Esclerodermia sistémica. Tratamiento, pronóstico

Algunos lectores de blogs están interesados ​​en una enfermedad como la esclerodermia sistémica, que se acompaña de la aparición de manchas moradas en el cuerpo con un brillo brillante. Aparecen de la nada. ¿Qué es? ¿O una alarma?

¿Qué es la esclerodermia sistémica? Causas de la enfermedad

Síntomas de esclerodermia sistémica, foto.

En la esclerosis sistémica (otro nombre de la esclerodermia sistémica), los dedos de manos y pies son los más comúnmente afectados. Debido al hecho de que las almohadillas y los tejidos periungueales se vuelven más delgados, se vuelven edematosos, rígidos y puntiagudos. Tal proceso se llama esclerodactilia».

Con el tiempo, la clínica de la enfermedad progresa: las lesiones cutáneas se extienden cada vez más arriba, afectando la zona de los antebrazos, las espinillas y, a veces, los hombros y los muslos.

Moviéndose hacia la cara, estiran la piel, haciendo que los rasgos faciales sean puntiagudos, dando la impresión de labios bien cerrados. Con un curso prolongado de esclerodermia sistémica en la piel de la cara, las áreas del escote pueden aparecer numerosas.

Otro síntoma muy común de la esclerodermia sistémica es el fenómeno de Raynaud, cuando hace frío o cuando los dedos se vuelven blancos, azules y luego rojos (con mayor frecuencia en las manos). El fenómeno de Raynaud se asocia con daño a las arterias pequeñas, mientras que el cambio de color se acompaña de dolor.

Si aparecen úlceras en las yemas de los dedos, esto indica una manifestación grave de la enfermedad.

Desafortunadamente, la esclerodermia sistémica no se limita solo a esto y, como dije, comienza a atacar los órganos internos. Si afecta el tracto gastrointestinal, lo que ocurre en la mayoría de los casos, se altera la deglución, aparecen flatulencias y tormento.

El daño pulmonar va acompañado de una tos debilitante; Cuando los riñones se ven afectados, la presión arterial se sale de control...

Esclerodermia sistémica en niños

Ocupa el segundo lugar entre todas las enfermedades difusas de la piel y el tejido conectivo en los niños. Cuando se ve afectado el tejido conectivo, predominan la fibrosis y la patología de los vasos sanguíneos, una especie de endarteritis obliterante. Las niñas tienen más probabilidades de contraer esclerodermia que los niños.

Patogenia de la esclerodermia sistémica en niños.

• Daño a los vasos sanguíneos
• Patología del endotelio.
• vasoespasmo
• Violación de la sensibilidad del sistema nervioso central.
• Deterioro de la inmunidad
• La función de los fibroblastos está alterada.

En la esclerodermia localizada, el diagnóstico se realiza sobre la base de los signos clínicos y normalmente no se requieren otras pruebas diagnósticas. En casos excepcionales, el médico puede recomendar una biopsia, es decir, tomar un trozo de piel para examinar el tejido bajo un microscopio.

El diagnóstico de esclerodermia sistémica se basa en varias "ballenas". Se tiene en cuenta el cuadro clínico de la enfermedad con lesiones cutáneas y fenómeno de Raynaud; un análisis de sangre, donde, en presencia de una enfermedad, se detectarán anticuerpos específicos y un aumento de la VSG y, finalmente, capilaroscopia. Este método se basa en el estudio de pequeños vasos de la piel en la base de las placas ungueales de los dedos.

Para determinar el estado de los órganos internos, es necesario realizar una radiografía de los pulmones, una ecografía del corazón y los riñones y someterse a una gastroscopia.

Según la agresividad del curso de la esclerodermia sistémica, la terapia se prescribe de forma estrictamente individualizada. El tratamiento de los problemas de la piel con esclerodermia localizada se lleva a cabo con la ayuda de geles y ungüentos que contienen componentes antiinflamatorios.

podria ser hormonal hidrocortisona, mometasona, clobetasol o medicamentos con citostáticos - ciclosporina. Deben usarse 1-2 veces al día, aplicando una capa delgada sobre la piel limpia, pero solo en las primeras etapas de la enfermedad.

Si hablamos del tratamiento de la esclerosis sistémica, es importante tener en cuenta qué problemas pasan a primer plano. Por ejemplo, en caso de lesiones cutáneas graves, se prescriben citostáticos. metotrexato, micofenolato mofetilo, ciclofosfamida. En Fenómeno de Raynaud — nifedipina, fluoxetina, sildenafil, bosentán, expandiendo y aliviando los espasmos de los vasos arteriales.

En caso de lesión pulmonar:

• ciclofosfamida o micofenolato mofetilo.

En caso de daño al tracto gastrointestinal:

• cerucal, motilium, ganaton.

Si duelen los músculos y las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroides:

• naproxeno, celecoxib, ibuprofeno.

Las dosis no están indicadas, en cada caso serán individuales.

Desafortunadamente, todavía no existe un fármaco mágico que alivie todos los problemas de un paciente con esclerodermia sistémica. Al mismo tiempo, es importante saber que en este caso, como excepción a la regla, los medicamentos hormonales, como prednisolona o metipred.

Sobre D-penicilamina, que antes se recetaba con mucha frecuencia, ahora está completamente excluido de la lista de medicamentos recomendados.

Se cree que los pacientes con esclerodermia tienen prohibida cualquier vacuna.

Es un mito. Por el contrario, a todos los pacientes a los que prescribimos un tratamiento activo con citostáticos inmunosupresores se les recomienda encarecidamente, por ejemplo, que se vacunen contra la gripe anualmente o cada 5 años contra el neumococo.

Para empezar, como dicen, está prohibido. Los pacientes con esclerodermia sistémica no deben tomar el sol, ir a baños y saunas, fumar, tomar café fuerte y bebidas alcohólicas, para evitar ataques de espasmos vasculares, enfriarse, nadar en agua fría, caminar en invierno sin calcetines calientes y mitones.

No puede estar nervioso, cargar el cuerpo con un trabajo físico excesivo, usar inmunomoduladores: drogas. interferón, arbidol, likopid, ingavirina…

¿Cuál debería ser la dieta?

No existen restricciones especiales en nutrición. Come según tu estado de salud. Naturalmente, si el tracto gastrointestinal está dañado, lo quiera o no, tendrá que abandonar todo lo pesado que no sea saludable para el estómago y los intestinos: alimentos picantes, grasos, fritos, leche, muffins, dulces ...

Pero son útiles los paseos tranquilos al aire libre, los masajes diarios, los baños de coníferas y radón, el ejercicio físico con una serie de ejercicios para desarrollar las articulaciones debido a su rigidez ...

Desafortunadamente, la esclerodermia sistémica no se puede vencer por completo. Pero si lo diagnosticas a tiempo, lo rechazas seriamente, el proceso patológico puede suspenderse. Y durante muchos años.

No lo ocultaré, la esclerodermia sistémica es una enfermedad grave y la recuperación es difícil: debe llevarse a cabo con la participación activa del paciente y sus familiares.

Para el tratamiento se utilizan plantas medicinales disponibles, utilizadas en forma de decocciones, infusiones, tinturas, jugos, ungüentos, inhalaciones y aplicaciones.

Las fuentes de silicio natural que se utilizan para todas las dermatitis, problemas de cartílago, huesos y tejido conectivo son la cola de caballo, la nudillo, las hojas y los riñones.

De las plantas que mejoran el flujo sanguíneo, son efectivas el trébol dulce y el castaño de indias; de medicamentos antiinflamatorios: flores, raíces, hojas, moras, abedules, nueces; de regeneradores naturales: plátano, raíz de regaliz; de correctores de inmunidad: lenteja de agua, raíces de pasto de trigo, bardana.

Para la esclerodermia localizada

Cuando solo la piel se ve afectada, la colección medicinal se ha mostrado bien, donde todas las plantas, secas y trituradas, se toman en proporciones iguales, por ejemplo, de 30 a 50 gramos cada una. Esta es la raíz de regaliz, grama, lenteja de agua, flores de caléndula, reina de los prados, hojas de ortiga, abedul y grosella.

Toma 1 cucharada. cuchara recolectora, verter 0,5 litros de agua, llevar a ebullición, mantener a fuego lento durante 5-7 minutos. Infundir durante 1 hora, después de lo cual, después de colar, agregar 1 cucharada. cucharada de miel y 1 cucharada. una cucharada de jugo (plátano, saúco, bardana, a elegir). Tomar 70-100 ml antes o después de las comidas 3-4 veces al día. Cura hasta que termine toda la colección.

Exteriormente, use ungüento de caléndula (que se vende en una farmacia): aplique una capa delgada sobre la piel afectada 2 veces al día. Usted mismo puede preparar una pomada con efecto antiinflamatorio mezclando flores secas de caléndula en polvo con crema para bebés o aceite de ricino en una proporción de 1:3 o 1:5.

Pero, ¿qué plantas ayudarán con la esclerodermia sistémica?

Si se observan lesiones pulmonares, la colección incluirá pulmonaria, raíz de regaliz, pasto de trigo, malvavisco, flores de tilo, caléndula, lenteja de agua, tomillo y hilo. Todos los componentes secos y triturados de la colección también se toman en partes iguales, de 30 a 50 g cada uno, y la decocción se prepara de la misma manera que para la forma localizada.

La única diferencia es que además de los jugos de bardana y plátano, puedes agregar al caldo jugos de tomillo y saúco, también a tu elección.

Con lesiones articulares, damos preferencia a las raíces de bardana, escaramujo, cinquefoil, regaliz, pasto de trigo, nenúfar; una hoja de abedul, frambuesa, grosella; yemas de álamo. El método de cocción es el mismo que en las recetas anteriores. De los jugos que vienen como componente adicional, puedo recomendar los jugos de bardana, abedul y fresno de montaña.

Esclerodermia sistémica: pronóstico

Hasta la fecha, ningún médico puede determinar con absoluta precisión la esperanza de vida de un paciente al que se le ha diagnosticado esclerodermia sistémica. Dado que la enfermedad no se ha estudiado lo suficiente, cada caso de la enfermedad se caracteriza por una característica única del curso.

Según las estadísticas médicas, la esperanza de vida de los pacientes es de unos cinco años desde el momento de la enfermedad. El pronóstico depende en gran medida de la gravedad de la forma de escledermia. Se observa un pronóstico severo con daño renal.

La historia clínica de un paciente se proporciona en su totalidad en este sitio.

Amigos, ahora ya saben qué es la esclerodermia sistémica. Como puede ver, el tratamiento es problemático, pero el juego, como dicen, vale la pena. Las pautas clínicas para la esclerodermia sistémica ayudan a detener el desarrollo de la esclerodermia tanto localizada como sistémica.

Presentamos a su atención un videoclip sobre la esclerodermia con el Dr. Myasnikov.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013

Esclerosis sistémica progresiva (M34.0)

Reumatología

información general

Breve descripción

Aprobado

acta de la reunión de la comisión de expertos

sobre Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán

Definición: La esclerodermia sistémica (SS) es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo, cuyos principales signos clínicos se deben a trastornos generalizados de la microcirculación, fibrosis de la piel y órganos internos.

Código de protocolo:

Códigos ICD-10:
M 34.0 Esclerosis sistémica progresiva
Síndrome de CREST M 34.1
M 34.2 Esclerosis sistémica debida a fármacos y productos químicos.
M 34.8 Otras formas de esclerosis sistémica
J 99.1 con afectación pulmonar
G 73.7 con miopatía
M 34.9 Esclerosis sistémica, no especificada
M 35.0 Síndrome seco (Sjogren)
M 35.1 Otros síndromes superpuestos

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
Anticuerpos AT
GC-glucocorticosteroides
Tracto gastrointestinal
EPI - enfermedad pulmonar intersticial
TC - tomografía computarizada
CIE - clasificación internacional de enfermedades
AINE: medicamentos antiinflamatorios no esteroides
CBC - hemograma completo
OAM - análisis de orina
ARN-ácido ribonucleico
SJS - esclerodermia sistémica
CREST-calcinosis, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia.
ESR - tasa de sedimentación globular
LES - lupus eritematoso sistémico
Ultrasonografía Doppler
FGDS - fibrogastroduodenoscopia
electromiografía EMG

Fecha de desarrollo del protocolo: año 2012

Usuarios de protocolo: reumatólogos, terapeutas, médicos generales.

Indicación de no conflicto de intereses.

Clasificación

Clasificación clínica (enfoques más habituales, por ejemplo: por etiología, por estadio, etc.).

Formas clínicas
- Forma difusa. Lesión generalizada de la piel de las extremidades, cara y tronco durante el año; El síndrome de Raynaud aparece simultáneamente o después de lesiones cutáneas. Desarrollo temprano de patología visceral (daño pulmonar intersticial, daño al tracto gastrointestinal, miocardio, riñones). Una reducción significativa de los capilares del lecho ungueal con formación de áreas vasculares (según capilaroscopia del lecho ungueal). Detección de anticuerpos contra la topoisomerasa-1 (Scl-70).
- Forma limitada. Largo período de fenómeno de Raynaud aislado. Las lesiones cutáneas se limitan a la cara y las manos/pies. Desarrollo tardío de hipertensión pulmonar, lesiones gastrointestinales, telangiectasias, calcificaciones (síndrome CREST). Identificación de anticuerpos anticentroméricos. Expansión de los capilares del lecho ungueal sin zonas avasculares pronunciadas.
- Esclerodermia sin esclerodermia. La esclerodermia sin esclerodermia (esclerodermasinesclerodermia) se caracteriza por: ausencia de engrosamiento de la piel, fenómeno de Raynaud, signos de fibrosis pulmonar, esclerodermia renal aguda, daño al corazón y al tracto gastrointestinal, detección de anticuerpos antinucleares (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Formas cruzadas. Las formas cruzadas (síndromes de superposición) se caracterizan por una combinación de signos clínicos de SJS y una o más enfermedades sistémicas del tejido conectivo.
- Esclerodermia juvenil. La aparición de la enfermedad antes de los 16 años. Las lesiones cutáneas suelen ser del tipo de esclerodermia focal o lineal (hemiforme). Tendencia a formar contracturas. Es posible que se produzcan anomalías en el desarrollo de las extremidades. Patología visceral moderada (detectada principalmente mediante examen instrumental).
- Presclerodermia. También existe la llamada presclerodermia, que incluye pacientes con fenómeno de Raynaud aislado en combinación con cambios capilaroscópicos o trastornos inmunológicos característicos del SJS.
opciones de flujo

1. Un curso agudo y rápidamente progresivo se caracteriza por el desarrollo de fibrosis generalizada de la piel (forma difusa) y de los órganos internos (corazón, pulmones, riñones) en los primeros 2 años desde el inicio de la enfermedad; anteriormente a menudo terminaba en muerte; La terapia adecuada moderna ha mejorado el pronóstico de esta categoría de pacientes.
2. En un curso subagudo, moderadamente progresivo, predominan los signos clínicos y de laboratorio de inflamación inmune (edema denso de la piel, artritis, miositis), los síndromes de superposición no son infrecuentes.
3. El curso crónico, lentamente progresivo, se caracteriza por el predominio de la patología vascular: al comienzo de la enfermedad, hay un síndrome de Raynaud prolongado con el desarrollo gradual de cambios cutáneos moderados (forma limitada), un aumento de los trastornos isquémicos vasculares, y patología visceral (lesiones gastrointestinales, hipertensión pulmonar). Las diferencias pronósticas en las variantes del curso se ilustran con las tasas de supervivencia a 5 y 10 años, que son del 4% y 0% en el curso agudo, del 75% y 61% en el curso subagudo y del 88% y 84% en el curso crónico. curso, respectivamente. En la actualidad, con un diagnóstico más temprano y una terapia moderna, el pronóstico de los pacientes con SJS ha mejorado, pero persisten diferencias en el inicio, las principales manifestaciones clínicas y la evolución.

Etapas del SJS:
- inicial, cuando se detectan 1-3 localizaciones de la enfermedad.
- la etapa de generalización, que refleja la naturaleza sistémica y polisindrómica del proceso.
- tardía (terminal), cuando ya existe una insuficiencia de uno o más órganos (corazón, pulmones, riñones).
Se recomienda el uso de los 3 parámetros de la clasificación del SJS para realizar un diagnóstico, determinar el pronóstico y elegir una terapia adecuada.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico:
Los criterios de la Asociación Estadounidense de Reumatología se utilizan para verificar el diagnóstico de SSc.
A. Criterio "grande". Esclerodermia proximal: engrosamiento simétrico, engrosamiento e induración de la piel de los dedos y proximal a las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas. Los cambios pueden afectar la cara, el cuello, el torso (pecho y abdomen).
B. Criterios "pequeños".
1. Esclerodactilia: los cambios en la piel enumerados anteriormente, limitados a los dedos.
2. Cicatrices digitales: áreas de retracción de la piel en las yemas de los dedos.
o pérdida del material de la almohadilla.
3. Fibrosis pulmonar basal bilateral: malla bilateral o sombras nodulares lineales, más pronunciadas en las áreas basales de los pulmones en la radiografía estándar; puede haber manifestaciones del tipo de "pulmón en panal". Estos cambios no deben asociarse con la lesión primaria de los pulmones.
Los criterios permiten excluir a pacientes con formas locales de esclerodermia, fascitis eosinofílica y diversos tipos de pseudoesclerodermia. El paciente debe tener un criterio mayor o al menos 2 criterios menores. Sensibilidad - 97%, especificidad - 98%. Estos criterios son adecuados para identificar el SSJ característico y suficientemente pronunciado, pero no cubren todas las formas clínicas de la enfermedad, incluido el SSJ temprano limitado, cruzado y visceral.

Quejas: se observan debilidad, fatiga, pérdida de peso, fiebre subfebril, etc. al inicio de la enfermedad (principalmente en pacientes con una forma difusa) y presentan dificultades diagnósticas antes de la aparición de los signos cutáneos y viscerales característicos del SJS.

Examen físico:
Los síntomas constitucionales: debilidad, fatiga, pérdida de peso, febrícula, etc., se observan al inicio de la enfermedad (principalmente en pacientes con una forma difusa) y presentan dificultades de diagnóstico antes de la aparición de los signos cutáneos y viscerales característicos del SJS.
Lesión vascular:
- Fenómeno de Raynaud: espasmo paroxístico simétrico de las arterias digitales, arteriolas cutáneas y derivaciones arteriovenosas, inducido por el frío o el estrés emocional, se caracteriza por un cambio constante en el color de la piel de los dedos (blanqueamiento, cianosis, enrojecimiento). El vasoespasmo suele ir acompañado de entumecimiento y dolor en los dedos. En muchos pacientes con SJS, los ataques de Raynaud tienen un carácter prolongado debido a cambios estructurales en los vasos sanguíneos y a una reducción permanente del flujo sanguíneo.
- Telangiectasias: los capilares y vénulas dilatados con una localización característica en los dedos, las palmas y la cara, incluidos los labios, son un signo tardío de la enfermedad.
- Lesiones de la piel:
El endurecimiento de la piel (esclerodermia) siempre comienza en los dedos (esclerodactilia). La gravedad de la compactación de la piel se evalúa mediante palpación según un sistema de 4 puntos: 0 - sin compactación; 1 - ligera compactación; 2 - compactación moderada; 3 - compactación pronunciada (imposible de plegar). Para objetivar las lesiones cutáneas, se determina una puntuación cutánea, que representa la suma de la puntuación de la gravedad de la compactación de la piel en 17 regiones anatómicas: en la cara, el pecho, el abdomen y en partes simétricas de las extremidades: dedos, manos, antebrazos, hombros, caderas, espinillas y pies. Con SJS, hay una estadificación de las lesiones cutáneas: edema, induración, atrofia.
La gravedad de la compactación de la piel varía entre pacientes individuales y alcanza un máximo en los primeros 3 a 4 años de la enfermedad. La puntuación cutánea se correlaciona con la patología visceral y es uno de los predictores de un resultado desfavorable del SJS.
Síntoma de "bolsa": disminución de la apertura bucal, adelgazamiento del borde rojo de los labios, alrededor del cual se forman pliegues radiales.
Úlceras digitales: un rasgo característico del SJS (incluido en los criterios de clasificación), se desarrolla en las falanges distales de los dedos; Pueden ser agudamente dolorosos, difieren en la torpeza del tratamiento y el curso recurrente.
· Las lesiones ulcerosas de la piel también se observan en zonas sometidas a tensión mecánica: en las articulaciones del codo y la rodilla, en la zona de los tobillos y los talones.
Gangrena seca: la necrosis de la piel y los tejidos blandos subcutáneos comienza en las falanges distales de los dedos y puede extenderse a las falanges medias, seguida de demarcación y autoamputación.
Hiperpigmentación: limitada o difusa, con áreas de hipo o despigmentación (“sal y pimienta”).
- Cicatrices digitales: áreas puntuales de atrofia de la piel de las falanges distales de los dedos ("mordedura de rata").
- Debido a la atrofia de los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas, la piel en los lugares de compactación se vuelve seca y áspera, la línea del cabello desaparece.
- Calcificaciones: pequeños depósitos subcutáneos de sales de calcio, suelen aparecer en los dedos de las manos y en zonas frecuentemente lesionadas. Las calcificaciones pueden abrirse con la liberación de masa cuajada.
- Daño a las mucosas, un rasgo característico del SSJ es un engrosamiento y acortamiento del frenillo de la lengua.
Daño a las articulaciones y huesos.
- La poliartralgia y la rigidez matutina son manifestaciones comunes del SJS, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad.
- La artritis no es característica del SJS, mientras que la artropatía erosiva se detecta en el 20% de los pacientes.
- Acroosteólisis: reabsorción de las secciones terminales de las falanges distales de las manos debido a una isquemia prolongada, que se manifiesta por acortamiento y deformidad de los dedos. - En algunos casos se observa reabsorción del radio distal y de las apófisis mandibulares.
- Un síntoma de fricción tendinosa: crepitación, determinada por palpación en pacientes con una forma difusa de SJS con movimientos activos de flexión y extensión de los dedos y las manos; es un predictor de lesiones cutáneas difusas posteriores.
- Las contracturas en flexión, principalmente de las articulaciones de las manos, son el resultado de una compactación local de la piel con afectación de los tendones y sus vainas. - Son más frecuentes en pacientes con una forma difusa de SJS, en la que se pueden detectar contracturas y grandes articulaciones de las extremidades. El fortalecimiento de las contracturas se asocia con la actividad y el curso progresivo de la enfermedad.
Daño muscular:
- La afectación muscular se manifiesta por dos formas diferentes de miopatía:
La miopatía fibrosa no inflamatoria y no progresiva es una forma más común de daño muscular en el SSJ, caracterizada por una ligera debilidad de los grupos de músculos proximales y un aumento mínimo en los niveles de CK.
Miopatía inflamatoria: se manifiesta por mialgia, debilidad de los músculos proximales, un aumento significativo (2 o más veces) de la CPK, cambios inflamatorios en la EMG y las muestras de biopsia.
- En la forma difusa del SSJ, puede desarrollarse atrofia muscular asociada con movilidad reducida y contracturas.
Lesión del tracto gastrointestinal:
- hipotensión del esófago: la forma más común de daño al esófago y al tracto gastrointestinal en general; Se manifiesta por disfagia, sensación de coma detrás del esternón después de comer, acidez de estómago persistente, agravada en posición horizontal.
- Estenosis: estrechamiento de la luz del tercio inferior del esófago, como resultado de lo cual resulta imposible ingerir alimentos sólidos. La formación de estenosis conduce a una reducción significativa de la gravedad de la acidez de estómago.
- Aparecen erosiones y úlceras del esófago debido al reflujo gastroesofágico, acompañadas de acidez estomacal intensa y dolor torácico.
- Hipotensión del estómago: dolor en el epigastrio y sensación de saciedad que avanza rápidamente debido a una violación de la evacuación del contenido del estómago.
- El sangrado gástrico es una complicación rara pero grave que puede ocurrir con múltiples telangiectasias de la mucosa gástrica.
- Síndrome de malabsorción: se manifiesta por flatulencia, esteatorrea, estreñimiento y diarrea alternados y pérdida de peso.
- La pseudoobstrucción intestinal es una complicación rara, que se manifiesta por síntomas de íleo paralítico.
- El daño al colon provoca estreñimiento (menos de 2 deposiciones espontáneas por semana) e incontinencia fecal; Ocurre con la misma frecuencia que la hipotensión del esófago.
Daño pulmonar:
La afectación pulmonar ocurre en el 70% de los pacientes con SJS y ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la afectación esofágica. Los principales tipos clínicos y morfológicos de lesiones pulmonares en el SSJ son la enfermedad pulmonar intersticial (fibrosis pulmonar) y la hipertensión pulmonar.
- La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) se desarrolla principalmente en los primeros 5 años de la enfermedad y es más pronunciada en la forma difusa del SJS. Las manifestaciones clínicas de la EPI son inespecíficas e incluyen dificultad para respirar, tos seca y debilidad. El signo auscultatorio característico de la EPI es la crepitación basal bilateral, que a menudo se describe como "crepitar de celofán". Los factores de riesgo de EPI son: una forma difusa de SJS, una disminución de la capacidad vital forzada de los pulmones al inicio de la enfermedad y la presencia de Scl-70 AT. La progresión de la fibrosis pulmonar está indicada por una disminución de la capacidad vital forzada de los pulmones y de la capacidad de difusión de CO durante los 6 a 12 meses anteriores; diseminación de cambios en vidrio esmerilado y panalización del pulmón en la TCAR; un aumento en el número de neutrófilos y/o eosinófilos en el líquido de lavado. El equivalente clínico de la EPI progresiva es el aumento de la disnea.
La hipertensión pulmonar se define como un aumento de la presión de la arteria pulmonar por encima de 25 mm Hg en reposo o 30 mm Hg durante el ejercicio. La hipertensión pulmonar puede ser primaria (aislada), debido a daño vascular o secundaria, como resultado de daño al tejido intersticial de los pulmones, se desarrolla en promedio en el 10% de los pacientes, principalmente en las últimas etapas de la enfermedad y con un forma limitada de SJS. El principal signo clínico de la hipertensión pulmonar, al igual que en la EPI, es la disnea, que tiende a progresar rápidamente durante varios meses. Un signo auscultatorio de hipertensión pulmonar es el énfasis y la bifurcación del segundo tono en la arteria pulmonar y la válvula tricúspide, especialmente pronunciada en el momento álgido de la inspiración. El predictor de hipertensión pulmonar es una disminución aislada en la capacidad de difusión de CO (<60% от должной величины).
Daño al corazón:
Los síntomas de daño cardíaco son una sensación de malestar o dolor sordo prolongado en la región precordial, palpitaciones y arritmias, dificultad para respirar en reposo o durante el esfuerzo. El dolor de pecho también puede ser causado por daño al esófago o a los músculos de la pared torácica. En muchos casos, la enfermedad cardíaca en el SJS es asintomática y se detecta durante un examen instrumental.
La fibrosis del miocardio ventricular es un signo patomorfológico característico de la enfermedad cardíaca esclerodermia, es la causa de disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo con disminución de la fracción de eyección.
Las arritmias y los trastornos de la conducción cardíaca se detectan en el 70% de los pacientes y son muy diversos. Las alteraciones frecuentes del ritmo son la taquicardia supraventricular, las extrasístoles politópicas y grupales. La gravedad de las arritmias se correlaciona con la gravedad del daño cardíaco y empeora significativamente el pronóstico, especialmente en pacientes con afectación simultánea de los músculos esqueléticos, y puede ser la causa de muerte súbita. Las alteraciones de la conducción cardíaca se manifiestan principalmente por la prolongación del intervalo P-Q, defectos en la conducción ventricular y bloqueo de la porción anterior izquierda del haz de His. Los signos de miocarditis se observan casi exclusivamente en pacientes con síntomas de polimiositis; la miocarditis se asocia con una baja supervivencia del paciente. La derrota del pericardio en forma de pericarditis adhesiva y, con menos frecuencia, exudativa en un estudio especial se detecta en el 70-80% de los pacientes y, a menudo, es asintomática. En casos raros, hay un derrame pericárdico importante que puede provocar un taponamiento cardíaco. La insuficiencia cardíaca rara vez se desarrolla, pero en los casos en que ocurre se caracteriza por la refractariedad al tratamiento y un pronóstico desfavorable.
Los cambios cardíacos pueden desarrollarse como consecuencia de patología de los pulmones (hipertensión pulmonar) o de los riñones (crisis renal por esclerodermia).
Daño en el riñón:
En los estudios clínicos, en promedio, el 50% de los pacientes presentan algunos signos de disfunción renal: proteinuria, hematuria, un ligero aumento de la creatinina en sangre, hipertensión arterial. Hay que tener en cuenta que estos cambios también pueden deberse a otras causas, como insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar, efectos nefrotóxicos de fármacos, etc.
- Daño renal grave: crisis renal por esclerodermia, se desarrolla en el 5-10% de los pacientes, principalmente en pacientes con forma difusa de SJS. Las manifestaciones características de la crisis renal por esclerodermia son: insuficiencia renal de desarrollo agudo y rápidamente progresiva, generalmente en ausencia de enfermedad renal previa; hipertensión arterial maligna asociada con niveles elevados de renina; sedimento urinario normal o cambios menores (hematuria microscópica y proteinuria). La proteinuria puede detectarse mucho antes del desarrollo de una crisis renal y aumentar con el desarrollo de esta complicación, pero generalmente no es significativa.
- Cambios asociados con enfermedad vascular renal e hipertensión arterial, incluida anemia hemolítica microangiopática (no inmune), trombocitopenia, encefalopatía hipertensiva y retinopatía.
Una característica de la crisis renal por esclerodermia es su aparición repentina, sin signos de advertencia previos. Aproximadamente el 10% de los pacientes no presentan un aumento de la presión arterial, la llamada crisis renal de esclerodermia normotensiva. Sin tratamiento (generalmente dentro de 1 a 2 meses), se desarrolla insuficiencia renal terminal. Los factores de riesgo para la crisis renal por esclerodermia son la forma difusa, dosis altas de HA (más de 15 mg/día), AT a la ARN polimerasa III.
Daño al sistema nervioso: Síndrome polineurítico, que puede estar asociado con el fenómeno de Raynaud o una lesión primaria de los nervios periféricos. La neuropatía sensorial del trigémino se observa en el 10% de los pacientes y se manifiesta por entumecimiento de la cara unilateral o bilateral, a veces en combinación con dolor o parestesia. Los pacientes con SSc difusa a menudo desarrollan síndrome del túnel carpiano. Otras manifestaciones del SJS incluyen el síndrome de Sjögren (20%), daño a la tiroides (tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis de De Quervain), que conduce al desarrollo de hipotiroidismo; cirrosis biliar primaria en pacientes con forma limitada de SJS.

Investigación de laboratorio:

- Análisis de sangre generales: anemia hipocrómica, aumento moderado de la VSG (en aproximadamente la mitad de los pacientes), disminución del hematocrito; un aumento de la VSG no se correlaciona con la actividad clínica del SJS y puede estar asociado con una infección latente (generalmente broncopulmonar).
- Análisis general de orina: hipostenuria, microhematuria, proteinuria, cilindruria, leucocituria. La gravedad del síndrome urinario varía según la forma clínica de daño renal.
- Química de la sangre: los cambios característicos están ausentes.
- ESTUDIOS INMUNOLOGICOS. El ANF se detecta en el 95% de los pacientes con SSJ, generalmente en un título moderado. Es importante la determinación de los llamados autoanticuerpos específicos de la esclerodermia.
- El ATScl-70, o AT al topoisómero ze-1, se detecta con mayor frecuencia en la forma difusa que en la forma limitada del SJS. La presencia de AT en combinación con el transporte de - - - HLA-DR3/DRw52 aumenta 17 veces el riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar en la SSc. El título de AT se correlaciona con la extensión de las lesiones cutáneas y la actividad de la enfermedad. La detección de ATScl-70 en pacientes con fenómeno de Raynaud aislado se asocia con el desarrollo posterior de la clínica SJS.
- Los AT anticentroméricos (ACA) se encuentran en el 20% de los pacientes con SSJ, principalmente en su forma limitada. También se detectan en el 12% de los pacientes con cirrosis biliar primaria (la mitad de los cuales tienen signos de SSJ), muy raramente en la hepatitis crónica activa y en la hipertensión pulmonar primaria. - Los ACA se consideran un marcador del desarrollo de ES en el fenómeno de Raynaud aislado.
- La AT a la ARN polimerasa III se detecta en el 20-25% de los pacientes, principalmente en forma difusa y con daño renal, y se asocia con un pronóstico desfavorable.
Además de estos autoanticuerpos, otros anticuerpos antinucleolares se detectan con menos frecuencia en el SJS, entre ellos:
- Se detectan AT a Pm-Scl en aproximadamente el 3-5% de los pacientes con SJS en combinación con polimiositis (síndrome cruzado de polimiositis SSD);
- AT a iZ-RNP se detecta en el 7% de los pacientes y se asocia con la forma difusa de la enfermedad, hipertensión pulmonar primaria, daño del músculo esquelético y aparición temprana de la enfermedad;
- AT a U1 -RNP se detectan en promedio en el 6% de los pacientes con SJS, se asocian con síndrome cruzado SJS-LES, artritis, hipertensión pulmonar aislada y aparición temprana de la enfermedad.
La RF se encuentra en el 45% de los pacientes, principalmente en combinación con el síndrome de Sjogren.

Investigación instrumental
La capilaroscopia del lecho ungueal revela cambios característicos del SJS (dilatación y reducción de los capilares) en una etapa temprana de la enfermedad, tiene una alta sensibilidad y especificidad.
Dado que el SJS se caracteriza por daño a muchos sistemas viscerales que pueden ser asintomáticos (especialmente en una etapa temprana de la enfermedad), para su detección oportuna y evaluación del grado de daño, es necesario realizar estudios instrumentales apropiados, la naturaleza y frecuencia. de los cuales están determinados por la forma clínica, el curso de la enfermedad y la necesidad de monitorear la efectividad de la terapia (Tabla 1).
Tabla 1. Estudios especiales de órganos internos en la esclerodermia sistémica..

órgano investigado	tipo de derrota	Diagnóstico
Esófago	hipotensión	Manometria
	Esofagitis por reflujo	Endoscopia/pH-metría
	Constricción	Rayos X/endoscopia
Estómago	paresia	Gammagrafía
	Úlcera inducida por AINE	Endoscopia
Intestino delgado	hipotensión	estudio de contraste de rayos X
	Crecimiento excesivo de microflora.	Prueba de hidrógeno en el aliento
	Pseudoobstrucción, úlcera inducida por AINE, neumatosis	Radiografía simple
Colon	Hipotensión, pseudodivertículo	enema de bario
	Pseudo-obstrucción	Radiografía simple
departamento anorrectal	Lesión del esfínter	Manometria
Pulmones	Fibrosis intersticial	Radiografía, tomografía computarizada de alta resolución, funciones respiratorias, lavado broncoalveolar, gammagrafía, biopsia pulmonar toracoscópica
	Hipertensión pulmonar	Doppler-ECHO-KG, ECG, radiografía
Corazón	Arritmias	Monitoreo de colesterol-ECG
	Fibrosis miocárdica focal	ECG, ECHO-KG, gammagrafía
	disfunción miocárdica	Doppler-ECHO-KG
	pericaditis	Eco-KG, radiografía
riñones	Crisis renal de esclerodermia	Monitorización de la presión arterial, creatinina, renina en sangre, hemograma (hemoglobina, esquistocitos, plaquetas), oftalmoscopia, biopsia de riñón.

Indicaciones para el asesoramiento de expertos.
- Si hay signos de daño renal, se debe derivar al paciente a un nefrólogo para una biopsia de riñón.
- La consulta de un neuropatólogo está indicada en el caso del desarrollo de síntomas neurológicos para aclarar la naturaleza y el grado de daño al sistema nervioso y la selección de la terapia sintomática.
Los pacientes con discapacidad visual deben consultar a un oftalmólogo para aclarar la génesis de estos trastornos (patología vascular de la retina en el SJS, efectos secundarios de los GC o síndrome de Sjögren).Lista de medidas de diagnóstico:
Un basico:

1. Análisis bioquímico de sangre (creatinina, K+, Na+, ALT, AST, bilirrubina total y directa, espectro lipídico, glucosa)

B) Adicional:

1. Coagulograma
2. Proteinuria diaria
3. ECO-KG
4. Ultrasonido de los vasos de las extremidades superiores e inferiores, vasos de los riñones.
5. Ultrasonido de OBP, riñones.
6. FGDS, pHmetría, manometría esofágica
7. Radiografía de esófago, estómago y duodeno con suspensión de bario contrastante.
8. Tomografía computarizada de los pulmones
9. Espirografía
10. Biopsia del colgajo musculocutáneo, riñón.

Consulta de neuropatólogo, nefrólogo, oftalmólogo, ginecólogo.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial:
El diagnóstico diferencial del SJS se lleva a cabo con otras enfermedades del grupo de la esclerodermia, en la mayoría de las cuales no hay fenómeno de Raynaud ni daño a los órganos internos.
Fascitis eosinofílica difusa: la induración de la piel comienza en los antebrazos y/o la parte inferior de las piernas con una posible extensión a las extremidades proximales y al tronco; Los dedos y la cara permanecen intactos. Se caracteriza por lesiones cutáneas del tipo “piel de naranja”, contracturas en flexión, eosinofilia, hipergammaglobulinemia y aumento de la VSG. En aproximadamente 1/3 de los casos, existe una conexión con una actividad física excesiva previa o un trauma. Quizás el desarrollo de anemia aplásica.
· Esclerodremia de Buschke: induración pronunciada en la cara, el cuello y la cintura escapular. Asociación frecuente con una infección previa del tracto respiratorio superior.
Esclerodermia limitada: daño focal (placa) y lineal ("golpe de sable", hemiforme) en la piel y los tejidos subyacentes.
· Fibrosis multifocal. Localizaciones principales: fibrosis retroperitoneal, intraperitoneal y mediastínica; con menos frecuencia: focos de fibrosis en los pulmones, la órbita (pseudotumor de la órbita), la glándula tiroides (tiroiditis de Riedel), etc. Las contracturas de Dupuytren y los queloides también se clasifican como formas pequeñas. A menudo, una combinación de 2-3 o más localizaciones del proceso.
La esclerodermia asociada a tumores (paraneoplásica) es una variante del síndrome paraneoplásico, que se manifiesta por el desarrollo predominante de fibrosis en los tejidos periarticulares, contracturas o por el tipo de tórpido al tratamiento del SJS con predominio de síntomas periféricos.
Pseudoesclerodermia: cambios en la piel observados en trastornos metabólicos congénitos o adquiridos: porfiria, fenilcetonuria, amiloidosis, síndrome de Werner, síndrome de Rothmund; pseudoesclerodermia diabética; escleromixedema, etc.
El síndrome de Werner (progeria adulta, defecto del gen lamin) se manifiesta por cambios similares a la esclerodermia en la piel (especialmente en las extremidades) y los músculos esqueléticos, el desarrollo de cataratas, hipogenitalismo, arterioesclerosis prematura, insuficiencia insular y un mayor riesgo de desarrollar osteosarcoma; observado con mayor frecuencia en hombres de 20 a 30 años. Síndrome de Rothmund-Thomson (poiquilodermia atrófica). Clínicamente: poiquilodermia de la cara y extremidades, catarata bilateral, degeneración del cabello (uñas y dientes), hipogonadismo, trastornos de la osificación endocondral, arteriosclerosis y enanismo, hiperpigmentación de la piel, telangiectasias, dermatosis atrófica, anemia, mayor riesgo de sarcoma osteogénico. Sinónimos: catarata, distrofia de Rothmund.
. El fenómeno de Raynaud es uno de los principales síntomas que determinan la necesidad de un diagnóstico diferencial del SJS con otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo: enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome antisintetasa dentro de la polidermatomiositis.

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento:
- prevención y tratamiento de complicaciones vasculares
- inhibición de la progresión de la fibrosis
- Prevención y tratamiento de lesiones de órganos internos.
Tácticas de tratamiento:
. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado determinan en gran medida la eficacia del tratamiento y el pronóstico, especialmente en el SSJ difuso de progresión rápida. El tratamiento debe ser lo más individualizado posible, dependiendo de las manifestaciones clínicas y la actividad de la enfermedad.

Tratamiento no farmacológico:
Evite el estrés psicoemocional, la exposición prolongada al frío y las vibraciones, reduzca la exposición al sol. Para reducir la frecuencia y la intensidad de los ataques de vasoespasmo, se recomienda usar ropa abrigada, incluida ropa interior abrigada, gorros, calcetines de lana y manoplas en lugar de guantes. Con el mismo fin, recomendar al paciente que deje de fumar, deje de tomar café y bebidas que contengan cafeína, evite tomar simpaticomiméticos (efedrina, anfetamina, ergotamina) y betabloqueantes.

Tratamiento médico:
Las principales áreas del tratamiento farmacológico son la terapia vascular, antiinflamatoria y antifibrótica, así como el tratamiento de las manifestaciones viscerales del SJS.
1. La terapia vascular está dirigida principalmente al tratamiento del fenómeno de Raynaud. Además, los siguientes medicamentos se utilizan para la SSc:
El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa, en dosis de 50 mg por día, promueve la curación de las úlceras digitales en pacientes con SSc que no respondieron a los bloqueadores de los canales de calcio.
Bosentan es un antagonista no selectivo del receptor de endotelina-1 que se utiliza para tratar la hipertensión pulmonar; en una dosis de 125 mg / día, reduce 2 veces la probabilidad de nuevas úlceras digitales.
2. Los fármacos antiinflamatorios y citotóxicos se utilizan en la etapa temprana (inflamatoria) del SSJ y en el curso rápidamente progresivo de la enfermedad:
Los AINE en dosis terapéuticas estándar están indicados para el tratamiento de las manifestaciones musculoarticulares del SJS, fiebre subfebril persistente (la fiebre alta no es característica del SJS).
Los glucocorticoides están indicados para lesiones cutáneas difusas progresivas y signos clínicos evidentes de actividad inflamatoria (miositis, alveolitis, serositis, artritis refractaria, tendosinovitis) en dosis pequeñas (no más de 15-20 mg / día). Las dosis más altas aumentan el riesgo de crisis renal por esclerodermia normotensiva.
· La ciclofosfamida en combinación con GC se usa para tratar la EPI (consulte Lesiones pulmonares a continuación).
El metotrexato puede reducir la prevalencia y la gravedad del endurecimiento de la piel, pero no afecta la patología visceral. La indicación de metotrexato es la combinación de SJS con AR o polimiositis.
La ciclosporina tiene un efecto positivo en la dinámica de los cambios cutáneos; sin embargo, la nefrotoxicidad y la alta probabilidad de desarrollar una crisis renal aguda durante el tratamiento limitan seriamente el uso del fármaco en la SSc.

1. La terapia antifibrótica está indicada en una etapa temprana (durante los primeros 5 años de la enfermedad) o con un aumento en la gravedad y prevalencia del engrosamiento de la piel en pacientes con esclerodermia sistémica difusa. La D-penicilamina es el principal fármaco que inhibe el desarrollo de la fibrosis. La dosis eficaz del fármaco es de 250 a 500 mg / día.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES VISCERALES DE LA ES
1. Daño al esófago y al estómago. El tratamiento tiene como objetivo reducir las manifestaciones asociadas con el reflujo gastroesofágico y la alteración de la peristalsis. Para ello, a los pacientes se les recomienda comer fraccionadas con frecuencia, no acostarse durante 3 horas después de comer, dormir en una cama con la cabecera elevada y dejar de fumar y beber alcohol.
2. Hay que tener en cuenta que los bloqueadores de los canales de calcio pueden aumentar las manifestaciones de esofagitis por reflujo. La terapia con medicamentos incluye el nombramiento de medicamentos antisecretores y procinéticos.
El omeprazol, un inhibidor de la bomba de protones, es el fármaco antisecretor más eficaz para el tratamiento del reflujo gastrointestinal.
En la mayoría de los casos, una dosis única de 20 mg detiene las manifestaciones de esofagitis durante el día; si es necesario, la dosis del medicamento se aumenta a 40 mg por día.
Famotidina: un bloqueador de los receptores de histamina H 2, reduce las manifestaciones del reflujo gastroesofágico.
La ranitidina es un bloqueador del receptor H2 de histamina que reduce las manifestaciones del reflujo gastroesofágico, pero tiene una eficacia inferior a los inhibidores de la bomba de protones.
La metoclopramida es un procinético; La administración prolongada de metoclopramida es inaceptable, ya que es posible desarrollar trastornos neurológicos (parkinsonismo) causados ​​por la exposición a estructuras dopaminérgicas del cerebro.
La eritromicina también tiene un efecto procinético, cuyo uso en dosis de 100 a 150 mg 2 veces al día o azitromicina 400 mg 1 vez al día durante 4 semanas reduce las náuseas, los vómitos y los ataques de dolor en la región epigástrica. La combinación de procinéticos y fármacos antisecretores mejora la condición de los pacientes con esofagitis por reflujo.
La estenosis esofágica grave es una indicación de dilatación endoscópica. En caso de violación de la función de evacuación del estómago, se recomienda ingerir alimentos semilíquidos.
2. Daño a los intestinos. Los trastornos de la motilidad intestinal contribuyen al crecimiento excesivo de la microflora y al desarrollo del síndrome de malabsorción, para cuyo tratamiento se utilizan los siguientes fármacos antibacterianos: tetraciclina: 250 mg por día, amoxicilina + ácido clavulánico 500 mg por día, ciprofloxacina 250 mg por día. , cefalosporinas. Se deben alternar los antibióticos para prevenir el desarrollo de resistencia de la microflora. La duración de los antibióticos depende de la gravedad de la diarrea y la esteatorrea (normalmente de 7 a 10 días al mes). Si se produce diarrea mientras se toman antibióticos, también se prescribe metronidazol (7 a 10 días) para suprimir la flora anaeróbica. No es aconsejable el nombramiento de procinéticos (metoclopramida), ya que no tienen el efecto esperado. Se ha observado una mejora de la peristalsis en la pseudoobstrucción intestinal con octreotida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada, 50 mg por vía subcutánea al día.
3. Daño a los pulmones.
· Enfermedad pulmonar intersticial. La terapia combinada con GC y ciclofosfamida es la más eficaz. No se ha demostrado la eficacia de la D-penicilamina. La prednisolona se prescribe en una dosis de 20 a 30 mg por día durante 1 mes con una disminución gradual hasta una dosis de mantenimiento de 10 a 15 mg por día; Se deben evitar grandes dosis de GC debido al riesgo de desarrollar una crisis renal por esclerodermia. La ciclofosfamida se administra por vía intravenosa en dosis de 500 mg/m2 - 750 mg/m2 por mes o por vía oral en dosis de 1 mg/kg/día - 2 mg/kg/día, dependiendo de la eficacia y tolerabilidad del fármaco. Se considera preferible la administración intravenosa, ya que hay una menor incidencia de efectos secundarios (incluida la cistitis hemorrágica) en comparación con la administración oral. La terapia de pulso con ciclofosfamida se continúa a esta dosis durante al menos 6 meses (en ausencia de efectos secundarios). Con una dinámica positiva de las pruebas funcionales pulmonares y cambios radiológicos, el intervalo entre la terapia de pulso con ciclofosfamida se aumenta a 2 meses, y si se mantiene una dinámica positiva, hasta 3 meses. La terapia de pulsos con ciclofosfamida debe realizarse durante al menos 2 años. La eficacia de la terapia se evidencia por la estabilización de la capacidad vital forzada de los pulmones, ya que es poco probable que se mejore la función de la respiración externa en la etapa de cambios reticulares en los pulmones.
· Se puede prescribir MMF a pacientes con SSc y EPI en caso de intolerancia o ineficacia (incluso secundaria) de la ciclofosfamida en combinación con GC. El MMF se prescribe a partir de una dosis de 1000 mg/día. (en dos dosis), incrementándolo a 2000 mg/día. (en dos dosis) en caso de buena tolerancia. La duración del curso MMF debe ser de al menos 6 meses.
En caso de fracaso del tratamiento farmacológico e insuficiencia respiratoria progresiva, está indicado el trasplante de un pulmón (la eficacia es comparable al trasplante de ambos pulmones).
. Hipertensión pulmonar. El tratamiento de la hipertensión pulmonar debe iniciarse lo antes posible (en la etapa latente) debido a la alta mortalidad de los pacientes (supervivencia a 3 años inferior al 50%). Los vasodilatadores (bloqueadores de los canales de calcio, análogos sintéticos de la prostaciclina o antagonistas del receptor de endotelina) y los anticoagulantes se utilizan para tratar la hipertensión pulmonar.
- Nifedipino. Antes de prescribir un tratamiento a largo plazo para la hipertensión pulmonar con nifedipina, es necesario realizar un cateterismo ventricular derecho con una muestra de prueba (medición de la presión en la arteria pulmonar antes y después de una dosis única de nifedipina), ya que la nifedipina provoca una disminución de la presión en la arteria pulmonar sólo en el 25% de los pacientes y no afecta la resistencia de los vasos pulmonares en otros pacientes. Los bloqueadores de los canales de calcio no afectan la supervivencia de los pacientes.
- Warfarina. El uso prolongado del fármaco mejora la supervivencia de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria. La dosis diaria está determinada por el valor de MHO, que debe mantenerse entre 2 y 3.
- Iloprost y epoprostenol: análogos sintéticos de la prostaciclina, utilizados para la terapia de infusión, reducen eficazmente la presión en la arteria pulmonar. También se han desarrollado preparaciones de prostaciclina para administración subcutánea y por inhalación.
- Daño a los riñones. El control adecuado de la presión arterial es fundamental para el tratamiento de la crisis renal por esclerodermia. El tratamiento agresivo de la hipertensión puede estabilizar o incluso mejorar la función renal si el tratamiento se inicia rápidamente, antes de que se desarrollen cambios irreversibles en los vasos renales. Los fármacos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (lisinopril, captopril, enalapril, etc.). La dosis de los medicamentos se selecciona de tal manera que mantenga la presión diastólica en el nivel de 85-90 mm Hg. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) también pueden mejorar el resultado de la crisis renal por esclerodermia normotensiva. Se recomienda iniciar el tratamiento con captopril, prescribiendo 6,25-12,5 mg cada 8 horas, y aumentar gradualmente la dosis hasta un máximo (50 mg 3 veces al día). Al comienzo del tratamiento, un aumento diario de la dosis de un inhibidor de la ECA debería reducir el nivel de presión arterial sistólica entre 10 y 20 mm Hg, ya que una disminución demasiado rápida de la presión arterial (así como la hipovolemia) puede provocar un efecto indeseable. Disminución de la perfusión renal (agravamiento de la isquemia). Cuando la presión arterial se estabilice, puede pasar a tomar inhibidores de la ECA de acción más prolongada. Captopril no se suspende incluso si la función renal continúa deteriorándose. Si, en el contexto de la dosis máxima de captopril, la presión arterial no se normaliza dentro de las 72 horas, se agregan bloqueadores de los canales de calcio, nitratos (especialmente con la aparición de congestión en los pulmones) u otros vasodilatadores. Con la preservación de la etapa oligúrica de la insuficiencia renal aguda, se considera la cuestión de la hemodiálisis. La recuperación o mejora de la función renal después del SPC se produce lentamente a lo largo de 2 años. Si después de este período persiste la necesidad de hemodiálisis, se debe plantear la cuestión de
- trasplantes de riñón.
Daño al corazón. Las manifestaciones de la esclerodermia primaria del corazón (es decir, lesiones que no son consecuencia de hipertensión sistémica o pulmonar) pueden ser pericarditis, arritmia, miocarditis y fibrosis miocárdica. El tratamiento de la pericarditis se lleva a cabo en formas clínicamente manifiestas e incluye el uso de AINE y GC (15 a 30 mg/día). Con derrame significativo, se realiza pericardiocentesis o pericardiotomía. La miocarditis suele observarse en pacientes con lesiones inflamatorias de los músculos esqueléticos; El tratamiento con GC a menudo produce un aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La alteración del ritmo generalmente no requiere tratamiento. En caso de arritmias graves (extrasístoles grupales y politópicas, taquicardia ventricular, etc.), el fármaco de elección es la amiodarona. La recepción (los betabloqueantes pueden aumentar las manifestaciones del fenómeno de Raynaud.
SSJ y embarazo. La mayoría de los pacientes con SJS tienen antecedentes de uno o más embarazos y partos. La forma limitada y el curso crónico del SJS no son una contraindicación para el embarazo. Sin embargo, durante el embarazo, se puede desarrollar una patología de órganos que requiere un examen regular. Contraindicaciones para el embarazo: forma difusa de SSJ, disfunción grave de los órganos internos (corazón, pulmones y riñones). En casos de detección de SJS durante el embarazo, es necesario un control cuidadoso de la función renal y cardíaca.
Lista de medicamentos esenciales:
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Glucocorticoides

1. Pastilla de prednisolona de 5 mg
2. Metilprednisolona 4 mg, 16 mg, pestaña.
3. Metilprednisolona 250 mg, 500 mg, vial
4. Prednisolona, ​​30 mg, amp

Fármacos antifibróticos básicos.

1. D-penicilamina (cuprenil) pestaña de 250 mg.

Medicamentos inmunosupresores

1. Ciclosporina 25 mg, cápsulas de 100 mg
2. Ciclofosfamida 50 mg, gragea
3. Ciclofosfamida 200 mg, vial
4. Metotrexato, pastilla de 2,5 mg

Lista de medicamentos adicionales:
Terapia vascular:

1. Pentoxifilina 2%, 5 ml, amplificador
2. Vasaprostán 20 mg/5ml

Anticoagulantes:

1. Heparina 5000 UI, vial
2. Clexane jeringa 0,4 ml
3. Fraxiparina 0,3 ml, 0,4 ml, jeringa
4. warfarina

Gastroprotectores(omeprazol)
Procinéticos(domperidona, metoclopramida)
Agentes antihipertensivos(nifedipina, amlodipina, enalapril)
Agentes antibacterianos (macrólidos, cefalosporinas, combinados a/b)

El manejo del paciente: Los pacientes con SJS están sujetos a observación en el dispensario para evaluar la actividad actual de la enfermedad, la detección oportuna de la patología del órgano y, si está indicado, la corrección de la terapia. Se realiza un examen médico cada 3-6 meses, dependiendo del curso de la enfermedad, la presencia y gravedad de las lesiones viscerales. Paralelamente se realizan análisis de sangre y orina generales y bioquímicos. Durante las visitas repetidas al médico, es necesario realizar un interrogatorio activo del paciente para evaluar la dinámica del fenómeno de Raynaud, aumentar las manifestaciones de reflujo esofágico, dificultad para respirar, arritmia cardíaca, etc. Al examinar al paciente, se debe prestar atención a la prevalencia y gravedad de la compactación de la piel, la crepitación basal de los pulmones, el aumento de la presión arterial, la presencia de úlceras digitales y edema. Se recomiendan pruebas de función respiratoria y ecocardiografía. En pacientes que toman warfarina, se debe controlar el índice de protrombina y MHO, y en el tratamiento con ciclofosfamida, se deben examinar análisis generales de sangre y orina cada 1 a 3 meses.

Indicadores de eficacia del tratamiento y seguridad de los métodos de diagnóstico y tratamiento descritos en el protocolo: Disminución de la actividad del proceso inflamatorio.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:
- SJS recién diagnosticado, especialmente en la etapa temprana de la forma difusa.
- Múltiples lesiones ulcerosas recurrentes de la piel y gangrena de los dedos de manos y pies.
- Daño progresivo a los pulmones (alveolitis fibrosante, hipertensión pulmonar), corazón (pericarditis exudativa), tracto gastrointestinal (dolor abdominal, pseudoíleo, síndrome de malabsorción).
- El desarrollo de crisis renal por esclerodermia (hipertensión maligna, aumento de creatinina en sangre).

Prevención

Acciones preventivas: La etiología del SJS se desconoce y, por tanto, no se lleva a cabo la prevención primaria de la enfermedad. Las medidas preventivas se reducen a prevenir la exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de efectos secundarios de la terapia con medicamentos.

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos sobre Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
   1. Lista de literatura utilizada: 1. Enfermedades reumáticas. Ed. J H. Klippela, J.H. Piedra, L.J. Crofford, P.H. Blanco, 2012 2. Reumatología, ed. SOBRE EL. Shostak, 2012 3. Diagnóstico y tratamiento en reumatología. Enfoque del problema, Pyle K., Kennedy L. Traducido del inglés. / Ed. SOBRE EL. Shostak, 2011 4. Reumatología: Guías clínicas / ed. Acad. RAMS E.L. Nasonov. - 2ª ed., Rev. y adicional - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 752 p. 5. Smolen JS, Landewe R., Breedveld F.C. et al. Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Enfermedades difusas del tejido conectivo: guía para médicos / ed. profe. Y EN. Mazurova. - San Petersburgo: SpecLit, 2009. 192p. 7. Oeste SJ - Secretos de reumatología, 2008. 8. Reumatología: liderazgo nacional / ed. EL Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Directrices federales para el uso de medicamentos (sistema de formulario). Número VIII. Moscú, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Farmacoterapia racional de las enfermedades reumáticas, 2005. 11. Diagnóstico diferencial de enfermedades internas: una aproximación algorítmica. PM. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moscú, 2003. 12. Vasculitis. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 p. 13. Lupus eritematoso sistémico - Donetsk: Región de KP, 2003 - 464 páginas 14. Farmacoterapia racional de las enfermedades reumáticas. Guía para médicos en ejercicio. Editado por V.A. Nasonova, E. L. Nasonova. Litterra, Moscú, 2003. 15. Enfermedades reumáticas: nomenclatura, clasificación, estándares de diagnóstico y tratamiento - V.N. Kovalenko, N.M. Abrigo de piel - K.: OOO "Grupo Katran", 2002. - 214 p. 16. Vasculitis y vasculopatía. EL Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Alto Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Síndromes y enfermedades raras y atípicas en la clínica de enfermedades internas - Ganja IM, Decik Yu.I., Peleshchuk AP y otros; Ed. I. M. Gandzhi.- Kiev: Saludable "I. 1983.- 544 p.

Información

Criterios de evaluación para monitorear y auditar la efectividad de la implementación del protocolo.

Crítico: Kushekbayeva A.E., Candidata de Ciencias Médicas, Profesora Asociada del Departamento de Reumatología, AGIUV

Resultados de la revisión externa: La calificación es positiva, recomendado para su uso.

Lista de desarrolladores de protocolos con datos de calificación
1. Togizbaev G.A. - Doctor en Ciencias Médicas, Reumatólogo Jefe Independiente del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, Jefe del Departamento de Reumatología, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doctor en ciencias médicas, profesor
3. Aubakirova B.A. - reumatóloga jefe independiente en Astana
4. Sarsenbayuly M.S. - reumatólogo jefe independiente de la región de Kazajstán Oriental
5. Omarbekova Zh.E. - reumatólogo jefe independiente en Semey
6. Nurgalieva S.M. - reumatólogo jefe independiente de la región de Kazajstán occidental
7. Kuanyshbaeva Z.T. - reumatólogo jefe independiente de la región de Pavlodar

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: la disponibilidad de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, el deterioro de los resultados del tratamiento asociado con el uso de este protocolo.

Archivos adjuntos

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El tratamiento de los pacientes con SSJ debe ser lo más temprano posible, complejo y determinado según la forma clínica, la tasa de progresión y la gravedad de la patología orgánica. Se necesita un tratamiento a largo plazo, que puede durar toda la vida. El tratamiento para el SJS incluye medicamentos vasculares, antiinflamatorios e inmunosupresores. El objetivo del tratamiento es restaurar la homeostasis vascular, reducir el daño debido a la inflamación y los cambios fibróticos.

3.1 Tratamiento conservador.

disminución de la actividad y supresión de la progresión de la enfermedad;
prevención y tratamiento del síndrome de Raynaud y complicaciones vasculares;
Prevención y tratamiento de manifestaciones viscerales de la enfermedad.
El lugar principal en el tratamiento del SJS lo ocupan los fármacos vasculares, antiinflamatorios e inmunosupresores.
Basadas en la experiencia internacional y de acuerdo con las versiones EULAR, las recomendaciones se agrupan por sistemas de órganos o síndromes clínicos más graves.
En el síndrome de Raynaud asociado con SJS, se recomienda a todos los pacientes que realicen una terapia farmacológica a largo plazo. El tratamiento se considera exitoso cuando se reduce la gravedad del vasoespasmo y no aparecen nuevas lesiones isquémicas.
La elección de la terapia específica depende del estado clínico y la gravedad, que se clasifican según la escala funcional de la OMS. La primera clase funcional incluye pacientes asintomáticos o aquellos con síntomas que limitan mínimamente la actividad física habitual, y la clase funcional IV incluye pacientes con mayores restricciones en la actividad física que se presentan incluso en reposo. En pacientes con clases funcionales I, II y III los fármacos de primera línea son bosentan y sildenafil. Además de estos fármacos, el iloprost inhalado se puede utilizar en pacientes con clase funcional III. Con el desarrollo de la clase funcional IV, por regla general, se prescribe una terapia combinada con estos medicamentos.
Recomendado como fármacos de primera línea (reducen la frecuencia y la gravedad de los ataques del síndrome de Raynaud en comparación con el placebo y para el tratamiento del síndrome de Raynaud asociado con la esclerodermia sistémica): bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio) del grupo de las dihidropiridinas (principalmente nifedipina ** por vía oral) .

Comentarios. Los preferidos son los antagonistas del calcio de acción prolongada;
Recomendado en caso de ineficacia de los antagonistas del calcio para el tratamiento del síndrome de Raynaud grave: prostanoides para uso intravenoso (iloprost, alprostadil **).
El nivel de persuasión de las recomendaciones A.
Los prostanoides (predominantemente iloprost intravenoso) no sólo reducen la frecuencia y la gravedad de los ataques del síndrome de Raynaud en comparación con el placebo, sino que también tienen un efecto positivo en la curación y, por lo tanto, se recomiendan para el tratamiento de las úlceras digitales activas.
El nivel de persuasión de las recomendaciones A.
Iloprost se prescribe a razón de 20 a 50 mcg por infusión en ciclos de 3 a 5 días varias veces al año a razón de 0,5 a 2 ng / kg por minuto por vía intravenosa durante al menos 6 horas al día. Alprostadil** se prescribe en ciclos de 10 a 15 inyecciones, 2 a 3 veces al año, 20 a 60 mcg por infusión intravenosa (al menos 3 horas al día).

Comentarios. Los antagonistas del calcio y los prostanoides pueden causar los mismos efectos hemodinámicos, lo que requiere una mayor atención al control de posibles efectos secundarios en el uso combinado de fármacos de estas clases. Los pacientes tratados con prostanoides tienen más probabilidades de experimentar complicaciones cardiovasculares isquémicas, por lo que se debe evaluar cuidadosamente el riesgo cardiovascular en todos los pacientes antes del tratamiento con prostanoides.
Los bloqueadores no selectivos de los receptores de endotelina tipo I (ET-1) se recomiendan para el tratamiento de úlceras digitales múltiples y recurrentes en la forma difusa de la enfermedad cuando los antagonistas del calcio y los prostanoides son ineficaces: bosentan** reduce la frecuencia y duración de los ataques de Raynaud, y la frecuencia de úlceras digitales nuevas o recurrentes.

Recomendado para el tratamiento del síndrome de Raynaud grave y úlceras digitales, incluida la ineficacia de los antagonistas del calcio y los prostanoides: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, sildenafil y tadalafil.
Nivel de persuasión de las recomendaciones B/A.
Se recomienda tomar medicamentos que inhiban la agregación plaquetaria junto con vasodilatadores.

Se recomienda aliviar el dolor en las úlceras digitales tomando AINE, paracetamol y opioides débiles (tramadol**) en dosis adecuadas.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Para el tratamiento de las úlceras digitales infectadas se recomienda el uso local y/o sistémico de antibióticos de amplio espectro, los cuales es aconsejable prescribir después de sembrar el contenido de la herida por la flora y la sensibilidad a los antibióticos.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
El principal objetivo de la farmacoterapia de las lesiones cutáneas en el SSJ es reducir la gravedad y la prevalencia del engrosamiento de la piel. La eficacia de los fármacos contra la fibrosis cutánea se puede evaluar mediante la dinámica de la puntuación cutánea (después de 6 y 12 meses).
Se recomienda en una etapa temprana (durante los primeros 3-5 años de la enfermedad) o con un aumento en la gravedad y prevalencia del engrosamiento de la piel en pacientes con esclerodermia sistémica difusa D-penicilamina ** (250-500 mg por día) . .
Nivel de persuasión de las recomendaciones C).
Recomendado para el tratamiento del SSJ difuso temprano - Metotrexato ** en dosis de 10-15 mg/día.

Para reducir la factura de la piel se recomienda Micofenolato de Mofetil** (MMF) en una dosis terapéutica de 2 g/día. .
Nivel de persuasión de la recomendación B/C.
Recomendado para lesiones cutáneas difusas progresivas como monoterapia o en combinación con los fármacos anteriores: glucocorticoides (GC).
Comentarios. Además de las lesiones cutáneas, los GC también se recomiendan para signos clínicos evidentes de actividad inflamatoria (serositis, miositis, IPL, sinovitis refractaria y / o tenosinovitis) en pequeñas dosis: hasta 15-20 mg por día, etc.; tomar GC aumenta el riesgo de desarrollar crisis renal por esderodermia (CRS).
En muchos pacientes con SSc, la afectación pulmonar es relativamente benigna, sin progresión evidente, por lo que no todos los pacientes con EPI necesitan tratamiento. La elección (a quién y cómo tratar) se realiza teniendo en cuenta la gravedad inicial de la EPI y el riesgo evidente de progresión. El nombramiento de tratamiento está indicado para pacientes con dificultad para respirar en los primeros 5 a 7 años desde el inicio de la enfermedad, si.
según TCAR de tórax, el volumen de daño pulmonar supera el 20% y / o;
FVC ≤ 70% y/o;
hubo una disminución de la FVC de ≥ 10 % durante los 3 a 12 meses anteriores.
La eficacia de la terapia se controla mediante el nivel de capacidad vital forzada, que debe determinarse al menos una vez cada 6 meses.
El nivel de persuasión de las recomendaciones B.
Comentarios. La eficacia de la terapia se evidencia por la estabilización o aumento del nivel de FVC.
Para el tratamiento de la EPI en la ES se recomienda el uso de GC por vía oral en dosis de 10 a 15 mg/día. En combinación con inmunosupresores.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Un comentario. No hubo asociación significativa entre la mejora de la función pulmonar y el uso de dosis altas de HA. Debe recordarse que el nombramiento de altas dosis de glucocorticoides aumenta el riesgo de desarrollar una crisis renal por esclerodermia;
Se recomienda como terapia de inducción para la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) en SSJ - Ciclofosfamida ** (FQ) en combinación con dosis bajas de GC. ZF se administra por vía intravenosa en dosis de 500 mg/m2 - 750 mg/m2 por mes o por vía oral en dosis de 1 mg/kg/día - 2 mg/kg/día, dependiendo de la eficacia y tolerabilidad del fármaco.
Nivel de persuasión de las recomendaciones A.
Comentarios. La vía de administración de CF (oral o intravenosa) no afecta significativamente el nivel de cambios en los parámetros de las pruebas pulmonares funcionales ni la frecuencia de reacciones adversas. La duración del tratamiento con ciclofosfamida debe ser de al menos 6 meses (grado de recomendación C); sin embargo, si el fármaco se tolera bien, la duración del tratamiento puede ser de 12 meses o más hasta que el IPI se estabilice.
Se recomienda MMF como terapia de inducción de IPL (en caso de intolerancia o ineficiencia, incluida la CF secundaria en combinación con GC) y como mantenimiento después de la estabilización del proceso pulmonar en el contexto de la terapia de CF.
Nivel de persuasión de las recomendaciones A.
Comentarios. El MMF se prescribe a partir de una dosis de 1000 mg/día. (en dos dosis), aumentándola a 2000-3000 mg/día. (en dos dosis) en caso de buena tolerancia.
Se recomienda en caso de fracaso o intolerancia a la terapia CF y/o MMF, el uso de Azatioprina** (100 mg/día) o Ciclosporina A** (en dosis no superiores a 2,5 mg/kg/día) durante 12-18 meses.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Tácticas de manejo de un paciente con enfermedad pulmonar intersticial.
El tratamiento de la HAP incluye la terapia tradicional: diuréticos, glucósidos cardíacos (si se producen arritmias supraventriculares).
Recomendado para hipoxemia profunda (saturación inferior al 90%) - oxigenoterapia;
Los anticoagulantes se recomiendan sólo para complicaciones trombóticas;
No se recomienda prescribir betabloqueantes, inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina-2 e ivabradina en la HAP, a menos que estos medicamentos sean necesarios.
En los últimos años se ha introducido en la práctica la terapia específica para la HAP, que se prescribe para mejorar la tolerancia al ejercicio, ralentizar la progresión de la enfermedad, provocar la regresión de los cambios en los vasos pulmonares y mejorar la calidad de vida y el pronóstico de supervivencia. Los fármacos para el tratamiento específico de la HAP promueven la vasodilatación y reducen la presión de la arteria pulmonar a través de diferentes mecanismos.
Antagonistas del receptor de endotelina-1 (ET-1). Se recomienda bosentan** en una dosis inicial de 62,5 mg dos veces al día. Después de 4 semanas, con buena tolerancia, aumentar la dosis a 125 mg 2 veces al día. Se recomienda controlar mensualmente los niveles de transaminasas y bilirrubina. Las mujeres que toman bosentan necesitan un método anticonceptivo fiable, dado el posible efecto teratogénico.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Comentarios. Los antagonistas del receptor ET-1 suprimen el efecto vasoconstrictor de la ET-1 uniéndose a los receptores tipo A y B (antagonistas no selectivos de la ET-1) o sólo a los receptores tipo A (antagonistas selectivos de la ET-1). Los primeros incluyen bosentan y macitentan, mientras que ambrisentan iloprost es un antagonista selectivo representativo de ET-1.
Análogos de prostaciclina. Se recomiendan de 6 a 12 inhalaciones de iloprost al día para mantener un efecto estable. El iloprost inhalado reduce eficazmente la presión en la arteria pulmonar.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Comentarios. El iloprost es un análogo de prostaciclina químicamente estable que está disponible en forma de infusión para aplicaciones intravenosas, orales y en aerosol. La vida media de iloprost es de 20 a 25 minutos, la duración de acción es de 45 a 60 minutos. Cuando se utiliza un nebulizador ultrasónico, la duración de la inhalación es de 5 minutos. Los análogos de la prostaciclina también son epoprostenol (en forma de infusión) y treprostenil (para administración intravenosa y subcutánea y en forma de aerosol).
Agonistas del receptor de prostaciclina Se recomienda Selexipag 10 mg una vez al día. Selexipag es un agonista oral selectivo del receptor IP de prostaciclina;
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) inhiben la inactivación del GMP cíclico en las células. Se recomienda utilizar Sildenafil en una dosis de 20 mg x 3 veces al día, si no es efectivo, es posible aumentar la dosis a 200 mg por día. Se recomienda tomar Tadalafil (inhibidor selectivo de la PDE-5) una vez al día (2,5-40 mg). Vardenafil recomendado (inhibidor selectivo de PDE-5) en una dosis de 20 mg 2 veces al día;
Los estimuladores de guanilato ciclasa solubles aumentan la síntesis de GMF. Se recomienda riociguat por vía oral 3 veces al día, 1 mg (dosis máxima diaria de 7,5 mg).
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Comentarios. La combinación de estimulantes de la guanilato ciclasa e inhibidores de la PDE-5 está contraindicada debido a la hipotensión arterial y otros efectos secundarios graves.
Esquema para definir la terapia para la hipertensión arterial pulmonar.
La manifestación de pronóstico más desfavorable del SJS es la nefropatía aguda (crisis renal de esclerodermia (SRC) o "riñón de esclerodermia aguda"), cuya letalidad supera el 40-50%. Las principales manifestaciones del SPC son el desarrollo repentino de lesión renal aguda e hipertensión arterial, que rápidamente se vuelve maligna. En el 10-20% de los casos se diagnostica SPC normotenso, lo que puede sospecharse en pacientes con SSJ con riesgo de desarrollar SPC. En pacientes con SJS, la función renal debe evaluarse periódicamente. Para evaluar la función renal en pacientes con SSJ, al igual que en la población general, es recomendable determinar el filtrado glomerular mediante la fórmula de cálculo CKD-EPI. Factores de riesgo para SPC: forma difusa de la enfermedad, etapa temprana de la enfermedad (especialmente 1-3 años), progresión rápida del síndrome cutáneo, formación rápida de contracturas articulares, sexo masculino, edad avanzada, presencia de anticuerpos contra la ribonucleoproteasa III, alto dosis de CS.
Criterios de lesión renal aguda: aumento del nivel de creatinina ≥26,5 mmol/l (≥0,3 mg/dl) en 48 horas o aumento del nivel de creatinina sérica ≥1,5 veces el nivel inicial, desarrollado significativa o presumiblemente en 7 días.
No se recomienda prescribir GC más de 15 mg por día y fármacos potencialmente nefrotóxicos (D-penicilamina **, ciclosporina A **) a pacientes con factores de riesgo de SEC debido a la posibilidad de provocar SEC.
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) se recomiendan como fármacos de primera línea en el tratamiento del SPC. La terapia antihipertensiva agresiva puede estabilizar o mejorar la función renal. Se recomienda iniciar el tratamiento con captopril ** a 12,5-25 mg con titulación de la dosis hasta el máximo (50 mg 3 veces al día).
El nivel de persuasión de las recomendaciones C.

1. Departamento de Reumatología y Medicina Interna, Universidad Médica de Bialystok, Bialystok, Polonia
2. Centro médico de la Universidad de Radboud, Nijmegen, Países Bajos
3. Departamento de Reumatología A, Hospital Cochin, Universidad París Descartes, París, Francia
4. Hospital Universitario Charité, Berlín, Alemania
5. Hospital Universitario de Zurich, Zurich, Suiza
6. Universidad de California en Los Ángeles, Los Ángeles, California, Estados Unidos
7. Laboratorios de Investigación y División Clínica de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Génova, IRCCS AOU San Martino, Génova, Italia
8. Departamento de Reumatología e Inmunología, Centro Médico, Universidad de Pecs, Pecs, Hungría
9. Universidad de Belgrado, Belgrado, Serbia
10. Universidad de Leeds, Leeds, Reino Unido
11. University College de Londres, Londres, Reino Unido
12. Universidad de Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Alemania
13. Centro de Reumatología Pediátrica y de la Adolescencia de Hamburgo, Hamburgo, Alemania
14. FESCA, Londres, Reino Unido
15. Universidad de Giessen, Bad Nauheim, Alemania
16. Universidad de Florencia, Florencia, Italia
17. Universidad de Colonia, Colonia, Alemania
18. Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE. UU.
19. Universidad de Manchester, Salford Royal NHS Foundation Trust, Centro Académico de Ciencias de la Salud de Manchester, Manchester, Reino Unido
20. NIHR Unidad de Investigación Biomédica Musculoesquelética de Manchester, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, Reino Unido
21. Departamento de Reumatología e Inmunología Clínica, Centro Médico Universitario de Utrecht, Utrecht, Países Bajos
22. Universidad de Lübeck, Lübeck, Alemania
23. Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, Carolina del Sur, EE.UU.
24. Hospital Universitario de Gante, Universidad de Gante, Gante, Bélgica
25. Universidad de Basilea, Basilea, Suiza
26. Socio de investigación de pacientes de FESCA, Ede, Países Bajos
27. Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.
28. Segunda Universidad de Nápoles, Nápoles, Italia
29. Universidad de Padua, Padua, Italia

para la comunicación Profesora Otylia Koval Bielecka, Departamento de Reumatología y Medicina Interna, Universidad Médica de Bialystok, st. M. Sklodowskiej Curie 24a, Bialystok 15-276, Polonia; [correo electrónico protegido] anotación El objetivo era actualizar las recomendaciones de la Europa League Against Rheumatism (EULAR) de 2009 para el tratamiento de la esclerodermia sistémica (ES), prestando atención a nuevas cuestiones terapéuticas. Las actualizaciones de las recomendaciones de tratamiento anteriores se realizaron de acuerdo con los procedimientos operativos estándar de EULAR. El grupo de trabajo estaba formado por 32 expertos clínicos en ES de Europa y EE. UU., 2 pacientes nominados por el paciente Pan de la Asociación Europea de Esclerodermia (FESCA), un epidemiólogo clínico y 2 investigadores asociados. Todos los centros pertenecen al grupo EULAR de ensayos y estudios sobre esclerodermia. Se invitó a EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) a presentar y seleccionar preguntas clínicas sobre el tratamiento de la ES utilizando el enfoque Delphi. En consecuencia, se seleccionaron 46 preguntas clínicas que abordaban 26 intervenciones diferentes para la revisión sistemática de la literatura. Las nuevas recomendaciones se basaron en la evidencia disponible y desarrollado en una reunión de consenso con médicos y pacientes. El procedimiento ha dado lugar al desarrollo de 16 recomendaciones (frente a 14 en 2009) para el tratamiento específico de una serie de complicaciones asociadas con el daño orgánico: fenómeno de Raynaud (RP), úlceras digitales (DU) , hipertensión arterial pulmonar (HAP), lesiones cutáneas y pulmonares, crisis renal por esclerodermia y lesiones gastrointestinales. En comparación con las recomendaciones de 2009, las recomendaciones de 2015 incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) para el tratamiento de SSc-RP y DU, riociguat, aspectos novedosos asociados con los antagonistas del receptor de endotelina, análogos de prostaciclina e inhibidores de PDE-5 para la HAP SSD asociada. . También se han agregado nuevas recomendaciones sobre el uso de fluoxetina para la PR relacionada con la SSc y el trasplante de células madre hematopoyéticas para pacientes seleccionados con SSc que progresa rápidamente. Además, varios comentarios sobre otros tratamientos se abordan en preguntas clínicas y se han formulado propuestas para la agenda de investigación de SSc. Estos datos actualizados obtenidos y las recomendaciones de consenso recibidas ayudarán a los reumatólogos a tratar a los pacientes con ES de una manera basada en la evidencia. Estas recomendaciones también proporcionan direcciones para futuras investigaciones clínicas en SSc. Estadísticas de Altmetric.com Introducción La esclerosis sistémica (SSc) es una enfermedad del tejido conectivo (ETC) que afecta la piel, los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones, los riñones, el tracto gastrointestinal (GI) y el sistema musculoesquelético. La afectación de órganos internos conduce a una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes con SSJ. La complejidad clínica y la heterogeneidad del SJS hacen que el tratamiento de esta enfermedad sea muy difícil. La creación de la primera recomendación de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) para el tratamiento de la ES en 2009 fue un hito para mejorar la atención de los pacientes con ES y ha sido bien recibida por la comunidad internacional de expertos en esclerodermia. Teniendo en cuenta algunos avances recientes con respecto al tratamiento de los órganos internos asociados con la ES, la necesidad de actualizar las directrices EULAR 2009 ha sido reconocida por el grupo EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) y reconocida por EULAR. Siguiendo los procedimientos operativos estandarizados de EULAR, EULAR y EUSTAR establecieron un Comité Ad Hoc de Expertos. Como en las recomendaciones anteriores, participó la comunidad mundial de expertos en ciencias sociales que colaboran en el marco de EUSTAR. Con base en datos publicados y opiniones de expertos, se formularon 16 recomendaciones actualizadas con respecto al tratamiento médico de la ES para una lesión de órgano específico. Debe reconocerse que las áreas de tratamiento de los pacientes con ES son más que el simple tratamiento farmacológico. El tratamiento de la ES también incluye el diagnóstico (temprano) de la enfermedad, el diagnóstico temprano de la afectación visceral, la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar nuevas complicaciones orgánicas y exacerbación de la enfermedad, y terapias no farmacológicas, la mayoría de las cuales están fuera del alcance de este proyecto. También hay varios medicamentos (potenciales), incluidas terapias nuevas y prometedoras, que pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes con SSc y que no pueden incluirse en estas recomendaciones basadas en evidencia debido a la falta de datos en este momento. Las recomendaciones actuales tienen como objetivo orientar el tratamiento médico de la ES al órgano específico involucrado. Estas recomendaciones no pretenden reemplazar el juicio clínico del médico ni el juicio general del paciente. Deben considerarse a la luz de la comprensión clínica del paciente y del médico y de la decisión del paciente de equilibrar la eficacia y la toxicidad del tratamiento. Aunque algunas toxicidades relacionadas con el tratamiento se mencionan en el cuerpo de la recomendación, sigue siendo responsabilidad del médico reconocer y monitorear todas las posibles toxicidades/efectos secundarios de acuerdo con la información proporcionada por el fabricante y todas las demás fuentes disponibles. Métodos Diseño Estas directrices son una actualización de las directrices EULAR 2009 para el tratamiento de la SSc. La evidencia de las recomendaciones existentes se ha actualizado para reflejar la nueva evidencia publicada desde entonces; todas las recomendaciones existentes se han discutido y formulado recientemente según sea necesario. Las recomendaciones existentes también pueden eliminarse, por ejemplo, cuando un determinado medicamento (clase) se retira del mercado. Se han agregado nuevas recomendaciones basadas en evidencia. Panel de expertos El panel estuvo formado por 32 expertos clínicos en ES (29 reumatólogos, 1 dermatólogo, 2 reumatólogos pediátricos con experiencia en ES juvenil), 2 pacientes con ES (KF, JW) y 1 epidemiólogo clínico (JF) en total, en representación de 11 países. Los expertos clínicos son especialistas en ES reconocidos internacionalmente con muchos años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con esta enfermedad. Se nominaron dos pacientes de la Asociación Paneuropea de Pacientes con SJS (FESCA). Desafortunadamente, en el momento de la formación del grupo de trabajo, pudimos identificar profesionales médicos con experiencia en el tratamiento de pacientes con ES que pudieron participar en el trabajo. Todos los participantes reconocieron los posibles conflictos de intereses. No hubo participación de terceros en todo el proceso de formulación de estas recomendaciones. El proceso de selección de preguntas clínicas. Para crear una lista completa de temas de interés, se pidió por correo electrónico a expertos clínicos de todos los centros EUSTAR que seleccionaran preguntas clínicas relacionadas con el tratamiento médico de la ES. Como resultado, expertos de 41 centros EUSTAR presentaron 170 preguntas clínicas. Luego, estas preguntas se clasificaron por medicamento (clase) y se agregaron con preguntas clínicas de 2009; Se han eliminado los duplicados. Las preguntas clínicas se formularon en formato PICO (pacientes, intervención, comparador, resultado (Pacientes, Intervención, Comparador, Resultado). Posteriormente, se presentaron preguntas clínicas en un ejercicio Delphi de tres rondas basado en la web para miembros de los centros EUSTAR, como se describió anteriormente. Delphi se completó antes de mayo de 2014. Para obtener más información sobre la implementación de Delphi, consulte en línea. Los resultados del ejercicio Delphi fueron presentados por un panel de expertos en su primera reunión en junio de 2014. En este encuentro se aplicó el método del grupo nominal con base en los resultados de la implementación Delphi. Finalmente, se seleccionaron preguntas clínicas y se sometieron a una búsqueda sistemática de la literatura (Ver en línea). Búsqueda de literatura sistemática. Dos becarios (AK, MB), supervisados ​​por un miembro del Task Force (JA), y supervisados ​​por un epidemiólogo clínico (JF), realizaron una búsqueda sistemática de la literatura. Para nuevas preguntas clínicas, se realizó una búsqueda bibliográfica en todos los artículos publicados entre 1966 y, según lo acordado por el grupo, hasta el 30 de septiembre de 2014 en PubMed, EMBASE, la Base de Datos Cochrane de Metanálisis y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados, así como así como archivos de resúmenes del Congreso de EULAR de 2012 y 2013 y del American College of Rheumatology (ACR). Para las preguntas clínicas ya incluidas en las recomendaciones existentes, siga la misma estrategia, busque desde febrero de 2007 hasta el 30 de septiembre de 2014. Se utilizó una estrategia de búsqueda estandarizada para todas las preguntas clínicas (ver en línea). La búsqueda (estudio) de encabezados de temas médicos (MeSH) se utilizó para PubMed y la búsqueda de palabras clave se utilizó para 2012 - 2014, o si el término MeSH no estaba disponible. Para cada pregunta, se mostraron las publicaciones clínicas encontradas para su selección mediante la lectura del título y el resumen. Se revisaron listas de referencias de metanálisis, revisiones o revisiones sistemáticas para encontrar estudios adicionales. Para obtener información sobre la selección de estudios, la clasificación y evaluación de la evidencia y la extracción de datos, consulte en línea. Recomendaciones Se combinó la evidencia de los estudios individuales para llegar a una recomendación consistente con el sistema SCORING. En consecuencia, se realizó un perfil de la evidencia y un resumen de la tabla de resultados para cada pregunta, AK clínica o MB. Utilizando estos resultados, se han preparado varios borradores de recomendaciones de OK-B, JF, UM-L, YA y OD. Los proyectos de recomendaciones se enviaron al grupo de expertos antes de la segunda reunión de consenso presencial en octubre de 2014. El moderador JF presentó los borradores de las recomendaciones uno por uno, así como el perfil de evidencia y las tablas de resultados. A partir de la metodología de los grupos nominales, se discutieron todas las recomendaciones, se pudieron revisar y se adjuntó el nivel de evidencia hasta alcanzar un consenso entre todos los expertos participantes. Resultados El procedimiento descrito anteriormente dio como resultado el desarrollo de 16 recomendaciones (en lugar de 14 en 2009). Estas recomendaciones abordan varias complicaciones relacionadas con el SJS: fenómeno de Raynaud (PR), úlceras digitales (DU), hipertensión arterial pulmonar (PAH), enfermedades de la piel y los pulmones, crisis renal por esclerodermia (SRC) y afectación gastrointestinal. El conjunto final de recomendaciones, agrupadas por sistemas de órganos y agenda de investigación futura, se proporciona en y , respectivamente. Caja 1 Programa de investigación

1. Evaluación de la eficacia y seguridad de la ciclofosfamida en el tratamiento de la esclerodermia sistémica difusa (ES) temprana;
2. Evaluación de la eficacia y seguridad del micofenolato de mofetilo y azatioprina en el tratamiento de la SSc;
3. Evaluación de la eficacia y seguridad de la terapia anti-CD20 en el tratamiento de la SSc;
4. Evaluación de antagonistas del calcio en la prevención de la hipertensión arterial pulmonar relacionada con la SSc;
5. Evaluación de antagonistas del calcio en el tratamiento de úlceras digitales en SSJ;
6. Evaluación de estatinas en el tratamiento de la úlcera digital en SSJ;
7. Evaluación de la eficacia y seguridad de los inhibidores de la ECA en la prevención de la crisis renal por esclerodermia;
8. Evaluación de la eficacia de la terapia no farmacológica para el SJS.

tabla 1 Recomendaciones actualizadas EULAR para el tratamiento de la esclerodermia sistémica, según la afectación de órganos internos, incluidas recomendaciones y resultados de una evaluación interna dentro del Task Force

Daño a los órganos	Recomendación	Nivel de evidencia	Fuerza de recomendación	Resultados de la evaluación interna
SSc-RP	Se deben considerar antagonistas del calcio del tipo dihidropiridina, generalmente nifedipina oral, como tratamiento de primera línea para la SSc-RP. Los inhibidores de la PDE-5 también deben considerarse en el tratamiento de la SSc-RP.	1A	A	8.19
	Se debe considerar el iloprost intravenoso para la SSc-RP grave. Los expertos recomiendan que se utilice iloprost intravenoso para tratar los ataques de SSc-RP después del tratamiento oral.	1A	A	8.29
	Se puede considerar la fluoxetina en el tratamiento de los ataques de SSc-RP.	3	C	6.06
Úlceras digitales en pacientes con SSJ	Se debe considerar el iloprost intravenoso en el tratamiento de las úlceras digitales en pacientes con SSJ.	1B	A	8.39
	Se deben considerar los inhibidores de la PDE-5 en el tratamiento de las úlceras digitales en pacientes con SSc.	1A	A	8.03
	Se debe administrar bosentan para reducir el número de nuevas úlceras digitales, especialmente en pacientes con múltiples úlceras digitales, a pesar del uso de bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la PDE-5 o tratamiento con iloprost.	1B	A	8.19
III. SSc-HAP	Se deben considerar ERA, inhibidores de la PDE-5 o riociguat para el tratamiento de la HAP asociada al SJS.	1B	B	8.32
	Para el tratamiento de pacientes con SSc-PAH grave, se debe considerar el epoprostenol intravenoso (clase III y IV).	1B	A	8.10
	Para el tratamiento de pacientes con SSc-PAH, se deben considerar los análogos de prostaciclina.	1B	B
lesiones de piel y pulmón	Se puede considerar el metotrexato para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas del SSJ difuso temprano.	1B	A	7.42
	Dados los resultados de dos ECA de alta calidad, y a pesar de su toxicidad conocida, se debe considerar la ciclofosfamida para el tratamiento de la EPI-ES, en particular para pacientes con EPI progresiva.	1B	A	7.84
	Se debe considerar el TCMH para el tratamiento de pacientes con SSc rápidamente progresiva y con riesgo de insuficiencia orgánica múltiple. En vista del alto riesgo de eventos adversos relacionados con el tratamiento y de mortalidad temprana relacionada con el tratamiento, la selección cuidadosa de pacientes con SSc para este tipo de tratamiento y la experiencia del equipo médico son de importancia clave.	1B	A	8.03
	Los expertos recomiendan el uso inmediato de inhibidores de la ECA en el tratamiento del SRC.	3	C	8.52
	Se debe controlar cuidadosamente la presión arterial y la función renal en pacientes con SSc que reciben glucocorticoides.	3	C	8.10
Enfermedades gastrointestinales relacionadas con la ES	Los IBP deben utilizarse para el tratamiento del reflujo gastroesofágico relacionado con la ES y para la prevención y estenosis de las úlceras esofágicas.	1A	C	8.58
	Se deben utilizar medicamentos procinéticos para el tratamiento de la dismotilidad sintomática relacionada con la ES (disfagia, ERGE, saciedad temprana, distensión abdominal, pseudoobstrucción, etc.).	3	C	7.97
	Se deben utilizar ciclos intermitentes o alternos de antibióticos para tratar los síntomas del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado en pacientes con SSJ.	3	D	8.10

• ECA, enzima convertidora de angiotensina; ERA, antagonista del receptor de endotelina; antagonista del receptor de endotelina; EULAR, Liga Europea Contra el Reumatismo; ERGE enfermedad por reflujo gastroesofágico ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; TCMH, trasplante de células madre hematopoyéticas EPI, enfermedad pulmonar intersticial; HAP, hipertensión arterial pulmonar, hipertensión arterial pulmonar; PDE-5, fosfodiesterasa tipo 5PDE-5, fosfodiesterasa tipo 5; IBP, inhibidores de la bomba de protones; inhibidores de la bomba de protones; ECA, ensayo controlado aleatorio ECA, ensayo controlado aleatorio; SRC: crisis renal por esclerodermia; SSc, esclerosis sistémica, esclerosis sistémica; SSc-RP, fenómeno de Raynaud en pacientes con esclerosis sistémica, fenómeno de Raynaud en pacientes con esclerosis sistémica.

Además de la recomendación principal, los expertos decidieron formular varios comentarios dirigidos a los procedimientos terapéuticos en las preguntas del estudio, de los cuales, en la actualidad, con base en la evidencia bibliográfica o la experiencia clínica, es posible hacer recomendaciones precisas (ver en línea). I. PR en pacientes con ES (SSc-RP) Recomendación: antagonistas del calcio.El tipo dihidropiridina, generalmente nifedipino oral, debe considerarse en el tratamiento de primera línea paraSSc-RP Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5) también deben considerarse en el tratamiento.SSc-PR Un metanálisis, que incluyó ocho ensayos controlados aleatorios (ECA): siete con nifedipina y uno con nicardipina, con la participación de 109 pacientes con ES, indicó que los antagonistas del calcio del tipo dihidropiridina reducen la incidencia y la gravedad del ataque isquémico en la ES-RP. La diferencia de medias ponderada (DMP) de todos los antagonistas del calcio versus placebo (seis ensayos) para la reducción de los ataques isquémicos durante un período de dos semanas fue -8,31 (IC del 95%: -15,71 a -0,91). Cuando las cinco puntuaciones de ECA de nifedipina (10 a 20 mg tres veces al día) versus placebo se analizaron por separado, la reducción fue mayor con una DVR de −10,21 (IC del 95 %: −20,09 a −0,34). Ninguno de los estudios incluidos en el metanálisis examinó directamente los efectos secundarios de los antagonistas del calcio en la ES. La hipotensión, los mareos, el enrojecimiento, el edema secundario y los dolores de cabeza se consideran efectos secundarios bastante comunes de estos agentes. Otro metanálisis de seis ECA (dos con sildenafilo), tres con tadalafilo y uno con vardenafilo que incluyeron 236 pacientes con PR relacionado con ETC, de los cuales el 95% eran pacientes con SSJ, mostró que los inhibidores de la PDE-5 redujeron la frecuencia, gravedad y duración de los ataques R.P. Efecto del tratamiento (diferencia de medias; IC del 95%) para la frecuencia diaria (−0,49; −0,71 −0,28), gravedad (−0,46; −0,74 −0,17) y duración diaria de la PR (−14,62; −20,25 −9,00 min), aunque fue significativo moderado. Los efectos secundarios asociados con el uso de inhibidores de la PDE-5 han sido comunes e incluyen diversas formas de reacciones vasomotoras, mialgias, reacciones alérgicas, dolor de pecho, dispepsia, congestión nasal y anomalías visuales. Teniendo en cuenta muchos años de experiencia y un buen perfil de seguridad, Los expertos recomiendan que los bloqueadores de los canales de calcio se utilicen como primera línea de tratamiento paraSSc-RP yInhibidores de la PDE-5 en pacientes con SSJ con enfermedad graveRP y/o aquellos que no responden satisfactoriamente a los canales de calcio. Recomendación: se debe considerar el iloprost intravenoso en casos gravesSSc-PR(Fuerza de recomendación: A). Los expertos recomiendan utilizar iloprost intravenoso para tratar las convulsiones.SSc-RP después de la terapia oral. Un metanálisis, que incluye cinco ECA con iloprost intravenoso, un ECA con iloprost oral y un ECA con cisaprost oral, de 332 pacientes con ES en total, indica que el iloprost es eficaz para reducir la incidencia y la gravedad de la ES-RP. Iloprost, IV (0,5 a 3 ng/kg/min durante 3 a 5 días consecutivos) u oral (50 a 150 mcg dos veces al día) redujo significativamente la incidencia de ataques isquémicos y mejoró la puntuación de gravedad del PR en comparación con placebo (VRS; IC del 95 % -17,46, -19,19 -15,73 y -0,69 -1,12 para el indicador, respectivamente). Los prostanoides orales parecen ser generalmente menos efectivos que el iloprost intravenoso en el tratamiento de SSc-RP, aunque se pueden observar algunos efectos beneficiosos en dosis más altas. Dos ECA que compararon iloprost intravenoso (0,5 a 2 ng/kg/min durante 3 a 5 días, cada 6 a 8 semanas) con nifedipina (30 a 60 mg/día) indican que el iloprost es sólo ligeramente superior a la nifedipina en la mejoría de los síntomas de la SScRP. Teniendo en cuenta los costos y la viabilidad, Los expertos recomendaron que la vía intravenosaLos prostanoides están indicados cuando la terapia oral (incluidos los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la PDE-5) no es eficaz.. Como la mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la RP pueden causar efectos secundarios vasculares, Los expertos recomiendan prestar especial atención siLos prostanoides se combinan con otros vasodilatadores. Recomendación: la fluoxetina podría considerarse en el tratamientoSSc-Ataques RP Un pequeño estudio, que incluyó un análisis de subgrupos de 27 pacientes con ES, relacionó la PR indica que la fluoxetina (oral, 20 mg/día) fue superior a la nifedipina LA (oral, 40 mg/día) para reducir la gravedad de la PR y comparable a la nifedipina en Reducir la frecuencia de ataques de RP en pacientes con SSc. Este último efecto no fue significativo en pacientes con ES para fluoxetina o nifedipina, lo que puede deberse al pequeño número de pacientes con ES incluidos. Los resultados de seguridad disponibles para el grupo combinado de pacientes con FR primario (n=26) y FR asociado a ES (n=27) indicaron que la fluoxetina fue mejor tolerada que la nifedipina: los retiros debido a efectos adversos fueron más del doble en el grupo. grupo nifedipino versus fluoxetina. Los principales motivos que llevaron a la interrupción del tratamiento en el grupo de fluoxetina fueron: apatía, letargo y alteración de la concentración. A pesar de la calidad relativamente pobre de la evidencia publicada, Los expertos reconocen que la fluoxetina se utiliza en la práctica y creen que la fluoxetina es una alternativa útil para el tratamiento.SSc-PR particularmente en pacientes con ES que no pueden tolerar o no responden a los vasodilatadores. Debido a que los datos sobre el uso de fluoxetina en pacientes con SSc son limitados y la fluoxetina, como inhibidor de la recaptación de serotonina y antidepresivo, puede tener efectos potenciales en el sistema nervioso central o en el corazón, es importante considerar posibles contraindicaciones antes de iniciar el tratamiento y monitorear cuidadosamente a los pacientes para detectar efectos secundarios. efectos sobre la fluoxetina, especialmente durante el tratamiento a largo plazo. Como nota al margen, los síntomas de abstinencia cuando se interrumpe el tratamiento son comunes, especialmente si se produce una interrupción abrupta. II. DU en pacientes con ES Recomendación: se debe considerar el iloprost intravenoso en el tratamiento de pacientes con ESDU(Fuerza de recomendación: A). El iloprost intravenoso (0,5 – 2 ng/kg/min durante 3 – 5 días consecutivos) redujo significativamente el número de DU en comparación con el placebo en un ECA pequeño (Jadad Rating 3), y mejoró la curación de las UD en otro ECA (Jadad Rating 4), que incluyó 73 pacientes con ES con UD activas (p = 0,06 frente a 50% de placebo). Además, dos ECA que compararon iloprost intravenoso con nifedipina oral sugieren que ambos fármacos tienen un efecto positivo en las UD, pero el número de pacientes con UD en ambos estudios fue pequeño. Un metanálisis publicado en 2013 incluyó, además de los dos ECA anteriores con iloprost intravenoso, dos ECA adicionales, uno con iloprost oral (100 o 200 mcg/día versus placebo durante 6 semanas) y con treprostinil oral (liberación lenta hasta 16 mg dos veces al día durante 20 semanas). Este análisis reveló una tendencia hacia un efecto positivo de los prostanoides sobre el placebo para la curación de las UD (índice de riesgo compartido (RR); IC del 95%) para el número de pacientes con UD que mejoran o curan (1,33; 0,97 a 1,84, p = 0,08). El mayor efecto medio se observó con iloprost intravenoso (RR; IC del 95%: 3,00; 0,76 a 11,81). Los resultados de este metanálisis, que resumen los efectos de cuatro ECA (dos con iloprost intravenoso, uno con iloprost oral y uno con beraprost oral) no muestran un efecto significativo de los prostanoides para prevenir nuevas DU SJS (RR; IC del 95%). número de pacientes con nuevas UD: 0,85; 0,68 a 1,08, p = 0,19). Nuevamente, el mayor efecto se observó con iloprost intravenoso (RR; IC del 95%: 1,18; 0,30 a 4,72). Cuando los resultados de un pequeño estudio, Wigley yAlabama se evaluaron por separado, sugieren que el iloprost intravenoso puede prevenir nuevas UD en pacientes con SSc (diferencia estandarizada (DME); IC del 95% número de UD: −0,77; −1,46 −0,08, p = 0,03). Además, un ECA con epoprostenol, realizado de forma continua para la HAP asociada al SSJ (SSc-PAH), reveló una tendencia hacia una reducción en el número de nuevas UD (en un 50%). Dado que se ha demostrado que los prostanoides orales son menos eficaces para tratar la PR relacionada con la ES, en comparación con el iloprost intravenoso (ver sección sobre PR), los expertos decidieron, según los resultados de los dos ECA anteriores, recomendar iloprost intravenoso para el tratamientoDU en pacientes con ES. Se necesitan más estudios para confirmar el efecto beneficioso del iloprost intravenoso para prevenir el desarrollo de DU en pacientes con ES. Dado el riesgo de efectos secundarios y el tratamiento que normalmente requiere hospitalización, se debe considerar el iloprost intravenoso en particular en pacientes con ES y DU que no responden al tratamiento oral. En casos graves, se puede utilizar una terapia combinada con un vasodilatador oral e iloprost intravenoso. Sin embargo, se debe tener en cuenta el mayor riesgo de efectos secundarios. Recomendación:Se deben considerar los inhibidores de la PDE-5 en el tratamiento de pacientes con SScDU(Fuerza de recomendación: A). Un metanálisis de tres ECA que examinaron diferentes inhibidores selectivos de la PDE-5 (sildenafil 50 mg dos veces al día, sildenafilo de liberación sostenida 100 mg/día aumentado a 200 mg/día o tadalafil 20 mg en días alternos) en pacientes con ES y RP, desde de los cuales 39 tenían DU iniciales indicaron que los inhibidores selectivos de la PDE-5 mejoran la curación de las DU en pacientes con SSc. Aunque las DU de curación fueron el resultado primario conjunto en sólo uno de los tres ECA incluidos en el metanálisis y los tres ECA estuvieron por debajo de lo necesario para detectar una diferencia entre el tratamiento activo y el placebo, el efecto combinado muestra un beneficio significativo de la PDE. -5 inhibidores sobre placebo en DU de curación. Aunque el número de pacientes con UD curados y el número de pacientes con UD mejorados fueron significativamente mayores para los inhibidores de la PDE5 en comparación con el placebo (RR; IC del 95 %: 3,28; 1,32 a 8,13, p< 0.01 DUs исцеления и 4.29; 1,73 до 10,66, p < 0,002 для улучшения DUs, соответственно). Результаты этого мета анализа подтверждаются независимой мультицентрового РКИ, оценке влияния тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 8 недель как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) на DUs, исцеление, как один из двух совместно начальных конечные точки совместно с эффект на RP, в 31 больных с базовой DUs с ССД. После 8 недель лечения, DUs излеченная достигнуто в 14 из 18 пациентов в группе тадалафил по сравнению с 5 из 13 пациентов в плацебо (p < 0,05). Результаты этого исследования, включая всех 53 пациентов с ССД с ССД, ассоциированных RP указывают, что тадалафил было также связано с значительно более низкий риск новой DUs: новый DUs, отмеченный у 1 из 27 пациентов из группы тадалафил по сравнению с 9 из 26 пациентов из группы плацебо (p < 0,05). Тадалафил (20 мг/день с чередованием в течении 6 недель с 1 неделя «промываю» в период, как дополнительная терапии для предыдущих вазодилататоры) препятствуют развитию новых DUs в другой сингл кросс центре RTC, включая 24 пациентов с ССД с вторичной RP, 23 (95%), из которых были SSc, цитируется в мета анализе, Tingey y etc. En este estudio, solo se desarrolló 1 nueva UD con el tratamiento con tadalafilo en comparación con 13 nuevas UD que se desarrollaron en seis pacientes con tratamiento con placebo (p< 0,05). Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5, рассматриваются в предыдущем пункте относительно PDE-5 ингибиторов в лечении RP. A partir de estos datos, los expertos concluyeron queLos inhibidores de la PDE-5 pueden ser eficaces en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la SScDU. Además del tadalafilo PDE-5, otros inhibidores de la PDE-5 pueden prevenir el desarrollo de nuevas DU en pacientes con SSc, lo que debe aclararse en estudios adicionales. anotación R: El estudio SEDUCE publicado recientemente no alcanzó significación estadística con respecto al efecto del sildenafil (20 mg 3 veces al día durante 12 semanas) en el tiempo de curación de las DU, en parte debido a las tasas de curación inesperadamente altas en el grupo de placebo. El estudio no mostró una reducción significativa en las UD de pacientes/semana 8 (1,23 ± 1,61 en el grupo de sildenafilo frente a 1,79 ± 2,40 en el grupo de placebo, p = 0,04) y semana 12 (0,86 ± 1,62 frente a respectivamente), lo que resultó en una tasa de curación más rápida. Porque el Los expertos reconocieron ambiguamente las consecuencias del estudio. y la dosis de sildenafil utilizada en el estudio SEDUCE fue menor que en los estudios incluidos en el metanálisis anterior, Tingey yAlabama, los resultados de este estudio, que se publicó después de los datos de cierre de las recomendaciones, no modifican las recomendaciones correspondientes. Recomendación: reducir el número de nuevosDU en SSc, especialmente en pacientes con múltiplesDU a pesar del uso de bloqueadores de los canales de calcio,Se deben considerar los inhibidores de la PDE-5 o el tratamiento con iloprost.bosentán (fuerza de recomendación:A). El efecto de bosentan, un antagonista de receptor dual, en la prevención y el tratamiento de las DU se llevó a cabo en dos ECA cualitativos (RAPIDS-1 y RAPIDS-2) que involucraron a un total de 310 pacientes con antecedentes de SSc o al menos una DU activa al inicio del estudio. Bosentan, por vía oral a 62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas y luego 125 mg dos veces al día durante 12 semanas en RAPIDS-1 o 20 semanas en RAPIDS-2, redujo significativamente el número de nuevas UD en ambos estudios. En un metanálisis reciente de RAPIDS-1 y RAPIDS-2, el tratamiento con bosentan se asoció con una reducción significativa en el número medio de nuevas UD por paciente en la población total del ensayo (DME; IC del 95%: -0,34; -0,57 - 0,11, p = 0,004) y en pacientes con ES con UD basales (DME; IC 95% −0,36; −0,61 −0,11, p = 0,005). El efecto de bosentan fue más pronunciado en pacientes con SSc con pocas (cuatro o más) UD al inicio del estudio (tamaño del efecto (ES); IC del 95 %: −0,52; −1,01 −0,02) en comparación con pacientes con SSc con menos UD al inicio del estudio (ES; IC del 95%: -0,08: -0,44 a 0,28) en RAPIDS-2. La reducción en el número de pacientes con UD nueva no fue estadísticamente significativa en ninguno de los ensayos RAPIDS ni en su metanálisis. Ningún estudio ha demostrado que bosentan sea superior al placebo en la curación de las UD activas asociadas a la SSc, medido por el tiempo hasta la curación completa o parcial de las UD presentes al inicio del estudio, el tiempo hasta la curación de todas las UD activas o el porcentaje de pacientes con curación completa de las UD (p. > 0, 05 versus placebo para todas las comparaciones). Actualmente no hay pruebas suficientes de que los antagonistas de los receptores de endotelina (ARE) tengan un efecto beneficioso sobre los ataques de SSc-RP. Hay dos preocupaciones principales con el uso de bosentan y otros ARE: daño hepático potencial y teratogenicidad. Los anticonceptivos hormonales pueden no ser confiables si coadministrado con bosentan porque bosentan puede reducir su eficacia al interferir con el sistema del citocromo P450 En vista de los resultados de la prueba RAPIDS y dado el potencial de toxicidad asociado con bosentan los expertos recomiendan usarbosentán, especialmente en pacientes que tienen variosDU cuando se tratan con otros vasodilatadores como bloqueadores de los canales de calcio,Inhibidores de la PDE-5 e iloprost para prevenir el desarrollo de nuevosDU. Los resultados del estudio RAPIDS-2, que se publicaron íntegramente en 2011, no respaldan la diferencia en la respuesta al bosentan entre pacientes con manifestaciones limitadas y difusas de SSc, en el aspecto propuesto por el subanálisis del RAPIDS. -1 estudio, debido a estos datos, los expertos decidieron que en esta recomendación se debe considerar bosentan para reducir nuevas DU en todos los pacientes con ES con DU, independientemente del conjunto de síntomas de la enfermedad. La nota: Cabe señalar que no se ha demostrado el efecto del bosentan en la prevención de nuevas DU SSc en ERA. Los resultados de dos ECA doble ciego (DUAL-1 y DUAL-2) que se publicaron después del cierre del estudio de la literatura no mostraron diferencias significativas entre macitentan, un antagonista selectivo del receptor de endotelina-1 (ET-1), y placebo en prevenir nuevas DU en pacientes con SSJ con DU activas en las manifestaciones iniciales durante 16 semanas. III. HAP asociada a ES Recomendación:Era,Inhibidores de la PDE-5 oriociguat debe considerarse para el tratamientoSSc-HAP(fuerza de la recomendación: extrapolación B de ECA que incluyen pacientes con ES/ETC). Los ECA de alta calidad que incluyen pacientes con diversas formas de HAP, incluida la HAP relacionada con CTD, indican que los antagonistas de la endotelina (bosentán, ambrisentán y macitentan) aumentan el rendimiento y el tiempo hasta el deterioro clínico en pacientes con HAP. Los eventos adversos asociados con el tratamiento con ARE en estos ensayos clínicos incluyeron pruebas de función hepática anormales, edema periférico, palpitaciones, dolor de cabeza, dolor de pecho, congestión nasal y anemia, pero el perfil de seguridad difiere para agentes específicos. El sitaxentan, un ARE selectivo que se incluyó en las recomendaciones EULAR de 2009 para el tratamiento de la ES, fue retirado del mercado en diciembre de 2010 debido a su hepatotoxicidad. Los ECA de alta calidad que involucran a pacientes heterogéneos con HAP, incluido CTD-PAH, indican que los inhibidores selectivos de la PDE-5 (sildenafil y tadalafil) mejoran el desempeño en pacientes con HAP y (tadalafil 40 mg/día) reducen el riesgo de deterioro clínico. Los efectos secundarios más comunes asociados con los inhibidores de la PDE-5 incluyeron enrojecimiento, dispepsia, diarrea, dolor de cabeza y mialgia. Otros ECA que involucran a pacientes con diversas formas de HAP, incluidos pacientes con CTD-PAH, han demostrado que el riociguat, un guanilato estimulante de ciclasa soluble, mejora el rendimiento del ejercicio, el tiempo de deterioro clínico y los parámetros hemodinámicos en pacientes con HAP. Los eventos adversos graves relacionados con el fármaco incluyeron síncope, aumento de los niveles de enzimas hepáticas, mareos, insuficiencia renal aguda e hipotensión. Con base en los resultados de estos ECA cualitativos, se aprobaron ARE (bosentán, ambrisentán y macitentan), inhibidores selectivos de la PDE-5 (sildenafilo y tadalafilo) y riociguat para el tratamiento de la HAP asociada con ETC. La evidencia sobre el uso de estos fármacos específicamente en la SSc-PAH es menos confiable. Los expertos recomiendan que la era de los inhibidores selectivos de la PDE-5 yriociguat debe considerarse en el tratamientoSSc-PAH en alineación con las directrices internacionales para el manejoHAP. Esto se ha puesto de relieve mediante la publicación de las nuevas directrices publicadas recientemente por la Sociedad de Neumología y Cardiología. En la HAP grave o progresiva, se debe considerar la terapia combinada con varios fármacos específicos para la HAP. Aunque en el momento de desarrollar estas recomendaciones no se dispone de ECA que comparen la terapia combinada con fármacos específicos para la HAP versus la monoterapia en pacientes con HAP-ES, este enfoque está en gran medida en consonancia con las directrices recientes de las Sociedades Europeas de Cardiología y Neumología con respecto al tratamiento. de la HAP y parece particularmente importante en pacientes con SSc. - HAP, y son más importantes en el curso progresivo de la enfermedad que los pacientes con otras formas de HAP. Recomendación: Se debe considerar el epoprostenol intravenoso para el tratamiento de pacientes con enfermedad grave.SSc- HAP (claseIII yIV)(Fuerza de recomendación: A). Para el tratamiento de pacientes conSSc- Se deben considerar los análogos de prostaciclina PAH(fuerza de la recomendación: B: extrapolación de ECA que incluyen pacientes con ES/ETC). Un ECA (Jadad Score 3), en el que participaron 111 pacientes con SSc-PAH, demostró que el epoprostenol (infusión intravenosa continua, comenzando con una dosis de 2 ng/kg/min y aumentando según los síntomas clínicos y la tolerabilidad) en combinación con la terapia convencional ( diuréticos, anticoagulantes orales, oxígeno y glucósidos), mejora la resistencia física, el estado funcional y los parámetros hemodinámicos en la SSc-PAH, en comparación con la terapia convencional. Prueba de caminata de 6 minutos media Prueba de caminata de 6  minutos (6MWT), mejoró a 108 m (IC del 95%: 55 a 180; p = 0,001; epoprostenol versus grupo control), la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) mejoró en 21 pacientes ( 38%) que recibieron epoprostenol y nadie en el grupo de control (número necesario a tratar (NNT) 2,7) y el índice de disnea de Borg y la puntuación de fatiga por disnea también mejoraron significativamente. Los efectos hemodinámicos positivos del epoprostenol incluyeron una reducción estadísticamente significativa de la resistencia vascular pulmonar. , la presión media de la arteria pulmonar y la presión de la aurícula derecha, así como un aumento significativo en el índice cardíaco. Según los resultados de un ECA y dos grandes estudios observacionales a largo plazo que documentaron una mejor supervivencia en pacientes con HAP idiopática tratados con epoprostenol, la administración intravenosa El epoprostenol fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la HAP grave (que son de clase III o IV). Como resultado, el epoprostenol tiene una vida media muy corta cuando se administra a través de un catéter venoso central permanente, lo que puede provocar eventos adversos como infección, neumotórax y hemorragia. La interrupción/retirada repentina del epoprostenol intravenoso (debido al catéter/trombosis y/o a la decisión del paciente) puede provocar un aumento de la HAP potencialmente mortal. Sobre la base de consideraciones de riesgo-beneficio general y de conformidad con las directrices actuales, los expertos recomiendan el epoprostenol intravenoso como el fármaco de elección en el tratamiento grave y persistente.SSc-HAP que están en consonancia con las directrices publicadas recientemente por otras sociedades. Basado en ECA de alta calidad en pacientes con diversas formas de HAP, incluidos los pacientes con CTD-PAH, se han aprobado otros análogos de prostaciclina como treprostinil (intravenoso, subcutáneo o inhalado) e iloprost (inhalación) para el tratamiento de la HAP, incluida la HAP asociada con CTD. Los efectos secundarios asociados con el uso de treprostinil intravenoso son similares a los del epoprostenol intravenoso e incluyen dolor de cabeza, dolor de mandíbula, diarrea, dolor abdominal, anorexia, vómitos, fotosensibilidad, enrojecimiento de la piel y artralgia, así como el riesgo de complicaciones asociadas con el uso continuo. infusión a través de un catéter. La infusión subcutánea de prostanoides a menudo se asocia con dolor en el lugar de la infusión. Los prostanoides inhalados pueden causar tos, dolor de cabeza, enrojecimiento, náuseas y desmayos. Aunque no existen ECA específicos que evalúen estos fármacos exclusivamente en pacientes con ES, los expertos recomiendan considerar estos análogos de prostaciclina para el tratamiento.SSc-HAP, en línea con las directrices internacionales de tratamientoHAP. Los expertos llegaron a la conclusión de que la combinación de diferentes clasesSe pueden considerar terapias específicas para la HAP en el tratamiento de pacientes conSSc-HAP especialmente en aquellos con enfermedad grave o progresiva. Como se analizó en el párrafo anterior, este enfoque está en gran medida en línea con las directrices de gestión publicadas recientemente. HAP y parece especialmente importante en pacientes con SSc- HAP, son importantes en enfermedades más avanzadas que en pacientes con otras formas HAP. IV. enfermedades de la piel y los pulmones Recomendación: se puede considerar el metotrexato para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la ES difusa temprana.(Fuerza de recomendación: A). En un ECA (Jadad Score 3), en 29 pacientes con SSc difusa o SSc limitada (duración media de la afectación de la piel 3,2 años), el metotrexato (IM a 15 mg semanales durante 24 semanas) mostró una tendencia hacia una mejoría en las puntuaciones cutáneas globales (p = 0,06 frente a placebo). La puntuación cutánea de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) disminuyó en un segundo ECA (Jadad Score 5) en el que participaron 73 pacientes con SSc temprana difusa, metotrexato, por vía oral en una dosis de 10 mg por semana durante 12 meses. ) puntuación cutánea (ES 0,5, IC del 95%: 0,0 a 1,0) y puntuación cutánea de Rodnan modificada (mRSS, ES 0,5; IC del 95%: 0,0 a 0,9) en comparación con placebo en el análisis de intención del tratamiento. El efecto positivo del metotrexato (sobre el placebo) sobre las manifestaciones cutáneas fue confirmado mediante un nuevo análisis del estudio de Pope. yAlabama quienes, utilizando la metodología bayesiana, demostraron que la probabilidad de que el metotrexato mejorara las puntuaciones cutáneas de mRSS y UCLA era del 94% y 96%, respectivamente. No se han demostrado efectos significativos sobre otros órganos. En un estudio que evaluó a pacientes con esclerodermia sistémica difusa temprana (DSDS) y esclerosis sistémica difusa (dSSc), 11 de 36 pacientes (31%) en el grupo de placebo y 12 de 35 pacientes (34%) en el grupo de metotrexato abandonaron el estudio antes de completar el tratamiento. estudio, principalmente debido al fracaso del tratamiento. Hubo varios eventos prematuros no planificados debido a eventos adversos (números de daños 16 y 34,5 en ambos ECA, respectivamente). No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad (3 vs. 7; p = 0,18), aunque la tendencia fue a favor del metotrexato. Los problemas de seguridad asociados con el metotrexato incluyen toxicidad hepática, pancitopenia, su posible teratogenicidad y posible inducción de lesión pulmonar. Cabe señalar que en ambos ECA que evaluaron el metotrexato en la ES, se utilizaron dosis relativamente bajas de metotrexato. Aún está por establecerse que dosis más altas de metotrexato, que se utilizan en el tratamiento de la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias, pueden aumentar la eficacia del tratamiento sin un aumento significativo en el riesgo de efectos secundarios. En pacientes pediátricos, el metotrexato en dosis de 25 mg/m 2 por semana por vía oral o subcutánea es bien tolerado. Por lo tanto, los expertos confirmaron las recomendaciones anteriores de metotrexato en el SSJ difuso temprano. Es cierto que también se ha demostrado en ECA que la ciclofosfamida (CYC) mejora los cambios cutáneos en pacientes con SSc, y se utilizan otros agentes como el micofenolato de mofetilo o la azatioprina para tratar la afectación de la piel, aunque su eficacia no se ha estudiado exhaustivamente. Recomendación: Según los resultados de dos ECA de alta calidad y a pesar de su toxicidad conocida,Se debe considerar la CYC para el tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar.SSc(SSc-ILD), en particular para pacientes con SSc progresivaILD(Fuerza de recomendación: A). La evidencia sobre la eficacia de CYC en SSc-ILD proviene principalmente de dos ECA de alta calidad (Jadad Score 5) y sus subanálisis. El primer estudio (Scleroderma Lung Study, SLS), en 158 pacientes con ES y alveolitis activa, demostró que la CYC oral en una dosis de 1 a 2 mg/kg por día mejoraba la capacidad pulmonar, la puntuación de disnea y la calidad de vida durante 12 meses en comparación con con placebo. Mejora media ajustada con placebo (IC del 95 %) en la capacidad vital (FVC) y la capacidad pulmonar total (TLC) 2,5 % (0,3 % a 4,8 %) y 4,1 % (0,5 % a 7,7 %), respectivamente (p = 0,03 para ambas medidas ). Se puede demostrar un efecto estadísticamente significativo sobre la capacidad pulmonar de difusión de monóxido de carbono (DLCO). CYC también mejoró el índice de disnea transitoria, el índice de evaluación de la salud y vitalidad del cuestionario de evaluación de la salud (HAQ) y los dominios de formato corto de transición de la salud 36 (p.< 0,05 против плацебо для всех мер). Субанализ SLS показал, что CYC терапии также ассоциировался с значительное улучшение в высоким разрешением компьютерная томография (HRCT) Оценка. Расширение SLS исследования показали, что ФЖЕЛ продолжали улучшаться после прекращения лечения CYC, достигая максимума в 18 месяцев: 6 месяцев после прекращения терапии CYC (средняя разница ЦФВ против плацебо: 4,16%, p = 0.01). Благотворное влияние CYC исчез 1 год после того, как CYC было прекращено. Эффект CYC было больше у пациентов с более серьезными легких и/или заболевание кожи. Улучшение ФЖЕЛ больных с базовой ЦФВ меньше 70% предсказал составлял 18 месяцев 4,62% в 12 месяцев и 6,8% (p < 0,006 для обеих точек времени), в то время как у больных с базовой ЦФВ >El efecto medio del tratamiento previsto del 70% fue del 0,55% a los 12 meses y del 2,67% a los 18 meses (p > 0,05 para ambos puntos temporales). Otro subanálisis del estudio SLS mostró que la puntuación de la TCAR y la enfermedad de la piel eran predictores independientes de la respuesta al tratamiento con CYC. En pacientes con 50% o más de afectación de cualquier área del pulmón, infiltrados reticulares en la TCAR y/o con una mRSS de al menos 23/51, se obtuvo un efecto del tratamiento con CYC de 9,81% a los 18 meses (p< 0,001) против не эффект лечения (0.58% разницы, p >0,05) en pacientes con hallazgos de TCAR menos graves y una disminución en mRSS desde el inicio. El segundo estudio evaluó CYC (por vía intravenosa en una dosis de 600 mg/m 2 /mes) versus placebo en 45 pacientes con SSc-ILD. Los tratamientos activos incluyeron seis infusiones de CYC a intervalos de 4 semanas seguidas de azatioprina oral (2,5 mg/kg/día) o placebo durante 6 meses. Además, en el grupo de tratamiento activo, se recetó prednisolona (20 mg en días alternos). La diferencia media ajustada entre grupos en FVC fue del 4,2% a favor de CYC, que simplemente no alcanzó significación estadística (p = 0,08). La capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono y otros resultados no mejoraron. Teniendo en cuenta los resultados de los ECA y el hecho de que CYC se beneficia principalmente debido a la inhibición de la progresión de SSc-ILD, los expertos recomiendan que se considere la terapia con CYC en particular en pacientes con enfermedad pulmonar progresiva. Al igual que las recomendaciones anteriores de 2009, Hubo una opinión unánime entre los expertos sobreLa dosis de CYC y la duración del tratamiento administradas individualmente dependen de la condición clínica y la respuesta.. Siempre se deben considerar los riesgos potenciales de médula ósea, teratogenicidad, afectación gonadal y cistitis hemorrágica. Recomendación: trasplante de células madre hematopoyéticas (hematopoyéticoprovenircelúlatrasplante (TCMH)), debe considerarse para el tratamiento de pacientes con enfermedad rápidamente progresiva.ES con riesgo de insuficiencia orgánica múltiple. En vista del alto riesgo de eventos adversos relacionados con el tratamiento y de mortalidad temprana relacionada con el tratamiento, es clave una selección cuidadosa de los pacientes con ES para este tipo de tratamiento y la experiencia del equipo médico.(Fuerza de recomendación: A). Hasta la fecha se han publicado dos ECA para evaluar la eficacia y seguridad de la terapia inmunosupresora en dosis altas seguida de TCMH. Primer estudio unicéntrico (Jadad 3) que incluye 19 pacientes con ES con afectación mRSS > 14 y afectación visceral o mRSS< 14 и SSc-ILD, показали, что HSCT (200 мг/кг CYC и кроличий antithymocyte глобулин 6,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 2 г/м 2 и filgastrim в рамках мобилизации шаг до лейкафереза) превосходит CYC (внутривенно, 1 г/м 2 / месяц на 6 месяцев) терапии в отношении улучшения счета поражения кожи и обьема легких. Нет статистически значимого влияния на диффундирующих ёмкость лёгких моноксида углерода может быть доказана. Еще одна мультицентрового РКИ (ASTIS) в сравнении HSCT (200 мг/кг CYC и кролик antithymocyte глобулина 7,5 мг/кг внутривенно в общей сложности, предшествовали CYC 4 г/м 2 и Филграстим как часть шага мобилизации) с CYC пульс терапии (внутривенно, 750 мг/м 2 / месяц за 12 месяцев) в 156 больных с ССД с ранним диффузным ССД, mRSS≥15 и поражением внутренний орган или mRSS >20 sin daño a los órganos internos. El TCMH se asoció con un aumento de la mortalidad relacionada con el tratamiento en el primer año (ocho muertes en el grupo de TCMH versus ninguna en el grupo de CYC, p = 0,007), pero mejoró significativamente la supervivencia a largo plazo (HR; IC del 95%: 0,52; 0,28 a 0,96). p = 0,04 y 0,34; 0,16 a 0,74, p = 0,006 al año y 3 años 10 años después) y supervivencia global (HR; IC 95% 0,48; 0,25 a 0,91, p = 0,02 y 0,29; 0,13 a 0,64, p = 0,002 al año y a los 3 años hasta un seguimiento de 10 años). La terapia HSCT resultó en una mejora significativa en mRSS (diferencia de medias; IC del 95%: 11,1; p: 7,3 a 15,0,< 0,001), ФЖЕЛ (означает разницу; 95% ДИ 9.1; 14,7 до 2,5, p = 0,004) и TLC (означает разницу; 95% ДИ 6.4; 11,9 до 0,9, p = 0.02) в последующие 2 года. Статистически значимого влияния на DLCO может быть найдено. Означает изменение клиренса креатинина было значительно хуже в группе ТГСК, чем в контрольной группе (означает разницу; 95% ДИ 10,9; 1,5 до 20,3, p = 0.02). Причины смертей, связанных с HSCT, включали возобновление вирус Эпштейна – Барр, лимфома, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и острого респираторного дистресс-синдрома. HSCT терапии также был связан с более высоким риском вирусных инфекций (27,8% в HSCT группы против 1,3% в контрольной группе, p < 0,001). С учетом результатов двух РКИ и с учетом риска потенциальных связанных с лечением смертности и заболеваемости los expertos recomiendan considerarTCMH para el tratamiento de pacientes con enfermedad rápidamente progresiva.ES con riesgo de insuficiencia orgánica múltiple. Para reducir el riesgo de efectos secundarios relacionados con el tratamiento, TCMH Debe realizarse en centros individuales con experiencia en este tipo de tratamiento. Evaluación cuidadosa de la relación beneficio-riesgo en pacientes seleccionados con SSc seleccionados para TCMH debe ser realizado por expertos. La investigación adicional debería ayudar a identificar los subgrupos de pacientes con ES que se beneficiarían más de TCMH. V. crisis de esclerodermia renal Recomendación: los expertos recomiendan el uso inmediato de inhibidores de la ECA en el tratamiento.SRC(Fuerza de recomendación: C). No existen ECA que evalúen la eficacia de los inhibidores de la ECA en el tratamiento del SRC. Desde el primer informe que demuestra el efecto beneficioso de los inhibidores de la ECA en dos pacientes con SRC, numerosos informes y estudios no controlados han informado sobre los inhibidores de la ECA en el SRC. Un análisis prospectivo de 108 pacientes con SRC sugirió una supervivencia significativamente mejor en pacientes que tomaban inhibidores de la ECA (captopril en 47) y enalapril en 8 al año (76%) y a los 5 años (66%), en comparación con los pacientes que no tomaban inhibidores de la ECA (15). % por 1 año y 10% por 5 años, respectivamente). El efecto beneficioso de los inhibidores de la ECA sobre la supervivencia en SRC siguió siendo significativo después de ajustar por edad y presión arterial (p = 0,001). Otro estudio prospectivo no controlado de 145 pacientes con SRC tratados con inhibidores de la ECA demostró tasas de supervivencia a los 5 y 8 años después de la aparición del SRC del 90% y 85%, respectivamente. Dos estudios retrospectivos recientes que incluyeron 91 y 110 pacientes con SRC, respectivamente, la mayoría de los cuales (91% y 98%, respectivamente) fueron tratados con inhibidores de la ECA y/o antagonistas de los receptores de angiotensina (Ara), informaron tasas de supervivencia del 71% al 82% en 1 año, 59% a 60% por 5 años y 42% a 47% por 10 años. En comparación, 3 de 7 pacientes (43%) sin IECA/Ara-2 murieron dentro de los primeros meses después del inicio del SRC. Es muy poco probable que se realicen ECA formales en estas condiciones raras y de alta mortalidad. A pesar de la escasez de ECA, los expertos recomiendan el uso de inhibidores de la ECA en el tratamiento de la SCR. Los expertos creen que el inicio inmediato de inhibidores de la ECA en dosis altas en pacientes que desarrollanSRC es clave para mejorar sus resultados. Los inhibidores de la ECA deben continuarse a largo plazo mientras haya margen para mejorar aún más la función renal. Los expertos también decidieron enfatizar que los datos publicados no respaldan preventivo uso de inhibidores de la ECA para reducir el riesgo de desarrollar o mejorar el resultadoRCS. Recomendación: Se debe controlar estrechamente la presión arterial y la función renal en pacientes con SSc tratados con glucocorticoides.(Fuerza de recomendación: C). La evidencia sobre los efectos del uso de esteroides en el desarrollo de SRC proviene principalmente de estudios retrospectivos, la mayoría de los cuales han demostrado una asociación significativa entre la exposición a esteroides y la aparición de SRC. Los análisis de casos y controles que incluyeron a 220 pacientes con SSc mostraron que el 36% de los pacientes con SRC recibieron prednisolona 15 mg/día o más en los 6 meses previos al inicio de la SRC, en comparación con el 12% de los controles (o; IC del 95%: 4,4; 2,1 a 9,4; pág.< 0,001). Еще один анализ основных факторов риска для SRC предложил, что пациенты с высоким кожным счетом, суставных контрактур и преднизон использования (10 мг/день в 9 из 10 пациентов) имели более высокому риску (43% против 21% пациентов без стероидов) SRC. В двух более недавние исследования, в том числе 518 и 410 больных с ССД, соответственно, получавшие стероидов (скорректированное или; 95% ДИ 4.98; 1,52 до 16,3, p = 0,008 и HR; 95% ДИ 1.105; 1.004-1,026, p = 0,006, соответственно) был независимым предиктором SRC. Риск для развивать SRC выросли на 1,5% за каждый мг преднизолона/ в день употреблять в течении триместра до развития SRC. Ретроспективный анализ, включая 140 пациентов, лечившихся с SRC, показали, что высокие дозы стероиды (преднизолон ≥30 мг/день) использовались более часто у больных с ССД с нормотензивной SRC (64 процента) по сравнению с те, с гипертонической SCR (16%), предлагая ассоциацию между применение высок дозы стероидов и риск нормотензивной SRC, который связан с худшим прогнозом. Эксперты признают, что глюкокортикоидов, которые используются в ССД, являются частью терапевтические стратегии в управлении ILD, диффузный кожные болезни или мышечно-скелетного вовлечения, хотя доказательств относительно их эффективности в ССД является ограниченным. Учитывая потенциальный риск SRC связанные с стероидов, Los expertos recomiendan que los pacientes con SSc tratados con esteroides sean monitoreados de cerca para detectar el desarrollo deSRC. VI Enfermedades relacionadas con SSc-GI Recomendación:Los IBP deben usarse para tratar el reflujo gastroesofágico relacionado con el SJS y prevenir úlceras y estenosis esofágicas.(Fuerza de recomendación: C). No se dispone de ECA grandes y específicos sobre la eficacia de los IBP en pacientes con SSc. Un pequeño ECA ha indicado que los IBP pueden mejorar los síntomas del tubo digestivo superior en pacientes con SSc. La eficacia de los IBP para el tratamiento de la ERGE en la población general está bien documentada en un metanálisis de ECA. En pacientes asintomáticos con SSc, los IBP deben usarse con precaución, ya que el tratamiento prolongado con IBP puede provocar desnutrición, posiblemente debido a una absorción intestinal reducida o un mayor riesgo de infección. Recomendación: se debe utilizar medicación procinética para controlarTrastornos sintomáticos de la motilidad asociados a la ES (disfagia, ERGE, sensación de plenitud, hinchazón, pseudoobstrucción, etc.)(Fuerza de recomendación: C). Los ECA pequeños que involucran a pacientes con SJS o CTD indican que el uso a corto plazo de cisaprida tiene un efecto beneficioso sobre el vaciado gástrico y la presión más baja del esfínter esofágico. Sin embargo, en muchos países, la cisaprida está retirada o tiene una disponibilidad limitada como resultado de informes de síndrome de QT largo causado por cisaprida, que predispone a arritmias graves. No se ha encontrado la eficacia a largo plazo de los ECA de otros procinéticos en la SSc. Algunos estudios no aleatorios o no controlados sugieren que los procinéticos pueden mejorar los signos y síntomas gastrointestinales en pacientes con SSc. Varios fármacos procinéticos han mostrado efectos beneficiosos en ECA que involucran a pacientes distintos de los trastornos de motilidad relacionados con la ES o están bajo evaluación (para una revisión, ver Bibliografía y ). Los expertos concluyen que todos los fármacos procinéticos disponibles se pueden utilizar para pacientes con SSc con afectación gastrointestinal de forma individual, teniendo en cuenta el beneficio potencial y la relación de riesgo. Actualmente, si estos medicamentos serán efectivos en el tratamiento de los trastornos sintomáticos de la motilidad relacionados con el SJS es sólo especulativo y necesita una investigación urgente. Recomendación: Se deben utilizar antibióticos intermitentes o rotativos para tratar el crecimiento excesivo de bacterias sintomáticas en el intestino delgado (SIBO)sintomáticopequeñointestinobacterianocrecimiento excesivo (SIBO) en pacientes con SSJ(Fuerza de recomendación: D). Dos ensayos pequeños, no controlados y no aleatorios muestran que el tratamiento con antibióticos puede mejorar los síntomas en pacientes con SSc y SIBO. No existen ECA sobre la eficacia de los antibióticos en el tratamiento del crecimiento excesivo o la malabsorción bacteriana relacionada con la SSc. En general, el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano sintomático del intestino delgado se basa en ciclos empíricos de uno o más antibióticos de amplio espectro con actividad contra las enterobacterias aeróbicas y anaeróbicas: quinolonas, amoxicilina y ácido clavulánico, metronidazol, neomicina o doxiciclina. Una excelente revisión resume los principios de las estrategias para diagnosticar y tratar esta afección.

Alimento Pharmacol Ther. Octubre de 2013; 38 (7): 674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Publicación electrónica del 20 de agosto de 2013. Artículo de revisión: sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado: prevalencia, características clínicas, pruebas de diagnóstico actuales y en desarrollo, y tratamiento. Gracia E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ.

Evaluación interna de recomendaciones Todos los miembros del Grupo de Trabajo participaron en las recomendaciones actualizadas basadas en evaluaciones en línea. Los resultados de esta evaluación se presentan en . Todas las recomendaciones menos una recibieron una puntuación media superior a 7, lo que indica un alto nivel de acuerdo. La puntuación mediana para recomendar fluoxetina para el tratamiento de la FR relacionada con la ES fue 6,06, lo que es consistente con el nivel mediano de acuerdo. Programa de investigación Además de las recomendaciones de los expertos, se ha desarrollado un programa de investigación que se refiere al uso de fármacos en el SJS o en las complicaciones orgánicas relacionadas con el SJS que se consideraron de particular interés (). Este programa de investigación puede ser útil para desarrollar más investigaciones clínicas en SSc. Discusión En comparación con la recomendación anterior de EULAR (2009) para el tratamiento del SJS, las recomendaciones actualizadas incluyen varios tratamientos nuevos para la afectación de órganos específicos relacionados con el SJS. Los mayores cambios se han producido en el tratamiento de las complicaciones vasculares de la ES y reflejan los avances que se han logrado en esta área durante los últimos años. Estos incluyen la introducción de inhibidores de la PDE-5 para RP y DU asociados con la SSc, riociguat y aspectos novedosos para los ARE, análogos de prostaciclina e inhibidores de la PDE-5 para la SSc-PAH. También se han agregado nuevas recomendaciones sobre el uso de fluoxetina para la FR relacionada con la SSc. Con respecto al tratamiento distinto de las complicaciones vasculares del CCR, se agregó una recomendación para el TCMH para pacientes seleccionados con SSc rápidamente progresiva en riesgo de insuficiencia orgánica múltiple. Al igual que las recomendaciones de 2009, estas recomendaciones representan sólo las preparaciones farmacológicas que se consideraron más relevantes y recibieron el consenso del panel de expertos. La SSc es una enfermedad poco común y clínicamente heterogénea, lo que dificulta las pruebas de tratamiento adecuadas. El verdadero respaldo de estas recomendaciones a menudo es limitado, y algunas de ellas están respaldadas por evidencia extrapolada de estudios que involucran a pacientes con afecciones distintas a la SSc o se basan únicamente en la opinión de expertos. Al igual que con la recomendación de 2009, todavía no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones específicas para pacientes pediátricos. Sería importante estudiar al menos la dosis pediátrica efectiva de cada fármaco para poder administrarlo de forma segura. Debe reconocerse que existen otras terapias prometedoras, incluidos fármacos inmunosupresores o nuevos agentes biológicos, que no pueden incluirse en estas directrices porque la evidencia de su eficacia se consideró insuficiente en el momento en que se desarrollaron estas directrices. Los resultados de los ECA que evalúan nuevas terapias en pacientes con ES que se publicaron después del cierre de la literatura de investigación sistemática se presentan en línea. El primero de estos ensayos evaluó la eficacia del sildenafil en DU en la curación de pacientes con SSc y se revisa en el comentario de las recomendaciones sobre el tratamiento de DU. En otro ECA de etapa doble ciego participaron 87 pacientes con ES difusa temprana y reactivos de fase aguda elevados. El tratamiento con tocilizumab (162 mg/semana por vía subcutánea) se asoció con una tendencia favorable en la mejora de la puntuación cutánea en comparación con el placebo después de 24 semanas (p=0,09) y 48 semanas (p=0,06). Además, se observaron cambios alentadores en la FVC. Dados los efectos prometedores del tocilizumab sobre la afectación de la piel y los pulmones, se concluye que se necesita más investigación antes de poder sacar conclusiones definitivas sobre sus riesgos y beneficios en la CSC. . Se espera que pronto se publiquen los resultados de otro ECA que compara micofenolato de mofetilo SLS-2 con CYC en pacientes con SSc-ILD. Los resultados preliminares de este estudio, publicado recientemente como Resumen del Congreso Anual del ACR de 2015, indican que el micofenolato de mofetilo (hasta 3 g/día por vía oral durante 2 años) fue comparable al CYC oral (2 mg/kg/día durante 1 año seguido de dosis equivalentes). placebo en el segundo año) con respecto al curso de FVC durante 24 meses. Sin embargo, aún no es posible sacar conclusiones definitivas sobre el lugar del micofenolato de mofetilo en el tratamiento de la EPI-ES. En el programa de investigación se han revisado otras terapias, consideradas prometedoras por los expertos (). Dado que "falta de evidencia de eficacia" no significa "falta de eficacia", la ausencia de recomendaciones positivas para un fármaco en particular no debe interpretarse como una contraindicación para su uso. También se debe enfatizar que existen otras opciones de tratamiento, como la educación, la fisioterapia o el manejo local de lesiones isquémicas, que están fuera del alcance del proyecto o no pueden incluirse en las presentes guías debido a la falta de consenso entre los expertos. En conclusión, se cree que estas recomendaciones actualizadas ayudarán a mejorar la atención de los pacientes con ES de una manera basada en evidencia y señalarán el camino para futuras investigaciones clínicas. Dada la considerable complejidad y heterogeneidad de la SSc y la evidencia limitada para el tratamiento, se recomienda que los pacientes con SSc sean remitidos a centros especializados con experiencia relevante en el tratamiento de la SSc.

CUADRO CLINICO

Las siguientes formas de esclerodermia localizada se distinguen con mayor frecuencia.

1. Esclerodermia en placas:

■■ focal (morfea);

■■ nodular (tipo queloide).

2. Esclerodermia lineal:

■■ forma de tira;

■■ esclerodermia del tipo "golpe de sable".

3. Esclerodermia generalizada (multifocal).

4. Esclerodermia profunda.

5. Esclerodermia pansclerótica.

6. Esclerodermia ampollosa.

7. Atrofodermia idiopática Pasini - Pierini.

8. Hemiatrofia progresiva de la cara de Parry-Romberg.

9. Liquen escleroatrófico.

En algunos pacientes, se pueden observar simultáneamente manifestaciones de varias formas de la enfermedad.

Los pacientes pueden quejarse de picazón, dolor, hormigueo y tirantez en la piel, movimiento limitado en las articulaciones, cambios de volumen y deformación de las áreas afectadas.

	Se acostumbra distinguir tres etapas en el desarrollo de focos de esclerodermia: eritema /
	edema, esclerosis (sello) y atrofia de la piel. Sin embargo, esta puesta en escena
	no se observa en todos los pacientes. En casos típicos, la enfermedad comienza.
	por la aparición en la piel de color rosa, rosado-lila, líquido o hiperpigmentado
	manchas mentales redondeadas y / o en forma de tira, a veces con una clara
	edema. En la etapa de esclerosis, se forman focos de compactación en las manchas.
	cuero marfil con una superficie lisa y una característica cera
	brillantez notoria. En la periferia de los focos, inflamatorios.
	corola lila o lila rosado, que es un indicador
	actividad del proceso. En los lugares de daño, la piel está mal recogida en un pliegue,	esclerodermia
	la sudoración está reducida o ausente, la función de las sebáceas
	Glándulas y crecimiento del cabello. Con el tiempo, la tensión de la piel puede disminuir.
	tambalear. En la etapa de atrofia, la atrofia se desarrolla en los focos de esclerodermia.
	piel, aparecen telangiectasias, hiper o hipopigmentación persistente.
	Con la formación de focos profundos de esclerodermia, además de la piel en el pato-	Localizado
	con presentación clínica típica.
	El proceso lógico puede involucrar tejidos subyacentes: subcutáneo.
	chatka, fascia, músculos y huesos.
	esclerodermia en placas caracterizado por la apariencia en la cabeza, torso
	o extremidades con eritema redondeado y/o induración de la piel.

	Esclerodermia nodular (tipo queloide) caracterizado por la educación
	en la piel de nódulos o nudos únicos o múltiples, que exteriormente se asemejan
	pasando cicatrices queloides. Las lesiones suelen desarrollarse
	en pacientes que no tienen tendencia a desarrollar queloides; su apariencia
	sin relación con un trauma previo. La piel en las lesiones de esclerodermia tiene
	color carne o pigmentados; la ubicación más común es el cuello,
	tronco, miembros superiores.
	En esclerodermia lineal Aparecen focos de eritema y / o glucosa en la piel.
	rosa de forma lineal, localizada, por regla general, en la mitad
	cuerpo o a lo largo del haz neurovascular. Las lesiones son más a menudo
	ocurren en la cabeza o las extremidades.
	La esclerodermia lineal en la cara y el cuero cabelludo suele ser
	parece una densa hebra de piel esclerótica, en la que no hay
	Crecimiento del cabello ( forma de golpe de sable). Con el tiempo, la superficie del foco se suavizó.
	Se forma, formando una retracción debido a la atrofia de la piel, músculos y huesos.
	En esclerodermia generalizada la aparición de múltiples
	Focos de eritema y/o induración de la piel, ocupando varias áreas.
	stey del cuerpo y a menudo fusionándose en lesiones extensas.
	Para esclerodermia profunda caracterizado por la aparición de focos profundos de compactación.
	piel y tejido subcutáneo. La piel sobre los focos está ligeramente pigmentada.
	Mencionado o no modificado.
	Esclerodermia pansclerótica incapacitante Es lo más
	una forma grave de la enfermedad, en la que todas las capas de la piel se ven afectadas
	y los tejidos subyacentes hasta los huesos, a menudo se forman contracturas
	Articulaciones con deformidad de las extremidades y úlceras de larga duración. Este
	La forma de esclerodermia generalmente se observa en niños, progresa rápidamente,
	resistente a la terapia y a menudo termina en la muerte.
	esclerodermia ampollosa caracterizado por la aparición de esclerodermia en los focos.
	mii de ampollas transparentes, a menudo acompañadas de hemorragias.
	Atrofodermia idiopática Pasini - Pierini muchos expertos
	considerada una variante superficial de la esclerodermia localizada. kli-
	se manifiesta a largo plazo, ligeramente
	dando focos irregulares de color marrón o marrón grisáceo
	con un tinte violeta-lila, en el que no hay engrosamiento de la piel.
	Las lesiones se localizan con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades superiores.
	La hemiatrofia progresiva de la cara de Parry-Romberg se considera una
	de las formas más graves y resistentes al tratamiento de la enfermedad, cuando
	que desarrollan una retracción y deformación progresiva de la mitad
	personas involucradas en el proceso patológico de la piel, tejido subcutáneo,
	músculos y huesos del esqueleto facial. Estos síntomas pueden combinarse
	con otras manifestaciones de esclerodermia localizada, así como
	espere daños oculares y diversos trastornos neurológicos,
	incluida la epilepsia.

Con liquen escleroso Zumbusch (sinónimos: enfermedad de las manchas blancas, esclerodermia guttata)Perla blancamanchas, pápulas o placas con una superficie brillante, que a veces se fusionan en focos con contornos festoneados y límites claros. Un halo eritematoso de color rosado o rojo-lila colores. La piel de las lesiones suele estar atrofiada y se dobla fácilmente como un “papel de seda arrugado”.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la historia y el cuadro clínico de la enfermedad.

Para excluir la esclerodermia sistémica y otras enfermedades del tejido conectivo, es necesaria una consulta con un reumatólogo.

Para identificar enfermedades concomitantes y contraindicaciones para el tratamiento, son necesarias consultas:

■■ terapeuta (cuando se requiere prescribir fisioterapia);

■■ endocrinólogo (cuando se requiere prescribir fisioterapia);

■■ ginecólogo (obligatorio al prescribir fisioterapia);

■■ oftalmólogo (obligatorio al prescribir fisioterapia);

■■ neuropatólogo;

■■ gastroenterólogo;

■■ otorrinolaringólogo;

■■ un dentista.

En presencia de contracturas en flexión, deformidades esqueléticas y cosméticas.

Defectos visuales, es necesario consultar a un cirujano para resolver el problema de la corrección quirúrgica.

Para aclarar la actividad del proceso patológico, identificar complicaciones de la enfermedad, excluir la esclerodermia sistémica y otras enfermedades del tejido conectivo, así como contraindicaciones para el tratamiento, es necesario realizar estudios instrumentales y de laboratorio.

Pruebas de laboratorio obligatorias:

	■■ análisis de sangre clínico;	esclerodermia
	■■ análisis de orina;
	■■ análisis de sangre bioquímico.
	Estudios instrumentales y de laboratorio adicionales:
	■■ examen histológico de la piel (en casos dudosos);	Localizado
	IgM, IgG, factor reumatoide;
	■■ determinación del factor antinuclear mediante el método de indirecta
	inmunofluorescencia en una línea celular HEp-2 continua (para
	exclusión de enfermedades difusas del tejido conectivo);
	■■ el estudio del contenido de inmunoglobulinas IgA en el suero sanguíneo,

■■ un estudio del nivel de anticuerpos contra la tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea en el suero sanguíneo (si es posible, el estudio del contenido de otros anticuerpos: anticuerpos contra las células parietales del estómago, etc.);

■■ análisis de sangre para detectar anticuerpos antinucleares;

■■ análisis de sangre para detectar anticuerpos contra la topoisomerasa I (anti-Scl 70) y anticuerpos anticentroméricos (para descartar esclerodermia sistémica);

■■ detección de borreliosis; ■■ Ultrasonido de los órganos abdominales, riñones, glándula tiroides; ■■ electrocardiografía;

■■ Radiografía de tórax, áreas de deformidad esquelética, cráneo; ■■ electroencefalografía; ■■ tomografía computarizada;

■■ imágenes por resonancia magnética.

Diagnóstico diferencial

La esclerodermia localizada debe diferenciarse de enfermedades como cicatrices queloides e hipertróficas, alopecia cicatricial, esclerodermia sistémica y otras enfermedades del tejido conectivo, fascitis eosinofílica difusa de Schulmann, escleredema de Buschke, lipodermatoesclerosis, escleromixedema, necrobiosis lipoidis y paniculitis.

Con menos frecuencia, la esclerodermia localizada se diferencia de la borreliosis de Lyme, una forma crónica similar a la esclerodermia de la enfermedad de injerto contra huésped, la fibrosis por radiación, una forma similar a la esclerodermia de cáncer de piel de células basales, el síndrome de "piel dura", la fibrosis sistémica nefrogénica y la porfiria cutánea tardía. , sarcoidosis, amiloidosis, síndrome de Werner, fenilcetonuria, nevo del tejido conectivo, síndrome POEMS, enfermedades similares a la esclerodermia inducidas causadas por el uso de medicamentos y suplementos nutricionales (bleomicina, vitamina K, L-triptófano), uso de prótesis de silicona, contacto con productos químicos (cloruro de vinilo, disolventes orgánicos), etc.

Objetivos del tratamiento

■■ detener la progresión de la enfermedad; ■■ reducir la actividad del proceso patológico;

■■ reducir el área de las lesiones cutáneas y la gravedad de los síntomas clínicos de la enfermedad;

Notas generales sobre la terapia.

El tratamiento debe seleccionarse individualmente para cada paciente, dependiendo de la forma, etapa y gravedad del curso de la enfermedad, así como de la localización de las lesiones.

Se recomienda a los pacientes con placa, esclerodermia generalizada y lineal, así como atrofodermia de Pasini-Pierini y liquen escleroatrófico extragenital con una lesión superficial de la piel y los tejidos subyacentes, que se sometan a un tratamiento farmacológico (con la inclusión de penicilina, hialuronidasa, vasoactivo y agentes externos) o fototerapia (terapia UFA-1 o terapia PUVA).

Se ha demostrado que los pacientes con un curso activo y rápidamente progresivo de la enfermedad e inflamación severa (principalmente en presencia de focos lineales o múltiples de esclerodermia) incluyen glucocorticosteroides sistémicos en el tratamiento complejo.

Los pacientes con formas graves de esclerodermia localizada con formación de lesiones profundas de la piel y los tejidos subyacentes (esclerodermia pansclerótica lineal, generalizada, hemiatrofia progresiva de la cara de Parry-Romberg) se tratan con metotrexato en monoterapia o en combinación con glucocorticosteroides. de acción sistémica.

En presencia de defectos erosivo-ulcerosos y atrofia superficial de la piel, está indicado el uso de estimulantes de la regeneración de tejidos, con piel seca, el uso de agentes externos humectantes y suavizantes.

En ocasiones puede haber una regresión espontánea de la esclerosis cutánea o una resolución completa de las lesiones.

Indicaciones de hospitalización.

Formas generalizadas de esclerodermia.

Regímenes de tratamiento

Terapia medica

Terapia sistémica

1. Metotrexato (A)

En las formas graves de esclerodermia localizada (esclerodermia lineal, generalizada, pansclerótica, hemiatrofia progresiva de la cara de Parry-Romberg), un tratamiento eficaz es el uso de metotrexato en monoterapia o en combinación con glucocorticosteroides sistémicos.

■■ metotrexato: adultos -,

Esclerodermia localizada

Enfermedades de la piel

■■ metotrexato: adultos - 15-25 mg, niños: 0,3-1 mg por kg de peso corporal (dosis máxima 25 mg) una vez a la semana por vía subcutánea u oral durante 6-12 meses o más

metilprednisolona: adultos - 1000 mg por día, niños - 30 mg por kg de peso corporal por día (dosis máxima 500-1000 mg) - 3 infusiones intravenosas diarias consecutivas por mes durante 3 meses (9 infusiones en total) o 1 infusión intravenosa 1 vez por semana durante 12 semanas (total 12 infusiones),

■■ metotrexato: adultos - 15-25 mg, niños: 0,3-1 mg por kg de peso corporal (dosis máxima 25 mg) una vez a la semana por vía subcutánea u oral durante 6-12 meses o más

prednisolona 0,5-1 mg por kg de peso corporal por día (dosis máxima 60 mg) por vía oral durante 2-4 semanas, seguida de una retirada gradual.

Nota. En las instrucciones de uso médico de metotrexato, metilprednisolona y ​​prednisolona, ​​la esclerodermia localizada no está incluida en las indicaciones de uso de medicamentos.

2. Fármacos glucocorticosteroides (C)

El uso oral de glucocorticosteroides puede tener un efecto positivo en el curso activo y rápidamente progresivo de la esclerodermia localizada, pero después de suspender el medicamento, la tasa de recaída es alta:

■■ Prednisolona 0,3-1 mg por kg de peso corporal por vía oral una vez al día durante 3-12 meses.

■■ betametasona 0,2 ml/cm 2 (pero no más de 1 ml): inyección en la lesión una vez al mes durante 3 meses.

3. Hialuronidasa (C)

■■ hialuronidasa 32-64 U 1 vez al día por vía intramuscular diariamente o en días alternos, para un ciclo de 15 a 20 inyecciones o 64 U - inyección en el foco de la esclerodermia 1 vez en 3 días, para un ciclo de 7 a 10 procedimientos .

La hialuronidasa también se puede inyectar en las lesiones mediante luz ultravioleta.

noforesis o electroforesis (D) :

■■ Fonoforesis de hialuronidasa: se disuelven 64 U de hialuronidasa en 1 ml de solución de novocaína al 1%, se aplica sobre las lesiones con una pipeta y se frota, luego se cubre con un medio de contacto (aceite de vaselina, aceite vegetal).

aceite o gel) y realizar sondeos con una frecuencia de oscilación de 880 kHz, una intensidad de 0,5-1,2 W / cm2, una exposición de 3 a 10 minutos en el campo según un método lábil en modo continuo;

■■ electroforesis de hialuronidasa - Se disuelven 64 U de hialuronidasa en 30 ml de agua destilada, para acidificar el medio a pH 5,2, añadir 4-6 gotas 0,1 n. Solución de ácido clorhídrico, inyectada en los focos de esclerodermia.

mii a una intensidad de corriente de no más de 0,05 mA / cm2, exposición de 12 a 20 minutos. Los procedimientos de ultrafonoforesis o electroforesis con hialuronidasa son

niños diariamente o cada dos días, se prescriben de 8 a 12 procedimientos para el curso. Es posible realizar 2-3 cursos repetidos con un intervalo de 3-4 meses.

4. Penicilamina (C)

Varios estudios han establecido un efecto positivo en el tratamiento de pacientes con esclerodermia localizada con penicilamina. Sin embargo, existe evidencia de la ausencia de mejora en el proceso de la piel cuando se usa este medicamento:

■■ penicilamina, 125 a 500 mg por vía oral al día o en días alternos durante 6 a 12 meses o más.

Dado el gran número de efectos secundarios y la posibilidad de efectos tóxicos incluso con dosis bajas, la penicilamina se prescribe con menos frecuencia en los últimos años, principalmente en los casos en los que otros agentes terapéuticos no tienen ningún efecto.

5. Penicilina (C)

En la práctica clínica, la penicilina se utiliza para tratar la esclerodermia localizada desde hace varias décadas, aunque las publicaciones sobre su eficacia son escasas:

■■ sal sódica de bencilpenicilina 300 000-500 000 UI 3-4 veces al día o 1 millón de UI 2 veces al día por vía intramuscular, durante un ciclo de 15 a 40 millones - 4 meses.

Nota. En las instrucciones para el uso médico de la penicilina, la esclerodermia localizada no está incluida en las indicaciones para el uso médico del medicamento.

6. Fármacos vasoactivos (D)

Existe evidencia de la efectividad del uso de fármacos vasoactivos en el tratamiento complejo de pacientes con esclerodermia localizada:

■■ Pentoxifilina, 100 a 200 mg por vía oral 3 veces al día o 400 mg por vía oral una o dos veces al día durante 4 a 6 semanas, o

■■ nicotinato de xantinol 75-150 mg por vía oral 2-3 veces al día durante 4-6 semanas, o

■■ Nicotinato de xantinol, inyección al 15% (300 mg) 2 ml por vía intramuscular 1 vez al día, por ciclo 15-20 inyecciones.

cursos con un intervalo de 3-4 meses, solo 2-3 cursos por año.

Esclerodermia localizada

Terapia externa

1. Fármacos glucocorticosteroides tópicos (D)

En el tratamiento de formas limitadas de esclerodermia localizada, el uso externo de glucocorticosteroides tiene un cierto efecto:

■■ furoato de mometasona, crema, ungüento tópicamente 1 vez al día en forma de aplicaciones o apósitos oclusivos, o

■■ dipropionato de alclometasona, crema, pomada tópicamente 1 vez en forma de aplicaciones o apósitos oclusivos, o

■■ aceponato de metilprednisolona, ​​crema, ungüento tópicamente 1 vez al día en forma de aplicaciones o apósitos oclusivos, o

■■ betametasona, crema, pomada tópicamente 1 vez al día en forma de aplicaciones o apósitos oclusivos, o

■■ propionato de clobetasol, crema, ungüento externamente 1 vez al día en forma de aplique

ciones o apósitos oclusivos.

Cuando se prescriben glucocorticosteroides tópicos en forma de aplicaciones, el curso de tratamiento es de 4 a 12 semanas, cuando se usan en forma de apósitos oclusivos, de 2 a 3 semanas.

2. Inhibidores tópicos de la calcineurina (A)

Un ensayo aleatorizado controlado con placebo demostró la eficacia de la pomada de tacrolimus al 0,1% en la esclerodermia localizada:

■■ tacrolimus, pomada al 0,1% por vía externa 2 veces al día en forma de aplicaciones o apósitos oclusivos durante 3 meses.

Nota. La esclerodermia localizada no está incluida en la información de prescripción de la pomada de tacrolimus.

V indicaciones para el uso del medicamento.

3. Dimetilsulfóxido (C)

El tratamiento con dimetilsulfóxido en algunos casos puede provocar una disminución del eritema y la induración de la piel en los focos de esclerodermia:

■■ dimetilsulfóxido: el medicamento se disuelve en agua y se aplica en forma de aplicaciones de una solución acuosa al 25-75% una vez al día durante 30 minutos. La duración del curso del tratamiento es de 3 a 4 semanas. La terapia con dimetilsulfóxido se lleva a cabo en ciclos repetidos con un intervalo de 1 a 2 meses.

4. Estimulantes de la regeneración tisular (D)

La luz UVA-1 comienza con una dosis de 5-20 J/cm2, las dosis únicas posteriores se aumentan en 5-15 J/cm2 hasta una dosis única máxima de 20-60 J/cm2. Los procedimientos se llevan a cabo con el régimen de 3 a 5 veces por semana, el curso es de 20 a 60 procedimientos.

2. Terapia PUVA (B)

La terapia PUVA, tanto con el uso oral como externo de un fotosensibilizador, puede mejorar significativamente la condición de la piel en focos de esclerodermia en pacientes con placa, formas lineales y generalizadas de la enfermedad, así como liquen escleroatrófico extragenital.

2.1. Terapia PUVA con fotosensibilizador oral.

■■ ammi furocumarinas fetales grandes 0,8 mg por kg de peso corporal por vía oral una vez 2 horas antes de la exposición a la luz ultravioleta de onda larga (longitud de onda 320-400 nanómetro)

■■ metoxsaleno 0,6 mg por kg de peso corporal por vía oral una vez al día 1,5-2 horas antes de la irradiación con luz ultravioleta de onda larga (longitud de onda 320-400 nm).

La irradiación comienza con una dosis de 0,25-0,5 J / cm2, luego una sola vez.

las dosis se aumentan cada 2-3 sesiones en 0,25-0,5 J/cm2 hasta una dosis máxima de 3-6 J/cm2. Los procedimientos se llevan a cabo de 2 a 4 veces por semana, el curso de tratamiento es de 20 a 60 procedimientos.

Nota. En las instrucciones de uso médico de los frutos grandes de furocumarinas y metoxsaleno, la esclerodermia localizada no está incluida en las indicaciones de uso de medicamentos.

2.2. Terapia PUVA con uso externo de un fotosensibilizador.

■■ isopimpinelina/bergapteno/xantotoxina solución de alcohol al 0,3% externamente una vez sobre las lesiones para 15-30 minutos antes de la irradiación con luz ultravioleta de onda larga (longitud de onda 320-400 nm). La irradiación comienza con una dosis de 0,1-0,3 J/cm2, dosis únicas posteriores

aumentar cada 2-3 sesiones en 0,1-0,2 J/cm2 2 , exposición durante 5-10 minutos en el campo según la técnica lábil en modo continuo o pulsado. El curso es de 10 a 15 procedimientos diarios.

Es posible realizar ciclos repetidos de terapia con ultrasonido con un intervalo de 3 a 4 meses.

4. Terapia con láser de baja intensidad (C)

Se sabe que la terapia con láser de baja intensidad puede mejorar la microcirculación sanguínea en la piel. Algunos trabajos muestran la eficacia de la terapia con láser de baja intensidad en el tratamiento complejo de formas limitadas de esclerodermia localizada:

■■ La terapia con radiación láser de la gama roja (longitud de onda 0,63-0,65 μm) se lleva a cabo mediante un método estable remoto con un haz desenfocado con una densidad de potencia. 3-5 mW/cm2 y 5-8 minutos de exposición en el campo. Durante el procedimiento, no se irradian más de 4-5 campos con una duración total de exposición de no más de 30 minutos;

■■ La terapia con radiación láser infrarroja (longitud de onda 0,89 μm) se realiza mediante técnica remota o de contacto, estable o lábil en forma continua o pulsada.(80-150 Hz) modo. La exposición se realiza mediante campos: en modo continuo, la potencia de radiación no supera los 15 mW, la exposición a un campo es de 2 a 5 minutos y la duración del procedimiento no supera los 30 minutos. En el modo pulsado, la potencia de radiación es de 5 a 7 W / pulso, la exposición en el campo es de 1 a 3 minutos, el tiempo total de exposición no supera los 10 minutos.

garbanzos Durante el procedimiento no se irradian más de 4-6 campos.

El curso de la terapia con láser es de 10 a 15 procedimientos diarios. Los cursos repetidos se llevan a cabo con un intervalo de 3 a 4 meses.

Gimnasia terapéutica y masaje.

		■■ hemoderivado desproteinizado de sangre de ternera, ungüento al 5% para uso externo
		2-3 veces al día durante 1-2 meses