Sistemska sklerodermija. Liječenje, prognoza
Neki čitatelji blogova zainteresirani su za takvu bolest kao što je sistemska sklerodermija, koja je popraćena pojavom ljubičastih mrlja na tijelu sa sjajnom bojom. Pojavljuju se iz vedra neba. Što je ovo - ili znak za uzbunu?
Što je sistemska sklerodermija. Uzroci bolesti
Simptomi sistemske sklerodermije, fotografija
Kod sistemske skleroze (drugi naziv za sistemsku sklerodermiju) najčešće su zahvaćeni prsti ruku i nogu. Zbog činjenice da se jastučići i periungualno tkivo stanjuju, postaju natečeni, kruti i šiljasti. Ovaj proces se zove " sklerodaktilija».
S vremenom klinička slika bolesti napreduje: kožne lezije se šire sve više, zahvaćajući područje podlaktica, nogu, a ponekad i ramena i bedra.
Prelazeći na lice, zatežu kožu, čineći crte lica šiljastima, ostavljajući dojam čvrsto stisnutih usana. Kod dugotrajnog tijeka sistemske sklerodermije mogu se pojaviti brojne lezije na koži lica i dekoltea.
Još jedan vrlo čest simptom sistemske sklerodermije je Raynaudov fenomen, kada u hladnim ili vrućim uvjetima prsti naglo pobijele, plave, a zatim crvene (najčešće na rukama). Raynaudov fenomen povezan je s oštećenjem malih arterija, a promjenu boje prati bol.
Ako se na vrhovima prstiju pojave čirevi, to ukazuje na tešku manifestaciju bolesti.
Nažalost, sistemska sklerodermija nije ograničena na ovo i, kao što sam već rekao, počinje napadati unutarnje organe. Ako zahvati gastrointestinalni trakt, što se događa u većini slučajeva, gutanje je otežano, javlja se nadutost i bol.
Oštećenje pluća prati iscrpljujući kašalj; kada su bubrezi pogođeni, krvni tlak izmakne kontroli...
Sistemska sklerodermija u djece
Na drugom je mjestu među svim difuznim bolestima kože i vezivnog tkiva u djece. Kada je vezivno tkivo oštećeno, prevladava fibroza i patologija krvnih žila - vrsta obliterirajućeg endarteritisa. Djevojčice češće pate od sklerodermije nego dječaci.
Patogeneza sistemske sklerodermije u djece
- Oštećenje krvnih žila
- Endotelna patologija
- Spazam krvnih žila
- Oštećena osjetljivost središnjeg živčanog sustava
- Pogoršanje imuniteta
- Funkcija fibroblasta je poremećena
Kod lokalizirane sklerodermije dijagnoza se postavlja na temelju kliničkih znakova, a druge dijagnostičke metode najčešće nisu potrebne. U iznimnim slučajevima liječnik može preporučiti biopsiju, odnosno uzimanje komadića kože za pregled tkiva pod mikroskopom.
Dijagnoza sistemske sklerodermije temelji se na nekoliko stupova. Uzima se u obzir klinička slika bolesti s kožnim lezijama i Raynaudovim fenomenom; test krvi, gdje će se, ako je bolest prisutna, otkriti specifična antitijela i porast ESR-a, te na kraju kapilaroskopija. Ova se metoda temelji na proučavanju malih kožnih žila u podnožju ploča nokta prstiju.
Kako bi se utvrdilo stanje unutarnjih organa, potrebno je napraviti rendgenski snimak pluća, ultrazvuk srca i bubrega, te gastroskopiju.
Na temelju agresivnosti tijeka sistemske sklerodermije, terapija se propisuje strogo individualno. Liječenje kožnih problema s lokaliziranom sklerodermijom provodi se pomoću gelova i masti koji sadrže protuupalne komponente.
To mogu biti hormonski lijekovi - hidrokortizon, mometazon, klobetazol ili sredstva s citostaticima - ciklosporin. Treba ih koristiti 1-2 puta dnevno, nanoseći tanki sloj na čistu kožu, ali samo u ranim fazama bolesti.
Kada je riječ o liječenju sistemske skleroze, važno je razmotriti koji problemi dolaze do izražaja. Na primjer, u slučaju teškog oštećenja kože propisuju se citostatici - metotreksat, mikofenolat mofetil, ciklofosfamid. Na Raynaudov fenomen — nifedipin, fluoksetin, sildenafil, bosentan, širenje i ublažavanje grčeva arterijskih žila.
U slučaju oštećenja pluća:
- ciklofosfamid ili mikofenolat mofetil.
U slučaju oštećenja gastrointestinalnog trakta:
- cerukal, motilij, ganaton.
Ako bole mišići i zglobovi, koristite nesteroidne protuupalne lijekove:
- naproksen, celekoksib, ibuprofen.
Ne navodim doze; u svakom slučaju one će biti individualne.
Nažalost, još uvijek ne postoji čarobni lijek koji bi riješio sve probleme kod bolesnika sa sistemskom sklerodermijom. Važno je znati da u ovom slučaju, kao iznimka od pravila, hormonski lijekovi, kao na pr prednizolon ili metipred.
O D-penicilamin, koji se prije vrlo često propisivao, sada je potpuno izbačen s popisa preporučenih lijekova.
Postoji mišljenje da je oboljelima od sklerodermije zabranjeno cijepljenje
To je mit. Naprotiv, svim pacijentima kojima propisujemo aktivno liječenje citostaticima koji potiskuju imunološki sustav, na primjer, preporučujemo cijepljenje protiv gripe jednom godišnje ili protiv pneumokoka svakih 5 godina.
Počet ću s onim što je, kako kažu, zabranjeno. Pacijenti sa sustavnom sklerodermijom ne smiju se sunčati na suncu, posjećivati kupke i saune, pušiti, piti jaku kavu i alkoholna pića, a kako bi izbjegli napade vaskularnog spazma, prehladiti se - plivati u hladnoj vodi, hodati zimi bez toplih čarapa i rukavica. .
Ne smijete biti nervozni, preopteretiti tijelo prekomjernim fizičkim radom, koristiti imunomodulatore - lijekove interferon, arbidol, likopid, ingavirin…
Kakva bi trebala biti dijeta?
Nema posebnih ograničenja u prehrani. Morate jesti onako kako vam zdravlje dopušta. Naravno, ako je gastrointestinalni trakt oštećen, htjeli-ne htjeli morat ćete se odreći svega teškog što nije zdravo za želudac i crijeva - začinjene, masne, pržene hrane, mlijeka, peciva, slatkiša...
Ali korisne su ležerne šetnje na svježem zraku, svakodnevna masaža, borove i radonske kupke, fizičke vježbe sa skupom vježbi za razvoj zglobova zbog njihove ukočenosti...
Nažalost, sistemska sklerodermija ne može se u potpunosti pobijediti. Ali ako ga dijagnosticirate na vrijeme i ozbiljno se borite, patološki proces se može zaustaviti. I to dugi niz godina.
Neću to sakriti, sistemska sklerodermija je ozbiljna bolest, a oporavak je težak: treba ga provoditi uz aktivno sudjelovanje pacijenta i njegove rodbine.
Za liječenje se koriste dostupne ljekovite biljke koje se koriste u obliku dekocija, infuzija, tinktura, sokova, masti, inhalacija i aplikacija.
Izvori prirodnog silicija koji se koriste kod svih dermatitisa, problema s hrskavicom, kostima i vezivnim tkivom su preslica, pletenica, list i pupoljci.
Od biljaka koje pospješuju krvotok učinkovite su djetelina, divlji kesten; od protuupalnih lijekova - cvijeće, korijenje, lišće, kupine, breze, orasi; prirodni regeneratori - trputac, korijen sladića; Korektori imuniteta uključuju patku, korijenje pšenične trave i čičak.
Za lokaliziranu sklerodermiju
Kad je zahvaćena samo koža, dobro je djelovala ljekovita mješavina u koju se sve biljke, osušene i zgnječene, uzmu u jednakom omjeru, na primjer 30-50 grama. To je korijen sladića, pšenične trave, vodene leče, cvjetova nevena, livadne slatke livade, lišća koprive, breze i ribiza.
Uzmite 1 tbsp. žlicu mješavine, ulijte 0,5 litara vode, prokuhajte, držite na laganoj vatri 5-7 minuta. Ostavite 1 sat, a zatim, nakon naprezanja, dodajte 1 žlicu u juhu. žlica meda i 1 žlica. žlica soka (trputac, bazga, čičak, po izboru). Uzimati 70-100 ml prije ili poslije jela 3-4 puta dnevno. Liječite dok cijela zbirka ne završi.
Izvana koristiti mast od nevena (prodaje se u ljekarni) - nanijeti tanki sloj na zahvaćena područja kože 2 puta dnevno. Takvu mast s protuupalnim učinkom možete pripremiti i sami tako da osušene, u prah samljevene cvjetove nevena pomiješate s kremom za bebe ili ricinusovim uljem u omjeru 1:3 ili 1:5.
Ali koje će biljke pomoći kod sustavne skleroderme
Ako se promatraju plućne lezije, zbirka će uključivati plućnjak, korijen sladića, pšeničnu travu, sljez, cvjetove lipe, neven, patku, majčinu dušicu i niz. Sve osušene, zdrobljene komponente zbirke također se uzimaju u jednakim dijelovima, po 30-50 g, a izvarak se priprema prema istoj shemi kao i za lokalizirani oblik.
Jedina je razlika u tome što osim sokova od čička i trputca, u juhu možete dodati sokove majčine dušice i bazge, također po izboru.
Za lezije zglobova dajemo prednost korijenima čička, šipka, petoprsta, sladića, pšenične trave i lopoča; lišće breze, maline, ribiza; pupoljci topole. Način kuhanja je isti kao u prethodnim receptima. Od sokova koji dolaze kao dodatna komponenta, mogu preporučiti sokove od čička, breze i rowan.
Sistemska sklerodermija - prognoza
Danas nijedan liječnik ne može apsolutno točno odrediti očekivani životni vijek pacijenta s dijagnozom sistemske sklerodermije. Budući da bolest nije dovoljno istražena, svaki slučaj bolesti karakterizira jedinstven tijek.
Prema medicinskoj statistici, očekivani životni vijek pacijenata je oko pet godina od trenutka bolesti. Prognoza uvelike ovisi o težini oblika sklederme. Teška prognoza opažena je s oštećenjem bubrega.
Povijest bolesti jednog bolesnika u cijelosti je data na ova stranica.
Prijatelji, sada znate što je sistemska sklerodermija. Kao što vidite, liječenje je problematično, ali igra je, kako kažu, vrijedna svijeća. Kliničke smjernice za sistemsku sklerodermiju pomažu zaustaviti razvoj i lokalizirane i sistemske sklerodermije.
Predstavljamo vam video isječak o sklerodermiji s dr. Myasnikovom
RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2013
Progresivna sistemska skleroza (M34.0)
Reumatologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
zapisnik sa sastanka stručnog povjerenstva
o pitanjima razvoja zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan
Definicija: Sistemska sklerodermija (SSc) je autoimuna bolest vezivnog tkiva čiji su glavni klinički znakovi uzrokovani raširenim poremećajima mikrocirkulacije, fibrozom kože i unutarnjih organa.
Šifra protokola:
ICD-10 kodovi:
M 34.0 Progresivna sistemska skleroza
M 34.1 CREST sindrom
M 34.2 Sistemska skleroza uzrokovana lijekovima i kemijskim spojevima
M 34.8 Ostali oblici sistemske skleroze
J 99.1 s oštećenjem pluća
G 73.7 s miopatijom
M 34.9 Sistemska skleroza, nespecificirana
M 35.0 Sicca sindrom (Sjogrenov)
M 35.1 Ostali križni sindromi
Kratice koje se koriste u protokolu:
AT antitijela
GC-glukokortikosteroidi
Gastrointestinalni trakt – gastrointestinalni trakt
ILD - intersticijska bolest pluća
CT - kompjutorizirana tomografija
ICD - međunarodna klasifikacija bolesti
NSAID - nesteroidni protuupalni lijekovi
CBC - opći test krvi
OAM - opća analiza urina
RNA - ribonukleinska kiselina
SSc - sistemska sklerodermija
CREST-kalcinoza, Raynaudov sindrom, dismotilitet jednjaka, sklerodaktilija, teleangiektazija.
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
SLE - sistemski eritematozni lupus
Doppler ultrazvuk
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
EMG-elektromiografija
Datum razvoja protokola: godina 2012
Korisnici protokola: reumatolozi, terapeuti, liječnici opće prakse.
Naznaka da ne postoji sukob interesa.
Klasifikacija
Klinička klasifikacija (najčešći pristupi, npr.: po etiologiji, po stadiju itd.).
Klinički oblici
- Difuzni oblik. Generalizirane lezije kože ekstremiteta, lica i trupa tijekom godine; Raynaudov sindrom pojavljuje se istodobno ili nakon kožnih lezija. Rani razvoj visceralne patologije (intersticijska oštećenja pluća, oštećenja gastrointestinalnog trakta, miokarda, bubrega). Značajno smanjenje kapilara ležišta nokta uz stvaranje vaskularnih područja (prema kapilaroskopiji ležišta nokta). Detekcija antitijela na topoizomerazu-1 (Scl-70).
- Ograničeni oblik. Dugo razdoblje izoliranog Raynaudovog fenomena. Zahvaćenost kože ograničena je na lice i ruke/stopala. Kasni razvoj plućne hipertenzije, gastrointestinalne lezije, teleangiektazija, kalcifikacija (CREST sindrom). Detekcija anticentromernih protutijela. Proširenje kapilara ležišta nokta bez očitih avaskularnih područja.
- Sklerodermija bez sklerodermije. Sklerodermija bez sklerodermije (sclerodermasines scleroderma) karakterizira: nema zadebljanja kože, Raynaudov fenomen, znakovi plućne fibroze, akutna sklerodermija bubrega, oštećenje srca i gastrointestinalnog trakta, otkrivanje antinuklearnih protutijela (Scl-70, ACA, nukleolarna).
- Križni oblici. Križni oblici (sindromi preklapanja) karakterizirani su kombinacijom kliničkih znakova SSc i jedne ili više sistemskih bolesti vezivnog tkiva.
- Juvenilna sklerodermija. Početak bolesti je prije 16. godine života. Kožne lezije su često tipa žarišne ili linearne (hemiformne) sklerodermije. Sklonost stvaranju kontraktura. Moguće su abnormalnosti u razvoju udova. Umjerena visceralna patologija (otkrivena uglavnom instrumentalnim pregledom).
- Presklerodermija. Postoji i tzv. presklerodermija, koja uključuje bolesnike s izoliranim Raynaudovim fenomenom u kombinaciji s kapilaroskopskim promjenama ili imunološkim poremećajima karakterističnim za SSc.
Mogućnosti protoka
- Akutni, brzo progresivni tijek karakterizira razvoj generalizirane fibroze kože (difuzni oblik) i unutarnjih organa (srce, pluća, bubrezi) u prve 2 godine od početka bolesti; ranije je često završavalo smrću; moderna adekvatna terapija poboljšala je prognozu ove kategorije bolesnika.
- U subakutnom, umjereno progresivnom tijeku, klinički i laboratorijski testovi ukazuju na prevladavanje znakova imunološke upale (gusto oticanje kože, artritis, miozitis); sindromi preklapanja nisu rijetki.
- Kronični, sporo progresivni tijek karakterizira prevlast vaskularne patologije: na početku bolesti - dugotrajni Raynaudov sindrom s postupnim razvojem umjerenih promjena na koži (ograničeni oblik), povećanje vaskularnih ishemijskih poremećaja, visceralna patologija ( oštećenje gastrointestinalnog trakta, plućna hipertenzija). Prognostičke razlike u mogućnostima tijeka ilustriraju 5- i 10-godišnje stope preživljenja, koje u akutnim slučajevima iznose 4 i 0%, u subakutnim slučajevima 75 i 61%, au kroničnim slučajevima 88 odnosno 84%. Trenutno, s ranijom dijagnozom i suvremenom terapijom, prognoza pacijenata sa SSc je poboljšana, ali razlike u početku, glavnim kliničkim manifestacijama i evoluciji ostaju.
- početno, kada se identificiraju 1-3 lokalizacije bolesti.
- faza generalizacije, koja odražava sustavnu, polisindromsku prirodu procesa.
- kasni (terminalni), kada već postoji zatajenje jednog ili više organa (srce, pluća, bubrezi).
Sva 3 parametra klasifikacije SSc preporuča se koristiti pri postavljanju dijagnoze, određivanju prognoze i odabiru adekvatne terapije.
Dijagnostika
Dijagnostički kriteriji:
Za provjeru dijagnoze SSc koriste se kriteriji Američke reumatološke udruge.
A. “Veliki” kriterij. Proksimalna sklerodermija: simetrično zadebljanje, induracija i induracija kože prstiju i proksimalno metakarpofalangealnih i metatarzofalangealnih zglobova. Promjene mogu zahvatiti lice, vrat i torzo (prsa i trbuh).
B. “Mali” kriteriji.
1. Sklerodaktilija: gore navedene promjene na koži ograničene su na prste.
2. Digitalni ožiljci - područja uvlačenja kože na vrhovima prstiju
ili gubitak tvari jastučića.
3. Bilateralna bazalna plućna fibroza: bilateralne retikularne ili linearne nodularne sjene, najizraženije u bazalnim područjima pluća tijekom standardnog rendgenskog pregleda; Mogu postojati manifestacije tipa "saćastih pluća". Ove promjene ne bi trebale biti povezane s primarnom bolešću pluća.
Kriteriji nam omogućuju isključivanje bolesnika s lokalnim oblicima sklerodermije, eozinofilnog fasciitisa i raznih vrsta pseudosklerodermije. Pacijent mora imati ili glavni kriterij ili najmanje 2 manja kriterija. Osjetljivost - 97%, specifičnost - 98%. Ovi su kriteriji prikladni za identifikaciju karakterističnog i prilično teškog SSc, ali ne pokrivaju sve kliničke oblike bolesti, uključujući rani ograničeni, poprečni i visceralni SSc.
Pritužbe: slabost, umor, gubitak tjelesne težine, niska temperatura, itd. uočavaju se na početku bolesti (uglavnom u bolesnika s difuznim oblikom) i predstavljaju dijagnostičke poteškoće prije pojave karakterističnih kožnih i visceralnih znakova SSc.
Sistematski pregled:
Konstitucionalni simptomi - slabost, umor, gubitak tjelesne težine, niska temperatura itd. uočavaju se na početku bolesti (uglavnom u bolesnika s difuznim oblikom) i predstavljaju dijagnostičke poteškoće prije pojave karakterističnih kožnih i visceralnih znakova SSc.
Vaskularna oštećenja:
- Raynaudov fenomen - simetrični paroksizmalni spazam digitalnih arterija, kožnih arteriola i arteriovenskih shuntova, izazvan hladnoćom ili emocionalnim stresom, karakteriziran stalnom promjenom boje kože prstiju (bijeljenje, cijanoza, crvenilo). Vazospazam često prati utrnulost prstiju i bol. U mnogih bolesnika sa SSc, Raynaudovi napadaji su produljeni zbog strukturnih promjena u krvnim žilama i trajno smanjenog protoka krvi.
- Teleangiektazije - proširene kapilare i venule s karakterističnom lokalizacijom na prstima, dlanovima i licu, uključujući i usne, kasni su znak bolesti.
- Oštećenje kože:
Zadebljanje kože (sklerodermija) uvijek počinje na prstima (sklerodaktilija). Ozbiljnost zbijanja kože procjenjuje se palpacijom pomoću sustava od 4 točke: 0 - nema zbijanja; 1 - lagano zbijanje; 2 - umjereno zbijanje; 3 - izraženo zbijanje (nemoguće preklopiti). Za objektivizaciju kožnih lezija određuje se skin scor koji predstavlja zbroj skorova za težinu zbijenosti kože u 17 anatomskih područja: na licu, prsima, abdomenu i na simetričnim dijelovima udova - prstima, šakama, podlakticama, ramena, bedra, noge i stopala. U SSD postoje stadiji oštećenja kože: edem, induracija, atrofija.
Ozbiljnost zadebljanja kože razlikuje se između pojedinih bolesnika i doseže maksimum u prve 3-4 godine bolesti. Broj kože korelira s visceralnom patologijom i jedan je od prediktora nepovoljnog ishoda SSc.
· Simptom "torbice" je smanjenje oralnog otvora, stanjivanje crvenog ruba usana, oko kojeg se formiraju radijalni nabori.
· Digitalni ulkusi - karakterističan znak SSc (uključen u kriterije klasifikacije), razvija se na distalnim falangama prstiju; može biti oštro bolan, karakteriziran tromošću liječenja i rekurentnim tijekom.
· Ulcerozne kožne lezije također se opažaju na područjima izloženim mehaničkom opterećenju - iznad zglobova lakta i koljena, u gležnjevima i petama.
· Suha gangrena - nekroza kože i potkožnih mekih tkiva počinje od distalnih falangi prstiju i može se proširiti na srednje falange, nakon čega slijedi demarkacija i samoamputacija.
· Hiperpigmentacija - ograničena ili difuzna, s područjima hipo- ili depigmentacije ("sol i papar").
- Digitalni ožiljci su točkasta područja atrofije kože distalnih falangi prstiju ("ugriz štakora").
- Zbog atrofije folikula dlake, znojnih i lojnih žlijezda, koža na mjestima zbijanja postaje suha i gruba, a dlake nestaju.
- Kalcifikacije - male potkožne naslage kalcijevih soli, obično se pojavljuju na prstima i na mjestima koja su često izložena ozljedama. Kalcifikacije se mogu otvoriti oslobađanjem zgrušane mase.
- Oštećenje sluznice; karakterističan znak SSD je zadebljanje i skraćenje frenuluma jezika.
Oštećenje zglobova i kostiju
- Poliartralgija i jutarnja ukočenost česte su manifestacije SSc-a, osobito u ranim stadijima bolesti.
- Artritis nije tipičan za SSc, ali u isto vrijeme, erozivna artropatija se otkriva u 20% pacijenata.
- Akroosteoliza - resorpcija završnih dijelova distalnih falangi šake zbog dugotrajne ishemije, koja se očituje skraćivanjem i deformacijom prstiju. - U nekim slučajevima opaža se resorpcija distalnog radijusa i nastavaka mandibule.
- Simptom trenja tetive je krepitacija, određena palpacijom u bolesnika s difuznim oblikom SSD-a s aktivnim pokretima fleksije i ekstenzije prstiju i ruku; je prediktor naknadnih difuznih lezija kože.
- Fleksijske kontrakture, uglavnom zglobova šake, posljedica su lokalnog zadebljanja kože koje zahvaća tetive i njihove ovojnice. - Češće se javljaju u bolesnika s difuznim oblikom SSD-a, kod kojih se mogu otkriti kontrakture velikih zglobova ekstremiteta. Povećane kontrakture povezane su s aktivnošću i progresijom bolesti.
Oštećenje mišića:
- Zahvaćenost mišića očituje se u dva različita oblika miopatije:
Neupalna, neprogresivna fibrozna miopatija je češći oblik oštećenja mišića u SSc, karakteriziran laganom slabošću proksimalnih mišićnih skupina i minimalnim povećanjem razine CPK.
Upalna miopatija - očituje se mijalgijom, slabošću proksimalnih mišića, značajnim (2 ili više puta) povećanjem CPK, upalnim promjenama u EMG-u i uzorcima biopsije.
- U difuznom obliku SSD-a može se razviti atrofija mišića, povezana s oštećenom pokretljivošću i kontrakturama.
Oštećenje gastrointestinalnog trakta:
- Ezofagusna hipotenzija najčešći je oblik oštećenja jednjaka i gastrointestinalnog trakta uopće; manifestira se disfagijom, osjećajem kvržice iza prsne kosti nakon jela, trajnom žgaravom, pogoršanjem u vodoravnom položaju.
- Striktura je suženje lumena donje trećine jednjaka, uslijed čega postaje nemoguće jesti krutu hranu. Formiranje striktura dovodi do značajnog smanjenja ozbiljnosti žgaravice.
- Erozije i čirevi jednjaka nastaju kao posljedica gastroezofagealnog refluksa, praćeni jakom žgaravom i bolovima u prsima.
- Gastrična hipotenzija - epigastrična bol i brzo javljanje osjećaja sitosti zbog poremećene evakuacije želučanog sadržaja.
- Želučano krvarenje je rijetka, ali ozbiljna komplikacija koja se može javiti kod multiplih teleangiektazija želučane sluznice.
- Sindrom malapsorpcije - očituje se nadutošću, steatorejom, izmjenom zatvora i proljeva, gubitkom tjelesne težine.
- Intestinalna pseudoopstrukcija je rijetka komplikacija, koja se očituje simptomima paralitičkog ileusa.
- Oštećenje debelog crijeva dovodi do zatvora (manje od 2 spontana pražnjenja crijeva tjedno) i fekalne inkontinencije; javlja se jednakom učestalošću kao i ezofagealna hipotenzija.
Oštećenje pluća:
Zahvaćenost pluća opažena je u 70% bolesnika sa SSc i druga je po učestalosti iza oštećenja jednjaka. Glavni klinički i morfološki tipovi oštećenja pluća u SSc su intersticijska bolest pluća (plućna fibroza) i plućna hipertenzija.
- Intersticijska bolest pluća (ILP) razvija se uglavnom u prvih 5 godina bolesti, a izraženija je kod difuznog oblika SSc. Kliničke manifestacije ILD-a su nespecifične i uključuju otežano disanje, suhi kašalj i slabost. Karakteristični auskultatorni znak ILD-a je bilateralna bazalna krepitacija, koja se često opisuje kao "pucketanje celofana". Čimbenici rizika za ILD su: difuzni oblik SSc, smanjeni forsirani vitalni kapacitet na početku bolesti i prisutnost Scl-70 AT. Na progresiju plućne fibroze ukazuje smanjenje forsiranog vitalnog kapaciteta pluća i difuzijskog kapaciteta CO tijekom prethodnih 6-12 mjeseci; širenje promjena u obliku brusnog stakla i "saćasti" izgled pluća na HRCT-u; povećanje broja neutrofila i/ili eozinofila u tekućini za ispiranje. Klinički ekvivalent progresivnoj ILD je pojačana dispneja.
Plućna hipertenzija definira se kao povećanje tlaka u plućnoj arteriji iznad 25 mmHg u mirovanju ili 30 mmHg tijekom vježbanja. Plućna hipertenzija može biti primarna (izolirana) - zbog vaskularnog oštećenja ili sekundarna - kao posljedica oštećenja intersticijalnog tkiva pluća; razvija se u prosjeku u 10% bolesnika, uglavnom u kasnim fazama bolesti i s a ograničeni oblik SSc. Glavni klinički znak plućne hipertenzije, kao i kod ILD-a, je nedostatak zraka, koji ima tendenciju brzog napredovanja tijekom nekoliko mjeseci. Auskultatorni znak plućne hipertenzije je naglasak i bifurkacija drugog tona na plućnoj arteriji i trikuspidalnom zalisku, posebno izražena na visini inspirija. Prediktor plućne hipertenzije je izolirano smanjenje difuzijskog kapaciteta CO (<60% от должной величины).
Oštećenje srca:
Simptomi oštećenja srca su osjećaj nelagode ili dugotrajne tupe boli u prekordijalnoj regiji, palpitacije i aritmije, nedostatak zraka u mirovanju ili tijekom tjelesnog napora. Bol u prsima također može biti uzrokovana oštećenjem jednjaka ili mišića stijenke prsnog koša. U mnogim slučajevima, oštećenje srca u SSc je asimptomatsko i otkriva se tijekom instrumentalnog pregleda.
Fibroza ventrikularnog miokarda karakterističan je patomorfološki znak sklerodermijske bolesti srca i uzrok je sistoličke i dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke sa smanjenjem ejekcijske frakcije.
Aritmije i poremećaji srčanog provođenja otkrivaju se u 70% bolesnika i vrlo su raznoliki. Česti poremećaji ritma su supraventrikularna tahikardija, politopne i grupne ekstrasistole. Ozbiljnost aritmija korelira s težinom srčanog oštećenja i značajno pogoršava prognozu, osobito u bolesnika s istodobnom zahvaćenošću skeletnih mišića, te može uzrokovati iznenadnu smrt. Poremećaji srčanog provođenja očituju se uglavnom produljenjem P-Q intervala, poremećajima intraventrikularnog provođenja i blokom prednje lijeve grane snopa. Znakovi miokarditisa opažaju se gotovo isključivo u bolesnika sa simptomima polimiozitisa; miokarditis je povezan s lošim preživljavanjem bolesnika. Oštećenje perikarda u obliku adhezivnog i, rjeđe, eksudativnog perikarditisa otkriva se u 70-80% bolesnika tijekom posebne studije i često je asimptomatsko. U rijetkim slučajevima postoji značajan perikardijalni izljev, koji može dovesti do tamponade srca. Zatajenje srca se rijetko razvija, ali kada se dogodi, otporno je na terapiju i ima lošu prognozu.
Promjene na srcu mogu se razviti sekundarno, zbog patologije pluća (plućna hipertenzija) ili bubrega (sklerodermijska renalna kriza).
Oštećenje bubrega:
U kliničkim studijama, u prosjeku, 50% pacijenata pokazuje određene znakove bubrežne disfunkcije: proteinurija, hematurija, blago povećanje razine kreatinina u krvi, arterijska hipertenzija. Treba imati na umu da ove promjene mogu biti uzrokovane i drugim uzrocima, kao što su zatajenje srca, plućna hipertenzija, nefrotoksično djelovanje lijekova itd.
- Teško oštećenje bubrega - sklerodermijska renalna kriza, razvija se u 5-10% bolesnika, uglavnom u bolesnika s difuznim oblikom SSc. Karakteristične manifestacije sklerodermijske bubrežne krize su: akutno razvijeno i brzo progresivno zatajenje bubrega, obično u odsutnosti prethodne bolesti bubrega; maligna arterijska hipertenzija povezana s visokim razinama renina; normalan mokraćni sediment ili manje promjene (mikroskopska hematurija i proteinurija). Proteinurija se može otkriti puno prije razvoja bubrežne krize i pojačava se s razvojem ove komplikacije, ali obično nije značajna.
- Promjene povezane s oštećenjem bubrežnih krvnih žila i arterijskom hipertenzijom, uključujući mikroangiopatsku (neimunu) hemolitičku anemiju, trombocitopeniju, hipertenzivnu encefalopatiju i retinopatiju.
Značajka sklerodermijske renalne krize je njezin iznenadni početak, bez prethodnih znakova upozorenja. U približno 10% bolesnika ne opaža se povišenje krvnog tlaka - takozvana normotenzivna sklerodermijska renalna kriza. Bez liječenja (obično unutar 1-2 mjeseca), razvija se zatajenje bubrega u završnoj fazi. Čimbenici rizika za bubrežnu krizu sklerodermije su difuzni oblik, uzimanje visokih doza GC (više od 15 mg/dan) i AT na RNA polimerazu III.
Oštećenje živčanog sustava: Polineuritički sindrom, koji može biti povezan s Raynaudovim fenomenom ili primarnim oštećenjem perifernih živaca. Senzorna neuropatija trigeminusa javlja se u 10% bolesnika i očituje se jednostranom ili obostranom obamrlošću lica, ponekad u kombinaciji s boli ili parestezijom. Bolesnici s difuznim oblikom SSc često razviju sindrom karpalnog tunela. Druge manifestacije SSc uključuju Sjogrenov sindrom (20%), oštećenje štitnjače (Hashimotov tireoiditis, de Quervainov tireoiditis), što dovodi do razvoja hipotireoze; primarna bilijarna ciroza u bolesnika s ograničenim oblikom SSc.
Laboratorijska istraživanja:
- Opća analiza krvi: hipokromna anemija, umjereno povećanje ESR (u otprilike polovice pacijenata), smanjenje hematokrita; povećanje ESR nije u korelaciji s kliničkom aktivnošću SSc i može biti povezano s latentnom infekcijom (obično bronhopulmonalnom).
- Opća analiza urina: hipostenurija, mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija, leukociturija. Ozbiljnost urinarnog sindroma varira ovisno o kliničkom obliku oštećenja bubrega.
- Kemija krvi: nema karakterističnih promjena.
- IMUNOLOŠKE STUDIJE. ANF se otkriva u 95% bolesnika sa SSc, obično u umjerenom titru. Važno je određivanje takozvanih autoantitijela specifičnih za sklerodermiju.
- ATScl-70, ili AT u topoizomer-ze-1, češće se otkriva u difuznom nego u ograničenom obliku SSc. Prisutnost AT u kombinaciji s nosiocem - - - HLA-DR3/DRw52 povećava rizik od razvoja plućne fibroze u SSc za 17 puta. Titar AT korelira s opsegom kožnih lezija i aktivnošću bolesti. Otkrivanje ATScl-70 u bolesnika s izoliranim Raynaudovim fenomenom povezano je s kasnijim razvojem kliničke slike SSc.
- Anticentromere AT (ACA) nalaze se u 20% bolesnika sa SSc, uglavnom u ograničenom obliku. Također se otkriva u 12% bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom (od kojih polovica ima znakove SSc), vrlo rijetko u kroničnom aktivnom hepatitisu i primarnoj plućnoj hipertenziji. - ACA se smatraju markerom razvoja SSD-a u izoliranom Raynaudovom fenomenu.
- AT do RNA polimeraze III otkrivaju se u 20-25% bolesnika, uglavnom s difuznim oblikom i oštećenjem bubrega, te su povezane s lošom prognozom.
Uz navedena autoantitijela, druga antinukleolarna antitijela se otkrivaju s manjom učestalošću u SSc, uključujući:
- AT do Pm-Scl otkrivaju se u otprilike 3-5% bolesnika sa SSc u kombinaciji s polimiozitisom (SSD-po-lymyositis cross syndrome);
- AT do iZ-RNP otkrivaju se u 7% bolesnika i povezani su s difuznim oblikom bolesti, primarnom plućnom hipertenzijom, oštećenjem skeletnih mišića i ranim početkom bolesti;
- AT do U1-RNP otkrivaju se u prosjeku u 6% bolesnika sa SSc i povezani su sa SSc-SLE crossover sindromom, artritisom, izoliranom plućnom hipertenzijom i ranim početkom bolesti.
RF se otkriva u 45% bolesnika, uglavnom u kombinaciji sa Sjögrenovim sindromom.
Instrumentalne studije
Kapilaroskopija ležišta nokta otkriva promjene karakteristične za SSc (proširenje i smanjenje kapilara) u ranoj fazi bolesti, te ima visoku osjetljivost i specifičnost.
Budući da SSc karakteriziraju oštećenja mnogih visceralnih sustava, koja mogu biti asimptomatska (osobito u ranoj fazi bolesti), za njihovo pravovremeno otkrivanje i procjenu opsega oštećenja potrebno je provesti odgovarajuće instrumentalne studije, prirodu i čija je učestalost određena kliničkim oblikom, tijekom bolesti i potrebom praćenja učinkovitosti terapije (Tablica 1).
Tablica 1. Posebna istraživanja unutarnjih organa kod sistemske sklerodermije.
| Organ koji se ispituje | Vrsta lezije | Dijagnostički |
| Jednjak | Hipotenzija | Manometrija |
| Refluksni ezofagitis | Endoskopija/pH-metrija | |
| Striktura | RTG/endoskopija | |
| Trbuh | Pareza | Scintigrafija |
| Ulkus izazvan NSAID-om | Endoskopija | |
| Tanko crijevo | Hipotenzija | Kontrastna studija X-zraka |
| Prekomjerni rast mikroflore | Test disanja na vodik | |
| Pseudoopstrukcija, ulkus izazvan NSAID-om, pneumatoza | Pregledna radiografija | |
| Debelo crijevo | Hipotonija, pseudodivertikuli | Barijev klistir |
| Pseudo-opstrukcija | Pregledna radiografija | |
| Anorektalni odjel | Lezija sfinktera | Manometrija |
| Pluća | Intersticijska fibroza | Rendgen, kompjutorizirana tomografija visoke rezolucije, plućna funkcija, bronhoalveolarna lavaža, scintigrafija, torakoskopska biopsija pluća |
| Plućna hipertenzija | Doppler-ECHO-CG, EKG, radiografija | |
| Srce | Aritmije | Holetr-EKG praćenje |
| Žarišna fibroza miokarda | EKG, ECHO-CG, scintigrafija | |
| Disfunkcija miokarda | Doppler-ECHO-KG | |
| Perikadite | Echo-CG, radiografija | |
| Bubrezi | Sklerodermijska bubrežna kriza | Praćenje krvnog tlaka, sadržaj kreatinina, reninije u krvi, KKS (hemoglobin, shistociti, trombociti), oftalmoskopija, biopsija bubrega |
Indikacije za konzultacije sa stručnjacima
- Ako postoje znakovi oštećenja bubrega, bolesnika treba uputiti nefrologu na biopsiju bubrega.
- Konzultacije s neurologom indicirane su u slučaju razvoja neuroloških simptoma kako bi se razjasnila priroda i opseg oštećenja živčanog sustava i odabrala simptomatska terapija.
Pacijenti s oštećenjem vida moraju se posavjetovati s oftalmologom kako bi se razjasnila geneza ovih poremećaja (vaskularna patologija retine u okviru SSD-a, manifestacije nuspojava GC-a ili Sjögrenov sindrom).Popis dijagnostičkih mjera:
A) Glavni:
- Biokemijske pretrage krvi (kreatinin, K+, Na+, ALT, AST, ukupni i direktni bilirubin, lipidni spektar, glukoza)
- Koagulogram
- Dnevna proteinurija
- ECHO-KG
- Doppler ultrazvuk krvnih žila gornjih i donjih ekstremiteta, bubrežnih žila
- Ultrazvuk opstruktivnih bubrega, bubrega
- FGDS, pH-metrija, ezofagealna manometrija
- Rtg jednjaka, želuca, dvanaesnika s barijevim kontrastom
- CT pluća
- Spirografija
- Biopsija miokutanog režnja, bubrega
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza:
Diferencijalna dijagnoza SSc provodi se s drugim bolestima skupine sklerodermije, od kojih većina nema Raynaudov fenomen ili oštećenje unutarnjih organa.
· Difuzni eozinofilni fasciitis - induracija kože počinje od podlaktica i/ili potkoljenica s mogućim širenjem na proksimalne udove i trup; prsti i lice ostaju netaknuti. Karakteriziraju ga kožne lezije "narančine kore", fleksione kontrakture, eozinofilija, hipergamaglobulinemija i povećan ESR. U otprilike 1/3 slučajeva postoji povezanost s prethodnom pretjeranom tjelesnom aktivnošću ili ozljedom. Moguć je razvoj aplastične anemije.
· Buschkeova sklerodrema - teška induracija na licu, vratu i ramenom obruču. Često povezana s prethodnom infekcijom gornjeg dišnog trakta.
· Ograničena sklerodermija - žarišna (plak) i linearna ("sabljasti udar", hemiforma) oštećenje kože i tkiva ispod.
· Multifokalna fibroza. Glavne lokalizacije: retroperitonealna, intraperitonealna i medijastinalna fibroza; rjeđe - žarišta fibroze u plućima, orbiti (orbitalni pseudotumor), štitnjači (Riedelov tiroiditis) itd. Manji oblici također uključuju Dupuytrenove kontrakture i keloide. Često kombinacija 2-3 ili više lokalizacija procesa.
· S tumorom (paraneoplastična) sklerodermija je varijanta paraneoplastičnog sindroma, koja se očituje dominantnim razvojem fibroze u periartikularnim tkivima, kontrakturama ili tipom SSD-a koji je torpidan na terapiju s prevlašću perifernih simptoma.
· Pseudoskleroderma - promjene na koži uočene s urođenim ili stečenim metaboličkim poremećajima: porfirija, fenilketonurija, amiloidoza, Wernerov sindrom, Rothmundov sindrom; dijabetička pseudosklerodermija; skleromiksedem itd.
· Wernerov sindrom (adultna progerija, defekt lamin gena) očituje se sklerodermijskim promjenama na koži (osobito ekstremiteta) i skeletnim mišićima, razvojem katarakte, hipogenitalizmom, preuranjenom arteriosklerozom, insularnim zatajenjem i povećanim rizikom od razvoja osteosarkoma; opaža se češće kod muškaraca u dobi od 20-30 godina. Rothmund-Thomsonov sindrom (atrofična poikilodermija). Klinički: poikilodermija lica i ekstremiteta, bilateralna katarakta, distrofija kose (nokta i zuba), hipogonadizam, endohondralni poremećaji okoštavanja, arterioskleroza i patuljasti rast, hiperpigmentacija kože, telangiektazije, atrofična dermatoza, anemija, povećan rizik od osteogenog sarkoma. Sinonimi: katarakta, Rothmundova distrofija.
. Raynaudov fenomen jedan je od glavnih simptoma koji određuju potrebu diferencijalne dijagnoze SSc s drugim sistemskim bolestima vezivnog tkiva: mješovitom bolešću vezivnog tkiva, antisintetaznim sindromom u sklopu poli/dermatomiozitisa.
Liječenje u inozemstvu
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Dobijte savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
Ciljevi liječenja:
- prevencija i liječenje vaskularnih komplikacija
- suzbijanje progresije fibroze
- prevencija i liječenje oštećenja unutarnjih organa.
Taktika liječenja:
. Rana dijagnoza i adekvatna terapija uvelike određuju učinkovitost liječenja i prognozu, osobito kod brzo progresivnog difuznog SSc. Liječenje treba biti individualizirano što je više moguće ovisno o kliničkim manifestacijama i aktivnosti bolesti.
Liječenje bez lijekova:
Izbjegavajte psiho-emocionalni stres, dugotrajno izlaganje hladnoći i vibracijama te smanjite izlaganje suncu. Kako bi se smanjila učestalost i intenzitet napadaja vazospazma, preporučuje se nošenje tople odjeće, uključujući donje rublje koje čuva toplinu, kape, vunene čarape i rukavice umjesto rukavica. U istu svrhu preporučiti bolesniku prestanak pušenja, prestanak pijenja kave i pića koja sadrže kofein te izbjegavanje uzimanja simpatomimetika (efedrin, amfetamin, ergotamin), beta blokatora.
Liječenje lijekovima:
Glavni pravci liječenja lijekovima su vaskularna, protuupalna i antifibrotička terapija, kao i liječenje visceralnih manifestacija SSc.
1. Vaskularna terapija prvenstveno je usmjerena na liječenje Raynaudovog fenomena. Osim toga, za SSD se koriste sljedeći lijekovi:
Sildenafil, inhibitor fosfodiesteraze, u dozi od 50 mg na dan pospješuje cijeljenje ulkusa prstiju u bolesnika sa SSc koji nisu imali učinka primjenom blokatora kalcijevih kanala.
Bosentan je neselektivni antagonist receptora endotelina-1 koji se koristi za liječenje plućne hipertenzije; u dozi od 125 mg/dan smanjuje vjerojatnost novih ulkusa prstiju za 2 puta.
2. Protuupalni i citotoksični lijekovi koriste se u ranoj (upalnoj) fazi SSc i brzo progresivnom tijeku bolesti:
· NSAID u standardnim terapijskim dozama indicirani su za liječenje mišićno-zglobnih manifestacija SSc, perzistentne niske temperature (visoka temperatura nije tipična za SSD).
· Glukokortikoidi su indicirani za progresivne difuzne lezije kože i očite kliničke znakove upalne aktivnosti (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) u malim dozama (ne više od 15-20 mg/dan). Uzimanje viših doza povećava rizik od razvoja normotenzivne sklerodermične renalne krize.
· Ciklofosfamid u kombinaciji s GC koristi se za liječenje ILD (vidi dolje oštećenje pluća).
· Metotreksat može smanjiti prevalenciju i težinu zadebljanja kože, ali ne utječe na visceralnu patologiju. Indikacija za metotreksat je kombinacija SSc s RA ili polimiozitisom.
· Ciklosporin ima pozitivan učinak na dinamiku kožnih promjena, međutim, nefrotoksičnost i velika vjerojatnost razvoja akutne bubrežne krize tijekom liječenja ozbiljno ograničavaju primjenu lijeka u SSc.
- Antifibrotička terapija indicirana je u ranoj fazi (tijekom prvih 5 godina bolesti) ili kada se poveća težina i prevalencija zadebljanja kože u bolesnika s difuznom sistemskom sklerodermijom. D-penicilamin je glavni lijek koji suzbija razvoj fibroze. Učinkovita doza lijeka je 250-500 mg/dan.
1. Oštećenje jednjaka i želuca. Liječenje je usmjereno na smanjenje simptoma povezanih s gastroezofagealnim refluksom i poremećenom peristaltikom. U tu svrhu, pacijentima se preporuča jesti česte male obroke, ne ležati 3 sata nakon jela, spavati na krevetu s podignutim uzglavljem, odreći se pušenja i alkohola.
2. Treba imati na umu da blokatori kalcijevih kanala mogu povećati manifestacije refluksnog ezofagitisa. Terapija lijekovima uključuje propisivanje antisekretornih lijekova i prokinetika.
Omeprazol, inhibitor protonske pumpe, najučinkovitiji je antisekretorni lijek za liječenje gastrointestinalnog refluksa.
U većini slučajeva jedna doza od 20 mg zaustavlja manifestacije ezofagitisa unutar 24 sata; ako je potrebno, doza lijeka se povećava na 40 mg dnevno.
Famotidin je blokator histaminskih H2 receptora, smanjuje manifestacije gastroezofagealnog refluksa
Ranitidin je blokator histaminskih H2 receptora, smanjuje manifestacije gastroezofagealnog refluksa, ali je inferioran u učinkovitosti u odnosu na inhibitore protonske pumpe.
Metoklopramid je prokinetik; dugotrajna primjena metoklopramida je neprihvatljiva, jer je moguć razvoj neuroloških poremećaja (parkinsonizma) uzrokovanih učinkom na dopaminergičke strukture mozga.
Eritromicin također ima prokinetički učinak, čija primjena u dozi od 100-150 mg 2 puta dnevno ili azitromicin 400 mg 1 puta dnevno tijekom 4 tjedna smanjuje mučninu, povraćanje i napade boli u epigastričnoj regiji. Kombinacija prokinetika i antisekretornih lijekova poboljšava stanje bolesnika s refluksnim ezofagitisom.
Teška striktura jednjaka indikacija je za endoskopsku dilataciju. Ako je funkcija evakuacije želuca poremećena, preporučuje se uzimanje polutekuće hrane.
2. Oštećenje crijeva. Poremećaji crijevnog motiliteta pridonose prekomjernom rastu mikroflore i razvoju sindroma malapsorpcije, za čije se liječenje koriste sljedeći antibakterijski lijekovi: tetraciklin - 250 mg na dan, amoksicilin + klavulanska kiselina 500 mg na dan, ciprofloksacin 250 mg na dan. , cefalosporini. Antibiotike treba izmjenjivati kako bi se spriječio razvoj otpornosti mikroflore. Trajanje uzimanja antibiotika ovisi o težini proljeva i steatoreje (obično 7 - 10 dana mjesečno). Ako se tijekom uzimanja antibiotika pojavi proljev, dodatno se propisuje metronidazol (7-10 dana) za suzbijanje anaerobne flore. Propisivanje prokinetika (metoklopramid) nije uputno jer nemaju očekivani učinak. Poboljšanje peristaltike kod intestinalne pseudoopstrukcije uočeno je primjenom dugodjelujućeg analoga somatostatina, oktreotida 50 mg na dan supkutano.
3. Oštećenje pluća.
· Intersticijska bolest pluća. Najučinkovitija je kombinirana terapija s GC i ciklofosfamidom. Djelotvornost D-penicilamina nije dokazana. Prednizolon se propisuje u dozi od 20-30 mg dnevno tijekom 1 mjeseca uz postupno smanjenje do doze održavanja od 10-15 mg dnevno; Velike doze GC treba izbjegavati zbog rizika od bubrežne krize sklerodermije. Ciklofosfamid se propisuje intravenski u dozama od 500 mg/m2 - 750 mg/m2 mjesečno ili oralno u dozama od 1 mg/kg/dan - 2 mg/kg/dan, ovisno o učinkovitosti i podnošljivosti lijeka. IV primjena se smatra poželjnom, budući da postoji manja učestalost nuspojava (uključujući hemoragični cistitis) u usporedbi s oralnom primjenom. Pulsna terapija ciklofosfamidom se nastavlja u ovoj dozi najmanje 6 mjeseci (ako nema nuspojava). Ako je dinamika testova plućne funkcije i radioloških promjena pozitivna, interval između pulsne terapije ciklofosfamidom povećava se na 2 mjeseca, a ako se održava pozitivna dinamika - na 3 mjeseca. Pulsna terapija ciklofosfamidom mora se nastaviti najmanje 2 godine. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilnog vitalnog kapaciteta pluća, budući da je poboljšanje funkcije vanjskog disanja u fazi retikularnih promjena u plućima malo vjerojatno.
· MMF se može propisati pacijentima sa SSc i IPD u slučaju netolerancije ili neučinkovitosti (uključujući sekundarnu) CP u kombinaciji s GC. MMF se propisuje u dozi od 1000 mg/dan. (u dvije doze), povećavajući je na 2000 mg/dan. (u dvije doze) ako se dobro podnosi. Trajanje MMF tečaja mora biti najmanje 6 mjeseci.
· U slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima i progresivnog respiratornog zatajenja, indicirana je transplantacija jednog pluća (učinkovitost je usporediva s transplantacijom obaju pluća).
. Plućna hipertenzija. Liječenje plućne hipertenzije treba započeti što je ranije moguće (u latentnom stadiju) zbog visoke smrtnosti bolesnika (trogodišnje preživljenje manje od 50%). Za liječenje plućne hipertenzije koriste se vazodilatatori (blokatori kalcijevih kanala, sintetski analozi prostaciklina ili antagonisti endotelinskih receptora) i antikoagulansi.
- Nifedipin. Prije propisivanja dugotrajne terapije plućne hipertenzije nifedipinom potrebno je napraviti kateterizaciju desne klijetke testnim uzorkom (mjerenje tlaka u plućnoj arteriji prije i nakon jedne doze nifedipina), budući da nifedipin uzrokuje smanjenje u tlaku u plućnoj arteriji samo u 25% bolesnika, a ne utječe na otpor plućnih žila u ostalih bolesnika. Blokatori kalcijevih kanala nemaju utjecaja na preživljenje bolesnika.
- Varfarin. Dugotrajna primjena lijeka poboljšava preživljenje bolesnika s primarnom plućnom hipertenzijom. Dnevna doza određena je vrijednošću MHO, koju treba držati unutar 2-3.
- Iloprost i epoprostenol su sintetski analozi prostaciklina, koriste se za infuzijsku terapiju, a učinkovito smanjuju tlak u plućnoj arteriji. Prostaciklinski pripravci također su razvijeni za supkutanu i inhalacijsku primjenu.
- Oštećenje bubrega. Adekvatna kontrola krvnog tlaka ključna je za liječenje sklerodermične renalne krize. Agresivno liječenje arterijske hipertenzije može stabilizirati ili čak poboljšati bubrežnu funkciju ako se terapija započne na vrijeme, prije nego što se razviju ireverzibilne promjene na bubrežnim žilama. Lijekovi izbora su inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (lizinopril, kaptopril, enalapril i dr.). Doza lijeka je odabrana na takav način da održava dijastolički tlak na razini od 85-90 mm Hg. Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE) također mogu poboljšati ishod normotenzivne sklerodermične renalne krize. Preporuča se započeti liječenje kaptoprilom, propisujući 6,25-12,5 mg svakih 8 sati, te postupno povećavati dozu do maksimuma (50 mg 3 puta dnevno). Na početku liječenja, dnevno povećanje doze ACEI trebalo bi smanjiti razinu sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, budući da prebrzo sniženje krvnog tlaka (kao i hipovolemija) može dovesti do neželjenog smanjenja bubrežne funkcije. perfuzija (pogoršanje ishemije). Kada se krvni tlak stabilizira, možete prijeći na uzimanje dugodjelujućih ACEI. Kaptopril se ne prekida čak i ako se funkcija bubrega nastavi pogoršavati. Ako maksimalna doza kaptoprila ne normalizira krvni tlak unutar 72 sata, dodajte blokatore kalcijevih kanala, nitrate (osobito ako dođe do kongestije u plućima) ili druge vazodilatatore. Ako oligurski stadij akutnog zatajenja bubrega traje, razmatra se pitanje hemodijalize. Oporavak ili poboljšanje bubrežne funkcije nakon SPC-a odvija se polako tijekom 2 godine. Ako se nakon tog razdoblja potreba za hemodijalizom nastavi, treba postaviti pitanje
- transplantacija bubrega.
· Oštećenje srca. Manifestacije primarne sklerodermične bolesti srca (tj. lezija koje nisu posljedica sistemske ili plućne hipertenzije) mogu biti perikarditis, aritmija, miokarditis, miokardijalna fibroza. Liječenje perikarditisa provodi se u klinički manifestnim oblicima i uključuje primjenu NSAIL i GK (15 - 30 mg/dan). Ako je izljev značajan, radi se perikardiocenteza ili perikardiotomija. Miokarditis se obično opaža u bolesnika s upalnim lezijama skeletnih mišića; liječenje GC-om često rezultira povećanjem ejekcijske frakcije lijeve klijetke. Poremećaji ritma obično ne zahtijevaju liječenje. Za teške aritmije (skupne i politopne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija i dr.) lijek izbora je amiodaron. Uzimanje beta-blokatora može pojačati manifestacije Raynaudovog fenomena.
· SSD i trudnoća. Većina pacijenata sa SSc ima jednu ili više trudnoća i poroda u anamnezi. Ograničeni oblik i kronični tijek SSc nisu kontraindikacija za trudnoću. Međutim, tijekom trudnoće može se razviti patologija organa, što zahtijeva redoviti pregled. Kontraindikacije za trudnoću: difuzni oblik SSD-a, teška disfunkcija unutarnjih organa (srce, pluća i bubrezi). U slučajevima otkrivanja SSc tijekom trudnoće potrebno je pažljivo praćenje bubrežnih i srčanih funkcija.
Popis osnovnih lijekova:
Nesteroidni protuupalni lijekovi
Glukokortikoidi
- Prednizolon, 5 mg, tab
- Metilprednizolon 4 mg, 16 mg, tab.
- Metilprednizolon 250 mg, 500 mg, bočica.
- Prednizolon, 30 mg, amp
- D-penicilamin (kuprenil) 250 mg, tab.
- Ciklosporin 25 mg, 100 mg, kaps
- Ciklofosfamid 50 mg, tablete
- Ciklofosfamid 200 mg, bočica
- Metotreksat 2,5 mg, tableta
Popis dodatnih lijekova:
Vaskularna terapija:
- Pentoksifilin 2%, 5 ml, amp
- Vazaprostan 20 mg/5 ml
- Heparin 5000 IU, bočica
- Clexane 0,4 ml, štrcaljka
- Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, štrcaljka
- Varfarin
Prokinetika(domperidon, metoklopramid)
Antihipertenzivni lijekovi(nifedipin, amlodipin, enalapril)
Antibakterijska sredstva (makrolidi, cefalosporini, kombinacija a/b)
Upravljanje pacijentima: bolesnici sa SSc podliježu kliničkom promatranju kako bi se procijenila trenutna aktivnost bolesti, pravodobno otkrila organska patologija i, ako je indicirano, korigirala terapija. Liječnički pregled se provodi svakih 3-6 mjeseci, ovisno o tijeku bolesti, prisutnosti i težini visceralnih lezija. Istodobno se provode opći i biokemijski testovi krvi i urina. Tijekom ponovljenih posjeta liječniku potrebno je aktivno ispitivati bolesnika kako bi se procijenila dinamika Raynaudovog fenomena, pojačane manifestacije ezofagealnog refluksa, otežano disanje, srčana aritmija itd. Prilikom pregleda bolesnika treba obratiti pozornost na prevalencija i ozbiljnost zadebljanja kože, bazalni crepitus pluća, povišeni krvni tlak, prisutnost digitalnih ulkusa i edema. Preporučuju se ispitivanje plućne funkcije i ehokardiografija. U bolesnika koji uzimaju varfarin potrebno je pratiti protrombinski indeks i MHO, a pri liječenju ciklofosfamidom, opće pretrage krvi i urina svaka 1-3 mjeseca.
Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu: Smanjenje aktivnosti upalnog procesa.
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju:
- Novodijagnosticirani SSD, osobito rani stadij difuznog oblika.
- Višestruke rekurentne ulcerativne lezije kože i gangrena prstiju na rukama i nogama.
- Progresivno oštećenje pluća (fibrozirajući alveolitis, plućna hipertenzija), srca (eksudativni perikarditis), gastrointestinalnog trakta (abdominalna bol, pseudoileus, malapsorpcijski sindrom).
- Razvoj sklerodermične renalne krize (maligna hipertenzija, povišen kreatinin u krvi).
Prevencija
Preventivne radnje: Etiologija SSc je nepoznata, pa se primarna prevencija bolesti ne provodi. Preventivne mjere svode se na sprječavanje pogoršanja bolesti i razvoja nuspojava terapije lijekovima.
Informacija
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2013.
- Popis korištene literature: 1. Reumatske bolesti. Ed. J.H. Klippela, J.H. Stone, L.J. Crofford, P.H. Bijeli, 2012. (enciklopedijska natuknica). 2. Reumatologija, ur. NA. Šostak, 2012. (monografija). 3. Dijagnostika i liječenje u reumatologiji. Problemski pristup, Pyle K., Kennedy L. Prijevod s engleskog. / Ed. NA. Šostak, 2011. (monografija). 4. Reumatologija: Kliničke smjernice / ur. Akademik RAMS E.L. Nasonova. – 2. izd., rev. i dodatni - M.: GEOTAR-Media, 2010. – 752 str. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR preporuke za liječenje reumatoidnog artritisa sintetskim i biološkim antireumatskim lijekovima koji modificiraju bolest. AnnRheumDis, 2010.; 69:964-75. 6. Difuzne bolesti vezivnog tkiva: vodič za liječnike / ur. prof. U I. Mazurova. – Sankt Peterburg: SpetsLit, 2009. 192 str. 7. West S.J. - Tajne reumatologije, 2008 8. Reumatologija: nacionalni vodič / ur. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Savezne smjernice za uporabu lijekova (formularni sustav). Broj VIII. Moskva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti, 2005. 11. Diferencijalna dijagnoza internih bolesti: algoritamski pristup. P.M. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moskva, 2003. 12. Vaskulitis. Grinshtein Yu.I., Krasnoyarsk: IPK "Platina", 2003., 224 str. 13. Systemic lupus erythematosus - Donetsk: KP Region, 2003 - 464 str.. 14. Racionalna farmakoterapija reumatskih bolesti. Vodič za liječnike koji rade. Uredio V.A. Nasonova, E.L. Litterra, Moskva, 2003. 15. Reumatske bolesti: nomenklatura, klasifikacija, standardi dijagnoze i liječenja - V.N. Kovalenko, N.M. Shuba - K.: Katran Group LLC, 2002. - 214 str. 16. Vaskulitisi i vaskulopatije. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkina. Upper Volga, Yaroslavl, 1999. 17. Rijetki i atipični sindromi i bolesti u klinici internih bolesti - Ganja I.M., Decik Yu.I., Peleshchuk A.P. i dr.; Ed. I. M. Gandzhi - Kijev: Zdorov, 1983. - 544 str.
Informacija
Kriteriji ocjenjivanja za praćenje i reviziju učinkovitosti provedbe protokola
Recenzent: Kushekbaeva A.E., Ph.D., izvanredni profesor, Odjel za reumatologiju, ASIUV
Rezultati vanjskog pregleda: pozitivna ocjena, preporučuje se za korištenje
Popis programera protokola s informacijama o kvalifikacijama
1. Togizbaev G.A. - doktor medicinskih znanosti, glavni slobodni reumatolog Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, voditelj Odjela za reumatologiju, AGIUV
2. Seisenbaev A.Sh. - doktor medicinskih znanosti, prof
3. Aubakirova B.A - glavni slobodni reumatolog u Astani
4. Sarsenbayuly M.S. - glavni slobodni reumatolog regije Istočni Kazahstan
5. Omarbekova Zh.E. - glavni slobodni reumatolog Semeya
6. Nurgalieva S.M. - glavni slobodni reumatolog regije Zapadnog Kazahstana
7. Kuanyshbaeva Z.T. - glavni slobodni reumatolog regije Pavlodar
Naznaka uvjeta za reviziju protokola: prisutnost novih metoda dijagnostike i liječenja, pogoršanje rezultata liječenja povezanih s uporabom ovog protokola.
Priložene datoteke
Pažnja!
- Samoliječenjem možete uzrokovati nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na stranicama MedElementa i mobilnim aplikacijama „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: Vodič za terapeute“ ne mogu i ne smiju zamijeniti izravnu konzultaciju s liječnikom. Svakako se obratite zdravstvenoj ustanovi ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas zabrinjavaju.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
- Web stranica MedElementa i mobilne aplikacije „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Bolesti: imenik terapeuta“ isključivo su informativno-referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih uputa.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve osobne ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Liječenje bolesnika sa SSc treba biti što ranije, sveobuhvatno i određeno ovisno o kliničkom obliku, brzini progresije i težini organske patologije. Potrebno je dugotrajno liječenje, koje može biti i doživotno. Liječenje SSc-a uključuje vaskularne lijekove te protuupalne i imunosupresivne lijekove. Cilj liječenja je uspostaviti vaskularnu homeostazu i smanjiti oštećenja uzrokovana upalom i fibroznim promjenama.
3.1 Konzervativno liječenje.
smanjenje aktivnosti i suzbijanje progresije bolesti;prevencija i liječenje Raynaudovog sindroma i vaskularnih komplikacija;
prevencija i liječenje visceralnih manifestacija bolesti.
Glavno mjesto u liječenju SSc zauzimaju vaskularni, protuupalni i imunosupresivni lijekovi.
Uzimajući u obzir međunarodna iskustva iu skladu s verzijama EULAR-a, preporuke su grupirane po organskim sustavima ili najtežim kliničkim sindromima.
Za Raynaudov sindrom povezan sa SSc, dugotrajna terapija lijekovima preporučuje se svim pacijentima. Liječenje se smatra uspješnim kada se težina vazospazma smanji i nema pojave novih ishemijskih lezija.
Odabir specifične terapije ovisi o kliničkom stanju i težini, koji se klasificiraju prema funkcionalnoj ljestvici SZO. Funkcionalni razred 1 uključuje asimptomatske bolesnike ili one sa simptomima koji minimalno ograničavaju normalnu tjelesnu aktivnost, a funkcionalni razred 4 uključuje bolesnike s najvećim ograničenjima tjelesne aktivnosti koja se javljaju čak iu mirovanju. U bolesnika I, II i III funkcionalne klase lijekovi prve linije su bosentan i sildenafil. Osim ovih lijekova, inhalacijski iloprost se može koristiti u bolesnika s III funkcionalnom klasom. S razvojem funkcionalne klase IV obično se propisuje kombinirana terapija s ovim lijekovima.
Preporučuju se kao lijekovi prve linije (smanjuju učestalost i težinu napadaja Raynaudovog sindroma u usporedbi s placebom i za liječenje Raynaudovog sindroma povezanog sa sistemskom sklerodermijom) - blokatori kalcijevih kanala (antagonisti kalcija) iz skupine dihidropiridina (uglavnom nifedipin** oralno) .
Komentari. Poželjni su dugodjelujući antagonisti kalcija;
Prostanoidi za intravenoznu primjenu (iloprost, alprostadil**) preporučuju se ako su antagonisti kalcija neučinkoviti u liječenju teškog Raynaudovog sindroma.
Uvjerljiva razina preporuka A.
Prostanoidi (uglavnom iloprost IV) ne samo da smanjuju učestalost i težinu napadaja Raynaudovog sindroma u usporedbi s placebom, već imaju i pozitivan učinak na cijeljenje, pa se preporučuju za liječenje aktivnih ulkusa prstiju.
Uvjerljiva razina preporuka A.
Iloprost se propisuje 20-50 mcg po infuziji u ciklusima od 3-5 dana nekoliko puta godišnje brzinom od 0,5-2 ng/kg po minuti IV tijekom najmanje 6 sati dnevno. Alprostadil** se propisuje u ciklusima od 10-15 primjena 2-3 puta godišnje, 20-60 mcg po IV infuziji (najmanje 3 sata dnevno).
Komentari. Antagonisti kalcija i prostanoidi mogu uzrokovati slične hemodinamske učinke, što zahtijeva povećanu pozornost na praćenje mogućih nuspojava kada se ove skupine lijekova koriste u kombinaciji. Bolesnici liječeni prostanoidima imaju veću vjerojatnost da će doživjeti ishemijske kardiovaskularne komplikacije, stoga je prije početka liječenja prostanoidima potrebno pažljivo procijeniti kardiovaskularni rizik kod svih bolesnika.
Ako su antagonisti kalcija i prostanoidi neučinkoviti, preporučuju se neselektivni blokatori endotelinskih receptora tipa I (ET-1) za liječenje višestrukih i rekurentnih ulkusa prstiju u difuznom obliku bolesti: bosentan** smanjuje učestalost i trajanje Raynaudove bolesti. napadaja i učestalost novih ili ponovljenih ulkusa prstiju.
Preporučuje se za liječenje teškog Raynaudovog sindroma i ulkusa prstiju, uključujući kada su antagonisti kalcija i prostanoidi neučinkoviti - inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 sildenafil i tadalafil.
Uvjerljiva razina preporuka B/A.
Preporuča se uzimanje lijekova koji suzbijaju agregaciju trombocita istodobno s vazodilatatorima.
Za smanjenje bolova kod ulkusa prstiju preporuča se uzimanje NSAIL, paracetamola i slabih opioida (tramadol**) u odgovarajućim dozama.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Za liječenje inficiranih ulkusa prstiju preporuča se lokalna i/ili sustavna primjena antibiotika širokog spektra, koje je preporučljivo propisivati nakon kulture sadržaja rane na floru i osjetljivost na antibiotike.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Glavni cilj farmakoterapije kožnih lezija u SSc je smanjiti težinu i prevalenciju zadebljanja kože. Učinkovitost lijekova protiv fibroze kože može se procijeniti dinamikom brojanja kože (nakon 6 i 12 mjeseci).
Preporuča se u ranoj fazi (tijekom prvih 3-5 godina bolesti) ili kada se težina i prevalencija zadebljanja kože poveća u bolesnika s difuznom sistemskom sklerodermijom D-penicilamin** (250-500 mg na dan). .
Razina snage preporuka C).
Preporuča se za liječenje ranog difuznog SSc - metotreksat** u dozama od 10-15 mg/dan.
Preporuka za smanjenje broja kože - Mycophenolate Mofetil** (MMF) u terapijskoj dozi od 2 g/dan. .
Snaga preporuke: B/C.
Preporuča se za progresivne difuzne lezije kože kao monoterapija ili u kombinaciji s gore navedenim lijekovima - glukokortikoidima (GC).
Komentari. Osim kožnih lezija, GK se također preporučuju kod očitih kliničkih znakova upalne aktivnosti (serozitis, miozitis, IPL, refraktorni sinovitis i/ili tenosinovitis) u malim dozama - do 15-20 mg dnevno itd.; uzimanje GC-a povećava rizik od sklerodermijske renalne krize (SRC).
U mnogih pacijenata sa SSc, oštećenje pluća je relativno benigno, bez očite progresije, tako da se ne moraju liječiti svi bolesnici s IPD-om. Odabir koga i kako liječiti donosi se uzimajući u obzir početnu težinu IPD-a i očiti rizik od progresije. Liječenje je indicirano za bolesnike s otežanim disanjem u prvih 5-7 godina od početka bolesti, ako.
prema HRCT prsnog koša, volumen oštećenja pluća prelazi 20% i/ili;
FVC ≤ 70% i/ili;
došlo je do smanjenja FVC-a za ≥ 10% tijekom prethodnih 3-12 mjeseci.
Učinkovitost terapije prati se razinom forsiranog vitalnog kapaciteta koji se mora određivati najmanje jednom u 6 mjeseci.
Uvjerljiva razina preporuka B.
Komentari. Na učinkovitost terapije ukazuje stabilizacija ili povećanje razine FVC.
Preporuča se primjena GC-a oralno u dozama od 10-15 mg/dan za liječenje IPL-a u SSc. U kombinaciji s imunosupresivima.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Komentar. Nije bilo značajne povezanosti između poboljšanja parametara plućne funkcije i uporabe visokih doza GC-a. Mora se imati na umu da primjena visokih doza glukokortikoida povećava rizik od sklerodermične renalne krize;
Preporuča se kao indukcijska terapija za intersticijsku plućnu bolest (ILD) u SSc - Ciklofosfamid** (CP) u kombinaciji s malim dozama GC. CP se propisuje intravenozno u dozama od 500 mg/m2 - 750 mg/m2 mjesečno ili peroralno u dozama od 1 mg/kg/dan - 2 mg/kg/dan, ovisno o učinkovitosti i podnošljivosti lijeka.
Snaga preporuke A.
Komentari. Način primjene CP (oralno ili intravenski) ne utječe značajno na razinu promjena u testovima plućne funkcije i učestalost nuspojava. Trajanje tijeka CP treba biti najmanje 6 mjeseci (razina uvjerenja preporuka C), međutim, ako se lijek dobro podnosi, trajanje terapije može biti 12 mjeseci ili više dok se IPL ne stabilizira.
MMF se preporučuje i kao indukcijska terapija za IPL (u slučaju nepodnošenja ili neučinkovitosti, uključujući sekundarnu, ciklofosfamida u kombinaciji s GC), i kao terapija održavanja nakon stabilizacije plućnog procesa tijekom terapije cikličkom fosfatazom.
Snaga preporuke A.
Komentari. MMF se propisuje u dozi od 1000 mg/dan. (u dvije doze), povećavajući je na 2000-3000 mg/dan. (u dvije doze) ako se dobro podnosi.
U slučaju neučinkovitosti ili nepodnošljivosti terapije CP i/ili MMF-om, preporučuje se primjena Azatioprina** (100 mg/dan) ili Ciklosporina A** (u dozama ne većim od 2,5 mg/kg/dan) tijekom 12 -18 mjeseci.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Taktika liječenja bolesnika s intersticijskom bolešću pluća.
Liječenje PAH-a uključuje tradicionalnu terapiju: diuretike, srčane glikozide (ako se pojave supraventrikularne aritmije).
Preporuča se kod teške hipoksemije (zasićenje manje od 90%) - terapija kisikom;
Antikoagulansi se preporučuju samo kod trombotičkih komplikacija;
Kod PAH-a se ne preporuča propisivanje beta-blokatora, ACE inhibitora, antagonista angiotenzin-2 receptora, ivabradina, osim ako je uzimanje ovih lijekova nužno.
Posljednjih godina u praksu se uvodi specifična terapija PAH-a koja se propisuje radi poboljšanja tolerancije napora, usporavanja progresije bolesti, izazivanja regresije promjena na plućnim žilama, poboljšava kvalitete života i prognoze preživljenja. Specifični lijekovi za PAH potiču vazodilataciju i smanjuju tlak u plućnoj arteriji putem različitih mehanizama.
Antagonisti receptora endotelina-1 (ET-1). Bosentan** se preporučuje u početnoj dozi od 62,5 mg 2 puta dnevno. Nakon 4 tjedna, ako se dobro podnosi, povećajte dozu na 125 mg 2 puta dnevno. Preporučuje se mjesečno praćenje razine transaminaza i bilirubina. Žene koje uzimaju bosentan trebaju pouzdanu kontracepciju zbog mogućih teratogenih učinaka.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Komentari. Antagonisti ET-1 receptora potiskuju vazokonstrikcijski učinak ET-1 tako što se vežu na receptore tipa A i B (neselektivni antagonisti ET-1) ili samo na receptore tipa A (selektivni antagonisti ET-1). U prve spadaju bosentan i macitentan, a predstavnik selektivnih ET-1 antagonista je ambrisentan i loprost.
Analozi prostaciklina. Za održavanje stabilnog učinka preporučuje se od 6 do 12 inhalacija iloprosta dnevno. Inhalirani iloprost učinkovito smanjuje tlak u plućnoj arteriji.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Komentari. Iloprost je kemijski stabilan analog prostaciklina koji je dostupan u obliku intravenske infuzije, oralne primjene i aerosola. Poluživot iloprosta je 20-25 minuta, trajanje djelovanja je 45-60 minuta. Kada koristite ultrazvučni nebulizator, trajanje inhalacije je 5 minuta. Analozi prostaciklina su i epoprostenol (u obliku infuzije) i treprostenil (za intravensku i supkutanu primjenu te u obliku aerosola).
Agonisti prostaciklinskih receptora: preporučuje se seleksipag 10 mg jednom dnevno. Selexipag je oralni, selektivni agonist prostaciklin IP receptora;
Inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (PDE5) suzbijaju inaktivaciju cikličkog GMP-a u stanicama. Preporuča se primjena Sildenafila u dozi od 20 mg x 3 puta na dan; ako je neučinkovit, doza se može povećati na 200 mg na dan. Preporuča se uzimati Tadalafil (selektivni PDE5 inhibitor) jednom dnevno (2,5-40 mg). Vardenafil (selektivni inhibitor PDE-5) preporučuje se u dozi od 20 mg 2 puta dnevno;
Stimulatori topljive gvanilat ciklaze povećavaju sintezu GMP. Riociguat se preporučuje oralno 3 puta dnevno po 1 mg (maksimalna dnevna doza 7,5 mg).
Uvjerljiva razina preporuka C.
Komentari. Kombinacija stimulatora gvanilat ciklaze i inhibitora PDE5 kontraindicirana je zbog hipotenzije i drugih ozbiljnih nuspojava.
Shema za određivanje liječenja plućne arterijske hipertenzije.
Prognostički najnepovoljnija manifestacija SSc je akutna nefropatija (sklerodermijska renalna kriza (SRC) ili „akutna sklerodermična bubreg”), čija stopa smrtnosti prelazi 40-50%. Glavne manifestacije SKC-a su nagli razvoj akutne ozljede bubrega i arterijska hipertenzija, koja brzo postaje maligna. U 10-20% slučajeva dijagnosticira se normotenzivni SBS, na što se može posumnjati kod pacijenata sa SSC koji imaju rizik od razvoja SBS-a. U bolesnika sa SSc treba redovito procjenjivati funkciju bubrega. Za procjenu bubrežne funkcije u bolesnika sa SSc, kao iu općoj populaciji, preporučljivo je odrediti brzinu glomerularne filtracije pomoću formule za izračun CKD-EPI. Čimbenici rizika za SPC: difuzni oblik bolesti, rani stadij bolesti (osobito 1-3 godine), brza progresija kožnog sindroma, brzo stvaranje kontraktura zglobova, muški spol, starija dob, prisutnost protutijela na ribonukleoproteazu III, uzimanje velikih doza CS-a.
Kriteriji za akutnu ozljedu bubrega: povećanje razine kreatinina ≥26,5 mmol/L (≥0,3 mg/dL) unutar 48 sati ili povećanje razine kreatinina u serumu ≥1,5 puta od početne razine, definitivno ili za koje se sumnja da je poraslo unutar 7 dana.
Bolesnicima s rizičnim čimbenicima za SBS ne preporuča se propisivati GC u dozama većim od 15 mg na dan te potencijalno nefrotoksične lijekove (D-penicilamin**, Ciklosporin A**) zbog mogućnosti provociranja SCS-a.
Uvjerljiva razina preporuka C.
Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEI) preporučuju se kao lijekovi prve linije u liječenju SPC. Agresivna antihipertenzivna terapija može stabilizirati ili poboljšati funkciju bubrega. Preporuča se započeti liječenje s kaptoprilom** 12,5-25 mg uz titraciju doze do maksimuma (50 mg 3 puta dnevno).
Uvjerljiva razina preporuka C.
- Odjel za reumatologiju i internu medicinu, Medicinsko sveučilište u Bialystoku, Bialystok, Poljska
- Sveučilišni medicinski centar Radboud, Nijmegen, Nizozemska
- Odjel za reumatologiju A, bolnica Cochin, Sveučilište Paris Descartes, Pariz, Francuska
- Sveučilišna bolnica Charité, Berlin, Njemačka
- Sveučilišna bolnica Zürich, Zürich, Švicarska
- Kalifornijsko sveučilište u Los Angelesu, Los Angeles, Kalifornija, SAD
- Istraživački laboratoriji i klinički odjel za reumatologiju, Odjel za internu medicinu, Sveučilište u Genovi, IRCCS AOU San Martino, Genova, Italija
- Odjel za reumatologiju i imunologiju, Medicinski centar, Sveučilište u Pečuhu, Pečuh, Mađarska
- Sveučilište u Beogradu, Beograd, Srbija
- Sveučilište Leeds, Leeds, UK
- University College London, London, UK
- Sveučilište Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Njemačka
- Hamburški centar za pedijatrijsku i adolescentnu reumatologiju, Hamburg, Njemačka
- FESCA, London, UK
- Sveučilište Giessen, Bad Nauheim, Njemačka
- Sveučilište u Firenci, Firenca, Italija
- Sveučilište u Kölnu, Köln, Njemačka
- Medicinski fakultet Sveučilišta u Michiganu, Ann Arbor, Michigan, SAD
- Sveučilište u Manchesteru, Salford Royal NHS Foundation Trust, Manchester Academic Health Science Centre, Manchester, UK
- NIHR Manchester mišićno-koštano-biomedicinska istraživačka jedinica, Central Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, UK
- Odjel za reumatologiju i kliničku imunologiju, Sveučilišni medicinski centar Utrecht, Utrecht, Nizozemska
- Sveučilište u Lübecku, Lübeck, Njemačka
- Medicinsko sveučilište Južne Karoline, Charleston, Južna Karolina, SAD
- Sveučilišna bolnica Ghent, Sveučilište Ghent, Gent, Belgija
- Sveučilište Basel, Basel, Švicarska
- FESCA Partner za istraživanje pacijenata, Ede, Nizozemska
- Sveučilište Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, SAD
- Drugo sveučilište u Napulju, Napulj, Italija
- Sveučilište u Padovi, Padova, Italija
- Procijeniti učinkovitost i sigurnost ciklofosfamida u liječenju rane difuzne sistemske sklerodermije (SSc);
- Procjena učinkovitosti i sigurnosti mikofenolata mofetila i azatioprina u liječenju SSc;
- Procjena učinkovitosti i sigurnosti anti-CD20 terapije u liječenju SSc;
- Evaluacija antagonista kalcija u prevenciji plućne arterijske hipertenzije povezane s SS;
- Evaluacija antagonista kalcija u liječenju ulkusa prstiju u SSc;
- Procjena statina u liječenju ulkusa prstiju u SSc;
- Procjena učinkovitosti i sigurnosti ACE inhibitora u prevenciji sklerodermijske renalne krize;
- Procjena učinkovitosti nemedicinske terapije za SSc.
| Oštećenje organa | Preporuka | Razina dokaza | Snaga preporuke | Rezultati interne procjene |
|
Antagoniste kalcija dihidropiridinskog tipa, obično oralni nifedipin, treba razmotriti kao prvu liniju terapije za SSc-RP. Inhibitore PDE-5 također treba razmotriti u liječenju SSc-RP. | 1A | A | 8.19 |
| Intravenski iloprost treba razmotriti za teške SSc-RP. Stručnjaci preporučuju da se intravenski iloprost koristi za liječenje napadaja SSc-RP nakon oralne terapije. | 1A | A | 8.29 | |
| Fluoksetin se može razmotriti u liječenju napada SSc-RP. | 3 | C | 6.06 | |
|
Intravenski iloprost treba razmotriti u liječenju ulkusa prstiju u bolesnika sa SSc. | 1B | A | 8.39 |
| Inhibitore PDE-5 treba razmotriti u liječenju ulkusa prstiju u bolesnika sa SSc. | 1A | A | 8.03 | |
| Bosentan treba propisati kako bi se smanjio broj novih ulkusa prstiju, osobito u bolesnika s višestrukim ulkusima prstiju, unatoč primjeni blokatora kalcijevih kanala, inhibitora PDE-5 ili terapije iloprostom. | 1B | A | 8.19 | |
| III. SSc-PAH | ERA, inhibitori PDE-5 ili riociguat trebaju se razmotriti za liječenje PAH-a povezanog sa SSc. | 1B | B | 8.32 |
| Za liječenje bolesnika s teškim SSc-PAH treba razmotriti intravenski epoprostenol (klasa III i IV). | 1B | A | 8.10 | |
| Za liječenje bolesnika sa SSc-PAH treba razmotriti analoge prostaciklina. | 1B | B | ||
|
Metotreksat se može uzeti u obzir za liječenje kožnih manifestacija ranog difuznog SSc. | 1B | A | 7.42 |
| S obzirom na rezultate dvaju visokokvalitetnih RCT-ova i unatoč njegovoj poznatoj toksičnosti, ciklofosfamid treba razmotriti za liječenje SSc-ILD, posebno za SSc bolesnike s uznapredovalom ILD(ILD). | 1B | A | 7.84 | |
| HSCT treba razmotriti za liječenje bolesnika s brzo progresivnim SSc kod kojih postoji rizik od zatajenja više organa. Zbog visokog rizika od nuspojava povezanih s liječenjem i rane smrtnosti povezane s liječenjem, ključni su pažljiv odabir pacijenata sa SSc za ovu vrstu liječenja i iskustvo medicinskog tima. | 1B | A | 8.03 | |
| Stručnjaci preporučuju neposrednu primjenu ACE inhibitora u liječenju SRC-a. | 3 | C | 8.52 | |
| U bolesnika sa SSc koji primaju glukokortikoide potrebno je pažljivo pratiti krvni tlak i bubrežnu funkciju. | 3 | C | 8.10 | |
|
PPI bi se trebao koristiti za liječenje gastroezofagealnog refluksa povezanog sa SSc-om i prevenciju i suženje ulkusa jednjaka. | 1A | C | 8.58 |
| Prokinetičke lijekove treba koristiti za liječenje simptomatskih poremećaja motiliteta povezanih sa SSc (disfagija, GERB, rana sitost, nadutost, pseudoopstrukcija, itd.). | 3 | C | 7.97 | |
| Za liječenje simptoma prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu u bolesnika sa SSc treba koristiti povremene ili naizmjenične tečajeve antibiotika. | 3 | D | 8.10 |
- ACE, enzim koji pretvara angiotenzin angiotenzin-konvertirajući enzim; ERA, antagonist endotelinskog receptora; antagonist endotelinskog receptora; EULAR, Europska liga protiv reumatizma; GERB gastroezofagealna refluksna bolest GERB, gastroezofagealna refluksna bolest; HSCT, transplantacija hematopoetskih matičnih stanica; ILD, intersticijska bolest pluća; PAH, plućna arterijska hipertenzija; PDE-5, fosfodiesteraza tipa 5PDE-5, fosfodiesteraza tipa 5; PPI, inhibitori protonske pumpe; RCT, randomizirano kontrolirano ispitivanje RCT, randomizirano kontrolirano ispitivanje; SRC, sklerodermijska bubrežna kriza; SSc, sistemska skleroza; SSc-RP, Raynaudov fenomen u bolesnika sa sistemskom sklerozom, Raynaudov fenomen u bolesnika sa sistemskom sklerozom.
| Aliment Pharmacol Ther. Listopad 2013;38(7):674-88. doi: 10.1111/apt.12456. Epub 2013, 20. kolovoza. Pregledni članak: prekomjerni rast bakterija u tankom crijevu – prevalencija, kliničke značajke, trenutni i razvojni dijagnostički testovi i liječenje. Grace E 1, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ. |
KLINIČKA SLIKA
Najčešće se identificiraju sljedeći oblici lokalizirane sklerodermije.
1. Plak sklerodermija:
■■ žarišna (morfeja);
■■ nodularni (kao keloid).
2. Linearna sklerodermija:
■■ oblik pruge;
■■ sklerodermija tipa "sabljasti udarac".
3. Generalizirana (multifokalna) sklerodermija.
4. Duboka sklerodermija.
5. Pansklerotična sklerodermija.
6. Bulozna sklerodermija.
7. Idiopatska atrofodermija Pasini - Pierini.
8. Progresivna hemiatrofija Parry-Rombergovog lica.
9. Lichen sclerosus.
Neki pacijenti mogu istodobno doživjeti manifestacije nekoliko oblika bolesti.
Bolesnici se mogu žaliti na svrbež, bolnost, trnce i zatezanje kože, ograničenje pokreta u zglobovima, promjene volumena i deformacije zahvaćenih područja.
Uobičajeno je razlikovati tri faze razvoja sklerodermijskih lezija: eritem/ |
||
edem, skleroza (otvrdnuće) i atrofija kože. Međutim, takvo uprizorenje |
||
nije primijećeno kod svih pacijenata. U tipičnim slučajevima počinje bolest |
||
s pojavom na koži ružičaste, ružičasto-lila, tekućine ili hiperpigmentirane |
||
spomenute mrlje okruglog i/ili prugastog oblika, ponekad s očiglednim |
||
oteklina. U fazi skleroze, džepovi zbijanja formiraju se u točkama |
||
koža boje bjelokosti s glatkom površinom i karakterističnim voštanim |
||
vidljivi sjaj. Upalna upala često se opaža duž periferije lezija. |
||
vjenčić lila ili ružičasto-lila boje, što je pokazatelj |
||
procesna aktivnost. Na zahvaćenim područjima koža se ne savija dobro, |
sklerodermija |
|
znojenje je smanjeno ili odsutno, funkcija lojnice je poremećena |
||
žlijezde i rast kose. S vremenom se zategnutost kože može smanjiti |
||
lutati naokolo U fazi atrofije, atrofija se razvija u žarištima sklerodermije |
||
kože, javljaju se teleangiektazije, perzistentna hiper ili hipopigmentacija. |
||
Kada se formiraju duboka žarišta sklerodermije, pored kože u pato- |
Lokalizirano |
|
s tipičnom kliničkom slikom. |
||
logičan proces može uključivati i temeljna tkiva: potkožne stanice |
||
chanus, fascija, mišići i kosti. |
||
Sklerodermija plaka karakteriziran izgledom na glavi, prtljažniku |
||
ili ekstremiteta, žarišta eritema i/ili otvrdnuće kože zaobljenog oblika |
Nodularna (keloidna) sklerodermija karakteriziran obrazovanjem |
|
na koži pojedinačnih ili višestrukih čvorova ili čvorova, izvana sličnih |
|
uklanjanje keloidnih ožiljaka. Lezije se obično razvijaju |
|
kod pacijenata koji nemaju tendenciju razvoja keloida; njihov izgled |
|
nije povezano s prethodnom traumom. Koža u područjima sklerodermije ima |
|
boje mesa ili pigmentirani; najčešća lokacija je vrat, |
|
torzo, gornji udovi. |
|
Na linearna sklerodermija na koži se pojavljuju žarišta eritema i/ili ljepljivosti |
|
linearna ruža, obično lokalizirana na jednoj polovici |
|
tijelu ili duž neurovaskularnog snopa. Najčešće lezije su |
|
javljaju na glavi ili udovima. |
|
Linearna sklerodermija na licu i vlasištu obično je teška |
|
izgleda kao gusta vrpca sklerotične kože, u kojoj nema |
|
Rast kose ( oblik udarca sabljom). Tijekom vremena, površina lezije postaje glatkija |
|
razvija se, formirajući retrakciju uzrokovanu atrofijom kože, mišića i kostiju |
|
Na generalizirana sklerodermija dolazi do pojave višestrukih |
|
velika žarišta eritema i/ili otvrdnuća kože, koja zauzimaju nekoliko područja |
|
dijelovima tijela i često se spajaju u opsežne lezije. |
|
Za duboka sklerodermija karakteriziran pojavom dubokih žarišta zbijanja |
|
kože i potkožnog tkiva. Koža iznad lezija je blago pigmentirana |
|
mentirani ili nepromijenjeni. |
|
Pansklerotična onesposobljavajuća sklerodermija Najviše je |
|
teški oblik bolesti u kojem su zahvaćeni svi slojevi kože |
|
i ispod tkiva sve do kostiju, često nastaju kontrakture |
|
zglobovi s deformacijom udova i dugotrajnim čirevima. Ovaj |
|
oblik sklerodermije koji se obično opaža kod djece, brzo napreduje, |
|
otporan na terapiju i često završava smrću. |
|
Bulozna sklerodermija karakterizira pojava sklerodermije u žarištima |
|
mii prozirnih mjehurića, često praćenih krvarenjima. |
|
Idiopatska atrofodermija Pasini - Pierini mnogi stručnjaci |
|
smatra se površinskom varijantom lokalizirane sklerodermije. Kli- |
|
tjelesno se manifestira kao dugotrajna, lagano panična |
|
stvarajući mrljaste lezije smeđe ili sivo-smeđe boje |
|
s ljubičasto-lila nijansom, u kojoj nema zbijanja kože. |
|
Lezije su najčešće locirane na trupu i gornjim ekstremitetima. |
|
Parry-Rombergova progresivna hemiatrofija lica se smatra jednom |
|
najtežih i na liječenje otpornih oblika bolesti, sa |
|
što razvija progresivnu retrakciju i deformaciju polovice |
|
osobe kod kojih je u patološki proces zahvaćena koža, potkožno tkivo, |
|
mišića i kostiju kostura lica. Ovi se simptomi mogu kombinirati |
|
s drugim manifestacijama lokalizirane sklerodermije, kao i popratnim |
|
očekuju oštećenja oka i razni neurološki poremećaji, |
|
uključujući epilepsiju. |
Za Tsumbushin lichen sclerosus (sinonimi: bolest bijelih pjega, gutatna sklerodermija) zahvaćena područja predstavljajubisernobijelamrlje, papule ili plakovi sa sjajnom površinom, koji se ponekad spajaju u lezije s nazubljenim obrisima i jasnim granicama. Oko osipa može biti eritematozni prsten ružičaste ili crveno-ljubičasta boje. Koža na zahvaćenim područjima često je atrofirana i lako se nabora poput "zgužvanog papirnatog papira".
DIJAGNOSTIKA
Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze i kliničke slike bolesti.
Za isključivanje sistemske sklerodermije i drugih bolesti vezivnog tkiva potrebna je konzultacija s reumatologom.
Za prepoznavanje popratnih bolesti i kontraindikacija za liječenje potrebne su konzultacije:
■■ terapeut (potreban pri propisivanju fizioterapije);
■■ endokrinolog (potreban pri propisivanju fizioterapije);
■■ ginekolog (potreban pri propisivanju fizioterapije);
■■ oftalmolog (potreban pri propisivanju fizioterapije);
■■ neurolog;
■■ gastroenterolog;
■■ otorinolaringolog;
■■ zubar.
U prisutnosti fleksijskih kontraktura, skeletnih i kozmetičkih deformacija,
ičkih defekata, nužna je konzultacija kirurga za odluku o kirurškoj korekciji.
Da bi se razjasnila aktivnost patološkog procesa, identificirale komplikacije bolesti, isključila sistemska skleroderma i druge bolesti vezivnog tkiva, kao i kontraindikacije za liječenje, potrebne su laboratorijske i instrumentalne studije.
Obavezne laboratorijske pretrage:
■■ klinička pretraga krvi; |
sklerodermija |
|
■■ klinička analiza urina; |
||
■■ biokemijski test krvi. |
||
Dodatne laboratorijske i instrumentalne studije: |
||
■■ histološki pregled kože (u dvojbenim slučajevima); |
Lokalizirano |
|
IgM, IgG, reumatoidni faktor; |
||
■■ određivanje antinuklearnog faktora neizravnom metodom |
||
imunofluorescencija na kontinuiranoj staničnoj liniji HEp-2 (za |
||
isključenje difuznih bolesti vezivnog tkiva); |
||
■■ ispitivanje sadržaja IgA imunoglobulina u krvnom serumu, |
■■ proučavanje razine antitijela na tireoglobulin i peroksidazu štitnjače u krvnom serumu (ako je moguće, proučavanje sadržaja drugih antitijela: antitijela na parijetalne stanice želuca itd.);
■■ krvni test na antinuklearna protutijela;
■■ krvni test na antitijela na topoizomerazu I (anti-Scl 70) i anticentromerna antitijela (kako bi se isključila sistemska sklerodermija);
■■ pregled na boreliozu; ■■ Ultrazvuk trbušnih organa, bubrega, štitnjače; ■■ elektrokardiografija;
■■ RTG prsnog koša, područja deformacije kostura i lubanje; ■■ elektroencefalografija; ■■ kompjutorizirana tomografija;
■■ magnetska rezonanca.
Diferencijalna dijagnoza
Lokaliziranu sklerodermiju treba razlikovati od bolesti kao što su keloidni i hipertrofični ožiljci, cikatricijalna alopecija, sistemska sklerodermija i druge bolesti vezivnog tkiva, difuzni eozinofilni Shulmanov fasciitis, Buschkeov skleredem, lipodermatoskleroza, skleromiksedem, necrobiosis lipoidica, panikulitis.
Rjeđe se lokalizirana sklerodermija razlikuje od Lyme borelioze, oblika kronične reakcije presatka protiv domaćina sličnog sklerodermiji, radijacijske fibroze, oblika karcinoma kože bazalnih stanica sličnog sklerodermiji, sindroma "krute kože", nefrogene sistemske fibroze, porfirije kutanea tarda , sarkoidoza, amiloidoza, Wernerov sindrom, fenilketonurija, nevus vezivnog tkiva, POEMS sindrom, izazvane bolesti slične sklerodermiji uzrokovane primjenom lijekova i dodataka prehrani (bleomicin, vitamin K, L-triptofan), korištenjem silikonskih proteza, kontaktom s kemikalije (vinil klorid, organska otapala) itd.
Ciljevi liječenja
■■ zaustaviti napredovanje bolesti; ■■ smanjiti aktivnost patološkog procesa;
■■ smanjiti površinu lezija kože i težinu kliničkih simptoma bolesti;
Opće napomene o terapiji
Liječenje se mora odabrati pojedinačno za svakog pacijenta, ovisno o obliku, stadiju i težini bolesti, kao i mjestu lezija.
Bolesnicima s plakovima, generaliziranom i linearnom sklerodermijom, kao i Pasini-Pierini atrofodermijom i ekstragenitalnim lihen sklerozom s plitkim lezijama kože i pozadinskih tkiva preporučuje se liječenje lijekovima (uključujući penicilin, hijaluronidazu, vazoaktivna i vanjska sredstva) ili fototerapija (UVA-1 terapija ili PUVA terapija).
Za pacijente s aktivnim, brzo napredujućim tijekom bolesti i teškim upalnim pojavama (uglavnom u prisutnosti linearnih ili višestrukih žarišta sklerodermije), indicirano je uključivanje sustavnih glukokortikosteroidnih lijekova u kompleksno liječenje.
Bolesnicima s teškim oblicima lokalizirane sklerodermije sa stvaranjem dubokih lezija kože i pozadinskih tkiva (linearna, generalizirana, pan-sklerotična sklerodermija, Parry-Rombergova progresivna hemifacijalna atrofija) propisuje se liječenje metotreksatom u obliku monoterapije ili u kombinaciji s sustavni glukokortikosteroidni lijekovi.
U prisutnosti erozivnih i ulcerativnih nedostataka i površinske atrofije kože, indicirana je uporaba stimulatora regeneracije tkiva; u slučaju suhe kože, indicirana je uporaba vanjskih sredstava za vlaženje i omekšavanje.
Ponekad se može uočiti spontana regresija skleroze kože ili potpuno povlačenje lezija.
Indikacije za hospitalizaciju
Generalizirani oblici sklerodermije.
Režimi liječenja
Terapija lijekovima
Sustavna terapija
1. Metotreksat (A)
Za teške oblike lokalizirane sklerodermije (linearna, generalizirana, pansklerotična sklerodermija, Parry-Rombergova progresivna hemifacijalna atrofija) učinkovita metoda liječenja je primjena metotreksata kao monoterapije ili u kombinaciji sa sistemskim glukokortikosteroidima.
■■ metotreksat: odrasli -,
Lokalizirana sklerodermija
Kožne bolesti
■■ metotreksat: odrasli - 15-25 mg, djeca - 0,3-1 mg po kg tjelesne težine (maksimalna doza 25 mg) jednom tjedno supkutano ili oralno tijekom 6-12 mjeseci ili više
metilprednizolon: odrasli - 1000 mg na dan, djeca - 30 mg po kg tjelesne težine na dan (maksimalna doza 500-1000 mg) - 3 uzastopne dnevne intravenske infuzije mjesečno tijekom 3 mjeseca (ukupno 9 infuzija) ili 1 intravenska infuzija jednom tjedno tijekom 12 tjedana (ukupno 12 infuzija),
■■ metotreksat: odrasli - 15-25 mg, djeca - 0,3-1 mg po kg tjelesne težine (maksimalna doza 25 mg) jednom tjedno supkutano ili oralno tijekom 6-12 mjeseci ili više
prednizolon 0,5-1 mg po kg tjelesne težine na dan (maksimalna doza 60 mg) peroralno tijekom 2-4 tjedna, nakon čega slijedi postupno ukidanje.
Bilješka. U uputama za medicinsku uporabu metotreksata, metilprednizolona i prednizolona lokalizirana sklerodermija nije uključena u indikacije za uporabu lijekova.
2. Glukokortikosteroidni lijekovi (C)
Oralna primjena glukokortikosteroidnih lijekova može imati pozitivan učinak kod aktivne, brzo progresivne lokalizirane sklerodermije, međutim, nakon prekida uzimanja lijekova, učestalost relapsa je visoka:
■■ prednizolon 0,3-1 mg po kg tjelesne težine oralno 1 puta dnevno tijekom 3-12 mjeseci.
■■ betametazon 0,2 ml/cm3 2 (ali ne više od 1 ml) - injekcija u leziju 1 puta mjesečno tijekom 3 mjeseca.
3. Hijaluronidaza (C)
■■ hijaluronidaza 32-64 UE 1 puta dnevno intramuskularno svaki dan ili svaki drugi dan, za tijek od 15-20 injekcija ili 64 UE - injekcija u mjesto sklerodermije 1 put u 3 dana, za tijek od 7-10 postupci.
Hijaluronidaza se također može ubrizgati u lezije ultraljubičastim zračenjem
noforeza ili elektroforeza (D):
■■ fonoforeza hijaluronidaze - 64 UE hijaluronidaze se otopi u 1 ml 1% otopine novokaina, pipetom se nanese na lezije i utrlja, zatim prekrije kontaktnim sredstvom (vazelinovo ulje, biljno
ulje ili gel) i sonikacija se provodi s frekvencijom osciliranja od 880 kHz, intenzitetom od 0,5-1,2 W/cm2, ekspozicijom od 3-10 minuta na terenu koristeći labilnu metodu u kontinuiranom načinu rada;
■■ elektroforeza hijaluronidaze - 64 UE hijaluronidaze se otopi u 30 ml destilirane vode, doda da se medij zakiseli na pH 5,2 4-6 kapi 0,1 N. otopina klorovodične kiseline, ubrizgana u žarišta sklerodermije-
mii pri jakosti struje ne većoj od 0,05 mA/cm2, vrijeme izlaganja je 12-20 minuta. Postupci ultrafonoforeze ili elektroforeze konduktivne hijaluronidaze
Daju se dnevno ili svaki drugi dan; po tečaju se propisuje 8-12 postupaka. Moguće je provesti 2-3 ponovljena tečaja s intervalom od 3-4 mjeseca.
4. Penicilamin (C)
Nekoliko je studija pokazalo pozitivan učinak pri liječenju bolesnika s lokaliziranom sklerodermijom penicilaminom. Međutim, postoje dokazi o odsutnosti bilo kakvog poboljšanja u procesu kože pri korištenju ovog lijeka:
■■ penicilamin 125-500 mg oralno dnevno ili svaki drugi dan tijekom 6-12 mjeseci ili dulje.
S obzirom na prilično veliki broj nuspojava i mogućnost toksičnih učinaka čak i uz liječenje niskim dozama, penicilamin se posljednjih godina propisuje rjeđe, uglavnom u slučajevima izostanka učinka drugih terapijskih sredstava.
5. Penicilin (C)
U kliničkoj praksi penicilin se koristi za liječenje lokalizirane sklerodermije već nekoliko desetljeća, iako je malo publikacija o učinkovitosti njegove uporabe:
■■ benzilpenicilin natrijeva sol 300 000-500 000 jedinica 3-4 puta dnevno ili 1 milijun jedinica 2 puta dnevno intramuskularno, tijekom 15-40 milijuna - 4 mjeseca.
Bilješka. U uputama za medicinsku uporabu penicilina lokalizirana sklerodermija nije uključena u indikacije za medicinsku uporabu lijeka.
6. Vazoaktivni lijekovi (D)
Postoje dokazi o učinkovitosti primjene vazoaktivnih lijekova u složenom liječenju bolesnika s lokaliziranom sklerodermijom:
■■ pentoksifilin 100-200 mg oralno 3 puta dnevno ili 400 mg oralno 1-2 puta dnevno tijekom 4-6 tjedana, ili
■■ ksantinol nikotinat 75-150 mg oralno 2-3 puta dnevno tijekom 4-6 tjedana, ili
■■ ksantinol nikotinat, otopina za injekciju 15% (300 mg) 2 ml intramuskularno 1 puta dnevno, tijekom tečaja 15-20 injekcija.
redoviti tečajevi s intervalom od 3-4 mjeseca, samo 2-3 tečaja godišnje.
Lokalizirana sklerodermija
Vanjska terapija
1. Lokalni glukokortikosteroidni lijekovi (D)
U liječenju ograničenih oblika lokalizirane sklerodermije, vanjska uporaba glukokortikosteroida ima određeni učinak:
■■ mometazon furoat, krema, mast izvana 1 puta dnevno u obliku aplikacija ili okluzivnih obloga, ili
■■ alklometazondipropionat, krema, mast izvana 1 puta u obliku aplikacija ili okluzivnih obloga, ili
■■ metilprednizolon aceponat, krema, mast izvana 1 puta dnevno u obliku aplikacija ili okluzivnih obloga, ili
■■ betametazon, krema, mast izvana 1 puta dnevno u obliku aplikacija ili okluzivnih obloga ili
■■ klobetazol propionat, krema, mast izvana 1 puta dnevno u obliku aplikacije -
cije ili okluzivne zavoje.
Pri propisivanju topikalnih glukokortikosteroidnih lijekova u obliku aplikacija, tijek liječenja je 4-12 tjedana, kada se koriste u obliku okluzivnih obloga - 2-3 tjedna.
2. Lokalni inhibitori kalcineurina (A)
Randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje pokazalo je učinkovitost 0,1% takrolimus masti u lokaliziranoj sklerodermiji:
■■ takrolimus, 0,1% mast izvana 2 puta dnevno u obliku aplikacija ili okluzivnih obloga tijekom 3 mjeseca.
Bilješka. Upute za medicinsku uporabu takrolimus masti ne uključuju lokaliziranu sklerodermiju
V indikacije za upotrebu lijeka.
3. Dimetil sulfoksid (C)
Liječenje dimetil sulfoksidom u nekim slučajevima može dovesti do smanjenja eritema i otvrdnuća kože u područjima sklerodermije:
■■ dimetil sulfoksid: lijek se otopi u vodi, primjenjuje se u obliku aplikacija 25-75% vodene otopine jednom dnevno tijekom 30 minuta. Trajanje liječenja je 3-4 tjedna. Terapija dimetil sulfoksidom provodi se u ponovljenim tečajevima u intervalima od 1-2 mjeseca.
4. Stimulatori regeneracije tkiva (D)
■■ deproteinizirani hemoderivat iz krvi teleta, 5% mast za vanjsku primjenu |
||
2-3 puta dnevno 1-2 mjeseca |
||
| UVA-1 svjetlo počinje s dozom od 5-20 J/cm2, sljedeće pojedinačne doze povećavaju se za 5-15 J/cm2 do najveće pojedinačne doze od 20-60 J/cm2. Postupci se provode 3-5 puta tjedno, tečaj je 20-60 postupaka. |