Che cos'è lo stafiloma e perché si verifica. Stafilococco retinico miope falso e vero Segni clinici importanti.

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Definizione

La degenerazione miopica è uno stato degenerativo della retina in cui si verifica l'assottigliamento dell'epitelio pigmentario e della coroide, lo sviluppo dell'atrofia dell'epitelio pigmentato retinico, CVD e emorragia subretinale in pazienti con progressivo allungamento del bulbo oculare con miopia di oltre 6 diottrie.

La prevalenza della degenerazione mioica varia tra le diverse razze ed etnie ed è più comune nelle donne che negli uomini.

anamnesi

I pazienti con miopia complicata perdono lentamente la vista centrale a causa della progressiva atrofia della retina nella regione maculare. Perdita della vista più grave può verificarsi a causa di emorragia subretinale maculare o CNV. Se viene riassorbita emorragia subretinale non associata a CVD, si verifica un miglioramento spontaneo della vista.

Segni clinici importanti

Si ritiene che le manifestazioni cliniche della degenerazione miopica siano associate all'allungamento progressivo del bulbo oculare. Una caratteristica distintiva è il cosiddetto cono miope (atrofia) dell'epitelio pigmentato retinico attorno al disco del nervo ottico sotto forma di mezzaluna o anello (Fig. 2-14, A). Questa regione trofica si trova di solito sul lato temporale del disco, tuttavia può essere localizzata ovunque intorno al disco e diffondersi nella regione maculare.

Il disco del nervo ottico stesso può entrare obliquamente o allungarsi nella direzione verticale, entrambi questi segni possono essere presenti (Fig. 2-14, B). I cambiamenti nella regione maculare possono causare una diminuzione della visione.

Tali cambiamenti includono un'atrofia tortuosa nel polo posteriore del bulbo oculare, che può catturare la regione della fossa centrale. Le crepe della lacca sono lacerazioni lineari spontanee della membrana di Bruch (vedere Fig. 2-14, B) e si sviluppano nel 4% dei pazienti con un alto grado di miopia; le crepe della lacca sono considerate la causa delle emorragie subretinali spontanee, non correlato a CVI (Fig. 2-14, B).

Le macchie di Fuchs (macchie di Fuchs) sono aree arrotondate di iperpigmentazione subretinale, occasionalmente con le aree circostanti di atrofia, che sono considerate il risultato di emorragia subretinale o CVI. I punti di Fuchs (punti di Fuchs) sono rilevati nel 10% dei casi con miopia elevata nei pazienti di età superiore ai 30 anni.

Figura. 2-14, A. Degenerazione mistica, cono miope. Cono miope sul lato temporale. Viene determinato il "diradamento" dell'epitelio pigmentato retinico (i veri bordi del disco ottico sono visibili nell'immagine ingrandita).
B. Degenerazione miopica, penetrazione obliqua del disco ottico. Contrassegnato ingresso obliquo del disco ottico con un cono temporale e una fessura di vernice sopra la fossa centrale (freccia).
B. Degenerazione miopica, emorragia retinica. Emorragia spontanea subretinale (foveale) da una frattura della vernice senza neovascolarizzazione coroideale.
G. Degenerazione miopica, neovascolarizzazione coroideale. Neovascolarizzazione coroidale subretinale (freccia) con pigmentazione e una piccola quantità di liquido subretinale.

Segni clinici concomitanti

La neovascolarizzazione coroidale si sviluppa in pazienti con miopia con una frequenza dal 5 al 10% dei casi con asse antero-posteriore dell'occhio superiore a 26,5 mm (Fig. 2-14, D), spesso in combinazione con crepe della vernice. Sul fondo, si può osservare lo stafiloma posteriore - scavo nel polo posteriore, accompagnato da atrofia corioretinica (Fig. 2-14, D).

Figura. 2-14, D. Degenerazione miopica, stafiloma posteriore. Staphyloma intorno al disco ottico è mostrato.
E. Degenerazione miopica. Ampia atrofia corioretinica nel polo posteriore e alla periferia della retina dell'occhio destro.
G. Degenerazione miopica, ampia atrofia corioretinica nel polo posteriore e alla periferia della retina dell'occhio sinistro.

Alla periferia della retina vengono determinate la ridistribuzione diffusa del pigmento e le aree macchiate o diffuse della degenerazione corio-fetale (Fig. 2-14, E, G). Il distacco vitreo posteriore è più comune nei pazienti con una forma degenerativa di miopia e si sviluppa in giovane età. La degenerazione reticolare non si verifica più spesso che in media con la degenerazione miopica, tuttavia, tali pazienti costituiscono un gruppo a rischio più elevato di rottura e distacco della retina.

Diagnosi differenziale

. Sindrome dell'entrata obliqua del disco ottico.
. Coloboma a disco ottico.
. Sindrome di sospetta istoplasmosi oculare.
. Degenerazione maculare legata all'età.
. Atrofia del girato.

Diagnostica

Anamnesi, determinazione della rifrazione, misurazione della lunghezza degli occhi e molti segni oftalmoscopici: tutto ciò aiuta a diagnosticare la degenerazione miopica.

L'angiografia a fluorescenza è indicata per la valutazione del CNV.

Prognosi e trattamento

Non esiste una terapia efficace che previene la progressione della miopia e l'effetto degenerativo di questa patologia sulla retina. Secondo alcuni rapporti, le operazioni di restauro della sclera e i metodi di resezione della sclera limitano l'allungamento del bulbo oculare, ma non forniscono una stabilizzazione completa del processo o un miglioramento significativo della visione.

La coagulazione laser deve essere attentamente informata nei pazienti con CNV miopica. Senza trattamento, il CNV spesso rimane di piccole dimensioni e l'espansione dell'area dei siti atrofici dopo la fotocoagulazione può portare a un'ulteriore progressione della perdita della vista. In caso di CNV sottofoveale, l'uso della terapia fotodinamica con verteporfina può essere appropriato. Senza trattamento, il CNV durante la degenerazione miopica può rimanere stabile senza una significativa riduzione dell'acuità visiva, in contrasto con la degenerazione maculare legata all'età.

S.E. Avetisova, V.K. Cera da sigillo

Nei pazienti con miopia, nella maggior parte dei casi ci sono cambiamenti nella regione del fondo (attorno al disco ottico).

Esistono diverse varietà di tali patologie:

• Cono miope;
• Riflessi di luce vicino al disco presentati sotto forma di arco;
• Veri stafilomi.

Anche nei pazienti con una forma iniziale di miopia vicino al disco ottico, vengono rilevati riflessi paralleli che si trovano sul bordo del disco. Possono essere singoli, doppi. Nel caso del rilevamento, si tratta spesso di anomalie iniziali nella struttura della parete dell'occhio nella regione del polo posteriore.

Cono miope

I coni miopi sembrano formazioni a forma di falce di colore bianco con confini chiari. Si trovano nella regione temporale del disco. Al confine di tali formazioni patologiche, c'è spesso la pigmentazione, la cui gravità può essere diversa (fino alla completa sovrapposizione con il pigmento scuro). A volte formazioni pigmentate sotto forma di ciuffi si trovano intorno al cono. In alcuni casi, gli embrioni di vasi coroidali possono essere rilevati nel cono stesso.

Nel caso di un diametro piccolo, che è inferiore al 20% del diametro del disco ottico, il cono è chiamato falce. Se il diametro della formazione supera questi valori, viene chiamato il cono effettivo. A volte tali coni circolari sono anche chiamati stafilomi, ma la loro struttura differisce dalla struttura dei veri stafilomi.

Le falci si formano a causa del fatto che il canale del nervo ottico non è perpendicolare al piano della guaina sclerale. In questo caso, il muro di un tale canale sembra una falce. Il colore di questa neoplasia è associato alla transilluminazione della sclera bianca. La formazione di coni è associata a processi atrofici nello strato epiteliale del pigmento vicino al disco e allo stiramento della sclera stessa. Ciò porta a un miglioramento della trasmissione della coroide, che subisce anche processi distrofici. La sclera splende attraverso questo guscio. La formazione di coni il più delle volte non influisce sull'acuità visiva.

Nei pazienti con un alto grado di miopia, un cono a forma di anello copre l'area intorno al disco ottico.

stafiloma

Sotto gli stafilomi capisco la vera sporgenza della sclera. Molto spesso si formano in pazienti con un alto grado di miopia. Con l'oftalmoscopia, il medico visualizza un cerchio sporgente situato nelle immediate vicinanze del nervo ottico. qui, a volte viene rivelata una caratteristica flessione dei vasi retinici.

Nel caso di un decorso progressivo di miopia, il medico scopre cambiamenti terassoidi nel fondo associati alla graduale formazione di stafilococco.

Alla fine del secolo scorso, gli scienziati hanno considerato tali cambiamenti come anomalie dello sviluppo associate a una violazione della formazione della coroide ai margini della testa del nervo ottico. Se c'è una discrepanza tra le dimensioni del disco e il canale sclerosorioide, può formarsi un cono circolare. Oltre ai dati sull'oftalmoscopia, in questo caso è necessario tenere conto dei parametri clinici e statistici:

• I coni possono formarsi non solo sullo sfondo della miopia, ma anche in caso di lungimiranza o normale rifrazione.
• I risultati patomorfologici sono simili nei pazienti con rifrazione normale e miopia.
• Anche con un singolo asse dell'occhio, la dimensione del cono può variare in modo significativo.

I seguenti fatti testimoniano a favore della natura acquisita dei coni:

• La formazione di coni contribuisce a una deviazione significativa nella forma dell'occhio.
• Con i coni congeniti nei neonati, il quadro istologico differisce dai dati ottenuti nello studio dei coni in pazienti con un aumento dell'asse dell'occhio.
• Anche con lo stesso asse dell'occhio, la forma della mela può essere sferica o allungata. I vecchi autori ritengono che i piccoli coni siano più spesso di natura congenita, mentre i coni di grandi dimensioni sono associati a un processo patologico.
• Nei bambini di età inferiore ai sette anni e nei pazienti neonati, le trecce sono molto meno comuni rispetto ai pazienti più anziani.
• Negli studenti più grandi c'è un aumento del numero di coni.
• Nei pazienti adulti, di solito è possibile stabilire una connessione tra l'aspetto dei coni e la presenza di miopia.
• Analisi dei dati sulla lunghezza dell'asse dell'occhio in pazienti con o senza coni.

Con il vero stafiloma sullo sfondo della miopia, si verifica la sporgenza dell'emisfero posteriore dell'occhio. Sono anche chiamati vere sclerectasie posteriori. Una caratteristica di queste neoplasie è la presenza di pieghe nel fondo (regione temporale). I vasi retinici in questa zona formano un'inflessione, che è simile a un'inflessione sullo sfondo dello scavo glaucomatoso.

- Questa è una sporgenza patologica della superficie posteriore della sclera. Clinicamente manifestato da una diminuzione dell'acuità visiva e da un restringimento del campo visivo. L'atrofia diffusa dell'epitelio pigmentato retinico viene rilevata sul fondo, è possibile la presenza di distrofia vitreocorioretinica periferica o trazione retinica. Per la diagnosi, viene utilizzato un esame esterno, vengono esaminati l'acuità visiva e la natura della visione, vengono eseguite tonometria, biomicroscopia. Dei metodi aggiuntivi vengono utilizzati gli ultrasuoni del bulbo oculare, la perimetria computerizzata, l'elettroretinografia. Il trattamento dello stafiloma è conservativo (farmaci e fisioterapia per migliorare l'afflusso di sangue alla retina, rafforzare la sclera e rilassare la sistemazione degli occhi) e chirurgico (mirato a rafforzare la superficie posteriore della sclera).

Informazione Generale

Staphyloma (stafiloma; stafiloco greco - grappolo + -ōma) - grave deformazione della sclera con prolasso patologico e allungamento dell'asse dell'occhio. Lo stafilococco della sclera si verifica con miopia elevata. La miopia è la malattia più comune e la principale causa di cecità nei paesi sviluppati. In Russia, il 15% della popolazione soffre di errori di rifrazione, il 3% ha una forma complicata con pronunciati cambiamenti nel fondo. Lo stafiloma miope si sviluppa tra i 20 e i 40 anni. Spesso accompagnato da altri cambiamenti patologici nella struttura dell'occhio ed è la causa della disabilità in giovane età lavorativa. La riabilitazione di pazienti con miopia elevata e la prevenzione delle complicanze rimangono ancora problemi importanti nell'oftalmologia moderna.

Cause e sintomi di stafiloma

La membrana sclerale è la capsula esterna opaca del bulbo oculare e contiene nella sua struttura elementi cellulari che sono immersi nella sostanza principale costituita da glicosaminoglicani, proteine, complessi polisaccaridici. Il 70% della sclera è costituito da proteine \u200b\u200bdi collagene, i suoi fasci - le fibrille formano un plesso speciale con fibre elastiche. Grazie a questa struttura, la membrana sclerale svolge le sue funzioni principali, mantenendo la forza e l'elasticità del bulbo oculare. Con lo sviluppo di miopia elevata, si verifica l'allentamento delle fibre di collagene della sclera. Nel polo posteriore aumenta il numero di proteasi, che interrompono i legami adesivi nelle fibre elastiche e portano alla formazione di stafilomi.

Clinicamente, lo stafiloma si manifesta nello sviluppo di complicanze in un paziente con miopia elevata. Molto spesso, c'è una significativa riduzione dell'acuità visiva, affaticamento, sensazione di pesantezza negli occhi. È possibile restringere il campo visivo in un occhio. All'esame, un oftalmologo può rilevare un ampio stafiloma sul fondo (un fuoco atrofico bianco sotto forma di un anello sul polo posteriore), atrofia diffusa dell'epitelio pigmentato, un colore "albinotico" del fondo e presenza di distrofia o trazione vitreochorioretiniche periferiche. La sconfitta è spesso bilaterale. Tra le complicanze dello stafilococco miopico, si verificano la distrofia retinica, la formazione del distacco emorragico della retina, la distruzione del corpo vitreo, lo sviluppo della cataratta, il glaucoma ad angolo aperto.

Diagnosi e trattamento dello stafiloma

La diagnosi di stafiloma inizia con la raccolta di informazioni anamnestiche. Quindi l'oculista esegue un esame esterno, esamina l'acuità visiva e la natura della visione ed esegue la tonometria. La biomicroscopia con lampada a fessura è il principale metodo diagnostico per lo stafiloma. Assicurati di eseguire uno studio sulla rifrazione dell'occhio usando la cicloplegia. Dei metodi aggiuntivi, vengono utilizzati gli ultrasuoni dell'occhio con misurazione dell'asse antero-posteriore e la perimetria computerizzata (per rilevare difetti del campo visivo paracentrale). Per diagnosticare lo stato della regione maculare, viene utilizzata la tomografia a coerenza ottica. L'elettroretinografia aiuta a identificare i disturbi funzionali nella retina e nella coroide del bulbo oculare.

Il trattamento dello stafiloma miope è complesso, include sia tecniche chirurgiche che conservative. L'obiettivo primario delle misure terapeutiche è ridurre la progressione della miopia. La terapia conservativa degli stafilomi comprende l'uso di farmaci che influenzano il rilassamento della sistemazione, rafforzano la membrana sclerale, migliorano l'emodinamica dell'occhio, i processi metabolici nella retina e nella coroide e aumentano la funzione visiva.

Con lo sviluppo di emorragie nella retina, è necessario l'uso di agenti emostatici, assorbibili e desensibilizzanti. È indicato anche il trattamento fisioterapico. Sono prescritti elettroforesi, stimolazione laser o magnetoforesi. Le lenti ortocheratologiche rigide possono essere utilizzate per ridurre il tasso di progressione della miopia. Il trattamento chirurgico dello stafiloma mira a prevenire l'ulteriore allungamento della membrana sclerale. Varie tecniche sono utilizzate per rafforzare il polo posteriore del bulbo oculare.

Prognosi e prevenzione dello stafiloma

La previsione è spesso dubbia. La prevenzione dello stafiloma miopico ha lo scopo di ridurre la progressione della miopia. Comprende misure per promuovere la salute e lo sviluppo fisico durante l'infanzia e l'adolescenza, per educare i bambini e gli adulti sulle regole dell'igiene visiva. È necessario organizzare l'illuminazione di alta qualità nelle scuole e nei luoghi di lavoro, monitorare la conformità con il sonno e il riposo, limitare l'uso di tablet e telefoni da parte dei bambini e visitare regolarmente un oculista per esami preventivi.

23-02-2014, 22:44

Descrizione

Classificazione clinica della miopia

Esaminando un paziente con miopia, il medico dovrebbe, innanzitutto, valutarlo mediante una serie di segni clinici che possono aiutare a prevedere correttamente il decorso della malattia e sviluppare una tattica di trattamento adeguata. Per comodità degli oculisti pratici, il professor E.S. Avetisov ha suggerito di utilizzare la classificazione clinica della miopia. Include una valutazione delle condizioni degli occhi su una serie di parametri:

• Dal grado di miopia:

1. debole 0,5-3,0 dPTR;
2. media 3,25-6,0 dPTR;
3. alto 6,25 dptr e successivi.

• Per uguaglianza di rifrazione di due occhi:

1. isometropic;
2. anisometropia.

• Dalla presenza di astigmatismo:

1. senza astigmatismo;
2. con astigmatismo.

• Al momento dell'evento:

1. congenita;
2. acquisito precoce (in età prescolare);
3. acquisito in età scolare;
4. acquisito in ritardo (in età adulta).

• Con il flusso:

1. stazionario;
2. progredendo lentamente (meno 1,0 Dptr all'anno);
3. avanzamento rapido ( 1,0 Dptr e altro all'anno).

• Dalla presenza di complicazioni:

1. non complicata;
2. complicato.

La miopia complicata è divisa per la forma e lo stadio del processo.

• In forma:

1. corioretinale (vicino al disco, maculare secco e umido, periferico, comune)
2. vitreo;
3. emorragico;
4. misto.

• Secondo lo stadio dei cambiamenti morfologici:

1. iniziale (falce miope a 1/3 diametro del disco (DD);
2. sviluppato (cono a 1 DD, pigmentazione maculare, depigmentazione del fondo);
3. di vasta portata (stafilococco miopico attorno al disco ottico o cono di più di 1 DD, sbiancamento del disco, grave depigmentazione del fondo oculare, chiazze maculari, focolai atrofici in altre parti del fondo oculare).

• Secondo lo stadio dei cambiamenti funzionali - acuità visiva:

1. 0,8-0,5; -0,4-0,2; -0,1-0,05;
2. 0,04 e sotto.

Un'indicazione per il trattamento della miopia semplice, di regola, è la sua natura progressiva. Pertanto, in questo capitolo ci concentreremo principalmente sui sintomi, sia che accompagnano miopi per tutta la vita, sia che compaiono in essi durante un periodo di maggiore rifrazione oculare.

Uno studio sulla storia della malattia dei pazienti con miopia indica un forte "ringiovanimento" di questo processo, che si è verificato in passato 5-10 Anni. Se prima della miopia nella maggior parte dei bambini (90%) ha debuttato all'età di 10 anni e più, ora sempre più spesso vediamo bambini in cui è apparsa per la prima volta 5-7 anni di età. In questi casi, la miopia, non trattata, si sviluppa molto rapidamente, aumentando di 1,5-2,0 dptr all'anno.

Ovviamente, tali pazienti sono minacciati di miopia complicata con un decorso invapidante. Pertanto, dovrebbero ricevere un adeguato complesso terapeutico almeno due volte l'anno.

Lo studio dei sintomi clinici caratteristici della miopia progressiva deve iniziare, come al solito, con la raccolta di lamentele da parte del paziente. Molto spesso, il bambino nota che è peggiorato vedere dal tabellone. Gli insegnanti notano che commette errori durante la copia delle informazioni dalla lavagna al taccuino o le scrive dal taccuino del vicino. I genitori prestano attenzione che il bambino si pieghi in basso sopra il tavolo mentre fa i compiti, socchiude gli occhi quando guarda in lontananza. A volte sono portati dall'oculista dal fatto che ha alunni insolitamente ampi. Se lo studente sta già utilizzando gli occhiali, la natura progressiva della miopia sarà indicata da un danno visivo negli occhiali che diventano "piccoli".

A volte i pazienti lamentano un momentaneo oscuramento degli occhi, una sensazione di affaticamento che si manifesta rapidamente, dolore negli occhi durante le lezioni e pesantezza nelle palpebre entro la fine della giornata lavorativa, doppie lettere e parole, testo scritto sfocato.

Meno spesso sono infastiditi da fotopsie sotto forma di fulmini, oggetti luminosi, lampi, stelle scintillanti, punti pulsanti e così via. Di norma, questi disturbi si verificano in pazienti con osteocondrosi cervicale, disfunzione SHOP e sintomi vascolari cerebrali. I reclami per la ridotta messa a fuoco degli occhi e l'affaticamento rapido degli occhi mentre si lavora a distanza ravvicinata sono causati da un disturbo nella funzione di accomodamento degli occhi.

Raccogliendo un'anamnesi, è necessario prestare attenzione ad altre manifestazioni di alterazioni vascolari cerebrali e alla patologia di SHOP. La maggior parte dei bambini nota una coincidenza nella tempistica dell'insorgenza di mal di testa con insufficienza visiva o cefalgia aumentata e aumentata durante la progressione della miopia.

Alcuni bambini hanno vertigini, disturbi vestibolari, meno spesso - lamentele che indicano ischemia cerebrale più grave - attacchi di svenimento con una breve perdita di coscienza, debolezza temporanea degli arti (il braccio si è indebolito e il portafoglio è caduto, la gamba ha iniziato a rimboccarsi e andare male), l'ipestesia corpi, soffocando sul cibo e altri. È chiaro che la compromissione della vista e la progressione della miopia in questo contesto sono dovute a una diminuzione della funzione accomodativa degli occhi durante un aumento dell'inferiorità dell'emodinamica cerebrale.

Molti bambini notano una connessione tra mal di testa e giramenti di testa, dolore al collo dopo aver dormito in una posizione scomoda ed esercizi lunghi con inclinazione della testa. A volte c'è una sensazione di anestesia della pelle del collo, "colare" pelle d'oca, scricchiolio e scoppiettio quando si gira la testa.

Per la diagnosi clinica differenziale del mal di testa “vascolare” e “ipertensivo” (associato ad un aumento dell'ICP), è importante chiarire la natura della cefalea, i sintomi concomitanti, il tempo di insorgenza e le misure terapeutiche che portano sollievo. Il mal di testa "vascolare", più spesso localizzato nelle tempie, sulla fronte e sul collo, è pulsante o costrittivo.

La loro comparsa al mattino dopo il sonno in una posizione scomoda per il collo, il lavoro a distanza ravvicinata con l'anteflessia della testa, dopo la scuola nel pomeriggio (i neuropatologi li chiamano mal di testa "a scuola") è caratteristica. All'altezza del mal di testa, possono apparire nausea e persino vomito, che non portano sollievo. Tali dolori scompaiono dopo il riposo, il massaggio o l'applicazione di una piastra riscaldante sul collo, l'assunzione di farmaci vasodilatatori.

La cefalalgia ipertensiva si verifica più spesso di notte, quando la congestione venosa peggiora il flusso del liquido cerebrospinale e aumenta l'ICP. Stanno esplodendo in natura, accompagnati da vomito, che dà un effetto diuretico e porta a un sollievo delle condizioni generali. Oltre agli analgesici, i mal di testa ipertesi fermano i diuretici.

Le persone miopi sono caratterizzate da mal di testa "vascolare" con un complesso di sintomi neurologici, che indica la loro connessione con la patologia nello SHOP.

Visita oftalmologica

Rifrazione e acuità visiva

La determinazione del grado di miopia, contrariamente alla tradizione consolidata, deve essere effettuata senza cicloplegia. I nostri studi hanno confermato numerosi lavori degli ultimi anni, i cui autori sono convinti che nella maggior parte dei casi i risultati di autorefrattometria e scioscopia nella cicloplegia con miopia coincidano con i dati dell'esame soggettivo dei pazienti.

Tra i nostri pazienti, questa coincidenza è registrata in 57% casi. A 25% bambini dopo atropinizzazione miopia diminuita di 0,5 dptr e y 18% - aumentato tanto. O.G. Levchenko spiega questo fenomeno con la violazione dell'interazione di due sezioni dell'innervazione autonoma del muscolo ciliare a seguito dell'indebolimento della sistemazione.

Allo stato attuale, l'uso della cicloplegia nei pazienti con miopia è consigliabile solo se è necessario determinare il grado di miopia per risolvere il problema dello stato di visione per il servizio nelle forze armate, navali, aeronautiche e altre scuole. Ora è chiaro che la rifrazione oculare in condizioni di atropinizzazione in realtà non corrisponde sempre alla realtà, come si pensava in precedenza. Il fatto è che così facendo, una parte del muscolo ciliare, che è responsabile della sua funzione contrattile, viene paralizzata artificialmente.

Naturalmente, in questo caso, l'effetto della parte antagonista, che fornisce la sistemazione per la distanza e innervata dal nervo simpatico, inizia a prevalere. Il vero valore della rifrazione può essere ottenuto solo in condizioni di riposo, quando il tono del muscolo accomodante è equilibrato.

La parte del tono che l'atropina elimina è ora chiamata il tono normale o fisiologico del muscolo ciliare. Molti vecchi oculisti lo chiamano ancora erroneamente "spasmo della sistemazione" e tentano senza successo di liberarsene instillando regolarmente atropina. Questo non solo non aiuta a curare la miopia, ma spesso porta alla paralisi della sistemazione. Nella miopia esiste già una paresi del muscolo ciliare, manifestata dalla debolezza della funzione contrattile della sistemazione, e l'atropina lo indebolisce ancora di più.

Per quanto riguarda il vero spasmo dell'alloggio, con la miopia è estremamente raro. Secondo i nostri dati, in 0,2% casi. Lo spasmo della sistemazione è più tipico per la rifrazione debole - ipermetropia nei bambini con astigmatismo, in particolare misto. In questi casi, compensa la carenza di rifrazione. Pertanto, per la corretta nomina degli occhiali per questi pazienti, è necessario l'uso di cicloplegici. La grandezza del tono fisiologico di un occhio emmetropico sano è. secondo autori diversi, da 1.0 prima 1,42 dptr, in miopico è ridotto a 0,33-0,5 diottrie, quindi, lo spasmo della sistemazione è logico per considerare la differenza tra rifrazione prima e dopo la cicloplegia 1,5 DPTR.

È noto che l'acuità visiva con la miopia non corrisponde sempre al suo grado. Tuttavia, molto spesso con miopia - 0,5 i pazienti vedono diottrie 0,8, -1,0 diottria - 0,6 a - 1,5 dptr - 0,3. Miopia - 2,0 diottrie e superiori spesso ti permettono di vedere 0,1. Tuttavia, ci sono casi in cui i pazienti con miopia moderata e persino elevata possono considerare 0,2-0,3 . e viceversa, come si vede nella miopia -1,0 DPTR.

Come sapete, nella correzione della rifrazione miopica, il suo valore è determinato dal minimo vetro negativo, che dà la massima acuità visiva. Molto spesso, questa acutezza visiva corrisponde 1,0 meno spesso - 1,5. A 19% pazienti con miopia progressiva, può diminuire fino a 0,6-0,9 .

In alcuni casi, ciò è dovuto a una contrazione irregolare delle fibre del muscolo ciliare paretico e all'astigmatismo funzionale, a volte all'astigmatismo congenito organico e in alcuni casi a una violazione della funzione dell'analizzatore visivo. Di norma, il trattamento volto a ripristinare la sistemazione e la circolazione cerebrale consente di aumentare l'acuità visiva in tutti questi pazienti.

Nel primo caso, l'eliminazione della paresi del muscolo ciliare elimina l'astigmatismo funzionale e ripristina la visione. Nel secondo, la forte capacità accomodante dell'occhio compensa l'astigmatismo organico. Nel terzo, migliorare l'afflusso di sangue all'analizzatore visivo aumenta la sua funzione.

A 55% miope c'è anisometropia (diversa rifrazione di due occhi). A volte un occhio è prima dell'altro nel grado di miopia, quindi la visione si allinea. Succede che l'occhio peggiore diventa il migliore. Un confronto tra il grado di rifrazione e lo stato dell'emodinamica cerebrale ha rivelato una chiara correlazione tra la magnitudo della miopia e il flusso sanguigno volumetrico nei vasi del gruppo biliare.

La PA si trova a una piccola distanza l'una dall'altra, ma con la dislocazione delle vertebre cervicali può soffrire a vari livelli. Questo spiega la frequente anisometropia. È interessante notare che gli oftalmologi notano che più spesso il grado di miopia è più elevato negli occhi giusti (secondo i nostri dati, 58% pazienti, secondo I.L. Ferfilfayn - in 61,7%), e i neuropatologi e i patomorfologi dei bambini considerano le PA di destra più vulnerabili e più spesso soffrono di compressione.

Funzione oculare accomodante

La funzione di accomodamento degli occhi nelle persone miopi viene data particolare importanza, poiché è la debolezza dell'alloggio in condizioni di intenso carico visivo che è il primo anello della teoria a tre fattori della patogenesi della miopia secondo E. S. Avegisov. Tra tutti gli indicatori della funzione del muscolo ciliare, la parte positiva o ZOA è della massima importanza. Il professor E.S. Avetisov riteneva che fosse proprio la diminuzione dell'entità dello ZOA il criterio più vicino alla minacciosa progressione della miopia.

Come sapete, per determinare lo stato di adattamento relativo degli occhi, è necessario inserire negli obiettivi del telaio del paziente che correggano in modo ottimale la sua visione per la distanza. Quindi in lontananza 33 vedere il medico gli mostra il testo №4 (acuità visiva 0,7 ) tabelle di visione ravvicinata. Se il paziente può leggerlo, i primi occhiali negativi vengono inseriti prima sugli occhiali correggendo la sua ametropia fino a quando il paziente non lo vede più.

L'ultimo vetro negativo, con il quale è ancora possibile la lettura, è un indicatore della dimensione delle riserve di alloggio o della parte positiva della sistemazione relativa. La parte negativa (spesa) è definita in modo simile. La lente positiva massima con cui il paziente legge il testo di riferimento corrisponde a questo indicatore. Di norma, se tutte le condizioni per lo studio della sistemazione sono soddisfatte, la parte negativa è +3,0 DPTR. È a questo valore che la rifrazione dell'occhio dovrebbe aumentare con la convergenza a distanza 33 centimetro ( 100 cm: 33 cm \u003d 3.0 ).

La miopia progressiva è caratterizzata da una diminuzione dell'AIA rispetto alla norma di età. Di solito, per valutare questo indicatore, siamo guidati dai dati dell'Istituto di ricerca scientifica di GB intitolato a Helmholtz. ZOA sono:

nel 7-10 Anni - 3,0 dptr in 11-12 - 4,0 dp gr, in 13-20 - 5,0 diottria 21-25 - 4.0 diottria 26- 30 - 3.0 dPTR. 31-35 - 2,0 diottria 36-40 - 1,0 diottria, più vecchia 40 Anni - 0 DPTR.

Nei pazienti con miopia, soffrono entrambi gli alloggi per la distanza (quindi, iniziano a vedere male in lontananza) e per il vicino. Tuttavia, è una violazione della funzione contrattile del muscolo ciliare che richiede l'inclusione di un meccanismo vizioso per focalizzare gli oggetti localizzati da vicino avvicinandoli agli occhi e allungando il PZO dell'occhio.

Se la funzione accomodativa degli occhi viene ripristinata prima che appaia la sua deformazione assiale (e sul fondo del seno si forma la falce sclerale miope attorno al disco del nervo ottico dal lato temporale), anche l'acuità visiva verrà completamente ripristinata. Tale miopia è chiamata miopia funzionale o "falsa". In precedenza, è stato spiegato da uno spasmo di accomodamento e "trattato" con atropina.

Con la miopia funzionale, BTNZ viene rimosso a causa di una diminuzione della capacità contrattile del muscolo ciliare e, con la miopia organica dovuta all'allungamento del PZO dell'occhio, si avvicina all'occhio. DTZ si sta avvicinando in entrambi i casi. Pertanto, con la miopia funzionale, il volume di accomodamento assoluto è inferiore rispetto a quello organico.

Come accennato nel capitolo precedente, la paresi della sistemazione nelle persone miopi è spesso uno dei sintomi della paresi nucleare del nervo oculomotore. Pertanto, durante un esame macroscopico degli occhi, è spesso possibile rilevare una leggera asimmetria della posizione delle palpebre superiori, anisocoria, una gamma più piccola di movimento di un bulbo oculare rispetto a un altro. Spesso la convergenza soffre.

Quando provi a focalizzare la tua visione su un dito che si avvicina, uno o entrambi gli occhi escono. Lo squilibrio muscolare porta alla comparsa di eteroforia. Il più caratteristico degli occhi con miopia progressiva è l'inferiorità dei muscoli retti interni, inferiori e un po 'meno frequenti.

Pertanto, l'esoforia è più spesso osservata, meno spesso - euforia. È interessante notare che tutti i sintomi della paresi dei muscoli oculomotori (in particolare ptosi, midriasi e disturbi della sistemazione) sono più pronunciati in condizioni di scarsa luminosità. Ciò è dovuto all'esistenza di un arco riflesso tra il nervo ottico e oculomotore (reazioni pupillari dirette e amichevoli).

Per illustrare, darò un esempio dalla mia pratica. Una volta, durante un esame oftalmologico di un bambino che era stato trattato in una clinica neurologica pediatrica per insufficienza vascolare cerebrale cronica, ho notato ptosi e midriasi più pronunciate in un occhio. Erano presenti anche altri sintomi di paresi. III coppie di FMN in entrambi gli occhi.

Il giorno successivo, il ragazzo è stato portato per una consultazione con il professor A.Yu. Ratner, e non ha trovato nessuno dei sintomi che ho descritto. Quando fui invitato al riesame del bambino, l'ufficio del professore, dove si stava svolgendo la consultazione, fu inondato di luce solare intensa. Guardando il paziente, con mia vergogna, non ho visto né ptosi né anisocoria e ho concordato con i neuropatologi che ho ammesso una diagnosi eccessiva.

Tuttavia, una volta riportato il bambino in una stanza buia, dove tradizionalmente gli oftalmologi guardavano i bambini, tutti questi sintomi scomparsi riapparivano. Solo allora divenne evidente che era la scarsa luminosità che poteva aiutare a rivelare i fenomeni minimi della paresi nucleare del nervo oculomotore.

La luce, quindi, è un potente stimolante della funzione del nervo oculomotore. Ecco perché è così dannoso per i pazienti con una sistemazione indebolita impegnarsi nel buio.

Biomicroscopia miope

Uno studio sulla congiuntiva del bulbo oculare sotto la lampada a fessura rivela un intero complesso di sintomi che indicano una violazione dell'emodinamica regionale dell'occhio.

Il segmento anteriore di solito non viene modificato, sebbene sia degna di nota la dimensione delle pupille dovuta all'ipofunzione dello sfintere.

Di norma, nei pazienti in giovane età, quando la miopia progredisce, non si notano cambiamenti nel cristallino e nel corpo vitreo. La cataratta marrone e la distruzione del corpo vitreo, così tipico per la miopia, compaiono dopo quarant'anni. I cambiamenti nel corpo vitreo sono caratteristici della miopia di alto grado e sono di natura distrofica. Quando si esamina un paziente sotto una lampada a fessura in un corpo vitreo, è visibile la distruzione filamentosa con scaglie fluttuanti e opacità diffuse in un substrato liquefatto. Le singole cavità piene di liquido possono essere biomicroscopiche. Inizialmente, questi cambiamenti sono localizzati nella parte posteriore del bulbo oculare e quindi si diffondono all'intero vitreo.

La distruzione del vitreo in alcuni casi porta al suo distacco. In questo caso, la membrana del bordo posteriore viene staccata dalla sua fissazione attorno al nervo ottico e galleggia di fronte ad essa sotto forma di un anello rotondo. Il distacco vitreo si vede meglio se esaminato con una lente Goldman sotto una lampada di seta. La membrana posteriore esfoliata ricorda una tenda traslucida, separata dalla retina da un elmo ottico scuro pieno di liquido.

La causa dei cambiamenti nel corpo vitreo, apparentemente, da un lato, è l'estensione assiale delle parti posteriori del bulbo oculare e, dall'altro, l'ischemia regionale dell'occhio e i disturbi metabolici, la sintesi di mucopolisaccaridi e altri cambiamenti nel metabolismo associati all'ischemia della regione ipotalamo-ipofisaria.

Le condizioni del nervo ottico e dei vasi retinici

Le caratteristiche del fondo con miopia acquisita dipendono dal grado e dalla gravità dei disturbi emodinamici nei vasi dell'arteria orbitale. Il colore del disco ottico è determinato dallo stato della rete capillare che lo copre, che si estende dai vasi retinici. Pertanto, con lo spasmo dell'arteria orbitale e dei vasi retinici, il colore del disco diventa più pallido, in particolare la sua metà temporale.

Spesso con gravi disturbi vascolari, appare una lieve congestione nasale. Tali sintomi sono stati descritti dall'assistente professore del nostro dipartimento V.M. Krasnov e A.Yu. Ratner in pazienti con osteocondrosi cervicale durante il periodo della sua esacerbazione e aumento dell'insufficienza vascolare cerebrale. Per la diagnosi differenziale di tali cambiamenti vascolari nella testa del nervo ottico con un'atrofia iniziale del nervo ottico, è necessario eseguire l'oftalmoscopia del fondo secondo il metodo Vodovozov alla luce viola.

Con la vera aphophia, il disco acquisisce un colore blu più pronunciato e con l'imbianchimento sintomatico rimane rosa. È caratteristico che il campo visivo della luce bianca possa essere ridotto in modo concentrico in entrambi i casi. Spieghiamo questo nei pazienti con miopia con spasmo dei vasi retinici e ipossia delle parti periferiche della retina. L'esame del campo visivo a luce rossa rivela un aumento significativo del restringimento concentrico nei pazienti con atrofia ottica, in contrasto con i pazienti con sbiancamento sintomatico.

Ancora più sottilmente aiuta a valutare lo stato funzionale del nervo ottico e lo studio dell'analizzatore visivo della frequenza di sfarfallio della fusione critica (CFSM) e dei potenziali evocati visivi (VEP). Gli studi del nostro dottorando G.R. Tazieva hanno rivelato in bambini con miopia lieve e moderata una riduzione significativa della CFSM e dell'ampiezza del VIZ mantenendo gli indicatori di latenza normali. Questi cambiamenti si sono verificati più spesso nei pazienti con miopia moderata, ma sono ancora più chiaramente correlati allo stato dell'emodinamica cerebrale.

È interessante notare che esattamente le stesse deviazioni negli indici VEP sono state osservate da lei negli emmetropov con insufficienza vascolare cerebrale cronica. È importante notare che tali sintomi elettrofisiologici della patologia "vascolare" nei pazienti con miopia sono stati osservati durante l'intero percorso dell'analizzatore visivo.

Apparentemente, questo spiega la diminuzione dell'acuità visiva corretta in alcuni di questi pazienti e, possibilmente, il restringimento del campo visivo. Allo stesso tempo, la professione di questi disturbi vascolari del nervo ottico e dell'analizzatore può spiegare l'alta frequenza dell'afofhia del nervo ottico che si sviluppa in pazienti miopi in età avanzata.

Nella pratica degli oftalmologi, è già stata stabilita un'opinione che negli occhi miopi, il restringimento dei vasi dell'arteria retinica centrale è normale. Nel frattempo, lavorando con i neuropatologi, abbiamo attirato l'attenzione sul loro atteggiamento estremamente scrupoloso nei confronti dello stato del calibro dei vasi retinici. In questa situazione, ovviamente, i nostri colleghi hanno ragione.

Il fatto è che la nostra descrizione del fondo e, soprattutto, dello stato delle arterie e delle vene li aiuta a differenziare, ad esempio, il mal di testa vascolare con ipertensione. I primi sono caratterizzati da uno spasmo delle arterie retiniche e da un imbiancamento della testa del nervo ottico, una leggera colorazione delle sue facce e, per il secondo, un ristagno venoso con espansione e tortuosità delle vene e uno schema di capezzoli congestivi.

Nella clinica, la diagnosi, ovviamente, è facilitata da ulteriori metodi di ricerca - DG, REG. ecoencefalofia, radiografia del cranio. Il confronto di tutti i dati convince di un quadro del fondo informativo altamente informativo per spiegare la natura della patologia cerebrale. Consideriamo normale lo spasmo dei vasi retinici nella miopia solo sulla base dell'alta frequenza di questi sintomi nelle persone miopi. La vera causa di questo fenomeno, come hanno dimostrato i nostri studi, è uno spasmo compensativo delle arterie orbitali in caso di sindrome del rapimento di CA, che si sviluppa in risposta a una riduzione del flusso sanguigno nel sistema B. B.

In precedenza, gli oftalmologi hanno cercato di spiegare il restringimento dei vasi della retina con la miopia da una più forte rifrazione dell'occhio, che, con l'oftalmoscopia inversa, ha portato a una diminuzione di tutti i dettagli del fondo, compreso il calibro delle navi.

Altri autori credevano che questo sintomo fosse dovuto allo stiramento dei vasi della retina contemporaneamente allo stiramento delle membrane del bulbo oculare con miopia elevata. Tuttavia, O.G. Levchenko ha dimostrato che i disturbi oculari regionali e il restringimento dei vasi retinici compaiono nelle primissime fasi dello sviluppo della miopia, quando non si può ancora dubitare di un aumento significativo della rifrazione o dello stiramento del bulbo oculare.

I nostri studi hanno rivelato che da 450 nei bambini con miopia lieve, si è verificato un restringimento delle arterie retiniche 236 persona ( 52,4%), di 216 pazienti con miopia moderata - in 132 (61,1%). Altri ricercatori hanno anche notato un leggero aumento del numero di pazienti con spasmo delle arterie retiniche con aumento della rifrazione dell'occhio.

La nostra analisi dei risultati delle correlazioni reoencefalografiche e oftalmoscopiche ha anche mostrato che la vasocostrizione retinica si verifica in pazienti con una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico in ICA e PA. Allo stesso tempo, i mal di testa appaiono e diventano più frequenti in questi bambini e la funzione di accomodamento degli occhi si indebolisce, il che provoca la progressione della miopia. Pertanto, questo sintomo nel fondo deve essere considerato come una manifestazione di insufficienza vascolare cerebrale e un presagio della progressione della miopia.

Oltre a cambiare il calibro delle arterie, in alcuni casi cambia il diametro delle vene. Espansione della vena retinica è stata osservata in 28,4% bambini con miopia lieve e 26,4% pazienti con miopia moderata. Questo sintomo è caratteristico dei pazienti con ipotensione e lieve deflusso venoso compromesso. Spesso sul fondo di pazienti con miopia, si possono notare le manifestazioni di VVD sotto forma di un diverso calibro di arterie retiniche in un occhio.

Falce sclerale miope, cono e stafiloma

Di norma, lo sviluppo della miopia debole è accompagnato dalla comparsa di una falce miope che confina con il nervo ottico dal lato temporale e ha una larghezza fino a 1/3 DC. Rifrazione avanzata attivata 3 dptr è associato con un'estensione del PZO dell'occhio a 1 mm Pertanto, la zona di stiramento della sclera attorno al nervo ottico è ancora insignificante. Tuttavia, ci possono essere dissociazioni di questo sintomo con un grado di miopia. Ad esempio, l'assenza di falce sclerale con miopia - 3,0 diottrie o, al contrario, la presenza di un cono sclerale con una larghezza di 1/3 DD del nervo ottico.

Questa discrepanza è dovuta alla rifrazione iniziale e alla forma associata del bulbo oculare.

La prima opzione (l'assenza di una falce) è caratteristica dei bambini con miopia ereditaria, a causa delle grandi dimensioni del bulbo oculare. Di norma, non vi è alcun allungamento assiale dell'occhio e l'ecobiometria ad ultrasuoni indica la conservazione di proporzioni normali del bulbo oculare quando il PZO è inferiore all'orizzontale. Con questa variante di miopia, non ci saranno altri sintomi di distorsione della coroide, caratteristica della miopia complicata.

La seconda opzione, quando il cono miope è troppo grande per un determinato grado di miopia, si sviluppa nei bambini che inizialmente avevano una rifrazione ipermica. Non è un segreto che simili falci sclerotiche temporali "miopi" si possano trovare anche nell'ipermetropia. La natura del loro sviluppo è esattamente la stessa della progressione della miopia. Solo in questo caso non c'è un aumento della miopia, ma una diminuzione del grado di ipermetropia.

I pazienti che hanno attraversato il punto zero di rifrazione, quindi sono miopi. Naturalmente, il grado di allungamento assiale dell'occhio sarà maggiore rispetto ai bambini con rifrazione emmetropica iniziale e le complicanze corrisponderanno a un grado maggiore di miopia. Nella nostra pratica, ci sono stati pazienti in cui si è verificata una moderata ipermetropia 6 anni a 10 anni è stato sostituito dalla miopia.

È chiaro che nessun medico esperto può condividere la gioia delle madri per un così rapido "sbarazzarsi" dell'ipermetropia, poiché è accompagnato da un allungamento delle membrane dell'occhio e promette solo complicazioni. Naturalmente, tali pazienti con una rapida diminuzione del grado di ipermetropia (e sono anche causati da accomodamento indebolito sproporzionato, carichi visivi e inferiorità dell'emodinamica cerebrale) devono essere trattati secondo tutti i principi di trattamento della miopia progressiva.

Di norma, nei pazienti con manifestazioni iniziali di alterazioni miopi del fondo (serie di fino a 1/3 DC) nell'infanzia non c'è altra patologia. Tuttavia, con l'età, i disturbi vascolari possono progredire e causare dispersione nella regione maculare, la scomparsa del riflesso maculare e successivamente portare ad altre distrofie corioretiniche centrali (CCRD) e distrofie vitreochorioretiniche periferiche (VCRD) di origine vascolare. Lo sviluppo di quest'ultimo spiega la possibilità di lacerazione e distacco della retina negli occhi con lieve miopia.

Un'ulteriore progressione dell'allungamento assiale dell'occhio porta allo sviluppo di un piccolo cono attorno al nervo ottico, in primo luogo, la cui larghezza non supera 1/2 DD, quindi il cono medio - a 1 DD e un cono grande la cui larghezza supera 1 DD In questo caso, il disco del nervo ottico può acquisire una posizione obliqua e obliqua. Il pronunciato allungamento assiale porta anche alle cosiddette supertrazioni delle membrane dall'interno dell'occhio.

Con miopia ad alto grado, l'intero disco del nervo ottico si trova in una depressione formata da una sclera allargata. Questo è lo stafiloma miope.

Può catturare l'intero polo posteriore dell'occhio, portando a una graduale atrofia dei vasi della coroide. Dapprima scompaiono i coriocapillari, quindi i vasi medi e grandi. Il bordo dello stafiloma è visibile sotto forma di una linea arcuata attraverso la quale sono piegati i vasi retinici, situati concentricamente rispetto al disco del nervo ottico.

Cono)

una formazione a forma di falce trovata in oftalmoscopia sul fondo adiacente al bordo del disco ottico; osservato con miopia a causa dell'allungamento della sclera e dell'atrofia della retina e della coroide vicino al disco.

1. Piccola enciclopedia medica. - M .: Enciclopedia medica. 1991-1996 2. Pronto soccorso. - M .: Big Russian Encyclopedia. 1994. 3. Dizionario enciclopedico dei termini medici. - M .: Enciclopedia Sovietica. - 1982-1984.

Guarda cos'è il "cono miope" negli altri dizionari:

- (cono miopico; sinonimo: cono posteriore, cono) una formazione a forma di falce sul fondo rilevata dall'oftalmoscopia, adiacente direttamente al bordo del disco ottico; osservato con miopia a causa dell'allungamento della sclera e dell'atrofia ... ... Grande dizionario medico

1) (Conus) in zoologia, il genere dei molluschi velenosi della famiglia. lumache vere che abitano hl. arr. nei mari tropicali; Il morso di K. provoca grave intossicazione nell'uomo; 2) in oftalmologia vedi cono miope ... Grande dizionario medico

Grande dizionario medico

- (cono posteriore) vedi cono miope ... Enciclopedia medica

1) (Conus) in zoologia, il genere dei molluschi velenosi nella famiglia delle vere lumache, che vivono principalmente nei mari tropicali; Il morso di K. provoca grave intossicazione nell'uomo; 2) in oftalmologia vedi cono miope ... Enciclopedia medica

MIOPIA - miopia, miopia (dal greco. Myo strabismo e ops occhi; è stato a lungo osservato che, strabismo, miopia vedono meglio), anomalia di rifrazione (vedi), con un taglio la sproporzione della lunghezza dell'occhio con il suo potere di rifrazione si esprime nella predominanza del primo sopra ... Grande enciclopedia medica

La miopia (miopia; sinonimo di miopia) è un'anomalia della rifrazione dell'occhio in cui i raggi di luce paralleli che entrano nell'occhio, dopo la rifrazione, convergono nel fuoco non davanti alla retina, ma di fronte ad essa. Può dipendere dal sistema di rifrazione ... Enciclopedia medica