Kas ir toraoplastika plaušu operācijai. Krūškurvja toraoplastikas veidi ar aprakstu

Plaušu tuberkulozes ķirurģiska ārstēšana

Mūsdienu plaušu tuberkulozes ārstēšanas metožu kompleksā savlaicīga ķirurģiska iejaukšanās ir svarīga, un dažreiz arī izšķiroša. Pēdējo divu desmitgažu laikā saistībā ar antibiotiku terapijas, anestezioloģijas un krūšu ķirurģijas panākumiem ir ievērojami paplašinājusies plaušu tuberkulozes ķirurģiskas iejaukšanās iespēju un klāsta iespējas, kā arī palielinājusies operāciju terapeitiskā efektivitāte.

Daudzas ķirurģiskas iejaukšanās, ko izmanto plaušu tuberkulozei, var klasificēt šādi.

1. Mākslīgā pneimotoraksa korekcijas operācijas: a) torakoskopija un torakokaustika, b) atklāts locītavu krustojums.
2. Kolapstrācijas terapeitiskās operācijas: a) ekstrapleurāla pneimolīze ar pneimotoraksu, pildījumu un oleotoraksu, b) torakoplastika.
3. Plaušu rezekcija. A. Operācijas ar dobumu: a) dobuma aizplūšana, b) kavernotomija.
4. Operācijas ar bronhiem: a) bronhu liģēšana, bronhu mirgošana un sadalīšana, b) rezekcija un bronhu plastika.
5. Operācijas ar plaušu traukiem: a) plaušu vēnu ligācija, b) plaušu artēriju liģēšana.
6. Nervu sistēmas operācijas: a) operācijas ar frenisko nervu, b) operācijas starpribu nerviem.
7. Plaušu atdalīšana un pleurektomija.
8. Gadījuma limfmezglu noņemšana.

No šīm operācijām dažas bieži tiek veiktas (plaušu rezekcija, torakoplastika), citas ir ārkārtīgi reti (operācijas uz nerviem un asinsvadiem). Ar visām ķirurģiskām intervencēm plaušu tuberkulozes gadījumā pirmsoperācijas un pēcoperācijas periodos tiek veikta kompleksa ārstēšana higiēnas un uztura režīma veidā, kā arī antibakteriālu zāļu lietošana. Ar atbilstošām indikācijām tiek veikta arī stimulējoša, desensibilizējoša un hormonāla terapija. Apsveriet vissvarīgākās ķirurģiskās iejaukšanās plaušu tuberkulozes gadījumā.

Torakoskopija un torakokaustika

Viena no svarīgām plaušu tuberkulozes sabrukšanas terapijas metodēm ir mākslīgais pneimotorakss, kas bieži ir neefektīvs dažādu intrapleuāru saaugumu klātbūtnes dēļ, kas novērš koncentrisku plaušu sabrukšanu. Ja nav pozitīva klīniskā efekta, ārstēšana ar mākslīgo pneimotoraksu ir nepraktiska: saaugumi veicina tuberkulozes procesa izplatīšanos un saasināšanos, padara bīstamu anatomiski zemāka pneimotoraksa izšķīšanu.

1910. – 1913. Zviedrijas TB speciālists Jacobeus projektēja un izmantoja torakoskopu, lai pārbaudītu pleiras dobumu ar īpašu instrumentu ar optisko sistēmu un nelielu spuldzīti galā. Drīz torakoskopam pievienoja galvanouteru. Izmantojot šos rīkus, ja bija pietiekams intrapleuāras gāzes burbulis, šķita, ka torakoskopiskā kontrolē ir iespējams sīki izpētīt pleiras dobumu un izdedzināt pleiras auklas. Šī pleiras saaugumu slēgtas dedzināšanas operācija tika saukta par torakaustisko.

PSRS M. P. Umanskis veiksmīgi ražoja torakaustiku (1929); K. D. Esipovs un it īpaši padomju fisoķirurģijas pamatlicējs N. G. Stoiko ir paveicis daudz, lai uzlabotu un izplatītu saaugumu degšanu. Īsā laikā torakaustiku apguva simtiem ķirurgu un TB speciālistu mūsu valstī, kļūstot par metodi, “bez kuras mākslīgais pneimotorakss zaudē pusi no savas vērtības” (N. G. Stoiko).

Sākumā torakaustiku pavadīja ievērojams skaits komplikāciju, no kurām galvenās bija asiņošana un plaušu audu bojājumi. Laika gaitā tika detalizēti pētīta pleiras adhēzija, precizētas operācijas indikācijas, pilnveidoti instrumenti un pilnveidota ķirurģiskā iejaukšanās tehnika.

Klīnisko, radioloģisko un torakoikoisko datu salīdzinājums parāda, ka tikai torakoskopija var sniegt ticamu priekšstatu par saaugumu klātbūtni, daudzumu, raksturu un darbību. Torakoskopijas laikā noteikto adhēziju skaits vienmēr ir lielāks nekā noteikts rentgena pārbaudē. Tāpēc torakoskopija būtu jāuzskata par principiāli parādītu katrā pneimotoraksa gadījumā, ņemot vērā saaugumu negatīvo lomu (N. G. Stoiko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson u.c.)

Dažreiz torakoskopijas indikācijas var būt steidzamas. Tas attiecas uz gadījumiem, kad stiepjas ar plānsienu, subpleurāli novietota dobuma šķipsnu, ar plaušu asiņošanu, ko pastiprina pūšot, spontāns pneimotoraks, ja ir iemesls uzskatīt, ka iemesls bija plaušu audu saplūšana, kas fiksēja tā saplūšanu.

Plaši izplatītā antibakteriālo zāļu lietošana ievērojami samazināja infekcijas uzliesmojuma risku pēc torakoskopijas un toraokoustikas. Tomēr torakoskopiju nevajadzētu veikt akūtā plaušu procesa gaitā un akūta pneumapleurīta gadījumā. Strutainas eksudāta vai tuberkulozes pleiras bojājuma klātbūtne ir kontrindikācija saaugumu izdegšanai. Vislabvēlīgākais laiks operācijai ir 3-5 nedēļas pēc mākslīgā pneimotoraksa uzklāšanas.

Pirms torakoskopijas un toraokoustikas veikšanas gāzes burbulim pleiras dobumā jābūt pietiekamam apjomam, lai instrumenti varētu brīvi darboties: tam jāaizņem vismaz trešdaļa plaušu lauka. Instrumentu ieviešanas punkti tiek plānoti pirms operācijas, veicot fluoroskopiju dažādās pacienta pozīcijās. Spiedienam pleiras dobumā jābūt atmosfēras spiedienam vai tuvu tam.

Torakoskopiju un torakokaustiku ērti veic aptumšotā operāciju zālē. Šajā gadījumā parasti tiek izmantota vietēja anestēzija. Pēc torakoskopa ievietošanas starp starpdzemdību telpā tiek pētīts pleiras un plaušu stāvoklis, pārbaudīti esošie saaugumi.

Smagākā operācijas daļa ir spēja orientēties torakoskopiskajā attēlā, izprast adhēziju anatomisko struktūru un noteikt iespēju tās sadedzināt. Ja pēc pleiras dobuma izpētes ir pieņemts lēmums sadedzināt saķeres, tiek ieviests otrs instruments - galvanokauts. Kāpurķēdes cilpa ir paslēpta īpašā metāla korpusā, kas tam uzlikts. Pēc tam, kad cauter ir pievilkts pie saplūšanas, cilpa tiek pagarināta, strāva ir ieslēgta, un kvēlspuldze izdeg. Intervences efektu var atzīmēt ne tikai ar torakoskopiju, bet arī radioloģiski (90. un 91. att.).

Sadedzinot locītavas, īpaša uzmanība jāpievērš krūšu dobuma lielajiem traukiem (subklaviālā artērija, aorta utt.) Un locītavā ievilktajiem plaušu audiem. Noteikums ir sadedzināt saplūšanu pēc precīzas topogrāfiskās un anatomiskās orientācijas un pēc iespējas tuvāk krūškurvja sienai. Pašlaik torakaustisko lieto daudz retāk nekā 30. – 40. Gados, jo indikācijas mākslīgā pneimotoraksa uzlikšanai ir sašaurinātas.

Ekstrapleirāla pneimolīze ar pneimotoraksu, pildījumu un oleotoraksu

Ar extrapleural pneimolīzi tiek domāta parietālās pleiras un plaušu atdalīšanās no fascijas, kas oderē krūškurvja dobumā.

1910. gadā Tuffieris un Martins ierosināja gaisa vai slāpekļa ievadīšanu dobumā, kas izveidojās pēc šādas plaušu atslāņošanās ar tuberkulozi un abscesu. Injekcijas bija neveiksmīgas, pēc kurām Tyufye sāka aizpildīt dobumu ar tauku blīvējumu, bet Ver - parafīns. Vēlāk tika pārbaudīti arī citi pildījuma materiāli (ribu gabali, konservēti skrimšļi, celuloīda bumbiņas, bumbiņas, kas izgatavotas no metilmetakrilāta utt.). N. G. Stoiko pievērsa lielu uzmanību ekstrapleuāras pneimolīzes metodei, kam sekoja parafīna piepildīšana.

Biežo komplikāciju dēļ ekstrapleurālās pneimolīzes operācijas ar pildījumu tagad tiek izmantotas reti. Pildījumu parasti ievada ekstramusculo-periosteally, t.i., starp ribām vienā pusē, loboties plaušām, un piekrastes periosteum un starpkoku muskuļiem, no otras puses. Extrapleural pneumolīze ar sekojošu gaisa burbuļa uzturēšanu starp krūšu kurvja sienu un parietālo pleiru - ekstrapleurāls pneimotorakss kļuva arvien izplatītāks.

Lai izveidotu ekstrapleurālu pneimotoraksu, ir nepieciešama plašāka pneimolīze nekā pildīšanai. Pēc nelielas ribas daļas rezekcijas operācija parasti tiek veikta no aizmugures vai aksilārās piekļuves. Plaušu lobās priekšā III ribai, aizmugurē VI-VII ribai, sāniski IV ribai un mediāli saknei. Pēc nelielas asiņošanas apturēšanas krūšu dobums tiek hermētiski sašūts. Parasti pacienti panes šo relatīvi mazāk traumatisko operāciju.

Extrapleural pneumotohox pēcoperācijas vadība ir diezgan sarežģīta, it īpaši sākumā, un tai nepieciešama zināma pieredze. Pēc iejaukšanās plaušām ir tendence paplašināties, un mākslīgi izveidotajā dobumā uzkrājas asiņains šķidrums. Lai no tā izvairītos, veicot sistemātisku rentgena kontroli, šķidruma izdalīšanai tiek veiktas punkcijas, un, ja norādīts, gaisu papildus ievada ekstrapleurālajā dobumā. Kad veidojas gāzes burbulis, ekstrapleurālā dobuma dibens pakāpeniski iegūst ieliektu formu (92. att.). Kad ekstravasāts vairs neuzkrājas un ir pietiekams gaisa burbuļa daudzums, ekstrapleurālā pneimotoraksa pārvaldība kļūst diezgan vienkārša. Līdz tam laikam pacientu var novirzīt turpmākai ārstēšanai pie TB ārsta un būt ambulatorā uzraudzībā.

Ja ārpusdzemdes dobumam ir tendence saburzīties vai kāda cita iemesla dēļ nespēj uzturēt gāzes burbuli, gaisu var aizstāt ar eļļu, tas ir, pārslēgties uz oleotoraksu (93. att.). Vispiemērotākais šajos gadījumos ir šķidrais parafīns (300–400 ml), kuru pēc sterilizācijas ievada vairākos posmos, no dobuma noņemot atbilstošu gaisa vai šķidruma daudzumu. Vazelīna eļļa izšķīst ļoti lēni, tāpēc parasti tā nav jāpievieno vairākus mēnešus. Pāreja uz oleotoraksu un eļļas pievienošana tiek veikta stacionāros apstākļos: eļļas ievadīšana zem augsta spiediena ir bīstama, jo tā var izraisīt plaušu perforāciju un tauku emboliju.

Ārstēšanas ilgums ar ekstrapleurālu pneimotoraksu un oleotoraksu ir atkarīgs no procesa veida, kuram tika veikta operācija, un no dobuma stāvokļa. Ar vienmērīgu ekstrapleurāla pneimotoraksa gaitu, kas tiek uzklāta uz svaigo procesu, gāzes burbulis jāuztur 1,5–2 gadus. Oleotorakss šādos gadījumos nedrīkst ilgt vairāk kā 3 gadus (T. N. Hruščova). Pēc šī perioda ir nepieciešams periodiski ekstrahēt eļļu atsevišķās porcijās.

Ārstēšanas laikā ar ekstrapleurālu pneimotoraksu var rasties komplikācijas, kas izpaužas kā eksudāti dobumā, specifiski un nespecifiski nomākumi, kā arī iekšējo bronhu fistulas. Diezgan reta, bet bīstama komplikācija ir gaisa embolija. Ar oleotoraksu eļļa var iekļūt krūšu sienas mīkstajos audos vai eksplodēt bronhā. Pēdējais izpaužas kā klepus un vazelīna eļļas sekrēcija ar krēpu. Lai šādos gadījumos izvairītos no eļļas aspirācijas un pneimonijas attīstības, dobums ir jāoperē un eļļa jāizsūc. Turpmākā ārstēšana sastāv no plaušu rezekcijas un dekortifikācijas vai dobuma atvēršanas, tās rehabilitācijas un sekojošās toraoplastikas.

Ar stabilu ķermeņa imunobioloģisko stāvokli un pleiras dobuma iznīcināšanu indikācijas ekstrapleurālam pneimotoraksam ir vienpusēji kavernozi augšējie daivas un daļēji šķiedraini-kavernozie procesi. Pneimolīze nav indicēta parastiem procesiem, smagai fibrozei, dobuma subpleurālai atrašanās vietai un vairākiem dobumiem. Kontrindikācijas augšdaļai ekstrapleurālā apakšējā pneimolīzē ir arī cirozes procesi, bronhektāzes, bronhu stenoze, atelektāze, milzu un pietūkušas dobuma vietas, tuberkulomas, ģeneralizēti procesi. Pirms operācijas jāārstē nopietni specifiski bronhu bojājumi, kas noteikti bronhoskopiski.

Funkcionālie traucējumi pēc extrapleural pneumolīzes ir nelieli. Pēc T. N. Hruščova novērojumiem ekstrapleurālas pneimolīzes rezultāti, kam sekoja pneimotorakss un oleotorakooma, bija labi 66% pacientu 6-15 gadus pēc operācijas. Jāatzīmē, ka šajā gadījumā lielākā daļa pacientu neizmantoja antibiotiku terapiju. Extrapleural pneumolīzes efektivitāte ir ievērojami samazināta, ja šī operācija tiek veikta pēc "paplašinātām indikācijām", tas ir, kad ir vairāk norādīta plaušu rezekcija vai torakoplastika.

Krūšu kurvja toraplastika

Klīniskie novērojumi par mākslīgā pneimotoraksa izmantošanu ir parādījuši skarto plaušu daļu noguruma un asins un limfas cirkulācijas izmaiņu nozīmi tuberkulozes procesa ārstēšanā.

1911.-1912. Sauerbruch ierosināja jaunu torakoplastikas metodi, kurai bija šādas atšķirīgās iezīmes:

1. tiek noņemti tikai ribu paravertebrālie segmenti, jo, pirmkārt, iegūtā krūškurvja samazinājuma pakāpe ir atkarīga no tiem;
2. ribu rezekcija tiek veikta subperiosteally, kas nodrošina to atjaunošanos un sekojošu attiecīgās krūškurvja puses stabilitāti;
3. obligāti noņemiet pirmo ribu, izraisot plaušu krišanu vertikālā virzienā.

Sauerbruch uzskatīja par nepieciešamu rezekcijas 11 ribas pat ar ierobežotiem bojājumiem, jo \u200b\u200bviņš uzskatīja, ka tikai plaša dezokācija rada mieru plaušām un novērš iespēju, ka krēpas varētu aspirēties tās apakšējās daļās.

Mirstība pēcoperācijas periodā ir 10–15%, taču šīs operācijas galvenais trūkums bija lielas plaušu daļas izslēgšana no elpošanas, pat ar nelielu procesa izplatību. Turpmāks torakoplastikas pētījums parādīja, ka ar ierobežotiem procesiem nav nepieciešams noņemt segmentus no 11 ribām un jūs varat iegūt pilnu efektu ar ekonomiskāku operāciju.

Torakoplastikas labvēlīgās iedarbības mehānisms ir tāds, ka pēc ribu rezekcijas samazinās atbilstošās krūškurvja puses tilpums, un līdz ar to samazinās plaušu audu elastības pakāpe kopumā un jo īpaši skartajās plaušu daļās. Tas rada apstākļus dobuma izzušanai un atvieglo dabisko tendenci uz grumbu veidošanos, kas izpaužas reparatīvo procesu laikā plaušās, ko skārusi tuberkuloze. Plaušu kustības elpošanas laikā kļūst ierobežotas ribu integritātes un elpošanas muskuļu funkciju pārkāpuma dēļ, kā arī nekustīga kaula veidošanās atjaunojas no kreisās jostas periosta. Sakļautās plaušās toksisko produktu absorbcija strauji samazinās, kas ietekmē pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanos. Tiek radīti labvēlīgi apstākļi fibrozes attīstībai, kazeozo perēkļu izolēšanai un aizvietošanai ar saistaudiem. Tādējādi torakoplastika kopā ar mehānisko iedarbību izraisa arī noteiktas bioloģiskas izmaiņas, kas veicina lokalizācijas un atjaunošanās procesus tuberkulozes gadījumā.

Uz klīniskās izārstēšanas fona dobums pēc toraoplastikas reti sadzīst, veidojot rētu vai blīvu, slēgtu gadījuma rakstura bojājumu. Biežāk tas pārvēršas par šauru spraugu ar epitēlializētu iekšējo sienu. Daudzos gadījumos dobums tikai sabrūk, bet paliek kā īpašs granulēšanas auds, kas izklāts ar iekšpusi ar krokotas nekrozes perēkļiem. Dabiski, ka šādas dobuma saglabāšana dažādos laikos pēc operācijas var izraisīt procesa uzliesmojumus un infekcijas metastāzes.

Torakoplastikas indikāciju definīcija pacientam ar plaušu tuberkulozi ir izšķirošs uzdevums. Lielākā daļa kļūmju rodas nepareizu norāžu dēļ par šo nopietno operāciju. Novērtējot torakoplastikas indikācijas, ir jāanalizē procesa forma un fāze ierosinātās operācijas pusē, otrās plaušas stāvoklis, pacienta vecums un funkcionālais stāvoklis.

Toraoplastika, kā likums, tiek veikta gadījumos, kad nav iespējams daļēji izdalīt plaušas ar iznīcinošām tuberkulozes formām. Jums jādarbojas procesa pietiekamas stabilizācijas fāzē. Vislabvēlīgākos rezultātus iegūst ar maziem un vidējiem dobumiem, ja plaušu audos un dobuma sienā vēl nav izveidojusies tālejoša fibroze. Asiņošana no dobuma var būt steidzama indikācija toraoplastikai. Thoracoplasty bieži ir neaizstājama operācija atlikušajiem dobumiem pacientiem ar hronisku empiēmu, un līdztekus citām plastiskām operācijām to plaši izmanto arī bronhu fistulas aizvēršanai. Ja nepieciešams, abpusēji var veikt daļēju torakoplastiku.

Ja ierosinātās operācijas pusē plaušās ir svaigas fokālās vai infiltratīvās izmaiņas, nepieciešama sagatavošanās intervencei ar antibakteriālām zālēm un citiem pasākumiem. Īpašas izmaiņas bronhu kokā, kas atklātas ar bronhoskopiju, pirms operācijas ieteicams pakļaut ārstēšanai ar moxibustion un antibakteriālu zāļu lietošanu.

Kontrindikācija toraoplastikai no plaušām tiek izmantotas visas svaigas infiltrējošās un kavernozās tuberkulozes formas slimības uzliesmojuma fāzē, plaši divpusēji bojājumi, kopīgi cirozes procesi ar bronhektāzi, bronhu stenoze, atelektāze, tuberkuloma, smaga emfizēma, fibrotorakss pretējā pusē. Ar milzu un pietūkušām dobumiem toraoplastika kā neatkarīga operācija vairumā gadījumu nedod efektu. Operācija ir kontrindicēta tuberkulozes procesa vispārināšanā ar zarnu, nieru utt. Bojājumiem. Lemjot par torakoplastiku, jāņem vērā pacientu vecums. Operāciju labi panes gados jauni un pusmūža cilvēki, pēc 45-50 gadiem ir nepieciešams operēt ar lielu rūpību.

Torakoplastikas metodes izvēle ir svarīga, dažreiz izšķiroša. Ar ierobežotiem procesiem nav jāveic pilnīga toraoplastika, tieši pretēji, ir jācenšas selektīvi iejaukties un saglabāt veselīgu plaušu nodaļu funkcijas. Vairāki padomju ķirurgi izstrādāja daļējas plastikas iespējas, ņemot vērā galvenā bojājuma - dobuma - lielumu un topogrāfiju. Ja nepieciešams, plaša torakoplastika, īpaši ievērojami novājinātiem pacientiem, vēlams operēt divos vai pat trīs posmos. Ar intervālu starp 2–3 nedēļu posmiem operācijas efektivitāte kopumā nemazinās, savukārt pacienti intervenci panes vieglāk. Plastisko ķirurģiju ar kopējo empiēmu var iedalīt vairākos posmos.

Pašlaik visizplatītākās ir vienpakāpes un divpakāpju augšējās muguras toraoplastika ar 5–7 ribu segmentu rezekciju ar 1–2 ribām zemāk par dobuma apakšējās malas atrašanās vietu. Ar lieliem augšējās daivas dobumiem gandrīz pilnībā jānoņem augšējās 2-3 ribas. Dažos gadījumos torakoplastika tiek apvienota ar apikolīzi, kavernozās zonas invagināciju un citām metodēm, kas veicina labāku plaušu sabrukumu. Pēc operācijas l, 5–2 mēnešus uzliek spiediena pārsēju.

No pēcoperācijas komplikācijām vissvarīgākās ir specifiskā un nespecifiskā pneimonija, atelektāze. Mūsdienu antibakteriālo zāļu un elpošanas mazspējas profilakses un ārstēšanas metožu plašā izmantošana ir strauji samazinājusi šo iepriekš ļoti briesmīgo komplikāciju risku. Ar torakoplastiku tieši saistīti letāli iznākumi ir reti (0,5–1,5%).

Pēc dažādu autoru domām, torakoplastikas pilnā efektivitāte ar ilgstošu pacienta novērošanu svārstās no 50 līdz 75%. A. A. Savon norāda uz labiem ilgtermiņa rezultātiem pēc paplašinātas toraoplastikas 83% gadījumu. Turklāt pacientu funkcionāls stāvoklis, pat veicot divpusējas operācijas, ir apmierinošs (T. N. Hruščova).

Ja pirms 20–25 gadiem visizplatītākā un uzticamākā plaušu tuberkulozes ķirurģiskās ārstēšanas metode bija ārpusdzemdes toraoplastika, tad mūsdienās to lielā mērā aizstāj ar plaušu rezekciju. Tomēr ir ievērojams pacientu skaits, kuru ārstēšanai joprojām izvēlas torakoplastiku.

Ja pleurektomija ir kontrindicēta, tās nozīme pacientu ar tuberkulozes empīriju ārstēšanā tiek pilnībā saglabāta. Tā kā pacienti ar empiēmu bieži ir ievērojami vājināti, un ķirurģiska iejaukšanās ir ļoti traumatiska, torakoplastika ir jāražo nevis vienlaikus, bet gan dalot, sadalot to 3-5 posmos. Ar kopējo empiēmu, ko sarežģī bronhopulāru fistulas, labāk vispirms ir sanitārizēt pleiras dobumu (plaša torakotomija, ziedes tamponāde saskaņā ar A. V. Višņevski) un pēc tam veikt toraoplastiku 2-3 posmos. Ja nepieciešams, pēdējā posmā tiek izgriezts arī bronhiālās fistulas parietālais pleiras un muskuļu plastika. Ārstēšanas procesā plaši izmanto antibakteriālo terapiju, asins pārliešanu un fizioterapijas vingrinājumus.

Plaušu rezekcija

Indikācijas plaušu rezekcijai tuberkulozes gadījumā var būt absolūts un relatīvs. Ar absolūtām indikācijām citas ārstēšanas metodes šķiet neefektīvas, un uz panākumiem var rēķināties tikai plaušu rezekcija. Ar nosacītām indikācijām ir iespējamas arī citas ārstēšanas metodes - konservatīvas un ķirurģiskas. Klīniskajā praksē visbiežāk operē pacientiem ar plaušu tuberkulomu, kavernozu un fibro-kavernozu tuberkulozi.

Tuberkuloma parasti ir noapaļota, šķiedraina kapsulas apvalka fokusa gadījuma nekroze, kuras diametrs ir vismaz 1,5–2 cm. Starp gadījuma rakstura masām tuberkulomā var būt plaušu parenhīmas elementu paliekas, piemēram, elastīgās šķiedras, asinsvadu sienas vai bronhi. Dažreiz tuberkulomās tiek novēroti calc ieslēgumi. Lielākajai daļai pacientu ar plaušu tuberkulomām ir dažādas tuberkulozes procesa aktivitātes pazīmes, un bieži tiek atzīmēta tā progresēšana, īpaši bieži novērota, ja vienā plaušu daivā ir vairākas tuberkulomas.

Pašlaik var uzskatīt, ka dažādas ķīmijterapijas un kolapsa terapijas metodes tuberkulozes ārstēšanai ir neefektīvas. Tādēļ plaušu rezekcija šajā pacientu kategorijā ir izvēles metode. Operācija jāuzskata par norādītu visām tuberkulozes procesa aktivitātes klīniskajām pazīmēm, jo \u200b\u200bīpaši subfebrīla temperatūras klātbūtnē, dažādiem intoksikācijas simptomiem ar bacilas izdalīšanos, ar tuberkulomas lieluma palielināšanos, kas noteikts ar dinamisku rentgena pārbaudi, specifiskiem bronhu bojājumiem. Tieša operācijas indikācija ir arī diferenciāldiagnozes grūtības starp tuberkulomu un plaušu vēzi. Dažos gadījumos ir nepieciešams operēt pacientus ar tuberkulomām, ja tuberkulomas klātbūtne traucē darbu viņu specialitātē (skolotāji, pediatri utt.).

Pacientiem ar kavernozu tuberkulozi plaušu rezekcija ir norādīta dažādu konservatīvas ārstēšanas metožu neefektivitātes gadījumos kombinācijā ar sabrukšanas terapiju, kā arī konservatīvas ārstēšanas neefektivitātes gadījumos, ja ir viens vai vairāki no šādiem komplicējošiem faktoriem: bronhosteroze, kavernozās un tuberkulomas kombinācija, vairāki dobumi vienā daivā, lokalizācija dobumi plaušu vidējā vai apakšējā daivā. Ar fibro-kavernozu plaušu tuberkulozi procesa morfoloģiskās iezīmes ir tādas, ka parasti izārstēt var tikai ar dažādām ķirurģiskām metodēm. Galvenā fibrocavernous tuberkulozes ķirurģiskās ārstēšanas metode bija plaušu rezekcija, jo tā nodrošina diezgan radikāli neatgriezeniski izmainītu plaušu parenhīmas un bronhu koka sekciju noņemšanu.

Tomēr jāatzīmē, ka pašreizējais fibro-kavernozās tuberkulozes pacientu kontingents ir ļoti sarežģīts, un tāpēc plaušu rezekciju var veikt ne vairāk kā 10–12% no visiem pacientiem.

Lemjot par plaušu rezekciju pret tuberkulozi, liela uzmanība jāpievērš tuberkulozes procesa fāzes novērtēšanai. Tātad zibspuldzes fāzē operācijas bieži dod sliktus rezultātus, un parasti tās nevajadzētu veikt. Plaušu patoloģisko izmaiņu izplatība ir ārkārtīgi svarīga, jo ar ļoti plašiem bojājumiem rezekcija var nebūt iespējama. Īpaša uzmanība jāpievērš plaušu rezekcijas novēršanai divpusējos procesos, jo plašas rezekcijas ir iespējamas un pieļaujamas tikai īpaši labvēlīgos apstākļos.

Plaušu rezekcijas tilpumu galvenokārt nosaka bojājuma izplatība un plaušu un bronhu izmaiņu raksturojums. Pulmonektomija, t.i., pilnīga plaušu noņemšana ar tuberkulozi jāveic salīdzinoši reti un galvenokārt tikai ar vienpusējiem bojājumiem. Pulmonektomija ir indicēta polikavernozajam procesam vienā plaušā, fibro-kavernozai plaušu tuberkulozei ar plašu bronhogēno sēklu daudzumu, milzu dobumiem, plašiem plaušu bojājumiem ar vienlaicīgu pleiras dobuma empiēmu. Lobektomijas indikācijas ir kavernoza vai fibro-kavernoza tuberkuloze ar vairākiem dobumiem vienā plaušu daivā. Lobektomija tiek veikta arī lielas tuberkulomas klātbūtnē ar perēkļiem perifērijā vai vairākām tuberkulozēm vienā daivā, prp neefektivitāte komplikāciju gadījumā pēc mākslīgā pneimotoraksa, ekstrapleurālā pneimotoraksa, oleotoraksa vai daļējas torakoplastikas.

Pašlaik visbiežāk tiek veiktas ekonomiskas plaušu rezekcijas; no tām sevišķi piemērotas ir segmentālās rezekcijas vai, kā tos citādi dēvē, segmentektomija. Šo operāciju laikā, kā likums, tiek noņemts viens vai divi bronhopulmonārie segmenti, un pašas iejaukšanās tiek veiktas anatomiskās starpnozaru robežās. Segmentālās rezekcijas indikācijas ir tuberkulomas un dobumi, kas atrodas vienā vai divos plaušu segmentos, bez ievērojamas sēšanas aplī un bez lobar bronhu bojājumiem.

Ķīļa formas un dažādas netipiskas plaušu rezekcijas pēdējos gados arī ir guvušas ievērojamu izplatību, īpaši tāpēc, ka plaši tiek izmantoti dažādi skavotāji un it īpaši aparāts UKL-60. Tomēr jāpatur prātā, ka visas ķīļveida un netipiskas plaušu rezekcijas tiek veiktas, neievērojot stingrus anatomiskos noteikumus, un tāpēc tām ir nozīmīgi trūkumi no teorētisko pieņēmumu viedokļa. Mēs atbalstām ķīļveida rezekcijas tikai ar labi norobežotām un virspusēji izvietotām tuberkulomām, ja nav acīmredzamu aizplūšanas bronhu bojājuma simptomu un fokusa sēklas apļa. Visos citos gadījumos priekšroka tiek dota operācijām, kas atbilst anatomiskajiem principiem - lobektomijai un segmentālai rezekcijai ar atbilstošās loba vai segmentālās bronhu noņemšanu.

Bērni un pusaudži labi panes plaušu rezekcijas pret tuberkulozi, pusmūža cilvēki ir diezgan apmierinoši, un gados vecāki cilvēki ir daudz sliktāki. Tāpēc, nosakot kontrindikācijas plaušu rezekcijai, vienmēr pienācīgi jāņem vērā vecuma faktors.

Pirmsoperācijas sagatavošanas procesā pirms plaušu rezekcijas ir svarīgi pievērst uzmanību ķīmijterapijai, kuras mērķis ir pēc iespējas stabilizēt tuberkulozes procesu. Vienlaicīgi ar ķīmijterapiju tiek norādīti pasākumi gadījumos, kad tiek samazināta strutaina intoksikācija, asins pārliešana, visi pasākumi, kuru mērķis ir normalizēt sirds un asinsvadu sistēmas, aknu un nieru funkcijas.

Plaušu rezekcija pacientiem ar tuberkulozi un gandrīz visas plaušu operācijas jāveic vispārējā anestēzijā ar atsevišķu bronhu intubāciju. Operācijas laikā ir jāveic bronhu koka tualete, jo inficētās krēpas nokļūšana veselā no skartās plaušas var izraisīt nopietnas pēcoperācijas komplikācijas. Izmantojot dažādas operatīvas pieejas, mēs dodam priekšroku sāniski gar 4.-5. Vai 6. starpkoku zonu. Plauša, kā likums, ir rūpīgi jāizvēlas, izvairoties no plaušu parenhīmas bojājumiem, un detalizēti jāpārbauda, \u200b\u200blai pēc iespējas precīzāk noteiktu nepieciešamās rezekcijas apmēru.

Lobektomijas un pulmonektomijas gadījumā, ja lobarai vai galvenajam bronham ir gandrīz normāla siena, to ir atļauts apstrādāt ar mehānisku šuvi, izmantojot ierīces UKL-40 vai UKL-60. Ja bronhu siena ir sabiezēta, trausla vai neelastīga, priekšroka tiek dota manuālai bronhu celma šuvei. Pirms plaušu operācijas beigām ieteicams veikt pietiekamu pneimolīzi un atkodēšanu, lai atlikušā plaušu daļa (pēc daļējas rezekcijas) būtu labi iztaisnota.

Ja atlikušajā plaušu daļā tiek palpēti daudzi tuberkulozes perēkļi vai plaušu tilpums ir pārāk mazs, lai aizpildītu pleiras dobumu, ir nepieciešami papildu pasākumi, lai samazinātu tā tilpumu: torakoplastika vai pārvietošanās pa diafragmu.

Pēcoperācijas perioda iezīme pēc plaušu rezekcijas pacientiem ar tuberkulozi ir nepieciešamība pēc īpašas ķīmijterapijas; tas jāveic ilgstoši, līdz 6-8 mēnešiem vai ilgāk. Pēc izrakstīšanas no ķirurģiskās slimnīcas pacients jānosūta uz sanatoriju. Šī ķirurģiskās, antibakteriālās un sanatorijas ārstēšanas kombinācija pēc plaušu rezekcijas tagad tiek atzīta par absolūti nepieciešamu.

Plaušu rezekcijas rezultāti tuberkulozei ir ļoti labvēlīgi. Pēc ekonomiskām plaušu rezekcijām - segmentiskām un ķīļveida - mirstība pēcoperācijas periodā ir mazāka par 1%; pēc lobektomijas tas ir 3-4%, bet pēc pulmonektomijas - apmēram 10%. Ilgākā laika posmā pēc operācijas tuberkulozes paasinājumi un recidīvi tiek atklāti aptuveni 6% operēto pacientu. Tādējādi plaušu rezekcija pret tuberkulozi ir viena no efektīvākajām operācijām, pateicoties kurai šobrīd ir iespējams izārstēt ievērojamu skaitu pacientu, kuriem nevar palīdzēt konservatīvas vai citas ķirurģiskas metodes.

Plaušu rezekcijas efektivitātes piemērs smagas fibrocavernous tuberkulozes gadījumā ir šāds novērojums.

Paciente I., 29 gadus veca, tika uzņemta ar sūdzībām par drudzi, drebuļiem, elpas trūkumu, klepu ar krēpu un svara zudumu. 1955. gada jūnijā radioloģiski atklāja fokālo plaušu tuberkulozi, CD (+). Viņa divus mēnešus ārstējās slimnīcā un tika izrakstīta ar uzlabošanos. 1956. gada decembrī procesa sākums labajā plaušā. Tiek uzlikts Pneumoperitoneum. Viņas stāvoklis bija apmierinošs līdz 1959. gada aprīlim, kad temperatūra paaugstinājās un vispārējais stāvoklis ievērojami pasliktinājās. Pneumoperitoneum izšķīdis. Sākās ķīmijterapija.

Pēc saņemšanas ēdiens tiek strauji samazināts. Augstums 150 cm, svars 45 kg. Āda un gļotādas ir bāli, lūpas ir nedaudz zilganas. Temperatūra vakaros līdz 38 °, krēpas 40-50 ml dienā. Labā krūšu puse elpojot atpaliek. Virs labās plaušas tiek atzīmēta perkusijas skaņas saīsināšanās un elpošanas pavājināšanās ar nelielu skaitu dažādu izmēru mitru ralu. Sirds skaņas ir skaidras; asinsspiediens 90/60 mm RT. Art.

Asins analīze: Нb 8 g%, er. 3 000 000, l. 8000, e. 1%, 14 lpp., S. 66%, limfas. 13%, e. 7%; ROE 57 mm stundā. Krēpas ir mucopurulentas, BK (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis ir izturīgs pret 25 vienībām streptomicīna un 20 pret fivavazīdu.

Rentgena izmeklēšana parāda fibro-kavernozās tuberkulozes attēlu ar vairākiem dobumiem, polimorfiem perēkļiem un cirozes izmaiņām labajā plaušā (94. un 95. attēls). Kad bronhoskopijas laikā lielās bronhos patoloģiskas izmaiņas netika atrastas.

Diagnoze: fibro-kavernoza tuberkuloze apsēklošanas fāzē, CD (+). Ir sākta visaptveroša ārstēšana, izmantojot streptomicīnu, ftivazīdu, PASK un hloramfenikolu. Vispārējais stāvoklis ir nedaudz uzlabojies. Temperatūra samazinājās līdz subfebrīlam. 1958. gada decembrī ārstēšanas laikā stāvoklis atkal pasliktinājās, temperatūra paaugstinājās, palielinājās krēpu daudzums un papildus tika izrakstīts cikloserīns. Tomēr uzliesmojumu 3 mēnešu laikā nebija iespējams novērst. Kopumā pacients saņēma 144 g streptomicīna, 234 g fivavazīda, 2,7 kg PASK, 40 g tubazīda, 75 g metazīda, 0,6 g tibona, 13,2 g cikloserīna. Konservatīvās ārstēšanas neefektivitātes dēļ tika nolemts noņemt labo plaušu. Pirms operācijas temperatūra ir zema; ROE 36 mm stundā.

1960. gada 15. / III. Tika veikta operācija - pleuropulmonektomija labajā pusē.

Pēcoperācijas kurss norit gludi. Temperatūra un asins aina ātri normalizējās. Izlādēts apmierinošā stāvoklī 24 / IV 1960. Pēc 6 gadiem pacients jūtas diezgan apmierināts. Atlikušajā plaušā nav aktīvu tuberkulošu izmaiņu.

Pašlaik tuberkulozes plaušu rezekcija tiek plaši izmantota ne tikai lielos institūtos un klīnikās, bet arī daudzās reģionālajās, pilsētu un rajonu tuberkulozes slimnīcās un ambulancēs. Var apgalvot, ka plaušu rezekcija pret tuberkulozi mūsu valstī jau ir bijusi nozīmīga loma cīņā pret tuberkulozi. Tajā pašā laikā ir attīstījusies noteikta tuberkulozes slimnieku ārstēšanas sistēma, kuras būtība ir šāda. Ar savlaicīgu atklāšanu un īslaicīgu procesu pacients iziet ilgstošu un intensīvu konservatīvu ārstēšanu. Ja tas neizraisa pilnīgu tuberkulozes procesa izārstēšanu, tad 5-8 mēnešus pēc tā sākuma tiek veikta ekonomiska plaušu rezekcija. Pēc operācijas tiek turpināta ķīmijterapija un spa procedūra. Šāda tuberkulozes ārstēšanas pasākumu sistēma var izārstēt aptuveni 90% pacientu.

Dobuma aizplūšana

Dobuma aizplūšanu ar pastāvīgu satura aspirāciju 1938. gadā ierosināja itāļu ķirurgs Monaldi. Šī metode veicina dobuma dziedināšanu un uzlabo apstākļus tās dziedināšanai. Operācija ir gumijas katetra ievadīšana dobumā caur krūškurvja sienas punkciju. Sūkšanu veic ar ūdens strūklu vai jebkuru citu aspiratoru, ko kontrolē manometrs. Negatīvo spiedienu uztur 20-30 cm ūdens līmenī.

Labvēlīgos gadījumos dobuma saturs pakāpeniski kļūst plūstošāks, caurspīdīgāks un iegūst serozu raksturu. Mycobacterium tuberculosis dobuma saturā pazūd. Dobuma lielums ir samazināts. Tiek atzīmēts izteikts klīniskais uzlabojums. Ārstēšanas ilgums ir 4-6 mēneši.

Drenāža ir visvairāk indicēta pacientiem ar lieliem un milzu izolētiem dobumiem bez nozīmīgas infiltrācijas lokā. Operācijas priekšnoteikums ir pleiras dobuma iznīcināšana.

Monaldi operācijas pētījums parādīja, ka tas parasti nenoved pie dobumu dziedināšanas. Pat šķietami efektīvos gadījumos recidīvi rodas pēc kāda laika un dobumus atkal atklāj. Tāpēc dobuma kanalizācija ir zaudējusi neatkarīgas metodes nozīmi. Pašlaik Monaldi operācija ar streptomicīna ievadīšanu dobumā dažreiz tiek izmantota pirms torakoplastikas lieliem dobumiem un pirms plaušu rezekcijas.

Kavernotomija

Kavernotomiju - plaušu dobumu operatīvu atvēršanu - sāka piemērot agrāk nekā citas ķirurģiskas plaušu tuberkulozes ārstēšanas metodes (Barry, 1726). Tomēr šīs operācijas rezultāti bija tik slikti, ka līdz pēdējai desmitgadei tā nebija izplatījusies.

Kavernotomija (dobuma atvēršana un tai sekojoša atklāta apstrāde) ir jēga gadījumos, kad dobums ir galvenais intoksikācijas un tuberkulozes procesa progresēšanas avots. Priekšnoteikums ir relatīvi apmierinošs pacienta vispārējais stāvoklis. Kā neatkarīga operācija kavernotomija galvenokārt tiek indicēta pacientiem ar lieliem izolētiem dobumiem. Ar fibrozām izmaiņām dobuma sieniņās operācija var būt provizoriska pirms toraoplastikas. Visbeidzot, kavernotomiju var piemērot pēc neefektīvas toraoplastikas vai ekstrapleuāras nevmolīzes atlikušo un deformēto dobumu klātbūtnē.

Kavernotomija ir mazāk traumatiska un pacienta ķermenim rada mazāk funkcionālu pieprasījumu nekā plaša plaušu rezekcija. Tādēļ kļūst iespējams operēt tādus pacientus, kuriem plaušu rezekcija ir kontrindicēta sliktā vispārējā stāvokļa vai tuberkulozes procesa rakstura dēļ. Dobumu atvēršanu var secīgi veikt no abām pusēm ar noteiktu laika posmu starp iejaukšanos. Efektīva mākslīgā pneimotoraksa vai daļējas torakoplastikas klātbūtne otrajā pusē nav kavernotomijas kontrindikācija.

Pirms operācijas ir nepieciešama precīza dobuma lokāla diagnoze, ko veic, izmantojot rentgena pārbaudi. Bronhu koka tuberkulozes bojājuma vai apkārtējo plaušu audu fokusa sēklu gadījumā antibiotiku terapija ir ieteicama 2-3 nedēļas.

Augšējās daivas dobumus atver no aksilāras piekļuves ar 4 augšējo ribu rezekciju. Apakšējās daivas dobumus ir vēlams atvērt ar posterolaterālu griezumu, noņemot 3-4 ribas. Ar pleiras dobuma iznīcināšanu parasti vienlaikus tiek veikta kavernotomija. Ja pleiras dobums nav aizaudzis, ko bieži atklāj tikai operācijas laikā, drošāk ir veikt kavernotomiju divos posmos. Intervālam starp posmiem jābūt 8-12 dienām. Šajā laikā ir jānotiek pleiras loksnes saplūšanai operācijas zonā. Viņi vienmēr cenšas atvērt dobumu pēc iespējas plašāk, apstrādā tās sienas ar trihloretiķskābes šķīdumu, dobumā ievada tamponus ar Višņevska ziedes palīdzību.

Pēcoperācijas periodā kopā ar vispārējiem terapeitiskajiem pasākumiem tiek izmantota vietēja ārstēšana, lai uzlabotu dobumu un stimulētu reparatīvos procesus. Bronhu mute, kas parasti ir redzama dziļas dobuma apakšā, kas veidojas pēc kavernotomijas, prasa īpašu uzmanību. Pārsēju laikā 1-2 mēnešus ieteicams tos sadedzināt ar lapis, kas var novest pie mazo bronhu lūmena aizvēršanās. Pēc 1,5-2 mēnešiem ar vienmērīgu pēcoperācijas periodu vispārējais pacientu stāvoklis ir diezgan apmierinošs, temperatūra normalizējas, tuberkulozes mikobaktērijas izzūd no krēpas un brūces. Lielākajai daļai pacientu veselīgas dobuma plaušu un bronhu fistulas pašdziedināšanās nenotiek. Tādēļ 2-3-4 mēnešus pēc kavernotomijas parasti jāuzsver jautājums par papildu ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, piemēram, torakoplastiku un plastisko ķirurģiju, izmantojot muskuļu un ādas-muskuļu atlokus. Tikai ar relatīvi maziem apakšējo daivu dobumiem, kuru siena pēc atvēršanas un apstrādes šķiet pietiekami sanitārizēta, dažreiz ir iespējams izmantot vienlaicīgu operāciju - dobuma kavernotomiju un muskuļu plastiku (kavernonlastika).

Uzturēšanās slimnīcā pacientiem, kuriem tiek veikta kavernotomija, bieži ir ļoti ilga (3–6 mēneši vai vairāk). Ievērojams kavernotomijas rezultātu uzlabojums pēdējos gados ir novedis pie tā, ka šī operācija ir ieņēmusi noteiktu vietu starp citām plaušu tuberkulozes ķirurģiskas ārstēšanas metodēm un parādītajos gadījumos - galvenokārt ar lieliem izolētiem dobumiem - var tikt veiksmīgi piemērota.

Bronhu operācija

Bronhu operācijas - bronhu liģēšana, kā arī bronhu bronhu mirgošana un sadalīšana ļauj iegūt obstruktīvu skartās plaušu daivas atelektāzi. Šādas atelektāzes rezultātā tiek radīti apstākļi reparatīvajiem procesiem dobumā, un bronhu lūmena aizvēršana veicina bacilu izdalīšanās pārtraukšanu (Lecius, 1924). Operāciju efektivitāte, kas vērsta uz lobalas atelektāzes izveidošanu, salīdzinoši bieži tiek samazināta bronhu atkārtotas analīzes dēļ, jo joprojām nav paņēmienu, kas pilnībā ticami bloķētu lobara bronhu. Tomēr nav neapšaubāmi, ka bronhu liģēšana daudziem pacientiem ir saistīta ar izteiktu terapeitisko efektu. Ar augšējās daivas dobumiem (ja lobektomija ir kontrindicēta), šo operāciju var apvienot ar torakoplastiku, dobuma aizplūšanu, kavernotomiju. Norādījumi par šādām iejaukšanās darbībām un to plāns ir stingri jā individualizē.

Bronhu rezekcija un plastiskā ķirurģija, izmantojot starpbronhiālās anastomozes, ir norādītas trīs pacientu grupās ar plaušu tuberkulozi.

• Pirmo grupu veido pacienti ar sarežģītu primāro kompleksu, kuriem ir nopietns galvenā vai starpposma bronhu sienas bojājums ar labu plaušu parenhīmas stāvokli, ko ventilē šie bronhi.
• Otro grupu veido pacienti, kuriem ir skarta plaušu augšējā daiva un kuriem ir pastāvīga, ar konservatīvām metodēm neārstējama bronhu augšējās daivas tuberkuloze.
• Trešā grupa - pacienti ar cicatricial galvenā bronhu stenozi pēc tuberkulozes, un dažreiz arī starpposma bronhu.

Pēc mūsu datiem, indikācijas plastiskai ķirurģijai bronhos ar tuberkulozi ir samērā reti sastopamas. Bet iespēja saglabāt plaušas vai vienu vai divas daivas, kuras atveras ar bronhu plastisko ķirurģiju, ļauj mums uzskatīt šo iejaukšanos par vērtīgu ķirurģisku palīglīdzekli, lai izvairītos no pilnīgas plaušu noņemšanas vairākiem pacientiem.

Literatūra [parādīt]

1. Boguša L. K. ķirurģija, 1960, 8. nr., 8. lpp. 140.
2. Bogush L. K., Gromova L. S. Tuberkulozes empīrijas ķirurģiska ārstēšana. M., 1961. gads.
3. Gerasimenko N. I. Segmentēta un apakšsegmentāla plaušu rezekcija pacientiem ar tuberkulozi. M., 1960. gads.
4. Kolesnikovs I. S. Plaušu rezekcija. L., 1960. gads.
5. Daudzkrāsains ceļvedis ķirurģijai. T. 5.M., 1960. gads.
6. Perelman M. I. Plaušu rezekcija tuberkulozes gadījumā. Novosibirska, 1962. gads.
7. Rabukhin A.E.Pacienta ar tuberkulozi ārstēšana. M., 1960. gads.
8. Rabukhin A.E., Strukov A.I.Tuberkulozes multivolume ceļvedis. M., 1960, 1. v., 1. lpp. 364.
9. Sergejevs V. M. Plaušu saknes trauku ķirurģiskā anatomija. M., 1956. gads.
10. Rubinšteins G. R. Pleirīts. M., 1939. gads.
11. Rubinšteins G. R. Plaušu slimību diferenciāldiagnoze. T. 1, M., 1949. gads.
12. Einis V. L. Pacienta ar plaušu tuberkulozi ārstēšana. M., 1949. gads.
13. Yablokov D. D. Plaušu asiņošana. Novosibirskā, 1944. gadā.

Avots: Petrovsky B.V. Atlasītas lekcijas par klīnisko ķirurģiju. M., Medicīna, 1968 (Mācību grāmata. Lit. Studentam. Medicīna. In-to)

ThoracocentesisVienu ribu zem punkcijas punkta veic taisnu ādas griezumu paralēli ribas malai. Ādas brūcē tiek ievietots trokars. Pārvietojot mīkstos audus, novietojiet to punkcijai paredzētajā vietā. Ar rotācijas kustībām tas tiek izvadīts caur starpkoku audiem. Pēc iekļūšanas krūtīs trokara mandrīnu noņem un gumijas caurulīti ātri izvada caur lūmenu pleiras dobumā. Ārējais gals ir savienots ar elektrisko sūkšanas sūkni, ūdens strūklas sūkni vai nolaists burkā ar furatsilīnu, uzliekot cauruli gareniski sadalīta cimda pirksta formā saskaņā ar Bulau.

Pleurektomija un plaušu atdalīšana.Veiciet, saglabājot plaušu spēju paplašināties.

Krūšu kurvja toraplastika.Veiciet, ja nav iespējams iztaisnot plaušas. Torakoplastikas būtība ir elastīgas krūškurvja sienas veidošanās ribu subperiostālās rezekcijas dēļ (17.6. Att.). Piešķiriet torakoplastiku, kad tiek noņemtas 11 ribas skartajā pusē, un daļēja, kad ribas tiek noņemtas pāri atlikušajam dobumam. Saskaņā ar tiem pašiem principiem torakoplastiku izmanto ftizioķirurģijā, lai aizvērtu lielus dobumus ar fibrocavernous tuberkulozi, kad nav iespējama radikāla ārstēšana, un konservatīviem pasākumiem (ieskaitot

Att. 17.6.Ribas subperiostāla rezekcija:

a - ārējās virsmas periosteum un ribas augšējā un apakšējā mala ir nomizota; ar Doyen raspor noņem ribas iekšējās virsmas periosteumu; b - ribu šķērso vienā galā, ribu griezējus ieved, lai šķērsotu mākslīgā pneimotoraksa otru galu), viņi paši sevi ir izsmēluši. Izšķir šādus toraoplastikas veidus.

Ārpusdzemdes toraoplastika. Ribas tiek izvadītas, neatverot pleiras dobumu. Lai iegūtu labu saspiešanu, izmantojiet kompresijas pārsējus. Labāk ir veikt pilnīgu ārpusdzemdes toraoplastiku. Operācija šādā tilpumā tiek veikta ftiziatriskajā praksē, ārstējot nelielu empiēmu ar atbilstošu drenāžu.

Intrapleurālā toraoplastika. Pirmo reizi šo metodi ierosināja Sīde. Virs atlikušās empiēmas dobuma tiek veikts U formas griezums. Ādas griezuma pamatnei jābūt aptuveni 5 cm platākai par atlikušā dobuma diametru. Pēc krūškurvja sienas muskuļu sadalīšanas iegūtais U formas ādas-zemādas-muskuļa-fasces atloks tiek atdalīts no ribām. Pēc pleiras dobuma satura iesūkšanas ribas, kas atrodas virs atlikušā dobuma, periosteumu, starpkoku muskuļus, parietālo pleiru un to apņemošo pietauvošanos. Krūškurvja sienas, zemādas audu un ādas muskuļi tiek sašūti slāņos.

Kāpņu toraoplastika saskaņā ar B.E. Uz Linbergu. Pašlaik to uzskata par visefektīvāko un mazāk traumējošo operāciju. Gar lāpstiņas mediālo malu tiek izdarīts griezums līdz fistulas līmenim vai strutainas dobuma apakšējam punktam. Zemāk redzamais griezums ir saliekts uz priekšu un uz augšu, padarot to līdzīgu Schede piekļuvei. Subperiosteally extrapleurally rezekcijas ribām virs strutainas dobuma. Periosta aizmugurējā loksne ir sadalīta gareniski, atklājot empīmas dobumu. Šajā gadījumā virs strutainas dobuma tiek izveidoti mīksto audu tilti, ko centrā veido starpkoku telpas muskuļi, bet gar malām - periosta sekcijas. Šie tilti šķērso secīgi vai nu krūšu kurvī, vai mugurkaula malā. Iegūtie muskuļu atloki tiek novietoti atlikušajā dobumā, novietojot tos uz plaušu pleiru vienu virs otra, līdzīgi kā pa kāpnēm. Ādas brūcei tiek uzklāts retslāņains šuvums.

Linberga toraoplastika ir mazāk traumējoša nekā Šēdes un vairāk attīstīta nekā ārpusdzemdes toraoplastika.

Kāpņu toraoplastika nodrošina plašu piekļuvi hroniskas empiēmas dobuma izmeklēšanai un ārstēšanai visā tās laikā. Pēc subperiostālas ribu rezekcijas visā empīrijas dobumā, pa visu izdalīto ribu galu, aizmugurējā periosteum tiek veikts iegriezums, līdz tiek atvērta empiēmas dobums. Starpkoku atstarpes, kas satur muskuļus, asinsvadus, nervus un ribu periosteuma malas, veido it kā kāpņu šķērseniski, un tāpēc operāciju sauc par “kāpņu” torakoplastiku.

Parietālās pleiras pietauvošanās pārklājumi tiek nogriezti no iegūtajiem starpkostālo “staru kūļiem”, līdz muskuļi tiek pakļauti, kas tiem dod brīvu novirzi uz plaušu virsmu, veicina svaigu granulu augšanu un empiēmas dobuma augšanu. Tas galvenokārt atšķir operāciju no Hellera piedāvātās operācijas, kas paredz pietauvošanās pārklājumu pieaugumu un iesaka tos saglabāt, kas ir nepamatoti, jo, tā kā pietauvošanās vietām ir maz asinsvadu, tie nedod veselīgu audu augšanu un satur infekcijas perēkļus.

Darbības paņēmiens kāpņu toraoplastikai

Ja operācija tiek atkārtota pēc bijušās torakoplastikas, labāk ir veikt vispārēju anestēziju. Vietējā anestēzijā 0,25% novokaīna jāpievieno starpšūnu nervu alkoholizācija, ieliekot 2-3 ml 85% alkohola zem katras mugurkaula ribas.

Iegriezums iet caur ādu un muskuļiem no augšas uz leju pa lāpstiņas aizmugurējo malu 10 cm attālumā no spinous procesiem, pēc tam izliekas priekšpusē caur fistulu (ar fistulas izgriešanu) un nedaudz paceļas uz priekšu no fistulas.

Paceļot ādas-muskuļa atloku, ribas tiek pakļautas fistulas tuvumā un apakšējo ribu izdala 10 cm.

Pirms dobuma atvēršanas tiek veikta iegriezums gar izdalītās ribas aizmugurējo periosteumu. Dobuma virzienā otro ribu izdala ar 2 cm pietuvošanos katrā pusē aiz tās malas.

Ribas izdala līdz dobuma augšējai malai un vienu ribu augstāk. Kad ribas tiek noņemtas, muskulatūras atloks paceļas. Veicot griezumus aizmugures periosteum, tiek pārbaudīta iekšējā pleira, kas veido empīmas sienu.

No starpkostālu “staru kūļiem” tiek nogriezti pietauvošanās pārklājumi. Ja empīmas dobumam ir sekla dziļuma, tad “šķērsstieņi” brīvi liekas uz viscerālas pleiras virsmu; ja dobuma dziļums pārsniedz 3 cm, tad “šķērsstieņi” krustojas dobuma malā pa vienam, vienu no priekšpuses un otru no aizmugures, un izveidotās atloki tiek iegremdēti viscerālajā. pleiras. Empiēmas dobumu noslauka ar sausu tamponu, pēc tam ar spirtu. Katrā spraugā ir brīvi ievietots tampons, nepārvietojot to zem “staru kūļa”. Visi tamponi

Plaušu rezekcijas tilpums ar apmierinošiem funkcionāliem rādītājiem, tas galvenokārt ir atkarīgs no bojājuma izplatības un plaušu un bronhu izmaiņu pazīmēm. Ar tuberkulozi pulmonektomija, t.i., pilnīga plaušu noņemšana, ir diezgan reti sastopama, galvenokārt ar vienpusējiem bojājumiem. Pulmonektomija ir indicēta polikavernozajam procesam vienā plaušā, fibrosio-kavernozai plaušu tuberkulozei ar plašu bronhogēno sēklu un milzu dobumiem. Ar plašiem plaušu bojājumiem un vienlaicīgu pleiras dobuma empiēmas klātbūtni ir indicēta pleuropulmonektomija, t.i., vienlaicīga plaušu un visa pleiras strutainās maisa noņemšana. Lobektomijas indikācijas ir kavernoza vai fibro-kavernoza tuberkuloze ar vienu vai vairākiem dobumiem vienā plaušu daivā. Lobektomiju veic arī lielām tuberkulomām ar perēkļiem vienā daivā.

Visbiežāk ar tuberkulozi ekonomiska plaušu rezekcija. No tiem vispiemērotākās ir segmentālās rezekcijas (segmentektomija). Parasti anatomiskās robežās tiek noņemts viens vai divi bronhopulmonārie segmenti. Segmentālo rezekciju indikācijas ir tuberkulomas un mazi dobumi 1-2 segmentos bez ievērojamas sēšanas aplī un bez lobar bronhu bojājumiem. Nozīmīga tuberkulozes izplatība ir saņēmusi arī dažādas netipiskas plaušu rezekcijas. Daļēji tas ir saistīts ar plašo skavotāju UO-40 un UO-60 izmantošanu. Tomēr jāpatur prātā, ka ķīļveida un citas netipiskas rezekcijas tiek veiktas, neievērojot anatomiskās robežas starp daivām un plaušu segmentiem. Tie ir ieteicami tikai ar labi norobežotām un virspusēji izvietotām tuberkulomām, ja nav bojājumu segmentālajā bronhā un fokusa sēklās aplī. Citos gadījumos priekšroka jādod lobektomijai un segmentālai rezekcijai.

Pēcoperācijas perioda iezīme pēc plaušu rezekcijas pacientiem ar tuberkulozi ir nepieciešama īpaša ķīmijterapija un sanatorijas ārstēšana. Specifiska ķīmijterapija pēc operācijas jāveic ilgstoši (6–8 mēnešus vai ilgāk).

Draudzīgi rezultāti plaušu rezekcija tuberkulozes gadījumā - segmentveida un ķīļveida - ļoti labvēlīgi. Atveseļojušos pacientu skaits sasniedz 90-95% ar pēcoperācijas mirstību 1-2%. Lobektomiju un īpaši pulmonzktomiju rezultāti ir nedaudz sliktāki. Tuberkulozes paasinājumi un recidīvi pēc operācijām ilgtermiņā tiek konstatēti aptuveni 4-6% operēto pacientu. Tādējādi plaušu rezekcija tuberkulozes gadījumā ir efektīvas operācijas, pateicoties kurām būs iespējams izārstēt ievērojamu skaitu pacientu. No epidemioloģiskā viedokļa ļoti nozīmīgs ir fakts, ka lielākajai daļai pacientu bacilas izdalīšanās apstājas tūlīt pēc operācijas.

Sakļaušanas terapijas operācijas

Izdevīgais mehānisms toraoplastika sastāv no tā, ka pēc ribu rezekcijas tiek samazināts atbilstošās krūškurvja puses tilpums un līdz ar to tiek samazināts plaušu audu elastīgums kopumā un jo īpaši skartajās plaušu daļās. Tiek radīti apstākļi dobuma krišanai. Plaušu kustības elpošanas laikā kļūst ierobežotas ribu integritātes pārkāpumu un elpošanas muskuļu funkciju pārkāpuma dēļ, kā arī nekustīga kaula veidošanās atjaunojas no kreisās jostas periosta. Sabrukušās plaušās toksisko produktu absorbcija strauji samazinās, kas izpaužas kā pacienta vispārējā stāvokļa uzlabošanās. Tiek radīti labvēlīgi apstākļi fibrozes attīstībai, kazeozo perēkļu ierobežošanai un aizstāšanai ar saistaudiem. Tādējādi toraoplastika kopā ar mehānisko iedarbību izraisa noteiktas pozitīvas bioloģiskas izmaiņas. Tomēr pēc toraoplastikas kaverna reti dziedē ar rētu veidošanos vai ar blīvu, slēgtu fosilu perēkli. Biežāk tas pārvēršas par šauru spraugu ar epitēlializētu iekšējo sienu. Daudzos gadījumos dobums tikai sabrūk, bet paliek kā īpašs granulēšanas auds, kas izklāts ar iekšpusi ar kazeozās nekrozes perēkļiem. Protams, šādas dobuma saglabāšana dažādos laikos pēc operācijas var izraisīt jaunus procesa uzliesmojumus un infekcijas metastāzes.

Torakoplastikas indikāciju definīcija ir ļoti svarīgs uzdevums pacientam ar plaušu tuberkulozi. Lielākā daļa kļūmju ir tieši saistītas ar nepareizām norādēm par šo nopietno operāciju. Novērtējot torakoplastikas indikācijas, ir rūpīgi jāizanalizē procesa forma un fāze ierosinātās operācijas pusē, otrās plaušas stāvoklis, pacienta vecums un funkcionālais stāvoklis. Thoracoplasty, kā likums, tiek veikta gadījumos, kad plaušu rezekcija nav iespējama ar iznīcinošām tuberkulozes formām.

Vislabvēlīgākie rezultāti saņem mazos un vidējos dobumos, ja plaušu audos un dobuma sienā vēl nav izveidojusies tālejoša fibroze. Asiņu asiņošana var būt steidzama torakoplastikas indikācija. Bieži vien torakoplastika ir neaizstājama operācija atlikušajiem dobumiem pacientiem ar hronisku empiēmu, un līdztekus citām plastiskām operācijām to plaši izmanto arī bronhu fistulu aizvēršanai. Jums jādarbojas procesa pietiekamas stabilizācijas fāzē. Ja plaušās ierosinātās operācijas pusē ir svaigas fokālās vai niflintratīvās izmaiņas, ir nepieciešama sagatavošanās operācijai, izmantojot tuberkulostatisko terapiju un citus pasākumus. Īpašas izmaiņas bronhu kokā, kas atklātas ar bronhoskopiju, pirms operācijas ieteicams veikt ārstēšanu ar cauterizāciju un vietējo tuberkulozes līdzekļu lietošanu. Ja nepieciešams, abpusēji var veikt daļēju torakoplastiku. Pieņemot lēmumu par toraoplastiku, jāņem vērā pacientu vecums. Jaunie un pusmūža cilvēki to labi panes. Pēc 45-50 gadiem jums jādarbojas ļoti uzmanīgi.

Metodes izvēle toraoplastika Tas ir svarīgi, dažreiz izšķirīgi. Biežāk izmantota vienpakāpes toraoplastika ar augšējo 5-7 ribu aizmugurējo segmentu subperiosteālo rezekciju. Vienmēr noņemiet 1-2 ribas zem dobuma apakšējās malas vietas. Ar lieliem augšējās daivas dobumiem augšējās 2-3 ribas jānoņem gandrīz dobi. Pēc operācijas 1,5-2 mēnešus tiek uzlikts spiediena pārsējs.

Vairāku ribu subperiosteālo rezekciju sauc par torakoplastiku.

Šīs plaušu tuberkulozes operācijas attīstības sākumā to izmantoja vienpadsmit vienpadsmit ribu noņemšanas veidā. Vairākas šīs smagas operācijas traumatiskas modifikācijas ir tikai vēsturiskas nozīmes.

Pašlaik, pateicoties M. G. Stoiko, N. V. Antelava, A. G. Gilmana, A. A. Savona un citu darbiem, biežāk tiek izmantotas daļējas, selektīvas augšējās torakooplastikas modifikācijas. Ja nepieciešams veikt pilnīgu vai paplašinātu toraoplastiku, operācija tiek sadalīta vairākos posmos. Vienā solī tiek noņemtas 4-5 ribas ar intervālu 2-4 nedēļas.

Pareizas indikācijas dažādām torakoplastikas iespējām, saspiešanas operācijas posmos un rūpīgs pacienta un viņa sirds un asinsvadu sistēmas stāvokļa novērtējums pirmsoperācijas periodā ļāva samazināt mirstību no operācijas līdz 2%.

Visbiežāk tiek veikta anteroposterior (paravertebral) torakoplastika.

Indikācijas torakoplastikai. Galvenā toraoplastikas lietošanas indikācija ir vienpusēja hroniska fibro-kavernoza plaušu tuberkuloze ar kopumā apmierinošu pacienta stāvokli un neiespējamība viņu ārstēt ar mākslīgu pneimotoraksu pleiras dobuma iznīcināšanas dēļ.

Var būt atkāpes no šiem klasiskajiem rādījumiem. Tātad torakoplastiku var veikt ar efektīvu pneimotoraksu otrā pusē, un daļēju augšējo torakoplastiku var veikt abās pusēs.

Pacientiem ar sirds un asinsvadu mazspēju torakoplastikas operācija ir kontrindicēta. Tāpēc pirms operācijas ir nepieciešams rūpīgi izpētīt sirdsdarbības un elpošanas funkcionālo stāvokli.

Operācija ir kontrindicēta pacientiem infiltratīvu uzliesmojumu un paasinājumu laikā, kā arī pacientiem ar subakūtiem hematogēniski izkliedētiem procesiem. Torakoplastika nav indicēta pacientiem ar milzu dobumiem.

Thoracoplasty neizraisa dobuma slēgšanu īpašu izmaiņu klātbūtnē vai bronhu drenāžas dobuma sašaurināšanos. Balstoties uz to, katram pacientam pirms lēmuma pieņemšanas par torakoplastikas izmantošanu jāveic bronhoskopija. Specifisku bronhu izmaiņu noteikšanai nepieciešama ārstēšana ar streptomicīnu, ko ievada intratraheāli.

Ja tiek konstatēta pastāvīga bronhu sašaurināšanās, vajadzētu atturēties no torakoplastikas izmantošanas un pacientam izvēlēties citu ķirurģisku iejaukšanos.

S. I. Lapina, A. A. Savona, A. G. Kiseļeva un citu darbi atklāja, ka operācijas efektivitātei ir nozīme ne tikai rūpīgai pacienta pārbaudei un pareizam viņa procesa rakstura novērtējumam. Liela loma ilgstoša un ilgstoša terapeitiskā efekta iegūšanā pieder pašas operācijas radikālismam. Tāpēc vienmēr jāizvēlas visradikālākā operācijas versija, kurai jāatbilst procesa būtībai un izplatībai plaušās.

Nepieciešams ņemt vērā dobuma lielumu un tā sienu raksturu, kā arī tā atrašanās vietu plaušu audos.

Ja ar nelielu dobumu, kas atrodas augšējās daivas posterolaterālajā daļā, ir iespējams ierobežot augšējo-aizmugurējo torakoplastiku, tad ar ievērojama izmēra dobumu un, kad ce atrodas augšējās daivas priekšējā vai mediālajā daļā, jāizmanto viena no paplašinātās anteroposteriorās torakoplastikas iespējām vai operācija jāapvieno ar apikopneumolīzi.

Operācijas radikālisms ir radīt apstākļus pilnīgai skartās plaušu un dobuma daļas samazināšanās un nostiprināšanai kritušā stāvoklī uz visu ilgo remonta procesu.

Šis noteikums uzliek ķirurgam pienākumu pārdomāt operācijas plānu, pamatojoties uz izmeklēšanas datiem un galvenokārt uz radioloģiskiem datiem.

Lai izveidotu vispilnīgāko, koncentrisko augšējās daivas sabrukumu, jānoņem augšējo izgriezto ribu kakli un vienlaikus jāveic plaušu virsotnes pīlings kopā ar parietālo pleiru.