Sclerodermia sistemica. Trattamento, prognosi
Alcuni lettori di blog sono interessati a una malattia come la sclerodermia sistemica, che è accompagnata dalla comparsa di macchie viola sul corpo con una tinta brillante. Appaiono dal nulla. Cos'è questo... o un segnale d'allarme?
Cos'è la sclerodermia sistemica. Cause della malattia
Sintomi della sclerodermia sistemica, foto
Nella sclerosi sistemica (un altro nome per la sclerodermia sistemica), le dita delle mani e dei piedi sono più spesso colpite. A causa del fatto che i cuscinetti e i tessuti periungueali si assottigliano, diventano gonfi, rigidi e appuntiti. Questo processo si chiama " sclerodattilia».
Con il passare del tempo, il quadro clinico della malattia progredisce: le lesioni cutanee si diffondono sempre più in alto, interessando la zona degli avambracci, delle gambe e talvolta delle spalle e delle cosce.
Passando al viso, stringono la pelle, rendendo i tratti del viso appuntiti, dando l'impressione di labbra ben chiuse. Con un decorso a lungo termine della sclerodermia sistemica, possono comparire numerose lesioni sulla pelle del viso e del décolleté.
Un altro sintomo molto comune della sclerodermia sistemica è il fenomeno di Raynaud, quando in condizioni di freddo o caldo le dita diventano bruscamente bianche, blu e poi rosse (il più delle volte sulle mani). Il fenomeno di Raynaud è associato a danni alle piccole arterie e lo scolorimento è accompagnato da dolore.
Se compaiono ulcere sulla punta delle dita, ciò indica una grave manifestazione della malattia.
Purtroppo la sclerodermia sistemica non si limita a questo e, come ho già detto, comincia ad attaccare gli organi interni. Se colpisce il tratto gastrointestinale, cosa che accade nella maggior parte dei casi, la deglutizione è compromessa, appare flatulenza e si verifica dolore.
Il danno polmonare è accompagnato da una tosse debilitante; quando vengono colpiti i reni, la pressione sanguigna va fuori controllo...
Sclerodermia sistemica nei bambini
È al secondo posto tra tutte le malattie diffuse della pelle e del tessuto connettivo nei bambini. Quando il tessuto connettivo è danneggiato, prevalgono la fibrosi e la patologia dei vasi sanguigni, una sorta di endoarterite obliterante. Le ragazze hanno maggiori probabilità di soffrire di sclerodermia rispetto ai ragazzi.
Patogenesi della sclerodermia sistemica nei bambini
- Danni ai vasi sanguigni
- Patologia endoteliale
- Vasospasmo
- Sensibilità compromessa del sistema nervoso centrale
- Deterioramento dell'immunità
- La funzione dei fibroblasti è compromessa
Nella sclerodermia localizzata, la diagnosi viene effettuata sulla base dei segni clinici e di solito non sono necessari altri metodi diagnostici. In casi eccezionali, il medico può raccomandare una biopsia, cioè prelevare un pezzo di pelle per esaminare il tessuto al microscopio.
La diagnosi della sclerodermia sistemica si basa su diversi pilastri. Viene preso in considerazione il quadro clinico della malattia con lesioni cutanee e il fenomeno di Raynaud; un esame del sangue, dove, se la malattia è presente, verranno rilevati anticorpi specifici e un aumento della VES e, infine, la capillaroscopia. Questo metodo si basa sullo studio dei piccoli vasi cutanei alla base delle unghie delle dita.
Per determinare la condizione degli organi interni, è necessario eseguire una radiografia dei polmoni, un'ecografia del cuore e dei reni e sottoporsi a una gastroscopia.
In base all'aggressività del decorso della sclerodermia sistemica, la terapia viene prescritta rigorosamente individualmente. Il trattamento dei problemi della pelle con sclerodermia localizzata viene effettuato utilizzando gel e unguenti contenenti componenti antinfiammatori.
Potrebbero essere farmaci ormonali... idrocortisone, mometasone, clobetasolo o agenti con citostatici - ciclosporina. Vanno utilizzati 1-2 volte al giorno, applicando uno strato sottile sulla pelle pulita, ma solo nelle prime fasi della malattia.
Quando si tratta di trattare la sclerosi sistemica, è importante considerare quali problemi emergono. Ad esempio, in caso di gravi danni alla pelle, vengono prescritti citostatici - metotrexato, micofenolato mofetile, ciclofosfamide. A Fenomeno di Raynaud — nifedipina, fluoxetina, sildenafil, bosentan, dilatando e alleviando gli spasmi dei vasi arteriosi.
In caso di danno polmonare:
- ciclofosfamide O micofenolato mofetile.
In caso di danni al tratto gastrointestinale:
- cerucale, motilio, ganaton.
Se i muscoli e le articolazioni fanno male, utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei:
- naprossene, celecoxib, ibuprofene.
Non indico le dosi; in ogni caso saranno individuali.
Sfortunatamente, non esiste ancora una medicina magica che allevia tutti i problemi di un paziente affetto da sclerodermia sistemica. È importante sapere che in questo caso, come eccezione alla regola, i farmaci ormonali, come prednisolone O metipred.
Riguardo D-penicillamina, che prima veniva prescritto molto spesso, ora è completamente escluso dall'elenco dei farmaci raccomandati.
Si ritiene che ai pazienti con sclerodermia sia vietata qualsiasi vaccinazione
È un mito. Al contrario, raccomandiamo fortemente che tutti i pazienti ai quali prescriviamo un trattamento attivo con citostatici che sopprimono il sistema immunitario, ad esempio, siano vaccinati ogni anno contro l'influenza o ogni 5 anni contro lo pneumococco.
Inizierò con ciò che, come si suol dire, è proibito. I pazienti con sclerodermia sistemica non devono prendere il sole al sole, visitare bagni e saune, fumare, bere caffè forte e bevande alcoliche e, per evitare attacchi di spasmi vascolari, raffreddarsi eccessivamente, nuotare in acqua fredda, camminare in inverno senza calzini e guanti caldi .
Non dovresti essere nervoso, sovraccaricare il corpo con un lavoro fisico eccessivo o usare immunomodulatori - farmaci interferone, arbidolo, licopide, ingavirina…
Quale dovrebbe essere la dieta?
Non ci sono restrizioni dietetiche particolari. Devi mangiare come la tua salute lo consente. Naturalmente, se il tratto gastrointestinale è danneggiato, volenti o nolenti dovrete rinunciare a tutto ciò che è pesante e non fa bene allo stomaco e all'intestino: cibi piccanti, grassi, fritti, latte, prodotti da forno, dolci...
Ma sono utili piacevoli passeggiate all'aria aperta, massaggi quotidiani, bagni al pino e al radon, esercizi fisici con una serie di esercizi per sviluppare le articolazioni a causa della loro rigidità...
Sfortunatamente, la sclerodermia sistemica non può essere completamente sconfitta. Ma se lo diagnostichi in tempo e combatti seriamente, il processo patologico può essere fermato. E per molti anni.
Non lo nascondo, la sclerodermia sistemica è una malattia grave e la guarigione è difficile: dovrebbe essere effettuata con la partecipazione attiva del paziente e dei suoi parenti.
Per il trattamento vengono utilizzate le piante medicinali disponibili, utilizzate sotto forma di decotti, infusi, tinture, succhi, unguenti, inalazioni e applicazioni.
Le fonti di silicio naturale utilizzate per tutte le dermatiti, problemi alla cartilagine, alle ossa e al tessuto connettivo sono l'equiseto, il poligono, le foglie e i germogli.
Tra le piante che migliorano la circolazione sanguigna sono efficaci il meliloto e l'ippocastano; da farmaci antinfiammatori - fiori, radici, foglie, more, betulle, noci; rigeneratori naturali - piantaggine, radice di liquirizia; i correttori dell'immunità includono la lenticchia d'acqua, le radici dell'erba di grano e la bardana.
Per la sclerodermia localizzata
Quando è interessata solo la pelle, ha funzionato bene una miscela medicinale, in cui tutte le piante, essiccate e frantumate, vengono prese in proporzioni uguali, ad esempio 30-50 grammi. Questa è la radice di liquirizia, erba di grano, lenticchia d'acqua, fiori di calendula, olmaria, foglie di ortica, betulla e ribes.
Prendi 1 cucchiaio. cucchiaio di composto, versare 0,5 litri di acqua, portare ad ebollizione, tenere a fuoco basso per 5-7 minuti. Lasciare agire per 1 ora, quindi, dopo aver filtrato, aggiungere 1 cucchiaio al brodo. un cucchiaio di miele e 1 cucchiaio. un cucchiaio di succo (piantaggine, sambuco, bardana, a scelta). Assumere 70-100 ml prima o dopo i pasti 3-4 volte al giorno. Guarisci fino al termine dell'intera collezione.
Esternamente, utilizzare un unguento alla calendula (venduto in farmacia): applicare uno strato sottile sulle zone interessate della pelle 2 volte al giorno. Puoi preparare tu stesso un unguento con effetto antinfiammatorio mescolando fiori di calendula essiccati e polverizzati con crema per bambini o olio di ricino in un rapporto di 1:3 o 1:5.
Ma quali piante aiuteranno con la sclerodermia sistemica
Se si osservano lesioni polmonari, la raccolta includerà polmonaria, radice di liquirizia, erba di grano, altea, fiori di tiglio, calendula, lenticchia d'acqua, timo e spago. Anche tutti i componenti essiccati e frantumati della raccolta vengono presi in parti uguali, 30-50 g ciascuno, e il decotto viene preparato secondo lo stesso schema della forma localizzata.
L'unica differenza è che oltre ai succhi di bardana e piantaggine, è possibile aggiungere al brodo anche succhi di timo e sambuco, anch'essi a scelta.
Per le lesioni articolari, diamo la preferenza alle radici di bardana, rosa canina, cinquefoglia, liquirizia, erba di grano e ninfee; foglie di betulla, lampone, ribes; germogli di pioppo. Il metodo di cottura è lo stesso delle ricette precedenti. Tra i succhi aggiunti come componente aggiuntivo, posso consigliare i succhi di bardana, betulla e sorbo.
Sclerodermia sistemica - prognosi
Oggi nessun medico può determinare con assoluta precisione l’aspettativa di vita di un paziente con diagnosi di sclerodermia sistemica. Poiché la malattia non è stata sufficientemente studiata, ogni caso di malattia è caratterizzato da un decorso unico.
Secondo le statistiche mediche, l'aspettativa di vita dei pazienti è di circa cinque anni dal momento della malattia. La prognosi dipende in gran parte dalla gravità della forma di sclerderma. Una prognosi severa si osserva con danno renale.
L'anamnesi di un paziente è riportata integralmente in questo sito.
Amici, ora sapete cos'è la sclerodermia sistemica. Come puoi vedere, il trattamento è problematico, ma il gioco, come si suol dire, vale la candela. Le linee guida cliniche per la sclerodermia sistemica aiutano a fermare lo sviluppo della sclerodermia sia localizzata che sistemica.
Presentiamo alla vostra attenzione un video sulla sclerodermia con il Dr. Myasnikov
RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2013
Sclerosi sistemica progressiva (M34.0)
Reumatologia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato
verbale della riunione della commissione di esperti
sulle questioni di sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan
Definizione: La sclerodermia sistemica (SSc) è una malattia autoimmune del tessuto connettivo, i cui principali segni clinici sono causati da diffusi disturbi del microcircolo, fibrosi della pelle e degli organi interni.
Codice protocollo:
Codici ICD-10:
M 34.0 Sclerosi sistemica progressiva
M 34.1 Sindrome CREST
M 34.2 Sclerosi sistemica causata da farmaci e composti chimici
M 34.8 Altre forme di sclerosi sistemica
J 99.1 con danno polmonare
G 73.7 con miopatia
M 34.9 Sclerosi sistemica, non specificata
M 35.0 Sindrome Sicca (Sjogren)
M 35.1 Altre sindromi crossover
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
Anticorpi AT
GC-glucocorticosteroidi
Tratto gastrointestinale - tratto gastrointestinale
ILD – malattia polmonare interstiziale
TC - tomografia computerizzata
ICD - classificazione internazionale delle malattie
FANS - farmaci antinfiammatori non steroidei
CBC: esame del sangue generale
OAM - analisi generale delle urine
RNA - acido ribonucleico
SSc - sclerodermia sistemica
Calcinosi CREST, sindrome di Raynaud, dismotilità esofagea, sclerodattilia, teleangectasia.
VES - velocità di sedimentazione degli eritrociti
LES - lupus eritematoso sistemico
Ecografia Doppler
FGDS - fibrogastroduodenoscopia
Elettromiografia EMG
Data di sviluppo del protocollo: anno 2012
Utenti del protocollo: reumatologi, terapisti, medici di base.
Indicazione dell'assenza di conflitto di interessi.
Classificazione
Classificazione clinica (gli approcci più comuni, ad esempio: per eziologia, per stadio, ecc.).
Forme cliniche
- Forma diffusa. Lesioni cutanee generalizzate delle estremità, del viso e del tronco durante l'anno; La sindrome di Raynaud appare contemporaneamente o dopo lesioni cutanee. Sviluppo precoce della patologia viscerale (danno interstiziale ai polmoni, danno al tratto gastrointestinale, miocardio, reni). Riduzione significativa dei capillari del letto ungueale con formazione di aree vascolari (secondo capillaroscopia del letto ungueale). Rilevazione di anticorpi contro la topoisomerasi-1 (Scl-70).
- Forma limitata. Lungo periodo di fenomeno di Raynaud isolato. Il coinvolgimento cutaneo è limitato al viso e alle mani/piedi. Sviluppo tardivo di ipertensione polmonare, lesioni gastrointestinali, teleangectasie, calcificazioni (sindrome CREST). Rilevazione degli anticorpi anticentromero. Dilatazione dei capillari del letto ungueale senza aree avascolari evidenti.
- Sclerodermia senza sclerodermia. La sclerodermia senza sclerodermia (sclerodermia sclerodermica) è caratterizzata da: assenza di ispessimento cutaneo, fenomeno di Raynaud, segni di fibrosi polmonare, sclerodermia acuta renale, danni al cuore e al tratto gastrointestinale, rilevamento di anticorpi antinucleari (Scl-70, ACA, nucleolare).
- Forme a croce. Le forme crossover (sindromi da sovrapposizione) sono caratterizzate da una combinazione di segni clinici di SSc e una o più malattie sistemiche del tessuto connettivo.
- Sclerodermia giovanile. L'esordio della malattia avviene prima dei 16 anni. Le lesioni cutanee sono spesso del tipo di sclerodermia focale o lineare (emiforme). Tendenza a formare contratture. Sono possibili anomalie nello sviluppo degli arti. Patologia viscerale moderata (rilevata principalmente mediante esame strumentale).
- Presclerodermia. Esiste anche la cosiddetta presclerodermia, che comprende pazienti con fenomeno di Raynaud isolato in combinazione con alterazioni capillaroscopiche o disturbi immunologici caratteristici della SSc.
Opzioni di flusso
- Un decorso acuto, rapidamente progressivo, è caratterizzato dallo sviluppo di fibrosi generalizzata della pelle (forma diffusa) e degli organi interni (cuore, polmoni, reni) nei primi 2 anni dall'esordio della malattia; prima spesso finiva con la morte; la moderna terapia adeguata ha migliorato la prognosi di questa categoria di pazienti.
- Nel decorso subacuto e moderatamente progressivo, gli esami clinici e di laboratorio indicano una predominanza di segni di infiammazione immunitaria (denso gonfiore della pelle, artrite, miosite); le sindromi sovrapposte non sono rare.
- Il decorso cronico, lentamente progressivo, è caratterizzato da una predominanza della patologia vascolare: all'esordio della malattia - sindrome di Raynaud a lungo termine con lo sviluppo graduale di cambiamenti cutanei moderati (forma limitata), un aumento dei disturbi ischemici vascolari, patologia viscerale ( danni al tratto gastrointestinale, ipertensione polmonare). Le differenze prognostiche nelle opzioni di decorso sono illustrate dai tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni, che nei casi acuti sono rispettivamente del 4 e dello 0%, nei casi subacuti del 75 e 61% e nei casi cronici dell'88 e dell'84%. Attualmente, con la diagnosi precoce e la terapia moderna, la prognosi dei pazienti con SSc è migliorata, ma permangono differenze nell'esordio, nelle principali manifestazioni cliniche e nell'evoluzione.
- iniziale, quando vengono identificate 1-3 localizzazioni della malattia.
- stadio di generalizzazione, che riflette la natura sistemica e polisindromica del processo.
- tardivo (terminale), quando è già presente l'insufficienza di uno o più organi (cuore, polmoni, reni).
Si raccomanda di utilizzare tutti e 3 i parametri della classificazione della SSc quando si effettua una diagnosi, si determina la prognosi e si sceglie una terapia adeguata.
Diagnostica
Criteri diagnostici:
Per verificare la diagnosi di SSc vengono utilizzati i criteri dell'American Rheumatological Association.
A. Criterio “grande”. Sclerodermia prossimale: ispessimento simmetrico, indurimento e indurimento della pelle delle dita e prossimale alle articolazioni metacarpofalangea e metatarsofalangea. I cambiamenti possono interessare il viso, il collo e il busto (torace e addome).
B. Criteri “piccoli”.
1. Sclerodattilia: le suddette alterazioni cutanee limitate alle dita.
2. Cicatrici digitali: aree di retrazione cutanea sulla punta delle dita
o perdita di sostanza del tampone.
3. Fibrosi polmonare basale bilaterale: ombre reticolari o nodulari lineari bilaterali, più pronunciate nelle aree basali dei polmoni durante l'esame radiografico standard; Possono esserci manifestazioni di tipo "polmone a nido d'ape". Questi cambiamenti non dovrebbero essere associati alla malattia polmonare primaria.
I criteri consentono di escludere pazienti con forme locali di sclerodermia, fascite eosinofila e vari tipi di pseudosclerodermia. Il paziente deve avere un criterio maggiore o almeno 2 criteri minori. Sensibilità - 97%, specificità - 98%. Questi criteri sono adatti per identificare la SSc caratteristica e piuttosto grave, ma non coprono tutte le forme cliniche della malattia, compresa la SSc precoce limitata, trasversale e viscerale.
Denunce, contestazioni: debolezza, affaticamento, perdita di peso, febbre lieve, ecc. si osservano all'esordio della malattia (soprattutto nei pazienti con la forma diffusa) e presentano difficoltà diagnostiche prima della comparsa dei segni cutanei e viscerali caratteristici della SSc.
Esame fisico:
Sintomi costituzionali - debolezza, affaticamento, perdita di peso, febbricola, ecc. si osservano all'esordio della malattia (soprattutto nei pazienti con la forma diffusa) e presentano difficoltà diagnostiche prima della comparsa dei caratteristici segni cutanei e viscerali della SSc.
Danno vascolare:
- Fenomeno di Raynaud - uno spasmo parossistico simmetrico delle arterie digitali, delle arteriole cutanee e degli shunt artero-venosi, indotto dal freddo o da stress emotivo, caratterizzato da un cambiamento consistente del colore della pelle delle dita (sbiancamento, cianosi, arrossamento). Il vasospasmo è spesso accompagnato da intorpidimento delle dita e dolore. In molti pazienti con SSc, gli attacchi di Raynaud sono prolungati a causa di cambiamenti strutturali nei vasi sanguigni e di una riduzione permanente del flusso sanguigno.
- Teleangectasie - capillari dilatati e venule con caratteristica localizzazione sulle dita, sui palmi e sul viso, comprese le labbra, sono un segno tardivo della malattia.
- Danni alla pelle:
L'ispessimento della pelle (sclerodermia) inizia sempre nelle dita (sclerodattilia). La gravità della compattazione cutanea viene valutata mediante palpazione utilizzando un sistema a 4 punti: 0 - nessuna compattazione; 1 - leggera compattazione; 2 - compattazione moderata; 3 - compattazione pronunciata (impossibile da piegare). Per oggettivare le lesioni cutanee viene determinato un punteggio cutaneo che rappresenta la somma dei punteggi per la gravità della compattazione cutanea in 17 aree anatomiche: sul viso, sul torace, sull'addome e sulle parti simmetriche degli arti - dita, mani, avambracci, spalle, cosce, gambe e piedi. Nella SSD si distinguono stadi di danno cutaneo: edema, indurimento, atrofia.
La gravità dell'ispessimento cutaneo varia da paziente a paziente e raggiunge il massimo nei primi 3-4 anni di malattia. La conta cutanea è correlata alla patologia viscerale ed è uno dei predittori di esito sfavorevole della SSc.
· Il sintomo “borsetta” è una diminuzione dell'apertura orale, un assottigliamento del bordo rosso delle labbra, attorno al quale si formano delle pieghe radiali.
· Ulcere digitali - un segno caratteristico della SSc (incluso nei criteri di classificazione), si sviluppa sulle falangi distali delle dita; può essere acutamente doloroso, caratterizzato da torpore al trattamento e decorso ricorrente.
· Lesioni cutanee ulcerose si osservano anche nelle aree esposte a stress meccanico - sopra le articolazioni del gomito e del ginocchio, nelle caviglie e nei talloni.
· Cancrena secca - la necrosi della pelle e dei tessuti molli sottocutanei inizia con le falangi distali delle dita e può diffondersi alle falangi medie, seguita da demarcazione e autoamputazione.
· Iperpigmentazione - limitata o diffusa, con aree di ipo o depigmentazione (“sale e pepe”).
- Le cicatrici digitali sono aree puntiformi di atrofia cutanea delle falangi distali delle dita (“morso di ratto”).
- A causa dell'atrofia dei follicoli piliferi, delle ghiandole sudoripare e sebacee, la pelle nelle aree di compattazione diventa secca e ruvida e i peli scompaiono.
- Calcificazioni - piccoli depositi sottocutanei di sali di calcio, compaiono solitamente sulle dita e nelle aree frequentemente esposte a lesioni. Le calcificazioni possono aprirsi con il rilascio di una massa cagliata.
- Danni alle mucose; segno caratteristico della SSD è l'ispessimento e l'accorciamento del frenulo della lingua.
Danni alle articolazioni e alle ossa
- La poliartralgia e la rigidità mattutina sono manifestazioni comuni della SSc, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia.
- L'artrite non è tipica della SSc, ma allo stesso tempo l'artropatia erosiva viene rilevata nel 20% dei pazienti.
- Acroosteolisi - riassorbimento delle sezioni terminali delle falangi distali delle mani a causa di un'ischemia prolungata, manifestata da accorciamento e deformazione delle dita. - In alcuni casi si osserva un riassorbimento del radio distale e dei processi della mandibola.
- Un sintomo di attrito tendineo è il crepitio, determinato alla palpazione in pazienti con forma diffusa di SSD con movimenti attivi di flessione ed estensione delle dita e delle mani; è un predittore di successive lesioni cutanee diffuse.
- Le contratture in flessione, soprattutto delle articolazioni delle mani, sono il risultato di un ispessimento locale della pelle che coinvolge i tendini e le loro guaine. - Si verificano più spesso nei pazienti con una forma diffusa di SSD, in cui possono essere rilevate contratture delle grandi articolazioni delle estremità. L’aumento delle contratture è associato all’attività e alla progressione della malattia.
Danno muscolare:
- Il coinvolgimento muscolare si manifesta in due diverse forme di miopatia:
La miopatia fibrosa non infiammatoria e non progressiva è una forma più comune di danno muscolare nella SSc, caratterizzata da una lieve debolezza dei gruppi muscolari prossimali e da un aumento minimo dei livelli di CPK.
Miopatia infiammatoria - manifestata da mialgia, debolezza muscolare prossimale, aumento significativo (2 o più volte) del CPK, cambiamenti infiammatori nell'EMG e nei campioni bioptici.
- Nella forma diffusa della SSD si può sviluppare atrofia muscolare, associata a ridotta mobilità e contratture.
Danni al tratto gastrointestinale:
- L'ipotensione esofagea è la forma più comune di danno all'esofago e al tratto gastrointestinale in generale; manifestato con disfagia, sensazione di nodulo dietro lo sterno dopo aver mangiato, bruciore di stomaco persistente, peggioramento in posizione orizzontale.
- La stenosi è un restringimento del lume del terzo inferiore dell'esofago, a seguito del quale diventa impossibile mangiare cibi solidi. La formazione di stenosi porta ad una significativa riduzione della gravità del bruciore di stomaco.
- L'erosione e le ulcere dell'esofago compaiono a causa del reflusso gastroesofageo, accompagnato da forte bruciore di stomaco e dolore al petto.
- Ipotensione gastrica: dolore epigastrico e sensazione di sazietà a rapida insorgenza dovuta alla ridotta evacuazione del contenuto dello stomaco.
- Il sanguinamento gastrico è una complicanza rara ma grave che può verificarsi con teleangectasie multiple della mucosa gastrica.
- Sindrome da malassorbimento - manifestata da flatulenza, steatorrea, costipazione e diarrea alternate, perdita di peso.
- La pseudo-ostruzione intestinale è una complicanza rara, che si manifesta con i sintomi dell'ileo paralitico.
- Il danno al colon porta a stitichezza (meno di 2 movimenti intestinali spontanei a settimana) e incontinenza fecale; si verifica con la stessa frequenza dell'ipotensione esofagea.
Danno polmonare:
Il coinvolgimento dei polmoni è osservato nel 70% dei pazienti con SSc ed è secondo per frequenza solo al danno all'esofago. I principali tipi clinici e morfologici di danno polmonare nella SSc sono la malattia polmonare interstiziale (fibrosi polmonare) e l'ipertensione polmonare.
- La malattia polmonare interstiziale (ILD) si sviluppa principalmente nei primi 5 anni di malattia ed è più pronunciata nella forma diffusa della SSc. Le manifestazioni cliniche dell'ILD non sono specifiche e comprendono mancanza di respiro, tosse secca e debolezza. Il caratteristico segno auscultatorio dell’ILD è il crepitio basale bilaterale, spesso descritto come “crepitio del cellophane”. I fattori di rischio per ILD sono: forma diffusa di SSc, diminuzione della capacità vitale forzata all'esordio della malattia e presenza di Scl-70 AT. La progressione della fibrosi polmonare è indicata da una diminuzione della capacità vitale forzata dei polmoni e della capacità di diffusione della CO negli ultimi 6-12 mesi; diffusione delle alterazioni a vetro smerigliato e aspetto a “nido d'ape” del polmone alla HRCT; un aumento del numero di neutrofili e/o eosinofili nel liquido di lavaggio. L’equivalente clinico dell’ILD progressiva è l’aumento della dispnea.
L’ipertensione polmonare è definita come un aumento della pressione dell’arteria polmonare superiore a 25 mmHg a riposo o 30 mmHg durante l’esercizio. L'ipertensione polmonare può essere primaria (isolata) – per danno vascolare, oppure secondaria – a seguito di danno al tessuto interstiziale dei polmoni; si sviluppa in media nel 10% dei pazienti, prevalentemente negli stadi tardivi della malattia e con una forma limitata di SSc. Il principale segno clinico dell'ipertensione polmonare, come nell'ILD, è la mancanza di respiro, che tende a progredire rapidamente nell'arco di diversi mesi. Un segno auscultatorio di ipertensione polmonare è l'accento e la biforcazione del secondo tono sull'arteria polmonare e sulla valvola tricuspide, particolarmente evidenti all'apice dell'inspirazione. Un predittore di ipertensione polmonare è una diminuzione isolata della capacità di diffusione della CO (<60% от должной величины).
Danno cardiaco:
I sintomi di danno cardiaco sono una sensazione di disagio o dolore sordo prolungato nella regione precordiale, palpitazioni e aritmie, mancanza di respiro a riposo o durante l'esercizio. Il dolore toracico può anche essere causato da un danno all’esofago o ai muscoli della parete toracica. In molti casi, il danno cardiaco nella SSc è asintomatico e viene rilevato durante l'esame strumentale.
La fibrosi del miocardio ventricolare è un segno patomorfologico caratteristico della cardiopatia sclerodermica ed è causa di disfunzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro con diminuzione della frazione di eiezione.
Aritmie e disturbi della conduzione cardiaca vengono rilevati nel 70% dei pazienti e sono molto diversi. Frequenti disturbi del ritmo sono la tachicardia sopraventricolare, le extrasistoli politopiche e di gruppo. La gravità delle aritmie è correlata alla gravità del danno cardiaco e peggiora significativamente la prognosi, soprattutto nei pazienti con contemporaneo coinvolgimento dei muscoli scheletrici, e può causare morte improvvisa. I disturbi della conduzione cardiaca si manifestano principalmente con il prolungamento dell'intervallo P-Q, difetti di conduzione intraventricolare e blocco di branca anteriore sinistra. Segni di miocardite si osservano quasi esclusivamente in pazienti con sintomi di polimiosite; la miocardite è associata a una scarsa sopravvivenza del paziente. Il danno al pericardio sotto forma di pericardite adesiva e, meno comunemente, essudativa viene rilevato nel 70-80% dei pazienti durante uno studio speciale ed è spesso asintomatico. In rari casi si verifica un versamento pericardico significativo, che può portare al tamponamento cardiaco. L'insufficienza cardiaca si sviluppa raramente, ma quando si verifica è refrattaria alla terapia e ha una prognosi sfavorevole.
I cambiamenti nel cuore possono svilupparsi secondariamente, a causa di patologie dei polmoni (ipertensione polmonare) o dei reni (crisi renale sclerodermica).
Danno ai reni:
Negli studi clinici, in media, il 50% dei pazienti mostra alcuni segni di disfunzione renale: proteinuria, ematuria, leggero aumento dei livelli di creatinina nel sangue, ipertensione arteriosa. Va tenuto presente che questi cambiamenti possono essere causati da altri motivi, come insufficienza cardiaca, ipertensione polmonare, effetti nefrotossici dei farmaci, ecc.
- Grave danno renale - crisi renale sclerodermica, si sviluppa nel 5-10% dei pazienti, principalmente in pazienti con una forma diffusa di SSc. Le manifestazioni caratteristiche della crisi renale sclerodermica sono: insufficienza renale acuta e rapidamente progressiva, solitamente in assenza di pregressa malattia renale; ipertensione arteriosa maligna associata ad alti livelli di renina; sedimento urinario normale o alterazioni minori (ematuria microscopica e proteinuria). La proteinuria può essere rilevata molto prima dello sviluppo di una crisi renale e si intensifica con lo sviluppo di questa complicanza, ma di solito non è significativa.
- Cambiamenti associati al danno vascolare renale e all'ipertensione arteriosa, inclusa l'anemia emolitica microangiopatica (non immune), la trombocitopenia, l'encefalopatia ipertensiva e la retinopatia.
Una caratteristica della crisi renale sclerodermica è la sua insorgenza improvvisa, senza precedenti segnali di allarme. In circa il 10% dei pazienti non si osserva alcun aumento della pressione sanguigna: la cosiddetta crisi renale sclerodermica normotensiva. Senza trattamento (di solito entro 1-2 mesi), si sviluppa un'insufficienza renale allo stadio terminale. I fattori di rischio per la crisi renale sclerodermica sono la forma diffusa, l'assunzione di dosi elevate di GC (più di 15 mg/die) e AT della RNA polimerasi III.
Danni al sistema nervoso: Sindrome polineuritica, che può essere associata al fenomeno di Raynaud o al danno primario ai nervi periferici. La neuropatia sensoriale del trigemino si verifica nel 10% dei pazienti e si manifesta con intorpidimento facciale unilaterale o bilaterale, talvolta in combinazione con dolore o parestesia. I pazienti con la forma diffusa di SSc spesso sviluppano la sindrome del tunnel carpale. Altre manifestazioni di SSc comprendono la sindrome di Sjogren (20%), danni alla ghiandola tiroidea (tiroidite di Hashimoto, tiroidite di de Quervain), che portano allo sviluppo di ipotiroidismo; cirrosi biliare primitiva in pazienti con una forma limitata di SSc.
Ricerca di laboratorio:
- Analisi del sangue generale: anemia ipocromica, moderato aumento della VES (in circa la metà dei pazienti), diminuzione dell'ematocrito; un aumento della VES non è correlato all'attività clinica della SSc e può essere associato a un'infezione latente (solitamente broncopolmonare).
- Analisi generale delle urine: ipostenuria, microematuria, proteinuria, cilindridruria, leucocituria. La gravità della sindrome urinaria varia a seconda della forma clinica del danno renale.
- Chimica del sangue: nessun cambiamento caratteristico.
- STUDI IMMUNOLOGICI. L'ANF viene rilevata nel 95% dei pazienti con SSc, solitamente con un titolo moderato. Importante è la determinazione dei cosiddetti autoanticorpi specifici per la sclerodermia.
- ATScl-70, o AT al topoisomero-ze-1, viene rilevato più spesso nella forma diffusa che in quella limitata di SSc. La presenza di AT in combinazione con il portatore di - - - HLA-DR3/DRw52 aumenta di 17 volte il rischio di sviluppare fibrosi polmonare nella SSc. Il titolo AT è correlato all'entità delle lesioni cutanee e all'attività della malattia. Il rilevamento di ATScl-70 in pazienti con fenomeno di Raynaud isolato è associato al successivo sviluppo del quadro clinico della SSc.
- Gli AT anticentromerici (ACA) si riscontrano nel 20% dei pazienti con SSc, principalmente nella forma limitata. Rilevata anche nel 12% dei pazienti con cirrosi biliare primitiva (la metà dei quali presenta segni di SSc), molto raramente nell'epatite cronica attiva e nell'ipertensione polmonare primaria. - Gli ACA sono considerati un indicatore dello sviluppo di SSD nel fenomeno di Raynaud isolato.
- Gli AT della RNA polimerasi III vengono rilevati nel 20-25% dei pazienti, principalmente con forma diffusa e danno renale, e sono associati a una prognosi infausta.
Oltre agli autoanticorpi elencati, altri anticorpi antinucleolari vengono rilevati con meno frequenza nella SSc, tra cui:
- AT a Pm-Scl vengono rilevati in circa il 3-5% dei pazienti con SSc in combinazione con polimiosite (sindrome crociata SSD-polimiosite);
- AT a iZ-RNP vengono rilevati nel 7% dei pazienti e sono associati a una forma diffusa della malattia, ipertensione polmonare primaria, danno ai muscoli scheletrici e insorgenza precoce della malattia;
- Gli AT-U1-RNP vengono rilevati in media nel 6% dei pazienti con SSc e sono associati alla sindrome crossover SSc-LES, all'artrite, all'ipertensione polmonare isolata e all'esordio precoce della malattia.
La RF viene rilevata nel 45% dei pazienti, soprattutto in combinazione con la sindrome di Sjögren.
Studi strumentali
La capillaroscopia del letto ungueale rivela i cambiamenti caratteristici della SSc (dilatazione e riduzione dei capillari) in una fase precoce della malattia e ha elevata sensibilità e specificità.
Poiché la SSc è caratterizzata da danni a molti sistemi viscerali, che possono essere asintomatici (soprattutto in una fase iniziale della malattia), per la loro tempestiva individuazione e valutazione dell'entità del danno, è necessario condurre adeguati studi strumentali, la natura e la la cui frequenza è determinata dalla forma clinica, dal decorso della malattia e dalla necessità di monitorare l'efficacia della terapia (Tabella 1).
Tabella 1. Studi speciali sugli organi interni nella sclerodermia sistemica.
| Organo in esame | Tipo di lesione | Diagnostico |
| Esofago | Ipotensione | Manometria |
| Reflusso esofageo | Endoscopia/pHmetria | |
| Stenosi | Raggi X/endoscopia | |
| Stomaco | Paresi | Scintigrafia |
| Ulcera indotta da FANS | Endoscopia | |
| Intestino tenue | Ipotensione | Studio del contrasto dei raggi X |
| Crescita eccessiva della microflora | Test del respiro con idrogeno | |
| Pseudo-ostruzione, ulcera indotta da FANS, pneumatosi | Radiografia d'indagine | |
| Colon | Ipotonia, pseudodiverticoli | Clistere di bario |
| Pseudo-ostruzione | Radiografia d'indagine | |
| Dipartimento anorettale | Lesione dello sfintere | Manometria |
| Polmoni | Fibrosi interstiziale | Radiografia, tomografia computerizzata ad alta risoluzione, funzionalità polmonare, lavaggio broncoalveolare, scintigrafia, biopsia polmonare toracoscopica |
| Ipertensione polmonare | Doppler-ECHO-CG, ECG, radiografia | |
| Cuore | Aritmie | Monitoraggio del coletro-ECG |
| Fibrosi miocardica focale | ECG, ECHO-CG, scintigrafia | |
| Disfunzione miocardica | Doppler-ECHO-KG | |
| Perikadite | Eco-CG, radiografia | |
| Reni | Crisi renale sclerodermica | Monitoraggio della pressione arteriosa, contenuto di creatinina, reninia nel sangue, emocromo (emoglobina, schistociti, piastrine), oftalmoscopia, biopsia renale |
Indicazioni per la consultazione con specialisti
- Se sono presenti segni di danno renale, il paziente deve essere indirizzato a un nefrologo per una biopsia renale.
- La consultazione con un neurologo è indicata in caso di sviluppo di sintomi neurologici per chiarire la natura e l'entità del danno al sistema nervoso e selezionare la terapia sintomatica.
I pazienti con disabilità visive devono consultare un oftalmologo per chiarire la genesi di questi disturbi (patologia vascolare retinica nell'ambito della SSD, manifestazioni di effetti collaterali dei GC o della sindrome di Sjögren).Elenco delle misure diagnostiche:
A) Principale:
- Esame del sangue biochimico (creatinina, K+, Na+, ALT, AST, bilirubina totale e diretta, spettro lipidico, glucosio)
- Coagulogramma
- Proteinuria quotidiana
- ECHO-KG
- Ecografia Doppler dei vasi degli arti superiori e inferiori, vasi renali
- Ultrasuoni di reni che fa dell'ostruzionismo, reni
- FGDS, pHmetria, manometria esofagea
- Radiografia dell'esofago, dello stomaco, del duodeno con contrasto di bario
- Polmoni TC
- Spirografia
- Biopsia del lembo miocutaneo, rene
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale:
La diagnosi differenziale della SSc viene effettuata con altre malattie del gruppo della sclerodermia, la maggior parte delle quali non presentano il fenomeno di Raynaud o danni agli organi interni.
· Fascite eosinofila diffusa - l'indurimento cutaneo inizia dagli avambracci e/o dalla parte inferiore delle gambe con possibile diffusione agli arti prossimali e al tronco; le dita e il viso rimangono intatti. È caratterizzata da lesioni cutanee a “buccia d'arancia”, contratture in flessione, eosinofilia, ipergammaglobulinemia e aumento della VES. In circa 1/3 dei casi esiste una connessione con una precedente attività fisica eccessiva o lesioni. Lo sviluppo dell'anemia aplastica è possibile.
· Sclerodramma di Buschke: grave indurimento del viso, del collo e del cingolo scapolare. Spesso associato a una precedente infezione del tratto respiratorio superiore.
· Sclerodermia limitata: danno focale (placca) e lineare (“colpo di sciabola”, emiforme) alla pelle e ai tessuti sottostanti.
· Fibrosi multifocale. Principali localizzazioni: fibrosi retroperitoneale, intraperitoneale e mediastinica; meno spesso - focolai di fibrosi nei polmoni, orbita (pseudotumore orbitale), ghiandola tiroidea (tiroidite di Riedel), ecc. Le forme minori includono anche contratture e cheloidi di Dupuytren. Spesso una combinazione di 2-3 o più localizzazioni del processo.
· La sclerodermia associata al tumore (paraneoplastica) è una variante della sindrome paraneoplastica, che si manifesta con lo sviluppo predominante di fibrosi nei tessuti periarticolari, contratture o un tipo di SSD indolente alla terapia con predominanza di sintomi periferici.
· Pseudosclerodermia - alterazioni cutanee osservate con disturbi metabolici congeniti o acquisiti: porfiria, fenilchetonuria, amiloidosi, sindrome di Werner, sindrome di Rothmund; pseudosclerodermia diabetica; scleromixedema, ecc.
· La sindrome di Werner (progeria dell'adulto, difetto del gene lamin) si manifesta con alterazioni simili alla sclerodermia della pelle (soprattutto delle estremità) e dei muscoli scheletrici, sviluppo di cataratta, ipogenitalismo, arteriosclerosi prematura, insufficienza insulare e aumento del rischio di sviluppare osteosarcoma; osservato più spesso negli uomini di età compresa tra 20 e 30 anni. Sindrome di Rothmund-Thomson (poichiloderma atrofico). Clinicamente: poichiloderma del viso e degli arti, cataratta bilaterale, distrofia dei capelli (unghie e denti), ipogonadismo, disturbi dell'ossificazione endocondrale, arteriosclerosi e nanismo, iperpigmentazione cutanea, teleangectasia, dermatosi atrofica, anemia, aumento del rischio di sarcoma osteogenico. Sinonimi: cataratta, distrofia di Rothmund.
. Il fenomeno di Raynaud è uno dei principali sintomi che determinano la necessità di una diagnosi differenziale della SSc con altre malattie sistemiche del tessuto connettivo: malattia mista del tessuto connettivo, sindrome da antisintetasi nell'ambito della poli/dermatomiosite.
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Trattamento
Obiettivi del trattamento:
- prevenzione e trattamento delle complicanze vascolari
- soppressione della progressione della fibrosi
- prevenzione e trattamento dei danni agli organi interni.
Tattiche di trattamento:
. La diagnosi precoce e la terapia adeguata determinano in gran parte l'efficacia del trattamento e della prognosi, soprattutto nella SSc diffusa rapidamente progressiva. Il trattamento deve essere quanto più individualizzato possibile in base alle manifestazioni cliniche e all’attività della malattia.
Trattamento non farmacologico:
Evitare lo stress psico-emotivo, l'esposizione prolungata al freddo e alle vibrazioni e ridurre l'esposizione al sole. Per ridurre la frequenza e l'intensità degli attacchi di vasospasmo, si consiglia di indossare indumenti caldi, compresa biancheria intima che preserva il calore, cappelli, calzini di lana e guanti invece dei guanti. Allo stesso scopo, raccomandare al paziente di smettere di fumare, di bere caffè e bevande contenenti caffeina ed evitare l'assunzione di simpaticomimetici (efedrina, anfetamina, ergotamina), beta-bloccanti.
Trattamento farmacologico:
Le principali direzioni del trattamento farmacologico sono la terapia vascolare, antinfiammatoria e antifibrotica, nonché il trattamento delle manifestazioni viscerali della SSc.
1. La terapia vascolare è mirata principalmente al trattamento del fenomeno di Raynaud. Inoltre, per la SSD vengono utilizzati i seguenti farmaci:
Il sildenafil, un inibitore della fosfodiesterasi, alla dose di 50 mg al giorno promuove la guarigione delle ulcere digitali nei pazienti con SSc che non hanno avuto effetto con l'uso di bloccanti dei canali del calcio.
Il bosentan è un antagonista non selettivo del recettore dell'endotelina-1 usato per trattare l'ipertensione polmonare; alla dose di 125 mg/die riduce di 2 volte la probabilità di nuove ulcere digitali.
2. I farmaci antinfiammatori e citotossici vengono utilizzati nella fase iniziale (infiammatoria) della SSc e nel decorso rapidamente progressivo della malattia:
· I FANS in dosi terapeutiche standard sono indicati per il trattamento delle manifestazioni muscolari e articolari della SSc, febbricola persistente (la febbre alta non è tipica della SSD).
· I glucocorticoidi sono indicati nelle lesioni cutanee diffuse progressive e nei segni clinici evidenti di attività infiammatoria (miosite, alveolite, sierosite, artrite refrattaria, tenosinovite) in piccole dosi (non più di 15-20 mg/die). L'assunzione di dosi più elevate aumenta il rischio di sviluppare una crisi renale sclerodermica normotensiva.
· La ciclofosfamide in combinazione con GC è usata per trattare l'ILD (vedi sotto Danno polmonare).
· Il metotrexato è in grado di ridurre la prevalenza e la gravità dell'ispessimento cutaneo, ma non influisce sulla patologia viscerale. L'indicazione al metotrexato è la combinazione di SSc con AR o polimiosite.
· La ciclosporina ha un effetto positivo sulla dinamica dei cambiamenti cutanei, tuttavia, la nefrotossicità e l'elevata probabilità di sviluppare una crisi renale acuta durante il trattamento limitano seriamente l'uso del farmaco nella SSc
- La terapia antifibrotica è indicata in una fase precoce (durante i primi 5 anni di malattia) o quando la gravità e la prevalenza dell'ispessimento cutaneo aumentano nei pazienti con sclerodermia sistemica diffusa. La D-penicillamina è il principale farmaco che sopprime lo sviluppo della fibrosi. La dose efficace del farmaco è 250-500 mg al giorno.
1. Danni all'esofago e allo stomaco. Il trattamento è mirato a ridurre i sintomi associati al reflusso gastroesofageo e alla peristalsi compromessa. A questo scopo, si raccomanda ai pazienti di consumare piccoli pasti frequenti, di non sdraiarsi per 3 ore dopo aver mangiato, di dormire su un letto con la testa sollevata e di smettere di fumare e di bere alcolici.
2. Va tenuto presente che i bloccanti dei canali del calcio possono aumentare le manifestazioni dell'esofagite da reflusso. La terapia farmacologica prevede la prescrizione di farmaci antisecretori e procinetici.
L’omeprazolo, un inibitore della pompa protonica, è il farmaco antisecretorio più efficace per il trattamento del reflusso gastrointestinale.
Nella maggior parte dei casi, una singola dose da 20 mg arresta le manifestazioni dell'esofagite entro 24 ore; se necessario, la dose del farmaco viene aumentata a 40 mg al giorno.
La famotidina è un bloccante dei recettori H2 dell'istamina, riduce le manifestazioni del reflusso gastroesofageo
La ranitidina è un bloccante dei recettori dell'istamina H2, riduce le manifestazioni del reflusso gastroesofageo, ma ha un'efficacia inferiore agli inibitori della pompa protonica.
La metoclopramide è un agente procinetico; la somministrazione a lungo termine di metoclopramide è inaccettabile, poiché è possibile lo sviluppo di disturbi neurologici (parkinsonismo) causati dall'effetto sulle strutture dopaminergiche del cervello.
L'eritromicina ha anche un effetto procinetico, il cui uso alla dose di 100-150 mg 2 volte al giorno o l'azitromicina 400 mg 1 volta al giorno per 4 settimane riduce la nausea, il vomito e gli attacchi di dolore nella regione epigastrica. Una combinazione di farmaci procinetici e antisecretori migliora le condizioni dei pazienti con esofagite da reflusso.
Una grave stenosi esofagea è un'indicazione alla dilatazione endoscopica. Se la funzione di evacuazione dello stomaco è compromessa, si consiglia di assumere cibi semiliquidi.
2. Danno intestinale. I disturbi della motilità intestinale contribuiscono alla crescita eccessiva della microflora e allo sviluppo della sindrome da malassorbimento, per il trattamento della quale vengono utilizzati i seguenti farmaci antibatterici: tetraciclina - 250 mg al giorno, amoxicillina + acido clavulanico 500 mg al giorno, ciprofloxacina 250 mg al giorno , cefalosporine. Gli antibiotici dovrebbero essere alternati per prevenire lo sviluppo di resistenza della microflora. La durata dell'assunzione di antibiotici dipende dalla gravità della diarrea e della steatorrea (di solito 7-10 giorni al mese). Se compare la diarrea durante l'assunzione di antibiotici, viene prescritto inoltre il metronidazolo (7-10 giorni) per sopprimere la flora anaerobica. Non è consigliabile prescrivere procinetici (metoclopramide) poiché non hanno l’effetto atteso. Il miglioramento della peristalsi nella pseudo-ostruzione intestinale è stato osservato con l'uso di un analogo della somatostatina a lunga durata d'azione, l'octreotide 50 mg al giorno per via sottocutanea.
3. Danni ai polmoni.
· Malattia polmonare interstiziale. La terapia di combinazione con GC e ciclofosfamide è più efficace. L'efficacia della D-penicillamina non è stata dimostrata. Il prednisolone viene prescritto alla dose di 20-30 mg al giorno per 1 mese con una riduzione graduale alla dose di mantenimento di 10-15 mg al giorno; Dosi elevate di GC dovrebbero essere evitate a causa del rischio di crisi renale sclerodermica. La ciclofosfamide viene prescritta per via endovenosa in dosi da 500 mg/m2 - 750 mg/m2 al mese o per via orale in dosi da 1 mg/kg/giorno - 2 mg/kg/giorno, a seconda dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco. La somministrazione endovenosa è considerata preferibile, in quanto vi è una minore incidenza di effetti collaterali (inclusa la cistite emorragica) rispetto alla somministrazione orale. La terapia pulsatile con ciclofosfamide va continuata a questa dose per almeno 6 mesi (in assenza di effetti collaterali). Se la dinamica dei test di funzionalità polmonare e i cambiamenti radiologici sono positivi, l'intervallo tra la terapia pulsata con ciclofosfamide viene aumentato a 2 mesi e, se la dinamica positiva viene mantenuta, a 3 mesi. La terapia pulsatile con ciclofosfamide deve essere continuata per almeno 2 anni. L'efficacia della terapia è evidenziata dalla stabilizzazione della capacità vitale forzata dei polmoni, poiché è improbabile un miglioramento della funzione della respirazione esterna nella fase dei cambiamenti reticolari nei polmoni.
· L'MMF può essere prescritto a pazienti con SSc e IPD in caso di intolleranza o inefficacia (anche secondaria) di CP in combinazione con GC. L'MMF viene prescritto alla dose di 1000 mg al giorno. (in due dosi), aumentandolo a 2000 mg/die. (in due dosi) se ben tollerato. La durata del corso MMF deve essere di almeno 6 mesi.
· In caso di inefficacia della terapia farmacologica e di insufficienza respiratoria progressiva, è indicato il trapianto di un polmone (l'efficacia è paragonabile al trapianto di entrambi i polmoni).
. Ipertensione polmonare. Il trattamento dell'ipertensione polmonare dovrebbe iniziare il più presto possibile (allo stadio latente) a causa dell'elevata mortalità dei pazienti (tasso di sopravvivenza a 3 anni inferiore al 50%). Per trattare l'ipertensione polmonare vengono utilizzati vasodilatatori (calcio-antagonisti, analoghi sintetici della prostaciclina o antagonisti dei recettori dell'endotelina) e anticoagulanti.
- Nifedipina. Prima di prescrivere una terapia a lungo termine per l'ipertensione polmonare con nifedipina, è necessario effettuare il cateterismo del ventricolo destro con un campione di prova (misurazione della pressione nell'arteria polmonare prima e dopo una singola dose di nifedipina), poiché la nifedipina provoca una diminuzione della pressione nell’arteria polmonare solo nel 25% dei pazienti e non influisce sulla resistenza dei vasi polmonari nei restanti pazienti. I bloccanti dei canali del calcio non hanno alcun effetto sulla sopravvivenza del paziente.
- Warfarin. L'uso a lungo termine del farmaco migliora la sopravvivenza dei pazienti con ipertensione polmonare primaria. La dose giornaliera è determinata dal valore MHO, che deve essere mantenuto entro 2-3.
- Iloprost ed epoprostenolo sono analoghi sintetici della prostaciclina, utilizzati per la terapia infusionale, e riducono efficacemente la pressione nell'arteria polmonare. Sono stati sviluppati anche preparati a base di prostaciclina per la somministrazione sottocutanea e per inalazione.
- Danno ai reni. Un adeguato controllo della pressione sanguigna è fondamentale per il trattamento della crisi renale sclerodermica. Il trattamento aggressivo dell’ipertensione arteriosa può stabilizzare o addirittura migliorare la funzione renale se la terapia viene iniziata tempestivamente, prima che si sviluppino cambiamenti irreversibili nei vasi renali. I farmaci di scelta sono gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (lisinopril, captopril, enalapril, ecc.). La dose del farmaco viene selezionata in modo tale da mantenere la pressione diastolica al livello di 85-90 mm Hg. Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) possono anche migliorare l’esito della crisi renale sclerodermica normotensiva. Si consiglia di iniziare il trattamento con captopril, prescrivendo 6,25-12,5 mg ogni 8 ore, e aumentare gradualmente la dose fino al massimo (50 mg 3 volte al giorno). All'inizio del trattamento, un aumento giornaliero della dose di ACEI dovrebbe ridurre il livello della pressione arteriosa sistolica di 10-20 mmHg, poiché una diminuzione troppo rapida della pressione arteriosa (così come l'ipovolemia) può portare ad una diminuzione indesiderata della funzionalità renale. perfusione (peggioramento dell’ischemia). Quando la pressione sanguigna si stabilizza, puoi passare all’assunzione di un ACE inibitore ad azione prolungata. Il captopril non viene interrotto anche se la funzionalità renale continua a peggiorare. Se la dose massima di captopril non normalizza la pressione sanguigna entro 72 ore, aggiungere bloccanti dei canali del calcio, nitrati (soprattutto se si verifica congestione nei polmoni) o altri agenti vasodilatatori. Se persiste lo stadio oligurico dell'insufficienza renale acuta, viene presa in considerazione la questione dell'emodialisi. Il recupero o il miglioramento della funzionalità renale dopo la SKC avviene lentamente nell'arco di 2 anni. Se dopo questo periodo la necessità di emodialisi continua, è opportuno porsi la questione
- trapianto di rene.
· Danni cardiaci. Le manifestazioni della cardiopatia sclerodermica primaria (cioè lesioni che non sono conseguenza dell'ipertensione sistemica o polmonare) possono essere pericardite, aritmia, miocardite, fibrosi miocardica. Il trattamento della pericardite viene effettuato nelle forme clinicamente manifeste e prevede l'uso di FANS e GK (15 - 30 mg/die). Se il versamento è significativo, viene eseguita la pericardiocentesi o la pericardiotomia. La miocardite si osserva solitamente in pazienti con lesioni infiammatorie dei muscoli scheletrici; il trattamento con GC spesso determina un aumento della frazione di eiezione ventricolare sinistra. I disturbi del ritmo di solito non richiedono trattamento. Per le aritmie gravi (extrasistoli di gruppo e politopiche, tachicardia ventricolare, ecc.) il farmaco di scelta è l'amiodarone. L'assunzione di beta-bloccanti può aumentare le manifestazioni del fenomeno di Raynaud.
· SSD e gravidanza. La maggior parte dei pazienti con SSc ha una storia di una o più gravidanze e nascite. La forma limitata e il decorso cronico della SSc non costituiscono una controindicazione alla gravidanza. Tuttavia, durante la gravidanza può svilupparsi una patologia d'organo che richiede un esame regolare. Controindicazioni alla gravidanza: forma diffusa di SSD, grave disfunzione degli organi interni (cuore, polmoni e reni). Nei casi di diagnosi di SSc durante la gravidanza è necessario un attento monitoraggio delle funzioni renali e cardiache.
Elenco dei farmaci essenziali:
Antifiammatori non steroidei
Glucocorticoidi
- Prednisolone, 5 mg, etichetta
- Metilprednisolone 4 mg, 16 mg, tab.
- Metilprednisolone 250 mg, 500 mg, flaconcino.
- Prednisolone, 30 mg, amp
- D-penicillamina (cuprenil) 250 mg, tab.
- Ciclosporina 25 mg, 100 mg capsule
- Ciclofosfamide 50 mg compresse
- Ciclofosfamide 200 mg, flaconcino
- Metotrexato 2,5 mg compresse
Elenco di farmaci aggiuntivi:
Terapia vascolare:
- Pentossifillina 2%, 5 ml, amp
- Vazaprostan 20 mg/5 ml
- Eparina 5000 UI, flacone
- Clexane 0,4 ml, siringa
- Fraxiparina 0,3 ml, 0,4 ml, siringa
- Warfarin
Procinetica(domperidone, metoclopramide)
Farmaci antipertensivi(nifedipina, amlodipina, enalapril)
Agenti antibatterici (macrolidi, cefalosporine, combinazione a/b)
Gestione del paziente: i pazienti affetti da SSc sono soggetti a osservazione clinica al fine di valutare l'attività attuale della malattia, l'individuazione tempestiva della patologia d'organo e, se indicata, la correzione della terapia. Una visita medica viene effettuata ogni 3-6 mesi, a seconda del decorso della malattia, della presenza e della gravità delle lesioni viscerali. Allo stesso tempo vengono eseguiti esami generali e biochimici del sangue e delle urine. Durante le ripetute visite dal medico, è necessario interrogare attivamente il paziente per valutare la dinamica del fenomeno di Raynaud, l'aumento delle manifestazioni di reflusso esofageo, mancanza di respiro, aritmia cardiaca, ecc. Durante l'esame del paziente, prestare attenzione a la prevalenza e la gravità dell'ispessimento della pelle, del crepitio basale dei polmoni, dell'aumento della pressione sanguigna, della presenza di ulcere digitali ed edema. Si raccomandano test di funzionalità polmonare ed ecocardiografia. Nei pazienti che assumono warfarin, l'indice di protrombina e l'MHO devono essere monitorati e, quando trattati con ciclofosfamide, devono essere esaminati esami generali del sangue e delle urine ogni 1-3 mesi.
Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo: Ridurre l'attività del processo infiammatorio.
Ricovero ospedaliero
Indicazioni per il ricovero:
- SSD di nuova diagnosi, soprattutto nella fase iniziale della forma diffusa.
- Lesioni cutanee ulcerative multiple ricorrenti e cancrena delle dita delle mani e dei piedi.
- Danni progressivi ai polmoni (alveolite fibrosante, ipertensione polmonare), al cuore (pericardite essudativa), al tratto gastrointestinale (dolore addominale, pseudo-ileo, sindrome da malassorbimento).
- Sviluppo di crisi renale sclerodermica (ipertensione maligna, aumento della creatinina nel sangue).
Prevenzione
Azioni preventive: L'eziologia della SSc è sconosciuta e pertanto non viene effettuata la prevenzione primaria della malattia. Le misure preventive sono ridotte alla prevenzione dell'esacerbazione della malattia e dello sviluppo di effetti collaterali della terapia farmacologica.
Informazione
Fonti e letteratura
- Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2013
- Elenco della letteratura utilizzata: 1. Malattie reumatiche. Ed. J.H. Klippela, J.H. Pietra, L.J. Crofford, P.H. Bianco, 2012 2. Reumatologia, ed. SUL. Shostak, 2012 3. Diagnosi e trattamento in reumatologia. Approccio problematico, Pyle K., Kennedy L. Traduzione dall'inglese. /Ed. SUL. Shostak, 2011 4. Reumatologia: linee guida cliniche / ed. Accademico RAMS E.L. Nasonova. – 2a ed., riv. e aggiuntivi - M.: GEOTAR-Media, 2010. – 752 pag. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. Raccomandazioni EULAR per la gestione dell'artrite reumatoide con farmaci antireumatici modificanti la malattia sintetici e biologici. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Malattie diffuse del tessuto connettivo: una guida per i medici / ed. prof. IN E. Mazurov. – San Pietroburgo: SpetsLit, 2009. 192 pag. 7. Ovest S.J. - Segreti di reumatologia, 2008 8. Reumatologia: guida nazionale / ed. EL. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Direttive federali sull'uso dei medicamenti (formulario). Numero VIII. Mosca, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Farmacoterapia razionale delle malattie reumatiche, 2005. 11. Diagnosi differenziale delle malattie internistiche: approccio algoritmico. PM Healy, E.J. Jacobson. Binom, Mosca, 2003. 12. Vasculite. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 p. 13. Lupus eritematoso sistemico - Donetsk: Regione KP, 2003 - 464 p.. 14. Farmacoterapia razionale delle malattie reumatiche. Guida per i medici praticanti. A cura di V.A. Nasonova, EL Nasonova. Litterra, Mosca, 2003. 15. Malattie reumatiche: nomenclatura, classificazione, standard di diagnosi e trattamento - V.N. Kovalenko, N.M. Shuba - K.: Katran Group LLC, 2002. - 214 p. 16. Vasculite e vasculopatie. EL. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkina. Alto Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Sindromi e malattie rare e atipiche nella clinica delle malattie interne - Ganja I.M., Decik Yu.I., Peleshchuk A.P. et al.; Ed. I. M. Gandzhi - Kiev: Zdorov, 1983. - 544 p.
Informazione
Criteri di valutazione per il monitoraggio e la verifica dell'efficacia dell'attuazione del protocollo
Recensore: Kushekbaeva A.E., Ph.D., Professore associato, Dipartimento di Reumatologia, ASIUV
Risultati della revisione esterna: valutazione positiva, consigliato per l'uso
Elenco degli sviluppatori di protocolli con informazioni sulle qualifiche
1. Togizbaev G.A. - Dottore in Scienze Mediche, capo reumatologo freelance del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, capo del Dipartimento di Reumatologia, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - Dottore in Scienze Mediche, prof
3. Aubakirova B.A. - capo reumatologo freelance ad Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan orientale
5. Omarbekova Zh.E. - capo reumatologo freelance di Semey
6. Nurgalieva S.M. - capo reumatologo freelance della regione del Kazakistan occidentale
7. Kuanyshbaeva Z.T. - capo reumatologo freelance della regione di Pavlodar
Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: la presenza di nuovi metodi diagnostici e terapeutici, il deterioramento dei risultati del trattamento associati all'uso di questo protocollo.
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Il trattamento dei pazienti con SSc dovrebbe essere il più precoce possibile, completo e determinato in base alla forma clinica, alla velocità di progressione e alla gravità della patologia d'organo. È necessario un trattamento a lungo termine, che può durare tutta la vita. Il trattamento della SSc comprende farmaci vascolari e farmaci antinfiammatori e immunosoppressori. L’obiettivo del trattamento è ripristinare l’omeostasi vascolare e ridurre i danni dovuti all’infiammazione e ai cambiamenti fibrotici.
3.1 Trattamento conservativo.
riduzione dell'attività e soppressione della progressione della malattia;prevenzione e trattamento della sindrome di Raynaud e delle complicanze vascolari;
prevenzione e trattamento delle manifestazioni viscerali della malattia.
Il posto principale nel trattamento della SSc è occupato dai farmaci vascolari, antinfiammatori e immunosoppressori.
Tenendo conto dell'esperienza internazionale e in conformità con le versioni EULAR, le raccomandazioni sono raggruppate per sistemi di organi o sindromi cliniche più gravi.
Per la sindrome di Raynaud associata a SSc, la terapia farmacologica a lungo termine è raccomandata per tutti i pazienti. Il trattamento è considerato efficace quando la gravità del vasospasmo diminuisce e non si verificano nuove lesioni ischemiche.
La scelta della terapia specifica dipende dalla condizione clinica e dalla gravità, classificate secondo la scala funzionale dell'OMS. La classe funzionale 1 comprende i pazienti asintomatici o quelli con sintomi che limitano minimamente la normale attività fisica, mentre la classe funzionale 4 comprende i pazienti con le maggiori limitazioni nell'attività fisica che si verificano anche a riposo. Nei pazienti delle classi funzionali I, II e III i farmaci di prima scelta sono bosentan e sildenafil. Oltre a questi farmaci, l'iloprost per via inalatoria può essere utilizzato nei pazienti con classe funzionale III. Con lo sviluppo della classe funzionale IV, viene solitamente prescritta una terapia combinata con questi farmaci.
Consigliati come farmaci di prima linea (riducono la frequenza e la gravità degli attacchi della sindrome di Raynaud rispetto al placebo e per il trattamento della sindrome di Raynaud associata a sclerodermia sistemica) - bloccanti dei canali del calcio (calcio antagonisti) del gruppo delle diidropiridine (principalmente nifedipina** per via orale) .
Commenti. Sono preferiti i calcioantagonisti a lunga durata d'azione;
I prostanoidi per uso endovenoso (iloprost, alprostadil**) sono raccomandati se i calcioantagonisti sono inefficaci per il trattamento della sindrome di Raynaud grave.
Livello convincente delle raccomandazioni A.
I prostanoidi (principalmente iloprost IV) non solo riducono la frequenza e la gravità degli attacchi della sindrome di Raynaud rispetto al placebo, ma hanno anche un effetto positivo sulla guarigione e sono quindi raccomandati per il trattamento delle ulcere digitali attive.
Livello convincente delle raccomandazioni A.
L'iloprost viene prescritto alla dose di 20-50 mcg per infusione in cicli di 3-5 giorni più volte l'anno ad una velocità di 0,5-2 ng/kg al minuto EV per almeno 6 ore al giorno. L'alprostadil** viene prescritto in cicli di 10-15 somministrazioni 2-3 volte l'anno, 20-60 mcg per infusione e.v. (almeno 3 ore al giorno).
Commenti. I calcioantagonisti e i prostanoidi possono causare effetti emodinamici simili, richiedendo maggiore attenzione al monitoraggio dei possibili effetti collaterali quando queste classi di farmaci vengono utilizzate in combinazione. I pazienti trattati con prostanoidi hanno maggiori probabilità di manifestare complicanze cardiovascolari ischemiche, pertanto, prima di iniziare il trattamento con prostanoidi, il rischio cardiovascolare deve essere attentamente valutato in tutti i pazienti.
Se i calcioantagonisti e i prostanoidi sono inefficaci, sono raccomandati i bloccanti non selettivi dei recettori dell’endotelina di tipo I (ET-1) per il trattamento delle ulcere digitali multiple e ricorrenti nella forma diffusa della malattia: bosentan** riduce la frequenza e la durata della sindrome di Raynaud attacchi e l'incidenza di ulcere digitali nuove o ricorrenti.
Consigliato per il trattamento della sindrome di Raynaud grave e delle ulcere digitali, anche quando i calcio antagonisti e i prostanoidi sono inefficaci - inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 sildenafil e tadalafil.
Livello di raccomandazioni convincente B/ A.
Si consiglia di assumere farmaci che sopprimono l'aggregazione piastrinica contemporaneamente ai vasodilatatori.
Per ridurre il dolore causato dalle ulcere digitali si raccomanda l'assunzione di FANS, paracetamolo e oppioidi deboli (tramadolo**) in dosi adeguate.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Per il trattamento delle ulcere digitali infette si raccomanda l'uso locale e/o sistemico di antibiotici ad ampio spettro, che è consigliabile prescrivere dopo la coltura del contenuto della ferita per la flora e la sensibilità agli antibiotici.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
L’obiettivo principale della farmacoterapia per le lesioni cutanee nella SSc è ridurre la gravità e la prevalenza dell’ispessimento cutaneo. L'efficacia dei farmaci contro la fibrosi cutanea può essere valutata dalla dinamica della conta cutanea (dopo 6 e 12 mesi).
È raccomandato in una fase precoce (durante i primi 3-5 anni di malattia) o quando aumenta la gravità e la prevalenza dell'ispessimento cutaneo nei pazienti con sclerodermia sistemica diffusa D-penicillamina** (250-500 mg al giorno). .
Livello di forza delle raccomandazioni C).
Consigliato per il trattamento della SSc diffusa precoce - Metotrexato** in dosi di 10-15 mg/die.
Consigliato per ridurre la conta cutanea - Micofenolato Mofetile** (MMF) alla dose terapeutica di 2 g/giorno. .
Forza della raccomandazione: B/C.
Consigliato per lesioni cutanee diffuse progressive in monoterapia o in combinazione con i farmaci sopra indicati - Glucocorticoidi (GC).
Commenti. Oltre che per le lesioni cutanee, i GC sono consigliati anche per evidenti segni clinici di attività infiammatoria (sierosite, miosite, IPL, sinovite refrattaria e/o tenosinovite) a piccole dosi - fino a 15-20 mg al giorno, ecc.; l'assunzione di GC aumenta il rischio di crisi renale sclerodermica (SRC).
In molti pazienti con SSc, il danno polmonare è relativamente benigno, senza progressione evidente, quindi non tutti i pazienti con IPD necessitano di essere trattati. La scelta di chi e come trattare viene effettuata tenendo conto della gravità iniziale dell'IPD e dell'ovvio rischio di progressione. Il trattamento è indicato per i pazienti con dispnea nei primi 5-7 anni dall'esordio della malattia, se.
secondo la HRCT del torace, il volume del danno polmonare supera il 20% e/o;
FVC ≤ 70% e/o;
si è verificata una diminuzione della FVC ≥ 10% rispetto ai 3-12 mesi precedenti.
L'efficacia della terapia è monitorata dal livello di capacità vitale forzata, che deve essere determinata almeno una volta ogni 6 mesi.
Livello convincente delle raccomandazioni B.
Commenti. L'efficacia della terapia è indicata dalla stabilizzazione o dall'aumento dei livelli di FVC.
Si raccomanda di utilizzare i GC per via orale in dosi di 10-15 mg/giorno per il trattamento dell'IPL nella SSc. In combinazione con immunosoppressori.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Un commento. Non è stata riscontrata alcuna associazione significativa tra il miglioramento dei parametri di funzionalità polmonare e l'uso di alte dosi di GC. Va ricordato che la somministrazione di dosi elevate di glucocorticoidi aumenta il rischio di crisi renale sclerodermica;
Raccomandato come terapia di induzione per la malattia polmonare interstiziale (ILD) nella SSc - Ciclofosfamide** (CP) in combinazione con piccole dosi di GC. CP viene prescritto per via endovenosa in dosi da 500 mg/m2 - 750 mg/m2 al mese o per via orale in dosi da 1 mg/kg/giorno - 2 mg/kg/giorno, a seconda dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco.
Forza della raccomandazione A.
Commenti. Il metodo di somministrazione di CP (orale o endovenosa) non influenza in modo significativo il livello di variazioni nei test di funzionalità polmonare e la frequenza delle reazioni avverse. La durata del ciclo di CP dovrebbe essere di almeno 6 mesi (livello di convinzione delle raccomandazioni C), tuttavia, se il farmaco è ben tollerato, la durata della terapia può essere di 12 mesi o più fino alla stabilizzazione dell'IPL.
L'MMF è consigliato sia come terapia di induzione dell'IPL (in caso di intolleranza o inefficacia, anche secondaria, della ciclofosfamide in combinazione con GC), sia come terapia di mantenimento dopo la stabilizzazione del processo polmonare durante la terapia con fosfatasi ciclica.
Forza della raccomandazione A.
Commenti. L'MMF viene prescritto alla dose di 1000 mg al giorno. (in due dosi), aumentandolo a 2000-3000 mg/die. (in due dosi) se ben tollerato.
Si raccomanda, in caso di inefficacia o intolleranza alla terapia con CP e/o MMF, l'uso di Azatioprina** (100 mg/die) o Ciclosporina A** (in dosi non superiori a 2,5 mg/kg/die) per 12 -18 mesi.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Tattiche per la gestione di un paziente con malattia polmonare interstiziale.
Il trattamento della PAH comprende la terapia tradizionale: diuretici, glicosidi cardiaci (se si verificano aritmie sopraventricolari).
Consigliato per ipossiemia grave (saturazione inferiore al 90%) - ossigenoterapia;
Gli anticoagulanti sono consigliati solo per le complicanze trombotiche;
Non è consigliabile prescrivere alla PAH beta-bloccanti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina-2, ivabradina, a meno che l'assunzione di questi farmaci non sia necessaria.
Negli ultimi anni è stata introdotta nella pratica la terapia specifica per la PAH, prescritta per migliorare la tolleranza allo sforzo, rallentare la progressione della malattia, provocare la regressione dei cambiamenti nei vasi polmonari, migliorare la qualità della vita e la prognosi di sopravvivenza. I farmaci specifici per la PAH promuovono la vasodilatazione e riducono la pressione dell’arteria polmonare attraverso diversi meccanismi.
Antagonisti del recettore dell'endotelina-1 (ET-1). Bosentan** è raccomandato alla dose iniziale di 62,5 mg 2 volte al giorno. Dopo 4 settimane, se ben tollerato, aumentare la dose a 125 mg 2 volte al giorno. Si consiglia di monitorare mensilmente i livelli di transaminasi e bilirubina. Le donne che assumono bosentan necessitano di una contraccezione affidabile a causa dei possibili effetti teratogeni.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Commenti. Gli antagonisti dei recettori ET-1 sopprimono l'effetto vasocostrittore dell'ET-1 legandosi ai recettori di tipo A e B (antagonisti ET-1 non selettivi) o solo ai recettori di tipo A (antagonisti selettivi ET-1). I primi includono bosentan e macitentan, mentre un rappresentante degli antagonisti selettivi dell'ET-1 è ambrisentan e loprost.
Analoghi della prostaciclina. Si consigliano dalle 6 alle 12 inalazioni di iloprost al giorno per mantenere un effetto stabile. L’iloprost per via inalatoria riduce efficacemente la pressione nell’arteria polmonare.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Commenti. L’iloprost è un analogo della prostaciclina chimicamente stabile disponibile sotto forma di infusione endovenosa, somministrazione orale e aerosol. L'emivita dell'iloprost è di 20-25 minuti, la durata dell'azione è di 45-60 minuti. Quando si utilizza un nebulizzatore ad ultrasuoni, la durata dell'inalazione è di 5 minuti. Analoghi della prostaciclina sono anche l'epoprostenolo (in forma di infusione) e il treprostenil (per somministrazione endovenosa e sottocutanea e sotto forma di aerosol).
Agonisti dei recettori della prostaciclina: si raccomanda Selexipag 10 mg una volta al giorno. Selexipag è un agonista orale selettivo del recettore IP della prostaciclina;
Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5) sopprimono l'inattivazione del GMP ciclico nelle cellule. Si consiglia di utilizzare il Sildenafil alla dose di 20 mg x 3 volte al giorno; se inefficace, la dose può essere aumentata a 200 mg al giorno. Si consiglia di assumere il Tadalafil (inibitore selettivo della PDE5) una volta al giorno (2,5-40 mg). Il vardenafil (inibitore selettivo della PDE-5) è raccomandato alla dose di 20 mg 2 volte al giorno;
Gli stimolatori della guanilato ciclasi solubile aumentano la sintesi del GMP. Riociguat è raccomandato per via orale 3 volte al giorno, 1 mg (dose massima giornaliera 7,5 mg).
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Commenti. La combinazione di stimolatori della guanilato ciclasi e inibitori della PDE5 è controindicata a causa di ipotensione e altri gravi effetti collaterali.
Schema per determinare il trattamento dell'ipertensione arteriosa polmonare.
La manifestazione prognostica più sfavorevole della SSc è la nefropatia acuta (crisi renale sclerodermica (SRC) o “rene sclerodermico acuto”), il cui tasso di mortalità supera il 40-50%. Le principali manifestazioni della SKC sono lo sviluppo improvviso di danno renale acuto e ipertensione arteriosa, che diventa rapidamente maligna. Nel 10-20% dei casi viene diagnosticata una SBS normotesa, che può essere sospettata nei pazienti con SSc a rischio di sviluppare SBS. La funzionalità renale dovrebbe essere valutata regolarmente nei pazienti con SSc. Per valutare la funzionalità renale nei pazienti con SSc, come nella popolazione generale, è consigliabile determinare la velocità di filtrazione glomerulare utilizzando la formula di calcolo CKD-EPI. Fattori di rischio per SPC: forma diffusa della malattia, stadio iniziale della malattia (soprattutto 1-3 anni), rapida progressione della sindrome cutanea, rapida formazione di contratture articolari, sesso maschile, vecchiaia, presenza di anticorpi contro la ribonucleoproteasi III, prendendo grandi dosi di CS.
Criteri per danno renale acuto: aumento del livello di creatinina ≥26,5 mmol/L (≥0,3 mg/dL) entro 48 ore o aumento del livello di creatinina sierica ≥1,5 volte il livello iniziale, sicuramente o sospettato di essere aumentato entro 7 giorni.
Non è raccomandato prescrivere GC più di 15 mg al giorno e farmaci potenzialmente nefrotossici (D-penicillamina**, Ciclosporina A**) a pazienti con fattori di rischio per SBS a causa della possibilità di provocare SCS.
Livello convincente delle raccomandazioni C.
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) sono raccomandati come farmaci di prima linea nel trattamento dell’SPC. Una terapia antipertensiva aggressiva può stabilizzare o migliorare la funzionalità renale. Si consiglia di iniziare il trattamento con captopril** 12,5-25 mg titolando la dose al massimo (50 mg 3 volte al giorno).
Livello convincente delle raccomandazioni C.
- Dipartimento di Reumatologia e Medicina Interna, Università di Medicina di Bialystok, Bialystok, Polonia
- Centro medico dell'Università Radboud, Nijmegen, Paesi Bassi
- Dipartimento di Reumatologia A, Ospedale Cochin, Università Paris Descartes, Parigi, Francia
- Ospedale universitario Charité, Berlino, Germania
- Ospedale universitario di Zurigo, Zurigo, Svizzera
- Università della California a Los Angeles, Los Angeles, California, Stati Uniti
- Laboratori di Ricerca e Divisione Clinica di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Genova, IRCCS AOU San Martino, Genova, Italia
- Dipartimento di Reumatologia e Immunologia, Centro Medico, Università di Pecs, Pecs, Ungheria
- Università di Belgrado, Belgrado, Serbia
- Università di Leeds, Leeds, Regno Unito
- University College London, Londra, Regno Unito
- Università di Erlangen-Norimberga, Erlangen, Germania
- Centro di reumatologia pediatrica e dell'adolescenza di Amburgo, Amburgo, Germania
- FESCA, Londra, Regno Unito
- Università di Giessen, Bad Nauheim, Germania
- Università degli Studi di Firenze, Firenze, Italia
- Università di Colonia, Colonia, Germania
- Scuola di Medicina dell'Università del Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
- Università di Manchester, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre, Manchester, Regno Unito
- Unità di ricerca biomedica muscoloscheletrica NIHR Manchester, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, Regno Unito
- Dipartimento di Reumatologia e Immunologia Clinica, Centro medico universitario di Utrecht, Utrecht, Paesi Bassi
- Università di Lubecca, Lubecca, Germania
- Università di Medicina della Carolina del Sud, Charleston, Carolina del Sud, Stati Uniti
- Ospedale universitario di Ghent, Università di Ghent, Ghent, Belgio
- Università di Basilea, Basilea, Svizzera
- Partner di ricerca sui pazienti FESCA, Ede, Paesi Bassi
- Johns Hopkins University, Baltimora, Maryland, Stati Uniti
- Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli, Italia
- Università di Padova, Padova, Italia
- Valutare l'efficacia e la sicurezza della ciclofosfamide nel trattamento della sclerodermia sistemica diffusa precoce (SSc);
- Valutazione dell'efficacia e della sicurezza del micofenolato mofetile e dell'azatioprina nel trattamento della SSc;
- Valutare l'efficacia e la sicurezza della terapia anti-CD20 nel trattamento della SSc;
- Valutazione dei calcioantagonisti nella prevenzione dell'ipertensione arteriosa polmonare correlata alla SSc;
- Valutazione dei calcioantagonisti nel trattamento delle ulcere digitali nella SSc;
- Valutazione delle statine nel trattamento delle ulcere digitali nella SSc;
- Valutare l'efficacia e la sicurezza degli ACE inibitori nella prevenzione della crisi renale sclerodermica;
- Valutazione dell'efficacia della terapia non farmacologica per la SSc.
| Danni agli organi | Raccomandazione | Livello di prova | Il potere della raccomandazione | Risultati della valutazione interna |
|
I calcioantagonisti di tipo diidropiridinico, solitamente la nifedipina orale, dovrebbero essere presi in considerazione come terapia di prima linea per la SSc-RP. Anche gli inibitori della PDE-5 dovrebbero essere presi in considerazione nel trattamento della SSc-RP. | 1A | UN | 8.19 |
| L'iloprost per via endovenosa deve essere preso in considerazione per la SSc-RP grave. Gli esperti raccomandano l’uso di iloprost per via endovenosa per trattare gli attacchi di SSc-RP dopo la terapia orale. | 1A | UN | 8.29 | |
| La fluoxetina può essere presa in considerazione nel trattamento degli attacchi di SSc-RP. | 3 | C | 6.06 | |
|
L’iloprost per via endovenosa dovrebbe essere preso in considerazione nel trattamento delle ulcere digitali nei pazienti con SSc. | 1B | UN | 8.39 |
| Gli inibitori della PDE-5 dovrebbero essere presi in considerazione nel trattamento delle ulcere digitali nei pazienti con SSc. | 1A | UN | 8.03 | |
| Bosentan deve essere prescritto per ridurre il numero di nuove ulcere digitali, soprattutto nei pazienti con ulcere digitali multiple, nonostante l’uso di calcio-antagonisti, inibitori della PDE-5 o terapia con iloprost. | 1B | UN | 8.19 | |
| III. SSc-PAH | Gli ERA, gli inibitori della PDE-5 o il riociguat dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento della PAH correlata alla SSc. | 1B | B | 8.32 |
| Per il trattamento dei pazienti affetti da SSc-PAH grave, si deve prendere in considerazione l’epoprostenolo per via endovenosa (Classe III e IV). | 1B | UN | 8.10 | |
| Gli analoghi della prostaciclina dovrebbero essere presi in considerazione per il trattamento dei pazienti affetti da SSc-PAH. | 1B | B | ||
|
Il metotrexato può essere preso in considerazione per il trattamento delle manifestazioni cutanee della SSc diffusa precoce. | 1B | UN | 7.42 |
| Considerati i risultati di due studi randomizzati di alta qualità e nonostante la sua nota tossicità, la ciclofosfamide dovrebbe essere presa in considerazione per il trattamento della SSc-ILD, in particolare per i pazienti affetti da SSc con ILD (ILD) avanzata. | 1B | UN | 7.84 | |
| L'HSCT dovrebbe essere preso in considerazione per il trattamento dei pazienti con SSc rapidamente progressiva a rischio di insufficienza multiorgano. A causa dell’alto rischio di effetti collaterali correlati al trattamento e di mortalità precoce associata al trattamento, un’attenta selezione dei pazienti con SSc per questo tipo di trattamento e l’esperienza del team medico sono fondamentali. | 1B | UN | 8.03 | |
| Gli esperti raccomandano l'uso immediato degli ACE inibitori nel trattamento della SRC. | 3 | C | 8.52 | |
| La pressione arteriosa e la funzionalità renale devono essere attentamente monitorate nei pazienti con SSc trattati con glucocorticoidi. | 3 | C | 8.10 | |
|
Gli IPP dovrebbero essere utilizzati per il trattamento del reflusso gastroesofageo associato a SSc e per la prevenzione di ulcere e stenosi esofagee. | 1A | C | 8.58 |
| I farmaci procinetici dovrebbero essere utilizzati per la gestione dei disturbi della motilità sintomatici correlati alla SSc (disfagia, GERD, sazietà precoce, gonfiore, pseudo-ostruzione, ecc.). | 3 | C | 7.97 | |
| Cicli antibiotici intermittenti o alternati dovrebbero essere utilizzati per trattare i sintomi della proliferazione batterica dell'intestino tenue nei pazienti con SSc. | 3 | D | 8.10 |
- ACE, enzima di conversione dell'angiotensina enzima di conversione dell'angiotensina; ERA, antagonista del recettore dell'endotelina; antagonista del recettore dell'endotelina; EULAR, Lega europea contro i reumatismi; Malattia da reflusso gastroesofageo GERD GERD, malattia da reflusso gastroesofageo; HSCT, trapianto di cellule staminali emopoietiche; trapianto di cellule staminali emopoietiche; ILD, malattia polmonare interstiziale; PAH, ipertensione arteriosa polmonare; PDE-5, fosfodiesterasi tipo 5PDE-5, fosfodiesterasi tipo 5; PPI, inibitori della pompa protonica; RCT, studio randomizzato e controllato RCT, studio randomizzato e controllato; SRC, crisi renale sclerodermica; crisi renale sclerodermica; SSc, sclerosi sistemica; sclerosi sistemica; SSc-RP, fenomeno di Raynaud in pazienti con sclerosi sistemica, fenomeno di Raynaud in pazienti con sclerosi sistemica.
| Aliment Pharmacol Ther. 2013 ottobre;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013, 20 agosto. Articolo di revisione: prevalenza della proliferazione batterica dell'intestino tenue, caratteristiche cliniche, test diagnostici attuali e in via di sviluppo e trattamento. Grazia E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ. |
QUADRO CLINICO
Le seguenti forme di sclerodermia localizzata vengono spesso identificate.
1. Sclerodermia a placche:
■■ focale (morfea);
■■ nodulare (simile a cheloide).
2. Sclerodermia lineare:
■■ forma a strisce;
■■ sclerodermia del tipo “colpo di sciabola”.
3. Sclerodermia generalizzata (multifocale).
4. Sclerodermia profonda.
5. Sclerodermia pansclerotica.
6. Sclerodermia bollosa.
7. Atrofoderma idiopatico Pasini – Pierini.
8. Emiatrofia progressiva del volto di Parry-Romberg.
9. Lichen scleroso.
Alcuni pazienti possono manifestare contemporaneamente manifestazioni di diverse forme della malattia.
I pazienti possono lamentare prurito, indolenzimento, formicolio e tensione della pelle, limitazione dei movimenti delle articolazioni, cambiamenti di volume e deformazione delle aree interessate.
È consuetudine distinguere tre stadi di sviluppo delle lesioni sclerodermiche: eritema/ |
||
edema, sclerosi (indurimento) e atrofia cutanea. Tuttavia, tale messa in scena |
||
non osservato in tutti i pazienti. Nei casi tipici, inizia la malattia |
||
con comparsa sulla pelle di colore rosa, rosato-lilla, liquido o iperpigmentato |
||
macchie marcate di forma rotonda e/o striata, talvolta con evidenti |
||
rigonfiamento. Nella fase della sclerosi, nelle macchie si formano sacche di compattazione |
||
Pelle color avorio dalla superficie liscia e dal caratteristico aspetto ceroso |
||
lucentezza visibile. L'infiammazione infiammatoria è spesso osservata lungo la periferia delle lesioni. |
||
corolla di colore lilla o rosato-lilla, che è un indicatore |
||
attività di processo. Nelle zone colpite la pelle non si piega bene, |
sclerodermia |
|
la sudorazione è ridotta o assente, la funzione sebacea è compromessa |
||
ghiandole e crescita dei capelli. Nel corso del tempo, la tensione della pelle può diminuire |
||
girovagare Nella fase di atrofia, l'atrofia si sviluppa nei fuochi della sclerodermia |
||
compaiono pelle, teleangectasie, iper o ipopigmentazione persistente. |
||
Quando si formano focolai profondi di sclerodermia, oltre alla pelle in patologia |
Localizzato |
|
con un quadro clinico tipico. |
||
Il processo logico può coinvolgere i tessuti sottostanti: le cellule sottocutanee |
||
gemma, fascia, muscoli e ossa. |
||
Sclerodermia a placche caratterizzato dall'aspetto sulla testa, sul tronco |
||
o estremità, focolai di eritema e/o indurimento della pelle di forma arrotondata |
Sclerodermia nodulare (simile a cheloide). caratterizzato dall'istruzione |
|
sulla pelle di noduli o nodi singoli o multipli, somiglianti esternamente |
|
eliminando le cicatrici cheloidi. Di solito si sviluppano lesioni |
|
in pazienti che non hanno tendenza a sviluppare cheloidi; il loro aspetto |
|
non correlato a traumi precedenti. La pelle nelle aree di sclerodermia ha |
|
color carne o pigmentato; la posizione più comune è il collo, |
|
torso, arti superiori. |
|
A sclerodermia lineare sulla pelle compaiono focolai di eritema e/o adesività |
|
rosa lineare, solitamente localizzata su una metà |
|
corpo o lungo il fascio neurovascolare. Le lesioni più comuni sono |
|
verificarsi sulla testa o sugli arti. |
|
La sclerodermia lineare sul viso e sul cuoio capelluto è generalmente grave |
|
sembra un cordone denso di pelle sclerotica, in cui non c'è |
|
Crescita dei capelli ( forma del colpo di sciabola). Nel tempo, la superficie della lesione diventa più liscia |
|
si sviluppa, formando una retrazione causata dall'atrofia della pelle, dei muscoli e delle ossa |
|
A sclerodermia generalizzata c'è un'apparenza di multiplo |
|
grandi focolai di eritema e/o indurimento della pelle, che occupano diverse aree |
|
parti del corpo e spesso si fondono in lesioni estese. |
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Per sclerodermia profonda caratterizzato dalla comparsa di profondi focolai di compattazione |
|
pelle e tessuto sottocutaneo. La pelle sopra le lesioni è leggermente pigmentata |
|
menzionato o non modificato. |
|
Sclerodermia pansclerotica invalidante È il massimo |
|
una forma grave della malattia in cui sono colpiti tutti gli strati della pelle |
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e nei tessuti sottostanti fino alle ossa, spesso si formano delle contratture |
|
articolazioni con deformazione degli arti e ulcere a lungo termine. Questo |
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una forma di sclerodermia osservata solitamente nei bambini, progredisce rapidamente, |
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resistente alla terapia e spesso termina con la morte. |
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Sclerodermia bollosa caratterizzato dalla comparsa di sclerodermia nei focolai |
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mii di vescicole trasparenti, spesso accompagnate da emorragie. |
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Atrofoderma idiopatico Pasini – Pierini molti esperti |
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è considerata una variante superficiale della sclerodermia localizzata. Kli- |
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fisicamente, si manifesta a lungo termine, leggermente in preda al panico |
|
producendo lesioni irregolari di colore marrone o grigio-marrone |
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con una tinta viola-lilla, in cui non c'è compattazione della pelle. |
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Le lesioni sono più spesso localizzate sul tronco e sugli arti superiori. |
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L'emiatrofia facciale progressiva di Parry-Romberg è considerata una di queste |
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delle forme più gravi e resistenti al trattamento della malattia, con |
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che sviluppa una progressiva retrazione e deformazione della metà |
|
persone con coinvolgimento della pelle, del tessuto sottocutaneo nel processo patologico, |
|
muscoli e ossa dello scheletro facciale. Questi sintomi possono essere combinati |
|
con altre manifestazioni di sclerodermia localizzata, nonché di accompagnamento |
|
aspettarsi danni agli occhi e vari disturbi neurologici, |
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compresa l'epilessia. |
Per il lichen sclerosus di Tsumbusha (sinonimi: malattia dei punti bianchi, sclerodermia guttata) le aree colpite sono rappresentate dabianco perlamacchie, papule o placche con una superficie lucida, che talvolta si fondono in lesioni con contorni smerlati e confini netti. Un anello eritematoso di colore rosa o rosso-viola colori. La pelle nelle zone colpite è spesso atrofizzata e forma facilmente una piega simile a “carta velina accartocciata”.
DIAGNOSTICA
La diagnosi si basa sull’anamnesi e sul quadro clinico della malattia.
Per escludere la sclerodermia sistemica e altre malattie del tessuto connettivo, è necessaria la consultazione con un reumatologo.
Per identificare malattie concomitanti e controindicazioni al trattamento, sono necessarie consultazioni:
■■ terapista (richiesto quando si prescrive la fisioterapia);
■■ endocrinologo (richiesto quando si prescrive la fisioterapia);
■■ ginecologo (richiesto quando si prescrive la fisioterapia);
■■ oculista (richiesto quando si prescrive la fisioterapia);
■*** neurologo;
■■ gastroenterologo;
■■ otorinolaringoiatra;
■*** dentista.
In presenza di contratture in flessione, deformità scheletriche ed estetiche,
difetti fisici, è necessaria la consultazione con un chirurgo per decidere la correzione chirurgica.
Per chiarire l'attività del processo patologico, identificare le complicanze della malattia, escludere la sclerodermia sistemica e altre malattie del tessuto connettivo, nonché controindicazioni al trattamento, sono necessari studi di laboratorio e strumentali.
Esami di laboratorio obbligatori:
■*** esame del sangue clinico; |
sclerodermia |
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■*** analisi cliniche delle urine; |
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■*** esame del sangue biochimico. |
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Ulteriori studi di laboratorio e strumentali: |
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■*** esame istologico della pelle (nei casi dubbi); |
Localizzato |
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IgM, IgG, fattore reumatoide; |
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■*** determinazione del fattore antinucleare mediante il metodo indiretto |
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immunofluorescenza sulla linea cellulare continua HEp-2 (per |
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esclusione delle malattie diffuse del tessuto connettivo); |
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■*** studio del contenuto di immunoglobuline IgA nel siero del sangue, |
■*** studio del livello di anticorpi contro la tireoglobulina e la perossidasi tiroidea nel siero del sangue (se possibile, studio del contenuto di altri anticorpi: anticorpi contro le cellule parietali dello stomaco, ecc.);
■*** analisi del sangue per anticorpi antinucleari;
■*** esame del sangue per anticorpi anti-topoisomerasi I (anti-Scl 70) e anticorpi anticentromero (per escludere la sclerodermia sistemica);
■*** esame per borreliosi; ■*** Ecografia degli organi addominali, dei reni, della tiroide; ■*** elettrocardiografia;
■*** Radiografia del torace, aree di deformazione scheletrica e del cranio; ■*** elettroencefalografia; ■*** tomografia computerizzata;
■*** risonanza magnetica.
Diagnosi differenziale
La sclerodermia localizzata dovrebbe essere differenziata da malattie come cicatrici cheloidi e ipertrofiche, alopecia cicatriziale, sclerodermia sistemica e altre malattie del tessuto connettivo, fascite eosinofila diffusa di Shulman, scleredema di Buschke, lipodermatosclerosi, scleromixedema, necrobiosi lipoidica, pannicolite.
Meno comunemente, la sclerodermia localizzata si differenzia dalla borreliosi di Lyme, dalla forma simil-sclerodermica della malattia cronica del trapianto contro l'ospite, dalla fibrosi da radiazioni, dalla forma simil-sclerodermica del cancro cutaneo basocellulare, dalla sindrome della "pelle rigida", dalla fibrosi sistemica nefrogenica, dalla porfiria cutanea tarda. , sarcoidosi, amiloidosi, sindrome di Werner, fenilchetonuria, nevo del tessuto connettivo, sindrome POEMS, malattie simil-sclerodermiche indotte dall'uso di farmaci e integratori alimentari (bleomicina, vitamina K, L-triptofano), uso di protesi in silicone, contatto con prodotti chimici (cloruro di vinile, solventi organici), ecc.
Obiettivi del trattamento
■• arrestare la progressione della malattia; ■• ridurre l'attività del processo patologico;
■*** ridurre l'area delle lesioni cutanee e la gravità dei sintomi clinici della malattia;
Note generali sulla terapia
Il trattamento deve essere selezionato individualmente per ciascun paziente, a seconda della forma, dello stadio e della gravità della malattia, nonché della posizione delle lesioni.
Si raccomanda ai pazienti con placca, sclerodermia generalizzata e lineare, atrofoderma di Pasini-Pierini e lichen sclerosus extragenitale con lesioni superficiali della pelle e dei tessuti sottostanti di sottoporsi a un ciclo di trattamento farmacologico (inclusi penicillina, ialuronidasi, agenti vasoattivi e esterni) o fototerapia (terapia UVA-1 o terapia PUVA).
Per i pazienti con un decorso attivo e in rapida progressione della malattia e gravi fenomeni infiammatori (principalmente in presenza di focolai lineari o multipli di sclerodermia), è indicata l'inclusione di farmaci glucocorticosteroidi sistemici nel trattamento complesso.
Ai pazienti con forme gravi di sclerodermia localizzata con formazione di lesioni profonde della pelle e dei tessuti sottostanti (sclerodermia lineare, generalizzata, pan-sclerotica, atrofia emifacciale progressiva di Parry-Romberg) viene prescritto un trattamento con metotrexato sotto forma di monoterapia o in combinazione con farmaci glucocorticosteroidi sistemici.
In presenza di difetti erosivi e ulcerativi e di atrofia cutanea superficiale è indicato l'uso di stimolatori della rigenerazione tissutale; in caso di pelle secca è indicato l'uso di agenti esterni idratanti ed emollienti.
Talvolta si può osservare una regressione spontanea della sclerosi cutanea o la completa risoluzione delle lesioni.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
Forme generalizzate di sclerodermia.
Regimi di trattamento
Terapia farmacologica
Terapia sistemica
1. Metotrexato (A)
Per le forme gravi di sclerodermia localizzata (sclerodermia lineare, generalizzata, pansclerotica, atrofia emifacciale progressiva di Parry-Romberg), un metodo di trattamento efficace è l'uso del metotrexato in monoterapia o in combinazione con farmaci glucocorticosteroidi sistemici.
■■ metotrexato: adulti -,
Sclerodermia localizzata
Malattie della pelle
■■ metotrexato: adulti - 15-25 mg, bambini - 0,3-1 mg per kg di peso corporeo (dose massima 25 mg) una volta alla settimana per via sottocutanea o orale per 6-12 mesi o più
metilprednisolone: adulti - 1.000 mg al giorno, bambini - 30 mg per kg di peso corporeo al giorno (dose massima 500-1.000 mg) - 3 infusioni endovenose giornaliere consecutive al mese per 3 mesi (9 infusioni in totale) o 1 infusione endovenosa una volta alla settimana per 12 settimane (12 infusioni in totale),
■■ metotrexato: adulti - 15-25 mg, bambini - 0,3-1 mg per kg di peso corporeo (dose massima 25 mg) una volta alla settimana per via sottocutanea o orale per 6-12 mesi o più
prednisolone 0,5-1 mg per kg di peso corporeo al giorno (dose massima 60 mg) per via orale per 2-4 settimane, seguito da sospensione graduale.
Nota. Nelle istruzioni per l'uso medico di metotrexato, metilprednisolone e prednisolone, la sclerodermia localizzata non è inclusa nelle indicazioni per l'uso dei farmaci.
2. Farmaci glucocorticosteroidi (C)
L'uso orale di farmaci glucocorticosteroidi può avere un effetto positivo nella sclerodermia localizzata attiva e in rapida progressione, tuttavia, dopo la sospensione dei farmaci, la frequenza delle recidive è elevata:
■*** prednisolone 0,3-1 mg per kg di peso corporeo per via orale 1 volta al giorno per 3-12 mesi.
■■ betametasone 0,2 ml/cm 2 (ma non più di 1 ml) - iniezione nella lesione 1 volta al mese per 3 mesi.
3. Ialuronidasi (C)
ialuronidasi 32-64 UE 1 volta al giorno per via intramuscolare ogni giorno o a giorni alterni, per un ciclo di 15-20 iniezioni o 64 UE - iniezione nel focolaio della sclerodermia 1 volta in 3 giorni, per un ciclo di 7-10 procedure.
La ialuronidasi può anche essere iniettata nelle lesioni mediante raggi ultravioletti
noforesi o elettroforesi (D):
■■ fonoforesi della ialuronidasi - 64 UE di ialuronidasi viene sciolto in 1 ml di soluzione di novocaina all'1%, applicato sulle lesioni con una pipetta e massaggiato, quindi coperto con un mezzo di contatto (olio di vaselina, olio vegetale
olio o gel) e la sonicazione viene effettuata con una frequenza di oscillazione di 880 kHz, un'intensità di 0,5-1,2 W/cm2, un'esposizione di 3-10 minuti sul campo utilizzando un metodo labile in modalità continua;
■■ elettroforesi della ialuronidasi - 64 UE di ialuronidasi vengono sciolti in 30 ml di acqua distillata, aggiunta per acidificare il terreno a pH 5,2 4-6 gocce 0,1 N. soluzione di acido cloridrico, iniettata nei focolai di sclerodermia-
mii con un'intensità di corrente non superiore a 0,05 mA/cm2, il tempo di esposizione è di 12-20 minuti. Procedure per ultrafonoforesi o elettroforesi della ialuronidasi conduttiva
Vengono somministrati quotidianamente o a giorni alterni; per corso sono prescritte 8-12 procedure. È possibile condurre 2-3 corsi ripetuti con un intervallo di 3-4 mesi.
4. Penicillamina (C)
Diversi studi hanno dimostrato un effetto positivo nel trattamento di pazienti affetti da sclerodermia localizzata con penicillamina. Tuttavia, ci sono prove dell'assenza di qualsiasi miglioramento nel processo cutaneo quando si utilizza questo farmaco:
■*** penicillamina 125-500 mg per via orale al giorno o a giorni alterni per 6-12 mesi o più.
Dato il numero piuttosto elevato di effetti collaterali e la possibilità di effetti tossici anche con trattamenti a basso dosaggio, negli ultimi anni la penicillamina è stata prescritta meno frequentemente, soprattutto nei casi di mancanza di effetto di altri agenti terapeutici.
5. Penicillina (C)
Nella pratica clinica, la penicillina è stata utilizzata per il trattamento della sclerodermia localizzata da diversi decenni, sebbene le pubblicazioni sull'efficacia del suo utilizzo siano poche:
■■ benzilpenicillina sale sodico 300 000-500.000 unità 3-4 volte al giorno o 1 milione di unità 2 volte al giorno per via intramuscolare, per un ciclo di 15-40 milioni - 4 mesi.
Nota. Nelle istruzioni per l'uso medico della penicillina, la sclerodermia localizzata non è inclusa nelle indicazioni per l'uso medico del farmaco.
6. Farmaci vasoattivi (D)
Esistono prove dell'efficacia dell'uso di farmaci vasoattivi nel complesso trattamento di pazienti con sclerodermia localizzata:
■*** pentossifillina 100-200 mg per via orale 3 volte al giorno o 400 mg per via orale 1-2 volte al giorno per 4-6 settimane, oppure
■■ xantinolo nicotinato 75-150 mg per via orale 2-3 volte al giorno per 4-6 settimane, oppure
■■ xantinolo nicotinato, soluzione iniettabile 15% (300 mg) 2 ml per via intramuscolare 1 volta al giorno al giorno, per un ciclo 15-20 iniezioni.
corsi regolari con un intervallo di 3-4 mesi, solo 2-3 corsi all'anno.
Sclerodermia localizzata
Terapia esterna
1. Farmaci glucocorticoidi topici (D)
Nel trattamento di forme limitate di sclerodermia localizzata, l'uso esterno dei glucocorticosteroidi ha un certo effetto:
■■ mometasone furoato, crema, unguento esternamente 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni o medicazioni occlusive, oppure
■■ alklometasone dipropionato, crema, unguento esternamente 1 volta sotto forma di applicazioni o medicazioni occlusive, oppure
■■ metilprednisolone aceponato, crema, unguento esternamente 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni o medicazioni occlusive, oppure
■■ betametasone, crema, unguento esternamente 1 volta al giorno sotto forma di applicazioni o medicazioni occlusive, oppure
■■ clobetasolo propionato, crema, unguento esternamente 1 volta al giorno sotto forma di applicazione -
medicazioni o medicazioni occlusive.
Quando si prescrivono farmaci glucocorticosteroidi topici sotto forma di applicazioni, il corso del trattamento è di 4-12 settimane, quando li si utilizza sotto forma di medicazioni occlusive - 2-3 settimane.
2. Inibitori topici della calcineurina (A)
Uno studio randomizzato e controllato con placebo ha dimostrato l’efficacia dell’unguento con tacrolimus allo 0,1% nella sclerodermia localizzata:
■■ tacrolimus, unguento allo 0,1% esternamente 2 volte al giorno sotto forma di applicazioni o medicazioni occlusive per 3 mesi.
Nota. Le istruzioni per l'uso medico dell'unguento di tacrolimus non includono la sclerodermia localizzata
V indicazioni per l'uso del farmaco.
3. Dimetilsolfossido (C)
Il trattamento con dimetilsolfossido in alcuni casi può portare ad una diminuzione dell'eritema e dell'indurimento della pelle nelle aree sclerodermiche:
■*** dimetilsolfossido: il farmaco viene sciolto in acqua, applicato sotto forma di applicazioni di una soluzione acquosa al 25-75% una volta al giorno per 30 minuti. La durata del trattamento è di 3-4 settimane. La terapia con dimetilsolfossido viene effettuata in cicli ripetuti ad intervalli di 1-2 mesi.
4. Stimolatori della rigenerazione dei tessuti (D)
■*** Emoderivato deproteinizzato da sangue di vitello, pomata al 5% per uso esterno |
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2-3 volte al giorno per 1-2 mesi |
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| La luce UVA-1 viene iniziata con una dose di 5-20 J/cm2, le dosi singole successive vengono aumentate di 5-15 J/cm2 fino ad una dose singola massima di 20-60 J/cm2. Le procedure vengono eseguite 3-5 volte a settimana, il corso prevede 20-60 procedure. |