Metode pregleda i istraživanja ENT organa. Prezentacija ENT bolesti u staroj i senilnoj dobi Prezentacija bolesti ENT organa

17.06.2020

Podovi ždrijela Ždrijelo je sjecište respiratornog i probavnog trakta. Donja granica ždrijela je mjesto njegovog prijelaza u jednjak na razini 6. vratnog kralješka. Postoje tri dijela ždrijela: gornji - nazofarinks, srednji - orofarinks, donji - grkljan ždrijel, grkljan povezuje nosnu šupljinu i usta odozdo, s donje strane grkljana i jednjaka. U ždrijelu se formiraju mišići, vlaknaste membrane i iznutra je obložen sluznicom. Duljina ždrijela odrasle osobe od njezinog svoda do donjeg kraja iznosi 14 cm (12-15), poprečna veličina je prosječno 4,5 cm.

Sagitalni rez na ždrijelu 1. Tvrdo nepce; 2. Meko nepce; 3. Uvula; 4. faringealni otvor slušne cijevi 5. faringealni krajnik; 6. Palatinska krajnica; 7. palatinski i palatofaringealni luk; 8. jezična krajnica; 9. Džepi u obliku kruške; 10.Epilotlotis;

Pirogov-Valdeyer Limfadenoidni faringealni prsten Pirogov-Valdeyer. I i II - palatinski krajnici III - nazofaringealni IV - jezični V i VI - tubalni Osim toga, na stražnjoj stijenki ždrijela, u području bočnih grebena i jezične površine epiglotisa, dolazi do nakupljanja limfadenoidnog tkiva.

Klasifikacija grlobolje prema B. S. Preobrazhensky Catarrhal Catarrhal Follicular Follicular Lacunar Lacunar Fibrinozni Fibrinozni Herpetic Herpetic Ulcerative-nekrotični (gangrenous) Ulcerozno-nekrotični (gangrenous) Phlegmonous absces intracessional oblici Flegmonous absces intra-legacece

Faringoskopija s kataralnom anginom S faringoskopijom krajnici su pomalo natečeni, snažno pocrveni, površina im je prekrivena sluznicom. Sluznica oko krajnika je manje ili više hiperemična, ali ne postoji difuzna hiperemija orofarinksa, što je karakteristično za akutni faringitis. U težim slučajevima postoje sluznice punktata na sluznici.

Faringoskopija s lakunarnom anginom Na natečenoj i pocrvenjenoj sluznici krajnika, iz dubine krajnika novih lakuna nastaju bijeli ili žuti čepovi koji se sastoje od bakterija, odbačenih epitelnih stanica i velikog broja leukocita. Žućkasto-bijela prevlaka često se formira na površini krajnika koja se ne proteže izvan krajnika. S lakunarnim grloboljom zahvaćeno je cijelo tkivo krajnika, koje zbog toga nabubri i povećava se u volumenu. Tvorba plaka u lakunama razlikuje ovaj oblik od difterije, u kojoj, pored lakuna, utječu i konveksna mjesta sluznice krajnika.

Pharyngoscopy za folikularno upaljeno grlo Na pocrvenjeloj i natečenoj sluznici obaju krajnika pojavljuje se značajan broj sitno naraslih žućkastih ili žućkasto-bijelih točkica veličine šiljka, koje predstavljaju gnojne tonzilne folikule. Žućkasto-bijele točkice postupno se povećavaju, gnječe i otvaraju.

Faringoskopija s flegmonskim grloboljom Oštro izbočenje amigdale, palatinskih lukova i mekog nepca do srednje linije (sferična formacija na jednoj strani ždrijela), uvula je pomaknuta u suprotnom smjeru, napetost i svijetla hiperemija ispupčenja, u području najvećeg izbočenja s pritiskom - fluktuacija, prekrivanje jezika i viskozne sline.

Retrofaringealni apsces Pri ispitivanju stražnje stijenke faringa ili palpaciji prstom utvrđuje se vaporozni izbočeni fluktuirajući tumor. Apsces se može proširiti na područje velikih žila vrata ili se spustiti duž pretvrtebralne fascije u prsnu šupljinu i uzrokovati gnojni medijastinitis.

Razvrstavanje kroničnog tonzilitisa (prema Preobrazhensky - Palchun) Kronični tonzilitis Jednostavni oblik Popratne bolesti Toksično-alergijski oblik I - stupanj Počasne bolesti II - stupanj Popratne bolesti

APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE TONZILEKTOMIJE - teške bolesti kardiovaskularnog sustava s cirkulacijskom insuficijencijom II-III stupnja - zatajenje bubrega s prijetnjom uremije - teški dijabetes melitus s rizikom od kome - visok stupanj hipertenzije s mogućim razvojem kriza - hemoragijska dijateza koja se ne može liječiti - hemofilija uobičajene bolesti - pogoršanja uobičajenih kroničnih bolesti

Stupanj proširenja adenoida (vegetacija) I stupnja - adenoidi pokrivaju choans 1/3 otvarača II stupnja - adenoidi pokrivaju koane do 2/3 otvarača III stupnja - adenoidi u potpunosti pokrivaju choans Metode za dijagnozu adenoidnih porasta (vegetacije) - prstni pregled nosofarinksa - posterior rinoskopija

INDIKACIJE ZA ADENOTOMIJU - Nasopharengijalna opstrukcija s oslabljenim nosnim disanjem, što dovodi do epizoda apneje za vrijeme spavanja, razvoja alveolarne hipoventilacije i plućne srčane bolesti, ortodotskih oštećenja, oslabljenog gutanja i glasa - Kronični suppurativni otitis, koji ne reagiraju na konzervativno liječenje - Ponavljanja konzervativnog liječenja djeca - kronični adenoiditis, popraćen čestim respiratornim infekcijama.

Predisponira ČIMBENICE ostorovog faringitisa: - hipotermija - SMANJENJE OPĆENITIH I LOKALNI I spetsefichesky NESPETSEFICHESKIH ČIMBENICI štite tijelo - upalno oboljenje usta, nosa i paranazalnih sinusa - GIPOVITAMINOZNYE stanje - utječe na sluznicu sluznice faringa

PRE-POZITIVNI ČIMBENICI RAZVOJA KRONIČNE PHARANGITIS -Umanjivanje općih i lokalnih specifičnih i nespecifičnih čimbenika obrane tijela - Upalne bolesti usne šupljine, nosa i paranazalnih sinusa-Pušenje - Upotreba alkoholnih pića-Razne opasnosti na radu (udisanje prašine i plinova) dijabetesa itd.) Bolesti drugih organa i sustava tijela (CVS, gastrointestinalni trakt, hematopoetski, genitourinarni, kardiovaskularni i drugi sustavi). - Hipovitaminoza na sluznici ždrijela fizikalnih, kemijskih, toplinskih čimbenika - Hipotermija tijela

INDIKACIJE ZA TONZILEKTOMIJU - kronični tonzilitis jednostavnog i toksično-alergijskog oblika II stupnja u nedostatku učinka konzervativne terapije - kronični tonzilitis toksiko-alergijski oblik III stupnja, kronični tonzilitis kompliciran paratonsilitisom - tonzilinogena sepsa

NAČELA LIJEČENJA AKUTNOG PHARARGITISA - uklanjanje nadražujuće hrane - Antibakterijska terapija - Protuupalni lijekovi - Udisanje ili prskanje toplih alkalnih i antibakterijskih lijekova. - distrakcije - uklanjanje lokalnih i općih predisponirajućih čimbenika.

Slične prezentacije:

Metode ispitivanja i pregleda ENT organa

LORorgans
ZAPORIZKY DERZHAVNYY MEDICINSKI UNIVERZITET
Fakultet: PISLYADIPLIMNO OSVITI
Odjel: DJEČJA HRANA
asistent odjela Shamenko V.O.
2016

Načini pregleda i pregleda ENT organa imaju niz općih načela.
Predmet sjeda tako da izvor
svjetla i stol s alatima bili su
desno od njega.
Liječnik sjeda nasuprot subjektu,
stavljajući noge na stol; noge
subjekt bi trebao biti prema van.
Izvor svjetlosti postavljen je na razinu
desna pretkopija predmeta u
10 cm od nje.

1) Pregled vanjskog nosa i mjesta izbočenja paranazalnih sinusa
na licu.
2) Palpacija vanjskog nosa: kažiprst obje ruke
postavljen uz nosni dorzum i lagano masirajući
pokreti, osjeti područje korijena, padine, leđa i
vrh nosa.
3) Palpacija prednjeg i donjeg zida frontalnih sinusa: velika
prsti obje ruke su postavljeni na čelo iznad obrva i nježno
pritisnite ovo područje, a zatim palce
pomaknite se na područje gornjeg zida orbite prema unutarnjem
kut i također pritisnite. Palpirajte izlazne točke prvog
grane trigeminalnog živca (n. ophtalmicus). Normalna palpacija
zidovi frontalnih sinusa su bezbolni (sl. 1.2).
4) Palpacija prednjih zidova maksilarnih sinusa: velika
prsti obje ruke smješteni su u pseću fosu na
prednja površina maksilarne kosti i lagano
pritisnite. Palpirajte izlazne točke drugih grana
trigeminalni živac (n. infraorbitalis). Normalna palpacija
prednji zid maksilarnog sinusa je bezbolan.
Palpacija zidova frontalnih sinusa

5) Palpacija submandibularnih i cervikalnih limfnih čvorova:
submandibularni limfni čvorovi palpirani su s nekoliko
nagnuta naprijed glava predmeta laganim masiranjem
pokreti krajeva falange prstiju u submandibularnoj regiji u
smjer od sredine do ruba donje čeljusti.
Dubinski vratni limfni čvorovi palpiraju se prvo jednim
na strani, a zatim - s druge strane. Pacijentova glava nagnuta prema naprijed (s
naginjući glavu unatrag, prednje vratne limfne čvorove i prtljažnik
žile vrata također su pomaknute straga, što ih otežava osjetiti).
Pri palpaciji limfnih čvorova s \u200b\u200bdesne strane liječnička desnica leži na
vrhom predmeta, a lijevom rukom masiraju
pokreti mekim dubokim uranjanjem u tkivo krajevima falangi
prsti ispred prednjeg ruba sternokleidomastoida
mišiće. Na palpaciji limfnih čvorova na lijevoj, lijevoj ruci liječnika
nalazi se na kruni, palpacija se izvodi s desne strane.

Pregled nosne šupljine provodi se sa
umjetna rasvjeta (frontalna
reflektor ili autonomni
izvor svjetlosti) pomoću luka
ogledalo - nazalni dilatator,
da se zadrži s lijeve strane
ruku kao što je prikazano
Prednja rinoskopija:
a - ispravan položaj nosnog dilatatora u ruci;
b - položaj nazalnog dilatatora kad se gleda

Rinoskopija može biti prednja, srednja i stražnja.
1) Pregled vestibula nosa (prvi položaj s prednjom rinoskopijom).
Palcem desne ruke podignite vrh nosa i pregledajte
vestibule nosa. Obično je vratni nos prazan, postoji kosa.
2) Prednja rinoskopija se izvodi naizmjenično - jedna i druga polovica
nos. Stavite nazalni dilatator na otvoreni dlan lijeve ruke kljunom prema dolje;
lijevi palac je postavljen na vrh vijka za nosni dilatator,
kažiprst i srednji prst - vani ispod grane, IV i V trebaju
biti između čeljusti nazalnog dilatatora. Tako II i III prsti
zatvoriti čeljusti i na taj način otvoriti kljun nazalnog dilatatora, i IV i V
prsti razdvajaju čeljusti i na taj način zatvaraju kljun nazalnog spekuluma.
3) Lakat lijeve ruke je spušten, ruka s nosnim dilatatorom treba biti
mobilni; dlan desne ruke postavljen je na parietalnu regiju pacijenta tako da
dajte glavi željeni položaj.

4) Zatvoreni kljun nazalnog dilatatora uvodi se 0,5 cm ispred desne polovice nosa
bolestan. Desna polovica kljuna nazalnog dilatatora trebala bi biti u donjem unutarnjem kutu
vestibule nosa, lijevo - na gornjoj trećini krila nosa.
5) Kažiprstom i srednjim prstima lijeve ruke pritisnite čeljust nazalnog dilatatora i
otvorite desni predvorje nosa tako da se vrhovi kljuna nosnog dilatatora ne dodiruju
sluznica nosnog septuma.
6) Ispitajte desnu polovicu nosa s ravnim položajem glave, normalne boje sluznice
školjka je ružičasta, površina glatka, vlažna, nosni septum duž srednje linije. Normalan
turbinati nisu uvećani, zajednički, donji i srednji nosni prolazi slobodni. Udaljenost
između septuma nosa i ruba inferiornog turbinata je 3-4 mm.
7) Ispitajte desnu polovicu nosa s pacijentovom glavom blago nagnutom prema dolje. Kada
To jasno pokazuje prednji i srednji odsjek donjeg nosnog prolaza, dna nosa. Normalan
donji nosni prolaz slobodan.
8) Ispitajte desnu polovicu nosa s pacijentovom glavom lagano odbačenom natrag i na desnu stranu.
U ovom je slučaju vidljiv srednji nosni prolaz.
9) Prstima IV i V pomaknite desne čeljusti tako da nos kljuna nosnog dilatatora ne bude
potpuno zatvoriti (i ne začepiti dlačice) i ukloniti nosni dilatator iz nosa.
10) Pregled lijeve polovice nosa obavlja se na isti način: lijeva ruka drži nosni dilator i
desna ruka leži na kruni glave, dok je desna polovica kljuna nazalnog dilatatora
gornji-unutarnji kut vestibula nosa s lijeve strane, a lijevi - u donjem-vanjskom.

1) Postoji velik broj metoda za određivanje
respiratorna funkcija nosa. Najjednostavnija metoda V.I. Voyacheka,
pri kojem je stupanj propusnosti zraka kroz
nos. Za određivanje disanja kroz desnu stranu nosa
pritisnite lijevo krilo nosa do nazalnog septuma
kažiprstom desne ruke, a lijeve ruke
pahuljice pamučne vune do desnog predjela nosa i pitajte pacijenta
kratko udahnite i uđite. Nosna
disanje kroz lijevu stranu nosa. Otklonom runo
ocjenjuje se respiratorna funkcija nosa. Disanje kroz svaki
polovica nosa može biti normalna, začepljena ili
odsutan.

2) Definicija njušne funkcije obavlja zauzvrat
polovica nosa s mirisnim tvarima iz olfaktometrijskog seta
ili pomoću uređaja - olfaktometar. Za određivanje
njuška na desnoj strani pritisne se kažiprstom
desna ruka lijevo krilo nosa do nazalnog septuma, a lijeva ruka
uzmi bocu mirisne tvari i dovedi je do pravog predvorja
nosa, zamolite pacijenta da udahne desnu polovicu nosa i
odrediti miris određene tvari. Najčešće korištene tvari
s aromama povećane koncentracije - vinski alkohol, tinktura
valerijana, otopina octene kiseline, amonijak itd.
Izvodi se definicija mirisa kroz lijevu polovicu nosa
slično, indeksom se pritisne samo desno krilo nosa
prstom lijeve ruke, a desnom rukom donose mirisnu tvar u lijevu
polovica nosa. Miris može biti normalan (normosmija),
niska (hiposmija), odsutna (anosmija), izopačena
(Cocasmia).

Radiografija. Ona je jedna od najviše
uobičajene i informativne metode
pregledi nosa i paranazalnih sinusa.
Sljedeće metode se najčešće koriste u klinici.
Uz nazalnu projekciju (okcipitalno-frontalno) u
ležeći položaj pacijentove glave je položen
tako da čelo i vrh nosa dodiruju kasetu. Na
rezultirajuća slika najbolje pokazuje prednju i
u manjoj mjeri etmoidni i maksilarni sinusi

Sa projekcijom nazo brade (okcipitalna brada)
pacijent leži na kaseti licem prema dolje s otvorenim ustima, dodirom
do nosa i brade. Takva slika jasno pokazuje
frontalni, kao i maksilarni sinusi, etmoidne stanice
labirint i sfenoidni sinusi (sl. 1.4 b). Do
vidjeti razinu tekućine u sinusima na rendgenu,
nanesite isti styling, ali u uspravnom položaju
bolestan (sjedi).
Sa bočnim (bitemporalnim), ili profiliranim, izbočenjem glave
ispitanik se stavlja na kasetu na takav način da
sagitalna ravnina glave bila je paralelna s kasetom,
rendgenski snop lagano prolazi u frontalnom smjeru
ispred (1,5 cm) tragika ušna zgloba.

Najčešći
Rendgenski stil,
korišteno u
paranazalnih
sinusa:
a - nazolabijalni (okcipitalni);
b - naso-brada
(Okcipitalna-brada)

c - bočni (bitemporalni,
profil);
r - aksijalni
(Brada vertikalna);
d - računalo
paranazalni tomogram
sinusa

Aksijalnom (brade vertikalnom) projekcijom pacijenta
leži na leđima, odbacuje glavu unatrag i parietalni dio
stane na kasetu. U tom je položaju brada
područje je vodoravno i rendgenska
snop je usmjeren strogo okomito na zarez štitnjače
grkljan. U ovom rasporedu, u obliku klina
sinusi su odvojeni jedan od drugoga (sl. 1.4 d). U praksi poput
u pravilu se koriste dvije projekcije: naso-brada i
nazolabijalni, s naznakama propisan je drugi styling.
U posljednjem desetljeću rasprostranjena
metode računalne tomografije (CT) i magnetsko-nuklearne
skeniranja rezonancije (MRI), koja su puno veća
permisivne mogućnosti.

Ove su metode najinformativnije.
suvremene dijagnostičke metode sa
upotreba optičkih sustava za vizualni
kontrolni, kruti i fleksibilni endoskopi sa
različiti kutovi gledanja, mikroskopi.
Uvođenje ovih visokotehnoloških i
skupe metode značajno su se proširile
horizonti dijagnostike i kirurgije
mogućnosti ENT stručnjaka.

1. Ispitajte područje vrata, sluznicu usne.
2. Palpirajte regionalne limfne čvorove grkljana: submandibularno, u
retromandibularna fosa, duboka cervikalna, posteriorna, u supra- i
subklavijska fosa.
II stadij Faringealna endoskopija. Oroscopy.
1. Uzmite lopaticu u lijevu ruku tako da palac podupire lopaticu
ispod, a kažiprst i srednji (po mogućnosti prstenasti) prsti bili su na vrhu. Pravo
ruka je položena na krunu pacijenta.
2. Zamole pacijenta da otvori usta, lopaticom spljošti lijevo i
desni kut usta i pregledati vestibule usta: sluznica, izlučevina
kanali parotidnih žlijezda slinovnica smještenih na bukalnoj površini na razini
gornji premolar.
3. Ispitajte usnu šupljinu: zube, desni, tvrdo nepce, jezik, izlučne kanale
sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnica, kat usta. Dno usta može biti
ispitajte pitajući subjekta da podigne vrh jezika ili ga podigne
lopaticom.

MESOPHARYNGOSCOPY
4. Držeći lopaticu u lijevoj ruci, pritisnite prednju 2/3 jezika prema dolje, bez dodirivanja
korijen jezika. Lopatica se ubacuje kroz desni kut usta, jezik nije pritisnut ravnim
lopaticom i njezin kraj. Kada dodirnete korijen jezika, odmah nastaje emetika
pokret. Upitajte pokretljivost i simetriju mekog nepca
pacijent izgovara zvuk „a“. Meko nepce je normalno dobro pokretno, lijevo i
desne strane su simetrične.
5. Ispitajte sluznicu mekog nepca, njegovu uvulu, prednju i stražnju stranu
palatinski lukovi. Obično je sluznica glatka, ružičasta, lukovi su obrisani.
Ispitajte zube i desni kako biste utvrdili patološke promjene.
Odredite veličinu palatinskih krajnika jer ćete to mentalno podijeliti u tri dijela
udaljenost između medijalnog ruba prednjeg palatinskog luka i okomice
linija kroz sredinu uvula i mekog nepca. Veličina amigdale
koji se protežu do 1/3 ove udaljenosti, odnose se na I stupanj, a izlaze do 2/3 - na II
stupanj; stršeći do srednje linije ždrijela - do III stupnja.

6. Ispitajte sluznicu krajnika. Obično je ružičaste boje
vlažna, površina joj je glatka, usta lakune su zatvorena, odvojena unutra
nisu.
7. Odredite sadržaj u kripti krajnika. Da biste to učinili, uzmite dva
lopaticom u desnoj i lijevoj ruci. Stisnite je jednom lopaticom
jezikom, drugi nježno pritišću prednji luk na krajniku
u području njegove gornje trećine. Na pregledu desne krajnika, jezika
stisnite lopaticom u desnoj ruci, a prilikom pregleda lijeve krajnike s lopaticom u lijevoj ruci. U kriptovalutama obično nema sadržaja
oskudan, ne suppurativan u obliku manjih epitelnih čepova.
8. Pregledajte sluznicu stijenke stražnjeg ždrijela. Ona je normalna
ružičasta, vlažna, čak, na površini su vidljive rijetke, veličine
do 1 mm, limfoidne granule.

Epifaringoskopija (posteriorna rinoskopija)
9. Nazofaringealni spekulum pojačan je u ručici, zagrijan u vrućoj vodi na 40-45 ° C,
obrišite ubrusom.
10. Lopaticom, uzetom u lijevu ruku, prednji 2/3 jezika pritisnut je prema dolje. Pitajući bolesne
udisati kroz nos.
11. Nazofaringealni spekulum uzima se u desnu ruku poput olovke za pisanje, ubacuje se u usnu šupljinu,
zrcalna površina treba biti usmjerena prema gore. Zatim uključe ogledalo za meko
nepce, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje strane ždrijela. Usmjerite snop svjetlosti s frontalnog
reflektor do ogledala. Laganim okretima zrcala (1-2 mm) pregledava se nazofarinks
(sl. 1.5).
12. Posteriornom rinoskopijom potrebno je ispitati: forniks nazofarinksa, choana, stražnji krajevi sve tri
turbine, faringealni otvori slušnih (eustahijevih) cijevi. Normalni svod nazofarinksa
u odraslih, slobodno (može postojati tanki sloj faringealnog krajnika), sluznica
školjka je ružičasta, choanae su slobodne, otvarač srednje linije, sluznica stražnjeg dijela
krajevi turbinata su ružičaste boje s glatkom površinom, krajevi turbinata nisu
strše iz hoana, nosni prolazi su slobodni.

Posteriorna rinoskopija (epifaringoskopija):
a - položaj nazofaringealnog zrcala; b - slika nazofarinksa s posteriornom rinoskopijom: 1 - otvarač;
2 - choanas; 3 - stražnji krajevi donjeg, srednjeg i gornjeg nosnog luka; 4 - faringealni otvor
slušna cijev; 5 - jezik; 6 - valjak za cijevi

FINGER ISPIT
nazofarinksa
13. Pacijent sjedi, liječnik ustaje
iza desno od predmeta.
Lijevi kažiprst
ruke lagano pritisnite lijevu
pacijentov obraz između zuba kad
otvorena usta. indikativan
brzo desnim prstom
prolaze iza mekog nepca unutra
nazofarinksa i palpacijom nazofarinksa,
svod nazofarinksa, bočni zidovi
(sl. 1.6). U ovom slučaju, faringealni
amigdala se osjeća kao kraj
stražnji dio indeksa
prst.
Digitalni pregled nazofarinksa:
a - položaj liječnika i pacijenta; b - položaj prsta
liječnik u nazofarinksu

I. faza Vanjski pregled i palpacija.
1. Ispitajte vrat, konfiguraciju grkljana.
2. Palpati grkljan, njegove hrskavice: krikoid, štitnjača;
odrediti mrvicu hrskavice grkljana: palca i kažiprsta
desnom rukom uzmite hrskavicu štitnjače i nježno je pomaknite u jednu, i
zatim u drugom smjeru. Normalno je grkljan bezbolan, pasivan
pokretni u bočnom smjeru.
3. Palpirajte regionalne limfne čvorove grkljana:
submandibularni, duboki cervikalni, stražnji cervikalni, pretjezični,
pretrahealna, paratrahealna, u supra- i subklavijalnoj fosi. U
normalni limfni čvorovi nisu palpabilni (nisu palpabilni).

II stadij Neizravna laringoskopija (hipofaringoskopija).
1. Laringealno zrcalo je ojačano u ručici, zagrijano u vrućoj vodi ili preko alkoholne svjetiljke u
3 s do 40-45 ° C obrišite ubrusom. Određuje se stupanj zagrijavanja
nanošenjem ogledala na stražnju stranu ruke.
2. Zamolite pacijenta da otvori usta, ispruži jezik i diše kroz usta.
3. Omotajte vrh jezika iznad i ispod gazinskim ubrusom, uzmite ga lijevim prstima
ruke tako da palac bude na gornjoj površini jezika, srednji prst na donjoj površini jezika, a kažiprst podiže gornju usnu. Malo
povucite jezik prema sebi i prema dolje (Sl. 1.7 a, c).
4. Laringealno ogledalo uzima se u desnu ruku, poput olovke za pisanje, ubacuje se u usnu šupljinu
zrcalna ravnina paralelna s ravninom jezika, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke
ždrijelo. Kad ste stigli do mekog nepca, podignite jezik stražnjom stranom ogledala i stavite ga
ravnina zrcala pod kutom od 45 ° prema medijalnoj osi ždrijela, ako je potrebno, možete lagano
podignite meko nepce prema gore, svjetlosni snop od reflektora usmjeren je točno do ogledala
(Sl. 1.7 b). Oni traže od pacijenta da ispušta dugotrajne zvukove "e", "i" (dok epiglotis
pomaknut će se prema naprijed, otvarajući ulaz u grkljan na pregled), a zatim udahnite. Tako,
grkljan možete vidjeti u dvije faze fiziološke aktivnosti: fonaciji i nadahnuću.
Ispravljanje položaja zrcala treba obaviti dok se ne odrazi
slika grkljana, međutim, to se radi s velikom pažnjom, vrlo tanka mala
pokreti.
5. Ogledalo se uklanja iz grkljana, odvaja se od ručke i uranja u dezinficijensku otopinu.

Neizravna laringoskopija (hipofaringoskopija): a - položaj laringealnog zrcala (pogled sprijeda); b položaj laringealnog zrcala (bočni prikaz); c - neizravna laringoskopija; d - slika grkljana s neizravnom
laringoskopija: 1 - epiglotis; 2 - lažni vokalni nabori; 3 - istinski vokalni nabori; 4 aritenoidna hrskavica; 5 - interkarpalni prostor; 6 - džep u obliku kruške; 7 - fossa epiglotisa; 8
- korijen jezika; 9 - skopolaringealni nabor; 10 - sub-glasna šupljina (prstenovi traheja); d - glottis
s neizravnom laringoskopijom

SLIKA NA neizravnoj LARANGOSKOPIJI
1. U zrcalu se vidi slika koja se po tome razlikuje od prave
prednji dijelovi larinksa u ogledalu nalaze se pri vrhu (čini se da straga), stražnji su na dnu
(čini se da je ispred). Desna i lijeva strana larinksa u ogledalu odgovaraju stvarnosti
(nemoj mijenjati).
2. U zrcalu larinksa prije svega je vidljiv korijen jezika s jezikom
amigdala, zatim epiglotis u obliku proširene latice. Sluznica
Epiglotis je obično blijedo ružičaste ili blago žućkaste boje. Između
epiglotis i korijen jezika pokazuju dvije male depresije - fossa epiglotisa
(valekule), ograničene srednjim i bočnim jezičnim-supraglotskim naborima.
3. Tijekom foniranja, vokalni su nabori vidljivi, normalno su biserno bijeli.
Prednji krajevi nabora na mjestu njihovog odlaska od štitnjače hrskavice stvaraju kut prednjeg pukotina.
4. Iznad glasnica se vide ružičasti vestibularni nabori
vokalni i vestibularni nabori sa svake strane postoje depresije - laringealni
klijetke, unutar kojih mogu biti male nakupine limfoidnog tkiva - larinksa
krajnici.
5. Ispod ogledala su vidljivi stražnji dijelovi grkljana; aritenoidna hrskavica predstavljena je s dva
tuberkuli na stranama gornjeg ruba larinksa, imaju ružičastu boju s glatkom površinom, do
glasni procesi ovih hrskavica pričvršćeni su na stražnje krajeve glasnica, između
tijela hrskavice su interkranijalni prostor.

6. Istovremeno s neizravnom laringoskopijom, neizravnom
hipofaringoskopija, dok se u ogledalu vidi sljedeća slika. Iz
aritenoidna hrskavica do donjih bočnih rubova latice
epiglotisa postoje ljuskavi i larinalni nabori, ružičaste su boje
s glatkom površinom. Bočno u odnosu na škapularno-laringealni nabor
smješteni su džepovi u obliku kruške (sinusi) - donji dio ždrijela,
čija je sluznica ružičasta, glatka. Sužava se prema dolje
džepovi u obliku kruške uklapaju se u pulpu jednjaka.
7. Tijekom udisanja i fonacije određuje se simetrična pokretljivost
glasnice i obje polovice larinksa.
8. Pri udisanju formira se trokutasti oblik između vokalnih nabora.
prostor koji se kroz njega zvao glottis
pregledati donji dio grkljana - podvokalnu šupljinu; često
moguće je vidjeti gornje prstene traheje, prekrivene ružičastom sluznicom
ljuska. Veličina glottisa u odraslih je 15-18 mm.
9. Ispitujući grkljan, trebate napraviti opći pregled i procijeniti
stanje njegovih pojedinih dijelova.

I. faza Vanjski pregled i palpacija. Ispitivanje počinje zdravim uhom.
Pregled i palpacija ušna zgloba, vanjski otvor slušnog prostora
prolaz, iza regije uha, ispred ušnog kanala.
1. Ispitati vanjski otvor desnog ušnog kanala u odraslih
potrebno je povući zglob unaprijed i prema gore, uzimajući veliki i
kažiprstima lijeve ruke iza zavojnice ušna zgloba. Za gledanje s lijeve strane
udicu treba istim putem povući na isti način. U djece povlačenje uha
školjke se proizvode ne prema gore, već prema dolje i prema nazad. Pri povlačenju natrag u predjelu
na taj način pomicanje kostiju i membranskog hrskavica
dijelove ušnog kanala, što omogućuje umetanje ušnog lijevka u kost
odjel. Lijevak drži ušni kanal u uspravnom položaju, i to
omogućuje vam obavljanje otoskopije.
2. Da biste desnom rukom pregledali stražnju regiju, okrenite desnu potkoljenicu
istraženo naprijed. Obratite pažnju na nabor iza uha (mjesto
pričvršćivanje pretkutnjaka na mastoidni proces), obično je dobro
oblikovana.
3. Palcem desne ruke nježno pritisnite trag. Normalna palpacija
tragus je bezbolan, u odrasle osobe bol s akutnim vanjskim
otitis media, kod malog djeteta se takva bol pojavljuje s prosjekom.

4. Zatim palcem lijeve ruke palpirajte desnu
mastoidni proces u tri točke: projekcija antruma,
sigmoidni sinus, vrh mastoidnog procesa.
Na palpaciji lijevog mastoidnog procesa, ušna zgloba
povucite je lijevom rukom i palpirajte desnim prstom
ruke.
5. palcem palca lijeve ruke palpirajte regionalno
limfni čvorovi desnog uha ispred i prema dolje, straga
vanjski slušni kanal.
Kažiprstom desne ruke palpirajte na isti način
limfni čvorovi lijevog uha. Normalni limfni čvorovi nisu
opipljiv.

Otoskopija.
1. Odaberite lijevak s promjerom koji odgovara poprečnom promjeru
vanjski slušni kanal.
2. Lijevom rukom povucite pacijentovu desnu zglobu prema naprijed i prema gore.
Pomoću palca i kažiprsta desne ruke umetnite uši za uho
membranski hrskavični dio vanjskog slušnog kanala.
Kada pregledavate lijevo uho, povucite pretkutnicu desnom rukom i
uđite prstima vaše lijeve ruke.
3. Ušni lijevak umetnut je u membransko-hrskavični dio ušnog kanala
držati ga u ispravljenom položaju (nakon povlačenja uha
kod odraslih udubiti prema gore i naprijed), lijevak se ne može umetnuti u kost
ušni kanal jer izaziva bol. Lijevak je dugačak
njegova se os mora podudarati s osi ušnog kanala, inače će se lijevak nasloniti na njega
njegov zid.
4. Izvedite lagana kretanja vanjskog kraja lijevka kako biste to učinili
sekvencijalno pregledati sve dijelove bubne opne.
5. Kad se lijevak umetne, može doći do kašlja ovisno o iritaciji
završeci grana vagusnog živca u koži ušnog kanala.

Otoskopska slika.
1. Kad otoskopija pokaže da ovdje koža opne-hrskavične regije ima dlaku
ušni vosak je obično prisutan. Duljina vanjskog slušnog kanala je 2,5 cm.
2. Sluznica je siva s bisernim nijansom.
3. Identifikacijske točke vidljive su na kolnoj membrani: kratka (bočna)
postupak i ručka malusa, prednji i stražnji nabori maleusa, svjetlosni stožac
(refleks), pupak tipične membrane (Sl. 1.8).
4. Ispod prednjeg i stražnjeg nabora malleusa, ispruženi dio tipične kosti
membrane, iznad ovih nabora - labavi dio.
5. Na ušnoj šupljini razlikuju se 4 kvadranta koji se dobivaju iz mentalnog
crtanje dvije crte, međusobno okomite. Jedna crta nacrtana je duž ručke
čekić dolje, drugi - okomito na njega kroz središte (pupčane vrpce) bubne opne i
donji kraj ručke čekića. Rezultirajući kvadranti se nazivaju:
anteroposteriorno i posteriorno superior, anteroposteriorno i posteriorno inferiorno.

Dijagram membranske membrane:
I - anteroposteriorni kvadrant;
II - anteroinferiorni kvadrant;
III - stražnji donji kvadrant;
IV - stražnji nadređeni kvadrant

Proučavanje funkcije slušnih cijevi. Proučavanje ventilacijske funkcije slušnog prostora
cijev se temelji na puhanju cijevi i slušanju zvukova koji prolaze kroz nju
zrak. U tu svrhu, posebna elastična (gumena) cijev s ušima
umetci na oba kraja (otoskop), gumena žarulja s maslinom na kraju (balon
Politzer), set katetera za uši raznih veličina - od 1 do 6.
5 načina puhanja slušne cijevi se izvodi u slijedu. Mogućnost
izvođenje ove ili one metode omogućuje vam određivanje I, II, III, IV ili V stupnja
propusnost cijevi. Prilikom pregleda postavlja se jedan kraj otoskopa
vanjski slušni kanal subjekta, drugi - liječnika. Liječnik preslušava otoskop
šum zraka koji prolazi kroz slušnu cijev.
Test s praznim grlom omogućuje vam da utvrdite prolaznost slušne cijevi kada
gutanje. Prilikom otvaranja lumena slušne cijevi, liječnik
Čuje karakterističan lagani šum ili pucketanje kroz otoskop.
Toynbeeov način. To je također pokret gutanja, međutim, subjekt izvodi na
zatvorena usta i nos. Tijekom izvođenja studije, ako je cijev prohodna, pacijent
osjeća pritisak u ušima, a liječnik čuje karakterističan zvuk prolaska zraka.
Valsalva način. Od ispitanika se traži da duboko udahne, a zatim
povećana ekspiracija (inflacija) s čvrsto zatvorenim ustima i nosom. Pod pritiskom
izdahnutog zraka, slušne se cijevi otvaraju i zrak ulazi silom
duplje šupljine, koju prati lagano pucketanje koje se osjeća
subjekt, a liječnik kroz otoskop osluškuje karakterističan šum. U slučaju kršenja
propusnost slušne cijevi, eksperiment Valsalva ne uspijeva.

Ušni balon ubrizgava se uoči nosne šupljine
s desne strane i držite je s II prstom lijeve ruke, a ja
prstom pritisnite lijevo krilo nosa do septuma
nos. Umetnite jednu maslinu otoskopa u vanjski slušni kanal
prolaz pacijenta, a drugi - u uho liječnika i pitajte pacijenta
izgovoriti riječi "parobrod", "jedan, dva, tri". U trenutku
izgovarajući samoglasnik stisnite balon s četiri
prsti desne ruke, dok I prst služi kao oslonac. U
puhajući trenutak prilikom izgovaranja samoglasnog zvuka
meko nepce odstupi posteriorno i odvaja nazofarinks.
Zrak ulazi u zatvorenu šupljinu nazofarinksa i
ravnomjerno pritiska na sve zidove; dio zraka sa
sila prelazi u ždrijelne otvore slušnih cijevi, koji
određena karakterističnim zvukom koji se čuje
putem otoskopa. Tada na isti način, ali tek nakon
lijeva polovica nosa, puhanje se izvodi, duž
Političaru lijeva slušna cijev.
Puhanje slušnih cijevi, prema Politzerovoj

III stadij Radiološke dijagnostičke metode.
Radiografija se široko koristi za dijagnosticiranje bolesti uha.
temporalne kosti; najčešća su tri
poseban stil: prema Schüller, Mayer i Stenvers. u čemu
radiografije obje temporalne kosti obavljaju se odjednom. Glavni
uvjet za konvencionalnu radiografiju privremene kosti je
simetričnost slike, čija odsutnost dovodi do
dijagnostičke pogreške.
Prema Schüllerovoj bočnoj običnoj radiografiji temporalne kosti
, omogućuje vam da identificirate strukturu mastoidnog procesa. Na
rendgenske snimke jasno vidljive stanice pećine i perianthral,
krov tipične šupljine i prednji zid su jasno definirani
sigmoidni sinus. Iz ovih slika možete prosuditi stupanj
pneumatizacija mastoidnog procesa, karakteristična za
mastoiditis uništavanje koštanih mostova između stanica.

Aksijalna projekcija, prema Mayeru, omogućuje jasnije nego u projekciji prema
Schüller, ukloni koštane zidove vanjskog slušnog kanala,
stanice bubnjića i mastoida. ekspanzija
atikoantralna šupljina s jasnim granicama ukazuje na prisutnost
kolesteatom.
Oblična projekcija, prema Stenversu, koristi se za prikaz vrha piramide,
labirint i unutarnji slušni kanal. Najvažnije je
sposobnost procjene stanja unutarnjeg slušnog kanala. Kada
ocjenjuje se dijagnoza neuroma vestibularnog kohlearnog (VIII) živca
simetrija unutarnjih slušnih kanala, podložna identitetu
polaganje desnog i lijevog uha. Styling je također informativan u dijagnostici
poprečni prijelomi piramide, koji su najčešće jedan od
manifestacije uzdužnog prijeloma baze lubanje.
Strukture temporalne kosti i uha jasnije se prikazuju kada
koristeći CT i MRI.
Kompjuterska tomografija (CT). Izvodi se u aksijalnom i frontalnom
izbočenja s debljinom reza od 1-2 mm. CT dopušta

Običan radiogram temporalnih kostiju
u Schüller stilu:
1 - temporomandibularni zglob;
2 - vanjski slušni kanal;
3 - unutarnji slušni kanal;
4 - mastoidna špilja;
5 - perianthral stanice;
6 - stanice vrha mastoidnog procesa;
7 - prednja površina piramide

Običan radiogram temporala
Mayer u pakiranju, prema Mayeru:
1 - stanice mastoidnog procesa;
2 - antrum;
3 - prednji zid ušnog kanala;
4 - temporomandibularni zglob;
5 - unutarnji slušni kanal;
6 - jezgra labirinta;
7 - sinusna granica;
8 - vrh mastoidnog procesa

Vremenski radiograf
kosti u pakiranju, od
Stenvers:
1 - unutarnja slušna
prolaz;
2 - slušne kosti;
3 - mastoidne stanice

Računalni tomogram
temporalna kost je normalna

Ovisno o zadacima s kojima se liječnik suočava, volumen
provedene studije mogu varirati. Informacija
o stanju sluha potrebno je ne samo za dijagnozu
bolesti uha i rješavanje pitanja metode konzervativne i
kirurško liječenje, ali i profesionalnim odabirom,
odabir slušnog aparata. Vrlo je važno
ispitivanje sluha u djece radi utvrđivanja ranih oštećenja
sluha.

Istraživanje sluha uz pomoć govora. Nakon identificiranja pritužbi i
prikupljanjem anamneze obaviti test sluha govora,
odrediti percepciju šaputanja i razgovora.
Pacijent je smješten na udaljenosti od 6 m od liječnika; test uho
treba usmjeriti prema liječniku, i obrnuto
pomoćnik se zatvara tako da čvrsto pritisne tragu na rupu
vanjski slušni kanal s II prstom, dok je III prst lagano
trlja II, što stvara zvuk šuštanja koji utapa ovo uho,
isključujući ponovno vađenje

Ispitanicima se objašnjava da bi trebao glasno ponoviti
čule riječi. Da bi se isključilo čitanje usana, pacijent ne bi smio
pogledajte prema liječniku. Šapatom, koristeći zrak koji je ušao unutra
pluća nakon neobuzdanog izdisaja, liječnik izgovara riječi sa
tihi zvukovi (broj, bura, more, drvo, trava, prozor, itd.), zatim
riječi s visokim zvucima su visoke (gusta, već, kupusna juha, zec itd.).
Pacijenti s lezijama zvučno-provodnog aparata (konduktivni
gubitak sluha) lošiji zvuk. Naprotiv, u slučaju kršenja
percepcija zvuka (senzorineuralni gubitak sluha) oštećenje sluha
visoki zvukovi.
Ako subjekt ne čuje sa udaljenosti od 6 m, liječnik skraćuje
udaljenost 1 m i ponovno pregleda sluh. Taj se postupak ponavlja sve dok
dok subjekt ne čuje sve izgovorene riječi.
Normalno, kada proučava percepciju šapatnog govora, osoba čuje
tihi zvukovi s udaljenosti od najmanje 6 m, a visoki zvuci - 20 m.
Proučavanje kolokvijalnog govora provodi se prema istim pravilima.
Rezultati studije evidentiraju se u putovnici putova.

Ugađanje vilica sljedeći je korak u procjeni sluha.
Studija vodljivosti zraka. Za to se koriste vilice za ugađanje.
C128 i C2048. Studija započinje vilicom za male frekvencije
Držanje vilice za nogu s dva prsta,
udarcem čeljusti na tenor dlana natjeraju ga da oklijeva. Tuning vilica C2048
osciliraju naglim stiskanjem čeljusti s dva prsta
ili gurnuti nokat.
Sondiranje vilice dovodi se do vanjskog slušnog kanala subjekta
na udaljenosti od 0,5 cm i držite na način da grane čine
oscilacije u ravnini osi ušnog kanala. Počevši odbrojavanje od
u trenutku udaranja vilice, vrijeme se mjeri štopericom, tijekom
što pacijent čuje svoj zvuk. Nakon što se subjekt zaustavi
čuju zvuk, tuning se vilicom odmakne od uha i opet se približi, bez uzbuđenja
ponovno to. U pravilu, nakon takve udaljenosti od uha konopca, pacijent
čuje zvuk još nekoliko sekundi. Završno vrijeme je označeno na
posljednji odgovor. Slično tome, studija se provodi s tuning vilicom C2048,
odrediti trajanje percepcije njegovog zvuka kroz zrak.

Studija provođenja kostiju. Ispituje se koštana provodnost
vijak za ugađanje S128. To je zbog činjenice da je vibracija tuning vilica s više
niska frekvencija osjeti kožu i podešava vilice s većom
frekvencija se kroz zrak čuje kroz uho.
Sondiranje vilice C128 postavljeno je okomito na nogu na platformi
mastoidni proces. Mjeri se i trajanje percepcije
štoperica odbrojava vrijeme od trenutka uzbuđenja
vilica.
Ako je zvučna prevodnost oslabljena (konduktivni gubitak sluha), pogoršava se
percepcija zraka slabo zvučne vilice C128; na
proučavanje koštane prevodnosti, zvuk se čuje duže.
Kršenje percepcije zraka za visoko podešavanje vilice C2048
popraćen uglavnom porazom zvuka koji opaža
aparat (senzorneuralni gubitak sluha). Proporcionalno opada
i trajanje C2048 zvuka kroz zrak i kosti, iako je omjer
ti pokazatelji ostaju, kao u normi, 2: 1.

Ispitivanje kvalitetnih vilica se provodi s ciljem
diferencijalno ekspresna dijagnoza lezije
odjela za provođenje zvuka ili prijem zvuka
analizator. Za to eksperimente provode Rinne, Weber, Zhelle,
Federice, dok ih izvodite, koristite tuning vilicu C128.
Rinneovo iskustvo Usporedi trajanje zraka i
koštana kondukcija. Sondantna vilica C128 pričvršćena je nogom na
mjesto mastoidnog procesa. Nakon prestanka percepcije zvuka
na kosti, vilica za ugađanje, bez uzbuđenja, dovodi se do vanjskog sluha
prolaz. Ako subjekt nastavi čuti zvuk kroz zrak
viljuška, Rinneovo iskustvo smatra se pozitivnim (R +). U
ako pacijent, nakon što zvuk vitlonice prestane,
mastoidni proces se ne čuje i na vanjskom slušnom kanalu,
Rinne je iskustvo negativno (R-).

S Rinne pozitivnim iskustvom, zračenjem zvuka u
1,5-2 puta veći od kostiju, s negativnim - naprotiv.
Rinneino pozitivno iskustvo je normalno, negativno
- u slučaju oštećenja zvučno-provodnog aparata, tj. na
provodni gubitak sluha.
Ako je aparat za prijem zvuka oštećen (tj.
senzoruralni gubitak sluha) provođenje zvukova kroz zrak, kao u
normalno, prevladava kostna kondukcija. Međutim, u isto vrijeme
trajanje percepcije sondirane vilice kao u zraku,
i koštana provodnost je, dakle, manja od normalne
Rinneino iskustvo ostaje pozitivno.

Weberovo iskustvo (W). Može se koristiti za procjenu lateralizacije zvuka.
Sondantna vilica C128 pričvršćena je na krunu glave subjekta
noga je bila u sredini glave (vidi sl. 1.15 a). grane
viljuške moraju oscilirati u frontalnoj ravnini. U
Ispitivač obično čuje zvuk vilice u sredini glave ili
jednako u oba uha (normalno<- W ->). S jednostranom
oštećenja zvučnog aparata, zvuk je lateraliziran u
zahvaćeno uho (na primjer, s lijeve strane W -\u003e), s jednostranom lezijom
aparat za prijem zvuka (na primjer, lijevo) zvuk
lateralizirano u zdravo uho (u ovom slučaju - na desno<При двусторонней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться
prema lošem uhu, s dvostranim senzorineuralnim ulaskom
strane boljeg slušnog uha.

Jelleov eksperiment (G). Metoda vam omogućuje otkrivanje kršenja provodljivosti zvuka povezanog s
nepokretnost stremena u prozoru vestibula. Ova vrsta patologije promatrana je u
posebno s otosklerozom.
Sondiranje vilice je pričvršćeno na vijenac i istovremeno pneumatično
lijevka zadebljava zrak u vanjskom slušnom kanalu (vidi Sl. 1.15 b). U trenutku
kompresija, subjekt s normalnim sluhom osjetit će smanjenje percepcije,
što je povezano s pogoršanjem pokretljivosti zvukovodnog sustava zbog
pritiskanje stepenica u nišu prozora predvorja - Zhelle je iskustvo pozitivno (G +).
Uz nepokretnost stupa, nema promjene u percepciji u trenutku zadebljanja
zrak u vanjskom slušnom kanalu neće se pojaviti - Zelleino iskustvo je negativno
(G-).
Federicijevo iskustvo (F). Sastoji se u usporedbi trajanja percepcije zvuka
vilica za ugađanje C128 iz mastoidnog procesa i tragus s začepljenjem vanjske
ušni kanal. Nakon prestanka sondiranja na mastoidnom procesu, vilice za ugađanje
postavljen s nogom na trag.
Normalno i u slučaju oštećene percepcije zvuka, Federicijevo iskustvo je pozitivno, tj.
zvuk tuning vilice iz tragu se percipira duže, i ako
provodljivost zvuka - negativno (F-).
Tako Federici iskustvo, zajedno s drugim testovima, omogućava
razlikovati provodni i senzorineuralni gubitak sluha.

Korištenje elektroakustične opreme omogućuje vam doziranje
jačina zvučnog podražaja u općenito prihvaćenim jedinicama - decibelima
(dB), provesti test sluha kod bolesnika s teškim stanjem
gubitak sluha, koristite dijagnostičke testove.
Audiometar je električni generator zvuka koji omogućava
emitiraju relativno čiste zvukove (tonove) i kroz zrak i kroz
kost. Klinički audiometar ispituje pragove sluha u tom području
od 125 do 8000 Hz. Danas postoje audiometri,
koji omogućuju ispitivanje sluha u proširenom frekvencijskom rasponu - do 18
000-20,000 Hz. Uz njihovu pomoć, audiometrija se izvodi u produženom
raspon frekvencija do 20 000 Hz po zraku. Kroz transformaciju
prigušivačem, isporučeni zvučni signal se može pojačati do 100-120
dB pri ispitivanju zraka i do 60 dB pri ispitivanju kostiju
provodljivost. Glasnoća se obično regulira u koracima od 5 dB, in
neki audiometri - u više frakcijskih koraka, počevši od 1 dB.

Sa psihofiziološkog stajališta, različiti
audiometrijske metode dijele se na subjektivne i objektivne.
Subjektivne audiometrijske tehnike nalaze se najšire
primjena u kliničkoj praksi. Oni se temelje na
subjektivni osjećaji pacijenta i prema svjesnom, ovisno o njegovom
volja, odgovor. Objektivna ili refleksna audiometrija
zasnovana na refleksnom bezuvjetnom i uvjetovanom odgovoru
reakcije subjekta, koje nastaju u tijelu sa zvukom
utjecaj i ne ovisi o njegovoj volji.
Uzimajući u obzir koji se poticaj koristi u studiji
analizator zvuka, razlikuju takve subjektivne metode kao
tonski prag i supratna prazna audiometrija, metoda istraživanja
slušna osjetljivost na ultrazvuk, audiometrija govora.

Tonska audiometrija je prag i suprathreshold.
Za određivanje pragova vrši se audiometrija tonske prage
percepcija zvukova različitih frekvencija tijekom provođenja zraka i kostiju.
Preko zračnih i koštanih telefona utvrđuje se prag
osjetljivost organa sluha na percepciju zvukova različitih frekvencija. rezultati
studije se upisuju na posebnom mrežnom obliku, zvanom
"Audiogram".
Audiogram je grafički prikaz praga sluha. Audiometar
je dizajniran tako da ukazuje na gubitak sluha u decibelima u usporedbi s
pravilo. Normalni pragovi sluha za zvukove svih frekvencija, i u zraku i u zraku
Linije koštane provodljivosti označene su nultom linijom. Dakle, tonalitet
granični audiogram prvenstveno omogućava utvrđivanje oštrine sluha.
Po prirodi pragova krivulje zračenja i koštane provodljivosti i njihove
odnos se može dobiti i kvalitativna karakteristika pacijentovog sluha, tj.
utvrditi postoji li kršenje zvučne provodljivosti, percepcije zvuka ili
mješoviti (kombinirani) poraz.

Ako je poremećena provodljivost zvuka, na audiogramu se primjećuje povećanje.
pragovi sluha za provođenje zraka uglavnom u području
niske i srednje frekvencije i u manjoj mjeri - visoke. Pragovi sluha za
koštana provodnost ostaje blizu normalne, između praga
krivulje koštane i zračne provodljivosti tamo su značajne
naziva se koštano-zračni jaz (kohlearna rezerva).
U slučaju smanjene percepcije zvuka, zračenja i kosti u kostima
pate podjednako, koštano-zračni jaz je praktički
je odsutan. U početnim fazama trpi pretežno percepcija
visokih tonova, a kasnije je to prekršaj
očituje se na svim frekvencijama; bilježe se prijelomi krivulja praga, tj.
nedostatak percepcije na određenim frekvencijama
Mješoviti ili kombinirani gubitak sluha karakterizira prisutnost
audiogram znakova oslabljene provodljivosti i percepcije zvuka, ali
između njih postoji koštano-zračni jaz.

Audiogram kršenja pravila
provodljivost zvuka:
a - provodni oblik gubitka sluha;
b - senzorineuralni oblik gubitka sluha;
c - mješoviti oblik gubitka sluha

Tonalna suprathreshold audiometry. Dizajniran za identificiranje
fenomen ubrzanog porasta glasnosti (FUNG - u domaćem
literatura, fenomen regrutacije, fenomen zapošljavanja - u
strane literature).
Prisutnost ovog fenomena obično ukazuje na oštećenje receptora
stanice spiralnog organa, tj. o intraulitnoj (kohlearnoj) leziji
slušni analizator.
Pacijent s gubitkom sluha razvija se povećano
osjetljivost na glasne (iznad praga) zvukove. Bilježi neugodno
senzacija u uhu ako govore glasno ili oštro
pojačati glas. FUNG se može posumnjati u kliničkom obliku
ispit. Dokaz je to pacijentovim pritužbama na netoleranciju
glasni zvukovi, posebno s upaljenim uhom, prisutnost disocijacije između
percepcija šaputanja i razgovornog govora. Pacijentov šapat govor potpuno
ne opaža ili ne opaža na sudoperu, dok se govori
čuje na udaljenosti većoj od 2 m.
promjena ili iznenadni nestanak lateralizacije zvuka, s
vijak za odjednom prestaje čuti
podešavajući vilicu, polako je odmakujući od bolesnog uha.

Metode suprathreshold audiometry (ima ih više od 30) omogućuju izravnu ili
indirektno detektirati FUNG. Najčešći među njima
su klasične metode: Luscher - definicija
diferencijalni prag percepcije intenziteta zvuka,
izjednačavanje volumena prema Fowleru (s jednostranim gubitkom sluha),
indeks malih porasta intenziteta (IMPI, često označeni)
kao SISI test). Normalni diferencijalni prag intenziteta zvuka
iznosi 0,8-1 dB, o prisustvu FUNG-a svjedoči njegovo smanjenje ispod
0,7 dB.
Studija osjetljivosti sluha na ultrazvuk. Normalan
osoba opaža ultrazvuk tijekom koštane provođenja u rasponu
frekvencije do 20 kHz i više. Ako gubitak sluha nije povezan s lezijom
puževi (neuroma VIII kranijalnog živca, tumori mozga itd.),
percepcija ultrazvuka ostaje ista kao i normalna. Kada
oštećenje kohele povećava prag percepcije ultrazvuka.

Govorna audiometrija, za razliku od tona, omogućuje vam određivanje
socijalna prikladnost sluha kod određenog pacijenta. Metoda je
posebno vrijedna u dijagnozi centralnih oštećenja sluha.
Govorna audiometrija temelji se na definiciji pragova razumljivosti
govor. Čitljivost se podrazumijeva kao količina koja je definirana kao
omjer broja ispravno shvaćenih riječi i ukupnog broja
slušao, izrazio u postocima. Dakle, ako od 10
pacijent je ispravno čuo iznesene riječi za slušanje
svih 10, postojat će 100% razumljivost ako je ispravno raščlanjen 8, 5 ili
2 riječi, to će biti 80, 50 ili 20% razumljivost.
Studija se provodi u zvučno izoliranoj sobi. rezultati
studije se bilježe na posebnim oblicima u obliku krivulja
razumljivost govora, dok je na apscisi intenzitet
govora, a na ordinati - postotak točnih odgovora. krivulje
razumljivost izvrsna je za različite oblike gubitka sluha, koje ima
diferencijalna dijagnostička vrijednost.

Objektivna audiometrija. Objektivne metode istraživanja sluha
zasnovana na bezuvjetnim i kondicioniranim refleksima. Takvih istraživanja ima
vrijednost za procjenu stanja sluha u slučaju oštećenja središnjih odjela
analizator zvuka, pri provođenju rada i forenzike
stručnost. S jakim iznenadnim zvukom, bezuvjetnim refleksima
su reakcije u obliku dilatacije zjenice (kohlearno-zjenovski refleks,
ili auropupilarni), zatvarajući vjeđe (auropalpebral, treptati)
refleks).
Najčešće se galvanska koža koristi za objektivnu audiometriju.
i vaskularne reakcije. Galvanski refleks kože izražen je u
promjena u potencijalnoj razlici između dva područja kože ispod
posebno utjecaj zvučne iritacije. Vaskularna reakcija
sastoji se u promjeni tona krvnih žila kao odgovor na zvučnu stimulaciju, koja
zabilježeno, na primjer, pomoću pletizmografije.
U male djece se reakcija najčešće bilježi prilikom igranja
audiometrija, kombinirajući zvučnu stimulaciju s pojavom slike u
u trenutku kada dijete pritisne tipku. U početku glasni zvukovi
zamjenjuju se tišima i određuju se slušni pragovi.

Najmodernija metoda objektivnog istraživanja sluha je
audiometrija s registracijom slušnih evociranih potencijala (SVP). Temeljena na metodi
o registraciji zvučnih signala evociranih u moždanoj kore
potencijala na elektroencefalogramu (EEG). Može se koristiti kod djece
dojenčad i mladi, mentalno oštećene osobe i osobe s normalnim stanjem
psiha. Budući da su reakcije EEG na zvučne signale (obično kratke - do 1 ms,
zvani zvučni klikovi) vrlo su mali - manji od 1 μV, radi njihove registracije
koristiti usrednjavanje pomoću računala.
Šire korišteno registrovanje evocirane kratkoročne slušnosti
potencijale (KSVP), što daje predstavu o stanju pojedinih formacija
subkortikalni put slušnog analizatora (vestibularni kohlearni živac, kohlear
jezgre, masline, bočna petlja, brežuljci). Ali ABR-i ne daju potpunu predodžbu o odgovoru na poticaj određene učestalosti, od tada
sam poticaj trebao bi biti kratak. U tom smislu, više informativan
dugo latentni slušni evocirani potencijali (LEP). Registriraju se
reakcije moždane kore na relativno dugoročne, tj. imajući određeno
frekvencija zvučnih signala i oni se mogu koristiti za izazivanje slušnih signala
osjetljivost na različitim frekvencijama. To je osobito važno u dječjoj praksi kada
uobičajena audiometrija koja se temelji na informiranim odgovorima pacijenta nije primjenjiva.

Audiometrija impedancije jedna je od metoda objektivne procjene
sluh na temelju mjerenja akustičke impedance
aparati za provođenje zvuka U kliničkoj praksi primjena
dvije vrste mjerenja akustičke impedance - timpanometrija i
akustička refleksometrija.
Timpanometrija se sastoji u snimanju akustike
otpor kojem se zvučni val susreće kad
širenje kroz zvučni sustav na otvorenom, srednjem i
unutarnjeg uha, kada je tlak zraka u vanjskom
ušni kanal (obično od +200 do -400 mm vodeni stup). Zavoj,
odražavajući ovisnost otpora tipične membrane
od pritiska, dobio je naziv timpanogram. Različite vrste
timpanometrijske krivulje odražavaju normalno ili
patološko stanje srednjeg uha.

Akustička refleksometrija temelji se na registraciji promjena
sukladnost zvučno-provodnog sustava koji nastaje kada
kontrakcija stapes mišića. Potaknut zvučnim podražajem
živčani impulsi duž slušnog puta dopiru do gornje masline
jezgre, gdje se prebacuju u motorno jezgro facijalnog živca i odlaze u
stapes mišića. Kontrakcija mišića javlja se s obje strane. U
vanjskom slušnom kanalu, ubacuje se senzor koji reagira na
promjena tlaka (volumena). Kao odgovor na zvučnu stimulaciju
stvara se impuls koji prolazi kroz gore opisani refleks
luk, uslijed kojega se mišić stape smanjuje i ulazi
kretanje bubnjića, pritisak (volumen) se mijenja u
vanjski slušni kanal koji bilježi senzor. Normalni prag
akustični refleks stremena je oko 80 dB iznad
pojedinačni prag osjetljivosti. S neurosenzornim
gubitak sluha praćen FUNG-om, refleksni pragovi su značajno
odbiti. Uz provodljiv gubitak sluha, patologiju jezgre ili debla
facijalnog živca, stapes akustični refleks nije prisutan sa strane
poraz. Za diferencijalnu dijagnozu retrolabyrinth
oštećenja testa propadanja ušnog kanala od velike su važnosti
akustički refleks.

Vrste timpanometrijskih krivulja (prema Sergeru):
a - normalno;
b - s eksudativnim otitisom medija;
c - kada se lanac slušnih kostiju pokvari

Ispitivanje pacijenta uvijek započinje razjašnjenjem pritužbi i
anamneza života i bolesti. Najčešći prigovori
vrtoglavica, poremećaj ravnoteže, očituje se
kršenje hod i koordinacija, mučnina, povraćanje,
nesvjestica, znojenje, promjene boje kože
pokrivače itd. Te bi žalbe mogle biti trajne ili
manifestiraju se povremeno, imaju prolaznu prirodu ili
trajati satima ili danima. Mogu se pojaviti
spontano, bez ikakvog vidljivog razloga ili pod utjecajem
specifični čimbenici okoliša i tijela: u prijevozu,
okruženi pokretnim predmetima, s prekomjernim radom,
opterećenje motora, određeni položaj glave itd.

Vestibulometrija uključuje prepoznavanje spontanih simptoma,
provođenje i ocjenjivanje vestibularnih testova, analiza i generalizacija
primili podatke. Spontani vestibularni simptomi
uključuju spontani nistagmus, promjene u mišićnom tonusu udova,
kršenje hoda.
Spontani nistagmus. Pacijenta se pregledava u sjedećem položaju ili unutra
ležeći položaj, dok subjekt prati prst
liječnik na udaljenosti od očiju 60 cm; prst pomiče
uzastopno u vodoravnoj, okomitoj i dijagonalnoj
zrakoplovi. Otmica oka ne smije prelaziti 40-45 °, od tada
prekomjerno naprezanje očnih mišića može biti popraćeno trzanje
oči. Kada promatrate nistagmus, preporučljivo je koristiti
naočale velikog uvećanja (+20 dioptrija) za uklanjanje utjecaja
fiksacija pogleda. U tu svrhu koriste otorinolaringolozi
posebne čaše Frenzel ili Bartels; još jasnije
spontanim nistagmusom detektira se elektronistagmografija.

Prilikom pregleda pacijenta u ležećem položaju, glavi i
tijelu se daje drugačiji položaj, dok kod nekih
pacijenti promatraju pojavu nistagmusa, označenog kao
pozicijski nistagmus (položaj nistagmus). Pozicioni nistagmus
može imati središnju genezu, u nekim slučajevima je povezana
disfunkcija otolitskih receptora, od kojih se oni odvajaju
najmanjih čestica i upadaju u ampule polukružnih kanala sa
patoloških impulsa iz cervikalnih receptora.
U klinici se nistagmus karakterizira duž ravnine (vodoravno,
sagittal, rotacijski), u smjeru (desno, lijevo, gore,
dolje), snagom (I, II ili III stupanj), brzinom oscilacijskih ciklusa
(živahna, tromba), u amplitudi (mala, srednja ili velika raširena),
po ritmu (ritmičkom ili ritmičkom), po trajanju (u sekundama).

Snagom nistagmusa smatra se I stupanj ako se javlja samo sa
gledajući prema brzoj komponenti; II stupanj - kad ne gledam
samo u smjeru brze komponente, ali i ravno; konačno,
nistagmus III stupnja opaža se ne samo u prva dva
položajima očiju, ali i kada gledate prema spori
komponenta. Vestibularni nistagmus obično ne mijenja svoj
pravci, tj. u bilo kojem položaju očiju njegova brza komponenta
usmjereni u istom smjeru. O ekstra labirintu
(centralno) podrijetlo nistagmusa svjedoči njegovo
valovit karakter, kad je brz i
spora faza. Okomiti, dijagonalni,
višesmjerno (mijenjanje smjera kada gledate unutra
različite strane), konvergirajuće, monokularno,
asimetrični (neujednačeni za oba oka) nistagmus
karakteristične za poremećaje centralne geneze.

Tonske reakcije odbojnosti ruku. Studiraju se na
izvođenje indeksnih testova (prst, prst), Fischer-Vodak test.
Indikativni testovi. Prilikom ispitivanja prsta
subjekt raširi ruke na strane i najprije otvoreno, i
zatim zatvorenih očiju pokušava dodirnuti indeks
prstima jedne, a zatim i druge ruke do vrha nosa. Kada
normalno stanje vestibularnog analizatora je bez
poteškoća dovršava zadatak. Nadraživanje jednog od
labirinti dovode do propusta s obje ruke u
suprotnu stranu (prema sporoj komponenti
nistagmus). Kada je lezija lokalizirana u stražnjoj kranijalnoj fosi
(na primjer, s patologijom mozga) pacijent propušta
s jednom rukom (sa strane bolesti) na "bolesnu" stranu.

Ispitivanjem prsta prstom pacijent izmjenjuje desnu i lijevu ruku
treba upisati kažiprst u doktorov kažiprst,
koji se nalazi ispred njega na visini ruke. Probati
izvodi se najprije s otvorenim, a zatim zatvorenim očima. Normalan
ispitanik samouvjereno udara liječnikov prst s obje ruke kao da
otvorenih ili zatvorenih očiju.
Fischer-Vodak test. Izvodi subjekt dok sjedi zatvoreno
očiju i ispruženih ruku. Kažiprsti su ispruženi
ostali su stisnuti u šaku. Liječnik položi kažiprst
nasuprot pacijentovih kažiprsta i u neposrednom
blizina njih i uočava odstupanje ruku ispitanika. Imati
zdrava osoba ne promatra odstupanja ruku;
labirint, obje ruke su odbačene prema sporoj komponenti
nistagmus (tj. prema tom labirintu, impulsi iz kojih
smanjen).

Studija stabilnosti u položaju Romberg. Predmet stoji
približavajući noge tako da dodiruju nožne prste i pete, ruke
ispružen naprijed u razini grudi, razmaknutih prstiju, očiju
zatvoreno. U tom položaju pacijenta treba osigurati,
da ne padne. Ako je funkcija labirinta oslabljena, pacijent
će odstupiti na stranu suprotnu od nistagmusa. Treba li
uzmite u obzir da u patologiji mozga može doći do odstupanja
torzo prema leziji, dakle, studija u pozi
Romberg se nadopunjuje okretanjem glave subjekta udesno i
nalijevo. Kad je labirint poražen, prate te skrete
promjena smjera pada, s oštećenjem cerebelarne glave
smjer otklona ostaje nepromijenjen i ne ovisi o
okretanje glave.

Hodite u ravnoj liniji i bočno:
1)
2)
pri ispitivanju pacijentovog hodanja u pravoj liniji sa zatvorenim očima
napravi pet koraka ravno u naprijed, a zatim, bez skretanja, 5 koraka
leđa. Ako je funkcija vestibularnog analizatora narušena, pacijent
odstupa od ravna pravca u smjeru suprotnom od nistagmusa, s
cerebelarni poremećaji - prema leziji;
bočni hod se ispituje na sljedeći način. Predmet odlazi
s desnim stopalom, a zatim stavi lijevo stopalo i na taj način napravi 5 koraka, i
zatim slično radi 5 koraka ulijevo. U slučaju kršenja
vestibularna funkcija ispitanog bočnog hoda dobro
obje strane, ako je funkcija mozga oslabljena, ne mogu ga obavljati unutra
bočne strane zahvaćenog moždanog režnja.
Također za diferencijalnu dijagnozu cerebelarne i vestibularne
lezije izvode test na adiadohokinezu. Subjekt to izvodi sa
sa zatvorenim očima, ispruženim naprijed s obje ruke, brzo se mijenja
pronacija i supinacija. Adiadohokineza - oštar zaostatak ruku na "bolesnima"
u slučaju oštećenja funkcije cerebelarne funkcije.

Vestibularni testovi mogu odrediti ne samo prisutnost
disfunkcije analizatora, ali i da daju kvalitetne i
kvantitativne karakteristike njihovih značajki. Suština ovih testova
sastoji se u pobuđivanju vestibularnih receptora uz pomoć
adekvatni ili neadekvatni učinci doziranja.
Dakle, za ampularne receptore adekvatan je poticaj
kutno ubrzanje, dozirano rotacijsko
test na okretnoj stolici. Nedovoljan iritant za one
isti receptori su učinak dozirane kalorije
poticaj, kada infuzija u vanjski slušni kanal vode razne
temperatura dovodi do hlađenja ili zagrijavanja tekućih medija
unutarnjeg uha i to uzrokuje, prema zakonu konvekcije, the
endolimfa u vodoravnom polukružnom kanalu koji se nalazi
najbliže srednjem uhu. Također neadekvatni nadraživač za
vestibularni receptor je učinak galvanske struje.
Za otolitne receptore odgovarajući poticaj
pravocrtno ubrzanje u vodoravnoj i okomitoj ravnini
pri izvođenju testa na ljuljački s četiri trake.

Rotacijski test. Predmet sjedi u baranskoj stolici
tako da mu se leđa čvrsto prileže uz naslon stolice, noge
bili su postavljeni na postolje, a ruke su bile na naslonima za ruke. Pacijentova glava
naginje se naprijed i prema dolje 30 °, zatvorenih očiju. rotacija
proizvodi ravnomjerno brzinom 1/2 okreta (ili 180 °) u sekundi, ukupno
10 okretaja u 20 s. Na početku rotacije ljudsko tijelo doživljava
pozitivno ubrzanje, na kraju - negativno. Pri rotiranju duž
u smjeru kazaljke na satu nakon zaustavljanja protoka endolimfe u vodoravnom položaju
polukružni kanali će se nastaviti desno; dakle sporo
komponenta nistagmusa također će biti udesno, a smjer nistagmus (brzo
komponenta) - s lijeve strane. Pri kretanju udesno kad se stolica zaustavi
u desnom uhu kretanje endolimfe bit će ampulofugalno, tj. iz ampule i u
lijeva je ampulopetalna. Stoga post-rotacijski nistagmus i
ostale vestibularne reakcije (osjetilne i autonomne) volje
uzrokovana iritacijom lijevog labirinta i post-rotacijskom reakcijom
iz desnog uha - promatrano kada se okreće u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, tj.
nalijevo. Nakon zaustavljanja stolice započinje odbrojavanje. Ispitni subjekt
fiksira pogled na liječnikov prst, dok određuje stupanj nistagmusa,
zatim odrediti prirodu amplitude i živahnosti nistagmusa, njegovu
trajanje kad su oči smještene prema brzoj komponenti.

Ako je funkcionalno stanje receptora prednjeg dijela
(frontalni) polukružni kanali, a subjekt sjeda unutra
stolica Barani s glavom odbačenom natrag 60 °, ako
funkcija stražnjih (sagitalnih) kanala, glave
naginje se 90 ° prema suprotnom ramenu.
Normalno, trajanje nistagmusa u ispitivanju lateralnih
{!LANG-f40f5c0beae1379a90361e4ee520d7b7!}
{!LANG-a9d51c67fc4a65665458586ce731f6d1!}
{!LANG-f7ad94eb9bb0f64e313a54d29314d89e!}
{!LANG-67e055d990f5804aa58b65804b31f21b!}
{!LANG-e0ac7f8a0a8c18173de3b9619b763676!}

{!LANG-8ffe8e06e7f762c68faa73b3dd8a0b5f!}
{!LANG-a07f859442eb198e828a6baac3c342c6!}
{!LANG-d8cea7d1e2108d6dedb733ce25a98515!}
{!LANG-9a8f4edc5d5bec4b5adbcd78b70cdfcb!}
{!LANG-19fe700b84a558767f659d23fcec723a!}
{!LANG-e40d4844383b5234cfd38fe813323288!}
{!LANG-993ab30ffc4196ebafb6c072b455f0e1!}
{!LANG-9cd32348707ade83c976b422e3e57ed7!}
{!LANG-c285882772490ece284acaa68e5c82e0!}
{!LANG-da18c5d86d5c18ddbc6e3fb06a7319cc!}
{!LANG-32e05075d545965fd816c60f371d3349!}
{!LANG-9f9838323584dff50fa60e114f3eb353!}
{!LANG-df86b41299073f66c7e6b73ed13ee444!}
{!LANG-1ca7b4137db0f6c0b47805ba902bfa39!}
{!LANG-e2bb8006ed15f6ef6d2c066157f3e99a!}
{!LANG-028cedf585ff13dd4e53154ee65b7acc!}
{!LANG-e14569c889a046fbf979cc8f4cc6056b!}
{!LANG-2f319201112c784df44b3bd645c54815!}
{!LANG-e7af193876b8cb04ce9e810169af0b4f!}
{!LANG-95c0aaa1e43dbc28d05bfc7f5afcd04d!}
{!LANG-c65b1c0a70c3fcc2e76efa2fbf546158!}
{!LANG-d170e7b0340fc1f9d349f79628242e69!}

{!LANG-91fc8baa82c22d6d05eeef65bcf62287!}
{!LANG-7b36cf2d3b197564bdcba749a79f2cee!}

{!LANG-6864ac466195763f8f15cd993625d95c!}
{!LANG-4b9726c3ea91e387f88ee6457efdc28d!}
{!LANG-d27ccb653843e466497aa678c475f656!}
{!LANG-171ce17b76eb609fa19e19391d26ee35!}
{!LANG-d657d437fef2568f7b1ef44683c94c6e!}
{!LANG-220911144077c2d2721f850470d16877!}
{!LANG-fe342671fa9d84349128f4b88f34a693!}
{!LANG-3927cdf966d4be228bd370e66fa86b3d!}
{!LANG-9ecf512fd5165e61693a2440a9ce9071!}
{!LANG-ff097a4923fa2b8332ee9b685976be2a!}
{!LANG-11a0c7116955b6c14133c0bf2a63ce42!}
{!LANG-b7895751cf417648dd58477526507a2a!}
{!LANG-b5d37ae77a07123681e4d4dccaae606b!}
{!LANG-51eeb3d1f00d441042f54ce14bb02b26!}

{!LANG-540fed27326d24319128932b1e31f1cd!}
{!LANG-6f49faba48678a8a424175d167bd37a7!}
{!LANG-3467574fe2b8fca884d3ec94ea75ff00!}
{!LANG-ee738bee2bf21b4eebd9da8b94734a61!}
{!LANG-855d450578e257efafe56302e44d866f!}
{!LANG-1ae7f4ff74c2f62c25f7cd0245b84bf7!}
{!LANG-f7c165f7c656656a828573900bc8a598!}
{!LANG-c7fa5aed0ee563e5ba6e25d47d7f4151!}
{!LANG-25174856a167d0cee1fd583da70fc00b!}
{!LANG-80cf544b2036d1b65abaaa7daf5f5158!}
{!LANG-082b987046c01040ce6cef674689888b!}
{!LANG-f1ce88b71d1e48bf0d683217a842f1dd!}
{!LANG-99d7a3888f74d33b2c43146ca94045df!}
{!LANG-a78fb5d6840a889e43ee6b319fbeda2e!}
{!LANG-aac5a3e1f396411b0767cf1b9ab9bfc4!}
{!LANG-a2556627ee86178f573736115f989dbc!}

{!LANG-316c4e200745dcc87edcadcde559e58f!}
{!LANG-aea8c83f756a6c696ee31c5a717a2904!}
{!LANG-fad3605eae1b1c88eb46fa44351924e1!}
{!LANG-5dd430ffec8234b749574d791e34927a!}
{!LANG-c18dac772b163f7faa00c41bc2a49123!}
{!LANG-78fb81963c2ef2388d01b83b3879ed8a!}
{!LANG-b9d3863c226743cdcc70e5e2e0a44764!}
{!LANG-3b39892d5ca2d4a872c67f334d096c90!}
{!LANG-c6864da26ba793f3f8c7309c72ccb76f!}
{!LANG-1b95e765a8150904787d3592fd14f74b!}
{!LANG-ac015cf857e1d71c0ec4ccf5e36e9b5e!}
{!LANG-63117ec32263e37a3d694670569c75a7!}
{!LANG-a8dc3eb1e9be5f10d202f2a0cf4cbd02!}

{!LANG-f416e166b1b6158a863efdc1107ab3c7!}
{!LANG-4b442a848573a298d5102fe2df6502cd!}
{!LANG-3fe89d071664cd04d9063507603bb7e6!}
{!LANG-acace19eba256aa8f83802c7b5c8f349!}
{!LANG-5dbf00b123eb85aaa7219acb8e5261f7!}
{!LANG-7f31b33e48101ca71d20025d264c1cb8!}
{!LANG-6037adf1a65da4cb7d31acdc5338819f!}
{!LANG-f82d63e37431fcca09e4c0c0e6cdde7e!}
{!LANG-cac501c4ed8cc4ec8677047beed7462b!}
{!LANG-0f59858b411e72297da5c5f3d821b184!}
{!LANG-819b5d2fcab957d6f22dab74d2faf8ab!}
{!LANG-8df286e288d04415c959aa14c79fa679!}
{!LANG-12b6b3a572c1b0193b49277e22040ca2!}

{!LANG-af5bed692fae3360950ce66f596524f6!}
{!LANG-74ebe2942e29cb76a1d4772ca004f9ae!}
{!LANG-ce5529aa6a449dc64f71ccb6aff6dfa0!}
{!LANG-a8815f3a8e363c3f2c8d11b5bc75c325!}
{!LANG-efc693c0b6ea96a1812258791b6c1ee2!}
{!LANG-2998857f008f3e6090c996197b99399c!}
{!LANG-2bb2ab9a96964d9f21999cfa335eaae5!}
{!LANG-5e3d5d7dd5f02f8d05b10f14a380f255!}
{!LANG-53689f3f8bfced3c3fa2db21d2626291!}
{!LANG-d19bc693775c4f28958be4bb863d54f7!}
{!LANG-0da3c4b0991b2b506fece202de64e73c!}
{!LANG-fa5c41118c45dd473d2e723a201e4309!}
{!LANG-79cc921e65cc563b49fd9241347a5f9b!}
{!LANG-cf011118355ca62811b69523f34d1317!}

{!LANG-1b3f6b01c85549c30625fbd7ec9d8ef7!}
{!LANG-5858a4b3646126bc789da7be49c756f3!}
{!LANG-0366e9096c3b555a5ad18e28d810735a!}
{!LANG-de8ff9c660c028a507dd53b7fff3ed46!}
{!LANG-684385bc9762c9163fed7d87c34476b1!}
{!LANG-e45375597ce3fdd55d74925918b614ef!}
{!LANG-bf9695b11b3f763ab0e64b09bd640263!}
{!LANG-0afe5bc7a0b3c72d0ec343d4d86a43d8!}
{!LANG-ca6360270a91f330a0bc828125379eb2!}

{!LANG-c3c7b018a74ef1c7c69adcec2eb4399e!}

{!LANG-baa705ada1825ddad9dacc754f6d5bd1!}