Otolaringologa secinājums ir piemērs. LOR slimības vēstures rakstīšanas veidne

1. Deguna un deguna blakusdobumu blakusdobumi: ārējās izmeklēšanas laikā deguna forma netiek mainīta (nav deguna muguras novirzes no viduslīnijas, tās ievilkšana nav atzīmēta), ārējā deguna palpācija ir nesāpīga, palpējot deguna blakusdobumu laukumu, galvaskausa nervu V pāra izejas punktu, pacients atzīmē sāpīgums; deguna elpošana ir apgrūtināta caur abām pusēm, vairāk pa labi, ožas sajūta ir novājināta.

Priekšējā rhinoskopija: deguna vestibils ir brīvs, deguna starpsiena ir novirzīta pa labi, gļotāda ir bāla, edematoza, abās pusēs deguna vidējā ejā ir polipi, labajā pusē esošais apakšējais turbināts ir palielināts, bieza gļotāda izdalās deguna vidējā daļā.

2. rīkle. Mutes dobums: mutes dobuma gļotāda ir sārta, mēle nav pārklāta, nav zobu pēdu, zobu stāvoklis ir apmierinošs. Mutes dobuma rīkles daļa (faringoskopija): amigdalas nišas ir dziļas, mandeles ir samazinātas, nevis hiperēmiskas, bez patoloģiska satura lakūnās. Mīkstās aukslējas, palatīna arkas bez patoloģiskām izmaiņām. Aizmugurējās rīkles sienas gļotādas stāvoklis bija bez patoloģiskām izmaiņām.Kakla kakla limfmezgli nebija palielināti, nedaudz taustāmi. Rīkles deguna daļa (aizmugurējā rhinoskopija): nazofarneks ir brīvs, redzami apakšējo turbinātu hipertrofētie aizmugurējie gali. Rīkles deguna daļas priekšgals ir bez patoloģiskām izmaiņām, čuanas ir brīvas, rīkles mandele nav palielināta, dzirdes caurules atveres nav mainītas, mandeles nav palielinātas. Rīkles balsenes daļa (hipofaringoskopija): lingvālā mandele nav palielināta, vallekulām nav patoloģisku izmaiņu, bumbieru formas sinusa ir brīva.

3. balsene - rezonanses balss, elpošana mierīga, ritmiska, netraucēta; veicot ārēju pārbaudi, balsenes skrimšļa stāvoklis bez patoloģiskām izmaiņām, pārvietojams, krepīta simptoms ir pozitīvs. Netiešā laringoskopija - balsenes ārējais gredzens netiek mainīts. Epiglottis ir paplašināts lapas formā, kas aptver balss kroku priekšējās daļas. Balss krokas ir baltas, aizmugurējā trešdaļā ir pilna mobilitāte.

Labā auss: auss ārēji bez patoloģiskām izmaiņām, regulāra forma, palpējot nesāpīga un traģiska. Mastoidālās zonas sitieni ir nesāpīgi. Ārējā dzirdes kanāla platums ir normāls, uz ārējās dzirdes kanāla priekšējās-apakšējās sienas ir neliela eksostoze. Bungādiņa - ar visiem identifikācijas punktiem, pelēka. Patoloģiskā izdalīšanās, membrānas perforācijas netika atklātas.

Kreisā auss: auss ārēji bez patoloģiskām izmaiņām, regulāra forma, palpējot nesāpīga. Mastoidālās zonas sitieni ir nesāpīgi. Ārējā dzirdes kanāla platums ir normāls. Bungādiņa - ar visiem identifikācijas punktiem, pelēka. Bez patoloģiskas izdalīšanās membrānas perforācija netika atrasta.

MedElement piedāvā visaptverošus risinājumus medicīnas prakses vadīšanai: sākot no pacientu reģistrēšanas līdz finanšu uzskaitei.

Automatizācijas sistēma "Electronic Clinic MedElement" ir balstīta uz mākoņu tehnoloģiju izmantošanu. Mākoņu sistēma darbojas internetā, un klīnikas pievienošana sistēmai nav daudz sarežģītāka nekā e-pasta kastes izveide. Sistēmai nav nepieciešama cita programmatūra, izņemot tīmekļa pārlūku.

Otorinolaringologa elektroniskais kabinets

Darba ērtībai MedElement sistēma ir izveidojusi dažādu specialitāšu ārstu elektroniskos birojus.

Otorinolaringologa elektroniskā biroja galvenās iezīmes:

• Tikšanās plānošana - elektronisks tikšanās kalendārs.
• "Papīra" darba samazināšana - pacientu elektroniskā medicīniskā dokumentācija.
• Saņemšanas datu ievadīšana ar pāris peles klikšķiem - ērtas datu ievades veidnes.
• Specializētas veidnes otorinolaringologa objektīvai pārbaudei (deguns, deguna blakusdobumu, nazofarneks, rhinoskopija, mutes dobums, mandeles, balsene, rīkle, laringoskopija, ausis, nervi).
• Izveidojiet savas teksta veidnes pārbaudei, diagnozēm, nosūtījumiem, tikšanās reizēm, ieteikumiem.
• Laboratorisko testu rezultātu interpretācija.
• Instrumentālo pētījumu rezultātu arhīvs (attēlu un failu pievienošana lietu vēsturei).
• Informācijas izdrukāšana reģistratūrā standarta veidlapu veidā.

Ko saka mūsu klienti

ENT centru "Sezim" direktorsElza Alihanovna Makhambetova:
Sistēma padara katra ārsta darba slodzi caurspīdīgu

"Pirmkārt, es vēlētos atzīmēt reģistratūras darba kārtību. Sistēma pacienta reģistrēšanai mēnesi iepriekš katram ārstam tiek uzturēta individuāli. Tiek veikta pacientu apmeklējumu elektroniskā arhivēšana. Ir laba iespēja izmantot elektronisko pastu.
Iegūtā datu bāze ietaupa reģistratūras un ārsta darbu datu ievadīšanai un izziņu izsniegšanai pacientam. Papīra rutīnas problēma ir atrisināta.

Ārstiem ir iespēja kontrolēt visu pacienta pārvietošanās procesu klīnikā, ieskaitot maksājumu veikšanu un testu veikšanu.

Datu vai mēneša rezultātu sastādīšanai ir ļoti ērti iesniegt pārskatu detalizētu informāciju par visiem vēlamajiem rādītājiem. Sistēma padara katra ārsta darba slodzi caurspīdīgu, palīdz izsekot caurejošo pacientu ciklam, mūsu klīnikas apmeklējumu samazināšanās vai pieauguma līmenim.

Vēl viena iespēja terapeita veiktās pārbaudes veidnei (veidlapai):

Terapeita pārbaude ​

Pārbaudes datums: ______________________
PILNAIS VĀRDS. pacients:_______________________________________________________________
Dzimšanas datums:____________________________
Sūdzības sāpes krūtīs, sirds rajonā, elpas trūkums, sirdsklauves, sirdsdarbības pārtraukumi, apakšējo ekstremitāšu tūska, seja, galvassāpes, reibonis, troksnis galvā, ausīs ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Medicīniskā vēsture:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informācija par slimībām, traumām, operācijām (HIV, hepatīts, sifiliss, tuberkuloze, epilepsija, diabēts utt.): __________________________________________________________________

Alerģijas vēsture: nav nosvērts, nosvērts ________________________________
_______________________________________________________________________________

Vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, salīdzinoši apmierinošs, mērens, smags. Ķermeņa stāvoklis aktīvs, pasīvs, piespiedu kārtā
Ķermeņa tips: astēnisks, normostēnisks, hiperstēnisks _____________________
Augstums __________ cm., Svars __________ kg., ĶMI ____________ (svars, kg / augstums, m²)
Ķermeņa temperatūra: ________ ° С

Āda: krāsa gaiši, gaiši rozā, marmora, ikteriska, apsārtums,
hiperēmija, cianoze, akrocianoze, bronza, zeme, pigmentācija _____________________
_______________________________________________________________________________
Āda mitra, sausa _____________________________________________________________
Izsitumi, rētas, striae, skrambas, nobrāzumi, zirnekļa vēnas, asiņošana, pietūkums _______________________________________________________________________________________

Mutes gļotāda: rozā, hiperēmija ____________________________________

Konjunktīvas: gaiši rozā, hiperēmiska, dzelte, balts porcelāns, edematozs,
virsma ir gluda, atslābināta ___________________________________________________

Zemādas taukaudi izteikti pārmērīgi, slikti, mēreni.

Zemādas limfmezgli: nav taustāms, nav palielināts, palielināts __________
_______________________________________________________________________________

Sirds un asinsvadu sistēma... Toņi ir dzidri, skaļi, apslāpēti, apslāpēti, ritmiski, aritmiski, ekstrasistoliski. Murrājumi: nē, sistoliski (funkcionāli, organiski), lokalizēti virsotnē, ieskaitot Botkinu, virs krūšu kaula, pa labi no krūšu kaula ________________
_______________________________________________________________________________
Asinsspiediens ________ un ________ mm Hg Sirdsdarbības ātrums ________ 1 minūtes laikā.

Elpošanas sistēmas... Elpas trūkums nav, ieelpas, izelpas, rodas, kad _________________________________________________________. Elpošanas ātrums: ________ 1 minūtē. Sitaminstrumentu skaņa ir skaidra, plaušu, blāvi, saīsināta, bungādiņa, kastveida, metāliska
____________________________. Plaušu robežas: vienpusēja, divpusēja nolaišanās, apakšējo robežu nobīde uz augšu ______________________________ Auskultācijas laikā plaušās elpošana ir vezikulāra, cieta, novājināta kreisajā, labajā, augšējā, apakšējā daļā, priekšpusē, aizmugurē, sānu virsmās ____________________________. Sēkšana nav, viena, daudzkārtīga, smalki - vidēji lieli burbuļi, sausi, mitri, sēkšana, krepjoša, stāvoša kreisajā, labajā, priekšējā, aizmugurējā, sānu virsmā, augšējā, vidējā, apakšējā daļā
_________________________________. Krēpas_____________________________________.

Gremošanas sistēma... Smarža no mutes ____________________________________. Mēle mitra, sausa, tīra, pārklāta ar pārklājumu __________________________________________
Vēders ____ ir palielināts p / taukaudu, tūskas, trūces izvirzījumu dēļ ___________________________________________________________, palpējot tas ir mīksts, nesāpīgs, sāpīgs _____________________________________________________
Pastāv peritoneālā kairinājuma simptoms, nav ___________________________________________
Aknas gar piekrastes arkas malu, palielinātas ___________________________________________,
____ sāpīga, blīva, mīksta, gluda, bedraina virsma _____________________
_______________________________________________________________________________
Liesa ____ ir palielināta ______________________________________, ____ ir sāpīga. Peristaltika ____ ir traucēta _________________________________________________.
Defekācija ______ reizi dienā / nedēļā, nesāpīga, sāpīga, formalizēta, šķidra, brūna izkārnījumi, bez gļotām un asinīm ____________________________
____________________________________________________________________________

urīnceļu sistēma... Jostas daļas lentes simptoms: negatīvs, pozitīvs kreisajā, labajā, abās pusēs. Urinēšana 4-6 reizes dienā, nesāpīga, sāpīga, bieža, reta, nokturija, oligūrija, anūrija, viegls salmu urīns _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoze:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoze tika noteikta, pamatojoties uz informāciju, kas iegūta pacienta nopratināšanas laikā, datiem par dzīves un slimību anamnēzi, fiziskās pārbaudes rezultātiem, instrumentālo un laboratorisko testu rezultātiem.

Apsekojuma plāns(ekspertu konsultācijas, EKG, ultraskaņa, FG, OAM, OAC, glikozes līmenis asinīs, bioķīmiskais asins tests): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Ārstēšanas plāns:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Paraksts _______________________ Pilns vārds

Pilnu dokumenta versiju skatiet ziņojuma pielikumā

Pārbaude sākas ar slimu orgānu, ausu patoloģijas gadījumā tās sākas ar veselīgu ausu, ja nav sūdzību, pārbaude sākas ar degunu, pēc tam tiek pārbaudīta rīkle, balsene un ausis.

1) Ārējā pārbaude seja, kakls, ausis (aiz auss) - novērtē ādas krāsu, deguna, ausu, balsenes formu.

2)Palpācija deguna blakusdobumu sejas sienas, mastoidālie procesi, balsenes skrimšļi, limfmezgli (augšžokļa un submandibular, dzemdes kakla un parotid).

4)ENT orgānu pārbaude:

a) priekšējā rhinoskopija: deguna gļotādas krāsa, turbīnu tilpums, deguna starpsienas forma, deguna eju saturs

(normas apraksta piemērs: Deguna forma nav mainīta. Brīva deguna elpošana. Smarža nav traucēta. Deguna vestibils ir brīvs. Deguna starpsiena gar viduslīniju. Turbāti nav palielināti. Deguna ejas ir brīvas. Gļotāda ir sārta, mitra. Izdalījumi ir mēreni, gļotaini).

b) faringoskopija: krāsa, mutes, orofarneksa gļotādas mitrums, smaganu, zobu, mēles, siekalu dziedzeru izvadkanālu stāvoklis, cietā aukslēja, palatīna mandeļu stāvoklis: lakūnu saturs, saaugumu klātbūtne, mīkstās aukslēju kustības pakāpe

(normas apraksta piemērs: Normālas krāsas gļotāda. Zobi tiek dezinficēti. Mēle ir tīra, mitra. Cieta aukslēja bez pazīmēm. Mīkstā aukslēja nav mainīta, tā ir kustīga. Palatīna mandeles nav palielinātas (I pakāpe). Spraugas ir brīvas. Arkas ir rozā krāsā, nemetinātas pie mandeles. Rīkles aizmugurējā siena netiek mainīta).

iekšā) aizmugurējā rhinoskopija veic skolotājs: nazofarneks, choana dobums, turbinātu aizmugurējie gali, rīkles un olvadu mandeles stāvoklis, dzirdes caurules mute

(normas apraksta piemērs choanas, Eustāhijas cauruļu mute un velve ir bez maksas. Centrālās lemesis).

d) netiešā laringoskopija vada skolotājs: krāsa,
balsenes un balsenes-rīkles gļotādas mitrums, stāvoklis
bumbieru formas iedobums, lingvāla mandele, epiglottis, krāsa, mitrums
vestibulārās un balss krokas, glottis forma, stāvoklis
apakšklāja telpa

(normas apraksta piemērs: brīva elpošana. Balsot
saglabāts, nemainīts. Piriform sinusijas ir bez maksas. Kakla orgāns
parastā forma. Dzemdes kakla balsenes krokas ir kontūrētas. Liekšķere nav
mainīta, mobila, starp ķemmīšgliemeņu telpa ir brīva.
Vestibulārā un balss krokas netiek mainītas, to kustīgums nav ierobežots. Fonācijas laikā balss krokas aizveras gar viduslīniju. Vieta apakšā ir brīva).

e) Otoskopija: ārējā dzirdes kanāla ādas stāvoklis, tā
bungādiņa platums, krāsa, perforācijas klātbūtne un lokalizācija, tā
membrānas identifikācijas elementi (saķere, gaismas reflekss, krokas,
īss malles process);

(normas apraksta piemērs: mastoidālo procesu āda nav mainīta, palpācija un perkusija ir nesāpīgas. Ārējie dzirdes kanāli ir bez maksas. Bungādiņa ir perlamutra krāsas, identifikācijas punkti ir labi izteikti).

AKUMETRIJA

VESTIBULOMETRIJA:

Spontāns nistagms

Presora nistagms

Pēc rotācijas nistagms

O.R. (I, II, III gadsimta ēkas)

V.R. (0, I, II, III st.)

Uzvārds I.O. __________________________________________________ I / B Nr. _______________ B / lapa __________________ Dzimšanas datums: _______ ___________ ______________ vecums _______________________________ Darba vieta, amats ________________________________________________________________________ Dzīvesvieta __________________________________________________________________ Uzņemšanas datums slimnīcā ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Diagnoze pēc uzņemšanas:

Sūdzības:

- iestājoties:

- uzraudzības laikā:

Dzīves vēsture ( anamnēze vitae ) : - iepriekšējās slimības: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hroniskas slimības:

- b-n Botkins (), venerisks. slimības (),tBC () - asins pārliešana: _________________________________________________________________________ - ievainojumi, operācijas: _____________________________________________________________________

Slikti ieradumi: ______________________________________________________________________ - ginekoloģiskā vēsture: _____________________________________________________________ Slimību vēsture ( anamnēze morbi ) : - slimības sākums: uzskata sevi par slimu ar ___________________________________________________, kad parādījās simptomi _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ un neatkarīgs (datums, vieta, tā efektivitāte): _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vispārējais stāvoklis:

Vispārējais stāvoklis: __________________________________________________________________________

Ķermeņa tips:____________________________________________________________________________

Augstums Svars:______________________

Jaudas statuss -________________________________________________________________________

Āda, redzamas gļotādas --________________________________________________

Zemādas taukaudi -____________________________________________________________

Perifēra tūska -_____________________________________________________________________

Limfmezgli -____________________________________________________________________________

Muskuļu sistēma -________________________________________________________________________

Osteoartikulārā sistēma -________________________________________________________________________

ENT statuss:

- deguns (ārējo apskati, palpē ārējā deguna un platība no deguna blakusdobumu): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (vestibilu no deguna, tad starpsienas, krāsa gļotādu stāvoklis deguna eju, deguna Concha, raksturs novadīšanas un tās lokalizācijas): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rīkle. Mutes dobums;gļotādas, zobu stāvoklis. Mutes rīkle (faringoskopija): mīkstās aukslējas, palatīna arkas, palatīna mandeles - izmērs, krāsa, konsistence, trīsstūrveida locījums, lacunas un to saturs, nospiežot uz priekšējo arku laukumu, plāksnes: _____________________________________________________________________________________________________________ Rīkles deguna daļa (aizmugurējā rhinoskopija): rīkles deguna daļas priekšgals, choanas stāvoklis, rīkles mandeles, dzirdes caurules atveres:

Rīkles balsenes daļa (hipofaringoskopija); lingvālās mandeles, vallecules, epiglottis, piriformu deguna blakusdobumu stāvoklis _____________________________________________________________________________________ - balsene - balss, elpošana: ārēja pārbaude, balsenes skrimšļu stāvoklis, to nobīde, krepīta simptoms: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Netiešā laringoskopija - aritenoīdu skrimšļu un starpkrioidālo telpu stāvoklis, liekšķere-epiglotisa krokas, vestibulārā un balss krokas, krāsa, kustību simetrija, mobilitātes pakāpe, glottis platums, aizvēršanās fonācijas laikā. Sublinācijas telpa, redzamā traheja: Ausis (pa labi un pa kreisi atsevišķi); auss auss stāvoklis, mastoidālā procesa laukums. Ārējā dzirdes kanāla platums, bungādiņa - identifikācijas punkti, krāsa. Noņemams ir raksturs. Membrānas perforācija - vieta, izmērs. Polipi, granulācijas, dzirdes caurules caurlaidība:

Dzirdes pase

Secinājums par skaņas analizatora stāvokli:

Vestibulometrija:

Reiboņa raksturs.

Spontāns nistagms (+) (-), tā īpašības.

Spontāna rokas novirze.

Pirkstu tests.

Pirkstu-pirkstu tests.

Stabilitāte Romberga pozīcijā.

Tests adiadohokinēzei.

Taisna gaita.

Flanga gaita.

Fistulas tests. Secinājums par vestibulārās funkcijas stāvokli:

LOR orgānu stāvoklis:

Diagnoze: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pārbaudes un ārstēšanas plāns: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ārstējošais ārsts: _____________________________ / ___________________________ /