Благодаря интенсивному развитию медицинской технической базы эндоскопические методики обследования стали одними из наиболее информативных способов обследования, позволяющих ставить точный диагноз. Появился подобный метод и в отоларингологии. Эндоскопия носа проводится в тех случаях, когда для полного обследования пациента бывает недостаточно проведения осмотра полости носа и носоглотки при помощи обычных зеркал. Применяемый для осмотра прибор представляет собой тонкую жесткую или гибкую трубочку диаметром 2-4 мм, внутри которой находится оптическая система, видеокамера и осветительный элемент. Благодаря такому эндоскопическому прибору врач может в мельчайших подробностях осматривать все отделы полости носа и носоглотки при разном увеличении и под разными углами.

В этой статье мы ознакомим вас с сутью этого метода диагностики, его показаниями, противопоказаниями, способами подготовки к исследованию и принципами техники выполнения эндоскопии носа. Эта информация поможет понять суть данного способа обследования, и вы сможете задать возникающие вопросы своему лечащему врачу.

Суть метода

При выполнении эндоскопии носа в носовую полость и носоглотку вводится специальный эндоскоп, позволяющий осматривать исследуемую область. Для выполнения процедуры может использоваться жесткий (не гнущийся) или гибкий (изменяющий свое направление) прибор. После введения эндоскопа врач-отоларинголог осматривает полость носа, начиная от нижнего носового хода. В ходе обследования прибор постепенно продвигается до носоглотки, и специалист может рассмотреть состояние внутренней поверхности и все анатомические образования исследуемых полостей.

Во время эндоскопии носа могут выявляться:

• воспалительные процессы на слизистой оболочке (покраснения, отечность, слизь, гной);
• нарушения структуры слизистой оболочки (гипер-, гипо- или атрофия);
• доброкачественные и злокачественные опухолевые образования (их локализация и степень разрастания);
• попавшие в полость носа или носоглотки инородные предметы.

Показания

Эндоскопия носа может быть выполнена с целью диагностики или как лечебная манипуляция.

Эндоскопия носа может назначаться при следующих состояниях и заболеваниях:

• выделения из носа;
• затрудненность дыхания;
• частые ;
• частые ;
• ощущение давления в области лица;
• ухудшение обоняния;
• снижение слуха или появление шума в ушах;
• подозрение на воспалительные процессы;
• храп;
• подозрение на наличие опухолей;
• задержка развития речи (у детей);
• подозрение на присутствие инородного предмета;
• фронтит;
• аденоиды;
• этмоидит;
• травмы лицевого отдела черепа;
• искривления носовой перегородки;
• аномалии развития околоносовых синусов;
• дооперационный и послеоперационный период после ринопластики.

При необходимости во время эндоскопии носа врач может выполнять следующие диагностические или лечебные манипуляции:

• забор гнойных выделений для проведения бактериологического анализа;
• биопсия тканей новообразований;
• устранение причин часто возникающих носовых кровотечений;
• удаление новообразований;
• хирургическая обработка носовой полости после проведения эндоскопических операций (удаление корочек, слизи, обработка раневых поверхностей).

Эндоскопия носа может проводиться не только для диагностики заболевания, но и для контроля над эффективностью проводимого лечения или в качестве метода динамического наблюдения за патологией (исключение рецидивов, выявление угроз осложнений, наблюдение за динамикой роста новообразования и пр.).

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для выполнения эндоскопии носа нет, но в некоторых случаях такая процедура должна проводиться с осторожностью или заменяется другими диагностическими методиками. В группу риска входят пациенты со следующими состояниями:

• аллергические реакции на ;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• прием ;
• частые кровотечения из-за ослабленных сосудов.

При наличии аллергических реакций на используемый местный анестетик препарат заменяют на другой. А при повышенном риске возникновения кровотечения исследование проводится после предварительной специальной подготовки пациента к процедуре. Для исключения травматизации сосудов в таких случаях может применяться более тонкий эндоскоп.

Подготовка к исследованию

При отсутствии противопоказаний подготовка к эндоскопии носа не требует каких-либо специальных мероприятий. Врач должен объяснить пациенту суть исследования и удостоверить его, что во время процедуры он не почувствует боли, а дискомфортные ощущения будут минимальными. Кроме этого, больной должен быть готов соблюдать полную неподвижность во время исследования. А если обследование проводится ребенку, то во время процедуры должен присутствовать один из родителей.

При необходимости перед исследованием проводится проба для выявления возможной аллергической реакции на местный анестетик. Если пациент принимает антикоагулянты, то врач может посоветовать временно прекратить использование препарата или откорректирует схему его приема.

При необходимости удаления новообразования во время эндоскопии пациенту рекомендуется оставаться после выполнения хирургической манипуляции под наблюдением врачей в течение суток. В таких случаях ему следует взять с собой из дома вещи, необходимые для комфортного пребывания в стационаре (удобную одежду, тапочки и пр.).

Как проводится исследование

Процедура эндоскопии носа может выполняться в кабинете отоларинголога. Пациент усаживается в специальное кресло с подголовником, положение которого в ходе исследования может изменяться.

При необходимости перед процедурой в полость носа вводится сосудосуживающий препарат (например, спрей Оксиметазолина), устраняющий чрезмерную отечность слизистой. После этого для обезболивания слизистая носа орошается раствором местного анестетика – для этого может применяться спрей или выполняется смазывание слизистой тампоном, смоченным в препарате.

Спустя некоторое время, после начала действия местной анестезии, выражающегося в появлении незначительного покалывания в носу, в полость носа вводится эндоскоп. Врач изучает состояние слизистой оболочки по получаемому на монитор компьютера изображению и медленно продвигает прибор до носоглотки.

Осмотр при эндоскопии носа включает в себя следующие этапы:

• панорамный осмотр преддверия носа и общего носового хода;
• эндоскоп перемещают по дну полости носа к носоглотке, уточняют наличие аденоидных вегетаций, состояние свода носоглотки, устьев слуховых труб и задних концов нижней раковины носа;
• прибор перемещают от преддверия к средней носовой раковине и оценивают состояние ее слизистой оболочки и среднего носового хода;
• эндоскопом осматривают верхний носовой ход, обонятельную щель (в некоторых случаях врач может рассмотреть состояние выводных отверстий клеток решетчатого лабиринта и верхней носовой раковины).

Во время осмотра специалист оценивает следующие параметры:

• цвет слизистой оболочки;
• наличие гипертрофии или воспалительных процессов;
• характер выделений (слизистые, густые, гнойные, жидкие, прозрачные);
• наличие анатомических нарушений (сужение ходов, искривления носовой перегородки и пр.);
• присутствие полипов и других опухолевых образований.

Процедура осмотра обычно занимает не более 5-15 минут. При необходимости диагностическое исследование дополняется хирургическими или лечебными манипуляциями. После завершения процедуры врач распечатывает полученные фотографии и составляет заключение. Результаты исследования выдаются пациенту на руки или отправляются лечащему врачу.

При отсутствии изменений в самочувствии после завершения эндоскопии носа больной может отправляться домой. Если процедура была дополнена выполнением хирургического удаления новообразований, то пациент помещается в палату и на сутки остается под медицинским наблюдением. После проведения эндоскопии носа больному рекомендуется на протяжении нескольких дней воздержаться от интенсивного сморкания, которое способно спровоцировать развитие носового кровотечения.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи

В некоторых случаях цель диагностической эндоскопии носа направлена на оценку состояния верхнечелюстной пазухи. Такое исследование называется синусоскопией и назначается в следующих случаях:

• необходимость уточнения диагноза при изолированном поражении гайморовых пазух;
• присутствие инородных тел в этой области;
• необходимость выполнения лечебных процедур.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи проводится следующим образом:

1. Для обезболивания синусоскопии выполняется местная анестезия, блокирующая ветви тройничного нерва.
2. При помощи специального троакара с гильзой врач вращательными движениями проводит прокол передней стенки гайморовой пазухи между корнями III и IV зуба.
3. Специалист вводит через гильзу эндоскоп с 30-70° оптикой в полость верхнечелюстной пазухи и осматривает ее. При необходимости проводится биопсия тканей, выполняющаяся кюретажной ложкой с гибкой ножкой или ангулярными щипцами.
4. После завершения исследования врач несколько раз промывает пазуху антисептическим раствором и аккуратными вращательными движениями вынимает гильзу троакара.

Диагностическая синусоскопия длится около 30 минут. После выполнения процедуры пациент может испытывать небольшой дискомфорт в месте введения эндоскопа, который через некоторое время устраняется самостоятельно.

К какому врачу обратиться

Проведение диагностической эндоскопии носа может назначаться врачом-отоларингологом. При необходимости такая процедура может дополняться лечебными манипуляциями, биопсией тканей или забором образцов слизи для бактериологического анализа.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА, ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 - зеркало для передней риноскопии; 2 - зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

Носоподбородочная укладка (рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо - верхнечелюстные:

Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.

Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.

Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.

Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) - альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.

Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.

Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

Аксиальная проекция (рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) - метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры - это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

Эндоскопия носа - это малоинвазивная процедура, предусматривающая визуальный осмотр внутренней назальной поверхности, носоглотки, околоносовых пазух. Используется для диагностики заболеваний ЛОР-профиля, входит в стандартный диагностический комплекс при головных болях неясного происхождения. Производится под местной аппликационной анестезией. Для получения необходимой информации врач вводит в нос специальные зеркала или эндоскоп, оснащенный источником света, высококачественной оптикой и окуляром. Стоимость методики зависит от цены расходных материалов, рабочего времени задействованных специалистов, типа медицинской организации.

Показания

Диагностическая эндоскопия носа показана при подготовке к отоларингологическим вмешательствам. Она необходима для получения точного представления о состоянии участка, на котором будет производиться операция. Кроме того, эндоскопию носа назначают при наличии у пациента следующих жалоб:

• слизистые или гнойные выделения, которые не исчезают в течение 2-4 недель;
• повторяющиеся без очевидной причины носовые кровотечения ;
• нарушение носового дыхания;
• предположительное искривление носовой перегородки;
• нарушение речи, вызванное органической патологией;
• слуховые галлюцинации и ослабление слуха;
• хроническое воспаление.

Эндоскопия может применяться и в лечебных целях. В ходе данной процедуры осуществляется остановка кровотечений, забор тканей для цитологического исследования, удаление полипов небольшого размера. Травматизация здоровых участков при проведении манипуляции минимальна.

Противопоказания

Практически все противопоказания к эндоскопии полости носа и околоносовых пазух являются относительными, не исключают проведение процедуры, но требуют определенных защитных мероприятий. Список состояний, требующих соблюдения особых мер предосторожности, включает следующие пункты:

• чрезмерная чувствительность слизистой оболочки к раздражающему влиянию;
• слабость и ломкость капиллярной сети;
• анатомические дефекты и сужения носовых ходов, при которых эндоскопия может стать причиной травмы;
• неврологические расстройства, связанные с нарушением функции вестибулярного аппарата;
• аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе;
• психомоторное возбуждение , повышенная двигательная активность пациента;
• обострение психических заболеваний.

Подготовка к эндоскопии носа

Манипуляция не требует заблаговременной подготовки, может осуществляться в день первого посещения больным медицинской организации. Непосредственно перед началом эндоскопии врач-отоларинголог производит следующие подготовительные процедуры:

1. Сбор анамнеза. Исключают наличие аллергии на используемые препараты. Выясняют наличие хронических заболеваний дыхательной системы, узнают, проводилась ли эндоскопия в прошлом.
2. Санация верхних дыхательных путей. Эндоскопия не может выполняться, если носовые ходы заполнены патологическим секретом. Поэтому пациента просят тщательно высморкаться. Если больной не в состоянии этого сделать, для удаления слизи используют электроотсос.
3. Анемизация слизистой . Проведение эндоскопии затруднено при отеке слизистых и их усиленном кровенаполнении. Для восстановления достаточной проходимости анатомических отверстий применяют назальные вазоконстрикторы в форме капель.
4. Анестезия. Обезболивание проводят аппликационно путем введения в носовые отверстия турунд, пропитанных лидокаином. Метод орошения носа используется реже, так как обладает меньшей эффективностью. При необходимости (маленькие дети, пациенты психиатрического профиля) может назначаться общая медикаментозная седация.

Методика проведения

Эндоскопия носа может производиться с различной глубиной проникновения. Существуют следующие разновидности обследования.

1. Классическая риноскопия. Осуществляется с помощью носовых зеркал-расширителей и носоглоточного зеркала. Может быть передней, средней или задней. Врач вводит инструмент в дыхательные отверстия, расширяет их и осматривает, направляя пучок света с лобного рефлектора. При задней риноскопии осмотр осуществляют через рот путем введения носоглоточных зеркал.
2. Эндоскопия носа . Процедуру начинают с осмотра нижнего носового хода. Врач медленно проводит эндоскоп до носовых раковин, оценивая состояние слизистых оболочек, характер имеющегося секрета, размеры и структуру опухолей (если таковые имеются). Далее обследуют средний носовой ход, где особое внимание уделяют состоянию фонтанеллы, решетчатой воронки, отверстию клиновидной пазухи. Верхний ход осматривают после легкой латеропозиции средней раковины.
3. Гаймороскопия. Выполняется только при подозрении на патологию верхнечелюстных пазух. Требует инструментального расширения естественного соустья среднего воздушного хода. Пункцию делают троакаром, через гильзу которого затем вводят эндоскопическое оборудование. Подобная разновидность риноскопии имеет более высокую стоимость.
4. Синусоскопия . Исследование может быть дополнено осмотром других синусов, расположенных неподалеку: лобного, клиновидного. Эндоскопия носа такого типа требует дополнительных хирургических манипуляций для обеспечения доступа, поэтому с диагностической целью проводится редко.

После эндоскопии носа

После окончания манипуляции и извлечения аппаратуры врач проводит визуальный внешний осмотр пациента, осведомляется о его самочувствии. При появлении незначительного кровянистого отделяемого голову больного следует немного наклонить, в наружные носовые ходы ввести марлевые тампоны. Мелкие капиллярные кровотечения не считаются осложнением.

Выполненная гайморо- или синусоскопия требует стационарного наблюдения за пациентом на протяжении 12-24 часов. Контроль позволяет своевременно обнаружить и произвести коррекцию ранних осложнений. Эндоскопия носа без проникновения в синусы может осуществляться амбулаторно.

Осложнения

Эндоскопия носа редко приводит к осложнениям. Подобное происходит преимущественно в случаях, когда манипуляция предусматривает пункции околоносовых пазух. К числу возможных нежелательных реакций относятся:

1. Боль. На болевые ощущения после окончания действия анестетика жалуется около 1% больных. Для устранения неприятных последствий назначают анальгетические средства. Длительность курса - 2-3 дня.
2. Кровотечение. Возникает в ходе обследования или спустя несколько часов. Вызывается повреждением кровеносных сосудов. Мелкие геморрагии не требуют повторных вмешательств. При объемной кровопотере производится прижигание травмированной вены или ее прошивание.
3. Парестезии. Встречаются после пункции пазух. Пациент жалуется на жжение, ощущение мурашек и покалывания в области прокола. Подобные явления самостоятельно исчезают через несколько недель.

Суммарное количество осложнений не превышает 2%. В абсолютном большинстве случаев неблагоприятные последствия легко купируются и не приводят к возникновению постоянных патологических изменений.

Осмотр полости носа (риноскопия) производится с использованием источника света. Наиболее часто при риноскопии, как и при других видах эндоскопии, для освещения объекта исследования применяется лобный рефлектор.

Осмотр может производиться и с помощью одного из видов эндоскопов с автономным источником света или с волоконной оптикой. Обследование преддверия носа осуществляется простым поднятием кончика носа большим пальцем левой руки, в то время как остальные пальцы исследующего опираются на лоб пациента (рис. 2.3.1). Это позволяет осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и состояние выстилающих их изнутри кожных покровов с волосками. Такой прием часто используется при осмотре маленьких детей, которые не позволяют из- за боязни вводить в нос инструмент.

Дальнейшее обследование производится с помощью специальных расширителей - носовых зеркал. Конструкция современных инструментов берет начало от носового дилятатора, разработанного словацким врачом Marcusovsky (1860).

Носовое зеркало, удерживаемое в левой руке, осторожно вводится в преддверие носа обследуемого в закрытом состоянии. Выводится зеркало в открытом виде, чтобы не ущемить волоски преддверия носа. Постепенно раздвигая бранши, расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху. Необходимо избегать надавливания зеркалом на носовую перегородку, а также не вводить зеркало глубоко, что может причинить боль.

Если инструмент находится в левой руке врача, то правой он фиксирует голову пациента, что позволяет изменять ее положение при осмотре задних отделов носа. Осмотр полости носа через его передние отделы называется передней риноскопией. Она производится в двух позициях (рис. 2.3.2): 1) при прямом положении головы обследуемого (первая позиция) и 2) при откинутой назад голове (вторая позиция). В первой позиции видны большая часть преддверия носа, передне- нижняя половина носовой перегородки, передний конец нижней раковины и общий носовой ход. При второй позиции возможно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально рассмотреть перечисленные структуры полости носа.

Для осмотра более глубоких отделов носа производится т.н. средняя, или глубокая, риноскопия. В этом случае используют носовое зеркало с удлиненными губками (среднее носовое зеркало Киллиана), предварительно произведя анестезию слизистой оболочки одним из видов поверхностного анестетика (Sol. Dicaini 2%). При набухлости носовых раковин их необходимо сократить, смазав сосудосуживающими средствами (например, добавив 3 капли 0,1% р-ра адреналина в 1 мл р-ра дикаина). Еще лучше воспользоваться 3 - 5% раствором кокаина, который обладает не только анестезирующим, но и сосудосуживающим эффектом.

Осмотр задних отделов носа и носоглотки называется задней риноскопией и осуществляется с помощью специального маленького (носоглоточного) зеркала диаметром от 6 до 10 мм, прикрепленного к металлическому стержню под углом 115°. Напомним, что гортанное зеркало отличается от носоглоточного не только большей величиной, но и большим углом прикрепления к стержню (120 - 125°).

Для удобства стержень зеркала укрепляется при помощи винта в специальной ручке. Исторически задняя риноскопия была разработана ранее передней чешским ученым Czermak в 1859 г., вскоре после внедрения в клиническую практику ларингоскопии (Turk и Czermak, 1857).

Задняя риноскопия производится следующим образом. Шпателем, взятым в левую руку, отдавливают передние 2/3 языка обследуемого (более глубокое введение шпателя вызывает рвотный рефлекс). Носоглоточное зеркало, не касаясь слизистой оболочки и корня языка, вводят в ротоглотку за мягкое небо (рис. 2.3.3). Во избежание запотевания зеркало предварительно подогревается над пламенем спиртовки (зеркальной, но не металлической стороной!) либо в сосуде с горячей водой. Производя легкие повороты зеркала, последовательно осматривают всю носоглотку, ориентируясь на задний край перегородки носа (сошник). При этом осматривают хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик. Следует подчеркнуть, что если при передней риноскопии мы можем увидеть только нижнюю и среднюю носовые раковины, то при задней риноскопии - все три. На рис. 2.3.4 (а) и (б) представлена схема передне- и заднериноскопической картины.

Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическим методом исследования. Важно, чтобы обследуемый не напрягался и дышал носом. В этом случае мягкое небо свисает, что позволяет ввести в носоглотку зеркало. Если выраженный глоточный рефлекс затрудняет осмотр, то в этом случае прибегают к анестезии слизистой корня языка и носоглотки одним из слизистых анестетиков. В отдельных случаях приходится оттягивать мягкое небо одним или двумя резиновыми катетерами, проведенными через полость носа в полость рта (рис. 2.3.5). Осмотр носоглотки может быть осуществлен и с помощью специального эндоскопа также после предварительной анестезии слизистой оболочки. При этом эндоскоп (в зависимости от его диаметра и состояния полости носа) может быть введен для осмотра носоглотки как через нос, так и через глотку (рис. 2.3.6).

В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому исследованию носоглотки.

При оценке эндоскопической картины последовательно обращают внимание на цвет, блеск слизистой оболочки, объем носовых раковин, ширину носовых ходов, дефекты перегородки носа, ее деформацию и содержимое полости носа.

В норме слизистая имеет умеренно розовый цвет. При воспалении она приобретает более красный цвет (гиперемия). При вазомоторных процессах она может иметь синюшный, мраморный цвет (в случаях нейроциркуляторной формы вазомоторного ринита) или бледный и даже белый цвет при аллергической форме вазомоторного ринита.

В норме слизистая оболочка имеет влажный блеск. При атрофических процессах она становится сухой и приобретает т.н. сухой блеск.

Увеличенные носовые раковины называются гипертрофированными. Гипертрофия может быть ложной или истинной. При ложной гипертрофии носовые раковины легко сокращаются под действием сосудосуживающих препаратов (наблюдается при вазомоторных и простых воспалительных ринитах). Истинная гипертрофия может быть вызвана увеличением костного скелета носовой раковины или развитием в подслизистом слое соединительнотканных элементов (например при хроническом гиперпластическом рините). В этом случае не наступает или почти не наступает сокращение слизистой оболочки и, следовательно, объема носовых раковин.

При атрофических процессах (атрофическом рините и особенно при зловонном насморке озены) наступает атрофия носовых раковин, и полость носа становится широкой, при этом при передней риноскопии можно легко осмотреть заднюю стенку глотки и другие детали носовой полости, обычно не просматриваемые в норме.

Патологическим содержимым полости носа прежде всего являются слизисто-гнойные выделения. При остром и хроническом рините выделения обычно находятся в общем носовом ходе. При воспалении околоносовых пазух они обнаруживаются в среднем носовом ходе (при передней риноскопии), а также в своде носоглотки и на задней ее стенке, что может быть установлено при задней риноскопии. При атрофических процессах в полости носа накапливаются корочки, особенно выраженные и обладающие неприятным запахом при озене.

В большинстве случаев назначают такие методы исследований: риноскопия, рентгенография, ультразвуковое исследование пазух носа. Если данные методы не дают исчерпывающей информации, назначают эндоскопию носа и носоглотки. Она имеет бюджетную стоимость и позволяет сократить время и средства на диагностику патологии.

Суть метода

Данный метод основан на осмотре внутренней части носовых ходов с помощью тонкого эндоскопа. Его диаметр не превышает 2-4 мм. На одном конце имеется камера и фонарик, благодаря чему передается изображение. Наружный конец оснащен окуляром. Благодаря такому строению, врач может детально осмотреть рельеф слизистой и носовые ходы.

Больно ли это?

На вопрос «бывает ли больно при проведении обследования полости носа?» — можно однозначно ответить – нет. Процедура абсолютно безболезненна и не травматична. Незначительный дискомфорт может присутствовать при наличии аномалий строения, например, искривления носовой перегородки.

Показания и противопоказания

Исследование носа с помощью эндоскопа показано в следующих случаях:

• Заболевания полости носа – , .
• Воспалительные заболевания придаточных пазух – , фронтит, этмоидит.
• Патология верхних дыхательных путей – тонзиллит, фарингит.
• Аллергические заболевания – ринит, поллиноз.
• Врожденные или приобретенные аномалии развития – искривление носовой перегородки.
• Частые кровотечения из носа с неустановленными причинами.
• Нарушение дыхания, .
• Снижение или отсутствие обоняния, слуха, вкусовых ощущений.
• Травмы лица.
• Перед проведением ринопластики и в восстановительном периоде.
• Постоянная головная боль с невыясненной причиной.

Процедуру не рекомендовано проводить при аллергии на лидокаин. К относительным противопоказаниям относят патологию свертывания крови (коагулопатии, тромбоцитопатии). Для осмотра при носовом кровотечении или легкой ранимости слизистой используют детский эндоскоп.

Что можно увидеть при эндоскопии?

Исследование с помощью эндоскопа позволяет установить точный диагноз, провести контроль лечения и некоторые процедуры. При эндоскопии можно выявить такую патологию:

• Новообразования (доброкачественные, злокачественные).
• Полипы.
• Истончение слизистой, язвенные дефекты.
• Аденоиды.

Эндоскопическое исследование имеет преимущества перед другими диагностическими процедурами благодаря таким особенностям:

• не нарушается целостность тканей;
• не нужна специальная подготовка;
• может выполняться в любом возрасте;
• позволяет оценить рост аденоидов в динамике;
• можно провести дифдиагностику между патологией носа и верхним горлом;
• нет восстановительного периода.

Как подготовиться к исследованию?

Перед процедурой не желательно вводить в полость носа капли, мази, проводить ингаляции, курить. Не рекомендовано принимать возбуждающие препараты (содержащие кофеин). Во время эндоскопии важно находиться в спокойном состоянии и не двигаться. Со стороны врача необходимо разъяснить пациенту все этапы и предотвратить любое беспокойство.

Как проводиться?

Процедура имеет несколько этапов:

• Пациента усаживают в кресло, немного запрокидывают голову назад.
• Очищают носовые ходы от слизи и закапывают сосудосуживающие капли.
• На конец эндоскопа врач наносит мазь с анестетиком или впрыскивает спрей на обследуемый участок.
• Прибор вводят в носовой ход и производят осмотр.
• В конце составляется заключение и определяется тактика лечения.

Картинка из камеры эндоскопа выводится на монитор, где может быть увеличена. При необходимости делают фотографию пораженного участка. Исследование занимает от 20 до 30 минут. Если выявлена доброкачественная опухоль или полип ее можно удалить непосредственно в кабинете отоларинголога.

Эндоскопия у детей

Эндоскопия носа проводится в любом возрасте и имеет особенности при выполнении ребенку. Осмотр обязательно проводят в присутствии родителей. Детей дошкольного возраста размещают на коленях одного из взрослых. Одной рукой фиксируют голову в области лба, второй – прижимают руки к грудной клетке. Частыми причинами для обследования полости носа детям являются:

• инородные тела;
• аденоиды;
• полипы;

Беспокойство ребенка во время процедуры в большей степени связано с переживаниями родителей, чем с самой процедурой. Поэтому взрослым так важно сохранять самообладание.

Исследование с помощью эндоскопа позволяет безболезненно осмотреть глубокие структуры носа и точно установить диагноз. Оно может легко проводиться у взрослых и детей. Для успешного результата эндоскопии, необходимо современное оборудование и квалифицированный отоларинголог.

Полезное видео о том, как проводится эндоскопическое ЛОР-обследование