Diarrea associata ad antibiotici. Trattamento della diarrea associata agli antibiotici

Il recupero antibiotico è avvenuto quando è iniziata l'era dell'uso diffuso di antibiotici. Gli antibiotici non solo hanno salvato la vita a milioni di persone, ma hanno anche iniziato ad avere effetti collaterali indesiderati come diarrea (diarrea) e colite (infiammazione dell'intestino) associati a cambiamenti nella microflora intestinale.

Figura. 1. L'area totale dell'intestino (la sua superficie interna) negli adulti è di circa 200 m 2.

Diarrea e colite dopo antibiotici

Se trattati con antibiotici, il numero di microbi sensibili a essi diminuisce e la normale crescita viene inibita. I ceppi resistenti agli antibiotici sono in aumento. I batteri condizionatamente patogeni si moltiplicano intensamente e iniziano ad acquisire proprietà dannose per il macroorganismo.

Clostridia, stafilococchi, proteo, enterococchi, klebsiella e funghi simili a lieviti sono i rappresentanti più famosi della flora intestinale patogena. Nella maggior parte dei casi di diarrea a seguito di antibiotici, i clostridi ( Clostridium difficile). La frequenza della loro sconfitta è:

• dal 15 al 30% dei casi con diarrea associata agli antibiotici (AAD);
• dal 50 al 75% dei casi con colite associata ad antibiotici;
• fino al 90% dei casi con colite pseudomembranosa.

Figura. 2. Nella foto di Clostridium dificile al microscopio.

Figura. 3. Nella foto della colonia di Clostridium dificile.

La causa della diarrea (diarrea) e della colite è una violazione della microbiocenosi intestinale (disbiosi intestinale). La crescita di batteri patogeni porta a danni alla parete intestinale e ad una maggiore secrezione di elettroliti e acqua.

La microflora intestinale è coinvolta nell'utilizzo della fibra. Come risultato di questo processo, si formano acidi grassi a catena corta, una fonte di energia per la mucosa intestinale.

Con una quantità insufficiente di fibre nella dieta umana, il trofismo (nutrizione) dei tessuti intestinali viene disturbato, il che porta ad una maggiore permeabilità della barriera intestinale per le tossine e la flora microbica patogena.

Gli enzimi prodotti dalla microflora intestinale prendono parte alla scomposizione degli acidi biliari. Dopo essere stati rilasciati nel tratto gastrointestinale, gli acidi biliari secondari vengono riassorbiti e una piccola quantità (5-15%) viene escreta nelle feci, partecipando alla formazione e all'avanzamento delle feci, prevenendone la disidratazione.

Se ci sono troppi batteri nell'intestino, gli acidi biliari iniziano a degradarsi prematuramente, il che porta a diarrea secretoria (diarrea) e steatorrea (secrezione di una maggiore quantità di grasso).

Tutti i fattori di cui sopra si formano:

• la diarrea associata agli antibiotici è la complicanza più comune del trattamento antibatterico negli adulti. L'incidenza di tale complicanza varia dal 5 al 25% nelle persone che assumono antibiotici;
• lo sviluppo della colite è un po 'meno comune;
• una malattia rara ma formidabile che si sviluppa dopo gli antibiotici è la colite pseudomembranosa.

Figura. 4. La foto mostra una parete intestinale normale (campione istologico).

Antibiotici che causano la diarrea

penicilline

Le penicilline delle generazioni precedenti (ampicillina, benzilpenicillina) influenzano più spesso la microflora intestinale. L'uso delle penicilline moderne non porta allo sviluppo dei clostridi, i principali responsabili della colite pseudomembranosa.

cefalosporine

La maggior parte delle cefalosporine promuove la crescita di enterobatteri e clostridi. Cefaclor e cefradina non influiscono sulla biocenosi intestinale.

eritromicina

Le cellule M dell'epitelio dell'intestino tenue producono l'ormone motilina, che influisce sulla motilità intestinale, favorendo il movimento del cibo attraverso il tratto digestivo. L'eritromicina stimola la produzione di motilina, accelerando così lo svuotamento dello stomaco e dell'intestino, che si manifesta con la diarrea (diarrea).

Acido clavulanico

L'acido clavulanico, che si trova in molti antibiotici (amoxiclav, amoxicillina / clavulanato), stimola anche la motilità intestinale.

La tetraciclina e la neomicina influenzano negativamente l'epitelio intestinale, fornendo effetti tossici diretti.

I fluorochinoloni

Gli antibiotici di questo gruppo inibiscono la crescita della normale microflora intestinale, ma non promuovono la crescita dei Clostridi.

lincomicina

Se un paziente ha feci molli per 2 giorni consecutivi, due giorni dopo l'inizio dell'assunzione di antibiotici e fino a 2 mesi dopo la loro interruzione, si verifica diarrea associata agli antibiotici (AAD). Questa condizione significa che il paziente ha avuto cambiamenti patologici nella composizione della microflora intestinale (disbiosi intestinale). La sua incidenza varia dal 5 al 25% tra i pazienti trattati con antibiotici.

Se la diarrea procede con sintomi di intossicazione e leucocitosi alta, la causa deve essere considerata i clostridi.

Figura. 5. La maggior parte della microflora intestinale è concentrata nella zona parietale dell'intestino.

A rischio per lo sviluppo di diarrea associata agli antibiotici sono:

• bambini dai 2 mesi. fino a 2 anni e adulti sopra i 65 anni,
• pazienti con malattie dello stomaco e dell'intestino,
• pazienti che sono stati trattati con antibiotici per più di 3 giorni,
• utilizzare nel trattamento di un gran numero di antibiotici,
• immunodeficienza grave.

L'uso incontrollato di antibiotici contribuisce allo sviluppo della disbiosi e aumenta l'allergizzazione del corpo. Il rischio di diarrea dopo gli antibiotici non è influenzato dalla via di somministrazione degli antibiotici e dal loro dosaggio. I casi sono descritti quando la diarrea si è sviluppata anche dopo una singola dose.

Sintomi di diarrea e colite associate agli antibiotici

Il quadro clinico della disbiosi dopo antibiotici ha una vasta gamma di manifestazioni, da minime a pericolose per la vita. Nel 70% dei pazienti, i sintomi della malattia compaiono durante il trattamento. Nel 30% dei pazienti - dopo la fine del trattamento.

• Inizialmente, feci molli (diarrea) senza impurità. Spesso va via da solo dopo 3 o 4 giorni. A volte il paziente è preoccupato per i dolori crampi all'addome. La condizione generale del paziente è abbastanza soddisfacente. Immagine endoscopica in AAD senza patologia. Con lo sviluppo della colite, si nota l'infiammazione della parete intestinale (edema e iperemia).
• Con uno sviluppo negativo della malattia, la gravità del processo aumenta, compaiono sintomi come febbre, le feci diventano più frequenti, il livello dei leucociti nel sangue aumenta, i leucociti compaiono nelle feci e si sviluppa gradualmente la colite pseudomembranosa, causata dai clostridi.

Decorso asintomatico della disbiosi → associato agli antibiotici (diarrea o diarrea) → colite → colite pseudomembranosa.

La colite pseudomembranosa è una manifestazione estrema dell'infezione da Clostridium.

Colite pseudomembranosa dopo antibiotici

La colite pseudomembranosa si sviluppa spesso sullo sfondo del trattamento antibiotico, meno spesso - da 7 a 10 giorni dopo la loro cancellazione. Si basa sull'attivazione della flora patogena e, prima di tutto, dei clostridi ( Clostridium difficile). Sono descritti casi di sviluppo di colite a seguito della moltiplicazione di stafilococchi, Klebsiella, Salmonella e funghi del genere Candida. Tra tutte le coliti pseudomembranose, la colite indotta da antibiotici rappresenta il 60-85% negli adulti.

I clostridi producono tossine che portano all'infiammazione della mucosa intestinale. I contatti tra le cellule (enterociti) vengono interrotti, il che porta ad un aumento della permeabilità della parete intestinale con il successivo sviluppo di sintomi come diarrea, febbre, convulsioni. Il processo infiammatorio è localizzato più spesso nell'intestino crasso, meno spesso nell'intestino tenue.

Figura. 6. La foto mostra una classica lesione "vulcanica" nella colite pseudomembranosa (immagine istologica). Il processo di essudazione è andato oltre l'ulcera mucosa, inizia il processo di formazione di film fibrosi. I sintomi della malattia aumentano rapidamente durante questo periodo.

Segni e sintomi di colite pseudomembranosa

La malattia è caratterizzata da feci acquose sottili e scarse con una frequenza da 10 a 30 volte al giorno, dolore addominale e febbre. La diarrea persiste per 8-10 settimane. La diarrea persistente porta alla perdita di elettroliti e acqua. Il volume del sangue circolante diminuisce, la pressione sanguigna diminuisce. Si sviluppa una grave disidratazione. Una diminuzione del livello di albumina nel sangue porta allo sviluppo di edema periferico.

La leucocitosi nel sangue raggiunge 15 · 10 9 / l. In alcuni casi, si notano tassi più elevati. Una diminuzione del numero di leucociti viene registrata nei pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia per malattie oncologiche. L'intestino crasso è danneggiato, espanso (espansione tossica) e perforato. Se non viene fornita un'assistenza tempestiva e adeguata, la malattia spesso finisce con la morte del paziente.

Immagine endoscopica

Per la diarrea causata dall'uso di antibiotici, l'endoscopia non rivela alcun cambiamento. Con lo sviluppo della colite, compare per la prima volta l'infiammazione catarrale. Inoltre, sullo sfondo dell'iperemia e dell'edema della parete intestinale, appare l'erosione.

Durante l'endoscopia con colite pseudomembranosa, si osservano film fibrinosi (pseomembrane) sulla mucosa intestinale, che si formano nelle aree di necrosi della mucosa. I film fibrosi hanno un colore giallastro pallido, spesso simile a un nastro. La loro dimensione varia da 0,5 a 2 cm di diametro. L'epitelio intestinale è assente in alcuni punti. Con lo sviluppo della malattia, le aree esposte e le aree coperte da film si espandono e occupano una vasta area dell'intestino.

Figura. 7. Nella foto la colite pseudomembranosa. Sono visibili film fibrosi di colore giallastro (pseudomembrane).

Scansione TC

La tomografia computerizzata rivela una parete ispessita dell'intestino crasso.

complicazioni

Shock tossico infettivo, perforazione dell'intestino crasso e peritonite sono gravi complicazioni della colite pseudomembranosa negli adulti. Con il loro sviluppo, la terapia convenzionale è impotente. La rimozione di una parte dell'intestino è l'unico trattamento.

La forma fulminante della malattia nella metà dei casi è fatale.

Diagnosi della malattia

La diagnosi della malattia si basa sulla determinazione delle enterotossine A e B nelle feci di Clostridium difficile.

Il test di agglutinazione al lattice è un metodo qualitativo per diagnosticare la colite pseudomembranosa. Consente di rilevare la presenza di enterotossina A nelle feci entro un'ora. La sua sensibilità e specificità è elevata e supera l'80%.

Figura. 8. La foto mostra una vista dell'intestino con colite pseudomembranosa. Sono visibili pseomembrane a forma di nastro, che coprono un'ampia area dell'intestino (macropreparazione).

Trattamento della colite pseudomembranosa

Gli antimicrobici vancomicina e metronidazolo sono i farmaci di scelta per il trattamento della colite pseudomembranosa negli adulti.

conclusioni

La disbiosi intestinale è una condizione di fondo che si verifica per una serie di motivi. Quasi tutti durante la loro vita devono affrontare la disbiosi. Nella maggior parte dei casi, questa condizione procede senza sintomi visibili e passa senza lasciare traccia senza trattamento, senza disturbare il benessere generale. Con uno sviluppo negativo della situazione, compaiono i sintomi, il principale dei quali è la diarrea (diarrea). Uno dei motivi per lo sviluppo della disbiosi è l'uso di antibiotici.

Gli antibiotici sono prescritti solo da un medico, è lui che selezionerà la dose giornaliera corretta e il corso del farmaco. Leggere attentamente le istruzioni prima di assumere il farmaco.

Quante volte hai preso antibiotici senza prescrizione medica? C'è stato un disturbo delle feci (diarrea) dopo l'assunzione di antibiotici?

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• Feci (liquide) non formate tre o più volte per almeno due giorni durante l'assunzione di antibiotici o entro due mesi dopo:
  • le feci possono essere 3-5-20-30 volte al giorno nei casi più gravi;
  • le feci sono generalmente acquose, a volte mescolate con sangue e muco;
  • in alcuni pazienti può esserci un'alternanza di feci di forma normale con liquido, in altri, costante, che dura fino a diverse settimane o addirittura mesi.
• Fastidio addominale
• Dolore addominale senza una chiara localizzazione (posizione).
• È possibile un aumento della temperatura corporea al numero di subfebrili (37-37,5 ° C), con un decorso grave prolungato della malattia, la temperatura corporea sale a 40 ° C.

Forme

A seconda della gravità del decorso, si distinguono diverse forme di malattia.

• Forma leggera. Ci sono lievi dolori e fastidio all'addome, la frequenza delle feci non supera 3-5 volte al giorno. L'annullamento della terapia antibiotica (uso di farmaci antibatterici) di solito porta alla scomparsa dei sintomi (feci molli multiple). La forma clinica è chiamata "Mitezza" (lieve malessere).
• Forma moderata. Le feci sono frequenti, fino a 10-15 volte al giorno, mescolate con muco e sangue, c'è un aumento della temperatura corporea, dolore addominale, aggravato dalla palpazione (sensazione). L'annullamento degli antibiotici non porta alla completa scomparsa dei sintomi. Di norma, con questa forma si sviluppa una colite emorragica segmentaria (infiammazione della mucosa del colon in un'area separata, accompagnata da sanguinamento).
• Forma severa. La condizione dei pazienti è molto grave, la temperatura corporea sale a 39 ° C in più, la frequenza delle feci raggiunge 20-30 volte al giorno, spesso si sviluppano complicazioni (ad esempio perforazione intestinale (rottura), disidratazione (disidratazione), ecc.). Manifestato da colite pseudomembranosa (malattia infiammatoria intestinale acuta causata da un microrganismo Clostridiumdifficile).
• Forma fulminante (fulmineo). Questa forma è caratterizzata da una progressione molto rapida dei sintomi della malattia: un forte aumento della temperatura corporea fino a 40 ° C, dolore molto acuto e grave nell'addome (un'immagine di "addome acuto"), frequenti feci molli vengono rapidamente sostituite da costipazione e ostruzione intestinale (movimento alterato di cibo e feci gli intestini). Questa forma della malattia si sviluppa spesso in pazienti debilitati che, ad esempio, stanno ricevendo cure per tumori maligni (cancro, proliferazione incontrollata di cellule e tessuti che porta a disfunzione d'organo).

Le ragioni

• Terapia antibiotica (uso di farmaci antibatterici). Molto spesso, la diarrea associata agli antibiotici si sviluppa dopo l'assunzione di:
  • penicilline (un gruppo di antibiotici prodotti (prodotti) da funghi del genere Penicillium; i primi farmaci antibatterici al mondo);
  • antibiotici della classe delle cefalosporine (antibiotici ad ampio spettro battericidi (che uccidono i batteri), compresi i microbi resistenti alle penicilline) - spesso di seconda o terza generazione;
  • macrolidi - efficaci farmaci antibatterici naturali dell'ultima generazione (la diarrea si sviluppa relativamente raramente) e alcuni altri.

La probabilità di sviluppare diarrea associata agli antibiotici aumenta:

• durante l'assunzione di diversi farmaci antibatterici;
• quando si utilizza la chemioterapia, farmaci antineoplastici (per il trattamento dei tumori), terapia immunosoppressiva (soppressione dell'attività e dell'attività del sistema immunitario);
• quando si assumono preparati d'oro, farmaci antinfiammatori non steroidei (farmaci antinfiammatori non ormonali);
• quando si assumono farmaci antidiarroici (per il trattamento);
• quando si assumono neurolettici (farmaci psicotropi - per il trattamento dei disturbi mentali).

Inoltre, la presenza di malattie concomitanti, la loro gravità, le condizioni generali del paziente sono di grande importanza. Ad esempio, aumenta il rischio di sviluppare una grave diarrea associata agli antibiotici:

• con malattia intestinale cronica (ad esempio, colite cronica (infiammazione dell'intestino));
• con tumori intestinali maligni (oncologici);
• a;
• dopo operazioni sugli organi addominali;
• dopo aver assunto citostatici (farmaci che arrestano la divisione cellulare);
• con una lunga degenza in ospedale (con l'aggiunta di malattie concomitanti);
• dopo frequenti manipolazioni diagnostiche sull'intestino (ad esempio colonscopia e sigmoidoscopia - procedure diagnostiche durante le quali il medico esamina e valuta le condizioni della superficie interna del colon utilizzando uno speciale strumento ottico (endoscopio)).

Diagnostica

• Analisi dei reclami e anamnesi della malattia: quando (quanto tempo fa) è comparsa, quante volte al giorno, quali farmaci ha assunto il paziente e con quale risultato, si specifica se la terapia antibiotica è stata effettuata negli ultimi due mesi, con quali farmaci.
• Analisi della storia della vita: viene specificata la presenza di eventuali malattie croniche, in particolare del tratto gastrointestinale (ad esempio,), se è mai stata eseguita una terapia antibiotica e con quali conseguenze.
• Visita: il medico presta attenzione alla possibile presenza di segni di disidratazione (debolezza generale del paziente, pelle secca e flaccida, lingua secca e così via), palpa (palpa) l'addome (il dolore si intensifica), ascolta la peristalsi (contrazione ondulata delle pareti intestinali, favorendo il bolo alimentare) ... Con un decorso fulminante (fulminante) della malattia, le condizioni del paziente sono molto gravi, c'è un'immagine di un "addome acuto":
  • forte dolore addominale;
  • abbassamento della pressione sanguigna;
  • un forte aumento della temperatura corporea, della frequenza cardiaca e della respirazione.
• Metodi di esame di laboratorio.
  • Emocromo completo: rileva i segni di infiammazione nel corpo (un aumento del livello dei leucociti (globuli bianchi), un aumento della velocità di eritrosedimentazione degli eritrociti (globuli rossi), un segno non specifico di infiammazione).
  • Analisi generale delle urine: consente di identificare un aumento del livello di proteine, leucociti, eritrociti.
  • Esame del sangue biochimico: viene rilevato un aumento delle proteine \u200b\u200bdella fase acuta (proteine \u200b\u200bdel sangue prodotte nel fegato in risposta allo sviluppo di un processo infiammatorio nel corpo), ipoalbuminismo (il contenuto di albumina (la principale proteina del sangue) nel sangue è inferiore a 35 grammi / litro).
  • Analisi delle feci: viene rilevato un aumento del contenuto di leucociti (normalmente possono essere rilevate solo singole cellule), che indica la presenza di infiammazione nel corpo.
  • Metodo diagnostico batteriologico: semina di feci su speciali terreni nutritivi per far crescere una coltura (colonia) di microrganismi in essa contenuti (ad esempio, batteri Clostridiumdifficile) e determinare la loro sensibilità agli antibiotici. Inoltre, nell'ambito di questo metodo, viene effettuato uno studio dell'effetto citopatico (tossico (tossico) per le cellule) nella coltura di microrganismi: i microbi isolati in quantità diverse vengono piantati nelle colonie di cellule viventi, questo permette di identificare la concentrazione minima di tossina (una sostanza tossica prodotta dai microrganismi).
  • La reazione a catena della polimerasi (metodo diagnostico PCR) è un metodo diagnostico ad alta precisione che consente di rilevare il DNA (acido desossiribonucleico - una struttura che fornisce la conservazione, la trasmissione di generazione in generazione e l'implementazione del programma genetico di un organismo vivente) dell'agente patogeno nel campione di prova e di lavorare con un'ampia varietà di microrganismi, che, per un motivo o per l'altro, non può essere riprodotto in condizioni di laboratorio.
  • Il saggio di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) è una tecnica complessa che consente di identificare tossine specifiche Clostridiumdifficile A e B (sottospecie di sostanze tossiche prodotte dal microbo).
• Metodi di ricerca strumentale.
  • Metodi endoscopici (esame della superficie interna dell'intestino crasso utilizzando uno strumento ottico speciale - un endoscopio), esame intestinale:
    • colonscopia - esame con un lungo endoscopio flessibile,
    • sigmoidoscopia - esame con un rettoscopio - un tubo metallico rigido che viene inserito nel retto e consente di valutare lo stato della mucosa entro 25-30 cm dall'ano.
• Biopsia intestinale (prelevando un piccolo pezzo di tessuto dall'organo esaminato con uno speciale ago lungo per un ulteriore esame al microscopio).
• Tomografia computerizzata (TC) con contrasto - un tipo di esame a raggi X con l'introduzione del contrasto nel corpo (una sostanza speciale visibile sui raggi X), che consente di ottenere un'immagine strato per strato degli organi su un computer. Le immagini mostrano: l'ispessimento della parete del colon, il sintomo della "fisarmonica" (diverso accumulo di contrasto nel lume intestinale e sulla mucosa intestinale danneggiata), il sintomo "bersaglio" - una diminuzione dell'accumulo (assorbimento del contrasto da parte delle cellule) del contrasto iniettato.
• Consultazione.

Trattamento della diarrea associata ad antibiotici

• Smetti di prendere antibiotici.
• Tabella dietetica n. 4 di Pevzner. Mangiare cibi che aiutano a ridurre: riso, banane, patate al forno, toast, gelatina. Esclusione dalla dieta di cibi grassi, fritti, piccanti e latticini. I pasti sono frequenti, in piccole porzioni.
• Adeguata assunzione di liquidi, poiché la disidratazione si verifica spesso a causa di diarrea persistente.
• Quando viene identificato un agente patogeno specifico (ad esempio, clostridi - batteri Clostridiumdifficile) viene eseguita una terapia specifica (diretta contro un microrganismo specifico) con agenti anticlostridici.
• Terapia disintossicante (eliminazione dell'azione delle tossine - sostanze tossiche rilasciate dai microrganismi).
• Eliminazione della disidratazione (trattamento di disidratazione):
  • assunzione orale (per bocca) di soluzioni saline,
  • somministrazione endovenosa di soluzioni saline.
• Ripristino della normale microflora intestinale - assunzione di probiotici (preparati contenenti microrganismi caratteristici della normale microflora intestinale umana: alcuni tipi di lattobacilli, bifidobatteri, enterococchi e lievito medicinale - saccaromiceti). Viene applicato solo dopo aver eseguito tutti i metodi di cui sopra.
• Trattamento chirurgico: nel decorso della malattia grave e fulminante (fulminante) è necessario rimuovere la parte dell'intestino interessata.

Complicazioni e conseguenze

• Disidratazione del corpo, disturbi metabolici.
• Diminuzione della pressione sanguigna.
• Megacolon tossico (espansione dell'intestino crasso, perdita di contrattilità, che porta a una ritenzione prolungata di feci nell'intestino e provoca intossicazione (avvelenamento del corpo)).
• Superinfezioni (ri-sviluppo di una malattia infettiva se inizialmente non è stata adeguatamente curata)
• Diminuzione della qualità della vita del paziente.

Prevenzione della diarrea associata agli antibiotici

• L'uso razionale degli antibiotici è rigorosamente secondo la prescrizione del medico.

Yu.O. Shulpekova
MMA prende il nome da I.M. Sechenov

La medicina moderna è impensabile senza l'uso di vari agenti antibatterici. Tuttavia, la prescrizione di antibiotici deve essere affrontata deliberatamente, tenendo presente la possibilità che si sviluppino numerose reazioni avverse, una delle quali è la diarrea associata agli antibiotici.

Già negli anni '50 del XX secolo, con l'inizio dell'uso diffuso di antibiotici, si stabilì una relazione causale tra l'uso di agenti antibatterici e lo sviluppo della diarrea. E oggi, il danno intestinale è considerato uno degli effetti indesiderati più frequenti della terapia antibiotica, che si sviluppa più spesso in pazienti debilitati.

Il concetto di diarrea associata agli antibiotici include casi di comparsa di feci molli nel periodo successivo all'inizio della terapia antibiotica e fino a 4 settimane dopo il ritiro dell'antibiotico (nei casi in cui sono escluse altre ragioni per il suo sviluppo). Nella letteratura straniera vengono utilizzati anche come sinonimi i termini "colite nosocomiale" e "colite associata ad antibiotici".

• 10-25% - quando si prescrive amoxicillina / clavulanato;
• 15-20% - quando si prescrive la cefixima;
• 5-10% - con la nomina di ampicillina o clindamicina;
• 2-5% - quando si prescrivono cefalosporine (eccetto cefixima) o macrolidi (eritromicina, claritromicina), tetracicline;
• 1-2% - quando si prescrivono fluorochinoloni;
• meno dell'1% - con la nomina di trimetoprim - sulfametossazolo.

Come ragioni per lo sviluppo della diarrea associata agli antibiotici nei paesi sviluppati, i derivati \u200b\u200bdella penicillina e delle cefalosporine sono in testa, a causa del loro uso diffuso. La diarrea è più probabile che si verifichi con antibiotici orali, ma il suo sviluppo è possibile con l'uso parenterale e persino transvaginale.

patogenesi

I farmaci antibatterici possono sopprimere la crescita non solo di microrganismi patogeni, ma anche la microflora simbiotica che abita il tratto gastrointestinale.

La microflora simbiotica che abita il lume del tratto gastrointestinale produce sostanze con attività antibatterica (in particolare, batteriocine e acidi grassi a catena corta - lattico, acetico, butirrico), che impediscono l'introduzione di microrganismi patogeni e la crescita eccessiva, lo sviluppo della flora opportunistica. Le proprietà antagoniste più pronunciate sono possedute da bifidobatteri e lattobacilli, enterococchi, Escherichia coli. In caso di violazione della difesa naturale dell'intestino, sorgono le condizioni per la riproduzione della flora condizionatamente patogena.

Per quanto riguarda la diarrea associata agli antibiotici, da un punto di vista pratico è importante distinguere tra la sua variante idiopatica e la diarrea dovuta al microrganismo Clostridium difficile.

Diarrea idiopatica associata ad antibiotici. I meccanismi patogenetici dello sviluppo della diarrea idiopatica associata agli antibiotici rimangono poco conosciuti. Si presume che vari fattori siano coinvolti nel suo sviluppo.

Quando vengono prescritti antibiotici contenenti acido clavulanico, la diarrea può svilupparsi a causa della stimolazione dell'attività motoria intestinale (cioè, in questi casi, la diarrea è di natura ipercinetica).

Quando si prescrivono cefoperazone e cefixima, è probabile che si sviluppi diarrea, che è di natura iperosmolare, a causa dell'assorbimento incompleto di questi antibiotici dal lume intestinale.

Tuttavia, il meccanismo patogenetico universale più probabile per lo sviluppo della diarrea idiopatica associata agli antibiotici è l'effetto negativo dei farmaci antibatterici sulla microflora che abita il lume del tratto gastrointestinale. La violazione della composizione della microflora intestinale è accompagnata da una catena di eventi patogenetici che portano alla disfunzione dell'intestino. Il nome "idiopatico" sottolinea che in questa condizione, nella maggior parte dei casi, non è possibile identificare il patogeno specifico che causa lo sviluppo della diarrea. Clostridium perfrigens, batteri del genere Salmonella, che possono essere isolati nel 2-3% dei casi, stafilococco, proteo, enterococco e lievito sono considerati possibili fattori eziologici. Tuttavia, il ruolo patogeno dei funghi nella diarrea associata agli antibiotici rimane oggetto di dibattito.

Un'altra importante conseguenza della violazione della composizione della microflora intestinale è un cambiamento nella circolazione enteroepatica degli acidi biliari. Normalmente, gli acidi biliari primari (coniugati) entrano nel lume dell'intestino tenue, dove subiscono un'eccessiva deconiugazione sotto l'influenza di microflora alterata. Una maggiore quantità di acidi biliari deconiugati entra nel lume del colon e stimola la secrezione di cloruri e acqua (si sviluppa diarrea secretoria).

Quadro clinico

Il rischio di sviluppare diarrea idiopatica associata ad antibiotici dipende dalla dose del farmaco utilizzato. I sintomi non hanno caratteristiche specifiche. Di regola, c'è un lieve allentamento delle feci.

La malattia, di regola, procede senza un aumento della temperatura corporea e leucocitosi nel sangue e non è accompagnata dalla comparsa di impurità patologiche nelle feci (sangue e leucociti). Nell'esame endoscopico, i cambiamenti infiammatori nella mucosa del colon non vengono rilevati. Di regola, la diarrea idiopatica associata agli antibiotici non porta a complicazioni.

Trattamento

Il principio principale del trattamento della diarrea idiopatica associata agli antibiotici è l'abolizione del farmaco antibatterico o la sua riduzione della dose (se è necessario continuare il trattamento). Se necessario, prescrivere agenti antidiarroici (loperamide, diosmectite, antiacidi contenenti alluminio), nonché agenti per correggere la disidratazione.

Si consiglia di prescrivere farmaci probiotici che aiutano a ripristinare la normale microflora intestinale (vedi sotto).

Diarrea dovuta a Clostridium difficile

L'isolamento di questa forma di diarrea associata agli antibiotici è giustificato dal suo particolare significato clinico.

La più grave malattia infiammatoria intestinale acuta causata dal microrganismo Clostridium difficile e, di regola, associata all'uso di antibiotici, è chiamata "colite pseudomembranosa". In quasi il 100% dei casi, la causa della colite pseudomembranosa è l'infezione da Clostridium difficile.

Clostridium difficile è un batterio gram-positivo anaerobico obbligato che forma spore che ha una resistenza naturale alla maggior parte degli antibiotici. Il Clostridium difficile è in grado di persistere nell'ambiente per lungo tempo. Le sue spore sono resistenti al trattamento termico. Questo microrganismo fu descritto per la prima volta nel 1935 dai microbiologi americani Hall e O'Tool nello studio della microflora intestinale dei neonati e inizialmente non era considerato un microrganismo patogeno. Il nome specifico "difficile" ("difficile") sottolinea la difficoltà di isolare questo microrganismo mediante coltura.

Nel 1977 Larson et al. isolato dalle feci di pazienti con una forma grave di diarrea associata ad antibiotici - colite pseudomembranosa - una tossina con effetto citopatico in colture tissutali. Poco dopo, è stato stabilito l'agente patogeno che produce questa tossina: si è scoperto essere Clostridium difficile.

La frequenza di trasporto asintomatico di Clostridium difficile nei neonati è del 50%, tra la popolazione adulta - 3-15%, mentre la sua popolazione nella normale microflora intestinale di un adulto sano non supera lo 0,01-0,001%. Aumenta in modo significativo (fino al 15-40%) quando si assumono antibiotici che inibiscono la crescita di ceppi della flora intestinale, che normalmente inibiscono l'attività vitale del Clostridium difficile (principalmente clindamicina, ampicillina, cefalosporine).

Clostridium difficile produce 4 tossine nel lume intestinale. Non si osserva l'invasione del microrganismo nella mucosa intestinale.

Le enterotossine A e B svolgono un ruolo importante nello sviluppo dei cambiamenti intestinali. La tossina A ha un effetto pro-secretorio e pro-infiammatorio; è in grado di attivare le cellule - partecipanti all'infiammazione, causare il rilascio di mediatori infiammatori e sostanza P, degranulazione dei mastociti, stimolare la chemiotassi dei leucociti polimorfonucleati. La tossina B mostra le proprietà di una citotossina e ha un effetto dannoso sui colonociti e sulle cellule mesenchimali. Ciò è accompagnato dalla disaggregazione dell'actina e dalla rottura dei contatti intercellulari.

L'effetto proinfiammatorio e disaggregante delle tossine A e B porta ad un significativo aumento della permeabilità della mucosa intestinale.

È interessante notare che la gravità dell'infezione non è direttamente correlata alla tossigenicità di vari ceppi dell'agente patogeno. Nei portatori di C. difficile è possibile rilevare quantità significative di tossine nelle feci senza lo sviluppo di sintomi clinici. Alcuni antibiotici, soprattutto lincomicina, clindamicina, ampicillina, in portatori asintomatici di C. difficile stimolano la produzione delle tossine A e B senza aumentare la popolazione generale del microrganismo.

Per lo sviluppo della diarrea causata dall'infezione da C. difficile, è necessaria la presenza dei cosiddetti fattori predisponenti o scatenanti. Questo fattore nella stragrande maggioranza dei casi sono gli antibiotici (principalmente lincomicina e clindamicina). Il ruolo degli antibiotici nella patogenesi della diarrea si riduce alla soppressione della normale microflora intestinale, in particolare, a una forte diminuzione del numero di Clostridia non tossigeni e alla creazione di condizioni per la riproduzione del microrganismo opportunistico Clostridium difficile. È stato riferito che anche una singola dose di un antibiotico può innescare lo sviluppo di questa malattia.

Tuttavia, la diarrea causata dall'infezione da C. difficile può svilupparsi in assenza di terapia antibiotica, in altre condizioni, in cui vi è una violazione della normale biocenosi microbica dell'intestino:

• nella vecchiaia;
• con uremia;
• con immunodeficienze congenite e acquisite (anche sullo sfondo di malattie ematologiche, l'uso di farmaci citostatici e immunosoppressori);
• con ostruzione intestinale;
• sullo sfondo di malattie infiammatorie croniche intestinali (colite ulcerosa e morbo di Crohn);
• sullo sfondo della colite ischemica;
• sullo sfondo dell'insufficienza cardiaca, con violazioni dell'afflusso di sangue all'intestino (anche in condizioni di shock);
• sullo sfondo dell'infezione da stafilococco.

La minaccia di sviluppare la colite pseudomembranosa dopo operazioni sugli organi addominali è particolarmente grande. È stato segnalato lo sviluppo di colite pseudomembranosa sullo sfondo dell'uso attivo di lassativi.

Il luogo dei fattori predisponenti nella patogenesi dell'infezione da C. difficile, a quanto pare, può essere determinato come segue: "l'effetto dei fattori predisponenti → soppressione della normale microflora → crescita della popolazione di C. difficile → produzione delle tossine A e B → danno alla mucosa dell'intestino crasso".

La maggior parte della diarrea correlata a C. difficile è la diarrea nosocomiale. Ulteriori fattori di diffusione nosocomiale dell'infezione da C. difficile sono l'infezione fecale-orale (trasferimento da parte di personale medico o contatto tra pazienti). È anche possibile la contaminazione mediante esame endoscopico.

Le manifestazioni dell'infezione da C. difficile vanno dal portamento asintomatico all'enterocolite grave, chiamata colite pseudomembranosa. La prevalenza dell'infezione da C. difficile, secondo vari autori, è compresa tra il 2,7 e il 10% tra i pazienti ospedalieri. (a seconda della natura delle malattie di fondo).

Nel 35% dei pazienti con colite pseudomembranosa, la localizzazione dei cambiamenti infiammatori è limitata all'intestino crasso, in altri casi anche l'intestino tenue è coinvolto nel processo patologico. La lesione predominante del colon, a quanto pare, può essere spiegata dal fatto che questo è l'habitat predominante dei Clostridi anaerobici.

Le manifestazioni cliniche possono svilupparsi sia sullo sfondo dell'assunzione di un antibiotico (più spesso dal 4 ° al 9 ° giorno, il periodo minimo è dopo alcune ore), sia dopo un periodo considerevole (fino a 6-10 settimane) dopo averlo interrotto. A differenza della diarrea idiopatica associata agli antibiotici, il rischio di sviluppare colite pseudomembranosa non dipende dalla dose dell'antibiotico.

L'insorgenza della colite pseudomembranosa è caratterizzata dallo sviluppo di abbondante diarrea acquosa (con frequenza delle feci fino a 15-30 volte al giorno), spesso mista a sangue, muco, pus. Di norma, c'è febbre (che arriva fino a 38,5-40 ° C), dolore addominale moderato o intenso di natura crampi o persistente. Nel sangue si osserva leucocitosi neutrofila (10-20 x 10 9 / l), in alcuni casi si osserva una reazione leucemoide. Con grave essudazione e significativa perdita di proteine \u200b\u200bnelle feci, si sviluppano ipoalbuminemia ed edema.

Sono descritti casi di sviluppo di poliartrite reattiva con coinvolgimento di grandi articolazioni.

Le complicanze della colite pseudomembranosa includono: disidratazione e disturbi elettrolitici, sviluppo di shock ipovolemico, megacolon tossico, ipoalbuminemia ed edema fino all'anasarca. Le complicanze rare includono perforazione del colon, sanguinamento intestinale, sviluppo di peritonite, sepsi. Per la diagnosi di sepsi, un prerequisito è l'identificazione di batteriemia stabile in presenza di segni clinici di una reazione infiammatoria sistemica: temperatura corporea superiore a 38 ° C o inferiore a 36 ° C; frequenza cardiaca superiore a 90 battiti. al minuto; frequenza respiratoria superiore a 20 al minuto o PaCO 2 inferiore a 32 mm Hg; il numero di leucociti nel sangue è superiore a 12x10 9 / lo inferiore a 4x10 9 / l, oppure il numero di forme immature supera il 10%. È estremamente raro che si osservi un decorso fulminante di colite pseudomembranosa simile al colera; in questi casi, si sviluppa una grave disidratazione entro poche ore.

In assenza di trattamento, la mortalità nella colite pseudomembranosa raggiunge il 15-30%.

Nei pazienti che necessitano di continuare la terapia antibiotica per curare la malattia sottostante, si osservano ricadute di diarrea nel 5-50% dei casi e con l'uso ripetuto dell'antibiotico "colpevole" la frequenza degli attacchi ripetuti aumenta all'80%.

Diagnosi di colite pseudomembranosa basato su 4 caratteristiche principali:

• il verificarsi di diarrea dopo l'assunzione di antibiotici;
• identificazione dei caratteristici cambiamenti macroscopici nel colon;
• una sorta di immagine microscopica;
• prova del ruolo eziologico di C. difficile.

Le tecniche di imaging includono la colonscopia e la tomografia computerizzata. La colonscopia rivela cambiamenti macroscopici abbastanza specifici nel colon (principalmente il retto e il colon sigmoideo): la presenza di pseudomembrane, costituite da epitelio necrotico impregnato di fibrina. Le pseudomembrane sulla mucosa intestinale si trovano nelle forme moderate e gravi di colite pseudomembranosa e hanno l'aspetto di placche giallastre-verdastre, morbide, ma strettamente collegate ai tessuti sottostanti, con un diametro da alcuni mm a diversi cm, su una base leggermente rialzata. Le ulcere possono essere trovate nel sito delle membrane rigettate. La mucosa tra le membrane sembra invariata. La formazione di tali pseudomembrane serve come un segno piuttosto specifico di colite pseudomembranosa e può servire come differenza diagnostica differenziale dalla colite ulcerosa, morbo di Crohn, colite ischemica.

L'esame microscopico determina che la pseudomembrana contiene epitelio necrotico, abbondante infiltrazione cellulare e muco. I microrganismi si moltiplicano nella membrana. Nella membrana mucosa intatta sottostante e nella sottomucosa sono visibili vasi sanguigni pieni.

Nelle forme più lievi della malattia, i cambiamenti nella mucosa possono essere limitati solo dallo sviluppo di cambiamenti catarrali sotto forma di pletora ed edema della mucosa, la sua granulosità.

La tomografia computerizzata può mostrare un ispessimento della parete del colon e la presenza di un versamento infiammatorio nella cavità addominale.

L'uso di metodi per dimostrare il ruolo eziologico di C. difficile sembra essere l'approccio più rigoroso e accurato nella diagnosi della diarrea associata agli antibiotici causata da questo microrganismo.

L'esame batteriologico delle porzioni anaerobiche di microrganismi nelle feci è inaccessibile, costoso e non soddisfa i requisiti clinici, perché richiede diversi giorni. Inoltre, la specificità del metodo di coltura è bassa a causa della diffusa prevalenza del trasporto asintomatico di questo microrganismo tra i pazienti ospedalieri e i pazienti che assumono antibiotici.

Pertanto, il rilevamento delle tossine prodotte da C. difficile nelle feci dei pazienti è stato riconosciuto come il metodo di scelta. È stato proposto un metodo altamente sensibile e specifico per rilevare la tossina B utilizzando colture di tessuti. In questo caso è possibile valutare quantitativamente l'effetto citotossico del filtrato fecale del paziente sulla coltura tissutale. Tuttavia, l'uso di questo metodo è economicamente svantaggioso; viene utilizzato solo in pochi laboratori.

La reazione di agglutinazione al lattice per rilevare la tossina A del C. difficile consente di stabilire la presenza della tossina A nelle feci in meno di 1 ora. La sensibilità del metodo è di circa l'80%, la specificità è superiore all'86%.

Dall'inizio degli anni '90 del XX secolo, la maggior parte dei laboratori utilizza il dosaggio immunoenzimatico per rilevare la tossina A o le tossine A e B, il che aumenta le informazioni diagnostiche. I vantaggi del metodo sono la semplicità e la velocità di implementazione. La sensibilità è del 63-89%, la specificità è del 95-100%.

Trattamento della diarrea associata agli antibiotici dovuta a infezione Clostridium difficile

Poiché la diarrea associata agli antibiotici dovuta al microrganismo C. difficile può essere classificata come diarrea infettiva, quando si stabilisce questa diagnosi, è consigliabile isolare il paziente per prevenire l'infezione delle persone circostanti.

Un prerequisito è l'abolizione dell'agente antibatterico che ha causato la diarrea. In molti casi, questa misura da sola porta ad alleviare i sintomi della malattia.

In assenza di un effetto e in presenza di un decorso grave di colite da clostridi, sono necessarie tattiche di trattamento attivo.

I farmaci antibatterici (vancomicina o metronidazolo) sono prescritti per sopprimere la crescita della popolazione di C. difficile.

La vancomicina è scarsamente assorbita dal lume intestinale e qui la sua azione antibatterica viene svolta con la massima efficienza. Il farmaco viene prescritto a 0,125-0,5 g 4 volte al giorno. Il trattamento viene continuato per 7-14 giorni. L'efficacia della vancomicina è del 95-100%: nella maggior parte dei casi di infezione da C. difficile, quando viene somministrata la vancomicina, la febbre scompare dopo 24-48 ore, la diarrea cessa entro 4-5 giorni. Se la vancomicina è inefficace, si dovrebbe pensare a un'altra possibile causa di diarrea, in particolare, l'insorgenza della colite ulcerosa.

Un'alternativa alla vancomicina può essere il metronidazolo, che ha un'efficacia paragonabile alla vancomicina. I vantaggi del metronidazolo sono costi significativamente inferiori, nessun rischio di selezione di enterococchi resistenti alla vancomicina. Il metronidazolo viene prescritto per via orale a 0,25 g 4 volte al giorno o 0,5 mg 2-3 volte al giorno per 7-14 giorni.

Un altro antibiotico efficace nella colite pseudomembranosa è la bacitracina, che appartiene alla classe degli antibiotici polipeptidici. Gli vengono prescritte 25.000 UI per via orale 4 volte al giorno. La bacitracina non viene praticamente assorbita dal tratto gastrointestinale e quindi viene creata un'alta concentrazione del farmaco nell'intestino crasso. L'alto costo di questo farmaco e l'incidenza degli effetti collaterali ne limitano l'uso.

Se è impossibile somministrare questi agenti antibatterici per via orale (con una condizione estremamente grave del paziente, ostruzione intestinale dinamica), il metronidazolo viene somministrato per via endovenosa a 500 mg ogni 6 ore; la vancomicina viene somministrata fino a 2 g al giorno attraverso un tubo enterico o rettale.

In caso di segni di disidratazione, viene prescritta una terapia infusionale per correggere l'equilibrio idrico-elettrolitico.

Ai fini dell'assorbimento e della rimozione delle tossine Clostridial e dei corpi microbici dal lume intestinale, si consiglia di prescrivere enterosorbenti e farmaci che riducono l'adesione dei microrganismi sui colonociti (diosmectite).

La nomina di agenti antidiarroici e antispastici è controindicata a causa del rischio di sviluppare una formidabile complicanza: il megacolon tossico.

Nello 0,4% dei pazienti con le forme più gravi di colite pseudomembranosa, nonostante la terapia etiotropica e patogenetica in corso, la condizione peggiora progressivamente e si rende necessaria la colectomia.

Il trattamento delle recidive di infezione da Clostridium difficile viene effettuato secondo lo schema di vancomicina o metronidazolo per os per 10-14 giorni, quindi: colestiramina 4 g 3 volte al giorno in combinazione con lactobacterin 1 g 4 volte al giorno per 3-4 settimane. e vancomicina 125 mg a giorni alterni per 3 settimane.

Per la prevenzione delle ricadute, è indicata la nomina del lievito medicinale Saccharomyces boulardii, 250 mg 2 volte al giorno per 4 settimane.

Le caratteristiche comparative delle caratteristiche cliniche della diarrea idiopatica associata agli antibiotici e della diarrea associata agli antibiotici associata all'infezione da C. difficile e gli approcci terapeutici sono presentati nella Tabella 1.

Tabella 1.
Caratteristiche comparative della diarrea idiopatica associata agli antibiotici e della diarrea associata a infezione C. difficile

Caratteristica	Diarrea associata a infezione da C. difficile	Diarrea idiopatica associata ad antibiotici
Gli antibiotici colpevoli più comuni	Clindamicina, cefalosporine, ampicillina	Amoxicillina / clavulanato, cefixima, cefoperazone
Probabilità di sviluppo a seconda della dose di antibiotico	Debole	Forte
Annullamento del farmaco	La diarrea è spesso persistente	Di solito porta alla risoluzione della diarrea
Leucociti nelle feci	Rivelato nel 50-80%	Non rilevato
Colonscopia	Segni di colite nel 50%	Nessuna patologia
Scansione TC	Segni di colite nel 50% dei pazienti	Nessuna patologia
complicazioni	Megacolon tossico, ipoalbuminemia, disidratazione	Raramente
Epidemiologia	Focolai epidemici acquisiti in ospedale, trasporto cronico	Casi sporadici
Trattamento	Vancomicina o metronidazolo, lievito medicinale	Cancellazione del farmaco, antidiarroici, probiotici

Possibilità di utilizzare i probiotici nella prevenzione e nel trattamento della diarrea associata agli antibiotici

Attualmente, molta attenzione è rivolta allo studio dell'efficacia di vari farmaci della classe dei probiotici, che includono rappresentanti della principale microflora intestinale.

L'effetto terapeutico dei probiotici è spiegato dal fatto che i microrganismi che li compongono sostituiscono le funzioni della loro normale microflora intestinale nell'intestino:

• creare condizioni sfavorevoli per la riproduzione e l'attività vitale di microrganismi patogeni a causa della produzione di acido lattico, batteriocine;
• partecipare alla sintesi delle vitamine B 1, B 2, B 3, B 6, B 12, H (biotina), PP, acido folico, vitamine K ed E, acido ascorbico;
• creare condizioni favorevoli per l'assorbimento di ferro, calcio, vitamina D (grazie alla produzione di acido lattico e all'abbassamento del pH);
• i lattobacilli e gli enterococchi nell'intestino tenue svolgono la scomposizione enzimatica di proteine, grassi e carboidrati complessi (anche con deficit di lattasi);
• secernono enzimi che facilitano la digestione delle proteine \u200b\u200bnei bambini (la fosfoproteina-fosfatasi dei bifidobatteri è coinvolta nel metabolismo della caseina del latte);
• i bifidum-batteri del colon scompongono i componenti del cibo non assorbiti (carboidrati e proteine);
• partecipa al metabolismo della bilirubina e degli acidi biliari (formazione di stercobilina, coprosterina, acido desossicolico e litocolico; favorisce il riassorbimento degli acidi biliari).

La complessità dell'organizzazione della valutazione dell'effetto e del confronto delle azioni di vari probiotici risiede nel fatto che al momento non esistono modelli farmacocinetici per lo studio di sostanze biologiche complesse nell'uomo, costituite da componenti con pesi molecolari diversi e che non entrano nella circolazione sistemica.

Tuttavia, per quanto riguarda alcuni microrganismi terapeutici, sono stati ottenuti dati convincenti sulla prevenzione e il trattamento della diarrea associata agli antibiotici.

1. Saccharomyces boulardii alla dose di 1 g / giorno. previene lo sviluppo di diarrea associata agli antibiotici nei pazienti in alimentazione artificiale attraverso un catetere; prevengono anche il ripetersi dell'infezione da Clostridium difficile.
2. La somministrazione di Lactobacillus GG determina una significativa riduzione della gravità della diarrea.
3. Saccharomyces boulardii in combinazione con Enterococcus faecium o Enterococcus faecium SF68 hanno dimostrato di essere agenti efficaci nella prevenzione della diarrea associata agli antibiotici.
4. Enterococcus faecium (10 9 CFU / giorno) riduce l'incidenza della diarrea associata agli antibiotici dal 27% al 9%.
5. Bifidobacterium longum (10 9 CFU / giorno) previene le disfunzioni del tratto gastrointestinale associate all'eritromicina.
6. In una valutazione comparativa dell'efficacia di Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis: tutti i probiotici sono risultati più efficaci del placebo nella prevenzione della diarrea associata agli antibiotici.

Come probiotico per la prevenzione dello sviluppo della diarrea associata agli antibiotici e il ripristino della funzione intestinale dopo l'abolizione dell'agente antibatterico, Linex può essere raccomandato. Il preparato contiene una combinazione di batteri lattici liofilizzati vivi - rappresentanti della microflora naturale da diverse parti dell'intestino: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium. Per l'inclusione nella composizione del farmaco, ceppi selezionati, caratterizzati da resistenza alla maggior parte degli antibiotici e agenti chemioterapici e capaci di ulteriore moltiplicazione per diverse generazioni, anche in condizioni di terapia antibatterica. In studi speciali, è stato dimostrato che il trasferimento di resistenza da questi microbi ad altri abitanti intestinali non si verifica. La composizione di Linex può essere definita "fisiologica", in quanto la combinazione comprende specie microbiche appartenenti alle classi dei principali abitanti intestinali e che svolgono il ruolo più importante nella produzione di acidi grassi a catena corta, fornendo il trofismo dell'epitelio, e antagonizzando la microflora opportunistica e patogena. A causa dell'inclusione in Linex dello streptococco dell'acido lattico (Enterococcus faecium), che ha un'elevata attività enzimatica, l'effetto del farmaco si estende anche all'intestino superiore.

Linex è disponibile sotto forma di capsule contenenti almeno 1,2x10 7 CFU di batteri liofilizzati vivi. Tutti e tre i ceppi di batteri Linex sono resistenti all'ambiente aggressivo dello stomaco, che consente loro di raggiungere facilmente tutte le parti dell'intestino senza perdere la loro attività biologica. Se utilizzato nei bambini piccoli, il contenuto della capsula può essere diluito in una piccola quantità di latte o altro liquido.

La controindicazione alla nomina di Linex è l'ipersensibilità ai componenti del farmaco. Non ci sono segnalazioni di sovradosaggio di Linex. Non sono stati segnalati effetti collaterali. Gli studi hanno dimostrato l'assenza di un effetto teratogeno dei batteri liofilizzati. Non ci sono segnalazioni di effetti collaterali dell'uso di Linex durante la gravidanza e l'allattamento.

Non ci sono state interazioni farmacologiche avverse con Linex. Il farmaco può essere utilizzato contemporaneamente con antibiotici e agenti chemioterapici.

Puoi trovare l'elenco dei riferimenti sul sito web rmj.ru

La diarrea associata agli antibiotici è un problema comune nella popolazione. L'essenza di questo processo patologico è la comparsa di feci molli per diversi giorni durante l'assunzione di farmaci antibatterici. Questo disturbo può durare fino a quattro settimane anche dopo essere stato ritirato. Spesso questa malattia ha un decorso lieve e tutte le manifestazioni cliniche scompaiono da sole dopo l'abolizione della terapia antibiotica. Tuttavia, a volte questa condizione in un decorso grave può portare allo sviluppo di molte gravi complicazioni non solo dal tratto gastrointestinale, ma anche dall'intero organismo.

La diarrea associata agli antibiotici è anche chiamata colite nosocomiale. Secondo varie fonti, l'incidenza di questo processo patologico tra le persone che assumono antibiotici va dal cinque al trenta percento. Va notato che non è possibile tracciare alcuna dipendenza dall'età o dal sesso. Ciò suggerisce che anche i bambini possono affrontare una tale malattia.

Molto spesso, gli agenti antibatterici appartenenti ai gruppi della penicillina e della tetraciclina, così come le cefalosporine, svolgono un ruolo nell'insorgenza di questa malattia. Un punto importante è che il modo in cui gli antibiotici vengono introdotti nel corpo praticamente non ha importanza. Va però detto che nel caso della somministrazione orale il ruolo di primo piano nella patogenesi è assegnato all'effetto dannoso sulla mucosa del tratto gastrointestinale e alla soppressione della normale microflora intestinale.

La classificazione della diarrea associata agli antibiotici comprende due delle sue principali varianti: idiopatica e associata a clostridium. L'essenza della variante idiopatica è che i farmaci antibatterici sopprimono la normale microflora del tratto gastrointestinale, a causa della quale c'è una crescita attiva della flora opportunistica e patogena. In questo caso, stafilococchi, streptococchi, protea, funghi simili a lieviti e così via possono agire come agenti patogeni. La variante associata a Clostridium è rappresentata dallo stesso meccanismo, tuttavia il tratto gastrointestinale è prevalentemente colonizzato da batteri opportunisti chiamati Clostridium difficile. Questa opzione, di regola, è accompagnata da un decorso più grave e complicazioni frequenti. Spesso, con un lungo decorso, porta alla formazione di un megacolon e all'espressione delle mucose. Nei casi più gravi può anche essere fatale.

Ci sono molti fattori che aumentano la probabilità di sviluppare questa malattia. Prima di tutto, è un'assunzione eccessivamente a lungo termine di farmaci antibatterici, oltre a superare la dose raccomandata. Una diminuzione del livello di difesa immunitaria, gravi malattie concomitanti, patologie infiammatorie croniche del tratto gastrointestinale, interventi chirurgici sugli organi addominali: tutto ciò aumenta il rischio di questo processo patologico.

Separatamente, va detto che la diarrea associata agli antibiotici è tutt'altro che sempre di natura infettiva. In alcuni casi, i farmaci antibatterici ei loro prodotti metabolici hanno un effetto diretto sugli organi dell'apparato digerente, portando al verificarsi di vari disturbi funzionali. In questo caso possono verificarsi disturbi ipercinetici o iperosmolari. Inoltre, a volte la mucosa intestinale è danneggiata dai metaboliti della penicillina e della tetraciclina, il che porta a disturbi tossici.

Per quanto riguarda il clostridium associato, è diviso in quattro forme, distinte in base alla gravità delle violazioni che si sono verificate. La più difficile è la forma fulminante, in cui letteralmente in poche ore si sviluppano una lesione pronunciata del tratto gastrointestinale e disturbi settici.

I disturbi digestivi possono provocare più di semplici infezioni o cattiva alimentazione. Alcune persone sviluppano spesso diarrea associata agli antibiotici, un disturbo intestinale che si verifica durante l'assunzione di farmaci antibatterici. Il trattamento di una tale malattia dipende dal tipo di diarrea, dalle caratteristiche del suo decorso e dalle condizioni generali del paziente.

Cause di diarrea associata agli antibiotici

La ragione principale per lo sviluppo della diarrea associata agli antibiotici (AAD) è l'uso di farmaci antibatterici. Il metodo di somministrazione può non avere molta importanza, il malessere intestinale si sviluppa sia con la somministrazione orale del farmaco che con la somministrazione invasiva di farmaci.

I gastroenterologi identificano anche i seguenti fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare la malattia:

• L'uso simultaneo di diversi tipi di antibiotici contemporaneamente.
• Cattive abitudini: fumare, assumere farmaci antibatterici insieme all'alcol.
• Malattie croniche dell'apparato digerente: morbo di Crohn, colite ulcerosa.
• Terapia antibiotica a lungo termine.
• Disturbi metabolici prolungati causati da disturbi ormonali, carenza di vitamine.

I fattori sopra elencati sono già la causa dello squilibrio nella microflora intestinale. La probabilità che l'AAD si verifichi con una combinazione di fattori negativi aumenta in modo significativo.

patogenesi

Quando si utilizzano agenti antibatterici di ampio spettro nell'intestino umano, la composizione qualitativa e quantitativa della flora saprofita cambia in modo significativo. Ciò porta all'interruzione del metabolismo del corpo, che a sua volta provoca la crescita e il predominio della flora patogena: Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, C.Difficile, nonché la soppressione della normale microflora intestinale. A poco a poco, i pazienti che assumono antibiotici sviluppano la disbiosi.

La probabilità di sviluppare la sindrome diarroica aumenta se:

• L'età del paziente è superiore a 70 anni o inferiore a 5 anni.
• Il paziente ha una maggiore sensibilità ai componenti del farmaco antibatterico.
• Il paziente assume antiacidi per molto tempo.
• Una persona ha tali malattie: diabete mellito, tumori cancerosi, insufficienza renale cronica, malattie infiammatorie del rivestimento intestinale.
• La paziente è stata sottoposta ad alimentazione mediante sonda ed esami endoscopici.
• Il paziente è ricoverato in ospedale da molto tempo.

Gli effetti più negativi sulla mucosa gastrointestinale sono le cefalosporine, la clindamicina e le penicilline ad ampio spettro. Solo il 10% dei pazienti lamenta l'insorgenza di sindrome diarroica durante l'utilizzo di ampicillina, 2-5% - se trattati con tetraciclina, macrolide, nitrofurantoina.

Classificazione

A seconda della natura dell'evento da parte dei gastroenterologi, l'AAD è suddiviso nei seguenti tipi:

• Non infettivo... Tale malessere nei pazienti si sviluppa abbastanza spesso. La causa di un disturbo alimentare è l'effetto di un antibiotico sulla motilità del tratto intestinale, un effetto tossico sulla mucosa, l'eventuale presenza di un componente con effetto lassativo nel farmaco.
• infettivo... È caratterizzato da un cambiamento nella composizione della flora endogena del tratto gastrointestinale. Con questa malattia, 2-3 giorni dopo l'assunzione dell'antibiotico, si sviluppa la colonizzazione della mucosa intestinale da parte dei batteri opportunisti Clostridium difficili.

Sebbene la diarrea infettiva associata agli antibiotici si verifichi solo nel 20% dei casi, questo malessere è molto più difficile da tollerare per i pazienti rispetto a una malattia di natura non infettiva. L'infezione da batteri patogeni si verifica in ambiente ospedaliero. I microrganismi entrano nel corpo umano dalle mani del personale medico, degli strumenti medici, delle superfici dei tavoli, del pavimento.

Il batterio Clostridium produce due tossine che causano danni e infiammazioni della mucosa intestinale, che porta ulteriormente a gravi disturbi digestivi.

Sintomi di diarrea associata agli antibiotici

Secondo la classificazione per gravità, la diarrea associata agli antibiotici si suddivide nelle seguenti forme cliniche:

• Facile... Si osservano feci molli 3-5 volte al giorno. Le feci sono acquose, senza sangue e muco. Con l'abolizione dell'antibiotico, le condizioni del paziente si stabilizzano.
• medio... Con questa forma della malattia, il paziente può sviluppare colite emorragica segmentaria, che si manifesta con feci molli. Il paziente ha fino a 15 movimenti intestinali al giorno. Sangue, muco appare nelle feci. Una persona può lamentare debolezza, febbre, dolore addominale, che sono aggravati dalla palpazione. La rimozione dell'agente antibatterico aiuta parzialmente a sbarazzarsi di sintomi spiacevoli, ma non in tutte le situazioni.
• Acuto... Con questa forma di malessere, la diarrea si verifica da 20 a 30 volte al giorno. C'è sangue e muco nelle feci. La temperatura corporea raggiunge i 39ºC. Ci sono segni evidenti di intossicazione: dolore acuto all'addome, mal di testa, vertigini, secchezza delle fauci. Poiché le tossine stimolano il rilascio di acqua nel lume intestinale, la disidratazione si sviluppa rapidamente. Con l'abolizione dell'antibiotico, le condizioni del paziente migliorano leggermente.

Molto spesso, si osserva un decorso grave della malattia con la natura infettiva dell'AAD. Inoltre, i gastroenterologi distinguono una forma fulminante della malattia, che è caratterizzata da un progressivo aumento rapido dei sintomi: diarrea grave, dolore addominale acuto, aumento significativo della temperatura corporea. Questa forma di diarrea associata agli antibiotici può svilupparsi nei bambini piccoli, nei malati di cancro debilitati, nei pazienti anziani costretti a letto.

complicazioni

Di per sé, lo sviluppo della sindrome diarroica porta a complicazioni sotto forma di disidratazione. In futuro, il paziente soffre del sistema cardiovascolare, il cervello. Ma la diarrea associata agli antibiotici è pericolosa non solo a causa della mancanza di liquidi e sali nei tessuti. Poiché l'intestino è abitato da flora patogena, che è un bacillo anaerobico che produce tossine, si sviluppa gradualmente un'intossicazione estesa del corpo.

In futuro, i pazienti con AAD hanno le seguenti complicazioni:

• Iperemia focale e ulcerazione della mucosa del colon.
• Acidosi.
• Lo sviluppo dell'ostruzione intestinale dovuta all'atonia del colon.
• Peritonite del colon.
• Perforazione del colon.
• Shock settico.

Durante la formazione del megacolon nel colon, i batteri patogeni dal lume del tratto gastrointestinale entrano nella circolazione sistemica. Il paziente avverte un forte dolore che si diffonde in tutta la cavità addominale. I sintomi della sepsi aumentano: febbre alta, confusione, cessazione della minzione, aumento della pressione sanguigna.

Trattamento antibiotico per la diarrea associata

I gastroenterologi iniziano sempre il trattamento della diarrea associata agli antibiotici con misure diagnostiche e quindi sostituiscono o annullano completamente l'agente antibatterico.

Diagnostica

Molto spesso, sullo sfondo di un'infezione batterica, il paziente sviluppa una colite pseudomembranosa. Per confermare la diagnosi, al paziente viene eseguita un'ecografia addominale o una TAC con contrasto, che consente di vedere un marcato ispessimento del colon. Vengono eseguite anche radiografie e colonscopia. Più informativo per la diarrea associata agli antibiotici non è la rettosigmoidoscopia, ma la fibrocolonoscopia, che consente di rilevare le pseudomembrane sulla mucosa intestinale.

Oltre a esaminare l'intestino, vengono eseguiti test speciali:

• Analisi delle feci per determinare il contenuto di tossine.
• Saggio immunosorbente collegato.
• Coltivazione di feci batteriche.
• Un esame del sangue (consente di rilevare leucocitosi, un aumento della creatinina).

Senza TC, radiografia o ecografia, i test non sono informativi. Assicurati di chiarire la diagnosi con un esame approfondito.

Trattamento farmacologico

Avendo stabilito che la causa del malessere intestinale è l'assunzione di antibiotici, il gastroenterologo può scegliere un altro farmaco antibatterico, più sicuro o interrompere completamente l'uso dei farmaci. In futuro, la terapia antidiarroica si basa sull'assunzione di probiotici e farmaci disintossicanti.

Per la diarrea da lieve a moderata, i pazienti devono assumere:

• Farmaci per la reidratazione... Vengono praticate sia la somministrazione orale di Regidron, Normohydron che l'infusione a goccia della soluzione di Ringer, Acesol, Disol. Per compensare la mancanza di nutrienti, al paziente viene somministrata anche un'infusione a goccia di soluzione di glucosio.
• Enterosorbents... Qualsiasi disturbo intestinale provoca intossicazione del corpo. Ma con una diarrea associata a un antibiotico infettivo, un'enorme quantità di sostanze tossiche entra nel sangue del paziente. Pertanto, non si può fare a meno dell'uso di adsorbenti. Di solito, in un ambiente ospedaliero, si consiglia ai pazienti di assumere carbone attivo. Ma anche altri enterosorbenti riescono a far fronte con successo alla rimozione dell'intossicazione: Polysorb, Smecta, Enterosgel.
• Probiotici... L'enfasi principale in AAD di qualsiasi grado è la terapia probiotica. Ai pazienti vengono prescritti Linex, Bifiform, Bifidumbacterin. Il volume degli enterobiotici viene calcolato in base al peso del paziente e alle caratteristiche del decorso del malessere intestinale. Devi bere probiotici per molto tempo, almeno un mese.

Se viene rilevato un grave disturbo digestivo, sono necessari anche farmaci speciali: metronidazolo o vancomicina. I farmaci vengono assunti 4 volte al giorno, il metranidazolo per un paziente adulto viene prescritto in una singola dose di 250 mg, la vancomicina - 125 mg. In caso di malattia lieve o moderata-grave, deve essere preferito il metronidazolo. La vancomicina è prescritta per lo sviluppo di una forma grave di AAD e nei casi in cui il paziente è allergico al metronidazolo.

In situazioni in cui è impossibile annullare la terapia antibiotica, gli esperti aderiscono ai principi della terapia antidiarroica, il più vicino possibile a quella che viene eseguita con diarrea associata ad antibiotici gravi. Si consiglia inoltre di interrompere l'assunzione di farmaci antiacidi, che possono peggiorare le condizioni del paziente.

Importante! Con AAD di qualsiasi gravità, ai pazienti non devono essere prescritti farmaci che inibiscono la peristalsi (Loperamide, Imodium). Il loro uso può portare alla formazione di megacolon, sepsi, shock tossico.

Prevenzione

Il ruolo principale nella prevenzione della diarrea associata agli antibiotici è svolto dai probiotici. I pazienti a rischio (bambini e anziani) devono assumere eubiotici insieme a farmaci antibatterici. Questi medicinali favoriscono la colonizzazione dell'intestino con batteri benefici, che impediscono la crescita di agenti patogeni.

Per la prevenzione dell'AAD infettiva, è necessario seguire le misure di disinfezione. Gli operatori sanitari ei pazienti devono lavarsi regolarmente le mani con acqua e sapone. Nei reparti ospedalieri è obbligatoria la disinfezione completa di tutte le superfici.

I pazienti devono seguire le regole per l'assunzione di farmaci antibatterici. In nessun caso, senza indicazioni, non è possibile iniziare autonomamente il trattamento antibiotico di alcuna malattia. L'uso di farmaci antibatterici è possibile solo sotto la supervisione di un medico.