Определение понятия

В 1955 г. Кон описал синдром, характеризующийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в сыворотке крови, развитие которого связано с альдостеромой (аденомой коры надпочечников, которая секретирует альдостерон).

Первичный гиперальдостеронизм чаще встречается у взрослых, чаще болеют женщины (соотношение 3:1) в возрасте 30-40 лет. Среди детей частота заболевания у девочек и мальчиков одинакова.

Причины заболевания

1. Альдостеромы (синдром Кона)

2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):

а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона не подавляется);

3. Альдостеронпродуцирующая аденома, полностью подавляется глюкокортикоидами.

4. Карцинома коры надпочечников.

5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

1. Альдостеромы (синдром Кона) - альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечников (70% случаев первичного гиперальдостеронизма). Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников, как правило, односторонняя, размером не более 4 см. Множественные и двусторонние аденомы встречаются исключительно редко. Рак надпочечников как причина альдостеронизма встречается также нечасто - 0,7-1,2%. При наличии аденомы биосинтез альдостерона не зависит от секреции АКТГ.

2. Двусторонняя гиперплазия надпочечников (30% случаев) или множественный аденоматоз коры надпочечников (15%):

а) идиопатический гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, не подавляется);

б) неопределенный гиперальдостеронизм (гиперпродукция альдостерона, избирательно подавляется);

в) гиперальдостеронизм, полностью подавляется глюкокортикоидами.

3. Альдостеронпродуцирующая аденома , полностью подавляется глюкокортикоидами.

4. Карцинома коры надпочечников.

Сравнительно редко причиной первичного альдостеронизма является злокачественная опухоль коры надпочечников.

5. Вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (опухоль яичников, кишечника, щитовидной железы).

Злокачественные опухоли составляют 2-6% всех случаев.

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

1. Артериальная гипертония. Стойкая артериальная гипертензия иногда сопровождается сильными головными болями в области лба. Гипертензия является стабильной, но возможно и наличие пароксизмов. Злокачественная гипертензия наблюдается очень редко.

Гипертензия не реагирует на ортостатическое нагрузки (ренинзависимая реакция), резистентная к пробе Вальсальвы (при проведении пробы АД не увеличивается, в отличие от других вариантов гипертоний).

АД корректируется спиронолактоном (400 мг / сутки 10-15 дней), как и гипокалиемия.

2. "Калийпеническая почка"

Почти во всех случаях первичный альдостеронизм сопровождается гипокалиемией вследствие чрезмерной потери калия почками под влиянием альдостерона. Дефицит калия вызывает формирование «калиопенической почки». Поражается эпителий дистальных отделов почечных канальцев, в сочетании с общим гипокалиемическим алкалозом,приводящим к нарушению механизмов окисления и концентрации мочи.

На начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными.

1) Полиурия, преимущественно ночная, достигает 4 л в сутки, никтурия (70% больных). Полиурия при первичном гиперальдостеронизме не подавляется препаратами вазопрессина, не уменьшается при ограничении приема жидкости.

2) Характерная гипоизостенурия - 1008-1012.

3) Возможна транзиторная, умеренная протеинурия.

4) Реакция мочи чаще щелочная, что повышает частоту сопутствующего пиелита и пиелонефрита.

Жажда, компенсаторная полидипсия развиваются как реакция на полиурию. Полидипсия и полиурия в ночное время наряду с нервно-мышечными проявлениями (слабость, парестезии, приступы миоплегии) ​​являются обязательными компонентами гипокалиемического синдрома. Полидипсия имеет центральный генез (гипокалиемия стимулирует центр жажды) и рефлекторный генез (в связи с накоплением натрия в клетках).

Отеки не характерны - только у 3% больных с сопутствующим поражением почек или недостаточностью кровообращения. Полиурия, накопление натрия в клетках не способствуют удержанию жидкости в интерстициальном пространстве.

3. Поражение мышц. Мышечная слабость, псевдопаралич, периодические приступы судорог различной интенсивности, наблюдается тетания, явная или латентная. Возможны подергивание мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Повышенный электрический потенциал в прямой кишке. Характерные парестезии в различных мышечных группах.

4. Изменения в центральной и периферической нервной системе

Общая слабость проявляется у 20% больных. Головные боли наблюдаются у 50% больных, имеют интенсивный характер - обусловлены ​​повышением АД и гипергидратацией головного мозга.

5. Нарушение углеводного обмена.

Гипокалиемия подавляет секрецию инсулина, способствует развитию пониженной толерантности к углеводам (60% больных).

Диагностика заболевания

1. Гипокалиемия

Повышенная экскреция калия с мочой (в норме 30 ммоль / л).

2. Гипернатриемия

3. Гиперосмолярность

Специфическая стабильная гиперволемия и высокая осмолярность плазмы. Повышение внутрисосудистого объема на 20-75% не изменяется при введении физиологического раствора или альбумина.

Алкалоз имеющийся у 50% больных - рН крови достигает 7,60. Повышенное содержание бикарбонатов крови до 30-50 ммоль / л. Алкалоз сочетается с компенсаторным снижением уровня хлора в крови. Изменения усиливаются при употреблении соли, устраняются спиронолактоном.

4. Нарушение гормонального фона

Уровень альдостерона в крови чаще повышен при норме 2-16 нг/100 мл до 50 нг/100 мл. Забор крови должен проводиться при горизонтальном положении больного. Повышенное содержание в крови метаболитов альдостерона. Изменение суточного профиля секреции альдостерона: определение уровня альдостерона в сыворотке крови в 8 ч утра и в 12 ч дня. При альдостероме содержание альдостерона в крови в 12 ч дня ниже, чем в 8 ч утра, тогда как при мелко - или крупноузловой гиперплазии концентрация альдостерона в указанные периоды почти не изменяется или несколько выше в 8 ч утра.

Повышенная экскреция альдостерона с мочой.

Пониженная нестимулированная активность ренина плазмы - кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма. Секреция ренина подавляется гиперволемией и гиперосмолярностью. У здоровых содержание ренина в крови при горизонтальном положении - 0,2-2,7 нг / мл / час.

Критерий диагноза синдрома первичного гиперальдостеронизма - сочетание пониженной активности ренина плазмы с гиперальдостеронемией. Дифференциально-диагностический критерий от вторичного гиперальдостеронизма при реноваскулярной гипертензии, хронической почечной недостаточности, ренинобразующей опухоли почки, злокачественной артериальной гипертонии, когда повышен и уровень ренина, и альдостерона.

5. Функциональные пробы

1. Нагрузка натрием 10 г / сут в течение 3-5 дней. У практически здоровых лиц с нормальной регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без изменений. При первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке крови снижается до 3-3,5 ммоль / л, резко увеличивается экскреция калия с мочой, ухудшается состояние больного (резкая мышечная слабость, нарушение сердечного ритма).

2. 3-х дневная диета с низким (20 мэкв / сутки) содержанием натрия - уровень ренина остается неизменным, уровень альдостерона может даже снизиться.

3. Проба с фуросемидом (лазикс). Перед проведением пробы больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (около 6 г в сутки), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 недель не принимать диуретики. При проведении пробы больной принимает внутрь 80 мг фуросемида и в течение 3 ч находится в вертикальном положении (ходит). Через 3 ч берут кровь для определения уровня ренина и альдостерона. При первичном альдостеронизме наблюдается значительное повышение уровня альдостерона и снижение концентрации ренина в плазме крови.

4. Проба с капотеном (каптоприлом). Утром у больного берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина в плазме. Затем больной принимает внутрь 25 мг капотена и в течение 2 ч находится в сидячем положении, после чего у него снова берут кровь для определения содержания альдостерона и ренина. У больных с эссенциальной гипертензией, так же как и у здоровых, происходит снижение уровня альдостерона вследствие угнетения конверсии ангиотензина I в ангиотензин II. У больных с первичным альдостеронизмом концентрация альдостерона повышена, отношение альдостерон / рениновая активность более 50.

5. Спиронолактоновая проба. Больной находится на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (6 г в сутки) и в течение 3 дней получает антагонист альдостерона альдактон (верошпирон) по 100 мг 4 раза в день. На 4-й день в сыворотке крови определяют содержание калия, и повышение его уровня крови более чем на 1 ммоль / л по сравнению с начальным уровнем является подтверждением развития гипокалиемии вследствие избытка альдостерона. Уровень альдостерона и ренина в крови остается неизменным. Устраняется артериальная гипертония.

6. Проба с неальдостероновыми минералокортикоидами. Больной принимает 400 мкг фторкортизолацетата в течение 3 дней или 10 мг дезоксикортикостеронацетата в течение 12 ч. Уровень альдостерона в сыворотке крови и экскреция его метаболитов с мочой при первичном альдостеронизме не меняется, тогда как при вторичном гиперальдостеронизме - значительно уменьшается. В отдельных случаях наблюдается некоторое снижение уровня альдостерона в крови также и при альдостероме.

7. Тест с ДОКСА. Назначают ДОКСА по 10-20 мг / сут в течение 3 дней. У больных с вторичным гиперальдостеронизмом снижается уровень альдостерона, при синдроме Кона - нет. Уровень глюкокортикостероидов и андрогенов нормальный.

8. Ортостатическая проба (хождение на протяжении 4-х часов). В отличие от здоровых, уровень альдостерона парадоксально снижается.

9. Топическая диагностика поражения надпочечников. Аденомы-альдостеромы имеют небольшие размеры, у 80% больных менее 3 см в диаметре, чаще располагаются в левом надпочечнике.

10. Компьютерная томография - наиболее информативное исследование с высокой чувствительностью. У 90% больных выявляются опухоли диаметром 5-10 мм.

11. Сканирование надпочечников с I-131-йод-холестерола на фоне торможения глюкокортикоидной функции дексаметазоном (0,5 мг каждые 4-х часов в течение 4-х дней). Характерна асимметрия надпочечников. Чувствительность - 85%.

12. Катетеризация вен надпочечников с двусторонним селективным забором проб крови и определения в них уровня альдостерона. Чувствительность исследования повышается после предварительной стимуляции аденомы синтетическим АКТГ - резко повышается продукция альдостерона на стороне опухоли. Чувствительность исследования - 90%.

13. Рентгенконтрастная венография надпочечников - чувствительность метода 60%: васкуляризация опухоли незначительна, размеры малы.

14. Эхография надпочечников.

15. Супраренорентгенография в условиях пневморетроперитониума, комбинированная с внутривенной урографии или без нее. Метод информативен лишь при больших опухолях, чаще дает ложноотрицательные результаты. Малые размеры альдостером, расположенных внутри, редко меняют контуры надпочечников.

Дифференциальная диагностика

1. Вторичный альдостеронизм (гиперренинемичный гиперальдостеронизм) - состояния, при которых повышенное образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона в плазме крови. Активизация ренин-ангиотензиновой системы происходит вследствие уменьшения эффективного объема крови при одновременном увеличении отрицательного баланса хлорида натрия. Развивается при нефротическом синдроме, циррозе печени в сочетании с асцитом, идиопатических отеках, которые часто встречаются у женщин в период пременопаузы, застойной сердечной недостаточности, почечном канальцевом ацидозе.

2. Синдром Бартера: гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата почек с гиперальдостеронизмом. Чрезмерная потеря калия при этом синдроме связана с изменениями в восходящей части почечных канальцев и первичным дефектом в транспорте хлоридов. Характеризуется карликовость, задержкой умственного развития, наличием гипокалиемичного алкалоза при нормальном артериальном давлении.

3. Опухоли, продуцирующие ренин (первичный ренинизм), включая опухоли Вильмса (нефробластома) - вторичный альдостеронизм протекает с артериальной гипертензией. Злокачественная гипертония с поражением сосудов почек и сетчатки часто сочетается с повышением секреции ренина и вторичным альдостеронизмом. Повышение образования ренина связано с развитием некротического артериолита почек. После нефрэктомии исчезает как гиперальдостеронизм, так и гипертензия.

4. Длительный прием тиазидовых диуретиков при артериальной гипертензии вызывает вторичный альдостеронизм. Поэтому определение уровня ренина и альдостерона в плазме крови необходимо проводить только через 3 недели или позже после отмены диуретиков.

5. Длительный прием контрацептивов, содержащих эстроген, приводит к развитию артериальной гипертензии, увеличению уровня ренина в плазме крови и вторичного альдостеронизма. Увеличение образования ренина при этом связано с непосредственным воздействием эстрогенов на паренхиму печени и увеличением синтеза белкового субстрата - ангиотензиногена.

6. Псевдоминералокортикоидный гипертензивный синдром сопровождается артериальной гипертензией, снижением содержания ренина и альдостерона в плазме крови. Развивается при избыточном употреблении препаратов глицирлизиновой кислоты (глицирам, глициринат натрия), содержащейся в корневищах солодки уральской или солодки голой.

7. Синдром Лиддла - наследственное заболевание, сопровождающееся повышенной реабсорбцией натрия в почечных канальцах с последующим развитием артериальной гипертензии, снижением содержания калия, ренина и альдостерона в крови.

8. Прием или избыточное образование дезоксикортикостерона в организме приводит к задержке натрия, избыточной экскреции калия и гипертензии. При врожденном нарушении биосинтеза кортизола дистальнее 21-гидроксилазы, а именно при недостаточности 17a-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы происходит избыточное образование дезоксикортикостерона с развитием соответствующей клинической картины.

9. Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина в плазме крови (низкорениновой артериальная гипертензия) составляет 20-25% всех больных, страдающих этим заболеванием. Применение ингибиторов стероидогенеза у больных гипертензией с низким содержанием ренина приводило к нормализации артериального давления, тогда как у больных гипертензией с нормальным содержанием ренина такое лечение было неэффективным. Нормализация артериального давления наблюдалась у таких больных после двусторонней тотальной адреналэктомия. Возможно, что гипертензия с низким содержанием ренина является гипертензивным синдромом, развивается вследствие избытка секреции еще не идентифицированных минералокортикоидов.

Кора надпочечников отвечает за синтез трех групп гормонов. В том числе клетки этого эндокринного органа вырабатывают минералокортикоиды. Главный представитель этого класса гормонов – альдостерон.

В норме альдостерон выделяется под контролем ренин-ангиотензиновой системы крови. Гормон повышает потерю калия с мочой и задерживает натрий.

Если альдостерона становится слишком много, диагностируется гиперальдостеронизм. Это состояние может быть вызвано как патологией надпочечников, так и системными нарушениями.

Первичный гиперальдостеронизм называют синдромом Конна. В основе этого заболевания лежит чрезмерная секреция гормона в клубочковой зоны коры надпочечников.

Синдром Конна в три раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Симптомы заболевания обычно появляются в возрасте 30–40 лет.

Причины первичного гиперальдостеронизма

Синдром Конна может развиваться из-за разных патологических процессов.

К избытку секреции минералокортикоидов приводят:

• гиперплазия коры надпочечников;
• альдостерома (доброкачественная опухоль клубочковой зоны);
• карцинома (злокачественная опухоль).

Около 30–40% первичного гиперальдостеронизма связаны с гиперплазией коры. Односторонняя аденома становится причиной 60% всех случаев синдрома Конна. Частота злокачественных опухолей составляет 0,7–1% в структуре заболеваемости.

Симптомы гиперальдостеронизма одинаковы для всех этиологических факторов. Чрезмерная секреция гормона при синдроме Конна приводит к выраженным электролитным нарушениям. И опухоли, и гиперплазированная кора не реагируют на регулирующее действие ренин-ангиотензиновой системы. Первичный гиперальдостеронизм имеет свойства автономности, то есть самостоятельности.

Клиническая картина синдрома

Первичный гиперальдостеронизм имеет три характерные группы симптомов.

Выделяют:

• сердечно-сосудистый;
• нервно-мышечный;
• почечный компоненты.

Изменения объема циркулирующей крови и нарушения работы сердечной мышцы проявляются артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сосудистыми катастрофами (инсульты, инфаркты).

Пациентов беспокоят головные боли, одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, слабость, утомляемость, тяжесть за грудиной.

При контроле артериального давления фиксируется стойкая гипертензия. У пациентов отмечаются высокие цифры и систолического, и диастолического давления. Лечения гипертонии при синдроме Конна практически безрезультатно. Все современные гипотензивные средства и их комбинации не могут поддерживать у пациента нормальное давление.

В результате быстро развивается поражение органов-мишеней. На глазном дне при осмотре можно выявить ангиопатию, кровоизлияния, отслойку сетчатки. В тяжелых случаях эти изменения становятся причиной слепоты. Сердечная мышца подвергается гипертрофии. Утолщение стенки миокарда сопровождается нарушением его снабжения кислородом и питательными веществами. Из-за этого сердце становится менее устойчивым к нагрузкам. Падает фракция выброса левого желудочка, появляется сердечная недостаточность.

Нервно-мышечный компонент синдрома Конна связывают с изменением соотношения уровня калия и натрия в крови. Пациенты при первичном гиперальдостеронизме жалуются на слабость мускулатуры, неприятные ощущения в конечностях (холод, «мурашки»), судороги. Иногда может развиваться полный или частичный паралич.

Поражение почек при синдроме первичного гиперкортицизма объясняется избытком калия в моче. Больных беспокоит сильная жажда, сухость во рту. Объем мочи за сутки может быть выше норм. Обычно ночной диурез преобладает над дневным.

В анализах мочи выявляют низкую плотность, щелочную реакцию, протеинурию (белок). Длительно существующий первичный гиперальдостеронизм может стать причиной хронической почечной недостаточности.

Обследование при синдроме гиперальдостеронизма

Если врач заподозрил у пациента синдром Конна, то дальше необходимо пройти диагностическое обследование.

Для уточнения состояние нужно:

• выявить высокий уровень альдостерона;
• доказать первичную природу заболевания;
• оценить состояние надпочечников (найти опухоль).

Оценить концентрацию гормона в крови не всегда просто. Уровень альдостерона даже при синдроме Конна склонен к быстрым изменениям. Наиболее точным исследованием считают анализ на соотношение альдостерона и ренина плазмы. Кроме того, пациенту обязательно определяют уровень калия крови.

При первичном гиперальдостеронизме альдостерон выше нормы, калий и ренин снижены.

Для диагностики предложены и успешно применяются особые пробы. Обычно их проводят в стационаре после госпитализации.

Эндокринологи проводят пробы:

• с хлоридом натрия;
• с гипотиазидом;
• со спиронолактоном.

Оценка состояния коры надпочечников возможна разными способами. Диагностику начинают с ультразвукового исследования. Далее может потребоваться более точная компьютерная томография.

Если опухоль маленькая (до 1 см), то наиболее информативной считается ангиография. ее желательно сочетать с пробами крови из сосудов надпочечников.

Лечение заболевания

Первичный гиперальдостеронизм начинают лечить консервативно. Пациенту назначают таблетки спиронолактона. Кроме того, используют гипотензивные и сердечно-сосудистые средства. Дальнейшая тактика зависит от результатов УЗИ и томографии. Если опухоль в надпочечниках найдена, то обязательно проводится хирургическая операция. После удаления образования его исследуют под микроскопом. Если находят признаки злокачественности, то дальнейшую тактику определяет онколог.

В том случае, если в надпочечниках нет объемного новообразования, то оперативное вмешательство не нужно. Пациент продолжает получать лекарственные средства по схеме и регулярно проходит контрольное обследование. Визиты к эндокринологу необходимы каждые несколько месяцев. Контроль анализов крови нужен еще чаще. Медицинское наблюдение включает оценку симптомов, измерение артериального давления, снятие электрокардиограммы, забор крови на электролиты, альдостерон, ренин плазмы. Ежегодно всем больным с первичным идиопатическим гиперальдостеронизмом рекомендуется проходить УЗИ надпочечников, компьютерную томографию или ангиографию. Если в одном из контрольных обследований находят опухоль, то рекомендуется хирургическое лечение. Операция проводится после плановой подготовки (коррекция состава крови и сердечной деятельности).

Синдром Конна (первичный альдостеронизм , Conn syndrome) — это синдром, обусловленный автономной (то есть независимой от ренин-альдостероновой системы) гиперсекрецией альдостерона в корковом веществе надпочечников.

Причины синдрома Конна

Наиболее частыми непосредственными причинами его развития являются альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или билатеральная гиперплазия надпочечников; значительно реже - унилатеральная гиперплазия, карцинома надпочечников, или семейный гиперальдостеронизм (выделяют I и II типы). У лиц в возрасте до 40 лет причиной синдрома Конна значительно чаще является аденома надпочечника, чем билатеральная гиперплазия надпочечников.

Причины гиперсекреции минералокортикоидов:

• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника

Альдостерон-продуцирующие аденомы составляют около 35-40% случаев в структуре первичного альдостеронизма. Солитарные доброкачественные аденомы практически всегда являются унилатеральными (односторонними). В большинстве случаев они имеют небольшие размеры (в 20-85% наблюдений - менее 1 см). За пределами аденомы в остальной ткани надпочечника, а также в контралатеральном надпочечнике может иметь место фокальная или диффузная гиперплазия ткани (что затрудняет дифференциальную диагностику с билатеральной гиперплазией).

• Билатеральная гиперплазия надпочечников
• Первичная унилатеральная гиперплазия надпочечника (редко)
• Семейный гиперальдостеронизм (типы I и II), глюкокортикоидконтролируемый (редко)
• Карцинома надпочечника (редко)

Большинство случаев альдостеронизма (повышения уровней альдостерона в плазме крови), которые имеют место в клинической практике, являются вторичными по отношению к повышенной активности ренин-альдостероновой системы (в ответ на снижение почечной перфузии, например, при стенозе почечной артерии или при некоторых хронических состояниях, сопровождающихся развитием отеков). Для дифференциальной диагностики можно использовать определение активности ренина плазмы (АРП):

• при вторичном альдостеронизме это показатель повышен,
• при синдроме Конна — снижен.

Ранее доминировала точка зрения об относительной редкости первичного альдостеронизма. Однако с более широким использованием методики оценки альдостерон-ренинового соотношения (АРС), которая позволяет выявлять более мягкие формы этого состояния (обычно при билатеральной гиперплазии надпочечников), имевшиеся ранее представления о распространенности синдрома Конна изменились. В настоящее время полагают, что первичный альдостеронизм — одна из наиболее частых (если не самая частая) среди причин развития симптоматических артериальных гипертензий. Так, в некоторых сообщениях указывается на то, что доля лиц с синдромом Конна среди общей популяции больных артериальной гипертензией может достигать 3-10%, а среди пациентов с артериальной гипертензией 3-й степени - доходить до 40%.

Синдром Конна может быть выявлено в любой возрастной группе (наиболее типичный возраст — 30-50 лет), более часто у женщин. Классические клинико-лабораторные симптомы первичного альдостеронизма включают:

• артериальная гипертензия;
• гипокалиемию;
• чрезмерное выведение калия почками;
• гипернатриемию;
• метаболический алкалоз.

Более подробно рассмотрим некоторые из этих проявлений.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия присутствует практически у всех пациентов с синдромом Конна.

Механизмы развития артериальной гипертензии

Прессорные эффекты избыточного количества альдостерона преимущественно связаны с развитием задержки натрия (этот эффект реализуется через комплекс геномных механизмов действия альдостерона на натриевые каналы клеток тубулярного эпителия) и гиперволемии; определенную роль также отводят повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Артериальная гипертензия у лиц с синдромом Конна обычно характеризуется высокими уровнями артериального давления, нередко протекает как резистентная, злокачественная (malignant hypertension). Может выявляться значительная гипертрофия левого желудочка, нередко - непропорциональная степени выраженности и длительности артериальной гипертензии. В ее развитии важную роль отводят усилению процессов миокардиального фиброза вследствие действия избыточного количества альдостерона на фибробласты миокарда. Профибротические эффекты чрезмерной концентрации альдостерона (реализуемые через его негеномные механизмы действия на клетки-мишени) могут быть достаточно отчетливо представлены также в стенке сосудов (с ускорением темпов прогрессирования атеросклеротических поражений) и почках (с усилением процессов интерстициального фиброза и гломерулосклероза).

Гипокалиемия

Гипокалиемия представляет собой частое, но не универсальное проявление синдрома Конна. Наличие и степень выраженности гипокалиемии могут зависеть от целого ряда факторов. Так, она практически всегда присутствует и достаточно отчетливо выражена при альдостерон-продуцирующей аденоме надпочечника, но может отсутствовать при билатеральной гиперплазии надпочечников. Гипокалиемия также может отсутствовать либо быть незначительной по выраженности на ранних этапах формирования синдрома Конна, а также при значительном ограничении поступления натрия в организм с пищей (например, в ходе ограничения поваренной соли при изменении образа жизни, рекомендованном пациенту с артериальной гипертензией).

Эксперты указывают, что уровень калия может повышаться (а гипокалиемия — устраняться/маскироваться) при:

• длительном и болезненном осуществлении венепункции (механизмы могут включать респираторный алкалоз при гипервентиляции; высвобождение калия из мышечных депо при повторных многократных сжатиях кулака; венозный стаз при длительном пережатии жгутом);
• гемолизе любой природы;
• выходе калия из эритроцитов в случаях задержки центрифугирования крови и при пребывании крови на холоде/льду.

Диагностика синдрома Конна

Этапы диагностики синдрома Конна, установления типа поражения надпочечников и выбор лечебной тактики

Диагностика синдрома Конна у лиц с артериальной гипертензией складывается из нескольких этапов:

1. выявление собственно первичного альдостеронизма, для чего используют исследование электролитов крови и мочи, скрининговые тесты (в первую очередь, определение альдостерон-ренинового соотношения) и верификационные пробы (с натриевой нагрузкой, каптоприлом, др.);
2. установление типа поражения надпочечников - уни- или билатерального (КТ и раздельное исследование содержания альдостерона в крови каждой из надпочечниковых вен).

Выявление собственно синдрома Конна

Исследование уровней калия и натрия в крови представляет рутинный лабораторный тест при артериальной гипертнезии. Выявление гипокалиемии и гипернатриемии уже на начальном этапе диагностического поиска позволяет предположить наличие синдрома Конна. Диагностика первичного альдостеронизма не представляет больших сложностей у больных, имеющих развернутую картину синдрома Конна (в первую очередь, с отчетливой гипокалиемией, не связанной с другими причинами). Вместе с тем, в течение предыдущих двух десятилетий отмечается нередкая возможность наличия первичного альдостеронизма среди лиц с нормокалиемией. С учетом этого считают необходимым проведение дополнительных исследований для исключения синдрома Конна у достаточно широкой категории больных артериальной гипертензией:

• при уровне АД >160/100 мм рт. ст. (и, особенно, >180/110 мм рт. ст. и );
• при резистентной артериальной гипетнезии;
• у лиц с гипокалиемией (как спонтанной, так и индуцированной применением диуретика, особенно если она сохраняется после приема калиевых добавок);
• при артериальной гипертензии у лиц с увеличением размера надпочечника по данным инструментальных исследований (инциденталома надпочечника; показано, однако, что лишь ~1 % случаев всех инциденталом надпочечника являются причиной первичного альдостеронизма).

Оценка экскреции электролитов (калия и натрия) в моче

Это исследование занимает достаточно важное место в диагностике причин гипокалиемии. Исследование уровней калия и натрия проводят в моче, собранной в течение 24 часов у пациента, не получающего калиевых добавок и не менее 3-4 дней воздерживающегося от приема любых диуретиков. В случае, если экскреция натрия превышает 100 ммоль/сутки (это тот уровень, при котором можно достаточно четко оценить степень потери калия), уровень экскреции калия >30 ммоль/сутки указывает на гиперкалийурию. Наряду с первичным альдостеронизмом увеличение экскреции калия может быть следствием целого ряда причин.

Причины гипокалиемии, связанной с увеличением экскреции калия почками:

1. Увеличение выведения калия собирательными трубками нефрона:
   1. увеличение экскреции натрия (например, при приеме диуретика)
   2. увеличение осмолярности мочи (глюкоза, мочевина, маннитол)
2. Высокая концентрация калия в собирательных трубках нефрона:
   • с увеличением внутрисосудистого объема крови (низкий уровень ренина плазмы):
     • первичный альдостеронизм
     • синдром Liddle
     • прием амфотерицина В
   • с уменьшением внутрисосудистого объема крови (высокий уровень ренина плазмы):
     • синдром Bartter
     • синдром Giletman
     • гипомагниемия
     • увеличение экскреции бикарбонатов
     • вторичный альдостеронизм (например, при нефротическом синдроме)

После того, как установлено, что причиной имеющейся у больного гипокалиемии является повышение экскреции калия с мочой, считают желательным сделать попытку коррекции гипокалиемии. При отсутствии противопоказаний назначают калиевые добавки (калия 40-80 ммоль/сутки), отменяют прием диуретиков. Для восстановления дефицита калия после пролонгированного применения диуретиков может требоваться от 3 недель до нескольких месяцев. По прошествии этого периода прием калиевых добавок прекращают, а через >3 дней после их отмены повторяют исследование калия крови. Если уровни калия крови нормализовались, следует повторно оценить содержание ренина и альдостерона в плазме.

Оценка альдостерон-ренинового соотношения

Этот тест рассматривают в настоящее время как основной метод скрининга в диагностике синдрома Конна. Нормальные значения уровней альдостерона при заборе крови в положении пациента лежа составляют 5-12 нг/дл (в единицах СИ — 180-450 пмоль/л), активность ренина плазмы — 1-3 нг/мл/ч, альдостерон-рениновое соотношение — до 30 (в единицах СИ — до 750). Важно отметить, что приведенные нормальные значения показателей представляют собой лишь примерные значения; для каждой конкретной лаборатории (и для конкретных лабораторных наборов) они могут различаться (требуется сравнение с показателями у здоровых лиц и у лиц с эссенциальной артериальной гипертнезии). С учетом подобной недостаточной стандартизации метода можно согласиться с мнением о том, что при интерпретации результатов оценки альдостерон-ренинового соотношения «от клинициста требуется гибкость суждения». Ниже представлены основные рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения.

Рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения

Подготовка пациента:

• Коррекция гипокалиемии при ее наличии.
• Либерализация приема поваренной соли.
• Отмена по крайней мере на 4 недели препаратов, повышающих уровень ренина и снижающих концентрацию альдостерона, что обусловливает получение ложных результатов:
  • спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена;
  • продуктов, содержащих лакрицу.
• Отмена по крайней мере на 2 недели других препаратов, которые могут повлиять на результат исследования:
  • β-АБ, центральных а2-агонистов (клонидина), НПВП (снижают уровень ренина);
  • ингибиторов АПФ, сартанов, прямых ингибиторов ренина, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (повышают уровень ренина, снижают содержание альдостерона).

При невозможности отмены этих лекарственных препаратов у больных артериальной гипертензией 3-й степени допустимо сохранить их прием при обязательной отмене спиронолактона, эплеренона, триамтерена и амилорида по крайней мере в течение 6 недель до исследования.

• Отмена эстрогенсодержащих препаратов.

Условия забора крови:

• Кровь следует собирать в середине утра, спустя примерно 2 часа после пробуждения и вставания пациента с постели. Непосредственно перед забором крови пациент должен посидеть в течение 5-15 минут.
• Набирать кровь нужно аккуратно, избегая стаза и гемолиза.
• Образец крови перед центрифугированием должен находиться при комнатной температуре (не на льду, что будет способствовать преобразованию неактивного ренина в активный); после центрифугирования плазму следует быстро заморозить.

Факторы, которые следует принять во внимание при интерпретации результатов

• Возраст (у лиц старше 65 лет имеется связанное с возрастом более значительное снижение уровня ренина по сравнению с альдостероном).
• Время суток, недавний диетический режим, положение тела, длительность пребывания в этом положении.
• Принимаемые лекарственные препараты.
• Особенности забора образца крови, включая любые возникшие при этом сложности.
• Уровни калия крови.
• Сниженная функция почек (может иметь место увеличение альдостерона вследствие гиперкалиемии и снижение секреции ренина).

Важной в практическом отношении представляется рекомендация Kaplan N.M.:

«Необходимо максимально тщательно следовать рекомендациям по оценке альдостерон-ренинового соотношения. Далее следует отдельно оценить уровни альдостерона и активности ренина плазмы, пока еще без подсчета соотношения между ними. Если показатель активности ренина плазмы явно низкий (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 мг/дл), то желательно это измерение повторить еще раз. Если низкие значения активности ренина плазмы и высокие уровни альдостерона будут подтверждены, следует перейти к проведению верифицирующих тестов».

Изучение альдостерон-ренинового соотношения, а также проведение всех дальнейших исследований требует обсуждения их цели с пациентом; диагностический поиск (с затратами времени и средств) следует планировать с учетом готовности и желания пациента подвергнуться в перспективе лапароскопической адреналэктомии в случае, если будет обнаружена аденома надпочечника.

Верифицирующий тест — проба с каптоприлом

Уровни альдостерона плазмы оценивают до и спустя 3 часа после приема внутрь каптоприла в дозе 1 мг/кг массы тела обследуемого (у здоровых, у больных эссенциальной и реноваскулярной артериальной гипертензией уровни альдостерона отчетливо снижаются, а при синдроме Конна этого не происходит). Нормальным ответом считают снижение содержания альдостерона на >30% от исходных значений.

Лечение синдрома Конна

Длительное лечение с использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона), при их непереносимости - амилорида; нередко сочетание с тиазидовым диуретиком может быть лечебным подходом выбора у больных:

• которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство;
• которые не желают его выполнять;
• у которых артериальная гипертензия сохраняется после операции;
• диагноз синдром Конна, у которых остается не вполне подтвержденным несмотря на проведенное обследование.

Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у лиц с синдромом Конна обеспечивает достаточно отчетливое снижение АД и позволяет достичь регрессии гипертрофии левого желудочка. На начальных этапах лечения могут требоваться дозы 50-100 мг/сутки и более спиронолактона или эплеренона, в последующем достаточно эффективны менее высокие дозировки (25-50 мг/сутки). Уменьшить дозу этих препаратов может позволить их комбинация с тиазидовыми диуретиками. Для длительного лечения синдрома Конна селективный представитель антагонистов минералокортикоидных рецепторов эплеренон с присущей ему значительно меньшей, чем у спиронолактона, частотой побочных эффектов может рассматриваться как препарат выбора.

При необходимости применения других начальный выбор включает блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин), так как в высоких дозах они обладают некоторой способностью блокировать рецепторы альдостерона. Для контроля артериальной гипертензии в качестве компонентов лечебной тактики могут применяться и другие классы антигипертензивных средств.

У лиц с карциномой надпочечника могут использоваться препараты из групп антагонистов стероидогенеза.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Первичный гиперальдостеронизм (E26.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26

ПГА - собирательный диагноз, характеризующийся повышенным уровнем альдостерона, который относительно автономен от ренин-ангиотензиновой системы и не снижается при натриевой нагрузке. Повышение уровня альдостерона является причиной сердечно-сосудистых расстройств, снижения уровня плазменного ренина, артериальной гипертензии, задержки натрия, и ускоренного выделения калия, что приводит к гипокалиемии. Среди причин ПГА аденома надпочечника, односторонняя или двусторонняя над-почечниковая гиперплазия, в редких случаях - наследственно обусловленный ГЗГА .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ	-	артериальная гипертензия
АД	-	артериальное давление
АПА	-	альдостеронпродуцирующая аденома
АПРА	-	альдостеронпродуцирующая ренинчувствительная аденома
АПФ	-	ангиотензинпревращающий фермент
АРС	-	альдостерон-рениновое соотношение
ГЗГА	-	глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм ГПГА - глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм
ИГА	-	идиопатический гиперальдостеронизм
ПГА	-	первичный гиперальдостеронизм
ПГН	-	первичная гиперплазия надпочечника
ПКР	-	прямая концентрация ренина
УЗИ	-	ультразвуковое исследование

Пользователи протокола : врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги и сосудистые хирурги.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Этиопатогенетические и клинико-морфологические признаки ПГА (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модификация) .
· альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников (АПА) — альдостерома (синдром Конна);
· двусторонняя гиперплазия или аденоматоз коры надпочечников:
- идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА, неподавляемая гиперпродукция альдостерона);
- неопределенный гиперальдостеронизм (избирательно подавляемая продукция альдостерона);
- глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм (ГПГА);
· альдостеронпродуцирующая, глюкокортикоид подавляемая аденома;
· карцинома коры надпочечников;
· вненадпочечниковый гиперальдостеронизм (яичники, кишечник, щитовидная железа).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

: головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни.

Физикальное обследование :
· гипертонический, неврологический и мочевой синдромы .

Лабораторные исследования:
· определение калия в сыворотке крови;
· определение уровня альдостерона плазмы крови;
· определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС).
Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов (А).

Тесты, подтверждающие ПГА

Подтверждающий ПГА тест	Методика	Интерпретация	Комментарии
Тест с натриевой нагрузкой	Увеличить потребление натрия >200 ммоль (~6 г) в день в течение 3 дней, под контролем суточной экскреции натрия, постоянный контроль нормо- калиемии на фоне приема препаратов калия. Суточная экскреция альдостерона опреде-ляется с утра 3-его дня теста.	ПГА маловероятен при суточной экскреции альдостерона менее 10 мг или 27,7 нмоль (исключая случаи ХПН, при которой экскреция альдостерона снижена). Диагноз ПГА высоко- вероятен при суточной экскре- ции альдостерона >12 мг (>33,3 нмодь) по данным клиники Мейо, и >14 мг (38,8нмоль) по данным Кливлендской клиники.	Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипокалиемии. Неудобен сбор суточной мочи. Диагностическая точность сни-жается из-за лабораторных проблем с радиоиммунологическим методом (18-оксо - глюкоронид альдостерона неустойчивый в кислой среде метаболит). В настоящее время доступна и наиболее предпоч-тительна HPLC-тандемная масс- спектрометрия. При ХПН может не отмечаться повышенного выделения 18-оксоглюкоронида альдостерона
Тест с физиологическим раствором	Лежачее положение за 1 час до начала утренней (с 8:00 - 9.30) 4-х часовой внутривенной инфузии 2 л 0.9%NaCI. Кровь на рении, альдостерон, кортизон, калий в базальной точке и через 4 часа. Мониторинг АД, пульса во время теста.	ПГА маловероятен при пост-инфузионном уровне альдостерона 10 нг/дл. Серая зона между 5 и 10 нг/дл	Тест противопоказан при тяже-лых формах АГ, ХПН, сердечной недостаточности, аритмии или тяжелой гипокалиемии.
Тест с каптоприлом	Пациенты получают 25-50 мг каптоприла перорально не ранее, чем через час после утреннего подъема. Забор крови на АРП, альдостерон и кортизол осуществляется перед приемом препарата и через 1-2 часа (все это время пациент сидит)	В норме каптоприл снижает уровень альдостерона более, чем на 30 % от исходного. При ПГА альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП. При ИГА, в отличие от АПА может отмечаться некоторое снижение альдостерона.	Есть сообщения о существенном количестве ложно-отрицательных и сомнительных результатов.

Инструментальные исследования:

· УЗИ надпочечников (однако, чувствительность данного метода недостаточна, особенно в случае маленьких размеров образования менее 1,0 см в диаметре);
· КТ надпочечников (точность выявления опухолевых образований этим методом достигает 95%). Позволяет определить размеры опухоли, форму, топическое расположение, оценить накопление и вымывание контраста (подтверждает или исключает адренокортикальный рак). Критерии: доброкачественные образования обычно гомогенные, плотность их невысока, контуры четкие;
· сцинтиграфия с 131 I-холестеролом - критерии: для альдостеромы характерно асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников;
· селективная катетеризация вен надпочечников и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника (образцы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены). Критерии: пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол считается подтверждением наличия альдостеромы.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога с целью подбора антигипертензивной терапии;
· консультация эндокринолога с целью выбора тактики лечения;
· консультация сосудистого хирурга для выбора метода оперативного лечения.

Диагностический алгоритм: (схема)




АРС в настоящее время - самый надежный и доступный метод скрининга ПГА. При определении АРС, как и при других био-химических тестах возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. АРС расценивается как тест, применяемый при первичной диагностике, при сомнительных результатах из-за различных внешних влияний (прием лекарств, несоблюдение условий забора крови). Влияние лекарств и лабораторных условий на АРС отражено в таблице 2.

Таблица 2. Препараты с минимальным влиянием на уровень альдостерона, с помощью которых осуществим контроль АД при диагностике ПГА

Лекарственная группа	Международное непатентованное название ЛС	Способ применения	Комментарий
недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов	Верапамил, пролонгированная форма	90-120 мг. два раза в день	Используется отдельно или с другими лекарствами из этой таблицы
вазодилятатор	*Гидралазин	10-12,5 мг. два раза в день с титрованием дозы до эффекта	Назначается после верапамила, как стабилизатора рефлекторной тахикардии. Назначение малых доз снижает риск побочных эффектов (головная боль, тремор)
Блокатор а-адрено- рецепторов	*Празозина гидрохлорид	0.5-1 мг два - три раза в день с титрованием дозы до эффекта	Контроль постуральной гипотонии!

Измерение альдостерон-ренинового соотношения:
А. Подготовка к определению АРС

1. Необходима коррекция гипокалиемии после измерения калия плазмы. Для исключения артефактов и завышения реального уровня калия забор крови должен отвечать следующим условиям:
· осуществляется шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);
· избегать сжимания кулака;
· набирать кровь не ранее, чем через 5 секунд после снятия турникета;
· сепарация плазмы не менее 30 минут после забора.
2. Больной не должен ограничивать потребление натрия.
3. Отменить препараты, влияющие на показатели АРС не менее, чем за 4 недели:
· спиронолактон, триамтерен;
· диуретики;
· продукты из корня солодки.
4. Если результаты АРС на фоне приема вышеупомянутых средств не являются диагностическими, и если контроль АГ осуществляется препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2) - отмените, по крайней мере, на 2 недели другие лекарства, которые могут влиять на уровень АРС:
· бета-адреноблокаторы, центральные альфа-адреномиметики (клонидин, а-метилдопа), НПВС;
· ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновыъх рецепторов, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.
5. При необходимости контроля АГ лечение проводится препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона (смотрите таблицу 2).
6. Необходимо иметь информацию о приеме оральных контрацептивов (ОК) и заместительной гормональной терапии, т.к. эстроген-содержащие препараты могут понизить уровень прямой концентрации ренина, что обусловит ложноположительный результат АРС. Не отменяйте ОК, используйте в этом случае уровень АРП, а не ПКР.

В. Условия забора:
· забор в утренние часы, после пребывания пациента в вертикальном положении в течение 2 часов, после нахождения в сидячей позе около 5-15 минут.
· забор в соответствии с п. А. 1, стаз и гемолиз требуют повторного забора.
· перед центрифугированием держать пробирку при комнатной температуре (а не на льду, т.к. холодовой режим увеличивает APП), после центрифугирования плазменный компонент подвергнуть быстрой заморозке.

С. Факторы, влияющие на интерпретацию результатов:
· возраст > 65 лет влияет на снижение уровня ренина, АРС искусственно завышается;
· время дня, пищевая (солевая) диета, временной отрезок постурального положения;
· лекарства;
· нарушения методики забора крови;
· уровень калия;
· уровень креатинина (почечная недостаточность приводит к ложноположительному АРС).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 3. Диагностические тесты при ПГА

Диагностический тест	Аденома надпочнчника		Гиперплазия надпочечника
	АПА	АПРА	ИГА	ПГН
Ортостатическая проба (определение в плазме альдостерона после пребывания в вертикальном положении в течение 2 часов	Снижение или без изменений	Увеличение	Увеличение	Снижение или без изменений
18-гидрокорти-костерон сыворотки	> 100 нг/дл	> 100 нг/дл	< 100 нг/дл	> 100 нг/дл
Экскреция 18-ги-дроксикортизола	> 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 мкг/сут
Экскреция тетра-гидро-18-окси-кортизола	> 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Компьютерная томография надпочечников	Узел с одной стороны	Узел с одной стороны	Двусторнняя гиперплазия, ± узлы	Односторонняя гиперплазия, ± узлы
Катетеризация надпочечниковых вен	Латерализация	Латерализация	Латерализации нет	Латерализации нет

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ : только в случае предоперационной подготовки (смотрите схему поэтапного ведения пациента):
1) назначение антагониста альдостерона - спиронолактона в начальной дозе 50 мг 2 раза в сутки с дальнейшим увеличением через 7 дней до средней дозы 200 - 400 мг/сут в 3 - 4 приема. При неэффективности дозу увеличивают до 600 мг/сут.;
2) с целью снижения АД до нормализации уровня калия могут быть назначены дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов в дозе 30-90 мг/сут.;
3) коррекция гипокалиемии (калийсберегающие диуретики, препараты калия);
4) для лечения ИГА используется спиронолактон. В случаях появления эректильной дисфункции у мужчин можно заменить амилоридом* в дозе 10 - 30 мг/сут в 2 приема или триамтереном до 300 мг/сут в 2 - 4 приема. Эти препараты нормализуют уровень калия, но не снижают АД, в связи с чем необходимо добавление салуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II;
5) в случае ГПГА назначается дексаметазон в индивидуально подбираемых дозах, необходимых для устранения гипокалиемии, возможно в сочетании с гипотензивными препаратами.
* применять после регистрации на территории РК

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозное лечение (предоперационная подготовка)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Показания	Уровень доказательности
Антагонисты альдостерона	спиронолактон	предоперационная подготовка	А
Антагонисты кальция	нифедипин, амлодипин	снижение и коррекция АД	А
Блокаторы натриевых каналов	триамтерен амилорид	коррекция уровня калия	С

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Дальнейшее ведение:
· направление в стационар на хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство: нет.

· стабилизация уровня АД;
· нормализация уровня калия.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Хирургическое лечение (маршрутизация пациента)

Немедикаментозное лечение:
· режим: щадящий режим;
· диета: ограничение поваренной соли до < 2 г/сут.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) :

Дальнейшее ведение : контроль АД для исключения рецидивов заболевания, пожизненный прием антигипертензивных препаратов пациентам с ИГА и ГПГА, наблюдение у терапевта и кардиолога.

Индикаторы эффективности лечения:
· контролируемое АД, нормализация уровня калия в крови.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

· для оперативного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· гипертонический криз/ОНМК;
· тяжелая гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Первичный гиперальдостеронизм. клинические рекомендации. Эндокринная хирургия № 2 (3), 2008 , стр 6-13. 2) Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Питер, 2002. - С. 354-364. - 576 с. 3) Эндокринология. Том 1. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит., 2011. 4) Эндокринология. Под редакцией Н. Лавина. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Стр. 211-216. 6) Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том No6. Москва. 2005. Стр. 519-536. 7) Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 176-194. 8) Клинические рекомендации «Инциденталома надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика)». Методические рекомендации для врачей первичного звена. Москва, 2015. 9) Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata, Michael Stowasser, William F. Young, Jr; The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889-1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK , Ménard J , White WB , Young WF , Williams GH , Williams B , Ruilope LM , McInnes GT , Connell JM and MacDonald TM. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and spironolactone in patients with hypertension and evidence of primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE/SFHTA/AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Medical treatment of primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 Jun 14.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Даньярова Лаура Бахытжановна - кандидат медицинских наук, эндокринолог, руководитель отдела эндокринологии РГП на ПХВ «Научно-исследовательского института кардиологии и внутренних болезней».
2) Раисова Айгуль Муратовна - кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна - кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Базарбекова Римма Базарбековна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новыхметодов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна)

Что такое Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна) -

В 1955 г. Конн описал синдром, сопровождающийся артериальной гипертонией и снижением уровня калия в крови, развитие которого связано с опухолью (аденомой) коры надпочечников, вырабатывающей гормон альдостерон. Эта патология получила название синдрома Конна.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - заболевание, характеризующееся увеличением секреции альдостерона надпочечниками, проявляющееся в снижении активности специфического вещества - ренина плазмы крови - играющего важную роль в регуляции работы организма, артериальной гипертензии и уменьшении содержания калия в крови. Позднее были описаны многие другие случаи гиперплазии (избыточного разрастания ткани и ее изменения) коры надпочечников с увеличением секреции альдостерона, и теперь термин «первичный гиперальдостеронизм» используется как для описания самого синдрома Конна, так и другой патологии, сопровождающейся гиперсекрецией альдостерона, например, гиперплазии коры надпочечников. В настоящее время первичный гиперальдостеронизм (ПГА), и в частности синдром Конна, является наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии.

Что провоцирует / Причины Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

В настоящий момент выделено две основные причины ПГА, сопровождающегося увеличением секреции альдостерона:

• односторонняя альдостерон-продуцирующая опухоль - аденома или синдром Конна (50-60% случаев);
• двусторонняя гиперплазия коры надпочечников или идиопатический гиперальдостеронизм (40-50% случаев).

Существуют редкие виды заболеваний и опухолей, которые сходны по симптомам, в том числе наследственное заболевание, сопровождающиеся повышением концентрации альдостерона.

Еще реже встречаются секретирующие альдостерон рак коры надпочечника или опухоли яичников.

Наиболее частой причиной ПГА является синдром Конна, при этом аденома обычно не превышает 3 см в диаметре, является односторонней и ренин-независимой. Это означает, что секреция альдостерона не зависит от изменения положения тела. Реже аденома может быть ренин-зависимой (то есть, уровень альдостерона увеличивается в вертикальном положении). Синдром Конна встречается в 50-60% случаев.

Оставшиеся 40-50% случаев приходится на двустороннюю гиперплазию коры надпочечников, когда уровень альдостерона увеличивается в вертикальном положении. Реже встречается первичная гиперплазия надпочечников, при которой уровень альдостерона не зависит от положения тела, как при ренин-независимой аденоме.

Альдостерон могут секретировать опухоли вненадпочечниковой локализации - в почках или яичниках.

Симптомы Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Жалобы пациентов с тяжелой гипокалиемией: утомляемость, мышечная слабость, судороги в мышцах, головные боли и приступы сердцебиения. У таких пациентов также могут наблюдаться повышенная жажда: как результат - они много пьют, и полиурия (много выделяют мочи) вследствие так называемого несахарного диабета, развившегося в результате гипокалиемии и соответствующих изменений со стороны почек, обусловленных влиянием на них альдостерона.

Развивается относительная гипокальцемия (уменьшение содержания кальция в крови) с развитием чувства онемения в области конечностей и вокруг рта, мышечных спазмов в области кистей и стоп и, в крайней степени, спазма гортани с возникновением ощущения удушья и судорог. При этом препараты кальция не назначаются, так как общее содержание кальция в крови нормально, но из-за гормонального нарушения изменяется баланс кальция в организме.

Длительно существующая артериальная гипертензия может привести к возникновению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем со всеми сопутствующими симптомами.

Диагностика Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Специфических проявлений синдрома Конна не существует.

При развитии у пациентов сердечной недостаточности, инсульта или внутричерепного кровоизлияния вследствие повышения АД появляются соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

• Исследования содержания натрия, калия и кальция в плазме крови (биохимический анализ) могут показать увеличение содержания натрия в крови, наличие гипокалиемии и «защелачивания» крови, что является следствием действия альдостерона на почки. Также можно легко выявить относительное уменьшение содержания кальция в крови. Почти у 20% пациентов можно выявить нарушение углеводного обмена (повышение уровня глюкозы в крови), хотя диабет развивается редко. Следует учесть, что нормальное содержание калия в крови не исключает ПГА. Исследования показывают, что от 7 до 38% пациентов с ПГА имеют нормальный уровень калия в сыворотке крови. Гипокалиемия развивается при употреблении в пищу значительного количества натрия.
• Характерно снижение уровня ренина в плазме крови у пациентов с ПГА, причем эта цифра не поднимается выше определенных значений при введении мочегонных препаратов или переходе в вертикальное положение (что обычно происходит в норме). Некоторые специалисты предлагают анализ уровня ренина в плазме крови считать специальным тестом для выявления ПГА. Однако согласно некоторым данным, пониженный уровень ренина встречается и у 30% пациентов с гипертонической болезнью. Поэтому низкий уровень ренина в плазме крови не следует считать специфичным тестом для ПГА.
• Достаточно чувствительным тестом для ПГА следует считать определение отношения активности альдостерона плазмы (ААП) к активности ренина плазмы (АРП). Следует учитывать возможные взаимодействия различных препаратов при проведении теста.
• При положительном тесте на ААП/АРП отношение проводят дополнительные тесты: определение уровня альдостерона в суточной порции мочи с поправкой на уровень калия в сыворотке крови (так как эти показатели влияют друг на друга).

Инструментальное обследование

• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Является обязательным методом обследования в случае ПГА. При установленном диагнозе ПГА целью КТ является определение типа патологии и возможности ее хирургического лечения (аденома надпочечника или двусторонняя гиперплазия). При КТ определяется объем операции.
• Сцинтиграфия с 131-I-йодохолестеролом используется для выявления одностороннего функционального (секретирующего гормоны) образования надпочечника. Однако данная процедура не имеет широкого распространения ввиду необходимости тщательной подготовки пациента, высокой стоимости и того, что метод редко выявляет образование больше 1,5 см в диаметре.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Не является более чувствительным методом, чем КТ.

Другие методы диагностики

Постуральная проба (переход из горизонтального положения тела в вертикальное). Может использоваться в поликлинике для первичной диагностики ренин-зависимой аденомы надпочечника. В настоящее время используется редко.

Ввиду сложности дифференцировки диагноза между гиперплазией надпочечника и аденомой после КТ-исследования может быть проведена процедура взятия анализа непосредственно из вены надпочечника. При этом производится введение катетера в вену надпочечника через вену на бедре. Анализы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены. Определяется уровень альдостерона после максимальной стимуляции АКТГ.

Лечение Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна):

Основная цель - предотвратить возникновение осложнений вследствие гипокалиемии и артериальной гипертензии.

Если при синдроме Конна гипертензия корректируется с помощью односторонней адреналэктомии, то двустороннее поражение чаще всего лечится консервативно, так как эффективность односторонней или двусторонней адреналэктомии составляет всего 19%. В случае аденомы медикаментозная терапия также проводится с целью контроля кровяного давления и коррекции гипокалиемии, что уменьшает риск последующей хирургической операции.

Основные компоненты терапии:

• Диета с ограничением потребления натрия (< 2 г натрия в день), поддержание оптимальной массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки.
• Лечение гипокалиемии и артериальной гипертензии состоит в назначении калий-сберегающих препаратов, таких как спиронолактон. При этом если гипокалиемия исчезает практически сразу, то на снижение цифр АД может потребоваться 4-8 недель терапии. Дополнительного назначения препаратов калия не требуется. Если, несмотря на лечение, повышенное АД остается, к терапии добавляют препараты второго ряда.
• Препаратами второго ряда являются: мочегонные средства, средства, снижающие артериальное давление.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод лечения синдрома Конна. Проводится по возможности лапароскопическая адреналэктомия (см ниже).

У пациентов с синдромом Конна показателем эффективности будущей односторонней адреналэктомии в отношении артериальной гипертензии служит снижение кровяного давления в ответ на спиронолактон в предоперационный период. Спиронолактон назначается курсом по крайней мере на 1-2 недели (лучше на 6 недель) до хирургического вмешательства с целью снижения риска операции, коррекции гипокалиемии и установления контроля за артериальным давлением.

Следует учесть, что гипертония обычно не исчезает сразу после операции. Артериальное давление постепенно снижается в течение 3-6 месяцев. Почти все пациенты отмечают снижение цифр артериального давления после операции. Продолжительный терапевтический эффект наблюдается после односторонней адреналэктомии по поводу синдрома Конна в среднем у 69% пациентов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гиперальдостеронизм первичный (синдром Конна):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гиперальдостеронизма первичного (синдрома Конна), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:

Аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников)

Аденома молочной железы

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Перхкранца - Бабинского - Фрелиха)

Адреногенитальный синдром

Акромегалия

Алиментарный маразм (алиментарная дистрофия)

Алкалоз

Алкаптонурия

Амилоидоз (амилоидная дистрофия)

Амилоидоз желудка

Амилоидоз кишечника

Амилоидоз островков поджелудочной железы

Амилоидоз печени

Амилоидоз пищевода

Ацидоз

Белково-энергетическая недостаточность

Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II)

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия)

Болезнь Гоше (глюкоцереброзидный липидоз, глюкоцереброзидоз)

Болезнь Иценко-Кушинга

Болезнь Краббе (глобоидно-клеточная лейкодистрофия)

Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз)

Болезнь Фабри

Ганглиозидоз GM1 тип I

Ганглиозидоз GM1 тип II

Ганглиозидоз GM1 тип III

Ганглиозидоз GM2

Ганглиозидоз GM2 тип I (амавротическая идиотия Тея - Сакса, болезнь Тея - Сакса)

Ганглиозидоз GM2 тип II (болезнь Сандхоффа, амавротическая идиотия Сандхоффа)

Ганглиозидоз GM2 ювенильный

Гигантизм

Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм вторичный

Гипервитаминоз D

Гипервитаминоз А

Гипервитаминоз Е

Гиперволемия

Гипергликемическая (диабетическая) кома

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гиперлипопротеинемия I типа

Гиперлипопротеинемия II типа

Гиперлипопротеинемия III типа

Гиперлипопротеинемия IV типа

Гиперлипопротеинемия V типа

Гиперосмолярная кома

Гиперпаратиреоз вторичный

Гиперпаратиреоз первичный

Гиперплазия тимуса (вилочковой железы)

Гиперпролактинемия

Гиперфункция яичек

Гиперхолестеринемия

Гиповолемия

Гипогликемическая кома

Гипогонадизм

Гипогонадизм гиперпролактинемический

Гипогонадизм изолированный (идиопатический)

Гипогонадизм первичный врожденный (анорхизм)

Гипогонадизм первичный приобретенный

Гипокалиемия

Гипопаратиреоз

Гипопитуитаризм

Гипотиреоз

Гликогеноз 0 типа (агликогеноз)

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке)

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе)

Гликогеноз III типа (болезнь Кори, болезнь Форбса, лимитдекстриноз)

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена, амилопектиноз, диффузный гликогеноз с циррозом печени)

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага)

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла, миофосфорилазная недостаточность)

Гликогеноз VI типа (болезнь Герса, гепатофосфорилазная недостаточность)

Гликогеноз VII типа (болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность)

Гликогеноз VIII типа (болезнь Томсона)

Гликогеноз XI типа

Гликогеноз Х типа

Дефицит (недостаточность) ванадия

Дефицит (недостаточность) магния

Дефицит (недостаточность) марганца

Дефицит (недостаточность) меди

Дефицит (недостаточность) молибдена

Дефицит (недостаточность) хрома

Дефицит железа

Дефицит кальция (алиментарная недостаточность кальция)

Дефицит цинка (алиментарная недостаточность цинка)

Диабетическая кетоацидотическая кома

Дисфункция яичников

Диффузный (эндемический) зоб

Задержка полового созревания

Избыток эстрогенов

Инволюция молочных желез

Карликовость (низкорослость)

Квашиоркор

Кистозная мастопатия

Ксантинурия

Лактацидемическая кома

Лейциноз (болезнь кленового сиропа)

Липидозы

Липогранулематоз Фарбера

Липодистрофия (жировая дистрофия)

Липодистрофия врожденная генерализованная (синдром Сейпа-Лоуренса)

Липодистрофия гипермускулярная

Липодистрофия постинъекционная

Липодистрофия прогрессирующая сегментарная

Липоматоз

Липоматоз болезненный

Метахроматическая лейкодистрофия