A pesar de los avances recientes en el sistema de salud, la infección nosocomial sigue siendo un problema médico y social agudo. De hecho, en el caso de unirse a la enfermedad principal, empeora el curso y el pronóstico de la enfermedad.

Infección adquirida en el hospital: definición

Varios tipos de enfermedades de origen microbiano que resultan de las visitas a una institución médica con el fin de obtener atención médica, exámenes o realizar ciertas tareas (trabajo) tienen un solo nombre: "infección nosocomial".

La definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatiza que una infección se considera nosocomial (nosocomial) si su primera manifestación tuvo lugar al menos dos días después de estar en una institución médica. Si los síntomas están presentes en el momento de la admisión y se excluye el período de incubación, la infección no se considera adquirida en el hospital.

Origen

Los principales agentes causantes de las infecciones nosocomiales son:

1. Bacterias:

• estafilococo;
• flora cocal gram-positiva;
• intestinal y Pseudomonas aeruginosa;
• anaerobios no clostridiales portadores de esporas;
• flora gramnegativa en forma de bastoncillo (por ejemplo, Proteus, Salmonella, Morganella, Enterobacter Citrobacter, Yersinia);
• otros.

2. Virus:

• rinovirus;
• rotavirus;
• hepatitis viral;
• gripe;
• sarampión;
• varicela;
• herpes;
• infección respiratoria sincitial;
• otros.

• condicionalmente patógeno;
• patógeno.

4. Neumocistos.

5. Micoplasmas.

• oxiuros
• otros.

Clasificación

Existe una clasificación generalmente aceptada de este tipo de infección. Los principales criterios en él son:

1. Vías de transmisión de la infección nosocomial:

• aerotransportado (aerosol);
• agua-alimenticia;
• contacto e instrumental (postinyección, operación, transfusión, endoscópico, trasplante, diálisis, hemosorción, posparto);
• contacto y hogar;
• postraumático;
• otros.

2. La naturaleza y duración del curso:

• duradero;
• subagudo
• agudo.

3. Complejidad del tratamiento clínico:

• livianos;
• medio;
• pesado.

4. Grado de propagación de la infección:

4.1. Distribuida por todo el organismo (septicemia, bacteriemia y otras).

4.2. Localizado:

• respiratorio (por ejemplo, bronquitis);
• ojo;
• infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (por ejemplo, asociadas con quemaduras, etc.);
• Infecciones otorrinolaringológicas (otitis media y otras);
• patología del sistema digestivo (gastroenterocolitis, hepatitis, abscesos, etc.);
• infecciones del sistema reproductivo (por ejemplo, salpingooforitis);
• urológico (cistitis, uretritis, etc.);
• infecciones de articulaciones y huesos;
• dental;
• infecciones del sistema cardiovascular;
• enfermedades del sistema nervioso central.

Fuentes de infecciones nosocomiales

Los distribuidores de infección nosocomial son:

1) pacientes (especialmente aquellos que están en el hospital durante mucho tiempo), pacientes de un hospital quirúrgico con formas crónicas o agudas de enfermedades purulentas-sépticas;

2) trabajadores de la salud (pacientes y portadores de bacterias), esto incluye tanto a médicos como al personal de enfermería.

Los visitantes del hospital son fuentes insignificantes de infecciones nosocomiales, pero al mismo tiempo pueden estar enfermos de ARVI y también ser portadores de enterobacterias o estafilococos.

Rutas de propagación

¿Cómo se transmite la infección nosocomial? Sus rutas de distribución son las siguientes:

Aerotransportado o aerosol;

Contacto y hogar;

Grado de comida;

A través de la sangre.

Una infección nosocomial en un centro de salud también se puede transmitir a través de:

1. Objetos directamente asociados a la humedad (lavabos, fluidos de infusión, cisternas, cisternas que contienen antisépticos, desinfectantes y antibióticos, agua en macetas y agarraderas, humidificadores de aire acondicionado).
2. Instrumentos contaminados, equipamiento médico diverso, ropa de cama, mobiliario de la sala (cama), artículos y materiales para el cuidado del paciente (vendajes, etc.), uniformes del personal, manos y cabello de pacientes y personal médico.

Además, el riesgo de infección aumenta si existe una fuente persistente de infecciones nosocomiales (por ejemplo, una infección no reconocida en un paciente sometido a un tratamiento a largo plazo).

¿Cuál es el motivo del aumento de las infecciones nosocomiales?

En los últimos años, la infección nosocomial ha ido ganando cada vez más impulso: el número de casos registrados en la Federación de Rusia ha aumentado a sesenta mil por año. Las razones de tal aumento de las infecciones hospitalarias pueden ser tanto objetivas (que no dependen de la dirección y del personal médico de las instituciones médicas) como subjetivas. Detengámonos brevemente en cada una de las opciones.

Causas objetivas de infección nosocomial:

• hay una serie de instituciones médicas que no cumplen con los requisitos modernos;
• se están creando grandes complejos hospitalarios con una ecología peculiar;
• los laboratorios bacteriológicos están mal equipados y equipados;
• hay escasez de médicos bacteriológicos;
• no existen métodos efectivos para tratar un portador de estafilococos, así como condiciones para la hospitalización;
• los contactos entre pacientes y personal son cada vez más frecuentes;
• un aumento en la frecuencia de búsqueda de ayuda médica;
• aumentando el número de personas con baja inmunidad.

Causas subjetivas de infección:

• no existe un enfoque epidemiológico unificado para el estudio de las infecciones nosocomiales;
• nivel insuficiente de medidas preventivas, así como formación de médicos y enfermeras;
• no hay formas de esterilización de alta calidad de ciertos tipos de equipos, control insuficiente sobre los procedimientos que se llevan a cabo;
• un aumento en el número de portadores no diagnosticados entre los trabajadores de la salud;
• no existe un registro completo y confiable de infecciones nosocomiales.

Grupo de riesgo

A pesar del nivel y las calificaciones de la institución médica, el personal que trabaja allí y la calidad de las medidas preventivas tomadas, casi todo el mundo puede convertirse en fuente u objetivo de infección nosocomial. Pero hay ciertos segmentos de la población, cuyo organismo es más propenso a la infección.

Estas personas incluyen:

Pacientes maduros;

Niños menores de diez años (la mayoría de las veces prematuros e inmunodeprimidos);

Pacientes que tengan una protección inmunobiológica disminuida como resultado de enfermedades asociadas con patologías sanguíneas, oncológicas, enfermedades autoinmunes, alérgicas, endocrinas, así como después de operaciones prolongadas;

Pacientes cuyo estado psicofisiológico cambia debido a la desventaja ecológica del territorio de su residencia y trabajo.

Además del factor humano, existen una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos peligrosos, cuya implementación puede provocar un aumento en el número de infecciones nosocomiales. Como regla general, esto se debe al uso inadecuado de equipos y herramientas, así como a la negligencia en relación con la calidad de la implementación de las medidas preventivas.

Infecciones de heridas quirúrgicas

La infección quirúrgica nosocomial (ICE) ocupa la mayor parte de la masa total de infecciones hospitalarias: un promedio de 5,3 por cada cien pacientes.

Dichas patologías se dividen en infecciones superficiales (la piel y el tejido subcutáneo se ven afectados), profundas (los músculos y la fascia se ven afectados) y las infecciones de cavidades / órganos (se afectan las estructuras anatómicas).

La infección se produce tanto por motivos internos como por factores externos. Pero más del ochenta por ciento de las infecciones están asociadas a infecciones internas que se producen en quirófanos y vestidores a través de las manos del personal y los instrumentos médicos.

Los principales factores de riesgo de infección en los departamentos quirúrgicos son:

La existencia de una unidad operativa centralizada;

Uso frecuente de procedimientos invasivos;

Operaciones a largo plazo;

Pacientes que están en posición supina durante mucho tiempo después de operaciones pesadas.

Medidas preventivas

Se necesitan medidas preventivas multilaterales para reducir el riesgo de infección y el aumento de infecciones hospitalarias. Son bastante difíciles de realizar por razones organizativas, epidemiológicas, científicas y metodológicas. En mayor medida, la efectividad de las medidas planificadas y ejecutadas destinadas a combatir la infección hospitalaria depende de la planificación del establecimiento de salud de acuerdo con equipos modernos, los últimos logros científicos y el estricto cumplimiento del régimen antiepidémico.

La prevención de las infecciones nosocomiales se lleva a cabo en varias direcciones, cada una de las cuales incluye necesariamente medidas sanitarias, higiénicas y antiepidémicas.

Estas medidas están asociadas con el cumplimiento de las condiciones para la implementación del mantenimiento sanitario de toda la institución médica, los equipos y herramientas utilizados, el cumplimiento de las normas de higiene personal de pacientes y trabajadores médicos.

La limpieza general de las salas y salas funcionales se realiza una vez al mes o con mayor frecuencia si existen motivos para ello. Incluye la limpieza y desinfección a fondo de pisos, paredes, equipo médico, así como quitar el polvo de los muebles, accesorios de iluminación, persianas y otros posibles elementos.

La limpieza en húmedo de todas las estancias debe realizarse al menos dos veces al día, siempre utilizando detergentes, desinfectantes y equipos de limpieza que tengan un rotulado especial.

En cuanto a la limpieza general de locales como quirófano, maternidad y vestuario, se debe realizar allí una vez por semana. Al mismo tiempo, es necesario eliminar completamente el equipo, el inventario y los muebles de la sala. Además, después de la limpieza y durante el tiempo de funcionamiento, es necesario desinfectar el local utilizando lámparas bactericidas ultravioleta estacionarias o móviles (1 W de potencia por 1 m 3 de la habitación).

En general, la prevención de infecciones nosocomiales debe proporcionar una de las medidas más importantes: un procedimiento de desinfección diario. Su propósito es destruir posibles microorganismos en salas, equipos e instrumentos.

Infecciones adquiridas en el hospital: orden relativa a la prevención de infecciones nosocomiales

Las autoridades siempre se han enfrentado al problema de las infecciones hospitalarias. Hoy hay alrededor de quince pedidos y otros documentos reglamentarios del Ministerio de Salud de la URSS, la RSFSR y la Federación de Rusia. Los primeros se publicaron en 1976, pero su significado es relevante hasta el día de hoy.

El sistema de seguimiento y prevención de infecciones nosocomiales se ha desarrollado a lo largo de los años. Y el servicio de epidemiólogos de la Federación de Rusia se legalizó solo después de los años noventa (en 1993) simultáneamente con la Orden No. 220 "Sobre medidas para desarrollar y mejorar el servicio de infecciones en la Federación de Rusia". Este documento fija las reglas que tienen como objetivo el desarrollo del servicio infeccioso y las perspectivas de mejora de las actividades de las instituciones médicas para este curso.

Por el momento, existen documentos de recomendación desarrollados que describen las acciones necesarias para prevenir las infecciones de transmisión aérea y de implantación.

Supervisión de infecciones nosocomiales

El control de las infecciones nosocomiales es la vigilancia epidemiológica a nivel de país, ciudad, distrito y en las condiciones de cada institución médica. Es decir, el proceso de seguimiento e implementación constante, basado en el diagnóstico epidemiológico, de acciones encaminadas a mejorar la calidad de la atención médica, así como a velar por la seguridad de la salud de los pacientes y del personal.

Para implementar completamente un programa de control de infecciones nosocomiales, es necesario desarrollar adecuadamente:

La estructura de gestión y distribución de responsabilidades funcionales para el control, que debe incluir representantes de la administración de la institución médica, especialistas destacados y personal médico de nivel medio;

El sistema de registro completo y contabilización de infecciones nosocomiales, que se centra en la detección y contabilidad oportuna de todas las patologías purulentas-sépticas;

Soporte microbiológico del control de infecciones sobre la base de laboratorios bacteriológicos, donde se pueden realizar investigaciones de alta calidad;

El sistema de organización de acciones preventivas y anti-epidémicas;

El sistema flexible actual de formación de trabajadores médicos en tareas de control de infecciones;

Sistema de protección de la salud del personal.

Infección nosocomial, infección nosocomial (hospitalaria, nosocomial) es cualquier enfermedad de etiología viral, bacteriana o fúngica que se desarrolla en un paciente que se encuentra en un centro médico en tratamiento hospitalario o ambulatorio, así como dentro de un mes desde el momento del alta hospitalaria.

Los agentes causantes de infecciones nosocomiales también afectan al personal médico, cuyo trabajo específico implica el contacto con un microorganismo patógeno potencial.

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¿Qué es una infección nosocomial, cuáles son sus agentes causantes, mecanismos y vías de transmisión? ¿Qué actividades deben organizarse en un centro médico para la prevención de infecciones nosocomiales?

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Un nuevo enfoque para la definición de infecciones nosocomiales

El concepto de infecciones nosocomiales ahora ha cambiado. En la actualidad, la mayoría de los documentos normativos utilizan el término Infecciones sanitarias (HAI) en lugar de "infecciones nosocomiales".

Se especifica en GOST R 56994-2016 “Actividades de desinfección y desinfección. Términos y definiciones ", que entró en vigor el 1 de enero de 2017.

Muestras y colecciones especiales de procedimientos estándar para enfermeras disponibles para descargar.

Según GOST, las infecciones nosocomiales son cualquier patología microbiana que surja:

• en pacientes en el hospital, en tratamiento ambulatorio o en el hogar;
• de los empleados de las instalaciones sanitarias en el desempeño de sus funciones profesionales.

La prevención de la infección nosocomial incluye medidas destinadas a prevenir los brotes y la propagación de patologías infecciosas. Este trabajo lo lleva a cabo una comisión especialmente creada por el director de la institución médica.

Incluye a la jefa de enfermería de la institución como funcionario y miembro de la comisión de prevención de infecciones nosocomiales.

Descargar instrucciones

1. Estilo para la prevención personal de emergencia de OOI.
2. Diseño universal para colección de biomateriales.
3. Esquema de alerta de emergencia para identificar un paciente con AOI.
4. Un mensaje sobre la detección de OOI.
5. Cómo usar un traje de protección.

Epidemiología y etiología de las infecciones nosocomiales.

Las siguientes fuentes se distinguen por origen:

• pacientes con formas manifiestas (consideradas las fuentes de infecciones más peligrosas);
• portadores de diversas cepas de microorganismos patógenos y oportunistas, incluidos los resistentes a fármacos antimicrobianos;
• empleados de instituciones médicas con enfermedades infecciosas.

El personal médico debe saber claramente cuáles son las principales causas de las enfermedades infecciosas; esto permitirá una planificación e implementación más efectivas de las medidas preventivas.

Mecanismos y formas de transmisión de infecciones nosocomiales.

Clasificación VBI

1. Teniendo en cuenta los mecanismos y formas de propagación del agente infeccioso, existen:
   • aerosol (en el aire);
   • introductorio alimentario (comida);
   • contacto y hogar;
   • contacto-instrumental (posoperatorio, posnatal, posdiálisis, postransfusión, postendoscópico y otros).
   • postraumático;
   • otras formas.
2. Teniendo en cuenta la naturaleza y duración del curso:
   • agudo;
   • crónico;
   • subagudo.
3. Teniendo en cuenta la gravedad del curso:
   • livianos;
   • medio pesado
   • pesado.
4. Teniendo en cuenta el grado de propagación del proceso patológico:
   • generalizada (bacteriemia, miccemia, viremia, septicemia, septicopyemia, shock tóxico infeccioso, etc.):
   • localizados (piel y grasa subcutánea, ojos, zona urogenital, órganos otorrinolaringológicos, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central, corazón y vasos sanguíneos, sistema musculoesquelético, etc.).

Hemos preparado un manual para usted que explica cómo monitorear la situación epidemiológica en el hospital.en la revista Head Nurse.

También describieron los puntos de referencia del control actual, sobre los que es necesario tomar decisiones de gestión.

Los factores que participan en el desarrollo y diseminación de infecciones nosocomiales pueden ser:

• deficiencia de inmunidad;
• la propagación de cepas de microbios patógenos y oportunistas que son resistentes a los antibióticos;
• edad, un aumento en el número de pacientes ancianos y debilitados;
• descuido de las reglas de seguridad durante los procedimientos médicos y la atención al paciente.

Tipos de agentes causantes de infecciones nosocomiales

Según la Organización Mundial de la Salud, son las infecciones hospitalarias las que suponen una grave amenaza para la salud y la vida de la población, ya que se caracterizan por un alto grado de resistencia a los antimicrobianos, lo que complica significativamente el tratamiento.

Los microorganismos que pueden causar una infección nosocomial pertenecen a diferentes grupos. Los principales se presentan en la tabla.

Los tipos de patógenos son diversos, pero el 90% de ellos son agentes infecciosos de origen bacteriano. Los hongos, virus y protozoos son mucho menos comunes.

Los tipos de agentes infecciosos dependen en gran medida del perfil del hospital. Entonces, en el departamento de quemados, un peligro especial es la Pseudomonas aeruginosa, transmitida a través de las manos de trabajadores médicos y objetos ambientales. La fuente en este caso son las personas.

En las maternidades predomina la infección por Staphylococcus aureus, cuya fuente principal es el personal médico. La vía de transmisión de Staphylococcus aureus se transmite por el aire.

En los hospitales quirúrgicos, prevalece el agente causante de la infección: Escherichia coli (E. coli), y los hospitales de perfil urológico asombran con una variedad de microflora patógena: aquí puede encontrar Escherichia coli, Klebsiella, Chlamydia y Proteus.

Lo mismo puede decirse de los departamentos de traumatología: aquí están presentes Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus, etc.

El departamento de admisiones del hospital debe prevenir la admisión de pacientes con signos de una enfermedad infecciosa en la sala.

Heraldos

Esto le permite minimizar el peligro tanto para los pacientes como para el personal sanitario.

Enfermedades relacionadas con las adquiridas en el hospital

El grupo de riesgo incluye las formas nosológicas en las que es más probable el desarrollo de una infección nosocomial:

• procesos inflamatorios purulentos del tejido subcutáneo, membranas mucosas y piel (flemón, absceso, mastitis, erisipela);
• derrota de los órganos ENT (faringitis, laringitis, amigdalitis);
• infecciones del árbol broncopulmonar (aspiración y neumonía congestiva);
• daño al tracto gastrointestinal (hepatitis tóxica e inyectable);
• enfermedades infecciosas del globo ocular;
• lesiones inflamatorias purulentas del hueso y del sistema articular;
• infecciones del sistema genitourinario;
• daño a las meninges y la materia cerebral;
• Génesis infecciosa de las membranas del corazón y grandes vasos.

CONFERENCIA Nº 4. Infecciones hospitalarias.

Tema: Fundamentos de la prevención de infecciones nosocomiales.

Plan de conferencias:

El concepto de infecciones nosocomiales, clasificación.

Características de las fuentes nosocomiales.

Los mecanismos de transmisión de infecciones hospitalarias.

Razones de la propagación de infecciones nosocomiales en hospitales.

Fundamentos de la dirección de la profilaxis de las infecciones nosocomiales.

El problema de las infecciones nosocomiales (infecciones nosocomiales) surgió con la llegada de los primeros hospitales. En los años que siguieron, se volvió extremadamente importante para todos los países del mundo.

La IBC ocurre en el 5-7% de los pacientes ingresados \u200b\u200ben instituciones médicas. De los 100.000 pacientes infectados con infecciones nosocomiales, el 25% muere. Las infecciones hospitalarias aumentan la duración de la estancia hospitalaria.

Infecciones adquiridas en el hospital ¿Es una enfermedad clínicamente reconocible de etiología microbiana que afecta a un paciente como resultado de su estadía en una institución médica (hospital) o que busca ayuda médica (independientemente de la aparición de síntomas de la enfermedad durante o después de una estadía en el hospital), o un empleado del hospital debido a su trabajo en esta institución.

Así, el concepto de infecciones nosocomiales incluye:

enfermedades de los pacientes hospitalarios;

enfermedades de los pacientes que reciben asistencia en policlínicos y en el hogar;

casos de infección nosocomial del personal.

Por etiología, se distinguen 5 grupos de infecciones nosocomiales:

bacteriano;

viral;

1. infecciones causadas por protozoos;

   enfermedades causadas por garrapatas.

En la etapa actual, los principales agentes causantes de infecciones nosocomiales en los hospitales son:

estafilococos;

enterobacterias oportunistas gramnegativas;

virus respiratorios.

En la mayoría de los casos, el factor causante de las infecciones nosocomiales, especialmente las infecciones purulentas-sépticas, son microorganismos oportunistas que pueden formar "cepas hospitalarias".

Se entiende por "cepa hospitalaria" un tipo de microorganismo adaptado a vivir en un entorno hospitalario.

Las propiedades distintivas de las cepas hospitalarias son:

alta resistencia (insensibilidad) a los antibióticos;

resistencia a antisépticos y desinfectantes;

aumento de la virulencia 1 para los seres humanos.

En los hospitales, los siguientes grupos de infecciones nosocomiales son los más comunes:

Grupo 1 - diarreico (intestinal);

Grupo 2 - transmitidos por el aire (sarampión, gripe, rubéola);

Grupo 3: purulento-séptico.

El primer y segundo grupo de infecciones nosocomiales representan solo el 15% de todas las enfermedades, el tercero, el 85%.

En epidemiología, existen 3 vínculos en el proceso epidemiológico:

fuentes de infección;

mecanismo de transmisión;

organismo susceptible.

Fuentes vbi.

La fuente Las infecciones nosocomiales en las instituciones médicas son pacientes, personal médico,mucho menos a menudo carasimplementar enfermería y visitantes.Todos pueden ser portadores infecciones también estar enfermo (generalmente en forma leve o latente), en la etapa de recuperación o en el período de incubación. La fuente de infección puede ser animales (roedores, gatos, perros).

Los pacientesson la principal fuente de infecciones hospitalarias. El papel de esta fuente es especialmente importante en los departamentos de urología, quemaduras y cirugía.

Personal medico,por regla general, actúa como fuente de infecciones nosocomiales en infecciones causadas por Staphylococcus aureus (infecciones nosocomiales purulento-séptico), a veces en salmonelosis (intestinal), a veces en infecciones causadas por flora oportunista.

Al mismo tiempo, el personal médico identifica - cepas de patógenos "hospitalarios".

El papel de los visitantes y cuidadores en la propagación de infecciones nosocomiales es muy limitado.

Mecanismos de transmisión VBI.

Con las infecciones nosocomiales, los mecanismos de transmisión se pueden dividir en dos grupos: naturaly artefacto (creado artificialmente).

Naturallos mecanismos de transmisión de las infecciones nosocomiales se dividen en 3 grupos:

horizontal:

fecal-oral (infecciones intestinales);

transmitido por el aire (infecciones del tracto respiratorio);

transmisible (a través de insectos chupadores de sangre, infecciones de la sangre);

contacto y hogar (infección del tegumento externo).

vertical (de la madre al feto durante el desarrollo intrauterino);

durante el acto del parto (de la madre).

Artificiallos mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales son mecanismos creados en las condiciones de las instituciones médicas:

infeccioso;

transfusión (con transfusión de sangre);

asociado (asociado) con operaciones;

asociado con procedimientos médicos:

intubación;

cateterismo.

inhalación;

asociado con procedimientos de diagnóstico:

sacar sangre;

sondeo del estómago, intestinos;

scopy (broncoscopia, traqueoscopia, gastroscopia, etc.);

pinchazos (columna, ganglios linfáticos, órganos y tejidos);

examen manual (con la ayuda de las manos de un médico).

El tercer eslabón del proceso epidémico es organismo susceptible.

La alta susceptibilidad del cuerpo de los pacientes hospitalarios a las infecciones nosocomiales se debe a las siguientes características:

a) los niños y los ancianos predominan entre los pacientes de las instituciones médicas;

b) el debilitamiento del cuerpo de pacientes con la enfermedad subyacente;

c) una disminución de la inmunidad de los pacientes mediante el uso de ciertos medicamentos y procedimientos.

Factores que contribuyen a la propagación de la wp en los hospitales.

Formación "Hospital" cepas de microorganismos que difieren en la resistencia a los medicamentos.

Disponibilidad un número grande fuentesIBC en forma de pacientes y personal.

Disponibilidadcondiciones para la implementación mecanismos de transmisión natural IBC:

alta densidad de población (pacientes) en instituciones médicas;

estrecho contacto del personal médico con los pacientes.

Formación potente mecanismo de transmisión artificial VBI.

Aumentado susceptibilidad del paciente VBI, que tiene varias razones:

el predominio de niños y ancianos entre los pacientes;

el uso de medicamentos que reducen la inmunidad;

daño a la integridad de la piel y membranas mucosas durante procedimientos médicos y de diagnóstico.

A pesar de los avances recientes en el sistema de salud, la infección nosocomial sigue siendo un problema médico y social agudo. De hecho, en el caso de unirse a la enfermedad principal, empeora el curso y el pronóstico de la enfermedad.

Infección adquirida en el hospital: definición

Varios tipos de enfermedades de origen microbiano que resultan de las visitas a una institución médica con el fin de obtener atención médica, exámenes o realizar ciertas tareas (trabajo) tienen un solo nombre: "infección nosocomial".

La definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatiza que una infección se considera nosocomial (nosocomial) si su primera manifestación tuvo lugar al menos dos días después de estar en una institución médica. Si los síntomas están presentes en el momento de la admisión y se excluye el período de incubación, la infección no se considera adquirida en el hospital.

Origen

Los principales agentes causantes de las infecciones nosocomiales son:

1. Bacterias:

• estafilococo;
• flora cocal gram-positiva;
• intestinal y Pseudomonas aeruginosa;
• anaerobios no clostridiales portadores de esporas;
• flora gramnegativa en forma de bastoncillo (por ejemplo, Proteus, Salmonella, Morganella, Enterobacter Citrobacter, Yersinia);
• otros.

2. Virus:

• rinovirus;
• rotavirus;
• hepatitis viral;
• gripe;
• sarampión;
• varicela;
• herpes;
• infección respiratoria sincitial;
• otros.

• condicionalmente patógeno;
• patógeno.

4. Neumocistos.

5. Micoplasmas.

• oxiuros
• otros.

Clasificación

Existe una clasificación generalmente aceptada de este tipo de infección. Los principales criterios en él son:

1. Vías de transmisión de la infección nosocomial:

• aerotransportado (aerosol);
• agua-alimenticia;
• contacto e instrumental (postinyección, operación, transfusión, endoscópico, trasplante, diálisis, hemosorción, posparto);
• contacto y hogar;
• postraumático;
• otros.

2. La naturaleza y duración del curso:

• duradero;
• subagudo
• agudo.

3. Complejidad del tratamiento clínico:

• livianos;
• medio;
• pesado.

4. Grado de propagación de la infección:

4.1. Distribuida por todo el organismo (septicemia, bacteriemia y otras).

4.2. Localizado:

• respiratorio (por ejemplo, bronquitis);
• ojo;
• infecciones de la piel y del tejido subcutáneo (por ejemplo, asociadas con quemaduras, etc.);
• Infecciones otorrinolaringológicas (otitis media y otras);
• patología del sistema digestivo (gastroenterocolitis, hepatitis, abscesos, etc.);
• infecciones del sistema reproductivo (por ejemplo, salpingooforitis);
• urológico (cistitis, uretritis, etc.);
• infecciones de articulaciones y huesos;
• dental;
• infecciones del sistema cardiovascular;
• enfermedades del sistema nervioso central.

Fuentes de infecciones nosocomiales

Los distribuidores de infección nosocomial son:

1) pacientes (especialmente aquellos que están en el hospital durante mucho tiempo), pacientes de un hospital quirúrgico con formas crónicas o agudas de enfermedades purulentas-sépticas;

2) trabajadores de la salud (pacientes y portadores de bacterias), esto incluye tanto a médicos como al personal de enfermería.

Los visitantes del hospital son fuentes insignificantes de infecciones nosocomiales, pero al mismo tiempo pueden estar enfermos de ARVI y también ser portadores de enterobacterias o estafilococos.

Rutas de propagación

¿Cómo se transmite la infección nosocomial? Sus rutas de distribución son las siguientes:

Aerotransportado o aerosol;

Contacto y hogar;

Grado de comida;

A través de la sangre.

Una infección nosocomial en un centro de salud también se puede transmitir a través de:

1. Objetos directamente asociados a la humedad (lavabos, fluidos de infusión, cisternas, cisternas que contienen antisépticos, desinfectantes y antibióticos, agua en macetas y agarraderas, humidificadores de aire acondicionado).
2. Instrumentos contaminados, equipamiento médico diverso, ropa de cama, mobiliario de la sala (cama), artículos y materiales para el cuidado del paciente (vendajes, etc.), uniformes del personal, manos y cabello de pacientes y personal médico.

Además, el riesgo de infección aumenta si existe una fuente persistente de infecciones nosocomiales (por ejemplo, una infección no reconocida en un paciente sometido a un tratamiento a largo plazo).

¿Cuál es el motivo del aumento de las infecciones nosocomiales?

En los últimos años, la infección nosocomial ha ido ganando cada vez más impulso: el número de casos registrados en la Federación de Rusia ha aumentado a sesenta mil por año. Las razones de tal aumento de las infecciones hospitalarias pueden ser tanto objetivas (que no dependen de la dirección y del personal médico de las instituciones médicas) como subjetivas. Detengámonos brevemente en cada una de las opciones.

Causas objetivas de infección nosocomial:

• hay una serie de instituciones médicas que no cumplen con los requisitos modernos;
• se están creando grandes complejos hospitalarios con una ecología peculiar;
• los laboratorios bacteriológicos están mal equipados y equipados;
• hay escasez de médicos bacteriológicos;
• no existen métodos efectivos para tratar un portador de estafilococos, así como condiciones para la hospitalización;
• los contactos entre pacientes y personal son cada vez más frecuentes;
• un aumento en la frecuencia de búsqueda de ayuda médica;
• aumentando el número de personas con baja inmunidad.

Causas subjetivas de infección:

• no existe un enfoque epidemiológico unificado para el estudio de las infecciones nosocomiales;
• nivel insuficiente de medidas preventivas, así como formación de médicos y enfermeras;
• no hay formas de esterilización de alta calidad de ciertos tipos de equipos, control insuficiente sobre los procedimientos que se llevan a cabo;
• un aumento en el número de portadores no diagnosticados entre los trabajadores de la salud;
• no existe un registro completo y confiable de infecciones nosocomiales.

Grupo de riesgo

A pesar del nivel y las calificaciones de la institución médica, el personal que trabaja allí y la calidad de las medidas preventivas tomadas, casi todo el mundo puede convertirse en fuente u objetivo de infección nosocomial. Pero hay ciertos segmentos de la población, cuyo organismo es más propenso a la infección.

Estas personas incluyen:

Pacientes maduros;

Niños menores de diez años (la mayoría de las veces prematuros e inmunodeprimidos);

Pacientes que tengan una protección inmunobiológica disminuida como resultado de enfermedades asociadas con patologías sanguíneas, oncológicas, enfermedades autoinmunes, alérgicas, endocrinas, así como después de operaciones prolongadas;

Pacientes cuyo estado psicofisiológico cambia debido a la desventaja ecológica del territorio de su residencia y trabajo.

Además del factor humano, existen una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos peligrosos, cuya implementación puede provocar un aumento en el número de infecciones nosocomiales. Como regla general, esto se debe al uso inadecuado de equipos y herramientas, así como a la negligencia en relación con la calidad de la implementación de las medidas preventivas.

Infecciones de heridas quirúrgicas

La infección quirúrgica nosocomial (ICE) ocupa la mayor parte de la masa total de infecciones hospitalarias: un promedio de 5,3 por cada cien pacientes.

Dichas patologías se dividen en infecciones superficiales (la piel y el tejido subcutáneo se ven afectados), profundas (los músculos y la fascia se ven afectados) y las infecciones de cavidades / órganos (se afectan las estructuras anatómicas).

La infección se produce tanto por motivos internos como por factores externos. Pero más del ochenta por ciento de las infecciones están asociadas a infecciones internas que se producen en quirófanos y vestidores a través de las manos del personal y los instrumentos médicos.

Los principales factores de riesgo de infección en los departamentos quirúrgicos son:

La existencia de una unidad operativa centralizada;

Uso frecuente de procedimientos invasivos;

Operaciones a largo plazo;

Pacientes que están en posición supina durante mucho tiempo después de operaciones pesadas.

Medidas preventivas

Se necesitan medidas preventivas multilaterales para reducir el riesgo de infección y el aumento de infecciones hospitalarias. Son bastante difíciles de realizar por razones organizativas, epidemiológicas, científicas y metodológicas. En mayor medida, la efectividad de las medidas planificadas y ejecutadas destinadas a combatir la infección hospitalaria depende de la planificación del establecimiento de salud de acuerdo con equipos modernos, los últimos logros científicos y el estricto cumplimiento del régimen antiepidémico.

La prevención de las infecciones nosocomiales se lleva a cabo en varias direcciones, cada una de las cuales incluye necesariamente medidas sanitarias, higiénicas y antiepidémicas.

Estas medidas están asociadas con el cumplimiento de las condiciones para la implementación del mantenimiento sanitario de toda la institución médica, los equipos y herramientas utilizados, el cumplimiento de las normas de higiene personal de pacientes y trabajadores médicos.

La limpieza general de las salas y salas funcionales se realiza una vez al mes o con mayor frecuencia si existen motivos para ello. Incluye la limpieza y desinfección a fondo de pisos, paredes, equipo médico, así como quitar el polvo de los muebles, accesorios de iluminación, persianas y otros posibles elementos.

La limpieza en húmedo de todas las estancias debe realizarse al menos dos veces al día, siempre utilizando detergentes, desinfectantes y equipos de limpieza que tengan un rotulado especial.

En cuanto a la limpieza general de locales como quirófano, maternidad y vestuario, se debe realizar allí una vez por semana. Al mismo tiempo, es necesario eliminar completamente el equipo, el inventario y los muebles de la sala. Además, después de la limpieza y durante el tiempo de funcionamiento, es necesario desinfectar el local utilizando lámparas bactericidas ultravioleta estacionarias o móviles (1 W de potencia por 1 m 3 de la habitación).

En general, la prevención de infecciones nosocomiales debe proporcionar una de las medidas más importantes: un procedimiento de desinfección diario. Su propósito es destruir posibles microorganismos en salas, equipos e instrumentos.

Infecciones adquiridas en el hospital: orden relativa a la prevención de infecciones nosocomiales

Las autoridades siempre se han enfrentado al problema de las infecciones hospitalarias. Hoy hay alrededor de quince pedidos y otros documentos reglamentarios del Ministerio de Salud de la URSS, la RSFSR y la Federación de Rusia. Los primeros se publicaron en 1976, pero su significado es relevante hasta el día de hoy.

El sistema de seguimiento y prevención de infecciones nosocomiales se ha desarrollado a lo largo de los años. Y el servicio de epidemiólogos de la Federación de Rusia se legalizó solo después de los años noventa (en 1993) simultáneamente con la Orden No. 220 "Sobre medidas para desarrollar y mejorar el servicio de infecciones en la Federación de Rusia". Este documento fija las reglas que tienen como objetivo el desarrollo del servicio infeccioso y las perspectivas de mejora de las actividades de las instituciones médicas para este curso.

Por el momento, existen documentos de recomendación desarrollados que describen las acciones necesarias para prevenir las infecciones de transmisión aérea y de implantación.

Supervisión de infecciones nosocomiales

El control de las infecciones nosocomiales es la vigilancia epidemiológica a nivel de país, ciudad, distrito y en las condiciones de cada institución médica. Es decir, el proceso de seguimiento e implementación constante, basado en el diagnóstico epidemiológico, de acciones encaminadas a mejorar la calidad de la atención médica, así como a velar por la seguridad de la salud de los pacientes y del personal.

Para implementar completamente un programa de control de infecciones nosocomiales, es necesario desarrollar adecuadamente:

La estructura de gestión y distribución de responsabilidades funcionales para el control, que debe incluir representantes de la administración de la institución médica, especialistas destacados y personal médico de nivel medio;

El sistema de registro completo y contabilización de infecciones nosocomiales, que se centra en la detección y contabilidad oportuna de todas las patologías purulentas-sépticas;

Soporte microbiológico del control de infecciones sobre la base de laboratorios bacteriológicos, donde se pueden realizar investigaciones de alta calidad;

El sistema de organización de acciones preventivas y anti-epidémicas;

El sistema flexible actual de formación de trabajadores médicos en tareas de control de infecciones;

Sistema de protección de la salud del personal.

Según la definición de la OMS, “infección nosocomial (infección nosocomial) es cualquier enfermedad infecciosa clínicamente reconocible que afecta a un paciente como resultado de su ingreso en un hospital o buscando tratamiento, o una enfermedad infecciosa de un empleado del hospital debido a su trabajo en esta institución, independientemente de la aparición de los síntomas enfermedad durante o después de la estadía en el hospital ". Las infecciones nosocomiales también incluyen casos de la enfermedad que surgieron no solo como resultado de la estadía del paciente en el hospital, sino también como resultado de una infección durante procedimientos médicos y de diagnóstico por parte del personal médico en clínicas ambulatorias, así como en el hogar. hospital nos. Las infecciones nosocomiales en todo el mundo, incluido nuestro país, son un problema urgente de la medicina moderna. Al menos el 5% de los pacientes ingresados \u200b\u200ben hospitales están expuestos a infecciones nosocomiales. En hospitales de diversos perfiles, periódicamente se producen brotes epidémicos de infecciones nosocomiales.

Etiología... Los patógenos, según el grado de patogenicidad, se dividen en patógenos obligados y patógenos condicionalmente. El papel de los microorganismos patógenos obligados en la aparición de infecciones nosocomiales es pequeño. Entonces, en hospitales no infecciosos, se registran varias formas nosológicas causadas por este grupo de patógenos: hepatitis viral B, C, D, infección por VIH, influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas, infección por herpes, infecciones virales intestinales agudas. Los agentes causantes más comunes de infecciones nosocomiales son microbios condicionalmente patógenos: aureus y estafilococos epidérmicos, estreptococos, enterococos, klebsiella, escherichia, enterobacter, proteus, etc.

Particularmente importante en la etiología de las infecciones nosocomiales es el papel de los patógenos hospitalarios, que se diferencian de los patógenos no hospitalarios por su alta patogenicidad, multirresistencia a antibióticos y fármacos de quimioterapia, mayor resistencia a factores ambientales adversos (secado, exposición a rayos ultravioleta, desinfectantes). La aparición de cepas de patógenos resistentes a los antibióticos se ve facilitada por su uso irracional.

Epidemiología... Las fuentes de infección nosocomial pueden ser:

Personal médico y portador de cepas hospitalarias de patógenos que padecen ciertas enfermedades infecciosas (influenza, diarrea, lesiones cutáneas pustulosas), que continúan trabajando;

Pacientes con formas borradas de enfermedades;

Pacientes con heridas limpias, portadores bacterianos de cepas virulentas de estafilococos;

Bebés con patología somática, que emiten cepas patógenas de E. coli.

En las condiciones de las instituciones de tratamiento y profilaxis, operan los mecanismos naturales ("clásicos") de transmisión de la infección: por vía aérea, fecal-oral, por contacto y por contacto sanguíneo (hepatitis viral B, C, D, infección por VIH).

La ruta artificial de transmisión de patógenos a las instalaciones de atención médica se debe a una violación del régimen de esterilización y desinfección de instrumentos médicos, dispositivos, al incumplimiento de las reglas asépticas por parte del personal y a la administración de hemoderivados infectados a los pacientes.

En relación con el uso generalizado de intervenciones invasivas en el examen y tratamiento de pacientes, los casos de infección de pacientes como resultado del daño a la integridad de las membranas mucosas y los tegumentos de la piel cuando se usan instrumentos y equipos contaminados se han vuelto más frecuentes.

La propagación de infecciones nosocomiales se ve facilitada por:

Creación de grandes centros hospitalarios multidisciplinarios con una alta densidad de pacientes y personal médico que se comunican constante y estrechamente entre sí;

Formación de un poderoso factor artificial (artefacto) de transmisión de infecciones asociado con intervenciones invasivas, procedimientos médicos y de diagnóstico;

La presencia constante de fuentes de infección (pacientes y personal médico, portadores de patógenos, así como pacientes con formas borradas de enfermedades);

Formación de cepas hospitalarias de patógenos con alta patogenicidad y resistencia a los poliantibióticos;

Inmunodeficiencia congénita y adquirida en pacientes.

Las características clínicas y epidemiológicas más accesibles y completas de las infecciones nosocomiales las presenta A.P. Krasilnikov y A.I. Kondrusev (1987)

Clasificación de infecciones nosocomiales

Clínica... Las infecciones nosocomiales causadas por agentes patógenos obligados (hepatitis viral, disentería, gripe, sarampión, etc.) tienen un cuadro clínico apropiado ("clásico"), son fácilmente reconocidas por los médicos y son hospitalizadas después de su detección en hospitales infecciosos.

El principal problema de la medicina práctica moderna son las infecciones nosocomiales causadas por microorganismos condicionalmente patógenos.

Los factores predisponentes de las infecciones nosocomiales son:

Debilitamiento del macroorganismo por la enfermedad subyacente, diversos procedimientos de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas complejas;

Larga estancia de los pacientes en el hospital;

El uso excesivo de antibióticos, que alteran la biocenosis intestinal, reducen la resistencia inmunológica del organismo, contribuyen a la formación de cepas resistentes a los antibióticos;

El uso generalizado de glucocorticosteroides, que reducen la resistencia del organismo;

Hospitalización de un gran número de ancianos, especialmente pacientes crónicos, que son fuente de infecciones nosocomiales;

Hospitalización para niños menores de un año.

Dependiendo de la prevalencia del proceso patológico, se distinguen formas localizadas y generalizadas de infecciones nosocomiales.

Formas localizadas - infecciones de la piel y del tejido subcutáneo, enfermedades respiratorias (bronquitis, neumonía), infecciones oculares (conjuntivitis, queratitis), infecciones otorrinolaringológicas (otitis media, rinitis, sinusitis), infecciones del sistema digestivo (gastroenteritis, enteritis, colitis), uroinfecciones (pielonefritis, cistitis) , uretritis), etc.

Formas generalizadas, acompañadas de bacteriemia y viremia, ocurren con mayor frecuencia en ancianos, así como en bebés y son atípicas. Entonces, los recién nacidos prematuros y los bebés sufren infecciones intestinales agudas causadas por E. coli enteropatógena, estafilococos, salmonella, Pseudomonas aeruginosa. La asociación de microbios condicionalmente patógenos (estafilococo + Proteus + Pseudomonas aeruginosa) es especialmente peligrosa, lo que provoca el desarrollo de enterocolitis necrótica destructiva muy grave con paresia intestinal y síntomas de obstrucción dinámica. Del grupo de infecciones del tracto respiratorio en los hospitales, las más comunes son la influenza, ARVI, lesiones pulmonares estafilocócicas.

Los ancianos son particularmente propensos a desarrollar neumonía. El cuadro clínico de la neumonía en ellos puede variar ampliamente desde síntomas típicos como fiebre, escalofríos, tos con flema, hasta síntomas más débiles y vagos como malestar y confusión. La producción de esputo, como la fiebre, puede estar ausente o ser mínima en el momento álgido de la enfermedad. El examen físico también falla a veces.

Diagnóstico de infecciones nosocomialescausado por microorganismos patógenos obligados, se lleva a cabo teniendo en cuenta el cuadro clínico, la anamnesis epidemiológica (contacto con pacientes, naturaleza grupal de enfermedades) y datos de laboratorio. Al identificar las infecciones nosocomiales causadas por la flora oportunista, se debe tener en cuenta la duración de la estancia hospitalaria y otros factores agravantes (edad del paciente, gravedad de la enfermedad subyacente, deterioro del estado del paciente en el contexto de una terapia ineficaz prolongada). Para la confirmación bacteriológica del diagnóstico, el crecimiento masivo del microorganismo y la siembra repetida son importantes.

Tratamiento... La terapia con infecciones nosocomiales presenta grandes dificultades, ya que la enfermedad se desarrolla en un organismo debilitado, agobiado por una patología subyacente. En cada caso, debe haber un enfoque de tratamiento individual. La elección de los medicamentos antibacterianos y sus combinaciones se lleva a cabo teniendo en cuenta la sensibilidad de los microbios a ellos. Se debe prestar mucha atención al estado inmunológico del paciente y, si es necesario, utilizar inmunoestimulantes (timógeno, timalina, T-activina, metiluracilo, nucleonato de sodio, etc.)

Prevención... La responsabilidad de la organización e implementación de un complejo de medidas sanitarias y anti-epidémicas en infecciones nosocomiales recae en el médico jefe de una institución médica y preventiva (LPU). Para coordinar el trabajo en cada hospital, se crea una comisión permanente bajo el liderazgo del médico jefe adjunto de la parte médica. La función principal de esta comisión es controlar el registro y contabilización de las infecciones hospitalarias, y tomar medidas para prevenirlas. Esta comisión trabaja en contacto con el Servicio Sanitario y Epidemiológico.

Todos los departamentos del centro sanitario adoptan medidas para prevenir la introducción de infecciones nosocomiales en el hospital. Al enviar un paciente a un hospital, el médico, además del diagnóstico y los datos del pasaporte, debe reflejar la siguiente información:

Contacto con pacientes infecciosos;

Información sobre enfermedades infecciosas transferidas en el pasado;

Información sobre la estancia del paciente fuera del lugar de residencia permanente.

En el departamento de admisión, es necesario observar medidas para prevenir la introducción de una infección en el hospital, a saber:

Recepción individual del paciente;

Colección completa de anamnesis epidemiológica;

Examen completo del paciente para establecer un diagnóstico;

Si es necesario, el uso de métodos paraclínicos de examen del paciente.

Después de establecer el diagnóstico de una enfermedad infecciosa o si el paciente es sospechoso de ello, es necesario aislar y completar de inmediato una notificación de emergencia por F. No. 058u.

Cuando los niños son hospitalizados, se debe prestar especial atención a prevenir la introducción de infecciones volátiles transmitidas por el aire (sarampión, varicela, paperas, etc.) en el hospital. Por lo tanto, es imperativo obtener información sobre las infecciones enumeradas anteriormente, que rara vez se repiten, sobre las vacunas preventivas realizadas anteriormente, la presencia de contacto con pacientes infecciosos en el lugar de residencia y en grupos de niños.

Incluso con el funcionamiento ideal del departamento de admisión, es posible que pacientes con enfermedades en el período de incubación, portadores de infecciones, pacientes con formas borradas de la enfermedad puedan llevar infecciones a cualquier hospital. En este sentido, los departamentos de tratamiento deben estar preparados para organizar medidas para localizar el foco y prevenir la propagación de una enfermedad infecciosa en el hospital.

Para prevenir la introducción de infecciones en el hospital, el personal que trabaja en él, especialmente el personal de enfermería, toma las siguientes medidas:

Examen y examen de laboratorio de los recién llegados al trabajo;

Control médico y de laboratorio periódico de empleados permanentes;

Cambio de ropa y calzado del hogar por parte del personal a ropa de trabajo antes de comenzar a trabajar en el departamento;

Sesión informativa sobre la implementación del régimen sanitario y anti-epidémico con entrega periódica de los estándares del mínimo sanitario;

Asignación estricta de personal al departamento;

Realización de vacunaciones preventivas según indicaciones (contra hepatitis viral, difteria).

Para eliminar la transmisión artificial de patógenos nosocomiales, es de particular importancia descontaminar a fondo los instrumentos médicos, apósitos, etc. en el CSO. Siempre que sea posible, deben utilizarse instrumentos desechables (jeringas, agujas, sistemas de transfusión de sangre y soluciones). Al realizar manipulaciones parenterales, una enfermera, además de un mono, debe usar guantes de goma y una máscara. Si las manos están contaminadas con sangre u otro fluido biológico, la enfermera debe tratarlas con desinfectantes y lavarlas con agua y jabón (ver "Infección por VIH").

Enfermeras que, por la naturaleza de su trabajo, tienen contacto con sangre o sus componentes, están sujetas a examen de HB S Ag y anti-VHC y vacunación contra la hepatitis viral B con la vacuna Engerix B

La propagación de enfermedades infecciosas en el hospital también se ve obstaculizada por la observancia del régimen sanitario y epidemiológico, la implementación cuidadosa de medidas de desinfección y esterilización. Las medidas para reducir el número de intervenciones médicas invasivas y transfusiones de sangre desempeñan un papel importante en la prevención de las infecciones nosocomiales.

Un enfoque integral para la prevención de infecciones nosocomiales debe determinarse mediante una estrecha cooperación entre médicos y epidemiólogos.

preguntas de prueba

1. ¿Qué incluye el concepto de infecciones nosocomiales?

2. ¿Qué patógenos son causados \u200b\u200bpor infecciones nosocomiales?

3. ¿Quién es la fuente de infección en las infecciones nosocomiales?

4. El mecanismo de infección por infecciones nosocomiales.

5. ¿Qué contribuye a la propagación de infecciones nosocomiales?

6. Factores predisponentes de infecciones nosocomiales.

7. Manifestaciones clínicas de las infecciones nosocomiales.

8. Medidas de prevención de infecciones nosocomiales en la etapa prehospitalaria y hospitalaria.

9. Medidas de profilaxis de infecciones nosocomiales por parte del personal médico.