10400 0

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей остается доминирующим, хотя его отдаленные результаты можно считать удовлетворительными лишь в I-II стадии заболевания, а в остальных - операция рассматривается как обязательный компонент специального лечения.

Совершенствование хирургической техники, достижения анестезиологии и реаниматологии, фармакологии и терапии позволили достичь значительного прогресса в хирургической онкологии и значительно уменьшить противопоказания к оперативному лечению.

И вместе с тем, опасность возникновения осложнений не должна заставлять забывать, что злокачественная опухоль есть заболевание с абсолютно смертельным исходом, а, значит, необходимо еще шире ставить показания к выполнению операций.

Так как многие онкологические операции обширны, функционально неблагоприятны (ампутация конечности, мастэктомия, экстирпация прямой кишки), то обязательным является морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли до оперативного вмешательства.

Классификация хирургических вмешательств

Хирургическое вмешательство в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, объема и характера операции может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (рис. 9.3).

Рис. 9.3. Виды оперативных вмешательств, применяемых в онкологии.

Радикальные операции

К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/ипи все видимые опухолевые очаги вместе с пораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Вместе с тем, операции при III-IV стадии рака, даже если удалены все обнаруженные опухолевые очаги, относятся к условно-радикальным, требующим дополнительного химиолучевого воздействия.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде. В свою очередь радикальные операции подразделяются на ряд вариантов.

Типовые радикальные операции

В хирургической онкологии для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции, предусматривающие yдаление пораженного опухолью органа или его части одним блоком вместе с регионарным лимфатическим аппаратом.

То есть типовая операция - это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного, радикализма. Причем главным критерием стандартности является выполняемый объем лимфодиссекции, а не удаляемый объем пораженного органа. Типовые радикальные хирургические вмешательства выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Комбинированные радикальные операции

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением большей части или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов.

Поэтому в онкологии существует понятие комбинированной радикальной операции. К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры, но нет отдаленных метастазов. В настоящее время подобного типа операции совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику.

Современное анестезиологическое обеспечение, достижения химиолучевого, иммуно- и гормонального, а также и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения, достоверно лучшие, чем при консервативных методах терапии.

Расширенные радикальные операции

Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно (в связи с юкстарегионарным, метастазированием) или включают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

Вследствие такого подхода границы резекции органа и главным образом - лимфодиссекции, оказываются значительно шире типичных схем. Расширенные операции, как правило, дополняются адъювантной противоопухолевой терапией.

Органосохраняющие и экономные операции

На уровне современных знаний и достижений в онкологии, но главным образом в связи с развитием методов микрохирургической аутотрансплантации, предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом [В.И. Чиссов, 1999].

К ним относятся, например, органосохраняющие операции на молочной железе, конечностях и т.д. не только в ранних стадиях, но даже при местно-распространенном опухолевом процессе и рецидивах новообразований. Наиболее оправданы такие операции при облигатных предраковых заболеваниях, карциноме in situ и при I стадии рака некоторых локализаций.

Симультанные операции

Под эти термином понимают одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

По мере повышения качества анестезиологического обеспечения, возможностей сопроводительного лечения и оснащенности современными сшивающими и другими аппаратами, в онкологии будет неуклонно увеличиваться тенденция к выполнению симультанных операций.

Паллиативные операции

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудалимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. При технической доступности и небольших размерах одновременно могут быть удалены и одиночные метастазы.

Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионарные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Чаще всего показанием к паллиативной резекции служит угроза развития жизненно опасных или уже развившиеся осложнения. Так. например, при небольшом пилороантральном раке со стенозом, с метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического коллектора может оказаться более оправданным не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, перфорации или развитии профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и т.д.) также оправдана паллиативная резекция.

Безусловно, в этих ситуациях должно быть чувство меры. Выдающийся онколог Б.Е. Петерсон (1976) указывал, что важным условием выполнения онкологических операций должен быть их минимальный риск.

Он писал, что «... хирургам дано и юридическое, и моральное право рисковать жизнью больного во имя спасения его жизни, но рисковать, добиваясь лишь временного облегчения, непродолжительного продления жизни, нельзя. Вот поэтому показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных следует ставить с большой осторожностью, прибегая к ним только в тех случаях, когда риск оказывается минимальным».

К паллиативным операциям можно отнести также операции, выполняемые в плане комплексного лечения генерализованных форм гормонозависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, орхиэктомия). Операции такого рода позволяют приостановить рост, а во многих случаях добиться полного регресса очагов опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Циторедуктивные операции

Циторедуктивные операции, как разновидность паллиативных операций, рассчитанные в последующем на применение дополнительных методов лечения, показаны при диссеминированных опухолях, чувствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения.

При этом удаляют основную массу первичной опухоли («кускование»» опухоли) и/или ее метастазов с тем, чтобы оставшийся массив опухолевой ткани лекарственное лечение оказало большее воздействие, так как эффективность химиотерапии обратно пропорциональна массе опухоли.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся опухоли молочной железы, ниэкодифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей, колоректальном раке и др.

В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии.

Симптоматические операции

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают.

Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей), нарушения которых обусловлены отдаленными метастазами или прорастанием опухоли (трахеостомия, гастростомия , гастроэнтеростомия, билиодигестивные анастомозы, наружные кишечные свищи, перевязка сосудов при кровотечениях и т.д.).

Симптоматические операции не продлевают продолжительность жизни, но улучшают ее качество.

Диагностические операции

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза.

Они также позволяют осуществить полноценную ревизию и наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции или перевести диагностическое вмешательство в лечебную хирургическую операцию.

В ходе диагностических оперативных вмешательств могут быть также решены вопросы целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при отказе от радикальной операции и обозначены клипированием границы полей облучения.

Повторные - second-look - операции

Цель таких операций - полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Second-look операции могут также применяться и как средство контроля эффективности проведенной противоопухолевой лечебной программы и при необходимости - ее коррекции.

Эксплоративные (пробаторные) операции

В онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций.

Реабилитационные операции

Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов.

В последние годы, по мере улучшения результатов противорецидивного и противометастатического лечения, появились реальные предпосылки для выполнения в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле так называемых реабилитационных операций. Эти вмешательства направлены на максимальную социальную, психологическую, а подчас и трудовую адаптацию онкологических больных.

Следует еще раз подчеркнуть, что хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе являются наиболее значимыми по своей эффективности. Однако при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям).

Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения.

Операбельность и резектабельность

Операбельность - это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль. Оценка операбельности (неоперабельности) - это, по сути, решение вопроса о показаниях (противопоказаниях) к операции.

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

В качестве показателя операбельность имеет также определенное значение и в оценке работы онкохирургических стационаров. Если рассчитать отношение (в %) количества оперированных больных к общему числу поступивших в данный стационар, то можно получить достаточно объективную характеристику его работы (в целом и по отдельным, нозологическим формам рака).

Очевидно, что чем выше показатель операбельности, тем выше хирургическая активность, тем выше уровень догоспитального обследования и, вероятно, уровень профессиональной подготовки сотрудников.

В тоже время, высокий уровень операбельности при низкой резектабельности свидетельствует о неоправданном расширении показаний к оперативному лечению и/или низком уровне дооперационного обследования, а возможно - и квалификации хирургов.

Резектабельность - это наличие технической возможности радикального или паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

В тоже время, отношение (в %) числа радикально оперированных больных к общему числу оперированных больных с данным видом опухоли также может характеризовать работу конкретного хирургического онкологического стационара.

В заключение необходимо указать, что хирургические вмешательства при распространенных формах новообразований иногда трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные интра- и

По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Цель диагностических операций - уточнение диагноза, определение стадии процесса. К диагностическим операциям прибегают только тогда, когда клиническое обследование с применением дополнительных методов не позволяет поставить точный диагноз, а врач не может исключить наличие у больного серьезного заболевания, тактика лечения которого отличается от проводимой терапии.

Среди диагностических операций можно выделить различного вида биопсии, специальные и традиционные хирургические вмешательства.

-Биопсия

При биопсии хирург осуществляет забор участка органа (новообразования) для последующего гистологического его исследования с целью постановки правильного диагноза.

Выделяют три вида биопсии.

1) Эксцизионная биопсия

Производится удаление образования целиком. Является наиболее информативной, в ряде случаев может иметь и лечебный эффект.

Наиболее часто применяются:

— иссечение лимфатического узла (выясняется этиология процесса: специфическое или неспецифическое воспаление, лимфогрануломатоз, метастаз опухоли);

— иссечение образования молочной железы (для постановки морфологического диагноза) - при этом, если выявляется злокачественный рост, после биопсии сразу выполняют лечебную операцию;

— если обнаруживается доброкачественная опухоль - первоначальная операция сама носит и лечебный характер.

Существуют и другие клинические примеры.

2) Инцизионная биопсия

Для гистологического исследования иссекается часть образования (органа).

Например, на операции выявлена увеличенная, плотная поджелудочная железа, что напоминает картину как злокачественного ее поражения, так и индуративного хронического панкреатита. Тактика хирурга при этих заболеваниях разная. Для уточнения диагноза можно иссечь участок железы для срочного морфологического исследования и в соответствии с его результатами предпринять определенный способ лечения.

Метод инцизионной биопсии может быть использован при дифференциальном диагнозе язвы и рака желудка, трофической язвы и специфического поражения и во многих других ситуациях. Наиболее полноценно иссечение участка органа на границе патологически измененных и нормальных тканей. Особенно это касается диагностики злокачественных новообразований.

3) Пункционная биопсия.Правильнее относить эту манипуляцию не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Выполняют чрескожную пункцию органа (образования), после чего оставшийся в игле микростолбик, состоящий из клеток и тканей, наносят на стекло и отправляют для гистологического исследования, возможно также цитологическое исследование пунктата. Метод применяется для диагностики заболевания молочной и щитовидной желез, а также печени, почек, системы крови (стернальная пункция) и других.

Этот метод биопсии наименее точен, но наиболее прост и безвреден для пациента.

Специальные диагностические вмешательства

К этой группе диагностических операций относят эндоскопические исследования - лапароскопию и торакоскопию (эндоскопические исследования через естественные отверстия - фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию, бронхоскопию - правильнее относить к специальным методам исследования).

Лапароскопия или торакоскопия может быть выполнена у онкологических больных для уточнения стадии процесса (наличие или отсутствие карциноматоза серозных оболочек, метастазов и пр.). Эти специальные вмешательства могут быть выполнены в экстренном порядке при подозрении на внутреннее кровотечение, наличие воспалительного процесса в соответствующей полости.

-Традиционные хирургические операции с диагностической целью

Такие операции производят в тех случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Наиболее часто выполняется диагностическая лапаротомия, при этом говорят, что она является последним диагностическим этапом. Подобные операции могут производиться как в плановом, так и в экстренном порядке.

Иногда диагностическими становятся операции по поводу злокачественных новообразований. Это происходит, если при ревизии органов во время операции выявляется, что стадия патологического процесса не позволяет выполнить необходимый объем операции. Планировавшаяся лечебная операция становится диагностической (уточняется стадия процесса).

Пример. Больному планировалась экстирпация желудка по поводу рака. После лапаротомии выявлены множественные метастазы в печени. Выполнение экстирпации желудка признано нецелесообразным. Брюшная полость ушита. Операция явилась диагностической (определена IV стадия злокачественного процесса).

ЛЕЧЕБНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного . В зависимости от их влияния на патологический процесс выделяют радикальные, паллиативные и симптоматические лечебные операции.

Радикальные операции

Радикальными называются операции, которые выполняются с целью излечения от заболевания. Таких операций в хирургии большинство.

Пример 1. У больного острый аппендицит: хирург выполняет аппендэктомию (удаляет червеобразный отросток) и таким образом излечивает больного.

Пример 2. У больного приобретенная вправимая пупочная грыжа: хирург устраняет грыжу - содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, грыжевой мешок иссекается, и осуществляется пластика грыжевых ворот. После такой операции больной излечивается от грыжи. Подобная операция получила название «радикальная операция пупочной грыжи».

Пример 3. У больного рак желудка, отдаленных метастазов нет: с соблюдением всех онкологических принципов выполняют субтотальную резекцию желудка, направленную на полное излечение больного.

Паллиативные операции

Паллиативные операции направлены на улучшение состояния больного, но не на излечение его от заболевания.

Наиболее часто такие операции выполняются у онкологических больных, когда радикально удалить опухоль невозможно, но можно улучшить состояние пациента за счет устранения ряда осложнений.

Пример 1. У больного злокачественная опухоль головки поджелудочной железы с прорастанием печеночно-двенадцатиперстной связки, осложненная механической желтухой (вследствие сдавления холедоха) и развитием дуоденальной непроходимости (из-за прорастания кишки опухолью). В связи с распространенностью процесса радикальную операцию выполнить нельзя. Однако можно облегчить состояние больного путем устранения наиболее тяжелых для него синдромов: механической желтухи и кишечной непроходимости. Выполняется паллиативная операция: холедохоеюностомия и гастроеюностомия (создаются искусственные обходные пути для пассажа желчи и пищи). При этом основное заболевание - опухоль поджелудочной железы - не устраняется.

Пример 2. У больного рак желудка с наличием отдаленных метастазов в печени. Опухоль больших размеров, что является причиной интоксикации и частых кровотечений. Больного оперируют: выполняют паллиативную резекцию желудка, опухоль удаляют, что существенно улучшает состояние пациента, но операция не направлена на излечение от онкологического заболевания, так как остались множественные метастазы, и потому является паллиативной.

Необходимость паллиативных операций, несмотря на то, что они не вылечивают пациента от основного заболевания, объясняется следующими обстоятельствами:

— паллиативные операции продлевают жизнь больного;

— паллиативные вмешательства улучшают качество жизни;

— после паллиативной операции консервативное лечение может иметь большую эффективность;

— существует вероятность появления новых методов, способных излечить неустраненное основное заболевание;

— есть вероятность ошибки в диагнозе, и больной сможет после паллиативной операции восстановиться практически полностью.

Симптоматические операцииВ целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухоли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хирург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные сосуды, кровоснабжающие опухоль, для попытки ост

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Операция — выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью.

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;

2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;

3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа — аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию — наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию — холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двух или трёхмоментными).

При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).

В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции — симультанные (одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа.

В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной . . операция хирургический предоперационный

В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором — резекцию желудка (удаление его части).

Различают операции типичные (стандартные) и атипичные.

Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства.

Атипичные ситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.

Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.

Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.

Эндоваскулярные операции — вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.

Повторные операции могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными — при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита).

Этапы хирургической операции

Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов:

* хирургический доступ;

* основной этап операции (хирургический приём);

* ушивание раны.

Хирургический доступ

Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, — минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований.

Хирургический приём

Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза — остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.

Ушивание раны

Завершающий этап операции — ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания

лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи.

При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, недопустимы грубое сдавление тканей инструментами, их перерастяжение, надрывы. Чрезвычайно важен тщательный гемостаз. Соблюдение перечисленных условий позволяет предупредить развитие осложнений после операции — вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и экзогенном инфицировании ран.

Предоперационный период

Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предоперационная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (например, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля, ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной недостаточности и др.).

При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной операции, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.

Основные задачи предоперационного периода:

1) установить диагноз;

2) определить показания, срочность выполнения и характер операции;

3) подготовить больного к операции.

Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определённой последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:

1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3) определить степень анестезиолого-операционного риска;

4) провести психологическую подготовку больного к операции;

5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза;

6) провести профилактику эндогенной инфекции;

7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

Осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9) транспортировать больного в операционную;

10) уложить больного на операционный стол.

Послеоперационный период

Начинается с момента окончания операции до восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая — ранняя, длительность 3-5 дней, вторая — 2-3 недели, до выписки больного из стационара, третья — отдаленная, до восстановления трудоспособности.

Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная, и развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нормальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.

Размещено на Allbest.ru

Классификация хирургических операций

Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного.

По срочности выполнения различают:

• 1) экстренные операции, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
• 2) срочные операции, их выполняют в ближайшие дни после поступления;
• 3) плановые операции, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).

Выделяют операции радикальные и паллиативные.

Радикальной считают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др.

Паллиативными называют операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода, и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболевани- ях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространённости процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.

Вконтакте

Одноклассники

Понятие «радикальная хирургическая операция» у онкологических больных представляется в определенной мере относительным. Тем не менее операции такого типа, если их удалось выполнить и при этом соблюдены основные принципы радикализма, обеспечивают высокую эффективность и наиболее стабильные онкологические результаты. Радикализм -это онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

В течение многих десятилетий в онкологии выработались и стали строго обязательными стремление к радикализму вмешательства и его проведение в абластических и антибластических условиях. Как уже указывалось, чтобы операция была радикальной, необходимо строго учитывать принципы анатомической зональности и футлярности тканей, удалять опухоль единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительно перевязав отходящие от зоны опухоли сосуды. Принцип абластичности операции достигается проведением разрезов по здоровым тканям. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью воздействия на оказавшиеся в ране опухолевые клетки.

Нередко бывают случаи, когда операцию выполняют на пределе соблюдения абластичности. Например, границы резекции проходят недостаточно далеко от первичной опухоли, метастазы выявлены во всех регионарных лимфатических узлах, но при этом на операции не обнаружена оставшаяся неудаленной опухолевая ткань. Формально такая операция должна быть отнесена к категории радикальных хирургических вмешательств, но фактически в таких случаях можно говорить о сомнительно радикальной, или условно-радикальной, операции. Следует иметь в виду, что подобные операции, как правило, выполняемые при III стадии злокачественных новообразований, дают неудовлетворительные результаты и по меньшей мере должны быть дополнены лекарственными и/или лучевыми воздействиями.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением больших участков или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов. Поэтому в онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Современное анестезиологическое обеспечение, а также прогрессивные методы химиолучевого, в ряде случаев иммуно-, гормонального и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения достоверно лучшие, чем при рутинных методах терапии.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда нет отдаленных метастазов, а имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Такое толкование понятий комбинированных и расширенных радикальных операций является достаточно простым и понятным, другие определения вносят путаницу в существо дела и затрудняют взаимопонимание между онкологами.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических. Так, больным раком желудка в зависимости от локализации и местной распространенности опухолевого процесса обязательно проводятся такие операции, как субтотальные, тотально-субтотальные резекции и гастрэктомии с удалением большого и малого сальника и даже резекцией поджелудочной железы, печени, поперечной ободочной кишки. Если поражен проксимальный отдел желудка и опухолевый процесс распространился на пищевод, в большинстве случаев вместе с опухолью удаляют селезенку через трансплевральный или комбинированный (торакоабдоминальный) доступ. При раке легкого наименьшим по объему хирургическим вмешательством будет лоб- или билобэктомия с раздельной обработкой корня легкого и удалением медиастинальных лимфатических узлов и клетчатки. Чаще приходится удалять все легкое, иногда с резекцией ребер, трахеи и перикарда. У больных со злокачественными опухолями конечностей в ряде случаев необходимо ампутировать конечность на различных уровнях, одновременно удаляя регионарный лимфатический аппарат (простая или расширенная пахово-подвздошная или подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия). Иногда спасти жизнь больному можно лишь такими калечащими операциями, как межлопаточно-грудинное или межподвздошно-крестцовое вычленение. Злокачественное поражение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вынуждает хирурга не только удалить эти органы, но и наложить несколько технически трудно формируемых анастомозов.

Как известно, для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции. Это типовые радикальные хирургические вмешательства, которые выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Вместе с тем в процессе многолетнего использования типовых операций выявились и их недостатки. На уровне современных знаний и достижений в области хирургической техники, лекарственных, лучевых и иных противоопухолевых воздействий создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

Эти разработки идут в двух направлениях. С одной стороны, совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику различные операции с резекцией или полным удалением нескольких вовлеченных в опухолевый процесс органов, дополняемые лучевыми и лекарственными методами лечения. С другой стороны, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, то есть в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле, важнейшее и всевозрастающее значение придается органосохраняющим и функционально-щадящим операциям, отвечающим всем необходимым требованиям онкологического радикализма, в частности при начальных формах рака (В.И. Чиссов, 1999). К ним относятся, например, трахеобронхопластические операции с моно- и полибронхиальными анастомозами, органосберегающие операции на молочной железе, конечностях и т.д. Более того, в современной клинической онкологии успешно развивается такое новое направление, как органосохраняющее и функционально-щадящее лечение больных даже с местно-распространенным опухолевым процессом, включая III и даже IV стадию опухоли, а также рецидивы новообразований. Это стало возможным не только вследствие использования передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, но главным образом в связи с развитием прогрессивных способов пластики, в частности методов микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей, предусматривающих немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции. Новые методы микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т.д. В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (И.В. Залуцкий, 1994) и Московском НИОИ им. П.А. Герцена (В.И. Чиссов, 1992, 1999) были проведены широкомасштабные комплексные исследования, при которых выявлены донорские зоны в организме человека, имеющие изолированное кровообращение. В этих зонах трансплантат может быть выкроен на изолированной сосудистой ножке и перемещен в зону раневого дефекта, образовавшегося в результате широкого удаления опухоли, с сохранением кровообращения (за счет мобилизации тканей и сосудистой ножки) или с немедленным восстановлением кровообращения путем анастомозирования сосудистой ножки лоскута и источника кровоснабжения в зоне оперированного органа. Разработаны и применяются многочисленные виды и методики аутотрансплантации, позволяющие заместить обширные раневые дефекты и восстановить анатомические структуры, обеспечивая тем самым органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при ряде нозологических форм злокачественных новообразований.

Таким образом, радикальные хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе получают «второе дыхание». Однако следует подчеркнуть, что при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям). Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения. Следует подчеркнуть, что благодаря целенаправленной рациональной предоперационной подготовке, правильному выбору обезболивания и соответствующему ведению больного в послеоперационном периоде можно расширить показания к хирургическим вмешательствам и повысить радикальность оперативного пособия.

В заключение приводим высказывание Н.Н. Блохина (1977), остающееся весьма актуальным и в наши дни при рассмотрении многочисленных вопросов радикального хирургического лечения: «Наличие в распоряжении современного онколога ряда методов лечения, которыми может быть дополнено или даже заменено хирургическое вмешательство, несомненно, ставит в принципе вопрос не о расширении масштаба онкологических операций, а о том, чтобы стремиться разработать достаточно радикальные и в то же время менее калечащие операции».

Радикальные операции на легких, ушах, половых и пищеварительных органах - хирургические вмешательства, предполагающие иссечение больших объемов тканей. Это крайняя мера, используемая при неэффективности консервативных и малоинвазивных хирургических способов лечения. С помощью частичного или полного удаления органов можно избавиться от тяжелых заболеваний. В зависимости от степени распространенности патологического процесса и характера его течения операции могут иметь ту или иную степень ограниченности.

Радикальная операция на ухе позволяет остановить развитие опасных воспалительных процессов. Восстановление пораженных участков осуществляется посредством создания гладкой полости в костных тканях. Гнойные процессы чаще всего развиваются в среднем отделе слухового канала.

Сосцевидный отросток, барабанную перепонку и антрум объединяют в так называемое операционное поле. Этого можно достигнуть путем удаления частей органа, располагающихся в барабанной его области.

Извлекаются и остатки перепонки. Даже невовлеченный в патологический процесс сосцевидный отросток необходимо удалять. Новая полость в ухе создается путем зачистки не только пораженных, но и здоровых тканей.

Радикальное хирургическое вмешательство способствует формированию полости, необходимой для объединения наружного слухового прохода с костным пространством уха. Соединение производится посредством восстановительной операции. Эпидермис заполняет весь объем операционной полости, покрывая ее тонким слоем.

Тимпано-мастоидотомия позволяет остановить процесс нагноения. Радикальная операция предотвращает развитие осложнений, связанных с запущенными формами воспалительных процессов. Височная кость становится защищенной от опасного влияния гнойного содержимого. Нередко операция является единственным способом предотвращения инфицирования тканей головного мозга.

Помимо неоспоримых преимуществ, такие радикальные меры обладают и рядом недостатков. Пациенты избавляются от риска возникновения опасных осложнений, однако и способность к восприятию звуков полностью утрачивается.

Глухота после операции имеет необратимый характер, возникает она достаточно часто. Нередко после вмешательства наблюдается выделение гноя из вновь сформированной полости. Связано это с неполным покрытием данной области эпидермисом.

В месте расположения евстахиевой трубы, соприкасающейся со слизистыми оболочками, эпидермис может отсутствовать. Это приводит к нагноению, поэтому после операции пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врачей.

Чаще всего решительные операции на ухе применяются при патологических состояниях, приводящих к появлению очагов поражения во внутренней части черепа. Если заболевания вызывают нарушение проведения звука, радикальное хирургическое вмешательство - единственный шанс на сохранение слуха. Реже подобные операции проводятся при остром воспалении среднего уха, сопровождающемся некрозом барабанной перепонки или проблемами в верхних отделах пирамиды.

Радикальные операции в гинекологии

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являются доброкачественные и злокачественные опухоли матки. Миома нередко приводит к возникновению необходимости полного удаления органа.

Доступ к пораженной области может осуществляться через проколы или разрез в брюшной полости, а также через половые пути. При гистерэктомии частично иссекаются и окружающие ткани.

При абдоминальной операции может производиться полное или частичное удаление матки. Надвлагалищная ампутация органа подразумевает его извлечение вместе с яичниками и трубами.

Необходимость удаления придатков определяется наличием в них патологических изменений. При злокачественных новообразованиях надвлагалищная ампутация является единственным способом спасения жизни пациентки.

Радикальные операции на легких

Подобные вмешательства на легких применяются при туберкулезе, онкологических заболеваниях, бронхоэктазии. Возможно как полное, так и частичное удаление органа. Алгоритм выполнения хирургического вмешательства определяется характером разреза. При переднебоковом больного укладывают на спину или противоположный пораженной области бок.

При необходимости обеспечения заднебокового доступа пациент должен лежать на животе. Подобная операция на органах грудной клетки должна выполняться под общим наркозом с применением нейроплегических препаратов и новокаиновой блокады рефлекторных точек: межреберных нервов, нервных окончаний корня легкого, аортальной дуги.

При переднебоковом доступе разрез начинается от 3 ребра и производится с небольшим отступом от парастернальной линии ко внешней стороне. Скальпель движется до области соска у мужчин или молочной железы у женщин, огибает их и направляется в сторону подмышечной впадины. Рассекаются кожные, жировые, фасциальные и мышечные ткани. Для вскрытия грудной клетки производится разрез в области 3 межреберья при операциях в верхних отделах легкого, и в области 5 межреберья - при вмешательствах в нижние доли органа или полном его удалении.

При заднебоковом доступе разрез начинается в области 3-4 грудных позвонков, перемещается вниз по паравертебральной линии до 4-6 ребра, огибает лопаточную кость и продолжается до подмышечной области. Рассекается кожа, жировая клетчатка, фасция, трапециевидная и широчайшая мышцы спины. При углублении операционной раны затрагиваются зубчатая и ромбовидная мышцы. Обнаруженные ребра перекусывают или резецируют. Разрез на плевральной оболочке производится в области извлеченного ребра или межреберья. Для удаления нижних частей легкого доступ осуществляется через 7 ребро, для пневмонэктомии - через 6.

При удалении всего легкого рану широко раскрывают, плевральные спайки разрезают. Это позволяет получить доступ к корню легкого. В данную область вводится раствор новокаина, который блокирует нервную проводимость и упрощает процесс отделения легочных и бронхиальных сосудов. Крупный легочный сосуд перевязывают и отсекают.

Бронх лигируют в ближайшей к трахее области, перерезают и зашивают двойным швом. Культи сосудов обрабатывают аппаратом УКП-60, культи бронха - аппаратом УКБ-7. После выполнения этих операций легкое извлекают из плевральной полости. Листки плевры сшивают так, чтобы она перекрывала культю бронха.

Дренаж устанавливается в области 8 или 9 межреберья по задней подмышечной линии. Разрез ушивается поэтапно. Существуют и другие методы хирургических вмешательств - лобэктомия (удаления легочной доли) и сегментарная резекция (удаление пораженных сегментов органа). Это наиболее безопасные виды радикальных операций.

Радикальные операции в онкологии

Подобные хирургические вмешательства широко распространены в онкологии. При обнаружении злокачественных опухолей они являются единственным эффективным способом лечения. Удаляются не только пораженные органы и их отделы, но и регионарные лимфоузлы.

При проведении радикальных операций на ранних стадиях рака должны соблюдаться следующие условия. Хирургическое вмешательство должно способствовать сохранению максимальных объемов здоровых тканей, однако это не должно мешать радикальному удалению злокачественного новообразования. Восстановление пораженных органов осуществляется с помощью трансплантации и микрохирургических методов.

Помимо сохранения тканей, должны использоваться способы, способствующие сохранению функций оперируемого органа. Радикальная операция не должна существенно влиять на общее состояние организма. При лечении онкологических заболеваний необходимо использовать методы, исключающие взаимодействие пораженных тканей с главным надрезом и распространение метастазов:

• применение цитостатиков при обработке соответствующих областей;
• изучение срезов удаленных тканей;
• назначение послеоперационного лечения, предотвращающего деление раковых клеток.

Степень ограниченности хирургического вмешательства при злокачественных новообразованиях определяется количественными показателями. Риск возникновения отдаленных метастазов связан не только с объемом удаляемых тканей, но и с наличием вторичных очагов до операции. Несмотря на это, радикальные вмешательства существенно снижают данный показатель, количество летальных исходов из-за рецидивов уменьшается.

Эффективность радикального вмешательства определяется стадией патологического процесса. Например, его проведение на 1-2 стадии в большинстве случаев приводит к выздоровлению пациента. Однако при раке 4 степени радикальное хирургическое вмешательство проводить бессмысленно: множественные очаги поражения обнаруживаются во всех органах и тканях.

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения практически всех видов злокачественных опухолей. Основной принцип радикальной хирургической операции – удаление части органа в границах здоровых тканей с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов, который для каждого органа специфичны.

При выполнении радикальной хирургической операции должны быть соблюдены следующие принципы:

1. Принцип зональности – опухоль удаляется в пределах анатомического фасциального футляра, мобилизация опухоли проводится от питающих сосудов, чтобы избежать рассеивания злокачественных клеток. Это делается с целью профилактики образования метастазов после радикальной хирургической операции.
2. Стандартный объем радикальной хирургической операции – проведение гистологического исследования линии среза удаляемой части органа, хорошая изоляция зоны манипуляций от остальной раны (абластика), обработка операционной зоны противораковыми средствами (антибластика).
3. По возможности максимальное сохранение при радикальной хирургической операции функции не пораженных опухолью органов, использования пластики больших дефектов органов.
4. Радикальная хирургическая операция должна при возможности быть органосохраняющей, но без ущерба для радикальности. По возможности должны быть использованы микрохирургия и трансплантация органов.

Есть ли преимущества у радикальных операций?

При тяжелом общем состоянии больного раком иногда не представляется возможным провести радикальную хирургическую операцию в полном объеме. Такое состояние называется функциональной неоперабельностью , при нем проводятся компромиссные операции (например удаление части легкого с бронхом вместо удаления всего легкого при его злокачественной опухоли). Такие операции еще могут называться условно радикальными.

При местно-распространенных видах опухолей выполняют расширенные и комбинированные радикальные хирургические операции. Расширенная операция – это удаление дополнительных групп лимфатических узлов. Комбинированная операция – это удаление частей соседних органов, пораженных опухолью.

Вконтакте

Хирургическая операция (вмешательство) – кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физического воздействия на органы и ткани.

По характеру хирургического вмешательства:

1.Лечебные

Радикальные . Цель - полностью устранить причину патологического процесса (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Радикальная операция не обязательно является операцией уносящей. Существует большое количество реконструктивно-восстановительных (пластических) радикальных операций, например, пластика пищевода при рубцовой стриктуре.

Паллиативные . Цель - частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчая его течение. Выполняются, когда радикальная операция невозможна (например, операция Гартмана с удалением видимой части опухоли, созданием кармана и наложением одноствольной колостомы). В название операции иногда вводится поясняющий термин, характеризующий её цель. Паллиативная операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного (напр. при тетраде Фалло («синий» порок сердца) после паллиативной операции в младенческом возрасте, есть возможность радикальной хирургической коррекции в последующем).

Симптоматические . Цель - облегчить состояние пациента. Выполняются, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причинам невозможна. В название операции вводится поясняющий термин, характеризующий её цель (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Симптоматическая операция не всегда означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко симптоматическая операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения.

2.Диагностические

К диагностическим операциям относятся: биопсия, пункции, лапароцентез, торакоцентез, торакоскопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия и др. Диагностические операции представляют определенную опасность для больного, поэтому должны быть применены на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все возможности неинвазивных методов диагностики

По срочности:

Экстренные. Производятся немедленно после постановкидиагноза. Цель - спасениежизнипациента. По экстренным показаниям должны выполнятьсяконикотомияпри острой непроходимостиверхних дыхательных путей;пункцияперикардиального мешкапри остройтампонаде сердца.

Срочные. Производятся в первые часы поступления встационар. Так, при постановкедиагноза«острый аппендицит»больной должен быть прооперирован в первые 2 часагоспитализации.

Плановые операции. Выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций и снижению их эффективности.