Medicamente inotrope. Efect cronotrop și inotrop Caracteristicile influenței nervilor
Care sunt efectele inotrope negative și pozitive? Acestea sunt căile eferente care merg spre inimă din centrele creierului și împreună cu acestea sunt al treilea nivel de reglare.
Istoria descoperirilor
Influența pe care nervii vagi o au asupra inimii a fost descoperită pentru prima dată de frații G. și E. Weber în 1845. Au descoperit că, ca urmare a stimulării electrice a acestor nervi, există o scădere a forței și a ritmului cardiac, adică se observă un efect inotrop și cronotrop. În același timp, excitabilitatea mușchiului cardiac scade (efect negativ batmotrop) și, împreună cu acesta, viteza cu care se mișcă excitația prin miocard și sistemul conductor (efect negativ dromotrop).
Pentru prima dată a arătat cum iritația nervului simpatic afectează inima, I.F. Sion în 1867 și apoi a studiat-o mai detaliat de I.P. Pavlov în 1887. Nervul simpatic afectează aceleași zone ale inimii ca și vagul, dar în direcția opusă. Se manifestă printr-o contracție mai puternică a ventriculilor atriali, palpitații cardiace, excitabilitate cardiacă crescută și conducere mai rapidă a excitației (efect inotrop pozitiv, cronotrop, batmotrop și dromotrop).
Inervația inimii
Inima este un organ destul de puternic inervat. Un număr impresionant de receptori localizați în pereții camerelor sale și în epicard oferă motive să o considere o zonă reflexogenă. Cele mai importante în domeniul formațiunilor sensibile ale acestui organ sunt două tipuri de populații de mecanoreceptori, care sunt situate în cea mai mare parte în ventriculul stâng și în atrii: receptorii A, care răspund la modificările stresului peretelui inimii și B- receptori, care sunt excitați în timpul întinderii sale pasive.
La rândul lor, fibrele aferente asociate acestor receptori se numără printre nervii vagi. Terminațiile senzoriale libere ale nervilor situate sub endocard sunt terminalele fibrelor centripete care alcătuiesc nervii simpatici. În general se acceptă faptul că aceste structuri sunt direct implicate în dezvoltarea sindromului durerii, iradiat segmentar, care caracterizează atacurile bolii ischemice. Efectul inotrop este de interes pentru mulți.
Inervație eferentă
Inervația eferentă apare datorită ambelor părți ale ANS. Neuronii preanglionici simpatici implicați în acesta sunt localizați în substanța cenușie din cele trei segmente toracice superioare din măduva spinării, și anume în coarnele laterale. La rândul lor, fibrele preanglionice se deplasează către neuronii ganglionului simpatic (toracic superior). Fibrele postganglionare, împreună cu nervul vag parasimpatic, creează nervii superiori, medii și inferiori ai inimii.
Întregul organ este străpuns de fibre simpatice, în timp ce acestea inervează nu numai miocardul, ci și componentele sistemului conducător. Neuronii preanglionici parasimpatici implicați în inervația cardiacă a corpului sunt localizați în medulla oblongată. Axonii legați de aceștia se mișcă printre nervii vagi. După ce nervul vag intră în cavitatea toracică, ramurile incluse în nervii inimii se îndepărtează de acesta.
Derivații nervului vag, care rulează în număr de nervi cardiaci, sunt fibre preganglionare parasimpatice. Excitația de la ei trece la neuronii intramurali și apoi, în primul rând, la componentele sistemului conducător. Influențele mediate de nervul vag drept se adresează în principal celulelor nodului sinoatrial, iar stânga către atrioventricular. Nervii vagi nu pot afecta direct ventriculii inimii. Aceasta este baza efectului inotrop al glicozidelor cardiace.
Neuroni intramurali
Neuronii intramurali se găsesc, de asemenea, în inimă în număr mare și pot fi localizați atât singuri, cât și colectați în ganglion. Cea mai mare parte a acestor celule se află lângă nodurile sinoatriale și atrioventriculare, formând, împreună cu fibrele eferente situate în septul interatrial, plexul intracardiac al nervilor. Conține toate acele elemente care sunt necesare pentru a închide arcurile reflexe locale. Din acest motiv, aparatul cardiac nervos intramural este denumit, în unele cazuri, sistemul metasimpatic. Ce altceva mai este interesant la efectul inotrop?
Caracteristici ale influenței nervilor
În timp ce nervii autonomi inervează țesutul stimulatorului cardiac, aceștia le pot afecta excitabilitatea și pot determina astfel modificări ale frecvenței de generare a potențialului de acțiune și a ritmului cardiac (efect cronotrop). De asemenea, influența nervilor poate modifica rata de transmitere electrotonică a excitației și, prin urmare, durata fazelor ciclului cardiac (efecte dromotrope).
Deoarece acțiunea mediatorilor în compoziția sistemului nervos autonom conține o schimbare a metabolismului energetic și a nivelului nucleotidelor ciclice, în general, nervii autonomi pot afecta puterea contracțiilor inimii, adică un efect inotrop. Sub influența neurotransmițătorilor în condiții de laborator, s-a atins efectul modificării valorii pragului de excitație al cardiomiocitelor, care este desemnat ca batmotrop.
Toate aceste căi prin care sistemul nervos influențează activitatea contractilă miocardică și funcția de pompare cardiacă sunt, desigur, de o importanță excepțională, dar sunt secundare mecanismelor miogene care modulează influențele. Unde există un efect inotrop negativ?
Nervul vag și influența acestuia
Ca urmare a stimulării nervului vag, apare un efect negativ cronotrop, iar pe fundalul său - un efect inotrop negativ (vom lua în considerare medicamentele de mai jos) și dromotrop. Există influențe tonice constante ale nucleilor bulbari pe inimă: dacă este tăiată pe ambele părți, ritmul cardiac crește de la o dată și jumătate la două ori și jumătate. Dacă iritația este puternică și prelungită, atunci influența nervilor vagi slăbește în timp sau se oprește cu totul. Aceasta se numește „efectul de evadare” al inimii de la influența corespunzătoare.
Alegerea unui mediator
Cu iritarea nervului vag, un efect negativ cronotrop este asociat cu inhibarea (sau încetinirea) generării de impulsuri în pulsul ritmului cardiac al nodului sinusal. La capetele nervului vag, când este iritat, se eliberează un mediator, acetilcolina. Interacțiunea sa cu receptorii cardiaci sensibili la muscarinic crește permeabilitatea suprafeței membranei celulare a stimulatoarelor cardiace pentru ionii de potasiu. Ca urmare, apare hiperpolarizarea membranei, încetinind sau suprimând dezvoltarea depolarizării diastolice spontane lente, ca urmare a căreia potențialul membranei ajunge la un nivel critic mai târziu, ceea ce afectează încetinirea ritmului cardiac. Cu o stimulare puternică a nervului vag, depolarizarea diastolică este suprimată, apare hiperpolarizarea stimulatoarelor cardiace și inima se oprește complet.
În timpul stimulării vagale, amplitudinea și durata cardiomiocitelor atriale scade. Când nervul vag este excitat, pragul pentru iritarea atrială crește, automatizarea este suprimată și conducerea nodului atrioventricular încetinește.
Stimularea electrică a fibrelor
Stimularea electrică a fibrelor care se extind de la ganglionul stelat are ca efect accelerarea ritmului cardiac și creșterea contracțiilor miocardice. În plus, efectul inotrop (pozitiv) este asociat cu o creștere a permeabilității membranei cardiomiocitare pentru ioni de calciu. Dacă curentul de calciu de intrare crește, nivelul cuplării electromecanice se extinde, rezultând o creștere a contractilității miocardice.
Medicamente inotrope
Medicamentele inotrope sunt medicamente care cresc contractilitatea miocardului. Cele mai renumite sunt glicozidele cardiace („Digoxina”). În plus, există medicamente inotrope non-glicozidice. Acestea sunt utilizate numai în insuficiența cardiacă acută sau atunci când există o decompensare severă la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică. Principalele medicamente inotrope non-glicozidice sunt: \u200b\u200b„Dobutamina”, „Dopamina”, „Norepinefrina”, „Adrenalina”. Deci, efectul inotrop în activitatea inimii este o schimbare a forței cu care se contractă.
Medicamentele cu acțiune inotropă includ glicozide cardiace, agoniști β-adrenoreceptor și inhibitori de fosfodiesterază. Medicamentele acestor grupuri cresc concentrația de calciu intracelular, care este însoțită de o creștere a contractilității miocardice și de o deplasare ascendentă a curbei Frank-Starling (Fig. 9.10). În consecință, volumul accident vascular cerebral și SV cresc la orice volum diastolic final (preîncărcare). Aceste medicamente sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu disfuncție diastolică sistolică, dar nu diastolică.
Figura: 9.10. Modificări ale presiunii - curba volumului VS (curba Frank-Sterling) în timpul terapiei pentru insuficiență cardiacă. Punctul a corespunde CH (curba este deplasată în jos). În insuficiența cardiacă, volumul accidentului vascular cerebral este redus (înainte de dezvoltarea hipotensiunii arteriale) și crește presiunea endiastolică a VS, care este însoțită de simptome de congestie pulmonară. Terapia cu diuretice sau medicamente care au efect de venodilatare (punctul b pe aceeași curbă) reduce presiunea în VS fără modificări semnificative ale volumului accident vascular cerebral (SV). Cu toate acestea, o creștere excesivă a debitului de urină sau venodilatație severă poate duce la o scădere nedorită a YO și a hipotensiunii arteriale (punctul b). Pe fondul administrării medicamentelor inotrope (punctul b) sau vasodilatatoarelor care acționează în principal asupra patului arteriolar (precum și vasodilatatoarelor combinate) (punctul d), SV crește și presiunea end-diastolică a VS scade (datorită unei ejecții mai complete a sânge în timpul sistolei). Punctul e reflectă posibilul efect pozitiv al terapiei combinate cu medicamente inotrope și vasodilatatoare. Linia punctată arată o creștere a curbei Frank-Starling în timpul terapiei cu medicamente inotrope și vasodilatatoare (care, totuși, nu atinge nivelul de activitate funcțională a VS normal)
Pacienții cu o formă severă a bolii care primesc tratament într-un spital sunt uneori injectați intravenos cu agoniști β-adrenoreceptor (dobutamină, dopamină) pentru a menține temporar parametrii hemodinamici. Utilizarea pe termen lung a acestor medicamente este limitată din cauza lipsei de forme de dozare pentru administrare orală și a toleranței în curs de dezvoltare rapidă - o scădere progresivă a eficacității terapeutice a acestora datorită scăderii numărului de receptori adrenergici din miocard, conform principiului feedback-ului. Inhibitorii fosfodiesterazei sunt utilizați în mod obișnuit în insuficiența cardiacă funcțională severă III - IV care necesită tratament intravenos. În ciuda eficienței ridicate a inhibitorilor fosfodiesterazei la începutul tratamentului, rezultatele studiilor clinice indică faptul că terapia cu aceste medicamente nu crește semnificativ speranța de viață a pacienților.
În practica clinică, dintre toate medicamentele inotrope, cele mai răspândite sunt glicozidele cardiace, care sunt prescrise atât pe cale intravenoasă, cât și pe cale orală. Glicozidele cardiace cresc contractilitatea miocardului, scad dilatarea VS, cresc CO și ajută la ameliorarea simptomelor IC. În timp ce luați glicozide cardiace, sensibilitatea baro-receptorilor crește și, prin urmare, tonul simpatic scade reflexiv, ceea ce duce la o scădere a încărcării VS la pacienții cu insuficiență cardiacă. În plus, glicozidele cardiace pot controla ritmul cardiac, ceea ce are un efect pozitiv suplimentar la pacienții cu fibrilație atrială concomitentă. Terapia cu glicozide cardiace ameliorează simptomele insuficienței cardiace, dar nu crește speranța de viață a pacienților din această categorie. Medicamentele din această clasă sunt impracticabile în tratamentul pacienților cu disfuncție diastolică a VS, deoarece nu îmbunătățesc relaxarea ventriculară.
blocante p
Se credea anterior că blocanții β sunt contraindicați în disfuncția sistolică a VS, deoarece efectul lor inotrop negativ poate duce la o creștere a simptomelor bolii. În același timp, rezultatele studiilor clinice recente indică faptul că terapia cu β-blocante contribuie paradoxal la o creștere a CO și la normalizarea parametrilor hemodinamici. Mecanismul acestui fenomen nu a fost încă studiat, dar se crede că o scădere a ritmului cardiac, slăbirea tonusului simpatic și efectul anti-ischemic al β-blocantelor pot juca un rol pozitiv în aceste cazuri. În prezent, utilizarea blocantelor β în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă rămâne subiectul studiilor clinice.
Adrenalină... Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, stimulează mai mulți receptori adrenergici simultan: și 1 -, beta 1 - și beta 2 - Stimulare și 1 -receptorii adrenergici este însoțit de un efect vasoconstrictor pronunțat - o vasoconstricție sistemică generală, incluzând vasele precapilare ale pielii, mucoasele, vasele renale, precum și îngustarea pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta-adrenergici este însoțită de un efect cronotropic și inotropic pozitiv distinct. Stimularea receptorilor beta 2 -adrenergici determină expansiunea bronșică.
Adrenalină adesea de neînlocuit în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, crește tensiunea arterială în timpul șocului, îmbunătățește automatismul inimii și contractilitatea miocardului și crește frecvența cardiacă. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul ales pentru șocul anafilactic. Este utilizat în principal ca prim ajutor și rareori pentru terapia pe termen lung.
Pregătirea soluției. Clorhidratul de epinefrină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (diluate 1: 1000 sau 1 mg / ml). Pentru perfuzie intravenoasă, 1 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină este diluat în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 μg / ml.
1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, VF, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină, diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;
2) cu șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină, diluat în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Infuzie ulterioară la o rată de 2 până la 4 mcg / min;
3) cu hipotensiune arterială persistentă, rata inițială de injecție este de 2 μg / min, în absența unui efect, rata este crescută până la atingerea nivelului necesar de tensiune arterială;
4) acțiune în funcție de rata de introducere:
Mai puțin de 1 mcg / min - vasoconstrictor,
1 până la 4 mcg / min - stimulator cardiac,
5 până la 20 μg / min - și-adrenostimulant,
Mai mult de 20 mcg / min - predominant a-adrenostimulant.
Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.
Noradrenalina ... Catecolamina naturală, care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și are o funcție de neurotransmițător. Norepinefrina stimulează și-, receptorii beta 1 -adrenergici, aproape nu afectează receptorii beta 2 -adrenergici. Diferă de adrenalină într-un efect vasoconstrictor și presor mai puternic, un efect mai puțin stimulator asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul provoacă o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 μg / kg / min) favorizează menținerea fluxului sanguin renal atunci când se administrează norepinefrină.
Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a TPR.
Pregătirea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg / ml).
Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 μg / min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 μg / min cresc CO, peste 3 μg / min au efect vasoconstrictor. Cu șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg / min.
Efect secundar. Cu perfuzie prelungită, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravazală a medicamentului, poate apărea necroza, care necesită ciobirea site-ului extravazat cu o soluție de fentolamină.
Dopamina ... Este precursorul noradrenalinei. Stimulează și-și receptorii beta, are un efect specific numai asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament este în mare măsură dependent de doză.
Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; etapa inițială (oligurică) a insuficienței renale acute.
Pregătirea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) se diluează în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 μg / ml.
Doze intravenoase: 1) viteza inițială de administrare este de 1 μg / (kg-min), apoi se mărește până se obține efectul dorit;
2) doze mici - 1-3 μg / (kg-min) se administrează intravenos; în același timp, dopamina acționează în principal asupra regiunii celiace și mai ales a regiunii renale, provocând vasodilatația acestor zone și contribuind la o creștere a fluxului sanguin renal și mezenteric; 3) cu o creștere treptată a ratei la 10 μg / (kg-min), vasoconstricția periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 μg / (kg-min) stimulează receptorii beta 1 -receptori ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 μg / (kg-min) dopamina poate provoca vasospasm al vaselor renale și mezenterice.
Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesar să se monitorizeze parametrii hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozei sau oprirea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizare pe termen lung și- și beta-agoniștii reduc eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la o pierdere completă a răspunsului hemodinamic.
Efect secundar: 1) o creștere a DZLK, este posibilă apariția tahiaritmiilor; 2) în doze mari, poate provoca vasoconstricție severă.
Dobutamină(dobutrex). Este o catecolamină sintetică cu un efect inotrop pronunțat. Principalul său mecanism de acțiune este stimularea beta-receptori și o creștere a contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamină, dobutamina nu are efect vasodilatator splanchnic, dar tinde să fie vasodilatată sistemic. Crește frecvența cardiacă și PWD într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică ridicată pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamină, cum ar fi dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a ritmului cardiac cu mai mult de 10% din nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei de ischemie miocardică. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. La mulți pacienți tratați cu dobutamină, tensiunea arterială sistolică a crescut cu 10-20 mm Hg și, în unele cazuri, hipotensiunea arterială.
Indicații de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauzele cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după vătămare, în timpul și după operație), în special în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm Hg. Art., Iar presiunea în sistem a cercului mic este mai mare decât valorile normale. Asigurați-vă cu presiune de umplere ventriculară crescută și risc de suprasolicitare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus, datorită regimului PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamină, ca și alte catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, a ritmului cardiac, a ECG, a tensiunii arteriale și a ratei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.
Pregătirea soluției. Un flacon de dobutamină care conține 250 mg de medicament este diluat în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg / ml. Soluțiile de diluție salină nu sunt recomandate deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Nu amestecați soluția de dobutamină cu soluțiile alcaline.
Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardie. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.
Contraindicat cu cardiomiopatie hipertrofică. Datorită perioadei sale de înjumătățire scurtă, dobutamina se administrează continuu intravenos. Efectul medicamentului apare în perioada de la 1 la 2 minute. De obicei, nu durează mai mult de 10 minute pentru a crea concentrația sa stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă. Nu este recomandată o doză de încărcare.
Doze. Rata de administrare intravenoasă a medicamentului, necesară pentru creșterea accidentului vascular cerebral și a debitului cardiac, variază de la 2,5 la 10 μg / (kg-min). Este adesea necesară creșterea dozei la 20 μg / (kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 μg / (kg-min). Dozele de dobutamină peste 40 mcg / (kg-min) pot fi toxice.
Dobutamina poate fi utilizată în asociere cu dopamină pentru a crește tensiunea arterială sistemică cu hipotensiune arterială, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul urinar și pentru a preveni riscul supraîncărcării pulmonare observat numai cu dopamină. Timpul de înjumătățire scurt al stimulanților receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la necesitățile hemodinamicii.
Digoxină ... Spre deosebire de agoniștii beta-adrenergici, glicozidele digitale au un timp de înjumătățire lung (35 de ore) și sunt eliminate de rinichi. Prin urmare, acestea sunt mai puțin gestionabile și utilizarea lor, în special în unitățile de terapie intensivă, prezintă riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. Cu hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestările de intoxicație digitală apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca 2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecții intravenoase la adulți, este utilizat la o doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml dintr-o soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg de digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore. Nivelul necesar al medicamentului în ser este de 1-2 ng / ml.
VASODILATORI
Nitrații sunt folosiți ca vasodilatatori cu acțiune rapidă. Medicamentele acestui grup, care determină extinderea lumenului vaselor de sânge, inclusiv a celor coronare, afectează starea pre și postîncărcare, iar în formele severe de insuficiență cardiacă cu presiune ridicată de umplere, cresc semnificativ CO.
Nitroglicerină ... Acțiunea principală a nitroglicerinei este relaxarea mușchilor netezi vasculari. În doze mici, oferă un efect venodilatator, în doze mari, dilată și arteriolele și arterele mici, ceea ce determină o scădere a rezistenței vasculare sistemice și a tensiunii arteriale. Asigurând un efect vasodilatator direct, nitroglicerina îmbunătățește aportul de sânge către regiunea ischemică a miocardului. Utilizarea nitroglicerinei în asociere cu dobutamină (10-20 μg / (kg-min) este indicată la pacienții cu risc crescut de apariție a ischemiei miocardice.
Indicații de utilizare: angină pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă cu tensiune arterială adecvată; hipertensiune pulmonara; nivel ridicat de OPSS cu tensiune arterială crescută.
Pregătirea soluției: 50 mg de nitroglicerină se diluează în 500 ml solvent până la o concentrație de 0,1 mg / ml. Dozele sunt selectate prin titrare.
Doze pentru administrare intravenoasă. Doza inițială este de 10 μg / min (doze mici de nitroglicerină). Doza este crescută treptat - la fiecare 5 minute cu 10 mcg / min (doze mari de nitroglicerină) - până când se obține un efect clar asupra hemodinamicii. Cea mai mare doză este de până la 3 μg / (kg-min). În caz de supradozaj, este posibilă hipotensiunea și exacerbarea ischemiei miocardice. Terapia intermitentă este adesea mai eficientă decât administrarea pe termen lung. Pentru perfuziile intravenoase, nu trebuie utilizate sisteme din clorură de polivinil, deoarece o parte semnificativă a medicamentului este depusă pe pereții lor. Se utilizează sisteme din flacoane din plastic (polietilenă) sau sticlă.
Efect secundar. Provoacă conversia unei părți a hemoglobinei în methemoglobină. O creștere a nivelului de methemoglobină până la 10% duce la dezvoltarea cianozei, iar un nivel mai mare pune viața în pericol. Pentru a reduce nivelul ridicat de methemoglobină (până la 10%), o soluție de albastru de metilen (2 mg / kg timp de 10 minute) trebuie injectată intravenos [Marino P., 1998].
Cu administrarea intravenoasă prelungită (de la 24 la 48 de ore) a unei soluții de nitroglicerină, este posibilă tahifilaxia, caracterizată printr-o scădere a efectului terapeutic în cazurile de administrare repetată.
După utilizarea nitroglicerinei cu edem pulmonar apare hipoxemia. O scădere a PaO 2 este asociată cu o creștere a manevrării sângelui în plămâni.
După utilizarea unor doze mari de nitroglicerină, se dezvoltă adesea intoxicația cu etanol. Acest lucru se datorează utilizării alcoolului etilic ca solvent.
Contraindicații: creșterea presiunii intracraniene, glaucom, hipovolemie.
Nitroprusie de sodiu - un vasodilatator echilibrat cu acțiune rapidă, care relaxează mușchii netezi ai venelor și arteriolelor. Nu are un efect pronunțat asupra ritmului cardiac și a ritmului cardiac. Sub influența medicamentului, OPSS și sângele se întorc în inimă. În același timp, fluxul sanguin coronarian crește, CO crește, dar cererea de oxigen miocardic scade.
Indicații de utilizare. Nitroprusia este medicamentul ales la pacienții cu hipertensiune arterială severă și cu CO scăzut. Chiar și o ușoară scădere a rezistenței vasculare sistemice în timpul ischemiei miocardice cu o scădere a funcției de pompare a inimii contribuie la normalizarea CO. Nitroprusia nu are efect direct asupra mușchiului inimii, este unul dintre cele mai bune medicamente în tratamentul crizelor hipertensive. Este utilizat pentru insuficiența ventriculară stângă acută fără semne de hipotensiune arterială.
Pregătirea soluției: 500 mg (10 fiole) de nitroprusidă de sodiu sunt diluate în 1000 ml solvent (concentrație 500 mg / l). A se păstra într-un loc bine ferit de lumină. Soluția proaspăt preparată are o nuanță maronie. Soluția întunecată nu este adecvată pentru utilizare.
Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de la 0,1 μg / (kg-min), cu SV scăzut - 0,2 μg / (kg-min). În caz de criză hipertensivă, tratamentul începe cu 2 μg / (kg-min). Doza uzuală este de 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Rata medie de injecție este de 0,7 μg / kg / min. Cea mai mare doză terapeutică este de 2-3 μg / kg / min timp de 72 de ore.
Efect secundar. Cu utilizarea prelungită a medicamentului, este posibilă intoxicația cu cianură. Acest lucru se datorează epuizării rezervelor de tiosulfit din organism (la fumători, în caz de malnutriție, deficit de vitamina B 12), care participă la inactivarea cianurii formate în timpul metabolismului nitroprusidului. În acest caz, este posibilă dezvoltarea acidozei lactice, însoțită de cefalee, slăbiciune și hipotensiune arterială. Este posibilă și intoxicația cu tiocianat. Cianurile formate în timpul metabolismului nitroprusidului în organism sunt transformate în tiocianat. Acumularea acestora din urmă are loc cu insuficiență renală. Concentrația plasmatică toxică a tiocianatului este de 100 mg / L.
Adrenalină... Acest hormon se formează în medula suprarenală și terminațiile nervoase adrenergice, este o catecolamină cu acțiune directă, stimulează mai mulți receptori adrenergici simultan: și 1 -, beta 1 - și beta 2 - Stimulare și 1 -receptorii adrenergici este însoțit de un efect vasoconstrictor pronunțat - o vasoconstricție sistemică generală, incluzând vasele precapilare ale pielii, mucoasele, vasele renale, precum și îngustarea pronunțată a venelor. Stimularea receptorilor beta-adrenergici este însoțită de un efect cronotropic și inotropic pozitiv distinct. Stimularea receptorilor beta 2 -adrenergici determină expansiunea bronșică.
Adrenalină adesea de neînlocuit în situații critice, deoarece poate restabili activitatea cardiacă spontană în timpul asistolei, crește tensiunea arterială în timpul șocului, îmbunătățește automatismul inimii și contractilitatea miocardului și crește frecvența cardiacă. Acest medicament ameliorează bronhospasmul și este adesea medicamentul ales pentru șocul anafilactic. Este utilizat în principal ca prim ajutor și rareori pentru terapia pe termen lung.
Pregătirea soluției. Clorhidratul de epinefrină este disponibil sub formă de soluție 0,1% în fiole de 1 ml (diluate 1: 1000 sau 1 mg / ml). Pentru perfuzie intravenoasă, 1 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină este diluat în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, ceea ce creează o concentrație de 4 μg / ml.
Doze intravenoase:
1) pentru orice formă de stop cardiac (asistolă, VF, disociere electromecanică), doza inițială este de 1 ml dintr-o soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină, diluată în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu;
2) cu șoc anafilactic și reacții anafilactice - 3-5 ml soluție 0,1% de clorhidrat de epinefrină, diluat în 10 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Infuzie ulterioară la o rată de 2 până la 4 mcg / min;
3) cu hipotensiune arterială persistentă, rata inițială de injecție este de 2 μg / min, în absența unui efect, rata este crescută până la atingerea nivelului necesar al tensiunii arteriale;
4) acțiune în funcție de rata de introducere:
Mai puțin de 1 mcg / min - vasoconstrictor,
1 până la 4 mcg / min - stimulator cardiac,
5 până la 20 μg / min - și-adrenostimulant,
Mai mult de 20 mcg / min - predominant a-adrenostimulant.
Efect secundar: adrenalina poate provoca ischemie subendocardică și chiar infarct miocardic, aritmii și acidoză metabolică; doze mici de medicament pot duce la insuficiență renală acută. În acest sens, medicamentul nu este utilizat pe scară largă pentru terapia intravenoasă pe termen lung.
Noradrenalina ... Catecolamina naturală, care este un precursor al adrenalinei. Este sintetizat în terminațiile postsinaptice ale nervilor simpatici și are o funcție de neurotransmițător. Norepinefrina stimulează și-, receptorii beta 1 -adrenergici, aproape nu afectează receptorii beta 2 -adrenergici. Diferă de adrenalină într-un efect vasoconstrictor și presor mai puternic, un efect mai puțin stimulator asupra automatismului și capacității contractile a miocardului. Medicamentul provoacă o creștere semnificativă a rezistenței vasculare periferice, reduce fluxul de sânge în intestine, rinichi și ficat, provocând vasoconstricție renală și mezenterică severă. Adăugarea de doze mici de dopamină (1 μg / kg / min) favorizează menținerea fluxului sanguin renal atunci când se administrează norepinefrină.
Indicații de utilizare: hipotensiune arterială persistentă și semnificativă cu o scădere a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg, precum și cu o scădere semnificativă a TPR.
Pregătirea soluției. Conținutul a 2 fiole (4 mg hidrotartrat de norepinefrină se diluează în 500 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%, care creează o concentrație de 16 μg / ml).
Viteza inițială de administrare este de 0,5-1 μg / min prin titrare până la obținerea efectului. Dozele de 1-2 μg / min cresc CO, peste 3 μg / min au efect vasoconstrictor. Cu șoc refractar, doza poate fi crescută la 8-30 mcg / min.
Efect secundar. Cu perfuzie prelungită, se pot dezvolta insuficiență renală și alte complicații (gangrenă a extremităților) asociate cu efectul vasoconstrictor al medicamentului. Odată cu administrarea extravazală a medicamentului, poate apărea necroza, care necesită ciobirea site-ului extravazat cu o soluție de fentolamină.
Dopamina ... Este precursorul noradrenalinei. Stimulează și-și receptorii beta, are un efect specific numai asupra receptorilor dopaminergici. Efectul acestui medicament este în mare măsură dependent de doză.
Indicații de utilizare: insuficiență cardiacă acută, șoc cardiogen și septic; etapa inițială (oligurică) a insuficienței renale acute.
Pregătirea soluției. Clorhidratul de dopamină (dopamină) este disponibil în fiole de 200 mg. 400 mg de medicament (2 fiole) se diluează în 250 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. În această soluție, concentrația de dopamină este de 1600 μg / ml.
Doze intravenoase: 1) viteza inițială de administrare este de 1 μg / (kg-min), apoi se mărește până se obține efectul dorit;
2) doze mici - 1-3 μg / (kg-min) se administrează intravenos; în același timp, dopamina acționează în principal asupra regiunii celiace și mai ales a regiunii renale, provocând vasodilatația acestor zone și contribuind la o creștere a fluxului sanguin renal și mezenteric; 3) cu o creștere treptată a ratei la 10 μg / (kg-min), vasoconstricția periferică și creșterea presiunii ocluzive pulmonare; 4) doze mari - 5-15 μg / (kg-min) stimulează receptorii beta 1 -receptori ai miocardului, au un efect indirect datorită eliberării de norepinefrină în miocard, adică au un efect inotrop distinct; 5) în doze de peste 20 μg / (kg-min) dopamina poate provoca vasospasm al vaselor renale și mezenterice.
Pentru a determina efectul hemodinamic optim, este necesar să se monitorizeze parametrii hemodinamici. Dacă apare tahicardie, se recomandă reducerea dozei sau oprirea administrării ulterioare. Nu amestecați medicamentul cu bicarbonat de sodiu, deoarece este inactivat. Utilizare pe termen lung și- și beta-agoniștii reduc eficacitatea reglării beta-adrenergice, miocardul devine mai puțin sensibil la efectele inotrope ale catecolaminelor, până la o pierdere completă a răspunsului hemodinamic.
Efect secundar: 1) o creștere a DZLK, este posibilă apariția tahiaritmiilor; 2) în doze mari, poate provoca vasoconstricție severă.
Dobutamină(dobutrex). Este o catecolamină sintetică cu un efect inotrop pronunțat. Principalul său mecanism de acțiune este stimularea beta-receptori și o creștere a contractilității miocardice. Spre deosebire de dopamină, dobutamina nu are efect vasodilatator splanchnic, dar tinde să fie vasodilatată sistemic. Crește frecvența cardiacă și PWD într-o măsură mai mică. În acest sens, dobutamina este indicată în tratamentul insuficienței cardiace cu CO scăzut, rezistență periferică ridicată pe fondul tensiunii arteriale normale sau crescute. Când se utilizează dobutamină, cum ar fi dopamina, sunt posibile aritmii ventriculare. O creștere a ritmului cardiac cu mai mult de 10% din nivelul inițial poate provoca o creștere a zonei de ischemie miocardică. La pacienții cu leziuni vasculare concomitente, este posibilă necroza ischemică a degetelor. La mulți pacienți tratați cu dobutamină, tensiunea arterială sistolică a crescut cu 10-20 mm Hg și, în unele cazuri, hipotensiunea arterială.
Indicații de utilizare. Dobutamina este prescrisă pentru insuficiența cardiacă acută și cronică cauzată de cauzele cardiace (infarct miocardic acut, șoc cardiogen) și non-cardiace (insuficiență circulatorie acută după vătămare, în timpul și după operație), în special în cazurile în care tensiunea arterială medie este peste 70 mm Hg. Art., Iar presiunea în sistem a cercului mic este mai mare decât valorile normale. Asigurați-vă cu presiune de umplere ventriculară crescută și risc de suprasolicitare a inimii drepte, ducând la edem pulmonar; cu MOS redus, datorită regimului PEEP în timpul ventilației mecanice. În timpul tratamentului cu dobutamină, ca și alte catecolamine, este necesară o monitorizare atentă a ritmului cardiac, a ritmului cardiac, a ECG, a tensiunii arteriale și a ratei de perfuzie. Hipovolemia trebuie corectată înainte de începerea tratamentului.
Pregătirea soluției. Un flacon de dobutamină care conține 250 mg de medicament este diluat în 250 ml soluție de glucoză 5% la o concentrație de 1 mg / ml. Soluțiile de diluție salină nu sunt recomandate deoarece ionii SG pot interfera cu dizolvarea. Nu amestecați soluția de dobutamină cu soluțiile alcaline.
Efect secundar. La pacienții cu hipovolemie, este posibilă tahicardie. Potrivit lui P. Marino, uneori se observă aritmii ventriculare.
Contraindicat cu cardiomiopatie hipertrofică. Datorită perioadei sale de înjumătățire scurtă, dobutamina se administrează continuu intravenos. Efectul medicamentului apare în perioada de la 1 la 2 minute. De obicei, nu durează mai mult de 10 minute pentru a crea concentrația sa stabilă în plasmă și pentru a asigura o acțiune maximă. Nu este recomandată o doză de încărcare.
Doze. Rata de administrare intravenoasă a medicamentului, necesară pentru creșterea accidentului vascular cerebral și a debitului cardiac, variază de la 2,5 la 10 μg / (kg-min). Este adesea necesară creșterea dozei la 20 μg / (kg-min), în cazuri mai rare - peste 20 μg / (kg-min). Dozele de dobutamină peste 40 mcg / (kg-min) pot fi toxice.
Dobutamina poate fi utilizată în asociere cu dopamină pentru a crește tensiunea arterială sistemică cu hipotensiune arterială, pentru a crește fluxul sanguin renal și debitul urinar și pentru a preveni riscul supraîncărcării pulmonare observat numai cu dopamină. Timpul de înjumătățire scurt al stimulanților receptorilor beta-adrenergici, egal cu câteva minute, permite adaptarea foarte rapidă a dozei administrate la necesitățile hemodinamicii.
Digoxină ... Spre deosebire de agoniștii beta-adrenergici, glicozidele digitale au un timp de înjumătățire lung (35 de ore) și sunt eliminate de rinichi. Prin urmare, acestea sunt mai puțin gestionabile și utilizarea lor, în special în unitățile de terapie intensivă, prezintă riscul unor posibile complicații. Dacă se menține ritmul sinusal, utilizarea lor este contraindicată. Cu hipokaliemie, insuficiență renală pe fondul hipoxiei, manifestările de intoxicație digitală apar mai ales. Efectul inotrop al glicozidelor se datorează inhibării Na-K-ATPazei, care este asociată cu stimularea metabolismului Ca 2+. Digoxina este indicată pentru fibrilația atrială cu TV și fibrilația atrială paroxistică. Pentru injecții intravenoase la adulți, este utilizat la o doză de 0,25-0,5 mg (1-2 ml dintr-o soluție 0,025%). Se introduce încet în 10 ml soluție de glucoză 20% sau 40%. În situații de urgență, 0,75-1,5 mg de digoxină se diluează în 250 ml soluție de dextroză sau glucoză 5% și se administrează intravenos timp de 2 ore. Nivelul necesar al medicamentului în ser este de 1-2 ng / ml.
VASODILATORI
Nitrații sunt folosiți ca vasodilatatori cu acțiune rapidă. Medicamentele acestui grup, care determină extinderea lumenului vaselor de sânge, inclusiv a celor coronare, afectează starea pre și postîncărcare, iar în formele severe de insuficiență cardiacă cu presiune ridicată de umplere, cresc semnificativ CO.
Nitroglicerină ... Acțiunea principală a nitroglicerinei este relaxarea mușchilor netezi vasculari. În doze mici, oferă un efect venodilatator, în doze mari, dilată și arteriolele și arterele mici, ceea ce determină o scădere a rezistenței vasculare sistemice și a tensiunii arteriale. Asigurând un efect vasodilatator direct, nitroglicerina îmbunătățește aportul de sânge către regiunea ischemică a miocardului. Utilizarea nitroglicerinei în asociere cu dobutamină (10-20 μg / (kg-min) este indicată la pacienții cu risc crescut de apariție a ischemiei miocardice.
Indicații de utilizare: angină pectorală, infarct miocardic, insuficiență cardiacă cu tensiune arterială adecvată; hipertensiune pulmonara; nivel ridicat de OPSS cu tensiune arterială crescută.
Pregătirea soluției: 50 mg de nitroglicerină se diluează în 500 ml solvent până la o concentrație de 0,1 mg / ml. Dozele sunt selectate prin titrare.
Doze pentru administrare intravenoasă. Doza inițială este de 10 μg / min (doze mici de nitroglicerină). Doza este crescută treptat - la fiecare 5 minute cu 10 mcg / min (doze mari de nitroglicerină) - până când se obține un efect clar asupra hemodinamicii. Cea mai mare doză este de până la 3 μg / (kg-min). În caz de supradozaj, este posibilă hipotensiunea și exacerbarea ischemiei miocardice. Terapia intermitentă este adesea mai eficientă decât administrarea pe termen lung. Pentru perfuziile intravenoase, nu trebuie utilizate sisteme din clorură de polivinil, deoarece o parte semnificativă a medicamentului este depusă pe pereții lor. Se utilizează sisteme din flacoane din plastic (polietilenă) sau sticlă.
Efect secundar. Provoacă conversia unei părți a hemoglobinei în methemoglobină. O creștere a nivelului de methemoglobină până la 10% duce la dezvoltarea cianozei, iar un nivel mai mare pune viața în pericol. Pentru a reduce nivelul ridicat de methemoglobină (până la 10%), o soluție de albastru de metilen (2 mg / kg timp de 10 minute) trebuie injectată intravenos [Marino P., 1998].
Cu administrarea intravenoasă prelungită (de la 24 la 48 de ore) a unei soluții de nitroglicerină, este posibilă tahifilaxia, caracterizată printr-o scădere a efectului terapeutic în cazurile de administrare repetată.
După utilizarea nitroglicerinei cu edem pulmonar apare hipoxemia. O scădere a PaO 2 este asociată cu o creștere a manevrării sângelui în plămâni.
După utilizarea unor doze mari de nitroglicerină, se dezvoltă adesea intoxicația cu etanol. Acest lucru se datorează utilizării alcoolului etilic ca solvent.
Contraindicații: creșterea presiunii intracraniene, glaucom, hipovolemie.
Nitroprusie de sodiu - un vasodilatator echilibrat cu acțiune rapidă, care relaxează mușchii netezi ai venelor și arteriolelor. Nu are un efect pronunțat asupra ritmului cardiac și a ritmului cardiac. Sub influența medicamentului, OPSS și sângele se întorc în inimă. În același timp, fluxul sanguin coronarian crește, CO crește, dar cererea de oxigen miocardic scade.
Indicații de utilizare. Nitroprusia este medicamentul ales la pacienții cu hipertensiune arterială severă și cu CO scăzut. Chiar și o ușoară scădere a rezistenței vasculare sistemice în timpul ischemiei miocardice cu o scădere a funcției de pompare a inimii contribuie la normalizarea CO. Nitroprusia nu are efect direct asupra mușchiului inimii, este unul dintre cele mai bune medicamente în tratamentul crizelor hipertensive. Este utilizat pentru insuficiența ventriculară stângă acută fără semne de hipotensiune arterială.
Pregătirea soluției: 500 mg (10 fiole) de nitroprusidă de sodiu sunt diluate în 1000 ml solvent (concentrație 500 mg / l). A se păstra într-un loc bine ferit de lumină. Soluția proaspăt preparată are o nuanță maronie. Soluția întunecată nu este adecvată pentru utilizare.
Doze pentru administrare intravenoasă. Viteza inițială de administrare este de la 0,1 μg / (kg-min), cu SV scăzut - 0,2 μg / (kg-min). În caz de criză hipertensivă, tratamentul începe cu 2 μg / (kg-min). Doza uzuală este de 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Rata medie de injecție este de 0,7 μg / kg / min. Cea mai mare doză terapeutică este de 2-3 μg / kg / min timp de 72 de ore.
Efect secundar. Cu utilizarea prelungită a medicamentului, este posibilă intoxicația cu cianură. Acest lucru se datorează epuizării rezervelor de tiosulfit din organism (la fumători, în caz de malnutriție, deficit de vitamina B 12), care participă la inactivarea cianurii formate în timpul metabolismului nitroprusidului. În acest caz, este posibilă dezvoltarea acidozei lactice, însoțită de cefalee, slăbiciune și hipotensiune arterială. Este posibilă și intoxicația cu tiocianat. Cianurile formate în timpul metabolismului nitroprusidului în organism sunt transformate în tiocianat. Acumularea acestora din urmă are loc cu insuficiență renală. Concentrația plasmatică toxică a tiocianatului este de 100 mg / L.
2. Cronotrop negativ (bazat pe acțiunea inotropă).
Bradicardie datorată includerii nervului vag:
a) efect sinocardic
Dacă activitatea inimii crește - crește presiunea - baroreceptorii zonei sinoaortice încep să răspundă - impulsurile merg către nucleul nervului vag - încetinind inima.
b) efect cardiocardic
Odată cu creșterea forței de contracție, are loc și o compresie mai puternică - reacționează receptori speciali localizați în miocardul însuși - impulsuri către nucleul nervului vag - încetinind inima.
Insuficiența cardiacă este însoțită de stagnare în sistemul venos, în special în gurile venei cave (există receptori acolo). Cu cât stagnarea este mai mare - cu atât este mai mare efectul asupra centrelor simpatice - o creștere a frecvenței contracțiilor. Glicozidele cardiace cresc funcția inimii și elimină congestia.
În plus, atunci când este expus la glicozide cardiace, hipoxia scade (ceea ce reduce nivelul critic de depolarizare a nodului sinusal) - potențialele de acțiune apar mai lent - ritmul cardiac scade.
In total:
Crește:
eficiența, volumul accident vascular cerebral, funcția de pompare a inimii, fluxul sanguin coronarian, volumul de sânge minut (în ciuda încetinirii frecvenței contracțiilor), circulația sângelui, presiunea, viteza fluxului sanguin, urinarea (fluxul sanguin renal crește) - volumul de circulație sângele scade.
Scădea:
perioada de atingere a tensiunii maxime, volumul rezidual, presiunea venoasă (+ tonus venos crescut), hipertensiunea portală, stagnarea sângelui în țesuturi - edemul dispare.
(fracțiune de eliminare) Polar nu se leagă de proteine \u200b\u200b- efect rapid și puternic și eliminare rapidă prin rinichi
CED - unitate de acțiune felină - cantitatea de medicament este suficientă pentru a provoca stop cardiac la o pisică în timpul sistolei.
Preparatele digitale se leagă până la 80% - circulă în cercul enterohepatic:
Tractul gastrointestinal - ficat - cu bilă în tractul gastrointestinal - în ficat și așa mai departe.
Caracteristicile comparative ale preparatelor Digitalis:
Lipsa glicozidelor cardiace - latitudine terapeutică foarte mică
| Doza subterapeutică | 0.8 | 20 |
| Terapeutic | 0.9-2.0 | 20-35 |
| Toxic | 3.0 | 45-50 |
Intoxicaţie
Bradicardie pronunțată cu apariția acțiunii dromotrope (întârziere atrio-ventriculară).
1. Scăderea concentrației de potasiu - încălcarea conducerii
2. Blocarea grupelor SH de enzime - afectarea conducerii
3. O creștere a intervalului PQ (sau bloc atrioventricular complet) - ar trebui să alerteze (efect toxic).
Dacă doza este încă crescută, apare efectul batmotropic.
1. Creșterea aportului de calciu - o creștere mai abruptă a depolarizării
2. Scăderea potasiului - scăderea nivelului de depolarizare critică
3. Încălcarea conducerii atrio-ventriculare
Toate acestea duc la faptul că ventriculii încep să se contracte independent de atrii - intoxicație glicozidică evidentă - necesită un tratament special: preparate de potasiu, complexoni care leagă calciu (săruri EDTA de magneziu și sodiu - acid etilendiaminetetraacetic), donatori din grupa SH, în vest - introducerea anticorpilor împotriva Digitalis (Digitalis).
1. Greață și vărsături, inclusiv cu administrare parenterală (acțiune centrală - receptori în centrul vărsăturilor).
2. Insuficiență vizuală, xantopsie (a vedea totul în lumină galbenă).
3. Dureri de cap, amețeli
4. Tulburări neurotoxice înainte de delir Dispare numai atunci când medicamentele sunt întrerupte
Factori care cresc sensibilitatea la glicozide cardiace
1 Bătrânețe
2 Insuficiență cardiacă severă (stadiu târziu)
3 Insuficiență pulmonară, hipoxie
4 Insuficiență renală
5 Tulburări electrolitice (în special hipokaliemie)
6 Încălcări ale stării acid-bazice (prin urmare, combinate cu diuretice)
Efectul este mai slab decât glicozidele cardiace, este medicamentul ales pentru insuficiența pulmonară (stimularea respirației reflexe), este un agent tensioactiv - deplasează toxinele.
Dezavantaje:
Soluția de ulei - prin urmare se injectează subcutanat - este dureroasă, efectul se dezvoltă lent - de aceea nu este utilizat în condiții de urgență.
Nu trebuie aplicat. Acestea cresc activitatea inimii cu 20%, dar în același timp măresc consumul de oxigen de către inimă de 5-7 ori. Folosit pentru șoc cardiogen - dopamină. Stimulează inima + dilată vasele de sânge, Dobutamina este mai eficientă (beta-1 mimetic selectiv).
HIPERKALIEMIA
1. Boala renală Secretată în tubii distali. Economisitor de potasiu
nu există mecanism.
2. Deficitul de aldosteron
3. Supradozaj de medicamente K.
Pentru sinteza proteinelor și glicogenului este necesară o cantitate destul de mare de potasiu.
Modificări ale potențialului de suprafață al celulei, modificări ale activității miocardice, tulburări de conducere cu trecerea la un ritm independent, încetarea excitabilității miocardice datorită imposibilității apariției potențialului celular.
HIPOCALIMIE
Operații asupra tractului gastro-intestinal, diaree, vărsături, scăderea consumului de potasiu, utilizarea substanțelor schimbătoare de ioni, acidoză, alcaloză (nu este compensată timp de 5-6 zile).
Scăderea activității musculare, scăderea conductivității și excitabilității țesutului muscular.
Reglarea metabolismului calciului
Hormonul paratiroidian - retenție de calciu în sânge (reabsorbție crescută a calciului în rinichi).
Vitamina B3 - transportul calciului din intestin în os (osificare osoasă).
Calcitonina este transferul de calciu din sânge în os.
DROGURI ANTIARITIMICE
Farmacologie generală
Polarizarea membranei citoplasmatice depinde de activitatea pompelor de potasiu-sodiu, care suferă în timpul ischemiei - aritmii.
Automatism
Frecvența poate fi modificată prin:
1) accelerarea depolarizării diastolice
2) scăderea potențialului prag
3) schimbarea potențialului de odihnă
Mecanismul aritmiei ca obiect al acțiunii farmacologice
a) schimbarea conducerii impulsurilor
b) modificări în generarea impulsurilor
c) o combinație a) și b)
Schimbarea automatismului normal. Apariția unui focar ectopic Depolarizare timpurie sau tardivă a urmelor Încetinirea răspunsurilor rapide. Apariția răspunsurilor lente. Mecanismul de reintrare (cerc de excitare - recontrație - tahicardie ventriculară).
Acțiunea aritmogenă este posedată de:
Catecolamine, simpatomimetice, anticolinergice, modificări ale echilibrului acido-bazic, unele anestezice generale (ciclopropan), xantină, aminofilină, hormoni tiroidieni, ischemie și inflamații ale inimii.
Clasificare
1 Blocante de canal de sodiu
grupa A: inhibarea moderată a fazei 0, decelerarea conducerii impulsurilor, accelerarea repolarizării (chinidină, Novocainamidă, dezoxipiramidă)
grupa B: inhibare minimă a fazei 0 și încetinirea depolarizării, scăderea conducției (lidocaină, Dofenin, Mexiletin)
grupa C: inhibarea pronunțată a fazei 0 și încetinirea conducerii (Propafenonă (Ritmonorm, Propanorm))
2 blocante ale receptorilor beta-2 adrenergici (Obzidan)
3 blocante ale canalelor de potasiu: Ornid, Amiodarone, Sotakol
4 Blocante ale canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazem.
Principalele mecanisme de acțiune ale medicamentelor antiaritmice.
Săgețile duble din diagramă reprezintă efectul opresiv.
Medicamente din grupa A
Chinidină:
Efect inotrop negativ, asupra ECG: QRST și QT cresc.
Farmacocinetica medicamentelor din grupa A:
Timp de înjumătățire \u003d 6 ore, medicamentul este distrus după 4-10 ore. Odată cu inducerea citocromului P450 (Rifampicină, barbiturice), există o creștere a distrugerii chinidinei în ficat.
Efect secundar:
1 Efect inotrop negativ
2 Bloc cardiac
3 Scăderea tensiunii arteriale
4 Iritarea mucoasei gastrice
5 Insuficiență vizuală
Novocainamidă
Timp de înjumătățire \u003d 3 ore. Este utilizat pentru aritmii paroxistice, efecte secundare: scăderea tensiunii arteriale, poate exista o exacerbare a glaucomului. Cursul tratamentului nu depășește 3 luni, cu unul mai lung - poate exista o patologie imună precum lupusul.
Disopyramid_. are o acțiune prelungită (timpul de înjumătățire \u003d 6 ore) 7
Aimaline_. face parte din „Pulsnorm” și are un efect simpatolitic. Acțiune asemănătoare chinidinei, toleranță mai bună.
Etmozin_. - efect ușor, asemănător chinidinei, de scurtă durată.
Etatsizin_. - efect mai durabil.
Există medicamente: Bennecor, tiracilină.
Medicamente din grupa B.
Lidocaina
Se leagă mai puțin puternic de canalele de sodiu, mai selectiv în aritmiile ventriculare (deoarece se leagă de celulele depolarizate, care au un potențial de acțiune mai mare în ventriculi). Biodisponibilitate scăzută, timp de înjumătățire 1,5 - 2 ore. Introdus intravenos. Este utilizat pentru aritmiile ventriculare, în special în condiții de urgență, în chirurgia cardiacă, pentru tratamentul intoxicației cu glicozide.
Mexiletin_. biodisponibilitate de până la 90%.
Timp de înjumătățire \u003d 6-24 ore, în funcție de doză. Poate suprima metabolismul medicamentelor anticoagulante, psihotrope.
Efectele secundare ale medicamentelor din grupa B: scăderea tensiunii arteriale
Schimbarea ECG: scăderea intervalului QT.
Medicamente din grupul C
Amiodaronă
Creșteți intervalul PQ, se leagă 100% de proteinele plasmatice. Perioada de retragere \u003d 20 de zile, prin urmare, riscul de supradozaj și cumul crește - medicamentul aparține rezervei.
Bretilius_. (Ornid)
Cel mai eficient în aritmiile ventriculare.
Blocante ale canalelor de calciu
Nifedipină, Verapamil, Diltiazem.
Verapamil
Creșterea intervalelor PP și PQ. Mai concentrat asupra aritmiilor atriale (posibil utilizarea glicozidelor cardiace, nitraților).
URINA (diuretice)
Indicații de bază
Nefronul ca țintă a acțiunii farmacologice
1 Creșterea filtrării glomerulare (posibil în principal pe fondul unei scăderi a hemodinamicii la pacient).
2 Încălcarea reabsorbției tubulare de sodiu și clor
3 antagoniști ai aldosteronului
4 Antagoniști ai hormonilor antidiuretici
1 Diuretice osmotice
Încălcați capacitatea de concentrare a rinichilor. Introducerea unei doze mari de substanță nemetabolizabilă care este slab reabsorbită și bine filtrată. Este injectat în sânge, ceea ce duce la o creștere a volumului de urină tubulară hiperosmotică și la o creștere a ratei debitului de urină - o creștere a pierderilor de apă și electroliți.
Manitol
Caracteristici: se răspândește numai în sectorul extracelular. Administrat intravenos, picurare.
Uree
Caracteristici: se răspândește în toate sectoarele, intrarea în sectorul intracelular duce la suprahidratare secundară. Se utilizează intravenos sau în interior.
Glicerol
Se folosește intern.
Indicații
Indicații urgente pentru prevenirea creșterii presiunii intracraniene în atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale, glaucom (în special acut), prevenirea insuficienței renale acute (în faza oligurică), otrăvire (+ hemodiluție).
Clasificare
2 Diuretice de buclă
Furosemid (lasix), bumetadină (bufenox),
Acid etacrilic (uregidă) ¦
Indocrinonă ¦ Derivați ai acidului etacrinic
Ticrinafen ¦
1 Canalele de sodiu ale celulei
2 Transport combinat de sodiu, potasiu și 2 ioni de clor.
3 Schimb de sodiu pentru cationi de hidrogen
4 Transportul de sodiu cu clor
Transport de sodiu
Transcelular Paracelular
Furosemid
Este secretat de rinichi, inhibă potențialul de sodiu, duce la o creștere a pierderii de calciu și magneziu. Efect vasodilatator la 10-15 minute după administrare înainte de dezvoltarea efectului diuretic propriu-zis.
Cerere
Insuficiență ventriculară stângă acută, criză hipertensivă, edem pulmonar, insuficiență renală acută și cronică, glaucom, otrăvire acută, edem cerebral.
Efecte secundare
Alcaloza hipocloremică (ionii de clor sunt înlocuiți cu ioni de bicarbonat), hipokaliemie, hiponatremie, reacții ortostatice, reacții tromboembolice, insuficiență auditivă, gută, hiperglicemie, iritație a mucoasei (acid etacrilic).
Novurit (compus organic de mercur pe bază de teofilină). Programare după 1-2 săptămâni, efect maxim după 6-12 ore.
4 Tiazide și asemănătoare tiazidelor
Diclotiazidă, ciclometiozidă, clortalidonă (Oxodolin), clopamidă (Barinaldix).
Ținta este transportul de sodiu și clor în segmentul inițial al tubului distal (pompă electrică neutră) - pierderi de electroliți (sodiu, clor, potasiu, protoni de hidrogen), excreția întârziată a calciului (reabsorbția acestuia crește).
Indicații
1 Edem de orice origine (fără toleranță)
2 Hipertensiune arterială
3 Glaucom, nefrolitiază recurentă
Tiazidele cauzează:
1 Scăderea volumului de sânge circulant
2 Reducerea cantității de sodiu în peretele vasului -
a) o scădere a edemului peretelui vasului - o scădere a rezistenței vasculare periferice totale
b) o scădere a tonusului miocitelor - o scădere a rezistenței vasculare periferice totale
Hipokaliemie, hiponatremie, hipercalcemie, hiperglicemie, alcaloză, niveluri crescute de colesterol și trigliceride.
5 Inhibitori ai anhidrazei carbonice
Îndepărtarea acizilor nevolatili menținând în același timp o rezervă alcalină, o creștere a pierderii de sodiu, bicarbonat, potasiu, o schimbare a acidității urinei în partea alcalină și a plasmei în partea acidă - acidoză. Toleranța rapidă se dezvoltă la Diacarb în decurs de 3-4 zile - de aceea este utilizată pe scară largă:
1 În oftalmologie pentru tratamentul glaucomului, deoarece anhidrază carbonică crește fluxul de lichid către globul ocular
2 Ca medicament antisecretor pentru afecțiunile hiperacide ale tractului gastro-intestinal
6 Diuretice care economisesc potasiul
1 antagoniști ai aldosteronului
Spironolactona (acționează metaboliții săi) este un antagonist competitiv al aldosteronului. Scăderea excreției de potasiu și hidrogen, creșterea excreției de sodiu și apă.
Cerere
a) Hiperaldosteronism
b) În combinație cu alte diuretice
2 Amiloride (blocant de canal de sodiu - retenție de potasiu),
Triamteren
7 Derivați de xantină
Teobromină, teofilină, eufilină.
1 Efect cardiotonic (creșterea debitului cardiac)
2 Extinderea vaselor de rinichi. 1 și 2 duc la îmbunătățirea fluxului sanguin renal -
a) filtrare crescută
b) scăderea producției de renină - scăderea producției de aldosteron - scăderea producției de sodiu
Combinate: Moduretic \u003d Hidroclorotiazidă + Amiloridă, Triampur \u003d Hidroclorotiazidă + Tiamtren, Adelfan \u003d Hidroclorotiazidă + Reserpină + Dihidrolazină, Ezidrex
8 Fitodiuretice
Frunze de urs, fruct de ienupăr, iarbă de coadă de cal, floarea de porumb, frunză de afine, muguri de mesteacăn.
DROGURI CARE AFECTEAZĂ FUNCȚIA RESPIRATORIE
Mecanismele sindromului bronho-obstructiv:
1 Bronhospasm
2 Edemul mucoasei bronșice ca urmare a inflamației
3 Blocarea lumenului cu spută:
a) există prea multă spută - hipercrinie
b) spută de viscozitate ridicată - discriminare
Modalități de combatere a sindromului bronho-obstructiv
1 Eliminarea bronhospasmului
2 Reducerea edemului
3 Îmbunătățirea descărcării sputei
Mecanisme fiziologice de reglare a tonusului bronșic
1 Sistemul nervos autonom simpatic
2 Sistemul nervos autonom parasimpatic
Parasimpatic
Receptorii M-colinergici sunt localizați în tot arborele bronșic. Receptorul este asociat cu o enzimă membranară - guanilat ciclază. Această enzimă catalizează conversia GTP în forma ciclică de HMP. Când receptorul este activat, cGMP se acumulează - se deschid canalele de calciu. Calciul extracelular intră în celulă. Când concentrația de calciu din celulă atinge o anumită valoare, calciul legat părăsește depozitul (mitocondriile, complexul Golgi). Concentrația totală de calciu crește, ceea ce duce la o contracție mai puternică - tonusul mușchilor netezi ai bronhiilor crește - bronhospasmul -\u003e M-anticolinergice pot fi utilizate ca tratament.
Simpatic
Efectul activării receptorilor adrenergici beta-1.
1 inimă - mărire:
Frecvența cardiacă, forța de contracție, tonusul muscular al inimii, viteza de conducere atrioventriculară, excitabilitate ---\u003e ritm.
2 Țesutul adipos - lipoliză
3 Rinichi (aparat juxtaglomerular) - Eliberare de renină
Efectul activării receptorilor beta-2 adrenergici
1 Bronhii (locația preferată) - dilatare
2 Mușchiul scheletic - glicogenoliza crescută
3 Vase periferice - relaxare
4 Țesut pancreatic - eliberare crescută de insulină - scăderea concentrației de glucoză din sânge.
5 Intestine - scăderea tonului și peristaltismului
6 Uter - relaxare.
Locațiile receptorilor sunt furnizate pentru a ilustra potențialele efecte secundare.
Receptorii beta-2 adrenergici sunt asociați cu enzima membranară adenilat ciclază, care catalizează conversia ATP în AMPc. Când se acumulează o anumită concentrație de AMPc, canalele de calciu se închid - concentrația de calciu din interiorul celulei scade - calciul intră în depozit - tonusul muscular scade - apare bronhodilatația -\u003e adrenomimetice pot fi utilizate ca tratament.
Unul dintre cele mai caracteristice exemple de sindrom bronho-obstructiv este astmul bronșic. Astmul bronșic este o boală a unui mecanism eterogen:
a) Varianta atopică (astm bronșic „adevărat”) - obstrucție bronșică ca răspuns la o întâlnire cu un alergen strict specific.
b) Astm bronșic infecțios - nu există o dependență clară de alergen, nu este detectat un alergen specific.
În varianta atopică, la întâlnirea repetată cu antigenul, apare degranularea mastocitelor - se eliberează histamină. Printre efectele histaminei se numără bronhoconstricția.
Există 2 tipuri de receptori ai histaminei. În acest caz, sunt luați în considerare receptorii de histamină de tip 1 localizați în peretele bronșic. Mecanismul de acțiune este similar mecanismului de acțiune al receptorilor M-colinergici - ar fi logic să presupunem că pot fi utilizați blocanți ai histaminei, dar blocanți ai histaminei nu sunt utilizați. Blocantele de histamină sunt inhibitori competitivi, iar în astmul bronșic se eliberează atât de multă histamină încât deplasează blocanții de histamină de la conexiunea cu receptorul.
Mecanisme reale pentru a face față excesului
cantitatea de histamină
1 Stabilizarea membranelor mastocitare
2 Creșterea rezistenței mastocitelor la agenți degranulatori.
Clasificare
1 Bronhospasmolitice
1.1 Neurotrop
1.1.1 Adrenomimetice
1.1.2 M-anticolinergice
1.2 Miotrop
2 Medicamente antiinflamatoare
3 Expectoranți (agenți care reglează excreția flegmei)
Fonduri suplimentare - antimicrobiene (numai în prezența infecției)
Adrenomimetice
1 Agoniști adrenergici alfa și beta (neselectivi) Clorhidrat de epinefrină, clorhidrat de efedrină, defedrină
2 adrenomimetice beta-1 și beta-2
Izadrin (Novodrin, Euspiran), sulfat de orciprenalină (Astmopent, Alupent)
3 adrenomimetice beta-2 (selective)
a) durata medie de acțiune Fenoterol (Berotek), Salbutamol (Ventonil), Terbutolin, (Brickalin), Hexoprenalină (Ipradol).
b) cu acțiune îndelungată
Clembuterol (Contraspazmin), Salmetirol (Serelent), Formoterol (Foradil).
Adrenalină
Are o activitate bronhodilatatoare și anti-anafilactică puternică, afectează suplimentar receptorii alfa-adrenergici ai vaselor de sânge - spasm - reducerea edemului.
1 Spasm vascular periferic (efect asupra receptorilor alfa-adrenergici) - o creștere a rezistenței vasculare periferice totale - o creștere a tensiunii arteriale.
2 Efectele stimulării cardiace (tahicardie, excitabilitate crescută a inimii - aritmii).
3 Dilatarea elevilor, tremurături musculare, hiperglicemie, suprimarea peristaltismului.
Datorită numărului mare de efecte secundare pentru tratamentul astmului bronșic, este utilizat numai dacă nu există alte medicamente. Se utilizează pentru ameliorarea atacurilor de astm: 0,3-0,5 ml subcutanat. Debutul acțiunii este de 3-5 minute, durata acțiunii este de aproximativ 2 ore. Tahifilaxia se dezvoltă rapid (o scădere a efectului fiecărui aport ulterior de medicament).
Sub formă de tablete, este utilizat pentru a preveni atacurile de sufocare, atunci când este administrat subcutanat sau intramuscular - pentru a le opri. Sub formă de tablete, debutul acțiunii în 40-60 de minute, durata acțiunii este de 3-3,5 ore. Are o afinitate mai mică pentru receptorii alfa-adrenergici decât adrenalina, prin urmare provoacă mai puțină hiperglicemie și stimulare cardiacă. Pătrunde în bariera hematoencefalică și provoacă dependență și dependență - „abuz de droguri efedronice”. Ca urmare a acestui efect, acesta este supus unei atenții speciale și, prin urmare, este incomod de utilizat.
Efedrina face parte din combinația de medicamente:
Bronholitină, Solutan, Teofedrin.
Izadrin_. - folosit rar.
Sulfat de orciprenalină
Sub formă de inhalare, este utilizat pentru ameliorarea atacurilor de astm. Debutul acțiunii în 40-50 secunde, durata acțiunii 1,5 ore. În tablete, este utilizat pentru a preveni convulsiile. Debutul acțiunii în 5-10 minute, durata acțiunii 4 ore.
Există o formă de dozare precum aerosolii. Acestea conțin un agent de respingere - o substanță care fierbe la o temperatură scăzută și ajută la pulverizarea medicamentului. Inhalarea se efectuează la inspirație maximă. Odată cu prima inhalare, se obține 60% din efectul maxim, cu cea de-a doua inhalare 80%, cu cea de-a treia și următoarea inhalare, efectul crește cu aproximativ 1%, dar efectele secundare cresc brusc. Prin urmare, pentru medicamentele cu acțiune medie, sunt prescrise aproximativ 8 doze pe zi, iar pentru medicamentele cu acțiune îndelungată, 4-6 doze pe zi (1 doză este cantitatea de medicament care intră în corpul pacientului la 1 inhalare). Medicamentul utilizat prin inhalare nu este în mod normal absorbit, acționează local.
Efect secundar (în caz de supradozaj):
1 Sindrom de „revenire” („recul”): Mai întâi, apare o reacție tahifilaxică și medicamentul încetează să funcționeze, apoi acțiunea medicamentului este inversată (bronhospasm).
2 Sindromul „blocării plămânilor” Există o expansiune nu numai a bronhiilor, ci și a vaselor acestora, ceea ce duce la transpirația părții lichide a sângelui în alveole și bronhii mici. Transudatul se acumulează și interferează cu respirația normală, dar nu poate fi tuse - nu există receptori de tuse în alveole.
3 Absorbție - medicamentul începe să acționeze asupra receptorilor adrenergici b-1 ai inimii, ceea ce duce la fenomenele de stimulare cardiacă.
Fenotirol și Salbutamol
Acestea sunt utilizate sub formă de inhalare pentru a preveni și ameliora atacurile de astm. Debutul acțiunii în 2-3 minute, durata acțiunii pentru fenotirol 8 ore, pentru Salbutamol 6 ore.
M-anticolinergice inhalate
Atropina, extractul de Krasavka și alte anticolinergice M care nu inhalează nu sunt utilizate, deoarece inhibă funcția bronhomotorie a plămânilor și contribuie la îngroșarea sputei - prin urmare, nu sunt utilizate.
Inhalare: bromură de Ipratropium, Troventol.
Mecanism de acțiune:
1 Bloc de receptori M-colinergici pe tot tractul respirator.
2 Scăderea sintezei de cGMP și calciu intracelular
3 Reducerea ratei de fosforilare a proteinelor contractile
4 Nu afectați cantitatea și natura sputei.
Efectul anticolinergicelor M este mai mic decât cel al agoniștilor adrenergici și, prin urmare, anticolinergicele M sunt utilizate pentru ameliorarea unui atac de sufocare numai la anumite categorii de pacienți:
1 Pacienți cu variantă colinergică de astm bronșic
2 Pacienți cu tonus crescut al sistemului nervos parasimpatic (vagotonie)
3 Pacienți care dezvoltă un atac de astm la inhalarea aerului rece sau a prafului.
Există medicamente combinate: Berodual \u003d Fenoterol (beta-2 adrenomimetic) + Atrovent (M-anticolinergic). Combinația obține un efect puternic ca la adrenomimetice și pe termen lung ca la anticolinergice, în plus, cantitatea de adrenomimetic din acest medicament este mai mică decât la un medicament adrenomimetic pur - prin urmare, există mai puține efecte secundare.
Bronhospasmolitice miotrope
Derivați de purină (metilxantină):
Teofilină, eufilină (80% - teofilină 20% - balast pentru o solubilitate mai bună).
Mecanismul de acțiune al teofilinei:
1 Inhibarea enzimei fosfodiesterază, care catalizează conversia AMPc în ATP.
2 Blocarea receptorilor adenozinici ai bronhiilor (adenozina este un bronhoconstrictor puternic endogen)
3 Scăderea presiunii în artera pulmonară
4 Stimularea contracției mușchilor intercostali și a diafragmei, ceea ce duce la creșterea ventilației
5 Bătăi crescute ale cililor epiteliului respirator - separare crescută a sputei
Timpul de înjumătățire al teofilinei depinde de mai mulți factori:
1 nefumători adulți 7-8 ore
2 fumători 5 ore
3 copii 3 ore
4 Vârstnici, care suferă de cor pulmonale 10-12 ore sau mai mult
Doza de saturație pentru adulți 5-6 mg / kg greutate corporală, doza de întreținere 10-13 mg / kg
Fumatul 18
Pacienți cu insuficiență cardiacă și pulmonară 2
Copii sub 9 ani 24
Copii 9-12 ani 20
În tablete teofilina este utilizată pentru prevenirea convulsiilor, cu administrare intravenoasă - pentru ameliorarea atacurilor de sufocare.
Supozitoarele rectale și soluția 24% intramusculară sunt ineficiente
Efecte secundare
În caz de supradozaj, sistemul de organe implicat în efectul secundar depinde de concentrația medicamentului din sânge. Concentrația terapeutică maximă este de 10-18 mg / kg.
Medicamente cu acțiune îndelungată: Teopek, Retofil, Teotard - de 2 ori pe zi, utilizate în scopuri profilactice.
Medicamente antiinflamatoare
a) stabilizatori ai membranelor mastocitare
b) glucocorticoizi
Stabilizatori ai membranei mastocitare
Nedocromil sodic (Tayled), Cromoline sodic (Intal), Ketotifen (Zaditen).
Mecanism:
1 Stabilizați membranele mastocitare
2 Inhibați activitatea fosfodisterazei
3 Inhibă activitatea funcțională a receptorilor M-colinergici.
Gresie și Intal_. 1-2 capsule sunt utilizate de 4 ori pe zi, mai târziu - mai rar. Efectul apare în decurs de 3-4 săptămâni după administrarea continuă a medicamentului. Capsulele se aplică cu ajutorul unui inhalator special cu turbină „Spinhaler”, care trebuie prescris la începutul tratamentului.
Rp.: „Spinhaler”
D.S. Pentru a lua capsule Intal
În interiorul capsulelor „Intal” nu se utilizează
Ketotifen_. utilizat în comprimate de 1 mg de 2-3 ori pe zi, provoacă reacții adverse - somnolență, oboseală.
Glucocorticoizi
Sunt utilizate ca prevenire a atacurilor sub formă de inhalare. Peklometazonă, Fluticazonă, Flunezolid.
DROGURI CARE AFECTEZĂ TRACTUL GASTROINTESTINAL
1 Influențând activitatea secretorie
2 Influențarea abilităților motorii
În tractul GI proximal (stomac, ficat, pancreas), leziunile apar cel mai frecvent. Acest lucru se datorează faptului că aceste departamente sunt primele care se confruntă cu „agresiunea alimentară”. Mâncarea este un fel de agresiune, deoarece conține substanțe străine corpului.
Glandele stomacului conțin 3 tipuri principale de celule:
Parietal (parietal) secretă acid clorhidric
Celulele principale secretă pepsinogen
Mucocitele secretă mucus
Secreția și motilitatea tractului gastro-intestinal sunt reglementate de mecanismele nervoase și umorale. Baza reglării nervoase a secreției și a motilității gastro-intestinale este nervul vag. Reglarea umorală se efectuează cu ajutorul hormonilor generali și locali: colecistokinină, gastrină, secretină.
Patologia acestei părți a tractului gastro-intestinal este de obicei combinată.
Tulburări de secreție
1 Hiposecreție (activitate secretorie insuficientă)
2 Hipersecreție (activitate secretorie excesivă)
1 Tulburări hiposecretorii
Se poate presupune că este posibil să se utilizeze hormoni și mediatori locali și generali care cresc direct secreția: histamină, gastrină, acetilcolină, dar aceste medicamente nu sunt utilizate pentru insuficiența secretorie.
Colinomimeticele nu sunt utilizate datorită acțiunii lor prea largi (un număr mare de efecte secundare).
Histamina nu este utilizată datorită efectului său asupra patului vascular și a efectului său pe termen scurt.
Medicamentul gastrin - Pentagastrin nu este utilizat pentru tratament datorită efectului său pe termen scurt. Histamina și pentagastrina sunt utilizate pentru a studia aciditatea stimulată (submaximală și maximă).
Datorită lipsei posibilității de stimulare a secreției, terapia de substituție stă la baza tratamentului insuficienței secretoare.
În caz de secreție insuficientă de acid clorhidric, se utilizează preparatele sale de acid clorhidric (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Efectele acestui medicament:
1 Activarea pepsinogenului cu conversia sa în pepsină
2 Stimularea secreției gastrice
3 Spasm Gatekeeper
4 Stimularea secreției pancreatice
De regulă, există o încălcare combinată a secreției de acid clorhidric și pepsinogen.
Componentele medicamentelor combinate
1 Enzime ale sucurilor din stomac și pancreas și medicamente care le stimulează secreția
2 Componente ale bilei și ale colagogilor
a) facilitarea emulsificării grăsimilor
b) o creștere a activității lipazei pancreatice
c) îmbunătățirea absorbției vitaminelor liposolubile (grupele A, E, K)
d) acțiune coleretică
3 Enzime vegetale
a) Celulaza, hemicelulaza - descompune fibrele
b) Bromelină - un complex de enzime proteolitice
4 Extract de ciuperci de orez - suma enzimelor (amilază, protează și altele)
5 Enzime lipolitice produse de ciuperci din genul Penicillum.
6 Antispumantii sunt surfactanti.
Droguri
Acidin-pepsină - un complex de elemente de suc gastric cu acid clorhidric legat
Suc gastric natural - Se obține de la câini printr-o fistulă stomacală și se hrănește simulat.
Pepsidil - un extract din mucoasa gastrică a porcilor de sacrificare
Abominul - un extract din mucoasa gastrică a mieilor sau vițeilor nou-născuți - este utilizat în pediatrie.
Pancreatina este un preparat de suc pancreatic. Pancurmen \u003d pancreatină + substanță coleretică a plantelor. Festal, Enzistal, Digestal \u003d pancreatină + extract biliar + hemicelulază. Merkenzină \u003d Bromelaină + extract biliar. Kombitsin - extract de ciuperci de orez. Pancreoflet \u003d Combicin + siliconi. Panzinorm \u003d pepsină + enzime pancreatice + acid colic
Utilizarea drogurilor
1 Terapia de substituție pentru insuficiența exocrină ca urmare a: gastritei cronice, pancreatitei, rezecției gastrice.
2 Flatulență
3 Diaree neinfecțioasă
4 erori nutriționale (supraalimentare)
5 Pregătirea pentru examinarea cu raze X
2 Tulburări hipersecretorii
De obicei observat în stomac.
1 Vagotonie (tonus vag crescut)
2 Producție crescută de gastrină (inclusiv tumoră)
3 Sensibilitate crescută a receptorilor pe celulele parietale (parietale).
În general, agresiunea acido-peptică apare atunci când echilibrul dintre sistemele de apărare și secreția de acid clorhidric și suc gastric este perturbat. Astfel, agresivitatea poate apărea și cu activitatea secretorie normală, încălcând reglementările.
Medicamentele sunt împărțite în 2 grupe:
1.1 Antiacide (neutralizează chimic acidul clorhidric)
1.2 Agenți antisecretori
1.1 Antiacide
Cerințe pentru aceste fonduri:
1 Interacțiune rapidă cu acidul clorhidric
2 Aduceți aciditatea sucului gastric la pH 3-6
3 Legarea unei cantități suficient de mari de acid clorhidric (aciditate ridicată)
4 Lipsa efectelor secundare
5 Gust neutru sau plăcut.
Componentele medicamentelor
A) Acțiunile centrale nu numai că reduc aciditatea, ci duc și la alcaloză sistemică: bicarbonat de sodiu (bicarbonat de sodiu)
B) Acțiune periferică
Carbonat de calciu (cretă), oxid de magneziu (magnezie arsă), hidroxid de magneziu (lapte de magnezie), carbonat de magneziu (magnezie albă), hidroxid de aluminiu (alumină), trisilicat de aluminiu.
Medicamente combinate
Vikain_. \u003d bismut + bicarbonat de sodiu (cu acțiune rapidă) + carbonat de magneziu (cu acțiune lungă). Vikair_. \u003d Vicain + scoarță de calamus + scoarță de cătină (efect laxativ). Almagel_. \u003d hidroxid de aluminiu + hidroxid de magneziu + sorbitol (efect laxativ și coleretic suplimentar). Phosphalugel_. \u003d Preparat Almagel + fosfor (datorită faptului că hidroxidul de aluminiu leagă fosforul și, cu utilizare prelungită, acest lucru poate duce la osteoporoză și complicații similare). Maalox, Octal, Gastal - preparate cu o compoziție similară.
Descrierea comparativă a unor medicamente
Bicarbonat de sodiu
Reduce aciditatea sucului gastric la 8,3, ceea ce duce la secreția afectată. Restul de bicarbonat de sodiu trece în duoden, unde împreună cu bicarbonatul de sodiu secretat acolo (care este în mod normal neutralizat de chim acid) este absorbit în fluxul sanguin și duce la alcaloză sistemică. În stomac, în timpul reacției de neutralizare, se eliberează dioxid de carbon, care irită peretele stomacului. Acest lucru duce la o creștere a secreției de acid clorhidric și suc gastric.
Oxid de magneziu
Reduce ușor aciditatea, nu se formează dioxid de carbon. Se formează clorură de magneziu, care poate neutraliza bicarbonatul de sodiu din duoden. În general, medicamentul durează mai mult.
Hidroxid de aluminiu
Dizolvarea cu apă formează un gel care absoarbe sucul gastric. Aciditatea se oprește la pH \u003d 3. În duoden, acidul clorhidric părăsește gelul și neutralizează bicarbonatul de sodiu.
Acțiuni generale ale drogurilor
1 Neutralizarea acidului clorhidric
2 Adsorbția pepsinei 1 și 2 - scăderea activității peptice
3 Acțiune de învăluire
4 Activarea sintezei prostaglandinelor
5 Secreție de mucus îmbunătățită. 3,4 și 5 - acțiuni de protecție (se discută despre semnificația lor)
Efect clinic
Arsurile la stomac și greutatea dispar, durerea și spasmul gardianului scad, abilitățile motorii se îmbunătățesc, starea generală a pacientului se îmbunătățește și rata de vindecare a defectelor în peretele stomacului poate crește.
Utilizarea antiacidelor
1 Gastrita acută și cronică în faza de exacerbare (cu secreție crescută și normală) 2 Esofagită, esofagită de reflux 3 Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei 4 Duodenita 5 Terapia complexă a ulcerelor gastrice 6 Sindromul dispepsiei non-ulcerate (erori în dietă, medicamente care irită mucoasa gastrică) 7 Prevenirea ulcerelor de stres în terapie intensivă în perioada postoperatorie
Timp de înjumătățire \u003d 20 de minute (maxim 30-40 de minute, până la 1 oră).
Metode de prelungire a efectului:
1 Creșterea dozei (în prezent nu este utilizată de obicei)
2 Recepție după mese (după 1 oră (la înălțimea secreției) sau 3 - 3,5 ore (când scoateți alimentele din stomac)). Acest lucru realizează:
a) potențarea efectului „antiacid alimentar”
b) încetinirea evacuării drogului
3 Combinație cu medicamente antisecretorii.
Efect secundar
1 Probleme cu scaunul. Preparatele care conțin aluminiu și calciu - pot duce la constipație, care conțin magneziu - pot provoca diaree.
2 Mijloacele care conțin magneziu, calciu, aluminiu pot lega multe medicamente: anticolinergice, fenotiazide, propranolol, chinidină și altele, prin urmare, este necesar să le spargeți aportul în timp.
3 Sindromul lapte-alcalin (în timp ce se iau cantități mari de carbonat de calciu și lapte). Concentrația de calciu în plasma sanguină crește -\u003e scade producția de hormon paratiroidian -\u003e scade excreția de fosfați -\u003e calcificare -\u003e efect nefrotoxic -\u003e insuficiență renală.
4 Utilizarea pe termen lung a unor doze mari de preparate care conțin aluminiu și magneziu poate provoca intoxicație.
1.2 Agenți antisecretori
Mecanismul de acțiune al hormonilor și al mediatorilor
Prostaglandina E și histamina.
Când se leagă de receptori, proteina G este activată -\u003e se activează adenilat ciclaza -\u003e ATP este transformat în AMPc -\u003e protein kinaza este activată și fosforilează proteinele, ceea ce duce la o scădere a activității pompei de protoni (pompează potasiu în celulă în schimbul protonilor de hidrogen, care sunt eliberați în lumenul glandei gastrice).
2 Gastrină și acetilcolină_. prin canalele de calciu activate de receptor crește intrarea calciului în celulă, ceea ce duce la activarea protein kinazei și la o scădere a activității pompei de protoni.
1.2.1 Medicamente care se leagă de receptori
1.2.1.1 Blocante de histamină de al doilea tip (blocare a receptorilor de histamină H2)
Medicamente de prima generație: Cimetidină (Histadil, Belomet) Aplicată la o doză de 1 g / zi
Medicamente de a doua generație: Ranitidină 0,3 g / zi
Medicamente de generația a 3-a: Famotidină (Gaster) 0,04 g / zi
Roxatidină (Altat) 0,15 g / zi
Biodisponibilitatea este satisfăcătoare (\u003e 50%) -\u003e administrată enteral.
Concentrații terapeutice
Cimetidină 0,8 μg / ml Ranitidină 0,1 μg / ml
Jumătate de viață
Cimetidină 2 ore Ranitidină 2 ore Famotidină 3,8 ore
Există o relație clasică doză / efect
Efectele secundare ale medicamentelor din prima generație
1 Cu utilizare prelungită, cimetidina poate interacționa cu alte medicamente
2 Cazuri selectate de tulburare genitală masculină
Medicamentele din a doua și a treia generație nu au astfel de efecte secundare.
1.2.1.2 Anticolinergice
Pirenzepina
Medicament antimuscarinic cu acțiune lungă gastroselectiv (aplicat de 2 ori pe zi). Mai selectiv decât Atropina -\u003e mai puține efecte secundare. Datorită relativității acțiunii selective cu utilizare prelungită, sunt posibile efecte secundare: gură uscată, glaucom, retenție urinară
1.2.1.3 Nu există medicamente antigastrine
Blocante pentru pompa de protoni
Omepradol
Cel mai puternic medicament, selectiv. În tablete - un medicament inactiv, este activat într-un mediu acid - deci numai în stomac. Forma activă a medicamentului se leagă de grupările tiol ale enzimelor pompei de protoni.
Medicamente antisecretorii auxiliare
1 Prostaglandine
2 Opioid
Dalargin_. - (medicament fără efect central)
Cerere
a) prevenirea modificărilor distrofice ale tractului gastro-intestinal
b) o scădere a secreției de acid clorhidric
c) Normalizarea microcirculației și a fluxului limfatic
d) accelerarea regenerării
e) creșterea secreției de mucus
f) scăderea concentrației hormonului adrenocorticotrop și a glicocorticoizilor din sânge
Efect secundar - hipotensiune arterială
3 Blocante ale canalelor de calciu - efect mai redus, dar utilizate pentru forme rezistente la histamină și acetilcolină
4 Inhibitori ai anhidrazei carbonice. Diacarb scade în formarea și secreția protonilor de hidrogen
DROGURI CARE AFECTĂ FUNCȚIILE TRACTULUI GASTROINTESTINAL
(continuare)
Sistemul de protecție epitelială este format din mai multe etape:
1 Barieră mucoasă-bicarbonatată
2 Bariera fosfolipidică de suprafață
3 Secreția de prostaglandine
4 Migrarea celulei
5 Sursă de sânge bine dezvoltată
Medicamentele sunt împărțite în gastroprotectoare (ele însele protejează mucoasa gastrică) și cresc proprietățile protectoare ale membranei mucoase.
Carbenoxolonă_. (biogastron, duogastron)
Se bazează pe rădăcina de lemn dulce, care are o structură similară cu aldosteronul. Efecte:
principalul
1 Activitate crescută a mucocitelor
2 Mărirea capacului
3 Creșterea vâscozității mucusului și a capacității de adeziune
adiţional
4 Scăderea activității pepsinogenului
5 Îmbunătățirea microcirculației
6 Reducerea distrugerii prostaglandinelor
Efectele prostaglandinelor
1 Creșterea secreției de mucus
2 Stabilizarea barierei mucoasei
3 Creșterea secreției de bicarbonat
4 Îmbunătățirea microcirculației (cea mai importantă)
5 Scăderea permeabilității membranei
Medicamentele au următoarele efecte:
1 Efect citoprotector (nu poate proteja toate celulele, dar contribuie la conservarea structurii țesuturilor - efect histoprotector)
2 Scăderea secreției: acid clorhidric, gastrină, pepsină.
Misoprostal_. (Cytotec)
Analog sintetic al prostaglandinei E1. Se utilizează pentru tratamentul ulcerului gastric și a ulcerului duodenal, pentru prevenirea ulcerării atunci când se iau substanțe care irită membrana mucoasă (Aspirina etc.).
Medicamentele sunt împărțite în:
1 Grup antiagresiv (acțiune antiacidă și antisecretorie)
2 Protectoare
3 Reparații (promovează procesele de vindecare)
Medicamente care protejează direct membrana mucoasă
Subnitrat de bismut_. (azotat de bismut de bază)
Acțiune astringentă, antimicrobiană. Se utilizează pentru tratarea: ulcer gastric și ulcer duodenal, enterite, colite, inflamații ale pielii și ale mucoaselor.
Subsalicilat de bismut_. (Desmol)
Acțiune de formare a filmului, astringentă, producție crescută de mucus, acțiune antidiareică nespecifică. Se utilizează pentru ulcerul gastric și ulcerul duodenal, exacerbarea gastritei cronice, diareea de diferite origini.
Subcitrat de bismut coloidal_. (Denol, Tribimol, Ventrisol)
Acțiune formatoare de film numai într-un mediu acid (gastroselectivitate), adsorbția pepsinei, acidului clorhidric, o creștere a rezistenței mucoasei, o creștere a producției de mucus (și o creștere a proprietăților sale de protecție), bicarbonate, prostaglandine. Acțiune bactericidă împotriva Helicobacter pylori.
Sucralfat
1 În mediu acid - polimerizare și legare la zonele erozive ale membranei mucoase (afinitatea pentru epiteliul afectat este de 8-10 ori mai mare decât pentru țesutul sănătos).
2 Adsorbția pepsinei, a acizilor biliari
3 Sinteza crescută a prostaglandinelor în mucoasă.
Forma de eliberare: tablete de 0,5 - 1 g, se aplică de 4 ori înainte de mese și noaptea.
Reparații
Preparate vitaminice: multivitamine, B1, C. Preparate hormonale: hormoni sexuali
Ulei de cătină și măceșe. Alanton (Divesil). Trichopolum (Metronidazol) + activitate suplimentară împotriva Helicobacter pylori
Vinilină, suc de Aloe, extract de Callanchoe
Oxyferriscorbon sodic
Bazele pirimilinei.
Medicamente care deprimă reacțiile neurovegetative
Psihotrop
Tranquilizante și sedative, antipsihotice (Sulpirid, Metoclopramid (Cerucal)), antidepresive
2 Înseamnă reglarea abilităților motorii. Anticolinergice, antispastice miotrope (Papaverin, No-shpa, Galidor, Fenikaberan)
3 Analgezice. Analgezice, anestezice locale
DROGURI CARE AFECTEAZĂ FUNCȚIILE MOTORICE ALE GIT
Secreția este un proces care depinde de concentrația de AMPc. Stimulați secreția: prostaglandine, colinomimetice, toxina holerei (efect patologic). Suprimă secreția: somatostatină, opioide, dopamină și adrenomimetice.
Reabsorbția izosmotică are loc în intestin datorită:
1 ATPaza de sodiu de potasiu (pompă electrogenă)
2 Transport clorură de sodiu (pompă electrică neutră)
Abilitățile motorii sunt afectate de:
1 Compoziție alimentară (fibră - activează abilitățile motorii)
2 Activitatea motorie umană (mușchii abdominali - masează intestinele și promovează activarea motilității)
3 Reglarea nervoasă-umorală
Pentru tulburări hipomotorii, utilizați: laxative, procinetice, agenți antiparetici.
Laxative
Laxative - înseamnă că reduc timpul de trecere a conținutului intestinal prin tractul gastro-intestinal, ceea ce duce la apariția sau creșterea frecvenței scaunelor și modificări ale consistenței sale.
Motive hipomotorii
1 Dieta (deficit de fibre, alimente blande, rafinate)
2 Hipo- sau hipersecreție
3 Hipokinezie: vârstă, profesie, odihnă la pat
4 Tulburări disregulatorii: operații asupra tractului gastro-intestinal, coloanei vertebrale, bazinului mic.
5 cauze „psihogene” (schimbarea decorului)
Clasificarea laxativelor
După mecanism:
1 Iritant (stimulant, de contact) Receptorii mucoasei stimulatori chimici
3 Creșterea volumului conținutului intestinal. Măresc volumul și lichefiază, datorită:
a) creșterea secreției (și scăderea reabsorbției)
b) o creștere a presiunii osmotice în lumenul intestinal
c) legarea apei
4 Emoliente Modificări ale consistenței datorate emulsificării, proprietăților detergente, proprietăților tensioactive
Prin forța acțiunii:
1 Aperitive (Aperitiva) - scaune normale până la moi
2 Laxativ (Laxativa, Purgentiva) - scaune moi sau moale, în funcție de doză
3 Drastiva - scaune libere
După localizare:
1 Intestin subțire (sau întreg) 2 Intestin gros
După origine:
Vegetal, mineral, sintetic.
Indicații:
1 Constipație cronică (cu terapie dietetică ineficientă, cu repaus prelungit la pat)
2 Reglarea scaunului în bolile regiunii anorectale (hemoroizi, proctită, fisuri rectale)
3 Pregătirea pentru examinări instrumentale, operații.
4 Deparazitare
5 Tratamentul otrăvirii (prevenirea absorbției otrăvurilor)
Efecte secundare tipice_.:
1 Colici intestinale, diaree
2 Pierderea apei și a electroliților
3 Efect iritant și afectarea mucoasei
4 Dependență, sindrom de dependență („purgentism”)
La oprirea aportului, intestinele nu se descurcă bine cu sarcina
5 Nefro- și hepatotoxicitate
Enervant
Originea plantelor
Pregătiri de la Cassia_. (Frunza Alexandrovsky). Se folosesc frunze, fructe sub formă de ulei, infuzie și extract.
Pregătiri: Senade, Klasksena, Senadexin. Preparate complexe: Califit (conține extracte de Senna și smochine, uleiuri de senna, cuișoare, mentă), Depuran (conține extract de Senna și uleiuri de anason și chimen)
Preparate din cătină fragilă_. Folosit: scoarță, fructe zhoster sub formă de decocturi, extracte, compoturi și doar fructe de padure crude. Preparate: Cofranil, Ramnil.
Preparate de rubarbă_. - tablete din rădăcina de rubarbă. Absorbit - degradat - secretat din nou în intestinul gros și acționează. Datorită acestor caracteristici, debutul acțiunii este la 6-12 ore după ingestie (prescris noaptea, efectul este dimineața).
Farmacodinamică:
1 Irită chimic receptorii mucoasei
2 Inhibă ATP-ase potasiu-sodiu, ceea ce duce la o scădere a reabsorbției apei și a electroliților.
3 Crește secreția
5 Crește permeabilitatea mucoasei
Concentrație: Aperitiva, Laxativa. În funcție de sensibilitatea individuală, doza poate fluctua până la 4-8 în medie. Curs: 7-10 zile.
Fesyunova // Siguranța medicamentelor: de la dezvoltare la uz medical: prima științifică și practică. conf. K., 31 mai - 1 iunie 2007 - K., 2007. - pp. 51-52. ANOTAȚIE Fesyunova G.S. Principalele efecte farmacologice ale cummarinum vasobu - un extract apos din planta burkunu.– Manuscris. Disertație la nivel științific a candidatului la științe biologice pentru specialități 14.03.05 - farmacologie. - ...
Dozi, de regulă, refuză. Doza de lichide trebuie efectuată pe 1 kg de ulei bolnav sau pe o suprafață a solului. Farmacologia pediatrică este implicată în dezvoltarea particularităților organismelor copilului asupra organismului copilului. Regula generală este de a lua în considerare faptul că menșa copilul, tim mensh temeinic la noile mecanisme de reglementare nervoasă și umorală, sistemele de afaceri externe, imunitatea și tipul de alimente influențează ...