Anemia aplásica en niños. Anemia fisiológica y patológica Anemia patológica
La anemia es una condición patológica en la que se produce una disminución del contenido de Hb por unidad de volumen de sangre. Este es un concepto muy amplio, que incluye una serie de formas y síndromes nosológicos descritos en diversas enfermedades. Los niveles de sangre roja cambian significativamente con la edad del niño. Según la OMS, el 20% de la población mundial, en su mayoría niños y mujeres en edad fértil, padece anemia, la mayoría de las veces asociada a desnutrición y/o deficiencia de hierro en los alimentos.
Clasificación
La anemia se clasifica según los siguientes parámetros.
El tamaño medio de los eritrocitos (normo, macro y microcíticos).
Indicador de color (normo-, hipo- e hipercrómico).
La capacidad regenerativa de la médula ósea roja, es decir por el número de reticulocitos (normo-, hipo- e hiperregenerativos).
Etiología (trastornos en la educación, destrucción excesiva de células sanguíneas, pérdida de sangre).
A continuación se muestra la clasificación patogénica de la anemia.
I. Anemia causada por la falta de factores hematopoyéticos (principalmente deficiencia de hierro, predominantemente deficiencia de proteínas, predominantemente deficiencia de vitaminas).
II. Anemia posthemorrágica (aguda, crónica).
tercero Anemias hipoplásicas y aplásicas (hereditarias, adquiridas).
IV. Anemia hemolítica.
Asociado con anomalías internas de los glóbulos rojos (membranopatía, fermentopatía, hemoglobinopatías).
V. Anemia en varias enfermedades (crónicas).
ANEMIA POR CARENCIA
Casi el 90% de las anemias en niños y mujeres son deficientes, y una parte importante de ellas son deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro está presente en diversos grados en el 30-40% de los habitantes del mundo, y la sideropenia se desarrolla 2 veces más que la anemia, y se detecta en todas las mujeres embarazadas en el último trimestre. En Rusia, la anemia ferropénica afecta hasta al 40 % de los niños en los primeros 3 años de vida, hasta 1/3 de los adolescentes y al 44 % de las mujeres en edad fértil. El grupo de alto riesgo incluye niños de madres con embarazos fallidos y/o múltiples, bebés prematuros, niños de 6 a 12 meses, niños grandes y de crecimiento intensivo a cualquier edad, niños que reciben una nutrición irracional y desequilibrada, que padecen disbacteriosis, malabsorción y enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, así como niñas adolescentes con hiperpolimenorrea. No solo importa la edad y el género, sino también el nivel de vida en el país.
Etiología y patogenia
La etiología de la anemia por deficiencia se refleja en su nombre. Suelen ocurrir durante los períodos de rápido crecimiento del cuerpo (los primeros años de vida, pubertad), cuando las altas necesidades del cuerpo de sustancias necesarias para la hematopoyesis (proteínas completas, vitaminas, oligoelementos, hierro) no están cubiertas por los alimentos. Además, la absorción de estas sustancias puede verse afectada debido a la inmadurez de los sistemas enzimáticos y de transporte del cuerpo del niño.
La patogénesis depende del predominio de la deficiencia de uno u otro factor necesario para la hematopoyesis normal. Con una deficiencia proteica predominante, se reducen la producción de eritropoyetina por los riñones, la actividad de las enzimas intestinales y la absorción de hierro y vitaminas. Como resultado, se altera la hematopoyesis. Con una ingesta insuficiente de vitaminas en el cuerpo (principalmente vitaminas B 6 y B 12), tanto la incorporación de hierro en el hemo (vitamina B 6) como el proceso normal de maduración de las células eritroides debido a un defecto en la síntesis de ADN (vitamina B 12) se ralentizan. Sin embargo, la anemia por deficiencia de proteínas y vitaminas ocurre muy raramente, generalmente con una violación grave de la alimentación. La deficiencia de hierro se desarrolla con mucha más frecuencia, lo que afecta seriamente el proceso de hematopoyesis y el estado de todo el organismo. Esto se debe a las peculiaridades del metabolismo, distribución y absorción del hierro, las altas necesidades del organismo en crecimiento en este elemento y su bajo contenido en los alimentos.
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La anemia por deficiencia de hierro
METABOLISMO DEL HIERRO EN EL CUERPO DE UN NIÑO
El feto recibe hierro de la madre a través de la placenta durante todo el embarazo, con mayor intensidad a partir de la semana 28-32. El cuerpo de un bebé a término contiene alrededor de 300-400 mg de hierro, un bebé prematuro, solo 100-200 mg. Después del nacimiento, las reservas de hierro recibidas de la madre se reponen debido a la utilización de la Hb durante la descomposición de los eritrocitos "extra" que contienen HbF. El hierro neonatal (materno y eritrocitario) se gasta en la síntesis de Hb, mioglobina, enzimas que contienen hierro necesarias para mantener el metabolismo y la homeostasis normales, así como para compensar las pérdidas naturales (con heces, orina, sudor), para regenerar células de la piel, mucosas, etc. Además, el niño necesita crear reservas de hierro, i. el balance de hierro debe ser positivo.
Las necesidades de un bebé a término hasta los 3-4 meses se satisfacen con hierro endógeno y leche materna, que contiene hierro en una cantidad promedio de 0,5 mg / l, y hasta el 50% (0,25 mg) se absorbe en el intestino con la ayuda de una proteína especial lactoferrina. Sin embargo, ya a los 5-6 meses en un bebé a término y a los 3-4 meses en un bebé prematuro, la necesidad de hierro, que es de 1 mg / día, se satisface con estas fuentes solo en 1/4. La alimentación artificial con leche de vaca, el uso de queso, huevos, té, oxalatos, fosfatos ralentiza la absorción de hierro. Promover la absorción de hierro ascórbico, succínico y otros ácidos orgánicos, fructosa, sorbitol, proteína animal.
El hierro absorbido en el intestino delgado se transfiere a la médula ósea roja y a los depósitos de tejido con la ayuda de la proteína de transporte transferrina. Distinguir entre hierro hemo (80% de hierro en el cuerpo) y hierro no hemo (tabla 8-1).
El hierro no hemo, además del indicado en la tabla, también incluye la transferrina (principal proteína transportadora), la ferritina y la hemosiderina (proteínas que sirven como fuente de reserva de hierro en el organismo). El hierro está involucrado en muchos procesos metabólicos. Sin ella, el crecimiento y desarrollo normal del niño es imposible.
La deficiencia de hierro en el cuerpo (sideropenia) pasa por tres etapas.
1. Prelatente: contenido de hierro insuficiente en los tejidos, la concentración de Hb y hierro sérico no cambia.
2. Latente: la concentración de Hb es normal, pero el hierro sérico está reducido.
3. Anemia por deficiencia de hierro: todos los indicadores de sangre roja cambian.
Tabla 8-1.Distribución y funciones del hierro en el organismo
CUADRO CLÍNICO DE LA CARENCIA DE HIERROEl cuadro clínico de los estados carenciales de hierro (sideropenia) es inespecífico e incluye varios síndromes.
El síndrome asteno-vegetativo es una consecuencia del deterioro de la función cerebral. Los niños pequeños con anemia por deficiencia de hierro tienen un retraso en el desarrollo psicomotor. Son llorones, irritables, caprichosos, tienen poco contacto con sus compañeros. En los niños mayores, el desarrollo intelectual se resiente: la memoria, la atención y el interés por aprender se reducen. Hay signos de SVD. Posible dolor muscular e hipotensión (en particular, la vejiga), enuresis.
El síndrome epitelial incluye distrofia y atrofia de los tejidos de barrera (membranas mucosas, piel y sus derivados: uñas, cabello). Los cambios inflamatorios se juntan fácilmente a las infracciones tróficas. Como resultado, el apetito disminuye, hay una perversión del gusto y el olfato. (pica clorótica), disfagia, trastornos dispépticos, trastornos de los procesos de absorción en el intestino, sangrado intestinal latente. La palidez de la piel y la conjuntiva se detecta solo con una disminución significativa en la concentración de Hb.
El síndrome de inmunodeficiencia se manifiesta por infecciones virales respiratorias agudas frecuentes e infecciones intestinales agudas. Alrededor del 70% de los niños con enfermedades frecuentes sufren de sideropenia. Han reducido tanto la inmunidad inespecífica (lisozima, owndina, etc.) como la específica. Se ha demostrado que en ausencia de hierro, la IgA pierde su actividad bactericida.
El síndrome cardiovascular se observa en la anemia por deficiencia de hierro grave. Los niños desarrollan un aumento de la fatiga, presión arterial baja, taquicardia, disminución del tono del músculo cardíaco, tonos apagados, un soplo sistólico funcional, bastante grueso, bien auscultado en los vasos ("ruido superior") y asociado con hidremia. Posible mareo.
El síndrome hepatolienal ocurre raramente, generalmente con anemia severa y una combinación de raquitismo y anemia.
Los criterios de laboratorio para la sideropenia se presentan en la Tabla. 8-2. Recientemente, se ha prestado atención al hecho de que la deficiencia de hierro aumenta la absorción de plomo en el tracto gastrointestinal. Esto es especialmente importante para los niños que viven en las grandes ciudades cerca de las carreteras principales. En este caso, la intoxicación por plomo puede unirse a las manifestaciones de sideropenia (especialmente en niños pequeños), lo que lleva a graves trastornos mentales y neurológicos, deterioro de la función renal y hematopoyesis. La anemia al mismo tiempo se vuelve refractaria al tratamiento con preparados de hierro.
Tabla 8-2.Criterios de laboratorio para la deficiencia de hierro en niños*
** Indicadores determinados automáticamente en analizadores de glóbulos rojos modernos.
*** El contenido de hierro en la orina diaria se determina después de la administración de deferoxamina ("Desferal") por vía intramuscular a razón de 10 mg/kg.
DIAGNÓSTICO DE LA CARENCIA DE HIERROEl diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro y deficiencia de hierro latente se basa en los criterios de laboratorio anteriores. El principal indicador es el contenido de ferritina en el suero sanguíneo. Si no es posible obtener todos estos datos, puede enfocarse en los siguientes indicadores disponibles en cualquier institución médica.
concentración de Hb.
El índice de color se calcula de la siguiente manera: índice de color \u003d [(concentración de Hb, g / l) x3] + (tres primeros dígitos del número de eritrocitos sin coma). Normalmente es 0.85-1.05.
Morfología de los eritrocitos en un frotis de sangre periférica.
El resultado del tratamiento con preparaciones de hierro cuando se toma por vía oral: después de 10-14 días, la concentración de Hb aumenta diariamente en 1-4 g / l, el contenido de reticulocitos aumenta al 3-4% (crisis de reticulocitos).
FORMAS CLÍNICAS DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Anemia temprana de la prematuridad
La anemia precoz de la prematuridad tiene una patogenia compleja y se desarrolla en el 1.er-2.º mes de vida en más de la mitad de los prematuros y ocasionalmente en los nacidos a término (anemia benigna “fisiológica”), especialmente con un antecedente premórbido desfavorable. En un examen objetivo, solo se nota palidez (con una disminución en la concentración de Hb a 80 g / l). En el estudio de sangre periférica se detecta anemia normo- o hipercrómica normoregenerativa, alcanzando muchas veces un grado severo.
Se considera que las principales razones para el desarrollo de anemia temprana son el aumento de la hemólisis "fisiológica" de los eritrocitos que contienen HbF, la madurez funcional y morfológica insuficiente de la médula ósea roja y la disminución en la producción de eritropoyetinas tisulares debido a la hiperoxia que se produjo al nacer. También es de gran importancia la deficiencia de muchas sustancias necesarias para la hematopoyesis, que se depositan en el depósito solo en los últimos 2 meses del embarazo (proteínas, vitaminas C, E, grupo B, cobre, cobalto) y aseguran la absorción, transporte, intercambio y fijación de hierro en la molécula de hemo, así como la estabilidad de las membranas y membranas de los eritrocitos. También hay deficiencia de hierro en el depósito, compensada temporalmente por la hemólisis actual, pero claramente detectada al detectar microcitosis e hipocromía de una parte de los eritrocitos, reduciendo la concentración.
hierro sérico y el número de siderocitos en el punteado de la médula ósea roja. Una vez que se agotan las reservas neonatales de hierro, la anemia temprana progresa a la anemia tardía del prematuro.
El tratamiento de la anemia temprana es difícil. Anteriormente, la masa de eritrocitos se transfundía por razones de salud, ahora se utiliza con éxito la epoetina beta (eritropoyetina humana recombinante). Asignar 10 inyecciones a una dosis de 200 UI/kg s/c 3 veces por semana. Al mismo tiempo, se prescriben preparados de hierro (2 mg de hierro elemental al día), ácido fólico (0,001 g/día) y vitamina E (25 mg/día durante 2-3 meses).
Anemia tardía del prematuro
La anemia tardía del prematuro (constitucional) se desarrolla en el tercer o cuarto mes de vida como resultado del agotamiento de las reservas neonatales de hierro en el depósito. Las manifestaciones clínicas suelen ser menores, los datos de laboratorio indican una deficiencia de hierro predominante.
Anemias alimentarias e infecciosas
La anemia alimentaria e infecciosa se desarrolla en la segunda mitad de la vida en niños nacidos a término. En el origen de la anemia alimentaria intervienen los trastornos de la alimentación, que al mismo tiempo provocan la distrofia. Las enfermedades infecciosas, con mayor frecuencia el SARS y la otitis, suelen contribuir a un curso más grave de la anemia nutricional. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio son características del predominio de la deficiencia de hierro.
Clorosis
La clorosis es una enfermedad rara de las niñas durante la pubertad. Se desarrolla en el contexto de la violación del régimen y la disfunción endocrina. Se manifiesta por debilidad, fatiga, anorexia, alteración del gusto, mareos, a veces desmayos, palpitaciones, dolor en la región epigástrica, náuseas, vómitos, estreñimiento. Caracterizado por "alabastro", en algunos casos con un tinte verdoso, palidez de la piel, irregularidades menstruales (oligo o amenorrea). La recuperación suele ser espontánea, las recaídas son posibles. Los estudios de laboratorio indican una deficiencia de hierro predominante.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA CARENCIALEl diagnóstico diferencial de la anemia por deficiencia de hierro se realiza con otras anemias por deficiencia, talasemia y anemias sideroblásticas, dependientes de plomo y piridoxina, en las que
la eritropoyesis se ve afectada como resultado de una violación de la inclusión de hierro en el grupo hemo. La hipocromía de los eritrocitos en este último caso se combina con un aumento en la concentración de hierro sérico.
Las manifestaciones clínicas de la anemia sideroblástica adquirida causada por la intoxicación por plomo son más evidentes que en la anemia por deficiencia de hierro: dolor abdominal tipo cólico, manifestaciones dispépticas pronunciadas, palidez con un tinte terroso, trastornos mentales y neurológicos. En análisis de sangre: granularidad basófila, hipocromía de eritrocitos, aumento en la concentración de hierro sérico. En los análisis de orina se determina el ácido aminolevulínico.
En la anemia sideroblástica hereditaria dependiente de piridoxina, la síntesis de hemo se altera en la última etapa. La protoporfirina libre se acumula en los eritrocitos hipocrómicos, la concentración de hierro sérico aumenta y hay muchos sideroblastos en la médula ósea roja.
La anemia por deficiencia de proteínas se acompaña de palidez más pronunciada y discromía de la piel y el cabello, blefaritis, pastosidad de los tejidos o edema, anorexia, vómitos, diarrea. La concentración de Hb se reduce a 40-90 g/l, el índice de color está dentro de los límites normales, la aniso y la poiquilocitosis son pronunciadas.
La anemia por deficiencia de vitaminas (deficiencia de vitaminas B 12, C) se manifiesta por astenia, parestesia, palidez con un tinte amarillo limón, esclerótica subictérica, glositis, estomatitis aftosa, hepatomegalia moderada. Se reduce la concentración de Hb, así como el contenido de eritrocitos, normo e hipercrómicos, se aumenta el índice de color (más de 1,0). Aparecen macro, poiquilo y anisocitosis, cuerpos de Jolly, anillos de Cabot, megaloblastos, metamielocitos gigantes. En el punto de la médula ósea roja, se detecta un tipo de hematopoyesis megaloblástica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro se lleva a cabo en tres etapas (Cuadro 8-3).
Un componente obligatorio y muy importante de cada una de las etapas es la ingesta de suplementos de hierro. Las preparaciones de hierro en la gran mayoría de los casos se toman por vía oral. En el tratamiento de la anemia ferropénica y la deficiencia de hierro latente, además de los preparados de hierro, es necesario seguir un régimen y una dieta equilibrados en cuanto a los ingredientes principales; normalización de la absorción de hierro en caso de su violación (por ejemplo, tratamiento combinado con preparaciones enzimáticas para el síndrome de malabsorción), actividad física dosificada.
Tabla 8-3.Pasos de tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro*
Etapas | Objetivo | Duración | Dosis media diaria de hierro elemental |
Eliminación de la anemia | Restauración de la concentración normal de Hb | 1.5-2 meses | Hasta 3 años - 3-5 mg/kg/día; de 3 a 7 años - 100-120 mg / día; mayores de 7 años - hasta 200 mg / día |
Terapia de saturación | Restauración de las reservas de hierro en el cuerpo. | 3-6 meses | Hasta 3 años - 1-2 mg/kg/día; de 3 a 7 años - 50-60 mg / día; mayores de 7 años - 50-100 mg / día |
Cuidados de apoyo | Preservación del nivel normal de todos los fondos de hierro. | Para sangrado del tracto gastrointestinal - 7-10 días cada mes, y para adolescentes con hiperpolimenorrea - 7-10 días después de cada menstruación | 40-60 mg/día |
* Según Arkadyeva G.V., 1999.
Tratamiento con preparados orales de hierro
Los compuestos de hierro más utilizados incluyen hidróxido de hierro polimaltosa y sales ferrosas: sulfato, fumarato, cloruro y gluconato. Para mejorar la absorción, las sales ferrosas se combinan con ácidos orgánicos, aminoácidos y otros compuestos.
A los niños pequeños se les muestran formas de dosificación líquidas que permiten una dosificación más precisa del hierro (Cuadro 8-4).
Tabla 8-4.Suplementos de hierro utilizados en niños pequeños
A los niños mayores y adolescentes se les recetan tabletas y cápsulas que contienen hierro. Recientemente, las preparaciones combinadas que contienen, además de hierro, vitaminas y otros oligoelementos se han utilizado principalmente con fines profilácticos (cuadro 8-5). El fármaco de elección es el maltofer, que contiene hierro en forma no iónica, no provoca efectos secundarios, tiene un sabor agradable y se toma inmediatamente después o durante las comidas. Se puede agregar a cualquier jugo y platos. Los medicamentos restantes se toman entre comidas, se lavan con jugos de frutas (preferiblemente cítricos). Al mismo tiempo, tome la dosis de edad de ácido ascórbico.
Tabla 8-5.Suplementos de hierro más utilizados*
* Según Arkadyeva G.V., 1999.
La dosis diaria de todos los medicamentos se divide en tres dosis. Al comienzo del tratamiento durante varios días, los medicamentos se prescriben en la mitad de la dosis para aclarar su tolerabilidad individual. En ausencia de fenómenos dispépticos y otros efectos secundarios, cambian a la dosis de edad. Los medicamentos combinados prescritos con fines profilácticos se toman una vez al día.
Preparaciones de hierro para administración parenteral
Las preparaciones de hierro parenteral se administran solo si está indicado.
Condiciones después de operaciones en el tracto gastrointestinal.
Síndrome de malabsorción en el intestino delgado.
Enterocolitis crónica y colitis ulcerosa.
Intolerancia al hierro cuando se toma por vía oral.
El principal fármaco para administración parenteral es el hidróxido de poliisomaltosa de hierro (III) (Ferrum Lek). Las dosis diarias promedio se presentan en la tabla. 8-6.
Tabla 8-6.Dosis media diaria de preparados de hierro para administración parenteral (cálculo para hierro elemental)*
* Según NA Korovina et al., 1999.
El cálculo de la dosis del curso de hierro elemental para administración parenteral se realiza de acuerdo con la fórmula:
La cantidad de hierro elemental \u003d M x (78 - 0.35 x Hb),
donde M es el peso corporal del paciente, kg; Hb - concentración de Hb, g/l.
La dosis de encabezado del medicamento para administración parenteral se calcula mediante la fórmula:
La cantidad de medicamento por curso \u003d KJ / SZhP,
donde KJ - dosis del curso de hierro, mg; SZhP: contenido de hierro en mg en 1 ml del medicamento.
Con la administración parenteral de preparaciones de hierro, a menudo ocurren efectos secundarios: trastornos dispépticos, reacciones alérgicas (hasta el desarrollo de un shock anafiláctico), hemosiderosis. La transfusión de glóbulos rojos se lleva a cabo solo cuando la concentración de Hb cae por debajo de 60 g/l.
PREVENCIÓN
Profilaxis prenatal. Durante todo el embarazo, una mujer debe tomar preparados de hierro complejos o prolongados con multivitaminas (Tardiferon, Ferrogradumet, Materna, etc.). Estos medicamentos deben continuarse durante la lactancia. Además, son importantes la prevención y el tratamiento del aborto espontáneo y la preeclampsia, la buena alimentación, la actividad física dosificada.
Profilaxis postnatal
Alimentación natural con la introducción oportuna de jugos y productos cárnicos.
Prevención de otras enfermedades de edad temprana.
Régimen adecuado, buen cuidado, suficiente exposición al aire libre.
Análisis mensual de sangre periférica.
Realización de cursos preventivos en grupos de riesgo con el nombramiento de preparaciones de hierro en la mitad de la dosis (1-2 mg / kg / día).
PRONÓSTICO
El pronóstico para la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento oportuno y constante es favorable.
ANEMIA POSTHEMORRÁGICA
Las anemias poshemorrágicas son causadas por pérdida de sangre aguda o crónica.
La pérdida aguda de sangre se desarrolla en los niños con bastante frecuencia y es causada por traumatismos en el nacimiento (hemorragias en los órganos internos y meninges), transfusiones feto-maternas y feto-fetales, hemorragia placentaria, diátesis hemorrágica, traumatismos, procesos ulcerosos en el tracto gastrointestinal, metrorragia en niñas, etc. La pérdida masiva de sangre se acompaña del desarrollo de shock hipovolémico con signos de exicosis, centralización de la circulación sanguínea, insuficiencia cardiovascular y agotamiento rápido de la corteza suprarrenal. La anemización en los recién nacidos ya se detecta 20-30 minutos después de la pérdida de sangre, en niños mayores, al día siguiente, a veces más tarde. En los análisis de sangre del primer día, se detecta leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, hipertrombocitosis. Debido al espasmo vascular compensatorio, la concentración de Hb, el hematocrito y el contenido de eritrocitos se pueden mantener en un nivel normal. En el día 2-3, estos indicadores disminuyen debido a un aumento en el volumen.
plasma. Después de 2-3 días, aumenta el contenido de reticulocitos, se detectan poiquilocitosis, policromasia y normoblastosis en un frotis de sangre. La normalización de todos los indicadores ocurre después de 4-8 semanas. El tratamiento tiene como objetivo detener el sangrado y restaurar el BCC (terapia de infusión con soluciones coloidales, si es necesario, transfusión de glóbulos rojos).
La pérdida crónica de sangre conduce al desarrollo de la típica anemia por deficiencia de hierro (ver sección "Anemia por deficiencia de hierro"). El tratamiento se reduce a eliminar la causa de la pérdida de sangre y corregir la deficiencia de hierro.
ANEMIA HIPO Y APLÁSICA
Las anemias aplásicas e hipoplásicas son un grupo de anemias raras hereditarias (anemia de Fanconi, anemia de Blackfan-Diamond, etc.) y adquiridas (inducidas por fármacos, posinfecciosas, virales, químicas). Son causados por un defecto en la célula madre, lo que lleva a una disminución o ausencia de hematopoyesis.
El cuadro clínico de la anemia de Fanconi es causado por pancitopenia e incluye síndromes anémicos (palidez aguda de la piel y las membranas mucosas, aumento de la fatiga, debilidad, dificultad para respirar, taquicardia), síndromes hemorrágicos (petequias, equimosis, extravasación, sangrado prolongado de diversas localizaciones) y agranulocitosis (resultando en procesos infecciosos-inflamatorios y purulentos-necróticos). A menudo, la anemia de Fanconi se combina con múltiples anomalías congénitas. Los análisis de sangre revelan pancitopenia, anemia normocítica o macrocítica, los niveles de HbF a menudo están elevados, los reticulocitos están muy reducidos o están completamente ausentes. El mielograma revela la sustitución de la médula ósea roja por amarilla, la ausencia o una fuerte disminución en el número de células progenitoras de todos los brotes. Tratamiento - trasplante de médula ósea roja, el nombramiento de andrógenos. Si el tratamiento con andrógenos es ineficaz y no hay donantes de médula ósea roja compatibles, está indicado el tratamiento de prueba con factores de crecimiento hematopoyéticos.
Con aplasia parcial de glóbulos rojos con una lesión aislada del germen eritroide (anemia de Blackfan-Diamond), la mayoría de los niños tienen palidez al nacer o algo más tarde. La anemia suele ir acompañada de anomalías congénitas del desarrollo. En los análisis de sangre: anemia macrocítica, con menos frecuencia normocítica, reticulocitopenia, hipoplasia o aplasia.
germen eritroide; el contenido de leucocitos es normal o ligeramente reducido, las plaquetas son normales o ligeramente aumentadas. Con la anemia de Blackfan-Diamond, se realizan transfusiones regulares de glóbulos rojos. Después de 5 a 6 años, estos niños a menudo desarrollan hemocromatosis secundaria.
ANEMIA HEMOLÍTICA
La anemia hemolítica se produce como resultado de una mayor destrucción de las células eritroides. Pueden ser hereditarios o adquiridos; con tipo de hemólisis intravascular o intracelular; asociado con anomalías internas de los propios eritrocitos o influencias externas.
Anemias hemolíticas asociadas con anomalías intrínsecas de los glóbulos rojos
MEMBRANOPATÍA
La variante más común de membranopatías en Rusia es la esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Choffard. La prevalencia de la esferocitosis hereditaria es de aproximadamente 1:5000, excluyendo las formas leves y asintomáticas de la enfermedad.
Etiología y patogenia. En el 70% de los casos, la enfermedad de Minkowski-Shoffard - 9ΐ, en el 30% - ocurre como resultado de mutaciones espontáneas o p. La enfermedad se basa en un defecto molecular en las proteínas de la membrana de los eritrocitos, lo que reduce su resistencia osmótica. La vida útil de un eritrocito se reduce a 8-10 días, las células defectuosas se destruyen en el bazo.
Cuadro clinico
El cuadro clínico es diverso, desde formas asintomáticas hasta anemia hemolítica potencialmente mortal. Es característica una tríada de síntomas: ictericia, esplenomegalia, anemia. A menudo hay un retraso en el desarrollo físico, anomalías en el cráneo y el esqueleto facial. En los análisis de sangre, se revela una disminución en la concentración de Hb, reticulocitosis, microesferocitosis y un desplazamiento de la curva de Price-Jones hacia la izquierda. Disminución de la estabilidad osmótica de los eritrocitos. El curso de las formas moderadas y graves de la enfermedad puede ir acompañado de crisis hemolíticas y aplásicas.
Una crisis hemolítica ocurre espontáneamente o en el contexto de una infección: aparece o se intensifica la ictericia, aumenta el tamaño del bazo, se vuelve doloroso. En la sangre, la concentración de Hb y el contenido de eritrocitos disminuyen, aumenta la reticulocitosis,
concentración de bilirrubina indirecta y LDH. La primera crisis hemolítica, que es atípica y raramente diagnosticada, puede desarrollarse durante el período neonatal. Una crisis aplásica generalmente es provocada por una infección por parvovirus (parvovirus B19), que deja una fuerte inmunidad, por lo que dicha crisis se desarrolla en pacientes una vez en la vida. La concentración de Hb y el contenido de eritrocitos, a veces, leucocitos y plaquetas, están disminuyendo rápidamente. El contenido de bilirrubina y el número de reticulocitos no aumentan. El estado de los pacientes suele ser grave debido al desarrollo de hipoxemia e hipoxia.
Con relativa frecuencia, los pacientes con esferocitosis hereditaria desarrollan colelitiasis.
Tratamiento.Fuera de la crisis, con formas leves y moderadas, no se realiza tratamiento. Con una crisis hemolítica, la terapia de infusión, la transfusión de masa de eritrocitos son necesarias con una disminución en la concentración de Hb inferior a 70 g / l. La esplenectomía está indicada para la forma moderada severa o complicada. Antes de la cirugía, es conveniente vacunar a los niños con vacunas polivalentes neumocócica y meningocócica, así como con la vacuna Haemophilus influenzae, ya que los pacientes después de la esplenectomía tienen riesgo de infecciones virales y bacterianas más frecuentes y graves. Para niños menores de 6 años, es preferible realizar una operación alternativa: oclusión endovascular de rayos X de los vasos del bazo, que preserva la función del órgano y reduce la hemólisis.
ENZIMOPATÍAS
La variante más común de enzimopatías que conducen al desarrollo de anemia hemolítica es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Un caso particular de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es el favismo. La hemólisis se desarrolla al comer habas, frijoles, guisantes, inhalar polvo de naftalina.
Etiología y patogenia. Herencia de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (K), razón por la cual los hombres tienen más probabilidades de enfermarse. Hay alrededor de 400 millones de portadores de este gen patológico en el mundo. La enfermedad se desarrolla, por regla general, después de tomar ciertos medicamentos (derivados de nitrofurano, quinina, isoniazida, ftivazida, ácido aminosalicílico, ácido nalidíxico, sulfonamidas, etc.) o en el contexto de una infección.
cuadro clinico. La enfermedad se manifiesta por el rápido desarrollo de hemólisis cuando se usan las sustancias o infecciones anteriores (especialmente con neumonía, fiebre tifoidea, hepatitis). La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede ser causada por
Causa de ictericia en recién nacidos. Un análisis de sangre revela reticulocitosis, un aumento en el nivel de bilirrubina directa e indirecta, LDH y fosfatasa alcalina. La morfología de los eritrocitos y los índices de eritrocitos no se modifican. El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados de la determinación de la actividad de la enzima.
Tratamiento.Fuera de la crisis no se realiza tratamiento. En caso de fiebre, se utilizan métodos físicos de enfriamiento. En la hemólisis crónica se prescribe ácido fólico 1 mg/día durante 3 semanas cada 3 meses. En una crisis, todos los medicamentos se cancelan, la terapia de infusión se lleva a cabo en el contexto de la deshidratación.
HEMOGLOBINOPATÍA
Las hemoglobinopatías son un grupo de enfermedades hereditarias causadas por alteraciones en la síntesis o estructura de la Hb. Se caracterizan por una eritropoyesis ineficiente debido a una utilización deficiente del hierro intracelular para la síntesis de Hb.
talasemia
La talasemia es el grupo heterogéneo más común de hemoglobinopatías, detectado principalmente en los países mediterráneos, en el este y norte del Cáucaso.
Etiología y patogenia. La enfermedad se basa en un defecto genético (p). Un exceso de cadenas de globina desapareadas induce la formación de tetrámeros insolubles que se absorben en las membranas de los eritrocitos y las dañan.
cuadro clinico. En los portadores heterocigotos del gen, la enfermedad es leve o no se manifiesta en absoluto. Los portadores homocigóticos del gen y con formas combinadas desarrollan una forma grave de talasemia (talasemia mayor, anemia de Cooley). En este último caso, la anemia se detecta en los primeros meses de vida. Los pacientes suelen tener muchos estigmas de disembriogénesis (incisión mongoloide de las fisuras palpebrales, hiperplasia de los tubérculos del cráneo, baja estatura), hiperpigmentación de la piel; hígado y bazo agrandados y endurecidos. Esto se debe a la aparición de focos de hematopoyesis extramedular y hemocromatosis progresiva. A menudo se desarrollan pericarditis, cirrosis hepática, hiperesplenismo y disminución de la inmunidad. Sin tratamiento, los pacientes mueren a una edad temprana.
Investigación de laboratorio e instrumental. En los análisis de sangre, la concentración de Hb y el contenido de eritrocitos (en forma de diana, con granularidad basófila) están reducidos. Son características la eritroblastosis y la microcitosis. Reducción de la concentración de HbA, aumento de - HbF y HbA 2 . La resistencia osmótica de los eritrocitos y la concentración de bilirrubina indirecta aumentan. La concentración de hierro sérico es normal.
naya o aumentado. La capacidad total de fijación de hierro del suero está dentro del rango normal. El coeficiente de saturación de transferrina con hierro aumenta significativamente. Encuentra siderouria deferal. La radiografía revela cambios característicos en el cráneo en forma de estrías transversales ("cepillo") y osteoporosis, así como fracturas patológicas de los huesos tubulares.
Tratamientoformas leves sintomáticas. Asigne cursos de ácido fólico durante 3 semanas cada 3 meses, 1-2 mg / día. En formas moderadas, se transfunden eritrocitos lavados según sea necesario, se realizan cursos de deferoxamina para eliminar el exceso de hierro, esplenectomía. Con talasemia severa, el único método radical de tratamiento es el trasplante de médula ósea roja. Se está estudiando la eficacia de los citostáticos, la epoetina beta, en la talasemia.
anemia falciforme
La anemia de células falciformes es una hemoglobinopatía hereditaria que se informa con frecuencia y se caracteriza por anemia hemolítica crónica leve, crisis de dolor agudo recurrente y mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas (debido principalmente a Steotococos neumonia). La enfermedad se diagnostica en el 1% de los afroamericanos, a menudo registrados en Azerbaiyán y Daguestán.
Etiología y patogenia. La enfermedad está asociada a la presencia del gen patológico HbS (9ΐ). La HbS se polimeriza para formar cadenas largas que cambian la forma de los glóbulos rojos (se vuelven en forma de hoz). Los eritrocitos falciformes provocan un aumento de la viscosidad de la sangre, estasis, crean una barrera mecánica en las pequeñas arteriolas y capilares, lo que conduce a la isquemia tisular (que se asocia con crisis de dolor). Además, los eritrocitos en forma de hoz son menos resistentes al estrés mecánico, lo que conduce a su hemólisis.
cuadro clinico. Ictericia moderada, úlceras tróficas en el área del tobillo, retraso en el desarrollo físico (especialmente en niños), predisposición a crisis aplásicas y hemolíticas, crisis de dolor, esplenomegalia, colelitiasis, necrosis avascular, osteonecrosis con desarrollo de osteomielitis.
Investigación de laboratorio. La electroforesis de Hb revela HbS polimerizada. En los análisis de sangre se detecta disminución de la concentración de Hb, reticulocitosis (anemia hiperregenerativa), leucocitosis, trombocitosis y disminución de la VSG. En un frotis de sangre periférica, los glóbulos rojos tienen forma de hoz. La concentración de bilirrubina sérica está ligeramente elevada. En la médula ósea roja: hiperplasia eritroide, un aumento en el número de células progenitoras multinucleadas.
Tratamiento.En las crisis de dolor agudo de gravedad moderada de forma ambulatoria se utilizan analgésicos no narcóticos (ibuprofeno, paracetamol), en las crisis de dolor agudo en condiciones estacionarias se utilizan analgésicos narcóticos por vía parenteral. Con el desarrollo de complicaciones infecciosas, se prescriben antibióticos. Terapia de mantenimiento: transfusiones de eritrocitos lavados o descongelados, así como anticoagulantes. La anemia es radicalmente incurable. Algunos niños mueren por complicaciones necróticas o sepsis.
Anemia hemolítica asociada a influencias externas
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
Las anemias hemolíticas autoinmunes son la variante más común de este grupo de anemias. Las anemias hemolíticas autoinmunes se desarrollan como resultado de un conflicto inmunológico: la formación de anticuerpos contra los antígenos de superficie alterados de los propios eritrocitos. Los complejos de eritrocitos-AT resultantes se aglutinan entre sí con poca exposición al frío (hemólisis intravascular) o son absorbidos por los macrófagos del bazo (hemólisis intracelular).
Clasificación
La clasificación se basa en la diferencia de autoanticuerpos.
Anticuerpos térmicos (reaccionan con los glóbulos rojos a una temperatura corporal de al menos 37? C).
Anticuerpos fríos (reaccionan con los eritrocitos a una temperatura inferior a 37? C).
Hemolisinas bifásicas (se fijan en los eritrocitos cuando se enfría cualquier parte del cuerpo y provocan hemólisis con el consiguiente aumento de la temperatura corporal a 37? C).
La prevalencia de anemia hemolítica autoinmune es de 1:75.000-1:80.000, y en el 80% de los pacientes de cualquier edad es causada por anticuerpos térmicos (aglutininas). En niños, en el 79% de los casos se dirigen contra Rh-Ag. Con menos frecuencia, se observa anemia con AT fría, más a menudo después de una infección viral en niños pequeños y ancianos. La anemia hemolítica autoinmune puede ser tanto idiopática como sintomática (con infecciones virales, enfermedades linfoproliferativas, histiocitosis, toma de medicamentos).
Cuadro clinico
La enfermedad a menudo comienza con una crisis hemolítica aguda con una combinación de hemólisis intracelular e intravascular. La temperatura corporal del paciente aumenta repentinamente, aparecen debilidad, dificultad para respirar, taquicardia, coloración amarillenta de la piel y las membranas mucosas, tinción marrón o marrón de la orina, aumento del hígado y el bazo. Con un inicio gradual de la enfermedad, se producen artralgias y dolor abdominal. En el análisis de sangre se detecta anemia normal o hipercrómica, anisocitosis y reticulocitosis leve. Es posible desarrollar normoblastosis, esferocitosis, trombocitopenia, leucocitosis con un cambio de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda. La VSG aumenta. La prueba de Coombs es positiva (la prueba revela el complejo "eritrocitos-AT").
Tratamiento
Principios básicos del tratamiento: bloqueo de la síntesis de autoanticuerpos (prednisolona, citostáticos, ciclosporina), limitación del acceso de anticuerpos a las células diana (alta dosis de Ig purificada, prednisona), estimulación de la regeneración de células sanguíneas (ácido fólico). También se utiliza el tratamiento quirúrgico (esplenectomía). Si es necesario, se realiza una transfusión de eritrocitos lavados.
MICROANGIOPÁTICA MECÁNICA
ANEMIA HEMOLÍTICA
El origen de las anemias hemolíticas de estos grupos está asociado a la fragmentación traumática de los eritrocitos. Las causas de la falla mecánica pueden ser los siguientes factores.
Estenosis o aneurisma de la aorta.
Estrechamiento u obstrucción de los vasos sanguíneos pequeños (CID, síndrome urémico hemolítico, síndrome de Moshkovich, vasculitis sistémica, enfermedad renal y hepática, neumonía estreptocócica).
Daño a las válvulas del corazón y grandes vasos (prótesis de válvula).
Carreras de larga distancia, deportes de contacto, etc. Las principales causas de la fragmentación de eritrocitos en pequeños vasos:
daño a los propios vasos, la formación de coágulos de sangre y filamentos de fibrina en el torrente sanguíneo.
Cuadro clinico
El cuadro clínico está dominado por ictericia y síndrome hemorrágico. En el análisis de sangre se reducen la concentración de Hb, el contenido de eritrocitos y plaquetas. Anisocitosis expresada, poiquilocitosis, microesferocitosis, revelan células "espinosas", "casco"
y fragmentos de eritrocitos. En un análisis de sangre bioquímico: un aumento de LDH, bilirrubina indirecta, una disminución del hierro sérico debido a su pérdida en la orina. En la orina, hemosiderinuria, con menos frecuencia, hemoglobinuria. La prueba de Coombs directa es negativa. Criterio de diagnóstico diferencial: una combinación de anemia hemolítica, fragmentación de glóbulos rojos, leucocitosis y trombocitopenia.
Tratamiento
El tratamiento de las anemias hemolíticas mecánicas incluye el tratamiento de la enfermedad subyacente, así como plasmaféresis, transfusiones de grandes dosis de plasma fresco congelado y, si es necesario, masa de eritrocitos. Se están desarrollando nuevos métodos de tratamiento utilizando altas dosis de Ig administradas por vía intravenosa (400 mg/kg/día) y más] e inhibidores de la apoptosis.
ANEMIA EN OTRAS ENFERMEDADES
Las anemias en otras enfermedades (infecciosas crónicas, sistémicas, oncológicas, etc.) son síndromes secundarios considerados adaptativos y caracterizados por una producción reducida de eritrocitos y un deterioro del reciclado del hierro.
El cuadro clínico se asocia con la enfermedad de base; la anemia no determina el bienestar y la condición del paciente. Suele aparecer tarde, se desarrolla lentamente y no progresa más. En el análisis de sangre, la concentración de Hb está moderadamente reducida, se encuentra microcitosis e hipocromía en 1/4 de los pacientes, especialmente en casos graves de la enfermedad de base. No hay otros cambios en la sangre roja. Son posibles la leucocitosis y la granularidad tóxica de los neutrófilos. La concentración de hierro sérico y la capacidad total de fijación de hierro del suero se reducen, la concentración de ferritina sérica aumenta moderadamente. La concentración de eritropoyetina no se corresponde con el grado de anemia. Se revelan signos bioquímicos de un proceso inflamatorio activo (aumento de la proteína C reactiva, fibrinógeno, ESR). La anemia es refractaria a la terapia con hierro.
Principios básicos del tratamiento: terapia de la enfermedad subyacente; corrección del contenido de eritropoyetina (prescribir epoetina beta por vía subcutánea a partir de 20 unidades/kg con un aumento gradual de la dosis bajo el control del hematocrito); reposición (en caso de urgencia) Transfusiones de Hb de masa eritrocitaria.
Las enfermedades de la sangre se desarrollan como resultado de la desregulación de la hematopoyesis y la destrucción de la sangre, que se manifiesta por cambios en la sangre periférica. Por lo tanto, de acuerdo con el estado de los indicadores de sangre periférica, se puede decir sobre un mal funcionamiento del germen rojo o del germen blanco. Con un cambio en el germen rojo, se observa una disminución o aumento en el contenido de hemoglobina y la cantidad de eritrocitos, una violación de la forma de los eritrocitos y una violación de la síntesis de hemoglobina. Los cambios en el germen blanco se manifiestan por una disminución o aumento del contenido de leucocitos o plaquetas. Pero el análisis de sangre periférica no siempre es confiable y realmente refleja el proceso patológico.
El cuadro más completo del estado del sistema hematopoyético lo da el estudio del punctate de la médula ósea (esternón) y la trepanobiopsia (cresta ilíaca). Todas las enfermedades de la sangre se dividen en anemia, hemoblastosis, trombocitopenia y trombocitopatía.
La anemia es un grupo de enfermedades caracterizadas por una disminución en la cantidad total de hemoglobina. En la sangre periférica, pueden aparecer eritrocitos de varios tamaños (poiquilocitosis), formas (anisocitosis), diversos grados de color (hipocromía, hipercromía), inclusiones (granos basófilos o cuerpos de Jolly, anillos basófilos o anillos de Kabo).
Y según la punción ósea, la forma de anemia se juzga por el estado de la eritropoyesis (hiper o hiporregeneración) y por el tipo de eritropoyesis (eritroblástica, normoblástica y megaloblástica).
Las razones para la formación de anemia son diferentes: pérdida de sangre, aumento de la destrucción de sangre, función eritropoyética insuficiente.
Clasificación de la anemia
Por etiología: poshemorrágica, hemolítica y por alteración de la formación de sangre. Por la naturaleza del curso: crónico y agudo. Según el estado de la médula ósea: regenerativa, hiporregenerativa, hipoplásica, aplásica y displásica.
La anemia debida a la pérdida de sangre puede ser crónica y aguda.
Anemia por deficiencia (debido a la alteración de la formación de sangre), resultante de la falta de hierro (deficiencia de hierro), vitamina B12 y ácido fólico (anemia por deficiencia de B12), anemia hipoplásica y aplásica. Anemia hipocrómica por deficiencia de hierro. Anemia por deficiencia de vitamina B12 megaloblástica hipercrómica.
La anemia hipoplásica y aplásica son el resultado de un cambio profundo en la hematopoyesis, especialmente en los elementos jóvenes de la hematopoyesis. La opresión se produce hasta la supresión de la hematopoyesis. La anemia hemolítica se produce como resultado del predominio de los procesos de destrucción de sangre sobre la formación de sangre. Se clasifican en anemia con hemólisis extravascular intravascular. Las anemias con hemólisis extravascular se dividen en eritrocitopatías, eritrocitofermentopatías y hemoglobinopatías.
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Todo enfermedad sangre están divididos en anemia
Clasificación anemia -
Todo enfermedad sangre están divididos en anemia, hemoblastosis, trombocitopenia y trombocitopatía.
Clasificación anemia. Por etiología: poshemorrágica, hemolítica y por alteración de la formación de sangre. -
Todo enfermedad sangre están divididos en anemia, hemoblastosis, trombocitopenia y trombocitopatía.
Clasificación anemia. Por etiología: poshemorrágica, hemolítica y por alteración de la formación de sangre. -
Todo enfermedad sangre están divididos en anemia, hemoblastosis, trombocitopenia y trombocitopatía.
Clasificación anemia. Por etiología: poshemorrágica, hemolítica y por alteración de la formación de sangre. -
Todo enfermedad sangre están divididos en anemia, hemoblastosis, trombocitopenia y trombocitopatía.
Clasificación anemia. Por etiología: poshemorrágica, hemolítica y por alteración de la formación de sangre. -
Clasificación. 1. Escaso anemia: deficiente en hierro, deficiente en vitaminas, deficiente en proteínas.
deficiencia de hierro anemia – enfermedad debido a la deficiencia de hierro sérico sangre, médula ósea y depósito, lo que conduce al desarrollo ... -
Clasificación.
pernicioso anemia (enfermedad
Hipo y aplásico anemia. Grupo enfermedades sistemas sangre... -
Clasificación.
pernicioso anemia (enfermedad Addison-Birmer) es causada por la deficiencia de vitamina B12, que se manifiesta por daño a los sistemas hematopoyético, digestivo y nervioso.
Hipo y aplásico anemia. Grupo enfermedades sistemas sangre... -
Enfermedades sangre. anemia. Clasificación.
En enfermedad Cesari en el infiltrado tumoral de piel, médula ósea y sangre encontrar células mononucleares atípicas con núcleos en forma de hoz - células de Cesari. -
Enfermedades sangre. anemia. Clasificación.
Clasificación Tumores del tejido hematopoyético y linfático. 1. Leucemias (tumores sistémicos enfermedades tejido hematopoyético)
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Clasificación etiopatogenética de las anemias hemolíticas propuesta por G. A. Alekseev, incluye las siguientes formas principales. ****shem36
Considere algunas de las formas más comunes de anemia hemolítica.
Anemia hemolítica esferocítica congénita (familiar) (sinónimos: enfermedad de Minkowski-Chauffard; esferocitosis hereditaria). Esta enfermedad se hereda por tipo dominante; caracterizado por un largo curso latente, a menudo con el único síntoma clínico en forma de ictericia y un cuadro hematológico típico ( microesferocitosis). Los factores que provocan la exacerbación de la enfermedad son la hipotermia, el exceso de trabajo, las infecciones intercurrentes. En el período agudo, es decir, con hemólisis masiva de eritrocitos en las células del sistema reticuloendotelial (principalmente en el bazo), hay esplenomegalia Y ictericia Con urobilinemia Y urobilinuria, así como un aumento de la temperatura. A menudo hay úlceras tróficas en la parte inferior de la pierna, que se desarrollan en el contexto de una violación de la circulación sanguínea local causada por microtrombosis (los microtrombos se forman durante la hemólisis de los eritrocitos). La anemia, la microesferocitosis, la reticulocitosis, la resistencia osmótica reducida de los eritrocitos se diagnostican hematológicamente. Es típico de esta enfermedad que en el bazo no se hemolicen todos los eritrocitos que han entrado en él, sino solo los que tienen menor resistencia osmótica, es decir, el bazo "filtra" los eritrocitos más alterados y los hemoliza. En la pulpa esplénica, los glóbulos rojos hinchados quedan expuestos a la lisolecitina y son absorbidos por los macrófagos.
El método más efectivo para tratar esta anemia es la esplenectomía (es decir, la eliminación del foco principal de hemólisis de glóbulos rojos).
Cabe señalar que la implantación generalizada de esta operación en la práctica ha supuesto un aumento del número de pacientes con anemia esferocítica, ya que, debido al aumento de la esperanza de vida de los pacientes operados, los pacientes con esta patología hereditaria sobreviven hasta la edad fértil.
Anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) en eritrocitos. Esta anemia es hemolítico(según algunos mecanismos de desarrollo y manifestaciones) y "deficiente"(según la etiología). Esta anemia también se llama medicinal, ya que la hemólisis de los eritrocitos en esta enfermedad es provocada por la ingesta de medicamentos (o algunos productos a base de hierbas) con un efecto oxidante.
La enfermedad se hereda según el tipo codominante, ligado al cromosoma X, es decir, al igual que la hemofilia, se manifiesta clínicamente principalmente en hombres, y en mujeres, se observa una clínica brillante de la enfermedad solo en el caso de homocigosidad para este gen.
Esta anemia es más común entre los residentes del "cinturón de la malaria" de los países cálidos o entre los migrantes de ellos, lo que se asocia con un ligero aumento de la resistencia de los eritrocitos deficientes en G-6-PD a Plasmodium falciparum- el agente causal de la malaria tropical. Así, una enfermedad se convierte en un medio de una especie de protección en relación con otra, más grave.
El papel de G-6-PD para el eritrocito se reduce a su participación en ciclo del glutatión El factor principal en la protección de los eritrocitos de los efectos oxidantes. El proveedor de hidrógeno para la reducción de G-SH es la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido (NADP-H2), y la formación de NADP-H2 a partir de NADP ocurre con la participación de G-6-PD. ****shem37
La falta de G-6-PD conduce a una disminución de la cantidad de glutatión reducido en el eritrocito y, por tanto, a un aumento de su vulnerabilidad al estrés oxidativo. Los eritrocitos libres de nucleares, a diferencia de los eritroblastos, no son capaces de sintetizar G-6-PD, ya que no contienen mitocondrias. Con la deficiencia congénita de G-6-PD, los eritrocitos pierden rápidamente el mínimo de esta enzima que tienen y, por lo tanto, envejecen más rápido. progeria(envejecimiento acelerado) de los eritrocitos defectuosos se detecta mediante un examen con microscopio electrónico, lo que muestra que la estructura granular normal no se observa en la cubierta de los eritrocitos defectuosos (así como en los viejos). A la recepción de los medicamentos correspondientes son hemolizados en primer lugar los eritrocitos viejos (o prematuramente "envejecidos").
El mecanismo de hemólisis de dichos eritrocitos no se ha dilucidado por completo. Se supone que con el agotamiento de las reservas de glutatión reducido en el eritrocito, los procesos oxidativos aumentan bruscamente, lo que conduce a la inactivación de los sistemas enzimáticos intracelulares y la desnaturalización de la membrana. Su permeabilidad aumenta, la transición de iones de sodio y agua al eritrocito aumenta significativamente, lo que conduce a su hinchazón. La hemólisis de glóbulos rojos se acompaña de escalofríos intensos, fiebre (fiebre hemolítica), ictericia, hemoglobinuria y anemia grave.
Los principales fármacos que provocan la hemólisis de los eritrocitos en la deficiencia de G-6-PD son los fármacos de quimioterapia con quinolina, las sulfonamidas, los antipiréticos y analgésicos, la vitamina K.
favismo- este es un caso especial de anemia por deficiencia de G-6-PD. Pero en este caso, la causa de la hemólisis aguda de los eritrocitos es comer frijoles. La hemólisis puede ocurrir incluso cuando se inhala el polen de las plantas leguminosas. Como enfermedad endémica, el favismo se presenta en la zona del frijol Vicia fava- en Italia, Grecia, Turquía, Irak y algunos otros países del Cercano y Medio Oriente. Debido a la prevalencia durante el período de floración de las leguminosas en Irak, esta anemia incluso recibió el nombre de Fiebre primaveral de Bagdad. El favismo también se encuentra en otros países, pero principalmente entre personas de la región mencionada.
Anemia hemolítica tóxica. La anemia hemolítica aguda puede ocurrir cuando se envenena con ciertos venenos (veneno de hongos y serpientes, anhídrido de arsénico, fenilhidracina, plomo).
Si bien la mayoría de las anemias tóxico-hemolíticas ocurren esporádicamente, la anemia asociada con el envenenamiento por plomo (anemia por plomo) es una enfermedad ocupacional de los trabajadores de la industria gráfica, así como de las empresas químicas relevantes. En los últimos años, en relación con la introducción de la mecanografía y la impresión por computadora en la industria de la impresión, la "anemia por plomo" para quienes trabajan en esta área está perdiendo su significado.
La anemia que se produce por intoxicación con vapor de plomo, según el mecanismo de desarrollo, tiene un doble origen:
El plomo, al bloquear los grupos enzimáticos implicados en la síntesis de protoporfirinas, inhibe la síntesis de hemo, impidiendo la entrada de hierro en el anillo de porfirina;
El plomo, que bloquea los grupos SH, elimina el efecto antioxidante protector del glutatión, lo que conduce a un acortamiento de la vida de los eritrocitos y su hemólisis.
Por lo tanto, en caso de envenenamiento por plomo, los eritrocitos hemolizados no se restauran debido a la capacidad regenerativa reducida de la médula ósea, y un alto grado de alteración de la formación de hemoglobina conduce a la hipocromía. El efecto coagulante del plomo se manifiesta punción basófila eritrocitos (en eritrocitos al teñir un frotis de sangre según Romanovsky-Giemsa se observa una gran cantidad de pequeños puntos azules). La no absorción del hierro conduce a un aumento de su concentración en plasma y a la aparición sideroblastos(células que contienen gránulos de hierro no utilizado).
Enfermedad hemolítica del recién nacido. En el 80-90% de los recién nacidos, se observa la llamada ictericia fisiológica ( ictericia neonatal simple), que se asocia con hemólisis fisiológica de los eritrocitos fetales durante el parto y que, por regla general, desaparece sin dejar rastro en los primeros días del período posnatal. Sin embargo, algunos recién nacidos desarrollan enfermedad hemolítica ( ictericia neonatal grave), que se caracteriza por la excepcional gravedad del curso y, por regla general, termina en la muerte del niño.
La etiología de esta enfermedad quedó clara en 1940, cuando Landsteiner Y salchicha descubrió un nuevo aglutinógeno en eritrocitos humanos, idéntico al aglutinógeno de sangre de mono macaco rhesus, llamado Factor Rh (Rh 0). Este factor es hereditario y está contenido en la sangre del 85% de los individuos sanos, independientemente de su grupo de pertenencia; El 15% de las personas no tienen este factor.
La patogenia de la enfermedad hemolítica del recién nacido con incompatibilidad Rh es la siguiente: *****48 en una mujer Rh negativa durante el embarazo, un feto Rh positivo (que recibió el antígeno Rh del padre Rh positivo) forma aglutininas anti-Rh. Los anticuerpos maternos penetran la placenta en la sangre del feto, provocan la aglutinación de sus glóbulos rojos y su posterior hemólisis, como resultado de lo cual el recién nacido desarrolla ictericia hemolítica y anemia con eritroblastosis. La eritroblastosis es una reacción de la médula ósea en respuesta a la descomposición “tormenta” de los glóbulos rojos que tiene lugar en el feto.
La enfermedad hemolítica del recién nacido puede manifestarse de las siguientes formas:
- el niño muere en el útero (a las 20-30 semanas de embarazo);
- nacido con edema universal (forma de hidropesía);
- nace con ictericia severa y/o anemia severa.
En todos los casos, junto con los síntomas hematológicos anteriores, hay un aumento en el hígado y el bazo.
Dado que los anticuerpos anti-Rhesus en el cuerpo de la madre se acumulan con cada embarazo posterior, y su concentración suficientemente alta es necesaria para afectar al feto, durante el primer embarazo y el parto, la enfermedad hemolítica en el recién nacido, por regla general, no se desarrolla, y los niños con enfermedad hemolítica nacen de 2-3 (y más) embarazos.
El pronóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido es extremadamente difícil.
El tratamiento más efectivo para la enfermedad hemolítica del recién nacido es intercambio transfusión (total) de sangre Rh negativa, realizada en los primeros 3-5 días de vida.
En cuanto a la prevención de la enfermedad hemolítica del recién nacido, consiste en el parto temprano (2 semanas antes del término natural).
También se usa la desensibilización de mujeres embarazadas con sangre Rh negativa: tres meses antes del parto, se trasplanta a una mujer un colgajo de piel de un esposo Rh positivo.
Además, es posible inmunizar a un hombre Rh negativo con anticuerpos contra el factor Rh obtenidos de una mujer embarazada con Rh conflictivo. En el cuerpo de tal hombre, se producen anticuerpos contra los anticuerpos anti-Rhesus de la madre (el conflicto Rh no se desarrolla en él, ya que es Rh negativo). La introducción de suero sanguíneo obtenido de este hombre a una mujer embarazada conduce a la destrucción de anticuerpos anti-Rhesus en su cuerpo y previene la aparición de enfermedades hemolíticas en el recién nacido.
Estas son las formas de anemia más comunes.
Anemia- Este es un grupo de enfermedades o condiciones caracterizadas por una disminución en el contenido de hemoglobina por unidad de volumen con una disminución simultánea en el número de glóbulos rojos. Con la anemia, se producen una serie de cambios característicos en los eritrocitos de sangre periférica: alteración de su forma (poiquilocitosis, anisocitosis) y tamaño (macrocitosis, microcitosis), saturación de eritrocitos con hemoglobina (hipercromía, hipocromía), aparición de inclusiones: gránulos basófilos (cuerpos de Jolly) y anillos basófilos (anillos de Cabo), así como en algunas formas de anemia de eritrocitos nucleares (eritroblastos). , normoblastos, megaloblastos) y sus formas inmaduras (eritrocitos policromatofílicos).
La maduración de los eritrocitos ocurre en la médula ósea, por lo tanto, según el estudio de la médula ósea, se puede juzgar el estado de la eritropoyesis: hiporegeneración o hipergeneración, se puede determinar el tipo de eritropoyesis: eritroblástica, normoblástica, megaloblástica.
Clasificación. Con base en las características de la etiología y principalmente de la patogenia, existen tres grandes grupos de anemia: 1) por pérdida de sangre - posthemorrágica; 2) debido a la alteración de la formación de sangre; 3) debido al aumento de la destrucción de sangre - hemolítico. Cada grupo está representado por una serie de formas. Según la naturaleza del curso, la anemia puede ser aguda y crónica.
Cabe señalar que con la pérdida prolongada de sangre, así como con la hemólisis de los eritrocitos, se produce anemia cuando hay una insuficiencia de las capacidades regenerativas de la médula ósea. La insuficiencia de la función eritropoyética de la médula ósea depende de la deficiencia de sustancias necesarias para la hematopoyesis: Fe ++, vitamina B 12, ácido fólico, etc. En algunas situaciones, las células de la médula ósea pueden estar suprimidas. Recientemente, se ha dado un papel importante a los factores hereditarios que se manifiestan a través de un defecto genético o fermentopatía.
anemia poshemorrágica
Puede ser aguda y crónica.
^ Anemia poshemorrágica aguda
Causas: sangrado masivo con úlcera de estómago, ruptura de la trompa de Falopio de una rama de la arteria pulmonar, aneurismas aórticos. Cuanto más grande es el buque dañado, más peligrosa es la condición para la vida. Si la aorta está dañada, la pérdida de un litro de sangre conduce a la muerte debido a una caída brusca de la presión arterial, incluso sin anemia significativa de los órganos internos.
Si se dañan los vasos más pequeños y se pierde la mitad del volumen total de sangre, se produce la muerte por insuficiencia cardíaca aguda con anemia grave.
En la patogenia de las principales manifestaciones clínicas de la pérdida aguda de sangre, el papel principal lo desempeña una rápida disminución del volumen total de sangre: plasma y eritrocitos, lo que conduce a una hipoxia aguda. Se observa dificultad para respirar y palpitaciones como expresión de reacciones compensatorias. En la sangre, aumenta el nivel de catecolaminas. Como resultado de la hipoxia, aumenta el contenido de eritropoyetina, lo que estimula la proliferación de células de la médula ósea sensibles a ella, y aparecen reticulocitos en la sangre periférica.
^ Anemia poshemorrágica crónica.
Causas: pérdida prolongada de sangre en tumores, venas hemorroidales dilatadas, sangrado de la cavidad uterina, úlceras estomacales, hemofilia, síndrome hemorrágico severo
En su patogenia tiene gran importancia la creciente deficiencia de hierro, por lo que actualmente se denomina a esta anemia como ferropénica.
^ Anatomía patológica: palidez de la piel, anemia de órganos internos, degeneración grasa del miocardio, hígado, síndrome hemorrágico severo, médula ósea roja en huesos planos y tubulares, focos de hematopoyesis extramedular.
^ Anemia debido a la alteración de la formación de sangre.
I. Deficiencia de hierro:
Déficit alimentario de hierro
Deficiencia exógena de hierro por demandas aumentadas (clorosis juvenil) en mujeres embarazadas, mujeres lactantes, con infecciones;
Reabsorción de deficiencia de hierro (enteritis, resección del intestino delgado);
Deficiencia de hierro idiopática.
2. Asociado con alteración de la síntesis o utilización de porfirinas: hereditario y adquirido: envenenamiento por plomo; deficiencia de vitamina B6.
3. Asociado con alteración de la síntesis de ADN y ARN - anemia megaloblástica:
Deficiencia de vitamina B 12: maligna perniciosa, asociada a enfermedades del intestino delgado, con consumo competitivo de vitamina B 12 ,
- deficiencia de ácido fólico: anemia asociada a enfermedades del intestino delgado, consumo competitivo de ácido fólico;
Anemia hereditaria asociada con alteración de la actividad de las enzimas involucradas en la síntesis de bases de purina y pirimidina.
4. Anemia hipoplásica y aplásica causada por factores endógenos y exógenos o hereditarios.
Cabe señalar que todas estas anemias se desarrollan durante mucho tiempo, por lo tanto, en las manifestaciones clínicas y morfológicas, el factor principal es el estado de hipoxia crónica. Al respecto, existen manifestaciones morfológicas comunes de estas anemias: 1) estromal-vascular: edema y fibrosis del estroma en los órganos, hemorragias diapedéticas, hemosiderosis; 2) cambios en los elementos del parénquima: distrofia y atrofia; 3) la manifestación de las capacidades regenerativas del tejido hematopoyético: médula ósea roja en los huesos tubulares, focos de hematopoyesis extramedular en los ganglios linfáticos, bazo, estroma hepático, tejido celular de los riñones, membranas mucosas y membranas serosas.
La anemia que se produce por falta de Fe++, vitamina B 12, ácido fólico, se denomina comúnmente deficiente. La anemia que surge de la absorción insuficiente de estas sustancias en el tejido de la médula ósea se denomina comúnmente acréstica.
^ La anemia por deficiencia de hierro
Estas anemias ocurren: 1) con aporte insuficiente de hierro de los alimentos, en recién nacidos con carencia del mismo en la madre con alimentación artificial, 2). La razón de esta enfermedad es que los andrógenos activan la eritropoyesis, potenciando la absorción de hierro, mientras que los estrógenos no tienen tal efecto, 3) con deficiencia de hierro exógeno debido al aumento de la demanda en mujeres embarazadas y lactantes, 4) con absorción de hierro insuficiente debido a enfermedades del tracto gastrointestinal.
Manifestaciones clínicas: debilidad, mareos, dificultad para respirar, desmayos, manifestaciones sideropénicas: estas son grietas en las comisuras de la boca, cambios pronunciados en la piel, uñas, cabello, dolor y enrojecimiento de la lengua, disfagia, falsa necesidad de orinar, debilidad muscular, que se asocia con una deficiencia de la enzima glicerofosfato oxidasa, que contiene hierro, esto es achilia, una disminución de la secreción en el tracto gastrointestinal.
^ Anatomía patológica. La anemia de los órganos internos no se desarrolla inmediatamente, la degeneración de los elementos parenquimatosos de los órganos. La piel está seca con grietas en las comisuras de la boca, cambios en las uñas: uñas cóncavas, atrofia de las papilas de la lengua, gastritis atrófica. Médula ósea roja de huesos tubulares, focos de hematopoyesis extramedular. Esquema
^ Anemia debido a alteración de la síntesis y utilización de porfirinas.
anemia hereditaria. En 1945, Kuleu describió la anemia en cinco generaciones de hermanos que presentaban una disminución de las enzimas involucradas en la síntesis del hemo. En los hombres, el defecto está relacionado con el cromosoma X, se interrumpe la síntesis de porfirina, lo que impide la unión del hierro y se acumula en el cuerpo. Hay mucho hierro en el suero, pero no se produce una eritropoyesis efectiva, los eritrocitos se vuelven basófilos, tienen poca hemoglobina. Muchos sideroblastos se acumulan en la médula ósea. La hemosiderosis aparece en muchos órganos y tejidos, ya que los macrófagos utilizan el hierro. Con el tiempo, se desarrolla cirrosis en el hígado, que se manifiesta por insuficiencia hepática. Los cambios en el miocardio conducen a insuficiencia cardiovascular, los procesos escleróticos en el páncreas se manifiestan por síntomas de diabetes mellitus, en los testículos: eunucoidismo.
Anemia adquirida asociada a deficiencia de vitamina B6.
El plomo bloquea los grupos sulfhidrilo de las enzimas en la síntesis del hemo, fijándose en las membranas de los eritrocitos. Interrumpe la actividad de la ATP-asa dependiente de Na y K, lo que conduce a una disminución en el contenido de K + en los eritrocitos. En este caso, aparece una gran cantidad de reticulocitos en la sangre (hasta un 8%), en la orina: ácido aminolipoico. Se altera el metabolismo en el sistema nervioso, aparece polineuritis motora, especialmente en las manos, astenia, trastornos del tracto gastrointestinal (cólico, atonía).
La anemia en la deficiencia de vitamina B6 es rara. La vitamina B 6 promueve la síntesis de porfirinas, su deficiencia a veces ocurre con el uso prolongado de medicamentos antituberculosos en adultos, en niños con alimentación artificial.
Anemia derivada de una deficiencia de vitamina B 12 y ácido fólico. Estas anemias también se conocen como aquellas asociadas con la síntesis alterada de ADN y ARN, megaloblásticas, hipercrómicas.
En condiciones normales, la vitamina B 12 (factor externo) se absorbe en el estómago y el intestino delgado solo en presencia de un factor interno. Factor intrínseco: la gastromucoproteína es producida por células adicionales de la mucosa gástrica. Además, este complejo ingresa al hígado y activa el ácido fólico. La B12 y el ácido fólico activado estimulan la eritropoyesis a lo largo de la vía eritroblástica. Con la falta de estas sustancias, la eritropoyesis se lleva a cabo según el tipo megaloblástico. Con una deficiencia de B 12, se interrumpe la formación de timidina y ADN, y se interrumpe la división sincrónica de megaloblastos. B12 promueve la síntesis de ácidos grasos en el tejido nervioso, este proceso también se interrumpe con una deficiencia de B12, lo que significa que se interrumpe la formación de melanina. Estos cambios ocurren con la deficiencia endógena de B12, con la pérdida de un factor interno, una violación de su producción, con una violación de la asimilación de la vitamina B12 y un factor interno, dicha anemia se denomina perniciosa o similar a la perniciosa.
En este grupo ocupa un lugar especial la anemia perniciosa, que también se denomina anemia de Addison-Birmer o anemia perniciosa. Addison en 1855 y Birmer en 1868 describieron los cambios en esta enfermedad. Se sabe que la pérdida de secreción del factor intrínseco - gastromucoproteína en esta forma de anemia ocurre debido al daño autoinmune a las células accesorias por anticuerpos que se producen tanto contra las propias células accesorias como contra la gastromucoproteína. La ausencia de un factor intrínseco conduce a una deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico, y la eritropoyesis se lleva a cabo según el tipo megaloblástico. Los megaloblastos son inestables y se destruyen rápidamente tanto en la médula ósea como en los focos de hematopoyesis extramedular. La destrucción prevalece sobre los procesos de hematopoyesis. La porfirina y la hematina aparecen en la médula ósea y la sangre. Se desarrolla hemosiderosis general, anemia, hipoxia crónica y degeneración grasa de los elementos parenquimatosos de los órganos, trastornos metabólicos del tejido adiposo: obesidad general, disminución de la formación de mielina en la médula espinal.
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anatomía patológica .
Anemia, palidez de la piel con un tinte de limón, sangre acuosa, hemorragias petequiales, hemosiderosis, lengua carmesí (glositis de Genter: atrofia e inflamación de la membrana mucosa), gastritis atrófica (arroz). ya menudo duodenitis, agrandamiento y endurecimiento del hígado: hemosiderosis de hepatocitos y focos de hematopoyesis extramedular.
Médula ósea en huesos tubulares y planos del tipo gelatina de frambuesa. En el tejido de la médula ósea, la desintegración de megaloblastos, eritrofagia, hemosiderosis. En la médula espinal, la desintegración de los cilindros axiales en las columnas posterior y lateral, focos de ablandamiento (mielosis funicular). En el tejido del bazo y los ganglios linfáticos, focos de hematopoyesis extramedular y hemosiderosis.
El curso de la enfermedad con períodos de remisión y exacerbación.
Además de la anemia perniciosa verdadera, la anemia perniciosa sintomática se aísla: en enfermedades del estómago y durante su resección; con resección del intestino delgado o con invasiones helmínticas; con deficiencia exógena de vitamina B 12 y ácido fólico en niños o medicamentos, con aumento del consumo de vitamina B 12 y ácido fólico en mujeres embarazadas, así como con cirrosis hepática.
Anemias hipoplásicas y aplásicas.
Estas anemias surgen como resultado de una profunda inhibición de los procesos hematopoyéticos por factores endógenos y exógenos.
Los factores endógenos son variados. La familia hereditaria conduce a la pérdida de la capacidad de regeneración de las células de la médula ósea, la médula ósea de los huesos planos es reemplazada por tejido adiposo. Dentro de la anemia aplásica hereditaria, se distingue la anemia aplásica familiar de Falconi, que tiene un curso crónico. Se caracteriza por anemia hipocrómica, síndrome hemorrágico severo, malformaciones. La segunda anemia hipoplásica hereditaria es la anemia hipoplásica de Ehrlich. Tiene un curso agudo y subagudo. Con él, el síndrome hemorrágico se expresa significativamente, no hay signos de regeneración de la médula ósea y puede desarrollarse sepsis en el resultado.
Entre los factores exógenos que conducen al desarrollo de este tipo de anemia se encuentran la energía de radiación, las sustancias tóxicas y la exposición a fármacos.
La supresión de los procesos regenerativos en la médula ósea avanza lentamente durante varios años y termina con la supresión completa de todos sus gérmenes (panmieloftisis - consumo de la médula ósea). Se desarrollan hemosiderosis, síndrome hemorrágico, degeneración grasa de los órganos parenquimatosos, úlceras en el tracto gastrointestinal y focos de inflamación purulenta.
Este tipo de anemia se desarrolla cuando la médula ósea es reemplazada por tejido tumoral (leucemia, metástasis) o tejido conectivo en la osteomieloesclerosis.
^ ANEMIA POR AUMENTO DEL SANGRADO - ANEMIA HEMOLITICA.
Hay tres tipos de anemias hemolíticas.
Anemia hemolítica hereditaria asociada con una violación de la membrana de los eritrocitos: eritrocitopatía. Al mismo tiempo, predominan los pacientes con microesferocitosis (en Europa son 200-300 por 1 millón de personas), la ovalocitosis y la eliptocitosis son menos comunes ( esquema).
Las eritroenzimopatías son una violación de la actividad de las enzimas de los eritrocitos; en la patogenia, la falta de actividad de la glucólisis y las enzimas ATP juega un papel importante. La enfermedad se manifiesta por crisis hemolíticas agudas, raramente fluye como hemolítica crónica. Hemoglobinopatías (hemoglobinosis). Se basa en una violación de la síntesis de hemoglobina.
Se deshacen rápidamente. Esta enfermedad hereditaria es más pronunciada en África, Cuba, Medio Oriente y Transcaucasia.
HEMOBLASTOSIS
Hemoblastosis: enfermedades tumorales del tejido hematopoyético y linfático. Las hemoblastosis se dividen en enfermedades sistémicas, leucemias, y linfomas regionales.
Las diferencias entre la leucemia y los linfomas no se encuentran únicamente en la presencia o ausencia de lesiones sistémicas. Se sabe que en la etapa terminal del linfoma se producen metástasis extensas, incluso en la médula ósea. Otra diferencia importante entre los linfomas y las leucemias es que en las leucemias, el tumor se presenta principalmente en la médula ósea, mientras que en los linfomas, la médula ósea se ve afectada de manera secundaria como resultado de la metástasis.
En la leucemia, las células tumorales generalmente se encuentran en la sangre, por lo que la literatura usa el término para leucemia, propuesto por R. Virchow, "leucemia".
En los últimos años, la cuestión de la existencia de un estadio precanceroso de leucemias y linfomas ha sido ampliamente discutida en la literatura. Se propone el término "preleucemia" y prelinfoma para indicar condiciones con varios cambios cualitativos y cuantitativos en el tejido hematopoyético, que a menudo preceden al desarrollo de hemoblastosis.
Epidemiología. Los tumores del tejido hematopoyético y linfoide se encuentran entre los 5 tumores humanos más comunes. Entre los tumores en niños de los primeros 5 años de vida, representan el 30% de los casos.
Etiología. Como todos los tumores, las hemoblastosis pueden ser causadas por una variedad de factores mutagénicos de origen exógeno y endógeno, que actúan sobre las células progenitoras madre y semimadre. De gran importancia en la aparición de varias hemoblastosis es el factor hereditario.
El papel de la radiación ionizante en la aparición de hemoblastosis se demuestra mediante observaciones de pacientes con leucemia y linfomas en ciertos intervalos de tiempo después del bombardeo atómico de Japón, accidentes en plantas de energía nuclear y pruebas nucleares. Se han descrito casos de enfermedades en personas que reciben radioterapia, así como en radiólogos. Marcador citogenético conocido de daño por radiación: cromosoma en forma de anillo. La relación entre la lesión por radiación y el desarrollo de leucemia mieloide aguda y crónica, eritromielosis aguda y leucemia linfoblástica aguda en niños se ha establecido de forma fiable.
El papel de los carcinógenos químicos se demuestra mediante datos experimentales, observaciones de pacientes que trabajaron en empresas peligrosas que usaban benceno, así como pacientes que recibieron terapia citostática para otras enfermedades oncológicas. El uso de fármacos citostáticos como melfalán, azatioprina, leukeran, mielosán, el antibiótico cloranfenicol puede provocar leucemia mieloide aguda y crónica, leucemia mielomonoblástica aguda y eritromielosis.
El papel de los virus como factor etiológico en las hemoblastosis se interpreta de forma ambigua. En el desarrollo de las hemoblastosis humanas se ha comprobado la participación de solo dos virus: el virus de Epstein-Barr (linfoma de Burkitt africano) y el virus de la leucemia humana linfocítica T del primer tipo (linfoma de células T y leucemia de células T). Existen datos experimentales que prueban el efecto cancerígeno directo de los virus sobre las células hematopoyéticas a través de oncogenes virales. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, la introducción de virus en una célula provoca solo la inmortalización (inmortalidad) de esta última, contra la cual se producen reordenamientos adicionales del genoma, lo que lleva a la transformación maligna (carcinogénesis en múltiples etapas).
El papel de la herencia en el desarrollo de la hemoblastosis se confirma por el desarrollo frecuente de leucemia en personas con enfermedades hereditarias con ruptura cromosómica espontánea (enfermedad de Down, enfermedad de Bloom, anemia de Fanconi), con no disyunción de los cromosomas sexuales (enfermedad de Klinefelter, enfermedad de Turner), así como por la existencia de "familias leucémicas". A menudo, la leucemia se desarrolla en pacientes con defectos inmunitarios hereditarios (ataxia-telangiectasia de Louis-Bar, síndrome de Wiskott-Aldridge, enfermedad de Bruton).
Patogénesis. Muchos factores etiológicos, que actúan sobre las células hematopoyéticas madre y semitroncal, conducen a los mismos resultados: transformación maligna. En consecuencia, existe el llamado cuello de botella a través del cual varios agentes pueden ejercer su influencia. Lo más probable es que dicho lugar esté ubicado en el genoma celular, donde se encuentran los protooncogenes y los antioncogenes. En este caso, puede haber un aumento en la expresión, amplificación, mutación puntual u otros cambios en los protooncogenes, su transformación en oncogenes celulares, lo que conduce al desarrollo de un tumor. Los reordenamientos cromosómicos pueden conducir a la reubicación del protooncogén en la zona de influencia del gen potenciador, su transformación en un oncogén celular y una mayor expresión. Entonces, con el linfoma de Burkitt, la translocación recíproca ocurre entre los cromosomas 8 y 14q32. El oncogén celular c-myc del cromosoma 8 se traslada al cromosoma 14 y entra en la zona de acción de los genes que regulan la síntesis de cadenas pesadas de inmunoglobulinas. Los cambios descritos también se combinan con la mutación puntual N-ras.
En la leucemia mieloide crónica, a menudo se encuentra el cromosoma Filadelfia, formado como resultado de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22. Se forma un nuevo gen híbrido c-abl-bcr, cuyo producto proteico tiene actividad de tirosina quinasa. Los oncogenes generalmente se construyen en roturas cromosómicas. Entonces, por ejemplo, en los linfomas y leucemias linfocitos B, se producen rupturas en el cromosoma 14 en el locus 32q. , ¿Dónde se encuentran los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas? Con leucemia linfocítica T y linfomas, en el locus 11q del gen de las cadenas alfa de los receptores de linfocitos T.
Morfogénesis. El desarrollo de la hemoblastosis comienza con la malignidad de una célula madre o semi-madre, dando lugar a un grupo de células tumorales. Esto significa que todas las hemoblastosis son de origen monoclonal. El origen monoclonal se confirma mediante datos experimentales y clínicos sobre la detección en todas las células tumorales del mismo paciente de un marcador clonal, cromosómico o isoenzimático. Por ejemplo, el cromosoma Filadelfia está presente en todas las células tumorales en la leucemia mielógena crónica.
Las células madre constituyen aproximadamente el 0,01-0,001 % de la población total de células de la médula ósea. El crecimiento y la diferenciación de las células progenitoras troncales y semitroncales están impulsados por factores de crecimiento y el microambiente estromal, como lo demuestran los experimentos de cultivo celular en los que el crecimiento y la diferenciación celular ocurren solo en presencia de factores de crecimiento o células estromales. Es probable que las células del estroma también secreten factores de crecimiento unidos a sus membranas celulares, así como sulfatos de heparina del estroma, lo que permite el crecimiento local.
Los trabajos sobre la morfología y la cinética celular de las hemoblastosis, principalmente las leucemias, han demostrado que durante el desarrollo de los tumores no solo se produce malignidad a nivel de las células progenitoras madre y semimadre, sino que también se desarrolla un bloque de diferenciación en el conjunto de células tumorales.
En la leucemia, el tejido tumoral crece inicialmente en la médula ósea y reemplaza gradualmente los brotes hematopoyéticos normales. Los mecanismos de este fenómeno son poco conocidos. probablemente no se trata de un simple desplazamiento mecánico, sino de la supresión de brotes normales por un clon de células leucémicas con la participación de factores especiales y la inhibición por contacto. Como resultado de este proceso, los pacientes con leucemia desarrollan naturalmente varios tipos de citopenias: anemia, trombocitopenia, linfocitopenia, granulocitopenia, lo que conduce a un aumento del sangrado, hemorragias, supresión de la inmunidad con la adición de complicaciones infecciosas.
La metástasis en la leucemia se acompaña de la aparición de infiltrados leucémicos en varios órganos: el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y otros órganos. Los órganos pueden desarrollar cambios causados por la obstrucción de los vasos sanguíneos por células tumorales: ataques cardíacos, complicaciones necróticas ulcerativas.
Principios clasificación de las leucemias. Hay cinco principios principales de clasificación: la naturaleza del curso de la leucemia, el grado de diferenciación de las células tumorales, la citogénesis, el fenotipo inmunitario de las células tumorales, el número total de leucocitos y la presencia de células blásticas en sangre periférica.
Según la naturaleza del curso, se distinguen agudos, que ocurren menos de un año, y crónicos, que existen durante mucho tiempo.
^ Según el grado de diferenciación de las células tumorales Asignar leucemias indiferenciadas, blásticas y cíticas. Con un alto bloque de diferenciación, las células leucémicas pueden parecerse a las células madre y blásticas de las primeras cuatro clases de células progenitoras (esquema de hematopoyesis I.L. Chertkov, A.I. Vorobyeva, 1993). Por tanto, según el grado de diferenciación, estas leucemias se denominan blásticas e indiferenciadas. Como son agudas, podemos decir que las leucemias agudas son leucemias blásticas e indiferenciadas. Con un bloque de diferenciación bajo, las células leucémicas se asemejan a las células progenitoras cíticas y procíticas, las leucemias son menos malignas, crónicas y se denominan cíticas. Variantes citogenéticas las leucemias se basan en ideas sobre la hematopoyesis ( ver diagrama).
Según la citogénesis, las leucemias agudas se dividen en linfoblásticas, mieloblásticas, monoblásticas, mielomonoblásticas, eritromieloblásticas, megacarioblásticas e indiferenciadas. Las leucemias crónicas están representadas por leucemias de origen mielocítica (leucemia mielocítica crónica, leucemia neutrofílica crónica, leucemia eosinofílica crónica, leucemia basófila crónica, mielosclerosis y otras), de origen linfocitario (leucemia linfocítica crónica, leucemia paraproteinémica - mieloma múltiple, macroglobulinemia primaria de Waldenström, enfermedad de las cadenas pesadas de Franklin). ; linfomatosis de la piel - Cesari , etc.), de origen monocítico (leucemia monocítica crónica, histiocitosis X).
^ El fenotipo inmune de las células tumorales. En la actualidad, se ha hecho posible realizar una tipificación más precisa de las células tumorales en función de su fenotipo inmunitario mediante la expresión de cadenas ligeras CB 19, CD20, CD5, Ig y otros marcadores antigénicos.
^ Según el número total de leucocitos en sangre periférica y la presencia de células leucémicas, se distinguen: leucémica (más de 50-80x10 leucocitos, incluidos los blastos), subleucémica (50-80x10, incluidos los blastos), leucopenica (los leucocitos en la sangre periférica están por debajo de lo normal, pero hay blastos), aleucémica (los leucocitos en la sangre periférica están por debajo de lo normal, los blastos están ausentes).
El examen morfológico es de gran importancia en el diagnóstico de la leucemia. Los principales métodos de diagnóstico morfológico intravital son estudios de frotis de sangre periférica y muestras de biopsia de médula ósea, que se obtienen mediante trepanación de la cresta ilíaca o punción del esternón, así como de otros órganos.
^ Leucemias agudas
Varios formas de leucemia aguda tienen manifestaciones morfológicas estereotipadas: infiltración leucémica de la médula ósea en forma de infiltrados focales y difusos de células con núcleos grandes y ligeros que contienen varios nucléolos. El tamaño y la forma de los núcleos, así como el ancho del borde del citoplasma, pueden variar. Los blastos constituyen del 10 al 20% de las células de la médula ósea. La afiliación citogenética de los blastos, por regla general, solo puede revelarse con la ayuda de métodos de investigación especiales: citoquímicos e inmunohistoquímicos. Se utilizan reacciones para peroxidasa, tinción para lípidos con negro de Sudán, reacción PAS, reacciones histoenzimáticas para la detección de esterasa inespecífica, cloroacetato esterasa y fosfatasa ácida. Inmunohistoquímicamente, es posible determinar marcadores de linfocitos B, T, células de origen mieloide y monocítico.
En la sangre periférica y la médula ósea se describe el fenómeno de la insuficiencia leucémica ("hiatus leucemicus"), que se desarrolla debido a la presencia de células blásticas y diferenciadas y la ausencia de formas intermedias.
En el tejido de la médula ósea, las células hematopoyéticas normales se reemplazan por células tumorales, se produce adelgazamiento y reabsorción de las fibras reticulares y, a menudo, se desarrolla mielofibrosis. Con la terapia citostática, la médula ósea se agota con la muerte de las empresas blásticas, aumenta la cantidad de células grasas y crece el tejido conectivo.
Los infiltrados leucémicos en forma de acumulaciones difusas o focales se encuentran en los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado. Esto conduce a un aumento en el tamaño de estos órganos. El hígado se caracteriza por el desarrollo de degeneración grasa. En relación con la infiltración leucémica de las membranas mucosas de la cavidad oral y el tejido de las amígdalas, aparece gingivitis necrótica, amigdalitis - amigdalitis necrótica. A veces se une una infección secundaria y se desarrolla sepsis, lo que lleva a los pacientes a la muerte.
Como resultado de la trombocitopenia, el daño al hígado y las paredes de los vasos, los pacientes con leucemia aguda a menudo desarrollan síndrome hemorrágico hasta el desarrollo de complicaciones fatales: hemorragias en el cerebro y hemorragia gastrointestinal.
El uso de terapia citostática activa tuvo un impacto en el curso de la leucemia aguda, es decir, condujo a una patomorfosis inducida por fármacos. En este sentido, actualmente se distinguen las siguientes etapas clínicas de la enfermedad: el primer ataque, remisión (completa o incompleta), recaída (primera, repetida).
Las más importantes entre las leucemias agudas son las leucemias linfoblástica aguda y mieloide aguda.
^ Leucemia linfoblástica aguda. La leucemia más frecuente en la infancia y la adolescencia. El pico de incidencia ocurre entre las edades de 1 y 6 años. Ocurre con daño a la médula ósea, los ganglios linfáticos, el bazo, el timo y otros órganos. El sistema nervioso central suele estar implicado en las recaídas de la enfermedad tras la quimioterapia. En la médula ósea, sangre periférica y otros órganos se encuentran células tumorales como los linfoblastos con gránulos PAS positivos en el citoplasma, que no dan reacciones a peroxidasa, esterasas y no contienen lípidos.
En 2/3 de los casos, en las células tumorales se encuentran alteraciones citogenéticas en forma de poliploidía, cromosoma Filadelfia y translocación recíproca entre los cromosomas 8 y 14.
La citogénesis de la leucemia linfoblástica aguda está asociada con los precursores de los linfocitos T y B. Las leucemias de células T en Europa representan el 10-15% de los casos. Predominan las leucemias de células B.
Hay varios formas de leucemia linfoblástica, guiado por los fenotipos inmunológicos de las células tumorales, lo cual es importante para la elección de la terapia y el pronóstico. Las leucemias linfoblásticas B predominantes están representadas por variantes tempranas, intermedias y tardías, que difieren en la expresión de CD10, Ig de superficie y dioxinucleótido transferasa terminal. Los marcadores de leucemia linfoblástica T son antígenos de CD7 y receptores T.
En los niños predomina la variante intermedia, en los adultos la variante precoz e intermedia. El pronóstico en niños es mucho mejor que en adultos. La tasa de supervivencia es del 60% y 30% respectivamente. Peor pronóstico para la leucemia linfoblástica T.
^ mieloblástica aguda leucemia. La forma más común de la enfermedad en adultos con un pronóstico relativamente bueno: las remisiones ocurren en el 70-80% de los pacientes, las remisiones completas, en el 25% de los pacientes.
Se describen las observaciones del desarrollo de teucemia mieloblástica aguda en personas expuestas a la radiación, en contacto con benceno (industria del cuero en Turquía, producción de adhesivos sintéticos, etc.), que toman medicamentos citostáticos, así como en personas que padecen enfermedades hereditarias: enfermedad de Down, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom.
Las células tumorales tienen marcadores citoquímicos típicos de los mieloblastos: citoplasma teñido difusamente positivo para PAS, contienen lípidos, peroxidasa, esterasas. Se infiltran en la médula ósea, que adquiere un aspecto macroscópicamente pioides, el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos, la mucosa del tracto gastrointestinal, lo que se acompaña de complicaciones ulcerativas necróticas y hemorrágicas. En 1/3 de los casos, los infiltrados leucémicos se encuentran en los pulmones ("neumonitis leucémica"), en 1/4, en las meninges ("meningitis leucémica"). Según los fenotipos inmunológicos, se distinguen 6 variantes de la enfermedad.
Los pacientes mueren por hemorragias en el cerebro, sangrado gastrointestinal y complicaciones infecciosas. El curso de los citostáticos cambió las manifestaciones de la enfermedad, prolongando la vida de los pacientes.
^ leucemia crónica
Se diferencian de la diferenciación cítica aguda de las células tumorales, un curso de estadificación más largo. La primera etapa de la enfermedad se caracteriza por la presencia de un clon de células tumorales, fluye durante años, es relativamente benigna, crónica y se denomina monoclonal, benigna. La segunda etapa está asociada con la aparición de clones tumorales secundarios, se caracteriza por un curso maligno rápido con la aparición de muchos blastos y se denomina etapa policlonal maligna o etapa de crisis blástica. El 80% de los pacientes con leucemia crónica mueren en la etapa de crisis blástica.
Los estudios citogenéticos han demostrado que la transformación maligna de las células hematopoyéticas en la leucemia crónica puede ocurrir en etapas muy tempranas, en las etapas de células madre. La naturaleza cítica de la leucemia está asociada con un bajo bloqueo de diferenciación en las células tumorales.
En la leucemia crónica, los infiltrados leucémicos se encuentran en la médula ósea, donde, debido al largo curso y la terapia citostática, a menudo se desarrolla mielofibrosis en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, que a veces alcanzan tamaños significativos.
linfocítico crónico leucemia. Estas formas se dividen en dos grupos. La primera es la leucemia linfocítica crónica y la enfermedad de Cesari relacionada (linfomatosis cutánea), leucemia linfocítica de células T, leucemia prolinfocítica (células B), leucemia de células pilosas (células B). El segundo grupo son las leucemias paraproteinémicas. La leucemia linfocítica crónica es de la mayor importancia.
^ Leucemia linfocítica crónica. Suele presentarse en personas mayores de 40 años, más a menudo en la vejez. Los hombres se enferman el doble de veces que las mujeres. La incidencia alcanza los 6 casos por 100.000 habitantes.
Citogénesis: a partir de células B tempranas en el 95% de los casos. Las células tumorales se asemejan a prolinfocitos y linfocitos pequeños y expresan paraglobulina, CD19, CD20, CD5.
La clínica está dominada por linfadenopatía, anemia (a menudo autoinmune), trombocitopenia, granulocitopenia, inmunosupresión grave y predisposición a complicaciones infecciosas. El pronóstico de la enfermedad es relativamente bueno, se desarrolla durante mucho tiempo con altas tasas de supervivencia. Sin embargo, una crisis explosiva puede desarrollarse en la final.
Los infiltrados leucémicos afectan de forma difusa la médula ósea, los ganglios linfáticos, que pueden alcanzar un tamaño considerable, formando paquetes blandos o densos, y también comprimen órganos vecinos. El bazo está muy agrandado, en algunos casos alcanza una masa de varios kilogramos. El hígado está agrandado en menor medida.
Los pacientes suelen morir por complicaciones infecciosas. Se describen las observaciones de la transformación de la leucemia linfocítica crónica en linfomas no Hodgkin.
^ Leucemias paraproteinémicas. Este grupo incluye tres enfermedades: el mieloma, la macroglobulinemia primaria de Waldenström y la enfermedad de las cadenas pesadas de Franklin. Una característica de las leucemias paraproteinémicas, que también se denominan enfermedades inmunoproliferativas malignas, es la capacidad de las células tumorales para sintetizar inmunoglobulinas homogéneas o sus fragmentos: paraproteínas, que está asociada con su citogénesis. Las células tumorales en la leucemia paraproteinémica se diferencian según el tipo plasmacítico, conservando de forma pervertida la peculiaridad de las células plasmáticas para sintetizar inmunoglobulinas.
El mieloma es el más importante de las leucemias paraproteinémicas.
mieloma múltiple (Enfermedad de Rustitzky-Kahler, mieloma múltiple, plasmacitoma generalizado) ocurre principalmente en adultos. Se han descrito observaciones aisladas en personas menores de 30 años. La enfermedad y la célula tumoral obtuvieron su nombre en relación con la localización predominante del proceso en la médula ósea (mielon - médula ósea).
Existen varias variantes de mieloma múltiple, según la naturaleza de la distribución de los infiltrados de mieloma en la médula ósea, la naturaleza de las células de mieloma y el tipo de paraproteína sintetizada.
^ Según la naturaleza de la prevalencia del infiltrado tumoral. en la médula ósea se aíslan formas de mieloma difuso, nodular difuso y nodular múltiple. Según la composición celular - plasmacytic, plasmablastic, el mieloma de células polimórficas y de células pequeñas [Strukov AI, 1959].
^ Dependiendo de la capacidad de secretar Los diferentes tipos de paraproteínas distinguen varias variantes de mieloma múltiple: mieloma diclonal no secretor, mieloma de Bence-Jones, mielomas G, A y M. Los más comunes son mieloma G, mieloma A, mieloma de Bence-Jones, que representan el 75%, 20% y 15% de los casos, respectivamente.
El tejido tumoral crece principalmente en los huesos planos (cráneo, costillas, pelvis) y en la columna vertebral, iniciándose en ellos la osteólisis y la osteoporosis. En la radiografía, las lesiones tienen el aspecto de agujeros de paredes lisas. Las cavidades se forman en los sitios de crecimiento de las células de mieloma debido a su activación de los osteoclastos, que llevan a cabo la lisis y la reabsorción del tejido óseo (resorción axilar). Se ha sugerido que la interleucina-1 y el factor de crecimiento transformante beta secretado por las células de mieloma pueden actuar como sustancias activadoras de osteoclastos. Además de la médula ósea, también se pueden encontrar infiltrados tumorales en otros órganos.
Las complicaciones del mieloma múltiple se desarrollan en relación con la destrucción del tejido óseo: fracturas patológicas, dolor óseo y también debido a la producción de paraprogeínas: amiloidosis (amiloidosis AL), coma paraproteinémico y paraproteinosis de órganos.
^ Leucemias mielocíticas crónicas - Este es un grupo de leucemias que contienen células tumorales del tipo procíticas y precursoras cíticas de la serie mielocítica, que incluye: leucemia mielocítica crónica con/sin cromosoma Filadelfia, leucemia mielocítica crónica juvenil, leucemia neutrofílica crónica, leucemia eosinofílica crónica, mielofibrosis primaria (diferenciación megacariocítica de células tumorales). La variedad de formas de leucemia mielocítica crónica se debe a la existencia de una célula precursora común de brotes granulocíticos, monocíticos, megacariocíticos, eosinofílicos y basófilos. Con el desarrollo de todas estas formas, la transformación maligna probablemente ocurre a nivel de la célula madre pluripotente del linaje mieloide, ya que se pueden encontrar marcadores citogenéticos en todas las ramas de este linaje.
Crónico leucemia mieloide. Representa el mayor interés. Es una enfermedad rara, que representa el 15% de todos los casos de leucemia. Hay 2.500 casos nuevos en los Estados Unidos cada año. Ocurren a cualquier edad, un poco más a menudo en los hombres. En el desarrollo de la enfermedad son importantes los mismos factores etiológicos que en la leucemia mieloide aguda.
El marcador citogenético de la enfermedad es el cromosoma Filadelfia, que también indica un mal pronóstico.
La enfermedad procede en 2 o incluso 3 etapas: etapa crónica, intermedia (distinguida por los médicos, ya que requiere medidas terapéuticas especiales) y transformación blástica.
La etapa crónica dura de 3 a 4 años, a menudo no tiene manifestaciones clínicas. Morfológicamente, esta etapa revela espleno y hepatomegalia, anemia. En la médula ósea, sangre periférica, bazo, hígado y ganglios linfáticos se encuentra un aumento de formas procíticas y formas del germen mieloide, que tienen marcadores de un clon tumoral.
La etapa intermedia se acompaña de un aumento de la debilidad, aumento de la temperatura corporal, aparición de células con nuevas anomalías citogenéticas resistentes a los citostáticos utilizados anteriormente, progresión de la esplenomegalia y hepatomegalia. La fase dura varios meses, pero con el tratamiento adecuado puede prolongarse.
La fase de transformación blástica - crisis blástica - termina con la muerte de los pacientes, a pesar de la terapia, en muy poco tiempo. En los infiltrados en la médula ósea y en los órganos internos, así como en la sangre periférica, aparecen formas blásticas (12-25%), clones tumorales con nuevas alteraciones citogenéticas.
En el 10% de los pacientes la enfermedad termina con mielofibrosis por la acción de los citostáticos. Otra causa de mielofibrosis puede ser la proliferación de dos líneas de células progenitoras granulares y megacariocíticas. Estos últimos producen factor de crecimiento plaquetario, que activa los fibroblastos.
En la autopsia, hay cambios característicos en los órganos internos: médula ósea pioides, espleno- y hepatomegalia, agrandamiento moderado de los ganglios linfáticos.
Anemia debido a la alteración de la formación de sangre. están representados por la llamada anemia por deficiencia que ocurre con la falta de hierro, vitamina B12, ácido fólico, anemia hipoplásica y aplásica.
Anemia por deficiencia de hierro o anemia por deficiencia de hierro. Pueden desarrollarse principalmente con una ingesta insuficiente de hierro de los alimentos (anemia alimentaria por deficiencia de hierro de la infancia). También ocurren con deficiencia de hierro exógena debido al aumento de las demandas del cuerpo en mujeres embarazadas y lactantes, con ciertas enfermedades infecciosas, en niñas con "micción pálida" (clorosis juvenil). La anemia por deficiencia de hierro también puede basarse en la deficiencia de hierro por reabsorción, que ocurre en enfermedades del tracto gastrointestinal, así como después de la resección del estómago (anemia gástrica) o los intestinos (anemia anenteral). La anemia por deficiencia de hierro es hipocrómica.
Anemia aislada recientemente asociada con alteración de la síntesis o utilización de porfirinas. Entre ellos, los hay hereditarios (ligados al cromosoma X) y adquiridos (intoxicación por plomo).
Anemia por falta de vitamina B 12 y/o ácido fólico. Se caracterizan por una perversión de la eritropoyesis. Estas son anemias hipercrómicas megaloblásticas. La vitamina B 12 y el ácido fólico son factores esenciales para la hematopoyesis.
La vitamina B12 ingresa al cuerpo a través del tracto gastrointestinal (factor externo). La absorción de vitamina B 12 en el estómago solo es posible en presencia del factor intrínseco de Castle, o gastromucoproteína, que es producido por células adicionales de las glándulas fúndicas del estómago. La combinación de vitamina Bi2 con gastromucoproteína conduce a la formación de un complejo proteína-vitamina, que es absorbido por la membrana mucosa del estómago y el intestino delgado, se deposita en el hígado y activa el ácido fólico. La ingesta de vitamina Bi2 y ácido fólico activado en la médula ósea determina la eritropoyesis hormonal normal, estimula la maduración de los glóbulos rojos.
La deficiencia endógena de vitamina B 12 y / o ácido fólico debido a la pérdida de secreción de gastromucoproteínas y la asimilación deficiente de la vitamina B 12 de los alimentos conduce al desarrollo de anemia perniciosa y perniciosa.
anemia perniciosa descrita por primera vez en 1855 por Addison, en 1868 fue descrita por Birmer (anemia de Addison-Birmer). La enfermedad generalmente se desarrolla en la edad adulta (después de los 40 años). Durante mucho tiempo, antes de que se estableciera el papel de la vitamina B 12, el ácido fólico y la gastromucoproteína en la patogenia de la anemia perniciosa, procedía de forma maligna (anemia perniciosa) y, por regla general, terminaba en la muerte de los pacientes.
Etiología y patogenia. El desarrollo de la enfermedad se debe a la pérdida de secreción de gastromucoproteínas por inferioridad hereditaria de las glándulas fúndicas del estómago, culminando en su prematura involución (se describen casos de anemia perniciosa familiar). De gran importancia son los procesos autoinmunes: la aparición de tres tipos de autoanticuerpos: el primero bloquea la conexión de la vitamina B 12 con la gastromucoproteína, el segundo, la gastromucoproteína o el complejo gastromucoproteico, la vitamina B 12, el tercero, las células parietales. Estos anticuerpos se encuentran en el 50-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Como resultado del bloqueo de la gastromucoproteína y la vitamina Bi2, la hematopoyesis se altera, la eritropoyesis se produce según el tipo megaloblástico y los procesos de destrucción de la sangre prevalecen sobre los procesos de hematopoyesis. La desintegración de megaloblastos y megalocitos ocurre principalmente en la médula ósea y focos de hematopoyesis extramedular incluso antes de la liberación de células a la sangre periférica. Por lo tanto, la eritrofagocitosis en la anemia de Addison-Birmer se expresa especialmente bien en la médula ósea, una parte significativa de los pigmentos hemoglobinogénicos (porfirina, hematina) no se usa, sino que solo circula en la sangre y se excreta del cuerpo.
La hemosiderosis general se asocia con la destrucción de los elementos rojos de la sangre y con el aumento de la hipoxia: degeneración grasa de los órganos parenquimatosos y, a menudo, obesidad general. La falta de vitamina B 12 conduce a cambios en la formación de mielina en la médula espinal.
Anatomía patológica. Un examen externo del cadáver determina la palidez de la piel (piel con un tinte amarillo limón), el color amarillento de la esclerótica. La capa de grasa subcutánea suele estar bien desarrollada. Los hinchazones cadavéricos no son expresados. La cantidad de sangre en el corazón y los vasos grandes se reduce, la sangre es acuosa. Las hemorragias puntiformes son visibles en la piel, las membranas mucosas y las membranas serosas. Los órganos internos, especialmente el bazo, el hígado, los riñones, en el corte de un aspecto oxidado (hemosiderosis). Los cambios son más pronunciados en el tracto gastrointestinal, los huesos y la médula espinal.
En el tracto gastrointestinal hay cambios atróficos. La lengua es lisa, brillante, como pulida, cubierta de manchas rojas. El examen microscópico revela una atrofia aguda del epitelio y los folículos linfoides, infiltración difusa del tejido subepitelial con células linfoides y plasmáticas. Estos cambios se denominan glositis de Gunter (en honor a Gunter, quien describió por primera vez estos cambios). La membrana mucosa del estómago, especialmente la parte fúndica, adelgazada, lisa, sin pliegues. Las glándulas están reducidas y ubicadas a una distancia considerable entre sí; su epitelio es atrófico, solo se conservan las células principales. Los folículos linfoides también son atróficos. Estos cambios en la mucosa gástrica culminan en esclerosis. Los mismos cambios atróficos se desarrollan en la mucosa intestinal.
Hígado agrandado, denso, en el corte tiene un tono marrón (hemosiderosis). Los depósitos de hierro se encuentran no solo en los reticuloendoteliocitos estrellados, sino también en los hepatocitos. El páncreas es denso, esclerosado.
Médula ósea huesos planos rojo carmesí, jugosos; en huesos tubulares parece gelatina de frambuesa. En la médula ósea hiperplásica predominan las formas inmaduras de eritropoyesis: eritroblastos, normoblastos y especialmente megaloblastos, que también se encuentran en la sangre periférica. Estos elementos sanguíneos sufren fagocitosis por macrófagos (eritrofagia) no solo en la médula ósea, sino también en el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos, lo que conduce al desarrollo de hemosiderosis general.
Bazo Cápsula agrandada, pero ligeramente flácida, arrugada, tejido rosa-rojo, con un tinte oxidado. El examen histológico revela folículos atróficos con centros germinales leves y, en la pulpa roja, focos de hematopoyesis extramedular y una gran cantidad de siderófagos.
Los ganglios linfáticos no agrandado, blando, con focos de hematopoyesis extramedular, a veces desplazando el tejido linfoide en gran medida.
en la medula espinal, especialmente en las columnas posterior y lateral, la ruptura de la mielina y los cilindros axiales es pronunciada.
Este proceso se llama mielosis funicular. A veces aparecen focos de isquemia y reblandecimiento en la médula espinal. Rara vez se observan los mismos cambios en la corteza cerebral.
El curso de la anemia de Addison-Birmer suele ser progresivo, pero los períodos de exacerbación de la enfermedad se alternan con remisiones. En los últimos años, tanto el cuadro clínico como morfológico de la anemia perniciosa ha cambiado drásticamente debido al tratamiento con preparados de vitamina B 12 y ácido fólico. Los casos letales son raros.
La deficiencia de gastromucoproteína se asocia con el desarrollo de anemia perniciosa por deficiencia de B12 en el cáncer, linfogranulomatosis, sífilis, poliposis, gastritis corrosiva y otros procesos patológicos en el estómago. Con estos procesos patológicos en el estómago, se producen nuevamente cambios inflamatorios, distróficos y atróficos en las glándulas del fondo con secreción alterada de gastromucoproteína y deficiencia endógena de vitamina B 12. La misma génesis tiene anemia perniciosa que ocurre varios años después de la extirpación del estómago (anemia gástrica por deficiencia de B).
La violación de la absorción de vitamina B 12 y/o ácido fólico en el intestino es la base de varias anemias por deficiencia de B 12-(fólico). Esto es helmíntico - difilobotriasis - anemia con invasión amplia de tenia, anemia con sprue - anemia sprue y anemia después de la resección del intestino delgado - anemia por deficiencia anentérica B 12-(fólico).
El motivo del desarrollo de la anemia por deficiencia de B12-(fólico) también puede ser una deficiencia exógena de vitamina B12 y/o ácido fólico de carácter nutricional, por ejemplo, en niños cuando se les alimenta con leche de cabra (anemia alimentaria) o cuando se les trata con ciertos medicamentos (anemia medicamentosa).
Anemias hipoplásicas y aplásicas. Estas anemias son el resultado de una profunda inhibición de la hematopoyesis, especialmente de elementos jóvenes de la hematopoyesis.
La razón del desarrollo. tal anemia puede ser factores tanto endógenos como exógenos. Entre los factores endógenos, un lugar importante lo ocupan los hereditarios, que se asocian con el desarrollo de anemia aplásica familiar (Fanconi) y anemia hipoplásica (Ehrlich).
La anemia aplásica familiar (Fanconi) es muy rara, generalmente en niños, más a menudo en varios miembros de la familia. La anemia hipercrómica crónica grave se caracteriza por megalocitosis, reticulocitosis y microcitosis, leucopenia y trombopenia, hemorragias, aplasia de la médula ósea. A menudo se combina con malformaciones.
La anemia hipoplásica (Ehrlich) tiene un curso agudo y subagudo, caracterizado por la muerte progresiva de la médula ósea activa, acompañada de sangrado, a veces con la adición de sepsis. En la sangre, hay una disminución en el número de todas las células sanguíneas sin signos de regeneración.
Para las anemias hipoplásicas y aplásicas endógenas, la más característica es la derrota del germen sanguíneo eritroblástico (eritrona) con la pérdida de la capacidad de regeneración de la médula ósea. Se produce la muerte de la médula ósea activa de los huesos planos y tubulares, se reemplaza por grasa amarilla. Entre la masa de grasa en la médula ósea, hay células hematopoyéticas individuales. En los casos de agotamiento completo de la médula ósea y su reemplazo con grasa, hablan de "consumo" de la médula ósea: panmieloftisis.
Como factores exógenos que conducen al desarrollo de anemia hipoplásica y aplásica, pueden actuar la energía de radiación (anemia por radiación), sustancias tóxicas (tóxicas, por ejemplo, anemia por benceno), fármacos como citostáticos, amidopirina, atófano, barbitúricos, etc. (anemia farmacológica).