Өвдөлт 

Микробиологийн дагуу амьсгалын замын цочмог халдвар 10. Амьсгалын замын цочмог вируст халдвар - тодорхойлолт, шалтгаан, шинж тэмдэг (шинж тэмдэг), оношлогоо, эмчилгээ

RCHD (Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны Эрүүл мэндийн хөгжлийн Бүгд Найрамдах Төв)
Хувилбар: Эмнэлзүйн протокол MH RK - 2013 он

Цочмог ларингофарингит (J06.0)

ерөнхий мэдээлэл

Товч тодорхойлолт

Хурлын тэмдэглэлээр батлав
Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны Эрүүл мэндийн хөгжлийн шинжээчийн комисс
2013.12.12-ны өдрийн 23 тоот


ARVI -бие махбодийн температур, хордлого, катрин хам шинжийн өсөлтөөр тодорхойлогддог амьсгалын замын системд гэмтэл учруулж, агаарт дусалаар дамждаг амьсгалын замын вирусаас үүдэлтэй халдварт өвчний бүлэг.

I. ТАНИЛЦУУЛГА ХЭСЭГ

Протоколын нэр:Хүүхдэд ARVI
Протоколын код:

Код (код) ICD-10:
J00- J06 Амьсгалын дээд замын цочмог халдвар
J00 - цочмог nasopharyngitis (хамар хамар)
J02.8 - Бусад эмгэг төрүүлэгч бичил биетүүдээс болж цочмог фарингит
J02.9 - цочмог фарингит
J03.8 - Бусад эмгэг төрүүлэгч бичил биетний улмаас цочмог тонзиллит
J03.9 - Тодорхойгүй цочмог тонзиллит
J04 - цочмог ларингит ба трахейitis
J04.0 - цочмог ларингит
J04.1 - цочмог трахейitis
J04.2 - Цочмог ларинготрахеит
J06 - Олон ба тодорхойгүй газруудын амьсгалын дээд замын цочмог халдвар
J06.0 - цочмог ларингофарингит
J06.8 - Олон талбайн бусад амьсгалын дээд замын цочмог халдварууд
J06 - Амьсгалын дээд замын цочмог халдвар, тодорхойгүй
J10-J18 - Томуу ба уушигны үрэвсэл
J10 - Томуугийн вирусыг тодорхойлсон томуу
J11 - Томуу, вирус илрээгүй

Протокол боловсруулах огноо: 2013 он.

Протоколд ашигласан товчлолууд:
Ерөнхий эмч - ерөнхий эмч
DIC - тархсан судсан доторх цусны бүлэгнэлт
ELISA - ферментийн дархлааны шинжилгээ
INR - олон улсын хэвийн харьцаа
ARVI - амьсгалын замын цочмог вируст халдвар
ARI - Амьсгалын замын цочмог өвчин
PT - протромбины хугацаа
ЭМС - Анхан шатны тусламж үйлчилгээ
ПГУ - полимеразын гинжин урвал
RNGA - шууд бус гемагглютинацийн урвал
RPHA - идэвхгүй гемагглютинация урвал
RSK - нэмэлт холболтын урвал
RTGA - гемагглютинацийг дарангуйлах урвал
ESR - эритроцит тунадасны хурд
SARS - Амьсгалын замын цочмог хам шинж
IMCI - Хүүхдийн өвчний нэгдсэн менежмент
ХДХВ - Хүний дархлал хомсдолын вирус
OBO - ерөнхий аюулын шинж тэмдэг

Протокол хэрэглэгчид: ЭМН-ийн ерөнхий эмч, ЭМН-ийн хүүхдийн эмч, хүүхдийн ЭМТ-ийн халдварт өвчний эмч;
- хүүхдийн халдварт өвчний эмнэлэг / тасгийн халдварт өвчний эмч, олон салбар, төрөлжсөн эмнэлгүүдийн хүүхдийн эмч

Ангилал


ARVI-ийн клиник ангилал:
- гэрэл,
- дунд жинтэй,
- хүнд.

Урсгалаар:
- хүндрэлгүйгээр гөлгөр;
- хүндрэлтэй.
Жишээлбэл: ARVI, ларингит, хүндийн зэрэг. Уушигны нарийслын хүндрэл 1 градус. ARVI-ийн шалтгааныг тодруулахдаа өвчнийг носологийн хэлбэрийн дагуу ангилдаг.

Томуу ба амьсгалын замын цочмог бусад өвчний клиник ангилал (ARI):

1.1. Этиологи
1.1.1. Томуугийн А хэлбэр.
1.1.2. Томуугийн төрөл Б.
1.1.3. С хэлбэрийн томуу.
1.1.4. Parainfluenza-ийн халдвар.
1.1.5. Аденовирүсийн халдвар.
1.1.6. Амьсгалын замын синцитиал халдвар.
1.1.7. Риновирүсийн халдвар.
1.1.8. Коронавирусийн халдвар.
1.1.9. Микоплазмын халдвар.
1.1.10. Бактерийн шалтгаант амьсгалын замын цочмог халдвар
1.1.11. Холимог шалтгаант ARVI (вирус-вирус, вирус-микоплазма, вирус-бактерийн, микоплазма-бактерийн).

1.2. Клиникийн курс
1.2.1. Шинж тэмдэггүй.
1.2.2. Хөнгөн.
1.2.3. Дунд зэрэг хүнд.
1.2.4. Хүнд.

1.3. Хүндрэлүүд
1.3.1. Хатгалгаа.
1.3.2. Бронхит.
1.3.3. Синусит.
1.3.4. Дунд чихний урэвсэл.
1.3.5. Крупын хам шинж.
1.3.6. Зүрх судасны тогтолцооны гэмтэл (миокардит, ITSH гэх мэт).
1.3.7. Мэдрэлийн системийн гэмтэл (менингит, энцефалит гэх мэт).

Оношлогоо


ΙΙ. Оношлогоо, эмчилгээний арга, хандлага, журам

Оношилгооны арга хэмжээний жагсаалт

Үндсэн:
1) Өргөдөл, анамнез, түүний дотор эпидемиологийн цуглуулга (ARVI ба томуу өвчний улирлын шинжтэй үед өвчтөн болон / эсвэл олон хүнтэй харьцах гэх мэт);
2) Зорилтот үзлэг (харааны үзлэг, тэмтрэлт, цохилт, аускультация, ерөнхий термометр, цусны даралтыг хэмжих, судасны цохилт, амьсгалын түвшинг тодорхойлох, шээсний үйл ажиллагааг үнэлэх);
3) Цусны бүрэн шинжилгээ (гемоглобин, эритроцит, лейкоцит, лейкоцитын томъёо, ESR).
4) Шээсний ерөнхий шинжилгээ.
5) Өвчний шалтгааныг тогтоох судалгааг иммунофлуоресценцийн болон ийлдэс судлалын урвалын аргаар хийх шаардлагатай;
6) Гельминтын өндөгийг илрүүлэх ялгадсын микроскопи.

Нэмэлт:
1) Томуу, ARVI-ийн шалтгааныг тогтоох зорилгоор Улсын эрүүл ахуй, эпидемиологийн тандалтын газрын лабораторид ELISA, вирус судлалын судалгаа, ПГУ-ыг явуулдаг;

ARVI ба томууг оношлох аргууд

Оношлогоо Дархлаа флуоресценц RNGA
RTGA 		ELISA Хүний үр хөврөлийн эсийн өсгөвөр, сармагчин бөөрөнд тарих (вирус судлал) ПГУ
Томуу + +++ + + +
Parainfluenza + RTGA - + -
Аденовирүсийн халдвар + RTGA - - -
+ RNGA - + -
Риновирүсийн халдвар + - - + -
TORSO - - + - +

2) Ялтас, INR, PV - цусархаг хам шинжийн үед;
3) Хумхаа өвчний плазмодийг илрүүлэх цусны зузаан дуслын микроскопи (5-аас дээш хоног халуурах);
4) Тархи-нугасны шингэний үзлэгээр ууц нурууны хатгалт;
5) Уушигны рентген зураг - уушигны үрэвсэл, бронхит өвчнийг сэжиглэж байгаа бол;
6) ЭКГ - зүрх судасны тогтолцооны хүндрэлийн үед;
7) Менингоэнцефалитын уналт, шинж тэмдэг илэрсэн тохиолдолд мэдрэлийн эмчийн зөвлөгөө;
8) Гематологийн өөрчлөлт, цусархаг хам шинж бүхий гематологичтой зөвлөлдөх;
- төлөвлөсөн эмнэлэгт хэвтэхээс өмнө хийх ёстой үзлэг (хамгийн бага жагсаалт) хийгдээгүй болно.

Оношлогоо шалгуур

Гомдол, анамнез түүний дотор эпидемиологийн

Томуу :
- 1 дэх өдөр хордлогын шинж тэмдэг илэрч цочмог эхлэх, жихүүдэс хүрэх өндөр халууралт;
- халуурах хугацааны нийт хугацаа 4-5 хоног;
- дух, хөмсөг, нүдний алимны толгой өвдөх;
- сул дорой байдал, сул дорой байдал;
- яс, булчин өвдөх, сулрах, "сулрах";
- гиперестези;

Parainfluenza:
- өвчний эхлэл аажмаар явагдаж болно;
- хордлого сул;
- өвдөлт, хоолой өвдөх, хамрын түгжрэл, хамраас их хэмжээний шингэн гарах, хуурай ханиалгах "хуцах ханиалга", хоолой сөөх;

Аденовирүсийн халдвар:
- өвчний эхлэл цочмог;
- хамар, хамрын түгжрэл, дараа нь хамраас их хэмжээний салст ялгардаг;
- хөлрөх, хоолой өвдөх, хуурай ханиалгах мэдрэмж байж болно;
- коньюнктивитийн үзэгдэл - нүд өвдөх, нулимс гоожих.

Амьсгалын замын синцитиал халдвар :
- аажмаар эхлэх;
- дэд температур;
- байнгын ханиалга, эхлээд хуурай, дараа нь үр бүтээлтэй, ихэвчлэн пароксизмтай;
- амьсгал давчдах нь өвөрмөц шинж чанартай байдаг (5-аас доош насны хүүхдүүдэд астмоид амьсгалах).

Риновирүсийн халдвар :
- дунд зэргийн хордлого
- хурц эхлэл;
- найтаах, хамраас гарах, хамрын амьсгалахад хэцүү, ханиалгах;

TORSO :
- жихүүдэс хүрэх, толгой өвдөх, булчин өвдөх, ерөнхий сулрал, толгой эргэх, халуурах, хамрын шингэн гарах зэргээр цочмог эхлэх;
- хоолой өвдөх, тагнай ба хоолойны арын салст бүрхэвчийн гипереми, ханиалгах;
- дотор муухайрах, нэг удаа хоёр удаа бөөлжих, хэвлийгээр өвдөх, өтгөн ялгадас гарах боломжтой;
- 3-7 хоногийн дараа биеийн температурын давтамж нэмэгдэж, үржил шимгүй ханиалгах, амьсгал давчдах, амьсгал давчдах боломжтой.

Эпидемиологийн түүх:
- томуу, SARS өвчтэй хүмүүстэй холбоо барих

биеийн үзлэг

Томуу ба ARVI-ийн онцлог шинж тэмдгүүд:
- биеийн температур нэмэгдсэн;
- хамрын түгжрэл, хамрын амьсгал сулрах, найтаах, хамраас салиа гарах (цочмог ринит);
- орофаринкийн салст бүрхүүлийн гипереми, хоолойд хөлрөх, хуурайших, залгихад өвдөх (цочмог фарингит);
- тонзилл, палатины нуман хаалга, яс, залгиурын арын хана (цочмог тонзиллит) -ийн гипереми ба хаван;
- хуурай хуцах ханиалга, хоолой сөөх (ларингит);
- Цээжин дэх зовиур, хуурай ханиалга (трахейitis);
- астмоид амьсгал (бөглөрөлтэй бронхит)
- ханиалгах (өвчний эхэн үед хуурай, хэдэн өдрийн дараа цэрний хэмжээ ихэссэнээр норгоно); цэр нь ихэвчлэн нялцгай шинж чанартай байдаг бөгөөд 2 дахь долоо хоногт ногоон өнгө олж авах боломжтой; ханиалга нь 2 долоо хоног эсвэл удаан хугацаагаар үргэлжилж болно (аденовирүс ба амьсгалын замын синцитал вирусын халдвартай 1 сар хүртэл).

Өвчин үүсгэгч бодисууд Амьсгалын замын гол хам шинж
Томуугийн вирус Трахейitis, ларингит, ринофарингит, бронхит
Parainfluenza вирусууд Ларингит, ринофарингит, хуурамч бүлэг
амьсгалын замын синцитиал вирус Бронхит, бронхиолит
Аденовирүс Фарингит, тонзиллит, ринит, коньюнктивит
Риновирус Ринит, ринофарингит
Хүний коронавирус Ринофарингит, бронхит
SARS коронавирус Бронхит, бронхиолит, амьсгалын замын хямрал


Томуугийн онцлог шинж тэмдгүүдийн шинж тэмдэг:
- температур 38.5-39.5 0 С;
- импульсийн хурд температурын өсөлттэй тохирч байна;
- амьсгал хурдан байна;
- дунд зэргийн илэрхийлэгддэг катрин үзэгдэл (хамар хамар, хуурай ханиалга);
- нүүр ба хүзүүний гипереми, склерагийн судас шахах, хөлс ихсэх, арьсан дээр жижиг цусархаг тууралт гарах, залгиурын салст бүрхүүлийн сарнисан гипереми ба мөхлөг үүсэх;
- Хүнд тохиолдолд: өндөр халуурах, ухаан алдах, менингизм, амьсгал давчдах, цусархаг тууралт гарах, тахикарди, зүрхний чимээгүй болох, судасны цохилт сулрах, артерийн гипотензи, акроцианоз, хөхрөлт, таталт өгөх бэлэн байдал эсвэл таталт;
- тархсан судсан доторх цусны бүлэгнэлтийн улмаас хамар, цус алдалт, арьс, салст бүрхэвч дээр цусархаг тууралт гарах;
- хүнд хэлбэрийн (ялангуяа цартахлын) томуутай өвчтөнүүдэд амьсгалын замын цочмог дутагдлын шинж тэмдэгүүд: пароксизмаль дугарах ханиалга, амьсгаадах, амьсгал давчдах, амьсгал давчдах, дуу хоолой, төв болон акроцианоз, тахикарди алга болох, судасны цохилт сулрах, зүрхний чимээ суларч, артерийн гипотензи;
- хүнд хэлбэрийн (ялангуяа цартахлын) томуугаар өвчилсөн өвчтөнүүдийн судасны цочмог дутагдлын шинж тэмдэг: биеийн температур буурах, арьсны цайвар цайвар болох, хүйтэн хавдсан хөлс, ухаан алдах сулрал, хөхрөлт, акроцианоз, тахикарди, сул утас шиг судасны цохилт, зүрхний чимээ дүлийрэх, артерийн гипотони, шээхгүй байх. ;
- хүнд хэлбэрийн (ялангуяа цартахлын) томуутай өвчтөнүүдийн тархины хаван болон хавагнах шинж тэмдэгүүд: сэтгэлзүйн хөдөлгөөн ба ухамсрын доройтол, амьсгалын эмгэгийн хэлбэр, брадикарди, тахикардитай ээлжлэн, нүүр улайх, тайвшрахгүй бөөлжих, таталт өгөх, мэдрэлийн мэдрэлийн голомтууд, тархины хам шинж, тархи цусны даралт, гиперстези, гиперкаси;
- хүнд хэлбэрийн (ялангуяа цартахлын) томуугаар өвчилсөн өвчтөнүүдийн уушгины хавангийн шинж тэмдэг: амьсгал давчдах, амьсгал боогдох, төв ба ацроцианоз ихсэх, хөөстэй, цэртэй цэр гарах, биеийн температур буурах, судасны цохилт сул, байнга, уушгинд янз бүрийн хэмжээтэй хуурай, чийглэг бороо орно.

Томуу ба SARS-ийн хүндийн зэрэг (хордлогын шинж тэмдгийн хүндийн зэргээр үнэлсэн):
Л. хөнгөн зэрэг - биеийн температур 38 ° С-ээс ихгүй нэмэгдэх; дунд зэргийн толгой өвдөх;

Дундаж зэрэг - биеийн температур 38.1-40 ° С дотор; хүнд толгой өвдөх; гиперестези; тахикарди

Хүнд зэргийн зэрэг - Хордлогын шинж тэмдэг илэрдэг цочмог эхлэл, өндөр температур (40 ° -аас дээш) (толгой өвдөх, бие өвдөх, нойргүйдэх, дэмийрэл, хоолны дуршилгүй болох, дотор муухайрах, бөөлжих, менингит шинж тэмдэг, заримдаа энцефалитик хам шинж); судасны цохилт 120 мин / мин-ээс их, сул бөглөх, ихэвчлэн хэм алдагдалтай; систолын цусны даралт 90 мм м.у.б-ээс бага; дүлий зүрхний чимээ; амьсгалын давтамж 1 минут тутамд 28-аас дээш.

Маш хүнд - Хурдан хөгжиж буй хордлогын шинж тэмдэг бүхий аянга хурдан курс, тархсан судасны доторх цусны бүлэгнэлт ба нейротоксикоз.

лабораторийн судалгаа:

Цусны ерөнхий шинжилгээ:
- нормо-лейкопени (цусан дахь лейкоцитын хэвийн хэмжээ: 4-9 · 10 9 / л);
- лимфоцитоз (цусан дахь лимфоцитын хэвийн үзүүлэлтүүд: 5-аас дээш насны хүүхдүүдийн 20-37%, 5-аас дээш насныхан - 60-65%);
- бактерийн хэт халдвар авсан тохиолдолд лейкоцитоз ба / эсвэл "томъёог зүүн тийш шилжүүлэх"; ;
- эритроцитын хэвийн үзүүлэлтүүд (4.0-6.0.10 12 / л), гемоглобин (120-140 г / л), ESR (хөвгүүд 2-10 мм / цаг, охид 2-15 мм / цаг).
- иммунофлуоресценцийн эерэг үр дүн ба ийлдэс судлалын урвалын үед 4 ба түүнээс дээш удаа өвөрмөц эсрэгбиеийн титр нэмэгдэх (хос сера-д).

Бүсэлхий цоорох - CSF тунгалаг, цитоз хэвийн, (CSF-ийн хэвийн утга: тунгалаг, өнгөгүй, цитоз нь мл тутамд 4-6, үүнд лимфоцит 100%, нейтрофил 0%; уураг 0.1-0.3 г / л, глюкоз 2 , 2-3.3 ммоль / л).

Хэрэгслийн судалгаа:
Амьсгалын замын рентген зураг:
- бронхит, уушгины үрэвсэл, уушигны хавангийн шинж тэмдэг.

Мэргэжилтэнтэй зөвлөлдөх заалтууд:
- менингоэнцефалитын таталт, үзэгдлийн үед мэдрэлийн эмч;
- Гематологийн өөрчлөлт, цусархаг хам шинж бүхий цус судлаач;
- тархины хаван бүхий нүдний эмч.

Ялгаварлан оношлох


Ялгаварлан оношлох

Оношлогоо эсвэл
өвчний шалтгаан 		Оношлогооны талд
Хатгалгаа Ханиалга, хурдан амьсгалах:
нас< 2 месяцев ≥ 60/мин
2 нас - 12 сар ≥ 50 / мин
1 нас - 5 нас ≥ 40 / мин
- Цээжний доод хэсгийн таталт
- Халуурах
- Аускультатив шинж тэмдэг - амьсгал суларсан,
нойтон rales
- Хамрын далавчийг хөөргөх
- Амьсгалах (бага нярайд)
Bronchiolitis - Ахмад насны хүүхдэд астмоид амьсгалах анхны тохиолдол<2 лет
- Бронхиолит өвчний улирлын шинжтэй нэмэгдэх үед астмоид амьсгал
- Цээжний өргөтгөл
- Өргөтгөсөн амьсгал
- Аускультатив - амьсгал суларсан (маш хүчтэй илэрхийлэгдвэл - амьсгалын замын түгжрэлийг оруулахгүй байх)
- Сул эсвэл огт хариу үйлдэл үзүүлэхгүй
bronchodilators
Сүрьеэ - Архаг ханиалга (\u003e 30 хоног);
- Муу хөгжил / жингийн дутагдал эсвэл жин хасах;
- Mantoux эерэг хариу урвал;
- Түүхэнд сүрьеэтэй өвчтөнтэй холбоо барих
- Рентген шинж тэмдэг: анхдагч нарийн төвөгтэй эсвэл цээжний с рьеэ
- Судалгааны явцад сүрьеэгийн микобактерийг илрүүлэх
том хүүхдүүдийн цэр
Хөхүүлэг ханиад - Пароксизмит ханиалга, хамт
өвөрмөц таталт, бөөлжих, хөхрөлт, апноэ;
- Ханиалгах өвчний хоорондох сайн сайхан байдал;
- Халуурах;
- Түүхэнд DPT вакцин дутмаг байсан.
Гадны биет - Амьсгалын замын механик түгжрэлийн гэнэтийн хөгжил (хүүхэд "багалзуурджээ") эсвэл стридор
- Заримдаа астмоид амьсгалах эсвэл хэвийн бус байдаг
нэг талдаа цээжний өргөтгөл;
- Цээжний цохилт ихсэх, медиастиний нүүлгэн шилжүүлэлт бүхий амьсгалын замын агаарыг хадгалах
- Уушиг нурах шинж тэмдэг: амьсгал суларч, цохилтот дуу чимээ бүдэг болно
- Бронходилаторт үзүүлэх хариу урвал дутагдалтай
Үрэлт / эмпием
гялтан 		- цохилтот дууны "чулуун" уйтгартай байдал;
- Амьсгалах чимээ дутагдалтай
Пневмоторакс
- Гэнэтийн эхлэл;
- Цээжний нэг талд цохилтот хөгжмийн чимээ сонсогдох;
- Медиастиний нүүлгэн шилжүүлэлт
Пневмоцистис
хатгалгаа
- төвийн хөхрөлттэй 2-6 сартай хүүхэд;
- Цээжний өргөтгөл;
- Түргэн амьсгалах;
- "бөмбөрийн саваа" хэлбэрийн хуруу;
байхгүй тохиолдолд рентген зураг дээр гарсан өөрчлөлтүүд
аускультатив эмгэг;
- Элэг, дэлүү, тунгалгийн булчирхайн хэмжээ нэмэгдэх;
- Эх, хүүхдийн дунд ХДХВ-ийн эерэг шинжилгээ

Амьсгалын замын цочмог вируст халдварт өвчний ялгавартай оношлогооны шалгуур
Тэмдгүүд Цар тахал
томуугийн томуу 		Улирлын томуу TORSO Parainfluenza Амьсгалын эрхтэн-
гэхдээ-синцитиал-
ная халдвар 		Аденовирүс
ная халдвар 		Риновирус-
ная халдвар
Өвчин үүсгэгч бодис Томуугийн вирус A (H5N1) Томуугийн вирус: 3 серотип (A, B, C) Шинэ бүлгийн коронавирус Parainfluenza вирус: 5 серотип (1-5) Амьсгалын эрхтэн-
гэхдээ синтетик-
вирус: 1 серотип 		Аденовирүс: 49 серотип (1-49) Риновирус: 114 серотип (1-114)
Инкубаци-
хугацаа 		1-7 хоног, дунджаар 3 өдөр Хэдэн цагаас 1.5 хоног хүртэл 2-7 хоног, заримдаа 10 хүртэл хоног 2-7 хоног, ихэвчлэн 3-4 хоног 3-6 хоног 4-14 хоног 23 хоног
Эхлээрэй Халуун ногоотой Халуун ногоотой Халуун ногоотой Аажмаар Аажмаар Аажмаар Халуун ногоотой
Урсгал Халуун ногоотой Халуун ногоотой Халуун ногоотой Subacute Subacute, заримдаа удаан үргэлжилдэг Доголж, долгионтой
шинэ 		Халуун ногоотой
Эмнэлзүйн тэргүүлэх синдром Хордлого-
tion 		Хордлого-
tion 		Амьсгалын дутагдал
ness 		Катаррал Катаррал, амьсгалын дутагдал
ness 		Катаррал Катаррал
Илэрсэн-
хордлого
tions 		хэлсэн хэлсэн Хүчтэй илэрхийлсэн дунд зэрэг Дунд зэрэг эсвэл байхгүй Дунд зэрэг Дунд зэрэг эсвэл байхгүй
Үргэлжлэх хугацаа
хордлого
tions 		7-12 хоног 2-5 хоног 5-10 хоног 1-3 хоног 2-7 хоног 8-10 хоног 1-2 хоног
Биеийн температур 390C ба түүнээс дээш Ихэнхдээ 39 0 C ба түүнээс дээш, гэхдээ subfebrile байж болно
ная 		380C ба түүнээс дээш 37-38 0 С ба түүнээс дээш Subfebrile
naya, заримдаа хэвийн байдаг 		Халууралт эсвэл дэд халууралт
ная 		Хэвийн эсвэл subfebrile
ная
Катарралын илрэл Байхгүй Дунд зэрэг илэрхийлсэн, хавсаргасан
дараа ирээрэй 		Дунд зэрэг илэрхийлэгддэг эксудат сул байдаг Өвчний эхний өдрөөс эхлэн илэрхийлсэн болно. Сөөнгө хоолой Илэрсэн, аажмаар нэмэгдэж байна Өвчний эхний өдрөөс эхлэн хүчтэй илэрхийлсэн Өвчний эхний өдрөөс эхлэн илэрхийлсэн болно.
Ринит Байхгүй
хамрын хамар. Тохиолдлын 50% -д серус, салст, цустай ялгадас гардаг 		Өвчин эхлэхэд боломжтой Хамрын амьсгалахад хэцүү, бөглөрсөн
хамар хамар 		Доошоо
хамрын түгжрэл, элбэг дэлбэг шүүрэл биш 		Их хэмжээний салст-серозын ялгадас, хамрын амьсгалын хурц бөглөрөл Их хэмжээний ийлдэс ялгаралт, хамрын амьсгал хэцүү эсвэл байхгүй
Ханиалга Илэрсэн Хуурай, өвдөх, ширүүн, цээжээр өвдөх, 3 өдрийн турш. нойтон, 7-10 хоног хүртэл. өвчний явц Хуурай, дунд зэрэг илэрхийлэгддэг Хуурай, хуцах нь удаан хугацаанд үргэлжилж болно (заримдаа 12-21 хоног хүртэл) Хуурай пароксизм
дүрслэл (3 долоо хоног хүртэл), дагалдана
2-оос дээш насны хүүхдүүдийн цээжний өвдөлт, астмоид амьсгалаар өгдөг 		Нойтон Хуурай, хоолой өвдөх
Салст мембраны өөрчлөлт Байхгүй Залгиур ба гуйлсэн булчирхайн салст бүрхэвч нь хөхрөлттэй, дунд зэргийн гиперемик шинж чанартай байдаг
wana; судасны тарилга. 		Салст мембраны сул, дунд зэргийн гипереми Залгиур, зөөлөн тагнай, залгиурын арын хананы сул буюу дунд зэргийн гипереми Дунд зэргийн гипереми, хаван, тонзилл, уушгины арын хананы гиперплази Салст мембраны сул гипереми
Физик
уушгины гэмтлийн шинж тэмдэг 		Өвчний явцын 2-3 хоногоос Бронхитын үед байхгүй - хуурай тархсан амьсгаадах Өвчний 3-5 дахь өдрөөс завсрын шинж тэмдэг илэрдэг
шулуун гэдсээр уушигны үрэвсэл 		Байхгүй Хуурай, ховор нойтон дунд хөөсөнцөр тархдаг
rales, уушгины хатгалгааны шинж тэмдэг 		Аль нь ч биш. Бронхитын үед хуурай, сарнисан амьсгаадах. Байхгүй
Амьсгалын замын хам шинж
гэмтэл 		Доод амьсгалын аппарат-
ny хам шинж 		Трахейitis Бронхит, цочмог амьсгалын аппарат-
сэтгэлийн хямрал 		Ларингит, хуурамч бүлэг Бронхит, бронхиолит, боломжтой бронхоспазм Ринофарин-
goconjuncti-
vit эсвэл тонзиллит 		Ринит
Тунгалгын булчирхайн өсөлт
аль зангилаа 		Байхгүй Байхгүй Байхгүй Арын
nye, бага - суганы
лимфийн
тунгалгийн булчирхай томорч, дунд зэргийн өвдөлттэй байдаг
сайн байна 		Байхгүй Полиаденит байж болзошгүй Байхгүй
Элэг, дэлүү томорсон магадгүй Байхгүй Тодорхойлох Байхгүй Байхгүй Илэрсэн Байхгүй
Нүдний гэмтэл Байхгүй Склерал судасны тарилга Ховор Байхгүй Байхгүй Коньюнкти-
vit, kerato-
коньюнктур
оюун ухаан 		Склерал судасны тарилга,
Бусад эрхтнүүдийн гэмтэл Суулгалт, элэг, бөөр, лейко-, лимф, тромбоцит- гэмтэх магадлалтай
халаалт 		Байхгүй Суулгалт ихэвчлэн өвчний эхэн үед үүсдэг Байхгүй Байхгүй Эксантем, заримдаа суулгалт өвчтэй байж болно Байхгүй

Оношлогооны үг хэллэгийн жишээ:

J11.0. Хүнд хэлбэрийн цусархаг хам шинж бүхий ердийн, хортой хэлбэр болох томуу. Хүндрэл: 1 градусын мэдрэлийн хордлого.
J06 ARVI, зөөлөн.
J04 ARVI. Цочмог ларингит ба трахейitis, хүндийн зэрэг.

Гадаадад эмчлүүлэх

Солонгос, Израиль, Герман, АНУ-д эмчилгээ хийлгэх

Эмнэлгийн аялал жуулчлалын талаар зөвлөгөө аваарай

Эмчилгээ


Эмчилгээний зорилго : хордлого, катрин хам шинж, таталтыг арилгах.

Эмчилгээний тактик

0-ээс 5 нас хүртэл - эмчилгээбүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны тушаалын дагуу2011.03.31-ний өдрийн 172 тоот

Эмийн бус эмчилгээ:
Эмнэлгийн тусламж, эмнэлгийн тохиргоонд:
- халуурах үеийн хэвтрийн дэглэм, дараа нь хордлогын шинж тэмдэг буурахад тэлэх;
- хоолны дэглэм - амархан шингэцтэй хоол хүнс, их хэмжээний ундаа.

Эмийн эмчилгээ

Анхан шатны тусламж үйлчилгээнд томуугийн эмчилгээ:

Вирусын эсрэг эм
- remantadine -



- арбидол

Анхан шатны тусламжийн ARVI эмчилгээ(өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт томилно):

Вирусын эсрэг эмүүд:
- 0.25% оксолины тос - өвчний эхний өдрүүдээс хамрын хэсгүүдийг тослох.

Интерферон ба интерфероны синтезийн индукторууд (өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт томилно):
- Интерферон рекомбинант альфа-2б (виферон) шулуун гэдэсний лаа 150,000 IU (нэг жил хүртэл), 500,000 IU (нэгээс 3 жил хүртэл), 1,000,000 IU (3-аас дээш жил), өдөрт 1 удаа лаа. Эмчилгээний хугацаа 10 хоног;
- арбидол 12-аас дээш насны хүүхдүүдийг томилдог 200 мг, 6-12 насны хүүхдүүд, 100 мг-аар өдөрт 3 удаа 5 хоногийн турш;

Хуурай ханиалгыг багасгахын тулд цэр ховхлох эм (амброксол); (5-аас доош насны хүүхдэд цэр хөөх эм хэрэглэхийг хориглодог)

38.5 хэмээс дээш өндөр температурт нэг удаа - парацетамол 10-15 мг / кг;

Антибиотикийг амьсгалын замын цочмог вируст халдвар, цочмог бронхит, ларинготрахеит өвчтэй хүүхдүүдэд өгч болохгүй, зөвхөн бактерийн халдварыг эмчлэхэд үр дүнтэй байдаг. Ханиалга дарангуйлагчийг томилж болохгүй;

Атропин, кодеин ба түүний уламжлал, согтууруулах ундаа агуулсан эмийг бүү хэрэглээрэй (хүүхдийн эрүүл мэндэд аюултай байж болно);

Эмнэлгийн хамрын дуслыг бүү хэрэглэ;

Аспирин агуулсан эмийг бүү хэрэглэ.

Халдварт өвчний эмнэлэгт эмчлүүлэх

Эмнэлгийн нөхцөлд томуугийн эмчилгээ

Вирусын эсрэг эм (өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт дараахь зүйлсийн аль нэгийг томилно):
-занамивир (амьсгалахад зориулагдсан нунтаг, 5 мг / тунгаар тунгаар хэрэглэвэл) Томуугийн А ба В-ыг эмчлэхдээ 5-аас дээш насны хүүхдүүдэд өдөрт 2 удаа (2 × 5 мг) 2 өдрийн амьсгалж, 5 өдрийн турш хэрэглэхийг зөвлөж байна. Өдөр тутмын тун нь 20 мг;
-Осельтамивир - 12-аас дээш насны хүүхдүүдийг томилдог Өдөрт 2 удаа 75 мг-аар 5 хоногийн турш ууна. Өдөрт 150 мг-аас их тунгаар нэмэгдэх нь үр нөлөөг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэггүй.
40 кг-аас дээш буюу 8-аас дээш насны хүүхдүүд, Капсулыг залгиж чадах хүн Тамифлюгийн түдгэлзүүлэх тунгийн оронд 75 мг капсулыг өдөрт 2 удаа ууж эмчлүүлж болно (доороос үзнэ үү).
1-ээс дээш насны хүүхдүүд 5 хоногийн дотор амаар өгөхийг түдгэлзүүлэхийг зөвлөж байна.
бага жинтэй хүүхдүүд 15 кг 30 мг-аар өдөрт 2 удаа томилно;
15-23 жинтэй хүүхдүүд Kg - Өдөрт 2 удаа 45 мг;
23-40 кг жинтэй хүүхдүүд - Өдөрт 2 удаа 60 мг;
40 кг-аас дээш жинтэй хүүхдүүд - Өдөрт 2 удаа 75 мг.
Өдөр тутмын тунг 150 мг (өдөрт 2 удаа 75 мг) 5 хоногийн турш ууна.
- remantadine - 10-аас дээш насны хүүхдүүдийг томилдог 5 хоногт 100 мг-аар өдөрт 2 удаа, 1-9 насны хүүхдүүд өдөрт 5 мг / кг, хоёр тунгаар;
- 0.25% оксолины тос - өвчний эхний өдрүүдээс хамрын хэсгүүдийг тослох.

Интерферон ба интерфероны синтезийн индукторууд (өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт томилно):
- Интерферон рекомбинант альфа-2в шулуун гэдсээр лаа 1.000.000 IU (3-аас дээш настай) өдөрт 1 удаа 1 лаа. Эмчилгээний хугацаа 10 хоног;
- арбидол 12-аас дээш насны хүүхдүүдийг томилдог 200 мг, 6-12 насны хүүхдүүд, 100 мг-аар өдөрт 3 удаа 5 хоногийн турш;

ARVI-ийг эмнэлэгт эмчлэх(өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт томилно):

Интерферон ба интерфероны синтезийн индукторууд (өвчний эхэн үеэс эхний 2-3 хоногт томилно):
- Шулуун гэдэсний лаа дахь интерферон рекомбинант альфа-2 150,000 IU (нэг жил хүртэл), 500,000 IU (нэг жилээс 3 нас хүртэл), 1,000,000 IU (3-аас дээш жил), өдөрт 2 удаа 1 лаа. Эмчилгээний хугацаа 10 хоног;
- арбидол 12-аас дээш насны хүүхдүүдийг томилдог 200 мг, 6-12 насны хүүхдүүд, 100 мг-аар өдөрт 3 удаа 5 хоногийн турш;

Эмгэг төрүүлэгч ба шинж тэмдгийн эмчилгээ - заалтын дагуу:
- хоргүйжүүлэх эмчилгээ: үйл явцын хөнгөн, дунд зэргийн зэрэгтэй өвчтөнүүдэд жимс, ногооны жүүс, жимсний ундаа, ундны ус зэрэг элбэг дэлбэг ундаа ууна. Хүнд тохиолдолд, хордлогын шинж тэмдгийг амаар зогсоох боломжгүй тохиолдолд дусаах эмчилгээг өдөрт 30-50 мл / кг-ийн хэмжээгээр хийх шаардлагатай байдаг. Энэ зорилгоор кристаллоид (давсны уусмал, ацесол, лактозальт, ди- ба трисол гэх мэт) ба коллоид (реополиглюкин, гидроксетил цардуулын уусмал, желатин) ашигладаг.
- antipyretic эм;

5-аас доош насны хүүхдүүдийг дараахь байдлаар томилохгүй.
- vasoconstrictor хамрын дусал ба шүрших;
- antitussives ба expectorants;
- атропин, кодеин ба түүний уламжлал, согтууруулах ундаа агуулсан эм (хүүхдийн эрүүл мэндэд аюултай байж болно);
- хамар дахь эмнэлгийн дусал;
- аспирин агуулсан эм.

Бактерийн хүндрэлийг бий болгосноор томуугийн дунд, хүнд хэлбэрийн өвчтөнүүдэд бактерийн эсрэг эмчилгээг хагас синтетик пенициллин, II-IV үеийн цефалоспорин, карбапенем, макролид, азалид зэрэг орно.

Таталт:
- таталтын эсрэг эмүүд: диазепам, GHB, Konvulex, дроперидол, фенобарбитал.

Нейротоксикозын үед:
- шингэн алдалтын эмчилгээ: дохио, лазикс, диакарб;
- Эхний ээлжинд хүчилтөрөгчийн эмчилгээ (маск), бага хурдтай урсгал - 2 сар хүртэл - минутанд 0.5-1 литр, 5 ба түүнээс дээш жил - минутанд 1-2 литр.

Астмойд амьсгалахад: салбутамолоор амьсгалах.

Хоолойн нарийсал: шүлтлэг усаар амьсгалах.

Шаардлагатай эмийн жагсаалт:
Вирусын эсрэг эмүүд:
1. Оселтамивир капсул 75 мг, уух суспензийн нунтаг 12 мг / мл (B түвшин).
2. Амьсгалах зориулалттай Занамивир нунтаг 5 мг / 1 тунгаар тунгаар хэрэглэнэ: ротадиски 4 тун (5 ширхэг. Дискалиртай багцад) (B түвшин).
3. Remantadine 100 мг шахмал эм;

4. Стероид бус үрэвслийн эсрэг эмүүд:
- Парацетамол 200 мг, 500 мг, хүснэгт., 70, 100, 300 мл-ийн хуруу шилэнд уухад 2.4% -ийн суспенз.

Нэмэлт эмийн жагсаалт:
1. Муколитик эм:
Амброксол 30 мг, таб. , 100, 120, 250 мл ба 0.6% - 120 мл-ийн шилэнд 0.3% сироп; 0.75% -ийг 40 ба 100 мл-ийн саванд амьсгалуулж, уухад хэрэглэнэ.

Интерферон ба интерферон синтезийн индукторууд:
1. Шулуун гэдэсний лаа дахь интерферон рекомбинант альфа-2 150,000 IU, 500,000 IU, 1,000,000 IU.
2. 12-аас дээш насны хүүхдэд зориулсан арбидолыг 200 мг, 6-12 насны хүүхдүүдэд 100 мг-аар өдөрт 3 удаа 5 хоногийн турш ууна;

Хоргүйжүүлэх эм:
1. Глюкозын уусмал 5%, 10%.
2. Натрийн хлоридын 0.9% дусаах уусмал.
3. рингерийн шийдэл
4. Гидроксетилийн цардуул (рефортан, стабилизол) уусмал 6%, 10%.
5. реополиглюкины уусмал

Хүндрэл гарсан тохиолдолд (уушгины хатгалгаа):
1. амоксициллин 500 мг, хүснэгт, уух суспенз 250 мг / 5 мл;
2. амоксициллин + клавуланик хүчил, бүрсэн шахмал 500 мг / 125 мг, 875 мг / 125 мг;
3. цефотаксим - 0.5, 1.0 эсвэл 2.0 г хуруу шилэнд тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг;
4. цефтазидим - тарилгын уусмалыг 0.5, 1.0 эсвэл 2.0 г-ийн шилэнд бэлтгэх нунтаг;
5. имипинем + циластатин - 500 мг / 500 мг дусаах уусмал бэлтгэх нунтаг; 500 мг / 500 мг-ийн шилэнд булчинд тарих уусмал бэлтгэх нунтаг;
6. цефепим - тарилгын уусмал бэлтгэхэд зориулагдсан нунтаг 500 мг, 1000 мг, уусгагчаар дүүргэсэн шилэнд булчинд тарих уусмал бэлтгэхэд зориулсан нунтаг (лидокаин гидрохлоридын 1% ампулаар тарилгын уусмал 3.5 мл) 500 мг, 1000 мг;
7. цефтриаксон - тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг 0.25 г, 0.5 г, 1 г, 2 гр; уусгагчаар дүүргэсэн тарилгын уусмал бэлтгэх нунтаг (ампулыг 10 мл-т шахах ус) 1000 мг;
8. Азитромицин - 0.25 г капсул; 0.125 г ба 0.5 г шахмал; сироп 100 мг / 5 мл ба 200 мг / 5 мл; түдгэлзүүлэх бэлтгэл нунтаг.

Таталт:
- диазепам 0.5% -ийн уусмал 2 мл, GHB 20% уусмал тус бүр 5 ба 10 мл, фенобарбитал нунтаг, шахмал тус бүр 0.005; 0.05 ба 0.01 шахмал
- Шингэн алдалтын эмчилгээ: 15% - 200 ба 400 мл, 20% -ийн уусмал-500 мл, лазикс 1% - 2 мл, диакарб шахмал тус бүр 0.25 гэж дууддаг.

Астмойд амьсгалахад:
- салбутамол.

Бусад эмчилгээ: үгүй.

Мэс заслын оролцоо: үгүй.

Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ:
Улирлын чанартай томуугийн вирусын эсрэг вакцинжуулалт (А түвшин) .

Эпидемийн эсрэг арга хэмжээ:
- өвчтөнүүдийг тусгаарлах,
- өвчтөн байгаа өрөөг агааржуулах,
- 0.5% хлорамины уусмал ашиглан нойтон цэвэрлэгээ,
- эмнэлгийн байгууллага, эмийн сан, дэлгүүр болон бусад үйлчилгээний газруудад ажилтнууд масктай ажиллах ёстой,
- Эмнэлгийн байгууллагуудын тасаг, эмч нарын өрөө, поликлиникийн коридоруудад хэт ягаан туяаны чийдэнг тогтмол асааж, агааржуулалт, гудамжнаас тусдаа оролттой тусгаарлагдсан тасалгаа, поликлиникийн өвчтөнүүдэд зориулж хувцасны өрөө зохион байгуулах шаардлагатай.
- аскорбины хүчил, олон төрлийн аминдэмийн хэрэглээ (C түвшин) , байгалийн фитонцидууд (С түвшин).

Цаашид удирдлага, зарчим эрүүл мэндийн үзлэг
Хэрэв ханиалга 1 сараас дээш хугацаагаар үргэлжилж эсвэл 7 ба түүнээс дээш хоног халуурвал бусад үзэгдлийг (сүрьеэ, астма, ханиалгах, гадны биет. ХДХВ, бронхоэктаз, уушгины буглаа гэх мэт) тодорхойлох нэмэлт үзлэг хий.

Үзүүлэлтүүд үр ашиг эмчилгээ:
- биеийн температурыг хэвийн болгох;
- хордлого алга болох (хоолны дуршилыг сэргээх, эрүүл мэндийг сайжруулах);
- астмоид амьсгалыг хөнгөвчлөх;
- ханиалга алга болох;
- хүндрэлийн шинж тэмдгийг арилгах (хэрэв байгаа бол).

Эмнэлэгт хэвтэх


Эмнэлэгт хэвтэх заалт:
Яаралтай эмнэлэгт хэвтэх: халдварт өвчний эмнэлэгтэпидемик тархалтын үеэр өвчний эхэн үеэс 5 хоног хүртэл; төрөлжсөн эмнэлгүүдэд (хүндрэлээс хамаарч) - өвчний эхэн үеэс хойш 5 хоногийн дараа:
- IMCI-ийн дагуу 5-аас доош насны хүүхдүүдэд OPO байгаа эсэх
- томуу ба ARVI-ийн хүнд, төвөгтэй хэлбэр бүхий өвчтөнүүд;
- томуу ба SARS-ийн хүндийн хэлбэрээс үл хамааран хүнд хэлбэрийн хавсарсан эмгэг бүхий өвчтөнүүд;
- залгиурын II-IV зэргийн нарийсалтай хүүхдүүд;
- амьдралын эхний жилийн хүүхдүүд;
- хаалттай байгууллагууд болон нийгмийн таагүй нөхцөл байдалтай гэр бүлийн хүүхдүүд.

Мэдээлэл

Эх сурвалж, уран зохиол

  1. Бүгд Найрамдах Казахстан Улсын Эрүүл мэндийн яамны Эрүүл мэндийн салбарын хөгжлийн шинжээчийн комиссын хуралдааны тэмдэглэл, 2013 он
    1. 1. Хоолойны ангина дахь амброксол гидрохлоридын уусмалын үр дүн ба хүлцэл. Орон нутгийн мэдээ алдуулах шинж чанарын талаар санамсаргүй байдлаар, давхар сохор, плацебо хяналттай туршилт .. 2001 оны 1-р сарын 22; 161 (2): 212-7. 2. Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд томуугийн A, B халдварыг эмчлэх Занамивир: санамсаргүй хяналттай туршилтуудын нэгтгэсэн шинжилгээ. 2010 оны 10-р сарын 15; 51 (8): 887-94. 3. 1-3 насны хүүхдүүдийн томууг томъёолох өвчний эрт үеийн эселтамивир эмчилгээ: санамсаргүй хяналттай туршилт. Финлянд улсын Турку хотын их сургууль. 4. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Амьсгалын дээд замын халдварын эмчилгээний системчилсэн тойм. Хүүхэд насны өвчнүүдийн архив 1998; 79: 225-230 5. Effectiveness-ийн тойм мэдээллийн хураангуй мэдээллийн сан (Йоркийн Их Сургууль), Мэдээллийн сан. DARE-981666. Оруулсан: Кокрейн номын сан, Дугаар 3, 2000. Оксфорд: Програм хангамжийг шинэчлэх 6. Клиникийн системийг сайжруулах институт (ICSI). Насанд хүрэгчид болон хүүхдүүдэд амьсгалын дээд замын вирусын халдвар (VURI). Блумингтон (MN): Клиникийн системийг сайжруулах хүрээлэн (ICSI); 2004 оны 5-р сар. 29 х. 7. ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ҮЙЛЧИЛГЭЭ, Насанд хүрэгчид ба хүүхдүүдийн амьсгалын дээд замын вирусын халдвар, 9-р хэвлэл, 2004 оны 5-р сар, ICSI 8. Бага насны хүүхдийн амьсгалын замын цочмог халдварыг эмчлэх ханиад, ханиадны эмчилгээ, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын Хүүхэд, өсвөр насныхны эрүүл мэнд, хөгжлийн газар. , 2001 9. Хүнд халдвартай эсвэл хоол тэжээлийн дутагдалтай хүүхдийн менежмент. Казахстаны эмнэлгийн нэгдүгээр түвшний тусламж үйлчилгээний удирдамж. ДЭМБ, MH RK, 2003 10. Нотолгоонд суурилсан анагаах ухаан. Жилийн богино гарын авлага. Дугаар 3. Москва, Медиа Сфер, 2004. 11. Нотолгоонд суурилсан анагаах ухаанд суурилсан практик эмч нарт зориулсан эмнэлзүйн удирдамж: Англи хэлнээс орчуулсан / Ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисов, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитов.- 2-р хэвлэл, Илч. - М.: GEOTAR-MED, 2003. - 1248х.

Мэдээлэл


III. Протоколын хэрэгжилтийн зохион байгуулалтын талууд

Хөгжүүлэгчийн жагсаалт:
1. Куттыкожанова Г.Г. - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, профессор, нэрэмжит КАЗ НМУ-ын Хүүхдийн халдварт өвчний тэнхимийн эрхлэгч Асфендияров.
2. Эфендиев И.М. - Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, дэд профессор, Семей хотын Анагаах Ухааны Их сургуулийн Хүүхдийн халдварт өвчин, фтизиологийн тэнхимийн эрхлэгч.
3. Аткенов С.Б - Анагаахын шинжлэх ухааны нэр дэвшигч, Дэд профессор, Хүүхдийн халдварт өвчний тэнхим, "Астанагийн анагаах ухааны их сургууль" ХК

Шүүмжлэгчид:
1. Баешева Д.А. - Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, "Астанагийн анагаах ухааны их сургууль" ХК-ийн Хүүхдийн халдварт өвчний тасгийн эрхлэгч.
2. Кошерова Б.Н - Эмнэлзүйн ажил, мэргэжил дээшлүүлэх тасралтгүй проректор, Анагаах ухааны доктор, КарММУИС-ийн халдварт өвчний профессор.

Ашиг сонирхлын зөрчилгүй болохыг мэдэгдсэн: үгүй.

Протоколыг шинэчлэх нөхцлийг заана.
- бүгд Найрамдах Казахстан Улсын зохицуулалтын хүрээний өөрчлөлт;
- ДЭМБ-ын клиникийн удирдамжийг шинэчлэх;
- батлагдсан санамсаргүй туршилтын үр дүнд олж авсан шинэ өгөгдөл бүхий нийтлэлийн бэлэн байдал.

Хавсаргасан файлууд

Анхаар!

  • Өөрийгөө эмчлэх нь таны эрүүл мэндэд нөхөж баршгүй хор хөнөөл учруулж болзошгүй юм.
  • MedElement вэбсайт болон "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" гар утасны аппликейшнуудад байрлуулсан мэдээлэл нь эмчтэй биечлэн уулзах зөвлөмжийг орлож чадахгүй бөгөөд сольж болохгүй. Хэрэв танд ямар нэгэн өвчин зовиур, шинж тэмдэг илэрвэл заавал эмчтэй холбоо бариарай.
  • Эмийн сонголт, тэдгээрийн тунг мэргэжилтэнтэй ярилцах хэрэгтэй. Өвчин, өвчтөний биеийн байдлыг харгалзан зөвхөн эмч шаардлагатай эм, түүний тунг зааж өгч болно.
  • MedElement вэбсайт болон гар утасны програмууд "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" нь зөвхөн мэдээлэл, лавлах эх сурвалж юм. Энэ сайтад байрлуулсан мэдээллийг эмчийн бичсэн жорыг зөвшөөрөлгүй өөрчлөхөд ашиглаж болохгүй.
  • MedElement редакторууд энэ сайтыг ашигласны улмаас эрүүл мэндэд учирсан хохирол, эд материалын хохирлыг хариуцахгүй.

Батлав
ОХУ-ын Хүүхдийн эмч нарын холбоо


Эмнэлзүйн удирдамж
Амьсгалын замын цочмог вирус
хүүхдүүдэд халдвар (ARVI)

ICD 10:
J00 / J02.9 / J04.0 / J04.1 / J04.2 / J06.0 / J06.9
Батлагдсан жил (хянан үзэх давтамж):
2016 (
3 жил тутамд шинэчлэх)
ID:
URL:
Мэргэжлийн холбоод:

ОХУ-ын Хүүхдийн эмч нарын холбоо

Зөвшөөрсөн
Яамны эрдэм шинжилгээний зөвлөл
ОХУ-ын эрүүл мэндийн үйлчилгээ
__ __________201_

2
Агуулгын хүснэгт
Түлхүүр үгс ................................................ .................................................. ...................... 3
Товчлолын жагсаалт ................................................ .................................................. ................ 4 1. Товч мэдээлэл ............................. .................................................. .............................. 6 1.1 Тодорхойлолт ................. .................................................. ................................................. 6 1.2 Этиологи ба эмгэг жам .............................................. .................................................. ..... 6 1.3 Эпидемиологи .......................................... .................................................. .................... 6 1.4 ICD-10 стандартын дагуу кодчилол ....................... .................................................. ............................ 7 1.5
Ангилал ................................................. .................................................. ................. 7 1.6 Оношилгооны жишээ ............................. .................................................. .......................... 7 2.
Оношлогоо ................................................. .................................................. ....................... 8 2.1 Гомдол, анамнез ...................... .................................................. ..................................... 8 2.2 Биеийн үзлэг ......... .................................................. .................................. 9 2.3 Лабораторийн оношлогоо ............ .................................................. ................................ 9 2.4
Багажны оношлогоо ................................................ .................................... 10 3. Эмчилгээ .......... .................................................. .................................................. .................. 11 3.1 Консерватив эмчилгээ ............................ .................................................. ................. 11 3.2 Мэс заслын эмчилгээ ............................. .................................................. .................. 16 4. Нөхөн сэргээх ............................ .................................................. ......................................... 16 5. Урьдчилан сэргийлэх, диспансерийн ажиглалт .. .................................................. .................. 16 6. Өвчний явц ба үр дагаварт нөлөөлөх нэмэлт мэдээлэл .................... 18 6.1 Хүндрэлүүд .............................................. .................................................. ................... 18 6.2 Засвар үйлчилгээ хүүхдүүд ................................................. .................................................. ............. 18 6.3
Үр дүн ба прогноз ............................................... .................................................. ......... 19
Эмнэлгийн тусламжийн чанарыг үнэлэх шалгуур үзүүлэлтүүд ............................................. ................... 20
Ном зүй................................................ .................................................. ............... 21
Хавсралт A1. Ажлын хэсгийн бүрэлдэхүүн ............................................... ............................ 25
Хавсралт А2. Эмнэлзүйн удирдамж боловсруулах арга зүй .......................... 26
Хавсралт A3. Холбогдох баримтууд ................................................ ............................. 28
Хавсралт B. Өвчтөний менежментийн алгоритмууд ............................................ ....................... 29
Хавсралт B. Өвчтөнд зориулсан мэдээлэл ............................................ .......................... гучин
Хавсралт D. Тэмдэглэлийн тайлбар ............................................. ........................... 33

3
Түлхүүр үгс

амьсгалын дээд замын цочмог халдварыг тодорхойлоогүй;

амьсгалын замын цочмог халдвар;

амьсгалын дээд замын цочмог халдварууд, тодорхойгүй нутагшуулалт;

цочмог ларингит ба трахейitis;

цочмог ларингит;

цочмог ларинготрахеит;

цочмог ларингофарингит;

цочмог nasopharyngitis (хамар хамар);

цочмог трахейitis;

цочмог фарингит, тодорхойгүй;

цочмог фарингит.


4
Товчлолын жагсаалт

IL -интерлейкин
ARVI -амьсгалын замын цочмог вируст халдвар



5
Нэр томъёо, тодорхойлолт
"Амьсгалын замын цочмог вирусын халдвар (ARVI)" гэсэн ойлголт нь дараахь нозологийн хэлбэрүүдийг нэгтгэн харуулдаг: цочмог nasopharyngitis, цочмог фарингит, цочмог ларингит, цочмог трахейitis, цочмог ларингофарингит, амьсгалын дээд замын цочмог халдвар. Мэргэжлийн шинэ, явцуу чиглэлийг эдгээр удирдамжид ашиглаагүй болно.

6
1. Товч мэдээлэл
1.1
Тодорхойлолт
Амьсгалын замын цочмог вируст халдвар (ARVI) - Ихэнх тохиолдолд амьсгалын дээд замын цочмог халдвар, амьсгалын дээд замын катрин үрэвсэл, халуурах, хамар хамар, найтаах, ханиалгах, хоолой өвдөх, хүндийн ерөнхий нөхцлийг зөрчих зэргээр илэрдэг.
1.2
Этиологи ба эмгэг жам
Амьсгалын замын өвчин үүсгэгч нь вирус юм.
Вирусын тархалт нь ихэнхдээ өвчтөнтэй харьцах бохирдсон гараас хамрын салст буюу коньюнктивад өөрийгөө тарих замаар тохиолддог.
Өөр нэг арга бол агаараар дамждаг - вирус агуулсан аэрозолийн тоосонцорыг амьсгалах, эсвэл өвчтөнтэй ойрхон харьцахдаа илүү том дусал салст бүрхэвч дээр гарах үед.
Ихэнх вирусын өвчний инкубацийн хугацаа 2-7 хоног байна.
Өвчтөнд вирус тараах нь халдвар авснаас хойш 3 дахь хоногт хамгийн их байдаг бөгөөд 5 дахь өдөр огцом буурдаг; вирус бага асгарах нь 2 долоо хоног хүртэл үргэлжилдэг.
Вирусын халдвар нь катрин үрэвсэл үүсгэдэг.
ARVI-ийн шинж тэмдэг нь вирусын хор хөнөөлийн үр дүнгээс гадна төрөлхийн дархлааны тогтолцооны урвал юм. Нөлөөлөлд өртсөн эпителийн эсүүд цитокиныг ялгаруулдаг. интерлейкин 8 (IL 8), түүний хэмжээ нь фагоцитүүдийн салст бүрхүүлийн давхарга ба хучуур эдэд татагдах түвшин, шинж тэмдгийн хүндийн зэрэгтэй харилцан хамааралтай байдаг. Хамрын шүүрэл ихсэх нь судасны нэвчимхий чанар нэмэгдэж байгаатай холбоотой бөгөөд түүний доторх лейкоцитын тоо олон дахин нэмэгдэж, өнгө нь тунгалаг байдлаас цагаан шар эсвэл ногоон өнгөтэй болж өөрчлөгдөж байдаг. хамрын салстын өнгө өөрчлөгдсөнийг бактерийн халдварын шинж тэмдэг гэж үзэх нь үндэслэлгүй юм.
Аливаа вируст халдварын үед бактерийн ургамал идэвхждэг гэсэн хандлага ("вирус-бактерийн шалтгаан" гэж нэрлэдэг
ARI "жишээлбэл, өвчтөнд лейкоцитоз байгаа эсэх дээр үндэслэсэн) практик дээр батлагдаагүй болно. ARVI-ийн бактерийн хүндрэл харьцангуй ховор байдаг.
1.3
Эпидемиологи

7
SARS бол хүний \u200b\u200bхамгийн түгээмэл халдвар юм: 5-аас доош насны хүүхдүүд жилд дунджаар SARS-ийн 6-8 удаа өвддөг, сургуулийн өмнөх боловсролын байгууллагуудад өвчлөл 1-2 жилийн дунджаар ихэвчлэн өндөр байдаг - 10-15% -иар их байна зохион байгуулалтгүй хүүхдүүд сургууль дээрээ илүү их өвддөг. Амьсгалын дээд замын цочмог халдварын тохиолдол жилээс жилд мэдэгдэхүйц ялгаатай байж болно. 9-р сараас 4-р саруудад өвчлөл хамгийн өндөр байгаа бөгөөд 2-р сараас 3-р саруудад хамгийн их өвчилсөн байна. Амьсгалын дээд замын цочмог халдварын өвчлөл буурах нь зуны саруудад 3-5 дахин буурдаг. ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яам, Роспотребнадзорын 2015 оны мэдээллээр 100 мянган хүнд ногдох өвчний 20.6 мянган тохиолдол (19.5 мянган хүний \u200b\u200bэсрэг байсан) байна.
10000 хүн ам 2014 онд). ОХУ-д амьсгалын дээд замын цочмог халдварын тохиолдол 2015 онд 30.1 сая тохиолдол болжээ.
0-14 насны хүүхдүүдийн дунд 2014 онд амьсгалын дээд замын цочмог халдварын тохиолдол. 81.3 мянга болжээ. 100 мянга буюу 19559.8 мянган бүртгэгдсэн тохиолдол тутамд.
1.4
ICD-10 кодчилол
Цочмог nasopharyngitis (хамар хамар) (J00)
Цочмог фарингит (J02)
J02.9 -
Тодорхойлоогүй цочмог фарингит
Цочмог ларингит ба трахейitis (J04)
J04.0 -
Цочмог ларингит
J04.1 -
Цочмог трахейitis
J04.2 -
Цочмог ларинготрахеит
Амьсгалын дээд замын цочмог халдварууд
тодорхойгүй сайт (J06)

J06.0 -
Цочмог ларингофарингит
J06.9 -
Тодорхойлоогүй амьсгалын дээд замын цочмог халдвар
1.5
Ангилал
ARVI-ийг (хамар хоолойн нарийсал, фарингит, ларинготрахеит) хүндийн зэргээр хуваах нь зохисгүй юм.
1
.6 Оношилгооны жишээ

Цочмог nasopharyngitis, цочмог коньюнктивит.

Цочмог ларингит.
Вирус үүсгэгчийн этиологийн үүргийг батлах үед оношийг тодруулна.

8
Оношлогооны хувьд "ARVI" гэсэн нэр томъёог ашиглахаас зайлсхийх хэрэгтэй
«
цочмог nasopharyngitisARVI-ийн үүсгэгч бодисууд нь laryngitis (croup), тонзиллит, бронхит, бронхиолит үүсгэдэг тул "эсвэл" цочмог ларингит ", эсвэл" цочмог фарингит ". Эдгээр хам шинжийн талаар тус тусад нь дэлгэрэнгүй авч үзнэ.
(цочмог тонзиллит, цочмог бронхит, нарийсах булчирхайн үрэвсэл бүхий хүүхдүүдийг эмчлэх эмнэлзүйн удирдамжийг үзнэ үү).
2. Оношлогоо
2.1
Гомдол, анамнез
Өвчтөн эсвэл эцэг эх (хууль ёсны төлөөлөгчид) цочмог гомдол гаргаж болно
ринит ба / эсвэл ханиалгах ба / эсвэл коньюнктивийн гипереми (катараль)
коньюнктивит) ринит, фарингит шинж тэмдгүүдтэй хавсарч.
Өвчин нь ихэвчлэн цочмог эхэлдэг бөгөөд ихэвчлэн нэмэгддэг
биеийн температурыг subfebrile тоонууд (37.5 ° C-38.0 ° C). Халууралт
томуу, аденовирүсийн халдвар, энтеровирусын халдварын хувьд илүү түгээмэл байдаг.
Өвчтөнүүдийн 82% -д нэмэгдсэн температур өвчний 2-3 дахь өдөр буурдаг; дэлгэрэнгүй
томуу, аденовирүсийн халдварын үед удаан хугацаагаар (5-7 хоног хүртэл) халуурах байдал үргэлжилнэ.
Өвчин эмгэгийн үед халуурах түвшин нэмэгдэх, бактерийн шинж тэмдэг илэрдэг
хүүхдийн хордлого нь нэгдэх талаар түгшсэн байх ёстой
бактерийн халдвар. Богино хугацааны дараа температур дахин өснө
сайжруулалт нь ихэвчлэн Дунд чихний урэвсэл хэвлэл мэдээллийн хэрэгслийг хөгжүүлэхэд тохиолддог
удаан үргэлжилсэн ринит.
Nasopharyngitis нь хамрын түгжрэл, гадагшлуулах гомдолоор тодорхойлогддог
хамрын хөндий, хамар залгиурын таагүй байдал: түлэгдэх, хорсох, хуурайших,
хүүхдүүдэд арын хананаас доош урсаж буй салст бүрхэвчийн хуримтлал ихэвчлэн байдаг
залгиур, үр дүнтэй ханиалгах шалтгаан болдог.
Үрэвсэл сонсголын хоолойн салст бүрхэвчинд тархах үед
(
eustachitis) товших чимээ, чимээ шуугиан, чихний өвдөлт, сонсгол буурч болно.
Nasopharyngitis-ийн насны онцлог шинж чанарууд: нярайд - халуурах,
хамрын ишлэлүүд, заримдаа түгшүүр, хооллоход бэрхшээлтэй байдаг
унтах. Ахмад насны хүүхдүүдэд ринит шинж тэмдэг илэрдэг (оргил үе)
3 дахь өдөр, үргэлжлэх хугацаа 6-7 хоног хүртэл), 1 / 3-1 / 2 өвчтөнд - найтаах ба / эсвэл ханиалгах (оргил үе 1-
өдөр, дундаж үргэлжлэх хугацаа - 6-8 хоног), ихэвчлэн - толгой өвдөх (1-рт 20%, 15% - 4 хүртэл)
өдөр).
Ларингитийг оношлох боломжийг олгодог шинж тэмдэг бол хоолой сөөх явдал юм.

9
санал өгөх. Үүний зэрэгцээ амьсгалахад хэцүү, төвөнхийн нарийсал бусад шинж тэмдэг илэрдэггүй.
Залгиурын үрэвсэл, залгиурын арын хананы гипереми ба хавдар ажиглагддаг.
лимфоид фолликулын гиперплазиас үүссэн мөхлөгт байдал. Хоолойн ар тал дээр
бага хэмжээний салиа мэдэгдэхүйц байж болно (катарал фарингит),
фарингит нь үр ашиггүй, ихэвчлэн хэт их ханиалгатай байдаг. Энэ
шинж тэмдэг нь эцэг эхчүүдэд маш их түгшүүр төрүүлж, тааламжгүй мэдрэмж төрүүлдэг
хүүхэд, ханиалгах нь элбэг тохиолддог тул. Ийм ханиалга нь бууж өгдөггүй
эмчилгээ
гуурсан хоолой,
муколит
амьсгалах
глюкокортикостероидууд.
Ларингит, ларинготрахеит нь бүдүүлэг ханиалга, хоолой сөөх шинж чанартай байдаг. Хэзээ
трахейitis ханиалга нь хэт их, байнгын, өвчтөнийг ядардаг. Эсрэгээрээ
круп хам шинжээс (бөглөрөлтөт ларинготрахеит), залгиурын нарийсах үзэгдэл биш юм
амьсгалын дутагдал байхгүй гэж тэмдэглэсэн болно.
Дунджаар ARVI-ийн шинж тэмдгүүд 10-14 хоног үргэлжилдэг.
2.2 Биеийн үзлэг
Ерөнхий шалгалт нь ерөнхий төлөв байдал, бие бялдрын хөгжилд үнэлгээ өгөх явдал юм
хүүхэд, амьсгалах, зүрхний цохилт, дээд хэсгийн үзлэгийг тоолох
амьсгалын зам ба залгиур, үзлэг, цээж тэмтрэлт, цохилт,
уушгины аускультаци, хэвлийг тэмтрэх.
2.3
Лабораторийн оношлогоо
ARVI өвчтэй өвчтөнийг шалгах нь бактерийн голомтыг тодорхойлоход чиглэгддэг
эмнэлзүйн аргаар тодорхойлно.

Бүх өвчтөнд вирусын ба / эсвэл бактериологийн ердийн үзлэг хийхийг зөвлөдөггүй өндөр халуурсан хүүхдүүдийн томуугийн экспресс шинжилгээ, цочмог стрептококкийн тонзиллит сэжиглэгдсэн тохиолдолд стрептококкийн экспресс шинжилгээ хийхээс бусад тохиолдолд энэ нь эмчилгээний сонголтод нөлөөлөхгүй.


Шээсний клиник шинжилгээг (амбулаторийн шинжилгээний туузыг оролцуулан) бүх халуурсан хүүхдүүдэд катараль шинж тэмдэггүй байхыг зөвлөж байна.
(

Тайлбар: Нялх, бага насны хүүхдүүдийн 5-10% нь шээс ялгаруулдаг
замууд нь ARVI-ийн эмнэлзүйн шинж тэмдгүүдтэй хамт вирусын халдвартай байдаг.
Үүний зэрэгцээ nasopharyngitis эсвэл laryngitis-тэй хүүхдүүдийн шээсний шинжилгээ

10
халууралтыг зөвхөн гомдол, тусгай зөвлөмж гарсан тохиолдолд л хийдэг
шээсний системийн хавсарсан эмгэг бүхий.

Халууралттай хүүхдүүдэд хүнд хэлбэрийн ерөнхий шинж тэмдэг илэрвэл CBC-ийг хэрэглэхийг зөвлөж байна.

Тайлбар: Бактерийн үрэвслийн маркерийн түвшинг нэмэгдүүлэх нь
бактерийн фокусыг хайх шалтгаан, хамгийн түрүүнд "чимээгүй" уушгины хатгалгаа,
цочмог Дунд чихний урэвсэл, шээсний замын халдвар. Давтагдсан
клиник цус, шээсний шинжилгээг зөвхөн илрүүлсэн тохиолдолд л хийх шаардлагатай
анхан шатны үзлэг, эсвэл шинэ харагдах үед нормоос гажсан
оношлогооны хайлт шаарддаг шинж тэмдгүүд. Хэрэв шинж тэмдгүүд нь вирусын шинжтэй бол
халдвар зогссон, хүүхэд халуурахаа больсон, сайн байна
сайн сайхан байдал,
давтлаа
судлах
эмнэлзүйн
дүн шинжилгээ хийх
цус
практик биш.
Зарим вируст халдварын лабораторийн үзүүлэлтүүдийн онцлог шинж чанарууд
Томуу ба энтеровирүсийн халдварын шинж чанар бүхий лейкопени
бусад амьсгалын замын цочмог вируст халдварын хамт байхгүй.
MS вирусын халдвар нь лимфоцитын лейкоцитозоор тодорхойлогддог
15 х 10-аас их байж болно
9
/ л.
Аденовирүсийн халдварын үед лейкоцитоз 15 - 20 x ∙ 10 түвшинд хүрч болно
9
/ л
нейтрофили нь 10 х 10-аас их байх боломжтой байдаг
9
/
л, нэмэгдүүлэх
с-реактив уургийн хэмжээ 30 мг / л-ээс дээш.

С-реактив уургийн түвшинг тодорхойлохын тулд халууралт өндөртэй хүүхдүүдэд хүнд хэлбэрийн бактерийн халдварыг оруулахгүй байхыг зөвлөж байна.
(температурын өсөлт 38 ° С-ээс дээш), ялангуяа халдварын голомт байхгүй тохиолдолд.
(
Тайлбар:Түүний өсөлт нь 30-40 мг / л-ээс их байдаг
бактерийн халдвар (85% -иас дээш магадлалтай).
2.4
Багажны оношлогоо

ARVI-ийн шинж тэмдэг бүхий бүх өвчтөнд отоскопи хийхийг зөвлөж байна.
(
Зөвлөмж 2-ийн хүч чадал; Нотолгооны түвшин - C).
Тайлбар: Отоскопи нь ердийн хүүхдийн эмчилгээний нэг хэсэг байх ёстой
өвчтөн бүрийг сонсгол, зүрхний цохилт, цохилт гэх мэт.

11

ARVI шинж тэмдэгтэй хүүхэд бүрт цээжний рентген зураг авахыг зөвлөдөггүй
(
1-р зөвлөмжийн хүч; Нотолгооны түвшин - C).
Тайлбар:
Цээжний рентген шинжилгээний заалтууд нь:
-
уушгины хатгалгааны физик шинж тэмдгүүдийн илрэл (уушгины хатгалгааны менежментийн талаар ПГУ-ыг үзнэ үү
хүүхдүүд)
-
spO-ийн бууралт
2

өрөөний агаараар амьсгалах үед 95% -иас бага
-
нянгийн хордлогын хүнд шинж тэмдэг илэрч байгаа нь: хүүхэд унтаардаг ба
нойрмоглох, нүдэнд хүрэх боломжгүй, сэтгэлийн түгшүүр, татгалзах
уух, гиперестези
-
бактерийн үрэвслийн маркерын өндөр түвшин: ерөнхий өсөлт
лейкоцитын цусны шинжилгээ 15х10-аас дээш
9
/ л нейтрофилитэй хавсарч 10 х-ээс их
10
9
/ L, C-реактив уургийн хэмжээ фокус байхгүй тохиолдолд 30 мг / л-ээс их байдаг
бактерийн халдвар.
Өсөн нэмэгдэж буй уушгины рентген зураг дээрх таних тэмдэг гэдгийг санаж байх хэрэгтэй
гуурсан хоолойн хэв маяг, уушгины үндэс сүүдэрт өргөжиж, нэмэгддэг
агааржуулалт нь уушгины үрэвслийг оношлоход хангалтгүй бөгөөд тийм биш юм
антибиотик эмчилгээний заалт юм.

Өвчний эхний 10-12 хоногт цочмог nasopharyngitis өвчтэй хүмүүст параназаль синусын рентген зураг авахыг зөвлөдөггүй.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).
Тайлбар: paranasal синусын эрт үеийн рентген зураг
өвчин нь ихэвчлэн вирусын синусын үрэвслийг илрүүлдэг
2 долоо хоногийн дотор аяндаа арилдаг хамар.
3.
Эмчилгээ
3.1
Консерватив эмчилгээ
ARVI нь янз бүрийн эм хэрэглэх хамгийн түгээмэл шалтгаан юм
журам, ихэнхдээ шаардлагагүй, батлагдаагүй үйлдэлтэй, ихэвчлэн шалтгаан болдог
сөрөг нөлөө. Тиймээс эцэг эхчүүдэд хоргүй байдлын талаар мэдлэг олгох нь маш чухал юм
өвчний шинж чанар, одоо байгаа хугацааны тооцоолсон хугацааг хэлнэ үү
шинж тэмдгүүд, мөн тэдгээрийг хамгийн бага хөндлөнгийн оролцооны хангалттай байдалд итгүүлэх.

Этиотроп эмчилгээг өвчний эхний 24-48 цагт томуугийн A (H1N1 орно) ба В-д хэрэглэхийг зөвлөж байна. Нейраминидазын дарангуйлагчид үр дүнтэй байдаг.
Оселтамивир ( aTX код: J05AH02) 1 наснаас эхлэн өдөрт 4 мг / кг, 5 хоног эсвэл

12
Занамивир ( aTX код: J05AH01) 5 наснаас эхлэн хүүхдэд 2 удаа амьсгалах (нийт 10 мг) өдөрт 2 удаа, 5 өдөр.
(
1-р зөвлөмжийн хүч; нотлох баримтын итгэлийн түвшин - A).
Тайлбар: оновчтой үр дүнд хүрэхийн тулд эмчилгээ хийх ёстой
өвчний анхны шинж тэмдгүүд илрэх үед эхэлсэн. Гуурсан хоолойн өвчтэй өвчтөнүүд
занамивираар эмчилсэн астма нь яаралтай тусламжийн хэрэгсэл байх ёстой
богино хугацааны гуурсан хоолойг багасгах. Бусад вирусын хувьд тийм биш
нейраминидаз агуулсан тул эдгээр эмүүд ажиллахгүй. Нотолгоонд суурилсан
хүүхдийн бусад эмүүдийн вирусын эсрэг үр нөлөөний суурь
хязгаарлагдмал хэвээр байна.

Иммунотроп үйлдэл бүхий вирусын эсрэг эм нь эмнэлзүйн хувьд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлдэггүй тул тэдний томилолт нь практик биш юм.
(
Зөвлөмж 2-ийн хүч чадал; нотлох баримтын түвшин - A).
Тайлбар: Эдгээр эмүүд нь найдваргүй үр нөлөөг бий болгодог.
Магадгүй томилгоо нь интерферон-альфа өвчний 1-2 хоногоос хэтрэхгүй байж магадгүй юм
w, vk

(ATX код:
L03AB05),
гэсэн хэдий ч түүний үр дүнтэй байдлын найдвартай нотолгоо байхгүй байна.
Тайлбар: ARVI-ийн үед интерфероногенийг заримдаа зөвлөж байна, гэхдээ
7-оос дээш насны хүүхдүүдийн хэрэглээ нь халуурч байгааг санаарай
1 хоногоос бага хугацаагаар буурдаг, i.e. амьсгалын замын цочмог вируст халдварын үед тэдгээрийг хэрэглэх
богино хугацааны халууралт нь зөвтгөгдөхгүй. Судалгааны үр дүн
иммуномодуляторыг амьсгалын замд хэрэглэх үр нөлөө
халдвар нь дүрмээр найдваргүй нөлөө үзүүлдэг. Бэлтгэл ажил,
вирусын зэрэг илүү хүнд халдварын эмчилгээнд хэрэглэхийг зөвлөж байна
aRVI-тай элэгний үрэвсэл хэрэглэдэггүй. Хүүхдэд ARVI эмчлэхийн тулд бүү хий
үр дүнтэй байдаггүй тул гомеопатик эмчилгээ хийхийг зөвлөж байна
батлагдсан.

Амьсгалын замын цочмог вируст халдвар, томууг эмчлэхэд антибиотик хэрэглэхийг зөвлөдөггүй. хэрэв өвчин өвчний эхний 10-14 хоногт риносинусит, коньюнктивит, ларингит, круп, бронхит, бронхо-обструктив синдром дагалддаг.
(Зөвлөмж 1-ийн хүч; нотлох баримтын түвшин - А).
Тайлбар:Вирусын хүндрэлгүй тохиолдолд антибиотик эмчилгээ хийдэг
халдвар нь зөвхөн бактерийн хэт халдвараас урьдчилан сэргийлж чаддаггүй
ердийн пневмотроп ургамлын даралтаас болж түүний хөгжилд хувь нэмэр оруулах,
Стафилококк ба гэдэсний ургамлын "түрэмгийллийг хязгаарлах". Антибиотик

13
архаг эмгэг бүхий хүүхдүүдэд үзүүлэх боломжтой
бронх-уушигны систем (жишээлбэл, цистик фиброз), дархлал хомсдол
бактерийн процессыг даамжруулах эрсдэлтэй; ихэвчлэн тэдний антибиотикийг сонгодог
ургамлын шинж чанараар урьдчилан тодорхойлсон.

Шинж тэмдгийн (дэмжих) эмчилгээ хийхийг зөвлөж байна .
Хангалттай шингэн нь шүүрлийг шингэрүүлж, тэдгээрийн дамжуулалтыг хөнгөвчлөхөд тусалдаг.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).

Энэ эмчилгээг хасах эмчилгээ хийхийг зөвлөж байна
үр дүнтэй, аюулгүй. Давсны уусмалыг хамар руу өдөрт 2-3 удаа оруулснаар салстыг арилгаж, шилбэний хучуур эдийн ажлыг сэргээдэг.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).
Тайлбар:Хэвтэж байхдаа давсны уусмал тарих нь дээр
хамар, залгиурын хөндий ба аденоидыг услах зорилгоор толгойг нь буцааж буцааж буцаана. Байна
их хэмжээний шүүрэлтэй бага насны хүүхдүүдэд хамрын салиа сорох нь үр дүнтэй байдаг
гарын авлагын тусгай соролт, дараа нь физиологийн аргыг нэвтрүүлэх
шийдэл. Толгойг нь дээш өргөөд хүүхдийн орны байрлал тусалдаг
салст хамараас гарах. Ахмад насны хүүхдүүдэд давсны уусмалаар шүрших нь зөв байдаг
изотоник уусмал.

Васоконстрикторын хамрын дусаалга (деконгестант) -ийг 5 хоногоос хэтрэхгүй богино хугацаанд хийхийг зөвлөж байна. Эдгээр эмүүд нь хамрын хамар гарах хугацааг богиносгодоггүй боловч хамрын түгжрэлийн шинж тэмдгийг арилгаж, сонсголын хоолойн үйл ажиллагааг сэргээж өгдөг. 0-6 насны хүүхдүүдэд фенилэфрин хэрэглэдэг ( aTX код:
R01AB01
0.125%, оксиметазолин ( aTX код: R01AB07) 0.01-0.025%, ксилометазолин г.
aTX код: R01AB06) 0.05% (2 наснаас), ахимаг насныханд илүү төвлөрсөн уусмал.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).
Тайлбар:
Ашиглаж байна
системчилсэн
эм,
агуулсан
деконгестант (жишээлбэл, псевдоэфедрин) нь маш их хүсээгүй, эм юм
энэ бүлгийн санг зөвхөн 12 наснаас эхлэн зөвшөөрдөг.

Телалитэй халуурч буй хүүхдийн температурыг бууруулахын тулд түүнийг нээж, T ° 25-30 ° C-т усаар арчина.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).

Хүүхдүүдийн биеийн температурыг бууруулахын тулд зөвхөн хэрэглэхийг зөвлөж байна

14 хоёр эм - парацетамол j, vk
aTX код: N02BE01) өдөрт 60 мг / кг хүртэл буюу ибупрофен г, вк
aTX код: M01AE01) өдөрт 30 мг / кг хүртэл.
Зөвлөмж 1-ийн хүч (Нотолгооны түвшин - A)
Тайлбар:Эрүүл хүүхдүүдэд antipyretic эм ≥3 сар
39 - 39.5 ° C-аас дээш температурт үндэслэлтэй. Бага зэргийн халууралтын хувьд
(38-
38.5 ° C) температур бууруулагч бодисыг 3 сараас доош насны хүүхдэд,
архаг эмгэг бүхий өвчтөнүүд, мөн температуртай холбоотой
таагүй байдал. Антипиретикийг тогтмол (курс) уух нь хүсээгүй,
давтан тунг зөвхөн температурын шинэ өсөлтийн дараа хийдэг.
Парацетамол ба ибупрофенийг амаар эсвэл шулуун гэдсээр ууж болно
лаа, судсаар тарьж хэрэглэхэд парацетамол байдаг.
Хоёр antipyretics-ийг солих эсвэл хослуулан хэрэглэх
эмүүд нь монотерапийн эмчилгээнд харьцангуй давуу талтай байдаггүй
эдгээр эмүүд.
Халуурах гол асуудал цаг тухайд нь байдаг гэдгийг санах хэрэгтэй
бактерийн халдварыг таних. Тиймээс хүнд оношлогоо
бактерийн халдвар нь халууралттай тэмцэхээс хамаагүй чухал юм. Програм
antipyretic
хамтдаа
-аас
антибиотик
дүүрэн
баг
сүүлчийн үр ашиггүй байдал.

Антипиретик зориулалттай хүүхдүүдэд ацетилсалицилын хүчил ба нимесулид хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
(Зөвлөмжийн хүч 1; Нотлох баримтын түвшин - C).

Агранулоцитозын өндөр эрсдэлтэй тул хүүхдэд метамизол хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.
Тайлбар: Дэлхийн олон оронд метамизолыг аль хэдийн хэрэглэхийг хориглодог
50 гаруй жилийн өмнө.
(
1-р зөвлөмжийн хүч; нотлох баримтын итгэлийн түвшин - C).

Ханиалгыг зогсоох хамгийн үр дүнтэй арга бол хамрын жорлон байхыг зөвлөж байна.
Nasopharyngitis-тай тул ханиалга нь ихэвчлэн гуурсан хоолойн цочролоос болж үүсдэг.
(Зөвлөмжийн хүч 1; Нотлох баримтын түвшин В).

Залгиурын салст бүрхэвчийн үрэвсэл эсвэл амаар амьсгалах үед хуурайших зэргээс үүдэлтэй "хоолой өвдөх" -тэй холбоотой фарингит өвчний үед ханиалгыг арилгахын тулд бүлээн уух эсвэл 6 жилийн дараа антисептик агуулсан шахмал эсвэл шахмал хэрэглэхийг зөвлөж байна.

15
(
Зөвлөмж 2-ийн хүч чадал; Нотолгооны түвшин - C).

Ханиалгах эм, цэр хөөх эм, муколитик эм, түүний дотор ургамлын гаралтай янз бүрийн эм бүхий олон тооны патентлагдсан эмийг үр дүнгүй байдлаас болж ARVI-д хэрэглэхийг зөвлөдөггүй бөгөөд энэ нь санамсаргүй тохиолдлоор нотлогдсон юм.
(
Зөвлөмжийн бат бөх байдал 2 Нотолгооны түвшин - C).
Тайлбар: Залгиурын үрэвсэлтэй хүүхдэд хуурай, хэт их ханиалгах
laryngotracheitis нь заримдаа эмнэлзүйн сайн үр дүнд хүрэх боломжтой байдаг
бутамират ашиглах, гэхдээ ашиглах нотлох баримт
antitussive байхгүй.

Уур, аэрозолоор амьсгалахыг ашиглахыг зөвлөдөггүй, учир нь санамсаргүй туршилтанд ямар ч нөлөө үзүүлээгүй тул хэрэглэхийг зөвлөдөггүй
ARVI-ийг эмчлэх Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага (ДЭМБ).
(
Зөвлөмжийн бат бөх байдал 2 Нотолгооны түвшин - B).

Атропинтай төстэй 1-р үеийн антигистаминыг хүүхдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй: эмчилгээний тааламжгүй байдал, тайвшруулах, антихолинергик гаж нөлөө илэрч, танин мэдэхүйн үйл ажиллагааг алдагдуулдаг.
(төвлөрөл, ой тогтоолт, сурах чадвар). Санамсаргүй туршилтаар энэ бүлгийн эмүүд ринит өвчний шинж тэмдгийг бууруулахад үр дүнтэй байдаггүй.
(Зөвлөмжийн хүч 2; Нотлох баримтын түвшин - C).

ARVI өвчтэй бүх хүүхдэд аскорбины хүчил (витамин) өгөхийг зөвлөдөггүй
C) энэ нь өвчний явцд нөлөөлөхгүй тул.
Эмнэлэгт хэвтэх ёстой:
- бактерийн хүнд халдвар авах өндөр эрсдэлтэй тул халуурах өвчтэй 3 сараас доош насны хүүхдүүд.
- Дараах шинж тэмдгүүд илэрсэн аль ч насны хүүхдүүд (аюулын гол шинж тэмдэг): Уух / хөхөх чадваргүй байх; нойрмоглох эсвэл ухаан алдах; амьсгалын хэмжээ минутанд 30-аас бага буюу апноэ; амьсгалын замын эмгэгийн шинж тэмдэг; төвийн хөхрөлт; зүрхний дутагдлын үзэгдэл; хүнд шингэн алдалт.
- Халууралт ихтэй таталттай хүүхдүүд (15 минутаас дээш хугацаагаар үргэлжилдэг ба / эсвэл 24 цагт нэгээс илүү удаа давтагддаг) бүхэл бүтэн эмнэлэгт хэвтдэг

16 халуурах хугацаа.
- халууралт, бактерийн хүнд халдварын сэжигтэй хүүхдүүд (гэхдээ гипотерми байж болно!), дараахь шинж тэмдгүүд дагалддаг: сулрах, нойрмоглох; идэх, уухаас татгалзах; арьсны цусархаг тууралт; бөөлжих.
- амьсгалын дутагдлын шинж тэмдэгтэй, дараах шинж тэмдгүүдийн аль нэгтэй хүүхдүүд: амьсгаадах, амьсгаадах үед хамрын далавч хавагнах, толгой дохих хөдөлгөөн (амьсгалаар синхрончлогдсон толгойны хөдөлгөөн); 2 сар хүртэлх хүүхдийн амьсгалын давтамж\u003e минутанд 60, 2-11 сартай хүүхдэд минутанд\u003e 50, 1-ээс дээш насны хүүхдэд минутанд 40; амьсгалах үед цээжний доод хэсгийг татан авах; цусан дахь хүчилтөрөгчийн ханалт Эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэх дундаж хугацаа 5-10 хоногийн хугацаатай байж болох бөгөөд энэ нь өвчний нарийн төвөгтэй байдал, өвчний хүнд байдлаас хамаарна.
Nasopharyngitis, laryngitis, tracheobronchitis өвчтэй хүүхдүүдийг эмнэлэгт хэвтүүлэх
холбогдох аюулын шинж тэмдэг нь практик биш юм.
3 сараас дээш насны хүүхдүүдэд эмгэг судлалын бусад шинж тэмдэг илрээгүй тохиолдолд халуурах нь эмнэлэгт хэвтэх шинж тэмдэг биш юм.
Энгийн халууралттай уналттай хүүхдүүд (өдөрт нэг удаа 15 минут хүртэл үргэлжилдэг), эмнэлэгт хэвтэж эмчлүүлэхдээ дуустал эмнэлэгт хэвтэх шаардлагагүй боловч хүүхдийг эмчийн үзлэгт хамруулж, мэдрэлийн халдвар, бусад уналтын шалтгааныг хасах хэрэгтэй.
3.2
Мэс засал
Шаардлагагүй
4. Нөхөн сэргээлт
Шаардлагагүй
5.
Урьдчилан сэргийлэх, диспансерийн ажиглалт

Вирус тархахаас урьдчилан сэргийлэх урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ нь хамгийн чухал ач холбогдолтой: өвчтэй хүнтэй харьцсаны дараа гараа сайтар угаана.

Мөн санал болгож байна o
маск зүүсэн, o
{!LANG-be4731d25f25082e078360fd069d0787!}
{!LANG-b9a7c00c4f1513efe5d147169918f162!}

{!LANG-067325e44db02407c423b67d72cfde2e!}
{!LANG-49d33451ea6a2cba459873ab1ae19891!}

{!LANG-5b0cf424e7f01e0260a9b85247b0f0cd!}
{!LANG-bd2ecfb26f40f97623d7ec19ce5a1f5e!}
{!LANG-cc70e960227545dd50fdb9c286adb07f!}
Тайлбар:{!LANG-9e487a9902b401ee61cbf0e14b8a368b!}
{!LANG-90bcf0724c2fbbe448ea0d5bdf9759e2!}
{!LANG-c73299063d1ecb6e5fa87f61841aafef!}
{!LANG-20567c46524f48f2208b576be1a85b6c!}
{!LANG-cc65f7ae844d23fe452e373c16e8a2b9!}
{!LANG-b5f1d6eb26dce51f8b8cb1cb8044d907!}

{!LANG-5481af9af6fc878dc27a736fe4445790!} {!LANG-5d639b94b23e4a3c7fba130410320717!}{!LANG-bde3bab0d953fb07f48915d7aef61f1f!}
{!LANG-720bbab1a7e3f7ada0798d63b84a17a0!}.

{!LANG-1dbce5a0d24d5ec3e434f326efdf39fd!} {!LANG-5d639b94b23e4a3c7fba130410320717!}{!LANG-309475eaf5d131a9f8f5bf55914a24d7!}
{!LANG-ee14c81d2a4b6067bbe9a544210a752a!}
{!LANG-756aeb324dd35ebd25531ecd6bf31157!}
Тайлбар: {!LANG-3ce63619fddcc2ab3164a6738a43d773!}
{!LANG-622520aad80394ae28b1e692113f9fdd!}
{!LANG-b4128b111560362f062afcffde9aa60c!}

{!LANG-7cbdaf834c2066c72c91f39597b29cdb!}
{!LANG-78aff94cf1738dc10a78284b6590246c!}
{!LANG-811d8d94dc53e44537fd873fd59db271!}

{!LANG-f55a2f38fee4e68a28f68aee4faa58bf!}

{!LANG-d5b8d0ff54d0574dc7588f40904a3f66!}
{!LANG-b0a2f763b86a97b359b2cab5337fdd7f!}
(
{!LANG-88e492008251b7a70fc235fb886d8176!}
6.
{!LANG-397d11af58e3ea0a837b78930e2e38b0!}
{!LANG-92f01a0094d046ae14f07e4cb12eede2!}
{!LANG-ebd9682cb12cfaccedc3741c92870b48!}
бактерийн халдвар.

{!LANG-13f897aeec2c064df1a1002b978fe395!}
{!LANG-72eb1b42e8ec561c0a64801429ac0ef6!}
{!LANG-e3ede15e8303cdcca9cc84cfc2590743!}
{!LANG-c6640d0a85726dc02218f66d08a364e1!}
.

{!LANG-89324c829eac053c279198bd17612cf0!}
{!LANG-8c6924f3227648bb8ba9aece8b6be74f!}
{!LANG-54bbcb3a6b98444293c2fa73f1785870!}

{!LANG-ea7321d47e59098da41b234b75521975!}
{!LANG-31f60ab037bc9835a2821086df7c6d51!}
{!LANG-6d0fe8d210dcdf4a71e27a9ea06d4b22!}

{!LANG-4d356eacd93a253d95da1ad0ffe90b33!}
{!LANG-d18f9513443fc63f1413042157bad1d8!}

{!LANG-b04f81dcbc74c0f429a8e7a722a4b7ba!}
{!LANG-7f160f485f475b8c83ebf8b799a6ee07!}
{!LANG-b6724a0f6c5b4ce0cd910aff142a103f!}
6.2
{!LANG-79892e42f901fef4bf4ce79b54426aa3!}
{!LANG-2367c4eaac87fd4688fb748d1a89b187!}
{!LANG-9c3e51fd6d10ff2ab340b3942d71ac86!}
{!LANG-25b859fd7f6f2f79f6ffa634a4632929!}
{!LANG-09fdc3beb0fc8dadcf9a0828477e6c65!}
{!LANG-f7624d4dc8defb4b9ba56afbfc81b2bd!}
{!LANG-da4e05cad17ab0254f1ec701cbb45940!}
{!LANG-4b636c65b8b44830ea54223e0b75cf70!}

19
6.3
{!LANG-25035b7b6954380cc4192270d0592f7b!}
{!LANG-184a898db7aebc7c28b2762d9a7c47fc!}
{!LANG-51f9e3ef730a4da3ef03062ab1ebb398!}
{!LANG-d4869da423cb415245e5c7c470dac8d3!}
{!LANG-a0550daf64f2458efe3fb68156752f83!}

20
{!LANG-8edbd761259144a62ef3120bded881d4!}

{!LANG-89d2549281a30620e57cdd6df58254ea!}
{!LANG-711e431a5850a48b44bb369af778813c!}
{!LANG-c945de913f3bb769cfa36c1535b8bce2!}
{!LANG-74da12f6cd9b75620202acf134c24f15!}
{!LANG-72ea4b214425725ad8d77fb03b6679f8!}
{!LANG-e9391935ab844454fb025b9c6b7bf7ab!}
{!LANG-8d424ef45624e69c6cae2970db0cd6d5!}
{!LANG-640cbad3408fad0b4418c6c4a60d2d48!}
{!LANG-e9391935ab844454fb025b9c6b7bf7ab!}
{!LANG-8eeaef14f9313b2c88848d3959adc6e3!}
{!LANG-d92e425afed5c0242f610621c727dce4!}
{!LANG-fb5bfe263022444f52d942bf52fb23cd!}
{!LANG-495ca4b8fa374ea8da69b33506f58db1!}
{!LANG-005fdad80841f1dc0941c4fffe07edf1!}
{!LANG-af87435cc51df68429b827d45824e28d!}
{!LANG-72d9fbf654b74ab343de0fee35cc5e1f!}
1.
{!LANG-54308db85d0a93627dcb07db9526a435!}
2
{!LANG-43ad0e54d81d0bf274cc9ff009732243!}
2.
{!LANG-a88637788c59038cb6cd6f31b759321a!}
{!LANG-924bfb17fc9228478ad806fd7fa660f2!}
1
{!LANG-43ad0e54d81d0bf274cc9ff009732243!}
3.
{!LANG-9a7c6ac93868f582177a040006b5e29b!}
2
{!LANG-43ad0e54d81d0bf274cc9ff009732243!}
4.
{!LANG-b1530a99d7de9790687d2bd1dc190ef3!}
2
{!LANG-43ad0e54d81d0bf274cc9ff009732243!}
5.
{!LANG-52dcfc876aac4547f64adfe25f7578b2!}
{!LANG-fa34f01515ed119232066363a9d66acf!}
2
{!LANG-43ad0e54d81d0bf274cc9ff009732243!}





21
{!LANG-55c8a150f560d126cf8783f84d131bba!}
1.
{!LANG-ec7dd66ca7bdcd77204f6947f235d5f6!}
{!LANG-b35b6e1c739ccb4f8fe4ac7d7f060a54!}
{!LANG-6769782a8fe0c75e35bf5cc35f756836!}
{!LANG-0719000a40e6795c989836602054c51e!}
2.
{!LANG-d17499352d2818443567112ccd376eb0!}
{!LANG-e15ac93cb856d63dd5500fb9e18f3df6!}
3.
{!LANG-4075611a5501805592154ef592c06bfa!}
24; 163(4):487-94.
4.
{!LANG-fc7256eb82bd186aace610c2c83d08f9!}
{!LANG-08858d44a8c11ff912ad6d2be9fb9676!}
5.
{!LANG-33ca9085f68d1d4594c1cf1dd5630293!}
6.
{!LANG-bbdabc19c454c9c63ebc8dcd3172c77e!}
{!LANG-6c4698a446f8616c8a2210d790bb5500!}
{!LANG-7ded689f0205e3b2c832eb5203b63d60!}
9.
{!LANG-f63d08be86405cdba34964108e48c68e!}
10.
{!LANG-58ef9b3603c89dd48db93110e0e1232e!}
{!LANG-16dd366a3a8942e229e77ed9e8825d5e!}
11.
{!LANG-7827f99dfd50411110d18f6e04565c88!}
12.
{!LANG-db8006e3b1bcf904a46ad11eac0e74d0!}
{!LANG-28d52f34c504a9efee87adc8a09af790!}
13.
{!LANG-599465d977c56360ca675ba5a176e46e!}
{!LANG-e633aabb35777d62429465896600e8dc!}
2004.

{!LANG-56ac92afa7a1dd783728c4935156e44f!}
{!LANG-1c95a2b54f5084bf0f781f3df13e5146!}
14.
{!LANG-ecc17520792783fc95b9c01f61d74b56!}
{!LANG-3fb193244d64242462c5b707ea1c976b!}
15.
{!LANG-c341e14e6f6afef1bb650e0e092767ea!}
{!LANG-2daab3bbdb5cb13ee030a146235fcb6b!}
16.
{!LANG-45630a468213c3a68ca7d7b33c37ff28!}
{!LANG-32520b5c458b8e4c6e24d3f89f8828d2!}
17.
{!LANG-176b051002d240ba9f93adc70b66977b!}
{!LANG-ea521d2dac2e3e8690e9222f51e42f4b!}
{!LANG-3f89ba0623fbe60c822e8a5ab017a1c2!}
19.
{!LANG-89546675cce5586f6900b3fb25602887!}
{!LANG-eecf38e7d8a43a379d4128a2b0bc9568!}
{!LANG-f15c5cb6cf96ef0d16680ce7f2ed2bc4!}
20.
{!LANG-87a751448a6f093d4b3040e3a558e506!}
{!LANG-de3d36aedaf185f9f7070aacc5ef035a!}
21.
{!LANG-28951f23980ff56456a6f6f154f4be52!}
{!LANG-2922f68be4985827298439fb10f150ae!}
22.
{!LANG-42fddb50d341342feaaa04616233704c!}
23.
{!LANG-6754337a7079f892a3f343774d8bb51b!}
{!LANG-6dfa2be0978d3acd94c3b2ecda5c89c8!}
24.
{!LANG-12898443d4ab517e86905af21058e8f3!}
{!LANG-6895de660fc3318a89bb394cf103c699!}
25.
{!LANG-e580e6a9e901e5906a2b0c068163d923!}
{!LANG-8e164d8cc788edeea531dc421f47e1ea!}

23 26.
{!LANG-7dfc4c8d5aabe99744b88f6343fa86d5!}
{!LANG-7d9f631be610d79e149ee137e9a4aea1!}
{!LANG-ca85f3f6b50f4b9c7c5ef61d2d58c527!}
27.
{!LANG-cf123b154c7a044e17ff9a7f7aeb6925!}
{!LANG-15a9c8b95a4d12ac7841096f8f9740ac!}
{!LANG-5a550a075ad026fbc268ec1365b17c6d!}
29.
{!LANG-8b795dec7cd5fdcab6a53f849985e676!}
{!LANG-9da28c68f7c454c228a24d18044364b4!}
10.1186/2046-4053-1-65.
30.
{!LANG-7b0dfc66f60d666c7cfacdbfb6dc6e45!}
{!LANG-bab6c00f9b88f373531d32ac68f9adee!}
31.
{!LANG-ed37493c0586f796ec1912b50a8572d5!}
32.
{!LANG-bfd5f02fa90f6fc66fdc1dc9a4f0b406!}
{!LANG-a9b17d46288705a2e05c8b3ec37fd157!}
{!LANG-fb2aaca22842f54ee4f456a0ccd9315a!}
{!LANG-cb23de38e97925ea8e287fba35116f49!}
33.
{!LANG-fd4d53eb695f618440a8c6236e389526!}
{!LANG-4eac1d13b52e1ce79860c5898f35164b!}
{!LANG-2610cd2981f799a8b8f19a163380070e!}
{!LANG-2a4ffdba2906eacd34eca8b24b2292f7!}
{!LANG-6f4391bb4da46bf71153d3f181f17fef!}
34.
{!LANG-ae15ce4fa4d135b797467812f65b4706!}
{!LANG-c627958e6600780628dea0443b3280b7!}
{!LANG-7260e5e2cad36385f01ea362a95f370a!}
{!LANG-6ae747fe18411975d1f0bf1e2db84284!}
36.
{!LANG-9c468774ff2ba7b0693fb7c1c6c2d197!}
{!LANG-7aa0d03be21fdec0d700b74eb7712049!}
37.
{!LANG-61605ac2f79b47f4c5803f158d71a1db!}
38.
{!LANG-2f5bc0e44fdf3ae270a15d6a926215ac!}

24
{!LANG-22890c3ee7f78c64a4b6407dd92000ad!}
39.
{!LANG-d25908d57950b80007c07948efb82f64!}
{!LANG-e14e3359450d65c6d50662e01d0fa8c7!}


25
{!LANG-6afbae7d383d87cb25165d6eda5d9f80!}

{!LANG-943c11f019f7648158711f63410f3a98!}{!LANG-9131976145a90ca64924e5961e81637e!}

{!LANG-4770aac0a763f5cfa847acb8fc943964!}{!LANG-f524b20a1bb793f31f60f90cf62d8bd9!}

{!LANG-3d4779dd8113262e53e90095137ab733!}{!LANG-21152c2cae74c0e9a5aad20560950908!}
{!LANG-d3254cf0169ca7507593ebcb73467f60!}

{!LANG-e82839f01c66eccc9bb59596b8fa6e16!}{!LANG-c88e68c29550b4aaa0dbf6a11307f55a!}
{!LANG-6c16b2e6c663217594e84db5101f1e91!}

{!LANG-7df30fcc220b7ab00ab4f822a36fb9a2!}{!LANG-e0b68d8dcc53e152ab1c13b88ac3b4ea!}

{!LANG-cdfd7134f6c72569cb552579e95e1022!}{!LANG-66226dd1da6fe45dc2b074fd9d63b2bd!}
{!LANG-f65f9f07c82cbbd65d90d292d314c823!}

{!LANG-4d27d1d29091f84b7d4dd45dd5125eea!}{!LANG-9302bd0f6f002c07ceb5680598d68028!}

{!LANG-c8363d5c8afe8bb0ebcf2d25ba6075a0!}

{!LANG-a65f8698b0f1d822cd655b3e2d900fa5!}{!LANG-d6a161f5cf27c1ea7a0cd305181eec60!}

{!LANG-8930a89aeddb663787562f77465954e8!}{!LANG-d6a161f5cf27c1ea7a0cd305181eec60!}

{!LANG-e185ce68c109524725bf3f9846145ae3!}{!LANG-37028932f4edf244a9a744031657ada7!}
{!LANG-1f161b1be68a861dbd81ac84864066b2!}
{!LANG-caacd75ea1a022f7ca9d651b6d8db6d0!}


26
{!LANG-d1683c168ee30a42b3a06e9ebdcbb757!}

{!LANG-d398a859976f1b9faccb6c946a7e827a!}

1.
{!LANG-06ee7ae5d094e79b6f0d8162925d16ad!}
2.
{!LANG-98238676e71402537ca8af08e6b66195!}
3.
{!LANG-91606fa557a96aa547de18d913519972!}
4.
{!LANG-030b093d0460b1eae0b51b4cd4b16e36!}
{!LANG-89d2549281a30620e57cdd6df58254ea!}
{!LANG-c750c72c10cb24fe33310a3391ac1d1b!}
{!LANG-58fa207f95e1280bf9205f4f48df8865!}
{!LANG-ac495dbbd10c654522a62d1601469507!}
{!LANG-c8bcf584b3ee930631b91e0b5e913961!}
{!LANG-25073ea4658a639e18f2846794a667d9!}
{!LANG-b390fbbec06ca88098fe3caaf5569408!}
{!LANG-bb2e2b76ec45932012459ecf535695df!}
{!LANG-741fd6753e35214cabb4456024bf57d2!}
{!LANG-9d2b0762abdb88fc77c6f6362b5736ab!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-74c671ccc465c332a2ec79df82a7f413!}
{!LANG-9d825e5d06cdae53ef4b9f7db3c2dbac!}
{!LANG-982b1a625700a2e6765e48b3da0d9858!}
{!LANG-56de0fe1b4167beec1f0f61ce805b108!}
{!LANG-9d2edf8d3f2a187b7c4e914bea60b8bd!}
{!LANG-4a369dd4c4aae7aa1100a260a04eb12c!}
{!LANG-9d2b0762abdb88fc77c6f6362b5736ab!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-913a92eb9b709dbf11a3acd903773b3d!}
{!LANG-d88c93cd996f5e36de5e4c4a3778937f!}
{!LANG-82388c4eb1a52076c78370720dddf834!}
{!LANG-ec74d8f4392a9c538d91647748a8fcb5!}
{!LANG-1dbad47e979295b3a7259f02ac9a1853!}
{!LANG-ea8a04c95cb854c5ac84b05608ecf66c!}
{!LANG-ae7c396516711ec67a975ff02fa6b2a9!}
{!LANG-9d2b0762abdb88fc77c6f6362b5736ab!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-7a24b01eae4d297d83ad0780c5f39d9f!}
{!LANG-5a7e3438246d977326b3174ef76d9cfc!}
{!LANG-4fc7e4d520b1dde7aca2cb0d8eec8aad!}
{!LANG-aa9bbe34116d4d4545c0026d11e8b74e!}
{!LANG-f4b9259aa0ff46817517caf90cada300!}
{!LANG-0140e1360d5b0580f8d34753fda5f7e3!}
{!LANG-dbc9778a034a706d5a500d6d17561194!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-74c671ccc465c332a2ec79df82a7f413!}
{!LANG-7d83c60d1c19d502acff9a52b4b0d7c5!}
{!LANG-5bbf5bed17e2a003a29df15c9bb86a9d!}
{!LANG-6aa4fcf31ad68fbff7a286c1be7b3153!}
{!LANG-9ae4c854dad7e1d7afd5b8543fab1d00!}
{!LANG-6a07a91ec7f042f4217ea427c78a8b9d!}
{!LANG-b0b13d7c79f1b3141a8c33452b310362!}
{!LANG-1930d22b10e4917af920838bac357769!}
{!LANG-88477139460ed2ff99c075ba1bb4cb9b!}
{!LANG-aca2018e2652229eb0fab3f254865da6!}
{!LANG-c12393159b6491e8949fd80587a518b8!}
{!LANG-eb2b0b5806588231224f4a4e90702835!}

27
{!LANG-dbc9778a034a706d5a500d6d17561194!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-913a92eb9b709dbf11a3acd903773b3d!}
{!LANG-69576b2085c27b64d51a9241688716dd!}
{!LANG-ec74d8f4392a9c538d91647748a8fcb5!}
{!LANG-e5622d1ada2eeacaea92ab005b46595d!}
{!LANG-04789ba0f42ee179497104d06edec7a4!}
{!LANG-c92b73837d74d62c2be4b11f0d21c8c1!}
{!LANG-dbc9778a034a706d5a500d6d17561194!}
{!LANG-a1a74e1de211e9f53414e20e419b681e!}
{!LANG-087ed1c94ede868ece0e83abcf461196!}
{!LANG-fd9c26bf6fbba2b7d3e0b50c09b6e2c0!}
{!LANG-340d28fd4fbd13e4e5229de143ab6683!}
{!LANG-7a24b01eae4d297d83ad0780c5f39d9f!}
{!LANG-92e7ce220f27b04e96d7dbf8d148a26e!}
{!LANG-f564c19e32bceb385600c93eb2c98781!}
{!LANG-46c118395092952026d5859afdff5247!}
{!LANG-1b25ee339982ed342c58cd84ade7238f!}
{!LANG-5aee4586ce2b94102844ddb14ed15ff9!}

{!LANG-65bb5accdc4f7469b8b993d9e61c5ffb!}
{!LANG-a2ebee1a6c153602b045d45293af5e28!}
{!LANG-6115141f938af36f18d8ab763a0977cd!}
{!LANG-854baeac8ab870f0d262c735d6e6bbe2!}
{!LANG-7000bd7b0838e2fd96047c37e0b9c046!}
{!LANG-c6eb0e4459eabd61f1e0292321209509!}


28
{!LANG-ff3c6060113389187a3971a9f320b056!}
{!LANG-3b395d1dcf4081fd31b27d19e4799fdd!}
1.
{!LANG-576fe7b31bd1de18ec7031cbd24c8b1a!}
{!LANG-aa2a662a56e3ffee8e3025ef9b6d26c8!}
2.
{!LANG-d29149ab42d6a037d4d39a6654e0ffc9!}
{!LANG-67a851c75530ffcd0508007e2e2926cc!}
{!LANG-dc7ac6f3fc34c55c4edba5cf9ac6d4e9!}{!LANG-74be2cfc6b4a8bfd9c22c19d80090fcb!}
{!LANG-cef6df618520f73873f94917a2c087ab!}
{!LANG-872918fb597f8c2ac77607fd728167f8!}
1.
{!LANG-076fb0a402eaad1401768dba929f46eb!}
2.
{!LANG-7935b157ab0ae78e9456b8399d9a03f7!}
{!LANG-69e1d9a12841b01b083279c86e9162d0!}
3.
{!LANG-d218a78853674f007d8c28ef763d2e5c!}
{!LANG-b8e9ed036f19768428bdb76b98ed7d23!}

29
{!LANG-4b3583ec17821a84489650625ebfce44!}













{!LANG-e0bc49278930f1fd140d7647d2d1f65e!}




{!LANG-c6342bf419a80698c92bca6883f5d44d!}




{!LANG-e0bc49278930f1fd140d7647d2d1f65e!}






{!LANG-c6342bf419a80698c92bca6883f5d44d!}



{!LANG-e0bc49278930f1fd140d7647d2d1f65e!}






{!LANG-c6342bf419a80698c92bca6883f5d44d!}









{!LANG-d1558c539819cd10504752ef5034f37a!}
{!LANG-03fd3aa2053abd44a642cc675d4cfcab!}
{!LANG-40a1d2679e3ef98c33663e2ca63a254b!}
{!LANG-0560a0b4b262b47d7eb17b2b5705ec56!}
{!LANG-89b250d9b2bd7480365d3c955bbc7ce6!}
{!LANG-17aa68a3c4c47bebe57b24089a9ffde9!}
{!LANG-9d6ed712cca897c5d929895038c0c84b!}
{!LANG-b3e452b43362344b2217317b005768fa!}
{!LANG-b2eea201291621fb0c9e1e1910851515!}
{!LANG-c16c911296299427b5ea70356fa5f020!}
{!LANG-d1c16d2429027b899078471f0f0429de!}

30
{!LANG-253eda0fef38682173acbf2030f7a94e!}
{!LANG-54c1c7163fe4344fecd4912c96feb24b!}{!LANG-427295f279da6fa25663f1673e84a633!}
{!LANG-4b43d06596800868cbae60ab9de6d8a3!}{!LANG-ef7afc577c65d4e3450db532496dba0d!}
{!LANG-003da8b3c0833d306fe85abe43aaff83!}{!LANG-33c0910d2977c508ef15ec6e2a19425d!}
{!LANG-c8875d5223b53ae41aa57746892d1a4e!}
{!LANG-0c7a08df5bf6426f972f55e1a7b7527e!}
{!LANG-10db18197cdb6ae7ed4e3da0a3db9468!}
{!LANG-b0eaa9f41b8d872212e3ff69fc97e94c!}
{!LANG-601182bdcddd2be2dd24969a6b00d602!}{!LANG-c02c835084497965f189f95aff0f169f!}
{!LANG-435bcc99dd8cbef36e7a719655ad1b8a!}
{!LANG-7421947d6ffc1d1b89b91b3739b74ac9!}{!LANG-afc0733a39d6eeb79f4a07a694e58d39!}
{!LANG-7ec27a8797cda4c75ced5d8f477d7325!}
{!LANG-bf302d17d11c87b882baab77c419ce28!}{!LANG-8d2f0967f79517dce7bf6e2dccd67b23!}
{!LANG-119d160df89a125ef8775274c752ac20!}{!LANG-75a64f8ef55de9a3c8e1bd47b214ddb8!}
25-
{!LANG-b243a67fccd81ea7153d0547e0c162ca!} {!LANG-5e6a6cc2748652cbd4ceb712b895f457!}{!LANG-4486da7a6fedc211ceaad0b72f8bb894!}

{!LANG-2dce398c4b1bbcb9897020501c4217e4!}
{!LANG-5eaf112d0c9b3b168c0a4e57d3eb1d82!}
{!LANG-db042492477436c2448e55f4f6b543ad!}
{!LANG-1e12bfd4095bb352d79774ad79c9d26a!}
{!LANG-82cb24563605866aa8af265051df83a0!} {!LANG-0e1795013837e402aafff219a615384a!} {!LANG-e406bc121962b3c0f20359d61e0f9947!}{!LANG-4158b29172abc333d27110822345a56e!}

{!LANG-83d5d2e16bb76d954c45113822178953!}{!LANG-1e9a00671cd6e1567107b2c5b7cf1b42!} .
{!LANG-bee6e2d5f42f2fe9b1f0706fa9eed0aa!}{!LANG-eb4f6f03d1528fe8b48500915e61c306!}
{!LANG-d3667ac37882e45ba783b3869fdac3fb!}
{!LANG-575d5d6830b85311437477e06f541023!}
{!LANG-34db81f3af450a09e12fde66b4294bd7!}
{!LANG-21755d429d17a8f974a8bf7eca79af9e!}
{!LANG-34cc0626ad706e57ce0a8c0f7ca77642!}
{!LANG-4d07841463d5fa19424baf9a78867f6e!}
{!LANG-09dca67e9a1735ecaf392314c996ee6d!}
{!LANG-694f8a99d6474c2d283c46b10c79d1e9!}
{!LANG-9ac516879c3cbf760b2fa21ea3ede626!}
{!LANG-f935f42f2a1b25aa659baaadc9949d0d!}
{!LANG-f7fe3d1776a663dd3391aabceb7c6ef4!}
{!LANG-b84a2832e0b546d8fe8c9d289c8e528e!}
{!LANG-48344ba9bc45613fdee6cf21889ad1ff!}
{!LANG-9b0503f52cf7002bc2cc1202e00469ea!}
{!LANG-4f941811c51fcca8a17a47cabb25b2cf!}

{!LANG-16c3abe109a23448bb6b7bf7d1301701!}
{!LANG-79ca213f70a008bb06554ca0ae1a1e2b!}
{!LANG-7cf16d1a2061c8fd35ca4d04988cc8ce!}


33
{!LANG-0e68db408a19f76a36a350ff3e4aef89!}

…
{!LANG-dfe138e8e8df1114cb0f20a0b9fb4ed5!}
–
{!LANG-b610d7b111dce07699b803d5462d7ed5!}
…
{!LANG-e6614c57dfa728776bfa75b01eec2001!}
–
{!LANG-d57d2e63e7290eb2bb7b90d9ef1ea338!}
{!LANG-e4392681e077bfe364b207c01a199340!}


{!LANG-8eaa2e102cb2f1999ebb5db63c817ca0!}

  • {!LANG-83dc72c7b853982cd4d3cbddf0254061!}
  • {!LANG-ffb9f8aeef6e47e9266c3929e4ea5882!}
  • {!LANG-95c1e465763e7015b7add1c7de3ce3e0!}
    • {!LANG-01eb6af1375e14eaa1d5dad4fbb7763c!}
    • {!LANG-3a5a8cb97929d6a96684c8682001dccc!}
    • {!LANG-22d276ee88eba2e42f0c6537d9baca04!}
  • {!LANG-0babf8ec5495d462f9bfe7e59c5a39e8!}
  • {!LANG-373c243192013beca205082141962ae2!}
    • {!LANG-7ccb1568aa81c5314f099481e977a1c2!}
  • {!LANG-8dd7941e2e397cc2457953810fe005aa!}
    • {!LANG-729848beac982391bf7151b9e60620ae!}
    • {!LANG-d1a1ac2173f1c7097d5918695be07fe1!}
    • {!LANG-3a001236371b3ae889247726886e89b8!}
    • {!LANG-68a105234fd42e7c31ab5d680850b823!}
  • {!LANG-e638e771f655700c4f8a0577536e4ea1!}
    • {!LANG-51bec66c7353c1dd3c45fcd8b61e0f8a!}
    • {!LANG-3de3dd2d10079b5938ad2706024c2747!}
  • {!LANG-dbe986f4cebb2a7284e0a77124e6ede1!}
  • {!LANG-aa68294ad4b2c9799a70f6113984b1cb!}
  • {!LANG-8f3b0b6b079ac5101f1d188803bc029f!}
    • {!LANG-8420212a9be698d46e7bef91c7ae7378!}
    • {!LANG-cf9cab403342147842531d7f1cc3b521!}
    • {!LANG-00fcb7b88d753f256cc480babdefbeaa!}
  • {!LANG-f5db1fbbb5ff165a9cb15959cbe7bb2c!}
  • {!LANG-9b74f1d6a6a3c07dea6a0afb6e9bcae0!}
    • {!LANG-d3161e5e46cb39094cb6e8da7321f200!}

      • {!LANG-fd532c1ac2ed440f60e15b8700293252!}

{!LANG-cc7f08e1c046f6020658710e2afcef28!}

{!LANG-a823319f247cd8b1693c1cf59c02c047!}

{!LANG-1478eef0230e17b075bd3812ca33cf24!}

{!LANG-05dcca526991f4f12cd580a9f39a4975!}

{!LANG-86b290c63af61380824047c477000008!}

{!LANG-8784247818124739a095d2be8ad2f518!}

{!LANG-3f52065efaea8686ae8bfc2d7d8f9be9!}

{!LANG-f636e846d721eb74743852efd4ae9c93!}

{!LANG-9b84cdb69314e5019b998a7b29e88c4b!}

  • {!LANG-cfa4fcc90edeb43950da97e28eda4d4c!}
  • {!LANG-98f3734a6d4ee6ebc183ef12fc7f0ed6!}
  • {!LANG-3fcd796f0637439ae0c0c95b674277d3!}

{!LANG-510c9b92943dc8d5f81be62d3ef4d1c0!}

{!LANG-f886a1d815ff5b0e990831acc7843ed1!}

{!LANG-ab743fb38ec3c9c638dca9098b67815a!}

{!LANG-fbdf816d8eb1678687aef66a269af33f!}

{!LANG-4ca0bfd3afd5ae83e0859b83b9b3cc17!}

{!LANG-96b811bde593cc831c4750580714ebab!}

  1. {!LANG-f76e82e3534acb0a1db65275387e36c0!}
  2. {!LANG-e89f3cff3741a1279b2476e846648123!}
  3. {!LANG-a10708dce160fe73e492cd624150816d!}

{!LANG-50eff4d96a21d9ed8dcce03d71d06af6!}

{!LANG-e0920af6a22204f2b2ed8b90bb6e805d!}

{!LANG-87dcb34a69d665c502977ccfa9a42abc!}

{!LANG-a16cc1d3614706c648a1b18b349635d5!}

{!LANG-8b6ec21f734a8aea9a27dd7f85fe3921!}

{!LANG-2a97f922ac6da97369f7499f8c10b22b!}

{!LANG-395c5e02f8e9b2cfcb2b6a4a3a1a3494!}

{!LANG-c539eefc670ddea0cec33deec275e953!}

{!LANG-cfcbc2bfef54895d384d991f02833c9c!}

{!LANG-6beabe65bcb1885db7ee991ff5f08341!}

{!LANG-1d6e0249f1bf601291b3a7adf8fb1772!}

{!LANG-0348d9a0b4d2a9f609b5cb58b0f7cebc!}

{!LANG-098272f740b2f57547a5c1766aead5f4!}

  • {!LANG-d96535a5bff51b8254ab8c89e9268750!}
  • {!LANG-cae90f6cfd13ff16cd08105897bfe83f!}
  • {!LANG-3cc064580897f044ac9a319a990887fd!}
  • {!LANG-d585503af440bb6190202d28968c2db2!}
  • {!LANG-e4d84eab40c8787cd8ff6f306384541a!}
  • {!LANG-8ccec00baeed8521279d1890bc6b1a96!}
  • {!LANG-ce8b5f1b9be271eecb2dbfbfc9087a2b!}

{!LANG-3cfbc605dc9eebeb9be9a8d4f07df208!}

{!LANG-132121db2f7a77bc6518a9b4252cd393!}

{!LANG-a44f0282f841428119c6d12bc9650ce0!}

{!LANG-8405a5bcec88f81aa8a9425688f42057!}

{!LANG-eb7ef91550179fcd119bb74cf5258fdd!}

{!LANG-159ca77670ad73ad2a62a274da77fb17!}

{!LANG-12a20be93bc9e8461ae32aeafc94ea36!}

  • {!LANG-7c3192ebdf5fdb785a5b14e0a29fd7b0!}
  • {!LANG-7cc4a2e1f5e799cfdd1d4810d2645c29!}
  • {!LANG-03c31e1fe3d0218fff623a9ae3a99024!}

{!LANG-b5febe0908f236544ffdd8e3f2ac34a2!}

{!LANG-7c4e24ce3566fa224924f5f5fae8cbc0!}

{!LANG-283a3b7170c5fa2d5f0b75250e6ae449!}

{!LANG-3e40c28007f44edd6da6b9f21bea3b8f!}

{!LANG-1d943da736889cb0ad66ac2b40fbf43e!}

{!LANG-75c718264873383e2ac4aa9d075887ce!}

  • {!LANG-3ce29778fc8b91018be14431c689d071!}
  • {!LANG-a29798abdc1c530fa86b178b82137f6f!}
  • {!LANG-f289fb1b5e75168dafa1b987368245ed!}

{!LANG-61931fda0f174057c8aa6156576a717f!}

{!LANG-207399d16d79bd3b8272c0058bf6f7f1!}

{!LANG-7063caff92f7a1ebd3e5c07a07dd0108!}

{!LANG-b900ead34099033b0b3e2b2c0b1722d1!} {!LANG-5b78163352b0378b1c54cda433f68ef3!}

{!LANG-e4c8293c26e8344c4843b337fdf3c9b1!}

{!LANG-fafe647ff6fcbc64f6955df996c0dc73!} {!LANG-9c200705fadaf09c7089768911238c5a!}{!LANG-d660a8da7b8aa3a1d364933666c4d0f5!}

{!LANG-e50de9e008ca7062c9a8dc8afeb136d2!}

{!LANG-688c9d6324668869be58544640792ab8!} {!LANG-ba2e843a43258feea15c431014b431b2!}{!LANG-a26014b5ad341a9b0168ced472f4866d!}

{!LANG-970413a1f6faa62f8daed3c08bbe33f5!}

{!LANG-4ef0cfc3224dfb7c293d0945d99517e0!}

  • {!LANG-29a4310880f34a7eb5bdd73e910d31ca!}
  • {!LANG-c6b15ec0f375d8b6d2c9e94111f7b05d!}
  • {!LANG-f16ebb17c2887ddfb0e61c24366e7471!}

{!LANG-6243e6e20b7e157f4ce5e0d52b339022!}

{!LANG-34e9136a8334eb3b8c7cb54cbbdd046f!}

{!LANG-f063b2b9d4b9993b959b625bcee87cc3!}{!LANG-36e5011cdf5f26ca4e685f215d5bcdd9!}

{!LANG-62fbab7a0a2126a863c6792403ba741b!}

{!LANG-435c23a394bd5036a3e686cf877ea5e5!}

{!LANG-850d1d3121a62d83f2ef5c6a03bd7c91!}{!LANG-30fedb6602e903205274f2c0fb4d0e92!}

{!LANG-e8367b3cc34db002ab10f4303577888e!}{!LANG-915cff3cc99b58b693279d89ec71b110!}

{!LANG-f90612ae67e499503b3e3499604848b8!}

{!LANG-c12ca02545d5a790e01808c3fddfa320!}

{!LANG-188af6ae33c6b3ff90d41da57bef1b6c!}

{!LANG-404d89523385a965c8672f9a7af9828f!}

{!LANG-75c739a427f20b25e61249469659b3b8!}

{!LANG-e1085d520774f9a3c782946386ae6053!}

{!LANG-e1668974025c6d5cfd63c88f03a316a8!}

Оношлогоо

{!LANG-236843b0e8b59c1a15b41bb35873051f!}

{!LANG-cf4ef6e7d66b895cd319eae3bdd6aed5!}{!LANG-5cba823b39e398ffb07e2b350cb01e49!}

{!LANG-05a6018c46e6317196460d7b1664e5c3!}{!LANG-c774fe4d7212a78b420845d423796eb9!}

Эмчилгээ

{!LANG-0e73e288014b53dde041241228a0b0ca!}{!LANG-834b83f97dd6f57ddc7d9696e85c4e91!}

{!LANG-618ed314e07a9609bf8a90d14652a39d!}{!LANG-3b7f3e53197282aa62857083902c24f2!}

ICD-10{!LANG-ff8cb71367a3c74214c53e4d17811e93!}

{!LANG-373e0e423bd027e053a8ee8d2632294f!}

{!LANG-4753a361211750a60bb6598f929c0173!}

{!LANG-f195629fc3a8d9544f8952d9c573cd7e!}

{!LANG-6da0f0ae044012e784cdb53ab72a16f1!}