Мэс заслын дараах хагалгааны хэвтэж эмчлүүлэх эмнэлгийн бүртгэл. Хагалгааны дараах шархыг дүүргэх
Гипохондри дахь элэгний гүн байрлал ба түүний том артери ба венийн судаснууд, диафрагм ба зэргэлдээ эрхтнүүдтэй холбоотой байр зүйн болон анатомийн нарийн төвөгтэй харилцааны онцлог шинж чанарууд. хэвлийн хөндий үйл ажиллагааны хандлагыг ихээхэн төвөгтэй болгодог. Эдгээр бэрхшээлүүд анатомийн мэс засал хийлгэх үед мэс засалч боолтыг чөлөөтэй зохицуулах шаардлагатай болдог. глиссонба хөндийн хөл, мөн хөндлөвч ба сегмент хоорондын хагарлыг салгах үед. Анатомийн үндэслэлтэй мэс заслын арга нь глизон ба цоорхойн хөлийг эмчлэх, хөндлөвчний сулькусын дагуу арилгасан дэлбээг салгах, элэгний үлдсэн хэсгийн хожуулыг перитонжуулах хамгийн тохиромжтой нөхцлийг бүрдүүлдэг. Нэмж дурдахад мэс засал хийх боломж нь элэг, хүрээлэн буй эрхтнүүдийг судлах, энэ эрхтэнд мэс засал хийх хэмжээ, шинж чанарын асуудлыг шийдвэрлэхэд шаардлагатай шаардлагыг хангасан байх ёстой.
Үйл ажиллагааны хандалт элэг рүү(бичсэн Петровскийболон Почечуев) Нуман хаалганы ирмэгийн дагуу(ташуу ба
ташуу).
Хөндлөн.Элэгний хэвийн бус жижиг тайралтыг хийхдээ хавдрын нуман ирмэг ба хөндлөн хандалтыг ашигладаг хэвээр байна. Гэсэн хэдий ч эдгээр нь физиологийн шинж чанар багатай, учир нь эдгээр үйл ажиллагааны явцад тэд завсрын хоорондох мэдрэл, судаснуудыг гаталж, улмаар зүсэлтээс доош булчингийн саажилт үүсгэж, мэс заслын дараах ивэрхий үүсэх шалтгаан болдог. Нэмж дурдахад эдгээр зүслэгүүд нь тухайн газарт жижиг ердийн мэс засал хийлгэхэд тохиромжгүй байдаг баруун дэлбээ элэг. Уртааш чиг хандлагыг илүү оновчтой гэж үздэг.
Уртааш.Трансабдоминаль хандлага нь элэгний хаалганд ойртохыг төвөгтэй болгож, эрхтний диафрагмын гадаргуу дээрх мэс засалчийн үйл ажиллагааг хязгаарлаж байгааг тэмдэглэх нь зүйтэй. Жишээлбэл, элэгний анатомийн мэс засал хийхэд мэс заслын аргыг хослуулан хэрэглэдэг.
Хосолсон(sternomediastinolaparo-
томиа ба торакофренийн хэвлийн хөндийн нэвтрэлт).
ЗАСАХ ТАЛ
Ихэнх тохиолдолд элэгний үйл ажиллагаанд ташуу зүсэлтийг өртгийн нуман дагуу ашигладаг (Зураг-г үзнэ үү). 12-8). Эдгээр нь мэс засалчдад тохиромжтой боловч хэвлийн хөндийн шулуун булчин ба хавирга хоорондын мэдрэл гэмтсэн байдаг. Хавирганы завсрын мэдрэлийн эвдрэл нь булчингийн хатингиршил, апоневроз болоход хүргэдэг зүслэгийн ивэрхий эмчлэхэд хэцүү.
Хандалт Courvoisier-Kocher
Энэ нь элэгний баруун дэлбээг ил гаргахад хэрэглэгддэг. цөсний хүүдий элэгний бус
220 ♦ ТОПОГРАФИК АНАТОМИ, ОПЕРАЦИВ Мэс засал<■ Глава 12
цөсний зам. Энэ нь xiphoid процессын оройноос хоёр хөндлөн хуруугаараа хавирганы нуман доор ба түүнтэй зэрэгцэн хийгддэг. Энэ тохиолдолд баруун шулуун гэдэс ба хэвлийн өргөн булчин, хавирга хоорондын мэдрэл ба судас огтлолцоно (Зураг 12-8, а-г үзнэ үү).
Хандалт Федорова
Энэ нь xiphoid процессоос эхэлж, дараа нь дунд шугамаар 5 см урагш яваад баруун тийш эргэж, дараа нь баруун хажуугийн нуман хаалгатай зэрэгцэн орно. Хандалт нь гэмтэл багатай бөгөөд мэс заслын хэсэгт хангалттай зай гаргаж, элэгний гадна цөсний замд цөсний хүүдийд сайн өртдөг (Зураг 12-8, б-г үзнэ үү).
Хандалт Рио Бранко
Хоёр хэсгээс бүрдэнэ. Босоо хэсэг нь хэвлийн цагаан шугамын дагуу, хөндлөн хуруугаараа хүйс хүртэл хүрэхгүй, ташуу нь өнцгөөр эргэж, хэвлийн хөндийн гадна ташуу булчингийн утасны дагуу X хавирганы төгсгөл хүртэл явна. Энэхүү зүсэлт нь гэмтэл багатай тул элэгний доод гадаргуу (ялангуяа зүүн дэлбээ), цөсний хүүдий, элэгний гадуур цөсний суваг руу нэвтрэх боломжийг олгодог (Зураг 12-8, д-ийг үз).
ЗӨӨЛӨӨН ХЭСЭГ
Хэрэв хавтгай өнцөг нь өргөн бөгөөд элэгний хоёр дэлбээний доод хэсгүүдэд манипуляци хийх шаардлагатай бол хөндлөн зүсэлт хийх боломжтой. Sprengelэпигастрийн бүсэд (Зураг 12-8, д-ийг үз).
LONGITUDINAL ХЭСЭГ
Элэгийг тайрахад ашигладаг олон тооны трансабдоминаль аргуудаас дунд хэсгийн дээд лапаротоми нь илүү оновчтой бөгөөд зүүн дэлбээг хэвийн бус аргаар тайрч авах, III хэсгийг тайрч авах, зарим тохиолдолд зүүн талын хөндийн лобэктоми хийхэд ашигладаг (Зураг 12-1-ийг үзнэ үү). Дунд зэргийн лапаротомийн мэс заслын явцад хэвлийн хөндийн бусад аргуудаас давуу талууд
элэг дээрх walkie-talkies нь энэ зүсэлтийг дунд зэргийн стернотоми буюу нэмэлт торакотомийн улмаас өргөжүүлэхэд хялбар байдаг.
ХОЛБОГДСОН ЗАСАХ
Одоогийн байдлаар элэгний анатомийн lobar тайралтыг ихэвчлэн хэвлийн хөндийн торакофренийн аргаар хийдэг. Эдгээр хандлагын дагуу гялтан ба хэвлийн гэсэн хоёр хөндийг нэгэн зэрэг нээдэг. Зөөлөн эдүүдийн зүсэлтийг аравдугаар буюу дунд суганы шугамаас хүйс хүртэл долоо, найм дахь хавирганы завсрын дагуу харгалзах завсрын завсрын түвшинд хавдрын нуман уулзвараар гүйцэтгэнэ.
Хандалт Кино
Энэ нь баруун scapula-ийн доод булангаас найм дахь хавирганы завсраар хүйс хүртэл хийгддэг. Энэ тохиолдолд гялтан ба хэвлийн хөндийг нээж, диафрагмыг задална. Энэ арга нь элэгний арын дээд гадаргууг ил тод харагдуулна (Зураг 12-12-г үзнэ үү).
Хандалт Петровский-Почечуев
Энэ нь найм дахь хавирганы завсраар баруун scapula-ийн доод булангаас хэвлийн цагаан шугамын дунд хүртэл хийгддэг бөгөөд дараа нь доош нь барьж, зүүн талын хүйстэй хиллэдэг. Энэ тохиолдолд гялтан ба хэвлийн хөндийг нээж, диафрагмыг задална. Энэ хандлагын дагуу элэгний нурууны гадаргуу, элэгний хаалга болон зэргэлдээх III, IV, V хэсгүүдийг өргөнөөр ил гаргах боломжтой (Зураг 12-13-ийг үзнэ үү).
Хандалт Лонгмайер-Брегадзе
Элэгний фокусын өвчлөлийн нутагшуулалт тодорхойгүй байгаа үед энэхүү торакоабдоминал аргыг хэрэглэх нь зүйтэй (Зураг 12-221).
Техник. Зүүн талын нуман хаалгатай зэрэгцүүлэн зүсэлт хийж, эхлээд хэвлийн цагаан шугамыг xiphoid процессоос 2 см доогуур, дараа нь цээжээр гатлана. Хавирганы нуман уулзвар дээр зургаа дахь хавирганы завсраар баруун гялтангийн хөндийг нээнэ. Зүүн гурвалжин ба титэм судасны холбоосууд илүү хүртээмжтэй байдаг тул элэгний зүүн талыг энэ аргыг дайчлахад илүү хялбар байдаг. Хэрэв
Хэвлийн урд хана, хэвлийн эрхтнүүдийн үйл ажиллагаа ♦ 221
Зураг: 12-221. Thoracoabdominal хандалт Longmeier-Braaads.
тарилга нь ихэвчлэн тохиолддог шиг элэгний баруун дэлбээний гүдгэр гадаргуу дээр тархдаг бөгөөд зүсэлтийг баруун хавирганы нуман хаалгагаар тайрч томруулж болно.
Элэг, цөсний хүүдий, цөсний сувгийн мэс заслын арга
Элэг, цөсний хүүдий, цөсний замыг ил гаргах мэс заслын 30 гаруй аргыг санал болгосон. Эдгээр хандлагыг урд, хойд, дээд гэсэн гурван бүлэгт хувааж болно.
Урд талын хандлага нь хамгийн олон байдаг; тэдгээрийг ташуу, босоо ба өнцөгт хувааж болно ( инжир. 562).
562. Элэг, цөсний хүүдий, цөсний замын хагалгаанд ашигладаг зүсэлтийн схем.
1 - ташуу зүсэлт (Kocher); 2 - ташуу хэсэг (S.P. Fedorov); 3 - өнцгийн хэсэг (Rio Branco); 4 - долгионтой хэсэг (Ker); 5 - долгионтой хэсэг (Беван); 6 - дээд шугамын хэсэг; 7 - хөндлөн огтлолын хэсэг; 8 - параректаль хэсэг; 9 - цээжний хөндийн зүсэлт (Raiferscheid); 10 - цээжний хөндийн зүсэлт (Ф.Г. Углов); 11 - цээжний хөндийн зүсэлт (Cuneo); 12 - нөхөөсний зүсэлт (Brunschwig); 13 - өнцгийн хэсэг (Cherni); 14 - цээжний хөндийн зүсэлт (Raiferscheid); 15 - цээжний хөндийн зүсэлт (Кирчнер); 16.17 - цээжний хөндийн зүсэлт (Raiferscheid).
Хэвлийн урд хананы ташуу зүсэлт хийх дараахь зүйлийг оруулна уу: Кочер, С.П.Федоров, Прибрам, Шпренгель болон бусад.Кочер ба С.П.Федоровын хэсгүүд нь хамгийн өргөн маршрут, хамгийн сайн нэвтрэх боломжийг бий болгодог тул ялангуяа өргөн тархсан байдаг. цөсний хүүдий, цөсний суваг, элэгний доод гадаргуу руу.
Кохер таслав дунд шугамаас эхэлж, 3-4 см-ийн доор ба хажуугийн нуман хаалгатай зэрэгцүүлэн явуулна; урт нь 15-20 см.
С.П.Федоровын хэлснээр хэсэг xiphoid процессоос эхэлж 3-4 см-ийн дунд шугамаар доошоо доошоо чиглүүлж, дараа нь баруун хажуугийн нуман хаалгатай зэрэгцүүлэн хийнэ. урт нь 15-20 см.
Хэвлийн урд хананы босоо зүсэлт хүртэл Үүнд: дээд медиан, параректаль ба трансректаль.
Энэ дэд бүлгээс хамгийн өргөн хэрэглэгддэг нь xiphoid процесс ба хүйсний хооронд хийсэн дунд шугаман зүсэлт юм. Хэрэв энэ хандалт хангалтгүй бол нэмэлт хөндлөн зүсэлт хийх замаар өргөжүүлж болно.
Лоусон Тайтийн параректаль зүсэлт ба О.Э.Хаген-Торныг тайрч авсан зүсэлт ховор хэрэглэдэг боловч зарим клиникүүд тэдэнд давуу эрх олгодог (V.A. Zhmur).
Булан ба долгионы зүсэлт - Кера (Кехр), Беван (Беван), Рио-Бранко (Рио-Брансо), Черный (Черный), В.Р.Брацев, Майо-Робсон (Майо-Робсон), А.М. Калиновски гэх мэт. Үнэгүй нэвтрэх боломжийг олгодог. цөсний суваг ба элэг бөгөөд өргөн хэрэглэгддэг.
Энэ зүсэлтийн дэд бүлгээс зүсэлтийг ихэвчлэн ашигладаг. Рио БранкоЭнэ нь xiphoid процессоос доош шугаман дагуу хийгддэг ба хоёр хөндлөн хуруугаараа хүйс хүртэл хүрэхгүй бол X хавирганы төгсгөл хүртэл баруун, баруун тийш эргэдэг.
Элэгний өргөн өртөлтийг хангаж өгдөг торакоабдоминал арга Ф.Г. Углов, Киршнер, Бруншвиг, Рейфершейд болон бусад.
Богаевский, Н.П. Тринклер нарын арын (бүсэлхий) хандлага элэгний арын гадаргуугийн гэмтэл, цист, буглаа зэрэгт голчлон ашиглагддаг.
Дээд арга барилууд: гялтангийн гаднах А.В.Мельников ба гялтангийн Волкман-Израиль (Фолкман, Израиль)элэгний диафрагмын гадаргуугийн арын дээд хэсгийг ил гаргахад ашигладаг. 563 , 564 ). Эдгээр хандалтыг буглаа, цист, гэмтсэн элэгний хагалгаанд ашигладаг.
14198 0
Үйл ажиллагааны хандалт.Цөсний хүүдий ба цөсний суваг дахь мэс заслын хөндлөн огтлолын хувьд уртааш, ташуу буюу хавсарсан зүсэлтийг ашигладаг (Зураг 6). Дээд медиан лаларотомийг өргөн хэрэглэдэг. Энэ нь гепатодуоденаль шормосны зузаан хэсэгт байрлах цөсний хүүдий болон формацид хангалттай нэвтрэх боломжийг бүрдүүлдэг. Энэхүү зүсэлтийг цөсний системд хийдэг аливаа мэс засал, астеник ба нормастенийн үндсэн бүтэц бүхий бүх өвчтөнд амжилттай ашигладаг.
Зураг 6. Онлайн хандалтууд:
a - Brunschwig-ийн дагуух хэсэг - Tom That Tungu; b - Рио Бранко дагуух хэсэг; в - нуман хэсэг; d - хамтарсан үйлдвэрийн дагуух хэсэг. Федоров; e - S.P дагуух хэсэг. Федоров, зүүн тийшээ үргэлжлүүлэв; f - Longmeier-Prikel хэсэг, g - Sprengel хэсэг; h - B.V-ийн дагуу хэсэг. Петровский - Э. А.Почечуев
Хавирганы нумаас эхлэн баруун талдаа 10-12 см урт параректаль зүсэлт хийснээр цөсний хүүдий, цөсний суваг, ялангуяа таргалалттай эрчүүдэд мэс засал хийх боломжтой болдог. Цөсний замд хамгийн сайн нэвтрэх боломж, мэс заслын ямар нэгэн мэс засал хийх чадвар нь Кохер, Де-Рубен, Брайцевын дагуу ташуу зүсэлт, Федоровын хэлснээр хавсарсан зүсэлт өгдөг. Мэс засал хийхээс гадна эдгээр нь хэвлийн хөндийн ус зайлуулах боломжийг бий болгодог. Эдгээр зүслэгийг цөсний замын цочмог өвчний үед, ялангуяа хүчтэй нэвчдэст үрэвслийн өөрчлөлт гарах, онош нь тодорхойгүй, галбир нь гиперстеник гэх мэт тохиолдолд хэрэглэх нь зүйтэй гэж үздэг. Ташуу зүсэлтийг ашиглахдаа хавдрын нуман хаалганы ойролцоо эдийг таслах шаардлагагүй, шархны цус алдалт багасах гэх мэт. Зүсэлт нь дунд шугамаас эхэлж, дараа нь баруун шулуун гэдэс ба гадна ташуу хэсгийг гатлана. Зарим тохиолдолд шулуун гэдэсний булчингийн зөвхөн хэсэг буюу огт огт хөндөгдөөгүй жижиг зүсэлтүүд цөсний замд хангалттай нэвтрэх боломжгүй байдаг.
Давтан ба сэргээн засах ажиллагааны хувьд зүсэлтийг ихэвчлэн сорвины чиглэлд хийдэг. Анхан шатны хагалгааны үед хэвийн бус зүсэлт хийсэн, эсвэл мэс заслын дараах сорвины хэсэгт идээт шарх, фистул үүссэн тохиолдолд үл хамаарах зүйл, тохиолдол байдаг. Хэвлийн хөндийг нээсний дараа цаашдын алхамууд нь цөсний хүүдийн доод хэсэгт хүрээлэн буй эд, эрхтнүүдийн хоорондох наалдацыг задлах замаар цөсний замд нэвтрэх боломжийг бий болгоход чиглэгдэнэ.
Цөсний хүүдийийг авахаас өмнө гепатикохоледохын урд талын ханыг энэ хэсгийн хэвлийн хөндийн хөндлөн огтлолоор ил гаргах шаардлагатай. Хэрэв цөсний суваг, OBD-д манипуляци хийх шаардлагатай бол арван хоёр нугасыг дайчлах шаардлагатай. Судалгааны тусгай аргыг (холангиоманометр, дебитометр, холангиографи) ашиглахаас өмнө цөсний сувгийг тэмтрэх, сорьцоор ревизийг хийх. Гепатодуоденаль шөрмөс рүү нэвтрэх боломжийг бүрдүүлэхийн тулд давтан, сэргээн засах мэс засал хийх шаардлагатай бол элэгний дээд гадаргууг эхлээд тусгаарлаж, наалдац ба наалдамхай хэсгийг диафрагмаас тусгаарлаж, дараа нь доод гадаргуутай нь нийлсэн эрхтнүүдийг тусгаарлана.
Холецистостоми. Энэ ажиллагаа нь дүрмээр бол тийм ч хэцүү биш юм. Энэ нь лапаротомик хандалтаар үйлдвэрлэгддэг. ГБ орны хөлөг онгоцонд гэмтэл учруулахаас зайлсхийхийн тулд цооролтоор хоослодог. Цөсний хүүдийн доод хэсэгт жижиг зүсэлт хийж, хажуугийн цоорхойтой резинэн катетерийг түүгээр дамжин цөсний хүүдийд оруулна. Petzer катетерийг илүү тохиромжтой гэж үздэг бөгөөд цөсний хүүдийд оруулсны дараа катгут холбоосоор бэхлэгддэг. Катетерийн эргэн тойронд цөсний хүүдийрээ хэвлийн гялтан руу бэхлэх зорилгоор хоёр түрийвчний утас оёдог. Холецистостомын катетерыг хэвлийн хананд нэмэлт зүсэлт хийж гаргаж ирдэг (Зураг 7). Хэрэв ГБ-ийг хэвлийн хананд хүргэх боломжгүй бөгөөд хэцүү бол холецистостомийг "хол зайд" хийдэг. Цөсний хүүдий хананд зүсэлт хийхдээ катетерийг тойруулан хоёр түрийвчний утас оёдог. Сүүлийнх нь тусдаа зүслэгээр арилгаж, хэвлийн хананд хэд хэдэн оёдол тавина.
Зураг 7. Холецистостомийн арга:
a - цөсний хүүдийн цооролт; б, в - түрийвчний оёдол тавих, ус зайлуулах хоолойг нэвтрүүлэх; d - цөсний хүүдий, париетал хэвлийн гялтан ба апоневроз руу оёх
Сүүлийн жилүүдэд лапароскопи хийх үед лапароскопийн үед орон нутгийн мэдээ алдуулалт хийдэг. Цооролтыг ашиглан цөсний хүүдий хоосорч, доод хэсгийг нь хэвлийн хананд жижиг зүслэгээр арилгана. Цөсний хүүдий нь нимгэн катетераар гадагшлуулж, арьсанд хэд хэдэн оёдолоор бэхлэгддэг.
Холецистэктоми. Үйл ажиллагаа нь ихэвчлэн цоолж, агуулгыг нь авсны дараа хийгддэг. Энэ нь цөсний хүүдийн хүзүүний бүсийн анатомийн элементүүдийг ялгах, тусгаарлах ажлыг хөнгөвчилдөг. Цөсний хүүдий ба зэргэлдээ эрхтнүүдийн хоорондох наалдац, цөсний хүүдийгээс элэгний боодол холбоос руу дамждаг хэвлийн хөндийг задалж, RA ба артерийг тусгаарласан болно. Тэдгээрийг зөвхөн цөсний хүүдий, гепатиколедохусын хананд сайн харагдах нөхцөлд гаталж болно. ТХГ-ыг хоёр удаа холбоод гаталж, 3-4 мм-ээс ихгүй хожуул үлдээнэ. Шаардлагатай бол холангиографийн суваг эсвэл хуванцар хоолойг PN-ийн хожуулд оруулна. Цөсний хүүдий нь хүзүүнээсээ салдаг. Орноос цус алдах нь судасны электрокоагуляци, U хэлбэрийн тасалдсан оёдол эсвэл тасралтгүй оёдол зэргээр зогсдог. Элэгний доторх цөсний сувгийг гэмтээхгүйн тулд элэгний эд эсийг гүнзгий цоолохгүй. Холангиографийг ажиллуулсны дараа суваг эсвэл хоолойг PN-ээс авдаг. Сүүлд нь хоёр удаа боож, нэг давхаргыг оёдог (Зураг 8) [S.L. Касумян, О.Д. Барчук, 1999].
Зураг 8. Холецистэктомийн арга:
a, b, c - бөмбөлгийг салгах үе шатууд; d, e - цөсний хүүдий, цистийн сувгийн холбоосыг арилгах; e - давсагны хэвлийн хөндийн хэвлийн хөндий
Хэрэв GB-ийг хүзүүнээс нь авах нь техникийн хувьд хэцүү эсвэл боломжгүй юм бол доороос нь арилгадаг. Энэ зорилгоор новокаиныг доороос нь тарьж, дараа нь хэвлий нь цөсний хүүдий дээр, элэгнээс 1.5-2 см зайд тараана. Цөсний хүүдий нь элэгнээс ялгарч, цус алдаж буй судсыг холбож эсвэл электрокоагуляц хийдэг. Цөсний хүүдийн хэсэгт ойртохдоо цистик, элэг, нийтлэг цөсний сувгийг ялгах шаардлагатай. Эдгээр болон бусад анатомийн бүтцэд чиг баримжаагаа хүндрүүлэх тохиолдолд цөсний хүүдий ёроолд нээгдээд цөс, идээ бээр, чулуу авсны дараа арилдаг. Цөсний хүүдийд дараа нь салгах ажлыг түүний хөндийд оруулсан хурууны дээгүүр гүйцэтгэнэ. Цөсний хүүдийийг "ёроолоос" арилгах нь илүү оновчтой, аюулгүй гэж үздэг.
Холецистодигестийн анастомоз. Эдгээр нь БТЗК-ийн төгсгөлийн хэсгийн хавдар, цикатриалын бөглөрөл үүссэн тохиолдолд хэрэглэнэ. Холепистодистестик анастомозыг хэрэглэх боломжийг мэс заслын доторх судалгааны мэдээллийн дагуу тодорхойлно. Холецистогастростоми эсвэл холецистодуоденостомийг хэрэглэх нь техникийн хувьд илүү хялбар байдаг. Функциональ талаас нь авч үзвэл холецистойжуностоми нь илүү тохиромжтой гэж үздэг. Сүүлчийн хувьд ТС-ийн эхний хэсгийг Treitz шөрмөсөөс 50-60 см зайд аваад хэсэг зайд тусгаарла. 4-5 см өргөн ходоод гэдэсний анастомозыг ХҮНС-ээс 20 см зайд, хажуу тийш нь тарина. Дистибилиарийн рефлюксийг хасахын тулд U хэлбэрийн гэдэсний гогцоотой анастомоз хийхийг зөвлөж байна (Roux-ийн дагуу), BDA-ийн диаметр нь 3-4 см, хоёр давхар оёдол, гаднах шал нь зангилаа, дотоод шал нь тасралтгүй оёдол, нимгэн хром кеттут юм.
Suproduodenal choledochotomy. Энэ ажиллагааг гүйцэтгэхийн тулд гепатикохоледохын урд ба баруун талын ханыг тусгаарлав. Түүний гэрлийг нээх газрыг сонгосон (ихэвчлэн дунд хэсэгт). Зүсэлтийг уртааш чиглэлд хийдэг. Түүний урт нь 0.5-3 см-ийн хооронд хэлбэлзэж болох ба зүсэлтийг арван хоёр нугасны дээд хэвтээ хэсэг хүртэл үргэлжлүүлнэ. Сувгийн хөндийг нээж, түүнд байгаа чулууг зайлуулна. Оношилгоо, эмчилгээний эмчилгээ хийсний дараа OC-ийг оёдлын дотор CO оролцуулахгүйгээр тасалдсан оёдолоор оёдог. Сувгийн нимгэн, нарийхан ханатай бол тасралтгүй оёдолоор оёдог. Дүрмээр бол атрауматик зүү дээр хромоор бүрсэн катгут буюу синтетик утас бүхий нэг давхар оёдол ашигладаг. Холедохотомийн талбайн ус зайлуулах сувгийг заавал хийх шаардлагатай гэж үздэг (Зураг 9).
Зураг 9. GB-г арилгаж, GB-г нээв. дотор нь чулуу харагдаж байна (Керугийн дагуу)
Цөсний сувгийн гаднах ус зайлуулах хоолой. Энэ нь холсдохотомийн шарх, гепатикохедохусын салангид нээлхий, РР-ийн хожуул эсвэл элэгний паренхим (транепатик зам) -аар дамжин хийгддэг. Энэ зорилгоор T хэлбэрийн ус зайлуулах хоолойг ихэвчлэн ашигладаг. Сүүлийнх нь цөсний гадагшлах урсгалд байгалийн жамаар саад болохгүй, БТЗК-ийн хэв гажилтгүй, амархан арилдаг. Ус зайлуулах хоолойн эргэн тойронд сувгийн ханыг тасалдсан эсвэл тасралтгүй оёдолоор сайтар оёдог. Ихэнхдээ катгут эсвэл лавсан утас хэрэглэдэг. Давхаргын битүүмжлэл ба ус зайлуулах хоолойн байрлалыг холангиографи ба ус зайлуулах хоолой руу шахаж шахсан шингэн ашиглан хянадаг.
Холедоходуодено анастомоз (CDA). Анастомозыг атраатик зүүгээр хийдэг. CDA үүсэх нь арын хананаас эхэлдэг. Арын ханыг 3-4 дарааллаар, ээлжлэн ээлжлэн оёсны дараа ирээдүйн анастомозын баруун, зүүн хагас тойрогт оёж, доороос дээшээ аажмаар шилжинэ. Оёдолыг гэдэс, сувгийн бүх үе давхаргад хийдэг тул арван хоёр нугасны хананд гаднаас нь дотогшоо, БТЗК-ийн хананд дотор талаас нь байрлуулна. Ийм аргаар оёх онцлог шинж чанар нь оёдолыг шууд уяхгүй, харин эзэмшигчид дээр нь авч, хөндлөн огтлолцсон судсыг нэгэн зэрэг зангидах явдал юм. Эдгээр судсыг ууж, тэдгээрийн хоорондох нийтлэг цөсний суваг дээр гэдэсний хананд хүрэлгүйгээр 3 см урт уртааш зүсэлт хийнэ. Энэхүү үйл ажиллагааг Кохерын дагуу арван хоёр нугасыг дайчилсны дараа нийтлэг цөсний сувгийн ретродуоденаль хэсгийг салгахгүйгээр хийдэг. OCV нь хамгийн нам цэг дээр огтлолцдог. Оношлогоо, эмчилгээний эмчилгээг дуусгах (OBD-ийг илрүүлэх, чулуу арилгах), арван хоёр нугасны хөндийг хөндлөн чиглэлд жижиг зүсэлтээр нээнэ. Сүүлчийн чиглэл нь үнэндээ цөсний сувгийн зүсэлтийн үргэлжлэл юм.
Хажуугийн suproduodenal latolateral CDA-ийг ихэвчлэн ашигладаг. Энэ арга нь техникийн хувьд боломжтой бөгөөд илүү үр дүнтэй бөгөөд нэн даруй, урт хугацааны тогтвортой үр дүнг өгдөг. HDA-ийн олон аргыг (Finsterer, Jurash, Flerken гэх мэт) санал болгож байна. Эдгээр бүх сонголтуудын зорилго нь анастомотик оёдлын найдвартай байдлыг хангах, мэс заслын үйл ажиллагааны үр дүнг сайжруулах, ходоод-цөсний рефлюксээс урьдчилан сэргийлэх, боломжтой бол цөсний нийт сувгийн унтраасан хэсэгт гарцаагүй "сохор уут" үүсэхийг багасгах явдал юм (Зураг 10). Анастомозын ирмэгийг зөв тааруулах, түүний хэв гажилт, нарийсалтыг хасах нь маш чухал юм [V.V. Виноградов, 1977]. Хатуу байдлыг хангахын тулд оёдлын хэсгийг гепатодуоденаль шөрмөсний хэвлийн хөндийгөөр нэмж хучдаг. Анастомозын оёдлын дутагдал үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд MK-2 цавуу хэрэглэдэг. Бүх тохиолдолд хамгийн чухал нөхцөл бол дор хаяж 3-4 см-ийн өргөнтэй анастомоз хийх явдал юм.Учир нь эхний саруудад нарийсч байна. Үүнээс гадна нэлээд өргөн анастомоз нь цөсний зогсонги байдал, холангит үүсэхээс сэргийлдэг [V.N. Вечерко, 1995; SL. Дадвани нар, 1999; Rathke, 1995].
Зураг 10. Холедоходуоденостомийн аргууд:
a - Finsterer; б - Флеркен; в - Юраша
Трансдуоденаль сфинктеропластик эмчилгээ. Дурангийн папиллосфинтеротомийн аргыг нэвтрүүлсэн нь Ватерын цөсний зам ба папиллитийн үйл ажиллагааны тактик, техникийг өөрчилсөн болно. Гэсэн хэдий ч энэхүү үнэ цэнэтэй, сонирхол татахуйц аргыг зөвхөн нарийн мэргэжлийн мэргэжилтнүүд ашиглах боломжтой бөгөөд техникийн хувьд хэцүү бөгөөд хүнд хэлбэрийн хүндрэл гарах эрсдэлгүй юм. Энэ нөхцөл байдлаас шалтгаалан дурангийн аргаар папиллосфинтеротоми хийх нь холедохолитиаз болон нийтлэг цөсний сувгийн төгсгөлийн хэсгийг нарийсгах мэс заслын эмчилгээний уламжлалт аргуудын альтернатив хувилбар болох боломжгүй юм.
Цөсний замын цээж-трансепатик ус зайлуулах суваг. Сүүлийн жилүүдэд цөсний замыг арьсан доорх-транспатик аргаар гадагшлуулах, дарах аргыг хөхний хорт хавдрын эмнэлзүйн практикт ашиглаж байна. Шаардлагатай бол цөсний замын эндопротезийг мөн хийдэг. Эдгээр үйл ажиллагааг хөнгөвчлөх хэлбэрээр ашигладаг. Транспепатик ус зайлуулах суваг нь гурван дараалсан үе шатаас бүрдэнэ.
1) холангиоскопи;
2) холангиографи;
3) гаднах, гадаад дотоод эсвэл дотоод ус зайлуулах хоолой.
Папиллосфинтеротоми.Энэ нь цөсний хэвийн гадагшлах урсгалыг сэргээх зорилгоор OBD-ийн cicatricial-sclerotic нарийслаар хийгддэг. Арван хоёр хуруу гэдсийг дайчилсны дараа түүний том папиллийг олж, урд талын ханан дээрх толгойн дээгүүр задална. Зүсэлтийн урт дунджаар 15-20 мм байна (Зураг 11).
Зураг 11. Папиллосфинтеротоми ба папиллосфинктеропластик:
a - холедохотоми, шалгалтыг OZhL-д оруулах; в - арван хоёр нугасны урд ханыг том папиллагаас дээгүүр нь салгасан; в - арван хоёр нугасны папиллины дээд ханыг задлах; d - конвенци ба арван хоёр нугасны салст бүрхэвчийг оёх
Нойр булчирхайн үндсэн сувгийн нээлтийн бүрэн бүтэн байдлыг зөрчихгүйгээр папиллосфинтеропластик мэс засал хийж, атрауматик зүүгээр нийтлэг цөсний суваг, арван хоёр нугасны салст бүрхэвчийг зүсэлтийн дагуу оёдог. Дуоденотомын шархыг хоёр давхар оёдолоор оёж, нийтлэг цөсний сувгийг гадагшлуулдаг. Арван хоёр нугасны арын хана ба цөсний сувгийн ретродуоденаль хэсгийн бүрэн бүтэн байдлыг шалгана. Сүүлийн жилүүдэд дурангийн аргаар папиллосфинтеротомийг ашиглаж байна. Үүнд нойр булчирхайн сувгийн гарц нарийсч, үлдэгдэл чулуу, CDA-ийн нарийсал үүссэнээс үүссэн холедохолитиаз, шарлалт, мэс заслын маш өндөр эрсдэл, Ватерийн папилл руу чулуу, хоргүй нарийсал, рененоз (анхан шатны мэс заслын дараа) OBD, CP. Савельев ба бусад, 1985; Э.И. Halperin et al, 1988; АЛ. Шестаков нар, 1999; Ахаулли, 1981].
Нийтлэг цөсний сувгийн дугуй оёдол. Суваг гэнэт санамсаргүй байдлаар гэмтсэн тохиолдолд эсвэл сорви нарийссан хэсгийг тайрч авсны дараа хэрэглэнэ. Анастомозыг U хэлбэрийн ба тасралтгүй оёдол хийж, сувгийн CO-тай болгоомжтой тааруулна. Оёдлын төгсгөлийн хурцадмал байдлаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд Кохер арван хоёр нугасыг дайчилдаг.
Сувгийн нээлхийгээр Т хэлбэрийн эсвэл нэг люмен ус зайлуулах хоолойг люмен руу оруулдаг бөгөөд энэ нь анастомозын талбайг бүрдүүлэх хүрээ болдог. Элэгний проксимал суваг гэмтсэн эсвэл цикатриалын бөглөрөл үүссэн тохиолдолд нөхөн сэргээх (сэргээн засах) мэс засал хийдэг. Ихэнх тохиолдолд гепатикожеюноанастомозыг харьцангуй ховор хэрэглэдэг.
Үйл ажиллагааг дуусгах аргууд. Мэс засал дууссаны дараа хэвлийн хөндийг сайтар оёж эсвэл хатаана. Эхний аргыг холецистэктомийн үед ХХ, мөн үрэвсэлгүй цөсний хүүдийд фистул түрхэхэд тохиромжтой гэж үздэг. Хатуу оёдлын хувьд зайлшгүй нөхцөл бол цус алдалт, хэвлийн хөндийд цөс гоожихгүй байх явдал юм. Бусад бүх тохиолдолд хэвлийн хөндийг 0.6-0.8 см диаметртэй силикон хоолойгоор гадагшлуулж байгааг харуулж байна. Ус зайлуулах хоолойг гүехэн гүнд ороомгийн нүхэнд авчирдаг. Гаднах үзүүрийг баруун гипохондриумд нэмэлт зүслэгээр гаргаж авдаг.
Хэвлийн хөндийгөөр тампон хийх шаардлага ховор тохиолддог: цөсний хүүдийн орноос хялгасан судасны тасралтгүй цус гарах, цөс гадагшлах, эцэст нь паравесал буглаа нээсний дараа. Тампоныг мэс заслын шархны доод булангаар гаргаж авдаг.
Шаардлагатай бол ходоодоос арван хоёр нугас руу хоол хүнсээр чөлөөтэй нэвтрэхийг баталгаажуулахын тулд ус зайлуулах хоолойн үйл ажиллагаатай хослуулах шаардлагатай.
STEM VAGOTOMIA (ДИГРАМ)
Заалт.Ходоодны шарх. Хэрэгсэл.Лапаротомын багц ба хоёр задлагч.
Онлайн хандалт
Дунд дунд хэсгийн лапаротоми.
Парамедийн лапаротоми.
Үйл ажиллагааны хүлээн авалт
Тэнэмэл бус урд мөчрийг хуваарилах
хоолны хэвлийн хөндийн ил гарсан суваг
ус, эзэмшигчийг ав.
мэдрэлийн урт 0.5-1 см.
Вагус мэдрэлийн арын салбарыг хуваарилах
улаан хоолойн ил хэсэгт, авсан
эзэмшигчид.
Дайчлагдсан вагус бүсийг тайрч авах
мэдрэлийн урт 0.5-1 см.
ОёдолCULTАРВАН 12Гэдэс
Арван хоёр нугасны хожуулыг оёх нь ходоод тайрч авах үйл ажиллагааны чухал үе шат гэж тооцогддог. Ихэнх тохиолдолд, арван хоёр нугасны хожуулыг оёхдоо хоёр эгнээний оёдол ашигладаг бөгөөд үүнд янз бүрийн хэлбэрүүд ордог.
ny seams. Одоогийн байдлаар хоёр дахь эгнээ тавихын тулд салангид булчингийн оёдолыг хамтад нь ашиглаж байна Ламберт.Энэ тохиолдолд гэдэсний ирмэгийн цусан хангамж хөндөгдөөгүй, эхний эгнээний түвшинд оёдлын шугамын халдваргүй, оёдлын нэг ба хоёрдугаар эгнээний хооронд халдвар авсан хөндий үүсэх боломжийг хассан болно. Нэмж дурдахад энэ арга нь нэгэн төрлийн серозын гадаргуутай өргөн харьцдаг тул битүүмжлэлийг бий болгож, удаан эдэлгээтэй сорви үүсэхэд хүргэдэг.
АРГА SLONIMA
Арван хоёр нугасны хожуулыг хаахын тулд ходоодоо тайрч авахдаа зохиогч Z хэлбэрийн түрийвчний утас оёдол хийхийг санал болгов. Хавчаар дээр Payraарван хоёр нугасны хожуулд эрчилсэн катгут оёдол тавьдаг. Дараа нь Z хэлбэрийн давхаргыг торгон утсаар оёж, сүүлчийн оёдол хожуулын сууринд эхнийхээс 3-4 см-ийн ойролцоо байрлаж, чангална. Мөрүүдийг чангалахад гэдэсний оёдол бүхий хэсгүүд хоорондоо нягт холбоотой бөгөөд хожуулыг сайтар хаадаг. Зүүний эхний ба сүүлчийн хатгуурыг бүхэлд нь давхаргын байрлалаас арай тодорхой гадагшлуулсны үр дүнд утас зангидсаны дараа хоёр давхарт шиг оёдол үүссэн болно. Энэ сонголт нь ердийн түрийвчний оёдлын утаснаас хэд хэдэн давуу талтай байдаг: хожуулыг дүрэхэд туслах туслах шаардагддаггүй; утас уясны дараа хоёр давхарт шиг оёдол үүссэн тул илүү бат бөх болгодог.
АРГА Майо
Ходоодны гэдэснээс 12 хуруу гэдсийг катгутын утасаар тасласны дараа мушгирсан сероз булчингийн оёдол тавина. Энэ тохиолдолд арван хоёр нугасны хожуулын оёдол нь хоёр талын хавчаартай зэрэгцэн хийгддэг. Эргэлтийн оёдлын утаснуудын үзүүрийг чангалж, хожуулыг хоёр хямсаагаар дардаг. Утасны үзүүрийг огтлохгүй: тэдгээрийн аль нэгийг хоёрдахь сероз-булчингийн оёдол тавихад ашигладаг бөгөөд үүний дараа утасны үзүүрүүдийг боодог. Гемостатик оёдолгүйгээр хожуулыг дүрэх нь аюултай.
АРГА МОЙНИХАНА
Ходоодноос арван хоёр хуруу гэдсийг иодоор тасласны дараа салст бүрхэвч ба гэдэсний ханыг иодоор эмчилдэг бөгөөд хоёр ханыг төгсгөлд нь хүртэл тасралтгүй мушгирсан катгут оёдлын оёдолоор бэхлэнэ. Оёдолыг бие биенээсээ 0.5-0.7 см-ийн зайд хийдэг бол утас нь чангардаггүй. Хавчаарыг арилгаж, катгут оёдлыг чангалж, уяна. Хоёр дахь эгнээ болгон түрийвчний оосор оёдог.
АШИГЛАЛТАСААЛААЭЛЭГ
АШИГЛАЛТЫННэвтрэхTOЭЛЭГ
Дараахь үйл ажиллагааны хандалтыг ялгаж үздэг ti элэг.
Трансабдоминал.
Transpleural.
Гаднах.
Хосолсон.
Зүслэгийн хэлбэр нь эвдрэлээс хамаарна. Элэгний гэмтэлтэй хэвлийн хөндийн гэмтэл, нэвчдэсгүй тохиолдолд ихэвчлэн хэвлийн аргыг илүүд үздэг. Элэгний өргөн мэс ажилбарын үед эрхтэнээ сайн дайчлах шаардлагатай бол цээжний хөндийн хэвлийн хөндийн арга давуу талтай байдаг. (Кино, Петровского-Почечуев).
Хандалт Courvoisier-Kocherэлэг, цөсний хүүдий, элэгний гадуур цөсний замын баруун дэлбээг ил гаргахад ашигладаг. Энэ нь xiphoid процессын оройгоос 2 хөндлөн хуруугаараа хавирганы нуман доор хийгддэг
түүнтэй зэрэгцэн орших болно. Энэ тохиолдолд баруун шулуун гэдэс ба хэвлийн өргөн булчин, хавирга хоорондын мэдрэл, судаснууд хөндлөн гардаг.
Хандалт Федороваxiphoid процессоос эхэлж, дараа нь дунд шугамаар 5 см яваад баруун тийш эргээд баруун хажуугийн нуман хаалгатай зэрэгцэн орно. Хандалт нь гэмтэл багатай тул мэс заслын шарханд хангалттай зай гаргахаас гадна цөсний хүүдий элэгний гадуур цөсний замд сайн өртдөг.
Хандалт Riedel-Kocher1-2 хөндлөн хуруугаа доош, хажуугийн нуман хаалганы баруун ирмэгтэй зэрэгцүүлэн зарцуулна.
Хандалт Sprengelэнэ нь xiphoid процессоос баруун хавирганы ирмэгээс паралель хэвлийн булчингийн гадна ирмэг хүртэл, зүсэлт X хавирганы төгсгөл хүртэл эргэх болно.
Хандалт Рио Бранконь хоёр хэсгээс бүрдэнэ. Босоо хэсэг нь хэвлийн цагаан шугамын дагуу, хөндлөн хоёр хуруугаараа хүйс хүрэхгүй, ташуу өнцгөөр эргэж, хэвлийн хөндийн гадна ташуу булчингийн утасны дагуу X хавирганы төгсгөлд очно. Энэхүү зүсэлт нь гэмтэл багатай тул элэгний доод гадаргуу (ялангуяа элэгний зүүн дэлбэнд), цөсний хүүдий, элэгний гадуур цөсний замд сайн нэвтрэх боломжийг олгодог.
Хандалт Кинобаруун scapula-ийн доод буланд найм дахь хавирганы завсраар хүйс хүртэл явагдана. Энэ тохиолдолд гялтан ба хэвлийн хөндийг нээж, диафрагмыг задална. Энэ хандлага нь элэгний арын дээд гадаргууг ил тод харагдуулдаг.
SEAMЭЛЭГ
ПАРЕНХИМАТ ОРГАНИДАД ШАЛГАХ ОНЦЛОГ
Давхарга нь наалдсан байх ёстой
хөлөг онгоцуудтай холбоотойгоор байрлаж байсан
чинжүү. Хэрэв шарх нь зэрэгцээ явбал
судаснууд, оёдол нь хоёр ирмэгээр дамждаг.
Бусад тохиолдолд хоёр эгнээ оёдол тавьдаг.
шархны хоёр тал, дараа нь утаснууд
давхаргын эсрэг үзүүрүүдээс гүйх,
холбох.
Паренхимийн цус алдалтыг зогсоох
шархыг omentum, булчингаар залгах, эсвэл гемостатик хальс хэрэглэх нь зүйтэй.