توراکوپلاستی برای جراحی ریه چیست؟ انواع توراکوپلاستی قفسه سینه با توضیحات

درمان جراحی سل ریوی

در مجموعه روشهای نوین درمان بیماران مبتلا به سل ریوی ، مداخلات به موقع جراحی مهم و بعضاً بسیار مهم است. طی دو دهه گذشته ، در ارتباط با موفقیت در درمان آنتی بیوتیکی ، بیهوشی و جراحی سینه ، امکان استفاده و دامنه مداخلات جراحی برای سل ریوی بطور چشمگیری گسترش یافته است و اثر درمانی آن نیز افزایش یافته است.

مداخلات جراحی بی شماری که برای سل ریوی مورد استفاده قرار می گیرد به شرح زیر طبقه بندی می شود.

1. عملیات تصحیح پنوموتوراکس مصنوعی: الف) توراکوسکوپی و توراکوواستاتیک ، ب) تقاطع باز مفاصل.
2. عملیات فروپاشی- درمانی: الف) پنومولیز خارج از بدن با پنوموتوراکس ، پر کردن و اولئوتوراکس ، ب) توراکوپلاستی.
3. برداشتن ریه الف) عملیات روی حفره: الف) تخلیه حفره ، ب) کارورنوتومی.
4. عمل بر روی برونش: الف) بستن برونش ، چشمک زدن و جدا شدن برونش ، ب) برداشتن و برونش پلاستیکی.
5. عمل بر روی رگهای ریوی: الف) بستن رگهای ریوی ، ب) بستن شریانهای ریوی.
6. عملكردها بر روي دستگاه عصبي: الف) عملكرد اعصاب فرني ، ب) عملكرد اعصاب بين مياني.
7. جوش زدایی و پلورکتومی ریه.
8. از بین بردن غدد لنفاوی احتمالی.

از بین این عمل ها ، اغلب انجام می شود (برداشتن ریه ، توراکوپلاستی) ، برخی دیگر بسیار نادر است (عمل روی اعصاب و رگ های خونی). با تمام مداخلات جراحی برای سل ریوی در دوره های قبل از عمل و بعد از عمل ، درمان پیچیده در قالب رژیم بهداشتی و رژیم غذایی و استفاده از داروهای ضد باکتریایی انجام می شود. با استفاده از نشانه های مناسب ، درمان تحریک کننده ، حساس کننده و هورمونی نیز انجام می شود. مهمترین مداخلات جراحی برای سل ریوی را در نظر بگیرید.

توراکوسکوپی و توراکوواستاتیک

یکی از روشهای مهم درمان فروپاشی سل ریوی ، پنوموتوراکس مصنوعی است که به دلیل وجود چسبندگی های مختلف داخل جمجمه که از پوسیدگی متمرکز ریه جلوگیری می کند ، اغلب بی اثر است. در صورت عدم وجود تأثیر بالینی مثبت ، درمان با پنوموتوراکس مصنوعی غیر عملی است: چسبندگی به گسترش و تشدید روند سل کمک می کند ، باعث می شود که پنوموتوراکس آناتومیک پایین تجزیه شود.

در سالهای 1910-1913. ژاکوبوس متخصص سوئد سل ، یک توراکوسکوپ را برای بررسی حفره پلور با یک ابزار خاص با سیستم نوری و یک لامپ کوچک در انتها طراحی و استفاده کرد. به زودی ، یک گالوانوکار به توراکوسکوپ اضافه شد. با استفاده از این ابزارها ، اگر یک حباب گاز داخل عضلانی کافی وجود داشته باشد ، به نظر می رسید که می توان حفره پلور را با جزئیات بررسی کرد و طناب پلور را تحت کنترل توراکوسکوپی سوزاند. این عمل سوزش بسته چسبندگی پلور ، توراکوواستاتیک نامیده شد.

در اتحاد جماهیر شوروی ، M.P. Umansky با موفقیت توراکوواستاتیک تولید کرد (1929). K.D. Esipov و به خصوص بنیانگذار جراحی جراحی فتزی جی. N. G. Stoyko اقدامات زیادی را برای بهبود و انتشار سوزش چسبندگی انجام دادند. در یک دوره زمانی کوتاه ، توراکوواستاتیک توسط صدها جراح و متخصص سل در کشور ما تسلط یافت و به روشی تبدیل شد که "بدون آن پنوموتوراکس مصنوعی نیمی از ارزش خود را از دست می دهد" (N. G. Stoiko).

در ابتدا توراکوواستیک با عوارض قابل توجهی همراه بود که اصلی ترین آن خونریزی و آسیب به بافت ریه بود. با گذشت زمان ، چسبندگی پلور به طور مفصل مورد مطالعه قرار گرفت ، علائم جراحی مشخص شد ، ابزارها بهبود یافته و روش جراحی مداخله بهبود یافته است.

مقايسه داده هاي باليني ، راديولوژيك و توراكوئيك نشان مي دهد كه تنها توراكوسكوپي مي تواند در مورد حضور ، كميت ، ماهيت و عملكرد چسبندگي ها تصور مستقيم داشته باشد. تعداد چسبندگی های تشخیص داده شده توسط توراکوسکوپی همیشه بیشتر از اندازه گیری شده توسط معاینه اشعه X است. بنابراین ، توراکوسکوپی باید در نظر گرفته شود که اساساً در هر مورد از پنوموتوراکس ، با در نظر گرفتن نقش منفی چسبندگی (N. G. Stoiko ، A. N. Rozanov ، A. A. Glasson ، و غیره) نشان داده می شود.

بعضی اوقات نشانه های توراکوسکوپی می تواند فوری باشد. این امر در مورد موارد کشش توسط رشته ای از حفره نازک و ناقص ، با خونریزی ریوی ، تشدید شده توسط دمیدن ، پنوموتوراکس خودبخود صدق می کند ، اگر دلیلی بر این باور باشد که همجوشی بافت ریه که فیوژن آن را ثابت کرده است ، بود.

استفاده گسترده از داروهای ضد باکتریایی خطر شیوع عفونت بعد از توراکوسکوپی و توراکوواستیک را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد. با این وجود ، توراکوسکوپی در دوره حاد روند ریوی و پنوموپلوریس حاد نباید انجام شود. وجود اگزودات چرکی یا ضایعه توبرکی پلور منع مصرف سوزاندن چسبندگی است. مطلوب ترین زمان برای عمل 3-5 هفته پس از استفاده از پنوموتوراکس مصنوعی است.

قبل از انجام توراکوسکوپی و توراکوواستیک ، یک حباب گاز در حفره پلور باید برای عملکرد آزاد ابزارها از نظر حجم کافی باشد: باید حداقل یک سوم از قسمت ریوی را اشغال کند. قبل از عمل امتیاز برای معرفی ابزارها تهیه شده است ، و فلوروسکوپی در موقعیتهای مختلف بیمار انجام می شود. فشار در حفره پلور باید به جو یا نزدیک به آن منتقل شود.

توراکوسکوپی و توراکوواستاتیک به راحتی در اتاق عمل تاریک انجام می شوند. در این حالت معمولاً از بی حسی موضعی استفاده می شود. پس از وارد شدن توراکوسکوپ از طریق فضای بین دنده ای ، وضعیت پلور و ریه مورد بررسی قرار می گیرد ، چسبندگی های موجود بررسی می شود.

امکان پیمایش تصویر توراکوسکوپی ، درک ساختار آناتومیکی چسبندگی ها و ایجاد احتمال سوزش آنها دشوارترین بخش عمل است. اگر پس از بررسی حفره پلور ، تصمیمی برای سوزاندن چسبندگی ها گرفته شود ، ساز دوم معرفی می شود - یک گالوانوکار. حلقه کاترپیلار در یک کیف فلزی مخصوصی که روی آن قرار دارد پنهان شده است. پس از آوردن کانتر به فیوژن ، حلقه افزایش یافته ، جریان روشن می شود و درخشش توسط حلقه رشته ای سوزانده می شود. تأثیر مداخله نه تنها با توراکوسکوپی بلکه از نظر رادیولوژی نیز قابل ذکر است (شکل 90 و 91).

هنگام سوختن مفاصل ، مراقبت ویژه ای در رابطه با عروق بزرگ حفره قفسه سینه (شریان ساب کلواوی ، آئورت و غیره) انجام می شود و بافت ریه به مفصل کشیده می شود. قاعده این است که فیوژن را بعد از یک جهت گیری دقیق توپوگرافی و آناتومیکی سوزانده و تا حد ممکن به دیواره قفسه سینه نزدیک کنید. در حال حاضر ، توراکوواستیک بسیار کمتر از دهه 30-40 استفاده می شود ، زیرا علائم تحمیل پنوموتوراکس مصنوعی باریک است.

پنومولیز خارج از بدن با پنوموتوراکس ، پر کردن و اولئوتوراکس

با استفاده از پنومولیز خارج از رحم ، جدا شدن پلور پاریتال و ریه از مجرای داخلی شکاف قفسه سینه است.

در سال 1910 ، تافیر و مارتین پیشنهاد تزریق هوا یا نیتروژن به حفره تشکیل شده پس از چنین جدا شدن ریه با سل و آبسه را دادند. تزریق ها ناموفق بودند ، پس از آن Tyufye شروع به پر کردن حفره با مهر و موم چربی ، و Ver - پارافین کرد. بعداً ، سایر مواد پر کننده نیز مورد آزمایش قرار گرفتند (تکه هایی از دنده ها ، غضروف کنسرو شده ، توپ های سلولزی ، توپ های ساخته شده از متیل متاکریلات و غیره). N. G. Stoyko توجه زیادی به روش پنومولیز خارج سلولی و به دنبال آن پر کردن پارافین داشت.

با توجه به عوارض مکرر ، جراحی پنومولیز خارج از خون با پر کردن اکنون بندرت مورد استفاده قرار می گیرد. پر کردن معمولاً خارج از عضلانی-پریوستالی ، یعنی بین دنده ها از یک طرف ، به ریه لایه برداری و از طرف دیگر پریوستوز و ماهیچه های بین دنده ای انجام می شود. پنومولیز خارج سلولی با نگهداری متعاقب آن حباب هوا بین دیواره سینه و پلور پاریتال - پنوموتوراکس خارج سلولی گسترده تر شد.

برای ایجاد پنوموتوراکس خارج از بدن ، پنومولیز وسیع تر از پر کردن مورد نیاز است. این عمل معمولاً از دسترسی خلفی یا زیر بغل پس از برداشتن قسمت کوچکی از دنده انجام می شود. ریه در جلوی دنده III ، خلفی به دنده VI-VII ، جانبی به صورت دنده IV و از نظر پزشکی تا ریشه لایه برداری می شود. پس از قطع خونریزی کوچک ، حفره قفسه سینه به صورت هرمی بخیه می شود. به عنوان یک قاعده ، بیماران این عمل نسبتاً کمتر آسیب زا را تحمل می کنند.

مدیریت بعد از عمل پنوموتوراکس خارج از بدن بخصوص در ابتدا بسیار دشوار است و نیاز به تجربه دارد. بعد از مداخله ، ریه تمایل به انبساط دارد و مایعات خونین در حفره تشکیل یافته مصنوعی جمع می شوند. به منظور جلوگیری از این امر ، با کنترل اشعه ایکس سیستماتیک ، سوراخ هایی برای استخراج مایعات انجام می شود و در صورت نشان دادن هوا ، علاوه بر این ، وارد حفره خارج از پلاستیک نیز می شود. با تشکیل حباب گاز ، کف حفره خارج از بدن به تدریج شکل مقعر به دست می آورد (شکل 92). هنگامی که اکستراسیون دیگر تجمع نمی یابد و حجم کافی از حباب هوا وجود دارد ، مدیریت پنوموتوراکس خارج از بدن بسیار ساده می شود. تا این زمان ، بیمار می تواند برای معالجه بیشتر به پزشك سل مراجعه كرده و تحت سرپایی باشد.

اگر حفره خارج از پوستی به دلایل دیگری تمایل به چروک شدن دارد یا به دلیل دیگری قادر به حفظ حباب گاز نیست ، می توانید هوا را با روغن جایگزین کنید ، یعنی به اولئوتوراکس بروید (شکل 93). مناسب ترین در این موارد پارافین مایع (300-400 میلی لیتر) است که پس از عقیم سازی در چند مرحله تجویز می شود و مقدار مناسب هوا یا مایع را از حفره خارج می کند. روغن وازلین خیلی آهسته برطرف می شود ، بنابراین معمولاً مجبور نیستید چندین ماه آن را اضافه کنید. انتقال به اولئوتوراکس و اضافه کردن روغن در شرایط ثابت انجام می شود: ورود روغن تحت فشار زیاد خطرناک است ، زیرا می تواند باعث سوراخ شدن آمبولی ریه و چربی شود.

طول مدت درمان با پنوموتوراكس خارج رحمی و اولئوتوراكس به ماهیت روشی كه برای آن انجام شده و وضعیت حفره بستگی دارد. با یک دوره صاف پنوموتوراکس خارج از بافت بر روی فرایند تازه ، حباب گاز باید به مدت 1.5-2 سال حفظ شود. اولئوتوراکس در چنین مواردی نباید بیش از 3 سال طول بکشد (T.N. خروشچوا). پس از این مدت لازم است که روغن بطور دوره ای در قسمت های جداگانه استخراج شود.

در طول درمان با پنوموتوراكس خارج از حفره ، ممكن است عوارضي به شكل اگزودات در حفره ، شكم هاي خاص و غير اختصاصي و تشكيل فیستول هاي داخلی برونش ايجاد شود. یک عارضه نسبتاً نادر اما خطرناک آمبولی هوا است. با وجود اولئوتوراکس ، روغن می تواند به بافتهای نرم دیواره قفسه سینه نفوذ کرده یا درون برونش ترکیده شود. حالت دوم با سرفه و ترشح روغن وازلین با خلط ظاهر می شود. برای جلوگیری از آسپیراسیون روغن و ایجاد پنومونی در چنین مواردی ، حفره باید عمل شود و روغن آن مکیده شود. درمان بیشتر شامل برداشتن و برداشتن ریه یا باز شدن حفره ، توانبخشی آن و توراکوپلاستی متعاقب آن است.

با داشتن وضعیت ایمنی بدن پایدار و از بین بردن حفره پلور ، نشانه هایی برای پنوموتوراکس خارج از بدن فرآیندهای غاری یک لبه فوقانی و تا حدی فیبر-غاری است. پنومولیز برای فرآیندهای معمول ، فیبروز شدید ، محل تحتانی حفره و غارهای متعدد مشخص نشده است. موارد منع مصرف در قسمت فوقانی در پنومولیز خارج رحمی تحتانی نیز فرآیندهای سیروز ، برونشکتازی ، تنگی برونش ، آتلیه ، غارهای غول پیکر و متورم ، توبرکلوما ، فرایندهای عمومی است. ضایعات خاص برونشی ، که برونکوسکوپی ایجاد شده اند ، باید قبل از عمل درمان شوند.

اختلالات عملکردی پس از پنومولیز خارج از بدن کوچک است. نتایج پنومولیز خارج سلولی و پس از آن پنوموتوراکس و اولئوتوراکوما طبق مشاهدات T. N. Hrushcheva در 66٪ از بیماران 6-15 سال پس از عمل خوب بود. لازم به ذکر است که در این حالت ، بیشتر بیماران از آنتی بیوتیک درمانی استفاده نمی کردند. اگر این عمل مطابق "نشانه های طولانی" انجام شود ، اثر پنومولیز خارج سلولی بطور قابل توجهی کاهش می یابد ، یعنی زمانی که برداشتن ریه یا توراکوپلاستی بیشتر نشان داده شود.

توراکوپلاستی

مشاهدات بالینی در مورد استفاده از پنوموتوراکس مصنوعی ، اهمیت فرونشست قسمت های آسیب دیده ریه و تغییر در گردش خون و لنفاوی آن را در درمان فرآیند سل نشان داده است.

در سالهای 1911-1912. Sauerbruch یک روش توراکوپلاستی جدید ارائه داد ، که دارای ویژگی های متمایز زیر است:

1. فقط قسمت های پاراورتبرال دنده ها برداشته می شوند ، زیرا در وهله اول میزان پوسیدگی سینه به دست آمده به آنها بستگی دارد.
2. برداشتن دنده ها به صورت زیر شکمی انجام می شود ، که باعث احیاء آنها و ثبات بعدی در نیمی از سینه می شود.
3. لزوماً اولین دنده را برداشته و باعث می شود ریه در جهت عمودی فرو رود.

Sauerbruch لزوم تغییر 11 دنده حتی با ضایعات محدود را ضروری دانست ، زیرا وی معتقد بود که تنها دکوراسیون گسترده باعث ایجاد آرامش برای ریه ها می شود و از احتمال آسپیراسیون خلط در بخش های تحتانی آن جلوگیری می کند.

میزان مرگ و میر بعد از عمل 10-10٪ است ، اما مهمترین نقطه ضعف این عمل خاموش شدن بخش بزرگی از ریه از تنفس حتی با گسترش كوچك روند است. بررسی بیشتر توراکوپلاستی نشان داد که با فرآیندهای محدود نیازی به جدا کردن بخش ها از 11 دنده نیست و با یک عمل اقتصادی تر می توانید اثر کامل را بدست آورید.

مکانیسم اثر مفید توراکوپلاستی به این صورت است که پس از برداشتن دنده ها ، حجم نیمی از مربوط به قفسه سینه کاهش می یابد و به تبع آن ، درجه کشش الاستیک بافت ریه به طور کلی و قسمت های آسیب دیده ریه بطور خاص کاهش می یابد. این شرایط برای فروکش کردن حفره ایجاد می کند و تمایل طبیعی به چین و چروک را تسهیل می کند ، که در طی فرآیندهای جبران کننده در ریه که تحت تأثیر سل قرار دارد ظاهر می شود. حرکات ریه در حین تنفس به دلیل نقض یکپارچگی دنده ها و عملکرد عضلات تنفسی و همچنین تشکیل استخوان های متحرک از بازو استخوان پریوستوز بازسازی می شود. در یک ریه فرو ریخته ، جذب محصولات سمی به شدت کاهش می یابد ، که این امر بر بهبود وضعیت عمومی بیمار تأثیر می گذارد. شرایط مطلوب برای ایجاد فیبروز ، جداسازی و جایگزینی کانونهای سازنده با بافت همبند ایجاد می شود. بنابراین ، همراه با اثر مکانیکی ، توراکوپلاستی همچنین باعث ایجاد برخی تغییرات بیولوژیکی می شود که به فرآیندهای بومی سازی و ترمیم در سل کمک می کند.

در برابر پس زمینه درمان بالینی ، حفره بعد از توراکوپلاستی به ندرت از طریق ایجاد جای زخم یا یک ضایعه پوستی متراکم بسته می شود. بیشتر اوقات ، با یک دیوار داخلی اپیتلیالیزه به شکاف باریک تبدیل می شود. در بسیاری از موارد ، حفره فقط فرو می ریزد ، اما یک بافت مخصوص گرانوله گذاری که درون آن با کانونهای نکروز کشیده شده وجود دارد ، باقی مانده است. به طور طبیعی ، حفظ چنین حفره می تواند منجر به شیوع روند و متاستاز عفونت در زمان های مختلف پس از عمل شود.

تعریف نشانه های توراکوپلاستی در بیمار مبتلا به سل ریوی یک کار مهم است. بیشتر خرابی ها ناشی از نشانه های نادرست برای این عملیات جدی است. هنگام ارزيابي نشانه هاي توراکوپلاستي ، لازم است شکل و مرحله فرآيند در سمت عمل پيشنهادي ، وضعيت ريه دوم ، سن و وضعيت عملکردي بيمار مورد تحليل قرار گيرد.

به عنوان یک قاعده ، توراکوپلاستی در مواردی انجام می شود که امکان تغییر جزئی جزئی از ریه با اشکال مخرب سل وجود ندارد. شما باید در مرحله تثبیت کافی روند کار کنید. مطلوب ترین نتایج با حفره های کوچک و متوسط \u200b\u200bبدست می آید ، اگر هنوز فیبروز دور دست در بافت ریه و دیواره حفره ایجاد نشده باشد. خونریزی از حفره ممکن است یک علامت فوری برای توراکوپلاستی باشد. توراکوپلاستی اغلب یک عمل ضروری برای حفره های باقیمانده در بیماران مبتلا به آمپی و مزمن مزمن است و در کنار سایر جراحی های پلاستیک ، به طور گسترده برای بستن فیستول های برونشی استفاده می شود. در صورت لزوم ، توراکوپلاستی جزئی می تواند در هر دو طرف انجام شود.

در صورت بروز تغییرات کانونی یا نفوذی تازه در ریه در سمت عمل پیشنهادی ، آماده سازی برای مداخله با داروهای ضد باکتریایی و اقدامات دیگر لازم است. تغییرات خاص در درخت برونش ، که توسط برونکوسکوپی تشخیص داده می شود ، توصیه می شود قبل از عمل تحت درمان با مسمومیت و استفاده از داروهای ضد باکتریایی قرار بگیرید.

منع مصرف توراکوپلاستی از ریه ها از کلیه اشکال تازه نفوذی و حفره ای سل در مرحله شیوع ، ضایعات گسترده دو طرفه ، فرآیندهای سیروز مشترک با برونشکتازی ، تنگی برونش ، آتلیهکتازی ، سل ، آمفیزم شدید ، فیبروتوراکس در طرف مقابل استفاده می شود. با وجود غارهای غول پیکر و تورم ، توراکوپلاستی به عنوان یک عمل مستقل در بیشتر موارد تأثیر نمی گذارد. این عمل در عمومی سازی روند سل با آسیب به روده ، کلیه و غیره منعکس می شود هنگام تصمیم گیری در مورد توراکوپلاستی ، سن بیماران باید در نظر گرفته شود. این عمل توسط افراد جوان و میانسالی به خوبی تحمل می شود ، پس از 45-50 سال لازم است با احتیاط عمل شود.

انتخاب روش توراکوپلاستی مهم است ، و گاه مهم. با وجود فرآیندهای محدود ، نیازی به انجام توراکوپلاستی کامل نیست ، برعکس ، برای مداخله انتخابی و حفظ عملکرد بخش های سالم ریه تلاش می شود. تعدادی از جراحان اتحاد جماهیر شوروی گزینه هایی را برای پلاستیک جزئی ایجاد کردند ، که اندازه و توپوگرافی ضایعه اصلی - حفره را در نظر می گیرند. در صورت لزوم ، توراکوپلاستی گسترده ، به ویژه در بیماران با ضعف قابل توجهی ، بهتر است در دو یا حتی سه مرحله عمل کنید. در فواصل بین مراحل 2-3 هفته ، اثر بخشی عملیات به طور کلی کاهش نمی یابد ، در حالی که بیماران مداخله را راحت تر تحمل می کنند. جراحی پلاستیک با آمپی در کل می تواند به چند مرحله تقسیم شود.

در حال حاضر ، توراکوپلاستیک پلاستیک پشتی تک مرحله ای و دو مرحله ای با برداشتن بخش های 5-7 دنده ، با 1 تا 2 دنده پایین تر از محل لبه تحتانی حفره ، گسترده ترین است. با حفره های بزرگ لوب فوقانی ، باید 2-3 دنده فوقانی تقریباً کاملاً برداشته شود. در بعضی موارد ، توراکوپلاستی با آپوکولیز ، تهاجم ناحیه غاری و سایر تکنیک هایی که در فروپاشی بهتر ریه نقش دارند ترکیب می شود. بعد از عمل جراحی در طی 5 ماه ، 5-2 ماه یک باند فشار اعمال کنید.

از عوارض بعد از عمل ، مهمترین آن ذات الریه پنومونی خاص و غیر اختصاصی ، آتلیه است. استفاده گسترده از داروهای مدرن ضد باکتریایی و روشهای پیشگیری و درمان نارسایی تنفسی ، خطر بروز این عوارض قبلاً بسیار خطرناک را به شدت کاهش داده است. نتایج کشنده که به طور مستقیم با توراکوپلاستی در ارتباط هستند نادر است (5 / 1-1٪).

اثربخشی کامل توراکوپلاستی با پیگیری طولانی مدت بیماران ، به گفته نویسندگان مختلف ، در محدوده 50-75 متفاوت است. A. A. Savon بعد از گسترش توراکوپلاستی در 83٪ نتایج طولانی مدت را نشان می دهد. علاوه بر این ، وضعیت عملکردی بیماران ، حتی با انجام اقدامات دو طرفه ، رضایت بخش است (T.N. خروشچوا).

اگر توراکوپلاستی خارج رحمی شایع ترین و قابل اعتمادترین روش درمان جراحی سل ریوی 20-25 سال پیش بود ، امروزه تا حد زیادی توسط برداشتن ریه جایگزین شده است. با این وجود ، احتمالی قابل توجهی از بیماران وجود دارد که توراکوپلاستی از این روش همچنان به عنوان روش انتخاب استفاده می شود.

اهمیت آن برای درمان بیماران مبتلا به آمپول سل در صورت منع مصرف پلورکتومی کاملاً حفظ می شود. از آنجا که بیماران مبتلا به آمپیوما اغلب به میزان قابل توجهی تضعیف می شوند ، و مداخله جراحی بسیار آسیب زا است ، بنابراین تولید توراکوپلاستی نه به طور همزمان بلکه به صورت جزئی ، تقسیم آن در 3-5 مرحله ضروری است. با وجود آمپی و تکمیل شده توسط فیستولهای برونکوپلورال ، بهتر است ابتدا حفره پلور را ضد عفونی کنید (توراکوتومی گسترده ، تامپوناد پماد مطابق A.V. Vishnevsky) و سپس توراکوپلاستی را در 2-3 مرحله انجام دهید. در صورت لزوم ، در آخرین مرحله ، پلورال پارتیال و پلاستیک عضلانی فیستول برونش نیز خارج می شوند. در فرایند درمان ، از روشهای ضد باکتریایی ، انتقال خون و تمرینات فیزیوتراپی بطور گسترده استفاده می شود.

برداشتن ریه

نشانه هایی از برداشتن ریه در سل می تواند مطلق و نسبی باشد. با وجود نشانه های مطلق ، سایر روش های درمانی بی اثر به نظر می رسند و تنها برداشتن ریه می تواند موفقیت را به خود اختصاص دهد. با نشانه های نسبی ، سایر روش های درمانی نیز ممکن است - محافظه کار و جراحی. در عمل بالینی ، اکثر اوقات لازم است که بر روی مبتلایان به سل ریوی ، غار و غده فیبور-غار انجام شود.

سل معمولاً یک تمرکز گرد و فیبری پوشیده از کپسول نکروز کبوز با قطر حداقل 1.5 تا 2 سانتی متر است. از بین توده های احتمالی در سل ممکن است بقایای عناصر پارانشیم ریوی ، به عنوان مثال ، الیاف الاستیک ، دیواره رگ یا برونش وجود داشته باشد. بعضی اوقات در توبرکلوما اجسام کالس مشاهده می شود. بیشتر بیماران مبتلا به سل ریوی علائم مختلفی از فعالیت فرآیند سل را نشان می دهد و پیشرفت آن معمولاً ذکر می شود ، به ویژه در مواردی که در یک لوب ریه چندین سل وجود دارد ، مشاهده می شود.

در حال حاضر می توان تصور کرد که روش های مختلف درمان شیمی درمانی و درمان فروپاشی برای درمان سل بی اثر است. بنابراین برداشتن ریه در این دسته از بیماران روش انتخابی است. این عمل باید در نظر گرفته شود برای همه علائم بالینی فعالیت فرآیند سل ، به ویژه در صورت وجود درجه حرارت زیر شکمی ، علائم مختلف مسمومیت ، با دفع باسیل ، افزایش اندازه سل ایجاد شده در طی معاینه اشعه ایکس پویا ، آسیب خاص برونش ها. یک نشانه مستقیم برای جراحی نیز مشکل تشخیص افتراقی بین سل و سرطان ریه است. در مواردی لازم است در صورت وجود سل در کار در تخصص خود (معلمان ، متخصص کودکان و غیره) بر روی بیماران مبتلا به سل انجام شود.

در بیماران مبتلا به سل غاری ، برداشتن ریه در مواردی از ناکارآمدی روشهای مختلف درمان محافظه کارانه بهمراه درمان با فروپاشی و همچنین در موارد ناکارآمدی درمان محافظه کارانه ، در صورت وجود یک یا چند عامل پیچیده زیر وجود دارد: برونکوستنوز ، ترکیبی از غارها و سل ، غارهای متعدد در یک لوب ، محلی سازی غارهایی در لوب میانی یا تحتانی ریه. با تومور ریوی فیبروز-غار ، خصوصیات مورفولوژیکی فرآیند به گونه ای است که به طور معمول ، درمان فقط با روش های مختلف جراحی قابل دستیابی است. روش اصلی درمان جراحی سل فیبرواگورنس برداشتن ریه است ، زیرا یک برداشت نسبتاً رادیکال از بخش های تغییر ناپذیر تغییر یافته از پارانشیم ریوی و درخت برونش را فراهم می کند.

البته لازم به ذکر است که احتمالی فعلی بیماران مبتلا به سل فیبروز-غار بسیار مشکل است و بنابراین برداشتن ریه در بیش از 10-12٪ از کلیه بیماران قابل انجام است.

در تصمیم گیری در مورد برداشتن ریه برای سل باید به ارزیابی مرحله فرآیند سل اهمیت داد. بنابراین ، در مرحله فلاش ، عملیات اغلب نتایج ضعیفی می دهند و به طور معمول ، نباید انجام شود. شیوع تغییرات پاتولوژیک در ریه ها بسیار مهم است ، زیرا با ضایعات بسیار گسترده ، برداشتن ممکن است امکان پذیر نباشد. در حل و فصل برداشتن ریه در فرآیندهای دو جانبه باید توجه ویژه ای صورت گیرد ، زیرا برداشتن گسترده فقط در شرایط خاص ممکن است مجاز باشد.

میزان برداشتن ریه عمدتا با شیوع ضایعه و خصوصیات تغییرات در ریه ها و برونش ها مشخص می شود. پالمونکتومی ، یعنی برداشتن کامل ریه ، با سل باید نسبتاً به ندرت و عمدتاً فقط با ضایعات یک طرفه انجام شود. پالمونکتومی برای یک فرآیند پلی کاورنو در یک ریه ، برای سل ریوی فیبرو-غار با داشتن بذر برونشوژنیک گسترده ، غارهای غول پیکر ، آسیب گسترده ریه با امپی همزمان حفره پلور نشان داده شده است. علائم مربوط به لوبکتومی سل غاری یا فیبروب-غار با چندین حفره در یک لوب ریه است. لوبکتومی همچنین در حضور یک سل بزرگ با تمرکز در محیط و یا چندین سل در یک لوب ، ناکارآمدی PRP برای عوارض بعد از پنوموتوراکس مصنوعی ، پنوموتوراکس خارج از سلول ، اولئوتوراکس یا توراکوپلاستی جزئی انجام می شود.

در حال حاضر ، غالباً ریسک اقتصادی ریه ایجاد می شود. از این موارد ، برداشتهای قطعه ای یا همانطور که در این مورد نامیده می شود ، قطعه قطعه ، به خصوص مناسب هستند. در طی این عملیات ، به طور معمول ، یک یا دو بخش برونش ریوی برداشته می شود و خود مداخلات در مرزهای بینابینی آناتومیک انجام می شوند. علائم برداشتن سگمنتال سل و غارها است که در داخل یک یا دو بخش ریه بدون بذر قابل توجهی در دایره و بدون آسیب به برونش لوب قرار دارند.

برداشتن گوه و انواع مختلف ریه های غیر معمولی ریه در سال های اخیر نیز توزیع قابل توجهی داشته است ، به ویژه به دلیل استفاده گسترده از استپلرهای مختلف و به ویژه دستگاه UKL-60. با این حال ، باید در نظر داشت که کلیه برداشت های ریه به شکل گوه و غیر معمولی بدون رعایت قوانین دقیق آناتومیک انجام می شود و بنابراین از نظر مفروضات نظری اشکالاتی برجسته دارند. ما در صورت عدم وجود علائم آشکار ضایعه برونش زهکشی و بذر کانونی در یک دایره ، ما طرفدار برداشتن گوه به شکل فقط با توبرکلوموسهای کاملاً محدود و سطحی واقع شده هستیم. در همه موارد دیگر ، ترجیح عمل بر اساس اصول آناتومیک - لوبکتومی و برداشتن قطعه ای با برداشتن برون برشی لوب یا قطعه مربوطه.

برداشتن ریوی برای سل به خوبی توسط کودکان و نوجوانان تحمل می شود ، افراد میانسال کاملاً رضایت بخش هستند و افراد مسن بسیار بدتر هستند. بنابراین ، هنگام تعیین موارد منع مصرف برای برداشتن ریه ، فاکتور سن باید همیشه مورد توجه قرار گیرد.

در فرآیند آماده سازی قبل از عمل قبل از برداشتن ریه ، توجه به شیمی درمانی بسیار مهم است که هدف از آن تثبیت روند سل تا حد ممکن است. همزمان با شیمی درمانی ، در مواردی که نشان دهنده کاهش مسمومیت چرکی ، انتقال خون است ، تمام اقدامات با هدف نرمال کردن عملکردهای سیستم قلبی عروقی ، کبد و کلیه اقدامات انجام شده است.

برداشتن ریه در بیماران مبتلا به سل و تقریباً کلیه اقدامات ریه باید تحت بیهوشی عمومی با لوله گذاری جداگانه برونشها انجام شود. در طول عمل ، لازم است توالت درخت برونش انجام شود ، زیرا وارد شدن خلط آلوده از ریه مبتلا به یک فرد سالم می تواند عوارض جدی بعد از عمل ایجاد کند. از رویکردهای مختلف عملیاتی ، ترجیح می دهیم جنبه جانبی در فاصله 4/5 یا 6th فضای بین دنده ای باشد. به عنوان یک قاعده ، ریه باید با دقت انتخاب شود و از صدمه به پارانشیم ریه جلوگیری شود و به تفصیل مورد بررسی قرار گیرد تا میزان برداشتن لازم با حداکثر دقت ممکن باشد.

با لوبکتومی و پالمونکتومی ، اگر لوبار یا برونش اصلی دارای دیواره تقریبا عادی باشد ، پردازش آن با بخیه مکانیکی با استفاده از دستگاه های UKL-40 یا UKL-60 مجاز است. اگر دیواره برونش ضخیم ، شکننده یا سفت باشد ، بخیه دستی برآمدگی برونش ترجیح داده می شود. قبل از پایان عمل ریه ، بهتر است پنومولیز و دكورت كافی انجام شود تا قسمت باقیمانده ریه (بعد از برداشتن جزئی) به خوبی صاف شود.

اگر بسیاری از کانونهای سل در قسمت باقیمانده ریه خم شده باشد یا حجم ریه برای پر کردن حفره پلور خیلی ناچیز باشد ، اقدامات کمکی برای کاهش حجم آن لازم است: توراکوپلاستی یا بالا رفتن دیافراگم.

یکی از ویژگی های دوره بعد از عمل بعد از برداشتن ریه در بیماران مبتلا به سل ، نیاز به شیمی درمانی خاص است. باید مدت زمان طولانی ، حداکثر 6-8 ماه یا بیشتر انجام شود. پس از ترخیص از بیمارستان جراحی ، بیمار باید به آسایشگاه فرستاده شود. این ترکیب از اقدامات جراحی ، ضد باکتری و آسایشگاه بعد از برداشتن ریه اکنون کاملاً ضروری شناخته شده است.

نتایج برداشتن ریه برای سل بسیار مطلوب است. مرگ و میر بعد از عمل اقتصادی ریه - قطعه قطعه و گوه - کمتر از 1٪ است. بعد از لوبکتومی ، 3-4٪ و بعد از عمل ریوی حدود 10٪ است. در طولانی مدت بعد از عمل ، تقریباً 6٪ از بیماران تحت عمل جراحی تشدید و عود سل مشاهده می شود. بنابراین ، برداشتن ریوی برای سل یکی از موثرترین اقدامات است ، به همین دلیل در حال حاضر تعداد قابل توجهی از بیمارانی که با روش های محافظه کارانه یا سایر جراحی ها نمی توانند کمک کنند ، قابل درمان است.

نمونه ای از اثربخشی برداشتن ریه در سل شدید فیبرواگورنس مشاهده زیر است.

بیمار I. ، 29 ساله ، با شکایت از تب ، لرز ، تنگی نفس ، سرفه با خلط و کاهش وزن بستری شد. در ژوئن سال 1955 ، سل ریوی کانونی ، CD (+) از نظر رادیولوژیکی نشان داد. وی به مدت دو ماه در بیمارستان معالجه شد و با بهبودی مرخص شد. در دسامبر سال 1956 ، شیوع یک فرآیند در ریه راست. پنوموپرتونوم تحمیل می شود. وضعیت او تا آوریل 1959 رضایت بخش بود ، هنگامی که درجه حرارت افزایش یافت و وضعیت عمومی به طور قابل توجهی بدتر شد. پنوموپرتونوم حل شد. شیمی درمانی شروع شد.

پس از دریافت ، غذا به شدت کاهش می یابد. قد 150 سانتی متر ، وزن 45 کیلوگرم. پوست و غشاهای مخاطی کمرنگ است ، لب ها تا حدودی مایل به قرمز است. درجه حرارت عصرها تا 38 درجه ، خلط 40-50 میلی لیتر در روز. در هنگام تنفس نیمی از سینه قفسه سینه عقب مانده است. در بالای ریه راست ، کوتاه شدن صدای کوبه ای و تضعیف تنفس با تعداد کمی از راله مرطوب در اندازه های مختلف ذکر شده است. صداهای قلب واضح است؛ فشار خون 90/60 میلی متر RT. هنر

آزمایش خون: Nb 8 گرم ، ER. 3،000،000 ، ل. 8000 ، ه. 1٪ ، صفحه 14٪ ، s. 66٪ ، لنف. 13٪ ، ه. 7٪؛ ROE 57 میلی متر در ساعت. خلط مخاطی است ، BK (+) ، EV (+). مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در برابر 25 واحد استرپتومایسین و 20 در فتویازید مقاوم است.

معاینه با اشعه ایکس تصویری از سل فیبروز-غار را با حفره های متعدد ، کانون های چند شکل و تغییرات سیروز در ریه راست نشان می دهد (شکل 94 و 95). هنگامی که تغییرات پاتولوژیک برونکوسکوپی در برونشهای بزرگ یافت نشد.

تشخيص: سل فيب-حفره در مرحله تلقيح ، CD (+). درمان جامع با استفاده از استرپتومایسین ، فتویازید ، PASK و کلرامفنیکل آغاز شده است. شرایط عمومی کمی بهبود یافته است. درجه حرارت به subfebrile کاهش یافته است. در دسامبر سال 1958 ، در طول درمان ، شرایط دوباره بدتر شد ، درجه حرارت افزایش یافت ، مقدار خلط افزایش یافته و سیکلوسرین علاوه بر این تجویز شد. با این حال ، از بین بردن شیوع بیماری در طی 3 ماه امکان پذیر نبود. درمجموع ، بیمار 144 گرم استرپتومایسین ، 234 گرم فتویازید ، 2.7 کیلوگرم PASK ، 40 گرم توازازید ، 75 گرم متازید ، 0.6 گرم تیبون ، 13.2 گرم سیکلوزرین دریافت کرد. با توجه به ناکارآمدی درمان محافظه کارانه ، مقرر شد ریه راست برداشته شود. قبل از عمل ، درجه حرارت درجه پایین است. ROE 36 میلی متر در ساعت.

در 15 / III 1960 ، عملیاتی انجام شد - پلوروپولمونکتومی در سمت راست.

دوره بعد از عمل صاف است. دما و تصویر خون به سرعت به حالت عادی بازگشت. مرخص شده در شرایط رضایت بخش 24 / IV 1960. بعد از 6 سال ، بیمار احساس کاملاً رضایت بخش می کند. هیچ تغییر فعال سل در ریه باقی مانده وجود ندارد.

در حال حاضر ، برداشتن ریوی برای سل نه تنها در انستیتوها و کلینیک های بزرگ بلکه در تعدادی از بیمارستان ها و دیسپرس های منطقه ای ، شهری و منطقه ای کاربرد دارد. می توان اظهار داشت که برداشتن ریه برای سل در حال حاضر نقش مهمی در مبارزه با سل در کشور ما داشته است. در عین حال ، یک سیستم خاص معالجه برای بیماران سل ایجاد شده است که به شکل زیر جوش می خورد. با تشخیص به موقع و یک روند کوتاه مدت ، بیمار تحت درمان محافظه کارانه طولانی و فشرده قرار می گیرد. اگر منجر به بهبودی کامل در روند سل نگردد ، 5-8 ماه پس از شروع آن ، برداشتن ریه از نظر اقتصادی انجام می شود. پس از عمل ، شیمی درمانی و درمان آبگرم ادامه می یابد. چنین سیستمی از اقدامات درمانی سل می تواند حدود 90٪ بیماران را درمان کند.

زهکشی حفره

زهکشی یک حفره با آسپیراسیون مداوم مطالب در سال 1938 توسط جراح ایتالیایی مونالدی پیشنهاد شد. این روش به بهبود حفره کمک می کند و شرایط بهبود آن را بهبود می بخشد. این عمل شامل ورود کاتتر لاستیکی به داخل حفره از طریق سوراخ شدن دیواره سینه است. ساکشن با استفاده از دستگاه جت آب یا هر آسپیراتور دیگر تحت کنترل فشار سنج انجام می شود. فشار منفی در سطح 20-30 سانتی متر آب حفظ می شود.

در موارد مطلوب ، محتویات حفره به تدریج روان تر ، شفاف تر شده و شخصیتی جدی می گیرند. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در محتویات حفره از بین می رود. حفره در اندازه کاهش می یابد. پیشرفت بالینی مشخص شده است. مدت زمان درمان 4-6 ماه است.

زهکشی بیشتر برای بیمارانی که دارای حفره های جدا شده بزرگ و غول پیکر هستند بدون نفوذ چشمگیر در دایره نشان داده شده است. پیش شرط عمل جراحی ، از بین رفتن حفره پلور است.

بررسی عملکرد مونالدی نشان داد که معمولاً به بهبود غارها منجر نمی شود. حتی به نظر می رسد در موارد مؤثر ، عودها پس از مدتی اتفاق می افتند و حفره ها دوباره تشخیص داده می شوند. بنابراین ، زهکشی حفره اهمیت یک روش مستقل را از دست داده است. در حال حاضر ، جراحی مونالدی با ورود استرپتومایسین به داخل حفره ، بعضی اوقات قبل از توراکوپلاستی برای غارهای بزرگ و قبل از برداشتن ریه انجام می شود.

غارنمایی

یک cavernotomy - افتتاح عملكار غارهای ریوی - زودتر از سایر روشهای جراحی درمان سل ریوی (Barry، 1726) شروع به كار كرد. با این حال ، نتایج این عملیات چنان ضعیف بود که تا دهه گذشته گسترش نیافت.

کارورنوتومی (باز کردن و متعاقب آن باز کردن حفره) در مواردی که حفره منبع اصلی مسمومیت و پیشرفت روند سل است ، حس می شود. پیش شرط یک وضعیت عمومی نسبتاً رضایت بخش بیمار است. به عنوان یک عمل مستقل ، یک غارنمایی به طور عمده برای بیمارانی که دارای غارهای بزرگ جدا شده هستند ، نشان داده شده است. با تغییر فیبروتیک در دیواره های حفره ، ممکن است قبل از توراکوپلاستی این عمل مقدماتی باشد. سرانجام ، غارنمایی می تواند پس از توراکوپلاستی بی اثر یا نوروولیز خارج از پلاستیک در حضور غارهای باقیمانده و تغییر شکل اعمال شود.

cavernotomy کمتر آسیب زا است و درخواست های عملکردی کمتری را نسبت به برداشتن گسترده ریه در بدن بیمار ارائه می دهد. بنابراین ، امکان کار بر روی چنین بیمارانی که به دلیل وضعیت بد ضعف عمومی یا ماهیت روند سل ، منع مصرف آن است ، امکان پذیر است. باز شدن غارها با مدت زمان مشخصی بین مداخلات می تواند به صورت متوالی در هر دو طرف انجام شود. وجود پنوموتوراكس مصنوعی مؤثر یا توراكوپلاستی جزئی در طرف دوم علامتی برای كاروروتومی نیست.

قبل از عمل ، تشخیص موضعی دقیق حفره ضروری است که با استفاده از معاینه اشعه ایکس انجام می شود. در صورت ضایعه سل از درخت برونش یا بذر کانونی بافت ریه اطراف ، درمان آنتی بیوتیکی برای 2-3 هفته توصیه می شود.

غارهای لوبهای فوقانی از دسترسی زیر بغل با برداشتن 4 دنده فوقانی باز می شوند. ترجیح داده می شود که غارهای لوب پایین را با برش خلفی باز کنید و 3-4 دنده را از بین ببرید. با فراموشی حفره پلور معمولاً یک غارنوردی همزمان انجام می شود. اگر حفره پلور بیش از حد رشد نکرده باشد ، که اغلب فقط در حین جراحی تشخیص داده می شود ، انجام یک کاروروتروتومی در دو مرحله ایمن تر است. فاصله بین مراحل باید 8-12 روز باشد. در این مدت ، تلفیق ورق های پلور در ناحیه عمل زمان دارد. آنها همیشه سعی در باز کردن غار تا حد امکان دارند ، دیواره های آن را با محلول اسید تری کلروااستریک درمان می کنند و تامپون هایی با پماد ویشنوفسکی وارد حفره می شوند.

در دوره بعد از عمل ، همراه با اقدامات درمانی عمومی ، از درمان موضعی برای بهبود حفره و تحریک فرایندهای جبران استفاده می شود. دهان برونش ها ، که معمولاً در انتهای حفره عمیق شکل گرفته پس از یک غارنوردی دیده می شود ، نیاز به توجه ویژه ای دارد. توصیه می شود در طول پانسمان ها به مدت 1-2 ماه آنها را با لپس بسوزانید ، که می تواند منجر به بسته شدن لومن برونش های کوچک شود. پس از 1.5-2 ماه ، با یک دوره بعد از عمل صاف ، وضعیت عمومی بیماران کاملاً رضایت بخش است ، درجه حرارت نرمال می شود ، مایکوباکتری های توبرکول از تخلیه خلط و زخم ناپدید می شوند. در بیشتر بیماران ، خود درمانی یک حفره سالم در فیستول های ریوی و برونشی اتفاق نمی افتد. بنابراین ، 2-3 تا 4 ماه پس از انجام کارنوتومی ، معمولاً باید سوال از مداخلات جراحی اضافی ، مانند توراکوپلاستی و جراحی پلاستیک با استفاده از فلپ های ماهیچه ای و عضلانی پوست مطرح شود. فقط با غارهای نسبتاً كوچكی از لوبهای تحتانی كه دیواره آن پس از باز كردن و پردازش به صورت كافی ضد عفونی شده به نظر می رسد ، گاهی اوقات می توان از یك عملكرد همزمان - یك غار و حفره عضلانی حفره (حفره) استفاده كرد.

اقامت در بیمارستان برای بیمارانی که تحت عمل جراحی حفره غالباً بسیار طولانی است (3-6 ماه یا بیشتر). بهبود قابل توجه در نتایج یک کاوشوتومی در سالهای اخیر باعث شده است که این عمل در بین سایر روش های درمانی جراحی سل ریوی جایگاه مشخصی گرفته باشد و در مواردی که نشان داده شده است - عمدتا با حفره های بزرگ جدا شده - با موفقیت قابل استفاده باشد.

جراحی برونش

عمل بر روی برونش - بستن برونش ، و همچنین چشمک زدن و جدا شدن برونش لوب ، به دست آوردن آتلیکتازی انسدادی لوب ریه آسیب دیده امکان پذیر است. در نتیجه این آتلیه ، شرایطی برای فرآیندهای جبرانی در حفره ایجاد می شود و بستن لومن برونش به قطع دفع باسیل کمک می کند (لسیوس ، 1924). اثربخشی عملیات با هدف ایجاد آتلیه لوبار به دلیل جبران مجدد برونش نسبتاً اغلب کاهش می یابد ، زیرا هنوز هیچ تکنیکی وجود ندارد که کاملاً با اطمینان بتواند برونش کمر را مسدود کند. اما ، بدون تردید که بستن برونش در برخی از بیماران با یک اثر درمانی برجسته همراه است. با حفره های لوب فوقانی (اگر لوبکتومی منع مصرف دارد) ، این عمل را می توان با توراکوپلاستی ، تخلیه حفره ، کارورنوتومی ترکیب کرد. نشانه هایی از چنین مداخلات و برنامه آنها باید کاملاً فردی باشد.

عمل جراحی و برداشتن پلاستیک برونش ها با استفاده از آناستوموزهای بین برونشی در سه گروه از بیماران مبتلا به سل ریوی نشان داده شده است.

• گروه اول بیماران مبتلا به یک مجموعه اولیه پیچیده را شامل می شود که دارای ضایعه موضعی جدی دیواره برونش اصلی یا میانی با وضعیت خوب پارانشیم ریوی است که توسط این برونش ها تهویه می شود.
• گروه دوم شامل بیمارانی است که مبتلا به لوب فوقانی ریه هستند و با روش های محافظه کارانه ، مداوم و غیرقابل تحمل سل از دهان لنف فوقانی لوب فوقانی دارند.
• گروه سوم - بیماران مبتلا به تنگی سیاتیک بعد از سل از برونش اصلی ، و گاهی اوقات برونش میانی.

براساس داده های ما ، نشانه های جراحی پلاستیک برونش های مبتلا به سل نسبتاً نادر است. اما امکان حفظ ریه یا یک یا دو لوب ، که با جراحی پلاستیک برونش ها باز شده است ، به ما اجازه می دهد این مداخلات را به عنوان کمک جراحی با ارزش در نظر بگیریم تا از برداشتن کامل ریه در تعدادی از بیماران جلوگیری شود.

ادبیات [نمایش]

1. جراحی بوگوش L.K. ، 1960 ، شماره 8 ، ص. 140
2. Bogush L.K.، Gromova L.S. درمان جراحی آمپول سل. م. ، 1961.
3. Gerasimenko N. I. برداشتن ریوی مقاطع و فرعی در بیماران مبتلا به سل. م. ، 1960.
4. Kolesnikov I.S. برداشتن ریه ها. ل. ، 1960
5. یک راهنمای چندمنظوره برای جراحی. T. 5.M.، 1960.
6. Perelman M.I. برداشتن ریه ها در سل. نووسیبیرسک ، 1962.
7. Rabukhin A.E. درمان بیمار مبتلا به سل. م. ، 1960.
8. Rabukhin A.E. ، Strukov A.I. راهنمای مولتی مولکول سل. م. ، 1960 ، ج 1 ، ص. 364
9. Sergeev V.M. آناتومی جراحی عروق ریشه ریه. م. ، 1956.
10. Rubinstein G.R. Pleurisy. م. ، 1939
11. Rubinstein G.R. تشخیص افتراقی بیماری های ریه. T. 1 ، M. ، 1949.
12. Einis V. L. درمان بیمار مبتلا به سل ریوی. م. ، 1949
13. Yablokov D. D. خونریزی ریوی. نووسیبیرسک ، 1944.

منبع: پتروسکی B.V. سخنرانی های منتخب در مورد جراحی بالینی. م. ، پزشکی ، 1968 (کتاب درسی. لیت. برای دانشجو ، پزشکی. به صورت داخلی)

توراکوسنتزیک برش پوستی خطی ساخته شده است یک دنده در زیر نقطه سوراخ موازی با لبه دنده. یک تروکار در زخم پوست وارد می شود. جابجایی بافت های نرم ، آن را در محلی که برای سوراخ سوراخ شده است قرار دهید. با حرکات چرخشی ، از طریق بافت بین دنده ای عبور می کند. پس از نفوذ به قفسه سینه ، مندرین trocar برداشته می شود و یک لوله لاستیکی به سرعت از داخل لومن به داخل حفره پلور منتقل می شود. انتهای خارجی به پمپ مکش برقی ، پمپ آب جت متصل شده یا به داخل یک شیشه با furatsilin پایین آورده شده است ، و لوله را به شکل انگشت دستکش طولی که طبق گفته Bulau جدا شده است قرار می دهد.

پلورکتومی و تجویز ریه.در حالی که توانایی گسترش ریه را گسترش می دهید انجام دهید.

توراکوپلاستی.اگر صاف کردن ریه غیرممکن است انجام دهید. جوهر توراکوپلاستی تشکیل دیواره سینه پایدار به دلیل برداشتن زیر پوستی دنده ها است (شکل 17.6). توراکوپلاستی را هنگامی که 11 دنده در قسمت آسیب دیده قرار دارند ، اختصاص دهید و وقتی دنده ها روی حفره باقی مانده برداشته می شوند ، جزئی باشد. طبق همان اصول ، توراکوپلاستی برای بستن غارهای بزرگ با سل فیبرواگورنس ، هنگامی که درمان رادیکال غیرممکن است و اقدامات محافظه کارانه (از جمله ایجاد

شکل. 17.6برداشتن زیر پوستی دنده:

الف - پريوستوست سطح بيروني و لبه هاي فوقاني و پائيني دنده بصورت پوستي جدا مي شود. با یک داسن ساسپور ، قسمت انتهایی سطح داخلی دنده بریده می شود. ب - دنده ها از یک طرف عبور می كنند ، برش های دنده وارد می شوند تا از انتهای دیگر پنوموتوراكس مصنوعی عبور كنند) كه خود را خسته كرده اند. انواع زیر توراکوپلاستی مشخص می شوند.

توراکوپلاستی خارج از ناحیه. دنده ها بدون باز شدن حفره پلور باز می شوند. برای فشرده سازی خوب از پانسمان های فشرده سازی استفاده کنید. بهتر است یک توراکوپلاستی خارج استخوان کامل انجام شود. عمل در چنین حجمى در عمل فتزیاتریک در معالجه آمپول کوچک با زهکشی مناسب انجام می شود.

توراکوپلاستی داخل صفاقی. این روش برای اولین بار توسط Schede پیشنهاد شده است. برش U شکل بر روی حفره آمپیema باقی مانده ساخته شده است. پایه برش پوست باید تقریباً 5 سانتی متر از قطر حفره باقیمانده گسترده تر باشد. پس از قطع عضلات دیواره قفسه سینه ، فلپ حاصل از پوست U- پوستی-زیر پوستی-عضلانی-فاشیالی حاصل از لبه ها از دنده جدا می شود. پس از مکش محتویات حفره پلور ، دنده های واقع در بالای حفره باقیمانده ، پریوستوز ، ماهیچه های بین دنده ای ، پلور پارتیال و پاکت حلقه ای که در آن قرار دارد ، جدا می شوند. ماهیچه های دیواره سینه ، زیر جلدی و پوست در لایه ها بخیه می شوند.

توراکوپلاستی پله مطابق B.E. به لینبرگ در حال حاضر موثرترین و کمتر آسیب دیدگی عمل در نظر گرفته شده است. برش در امتداد لبه داخلی مدفوع تا سطح فیستول یا نقطه پایینی حفره چرکی ایجاد می شود. برش زیر به صورت قدامی و رو به بالا خم شده و باعث می شود یادآور دسترسی به برنامه باشد. زیر بطن فوقانی از دنده های بالای حفره چرکی خارج می شود. ورق خلفی پریوستوم به صورت طولی جدا شده و حفره آمپی را نشان می دهد. در این حالت ، پل های بافت نرم در بالای حفره چرکی ایجاد می شوند ، که در مرکز توسط ماهیچه های فضای بین قشر و در امتداد لبه ها - توسط بخش های پریوستوم تشکیل می شوند. این پل ها به طور متوالی یا در قفسه سینه یا لبه مهره ها عبور می کنند. فلپ های عضلانی حاصل در حفره باقیمانده گذاشته می شوند و آنها را بر روی پلور ریوی یکی در بالای دیگری مانند پله ها قرار می دهند. یک بخیه لایه نادر روی زخم پوست اعمال می شود.

توراکوپلاستی نردبان لینبرگ از برنامه آسیب زا کمتر است و از توراکوپلاستی خارج از ناحیه پیشرفته\u200cتر است.

عمل توراکوپلاستی راه پله دسترسی گسترده ای را برای معاینه و درمان حفره آمبیسم مزمن در سرتاسر کشور فراهم می کند. پس از برداشتن زیر سطح دنده ها بر روی کل حفره آمپی ، در طول هر یک از دنده های برداشته شده ، یک برش در پریوستوز خلفی ایجاد می شود تا حفره آمپیوما باز شود. فضاهای بین قشر حاوی ماهیچه ها ، رگ های خونی ، اعصاب و لبه های پریوستوم دنده ها ، مانند گذشته ، چهارراه های پله ها را تشکیل می دهند و بنابراین عمل را توراکوپلاستی "پله" می نامند.

روکش های اتصال به پلور پارتیال از "میله های افقی" بین متقاطع حاصل تا زمانی که ماهیچه ها در معرض قطع نشوند ، قطع می شود ، که باعث می شود آنها به سطح ریه منحرف شوند ، رشد گرانولهای تازه و رشد حفره آمپه را تقویت می کند. این به طور عمده عملکرد را از عملیاتی که هلر ارائه داده است ، متمایز می کند ، که انتظار می رود رشد پوشش های مورب وجود داشته باشد و توصیه می شود آنها را حفظ کنید ، که غیر منطقی است ، از آنجا که ماهواره رگ های خونی کمی دارد ، رشد بافت سالم نمی دهند و حاوی کانون های عفونت هستند.

روش کار برای توراکوپلاستی پله

اگر عمل تکرار شود ، پس از توراکوپلاستی سابق ، پس بهتر است از بیهوشی عمومی استفاده شود. با بی حسی موضعی نووکائین 0.25٪ ، با وارد کردن 2-3 میلی لیتر 85٪ الکل در زیر هر دنده در ستون فقرات باید الکل سازی اعصاب بین دنده ای اضافه شود.

برش از پوست و ماهیچه ها از بالا به پایین در امتداد لبه خلفی کتف 10 سانتی متر از فرآیندهای نخاعی عبور می کند ، سپس از طریق فیستول (با برداشتن فیستول) قدامی خم می شود و کمی از قدامی از فیستول بلند می شود.

با بالا بردن فلپ عضلانی پوست ، دنده ها در نزدیکی فیستول قرار گرفته و دنده زیر 10 سانتی متر از آن جدا می شود.

قبل از باز شدن حفره برش در امتداد قسمت خلفی حاشیه دنده تغییر شکل داده می شود. در جهت حفره ، دنده دوم با نزدیک به 2 سانتی متر از هر طرف فراتر از لبه آن قرار گرفته است.

دنده ها تا لبه بالایی حفره و یک دنده بالاتر قرار دارند. با برداشتن دنده ها ، فلپ عضلانی و پوستی بالا می رود. از طریق بریدگی در پریوستوز خلفی ، پلور احشایی ، که دیواره امیپما را تشکیل می دهد ، بررسی می شود.

از پوشش های "اتصال های متقاطع" بین قاره ای قطع شده است. اگر حفره آمپه عمق کم عمق داشته باشد ، "چهارراه" بطور آزاد به سطح پلور احشایی خم می شود ، اگر عمق حفره از 3 سانتی متر بالاتر رود ، "چهار ضلع ها" به نوبه خود در لبه حفره تقاطع می کنند - یکی در جلو و دیگری در پشت ، و فلپ های تشکیل شده غوطه ور به احشایی هستند. پلور حفره امپی با یک سواب خشک و سپس با الکل پاک می شود. یک تامپون کاملاً آزادانه در هر شکاف گذاشته می شود ، بدون آنکه آن را در زیر "میله های تلاقی" قرار دهید. همه سواب ها

حجم برداشتن ریه با شاخص های عملکردی قابل قبول ، عمدتاً به شیوع ضایعه و ویژگی های تغییرات در ریه ها و برونش ها بستگی دارد. پالمونکتومی ، یعنی برداشتن کامل ریه ، با سل ، بطور عمده با ضایعات یک طرفه ، نسبتاً نادر است. پالمونکتومی برای یک فرآیند پلی کراور در یک ریه ، سل ریوی فیبروزیو-غار و دارای بذر برونکوژنیک گسترده و غارهای غول پیکر نشان داده شده است. با آسيب گسترده ريه با حضور همزمان آمپيماي حفره پلور ، پلوروپولمونکتومي نشان داده مي شود ، يعني برداشت همزمان ريه و کل کيسه سوزشي پلور. علائم مربوط به لوبکتومی سل غاری یا فیبروب-غار با یک یا چند حفره در یک لوب ریه است. لوبکتومی برای سل بزرگ با کانونی در یک لوب نیز انجام می شود.

بیشتر اوقات با سل برداشتن ریوی اقتصادی. از این تعداد ، برداشتن قطعه ای (قطعه قطعه) مناسب ترین است. به عنوان یک قاعده ، یک یا دو بخش برونش ریوی در مرزهای آناتومیکی آنها برداشته می شود. علائم مربوط به برداشتن سگمنتال سل و غارهای کوچک در 1-2 قطعه بدون بذر قابل توجهی در دایره و بدون صدمه به برونش کمر است. شیوع قابل توجهی در سل نیز وجود دارد که از رگهای مختلف آتوپیک ریه استفاده کرده است. این تا حدودی به دلیل استفاده گسترده از استپلرهای UO-40 و UO-60 است. با این حال ، باید در نظر داشت که گزیدگیهای گوه و سایر برداشتهای آتیپیک بدون مشاهده مرزهای آناتومیکی بین لوبها و بخشهای ریه ها انجام می شود. آنها فقط با سل مناسب و به طور سطحی قرار دارند ، که در صورت عدم آسیب به برونش سگمنتال و بذر کانونی در یک دایره توصیه می شود. در موارد دیگر ، اولویت به لوبکتومی و برداشتن قطعه ای است.

ویژگی دوره بعد از عمل پس از برداشتن ریه در بیماران مبتلا به سل ، نیاز به شیمی درمانی خاص و درمان آبگرم ضروری است. شیمی درمانی ویژه بعد از عمل باید مدت طولانی (6-8 ماه یا بیشتر) انجام شود.

نتایج حیرت انگیز برداشتن ریه برای سل - سگمنتال و گوه شکل - بسیار مطلوب. تعداد بیماران بهبود یافته با مرگ و میر بعد از عمل 1-2٪ به 90-95٪ می رسد. نتایج لوبکتومی ها و به خصوص ریه های مغزی کمی بدتر است. تشدید و عود سل در طولانی مدت بعد از عمل در حدود 4-6٪ از بیماران تحت عمل جراحی مشاهده می شود. بنابراین ، برداشتن ریوی در سل عملیاتی مؤثر است که به لطف آنها می توان تعداد قابل توجهی از بیماران را درمان کرد. یک واقعیت مهم اپیدمیولوژیک این است که در بیشتر بیماران ، دفع باسیلوس بلافاصله پس از عمل متوقف می شود.

عملیات درمانی

مکانیسم سودمند توراکوپلاستی این واقعیت را تشکیل می دهد که پس از برداشتن دنده ها ، حجم نیمی از سینه قفسه سینه کاهش می یابد و بنابراین ، کشش الاستیک بافت ریه به طور کلی و قسمت های آسیب دیده ریه به طور خاص کاهش می یابد. شرایطی برای ریزش حفره ایجاد می شود. حرکات ریه در حین تنفس به دلیل نقض یکپارچگی دنده ها و عملکرد عضلات تنفسی و همچنین تشکیل استخوان های متحرک از بازو استخوان پریوستوم بازسازی می شود. در ریه فرو ریخته ، جذب فرآورده های سمی به شدت کاهش می یابد ، که با بهبود وضعیت عمومی بیمار آشکار می شود. شرایط مطلوب برای ایجاد فیبروز ، محدودیت و جایگزینی کانونهای سازنده با بافت همبند ایجاد می شود. بنابراین ، همراه با اثر مکانیکی ، توراکوپلاستی باعث ایجاد برخی تغییرات بیولوژیکی مثبت می شود. با این حال ، پس از توراکوپلاستی ، غار به ندرت از طریق جای زخم یا کانونی متراکم ، بسته ، فسیلی بهبود می یابد. بیشتر اوقات ، با یک دیوار داخلی اپیتلیالیزه به شکاف باریک تبدیل می شود. در بسیاری از موارد ، حفره فقط فرو می ریزد ، اما یک بافت مخصوص گرانول با روکش نکروز موضوعی در داخل آن قرار دارد. به طور طبیعی ، حفظ چنین حفره می تواند منجر به شیوع جدید روند و متاستاز عفونت در زمان های مختلف پس از عمل شود.

تعریف نشانه های توراکوپلاستی در بیمار مبتلا به سل ریوی یک کار مهم است. بسیاری از خرابی ها دقیقاً با نشانه های نادرست برای این عملیات جدی مرتبط هستند. هنگام ارزیابی نشانه های توراکوپلاستی ، لازم است که شکل و مرحله فرآیند در سمت عمل پیشنهادی ، وضعیت ریه دوم ، سن و وضعیت عملکردی بیمار را با دقت مورد بررسی قرار دهیم. توراکوپلاستی به طور معمول در موارد غیرممکن برای برداشتن ریه با اشکال مخرب سل انجام می شود.

نتایج مطلوب اگر فیبروز دور دست هنوز در بافت ریه و دیواره حفره ایجاد نشده باشد ، در حفره های کوچک و متوسط \u200b\u200bدریافت کنید. خونریزی غار ممکن است یک نشانه فوری برای توراکوپلاستی باشد. غالباً ، توراکوپلاستی یک عمل ضروری برای حفره های باقیمانده در بیماران مبتلا به آمپیوای مزمن است و همراه با سایر جراحی های پلاستیک ، به طور گسترده برای بستن فیستول های برونشی استفاده می شود. شما باید در مرحله تثبیت کافی روند کار کنید. اگر در ریه در سمت عمل جراحی پیشنهاد شده باشد ، تغییرات کانونی یا نیکلینراتیو تازه وجود دارد ، آماده سازی عمل با استفاده از درمان سل و سایر اقدامات لازم است. تغییرات ویژه در درخت برونش ، که توسط برونکوسکوپی تشخیص داده می شود ، توصیه می شود قبل از عمل تحت درمان با احتیاط و استفاده محلی از داروهای سل. در صورت لزوم ، توراکوپلاستی جزئی می تواند در هر دو طرف انجام شود. هنگام تصمیم گیری در مورد توراکوپلاستی ، سن بیماران باید در نظر گرفته شود. این عمل توسط افراد جوان و میانسال تحمل خوبی دارد. بعد از 45-50 سال ، شما باید با احتیاط عمل کنید.

انتخاب روش توراکوپلاستی مهم است ، گاه مهم. توراکوپلاستی یک مرحله ای با برداشتن تحتانی فشار قسمتهای خلفی دنده های 5-7 فوقانی استفاده می شود. همیشه 1-2 دنده را در زیر محل لبه پایین حفره بردارید. با غارهای بزرگ لوب فوقانی ، 2-3 دنده فوقانی باید تقریباً توخالی برداشته شود. پس از عمل ، باند فشار به مدت 1.5-2 ماه اعمال می شود.

برداشتن زیر پوستی چند دنده توراکوپلاستی نامیده می شود.

در ابتدای توسعه این عمل برای سل ریوی از آن به صورت برداشت همزمان یازده دنده استفاده شد. تعدادی از تغییرات آسیب زا در این عملیات سنگین تنها مورد توجه تاریخی است.

در حال حاضر ، به لطف آثار M.G. در صورت نیاز به انجام توراکوپلاستی کامل یا گسترش یافته ، عمل به چند مرحله تقسیم می شود. 4-5 دنده در یک مرحله با فاصله 2 تا 4 هفته برداشته می شوند.

نشانه های صحیح برای گزینه های مختلف توراکوپلاستی ، عملیات خرد کردن در مراحل و ارزیابی دقیق از وضعیت عمومی بیمار و سیستم قلبی عروقی وی در دوره قبل از عمل باعث کاهش مرگ و میر عملیاتی به 2٪ می شود.

غالباً توراکوپلاستی آنتروپوستوریور (پاراورتبرال) انجام می شود.

نشانه های توراکوپلاستی. نشانه اصلی استفاده از توراکوپلاستی تومورهای ریوی مزمن فیبروا-غار یک طرفه با وضعیت کلی رضایتبخش بیمار و عدم امکان درمان وی با پنوموتوراکس مصنوعی به دلیل فرسودگی حفره پلور است.

ممکن است از این قرائت های کلاسیک انحرافاتی وجود داشته باشد. بنابراین ، توراکوپلاستی با پنوموتوراکس مؤثر از طرف دیگر قابل انجام است ، و توراکوپلاستی جزئی فوقانی از دو طرف قابل انجام است.

بیماران مبتلا به نارسایی قلبی عروقی برای جراحی توراکوپلاستی منع مصرف دارند. بنابراین ، قبل از عمل ، لازم است یک مطالعه دقیق از وضعیت عملکردی فعالیتهای قلبی و تنفس انجام شود.

این عمل در بیماران در هنگام شیوع نفوذ و تشدید ، و همچنین در بیماران با فرآیندهای هماتوژن تحت حاد زیر منع مصرف دارد. استفاده از توراکوپلاستی در بیماران غار غول پیکر نشان داده نشده است.

توراکوپلاستی در صورت ایجاد تغییرات خاص یا باریک شدن حفره زهکشی برونش منجر به بسته شدن حفره نمی شود. بر این اساس ، هر بیمار قبل از تصمیم گیری در مورد استفاده از توراکوپلاستی باید تحت برونکوسکوپی قرار گیرد. تشخیص تغییرات خاص در برونشها نیاز به درمان با استرپتومایسین دارد که به صورت داخل رحمی تجویز می شود.

اگر تنگی مداوم برونش ایجاد شود ، باید از استفاده از توراکوپلاستی خودداری کرد و مداخله جراحی دیگری را برای بیمار انتخاب کرد.

آثار S.I. Lapin ، A.A. Savon ، A.G. Kiselev و دیگران ثابت کردند که نه تنها معاینه دقیق بیمار و ارزیابی صحیح از ماهیت روند وی در اثربخشی عملیات نقش دارد. نقش بزرگی در به دست آوردن یک اثر درمانی طولانی و پایدار متعلق به رادیکالیسم خود عمل است. بنابراین ، همیشه باید رادیکال ترین نسخه از عمل را انتخاب کنید ، که باید مطابق با ماهیت و شیوع روند در ریه ها باشد.

لازم است اندازه حفره و ماهیت دیواره های آن و همچنین موقعیت آن در بافت ریه در نظر گرفته شود.

اگر با حفره کوچکی که در قسمت خلفی قسمت فوقانی لوب فوقانی قرار دارد ، می توان توراکوپلاستی آنتروپوستوریور را محدود کرد ، پس با غاری به اندازه قابل توجهی و هنگامی که ce در قسمتهای قدامی یا داخلی لوب فوقانی قرار دارد ، باید یکی از گزینه های گسترش توراکوپلاستی پیشرونده یا خلفی استفاده شود و یا با جراحی همراه با جراحی همراه باشد.

رادیکالیسم عمل ایجاد شرایط برای ریزش کامل قسمت آسیب دیده ریه و حفره و رفع آن در حالت افتاده برای کل دوره طولانی روند ترمیم است.

این ماده ، جراح را مجبور می کند تا بر اساس داده های معاینه و عمدتاً بر اساس داده های رادیولوژی ، درباره برنامه عمل فکر کند.

برای ایجاد کامل ترین و فروپاشی عمودی لوب فوقانی ، باید گردن های دنده های فوقانی برداشته شده و مفاصل ریوی به همراه پلور زایمان جدا شود.