Детская лапароскопия. Лапароскопия у детей – преимущества лапароскопических операций новорожденным и детям старше

Лапароскопическая пиелопластика у детей: опыт 250 пациентов.

Захаров А.И. 1, Коварский С.Л2 , Текотов А.Н.², Склярова Т.А1, Соттаева З.З. 2, Петрухина Ю.В. 2, Струянский К.А.2

1 ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова г. Москва

При обструкции пиелоуретрального сегмента реальной альтернативой открытым операциям в последние годы является лапароскопическая разобщающая пиелопластика, при этом основные принципы хирургической коррекции - резекция части мочеточника в пределах здорового участка с наложением уретеропиелоанастомоза - остаются неизменными.
Методы: С 2008 г по 2014г. включительно в отделении урологии Филатовской деткой больницы было выполнено 256 операций по поводу простого гидронефроза у 250 детей (69 девочек, 181 мальчиков) в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (средний возраст 2,8 лет) с использованием эндоскопических технологий. Возраст 77 из них были меньше 12месяцев.

Показания к органосохраняющей операции базировались на результатах УЗИ с доплерографией почечных сосудов, данных рентгенологических методов и статической ренографии. При значительных размерах лоханки (более 30 мм) предварительно (на 3 - 6 месяца) выполнялось ее дренирование с помощью пункционной пиелостомии под контролем УЗИ (в нашей работе – 18 пациентам) с отсроченной лапароскопическая пиелопластикой. Остальным детям выполнена первичная лапароскопическая пиелопластика трансперитонеальным или ретроперитонеальным доступом. После установки 3 троакаров – 5 мм оптика и два манипулятора 3 мм, мобилизовывался пиелоуретеральный сегмент и выполнялась частичная резекция лоханки с продольным рассечением мочеточника (принцип Anderson-Hynes). Пиелоуретеральный анастомоз накладывался с помощью непрерывного шва нитью PDS 5-0 или 6-0. Дренирование осуществлялось путём установки (антеградно или ретроградно) внутреннего JJ – стента. Продолжительность операции составила 120±40 минут.

Результаты. Все операции были полностью лапароскопическими, конверсий не было. Фебрильных инфекционных осложнений не зарегистрировано. Больные выписаны на 3-7 послеоперационные сутки под амбулаторное наблюдение уролога. Уретеральный стент при первичной операции удалялся через 6 недель, при операции по поводу рецидива гидронефроза через 12 недель после операции. В 240 случаях (96 %) отмечено сокращение размеров ЧЛС, отсутствие инфекции мочевых путей, улучшение внутрипочечного кровотока по данным допплерографии (через 1,6, 12 и 24 месяца после операции. У 6 пациентов (4 – после предварительного дренирования лоханки) сохранялась пиелоэктазия на фоне ХБП, по поводу чего им проводилась консервативная терапия. У 4 детей диагностирован рецидив заболевания, что послужило показанием к повторной лапароскопической пиелопластике.

Заключение. Результаты лечения врожденном гидронефроза у детей с использованием лапароскопической пиелопластики сопоставимы с результатами открытых операций, но меньшая ее инвазивность, низкая вероятность инфекционных осложнений и возможность ранней активизации пациентов делают этот метод лечения наиболее оптимальным.

7166 0

Исследование во всех случаях проводится в операционной под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, так как пневмоперитонеум может значительно ограничить движения диафрагмы, особенно у детей раннего возраста.

Перед началом манипуляции во всех случаях проводится тщательная глубокая пальпация брюшной полости под наркозом, что нередко позволяет более четко определиться в наличии и месторасположении раздутых петель кишок, опухолевидных образований, воспалительных инфильтратов, инвагината и др. Кроме того, во время пальпации контролируется достаточность опорожнения желудка и мочевого пузыря.

Для первичного вхождения в брюшную полость мы широко используем специальный метод прямой пункции тупоконечным троакаром. Выполняется разрез кожи длиной чуть меньше диаметра троакара, который предполагается ввести в этом месте (как правило, 5,5 мм, при наличии перитонита -11 мм) - чаще в области пупочного кольца по верхнему его краю (рисунок 7а). Затем хирург у детей раннего возраста левой рукой приподнимает переднюю брюшную стенку. Через указанный разрез вводится острый зажим типа "москит", которым расслаивается фасция и апоневроз без вскрытия брюшной полости (рисунок 7б). В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа "бильрот") вскрывается брюшина (рисунок 7в).

Рисунок 7. Этапы пераичного вхождения в брюшную полость методом правой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста

Момент проникновения в брюшную полость обычно четко ощущается хирургом. При этом практически всегда можно отметить характерный звук "всасывания" воздуха в брюшную полость. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через разрез вводится тупоконечный троакар (рисунок 7г). У детей старшего возраста, особенно при выраженной подкожно-жировой клетчатке, помогает поднять переднюю брюшную стенку также и ассистент хирурга (рисунок 8).

Рисунок 8.Этап первичного вхождения в брюшную полость у детей старшего возраста

Правильность положения троакара всегда контролируется с помощью введенного в него 5 мм телескопа с углом обзора 30° с миниатюрной эндовидеокамерой. Тщательное соблюдение всех перечисленных правил проведения первой пункции брюшной полости позволяет избежать серьезных осложнений -кровотечений или травм внутренних органов. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начинают инсуфляцию C0 2 с помощью электронного инсуфлятора. Объем использованного при этом газа составляет 1-1,5 л у маленьких детей, до 3-5 л у подростков. Уровень внутрибрюшного давления колеблется от 5-8 мм рт. ст. у новорожденных и грудных детей до 10-14 мм рт. ст. в старшем возрасте.

Второй троакар (3-5,5 мм) вводится в левой подвздошной области уже под контролем эндовидеосистемы. С помощью видеолапароскопа и зонда пальпатира (или атравматического зажима), введенного через гильзу троакара в левой подвздошной области (рисунок 9) проводится ревизия брюшной полости. Прежде всего, осматривается место вхождения в брюшную полость манипулятора, который при необходимости освобождается от прядей сальника. Затем производится панорамный осмотр всей брюшной полости, в ходе которого оценивается наличие выпота, состояние кишечных петель и брюшины.

Рисунок 9. Операционные доступы при диагностической лапароскопии. Места введения троакаров:
1 - троакар 5,5 мм (для пальпатора); 2- троакар 5.5 мм (для лапароскопа 5 мм, 30 о)

Ревизия начинается с поиска купола слепой кишки. У детей раннего возраста купол обычно располагается выше, в правом латеральном канале, иногда под правой долей печени. Встречается также повышенная подвижность слепой кишки - в этих случаях ее купол может быть обнаружен медиально, среди петель тонкой кишки в среднем этаже брюшной полости. Нередко обнаруживается длинная слепая кишка с локализацией купола в области малого таза Таким образом, если слепая кишка в правой подвздошной ямке отсутствует, и имеются трудности в ее обнаружении, осмотр целесообразно начинать с поперечно-ободочной кишки.

Последовательно перемещая лапароскоп вдоль тении в направлении к илеоцекальному углу, используя манипулятор и перемену положения тела больного, определяют локализацию купола слепой кишки. Выведение в поле зрения червеобразного отростка при использовании манипулятора не представляет трудностей. Некоторые сложности могут возникнуть при наличии врожденных спаек в илеоцекальной области Это связка Лейна, фиксирующая дистальную петлю подвздошной кишки к подвздошно-поясничной мышце. В этом случае аппендикс может располагаться за подвздошной кишкой. Затрудняет осмотр также мембрана Джексона, представляющая собой пленчатые тяжи, фиксирующие слепую и восходящую кишки к париетальной брюшине правого латерального канала. При выраженности этих спаек в области купола слепой кишки червеобразный отросток может располагаться в узком ретроцекальном кармане.

При трудностях такого рода необходимо повернуть больного на левый бок, найти основание отростка, и, осторожно поддев его манипулятором (или захватив мягким зажимом), произвести его легкую тракцию. Обычно в таком положении его удается вывести в поле зрения.

После обнаружения червеобразного отростка производится его осмотр. Нормальный червеобразный отросток подвижный, легко смещается манипулятором, серозная оболочка его блестящая, цвет бледно-розовый (рисунок 10). О наличии или отсутствии в нем воспаления судят по прямым и косвенным признакам. К косвенным признакам мы относим наличие мутного выпота в непосредственной близости от отростка, реакцию брюшины в виде гиперемии, исчезновение ее естественного блеска, наличие налетов фибрина.

Рисунок 10. Эндоскопическая картина неизмененного червеобразного отростка

Прямые признаки обнаруживаются при непосредственном осмотре червеобразного отростка. К ним мы относим инъекцию серозы, ее гиперемию, исчезновение естественного блеска серозы, изменение его естественного цвета как на отдельных участках, так и в целом, инфильтрацию как стенки отростка, так и его брыжейки, наличие налетов фибрина. При этом удается "пропальпировать" напряжение отростка и наблюдать его ригидность (рисунок 11). Воспалительные изменения чаще выражены в ди стальном отделе отростка. Кроме того, нередко можно обнаружить наличие рыхлых спаек и между отростком и окружающими тканями. В некоторых случаях при наличии гангренозных изменений стенки отростка, обнаруживается перфоративное отверстие.

Рисунок 11.Эндоскопическая картина флегмонозно измененного червеобразного отростка

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае из всех описанных признаков удается выявить только легкую гиперемию серозы, инъекцию ее сосудами. Единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволяет нам отличить начальную стадию деструктивного воспаления в отростке от поверхностной воспалительной реакции, является его ригидность.

С помощью этого признака удается выявить деструктивное воспаление в червеобразном отростке даже на ранних его стадиях. Данный признак определяется следующим образом: червеобразный отросток приподнимается манипулятором, подведенным под него в средней трети Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считался отрицательным (рисунок 10) Если же он удерживает форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, этот признак считается положительным (рисунок 11).

Следует отметить, что указанный признак является наиболее достоверным из всех существующих и используется нами как патогномоничный эндоскопический симптом.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике выраженных вторичных изменений в червеобразном отростке от истинно деструктивных изменений в нем. Так, при первичном пельвиоперитоните, выраженном мезадените или другом источнике воспаления брюшной полости обнаруживаются вторичные изменения червеобразного отростка.

Отмечается отечность серозной оболочки, сосуды его полнокровны, расширены, представляются в виде сети, окутывающей отросток. В отличие от первичного воспаления, отсутствует ригидность (в процесс не вовлекаются глубокие слои), нет также равномерной гиперемии и уплотнения отростка. Таким образом, видимые вторичные изменения червеобразного отростка представляют собой серозит и являются следствием контакта с воспалительным выпотом.

Если деструктивное воспаление в червеобразном отростке отсутствует, производится тщательная щадящая ревизия органов брюшной полости по следующей методике.

Поскольку пациент во время осмотра червеобразного отростка находится в положении Тренделенбурга с поворотом на левый бок, то в первую очередь бывает удобно осматривать илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника (рисунок 12). В детском возрасте частой причиной болей в животе является острый мезентериальный лимфаденит. В брыжейке илеоцекального угла, в брыжейке тонкой кишки выявляются увеличенные, отечные и гиперемированные лимфатические узлы.

Рисунок 12. Положение пациента на операционном столе при осмотре илеоцекального угла и червеобразного отростка

Иногда увеличенные пакеты лимфоузлов напоминают "грозди винограда". Затем осматривается ретроградно подвздошная кишка на расстоянии не менее 60-80 см от илеоцекального угла. При этом мы пользуемся зондом-пальпатором, осматривая петлю за петлей тонкую кишку. Это позволяет выявить самую разнообразную патологию: дивертикул Меккеля. ангиоматоз. воспалительные заболевания, новообразования и пр.

Увеличив угол наклона стола в положении Тренделенбурга. осматриваются органы малого таза, где у девочек обращается внимание на матку с придатками. Сначала осматривается правый придаток, затем, установив боковой наклон стола, но, сохраняя положение Тренделенбурга, осматривается левый придаток матки.

В этом же положении осматриваются внутренние кольца правого и левого паховых каналов. Обращается внимание на их состоятельность, кроме того, у мальчиков в этих областях иногда обнаруживается яичко, свидетельствующее о наличии абдоминальной формы крипторхизма. Здесь осматриваются семя-выводящие протоки и сосуды яичек.

Затем пациенту придается положение Фовлера с поворотом на левый бок, в котором осматривается правая доля печени, желчный пузырь, область печеночно-двенадиатиперстной связки, пилорический отдел желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки. Устранив боковой поворот стола, но, сохраняя положение Фовлера, осматривают левую долю печени, круглую и серповидную связки печени, переднюю стенку желудка, область малого сальника и желудочно-ободочной связки.

Более сложен осмотр селезенки, которая располагается высоко под диафрагмой прикрыта сальником, а у маленьких детей - еще и левой долей печени. Больного необходимо повернуть на правый бок и приподнять головной конец стола. Смещая манипулятором сальник и кишечные петли, в поле зрения выводят селезенку. Подвижность ее зависит от выраженности связочного аппарата, однако, обычно удается хорошо рассмотреть передний конец, верхний край, диафрагмальную поверхность и область ворот. В норме область левой почки не видна. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершается осмотром петель тонкой кишки. Используя манипулятор, можно методично осмотреть весь кишечник, его брыжейку, брюшную часть аорты, место ее бифуркации.

Щадящая методика лапароскопии с учетом возрастных особенностей у детей, применение современных педиатрических моделей лапароскопов позволяют принципиально по-новому подойти к диагностике аппендицита. Применение пункционной лапароскопии при сомнительных результатах других методов исследования позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома. Чаще всего обнаруживаются неспецифический мезаденит, гинекологические заболевания у девочек, криптогенный пельвиоперитонит, заболевания желчевыделительной системы и илеоцекальногоугла.

Анализируя полученные данные диагностической лапароскопии можно выделить следующие варианты дальнейшей тактики:

1. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом не выявляется никакой патологии.

2. Исследование заканчивается на диагностическом этапе, при этом выявляется патология органов брюшной полости, требующая консервативного лечения.

3. В результате диагностического этапа лапароскопического вмешательства выявляются заболевания органов брюшной полости, лечение которых можно произвести с помощью лапароскопических вмешательств.

4. На диагностическом этапе лапароскопического вмешательства выявляются заболевания, лечение которых невозможно произвести лапароскопически. Эти больные подвергаются лапаротомии.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Сегодня лапароскопия в детском возрасте относится к одному из ведущих методов лечения, ввиду ее несомненных плюсов в сравнении с обычным вмешательством. Операции при помощи проколов, с введением в полости инструментов, позволяют проводить даже сложные операции с минимальным травмированием тканей и кровопотерей. Сегодня лапароскопия помогает в устранении большинства пороков развития и острой хирургической патологии у детей разного возраста, начиная от новорожденных и заканчивая подростками. Но, эта отрасль хирургии не стоит на месте, проводится разработка все новых и новых методик, применяются все более безопасные методы наложения швов и остановки кровотечений.

На сегодняшний день все больше хирургов при лечении хирургических патологий у детей отдают предпочтение операции лапароскопии. Эти методики хорошо зарекомендовали себя в гинекологической и урологической практике, при операциях на кишечнике и желчных путях. Кроме того, операция лапароскопия помогает в устранении у новорожденных многих пороков развития, при этом дает малое травмирование тканей и позволяет детям быстро и активно восстановиться после вмешательства. Однако, когда встает вопрос о лечении определенных заболеваний при помощи операции, родители всегда переживают - поможет ли именно это вмешательство полностью устранить болезнь, не опасно ли такое вмешательство?

Операция лапароскопия в детском возрасте проводится только под общим наркозом, но продолжительность операции в сравнении с традиционным методом (разрез скальпелем) обычно намного короче, в среднем, от получаса до нескольких часов. Длительность во многом зависит от патологии и объема операции, а также - плановая это операция или экстренная. Снижение длительности вмешательства существенно снижает риски негативного влияния наркоза и осложнений после операции.

Вмешательство проводится с минимальными повреждениями тканей. Для проведения операции при помощи лапароскопии делаются несколько небольших надрезов в области передней брюшной стенки для введения инструментов. Обычно это 2-3 прокола размерами до 3-5 мм. Через них хирурги вводят камеру, инструменты и подают воздух для растяжения брюшной полости и облегчения доступа к пораженным органам. Данные с камеры передаются на монитор, по которому врач следит за всеми манипуляциями внутри живота и проводит операцию.

В зависимости от объема вмешательства, после операции дети могут находиться в стационаре от нескольких часов до 2-3 суток.

Было бы неверно сказать о том, что данная операция совсем бескровная и безболезненная. Хотя разрезы и проколы и небольшого размера, но швы после лапароскопии все равно накладываются. Прежде всего, это будут внутренние швы после лапароскопии, которые выполняют при ушивании органов или при проведении манипуляций. Они выполнятся особыми материалами, не вызывающими отторжения, воспаления и иных реакций организма. Шовчики постепенно, по мере заживления тканей рассасываются, снимать их не нужно. Для каждого типа вмешательства хирурги подбирают свои виды материалов и способы наложения швов. Кроме того, после удаления инструментов из брюшной полости, в области разрезов кожи также накладывают швы после лапароскопии. Они требуют правильной обработки и снимаются обычно через несколько дней, при посещении хирурга.

Также отдельно стоит поговорить и о боли после лапароскопии. Естественно, любая операция, даже с минимальными разрезами и швами, приводит к повреждению тканей и нервов, что дает боли после лапароскопии. Однако, в сравнении с полосными операциями, период болезненности и степень выраженности ощущений гораздо ниже. Для облегчения состояния детям после операции применяются обезболивающие, а сами боли после лапароскопии стихают через 2-3 дня, оставляя лишь легкую болезненность и дискомфорт в области заживающих ранок. В силу этих особенностей, дети переносят такие операции гораздо легче.

Все дети без исключения, оперируются при лапароскопических вмешательствах только под общим наркозом. Обычно это эндотрахеальная анестезия. Использовать какие-либо другие методы обезболивания в данном случае нет возможности, так как при проведении операции в брюшную полость вводится газ, который снизу поддавливает диафрагму и в том числе приводит к невозможности самостоятельного легочного дыхания. Сама же методика наркоза ничем принципиально не отличается от таковой при обычных, полостных операциях. Дети готовятся к операции и наркозу так же, как при обычных вмешательствах - после 18 часов вечера (если операция на утро) запрещается прием пищи, перед самой операцией после подъема утром нельзя даже пить воду. При наличии показаний к экстренной операции подготовка минимальная, но и риски осложнений выше, о чем знают врачи и следят за состоянием маленьких пациентов.

Сегодня дети оперируются с использованием самых безопасных и качественных средств для наркоза, что снижает риски неблагоприятной на них реакции. После операции обеспечивается ранний выход из наркоза с небольшой вероятностью таких побочных эффектов, как головокружения с тошнотой или рвотой.

Если отсутствуют противопоказания, врачи всегда отдают предпочтение именно лапароскопическим вмешательствам. Такие операции дети переносят гораздо легче, они обладают хорошими косметическими эффектами, мало травмируют ткани, и крови при них теряется гораздо меньше. Осложнения лапароскопии гораздо менее вероятны, чем при полостной операции, а риск рецидивов также снижается до минимального. Однако, существуют определенные состояния и клинические ситуации, когда лапароскопическое вмешательство может быть противопоказано. Тогда проводится традиционная операция при помощи скальпеля. Однако, окончательное решение о методе хирургического лечения маленького пациента принимается врачом совместно с родителями, учитывая все аргументы за и против.

В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых опера­ций, как , до при­менения лапароскопии и для проведе­ния , которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища. Эта статья посвя­щена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хи­рурги - специалисты широкого профиля.

У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении лапароскопических опе­раций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря рас­положена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для до­ступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все ла­пароскопические порты у новорожденных необходи­мо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.

Доступны для применения короткие эндоскопиче­ские порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходи­мость в установке портов вдалеке друг от друга и в точ­ках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ре­бенка. Многие детские выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключе­нием портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и ор­ганах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства. Лапароскопические каме­ры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопиче­ский степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.

У детей обычно усилены механические и физиоло­гические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста. При инсуффляции для про­ведения лапароскопических операций у новорож­денных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение макси­мальной концентрации СО 2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции. У новорожденных при незрелости или на­рушении работы сердечно-сосудистой системы особен­но повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у мно­гих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии. Таким обра­зом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентиро­ванной на объем выделенной мочи. К счастью, эластич­ная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдо­минальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требу­ют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг.

Многие современные открытые операции характе­ризуются приемлемыми косметическими и отличны­ми функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки лапароскопических операций, которые могут за­нимать больше времени, быть более дорогими и при­водить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирур­гов в выполнении лапароскопических операций многие лапароскопические и торакоскопические опе­рации вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Лапароскопические операции у детей проводят все чаще: их перечень включает аппендэктомию, грыжесечение при паховой грыже, фундопликацию, спленэктомию и колэктомию. По сравнению с лапаротомией лапароскопическое вмешательство менее травматичное, и восстановление после него занимает меньше времени. Вместе с тем операции могут быть продолжительными.

Очень важно правильно уложить больного на операционном столе. Обычно больных оперируют в положении на спине. Важно заранее договориться с хирургом, где он встанет и как будут располагаться мониторы.
Заполнение брюшной полости газом (например, С02) и опущенный головной конец ограничивают подвижность диафрагмы, ухудшают газообмен и могут уменьшить венозный возврат.
Закись азота не применяют.

Осложнения: всасывание С02 в кровоток, непреднамеренное вдувание С02 под кожу или внебрюшинно, травмирование прилежащих органов и тканей троакарами и лапароскопами, скрытое кровотечение.
Для облегчения послеоперационной боли растворами местных анестетиков инфильтрируют зоны введения троакаров, применяют НПВС, парацетамол, иногда инфузию морфина.
Необходим мониторинг температуры тела, так как иногда во время длительной операции может развиться гипертермия.

Операция при паховой грыже, гидроцеле и перекруте яичка у детей

Это распространенные операции со сходной анестезиологической стратегией. Их выполняют через маленький разрез внизу живота. В отсутствие сопутствующих заболеваний эти вмешательства проводят в условиях дневного стационара.

У новорожденных , особенно у недоношенных, грыжи встречаются очень часто. Вмешательства по поводу грыж у новорожденных в дневном стационаре не выполняют. Паховая грыжа обычно безболезненная и легко вправляется. Невправляемая грыжа чревата ущемлением кишки, что может потребовать экстренного вмешательства.

Орхипексия показана при расположении яичек в брюшной полости или в верхней части мошонки, поскольку истинный крипторхизм повышает риск злокачественных опухолей яичка.
Ингаляционная или в/в вводная анестезия.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи лицевой или ларингеальной маски.
Детям младшего возраста могут потребоваться интубация трахеи и ИВЛ.
До начала операции (в палате или после вводной анестезии) с целью упреждающего обезболивания целесообразно назначить НПВС или парацетамол.
Местное обезболивание: блокада подвздошно-пахового нерва, сакральная блокада или инфильтрационная анестезия.

Если планируется двустороннее вмешательство, предпочтительна сакральная блокада: она легко выполнима и хорошо управляема.
Во время орхипексии тракция брюшины может вызвать рефлекторную брадикардию.
При орхипексии подвздошно-паховая блокада может оказаться недостаточной для обезболивания кожи мошонки, поэтому следует инфильтрировать зону разреза раствором местного анестетика.
При расположении яичка в брюшной полости операцию выполняют в два этапа. Первым этапом яичко опускают к паховому кольцу, а в следующий раз его низводят в мошонку.
Лапароскопические операции все чаще проводят у детей всех возрастных групп. Особенности анестезии при лапароскопических операциях описаны выше.

Перекрут яичка иногда встречается у новорожденных, но чаще - у детей постарше. Перекрут опасен необратимым повреждением яичка, и операция проводится в экстренном порядке.
Следует исходить из того, что эвакуация желудочного содержимого замедлена (желудок полный).
Проводят быструю последовательную вводную анестезию.
Интубируют трахею и проводят ИВЛ.
Обезболивание проводят так же, как при орхипексии.