Što je torakoplastika za operaciju pluća. Vrste torakoplastike prsnog koša s opisom

Kirurško liječenje plućne tuberkuloze

U kompleksu modernih metoda liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom važne su pravovremene kirurške intervencije, a ponekad i presudne. U protekla dva desetljeća, u vezi s uspjehom antibiotske terapije, anesteziologije i kirurgije dojke, mogućnost primjene i raspon kirurških intervencija za plućnu tuberkulozu značajno se proširio, a terapijska učinkovitost operacija povećala.

Brojne kirurške intervencije koje se koriste za plućnu tuberkulozu mogu se klasificirati na sljedeći način.

1. Operacije koje ispravljaju umjetni pneumotoraks: a) torakoskopija i torakokaustika, b) otvoreni presjek zglobova.
2. Kolapsko-terapijske operacije: a) ekstrapleuralna pneumoliza sa pneumotoraksom, punjenje i oleothorax, b) torakoplastika.
3. Resekcija pluća. A. Operacije na šupljini: a) drenaža šupljine, b) kavernotomija.
4. Operacije na bronhijima: a) ligacija bronha, treptanje i disekcija bronha, b) resekcija i plastični bronh.
5. Operacije na plućnim žilama: a) ligacija plućnih vena, b) ligacija plućnih arterija.
6. Operacije na živčanom sustavu: a) operacije na phrenic živcu, b) operacije na interkostalnim živcima.
7. Dekortikacija i pleurektomija pluća.
8. Uklanjanje kauzalnih limfnih čvorova.

Od ovih operacija neke se često izvode (resekcija pluća, torakoplastika), druge su izuzetno rijetke (operacije na živcima i krvnim žilama). Uz sve kirurške intervencije za plućnu tuberkulozu u predoperacijskom i postoperativnom razdoblju, složeno liječenje provodi se u obliku higijenskog i prehrambenog režima i primjene antibakterijskih lijekova. Uz odgovarajuće indikacije, provodi se i stimulativna, desenzibilizacijska i hormonska terapija. Razmotrite najvažnije kirurške intervencije za plućnu tuberkulozu.

Torakoskopija i torakokaustika

Jedna od važnih metoda kolapsne terapije plućne tuberkuloze je umjetni pneumotoraks, koji je često neučinkovit zbog prisutnosti različitih intrapleuralnih adhezija koje sprečavaju koncentrično propadanje pluća. U nedostatku pozitivnog kliničkog učinka, liječenje umjetnim pneumotoraksom je nepraktično: adhezije doprinose širenju i pogoršanju tuberkuloznog procesa, čineći opasnim otapanje anatomsko lošijeg pneumotoraksa.

U godinama 1910-1913. Švedski specijalist za tuberkuloze Jacobeus osmislio je i upotrijebio torakoskop za ispitivanje pleuralne šupljine posebnim instrumentom s optičkim sustavom i malom žaruljom na kraju. Ubrzo je torakoskopu dodan galvanokauter. Pomoću ovih alata činilo se da je moguće detaljno pregledati pleuralnu šupljinu i izgorjeti pleuralne žice pod torakoskopskom kontrolom, koristeći ove alate. Ova operacija zatvorenog gorenja pleuralnih adhezija nazvana je torakokaustika.

U SSSR-u je M. P. Umansky uspješno proizveo torakokaustiku (1929); K. D. Esipov, a posebno utemeljitelj sovjetske ftiziohirurgije N. G. Stoyko učinili su mnogo za poboljšanje i širenje izgaranja adhezija. U kratkom vremenu torakokaustu su u našoj zemlji savladale stotine kirurga i specijalista za tuberkuloze, postajući metoda "bez koje umjetni pneumotoraks gubi polovicu svoje vrijednosti" (N. G. Stoiko).

Isprva je torakokaustu pratio značajan broj komplikacija, od kojih su glavna bila krvarenja i oštećenja plućnog tkiva. S vremenom su pleuralne adhezije detaljno proučavane, pojašnjene su indikacije za operativni zahvat, poboljšani su instrumenti i poboljšana je kirurška tehnika intervencije.

Usporedba kliničkih, radioloških i torakokoksičnih podataka pokazuje da samo torakoskopija može dati pouzdanu predodžbu o prisutnosti, količini, prirodi i operabilnosti adhezija. Broj adhezija otkrivenih torakoskopijom uvijek je veći nego što je utvrđeno rentgenom. Stoga torakoskopiju treba smatrati temeljno prikazanom u svakom slučaju pneumotoraksa, uzimajući u obzir negativnu ulogu adhezija (N. G. Stoiko, A. N. Rozanov, A. A. Glasson, itd.)

Ponekad indikacije za torakoskopiju mogu biti hitne. To se odnosi na slučajeve istezanja žice tankozidne, subpleuralno smještene šupljine, s plućnim krvarenjem, pogoršanim puhanjem, spontanim pneumotoraksom, ako postoji razlog vjerovati da je bio razlog fuzije plućnog tkiva koje je fiksiralo njegovu fuziju.

Raširena upotreba antibakterijskih lijekova značajno je smanjila rizik od izbijanja infekcije nakon torakoskopije i torakokaustike. Međutim, torakoskopija se ne smije raditi u akutnom tijeku plućnog procesa i akutnog pneumapleuritisa. Prisutnost gnojnog eksudata ili tuberkularne lezije pleure kontraindikacija je za izgaranje adhezija. Najpovoljnije vrijeme za operaciju je 3-5 tjedana nakon primjene umjetnog pneumotoraksa.

Prije obavljanja torakoskopije i torakokaustike, mjehurić plina u pleuralnoj šupljini trebao bi biti dovoljan u volumenu za slobodan rad instrumenata: treba zauzeti najmanje trećinu plućnog polja. Prije operacije planiraju se mjesta za uvođenje instrumenata, izrada fluoroskopije na različitim položajima pacijenta. Tlak u pleuralnoj šupljini treba dovesti u atmosferski ili blizu njega.

Torakoskopija i torakokaustika prikladno se izvode u zamračenoj operacijskoj sali. U ovom se slučaju obično koristi lokalna anestezija. Nakon što je torakoskop ubačen kroz interkostalni prostor, proučava se stanje pleure i pluća, ispituju se postojeće adhezije.

Sposobnost kretanja torakoskopskom slikom, razumijevanje anatomske strukture adhezija i utvrđivanje mogućnosti njihovog izgaranja najteži je dio operacije. Ako je nakon pregleda pleuralne šupljine donesena odluka o izgaranju adhezija, uveden je drugi instrument - galvanocauter. Petlja gusjenica skrivena je u posebnom metalnom kućištu postavljenom na nju. Nakon dovođenja kautera u fuziju, petlja se produžava, struja se uključuje i sjaj izgarava petlje sa žarnom niti. Učinak intervencije može se primijetiti ne samo torakoskopijom, već i radiološkom (Sl. 90 i 91).

Pri spaljivanju zglobova posebna se pažnja odnosi na velike žile prsne šupljine (subklavijalnu arteriju, aortu itd.) I plućno tkivo uvučeno u zglob. Pravilo je da se fuzija spali nakon točne topografske i anatomske orijentacije i što bliže stijenci prsa. Trenutno se torakokaustika koristi mnogo rjeđe nego u 30-40-ima, jer su indikacije za uvođenje umjetnog pneumotoraksa sužene.

Ekstrapleuralna pneumoliza sa pneumotoraksom, punjenjem i oleotoraksom

Ekstrapleuralnom pneumolizom podrazumijeva se odvajanje parietalne pleure i pluća od fascije koja pokriva unutrašnjost prsne šupljine.

Tuffier i Martin su 1910. predložili ubrizgavanje zraka ili dušika u šupljinu koja se formirala nakon takvog odvajanja pluća s tuberkulozom i apscesom. Injekcije nisu bile uspješne, nakon čega je Tyufye počeo ispunjavati šupljinu masnom brtvom, a Ver - parafinom. Kasnije su testirani i drugi materijali za punjenje (komadići rebara, konzervirana hrskavica, celuloidne kuglice, kuglice napravljene od metilmetakrilata itd.) N. G. Stoyko posvetio je mnogo pozornosti metodi ekstrapleuralne pneumolize nakon čega slijedi punjenje parafinom.

Zbog učestalih komplikacija, ekstrapleuralna pneumoliza sa popunjenjem se danas rijetko koristi. Punjenje se obično daje ekstramuskulo-periostealno, tj. Između rebara na jednoj strani, eksfoliranih u pluća i koralnog periosteuma i interkostalnih mišića, s druge strane. Ekstrapleuralna pneumoliza s naknadnim održavanjem mjehurića zraka između prsne stijenke i parietalne pleure - ekstrapleuralni pneumotoraks postao je sve rašireniji.

Za stvaranje ekstrapleuralnog pneumotoraksa potrebna je šira pneumoliza nego za punjenje. Operacija se obično izvodi iz stražnjeg ili aksilarnog pristupa nakon resekcije malog dijela rebra. Pluća je eksfolirana ispred III rebra, straga do VI-VII rebra, lateralno do IV rebra i medijalno do korijena. Nakon zaustavljanja malog krvarenja, prsna šupljina hermetički je ušivena. U pravilu, pacijenti toleriraju ovu relativno manje traumatičnu operaciju.

Postoperativno upravljanje ekstrapleuralnim pneumotoraksom prilično je teško, posebno u početku, i zahtijeva određeno iskustvo. Nakon intervencije, pluća imaju tendenciju širenja i krvava tekućina se nakuplja u umjetno formiranoj šupljini. Da bi se to izbjeglo, sustavnom kontrolom rendgenskih zraka izvode se punkcije za izvlačenje tekućine i, ako je naznačeno, zrak se dodatno uvodi u ekstrapleuralnu šupljinu. Kako se formira mjehurić plina, dno ekstrapleuralne šupljine postupno dobiva konkavni oblik (Sl. 92). Kad se ekstravazat više ne akumulira i postoji dovoljan volumen mjehurića zraka, upravljanje ekstrapleuralnim pneumotoraksom postaje prilično jednostavno. Do tog trenutka pacijent se može uputiti na daljnje liječenje liječniku TBC-a i biti pod ambulantnim nadzorom.

Ako se ekstrapleuralna šupljina izbriše ili ne može održati mjehurić plina iz nekog drugog razloga, zrak možete zamijeniti uljem, odnosno prebaciti se na oleothorax (Sl. 93). Najprikladniji u tim slučajevima je tekući parafin (300-400 ml), koji se nakon sterilizacije daje u nekoliko faza, uklanjajući odgovarajuću količinu zraka ili tekućine iz šupljine. Vazelinovo ulje se otapa vrlo sporo, tako da ga obično ne morate dodavati nekoliko mjeseci. Prijenos u oleothorax i dodavanje ulja vrši se u stacionarnim uvjetima: unošenje ulja pod visokim tlakom je opasno, jer može prouzročiti perforaciju embolije pluća i masti.

Trajanje liječenja ekstrapleuralnim pneumotoraksom i oleotoraksom ovisi o prirodi postupka za koji je operacija izvedena i stanju šupljine. S glatkim tijekom ekstrapleuralnog pneumotoraksa natopljenim svježim postupkom, mjehurić plina treba održavati 1,5-2 godine. Oleothorax u takvim slučajevima ne bi trebao trajati više od 3 godine (T.N. Hruščova). Nakon tog razdoblja potrebno je povremeno ekstrahirati ulje u zasebnim obrocima.

Tijekom liječenja ekstrapleuralnim pneumotoraksom mogu se pojaviti komplikacije u obliku eksudata u šupljini, specifičnih i nespecifičnih suppuracija, kao i stvaranja unutarnjih bronhijalnih fistula. Prilično rijetka, ali opasna komplikacija je zračna embolija. Oleothoraxom ulje može prodrijeti u meka tkiva prsne stijenke ili puknuti u bronhi. Potonji se očituje kašljem i izlučivanjem vazelin ulja sputumom. Kako bi se izbjegla aspiracija ulja i razvoj upale pluća u takvim slučajevima, šupljina se mora operirati i ulje se usisati. Daljnje liječenje sastoji se u resekciji i dekortifikaciji pluća ili u otvaranju šupljine, njenoj rehabilitaciji i kasnijoj torakoplastici.

Uz stabilno imunobiološko stanje tijela i obliteraciju pleuralne šupljine, indikacije za ekstrapleuralni pneumotoraks su jednostrani kavernozni gornji režanj i djelomično vlaknasto-kavernozni procesi. Pneumoliza nije indicirana za uobičajene procese, tešku fibrozu, subpleuralno mjesto šupljine i više kaverni. Kontraindikacije gornjih u donjoj ekstrapleuralnoj pneumolizi su također cirotični procesi, bronhiektazija, stenoza bronha, atelektaza, divovske i natečene kaverne, tuberkulomi, generalizirani procesi. Prije operacije se moraju liječiti ozbiljne specifične bronhijalne lezije, utvrđene bronhoskopsko.

Funkcionalni poremećaji nakon ekstrapleuralne pneumolize su mali. Rezultati ekstrapleuralne pneumolize praćene pneumotoraksom i oleotorikoomom prema opažanjima T. N. Hruščheve bili su dobri u 66% bolesnika 6-15 godina nakon operacije. Treba napomenuti da u ovom slučaju većina pacijenata nije koristila antibiotsku terapiju. Učinkovitost ekstrapleuralne pneumolize značajno se smanjuje ako se ova operacija izvodi prema "proširenim indikacijama", odnosno kada je resekcija pluća ili torakoplastika više naznačena.

Thoracoplasty

Klinička zapažanja o uporabi umjetnog pneumotoraksa pokazala su važnost propadanja pogođenih dijelova pluća i promjena njegove cirkulacije krvi i limfe u liječenju tuberkuloznog procesa.

U godinama 1911-1912. Sauerbruch je predložio novu tehniku \u200b\u200btorakoplastike koja je imala sljedeće karakteristike:

1. uklanjaju se samo paravertebralni segmenti rebara, jer u prvom redu ovisi stupanj propadanja prsnog koša;
2. resekcija rebara provodi se subperiostealno, što osigurava njihovu regeneraciju i naknadnu stabilnost odgovarajuće polovice prsnog koša;
3. nužno uklonite prvo rebro, uzrokujući pad pluća u okomitom smjeru.

Sauerbruch je smatrao potrebnim resecirati 11 rebara čak i s ograničenim lezijama, budući da je vjerovao da samo opsežna dekostacija stvara mir za pluća i sprječava mogućnost ispiranja ispljuvka u donjim dijelovima.

Postoperativna smrtnost je 10-15%, ali glavni nedostatak ove operacije bilo je isključivanje velikog dijela pluća od disanja čak i uz malo širenja procesa. Daljnja studija torakoplastike pokazala je da s ograničenim postupcima nema potrebe uklanjati segmente iz 11 rebara i možete dobiti puni učinak ekonomičnijom operacijom.

Mehanizam blagotvornog učinka torakoplastike sastoji se u tome da se nakon resekcije rebara smanjuje volumen odgovarajuće polovice prsnog koša i, posljedično, smanjuje se stupanj elastične napetosti plućnog tkiva općenito, a posebno pogođeni dijelovi pluća. To stvara uvjete da se šupljina smiri i olakšava prirodnu sklonost nakupljanju bora, što se očituje tijekom reparacijskih procesa u plućima zahvaćenim tuberkulozom. Pokreti pluća tijekom disanja postaju ograničeni zbog kršenja integriteta rebara i funkcije dišnih mišića, kao i zbog formiranja nepomične kosti koja se regenerira iz lijevog kosteralnog periosteuma. U kolabiranom pluću apsorpcija toksičnih proizvoda naglo se smanjuje, što utječe na poboljšanje općeg stanja pacijenta. Stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj fibroze, izolaciju i zamjenu slučajnih žarišta vezivnim tkivom. Dakle, uz mehanički učinak, torakoplastika uzrokuje i određene biološke promjene koje pridonose procesima lokalizacije i popravljanja u tuberkulozi.

Usprkos kliničkom izlječenju, šupljina nakon torakoplastike rijetko zaraste stvaranjem ožiljaka ili gusto zatvorene kazezijske lezije. Češće se pretvara u uski jaz s epiteliziranim unutarnjim zidom. U mnogim se slučajevima šupljina samo urušava, ali ostaje specifično granulacijsko tkivo, obloženo unutar, sa žarištima skučene nekroze. Naravno, očuvanje takve šupljine može dovesti do izbijanja procesa i metastaza infekcije u različitim vremenima nakon operacije.

Definicija indikacija za torakoplastiku u bolesnika s plućnom tuberkulozom ključni je zadatak. Većina kvarova nastaje zbog pogrešnih indikacija za ovu ozbiljnu operaciju. Pri ocjenjivanju indikacija za torakoplastiku potrebno je analizirati oblik i fazu procesa sa strane predložene operacije, stanje drugog pluća, starost i funkcionalno stanje pacijenta.

U pravilu se torakoplastika izvodi u slučajevima kada nije moguće djelomično resecirati pluća destruktivnim oblicima tuberkuloze. Morate djelovati u fazi dovoljne stabilizacije procesa. Najpovoljniji rezultati dobivaju se s malim i srednjim šupljinama, ako dalekosežna fibroza još nije razvijena u plućnom tkivu i zidu šupljine. Krvarenje iz šupljine može biti hitna indikacija za torakoplastiku. Torakoplastika je često neophodna operacija zaostalih šupljina u bolesnika s kroničnim empiemom, a zajedno s drugim plastičnim operacijama naširoko se koristi za zatvaranje bronhijalnih fistula. Ako je potrebno, djelomična torakoplastika može se izvesti na obje strane.

Ako u plućima postoje svježe žarišne ili infiltrativne promjene na strani predložene operacije, potrebna je priprema za intervenciju antibakterijskim lijekovima i druge mjere. Specifične promjene u bronhijalnom stablu, otkrivene bronhoskopijom, preporučljivo je podvrgnuti liječenju moksibusa i primjeni antibakterijskih lijekova prije operacije.

Kontraindikacija za torakoplastiku iz pluća koriste se svi svježi infiltrativni i kavernozni oblici tuberkuloze u fazi izbijanja, opsežne bilateralne lezije, uobičajeni cirotični procesi s bronhiektazijama, stenoza bronha, atelektaza, tuberkuloma, teški emfizem, fibrotoraks na suprotnoj strani. Kod džinovskih i natečenih kaverna torakoplastika kao neovisna operacija u većini slučajeva ne daje efekta. Operacija je kontraindicirana u generalizaciji tuberkuloznog procesa s oštećenjem crijeva, bubrega itd. Pri odlučivanju o torakoplastici treba uzeti u obzir starost bolesnika. Operacija dobro podnosi ljude mlade i srednje dobi, nakon 45-50 godina potrebno je operirati s velikom pažnjom.

Izbor metode torakoplastike važan je, ponekad presudan. S ograničenim procesima nema potrebe za obavljanjem totalne torakoplastike, naprotiv, potrebno je težiti selektivnoj intervenciji i očuvanju funkcije zdravih plućnih odjela. Brojni sovjetski kirurzi razvili su opcije djelomične plastike, koje uzimaju u obzir veličinu i topografiju glavne lezije - šupljine. Ako je potrebno, opsežna torakoplastika, posebno kod značajno oslabljenih bolesnika, poželjno je operirati u dva ili čak tri stadija. U intervalima između faza od 2-3 tjedna, učinkovitost operacije kao cjeline ne opada, dok pacijenti lakše podnose intervenciju. Plastična operacija s ukupnim empiemom može se podijeliti u nekoliko faza.

Trenutno su jednostepena i dvostepena gornja leđa torakoplastika s resekcijom segmenata od 5-7 rebara, s 1-2 rebra niža od položaja donjeg ruba šupljine, najrasprostranjenija. S velikim šupljinama gornjeg režnja, gornja 2-3 rebra treba ukloniti gotovo u potpunosti. U nekim se slučajevima torakoplastika kombinira s apikolizom, invaginacijom kavernoznog područja i drugim tehnikama koje pridonose boljem kolapsu pluća. Nakon operacije tijekom l, 5-2 mjeseca nanesite zavoj za pritisak.

Od postoperativnih komplikacija najvažnije su specifična i nespecifična pneumonija, atelektaza. Raširena upotreba suvremenih antibakterijskih lijekova i metoda za prevenciju i liječenje respiratornog zatajenja oštro je smanjila rizik od ovih ranije vrlo groznih komplikacija. Fatalni ishodi izravno povezani s torakoplastikom rijetki su (0,5-1,5%).

Potpuna učinkovitost torakoplastike kod dugotrajnog praćenja bolesnika varira, prema različitim autorima, u rasponu od 50-75%. A. A. Savon ukazuje na dobre dugoročne rezultate nakon proširene torakoplastike u 83%. Štoviše, funkcionalno stanje pacijenata, čak i s bilateralnim operacijama, je zadovoljavajuće (T.N. Hruščova).

Ako je ekstrapleuralna torakoplastika bila najčešća i najpouzdanija metoda kirurškog liječenja plućne tuberkuloze prije 20-25 godina, ona je danas uvelike zamijenjena resekcijom pluća. Međutim, postoji značajan kontingent bolesnika za čije liječenje torakoplastika i dalje ostaje izbor.

Njegova je važnost za liječenje bolesnika s tuberkuloznim empiemom u potpunosti sačuvana ako je pleurektomija kontraindicirana. Budući da su pacijenti s empiemom često značajno oslabljeni, a kirurška intervencija vrlo traumatična, potrebno je izraditi torakoplastiku ne istovremeno, već frakcijski, podijelivši je u 3-5 stupnjeva. S ukupnim empiemom kompliciranim bronhopleuralnim fistulama bolje je najprije sanirati pleuralnu šupljinu (široka torakotomija, tamponada za mast prema A. V. Višnevskom), a zatim izvršiti torakoplastiku u 2-3 faze. Ako je potrebno, tijekom posljednjeg stadija, izrezuju se parietalna pleura i mišićna plastika bronhijalne fistule. U procesu liječenja široko se koristi antibakterijska terapija, transfuzija krvi i vježbe fizioterapije.

Resekcija pluća

Indikacije za resekciju pluća kod tuberkuloze mogu biti apsolutni i relativni. Uz apsolutne indikacije, druge metode liječenja djeluju neučinkovito, a uspjeh može imati samo resekcija pluća. Uz relativne indikacije moguće su i druge metode liječenja - konzervativne i kirurške. U kliničkoj praksi najčešće je potrebno operirati bolesnike s plućnim tuberkulomom, kavernoznom i fibro-kavernoznom tuberkulozom.

Tuberkuloma je obično zaobljeni, vlaknasti kapsuli obloženi žarištem karozne nekroze promjera najmanje 1,5-2 cm. Među kauzalnim masama u tuberkulomu mogu biti ostaci elemenata plućnog parenhima, na primjer, elastična vlakna, stijenke žila ili bronhi. Ponekad se kod tuberkuloma opažaju kalcne inkluzije. Većina bolesnika s plućnim tuberkuloma ima različite znakove aktivnosti tuberkuloze i njegovo napredovanje se često primjećuje, posebno se često opaža kada u jednom režanju pluća postoji nekoliko tuberkuloma.

Trenutno se može utvrditi da različite metode kemoterapijskog liječenja i kolapsne terapije za liječenje tuberkuloze nisu djelotvorne. Stoga je resekcija pluća kod ove kategorije bolesnika metoda izbora. Operacija treba smatrati indiciranom za sve kliničke znakove aktivnosti tuberkuloznog procesa, posebno u prisutnosti subfebrilne temperature, različitih simptoma intoksikacije, s izlučivanjem bacila, povećanjem veličine tuberkuloma, utvrđenim dinamičkim rendgenskim pregledom, specifičnim oštećenjima bronha. Izravna indikacija za operaciju je i poteškoća diferencijalne dijagnoze između tuberkuloma i raka pluća. U nekim je slučajevima potrebno operirati bolesnike koji boluju od tuberkuloma ako prisutnost tuberkuloma ometa rad u njihovoj specijalnosti (učitelji, pedijatri itd.).

U bolesnika s kavernoznom tuberkulozom resekcija pluća je indicirana u slučajevima neučinkovitosti različitih metoda konzervativnog liječenja u kombinaciji s kolapsom terapije, kao i u slučajevima neučinkovitosti konzervativnog liječenja, ako postoje jedan ili više sljedećih komplicirajućih čimbenika: bronhostenoza, kombinacija kavernoznog i tuberkuloma, više kavernoza u jednom režnjevu, lokalizacija kaverne u srednjem ili donjem režnja pluća. Kod fibro-kavernozne plućne tuberkuloze, morfološke značajke postupka su takve da se u pravilu izliječenje može postići samo raznim kirurškim metodama. Glavna metoda kirurškog liječenja fibrokavernozne tuberkuloze bila je resekcija pluća, jer omogućuje prilično radikalno uklanjanje nepovratno izmijenjenih dijelova plućnog parenhima i bronhijalnog stabla.

Treba, međutim, napomenuti da je trenutni kontingent bolesnika s fibro-kavernoznom tuberkulozom vrlo težak, pa se resekcija pluća može provesti kod ne više od 10-12% svih bolesnika.

U odlučivanju o resekciji pluća za tuberkulozu, treba dati značaj procjeni faze procesa tuberkuloze. Dakle, u fazi bljeskalice operacije često daju loše rezultate i u pravilu ih se ne bi trebalo izvoditi. Prevalencija patoloških promjena u plućima izuzetno je važna jer s vrlo opsežnim lezijama resekcija možda neće biti moguća. Posebno se mora paziti na rješavanje resekcije pluća u bilateralnim procesima, jer su opsežne resekcije moguće i dopuštene samo u posebno povoljnim okolnostima.

Volumen resekcije pluća određuje se uglavnom prevalencijom lezije i karakteristikama promjena u plućima i bronhijima. Pulmonektomija, tj. Potpuno uklanjanje pluća s tuberkulozom treba izvoditi relativno rijetko i uglavnom samo s jednostranim lezijama. Pulmonektomija je indicirana za polikavernozni proces u jednom pluću, za fibro-kavernoznu plućnu tuberkulozu s širokim bronhogenim sjemenom, džinovskim kavernama, velikim oštećenjima pluća uz istodobnu empiemu pleuralne šupljine. Indikacije za lobektomiju su kavernozne ili fibro-kavernozne tuberkuloze s nekoliko kaverna u jednom režanju pluća. Lobektomija se također izvodi u prisutnosti velikog tuberkuloma s žarištima u obodu ili nekoliko tuberkuloma u jednom režnjevu, prp neučinkovitosti u slučaju komplikacija nakon umjetnog pneumotoraksa, ekstrapleuralnog pneumotoraksa, oleotoraksa ili djelomične torakoplastike.

Trenutno najčešće proizvode ekonomične resekcije pluća; od ovih, segmentarne resekcije ili, kako se inače zovu, segmentektomija, posebno su pogodne. Tijekom tih operacija u pravilu se uklanja jedan ili dva bronhopulmonalna segmenta, a sami zahvati se izvode unutar anatomske intersegmentalne granice. Indikacije za segmentnu resekciju su tuberkulomi i kaverne, koji se nalaze unutar jednog do dva segmenta pluća bez značajnog sjemenja u krugu i bez oštećenja lobarnog bronha.

Posljednjih godina klinasto oblikovane i različite atipične resekcije pluća također su dobile značajnu distribuciju, posebice zbog široke uporabe raznih spajalica i, posebno, UKL-60 aparata. Međutim, mora se imati na umu da se sve klinasto oblikovane i atipične resekcije pluća izvode bez poštivanja strogih anatomskih pravila i stoga imaju značajne nedostatke s gledišta teorijskih pretpostavki. Pristalice smo klinastih resekcija samo s dobro razgraničenim i površno lociranim tuberkuloma u nedostatku očiglednih simptoma lezije drenažnog bronha i žarišne setve u krugu. U svim ostalim slučajevima prednost se daje operacijama u skladu s anatomskim načelima - lobektomija i segmentarna resekcija uz uklanjanje odgovarajućeg lobarnog ili segmentnog bronha.

Plućne resekcije tuberkuloze dobro podnose djeca i adolescenti, ljudi u srednjim godinama sasvim su zadovoljavajući, a stariji mnogo gori. Stoga pri utvrđivanju kontraindikacija za resekciju pluća uvijek treba uzeti u obzir čimbenik dobi.

U procesu predoperativne pripreme prije resekcije pluća važno je obratiti pažnju na kemoterapiju, čija je svrha što je moguće stabilizirati tuberkulozni proces. Istodobno s kemoterapijom, mjere su naznačene u slučajevima naznačenim za smanjenje purulentne intoksikacije, transfuziju krvi, sve mjere usmjerene na normalizaciju funkcija kardiovaskularnog sustava, jetre i bubrega.

Resekcija pluća u bolesnika s tuberkulozom i gotovo svim operacijama pluća treba se izvoditi pod općom anestezijom s odvojenom intubacijom bronha. Tijekom operacije potrebno je izvršiti toalet bronhijalnog stabla, jer zarazavanje sputuma iz zahvaćenog pluća u zdravo može uzrokovati ozbiljne postoperativne komplikacije. Iz različitih operativnih pristupa više volimo bočne duž 4-5. Ili 6. interkostalnog prostora. Pluća se, u pravilu, moraju pažljivo odabrati, izbjegavajući oštećenje plućnog parenhima, te ih detaljno pregledati kako bi se sa najvećom mogućom točnošću utvrdio opseg potrebne resekcije.

U slučaju lobektomije i pulmonektomije, ako lobar ili glavni bronh ima gotovo normalnu stijenku, dopušteno je obraditi ga mehaničkim šavom pomoću UKL-40 ili UKL-60 uređaja. Ako je stijenka bronha zadebljana, krhka ili kruta, preferira se ručni šav bodljike. Prije završetka operacije pluća, poželjno je obaviti dovoljnu pneumolizu i dekortikaciju, tako da je preostali dio pluća (nakon djelomične resekcije) dobro ispravljen.

Ako se mnoštvo tuberkuloznih žarišta palpira u preostalom dijelu pluća ili je volumen pluća premali da bi se ispunila pleuralna šupljina, potrebne su dodatne mjere za smanjenje njezinog volumena: torakoplastika ili pomicanje dijafragme prema gore.

Značajka postoperativnog razdoblja nakon resekcije pluća u bolesnika s tuberkulozom je potreba za specifičnom kemoterapijom; mora se provoditi dulje vrijeme, do 6-8 mjeseci ili više. Nakon otpusta iz kirurške bolnice, pacijenta treba poslati u sanatorij. Ova kombinacija kirurškog, antibakterijskog i sanatorijskog liječenja nakon resekcije pluća sada je prepoznata kao apsolutno neophodna.

Rezultati resekcije pluća za tuberkulozu su vrlo povoljni. Nakon ekonomskih resekcija pluća - segmentarnih i klinastih - postoperativna smrtnost je manja od 1%; nakon lobektomije iznosi 3-4%, a nakon pulmonektomije oko 10%. Dugoročno nakon operacije otkrivaju se egzacerbacije i relapsi tuberkuloze u otprilike 6% operiranih bolesnika. Dakle, plućna resekcija za tuberkulozu jedna je od najučinkovitijih operacija, zahvaljujući kojoj je trenutno moguće izliječiti značajan broj pacijenata kojima ne mogu pomoći konzervativne ili druge kirurške metode.

Ilustracija učinkovitosti resekcije pluća kod teške fibrokavernozne tuberkuloze slijedeće je promatranje.

Pacijent I., star 29 godina, primljen je s pritužbama na vrućicu, zimicu, nedostatak daha, kašalj s ispljuvakom i gubitak kilograma. U lipnju 1955. žarišna plućna tuberkuloza, CD (+), otkrivena je radiološki. Dva mjeseca liječila se u bolnici i otpustila ju je s poboljšanjem. U prosincu 1956. izbijao je proces u desnom pluću. Nameće se pneumoperitoneum. Njeno stanje bilo je zadovoljavajuće do travnja 1959., kada se temperatura popela i opće stanje se značajno pogoršalo. Pneumoperitoneum je otopljen. Kemoterapija je započela.

Nakon primitka, hrana se naglo smanjuje. Visina 150 cm, težina 45 kg. Koža i sluznica su blijedi, usne su pomalo plavkaste. Temperatura navečer do 38 °, ispljuvak 40-50 ml dnevno. Desna polovica prsnog koša zaostaje prilikom disanja. Iznad desnog pluća primjećuje se skraćivanje udaraljnog zvuka i slabljenje disanja s malim brojem vlažnih rasa raznih veličina. Zvuci srca su jasni; krvni tlak 90/60 mm RT. Umjetnost.

Krvni test: Nb 8 g%, er. 3.000.000, l. 8000, e. 1%, p. 14%, s. 66%, limfa. 13%, npr. 7%; ROE 57 mm na sat. Sputum je mukopurulentan, BK (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis rezistentna je na 25 jedinica streptomicina i 20 na phthivazide.

Rendgenski pregled pokazuje sliku fibro-kavernozne tuberkuloze s višestrukim šupljinama, polimorfnim žarištima i cirotičnim promjenama u desnom pluću (Sl. 94 i 95). Kada bronhoskopija nije pronađena patoloških promjena u velikim bronhijama.

Dijagnoza: fibro-kavernozna tuberkuloza u fazi osemenjivanja, CD (+). Sveobuhvatno liječenje započelo je primjenom streptomicina, ftivazida, PASK-a i kloramfenikola. Opće se stanje neznatno popravilo. Temperatura se smanjila do subfebrile. U prosincu 1958. tijekom liječenja stanje se opet pogoršalo, temperatura je porasla, povećala se količina ispljuvka i dodatno je propisana cikloserina. Međutim, izbijanje epidemije nije bilo moguće u roku od 3 mjeseca. Ukupno je pacijent primio 144 g streptomicina, 234 g ftivazida, 2,7 kg PASK-a, 40 g tubazida, 75 g metazida, 0,6 g tibona, 13,2 g cikloserina. Zbog neučinkovitosti konzervativnog liječenja, odlučeno je za uklanjanje desnog pluća. Prije operacije je temperatura niska; ROE 36 mm na sat.

15. / III. 1960. godine izvedena je operacija - pleuropulmonektomija s desne strane.

Postoperativni tijek je gladak. Temperatura i krvna slika brzo su se vratili u normalu. Ispušten u zadovoljavajućem stanju 24 / IV 1960. Nakon 6 godina, pacijent se osjeća sasvim zadovoljavajuće. Nema aktivnih tuberkuloznih promjena u preostalom pluću.

Trenutno se plućna resekcija za tuberkulozu široko koristi ne samo u velikim institutima i klinikama, već i u brojnim regionalnim, gradskim i okružnim tuberkuloznim bolnicama i dispanzerima. Može se reći da je resekcija pluća kod tuberkuloze već igrala ulogu u borbi protiv tuberkuloze u našoj zemlji. Istovremeno, razvio se određeni sustav liječenja oboljelih od tuberkuloze, koji se svodi na sljedeće. Pravodobnim otkrivanjem i kratkotrajnim postupkom, pacijent se podvrgava dugotrajnom i intenzivnom konzervativnom liječenju. Ako ne dovede do potpunog liječenja tuberkuloznog procesa, tada se 5-8 mjeseci nakon njegovog početka provodi ekonomična resekcija pluća. Nakon operacije se nastavljaju kemoterapija i lječilište. Takav sustav mjera liječenja tuberkuloze može izliječiti oko 90% pacijenata.

Odvodnja šupljine

Odvodnju šupljine s konstantnom aspiracijom sadržaja predložio je 1938. talijanski kirurg Monaldi. Ova metoda pridonosi ozdravljenju šupljine i poboljšava uvjete ozdravljenja. Operacija se sastoji u uvođenju gumenog katetera u šupljinu kroz probijanje prsnog zida. Usisavanje se vrši pomoću mlaznice vode ili bilo kojeg drugog aspiratora pod nadzorom manometra. Negativni tlak se održava na razini od 20-30 cm vode.

U povoljnim slučajevima sadržaj šupljine postupno postaje tečniji, prozirniji i poprima serozni karakter. Mycobacterium tuberculosis u sadržaju šupljine nestaje. Šupljina je smanjena u veličini. Primijećeno je značajno kliničko poboljšanje. Trajanje liječenja je 4-6 mjeseci.

Drenaža je ponajviše indicirana za bolesnike s velikim i golemo izoliranim šupljinama bez značajnije infiltracije u krug. Preduvjet za operaciju je obliteracija pleuralne šupljine.

Studija o radu Monaldija pokazala je da to obično ne dovodi do zarastanja pećina. Čak i naizgled u učinkovitim slučajevima, recidivi se javljaju nakon nekog vremena i šupljine se ponovno otkriju. Stoga je drenaža šupljine izgubila na važnosti neovisne metode. Trenutno se Monaldijeva kirurgija s uvođenjem streptomicina u šupljinu ponekad koristi prije torakoplastike za velike kaverne i prije resekcije pluća.

Cavernotomy

Kavernotomija - operativno otvaranje plućnih kaverna - počela se primjenjivati \u200b\u200branije od ostalih kirurških metoda liječenja plućne tuberkuloze (Barry, 1726). Međutim, rezultati ove operacije bili su toliko loši da se do posljednjeg desetljeća nije proširio.

Kavernotomija (otvaranje i naknadno otvoreno liječenje šupljine) ima smisla u slučajevima kada je šupljina glavni izvor intoksikacije i progresije tuberkuloznog procesa. Preduvjet je relativno zadovoljavajuće opće stanje pacijenta. Kao neovisna operacija, kavernotomija je uglavnom indicirana za bolesnike s velikim izoliranim kavernama. Uz fibrotičke promjene zidova šupljine, operacija može biti preliminarna prije torakoplastike. Konačno, kavernotomija se može upotrijebiti nakon neučinkovite torakoplastike ili ekstrapleuralne nevmolize u prisutnosti rezidualnih i deformiranih kaverna.

Kavernotomija je manje traumatična i predstavlja manje funkcionalne zahtjeve pacijentovom tijelu od opsežne resekcije pluća. Stoga je moguće operirati takve bolesnike kojima je resekcija pluća kontraindicirana zbog lošeg općeg stanja ili prirode procesa tuberkuloze. Otvaranje kaverna može se uzastopno izvoditi na obje strane s određenim vremenskim razmakom između intervencija. Prisutnost djelotvornog umjetnog pneumotoraksa ili djelomične torakoplastike na drugoj strani nije kontraindikacija kavernotomiji.

Prije operacije je potrebna točna topička dijagnoza šupljine, provedena pomoću rendgenskog pregleda. U slučaju tuberkulozne lezije bronhijalnog stabla ili žarišnog sjemena okolnog plućnog tkiva, antibiotska terapija je preporučljiva 2-3 tjedna.

Kaverne gornjih režnja otvaraju se s aksilarnim pristupom resekcijom 4 gornja rebra. Poželjno je otvoriti kaverne donjeg režnja s posterolateralnim rezom, uklanjajući 3-4 rebra. S obliteracijom pleuralne šupljine obično se istovremeno vrši kavernotomija. Ako pleuralna šupljina nije obrastala, što se često otkriva samo tijekom operacije, sigurnije je izvesti kavernotomiju u dva stadija. Interval između faza trebao bi biti 8-12 dana. Za to vrijeme dolazi do fuzije pleuralnih listova u operacijskom području. Uvijek pokušavaju otvoriti kavernu što je moguće šire, njeni zidovi tretiraju se otopinom triklorooctene kiseline, tamponi s Višnjevskom masti uvode se u šupljinu.

U postoperativnom razdoblju, uz opće terapijske mjere, koristi se lokalno liječenje za poboljšanje šupljine i poticanje reparativnih procesa. Usta bronha, koja su obično vidljiva na dnu duboke šupljine formirane nakon kavernotomije, zahtijevaju posebnu pozornost. Preporučljivo je za vrijeme obloga tijekom 1-2 mjeseca izgarati ih lapisom, što može dovesti do zatvaranja lumena malih bronha. Nakon 1,5-2 mjeseca, s glatkim postoperativnim razdobljem, opće stanje bolesnika je sasvim zadovoljavajuće, temperatura se normalizira, tuberkulozne mikobakterije nestaju iz ispljuvaka i rane. U većine bolesnika ne dolazi do samoizlječenja zdrave šupljine u plućima i bronhijalne fistule. Stoga se 2-3-4 mjeseca nakon kavernotomije obično postavlja pitanje dodatnih kirurških intervencija - torakoplastike i plastične kirurgije pomoću mišićnih i kožno-mišićnih zaklopki. Samo s relativno malim kavernama donjih režnja, čiji se zid nakon otvaranja i obrade čini dovoljno sanitiranim, ponekad je moguće koristiti istodobnu operaciju - kavernotomiju i mišićnu plastiku šupljine (kavernonlastika).

Bolesnički boravak pacijenata koji su podvrgnuti kavernotomiji često je vrlo dug (3-6 mjeseci ili više). Značajno poboljšanje rezultata kavernotomije posljednjih godina dovelo je do činjenice da je ova operacija zauzela određeno mjesto među ostalim metodama kirurškog liječenja tuberkuloze pluća i da se u prikazanim slučajevima - uglavnom s velikim izoliranim kavernama - može uspješno primijeniti.

Bronhijalna kirurgija

Operacije na bronhiji - ligaciji bronha, kao i treptanje i disekcija lobarnog bronha, omogućuju dobivanje opstruktivne atelektaze zahvaćenog režnja pluća. Kao rezultat takve atelektaze stvaraju se uvjeti za reparativne procese u šupljini, a zatvaranje lumena bronha pridonosi prestanku izlučivanja bacila (Lecius, 1924.). Učinkovitost operacija usmjerenih na stvaranje lobarne atelektaze relativno je često smanjena zbog rekanalizacije bronha, jer još uvijek ne postoje tehnike koje potpuno pouzdano blokiraju lobarni bronh. Međutim, nesumnjivo je da vezivanje bronha u većem broju bolesnika prati izražen terapeutski učinak. S kavernama gornjeg režnja (ako je lobektomija kontraindicirana), ova se operacija može kombinirati s torakoplastikom, drenažom šupljine, kavernotomijom. Indikacije za takve intervencije i njihov plan trebaju se strogo individualizirati.

Resekcija i plastična kirurgija bronha uz primjenu interbronhijalnih anastomoza indicirana je u tri skupine bolesnika s plućnom tuberkulozom.

• U prvu skupinu ubrajaju se bolesnici s kompliciranim primarnim kompleksom koji imaju ozbiljnu lokalnu leziju stijenke glavnog ili srednjeg bronha s dobrim stanjem plućnog parenhima koji je prozračen tim bronhijama.
• Drugu skupinu čine pacijenti koji imaju zahvaćeni gornji režanj pluća i imaju postojane, neizlječive konzervativnim metodama tuberkulozu usta gornjeg lobarnog bronha.
• Treća skupina - bolesnici s cicatricialnom post-tuberkuloznom stenozom glavnog bronha, a ponekad i intermedijarnog bronha.

Prema našim podacima, indikacije za plastičnu operaciju na bronhijama s tuberkulozom relativno su rijetke. No, mogućnost očuvanja pluća ili jednog ili dva režnja, otvorena plastičnom operacijom bronha, omogućava nam da te intervencije smatramo vrijednim kirurškim pomagalima kako bi se izbjeglo potpuno uklanjanje pluća kod velikog broja bolesnika.

Književnost [pokazati]

1. Bogush L. K. Kirurgija, 1960., br. 8, str. 140.
2. Bogush L.K., Gromova L.S. Kirurško liječenje tuberkulozne empieme. M., 1961.
3. Gerasimenko N. I. Segmentirana i subsegmentalna resekcija pluća u bolesnika s tuberkulozom. M., 1960.
4. Kolesnikov I. S. resekcija pluća. L., 1960.
5. Višenamjenski vodič za operaciju. T. 5.M., 1960.
6. Perelman M. I. resekcija pluća u tuberkulozi. Novosibirsk, 1962.
7. Rabukhin A. E. Liječenje bolesnika s tuberkulozom. M., 1960.
8. Rabukhin A.E., Strukov A. I. Višenamjenski vodič za tuberkulozu. M., 1960, v. 1, str. 364.
9. Sergeev V. M. Hirurška anatomija žila korijena pluća. M., 1956.
10. Rubinstein G. R. Pleurisy. M., 1939.
11. Rubinstein G. R. Diferencijalna dijagnoza plućnih bolesti. T. 1, M., 1949.
12. Einis V. L. Liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom. M., 1949.
13. Yablokov D. D. Plućno krvarenje. Novosibirsk, 1944.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja o kliničkoj kirurgiji. M., Medicina, 1968 (Udžbenik. Lit. za studente. Medicinski. Do-do)

ThoracocentesisRavnom rezom kože izrađuje se jedno rebro ispod točke probijanja paralelno s rubom rebra. U ranu kože ubačen je trokar. Premještajući meka tkiva, stavite ga na mjesto predviđeno za probijanje. Rotacijskim pokretima prolazi kroz interkostalno tkivo. Nakon prodora u grudni koš, mandir trokara se uklanja i gumena cijev brzo se provodi kroz lumen u pleuralnu šupljinu. Vanjski kraj povezan je s električnom usisnom pumpom, pumpom za mlaz vode ili je spušten u staklenku s furatsilinom, stavljajući na cijev u obliku uzdužno odsječenog rukavice prema Bulauu.

Pleurektomija i dekortifikacija pluća.Izvodite zadržavajući sposobnost pluća da se širi.

Thoracoplasty.Izvedite ako je nemoguće ispraviti pluća. Suština torakoplastike je stvaranje fleksibilne prsne stijenke zbog subperiostalne resekcije rebara (Sl. 17.6). Dodijelite torakoplastiku kad se resecira 11 rebara na zahvaćenoj strani i djelomično kada se rebra uklone preko zaostale šupljine. Prema istim principima, torakoplastika se koristi u ftiohirurgiji za zatvaranje velikih kaverni s fibrokavernoznom tuberkulozom, kada je radikalno liječenje nemoguće, te konzervativnim mjerama (uključujući stvaranje

Sl. 17.6.Subperiostalna resekcija rebra:

a - periosteum vanjske površine i gornji i donji rub rebra oguljeni su; Doyenovim rasporom oljuštena je periostacija unutarnje površine rebra; b - rebro je prekriženo na jednom kraju, rezači rebra dovedeni su da presijeku drugi kraj umjetnog pneumotoraksa) koji su se iscrpili. Razlikuju se sljedeće vrste torakoplastike.

Ekstrapleuralna torakoplastika. Rebra se reseciraju bez otvaranja pleuralne šupljine. Za dobru kompresiju koristite kompresijske obloge. Bolje je izvesti potpunu ekstrapleuralnu torakoplastiku. Operacija u takvom volumenu provodi se u ftizijatrijskoj praksi u liječenju malih empiema s odgovarajućom drenažom.

Intrapleuralna torakoplastika. Ovu je metodu prvi predložio Schede. Rez preko rezidualne empiemske šupljine vrši se rez u obliku slova U. Baza reznice na koži treba biti približno 5 cm šira od promjera zaostale šupljine. Nakon disekcije mišića prsne stijenke, rezultirajući kožni-potkožno-mišićno-fascijalni režanj u obliku slova U odvojen je od rebara. Nakon usisavanja sadržaja pleuralne šupljine reseciraju se rebra iznad rezidualne šupljine, periosteum, interkostalni mišići, parietalna pleura i privez koji ga obavija. Mišići stijenke prsnog koša, potkožnog tkiva i kože složeni su slojevima.

Torakoplastika stubišta prema B.E. Do Linberga. Trenutno se smatra najučinkovitijom i manje traumatičnom operacijom. Incizija se vrši duž medijalnog ruba skapule do razine fistule ili donje točke gnojne šupljine. Rez ispod je savijen prema naprijed i prema gore, što podsjeća na pristup Schedu. Subperiostealno ekstrapleuralno reseciraju rebra iznad gnojne šupljine. Zadnji list periosteuma je uzdužno seciran, otkrivajući šupljinu empieme. U ovom slučaju, mostovi mekog tkiva stvaraju se iznad gnojne šupljine, koju u sredini formiraju mišići interkostalnog prostora, a duž rubova - presjeci periosteusa. Ovi mostovi se uzastopno križaju bilo na torakalnom ili na kralješačkom rubu. Nastali mišićni zalisci postavljaju se u zaostalu šupljinu, postavljajući ih na plućnu pleuru jedan na drugi, poput stepenica na ljestvici. Rijetki slojeviti šav nanosi se na kožnu ranu.

Linbergova torakoplastika manje je traumatična od Schedeove i naprednija je od ekstrapleuralne torakoplastike.

Operacija torakoplastike stubišta omogućava širok pristup za ispitivanje i liječenje šupljine kroničnog empiema u čitavoj fazi. Nakon subperiostalne resekcije rebra preko cijele empiemske šupljine, duž svakog reekciziranog rebra, vrši se rez u stražnjem periosteumu dok se empiemska šupljina ne otvori. Interkostalni prostori koji sadrže mišiće, krvne žile, živce i rubove periosteusa rebara tvore križne stube, pa se operacija naziva torakoplastika "stubišta".

Privezani preklopi na parietalnoj pleuri odsječeni su od rezultirajućih interkostalnih "vodoravnih šipki" do izlaganja mišića, što im daje slobodan odmak prema površini pluća, potiče rast svježih granulacija i rast šupljine empieme. To uglavnom razlikuje operaciju od operacije koju je predložio Heller, koja očekuje porast privezišta i preporučuje njihovo očuvanje, što je nerazumno, jer vezovi imaju malo krvnih žila, ne daju zdrav rast tkiva i sadrže žarišta infekcije.

Tehnika rada za torakoplastiku stubišta

Ako se operacija ponovi, nakon bivše torakoplastike, tada je bolje primijeniti opću anesteziju. Uz lokalnu anesteziju od 0,25% novokaina, treba dodati alkoholiziranje interkostalnih živaca unošenjem 2-3 ml 85% alkohola ispod svakog rebra u kralježnicu.

Incizija prolazi kroz kožu i mišiće od vrha do dna duž stražnjeg ruba skapule 10 cm od zglobnih procesa, a zatim se savije ispred, kroz fistulu (s ekscizijom fistule) i lagano se podiže prema naprijed od fistule.

Podizanjem režnja kože i mišića, rebra se izlažu u blizini fistule, a podnožje rebra resetira se za 10 cm.

Prije otvaranja šupljine, vrši se rez preko zadnjeg periosta reseziranog rebra. Drugo rebro resetira se u smjeru šupljine s pristupom od 2 cm sa svake strane izvan njegova ruba.

Rebra se reseciraju do gornjeg ruba šupljine i jedno rebro više. Kako se rebra uklanjaju, mišićno-mišićavi zamah diže se. Kroz posjekotine u stražnjem periostektu ispituje se visceralna pleura koja tvori empiemski zid.

Iz interkostalnih "križnih greda" odrezani su privezi za slojeve. Ako šupljina empieme ima malu dubinu, tada se „križne trake“ slobodno savijaju na površini visceralne pleure, ako dubina šupljine prelazi 3 cm, tada se „križne trake“ zauzvrat križaju na rubu šupljine - jedna ispred, a druga iza, a formirani prelomi uronjeni su u visceralni prostor pleura. Šupljina empieme obriše se suhim brisom, a zatim alkoholom. Tampon je lagano postavljen u svaki utor, bez pomicanja pod "poprečnim snopovima". Sve briseve

Volumen resekcije pluća s zadovoljavajućim funkcionalnim pokazateljima, uglavnom ovisi o učestalosti lezije i značajkama promjena u plućima i bronhijima. Pulmonektomija, tj. Potpuno uklanjanje pluća, relativno je rijetka s tuberkulozom, uglavnom s jednostranim lezijama. Pulmonektomija je indicirana za polikavernozni postupak u jednom plućnom, fibrosio-kavernozni plućna tuberkuloza s širokim bronhogenim semenom i džinovskim kavernama. Uz opsežno oštećenje pluća uz istodobnu prisutnost empiema pleuralne šupljine, indicirana je pleuropulmonektomija, tj. Istovremeno uklanjanje pluća i čitavog pleuralnog gnojnog vrećice. Indikacije za lobektomiju su kavernozne ili fibro-kavernozne tuberkuloze s jednom ili više kavernoza u jednom režanju pluća. Lobektomija se izvodi i za velike tuberkulome s žarištima u jednom režnjevu.

Najčešće s tuberkulozom ekonomska resekcija pluća. Od njih su segmentarne resekcije (segmentektomija) najprikladnije. U pravilu se jedan ili dva bronhopulmonalna segmenta uklanjaju unutar svojih anatomskih granica. Indikacije za segmentarne resekcije su tuberkulomi i male kaverne unutar 1-2 segmenta bez značajnog sjemenja u krugu i bez oštećenja lobarnog bronha. Značajno širenje u tuberkulozi dobila je i različite atipične resekcije pluća. Djelomično je to posljedica široke uporabe spenjača UO-40 i UO-60. Međutim, treba imati na umu da se klinasto oblikovane i druge atipične resekcije izvode bez promatranja anatomskih granica između režnja i segmenata pluća. Preporučljivo je samo kod dobro ograničenih i površinski lociranih tuberkuloma, na primjer, ako nema oštećenja segmentarnog bronha i žarišne setve u krugu. U ostalim slučajevima, prednost treba dati lobektomiji i segmentarnoj resekciji.

Značajka postoperativnog razdoblja nakon resekcije pluća u bolesnika s tuberkulozom potrebna je specifična kemoterapija i sanatorijsko liječenje. Specifična kemoterapija nakon operacije trebala bi se provoditi dulje vrijeme (6-8 mjeseci ili više).

Snažni rezultati resekcija pluća zbog tuberkuloze - segmentni i klinasti - vrlo povoljni. Broj oporavljenih bolesnika doseže 90-95% sa postoperativnom smrtnošću od 1-2%. Rezultati lobektomije i posebno pulmonzktomije su nešto lošiji. Egzacerbacije i relapsi tuberkuloze dugoročno nakon što se otkriju operacije kod otprilike 4-6% operiranih bolesnika. Dakle, plućne resekcije kod tuberkuloze učinkovite su operacije zahvaljujući kojima će biti moguće izliječiti značajan broj pacijenata. Epidemiološki značajna činjenica je da u većine bolesnika izlučivanje bacila prestaje odmah nakon operacije.

Operacije terapije kolapsom

Korisni mehanizam thoracoplasty sastoji se u činjenici da se nakon resekcije rebara smanjuje volumen odgovarajuće polovice prsnog koša, a samim tim i smanjuje se elastična napetost plućnog tkiva općenito, a posebno pogođeni dijelovi pluća. Stvoreni su uvjeti da šupljina padne. Pokreti pluća tijekom disanja postaju ograničeni zbog kršenja integriteta rebara i funkcije dišnih mišića, kao i zbog formiranja nepomične kosti koja se regenerira iz lijevog kosteralnog periosteuma. U kolabiranom pluću apsorpcija toksičnih proizvoda naglo se smanjuje, što se očituje poboljšanjem općeg stanja pacijenta. Stvaraju se povoljni uvjeti za razvoj fibroze, ograničavanje i zamjenu kauzalnih žarišta vezivnim tkivom. Dakle, uz mehanički učinak, torakoplastika uzrokuje određene pozitivne biološke promjene. Međutim, nakon torakoplastike, kaverna rijetko liječi kroz ožiljke ili gustu, zatvorenu fosilnu žarištu. Češće se pretvara u uski jaz s epiteliziranim unutarnjim zidom. U mnogim se slučajevima šupljina samo urušava, ali ostaje specifično granulacijsko tkivo, obloženo unutar, sa žarištima slučajne nekroze. Naravno, očuvanje takve šupljine može dovesti do novih izbijanja procesa i metastaza infekcije u različitim vremenima nakon operacije.

Definicija indikacija za torakoplastiku u bolesnika s plućnom tuberkulozom ključni je zadatak. Većina kvarova povezana je upravo s netočnim naznakama za ovu ozbiljnu operaciju. Pri ocjenjivanju indikacija za torakoplastiku potrebno je pažljivo analizirati oblik i fazu procesa sa strane predložene operacije, stanje drugog pluća, starost i funkcionalno stanje pacijenta. Torakoplastika se izvodi u pravilu u slučajevima nemogućnosti resekcije pluća destruktivnim oblicima tuberkuloze.

Najpovoljniji rezultati primaju u malim i srednjim kavernama, ako se dalekosežna fibroza još nije razvila u plućnom tkivu i zidu šupljine. Krvarenje u kaverni može biti hitna indikacija za torakoplastiku. Torokoplastika je često neophodna operacija zaostalih šupljina u bolesnika s kroničnim empiemom, a zajedno s drugim plastičnim operacijama široko se koristi za zatvaranje bronhijalnih fistula. Morate djelovati u fazi dovoljne stabilizacije procesa. Ako postoje svježe žarišne ili niflintrativne promjene u plućima na strani predložene operacije, potrebna je priprema za operaciju tuberkulostatskom terapijom i druge mjere. Specifične promjene u bronhijalnom stablu, otkrivene bronhoskopijom, preporučljivo je prije operacije podvrgnuti tretmanu cauterizacijom i lokalnom primjenom tuberkulostatskih lijekova. Ako je potrebno, djelomična torakoplastika može se izvesti na obje strane. Kad se odlučuje za torakoplastiku, treba uzeti u obzir dob pacijenata. Operaciju dobro podnose mladi i sredovječni ljudi. Nakon 45-50 godina, trebate operirati s velikom pažnjom.

Odabir metoda thoracoplasty Važna je, ponekad presudna. Češće se koristi jednofazna torakoplastika s subperiostealnom resekcijom stražnjih segmenata gornjih 5-7 rebara. Uvijek uklonite 1-2 rebra ispod mjesta donjeg ruba šupljine. S velikim kavernama gornjeg režnja, gornja 2-3 rebra treba ukloniti gotovo šuplje. Nakon operacije primjenjuje se zavoj od pritiska 1,5-2 mjeseca.

Subperiostealna resekcija nekoliko rebara naziva se torakoplastika.

Na početku razvoja ove operacije za plućnu tuberkulozu, koristio se u obliku istodobnog uklanjanja jedanaest rebara. Brojne traumatične modifikacije ove teške operacije samo su povijesne važnosti.

Trenutno, zahvaljujući radovima M. G. Stoika, N. V. Antelava, A. G. Gilmana, A. A. Savona i drugih, češće se koriste djelomične, selektivne modifikacije gornje torakoplastike. Ako je potrebno izvršiti potpunu ili proširenu torakoplastiku, operacija je podijeljena u nekoliko faza. 4-5 rebara uklanja se u jednom koraku s razmakom od 2-4 tjedna.

Točne indikacije za različite mogućnosti torakoplastike, operacije drobljenja u fazama i temeljita procjena općeg stanja pacijenta i njegova kardiovaskularnog sustava u predoperativnom razdoblju omogućila je smanjenje operativne smrtnosti na 2%.

Najčešće se provodi anteroposteriorna (paravertebralna) torakoplastika.

Indikacije za torakoplastiku, Glavna indikacija za uporabu torakoplastike je jednostrana kronična fibro-kavernozna plućna tuberkuloza s općenito zadovoljavajućim stanjem pacijenta i nemogućnošću liječenja umjetnim pneumotoraksom zbog obliteracije pleuralne šupljine.

Možda postoje odstupanja od ovih klasičnih čitanja. Dakle, torakoplastika se može izvesti s učinkovitim pneumotoraksom s druge strane, a djelomična gornja torakoplastika može se obaviti s obje strane.

Pacijentima s kardiovaskularnom insuficijencijom kontraindiciran je torakoplastični zahvat. Stoga je prije operacije potrebno provesti temeljito istraživanje funkcionalnog stanja srčane aktivnosti i disanja.

Operacija je kontraindicirana u bolesnika tijekom infiltrativnih ispada i egzacerbacija, kao i u bolesnika sa subakutnim hematogenim diseminiranim procesima. Upotreba torakoplastike nije indicirana kod pacijenata s džinovskim kavernama.

Torakoplastika ne dovodi do zatvaranja šupljine u prisutnosti specifičnih promjena ili sužavanja drenažne šupljine bronha. Na temelju toga, svaki pacijent prije nego što se odluči za uporabu torakoplastike mora biti podvrgnut bronhoskopiji. Otkrivanje specifičnih promjena u bronhijima zahtijeva liječenje streptomicinom, koji se primjenjuje intratrahealno.

Ako se utvrdi trajno sužavanje bronha, treba se suzdržati od upotrebe torakoplastike i odabrati drugu kiruršku intervenciju za pacijenta.

Rad S. I. Lapina, A. A. Savona, A. G. Kiseleva i drugih utvrdio je da u učinkovitosti operacije igraju ne samo temeljit pregled pacijenta i ispravna procjena prirode njegovog procesa. Velika uloga u postizanju dugotrajnog terapijskog učinka pripada radikalizmu same operacije. Stoga uvijek trebate odabrati najradikalniju verziju operacije, koja bi trebala odgovarati prirodi i raširenosti procesa u plućima.

Potrebno je uzeti u obzir veličinu šupljine i prirodu njegovih zidova, kao i položaj u plućnom tkivu.

Ako je s malom šupljinom koja se nalazi u posterolateralnom dijelu gornjeg režnja moguće ograničiti anteroposteriornu torakoplastiku, zatim s kavernom značajne veličine i kada se ce nalazi u prednjem ili medijalnom odjelu gornjeg režnja, treba koristiti jednu od mogućnosti proširene anteroposteriorne torakoplastike ili kombinirati operaciju s apikopnevolizom.

Radikalizam operacije je stvaranje uvjeta za potpuni propadanje zahvaćenog dijela pluća i šupljine i njegovo fiksiranje u palo tijekom čitavog razdoblja dugog procesa popravljanja.

Ova odredba obvezuje kirurga da razmisli o operativnom planu na temelju podataka pregleda i uglavnom na osnovu radioloških podataka.

Da bi se stvorio najcjelovitiji, koncentrični kolaps gornjeg režnja, potrebno je ukloniti vratove gornjih rebra i rezati plućni vrh zajedno s parietalnom pleurom.