Casi todos los neurolépticos, incluidos los atípicos, pueden causar NNS, pero la mayoría de las veces es causada por antipsicóticos que pertenecen a los grupos de butirofenonas, fenotiazinas y tioxantenos, en particular haloperidol, flufenazina (Moditen) y clorpromazina (clorpromazina).

Otros factores externos, incluidos los relacionados con las opciones de tratamiento antipsicótico Factores relacionados con el estado fisiológico de los pacientes.

Además, algunos investigadores incluyen como factores de riesgo el estado de confusión y delirio, el diagnóstico de psicosis afectiva, el género masculino y la edad avanzada. Otros investigadores señalan que esta complicación afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes y de mediana edad, de 20 a 40 (o hasta 50) años. Algunos autores hablan de una distribución bipolar asimétrica de los casos de SNM según la edad de los pacientes: el primer pico se produce entre los 20 y los 40 años, el segundo, en personas mayores de 70 años.

El síndrome neuroléptico maligno puede desarrollarse en cualquier momento después del inicio del tratamiento o de un aumento de la dosis de un antipsicótico (de varias horas a días, meses y años), pero es más típico la aparición del síndrome durante las primeras 24 a 72 horas. . En 2/3 de los casos, el SNM se desarrolla en la primera semana de tratamiento, en la mayoría de los casos, en los primeros 14 o, según otros autores, 30 días desde el inicio de la terapia.

Predominio

Los datos sobre la incidencia del SNM entre pacientes tratados con antipsicóticos son contradictorios. La mayoría de los autores lo definen entre el 0,02 y el 3,23%, T. Benzer (2010), entre el 12,2%.

Hay indicios de que el uso de antipsicóticos de alta potencia causa MNS en 0,5-3,2% de los pacientes, y los fármacos de baja potencia causan esta complicación con mucha menos frecuencia: más de 2 veces, en 0,02-1,4% de los casos.

Patogénesis

Según la primera hipótesis, la más común, el bloqueo de los receptores dopaminérgicos centrales (principalmente receptores D2) en el cuerpo estriado y el hipotálamo por los neurolépticos provoca rigidez muscular, que es la base del aumento de temperatura y hipermetabolismo. La disminución de la dopamina también regula las estructuras serotoninérgicas en el cuerpo estriado y el hipotálamo responsables de los procesos termorreguladores. Además, se supone que los antipsicóticos provocan un bloqueo. sistema diencefaloespinal y que esto conduce a la desinhibición de las neuronas segmentarias del sistema nervioso simpático y al desarrollo de taquicardia, taquipnea e hipertensión arterial.

Según otra hipótesis, la causa de la rigidez muscular y el posterior aumento de la temperatura es el bloqueo periférico de la dopamina, que provoca una mayor contracción de los músculos esqueléticos debido a una predisposición genética, debido a un complejo de cambios, como el aumento del metabolismo del calcio en el tejido muscular debido a aumento de la ingesta de calcio a través de canales de calcio activados y/o liberación del retículo sarcoplásmico; trastorno de oxidación mitocondrial; activación de calmodulina; Cambios en el metabolismo de la glucosa y el colesterol. Este proceso también es similar a los mecanismos fisiopatológicos del desarrollo de la hipertermia maligna y revela la génesis de la rabdomiólisis en el síndrome neuroléptico maligno. También se ha establecido un efecto tóxico directo de los neurolépticos sobre el tejido del músculo esquelético, lo que provoca su rigidez.

Además de estas hipótesis, varios investigadores conceden gran importancia a la hiperactividad simpatoadrenal y la disfunción autonómica en la patogénesis del síndrome neuroléptico maligno.

Cuadro clinico

Se caracteriza por trastornos en las esferas neurológica, mental y somática. Las principales manifestaciones clínicas del SNM: rigidez muscular, fiebre (hipertermia), cambios vegetativos, trastornos mentales.

Por lo general, los síntomas del síndrome neuroléptico maligno duran un promedio de 7 a 14 días, pero pueden extenderse hasta 30 días. Cuando se usan medicamentos prolongados, la duración de esta afección se duplica.

Rigidez muscular y otras manifestaciones neurológicas.

progresivo rigidez muscular- uno de los signos más importantes del SNM. Ella, al igual que otros trastornos extrapiramidales, se observa en el síndrome neuroléptico maligno en el 97% de los pacientes. Este es el primer y temprano síntoma de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes precede a la fiebre, aunque a veces la gravedad de ambos síntomas aumenta simultáneamente.

La gravedad de la rigidez muscular es diferente: desde la hipertonicidad muscular hasta el síntoma del "tubo de plomo", cuando hay una resistencia extrema a movimientos pasivos. Si el síndrome neuroléptico maligno se debe al uso de antipsicóticos atípicos, los síntomas extrapiramidales, incluida la rigidez muscular, son menos pronunciados, pueden estar ausentes al inicio de un ataque o no desarrollarse en absoluto.

Además, con el SNM se pueden observar los siguientes trastornos extrapiramidales: bradi y acinesia, síntoma de la rueda dentada, mioclono, temblor, corea, opistótono, disartria, afonía, disfagia, acatisia, distonía (trismo, blefaroespasmo, crisis oculogérica), convulsiones epileptiformes, hiperreflexia, stop clonus, nistagmo y opsoclonus, descoordinación. Debido al andar arrastrando los pies, en algunos casos hay dificultad para caminar. Los efectos neurológicos a veces permanecen durante meses o años después de la recuperación del síndrome neuroléptico maligno.

Una consecuencia directa de la rigidez muscular es el aumento de la temperatura corporal.

hipertermia

El segundo de los principales signos del SNM se observa en el 95-98% de los pacientes (según otras fuentes, el 34%).

La temperatura suele ser febril: 38,5-42 ° C. Se han descrito casos raros de síndrome neuroléptico maligno atípico con poca o ninguna fiebre.

Cambios vegetativos

Los trastornos somáticos en el síndrome neuroléptico maligno causado por disfunción del sistema nervioso autónomo son diversos: taquicardia y otras arritmias cardíacas, labilidad de la presión arterial, taquipnea, palidez de la piel, sudoración, salivación, incontinencia urinaria. Hay síntomas de deshidratación: mucosas secas, ojos hundidos, disminución de la turgencia de la piel, lengua peluda.

Desordenes mentales

Una de las manifestaciones tempranas y muy frecuentes del síndrome neuroléptico maligno; Ocurren inmediatamente después del desarrollo de rigidez muscular y/o fiebre y se observan en el 97% de los pacientes.

Los cambios mentales en el SNM son variados: desde ansiedad, confusión, agitación o delirio hasta oniroidismo y nubosidad mental de la conciencia, catatonia severa, mutismo acinético, estupor y coma. A menudo se observan fluctuaciones en el nivel de conciencia alterada. La estupefacción ante el mutismo que se desarrolla en el SNM a menudo se parece catatonia letal.

A menudo es difícil hacer un diagnóstico diferencial entre las manifestaciones mentales de la enfermedad subyacente, para la cual se realizó la terapia antipsicótica, y los trastornos causados ​​por el desarrollo del MNS.

Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio son de gran importancia para el correcto diagnóstico de este síndrome. Los pacientes con SNM tienen:

Complicaciones y causas de muerte.

Las siguientes complicaciones del síndrome neuroléptico maligno son las más peligrosas:

• insuficiencia respiratoria aguda: embolia pulmonar, neumonía por aspiración, edema pulmonar , síndrome de dificultad respiratoria del adulto (shock pulmonar)
• patología cardíaca: arritmias, infarto agudo de miocardio, paro cardíaco repentino
• convulsiones epileptiformes
• Complicaciones infecciosas: fascitis colibacilar, sepsis, infecciones urinarias.
• Deterioro del estado mental después de la abolición de los antipsicóticos.
• degeneración neuronal cerebral

rabdomiólisis es una consecuencia directa de la rigidez muscular severa, y su aparición también se ve facilitada por la deshidratación debido a la inmovilidad de los pacientes debido a los trastornos mentales y las dificultades para comer asociadas a esta condición. Da lugar a fallo renal agudo, que se observa en el SNM en el 50% de los pacientes y muy a menudo provoca la muerte.

Causa insuficiencia respiratoria aguda es seguido embolia pulmonar Representa aproximadamente el 25% de todas las muertes por síndrome neuroléptico maligno. La base de la embolia pulmonar que se presenta con este síndrome es la hipertermia y la deshidratación del cuerpo asociada a ella, así como la inmovilidad de los pacientes debido al estupor catatónico o su fijación prolongada durante la excitación.

Otra causa común de insuficiencia respiratoria es neumonía por aspiración, cuya aparición se asocia con trastornos mentales, inhibición del reflejo de la tos, disfagia y aumento de la salivación.

Edema pulmonar En casos raros, también puede complicar el curso del síndrome neuroléptico maligno y provocar la muerte. El desarrollo de edema pulmonar se asocia con un aumento de la presión en los capilares pulmonares debido a la hipertensión en la circulación pulmonar debido a la hiperactividad simpática.

Causa síndrome de dificultad respiratoria sirve como rigidez de los músculos del tórax y / o rabdomiólisis, mientras que se produce hipoventilación, disnea e hipoxia grave.

a lo mortal patología cardiaca incluyen diversas arritmias. Se describen casos de infarto agudo de miocardio y paro cardíaco súbito, así como miocardiopatía reversible, simulando el cuadro clínico del infarto de miocardio.

Una complicación rara del SNM es convulsiones epileptiformes debido a fiebre alta. La CID está asociada con un trastorno. propiedades reológicas de la sangre debido a cambios severos en la homeostasis en el síndrome neuroléptico maligno.

Las causas importantes de muerte incluyen complicaciones infecciosas: fascitis colibacilar por escaras profundas, infecciones urinarias por cateterismo vesical, sepsis.

Cambios morfológicos en el cerebro. que ocurren a lo largo del curso del SNM están representados por degeneración neuronal, que se debe más a menudo a hiperpirexia, hipoxia, etc. que al síndrome neuroléptico maligno como tal. Como resultado de estos trastornos, los pacientes supervivientes pueden sufrir deterioro cognitivo, demencia, parkinsonismo, discinesia y ataxia.

Las causas de muerte en los SMN también incluyen acidosis refractaria Y Fallo multiorgánico. Los autores rusos prestan gran atención a la descripción de las reacciones alérgicas tóxicas de la piel que complican el curso del SNM, pero estas complicaciones generalmente no se mencionan en las fuentes en inglés.

Diagnóstico

El síndrome neuroléptico maligno puede estar representado por un síntoma único, un complejo de síntomas o un cuadro clínico extendido. La gravedad de los síntomas varía significativamente entre pacientes.

No existen criterios de diagnóstico claros generalmente aceptados para el síndrome neuroléptico maligno. El DSM-IV-TR proporciona los siguientes criterios de diagnóstico:
A. Se desarrolló rigidez muscular y fiebre durante el tratamiento antipsicótico.
B. Sudoración, disfagia, temblor, trastorno de la micción, cambio de conciencia, mutismo, taquicardia, aumento o labilidad de la presión arterial, leucocitosis, aumento de la CPK sérica.

Los síntomas de los grupos A y B no deben deberse a otras causas (C): enfermedades neurológicas, otros medicamentos. Y también - psicosis con síntomas catatónicos (D). Para un diagnóstico de SNM, deben estar presentes tanto del grupo A como al menos dos del grupo B en presencia de las condiciones C y D.

El diagnóstico de SNM es un "diagnóstico de exclusión": se realiza tras la exclusión de otra patología que pueda conducir a un cuadro clínico similar. Para confirmar esta enfermedad, además de un examen clínico exhaustivo y un estudio cuidadoso de la anamnesis (incluidos los antecedentes familiares), es necesario realizar las siguientes pruebas de laboratorio:

Diagnóstico diferencial

Las enfermedades y condiciones patológicas con las que se debe diferenciar el síndrome neuroléptico maligno incluyen:

El síndrome serotoninérgico, la hipertermia maligna y la catatonia letal causan las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial del SNM.

Particularmente difícil es el diagnóstico diferencial del SNM y la catatonia letal, a veces incluso se los considera una sola enfermedad. Sin embargo, la catatonia letal se desarrolla independientemente del uso de antipsicóticos y comienza con la aparición de cambios de humor, trastornos afectivos y excitación psicótica grave, mientras que la aparición del SNM se asocia con la terapia antipsicótica y se caracteriza por síntomas extrapiramidales graves, incluida la rigidez muscular.

J. Schröder y col. sugieren diferenciar estas condiciones para evaluar la respuesta a la abolición de los antipsicóticos: en el caso del SNM provoca cambios positivos, en el caso de la catatonia letal el efecto es mínimo, y con mayor frecuencia se observa una dinámica negativa. J. Strawn y col. Considere que los síntomas como el fenómeno parkinsoniano, la fiebre alta y el estupor, que se desarrollaron después de tomar medicamentos, probablemente indican más a favor del SNM que de la catatonia letal.

Las diferencias más significativas entre el SNM y el síndrome serotoninérgico: el síndrome serotoninérgico se caracteriza por una aparición temprana y repentina (dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la toma o al cambio de la dosis del medicamento); síntomas: agitación, diarrea, pupilas dilatadas, mioclonías, hiperreflexia; mortalidad rara (23 muertes registradas entre 2003 y 2003); el síndrome neuroléptico maligno se caracteriza por una aparición más lenta (con mayor frecuencia dentro de los 7 días posteriores al inicio o cambio de la dosis); síntomas: disfagia, salivación, incontinencia urinaria, hipertermia (> 38 ° C), acinesia, rigidez muscular hasta el síntoma del "tubo de plomo", rabdomiólisis; Mortalidad frecuente (en el 15-20% de los casos según datos de 2003).

Tratamiento

La condición más importante para el tratamiento exitoso del síndrome neuroléptico maligno es su diagnóstico precoz. El tratamiento debe realizarse en un hospital especializado (unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intensivos) y debe ser completo, hasta la normalización de todos los indicadores y la desaparición completa de los síntomas. También es importante la atención prehospitalaria, incluida la terapia sintomática: el uso de ansiolíticos (por ejemplo, benzodiazepinas; en el SNM se deben evitar las restricciones físicas), la atención al estado del tracto respiratorio, las funciones respiratorias y circulatorias.

En un hospital especializado, el primer y más importante paso del tratamiento es la abolición de todos los antipsicóticos u otros medicamentos que hayan provocado el desarrollo del síndrome. Si el SNM se desarrolla como respuesta a una reducción de la dosis o a la retirada de fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, el uso de estos fármacos debe reanudarse inmediatamente y después debe reducirse gradualmente. Las medidas terapéuticas posteriores incluyen: a) terapia sintomática; b) tratamiento farmacológico; c) terapia electroconvulsiva (TEC). Estas medidas se aplican por separado o en combinación, según la naturaleza y gravedad del síndrome.

Terapia de apoyo (sintomática)

Incluye:

• hidratación
• caída de temperatura
• prevención de aspiración
• prevención de la trombosis profunda
• buena nutricion

En muchos casos, la abolición de los antipsicóticos y una terapia sintomática adecuada conducen a una reducción de los síntomas del SNM.

En caso de alteración de la respiración y la deglución, es necesaria la intubación y la ventilación artificial de los pulmones, la introducción tubo nasogástrico para alimentación y administración de medicamentos.

En el estado de deshidratación observado en la mayoría de los pacientes, es necesario realizar una rehidratación activa del organismo: administración intravenosa masiva de soluciones adecuadas. Las infusiones parenterales también son útiles para eliminar la hipotensión, en particular, el goteo intravenoso de nitroprusiato de sodio. Además, el nitroprusiato, al ser dilatador vascular periférico, mejora la condición del paciente, mejora la transferencia de calor y reduce la fiebre. Útil y terapia con agentes antihipertensivos a corto plazo: por ejemplo, nifedinina u oxígeno.

Si es posible, se debe garantizar la monitorización del trabajo del corazón.

Cuando aparecen signos de rabdomiólisis, es necesario, debido al riesgo de desarrollar insuficiencia renal, aumentar la hidratación y lograr la alcalinización de la orina mediante la administración intravenosa de una solución de bicarbonato de sodio. La colocación de un catéter urinario permanente ayuda a controlar la diuresis.

En caso de insuficiencia renal desarrollada, está indicada la hemodiálisis, que, sin embargo, es ineficaz para la eliminación de los neurolépticos, ya que están estrechamente asociados con las proteínas sanguíneas.

Las medidas de control de la fiebre son muy importantes, ya que la hipertermia provoca hipermetabolismo e insuficiencia orgánica múltiple. Los métodos físicos contribuyen a bajar la temperatura (envolturas frías, aplicación de hielo sobre áreas de grandes vasos, enfriamiento por evaporación) y el uso de antipiréticos. Existe el punto de vista de que la generación de calor en el SNM está asociada exclusivamente con la rigidez muscular y no puede corregirse con medios farmacológicos convencionales, por lo que para combatir la fiebre se deben utilizar medicamentos para aliviar la rigidez muscular.

Para aumentar la vasodilatación periférica, que mejora la transferencia de calor, está indicado el masaje.

La prevención de la aspiración debe desempeñar un papel muy importante: la rigidez muscular en el SNM puede ser la causa de la pérdida de los reflejos nauseoso y tos. Es necesario comprobar con mayor frecuencia la presencia de reflejos, realizar nutrición parenteral y asegurar la posición del paciente en la cama, lo que evita la aspiración. Se debe utilizar fisioterapia torácica, algunos ejercicios de movimiento, giros frecuentes o cambios de postura del paciente para aliviar la inmovilidad y la rigidez muscular. Debido al riesgo de aspiración en la distonía torácica o esofágica, los medicamentos no deben tomarse por vía oral sino que deben administrarse por vía parenteral o a través de una sonda nasogástrica.

Para la prevención de la trombosis profunda y la embolia pulmonar, se utiliza la administración subcutánea de heparina o pequeñas dosis de lovenox. (Inglés) ruso , para el mismo fin se pueden utilizar medias antitrombóticas elásticas especiales.

Se debe prestar especial atención a la nutrición de los pacientes: la mayoría de los pacientes no pueden comer solos debido a trastornos mentales o rigidez muscular con espasmo del esófago; Además, con el SNM, los pacientes pierden mucha energía debido a la fiebre y la rigidez muscular prolongada. Una buena nutrición minimiza la rabdomiólisis y otros daños tisulares.

En casos de rigidez muscular total con hipertermia potencialmente mortal, la anestesia y la relajación muscular general pueden salvar al paciente.

Tratamiento farmacológico

Antes de iniciar la farmacoterapia con SNM, es importante evaluar correctamente sus riesgos y beneficios, y esto no debe apresurarse; por otro lado, el tratamiento farmacológico específico para el síndrome neuroléptico maligno suele ser eficaz durante los primeros días de la enfermedad y es poco probable que se observen resultados a largo plazo. Por lo general, la decisión de prescribir una farmacoterapia específica se toma dentro de los 3 días. Si los síntomas del SNM empeoran, no se debe retrasar el tratamiento médico.

Las recomendaciones farmacoterapéuticas para el SNM se basan únicamente en estudios pro y retrospectivos no controlados, así como en informes de casos individuales; por lo tanto, la información sobre la eficacia del tratamiento médico de este trastorno puede ser ilusoria. Sin embargo, una extensa revisión de la literatura realizada por P. Sakkas y otros muestra que fármacos como la bromocriptina, la amantadina y el dantroleno son los más eficaces en el tratamiento del síndrome. Otros investigadores señalan que el uso de estos fármacos reduce casi a la mitad la mortalidad por SNM y acorta la duración de la enfermedad.

En pacientes con deficiencia de hierro, es aconsejable prescribir preparaciones de hierro como parte integral de la terapia estándar para el SNM, ya que la deficiencia de hierro en el cuerpo contribuye al desarrollo de trastornos motores graves, incluido este síndrome.

Terapia electroconvulsiva (TEC)

Se utiliza en casos graves y resistentes a los medicamentos. Está especialmente indicado en caso de temperatura elevada, alteración de la conciencia y sudoración profusa, así como en síntomas catatónicos graves. La mejora suele producirse tras varias sesiones (de 6 a 10).

Prevención del SNM después de un episodio

Si los trastornos psiquiátricos para los cuales se realizó la terapia con neurolépticos requieren su reanudación después de un episodio de SNM, el nuevo tratamiento con antipsicóticos debe realizarse solo cuando todos los síntomas de la complicación hayan desaparecido por completo. Los investigadores recomiendan un período de 6 semanas a 5 días antes de reanudar los antipsicóticos después de la resolución completa de los síntomas (esto depende, en particular, de si los antipsicóticos se administraron previamente por vía oral o parenteral). Se recomienda obtener el consentimiento de los pacientes y sus familiares antes de repetir el tratamiento con antipsicóticos, y todas las ventajas y desventajas de tal decisión deben discutirse en detalle con los pacientes y sus familiares.

La reanudación del tratamiento debe realizarse bajo la más estricta supervisión clínica para prevenir la recurrencia del síndrome neuroléptico maligno.

El uso repetido de antipsicóticos en los mismos parámetros que antes del desarrollo de la complicación provoca su recaída en el 30-80% de los casos. Por lo tanto, se debe elegir para la muestra una pequeña dosis de un neuroléptico de baja potencia de una clase química diferente a la que causó la TEC. El aumento de la dosis de un antipsicótico hasta un nivel terapéuticamente eficaz debe ser gradual y lento. Se recomienda el uso de antipsicóticos atípicos, aunque se enfatiza la posibilidad de desarrollar esta complicación a partir de ellos. Se recomiendan benzodiazepinas para aliviar la excitación durante la reanudación del tratamiento.

En estas condiciones, el riesgo de recurrencia de la complicación se reduce al 10-13%.

Durante la terapia antipsicótica, es importante controlar el nivel de creatina fosfoquinasa para reconocer una posible recaída lo antes posible.

- trastornos neurológicos resultantes del uso de antipsicóticos y otros fármacos que afectan a los receptores dopaminérgicos. Se observan trastornos del movimiento: parkinsonismo, tics, hipercinesia, estereotipos, inquietud motora, temblores del tronco y extremidades. El diagnóstico se realiza sobre la base de la anamnesis (toma de antipsicóticos), un examen neurológico y datos de estudios adicionales realizados para excluir enfermedades con síntomas similares. Tratamiento del síndrome neuroléptico: abolición o reducción de la dosis de neuroléptico, farmacoterapia para eliminar los trastornos que han surgido.

información general

Síndrome neuroléptico (trastornos neurolépticos extrapiramidales): trastornos neurológicos que ocurren durante el tratamiento con antipsicóticos. Varían ampliamente y pueden ser agudos o crónicos. En los primeros años del uso de neurolépticos (principalmente clorpromazina), los trastornos extrapiramidales eran tan comunes que los expertos incluso los consideraban una consecuencia obligatoria de la farmacoterapia y un signo mediante el cual se puede evaluar la eficacia de un fármaco en particular. Posteriormente, tras un estudio más detallado de los principios de acción de los antipsicóticos y la aparición de fármacos de nueva generación (neurolépticos atípicos), se reconoció que este punto de vista era incorrecto.

A pesar de la disminución de la prevalencia de este síndrome, el problema de la aparición de trastornos extrapiramidales en el tratamiento con antipsicóticos no pierde su relevancia. Los investigadores afirman que uno de cada tres casos de parkinsonismo se debe a la medicación. El síndrome neuroléptico empeora la calidad de vida de los pacientes, conlleva una disminución o pérdida de la capacidad para trabajar y afecta negativamente a la socialización. El tratamiento del síndrome neuroléptico lo llevan a cabo especialistas en el campo de la psiquiatría y la neurología.

Causas y clasificación del síndrome neuroléptico.

Las causas del desarrollo del síndrome neuroléptico no se han aclarado por completo. Dadas las propiedades de los antipsicóticos, los psiquiatras y neurólogos sugieren que los trastornos neurológicos son provocados por el bloqueo de los receptores de dopamina y las reacciones compensatorias posteriores que provocan un desequilibrio de los neurotransmisores y la destrucción de las conexiones entre el tálamo y las estructuras subcorticales. El síndrome antipsicótico puede ocurrir con cualquier antipsicótico, pero algunos trastornos son más comunes con los antipsicóticos típicos.

Teniendo en cuenta el momento de aparición, se distinguen tres tipos de síndrome neuroléptico: temprano, prolongado y crónico. Los trastornos extrapiramidales tempranos aparecen en los primeros días de tratamiento y desaparecen tras la interrupción del tratamiento con antipsicóticos. El síndrome neuroléptico prolongado se diagnostica con una terapia farmacológica prolongada y los trastornos desaparecen en unos pocos meses. Los trastornos extrapiramidales crónicos se desarrollan con muchos años de tratamiento y, en ocasiones, persisten durante toda la vida. Teniendo en cuenta los síntomas predominantes, se distinguen cinco tipos de síndrome neuroléptico: parkinsonismo neuroléptico, distonía aguda, acatisia, discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno.

Formas clínicas del síndrome neuroléptico.

Parkinsonismo neuroléptico

Es el tipo más común de síndrome neuroléptico. Se detecta en el 15-60% de los pacientes que reciben antipsicóticos. Suele ocurrir en la etapa inicial del tratamiento. Se ve más comúnmente en mujeres mayores. Los factores de riesgo son deterioro cognitivo, tabaquismo, TBI, diabetes mellitus, daño orgánico del SNC y antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson.

Distonía aguda

La distonía aguda ocurre inmediatamente después de iniciar el tratamiento o aumentar la dosis. La probabilidad de desarrollar síndrome neuroléptico aumenta con el cocainismo, el alcoholismo, la patología orgánica del sistema nervioso central, la hipocalcemia, la disfunción de la tiroides y las glándulas paratiroides. Los hombres jóvenes se ven afectados con mayor frecuencia. Los trastornos neurológicos se observan en forma de movimientos involuntarios lentos o rápidos. Inicialmente, los espasmos musculares aparecen repentinamente en la cabeza y el cuello. Quizás hacer muecas, sacar la lengua, inclinar la cabeza, etc. A veces se desarrolla laringoespasmo, faringoespasmo y obstrucción de las vías respiratorias.

Posteriormente, los músculos del cuerpo se ven involucrados en movimientos violentos. El paciente extiende demasiado la espalda en la región lumbar, se inclina hacia la derecha o hacia la izquierda y, a veces, se tuerce. Las manos y los pies generalmente no están involucrados o están poco involucrados. Los espasmos suelen causar dolor y son tan intensos que provocan dislocación de las articulaciones. El laringoespasmo severo puede representar una amenaza para la vida del paciente. Para eliminar el síndrome neuroléptico, se reduce la dosis o se cancela el antipsicótico, se administran fármacos anticolinérgicos.

Acatisia

La acatisia puede comenzar tanto inmediatamente después del inicio del tratamiento (acatisia temprana) como durante la terapia a largo plazo (acatisia tardía). Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la mediana edad, el alcoholismo, las dosis altas de drogas, el aumento brusco de la dosis y el uso de antipsicóticos típicos. A veces, esta forma de síndrome neuroléptico ocurre después de la retirada del fármaco o de la reducción de la dosis y desaparece después de reanudar el tratamiento o aumentar la dosis.

Esta patología se manifiesta por una necesidad irresistible de movimiento para eliminar el malestar y la ansiedad interna. Los pacientes se inquietan, se balancean, se mueven, sacuden o golpean con los pies, se acarician la cabeza, se alisan la ropa, etc. La afección es difícil de tolerar y puede provocar depresión e intentos de suicidio. El diagnóstico diferencial del síndrome neuroléptico se realiza con otros trastornos neurológicos, psicosis y depresión agitada. El tratamiento es la retirada o reducción de la dosis del antipsicótico. A veces se recetan anticolinérgicos, benzodiazepinas, betabloqueantes y antihistamínicos. Cuando la terapia farmacológica falla, se utiliza la TEC.

discinesia tardía

Este tipo de síndrome neuroléptico ocurre varios meses o años después del inicio de la terapia. Los factores de riesgo son edad avanzada, síndrome neuroléptico agudo, sexo femenino, diabetes mellitus, período posmenopáusico, trastornos del estado de ánimo, enfermedad de Parkinson en familiares, daño cerebral orgánico, tabaquismo, alcoholismo, uso de antipsicóticos típicos, dosis elevadas de fármacos, tratamiento farmacológico intermitente y ECT.

Inicialmente aparecen movimientos involuntarios de los músculos faciales. El paciente saca la lengua, chasquea, se lame los labios, hace movimientos de succión o masticación, hace muecas, infla las mejillas. En casos graves, son posibles trastornos respiratorios, laringoespasmo y faringoespasmo. Posteriormente, en el proceso se involucra el tronco y las extremidades. El paciente balancea y gira el cuerpo, dobla y flexiona las manos y los dedos de los pies. Debido a los espasmos musculares, la marcha se distorsiona y se vuelve extraña.

Por lo general, el síndrome neuroléptico no progresa, los trastornos neurológicos son leves o moderados. Los trastornos graves que causan discapacidad en los pacientes se observan con menos frecuencia. La discinesia tardía afecta negativamente a la autopercepción, provoca ansiedad, ira, vergüenza y culpa, dificulta la socialización y puede provocar depresión, intenciones y acciones suicidas. El tratamiento es la abolición o reducción de la dosis de neurolépticos. Aún no se ha evaluado con precisión la eficacia de otros tratamientos para esta forma de síndrome neuroléptico. Normalmente, los psiquiatras utilizan anticolinérgicos, antioxidantes, betabloqueantes, grandes dosis de vitaminas y toxina botulínica.

Síndrome neuroléptico maligno

Según diversos datos, el síndrome neuroléptico maligno se detecta en el 0,1-3,2% de los pacientes que reciben antipsicóticos en el hospital. Puede ser provocada por cualquier antipsicótico y desarrollarse en cualquier etapa del tratamiento, pero ocurre con mayor frecuencia en la primera semana de terapia. Los factores de riesgo son desnutrición, alteración del metabolismo agua-sal, alergias, patología orgánica del sistema nervioso central, demencia, TCE, alcoholismo, enfermedades infecciosas, alta temperatura y humedad ambiental, TEC, grandes dosis o aumento rápido de la dosis de antipsicóticos. .

Acompañado de hipertermia severa, trastornos autonómicos (sudoración, hipersalivación, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, inestabilidad de la presión arterial, incontinencia urinaria), aumento del tono muscular y trastornos de la conciencia. Las manifestaciones psiquiátricas pueden variar desde ansiedad y agitación hasta confusión, insuficiencia renal o hepática aguda, edema pulmonar, neumonía por aspiración, shock pulmonar, embolia pulmonar, enfermedad cardíaca aguda, convulsiones epileptiformes o complicaciones infecciosas.

Una vez que Gulliver llegó a
Discoteca liliputiense. Y se convirtió
salchicha él. Y los liliputienses
en consecuencia, aplanar.
Jonathan Swift. De nunca publicado.

Aquí hay otro artículo que aún no ha aparecido completo en el blog, siendo publicado en uno de los portales médicos. Es hora de traerla aquí antes de que se pierda.

Cuando la clorpromazina apareció por primera vez en la práctica psiquiátrica a principios de los años cincuenta, supuso un gran avance. Este fue el comienzo de una nueva era en psiquiatría: la era de los neurolépticos. Las tácticas de gestión de pacientes han cambiado drásticamente: ahora muchos no podían permanecer en los hospitales durante años y décadas, ¡ahora era posible prescribir un tratamiento y dejarlos volver a casa! No todos, por supuesto, pero sí muchos, muchos. Sin embargo, según algunos partidarios de la ciencia pura, con la llegada de la clorpromazina, los últimos enfermos mentales reales desaparecieron de las clínicas; supuestamente, los antipsicóticos cambiaron hasta tal punto el panorama de la enfermedad. Pero ya conoces a estos humanistas empedernidos con una historia agobiada: no les des pan, simplemente déjales realizar una decapitación médica y diagnóstica. O capturar una muestra representativa de pigmeos y chimpancés, y luego hacerlos vivir juntos durante mucho tiempo, apasionadamente y supuestamente felices, sólo para ver en quiénes se convertirán los niños.

Después de la clorpromazina, aparecieron varios antipsicóticos que actuaban de forma más selectiva sobre varios tipos de psicosíntomas: por ejemplo, la estelazina (también conocida como triftazin) era buena para detener el delirio y el haloperidol, para combatir las alucinaciones. Pero, como suele ocurrir con cualquier medicamento, después de un breve período de probar los laureles panacea, apareció el primer sabor a alquitrán. A los pacientes les gustaban mucho menos los antipsicóticos que a los médicos que los recetaban. ¿Por qué? Se trata de uno de los efectos secundarios: el síndrome neuroléptico.

En sentido estricto, el síndrome neuroléptico o neurolepsia es una variante particular de los llamados trastornos extrapiramidales (el término proviene de la neurología, el sistema extrapiramidal controla los movimientos humanos, mantiene el tono muscular y la postura corporal, sin involucrar a la corteza cerebral y su estructura piramidal). células). Estos trastornos pueden ser causados ​​tanto por enfermedades como por los efectos secundarios de ciertos medicamentos, especialmente aquellos que afectan la concentración del intermediario (uno de muchos) de señalización nerviosa: la dopamina. Estos pueden incluir algunos de los medicamentos utilizados para tratar el parkinsonismo, bloqueadores de los canales de calcio utilizados en cardiología y, no menos importante, antipsicóticos. Y como estos se utilizan ampliamente, el síndrome neuroléptico puede aislarse por completo y considerarse por separado.

Es este efecto secundario (más precisamente, un montón de ellos) de los antipsicóticos lo que tanto disgusta a los pacientes de las clínicas psiquiátricas, es este síndrome el que se considera un castigo por cualquier tipo de delito, y es este síndrome el que se pone en exhibición, recordando la psiquiatría punitiva. ¿De dónde viene y cómo se manifiesta?

Su mecanismo exacto aún no se comprende completamente. Se cree que los antipsicóticos, entre otras cosas, bloquean los receptores sensibles a la dopamina en los núcleos subcorticales. Esto, a su vez, conduce a un aumento en la síntesis de dopamina en el cuerpo (similar a cómo una persona, al acostumbrarse al olor de su colonia, la usa cada vez más, hasta lavarse con ella), y comienza su exceso. un proceso doloroso.

El proceso en sí puede ser

en forma aguda: le dieron el medicamento, lo torcieron, lo cancelaron, pasó;
en forma prolongada: le dieron el medicamento durante mucho tiempo, luego lo cancelaron y los efectos secundarios duran una semana más e incluso uno o dos meses;
en forma crónica, cuando la neurolepsia no desaparece incluso después de la abolición completa de los antipsicóticos;
en forma maligna, con desarrollo vertiginoso y agravamiento de los síntomas y muerte frecuente.
El síndrome neuroléptico se expresa en las siguientes manifestaciones, que pueden existir de forma aislada o combinadas entre sí, a veces de forma muy extraña:

parkinsonismo neuroléptico. El paciente siente rigidez en todos los músculos del cuerpo, sus movimientos se vuelven tacaños, inhibidos, sus brazos están ligeramente doblados a la altura de los codos y tensos, su andar es tímido, arrastrando los pies. Manos temblando más o menos constantemente; En posición sentada, las rodillas comienzan a temblar, a veces apenas perceptible, a veces como si el paciente las vomitara deliberadamente. A veces, la mandíbula inferior tiembla, lo que crea la sensación de que el paciente mastica con frecuencia (síndrome del conejo).

Distonía. Hay uno agudo, provocado por la ingesta actual de neurolépticos, y otro tardío, que se produce tras varios años de tratamiento continuo y persiste mucho después de la retirada de los antipsicóticos. ¿Cómo se manifiesta? Recuerde cómo se acalambran los músculos de las piernas si los saca o si los trabaja demasiado mientras nada. Ahora imagina que tuerce los músculos de la espalda de la misma manera, obligando al torso a doblarse. O el cuello, por lo que la cabeza se inclina hacia un lado o se echa hacia atrás. O masticar músculos. También existe la llamada crisis oculógira, cuando, además de inclinar la cabeza hacia atrás, los ojos se ponen en blanco, al haberse contraído los músculos oculomotores.

Acatisia neuroléptica. Los propios pacientes lo llaman inquietud. Constantemente quiero cambiar de posición, porque en la que acabo de tomar ya me resulta incómodo. Pero el nuevo no trae alivio. ¿Quizás levantarse y caminar? Un poco mejor, pero luego quiero sentarme. De nuevo incómodo. ¿Acostarse? ¡Sí, absolutamente imposible! Sentado en una silla, el paciente se inquieta, se balancea, cambia una pierna a la otra y viceversa, abrocha y desabrocha los botones, mueve los dedos, ni un segundo de descanso.

Síndrome neuroléptico maligno. Sucede, afortunadamente, raramente. Se desarrolla rápidamente: la temperatura aumenta bruscamente, hasta 38 grados Celsius o más, la conciencia se nubla hasta el coma, el paciente está constreñido, todos los músculos del cuerpo están tensos, suda mucho, respira con dificultad y con frecuencia, el pulso es rápido. , el corazón comienza a funcionar con un ritmo irregular. La mortalidad en el síndrome neuroléptico maligno es del 10 al 20%.

Por supuesto, este síndrome no pasó desapercibido. Se han encontrado medicamentos que eliminan por completo o al menos alivian sus manifestaciones. Es cierto, y aquí sin reservas ni precaución alguna. Por ejemplo, el mismo ciclodol. Parece que todo está bien, tomé una pastilla, la rigidez pasó y la inquietud desapareció en alguna parte. Pero no, y tiene sus inconvenientes. En primer lugar, se puede abusar de él, en aras de un estado relajado, cuando todo el cuerpo se mueve en el aire circundante, como si estuviera en una piscina, movía suave y libremente una aleta y se elevaba ... Y después de cierto Si se excede la dosis, se pueden incluso experimentar alucinaciones interesantes. Entonces se vuelven adictos a esta droga. Afortunadamente este corrector no es el único.

El siguiente paso fue el desarrollo de nuevos neurolépticos atípicos, en los que, según el plan, se suponía que el efecto neuroléptico estaba ausente. Hasta ahora, tampoco todo va bien: el síndrome neuroléptico al tomar algunos de los nuevos medicamentos es en realidad menos pronunciado, pero no para todos ni siempre, e incluso aparecen nuevos efectos secundarios ... En una palabra, hay algo con lo que funcionar en.

De hecho, el síndrome neuroléptico no es motivo para rechazar el tratamiento, especialmente si le permite deshacerse de una invasión extraterrestre en un apartamento en particular, protegerse de rayos y vibraciones nocivas o sobrevivir a la conspiración mundial del criptosionismo militante debido a un ataque agudo de cuasi-indiferencia filosófica. Lo principal es que tanto el paciente como el médico dejen de lado el fanatismo y los estereotipos y resuelvan cada vez la cuestión de la selección de fármacos y dosis de forma creativa.

El síndrome neuroléptico maligno se describió por primera vez en los años 60 del siglo pasado y hoy se reconoce como una de las complicaciones más peligrosas de la terapia neuroléptica. La mortalidad en esta enfermedad, según diversos autores, dependiendo del uso de determinados métodos de tratamiento, oscila entre el 2,94% y el 38% de los casos. Hasta los años 80 del siglo pasado, dicha mortalidad se estimaba en promedio entre el 28 y el 30%, hoy la mortalidad se ha reducido a un promedio del 10 al 12%.

La frecuencia de desarrollo de SNM, según publicaciones extranjeras, oscila entre el 0,02% y el 3,23% del número total de pacientes hospitalizados en un hospital a los que se les prescribió terapia antipsicótica. sin embargo, recientemente algunos investigadores han notado una disminución en la incidencia del síndrome neuroléptico maligno.

¿Cuáles son los factores de riesgo del síndrome neuroléptico maligno?

Desafortunadamente, estos factores de riesgo siguen siendo poco conocidos hasta la fecha. Se sabe que la enfermedad puede desarrollarse durante el tratamiento con neurolépticos en pacientes de diferentes grupos de edad y de ambos sexos. En este caso, el síndrome se desarrolla con mayor frecuencia en personas de mediana edad. Muy a menudo, la enfermedad se desarrolla cuando se prescriben neurolépticos con un efecto antipsicótico general y selectivo pronunciado y una alta actividad extrapiramidal: haloperidol, triftazina, tioproperazina. Al mismo tiempo, la posibilidad de desarrollar SNM también se observó en el tratamiento con neurolépticos que no causan efectos secundarios extrapiramidales pronunciados, como tioridazina, clozapina, así como en el tratamiento con el antipsicótico atípico risperidona. Cuando se utilizan antipsicóticos de depósito, el síndrome neuroléptico maligno es mucho más grave y dura más.

Según algunos investigadores, el rápido aumento de la dosis de neurolépticos y la vía parenteral de su administración aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad, aunque otros no notan la relación entre la incidencia del síndrome neuroléptico maligno y la vía de administración de los fármacos. . Sin embargo, sugiere que el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta con el nombramiento de neurolépticos de acción prolongada, por ejemplo, el decanoato de flufenazina.

Se conocen numerosos casos de desarrollo del síndrome neuroléptico maligno con el uso simultáneo de neurolépticos y fármacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, así como sin prescribir correctores.

Además, no existe un patrón definido en el momento del desarrollo de la enfermedad desde el inicio de la terapia antipsicótica. Como regla general, un síndrome neuroléptico de alta calidad se desarrolla dentro de las primeras tres o cuatro semanas después del inicio del tratamiento con antipsicóticos. En más de un tercio de los casos, el desarrollo de la enfermedad puede estar asociado con un rápido aumento de la dosis de neurolépticos o la adición de nuevos fármacos con un efecto antipsicótico más potente y una alta actividad extrapiramidal, por ejemplo, cuando se añade haloperidol a clorpromazina. También se señaló la posibilidad de desarrollar la enfermedad después de un cese repentino de la ingesta de psicofármacos.

Según la mayoría de los investigadores, el síndrome neuroléptico maligno puede desarrollarse en pacientes con diversas formas de patología mental, con enfermedades neurológicas y en personas mentalmente sanas cuando se prescriben antipsicóticos y medicamentos que bloquean selectivamente los receptores de dopamina D2 en el cerebro. Sin embargo, la mayoría de las veces el síndrome se desarrolla durante la terapia con neurolépticos en pacientes con esquizofrenia, trastornos afectivos y psicosis esquizoafectiva. Algunos científicos observaron en muchos pacientes con síndrome neuroléptico maligno formas de corriente paroxística: recurrente y paroxística-progresiva. Además, a muchos pacientes también se les ha diagnosticado trastorno esquizoafectivo.

También se sabe que el desarrollo de complicaciones se observó con mayor frecuencia en personas con antecedentes de problemas cerebro-orgánicos (lesión cerebral traumática, subdesarrollo mental debido a patología perinatal). Según uno de los estudios realizados para estudiar los factores de riesgo para el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno, dichos factores incluyen traumatismos del parto, asfixia, traumatismo craneoencefálico, enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, toxicosis del embarazo en la madre, prematuridad, enfermedades cardíacas. defectos, hipertensión, reumatismo... En los pacientes también predominaron los problemas prenatales y perinatales, lo que indica la presencia de una lesión orgánica temprana del sistema nervioso central. Además, a menudo también presentaban signos de distonía neurocirculatoria y reacciones alérgicas, lo que, según los autores del estudio, indica debilidad de las estructuras diencefálicas del cerebro y un fondo hiperérgico especial.

Según algunos investigadores, el agotamiento físico y la deshidratación también pueden provocar intolerancia a los neurolépticos y contribuir al desarrollo del SNM. También se supone que la alta temperatura ambiente y el clima húmedo aumentan el riesgo de complicaciones.

Fundamentos del diagnóstico clínico del síndrome neuroléptico maligno.

El cuadro clínico del cautiverio se caracteriza por el desarrollo de rigidez muscular generalizada con hipertermia central, nubosidad de la conciencia con desarrollo de estupor y alteración de la homeostasis con deshidratación grave. También es posible detectar cambios característicos en la fórmula sanguínea (VSG acelerada, linfopenia, leucocitosis moderada sin cambio de puñalada), así como un aumento en la actividad de las transaminasas y la creatinfosfoquinasa en el plasma sanguíneo.

También se observan temblores, síntomas extrapiramidales, discinesia, disfagia, salivación, hiperhidrosis, taquicardia, presión arterial elevada e inestable y palidez de la piel. Se considera que el signo más temprano del desarrollo del síndrome es la aparición de síntomas extrapiramidales con una exacerbación simultánea de la psicosis de tipo catatónico extrapiramidal con predominio de trastornos catatónicos pronunciados en el cuadro clínico, o estupor con catalepsia y negativismo.

El curso y el resultado del síndrome neuroléptico maligno dependen en gran medida de la rapidez y precisión del diagnóstico de las complicaciones, la abolición de los antipsicóticos, el nombramiento de la terapia de mantenimiento, así como de las complicaciones somáticas concomitantes de origen infeccioso e inflamatorio (neumonía, cistitis, pielonefritis). Un factor de pronóstico desfavorable es la adición de dermatitis ampollosa, caracterizada por la aparición de ampollas de varios tamaños en los lugares sujetos a compresión: la región lumbosacra, talones, codos. Las burbujas llenas de contenido seroso-hemorrágico estallan rápidamente y en su lugar se forman escaras con áreas de necrosis, que supuran rápidamente y pueden conducir al desarrollo de sepsis. La posibilidad de que ocurra tal complicación es del 10 al 15%. La aparición de dermatitis ampollosa se acompaña de un fuerte deterioro del estado de los pacientes con un aumento de la hipertermia y un trastorno de la homeostasis.

Se encontró que dependiendo de la gravedad de las manifestaciones clínicas y la gravedad de los cambios de laboratorio, se pueden distinguir varias variantes del curso de la enfermedad. Para opción de flujo fácil son característicos los siguientes signos: aumento de la temperatura hasta cifras subfebriles, trastornos somatovegetativos moderados (taquicardia de hasta 100 latidos por minuto, fluctuaciones de la presión arterial entre 150/90-110/70 mm Hg) y cambios en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG hasta a 18-30 mm/h, número de linfocitos normal o ligeramente reducido del 15 al 19%). No hay violaciones de la homeostasis ni cambios hemodinámicos. El cuadro psicopatológico está determinado por trastornos afectivo-delirantes o catatónicos.

Para curso moderado caracterizado por un aumento de la temperatura corporal a cifras febriles (38-39? C), trastornos somatovegetativos pronunciados (dificultad para respirar con taquicardia de hasta 120 latidos por 1 min), cambios significativos en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG hasta 35-50 mm / h, leucocitosis hasta 10J109 / l, disminución del número de linfocitos hasta un 10-15%). Se observan hipovolemia e hipopotasemia moderadamente pronunciadas, un aumento en el nivel de transaminasas y creatina fosfoquinasa en el plasma sanguíneo. El cuadro psicopatológico está determinado por trastornos de la conciencia a nivel mental y mental. Los síntomas catatónicos están representados por estupor con negativismo o entumecimiento, con aparición al anochecer de episodios de excitación con impulsividad, habla y estereotipos motores.

En curso severo En el contexto de la hipertermia, que puede alcanzar cifras hiperpiréticas, hay un aumento de los trastornos somatovegetativos (la taquicardia alcanza 120-140 latidos por 1 min, la dificultad para respirar hasta 30 respiraciones por 1 min), aumentan las alteraciones del agua y los electrolitos, los trastornos hemodinámicos. aumento, se encuentran cambios máximos en los parámetros de laboratorio (un aumento de la VSG de hasta 40-70 mm/h, leucocitosis de hasta 12Ј109/l, una disminución en el número de linfocitos de hasta un 3-10%, un aumento significativo en el nivel de alanina y transaminasas aspárticas, creatina fosfoquinasa en el plasma sanguíneo). La nubosidad de la conciencia puede alcanzar niveles mentales, soporosos y comatosos. El estupor con entumecimiento y negativismo se reemplaza por una excitación caótica sin propósito, limitada a los límites de la cama, o un estupor lento con una disminución del tono muscular y, en casos extremadamente graves, una inmovilidad completa con arreflexia.

Cabe señalar que la selección de variantes del curso de la enfermedad según la gravedad fue condicional, ya que la gravedad del curso de la enfermedad es un concepto dinámico. De hecho, las variantes identificadas del curso son etapas en el desarrollo de complicaciones. Dependiendo de los factores pronósticos desfavorables, la idoneidad de la terapia, la adición de enfermedades somáticas, el curso del síndrome neuroléptico maligno puede detenerse en cualquiera de las etapas identificadas.

El diagnóstico del síndrome se basa en la aparición de los síntomas principales de la complicación asociada con el uso de antipsicóticos, como se describe anteriormente, así como en los cambios característicos en la sangre (VSG acelerada, linfopenia, leucocitosis moderada sin desplazamiento punzante). Según el manual de referencia del DSM-IV, se distinguen los siguientes criterios para el diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno.

• El desarrollo de rigidez muscular grave, incluso catatónica, con un aumento simultáneo de la temperatura corporal en el contexto de la terapia antipsicótica;
• La presencia de dos o más de los siguientes síntomas concomitantes: sudoración, dificultad para tragar, temblor, dificultad para orinar, cambio en la conciencia del delirio al coma, taquicardia, presión arterial elevada o inestable, leucocitosis, aumento de la actividad de la creatinfosfoquinasa;
• Los síntomas de los grupos A y B no deben ser causados ​​​​por el desarrollo de ninguna enfermedad neurológica (encefalitis viral, daño vascular o volumétrico del sistema nervioso central), así como por el uso de otros medicamentos que pueden provocar síntomas similares a la enfermedad (fenciclidina , anfetaminas, inhibidores de la monoaminooxidasa, bloqueadores de estructuras dopaminérgicas );
• Los síntomas de los grupos A y B no deben ser el resultado de condiciones psicopatológicas que ocurren con síntomas catatónicos (forma catatónica de esquizofrenia, trastornos afectivos con síntomas catatónicos).

Para excluir enfermedades infecciosas, inflamatorias y neurológicas, todos los pacientes deben someterse a un examen minucioso, somático, neurológico y de laboratorio dinámico. Para objetivar el diagnóstico, además de los análisis de sangre generales y bioquímicos, el análisis de orina, especialmente en casos controvertidos, es necesario realizar estudios del líquido cefalorraquídeo y realizar hemocultivos para determinar la esterilidad. Se debe realizar una fluoroscopia y una radiografía de tórax para descartar una enfermedad respiratoria inflamatoria que podría ser la causa de la fiebre. La génesis infecciosa-inflamatoria de la reacción febril puede estar indicada por cambios inflamatorios específicos en el recuento sanguíneo: leucocitosis alta con un desplazamiento punzante, así como una rápida normalización de la temperatura corporal después de la prescripción de una terapia con antibióticos.

A diferencia del síndrome neuroléptico maligno, en las enfermedades infecciosas neurológicas (encefalitis viral, meningitis), lesiones vasculares y volumétricas del sistema nervioso central, es característica una complicación pronunciada de los síntomas neurológicos focales, así como un predominio de los síntomas cerebrales (somnolencia, aturdimiento). , estupor, coma, trastornos delirantes de la conciencia). Para excluir lesiones volumétricas del sistema nervioso central en casos controvertidos, es necesario realizar estudios electroencefalográficos y M-ECHO, así como una tomografía computarizada.

¿Qué se sabe sobre la patogénesis del síndrome neuroléptico maligno?

La patogénesis de esta enfermedad aún permanece inexplorada. La mayoría de los investigadores explican el desarrollo de complicaciones por el bloqueo de las estructuras dopaminérgicas en los ganglios basales y el hipotálamo, y no por el efecto tóxico directo de los antipsicóticos. Varios investigadores explican el desarrollo de la hipertermia, como síntoma principal de la enfermedad, por mecanismos periféricos, es decir, la aparición de rigidez muscular y el desarrollo debido a este estado hipermetabólico en el tejido muscular, que conduce a una mayor producción de calor.

Por el momento, se acepta generalmente que los trastornos inmunológicos y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, que conducen a la neurosensibilización del cuerpo con el posterior daño autoinmune al sistema nervioso central y los órganos viscerales, desempeñan un papel importante en la patogénesis. de este síndrome. Las alteraciones de la homeostasis que ocurren en una determinada etapa del curso de la enfermedad, principalmente el equilibrio hídrico y electrolítico, son una de las principales razones para el desarrollo de trastornos hemodinámicos graves, trastornos profundos de la conciencia que conducen a la muerte.

También se encontró que la hiperactividad simpatoadrenal y serotonina juega un papel importante en la patogénesis de la enfermedad con un aumento en el contenido de norepinefrina y serotonina en el plasma sanguíneo y una disminución en la concentración del precursor de la dopamina -3,4-dioxifenilalanina.

Métodos modernos de tratamiento del síndrome neuroléptico maligno.

El tratamiento implica la abolición inmediata de los antipsicóticos y el nombramiento de una terapia intensiva de infusión-transfusión destinada a corregir los principales parámetros de la homeostasis: equilibrio hídrico y electrolítico, hemodinámica, estado ácido-base, composición de proteínas, coagulación y propiedades reológicas de la sangre. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con los principios de cuidados intensivos con infusiones por goteo las 24 horas en la vena central o periférica. Una de las principales tareas de la terapia de infusión es combatir la deshidratación y restablecer el equilibrio electrolítico. La terapia de infusión comienza reponiendo el volumen de sangre circulante y mejorando sus propiedades reológicas con la ayuda de soluciones de sustitución de proteínas y plasma en forma de plasma seco y fresco congelado, albúmina, así como soluciones de poliglucina y reopoliglucina. Junto con estos medicamentos, se administra hemodez, que tiene el efecto desintoxicante más fuerte. Una mayor corrección del equilibrio hídrico y electrolítico se lleva a cabo mediante infusiones de soluciones salinas, solución de glucosa al 5% y cloruro de potasio. La mayoría de las veces se utiliza una mezcla de glucosa, insulina y potasio al 5% o 10%, que tiene la mayor capacidad para utilizar glucosa y potasio. También se prescriben nootrópicos, vitaminas de los grupos B y C, para detener la excitación se utilizan Relanium, oxibutirato de sodio y hexenal.

Además, se está intentando optimizar el tratamiento del síndrome de acuerdo con las hipótesis existentes sobre su patogénesis. Entonces, en primer lugar, se recomienda el nombramiento del agonista del receptor de dopamina D2, bromocriptina. El medicamento generalmente se administra por vía oral a través de sondas nasogástricas en una dosis de 7,5 a 60 mg por día. Otro fármaco recomendado para el tratamiento del síndrome es el relajante muscular bloqueador de los canales de calcio del retículo sarcoplásmico del tejido muscular estriado, el dantroleno. La dosis recomendada del medicamento es de 1 a 2 mg por 1 kg de peso corporal del paciente. Se observó que el nombramiento de dantroleno en terapia compleja es eficaz en la mayoría de los pacientes.

El uso adicional de TEC en el contexto de una terapia de infusión intensiva puede aumentar significativamente la eficacia del tratamiento con SNM. El uso de TEC en general conduce a un alivio más rápido de la complicación, reduciendo a más de la mitad la duración de su curso. Al mismo tiempo, la eficacia de la terapia depende principalmente de la gravedad inicial del estado del paciente y, principalmente, de la profundidad de la alteración de la conciencia. En los casos en que los trastornos ilusorio-fantásticos y oneiroides-catatónicos dominan en el estado de los pacientes, la eficacia de la TEC es bastante alta. Si los trastornos mentales predominan en el estado de los pacientes en el contexto de cambios pronunciados en la homeostasis, la TEC es ineficaz y puede provocar un deterioro en el estado de los pacientes.

El uso de plasmaféresis en terapias complejas también es eficaz. Su eficacia está asociada a la capacidad de este método de tratamiento para detener rápidamente las manifestaciones de endotoxicosis con el restablecimiento de la homeostasis de la reactividad general e inmunobiológica y la eliminación de metabolitos activos tóxicos de naturaleza bioquímica e inmune del cuerpo de los pacientes (peroxidación lipídica). productos, moléculas medianas, anticuerpos auto y antifármacos, complejos inmunes circulantes). La mortalidad en pacientes con SNM a los que, además de la terapia de infusión intensiva, se les prescribió plasmaféresis, fue, según el autor, del 2,4% (1 de 24 pacientes) en comparación con el 10,7% en el grupo de pacientes con SNM a los que solo se les prescribió terapia intensiva. terapia de infusión.

Síndrome neuroléptico maligno (epidemiología, factores de riesgo, clínica, diagnóstico, patogénesis, terapia)

Epidemiología
Síndrome neuroléptico maligno (SNM), descrito por primera vez por J. Delay et al. (1960), es una de las complicaciones más peligrosas de la terapia neuroléptica. La mortalidad en el SNM, según varios autores, dependiendo del uso de determinados métodos de tratamiento, oscila entre el 2,94 y el 38% de los casos. Antes de 1980, la mortalidad en los SMN se estimaba en un promedio del 28-30%. Después de 1980, se ha producido una disminución de la mortalidad en los SMN hasta una media del 10-11,6%.
La frecuencia de desarrollo de SNM, según publicaciones extranjeras, oscila entre el 0,02% y el 3,23% de todos los pacientes hospitalizados en un hospital a los que se les prescribió terapia antipsicótica. En los últimos años, la mayoría de los autores apuntan a una disminución de la incidencia del SNM. Por ejemplo, Gelenberg A. et al. (1988, 1989) señalan que el SNM se desarrolló en 1 de 1470 pacientes tratados con terapia antipsicótica, lo que representa el 0,07% de todos los pacientes tratados con antipsicóticos. Keck P. et al. (1991) describen 4 (0,15%) casos de SNM que ocurrieron durante el período de tratamiento con neurolépticos en 2695 pacientes.
Un estudio epidemiológico retrospectivo realizado por los autores sobre el material de uno de los hospitales psiquiátricos más grandes de Moscú: el Hospital Psiquiátrico Clínico No. P.B. Gannushkin, demostró que durante el año se observa el desarrollo de SNM en 2-4 pacientes. Durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1986 y el 31 de diciembre de 1995, el SNM se desarrolló en 19 (0,02%) de 78.708 pacientes que recibían tratamiento antipsicótico. Al mismo tiempo, se produjo una muerte en 2 (10,5%) de 19 pacientes.

Factores de riesgo para el SNM
Los factores de riesgo del SNM siguen siendo poco conocidos. Se sabe que el SNM puede desarrollarse en el tratamiento con neurolépticos en pacientes de diferentes grupos de edad y de ambos sexos. Muy a menudo, el SNM se desarrolla en personas de mediana edad. Según D.I. Malina (1989), que observó 77 casos de SNM: 32 (41,6%) personas eran hombres y 45 (58,4%) mujeres. Predominaron personas de edad joven y mediana, el 60% tenía más de 30 años. Muy a menudo, el SNM se desarrolló al prescribir antipsicóticos con un efecto antipsicótico general y selectivo pronunciado y una alta actividad extrapiramidal: haloperidol, triftazina, tioproperazina. Al mismo tiempo, la posibilidad de desarrollar SNM también se observó en el tratamiento con neurolépticos que no causan efectos secundarios extrapiramidales pronunciados, como tioridazina, clozapina, así como en el tratamiento con el antipsicótico atípico risperidona. Con el uso de antipsicóticos de depósito, el SNM es mucho más grave y dura más.
Varios autores creen que el rápido aumento de la dosis de antipsicóticos y la vía parenteral de su administración aumenta el riesgo de desarrollar SNM, aunque otros no notan la relación entre la incidencia de SNM y la vía de administración de los fármacos. Se supone que el riesgo de desarrollar SNM aumenta con el nombramiento de antipsicóticos de acción prolongada (por ejemplo, flufenazina - decanoato).
Se describen numerosos casos de desarrollo de SNM, cuando los pacientes, junto con antipsicóticos, tomaron medicamentos antiparkinsonianos y casos en los que no se recetaron correctores. Por tanto, el uso de correctores antiparkinsonianos no previene el desarrollo del SNM.
No hubo un patrón definido en el momento del desarrollo del SNM desde el inicio de la terapia antipsicótica. El SNM generalmente se desarrolla dentro de las primeras 3 a 4 semanas desde el inicio del tratamiento antipsicótico. En más de un tercio de los casos, el desarrollo de SNM podría estar asociado con un rápido aumento de la dosis de antipsicóticos o con la adición de nuevos fármacos con efectos antipsicóticos más potentes y alta actividad extrapiramidal, por ejemplo, cuando se añade haloperidol a la clorpromazina. Se observó la posibilidad de desarrollar NNS después de un cese repentino de la ingesta de psicofármacos.
Arroz. 1. Cambio en la temperatura corporal en pacientes con SNM con el uso de diversos métodos terapéuticos, p(T1-T3)<0,05

Arroz. 2. Cambio en el tono muscular, evaluado mediante la escala de Simpson-Angus con el uso de diversos métodos terapéuticos en pacientes con SNM, p(T1-T3)<0,05, p(T1-T3)<0,001, p(T2-T3)<0,001

Mesa. Efectividad comparativa de varios métodos de terapia NMS.

Según la mayoría de los investigadores, el SNM puede desarrollarse en pacientes con diversas formas de patología mental, con enfermedades neurológicas y en personas mentalmente sanas cuando se prescriben antipsicóticos y medicamentos que bloquean selectivamente los receptores de dopamina D2 en el cerebro. Sin embargo, el SNM se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento con neurolépticos en pacientes con esquizofrenia, trastornos afectivos y psicosis esquizoafectiva. Según B.D. Tsygankov (1997), todos los pacientes con SNM tenían formas paroxísticas actuales de esquizofrenia: recurrente y paroxística progresiva (según los criterios de la CIE-9). Los resultados de nuestras observaciones mostraron que a todos los pacientes con SNM se les diagnosticó esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo antes del desarrollo de complicaciones.
Según J. Delay y P. Deniker (1968), quienes describieron por primera vez el SNM, el desarrollo de complicaciones se observó con mayor frecuencia en personas con antecedentes de riesgos cerebro-orgánicos (lesión cerebral traumática, subdesarrollo mental debido a patología perinatal). Según J. Levenson (1985), basándose en un análisis de 50 casos de SNM descritos en la literatura mundial durante un período de cinco años, en la historia se produjeron signos de insuficiencia orgánica cerebral en 17 (34%) pacientes. Un estudio controlado especial realizado por D.I. Malin (1989), al identificar los factores de riesgo para el desarrollo de MNS, demostró que en los pacientes con MNS, en la anamnesis, se identifican incondicionalmente peligros cerebrales (traumatismo de nacimiento, asfixia, lesión cerebral traumática, enfermedades infecciosas del sistema nervioso central, etc.) y condicionalmente. Los peligros cerebrales son mucho más comunes (toxicosis del embarazo en la madre, prematuridad, defectos cardíacos, hipertensión, reumatismo, etc.). En pacientes con SNM, los riesgos prenatales y perinatales también predominaron en la anamnesis, lo que indicó la presencia de una lesión orgánica temprana del SNC. Además, los pacientes con SNM tenían antecedentes de signos de distonía neurocirculatoria y reacciones alérgicas con mayor frecuencia, lo que, en opinión del autor, indica debilidad de las estructuras diencefálicas del cerebro y un fondo "hiperérgico" especial.
Varios autores creen que el agotamiento físico y la deshidratación pueden provocar intolerancia a los antipsicóticos y contribuir al desarrollo del SNM. También se supone que la alta temperatura ambiente y el clima húmedo aumentan el riesgo de complicaciones.

Clínica y diagnóstico del SNM.
El cuadro clínico del SNM se caracteriza por el desarrollo de rigidez muscular generalizada con hipertermia central, nubosidad de la conciencia con desarrollo de estupor y alteración de la homeostasis con deshidratación grave. Se encuentran cambios característicos en la fórmula sanguínea (aceleración de la VSG, linfopenia, leucocitosis moderada sin cambio de puñalada), así como un aumento en la actividad de las transaminasas y la creatinfosfoquinasa en el plasma sanguíneo.
También hay temblores, síntomas extrapiramidales, discinesias, disfagia, salivación, hiperhidrosis, taquicardia, presión arterial (PA) elevada e inestable, palidez de la piel. Según D.I. Malina (1989), el signo más temprano de SNM, importante para el diagnóstico temprano de complicaciones, es la aparición de síntomas extrapiramidales con una exacerbación simultánea de la psicosis de tipo extrapiramidal-catatónico con predominio de trastornos catatónicos pronunciados en el cuadro clínico ( estupor con catalepsia y negativismo).
El curso y el resultado del SNM dependen en gran medida de la rapidez con la que se diagnosticó la complicación, se cancelaron los neurolépticos y se prescribió la terapia de mantenimiento, así como de las complicaciones somáticas asociadas de origen infeccioso e inflamatorio (neumonía, cistitis, pielonefritis). Un factor de pronóstico desfavorable es la adición de dermatitis ampollosa, caracterizada por la aparición de ampollas de varios tamaños en los lugares sujetos a compresión: la región lumbosacra, los talones y los codos. Las burbujas llenas de contenido seroso-hemorrágico estallan rápidamente y en su lugar se forman escaras con áreas de necrosis, que supuran rápidamente y pueden conducir al desarrollo de sepsis. La posibilidad de tal complicación, según nuestros datos, es del 10-15%. La aparición de dermatitis ampollosa se acompaña de un fuerte deterioro del estado de los pacientes con un aumento de la hipertermia y un trastorno de la homeostasis. Algunos autores consideran la dermatitis ampollosa como una complicación grave independiente de la terapia con neurolépticos fuera del marco del SNM.
Los resultados de nuestros propios estudios mostraron que, dependiendo de la gravedad de las manifestaciones clínicas y de la gravedad de los cambios de laboratorio, se pueden distinguir varias variantes del curso del SNM.
Para una variante leve del curso del SNM, son característicos los siguientes signos: aumento de la temperatura a cifras subfebriles, trastornos somatovegetativos moderados (taquicardia de hasta 100 latidos por 1 min, fluctuaciones de la presión arterial entre 150/90-110/70 mm Hg) y cambios en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG a 18-30 mm/h, número de linfocitos normal o ligeramente reducido del 15 al 19%). No hay violaciones de la homeostasis ni cambios hemodinámicos. El cuadro psicopatológico está determinado por trastornos afectivo-delirantes u oneiroides-catatónicos.
El curso del SNM moderado se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal a cifras febriles (38-39? C), trastornos somatovegetativos pronunciados (dificultad para respirar con taquicardia de hasta 120 latidos por 1 min), cambios significativos en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG hasta 35-50 mm / h , leucocitosis hasta 10Ј109 / l, disminución del número de linfocitos hasta 10-15%). Se observan hipovolemia e hipopotasemia moderadamente pronunciadas, un aumento en el nivel de transaminasas y creatina fosfoquinasa en el plasma sanguíneo. El cuadro psicopatológico está determinado por trastornos de la conciencia de los niveles oniroid y amental. Los síntomas catatónicos están representados por estupor con negativismo o entumecimiento, con aparición al anochecer de episodios de excitación con impulsividad, habla y estereotipos motores.
En casos graves de SNM en el contexto de hipertermia, que puede alcanzar cifras hiperpiréticas, hay un aumento de los trastornos somatovegetativos (la taquicardia alcanza 120-140 latidos por 1 min, dificultad para respirar hasta 30 respiraciones por 1 min), electrolitos de agua. aumentan las alteraciones, aumentan los trastornos hemodinámicos, se encuentran cambios máximos en los parámetros de laboratorio (aumento de la VSG hasta 40-70 mm / h, leucocitosis hasta 12Ј109 / l, disminución en el número de linfocitos hasta 3-10%, un aumento significativo en el nivel de alanina y transaminasas aspárticas, creatina fosfoquinasa en el plasma sanguíneo). La nubosidad de la conciencia puede alcanzar niveles mentales, soporosos y comatosos. El estupor con entumecimiento y negativismo se reemplaza por una excitación caótica sin propósito, limitada a los límites de la cama, o un estupor lento con una disminución del tono muscular y, en casos extremadamente graves, una inmovilidad completa con arreflexia.
Cabe señalar que la selección de variantes del curso de NMS según el grado de gravedad fue condicional, ya que la gravedad del curso es un concepto dinámico. De hecho, las variantes seleccionadas del curso del SNM fueron etapas en el desarrollo de complicaciones. Dependiendo de los factores pronósticos desfavorables, la idoneidad de la terapia, la adición de enfermedades somáticas, el curso del SNM puede detenerse en cualquiera de las etapas identificadas.
El diagnóstico de SNM se basa en la aparición de los síntomas principales de la complicación asociada con el uso de antipsicóticos, como se describió anteriormente, así como en los cambios característicos en la sangre (VSG acelerada, linfopenia, leucocitosis moderada sin desplazamiento punzante). El DSM-IV proporciona los siguientes criterios para el diagnóstico de SNM.
A. El desarrollo de rigidez muscular grave, incluso catatónica, con un aumento simultáneo de la temperatura corporal en el contexto de la terapia antipsicótica.
EN. La presencia de dos o más de los siguientes síntomas concomitantes: sudoración, dificultad para tragar, temblor, dificultad para orinar, cambio en la conciencia del delirio al coma, mutismo, taquicardia, presión arterial elevada o inestable, leucocitosis, aumento de la actividad de la creatinfosfoquinasa.
CON. Los síntomas de los grupos A y B no deben deberse al desarrollo de ninguna enfermedad neurológica (encefalitis viral, daño vascular o volumétrico del SNC), así como al uso de otros fármacos que pueden provocar síntomas similares al SNM (fenciclidina, anfetaminas, monoaminooxidasa). inhibidores, bloqueadores de estructuras dopaminérgicas), etc.)
D. Los síntomas de los grupos A y B no deben ser el resultado de condiciones psicopatológicas que ocurren con síntomas catatónicos (forma catatónica de esquizofrenia, trastornos afectivos con síntomas catatónicos).
Para excluir enfermedades infecciosas, inflamatorias y neurológicas, todos los pacientes deben someterse a un examen minucioso, somático, neurológico y de laboratorio dinámico. Para objetivar el diagnóstico, además de los análisis de sangre generales y bioquímicos, el análisis de orina, especialmente en casos controvertidos, es necesario realizar estudios del líquido cefalorraquídeo y realizar hemocultivos para determinar la esterilidad. Se debe realizar una fluoroscopia y una radiografía de tórax para descartar una enfermedad respiratoria inflamatoria que podría ser la causa de la fiebre. La génesis infecciosa-inflamatoria de la reacción febril puede estar indicada por cambios inflamatorios específicos en el recuento sanguíneo: leucocitosis alta con un desplazamiento punzante, así como una rápida normalización de la temperatura corporal después de la prescripción de una terapia con antibióticos.
A diferencia del SNM, las enfermedades infecciosas neurológicas (encefalitis viral, meningitis), las lesiones vasculares y volumétricas del sistema nervioso central se caracterizan por una complicación pronunciada de síntomas neurológicos focales, así como por el predominio de síntomas cerebrales (somnolencia, aturdimiento, estupor, coma, trastornos delirantes de la conciencia). Para excluir una lesión volumétrica del SNC en casos controvertidos, es necesario realizar estudios electroencefalográficos y M-ECHO, así como una tomografía computarizada.

Patogenia del SNM
La patogénesis del SNM permanece inexplorada hasta la fecha. La mayoría de los investigadores explican el desarrollo de complicaciones por el bloqueo de las estructuras dopaminérgicas en los ganglios basales y el hipotálamo, y no por el efecto tóxico directo de los antipsicóticos. Varios investigadores explican el desarrollo de la hipertermia, el síntoma principal del SNM, mediante mecanismos periféricos, es decir, la aparición de rigidez muscular y el desarrollo debido a este estado hipermetabólico en el tejido muscular, que conduce a una mayor producción de calor.
Se supone que en la patogénesis del SNM desempeñan un papel importante los trastornos inmunológicos y el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, que conducen a una neurosensibilización del organismo con posterior daño autoinmune al sistema nervioso central y a los órganos viscerales. Las alteraciones de la homeostasis que ocurren en una determinada etapa del curso del SNM, principalmente el equilibrio hídrico y electrolítico, son una de las principales razones para el desarrollo de trastornos hemodinámicos graves, trastornos profundos de la conciencia que conducen a la muerte.
Nuestros estudios recientes han demostrado que la hiperactividad simpatoadrenal y serotonina juega un papel importante en la patogénesis del SNM con un aumento en el contenido de norepinefrina y serotonina en el plasma sanguíneo y una disminución en la concentración del precursor de la dopamina -3,4-dioxifenilalanina. .

Tratamiento del SNM
El tratamiento del NNS comienza con la retirada inmediata de los antipsicóticos y el nombramiento de una terapia intensiva de infusión-transfusión destinada a corregir los principales parámetros de la homeostasis: equilibrio hídrico y electrolítico, hemodinámica, estado ácido-base, composición de proteínas, coagulación y propiedades reológicas de la sangre. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con los principios de cuidados intensivos con infusiones por goteo las 24 horas en la vena central o periférica. Una de las principales tareas de la terapia de infusión es combatir la deshidratación y restablecer el equilibrio electrolítico. J. Delay, P. Deniker (1968), habiendo descrito por primera vez la manifestación clínica del SNM, propusieron medidas terapéuticas destinadas a su corrección. Señalaron que restablecer el equilibrio de líquidos y electrolitos con la introducción de una gran cantidad de líquido puede prevenir la muerte. Según nuestros datos, el volumen de líquido administrado por vía intravenosa, según el grado de deshidratación, puede variar de 2,5 a 6 litros por día. La terapia de infusión comienza reponiendo el volumen de sangre circulante y mejorando sus propiedades reológicas con la ayuda de soluciones de sustitución de proteínas y plasma: plasma seco y fresco congelado, albúmina, así como soluciones de poliglucina y reopoliglucina. Junto con estos medicamentos, se administra hemodez, que tiene el efecto desintoxicante más fuerte. Una mayor corrección del equilibrio hídrico y electrolítico se lleva a cabo mediante infusiones de soluciones salinas, solución de glucosa al 5% y cloruro de potasio. La mayoría de las veces se utiliza una mezcla de glucosa, insulina y potasio al 5% o 10%, que tiene la mayor capacidad para utilizar glucosa y potasio. También se prescriben nootrópicos, vitaminas de los grupos B y C, para detener la excitación se utilizan Relanium, oxibutirato de sodio y hexenal.
Además, se está intentando optimizar el tratamiento del SNM de acuerdo con las hipótesis existentes sobre su patogénesis. Entonces, en primer lugar, se recomienda el nombramiento de un agonista del receptor de dopamina D2. bromocriptina.
El medicamento generalmente se administra por vía oral a través de sondas nasogástricas en una dosis de 7,5 a 60 mg por día.
Otro fármaco recomendado para el tratamiento del SNM es un relajante muscular que bloquea los canales de calcio del retículo sarcoplásmico del tejido muscular estriado. dantroleno. La dosis recomendada del medicamento es de 1 a 2 mg por 1 kg de peso corporal del paciente. Se observó que el nombramiento de dantroleno en el tratamiento complejo del NNS es eficaz en la mayoría de los pacientes.
Nuestro estudio comparativo sobre la eficacia del uso de bromocriptina y dantroleno en el tratamiento complejo del NNS mostró que el dantroleno es el fármaco más eficaz. Su uso en combinación con una terapia de infusión intensiva contribuye a un aumento significativo de la eficacia del tratamiento, una disminución de la duración y la gravedad del SNM y la prevención de muertes. La bromocriptina se recetó en una dosis de 15 mg por día, dantroleno, 100 mg por día. Los resultados del estudio comparativo realizado por los autores se presentan en la tabla y la fig. 12.
Existe un número significativo de publicaciones que discuten la posibilidad y eficacia de la TEC en el tratamiento del SNM. La eficacia de la TEC en el SNM está asociada con el efecto sobre la región diencefálica, seguido de la movilización de las catecolaminas norepinefrina y dopamina en el SNC. Bajo la condición de un diagnóstico precoz y la retirada oportuna de los antipsicóticos, algunos autores señalan la posibilidad de una reducción crítica de las manifestaciones del SNM en los próximos 1 a 2 días desde el inicio de la TEC. Análisis de la literatura mundial, realizado por S.Mann et al. (1990), demostraron que el efecto positivo de la TEC se produjo en 20 (74%) de 27 pacientes con SNM. J. Davis y col. (1991) informaron que de 29 casos de SNM tratados con TEC, se produjo un efecto positivo en 24 (83%) casos. Los autores también informaron que la TEC redujo la mortalidad en los SNM del 21% al 10,3%.
Según D.I. Malina (1989) y B.D. Tsygankova (1997), el uso adicional de TEC en el contexto de una terapia de infusión intensiva puede aumentar significativamente la eficacia del tratamiento del SNM. El uso de TEC en su conjunto conduce a un alivio más rápido de la complicación y reduce la duración de su curso en más de 2 veces. Al mismo tiempo, la eficacia de la terapia depende principalmente de la gravedad inicial del estado del paciente y, principalmente, de la profundidad de la alteración de la conciencia. En los casos en que los trastornos ilusorio-fantásticos y oneiroides-catatónicos dominan en el estado de los pacientes, la eficacia de la TEC es bastante alta. Si los trastornos mentales predominan en el estado de los pacientes en el contexto de cambios pronunciados en la homeostasis, la TEC es ineficaz y puede provocar un deterioro en el estado de los pacientes.
El uso de plasmaféresis en la terapia compleja del SNM es eficaz. Según D.I. Malina (1997), la eficacia de la plasmaféresis en SNM está asociada con la capacidad de este método de tratamiento para detener rápidamente las manifestaciones de endotoxicosis con la restauración de la homeostasis de la reactividad general e inmunobiológica y la eliminación de metabolitos activos tóxicos de carácter bioquímico e inmunológico. naturaleza del cuerpo de los pacientes (productos de peroxidación lipídica, moléculas "medianas", anticuerpos auto y antifármacos, complejos inmunes circulantes). La mortalidad en pacientes con SNM a los que, además de la terapia de infusión intensiva, se les prescribió plasmaféresis, fue, según el autor, del 2,4% (1 de 24 pacientes) en comparación con el 10,7% en el grupo de pacientes con SNM a los que solo se les prescribió terapia intensiva. terapia de infusión.

Conclusión
En el artículo intentamos resumir los datos de la literatura mundial y los resultados de nuestra propia investigación científica sobre el problema de los NMS.
El SNM es una complicación rara pero extremadamente peligrosa de la terapia antipsicótica, que en algunos casos provoca la muerte en pacientes con psicosis endógenas. La importancia de sus manifestaciones clínicas y los principios básicos de la terapia son importantes, en primer lugar, para los médicos que pueden encontrar el desarrollo de SNM en el curso de la terapia con neurolépticos en pacientes mentales.

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