Переломы чло. Челюстно лицевая травма — причины, симптомы, лечение

18111 0

Эпидемиология

В возрасте 3—5 лет превалирует травма мягких тканей, в возрасте старше 5 лет — травма костей и комбинированные повреждения.

Классификация

Травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) бывают:

• изолированные — повреждение одного органа (вывих зуба, травма языка, перелом нижней челюсти);
• множественные — разновидности травмы однонаправленного действия (вывих зуба и перелом альвеолярного отростка);
• сочетанные — одномоментные травмы функционально-разнонаправленного действия (перелом нижней челюсти и черепно-мозговая травма).

Травмы мягких тканей лица делятся на:

• закрытые — без нарушения целостности кожных покровов (ушибы);
• открытые — с нарушением кожных покровов (ссадины, царапины, раны).

Таким образом, все виды повреждений, кроме ушибов, открытые и первично инфицированные. В челюстно-лицевой области к открытым относятся также все виды повреждений, проходящие через зубы, воздухоносные пазухи, полость носа.

В зависимости от источника травмы и механизма повреждения раны делятся на:

• неогнестрельные:

— ушибленные и их комбинации;
— рваные и их комбинации;
— резаные;
— укушенные;
— рубленые;
— колотые;

• огнестрельные:

— оскольчатые;
— пулевые;

• компрессионные;
• электротравма;
• ожоги.

По характеру раны бывают:

• касательные;
• сквозные;
• слепые (в качестве инородных тел могут быть вывихнутые зубы).

Этиология и патогенез

Разнообразные факторы внешней среды определяют причину детского травматизма. Родовая травма — возникает у новорожденного при патологическом родовом акте, особенностях проведения акушерского пособия или реанимационных мероприятий. При родовой травме нередко встречаются повреждения ВНЧС и нижней челюсти. Бытовая травма — самый частый вид детского травматизма, который составляет более 70% от других видов травм. Бытовая травма превалирует в раннем детском и дошкольном возрасте и связана с падением ребенка, ударами о разные предметы.

Горячие и ядовитые жидкости, открытое пламя, электроприборы, спички и другие факторы также могут стать причиной бытовых травм. Уличная травма (транспортная, нетранспортная) как разновидность бытовой травмы превалирует у детей в школьном и старшем школьном возрасте. Транспортная травма является самой тяжелой; как правило, она сочетанная, в этот вид входят черепно-челюстно-лицевые повреждения. Такие травмы приводят к инвалидности и могут быть причиной гибели ребенка.

Спортивная травма:

• организованная — бывает в школе и в спортивной секции, связана с неправильной организацией занятий и тренировок;
• неорганизованная — нарушение правил спортивных уличных игр, в частности экстремальных (роликовые коньки, мотоциклы и др.).

Учебно-производственный травматизм является следствием нарушения правил охраны труда.

Ожоги

Среди обожженных преобладают дети 1—4 лет. В этом возрасте дети опрокидывают на себя сосуды с горячей водой, берут в рот незащищенный электрический провод, играют со спичками и т.д. Отмечается типичная локализация ожогов: голова, лицо, шея и верхние конечности. В возрасте 10—15 лет, чаще у мальчиков, ожоги лица и рук возникают при игре с взрывчатыми веществами. Отморожения лица развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0 С.

Клинические признаки и симптомы

Анатомо-топографические особенности строения ЧЛО у детей (эластичная кожа, большой объем клетчатки, хорошо развитое кровоснабжение лица, не в полной мере минерализованные кости, наличие зон роста костей лицевого черепа и наличие зубов и зачатков зубов) определяют общие особенности проявления травм у детей.

Травмы мягких тканей лица у детей сопровождаются:

• обширными и быстро нарастающими коллатеральными отеками;
• кровоизлияниями в ткани (по типу инфильтрата);
• формированием внутритканевых гематом;
• повреждениями костей по типу «зеленой ветки».

В мягкие ткани могут внедряться вывихнутые зубы. Чаще это бывает при травме альвеолярного отростка верхней челюсти и внедрении зуба в область тканей носогубной борозды, щеки, дна носа и др.

Ушибы

При ушибах отмечается нарастающая травматическая припухлость в месте повреждения, появляется кровоподтек, имеющий синюшную окраску, который затем приобретает темно-красный или желто-зеленый оттенок. Внешний вид ребенка с ушибом часто не соответствует тяжести травмы за счет нарастающего отека и формирующихся гематом. Ушибы в области подбородка могут приводить к повреждению связочного аппарата височно-нижнечелюстных суставов (отраженно). Ссадины, царапины первично инфицированы.

Признаки ссадин и царапин:

• боль;
• нарушение целостности кожи, слизистой оболочки полости рта;
• отек;
• гематома.

Раны

В зависимости от области расположения ран головы, лица и шеи клиническая картина будет разной, но общими признаками для них являются боль, кровотечение, инфицированность. При ранах околоротовой области, языка, дна полости рта, мягкого неба нередко существует опасность асфиксии сгустками крови, некротическими массами. Сопутствующие изменения общего состояния — это черепно-мозговая травма, кровотечение, шок, нарушение дыхания (условия развития асфиксии).

Ожоги лица и шеи

При небольшом ожоге ребенок активно реагирует на боль плачем и криком, тогда как при обширных ожогах общее состояние ребенка тяжелое, ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего на наличие шока. Шок у детей развивается при значительно меньшей площади поражения, чем у взрослых.

В течении ожоговой болезни различают 4 фазы:

• ожоговый шок;
• острая токсемия;
• септикопиемия;
• реконвалесценция.

Отморожения

Отморожению подвергаются главным образом щеки, нос, ушные раковины, тыльные поверхности пальцев рук. Появляется припухлость красного или синюшно-багрового цвета. В тепле на пораженных участках ощущается зуд, иногда чувство жжения и болезненность. В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться. Наблюдаются расстройства или полное прекращение кровообращения, нарушение чувствительности и местные изменения, выраженные в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции. Степень отморожения определяют только через некоторое время (пузыри могут появиться на 2—5-й день).

Выделяют 4 степени местного отморожения:

• I степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т.е. без некроза;
• II степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя;
• III степень — тотальный некроз кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев;
• при IV степени омертвевают все ткани, включая костную.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

По происхождению травмы делятся на:

1) производственные:

а) промышленные;

б) сельскохозяйственные.

2) непроизводственные: бытовые (транспортные, уличные, спортивные и пр.).

1. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица

По локализации:

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез

в) крупных сосудов

г) крупных нервов

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти

б) верхней челюсти

в) скуловых костей

г) костей носа

д) двух костей и более

2.По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстную пазуху и полость носа

3.По механизму повреждения

а) пулевые;

б) оскольчатые;

в) шариковые;

г) стреловидные элементы.

А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами.

4.Комбинированные поражения

1) лучевые;

2) отравления химическими веществами.

6.Отморожения

Повреждения делят на: 1) изолированные, 2) одиночные, 3) изолированные множественные, 4) сочетанные изолированные, 5) сочетанные множественные.

Травма - это повреждение тканей, органов, сосудов, целости костей, в результате действия факторов внешней среды.

Нарушение целости кожных покровов, мягких тканей. Это все раны. В зависимости от механизма травмы, раны различают: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Задача среднего медработника определить: вид раны. Колотые раны наносятся колющим орудием. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не выдают выраженную симптоматику. При нанесении удара в живот возможно ранение желудка, печени, ног выделения ни желчи, ни желудочного сока нет из-за узости и глубины канала раны. Клиническая картина возникает через большой промежуток времени при появлении симптомов перитонита.

Сочетанная травма - повреждение 2 и более анатомических областей одним или более поражающим агентом.

Комбинированная травма - повреждение, возникшее вследствие воздействия различных травмирующих факторов.

Перелом - частичное или полное нарушение непрерывности кости.

Травматические повреждения зубов

Выделяют острую и хроническую травму зуба.

Острая травма зуба - возникает при одномоментном воздействии на зуб большой силы, в результате чего развиваются ушиб, вывих, перелом зуба, чаще встречается у детей, преимущественно травмируются передние зубы верхней челюсти.

Хроническая травма зуба - возникает при действии слабой по величине силы в течение продолжительного времени.

Резаные раны наносятся острым предметом, чаще ножом. Эти раны более благоприятные в плане заживления, так как края ровные и рана зияет.

Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом, обычно топором. Такие раны более тяжелые, так как рана широко зияет и происходит ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость.

Ушибленные раны - это когда удар наносится широким предметом с большой скоростью. Такие раны большие с неправильной формы с рваными краями.

Наличие в ране большого количества ушибленных и омертвевших тканей делает эти раны очень опасными в отношении инфекции.

Проникающие раны очень опасны в связи с возможностью повреждения оболочки полостей и внутренних органов.

Утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16 марта 1984 г. Классификация включает следующие разделы.

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица. 1. По локализации. А. Травмы мягких тканей с повреждением:

б) слюнных желез;

в) крупных нервов;

г) крупных сосудов. Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти;

б) верхней челюсти;

в) скуловых костей;

г) костей носа;

д) двух костей и более.

2. По характеру ранения:

а) сквозные;

б) слепые;

в) касательные;

г) проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

д) не проникающие: в полость рта, носа, верхнечелюстную

е) с дефектом тканей - без дефекта тканей;

ж) ведущие - сопутствующие;

з) одиночные - множественные;

и) изолированные - сочетанные.

3. По клиническому течению раневого процесса:

а) осложнённые;

б) неосложнённые.

4. По механизму повреждения. А. Огнестрельные:

а) пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые;

г) стреловидными элементами. Б. Неогнестрельные.

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги (включая электротравму).

IV. Отморожения.

Повреждения могут быть изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.

Изолированными называют ранения одной анатомической области.

Сочетанными называют повреждения двух анатомических областей и более.

Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.

Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).

Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, несколькими пулями или осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение головы, груди и т.д. несколькими пулями или осколками).

Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких травм.

Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжести ранения по сравнению с ведущими.

Ведущие и сопутствующие ранения могут меняться ролями в зависимости от сроков и эффективности лечения.

Комбинированными называют ранения одной или нескольких анатомических областей, возникающие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).

Клиническое течение ранения и его исход определяются объ- ёмом поражённых тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения ЧЛО часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, т.е. довольно часто относятся к сочетанным ранениям.

В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.

Согласно международной классификации, всё тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. В свою очередь, дополнительно выделяют следующие области головы: череп и головной мозг, ЧЛО, ЛОР-органы и органы зрения. Учитывая близость их расположения, ранения лица наиболее часто бывают сочетанными. К ним относятся такие повреждения, при которых наряду с ЧЛО повреждается хотя бы одна из областей: череп, головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста или оториноларинголога.

Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы:

Стрелковое оружие различного калибра, поражающим элементом которого являются пули;

Боеприпасы взрывного действия, поражающими элементами которых являются осколки и взрывная волна.

Убойными считаются снаряды массой 4-5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. сила удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с пулями массой 3-4 и

В зависимости от скорости полета различают снаряды:

Низкоскоростные (до 700 м/с);

Высокоскоростные (700-990 м/с);

Сверхскоростные (более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии 70-80 Дж. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с начальной скоростью пули 300 м/с (низкоскоростная, масса 8 г) обладает энергией 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.

Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего агента, которая вычисляется по формуле:

Е = (M x V 2) : 2,

где M - масса пули, V - её начальная скорость.

Таким образом, начальная скорость травмирующего агента (пули, осколки) в основном определяет его кинетическую энергию и, следовательно, его ударную силу и объём тканевых разрушений.

Ранящий агент (пуля, осколок) при попадании в организм вызывает поражение тканей следующих видов.

1. Прямое воздействие на ткани (непосредственное разрушение), что принято называть «прямым ударом». Оно проявляется образованием раневого канала с разрывом его стенок, их размозжением и гибелью, а также инфицированием.

2. Непрямое воздействие на ткани, называемое «боковым, или гидродинамическим ударом», а также «молекулярным сотрясением тканей». Боковой удар возникает вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП), вызывающей нарушение микроциркуляции в тканях, окружающих раневой канал, и выраженные патоморфологические изменения в стенке раневого канала (тромбоз мелких сосудов, кровоизлияние, клеточный лизис, некроз и т.д.). Объём зоны поражения бокового удара зависит в основном от кинетической энергии травмирующего агента и в меньшей степени - от строения поражённых тканей.

Таким образом формирование раны происходит в 2 этапа. На первом этапе прямой удар первично осуществляется за счет головной ударной волны. Она представляет собой спрессованный

перед летящим травматическим агентом столбик воздуха, который, контактируя с кожей, вызывает её разрыв, после чего пуля или осколок устремляются за воздушным столбиком в образовавшуюся кожную рану, расширяет её, продвигается вперед, в мягкие ткани, разрушает их и расслаивает, создавая тем самым раневой канал. Вслед за разрушением мягких тканей (кожа, клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия) может происходить разрушение костей и органов.

По ходу стенок раневого канала образуется зона тканей первичного некроза из-за непосредственного воздействия на них травмирующего агента.

Следует отметить, что во время движения пули (осколка) перед ней скапливается тканевое содержимое, состоящее из разрушенных клеток. В этой области образуется повышенное давление, в результате которого жидкостное тканевое содержимое проникает между стенками раневого канала и травмирующим агентом, после чего выходит наружу через входное отверстие. За покинувшим ткани травмирующим агентом через выходное отверстие также вылетают разрушенные ткани. Вследствие этого при повреждении кости выходное отверстие будет значительно больше входного.

Воздействие прямого удара очень непродолжительно и составляет всего от 0,0001 до 0,001 с.

На втором этапе формирования повреждения, когда снаряд покидает раневой канал через выходное отверстие или остаётся в конце раны, по ходу раневого канала на ткани воздействует ещё одна сила в виде бокового (гидродинамического) удара за счёт образования ВПП.

Образовавшаяся ВПП приводит к очень частым сильным соприкосновениям (ударам) стенок раневого канала (по типу хлопков в ладоши), вызывая гибель прилежащих тканей за счет повреждения клеток, капилляров и мелких сосудов. Этот феномен также называют «молекулярным сотрясением», которое приводит к выраженным морфологическим (в основном кровоизлияние, тромбоз капилляров и некроз тканей) и функциональным нарушениям в тканях на значительном расстоянии от раневого канала.

Так образуется зона вторичного, или последовательного, некроза тканей. Она расположена кнаружи от тканей раневого канала, подвергшихся прямому действию пули (осколка). Её ширина прямо пропорционально зависит от кинетической энергии травмирующего агента и может достигать нескольких сантиметров.

Гибель тканей в этой зоне происходит постепенно из-за кавитационного повреждения субклеточных структур (молекулярное сотрясение), последующего нарушения микроциркуляции (тромбоз и кровоизлияние капилляров) и протеолиза тканей из-за освобождения ферментов в зоне первичного некроза.

В зоне вторичного некроза происходит выраженное торможение обменных процессов, нарушение метаболизма нервных окончаний и образование большого количества нежизнеспособных тканей.

Действие ВПП длится 0,04-0,19 с (т.е. в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара), следовательно, и после того, как ранящий снаряд покидает ткани.

За зоной вторичного некроза следует зона парабиоза. Здесь ткани сохраняют свою жизнедеятельность, хотя какое-то время и находятся в парабиотическом состоянии вследствие огнестрельного ранения. Это состояние обратимо, так как не происходит тромбоза и кровоизлияния капилляров или выраженность данных изменений довольно незначительная. При проведении первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны ткани необходимо иссекать до этой зоны для предотвращения развития воспалительных осложнений.

За зоной парабиоза находится непораженная ткань (рис. 1-1).

Раневой канал может иметь не только прямое, но и извилистое направление из-за возможного отклонения пули во время движения в результате её соприкосновения с костной тканью. Данное явление называется «первичная девиация». Кроме того, извилистое направление канала может возникать вследствие разной степени сокращения мышц, связок и фасций после прохождения через них травмирующего агента. В этом случае речь идет о «вторичной девиации» раневого канала.

Рис. 1-1. Зоны раневого канала (схема): 1 - зона первичного некроза (посттравматического); 2 - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения); 3 - зона парабиоза; 4 - непоражённая ткань

Таким образом, для огнестрельной раны характерно наличие следующих 4 зон (см. рис. 1-1) и следующих признаков:

Повреждение кожи;

Возможное наличие в ране инородных тел;

Первичная и вторичная девиация раневого канала;

Микробное загрязнение тканей.

Подытоживая вышесказанное, можно отметить следующее.

Степень объёма разрушения тканей и органов зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем значительнее тканевые разрушения.

Новые виды стрелкового оружия имеют значительно большую начальную скорость полета травмирующего агента, чем старые, и поэтому обладают большей кинетической энергией. Пуля быстро отдаёт эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения.

ВПП вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает ткани в течение долей секунды и продолжает действовать после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются образованием значительных дефектов мягких тканей и костей, формированием большого количества нежизнеспособных тканей. Эти ранения приводят к тяжёлым функциональным расстройствам и уродуют внешний вид пострадавшего. Часто возникают такие ранние осложнения, как асфиксия, шок, кровотечение и др., которые в дальнейшем приводят к инвалидизации больного или летальному исходу.

Степень разрушения тканей зависит как от мощности травмирующего агента, так и от морфологической структуры поврежденных тканей (их эластичности, прочности). При этом благодаря высокой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - подвергнуться полному разрушению. В то же время кости и зубы, оказывая большое сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются с взрывным эффектом. Их осколки могут превращаться во «вторичные ранящие снаряды», которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани.

Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия и яремная вена, может получить энергию по закону гидродинамики и нанести прямой удар на ткань головного

мозга. Это способно привести к его сотрясению и другим повреждениям, а также обусловить разрывы сосудов шеи и головы.

Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них, в силу прямого или бокового ударов, могут возникать нарушения проводимости, что приводит к парезам или параличам мышц.

Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и касательными.

Сквозные огнестрельные ранения возникают, как правило, при прохождении пули только через мягкие ткани и имеют два отверстия: входное и выходное. При повреждении костной ткани сквозное ранение возникает в том случае, если травмирующий агент имеет значительную кинетическую энергию, способную не только разрушить кость, но и покинуть организм.

Сквозные ранения составляют 36,5-47,4%. Размер входного отверстия обычно значительно меньше, чем выходного, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившийся в ткани травмирующий агент отдаёт им часть своей кинетической энергии. Костная ткань, получив определённый запас энергии и став вторичным ранящим снарядом, наносит дополнительные анатомические разрушения. Разрушенные мягкие и костные ткани двигаются вместе с пулей по её траектории, увеличиваясь в объёме, и на выходе создают дополнительное тканевое разрушение.

Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При сквозных ранениях, особенно с поражением костной ткани, наблюдались наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением.

Особенно большие разрушения лица отмечены при осколочных ранениях.

Слепые ранения возникают в случае низкой кинетической энергии травмирующего агента или быстрой отдачи энергии при его прохождении в тканях. Слепое ранение характеризуется наличием входного отверстия и раневого канала, который слепо заканчивается в тканях. Выходное отверстие отсутствует. При обследовании слепого повреждения в ране всегда обнаруживается травмирующий агент.

Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2% случаев. Чаще всего они относятся к легким и в ряде случаев не требуют радикальной хирургической обработки. Однако, если осколок или пуля находятся вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани,

трахеи и нервных стволов, существует опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему необходимо определить месторасположение осколков, а слепые ранения считать потенциально тяжёлыми.

Слепые ранения чаще бывают осколочными (89,5%), реже - пулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями отмечены у 43,5% пострадавших, осколками - у 56,5%.

Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжёлым. В 9,3% случаев множественных слепых ранений лица инородные тела лежали в области сосудистого пучка, что являлось потенциально тя- жёлым прогностическим признаком.

Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.

Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также фрагментацией, что значительно усложняет поиск осколка во время проведения ПХО.

Слепые ранения языка составляют 3,2% всех слепых ранений.

Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление инородного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.

Показания к удалению пуль или осколков:

1) локализация осколка вблизи крупного сосуда;

2) локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;

3) наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом.

Касательные ранения лица возникают при поверхностном прохождении травмирующего агента по отношению к тканям. Как таковые входное и выходное отверстия не определяются, а имеется обширная раневая поверхность. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны. По её краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры,

размозжение и ушибы. Иногда касательная рана напоминает рубленую рану. Как и все раны, она может быть загрязнена частичками взрывчатого вещества.

Касательные ранения встречаются в 14,4-19,5% случаев, обычно их относят к числу легких. Однако небольшая часть (5%) касательных ранений может сопровождаться формированием дефектов тканей; их относят к категории тяжёлых, особенно в случае отстрела носа или подбородка. Осложнения возникают у 30,2% пострадавших с этими ранениями.

Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы, их течение всегда тяжёлое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% пострадавших, тогда как при непроникающих - 80,5%. Проникающие ранения давали в 3,5-4,5 раза больше осложнений по сравнению с непроникающими.

Ранения с дефектом мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны составляли 30,9%, с дефектом костей - 13,9%.

Многооскольчатые переломы костей после огнестрельных ранений лица встречались наиболее часто (87,8% случаев), линейные реже (12,2%). Следует отметить, что огнестрельные ранения лица с повреждением челюстей относятся к категории относительно тя- жёлых.

Изолированные огнестрельные повреждения ЧЛО составляют 40,2% общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%.

При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов, т.е. отмечается возрастание числа комбинированных ранений.

Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньшее - слепые (43,5%) и наименьшее - касательные (30,2%) по отношению к каждой группе в отдельности.

Похожая информация.

Текущая страница: 2 (всего у книги 8 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]

Шрифт:

100% +

Контрольные вопросы

1. Перечислите особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.

2. Что подразумевается под понятием «несоответствия внешнего вида и тяжести повреждения»? Какова практическая значимость этого понятия?

3. Какие жизненно важные органы и функции нарушаются при травматическом повреждении челюстно-лицевой области?

4. Наличие каких анатомических образований принципиально отличает челюстно-лицевую область от других областей человеческого тела?

5. Какой особенностью обладают сосуды челюстно-лицевой области в отличие от сосудов других областей тела?

6. Какие особенности мягких тканей челюстно-лицевой области способствуют повышенной регенерации?

7. Какие положительные и какие отрицательные стороны связаны с наличием зубов?

8. Можно ли пользоваться раненым обычным противогазом, и если нельзя, то почему и что используется?

Глава 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения мягких тканей могу быть открытыми и закрытыми.

Открытыми повреждениями считаются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей, к которым относятся кожа и слизистая оболочка. Эти повреждения обозначаются как рана. Рана имеет три основных признака – боль, кровотечение и зияние (расхождение краев). Закрытая травма характеризуется двумя признаками – боль и кровотечение. В этом случае отсутствует зияние краев раны кожи или слизистой оболочки. Закрытая травма мягких тканей проявляется ушибами, которые являются следствием несильного удара по лицу тупым предметом с повреждением подкожной клетчатки, мимических мышц без разрыва их и сосудов, находящихся в зоне поражения. Возможны два варианта кровотечения:

– с образованием полости – когда кровь изливается в межтканевое пространство, в этом случае формируется гематома;

– имбибиция кровью тканей, то есть пропитывание их без образования полостей.

В зависимости от локализации гематомы могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гематомы располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие – в толще или под мышцами (например, под жевательной, височной), в глубоких пространствах (например, крыловидно-челюстном, в подвисочной ямке, в области собачьей ямки), под надкостницей.

Поверхностная гематома и имбибиция кровью тканей проявляется изменением цвета кожи. Кожа над гематомой вначале имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). Такой цвет обусловлен распадом эритроцитов с образованием гемосидирина и гемотоидина. Со временем цвет меняется на зеленый (через 4–5 дней), а затем желтый (через 5–6 дней), окончательно гематома рассасывается через 14–16 дней.

Гематома, расположенная в крыловидно-челюстном, поджевательном или подвисочном пространствах, может вызвать затрудненное открывание рта. Гематома, сформировавшаяся в крыловидно-челюстной, окологлоточной, подъязычной областях и области корня языка, может привести к затрудненному глотанию. Все вышеперечисленные гематомы относятся к глубоким, именно поэтому их диагностика, т. е. определение наличия гематом в указанных пространствах, бывает затруднительна.

Наличие гематомы в области собачьей ямки, вследствие сдавления нижнеглазничного нерва, может вызвать нарушение чувствительности в области иннервации этим нервом (кожа подглазничной области и крыла носа, резцов верхней челюсти), что следует учитывать при дифференциальной диагностике гематомы с переломом верхней челюсти по нижнему глазничному краю.

Гематомы в области ментального отверстия также могут сопровождаться потерей чувствительности в области подбородка и нижней губы соответствующей стороны, что следует учитывать при дифференциальной диагностике между ушибом мягких тканей и переломом нижней челюсти в данной области.

Глубоко расположенные гематомы могут проявляться на коже через 3–4 дня. Гематома всегда сопровождается посттравматическим отеком. Особенно он проявляется при травме в области век. В то же время следует помнить, что при повреждении подглазничной области часто происходит отек век не только за счет гематомы, но и вследствие сдавления лимфатических сосудов, которые обеспечивают лимфоотток, что в свою очередь ведет к лимфостазу и отеку век. В результате гематома может иметь три варианта развития: рассасывание, инкапсулирование и нагноение. Во втором и третьем случаях необходимо дренирование гематомы в стационарных условиях с последующим противовоспалительным лечением.

К закрытой травме можно отнести ссадины кожи, когда повреждается только эпидермис кожи, и поверхностные повреждения слизистой оболочки полости рта.

3.1. Клиническая характеристика неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

Характеристика неогнестрельных ран:

– раневой канал, как правило, ровный, дефект тканей отсутствует, за исключением рваных, ушибленных и укушенных ран;

– зона первичного некроза зависит от вида оружия;

– зона вторичного некроза связана с развитием воспалительных процессов, наличием дефекта мягких тканей, сопутствующих повреждений костей лицевого скелета, нарушением кровообращения и иннервации;

– тяжесть повреждения обусловлена площадью соприкосновения оружия с мягкими тканями, видом оружия, силой и скоростью нанесения удара, строением тканей.

Резаные раны могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, осколками стекла, ножом и другими режущими предметами.

Характер раны в данном случае значительно отличается от характера огнестрельной раны. Входные и выходные отверстия, как правило, одной величины, раневой канал ровный, по ходу раневого канала ткани редко некротизированы. Края раны хорошо сближаются и сопоставляются. Края поврежденных кровеносных сосудов и нервов ровные, что в значительной степени облегчает возможность их обнаружения с последующей перевязкой или наложением швов. К сквозным следует отнести и проникающие ранения в придаточные полости носа и полость рта. По тяжести сквозные ранения мягких тканей лица более легкие, чем слепые. Однако при повреждении мышц, участвующих в движении нижней челюсти, крупных сосудов (лицевой и язычной артерий), мягкого нёба, крупных слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) клиническое течение ранения следует оценивать как средней тяжести.

Колотые раны возникают после нанесения травмы острым, тонким оружием (стилет, игла, штык, шило) или другим каким-либо оружием, имеющим длинное тонкое тело. Особенность колотых ран заключается в том, что при небольших видимых повреждениях глубина их может оказаться значительной. Раневой канал может затрагивать не только мышцы, но и глубоко расположенные сосуды, нервы, слюнные железы, пространства челюстно-лицевой области и полости. Именно поэтому необходимы тщательная ревизия раны и обследование больного. Колотые раны часто сопровождаются развитием глубоко расположенных гнойных процессов (флегмон, абсцессов), чему способствует инфицированность раны, отсутствие раневого отделяемого вследствие малой величины входного отверстия, наличие внутритканевой гематомы, которая формируется в глубине и является хорошей питательной средой для развития гнойных процессов.

Рубленые раны. Характер рубленой раны зависит от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой нанесена травма. Рубленые раны являются следствием удара тяжелым острым предметом (например, топором). Они характеризуются широким зиянием раны, ушибом и сотрясением тканей, могут сопровождаться повреждением костей лицевого скелета с образованием осколков.

Ушибленные и рваные раны – результат воздействия тупого предмета. Они характеризуются наличием размозженных тканей. Края таких ран неровные. Возможен дефект тканей, а также повреждение костей лицевого скелета. Кровеносные сосуды часто тромбируются, что в свою очередь ведет к нарушению кровоснабжения пораженного участка и к некрозу. Возможно возникновение гематом. Течение таких ран вследствие инфицированности и нарушения кровоснабжения сопровождается развитием воспалительного процесса. В этом случае рана заживает вторичным натяжением, формируются рубцы, что ведет к обезображиванию лица. Ушибленная рана может быть лоскутной.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг; в центре – продолговатойформыотрезцов, апокраям – округлой(воронкообразной) от клыков. Укушенные раны характеризуются рваными краями, часто сопровождаются дефектами тканей, особенно выступающих частей лица – носа, губ, ушей, а также языка, и высокой степенью инфицированности. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих рубцов. При дефектах мягких тканей необходимо проведение пластических операций. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и др.

При укусах животными (собака, кошка, лиса и др.) может произойти заражение бешенством или сапом (лошадь). Поэтому необходимо выяснить, какое животное нанесло укус (домашнее, беспризорное или дикое). Во всех случаях, при которых невозможно выяснить состояние животного, необходима иммунизация против бешенства, которая проводится хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в поликлинических или стационарных условиях в соответствии с наставлением по применению антирабических препаратов.

Неогнестрельные ранения могут сочетаться с наличием в ране инородного тела. Это могут быть стекло, кирпич, грунт, куски дерева, т. е. те материалы, которые находились на месте получения повреждения. В стоматологической практике инородным телом могут быть инъекционная игла, боры, зубы, пломбировочный материал. Локализация их возможна в мягких тканях, верхнечелюстном синусе, нижнечелюстном канале. К инородному телу следует отнести и эндодонтические инструменты – дриль-бор, К-файл, Н-файл, каналонаполнитель, пульпэкстрактор, спредер и др.

3.2. Клиническая характеристика огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам:

– воздействие ударной волны;

– воздействие ранящего снаряда;

– воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временно пульсирующая полость;

– воздействие вихревого следа.

При неогнестрельном ранении и повреждениях имеет значение лишь один из четырех факторов – воздействие ранящего снаряда. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, характеризуются разрушением тканей не только в зоне раневого канала (первичный некроз), но и за его пределами с образованием новых очагов некроза в течение нескольких дней после ранения (вторичный некроз). Можно выделить три зоны повреждения:

– зона раневого канала;

– зона контузии или зона первичного некроза, т. е. зона одномоментной некротизации мягких тканей вследствие прямого воздействия;

– зона коммоции (лат. commotio – сотрясение) или зона молекулярного сотрясения, связанная с действием силы кинетической энергии, которая возникает при использовании высокоскоростного стрелкового оружия. В результате формируется пульсирующая полость высокого давления, в десятки раз превосходящая по диаметру раневой канал и в 1000–2000 раз более длительная, чем время прохождения ранящего снаряда. Именно этим объясняется появление участков вторичного некроза, который носит очаговый характер.

Клиническая картина повреждений мягких тканей челюстнолицевой области в значительной степени зависит от вида и формы ранящего предмета. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, носят более тяжелый характер, часто сопровождаются повреждением костей лицевого скелета, дефектами мягких тканей, нарушением жизненно важных функций (дыхание, жевание и т. д.).

По данным, полученным при сравнительном анализе огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в период ВОВ и современных ЛВК, частота их, в зависимости от характера повреждений, распределяется следующим образом:

– сквозные – 14,6 % (ВОВ) и 36,5 % (ЛВК);

– слепые – 79,6 % (ВОВ) и 46,2 % (ЛВК);

– касательные – 5,7 % (ВОВ) и 14,4 % (ЛВК);

Увеличение сквозных огнестрельных ранений в ЛВК по сравнению с периодом ВОВ можно объяснить возрастанием удельного веса применения высокоскоростного огнестрельного оружия.

Более тяжелыми огнестрельными ранениями являются сквозные. Они характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и выходного отверстия. Если входное отверстие может быть небольшого размера, то выходное отверстие превышает входное на несколько порядков. Это объясняется тем, что при внедрении пули со смещенным центром тяжести в тело она, проходя через ткани, переворачивается и выходит в поперечном положении. Наличие пульсирующей полости и развитие кинетической энергии ведет к обширным разрушениям по ходу раневого канала. Образуется большое количество некротизированной ткани, края кровеносных сосудов и нервов размозжены.

Слепые ранения характеризуются входным отверстием, раневым каналом и инородным телом.

Инородные тела классифицируются по следующим признакам:

1. По отношению к Rg-лучам:

– рентгеноконтрастные;

– не рентгеноконтрастные.

2. По локализации нахождения:

– в подкожной клетчатке, в мышцах;

– с повреждением костей;

– в придаточных полостях носа;

– в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстное, окологлоточное, дно полости рта);

– в толщине языка;

3. По виду ранящего снаряда:

– осколок;

– зубы, которые находятся вне лунок (вторично ранящие снаряды);

– другие.

Причины, требующие обязательного удаления инородного тела :

– инородное тело находится в плоскости перелома;

– инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного раннего, а иногда и позднего кровотечения;

– наличие постоянной боли;

– ограничение движения нижней челюсти;

– нарушение дыхания;

– продолжительное воспаление;

– нахождение инородного тела в придаточных полостях носа.

Сроки и место удаления инородного тела зависят от обстановки, в которой было получено ранение. В ходе военных действий операция по удалению инородного тела обусловлена военной и медицинской ситуацией и условиями эвакуации.

В. И. Воячек (1946) выделяет четыре комбинации соотношения местных и общих реакций на наличие инородного тела, от которых зависит время его удаления:

1) легкий доступ к инородному телу при отсутствии связанных с ним неприятных последствий (производится экстракция в благоприятных условиях);

2) легкий доступ, однако имеется выраженная местная или общая реакция (извлекается при первой к тому возможности);

3) трудный доступ, но реакция на инородное тело отсутствует (извлекается только при особых к тому поводах);

4) трудный доступ, но при наличии неприятных ощущений или угрожающих симптомов (извлекается с соблюдением необходимых предосторожностей).

В связи с вышеизложенным показания к удалению инородных тел могут быть разделены на условные, абсолютные и относительные .

Если нахождение инородного тела безопасно, не вызывает функциональных нарушений и его легко можно удалить, то такие показания относятся к условным и удаление инородного тела можно провести в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки.

Если удаление инородного тела не представляет сложности, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные . В этом случае операция проводится в ближайшие сроки.

Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится при оказании квалифицированной или специализированной помощи и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными .

В мирное время раненый доставляется в стационар, где ему должна быть оказана специализированная помощь с целью удаления инородного тела. В предоперационном периоде необходимо рентгенологическое обследование. При стандартном обследовании обязательно делается два рентгенологических снимка в двух проекциях – прямой и боковой, с целью определения локализации тела в пространстве по отношению к анатомическим ориентирам. Возможны и другие способы рентгенологического обследования: ортопантомограмма, компьютерная томография и др.

В ходе первичной хирургической обработки обязательна ревизия раневого канала и областей, прилегающих к нему. Визуальное обнаружение инородного тела особенно важно при подозрении на наличие не рентгеноконтрастных материалов. В челюстно-лицевой области невозможны дополнительные разрезы с целью поиска инородного тела. В дополнение к визуальному обследованию раневого канала при первичной хирургической обработке можно использовать эндоскопическое обследование (Самойлов А. С. [и др.], 2006). В случае сомнений по поводу наличия инородного тела, наложение глухого шва при первичной хирургической обработке не рекомендуется. Глухой шов можно накладывать через 5–7 дней, убедившись в отсутствии воспалительного процесса. В течение всего времени наблюдения с целью уменьшения зияния краев раны возможно использование полосок лейкопластыря, наложение пластиночных или редких швов (см. рис. 24, 25). На рис. 4, 5, 6, 7, 8 приведены примеры различных по виду и локализации инородных тел.

Тяжесть повреждения мягких тканей лица зависит от локализации раны, объема тканей, находящихся в зоне повреждения, и вида ранящего снаряда. Однако для любого ранения типично течение раневого процесса, который условно делится на четыре периода. (Условно, потому что переход от одного периода к другому происходит не резко, а постепенно. В течение одного периода начинается развитие другого.)

Первый период ограничивается 48 ч и характеризуется травматическим отеком вследствие нарастания проницаемости сосудистой стенки. Травматический отек может продолжаться от 3 до 5 сут. Однако уже в этот период в мышцах и подкожной клетчатке определяются признаки некроза. Отделяемое из раны носит серозный характер, но уже к концу периода отделяемое имеет серозно-геморрагический характер, а затем гнойный.

Рис. 4. Рентгенограмма лицевых костей черепа в боковой проекции. Виден обломок ножа в области верхней челюсти

Рис. 5. Рентгенограмма в боковой проекции нижней челюсти. Огнестрельное ранение дробью

Рис. 6. Рентгенограмма в боковой проекции верхней челюсти. В верхнечелюстном синусе находится инъекционная игла

Рис. 7. Рентгенограмма в боковой проекции ветви нижней челюсти. Инородное тело – пуля

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции черепа. Инородное тело – пуля системы «Оса» в верхнечелюстном синусе

Второй период ограничивается сроком от 3 до 7 дней и характеризуется воспалительным процессом. Любая рана инфицирована, а раны челюстно-лицевой области могут быть дополнительно инфицированы через придаточные полости носа, ротовой полости (проникающие ранения), за счет разрушенных зубов. Отделяемое из раны становится серозно-гнойным, затем гнойным. В этот период возможны гнойные «затеки» и распространение гнойного процесса в глубокие пространства челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстного, поджевательного, корня языка, окологлоточного, височной и подвисочной ямки, по ходу сосудистонервного пучка шеи в средостение и т. д.). К концу этого периода при огнестрельных ранениях идет демаркация поврежденных на субмолекулярном уровне тканей от неповрежденных. Уже в этот период отмечаются явления, характерные для следующего периода: в подкожной жировой клетчатке и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, формируются новые сосуды, что в дальнейшем является основой развития грануляционной ткани. К концу периода начинается очищение раны.

Третий период длится 8–10 дней и характеризуется очищением раны и развитием грануляционной ткани. В это время начинается контракция раны за счет формирования фиброзной ткани с ее краев.

Четвертый период может продолжаться от 11 до 30 сут и характеризуется эпителизацией и рубцеванием. Грануляционная ткань трансформируется в коллагеновые волокна, становится все плотней. Идет организация рубца и эпителизация. Эпителий формируется с краев раны и не может соревноваться со скоростью развития коллагеновых волокон, так как скорость его нарастания с краев раны по периметру составляет не более 1 мм за 7–10 дней. Именно это и определяет вторичное заживление раны, которое всегда характеризуется наличием рубца.

Течение раневого процесса мягких тканей челюстно-лицевой области отличается от ран другой локализации. В силу анатомофизиологических особенностей заживление ран протекает в более короткие сроки. Хорошая васкуляризация, иннервация, наличие низкодифференцированных мезенхимальных клеток мягких тканей лица предопределяет хорошую регенеративную способность, сокращает срок заживления раны и делает возможным увеличить время первичной хирургической обработки раны до 48 ч.

Длительность периодов раневого процесса и тяжесть течения зависят от таких факторов, как:

– срок оказания помощи и ее адекватность на догоспитальном (достационарном) этапе;

– общее состояние больного (возраст, обезвоживание, алиментарное истощение и др.);

– сопутствующие заболевания (ССЗ, диабет, хронические заболевания почек, печени и др.);

– сопутствующие повреждения.

Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента ООО "ЛитРес".