Prezentācija par tēmu "krūts vēža agrīna diagnostika un profilakse". Prezentācija par krūts vēzi

1 Krūts vēža profilakse un agrīnas diagnostikas universitātes slimnīcas ONMedU mamologs, Ph.D. Vododjuks Vladimirs Jurjevičs.

3 Krūts vēzis (BC) ir piena dziedzeru audu ļaundabīgs audzējs. 99% pacientu ir sievietes.Katru gadu pasaulē tiek reģistrēts aptuveni 1 miljons jaunu krūts vēža gadījumu, no tiem Ukrainā ir aptuveni 15 tūkstoši. Katru 30 minūšu laikā mūsu valstī tiek atklāts jauns krūts vēža gadījums. , katru stundu no tā mirst viena sieviete.Parasta krūts vēža slimnieku dzīve ar diagnozi sākotnējā stadijā un pareizu ārstēšanu - vairāk nekā 25 gadus 12,8% krūts vēža slimnieku nav nodzīvojuši 1 gadu kopš diagnozes noteikšanas.

4 Vēža sastopamības struktūra sievietēm

5 Krūts vēža sastopamība pēc vecuma

6 Krūts vēža profilakse Primārā profilakse ir slimības profilakse, izpētot etioloģiskos un riska faktorus, aizsargājot vidi un samazinot kancerogēnu ietekmi uz cilvēka ķermeni, normalizējot ģimenes dzīvi, savlaicīgu reproduktīvās funkcijas izpildi, barojot bērnu ar krūti, novēršot laulības ar savstarpēju onkoloģisko slogu. Sekundārā profilakse - piena dziedzeru pirmsvēža slimību agrīna atklāšana un ārstēšana - dažādas mastopātijas formas, fibroadenomas, citi labdabīgi audzēji un slimības, kā arī endokrīnās sistēmas traucējumi, sieviešu dzimumorgānu slimības, pavājināta aknu darbība. Terciārā profilakse - recidīvu, metastāžu un metahrono neoplazmu profilakse, agrīna diagnostika un ārstēšana

7 Krūts vēža riska faktori Dzimums, vecums, konstitucionālie faktori: sieviete, vecāka par 60 gadiem, strauji augoša Ģenētiski: asinsradinieki, krūts vēža pacienti; apgrūtināta ģimenes vēsture; BRCA1 un BRCA2 mutantu gēnu nesēji Reproduktīvie: agrīnas menarche (līdz 12 gadu vecumam), vēlīna menopauze (pēc 54 gadiem), grūtniecības trūkums, vēlu pirmās piedzimšanas gadījumi (pēc 30 gadiem); ne barot bērnu ar krūti; aborti augsts mammogrammas rentgena blīvums Hormonāls un metabolisms: hiperestrogenija, hiperprolaktinēmija, hipotireoze, menstruālā cikla pārkāpumi, neauglība; mastopātija, adnexīts, olnīcu cista, dzemdes fibroīdi, endometrioze; aptaukošanās vecumā pēcmenopauzes periodā, cukura diabēts, aknu slimības; hormonu aizstājterapija; perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana ilgāk nekā 10 gadus; Vides faktori: augsts sociāli ekonomiskais stāvoklis; jonizējošā starojuma un ķīmisko kancerogēnu iedarbība; liekā alkohola, tauku, kaloriju, dzīvnieku olbaltumvielu daudzums; augļu un dārzeņu, uztura šķiedrvielu trūkums

8 Krūts vēža klīniskās izpausmes: - nesāpīgs, blīvs veidojums piena dziedzeru biezumā, - piena dziedzera formas un formas izmaiņas, - piena dziedzera ādas saburzīšana vai savilkšanās, - diskomforts vai neparastas sāpes vienā no piena dziedzeriem, - savelkšana vai pietūkums uz krūtsgala, tā ievilkšana ir asiņaina izdalījumi no sprauslām - limfmezglu palielināšanās zem rokas no atbilstošās puses

9 Krūts vēža simptomi

10 Krūts vēža diagnostika: 1. Piena dziedzeru pašpārbaude 1 reizi mēnesī pēc menstruācijas. 2. Klīniskā pārbaude specializētā medicīnas iestādē

11 Krūšu pašpārbaude

12 Krūts vēža skrīnings: ikgadēja mammogrāfija sievietēm, kas vecākas par 55 gadiem, un no paaugstināta riska grupas Mammogrāfija 1 reizi 2 gados sievietēm, kas vecākas par 39 gadiem, menstruālā cikla pirmajā posmā

13 Krūts vēža diagnostika: klīniskā pārbaude (piena dziedzeru un limfodrenāžas ceļu slimības vēsture, pārbaude un palpēšana). Izmeklēšanas instrumentālās metodes (rentgenstaru mamogrāfija, piena dziedzeru ultrasonogrāfija un MRI) Intervences diagnostikas metodes (TAB, trepan biopsija, ekscīzijas biopsija) Morfoloģiskā pētījumu metode ( citoloģiskais, histoloģiskais, IHC, krūts vēža terapeitiskais patomorfisms) Ģenētiskie pētījumi (BRCA1, BRCA2) Laboratorisko pētījumu metodes (audzēju marķieri, vispārējie klīniskie pētījumi)

14 Krūts vēža ārstēšana 1. Ķirurģiskā ārstēšana. –Rādiskās operācijas: lumpektomija, kvadrantektomija, mastektomija –Rekonstruktīvās operācijas: izmantojot mākslīgus materiālus (paplašinātājs / implants), izmantojot mūsu pašu audus (krūšu kurvja atloks, TRAM atloks utt.)

15 Krūts vēža ārstēšana 2. Narkotiku terapija - Hormonu terapija - Ķīmijterapija 3. Staru terapija 4. Kompleksā un kombinētā ārstēšana 5. Rehabilitācija

16 PALDIES PAR UZMANĪBU!

17 Universitātes slimnīca ONMedU Visu veidu piena dziedzeru slimību diagnostika un ārstēšana Odesa, Shady 8. t

www.myshared.ru

Krūts vēzis - prezentācija, ziņojums, projekta lejupielāde

1. slaids Slīdņa apraksts:

Piena dziedzeru vēzis

2. slaids
Slaida apraksts:

Piena dziedzeris ir orgāns, kas baro onkologus no dzimšanas brīža ...

3. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēzis ir visizplatītākais ļaundabīgais audzējs sievietēm.Dzīves laikā katrai astotajai sievietei ir risks saslimt ar krūts vēzi.

4. slaids
Slaida apraksts:

Diemžēl galvenie krūts vēža attīstības riska faktori nav novēršami ... Sievietes dzimums

5. slaids
Slaida apraksts:

Vecums kā krūts vēža attīstības riska faktors Risks Līdz 30 gadiem 1 no 2000 Līdz 40 gadiem 1 no 233 Līdz 50 gadiem 1 no 53 Līdz 60 gadiem 1 no 22 Līdz 70 gadiem 1 no 13 Līdz 80 gadiem 1 no 9 Visā dzīvē 1 no 8

6. slaids
Slaida apraksts:

Riska faktori

7. slaids
Slaida apraksts:

IESPĒJAMI riska faktori Dzimumhormonu (estrogēnu) iedarbība Agrīna menarche (līdz 12 gadiem) Vēla menopauze (pēc 55 gadiem) Vecums Iedzimta krūts vēzis asinsradiniekiem. Gēnu mutācija “jutībai” pret krūts vēzi (BRCA, p53, PTEN)

8. slaids
Slaida apraksts:

Paaugstināts krūts vēža risks

9. slaids
Slaida apraksts:

Kas ir BRCA gēni? Gēni, kas kodē olbaltumvielu, kas ir atbildīga par divpavedienu DNS pārtraukumu labošanu

10. slaids
Slaida apraksts:

BRCA gēna mutācijas ietekme

11. slaids
Slaida apraksts:

Palielināts BRCA mutācijas pārvadāšanas risks. “Ģimenes” krūts vēzis ne vienmēr ir saistīts ar BRCA mutāciju.Tomēr, ja pacientam vai asinsradiniekiem ir krūts vēzis pirms 50 gadu vecuma, divpusējs sinhronā vai metahronā krūts vēzis.Krūts vēža un olnīcu vēža kombinācija vīrietim.

12. slaids
Slaida apraksts:

Agrīnā skrīnings un īpašas skrīninga metodes

13. slaids
Slaida apraksts:

Profilaktiska mastektomija un ovariektomija

14. slaids
Slaida apraksts:

Regulārs krūts vēža skrīnings 1. Piena dziedzeru pašpārbaude no 20 gadu vecuma - katru mēnesi. 2. Ārsta pārbaude Vecums no 20 līdz 39 gadiem: ik pēc 3 gadiem Vecums\u003e 40: katru gadu 3. Mammogrāfija Vecums\u003e 40: katru gadu

15. slaids
Slaida apraksts:

Skrīnings Mērķtiecīgu pasākumu sistēma, kuras mērķis ir identificēt slimības, pirms parādās kādi simptomi. PAMATmērķis: samazināt mirstību

16. slaids
Slaida apraksts:

Agrīna atklāšana Laicīga noteikšana, veicot regulāru pārbaudi ārsta apmeklējuma laikā, kas saistīta ar citiem simptomu pareizas interpretācijas un onkoloģiskās modrības iemesliem. Skaidrojošs darbs ar pacientiem

17. slaids
Slaida apraksts:

Piena dziedzeru pārbaude (un pašpārbaude) Pašpārbaudi vislabāk veikt tajā pašā dienā (ne biežāk kā reizi mēnesī): Premenopauzes laikā - menstruālā cikla pirmajā nedēļā pēc menopauzes - katra kalendārā mēneša vienā un tajā pašā dienā.

18. slaids
Slaida apraksts:

1. posms Veļas pārbaude Neliela un neregulāra izdalīšanās no nipeļa pārbaudes laikā var palikt nepamanīta, bet uz veļas jāatstāj zīmes

19. slaids
Slaida apraksts:

2. posms Dziedzeru vispārējs skats Pašpārbaude - spoguļa priekšā Pārbaude - ārsta priekšā Rokas ir uz leju, rokas ir paceltas, noliektas un pagriežas uz sāniem. Krūšu lieluma, formas, kontūru maiņa. Abu dziedzeru simetrija miera stāvoklī un mainot stāvokli Viena dziedzeru fiksācija vai pārvietošana uz sāniem Izlāde no krūtsgala Vietējā Ievilkšana / izspiedušās ādas izmaiņas

20. slaids
Slaida apraksts:

3. posms piena dziedzeru palpācija Palpēšanu veic ar pirkstu spilventiņiem (nevis padomiem), īkšķis nav iesaistīts virspusē pazīstamās palpācijas (zemādas veidošanās) dziļas palpēšanas aksilāro zonu palpēšanā.

21. slaids
Slaida apraksts:

Kas jādara, kad tiek atklātas izmaiņas? 1. Nelieciet panikā - vairums izmaiņu nav audzējs (cistas un fibroadenomas). 2. Konsultējieties ar onkologu (nosūtiet pacientu pie onkologa).

22. slaids
Slaida apraksts:

Saskaņā ar starptautiskiem datiem mammogrāfijas skrīninga efektivitāte ir krūts vēža izraisītā nāves relatīvā riska samazināšanās par 15-20% (lai novērstu 1 nāves gadījumu no krūts vēža, 10 gadu laikā jāpārbauda ~ 200 sievietes). Regulāra pārbaude un pašpārbaude nenoved pie mirstības samazināšanās.

23. slaids
Slaida apraksts:

Mammogrāfijas spicules Fokālās mikrokalcifikācijas Arhitektonikas pārkāpums Nevienmērīgs blīvums Neskaidras malas

24. slaids
Slaida apraksts:

Klīniskā diagnoze Diagnostiskā mamogrāfija Ultraskaņa, MRI Bieza piena dziedzeru cistas Limfmezglu novērtēšana Punkcijas cistas (iztukšošana) Citoloģiskā izmeklēšana Cistu saturs

25. slaids
Slaida apraksts:

Krūšu biopsija

26. slaids
Slaida apraksts:

“Krievu” krūts vēža pazīmes Ievērojami lielāks progresējoša (izplatīta) vēža īpatsvars \u003d lielāka mirstība ar salīdzināmu saslimstību Biežāk jāārstē izplatīta slimība

27. slaids
Slaida apraksts:

Tas vairs netiek pārbaudīts ... Un pat ne agrīna atklāšana ...

28. slaids
Slaida apraksts:

Ar diagnostiku viss ir vienkāršāk ...

29. slaids
Slaida apraksts:

Pēc biopsijas rezultātiem mēs apstiprinām (noliedzam) diagnozi + nosakām audzēja histoloģisko apakštipu. Nosakām mērķa klātbūtni konkrētiem zāļu terapijas veidiem (endokrinoterapija, mērķterapija). Ļaundabīgā audzēja pakāpes noteikšana. Mēs iegūstam materiālu papildu pētījumiem

30. slaids
Slaida apraksts:

Mēs izmeklējam pacientu, lai identificētu attālas metastāzes.Atkarībā no procesa stadijas piena dziedzeros (T un N) un simptomiem jums var būt nepieciešams: krūškurvja orgānu rentgena izmeklēšana - vēdera dobuma orgānu ultraskaņa vai CT skenēšana smadzeņu KT skeleta scintigrāfija ...

31. slaids
Slaida apraksts:

Balstoties uz pētījumu kopumu, tiek noteikta slimības izplatība.Audzēja bioloģiskās īpašības.ĀDES APRŪPE

32. slaids
Slaida apraksts:

Audzēja izplatība TNM T sistēma (audzējs) - raksturo primāro audzēju N (nodus) - raksturo reģionālos limfmezglus M (metastāzes) - raksturo attālās metastāzes

33. slaids
Slaida apraksts:

Primārais audzējs

34. slaids
Slaida apraksts:

Reģionālie limfmezgli Limfmezgli no skartā piena dziedzera, kurā vispirms notiek limfodrenāža N0 - netiek bojāti limfmezgli N1-N2 - tiek bojāti tikai aksilārie vai tikai intrathoracic limfmezgli N3 - skartie aksiālie un intrathoracic limfmezgli un / vai subclavian un / vai supraclavicular limfmezgli

35. slaids
Slaida apraksts:

Tālās metastāzes Klīniski vai histoloģiski nosakāms audzēju skrīnings orgāniem un audiem, kas nav aprakstīti T un N kategorijās M0 - attālās metastāzes bez M1 - attālās metastāzes

36. slaids
Slaida apraksts:

0 stadija (TisN0M0) Preinvazīva Ca vēža situācijā (NVS)

37. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža stadijas Posmu izolācijas pamatā ir atšķirības prognozēs un / vai ārstēšanas pieejās I II III IV

38. slaids
Slaida apraksts:

Invazīvs vēzis

39. slaids
Slaida apraksts:

I posms T1N0M0

40. slaids
Slaida apraksts:

IIa posms T1N1M0 T2N0M0

41. slaids
Slaida apraksts:

IIIb-c posms T4N0-2

42. slaids
Slaida apraksts:

IIIc posms T0-4N3M0

43. slaids
Slaida apraksts:

IV posms T - jebkurš N - jebkurš M1

44. slaids
Slaida apraksts:

Lokalizētas I, II, IIIa stadijas Tālu metastāžu neesamība, vietējas ārstēšanas iespēja pirmajā posmā Ārstēšanas pieeja ir visaptveroša ar obligātu vietējās terapijas iekļaušanu. Ārstēšanas mērķis ir izārstēt vai sasniegt ievērojamu laiku bez slimības izpausmēm. Prognoze - ir atkarīga no primārā audzēja lieluma, limfmezglu bojājumiem. un audzēja bioloģiskās īpašības

45. slaids
Slaida apraksts:

Ārstēšanas pamatā ir vietējā terapija .Rikālā ķirurģija - primārā audzēja un reģionālo limfmezglu noņemšana .Radikālā mastektomija (pilnīga piena dziedzeru, kas audzēju pārnēsā, noņemšana) .Saskaņā ar Halstedu - ar pectoralis galvenajiem un mazajiem muskuļiem. Patty - ar pectoralis minor muskuļiem. Maddena - bez krūšu muskuļiem. Radikālā rezekcija - tās piena dziedzeru daļas noņemšana, kurai ir audzējs; Lampektomija - audzēja noņemšana ar nelielu ievilkumu apkārtējos audos (parasti mazāks par 1 cm).

46. \u200b\u200bslaids
Slaida apraksts:

Adjuvanta terapija Adjuvanta terapija - terapija, kas tiek veikta papildus radikālai vietējai ārstēšanai ar mērķi iznīcināt (iznīcināt) vai kavēt mikrometastāžu augšanu.Radiācija - lokālu recidīvu novēršana (audzēja atgriešanās pēcoperācijas zonā) .Zāles (sistēmiska) - attālu mikrometastāžu nomākšana un lokālu recidīvu novēršana.

47. slaids
Slaida apraksts:

Faktori, kas ietekmē operācijas apjoma izvēli Audzēja lielums Audzēja lokalizācija Skarto limfmezglu klātbūtne Pacienta vecums

48. slaids
Slaida apraksts:

Galvenais faktors, kas ļāva samazināt operācijas apjomu.Efektīvas zāļu un staru terapijas parādīšanās pirmsoperācijas (neoadjuvanta) pēcoperācijas (adjuvanta)

49. slaids
50. slaids
Slaida apraksts:

Esiet slavens ar mūsu plastiskajiem ķirurgiem ...

51. slaids
Slaida apraksts:

Aksilārā limfadenektomija visiem?

52. slaids
Slaida apraksts:

Sentinel limfmezgls

53. slaids
Slaida apraksts:

Narkotiku terapija Ķīmijterapijas mērķorientēta endokrinoterapija

54. slaids
Slaida apraksts:

Galvenie punkti, izvēloties palīgterapijas taktiku Klīniskā un morfoloģiskā Audzēja lielums Ļaundabīgais audzējs Skarto limfmezglu skaits Histoloģiskais apakštips Molekulāri bioloģiskā estrogēna un / vai progesterona receptoru klātbūtne HER-2 audzēja Ki-67 statusā Ģenētiskais

55. slaids
Slaida apraksts:

Ķīmijterapijas adjuvants tiek izmantots gandrīz visiem pacientiem ar agrīnu krūts vēzi (izņemot ļoti mazus audzējus 2/3), kas atrodas uz peu d 'oranžās, eritropelāna malām, nav palpināmu perēkļu. Ievērojami zemāka vispārējā izdzīvošana

69. slaids
Slaida apraksts:

Edematozi infiltratīva krūts vēža forma

70. slaids
Slaida apraksts:

Edematozi infiltratīva vēža gaitas varianti

71. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža lokalizētu formu ārstēšanas efektivitātes novērtēšanas kritēriji Terapijas mērķis ir izārstēt. Galvenais rādītājs ir izdzīvošana. Dzīvildze bez recidīva ir to pacientu daļa, kuri ... Kopējā izdzīvošana ir to pacientu daļa, kuri ...

72. slaids
Slaida apraksts:

Metastātiska (izplatīta, plaši izplatīta) krūts vēža IV stadija vai metastāžu parādīšanās pēc iepriekšējās vietējo stadiju ārstēšanas

73. slaids
Slaida apraksts:

Metastātisks krūts vēzis Hroniska slimība Uz adekvātas terapijas fona pacients ilgstoši var dzīvot pilnvērtīgu dzīvi.

74. slaids
Slaida apraksts:

Terapijas mērķi: Paildzināt dzīvi. Uzraudzīt simptomus. Palielināt intervālu starp paasinājumiem. Samazināt ārstēšanas toksicitāti. Pacientu "daudzuma" un dzīves kvalitātes uzlabošana.

75. slaids
Slaida apraksts:

Ideāla terapija ar izplatītu krūts vēzi individuāla pieeja, ņemot vērā audzēja bioloģiskās īpašības, maksimizējot efektivitāti ar minimālu toksicitāti, maksimāli palielinot mūžu, saglabājot apmierinošu kvalitāti

76. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža sistēmiskās ārstēšanas iespējas Ķīmijterapija (mono- un zāļu kombinācija) un / vai mērķa (mērķtiecīga) terapija un / vai endokrinoterapija

77. slaids
Slaida apraksts:

Ķīmiskā terapija metastātiska krūts vēža ārstēšanai ir viena no standarta ārstēšanas metodēm. Ļauj visātrāk saņemt pretvēža efektu (izmantojot citus sistēmiskās terapijas veidus). Var palielināt izdzīvošanu (salīdzinot ar ārstēšanas trūkumu) visās krūts vēža pacientu grupās

78. slaids
Slaida apraksts:

Pirmie nozīmīgie soļi krūts vēža zāļu terapijā Pagājušajā gadsimtā, 70. gados, tamoksifēna CMF (ciklofosfamīds, metotreksāts, 5-fluoruracils)

79. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža aktīvās citostatiķi Antraciklīni Doksorubicīns Epirubicīns Mitoksantrona alkilāti Tiofosfamīds Ciklofosfamīds Platīna preparāti Cisplatīna Karboplatīna

80. slaids
81. slaids
82. slaids
Slaida apraksts:

Neveiksmes iemesli? Ķīmijterapijas mērķis ir audzēja šūnas dalīšanas genoms vai aparāts. Normālu audu, kuriem ir vienādi mērķi, sakāve ir toksicitāte. Audzēja genoma nestabilitāte ir strauja rezistences veidošanās hipermutabilitātes dēļ. Ķīmijterapijas izvēle ir empīriska. Prognozējošu faktoru nav - ārstēšanas efektu nav iespējams paredzēt (izvēlēties optimālo režīmu).

83. slaids
Slaida apraksts:

Ķīmijterapija jālieto Pacientiem bez citām ārstēšanas alternatīvām Pacienti, kas nav piemēroti endokrinoterapijai vai mērķtiecīgai terapijai Pacienti pēc endokrinoterapijas vai mērķtiecīgas terapijas progresēšanas Ja nepieciešams, ātri iegūstiet efektu (bieži sastopama vai strauji progresējoša slimība) kopā ar mērķa terapiju, ja tā iedarbība tiek pastiprināta.

84. slaids
Slaida apraksts:

Mērķa terapija Ietekme uz “mērķi”, kam ir pierādīta audzēja vērtība, bet maznozīmīga organismam Spēja paredzēt iedarbību (ir mērķis - ir efekts, mērķa nav - nav efekta) Zema vai nav toksicitātes galvenā zāļu darbības mehānisma dēļ, un maza nespecifiska toksicitāte

85. slaids
Slaida apraksts:

Ideāla mērķa terapija Zema toksicitātes terapija ar iespēju katram pacientam izvēlēties individuāli

86. slaids
Slaida apraksts:

Mērķa terapija

87. slaids
Slaida apraksts:

Ārstēšanas individualizācijas princips

88. slaids
Slaida apraksts:

Endokrinoterapija (hormonterapija) Pirmais mērķa terapijas piemērs, kas parādījās ilgi pirms pašas jēdziena “mērķa terapija” ieviešanas. Tas darbojas uz mērķa (progesterona vai estrogēna receptoriem audzējā), kas ir nozīmīgs audzējam un nenozīmīgs ķermenim kopumā. Receptoru (mērķu) klātbūtnē tas ir ļoti efektīvs, ja nav. mērķi - ietekme ir maz ticama (

mypresentation.ru

Krūts vēža profilakse un agrīna diagnostika - prezentācija, ziņojums, projekts

1. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža profilakse un agrīna diagnostika Universitātes slimnīcas ONMedU mamologs, Ph.D. Vododjuks Vladimirs Jurjevičs

2. slaids
3. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēzis (BC) ir ļaundabīgs krūts dziedzera audu audzējs 99% pacientu - sieviešu.Pasaulē katru gadu tiek reģistrēts aptuveni 1 miljons jaunu krūts vēža gadījumu, no tiem Ukrainā ir aptuveni 15 tūkstoši. Katru 30 minūšu laikā mūsu valstī tiek atklāts jauns krūts vēža gadījums. , katru stundu no tā mirst viena sieviete.Parasta krūts vēža slimnieku dzīve ar diagnozi sākotnējā stadijā un pareizu ārstēšanu - vairāk nekā 25 gadus 12,8% krūts vēža slimnieku nav nodzīvojuši 1 gadu kopš diagnozes noteikšanas.

4. slaids
Slaida apraksts:

Vēža sastopamības struktūra sievietēm

5. slaids
Slaida apraksts:

Saslimstība ar krūts vēzi pēc vecuma

6. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža profilakse Primārā profilakse ir slimības profilakse, izpētot etioloģiskos un riska faktorus, aizsargājot vidi un samazinot kancerogēnu ietekmi uz cilvēka ķermeni, normalizējot ģimenes dzīvi, savlaicīgu reproduktīvo funkciju izpildi, barojot bērnu ar krūti, novēršot laulības ar savstarpēju onkoloģisko slogu. Sekundārā profilakse - agrāk piena dziedzeru pirmsvēža slimību noteikšana un ārstēšana - dažādas mastopātijas formas, fibroadenomas, citi labdabīgi audzēji un slimības, kā arī endokrīnās sistēmas traucējumi, sieviešu dzimumorgānu slimības, pavājināta aknu darbība. Terciārā profilakse - recidīvu, metastāžu un metahrono jaunveidojumu profilakse, agrīna diagnostika un ārstēšana

7. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža riska faktori Dzimums, vecums, konstitucionālie faktori: sieviete, vecāka par 60 gadiem, strauji augoša Ģenētiski: asinsradinieki, krūts vēža pacienti; apgrūtināta ģimenes vēsture; BRCA1 un BRCA2 mutantu gēnu nesēji Reproduktīvie: agrīnas menarche (līdz 12 gadu vecumam), vēlīna menopauze (pēc 54 gadiem), grūtniecības trūkums, vēlu pirmās piedzimšanas gadījumi (pēc 30 gadiem); ne barot bērnu ar krūti; aborti augsts mammogrammas rentgena blīvums Hormonāls un metabolisms: hiperestrogenija, hiperprolaktinēmija, hipotireoze, menstruālā cikla pārkāpumi, neauglība; mastopātija, adnexīts, olnīcu cista, dzemdes fibroīdi, endometrioze; aptaukošanās vecumā pēcmenopauzes periodā, cukura diabēts, aknu slimības; hormonu aizstājterapija; perorālo kontracepcijas līdzekļu lietošana ilgāk nekā 10 gadus; Vides faktori: augsts sociāli ekonomiskais stāvoklis; jonizējošā starojuma un ķīmisko kancerogēnu iedarbība; liekā alkohola, tauku, kaloriju, dzīvnieku olbaltumvielu daudzums; augļu un dārzeņu, uztura šķiedrvielu trūkums

8. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža klīniskās izpausmes: - nesāpīga, blīva veidošanās piena dziedzeru biezumā - piena dziedzera formas un formas izmaiņas - piena dziedzera ādas saburzīšana vai ievilkšana - diskomforts vai neparastas sāpes vienā no piena dziedzeriem - savelkšana vai pietūkums uz krūtsgala, tā ievilkšana - smērēšanās no sprauslām - limfmezglu palielināšanās zem rokas no atbilstošās puses

9. slaids
10. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža diagnostika: 1. Piena dziedzeru pašpārbaude 1 reizi mēnesī pēc menstruācijas 2. Klīniskā pārbaude specializētā medicīnas iestādē

11. slaids
Slaida apraksts:

Krūšu pašpārbaude

12. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža skrīnings: ikgadēja mammogrāfija sievietēm, kas vecākas par 55 gadiem, un no paaugstināta riska grupas Mammogrāfija 1 reizi 2 gados sievietēm, kas vecākas par 39 gadiem, menstruālā cikla pirmajā posmā

13. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža diagnostika: klīniskā pārbaude (piena dziedzeru un limfodrenāžas ceļu anamnēze, izmeklēšana un palpēšana). Instrumentālo pētījumu metodes (rentgenstaru mamogrāfija, piena dziedzeru ultraskaņa un MRI) Intervences diagnostikas metodes (TAB, trepan biopsija, ekscīzijas biopsija) Morfoloģiskā izmeklēšanas metode (citoloģiskā , histoloģiskais, IHC, krūts vēža terapeitiskais patomorfisms) Ģenētiskie pētījumi (BRCA1, BRCA2) Laboratorijas pētījumu metodes (audzēju marķieri, vispārējie klīniskie pētījumi)

14. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža ārstēšana Ķirurģiskā ārstēšana. Radikālas operācijas: lumpektomija, kvadrantektomija, mastektomija Rekonstruktīvas operācijas: izmantojot mākslīgus materiālus (paplašinātājs / implants), pašu audus (krūšu kurvja un muguras atloks, TRAM atloks utt.)

15. slaids
Slaida apraksts:

Krūts vēža ārstēšana Narkotiku terapija Hormonu terapija Ķīmijterapija 3. Staru terapija 4. Kompleksā un kombinētā ārstēšana 5. Rehabilitācija

16. slaids
17. slaids
Slaida apraksts:

Universitātes slimnīca ONMedU Visu veidu piena dziedzeru slimību diagnostika un ārstēšana Odesa, Shady 8. t., 703 25 75

presentacii.ru

Krūts vēža profilakse un agrīna diagnosticēšana sievietēm. - prezentācija

1 Krūts vēža profilakse un agrīna diagnosticēšana sievietēm

2 Kāpēc tas ir svarīgi? Onkoloģiskās slimības ieņem otro vietu slimību struktūrā Irkutskas apgabalā.

3 Krūts vēzis Irkutskas apgabalā ir trešajā vietā starp ļaundabīgiem jaunveidojumiem, vispirms pēc saslimstības struktūras starp sieviešu populāciju un vispirms pēc sieviešu mirstības biežuma.

4 Katru 213 sievietes Irkutskas apgabalā cieš no piena dziedzera ļaundabīgiem audzējiem.

5 Katru gadu Irkutskas apgabalā tiek atklāti vairāk nekā 900 jauni ļaundabīgu krūts audzēju gadījumi.

6 55,6% krūts vēža gadījumu rodas slimības I-II stadijā, kurā ir iespējama pilnīga izārstēšana. 45,4% krūts vēža gadījumu rodas slimības III un IV stadijā, kad nepieciešama sarežģīta ārstēšana, ieskaitot starojuma iedarbību, ķīmijterapiju un hormonālo ārstēšanu.

7 Viens no galvenajiem slimības novārtā atstāšanas iemesliem ir nepietiekama izglītība par krūts vēzi, kas novēloti meklē medicīnisko palīdzību un augstu mirstību sievietēm, kurām diagnosticēts krūts vēzis.

8 42% sieviešu pie ārsta vēršas vēlu, kad jau ir sākusies slimības 3.-4. Stadija. 11% parasti baidās vērsties pie ārsta. 6% ir pašārstēšanās. Katru otro sievieti ar krūts vēzi var nomirt savlaicīgas diagnozes dēļ

9 Šīsdienas tikšanās mērķis ir mudināt visas sievietes pievērst lielu uzmanību savai veselībai, lai samazinātu cilvēku skaitu, kuri cieš no vēža un citām krūts slimībām.

10 CANCER CURE !!!

Piena dziedzeru slimību klasifikācija 1. Labdabīgas slimības (mastopātija). Šādi krūšu bojājumi noteiktā procentuālā daļā var būt krūts vēža priekšgājēji. 2. Ļaundabīgas slimības (dažādas krūts vēža formas) Krūts vēzis sievietēm ir visizplatītākais ļaundabīgais audzējs.

12 MAX sastopamības biežums (krūts vēzis) no 55 līdz 60 gadiem MAX saslimstības līmenis (labdabīga krūts slimība) no 40 līdz 45 gadiem krūts patoloģijas biežums atkarībā no vecuma

13 Kas ir vēzis? Veselīgas šūnas Vēža šūnas Šī ir slimību grupa (vairāk nekā 200 sugu), kad šūnas nekontrolēti dalās un aug. Veidojiet metastāzes citos orgānos

14 Vai mēs zinām krūts vēža cēloni (-us)? Diemžēl nē

15 Krūts vēzis - riska faktori, kas ietekmē dzīvesveidu, nelabvēlīgi ietekmē apkārtējo vidi

16 Svarīgs krūts vēža attīstības riska faktors: hormona Estrogēns līmenis dažādos sievietes attīstības posmos visā dzīves laikā Estrogēns ir absolūti nepieciešams normālai sievietes attīstībai un pubertātei.

17 Agrīnas menstruācijas Līdz 12 gadu vecumam paaugstināts risks Vēla menopauze Pēc 55 gadu vecuma paaugstināts risks Dzemdības Pirmais bērns pēc 30 gadu vecuma paaugstināts risks Primārā neauglība paaugstināts risks Zīdīšanas periods 12 mēnešu barošana ar samazinātu risku Personīgie riska faktori, kas atkarīgi no estrogēna līmeņa :

18 Citi personīgi faktori: Vecums - 55 gadi un vecāki .Ja jau bija krūts vēzis. Dažas mastopātijas. Blīvāka krūšu struktūra. Krūts vēža vēsture ģimenē.

19 Kas ir veselīgs dzīvesveids? Dzīvesveids

20 Veselīga dzīvesveida noraidīšana par sliktiem ieradumiem - smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana, pareiza uztura, fiziskā audzināšana, pareiza uzvedība saulē, uzmanīga attieksme pret savu ķermeni - profilaktiskās apskates, pašpārbaudes metožu izmantošana

Smēķēšana ir galvenais plaušu, balsenes, deguna dobuma, rīkles un trahejas vēža cēlonis. Plaušu vēzis ir vēža veids, kuru ir grūti ārstēt. ........ ... Jūs atmest smēķēšanu Apmēram 87% plaušu vēža gadījumu izraisa smēķēšana. Cigarete satur apmēram 4000 komponentu, no kuriem 60 ir kancerogēni, t.i. vēzi izraisošs.

22 Alkoholiskie dzērieni palielina resnās zarnas, aknu, kuņģa un krūts vēža risku. ………. Jūs samazināsit alkoholisko dzērienu lietošanu. Sievietēm ar paaugstinātu krūts vēža risku ieteicams pilnībā pārtraukt alkohola lietošanu. Sievietēm ar paaugstinātu krūts vēža risku ieteicams pilnībā pārtraukt alkohola lietošanu.

Ilgstoša saules iedarbība izraisa ādas vēzi, kā arī palielina kataraktas un citu acu problēmu risku un var nomākt imūnsistēmu. ....... .. ... jūs izvairīsities no ilgstošas \u200b\u200bsaules iedarbības. Saules aktivitātes periodā (īpaši pusdienlaikā) mēģiniet palikt ēnā. Saules aktivitātes periodā (īpaši pusdienlaikā) mēģiniet palikt ēnā. Nosedziet galvu un valkājiet saulesbrilles. Nosedziet galvu un valkājiet saulesbrilles.

Nepareiza uzturs izraisa lielāko daļu vēža gadījumu. Svaigu augļu un dārzeņu, veseli graudi lietošana samazina plaušu, mutes, zarnu, kuņģa un taisnās zarnas vēža risku. Ēdot lielu daudzumu dzīvnieku tauku, palielinās prostatas un resnās zarnas vēža risks. Ja iespējams, samaziniet ceptu ēdienu lietošanu: pagatavojiet, cepiet, tvaicējiet. Atteikties no čipsiem, saldajiem gāzētajiem dzērieniem utt. Tu ēdīsi pareizi.

25 Vismaz 30 minūtes dienā iesaistieties enerģiskās fiziskās aktivitātēs. Centieties neiegūt papildu mārciņas. ........... ... Jūs esat fiziski aktīvs.

26 Piedalieties profesionālajās pārbaudēs, savas pašpārbaudes metodes, nekavējoties konsultējieties ar ārstu, ja Jums ir: ilgstošs klepus, neizskaidrojams svara zudums, vājums, nogurums, izmaiņas dzimumzīmēs, ēdiena pasliktināšanās traucējumi, diskomforts taisnajā zarnā. Blīvējumu un audzēju klātbūtnē ir nepieciešama onkologa konsultācija. Izvairieties no padomiem cilvēkiem, kas ir tālu no medicīnas. Efektīva krūts vēža profilakses metode ir pašpārbaudes metožu izmantošana. ....... .. .... Jūs esat uzmanīgs pret savu veselību

27 Ir vieglāk brīdināt nekā izārstēt! Krūts vēzis tiek veiksmīgi izārstēts agrīnā stadijā - vairāk nekā 75% panākumu ir Krievijā. Sievietes no 20 gadu vecuma: ikmēneša krūšu pašpārbaude. Sievietes katru gadu pēc 40 gadiem: mamogrāfija un speciālista krūts izmeklēšana

28 Rūpējies par sevi !!!

29 Kā saglabāt krūti vai kas ir labvēlīgs piena dziedzerim 1. Seksuālā dzīve. Krūtis ļoti jutīgi reaģē uz nepatikšanām viņa personīgajā dzīvē. Viņai ļoti patīk “masāža”, kuras laikā viņa pieliekas un nedaudz palielinās. 2. Grūtniecība Normāla grūtniecība, kas notiek, kad ir paredzēts, tas ir, pirms 30, ir veselīgas krūts atslēga. 3. Ilgstoša barošana ar krūti - tā ir ļoti skaista un ļoti seksīga. Tomēr tā galvenais mērķis ir mazu cilvēku pabarot. Ja piena dziedzeris nav paveicis šo uzdevumu, ja tā šūnas nekad nav ražojušas pienu vai ražojušas to pārāk īsu laiku, ne pārāk labvēlīga metabolisma maiņa notiek šūnas iekšienē. 4. Ērts krūšturis Atteikties no krūštura ir riskants un kopumā nevajadzīgs solis, jo pat mazas krūtis bez krūštura sag un ātrāk zaudē pievilcību. Ērta apakšveļa ir absolūti nepieciešama sportam. 5. Vienkārši vingrinājumi: Krūtis balstās uz sava veida muskuļu spilvena, ko veido augšstilba galvenie un mazie muskuļi. Ir ļoti iespējams stiprināt šos muskuļus un padarīt krūtis vismaz mazliet lielākas. 6. Auksta duša Auksts ūdens ir lielisks toniks: galu galā tas liek gludo muskuļu šūnām sarauties un savelk dabisko “krūšturu”. 7. Ikdienas kopšana dekoltē zona ir ārkārtīgi delikāta zona, un tai vajadzētu rūpēties ne mazāk uzmanīgi kā uz sejas ādas.

www.myshared.ru

2018. gada sieviešu veselības emuārs.

Krūts vēzis rodas 1 no 10 sievietēm.

Mirstība krūts vēža dēļ ir 19-25% no visiem ļaundabīgiem jaunveidojumiem sievietēm.

Visbiežāk sastopams kreisajā piena dziedzerī.

Visbiežāk audzējs atrodas augšējā ārējā kvadrantā.

1% no visiem krūts vēža gadījumiem ir krūts vēzis vīriešiem.

Lielākie riska faktori ir sievietes, ģimeniska krūts vēža gadījumi.

Ārstēšana.

Krūts vēža ārstēšana ir kombinēta (ķirurģiska, staru, ķīmijterapijas, hormonu terapija).

Ķirurģija.

Operācija var būt radikāla vai paliatīva.

Vairumā gadījumu tiek izmantota modificēta radikālā mastektomija. Operācija ar piena dziedzera saglabāšanu ļauj pareizi novērtēt audzēja procesa izplatību un uzlabot kosmētisko rezultātu: tomēr ne visiem pacientiem ir iespēja glābt dziedzeru.

Sakarā ar slimības multifokālo raksturu ir nepieciešams noņemt visu skarto piena dziedzeru. Aptuveni 30-35% pacientu konstatē pirmsvēža vai vēža bojājumus apgabalos blakus skartajam primārajam audzējam.

Aksilāro limfmezglu noņemšana ir nepieciešama, lai noteiktu mezglu bojājumus un slimības stadiju.

Darbību veidi:

Lumpektomija (sektora rezekcija), aksilārā limfmezgla limfadenektomija un pēcoperācijas starojums tiek izmantots maziem audzējiem (mazāk nekā 4 cm) un intraduktālām karcinomām.

- Vienkārša mastektomija(operācija Madeina) ietver piena dziedzeru noņemšanu ar paralēlo atstarpi kopā ar limfmezglu noņemšanu.

- Modificēta radikālā mastektomija(operācija Patty). Noņemiet ādu ap dziedzeru, piena dziedzeru, pectoralis minor muskulatūru, taukaudus ar aksilārā, subklaviālā un subkapsulārā apgabala limfmezgliem. Uro

- Radikālā mastektomija saskaņā ar Halstedu. Kopā ar visiem iepriekšminētajiem audiem tiek noņemts pectoralis galvenais muskulis.

- Plaša radikāla mastektomijaietver videnes limfmezglu noņemšanu. Operācija ir indicēta lieliem vai medicīniski izvietoti audzējiem ar intratorakālu (parasternālu) metastāžu klātbūtni. Augsts intraoperatīvas mirstības risks.

- Krūšu rekonstrukcijas operācijas tiek veiktas vienlaikus ar mastektomiju vai otro pakāpi pēc pilnīgas primārās ķirurģiskās brūces sadzīšanas.

Staru terapija

- Pirmsoperācijas. Pēc diagnozes noteikšanas pacienti ar krūts vēzi saņem pirmsoperācijas terapijas kursu piena dziedzerim un reģionālās metastāzes zonām.

- Pēcoperācijas. Pacientiem, kuriem ir noņemts audzējs un aksilārie limfmezgli un kuriem nav veikts pirmsoperācijas staru terapijas kurss, jāsaņem galīgā staru terapija piena dziedzeru un limfmezglos (ja tajos tiek atklātas metastāzes).

- Obligāti pēcoperācijas. Krūts vēža pacientiem jāsaņem pēcoperācijas iedarbība, ja ir kāds no šiem riska faktoriem:

primārā audzēja izmērs ir lielāks par 5 cm

metastāzes vairāk nekā 4 aksilāros limfmezglos, audzējs sasniedz rezekcijas līniju, iekļūst krūšu kurvja fascē un / vai muskuļos vai no limfmezgliem izplatās aksilārajos taukaudos.

Pacienti ar augstu attālinātas metastāzes risku var saņemt staru terapiju, kamēr nav pabeigta adjuvanta ķīmijterapija, vai arī to var veikt kopā ar starojumu. Pēcoperācijas paduses apstarošana palielina augšējo ekstremitāšu edēmu risku.

Ķīmijterapija

Palēnina vai novērš recidīvu, uzlabo pacientu ar metastāzēm izdzīvošanu uz aksilāriem limfmezgliem, kā arī dažiem pacientiem bez aksilāru metastāzēm.

Ķīmijterapija ir visefektīvākā pacientiem pirms menopauzes ar metastāzēm aksilārajos limfmezglos (5 gadu mirstība tiek samazināta par 30%).

Kombinēta ķīmijterapija ir vēlama nekā monoterapija, īpaši pacientu grupā ar metastātisku krūts vēzi. Narkotiku lietošana sešos kursos sešu mēnešu laikā ir optimāla ārstēšanas metode efektivitātes un ilguma ziņā.

Hormonu terapija

Olnīcu funkcijas nomākšana ar apstarošanu vai ovariektomiju noved pie jauktiem rezultātiem; dažās pacientu apakšgrupās tiek novēroti ilgstoši uzlabošanās periodi.

Pozitīva reakcija uz hormonu terapiju ir iespējama šādos apstākļos:

ilgs periods bez metastāzēm (vairāk nekā 5 gadi);

paaugstināts vecums, kaulu metastāžu klātbūtne;

reģionālās metastāzes un minimālas metastāzes plaušās;

histoloģiski apstiprināts 1 un 2 grādu ļaundabīgums;

ilgstoša remisija iepriekšējās hormonterapijas rezultātā.

Estrogēna antagonists tamoksifēns aizkavē recidīvu rašanos, uzlabo izdzīvošanu un ir vēlams pacientiem pēcmenopauzes periodā.

DР DENSAULYҚ SAҚTAU MINISTRLIGI
S.D.ASFENDIYAROV ATYNDAYY ҚАЗА ҰЛТТЫҚ
UNIVERSITĀTES MEDICĪNA
RK VESELĪBAS MINISTRIJA
KAZAHAS VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE
NOSAUKTS PĒC S.D.ASFENDIYAROV
Onkoloģijas, mammoloģijas un radiācijas katedra
terapijas
Piena dziedzeru vēzis

Plāns

Krūšu anatomija: asins piegāde,
limfas aizplūšana utt.
Krūts vēža etioloģija.
Krūts vēža epidemioloģija.
. Krūts vēža riska faktori
Histoloģiskā klasifikācija (PVO 2002)
Krūts vēža TNM klasifikācija
Krūts vēža klīniskā aina
Krūts vēža formas.
Krūts vēža diagnostika
Krūts vēža diferenciāldiagnoze
Ārstēšana:

Sievietes piena dziedzeris atrodas uz
krūškurvja priekšējā siena starp III un IV
ribas. Mediālajā pusē viņa
blakus krūšu kaulam vai pārklāj tā daļu,
ārpuse aptver pectoralis major malu
muskuļi un nonāk priekšā
aksiālā līnija.

Topogrāfiska krūšu anatomija

Topogrāfiski
piena anatomija
dzelzs pieņemts
sadalīt četrās
kvadrants (2. attēls):
Att. 2 kvadranti
krūts vēzis:
augšējā ārējā
zemāks āra
augšējā iekšējā un augšējā daļa
apakšējā iekšējā

Krūšu audus attēlo sarežģīti alveolu-cauruļveida dziedzeri, kas savākti mazās lobulās, no kurām lielas

Krūšu audi ir sarežģīti.
alveolu cauruļveida dziedzeri, kas savākti mazos
šķēles, no kurām veidojas lielas frakcijas. Lobules
dziedzeri var gulēt atsevišķi no galvenās masas
(tad tos sauc par pieaugošiem). Piena lielums
daivas svārstās no 1-2 cm garumā un 1,5-2 cm platumā
(mazie piena dziedzeri) līdz 5-6 cm garumā un 3-4 cm collā
platums (lieli dziedzeri).
Dzelzs akciju skaits ir no 6-8 līdz 20-24 akcijām. Katru akciju
ir izdalīšanas piena vads.
Daži kanāli pirms došanās uz nipeļa virsmu
var izveidot savienojumu, to skaits parasti svārstās no 12 līdz 20
dalieties uz krūtsgala. Akcijas atrodas radiālā
virziens attiecībā pret nipeli, var būt slāņains
viens virs otra (3. attēls).

Krūts asins piegāde
ko veic krūšu kurvja iekšējās un apakšējās daļas filiāles
aksilāras artērijas (sānu un augstākas)
krūšu kurvja), kā arī starpribu artēriju filiāles.
Apmēram 60% asiņu viņa saņem no iekšējām
krūšu artērija un apmēram 30% - no sānu puses
krūšu artērija. Krūšu vēnas
pavada artērijas un plaši
anastomoze ar citu vēnām
apgabali.

Limfātiskā sistēma

Limfātiskā sistēma
Krūts limfātiskā sistēma ar vēzi
amats ir ļoti svarīgs, jo iekšā
pirmkārt, audzēja šūnas izplatās gar to
šūnas. Tieši šis process ir pamatā attīstībai
krūts vēža metastāzes reģionālos limfmezglos.
Zināšanas par šīs sistēmas strukturālajām iezīmēm, un
tāpēc limfogēnie raksti
krūšu metastāzei ir izšķiroša nozīme
tad novērtējiet audzēja procesa izplatības apmēru
ir slimības stadijas, kas galu galā tiek atspoguļotas
par ārstēšanas metodes izvēli.

Ir šādi limfas aizplūšanas veidi no piena dziedzera

1. Aksilārais ceļš. Parasti šis ceļš plūst apkārt
97% limfas. Parasti to attēlo 1-2 trauki,
plūst aksilārajos limfmezglos. Šo mezglu skaits
varbūt vidēji 18-30.
2. Subclavian ceļš. Uz tā limfas tiek noņemtas no
augšējās un aizmugurējās daļas limfātiskais pinums
dziedzeri.
3. Parasternālais ceļš. Notiek limfodrenāža
galvenokārt no dziedzera iekšpuses (vairāk no
dziļas sekcijas) caur krūškurvja sienu līdz parasternālam
I-V starpkoku telpas limfmezgli.

4. Starpkostālu telpa. Limfodrenāža tiek veikta no aizmugures
un piena dziedzera ārējās daļas caur asinsvadiem,
kas perforē II-IV starpribu telpas muskuļus un tālāk
anastomoze ar parasternāla kolekciju priekšā
vai ar mugurkaula skriemeļu ķermeņa limfvadiem,
izraisot viņu metastātisku bojājumu.
5. Retrosternālais ceļš. Limfas aizplūšana notiek ar
kuģi, kuru izcelsme ir centrālais un mediālais
dziedzera departamenti un perforējot krūškurvja sienu pie krūšu kaula.
6. Krusta ceļš. Limfas kustība notiek ar
ādas un zemādas krūšu kurvja limfvadi
sienas pret pretējiem aksilāriem mezgliem.
7. Herotas ceļš. Limfas aizplūšana notiek traukos
epigastriskais reģions, kas ir saistīts ar anastomozes ar
videnes un aknu limfvadi,
ar kuru var rasties metastāzes.

Limfas aizplūšanas veidi no piena dziedzera

Tādējādi piena dziedzerim ir daudz limfodrenāžas veidu,
galvenais ir aksiāls. Limfas asinsvadu un
faktori ir iespējamās limfas aizplūšanas ceļu dažādība
kas veicina ļoti biežu un dažreiz arī agrīnu metastātiku
krūts vēža izplatība.

Krūts vēzis (BC):

Apmēram 4000 gadā
tūkstošiem jaunu lietu
Krūts vēzis Kazahstānas Republikā
Vairāk nekā 1 gadā pasaulē
miljoni jaunu vēža gadījumu
GRM

Krūts vēža epidemioloģija

Krūts vēzis rodas 1 no 10 sievietēm.
Mirstība no krūts vēža
dziedzeris ir 19-25% no visiem ļaundabīgajiem
jaunveidojumi sievietēm. Visbiežāk
atrodams kreisajā piena dziedzerī. Lielākā daļa
bieži audzējs atrodas augšējā-ārējā
kvadrants. 1% no visiem krūts vēža gadījumiem
dziedzeris veido krūts vēzi vīriešiem.
Lielākie riska faktori ir sievietes
krūts vēža ģimenes slimība.

Saslimstība ar krūts vēzi

Saskaņā ar PVO datiem, 2008. gadā 59 pasaules valstīs primārā
Ziņots par 1050446 krūts vēža gadījumiem,
sastopamība (pasaules standarts) bija 35,7,
mirstība - 12,5.
17 Eiropas Savienības valstīs (IARC uz 100 000 iedzīvotāju) 2006. Gadā
2008. gads bija ļoti augsts
saslimstība ar krūts vēzi. Tātad, Francijā -
95,1, Itālija – 94,4, Nīderlandē – 90,3, Vācija – 84,9,
salīdzinoši zems - Slovākijā-46,9, Lietuvā-43,7,
Latvija-44,1, Igaunija-47,2.
Saskaņā ar 2008. gada datiem NVS valstīs
saslimstības rādītāji uz 100 000 iedzīvotāju
reģistrēts Krievijā -42,9, Baltkrievijā-37,9, Gruzijā26,5, Armēnijā-31,7, Moldovā-24,8, Kirgizstānā-20,
Azerbaidžāna-12,2 (M. I. Davydov un E. M. Axel, 2008)

Kazahstānas Republikā laika posmā no 1970. līdz 2009. gadam
saslimstības līmenis uz 100 000 iedzīvotāju palielinājās no 10,6
līdz 20,5 un onkoloģiskās saslimstības struktūrā notiek
otrā vieta, mirstība - 8,0.
Augsts saslimstības līmenis 2009. gadā ir
Almati-33,2, Pavlodara -33,1, Ziemeļkazahstāna -29,1, Austrumkazahstāna-28,3
reģioni, zemi - Kazahstānas dienvidos –10,7, Kzylorda 12,1, Atyrau – 12,4, Zhambyl - 13,2 reģioni.
I - II stadijas īpatsvars pacientiem ar
Krūts vēzis bija 71,1%, IV stadija - 6,4%
(J. A. Arzykulov, G. D. Seitkazina, Igisinov S.I.
2010).

Priekšējais hipofīzes dziedzeris

TTG
vairogdziedzeris
dzelzs (tiroksīns,
trijodtironīns)
FSH
Lh
olnīcas
Laktotrops
hormonu
prolaktīns
Lg progesterons
FSHestrogēns
Krūtis
AKTH
virsnieru
(norepinefrīns, kortizols,
estrogēns)

Faktori, kas veicina pirmsvēža slimību un krūts un krūts vēža rašanos:

I Faktori, kas izriet no pārkāpuma
reproduktīvā
ķermeņa sistēmas:
Menstruālā disfunkcija (agrīna sākšanās)
menstruācijas (līdz 12 gadiem), vēlīna menopauze (vecāki par 50 gadiem),
dismenoreja, ovulācijas trūkums);
Seksuālās funkcijas pārkāpums (prombūtne, neregulāra,
frigiditāte, nefizioloģiskās aizsardzības metodes
no grūtniecības);

Pavājināta reproduktīvā funkcija (nepietiekama organisma aktivitāte)
vai mazs dzimušo skaits, vēlu pirmais
dzemdības - vecākas par 30 gadiem, anamnēzē
neauglība, bieži aborti - vairāk nekā 5 reizes);
Zīdīšanas traucējumi
(nepietiekama laktācija, laktācija, atteikums
barošana ar krūti);
Hiperplastiskie procesi un
olnīcu un dzemdes iekaisuma slimības
(hronisks adnexīts, olnīcu cistas,
dzemdes fibroids, endometrioze).

II Endokrīnie un vielmaiņas faktori vienlaicīgu vai iepriekšēju slimību dēļ:

Aknu slimība (hepatīts, ciroze);
Vairogdziedzera slimība (hipotireoze);
Slimības triādes (cukura
diabēts, hipertensija, aptaukošanās);
Dishormonāla krūšu hiperplāzija
dziedzeri;
Iepriekš nodots mastīts.

III. Eksogēnie faktori:
Traumas
Jonizējošā radiācija;
Ķīmiski kancerogēni.

BC PATHOGENĒTISKĀS FORMAS

Hipotireoīda forma - 5%
Olnīcu forma - 40-50%
Hipertensīva virsnieru forma -
40 %
Piespiedu forma (senils) -
5-10 %
Grūtnieces vēzis

PIRMSVĒZISKĀS SLIMĪBAS DYSHORMONĀLĀS HIPERPLĀZIJAS KLASIFIKĀCIJA

1. difūzā mastopātija:
a) difūzā mastopātija ar pārsvaru dziedzeros
sastāvdaļa (adenoze);
b) izkliedēta mastopātija, kurā pārsvarā ir šķiedraina
komponents;
c) izkliedēta mastopātija ar pārsvaru cistisko
komponents;
d) jaukta forma - fibrocistiskā mastopātija.
2. Mezglu mastopātija
3. Labdabīgi audzēji:
a) adenoma;
b) fibroadenoma;
c) lapu formas fibroadenoma;
d) intraduktāla papiloma (slimība
Mintz);
d) cista

Kad rodas krūts un krūts vēzis, biežāk rodas šādas hormonālas, vielmaiņas un imunoloģiskas izmaiņas:

1. Progesterona un liekā estrogēna trūkums;
2. Estriola trūkums.
3. Diennakts sekrēcijas ritma pārkāpums
prolaktīnu vai palielina tā sekrēciju.
4. Absolūts vai relatīvs pārpalikums
kortizols, īpaši kombinācijā ar samazinājumu
17-ketosteroīdu izdalīšanās.
5. androgēnu sekrēcijas līmeņa paaugstināšana (
testosterons, dehidrotestosterons).

6. Kopējā līmeņa palielināšanās
gonadotropīni.
7. Insulīna līmeņa paaugstināšanās asinīs vai "
aizkavēts "sekrēcijas veids.
8. Hiperholesterinēmija un hipertrigliceridēmija.
9. Lipoproteīnu līmeņa paaugstināšanās asinīs
zema blīvuma un zemāki lipoproteīni
liels blīvums.
10. Asins līmeņa paaugstināšanās
somatostantīni.
11. Pazemināts tiroksīna un
trijodtironīns.
12. Samazināta šūnu aktivitāte
imunitāte

Tiek uzskatīts, ka sievietēm ar 5 vai vairāk no iepriekšminētajiem ir palielināts onkoloģiskais risks saslimt ar krūts vēzi

Paaugstināta vēža riska grupai
krūts vēža ārstēšanai
iekļaut sievietes, kurām ir 5 vai vairāk
iepriekšminētie faktori, kā arī pieejamība
dishormonāla hiperplāzija (mastopātija)
piena dziedzeris.
Vēža riska sievietes
ir nepieciešams
identificēt, izmantojot šādas metodes:
1. Pašpārbaudes metodika - kuras būtība
ir tas, ka katru menstruāciju
sieviete katru mēnesi pēc menstruācijas 7–8
dienā un sieviete pēcmenopauzes periodā 1
katra mēneša dienā jāveic pašpārbaude
piena dziedzeri:

a) pārbaude spoguļa priekšā, pievēršot uzmanību
simetrija, sprauslu stāvoklis un ādas izmaiņas; b)
abu piena dziedzeru palpēšana vertikālā un
horizontālas pozīcijas no centra uz perifēriju. Plkst
izmaiņu klātbūtne ādā, krūtsgalā, visos blīvējumos
piena dziedzeris, pie kura sievietei vajadzētu vērsties
pie mammologa. Seko pašpārbaudes metodika
reklamēt ar plašsaziņas līdzekļu un televīzijas starpniecību.
2. Anketēšanas-aptaujas metode, kas ir
Anketa, iekļaujot visus zināmos faktorus,
veicina priekšvēža un vēža attīstību
piena dziedzeris. Anketa ir jāaizpilda sievietei,
došanās pie ārsta par jebkuru slimību.
Ieteicams to aizpildīt pārbaudes telpā
poliklīnikās, kā arī profilaktiskās laikā
pārbaudes (masveida un individuālas).

Krūšu pašpārbaude.
Piena dziedzera pašpārbaude - vienkārši, nē
dārgs un īpašs aprīkojums
patoloģisko stāvokļu diagnostikas metode
krūts vēzis Vairāk nekā 80% gadījumu audzējs ir
sieviešu krūts
pats. Labākais veids, kā apgūt
pašpārbaudes paņēmieni - sieviešu apmācība
medicīnas darbinieks klīniskās laikā
pārbaude (sieviete var veikt
iemīļotās tehnikas pašpārbaude, pats galvenais,
lai viņa to darītu regulāri un katru reizi pa vienam
Tāpat).

3. Mamogrāfija ir informatīva metode
krūts patoloģijas diagnoze. PVO
(1995) iesaka sievietēm līdz 40 gadu vecumam
gadi 1 reizi 2 gados, vairāk nekā 40 gadu un personām
augsts risks - katru gadu.
4. Visvairāk veic ultraskaņas izmeklēšanu
informatīva nekaitīga noteikšanas metode
piena dziedzera patoloģija. Viņai vajadzētu
katru gadu tērēt visām sievietēm, kas vecākas par 30 gadiem
gadus vecs.
5. Nosakiet estrogēna līmeni,
progesterons, kortizols

Patoloģiskā anatomija
Krūts vēzis
IN
atkarības
no plkst
augšanas formas
Krūts vēzis ir sadalīts:
1. Mezgla forma
2.Diffuse:
A) edematozas
B) mastīts
C) erysipelas
D) bruņots
3. Krūšu kurvja vēzis pēc veida
Pedžeta slimība:
A) ekzēmai līdzīga
B) psoriātiskā
C) čūlains
D) audzējs

Mezglu vēzis
taisnība
piens
dziedzeri ar
metastāzes
reģionālais
limfātiskās
mezgli.

Histoloģiskā klasifikācija (PVO 2002)

A. Neinvazīvs vēzis (karcinoma in situ):
Intraduktāls (intrakanalikulārs) vēzis in situ;
Lobular (lobular) vēzis in situ;
B. Invazīvs vēzis (infiltrējoša karcinoma)
Infiltrējoša kanāla karcinoma;
Infiltrējoša lobular karcinoma;
Resnais vēzis;
Medulārs vēzis;
Papilāru vēzis;
Cauruļveida vēzis;
Apokrīns vēzis.
C. Īpašās formas:
Peidža vēzis
Iekaisuma vēzis

Krūts vēža klasifikācija pēc stadijām:

Cis - vēzis "vietā".
I stadija (T1N0M0 - audzējs līdz 2 cm diametrā bez metastāzēm;
II posmam ir divas apakšpozīcijas: II posms (T0-1N1M0; T2N0M0) -
audzēji līdz 5 cm diametrā, var būt mobilas metastāzes
aksilārie limfmezgli; IIb pakāpe (T2N1M0, T3N0M0) -
audzējs no 3 līdz 5 cm diametrā ar mobilo metastāžu klātbūtni
aksilārajos limfmezglos vai audzējs, kas lielāks par 5 cm
diametrs bez reģionālajām metastāzēm;
III posms (T1-4N2M0) - jebkura lieluma audzējs ar klātbūtni
fiksētas vairākas metastāzes aksilārajā reģionā;
IV stadija (jebkura T un N pie M1) - jebkura izmēra audzējs ar
attālu metastāžu (kaulu, aknu, plaušu, smadzeņu un
utt.).
Klasifikācija pa posmiem ir ārkārtīgi svarīga, ja
pacientu ārstēšanas taktikas, kā arī prognozes risināšana.

Krūts vēža grupēšana pa posmiem parādīta tabulā.

Galvenā vēža histoloģiskā forma
piena dziedzeris ir adenokarcinoma, no
90% no tiem ir ductal, 10% - lobular
adenokarcinoma.
Ir 3 diferenciācijas pakāpes:
G1 - augsta diferenciācijas pakāpe;
G2 - vidējā diferenciācijas pakāpe;
G3 - zema diferenciācijas pakāpe;

Krūts vēža metastāžu veidi

Audzēja šūnu izplatība notiek:
1. Vietējā augšana, izplatoties krūšu audos,
infiltrējot ādu.
2. Limfogēna metastāze:
Krūškurvja ceļš - zem muskuļu limfmezgliem;
Subclavian ceļš - subclavian l \\ mezgli;
Parasternālais ceļš - supraclavicular l \\ mezgli;
Retrosternālais ceļš - uz videnes l mezgliem;
Krusta ceļš - uz citu piena dziedzeru;
3. Hematogēna metastāze - kaulā, plaušās, aknās, galvā
smadzenes un citi

Limfas aizplūšanas veidi
reģionālais limfātiskais
krūšu mezgli ar
ņemot vērā kvadrantus.
Limfas asinsvadi un
reģionālais limfātiskais
piena dziedzeru mezgli

Krūts vēža klīniskā aina:

1. Mezglainā krūts vēža simptomi:
Palpināms audzēja mezgls krūtīs;
Ādas ievilkšana virs audzēja;
Vietas simptoms;
Citrona mizas simptoms virs audzēja;
Nipeļa mobilizācijas simptoms;
Simptoms Krause (krūtsgala un areola pietūkums);
Simptoms Pribram - pietūkums uz krūtsgala pietūkuma
maiņas ar nipeli;
Krūšu deformācijas simptoms;
Hiperēmija un ādas čūla virs audzēja;
Asiņaina izdalīšanās no krūtsgala, kad mezgls ir nospiests.

2. Difūza krūts vēža simptomi:
Krūšu palielināšanās;
Difūzas citrona mizas simptoms (
edematozā-infiltrējošā forma);
Tumši sarkana āda ar zilganu nokrāsu
(mastītam līdzīga forma);
Spilgti sarkana ādas hiperēmija ar nevienmērīgu
ķemmētas malas (erysipelas);
Uz piena dziedzeru čūlu mezgliņu ādas,
kraukšķīgs (bruņu forma);

3. Paget tipa krūts vēža simptomi:
Erozijas vai dzeltenuma klātbūtne uz krūtsgala vai areola
čūlas ar graudaini spilgti sarkanu dibenu un
ruļļveida malas, pārslas, plaisas, kas nav
ilgstoša dziedināšana;
Dedzināšanas, niezes un tirpšanas sajūta
skarto zonu;
Pastāvīgs mitrums, nav pārklāts
garoza.

Mezgla formas krūts vēzis

BC: NODE VEIDLAPA AR
ĀDAS AUGŠANA

Kreisās krūts mastitoīds vēzis.

Ādas limfātiskā edēma (“citrona miza”) ir vēlīns slimības simptoms. Palielināti vai sabiezināti aksilārie limfmezgli

Ādas limfātiskā tūska (“citrona miza”) - vēla
slimības simptoms. Paplašināšanās vai sablīvēšanās
aksilārie limfmezgli pat ar maziem
vajadzētu izraisīt kustīgu audzēju ar skaidrām kontūrām
aizdomas par krūts vēzi. Ultraskaņa ir raksturīga
izglītības augstuma pārsniegums visā platumā, nevienmērīgs
malas, akustiskās ēnas klātbūtne, neviendabīga iekšējā
struktūra.

Infiltrējoša vēža forma
piens
Edematozi iefiltrējošs
vēzis.

Krūts vēzis ar ādas dīgtspēju un noārdīšanos

Krūts vēža metastāzes l / s Zorgius ar samazinājumu

Krūts vēža simptoms “Citrona miza”

Labās krūts vēzis.
"vietas" simptoms - simptoms
ādas ievilkšana ar
dīgšanas Cooper
ādas saites ar audzēju.
Labais krūts vēzis
dziedzeri. nekrotizējošā forma

Kreisās krūts vēzis.
edematozā-infiltratīvā forma.
"citrona mizas" pietūkuma simptoms, ādas infiltrācija
piena dziedzeris.
Erysipelatous krūts vēzis.
Smaga kreisās ādas hiperēmija
krūts, pēc izskata atgādina
krūšu erysipelas

Čaumalas vēzis
Erysipelatous vēzis

Krūts ādas apsārtums. Ar piena dziedzera ļaundabīgu audzēju tas norāda uz lielākās daļas piena dziedzera sakāvi.

Liecības
novārtā atstāts audzējs.

Pedžeta vēzis
Peidža vēzis.

Peidža vēzis

Krūts vēzis. Edematoza infiltrējoša forma

Krūts vēzis

Piena dziedzeru vēzis. Audzēja sabrukšana

Mastīts līdzīga forma

Nipelis ādas kairinājums,
pīlings
ar Paget vēzi
Edematoza forma

Krūts vēža diagnostika

1. Aptauja. Noskaidrojis sūdzības no slimības vēstures
jānoskaidro faktoru klātbūtne
kas veicina krūts vēža attīstību (pārkāpums
reproduktīvā sistēma, endogēna un
eksogēni faktori).
2. Manuālās pētījumu metodes
Krūts pārbaudi veic stāvošā stāvoklī ar
rokas uz leju, viena no otras un
brūce aiz galvas. Nosakiet pieejamību
visi klīniskie simptomi, kas raksturīgi
Krūts vēzis.

Palpācija ir virspusēja un dziļa.
vertikālā un horizontālā stāvoklī
pirkstu falangas virzienā no nipeļa uz
perifērija. Vēzi raksturo mezglainā klātbūtne
akmeņaini veidojumi
saspiestas virsmas tuberosity
parādās asiņaini izdalījumi no krūtsgala.
Nosakiet audzēja mobilitāti, savstarpējo savienojumu
viņai ar ādu. Obligāta zonu palpācija
reģionālā metastāze.

3. Īpašas pētījumu metodes
Estrogēnu receptoru un
progesterons, audzēja marķieri Ki - 67, HER2.
Mamogrāfija - jāveic 8-10 dienas
menstruālais cikls. Ir tiešie un netiešie
zīmes.
.Tiešās pazīmes - zvaigznes formas ēnas klātbūtne,
ēnas kontūru mirdzums, ieslēgti mikrokalcifikācijas
ierobežots laukums - 15 pārkaļķojumi uz cm2
Netiešās pazīmes - infiltrācija un sabiezēšana
āda, krūšu struktūras attēla deformācija,
hipervaskularizācija un vēnu paplašināšanās, krūtsgala ievilkšana.

Ductogrāfija - indikācija ir asiņaina
izdalījumi no krūtsgala. Tiek izmantots Verographin 0,5-1,5
ml Vēža pazīmes - intraduktāla klātbūtne
aizpildīšanas defekts, kanāla sienas nevienmērīgums,
kanālu amputācija.
Ultraskaņas procedūra
Datortomogrāfija - ar difūzām formām
Citomorfoloģiskā izmeklēšana (uztriepes no
punkcija vai nospiedumi, nokasīšana, trepanbiopsija,
ekscīzā biopsija)
Termogrāfija
Ārējā flebogrāfija

Rentgena izmeklēšanas metodes
krūts
Rentgenoloģiska izmeklēšana slimībām
krūts vēzis ir uzticama diagnostika
metode. Dažādu krūts slimību diagnostika
dziedzeri, jo īpaši vēzis, dažos gadījumos pārstāv
ievērojamas grūtības.
Joprojām tiek dota neapstrīdama priekšroka.
mamogrāfija.
Mamogrāfisko pētījumu metodei ir
augsta diagnostikas efektivitāte atklāšanā
piena dziedzeru tilpuma veidojumi. Metode
ļoti informatīvs agrīnā diagnostikā
nelietojami veidojumi.

Rentgenstaru metode ir viena no
vadošās metodes kompleksā radiācijas diagnostikā
vēža slimnieki, uz kuru pamata
diagnoze, izplatība,
ārstēšanas dinamikas novērtēšana, taktikas izvēle
veicot turpmāku ārstēšanu, tiek noteikts procesa posms.
Mamogrāfija ļauj noskaidrot vēža diagnozi
krūts, šauras biopsijas indikācijas, atvieglo
diferenciāldiagnoze starp
labdabīgi un ļaundabīgi procesi tajā.

Visinformatīvākais pētījums ir digitālais
mamogrāfija. Uz mammogrammām divu veidu patoloģiskas
izmaiņas: mezglains un izkliedēts. Ar mezglainām formām atšķirt
vietēji infiltratīvi augoši un norobežoti vēži.
Pirmā mammogrāfiskais attēls atšķiras blīvējumā
neregulāra zvaigznes forma ar "spicules".
Minimālais mezgla lielums mammogrammās ir 0,4 cm.
diametrs, ēnai bieži ir neviendabīgs blīvums.
.

Ir raksturīgas asas audu struktūras izmaiņas.
dziedzeri ap audzēju. Vēži
raksturīga apaļa vai neregulāri ovāla forma
forma, kas dažreiz sastāv no diviem savienotiem mezgliem,
var sasniegt 8 - 10 cm diametrā. Struktūra ir viendabīga,
ēna ir mazāk intensīva, kontūras ir bedrainas. Uzbūve
dziedzeri ap audzēju maz mainās.
Difūzās krūts vēža formas apvienojas
viens kopīgs atribūts - pīrsinga raksturs
audzēja šūnu izplatība, no kuras
iefiltrēties krūšu audos.

Difūzā-infiltratīvā krūts vēža forma
dziedzeri radiogrāfos izskatās kā nehomogēni
blīves dziedzera audos. Izplūdušās robežas - “Valodas
liesma. " Dziedzera āda ir sabiezēta, krūtsgals ir ievilkts. Edematozi
forma uz mammogrammām tiek noteikta intensīvas formas formā
sabiezē ādu un paplašina pirmsmammas telpu
tūskas dēļ dziedzera audu blīvējums uz
mammogrammas ir slikti noteiktas.
Edematozi infiltrējošā forma dod mammogrammas
attēls ar tūskas un dziedzera audu infiltrācijas kombināciju.
Šo vēža formu diferenciāldiagnoze no
Plazmas mastīts var būt sarežģīts. Šajos
jāveic aspirācija ar smalkām adatām
biopsija (TIAB) rentgena kontrolē.

Līdz galaktogrāfijai (ductogrāfijai) ir
ķerties pie asiņainas izdalīšanās no krūtsgala,
retāk ar serozu izdalījumu. MRI izmantošana
piena dziedzeru patoloģiju ierobežo tā sarežģītība un
izmaksas. Tomēr ir jāņem vērā fakts, ka MRI ar kontrastu
guvums ļauj jums atrisināt diferenciāldiagnostikas grūtības, ļoti noderīgas uzraudzībā
ķīmijterapijas un noteikšanas efektivitāte
vietējie recidīvi pēc sektora dziedzera rezekcijas.
Krūts CT skenēšana
pašu krūts audu stāvokli, kā arī
reģionālie limfmezgli - aksilāri, supra un
subclavian. Standarta programmā ietilpst
skenēšana audu un plaušu logā, tādējādi
pastāv metastātisko līdzekļu agrīnas atklāšanas iespēja
plaušu bojājumi.

Pneimocistogrāfija
kopš sienas stāvokļa izpētes šobrīd tiek izmantots retāk
cistas un to izaugumu noteikšana ir iespējama ar
modernas ultraskaņas ierīces.
Datortomogrāfija un CT un magnētiskās rezonanses attēlveidošana
MRI - palīgmetodes primāro audzēju diagnostikā
krūts, bet tie ir ārkārtīgi svarīgi diagnozē
bieži sastopami procesi, kad jāatrod primārais
audzējs ar slēptu vēzi, novērtējiet intrathoracic stāvokli
limfmezgli, izslēdz metastātiskus aknu bojājumus,
plaušas, skelets. Smalkas adatas aspirācijas biopsija.
Smalkās adatas aspirācijas biopsija ir vienkāršākais veids
materiāla iegūšana citoloģiskiem pētījumiem ambulatori
apstākļos, nav nepieciešama anestēzija. Ja ir cistas, šī procedūra
var kalpot kā terapeitisks pasākums.

Trepāna biopsija
Izmantojot īpašu adatu, jūs varat nokļūt
nepieciešamais audu daudzums histoloģiskai
patoloģiskā procesa rakstura izpēte,
ieskaitot invazīva vēža un in situ bojājumu diferenciāldiagnozi, pakāpi
audzēja diferenciācija, klātbūtne tajā
estrogēnu receptori, progesteroni. Šī metode
izmanto arī ambulatori, tomēr tas jau prasa
vietēja anestēzija. Ar nepārvietojamiem audzējiem,
mikrokalcifikācijas adatas ievadīšana tiek veikta zem
ultraskaņas vai mamogrāfijas kontrole (stereotaktiska
biopsija).

Signāla limfmezglu biopsija

Krūts audzēju imūndiagnostika
dziedzeri.
Kritiskākais veiksmes noteicējs
ārstēšana
vēzis
piena dziedzeris, ir audzēja izplatības pakāpe
process
periodā
inscenējums
diagnoze.
Tomēr vismaz 50% pacientu ar krūts vēzi
pirmo reizi apmeklējot ārstu, tiek atklāts invazīvs lokāls augšana
audzēji vai metastāzes uz attāliem orgāniem. IN
komunikācija
no plkst
ar šo
steidzama problēma ir agrīnas noteikšanas metožu izstrāde
ļaundabīgi krūts audzēji.
Agrīna metastāžu noteikšana ļauj savlaicīgi
radikālu ārstēšanu un palielina tā efektivitāti. Tomēr definīcija
krūts vēža izplatība ir daudz
grūtības.
Mikrometastāzes reģionālos limfmezglos un attālos orgānos
nodibināt
parasts
klīniska
metodes ir gandrīz neiespējamas. Tāpēc ir svarīgi identificēt audzēju
diagnostikas marķieri
vēzis
piens
dziedzeri
sākotnējā
posmos, kā arī lai novērtētu terapijas un agrīnas diagnostikas efektivitāti
recidīvi un metastāzes.

Audzēju augšanas marķieri apvienojas
šādās klasēs:
.
imunoloģiski
saistīta
no plkst
audzēja antigēni vai antivielas pret tiem;
. hormoni - ārpusdzemdes hormoni (hCG,
adrenokortikotropais hormons);
. fermenti - fosfatāzes, laktāta dehidrogenāzes utt .;
. vielmaiņas produkti - kreatīns, hidroksiprolīns,
poliamīni, brīva DNS;
. plazmas olbaltumvielas - feritīns, ceruloplazmīns, mikroglobulīns;
. audzēju olbaltumvielu pūšanas produkti.

CA 15-3 - krūts vēža audzēja marķieris
CA 15-3 ir svarīgs audzējs, kas saistīts
marķieris, ko izmanto karcinomas diagnostikā
piena dziedzeris un slimības gaitas uzraudzība.
Krūts vēzis ir viens no centrālajiem
mūsdienu onkoloģijas problēma. Pēc struktūras
sieviešu vēzis, viņš ieņem pirmo vietu
vieta un otrā vieta - mirstībā. Par pēdējo
divdesmit gadu laikā saslimstības līmenis palielinājās par 25–30%.
CA 15-3 ir pietiekami augsta specifika
(95%) krūts karcinomas gadījumā ar
salīdzinot ar labdabīgām slimībām
piena dziedzeris. Var paaugstināt CA līmeni 15-3
pr labdabīgas krūts slimības, bet
pārsniedzot marķiera kritisko līmeni šajā gadījumā
būs nenozīmīgs.

Pētījumā CA 15-3 tā indivīds
informatīvs saturs dažādās audzēja formās un izplatība
process. Paaugstinātu CA 15-3 vērtību noteikšanas biežums un tā koncentrācija
tieši atkarīgs no audzēja lieluma, iesaistīšanās limfmezglu procesā. Plkst
primārā krūts karcinomas diagnoze, šim marķierim ir
jutība aptuveni 30%. Tāpēc seruma CA 15-3 līmeņa noteikšana
asinis ir visinformatīvākās, lai uzraudzītu slimības gaitu un novērtētu
terapijas efektivitāti. Tā ir audzēja līmeņa dinamika
marķieris, šķiet, ir vairāk informatīvs nekā tā vienotā definīcija.
Tas var nodrošināt recidīvu un metastāžu atklāšanu pirms klīniskas vai
slimības radioloģiskā izpausme.
Regulāri jāmēra CA 15-3 koncentrācija
ārstēšanas kontrole. Ir vispārpieņemts, ka koncentrācijas palielināšanās
25% seruma marķieris ir slimības progresēšanas pazīme.
Pastāvīgs audzēja marķiera līmeņa pazemināšanās norāda
terapijas efektivitāti. Jāatzīmē, ka pēc
staru terapija, ķīmijterapija vai pēc nozīmīgām manipulācijām var
rezultātā īslaicīgi palielinās audzēja marķiera līmenis
audzēja iznīcināšana.

Lai palielinātu CA 15-3 noteikšanas nozīmīgumu pacientiem
ieteicams lietot krūts karcinomu
tālāk izpētīt dažu līmeni asinīs
citi audzēja augšanas marķieri. Lielākā daļa
izplatīts ir CA 15-3 un CEA komplekss.
Šo marķieru vienlaicīga noteikšana ļauj
diagnosticēt metastāzes 60-80% pacientu ar karcinomu
piena dziedzeris.
Ar audzējiem, kas atrodas citā vietā, jo īpaši ar
olnīcu, dzemdes kakla, endometrija, plaušu karcinoma,
palielinās zarnas, kuņģis, aizkuņģa dziedzeris
CA līmenis 15-3 tiek novērots tikai vēlākajos posmos
slimības attīstība. Marķiera koncentrācija var
ar bojājumu saistīto slimību skaita palielināšanās
serozās membrānas: pleiras izsvīdums, pankreatīts,
ascīts, perikardīts, peritonīts, autoimūns
slimības, kā arī menstruācijas, grūtniecība un
laktācija.

a) norma
c) lokalizēta fibroadenoma
b) fibrocistiskā mastopātija
g) vēzis

Krūts vēža diferenciāldiagnoze

Mezglains mastopātija - konsistence ir mīksta, mezgls ar ādu nav savienots, ir mobilais,
virsma ir gluda. Šaubīgos gadījumos - nozaru rezekcija ar
izteikt biopsiju.
Tuberkulozais mastīts - tuberkulozes procesa klātbūtne plaušās,
vairāki mezgli saplūst, veidojot konglomerātu. IN
pēdējais nāk par gadījuma rakstura samazinājumu, mezgls mīkstina, veicot šūnas punkciju
Pirogova-Lanhgansa, pozitīva Mantoux reakcija.
{!LANG-770c18e8dc025f7e8ff6230e3e02d294!}
{!LANG-82dd37ec212562e5789e589cd8d44541!}
{!LANG-706e6a57e418110bf1882fa93129b3f7!}
{!LANG-eb793942a73e211b4840a4ec91c82ee9!}
{!LANG-7e3b7fe698a43cf64a95327029c4318c!}
{!LANG-14d787187eab438c080dc6cd13fcee34!}
{!LANG-a94aa95da4b2f583776300a6b9ffb8d2!}
{!LANG-0e8b6c410df822d3feb25f28b41ebd5c!}

{!LANG-da739be3321dc6d9160935e76a592e78!}

{!LANG-461146e77692eff6261f10a798f40b4b!}
{!LANG-67444d385ee749d48fdee9f063ddc788!}
{!LANG-e17a6c44ef72ab2bd6aba55c226b788e!}
{!LANG-795563147000400098dc75f04bb7e1f7!}
{!LANG-cea8694170e256cf7e862fbcf8bfd958!}
{!LANG-a9e863869c315740660b3a557a58fcd8!}
{!LANG-bbac51ce40065e2543c150bd799bb954!}
{!LANG-68d65edf2cc077249cba7dc7c548f61d!}

{!LANG-05861c6e03c6d29f96bcb7f251985d4d!}

{!LANG-b827fc4727ce9994a418bc6466633766!}
{!LANG-480addc17bb185af6fab88f3b04ab5e3!}
{!LANG-9f0b641786da7ca3584d36d29c1555d9!}
{!LANG-f05e6a23bb2192c12c998a81c76aaba0!}
{!LANG-23c7e108b55b08f34212afe2d8899f94!}
{!LANG-2efd1cf931fb0de0bc73b08414e63a95!}
{!LANG-26b4d7efb87c37eeb21f04e2561de896!}
{!LANG-9499476cff8afe0f3b939a7b3c8382b8!}
{!LANG-bf71540c092573c66b7d631c8141a9eb!}
{!LANG-a34cf9bfc257bb05301eb3302d3ce2ff!}
{!LANG-a7d1c57ad30137bf6ed6686c05cd1fe2!}
{!LANG-f2895bae52e57b2c06eccbfdb65e9289!}

{!LANG-94b9e7a93300adbd011c048b481d4448!}
{!LANG-3221e28d858391848adfac82851dda5e!}
{!LANG-152b2f709bebbd9c3aa24115dd56e94b!}
{!LANG-57fe0fa5ed7aa3acf09ef379517cd75a!}
{!LANG-2435e74b65e109a05d93ed1b565c9a8e!}
{!LANG-4737ece4126ea7ccbee4c998b835d39a!}
{!LANG-0278e1f26fa89203e5a1a0572e945563!}
{!LANG-493e00ebd26e99c76b9660bfac6690b9!}
{!LANG-e4e1b28e2997e98b5173675ae1239b67!}
{!LANG-8be508e4ba8d3d0bf182f8e0a9751f0e!}
{!LANG-f9ef9ae42ed897125c63e85f7ca73391!}
{!LANG-0baa46215008062fb7a77037f024ee49!}

{!LANG-627539766915414bc79feb7f19855d35!}
{!LANG-7466da0de1272464dbc611505d200052!}
{!LANG-a32ea251097ea39662b83536f51bab88!}
{!LANG-0810519cbcaa0002d51fb7a2140c21bc!}
{!LANG-595b15a15d7db4c27e2d8a38fcb3d16a!}
{!LANG-6151dbb8f4235d963908d42f74165f48!}
{!LANG-315f30a9cf7354f566e02411cf6e0c98!}
{!LANG-fb65aec51b7ff779c991c8050012a4c3!}
{!LANG-e054630172bd4f28113219ddd66959c6!}
{!LANG-0a2e50e2b297121aa32a9163e0906bfa!}
{!LANG-08f588d3c470962fe9bdd6a7c824f9f8!}
{!LANG-be869515a25be625210a45c233cfcb58!}
{!LANG-3f96bd7b8c71a2c14717e762da51155e!}
{!LANG-9d7f8b0e87ac5d9234028374c9d2a7bb!}
{!LANG-dfb0af56f807eae90e2e9f980c27559c!}
{!LANG-44527d16cd1e25f571d27b0190b2fca7!}
apgabali.

{!LANG-71e244c1f8cb395cceb3f333eee7134b!}
{!LANG-80e5eb9b2b2a610b59aeb78f7b2b7c84!}
{!LANG-cc88f4a8015f9a075377a80b2ac03287!}
{!LANG-46788f5520bcdac9fc21bfc9f7dccbfb!}
{!LANG-aa621c3344532549565ffffe181dc1a0!}
{!LANG-2a551f6be3c773e5e059e3e8ca05ebf3!}
{!LANG-91099ac1b88a4039f8f88d17f02f4fe5!}
{!LANG-60fbf6ae28df6dab349fa1fcdebdef0e!}
{!LANG-332d27cb30f23fe3de9623a46f3178c2!}
{!LANG-78036db0c0bdff6323927d561d0b6999!}
{!LANG-7dc9531d4c58d3e868912f0b5bfbeac2!}
{!LANG-2ca93736aec80d9fbb56f1fae2e00b9e!}
{!LANG-85e7ea3b26f40c881ec48574c95650d4!}
{!LANG-d5e0c6d6abd171468cc6c36ce3c02bf4!}
{!LANG-a37fa011862940b0de2dc7a048aa3678!}
{!LANG-030a0e03f7a792a99d7f5bfdae5456d6!}
{!LANG-97f220e5ca39425b1d8a2c1a95bcb1fb!}

{!LANG-755892ef27876fb04f532920c14034a3!}

{!LANG-1c11e5f096be438bdc8e572145d956f0!}
{!LANG-9705c193b2b6c912b9b36ccc3059663b!}
{!LANG-87e85156bbc5b724a444b74cd2ecc45d!}
{!LANG-166fdcf9a150a78687eb7dfbca26c4ea!}
{!LANG-effac1924ecdd819fa52a3cbbd845106!}
{!LANG-193281b1a2c762323338d179bde68fb3!}
{!LANG-14381a4b5082810a34b9989354888c83!}
{!LANG-478f569fee85dc54412d8a9afa186f5d!}
{!LANG-b8f24d802231ff6092ea4ccfdab1c414!}
{!LANG-530dcc025d464dd385c13795bbc32d9f!}
{!LANG-a1d23ec22fee0611df4610532ea21012!}
{!LANG-76f1c2f20cbff5c47b1a02a567f7d04a!}

{!LANG-27fec11a86542343867709c43e35b9ae!}
{!LANG-0facfedc1da35296669afc1dbc7dd727!}
{!LANG-a5cefe357a30b373497453b16995a9c1!}
{!LANG-368be926e2815daa3b556d39907ce7db!}
{!LANG-9416901b9bef9184942aad48c1553dc0!}
{!LANG-b00a5f4f6f76ac7142b00594c4e1242a!}
{!LANG-0965c66564ae6cf98ff348545cc9134d!}
{!LANG-4b4ae2295c23e3b2016ec8f0b1f3eefa!}
{!LANG-7888d55adc5182bba90d158c3d80975e!}
{!LANG-1bb1d1931b808edc6aa6022789b0862a!}
{!LANG-8cc3cbda6cb9e2d42104f91515971164!}
{!LANG-ca4742d65528b7ec1d833635461755d9!}
{!LANG-9b469a4a63457761a4bd347902894658!}

{!LANG-87419bdc0aa3ea4d8397f86879208985!}

{!LANG-d87ec52a8a626c67382c64c5afaa2582!}
{!LANG-a621ead6f271e4f30b0dc6a3c89b11b3!}
{!LANG-2a5395bf4df76efd61e4761976bd4ec1!}
{!LANG-23e5129e8bb2db788293144d36af3594!}
{!LANG-f1a8f7ce92dd50056faab73930c120a3!}
{!LANG-ac512a5ec22d5ccc6f0974c69ad31417!}
{!LANG-cf647e602de6d57c62215b8cf7be75fd!}
{!LANG-a8c7c41395df4a69860a1a63a7d3c1ae!}
{!LANG-076d12d8571e21b0a0e18299a2e67d3b!}
{!LANG-17690d73896f1c72373b36eb68a8e9d9!}
{!LANG-6fb0f1d2476fb428a996467119000556!}
{!LANG-cde48fcc4ef3b74d5c066f52f3de402a!}
{!LANG-5c51c8e5a00c6f858ac4fcd7f38b9372!}
{!LANG-fd389069b2582614b96302de52b5564e!}

{!LANG-08c879d225ae9e0661f8ba9521e156e4!}
{!LANG-df59275e9eb167a393fc91ce4f28e5c8!}
{!LANG-eabbdcade5fbefba7c78e9e43886a43a!}
{!LANG-fe485a7e0469f0fdb2d645619db1c19c!}
{!LANG-12c7d14f7b8d72b87b7f24e3e0438be2!}

Limfas aizplūšanas veidi
reģionālais
{!LANG-12bf682b01fbc5e6fb16fadefd8fcbd1!}
{!LANG-0bb1479c4311f0f61facdf48abe4943a!}
{!LANG-879b2461e0b24d4af8b0f9d5e78fbe5a!}
Limfas asinsvadi un
reģionālais
{!LANG-12bf682b01fbc5e6fb16fadefd8fcbd1!}
krūts

{!LANG-4a070074fb068eb6ca97591e82061408!}
{!LANG-b9eb850e192efdaef7b7c1edf1d209d1!}
{!LANG-f02dc77da217be61bed6b4a0ca5b0013!}
{!LANG-44fb8bfba31b22311d9a26004551a72f!}
{!LANG-b9eb850e192efdaef7b7c1edf1d209d1!}
{!LANG-ee0cd4cdc449271fb9d0f5695e17972e!}
{!LANG-eabbdcade5fbefba7c78e9e43886a43a!}
{!LANG-7615137d091ec29c1f29fc8f836e1732!}

{!LANG-2ce003702f29590afb249f7d94c18205!}

{!LANG-8de7f708c4cae38da264ad9d7648ca0a!}
{!LANG-8a87e9b3c0586c3807cdd5788362cf70!}
{!LANG-e1352438b471e167b468f93d74487fcd!}
{!LANG-f1ec615cd87895d91c01ee10c5953632!}
{!LANG-ed9dd4081826914347ad844882efbbf8!}
{!LANG-2f8c76d8fbde369b59e691c0e4972ccb!}
{!LANG-d3756f03203222cb0906b3c06be24df8!}
{!LANG-cb7848e1e1d7c2fbf1514467957d1f38!}
{!LANG-a0076569bcc39a51f47e5096883789a3!}
{!LANG-1c300fa4af6693199e42ed3111d69974!}
{!LANG-dbb2bd6c91725097c5a174418d6dcb0a!}

{!LANG-095a2a624e7fd134d68c8b3d4d4a64f5!}
{!LANG-89293f17489a52ef444c97f4465e8b36!}
{!LANG-7ce8f629b4af4f5920b4d90f8766a2dd!}
{!LANG-195523a6a1b66a81446c8b63b98b3769!}
{!LANG-84d8dbe735d46847cc90f8c0b9c0e72f!}

{!LANG-d5dae0ae80dfd4ce3704816209f66e29!}

{!LANG-10a8523dc4b6142ca3b84dde618fbffb!}
{!LANG-d17b935341be3ec264af7dcb9e7ab7d7!}
{!LANG-0c6b59bcfd4aad692ebaf069d3b1bbf1!}
{!LANG-b78268fb8e7db8b3545cbb6466133507!}
{!LANG-b130a48043ef2a78a8770d42d6f89afd!}
{!LANG-3dd8d376b23b6a33fc5d29fa4348c481!}
{!LANG-2dd640702de2196277ba96c47b97168d!}
{!LANG-27f656bd89baf7d9c6cc8d3b7ff2f9ab!}
{!LANG-d71839306357d3bc2d51b1481f236cba!}
{!LANG-325527236cd92a019256b67423151491!}

{!LANG-5583df267668fe1bbe1e372fcdb2ad79!}

{!LANG-89a5ccb2f0880859106ae9b9eef31fb3!}
{!LANG-2fa86908aef37a3ae82a1fb4ed0ef51e!}
{!LANG-a7d6b1771c0fe04ba47e86f6953dac63!}
{!LANG-8a3e5ff9c70c3c4f9c27d44f4c413d13!}
{!LANG-a7f93d7ee4d7d96d77d7fd37762cb3f0!}
{!LANG-5b614788d23f6452b8238b84cf139673!}
{!LANG-2d5fe10d42f54fc900a5652cbbbdc421!}

{!LANG-b5b2e2fc0f1cc0446341ac9047269823!}

{!LANG-86cd0ec2bee5bffc8901ea3e9e31e8ac!}
{!LANG-dd2888869bc54c9524f35526dcda0a9e!}
{!LANG-633bd24923774b8618ccc49574684db3!}
{!LANG-2bfb0cad38ae1f5d520f52ce4d3e63ba!}
{!LANG-4f1e296f68567b964aa3f98117b10908!}
{!LANG-e73e14ed1ecad98e14105c041d01adbf!}
{!LANG-dd332fdf324917672836088db156d238!}
{!LANG-298a5a1f1f671dff72196dc3083678a5!}
{!LANG-60649225c28bab27bf4a5706675f3267!}
{!LANG-60b5635bcdfcda54cea4403c14ef706b!}
{!LANG-32452683402f91f2dca3ab1c2fdbb364!}
{!LANG-88d9b733500bcdb0e59732e03c91e56b!}
{!LANG-443edfd1ebaac91afed08a05d3c214e5!}
{!LANG-f4f06220faea0e8a698ad4bbbbfa13cc!}

{!LANG-03809a05bf0344e07165c26d95d95b1e!}

{!LANG-b27b59b6147f2e30042a809898025494!}
{!LANG-da9bc001b4c8d1f42b5898b2a307a913!}
{!LANG-60fcede3dbf74e515510dfdd20331c6d!}
{!LANG-93e764ab5d9a69fe6fd28650f4e5721c!}
{!LANG-3fed5d12306713769c6e151544020d53!}
{!LANG-050cd4ca7f967d82d1fd3de1cc61481d!}
{!LANG-84d3b3722189b4fef284c0a64397f547!}
{!LANG-18d6d580c0071eec74736615dd943b87!}
{!LANG-82f4577538c95f1bb8630feaeaeedd28!}
{!LANG-f84e0cfef594847fd903908738cc83ac!}
{!LANG-1766ae403a8931aa7605bdb0e944f55e!}
{!LANG-479a094c81fe4d3fa48b70caf125be5c!}
{!LANG-d51ff51c2f027e0ed4539dd3ae88fe36!}

{!LANG-ba832ca037b0bd449323bd5ee4f0114a!}

{!LANG-b50d4461e85aebdb64b20b6c3f7fe847!}
{!LANG-9788fb1d34b420714acefd6f50779ccc!}
{!LANG-56e724f9e09b6740eff76656f9d55926!}
{!LANG-b04a06b18ed2f7e9a577571241559599!}
{!LANG-9c70c9a7147427b421bad40369dfef9f!}
{!LANG-9a7efe2a1cb586b1482ff67fcb6d631d!}
{!LANG-9df515fdff52bd5307083ce19efa87d1!}
{!LANG-4dc9893c13c1ed522e927dfc3a807059!}
{!LANG-4e5ca106a65e2dc724cf687f041973c7!}
{!LANG-f9be541c9268fc2e20f344a862ac97aa!}
{!LANG-db31ae6e93d30703ddce29d68b93b3ab!}
{!LANG-87fec65de75a3b08387aeb399fa6cb3b!}
{!LANG-5b72a073b7933d8a8f9e02732a7888f4!}
{!LANG-331c86aa33c80994f4f277b6c9eff963!}

{!LANG-4574d3ddd66e921169f044b7711c9ff0!}
{!LANG-330360e2b82e2c4ae23534a9371c4cfa!}
{!LANG-d611b7f1ef02253f59d34622d2e6fe01!}
{!LANG-36d88ad29b9d84cd4b1dda31ea51ebf8!}
{!LANG-3d28177324522fc95cd953e79de4aaee!}
{!LANG-fd6665e8b11fc43bb5705a0cb6f3f13f!}
{!LANG-90e8c822b175d665d438f205671a7ad9!}
{!LANG-098d79cd16f0e398a9530ee9acf3a497!}
{!LANG-4247c2fe9df3529611cfcbd058a157f3!}
{!LANG-126b777e541d72e9f90ac926980db150!}
{!LANG-ebd2e6124e0c06411462bb58d6135e35!}
{!LANG-37e1b9f6f2deb1023be00655fe05f4d6!}
{!LANG-9a3a756d0a23e84a2fecbc9baa821ea9!}
{!LANG-8aa3e077f1adef50ade9ead3a53b8267!}
{!LANG-0a5955d1241858e263bd743f3cc50fd4!}

{!LANG-066e1e06a9c59ee818f82bfbc5cb3e19!}
{!LANG-095129e0adcbea0e1a07ffa1f2e133be!}
{!LANG-7321e463a43734caa2b5fdb1f6ea1c8e!}
{!LANG-e0f47d1da6dcd8989aeced5b3ffb3161!}
{!LANG-6afca643059a73b0477f7f5fd4c8e572!}
{!LANG-bd6656710e3ab1041c877acd1c0cff56!}
{!LANG-67a8c9fafec93e8c7165c4a1e37ae96e!}
{!LANG-8779cb69cf3e8b960b4241fa9f28184a!}
{!LANG-bc7ad21f9cada30d8711eac0059aa9be!}
{!LANG-c1000dd7b862a3471912d49a65cfbf32!}
{!LANG-574b0eb787f1efb7f2eac60111b4eab9!}
{!LANG-74775ba87593ebd9c82ff76488df0540!}
{!LANG-746cebc0314f54dc3eebb470c0a357eb!}
{!LANG-9fca30b9441c6a5d069ca6d394c56aa2!}
{!LANG-81099e3806f98430c2264443eab178eb!}
{!LANG-50fcf7117c7c59b83b66f0438691585d!}
{!LANG-ce6b8e8c669852a7a0f56b5f95986bdc!}

{!LANG-6c662c5fe832cb796747e65ef7f87b37!}
{!LANG-af1db2eab896c828d94c84e2bec9d761!}
{!LANG-34e37af20f959c9a617494e6a46758e4!}
{!LANG-f73874f9cb7b331687141d3369828fa5!}
{!LANG-b6e1b70528caba6e24a20fedee8e4085!}
{!LANG-16677b3bdc533d13c9ce18fbf2302c0b!}
{!LANG-f468268b8d466c5122c56a9065929a69!}

{!LANG-43fc170b7a85abdd19dbb68959a5b3bd!}

{!LANG-af26c91bcc93dc68b8ead1c4d2513ff1!}
{!LANG-751830ae49dedfae8275770940202fa5!}
{!LANG-4b1ad698e844f931e1ec61f6bbc2661c!}
{!LANG-d19301424f2edabc2d2aa8935d8bb227!}
{!LANG-1c1ebec2f2795324d8e34b1367a32a93!}
{!LANG-99a60848e4cc4b143c181726e215eb0b!}
{!LANG-5822b051cf4e06cc0d5c3e8079525331!}
{!LANG-b3491e168315245c0ce0a5328dcb9dba!}
{!LANG-dffcde68fd27f06b8385ff9d85347c39!}

{!LANG-c1cb29580c04d059817311b239eea0b5!}

{!LANG-ce57c6f223fc45e7f2fa90dc1a43b382!}
{!LANG-d9f8875614031be4f13780c6501c9089!}
{!LANG-fd559eb47c17d5ad2f20bf4e9c69e053!}
{!LANG-6d84145f43ef421e4b81835b2c3f0cba!}
{!LANG-e7a2bafc317bae4606fc85d9fbfbdc37!}
{!LANG-43b23e4aac05a6c2073cb4c7f03b940e!}
{!LANG-db0bdf4b98774d6a191edca9bcbad2e6!}
{!LANG-30ea9d15493f9c38a6cedeb769017cd2!}
{!LANG-05e143fbdbf16d06f96bf06289166ef6!}
{!LANG-28ec1f0fa5ab2944baeef7a1fa0be721!}
{!LANG-ad8c64edac26ca5bff21dae0b3427fa0!}
{!LANG-d4f2bc4d9dd74543133e70a60fa635d7!}

{!LANG-9d1a452fe20914ce0b10e4565d155f76!}
{!LANG-3e7ecd0647e8a9a23428363cd3c6c8cf!}
{!LANG-f62d662365b17989d20fb0a5ea019cf5!}
{!LANG-55d1bd5859dec0e63693d309d89ec665!}
{!LANG-0e414b2d662e6a72c8daa368fcc5691a!}
{!LANG-590882b0bbf3fb963345cac316c2a126!}
{!LANG-8709583ff8867cde873524c36f84164e!}
{!LANG-639d4ba186557bc3bdf9bc5d6fc7a8fe!}
{!LANG-79596ef5274eb3dcd85f1e092683e5b8!}
{!LANG-0a1fb757b3220465da124a664d1f06b1!}
{!LANG-8f26c0809e4f9cb3138229b3a5ec5ec4!}
{!LANG-7b8880e42f86963b06189e25b7b98299!}
{!LANG-e5c088c2483f67a91b36820a4ddc4c92!}
{!LANG-54cb23b877480e6635a130a948b6536b!}

{!LANG-160037dcf5185e94c64035fa28127679!}
{!LANG-7dc5e44835194a5be908470927fad232!}
{!LANG-6ff3e7661099e537f8402bf6f2655bc1!}
{!LANG-0c11fc2f3c67ae427286ac0d36b01ca5!}
{!LANG-3d58ba6d0f02e727eef9f4d69567d8c1!}
{!LANG-0bcd2081f50c20cc88e141fd33b278e8!}
{!LANG-d0011da85a6633e0c297b100db72cac8!}
{!LANG-a5e7a12b51e6a626a42ba52a702b7417!}
{!LANG-0221fe8bd8d3f5aa2ff20dbaae627df5!}
{!LANG-642c0256af803be1eb0a9ca79ca0ce77!}
{!LANG-6f15018142a758f0859f29ed96fd5a31!}

{!LANG-3f3f1e5c6db974db923020a2e738f684!}
{!LANG-a36138deed24c2c5162f7f3cc29bc87d!}
{!LANG-1822de593b7a7199a945cb28d34bc4eb!}
{!LANG-60b6190b611a6d8efa3c17a5f6c1e23e!}
{!LANG-7f79ea48244ca1752834169b025c3b77!}
{!LANG-b67febcbe71ad6764143b26411363867!}
{!LANG-9cf201ac5ecdbbdb043e7b890319d512!}
{!LANG-5b27f2334d2551db4f561560d5bed44e!}
{!LANG-940598537a2abbf74e090790e1b56290!}
{!LANG-4c7337a7aa5a760e5c80892206808810!}
{!LANG-1685215c91f5d145b4e46d8e9fcd5a85!}
{!LANG-152e8148fb5050d2de8693e9b77e20d4!}
{!LANG-28be2aea35b46dcf57c7b13ce91d8cab!}
{!LANG-8f2a62d8ea61611c0d277d6d36069c32!}
{!LANG-f0e523ece48f95579c2cce06161be1b3!}
{!LANG-0118bc8fc2e9d1550dd100b2dd75992d!}
{!LANG-49db9169155ca7581bc4b16e7004e8b3!}
{!LANG-16f68aa4c0c7445d0b86ea3478d6b274!}

{!LANG-dc8581cd897d8c17e8a77fbd9a24f8f6!}
{!LANG-44bc2dfb73ab2efe98a67bd53cb7e888!}
{!LANG-148127e333a65a68f3420cc44dbb05d9!}
{!LANG-1101f988dd44d7d817bb7d1ec147758d!}
{!LANG-7b37628626a33ab1420389d4ec71e59b!}
{!LANG-0af5c4cc13ed905498ff1065fa7d2759!}
{!LANG-b6f0b723700f7e088792a95dca4acde7!}
{!LANG-48510a0edfcc71bbe7cff42470613bbd!}
{!LANG-33ac232e0e22cb5571dcccf2c8440ae1!}
{!LANG-716a9bd454f43f31f72c93f44a232e7a!}
{!LANG-38c7647e36d35abc592d823cb3ea7197!}
{!LANG-31d38fe5396281c9838db6422a3f14f7!}
{!LANG-03d010c2c8225f95f5bd1d8da79b57fa!}
{!LANG-80e5a554e69b542f2c791f243f5bfe34!}
{!LANG-0db1e3e39de43707ff9c2480b39b6fb2!}
{!LANG-9d1fe9b061b7ea69fe0818c845941c2d!}
{!LANG-d3734bbaf8f24c49b49dfc5a8f11bfa3!}
{!LANG-5b21d7ccc9dfc8f5645e2fde64962019!}
{!LANG-ce4fc68d9bad3ea6fdddfe6e5f4ce98c!}
{!LANG-2b867ff8f12c7c554e5ddea6d17cadef!}
{!LANG-795252f1d9894c92827355fda6abefce!}

{!LANG-ec97bf63a4350299247e19c2618e5c29!}

{!LANG-e33162614cc7f4859897996356fe295d!}
{!LANG-64ab6587f84f1381ec164a724caf06fb!}
{!LANG-717b3562c10acbc0c092bab6280c1cb4!}
{!LANG-3c648941237d798542e84ae0b253384f!}
{!LANG-eced16975a3b378f05332861f1db96b4!}
{!LANG-5a744a82240dd81452dcb2c313d8e8d9!}
{!LANG-a9d9890d53e05c488490f4c85a0306a8!}
{!LANG-88adbe37f4cbf76839c4b33abf573238!}
{!LANG-8b4aec0f5f7398e1787b07c46d72bd38!}
{!LANG-d4186f8e9c4a7c935c6aa15fe28bceca!}
{!LANG-2ec2e72157d1f9831d82066e1664d884!}
{!LANG-290104ed46d0c190908295c822279347!}
{!LANG-8559e7c59cf7ccd380ce8adb6e778b94!}
{!LANG-0b422b4a35ab554c70714d3490d44252!}
{!LANG-d121656027acfb55708c7c0ee818a65b!}
{!LANG-861ac255911a2aac74bcdfe5680bd3b2!}
{!LANG-32183376e0f73833a9d43b6e8a5db49f!}
{!LANG-dfa97c6afe4eefeae2c0ee13a7ae9b61!}

{!LANG-ab0c8c23713caa77e15c8a54df73d986!}
{!LANG-dcb23d82469ff4a7a1c561b5bfa99396!}
{!LANG-6a4d62d438576c47e5b6df7685bb3024!}
{!LANG-6a17777d531838ba8ab1d1015fbae22d!}
{!LANG-1bb5f81cc0afd2801ded2c8486a60eca!}
{!LANG-82b25f8420309828ae601129a32fa75e!}
{!LANG-e0b83278a9a875ee82a474f817e155bb!}

{!LANG-55c1325ce2f73efcb9aa28e6c655e353!}

{!LANG-8a8409768122b7a98147fc4556ae4a96!}
{!LANG-f57e3758d16f4050192df9e4e80028f8!}
{!LANG-9e665d94e311c4fc8e4de906e34236fa!}
{!LANG-78bb340c535464642749533d7443e9b2!}
{!LANG-24d6296904c9b0677e7300fdb0acd4a5!}
{!LANG-d5b1f6e8308ad3767f845587d360e769!}
{!LANG-ca9ea746610dfc804b450e0e627008f1!}
{!LANG-f4066fd7d2fbc29276e0518d7beaa28e!}

{!LANG-40f817c23899019247f2f40da13a9be0!}
{!LANG-aa80c4ed41cb4e02fa2f68445337c565!}
{!LANG-2fe9ad132d0f7abbfa6e76ff2baf72cd!}
{!LANG-e3b3692621b3a4469d8aa9d8767a8659!}
{!LANG-154117ac89032c3737d02fc99052682f!}
{!LANG-9ae814e9a62cd6f273a9cc5ac70bab5b!}
{!LANG-fb4fd6ce64854387f343149d1d543ab2!}
{!LANG-c84738d1f619ba6f427e67cba22f335f!}
{!LANG-97205bbc9d224612c02d1b9c2502786e!}
{!LANG-0ada19f2a284b62c95a85514c78f63ac!}
{!LANG-faa5843863c8629ade15375b443c4ad7!}
{!LANG-920079944089eec7c2bb6f0504557570!}
{!LANG-f58b24034502a7ddd71d2ebf7f7e5f92!}
{!LANG-191e34eb4208250dd27a3ff34ddfac26!}

{!LANG-0570a3e5070a4ae94d0c2046dc759b53!}
{!LANG-23a2108f0774254457548f28264724ce!}
{!LANG-196c24c2a443e505b4147eb71275fd1e!}
{!LANG-85f1c7fb1cbe17722af6ad3956a0e32f!}
{!LANG-e22f4fd470066308f701cbb99eae8440!}
{!LANG-6bff6877660c9c82b445d55dfa51bdfc!}
{!LANG-a6f9afd8e10975ae138f47a7e894a2bf!}
{!LANG-1a14ec7edb09e6af1b4a0240e8de5658!}
{!LANG-77d1bc0f4c241bb82ba3b04d88139fc6!}
{!LANG-0d7eda7c1c11ec22fcf42f92f474874e!}
{!LANG-4415a665297fa7f469e0217da3b12d61!}
{!LANG-cffe1c9180035a4d10b58855644673c6!}
{!LANG-5cb2bcbf914195d5d2e0797a738617ed!}
{!LANG-cc01376c72a96e71c837121ef50401d3!}
{!LANG-aed694f3fa8836370b6dbcf655cf58c3!}
{!LANG-c8a6ddca1b5551108392df48ae98b8a9!}
{!LANG-c40a908b0d80741463045ab2872e5fd2!}
{!LANG-fd91525536e388af07ae6841e8521b7a!}
{!LANG-4d19b46f121d31b79c5e4637debf6a64!}

{!LANG-f6b2591524b33898e508d0fff8fc0c20!}
{!LANG-52acfc6523cc51b256a0aa26604c2f25!}
{!LANG-9eb6b29114b3d3996efaec7ca9eaf5d9!}
{!LANG-7a08368ef28ab70ec0f6d59677e335cf!}
{!LANG-834c7345393a74c5b4d193ae5db534f3!}
{!LANG-b6a59281ae62a8b687811ce7544f135e!}
{!LANG-54921beb877446d4dc5188880ec49cc5!}
{!LANG-e1b44e7149a6e003aa7492cb99cb8cb4!}
{!LANG-9d06bda0babfec532f2c8c284002a85e!}
{!LANG-3234731767d152214707fc6bed8227cf!}
{!LANG-d768915b928037b814d4818324f8f4e8!}
{!LANG-5d01d888c7939af2b10b8e165f13a626!}
{!LANG-08d3f9f603787e4d9008c67d10a1ca9f!}
{!LANG-748eece0b2af667094da3127797a2811!}
{!LANG-763166dbdd6e0fea80d710f706485fb5!}
{!LANG-41b71c514ffa4500d0e09b33cf414bea!}
{!LANG-d547a933749c7e75af40076707d22807!}

{!LANG-f21fefb6463a1a356cbc0a1822cb1265!}
{!LANG-f02ed679822c5be8849dc6616869d8d2!}

{!LANG-984f65846203c1cd7570fd2cc383bde6!}
{!LANG-b92f615002b42bec8f8a8176a24637a3!}
{!LANG-8c3e4adccc2cbe052f3b1d9010b27afd!}
{!LANG-2604bf03f9fd4490ab6ea919e00f293a!}
{!LANG-a13b4ea3189ea3657bd781e363ff0c6e!}
{!LANG-620593e67c8ed64c413908c1f1751f90!}
{!LANG-aaa4e8cd07074bed1d94be570a3074cf!}
{!LANG-3b46c723b0c4529bcfe04078706d2836!}
{!LANG-c486ee39e3be496ec5ad5e5eccb473d8!}
{!LANG-093dd5f890e74835b0b9ede4543dedb0!}
{!LANG-a94df09945e2505b92eea8f59bccd1aa!}
{!LANG-0e812f46d1d489544ac2d503aeccfd68!}
{!LANG-c4f4eb7d595393802f745969514d2d8e!}
{!LANG-94f7cb233ea17bcfb1ae7bc629babf49!}
{!LANG-574d5d3c0b9cac47108d4f6fdf6b1225!}

{!LANG-3a2e3cb48f87b590b5fd71ef2daeb4d1!}
{!LANG-0affa190050e3f503919aab3be9de1ed!}
{!LANG-4b383fd45f1d704afdf97b2d04fe9174!}
{!LANG-a847a554fff6e16f04dd60b67b7c3108!}
{!LANG-4493a3df1408fc2f9c240369bfa52326!}
{!LANG-454ab1bb534042d8d2de22fff2192a44!}
{!LANG-72cbeaa93c4dea4febc7b5dcdecfdfef!}
{!LANG-4cd1ac570decd5ceec1553f9e191c8cf!}
{!LANG-d737dadb75ad8880b6cd06b2fad25c08!}

{!LANG-bc0ba475909b43b3750e080967526c2a!}
{!LANG-e492cf686edc49951a961983c4870ee2!}
{!LANG-940106676d2739433ee21f4003c3d7a4!}
{!LANG-8af74d9794fb09e349a857be91372d64!}
{!LANG-29e6c3edad56ee65f6e07b35b07e0e2c!}
{!LANG-70120e2cede17a1945847cbb59b92835!}
{!LANG-9a1ded44a4746942593e6d9480e09d7f!}
{!LANG-d34e6a3fe81e3f69cae632c515c2535a!}
{!LANG-3f60ffa9b04e59fc245f5254dfe8b67d!}
{!LANG-0d4c555b272bd4cbb1a35b514e1255bb!}
{!LANG-20b2b3c5faace957d62d0dfaebb4eb33!}

{!LANG-eb3cad874c8e87b6c94a06d890ba9363!}

{!LANG-29361144a8f269c4a1385600f79b1045!}
{!LANG-b32c1de0321a3d773e0a7a72c985b121!}
{!LANG-2620d80d9a3504c0fa71bfabae0fb161!}
{!LANG-12229a10de686da241712cb689a509b2!}
{!LANG-9eb8045f03886156d277bdfc3a076c12!}
{!LANG-ae8b61259f2716f45ac7964aa4382bdd!}
{!LANG-7bfdf47f7a4ce01c4cd9e4899423bb5e!}

{!LANG-072fc68c7095b23c4e4980853e26425e!}

{!LANG-83b097c83cbeb81ff344f4a496613557!}
{!LANG-4c7d9954d13011a9318fb4929d5e8ce8!}
{!LANG-d5b7e8c7a1349ed40dc500844c2bcfce!}
{!LANG-0a36f6bcbea034ba1c60e92968a03986!}
{!LANG-2c13818ad2353134a7d0b3068a179971!}
{!LANG-579743657b6305524384398fb42dce30!}
{!LANG-946e4239129f2a09c75ff75f681bada3!}
{!LANG-2ab4846f99f25b9c82051221c04c88fa!}
{!LANG-b787569860eb9ee70a365a11db77faf0!}

{!LANG-1a01f6b951febae12fb88208f4822598!}
{!LANG-df20ec3e6711f8f24b769f5b0d9a6bec!}
{!LANG-0d5fdbf02202f2f67dca9c95e50e142f!}
{!LANG-4c3e6ee29be4cf9b721b5aa22718f7d3!}
{!LANG-5bad6abd1c64a7c80cf602c765914fe5!}
{!LANG-913053d790bed3886b8675706c16a61a!}

{!LANG-911b0b3ddf269c8b9dbeb5d3fbd3fddc!}
{!LANG-eab7d6b78ba56e220fc7653056a1f13b!}
{!LANG-34d3493961bf51eb877a9f50c7773662!}
{!LANG-9e8b81c23cbd05d51102403c49615512!}
{!LANG-864de15dfe4c92ac318754a02c746e2c!}
{!LANG-48e698550d639435fa93588577e116ff!}
{!LANG-fb351e0c9dbb0ac61362a00cf4f9d685!}
{!LANG-ae7731df4528c92b4a5a8bbe95d662f7!}

{!LANG-2ac247be17a6951ddcf51d52971359f4!}
{!LANG-b151b29478edb57fad819cf72eb60cab!}
{!LANG-600657652f77faa6fc6af6c9d66563e2!}
{!LANG-2a34f7e093f82d42f4fe47c6ded10b5a!}
{!LANG-fe743fbddb9b8dfab797d477c476b980!}
{!LANG-619c23a2cdd9f4fbcfa52c5cac521b94!}
{!LANG-f8ce5ab311e11d7fa3483a91860d1cd4!}
{!LANG-50470e4aa8be276d6bcd6cabed870f74!}
{!LANG-f58269f8a1445b14c956d2ed5976d022!}
{!LANG-f83c012aec8e939b2d1d62f5dd74d118!}
{!LANG-965896448d99ef6f42779303b1289244!}
{!LANG-f415a2d2ff74ad58062f5c5574f96c0d!}

{!LANG-61da1c25a35b202a52acd651e168d8e8!}
{!LANG-7e5dc6f4d6a08a0155a60af0cc75e488!}
{!LANG-24853801c9ef8d6e54f931cbc5be9b6d!}
{!LANG-cea0b4fe4cef100aaa166406a51f9a70!}
{!LANG-db3167445ffdfaa7b988964217d3a9b4!}
{!LANG-b048090d8df36f3594746867e123d84b!}
{!LANG-4f49350ee3386678d2ffaeec1e96acad!}
{!LANG-641b80b7269ea41a2fc3e26a113cebb6!}
{!LANG-9ce1cb0277da6ced149e75920b1c4966!}
{!LANG-f74fb825d99429d9b88e2fa9c744d0e1!}
{!LANG-6d45ffcc91ed2026c8e413dcba437e16!}
{!LANG-23dc555bab542bb7f40aa67d694e5828!}
{!LANG-da46aaf2c3190e60e6440a46a5d1972f!}

{!LANG-3c89561a21c06a63ad95bc4cc8512d78!}
{!LANG-b58a26d2b06ace4d0c9195e6fc2f136e!}
{!LANG-85426f78ac3b6cc8b02fc8c4b245bbe3!}
{!LANG-97993ba2c73b2b9066fad54485199ed8!}
{!LANG-711ad9861b72f4483cd17e8ff8af4653!}
{!LANG-5bfdd280a7ad476409f483fc3bd960e1!}
{!LANG-e38bcab972b7e4134d759a3f5d4a1218!}
{!LANG-4d3f2a80c1c83c8852296762b5a8a3bc!}
{!LANG-f25983900efa7adbc39d5a3514702e4f!}
{!LANG-01bb42df13eac571e12ac382cd1e384f!}
{!LANG-6101d8a045fc6c0f5be409b417fb1040!}
{!LANG-2ef3889e3295a82b88588b8f1c7de2f1!}
{!LANG-0fc9a8b610c21a47e76b362e949c2273!}
{!LANG-cfed4b3f41237ff0a46e97fc03f35295!}
{!LANG-83b46440b586b54b86ff53180f54f5b8!}
{!LANG-617135b8f0ba6591f13ad0f1c2498c01!}
{!LANG-45d16c1c3255134c22fc61e3fa7cfe00!}
{!LANG-569f33ff546a003a2c8c29ac0567697a!}
{!LANG-cc35bfd08ef77b20419dee913940ecd2!}
{!LANG-5ae6e3df588f9df1ca845b81e34f3def!}
{!LANG-84f9f0391809bb593685515dde9f88dd!}

{!LANG-3810ad0615a53cc4b127cba71a97a77d!}
{!LANG-504fd1364a622861587a2820117e4def!}
{!LANG-0181dfa4f6c6ddf0312419393f2603c9!}
{!LANG-eb6de1ee7d53fcf3dbe6e56b8333694c!}
{!LANG-ed5ca230e689b64d827a4dd2933a3701!}
{!LANG-e5600ec4441ee27c23896a609849dfb3!}
{!LANG-0051f8e2d67be9118232ec4185780183!}
{!LANG-a8a9db3a7e58a2a756bff0f4c700a152!}
{!LANG-a1375bc627d95f0411f22e76c2394e20!}
{!LANG-102314e90b051fff1ce446baed818199!}
{!LANG-de81941b5ecf64b6a555860c25fa36fa!}
{!LANG-bab1741ac0a6a9ec03cf445d48420aee!}
{!LANG-f61c3785125da7a5f4a0a1edde955c59!}
{!LANG-e2b40823e28578c40169ec15753a85fe!}
{!LANG-1425dff7926fc6509a99c99dded9b00c!}

{!LANG-9ae943b2428630fb6da14bfd4e2d3808!}
{!LANG-ef83b4564e24690f81d4d32e89cd2f9b!}
{!LANG-d434b7e6efc3df302b27505eb5e655b7!}
{!LANG-3d233d9539ebf0e762ac958f059977de!}
{!LANG-5f98f00927f396c95e9ab2e468739d44!}
{!LANG-79e0072faa4dac229ffe3b553c79848e!}
{!LANG-84519348f1a7f117caf502d05aa3e507!}
{!LANG-12b9eeffdf36ab2febcd127055cb5ef8!}
{!LANG-6a80f77e715600c84841a00886507397!}
{!LANG-feb90e404c495bb1838398708a5a8ca0!}
{!LANG-f1387ec03ed1a2669c1aaff1cf82ad83!}
{!LANG-f3f2aa2e561b2f76e4a395e500dae952!}
{!LANG-984c34736d82e4b4f88ebe6cd8c2d46e!}
{!LANG-32218e8408c951161b6b2301db62f6be!}
{!LANG-faae8e770e5c0c281eecbbb7f4ddeb36!}
{!LANG-c750a2a9d5ce50813252a5aa3da1b41b!}

{!LANG-cdeea05d171c01444e781962c768646c!}

{!LANG-a8677ce6bb34aa621f73982cbca87903!}
krūts
{!LANG-74a2f1d8295940d0300cac7737114e26!}
{!LANG-d4d844c89691e82f2617c211eee9ee8b!}
{!LANG-b1efca84f41bb1a36a39553fe8a37592!}
{!LANG-2644a6c840407d40fdbf624ae0269879!}
{!LANG-893f9ada42d20e313180f79372efe94f!}
{!LANG-0316902dc5827f9da7b48e5b682a4c9a!}
{!LANG-503307a2ee1a2148b213f629d8c396d0!}

{!LANG-379ba42c85425ac1727b40424e0b887b!}
{!LANG-43068a66ebd423bafa5ba569b30bbaa7!}
{!LANG-3b94a4ffabbbd5a21843cb6c62c28da5!}
{!LANG-8cac01f580670814fe194ec1f72617f4!}
{!LANG-eba033b593542be8add0a04520683e12!}
{!LANG-a37ac2ad5f2363df80288f3fd876cc53!}
{!LANG-8a470ddd6fa8e6683e20f354cbf58a63!}
{!LANG-c253956b18760d87c94bb23b7d842ef2!}
{!LANG-a2f61c183da580f796368a1e3b2fe87a!}
{!LANG-991674d7e5b00c33d3a416804a902890!}
{!LANG-3a25dbba93d6a84f581c4dea819f9e0a!}
{!LANG-867d0daff8c6cda5fd156fea22f3abaa!}
{!LANG-03f362572c5f405965b09bb150757c15!}
{!LANG-530a5c049fc949188ecb70406384e30a!}
{!LANG-96bcfbf12a58d7a41a5807b7d7382364!}
{!LANG-bf70a00c1f71e604cba22ba036ed8b19!}
{!LANG-5b0acb48891f19ebfb4c8caa6e06fd18!}

{!LANG-c23ccf3ba6eca701e4002dfe227435a1!}
{!LANG-51cb3b88700c229796e002e257ea3999!}
{!LANG-239b887a4f187c88334dea444595b4e4!}
{!LANG-79e685ce376fa3eb8dcd4fde8654ee51!}
{!LANG-d4c3270ff7af42df7a2eb92786ca900c!}
{!LANG-659b4136d70b073752d35df5cb361d0a!}
{!LANG-712bb6481cfb74365555fee99ceb0448!}
{!LANG-71288c5665067365cc469bbb13d144fb!}
{!LANG-a38472860058441e4de9be9e25dfeb14!}
{!LANG-fc97496de20e1e162129fe98e2010c66!}
{!LANG-c13bfbf39730ec1f73da51f78d47e69d!}
{!LANG-3944587709d807e80ba1c9f6678d741a!}
{!LANG-f3fcbc33b14dc7b552021da661d9ebef!}

{!LANG-55d3df311c76c1f3452cb8f3659e03b6!} {!LANG-cd1f67ee23c7429419df6782df8610f6!} {!LANG-3bd08f3d3a57e5660f12c17aa96f863a!}

{!LANG-fe7b2c268607d15a12fbc9ab87eed151!}

{!LANG-870594cab745d5d218f1d3d3473b9a87!}

{!LANG-4dcd32164b2640dcd8a468b8105fb92d!}

{!LANG-caae8bf95eedd91e857b802207de6250!}

{!LANG-149ea030c0715cff46ecbd7160de1eba!}

{!LANG-36ed431fbbd21433fe512c6be958fe7c!}

{!LANG-d3e76ddc87ee26dffa02075f228a6288!}

{!LANG-8789df91ee5db69fa026483be466ae0b!}

{!LANG-8789df91ee5db69fa026483be466ae0b!}

{!LANG-a23287f622d032a7fe47f247344eba34!}

{!LANG-ad40b8326aa64c01bf467b9fae695086!}

{!LANG-4c1c86bf62aed7219bc25f878d8e6c7a!}

{!LANG-5a50a1e60156a45d77ac338eb574fc4f!}

{!LANG-f65726cb9064941eb125502bd0ab2473!}

{!LANG-ff34fba3b9e7e5fba1e63dd63427c503!}

{!LANG-3db0b680263259e22236855f711780fe!}

{!LANG-70d098afd882a5b54cd406281df668b6!}

{!LANG-8dbf93969b031b98cab2d67720f848b7!}

{!LANG-53504ea20e53137de247d9150b352fa3!}

{!LANG-5577755a69e63b6ff64693b1d774fed9!}

{!LANG-f28c211f228672a352a5c5d95b2dc5c2!}

{!LANG-750f2fba0eedafcfddb71bbc2f3b8bbb!}

{!LANG-0e62745bbef7c39848811f3d52e13eb8!}

{!LANG-2e3b51f1933f881939b6a4b29f92a930!}

{!LANG-b820bf3a5f9481126f1f3cf2787f0337!}

{!LANG-5020caae6def370c7a4b95c7f28cb085!}

{!LANG-4601c176c2e191e79a2c7567ff56936c!}

{!LANG-0cb2b6b230c50a574d488e1de0e7b6ab!}

{!LANG-f05baecdc3d5ac15e25003e10cbf7946!}

{!LANG-9413e570137cd1bff5abf41a21e21c28!}

{!LANG-5c92244033f9db96d32b8c8bdee1e663!}

{!LANG-5cf815a66fbd175583f5747cc0ffb1c8!}

{!LANG-09c320bfdc640ebe5da64c868576e96b!}

{!LANG-a81000071c686275737932673f904b3e!}

{!LANG-f75413c40bd97340904a6299b4608cad!}

{!LANG-9d065f9337aca80058f153acbee73fcb!}

{!LANG-5632c84419e475416821a7390ce6862f!}

{!LANG-c9f19a63604fd115006a59aff09f2759!}

{!LANG-104f97edcd8db24d806335d8c936f448!}

{!LANG-69025b669e2a629a242a6e4f47103a39!}

{!LANG-9cdfb46ad369271e252a94c28e8090e2!}

{!LANG-95c09c94e7035caedec0791f502a8978!}

{!LANG-96e217b9bd65e2f9944762c5c149d8a2!}

{!LANG-e8b55aa49c6f3c0a066c6a0389b2345a!}

{!LANG-132bb62b2fd3b5ae96934b601bc7fe42!}

{!LANG-433d06862b114c165b6a447dd3917482!}

{!LANG-a8f0d0a2c2914cdde7aedb953f126c93!}

{!LANG-9c8c6065fbad53fe04560076ea40cd67!}

{!LANG-b02c50f10e50cea5d171018bd1b68a1c!}

{!LANG-5c07115d6a9395e3d7cff37276b5086d!}

{!LANG-7211e7c4ede6d3d48bfd1a27a3aa7c66!}

{!LANG-926195e4f860335e2606cbaf84319931!}

{!LANG-da018f857b253350798023c874733d3c!}

{!LANG-2375733bbde98451d68df4824cb44d34!}

{!LANG-f77b3cb9cf734143c13633e62b88018f!}

{!LANG-9460b2f149263062c1a530d71b75c475!}

{!LANG-621a7baaa37abaf2488797eefbc5f3e7!}

{!LANG-bbc2b190d58430190dd87fdf8cdfd776!}

{!LANG-16968c73f2836fda3a9162d1f2d5e783!}

{!LANG-1e618bf41c19debec6eb05b778d1a394!}

{!LANG-6e9141ac2cee68205db10369eea035ef!}

{!LANG-9ee2a61feed68146e190d6d31b37ec09!}

{!LANG-65751b145afdebf5263edb8bdef5189d!}

{!LANG-558005f5dfe79be2b95bddee45923f7d!}

{!LANG-ddb764049dca9b33d6c28d6c2cfa8405!}

{!LANG-c6d6d6152fea95775198f15464656425!}