu nāvi, insultu un dažādas kardiovaskulāro rezultātu kombinācijas, tostarp koronāro revaskularizāciju, stenokardijas hospitalizāciju, sirds mazspēju un perifēro artēriju slimību. Pārraudzības periods bija 4,9 gadi. Starp grupām primārā galapunkta biežumā nebija atšķirību. Kopējā mirstība bija līdzīga arī lizinoprila un hlortalidona grupās. Lisinoprila grupā kardiovaskulāro rezultātu (attiecīgi 33,3 un 30,9%), insulta (6,3 un 5,6%) un sirds mazspējas (8,7 un 7,7%) biežums bija lielāks, kas šaubāties par AKE inhibitoru kā pirmās izvēles līdzekļu lietošanu pacientiem ar arteriālu hipertensiju, kas nepieder pie augsta riska grupas un kuriem nav sirds mazspējas.

Kopumā šķiet, ka mērķa asinsspiediens vai tā samazināšanās pakāpe ir svarīgāka nekā konkrētas zāles izvēle, lai gan pētījumu rezultāti pacientiem ar citām sirds un asinsvadu slimībām ir pierādījuši AKE inhibitoru priekšrocības pacientiem ar sirds mazspēju, cukura diabētu un pacientiem ar paaugstinātu sirds un asinsvadu risku. ...

Sekundārā profilakse augsta kardiovaskulārā riska grupā

Ilgstoša terapija ar AKE inhibitoriem pacientiem bez sirds mazspējas ir efektīva, ja ir sirds un asinsvadu slimības vai cukura diabēts un vairāki citi riska faktori (I klase, A pierādījumu līmenis) (7. tabula). Vairākos pētījumos ir pārbaudīta AKE inhibitoru efektivitāte pacientiem ar koronāro sirds slimību, kuriem nav sastrēguma sirds mazspējas. PART-2 pētījumā 600 pacientiem ar koronāro, smadzeņu vai perifēro artēriju slimību ramiprils 2 gadu laikā nedaudz samazināja asinsspiedienu (6 mm Hg) un kreisā kambara masu, salīdzinot ar placebo, taču neietekmēja kopējās miega artērijas sienas biezumu. un galveno kardiovaskulāro rezultātu biežums. Šie dati liecina, ka AKE inhibitoru hipotensīvā iedarbība ir svarīgāka nekā citi to efekti. QUIET pētījumā (Quinapril Ischemic Event Trial) sirds ritma galapunktus 3 gadus novērtēja ar kvinaprilu vai placebo pacientiem ar normālu kreisā kambara darbību, kuriem tika veikta koronārā angiogrāfija. Angiogrāfija neatklāja nekādas atšķirības koronārās aterosklerozes progresēšanā. Pētījumā, kurā piedalījās 1750 pacienti bez sirds mazspējas, nebija statistikas spējas noteikt atšķirības klīniskajos rezultātos. Simvastatīna / enalaprila koronārās aterosklerozes pētījumā (SCAT) 460 pacientiem ar normālu holesterīna līmeni tika pētīta holesterīna līmeni pazeminošo zāļu (simvastatīna) un AKE inhibitoru (enalaprila) ietekme uz koronāro aterosklerozi. Enalaprils neatšķīrās no placebo pēc ietekmes uz koronāro bojājumu smagumu.

7. tabula. AKE inhibitoru izmantošana sekundārajā profilaksē

Vairākos lielos daudzcentru pētījumos ir pārbaudīta hipotēze, ka AKE inhibitori var samazināt galveno kardiovaskulāro rezultātu risku pacientiem ar koronāro sirds slimību un citām asinsvadu slimībām: HOPE (sirds iznākumu profilakses novērtējuma pētījums), EUROPA (Eiropas pētījums par sirdsdarbības traucējumu mazināšanu ar perindoprilu stabilas koronāro artēriju slimības gadījumā), PEACE (notikumu novēršana ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīciju) un ONTARGET (tikai telmisartāns un kombinācijā ar ramiprila globālo mērķa pētījumu).

HOPE pētījumā piedalījās 9297 vīrieši un sievietes ar pierādītu aterosklerozi (koronārā sirds slimība, perifēro artēriju slimība, insults) vai cukura diabētu un vismaz vēl vienu riska faktoru (hipertensija, cigarešu smēķēšana, mikroalbuminūrija vai dislipidēmija). 80% pacientu bija koronārā sirds slimība, 55% - stenokardija, 52% - miokarda infarkts, 43% - perifēro artēriju ateroskleroze, 25% - nestabila stenokardija, 26% - koronāro artēriju šuntēšana anamnēzē, 18% - koronāro artēriju perkutāna revaskularizācija, 11% - insults vai pārejošs išēmisks lēkme. Gandrīz puse pacientu cieta no arteriālās hipertensijas un aptuveni 40% cukura diabēta. Pacientiem tika piešķirts placebo vai AKE inhibitors (ramiprils), un novērošana turpinājās vidēji 5 gadus. Primārais galarezultāts (kardiovaskulārā nāve, miokarda infarkts vai insults) tika reģistrēts 17,8% pacientu placebo grupā un 14,0% pacientu ramiprila grupā (starpība bija 38 primārie rezultāti uz 1000 ārstētiem pacientiem; NNT 5 gadus \u003d 26.3). Terapija ar ramiprilu samazināja visu šī mērķa parametru, kā arī dažādu sekundāro mērķa rādītāju, tostarp vispārējo mirstību (no 1 2,2% līdz 10,4% 5 gadu laikā), revaskularizācijas nepieciešamību, diabēta komplikācijas, cukura diabēta attīstību, sirdsdarbības apstāšanās, stenokardijas progresēšana vai sirds mazspēja. Interesanti ir fakts, ka asinsspiediena pazemināšanās ramiprila grupā bija salīdzinoši neliela (sistoliskais asinsspiediens - 3,3 mm Hg), tāpēc ārstēšanas rezultātus nevar izskaidrot tikai ar zāļu antihipertensīvo iedarbību.

Papildu apstiprinājums ilgstošas \u200b\u200bterapijas ar AKE inhibitoriem efektivitātei sekundārajā profilaksē ir EUROPA pētījuma rezultāti. Tajā bija iekļauti 13 655 zema riska pacienti bez sirds mazspējas, kuri cieta no stabilas koronārās sirds slimības. Viņus vidēji 4,2 gadus ārstēja ar perindoprilu vai placebo. Perindoprila grupas pacientiem kardiovaskulāro iznākumu (kardiovaskulārā nāve, miokarda infarkts un pēkšņa nāve) sastopamība samazinājās no 10 līdz 8% (tas nozīmēja, ka, lai novērstu vienu kardiovaskulāru iznākumu, bija nepieciešams ārstēt 4,2 gadus 50 gados. slims). AKE inhibitora ieguvums visās pacientu apakšgrupās bija salīdzināms.

Kopā ar pētījumu rezultātiem pacientiem ar sirds mazspēju un MI, HOPE un EUROPA pētījumi ir pārliecinoši pierādījuši AKE inhibitoru vispārējo aizsargājošo iedarbību uz asinsvadiem pacientiem ar koronāro sirds slimību un citām aterosklerozes formām. PEACE pētījumā tiek pētīta AKE inhibitora (trandolaprila) efektivitāte kardiovaskulāro rezultātu novēršanā pacientiem ar apstiprinātu koronāro sirds slimību un normālu kreisā kambara sistolisko funkciju. ONTARGET pētījumā tiek salīdzināta inhibitoru monoterapija

AKE (ramiprils) un angiotenzīna II receptoru blokatori (telmisartāns) un to kombinācija. Šo lielo notiekošo pētījumu rezultāti paplašinās mūsu izpratni par pieeju tādu pacientu ārstēšanai, kuriem ir augsts aterosklerozes komplikāciju risks.

Pēkšņas sirds nāves novēršana

AKE inhibitoru lietošana pēkšņas sirds nāves novēršanai pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju vai pēc MI sirds mazspēju tiek uzskatīta par I klases indikāciju (A pierādījumu līmenis) (8. tabula). Pacientiem ar asimptomātisku kreisā kambara disfunkciju un vidēji smagu vai smagu sirds mazspēju ārstēšana ar AKE inhibitoriem izraisīja pēkšņas nāves gadījumu skaita samazināšanos par 20–54%. Dažos pētījumos ar pacientiem ar sirds mazspēju šī ietekme sasniedza statistisko nozīmīgumu, lai gan pēkšņa sirds nāve nebija primārais mērķa mērķis.

8. tabula. AKE inhibitoru lietošana pēkšņas nāves novēršanai

Literatūra

1. Williams GH. Konvertējošā enzīma inhibitori hipertensijas ārstēšanā. N EngI J Med 1988: 319: 1517-25.
2. Kostis JB. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori. Jaunās atšķirības un jauni savienojumi. Am J Hypertens 1989: 2: 57-64.
3. Brown NJ, Vaughan DE. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori. Tirāža 1998: 97: 1411-20.
4. Džeksona EK. Renīns un angiotenzīns. In: Hardmans JG, Limbird LE, redaktori. Terapeitisko līdzekļu farmakoloģiskais pamats. 10. izdevums Ņujorka; 2001: lpp. 809-841.
5. Hoyer J, Schulte KL, Lenz T. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AC) inhibitoru klīniskā farmakokinētika nieru mazspējas gadījumā. Clin Pharma-cokinet 1993: 24: 230-54.
6. Lonn EM, Yusuf S, Jha P et al. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru jaunā loma sirds un asinsvadu aizsardzībā. Tirāža 1994: 90: 2056-69.
7. Zimmerman BG, Sybertz EJ et al. Simpātiskās un renīna-angiotenzīna sistēmas mijiedarbība. Dž Hipertens 1 984: 2: 581 -92.
8. Hornig H, Kohler C, Drexler H. Bradikinīna loma angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru asinsvadu iedarbības starpniecībā cilvēkiem. Tirāža 1997: 95: 1115-8.
9. Linca W, Wohlfart P, Schoelkens BA un citi. Mijiedarbība starp AKE, kinīniem un NO. Cardiovasc Res 1999: 43: 549-61.
10. Dzau VA. Audu angiotenzīnu konvertējošā enzīma nozīme: izpausmes mehānisma un parametru datos. Am J Kardiols 2001: 88: 1-20.
11. Giannettasio C, Grassi G, Seravalle G et al. Tilpuma un baroreceptoru refleksu izpēte konvertējošā enzīma inhibīcijas laikā cilvēkiem. Am Heart J 1989: 117: 740-5.
12. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Kreisā kambara hipertrofijas maiņa esenciālā hipertensijā: randomizētu dubultmaskēto pētījumu metaanalīze. JAMA 1 996: 275: 1 507-1 3.
13. Thadei S, Virdis A, Ghiadoni L u.c. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ietekme uz endotēlija atkarīgo vazodilatāciju pacientiem ar esenciālu hipertensiju. J Hipertens 1 998: 1 6: 447–56.
14. Hornigs B, Landmesser U, Kohlers Cetals. Ace inhibīcijas un 1. tipa angiotenzīna II receptoru antagonisma salīdzinošā ietekme uz slāpekļa oksīda biopieejamību pacientiem ar koronāro artēriju slimību: superoksīda dismutāzes loma. Tirāža 2001; 103: 799-805.
15. Hornig B, Arakawa N, Drexler H. AKE inhibīcijas ietekme uz endotēlija disfunkciju pacientiem ar hronisku sirds mazspēju. Eur Heart J 1998; 19 (Suppl G): G48-53.
16. Francis GS, Benedikts C, Džonstons DE u.c. SOLVD izmeklētājiem. Neiroendokrīnās aktivācijas salīdzinājums pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju ar un bez sastrēguma sirds mazspējas. Kreisā kambara disfunkcijas (SOLVD) pētījumu apakšnodaļa. Tirāža 1990: 82: 1724-9.
17. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J et al. Hormoni, kas regulē sirds un asinsvadu darbību pacientiem ar smagu sastrēguma sirds mazspēju un to saistību ar mirstību. CONSENSUS izmēģinājuma pētījumu grupa. Tirāža 1990: 82: 1730-6.
18. Swedbergs K. Neiroendokrīnās aktivācijas nozīme hroniskas sirds mazspējas gadījumā. Ietekme uz ārstēšanas stratēģijām. Eur J Sirds mazspēja 2000: 2: 229-33.
19. Husains A. Cilvēka himāzes-angiotenzīna sistēma. J Hyperten 1993: 11: 1155-9.
20. Lee AF, MacFadyen RJ, Struthers AD. Neirohormonāla reaktivācija sirds mazspējas pacientiem, kuri saņem hronisku AKE inhibitoru terapiju: gareniskais pētījums. Eur J Sirds mazspēja 1999: 1: 401-6.
21. Boon WC, Makdugals JG, Coghlan JP. Hipotēze: smagas nātrija deficīta laikā aldosteronu sintezē alternatīvs ceļš. "Jauns vīns vecā pudelē". Clin Exp Pharmacol Physiol 1 998: 25: 369-78.
22. Lotša DP. Membrānas depolarizācijas un T veida Ca2 "kanālu loma angiotenzīna II un K" stimulēja aldosterona sekrēciju. Alol Cell Endocrinol 2001: 175: 157-71.
23. Pauls M, Gantens D. Sirds un asinsvadu hipertrofijas molekulārais pamats: renīna-angiotenzīna sistēmas loma. J Cardiovasc Pharmacol 199; 19 (5. papildinājums): S51-8.
24. Schiffrin E, Deng L. Angiotenzīnu l konvertējošā enzīma inhibīcijas un p-blokādes 2 gadu ietekmes uz hipertensijas slimnieku mazo artēriju darbību salīdzinājums. Hipertensija 1995: 25: 699-703.
25. Matsuda H, Hayashi K, Arakawa K. Zonālā neviendabība angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora darbībā nieru mikrocirkulācijā: intrarenālā bradikinīna loma. J Am Soc Nephrol 1999: 10: 2272-82.
26. Keins WF, Šapiro BE. Angiotenzīna-kon-vertl "ng enzīma inhibīcijas nieru aizsargājošā iedarbība. Am J Cardiol 1 990: 65: 491-53
27. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G et al. AKE inhibīcijas renoprotektīvās īpašības nediabētiskās nefropātijās un nefrotiskajā proteīnūrijā. Lancet 1 999: 354: 359-64.
28. Luiss EJ, Hunsikers LG, Beins RP u.c. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ietekme uz diabētisko nefropātiju. N £ ng (J Med 1993: 329: 1456-62).
29. Pits B. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru potenciālā loma aterosklerozes ārstēšanā. Eur Heart J 1995: 16: 49-54.
30. Schoelkens BA, Landgraf W. AKE inhibīcija un ateroskleroze. Vai J Physiol Phatmacol 2002: 80: 354-9.
31. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Kaptoprila ietekme uz mirstību un saslimstību pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju pēc miokarda infarkta. Izdzīvošanas un sirds kambaru paplašināšanās izmēģinājuma rezultāti. SAVE izmeklētāji. N Engi J Med 1 992: 327: 669-77.
32. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C et al. Enalaprila ietekme uz miokarda infarktu un nestabilu stenokardiju pacientiem ar zemu izgrūšanas frakciju. Lancet 199; 340: 1173-8.
33. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. ACE inhibitoru sadarbības grupai. Ilgstošas \u200b\u200bārstēšanas ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem ietekme aspirīna klātbūtnē vai bez tā: sistemātisks pārskats. Lancet 2002: 360: 1037-43.
34. Sirdsdarbības rezultātu profilakses novērtēšanas pētījumu izmeklētāji (HOPE). Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora ramip-rit ietekme uz kardiovaskulāriem notikumiem augsta riska pacientiem. N Ensi J Med 2000: 342: 145-53.
35. Lonn EM, Yusuf S, Dzavik V et al. Ramiprila un E vitamīna ietekme uz aterosklerozi: pētījums, lai novērtētu karotīdu ultraskaņas izmaiņas pacientiem, kuri ārstēti ar ramiprilu un E vitamīnu (SECURE). Tirāža 2001: 103: 919-25.
36. Vaughan D. Renīna-angiotenzīna sistēma un fibrinolīze. Am J Cardiot 1997; 79 (5. papildinājums): 12-6.
37. DiBianco R. Nevēlamās reakcijas ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem. Med Toxicot 1986: 1: 122-41.
38. Visser LE, Stricker BH, van der Velden J et al. Klepus, kas saistīts ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru: gadījuma kontroles pētījums uz populāciju J C "n epidēmija; 1995: 48: 851-7.
39. Koks R. Bronhospazmas un klepus kā negatīvas reakcijas uz AKE inhibitoriem kaptoprilu, enalaprilu un lizinoprilu. Kontrolēts retrospektīvs kohorta pētījums, fir J Clin Pharmacol 1 995: 39: 265-70.
40. Charton V, Dotlow S, Fidel J et al. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora izraisīta klepus reproducējamība: dubultmaskēts, randomizēts pētījums. flr J Clin Pharmacol 1995: 39: 125-9.
41. Israili 2H, Hall WD. Klepus un angioneirotiskā tūska, kas saistīta ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru terapiju. Ann Intern Med 1992: 117: 234-42.
42. Ahuja TS, Freeman D, Mahnken JD et al. Hiperkaliēmijas attīstības prognozētāji pacientiem, kuri lieto angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus. Am J Nefrot 2000: 20: 268-72.
RALES izmeklētāji. Spironolaktona efektivitāte, kas pievienota angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoram un cilpas diurētikam smagas hroniskas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā. (Randomizētais aldaktona novērtēšanas pētījums: RALES). Am J Cardioi 1 996: 78: 902-7.
44. Wynckel A, Ebikili B, Melin J-P et al. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru izraisītas akūtas nieru mazspējas ilgtermiņa novērošana. Am J Hypertens 1998: 11: 1080-6.
45. Brown N, Ray W, Snowden M et al. Melnādainajiem amerikāņiem ir palielināts ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru saistītā angioede-ma biežums. Clin Pharmacol Tber 1996: 60: 8-13.
46. \u200b\u200bSedman AB, Keršava DB, Bunchman TE. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru atpazīšana un pārvaldība. Pediatr Nephrot 1995: 9: 382-5.
47. Brents RL, Bekmens DA. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori, embriopātiska zāļu grupa ar unikālām īpašībām: informācija klīniskās terapijas konsultantiem. Teratoloģija 1 991; 43: 543-6.
48. Oakley C, A bērns, plaušu B, Prebitero P, Tornos P Eiropas Kardioloģijas biedrības darba grupai par sirds un asinsvadu slimību pārvaldību grūtniecības laikā. Ekspertu vienprātības dokuments par sirds un asinsvadu slimību pārvaldību grūtniecības laikā. Eur Heart J 2003: 24: 761 -81.
49. Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, Shah PM et al. hipertrofiskas kardiomiopātijas darba grupai. Amerikas Kardioloģijas koledža / Eiropas Kardioloģijas biedrības klīnisko ekspertu vienprātības dokuments par hipertrofisku kardiomiopātiju. EurHeartJ 2003: 25: 1965-91.
50. Remme WJ, Swedbergs K u.c. darba grupai hroniskas sirds mazspējas diagnosticēšanai un ārstēšanai - Eiropas Kardiologu biedrība. Hroniskas sirds mazspējas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas. Eur Heart J 2001: 22: 1527-60.
51. Amerikas Kardioloģijas koledžas / Amerikas Sirds asociācijas darba grupas ziņojums par prakses vadlīnijām (1995. gada sirds mazspējas novērtēšanas un pārvaldības pamatnostādņu pārskatīšanas komiteja) ACC / AHA vadlīnijas hroniskas sirds mazspējas novērtēšanai un ārstēšanai pieaugušajiem 2002. Pieejams: http: // www.acc.org.
52. Šekela PG, bagātīga MW, Mortona SCetāla. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru un beta blokatoru efektivitāte kreisā kambara sistoliskās disfunkcijas ārstēšanā atkarībā no rases, dzimuma un diabēta stāvokļa. Galveno klīnisko pētījumu metaanalīze. J Am Coil Cardioi 2003: 41: 1529-38.
53. Flather M, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, A zāle, Murria G et al. ACE-inhibitora miokarda infarkta sadarbības grupai. Ilgtermiņa AKE inhibitoru terapija pacientiem ar sirds mazspēju vai kreisā kambara-ular disfunkciju: sistemātisks atsevišķu pacientu datu pārskats. Lancet 2000: 355: 1575-781.
54. Vienprātības izmēģinājuma izpētes grupa. Enalaprila ietekme uz mirstību smagas sastrēguma sirds mazspējas gadījumā. N EngtJ Med 1987: 316: 1429-35.
55. SOLVD izmeklētāji. Enalaprila ietekme uz izdzīvošanu pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju un sastrēguma sirds mazspēju. N EnsiJ Med 1991: 325: 293-302.
56. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. Enalaprila un hidralazīna-izosorbīda dinitrāta salīdzinājums hroniskas sastrēguma sirds mazspējas ārstēšanā. N Eng (J Med 1991: 325: 303-10.
57. Pētījuma izmeklētāji. Ramiprila ietekme uz pārdzīvojušo akūtu miokarda infarktu mirstību un saslimstību ar sirds mazspējas klīniskiem pierādījumiem. Akūtā infarkta Ramiprila efektivitāte. Lancet 1993: 342: 821-8.
58. Narang R, Swedberg K, Cleland JG. Kāds ir ideāls pētījuma plāns sirds mazspējas ārstēšanas novērtēšanai? Ieskats izmēģinājumos, kuros novērtēta AKE inhibitoru ietekme uz fizisko slodzi. Eur Heart J 1996: 17: 120-34.
59. Northridge DB, Rose E, Raftery ED et al. Daudzcentru, dubultmaskēts, placebo kontrolēts kvinaprila pētījums vieglas, hroniskas sirds mazspējas gadījumā. Eur HeartJ 1993; 14: 403-9.
60. Gundersens T, Swedbergs K, Amtorps 0 et al. 1 2 nedēļu ilgas ārstēšanas ar ramiprilu ietekme uz fizisko slodzi nav pacientiem ar mērenu sastrēguma sirds mazspēju. Ramiprila pētījumu grupa. Eur Heart J 1994: 15: 1659-65.
61. Gundersen T, Wiklund I, Swedberg K. 12 nedēļu ramiprila terapijas ietekme uz dzīves kvalitāti pacientiem ar mērenu sastrēguma sirds mazspēju: placebo kontrolēta pētījuma rezultāti. Raipril mācību grupa. : Cardiovasc Drugs Ther (Amerikas Savienotās Valstis), 1. augusts, 995: 9: 589-94.
62. Packer M, Poole-Wilson PA, MD, Armstrongs PW et al., ATLAS izpētes grupas vārdā. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora lizinoprila mazu un lielu devu salīdzinošā ietekme uz saslimstību un mirstību hroniskas sirds mazspējas gadījumā. Tirāža 1999: 100: 2312-8.
63. TĪKLA izmeklētāji. Klīniskais rezultāts ar enalaprilu simptomātiskas hroniskas sirds mazspējas gadījumā, devu salīdzinājums. Eur Heart J 1998: 19: 481-9.
64. MacMurray J, Cohen-Solal A, Dietz Retal. Praktiski ieteikumi par AKE inhibitoru, beta blokatoru un spironolaktona lietošanu sirds mazspējas gadījumā: vadlīniju ieviešana praksē. Eur J sirds mazspēja 2001: 3: 495-502.
65. Pits B, A Poole-Wilson PA, Segl R, ELITE II pētnieku vārdā. Losartāna un kaptoprila ietekme uz mirstību pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju: randomizēts pētījums - Losartāna sirds mazspējas izdzīvošanas pētījums ELITE II. Lancet 2000: 355: 1582-7.
66. Dickstein K, Kjekshus J un OPTIMAAL vadības grupa OPTIMAAL pētījumu grupai. Losartāna un kaptoprila ietekme uz augsta riska pacientiem mirstībā un saslimstībā pēc akūta miokarda infarkta: OPTIMAAL randomizēts pētījums. Lancet 2002: 360: 752-60.
67. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velasquez EJ et al. Valsartānam akūtu miokarda infarkta pētījumu izmeklētājiem Valsartāns, kaptoprils vai abi miokarda infarktā, ko sarežģī sirds mazspēja, kreisā kambara disfunkcija vai abi. N Enyl J Med 2003: 349: 1893-906.
68. McMurray JJV, Ostergren J, Swedberg K et al. Kandesartāna ietekme pacientiem ar hronisku sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara sistolisko funkciju, lietojot angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus: CHARM pievienots pētījums. Lancet 2003: 362: 767-71.
69. Packer M, Califf RM, Konstam MA OVERTURE pētījumu grupai. Omapatrilāta un enalaprila salīdzinājums pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, Omapatrilat pret Enalapril randomizēts lietderības izmēģinājums, samazinot notikumus (OVERTURE). Tirāža 2002: 920: 106-26.
70. SOLVD izmeklētāji. Enalaprila ietekme uz mirstību un sirds mazspējas attīstību pacientiem bez simptomiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju. N £ ng (J Med 1 992: 327: 685-91.
71. Jong P, Yusuf S, Rousseau M F u.c. Nealaprila ietekme uz 1 2 gadu izdzīvošanu un dzīves ilgumu pacientiem ar kreisā kambara sistolisko disfunkciju: turpinājuma pētījums. Lancet 2003: 361: 1843-8.
72. Vermes E, Ducharme A, Bourassa MG et al. Enalaprils samazina diabēta sastopamību pacientiem ar hronisku sirds mazspēju. Ieskats no kreisā kambara disfunkcijas (SOLVD) pētījumiem. Tirāža 2003: 107: 1291-6.
73. Kober L, Torp-Pedersen C, Cartsen JE et al. trandolaprila sirds novērtēšanas (TRACE) pētījumu grupai: angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora trandolaprila klīniskais pētījums pacientiem ar kreisā kambara disfunkciju pēc miokarda infarkta. N EngI J Med 1 995; 3 3: 1 670–76.
74. Torp-Pedersen C, Kober L. AKE inhibitora trandolaprila ietekme uz paredzamo dzīves ilgumu pacientiem ar samazinātu kreisā kambara funkciju pēc akūta miokarda infarkta. TRACE pētījumu grupa. Trandolaprila sirds novērtēšana. Loncet 1999: 354: 9-12.
75. Filbins EF, RoccoTA, Lindenmuth NWetal. Sistoliskā un diastoliskā sirds mazspēja sabiedrības praksē: klīniskās pazīmes, rezultāti un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru lietošana. Am J Meet 2000: 109: 605-13.
76. Cleland JG. AKE inhibitori "diastoliskas" sirds mazspējas gadījumā? iemeslus, kāpēc nevajadzētu izdarīt priekšlaicīgus secinājumus par AKE inhibitoru efektivitāti gados vecākiem pacientiem ar sirds mazspēju. Eur J Sirds mazspēja 2001; 3: 637-9.
77. Sirds un asinsrites angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ietekme uz kreisā kambara diastolisko funkciju un koronāro asins plūsmu hipertrofiskas obstruktīvas kardiomiopātijas gadījumā. Tirāža 1998: 97: 1342-47.
78. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N et al. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas un uz kalcija kanālu blokādi balstītas antihipertensīvās terapijas shēmu ietekme uz kreisā kambara hipertrofiju un diastolisko aizpildīšanu hipertensijas gadījumā vienu reizi dienā: prospektīvais randomizētais enalaprila pētījums, kurā novērtēta kambaru paplašināšanās (saglabāšanas) pētījuma regresija. Tirāža 2001; 104: 1248-54.
79. Beltman F, Heesen W, Smit Aetal. Divu gadu papildu pētījums, lai novērtētu kreisā kambara masas un diastoliskās funkcijas samazināšanos vieglas vai vidēji smagas diastoliskas hipertensijas pacientiem. J Hypertens Suppt 1998; 1 6: S1 5-9.
80. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger KB, Held P, McMurray JJV et al. CHARM izmeklētājiem un komitejām. Kandesartāna ietekme pacientiem ar hronisku sirds mazspēju un saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju: CHARM konservētais pētījums. Lancet 2003: 362: 777-781.
81. Van de Werf et al. Eiropas Kardioloģijas biedrības akūtas miokarda infarkta vadības darba grupai. Akūta miokarda infarkta ārstēšana pacientiem ar ST segmenta paaugstināšanos. Eur Heort J 2003: 24: 28-66.
82. Amerikas Kardioloģijas koledžas / Amerikas Sirds asociācijas darba grupas ziņojums par prakses vadlīnijām (Akūta miokarda infarkta pārvaldības komiteja) ACC / AHA vadlīnijas pacientu ar akūtu miokarda infarktu ārstēšanai Amerikas Kardioloģijas koledža; 1999. gada septembris. Pieejams: www.acc.org.
83. Gottlieb S, MD, Leor J, Shotan A, Harpaz D, Boyko V, Rott D et al. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru efektivitātes salīdzinājums pēc akūta miokarda infarkta diabēta slimniekiem un diabēta slimniekiem. Am J Kardiols 2003: 92: 1020-5.
84. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, y cols. Agrīnas enalaprila lietošanas ietekme uz mirstību pacientiem ar akūtu miokarda infarktu. Jauno skandināvu kooperatīvā enalaprila II izdzīvošanas pētījuma (CONSESSUS II) rezultāti. N Eng! J Med 1992: 327: 678-84.
85. Ceturtais starptautiskais pētījums par infarkta izdzīvošanas sadarbības grupu. ISIS-IV: randomizēts faktoru pētījums, kurā novērtēja agrīnu iekšķīgi lietojamo kaptoprilu. Perorālais mononitrāts un intravenozais magnija sulfāts 58 050 pacientiem ar aizdomām par akūtu miokarda infarktu. Lancet 1 995: 345: 669-85.
86. Gruppo Italiano per lo 5-22.
87. Ķīniešu sirdsdarbības pētījumu grupa. Iekšķīgi lietojams kaptoprils salīdzinājumā ar placebo 13634 pacientiem ar aizdomām par akūtu miokarda infarktu: starpposma ziņojums no Ķīnas sirds pētījuma. Lancet 1 995: 345: 686-7.
88. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B miokarda infarkta ilgtermiņa novērtēšanas (SMILE) pētījumu izdzīvošanai. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora ietekme uz mirstību un saslimstību pēc priekšējā miokarda infarkta. N EngI J Med 1 995: 332: 80-5.
89. ACE inhibitoru miokarda infarkta sadarbības grupa. Indikācijas AKE inhibitoriem agrīnā akūta miokarda infarkta ārstēšanā: sistemātisks 100 000 pacientu individuālu datu pārskats randomizētos pētījumos. Tirāža 1998: 97: 2202-12.
90. Eiropas pētījums par sirdsdarbības traucējumu mazināšanu ar Perindopril stabilas koronāro artēriju slimības izmeklētājiem. Perin-doprila efektivitāte kardiovaskulāro notikumu mazināšanā pacientiem ar stabilu koronāro artēriju slimību: randomizēts, dubultmaskēts, placebo kontrolēts, daudzcentru pētījums (EUROPA pētījums). Lancet 2003: 362: 782-8.
91. Wood D, De Backer G, Faergeman 0, Graham I, Mancia Gand Pyorala K et al. Eiropas un citu sabiedrību otrajai apvienotajai darba grupai - tonnu koronārās profilakses: Eiropas kardioloģijas biedrība, Eiropas aterosklerozes biedrība, Eiropas hipertensijas biedrība, starptautiskā uzvedības medicīnas biedrība, Eiropas ģimenes ārstu / ģimenes medicīnas biedrība, Eiropas tīkls. Koronāro sirds slimību profilakse klīniskajā praksē. Eur Sirds J 1 998: 1 9: 1434-503.
92. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Apvienotās valsts komitejas septītais ziņojums par augsta asinsspiediena profilaksi, noteikšanu, novērtēšanu un ārstēšanu. JAMA 2003: 289: 2560-72.
93. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnses K et al. Eiropas vadlīnijas par sirds un asinsvadu slimību profilaksi klīniskajā praksē. Eur Heort J 2003: 24: 1601-10.
94. Hanssons L, Lindholms L, Ekboms T et al. Randomizēts veco un jauno antihipertensīvo zāļu pētījums gados vecākiem pacientiem: sirds un asinsvadu un saslimstības pētījums Zviedrijas pētījumā veciem pacientiem ar hipertensiju-2. Lancet 1999: 354: 1751-6.
95. Estacio R, Jeffers B, Hiatt W et al. Nisoldipīna ietekme, salīdzinot ar enalaprilu, uz rezultātiem pacientiem ar insulīnneatkarīgu diabētu un hipertensiju. N £ ng (J Med 1 998: 338: 645-52.
96. Hanssons L, Lindholms L, Niskanens L u.c. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ietekme salīdzinājumā ar parasto terapiju uz sirds un asinsvadu saslimstību un mirstību hipertensijas gadījumā: Kaptoprila profilakses projekta (CAPPP) randomizēts pētījums. Lancet 1 999: 353: 611-6.
97. Lielbritānijas perspektīvā diabēta pētījumu grupa. Atenolola un kaptoprila efektivitāte, samazinot makrovaskulāru un mikrovaskulāru komplikāciju risku 2. tipa cukura diabēta gadījumā: UKPDS 39. Br Med J 1998: 317: 713-20.
98. Lielbritānijas perspektīvā diabēta pētījumu grupa. Stingra asinsspiediena kontrole un makrovaskulāru un mikrovaskulāru komplikāciju risks 2. tipa cukura diabēta gadījumā: UKPDS 38. Br Med J 1998: 317: 703-13.
99. Sadarbības grupa Randomizēts ar perindoprilu balstīta asinsspiediena pazemināšanas režīma pētījums 6105 personām ar iepriekšēju insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi. Lancet 2001: 358: 1033-41.
100. Asinsspiedienu pazeminošas ārstēšanas izmēģinātāji "Sadarbība. AKE inhibitoru, kalcija antagonistu un citu asinsspiedienu pazeminošu zāļu ietekme: prospektīvi izstrādātu randomizētu pētījumu pārskatu rezultāti. Lancet 2000: 355: 1 955-64.
101. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Sirds un asinsvadu aizsardzība un asinsspiediena samazināšana: metaanalīze. Lancet 2001: 358: 1305-15.
102. Wing LM, Reid CM, Ryan P et al. Rezultātu salīdzinājums ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem un diurētiskiem līdzekļiem hipertensijas ārstēšanai gados vecākiem cilvēkiem. N Engf J Med 2003; 348 (7): 583-92.
103. Galvenie rezultāti augsta riska pacientiem ar hipertensiju, kas randomizēti angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora vai kalcija kanālu blokatora vai diurētiskā līdzekļa gadījumā: Antihipertensīvā un lipīdu līmeni pazeminošā ārstēšana sirdslēkmes novēršanai. JAMA 2002: 288: 2981 -97.
104. MacMahon S, Sharpe N, Gamble G et al. Nejaušināts, placebo kontrolēts angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora ramiprila pētījums pacientiem ar koronāro vai citu okluzīvu asinsvadu slimību. J Am Coti Cardiol 2000: 36: 438-43.
105. Cashin-Hemphill L, Holmvang G, Chan Retal. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcija kā antiaterosklerozes terapija: vēl nav atbildes. Am J Kardiols 1999: 83: 43-7.
106. Teo K, Burtons J, Buller C et al. Holesterīna līmeni pazeminošā un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibīcijas ilgtermiņa ietekme uz koronāro aterosklerozi: Simvastatīna / enalaprila koronārās aterosklerozes pētījums (SCAT). Tirāža 2000; 102: 1748-54.
107. Arnold JMO, Yusuf S, Young J et al. HOPE izmeklētāju vārdā. Sirds mazspējas profilakse pacientiem sirds iznākumu profilakses novērtēšanas (HOPE) pētījumā. Tirāža 2003: 107: 1284-90.
108. Sirdsdarbības rezultātu novēršanas (HOPE) pētījumu pētnieki. Ramiprila ietekme uz kardiovaskulāriem un mikrovaskulāriem rezultātiem cilvēkiem ar cukura diabētu: HOPE pētījuma un MICRO-HOPE apakšpētījuma rezultāti. Lancet 2000: 355: 253-9.
109. Bosch J, Yusuf S, Pogue J et al. Ramiprila lietošana insulta novēršanai: dubultmaskēts, randomizēts pētījums. Br Med J 2002; 324: 699-702.
110. Sleight P, Yusuf S, Pogue J et al. Asinsspiediena pazemināšanās un sirds un asinsvadu risks HOPE pētījumā. Lancet 2001: 358: 2130-1.
111. Yusuf S. No HOPE līdz ONTARGET un TRANSCEND pētījumiem: izaicinājumi prognozes uzlabošanā. Am J Cardiol 2002; 89: 18A-25A.
112. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Eiropas Kardiologu biedrības darba grupai pēkšņas sirds nāves gadījumā. Eur Heart J 2001: 22: 1374-450. 113. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Eiropas Kardioloģijas biedrības darba grupai pēkšņas sirds nāves gadījumā. Atjauninājums par pēkšņas sirds nāves vadlīnijām Eiropas Kardiologu biedrībā. Eur Heart J 2003: 24: 13-5.

Cukura diabēts ir vēl viena patoloģija, kurā antiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori ir obligāti. Pat ja pacientam ir normāls asinsspiediens bez tieksmes svārstīties, šīs tabletes joprojām būs jādzer, taču zāles tiks lietotas sistemātiski, neatkarīgi no pacienta stāvokļa un citiem faktoriem.

Nieru patoloģijas - hronisks pielonefrīts un glomerulonefrīts, kā arī dažādas sistēmiskas patoloģijas.

Šajā gadījumā iecelšana ir iespējama tikai pēc tam, kad pacientu pārbauda nefrologs un viņam tiek veiktas vairākas papildu medicīniskās pārbaudes.

Vairāki papildu pētījumi ietver nieru ultraskaņu, vispārēju urīna analīzi, bioķīmisko asins analīzi ar nieru un aknu kompleksa noteikšanu.

Mūsdienu inhibitori - zāļu saraksts

Būs jāsadala attiecīgās farmakoloģiskās grupas zāles divās kategorijās - zāles un priekšzāles.

Būtiskā atšķirība starp tām ir tā, ka pirmajā gadījumā, kad pašas zāles jau ir zāļu savienojums, tās nonāk ķermenī un nekavējoties sāk darboties.

Citiem vārdiem sakot, tā klīniskā iedarbība izpaužas diezgan ātri, kas ļauj izmantot šādas tabletes kā ārkārtas palīdzību. Un to var izmantot kā ārkārtas narkotikas.

Kaptoprilu un Lisinoprilu lieto (lielākajā daļā gadījumu tas tiek nozīmēts - kaptoprila kombinācija ar hidrohlortiazīdu, diurētisku līdzekli).

Kaptoprila tabletes

Parastai ievadīšanai ieteicams lietot priekšzāles - tie ir savienojumi, kuriem pašiem nav bioķīmiskas aktivitātes cilvēka ķermenī, bet, tos uzņemot, tie tiek pārveidoti par substrātiem, kuriem var būt izteikta klīniskā iedarbība.

No AKE inhibitoru grupas ir ļoti daudz priekšzāļu: Ramiprils, Fosinoprils un daudzi citi. Starp tām nav būtiskas atšķirības, ja ņemam vērā bioķīmiski aktīvās molekulas ar vielām, kuru masa ir identiska.

Var pamatoti apgalvot - kāpēc tad dažos gadījumos ir augsta antiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKE inhibitoru) efektivitāte, savukārt citos tas atstāj daudz ko vēlamu?

Ar nosacījumu, ka tiek izmantotas vienas un tās pašas zāļu devas, un lietošanas rezultāti tika noteikti vieniem un tiem pašiem cilvēkiem?

Uz virsmas atbilde ir tāda, ka visu nosaka zāļu ražotājs. Ne visiem ražotājiem, kas šodien ir pārstāvēti farmācijas tirgū, ir nepieciešamie atbilstības sertifikāti, taču, neskatoties uz to, viņi turpina darboties droši, piegādājot pacientiem zemas kvalitātes, bet lētus produktus.

Zāles no AKE inhibitoru grupas darbojas ātri, kas ļauj sniegt ārkārtas palīdzību pēc iespējas īsākā laikā, tomēr to iedarbības ilgums ir mazs, kas izslēdz iespēju tos lietot normālā asinsspiedienā, lai gan antihipertensīvos līdzekļus dzer sistemātiski.

Jums nevajadzētu mēģināt ietaupīt naudu par zālēm. Turklāt tagad oriģinālo zāļu izmaksas nav daudz augstākas par ģenērisko zāļu cenām, kuru efektivitāte ir ļoti apšaubāma.

Indikācijas un kontrindikācijas

Mūsdienu AKE inhibitori tiek noteikti tādu patoloģiju ārstēšanai kā:

1. hipertoniskā slimība;
2. sirdskaite;
3. diabēts;
4. nieru patoloģijas - hronisks pielonefrīts un glomerulonefrīts;
5. vielmaiņas sistēmiski traucējumi.

AKE inhibitori ir zāles, kas ir kontrindicētas lietošanai šādos gadījumos:

1. individuāla zāļu nepanesamība;
2. grūtniecība jebkurā grūtniecības un bērna barošanas posmā.

Grupas

Kas ir AKE inhibitori?

Ir vairākas zāļu, kas pieder pie AKE inhibitoru grupas, klasifikācija.

Tomēr vienīgais, kas ir nozīmīgs, ir to nosacīts sadalījums narkotikās un priekšzāles (šī apakšnodaļa jau ir dota iepriekš).

Dabiski AKE inhibitori

Patiesībā šādu dabisku līdzekļu nav. Angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori ir sintētiskas zāles, taču šis brīdis nekādā veidā neietekmē to klīnisko efektivitāti.

Ir vērts atzīmēt, ka labākais AKE inhibitors ir tas, kuru ir parakstījis ārsts. Jūs nevarat iesaistīties pašapkalpošanās medikamentos.

Saistītie videoklipi

Kas ir AKE inhibitori? Zāļu saraksts un to farmakoloģiskās īpašības video: