Внутреннее кровотечение. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин По клиническому течению

O44 Предлежание плаценты

O44.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением

O45 Преждевременная отслойка плаценты

O45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

O45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты

O45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточненная

O46 Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

O46.0 Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости

O46.8 Другое дородовое кровотечение

O46.9 Дородовое кровотечение неуточненное

O67 Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированным в других рубриках

O67.0 Кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови

O67.8 Другие кровотечения во время родов

O67.9 Кровотечение во время родов неуточненное

O69.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда

O70 Разрывы промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.0 Разрыв матки до начала родов

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовой выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв шейки матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.7 Акушерская гематома таза

O72 Послеродовое кровотечение

Включено: кровотечение после рождения плода или ребенка

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

D68.9Коагулопатия

R57.1 Гиповолемический шок

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

Группа риска беременных по кровотечению

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

ü с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.

ü в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.

Должны проводиться своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.

Причины кровотечения во время беременности

I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

1) центральное предлежание - внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое - нижний край плаценты находится у края внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плодные оболочки;

4) низкое прикрепление - плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

Различают также полное (центральное) и неполное предлежание (боковое, краевое).

Этиология и патогенез предлежания плаценты

Основная причина предлежания - дистрофические изменения слизистой матки.

Предрасполагающие факторы:

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформация полости матки, аномалии развития;

4) миома матки;

5) дисфункция яичников и коры надпочечников;

6) инфантилизм;

7) курение;

8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.

Патогенез (теории):

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки;

3) возникновение из placenta capsularis.

Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения в области нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные пространства. В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано - во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на развитие родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным, не сопровождается болью. Тяжесть состояния женщины в большинстве случаев определяется объемом наружной кровопотери. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями.

Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременными, у которых плацента расположена нормально.

Диагностика предлежания плаценты

1. анамнез;

2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;

5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

Тактика при выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

ü госпитализация;

ü повторное УЗИ;

ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

ü строгий постельный режим;

ü спазмолитики;

ü токолитики;

ü инфузионно-трансфузионная терапия;

ü профилактика гипоксии, СДР плода;

ü гемостатическая терапия;

ü vit. Е, С, В1, В6.

Выбор метода родоразрешения зависит от:

1. объема кровопотери;

2. времени возникновения кровотечения;

3. состояния беременности и плода;

4. состояния родовых путей;

5. срока беременности;

6. формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

Течение беременности и родов при предлежании плаценты

Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.

Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается: строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.

Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с платифиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

а. повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;

б. сочетание небольших кровопотерь с анемией;

в. одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающееся кровотечение.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38 й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

Показания при частичном предлежании плаценты для операции кесарево сечение в родах:

1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличие сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.

Этиология.

Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

а. спазм артериол и капилляров;

б. васкулопатия, повышение проницаемости;

в. повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез:

1. Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;

2. разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;

3. образование ретроплацентарной гематомы;

4. отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;

5. нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация:

1) частичная отслойка: прогрессирующая, не прогрессирующая

По характеру кровотечения:

1) наружное;

2) внутреннее;

3) смешанное.

Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально

расположенной плаценты

1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки, она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.

Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты

При предлежании плаценты

а. нет болевого синдрома;

б. кровотечение наружное, алая кровь;

в. обычная форма и консистенция матки, безболезненная;

г. плод хорошо пальпируется;

д. сердцебиение мало страдает;

ж. состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;

з. схватки усиливают кровотечение;

и. нет признаков раздражения брюшины.

Лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей:

1) Группа крови, резус-фактор;

2) Общий анализ крови, уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты;

3) Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), Д-димер, РФМК, время свертывания цельной крови по Ли-Уайт, Сухареву;

4) Кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме;

5) Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ;

6) Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций, магний;

7) Общий Анализ мочи;

8) При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

4. Клинические исследования у пациенток с кровопотерей:

1) Измерение АД сист. и диаст., среднего АД = (АД сист + 2АД диаст)/3 – если показатель менее 70 - дефицит ОЦК. Измерение пульса, частоты дыхания, температуры, центрального венозного давления

2) Вычисление шокового индекса, индекса Альговера (отношение ЧСС к величине систолического АД (N-0.6-0.8)

3) Тест заполнения капилляров – симптом «белого пятна» - основной признак снижения периферического кровотока (восстановление розовой окраски ногтевого ложа более 2 сек. свидетельствует о нарушении микроциркуляции)

4) Аускультация сердечных тонов плода, КТГ (по показаниям)

5) УЗИ, ДПМ фето-плацентарного комплекса (по показаниям)

6) УЗИ органов брюшной полости (по показаниям)

7) Сатурация кислорода

При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке - все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Интервал «принятие решения - родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин!

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты

Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

ü выраженности кровотечения;

ü состояния матери и плода;

ü срока беременности;

ü состояния родовых путей;

ü состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

ü тщательный контроль;

ü полное клиническое обследование;

ü спазмолитики;

ü препараты железа;

ü лечение гипоксии плода;

ü коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• H92.2
• I85.0
• K62.5
• P50.3
• P50.4
• T79.2

Классификация. По этиологии.. Травматические — кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда.. Нетравматические — кровотечение в результате патологического изменения сосудов (аррозия, расслоение стенки), например при атеросклерозе, сифилисе, злокачественных новообразованиях, гнойном воспалении, нарушениях свёртываемости крови.. Послеоперационные кровотечения возникают у больных с нарушениями свёртываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд. По месту истечения крови.. Наружные — истечение крови во внешнюю среду через повреждённую кожу и слизистые оболочки.. Внутренние — кровотечение в просвет полого органа или полости тела: ... в ЖКТ — желудочно - кишечное кровотечение... в мочевой пузырь — гематурия... в матку — гематометра... в трахею и бронхи — лёгочное кровотечение... кровоизлияния и гематомы. По времени возникновения.. Первичные — кровотечения, возникающие в момент травмы.. Вторичные — кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свёртываемости крови и т.д. . По источнику кровотечения.. Артериальное кровотечение — кровь ярко - красного цвета, пульсирует, течёт струёй. Кровотечения из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой) могут быстро привести к остановке сердца.. Венозное кровотечение — кровь тёмно - красного цвета, вытекает медленной струёй. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, яремной) опасны для жизни из - за значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии.. Капиллярное кровотечение — кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свёртываемости крови (например, гемофилия) .. Паренхиматозное кровотечение — возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Общие симптомы — бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, слабость, зевота, жажда, тахикардия, снижение АД. В случае развития геморрагического шока — потеря сознания, холодный пот. При длительных кровотечениях — снижение Hb и Ht (разведение крови) . Наружное кровотечение диагностируют легко за счёт наличия раны. Нередко при травмах имеется одновременное повреждение и артерий и вен, в результате чего нельзя однозначно охарактеризовать кровотечение как артериальное или венозное. Повреждения магистральных сосудов представляют наибольшую опасность. Внутреннее кровотечение.. При кровотечениях в брюшную полость — притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.. При кровотечениях в плевральную полость — притупление перкуторного звука, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения, при рентгенологическом исследовании — гидроторакс.. При кровотечениях в полость перикарда — расширение границ сердца, ослабление тонов.. Даже небольшая внутренняя кровопотеря в замкнутое пространство может быть опасной для жизни из - за сдавления кровью жизненно важных органов (головной мозг, сердце).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Временная остановка кровотечения направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения.. Наложение давящей повязки показано для остановки небольших наружных кровотечений: венозных, капиллярных, из артерий мелкого калибра, кровотечений из ран, расположенных на туловище (например, на ягодичной области), предплечье, голени, волосистой части головы. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху — неразмотанный бинт или подручный материал, а затем накладывают тугую циркулярную повязку.. Пальцевое прижатие артерий на протяжении к кости останавливает кровотечение практически моментально. Недостаток — небольшая длительность (10-15 мин) из - за утомления рук оказывающего первую помощь, однако за это время можно применить другие методы остановки кровотечения, например наложить жгут... Общую сонную артерию прижимают к поперечному отростку С VI ... Подключичную артерию — в надключичной ямке к I ребру... Плечевую артерию — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы на внутренней поверхности плеча... Бедренную артерию — к лобковой кости на середине расстояния между лобком и верхней передней остью подвздошной кости. Давление производят большими пальцами обеих рук или кулаком... Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки.. Наложение жгута показано при кровотечениях из бедренной или плечевой артерий. Венозные кровотечения останавливают тугой повязкой и возвышенным положением конечности. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки... Жгут накладывают проксимальнее раны... Критерий адекватности наложения жгута — остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение может свидетельствовать о неполном пережатии артерии и кровотечении из одномоментно повреждённых вен... Жгут необходимо наложить через подкладку, нельзя накладывать на кожу... Максимальный срок — 2 ч, по истечении которых необходимо снять жгут, проводя пальцевое прижатие артерии тотчас выше раны. Через небольшое время жгут наложить вновь, причём проксимальнее предыдущего уровня. При наложении жгута следует зафиксировать время наложения (время записывают прямо на кожу или под жгутом оставляют бумажку с записью времени) .. Максимальное сгибание конечности в суставе с дополнительным сдавлением сосуда за счёт укладки над артерией валика (бинта), приводит к прекращению кровотечения... Предплечье максимально сгибают в локтевом суставе и фиксируют с помощью бинта к плечу... При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом... Нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах и фиксируют.. Прижатие сосуда в ране пальцами и наложение зажима на кровоточащий сосуд применяют, в основном, во время хирургических вмешательств.

Окончательная остановка кровотечения.. Перевязка сосуда в ране или на протяжении.. Прошивание мягких тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом.. Электрокоагуляция сосуда.. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.. Тампонада раны.. Прижатие к ране паренхиматозного органа тампона, смоченного горячим (50-70 °С) стерильным 0,9% р - ром натрия хлорида на 3-5 мин.. Воздействие низкой температурой.. Для паренхиматозных кровотечений — обработка рассеянным лучом лазера, потоком плазмы.. Химический метод — применение сосудосуживающих средств (1-2 мл 0,1% р - ра эпинефрина) или средств, повышающих свёртываемость крови (например, 10 мл 10% р - ра кальция хлорида) .. Биологические методы... Тампонада раны мышцей или сальником... Применение тромбина, губки с фибрином, гемостатической губки... Переливание препаратов и компонентов крови.

Возвышенное положение конечности и обеспечение покоя.

МКБ-10 . H92.2 Кровотечение из уха. I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением. K62.5 Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки. P10 Разрыв внутричерепных тканей и кровотечение, вследствие родовой травмы. P26 Лёгочное кровотечение, возникшее в перинатальном периоде. P38 Омфалит новорождённого с небольшим кровотечением или без него. P50.3 Кровотечение у плода другого однояйцевого близнеца. P50.4 Кровотечение у плода в кровеносное русло матери. P51 Кровотечение из пуповины у новорождённого. R04 Кровотечение из дыхательных путей. T79.2 Травматическое вторичное или рецидивирующее кровотечение.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Кодировка желудочно кишечного кровотечение в МКБ

Диагнозы любых медицинских учреждений подчиняются единой Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, официально приятой ВОЗ.

К92.2 – по МКБ 10 код желудочно-кишечного кровотечения неуточненного.

Эти цифры выставляются на титульном листе истории болезни и обрабатываются органами статистики. Таким образом, структурируются данные о заболеваемости и смертности по причине различных нозологических единиц. Также в составе МКБ есть разделение всех патологических заболеваний по классам. В частности, желудочно-кишечные кровотечения относятся к XI классу – «Болезни органов пищеварения (К 00-К 93)» и к разделу «Другие болезни органов пищеварения (К 90-К93)».

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это серьезная патология, связанная с повреждением кровеносных сосудов в полости желудочно-кишечного тракта и вытеканием из них крови. В таких случаях потеря крови может быть значительной, иногда она приводит к шоковому состоянию и может создавать серьезную угрозу для жизни пациента. Кишечное кровотечение в МКБ 10 имеет код такой же, как и желудочно-кишечное неуточненное – К 92.2.

В любом случае, такое состояние крайне опасно и требует срочной медицинской помощи. Этиологические причины, приводящие к ЖКК:

• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (разъедание стенок сосудов агрессивным желудочным соком);
• хронический или острый геморрагический эрозивный гастрит;
• неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона;
• хроническое воспаление пищевода;
• длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты;
• острый стресс и возникновение язв в ЖКТ под воздействием ишемии и стрессовых нейромедиаторов, гормонов;
• гиперсекреция гастрина в результате синдрома Золлингера-Эллисона;
• при сильной неукротимой рвоте возникновение разрывов в пищеводе, которые могут кровоточить;
• энтероколиты и колиты бактериального происхождения;
• доброкачественные и злокачественные новообразования в желудочно-кишечном тракте;
• портальная гипертензия.

Чтобы найти причину возникшего кровотечения, необходимо разобраться с отделом, который поражен. Если имеется алая кровь из ротовой полости – то поврежден пищевод, если черного цвета, то это кровотечение из желудка. Кровь неизмененная из анального отверстия свидетельствует о поражении нижних отделов кишечника, если с примесью слизи, кала, со сгустками – из верхних отделов. В любом случае, вне зависимости от этиологии кровотечения, выставляется код ЖКК по МКБ 10 – К92.2.

Добавить комментарий Отменить ответ

• Scottped к записи Острый гастроэнтерит

Самолечение может быть опасным для вашего здоровья. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Код по МКБ 10 желудочно-кишечное кровотечение

Любой диагноз строго подчиняется единой классификации всех болезней и патологий. Подобная классификация официально принята ВОЗ. Код желудочно-кишечного кровотечения – К92.2. Данные цифры отмечаются на титульном листе истории болезни, подвергаются обработке соответствующими органами статистики. Так происходит структуризация, фиксация сведений о патологиях и смертности, учитывая разнообразные причины, нозологические единицы. В МКБ имеется разделение всех заболеваний в соответствии с классами. Кровотечение относится к болезням органов пищеварения, а также прочим патологиям данных органов.

Этиология и особенности лечения заболевания по МКБ 10

Желудочно-кишечное кровотечение считается серьезным заболеванием, имеющим отношение к повреждению сосудов, расположенных в области желудочно-кишечного тракта, а также последующему вытеканию крови из них. При подобных болезнях десятый созыв принял специальную аббревиатуру, а именно – К 92.2. Международная классификация указывает на то, что при обильной потере крови может развиться шок, что формирует серьезную опасность и угрозу жизни. Желудок и кишечник могут страдать одновременно, поэтому понадобится экстренная медицинская помощь.

Основные причины кровотечения:

• гипертензия портальная;
• обострение язвы желудка и кишки двенадцатиперстной;
• гастрит;
• воспалительный процесс в пищеводе;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• бактериальный энтероколит, колит;
• продолжительное применение противовоспалительных нестероидных препаратов;
• неукротимая рвота, разрыв пищевода;
• гиперсекреция гастрина;
• новообразование в области ЖКТ.

Прежде чем приступить к лечению, важно выявить причины подобного кровотечения, определить пораженный отдел ЖКТ. В случае алой крови, идущей из ротовой полости, поврежден пищевод, если же наблюдается кровь черного цвета - желудок. Кровь из анального отверстия сигнализирует о поражении нижних отделов в кишечнике, когда в ней имеется кал или слизь, речь идет о поражении верхних отделов.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Тактика консервативной терапии базируется на характере самого заболевания, в котором кровотечение выступает в качестве осложнения. Принцип подобного лечения основывается на тяжести состояния. Если степень тяжести низкая, то пациенту прописываются препараты кальция и витамины, инъекции Викасола, а также щадящая диета. При средней тяжести назначается переливание крови, эндоскопия с механическим или химическим воздействием на очаг кровотечения.

В случае тяжелой степени тяжести предпринимается совокупность реанимационных действий, срочная операция. Постоперационное восстановление проходит в стационарном отделении. Чтобы нормализовать функционирование гемостаза, принимают следующие препараты: Тромбин, Викасол, Соматостатин, Омепразол, кислота Аминокапроновая и Гастроцепин.

Желудочно-кишечное кровотечение – опасное состояние, которое угрожает жизни человека. В данной ситуации необходимо обратиться за врачебной помощью без промедления и не заниматься самолечением.

Первые неотложные мероприятия при желудочном кровотечении

Их следует отличать от полостных кровотечений, возникающих в органах ЖКТ (в результате тупых травм живота, проникающих ранений брюшной полости, разрывах кишечника), но сопровождающихся излиянием крови в брюшную полость.

Желудочно-кишечные кровотечения в медицинской литературе могут именоваться кровотечениями ЖКТ, синдромом желудочно-кишечного кровотечения, кровотечениями желудочно-кишечного тракта.

Не будучи самостоятельным заболеванием, желудочно-кишечное кровотечение является очень серьезным осложнением острых или хронических болезней органов ЖКТ, чаще всего – в 70% случаев – возникающим у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта:

Распространенность кровотечений желудочно-кишечного тракта такова, что им отводится пятая позиция в общей структуре гастроэнтерологических патологий. Первые места соответственно занимают: острый аппендицит, холецистит, панкреатит и ущемленная грыжа.

Чаще всего от них страдают пациенты мужского пола в возрастелет. Среди больных, поступающих в хирургические отделения в связи с неотложными состояниями, 9% случаев приходится на долю ЖКК.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Клиническая картина ЖКК зависит от расположения источника кровотечения и степени геморрагии. Ее патогномоничные признаки представлены наличием:

• Гематемезиса – рвоты свежей кровью, указывающей на то, что источник кровотечения (варикозные вены или артерии) локализован в верхнем отделе ЖКТ. Рвота, напоминающая кофейную гущу, обусловленная воздействием желудочного сока на гемоглобин, приводящим к образованию солянокислого гематина, окрашенного в коричневый цвет, свидетельствует об остановившемся или замедлившемся кровотечении. Профузные желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются рвотой темно-красного или алого цвета. Возобновление кровавой рвоты, происходящее через один-два часа, является признаком продолжающегося кровотечения. Если же рвота развивается через четыре-пять (и более) часов, кровотечение является повторным.
• Кровавого стула, чаще всего указывающего на локализацию геморрагии в нижних отделах ЖКТ (кровь выделяется из прямой кишки), но бывают случаи, когда этот симптом возникает при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, провоцирующем ускоренный транзит крови через просвет кишечника.
• Дегтеобразного – черного – стула (мелены), обычно сопровождающего геморрагии, возникающие в верхних отделах ЖКТ, хотя не исключены случаи возникновения этого проявления при тонкокишечных и толстокишечных кровотечениях. В этих случаях в каловых массах могут появиться прожилки или сгустки алой крови, указывающие на локализацию источника кровотечения в ободочной или прямой кишке. Выделение от 100 до 200 мл крови (при геморрагии из верхних отделов ЖКТ) способно спровоцировать возникновение мелены, которая может сохраняться на протяжении нескольких суток после кровопотери.

У некоторых пациентов черный стул без малейших признаков скрытой крови может возникнуть в результате приема активированного угля и препаратов, содержащих висмут («Де-Нол») или железо («Феррум», «Сорбифер Дурулес»), придающих содержимому кишечника черную окраску.

Иногда такой эффект дает употребление некоторых продуктов: кровяной колбасы, гранатов, чернослива, ягод черноплодной рябины, черники, черной смородины. В данном случае необходима дифференциация этого признака с меленой.

Кровотечения тяжелой степени сопровождаются симптоматикой шока, проявляющейся:

• появлением тахикардии;
• тахипноэ – учащенного поверхностного дыхания, не сопровождающегося нарушением дыхательного ритма.
• бледностью кожных покровов;
• повышенной потливостью;
• спутанностью сознания;
• резким уменьшением выделения мочи (олигурией).

Общая симптоматика при ЖКК может быть представлена:

• головокружениями;
• обмороками;
• ощущением недомогания;
• беспричинной слабостью и жаждой;
• выделением холодного пота;
• изменением сознания (возбужденностью, спутанностью, заторможенностью);
• бледностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• синюшностью губ;
• посинением кончиков пальцев;
• понижением артериального давления;
• слабостью и учащенностью пульса.

Степень выраженности общей симптоматики определяется объемом и скоростью кровопотери. Скудные низкоинтенсивные кровотечения, наблюдающиеся в течение суток, могут проявляться:

• легкой бледностью кожных покровов;
• незначительным учащением сердцебиения (артериальное давление, как правило, остается нормальным).

Скудность клинических проявлений объясняется активацией защитных механизмов человеческого организма, компенсирующих кровопотерю. При этом полное отсутствие общей симптоматики не является гарантией отсутствия кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Для выявления скрытой хронической геморрагии, развивающейся в любом отделе желудочно-кишечного тракта, необходимо лабораторное исследование крови (признаком кровотечения является наличие анемии) и каловых масс (так называемая проба Грегерсена на скрытую кровь). При кровопотере, превышающей 15 мл в сутки, результат оказывается положительным.

Клиническая картина ЖКК всегда сопровождается симптоматикой основной болезни, спровоцировавшей осложнение, включающей наличие:

• отрыжки;
• затрудненного глотания;
• асцита (скопления жидкости в брюшной полости);
• тошноты;
• проявлений интоксикации.

Формы

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) неуточненные желудочно-кишечные кровотечения отнесены к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения (раздел «Другие болезни органов пищеварения») под кодом 92.2.

Основной считается классификация ЖКК, учитывающая их локализацию в определенном отделе пищеварительного тракта. Если источником геморрагии являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта (частота возникновения таких патологий составляет от 80 до 90% случаев), кровотечения бывают:

• пищеводными (5% случаев);
• желудочными (до 50%);
• дуоденальными – из двенадцатиперстной кишки (30%).

При заболеваниях нижних отделов ЖКТ (не более 20% случаев) кровотечения могут быть:

Ориентиром, позволяющим разграничивать ЖКТ на верхний и нижний отделы, является связка, поддерживающая двенадцатиперстную кишку (так называемая связка Трейтца).

Существует еще множество классификаций синдрома желудочно-кишечных кровотечений.

1. В зависимости от этиопатогенетического механизма возникновения ЖКК бывают язвенными и неязвенными.
2. Длительность патологических кровоизлияний – геморрагий – позволяет подразделять их на острые (профузные и малые) и хронические. Профузные кровотечения, сопровождающиеся яркой клинической симптоматикой, приводят к тяжелому состоянию в течение нескольких часов. Малые кровотечения характеризуются постепенным возникновением признаков растущей железодефицитной анемии. Хронические геморрагии обычно сопровождаются длительно сохраняющейся анемией, обладающей повторяющимся характером.
3. По степени выраженности клинической симптоматики ЖКК могут быть явными и скрытыми.
4. В зависимости от количества эпизодов геморрагии бывают рецидивирующими или однократными.

Есть еще одна классификация, подразделяющая ЖКК на степени в зависимости от величины кровопотери:

• При желудочно-кишечном кровотечении легкой степени пациент, находящийся в полном сознании и испытывающий легкое головокружение, находится в удовлетворительном состоянии; его диурез (выделение мочи) соответствует норме. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 80 ударов в минуту, систолическое давление – на уровне 110 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не превышает 20%.
• ЖКК средней степени приводит к снижению систолического давления до 100 мм рт. ст. и учащению пульса до 100 уд./мин. Сознание продолжает сохраняться, но кожные покровы становятся бледными и покрываются холодным потом, а диурез характеризуется умеренным понижением. Уровень дефицита ОЦК составляет от 20 до 30%.
• На наличие ЖКК тяжелой степени указывает слабое наполнение и напряжение сердечного пульса и его частота, составляющая более 100 уд./мин. Систолическое артериальное давление составляет менее 100 мм рт. ст. Пациент заторможен, малоподвижен, очень бледен, у него отмечается либо анурия (полное прекращение выработки мочи), либо олигурия (резкое уменьшение объема мочи, выделяемой почками). Дефицит ОЦК равен или превышает 30%. Желудочно-кишечное кровотечение, сопровождаемое массивной потерей крови, принято называть профузным.

Причины

В медицинских источниках детально описано более сотни болезней, способных спровоцировать возникновение желудочно-кишечных кровотечений разной степени тяжести, условно относимых к одной из четырех групп.

ЖКК подразделяются на патологии, обусловленные:

• поражениями органов желудочно-кишечного тракта;
• заболеваниями крови;
• повреждениями кровеносных сосудов;
• наличием портальной гипертензии.

Кровотечения, обусловленные поражением органов ЖКТ, возникают при:

Спровоцировать синдром желудочно-кишечного кровотечения могут болезни системы кровообращения:

• лейкозы (острые и хронические);
• гемофилия;
• гипопротромбинемия – заболевание, характеризующееся дефицитом протромбина (свертывающего фактора) в крови;
• авитаминоз витамина K – состояние, обусловленное нарушением процессов свертывания крови;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• геморрагические диатезы – гематологические синдромы, возникающие в результате нарушений одного из звеньев гемостаза: плазменного, тромбоцитарного или сосудистого.

Кровотечения ЖКТ, обусловленные повреждением сосудов, могут развиться в результате:

• системной красной волчанки;
• варикозного расширения вен желудка и пищевода;
• тромбоза мезентериальных (брыжеечных) сосудов;
• склеродермии (соединительнотканной патологии, сопровождающейся фиброзно-склеротическими изменениями внутренних органов, суставно-мышечного аппарата, сосудов и кожи);
• авитаминоза C;
• ревматизма (воспалительного инфекционно-аллергического системного поражения соединительных тканей, локализованных преимущественно в сосудах и сердечной мышце);
• болезни Рандю-Ослера (наследственного заболевания, характеризующегося стойким расширением мелких кожных сосудов, приводящим к возникновению сосудистых сеточек или звездочек);
• узелкового периартериита (болезни, приводящей к воспалительно-некротическому поражению стенок висцеральных и периферических артерий);
• септического эндокардита (инфекционного воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы);
• атеросклероза (системного поражения средних и крупных артерий).

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне портальной гипертензии, могут возникнуть у пациентов, страдающих:

• циррозом печени;
• тромбозом печеночных вен;
• хроническими гепатитами;
• констриктивным перикардитом (фиброзным утолщением структур перикарда и возникновением постепенно сокращающейся грануляционной ткани, образующей плотный рубец, препятствующий полноценному наполнению желудочков);
• сдавливанием воротной вены рубцами или опухолями.

Помимо вышеперечисленных недугов желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в результате:

• алкогольной интоксикации;
• приступа сильной рвоты;
• приема кортикостероидных препаратов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств;
• контакта с некоторыми химическими веществами;
• воздействия сильного стресса;
• значительного физического напряжения.

Механизм возникновения ЖКК проходит по одному из двух сценариев. Толчком к его развитию могут стать:

• Нарушения целостности кровеносных сосудов, произошедшие в результате их эрозии, разрыва варикозных узлов или аневризм, склеротических изменений, хрупкости или высокой проницаемости капилляров, тромбоза, разрыва стенок, эмболии.
• Патологии системы свертывания крови.

Диагностика

На начальном этапе диагностики желудочно-кишечных кровотечений производят:

• Тщательный сбор анамнеза.
• Оценку характера каловых и рвотных масс.
• Физикальный осмотр больного. Очень важную информацию для постановки предварительного диагноза может дать окраска кожных покровов. Так, гематомы, телеангиэктазии (сосудистые сеточки и звездочки) и петехии (множественные точечные кровоизлияния) на коже пациента могут быть проявлениями геморрагического диатеза, а желтушность кожных покровов может указывать на варикозное расширение пищеводных вен или патологию гепатобилиарной системы. Пальпация живота – чтобы не спровоцировать усиление ЖКК – должна осуществляться с крайней осторожностью. В ходе осмотра прямой кишки специалист может обнаружить геморроидальные узлы или трещину анального канала, способные быть источниками кровопотери.

Большое значение в диагностике патологии имеет комплекс лабораторных исследований:

• Данные общего анализа крови при ЖКК указывают на резкое понижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов.
• При кровотечениях, обусловленных патологиями свертывающей системы крови, пациент сдает анализ крови на тромбоциты.
• Не менее важны данные коагулограммы (анализа, отражающего качество и скорость процесса свертывания крови). После обильных кровопотерь свертываемость крови существенно увеличивается.
• Печеночные функциональные пробы выполняются для определения уровня альбумина, билирубина и ряда ферментов: ACT (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы) и щелочной фосфатазы.
• Выявить кровотечение можно с помощью результатов биохимического анализа крови, характеризующегося повышением уровня мочевины на фоне нормальных значений креатинина.
• Анализ каловых масс на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение, сопровождаемое незначительной потерей крови, не способной изменить их окраску.

В диагностике ЖКК широко применяют рентгенологические методики:

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода, состоящее из двух этапов. На первом из них специалист выполняет обзорную рентгеноскопию внутренних органов. На втором – после приема сметаноподобной бариевой взвеси – выполняют ряд прицельных рентгенограмм в двух проекциях (косой и боковой).
• Рентгенографию желудка. Для контрастирования основного органа пищеварения применяют все ту же бариевую взвесь. Прицельную и обзорную рентгенографию осуществляют при различных положениях тела пациента.
• Ирригоскопию – рентгеноконтрастное исследование толстой кишки путем тугого (через клизму) наполнения ее взвесью сульфата бария.
• Целиакографию – рентгеноконтрастное исследование ветвей брюшной части аорты. Выполнив пункцию бедренной артерии, врач устанавливает катетер в просвете чревного ствола аорты. После введения рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков – ангиограмм.

Максимально точную информацию дают эндоскопические методы диагностики:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальная методика, позволяющая осуществлять визуальный осмотр органов верхних отделов ЖКТ при помощи управляемого зонда – фиброэндоскопа. Помимо осмотра процедура ФГДС (проводимая либо натощак, под местным обезболиванием, либо под общим наркозом) позволяет удалять полипы, извлекать инородные тела и останавливать кровотечения.
• Эзофагоскопия – эндоскопическая процедура, применяемая для обследования пищеводной трубки путем введения оптического прибора – эзофагоскопа – через рот. Выполняется как с диагностическими, так и с лечебными целями.
• Колоноскопия – диагностическая методика, предназначенная для осмотра просвета толстого кишечника при посредстве оптического гибкого аппарата – фиброколоноскопа. Введение зонда (через прямую кишку) совмещают с подачей воздуха, помогающего расправить складки толстого кишечника. Колоноскопия позволяет осуществлять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций (вплоть до УЗ-сканирования и записи полученной информации на цифровые носители).
• Гастроскопия – инструментальная методика, осуществляемая при посредстве фиброэзофагогастроскопа и позволяющая оценить состояние желудка и пищевода. Благодаря высокой эластичности эзофагогастроскопов существенно снижается риск травмирования исследуемых органов. В отличие от рентгенологических методов гастроскопия способна выявлять всевозможные поверхностные патологии, а благодаря использованию ультразвуковых и доплеровских датчиков она позволяет давать оценку состоянию регионарных лимфоузлов и стенок полых органов.

Для того чтобы подтвердить наличие ЖКК и определить место его точной локализации, прибегают к целому ряду радиоизотопных исследований:

• статической сцинтиграфии кишечника;
• сцинтиграфии ЖКТ с мечеными эритроцитами;
• мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости;
• динамической сцинтиграфии пищевода и желудка.

Первая неотложная помощь

При возникновении острого желудочно-кишечного кровотечения необходимо оказать больному первую доврачебную помощь:

• Первым шагом является вызов скорой помощи.
• Больного незамедлительно укладывают в постель так, чтобы его ноги были приподняты выше уровня тела. Любые проявления физической активности с его стороны совершенно недопустимы.
• В комнате, где лежит пациент, необходимо открыть форточку или окно (для поступления свежего воздуха).
• Не следует давать больному никаких лекарств, пищи и воды (это лишь спровоцирует усиление кровотечения). Ему можно проглатывать маленькие кусочки льда.
• При наличии выраженного кровотечения больному иногда дают ледяную аминокапроновую кислоту (не более 50 мл), 2-3 истолченных в порошок таблетки дицинона (вместо воды порошок «запивают» кусочками льда) или одну-две чайных ложечки 10% раствора хлорида кальция.
• На живот пациента необходимо положить пакет со льдом, который – во избежание обморожений кожи – следует время от времени (через каждые 15 минут) снимать. После трехминутной паузы лед возвращают на прежнее место. За неимением льда можно использовать грелку с ледяной водой.
• Рядом с пациентом – вплоть до приезда скорой помощи – должен кто-нибудь находиться.

Как остановить кровотечение в домашних условиях народными средствами?

• При ЖКК больному необходимо создать спокойную обстановку. Уложив его в кровать и положив на живот ледяную примочку, можно дать ему несколько кусочков льда: их проглатывание ускоряет прекращение кровотечения.
• Чтобы остановить кровотечение, иногда достаточно выпить 250 мл чая из пастушьей сумки.
• Хорошими кровоостанавливающими свойствами обладает настой из сумаха, корня змеиного горца, листьев малины и лещины виргинской, корня диких квасцов. Залив чайную ложку одной из вышеперечисленных трав крутым кипятком (достаточно 200 мл), выдерживают настой в течение получаса. Пьют после процеживания.
• Взяв сухой тысячелистник (пару чайных ложечек), заливают его 200 мл кипяченой воды и настаивают в течение часа. После фильтрации принимают четыре раза в день (по ¼ стакана) до еды.

Лечение

Все терапевтические мероприятия (они могут носить и консервативный, и оперативный характер) начинают, только убедившись в наличии ЖКК и после нахождения его источника.

Общая тактика консервативного лечения определяется характером основной болезни, осложнением которой и стало желудочно-кишечное кровотечение.

Принципы консервативной терапии зависят от тяжести его состояния. Больным с низкой степенью тяжести назначают:

• инъекции викасола;
• витамины и препараты кальция;
• щадящую диету, предусматривающую употребление протертой пищи, не травмирующей ткани слизистых оболочек.

При кровотечениях средней тяжести:

• иногда осуществляют переливание крови;
• выполняют лечебные эндоскопические процедуры, в ходе которых осуществляют механическое или химическое воздействие на источник кровотечения.

По отношению к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии:

• осуществляют ряд реанимационных мероприятий и срочную хирургическую операцию;
• послеоперационную реабилитацию проводят в условиях стационара.

Медикаменты

Для нормализации системы гемостаза применяют:

Хирургия

В подавляющем большинстве случаев оперативная терапия является плановой и осуществляется после проведения курса консервативного лечения.

Исключением являются случаи жизнеугрожающих состояний, требующих выполнения экстренной хирургической операции.

• При кровотечении, источником которого являются варикозно расширенные вены пищевода, прибегают к его эндоскопической остановке методом лигирования (накладывания эластичных лигирующих колец) или клипирования (установки сосудистых клипс) кровоточащих сосудов. Для выполнения этой малоинвазивной манипуляции применяют операционный гастродуоденоскоп, в инструментальный канал которого вводят специальные инструменты: клипатор или лигатор. Подведя рабочий конец одного из этих инструментов к кровоточащему сосуду, накладывают на него лигирующее кольцо или клипсу.
• В зависимости от имеющихся показаний в ряде случаев применяют колоноскопию с обкалыванием или электрокоагуляцией кровоточащих сосудов.
• Некоторым больным (например, при кровоточащей язве желудка) необходима хирургическая остановка ЖКК. В таких случаях выполняют операцию экономной резекции желудка или прошивания кровоточащего участка.
• При кровотечениях, вызванных неспецифическим язвенным колитом, показана операция субтотальной резекции толстой кишки с последующим наложением сигмостомы или илеостомы.

Диета

• Больному с профузным желудочно-кишечным кровотечением разрешается принимать пищу не ранее чем через сутки после его прекращения.
• Вся пища должна быть чуть теплой и имеющей жидкую или полужидкую консистенцию. Пациенту подойдут протертые супчики, жидкие кашки, овощные пюре, легкие йогурты, кисели, муссы и желе.
• При нормализации состояния рацион больного разнообразят постепенным введением отварных овощей, мясного суфле, паровой рыбы, яиц, сваренных всмятку, печеных яблок, омлетов. На столе пациента обязательно должно быть замороженное сливочное масло, сливки и молоко.
• Пациентам, состояние которых удалось стабилизировать (как правило, это наблюдается к исходу 5-6 суток), рекомендуется принимать пищу через каждые два часа, причем суточный ее объем должен составлять не более 400 мл.

При употреблении животных жиров свертываемость крови значительно повышается, что способствует ускорению формирования кровяных сгустков у пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Как поднять гемоглобин?

Частые кровопотери провоцируют возникновение железодефицитной анемии – гематологического синдрома, характеризующегося нарушением выработки гемоглобина из-за нехватки железа и проявляющегося анемией и сидеропенией (извращением вкуса, сопровождающимся пристрастием к мелу, сырому мясу, тесту и т. п.).

На их столе в обязательном порядке должны быть следующие продукты:

• Все виды печени (свиной, говяжьей, птичьей).
• Морепродукты (ракообразные и моллюски) и рыба.
• Яйца (перепелиные и куриные).
• Зелень репы, шпината, сельдерея и петрушки.
• Орехи (грецкие, арахис, фисташки, миндаль) и семена растений (кунжут, подсолнечник).
• Все виды капусты (брокколи, цветная, брюссельская, китайская).
• Картофель.
• Крупы (гречка, пшено, овес).
• Кукуруза.
• Хурма.
• Арбуз.
• Пшеничные отруби.
• Хлеб (ржаной и грубого помола).

Пациентам с низким (100 г/л и ниже) уровнем гемоглобина обязательно назначают медикаментозное лечение. Продолжительность курса – несколько недель. Единственным критерием его эффективности являются нормальные показатели лабораторного анализа крови.

Самыми востребованными являются препараты:

Чтобы не допустить передозировки, пациент должен неукоснительно соблюдать все предписания врача и знать о том, что употребление чая и кофе замедляет всасывание препаратов железа в кровь, а употребление соков (благодаря витамину C) – ускоряет.

Осложнения

Желудочно-кишечные кровотечения чреваты развитием:

• геморрагического шока, возникающего вследствие массивной кровопотери;
• острой почечной недостаточности;
• острой анемии;
• синдрома полиорганной недостаточности (опаснейшего состояния, характеризующегося одновременным сбоем функцинирования сразу нескольких систем человеческого организма).

Попытки самолечения и запоздалая госпитализация больного могут закончиться летальным исходом.

Профилактика

Специфических мер профилактики ЖКК не существует. Чтобы не допустить возникновения желудочно-кишечных кровотечений, необходимо:

• Заниматься профилактикой болезней, осложнением которых они являются.
• Регулярно посещать кабинет гастроэнтеролога (это позволит выявить патологию на самых ранних стадиях).
• Своевременно лечить болезни, способные спровоцировать развитие синдрома желудочно-кишечных кровотечений. Разработкой тактики лечения и назначением медикаментозных препаратов должен заниматься квалифицированный специалист.
• Пациентам пожилого возраста каждый год выполнять анализ на скрытую кровь.

Код МКБ: K92.2

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Поиск

• Поиск по КлассИнформ

Поиск по всем классификаторам и справочникам на сайте КлассИнформ

Поиск по ИНН

• ОКПО по ИНН

Поиск кода ОКПО по ИНН

ОКТМО по ИНН

Поиск кода ОКТМО по ИНН

ОКАТО по ИНН

Поиск кода ОКАТО по ИНН

ОКОПФ по ИНН

Поиск кода ОКОПФ по ИНН

ОКОГУ по ИНН

Поиск кода ОКОГУ по ИНН

ОКФС по ИНН

Поиск кода ОКФС по ИНН

ОГРН по ИНН

Поиск ОГРН по ИНН

Узнать ИНН

Поиск ИНН организации по названию, ИНН ИП по ФИО

Проверка контрагента

• Проверка контрагента

Информация о контрагентах из базы данных ФНС

Конвертеры

• ОКОФ в ОКОФ2

Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2

ОКДП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКДП в код ОКПД2

ОКП в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКП в код ОКПД2

ОКПД в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКПД (ОК(КПЕС 2002)) в код ОКПД2 (ОК(КПЕС 2008))

ОКУН в ОКПД2

Перевод кода классификатора ОКУН в код ОКПД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2007 в код ОКВЭД2

ОКВЭД в ОКВЭД2

Перевод кода классификатора ОКВЭД2001 в код ОКВЭД2

ОКАТО в ОКТМО

Перевод кода классификатора ОКАТО в код ОКТМО

ТН ВЭД в ОКПД2

Перевод кода ТН ВЭД в код классификатора ОКПД2

ОКПД2 в ТН ВЭД

Перевод кода классификатора ОКПД2 в код ТН ВЭД

ОКЗ-93 в ОКЗ-2014

Перевод кода классификатора ОКЗ-93 в код ОКЗ-2014

Изменения классификаторов

• Изменения 2018

Лента вступивших в силу изменений классификаторов

Классификаторы общероссийские

• Классификатор ЕСКД

Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК

ОКАТО

Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления ОК

ОКВ

Общероссийский классификатор валют ОК (МК (ИСО 4)

ОКВГУМ

Общероссийский классификатор видов грузов, упаковки и упаковочных материалов ОК

ОКВЭД

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС Ред. 1.1)

ОКВЭД 2

Общероссийский классификатор видов экономической деятельности ОК(КДЕС РЕД. 2)

ОКГР

Общероссийский классификатор гидроэнергетических ресурсов ОК

ОКЕИ

Общероссийский классификатор единиц измерения ОК(МК)

ОКЗ

Общероссийский классификатор занятий ОК(МСКЗ-08)

ОКИН

Общероссийский классификатор информации о населении ОК

ОКИСЗН

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует до 01.12.2017)

ОКИСЗН-2017

Общероссийский классификатор информации по социальной защите населения. ОК(действует c 01.12.2017)

ОКНПО

Общероссийский классификатор начального профессионального образования ОК(действует до 01.07.2017)

ОКОГУ

Общероссийский классификатор органов государственного управления ОК 006 – 2011

ОКОК

Общероссийский классификатор информации об общероссийских классификаторах. ОК

ОКОПФ

Общероссийский классификатор организационно-правовых форм ОК

ОКОФ

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(действует до 01.01.2017)

ОКОФ 2

Общероссийский классификатор основных фондов ОК(СНС 2008) (действует с 01.01.2017)

ОКП

Общероссийский классификатор продукции ОК(действует до 01.01.2017)

ОКПД2

Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности ОК(КПЕС 2008)

ОКПДТР

Общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК

ОКПИиПВ

Общероссийский классификатор полезных ископаемых и подземных вод. ОК

ОКПО

Общероссийский классификатор предприятий и организаций. ОК 007–93

ОКС

Общероссийский классификатор стандартов ОК (МК (ИСО/инфко МКС))

ОКСВНК

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации ОК

ОКСМ

Общероссийский классификатор стран мира ОК (МК (ИСО 3)

ОКСО

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует до 01.07.2017)

ОКСО 2016

Общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК(действует с 01.07.2017)

ОКТС

Общероссийский классификатор трансформационных событий ОК

ОКТМО

Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований ОК

ОКУД

Общероссийский классификатор управленческой документации ОК

ОКФС

Общероссийский классификатор форм собственности ОК

ОКЭР

Общероссийский классификатор экономических регионов. ОК

ОКУН

Общероссийский классификатор услуг населению. ОК

ТН ВЭД

Товарная номенклатура внешнеэкономической деятельности (ТН ВЭД ЕАЭС)

Классификатор ВРИ ЗУ

Классификатор видов разрешенного использования земельных участков

КОСГУ

Классификатор операций сектора государственного управления

ФККО 2016

Федеральный классификационный каталог отходов (действует до 24.06.2017)

ФККО 2017

Федеральный классификационный каталог отходов (действует с 24.06.2017)

ББК

Классификаторы международные

Универсальный десятичный классификатор

МКБ-10

Международная классификация болезней

АТХ

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация лекарственных средств (ATC)

МКТУ-11

Международная классификация товаров и услуг 11-я редакция

МКПО-10

Международная классификация промышленных образцов (10-я редакция) (LOC)

Справочники

Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих

ЕКСД

Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих

Профстандарты

Справочник профессиональных стандартов на 2017 г.

Должностные инструкции

Образцы должностных инструкций с учетом профстандартов

ФГОС

Федеральные государственные образовательные стандарты

Вакансии

Общероссийская база вакансий Работа в России

Кадастр оружия

Государственный кадастр гражданского и служебного оружия и патронов к нему

Календарь 2017

Производственный календарь на 2017 год

Календарь 2018

Производственный календарь на 2018 год

Кровотечение из лунки — это капиллярно-паренхиматозное кровотечение, которое происходит чаще после операции удаления зуба.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной кровотечения из лунки зуба служит травматизация тканей, разрыв сосудов (зубной артерии, артериол и капилляров периодонта и десны) при проведении операций в челюстно-лицевой области, чаще удаления зубов или их травмы. Через несколько минут возникает свертывание крови в лунке и остановка кровотечения. Однако у некоторых пациентов наблюдают нарушение образования сгустка в лунке, что приводит к продолжительному кровотечению. Чаще это обусловлено значительным повреждением десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, бактериальное воспаление), реже — наличием сопутствующих системных заболеваний у пациента (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), приёмом ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС,антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и др.).

При длительном кровотечении ухудшается состояние пациента, появляется слабость,головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз, снижение АД и рефлекторное увеличение ЧСС.

Если пациенту вводили местноанестезирующее ЛС с эпинефрином, который оказывает сосудосуживающее действие, при снижении в тканях его концентрации сосуды расширяются и остановившееся кровотечение может возобновиться, т.е. может возникнуть раннее вторичное кровотечение. Позднее вторичное кровотечение возникает через несколько часов или дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Первичное кровотечение — кровотечение не останавливается самостоятельно после проведённой операции.

■ Вторичное кровотечение — прекратившееся после операции кровотечение развивается снова через некоторое время.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно луночковое кровотечение кратковременное и через 10-20 мин. самостоятельно прекращается. Однако у ряда пациентов с сопутствующей соматической патологией могут развиваться длительные геморрагические осложнения сразу после операции или через некоторое время из-за вымывания или распада тромба.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При определении показаний к госпитализации пациента на догоспитальном этапе необходима дифференциальная диагностика кровотечения из лунки зуба со следующими заболеваниями.

■ Кровотечение при сопутствующих системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или после приёма ЛС, влияющих на гемостаз и снижающих свертывание крови (НПВС, антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитические ЛС, оральные контрацептивы и другие ЛС), что требует срочной госпитализации и оказания помощи в профильном стационаре.

■ Кровотечение, обусловленное травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта,патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, воспаление), которое может быть остановлено в домашних условиях или врачом на амбулаторном хирургическом стоматологическом приёме.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Определить АД.

□ При нормальном АД следует наложить стерильный марлевый тампон на область кровотечения.

□ При повышенном АД необходимо принять гипотензивные ЛС.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Каково общее состояние пациента?

■ Чем вызвано кровотечение?

■ Когда возникло кровотечение?

■ Не полоскал ли пациент рот?

■ Не принимал ли больной пищу после оперативного вмешательства?

■ Какое АД у пациента?

■ Как обычно останавливается кровотечение при повреждении тканей (порезах и других травмах) у больного?

■ Нет ли повышения температуры тела или озноба?

■ Как больной пытался остановить кровотечение?

■ Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания?

■ Какие Л С принимает пациент?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Внешний осмотр больного.

■ Осмотр полости рта.

■ Определение частоты пульса.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Измерение АД.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При упорном обильном кровотечении, которое не удаётся остановить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация пациента в стационар хирургической стоматологии.При наличии в анамнезе пациента заболевания крови после оказания стоматологической помощи необходима госпитализация в гематологическое отделение.

■ Если кровотечение обусловлено травмой десны, альвеолы, слизистой оболочки полости рта, патологическими процессами в челюстно-лицевой области (травма, воспаление), после остановки кровотечения рекомендовано в течение дня не принимать горячую пищу и питье.

■ Для улучшения свёртывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид, кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин*. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недостаточно полный сбор анамнеза.

■ Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

■ Назначение ЛС без учёта соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

■ Аминометилбензойную кислоту назначают внутрь в дозе 100-200 мг 3-4 раза в сутки, местно в виде губки.

■ Аскорбиновая кислота показана внутрь в дозе 50-100 мг 1-2 раза в сутки, в/м и в/в по 1—5 мл 5—10% р-ра.

■ Аскорбиновую кислоту + рутозид (аскорутин*) назначают внутрь по 1 таблетке 2—3 раза в сутки.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При любом кровотечении необходимо установить его причину. Если кровотечение обусловлено местными причинами, следует промыть лунку раствором перекиси водорода,высушить марлевым тампоном и провести тугую тампонаду марлей, пропитанной кровоостанавливающим ЛС (тромбином и др.) или турундой с йодоформом* или йодинолом*.

■ При позднем вторичном кровотечении лунку промывают раствором антисептического ЛС,высушивают и заполняют турундой с кровоостанавливающим ЛС и антисептиком. Тампонада может замедлить заживление, поэтому тампон не должен длительно находиться в лунке. Для повышения свертывания крови можно назначить этамзилат, кальция хлорид,кальция глюконат, аминокапроновую кислоту, амбен*, аскорбиновую кислоту, менадиона натрия бисульфит, аскорутин. При повышенном АД необходимо провести гипотензивную терапию.

Их следует отличать от полостных кровотечений, возникающих в органах ЖКТ (в результате тупых , проникающих ранений брюшной полости, разрывах кишечника), но сопровождающихся излиянием крови в брюшную полость.

Желудочно-кишечные кровотечения в медицинской литературе могут именоваться кровотечениями ЖКТ, синдромом желудочно-кишечного кровотечения, кровотечениями желудочно-кишечного тракта.

Не будучи самостоятельным заболеванием, желудочно-кишечное кровотечение является очень серьезным осложнением острых или хронических болезней органов ЖКТ, чаще всего – в 70% случаев – возникающим у больных, страдающих двенадцатиперстной кишки и желудка.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения может развиться в любом отделе желудочно-кишечного тракта:

• толстом и тонком кишечнике;
• пищеводной трубке;
• желудке.

Распространенность кровотечений желудочно-кишечного тракта такова, что им отводится пятая позиция в общей структуре гастроэнтерологических патологий. Первые места соответственно занимают: острый аппендицит, холецистит, панкреатит и ущемленная грыжа.

Чаще всего от них страдают пациенты мужского пола в возрасте 45-60 лет. Среди больных, поступающих в хирургические отделения в связи с неотложными состояниями, 9% случаев приходится на долю ЖКК.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Клиническая картина ЖКК зависит от расположения источника кровотечения и степени геморрагии. Ее патогномоничные признаки представлены наличием:

• Гематемезиса – рвоты свежей кровью, указывающей на то, что источник кровотечения (варикозные вены или артерии) локализован в верхнем отделе ЖКТ. Рвота, напоминающая кофейную гущу, обусловленная воздействием желудочного сока на гемоглобин, приводящим к образованию солянокислого гематина, окрашенного в коричневый цвет, свидетельствует об остановившемся или замедлившемся кровотечении. Профузные желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются рвотой темно-красного или алого цвета. Возобновление кровавой рвоты, происходящее через один-два часа, является признаком продолжающегося кровотечения. Если же рвота развивается через четыре-пять (и более) часов, кровотечение является повторным.
• Кровавого стула, чаще всего указывающего на локализацию геморрагии в нижних отделах ЖКТ (кровь выделяется из прямой кишки), но бывают случаи, когда этот симптом возникает при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, провоцирующем ускоренный транзит крови через просвет кишечника.
• Дегтеобразного – черного – стула (мелены), обычно сопровождающего геморрагии, возникающие в верхних отделах ЖКТ, хотя не исключены случаи возникновения этого проявления при тонкокишечных и толстокишечных кровотечениях. В этих случаях в каловых массах могут появиться прожилки или сгустки алой крови, указывающие на локализацию источника кровотечения в ободочной или прямой кишке. Выделение от 100 до 200 мл крови (при геморрагии из верхних отделов ЖКТ) способно спровоцировать возникновение мелены, которая может сохраняться на протяжении нескольких суток после кровопотери.

У некоторых пациентов черный стул без малейших признаков скрытой крови может возникнуть в результате приема активированного угля и препаратов, содержащих висмут («Де-Нол») или железо («Феррум», «Сорбифер Дурулес»), придающих содержимому кишечника черную окраску.

Иногда такой эффект дает употребление некоторых продуктов: кровяной колбасы, гранатов, чернослива, ягод черноплодной рябины, черники, черной смородины. В данном случае необходима дифференциация этого признака с меленой.

Кровотечения тяжелой степени сопровождаются симптоматикой шока, проявляющейся:

• появлением ;
• тахипноэ – учащенного поверхностного дыхания, не сопровождающегося нарушением дыхательного ритма.
• бледностью кожных покровов;
• повышенной потливостью;
• спутанностью сознания;
• резким уменьшением выделения мочи (олигурией).

Общая симптоматика при ЖКК может быть представлена:

• головокружениями;
• обмороками;
• ощущением недомогания;
• беспричинной слабостью и жаждой;
• выделением холодного пота;
• изменением сознания (возбужденностью, спутанностью, заторможенностью);
• бледностью кожных покровов и слизистых оболочек;
• синюшностью губ;
• посинением кончиков пальцев;
• понижением артериального давления;
• слабостью и учащенностью пульса.

Степень выраженности общей симптоматики определяется объемом и скоростью кровопотери. Скудные низкоинтенсивные кровотечения, наблюдающиеся в течение суток, могут проявляться:

• легкой бледностью кожных покровов;
• незначительным учащением сердцебиения (артериальное давление, как правило, остается нормальным).

Скудность клинических проявлений объясняется активацией защитных механизмов человеческого организма, компенсирующих кровопотерю. При этом полное отсутствие общей симптоматики не является гарантией отсутствия кровотечения желудочно-кишечного тракта.

Для выявления скрытой хронической геморрагии, развивающейся в любом отделе желудочно-кишечного тракта, необходимо лабораторное исследование крови (признаком кровотечения является наличие анемии) и каловых масс (так называемая проба Грегерсена на скрытую кровь). При кровопотере, превышающей 15 мл в сутки, результат оказывается положительным.

Клиническая картина ЖКК всегда сопровождается симптоматикой основной болезни, спровоцировавшей осложнение, включающей наличие:

• отрыжки;
• затрудненного глотания;
• асцита (скопления жидкости в брюшной полости);
• тошноты;
• проявлений интоксикации.

Формы

В международной классификации болезней десятой версии (МКБ-10) неуточненные желудочно-кишечные кровотечения отнесены к XI классу, охватывающему болезни органов пищеварения (раздел «Другие болезни органов пищеварения») под кодом 92.2.

Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного (код P54.3) отнесено к XVI классу, включающему отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

Основной считается классификация ЖКК, учитывающая их локализацию в определенном отделе пищеварительного тракта. Если источником геморрагии являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта (частота возникновения таких патологий составляет от 80 до 90% случаев), кровотечения бывают:

• пищеводными (5% случаев);
• желудочными (до 50%);
• дуоденальными – из двенадцатиперстной кишки (30%).

При заболеваниях нижних отделов ЖКТ (не более 20% случаев) кровотечения могут быть:

• тонкокишечными (1%);
• толстокишечными (10%);
• прямокишечными (ректальными).

Ориентиром, позволяющим разграничивать ЖКТ на верхний и нижний отделы, является связка, поддерживающая двенадцатиперстную кишку (так называемая связка Трейтца).

Существует еще множество классификаций синдрома желудочно-кишечных кровотечений.

1. В зависимости от этиопатогенетического механизма возникновения ЖКК бывают язвенными и неязвенными.
2. Длительность патологических кровоизлияний – геморрагий – позволяет подразделять их на острые (профузные и малые) и хронические. Профузные кровотечения, сопровождающиеся яркой клинической симптоматикой, приводят к тяжелому состоянию в течение нескольких часов. Малые кровотечения характеризуются постепенным возникновением признаков растущей железодефицитной анемии. Хронические геморрагии обычно сопровождаются длительно сохраняющейся анемией, обладающей повторяющимся характером.
3. По степени выраженности клинической симптоматики ЖКК могут быть явными и скрытыми.
4. В зависимости от количества эпизодов геморрагии бывают рецидивирующими или однократными.

Есть еще одна классификация, подразделяющая ЖКК на степени в зависимости от величины кровопотери:

• При желудочно-кишечном кровотечении легкой степени пациент, находящийся в полном сознании и испытывающий легкое головокружение, находится в удовлетворительном состоянии; его диурез (выделение мочи) соответствует норме. Частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 80 ударов в минуту, систолическое давление – на уровне 110 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не превышает 20%.
• ЖКК средней степени приводит к снижению систолического давления до 100 мм рт. ст. и учащению пульса до 100 уд./мин. Сознание продолжает сохраняться, но кожные покровы становятся бледными и покрываются холодным потом, а диурез характеризуется умеренным понижением. Уровень дефицита ОЦК составляет от 20 до 30%.
• На наличие ЖКК тяжелой степени указывает слабое наполнение и напряжение сердечного пульса и его частота, составляющая более 100 уд./мин. Систолическое артериальное давление составляет менее 100 мм рт. ст. Пациент заторможен, малоподвижен, очень бледен, у него отмечается либо анурия (полное прекращение выработки мочи), либо олигурия (резкое уменьшение объема мочи, выделяемой почками). Дефицит ОЦК равен или превышает 30%. Желудочно-кишечное кровотечение, сопровождаемое массивной потерей крови, принято называть профузным.

Причины

В медицинских источниках детально описано более сотни болезней, способных спровоцировать возникновение желудочно-кишечных кровотечений разной степени тяжести, условно относимых к одной из четырех групп.

ЖКК подразделяются на патологии, обусловленные:

• поражениями органов желудочно-кишечного тракта;
• заболеваниями крови;
• повреждениями кровеносных сосудов;
• наличием портальной гипертензии.

Кровотечения, обусловленные поражением органов ЖКТ, возникают при:

• язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• наличии , новообразований в и ;
• неспецифическом язвенном колите;
• геморрое;
• гельминтозах;
• наличии анальных трещин;
• попадании инородных тел;
• травмах.

Спровоцировать синдром желудочно-кишечного кровотечения могут болезни системы кровообращения:

• (острые и хронические);
• гемофилия;
• гипопротромбинемия – заболевание, характеризующееся дефицитом протромбина (свертывающего фактора) в крови;
• авитаминоз витамина K – состояние, обусловленное нарушением процессов свертывания крови;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• геморрагические диатезы – гематологические синдромы, возникающие в результате нарушений одного из звеньев гемостаза: плазменного, тромбоцитарного или сосудистого.

Кровотечения ЖКТ, обусловленные повреждением сосудов, могут развиться в результате:

• системной красной волчанки;
• варикозного расширения вен желудка и ;
• мезентериальных (брыжеечных) сосудов;
• (соединительнотканной патологии, сопровождающейся фиброзно-склеротическими изменениями внутренних органов, суставно-мышечного аппарата, сосудов и кожи);
• авитаминоза C;
• ревматизма (воспалительного инфекционно-аллергического системного поражения соединительных тканей, локализованных преимущественно в сосудах и сердечной мышце);
• болезни Рандю-Ослера (наследственного заболевания, характеризующегося стойким расширением мелких кожных сосудов, приводящим к возникновению сосудистых сеточек или звездочек);
• (болезни, приводящей к воспалительно-некротическому поражению стенок висцеральных и периферических артерий);
• (инфекционного воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы);
• (системного поражения средних и крупных артерий).

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся на фоне портальной гипертензии, могут возникнуть у пациентов, страдающих:

• циррозом печени;
• хроническими гепатитами;
• (фиброзным утолщением структур перикарда и возникновением постепенно сокращающейся грануляционной ткани, образующей плотный рубец, препятствующий полноценному наполнению желудочков);
• сдавливанием воротной вены рубцами или опухолями.

Помимо вышеперечисленных недугов желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в результате:

• алкогольной интоксикации;
• приступа сильной рвоты;
• приема кортикостероидных препаратов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств;
• контакта с некоторыми химическими веществами;
• воздействия сильного стресса;
• значительного физического напряжения.

Механизм возникновения ЖКК проходит по одному из двух сценариев. Толчком к его развитию могут стать:

• Нарушения целостности кровеносных сосудов, произошедшие в результате их эрозии, разрыва варикозных узлов или аневризм, склеротических изменений, хрупкости или высокой проницаемости капилляров, тромбоза, разрыва стенок, эмболии.
• Патологии системы свертывания крови.

Диагностика

На начальном этапе диагностики желудочно-кишечных кровотечений производят:

• Тщательный сбор анамнеза.
• Оценку характера каловых и рвотных масс.
• Физикальный осмотр больного. Очень важную информацию для постановки предварительного диагноза может дать окраска кожных покровов. Так, гематомы, телеангиэктазии (сосудистые сеточки и звездочки) и петехии (множественные точечные кровоизлияния) на коже пациента могут быть проявлениями геморрагического диатеза, а желтушность кожных покровов может указывать на варикозное расширение пищеводных вен или патологию гепатобилиарной системы. Пальпация живота – чтобы не спровоцировать усиление ЖКК – должна осуществляться с крайней осторожностью. В ходе осмотра прямой кишки специалист может обнаружить геморроидальные узлы или трещину анального канала, способные быть источниками кровопотери.

Большое значение в диагностике патологии имеет комплекс лабораторных исследований:

• Данные общего анализа крови при ЖКК указывают на резкое понижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов.
• При кровотечениях, обусловленных патологиями свертывающей системы крови, пациент сдает анализ крови на тромбоциты.
• Не менее важны данные коагулограммы (анализа, отражающего качество и скорость процесса свертывания крови). После обильных кровопотерь свертываемость крови существенно увеличивается.
• Печеночные функциональные пробы выполняются для определения уровня альбумина, билирубина и ряда ферментов: ACT (аспартатаминотрансферазы), АЛТ (аланинаминотрансферазы) и щелочной фосфатазы.
• Выявить кровотечение можно с помощью результатов биохимического анализа крови, характеризующегося повышением уровня мочевины на фоне нормальных значений креатинина.
• Анализ каловых масс на скрытую кровь помогает выявить скрытое кровотечение, сопровождаемое незначительной потерей крови, не способной изменить их окраску.

В диагностике ЖКК широко применяют рентгенологические методики:

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода, состоящее из двух этапов. На первом из них специалист выполняет обзорную рентгеноскопию внутренних органов. На втором – после приема сметаноподобной бариевой взвеси – выполняют ряд прицельных рентгенограмм в двух проекциях (косой и боковой).
• Рентгенографию желудка. Для контрастирования основного органа пищеварения применяют все ту же бариевую взвесь. Прицельную и обзорную рентгенографию осуществляют при различных положениях тела пациента.
• Ирригоскопию – рентгеноконтрастное исследование толстой кишки путем тугого (через клизму) наполнения ее взвесью сульфата бария.
• Целиакографию – рентгеноконтрастное исследование ветвей брюшной части аорты. Выполнив пункцию бедренной артерии, врач устанавливает катетер в просвете чревного ствола аорты. После введения рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков – ангиограмм.

Максимально точную информацию дают эндоскопические методы диагностики:

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – инструментальная методика, позволяющая осуществлять визуальный осмотр органов верхних отделов ЖКТ при помощи управляемого зонда – фиброэндоскопа. Помимо осмотра процедура ФГДС (проводимая либо натощак, под местным обезболиванием, либо под общим наркозом) позволяет , извлекать и останавливать кровотечения.
• Эзофагоскопия – эндоскопическая процедура, применяемая для обследования пищеводной трубки путем введения оптического прибора – эзофагоскопа – через рот. Выполняется как с диагностическими, так и с лечебными целями.
• Колоноскопия – диагностическая методика, предназначенная для осмотра просвета толстого кишечника при посредстве оптического гибкого аппарата – фиброколоноскопа. Введение зонда (через прямую кишку) совмещают с подачей воздуха, помогающего расправить складки толстого кишечника. Колоноскопия позволяет осуществлять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций (вплоть до УЗ-сканирования и записи полученной информации на цифровые носители).
• Гастроскопия – инструментальная методика, осуществляемая при посредстве фиброэзофагогастроскопа и позволяющая оценить состояние желудка и пищевода. Благодаря высокой эластичности эзофагогастроскопов существенно снижается риск травмирования исследуемых органов. В отличие от рентгенологических методов гастроскопия способна выявлять всевозможные поверхностные патологии, а благодаря использованию ультразвуковых и доплеровских датчиков она позволяет давать оценку состоянию регионарных лимфоузлов и стенок полых органов.

Для того чтобы подтвердить наличие ЖКК и определить место его точной локализации, прибегают к целому ряду радиоизотопных исследований:

• статической сцинтиграфии кишечника;
• сцинтиграфии ЖКТ с мечеными эритроцитами;
• мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости;
• динамической сцинтиграфии пищевода и желудка.

При диагностике желудочно-кишечных кровотечений следует обязательно дифференцировать их от кровотечений носоглоточных и легочных. Для этого необходим целый ряд эндоскопических и рентгенологических обследований носоглотки и бронхов.

Первая неотложная помощь

При возникновении острого желудочно-кишечного кровотечения необходимо оказать больному первую доврачебную помощь:

• Первым шагом является вызов скорой помощи.
• Больного незамедлительно укладывают в постель так, чтобы его ноги были приподняты выше уровня тела. Любые проявления физической активности с его стороны совершенно недопустимы.
• В комнате, где лежит пациент, необходимо открыть форточку или окно (для поступления свежего воздуха).
• Не следует давать больному никаких лекарств, пищи и воды (это лишь спровоцирует усиление кровотечения). Ему можно проглатывать маленькие кусочки льда.
• При наличии выраженного кровотечения больному иногда дают ледяную аминокапроновую кислоту (не более 50 мл), 2-3 истолченных в порошок таблетки дицинона (вместо воды порошок «запивают» кусочками льда) или одну-две чайных ложечки 10% раствора хлорида кальция.
• На живот пациента необходимо положить пакет со льдом, который – во избежание обморожений кожи – следует время от времени (через каждые 15 минут) снимать. После трехминутной паузы лед возвращают на прежнее место. За неимением льда можно использовать грелку с ледяной водой.
• Рядом с пациентом – вплоть до приезда скорой помощи – должен кто-нибудь находиться.

Как остановить кровотечение в домашних условиях народными средствами?

• При ЖКК больному необходимо создать спокойную обстановку. Уложив его в кровать и положив на живот ледяную примочку, можно дать ему несколько кусочков льда: их проглатывание ускоряет прекращение кровотечения.
• Чтобы остановить кровотечение, иногда достаточно выпить 250 мл чая из пастушьей сумки.
• Хорошими кровоостанавливающими свойствами обладает настой из сумаха, корня змеиного горца, листьев малины и лещины виргинской, корня диких квасцов. Залив чайную ложку одной из вышеперечисленных трав крутым кипятком (достаточно 200 мл), выдерживают настой в течение получаса. Пьют после процеживания.
• Взяв сухой тысячелистник (пару чайных ложечек), заливают его 200 мл кипяченой воды и настаивают в течение часа. После фильтрации принимают четыре раза в день (по ¼ стакана) до еды.

Лечение

Все терапевтические мероприятия (они могут носить и консервативный, и оперативный характер) начинают, только убедившись в наличии ЖКК и после нахождения его источника.

Общая тактика консервативного лечения определяется характером основной болезни, осложнением которой и стало желудочно-кишечное кровотечение.

Принципы консервативной терапии зависят от тяжести его состояния. Больным с низкой степенью тяжести назначают:

• инъекции викасола;
• витамины и препараты кальция;
• щадящую диету, предусматривающую употребление протертой пищи, не травмирующей ткани слизистых оболочек.

При кровотечениях средней тяжести:

• иногда осуществляют переливание крови;
• выполняют лечебные эндоскопические процедуры, в ходе которых осуществляют механическое или химическое воздействие на источник кровотечения.

По отношению к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии:

• осуществляют ряд реанимационных мероприятий и срочную хирургическую операцию;
• послеоперационную реабилитацию проводят в условиях стационара.

Медикаменты

Для нормализации системы гемостаза применяют:

• «Аминокапроновую кислоту.»
• «Викасол».
• «Этамзилат».
• «Октреотид».
• «Тромбин».
• «Омепразол».
• «Вазопрессин».
• «Гастроцепин».
• «Соматостатин».

Хирургия

В подавляющем большинстве случаев оперативная терапия является плановой и осуществляется после проведения курса консервативного лечения.

Исключением являются случаи жизнеугрожающих состояний, требующих выполнения экстренной хирургической операции.

• При кровотечении, источником которого являются варикозно расширенные вены пищевода, прибегают к его эндоскопической остановке методом лигирования (накладывания эластичных лигирующих колец) или клипирования (установки сосудистых клипс) кровоточащих сосудов. Для выполнения этой малоинвазивной манипуляции применяют операционный гастродуоденоскоп, в инструментальный канал которого вводят специальные инструменты: клипатор или лигатор. Подведя рабочий конец одного из этих инструментов к кровоточащему сосуду, накладывают на него лигирующее кольцо или клипсу.
• В зависимости от имеющихся показаний в ряде случаев применяют колоноскопию с обкалыванием или электрокоагуляцией кровоточащих сосудов.
• Некоторым больным (например, при кровоточащей язве желудка) необходима хирургическая остановка ЖКК. В таких случаях выполняют операцию экономной или прошивания кровоточащего участка.
• При кровотечениях, вызванных неспецифическим язвенным колитом, показана операция толстой кишки с последующим наложением сигмостомы или илеостомы.

Диета

• Больному с профузным желудочно-кишечным кровотечением разрешается принимать пищу не ранее чем через сутки после его прекращения.
• Вся пища должна быть чуть теплой и имеющей жидкую или полужидкую консистенцию. Пациенту подойдут протертые супчики, жидкие кашки, овощные пюре, легкие йогурты, кисели, муссы и желе.
• При нормализации состояния рацион больного разнообразят постепенным введением отварных овощей, мясного суфле, паровой рыбы, яиц, сваренных всмятку, печеных яблок, омлетов. На столе пациента обязательно должно быть замороженное сливочное масло, сливки и молоко.
• Пациентам, состояние которых удалось стабилизировать (как правило, это наблюдается к исходу 5-6 суток), рекомендуется принимать пищу через каждые два часа, причем суточный ее объем должен составлять не более 400 мл.

Снижению геморрагического синдрома способствуют продукты, содержащие большое количество витаминов P и C (особенно много их в отваре шиповника, овощных и фруктовых соках), а также витамина K (содержащегося в сливочном масле, сметане и сливках).

При употреблении животных жиров свертываемость крови значительно повышается, что способствует ускорению формирования кровяных сгустков у пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Как поднять гемоглобин?

Частые кровопотери провоцируют возникновение железодефицитной анемии – гематологического синдрома, характеризующегося нарушением выработки гемоглобина из-за нехватки железа и проявляющегося анемией и сидеропенией (извращением вкуса, сопровождающимся пристрастием к мелу, сырому мясу, тесту и т. п.).

На их столе в обязательном порядке должны быть следующие продукты:

• Все виды печени (свиной, говяжьей, птичьей).
• Морепродукты (ракообразные и моллюски) и рыба.
• Яйца (перепелиные и куриные).
• Зелень репы, шпината, сельдерея и петрушки.
• Орехи (грецкие, арахис, фисташки, миндаль) и семена растений (кунжут, подсолнечник).
• Все виды капусты (брокколи, цветная, брюссельская, китайская).
• Картофель.
• Крупы (гречка, пшено, овес).
• Кукуруза.
• Хурма.
• Арбуз.
• Пшеничные отруби.
• Хлеб (ржаной и грубого помола).

Пациентам с низким (100 г/л и ниже) уровнем гемоглобина обязательно назначают медикаментозное лечение. Продолжительность курса – несколько недель. Единственным критерием его эффективности являются нормальные показатели лабораторного анализа крови.

Самыми востребованными являются препараты:

• «Гемохелпер».
• «Мальтофер».
• «Сорбифер».
• «Ферлатум».
• «Актиферрин».

Чтобы не допустить передозировки, пациент должен неукоснительно соблюдать все предписания врача и знать о том, что употребление чая и кофе замедляет всасывание препаратов железа в кровь, а употребление соков (благодаря витамину C) – ускоряет.

Еще одна особенность лечения препаратами железа состоит в том, что после усвоения порции железа клетки кишечника на шесть последующих часов утратят восприимчивость к этому микроэлементу, поэтому принимать данные препараты чаще двух раз в сутки не имеет смысла.

Осложнения

Желудочно-кишечные кровотечения чреваты развитием:

• геморрагического шока, возникающего вследствие массивной кровопотери;
• острой почечной недостаточности;
• острой анемии;
• синдрома полиорганной недостаточности (опаснейшего состояния, характеризующегося одновременным сбоем функцинирования сразу нескольких систем человеческого организма).

Попытки самолечения и запоздалая госпитализация больного могут закончиться летальным исходом.

Профилактика

Специфических мер профилактики ЖКК не существует. Чтобы не допустить возникновения желудочно-кишечных кровотечений, необходимо:

• Заниматься профилактикой болезней, осложнением которых они являются.
• Регулярно посещать кабинет гастроэнтеролога (это позволит выявить патологию на самых ранних стадиях).
• Своевременно лечить болезни, способные спровоцировать развитие синдрома желудочно-кишечных кровотечений. Разработкой тактики лечения и назначением медикаментозных препаратов должен заниматься квалифицированный специалист.
• Пациентам пожилого возраста каждый год выполнять анализ на скрытую кровь.