Fármacos inotrópicos. Efecto cronotrópico e inotrópico Características de la influencia de los nervios
¿Qué son los efectos inotrópicos negativos y positivos? Estas son las vías eferentes que van al corazón desde los centros del cerebro y junto con ellas se encuentran el tercer nivel de regulación.
Historia de descubrimiento
La influencia que tienen los nervios vagos en el corazón fue descubierta por primera vez por los hermanos G. y E. Weber en 1845. Encontraron que como resultado de la estimulación eléctrica de estos nervios, hay una disminución de la fuerza y \u200b\u200bla frecuencia cardíaca, es decir, se observa un efecto inotrópico y cronotrópico. Al mismo tiempo, disminuye la excitabilidad del músculo cardíaco (efecto batmotrópico negativo) y, con ella, la velocidad con la que la excitación se mueve a lo largo del miocardio y el sistema de conducción (efecto dromotrópico negativo).
Por primera vez mostró cómo la irritación del nervio simpático afecta al corazón, I.F. Zion en 1867, y luego lo estudió con más detalle por I.P. Pavlov en 1887. El nervio simpático afecta las mismas áreas del corazón que el vago, pero en la dirección opuesta. Se manifiesta en una contracción más fuerte de los ventrículos auriculares, palpitaciones cardíacas, aumento de la excitabilidad cardíaca y conducción más rápida de la excitación (efecto inotrópico positivo, efectos cronotrópicos, batmotrópicos y dromotrópicos).
Inervación del corazón
El corazón es un órgano que está fuertemente inervado. Un número impresionante de receptores ubicados en las paredes de sus cámaras y en el epicardio dan motivo para considerarlo una zona reflexogénica. Los más importantes en el campo de las formaciones sensibles de este órgano son dos tipos de poblaciones de mecanorreceptores, que se ubican mayoritariamente en el ventrículo izquierdo y las aurículas: los receptores A, que responden a cambios en el estrés de la pared cardíaca, y los receptores B, que se excitan durante su estiramiento pasivo.
A su vez, las fibras aferentes asociadas con estos receptores se encuentran entre los nervios vagos. Las terminaciones sensoriales libres de los nervios ubicados debajo del endocardio son las terminales de las fibras centrípetas que forman los nervios simpáticos. En general, se acepta que estas estructuras están directamente involucradas en el desarrollo del síndrome de dolor, irradiado segmentariamente, que caracteriza los ataques de enfermedad isquémica. El efecto inotrópico es de interés para muchos.
Inervación eferente
La inervación eferente se produce debido a ambas partes del SNA. Las neuronas simpáticas preanglionares implicadas en él se encuentran en la sustancia gris en los tres segmentos torácicos superiores de la médula espinal, es decir, en los cuernos laterales. A su vez, las fibras preanglionares se mueven hacia las neuronas del ganglio simpático (torácico superior). Las fibras posganglionares, junto con el nervio vago parasimpático, crean los nervios superior, medio e inferior del corazón.
Todo el órgano está atravesado por fibras simpáticas, mientras que inervan no solo el miocardio, sino también los componentes del sistema de conducción. Las neuronas preanglionares parasimpáticas que participan en la inervación cardíaca del cuerpo se encuentran en el bulbo raquídeo. Los axones relacionados con ellos se mueven entre los nervios vagos. Después de que el nervio vago ingresa a la cavidad torácica, las ramas que están incluidas en los nervios del corazón salen de él.
Los derivados del nervio vago, que pasan por varios nervios cardíacos, son fibras preganglionares parasimpáticas. La excitación de ellos pasa a las neuronas intramurales y luego, en primer lugar, a los componentes del sistema conductor. Las influencias que están mediadas por el nervio vago derecho se dirigen principalmente a las células del nódulo sinoauricular y las izquierdas al auriculoventricular. Los nervios vagos no pueden afectar directamente a los ventrículos del corazón. Ésta es la base del efecto inotrópico de los glucósidos cardíacos.
Neuronas intramurales
Las neuronas intramurales también se encuentran en el corazón en grandes cantidades y se pueden ubicar tanto individualmente como acumuladas en el ganglio. El grueso de estas células se ubica junto a los ganglios sinoauriculares y auriculoventriculares, formando, junto con las fibras eferentes ubicadas en el tabique interauricular, el plexo intracardíaco de nervios. Contiene todos aquellos elementos necesarios para cerrar los arcos reflejos locales. Es por esta razón que el aparato nervioso cardíaco intramural se denomina en algunos casos sistema metasimpático. ¿Qué más es interesante sobre el efecto inotrópico?
Características de la influencia de los nervios.
Si bien los nervios autónomos inervan el tejido del marcapasos, pueden influir en su excitabilidad y, por tanto, provocar cambios en la frecuencia de generación de potenciales de acción y frecuencia cardíaca (efecto cronotrópico). Además, la influencia de los nervios puede cambiar la velocidad de transmisión electrotónica de la excitación y, por tanto, la duración de las fases del ciclo cardíaco (efectos dromotrópicos).
Dado que la acción de los mediadores en la composición del sistema nervioso autónomo contiene un cambio en el metabolismo energético y el nivel de nucleótidos cíclicos, en general, los nervios autónomos pueden afectar la fuerza de las contracciones del corazón, es decir, un efecto inotrópico. Bajo la influencia de neurotransmisores en condiciones de laboratorio, se logró el efecto de cambiar el valor del umbral de excitación de los cardiomiocitos, que se designa como batmotrópico.
Todas estas vías por las que el sistema nervioso influye en la actividad contráctil del miocardio y la función de bombeo cardíaco son, por supuesto, de importancia excepcional, pero son secundarias a los mecanismos miogénicos que modulan las influencias. ¿Dónde hay un efecto inotrópico negativo?
El nervio vago y su influencia
Como resultado de la estimulación del nervio vago, aparece un efecto negativo cronotrópico y, en su contexto, un efecto inotrópico negativo (consideraremos los medicamentos a continuación) y dromotrópico. Hay influencias tónicas constantes de los núcleos bulbares en el corazón: si se corta bilateralmente, la frecuencia cardíaca aumenta de una vez y media a dos veces y media. Si la irritación es fuerte y prolongada, la influencia de los nervios vagos se debilita con el tiempo o se detiene por completo. A esto se le llama el "efecto de escape" del corazón de la influencia correspondiente.
Seleccionar un mediador
Con la irritación del nervio vago, un efecto negativo cronotrópico se asocia con la inhibición (o desaceleración) de la generación de impulsos en el impulsor de la frecuencia cardíaca del nódulo sinusal. En las terminaciones del nervio vago, cuando está irritado, se libera un mediador, acetilcolina. Su interacción con los receptores cardíacos sensibles a los muscarínicos aumenta la permeabilidad de la superficie de la membrana celular de los marcapasos para los iones de potasio. Como resultado, aparece la hiperpolarización de la membrana, que ralentiza o suprime el desarrollo de la despolarización diastólica espontánea lenta, como resultado de lo cual el potencial de membrana alcanza un nivel crítico más tarde, lo que afecta la desaceleración de la frecuencia cardíaca. Con una fuerte estimulación del nervio vago, se suprime la despolarización diastólica, aparece la hiperpolarización de los marcapasos y el corazón se detiene por completo.
Durante la estimulación vagal, la amplitud y duración de los cardiomiocitos auriculares disminuye. Cuando se excita el nervio vago, aumenta el umbral de irritación auricular, se suprime la automatización y se ralentiza la conducción del nódulo auriculoventricular.
Estimulación eléctrica de fibras
La estimulación eléctrica de las fibras que se extienden desde el ganglio estrellado tiene el efecto de acelerar la frecuencia cardíaca y aumentar las contracciones del miocardio. Además, el efecto inotrópico (positivo) está asociado a un aumento de la permeabilidad de la membrana del cardiomiocito a los iones calcio. Si la corriente de calcio entrante aumenta, el nivel de acoplamiento electromecánico se expande, lo que resulta en un aumento de la contractilidad del miocardio.
Drogas inotrópicas
Los fármacos inotrópicos son fármacos que aumentan la contractilidad del miocardio. Los más famosos son los glucósidos cardíacos ("digoxina"). Además, existen fármacos inotrópicos no glucósidos. Se utilizan solo en insuficiencia cardíaca aguda o cuando hay una descompensación grave en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Los principales fármacos inotrópicos no glucósidos son: "Dobutamina", "Dopamina", "Norepinefrina", "Adrenalina". Entonces, el efecto inotrópico en la actividad del corazón es un cambio en la fuerza con la que se contrae.
Los fármacos con acción inotrópica incluyen glucósidos cardíacos, agonistas de los receptores adrenérgicos β e inhibidores de la fosfodiesterasa. Los fármacos de estos grupos aumentan la concentración de calcio intracelular, lo que se acompaña de un aumento de la contractilidad miocárdica y un desplazamiento hacia arriba de la curva de Frank-Starling (fig. 9.10). Como consecuencia, el volumen sistólico y el VS aumentan en cualquier volumen telediastólico (precarga). Estos fármacos están indicados para el tratamiento de pacientes con disfunción sistólica del VI pero no diastólica.
Figura: 9.10. Cambios en la curva de presión - volumen del VI (curva de Frank-Sterling) durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El punto a corresponde a CH (la curva se desplaza hacia abajo). En la insuficiencia cardíaca, el volumen sistólico se reduce (antes del desarrollo de hipotensión arterial) y aumenta la presión telediastólica del VI, lo que se acompaña de síntomas de congestión pulmonar. La terapia con diuréticos o fármacos que tienen un efecto venodilatador (punto b en la misma curva) reduce la presión en el VI sin cambios significativos en el volumen sistólico (VS). Sin embargo, un aumento excesivo de la producción de orina o una venodilatación intensa pueden provocar una disminución no deseada de la YO e hipotensión arterial (punto b). En el contexto de la ingesta de fármacos inotrópicos (punto c) o vasodilatadores que actúan principalmente sobre el lecho arteriolar (así como vasodilatadores combinados) (punto d), el VS aumenta y la presión telediastólica del VI disminuye (debido a una eyección más completa de sangre durante la sístole). El punto e refleja el posible efecto positivo de la terapia combinada con fármacos inotrópicos y vasodilatadores. La línea de puntos muestra un aumento en la curva de Frank-Starling en el contexto de la terapia con fármacos inotrópicos y vasodilatadores (que, sin embargo, no alcanza el nivel de actividad funcional del VI normal)
A los pacientes con una forma grave de la enfermedad que reciben tratamiento en un hospital a veces se les inyecta por vía intravenosa agonistas de los receptores adrenérgicos β (dobutamina, dopamina) para mantener temporalmente los parámetros hemodinámicos. El uso a largo plazo de estos fármacos está limitado debido a la falta de formas de dosificación para la administración oral y al rápido desarrollo de la tolerancia: una disminución progresiva de su eficacia terapéutica debido a una disminución del número de receptores adrenérgicos en el miocardio según el principio de retroalimentación. Los inhibidores de la fosfodiesterasa se usan comúnmente en la insuficiencia cardíaca de clase funcional III-IV grave que requiere tratamiento intravenoso. A pesar de la alta eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa al inicio del tratamiento, los resultados de los ensayos clínicos indican que la terapia con estos fármacos no aumenta significativamente la esperanza de vida de los pacientes.
En la práctica clínica, de todos los fármacos inotrópicos, los más difundidos son los glucósidos cardíacos, que se prescriben tanto por vía intravenosa como por vía oral. Los glucósidos cardíacos aumentan la contractilidad del miocardio, disminuyen la dilatación del VI, aumentan el CO y ayudan a aliviar los síntomas de la IC. Mientras se toman glucósidos cardíacos, la sensibilidad de los barorreceptores aumenta y, por lo tanto, el tono simpático disminuye de manera refleja, lo que conduce a una disminución de la poscarga del VI en pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, los glucósidos cardíacos pueden controlar la frecuencia cardíaca, lo que tiene un efecto positivo adicional en pacientes con fibrilación auricular concomitante. La terapia con glucósidos cardíacos alivia los síntomas de insuficiencia cardíaca, pero no aumenta la esperanza de vida de los pacientes de esta categoría. Los fármacos de esta clase no son prácticos para el tratamiento de pacientes con disfunción diastólica del VI, ya que no mejoran la relajación ventricular.
bloqueadores p
Anteriormente se creía que los betabloqueantes estaban contraindicados en la disfunción sistólica del VI, ya que su efecto inotrópico negativo puede conducir a un aumento de los síntomas de la enfermedad. Al mismo tiempo, los resultados de estudios clínicos recientes indican que la terapia con β-bloqueantes promueve paradójicamente un aumento del CO y la normalización de los parámetros hemodinámicos. El mecanismo de este fenómeno aún no se ha estudiado, pero se cree que una disminución de la frecuencia cardíaca, un debilitamiento del tono simpático y el efecto antiisquémico de los bloqueadores beta pueden jugar un papel positivo en estos casos. Actualmente, el uso de betabloqueantes en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo objeto de estudios clínicos.
Adrenalina... Esta hormona se forma en la médula suprarrenal y las terminaciones nerviosas adrenérgicas, es una catecolamina de acción directa, estimula varios receptores adrenérgicos a la vez: y 1 -, beta 1 - y beta 2 - Estimulación y Los receptores 1 -adrenérgicos se acompañan de un efecto vasoconstrictor pronunciado: una vasoconstricción sistémica general, que incluye vasos precapilares de la piel, membranas mucosas, vasos renales, así como un estrechamiento pronunciado de las venas. La estimulación de los receptores beta 1 -adrenérgicos se acompaña de un efecto cronotrópico e inotrópico positivo distintivo. La estimulación de los receptores beta 2 -adrenérgicos provoca expansión bronquial.
Adrenalina a menudo insustituible en situaciones críticas, ya que puede restaurar la actividad cardíaca espontánea durante la asistolia, aumentar la presión arterial durante el choque, mejorar el automatismo del corazón y la contractilidad del miocardio y aumentar la frecuencia cardíaca. Este fármaco alivia el broncoespasmo y, a menudo, es el fármaco de elección para el shock anafiláctico. Se usa principalmente como primeros auxilios y rara vez para terapia a largo plazo.
Preparación de la solución. El clorhidrato de epinefrina está disponible como una solución al 0,1% en ampollas de 1 ml (a una dilución de 1: 1000 o 1 mg / ml). Para la infusión intravenosa, se diluye 1 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, lo que crea una concentración de 4 μg / ml.
1) para cualquier forma de paro cardíaco (asistolia, FV, disociación electromecánica), la dosis inicial es de 1 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina, diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio;
2) con shock anafiláctico y reacciones anafilácticas: 3-5 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina, diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. Infusión posterior a una velocidad de 2 a 4 mcg / min;
3) con hipotensión arterial persistente, la velocidad de inyección inicial es de 2 μg / min, en ausencia de efecto, la velocidad aumenta hasta alcanzar el nivel de presión arterial requerido;
4) acción en función de la tasa de introducción:
Menos de 1 mcg / min - vasoconstrictor,
1 a 4 mcg / min - estimulante cardíaco,
5 a 20 μg / min - y-adrenoestimulante,
Más de 20 mcg / min - predominante a-adrenostimulante.
Efecto secundario: la adrenalina puede causar isquemia subendocárdica e incluso infarto de miocardio, arritmias y acidosis metabólica; pequeñas dosis del fármaco pueden provocar insuficiencia renal aguda. En este sentido, el medicamento no se usa ampliamente para la terapia intravenosa a largo plazo.
Norepinefrina ... Catecolamina natural, que es precursora de la adrenalina. Se sintetiza en las terminaciones postsinápticas de los nervios simpáticos y realiza la función de neurotransmisor. La noradrenalina estimula y-, receptores beta 1 -adrenérgicos, casi no afecta a los receptores beta 2 -adrenérgicos. Se diferencia de la adrenalina en un efecto vasoconstrictor y presor más fuerte, un efecto estimulante menor sobre el automatismo y la capacidad contráctil del miocardio. El fármaco provoca un aumento significativo de la resistencia vascular periférica, reduce el flujo sanguíneo en los intestinos, riñones e hígado, provocando vasoconstricción renal y mesentérica grave. La adición de pequeñas dosis de dopamina (1 μg / kg / min) promueve el mantenimiento del flujo sanguíneo renal cuando se administra norepinefrina.
Indicaciones para el uso: hipotensión persistente y significativa con una caída de la presión arterial por debajo de 70 mm Hg, así como con una disminución significativa de la TPR.
Preparación de la solución. Contenido de 2 ampollas (4 mg de hidrotartrato de norepinefrina se diluyen en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%, lo que crea una concentración de 16 μg / ml).
La tasa de inyección inicial es de 0,5 a 1 μg / min por titulación hasta que se obtiene el efecto. Las dosis de 1-2 mcg / min aumentan el CO, más de 3 mcg / min tienen un efecto vasoconstrictor. En el shock refractario, la dosis puede aumentarse a 8-30 mcg / min.
Efecto secundario. Con la infusión prolongada, pueden desarrollarse insuficiencia renal y otras complicaciones (gangrena de las extremidades) asociadas con el efecto vasoconstrictor del fármaco. Con la administración extravasal del fármaco, puede aparecer necrosis, que requiere astillado del sitio extravasado con una solución de fentolamina.
Dopamina ... Es el precursor de la norepinefrina. Estimula y-y receptores beta, tiene un efecto específico solo sobre los receptores dopaminérgicos. El efecto de este fármaco depende en gran medida de la dosis.
Indicaciones para el uso: insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico y séptico; la etapa inicial (oligúrica) de la insuficiencia renal aguda.
Preparación de la solución. El clorhidrato de dopamina (dopamina) está disponible en ampollas de 200 mg. Se diluyen 400 mg del medicamento (2 ampollas) en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%. En esta solución, la concentración de dopamina es de 1600 μg / ml.
Dosis intravenosas: 1) la velocidad de administración inicial es de 1 μg / (kg-min), luego se aumenta hasta obtener el efecto deseado;
2) pequeñas dosis: 1-3 μg / (kg-min) se administran por vía intravenosa; mientras que la dopamina actúa principalmente sobre la región celíaca y especialmente renal, provocando vasodilatación de estas áreas y contribuyendo a un aumento del flujo sanguíneo renal y mesentérico; 3) con un aumento gradual de la velocidad a 10 μg / (kg-min), vasoconstricción periférica y aumento de la presión oclusiva pulmonar; 4) grandes dosis: 5-15 μg / (kg-min) estimulan los receptores beta 1 del miocardio, tienen un efecto indirecto debido a la liberación de noradrenalina en el miocardio, es decir tener un efecto inotrópico distinto; 5) en dosis superiores a 20 μg / (kg-min) la dopamina puede producir vasoespasmo de los vasos renales y mesentéricos.
Para determinar el efecto hemodinámico óptimo, es necesario controlar los parámetros hemodinámicos. Si se produce taquicardia, se recomienda reducir la dosis o interrumpir la administración. No mezcle el medicamento con bicarbonato de sodio, ya que está inactivado. Uso a largo plazo y- y los beta-agonistas reducen la eficacia de la regulación beta-adrenérgica, el miocardio se vuelve menos sensible a los efectos inotrópicos de las catecolaminas, hasta una pérdida completa de la respuesta hemodinámica.
Efecto secundario: 1) un aumento de DZLK, es posible la aparición de taquiarritmias; 2) en grandes dosis, puede provocar vasoconstricción grave.
Dobutamina(dobutrex). Es una catecolamina sintética con un efecto inotrópico pronunciado. Su principal mecanismo de acción es la estimulación. beta-receptores y un aumento de la contractilidad del miocardio. A diferencia de la dopamina, la dobutamina carece de efecto vasodilatador esplácnico, pero tiende a ser vasodilatado sistémicamente. Aumenta la frecuencia cardíaca y la PWD en menor medida. En este sentido, la dobutamina está indicada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con CO bajo, alta resistencia periférica en un contexto de presión arterial normal o elevada. Cuando se usa dobutamina, como la dopamina, es posible que se produzcan arritmias ventriculares. Un aumento de la frecuencia cardíaca en más del 10% del nivel inicial puede causar un aumento en la zona de isquemia miocárdica. En pacientes con lesiones vasculares concomitantes, es posible la necrosis isquémica de los dedos. En muchos pacientes tratados con dobutamina, la presión arterial sistólica aumentó de 10 a 20 mm Hg y, en algunos casos, hipotensión.
Indicaciones para el uso. La dobutamina se prescribe para la insuficiencia cardíaca aguda y crónica causada por causas cardíacas (infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico) y no cardíacas (insuficiencia circulatoria aguda después de un trauma, durante y después de la cirugía), especialmente en los casos en que la presión arterial promedio es superior a 70 mm Hg. Art., Y la presión en el sistema del círculo pequeño es superior a los valores normales. Recetado para el aumento de la presión de llenado ventricular y el riesgo de sobrecarga del corazón derecho, lo que lleva a edema pulmonar; con un MOS reducido debido al modo PEEP durante la ventilación mecánica. Durante el tratamiento con dobutamina, al igual que otras catecolaminas, es necesario un control cuidadoso de la frecuencia cardíaca, frecuencia cardíaca, ECG, presión arterial y velocidad de infusión. La hipovolemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento.
Preparación de la solución. Un vial de dobutamina que contiene 250 mg del medicamento se diluye en 250 ml de solución de glucosa al 5% hasta una concentración de 1 mg / ml. No se recomiendan las soluciones de dilución salina ya que los iones SG pueden interferir con la disolución. No mezcle la solución de dobutamina con soluciones alcalinas.
Efecto secundario. En pacientes con hipovolemia, es posible la taquicardia. Según P. Marino, a veces se observan arritmias ventriculares.
Contraindicado con miocardiopatía hipertrófica. Debido a su corta vida media, la dobutamina se administra de forma continua por vía intravenosa. La acción de la droga ocurre en el período de 1 a 2 minutos. Por lo general, no se necesitan más de 10 minutos para crear su concentración estable en plasma y asegurar una acción máxima. No se recomienda una dosis de carga.
Dosis. La velocidad de administración intravenosa del fármaco, necesaria para aumentar el ictus y el gasto cardíaco, varía de 2,5 a 10 μg / (kg-min). A menudo se requiere aumentar la dosis a 20 μg / (kg-min), en casos más raros, más de 20 μg / (kg-min). Las dosis de dobutamina superiores a 40 μg / (kg-min) pueden ser tóxicas.
La dobutamina se puede usar en combinación con la dopamina para aumentar la presión arterial sistémica durante la hipotensión, aumentar el flujo sanguíneo renal y la diuresis y prevenir el riesgo de sobrecarga pulmonar que se observa con la dopamina sola. La corta vida media de los estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos, igual a varios minutos, permite una adaptación muy rápida de la dosis administrada a las necesidades de la hemodinámica.
Digoxina ... A diferencia de los agonistas beta-adrenérgicos, los glucósidos digitálicos tienen una vida media prolongada (35 horas) y son eliminados por los riñones. Por tanto, son menos manejables y su uso, especialmente en unidades de cuidados intensivos, conlleva el riesgo de posibles complicaciones. Si se mantiene el ritmo sinusal, su uso está contraindicado. Con hipopotasemia, insuficiencia renal en el contexto de hipoxia, las manifestaciones de intoxicación por digital ocurren con especial frecuencia. El efecto inotrópico de los glucósidos se debe a la inhibición de la Na-K-ATPasa, que se asocia con la estimulación del metabolismo del Ca 2+. La digoxina está indicada para la fibrilación auricular con TV y la fibrilación auricular paroxística. Para inyecciones intravenosas en adultos, se usa en una dosis de 0.25-0.5 mg (1-2 ml de una solución al 0.025%). Inyectarlo lentamente en 10 ml de solución de glucosa al 20% o al 40%. En situaciones de emergencia, se diluyen 0,75-1,5 mg de digoxina en 250 ml de solución de glucosa o dextrosa al 5% y se administran por vía intravenosa durante 2 horas.El nivel requerido del fármaco en el suero es de 1-2 ng / ml.
VASODILADORES
Los nitratos se utilizan como vasodilatadores de acción rápida. Los medicamentos de este grupo, que causan la expansión de la luz de los vasos sanguíneos, incluidos los coronarios, afectan el estado de pre y poscarga, y en formas graves de insuficiencia cardíaca con alta presión de llenado, aumentan significativamente el CO.
Nitroglicerina ... La acción principal de la nitroglicerina es relajar los músculos lisos vasculares. En dosis bajas, proporciona un efecto dilatador, en dosis altas, también dilata arteriolas y arterias pequeñas, lo que provoca una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Al proporcionar un efecto vasodilatador directo, la nitroglicerina mejora el suministro de sangre a la región isquémica del miocardio. El uso de nitroglicerina en combinación con dobutamina (10-20 μg / (kg-min) está indicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar isquemia miocárdica.
Indicaciones para el uso: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con presión arterial adecuada; hipertensión pulmonar; alto nivel de OPSS con aumento de la presión arterial.
Preparación de la solución: Se diluyen 50 mg de nitroglicerina en 500 ml de disolvente hasta una concentración de 0,1 mg / ml. Las dosis se seleccionan por titulación.
Dosis para administración intravenosa. La dosis inicial es de 10 μg / min (dosis bajas de nitroglicerina). La dosis se aumenta gradualmente, cada 5 minutos en 10 μg / min (dosis altas de nitroglicerina), hasta que se obtiene un efecto claro sobre la hemodinámica. La dosis más alta es de hasta 3 μg / (kg-min). En caso de sobredosis, es posible que se produzca hipotensión y exacerbación de la isquemia miocárdica. La terapia intermitente suele ser más eficaz que la administración a largo plazo. Para las infusiones intravenosas, no deben usarse sistemas hechos de cloruro de polivinilo, ya que una parte importante del medicamento se deposita en sus paredes. Se utilizan sistemas de plástico (polietileno) o viales de vidrio.
Efecto secundario. Provoca la conversión de parte de la hemoglobina en metahemoglobina. Un aumento en el nivel de metahemoglobina hasta un 10% conduce al desarrollo de cianosis y un nivel más alto es potencialmente mortal. Para reducir el alto nivel de metahemoglobina (hasta un 10%), debe inyectarse una solución de azul de metileno (2 mg / kg durante 10 minutos) por vía intravenosa [Marino P., 1998].
Con la administración intravenosa prolongada (de 24 a 48 horas) de una solución de nitroglicerina, es posible la taquifilaxia, caracterizada por una disminución del efecto terapéutico en casos de administración repetida.
Después del uso de nitroglicerina con edema pulmonar, se produce hipoxemia. Una disminución de la PaO 2 se asocia con un aumento de la derivación sanguínea en los pulmones.
Después de usar altas dosis de nitroglicerina, a menudo se desarrolla intoxicación por etanol. Esto se debe al uso de alcohol etílico como disolvente.
Contraindicaciones: aumento de la presión intracraneal, glaucoma, hipovolemia.
Nitroprusiato de sodio - un vasodilatador equilibrado de acción rápida que relaja los músculos lisos de las venas y arteriolas. No tiene un efecto pronunciado sobre la frecuencia cardíaca y la frecuencia cardíaca. Bajo la influencia de la droga, el OPSS y el retorno de sangre al corazón disminuyen. Al mismo tiempo, aumenta el flujo sanguíneo coronario, aumenta el CO, pero la demanda de oxígeno del miocardio disminuye.
Indicaciones para el uso. El nitroprusiato es el fármaco de elección en pacientes con hipertensión grave y CO bajo. Incluso una leve disminución de OPSS en la isquemia miocárdica con una disminución de la función de bombeo del corazón contribuye a la normalización del CO. El nitroprusiato no tiene un efecto directo sobre el músculo cardíaco, es uno de los mejores fármacos en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Se utiliza para la insuficiencia ventricular izquierda aguda sin signos de hipotensión arterial.
Preparación de la solución: Se diluyen 500 mg (10 ampollas) de nitroprusiato de sodio en 1000 ml de disolvente (concentración 500 mg / l). Almacenar en un lugar bien protegido de la luz. La solución recién preparada tiene un tinte pardusco. La solución oscurecida no es adecuada para su uso.
Dosis para administración intravenosa. La velocidad de administración inicial es de 0,1 μg / (kg-min), con VS baja - 0,2 μg / (kg-min). En caso de crisis hipertensiva, el tratamiento comienza con 2 μg / (kg-min). La dosis habitual es de 0,5 a 5 mcg / (kg-min). La tasa de inyección promedio es de 0,7 μg / kg / min. La dosis terapéutica más alta es de 2-3 μg / kg / min durante 72 horas.
Efecto secundario. Con el uso prolongado de la droga, es posible la intoxicación por cianuro. Esto se debe al agotamiento de las reservas de tiosulfito en el cuerpo (en los fumadores, en caso de desnutrición, deficiencia de vitamina B 12), que participa en la inactivación del cianuro formado durante el metabolismo del nitroprusiato. En este caso, es posible el desarrollo de acidosis láctica, acompañada de dolor de cabeza, debilidad e hipotensión arterial. También es posible la intoxicación por tiocianato. Los cianuros, que se forman durante el metabolismo del nitroprusiato en el cuerpo, se convierten en tiocianato. La acumulación de este último se produce con insuficiencia renal. La concentración plasmática tóxica de tiocianato es de 100 mg / L.
Adrenalina... Esta hormona se forma en la médula suprarrenal y las terminaciones nerviosas adrenérgicas, es una catecolamina de acción directa, estimula varios receptores adrenérgicos a la vez: y 1 -, beta 1 - y beta 2 - Estimulación y Los receptores 1 -adrenérgicos se acompañan de un efecto vasoconstrictor pronunciado: una vasoconstricción sistémica general, que incluye vasos precapilares de la piel, membranas mucosas, vasos renales, así como un estrechamiento pronunciado de las venas. La estimulación de los receptores beta 1 -adrenérgicos se acompaña de un efecto cronotrópico e inotrópico positivo distintivo. La estimulación de los receptores beta 2 -adrenérgicos provoca expansión bronquial.
Adrenalina a menudo insustituible en situaciones críticas, ya que puede restaurar la actividad cardíaca espontánea durante la asistolia, aumentar la presión arterial durante el choque, mejorar el automatismo del corazón y la contractilidad del miocardio y aumentar la frecuencia cardíaca. Este fármaco alivia el broncoespasmo y, a menudo, es el fármaco de elección para el shock anafiláctico. Se usa principalmente como primeros auxilios y rara vez para terapia a largo plazo.
Preparación de la solución. El clorhidrato de epinefrina está disponible como una solución al 0,1% en ampollas de 1 ml (a una dilución de 1: 1000 o 1 mg / ml). Para la infusión intravenosa, se diluye 1 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, lo que crea una concentración de 4 μg / ml.
Dosis intravenosas:
1) para cualquier forma de paro cardíaco (asistolia, FV, disociación electromecánica), la dosis inicial es de 1 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina, diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio;
2) con shock anafiláctico y reacciones anafilácticas: 3-5 ml de una solución al 0,1% de clorhidrato de epinefrina, diluida en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio. Infusión posterior a una velocidad de 2 a 4 mcg / min;
3) con hipotensión arterial persistente, la velocidad de inyección inicial es de 2 μg / min, en ausencia de efecto, la velocidad aumenta hasta alcanzar el nivel de presión arterial requerido;
4) acción en función de la tasa de introducción:
Menos de 1 mcg / min - vasoconstrictor,
1 a 4 mcg / min - estimulante cardíaco,
5 a 20 μg / min - y-adrenoestimulante,
Más de 20 mcg / min - predominante a-adrenostimulante.
Efecto secundario: la adrenalina puede causar isquemia subendocárdica e incluso infarto de miocardio, arritmias y acidosis metabólica; pequeñas dosis del fármaco pueden provocar insuficiencia renal aguda. En este sentido, el medicamento no se usa ampliamente para la terapia intravenosa a largo plazo.
Norepinefrina ... Catecolamina natural, que es precursora de la adrenalina. Se sintetiza en las terminaciones postsinápticas de los nervios simpáticos y realiza la función de neurotransmisor. La noradrenalina estimula y-, receptores beta 1 -adrenérgicos, casi no afecta a los receptores beta 2 -adrenérgicos. Se diferencia de la adrenalina en un efecto vasoconstrictor y presor más fuerte, un efecto estimulante menor sobre el automatismo y la capacidad contráctil del miocardio. El fármaco provoca un aumento significativo de la resistencia vascular periférica, reduce el flujo sanguíneo en los intestinos, riñones e hígado, provocando vasoconstricción renal y mesentérica grave. La adición de pequeñas dosis de dopamina (1 μg / kg / min) promueve el mantenimiento del flujo sanguíneo renal cuando se administra norepinefrina.
Indicaciones para el uso: hipotensión persistente y significativa con una caída de la presión arterial por debajo de 70 mm Hg, así como con una disminución significativa de la TPR.
Preparación de la solución. Contenido de 2 ampollas (4 mg de hidrotartrato de norepinefrina se diluyen en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%, lo que crea una concentración de 16 μg / ml).
La tasa de inyección inicial es de 0,5 a 1 μg / min por titulación hasta que se obtiene el efecto. Las dosis de 1-2 mcg / min aumentan el CO, más de 3 mcg / min tienen un efecto vasoconstrictor. En el shock refractario, la dosis puede aumentarse a 8-30 mcg / min.
Efecto secundario. Con la infusión prolongada, pueden desarrollarse insuficiencia renal y otras complicaciones (gangrena de las extremidades) asociadas con el efecto vasoconstrictor del fármaco. Con la administración extravasal del fármaco, puede aparecer necrosis, que requiere astillado del sitio extravasado con una solución de fentolamina.
Dopamina ... Es el precursor de la norepinefrina. Estimula y-y receptores beta, tiene un efecto específico solo sobre los receptores dopaminérgicos. El efecto de este fármaco depende en gran medida de la dosis.
Indicaciones para el uso: insuficiencia cardíaca aguda, shock cardiogénico y séptico; la etapa inicial (oligúrica) de la insuficiencia renal aguda.
Preparación de la solución. El clorhidrato de dopamina (dopamina) está disponible en ampollas de 200 mg. Se diluyen 400 mg del medicamento (2 ampollas) en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio o solución de glucosa al 5%. En esta solución, la concentración de dopamina es de 1600 μg / ml.
Dosis intravenosas: 1) la velocidad de administración inicial es de 1 μg / (kg-min), luego se aumenta hasta obtener el efecto deseado;
2) pequeñas dosis: 1-3 μg / (kg-min) se administran por vía intravenosa; mientras que la dopamina actúa principalmente sobre la región celíaca y especialmente renal, provocando vasodilatación de estas áreas y contribuyendo a un aumento del flujo sanguíneo renal y mesentérico; 3) con un aumento gradual de la velocidad a 10 μg / (kg-min), vasoconstricción periférica y aumento de la presión oclusiva pulmonar; 4) grandes dosis: 5-15 μg / (kg-min) estimulan los receptores beta 1 del miocardio, tienen un efecto indirecto debido a la liberación de noradrenalina en el miocardio, es decir tener un efecto inotrópico distinto; 5) en dosis superiores a 20 μg / (kg-min) la dopamina puede producir vasoespasmo de los vasos renales y mesentéricos.
Para determinar el efecto hemodinámico óptimo, es necesario controlar los parámetros hemodinámicos. Si se produce taquicardia, se recomienda reducir la dosis o interrumpir la administración. No mezcle el medicamento con bicarbonato de sodio, ya que está inactivado. Uso a largo plazo y- y los beta-agonistas reducen la eficacia de la regulación beta-adrenérgica, el miocardio se vuelve menos sensible a los efectos inotrópicos de las catecolaminas, hasta una pérdida completa de la respuesta hemodinámica.
Efecto secundario: 1) un aumento de DZLK, es posible la aparición de taquiarritmias; 2) en grandes dosis, puede provocar vasoconstricción grave.
Dobutamina(dobutrex). Es una catecolamina sintética con un efecto inotrópico pronunciado. Su principal mecanismo de acción es la estimulación. beta-receptores y un aumento de la contractilidad del miocardio. A diferencia de la dopamina, la dobutamina carece de efecto vasodilatador esplácnico, pero tiende a ser vasodilatado sistémicamente. Aumenta la frecuencia cardíaca y la PWD en menor medida. En este sentido, la dobutamina está indicada en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con CO bajo, alta resistencia periférica en un contexto de presión arterial normal o elevada. Cuando se usa dobutamina, como la dopamina, es posible que se produzcan arritmias ventriculares. Un aumento de la frecuencia cardíaca en más del 10% del nivel inicial puede causar un aumento en la zona de isquemia miocárdica. En pacientes con lesiones vasculares concomitantes, es posible la necrosis isquémica de los dedos. En muchos pacientes tratados con dobutamina, la presión arterial sistólica aumentó de 10 a 20 mm Hg y, en algunos casos, hipotensión.
Indicaciones para el uso. La dobutamina se prescribe para la insuficiencia cardíaca aguda y crónica causada por causas cardíacas (infarto agudo de miocardio, shock cardiogénico) y no cardíacas (insuficiencia circulatoria aguda después de un trauma, durante y después de la cirugía), especialmente en los casos en que la presión arterial promedio es superior a 70 mm Hg. Art., Y la presión en el sistema del círculo pequeño es superior a los valores normales. Recetado para el aumento de la presión de llenado ventricular y el riesgo de sobrecarga del corazón derecho, lo que lleva a edema pulmonar; con un MOS reducido debido al modo PEEP durante la ventilación mecánica. Durante el tratamiento con dobutamina, al igual que otras catecolaminas, es necesario un control cuidadoso de la frecuencia cardíaca, frecuencia cardíaca, ECG, presión arterial y velocidad de infusión. La hipovolemia debe corregirse antes de iniciar el tratamiento.
Preparación de la solución. Un vial de dobutamina que contiene 250 mg del medicamento se diluye en 250 ml de solución de glucosa al 5% hasta una concentración de 1 mg / ml. No se recomiendan las soluciones de dilución salina ya que los iones SG pueden interferir con la disolución. No mezcle la solución de dobutamina con soluciones alcalinas.
Efecto secundario. En pacientes con hipovolemia, es posible la taquicardia. Según P. Marino, a veces se observan arritmias ventriculares.
Contraindicado con miocardiopatía hipertrófica. Debido a su corta vida media, la dobutamina se administra de forma continua por vía intravenosa. La acción de la droga ocurre en el período de 1 a 2 minutos. Por lo general, no se necesitan más de 10 minutos para crear su concentración estable en plasma y asegurar una acción máxima. No se recomienda una dosis de carga.
Dosis. La velocidad de administración intravenosa del fármaco, necesaria para aumentar el ictus y el gasto cardíaco, varía de 2,5 a 10 μg / (kg-min). A menudo se requiere aumentar la dosis a 20 μg / (kg-min), en casos más raros, más de 20 μg / (kg-min). Las dosis de dobutamina superiores a 40 μg / (kg-min) pueden ser tóxicas.
La dobutamina se puede usar en combinación con la dopamina para aumentar la presión arterial sistémica durante la hipotensión, aumentar el flujo sanguíneo renal y la diuresis y prevenir el riesgo de sobrecarga pulmonar que se observa con la dopamina sola. La corta vida media de los estimulantes de los receptores beta-adrenérgicos, igual a varios minutos, permite una adaptación muy rápida de la dosis administrada a las necesidades de la hemodinámica.
Digoxina ... A diferencia de los agonistas beta-adrenérgicos, los glucósidos digitálicos tienen una vida media prolongada (35 horas) y son eliminados por los riñones. Por tanto, son menos manejables y su uso, especialmente en unidades de cuidados intensivos, conlleva el riesgo de posibles complicaciones. Si se mantiene el ritmo sinusal, su uso está contraindicado. Con hipopotasemia, insuficiencia renal en el contexto de hipoxia, las manifestaciones de intoxicación por digital ocurren con especial frecuencia. El efecto inotrópico de los glucósidos se debe a la inhibición de la Na-K-ATPasa, que se asocia con la estimulación del metabolismo del Ca 2+. La digoxina está indicada para la fibrilación auricular con TV y la fibrilación auricular paroxística. Para inyecciones intravenosas en adultos, se usa en una dosis de 0.25-0.5 mg (1-2 ml de una solución al 0.025%). Inyectarlo lentamente en 10 ml de solución de glucosa al 20% o al 40%. En situaciones de emergencia, se diluyen 0,75-1,5 mg de digoxina en 250 ml de solución de glucosa o dextrosa al 5% y se administran por vía intravenosa durante 2 horas.El nivel requerido del fármaco en el suero es de 1-2 ng / ml.
VASODILADORES
Los nitratos se utilizan como vasodilatadores de acción rápida. Los medicamentos de este grupo, que causan la expansión de la luz de los vasos sanguíneos, incluidos los coronarios, afectan el estado de pre y poscarga, y en formas graves de insuficiencia cardíaca con alta presión de llenado, aumentan significativamente el CO.
Nitroglicerina ... La acción principal de la nitroglicerina es relajar los músculos lisos vasculares. En dosis bajas, proporciona un efecto dilatador, en dosis altas, también dilata arteriolas y arterias pequeñas, lo que provoca una disminución de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Al proporcionar un efecto vasodilatador directo, la nitroglicerina mejora el suministro de sangre a la región isquémica del miocardio. El uso de nitroglicerina en combinación con dobutamina (10-20 μg / (kg-min) está indicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar isquemia miocárdica.
Indicaciones para el uso: angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con presión arterial adecuada; hipertensión pulmonar; alto nivel de OPSS con aumento de la presión arterial.
Preparación de la solución: Se diluyen 50 mg de nitroglicerina en 500 ml de disolvente hasta una concentración de 0,1 mg / ml. Las dosis se seleccionan por titulación.
Dosis para administración intravenosa. La dosis inicial es de 10 μg / min (dosis bajas de nitroglicerina). La dosis se aumenta gradualmente, cada 5 minutos en 10 μg / min (dosis altas de nitroglicerina), hasta que se obtiene un efecto claro sobre la hemodinámica. La dosis más alta es de hasta 3 μg / (kg-min). En caso de sobredosis, es posible que se produzca hipotensión y exacerbación de la isquemia miocárdica. La terapia intermitente suele ser más eficaz que la administración a largo plazo. Para las infusiones intravenosas, no deben usarse sistemas hechos de cloruro de polivinilo, ya que una parte importante del medicamento se deposita en sus paredes. Se utilizan sistemas de plástico (polietileno) o viales de vidrio.
Efecto secundario. Provoca la conversión de parte de la hemoglobina en metahemoglobina. Un aumento en el nivel de metahemoglobina hasta un 10% conduce al desarrollo de cianosis y un nivel más alto es potencialmente mortal. Para reducir el alto nivel de metahemoglobina (hasta un 10%), debe inyectarse una solución de azul de metileno (2 mg / kg durante 10 minutos) por vía intravenosa [Marino P., 1998].
Con la administración intravenosa prolongada (de 24 a 48 horas) de una solución de nitroglicerina, es posible la taquifilaxia, caracterizada por una disminución del efecto terapéutico en casos de administración repetida.
Después del uso de nitroglicerina con edema pulmonar, se produce hipoxemia. Una disminución de la PaO 2 se asocia con un aumento de la derivación sanguínea en los pulmones.
Después de usar altas dosis de nitroglicerina, a menudo se desarrolla intoxicación por etanol. Esto se debe al uso de alcohol etílico como disolvente.
Contraindicaciones: aumento de la presión intracraneal, glaucoma, hipovolemia.
Nitroprusiato de sodio - un vasodilatador equilibrado de acción rápida que relaja los músculos lisos de las venas y arteriolas. No tiene un efecto pronunciado sobre la frecuencia cardíaca y la frecuencia cardíaca. Bajo la influencia de la droga, el OPSS y el retorno de sangre al corazón disminuyen. Al mismo tiempo, aumenta el flujo sanguíneo coronario, aumenta el CO, pero la demanda de oxígeno del miocardio disminuye.
Indicaciones para el uso. El nitroprusiato es el fármaco de elección en pacientes con hipertensión grave y CO bajo. Incluso una leve disminución de OPSS en la isquemia miocárdica con una disminución de la función de bombeo del corazón contribuye a la normalización del CO. El nitroprusiato no tiene un efecto directo sobre el músculo cardíaco, es uno de los mejores fármacos en el tratamiento de las crisis hipertensivas. Se utiliza para la insuficiencia ventricular izquierda aguda sin signos de hipotensión arterial.
Preparación de la solución: Se diluyen 500 mg (10 ampollas) de nitroprusiato de sodio en 1000 ml de disolvente (concentración 500 mg / l). Almacenar en un lugar bien protegido de la luz. La solución recién preparada tiene un tinte pardusco. La solución oscurecida no es adecuada para su uso.
Dosis para administración intravenosa. La velocidad de administración inicial es de 0,1 μg / (kg-min), con VS baja - 0,2 μg / (kg-min). En caso de crisis hipertensiva, el tratamiento comienza con 2 μg / (kg-min). La dosis habitual es de 0,5 a 5 mcg / (kg-min). La tasa de inyección promedio es de 0,7 μg / kg / min. La dosis terapéutica más alta es de 2-3 μg / kg / min durante 72 horas.
Efecto secundario. Con el uso prolongado de la droga, es posible la intoxicación por cianuro. Esto se debe al agotamiento de las reservas de tiosulfito en el cuerpo (en los fumadores, en caso de desnutrición, deficiencia de vitamina B 12), que participa en la inactivación del cianuro formado durante el metabolismo del nitroprusiato. En este caso, es posible el desarrollo de acidosis láctica, acompañada de dolor de cabeza, debilidad e hipotensión arterial. También es posible la intoxicación por tiocianato. Los cianuros, que se forman durante el metabolismo del nitroprusiato en el cuerpo, se convierten en tiocianato. La acumulación de este último se produce con insuficiencia renal. La concentración plasmática tóxica de tiocianato es de 100 mg / L.
2. Cronotrópico negativo (basado en la acción inotrópica).
Bradicardia por inclusión del nervio vago:
a) efecto sinocárdico
Si el trabajo del corazón aumenta, la presión aumenta, los barorreceptores de la zona sinoaórtica comienzan a responder, los impulsos van al núcleo del nervio vago, lo que ralentiza el corazón.
b) efecto cardiocárdico
Con un aumento en la fuerza de contracción, también se produce una compresión más fuerte: los receptores especiales ubicados en el miocardio mismo reaccionan, los impulsos al núcleo del nervio vago, lo que ralentiza el corazón.
La insuficiencia cardíaca se acompaña de estancamiento en el sistema venoso, especialmente en la boca de la vena cava (hay receptores allí). Cuanto más estancamiento, mayor es el efecto sobre los centros simpáticos, un aumento en la frecuencia de las contracciones. Los glucósidos cardíacos aumentan la función cardíaca y eliminan la congestión.
Además, cuando se expone a glucósidos cardíacos, la hipoxia (que reduce el nivel crítico de despolarización del nódulo sinusal) disminuye (los potenciales de acción surgen más lentamente) la frecuencia cardíaca disminuye.
En total:
Incrementar:
eficiencia, volumen sistólico, función de bombeo del corazón, flujo sanguíneo coronario, volumen sanguíneo minuto (a pesar de una disminución en la frecuencia de las contracciones), circulación sanguínea, presión, velocidad del flujo sanguíneo, micción (aumenta el flujo sanguíneo renal) - el volumen de sangre circulante disminuye.
Disminución:
período de alcanzar la tensión máxima, volumen residual, presión venosa (+ aumento del tono venoso), hipertensión portal, estancamiento de la sangre en los tejidos - desaparece el edema.
(fracción de eliminación) Polar no se une a las proteínas: efecto rápido y fuerte y rápida eliminación a través de los riñones
La CED es una unidad de acción felina: la cantidad de fármaco es suficiente para causar un paro cardíaco en un gato durante la sístole.
Las preparaciones de digital se unen hasta un 80%, circulan en el círculo enterohepático:
Tracto gastrointestinal - hígado - con bilis en el tracto gastrointestinal - en el hígado y así sucesivamente.
Características comparativas de las preparaciones de Digitalis:
Falta de glucósidos cardíacos: latitud terapéutica muy pequeña
| Dosis subterapéutica | 0.8 | 20 |
| Terapéutico | 0.9-2.0 | 20-35 |
| Tóxico | 3.0 | 45-50 |
Intoxicación
Bradicardia pronunciada con aparición de acción dromotrópica (retraso auriculoventricular).
1. Disminución de la concentración de potasio: violación de la conducción.
2. Bloqueo de grupos SH de enzimas - alteración de la conducta
3. Un aumento en el intervalo PQ (o bloqueo auriculoventricular completo) debe alertar (efecto tóxico).
Si aún se aumenta la dosis, aparece el efecto batmotrópico.
1. Mayor ingesta de calcio: un aumento más pronunciado de la despolarización
2. Disminución del potasio: disminución del nivel de despolarización crítica
3. Violación de la conducción auriculoventricular
Todo esto lleva al hecho de que los ventrículos comienzan a contraerse independientemente de las aurículas, una intoxicación glucosídica obvia, requiere un tratamiento especial: preparaciones de potasio, complexonas que se unen al calcio (sales de EDTA de magnesio y sodio - ácido etilendiaminotetraacético), donantes del grupo SH, en el oeste - la introducción de anticuerpos a Digitalis (Digitalis).
1. Náuseas y vómitos, incluso con administración parenteral (acción central - receptores en el centro de vómitos).
2. Discapacidad visual, xantopsia (ver todo con luz amarilla).
3. Dolores de cabeza, mareos
4. Trastornos neurotóxicos antes del delirio Desaparecen solo con la abstinencia del fármaco
Factores que aumentan la sensibilidad a los glucósidos cardíacos
1 edad avanzada
2 Insuficiencia cardíaca grave (etapa tardía)
3 Insuficiencia pulmonar, hipoxia
4 Insuficiencia renal
5 Alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia)
6 Violaciones del estado ácido-base (por lo tanto combinado con diuréticos)
El efecto es más débil que los glucósidos cardíacos, es el fármaco de elección para la insuficiencia pulmonar (estimulación refleja de la respiración), es un tensioactivo que desplaza las toxinas.
Desventajas:
La solución de aceite, por lo tanto, se inyecta por vía subcutánea, es dolorosa, el efecto se desarrolla lentamente, por lo que no se usa en condiciones de emergencia.
No debe aplicarse. Aumentan el trabajo del corazón en un 20%, pero al mismo tiempo aumentan el consumo de oxígeno por parte del corazón de 5 a 7 veces. Utilizado para el shock cardiogénico - Dopamina. Estimula el corazón + dilata los vasos sanguíneos, la dobutamina es más eficaz (mimético beta-1 selectivo).
HIPERKALIEMIA
1. Enfermedad renal Se secreta en los túbulos distales. Ahorro de potasio
no hay ningún mecanismo.
2. Deficiencia de aldosterona
3. Sobredosis de medicamentos K.
Para la síntesis de proteínas y glucógeno, se requiere una cantidad bastante grande de potasio.
Cambios en el potencial de superficie de la célula, cambios en la actividad del miocardio, alteraciones de la conducción con la transición a un ritmo independiente, cese de la excitabilidad miocárdica debido a la imposibilidad de aparición del potencial celular.
Hipocaliemia
Operaciones en el tracto gastrointestinal, diarrea, vómitos, disminución del consumo de potasio, uso de intercambiadores de iones, acidosis, alcalosis (no compensada durante 5-6 días).
Disminución de la actividad muscular, disminución de la conductividad y excitabilidad del tejido muscular.
Regulación del metabolismo del calcio
Hormona paratiroidea: retención de calcio en la sangre (aumento de la reabsorción de calcio en los riñones).
Vitamina B3: transporte de calcio del intestino al hueso (osificación ósea).
La calcitonina es la transferencia de calcio de la sangre al hueso.
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
Farmacología general
La polarización de la membrana citoplasmática depende del trabajo de las bombas de sodio y potasio, que se ven afectadas por la isquemia: arritmias.
Automatismo
La frecuencia se puede cambiar mediante:
1) aceleración de la despolarización diastólica
2) disminución del potencial umbral
3) cambio en el potencial de reposo
El mecanismo de la arritmia como objeto de acción farmacológica.
a) cambio en la conducción de impulsos
b) cambios en la generación de pulsos
c) una combinación de a) yb)
Cambio en el automatismo normal. Aparición de un foco ectópico Despolarización de trazas temprana o tardía Disminución de las respuestas rápidas. La aparición de respuestas lentas. El mecanismo de reentrada (círculo de excitación - recontracción - taquicardia ventricular).
La acción arritmogénica la poseen:
Catecolaminas, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, cambios en el equilibrio ácido-base, algunos anestésicos generales (ciclopropano), xantina, aminofilina, hormonas tiroideas, isquemia e inflamación del corazón.
Clasificación
1 bloqueadores de los canales de sodio
grupo A: inhibición moderada de la fase 0, desaceleración de la conducción de impulsos, aceleración de la repolarización (quinidina, novocainamida, desoxipiramida)
grupo B: inhibición mínima de la fase 0 y enlentecimiento de la despolarización, disminución de la conducción (lidocaína, dofenina, mexiletina)
grupo C: inhibición pronunciada de la fase 0 y ralentización de la conducción (propafenona (Ritmonorm, Propanorm))
2 Bloqueadores de los receptores adrenérgicos beta-2 (Obzidan)
3 bloqueadores de los canales de potasio: Ornid, Amiodarone, Sotakol
4 Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, diltiazem.
Los principales mecanismos de acción de los fármacos antiarrítmicos.
Las flechas dobles en el diagrama representan el efecto opresivo.
Drogas del grupo A
Quinidina:
Efecto inotrópico negativo, en el ECG: aumento de QRST y QT.
Farmacocinética de los fármacos del grupo A:
Vida media \u003d 6 horas, el fármaco se destruye después de 4-10 horas. Con la inducción del citocromo P450 (rifampicina, barbitúricos), aumenta la destrucción de quinidina en el hígado.
Efecto secundario:
1 Efecto inotrópico negativo
2 Bloqueo cardíaco
3 Disminución de la presión arterial
4 Irritación de la mucosa gástrica
5 Discapacidad visual
Novocainamida
Vida media \u003d 3 horas. Se utiliza para arritmias paroxísticas, efectos secundarios: disminución de la presión arterial, puede haber una exacerbación del glaucoma. El curso del tratamiento no es más de 3 meses, con uno más largo; puede haber una patología inmunológica como el lupus.
Disopyramid_. tiene una acción prolongada (vida media \u003d 6 horas) 7
Aimaline_. es parte de "Pulsnorm" y tiene un efecto simpaticolítico. Acción similar a la quinidina, mejor tolerancia.
Etmozin_. - efecto leve, similar a la quinidina, de corta duración.
Etatsizin_. - efecto más duradero.
Hay drogas: Bennecor, Tyracillin.
Drogas del grupo B
Lidocaína
Se une con menos fuerza a los canales de sodio, más selectivo para las arritmias ventriculares (ya que se une a las células despolarizadas, que tienen un mayor potencial de acción en los ventrículos). Baja biodisponibilidad, vida media de 1,5 a 2 horas. Introducido por vía intravenosa. Se utiliza para arritmias ventriculares, especialmente en situaciones de emergencia, en cirugía cardíaca, para el tratamiento de intoxicación por glucosídicos.
Mexiletin_. biodisponibilidad hasta el 90%.
Vida media \u003d 6-24 horas, dependiendo de la dosis. Puede inhibir el metabolismo de fármacos anticoagulantes y psicotrópicos.
Efectos secundarios de los medicamentos del grupo B: disminución de la presión arterial
Cambio de ECG: disminución del intervalo QT.
Drogas del grupo C
Amiodarona
Incrementa el intervalo PQ, el 100% se une a las proteínas plasmáticas. Período de retiro \u003d 20 días, por lo tanto, aumenta el riesgo de sobredosis y acumulación: el medicamento pertenece a la reserva.
Bretilius_. (Ornid)
Más eficaz para las arritmias ventriculares.
Bloqueadores de los canales de calcio
Nifedipina, Verapamilo, Diltiazem.
Verapamilo
Aumento de los intervalos PP y PQ. Más centrado en las arritmias auriculares (posiblemente el uso de glucósidos cardíacos, nitratos).
ORINA (diuréticos)
Indicaciones basicas
Nephron como objetivo de acción farmacológica
1 Aumento de la filtración glomerular (posiblemente principalmente en el contexto de una disminución de la hemodinámica en el paciente).
2 Violación de la reabsorción tubular de sodio y cloro.
3 antagonistas de la aldosterona
4 Antagonistas de la hormona antidiurética
1 diuréticos osmóticos
Violar la capacidad de concentración de los riñones. La introducción de una gran dosis de una sustancia no metabolizable que se reabsorbe mal y se filtra bien. Se inyecta en la sangre, lo que conduce a un aumento en el volumen de orina tubular hiperosmótica y un aumento en la velocidad del flujo de orina, un aumento en las pérdidas de agua y electrolitos.
Manitol
Características: se propaga solo en el sector extracelular. Administrado por vía intravenosa, goteo.
Urea
Características: se propaga a todos los sectores, entrar en el sector intracelular conduce a una sobrehidratación secundaria. Se usa por vía intravenosa o en el interior.
Glicerol
Se usa internamente.
Indicaciones
Indicaciones urgentes para prevenir un aumento de la presión intracraneal durante ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, glaucoma (especialmente agudo), prevención de insuficiencia renal aguda (en la fase oligúrica), intoxicaciones (+ hemodilución).
Clasificación
2 diuréticos de asa
Furosemida (lasix), bumetadina (bufenox),
Ácido etacrínico (ureguida) ¦
Indocrinona ¦ Derivados del ácido etacrínico
Ticrinafen ¦
1 Canales de sodio de la célula.
2 Transporte combinado de iones sodio, potasio y 2 cloro.
3 Intercambio de sodio por cationes de hidrógeno
4 Transporte de sodio con cloro
Transporte de sodio
Paracelular transcelular
Furosemida
Es secretado por los riñones, inhibe el potencial de sodio, conduce a un aumento en la pérdida de calcio y magnesio. Efecto vasodilatador 10-15 minutos después de la administración antes del desarrollo del efecto diurético real.
Solicitud
Insuficiencia ventricular izquierda aguda, crisis hipertensiva, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda y crónica, glaucoma, intoxicación aguda, edema cerebral.
Efectos secundarios
Alcalosis hipoclorémica (los iones de cloro son reemplazados por iones de bicarbonato), hipopotasemia, hiponatremia, reacciones ortostáticas, reacciones tromboembólicas, hipoacusia, gota, hiperglucemia, irritación de las mucosas (ácido etacrínico).
Novurita (compuesto orgánico de mercurio a base de teofilina). Cita después de 1-2 semanas, efecto máximo después de 6-12 horas.
4 Tiazidas y similares a tiazidas
Diclotiazida, Ciclometiosido, Clortalidona (Oxodolin), Clopamida (Barinaldix).
El objetivo es el transporte de sodio y cloro en el segmento inicial del túbulo distal (bomba eléctricamente neutra): pérdidas de electrolitos (sodio, cloro, potasio, protones de hidrógeno), excreción retardada de calcio (aumenta su reabsorción).
Indicaciones
1 Edema de cualquier origen (sin tolerancia)
2 Hipertensión arterial
3 Glaucoma, nefrolitiasis recurrente
Las tiazidas causan:
1 Disminución del volumen de sangre circulante
2 Reducir la cantidad de sodio en la pared del vaso -
a) una disminución en el edema de la pared del vaso - una disminución en la resistencia vascular periférica total
b) una disminución en el tono de los miocitos: una disminución en la resistencia vascular periférica total
Hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperglucemia, alcalosis, aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos.
5 inhibidores de la anhidrasa carbónica
Eliminación de ácidos no volátiles mientras se mantiene una reserva alcalina, un aumento en la pérdida de sodio, bicarbonato, potasio, un cambio en la acidez de la orina al lado alcalino y del plasma al lado ácido: acidosis. Se desarrolla tolerancia rápida a Diacarb en 3-4 días, por lo que se usa ampliamente:
1 En oftalmología para el tratamiento del glaucoma, ya que la anhidrasa carbónica aumenta el flujo de líquido al globo ocular.
2 Como fármaco antisecretor para afecciones hiperacidas del tracto gastrointestinal.
6 diuréticos ahorradores de potasio
1 Antagonistas de la aldosterona
La espironolactona (sus metabolitos actúan) es un antagonista competitivo de la aldosterona. Disminución de la excreción de potasio e hidrógeno, aumento de la excreción de sodio y agua.
Solicitud
a) Hiperaldosteronismo
b) En combinación con otros diuréticos
2 Amilorida (bloqueador de los canales de sodio - retención de potasio),
Triamteren
7 Derivados de xantina
Teobromina, Teofilina, Eufillin.
1 Efecto cardiotónico (aumento del gasto cardíaco)
2 Expansión de los vasos de los riñones. 1 y 2 conduce a un mejor flujo sanguíneo renal -
a) mayor filtración
b) disminución de la producción de renina - disminución de la producción de aldosterona - disminución de la producción de sodio
Combinado: Modurético \u003d hidroclorotiazida + amilorida, Triampur \u003d hidroclorotiazida + Tiamtren, Adelfan \u003d hidroclorotiazida + reserpina + dihidrolazina, Ezidrex
8 Fitodiuréticos
Hoja de gayuba, frutos de enebro, hierba cola de caballo, aciano, hoja de arándano rojo, yemas de abedul.
FÁRMACOS QUE AFECTAN LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
Mecanismos del síndrome bronco-obstructivo:
1 broncoespasmo
2 Edema de la mucosa bronquial como resultado de la inflamación.
3 Obstrucción de la luz con esputo:
a) hay demasiado esputo - hipercrinia
b) esputo de alta viscosidad - discriminación
Formas de combatir el síndrome bronco-obstructivo
1 Eliminación del broncoespasmo
2 Reducción del edema
3 Mejora de la secreción de esputo
Mecanismos fisiológicos de la regulación del tono bronquial.
1 Sistema nervioso autónomo simpático
2 Sistema nervioso autónomo parasimpático
Parasimpático
Los receptores colinérgicos M se encuentran en todo el árbol bronquial. El receptor está asociado con una enzima de membrana, la guanilato ciclasa. Esta enzima cataliza la conversión de GTP en la forma cíclica de HMP. Cuando se activa el receptor, el cGMP se acumula: los canales de calcio se abren. El calcio extracelular ingresa a la célula. Cuando la concentración de calcio en la célula alcanza un cierto valor, el calcio unido abandona el depósito (mitocondrias, complejo de Golgi). La concentración total de calcio aumenta, lo que conduce a una contracción más fuerte - aumenta el tono de la musculatura lisa de los bronquios - broncoespasmo -\u003e Los anticolinérgicos M pueden usarse como tratamiento.
Simpático
El efecto de activar los receptores adrenérgicos beta-1.
1 Corazón - agrandamiento:
Frecuencia cardíaca, fuerza de contracción, tono del músculo cardíaco, velocidad de conducción auriculoventricular, excitabilidad ---\u003e estimulación.
2 Tejido adiposo - lipólisis
3 Riñones (aparato yuxtaglomerular) - Liberación de renina
El efecto de la activación de los receptores adrenérgicos beta-2.
1 Bronquios (ubicación preferida) - dilatación
2 Músculo esquelético: aumento de la glucogenólisis
3 Vasos periféricos - relajación
4 Tejido pancreático - aumento de la liberación de insulina - disminución de la concentración de glucosa en sangre.
5 Intestinos: disminución del tono y peristalsis
6 Útero - relajación.
Se proporcionan las ubicaciones de los receptores para ilustrar los posibles efectos secundarios.
Los receptores adrenérgicos beta-2 están asociados con la enzima de membrana adenilato ciclasa, que cataliza la conversión de ATP en cAMP. Cuando se acumula una cierta concentración de AMPc, los canales de calcio se cierran - la concentración de calcio dentro de la célula disminuye - el calcio entra en el depósito - el tono muscular disminuye - se produce la broncodilatación -\u003e se pueden utilizar adrenomiméticos como tratamiento.
Uno de los ejemplos más característicos de síndrome bronco-obstructivo es el asma bronquial. El asma bronquial es una enfermedad heterogénea en su mecanismo:
a) Variante atópica (asma bronquial "verdadera"): obstrucción bronquial en respuesta a un encuentro con un alérgeno estrictamente específico.
b) Asma bronquial infecciosa: no existe una dependencia clara del alérgeno, no se detecta un alérgeno específico.
En la variante atópica, tras el encuentro repetido con el antígeno, se produce la desgranulación de los mastocitos: se libera histamina. Entre los efectos de la histamina se encuentra la broncoconstricción.
Hay 2 tipos de receptores de histamina. En este caso, se consideran los receptores de histamina tipo 1 ubicados en la pared bronquial. El mecanismo de acción es similar al mecanismo de acción de los receptores colinérgicos M; sería lógico suponer que se pueden usar bloqueadores de histamina, pero no se usan bloqueadores de histamina. Los bloqueadores de histamina son inhibidores competitivos y, en el asma bronquial, se libera tanta histamina que desplaza a los bloqueadores de histamina de la conexión con el receptor.
Mecanismos reales para afrontar el exceso
la cantidad de histamina
1 Estabilización de las membranas de los mastocitos
2 Incremento de la resistencia de los mastocitos a los agentes desgranulantes.
Clasificación
1 Broncoespasmolíticos
1.1 Neurotrópico
1.1.1 Adrenomiméticos
1.1.2 M-anticolinérgicos
1.2 Miotrópico
2 Medicamentos antiinflamatorios
3 Expectorantes (agentes que regulan la excreción de flemas)
Fondos adicionales: antimicrobianos (solo en presencia de infección)
Adrenomiméticos
1 Agonistas alfa y beta adrenérgicos (no selectivos) Clorhidrato de epinefrina, clorhidrato de efedrina, dephedrina
2 adrenomiméticos beta-1 y beta-2
Izadrin (Novodrin, Euspiran), Sulfato de orciprenalina (Astmopent, Alupent)
3 agonistas adrenérgicos beta-2 (selectivos)
a) la duración media de la acción Fenoterol (Berotek), Salbutamol (Ventonil), Terbutolin, (Brickalin), Hexoprenalina (Ipradol).
b) de acción prolongada
Clembuterol (Contraspazmin), Salmetirol (Serelent), Formoterol (Foradil).
Adrenalina
Tiene una fuerte actividad broncodilatadora y anti-anafiláctica, además afecta los receptores alfa-adrenérgicos de los vasos sanguíneos - espasmo - reducción del edema.
1 Vasoespasmo periférico (efecto sobre los receptores alfa-adrenérgicos) - aumento de la resistencia vascular periférica total - aumento de la presión arterial.
2 Efectos de la estimulación cardíaca (taquicardia, aumento de la excitabilidad del corazón - arritmias).
3 Dilatación pupilar, temblor muscular, hiperglucemia, inhibición de la peristalsis.
Debido a la gran cantidad de efectos secundarios para el tratamiento del asma bronquial, se usa solo si no hay otros medicamentos. Se utiliza para aliviar los ataques de asma: 0,3-0,5 ml por vía subcutánea. El inicio de la acción es de 3-5 minutos, la duración de la acción es de aproximadamente 2 horas. La taquifilaxia se desarrolla rápidamente (una disminución en el efecto de cada ingesta posterior de medicamentos).
En forma de tableta, se usa para prevenir ataques de asfixia, cuando se administra por vía subcutánea o intramuscular, para detenerlos. En forma de comprimidos, el inicio de acción es de 40-60 minutos, la duración de acción es de 3-3,5 horas, tiene menor afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos que la adrenalina, por lo que provoca menos hiperglucemia y estimulación cardíaca. Penetra la barrera hematoencefálica y causa adicción y adicción - "abuso de sustancias efedrónicas". Como resultado de este efecto, está sujeto a una consideración especial y, por lo tanto, es incómodo de usar.
La efedrina es parte de los medicamentos combinados:
Bronholitin, Solutan, Teofedrin.
Izadrin_. - raramente usado.
Sulfato de orciprenalina
En forma de inhalación, se utiliza para aliviar los ataques de asma. Inicio de acción en 40-50 segundos, duración de acción 1,5 horas. En tabletas, se usa para prevenir convulsiones. Inicio de acción en 5-10 minutos, duración de acción 4 horas.
Existe una forma de dosificación como aerosoles. Contienen un repelente, una sustancia que hierve a baja temperatura y ayuda a rociar el medicamento. La inhalación se realiza a máxima inspiración. Con la 1ª inhalación, se alcanza el 60% del efecto máximo, con la 2ª inhalación el 80%, con la 3ª inhalación y posteriores, el efecto aumenta en aproximadamente un 1%, pero los efectos secundarios aumentan considerablemente. Por lo tanto, para los medicamentos de acción media, se prescriben aproximadamente 8 dosis por día, y para los medicamentos de acción prolongada, de 4 a 6 dosis por día (1 dosis es la cantidad del medicamento que ingresa al cuerpo del paciente en 1 inhalación). El fármaco utilizado por inhalación normalmente no se absorbe, actúa localmente.
Efecto secundario (en caso de sobredosis):
1 Síndrome de "rebote" ("retroceso"): Primero, se produce una reacción de taquifilaxia y el fármaco deja de actuar, luego se revierte el efecto del fármaco (broncoespasmo).
2 Síndrome de "obstrucción de los pulmones" Existe una expansión no solo de los bronquios, sino también de sus vasos, lo que conduce a la sudoración de la parte líquida de la sangre hacia los alvéolos y pequeños bronquios. El trasudado se acumula e interfiere con la respiración normal, pero no se puede expulsar al toser; no hay receptores de tos en los alvéolos.
3 Absorción: el medicamento comienza a actuar sobre los receptores adrenérgicos b-1 del corazón, lo que conduce al fenómeno de estimulación cardíaca.
Fenotirol y salbutamol
Se utilizan en forma de inhalación para prevenir y aliviar los ataques de asma. El inicio de la acción en 2-3 minutos, la duración de la acción para Fenotirol 8 horas, para Salbutamol 6 horas.
M-anticolinérgicos inhalados
No se utilizan atropina, extracto de Krasavka y otros anticolinérgicos M que no se inhalan, ya que inhiben la función broncomotora de los pulmones y contribuyen al espesamiento del esputo; por lo tanto, no se utilizan.
Inhalación: bromuro de ipratropio, troventol.
Mecanismo de acción:
1 Bloqueo de receptores colinérgicos M en todo el tracto respiratorio.
2 Disminución de la síntesis de cGMP y calcio intracelular
3 Reducir la tasa de fosforilación de proteínas contráctiles
4 No afecte la cantidad ni la naturaleza del esputo.
El efecto de los anticolinérgicos M es menor que el de los agonistas adrenérgicos y, por lo tanto, los anticolinérgicos M se utilizan para aliviar un ataque de asfixia solo en ciertas categorías de pacientes:
1 Pacientes con variante colinérgica de asma bronquial
2 Pacientes con aumento del tono del sistema nervioso parasimpático (vagotonia)
3 Pacientes que desarrollan un ataque de asma al inhalar aire frío o polvo.
Existen fármacos combinados: Berodual \u003d Fenoterol (beta-2 adrenomimético) + Atrovent (M-anticolinérgico). La combinación logra un efecto fuerte como en los adrenomiméticos y a largo plazo como en los anticolinérgicos, además, la cantidad de adrenomiméticos en este fármaco es menor que en un fármaco adrenomimético puro, por lo que hay menos efectos secundarios.
Broncoespasmolíticos miotrópicos
Derivados de purina (metilxantina):
Teofilina, Eufillin (80% - Teofilina 20% - lastre para una mejor solubilidad).
El mecanismo de acción de la teofilina:
1 Inhibición de la enzima fosfodiesterasa, que cataliza la conversión de AMPc en ATP.
2 Bloqueo de los receptores de adenosina de los bronquios (la adenosina es un potente broncoconstrictor endógeno)
3 Disminución de la presión de la arteria pulmonar
4 Estimulación de la contracción de los músculos intercostales y el diafragma, lo que conduce a una mayor ventilación.
5 Aumento del latido de los cilios del epitelio respiratorio - aumento de la separación del esputo
La vida media de la teofilina depende de varios factores:
1 Adultos no fumadores 7-8 horas
2 fumadores 5 horas
3 Niños 3 horas
4 Ancianos, con cor pulmonale de 10 a 12 horas o más
Dosis saturante para adultos 5-6 mg / kg de peso corporal, dosis de mantenimiento 10-13 mg / kg
Fumar 18
Pacientes con insuficiencia cardíaca y pulmonar 2
Niños menores de 9 años 24
Niños 9-12 años 20
En tabletas, la teofilina se usa para la prevención de convulsiones, con administración intravenosa, para el alivio de los ataques de asfixia.
Los supositorios rectales y la solución al 24% por vía intramuscular son ineficaces
Efectos secundarios
En caso de sobredosis, el sistema de órganos implicado en el efecto secundario depende de la concentración del fármaco en la sangre. La concentración terapéutica máxima es de 10-18 mg / kg.
Fármacos de acción prolongada: Teopek, Retofil, Teotard - 2 veces al día, utilizados con fines profilácticos.
Medicamentos antiinflamatorios
a) estabilizadores de las membranas de los mastocitos
b) glucocorticoides
Estabilizadores de membrana de mastocitos
Nedocromil sódico (Tayled), Cromolina sódica (Intal), Ketotifeno (Zaditen).
Mecanismo:
1 Estabilizar las membranas de los mastocitos
2 Inhibe la actividad de la fosfodisterasa
3 Inhiben la actividad funcional de los receptores M-colinérgicos.
Azulejos e Intal_. Se usan 1-2 cápsulas 4 veces al día, más tarde, con menos frecuencia. El efecto ocurre dentro de las 3-4 semanas posteriores a la administración continua del fármaco. Las cápsulas se aplican utilizando un inhalador de turbina especial "Spinhaler", que debe prescribirse al inicio del tratamiento.
Rp.: "Spinhaler"
D.S. Para tomar Intal cápsulas
Dentro de las cápsulas "Intal" no se utilizan
Ketotifen_. usado en tabletas de 1 mg 2-3 veces al día, causa efectos secundarios: somnolencia, fatiga.
Glucocorticoides
Utilizado como profilaxis para ataques en forma de inhalación. Peklometasona, Fluticasona, Flunezolid.
FÁRMACOS QUE AFECTAN AL TRACTO GASTROINTESTINAL
1 Influir en la actividad secretora
2 Influir en las habilidades motoras
En el tracto GI proximal (estómago, hígado, páncreas), las lesiones ocurren con mayor frecuencia. Esto se debe al hecho de que estos departamentos son los primeros en encontrar "agresión alimentaria". La comida es un tipo de agresión porque contiene sustancias extrañas al organismo.
Las glándulas del estómago están compuestas por 3 tipos principales de células:
Parietal (parietal) secreta ácido clorhídrico
Las principales células secretan pepsinógeno.
Los mucocitos secretan moco
La secreción y motilidad del tracto gastrointestinal está regulada por los mecanismos nerviosos y humorales. La base de la regulación nerviosa de la secreción y la motilidad gastrointestinal es el nervio vago. La regulación humoral se lleva a cabo con la ayuda de hormonas generales y locales: colecistoquinina, gastrina, secretina.
La patología de esta parte del tracto gastrointestinal generalmente se combina.
Trastornos de secreción
1 Hiposecreción (actividad secretora insuficiente)
2 Hipersecreción (actividad secretora excesiva)
1 Trastornos hiposecretores
Se puede suponer que es posible utilizar hormonas y mediadores locales y generales que aumentan directamente la secreción: histamina, gastrina, acetilcolina, pero estos fármacos no se utilizan en la insuficiencia secretora.
Los colinomiméticos no se utilizan debido a su acción demasiado amplia (una gran cantidad de efectos secundarios).
La histamina no se usa debido a su efecto sobre el lecho vascular y su efecto a corto plazo.
El fármaco gastrina - Pentagastrin no se utiliza para el tratamiento debido a su efecto a corto plazo. La histamina y la pentagastrina se utilizan para estudiar la acidez estimulada (submáxima y máxima).
Debido a la falta de posibilidad de estimular la secreción, la terapia de reemplazo es la base del tratamiento de la insuficiencia secretora.
En caso de secreción insuficiente de ácido clorhídrico, se utilizan sus preparaciones de ácido clorhídrico (Acidum hydrochloridum purum dilutum). Los efectos de esta droga:
1 Activación del pepsinógeno con su conversión en pepsina
2 Estimulación de la secreción gástrica
3 Espasmo del portero
4 Estimulación de la secreción pancreática
Como regla general, existe una violación combinada de la secreción de ácido clorhídrico y pepsinógeno.
Componentes de medicamentos combinados
1 Enzimas de los jugos del estómago y páncreas y fármacos que estimulan su secreción.
2 Componentes de la bilis y los colagogos
a) facilitando la emulsificación de grasas
b) un aumento en la actividad de la lipasa pancreática
c) mejorar la absorción de vitaminas liposolubles (grupos A, E, K)
d) acción colerética
3 enzimas vegetales
a) Celulasa, hemicelulasa - descompone la fibra
b) Bromelina: un complejo de enzimas proteolíticas.
4 Extracto de hongo de arroz: la suma de enzimas (amilasa, proteasa y otras)
5 Enzimas lipolíticas producidas por hongos del género Penicillum.
6 Los antiespumantes son tensioactivos.
Drogas
Acidina-pepsina: un complejo de elementos del jugo gástrico con ácido clorhídrico unido
Jugo gástrico natural: obtenido de perros a través de una fístula de estómago y una alimentación simulada.
Pepsidil: un extracto de la mucosa gástrica de los cerdos de matanza
Abomin, un extracto de la mucosa gástrica de corderos o terneros recién nacidos, se usa en pediatría.
La pancreatina es una preparación de jugo pancreático. Pancurmen \u003d pancreatina + sustancia colerética vegetal. Festal, Enzistal, Digestal \u003d pancreatina + extracto de bilis + hemicelulasa. Merkenzine \u003d Bromelina + extracto de bilis. Kombitsin - extracto de hongo de arroz. Pancreoflet \u003d Combicina + siliconas. Panzinorm \u003d pepsina + enzimas pancreáticas + ácido cólico
El uso de drogas
1 Terapia de sustitución de la insuficiencia exocrina como consecuencia de: gastritis crónica, pancreatitis, resección gástrica.
2 Flatulencia
3 Diarrea no infecciosa
4 imprecisiones alimentarias (comer en exceso)
5 Preparación para el examen de rayos X
2 Trastornos hipersecretores
Generalmente se observa en el estómago.
1 Vagotonia (aumento del tono vago)
2 Aumento de la producción de gastrina (incluido el tumor)
3 Mayor sensibilidad de los receptores en las células parietales (parietales).
En general, la agresión ácido-péptica se produce cuando se altera el equilibrio entre los sistemas de defensa y la secreción de ácido clorhídrico y jugo gástrico. Por lo tanto, la agresión también puede ocurrir con actividad secretora normal en violación de la regulación.
Los medicamentos se dividen en 2 grupos:
1.1 Antiácidos (neutralizan químicamente el ácido clorhídrico)
1.2 Agentes antisecretores
1.1 Antiácidos
Requisitos para estos fondos:
1 Interacción rápida con ácido clorhídrico
2 Lleve la acidez del jugo gástrico a pH 3-6
3 Unión de una cantidad suficientemente grande de ácido clorhídrico (alta acidez)
4 Falta de efectos secundarios
5 Sabor neutro o agradable.
Componentes de las drogas
A) Las acciones centrales no solo reducen la acidez, sino que también conducen a la alcalosis sistémica: bicarbonato de sodio (bicarbonato de sodio)
B) Acción periférica
Carbonato de calcio (tiza), óxido de magnesio (magnesia quemada), hidróxido de magnesio (leche de magnesia), carbonato de magnesio (magnesia blanca), hidróxido de aluminio (alúmina), trisilicato de aluminio.
Drogas combinadas
Vikain_. \u003d bismuto + bicarbonato de sodio (acción rápida) + carbonato de magnesio (acción prolongada). Vikair_. \u003d Vicaína + Corteza de cálamo + Corteza de espino amarillo (efecto laxante). Almagel_. \u003d hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio + sorbitol (efecto colerético y laxante adicional). Phosphalugel_. \u003d Preparación de Almagel + fósforo (debido al hecho de que el hidróxido de aluminio se une al fósforo y, con un uso prolongado, esto puede provocar osteoporosis y complicaciones similares). Maalox, Octal, Gastal: preparaciones con una composición similar.
Descripción comparativa de algunas drogas.
Bicarbonato de sodio
Reduce la acidez del jugo gástrico a 8,3, lo que conduce a una secreción alterada. El resto del bicarbonato de sodio pasa al duodeno, donde junto con el bicarbonato de sodio secretado allí (que normalmente es neutralizado por el quimo ácido) se absorbe en el torrente sanguíneo y conduce a alcalosis sistémica. En el estómago, durante la reacción de neutralización, se libera dióxido de carbono, que irrita la pared del estómago. Esto conduce a un aumento en la secreción de ácido clorhídrico y jugo gástrico.
Óxido de magnesio
Reduce ligeramente la acidez, no se forma dióxido de carbono. Se forma cloruro de magnesio, que puede neutralizar el bicarbonato de sodio en el duodeno. En general, la droga dura más.
Hidróxido de aluminio
Al disolverse con agua se forma un gel que absorbe el jugo gástrico. La acidez se detiene en pH \u003d 3. En el duodeno, el ácido clorhídrico sale del gel y neutraliza el bicarbonato de sodio.
Acciones generales de las drogas
1 Neutralización del ácido clorhídrico
2 Adsorción de pepsina 1 y 2 - disminución de la actividad péptica
3 Acción envolvente
4 Activación de la síntesis de prostaglandinas
5 Mayor secreción de moco. 3,4 y 5 - acciones de protección (se está discutiendo su significado)
Efecto clínico
La acidez y la pesadez desaparecen, el dolor y los espasmos del portero disminuyen, mejoran las habilidades motoras, mejora el estado general del paciente y puede aumentar la velocidad de curación de los defectos en la pared del estómago.
El uso de antiácidos
1 Gastritis aguda y crónica en la fase de exacerbación (con secreción aumentada y normal) 2 Esofagitis, esofagitis por reflujo 3 Hernia de la abertura esofágica del diafragma 4 Duodenitis 5 Terapia compleja de úlceras de estómago 6 Síndrome de dispepsia no ulcerosa (errores de dieta, medicamentos que irritan la mucosa gástrica) 7 Prevención de las úlceras por estrés en cuidados intensivos en el postoperatorio.
Vida media \u003d 20 minutos (máximo 30-40 minutos, hasta 1 hora).
Métodos para prolongar el efecto:
1 Aumento de la dosis (actualmente no se usa habitualmente)
2 Recepción después de las comidas (después de 1 hora (en el punto álgido de la secreción) o de 3 a 3,5 horas (al retirar los alimentos del estómago)). Esto logra:
a) potenciación del efecto "antiácido alimentario"
b) ralentizar la evacuación de la droga
3 Combinación con fármacos antisecretores.
Efecto secundario
1 Problemas con las heces. Las preparaciones que contienen aluminio y calcio - pueden provocar estreñimiento, que contienen magnesio - pueden causar diarrea.
2 Los medios que contienen magnesio, calcio, aluminio pueden unir muchos fármacos: anticolinérgicos, fenotiazidas, propranolol, quinidina y otros, por lo que es necesario romper su ingesta en el tiempo.
3 Síndrome de leche-alcalina (al tomar grandes cantidades de carbonato de calcio y leche). La concentración de calcio en el plasma sanguíneo aumenta -\u003e disminuye la producción de hormona paratiroidea -\u003e disminuye la excreción de fosfatos -\u003e calcificación -\u003e efecto nefrotóxico -\u003e insuficiencia renal.
4 El uso prolongado de grandes dosis de preparados que contienen aluminio y magnesio puede causar intoxicación.
1.2 Agentes antisecretores
Mecanismo de acción de hormonas y mediadores.
Prostaglandina E e histamina.
Cuando se unen a los receptores, la proteína G se activa -\u003e se activa la adenilato ciclasa -\u003e el ATP se convierte en cAMP -\u003e la proteína cinasa se activa y fosforila las proteínas, lo que conduce a una disminución en la actividad de la bomba de protones (bombea potasio a la célula a cambio de protones de hidrógeno, que se liberan en lumen de la glándula gástrica).
2 Gastrina y Acetilcolina_. a través de los canales de calcio activados por el receptor aumenta la entrada de calcio en la célula, lo que conduce a la activación de la proteína quinasa y a una disminución de la actividad de la bomba de protones.
1.2.1 Fármacos que se unen a receptores
1.2.1.1 Bloqueadores de histamina del segundo tipo (bloquean los receptores H2-histamina)
Medicamentos de primera generación: Cimetidina (Histadil, Belomet) Aplicada a una dosis de 1 g / día
Fármacos de segunda generación: ranitidina 0,3 g / día
Medicamentos de tercera generación: Famotidina (Gaster) 0,04 g / día
Roxatidina (Altat) 0,15 g / día
La biodisponibilidad es satisfactoria (\u003e 50%) -\u003e administrada por vía enteral.
Concentraciones Terapéuticas
Cimetidina 0,8 μg / ml Ranitidina 0,1 μg / ml
Media vida
Cimetidina 2 horas Ranitidina 2 horas Famotidina 3,8 horas
Existe una relación clásica dosis / efecto
Efectos secundarios de los medicamentos de primera generación
1 Con un uso prolongado, la cimetidina puede interactuar con otras drogas
2 Casos seleccionados de trastorno genital masculino
Los medicamentos de segunda y tercera generación no tienen tales efectos secundarios.
1.2.1.2 Anticolinérgicos
Pirenzepina
Fármaco antimuscarínico gastroselectivo de acción prolongada (aplicado 2 veces al día). Más selectivo que la atropina -\u003e menos efectos secundarios. Debido a la relatividad de la acción selectiva con el uso prolongado, son posibles efectos secundarios: sequedad de boca, glaucoma, retención urinaria
1.2.1.3 No existen fármacos antigastrina
Bloqueadores de la bomba de protones
Omepradol
La droga más poderosa, selectiva. En tabletas, una droga inactiva, se activa en un ambiente ácido, por lo tanto, solo en el estómago. La forma activa del fármaco se une a los grupos tiol de las enzimas de la bomba de protones.
Fármacos antisecretores auxiliares
1 prostaglandinas
2 Opioide
Dalargin_. - (fármaco sin efecto central)
Solicitud
a) prevención de cambios distróficos en el tracto gastrointestinal
b) una disminución en la secreción de ácido clorhídrico
c) Normalización de la microcirculación y el flujo linfático
d) aceleración de la regeneración
e) aumento de la secreción de moco
f) una disminución en la concentración de hormona adrenocorticotrópica y glucocorticoides en la sangre
Efecto secundario: hipotensión
3 Bloqueadores de los canales de calcio: efecto menor, pero se utilizan para formas resistentes a la histamina y la acetilcolina
4 Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Disminución de diacarb en la formación y secreción de protones de hidrógeno.
DROGAS QUE AFECTAN LAS FUNCIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
(continuado)
El sistema de protección epitelial consta de varias etapas:
1 barrera mucosa-bicarbonato
2 Barrera de fosfolípidos de superficie
3 Secreción de prostaglandinas
4 Migración celular
5 Suministro de sangre bien desarrollado
Los medicamentos se dividen en gastroprotectores (ellos mismos protegen la mucosa gástrica) y aumentan las propiedades protectoras de la membrana mucosa.
Carbenoxolona_. (biogastron, duogastron)
Se basa en la raíz de regaliz, similar en estructura a la aldosterona. Efectos:
el principal
1 Aumento de la actividad de los mucocitos.
2 Aumento de la cobertura
3 Aumento de la viscosidad del moco y su capacidad para adherirse.
adicional
4 Disminución de la actividad del pepsinógeno
5 Mejora de la microcirculación
6 Reducir la destrucción de prostaglandinas
Efectos de las prostaglandinas
1 Aumento de la secreción de moco
2 Estabilización de la barrera mucosa
3 Mayor secreción de bicarbonato
4 Mejora de la microcirculación (más importante)
5 Reducción de la permeabilidad de la membrana
Las drogas tienen los siguientes efectos:
1 Efecto citoprotector (no puede proteger todas las células, pero contribuye a la preservación de la estructura del tejido - efecto histoprotector)
2 Disminución de la secreción: ácido clorhídrico, gastrina, pepsina.
Misoprostal_. (Cytotec)
Análogo sintético de prostaglandina E1. Se utiliza para el tratamiento de la úlcera gástrica y la úlcera duodenal, la prevención de la ulceración al tomar sustancias que irritan la mucosa (aspirina, etc.).
Los medicamentos se dividen en:
1 Grupo antiagresivo (acción antiácida y antisecretora)
2 de protección
3 Reparants (favorece los procesos de curación)
Medicamentos que protegen directamente la membrana mucosa.
Subnitrato de bismuto_. (nitrato de bismuto básico)
Acción astringente y antimicrobiana. Se utiliza para tratar: úlcera gástrica y úlcera duodenal, enteritis, colitis, inflamación de la piel y mucosas.
Subsalicilato de bismuto_. (Desmol)
Acción filmógena, astringente, aumento de la producción de moco, acción antidiarreica inespecífica. Se usa para úlcera gástrica y úlcera duodenal, exacerbación de gastritis crónica, diarrea de diversos orígenes.
Subcitrato de bismuto coloidal_. (Denol, Tribimol, Ventrisol)
Acción formadora de película solo en un ambiente ácido (gastroselectividad), adsorción de pepsina, ácido clorhídrico, aumento de la resistencia de las mucosas, aumento de la producción de moco (y aumento de sus propiedades protectoras), bicarbonatos, prostaglandinas. Acción bactericida frente a Helicobacter pylori.
Sucralfato
1 En un ambiente ácido: polimerización y unión a áreas erosivas de la membrana mucosa (la afinidad por el epitelio afectado es de 8 a 10 veces mayor que por el tejido sano).
2 Adsorción de pepsina, ácidos biliares
3 Aumento de la síntesis de prostaglandinas en la mucosa.
Forma de liberación: comprimidos de 0,5 - 1 g, aplicar 4 veces antes de las comidas y por la noche.
Reparaciones
Preparaciones vitamínicas: multivitaminas, B1, C. Preparaciones hormonales: hormonas sexuales
Aceite de espino amarillo y rosa mosqueta. Alanton (Divesil). Trichopolum (metronidazol) + actividad adicional contra Helicobacter pylori
Vinylin, jugo de Aloe, extracto de Callanchoe
Oxyferrisorbon sodio
Bases de pirimilina.
Fármacos que deprimen las reacciones neurovegetativas.
Psicotrópico
Tranquilizantes y sedantes, antipsicóticos (sulpirida, metoclopramida (Cerucal)), antidepresivos
2 Medios que regulan la motricidad. Anticolinérgicos, antiespasmódicos miotrópicos (Papaverin, No-shpa, Galidor, Fenikaberan)
3 Analgésicos. Analgésicos, anestésicos locales
FÁRMACOS QUE AFECTAN LAS FUNCIONES MOTRICES DEL TGI
La secreción es un proceso que depende de la concentración de cAMP. Estimula la secreción: prostaglandinas, colinomiméticos, toxina del cólera (efecto patológico). Suprimen la secreción: somatostatina, opioides, dopamina y adrenomiméticos.
La reabsorción isoosmótica se produce en el intestino debido a:
1 ATPasa de potasio y sodio (bomba electrogénica)
2 Transporte de cloruro de sodio (bomba eléctricamente neutra)
Las habilidades motoras se ven afectadas por:
1 Composición de alimentos (fibra: activa las habilidades motoras)
2 Actividad motora humana (músculos abdominales: masajea los intestinos y promueve la activación de la motilidad)
3 Regulación nervioso-humoral
Para los trastornos hipomotores, se utilizan los siguientes: laxantes, procinéticos, agentes antiparéticos.
Laxantes
Laxantes: significa que reducen el tiempo de paso del contenido intestinal a través del tracto gastrointestinal, lo que conduce a la aparición o aumento de la frecuencia de las deposiciones y cambios en su consistencia.
Razones hipomotoras
1 Dieta (deficiencia de fibra, alimentos frescos y refinados)
2 Hipo o hipersecreción
3 Hipocinesia: edad, profesión, reposo en cama
4 Trastornos desreguladores: operaciones en el tracto gastrointestinal, columna, pelvis pequeña.
5 causas "psicógenas" (cambio de escenario)
Clasificación de laxantes
Por mecanismo:
1 Irritante (estimulante, de contacto) Receptores mucosos estimulantes químicamente
3 Incrementando el volumen del contenido intestinal. Aumentan el volumen y se licuan, debido a:
a) aumento de la secreción (y disminución de la reabsorción)
b) un aumento de la presión osmótica en la luz intestinal
c) unión de agua
4 Emoliente Cambios en la consistencia debido a la emulsificación, propiedades detergentes, propiedades tensioactivas
Por la fuerza de la acción:
1 Aperitivo (Aperitiva) - heces normales a blandas
2 Laxante (Laxativa, Purgentiva) - heces blandas o blandas, según la dosis
3 Drastiva - heces blandas
Por localización:
1 Pequeño (o entero) 2 Intestino grueso
Por origen:
Vegetal, mineral, sintético.
Indicaciones:
1 Estreñimiento crónico (con terapia dietética ineficaz, con reposo prolongado en cama)
2 Regulación de las heces en enfermedades de la región anorrectal (hemorroides, proctitis, fisuras rectales)
3 Preparación para exámenes instrumentales, operaciones.
4 Desparasitación
5 Tratamiento de intoxicaciones (prevención de la absorción de venenos)
Efectos secundarios típicos_.:
1 Cólico intestinal, diarrea
2 Pérdida de agua y electrolitos
3 Irritación y daño a las membranas mucosas.
4 Adicción, síndrome de adicción ("purgentismo")
Al detener la ingesta, los intestinos no soportan bien la carga.
5 Nefro y hepatotoxicidad
Molesto
Origen vegetal
Preparaciones de Cassia_. (Hoja de Alexandrovsky). Se utilizan hojas, frutos en forma de aceite, infusión y extracto.
Preparaciones: Senade, Klasksena, Senadexin. Preparaciones complejas: Califita (contiene extractos de Senna e higos, aceites de sen, clavo, menta), Depuran (contiene extracto de Senna y aceites de anís y comino)
Preparaciones de Buckthorn brittle_. Usado: corteza, frutas zhoster en forma de decocciones, extractos, compotas y solo bayas crudas. Preparaciones: Cofranil, Ramnil.
Preparaciones de ruibarbo_. - tabletas de raíz de ruibarbo. Absorbe - degrada - segrega nuevamente en el intestino grueso y actúa. Debido a estas características, el inicio de acción es de 6 a 12 horas después de la ingestión (prescrito por la noche, el efecto es por la mañana).
Farmacodinámica:
1 Irrita químicamente los receptores de las mucosas
2 Inhibe la ATP-ase potásico-sódico, lo que conduce a una disminución de la reabsorción de agua y electrolitos.
3 Aumenta la secreción
5 Aumenta la permeabilidad de la mucosa
Fuerza: Aperitiva, Laxativa. Dependiendo de la sensibilidad individual, la dosis puede fluctuar hasta un promedio de 4 a 8. Curso: 7-10 días.
Fesyunova // Seguridad de los medicamentos: desde el desarrollo hasta el uso médico: el primero científico y práctico. conf. K., 31 de mayo - 1 de junio de 2007 - K., 2007. - P. 51–52. ANOTACIÓN Fesyunova G.S. Eficacia farmacológica básica de coumarinum asoba - un extracto acuoso de la hierba burkunu.– Manuscrito. Disertaciones sobre el nivel científico del candidato de ciencias biológicas a las especialidades 14/03/05 - farmacología. - ...
Dozi, por regla general, rechaza. La dosificación de los líquidos debe realizarse en 1 kg de aceite enfermizo o en una superficie del suelo. La farmacología pediátrica está involucrada en el desarrollo de las peculiaridades de la participación de los niños en el organismo de un niño. La regla general es tener en cuenta que mensha niño, tim mensh a fondo en los nuevos mecanismos de regulación nerviosa y humoral, los sistemas de relaciones exteriores, la inmunidad y el tipo de alimentación está influyendo ...