Cos'è la toracoplastica per chirurgia polmonare. Varietà di toracoplastica del torace con una descrizione

Trattamento chirurgico della tubercolosi polmonare

Nel complesso dei moderni metodi di trattamento dei pazienti con tubercolosi polmonare, gli interventi chirurgici eseguiti tempestivamente sono importanti e talvolta decisivi. Negli ultimi due decenni, a causa del successo della terapia antibiotica, dell'anestesia e della chirurgia toracica, la possibilità di utilizzo e la gamma di interventi chirurgici per la tubercolosi polmonare si sono notevolmente ampliati e l'efficienza terapeutica delle operazioni è aumentata.

Numerosi interventi chirurgici utilizzati per la tubercolosi polmonare possono essere classificati come segue.

1. Operazioni di correzione del pneumotorace artificiale: a) toracoscopia e toracocaustica, b) intersezione aperta di aderenze.
2. Operazioni collasso-terapeutiche: a) pneumolisi extrapleurica con pneumotorace, riempimento e oleotorace, b) toracoplastica.
3. Resezione polmonare. A. Operazioni sulla cavità: a) drenaggio della cavità, b) cavernotomia.
4. Interventi sui bronchi: a) legatura del bronco, cuciture e dissezione del bronco, b) resezione e chirurgia plastica dei bronchi.
5. Operazioni sui vasi polmonari: a) legatura delle vene polmonari, b) legatura delle arterie polmonari.
6. Operazioni sul sistema nervoso: a) operazioni sul nervo frenico, b) operazioni sui nervi intercostali.
7. Decorticazione polmonare e pleurectomia.
8. Rimozione di linfonodi caseosi.

Delle operazioni elencate, alcune vengono eseguite frequentemente (resezione polmonare, toracoplastica), altre sono estremamente rare (operazioni su nervi e vasi). Per tutti gli interventi chirurgici per la tubercolosi polmonare nei periodi preoperatorio e postoperatorio, viene effettuato un trattamento complesso sotto forma di regime igienico-dietetico e l'uso di farmaci antibatterici. Quando indicato, viene eseguita anche una terapia stimolante, desensibilizzante e ormonale. Consideriamo gli interventi chirurgici più importanti per la tubercolosi polmonare.

Toracoscopia e toracocaustica

Uno dei metodi importanti di terapia del collasso della tubercolosi polmonare è lo pneumotorace artificiale, che è spesso inefficace a causa della presenza di varie aderenze intrapleurali che impediscono il collasso concentrico del polmone. In assenza di un effetto clinico positivo, il trattamento con pneumotorace artificiale è inappropriato: le aderenze contribuiscono alla diffusione e all'esacerbazione del processo tubercolare, rendono pericoloso l'apertura di uno pneumotorace anatomicamente difettoso.

Nel 1910-1913. Il fenisiatrico svedese Jacobeus progettò e usò uno strumento speciale con un sistema ottico e una piccola lampada elettrica all'estremità per esaminare la cavità pleurica - un toracoscopio. Presto fu aggiunto un galvanoscopio al toracoscopio. Con l'aiuto di questi strumenti, in presenza di una sufficiente bolla di gas intrapleurica, è stato possibile esaminare in dettaglio la cavità pleurica e bruciare le corde pleuriche sotto controllo toracoscopico. Questa operazione di combustione chiusa delle aderenze pleuriche è chiamata toracocaustica.

In URSS, M. P. Umansky produsse con successo la toracocaustica (1929); KD Esipov e in particolare il fondatore della phisiosurgery sovietica N.G. Stoyko hanno fatto molto per migliorare e promuovere la combustione delle aderenze. In breve tempo, la toracocaustica fu dominata da centinaia di chirurghi e phthisiatrician nel nostro paese, diventando un metodo "senza il quale il pneumotorace artificiale perde la metà del suo valore" (N. G. Stoiko).

Inizialmente, la toracocaustica era accompagnata da un numero significativo di complicanze, le principali delle quali erano sanguinamento e danni al tessuto polmonare. Nel tempo, le aderenze pleuriche sono state studiate in dettaglio, le indicazioni per la chirurgia sono state chiarite, la strumentazione è stata migliorata e la tecnica chirurgica di intervento è stata migliorata.

Il confronto di dati clinici, radiologici e toracoscoici mostra che solo la toracoscopia può dare un'idea affidabile della presenza, del numero, della natura e dell'operabilità delle aderenze. Il numero di aderenze rilevate dalla toracoscopia è sempre maggiore di quanto stabilito dall'esame radiografico. Pertanto, la toracoscopia dovrebbe essere considerata fondamentalmente mostrata in ogni caso di pneumotorace, tenendo conto del ruolo negativo delle aderenze (N.G.Stoiko, A.N. Rozanov, A.A. Glasson, ecc.)

A volte l'indicazione per la toracoscopia può essere urgente. Questo vale per i casi di allungamento di una caverna a parete sottile, localizzata in modo subpleurico con corde, con emorragie polmonari che si intensificano dopo l'inflazione, pneumotorace spontaneo, se c'è motivo di credere che la causa della rottura del tessuto polmonare sia stata la fusione che lo fissa.

L'uso diffuso di farmaci antibatterici ha ridotto significativamente il rischio di insorgenza dopo toracoscopia e toracocaustica. Tuttavia, tuttavia, la toracoscopia non deve essere eseguita nel corso acuto del processo polmonare e nella pneumapleurite acuta. La presenza di essudato purulento o lesioni tubercolari della pleura è una controindicazione alla combustione delle aderenze. Il momento più favorevole per l'operazione è di 3-5 settimane dopo l'imposizione del pneumotorace artificiale.

Prima di eseguire la toracoscopia e la toracocaustica, la bolla di gas nella cavità pleurica deve essere di volume sufficiente per il lavoro libero con gli strumenti: è necessario che occupi almeno un terzo del campo polmonare. I punti per l'introduzione degli strumenti sono contrassegnati prima dell'operazione, facendo fluoroscopia in varie posizioni del paziente. La pressione nella cavità pleurica deve essere portata in atmosfera o vicino ad essa.

La toracoscopia e la toracocaustica vengono eseguite comodamente in una sala operatoria buia. In questo caso, viene solitamente utilizzata l'anestesia locale. Dopo l'introduzione del toracoscopio attraverso lo spazio intercostale, viene esaminato lo stato della pleura e del polmone e vengono esaminate le aderenze esistenti.

La capacità di navigare nell'immagine toracoscopica, comprendere la struttura anatomica delle aderenze e stabilire la possibilità di bruciarle è la parte più difficile dell'operazione. Se, dopo aver esaminato la cavità pleurica, viene presa la decisione di bruciare attraverso le aderenze, viene introdotto un secondo strumento: un galvanocauter. Il passante del cauter è nascosto in una speciale custodia di metallo. Dopo aver portato il cauter alla giuntura, il circuito viene espulso, la corrente viene attivata e la saldatura viene bruciata con un circuito riscaldato. L'effetto dell'intervento può essere notato non solo con la toracoscopia, ma anche radiograficamente (Fig. 90 e 91).

Quando si brucia attraverso le aderenze, si presta particolare attenzione ai grandi vasi della cavità toracica (arteria succlavia, aorta, ecc.) E al tessuto polmonare aspirato nell'unione. La regola è quella di bruciare attraverso la fusione dopo un accurato orientamento topografico e anatomico e il più vicino possibile alla parete toracica. Attualmente, la toracocaustica viene utilizzata molto meno frequentemente rispetto agli anni '30 e '40, poiché le indicazioni per l'imposizione del pneumotorace artificiale sono ristrette.

Pneumolisi extrapleurica con pneumotorace, riempimento e oleotorace

La pneumolisi extrapleurica è intesa come distacco della pleura parietale e del polmone dalla fascia che riveste la cavità toracica dall'interno.

Nel 1910, Tuffier e Martin proposero l'iniezione di aria o azoto nella cavità formata dopo un tale distacco del polmone nella tubercolosi e nell'ascesso. Le iniezioni erano inefficaci, dopo di che Tuffier iniziò a riempire la cavità con un riempimento grasso e Ver - con paraffina. Successivamente sono stati provati anche altri materiali di riempimento (pezzi di costole, cartilagine conservata, sfere di celluloide, sfere di metilmetacrilato, ecc.). N.G. Stoiko ha prestato molta attenzione al metodo della pneumolisi extrapleurica seguito dal riempimento con paraffina.

A causa di frequenti complicazioni, l'operazione di pneumolisi extrapleurica con riempimento è ora raramente utilizzata. Il materiale da otturazione è di solito inserito extramusculo-periosteally, cioè tra le costole da un lato, staccato dal polmone, e il periostio costale e i muscoli intercostali dall'altro. La pneumolisi extrapleurica con conseguente mantenimento della bolla d'aria tra la parete toracica e la pleura parietale - pneumotorace extrapleurico - è diventata più diffusa.

Per creare uno pneumotorace extrapleurico, è necessaria una pneumolisi più ampia rispetto a un riempimento. L'operazione viene solitamente eseguita dall'approccio posteriore o ascellare dopo la resezione di una piccola porzione della costola. Il polmone viene staccato dalla parte anteriore alla III costola, dalla parte posteriore - alle costole VI-VII, lateralmente - alla costola IV e medialmente - alla radice. Dopo l'interruzione del sanguinamento minore, la cavità toracica viene suturata ermeticamente. Di norma, i pazienti tollerano bene questa operazione traumatica relativamente bassa.

La gestione postoperatoria del pneumotorace extrapleurico è piuttosto difficile, soprattutto all'inizio, e richiede una certa esperienza. Dopo l'intervento, il polmone tende ad espandersi e il liquido sanguinante si accumula nella cavità formata artificialmente. Per evitare ciò, con il controllo sistematico dei raggi X, vengono eseguite delle forature per estrarre il fluido e, se indicato, viene introdotta aria aggiuntiva nella cavità extrapleurica. Man mano che si forma la bolla di gas, il fondo della cavità extrapleurica acquisisce gradualmente una forma concava (Fig. 92). Quando lo stravaso non si accumula più e c'è una bolla d'aria sufficiente, la gestione del pneumotorace extrapleurico diventa abbastanza semplice. A questo punto, il paziente può essere trasferito per un ulteriore trattamento a un phthisiatrician ed essere sotto controllo ambulatoriale.

Se la cavità extrapleurica è incline a raggrinzirsi o è impossibile mantenere una bolla di gas per qualche altro motivo, è possibile sostituire l'aria con olio, cioè andare all'oleotorace (Fig. 93). Il più adatto in questi casi è l'olio di vaselina (300-400 ml), che dopo la sterilizzazione viene introdotto in più fasi, estraendo una quantità appropriata di aria o liquido dalla cavità. L'olio di vaselina si dissolve molto lentamente, quindi di solito non è necessario aggiungerlo per diversi mesi. Il trasferimento all'oleotorace e l'aggiunta di olio vengono effettuati in condizioni stazionarie: l'introduzione di olio ad alta pressione è pericolosa, poiché è possibile causare perforazione del polmone e embolia grassa.

La durata del trattamento con pneumotorace extrapleurico e oleotorace dipende dalla natura del processo per il quale è stata eseguita l'operazione e dalle condizioni della cavità. Con un corso regolare di pneumotorace extrapleurico, imposto a causa di un nuovo processo, la bolla di gas dovrebbe essere mantenuta per 1,5-2 anni. L'oleotorace in tali casi non dovrebbe durare più di 3 anni (T.N. Krusceva). Dopo questo periodo, è necessario estrarre periodicamente l'olio in porzioni separate.

Nel corso del trattamento con pneumotorace extrapleurico, si possono osservare complicanze sotto forma di comparsa di essudati nella cavità, suppurazioni specifiche e non specifiche e formazione di fistole bronchiali interne. L'embolia aerea è una complicazione piuttosto rara ma pericolosa. Con l'oleotorace, l'olio può penetrare nei tessuti molli della parete toracica o rompersi nei bronchi. Quest'ultimo si manifesta con la tosse e il rilascio di olio di vaselina con catarro. Per evitare l'aspirazione di olio e lo sviluppo di polmonite in questi casi, è necessario perforare la cavità e aspirare l'olio. L'ulteriore trattamento consiste nella resezione e decorticazione del polmone o nell'apertura della cavità, nel suo debridement e nella successiva toracoplastica.

Con uno stato immunobiologico stabile del corpo e la distruzione della cavità pleurica, un'indicazione per pneumotorace extrapleurico è unilaterale dei processi cavernosi del lobo superiore e parzialmente fibroso-cavernoso. La pneumolisi non è indicata in processi generalizzati, fibrosi grave, cavità subpleuriche e cavità multiple. Le controindicazioni alla parte superiore della pneumolisi extrapleurale inferiore sono anche processi cirrotici, bronchiectasie, stenosi bronchiale, atelettasia, cavità giganti e gonfie, tubercolomi, processi generalizzati. Le lesioni bronchiali specifiche gravi, stabilite in modo broncoscopico, devono essere trattate prima dell'intervento chirurgico.

I disturbi funzionali dopo pneumolisi extrapleurica sono piccoli. I risultati della pneumolisi extrapleurica seguita da pneumotorace e oleotoracooma, osservati da T. N. Khrushcheva, sono stati buoni nel 66% dei pazienti 6-15 anni dopo l'intervento chirurgico. Va notato che la terapia antibiotica non è stata utilizzata nella maggior parte dei pazienti. L'efficienza della pneumolisi extrapleurica è significativamente ridotta se questa operazione viene eseguita secondo "indicazioni estese", cioè quando la resezione polmonare o la toracoplastica sono più indicate.

toracoplastica

Le osservazioni cliniche sull'uso del pneumotorace artificiale hanno mostrato l'importanza del collasso delle parti interessate del polmone e dei cambiamenti nella sua circolazione sanguigna e linfatica nel trattamento del processo tubercolare.

Nel 1911-1912. Sauerbruch ha proposto una nuova tecnica per la toracoplastica, che presentava le seguenti caratteristiche distintive:

1. vengono rimossi solo i segmenti paravertebrali delle costole, perché prima di tutto il grado del collasso toracico risultante dipende da loro;
2. la resezione delle costole viene eseguita in modo subperiostale, il che garantisce la loro rigenerazione e la successiva stabilità della corrispondente metà del torace;
3. rimuovere necessariamente la prima costola, facendo così cadere il polmone in direzione verticale.

Sauerbruch ha ritenuto necessario resecare 11 costole anche con lesioni limitate, poiché riteneva che solo una decomposizione estesa crea riposo per il polmone e previene la possibilità di aspirazione dell'espettorato nelle sue parti inferiori.

La mortalità postoperatoria è del 10-15%, tuttavia, un grosso svantaggio di questa operazione è stata l'esclusione di gran parte del polmone dalla respirazione, anche con una piccola diffusione del processo. Ulteriori studi sulla toracoplastica hanno dimostrato che con processi limitati non è necessario rimuovere segmenti da 11 nervature ed è possibile ottenere il massimo effetto in un'operazione più economica.

Il meccanismo dell'azione benefica della toracoplastica è che dopo la resezione delle costole, il volume della corrispondente metà del torace diminuisce e, quindi, il grado di tensione elastica del tessuto polmonare in generale e le parti interessate del polmone in particolare diminuiscono. Ciò crea le condizioni per il collasso della cavità e facilita la naturale tendenza al restringimento, che si manifesta durante i processi riparativi nel polmone affetti da tubercolosi. Il movimento del polmone durante la respirazione diventa limitato a causa della violazione dell'integrità delle costole e della funzione dei muscoli respiratori, così come la formazione di osso immobile si rigenera dal periostio costale sinistro. Nel polmone collassato, l'assorbimento di prodotti tossici diminuisce drasticamente, il che influisce sul miglioramento delle condizioni generali del paziente. Vengono create condizioni favorevoli per lo sviluppo della fibrosi, l'isolamento e la sostituzione di focolai caseosi con tessuto connettivo. Pertanto, insieme all'effetto meccanico, la toracoplastica provoca anche alcuni cambiamenti biologici che contribuiscono ai processi di localizzazione e riparazione nella tubercolosi.

Sullo sfondo della cura clinica, la cavità dopo la toracoplastica raramente guarisce attraverso la formazione di una cicatrice o una densa attenzione caseosa chiusa. Molto più spesso si trasforma in una fessura stretta con una parete interna epitelizzata. In molti casi, la cavità collassa solo, ma rimane rivestita con uno specifico tessuto di granulazione dall'interno con focolai di necrosi di formaggio. Naturalmente, la conservazione di una tale cavità può portare a focolai del processo e metastasi dell'infezione in vari momenti dopo l'operazione.

Determinazione delle indicazioni per la toracoplastica in un paziente con tubercolosi polmonare è un compito responsabile. La maggior parte dei guasti è dovuta a indicazioni errate per questa grave operazione. Nel valutare le indicazioni per la toracoplastica, è necessario analizzare la forma e la fase del processo sul lato dell'operazione proposta, lo stato del secondo polmone, l'età e lo stato funzionale del paziente.

Di norma, la toracoplastica viene eseguita in casi di impossibilità di resezione polmonare parziale in forme distruttive di tubercolosi. È necessario operare nella fase di sufficiente stabilizzazione del processo. I risultati più favorevoli si ottengono con cavità di piccole e medie dimensioni, se la fibrosi avanzata non si è ancora sviluppata nel tessuto polmonare e nella parete della cavità. Il sanguinamento dalla cavità può essere un'indicazione urgente per la toracoplastica. La toracoplastica è spesso un'operazione insostituibile per cavità residue nei pazienti con empiema cronico e, insieme ad altri interventi di chirurgia plastica, è ampiamente usata per chiudere le fistole bronchiali. Se necessario, la toracoplastica parziale può essere eseguita su entrambi i lati.

Se ci sono nuovi cambiamenti focali o infiltrativi nel polmone sul lato dell'operazione proposta, è necessaria la preparazione all'intervento con farmaci antibatterici e altre misure. Cambiamenti specifici dell'albero bronchiale, rilevati durante la broncoscopia, si consiglia di trattare con cauterizzazione e l'uso di farmaci antibatterici prima dell'intervento chirurgico.

Controindicazione alla toracoplastica polmonare tutte le forme infiltrative e cavernose fresche di tubercolosi nella fase epidemica, ampie lesioni bilaterali, diffusi processi cirrotici con bronchiectasie, stenosi bronchiale, atelettasia, tubercolosi, enfisema grave, fibrotorace sul lato opposto servono. In caso di cavità giganti e gonfie, nella maggior parte dei casi la toracoplastica come operazione indipendente non produce alcun effetto. L'operazione è controindicata nella generalizzazione del processo tubercolare con danni a intestini, reni, ecc. Quando si decide sulla toracoplastica, l'età dei pazienti deve essere presa in considerazione. L'operazione è ben tollerata dai giovani e dalla mezza età, dopo 45-50 anni, è necessario operare con grande cura.

La scelta di un metodo di toracoplastica è importante, a volte decisiva. Con processi limitati, non è necessario eseguire la toracoplastica totale, al contrario, è necessario lottare per un intervento selettivo e la conservazione della funzione delle parti sane del polmone. Numerosi chirurghi sovietici hanno sviluppato opzioni per la plastica parziale, che tengono conto delle dimensioni e della topografia della lesione principale: la cavità. Se è necessaria una estesa toracoplastica, specialmente in pazienti significativamente indeboliti, è preferibile operare in due o addirittura tre fasi. Con intervalli tra le fasi di 2-3 settimane, l'efficacia dell'intera operazione non diminuisce, mentre i pazienti tollerano l'intervento più facilmente. La chirurgia plastica per l'empiema totale può essere suddivisa in più fasi.

Le più diffuse sono attualmente la toracoplastica superiore posteriore a uno e due stadi con resezione di segmenti di 5-7 costole e 1-2 costole al di sotto della posizione del bordo inferiore della cavità. Con grandi cavità del lobo superiore, le 2-3 nervature superiori devono essere rimosse quasi completamente. In alcuni casi, la toracoplastica è combinata con apicolisi, intussuscezione della regione cavernosa e altre tecniche che contribuiscono a migliorare il collasso polmonare. Dopo l'operazione, viene applicata una fasciatura di pressione per 5-2 mesi.

Delle complicanze postoperatorie, le più importanti sono la polmonite specifica e non specifica, l'atelettasia. L'uso diffuso di moderni farmaci antibatterici e metodi di prevenzione e trattamento dell'insufficienza respiratoria ha drasticamente ridotto il pericolo di queste, in precedenza complicazioni molto formidabili. I decessi direttamente correlati alla toracoplastica sono rari (0,5-1,5%).

L'efficienza totale della toracoplastica con osservazione a lungo termine dei pazienti varia, secondo autori diversi, entro il 50-75%. A. A. Savon indica buoni risultati a lungo termine dopo una prolungata toracoplastica nell'83%. Allo stesso tempo, lo stato funzionale dei pazienti, anche con operazioni bilaterali, è soddisfacente (T.N. Krusceva).

Se 20-25 anni fa, la toracoplastica extrapleurale era il metodo più comune e affidabile per il trattamento chirurgico della tubercolosi polmonare, ora è stata ampiamente sostituita dalla resezione polmonare. Tuttavia, esiste un significativo contingente di pazienti per i quali il trattamento di toracoplastica continua ad essere il metodo di scelta.

La sua importanza per il trattamento dei pazienti con empiema tubercolare è completamente preservata, se la pleurectomia è controindicata. Poiché i pazienti con empiema sono spesso significativamente indeboliti e l'intervento chirurgico è molto traumatico, è necessario eseguire la toracoplastica non contemporaneamente, ma frazionalmente, dividendola in 3-5 fasi. Con l'empiema totale complicato dalle fistole bronchiali, è meglio pre-sanificare la cavità pleurica (ampia toracotomia, tamponamento di unguento secondo A.V. Vishnevsky), quindi eseguire la toracoplastica in 2-3 fasi. Se necessario, durante l'ultimo stadio, vengono eseguite anche l'escissione della pleura parietale e della plastica muscolare della fistola bronchiale. Nel corso del trattamento, la terapia antibiotica, la trasfusione di sangue e gli esercizi di fisioterapia sono ampiamente utilizzati.

Resezione polmonare

Indicazioni per la resezione polmonare nella tubercolosi può essere assoluto e relativo. Con indicazioni assolute, altri metodi di trattamento sembrano essere inefficaci e solo la resezione dei polmoni può contare sul successo. Con relative indicazioni, sono possibili altri metodi di trattamento: conservativo e chirurgico. Nella pratica clinica, è spesso necessario operare su pazienti con tubercolosi polmonare, tubercolosi cavernosa e fibrosa-cavernosa.

Il tubercoloma è, di norma, un fuoco arrotondato di necrosi caseosa con un diametro di almeno 1,5-2 cm, coperto da una capsula fibrosa. Tra le masse caseose nel tubercoloma, possono esserci resti di elementi del parenchima polmonare, ad esempio fibre elastiche, pareti vascolari o bronchi. Talvolta si osservano inclusioni calcaree nei tubercolomi. La maggior parte dei pazienti con tubercolomi polmonari presenta vari segni dell'attività del processo tubercolare e la sua progressione è spesso notata, specialmente spesso osservata nei casi in cui ci sono diversi tubercoli in un lobo del polmone.

Attualmente, si può ritenere che vari metodi di trattamento chemioterapico e terapia di collasso per il trattamento della tubercolosi siano inefficaci. Pertanto, la resezione polmonare in questa categoria di pazienti è il metodo di scelta. L'operazione deve essere considerata indicata per tutti i segni clinici di attività del processo tubercolare, in particolare in presenza di temperatura subfebrilare, vari sintomi di intossicazione, con escrezione di bacillo, un aumento delle dimensioni del tubercoloma, stabilito mediante esame radiografico dinamico, danno specifico ai bronchi. Un'indicazione diretta per la chirurgia è anche la difficoltà della diagnosi differenziale tra tubercoloma e cancro ai polmoni. In alcuni casi, è necessario operare su pazienti con tubercolomi se la presenza di tubercoloma impedisce il lavoro nella loro specialità (insegnanti, pediatri, ecc.).

Nei pazienti con tubercolosi cavernosa, la resezione polmonare è indicata nei casi di inefficacia di vari metodi di trattamento conservativo in combinazione con la terapia del collasso, nonché nei casi di inefficacia del trattamento conservativo, se ci sono uno o più dei seguenti fattori complicanti: broncostenosi, una combinazione di cavernoso e tubercoloma, più caverne in un lobo, localizzazione caverne nel lobo medio o inferiore del polmone. Con la tubercolosi polmonare fibro-cavernosa, le caratteristiche morfologiche del processo sono tali che, di norma, la cura può essere raggiunta solo con vari metodi chirurgici. Il principale metodo di trattamento chirurgico della tubercolosi fibrocavernosa era la resezione polmonare, poiché fornisce una rimozione abbastanza radicale delle sezioni irreversibilmente alterate del parenchima polmonare e dell'albero bronchiale.

Va notato, tuttavia, che l'attuale contingente di pazienti con tubercolosi fibro-cavernosa è molto difficile, e quindi la resezione polmonare può essere eseguita in non più del 10-12% di tutti i pazienti.

Nel decidere la resezione polmonare per la tubercolosi, dovrebbe essere data importanza alla valutazione della fase del processo di tubercolosi. Pertanto, nella fase flash, le operazioni spesso danno risultati scarsi e, di regola, non dovrebbero essere eseguite. La prevalenza di cambiamenti patologici nei polmoni è estremamente importante, poiché con lesioni molto estese, la resezione potrebbe non essere possibile. Prestare particolare attenzione quando si risolve la resezione polmonare nei processi bilaterali, poiché resezioni estese sono possibili e ammissibili solo in circostanze particolarmente favorevoli.

Il volume della resezione polmonare è determinato principalmente dalla prevalenza della lesione e dalle caratteristiche dei cambiamenti nei polmoni e nei bronchi. La polmonectomia, cioè la completa rimozione del polmone, con la tubercolosi dovrebbe essere eseguita relativamente raramente e principalmente solo con lesioni unilaterali. La polmonectomia è indicata per un processo polcavernoso in un polmone, per la tubercolosi polmonare fibro-cavernosa con ampia semenza broncogena, caverne giganti, danno polmonare esteso con empiema simultaneo della cavità pleurica. Le indicazioni per la lobectomia sono la tubercolosi cavernosa o fibro-cavernosa con diverse caverne in un lobo del polmone. La lobectomia viene eseguita anche in presenza di un grande tubercoloma con focolai nella circonferenza o diversi tubercolomi in un lobo, inefficienza prp in caso di complicanze dopo pneumotorace artificiale, pneumotorace extrapleurico, oleotorace o toracoplastica parziale.

Attualmente, il più delle volte produce resezioni polmonari economiche; di questi, sono particolarmente adatte resezioni segmentali o, come vengono altrimenti chiamati, segmentectomia. Durante queste operazioni, di norma, vengono rimossi uno o due segmenti broncopolmonari e gli stessi interventi vengono eseguiti all'interno dei confini anatomici intersegmentali. Le indicazioni per la resezione segmentaria sono tubercolomi e caverne, che si trovano all'interno di uno o due segmenti del polmone senza una significativa semina nel cerchio e senza danni al bronco lobare.

Negli ultimi anni anche resezioni polmonari a forma di cuneo e varie atipiche hanno ricevuto una distribuzione significativa, soprattutto a causa dell'uso diffuso di varie cucitrici e, in particolare, dell'apparato UKL-60. Tuttavia, si deve tenere presente che tutte le resezioni polmonari a forma di cuneo e atipiche vengono eseguite senza osservare rigide regole anatomiche e pertanto presentano significativi svantaggi dal punto di vista delle ipotesi teoriche. Siamo sostenitori di resezioni a cuneo solo con tubercolomi ben delimitati e superficialmente situati in assenza di sintomi evidenti di una lesione del bronco drenante e della semina focale in un cerchio. In tutti gli altri casi, viene data preferenza alle operazioni in conformità con i principi anatomici: lobectomia e resezione segmentaria con rimozione del lobare corrispondente o bronco segmentario.

Le resezioni polmonari per la tubercolosi sono ben tollerate da bambini e adolescenti, le persone di mezza età sono abbastanza soddisfacenti e le persone anziane sono molto peggio. Pertanto, il fattore età deve essere sempre tenuto in debita considerazione nel determinare le controindicazioni per la resezione polmonare.

Nel processo di preparazione preoperatoria prima della resezione polmonare, è importante prestare attenzione alla chemioterapia, il cui scopo è stabilizzare il processo di tubercolosi il più possibile. Contemporaneamente alla chemioterapia, sono indicate misure nei casi indicati per ridurre l'intossicazione purulenta, la trasfusione di sangue, tutte le misure volte a normalizzare le funzioni del sistema cardiovascolare, del fegato e dei reni.

La resezione polmonare nei pazienti con tubercolosi e quasi tutte le operazioni polmonari devono essere eseguite in anestesia generale con intubazione separata dei bronchi. Durante l'operazione, è necessario eseguire la toilette dell'albero bronchiale, poiché ottenere espettorato infetto dal polmone interessato in uno sano può causare gravi complicazioni postoperatorie. Da vari approcci operativi, preferiamo laterale lungo il 4-5 o 6o spazio intercostale. Il polmone, di regola, deve essere accuratamente selezionato, evitando danni al parenchima polmonare, ed esaminato in dettaglio al fine di determinare l'estensione della resezione necessaria con la massima accuratezza possibile.

In caso di lobectomia e polmonectomia, se il lobare o il bronco principale ha una parete quasi normale, è possibile elaborarlo con una sutura meccanica utilizzando i dispositivi UKL-40 o UKL-60. Se la parete del bronco è ispessita, fragile o rigida, si preferisce una sutura manuale del moncone di bronco. Prima della fine dell'operazione sul polmone, è consigliabile eseguire una pneumolisi e una decorticazione sufficienti in modo che la parte rimanente del polmone (dopo resezione parziale) sia ben raddrizzata.

Se molti focolai tubercolari vengono palpati nella parte restante del polmone o il volume del polmone è troppo piccolo per riempire la cavità pleurica, sono necessarie ulteriori misure per ridurne il volume: toracoplastica o risalire il diaframma.

Una caratteristica del periodo postoperatorio dopo resezione polmonare nei pazienti con tubercolosi è la necessità di chemioterapia specifica; deve essere eseguito per un lungo periodo, fino a 6-8 mesi o più. Dopo la dimissione dall'ospedale chirurgico, il paziente deve essere inviato in un sanatorio. Questa combinazione di trattamento chirurgico, antibatterico e sanatorio dopo resezione polmonare è ora riconosciuta come assolutamente necessaria.

I risultati della resezione polmonare per la tubercolosi sono molto favorevoli. Dopo resezioni polmonari economiche - segmentali ea forma di cuneo - la mortalità postoperatoria è inferiore all'1%; dopo una lobectomia, è del 3-4% e, dopo una polmonectomia, circa il 10%. A lungo termine dopo l'intervento chirurgico, le esacerbazioni e le ricadute della tubercolosi sono rilevate in circa il 6% dei pazienti operati. Pertanto, la resezione polmonare per la tubercolosi è una delle operazioni più efficaci, grazie alla quale è attualmente possibile curare un numero significativo di pazienti che non possono essere aiutati da metodi conservativi o altri metodi chirurgici.

Un esempio dell'efficacia della resezione polmonare nella tubercolosi fibrocavernosa grave è la seguente osservazione.

Il paziente I., 29 anni, è stato ricoverato con lamentele di febbre, brividi, mancanza di respiro, tosse con espettorato e perdita di peso. Nel giugno del 1955, la tubercolosi polmonare focale, CD (+) fu rivelata radiologicamente. È stata curata in ospedale per due mesi ed è stata dimessa con miglioramento. Nel dicembre del 1956, un focolaio di un processo nel polmone destro. Il pneumoperitoneo è imposto. Le sue condizioni furono soddisfacenti fino all'aprile 1959, quando la temperatura aumentò e le condizioni generali peggiorarono significativamente. Pneumoperitoneo disciolto. La chemioterapia è iniziata.

Al ricevimento, il cibo viene ridotto drasticamente. Altezza 150 cm, peso 45 kg. La pelle e le mucose sono pallide, le labbra sono un po 'bluastre. Temperatura la sera fino a 38 °, espettorato 40-50 ml al giorno. La metà destra del torace resta indietro quando respira. Sopra il polmone destro si notano accorciamento del suono delle percussioni e indebolimento della respirazione con un piccolo numero di rantoli bagnati di varie dimensioni. I suoni del cuore sono chiari; pressione sanguigna 90/60 mm RT. Arte.

Esame del sangue: 8 g%, er. 3.000.000, l. 8000, e. 1%, p. 14%, s. 66%, linfa. 13%, e. 7%; ROE 57 mm all'ora. L'espettorato è mucopurulento, BK (+), EV (+). Mycobacterium tuberculosis è resistente a 25 unità di streptomicina e 20 in ftivazide.

Un esame radiografico mostra un quadro di tubercolosi fibro-cavernosa con cavità multiple, focolai polimorfici e alterazioni cirrotiche del polmone destro (Figg. 94 e 95). Quando la broncoscopia non ha riscontrato alterazioni patologiche nei grandi bronchi.

Diagnosi: tubercolosi fibro-cavernosa in fase di inseminazione, CD (+). È stato avviato un trattamento completo con streptomicina, ftivazide, PASK e cloramfenicolo. Le condizioni generali sono leggermente migliorate. La temperatura è scesa a subfebrile. Nel dicembre del 1958, durante il trattamento, la condizione peggiorò di nuovo, la temperatura aumentò, la quantità di espettorato aumentò e venne prescritta anche la cicloserina. Tuttavia, non è stato possibile eliminare l'epidemia entro 3 mesi. In totale, il paziente ha ricevuto 144 g di streptomicina, 234 g di ftivazide, 2,7 kg di PASK, 40 g di tubazide, 75 g di metazide, 0,6 g di tibone, 13,2 g di cicloserina. A causa dell'inefficacia del trattamento conservativo, si è deciso di rimuovere il polmone destro. Prima dell'intervento chirurgico, la temperatura è di basso grado; ROE 36 mm all'ora.

Il 15 / III 1960 fu eseguita un'operazione: pleuropolmonectomia a destra.

Il decorso postoperatorio è regolare. La temperatura e l'immagine del sangue tornarono rapidamente alla normalità. Dimesso in condizioni soddisfacenti il \u200b\u200b24 / IV 1960. Dopo 6 anni, il paziente si sente abbastanza soddisfacente. Non ci sono cambiamenti tubercolari attivi nel restante polmone.

Attualmente, la resezione polmonare per la tubercolosi è ampiamente utilizzata non solo in grandi istituti e cliniche, ma anche in numerosi ospedali e dispensari di tubercolosi regionali, urbani e distrettuali. Si può affermare che la resezione polmonare per la tubercolosi ha già svolto un ruolo significativo nella lotta contro la tubercolosi nel nostro paese. Allo stesso tempo, si è sviluppato un certo sistema di trattamento per i pazienti affetti da tubercolosi, che si riduce a quanto segue. Con il rilevamento tempestivo e un processo a breve termine, il paziente viene sottoposto a un trattamento conservativo prolungato e intenso. Se non porta a una cura completa per il processo tubercolare, quindi 5-8 mesi dopo la sua insorgenza, viene eseguita una resezione polmonare economica. Dopo l'intervento chirurgico, la chemioterapia e il trattamento termale continuano. Tale sistema di misure terapeutiche per la tubercolosi può curare circa il 90% dei pazienti.

Drenaggio della cavità

Il drenaggio di una cavità con costante aspirazione dei contenuti fu proposto nel 1938 dal chirurgo italiano Monaldi. Questo metodo contribuisce alla guarigione della cavità e migliora le condizioni per la sua guarigione. L'operazione consiste nell'introdurre un catetere di gomma nella cavità attraverso una puntura della parete toracica. L'aspirazione viene effettuata mediante un getto d'acqua o qualsiasi altro aspiratore sotto il controllo di un manometro. La pressione negativa viene mantenuta a un livello di 20-30 cm di acqua.

In casi favorevoli, il contenuto della cavità diventa gradualmente più fluido, trasparente e acquisisce un carattere sieroso. Il tubercolosi di Mycobacterium nel contenuto della cavità scompare. La cavità è di dimensioni ridotte. Si nota un marcato miglioramento clinico. La durata del trattamento è di 4-6 mesi.

Il drenaggio è più indicato per i pazienti con cavità isolate grandi e giganti senza infiltrazioni significative nel cerchio. Un prerequisito per l'operazione è la cancellazione della cavità pleurica.

Uno studio sull'operazione di Monaldi ha dimostrato che di solito non porta alla guarigione delle caverne. Anche apparentemente in casi efficaci, le ricadute si verificano dopo qualche tempo e le cavità vengono nuovamente rilevate. Pertanto, il drenaggio della cavità ha perso l'importanza di un metodo indipendente. Attualmente, la chirurgia Monaldi con l'introduzione della streptomicina nella cavità viene talvolta utilizzata prima della toracoplastica per grandi caverne e prima della resezione polmonare.

Cavernotomy

Una cavernotomia - l'apertura operativa delle caverne polmonari - iniziò ad essere applicata prima di altri metodi chirurgici per il trattamento della tubercolosi polmonare (Barry, 1726). Tuttavia, i risultati di questa operazione furono così scarsi che fino all'ultimo decennio non si erano diffusi.

Una cavernotomia (apertura e successivo trattamento aperto della cavità) ha senso nei casi in cui la cavità è la principale fonte di intossicazione e progressione del processo di tubercolosi. Un prerequisito è una condizione generale relativamente soddisfacente del paziente. Come operazione indipendente, una cavernotomia è indicata principalmente per pazienti con grandi caverne isolate. Con cambiamenti fibrotici nelle pareti della cavità, l'operazione può essere preliminare prima della toracoplastica. Infine, la cavernotomia può essere applicata dopo inefficace toracoplastica o nevmolisi extrapleurale in presenza di caverne residue e deformate.

Una cavernotomia è meno traumatica e presenta meno richieste funzionali al corpo del paziente rispetto a una resezione polmonare estesa. Pertanto, diventa possibile operare su tali pazienti per i quali la resezione polmonare è controindicata a causa delle cattive condizioni generali o della natura del processo di tubercolosi. L'apertura delle caverne può essere eseguita in sequenza su entrambi i lati con un certo periodo di tempo tra gli interventi. La presenza di pneumotorace artificiale efficace o toracoplastica parziale sul secondo lato non costituisce una controindicazione alla cavernotomia.

Prima dell'operazione, è necessaria un'accurata diagnosi topica della cavità, eseguita mediante esame radiografico. In caso di lesione della tubercolosi dell'albero bronchiale o semina focale del tessuto polmonare circostante, si consiglia una terapia antibiotica per 2-3 settimane.

Le caverne dei lobi superiori sono aperte dall'accesso ascellare con una resezione delle 4 costole superiori. È preferibile aprire le caverne del lobo inferiore con un'incisione posterolaterale, rimuovendo 3-4 costole. Con l'obliterazione della cavità pleurica, una cavernotomia viene solitamente eseguita contemporaneamente. Se la cavità pleurica non è invasa, che viene spesso rilevata solo durante l'intervento chirurgico, è più sicuro eseguire una cavernotomia in due fasi. L'intervallo tra le fasi dovrebbe essere di 8-12 giorni. Durante questo tempo, la fusione dei fogli pleurici nell'area operativa ha il tempo di verificarsi. Tentano sempre di aprire la caverna il più possibile, trattano le pareti con una soluzione di acido tricloroacetico, introducono nella cavità tamponi con unguento di Vishnevsky.

Nel periodo postoperatorio, insieme a misure terapeutiche generali, il trattamento locale viene utilizzato per migliorare la cavità e stimolare i processi riparativi. La bocca dei bronchi, che di solito sono visibili nella parte inferiore della cavità profonda formata dopo una cavernotomia, richiede un'attenzione speciale. È consigliabile durante le medicazioni per 1-2 mesi bruciarle con il lapislazzuli, il che può portare alla chiusura del lume dei piccoli bronchi. Dopo 1,5-2 mesi, con un periodo postoperatorio regolare, le condizioni generali dei pazienti sono abbastanza soddisfacenti, la temperatura si normalizza, i micobatteri tubercolari scompaiono dall'espettorato e dalla secrezione della ferita. Nella maggior parte dei pazienti, non si verifica l'autoguarigione di una cavità sana nel polmone e nella fistola bronchiale. Pertanto, 2-3-4 mesi dopo la cavernotomia, di solito si dovrebbe sollevare la questione di ulteriori interventi chirurgici - toracoplastica e chirurgia plastica utilizzando lembi muscolari e pelle-muscolo. Solo con caverne relativamente piccole dei lobi inferiori, la cui parete, dopo l'apertura e l'elaborazione, sembra essere sufficientemente igienizzata, a volte è possibile utilizzare un'operazione simultanea - una cavernotomia e un muscolo della cavità (cavernonlasty).

La degenza ospedaliera per i pazienti sottoposti a cavernotomia è spesso molto lunga (3-6 mesi o più). Un significativo miglioramento dei risultati di una cavernotomia negli ultimi anni ha portato al fatto che questa operazione ha preso un posto preciso tra gli altri metodi di trattamento chirurgico della tubercolosi polmonare e nei casi mostrati - principalmente con grandi caverne isolate - può essere applicato con successo.

Chirurgia bronchiale

Le operazioni sui bronchi - la legatura del bronco, nonché il lampeggiamento e la dissezione del bronco lobare, consentono di ottenere atelettasia ostruttiva del lobo interessato del polmone. Come risultato di questa atelettasia, vengono create le condizioni per i processi riparativi nella cavità e la chiusura del lume del bronco contribuisce alla cessazione dell'escrezione di bacillo (Lecius, 1924). L'efficacia delle operazioni volte a creare un'atelettasia lobare è relativamente spesso ridotta a causa della ricanalizzazione del bronco, poiché non esistono ancora tecniche che blocchino completamente in modo affidabile il bronco lobare. Tuttavia, è indubbio che la legatura bronchiale in un certo numero di pazienti è accompagnata da un pronunciato effetto terapeutico. Con le caverne del lobo superiore (se la lobectomia è controindicata), questa operazione può essere combinata con toracoplastica, drenaggio della cavità, cavernotomia. Le indicazioni per tali interventi e il loro piano dovrebbero essere rigorosamente individualizzati.

La resezione e la chirurgia plastica dei bronchi con l'applicazione di anastomosi interbronchiali sono indicate in tre gruppi di pazienti con tubercolosi polmonare.

• Il primo gruppo è costituito da pazienti con un complesso primario complicato che presentano una grave lesione locale della parete del bronco principale o intermedio con buone condizioni del parenchima polmonare ventilato da questi bronchi.
• Il secondo gruppo è costituito da pazienti che hanno un lobo superiore del polmone interessato e hanno persistente, incurabile con metodi conservativi la tubercolosi della bocca del bronco del lobo superiore.
• Il terzo gruppo - pazienti con stenosi post-tubercolosi cicatriziale del bronco principale e talvolta del bronco intermedio.

Secondo i nostri dati, le indicazioni per la chirurgia plastica sui bronchi con la tubercolosi sono relativamente rare. Ma la possibilità di preservare il polmone o uno o due lobi, aperti dalla chirurgia plastica dei bronchi, ci consente di considerare questi interventi come preziosi aiuti chirurgici per evitare la completa rimozione del polmone in un certo numero di pazienti.

Letteratura [mostrare]

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toracocentesiUn'incisione cutanea lineare viene praticata una nervatura al di sotto del punto di puntura parallelo al bordo della nervatura. Un trocar viene inserito nella ferita della pelle. Spostando i tessuti molli, posizionarli nel luogo previsto per la puntura. Con movimenti rotazionali, viene fatto passare attraverso il tessuto intercostale. Dopo la penetrazione nel torace, la mandrin del trocar viene rimossa e un tubo di gomma viene rapidamente passato attraverso il lume nella cavità pleurica. L'estremità esterna è collegata a una pompa di aspirazione elettrica, una pompa a getto d'acqua o abbassata in un barattolo con furatsilin, mettendo sul tubo una valvola a forma di dito di un guanto sezionato longitudinalmente secondo Bulau.

Pleurectomia e decorticazione polmonare.Esegui mantenendo la capacità di espansione del polmone.

Toracoplastica.Eseguire se è impossibile raddrizzare il polmone. L'essenza della toracoplastica è la formazione di una parete toracica flessibile dovuta alla resezione subperiostale delle costole (Fig. 17.6). Assegna la toracoplastica quando vengono resezionate 11 costole sul lato interessato e parziale quando le costole vengono rimosse sulla cavità residua. Secondo gli stessi principi, la toracoplastica viene utilizzata in fitoschirurgia per chiudere grandi caverne con tubercolosi fibrocavernosa, quando il trattamento radicale è impossibile e misure conservative (inclusa la creazione di

Figura. 17.6.Resezione subperiostale della costola:

a - il periostio della superficie esterna e i bordi superiore e inferiore della costola sono staccati; con un raspor Doyen, il periostio della superficie interna della costola viene rimosso; b - la costola è incrociata ad un'estremità, i tronchesi vengono introdotti per intersecare l'altra estremità del pneumotorace artificiale) si sono esauriti. Si distinguono i seguenti tipi di toracoplastica.

Toracoplastica extrapleurale. Le costole vengono resezionate senza aprire la cavità pleurica. Per una buona compressione utilizzare medicazioni a compressione. È meglio eseguire una toracoplastica extrapleurale completa. Un'operazione in tale volume viene eseguita nella pratica phthisiatric nel trattamento del piccolo empiema con adeguato drenaggio.

Toracoplastica intrapleurica. Questo metodo è stato proposto per la prima volta da Schede. Viene praticata un'incisione a forma di U sulla cavità dell'empiema residuo. La base dell'incisione cutanea deve essere più larga di circa 5 cm rispetto al diametro della cavità residua. Dopo la dissezione dei muscoli della parete toracica, il risultante lembo cutaneo sottocutaneo-muscolare-fasciale a forma di U viene separato dalle costole. Dopo aver aspirato il contenuto della cavità pleurica, vengono resezionate le costole situate sopra la cavità residua, il periostio, i muscoli intercostali, la pleura parietale e l'avvolgimento dell'ormeggio. I muscoli della parete toracica, del tessuto sottocutaneo e della pelle sono suturati a strati.

Toracoplastica per scale secondo B.E. A Linberg. Attualmente è considerata l'operazione più efficace e meno traumatica. Viene praticata un'incisione lungo il bordo mediale della scapola fino al livello della fistola o al punto inferiore della cavità purulenta. L'incisione in basso è piegata anteriormente e verso l'alto, il che ricorda l'accesso Schede. Resecora straordinariamente extrapleuralmente le costole sopra la cavità purulenta. Il foglio posteriore del periostio è sezionato longitudinalmente, rivelando la cavità dell'empiema. In questo caso, i ponti dei tessuti molli vengono creati sopra la cavità purulenta, formata al centro dai muscoli dello spazio intercostale e lungo i bordi - dalle sezioni del periostio. Questi ponti si incrociano in successione a livello toracico o vertebrale. I lembi muscolari risultanti vengono posati nella cavità residua, posizionandoli sulla pleura polmonare uno sopra l'altro, come le scale. Una rara sutura a strati viene applicata sulla ferita della pelle.

La toracoplastica di Linberg è meno traumatica di Schede e più avanzata della toracoplastica extrapleurica.

L'operazione di toracoplastica per scale offre un ampio accesso per l'esame e il trattamento della cavità dell'empiema cronico in tutto. Dopo la resezione subperiostale delle costole sull'intera cavità dell'empiema, lungo il corso di ciascuna costola resecata, viene praticata un'incisione nel periostio posteriore fino all'apertura della cavità dell'empiema. Gli spazi intercostali contenenti muscoli, vasi sanguigni, nervi e bordi del periostio delle costole formano, per così dire, le traverse delle scale, e quindi l'operazione è chiamata toracoplastica "scala".

Le sovrapposizioni di ormeggio sulla pleura parietale vengono tagliate dalle "barre orizzontali" intercostali risultanti fino a quando i muscoli non vengono esposti, il che conferisce loro una deflessione libera sulla superficie del polmone, promuove la crescita di granulazioni fresche e la crescita della cavità dell'empiema. Ciò distingue principalmente l'operazione dall'operazione proposta da Heller, che prevede la crescita di sovrapposizioni di ormeggi e raccomanda che siano preservati, il che è irragionevole, poiché gli ormeggi hanno pochi vasi sanguigni, non danno una crescita sana dei tessuti e contengono focolai di infezione.

Tecnica di operazione per toracoplastica delle scale

Se l'operazione viene ripetuta, dopo l'ex toracoplastica, è meglio applicare l'anestesia generale. Con l'anestesia locale dello 0,25% di novocaina, si dovrebbe aggiungere l'alcolizzazione dei nervi intercostali, introducendo 2-3 ml di alcool all'85% sotto ogni costola della colonna vertebrale.

L'incisione passa attraverso la pelle e i muscoli dall'alto verso il basso lungo il bordo posteriore della scapola a 10 cm dai processi spinosi, quindi si piega anteriormente attraverso la fistola (con escissione della fistola) e si alza leggermente anteriormente dalla fistola.

Sollevando il lembo muscolo-pelle, le costole vengono esposte vicino alla fistola e la costola sottostante viene resecata per 10 cm.

Viene praticata un'incisione lungo il periostio posteriore della costola resecata prima di aprire la cavità. Nella direzione della cavità, la seconda nervatura viene resecata con un approccio di 2 cm su ciascun lato oltre il bordo.

Le costole vengono resezionate fino al bordo superiore della cavità e una costola più in alto. Quando le costole vengono rimosse, il lembo muscolocutaneo aumenta. Attraverso i tagli nel periostio posteriore, viene esaminata la pleura viscerale, che costituisce la parete dell'empiema.

Le sovrapposizioni di ormeggio "travi incrociate" intercostali vengono tagliate. Se la cavità dell'empiema ha una profondità ridotta, le "traverse" si piegano liberamente sulla superficie della pleura viscerale, se la profondità della cavità supera i 3 cm, le "traverse" si intersecano a loro volta sul bordo della cavità - una davanti e l'altra dietro, e le alette formate sono immerse nel viscerale pleura. La cavità dell'empiema viene pulita con un tampone asciutto, quindi con alcool. Un tampone viene posato liberamente in ogni fessura, senza spostarlo sotto i "traversi". Tutti i tamponi

Volume di resezione polmonare con indicatori funzionali soddisfacenti, dipende principalmente dalla prevalenza della lesione e dalle caratteristiche dei cambiamenti nei polmoni e nei bronchi. La polmonectomia, cioè la completa rimozione del polmone, è relativamente rara con la tubercolosi, principalmente con lesioni unilaterali. La polmonectomia è indicata per un processo polcavernoso in un polmone, tubercolosi polmonare fibrosio-cavernosa con ampia semenza broncogena e caverne giganti. Con un esteso danno polmonare con la presenza simultanea di empiema della cavità pleurica, viene indicata la pleuropolmonectomia, cioè la rimozione simultanea del polmone e dell'intero sacco purulento pleurico. Le indicazioni per la lobectomia sono la tubercolosi cavernosa o fibro-cavernosa con una o più caverne in un lobo del polmone. La lobectomia viene eseguita anche per i grandi tubercolomi con focolai in un lobo.

Molto spesso con la tubercolosi resezione polmonare economica. Di questi, le resezioni segmentali (segmentectomia) sono le più appropriate. Di norma, uno o due segmenti broncopolmonari vengono rimossi all'interno dei loro confini anatomici. Le indicazioni per resezioni segmentali sono tubercolosi e piccole caverne entro 1-2 segmenti senza significativa semina nel cerchio e senza danni al bronco lobare. Una significativa diffusione della tubercolosi ha anche ricevuto varie resezioni atipiche del polmone. Ciò è in parte dovuto all'uso diffuso delle cucitrici UO-40 e UO-60. Tuttavia, si deve tenere presente che le resezioni a forma di cuneo e altre atipiche vengono eseguite senza osservare i confini anatomici tra i lobi e i segmenti dei polmoni. Sono consigliabili solo con tubercolomi ben delimitati e localizzati superficialmente, ad esempio l'assenza di lesioni segmentarie del bronco e la semina focale in un cerchio. In altri casi, dovrebbe essere data la preferenza alla lobectomia e alla resezione segmentaria.

Caratteristica del periodo postoperatorio dopo resezione polmonare nei pazienti con tubercolosi, è necessaria la necessità di trattamenti specifici di chemioterapia e sanatorio. La chemioterapia specifica dopo l'intervento chirurgico deve essere eseguita a lungo (6-8 mesi o più).

Risultati parsimoniosi resezione polmonare per la tubercolosi - segmentale e a forma di cuneo - molto favorevole. Il numero di pazienti guariti raggiunge il 90-95% con una mortalità postoperatoria dell'1-2%. I risultati delle lobectomie e in particolare delle polmoniti sono leggermente peggiori. Esacerbazioni e recidive della tubercolosi a lungo termine dopo che le operazioni sono state rilevate in circa il 4-6% dei pazienti operati. Pertanto, le resezioni polmonari nella tubercolosi sono operazioni efficaci, grazie alle quali sarà possibile curare un numero significativo di pazienti. Molto significativo dal punto di vista epidemiologico è il fatto che nella maggior parte dei pazienti l'escrezione di bacillo si interrompe immediatamente dopo l'intervento chirurgico.

Collapse operazioni di terapia

Meccanismo benefico toracoplastica consiste nel fatto che dopo la resezione delle costole, il volume della metà corrispondente del torace è ridotto e, quindi, la tensione elastica del tessuto polmonare in generale e le parti interessate del polmone in particolare sono ridotte. Vengono create le condizioni per la caduta della cavità. I movimenti del polmone durante la respirazione diventano limitati a causa della violazione dell'integrità delle costole e della funzione dei muscoli respiratori, così come la formazione di osso immobile si rigenera dal periostio costale sinistro. In un polmone collassato, l'assorbimento di prodotti tossici diminuisce drasticamente, il che si manifesta con un miglioramento delle condizioni generali del paziente. Vengono create condizioni favorevoli per lo sviluppo della fibrosi, la limitazione e la sostituzione di focolai caseosi con tessuto connettivo. Pertanto, insieme all'effetto meccanico, la toracoplastica provoca alcuni cambiamenti biologici positivi. Tuttavia, dopo la toracoplastica, la caverna raramente guarisce con cicatrici o focolai fossili chiusi e densi. Più spesso, si trasforma in uno spazio ristretto con una parete interna epitelizzata. In molti casi, la cavità collassa solo, ma rimane un tessuto di granulazione specifico rivestito all'interno con focolai di necrosi caseosa. Naturalmente, la conservazione di una tale cavità può portare a nuovi focolai del processo e metastasi dell'infezione in vari momenti dopo l'operazione.

Determinazione delle indicazioni per la toracoplastica in un paziente con tubercolosi polmonare, è un compito cruciale. La maggior parte dei guasti sono collegati precisamente con indicazioni errate per questa grave operazione. Nel valutare le indicazioni per la toracoplastica, è necessario analizzare attentamente la forma e la fase del processo sul lato dell'operazione proposta, le condizioni del secondo polmone, l'età e lo stato funzionale del paziente. La toracoplastica viene eseguita, di regola, in caso di impossibilità di resezione del polmone con forme distruttive di tubercolosi.

Risultati più favorevoli ricevere in caverne di piccole e medie dimensioni, se la fibrosi di vasta portata non si è ancora sviluppata nel tessuto polmonare e nella parete della cavità. Il sanguinamento della caverna può essere un'indicazione urgente per la toracoplastica. Spesso, la toracoplastica è un'operazione indispensabile per cavità residue nei pazienti con empiema cronico e, insieme ad altri interventi di chirurgia plastica, è ampiamente usata per chiudere le fistole bronchiali. È necessario operare nella fase di sufficiente stabilizzazione del processo. Se nel polmone sul lato dell'operazione proposta ci sono nuovi cambiamenti focali o niflintrativi, è necessaria la preparazione dell'operazione mediante terapia tubercolostatica e altre misure. Cambiamenti specifici dell'albero bronchiale, rilevati dalla broncoscopia, è consigliabile sottoporsi a trattamento con cauterizzazione e uso locale di farmaci tubercolostatici prima dell'intervento chirurgico. Se necessario, la toracoplastica parziale può essere eseguita su entrambi i lati. Nel decidere la toracoplastica, l'età dei pazienti deve essere presa in considerazione. L'operazione è ben tollerata dai giovani e dalle persone di mezza età. Dopo 45-50 anni, è necessario operare con grande cura.

Selezione del metodo toracoplastica È importante, a volte cruciale. Toracoplastica a uno stadio più spesso usata con resezione subperiostale dei segmenti posteriori delle 5-7 costole superiori. Rimuovere sempre 1-2 nervature sotto la posizione del bordo inferiore della cavità. Con le grandi caverne del lobo superiore, le 2-3 nervature superiori devono essere rimosse quasi vuote. Dopo l'operazione, viene applicata una fasciatura di pressione per 1,5-2 mesi.

La resezione subperiostale di diverse costole è chiamata toracoplastica.

All'inizio dello sviluppo di questa operazione per la tubercolosi polmonare, è stato utilizzato sotto forma di rimozione simultanea di undici costole. Alcune modifiche traumatiche di questa pesante operazione sono solo di interesse storico.

Attualmente, grazie alle opere di M.G. Stoiko, N.V. Antelava, A.G. Gilman, A.A. Savon e altri, vengono più spesso utilizzate modifiche parziali e selettive della toracoplastica superiore. Se è necessario eseguire una toracoplastica completa o espansa, l'operazione è suddivisa in più fasi. 4-5 costole vengono rimosse in una fase con un intervallo di 2-4 settimane.

Indicazioni corrette per varie opzioni di toracoplastica, operazioni di frantumazione in fasi e una valutazione approfondita delle condizioni generali del paziente e del suo sistema cardiovascolare nel periodo preoperatorio hanno consentito di ridurre la mortalità operativa al 2%.

Molto spesso, viene eseguita la toracoplastica anteroposteriore (paravertebrale).

Indicazioni per la toracoplastica. L'indicazione principale per l'uso della toracoplastica è la tubercolosi polmonare fibro-cavernosa cronica unilaterale con una condizione generalmente soddisfacente del paziente e l'impossibilità di trattarlo con pneumotorace artificiale a causa dell'obliterazione della cavità pleurica.

Potrebbero esserci delle deviazioni da queste letture classiche. Pertanto, la toracoplastica può essere eseguita con pneumotorace efficace sull'altro lato e la toracoplastica superiore parziale può essere eseguita su entrambi i lati.

I pazienti con insufficienza cardiovascolare sono controindicati per la chirurgia toracoplastica. Pertanto, prima dell'operazione, è necessario condurre uno studio approfondito dello stato funzionale dell'attività cardiaca e della respirazione.

L'operazione è controindicata nei pazienti durante epidemie ed esacerbazioni infiltrative, nonché nei pazienti con processi subacuti di diffusione ematogena. L'uso della toracoplastica non è indicato nei pazienti con caverne giganti.

La toracoplastica non porta alla chiusura della cavità in presenza di cambiamenti specifici o restringimento della cavità di drenaggio del bronco. Sulla base di questo, ogni paziente prima di decidere l'uso della toracoplastica deve essere sottoposto a broncoscopia. Il rilevamento di cambiamenti specifici nei bronchi richiede un trattamento con streptomicina, che viene somministrata per via intratracheale.

Se viene stabilito un restringimento persistente del bronco, si dovrebbe astenersi dall'utilizzare la toracoplastica e scegliere un altro intervento chirurgico per il paziente.

Le opere di S.I. Lapin, A.A. Savon, A.G. Kiselev e altri hanno stabilito che non solo un esame approfondito del paziente e una corretta valutazione della natura del suo processo svolgono un ruolo nell'efficacia dell'operazione. Un ruolo importante nell'ottenere un effetto terapeutico lungo e duraturo appartiene al radicalismo dell'operazione stessa. Pertanto, dovresti sempre scegliere la versione più radicale dell'operazione, che dovrebbe corrispondere alla natura e alla prevalenza del processo nei polmoni.

È necessario tenere conto della dimensione della cavità e della natura delle sue pareti, nonché della sua posizione nel tessuto polmonare.

Se, con una piccola cavità situata nella parte posterolaterale del lobo superiore, è possibile limitare la toracoplastica anteroposteriore, quindi con una caverna di dimensioni considerevoli e quando il ce si trova nelle sezioni anteriore o mediale del lobo superiore, dovrebbe essere utilizzata una delle opzioni per la toracoplastica anteroposteriore espansa o combinare la chirurgia con apicopnevolisi.

Il radicalismo dell'operazione è creare le condizioni per il completo declino della parte interessata del polmone e della cavità e fissarlo in uno stato decaduto per l'intero periodo del lungo processo di riparazione.

Questa disposizione obbliga il chirurgo a riflettere sul piano operativo sulla base dei dati dell'esame e principalmente sulla base dei dati radiologici.

Per creare il collasso più completo e concentrico del lobo superiore, i colli delle costole reseggiate superiori devono essere rimossi e allo stesso tempo il peeling dell'apice del polmone insieme alla pleura parietale deve essere eseguito.