Valoarea mobilizării duodenului prin coher în termeni medicali. Mobilizarea Kocher a duodenului Mobilizarea duodenului 12 conform schemei Kocher
Traumele închise, izolate, lacrimile, vânătăile sau rănile duodenului sunt rare. Adesea, procesul este deteriorat împreună cu leziuni la țesuturile din apropiere și la organele peritoneului. Acest lucru se datorează dimensiunilor mici, localizării profunde, protecției de către mușchi și organe anterioare, partea din spate a vertebrei. Patologia este agravată de densitatea fundului intestinului, limitarea mobilității acestuia.
Deteriorarea duodenului reprezintă un risc major pentru sănătate.
- 1 motive
- 2 semne
- 3 Clasificare
- 3.1 Specii
- 4 grad
- 5 Diagnostice
- 6 Terapie pentru gradul I, II
- 7 Terapie pentru clasa a III-a
- 8 Funcționare
- 9 După operație
- 10 Dieta
- 11 Prognoză
Motivele
- traumatisme la nivelul abdomenului cu impact direct asupra peretelui frontal, ca urmare a stoarcerii corpului sau a căderii de la înălțime;
- vătămări ca urmare a unui accident sau a unui accident feroviar: coliziune, mișcare, impact în mașină;
- răni înjunghiate;
- glonț cu împușcături și răni împușcate;
- traumatisme iatrogene în timpul endoscopiei cu raze X a mamelonului duodenal mare, de exemplu, cu endopapillosfincterotomie.
Înapoi la cuprins
semne
Leziunile duodenale sunt tipuri rare de leziuni dificil de diagnosticat în timp. Patologia este deosebit de dificilă. Un număr mare de erori de diagnostic și complicații severe nu sunt excluse. Din această cauză, vătămarea organelor este însoțită de mortalitate ridicată.
Simptomele leziunilor intestinale izolate depind de integritatea peritoneului parietal. Dacă există o ruptură a procesului, în primele ore există semne de „abdomen acut”. Dacă partea retroperitoneală a colonului duodenal este deteriorată, diagnosticul în timp util este dificil din cauza incertitudinii localizării și puterii durerii. Mai des, durerea este resimțită în partea dreaptă, sub coaste, în partea inferioară a spatelui, este similară cu înfrângerea rinichiului drept. Ulterior, apar simptome de peritonită.
Datorită intoxicației crescânde a peritoneului cu conținutul agresiv al intestinului și sângelui afectat:
- starea se deteriorează rapid;
- durerea se agravează;
- apare o slăbiciune severă;
- există sete de greață;
- posibile vărsături amestecate cu sânge;
- pielea devine palidă;
- tahicardia este în creștere;
- leucocitoza se găsește.
Simptomele generale ale leziunii retroperitoneale în primele ore sunt similare șocului. Ruperea evidentă a organului se manifestă în stadiul de necroză tisulară, cauzată de efectul agresiv al conținutului intestinului. Rata și amploarea creșterii simptomelor sunt determinate de:
- dimensiunea decalajului;
- plenitudinea organului în momentul rănirii;
- viteza și gradul de penetrare a conținutului în țesuturi.
Primele simptome ale inflamației peritoneale apar în intervalul de timp între 8 și 16 ore. După 18-24 de ore, petele verzuiele apar pe pielea din dreapta în inghinal, ceea ce indică pătrunderea bilei în țesutul gras subcutanat. Poate apărea un scaun gudron din cauza intrării de sânge din hematom în intestinul afectat.
Înapoi la cuprins
Clasificare
Există o clasificare largă specifică a traumatismelor duodenale.
Înapoi la cuprins
feluri
Leziunile închise sunt:
- izolat și împărtășit;
- peritoneal intra - și extern;
- cu ruperea completă și ruperea incompletă a pereților;
- cu sau fără deteriorarea foilor parietale ale peritoneului.
Prin natura afectării duodenului, hematoamele se disting fără sau cu patenta intestinală afectată. Leziunile deschise sunt:
- intraperitoneal;
- retroperitoneal;
- perete frontal sau posterior;
- transversală.
La locul fixării duodenului, leziunile sunt localizate:
- la trecerea la intestinul subțire;
- la intrarea canalelor în pancreas;
- la zona de gardă.
Înapoi la cuprins
Putere
Leziunile sunt clasate de la I la V, în ordinea creșterii rezistenței. Conform acestei scări, toate leziunile sunt considerate compatibile cu leziunile pancreatice.
Înapoi la cuprins
Diagnostice
- Inspecţie. Simptomele și intensitatea acestora sunt evaluate. Sunt vizualizate următoarele semne: abraziuni; echimoze.
- Palparea abdomenului. Există umflarea și netezirea contururilor sau umflarea la partea inferioară a spatelui cu formarea unui hematom.
- Radiografie. O zonă aerisită este vizualizată pe o radiografie simplă.
- Fibrogastroscopy. Metoda vă permite să determinați prezența unui defect de perete.
- Ecografie. Ecourile sunt vizualizate în spațiul retroperitoneal.
- Fluoroscopie de contrast de bariu. Intrarea substanței în afara contururilor intestinale este vizibilă.
- Laparotomie. Vă permite să vedeți triada Laffite, în care peritoneul are o nuanță galben-verde, zone de fibre aerisite și îmbibate de sânge.
Înapoi la cuprins
Terapie pentru gradul I, II
Etapa timpurie a leziunii este caracterizată de un hematom. Este detectat prin obstrucția regiunii pilorice a stomacului. A treia zi apare vărsături biliare. În absența indicațiilor pentru laparotomie, se efectuează următoarele:
- hidratare intravenoasă;
- nazogastric - aspirația tubului.
De obicei, hematomele se rezolvă spontan în decurs de 7-10 zile. La sfârșitul tratamentului, este indicată o a doua scanare CT pentru a evalua gradul de patență intestinală. Operațiile de îndepărtare a hematomului sunt:
- deschis;
- drenaj laparoscopic.
În timpul tratamentului chirurgical, se efectuează o examinare minuțioasă a organului și a țesuturilor din apropiere pentru prezența serozelor și a hematoamelor.
Principiul tratamentului este drenarea hematomului, deoarece deschiderea acestuia este plină de transformarea unei leziuni închise într-una deschisă. După resorbția hematomului, peretele procesului duodenal este închis cu suturare continuă absorbabilă.
Cu o rană penetrantă a intestinului, se efectuează o laparotomie a liniei medii, în care sângerarea se oprește și se folosește tehnica clasică de cusătură. Defecțiunile limitate pentru înțepături și șrapnel sunt suturate cu o sutură într-un singur rând dacă se păstrează alimentarea cu sânge.
Duodenotomia se realizează prin închiderea plăgii cu o sutură continuă sau întreruptă de-a lungul defectului, pentru a evita tensiunea. Uneori este necesară închiderea plăgii din interior cu o duodenotomie antimesenterică.
Înapoi la cuprins
Terapie pentru clasa a III-a
Tehnicile complexe de operație sunt utilizate pentru a elimina defectele de gradul III-V. Cu rupturi ample, este necesară mobilizarea și debridarea chirurgicală a plăgii, urmată de duodenoduodenostomie, dacă nu apare tensiunea. Tehnica nu este folosită pentru a crea o anastomoză în partea orizontală descendentă și inferioară a duodenului, situată lângă pancreas.
Cu o combinație de deteriorare a procesului duodenal cu pancreasul, tehnica de diverticulizare este utilizată cu acces la pylorus din interior. Aceasta necesită o gastrotomie de-a lungul marginii curburii mai mari a stomacului. Pilonul este suturat cu o sutură fără resorbție cu impunerea gastrojejunostomiei și suturarea buclei jejunului la curbura mai mare. În timpul operației, se formează o fistulă finală, dar este ușor de tratat. După diverticulizare, pacientul poate mânca oral timp de 14 zile. Deschiderea portarului va avea loc în 6-12 săptămâni.
Odată cu perforarea colonului duodenal, apar deteriorări extinse asupra țesuturilor din apropiere, ceea ce este caracteristic unei arme de foc. Cu instabilitate hemodinamică, debridarea chirurgicală, sutura mecanică, drenajul și plasticul sunt necesare.
În caz de traumă a procesului secțiunii descendente, localizată mai departe de ampula sa, tratamentul se realizează prin traversarea organului cu efectuarea unei duodenojejunostomii de buclă prin mezenteria din colonul transvers al intestinului.
În cazul deteriorării părții orizontale inferioare și ascendente a intestinului, recuperarea este împiedicată de mezenteria scurtă, care provoacă dificultăți în mobilizare și crește riscul de ischemie. În acest caz, rezecția și duodenojejunostomia sunt efectuate la dreapta vaselor mezenterice.
În cazul deteriorării gradelor IV și V, apar rupturi puternice odată cu devascularizarea secțiunii descendente a intestinului cu o detașare a părții distale a canalului biliar sau a ampulei. Pentru tratamentul chirurgical, se utilizează metoda hemostazei cu prelucrare și plastic etapizat.
10233 0
Mobilizarea duodenului conform lui Kocher. Peritoneul este disecat în pliul tranzitoriu al suprafeței laterale a duodenului. În mod stupid și accentuat, duodenul se mișcă în direcția medială. În acest caz, vena cava inferioară este expusă. Aceasta este cea mai puțin traumatică etapă a operației. Datorită lui, este posibilă determinarea mobilității pancreasului: separarea sa liberă de la suprafața anterioară a venei cava la procesul în formă de cârlig, ligamentul lui Treitz. Acesta din urmă indică faptul că operațiunea poate continua. O atenție deosebită este acordată naturii glandelor limfatice. Dacă sunt moi la atingere, au o culoare roz, atunci este exclusă posibilitatea de metastazare în ele a unei tumori maligne (celule). În aceste cazuri, se observă modificări inflamatorii. Cu toate acestea, ganglionii limfatici trebuie biopsiați.
Cu această mobilizare, unghiul drept al colonului transvers este deplasat spre stânga. Am observat că, practic, nu există o combinație de chisturi mari cu o formațiune pseudotumorală mică. Dimpotrivă, cu un chist mic al capului pancreasului, o formațiune pseudotumorală este destul de mare, denivelată. Mobilitatea sa atunci când este acoperită cu o perie, capacitatea de „ridicare” indică operativitatea formației. Absența invaziei tumorale în aortă și vena cava inferioară este importantă. În caz contrar, este inadecvat să continuăm operația radicală.
Deschiderea cutiei de umplutură. Acesta este deschis prin ligamentul gastro-colon și omentul mai mic. Se determină mobilitatea corpului pancreasului de-a lungul marginilor superioare și inferioare, mobilitatea capului, locul de trecere a vaselor mezenterice superioare, starea aparatului limfatic. Cu o bună mobilitate a pancreasului, se încearcă cu atenție separarea istmului pancreasului de țesutul gras din spatele glandei (Fig. 99).
Fig. 99. Rezecție pancreatoduodenală. Trecerea istmului pancreasului: a - preluarea suportului; 6- traversarea istmului sau a corpului la granița cu coada; 1 - duoden; 2 - capul pancreasului; 3 - istm; 4 - artera splenica; 5 - coada pancreasului; 6 - „tunel” sub pancreas; 7 - linia de intersecție a pancreasului; 8 - conductă Wirsung; 9 - deținători
Degetul arătător al mâinii drepte și degetul mare cu mișcări de împărțire ridică glanda și formează un tunel sub ea. Un tub subțire turunda sau tub de clorură de vinil este trecut în el. Tragând ușor anterior, glanda se ridică. În acest moment, pancreasul este incizat în etape cu o incizie transversală, pentru a nu deteriora vena splenică și artera și a păstra funcția splinei. Este foarte important, după ce traversați istmul sau corpul la granița cu coada, să găsiți canalul Wirsung și să decideți ce să faceți cu acesta (bandaj; sigiliu; faceți drenaj extern cu un tub subțire de PVC; anastomoză cu un organ scobit).
Toate aceste tehnici sunt utilizate în practică și, în multe cazuri, depind de tehnicile adoptate în clinici. În ceea ce privește experiența noastră, am întotdeauna anastomos capătul proxim al glandei (coada) cu întreaga suprafață sau cu stomacul (conform M.P. Postolov, 1976) sau cu o buclă deconectată a intestinului subțire. Unii autori folosesc o anastomoză „capătul glandei transecționate spre partea intestinului subțire”. Recent, am început să folosim tehnica anastomozei de la capăt la intestinul subțire. Toate metodele utilizate pentru anastomozarea ciotului pancreasului proximal au propriile avantaje și dezavantaje. Multe dintre ele nu sunt justificate logic.
Uneori, acest stadiu este dificil de realizat datorită unui proces puternic de adeziv pronunțat. Apoi, eliberarea pancreasului începe de la locul ligamentului pancreatoduodenal.
Concluzia acestei etape a operației este o transecție completă a stomacului la marginea a 1/2 sau 2/3 părți. Pentru aceasta, se aplică cleme puternice pe capetele distale și proximale ale stomacului. Stomacul este încrucișat între ele. Recent, am traversat această zonă după cusăturile preliminare cu capsatoare (Fig. 100).
Fig. 100. Rezecție pancreatoduodenală. Traversarea stomacului: a - rezecția a 1/2 din stomac; b - rezecție pilorică
Acest lucru facilitează etapele ulterioare ale operației. Unii chirurgi traversează stomacul în etapele ulterioare ale operației (vezi mai jos).
Izolarea și separarea pancreasului de complexul ligamentului hepato-duodenal. Pericolul de deteriorare a venei portal în această situație trebuie înțeles clar. Prin urmare, procesul de izolare a părților componente ale complexului ligamentului hepato-duodenal-pancreatic este echivalat cu tehnica bijutierului folosind toate tehnicile chirurgiei vasculare, și anume, izolarea conductei biliare comune și luarea acesteia pe mânere, luând vena portal și propria arteră hepatică pe mânere. Uneori, acest lucru necesită preluarea suportului și a arterei mezenterice superioare, venei splenice și a arterei (Fig. 101).
Fig. 101. Principiul formării anastomozei pacreatojejunale de tip end-to-end cu deconectarea buclei intestinului subțire:
a - formarea primului rând de cusături; b - cusătură de imersie pentru coșuri; c - etapa finală a operației
Legea este una pentru toți - să nu treci de vreo formațiune fără să o preiați mai întâi și să subvenționați. Cel mai bine este să începeți intersecția complexului cu conducta biliară comună (Fig. 102). Dacă este de așteptat crearea unei coledochojejunostomii, atunci se efectuează colecistectomia. Deși este mai bine să finalizați mai târziu această etapă. Crearea unei anastomoze biliodigestive cu vezica biliară este considerată necorespunzătoare datorită formării colelitiazei sau coledoholititzei, care împiedică fluxul biliar. O astfel de anastomozare este forțată.
Fig. 102. Rezecție pancreatoduodenală. Separarea pancreasului de complexul ligamentului hepato-duodenal:
a - vedere generală a suprafeței anterioare după ce stomacul este retras în sus; b - în jos; 1 - duoden; 2 - lumenul tăiatului stomacului tăiat; 3 - vezica biliara; 4 - vena portală; 5 - artera gastrică superioară; 6 - ciot de stomac; 7 - aortă; 8 - arteră splenică; 9 - trunchi celiac; 10 - arteră hepatică comună; 11 - artera gastroduodenală; 12 - artera pancreatoduodenală superioară; 13 - artera pancreatoduodenală anterioară inferioară; 14 - artera pancreatoduodenală inferioară posterioară; 15 - canal hepatic comun; 16 - artera chistică; 17 - artera mezenterică superioară; 18 - artera gastrosalnica dreapta
Izolarea blocului pancreasului și a duodenului. Atunci când efectuați acest stadiu al operației, este necesar să legați și să traversați pancreasul (capul) trunchiului arterial mare de sus - a. gastroduodenalis și două artere care se extind din ea - a.a. supă pancreatoduodenală. și dextra gastroepiploica. Principalul lucru în acest moment este să nu traversăm arterele hepatice comune sau proprii. Datorită procesului de aderență pronunțat, mișcării de către un chist sau complexul pseudo-tumoral, acestea pot fi deteriorate sau traversate.
Prin urmare, înainte de a lega arterele care alimentează capul pancreasului, suporturile sunt aduse sub ele și arterele sunt stoarse (de preferință cu o clemă vasculară), apoi pulsarea este verificată pe arterele hepatice distale de locul compresiei, adică. în zona ligamentului hepatoduodenal (!). Am testat următoarea metodă (I.N. Grishin). După aplicarea clemelor moi pe aceste vase în cazuri îndoielnice (sau mai bine - înainte de transecție), înainte de efectuarea colecistectomiei, artera chistică este luată pe mânere. Ea este tăiată. Apariția sângerării pulsative din artera chistică indică în mod fiabil un bun flux de sânge prin artera hepatică.
Absența acestui simptom ne obligă să verificăm din nou dacă artera hepatică este înțeles greșit. Nerespectarea acestei tehnici poate provoca apariția unei complicații dificil de corectat - dezvoltarea ischemiei hepatice. Trunchiurile venoase cu pereți subțiri trec în spatele acestor artere, care trebuie ligate cu mare atenție. Dacă aceste etape au fost trecute fără a utiliza cleme hemostatice, atunci operația a fost efectuată la un nivel tehnic ridicat (K.V. Lapkin și colab., 1991).
Izolarea și tranziția ligamentului corespunzător al procesului uncinat. În fața lui se află mai multe mici trunchiuri de artere de la o. mesenterica sup. Sunt însoțite de vene care se extind din portal și vene mezenterice superioare. În această situație, trebuie respectat principiul chirurgiei vasculare: selectarea atentă a fiecărei ramuri a unui vas mic, luând-o sub control vizual pe mânere (periferice și proximale), ligându-le fără nicio tensiune și încrucișându-le între ligaturi. Ligaturarea se efectuează fără nicio tensiune asupra vasului (Fig. 103).
Fig. 103. Rezecție pancreatoduodenală. Legarea atentă a ramurilor arteriale și venoase ale venei portale și a arterei mezenterice superioare de-a lungul suprafeței posterioare a pancreasului retras în lateral:
1 - duoden; 2 - pancreasul retras la dreapta; 3 - venă portală; 4 - ramură ligată a venei portale; 5 - disector cu fir, adus sub ramura venoasă; 6 - firul furnizat sub ramura venoasă; 7 - ramură ligată și încrucișată a venei; 8 - ramuri subvenționate și încrucișate ale arterei mezenterice superioare; 9 - artera mezenterică superioară
Vasele sunt foarte delicate și se detașează ușor de trunchiurile principale, provocând sângerare. În cazul unei astfel de sângerări, locul său este apăsat cu degetul arătător și, împingându-l încet înapoi, se stabilește localizarea exactă. Crenguța sângerare este luată cu cleme mici de bulldog hemostatice ale lui De Beckey și ligată. În cazuri extreme, este cusută foarte ușor cu ace atraumatice. Uneori ligatura se efectuează pe peretele v. mesenterica sau a. mesenterica sup.
Apoi, pentru execuție, stoarcerea laterală a acestor formațiuni vasculare este utilizată cu cleme de tantal curbat de tip Satinsky. După aceea, propriul său ligament al procesului uncinat este izolat și intersectat între cele două cleme furnizate (uneori în porții). Mai bine să folosiți aparatul Lyga-Sure. Acest lucru vă permite să ridicați capul pancreasului și să treceți la următoarea etapă a operației - alocarea duodenului (Fig. 104).
Fig. 104. Rezecție pancreatoduodenală. Intersecția ligamentului intrinsec al procesului uncinat: 1 - ligamentul propriu al procesului uncinat al pancreasului; 2 - vena portală; 3 - artera mezenterică superioară;
4 - cleme (sau aparat Liga-Shu); 5 - linie de tăiere; 6 - ligatura pe un ligament
ÎN. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich
Când se aplică o gastrostomie de la o incizie de la linia mediană, operația se efectuează în același mod până la strângerea ultimei suturi cu coardă. Apoi, în mod pararect la stânga, în locul celei mai apropiate aderențe a suturii șirului de poșetă la peretele abdominal, se face o puncție cu un bisturiu prin toate straturile. Prin această rană, se introduce o clemă în cavitatea abdominală, cu care capătul tubului de cauciuc cu fire din sutura netului este capturat și scos.
Tubul de cauciuc și firele de la sutura cu coardă de poșetă sunt trase până când peretele stomacului din jurul tubului atinge peritoneul. Stomacul este fixat pe peritoneul parietal din jurul stomacului cu 2-3 suturi. Un fir din sutura cu sfoară este trecut prin marginea inciziei pielii, celălalt în jurul inelului de cauciuc. La legarea firelor, stomacul este fixat suplimentar pe peritoneu și un tub de cauciuc la stomă (Fig. 3.6).
Donovan - Chirurgie Hagen (diverticulizare duodenală)
Aplicat pentru daune 12 |
||
duodenul. Pentru a reduce distracția |
||
pancreasul și furnizarea |
||
produce duoden în repaus |
||
vagotomie tulpină subfrenică, an- |
||
trumectomie cu gastroenteroanastomoză Roux-en-Y, |
||
colecist sau colecocomie, duodenostomie |
||
misiune. Vagotomia tulpinului are două scopuri: |
||
prevenirea și suprimarea ulcerului peptic |
||
funcția pancreasului (Fig. 3.7). |
||
În loc de o vagotomie stem, alegeți |
||
este mai bine să efectuați gastrice selective |
||
vagotomie, deoarece este important, |
Figura 3.7. Operațiunea Donovan - |
|
nu încalcă inervația parasimpatică |
||
organe ale cavității abdominale. Cu toate acestea, ea amândoi |
oferă o prevenire destul de adecvată a formării ulcerelor peptice, iar suprimarea temporară a funcției pancreasului se poate face cu octreotidă.
Suturarea rănilor stomacale și duodenale
Pentru suturarea unei răni a stomacului sau a duodenului în chirurgie electivă, este recomandat să se utilizeze o sutură continuă cu o linie sero-muscular-submucoasă continuă sau sutura lui Pirogov - o sutură nodulară sero-musculară-submucoasă nodulară dintr-un singur rând cu un nod situat pe membrana seroasă și în chirurgie urgentă ar trebui să fie dat la o cusătură cu două rânduri.
În cel din urmă caz, cele mai des utilizate sunt sutura Mikulich nodulară penetrantă separată sau sutura continuă răsucită continuă Mikulich în combinație cu sutura sero-musculară nodulară nepenetrantă de Lambert. La restaurarea integrității peretelui stomacului sau a duodenului, atât cu deschiderea lumenului, cât și cu deteriorarea membranei seroase sau sero-musculare, trebuie să se acorde preferință firelor sintetice absorbabile cu un ac atraumatic.
Pentru mai multe detalii despre tehnicile de sutură intestinală, a se vedea partea III, capitolul 2 Sutura intestinală.
Excizia ulcerului (duodenoplastie pilorică)
Figura 3.8. Drumul lui Barry Hill
Figura 3.9. Drumul lui Judd Tanaka
><, Ґ
Y - "^ t"
Figura 3.10. Jud da horsley
Mod Barry - Hill (Burry - Hill)
Metoda duodenoplastiei pilorice și excizia unui ulcer situat pe peretele anterior al regiunii pieloroduodenale, în combinație cu stenoza. Două incizii semi-ovale sunt disecate în fața semicercului nud al pilonului sau duodenului cu un ulcer. O excizie limitată semi-ovală a peretelui anterior al stomacului și duodenului este realizată pe direcțiile proximale și distale, urmată de suturarea marginilor defectului rezultat în direcția transversală (Fig. 3.8). În acest caz, perimetrul marginilor suturate crește și lumenul zonei de plastic se extinde.
Calea Judd - Tanaka (Judd - Tanaka)
Metoda de piloric-duodenoplastie și excizia unui ulcer situat pe peretele anterior al ulcerului piloric sau duodenal (Fig. 3.9). Cu două incizii semi-ovale, semicercul piloric este excizat în fața semicercului nud (se efectuează hemipilorectomie) împreună cu ulcerul. Marginile stomacului și duodenului sunt suturate în direcție transversală. Astfel, se efectuează piloroplastia. Dacă ulcerul este situat pe peretele duodenului din fața acestuia, semicercul anterior al intestinului este excizat împreună cu ulcerul. Integritatea duodenului este restabilită în direcția transversală. În acest caz, se efectuează duodenoplastia.
Calea Judd - Horsley (Judd - Horsley)
Metoda duodenoplastiei pilorice și excizia unui ulcer situat pe peretele anterior al pilonului sau duodenului (Fig. 3.10). Ulcerul peretelui anterior al pilonului (pyloroplastie) sau ulcerului duodenal (duodenoplastiei) este excizat cu două incizii limitate semivale (sau în formă de diamant) în direcție transversală. Marginile defectului rezultat sunt, de asemenea, cusute în direcție transversală.
Excizia ulcerului gastric în formă de pană
* După mobilizarea limitată a curburii mai mici a stomacului în proiecția ulcerului cu ajutorul capsatorilor sau a clemelor drepte lungi, curba mai mică împreună cu ulcerul sunt excizate în formă de pană
(Fig. 3.11). Integritatea stomacului este restabilită în direcție transversală cu o sutură cu două rânduri, ceea ce evită îngustarea semnificativă a organului din această zonă.
Trebuie amintit că este necesară mobilizarea cu atenție a curburii mai mici a stomacului, pentru a nu deteriora ramurile gastrice ale nervului vag, ca urmare a apariției pylorospasmului. Dacă, cu toate acestea, nu a fost posibilă păstrarea integrității ramurilor gastrice ale vagului, pyloroplastia ar trebui să fie efectuată, de preferință hemipilorectomia anterioară cu păstrarea integrității membranei mucoase conform Deaver - Burden - Shalimov.
Excizia ulcerelor stomacale din mucoasa
După gastrotomie, conținutul stomacului este aspirat, o secțiune a peretelui stomacului împreună cu un ulcer este îndepărtată cu mâna sau cu ajutorul deținătorilor în rana stomacului. După aceasta, marginile ulcerului sunt excizate, iar integritatea membranei mucoase este restabilită cu o sutură dintr-un singur rând (este de preferat să se utilizeze suturi absorbabile sintetice) cu captarea obligatorie a submucoasei (Fig. 3.12). Plagă gastrotomie este suturată cu o sutură în două rânduri.
Excizia unui ulcer complicat de stenoza segmentului pyloroduodenal
Proximal și distal față de zona stenozei, două lambouri semi-ovale sunt decupate din peretele anterior, ale căror vârfuri se confruntă unul cu celălalt. Partea peretelui anterior situat între clapele tăiate este excizată, extinzând inciziile către pereții posteriori inferiori și superiori ai intestinului. Ulcerul este excizat (Fig. 3.13). Integritatea intestinului este restabilită în direcția transversală.
Această metodă poate fi aplicată în orice locație a ulcerului și la toate tipurile de stenoză cu funcția de evacuare motorie a stomacului păstrată, indiferent de locația zonei de stenoză. Oferă trecerea naturală a alimentelor și integritatea pilonului dacă acesta din urmă nu este implicat în cicatrizare. Utilizarea acestei metode nu perturbă circulația sângelui în duoden și păstrează cât mai mult țesutul, ceea ce contribuie la reducerea tensiunii liniei de sutură.
Figura 3.11. Excizia în formă de pană a ulcerelor stomacale
Figura 3.12. Excizia ulcerelor stomacale din mucoasa
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Figura 3.13. Excizia ulcerelor complicate de stenoza segmentului duodenal piloric
Excizia ulcerelor localizate pe pereții laterali ai duodenului
În direcție transversală, peretele intestinal anterior este disecat, după ce l-a mobilizat anterior conform lui Kocher. Apoi, inciziile sunt extinse către peretele intestinal superior sau superior-posterior, inferior sau posterior-inferior. Marginile ulcerului sunt excizate (Fig. 3.14). integrală
Figura 3.14. Excizia ulcerelor localizate pe pereții laterali ai duodenului
intestinul este restabilit în direcție transversală, pornind de la peretele intestinal superior sau superior-posterior, inferior sau posterior-inferior. În acest caz, este posibilă utilizarea unei suturi într-un singur rând cu o frecvență de 0,5 cm și o comparație clară a straturilor musculoase. Astfel, se formează o duodenoplastie arcuită, care în majoritatea cazurilor permite păstrarea pulpei pilorice.
În prezența a două ulcere ale bulbului duodenal pe pereții superior-posterior și inferior-posterior, zona pylorobulbară este mobilizată de-a lungul conturului superior și inferior, de regulă, păstrând artera gastroepiploică dreaptă și gastrică (Fig. 3.15). Apoi, peretele anterior al celor două intestine adolescente este disecat în direcție transversală, cu extinderea inciziilor în sus și în jos și excizia ambelor ulcere. Restaurarea lumenului duodenal începe de pe partea laterală a peretelui posterior în direcție transversală cu formarea duodenoplastiei subcirculare.
Excizia ulcerului localizat pe peretele posterior al segmentului pyloroduodenal
În proiecția ulcerului, peretele anterior al duodenului este disecat în direcție transversală. Rana este lărgită cu cârlige Farabef. Marginile ulcerului sunt excizate, depărtându-se de marginea acestuia cu cel puțin 3-4 mm. Defectul mucoasei este suturat cu o sutură dintr-un singur rând în direcție transversală, iar rana peretelui intestinal anterior este suturată cu una cu două rânduri.
Figura 3.16. Excizia unui ulcer spumos al peretelui posterior al duodenului
urla. Apoi, de-a lungul perimetrului, o secțiune a mucoasei și membranei musculare este excizată, care se depășește cel puțin 3-4 mm de marginea ulcerului. În acest caz, se păstrează integritatea numai a pereților superiori și inferiori ai intestinului. Marginile defectului rezultat din peretele posterior al duodenului (fără a capta partea inferioară a ulcerului) sunt suturate cu o singură sutură absorbantă sintetică subțire. Astfel, craterul ulcerului este îndepărtat în afara canalului alimentar. Rana peretelui anterior al duodenului este suturată cu două sau singure cusături. Această tehnică păstrează maxim țesuturile duodenului și aportul de sânge al acestuia (Fig. 3.16).
Cu un ulcer care ocupă aproape întreg spatele
semicercul duodenului (inclusiv penetrant), după disecția peretelui anterior, se dovedește că stomacul și intestinele se află aproape separat unele de altele. Stop
sângerarea se realizează prin impunerea atentă, dar, în același timp, fiabilă a unei suturi răsucite, în formă de U sau Z, în jurul vasului (Fig. 3.17). Apoi, după excizia marginilor membranei mucoase a stomacului și a duodenului,
Figura 3.17. Oprirea sângerării prin impunerea suturilor răsucite și în formă de U în jurul vasului
Întins direct pe ulcer, un gastroduodeno sau duodenoduodenoanastomoză se aplică de la capăt la cap, cu fire subțiri absorbabile sintetice nodale unice. În acest caz, buza lui din spate este formată cu un rând de suturi, iar cea din față - cu una sau două (Fig. 3.18).
Mobilizarea duodenului
Mobilizarea duodenului conform Clermontprodus din partea etajului inferior al cavității abdominale. Algoritmul acestei acțiuni operative constă în următoarele etape: colonul transvers împreună cu omentul mai mare este deplasat în sus; buclele jejunului și ileonului se deplasează în jos și spre dreapta; nu te întindeplica duodenalis superioară și plica duodenalis inferioară, partea inferioară a duodenului se exfoliază din țesutul retroperitoneal și se schimbă în sus împreună cu capul pancreasului. Când este mobilizat conform Clermont, este posibil
revizuirea numai a părților inferioare ale duodenului. Manipulările pe peretele posterior al duodenului trebuie să fie efectuate în apropierea capului pancreasului, precum și pereții vena cava inferioară și aortă.
Mobilizarea duodenului conform lui Kocher se efectuează după cum urmează: lobul drept al ficatului este ridicat cu un cârlig larg contondent; partea pilorică a stomacului este deplasată în jos și spre stânga; întinderihepato-duodenal ligament; de-a lungul conturului drept al duodenului de-a lungul pliului tranzitoriu, se disecă o foaie a peritoneului paraietal, începând de la marginea inferioarăforamen epiploicum \\ într-un mod contondent, țesutul retroperitoneal este tăiat, deplasând duodenul spre stânga pentru a face suprafața posterioară accesibilă pentru inspecție; în același timp, această tehnică vă permite să examinați partea retroduodenală a canalului biliar comun.
Figura 3.18. Excizia unui ulcer care acoperă aproape întregul perete posterior al duodenului
Suturarea venelor sângerare ale stomacului și esofagului
Gastrotomie cu ligatura venei esofagiene
și stomac (Fig. 3.19). După laparotomia liniei medii superioare, stomacul este tras la limita. Între legăturile provizorii, o incizie oblică de 10-12 cm lungime de la partea inferioară a stomacului la curba mai mică este disecată prin peretele anterior al stomacului în secțiunea cardiacă, iar vasele sângerare ale marginilor stomacului sunt legate cu atenție. După aceea, sug și elimină cheagul
ki sânge din cavitatea stomacului. Totuși, uneori |
|
reușește să vadă vena sângerândă care |
|
cusute prin mucoasa care o acoperă |
|
coajă. |
|
Venele mașinii sunt cusute în același mod. |
|
secțiune dialală în jurul esofagului din |
|
versts, mai mult pe curbura mai mică a stomacului. |
|
Trebuie menționat că dintr-o puncție cu un ac poate |
|
există o sângerare semnificativă, care după |
|
suflarea oprește intermitentul suplimentar |
|
mânca. Faldurile îngroșate ale membranei mucoase |
|
pe o mică curbură, unde trec în principal |
|
ramuri dilatate ale venei coronariene, cca |
|
coaseți cu cusături separate întrerupte |
|
ordine plictisitoare. După aceea, mergeți la pro |
|
suturarea venelor esofagului. |
|
Pentru hipertensiunea portală, sfincterul |
Figura 3.19. Gastrotomie la stilou |
esofagul tinde să se prăbușească. Cu privire la |
vene vâscoase ale esofagului și ale stomacului |
intrarea în esofag este mărită semnificativ, datorită căreia varicele esofagului sunt clar vizibile. Apăsând membrana mucoasă a curburii inferioare cu un tupfer, venele care ies în lumenul esofagului distal sunt cusute cu mai multe ligaturi timp de 4-5 cm. De regulă, există 3-4 trunchiuri.
Ligaturile nu trebuie aplicate prin sfincter pentru a evita stenoza esofagiană. Această intervenție este adesea completată de devascularizarea stomacului cardiac și a esofagului abdominal, care necesită fundoplicarea (refacerea unghiului Său). În plus, hemostaza este controlată. Rana stomacului este suturată cu o sutură pe două rânduri, iar rana peretelui abdominal este închisă în straturi.
Cusături circulare ale cardiei: după laparotomia liniei medii superioare, gastrotomia se efectuează în regiunea subcardială în direcție transversală între două rânduri de suturi. Odată găsită o venă sângerare, aceasta este suturată. Apoi pune-te1-2 sutura în zona tranziției cardioesofagiene din partea curburii mai mici și mai mari a stomacului. Când trageți pe aceste fire, esofagul se invaginează în stomac. Apoiîn formă de U
Figura 3.20. Cusături circulare ale cardiei
suturile, sutura la sutură, circular, prin toate straturile, sutura esofagul la stomac (Fig. 3.20). Ca rezultat
fundoplicarea este obținută din membranele mucoase ale esofagului și stomacului, care oprește în mod fiabil sângerarea și, în același timp, previne refluxesofagita. Această operație se efectuează în prezența unui tub gastric gros în stomac, care împiedică suturarea pereților.
esofagul și îngustarea acestuia.
Figura 3.21. Schema pentru determinarea mărimii părții îndepărtate a stomacului (conform A.A. Shalimov): 1 - antrumectomie; 2 - 1/2 rezecție la stomac; 3 - rezecția a 2/3 din stomac; 4 - rezecția a 3/4 a stomacului; 5 - rezecție gastrică subtotală
Rezecția stomacului
Granițele rezecției gastrice distale
Antrumectomy. În cele mai multe cazuri, granița proximală a antrumului este situată la 5-6 cm față de portierul atât pentru curburile mai mici, cât și pentru cele mai mari. Altele \\ semn anatomic al frontierei n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
1/2 rezecție la stomac (conform A.A. Shalimov). Rezecție de la duoden la linia care traversează stomacul p
Figura 3.22. Rezecția gastrică Billroth- Peanu
curbură mai mică, la 4 cm distanță de esofag spre curba mai mică și de-a lungul liniei medii de-a lungul curburii mai mari.
Rezecția a 2/3 a stomacului (conform A.A. Shalimov). Îndepărtarea unei părți a stomacului de-a lungul liniei care intersectează curba mai mică, retrăgându-se în2-3 cm de esofag și o curbură mai mare, care pleacă spre stânga liniei medii prin6-8 cm, adică în dreapta descărcării ramurilor vasculare spre partea inferioară a stomacului de la stângagastroepiploică artere.
Rezecția a 3/4 a stomacului (conform A.A. Shalimov). Linia de intersecție a stomacului se desfășoară de-a lungul curburii mai mici de pe1-1,5 cm de la esofag și de-a lungul curburii mai mari - la polul inferior al splinei, atunci când rămân artere gastrice scurte, care provin din arcada vasculară la poarta splinei,
Rezecția stomacului 4/5 (conform A.A. Shalimov) - gastrectomie subtotală. Linia de intersecție a stomacului merge de-a lungul curburii mai mici la nivelul esofagului propriu-zis (plecând de la acesta doar prin0,5-0,8 cm), de-a lungul curburii mai mari - la polul inferior al splinei cu intersecția unei scurte artere gastrice care se deplasează de la arcadă la polul inferior al splinei până la fundul stomacului.
Metoda Billroth - Peana (Billroth - Reap) (fig. 3.22)
Această metodă de operare este cea mai obișnuită metodă clasică de rezecție gastrică conform Billroth I și poate fi utilizată atât pentru boala ulcerului peptic atât la stomac, cât și în duoden (citată de A. A. Shalimov și V.F.Senko).
După specificarea volumului rezecției, stomacul și colonul transvers sunt îndepărtate în rană. Zona non-vasculară cu un ligament gastro-colonic întins este disecată. Ligamentul gastro-colic este fixat în părți și transecționat. În colțul dintre capul pancreasului și duoden, se introduce artera gastroepiploică și, împreună cu ligamentul gastrocolic, este încrucișată între două cleme și legată. Sub controlul unui deget trecut printr-un mic omentum, apucați cu cleme, cruce și bandaj
coliba artera gastrica potrivita.
Omentul mai mic este disecat la partea cardiacă a stomacului. Trebuie menționat că vasele din artera gastrică stângă către ficat trec adesea aici. Este necesar să verificați dacă există o arteră hepatică între ele. Ligarea trunchiului principal al arterei hepatice, care se extinde anormal din artera gastrică stângă, amenință necroza hepatică. Deasupra locului de divizare a arterei gastrice stângi, se face o incizie în membrana seroasă la curbura mai mică a stomacului. O clemă se face în incizia de-a lungul peretelui stomacului spre degetul tras pe suprafața posterioară a stomacului la curba mai mică.
Artera ventriculară stângă, separată de stomac, este strânsă, transectată și legată. Limitele rezecției gastrice sunt în cele din urmă determinate și, dacă este necesar, extinderea lor este mobilizată suplimentar la o curbură mai mare. Duodenul este prins cu o clemă mai aproape
la portier, cea de-a doua clemă este plasată pe burtă la gardă. Între cleme, stomacul este tăiat de-a lungul duodenului.
În cazurile în care ulcerul este situat în duoden, acesta din urmă este încrucișat sub ulcer, dacă mobilizarea intestinului permite, deoarece pe peretele medial posterior al acestuia, la o distanță de 2-8 cm față de pilor, există o papilă duodenală mare.
Din partea curburii mai mari, se aplică o clemă, a cărei lungime a ramurii este aproximativ egală cu lumenul duodenului. Se formează o curbură mică cu ajutorul unui capsator și se aplică un al doilea rând de suturi cenușii întrerupte. În absența unui dispozitiv pentru formarea unei curburi mici, puteți utiliza o suprapunere continuă sau o cusătură submergută, cusatura de furrier sau cusatura lui Connel. Cleme grosiere se aplică pe partea îndepărtată a stomacului și se taie.
Partea nesigurată a ciotului stomacului și a duodenului sunt reunite. De la pasul de 0,5 cm de la marginea inciziei, se aplică suturi sero-musculare nodulare pe buzele posterioare. Buzele din spate și cele din față ale anastomozei sunt suturate cu unul dintre tipurile de sutură traversă (o singură sutură întreruptă sau continuă). Un al doilea rând de suturi sero-musculare se aplică pe buza anterioară a anastomozei, întărind colțurile cu suturi sero-musculare în formă de U. Când se impune o anastomoză, este de preferat
Figura 3.23. Schema de rezecție gastrică conform Billroth I în caz de ulcer duodenal: 1 - tăierea părții proximale a stomacului din ulcer; 2 - formarea peretelui posterior al anastomozei; 3 - vederea finală a liniilor de suturi impuse pe pereții anterior (P) și posterior (3) ai anastomozei
610 Partea a III-a. Operații chirurgicale pe organele pieptului și cavitatea abdominală
citirea trebuie dată cu fire sintetice absorbabile cu un ac atraumatic.
Omentul mai mare și în absența acestuia, mezenteria colonului transvers este suturată la stomac și duoden la intrarea în sacul omentum, eliminând intrarea în acesta din urmă.
Metoda descrisă pentru rezecția gastrică Billroth I clasică nu este întotdeauna aplicabilă, în special pentru ulcerele uriașe, penetrante situate pe peretele posterior și superior-posterior al duodenului etc. În astfel de situații, se poate aplica următoarea tehnică (figura 3.23). După tăierea stomacului și formarea unei curbură mai mică, pornind de la marginea superioară a ulcerului, suturile sero-musculare nodale sunt plasate între peretele posterior al stomacului, retrăgându-se 0,8-1 cm din zona de anastomoză propusă și țesutul cicatricial al marginii distale a ulcerului. Apoi, se aplică rândul interior de suturi întrerupte, care captează peretele stomacului și stratul muco-muscular al duodenului. Buza anterioară a anastomozei se formează cu suturi nodale (rând interior) și sero-musculare (rând exterior). Colțurile anastomozei sunt întărite cu suturi în formă de U. Pentru anastomoză se folosesc suturi sintetice subțiri absorbabile și ace atraumatice.
Metoda Roux (Roux) (fig. 3.24)
Această operație se referă la modificările rezecției gastrice conform metodei Bill Roth II. Este mai des utilizat pentru ulcerul peptic al anastomozei (de regulă, în asociere cu vagotomia). Stomacul este mobilizat în funcție de volumul preconizat de rezecție. Stomacul este rezecat, ciotul duodenului este suturat strâns. După ce s-a retras la 40-80 cm de ligamentul lui Treyz, jejunul este încrucișat cu o incizie a mezenteriei. Capătul aboral al intestinului transect este trecut printr-o fereastră în mezenteria colonului transvers și anastomosat de la capăt la capăt cu burta stomacului (din partea curburii mai mari). Capătul oral al intestinului transect este cusut în partea externă a evacuării (din anastomoză) intestinului. Astfel, se creează o gastroenterostomie cu o buclă în formă de Y a jejunului.
Modul Tomoda (Tomoda)
Această operație se referă la modificări ale rezecției gastrice conform metodei Billroth I. Este mai des folosită pentru boala ulcerului duodenal.
Modul clasic.După rezecția stomacului, ciotul său este suturat de partea curburii mai mari, lăsând o deschidere pentru fistula la curba mai mică. Deschiderea duodenului este mărită printr-o incizie oblică a peretelui anterior și anastomozată cu partea neasigurată a ciotului stomacal la curba mai mică. Partea suturată a ciotului stomacului este suturată la partea verticală anteroposterioră a duodenului sub anastomoză, formând un pinten. Acesta este modul clasic Tomoda.
Figura 3.24. Rezecție gastrică Roux-en-route
Metoda modificată. După rezecția fundului, ciotul său este suturat de partea curburii inferioare, lăsând o deschidere pentru fistula la curbura mai mare. Deschiderea duodenului este mărită printr-o incizie oblică a peretelui anterior și este anastomosă cu partea neasigurată a ciotului stomacal la curbura mai mare (Fig. 3.25).
După ce este atent revizuirea cavității abdominale pentru a căuta leziuni metastatice, atenția este îndreptată către zonele hepatobiliare și duodenale. Pentru a face acest lucru, mobilizați-vă conform Vautrin-Kocher. Se efectuează în două etape. În prima etapă, colonul transvers și mezenteria acestuia sunt retrase în jos, așa cum se arată în figură. În acest caz, partea descendentă a duodenului și partea laterală a părții orizontale inferioare devin disponibile pentru revizuire. Derularea se face în mod ascuțit folosind foarfece.
Colon transvers cu mezenteria învelită într-un șervețel și împinsă în jos. Apoi se realizează a doua etapă a mobilizării Vautrin-Kocher. Peritoneul este disecat pe întreaga lungime a marginii laterale a părții descendente a duodenului până la segmentul lateral al porțiunii inferioare orizontale a duodenului, inclusiv acesta și prospectul anterior al ligamentului hepatoduodenal.
Marginea laterală a descendentului părți ale duodenului duce în sus și spre stânga. Acest lucru poate fi realizat de primul asistent cu o mână sau cu un forceps atraumatic, cum ar fi Foerster sau Babcock. Această tehnică permite chirurgului să mobilizeze cu ușurință duodenul și capul pancreatic în zona practic fără sânge a fascia Treitz. Mobilizarea corect efectuată conform Vautrin-Kocher vă va permite să vedeți segmentul inferior al canalului biliar comun, partea superioară-posterioară a capului pancreasului, vena cava inferioară, o secțiune a venei renale drepte (R), partea interioară a capsulei de grăsime renală împreună cu rinichiul și ureterul drept (U), gonadalul drept. vena (G), aorta (A) și începutul arterei mezenterice superioare. Mobilizarea conform Vautrin-Kocher va facilita procedurile chirurgicale ulterioare și va releva invazia tumorii în țesuturile subiacente și în vena cava inferioară. Când invadăm vena cava inferioară, tumora trebuie considerată inoperabilă.
După finalizarea mobilizării de către Vautrin-Kocher, disecați ligamentul gastro-colic sub arcul gastroepiploic vascular.
Revizuirea chirurgicală a pancreasului.
După disecția gastro-omentală ligamentele stomacului sunt trase în sus, iar colonul transvers cu mezenteria lui este tras în jos, expunând întreaga suprafață anterioară a pancreasului, așa cum se vede în figură.
Această tehnică permite examinați în mod adecvat capul pancreasului din față și din spate, precum și suprafața anterioară a corpului și cozii sale. Pentru palparea capului pancreasului, degetul stâng este plasat în față, iar degetele index și mijlocii ale mâinii stângi sunt plasate în spate, așa cum se arată în figură. Această tehnică vă permite să stabiliți prezența unei tumori în capul pancreasului, precum și dimensiunea, forma, consistența, moliciunea și marginile. Dacă canalul pancreatic este mărit semnificativ, se poate simți și prin alunecarea degetului mare la stânga tumorii, dezvăluind diferența dintre o masă densă, inegală și o conductă pancreatică elastic-elastică în consecvență. Insetul prezintă această tehnică într-o secțiune semi-schematică.
Palparea papilei Vater.
La palparea papilei Vater Tehnica prezentată în această figură poate fi utilă: degetul mare al chirurgului apasă marginea antimesenterică sau exterioară a duodenului pe marginea mezenterică sau interioară. Astfel, tumoarea în creștere exofitică a papilei Vater este ușor palpată. O tumoare moale mică sau o mică tumoră intrapapilară este mult mai dificil de palpat. Unele dintre celelalte tehnici necesare pentru identificarea acestor tumori vor fi descrise în alte articole.
Efectuarea acestor tehnici de pre-rezecție, este necesar să se încerce găsirea procesului în formă de cârlig. În acest caz, este utilă următoarea tehnică. Pentru realizarea acestuia, peritoneul este disecat peste marginea interioară a pancreasului la nivelul istmului. Chirurgul ar trebui apoi să plaseze palma mâinii stângi în spatele capului și istmului pancreasului și să împingă degetul arătător drept sub istm, încercând să simtă procesul în formă de cârlig în spatele vaselor mezenterice.
- Reveniți la cuprinsul secțiunii " "
MOBILIZARE DUALĂ DE KOHER
vezi mobilizarea Kocher a duodenului.
Termeni medicali. 2012
A se vedea, de asemenea, interpretările, sinonimele, semnificațiile cuvântului și ce este MOBILIZAREA DOUBULUI ÎN KOHER în limba rusă în dicționare, enciclopedii și cărți de referință:
- Intestin în Dicționarul rusesc feroviar slang:
furtunuri de umplere cu ulei, ... - Intestin în dicționarul Thieves Jargon:
- 1) burtica, 2) lenjerie intima, 3) ... - MOBILIZARE în Dicționarul cu un volum mare:
(fr. mobilizare, de la lat. mobilis - mobil) - un set de măsuri pentru transferul la legea marțială a forțelor armate, economie și ... - MOBILIZARE în Dicționarul termenilor economici:
(fr. mobilizare, din lat. mobilis - mobil) - un set de măsuri pentru transferul la legea marțială a forțelor armate, economiei și statului ... - MOBILIZARE în Dicționarul mare enciclopedic:
(Mobilizarea franceză din latina mobilis - mobil), care aduce pe cineva sau ceva într-o stare activă, concentrare de forțe și mijloace pentru a realiza ... - MOBILIZARE în Marea Enciclopedie sovietică, TSB:
(Mobilizarea franceză, din Lat. Mobilis - mobil), acționarea, concentrarea forțelor și mijloacelor pentru a realiza un anumit ... - MOBILIZARE în Dicționarul enciclopedic al Brockhaus și Euphron:
(militar) - aducerea armatei la legea marțială. M. constă în: 1) în personalul armatei până la personal complet de război; ... - MOBILIZARE în Dicționarul Enciclopedic Modern:
(Mobilizarea franceză, din latinescul mobilis - mobil), care aduce pe cineva sau ceva într-o stare activă, concentrare de forțe și mijloace pentru a realiza ... - MOBILIZARE
[Mobilizarea franceză, din latina mobilis mobil] 1) transferul forțelor armate ale statului sau ale unităților lor individuale (forțele armate ale unui anumit teritoriu, separat ... - MOBILIZARE în Dicționarul enciclopedic:
și, pl. nici un bine. 1. Conscrierea rezervei militare în armată în timpul războiului; împotriva. demobilizare. Universal m. 2. Transferul armatului ... - MOBILIZARE în Dicționarul enciclopedic:
, -și W. 1. Transferul forțelor armate dintr-un stat pașnic într-o pregătire deplină în luptă; recrutarea de reclame în armată în ... - MOBILIZARE în marele dicționar enciclopedic rus:
MOBILIZARE (mobilizare franceză, din Lat. Mobilis - mobil): aducerea cuiva sau ceva într-o stare activă, concentrare de forțe și mijloace pentru ... - MOBILIZARE în Enciclopedia Brockhaus și Efron:
(militar)? aducând armata la legea marțială. M. constă în: 1) în personalul armatei până la personal complet de război; ... - MOBILIZARE în Paradigma completă accentuată de Zaliznyak:
mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, mobilizare, ... - Intestin în Dicționarul Marii Limbi Ruse de Comunicare în Afaceri:
scoateți-vă înțelegerea - înțelegeți în întregime modelul de afaceri elaborat de ... - MOBILIZARE în Tezaurul Vocabularului de afaceri rus:
Syn: vezi atracție, vezi ... - MOBILIZARE în Noul dicționar al cuvintelor străine:
(fr. mobilizare lat. mobilis mobil) 1) tranziția la legea marțială a tuturor forțelor armate, apărare civilă și economia națională a tuturor ... - MOBILIZARE în Dicționarul expresiilor străine:
[Fr. mobilizare 1. trecerea la legea marțială a tuturor forțelor armate, apărarea civilă și economia națională a întregului stat (m. general) sau ... - MOBILIZARE în tezaurul limbii ruse:
Syn: vezi atracție, vezi ... - MOBILIZARE în dicționarul sinonimelor ruse:
Syn: vezi atracție, vezi ... - MOBILIZARE
g. 1) a) Transferul forțelor armate ale statului de la un stat pașnic la o pregătire deplină în luptă; recrutare pentru serviciul militar activ, criptat ... - Intestin în noul dicționar explicativ al limbii ruse de Efremova:
pl. familiar La fel ca: ... - MOBILIZARE în Dicționarul limbii ruse Lopatin:
mobilizare, ... - MOBILIZARE în Dicționarul complet de ortografie rusă:
mobilizare, ... - MOBILIZARE în Dicționarul ortografic:
mobilizare, ... - MOBILIZARE în dicționarul limbii ruse Ozhegov:
aducerea cuiva ceva într-o stare care asigură finalizarea cu succes a oricărei sarcini M. a tuturor resurselor. transfer de mobilizare a forțelor armate dintr-un stat pașnic în ... - MOBILIZARE în dicționarul modern explicativ, TSB:
(Mobilizarea franceză, din Lat. Mobilis - mobil), care aduce pe cineva sau ceva într-o stare activă, concentrare de forțe și mijloace pentru a realiza ... - DE
(fără pumn, cu excepția cazurilor în care stresul din substantiv. se schimbă la o prepoziție, de exemplu, pe nas, pe urechi, pe tiv), prepoziție ... - MOBILIZARE în Dicționarul explicativ al limbii ruse de Ushakov:
mobilizare, w. (Mobilizarea franceză din latină mobilis - mobil). 1. Transferul armatei dintr-un stat pașnic într-o stare de pregătire deplină pentru ... - MOBILIZARE
mobilizare 1) a) Transferul forțelor armate ale statului de la un stat pașnic la o pregătire deplină în luptă; recrutare pentru serviciul militar activ ... - Intestin în Dicționarul explicativ al Efremovei:
intestine pl. familiar La fel ca: ... - MOBILIZARE
g. 1. Transferul forțelor armate ale statului de la un stat pașnic la o pregătire deplină în luptă; recrutare pentru serviciul militar activ în rezervă ... - Intestin în noul dicționar al limbii ruse de Efremova:
pl. familiar la fel ca ... - MOBILIZARE
Eu. 1. Recrutare pentru serviciul militar activ în rezerva de mai multe vârste. 2. Transferul forțelor armate ale statului dintr-un stat pașnic ... - Intestin în marele dicționar modern explicativ al limbii ruse:
pl. familiar Colecția intestinelor, partea canalului alimentar uman sau animal care începe în spatele stomacului și se termină în rect; ... - în Dicționarul medical:
- în Dicționarul medical:
- BOALA ULCERULUI PEPTIC în Dicționarul medical:
- BOLI INTESTINALE DIVERTICULARE în Dicționarul medical.
- Prolaps rectal în Dicționarul medical.
- DIVERTICUL STOMACULUI ȘI DUEDENULUI
Diverticulele stomacului în 75% din cazuri apar pe peretele său posterior, lângă curbura mai mică (de obicei la o distanță de 2 cm față de cea gastroesofagiană ... - Prolaps rectal în Dicționarul medical.
- BOALA ULCERULUI PEPTIC în Dicționarul medical:
Termenii de ulcer, boala ulcerului peptic, boala ulcerului peptic sunt folosiți în raport cu un grup de boli gastro-intestinale caracterizate prin formarea de zone de distrugere a mucoasei ... - Boala ulcerului duodenal în Dicționarul medical:
Localizare - Majoritatea ulcerelor duodenale sunt localizate în partea sa inițială (în bulb); frecvența lor este aceeași cu cea din față, ... - RESECȚIA COMUNĂ ELBOW KOHCHER în termeni medicali:
vezi rezecția ulhar Kohler ... - REZERVAREA STOMACULUI PE KOHCHER în termeni medicali:
vezi rezecția gastrică Kocher ... - GASTROENTEROSTOMIE PE KOHER în termeni medicali:
vezi gastroenterostomia Kocher ...