Регидратационная терапия пероральная или внутривенная. Тактика регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей

Регидратация при диарее необходима для того, чтобы компенсировать потерю жидкости и нормализовать водно-солевой баланс. Если этого не сделать, изменения метаболизма будут нарастать, вплоть до развития острой сердечной и почечной недостаточности. Массивная потеря жидкости (более 10-12% от массы тела) является смертельной для человека.

Успешность регидратации зависит не только от используемого раствора, но и от техники выполнения процедуры. Чтобы лечение помогло, необходимо:

Желательно не только провести регидратационную терапию, но и устранить причину, которая вызвала диарею. Для этого необходима консультация доктора.

Самостоятельно приготовленные растворы

При диарее происходит потеря не только воды, но и основных электролитов: натрия, калия и прочих. Именно эти потери необходимо компенсировать с помощью растворов для пероральной регидратации.

Не всегда есть возможность купить готовый препарат в ближайшей аптеке. В пределах обычной кухни всегда можно найти составляющие для приготовления «домашнего» варианта раствора. Самый простой рецепт такой:

Все это нужно размешать в чистой емкости и пить по изложенным выше правилам.

Существуют также более сложные в приготовлении растворы, рекомендуемые ВОЗ:

• NaCl – 3,5 г;
• NaHCO 3 – 2,5 г;
• KCl – 1,5 г;
• Глюкоза – 20 г.

Аптечные растворы

В таких препаратах содержатся электролиты, подобранные в определенном соотношении для быстрой компенсации водно-электролитного баланса. Фармацевт в аптеке поможет подобрать раствор на любой возраст и финансовые возможности. Популярностью пользуются такие лекарственные средства:

Все эти препараты изготавливаются в виде сухого порошка, который растворяется в литре чистой воды. После этого раствор готов к употреблению, но не хранится более 24 часов даже в холодильнике.

Дополнительные методы купирования последствий диареи

Все остальные препараты – пробиотики, ферменты, кишечные антисептики – не оказывают влияния на водно-солевой баланс, поэтому не являются регидратационной терапией. Другие лекарственные средства применяются в комплексном лечении диареи.

Регидратационная терапия у детей

Регидратационная терапия

Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)

Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)

Оральная регидратация

При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.

Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200–250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.

Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.

1-й этап – регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 – 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 – 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени – 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.

Расчет объема растворов для оральной регидратации

Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.

Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4–6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

Выбор последующей тактики:

а) если признаков обезвоживания нет – переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).

б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме.

в) признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию.

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.

Методика проведения 2 – го этапа:

Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 – часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50–100 мл, детей старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 – минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.

Парентеральная регидратация

При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.

Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.

При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.

Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:

1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.

2. Тип и степень дегидратации.

3. Уровень дефицита жидкости.

4. Текущие потери жидкости.

Принцип расчета объема инфузионной терапии:

Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.

Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире

Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.

Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-segar – у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологичная потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сут.

Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:

1% дегидратации = 10 мл/кг

1 кг потери массы = 1 литру

Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток. Жидкость вводят в периферические вены в течение 4–8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 – на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.

Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.

Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:

Новорожденные:

1-й день жизни – 2 мл/кг/час;

2-й день жизни – 3 мл/кг/час;

3-й день жизни – 4 мл/кг/час;

массой до 10 к – 4 мл/кг/час;

массой от 10 до 20 кг – 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

массой больше 20 кг – 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.

2) Расчет потребностей в солях:

Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1–2 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3–4 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% Ксl на 100 мл глюкозы). Чаще всего используется 7,5% раствор хлорида калию (1 мл 7,5% Кcl содержит 1 ммоль К+). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться возобновления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, при концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.

Суточный объем жидкости для новорожденных составляет при эксикозе 1 степени (8 – 12%) – 190 – 250 мл/кг, при 2 степени (13 – 20%) – 230 – 300 мл/кг, при 3 степени (21 – 30%) – 300 – 450 мл/кг.

Существует другой объемный метод расчета жидкости:

ЖП = ФП + ЖВО + ЖТПП;

ФП (физиологическая потребность)

ЖВО (жидкость возмещения)

ЖТПП (жидкость текущих патологических потерь).

Удобной и информативной является номограмма Абердина . По номограмме определяется минимальная суточная потребность в натрии и калии, воде, полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.

ООЖ= МИН. СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ+ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ

Неощутимые потери воды 1.через кожу возрастают на 10мл/кг массы тела в сутки при повышении температуры выше 37 С на каждый градус при длительности лихорадки более 8 часов. При наличии 2.одышки добавляется 15 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус 20 дыхательных движений выше нормы, при рвоте – 20 мл/кг в сутки, при наличии жидкого стула в среднем – 20 мл/кг в сутки. Но если со стулом теряется большое количество жидкости, то предлагается следующий расчет: при умеренной диарее – 30 – 40 мл/кг , при сильной диареи – 60 – 70 мл/кг, при профузной – 120 – 140 мл/кг .

При парезе кишечника потребность в жидкости увеличивается параллельно его степени. При парезе кишечника 2 степени – дополнительно вводится 20 мл/кг/сутки , при 3 степени – 40 мл/кг/сутки. Данный метод расчета жидкости применяется в первые сутки до ликвидации дефицита массы тела, а в последующем учитывается ФП и ЖТПП.

Соотношение глюкозы и коллоидно-солевых растворов должно быть следующим: при 1 степени – 4 или 3:1,при 2 степени – 2:1, при 3 степени – 1:1. Учитывая, что коллоидные растворы готовятся на физрастворе, дефицит солей натрия компенсируется за счет коллоидов. Дефицит калия восполняется за счет введения калия с глюкозой, поэтому введение солевых растворов должно быть ограничено, за исключением эксикоза 2 – 3 степени.

Выбор глюкозо-коллоидно-солевых растворов определяется задачей инфузионной терапии: регидратация, дезинтоксикация, ликвидация белкового дефицита и др. с этой целью используют низкомолекулярные плазмозаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез 10 мл/кг). Реополиглюкин (10 – 15 мл/кг), естественные коллоиды (плазма, альбумин, кровь 10- 15 мл/кг) для улучшения реологических свойств крови, ликвидация расстройств микроциркуляции и восполнение белка, глюкоза-калий-инсулиновые смеси для восстановления и поддержанием водно-солевого обмена. При «чистой» кишечной инфекций без фоновых и сопутствующих заболеваний можно вводить 5% раствор глюкозы, там же где имеются энцефалопатия, пневмония целесообразно применять 10% раствор глюкозы. В вводимой глюкозе равномерно растворяют инсулин (из расчета 1 ед. инсулина на 5 грамм сахара) и 7,5% раствор хлорида калия (из расчета 1 – 4 мл/кг в сутки).

Потребности в калии могут быть определены на основании лабораторных исследований по формуле:

К в сутки = К норма – К больного х М (вес больного в кг).

Концентрация калия в 100 мл глюкозы не должна превышать 13 мл. По этой же формуле можно рассчитать и потребность в натрии. Для коррекции метаболического ацидоза в/в назначают бикарбонат натрия 4% из расчета 1 – 2 мл/кг разовая доза, или 4 – 5 мл/кг в сутки.

Объем стартового раствора при эксикозе 1 степени составляет 8 мл/кг массы тела, при 2 степени – 12 мл/кг, при 3 степени – 16 мл/кг. Объем стартового раствора для коррекции дефицита ОЦК может быть определен и другими способами.

Потребность в воде могут быть вычислены по величине гематокритного показателя:

Н t норма – Н t больного М

К =------------ х ----

100 — Н t норма 5

где, К – количество жидкости, необходимое для ликвидации дефицита ОЦК,

Нt норма – гематокрит здорового ребенка

Нt больного – гематокрит больного ребенка

М – масса тела больного (в кг).

Следующий способ расчета стартового раствора приведен ниже:

К = 4 х М х Д

Где, К – количество жидкости в мл

М – масса тела в кг

Д — степень обезвоживания

4 – постоянная величина

Все рассчитанное количество жидкости вводится в/в струйное, медленно, в подогретом виде до 37 С под контролем ЦВД, пульса, сердечной деятельности. При повышении ЦВД выше 50 – 80 мл водного столба (по данным различных авторов) необходимо перейти на в/в капельное введение.

При вододефицитном обезвоживании стартовым раствором является 5 или 10% раствор глюкозы, при соледефицитном — коллоидно-солевые растворы.

Скорость в/в капельного введения жидкости зависит от возраста ребенка и степени обезвоживания. Скорость введения будет зависеть от коррекции ОЦК в течение первого часа, в последующие 8 – 10 часов покрывается дефицит веса. Инфузионная терапия последующих часов суток направлена на покрытие продолжающих потерь, в таких случаях скорость будет зависеть индивидуально. При введении глюкозо-солевых растворов во 2-ю фазу инфузионной терапии необходимо более медленное введение растворов от 6 до 10 кап/мин. При эксикозе 2 степени и, особенно, при 3 степени необходимо распределить весь объем жидкости равномерно в течение суток.

Инфузионную терапию необходимо проводить, соблюдая определенную последовательность введения жидкости по фазам.

1-ая фаза (продолжительность от 30 минут до 2 – 4 часов) предусматривается восстановление ОЦК.

2-ая фаза (18 – 24 часа) – восстановление дефицита внеклеточного натрия и частично кислотно-щелочного равновесия.

3-ая фаза (до 4-х дней) – восстановление дефицита калия и полное выравнивание кислотно-щелочного равновесия.

При эксикозе 1 степени и при сохранении пассажа по кишечнику, инфузионная терапия не показана . В этих случаях назначают оральную регидратацию , при проведении которой применяют глюкозо-солевые растворы (глюкосолан или регидрон ).

Оральная регидратация проводится в 2 этапа . В течение первых 6 часов ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. В последующие часы проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости, солях и продолжающихся потерь. Расчет жидкости на первом этапе проводится по следующей формуле:

V = M x 75

Где, V – объем жидкости, M – масса тела больного, 75 – коэффициент.

На 2-м этапе проводится поддерживающая терапия, которая зависит от продолжающихся патологических потерь жидкости и солей, теряемых с рвотой и испражнениями. При этом в каждый последующий 6-часовой отрезок времени ребенок должен выпить столько жидкости, сколько он потерял за предыдущие 6 часов. Ориентировочный объем жидкости на 2 этапе этом этапе — 80,0 – 100 ,0 мл/кг/сутки. Регидратация продолжается до нормализации стула. Рассчитанный на 1 час объем жидкости дозируется чайными ложками (1 – 2 ложки) каждые 5 – 10 минут. Наряду с глюкозо-солевыми растворами необходимо назначать чай, кипяченую воду, рисовый отвар, коратиновая смесь, отвар изюма и отвары трав. Эффективность оральной регидратации оценивается по ликвидации или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи.

Диетотерапия. В настоящее время водно-чайная пауза не рекомендуется, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах кишечных инфекций пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а водно-чайные паузы значительно ослабляют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером вскармливания до заболевания, тяжестью и формой болезни. У детей раннего возраста в период разгара болезни рекомендуется уменьшение объема пищи в первый день лечения на 50% и увеличение кратности кормлений до 6 – 8 – 10 раз в сутки (соответственно через 2 – 2,2 – 3 часа). В течение 3 – 4 дней должен быть восстановлен нормальный объем питания.

Оптимальным видом питания детей грудного возраста является материнское молоко. Детям, в том числе первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси (ацидофильное молоко, «Нарине», «Балдырган», «Биолакт» и др.). на 3 – 4 день заболевания, после восстановления нормального объема питания постепенно водится прикорм.

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение данных растворов для оральной регидратации физиологически обосновано: глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому восстановлению нарушений вводно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

Преимущества метода пероральной регидратации:

При эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и КОС происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;

Использование метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что с одной стороны снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а также имеет противоэпидемическое значение (профилактика вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции);

Простота и доступность метода позволяет применять его уже на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его использовании в начальном периоде болезни нередко позволяет избежать госпитализации;

При высокой эффективности (у 80-95% больных) при правильном его применении этот метод практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реак­ции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации :

Тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;

Инфекционно-токсический шок;

Сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

Олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

Неукротимая рвота;

Нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденными или приобретенными в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

Не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препарата «Регидрон» и «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар. Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит

Расчет жидкости для пероральной регидратации. Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап : в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М – фактическая масса тела ребенка в кг

Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 – коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 50).

Таблица 50.

Количество раствора в зависимости от веса ребенка

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, нередко приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. В 70-е годы введен метод ВОЗ – оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами. В связи с этим, основой рационального лечения больных ОКИ является широкое применение оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной регидратации физиологически обосновано, т.к. установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ. Оральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала болезни.

Метод оральной регидратации имеет свои преимущества:

при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия, КОС происходит быстрее, чем при в/в введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня.;

снижается число в/в инфузий, что снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке с одной стороны и имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусных гепатитов – с другой;

простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ – в поликлинике и на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать не нужной госпитализацию;

при высокой эффективности (у 80-95% больных) метод не дает практически осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% больных. Но имеет и свои недостатки – не оказывает существенного влияния на консистенцию стула, длительность диареи, а высокое содержание натрия создает условия для гипернатриемии (т.е. высокоосмолярные).

Показания для проведения оральной регидратации – начальные проявления диареи, умеренное (1-2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

Тяжелые формы обезвоживания 2-3 степени с признаками гиповолемического шока, ИТШ; сочетание эксикоза (любой степени) с интоксикацией; олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации; неукротимая рвота; нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения (эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы и встречается редко); неэффективность оральной регидратации

Для борьбы с обезвоживанием рекомендовано использование «Регидрона» (в 1 г порошка: 3,5г натрия хлорида, 2,9 натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида: и 10,0 глюкозы) или отечественного «Глюкосалана» (3,5 г натрия хлорида. 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы). Для проведения оральной регидратации могут быть использованы и другие растворы – оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар, «детский лекарь».

При проведении оральной регидратации необходимо учитывать осмолярность химуса. При ОКИ «инвазивного» и «осмотического» типа имеет место гиперосмолярность химуса. Определен новый стандарт осмолярности глюкозо-солевых растворов – 200-250 ммоль/л. Появился новый гипоосмолярный глюкозо-солевой раствор «Гастролит», разработанный в соответствии с последними рекомендациями Европейского Общества Детской Гастроэнтерологии и Питания. Содержание сухого вещества в пересчете на 1 литр: натрия хлорида – 1,75 г, калия хлорида – 1,5 г. натрия гидрокарбоната – 2,5 мг, глюкозы =- 14,5 г, экстракта ромашки лекарственной – 0,5. Осмолярность раствора – 240 ммоль/л. Препарат восполняет не только водно-электролитные потери, но и купирует метаболический ацидоз. Экстракт ромашки дополнительно оказывает противовоспалительное, антисептическое и спазмолитическое действие на кишечник, обладает умеренно выраженным антидиарейным действием. Выпускается в порошках по 4,15 г для приготовления раствора на 200 мл.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации.

I этап: в первые 6 часов после поступления больного с диареей проводится ликвидация водно-солевого дефицита, имеющего место к началу лечения. В среднем количество необходимой жидкости на 1 этапе – от 50 мл/кг до 80 мл/кг и 100 мл/кг за 6 часов. Необходимый объем жидкости за 1 час и за 6 часов в зависимости от массы тела и степени эксикоза рассчитывается по таблице:

II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации – от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки. Второй этап регидратации продолжается до прекращения диареи.

Выпаивать ребенка следует дробно по 1–2 чайной ложке или пипетке каждые 5–10 минут (при нарушении глотания – капельно через зонд) Регидрон можно сочетать и чередовать с бессолевыми растворами – чай, вода, компот без сахара. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. При отсутствии клинического эффекта, а также при эксикозе 2-3 степени, многократной рвоте и шоковых состояниях проводится инфузионная регидратационная терапия.

Определение оптимального состава жидкости. У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

1:1 – при выраженной водянистой диарее;

2:1 – при потере жидкости, преимущественно с рвотой;

1:2 – при потере с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме); при синдроме энтероколита при инвазивных ОКИ, когда эксикоз связан не столько с потерей жидкости, сколько с перераспределением ее между клеткой и внеклеточным пространством. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать).

3. Этиотропная терапия

Оптимальным является дифференцированный подход к этиотропной терапии – с учетом патогенеза (типа диареи), предполагаемой на основании клинико-эпидемиологических данных этиологии ОКИ (шигеллез, ротавирусная инфекция, и др.), тяжести и фазы заболевания, возраста больных и сопутствующей патологии, особенностей иммунной реактивности организма.

При этом этиотропная терапия не ограничивается только использованием антибиотиков и химиопрепаратов, а включает энтеральные иммуноглобулины и лактоглобулины, пробиотики, сорбенты, специфические бактериофаги.

Антибиотикотерапия.

Показания для назначения антибиотикотерапии:

1 Инвазивные диареи (колиты, энтероколиты, энтероколиты шигеллезной, сальмонеллезной, иерсиниозной, кампилобактерной, эшерихиозной и н/у этиологии) в острой фазе болезни и при клинически выраженном обострении (рецидиве)

а) при тяжелых формах – независимо от этиологии и возраста

б) при среднетяжелых формах болезни у детей до 2 лет, больным из группы риска независимо от возраста, при шигеллезе независимо от возраста, при явлениях геморрагического колита

в) при легких формах болезни: детям до года «группы риска», при явлениях геморрагического колита

Больным холерой, брюшным тифом, и амебной дизентерии – независимо от возраста больного и тяжести болезни

Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни

Все а/б и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ условно разделены на 3 группы:

I ряда «Стартовые» - назначают часто эмпирически уже при первой встрече с больным (чаще в амбулаторных условиях, реже – при поступлении в стационар в первые часы болезни). К ним относятся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишечника, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Они неэффективны при тяжелых формах и как монотерапия в половине случаев при среднетяжелых формах. Клиническая и санирующая их эффективность существенно повышается при использовании в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или энтеросорбентами.

Оральные препараты «стартовой терапии»:производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные нитрофуранов (фуразолидон,эрцефурил), комбинированные (интетрикс – старше 6 лет) и аминогликозиды 1 поколения – (гентамицин, канамицина сульфат).

Парентеральные препараты «стартовой терапии»: пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат) – обладают широким спектром действия, секретируются в просвет кишечника и оказывают воздействие на возбудителей ОКИ находящихся как в кишечнике, так и в крови при наличии бактериемии); аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобромицин); цефалоспорины 1-2 поколения – (цефазолин, цефалотин, цефуроксим, цефамандол, цефалексин – клиническая и санирующая эффективность при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ существенно повышается в комбинации с иммуномодулятором «Гепон» или КИПом).

II ряда «Альтернативные» - обычно назначают в стационаре при неэффективности препаратов 1 ряда, при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случае поступления в поздние сроки – в качестве «стартовых», поскольку в эти сроки инвазивных ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки. К ним относятся: налидиксовая кислота, амоксициллин/клавулановая кислота и аминогликозидыIIпоколения (амикацин, нетилмицин внутрь), а по показаниям – в сочетании с парентеральным их введением

III ряда «Резерва» - рекомендуются применять только в стационаре (преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Их назначают: а) при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям «группы риска» - как стартовые;

б) при среднетяжелых и тяжелых формах болезни – в случае неэффективности препаратов 2 ряда;

в) при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ. Это а/б широкого спектра действия, с широкой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микробы. К ним относят: аминогликозиды (амикацин, нетилмицин), рифамицин, цефалоспорины III-IYпоколения (цефтибутен и цефтазидим), фторхинолоны – ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин (детям старше 12 лет, остальным только по витальным показаниям), карбапинемы – имипенем, меропенем; макролиды 2 поколения (азитромицин). Расширять показания к этой группе препаратов недопустимо из-за возможности развития к ним резистентности возбудителей (что касается рифампицина) и дороговизны. Препараты «резерва» целесообразно периодически менять, основываясь на результатах антибиограмм и анализа эффективности терапии.

Альтернативные средства этиоропной терапии

На сегодняшний день выбор этиотропной терапии ОКИ не ограничивается только использованием а/б и х/п. При выборе средств «стартовой» этиотропной терапии в начальном периоде заболевания при легких и среднетяжелых формах ОКИ предпочтение следует отдавать не а/б и х/п, а препаратам, обладающим прямым или опосредованным этиопатоненетическим воздействием на возбудителей ОКИ - иммуноглобулинам и лактоглобулины, орального использования, пробиотикам, энтеросорбентам, специфические бактериофаги.

При секреторных и осмотических диареях эти препараты следует считать основными. При отсутствии положительной динамики симптомов ОКИ в первые 2-3 дня лечения стартовыми препаратами (а/б, химиопрепаратами, альтернативными средствами) решается вопрос о дополнительном назначении другого препарата или препарата резерва.

КИП - является первым отечественным препаратом для энтерального применения (внутрь и ректально), выпускается МГП «Прогресс» (Москва) по лицензии МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского из балластных фракций коммерческого иммуноглобулина, о отличающийся от последнего высоким содержанием иммуноглобулинов А, М иGи повышенной концентрацией антител к энтеробактериям и вирусам, что способствует быстрой и высокоэффективной элиминации возбудителей ОКИ, нормализации микробиоценоза кишечника, положительному влиянию на иммунный статус, преимущественно на его клеточное звено.

Сотрудниками МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского успешно проведены испытания нормального иммуноглобулина человека с повышенным содержанием противовирусных антител. При назначении его больным с водянистыми диареями, большинство из которых имели ротавирусный гастроэнтерит, укорочение сроков интоксикации, продолжительности диарейного синдрома, элиминации ротавируса из фекалий больных.

Введение готовых специфических антител осуществляется при лечении больных ОКИ лактоглобулиновыми препаратами (получаемыми при гипериммунизации коров) как в острой фазе болезни, так и в периоде реконвалесценции – противошигеллезный, противосальмонеллезный, колипротейный лактоглобулины.

«Бифиформ» комбинированный пробиотик производства фармацевтической компании «Ферросан Итернейшнл А/С» (Дания). Препарат обладает высокой антагонистической и ферментативной активностью. В его состав входят анаэробные (Bifidobacterium longum) и аэробные (Enterococcus faecium) бактерии, в норме присутствующие в кишечнике и обладающие высокой активностью, а также питательная среда (представленная лактулозой, глюкозой, фактором роста - дрожжеподобным экстрактом, масло соя-бобов), обеспечивающая стабильность капсулы в кислой среде желудка и является субстратом для естественного приживления и размножения бактерий, обладая пребиотическими свойствами.. Входящий в состав Бифиформа фекальный энтерококк, колонизирующий в норме тонкий кишечник, обладает выраженной ферментативной (в том числе лактазной) и антагонистической активностью по отношению к патогенным бактериям, возбудителям ОКИ. Дополнительное включение в препарат апатогенного энтерококка, в отличие от монокомпонентных бифидосодержащих пробиотиков, позволяет оказывать положительное воздействие на нормализацию количественного и качественного состава микрофлоры не только толстого, но и тонкого отдела кишечника. Препарат выпускается в капсулах, кислотоустойчивая оболочка которых защищает бактерии входящие в его состав при прохождении через желудочно-кишечный тракт. Состав препарата позволяет его использовать при лечении ОКИ с поражением как толстого, так и тонкого кишечника.

Включение в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей бифиформа, вместо а/б, оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный и антидиарейный клинический эффект, нормализует микрофлору, достоверно сокращает среднюю продолжительность острого периода заболевания.

Энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, фильтрум, энтеродез, микросорб) - Это новое и очень перспективное направление этиотропной терапии ОКИ у детей, которое играет ведущую роль при секреторных диареях, и, прежде всего, ротавирусных гастроэтеритах – как единственный вид этиотропной терапии (без а/б и х/п). Необходимым условием повышения терапевтической эффективности энтеросорбентов является их назначение как можно в более ранние сроки болезни. Использование препаратов с первых часов заболевания значительно улучшает его исход, особенно у детей раннего возраста, может оказывать «обрывающее» действие на ОКИ. Применение энтеросорбентов в поздние сроки заболевания (после 5-7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационое и энтеропротекторное действие.

Существующие сорбенты: угольные (активированный уголь, угли типа СНК, ГС-01Э, микросорб), волокнистые (билигнин, полифепам, энтегнин), низкомолекеулярные поливинилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб), естественные пористые природные (смекта, каолин), ионно-обменные смолы (холистирамин) и т.д. - представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их экзо- и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены. Существует прямое и опосредованное действие сорбентов: прямое (сорбция токсинов и микробов), опосредованное – устраняют метеоризм, ослабляют токсикоаллергические реакции, снижают метаболическую нагрузку. Возможность сочетания сорбентов при ОКИ с а/б, пробиотиками, иммунноглобулинами.

Специфические бактериофаги –являются важным видом этиотропной терапии ОКИ инвазивного генеза. Интерес к специфическим лечебно-профилактическим бактериофагам, широко используемым в доантибиотическую эру, возродился в 60-80-е годы в связи со снижением эффективности а/б. В настоящее время в разных городах (Н-Новгород, Уфа, Хабаровск) производится много разных специфических б/фагов с широким спектром действия и в разных лекарственных формах – жидкий (флаконы, ампулы), таблетированной (с ацидорезистентным и пектиновым покрытием), в свечах. Показания:

как монотерапия при стертых и легких формах ОКИ

в сочетании с другими а/бактериальными препаратами при среднетяжелых формах в острой фазе ОКИ

в сочетании с патогенетической терапией для проведения 2 курса этиотропной терапии при недостаточной эффективности первого

при повторном бактериовыделении - в виде монотерапии или в сочетании с иммунопротекторами

для лечения дисбактериозов кишечника, сопровождающихся ростом кишечной палочки с изменнными свойствами и протеев (колипротейный б/фаг) или вызванных ассоциаций условно-патогенных микрорганизмов (интести-фаг).

Фаги назначаются за 1-2 часа до еды курсом 5-7 дней, который, при необходимости, можно повторять с перерывом 4-5 дней. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов – из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия. Основным путем введения фагов является оральный, но более эффективна комбинация орального с ректальным (в клизмах). Бактериофаги не рекомендуется назначать в период выраженной интоксикации, т.к. освободившиеся при лизисе микробов токсины могут усилить интоксикацию.

Ферментная терапия

Заместительную ферментотерапию следует при ОКИ у детей проводить только при наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.

Клиническими показаниями для ферментотерапии являются среднетяжелые и тяжелые формы ОКИ, протекающие с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки (энтерит, гастроэнтерит и др.) по типу инвазивной или осмотической диареи. В этих случаях ферменты назначаются:

после ликвидации клинических симптомов инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом II–IIIстепени, ИТШ и др.);

в период расширения диеты после разгрузки в питании;

при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии (ферментопатия, гастродуоденит и др.);

показаниями к проведению ферментотерапии может служить также густо обложенный налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого количества зелени и не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или гнилостный) запах испражнений.

Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом возраста ребенка, топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.), патогенеза диарейного синдрома (инвазивный, осмотический и др.) и результатов копрограммы.

Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи

При инвазивных диареях с вовлечением в патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит, гастроэнтерит и др.) необходимость ферментотерапии возникает на 3–4 день болезни в период расширения диеты. Ферментным препаратом “стартовой” терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин (Югославия/Россия) или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте, пангрол 400 и др.). При гастритах показано назначение протеолитических ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах – ферментов на основе панкреатина, при колитах – ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат, панзинорм).

При «осмотическом типе диареи» (вирусные диареи) – следует назначать ферменты с высокой амилолитической активностью (лактаза, ти-лактаза, ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим) с 1-х дней заболевания или переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету;

При наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует использовать полиферментные препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим, т.к. “Пеногасители”, входящие в состав этих препаратов препятствуют газообразованию.

При смешанных инвазивно-осмотических диареях (ротавирусно-бактериальная ко-инфекция или наслоение осмотического характера диареи на инвазивную в динамике заболевания) следует назначать полиферментные препараты на основе панкреатина с повышенной активностью амилазы.

При решении вопроса необходимости использования ферментных препаратов при ОКИ у детей следует также учитывать, что пробиотики (биоспорин, энтерол, бифидо- и лактосодержащие), используемые в комплексной терапии с целью интенсификации или как средства этиотропной монотерапии легких и среднетяжелых форм, обладают ферментативной (главным образом амилолитической) активностью и, в этих случаях, дополнительного назначения ферментов, как правило, не требуется.

При анализе результатов копрограммы следует учитывать:

Что крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и йодофильная микрофлора в норме отсутствуют.

Присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка (гастрит) или поджелудочной железы.

Неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака, раздражающего слизистую.

На снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли жирных кислот (мыла), амилолитической – крахмал и йодофильная микрофлора (за счет клостридий).

О недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует увеличение количества жирных кислот, переваривания – мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка.

Если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация химуса из тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое количество мышечных волокон и жирных кислот, если в патологический процесс вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла).

При наличии бродильного процесса – много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования СО 2), большое количество прозрачной слизи.

5. Симптоматическая терапия включает поведение антипиретических, противорвотных и антидиарейных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и др. проводятся по общим правилам.

Гипертермический синдром–при стойком повышении температуры тела выше 39 0 или при наличии судорог в анамнезе на высокую температуру – назначаются жаропонижающие средства (панадол, альдолор, калпол, лекадол, саридон, эффералган и др.);

Проводятся физические методы охлаждения (холод на сосуды, растирания кожи смесью спирта, воды и уксуса в равных соотношениях, раздеваие ребенка)

При «белой» гипертермии – дополнительно к жаропонижающим назначают спазмолитики, физические методы охлаждения противопоказаны;

При наличии гипертермического синдрома (40-41 0) и судорожной готовности (дрожание кончиков пальцев и подбородка) показано в/м или в/в введение литической смеси (50% р-р анальгина + 2% р-р димедрола (или другого антигистаминного препарата) - 0,25% р-р новокаина в возрастных дозировках;

При резком беспокойстве ребенка в литическую смесь добавляют дроперидол (0,15%) или седуксен в возрастных дозировках;

Показано также в/в введение 10% р-ра глюкозы с лидокаином (по 2-4 мг/кг) или ксантинолом (по 5 мг/кг).

Судорожный синдром.Помимо жаропонижающих мероприятий в/м или в/в вводится реланиум (седуксен) по 0,3-0,5-1,0 мл 0,5% р-ра (при отсутствии эффекта ч/з 15-20 мин – показано повторное введение) или же в/м вводится ГОМК 2% р-р (в разовой дозе 100мг/кг массы тела);

Одновременно проводится инфузионная терапия, направленная на борьбу с отеком мозга; вводятся мочегонные (лазикс, 15-20% р-р маннитола, диакарб), а также коллоидные растворы (10-20% альбумин, реополиглюкин и др.), 10% глюкоза с инсулином, кокарбоксилазой и др.

Антидиарейные: Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта, энтеродез); Регуляторы моторики: лоперамида гидрохлорид или его аналоги (энтеробене, диарол, диасорб) назначают детям с 2-5 летнего возраста; ингибиторы секреции: индометацин, октреотид (сандостатин) – назначаются при секреторных диареях, а при инвазивных - не назначаются;

Противорвотные: метаклопрамид (реглан, церукал), мотилиум, домперон, бонин и др., при наличии болевого синдрома – но-спазм (риабал)

Купирование болевого синдрома:

Миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин), папаверин, спазмомен 40

Блокаторы М-холинорецепторов–букоспан, метацин, но-спазм (риабал) – обладает и противорвотным действием

Энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта)

метеоспазмил – содержит «пеногаситель» симетикон ии миотропный спазмолитик альверин, избирательно действующий на мускулатуру кишечника;

альгинатол – назначается при ОКИ «инвазивного» типа с клиническими проявлениями колита («гемоколита»), энтероколита, гастроэнтероколита.

Купирование метеоризма

Низколактозная или безлактозная диета

-«Пеногасители» на основе ди или симетикона (дисфлатил, эспумизан, симетикон)

Комбинированые препараты – маалокс плюс, фосфалюгель и др.

Ферментные препараты – зимоплекс, панкреофлат, юниэнзим и др.

Энтеросорбенты (смекта, фильтрум и др.)

Прочие – плантекс, инстатнтные чаи «Импресс» на основе укропа, фенхеля, ромашки

6. Иммунотерапия .

Патогенетически обоснованным следует считать применение иммуномодуляторов (виферон, кипферон, циклоферон, гепон), иммуноглобулиновых препаратов (КИП, колипротейный, противосальмонеллезный, противошигеллезный, антиротавирусный иммуноглобулины), а также неспецифических стимуляторов иммунитета (петоксил, лизоцим, нуклеинат натрия).