Antibiotice macrolide: nume, aplicare, indicații de utilizare. Macrolide în terapia modernă a infecțiilor bacteriene

Pentru citare:Klyuchnikov S.O., Boldyrev V.B. Utilizarea macrolidelor la copii în condiții moderne // RMZh. 2007. Nr. 21. S. 1552

În chimioterapia modernă a infecțiilor bacteriene la copii, antibioticele, analogii lor semisintetici și sintetici, ocupă locul principal. Astăzi, au fost descriși peste 6.000 de antibiotice, dintre care aproximativ 50 și-au găsit aplicarea în medicină. Cele mai utilizate sunt b-lactamele (peniciline și cefalosporine), macrolidele (eritromicina, azitromicina etc.), aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicină și altele), tetracicline, polipeptide (bacitracină, polimixine etc.), poliene (nistatină, amfotericină B etc.), steroizi (fuzidină) etc.

Prin transformarea chimică și microbiologică au fost create așa-numitele antibiotice semi-sintetice, care au noi proprietăți valoroase pentru medicină: rezistența la acizi și enzime, un spectru extins de acțiune antimicrobiană, o mai bună distribuție în țesuturi și fluide corporale. și mai puține efecte secundare.
În funcție de tipul de acțiune antimicrobiană, antibioticele sunt împărțite în bacteriostatice și bactericide, ceea ce are o importanță practică atunci când se alege cea mai eficientă terapie.
Analiza comparativă a antibioticelor se bazează pe indicatori ai eficacității și inofensivității acestora, determinate de severitatea acțiunii antimicrobiene în organism, rata dezvoltării rezistenței microorganismelor în timpul tratamentului, absența rezistenței încrucișate în raport cu alte medicamente pentru chimioterapie, gradul de pătrundere în leziuni, crearea de concentrații terapeutice în țesuturile și fluidele pacientului și durata întreținerii acestora, păstrarea acțiunii în diferite condiții de mediu. Proprietăți importante sunt, de asemenea, stabilitatea la depozitare, ușurința utilizării cu diferite metode de administrare, un indice chimioterapeutic ridicat, absența sau slăbiciunea efectelor secundare toxice, precum și alergizarea pacientului.
O discuție despre rolul antibioticelor în tratamentul infecțiilor bacteriene din copilărie nu poate fi completă fără a aborda problema rezistenței antimicrobiene. Datorită prescripției repetate și adesea inutile a antibioticelor, incidența infecțiilor cauzate de microorganisme care au devenit insensibile la antibioticele utilizate crește în întreaga lume. O creștere a numărului de pacienți cu imunodeficiență, introducerea de noi tehnici medicale invazive, mutații ale microorganismelor în sine și altele joacă un rol în formarea rezistenței.
Rezistența la antibiotice determină în prezent o creștere a costurilor de morbiditate, mortalitate și îngrijire a sănătății la nivel mondial. Din cauza creșterii rapide a rezistenței, problemele sunt deosebit de acute în tratamentul infecțiilor bacteriene în copilărie. O importanță deosebită este rezistența la penicilină și cefalosporină Strepto-coccus pneumoniae, Haemophilus influenzae multirezistență (insensibil la ampicilină, cloramfenicol, tetraciclină și trimetoprim), răspândirea rapidă a Neisseria meningitidis rezistentă la penicilină. Tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la meticiclină se găsesc din ce în ce mai mult; peste tot în lume, medicii se confruntă cu multirezistența Enterobacteriaceae (de exemplu, numărul culturilor izolate de specii Klebsiella și Enterobacter, care sunt insensibile la cefalosporinele de a treia generație, este în creștere). Rezistența speciilor Salmonella și Shigella se dezvoltă, în special, la trimetoprim și cefalosporine, enterococi la vancomicină, streptococi de grup A la eritromicină.
În timp ce apariția rezistenței la antibiotice poate fi un rezultat inevitabil al utilizării lor pe scară largă, în practică este fără îndoială posibilă reducerea problemei rezistenței. De exemplu, în Olanda, utilizarea antibioticelor sistemice este limitată de programul guvernamental, iar problema rezistenței nu este atât de acută.
În ultimii ani, multe antibiotice noi ale diferitelor grupuri farmacologice au fost introduse în practica medicală. Cu toate acestea, grupul de macrolide atrage în prezent cea mai mare atenție a clinicienilor. Acest lucru este facilitat de o creștere a frecvenței alergiilor medicamentoase la peniciline și cefalosporine la populația pediatrică, precum și a ineficienței b-lactamelor în infecțiile cauzate de agenții patogeni intracelulari.
Macrolidele sunt acum una dintre cele mai dezvoltate clase de antibiotice, datorită eficienței lor ridicate și siguranței relative. Au un spectru larg de activitate antimicrobiană și proprietăți farmacocinetice favorabile, combinând eficiență ridicată în tratamentul infecțiilor și toleranță bună la pacient.
Primul antibiotic macrolid, sintetizat în 1952, a fost eritromicina obținută de Vak-s-man din ciuperca solului Streptomyces erythreus.
Trei ani mai târziu, au apărut încă două medicamente macrolide - spiramicină și oleandomicină. Multă vreme, eritromicina a rămas singura alternativă în tratamentul multor infecții bacteriene la copiii alergici la b-lactame. În ultimii ani, a existat o adevărată descoperire științifică: au fost create mai multe, într-un anumit sens, unice prin calitățile lor, medicamente care păstrează „bara ridicată” până în prezent: azitromicină (Zitrocină etc.), roxitromicină, claritromicină spiramicină etc.
Macrolidele și-au luat numele datorită prezenței unui nucleu lactonic macrociclic. În funcție de numărul de atomi de carbon din inelul lactonic, macrolidele sunt împărțite în 3 subgrupuri:
... Cu 14 membri (eritromicină, oleandomicină, roxitromicină, claritromicină);
... Cu 15 membri (azitromicină);
... Cu 16 membri (spiramicină, josamicină, midecamicină).
Una dintre proprietățile generale ale macrolidelor este un efect bacteriostatic, care se datorează unei încălcări a sintezei proteinelor într-o celulă microbiană prin legarea reversibilă la subunitatea 50S a ribozomului. Efectul bacteriostatic în acest caz are propriile sale caracteristici. Pe de o parte, agentul microbian nu este complet distrus, dar pe de altă parte, nu există niciun efect de intoxicație suplimentară a corpului datorită acțiunii toxinelor eliberate din celula microbiană distrusă. Odată cu acumularea de concentrații mari de antibiotic în centrul infecției, macrolidele au un așa-numit efect post-antibiotic, ceea ce înseamnă suprimarea activității vitale a bacteriilor atunci când acțiunea medicamentului a încetat teoretic. Mecanismul acestui efect nu este pe deplin înțeles.
Macrolidele sunt baze slabe, activitatea lor antimicrobiană crește într-un mediu alcalin. La pH 5,5-8,5, ele pătrund mai ușor în celula microbiană și sunt mai puțin ionizate. Macrolidele sunt metabolizate în ficat și, de regulă, se formează metaboliți mai activi. Calea principală de excreție este prin tractul gastro-intestinal (aproximativ 2/3 din medicament), restul cantității este excretată prin rinichi și plămâni, prin urmare, ajustarea dozei de macrolide este necesară numai în caz de insuficiență hepatică severă.
Macrolidele cu 14 membri au o proprietate suplimentară importantă: prezintă un efect antiinflamator prin creșterea producției de glucocorticoizi endogeni și modificarea profilului citokinelor datorită activării sistemului hipotalamic-hipofizar-supra-tehnic. În plus, a fost stabilit un efect stimulant al macrolidelor asupra fagocitozei neutrofile și uciderii.
Alimentele au un efect multidirecțional asupra biodisponibilității macrolidelor: nu afectează absorbția telitromicinei, claritromicinei, josamicinei și acetatului de midecamicină; reduce ușor biodisponibilitatea midecamicinei, azitromicinei și semnificativ - eritromicina și spiramicina. Aportul simultan cu alimente saturate cu lipide crește biodisponibilitatea sub formă de tablete de azitromicină. Farmacocinetica macrolidelor se caracterizează printr-o dependență pronunțată de pH-ul mediului, cu o scădere în care ionizarea în centrul inflamației crește și o parte a medicamentului se transformă în forme inactive. Efectul optim al eritromicinei, claritromicinei și în special al azitromicinei are loc la pH\u003e 7,5.
Macrolidele pătrund bine în celulele corpului uman, unde creează concentrații mari, ceea ce este fundamental important pentru tratamentul bolilor infecțioase cauzate de agenții patogeni intracelulari (Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Campylobacter spp.). Cu excepția roxitromicinei, conținutul de macrolide din monocite, macrofage, fibroblaste și leucocite polimorfonucleare este de zeci, iar pentru azitromicină, de sute de ori mai mare decât concentrația lor serică. O caracteristică importantă a macrolidelor este capacitatea lor de a se acumula în fagocite cu eliberare ulterioară în focarul infecției sub influența stimulilor bacterieni și captarea activă inversă a medicamentului „neutilizat” de microorganisme. Acumularea maximă de macrolide se observă în țesutul pulmonar, lichid care acoperă membrana mucoasă a bronhiilor și alveolelor, secrețiile bronșice, saliva, amigdalele, urechea medie, sinusurile, mucoasa tractului gastro-intestinal, prostata, conjunctiva și țesuturile oculare, pielea, bila , uretra, uter, anexe și placentă. Meta-bolismul macroleadelor este efectuat în ficat de enzimele sistemului citocromului P450.
În funcție de gradul de afinitate pentru enzime, toate macrolidele pot fi împărțite în trei grupe: a) oleandomicina și eritromicina au cea mai mare afinitate; b) claritromicina, midecamicina, josamicina și roxitromicina se caracterizează prin afinitate slabă; c) atunci când se utilizează azitromicină, diritromicină și spiramicină, nu există o legătură competitivă cu enzimele.
Timpul de înjumătățire (T1 / 2) diferă în diferite macrolide și poate depinde de doză: cea mai mare T1 / 2 are azitromicină - până la 96 de ore, cea mai mică - eritromicină și josamicină - 1,5 ore (Tabelul 1). Macrolidele sunt excretate din organism în principal prin bilă, fiind supuse recirculării enterohepatice.
În plus față de acțiunea antimicrobiană directă asupra celulei, unele macrolide au proprietăți care le sporesc eficacitatea în condițiile unui macroorganism. Printre ei:
.? efect postantibiotic, manifestat în absența efectului reluării creșterii bacteriilor, în ciuda îndepărtării antibioticului din organism.
Cu toate acestea, efectul subinhibitor este dificil de utilizat în regimurile de terapie, deoarece utilizarea antibioticelor în concentrații subinhibitorii poate determina o creștere a rezistenței la acesta. Este folosit ca test pentru evaluarea distribuției populației bacteriene în funcție de gradul de sensibilitate la antibiotice și de proporția de indivizi rezistenți din acesta, un număr mare care poate indica semne de formare a rezistenței.
Macrolidele reprezintă o alternativă incontestabilă în caz de alergie la b-lactame în tratamentul amigdalitei, sinuzitei, otitei medii, bronșitei, pneumoniei, infecțiilor pielii și ale țesuturilor moi (Tabelul 1). Având în vedere că macrolidele acționează la fel de bine atât asupra agenților patogeni extracelulari cât și a celor intracelulare, au devenit antibiotice de primă linie în tratamentul multor infecții urogenitale și așa-numitele infecții bronhopulmonare atipice cauzate de chlamydia, micoplasma etc. Macrolidele sunt, de asemenea, utilizate în gastroenterologie și sunt din ce în ce mai incluse în tratamentul gastroduodenitei cronice asociate cu H. pylori (de exemplu, claritromicina). Macrolidele sunt antibiotice de primă linie în tratamentul pertussisului la copii (moderate și severe), sunt incluse în complexul măsurilor terapeutice pentru difteria faringiană.
Rezistența la macrolide nu este încă o problemă serioasă în majoritatea regiunilor din Rusia, după cum reiese din rezultatele studiului multicentric PeGAS-I. Conform datelor prezentate, prevalența tulpinilor clinice rezistente de S. pneumoniae este în limita a 4%.
Macrolidele moderne au forme convenabile de eliberare: de la comprimate cu doze diferite la suspensii și siropuri, care pot fi prescrise copiilor chiar și la o vârstă fragedă. Unele macrolide sunt disponibile sub formă de unguente de uz extern (eritromicină) și au și forme de administrare parenterală (eritromicină, claritromicină, azitromicină), ceea ce face posibilă utilizarea acestora în situații de urgență.
Toate macrolidele noi, în ceea ce privește proprietățile lor farmacologice, depășesc semnificativ atât eritromicina, cât și midecamicina, având o acțiune mai prelungită, sunt concepute pentru a fi luate de 1-2 ori pe zi și au semnificativ mai puține efecte secundare. Dar în alte calități, aceste medicamente au diferențe, uneori semnificative. Absorbția azitromicinei depinde de momentul mesei. Cea mai mare biodisponibilitate este luată în considerare la roxitromicină (72-85%) și claritromicină (52-55%) comparativ cu azitromicina (37%), spiramicina (35%) etc.
Din anii 50 ai secolului trecut și până în prezent, macrolidele au fost utilizate cu o eficiență ridicată, în special în patologia căilor respiratorii superioare. În ceea ce privește frecvența de utilizare, macrolidele ocupă locul trei printre toate clasele de antibiotice, iar în tratamentul amigdalitei concurează cu penicilinele.
Potrivit T.I. Garashchenko și M.R. Bogomilsky, acest lucru se datorează unui număr de motive:
1. Un grad ridicat de acumulare de macrolide în țesutul limfoid.
2. Eficiență (până la 90%) la pacienții cu amigdalofaringită.
3. O creștere a frecvenței de excreție din amigdale (în special cu amigdalofaringită recurentă) a microorganismelor care produc b-lactamaze capabile să distrugă penicilinele, cefalosporinele de generația I (M. catarrhalis, St. aureus) și activitatea ridicată a macrolidelor din relație cu acești agenți patogeni.
4. Creșterea frecvenței agenților patogeni atipici (M. pneumoniae, CI. Pneumoniae) în etiologia amigdalofaringitei acute și recurente, adenoide (până la 43%), inaccesibile penicilinelor (inclusiv cele protejate), cefalosporinelor, aminoglicozidelor, lincosamidelor.
5. Puține efecte secundare în comparație cu alte antibiotice.
6. Absența influenței asupra microflorei intestinale și faringiene, efect antifungic moderat.
7. Domeniu de siguranță ridicat, permițând dublarea dozei de macrolidă (azitromicină) pentru a obține un efect bactericid.
8. Conformitate ridicată datorită cursurilor scurte de tratament (3-5 zile pentru azitromicină) și ușurinței de administrare (o dată pe zi pentru azitromicină).
9. Activitatea unor macrolide împotriva H. influenzae (azitromicină).
10. Lipsa interacțiunilor concurente în azalide cu antifungice, antihistaminice, care permite terapia combinată la copiii cu manifestări alergice, micoze.
11. Activitate ridicată a macrolidelor nu numai împotriva agenților cauzali nespecifici ai bolilor faringelui (GABHS, St. aureus, Str. Pneumonia), ci și specifică - N. meningitide, N. gonoree, Treponema pallidum, Legionella pneumonia, Lisferia monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, activitate împotriva anaerobilor - agenții cauzali ai paratonsilitei.
12. Efect imunomodulator.
În ciuda numărului mare de criterii pozitive, în ultimii ani, a existat o anumită precauție în ceea ce privește utilizarea antibioticelor macrolide din cauza raportărilor privind o creștere a rezistenței la acestea in vitro în mai multe țări (Franța, Italia, Spania), ceea ce, totuși, nu este însoțit de rapoarte care corespund acestei creșteri a ineficienței clinice a antibioticelor macrolide. Mai mult decât atât, siguranța ridicată a antibioticelor din grupul macrolide și, în principal, a azitromicinei, permite utilizarea unor noi regimuri de dozare (tratamentul otitei medii acute cu o singură doză) și ameliorarea acestora pentru a obține un efect bactericid mai bun la pacienții cu fond premorbid împovărat . Deci, R. Cohen [cit. conform 4], analizând eficacitatea clinică și bacteriologică a tratamentului amigdalitei cronice cu azitromicină la o doză de curs de 30 și 60 mg / kg, luată timp de 3 zile, observă că eficacitatea bacteriologică la o doză de 30 mg / kg este înregistrată numai în 58% din cazuri, în timp ce 60 mg / kg - au atins 100% eradicarea bacteriologică a agentului patogen, comparabil cu un curs de 10 zile de penicilină (95%).
Costul macrolidelor pe piața farmaceutică modernă variază într-o gamă largă: de la medicamente originale scumpe, fără îndoială, de calitate mai bună, până la medicamente generice mai accesibile, dintre care unele sunt, de asemenea, de bună calitate (zitrocină, clerimată, roxiehexal etc.), ceea ce asigură medicamente disponibile pentru acest grup pentru toate segmentele populației.
Dar medicul trebuie să fie ghidat nu numai de prețul medicamentului atunci când prescrie un tratament pentru copil. Analiza eficacității clinice a diferiților reprezentanți ai macrolidelor arată că prescripția nerezonabilă și frecventă a unui medicament popular într-o regiune pe parcursul anului poate anula efectul antimicrobian, deoarece în aceste condiții se formează rapid protoplaste și forme L.
Macrolidele sunt bine tolerate și pot fi utilizate cu succes la copii încă de la naștere. Cu toate acestea, acest lucru nu se aplică suspensiei de claritromicină și azitromicină, a cărei siguranță și eficacitate nu au fost investigate la copiii cu vârsta sub 6 luni. Dozele de macrolide utilizate la copii sunt prezentate în Tabelul 2.
Reacții adverse care necesită întreruperea medicamentului: reacții alergice - anafilaxie și edem Quincke (extrem de rar); hepatită colestatică acută; efect cardiotoxic (prelungirea intervalului QT, aritmii); colită pseudomembranoasă; nefrită interstițială acută; pierderea auzului reversibilă.
Reacții adverse care necesită atenție dacă persistă mult timp și / sau sunt slab tolerate: reacții alergice (urticarie, mâncărime a pielii); durere la locul injectării; reacții ale tractului gastro-intestinal (greață, vărsături, modificări ale gustului, durere și disconfort la nivelul abdomenului, diaree); amețeli și cefalee (extrem de rare).
Cele mai frecvente reacții adverse sunt de la nivelul tractului gastro-intestinal. În cazul utilizării azitromicinei și claritromicinei, frecvența lor ajunge rar la 12%, dar atunci când se utilizează eritromicina, baza poate crește până la 32%. Atunci când se utilizează josamicină, claritromicină, spiramicină și doze mari de eritromicină (? 4 mg / zi), se poate dezvolta hepatită colestatică acută. Când sunt prescrise doze mari de eritromicină într-o perioadă cuprinsă între 36 de ore și 8 zile, este posibilă pierderea auzului reversibilă. Dozele mari de eritromicină, telitromicină și spiramicină pot determina prelungirea intervalului QT și apariția tahicardiei ventriculare de tip „torsada vârfurilor”. Reacțiile alergice încrucișate la toate macrolidele sunt extrem de rare. Deși macrolidele pot contribui la o schimbare a biocenozei intestinale, totuși, aceasta are o semnificație clinică în cazuri foarte rare, cu dezvoltarea colitei pseudomembranoase asociate cu Clostridium dificille, diaree, candidoză vaginală sau orală.
Dintre medicamentele macrolide, un loc special îl ocupă azitromicina, obținută și introdusă în practica clinică la începutul anilor 90 ai secolului XX. Acesta este primul reprezentant al unui nou subgrup de antibiotice - azalide, a căror structură a inelului lactonic conține un atom de azot. Această restructurare a moleculei de eritromicină a dat compusului rezultat noi proprietăți, inclusiv extinderea spectrului de acțiune antimicrobiană, crearea unor niveluri ridicate în țesuturi și celule, depășind semnificativ concentrația din sânge (orientarea țesutului farmacocineticii) și alte proprietăți care îl diferențiază semnificativ de antibioticele din grupul macrolide.
Împreună cu păstrarea activității împotriva cocilor gram-pozitivi, azitromicina (Zitrocin și altele) depășește eritromicina împotriva Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria spp., Campylobacler jejuni, Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi în activitate. De asemenea, este activ împotriva unor enterobacterii: valoarea MIC90 împotriva Salmonella, Shigella, E. coli variază între 4-16 mg / l. Azitromicina (Zitrocina etc.) este activă împotriva unor microorganisme „atipice”, precum și a agenților patogeni intracelulari - Chlamydia spp., Mycoplasma spp. si etc.
Azitromicina este mai stabilă la valori de pH diferite decât eritromicina. După administrarea unei doze unice, mai mult de 37% din azitromicină este absorbită în stomac, comparativ cu 25% din eritromicină. Alimentele sau utilizarea simultană a antiacidelor reduce biodisponibilitatea azitromicinei și, prin urmare, trebuie luate cu cel puțin 1 oră înainte sau 2 ore după masă.
Concentrația azitromicinei în țesuturi și celule depășește cea găsită în sânge de 10-100 de ori; concentrate intracelular în lizozomi. Media T1 / 2 a azitromicinei este de 2-4 zile. Cu regimurile de tratament recomandate (3 și 5 zile), medicamentul în concentrații eficiente este menținut timp de 7 sau mai multe zile. Atunci când decideți asupra cursurilor repetate de antibioterapie, este necesar să se țină seama de proprietățile azitromicinei de a se acumula în țesuturile corpului, ceea ce face posibilă scurtarea duratei tratamentului cu azitromicină și oferă un efect postantibiotic.
Azitromicina este încorporată rapid în celulele albe din sânge (celule polinucleare, monocite, limfocite), în concentrații mari, și se găsește pentru o lungă perioadă de timp în macrofagele alveolare și fibroblaste. Atunci când migrează către focarul infecției, celulele polinucleare joacă un rol de transport, oferind un nivel ridicat și de lungă durată de antibiotic în țesuturi și celule. Chiar și atunci când este administrată în doze maxime, azitromicina creează concentrații scăzute în sânge, dar are o penetrare ridicată în celulele polinucleare (fagocite), care sunt responsabile pentru eliminarea agenților patogeni din focarul infecției și din fluxul sanguin.
Medicamentul nu este metabolizat în corpul pacientului, nu suprima izoenzimele sistemului citocromului P450. Se excretă din corpul pacientului în principal cu fecale și parțial (~ 20%) cu urină.
Astfel, macrolidele sintetice moderne (azitromicină, claritromicină, roxitromicină) se caracterizează printr-un spectru larg de acțiune: sunt active împotriva majorității microorganismelor gram-pozitive, a multor bacterii gram-negative, a agenților patogeni intracelulari „atipici” ai infecțiilor respiratorii; spectrul lor de acțiune include, de asemenea, micobacterii atipice, agenți cauzali ai unui număr de boli infecțioase periculoase (rickettsia, brucella, borrelia etc.) și unii protozoare. Acestea depășesc macrolidele naturale nu numai în lățimea spectrului și gradul de activitate antibacteriană, ci și în efectul lor bactericid asupra multor agenți patogeni.
Noile macrolide (în special azitromicina) au proprietăți farmacocinetice îmbunătățite: farmacocinetica prelungită (T1 / 2 a azitromicinei, în funcție de doză, este de 48-60 ore), capacitatea de a se acumula și de a rămâne mult timp în celulele imunocompetente timp de 8-12 zile după finalizarea cursurilor de 3-5 zile de administrare orală în doză standard.
Interesul pediatrilor pentru azitromicină se datorează gradului său ridicat de acumulare în țesutul limfoid și concentrațiilor pe termen lung ale medicamentului, oferind un efect bactericid, precum și efecte secundare rare, lipsa de efect asupra microflorei normale a cavității bucale și intestinelor și o probabilitate redusă de interacțiune medicamentoasă.
Cinetica țesuturilor și a celulelor, acțiunea prelungită a noilor macrolide, posibilitatea utilizării lor eficiente în cursuri scurte fără riscul de a dezvolta reacții adverse grave determină o incidență scăzută a rezistenței la antibiotice.

Toți reprezentanții listei de medicamente macrolide sunt medicamente antibacteriene. Structura lor chimică se bazează pe un inel lactonic macrociclic. De aici și numele grupului. Sunt folosite pentru combaterea diferitelor tipuri de bacterii. Și datorită faptului că aceste fonduri sunt destul de eficiente, medicina le folosește foarte activ.

În ce cazuri sunt prescrise medicamente din grupul macrolide?

Marele avantaj al macrolidelor este că sunt active împotriva cocilor gram-pozitivi dăunători. Antibioticele din acest grup pot face față cu ușurință pneumococilor, streptococilor piogeni, micobacteriilor atipice. Printre altele, ele distrug:

• legionella;
• spirochete;
• chlamydia;
• anaerobe (practic toate, cu excepția B. fragilis);
• listeria;
• micoplasma;
• ureaplasma;
• campylobacter și alte microorganisme dăunătoare.

Pe baza acestei liste, au fost compilate, de asemenea, principalele indicații pentru utilizarea preparatelor macrolide. Prescrieți medicamente pentru:

• amigdalofaringită streptococică;
• tuse convulsivă;
• exacerbări ale bronșitei cronice;
• pneumonie dobândită în comunitate (inclusiv atipică);
• difterie;
• periostită;
• sifilis;
• chlamydia;
• micobacterioză;
• toxoplasmoza;
• limfogranuloame extra-laterale;
• acnee severă;
• parodontita.

În unele cazuri, macrolidele sunt utilizate nu numai pentru tratament, ci și pentru prevenire. De exemplu, un curs al acestor medicamente antibacteriene va ajuta la prevenirea tusei convulsive la cei care au avut contact cu persoane infectate. Antibioticele din acest grup sunt, de asemenea, prescrise pentru reabilitarea pacienților care sunt purtători de meningococ. Și pot fi, de asemenea, o bună prevenire a reumatismului sau a endocarditei.

Numele medicamentelor antibiotice din grupul macrolide

În funcție de câți atomi de carbon se află pe inelul lactonic, medicamentele sunt împărțite în grupuri cu 14, 15 sau 16 membri. Pe lângă faptul că aceste medicamente antibacteriene distrug agenții patogeni, ele ajută și la întărirea sistemului imunitar și pot elimina procesele inflamatorii progresive nu prea activ.

Principalele antibiotice macrolide includ următoarele medicamente:

1. Eritromicina se recomandă administrarea înainte de mese. În caz contrar, biodisponibilitatea acestuia va fi redusă semnificativ. În ciuda faptului că acesta este un medicament antibacterian puternic, în caz de nevoie urgentă de băut, este permis chiar și în timpul sarcinii și alăptării.
2. Spiramicină activ chiar și împotriva bacteriilor care se adaptează la macrolidele cu 14 și 15 membri. Concentrația sa în țesuturi este foarte mare.
3. Un medicament macrolid numit Claritromicina, luptă împotriva Helicobacter și a micobacteriilor atipice.
4. Terapie Roxitromicina destul de bine tolerată de pacienți.
5. Azitromicina atât de puternic încât trebuie luat o dată pe zi.
6. Popularitate Josamicină datorită activității sale împotriva celor mai rezistente specii de streptococi și stafilococi.

Aproape toate macrolidele din această listă de medicamente pot fi prescrise pentru bronșită. În plus, pot fi folosite pentru combaterea bacteriilor.

Cu siguranță, fiecare persoană, cel puțin o dată în viață, a întâlnit o boală infecțioasă, tratamentul căreia nu poate face fără a lua antibiotice și mulți au cel puțin o idee generală asupra proprietăților acestor medicamente și a particularităților utilizării lor. Antibioticele sunt împărțite în grupuri, diferențele dintre acestea constând în principal în compoziția chimică, mecanismul de acțiune și spectrul de activitate.

În plus, medicamentele de generații diferite sunt clasificate în fiecare grup de antibiotice: antibiotice din prima, a doua generație etc. Ultima nouă generație de antibiotice diferă de cele anterioare prin mai puține efecte secundare, o eficiență mai mare și o ușurință de administrare. În acest articol, vom lua în considerare ce medicamente din ultima generație sunt incluse în lista antibioticelor din grupul macrolide și care sunt caracteristicile lor.

Caracteristicile și aplicarea macrolidelor

Antibioticele aparținând grupului farmacologic al macrolidelor sunt considerate una dintre cele mai puțin toxice pentru corpul uman. Aceștia sunt compuși complecși de origine naturală și semisintetică. Acestea sunt bine tolerate de majoritatea pacienților și nu provoacă reacții nedorite caracteristice altor grupuri de antibiotice. O caracteristică distinctivă a macrolidelor este capacitatea de a pătrunde în celule, creând concentrații ridicate în ele, repartizate rapid și bine în țesuturile și organele inflamate.

Macrolidele au următorul efect:

• bacteriostatic;
• antiinflamator;
• imunomodulatoare.

Principalele indicații pentru administrarea antibioticelor macrolide sunt:

• infecții ale tractului respirator și ale cavității bucale (, otită medie, sinuzită, amigdalită, bronșită, pneumonie, difterie, tuberculoză etc.);
• boli ale tractului biliar;
• boli infecțioase ale ochilor (conjunctivită, trahom etc.);
• ulcer peptic;
• infecții ale pielii și ale țesuturilor moi (acnee severă, erizipel, mastită etc.);
• infecții urogenitale etc.

Macrolide moderne

Primul medicament din grupul macrolide a fost eritromicina. Trebuie remarcat faptul că acest medicament este utilizat în practica medicală până în prezent, iar utilizarea acestuia arată rezultate bune. Cu toate acestea, preparatele macrolide inventate ulterior, datorită faptului că au îmbunătățit parametrii farmacocinetici și microbiologici, sunt mai preferabile.

O nouă generație de antibiotice macrolide este o substanță din grupul azalidelor - azitromicină (denumiri comerciale: Summamed, Azithromax, Zatrin, Zomax etc.). Acest medicament este un derivat al eritromicinei care conține în plus un atom de azot. Avantajele acestui medicament sunt:

• rata mare de absorbție;
• timp de înjumătățire lung;
• stabilitate acidă
• capacitatea de a fi transportat de leucocite la focarul inflamației;
• posibilitatea reducerii duratei terapiei și a frecvenței consumului de medicamente (o dată pe zi timp de 3-5 zile).

Azitromicina este activă împotriva:

• stafilococi;
• streptococi;
• chlamydia;
• tuse convulsivă;
• gardnerellam;
• micoplasma;
• micobacterii;
• agenți cauzali ai sifilisului și a altor bacterii.

Într-o măsură mai mare, acumularea medicamentului se observă în plămâni, secreții bronșice, sinusuri nazale, amigdale, rinichi.

Macrolidele de ultimă generație pentru bronșită

Preparatele pe bază de azitromicină se caracterizează prin cel mai optim spectru de activitate antimicrobiană în raport cu agenții patogeni tipici și atipici ai bronșitei. Ei pătrund cu ușurință secrețiile bronșice și flegma, blochează sinteza proteinelor în celulele bacteriene, împiedicând astfel multiplicarea bacteriilor. Macrolidele pot fi utilizate atât pentru bronșita bacteriană acută, cât și pentru exacerbarea bronșitei cronice.

Macrolidele sunt o clasă de antibiotice a căror structură chimică se bazează pe un inel lactonic macrociclic. În funcție de numărul de atomi de carbon din inel, macrolidele sunt împărțite în 14 membri (eritromicină, roxitromicină, claritromicină), 15 membri (azitromicină) și 16 membri (midecamicină, spiramicină, josamicină). Principala semnificație clinică este activitatea macrolidelor împotriva cocilor gram-pozitivi și a agenților patogeni intracelulari (micoplasma, chlamydia, campylobacter, legionella). Macrolidele sunt printre cele mai puțin antibiotice toxice.

Clasificarea macrolidelor

Mecanism de acțiune

Efectul antimicrobian se datorează unei încălcări a sintezei proteinelor asupra ribozomilor celulei microbiene. De regulă, macrolidele au un efect bacteriostatic, dar în concentrații mari sunt capabile de acțiune bactericidă asupra GABHS, pneumococului, tusei convulsive și agenților patogeni ai difteriei. Macrolidele prezintă PAE împotriva cocilor gram-pozitivi. Pe lângă acțiunea antibacteriană, macrolidele au activitate imunomodulatoare și antiinflamatoare moderată.

Spectrul de activitate

Macrolidele sunt active împotriva cocilor gram-pozitivi precum S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus (cu excepția MRSA). În ultimii ani, s-a observat o creștere a rezistenței, dar în același timp, macrolidele cu 16 membri pot rămâne active în unele cazuri împotriva pneumococilor și streptococilor piogeni rezistenți la medicamentele cu 14 și 15 membri.

Macrolidele acționează asupra agenților cauzali ai tusei convulsive și difteriei, moraxella, legionella, campylobacter, listeria, spirocheta, chlamydia, micoplasma, ureaplasma, anaerobii (cu excepția B.fragilis).

Azitromicina este superioară altor macrolide în activitate împotriva H.influenzae, și claritromicină împotriva H. pylori și micobacterii atipice ( M.avium si etc.). Efectul claritromicinei asupra H.influenzae și un număr de alți agenți patogeni sporește metabolitul său activ - 14-hidroxiclaritromicină. Spiramicina, azitromicina și roxitromicina sunt active împotriva unor protozoare ( T.gondii, Cryptosporidium spp.).

Microorganismele familiei Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. și Acinetobacter spp. au rezistență naturală la toate macrolidele.

Farmacocinetica

Absorbția macrolidelor în tractul gastro-intestinal depinde de tipul de medicament, forma de dozare și prezența alimentelor. Alimentele reduc semnificativ biodisponibilitatea eritromicinei, într-o măsură mai mică - roxitromicina, azitromicina și midecamicina, practic nu afectează biodisponibilitatea claritromicinei, spiramicinei și josamicinei.

Macrolidele aparțin antibioticelor tisulare, deoarece concentrațiile lor serice sunt mult mai mici decât antibioticele tisulare și variază între medicamente. Cele mai mari concentrații serice se găsesc în roxitromicină, cea mai scăzută în azitromicină.

Macrolidele se leagă de proteinele plasmatice din sânge în grade diferite. Cea mai mare legare de proteinele plasmatice se observă la roxitromicină (mai mult de 90%), cea mai mică la spiramicină (mai puțin de 20%). Acestea sunt bine distribuite în organism, creând concentrații ridicate în diferite țesuturi și organe (inclusiv în glanda prostatică), în special în timpul inflamației. În acest caz, macrolidele pătrund în celule și creează concentrații intracelulare ridicate. Trec prost prin BBB și bariera hemato-oftalmică. Treceți prin placentă și treceți în laptele matern.

Macrolidele sunt metabolizate în ficat cu participarea sistemului microsomal al citocromului P-450, metaboliții sunt excretați în principal în bilă. Unul dintre metaboliții claritromicinei are activitate antimicrobiană. Metaboliții sunt excretați în principal în bilă, excreția renală este de 5-10%. Timpul de înjumătățire al medicamentelor variază de la 1 oră (midecamicină) la 55 de ore (azitromicină). În insuficiența renală, majoritatea macrolidelor (cu excepția claritromicinei și roxitromicinei) nu modifică acest parametru. În cazul cirozei hepatice, este posibilă o creștere semnificativă a timpului de înjumătățire al eritromicinei și josamicinei.

Reactii adverse

Macrolidele sunt unul dintre cele mai sigure grupuri AMP. HP sunt în general rare.

Tract gastrointestinal: durere sau disconfort la nivelul abdomenului, greață, vărsături, diaree (cel mai adesea sunt cauzate de eritromicină, care are un efect procinetic, mai rar - spiramicină și josamicină).

Ficat: o creștere tranzitorie a activității transaminazelor, hepatită colestatică, care se poate manifesta ca icter, febră, stare generală de rău, slăbiciune, dureri abdominale, greață, vărsături (mai des atunci când se utilizează eritromicină și claritromicină, foarte rar când se utilizează spiramicină și josamicină).

SNC: cefalee, amețeli, tulburări de auz (rareori cu administrare intravenoasă de doze mari de eritromicină sau claritromicină).

Inima: prelungirea intervalului QT pe electrocardiogramă (rar).

Reacții locale: flebită și tromboflebită cu administrare intravenoasă, cauzată de un efect iritant local (macrolidele nu pot fi administrate sub formă concentrată și jet, acestea se administrează numai prin perfuzie lentă).

Reactii alergice (erupții cutanate, urticarie etc.) sunt foarte rare.

Indicații

ITS: chlamidia, sifilisul (cu excepția neurosifilisului), șancrul, limfogranulom venereu.

Infecții orale: parodontită, periostită.

Acnee severă (eritromicină, azitromicină).

Gastroenterită Campylobacter (eritromicină).

Eradicarea H. pylori cu ulcer gastric și ulcer duodenal (claritromicină în combinație cu amoxicilină, metronidazol și medicamente antisecretorii).

Toxoplasmoza (de obicei spiramicina).

Criptosporidioză (spiramicină, roxitromicină).

Prevenirea și tratamentul micobacteriozei cauzate de M.avium la pacienții cu SIDA (claritromicină, azitromicină).

Utilizare preventivă:

prevenirea tusei convulsive la persoanele în contact cu pacienții (eritromicină);

debridarea purtătorilor meningococici (spiramicină);

prevenirea pe tot parcursul anului a reumatismului în caz de alergie la penicilină (eritromicină);

prevenirea endocarditei în stomatologie (azitromicină, claritromicină);

decontaminarea intestinului înainte de intervenția chirurgicală a colonului (eritromicină în combinație cu kanamicină).

Contraindicații

Reacție alergică la macrolide.

Sarcina (claritromicină, midecamicină, roxitromicină).

Alăptarea (josamicină, claritromicină, midecamicină, roxitromicină, spiramicină).

Avertizări

Sarcina. Există dovezi ale efectelor nedorite ale claritromicinei asupra fătului. Nu există informații care să demonstreze siguranța roxitromicinei și midecamicinei pentru făt, astfel încât acestea nu trebuie prescrise nici în timpul sarcinii. Eritromicina, josamicina și spiramicina nu afectează negativ fătul și pot fi administrate femeilor însărcinate. Azitromicina se utilizează în timpul sarcinii în caz de urgență.

Alăptarea. Majoritatea macrolidelor trec în laptele matern (datele privind azitromicina nu sunt disponibile). Informațiile de siguranță pentru un copil alăptat sunt disponibile numai pentru eritromicină. Utilizarea altor macrolide la femeile care alăptează trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Pediatrie. Siguranța claritromicinei la copiii cu vârsta sub 6 luni nu a fost stabilită. Timpul de înjumătățire plasmatică al roxitromicinei la copii poate crește până la 20 de ore.

Geriatrie. Nu există restricții pentru utilizarea macrolidelor la persoanele în vârstă, cu toate acestea, trebuie să se țină seama de posibilele modificări ale funcției hepatice legate de vârstă, precum și de un risc crescut de afectare a auzului atunci când se utilizează eritromicină.

Afectarea funcției renale. Cu o scădere a clearance-ului creatininei mai mică de 30 ml / min, timpul de înjumătățire plasmatică al claritromicinei poate crește la 20 de ore, iar metabolitul său activ - până la 40 de ore. Timpul de înjumătățire al roxitromicinei poate crește la 15 ore cu o scădere a clearance-ul creatininei la 10 ml / min. În astfel de situații, poate fi necesară ajustarea regimului de dozare a acestor macrolide.

Disfuncție hepatică. În bolile hepatice severe, macrolidele trebuie utilizate cu precauție, deoarece timpul de înjumătățire poate crește și riscul hepatotoxicității acestora poate crește, în special pentru medicamente precum eritromicina și josamicina.

Boala de inima. Utilizați cu precauție atunci când prelungiți intervalul QT pe electrocardiogramă.

Interacțiuni medicamentoase

Majoritatea interacțiunilor medicamentoase ale macrolidelor se bazează pe inhibarea citocromului P-450 în ficat. În funcție de severitatea inhibiției sale, macrolidele pot fi distribuite în următoarea ordine: claritromicină\u003e eritromicină\u003e josamicină \u003d midecamicină\u003e roxitromicină\u003e azitromicină\u003e spiramicină. Macrolidele inhibă metabolismul și cresc concentrația sanguină a anticoagulanților indirecți, teofilină, carbamazepină, acid valproic, disopiramidă, preparate pentru ergot, ciclosporină, ceea ce crește riscul de a dezvolta HP, caracteristic acestor medicamente, și poate necesita corectarea regimului de dozare a acestora. Nu se recomandă combinarea macrolidelor (altele decât spiramicina) cu terfenadina, astemizolul și cisapridul, din cauza riscului de a dezvolta aritmii cardiace severe cauzate de un interval QT prelungit.

Macrolidele pot crește biodisponibilitatea digoxinei atunci când sunt administrate pe cale orală prin slăbirea inactivării acesteia de către microflora intestinală.

Antiacidele reduc absorbția macrolidelor, în special a azitromicinei, în tractul gastro-intestinal.

Rifampicina crește metabolismul macrolidelor din ficat și scade concentrația lor în sânge.

Macrolidele nu trebuie combinate cu lincosamidele datorită unui mecanism de acțiune similar și unei posibile concurențe.

Eritromicina, mai ales atunci când este administrată intravenos, poate îmbunătăți absorbția alcoolului în tractul gastro-intestinal și crește concentrația sa în sânge.

Informații pentru pacienți

Majoritatea macrolidelor trebuie administrate oral cu 1 oră înainte sau 2 ore după masă și numai claritromicina, spiramicina și josamicina pot fi luate cu sau fără alimente.

Eritromicina trebuie administrată pe cale orală cu un pahar plin cu apă.

Pregătiți și luați forme de dozare lichide pentru administrare orală în conformitate cu instrucțiunile anexate.

Respectați cu strictețe regimul și regimul de tratament pe tot parcursul terapiei, nu săriți doza și luați-o la intervale regulate. Dacă se omite o doză, luați-o cât mai curând posibil; nu luați dacă este aproape timpul pentru următoarea doză; nu dublați doza. Rezista durata terapiei, mai ales cu infectii streptococice.

Nu utilizați medicamente cu o dată expirată.

Consultați un medic dacă nu există nicio îmbunătățire în câteva zile sau apar noi simptome.

Nu luați macrolidele cu antiacide.

Nu beți alcool în timpul tratamentului cu eritromicină.

Masa. Preparatele grupului de macrolide.
Caracteristici principale și caracteristici ale aplicației

HAN	Lecform LS	F (interior),%	T ½, h *	Regimul de dozare	Caracteristicile drogurilor
Eritromicina	Tab. 0,1 g; 0,2 g; 0,25 g și 0,5 g Gran. d / suspendare. 0,125 g / 5 ml; 0,2 g / 5 ml; 0,4 g / 5 ml Lumânări, 0,05 g și 0,1 g (pentru copii) Susp. d / ingestie 0,125 g / 5 ml; 0,25 g / 5 ml Por. d / in. 0,05 g; 0,1 g; 0,2 g per sticlă.	30-65	1,5-2,5	În interior (1 oră înainte de mese) Adulți: 0,25-0,5 g la fiecare 6 ore; cu amigdalofaringită streptococică - 0,25 g la fiecare 8-12 ore; pentru prevenirea reumatismului - 0,25 g la fiecare 12 ore Copii: până la 1 lună: vezi secțiunea „Utilizarea AMP la copii”; peste 1 lună: 40-50 mg / kg / zi în 3-4 doze (poate fi utilizat rectal) I / O Adulți: 0,5-1,0 g la fiecare 6 ore Copii: 30 mg / kg / zi în 2-4 introduceri Înainte de administrarea intravenoasă, o singură doză este diluată în cel puțin 250 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, injectată în termen de 45-60 de minute	Alimentele reduc semnificativ biodisponibilitatea orală. Dezvoltarea frecventă a HP din tractul gastro-intestinal. Interacțiune semnificativă clinic cu alte medicamente (teofilină, carbamazepină, terfenadină, cisapridă, disopiramidă, ciclosporină etc.). Poate fi utilizat în timpul sarcinii și alăptării
Claritromicina	Tab. 0,25 g și 0,5 g Tab. încetinit vysv. 0,5 g Por. d / suspendare. 0,125 g / 5 ml Por. d / in. 0,5 g per sticlă.	50-55	3-7	Adulți: 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore; pentru prevenirea endocarditei - 0,5 g cu 1 oră înainte de procedură Copii peste 6 luni: 15 mg / kg / zi în 2 doze divizate; pentru prevenirea endocarditei - 15 mg / kg cu 1 oră înainte de procedură I / O Adulți: 0,5 g la fiecare 12 ore Înainte de administrare intravenoasă, o singură doză este diluată în cel puțin 250 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, injectată în decurs de 45-60 de minute	Diferențe față de eritromicină: - activitate mai mare în relație H. pylori și micobacterii atipice; - Biodisponibilitate orală mai bună; - prezența unui metabolit activ; - cu insuficiență renală, este posibilă o creștere a T ½; - nu se utilizează la copii cu vârsta sub 6 luni, în timpul sarcinii și alăptării
Roxitromicina	Tab. 0,05 g; 0,1 g; 0,15 g; 0,3 g	50	10-12	În interior (cu 1 oră înainte de mese) Adulți: 0,3 g / zi în 1 sau 2 doze Copii: 5-8 mg / kg / zi în 2 doze divizate	Diferențe față de eritromicină: - biodisponibilitate mai mare; - concentrații mai mari în sânge și țesuturi; - alimentele nu afectează absorbția; - în caz de insuficiență renală severă, este posibilă o creștere a T ½; - mai bine tolerat;
Azitromicina	Capace. 0,25 g Tab. 0,125 g; 0,5 g Por. d / suspendare. 0,2 g / 5 ml pe flacon. 15 ml și 30 ml fiecare; 0,1 g / 5 ml într-o sticlă. Câte 20 ml fiecare Sirop 100 mg / 5 ml; 200 mg / 5 ml	37	35-55	În interior (1 oră înainte de mese) Adulți: 0,5 g / zi timp de 3 zile sau în prima zi 0,5 g, 2-5 zile - 0,25 g fiecare, la un moment dat; cu uretrita acută clamidială și cervicită - 1,0 g o dată Copii: 10 mg / kg / zi timp de 3 zile sau în prima zi - 10 mg / kg, 2-5 zile - 5 mg / kg, într-o singură doză; la CCA - 30 mg / kg o dată sau 10 mg / kg / zi pentru 3 zile	Diferențe față de eritromicină: - mai activ în raport cu H.influenzae; - acționează asupra unor enterobacterii; - biodisponibilitatea este mai puțin dependentă de aportul de alimente, dar este de dorit să luați pe stomacul gol; - cele mai mari concentrații în rândul macrolidelor în țesuturi, dar sărace în sânge; - mai bine tolerat; - luate o dată pe zi; - sunt posibile cursuri scurte (3-5 zile); - pentru chlamydia acută urogenitală și CCA la copii, poate fi utilizat o dată
Spiramicină	Tab. 1,5 milioane UI și 3 milioane UI Gran. d / suspendare. 1,5 milioane UI; 375 mii UI; 750 mii UI per pachet. Por. liof. d / in. 1,5 milioane UI	10-60	6-12	În interior (indiferent de aportul de alimente) Adulți: 6-9 milioane UI / zi în 2-3 doze Copii: greutate corporală până la 10 kg - ambalaj de 2-4. 375 mii UI pe zi în 2 doze; 10-20 kg - pachet de 2-4. 750 mii UI pe zi în 2 doze; mai mult de 20 kg - 1,5 milioane UI / 10 kg / zi în 2 doze I / O Adulți: 4,5-9 milioane UI / zi în 3 doze Înainte de administrarea intravenoasă, o singură doză este dizolvată în 4 ml de apă pentru injecție și apoi se adaugă 100 ml soluție de glucoză 5%; introduce în decurs de 1 oră	Diferențe față de eritromicină: - activ împotriva unor streptococi rezistenți la macrolidele cu 14 și 15 membri; - creează concentrații mai mari în țesuturi; - mai bine tolerat; - nu au fost stabilite interacțiuni medicamentoase semnificative clinic; - utilizat pentru toxoplasmoză și criptosporidioză; - copiii sunt prescriși numai în interior;
Josamicina	Tab. 0,5 g Suspensie. 0,15 g / 5 ml pe flacon. 100 ml și 0,3 g / 5 ml pe flacon. 100 ml fiecare	ND	1,5-2,5	Interior Adulți: 0,5 g la fiecare 8 ore Cu chlamydia la femeile gravide - 0,75 mg la fiecare 8 ore timp de 7 zile Copii: 30-50 mg / kg / zi în 3 doze divizate	Diferențe față de eritromicină: - activ împotriva unor tulpini rezistente la eritromicină de streptococi și stafilococi; - alimentele nu afectează biodisponibilitatea; - mai bine tolerat; - interacțiunile medicamentoase sunt mai puțin probabile; - nu se aplică pentru alăptare
Midecamicină	Tab. 0,4 g	ND	1,0-1,5	În interior (cu 1 oră înainte de mese) Adulți și copii cu vârsta peste 12 ani: 0,4 g la fiecare 8 ore	Diferențe față de eritromicină: - biodisponibilitatea este mai puțin dependentă de alimente, dar este recomandabil să luați 1 oră înainte de mese; - concentrații mai mari în țesuturi; - mai bine tolerat; - interacțiunile medicamentoase sunt mai puțin probabile; - nu se aplică în timpul sarcinii și alăptării
Acetat de midecamicină	Por. d / suspendare. pentru administrare orală 0,175 g / 5 ml într-o sticlă. 115 ml fiecare	ND	1,0-1,5	În interior (1 oră înainte de mese) Copii sub 12 ani: 30-50 mg / kg / zi în 2-3 doze	Diferențe față de midecamicină: - mai activ in vitro; - mai bine absorbit în tractul digestiv; - creează concentrații mai mari în sânge și țesuturi

* Cu funcție renală normală

Un drog	Denumiri comerciale	Căi de administrare și doze
ERITROMICINĂ	GRUNAMICIN	Inactivate într-un mediu acid, alimentele reduc semnificativ biodisponibilitatea, inhibă citocromul P-450 ficatul, preparatele de eritromicină (altele decât estolatul) pot fi prescrise în timpul sarcinii și alăptării
CLARITRO- MITSIN *	CLUBAX, CLACID, FROMILID	Are un efect pronunțat asupra Helicobacter pylori și micobacterii atipice, rezistente într-un mediu acid, suferă eliminare presistemică, formează un metabolit activ, este excretat în urină, contraindicat la copiii cu vârsta sub 6 luni, în timpul sarcinii și alăptării
ROSKISTRO-MITSIN	REGULAT	Suprimă protozoarele, este stabil într-un mediu acid, nu afectează activitatea citocromului P-450
AZITROMICINĂ	SUMAT	Mai mult decât alte macrolide inhibă bacilul hemofil, este activ împotriva protozoarelor și unele enterobacterii (shigella, salmonella, holera vibrio), este stabilă într-un mediu acid, suferă eliminare presistemică, creează cele mai mari concentrații în celule, are o perioadă lungă de eliminare
JOSAMICINA	VILPRAFEN	Suprimă unele tulpini rezistente la eritromicină ale streptococilor și stafilococilor, nu afectează activitatea citocromului P-450, contraindicat în timpul sarcinii și alăptării

Sfârșitul tabelului 6

* Clatritromicina Miercuri(klacid Miercuri) este disponibil în tablete matriciale cu eliberare susținută de antibiotic, prescris de 1 dată pe zi.

Macrolidele, în funcție de tipul de microorganisme și doză, au un efect bacteriostatic sau bactericid. Acestea suprimă bacteriile gram-pozitive care produc β-lactamază, precum și microorganismele localizate intracelular - listeria, campilobacterul, micobacteriile atipice, legionella, spirochete, micoplasma, ureaplasma. Claritromicina este superioară altor macrolide în activitate împotriva Helicobacter pylori și micobacterii atipice, azitromicina are un efect mai puternic asupra Haemophilus influenzae. Roxitromicina, azitromicina și spiromicina inhibă protozoarele - Toxoplasma și Cryptosporidium.

Spectru antimicrobian al macrolidelor: Staphylococcus aureus (sensibil la meticilină), streptococi hemolitici, pneumococi, streptococi verzi, meningococi, gonococi, moraxella, difterie corynebacterium, listeria, clostridia gangrenei gazoase, agentul cauzal al gangrenei gazoase Helicobacter pylori, agentul cauzal al tusei convulsive, a microbacteriilor atipice (cu excepția Mycobacterium fortuitum), bacteroizi ( Bacteroides melaninogenicus, B. oralis), legionella, micoplasma, ureaplasma, chlamydia, spirochete.

Rezistența naturală la macrolide este caracteristică enterococilor, microflorei intestinale, Pseudomonas aeruginosa, un număr de agenți patogeni anaerobi care cauzează procese purulente-inflamatorii severe. Macrolidele, fără a perturba activitatea de colonizare a bacteriilor intestinale, nu duc la dezvoltarea disbiozei.

Rezistența secundară a microorganismelor la macrolide se dezvoltă rapid, astfel încât cursul tratamentului trebuie să fie scurt (până la 7 zile), în caz contrar trebuie combinate cu alte antibiotice. Trebuie subliniat faptul că, în cazul rezistenței secundare la una dintre macrolide, se aplică tuturor celorlalte antibiotice din acest grup și chiar și medicamentelor din alte grupuri: lincomicină și peniciline.

Farmacocinetica.Unele macrolide pot fi administrate intravenos (fosfat de eritromicină, spiramicină). Căile subcutanate și intramusculare nu sunt utilizate, deoarece injecțiile sunt dureroase și se observă leziuni locale ale țesuturilor.

Toate macrolidele pot fi administrate pe cale orală. Oleandomicina și antibioticele din generațiile II și III sunt mai rezistente la acid, deci pot fi luate indiferent de aportul alimentar.

Indiferent de acțiunea antimicrobiană, macrolidele au următoarele efecte:

Previn hipersecreția mucusului bronșic, exercitând un efect mucoreglator (cu tuse uscată, neproductivă, se recomandă administrarea suplimentară de agenți mucolitici);

Slăbiți reacția inflamatorie ca urmare a efectului antioxidant și a inhibării sintezei prostaglandinelor, leucotrienelor și interleukinelor (utilizate pentru tratarea panbronchitei și astmului bronșic dependent de steroizi);

Arată proprietăți imunomodulatoare.

O caracteristică unică a claritromicinei este efectul său antitumoral.

Macrolidele sunt absorbite în fluxul sanguin din duoden. Baza eritromicinei este în mare parte distrusă de sucul gastric, deci este utilizată sub formă de esteri, precum și tablete și capsule acoperite cu enter. Noile macrolide sunt rezistente la mediul acid, absorbite rapid și complet, deși multe medicamente sunt supuse eliminării în primul pas. Alimentele reduc biodisponibilitatea macrolidelor cu 40-50% (cu excepția josamicinei și spiramicinei).

Conexiunea macrolidelor cu proteinele din sânge variază de la 7 la 95%. Ei pătrund prost în barierele hematoencefalice și hemato-oftalmice, se acumulează în secreția prostatei (40% din concentrația din sânge), exudatul urechii medii (50%), amigdalele, plămânii, splina, ficatul, rinichii, oasele, depășesc bariera placentară (5-20%), intră în laptele matern (50%). Conținutul de antibiotice este mult mai mare în interiorul celulelor decât în \u200b\u200bsânge. Neutrofilele îmbogățite cu macrolide livrează aceste antibiotice în focarele infecției.

Macrolidele sunt utilizate pentru infecțiile tractului respirator, ale pielii și ale țesuturilor moi, ale cavității bucale, ale sistemului genito-urinar cauzate de agenți patogeni intracelulari și bacterii gram-pozitive rezistente la peniciline și cefalosporine. Principalele indicații pentru numirea lor sunt următoarele:

Infecții ale căilor respiratorii superioare - amigdalofaringită streptococică, sinuzită acută;

Infecții ale tractului respirator inferior - exacerbarea bronșitei cronice, pneumonie dobândită în comunitate, inclusiv atipică (la 20 - 25% dintre pacienți, pneumonia este cauzată de micoplasmă sau infecție cu clamidie);

Difterie (eritromicină în combinație cu ser anti-difteric);

Infecții ale pielii și ale țesuturilor moi;

Infecții ale cavității bucale - parodontită, periostită;

Gastroenterită Campylobacter (eritromicină);

Eradicarea Helicobacter pylori cu ulcer peptic (claritromicină, azitromicină);

Trahom (azitromicină);

Infecții cu transmitere sexuală - chlamydia, limfogranulom veneric, sifilis fără leziuni ale sistemului nervos, șancru;

Boala Lyme (azitromicină);

Infecții cauzate de microbacterii atipice la pacienții cu SIDA (claritromicină, azitromicină);

Prevenirea tusei convulsive la persoanele în contact cu pacienții (eritromicină);

Reabilitarea purtătorilor de meningococi (spiramicină);

Prevenirea pe tot parcursul anului a reumatismului în caz de alergie la benzilpenicilină (eritromicină);

Prevenirea endocarditei în stomatologie (claritromicină, azitromicină).

În viitor, macrolidele vor găsi aplicare în terapia aterosclerozei, deoarece factorul etiologic al acestei boli în 55% din cazuri este Chlamidia pneumonae.

Macrolidele sunt clasificate ca agenți antimicrobieni cu toxicitate redusă. Ocazional provoacă reacții alergice sub formă de febră, erupție cutanată codificată, urticarie, eozinofilie.

Eritromicina și, într-o măsură mai mică, josamicina și spiramicina cauzează tulburări dispeptice. După 10 până la 20 de zile de tratament cu eritromicină și claritromicină, se poate dezvolta hepatită colestatică cu greață, vărsături, dureri abdominale spastice, febră, icter și creșterea activității aminotransferazelor în sânge. Biopsia hepatică relevă colestază, necroză parenchimatoasă, infiltrare de celule periportale. Cu perfuzie intravenoasă de macrolide, tromboflebită, insuficiență auditivă reversibilă, prelungirea intervalului Q - T și alte forme de aritmii.

Citocromul care inhibă eritromicina și claritromicina P-450 ficat, prelungește și îmbunătățește efectul medicamentelor cu clearance-ul metabolic (tranchilizante, carbamazepină, valproat, teofilină, disopiramidă, ergometrină, corticosteroizi, astemizol, terfenadină, ciclosporină). Noile macrolide modifică ușor metabolismul xenobioticelor.

Macrolidele sunt contraindicate în hipersensibilitate, sarcină și alăptare. La pacienții cu insuficiență renală, doza de claritromicină este redusă în conformitate cu clearance-ul creatininei. În cazul bolilor hepatice severe, este necesară ajustarea dozei tuturor macrolidelor. În momentul terapiei cu antibiotice, ar trebui să încetați să beți băuturi alcoolice.

Aminoglicozide

Antibioticele aminoglicozidice sunt amino zaharuri legate printr-o legătură glicozidică de hexoză (inelul aminociclitol). Acestea sunt utilizate numai parenteral, pătrund slab celulele și lichidul cefalorahidian și sunt excretate neschimbate de rinichi. Aminoglicozidele sunt considerate medicamentele de elecție pentru infecțiile cauzate de bacterii gram-negative anaerobe (tuberculoză, infecții spitalicești, endocardită septică). Utilizarea lor pe scară largă este împiedicată de oto-, vestibulo- și nefrotoxicitate pronunțate.

Istoricul utilizării clinice a aminoglicozidelor datează de aproximativ 60 de ani. La începutul anilor 1940, microbiologul american, viitorul laureat al Premiului Nobel Zelman Waxman, impresionat de descoperirea benzilpenicilinei, care suprimă microflora piogenă, și-a propus să creeze un antibiotic eficient pentru tuberculoză. Pentru aceasta, el a investigat efectul antimicrobian al unui număr mare de ciuperci din sol. În 1943, din fluidul de cultură Streptomyces griseus s-a izolat streptomicina, care are un efect dăunător asupra bacteriilor tuberculoase, asupra multor bacterii gram-pozitive și gram-negative anaerobe. Din 1946, streptomicina a fost utilizată pe scară largă în practica clinică.

În 1949 Z. Waxman și colaboratorii săi au obținut neomicină din cultură Streptomyces fradie... În 1957, oamenii de știință de la Centrul Național de Sănătate din Japonia au izolat kanamicina din Streptomyces kanamyceticus.

Gentamicina (descrisă în 1963) și netilmicina sunt produse de actinomicete Microspora.

Tobramicina și amikacina sunt cunoscute de la începutul anilor 1970. Tobramicina face parte din aminoglicozida nebramicinei produsă Streptomyces tenebrarius... Amikacina este un derivat semi-sintetic acilat al kanamicinei. Căutarea de noi antibiotice aminoglicozidice a fost suspendată datorită apariției β-lactamelor și fluorochinolonelor mai puțin toxice cu aceeași activitate antimicrobiană ca și aminoglicozidele.

Există 3 generații de antibiotice aminoglicozidice:

Generația I - streptomicină, kanamicină, neomicină (utilizate numai pentru acțiune locală);

A doua generație - gentamicină, tobramicină, amikacină;

Generația a III-a - netilmicină (are mai puțină toamnă și vestibulotoxicitate).

Streptomicina și kanamicina suprimă micobacteria tuberculoză, streptomicina este activă împotriva brucelelor, agenții cauzatori ai ciumei și tularemiei. Cele mai sensibile la neomicină sunt speciile Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Proteus și Enterobacter. Antibioticele din generația II-III sunt toxice pentru E. coli, Klebsiella, Serration, Pseudomonas aeruginosa, speciile Proteus, Enterobacter și Acinetobacter. Toate aminoglicozidele inhibă 90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Rezistența la aminoglicozide este caracteristică bacteriilor anaerobe, streptococilor hemolitici și pneumococilor.

Efectul bactericid al aminoglicozidelor se datorează formării proteinelor anormale și efectului detergent asupra membranei citoplasmatice a lipoproteinelor microorganismelor.

Antibioticele grupării β-lactamice, inhibând sinteza peretelui celular, potențează efectul antimicrobian al aminoglicozidelor. Dimpotrivă, cloramfenicolul, blocând sistemele de transport în membrana citoplasmatică, le slăbește efectul.

Mecanismele rezistenței dobândite ale microorganismelor la aminoglicozide sunt după cum urmează:

Sunt sintetizate enzime care inactivează antibioticele;

Permeabilitatea canalelor porine ale peretelui celular al bacteriilor gram-negative scade;

Legarea aminoglicozidelor de ribozomi este afectată;

Eliberarea de aminoglicozide din celula bacteriană este accelerată.

Streptomicina și gentamicina își pierd activitatea sub influența diferitelor enzime, prin urmare tulpinile rezistente la streptomicină ale microorganismelor pot reacționa la gentamicină. Kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina și netilmicina sunt inactivate de enzimele polifuncționale și, ca urmare, se formează rezistență încrucișată între ele.

1% din doza de aminoglicozide este absorbită din intestin, restul este excretat neschimbat în fecale. Absorbția gentamicinei este crescută în boala ulcerului peptic și în colita ulcerativă. Aminoglicozidele pot crea concentrații toxice în sânge atunci când sunt luate pentru o lungă perioadă de timp pe fondul insuficienței renale, injectate în cavitatea corpului, aplicate pe arsuri și răni extinse. Când sunt injectați în mușchi, au o biodisponibilitate ridicată, creând un nivel maxim de sânge în 60 - 90 de minute.

Aminoglicozidele sunt distribuite în fluidul extracelular, într-o mică măsură (10%) se leagă de albumina din sânge, pătrund slab în celule, lichidul cefalorahidian, mediul ochiului, membrana mucoasă a căilor respiratorii, intră încet în fluidele pleurale și sinoviale , se acumulează în stratul cortical al rinichilor, endolimfei și perilimfului urechii interne. Cu meningita și la nou-născuți, nivelul aminoglicozidelor din creier atinge 25% din conținutul din sânge (în mod normal, 10%). Concentrația lor în bilă este de 30% din concentrația din sânge. Acest lucru se datorează secreției active de antibiotice în căile biliare ale ficatului.

Aportul de aminoglicozide de către femei la sfârșitul sarcinii este însoțit de un aport intensiv de medicament în sângele fetal, care poate provoca pierderea auzului senzorial neural la un copil. Aminoglicozidele trec în laptele matern.

Aminoglicozidele sunt excretate neschimbate prin filtrare în glomerulii rinichilor, creând o concentrație ridicată în urină (cu hiperosmoticitate a urinei, se pierde activitatea antimicrobiană).

Farmacocinetica aminoglicozidelor se modifică în condiții patologice. În insuficiența renală, timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 20 până la 40 de ori mai lung. În contrast, cu fibroza vezicii urinare, eliminarea este accelerată. Aminoglicozidele sunt îndepărtate rapid din organism prin hemodializă.

În prezent, se recomandă administrarea antibioticelor aminoglicozidice 1 dată pe zi, la o doză calculată pe kilogram de greutate corporală. Prescrierea medicamentelor o dată pe zi, fără a afecta eficacitatea terapeutică, poate reduce semnificativ nefrotoxicitatea. Pentru meningită, sepsis, pneumonie și alte infecții severe, sunt prescrise dozele maxime, pentru bolile tractului urinar - mediu sau minim. La pacienții cu insuficiență renală, doza de aminoglicozide este redusă și intervalele dintre administrările lor sunt prelungite.

Principalele căi de administrare: intramuscular, dacă pacientul nu prezintă tulburări hemodinamice grave; intravenos lent sau picurare; topic (sub formă de unguente și liniment); instilații endotraheale și în interior.

Medicamentele nu pătrund în celule. Treceți ușor prin placentă, intrați în țesuturile urechii interne și ale cortexului renal.

Aminoglicozidele nu sunt biotransformate, sunt aproape complet excretate de rinichi nemodificate. Eficient în medii alcaline.

Principalul dezavantaj Acest grup se caracterizează printr-o toxicitate destul de ridicată, efectul lor neurotoxic, în primul rând ototoxic, manifestat în dezvoltarea nevritei nervului auditiv, precum și în dezechilibru, este deosebit de pronunțat. Tulburările severe de auz și echilibru duc adesea la dizabilități complete, iar copiii mici, care își pierd auzul, își uită adesea vorbirea și devin surzi și muti. Antibioticele-aminoglicozide pot avea, de asemenea, efecte nefrotoxice. În acest caz, necroza se dezvoltă în epiteliul tubulilor renali, terminând cu moartea pacientului.

Când aceste antibiotice sunt administrate pe cale orală, tulburările dispeptice sunt frecvente. Șocul anafilactic este cauzat în principal de sulfatul de streptomicină, care în acest sens se află pe locul al doilea după preparatele de penicilină.

Aminoglicozidele pot perturba auzul, echilibrul (la 10 - 25% dintre pacienți), funcția rinichilor și pot provoca blocarea neuromusculară. La începutul terapiei cu aminoglicozide, apare tinitus, percepția sunetelor ridicate în afara frecvențelor vorbirii vorbite se înrăutățește, pe măsură ce leziunea progresează de la bucla bazală a cohleei, unde sunt percepute sunete de înaltă frecvență, până la partea apicală, care răspunde la sunete joase. Aminoglicozidele se acumulează într-o măsură mai mare în baza bine vascularizată a cohleei. În cazurile severe, inteligibilitatea vorbirii este afectată, în special șoaptele de înaltă frecvență.

Cefaleea precede tulburările vestibulare în decurs de 1-2 zile. În stadiul acut, apar greață, vărsături, amețeli, nistagmus și instabilitate posturală. După 1-2 săptămâni. stadiul acut se transformă într-o labirintită cronică (mers mers, dificultate în efectuarea muncii). După alte 2 luni. începe etapa compensării. Funcțiile analizorului vestibular deteriorat sunt preluate de vedere și sensibilitate proprioceptivă profundă. Tulburările din sfera motorie apar doar cu ochii închiși.

Ca rezultat, aminoglicozidele provoacă degenerarea nervului auditiv, moartea celulelor părului în organul spiral (Corti) al cohleei și ampula canalelor semicirculare. Tulburările auditive și vestibulare sunt ireversibile în etapele ulterioare, deoarece celulele sensibile ale urechii interne nu se regenerează.

Efectul toxic al aminoglicozidelor asupra urechii interne este mai pronunțat la vârstnici, potențat de diuretice - acid etacrin și furosemid. Streptomicina și gentamicina cauzează mai des tulburări vestibulare, neomicina, kanamicina și amikacina afectează în principal auzul (la 25% dintre pacienți). Tobramicina dăunează analizoarelor auditive și vestibulare în mod egal. Netilmicina este mai puțin periculoasă, provocând complicații ototoxice la doar 10% dintre pacienți.

La 8 - 26% dintre pacienți, aminoglicozidele provoacă o disfuncție renală ușoară după câteva zile de terapie. Pe măsură ce antibioticele se acumulează în stratul cortical al rinichilor, filtrarea și reabsorbția se deteriorează, apare proteinurie și enzimele marginii periei apar în urină. Rareori, se dezvoltă necroza acută a tubilor renali proximali. Afectarea rinichilor poate fi reversibilă, deoarece nefronii sunt capabili de regenerare.

Este mai puțin periculos să se administreze antibiotice o dată pe zi, cu un curs intermitent. Neomicina are o nefrotoxicitate ridicată (se utilizează exclusiv local), în ordinea scăderii efectului patogen asupra rinichilor, urmează tobramicina, gentamicina și streptomicina. Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor este îmbunătățită de amfotericină B, vancomicină, ciclosporină, cisplatină, diuretice puternice și ionii de calciu sunt slăbiți. Pe fondul afectării rinichilor, excreția aminoglicozidelor scade, ceea ce le potențează oto- și vestibulotoxicitatea.

Pe fondul anesteziei cu utilizarea relaxantelor musculare antidepolarizante, aminoglicozidele, care provoacă în mod independent blocarea neuromusculară, pot prelungi paralizia mușchilor respiratori. Cele mai periculoase în acest sens sunt injecțiile cu antibiotice în cavitățile pleurale și peritoneale, deși complicația se dezvoltă și atunci când este injectată în venă și mușchi. Neomicina provoacă o blocaj neuromuscular pronunțat, kanamicina, amikacina, gentamicina, tobramicina și streptomicina sunt mai puțin toxice. Grupul de risc este reprezentat de pacienții cu miastenie gravis și parkinsonism.

În sinapsele neuromusculare, aminoglicozidele slăbesc efectul stimulator al ionilor de calciu asupra eliberării acetilcolinei prin membrana presinaptică, reduc sensibilitatea receptorilor colinergici sensibili la nicotină ai membranei postsinaptice. Ca antagoniști, clorura de calciu și agenții anticolinesterazici sunt injectați în venă.

Streptomicina poate deteriora nervul optic și restrânge câmpul vizual, precum și provoca parestezie și nevrită periferică. Aminoglicozidele au alergenicitate scăzută, doar ocazional când sunt administrate, febră, eozinofilie, erupție pe piele, angioedem, dermatită exfoliativă, se dezvoltă stomatită, se dezvoltă șoc anafilactic.

Aminoglicozidele sunt contraindicate în hipersensibilitate, botulism, miastenie gravis, boala Parkinson, parkinsonism medicamentos, tulburări de auz și echilibru și boli renale severe. Utilizarea lor în timpul sarcinii este permisă numai din motive de sănătate. Alăptarea este oprită pe durata tratamentului.