Trombolītiskā terapija. Trombolītiskās terapijas indikācijas un tās ieviešanas īpatnības

Trombu veidošanās ir viena no visbiežāk sastopamajām patoloģiskajām parādībām cilvēka ķermenī, kuras apkarošanai jābūt savlaicīgai. Šis process noved pie daudzām nelabvēlīgām sekām līdz pat cilvēka nāvei. Lai atbrīvotos no tā, ārsti var izrakstīt trombolīzi.

Trombolīzes pārskats

Katra cilvēka ķermenī notiek dabisks trombolīzes process. To veic ar īpašu enzīmu palīdzību, kas atrodami asinīs. Bet šīs vielas nespēj pilnībā tikt galā ar lieliem asins recekļiem. Tie ir efektīvi tikai tad, ja ir mazi asins recekļi.

Tā rezultātā izveidojušies lielie recekļi pilnībā vai daļēji bloķē kuģa lūmenu. Sakarā ar to ir traucēta asinsrite, kas izraisa ķermeņa šūnu badu un pat to nāvi. Šī parādība traucē iekšējo orgānu darbību.

Tāpēc rodas jautājums, kā izšķīdināt asins recekli? Lai atrisinātu šo problēmu, tiek izmantota mākslīgā trombolīze. Tehnikas būtība slēpjas faktā, ka ārsts vēnās injicē zāles, kas paredzētas asins recekļu rezorbcijai.

Trombolītisko ārstēšanu veic divos veidos:

1. Sistēmiska. Tās īpatnība ir tāda, ka pilnīgi nav nozīmes tam, kur atrodas asins receklis. Zāles izplatās visā ķermenī kopā ar asinīm un galu galā saduras ar asins recekli, to izšķīdinot. Bet šai trombolīzes metodei ir viens trūkums - nepieciešamība lietot lielu zāļu devu, kas negatīvi ietekmē asinsrites sistēmu.
2. Vietējie. Šī metode atšķiras ar to, ka zāles injicē tieši tajā vietā, kur atrodas asins receklis. Zāles tiek piegādātas traukā, izmantojot katetru. Šī metode ir diezgan sarežģīta, ieviešanu kontrolē rentgena aparāts.

Kuru metodi dot priekšroku trombolītiskās ārstēšanas ieviešanā, ārstējošais ārsts izlemj katram pacientam atsevišķi.

Kur tiek veikta trombolītiskā terapija? Ārstēšanu var veikt gan mājās, gan pēc hospitalizācijas. Avārijas trombolītiskā ārstēšana ir visefektīvākā, jo tai ir laika noteikšanas priekšrocības. Galu galā, jo ātrāk jūs veiksit procedūru, jo lielākas iespējas ir glābt cilvēku.

Šajā ziņā slimnīcu trombolīzei ir būtisks trūkums. Tas tiek izrakstīts tikai pēc pilnīgas pacienta pārbaudes. Tādēļ terapijas ātrums ir zemāks, taču ir iespējams pārbaudīt trombolītisko līdzekļu lietošanas kontrindikāciju klātbūtni, kas ļauj izvairīties no daudzām nelabvēlīgām komplikācijām.

Trombolīzes izmantošana insulta un sirdslēkmes gadījumos

Smadzeņu insults ir bīstama patoloģija, kas bieži ir letāla. Pat ja cilvēks izdzīvo, viņam ir ļoti grūti atgūties. Patiešām, ar slimību smadzeņu šūnām tiek bloķēta asins piegāde, kas izraisa akūtu smadzeņu asinsrites (CVA) pārkāpumu un audu nāvi.

Insulta trombolīze palīdz novērst nevēlamus notikumus. Tas ātri izšķīdina trombu un novērš smadzeņu šūnu nekrozi. Šajā gadījumā jums ir nepieciešams laiks, lai ieviestu zāles 6 stundu laikā no brīža, kad parādās patoloģijas pazīmes.

Tas pats notiek ar sirds muskuļa infarktu. Slimība rodas arī sakarā ar artērijas lūmena aizsprostojumu ar trombu. To bieži pavada tromboflebīts. Lai miokarda audi nemirtu, jāveic trombolītiska ārstēšana. Tas ļauj jums novērst akūtu koronāro sindromu (ACS), samazināt muskuļu bojājumu laukumu, saglabāt kreisā kambara funkciju, kas sūknē asinis, kā arī samazina komplikāciju risku un nodrošina stabilu sirds darbību.

Kad nepieciešama trombolītiska ārstēšana?

Trombolīzes indikācijas ir dažādas sirds un asinsvadu slimības, kuras vieno tāda parādība kā trombu veidošanās. Pie šādām slimībām pieder:

1. Insults.
2. Miokarda infarkts.
3. PE - plaušu trombembolija.
4. Dziļo vēnu, perifēro artēriju vai mākslīgo protēžu aizsprostojums, kas asinsvadu lūmenā atrodas ar trombu.

Trombolītiskās ārstēšanas nepieciešamību nosaka ārstējošais ārsts pēc pacienta pārbaudes.

Kam nevajadzētu izrakstīt terapiju?

Ārsti identificē vairākus faktorus, kuru klātbūtnē trombolītiskā terapija nav iespējama. Ja jūs izrakstīsit ārstēšanu, nepievēršot uzmanību kontrindikācijām, pastāv augsts komplikāciju risks.

Aizliegts veikt trombolīzi šādām patoloģijām:

1. Augsts asinsspiediens.
2. Cukura diabēts.
3. Alerģija pret medikamentiem, ko lieto ārstēšanas laikā.
4. Asinsvadu bojājumi.
5. Ļaundabīgi audzēji.
6. Slikta asins recēšanu.
7. Nieru vai aknu darbības traucējumi.
8. Gremošanas orgānu slimības.
9. Slimības, kas var izraisīt asiņošanu, piemēram, aneirisma.

Papildus patoloģiskiem stāvokļiem nav atļauts veikt trombolītisku terapiju sievietēm, kuras nēsā bērnu, kā arī cilvēkiem, kas lieto antikoagulantus, kuriem nesen veikta operācija vai pēdējās 2 nedēļās gūti galvaskausa ievainojumi. Trombolīze ir kontrindicēta arī pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem.

Kā asins recekļi izšķīst?

Medicīnā ir milzīgs skaits trombolītisku zāļu. Viņi pastāvīgi uzlabojas. Pašlaik pastāv šādi zāļu veidi, kas atšķiras ar iedarbības raksturu:

1. Dabiski enzīmi. Tos izmanto tikai sistēmiskai TLT. Tie palīdz atjaunot fibrinolīzi, tiem ir rezorbējoša iedarbība uz asins recekļiem. Bet zāles ietekmē visu ķermeni, kas ir pilns ar asiņošanu, alerģiju attīstību. Tādēļ tie tiek izmantoti ierobežotā mērā.
2. Gēnu inženierijas rīki. Viņi atjauno fibrinogēnu asinīs. Ietekmē tikai asins recekli. Tie izceļas ar tūlītēju izšķīšanu asinīs, tāpēc tos lieto piesardzīgi.
3. Uzlabotas grupas narkotikas. Viņus raksturo tas, ka viņi rīkojas selektīvi un ilgstoši.
4. Kombinētās zāles. Tajos ietilpst vairākas medicīniskās ierīces vienlaikus.

No visām grupām var atšķirt vairākus trombolītiskos līdzekļus, kurus visbiežāk izmanto trombolīzei. Tie ietver:

• "Streptokināze". Starp visām trombolītiskajām zālēm tai ir viszemākās izmaksas. Tās lietošanas trūkums ir tāds, ka cilvēkam bieži ir tā neiecietība, attīstās alerģijas un citas nepatīkamas komplikācijas.
• "Urokinase". Neskatoties uz to, ka šo zāļu cena ir augstāka nekā iepriekšējā, tās priekšrocības ir mazas. Lietojot medikamentus, papildus jālieto "Heparīns".
• "Tenekteplaza". Pārdošanā tam ir cits nosaukums - "Metalize". To ievada injekcijas veidā, ir nepieciešams lietot zāles "Heparīns" un "Aspirīns". Zāles var izraisīt asiņošanu.
• "Anistreplaza". Ir arī augstas izmaksas. Šī rīka ieviešanu var veikt ar strūklu. Lietojot, nav nepieciešams ievadīt "Heparīnu" vēnā.
• Alteplaza. Dārgs medikaments, kam ir ļoti efektīva iedarbība. Pēc tā lietošanas pacientu izdzīvošanas rādītāji ir ievērojami augstāki nekā lietojot citus līdzekļus. Tomēr narkotikai ir nopietnas blakusparādības.
• "Aktilaza". Medikaments tieši ietekmē asins recekli, neizraisa spēcīgu asiņu retināšanu, kas novērš asiņošanu.

Papildus trombolītiskiem līdzekļiem trombu veidošanai tiek izmantoti arī citi līdzekļi, piemēram, diurētiskie līdzekļi (Fitolizīns), antikoagulanti (Heparīns), antitrombocītu līdzekļi (Aspirīns). Arī simptomu novēršanai, asinsrites uzlabošanai ir atļauts papildus lietot tautas līdzekļus. Ārkārtējos gadījumos viņi izmanto ķirurģisku iejaukšanos.

Ārsts nodarbojas ar ķirurģiskas vai narkotiku ārstēšanas iecelšanu, ņemot vērā pacienta stāvokli, patoloģijas attīstības pakāpi, vienlaicīgu slimību klātbūtni un citus faktorus.

Iespējamās komplikācijas

Trombolīze var ne tikai glābt pacientu, bet arī izraisīt nelabvēlīgas sekas. Tie ietver:

1. Asiņošana. Tas rodas asins recēšanas pasliktināšanās dēļ.
2. Alerģiska reakcija. Tas izpaužas kā izsitumi uz ādas, ko papildina nieze un pietūkums.
3. Aritmija. Parādās pēc koronāro asins plūsmas atjaunošanas.
4. Sāpju sindroma atkārtota izpausme. Ar šādu komplikāciju vēnā ievada narkotisko pretsāpju līdzekli.
5. Pazemina asinsspiedienu. Lai novērstu šo blakusparādību, pietiek ar to, ka pārtraucat lietot trombolītiskos līdzekļus.

Terapijas efektivitāte

Trombolītisko tablešu un injekciju efektivitāte galvenokārt ir atkarīga no tā, cik savlaicīgi tika veikta terapija. Vislielākais efekts tiek sasniegts, ja zāles tika ievadītas ne vēlāk kā 5 stundas pēc patoloģijas simptomu parādīšanās.

Diemžēl šajā laikā ne vienmēr ir iespējams veikt trombolīzi. Problēma slēpjas faktā, ka ne visām medicīnas iestādēm ir iespēja izmantot šo paņēmienu.

Cik efektīva bija terapija, jūs varat uzzināt ar izmeklējuma palīdzību. Tam tiek veikta magnētiskās rezonanses attēlveidošana vai datortomogrāfija insulta gadījumā vai koronārā angiogrāfija sirds muskuļa infarkta gadījumā. Diagnoze pēc trombolīzes parāda kuģa lūmena paplašināšanos un asins recekļa iznīcināšanu.

Tādējādi trombolītiskā terapija ir efektīvs veids, kā novērst asins recekļus. Šis paņēmiens dod mums atbildi uz jautājumu par to, kā absorbēt citas ķermeņa daļas. Tas palīdz ātri sasniegt asins recekļa rezorbciju un izvairīties no sekām, kas ir bīstamas cilvēka dzīvībai un veselībai.

Asins recekļa izšķīšanu un šķelšanu veic, izmantojot tādu procesu kā trombolīze. To veic dabiski vai mākslīgi (medikamenti). Pirmajā gadījumā asins enzīmi sadala mazus recekļus. Lieli asins recekļi var izšķīst tikai trombolītisko līdzekļu ietekmē. Trombolīzes zāles izraksta ārstējošais ārsts, apturot sekas, sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā.

Trombolītiskie līdzekļi - kādi tie ir?

Trombolītiskas zāles ir zāles, kas izšķīdina asins recekļus. Tie sastāv no fibrīna pavedieniem, kas ir koagulēti proteīni. Trombu veidošanās ir daļa no cilvēka ķermeņa dabiskās aizsardzības, kas paredzēta asinsvadu mehāniskiem bojājumiem traumas gadījumā. Pacientam ar noslieci uz trombu veidošanos vai ar negatīvu faktoru kombināciju neskartos traukos veidojas trombi. Pastāvīgi palielinoties, trombs daļēji pārklājas ar kuģa lūmenu, izjaucot asinsriti tajā.

Ja asins receklis pilnībā bloķē galveno artēriju, ārstiem ir tikai dažas stundas, lai veiktu operāciju un tādējādi glābtu pacienta dzīvību.

Trombolītiskie līdzekļi jānošķir no medikamentiem ar līdzīgu efektu, kuru mērķis ir novērst sirds un asinsvadu slimību progresēšanu. Šīs zāles ir paredzētas asins recekļa ārkārtas izšķīdināšanai, tās injicē tieši asinsvadu sistēmā.

Fibrinolītiskās zāles lieto lielu trombu trombolīzei, kā arī asins recekļu izšķīdināšanai novājinātiem pacientiem vai vecāka gadagājuma cilvēkiem, kad ķermenis trombu nevar sadalīt viens pats. Trombozes dēļ ir dažādu orgānu asinsrites traucējumi un audu badošanās ar skābekli. Kad asins receklis ir atdalīts, tas sabojājas un aizsērē traukus, kas ved uz dzīvībai svarīgiem orgāniem. Tā rezultātā rodas embolija vai trombembolija.

Trombolītisko līdzekļu iecelšana ir ārstējošā ārsta prerogatīva, kurš noteikti ņems vērā indikācijas un kontrindikācijas to lietošanai. Visbiežāk zāles ar trombolītisku iedarbību lieto trombozes un trombembolijas ārstēšanā.

Trombolītiskās terapijas indikācijas:

Smadzeņu asinsvadu insults;

Plaušu artērijas (tela) trombembolija;

Lielo asinsvadu tromboze sirds un asinsvadu sistēmas patoloģijās.

Asins receklis var veidoties pat pēc veiksmīgas operācijas vai pēc smagas traumas. Ar varikozu vēnu komplikācijām attīstās tromboflebīts - asinsvada sienas iekaisuma process, kam seko tromba veidošanās. Asins recekļa mānība ir tāda, ka ilgu laiku tie neuzrāda pamanāmus simptomus. Pacients atklāj, ka viņš ir nopietni slims tikai ar pilnīgu kuģa aizsprostojumu un asu stāvokļa strauju pasliktināšanos.

Absolūtas kontrindikācijas trombolītisko līdzekļu lietošanai:

Smaga deguna, zarnu trakta, uroģenitālā asiņošana, kas parādījās ārstēšanas laikā, kā arī 2 iepriekšējās nedēļās pirms tās.

Traumas, traumas, operācijas, kas notikušas iepriekšējās 10 dienās, ja šie gadījumi ir saistīti ar muguras smadzenēm vai smadzenēm, periods tiek palielināts līdz 2 mēnešiem.

Hemorāģisks insults, kas notika pēdējo sešu mēnešu laikā ..

Asinsrites sistēmas patoloģijas, kas saistītas ar asins recēšanu.

Paaugstināts asinsspiediens, ko nekontrolē zāles.

Zems trombocītu skaits asinīs.

Trombolītiskos līdzekļus piesardzīgi izraksta šādām slimībām un stāvokļiem:

Vecāki par 75 gadiem;

Trobolītiskās (fibrinolītiskās) zāles ir zāles, kas var izšķīdināt asins recekļus, sastāv no fibrīna pavedieniem, kas ir koagulēti proteīni. Trombu veidošanās ir dabisks cilvēka ķermeņa process, jo tieši asins recekļi veicina mehāniski bojātu trauku aizsērēšanu brūcēs. Tomēr, saskaroties ar negatīviem faktoriem vai predispozīcijas esamību pašā cilvēkā, neskartās vēnās un artērijās veidojas asins recekļi. Pamazām palielinoties, trombs sākumā daļēji un pēc tam pilnībā aizver kuģa lūmenu, novēršot asinsriti.

Smagos akūtos apstākļos, kad asins receklis pilnībā aizsērē lielu trauku, ārstiem ir tikai dažas stundas, lai veiktu operāciju un glābtu pacienta dzīvību.

Trombolītiskie līdzekļi jānošķir no citiem medikamentiem ar līdzīgu efektu, kas tikai novērš sirds un asinsvadu slimību progresēšanu, kas izraisa asins recekļu veidošanos. Arī šīs zāles izceļas ar to, ka tās ir avārijas izraisītājvielas, un tās tiek injicētas tieši asinsvadu sistēmā, lai ātri atbrīvotos no trombu.

Fibrinolītiskās zāles lieto gadījumos, kad cilvēka ķermenis pats par sevi nevar tikt galā ar asins recekļiem vājināšanās dēļ, kas saistīta ar vecumu, vai liela tromba lieluma dēļ. Tromboze ir bīstama, jo tā var izraisīt orgāna išēmiju - stāvokli, kurā tiek traucēta asinsrite tajā, un tāpēc notiks skābekļa badu. Arī asins receklis var izlauzties un aizsprostot vēnu vai artēriju, kas ved uz dzīvībai svarīgu orgānu. Šo stāvokli sauc par emboliju vai trombemboliju.

Indikācijas un kontrindikācijas

Pirms šī vai šī līdzekļa lietošanas jums jāizpēta indikācijas un kontrindikācijas, kas tam piemīt. Trombolītisku līdzekļu gadījumā ārstē ārstējošais ārsts, jo tos no aptiekām izsniedz tikai pēc receptes. Šīs zāles var izmantot vairākās medicīnas jomās, taču vairumā gadījumu tās lieto trombozes un trombembolijas gadījumos. Trombolītiskās terapijas indikācijas ir šādas:

• miokarda infarkts;
• smadzeņu insults;
• plaušu embolija (PE);
• asins recekļu veidošanās virspusējos vai lielos traukos dažādās sirds un asinsvadu sistēmas slimībās;
• tromboflebīts.

Asins receklis var rasties arī pēc nopietna ievainojuma vai pat veiksmīgas operācijas. Ar ilgstošu varikozu vēnu gaitu var veidoties tromboflebīts - asinsvadu sienas iekaisums ar sekojošu asins recekļa veidošanos. Asins recekļu bīstamība ir tāda, ka tie ilgstoši nevar parādīt savas eksistences simptomus, un pacients pamanīs strauju stāvokļa pasliktināšanos tikai ar pilnīgu asinsvada aizsprostojumu.

Trombolītisko līdzekļu lietošana ir absolūti kontrindicēta šādiem faktoriem:

1. Nopietna asiņošana notiek gan paredzētās zāļu ievadīšanas laikā, gan iepriekšējo divu nedēļu laikā. Tas ietver asiņošanu no kuņģa-zarnu trakta, izdalīšanos no urīnceļiem un liela apjoma deguna asiņošanu. Ja jūs ignorējat šo kontrindikāciju, tie var pastiprināties līdz kritiskam stāvoklim - hemorāģiskajam šokam.
2. Jebkuras traumas un operācijas, kas veiktas iepriekšējo 10 dienu laikā, ja tiek veikta iejaukšanās smadzenēs vai muguras smadzenēs, noilguma termiņš sasniedz 2 mēnešus.
3. Hemorāģisks insults, kas noticis iepriekšējo 6 mēnešu laikā.
4. Neplīstošs paaugstināts asinsspiediens.
5. Slimības, kas saistītas ar asiņošanas traucējumiem un paaugstinātu asiņošanas risku.
6. Aizdomas par pankreatītu.
7. Trombocītu līmeņa pazemināšanās asinīs.
8. Perikardīta, aneirisma un aortas dissekcijas attīstības iespējamība.
9. Individuāla zāļu nepanesamība (alerģiskas reakcijas).

Trombolītiskajai terapijai ir arī relatīvas kontrindikācijas, tas ir, tie ierobežojumi, kuros zāles jāieceļ piesardzīgi un tikai tajos gadījumos, kad potenciālais ieguvums pārsniedz iespējamo kaitējumu. Šajā grupā ietilpst šādi faktori:

• hroniskas aknu, nieru vai sirds slimības;
• vecums, īpaši vecāki par 75 gadiem;
• grūtniecība;
• sarežģīts cukura diabēts;
• nesenie kaulu lūzumi;
• vairāki apdegumi;
• trombolītiska terapija iepriekšējos 9 mēnešos.

Ja pacientam ir kāda hroniska slimība vai individuālas sūdzības, pirms trombolītiskās terapijas uzsākšanas obligāti jāinformē ārsts. Ārstējošajam speciālistam jājautā arī par esošo alerģiju pret zālēm, lai izvairītos no komplikācijām.

Trombolītisko līdzekļu un galveno zāļu klasifikācija

Iepazīšanās ar fibrinolītiskiem līdzekļiem un to lietošana sākās pagājušā gadsimta vidū. Kopš tā laika šīs zāles ir pakāpeniski uzlabotas, un šodien saskaņā ar darbības mehānismu trombolītiskie līdzekļi tiek sadalīti 4 grupās, kuras arī sauc par paaudzēm. Neskatoties uz to, ka jaunākās zāles tiek uzskatītas par visefektīvākajām, vecās joprojām tiek izmantotas ar vienādu efektivitāti.

Pirmajā paaudzē ietilpst tā sauktie dabiskie enzīmi, šīs zāles sauc arī par sistēmiskām. Viņi palīdz aktivizēt dabiskos procesus, kas stimulē ķermeņa dabisko reakciju uz asins recekļiem. Grūtības lietot šādas zāles ir tādas, ka, pirmkārt, tās var izraisīt anafilaktisku šoku, tāpat kā svešas olbaltumvielas, un, otrkārt, tās var izraisīt asiņošanu, jo tās aktivizē visu asins enzīma daudzumu. Vispazīstamākie ir Streptokināze, Urokinase, Streptodecase un Fibrinolizīns.

Trombolītisko līdzekļu otrā paaudze tiek veidota, izmantojot gēnu inženieriju un biotehnoloģijas. Tie ļauj E. coli baktērijām iekļūt nepieciešamajos gēnos, kā rezultātā tiek sintezēta vēlamā viela. Atšķirība starp otrās paaudzes zālēm un pirmo ir tāda, ka iesaistīti ir tikai tie fermenti, kas lokalizēti tieši injekcijas vietā. Tādējādi fondi darbojas lokāli, nevis sistemātiski, tādējādi izvairoties no dažām blakusparādībām. Galvenokārt izmanto alteplāzi, skābi un rekombinanto prourokināzi.

Trešā paaudze ir vēl vairāk uzlabota, jo bija iespējams panākt aktīvo komponentu ilgāku darbību un to selektīvo iedarbību tieši uz trombu. Visslavenākie no trešās paaudzes ir Tenekteplaza, Lanoteplaza un Reteplaza. Ceturtajā paaudzē ietilpst kombinētās zāles, kas darbojas vēl ātrāk, precīzāk un ilgstošāk, piemērs ir Urokinase-Plasminogen.

Pašlaik optimālais risinājums vairumā gadījumu ir otrās paaudzes trombolītisko līdzekļu lietošana. Neskatoties uz to, ka ir modernāki un progresīvāki medikamenti, otrā paaudze jau ir pārbaudīta, ir izpētītas visas iespējamās blakusparādības un komplikācijas. Jaunāki medikamenti vēl nav perfekti, tie neparedzami var ietekmēt noteiktu organismu.

Išēmiska insulta, miokarda infarkta un citu slimību trombolītiskā terapija var būt sistēmiska vai lokāla. Pirmajā gadījumā zāles injicē vēnā un izplatās caur asinsriti visā tīklā, savukārt aktīvo komponentu piegāde uz trombu prasa daudz ilgāku laiku. Vietējā administrēšana tiek organizēta, izmantojot katetru, un zāles injicē tieši asins receklī, veicinot ātru trombolīzi.

Efektivitāte un sarežģījumi

Lai uzzinātu, vai ar trombolītisku ārstēšanu bija iespējams sasniegt vēlamo rezultātu, ārstam jāizraksta instrumentālās izmeklēšanas metodes. Visbiežāk izmanto magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) un datortomogrāfiju (CT). Arī 1-2 stundas pēc zāļu ievadīšanas tiek veikta koronārā angiogrāfija. Šī ir metode koronāro artēriju, kas baro sirdi, izmeklēšanai, izmantojot rentgena starojumu, iepriekš kontrastvielu ievadot traukā. Ir vairākas efektivitātes pakāpes:

• 0 - kontrasts nepārvietojas pa asins aizsērējušu trauku;
• 1 - neliels daudzums kontrastvielas caur trombu;
• 2 - vairāk nekā puse no kontrasta ir izgājusi cauri trombozes zonai;
• 3 - patents ir pilnībā atjaunots, kontrasts pārvietojas pa asinsriti.

Trombolītiskā terapija nav efektīva visiem pacientiem, dažos gadījumos rodas komplikācijas - alerģiskas reakcijas, zems asinsspiediens, asiņošana, drudzis. Ja rodas šādi apstākļi, jūs nevarat pašārstēties, jums jāredz ārsts.

Trombolīze išēmiskā insulta gadījumā ir asins recekļu noņemšanas process, izmantojot īpašas zāles. Turklāt procedūra palīdz atjaunot asins plūsmas darbību caur trauku, kuru acīmredzami bloķēja asins receklis.

Balstoties uz brīdi, kad sākas ārstēšana ar trombolīzi, ieviešanas metodes ir sadalītas divos veidos:

1. Selektīva trombolīze. Procedūra notiek pirmajās sešās stundās.
2. Neselektīvs tips. To veic pirmajās trīs stundās pēc hemodinamikas traucējumiem.

Pēc piekļuves veida asins recekļa noteikšanai procedūra tiek sadalīta divos veidos, piemēram:

• Sistēmiska trombolīze. Šajā gadījumā zāles ar trombolītisku efektu nonāk organismā intravenozas iedarbības rezultātā. Nav nepieciešams noskaidrot asins recekļa specifisko atrašanās vietu.
• Vietējā trombolīze. Zāles novieto pēc iespējas tuvāk tromba vietai.

Kādas zāles ietekmē

Trombolītiskie līdzekļi, kurus izmanto veselības aprūpes speciālisti, gadu no gada uzlabojas. Tos iedala četros veidos atkarībā no tā, kā tie ietekmē ķermeni:

Dabiski dabiski fermenti. Šādus trombolītiskus līdzekļus sauc arī par sistēmiskiem. Tie tiek attiecīgi izrakstīti sistēmiskai terapijai. Tos iedala streptokināzē, streptokināzē, urokināzē. Viņiem ir efekts, kura mērķis ir atsākt fibrinolīzes procesu, viņi spēj pārveidot plazminogēnu plazmīnos.

Jāatzīmē, ka šī darbība nebeidzas ar asins recekli. Turklāt var parādīties alerģija, jo materiāla pamatā ir hemolītisks streptokoku (kad runa ir par streptokināzēm). Tāpēc šādām zālēm ir ierobežota to lietošana.

Gēnu inženierijas un biotehnoloģiskie preparāti. Viņu otrais vārds ir selektīvs fibrīns. Tajos ietilpst Alteplaza un Aktiliz. Viņi selektīvi atsāk fibrinogēna darbību asins recekļos un to audos. Nav vispārējas ietekmes.

Uzlabota šķirne ar selektīvu un ilgstošu efektu. Tajos ietilpst Reteplaza, Lanoteleplaza.

Kombinētās zāles. Tie ietver plazminogēnu un urokināzi.

Diemžēl nav iespējams precīzi noteikt, kuras zāles darbojas vislabāk. Viena no visvairāk izpētītajām un analizētajām grupām ir tā, kurā ietilpst gēnu inženierijas rīki. Citas grupas izšķir ar šauri mērķtiecīgu rīcību īpašiem gadījumiem.

Tomēr, ņemot vērā līzes ātrumu, tām ir visaugstākais rādītājs nekā dabiskas izcelsmes medikamentiem. Ārsti pret viņiem izturas ļoti piesardzīgi, jo tie izraisa vairākas komplikācijas.

Indikācijas

Parunāsim par vispārējām indikācijām trombolīzei. Viņus vieno dažādas asinsvadu patoloģijas ar asins recekļu veidošanos, kas izraisa izmaiņas iekšējos orgānos. Lai glābtu pacienta dzīvību, svarīgākās diagnozes ir:

• akūta sirdslēkme;
• trombembolija;
• išēmisks insults;
• Šunta atslēga
• trombembolija.

Lai sāktu trombolīzi miokarda infarkta gadījumā tajā stadijā, kad pacients vēl nav ievietots slimnīcā, ir tikai viens risinājums - ja nepieciešams ilgstoši pārvadāt pacientu.

• Sirdslēkmes laikā pievērsiet uzmanību šādiem simptomiem:
  Sāpes, kas ilgst vairāk nekā trīsdesmit minūtes.
• Viņa saišķa bloks kreisajā pusē.
• EKG sirdslēkmes izpausmes.
• Plaušu artērijas problēmas un spiediens tajā.

Išēmisks insults ir atšķirīgs:

• Klīniskie simptomi parēzes, paralīzes, redzes problēmu un runas formā.
• Simptomi ir neiroloģiski, ko nosaka neirologs.
• Ķermenis nereaģē uz narkotiku iekļūšanu, kas paplašina asinsvadus.

Balstoties uz norādījumiem, var secināt, ka pacientiem ar plaušu emboliju un paaugstinātu nāves risku ir obligāta indikācija trombolīzei, neskatoties uz to, ka faktiski šī procedūra ir kontrindicēta. Mēs runājam par tādām situācijām kā kuņģa-zarnu trakta asiņošana, pēdējās operācijas, kas veiktas trīs nedēļu laikā.

Kontrindikācijas

Pēc asins recekļu izšķīšanas var sākties jauna kuņģa asiņošana, dzemdes asiņošana un citi asiņu izdalījumi, kas pacientam radušies pēdējā pusgada laikā.

Kontrindikācijas trombolīzei:

• Slimību saasināšanās, ko izsaka ar asiņu sekrēcijas klātbūtni.
• Nesenā operācija.
• Reanimācijas veida darbību sekas sešos mēnešos.
• Galvaskausa trauma līdz divām nedēļām.
• Trombu problēmas.
• Arteriālā rakstura hipertensija.
• Antikoagulantu lietošana.
• Aktīva kuņģa čūla.
• Hroniskas slimības, kas ietekmē asins izsvīdumu izplatīšanos (pankreatīts, aortas aneirisma, ļaundabīgi audzēji).

Trombolīzei nav kontrindikāciju trombolīzei pēc tādiem kritērijiem kā vecums. Tomēr pastāv augšējā robeža, kas ir 75 gadi.

Ja pacientam ir alerģija pret ierosinātajām zālēm, tas kalpo par iemeslu pilnīgai trombolīzes noraidīšanai. Plaušu embolijai ir īpašas kontrindikācijas.

Kā to izdarīt?

Metode tiek veikta divos veidos: lokāli un sistēmiski. Trombolīze ar sistēmisku insulta veidu ir raksturīga ar to, ka zāles lieto pat tad, ja nav precīzu datu par asins recekļa atrašanās vietu.

Kopā ar asinsriti zāles izplatās visā ķermenī un jebkurā brīdī izšķīdina trombu. Bet šādā situācijā ir nepieciešams lietot bagātīgu zāļu devu, kas palielina stresu asins plūsmas sistēmā.

Ar vietējo paņēmienu zāles tiek ievadītas asins recekļa lokalizācijas vietā. Zāles tiek piegādātas caur katetru.

Šīs metodes priekšrocība ir zema invazivitāte, to var izmantot pat sarežģītu hronisku kaites gadījumā pacientam.

Saskaņā ar starptautiskajiem standartiem laika periodam no pacienta uzņemšanas slimnīcā līdz medikamenta ievadīšanai jābūt vienādam ar stundu.

Šis ir ilgākais laiks, kas ārstu rīcībā ir diagnozes noteikšanai un konsultācijām. Tikai ar labi koordinētu darbu ārsti var ievērot šo termiņu.
Ārstiem jāievēro šādi ārstēšanas noteikumi:

• Ja nepieciešams, pacientam ievieto urīna katetru vai zondi. Šo procedūru veic pirms trombolīzes. Kopš medikamentu lietošanas jebkurš gļotādas ievainojums var izraisīt pastiprinātu asiņošanu.
• Intramuskulāras injekcijas ievadīšanas procedūra nav jāveic.
• Nelietojiet lielu vēnu katetru pirmās divdesmit četras stundas pēc procedūras.
  Šādas normas ir vienādas gan PE, gan insultu un sirdslēkmes gadījumos.

Zālēm ir sava optimālā deva, kuru aprēķina, pamatojoties uz pacienta svaru. Parasti apmēram desmit procentus no kopējās devas injicē ar strūklas metodi, pēc tam ar pilieniņu vienas stundas laikā injicē zāļu paliekas.

Nelietojiet citas zāles ar trombolīzi. Dažreiz ieteicams izrakstīt elpošanu ar samitrinātu skābekļa maisījumu.

Pacienta uzraudzība tiek veikta dienas laikā. Pacientu uzrauga ar tādiem rādītājiem kā:

• asinsspiediens;
• pulss un elpošana, to biežums;
• Ķermeņa temperatūra.

Iespējamās komplikācijas

Išēmiska insulta, miokarda infarkta un plaušu embolijas trombolītiskā terapija rada dažas komplikācijas, mēs piedāvājam jums sarakstu ar visbiežāk sastopamajiem no tiem:

• Intensīva asiņošana, kuras laikā ievērojami pazeminās hemoglobīna un trombocītu līmenis.
• Neliela asiņošana, piemēram, no smaganām vai netālu no brūces, kas atrodas katetra injekcijas vietā.
• Paaugstināta ķermeņa temperatūra, trīce ķermenī.
• Hipotensija ir asinsspiediena pazemināšanās. Iemesls ir streptokināzes ietekme.
• Var parādīties izsitumi uz ādas. Ja gadījums ir smags, tiks izrakstīti kortikosteroīdi.
  Balstoties uz iespējamām komplikācijām, var noteikt skaidras kontrindikācijas trombolīzei.

Ārstēšanas efektivitātes novērtējums

Rezultātu un efektivitāti pēc ārstēšanas ar trombolīzi novērtē, pamatojoties uz cilvēka smadzeņu MRI un CT rezultātiem, ja mēs runājam par insultu. Pēc sirdslēkmes ir nepieciešams veikt koronarogrammu un uzzināt par sāpju stiprumu - tai vajadzētu samazināties.

Koronārā angiogrāfija tiek veikta pusotru stundu pēc trombolīzes. Tas ļauj lēnām atjaunot asinsvadu caur asins recekli. Tajā pašā laikā turpinās asins recekļa veidošanās, taču ir vērts atzīmēt, ka notiek arī sairšana.

Ārsti ir izstrādājuši ārstēšanas efektivitātes pakāpes skalu:

0 - kontrasti nevar iziet cauri vietai, kuru aizsprosto asins receklis.
1 - kontrasti reti iekļūst trombos.
2 - parādās lēna, bet pamanāma asins plūsma.
3 - asinsvadu gulta ir pilnībā piepildīta ar asinīm, tiek atjaunota kuģa caurlaidība.

Tagad jūs zināt, kas ir trombolīze. Trombolītiskās ārstēšanas problēma ir viena no galvenajām problēmām mūsdienu veselības aprūpes jomā.

Tomēr šādas procedūras veikšana, pat ņemot vērā ierobežotos apstākļus, ļauj samazināt mirstību no sirdslēkmes par piecdesmit procentiem (ņemot vērā terapijas nodrošināšanu pirmajā stundā).

Nodrošinot ārstēšanu pirmajās trīs stundās, nāves varbūtība tiek samazināta par divdesmit pieciem procentiem. Tāpēc vadošie medicīnas pētnieki visā pasaulē ir neizpratnē par tablešu formu, ko var izmantot mājās.

Plašai sabiedrībai jāapzinās, ka pēkšņas sejas kropļošanas, ekstremitāšu vājuma vai nejutības parādīšanās vienā ķermeņa pusē vai runas traucējumu gadījumā, tas ir, ar pēkšņiem išēmiska insulta simptomiem, jums nekavējoties jāizsauc ātrā palīdzība un jāuzstāj uz hospitalizāciju specializētā insulta centrā ( vai slimnīcā ar neirovaskulāru nodaļu), kur ir iespējams veikt trombolīzi palātā / intensīvās terapijas nodaļā. Ja kopš slimības sākuma ir pagājušas mazāk nekā 6 stundas un pacienta stāvoklis nav kritisks, ierašanās komandai, kā likums, nevajadzētu veikt nekādu ārstēšanu, cenšoties pēc iespējas ātrāk nogādāt pacientu slimnīcā, pa ceļam paziņojot insulta brigādei.

Streiku Pasaules Veselības organizācija (vai PVO) definē kā strauji augošu fokālu vai globālu smadzeņu darbības traucējumu, kas ilgst vairāk nekā 24 stundas vai ir letāls, ja nav izslēgts neviens cits iemesls. Išēmiska insulta jēdziens atspoguļo slimības attīstību, ko izraisa asins plūsmas samazināšanās noteiktā smadzeņu apgabalā un ko raksturo smadzeņu infarkta veidošanās. Smadzeņu infarkts ir nekrozes zona, kas veidojas pastāvīgu vielmaiņas traucējumu rezultātā, kas rodas no nepietiekamas asins piegādes smadzeņu zonai.

Neskatoties uz dažādo pieeju, ko izmanto, ārstējot pacientus ar išēmisku insultu (IS), tikai piecās pozīcijās ir augsta klase (I) un pierādījumu līmenis (A) attiecībā uz ietekmi uz slimības prognozi: [ 1 ] pacientu ar aizdomām par insultu steidzama hospitalizācija slimnīcās ar nodaļām, lai ārstētu pacientus ar akūtiem cerebrovaskulāriem negadījumiem (CVA); [ 2 ] acetilsalicilskābes preparātu izrakstīšana pirmajās 48 stundās pēc slimības pirmo simptomu parādīšanās; [ 3 ] sistemātiskas trombolīzes veikšana ar rekombinantā audu plazminogēna aktivatoru (rtPA) rūpīgi atlasītiem pacientiem AI pirmajās 4,5 stundās (viena no efektīvākajām AI narkotiku ārstēšanas metodēm); [ 4 ] trombu mehāniskās ekstrakcijas veikšana, izmantojot retrīvera stendus, pirmajās 6 insulta stundās pacientiem ar apstiprinātu vidējās smadzeņu artērijas (ICA) vai vidējās smadzeņu artērijas (MCA) proksimālo daļu (M1 segments) oklūziju; [ 5 ] dekompresīva hemicraniektomija smadzeņu edēmas ārstēšanai ar galvenā MCA stumbra oklūziju pirmajās 48 IS stundās.

« Zelta standarts» IS reperfūzijas terapijā saglabājas sistēmiska trombolīze. Tātad, ja tiek apsvērta iespēja veikt endovaskulāras reperfūzijas ārstēšanas metodes (skatīt zemāk) pacientiem, kuri atbilst sistēmiskās trombolīzes kritērijiem, tas ir jāveic, saskaņā ar 2015. gada atjauninātajām Ziemeļamerikas vadlīnijām akūta insulta ārstēšanai.

Sistēmiskās trombolīzes metodi apstiprināja Federālais veselības aprūpes un sociālās attīstības uzraudzības dienests kā jaunu medicīnas tehnoloģiju (atļauja izmantot jaunu medicīnas tehnoloģiju FS Nr. 2008/169, datēta ar 01.08.2008.). Kopš 2008. gada trombolīze ir neatņemama medicīniskās palīdzības sniegšanas sastāvdaļa pacientiem ar insultu primāro asinsvadu nodaļu un reģionālo asinsvadu centru apstākļos, kas izveidota kā daļa no pasākumu kopuma, lai samazinātu mirstību no asinsvadu slimībām. Trombolītiskās terapijas (TLT) veikšanas kārtību regulē Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojums "Par medicīniskās palīdzības sniegšanas procedūras apstiprināšanu pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru nelaimes gadījumu" Nr. 389n, datēts ar 2009. gada 6. jūliju (ar grozījumiem, kas izdarīti ar Krievijas Federācijas Veselības aprūpes ministrijas rīkojumiem Nr. 44n, datēti ar 2010. gada 2. februāri un Nr. 357n, ar datumu 27.04.2011.). Krievijas Federācijas Veselības ministrija, datēta ar 2012. gada 15. novembri Nr. 928n “Par medicīniskās palīdzības sniegšanas procedūras apstiprināšanu pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu”. 2014. gadā Viskrievijas neirologu biedrība apstiprināja vietējos klīniskos ieteikumus TLT išēmiska insulta gadījumā.

Agrīnas TLT izmantošana išēmiska insulta pamatā ir koncepcija, ka strauja (vairāku stundu laikā) cirkulācijas atjaunošana skartajā baseinā aizklātas intrakraniālas artērijas rekanalizācijas laikā saglabā atgriezeniski bojātus smadzeņu audus išēmiskajā "penumbra" zonā, jo tā saglabā smadzeņu šūnas dzīvotspēja vēl 3 - 6 stundas (išēmiska "penumbra" vai penumbra - smadzeņu audu reģions ar kritiski samazinātu asins plūsmu ap nekrozes fokusu, pēdējo sauc arī par išēmiska insulta "kodolu").

Išēmisks insults - dinamisks process. Išēmisks insults ir patofizioloģisks process, kas sākas ar kuģa aizsprostojumu un beidzas ar smadzeņu infarkta veidošanos. Tiklīdz asins plūsma smadzeņu artēriju baseinā samazinās līdz mazāk nekā 40% no normāla līmeņa (zem 20-25 ml uz 100 g smadzeņu vielas minūtē), neironi pārstāj normāli darboties un parādās fokālie simptomi. Šajā gadījumā smadzeņu audiem tiek nodarīts kaitējums: par katru minūti bez ārstēšanas mirst gandrīz 2 miljoni neironu, tiek sabojāti 14 miljardi sinapsu un vairāk nekā 12 km mielinētu šķiedru. Sirdslēkmes vidējais tilpums ir 54 cm3, tas veidojas vidēji 10 stundās (Saver J. L., 2006). Kopš 80. gadiem. pagājušā gadsimta laikā, mēs zinām, ka tikai noteikts smadzeņu apgabals, kurā perfūzija ir mazāka par 8 - 12 ml / 100 g / min (išēmisks kodols), pirmajās minūtēs saņem neatgriezeniskus bojājumus. Ap to, kā likums, ir liela tilpuma zona (išēmiska penumbra jeb penumbra), kur tiek traucēta neironu darbība, bet tiek saglabāta to strukturālā integritāte un spēja atgūties. Vēl nesen išēmiskais kodols un penumbra parasti tika attēloti kā diagramma, kurā viens apgabals vienkārši ieskauj citu (A att.). Tomēr lielākajai daļai pacientu smadzeņu zonas išēmiskajā zonā nav viendabīgas. Att. B ilustrē išēmiska insulta attīstības koncepciju, kas balstīta uz pozitronu emisijas tomogrāfijas datiem, kad hipoperfūzijas “salas” atrodas ap centrālo kodolu, ieskaitot apgabalus ar ļoti mazu asins plūsmu, kas raksturīgs išēmiskajam kodolam (Lyden P. D., 2001). Asins plūsma penumbrā nav konstanta un ir atkarīga no papildu asins piegādes līmeņa, ko nodrošina lielo artēriju filiāļu pial anastomozes. Penumbra liktenis ir atkarīgs no asins plūsmas līmeņa un hipoperfūzijas ilguma. Neviena iejaukšanās nepalīdzēs atjaunot neatgriezeniski bojātus neironus. Tajā pašā laikā savlaicīga (tā saucamā "terapeitiskā loga") asins piegādes atjaunošana ļauj ietaupīt un pēc tam atjaunot ievērojamas dzīvotspējīgo šūnu daļas darbību, kas nozīmē smadzeņu infarkta lieluma samazināšanos un neiroloģiskā deficīta smaguma pakāpi. Vienīgā klīniskās nozīmes reperfūzijas metode ir asins plūsmas atjaunošana aizsprostotā traukā. Recanalizācijai ir cieša tieša saistība ar laba iznākuma iespējamību išēmiska insulta gadījumā.

lasīt arī [1 ] raksts: “Pensijas vizualizācijas metodes išēmiskā insulta gadījumā” M.Yu. Maksimova, MD, profesore, profesore cerebrovaskulāru negadījumu nodaļas ar intensīvās terapijas nodaļām; D.Z. Korobkova, neiroloģe, pēcdiploma studente; M.V. Krotenkova, MD, FSBI Neiroloģijas zinātniskā centra Radiācijas diagnostikas nodaļas vadītāja, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmija (žurnāls "Radioloģijas un radioloģijas biļetens" Nr. 6, 2013) [lasīt] un [ 2 ] disertācija medicīnas zinātņu kandidāta pakāpei. "Klīniskie un tomogrāfiskie marķieri, kas nosaka smadzeņu infarkta akūta perioda gaitu miega artēriju baseinā" D.Z. Korobkova, Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Neiroloģijas pētījumu centrs; Maskava, 2014. gads (22. - 28. lpp.) [Lasīt]

atsauces informācija:

sīkāka informācija rakstā “Hospitalizācijas procesa standartizācijas rezultāti pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu reģionālajā asinsvadu centrā” P.G. Shnyakin, E.E. Korčagins, N.M. Nikolajevs, I.S. Usatova, S.V. Dranishnikov (žurnāls "Nervu slimības" №1, 2017) [lasīt]

TLT jāveic tikai tad, ja diagnozi nosaka ārsts, kurš specializējas insulta pacientu ārstēšanā, tas ir, viņam ir pieredze neiroattēla rezultātu interpretācijā, jo pacientiem, kuri atrodas 6 stundu “terapeitiskajā logā”, trombolīzes indikācijas tiek noskaidrotas magnētiski. rezonanses attēlveidošana (MRI) difūzijas un perfūzijas režīmā vai, alternatīvi, izmantojot datortomogrāfiju (CT). Jāuzsver, ka mūsdienu neiroattēla metodes (CT un MR angiogrāfija, CT un MRI perfūzija) ar minimālu risku pacientam ļauj objektīvi noteikt gan artēriju oklūziju, kuras rezultātā attīstījās išēmisks insults, gan recanalizāciju, kas panākta trombolīzes laikā.

CT un MRI smadzeņu infarkta diagnosticēšanā [Lasīt ]

lasīt arī rakstu “Ar secību saistītas MRI pazīmes, kas palīdzēs noteikt išēmiska insulta datumu” Laura M. Allena, MD; Antons N. Hasso, MD; Jason Handwerker, MD; Hameds Farids, MD; RadioGraphics 2012; 32: 1285-1297; doi: 10.1148 / rg.325115760 [lasīt]

lasīt arī ziņu: Perfūzijas datortomogrāfija (uz vietni)

CT joprojām ir izvēlētā metode trombolīzes kandidātu skrīningam. Metodes priekšrocībās ietilpst minimālais pētījuma ilgums, pieejamība, spēja pirmajās minūtēs un stundās vizualizēt smadzeņu infarktu, izmantojot kontrastmetodes, ātri diferencēt išēmisku insultu no hemorāģiskā insulta, ticami diagnosticēt intrakraniālo asiņošanu, izslēgt citas slimības, kas imitē išēmisku insultu (piemēram, audzēji, encefalīts, arteriovenozas kroplības). Tiešas smadzeņu infarkta pazīmes parādās CT skenēšanā līdz pirmās dienas beigām no insulta simptomu parādīšanās. Agrīnās išēmiskā insulta CT pazīmes ir šādas: hiperdense artērijas simptoms (palielināts blīvums), salu līnijas zudums, neskaidras robežas un kodola lentiformis normālo kontūru zaudēšana, saspiešana (subarahnoidālo telpu izlīdzināšana), diferenciācijas zudums pelēkajā un baltajā vielā išēmiskajā zonā.

Papildus 4,5 stundu “terapeitiskā loga” (sistēmiskai TLT) un neiroattēlu datiem trombolīzei ir jānovērtē neiroloģisko simptomu smagums išēmiskā insulta akūtajā periodā saskaņā ar Nacionālajiem veselības insulta skalas (NIHSS) datiem, kas ļauj objektīvi tuvināties stāvoklim. pacients ar insultu (novērtējuma vērtība palielinās, ja novērtējumu veic dinamikā: stundu pēc trombolīzes, pēc tam ik pēc 8 stundām pirmajās dienās). Kopējais vērtējums skalā ļauj provizoriski noteikt slimības prognozi, kurai ir izšķiroša nozīme TLT plānošanā un tās efektivitātes uzraudzībā. Tātad trombolīzes indikācija ir neiroloģiska deficīta klātbūtne (saskaņā ar dažādiem avotiem vairāk nekā 3-5 punkti NIHSS skalā), kas norāda uz invaliditātes attīstību. Smags neiroloģisks deficīts (saskaņā ar dažādiem avotiem vairāk nekā 24-25 punkti NIHSS skalā) ir kontrindikācija trombolīzei un būtiski neietekmē slimības iznākumu [sk. NIHSS skala ].

par kā pareizi aizpildīt ASV nacionālo institūciju insulta smaguma skalu (NIHSS) Jūs varat lasīt izvēles kursā "Ievads angioneiroloģijā", 16. nodarbību "Neiroloģiskās un rehabilitācijas skalas angioneiroloģijā: ASV Nacionālā veselības institūta insulta skala, Rankine skala, Rivermead skala un Barthel indekss, Glāzgovas komas skala"; Šmonins A.A .; Pirmā Sanktpēterburgas Valsts medicīnas universitāte nosaukta pēc akad. I.P. Pavlova, Neiroloģijas un neiroķirurģijas nodaļa ar klīniku; Sanktpēterburga, 2014. - 2015. gads [lasīts];

detalizētākas instrukcijas NIHSS skalas aizpildīšanai jūs varat saņemt no grāmatas "Klīniskās vadlīnijas išēmiska insulta un pārejošu išēmisku lēkmju pacientu ārstēšanai" (Praktiskā ārsta bibliotēka, sērija "Neiroloģija"), ko rediģējis prof. L.V. Stahovskaja, Maskava, 2017

Kandidāti uz [sistēmisku] trombolīzi ir pacienti vecumā no 18 līdz 80 gadiem, kuriem ir skaidri noteikts insulta simptomu parādīšanās laiks (gadījumos, ja insults attīstās nakts miega laikā vai ja nav aculiecinieka, novērots asimptomātiski), ar sākotnējo NIHSS punktu skaitu ≥5 punktiem. Obligāti nosacījumi: intrakraniālas asiņošanas pazīmju neesamība saskaņā ar CT vai MRI rezultātiem [sk. kontrindikācijas trombolīzei] “terapeitiskā loga” klātbūtne (laiks no slimības pirmo simptomu parādīšanās brīža līdz ārstēšanas sākumam nepārsniedz 4,5 stundas), pacienta vai tuvinieku informētas piekrišanas iegūšana manipulācijas veikšanai.

Piezīme! Nozīmīgs pēdējo 10 gadu sasniegums ir terapeitisko iespēju loga paplašināšana no 3 līdz 4,5 stundām.Tajā pašā laikā TLT ir simptomātiska, jo tās darbības mērķis ir tikai trombs vai embolija, kas izraisīja vienas vai otras intra- vai ekstracerebrālās artērijas aizsprostojumu, nevis trombu veidošanās avots. (trombs kreisā priekškambaru papildinājumā, "nestabila" aterosklerozes plāksne utt.). Tas rada lielu procentuālo daļu (20–34) agrīnas atkārtotas iekļūšanas un retrombozes pat pēc veiksmīgas trombolīzes (avots: raksts “Insults: problēmas novērtējums (pēc 15 gadiem)”, M. Yu. Maksimova et al., FSBI Neiroloģijas zinātniskā centra RAMS, Maskava; Neiroloģijas un psihiatrijas žurnāls nosaukts pēc S. S. Korsakova. 2014; 114 (11): 5-13).

Pastāv šādi trombolīzes veidi: sistēmiska (sin: intravenoza), selektīva (syn: intraarteriāla, reģionāla katetra), trombolīze, izmantojot mehāniskas ierīces reanalizācijai (aspirācijas katetru, Penumbra ierīces, Catch, Merci izguves sistēmu, trombu iznīcināšanu ultraskaņas apstākļos). utt.), kombinēti (intravenozi + intraarteriāli; intraarteriāli + mehāniski). Sistēmiskai (intravenozai) trombolīzei kā trombolītisku līdzekli tiek izmantots rekombinants audu fibrinogēna aktivators (rt-PA) [alteplāze, Aktilize] devā 0,9 mg / kg pacienta ķermeņa svara, 10% zāļu intravenozi ievada bolus veidā, atlikušo devu ievada intravenozi pilienveidīgi. 60 minūtes pēc iespējas agrāk. Vispārīga datu analīze par rtPA lietošanu 6 stundu laikā parāda, ka trombolīze ir efektīva vismaz 4,5 stundas un, iespējams, līdz 6 stundām pēc išēmiska insulta sākuma.

Fibrinolīzes shēma un dažu fibrinolītisko zāļu ietekme
Klīniskais protokols išēmiska insulta trombolīzes diagnosticēšanai un ārstēšanai (2014) [lasīt]; Trombolītiskās terapijas ieteikumi pacientiem ar išēmisku insultu (2014) [lasīt]; vadlīnijas ārstiem “Antitrombotiska terapija išēmiska insulta gadījumā”, rediģējis Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas akadēmiķis Ševčenko Yu.L. (Krievijas Federācijas Veselības ministrijas N.I. Pirogova vārdā nosauktā Nacionālā medicīnas un ķirurģijas centra bibliotēka) [lasīt]

Selektīvā trombolīze ir minimāli invazīva metode trombolītisku zāļu ievadīšanai rentgena kontrolē tieši trombos, izmantojot endovaskulāru katetru, ko izmanto, lai pilnībā vai daļēji atjaunotu trombozētā kuģa sekcijas caurlaidību. Selektīva trombolīze ir indicēta pacientiem ar intracerebrālo artēriju proksimālo segmentu oklūziju. Intraarteriālas trombolīzes izmantošana paredz pacienta uzturēšanos augsta līmeņa insulta centrā ar diennakts piekļuvi smadzeņu angiogrāfijai. Intraarteriāla trombolīze ir izvēles metode pacientiem ar smagu išēmisku insultu līdz 6 stundām un ar insultu vertebrobasilar baseinā līdz 12 stundām. Intraarteriālajā trombolīzē angiogrāfiskā kontrolē ne ilgāk kā 2 stundas tiek veikta vietēja ilgstoša trombolītisko līdzekļu (rt-PA vai urokināzes) infūzija.

Selektīvās trombolīzes metodei ir vairākas būtiskas priekšrocības salīdzinājumā ar sistēmisko trombolīzi: pirmkārt, tā palīdz noskaidrot oklūzijas lokalizāciju, tās raksturu, noskaidrot smadzeņu asinsrites individuālās īpašības; otrkārt, tas ievērojami samazina fibrinolītisko zāļu devu un tādējādi samazina hemorāģisko komplikāciju risku; treškārt, tas dod iespēju papildu mehāniskai iedarbībai uz trombu, šim nolūkam izmantojot mikrokatetru vai vadītāju; ceturtkārt, to var veikt ārpus 3 stundu laika loga, un, visbeidzot, katetra klātbūtne skartajā artērijā ļauj uzraudzīt trombu līzes procesu un asinsrites atjaunošanu, izmantojot frakcionētu angiogrāfiju.

Ķirurģiskas un diagnostiskas iejaukšanās klīniskais protokols: reģionālā katetra (selektīvā) trombolīze (2015. gads) [lasīt]

Pašlaik mehāniskā skartās artērijas zonas reanalizācija, izmantojot īpašus instrumentus, trombembolija, ir efektīvāka nekā intraarteriāla trombolīze. Šī operācija tiek veikta rentgena laikā. Trombembolektomijas priekšrocības ir minimizēt sistēmisku hemorāģisko komplikāciju risku un iespēju ietekmēt trombu vai emboliju pēc neveiksmīgas intravenozas trombolīzes. Līdz šim pētījumu rezultāti ir publicēti ar tādām ierīcēm kā Merci, Penumbra un Catch.

Ķirurģiskas un diagnostiskas iejaukšanās klīniskais protokols: išēmiska insulta endovaskulāra ārstēšana akūtā periodā (2015. gads) [lasīt]

Pašlaik išēmiska insulta TLT var izmantot gan miega artērijas, gan vertebrobasilar reģionu artēriju bojājumiem. Neskatoties uz to, visas pašreizējās vadlīnijas par trombolīzi galvenokārt ir vērstas uz asinsvadu katastrofu miega artērijās, galvenokārt vidējo smadzeņu artēriju; tas galvenokārt ir saistīts ar to, ka šādiem pacientiem ir acīmredzams neiroloģisks deficīts, kas izpaužas kā izteikta parēze un maņu traucējumi. Ārsts ne vienmēr uzskata, ka raksturīgs funkcionāls deficīts pacientam ar sirdslēkmi aizmugurējās smadzeņu artērijas (PCA) reģionā akūtā periodā. Neiroloģiskā deficīta novērtējums Nacionālajos veselības insulta skalas institūtos (NIHSS), kas ir viens no kritērijiem pacientu atlasei TLT, parasti nespēj pilnībā atspoguļot pacienta, kam ir sirdslēkme, smagumu vertebrobasilar baseinā. Pavisam nav ieteikumu par izolētu redzes lauka defektu akūtā infarkta gadījumā PCA baseinā. Tādēļ TLT pacientiem ar sirdslēkmi ZMA baseinā netiek plaši izmantots. Neskatoties uz to, ka hemiparēze dažos gadījumos ir nozīmīga sirdslēkmes klīniska sastāvdaļa PCA baseinā, šādiem pacientiem, ja nav kontrindikāciju, pamatoti tiek veikta sistēmiska un / vai intraarteriāla (selektīva) trombolīze. Salīdzinot intravenozās trombolīzes efektivitātes un drošības profilus pirmajās trīs stundās pēc simptomu parādīšanās, netika konstatētas būtiskas atšķirības drošībā un ārstēšanas rezultātos pacientiem ar sirdslēkmes miega artēriju baseinā un sirdslēkmes ZMA baseinā. Tajā pašā laikā, pēc vairāku autoru domām, veicot intravenozus TLT išēmisku bojājumu gadījumā vertebrobasilar baseinā un jo īpaši attiecībā uz PCA, ir iespējams paplašināt terapeitisko logu līdz 6,5 - 7 stundām un pat vairāk, salīdzinot ar 4,5 stundām ar sirdslēkmēm miega artēriju baseinā. . Veikt intraarteriālu trombolīzi ar smadzeņu vidējās smadzeņu artērijas oklūziju ieteicams ne vēlāk kā 6 stundas pēc simptomu parādīšanās, ar galvenās artērijas oklūziju - ne vēlāk kā 12 stundas. Tajā pašā laikā līdz šim nav skaidru ieteikumu par intraarteriālas trombolīzes termiņiem pacientiem ar PCA bojājumiem ( avots: raksts "Išēmisks insults aizmugurējo smadzeņu artēriju baseinā: diagnostikas, ārstēšanas problēmas" I.А. Khasanov (neiroloģiskās nodaļas ārsts pacientiem ar akūtu cerebrovaskulāru negadījumu), E.I. Bogdanovs; Tatarstānas Republikas Veselības ministrijas republikas klīniskā slimnīca, Kazaņa; Kazaņas Valsts medicīnas universitāte (2013) [lasīt] vai [lasīt]).

Trombolīzes laikā un pēc tās jāveic intensīva kontrole (asinsspiediena, pulsa, elpošanas ātruma, ķermeņa temperatūras un neiroloģiskā stāvokļa kontrole: skolēna lielums, fotoreakcija, muskuļu spēks un ekstremitāšu aktīvo kustību amplitūda) saskaņā ar starptautisko un vietējo protokolu noteikumiem. trombolīzes laiks - ik pēc 15 minūtēm; pēc trombolītiskā līdzekļa ieviešanas: pirmās 6 stundas - ik pēc 30 minūtēm; līdz 24 stundām - ik pēc 60 minūtēm]. Dienu pēc trombolīzes ir nepieciešams atkārtots neiroattēls (MRI / CT).

Tā kā trombolīze (t.i., trombolītisku zāļu lietošana) rada plašas asiņošanas risku, pirms ārstēšanas uzsākšanas, kad vien iespējams, jāapspriež pacienta un ģimenes locekļu iespējamie ieguvumi un iespējamie trombolīzes riski.

Izšķir šādus ar TLT saistītus asiņošanas veidus: neliela asiņošana (parasti sakarā ar punkciju vai asinsvadu, no smaganām, bojājumiem), liela asiņošana (centrālajā nervu sistēmā, kuņģa-zarnu trakta vai uroģenitālā traktā, retroperitoneālā telpā vai asiņošana no parenhimēmas orgāniem). . Pirms trombolīzes procedūras un 24 stundu laikā pēc tās, lai novērstu asiņošanu, intramuskulāras injekcijas nav jāveic. Ja ir nepieciešams uzstādīt urīna katetru, nazogastrālo caurulīti, ieteicams veikt šīs manipulācijas pirms trombolīzes, jo pretējā gadījumā pastāv risks asiņot no ievainotajām gļotādām. 24 stundu laikā pēc trombolīzes ir aizliegts kateterizēt centrālās nesaspiežamās vēnas (subclavian, jungveida). Pēc trombolīzes 24 stundas nav ieteicams barot pacientus. Antitrombotisko terapiju kā daļu no sekundārās profilakses var sākt tikai 24 stundas pēc intravenozas TLT.

Ja trombolīzes laikā (vai pēc tās) pacientam rodas smagas galvassāpes, akūts asinsspiediena paaugstināšanās, slikta dūša un vemšana, psihomotoriska uzbudinājums, autonomie simptomi (sejas pietvīkums un sklēra, hiperhidroze), ievērojami palielinās fokālie neiroloģiskie simptomi, kas var norādīt Attīstoties, trombītiskā infūzija tiek apturēta (ja tā joprojām turpinās) un tiek veikta ārkārtas CT skenēšana. Smadzeņu infarkta zonas hemorāģiskās transformācijas pazīmju pārbaudes gadījumā ievada svaigu sasaldētu plazmu. Ja rodas vietēji asiņojumi (no injekcijas vietām vai smaganām [“vampīra smaida simptoms]]), trombolīzes procedūra nav jāpārtrauc, un asiņošanu var apturēt, nospiežot.

Smadzeņu bojājuma hemorāģiskā transformācija ir simptomātiska, ja tās attīstība NIHSS insulta skalā palielina kopējo punktu skaitu par 4 vai vairāk punktiem. Lielākajā daļā intracerebrālo asiņošanas gadījumu pēc trombolīzes reģistrē asimptomātiskas hemorāģiskas pārvērtības, kas atklātas ar CT / MRI, kas bieži pavada klīnisku uzlabošanos un ir pierādījums par reperfūziju.

Pacientam, kurš pārcietis išēmisku insultu, galvenie trombolīzes efektivitātes kritēriji ir: pilnīga dzīvībai svarīgo funkciju stabilizācija (elpošana, centrālā hemodinamika, oksigenācija, ūdens un elektrolītu līdzsvars, ogļhidrātu metabolisms), neiroloģisku komplikāciju neesamība (smadzeņu tūska, konvulsīvs sindroms, akūta okluzīva hidrocefālija, asiņošana) uz infarkta zonu, dislokācija), neiroloģiskā deficīta samazināšana līdz minimumam (ideālā gadījumā ikdienas neatkarības un, ja iespējams, darba spēju atjaunošana), stenotiska [oklūzija] asins asins plūsmas atjaunošana (to apstiprina angiogrāfisko un ultraskaņas pētījumu rezultāti), somatisko komplikāciju neesamība (pneimonija, PE, dziļo vēnu trombembolija) apakšējās ekstremitātes, izgulējumi, peptiskas čūlas, urīnceļu infekcijas utt.), asinsspiediena normalizēšana utt.